ʶҺ¹Ñ ÃºÑ Ãͧ¤Ø³ÀҾʶҹ¾ÂÒºÒÅ (ͧ¤¡ÒÃÁËÒª¹)
Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018
เปาหมายความปลอดภัยของผปู ว ย ของประเทศไทย พ.ศ. 2561 Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน) เปา หมายความปลอดภัยของผูปวย ของประเทศไทย พ.ศ. 2561 Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 : สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน), 2561 192 หนา รวมปก ISBN: 978-616-8024-19-5 บรรณาธกิ าร ʶҺ¹Ñ ÃѺÃͧ¤Ø³ÀҾʶҹ¾ÂÒºÒÅ (ͧ¤¡ ÒÃÁËÒª¹) จดั ทำและเผยแพรโดย ʶҺ¹Ñ ÃºÑ Ãͧ¤³Ø ÀҾʶҹ¾ÂÒºÒÅ (ͧ¤¡ÒÃÁËÒª¹) àÅ¢·èÕ 88/39 ÍÒ¤ÒÃÊØ¢ÀÒ¾á˧‹ ªÒμÔ ªÑ¹é 5 ¡ÃзÃǧÊÒ¸ÒÃ³Ê¢Ø «Í 6 ¶¹¹μÔÇÒ¹¹· μÓºÅμÅÒ´¢ÇÞÑ ÍÓàÀÍàÁ×ͧ ¨§Ñ ËÇÑ´¹¹·ºÃØ Õ 11000 â·ÃÈѾ· 0 2832 9400 â·ÃÊÒà 0 2832 9540 www.ha.or.th พิมพค ร้งั ท่ี 1 ¡¹Ñ ÂÒ¹ 2561 จำนวนพิมพ 2,000 àÅÁ‹ รูปเลม /พิมพท่ี à¿ÁÊÑ á͹´ «Ñ¤à«Êç ¿ÙÅ ii à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
คาํ นาํ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพโรงพยาบาลมเี ปา หมายสาํ คญั ในมติ คิ ณุ ภาพเรอ่ื งความปลอดภยั ซงึ่ องคก ารอนามยั โลกไดเ ชญิ ชวนใหป ระเทศสมาชกิ ทวั่ โลกกาํ หนดเปา หมายความปลอดภยั ในการ ดูแลผูปวย เพ่ือกระตุนใหบุคลากรทางสาธารณสุข ผูปวยและประชาชน เห็นความสําคัญและ รว มกันปฏบิ ตั ิเพ่อื ไปสเู ปา หมายดังกลา ว Patient Safety Goals (PSGs) เปนการกาํ หนดประเดน็ ความปลอดภัยในการดแู ลผูปวย ท่ีมีความสําคัญสูง และสรุปแนวทางปฏิบัติจากหลักฐานวิชาการที่ควรนํามาใช เพ่ือใหสถาน พยาบาลตา งๆ ใหค วามสาํ คญั และนาํ แนวทางดงั กลา วไปสกู ารปฏบิ ตั ิ PSGs จงึ เปน ทงั้ เปา หมาย (goals) และแนวทางปฏบิ ัติ (guidelines) ไปในขณะเดยี วกัน ป พ.ศ.2549 ในการประชมุ HA National Forum ครงั้ ที่ 7 สรพ. ไดน าํ เสนอ Thai Patient Safety Goals 2006 เพ่ือชักชวนใหโรงพยาบาลตางๆ กําหนดเปาหมายความปลอดภัยในการ ดูแลผูปวยที่สําคัญและมีความเปนไปไดในการลดระดับของปญหา การกําหนด Patient Safety Goals น้ัน สรพ.ไดทบทวนประเด็นความปลอดภัยที่สําคัญของ Institute for Healthcare Improvement (IHI) และ The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) โดยเลือกประเด็นที่สอดคลองกับบริบทของประเทศไทยเพ่ือนํามา กระตุนเชิญชวนโรงพยาบาลเรียนรทู ่จี ะทําใหเ กิดความตระหนกั รวมกัน และหาโอกาสพฒั นา ป พ.ศ.2551 สรพ.และคณะทํางานจากโรงพยาบาลซ่ึงนํา Patient Safety Goals ไปปฏิบัติ ไดรวมกันรวบรวมและประมวลแนวทางเกี่ยวกับความปลอดภัยในการดูแลผูปวย ไดแก Global Patient Safety Challenges และ Patient Safety Solutions ท่ีประกาศ โดยองคการอนามัยโลก รวมถึง Patient Safety Goals ท่ีกระทรวงสาธารณสุขประกาศ และที่ สรพ.ไดเสนอไวเดิมเม่ือป 2549 มาจัดทําเปนหมวดหมูที่จดจําไดงายและพรอมท่ีจะรองรับ Patient Safety Goals ที่จะมีมาในอนาคต โดยนําอักษรตัวแรกของหมวดหมูเปาหมาย ความปลอดภยั ท่ีสาํ คัญมาเรียงเปนคาํ ทจ่ี ดจํางายๆ วา SIMPLE Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 iii
ป พ.ศ. 2560 รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุขไดประกาศนโยบาย Patient and Personnel Safety ซึ่งขยายใหครอบคลุมความปลอดภัยทั้งผูปวยและบุคลากรทางสาธารณสุข และใหม กี ารกาํ หนดเปา หมายความปลอดภยั ทง้ั ผปู ว ยและบคุ ลากรทางสาธารณสขุ (Patient and Personnel Safety Goals) สรพ.จึงนําเปาหมายความปลอดภัยของผูปวย SIMPLE ท่ีกระตุน การพัฒนาเดิมมาปรับปรุงเพิ่มเติมใหสอดคลองกับการเปลี่ยนแปลงโดยผูเชี่ยวชาญสาขาตางๆ ท่ีเก่ียวของ และนําอักษร SIMPLE มากําหนดเปนอักษรนําของเปาหมายความปลอดภัยของ บุคลากร เพื่อใหเกิดการสื่อสารท่ีจดจํางายและตอเน่ือง โดยพัฒนาหัวขอและแนวทางปฏิบัติ ของ Personnel Safety Goals จากทีมผูเช่ียวชาญเรื่องตางๆ ท่ีเกี่ยวของ และเปดเวทีรับฟง ความคิดเห็นจากผูปฏิบัติ เปนการบูรณาการเพิ่มเติมจาก Patient Safety Goals เปน Patient and Personnel Safety Goals หรอื 2P Safety Goals และ จาก SIMPLE เปน (SIMPLE) Patient Safety Goals ฉบับน้ี เปน ฉบบั ท่จี ดั ทาํ ข้ึนควบคูกบั Personnel Safety Goals จึงเปนหนังสือเปา หมายความปลอดภัยท้งั ของผปู วยและบุคลากรทางสาธารณสุข จํานวน 2 เลม ที่มีการกําหนดแนวทางปฏิบัติ และเชิญชวนใหทุกคนรวมกันปฏิบัติโดยสมัครใจเพื่อสื่อสารให้ บุคลากรตระหนักและเห็นความสําคัญในความเส่ียงที่ปองกันได ซึ่งสามารถเลือกหัวขอหรือ ปรับแนวทางปฏิบัติใหสอดคลองกับบริบทของแตละที่ โดยมีเปาหมายความปลอดภัยเดียวกัน เพ่อื เปน ประโยชนสูงสุดกับระบบบริการสาธารณสขุ ของไทยสําหรับทุกคน สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก ารมหาชน) กนั ยายน 2561 iv ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
สารบญั S: Safe Surgery 9 S 1: Safe Surgery and Invasive Procedure 11 S 1.1: Surgical Safety Checklist 11 S 1.2: Surgical Site Infection (SSI) Prevention 14 S 1.3: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) 17 S 1.4: Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis 20 S 2: Safe Anesthesia 23 S 3: Safe Operating Room 27 S 3.1: Safe Environment 27 S 3.2: Safe Surgical Instrument and Device 30 S 3.3: Safe Surgical Care Process 34 I: Infection Prevention and Control 39 I 1: Hand Hygiene 41 I 2: Prevention of Healthcare Associated Infection 43 I 2.1: Catheter-Associated 43 Urinary Tract Infection (CAUTI) Prevention I 2.2: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 45 Prevention I 2.3: Peripheral and Central Line-Associated 48 Bloodstream Infection (CLABSI) Prevention I 3: Isolation Precautions 51 Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 v
I 4: Prevention and Control Spread of 55 Multidrug-Resistant Organisms (MDRO) M: Medication & Blood Safety 59 M 1: Safe from Adverse Drug Events (ADE) 61 M 1.1: Safe from High Alert Drug 61 M 1.2: Safe from Preventable Adverse 66 Drug Reactions (ADR) M 1.3: Safe from Fatal Drug Interaction 69 M 2: Safe from Medication Error 73 M 2.1: Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 73 M 2.2: Safe from Using Medication 75 M 3: Medication Reconciliation 77 M 4: Rational Drug Use (RDU) 80 M 5: Blood Transfusion Safety 87 P: Patient Care Processes 95 P 1: Patient Identification 97 P 2: Communication 99 P 2.1: Effective Communication – ISBAR 99 P 2.2: Communication during Patient Care Handovers 103 P 2.3: Communicating Critical Test Results 105 P 2.4: Verbal or Telephone Order/ Communication 108 P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Doses 110 and Proportion Designation P 3: Reduction of Diagnostic Errors 112 vi ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
P 4: Preventing Common Complications 115 P 4.1: Preventing Pressure Ulcers 115 P 4.2: Preventing Patient Falls 119 122 P 5: Pain Management 122 P 5.1: Pain Management in General 125 P 5.2: Acute Pain Management 127 P 5.3: Safe Prescribing Opioids for Patients with Chronic Non-Cancer Pain 130 P 5.4: Management of Cancer Pain and Palliative Care 133 P 6: Refer and Transfer Safety 139 141 L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory 143 L 1: Catheter, Tubing Connection, and Infusion Pump L 2: Right and Accurate Laboratory Results 147 149 E: Emergency Response 151 E 1: Response to the Deteriorating Patient 151 E 2: Medical Emergency 155 E 2.1: Sepsis 156 E 2.2: Acute Coronary Syndrome 158 E 2.3: Acute Ischemic Stroke 160 E 2.4: Safe Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) 160 E 3: Maternal and Neonatal Morbidity 162 E 3.1: Post-Partum Hemorrhage (PPH) 167 E 3.2: Safe Labour at Community Hospitals E 3.3: Birth Asphyxia viiPatient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018
E 4: ER Safety 170 E 4.1: Effective Triage 170 E 4.2: Effective Diagnosis and Initial Management 173 of Highrisk Presentation E 4.3: Effective Teamwork and Communication 178 E 4.4: Effective Patient Flow 181 E 4.5: Effective Hospital Preparedness for Emergencies 185 บรรณาธกิ ารและผูเ รยี บเรยี ง 189 viii à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
S1 S: Safe Surgery S 1.1 S 1.2 Safe Surgery and Invasive Procedure S 1.3 Surgical Safety Checklist S 1.4 Surgical Site Infection (SSI) Prevention Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) S2 Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis S3 Safe Anesthesia Safe Operating Room S 3.1 Safe Environment S 3.2 Safe Surgical Instrument and Device S 3.3 Safe Surgical Care Process Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 9
viii ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
