E-book Neuro Examination_thasanee

กระบวนการพยาบาล ทัศนยี ์ ตรศิ ายลักษณ์

เอกสารประกอบการสอน รายวชิ ากระบวนการพยาบาล หวั ข้อ 2.8.4 การตรวจรา่ งกายทางระบบประสาท ขอบคุณภาพจาก http://119.46.166.126/self_all/selfaccess12/m6/696/page1.php

2 แผนบรหิ ารการสอนประจำบทที่ 2 หัวข้อ 2.8.4 การตรวจร่างกายทางระบบประสาท โดย อาจารยท์ ัศนีย์ ตรศิ ายลักษณ์ หวั ข้อเนอื้ หาประจำบท 1. การตรวจระบบประสาท ระดบั ความรู้สึกตวั ประสาทสมอง ระบบมอเตอร์ ระบบรับรู้ ความร้สู กึ การตรวจรีเฟล็กซ์ การตรวจการประสานงานกัน 2. สรุปผลและการบนั ทึกผลการตรวจรา่ งกายระบบประสาท วัตถุประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม 1. อธบิ ายการประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ โดยการตรวจรา่ งกายทางระบบประสาทได้ 2. ปฏบิ ัติการประเมนิ ภาวะสุขภาพ โดยการตรวจรา่ งกายทางระบบประสาทในสถานการณจ์ ำลอง ผา่ นทางสอ่ื ออนไลนไ์ ด้ 3. สรุปผลการตรวจรา่ งกายและการบนั ทึกผลการตรวจร่างกายทางระบบประสาทได้ วิธีสอนและกิจกรรมการเรยี นการสอนประจำบท 1. วิธีสอน 1.1 วิธีสอนแบบบรรยายออนไลน์ 1.2 วธิ สี อนสาธิตออนไลน์ 2. กิจกรรมการเรียนการสอน ออนไลน์ 2.1 บรรยายเนือ้ หาการสอนโดยมีเอกสารประกอบการสอนและสไลดป์ ระกอบการบรรยาย 2.2 สาธติ การตรวรา่ งกายทางระบบประสาทผา่ นสือ่ ออนไลน์ 2.3 ผู้เรยี นสาธติ ยอ้ นกลับการตรวรา่ งกายทางระบบประสาทผ่านสอ่ื ออนไลน์

3 สอ่ื การเรียนการสอน 1. เอกสารคำสอน การตรวจร่างกายทางระบบประสาท 2. เว็บไซต์ต่าง ๆ ที่เก่ยี วขอ้ ง 3. วิดที ัศน์ การวดั ผลและการประเมนิ ผล 1. สอบปลายภาค 2. สรุปการเรียนรู้เปน็ ผงั ความคดิ 3. การสาธิตย้อนกลบั

4 เอกสารประกอบการสอน รายวิชากระบวนการพยาบาล หวั ข้อ 2.8.4 การตรวจร่างกายทางระบบประสาท อ.ทัศนีย์ ตริศายลักษณ์ ความรู้ทางกายวภิ าคศาสตรแ์ ละประสาทวิทยาศาสตร์เป็นพ้ืนฐานท่สี ำคัญและจำเป็นอย่างยงิ่ ต่อ การประเมนิ ภาวะสุขภาพทางระบบประสาท โดยต้องอาศัยทักษะการซักประวัติและการตรวจรา่ งกายท่ี ถูกต้องและเหมาะสม จงึ จำเปน็ ต้องไดร้ ับการฝึกปฏบิ ัติมาอย่างถูกวธิ ี ในบทน้ีจะกลา่ วถึงการตรวจร่างกาย ทางระบบประสาทอยา่ งย่อ เพ่ือให้นักศึกษาสามารถนำไปใชเ้ บ้ืองตน้ เพื่อคดั กรองผปู้ ่วยกอ่ นพบแพทย์ ตอ่ ไป การประเมนิ ทางระบบประสาทจะประกอบด้วย 1. การประเมินสภาพด้านจติ ใจ (Mental status examination) 