S 1: Safe Surgery and Invasive Procedure S 1.1: Surgical Safety Checklist Definition เครอ่ื งมอื สาํ หรบั ชว ยตรวจสอบและประเมนิ ความพรอ ม โดยการสอ่ื สารในทมี ใหเ กดิ ความมนั่ ใจในความปลอดภยั แกผ ปู ว ยทไ่ี ดร บั การผา ตดั เพอ่ื ลดขอ ผดิ พลาดและเหตกุ ารณ ไมพึงประสงคจากการผาตัดที่ปองกันได และเพิ่มประสิทธิภาพในการสื่อสาร การทํางาน เปน ทีม โดยนาํ หลกั คดิ และวธิ กี าร Surgical Safety Checklist มาจาก WHO Goal ลดขอผดิ พลาดและเหตุการณไมพงึ ประสงคท ป่ี องกนั ไดจากกระบวนการผา ตดั สง เสริมการส่อื สารการทํางานเปนทีมท่คี าํ นงึ ถึง critical safety steps รว มกัน Why องคการอนามัยโลก (WHO) ประกาศ The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives โดยมงุ เนน ทก่ี ารตรวจสอบเพอ่ื ความปลอดภยั ในการผา ตดั (Surgical Safety Checklist) ซง่ึ พบวา สามารถลดทงั้ อตั ราการเจบ็ ปว ยและ อัตราการตายจากการผาตัด และปจจุบันเปนส่ิงท่ีสถานบริการสุขภาพสวนใหญทั่วโลก ยดึ ถอื ปฏบิ ตั ิ ทงั้ น้ี โดยเฉลย่ี แลว พบวา ทวั่ โลกจะมกี ารผา ตดั ปล ะ 234,000,000 ลา นครง้ั ซ่ึงทุกการผาตัดมีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ น โดยเปนภาวะแทรกซอ นจากการผาตดั ท่ีหลกี เลี่ยงและปอ งกนั ไดร อ ยละ 50 Process การใช Surgical Safety Checklist สามารถปรบั ใหส อดคลอ งกบั การทาํ งานแตล ะที่ และตองอาศัยการทํางานรวมของทีมผาตัด ซึ่งควรมีผูดําเนินกระบวนการตรวจสอบ (checklist coordinator) แนะนําวาอาจใหเปน circulating nurse หรือบุคคลอ่ืน ตามความเหมาะสมของแตละหนวยงาน แบงออกเปน 3 ระยะ คือ กอนใหยาระงับ ความรสู กึ (sign in) กอ นลงมดี (time out) และกอ นผปู ว ยออกจากหอ งผา ตดั (sign out) ซ่ึงในแตละระยะ ทีมผาตัดจะตองปฏิบัติภารกิจใหเสร็จส้ินกอน จึงจะเร่ิมปฏิบัติภารกิจ ในระยะตอไป โดยมีแนวทางปฏิบตั ดิ ังนี้ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 11
1. กอนใหยาระงับความรูส ึก (Sign in) ทีมผาตัด โดยอยางนอยตองมี วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล และพยาบาล หอ งผาตดั รวมกันดําเนนิ การตอ ไปน้ี 1.1 ยืนยันความถูกตอง (verification) ของช่ือ-นามสกุลผูปวย ตําแหนงผาตัด ชนิดของการผาตัด และใบยินยอมผาตัด โดยมีหลักการสําคัญคือ ตองยืนยันกับผปู วย 1.2 ทาํ เครอื่ งหมายบรเิ วณทจี่ ะทาํ ผา ตดั (mark site) โดยทมี ผา ตดั จะตอ งสอ่ื สาร และตรวจสอบรว มกนั 1.3 ตรวจสอบความครบถวนของอุปกรณแ ละยาท่ีใชใ นการระงบั ความรูสกึ 1.4 ตรวจสอบวามี pulse oximeter ติดใหผูป ว ยและใชการได 1.5 ตรวจสอบประวัตกิ ารแพย า 1.6 ตรวจสอบประวัติการใสทอชวยหายใจลําบากหรือเส่ียงท่ีจะเกิดอาการ สาํ ลักขณะใสทอ ชว ยหายใจ 1.7 ตรวจสอบวามีโอกาสเสียเลือดมากกวา 500 มล. ในผูปวยผูใหญ หรือ 7 มล./กก. ในผปู ว ยเดก็ ถา มคี วามเสยี่ งใหใ สส ายสวน (cannula/catheter) ในหลอดเลอื ดดาํ สว นปลาย (peripheral vein) 2 ตาํ แหนง หรอื หลอดเลอื ด ดําสวนกลาง และเตรียมสารน้าํ ทีจ่ ะใหท ดแทน 2. กอนลงมีด (Time out) ทีมผาตัดประกอบดวย ศัลยแพทย วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล และ พยาบาล หองผาตดั รว มกนั ดําเนนิ การตอ ไปน้ี 2.1 สมาชิกทีมผาตัดทุกคนมีการแนะนําชื่อและบทบาทของตนเองเพื่อยืนยัน การเขา ผาตัดถกู หอง 2.2 ศัลยแพทย วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล และพยาบาลหองผาตัด กลาว ยนื ยัน ชื่อ-นามสกุลผปู วย ชนิดของการผาตดั และตําแหนงท่จี ะผา ตัด 2.3 ควรใหยาปฏิชีวนะเพื่อปองกันการติดเช้ือภายใน 30-60 นาที กอนลงมีด 2.4 ศลั ยแพทยท บทวนขนั้ ตอนการผา ตดั ทส่ี าํ คญั หรอื ขน้ั ตอนทอ่ี าจเกดิ เหตกุ ารณ ไมพึงประสงค การคาดคะเนระยะเวลาผาตัด และการสญู เสยี เลอื ด 2.5 วิสัญญีแพทย/วิสัญญีพยาบาล ทบทวนปญหาที่ตองระมัดระวังในผูปวย เฉพาะราย 12 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
2.6 พยาบาลตรวจสอบความพรอมของเคร่ืองมือผาตัด และอ่ืนๆ วาการทําให ปราศจากเชอ้ื มคี วามถูกตองครบถวน 2.7 การเตรยี มพรอ มเพอ่ื นาํ เสนอภาพทางรงั สี หรอื ขอ มลู ทส่ี าํ คญั ทางคลนิ กิ อน่ื ๆ ทีจ่ ําเปน ตองใชร ะหวางผา ตดั 3. กอนผปู ว ยออกจากหอ งผา ตัด (Sign out) ทีมผา ตดั ประกอบดว ยศัลยแพทย วิสัญญีแพทย/ วสิ ญั ญพี ยาบาล และพยาบาล หอ งผา ตัดรวมกันดาํ เนินการดงั น้ี 3.1 ยนื ยนั ชนดิ ของการผา ตดั ทบี่ นั ทกึ ในแบบบนั ทกึ การผา ตดั ถกู ตอ ง และตวั บง ชี้ (identification) ของกายอปุ กรณห รอื สง่ิ ใสเ ทยี ม (prosthesis) ทใี่ สใ หผ ปู ว ย 3.2 การตรวจนับเครือ่ งมือผา ตัด ผาซบั เลือด และเขม็ เยบ็ ครบถวน 3.3 การเขียนปายส่ิงสง ตรวจใหถูกตอ ง 3.4 ถา มปี ญ หาเกยี่ วกับเครื่องมือผาตดั ใหร ะบปุ ญหาและวิธแี กไข 3.5 ศลั ยแพทย วสิ ญั ญแี พทย/ วสิ ญั ญพี ยาบาล ทบทวนเหตกุ ารณส าํ คญั ทเ่ี กดิ ขน้ึ ระหวางการผาตัด และตองแจงใหทีมหองพักฟนเพื่อการดูแลผูปวยอยาง ตอเน่ือง (ขอ 3.1-3.4 พยาบาลหอ งผา ตดั กลา วใหท มี ผา ตดั ไดย นิ และขอคาํ ยนื ยนั ดว ยวาจาจากทมี ) Training การทําความเขาใจ ที่มา วัตถุประสงค ประโยชน ของการใช Surgical Safety Checklist รวมกนั เปนทีม Monitoring ตัวช้ีวัดกระบวนการ: รอยละของการใชแบบตรวจสอบเพ่ือความปลอดภัยของผูปวยเมื่อ มารบั การตรวจรกั ษาในหองผา ตดั อบุ ตั กิ ารณท คี่ วรรายงาน: อบุ ตั กิ ารณก ารผา ตดั ผดิ คน ผดิ ขา ง อบุ ตั กิ ารณจ ากกระบวนการ ทางวิสัญญี การสงช้ินเน้ือคลาดเคลื่อน อุบัติการณความเสี่ยงที่ปองกันไดจากการดูแล ผปู วย กอน ระหวา ง และหลงั ผาตัด เปนตน Pitfall การใช Surgical Safety Checklist ดว ยความไมเ ขา ใจ และไมไ ดด าํ เนนิ การรว มกนั เปน ทมี Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 13
มาตราฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี III หมวดท่ี 4 หัวขอที่ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงับความรูสึก (4) ข. การผาตัด (4) มีกระบวนการท่ีเหมาะสมในการปองกัน การผาตัดผิดคน ผิดขาง ผิดตําแหนง ผิดหัตถการ (5) ผูปวยไดรับการดูแลและผาตัด ภายใตส ภาวะท่ีมีความพรอม มปี ระสทิ ธภิ าพ และปลอดภยั Reference สแกน (scan) QR code เพ่ือเขา ถงึ เอกสารอา งองิ (reference) S 1.2: Surgical Site Infection (SSI) Prevention Definition คือการติดเช้อื ทเี่ กิดหลังการผา ตดั โดยแบง ชนิดของการติดเชอื้ เปน (1) Superficial incisional ในกรณีที่ติดเช้ือของผิวหนังและเนื้อเย่ือใตผิวหนังของแผล ผา ตัดภายใน 30 วันหลังผาตดั (2) Deep incisional การติดเชื้อชั้นท่ีลึกลงมาถึงพังพืด (fascia) กลามเนื้อ (muscle) ภายใน 30 หรือ 90 วันตามชนิดการผาตัด (3) Organ/Space การติดเชื้อในอวัยวะหรือชองตางๆของรางกายบริเวณเปดแผลผาตัด หรือไดมีการ manipulated ระหวางผาตัด ภายใน 30 หรือ 90 วันตามชนิดการผาตัด และวินิจฉัยตามเกณฑ (criteria)อางอิงจาก ศูนยควบคุมและปองกันโรค (Center for Disease Control and Prevention; CDC) Goal ปองกันและลดอัตราการตดิ เชอ้ื ทต่ี ําแหนงผาตัด 14 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Why การติดเชื้อท่ีตําแหนงผาตัดเปนการติดเชื้อในโรงพยาบาลท่ีสําคัญ กอใหเกิด ผลกระทบรนุ แรงตอ ผปู ว ย ทาํ ใหผ ปู ว ยตอ งอยโู รงพยาบาลนาน เสยี คา ใชจ า ยในการรกั ษา เพ่ิมข้ึน หากการติดเช้ือเกิดจากเช้ือด้ือยาหรือเช้ือท่ีมีความรุนแรง อาจสงผลใหผูปวย ตอ งสญู เสียอวัยวะ เกดิ ความพกิ ารอยา งถาวร จนถงึ ขน้ั เสียชวี ติ ได Process กิจกรรมที่โรงพยาบาลควรดําเนินการเพ่ือปองกันการติดเช้ือที่ตําแหนงผาตัด ประกอบดวย การกาํ หนดนโยบายในการปอ งกนั และการลดความเสย่ี งตอ การตดิ เชอ้ื ทต่ี าํ แหนง ผา ตดั การจดั ทาํ แนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ งกนั การตดิ เชอ้ื ทตี่ าํ แหนง ผา ตดั ตามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ และเผยแพรใ หบ คุ ลากรทีเ่ กีย่ วของใชเปนแนวทางในการปฏบิ ัตงิ าน การพัฒนาระบบเฝาระวังการติดเช้ือที่ตําแหนงผาตัดทั้งขณะผูปวยอยูโรงพยาบาล และการเฝา ระวงั หลงั จาํ หนา ยใหม ปี ระสทิ ธภิ าพ เฝา ระวงั การเกดิ การตดิ เชอื้ ทผี่ วิ หนงั และเน้ือเยื่อช้ันตื้นหลังผาตัดท่ีไมไดใสอวัยวะเทียมเปนเวลา 30 วัน การติดเชื้อลึก ถึงช้ันเน้ือเยือพังผืดหรือกลามเน้ือ จะติดตาม 30 หรือ 90 วัน แลวแตชนิดของการ ผา ตดั (อา งองิ CDC) ในกรณที ใี่ สอ วยั วะเทยี มตดิ ตามนาน 90 วนั และรายงานขอ มลู อบุ ตั ิการณก ารตดิ เชอื้ ทตี่ ําแหนงผาตดั แกผ ทู ี่เกี่ยวของ การกําหนดแนวทางการใหยาปฏิชีวนะเพื่อปองกันการติดเช้ือท่ีตําแหนงผาตัด ตามหลักฐานเชิงประจักษ ควรใหยาปฏิชีวนะกอนการผาตัดเพ่ือปองกันการติดเช้ือ โดยเฉพาะการผาตัดใหญ (major surgery) ซึ่งระยะเวลาใหยาปฏิชีวนะท่ีมี ขอมูลสนับสนุนวาปองกันการติดเชื้อไดดีคือกอนผาตัด 30-60 นาที โดยข้ึนอยูกับ pharmacokinetic ของยาแตละชนิดที่จะมีระดับ therapeutic level ใน tissue ที่สามารถกําจัดเชื้อได อยางไรก็ตามการจะกําหนดวาใหกอนผาตัดชวงเวลาใดควร ตกลงกันในทีมเพ่ือสอดคลองกับบริบท สวนการใหหลังผาตัดไมมีประโยชนในการ ปอ งกนั การตดิ เชอื้ กรณผี ปู ว ยมกี ารตดิ เชอื้ อยแู ลว และมกี ารใชย าปฏชิ วี นะกใ็ หย าเดมิ ไปตามปกตสิ ําหรบั การรกั ษาการตดิ เชอื้ นั้น แตห ากยาทีใ่ ชไ มค รอบคลุมเช้ือท่ผี ิวหนัง กอ็ าจพจิ ารณาใหยาเพ่ิมเติมได การกาํ หนดแนวปฏบิ ตั ใิ นการทาํ ใหเ ครอื่ งมอื ผา ตดั ปราศจากเชอ้ื ประเมนิ ประสทิ ธภิ าพ กระบวนการทําใหป ราศจากเช้ือ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 15
การกําหนดแนวปฏิบัติการทําความสะอาดและการทําลายเช้ือในส่ิงแวดลอม รวมท้ัง ประเมินระบบการไหลเวยี นอากาศในหอ งผาตดั การประเมินการปฏิบัติของบุคลากรตามแนวปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ และ ใหข อมูลปอ นกลับเกีย่ วกับผลการปฏิบัตแิ กบ คุ ลากรทเ่ี กีย่ วขอ ง การประเมินประสิทธิภาพการดําเนินงานปองกันการติดเช้ือท่ีตําแหนงผาตัดโดยใช ขอมูลจากการเฝาระวังการติดเชื้อตามปญหาหรือความเสี่ยงของการติดเชื้อของ โรงพยาบาล การใหความรูแกบุคลากรเกี่ยวกับการติดเชื้อที่ตําแหนงผาตัดและความสําคัญในการ ปอ งกันการตดิ เชื้อ ตง้ั แตแรกรบั เขา ปฏบิ ัติงานและฟนฟคู วามรูท ุกป การใหความรูผูปวยที่จะไดรับการผาตัดและญาติเกี่ยวกับการปองกันการติดเช้ือ ทต่ี ําแหนงผา ตดั ตามความจาํ เปน Training ใหความรูแกบุคลากรท่ีเก่ียวของเกี่ยวกับการปองกันการติดเชื้อที่ตําแหนงผาตัด ครอบคลุมตลอดกระบวนการของการผา ตดั Monitoring การปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ตั ติ ามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษใ นการปอ งกนั การตดิ เชอื้ ทต่ี าํ แหนง ผา ตดั ของบคุ ลากรตลอดกระบวนการของการผาตัด อุบตั กิ ารณก ารติดเชื้อทตี่ าํ แหนงผาตดั Pitfall โรงพยาบาลยังไมม ีแนวปฏิบตั ิในการปอ งกันการติดเชื้อทตี่ ําแหนงผา ตดั ตามหลกั ฐาน เชงิ ประจกั ษ เครอื่ งมอื ผา ตดั มไี มเ พยี งพอ ทาํ ใหต อ งเรง รบี ในการทาํ ใหเ ครอ่ื งมอื ผา ตดั ปราศจากเชอ้ื หรือไมท าํ ตามมาตรฐาน หองผาตัดไมไดมาตรฐาน ไมเปน positive pressure มีความชื้น มีเช้ือรา ไมมีการ ประเมินระบบการถายเทอากาศ (air change per hour) โดยผูเชี่ยวชาญ พบสัตว พาหะนําโรคและแมลงในหองผา ตัด สถานท่ีเก็บเครือ่ งมือปราศจากเชื้อไมเหมาะสม 16 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Œ»Ù †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวขอ 4.1 ระบบการปองกันและควบคุม การตดิ เชอื้ (IC.1) ก. ระบบการปอ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ (4) องคก รกาํ หนดนโยบาย และเกณฑปฏิบัติในการปองกันและควบคุมการติดเชื้อเปนลายลักษณอักษรครอบคลุม, ตอนที่ III หมวดที่ 4 หัวขอที่ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผาตดั (3) และ (5) Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขาถึงเอกสารอา งองิ (reference) S 1.3: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) ¡ÒÃʧ‹ àÊÃÔÁ¡Òÿ„œ¹μÑÇËÅ§Ñ ¼Ò‹ μÑ´ Definition การสงเสริมการฟนตัวหลังผาตัด หมายถึง การที่ทีมงานสหสาขา (multi- disciplinary team) นําข้ันตอนการปฏิบัติตางๆ ที่มีหลักฐานเชิงประจักษ (evidence- based) มาทําใหผูปวยที่มารับการผาตัดอยูในสภาวะท่ีพรอม (optimal condition) เพ่ือใหไดรับการดูแลที่เหมาะสมที่สุด (the most appropriate care) ตามศักยภาพ และทรัพยากรที่มีอยู เริ่มตั้งแตกอนผาตัด ระหวางผาตัด และหลังผาตัด โดยใหความ สําคัญของการมีสว นรวมของผูปวยและญาติ Goal 1) ลดภาวะแทรกซอ นหลงั ผา ตดั 2) ลดระยะเวลาอยโู รงพยาบาล (hospital stay) 3) เพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ (quality of life) ของผปู ว ยหลงั ผา ตดั 4) สรา งการมสี ว นรว มของทมี ผูใหการรกั ษา ผูป ว ย และญาติ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 17
Why เน่ืองจากภาวะแทรกซอนสวนมากสามารถปองกันได การเตรียมการผาตัดที่ดี สามารถลดระยะเวลาการอยโู รงพยาบาล โดยไมล ดทอนคณุ ภาพการรกั ษา การดแู ลผปู ว ย ผาตัดเปนความรวมมือกันระหวางผูใหการรักษา ผูปวยและญาติ ทําใหทุกฝายเกิดความ ตระหนกั ถึงการปฏิบตั ิเพอื่ ใหเ กิดผลลัพธท ดี่ ี Process การสง เสริมการฟน ตวั หลงั ผาตัด เพ่ือใหเกิดผลลัพธที่ดี ควรปฏบิ ัติดังตอไปน้ี 1. ระยะกอนผา ตดั 1.1. ใหความรแู ละคําแนะนาํ กอนผาตัด ควรครอบคลุมเรื่องดังตอ ไปน้ี 1.1.1. ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล 1.1.2. วิธีการผาตดั ผลกระทบ และความเส่ียงทอ่ี าจไดร บั จากการผา ตดั 1.1.3. การใหย าระงบั ความรูส ึก และผลกระทบท่เี กดิ จากการใหย า 1.1.4. การปฏิบัติตัวหลังผาตัด ไดแก การหายใจ การไอ และการลุกจากเตียง โดยเร็ว 1.1.5. วิธีการระงับปวดหลงั ผา ตดั ฯลฯ 1.2 ประเมนิ และแกไ ขภาวะทพุ โภชนาการกอ นผา ตดั โดยใชเ ครอื่ งมอื เชน nutrition triage หรอื nutrition alert form 1.3 งดน้ําและอาหารตามแนวปฏิบัติ (guidelines) ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ แหงประเทศไทย 1.4 ใหย าปฏิชีวนะเพือ่ ปอ งกนั การติดเช้อื เม่ือมีขอ บงชี้ อา งอิงตาม S1.2 1.5 ควรประเมนิ ความเส่ยี งของการเกิด VTE ในผูปว ยแตละราย 2. ระหวา งการผาตัด 2.1 ใหยาปองกันภาวะคล่ืนไสอาเจียนหลังผาตัด ตามแนวปฏิบัติ (guidelines) ของอเมริกา 2.2 ไมใสท อระบายหรือสายสวนโดยไมจ าํ เปน 2.3 ใหสารนาํ้ และเกลอื แรเทาท่ีจําเปน เพือ่ ใหเ กิดความสมดลุ 2.4 ปองกันไมใ หเ กดิ ภาวะอณุ หภมู ิกายต่าํ (hypothermia) 3. หลงั การผาตดั 3.1 ประเมินและควบคุมอาการปวดอยางเหมาะสม 18 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ÙŒ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
3.2 พจิ ารณาใหน า้ํ และอาหารทางปากโดยเรว็ ถา ไมม ขี อ หา ม เชน สญั ญาณชพี ไมค งท่ี มคี วามเส่ียงตอ การสําลัก มีภาวะทอ งอืด 3.3 ใหก ารรักษาอาการคล่ืนไสอาเจยี น (ถา มี) 3.4 กระตนุ และชวยใหผ ปู วยลกุ จากเตยี งโดยเร็ว 3.5 ถอดทอ ระบายหรือสายสวนออก เม่ือไมม ขี อ บง ชี้หรอื ไมมคี วามจําเปน 3.6 ใหคําแนะนํากอนกลับบาน เกี่ยวกับอาการสําคัญของภาวะแทรกซอน ชองทาง การติดตอส่ือสารเพ่ือรับทราบขอมูลเพิ่มเติม หรืออาการสําคัญท่ีควรกลับมา พบแพทยก อ นวันนัด 3.7 ประเมินการปฏบิ ตั ิและผลลัพธอ ยางตอ เน่ือง Training ควรใหความรูแกผูใหการรักษา ผูปวยและญาติ เกี่ยวกับการสงเสริมการฟนตัว หลงั ผา ตดั เพื่อใหเกดิ ความตระหนักและนาํ ไปใชอ ยางสมาํ่ เสมอ Monitoring 1. ติดตามวามีการปฏิบัติเพ่ือสงเสริมการฟนตัวหลังการผาตัดของทีมงานสหสาขา หรือไม อยางไร 2. ติดตามผลลัพธท่ีเกิดจากการสงเสริมการฟนตัวหลังผาตัดวาเปนอยางไร โดยอาจ ติดตามผลจากส่งิ ตอ ไปน้ี 2.1 ภาวะแทรกซอ นหลังการผา ตัด 2.2 ระยะเวลาอยูโรงพยาบาลหลงั การผาตดั (post-op hospital stay) 2.3 การผาตัดซาํ้ โดยไมไดว างแผนไวกอน ภายใน 30 วนั 2.4 การกลบั มารกั ษาตัวในโรงพยาบาลซาํ้ (ดวยสาเหตเุ ดยี วกัน) ภายใน 30 วนั 2.5 อัตราตาย ภายใน 30 วนั Pitfall ขาดความรว มมอื ระหวา งทีมสหสาขาผูใ หการรกั ษา ไมเปดโอกาสใหผ ปู วยและญาตมิ ีสวนรวมในการดแู ลรกั ษา ไมตระหนักถึงความสําคัญของการประเมินภาวะทุพโภชนาการ หรือประเมินแลว ใหการรักษาไมเหมาะสม ขาดการประเมนิ ความเส่ียงท่จี ะเกดิ ภาวะคลน่ื ไสอ าเจียนหลังผาตัด Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 19
ใหสารนํ้าไมสมดุล เชน ใหส ารนํ้าเกนิ ในขณะผาตัด ไมใ หค ําแนะนาํ เรอื่ งภาวะแทรกซอนหลงั การผา ตัดกอนกลับบา น มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ II หมวดที่ 4 หัวขอ 4.1 ระบบการปองกันและควบคุม การติดเช้ือ (IC.1) ก. ระบบการปองกันและควบคุมการติดเชื้อ (4), ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หวั ขอ 4.3 การดแู ลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงบั ความรสู กึ (1), (2) และ (3) ข. การผา ตดั (1), (2), (3), (5) และ (7) ค.อาหารและโภชนบําบัด (2) จ. การจัดการความปวด (3), หมวดที่ 6 การดแู ลตอเน่ือง (COC) (4) Reference สแกน (scan) QR code เพ่อื เขาถงึ เอกสารอา งองิ (reference) S 1.4: Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis Definition VTE หมายถึง ภาวะการเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดํา ซึ่งถาอยูสวนลึกของขา (deep vein thrombosis; DVT) และอยูบริเวณเหนือขอเขาข้ึนไป (proximal DVT) จะมีโอกาสเกิดการอุดกน้ั ในปอด (pulmonary embolism; PE) อยา งเฉยี บพลนั Goal ปองกันการเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดําของขา (deep vein thrombosis) และภาวะลมิ่ เลอื ดอดุ กั้นในปอด (pulmonary embolism; PE) ในผูป วยศลั ยกรรม 20 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Why การเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดําของขาและมีภาวะล่ิมเลือดอุดก้ันในปอด เปนภาวะแทรกซอนที่ฉับพลันและรุนแรง มีระดับความรุนแรงตั้งแตนอยไปหามาก ทําใหเกิดพยาธิสภาพที่แตกตางกัน อาจจะทําใหผูปวยเสียชีวิตถึงแมจะไดรับการรักษา ทําใหผูปวยมีอัตราตายสูง แตถาผูดูแลรักษาตระหนักถึงปญหานี้และมีการประเมินปจจัย เสยี่ งอยา งเปน ระบบ โดยนาํ มาตรการปอ งกนั มาใชอ ยา งเหมาะสมจะสามารถลดปญ หานไี้ ด Process 1. การประเมนิ ในผปู ว ยศลั ยกรรมทกุ รายทร่ี บั ไวใ นโรงพยาบาล ตอ งประเมนิ ปจ จยั เสยี่ ง ตอการเกิด VTE ไดแ ก 1.1. ขอ มูลของผูปว ย (demographic data) เชน อายุ เพศ ฯลฯ 1.2. มปี ระวตั ิหรือประวตั คิ รอบครวั เคยเปน VTE มากอน 1.3. มปี ระวตั ิเคยเปน มะเรง็ ท่ีใดทหี่ นง่ึ หรอื กําลงั เปน อยู 1.4. ไดร ับฮอรโ มนอยางตอเน่อื ง 1.5. มกี ารบาดเจบ็ ของหลอดเลอื ด (major vascular injuries) เชน กระดกู เชงิ กราน แตกหกั (pelvic fracture) 1.6. นอนนานเกิน 4 วันหลังผา ตัด (delayed ambulation) ฯลฯ นอกจากประเมินความเส่ียงดังกลาวน้ีแลว สําหรับโรงพยาบาลท่ีมีความพรอม อาจจะใช Caprini Risk Assessment Model for VTE 2. การปองกนั มีมาตรการในผูป ว ยท่มี ีปจจยั เสย่ี ง ดังน้ี 2.1. ใหค าํ แนะนาํ กบั ผปู ว ยใหอ อกกาํ ลงั ขอ เทา (foot ankle exercise, ankle pump) 2.2. การลุกจากเตียงโดยเรว็ (early ambulation) 2.3. mechanical prophylaxis ไดแ ก สวมถงุ graduated compression stockings (GCS) หรือสวม intermittent pneumatic compression devices (IPCD) ถาโรงพยาบาลมีอุปกรณน้ี และผูปวยไมมีขอหาม เชน severe peripheral arterial disease, congestive heart failure (CHF), acute superficial venous thrombosis Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 21
2.4. Pharmacological Prophylaxis ในกรณที ตี่ อ งใชย าปอ งกนั VTE เชน aspirin, heparin, หรือยาอื่น ๆ จําเปนตองประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติกอนเสมอ โดยปฏิบัติตามหลักฐานทางวิชาการ หรือตามคําแนะนําขององคกรวิชาชีพ หลังผาตัดมีการเฝาระวังอาการของ DVT เชน อาการปวด/บวมของขา ควรมี การตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏิบัติการเพ่ือหาสาเหตุ ถาอาการดังกลาว เกิดจาก DVT ที่ตําแหนงเหนือหัวเขา ตองรีบใหการดูแลรักษาอยางเหมาะสม เพื่อลดการเกดิ pulmonary embolism Training ใหค วามรูแ ละทบทวนภาวะ VTE แกผ ูรว มงาน เมือ่ มีกรณีการเกดิ VTE ตอ งจัดใหมีการทบทวนและอภปิ รายรวมกัน Monitoring ควรมกี ารตดิ ตามดงั ตอ ไปนี้ 1. มีการประเมินโอกาสเส่ียงท่ีจะเกดิ ภาวะน้ใี นผูป ว ยทีม่ ีความเสี่ยงทุกราย 2. เนนการซักประวัติปจจัยเสยี่ งท่สี ําคญั 3. นาํ มาตรการปอ งกันทเี่ หมาะสมมาใช 4. เกบ็ ขอ มลู ผปู ว ยหลงั ผา ตดั ทม่ี ขี าบวม และใหก ารวนิ จิ ฉยั วา เปน proximal DVT (สูงกวาหวั เขา) 5. เกบ็ ขอ มลู ผปู ว ยหลงั ผา ตดั ทไ่ี ดร บั การวนิ จิ ฉยั วา เปน PE โดยการทาํ computed tomography angiography (CTA) เพ่ือหาปจจัยของการเกิด Pitfall การขาดความตระหนักของผปู ฏบิ ตั ิงานในเร่ืองนี้ ถงึ แมจะมีขอ มลู เชิงประจกั ษ ประเทศไทยควรมีขอมูล VTE ในระดับชาติเพื่อใชในการเปรียบเทียบและศึกษา แนวทางดาํ เนินการ มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หัวขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผาตดั (1) 22 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) S 2: Safe Anesthesia Definition ความปลอดภัยในการใหยาระงับความรูสึกแกผูปวย หมายถึง การมีอัตรา การเสียชีวิตและภาวะแทรกซอนที่อาจเกี่ยวของกับการใหยาระงับความรูสึกในอัตราตํ่า และหลกี เล่ียงภาวะแทรกซอ นทอี่ าจปองกนั ได Goal เพื่อใหผูปวยไดรับการระงับความรูสึกโดยบุคลากรท่ีมีความรูความสามารถที่ เหมาะสม มีกระบวนการการใหยาระงับความรูสึกตามมาตรฐานวิชาชีพ ดวยเคร่ืองมือ และอุปกรณทางการแพทยท่ีเหมาะสม เพ่ือใหไดรับการผาตัดโดยปลอดภัย ลดอัตรา เสียชีวติ และภาวะแทรกซอ น Why จากงานวิจัยสหสถาบัน THAI Study (2005) โดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ แหงประเทศไทย ซึ่งพบอัตราเสียชีวิตของผูปวยผาตัดที่ไดการระงับความรูสึกภายใน 24 ช่ัวโมง 28:10000 ลดลงเปน 14:10000 (งานวิจัย PAAd Thai Study 2015) และ การลดลงของภาวะแทรกซอนทางวิสัญญี ซึ่งสวนใหญยังเปนภาวะแทรกซอนทางระบบ หายใจ โดยราชวทิ ยาลยั วสิ ญั ญแี พทยไ ดใ ชแ นวทาง International Standard for a Safe Practice of Anesthesia 2010 (จากความรว มมอื ขององคก ารอนามยั โลก World Health Organization และ World Federation of Societies of Anesthesiologists) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 23
Process การใหยาระงับความรสู กึ ประกอบดวย 1. บุคลากรที่สามารถใหการระงบั ความรสู ึก ไดแ ก 1.1. ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมผูไดรับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติเพ่ือแสดงความรู ความชาํ นาญในการประกอบวชิ าชพี เวชกรรม สาขาวสิ ญั ญวี ทิ ยา จากแพทยสภา 1.2. ผปู ระกอบวชิ าชพี เวชกรรม ทปี่ ฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลของรฐั สถานพยาบาล ในกํากับของรฐั หรือสถานพยาบาลของสภากาชาดไทย 1.3. พยาบาลท่ีไดรับประกาศนียบัตรการศึกษา หรือการอบรมในหลักสูตรวิสัญญี พยาบาล โดยปฏิบัติงานภายใตการควบคุมของผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในสถานพยาบาลของรัฐ สถานพยาบาลในกํากับของรัฐ หรือสถานพยาบาล ของสภากาชาดไทย (เฉพาะการระงบั ความรสู ึกแบบทั่วไป) โดยจํานวนบุคลากรท่ีบริการตองมีความเพียงพอตอจํานวนผูมารับการระงับ ความรสู กึ ทกุ ประเภท ทงั้ การระงบั ความรสู กึ ทงั้ แบบ moderate sedation และ deep sedation ตลอดจนการเคลอื่ นยา ยผปู ว ยไปยงั หนว ยดแู ลหลงั ผา ตดั หรอื หอผปู ว ยวกิ ฤต 2. กระบวนการทาํ งาน ขน้ั ตอนในการระงบั ความรสู กึ กอนทําการระงับความรูสึก ผูปวยจําเปนตอง (1) ไดรับการประเมินสภาวะ กอนการระงับความรูสึก (pre-anesthetic evaluation) (2) จําแนกผูปวยตามเกณฑ ของสมาคมวสิ ญั ญแี พทยอ เมรกิ า (American Society of Anesthesiologists Physical Status) เพื่อวางแผนการระงับความรูสึก และจัดเตรียมอุปกรณเครื่องมือใหเหมาะสม (3) ใหความรูเก่ียวกับวิธีการระงับความรูสึก การปฏิบัติตนหลังการระงับความรูสึก และ ภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกิดข้ึน (สามารถยกเวนไดในกรณีฉุกเฉิน) (4) มีการบันทึกใน เวชระเบยี นของผปู ว ย (5) anesthetic consent form และ (6) ตรวจสอบความพรอ ม ของอุปกรณ เครอ่ื งมือ และยาทจ่ี ําเปน ระหวางการระงับความรูสึก ตองมีการเฝาระวัง และการบันทึกที่เหมาะสม ตามแนวทางมาตรฐานของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย และตองประเมิน ผูปว ยกอนการเคล่อื นยา ย หลังการระงับความรูสึก ผูปวยในระยะนี้อาจยังมีผลจากยาระงับความรูสึก โดยเฉพาะระบบประสาทสวนกลาง และยาหยอนกลามเนื้อท่ีอาจหลงเหลืออยู ดังน้ัน จึงจําเปนตองมีบุคลากรท่ีมีความรู ความสามารถ และเครื่องมือท่ีจําเปนในระหวาง 24 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
การเคล่อื นยาย นอกจากนยี้ งั ตอ งมีการสง ตอ ขอ มลู ท่สี ําคญั ใหผูท่ีดแู ลผปู วย สามารถดแู ล ไดอ ยา งตอ เนือ่ ง การดแู ลผปู ว ยหลงั การระงบั ความรสู กึ ในหอ งพกั ฟน (post-anesthetic care) เปน เวลาทไี่ มต่ํากวา 1 ชั่วโมง โดยมีบคุ ลากรท่มี ีคุณสมบัตติ ามขอ 1 หรอื บคุ ลากรทไ่ี ดร บั การฝกอบรมเร่ืองการดูแลผูปวยหลังการระงับความรูสึกของแตละสถานพยาบาล ตองมีการเฝาระวังและการบันทึกท่ีเหมาะสม และ หรือกอนการสงตอผูปวยจาก post anesthetic care unit ควรมี post-anesthesia recovery scoring system ควรมี score ท่ีถึงเกณฑ 3. มีเครื่องมือและอุปกรณทางการแพทยที่เหมาะสม ตามมาตรฐานของราชวิทยาลัย วสิ ญั ญีแพทยแ หงประเทศไทย 4. มแี นวทางการจดั การเมอื่ เกดิ ภาวะไมพ งึ ประสงค เพอื่ ไมใ หน าํ ไปสผู ลลพั ธไ มพ งึ ประสงค หรอื ลดความรนุ แรงของภาวะไมพ งึ ประสงค ไดแ ก ควรตงั้ สตริ ะงบั ความตกใจ การขอ ความชวยเหลือจากบุคคลท่ีเช่ือถือได การส่ือสารที่ดีกับทีมศัลยแพทยทันที งดการ วิจารณโดยไมทราบสาเหตุแนชัดวาเหตุไมพึงประสงคเกิดจากสาเหตุใด เรียบเรียง เหตุการณและไมบันทึกเหตุการณในลักษณะขัดแยง ส่ือสารเพ่ือทําความเขาใจท่ีดี กับญาติเปนทีม รายงานผูจัดการความเส่ียง และผูบังคับบัญชา รวมท้ังการติดตาม ดูแลผูป ว ยอยางใกลช ดิ Training 1. วสิ ญั ญแี พทย/ แพทย ตอ งมกี ารอบรมเพม่ิ พนู ความรเู ฉพาะทางวสิ ญั ญวี ทิ ยา อยา งนอ ย 20 ชั่วโมงตอ 5 ป 2. วิสัญญีพยาบาล ตองมีการอบรมเพ่ิมพูนความรูเฉพาะดานวิสัญญีวิทยา อยางนอย 15 ชว่ั โมงตอ 5 ป หรอื ตอ งมกี ารปฏบิ ตั กิ ารใหย าระงบั ความรสู กึ ไมน อ ยกวา 50 ราย ตอ ป Monitoring 1. กําหนดตัวชี้วัดของหนว ยงานอยา งชดั เจน 2. กาํ หนดแนวทางปฏบิ ตั ิ เฉพาะเรอ่ื งทมี่ คี วามเสย่ี งในแงข องอบุ ตั กิ ารณ หรอื ความรนุ แรง 3. มีกิจกรรมรายงานขอมูลเหตุไมพึงประสงค หรือภาวะแทรกซอนเปนประจํา เพื่อหา แนวทางปอ งกันและลดความรุนแรง 4. บคุ ลากรควรมกี ารศกึ ษาฝกอบรมความรแู ละทกั ษะอยา งตอ เนอ่ื ง Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 25
Pitfall 1. บุคลากรควรมีจํานวนเหมาะสมกับงานของหนวยงานวิสัญญี ประกอบดวยการใหยา ระงบั ความรสู กึ การประเมนิ เตรยี มผปู ว ย และใหข อ มลู ผปู ว ยในระยะกอ นใหย าระงบั ความรูสกึ ตลอดจนการดแู ลระยะหลงั การใหยาระงับความรูส ึก 2. การจัดหาทรัพยากร ตามมาตรฐานของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย ไดแ ก การเฝา ระวงั ดว ย pulse oximeter ทกุ ราย การเฝา ระวงั ระดบั คารบ อนไดออกไซด ในลมหายใจออกดว ย capnometer ในผปู ว ยไดย าระงบั ความรสู กึ แบบทง้ั ตวั ทใี่ สท อ หายใจ นอกจากนี้ควรพัฒนาใหมีการจัดหาเคร่ืองชวยในการใสทอหายใจกรณีใสทอ หายใจยาก ควรจดั หาเครอ่ื งอลั ตรา ซาวนส าํ หรบั ชว ยในหตั ถการตา งๆ การตดิ ฉลากยา ทางวิสัญญีใชระบบสีตามแนวทางของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทย เพ่ือปองกัน และลดความรุนแรงของภาวะแทรกซอนของการใหยาผิดพลาด อยางไร ก็ตามกอนบรหิ ารยาตอ งอา นชือ่ ยาท่รี ะบุไวบนฉลากยาเสมอ 3. ควรจัดต้ังหองพักฟน (post anesthesia care unit: PACU) มีหลักฐานวาชวยลด ภาวะแทรกซอ นหลงั การใหย าระงบั ความรสู กึ ได สถานพยาบาลทม่ี ขี นาดและทรพั ยากร เพยี งพอจงึ ควรจัดตัง้ หอ งพักฟน เพอ่ื การพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย 4. หากมีอุปสรรคเก่ียวกับการจําหนายผูปวยออกจากหองพักฟนภายหลังระยะเวลา 1 ช่ัวโมง ควรมีการจําหนายดวยระบบ scoring ที่เหมาะสม หรือไดรับอนุญาตจาก ผูประกอบวิชาชพี เวชกรรม 5. นอกจากมาตรฐานและแนวทางของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทยแหงประเทศไทยแลว ยงั มแี นวทางปฏบิ ตั ซิ ง่ึ อาจแตกตา งกนั ในบางประเทศขน้ึ กบั บรบิ ทของสถานพยาบาล ในแตละประเทศ ตลอดจนแนวทางปฏิบัติในเร่ืองเดียวกันของผูประกอบวิชาชีพ เวชกรรมตา งสาขาก็อาจมีความแตกตา งกัน 6. เนื่องจากการบริการวิสัญญีเปนวิชาชีพเวชกรรม ผูใหยาระงับความรูสึกจึงตอง รบั การศกึ ษาตอ เนอ่ื ง เพอื่ ดาํ รงความเปน ผเู ชยี่ วชาญหรอื ชาํ นาญการ การรว มประชมุ วชิ าการ หรอื เขา รับการอบรมเชิงปฏิบตั ิการวิสญั ญีจงึ มีความจําเปน มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี III หมวดที่ 4 หัวขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงับความรูสึก 26 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) S 3: Safe Operating Room S 3.1: Safe Environment Definition สิ่งแวดลอมในหองผาตัดท่ีเปนผลจากนโยบายและการปฏิบัติที่ทําใหม่ันใจวามีความ ปลอดภัย ไมเกดิ อนั ตรายตอผปู ว ยและเจา หนาที่ Goal ผปู ว ยและเจา หนา ทป่ี ลอดภยั จากสงิ่ แวดลอ มในหอ งผา ตดั ทงั้ ดา นกายภาพ (mechanical risk) เคมแี ละชวี ภาพ (chemical and biological risk) Why ส่ิงแวดลอมภายในหองผาตัดอาจสงผลใหเกิดความไมปลอดภัยแกผูปวยและเจาหนาที่ เชน อณุ หภมู ิ ความชน้ื มผี ลตอ การตดิ เชอ้ื จงึ ตอ งใหค วามสาํ คญั กบั การจดั การสงิ่ แวดลอ ม ในหอ งผา ตดั ในเรอ่ื งโครงสราง (structure) และระบบระบายอากาศ (ventilation) Process 1. วางระบบโครงสรา งในหองผาตดั ใหเกิดความปลอดภยั 1.1 การแบงเขต การกําหนดพื้นที่ในการทํางาน เปนไปตามมาตรฐานการทํางาน ในหองผา ตดั 1.2 มรี ะบบระบายอากาศ มกี ารกรองอากาศ และการหมนุ เวยี นอากาศในหอ งผา ตดั 20 air change per hour (ACH) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 27
1.3 ใชระบบไฟฟาที่มีสายดิน และมีระบบไฟฟาสํารองฉุกเฉิน และตรวจสอบ ใหพ รอมใชอยูเสมอ 1.4 มี pipeline system ซ่ึงประกอบดวย oxygen, nitrous oxide, vacuum ซ่ึงสายสง และ hose เปน medical grade 1.5 มกี ารควบคมุ อณุ หภมู ทิ ี่ 22-24 °C เพอื่ ลดปจ จยั เสย่ี งในการเกดิ hypothermia และควบคุมความชน้ื สัมพัทธ ใหอ ยใู นชวง 50 - 60% 1.6 มีเครอื่ งดับเพลิงในตําแหนงทีเ่ หมาะสม 1.7 เตยี งและโคมไฟผาตัดตามแบบมาตรฐานใชใ นการผาตดั ทกุ หองทใี่ ชง านผาตดั 2. มีระบบการตรวจสอบและการบํารุงรักษาเคร่ืองมือและอุปกรณที่ใชในหองผาตัด อยางสมํา่ เสมอ 3. มีการสรา งวฒั นธรรมความปลอดภัยในการทาํ งาน 4. การทําความสะอาดพ้ืนผิวในหองผาตัด กอนผาตัด ระหวางการผาตัดแตละราย และ หลงั ผา ตดั ตามแนวปฏบิ ตั ขิ องหนว ยงาน หรอื ตามแนวปฏบิ ตั ขิ อง The Association of periOperative Registered Nurses (AORN) 5. การใชอุปกรณไฟฟาทุกชนิดเชน เครื่องจี้ไฟฟา ตองปฏิบัติตามคูมือของผูผลิต หรือ แนวปฏบิ ตั ิของหนว ยงาน 6. สรางสิ่งแวดลอมในการดูแล (environment of care) โดยการประเมินปจจัยเส่ียงท่ี มผี ลตอ การดแู ล เชน การปอ งกนั การตดิ เชอ้ื คณุ ภาพอากาศ สญั ญาณรบกวน เปน ตน 7. มีการควบคุมการใชเสียงในหองผาตัด เชน เสียงจากโทรศัพท การพูดคุยเรื่องที่ ไมเ กี่ยวขอ งขณะปฏิบัติงาน 8. มีการประเมินและตรวจสอบผูปวยถึงปจจัยเสี่ยงท่ีอาจทําใหไดรับอันตรายจาก ส่ิงแวดลอม เชน การแพส ารเคมี เปนตน 9. ถามีการใชอุปกรณ เคร่ืองมือที่มีการถายทอดพลังงาน (energy transfer device) เชน เครื่องถายภาพรังสี (X-ray), เลเซอร (laser), อัลตราซาวด (ultrasound) ใหปฏิบัติตามแนวปฏิบัติของหนวยงานในทุกระยะของการทาํ ผา ตดั 10. มกี ารจาํ กดั บุคลากรเขาออกในหองผา ตดั ขณะผา ตัด Training 1. มีการจัดอบรมการใชเครื่องมืออุปกรณตางๆ ใหบุคลากรใหม และทุกครั้งเม่ือมีการ ติดตง้ั เครือ่ งใหม 28 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Œ»Ù †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
2. บคุ ลากรทกุ คนควรไดร บั การอบรมเกยี่ วกบั ความปลอดภยั ของผปู ว ย (patient safety) 3. บคุ ลากรทุกคนควรไดรับการอบรมการซอมรบั อัคคีภัย Monitoring 1. เฝา ระวงั ไมใ หเ กดิ เหตกุ ารณไ มพ งึ ประสงคท เี่ กดิ จากสง่ิ แวดลอ มในหอ งผา ตดั ถา เกดิ ขนึ้ หรือมีแนวโนมโอกาสเกิดใหมีการรายงานอุบัติการณ การวิเคราะหหาสาเหตุและ กาํ หนดแนวทางการแกปญหา และบันทึกอยา งเปนระบบ 2. ตรวจสอบอปุ กรณเ ครอื่ งใชต า งๆ และสง่ิ แวดลอ มอนื่ ๆ อยา งสมา่ํ เสมอตามแนวปฏบิ ตั ิ ของหนวยงาน Pitfall 1. การปรับอุณหภูมิในหองผาตัดตามความตองการของทีมผูใหบริการ โดยไมคํานึงถึง ผลกระทบตอ ผปู ว ย 2. การใชพ ัดลมในหองผา ตัด อาจทาํ ใหเชอ้ื โรค และฝุนละอองฟงุ กระจาย 3. ถาบุคลากรไมปฏิบัติตามแนวปฏิบัติอยางเครงครัด ทําใหเกิดเหตุการณที่ไมพึง ประสงคไ ด มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนท่ี II หมวดท่ี 4 หวั ขอ 4.2 การปฏบิ ตั เิ พอื่ ปอ งกนั การตดิ เชอ้ื (IC2) ก. การปอ งกนั การตดิ เชอ้ื ทว่ั ไป (2), ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หวั ขอ 4.3 การดแู ลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผา ตดั (5) Reference สแกน (scan) QR code เพอื่ เขาถงึ เอกสารอา งองิ (reference) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 29
S 3.2: Safe Surgical Instrument and Device Definition การปฏิบัติเพื่อใหเคร่ืองมือและอุปกรณทางการแพทยปลอดภัยตอการนําไปใชกับผูปวย เคร่ืองมือ (instrument) ไดแ ก เคร่อื งมอื ทใี่ ชใ นการผาตัด อุปกรณ (device) ไดแก อุปกรณท่ีจะสอดใสเขาไปในรางกายหรือใชกับรางกาย ของผูปวยระหวางกระบวนการผาตัด เชน สายสวนตางๆ รวมถึง energy transfer device เชน เครือ่ งจ้ไี ฟฟา เลเซอร เปนตน Goal มรี ะบบการดแู ลเครอ่ื งมอื และอปุ กรณท างการแพทยท กุ ชนดิ ใหใ ชไ ดอ ยา งปลอดภยั รวมทง้ั ไดร ับการทาํ ลายเช้อื หรอื ทาํ ใหปราศจากเชอ้ื ดวยกระบวนการทีถ่ ูกตองตามมาตรฐาน Why การผาตัดตองใชเครื่องมือและอุปกรณที่มีเทคโนโลยีขั้นสูงและทันสมัย การนํามาใช อยางถูกตองตามแนวปฏิบัติโดยมีระบบการดูแลท่ีเหมาะสม ยอมปองกันเหตุการณ ไมพ งึ ประสงคท อ่ี าจเกดิ ขนึ้ ในขณะผา ตดั หรอื ระยะหลงั ผา ตดั รวมถงึ การทาํ ลายเชอ้ื และการทําใหปราศจากเชื้อเปน กระบวนการสําคญั ในการปองกันการติดเชื้อจากการ ผา ตดั เครอ่ื งมอื แพทยแ ละอปุ กรณท ใี่ ชก บั ผปู ว ยจาํ นวนมากตอ งมกี ารนาํ กลบั มาใชซ าํ้ ดงั นน้ั หากกระบวนการทาํ ลายเชอื้ หรอื ทาํ ใหป ราศจากเชอ้ื ไมม ปี ระสทิ ธภิ าพ อาจสง ผล ใหผูปวยติดเช้ือจากเครื่องมือแพทยหรืออุปกรณตางๆ เหลาน้ัน ซ่ึงอาจรุนแรงจนถึง ขน้ั สญู เสียอวัยวะหรอื เสยี ชวี ติ ได Process การปฏิบัติในการใชและการดูแลอุปกรณท่ีสงพลังงาน (energy-generating devices) มีดงั น้ี 1. การใชอุปกรณท่ีท่ีสงพลังงาน เพื่อการผาตัดทุกชนิด ตองปฏิบัติตามคูมือ คําแนะนํา ของผูผลิต หรือ แนวปฏิบัติของหนวยงานตามชนิดของอุปกรณน้ันๆ รวมถึงมีแนว ปฏบิ ัติในการแกไ ขเหตุการณเ ฉพาะหนา 30 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ÙŒ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
2. การใชอุปกรณที่ใชรังสีตองมีมาตรการการลดการสัมผัสรังสีของผูปวยและบุคลากร โดยมีอุปกรณปองกันรังสีที่ไดมาตรฐานและอยูในสภาพสมบูรณ รวมท้ังระมัดระวัง เปนพเิ ศษกับผทู ี่ต้ังครรภ 3. การใชเลเซอรตองมีโปรแกรมความปลอดภัย บุคลากรตองตองปฏิบัติตามบทบาท ของตนอยา งชัดเจน 4. การใชเคร่ืองจ้ีไฟฟา ตองระมัดระวังในการปองกันปจจัยเส่ียงจากผูปวยท่ีมีผลตอ การใช โดยเฉพาะผูปวยที่มีอุปกรณไฟฟาฝงในรางกาย (เชน pace maker) และ ในการผา ตัดแบบ minimal invasive surgery และบันทึกขอมลู ทกุ คร้งั ท่มี ีการใช 5. มีระบบการดูแลรักษา อุปกรณที่สงพลังงานใหอยูในสภาพสมบูรณและพรอมใช 6. ตองบันทึกการใชอ ุปกรณท ี่สง พลงั งาน ทุกครัง้ ตามแบบบนั ทึกของหนวยงาน 7. มีการบันทึกรายงานเหตุการณไมพึงประสงคท่ีเกิดข้ึน รวมกันวิเคราะหหาสาเหตุ และวางมาตรการปองกันเพื่อนําไปปฏบิ ัติอยา งเครง ครัด การปฏิบัติในการทําความสะอาด การทําลายเช้ือและการทําใหปราศจากเชื้อ เคร่อื งมือและอปุ กรณท างการแพทย มขี ัน้ ตอนดงั ตอไปน้ี 1. กําหนดนโยบายและวิธีปฏิบัติในการทําความสะอาด การทําลายเช้ือและการทําให ปราศจากเช้ือตามมาตรฐานที่เก่ียวของและคําแนะนําในการจัดการเคร่ืองมือและ อุปกรณผาตัดของผูผลิต (instruction for use: IFU ) โดยทีมสหสาขาวิชาชีพและ มกี ารทบทวนอยา งสม่าํ เสมอ 2. เลือกวิธีการทําลายเชื้อหรือการทําใหปราศจากเชื้อเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด ตามหลัก spaulding classification 3. ปฏิบัติตามวิธีปฎิบัติและคําแนะนําของผูผลิต (IFU) ในการทําความสะอาด ทําลาย เช้ือและทําใหเครื่องมือและอุปกรณผาตัดปราศจากเชื้อ รวมท้ังกํากับดูแลการปฏิบัติ ของบุคลากรอยางสมาํ่ เสมอ 4. ใหความรูบุคลากรผูใชเครื่องมือแพทยในการขจัดสิ่งที่ปนเปอนบนเคร่ืองมือและ อปุ กรณท างแพทยอ อกใหม ากทสี่ ดุ ณ จดุ ใชง าน (point of use) และบรรจเุ ครอื่ งมอื และอุปกรณผาตัดที่ใชแลวในภาชนะท่ีมิดชิด เพื่อปองกันการแพรกระจายเช้ือและ ปองกันเคร่ืองมือชาํ รดุ ขณะเคลื่อนยา ย 5. ตรวจสอบและปรับปรุงนํ้าท่ีใชในกระบวนการทําใหปราศจากเชื้อใหมีคุณภาพตาม เกณฑท ี่กาํ หนดอยา งสม่าํ เสมอ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 31
6. ตรวจสอบความสะอาดและความพรอมในการใชงานของเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด กอนการบรรจหุ บี หอ 7. เลือกใชวัสดุในการหีบหอใหเหมาะสมกับวิธีการทําใหปราศจากเช้ือและลักษณะของ เครื่องมือและอุปกรณผาตัดตามมาตรฐาน และควบคุมนํ้าหนักของหอเครื่องมือและ อุปกรณผาตัดไมใหเกิน 11.35 กิโลกรัม (25 ปอนด) เพ่ือปองกันปญหาหอเปยกช้ืน 8. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณผ า ตดั ทที่ นความรอ นและความชนื้ สงู ไดใ ชว ธิ กี ารทาํ ใหป ราศจาก เชื้อดว ยไอน้าํ หรือปฏิบัติตามคาํ แนะนําของบรษิ ัทผูผลิตเครอ่ื งมอื แพทย 9. จดั หาเครอื่ งมอื และอปุ กรณผ า ตดั ใหเ พยี งพอ โดยหลกี เลยี่ งวธิ กี ารทาํ ใหเ ครอื่ งมอื และ อุปกรณผาตัดปราศจากเชื้อดวยวิธี immediate use steam sterilization (IUSS) 10. ตรวจสอบประสิทธิภาพในการทําใหเครื่องมือและอุปกรณผาตัดปราศจากเช้ือ ดวยตัวชี้วัดทางกายภาพ ทางเคมีและทางชีวภาพ ตามมาตรฐานอยางสมํ่าเสมอ โดยเฉพาะอวัยวะเทียม (implant) ตองตรวจสอบดว ยตัวชวี้ ดั ทางชวี ภาพทุกคร้ัง 11. บันทึกและจัดเก็บขอมูลอยางเปนระบบ เพื่อการทวนสอบในกรณีที่ผูปวยเกิดการ ติดเชื้อหรือเกิดการระบาดของการติดเชื้อ และเพ่ือเรียกเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด กลบั คนื (recall) กรณีเกิดความลมเหลวในกระบวนการทําใหป ราศจากเชอื้ 12. ตรวจสอบสภาพของหีบหอเครื่องมือและอุปกรณผาตัดใหครบถวนสมบูรณ รวมท้ัง ตวั ชวี้ ัดทางเคมีภายนอกและภายใน กอนนาํ เครื่องมอื และอุปกรณผา ตัดไปใช 13. จัดเก็บหีบหอเคร่ืองมือแพทยปราศจากเชื้อในบริเวณเก็บเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัด ปราศจากเชอ้ื ทเี่ หมาะสมตามประเภทของเครอ่ื งมอื และอปุ กรณน น้ั โดยคาํ นงึ ถงึ หลกั First in First out (FIFO) Training 1. ฝก อบรมบคุ ลากรเกยี่ วกบั การทาํ ลายเชอื้ และการทาํ ใหป ราศจากเชอ้ื อยา งนอ ยปล ะครงั้ และอบรมเพ่ิมเติมเมื่อเปล่ียนแปลงวิธีการปฏิบัติงาน หรือเม่ือมีการนําเครื่องมือและ อปุ กรณผ า ตดั ชนดิ ใหมม าใช และประเมนิ สมรรถนะในการปฏบิ ตั งิ านเปน ประจาํ ทกุ ป 2. ปฐมนเิ ทศบคุ ลากรทป่ี ฏบิ ตั งิ านใหมเ กยี่ วกบั การทาํ ลายเชอื้ และการทาํ ใหป ราศจากเชอื้ 3. ฝก อบรมบคุ ลากรเกยี่ วกบั การใชอ ปุ กรณท ส่ี ง พลงั งาน (energy-generating devices) แตละชนิด เมื่อมีอุปกรณใหม หรือเมื่อมีการปรับเปล่ียนบทบาทหนาท่ีการทํางาน ทเ่ี กีย่ วขอ งกับอุปกรณน ั้นๆ 32 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼Ù»Œ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Monitoring ประเมินและติดตามประสิทธิภาพการทําความสะอาด การทําลายเชื้อและการทําให ปราศจากเช้อื อยางสมา่ํ เสมอ ตัง้ แตที่จุดใชง านจนส้นิ สุดกระบวนการผา ตดั บาํ รงุ รักษาอุปกรณท ีส่ งพลงั งานใหอ ยใู นสภาพทีส่ มบูรณแ ละพรอ มใช Pitfall 1. บคุ ลากรขาดความรู ความเขา ใจในการแบง กลมุ เครอื่ งมอื แพทยต ามหลกั spaulding classification นําเครื่องมือแพทยในกลุม critical items เชน rigid endoscope เครื่องมอื ผา ตัดตา แชใ นนํ้ายาทําลายเชอื้ แทนการนาํ ไปทําใหป ราศจากเชอื้ 2. บุคลากรไมปฏิบัติตามคําแนะนําของผูผลิต ในเร่ืองของการทําความสะอาดและ การทําใหป ราศจากเชอื้ 3. ขาดการบันทึกและการวิเคราะหผลการตรวจสอบประสิทธิภาพการทําความสะอาด การทําใหปราศจากเชอ้ื อยา งเปน ระบบและตอ เนื่อง 4. ขาดแนวปฏิบัติและขอตกลงรวมกันในการนําเคร่ืองมือแพทยท่ีระบุใหใชเพียง ครง้ั เดียวทงิ้ (single use medical devices) กลบั มาใชซํา้ 5. ขาดแนวปฏิบัติทชี่ ัดเจนในการบรหิ ารจดั การเคร่ืองมอื ทย่ี ืมจากภายนอกเพอื่ ใหม ่นั ใจ วาสะอาดและปราศจากเชอื้ 1 6. บุคลากรที่เก่ียวของไมศึกษาขอมูลในเร่ือง การจัดเตรียม การบํารุงรักษา และการใช งานเคร่ืองมือและอุปกรณผาตัดตางๆ จากเอกสารคําแนะนําการใชงานของบริษัท ผผู ลติ 7. หนวยงานที่เกี่ยวของในโรงพยาบาลไมมีแผนการบํารุงรักษาเคร่ืองมือและอุปกรณ ผาตดั ตางๆ ทใ่ี ชในกระบวนการทําความสะอาดและทําใหป ราศจากเชือ้ 8. ขาดการสนบั สนนุ งบประมาณในการประเมนิ ประสทิ ธภิ าพกระบวนการทาํ ใหป ราศจาก เชอื้ 9. บุคลากรไมปฏิบัติตามคําแนะนําของผูผลิต หรือแนวปฏิบัติของหนวยงานในการใช อุปกรณท่ีสงพลังงาน รวมถึงขาดบุคลากรท่ีมีความรูและประสบการณในการดูแล อุปกรณท ่สี งพลงั งาน 10. ขาดความระมัดระวังในการใชอุปกรณท่ีสงพลังงาน หรือขาดการประเมินปจจัยเส่ียง ของผปู วยตอการใชอ ปุ กรณน้นั ๆ อุปกรณท ส่ี ง พลงั งาน Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 33
มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 ตอนที่ II หมวดท่ี 3 หวั ขอ 3.2 เครอ่ื งมอื และระบบสาธารณปู โภค (ENV.2) ก. เครื่องมือ (2), หมวดที่ 4 หัวขอ 4.2 การปฏิบัติเพ่ือปองกันการติดเช้ือ (IC2) ก.การปองกนั การตดิ เช้อื ท่ัวไป (1) Reference สแกน (scan) QR code เพ่ือเขาถงึ เอกสารอางองิ (reference) S 3.3: Safe Surgical Care Process Definition เปนกระบวนการดูแลรักษาผูปวยที่มารับการผาตัดหรือหัตถการอ่ืนๆ ครอบคลุมตั้งแต การเตรยี มผปู วยใหพ รอ มกอ นผา ตัด การดแู ลใหปลอดภยั ระหวา งผาตดั และหลงั ผา ตดั Goal ผูปวยไดร ับความปลอดภัยจากกระบวนการผาตดั Why มีรายงานจากทั่วโลกพบวา คร่ึงหนึ่งของเหตุการณไมพึงประสงคในโรงพยาบาลเก่ียวของ กับการดูแลทางศัลยกรรม และที่สําคัญเกือบคร่ึงหน่ึงของเหตุการณเหลาน้ันสามารถ ปองกนั ได ซึ่งทาํ ใหเ กิดปญ หาคา ใชจ ายในการรักษาเพิ่มขึน้ ระยะเวลาการอยโู รงพยาบาล นานขนึ้ รวมทง้ั ทาํ ใหเ กดิ ปญ หาการฟอ งรอ งตามมา สาํ หรบั ประเทศไทยถงึ แมจ ะไมม สี ถติ ิ ใหเห็นชัดเจนแตยังมีขาวใหไดยินอยูเสมอ เชน การคงคางของเครื่องมือหรือผาซับโลหิต ในแผลผาตัด การผาตัดผิดขาง หรือ การไดรับบาดเจ็บจากการใชเคร่ืองจ้ีไฟฟา เปนตน 34 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
ดังน้ันการดูแลผูปวยตลอดทุกระยะของการผาตัดอยางมีประสิทธิภาพจะชวยปองกัน เหตกุ ารณไ มพงึ ประสงคเหลา นี้ได Process กระบวนการดูแลรักษาผูปวยท่ีมารับการผาตัด ตองทําอยางตอเน่ืองครอบคลุมทุกระยะ การผา ตัด ตงั้ แต กอ น ระหวา งและหลังผา ตัด ดงั น้ี กอนผาตัด 1. เตรียมความพรอ มดา นรา งกายโดย 1.1 ประเมินภาวะสุขภาพดานรางกายผูปวยท่ีมีความเส่ียงตอการผาตัดเพ่ือ แกไขและปองกันความเส่ียงท่ีอาจเกิดขึ้นหลังผาตัดตามมาตรฐาน JCI และ AORN 1.2 ตรวจสอบความพรอมของสภาพรางกายทั่วไปท่ีอาจเส่ียงตอการเกิด เหตกุ ารณไมพึงประสงคในหองผาตัด เชน ขอจํากัดการเคลอ่ื นไหว 2. เตรยี มความพรอ มดา นจติ ใจผปู ว ยเพอ่ื ลดความวติ กกงั วลเกย่ี วกบั ผลของการผา ตดั การฟนฟูและการดําเนนิ ชีวิตหลงั ผา ตัด 3. ตรวจสอบและทวนสอบความถกู ตอ งของเอกสารแสดงความยนิ ยอม การระบชุ อ่ื นามสกุล ชนิดการผาตัด และตําแหนงที่ผาตัด ใหถูกตองตามมาตรฐานของ WHO Surgical Safety Checklist (2009) 4. สง ตอ ขอมูลผปู ว ยใหก บั ผูด แู ลในระยะผา ตัดโดยใชห ลักการ ISBAR ระหวา งผาตัด 1. เตรียมความพรอมใชของเครื่องมือ อุปกรณทุกชนิดท่ีใชในผูปวยแตละราย เชน เครื่องจี้ไฟฟา เครื่องเลเซอร เปนตน และใชใหถูกตองตามคูมือที่ผูผลิตกําหนด 2. เตรียมผปู ว ยใหพรอมสําหรบั การผา ตัดแตล ะชนดิ ไดแ ก 2.1 จัดทาเพื่อการผาตัดใหถูกตองตามหลัก body alignment และถูกตอง ตามเทคนิค/ ข้ันตอนการจัดทาแตละชนิด โดยใชอุปกรณท่ีเหมาะสม ในการจดั ทา แตล ะชนดิ และระมดั ระวงั ตาํ แหนง ทม่ี กี ารกดทบั เพอ่ื ปอ งกนั การบาดเจบ็ ของเน้ือเยือ่ เสน ประสาท และแผลกดทับ 2.2 เตรียมผิวหนังผูปวยกอนผาตัดโดยคํานึงถึงน้ํายาและขั้นตอนการเตรียม ผวิ หนังตามมาตรฐานของ AORN Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 35
2.3 ประเมินปจจัยเส่ียงและปองกันการเกิด deep vein thrombosis โดยปฏิบัตติ าม S1.4 และ AORN 3. ปอ งกนั ความผดิ พลาดจากการผา ตดั ดว ยการปฏบิ ตั ติ าม WHO Surgical Safety Checklist (S 1.1) โดย 3.1 Sign in กอนใหย าระงบั ความรูสกึ 3.2 Time out กอ นลงมีดผาตัด 3.3 Sign out เมือ่ เสรจ็ ผาตดั กอนเคลื่อนยายออกจากหอ งผาตดั 4. ตรวจนบั ผา ซบั เคร่อื งมอื ผาตดั และของมคี ม ตาม WHO Guidelines for Safe Surgery หรือ ตาม guideline for prevention of retained surgical items ของ AORN 5. เก็บและสง specimens ตามแนวปฏบิ ตั ิของหนว ยงาน 6. ดแู ลผปู วยโดยคาํ นงึ ถงึ ศกั ดิ์ศรคี วามเปน มนุษยและสทิ ธผิ ปู ว ย เชน การใหข อ มลู การรกั ษาความลบั การไมเ ปด เผยรา งกายเกนิ ความจาํ เปน การเคารพในเอกสทิ ธ์ิ ผูป ว ย เปน ตน 7. สง ตอ ขอ มลู ผปู ว ยใหก บั ทมี ผดู แู ลหลงั ผา ตดั โดยใชห ลกั การ ISBAR ในการสอื่ สาร สง ตอ ขอ มลู และมรี ะบบ discharge planning หากผปู ว ยกลบั บา น หรอื มรี ะบบ การสง ตอ ไปยงั หนวยงานอืน่ หลงั ผาตดั 1. ใชหลัก early warning signs ในการประเมินและเฝาระวังผูปวยหลังผาตัด เพ่ือปองกันอันตรายจากภาวะแทรกซอน ดวยตัวช้ีวัด 6 อยางคือ respiratory rate, oxygen saturation, temperature, systolic blood pressure, pulse rate และ level of consciousness 2. บันทกึ ขอ มลู ที่สําคญั ตามระบบบนั ทกึ ขอ มูลของหนวยงาน Training การอบรมหลกั สูตรเก่ยี วกับการดูแลผปู ว ยศลั ยกรรม (perioperative care) การอบรมความรูใหทันตอความกาวหนาทางวิชาการและเทคโนโลยีท่ีเกี่ยวของทาง ศลั ยกรรม การอบรมการใชเ คร่อื งมอื /อุปกรณเกยี่ วกบั การผา ตัด 36 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Monitoring กาํ หนดตัวชว้ี ัดของหนวยงานใหช ดั เจน สรา งแนวปฏิบตั ิ สําหรับ procedures ที่สําคัญหรือท่มี ีความเสย่ี ง เฝาระวังการเกิดเหตุการณไมพึงประสงค โดยการเก็บรวมรวมขอมูลใหเปนระบบ เพื่อนํามาวิเคราะหและหาแนวทางปองกันอยางเปนรูปธรรม โดยมีการรายงาน อุบัติการณที่สําคัญ เชน การไมปฏิบัติตามข้ันตอนกระบวนการดูแลผูปวยที่มารับ การผาตัด การเล่ือนการผาตัดท่ีไมเรงดวนจากสาเหตุความไมพรอมหรือการประเมิน ไมค รบถว นของทีม การเปด เผยความลับของผปู ว ย หรอื กระทําอ่นื ใด โดยไมค าํ นงึ ถึง ศกั ด์ศิ รีความเปนมนษุ ยแ ละสิทธิผปู ว ย เปนตน Pitfalls การส่อื สารภายในทมี ที่ไมม ปี ระสิทธิภาพ อาจทําใหเกิดความผิดพลาดไดง า ย บุคลากรใชความเคยชินในการทํางาน ไมยึดตามมาตรฐานหรือแนวปฏิบัติอยาง เครงครัด หรือขาดความรูและทักษะท่ีสําคัญในการปฏิบัติงาน ทําใหเกิดเหตุการณ ไมพึงประสงคได การประเมินและตรวจสอบขอมูลท่ีสําคัญของผูปวยอยางเรงรีบ อาจทําใหเกิดความ ผิดพลาดของขอ มลู การปฏบิ ตั หิ นา ทโี่ ดยไมค าํ นงึ ถงึ สทิ ธผิ ปู ว ยและไมเ คารพเอกสทิ ธขิ์ องผปู ว ย อาจนาํ มา ซ่ึงการฟองรองได การสง specimens ทผี่ ดิ พลาดสง ผลตอ ความผดิ พลาดในการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาได มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี II-2.1 การกํากับดูแลวิชาชีพดานการพยาบาล (PFG.1) ขอ ข.ปฏิบัติการพยาบาล ตอนที่ III หมวดท่ี 4 หัวขอ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผา ตัด Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 37
Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขา ถึงเอกสารอา งองิ (reference) 38 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼ÙŒ»Ç† ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
I: Infection Prevention and Control I 1 Hand Hygiene I 2 Prevention of Healthcare - Associated Infection I 2.1 Catheter- Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Prevention I 2.2 Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Prevention I 2.3 Peripheral and Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Prevention I 3 Isolation Precautions I 4 Prevention and Control Spread of Multidrug- Resistant Organisms (MDRO) Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 39
40 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼ŒÙ»†Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
I 1: Hand Hygiene Definition การปฎิบัติเพ่ือลดจํานวนเชื้อจุลชีพท่ีอยูบนมือโดยการถูมือดวยแอลกอฮอล หรือ ลา งมอื ดว ยสบหู รอื สบูผ สมนํา้ ยาทําลายเชื้อ (WHO) Goal บุคลากรทําความสะอาดมืออยางถูกตองและเปนนิสัยเมื่อทําการตรวจหรือรักษา พยาบาลผูปวย Why การแพรกระจายเช้ือในโรงพยาบาลสวนใหญเกิดจากการสัมผัสทั้งทางตรงและ ทางออ ม โดยเฉพาะจากมอื ของบคุ ลากรผใู หก ารรกั ษาพยาบาลผปู ว ย ทาํ ใหเ กดิ การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล การทําความสะอาดมืออยางถูกวิธีเปนวิธีการปองกันการแพรกระจายเชื้อ ในโรงพยาบาลท่ีมีประสิทธิภาพ สามารถลดอัตราการติดเชื้อของผูปวยในโรงพยาบาล รวมทั้งลดโอกาสที่บุคลากรจะติดเช้ือจากผูปวย และลดความสูญเสียที่จะเกิดขึ้นจากการ ติดเช้อื ในโรงพยาบาล Process โรงพยาบาลควรดาํ เนนิ การเพอ่ื ใหบ คุ ลากรตระหนกั ถงึ ความสาํ คญั และมกี ารปฏบิ ตั ิ ในการทําความสะอาดมืออยางถูกตองและเปนนิสัย โดยอาจดําเนินการตามยุทธศาสตร ขององคการอนามัยโลก ดังนี้ 1) สรางระบบที่เอื้ออํานวยใหบุคลากรทําความสะอาดมือไดโดยสะดวก เชน สนับสนนุ อปุ กรณท ี่จําเปน ในการทําความสะอาดมอื อยา งเพียงพอ 2) ใหค วามรกู บั บคุ ลากรเรอ่ื งการทาํ ความสะอาดมอื และมกี ารฝก ปฏบิ ตั ใิ หเ ขา ใจ และถูกตอ ง 3) มีระบบประเมนิ และติดตามการปฏิบัติของบุคลากรในการทําความสะอาดมือ และใหขอมูลยอนกลับอัตราการทําความสะอาดมือทั้งในภาพรวมของ หนวยงานและการแจงรายบคุ คล Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 41
4) จัดทําแผนปายเชิญชวน/เตือน/ใหความรูเรื่องการทําความสะอาดมือติดไว ในสถานพยาบาล 5) สรา งวฒั นธรรมความปลอดภยั ในองคก ร เชน ผนู าํ องคก รปฏบิ ตั ใิ หเ ปน ตวั อยา ง การยอมรับการตักเตือนจากเพื่อนรวมงาน ใหความรูแกผูปวยและญาติเพ่ือ ทาํ ความสะอาดมอื และมสี ว นรว มในการกระตนุ บคุ ลากรใหท าํ ความสะอาดมอื เชน กนั Training ฝก อบรมเชงิ ปฏบิ ตั กิ ารใหบ คุ ลากรมคี วามรเู รอ่ื งความสาํ คญั ของการทาํ ความสะอาดมอื ขอบงช้ีของการทําความสะอาดมือ (5 moments for hand hygiene) ไดแก กอนการสัมผัสผูปวย กอนทําหัตถการปลอดเช้ือรวมท้ังการผสมยาสําหรับใหทาง หลอดเลือด หลังสัมผัสสารคัดหล่ังจากรางกาย (body fluid) ของผูปวย หลังสัมผัส ผปู ว ย และหลงั สมั ผสั สงิ่ แวดลอ มรอบตวั ผปู ว ย และวธิ กี ารทาํ ความสะอาดมอื ทถี่ กู ตอ ง ฝกอบรมผูปฏิบัติงานดานการปองกันการติดเชื้อและตัวแทนหอผูปวยใหสามารถ ทาํ การเฝา สาํ รวจพฤตกิ รรมและอัตราการทาํ ความสะอาดมอื ไดอ ยางถูกตอ ง Monitoring อตั ราการทาํ ความสะอาดมืออยางถูกตอง ตามขอ บง ช้ขี องการทาํ ความสะอาดมอื อตั ราการใชสบูและนํ้ายาลา งมือท่มี ีแอลกอฮอลเ ปน สว นประกอบหลัก อุบัติการณไ มลางมอื /ลา งมือไมเหมาะสม ตามขอ บงชขี้ องการทาํ ความสะอาดมือ Pitfall บคุ ลากรมกี ารปฏบิ ตั ใิ นการทาํ ความสะอาดมอื นอ ย เนอื่ งจากขาดสง่ิ อาํ นวยความสะดวก มีภาระงานมาก บุคลากรไมท ําความสะอาดมอื กอ นสวมถุงมอื และหลังจากถอดถงุ มือแลว ถุงมอื ชนดิ ผสมแปง อาจทาํ ใหไ มส ะดวกตอ การทาํ ความสะอาดมอื ดว ยนา้ํ ยาแอลกอฮอล อาจมกี ารจาํ กดั งบประมาณสาํ หรบั การจดั ซอื้ นา้ํ ยาทาํ ความสะอาดมอื สบู และกระดาษ เชด็ มอื เพราะตอ งการประหยดั 42 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÑ¢ͧ¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนท่ี II หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 ก. การปองกันการตดิ เชื้อท่วั ไป (1) Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขา ถงึ เอกสารอางองิ (reference) I 2: Prevention of Healthcare - Associated Infection I 2.1: Catheter-Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Prevention Definition การติดเช้ือที่ระบบทางเดินปสสาวะในผูปวยที่มีการคาสายสวนปสสาวะมาแลว ไมน อ ยกวา 2 วนั โดยในวนั ทเี่ รม่ิ มอี าการหรอื การตรวจพบทน่ี าํ ไปสกู ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ผปู วยยังคงคาสายสวนอยหู รอื ถอดสายสวนออกไปแลว ไมเ กนิ 1 วนั Goal ปองกนั การตดิ เชื้อจากการคาสายสวนปสสาวะ Why การติดเช้ือท่ีระบบทางเดินปสสาวะ เปนการติดเช้ือที่พบบอย แตจํานวนไมนอย เปน การตดิ เชอ้ื ทไี่ มม อี าการ จงึ เปน ทม่ี าของการใชย าตา นแบคทเี รยี ทม่ี ากเกนิ ความจาํ เปน ทําใหสิ้นเปลืองคาใชจาย เปนตนตอของเชื้อด้ือยา และเปนแหลงเก็บเช้ือดื้อยา ผูปวย จํานวนหน่ึงจะมีอาการของการติดเช้ือ (symptomatic urinary tract infection) ซึ่งจะ มคี วามเสย่ี งตอการเกดิ ภาวะแทรกซอ นหลายอยางตามมา Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 43
Process 1. โรงพยาบาลจัดใหมีระบบการเฝาระวังการติดเช้ือท่ีระบบทางเดินปสสาวะในผูปวย ทม่ี ีการคาสายสวน 2. กาํ หนดแนวทางปฏบิ ตั ทิ ส่ี าํ คญั คอื คาสายสวนปส สาวะเมอ่ื มคี วามจาํ เปน ตามขอ บง ช้ี ตอ ไปน้เี ทา น้ัน 2.1 มีปส สาวะคางอยางเฉยี บพลันหรือมกี ารอุดตนั ในทางเดนิ ปส สาวะ 2.2 ไดร บั การผา ตดั ทางเดินปสสาวะ 2.3 การผา ตัดทใี่ ชเ วลานาน 2.4 ขณะผาตัดไดร ับสารนา้ํ ปรมิ าณมาก หรอื ไดรบั ยาขบั ปส สาวะ 2.5 มคี วามจําเปน ตองประเมินปริมาณปส สาวะระหวา งผาตัด 2.6 ผูปว ยท่ีอยใู นระยะวกิ ฤตทีต่ องประเมินปริมาณปส สาวะอยางถกู ตอ ง 2.7 เพ่ือสงเสริมการหายของแผลเปดหรือแผลผาตัดตกแตงบริเวณอวัยวะสืบพันธุ ในกรณีผูปวยกล้ันปส สาวะไมไ ด 2.8 ผูปวยท่ีถูกยึดตรึงใหอยูกับท่ี เชน กระดูกสะโพกหัก multiple traumatic injuries 3. สําหรับผูป วยทต่ี อ งชว ยระบายปส สาวะในระยะส้ันควรหลีกเล่ียงการสวนคาสายสวน ปสสาวะโดยใชการสวนปสสาวะเปนคร้ังคราว (intermittent catheterization) สาํ หรับผูปวยเพศชายพจิ ารณาใช condom แทน 4. ผูใสสายสวนปสสาวะตองไดรับการฝกอบรมและมีทักษะเพียงพอ ลางมือใหสะอาด กอ นใสส ายสวนใช aseptic technique ทถ่ี กู ตอ ง ทาํ ความสะอาด urethral meatus ดว ย sterile normal saline ใชสารหลอ ลื่นทเ่ี หมาะสมแบบใชคร้งั เดียว 5. เม่ือคาสายสวนปสสาวะแลวจะตองระมัดระวังในเรื่องการอุดก้ันสายสวน และการ ปนเปอ นเชอื้ จากภายนอก โดยพยายามใหเ ปน ระบบปด และผดู แู ลตอ งทาํ ความสะอาด มืออยางถูกตองกอนและหลังปฏิบัติการใดๆ กับระบบระบายปสสาวะทางสายสวน ตลอดจนประเมินความจําเปนท่ีจะตองใสสายสวนปสสาวะตอไปเปนระยะๆ และ ถอดสายสวนปสสาวะออกเรว็ ทส่ี ุด 6. ถาตองการเก็บปสสาวะเพื่อสงตรวจ ใหเก็บตัวอยางปสสาวะจากชองที่ออกแบบ ไวเฉพาะ (sampling port) 44 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ÙŒ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Training โรงพยาบาลควรฝกอบรมบุคลากรเรื่องวิธีการสวนปสสาวะ การคาสายสวน ปส สาวะ การทาํ ความสะอาดมอื และการดแู ลระบบระบายปส สาวะทใ่ี ชส ายสวนปส สาวะ และถงุ เก็บปสสาวะ Monitoring การปฏบิ ัตติ ามแนวทางท่กี าํ หนดข้ึน อุบัติการณการเกิดการตดิ เชอ้ื จากการคาสายสวนปส สาวะ (CAUTI) Pitfall 1. มีการคาสายสวนโดยไมจําเปน หรือคาไวน านเกนิ ความจําเปน 2. การดูแลสายสวนอาจไมท วั่ ถงึ ปสสาวะอาจระบายไมดโี ดยไมไ ดรบั การแกไ ข มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนที่ II หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 ก. การปอ งกันการตดิ เชอื้ ท่ัวไป (4) Reference สแกน (scan) QR code เพื่อเขา ถึงเอกสารอางองิ (reference) I 2.2: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Prevention Definition ภาวะปอดอักเสบจากการติดเช้ือในผูปวยท่ีมีการใชเครื่องชวยหายใจมาแลว ไมนอยกวา 2 วัน โดยในวันที่เริ่มมีอาการหรือการตรวจพบที่นําไปสูการวินิจฉัยภาวะน้ี ผูปว ยยังคงใชเครื่องชวยหายใจอยูหรอื ยตุ ิการใชไ ปแลวไมเกิน 1 วัน Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 45
Goal ปองกันการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธก บั การใชเ คร่อื งชวยหายใจ Why ปอดอักเสบท่ีสัมพันธกับการใชเคร่ืองชวยหายใจเปนการติดเช้ือในโรงพยาบาล ที่พบมากเปนลําดับตน สงผลกระทบรุนแรงตอผูปวย ทําใหผูปวยตองอยูโรงพยาบาล นานขนึ้ ตอ งเสยี คา ใชจ ายในการรักษาการติดเชอื้ จาํ นวนมาก เชอื้ กอ โรคสว นใหญเ ปน เชอื้ ดอื้ ยาหลายขนานทาํ ใหผ ปู ว ยทเ่ี กดิ ปอดอกั เสบทสี่ มั พนั ธก บั การใชเ ครอื่ งชว ยหายใจมโี อกาส เสยี ชวี ติ สงู Process กจิ กรรมทโี่ รงพยาบาลควรดาํ เนนิ การเพอื่ ปอ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธก บั การใช เคร่อื งชวยหายใจ ประกอบดวย 1. การจดั ทาํ แนวปฏบิ ตั ใิ นการปอ งกนั ปอดอกั เสบทสี่ มั พนั ธก บั การใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ โดยอา งอิงจากแนวทางปฏิบัตทิ ่ีเปน มาตรฐาน 2. ใหขอมูลแกบุคลากรเก่ียวของ เร่ืองระบาดวิทยา ผลกระทบและการปฏิบัติ ในการปอ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธก บั การใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ โดยแนวทางปฏบิ ตั ิ ทสี่ าํ คญั คอื การจดั ทา นอนผปู ว ย การดดู เสมหะ การทาํ ความสะอาดปากและฟน การใหอาหารทางสายยาง การทําลายเช้ืออุปกรณเคร่ืองชวยหายใจ การใหยา คลายกลามเนอ้ื และยานอนหลับเทาท่จี าํ เปน 3. มแี นวทางการเฝาระวงั ปอดอักเสบจากการใชเ ครือ่ งชวยหายใจ 4. มีการพัฒนากระบวนการในการสงเสริมและระบบในการติดตามการปฏิบัติตาม มาตรการสําคัญในการปองกันปอดอักเสบท่ีสัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจ อยา งเครง ครัดและตอ เนอื่ ง ประกอบดว ย 4.1 พิจารณาใช non-invasive positive pressure ventilation ในผูปวย กอ นใชเ ครอื่ งชว ยหายใจ และหากใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ ควรกาํ หนดแนวทาง การหยา เครอื่ งชว ยหายใจและการประเมนิ ความพรอ มในการหยา เครอื่ งชว ย หายใจของผปู ว ยทุกวนั 4.2 กําหนดแนวทางการให sedative ในผปู วยทใ่ี ชเ คร่อื งชว ยหายใจ 46 ໇ÒËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ †Ç¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
4.3 สนบั สนนุ อปุ กรณท จ่ี าํ เปน เพอ่ื ใหบ คุ ลากรสามารถปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ตั ไิ ด อาทิ เชน เครอ่ื งวดั cuff pressure ถงุ สาํ หรบั บรรจอุ าหารทใ่ี หท างสายยาง อุปกรณใ นการทําความสะอาดปากและฟน ท่ีมคี ุณภาพ 4.4 จัดทานอนผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ ใหนอนศีรษะสูง 30-45 องศา ในกรณีไมมีขอ หา มทางการแพทย 4.5 ปอ งกันทอชว ยหายใจเคล่ือน เลื่อนหลดุ และการใสทอ ชวยหายใจซ้าํ 4.6 ทาํ ลายเชื้ออปุ กรณเ คร่อื งชวยหายใจดว ยวธิ ีการท่ถี กู ตองตามมาตรฐาน 4.7 ทาํ ความสะอาดชอ งปากของผปู ว ยอยา งนอ ยวนั ละสามครงั้ และพจิ ารณาใช 0.12-2% chlorhexidine เชด็ ในชอ งปาก หากผปู ว ยไมม อี าการระคายเคอื ง จาก chlorhexidine Training ใหความรูบุคลากรผูใหการดูแลผูปวยที่ใชเคร่ืองชวยหายใจทั้งแพทยและพยาบาล เกย่ี วกบั ระบาดวทิ ยาของการตดิ เชอ้ื ผลกระทบและการปอ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธ กบั การใชเครอื่ งชว ยหายใจ นเิ ทศและใหค าํ แนะนาํ แกบ คุ ลากรขณะปฏบิ ตั งิ าน โดยเฉพาะบคุ ลากรใหมแ ละบคุ ลากร ทปี่ ฏิบตั ิงานในหอผปู ว ยสามญั ที่ตองใหการดูแลผูปวยทใ่ี ชเ ครื่องชว ยหายใจ Monitoring ประเมินการปฏิบัติของบุคลากรตามมาตรการสําคัญในการปองกันปอดอักเสบท่ี สัมพันธกับการใชเคร่ืองชวยหายใจเปนระยะ ประกอบดวย การจัดทานอนผูปวย การดดู เสมหะ การทาํ ความสะอาดปากและฟน การใหอ าหารทางสายยาง การทาํ ลาย เชื้ออปุ กรณเครอื่ งชวยหายใจขณะใชงาน ประเมินประสิทธิภาพการเฝาระวังปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเคร่ืองชวยหายใจ อบุ ตั กิ ารณก ารเกดิ VAP Pitfall บคุ ลากรขาดความรทู ท่ี นั สมยั ในการปอ งกนั ปอดอกั เสบทสี่ มั พนั ธก บั การใชเ ครอ่ื งชว ย หายใจตามหลกั ฐานเชิงประจกั ษ บคุ ลากรขาดความชาํ นาญในการดูแลผปู ว ยทใี่ ชเ คร่อื งชวยหายใจ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 47
เคร่ืองชวยหายใจจํานวนมากที่ใชในโรงพยาบาลเปนชนิด pressure-control ventilator ซึ่งระบบทอทางเดินหายใจไมไดเปนระบบปด และมักมีหยดนํ้า (condensate) คาอยูในสายมากกวาเคร่ืองชวยหายใจแบบ volume control อาจจะมีผลตออตั ราการติดเชือ้ ท่สี ูงกวา เปนประเด็นทคี่ วรทําการศกึ ษาวจิ ัยเพ่มิ เติม มาตรฐาน HA การปฏิบัติตามแนวทางขางตน คือการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลและ บรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 ตอนท่ี II หมวดท่ี 4 ขอ 4.2 ก. การปองกันการตดิ เชื้อทั่วไป (4) Reference สแกน (scan) QR code เพอ่ื เขาถึงเอกสารอา งอิง (reference) I 2.3: Peripheral and Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Prevention Definition การติดเช้ือในเลือดท่ีไดรับการยืนยันดวยการตรวจทางหองปฏิบัติการในผูปวย ท่มี ีการใชส ายสวนหลอดเลอื ดดําสวนกลาง หรือสายสวนหลอดเลือดทสี่ ะดอื (สาํ หรบั เด็ก ทารกแรกเกดิ ) มาแลว เปน เวลาอยา งนอ ย 2 วนั โดยในวนั ทเี่ รมิ่ มอี าการหรอื การตรวจพบ ที่นําไปสูการวินิจฉัยภาวะน้ี ยังคงใชสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลางอยูหรือยุติการใช ไปแลวไมเกนิ 1 วัน Goal ปอ งกันการตดิ เชื้อจากการใชส ายสวนหลอดเลอื ดดํา 48 à»Ò‡ ËÁÒ¤ÇÒÁ»ÅÍ´ÀÂÑ ¢Í§¼»ŒÙ dž ¢ͧ»ÃÐà·Èä·Â ¾.È. 2561
Why การใชส ายสวนหลอดเลอื ดดาํ เพอ่ื ใหส ารนาํ้ เลอื ด หรอื สารอาหาร ทงั้ ในลกั ษณะ ของการใหผานทางหลอดเลือดดําสวนปลาย และหลอดเลือดดําสวนกลาง เปนสิ่งท่ีมี การปฏบิ ตั กิ นั เปน ประจาํ ในโรงพยาบาล การตดิ เชอื้ เปน ภาวะแทรกซอ นทสี่ าํ คญั เนอื่ งจาก สว นใหญเ ชอื้ มกั เขา สกู ระแสเลอื ดโดยตรง จงึ มผี ลกระทบตอ ผลลพั ธก ารรกั ษาเปน อยา งมาก นอกจากน้ี การใสสายสวนเปนหัตถการสะอาด และอุปกรณที่ใชตลอดจนกระบวนการ ในการดแู ลกเ็ ปน กระบวนการทส่ี ะอาด ซง่ึ ตา งจากระบบทางเดนิ หายใจและระบบทางเดนิ ปสสาวะ การปองกันการติดเชื้อท่ีเกี่ยวของกับการใชสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลาง จงึ เปนสงิ่ ท่ปี อ งกนั ได Process โรงพยาบาลจัดทําแนวทางการปองกันการติดเชื้อที่เก่ียวของกับการใชสาย สวนหลอดเลือดดํา ทั้งชนิด central และ peripheral vein ครอบคลุมกระบวนการ และประเดน็ สาํ คญั คือ 1. การเตรยี มการกอ นใสส ายสวนหลอดเลอื ด ไดแ ก การเลอื กตาํ แหนง หลอดเลอื ดดาํ ทมี่ ี ความเสี่ยงตํ่า (หลีกเลี่ยง femoral vein สําหรับ central line และหลอดเลือดดํา ที่ขาสําหรับ peripheral line) การเตรียมอุปกรณใหพรอมใชเพ่ือเอื้อตอการปฏิบัติ ตามหลักการปลอดเชอ้ื และการทําความสะอาดมอื กอ นการใสส ายสวนหลอดเลือด 2. การใสสายสวนหลอดเลือด ทําความสะอาดผิวหนังดวย alcoholic chlorhexidine solution สําหรบั หลอดเลือดดําสว นกลาง ใหใ ชห ลกั ของ maximal sterile barrier และในการใสสายสวนหลอดเลือดดําสวนปลาย อาจใชถุงมือสะอาดหรือถุงมือปลอด เช้ือก็ไดแตหามสัมผัสบริเวณท่ีจะแทงเข็มอีกหลังจากเช็ดทําความสะอาดดวยน้ํายา ทาํ ลายเช้อื แลว 3. การดูแลหลังการใสสายสวนหลอดเลือด หากสายสวนหลอดเลือดดําน้ันไดรับการใส ในสถานการณฉ กุ เฉนิ ไมค วรคาสายไวเ กนิ 48 ชว่ั โมง หากเปน central line ทไ่ี ดร บั การใสดวยความเครงครัดตามหลักการปลอดเชื้อและ maximal sterile barrier อาจใชตอไปได และตองทบทวนความจําเปนที่ตองมีสายสวนหลอดเลือดดําทุกชนิด ทุกวนั และถอดออกทนั ทที ่ีไมม ีความจาํ เปนตองใช การดูแลในขณะท่ีคาสายสวนอยู จะตอ งยดึ หลกั ปลอดเชอื้ เชน การทาํ ความสะอาดมอื กอ นปฏบิ ตั กิ ารใดๆ กบั สายสวน การเชด็ ทาํ ความสะอาดขอ ตอ อยา งถกู ตอ ง การทาํ ความสะอาดผวิ หนงั ดว ย alcoholic chlorhexidine ในระยะเวลาท่เี หมาะสม เปน ตน Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018 49
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192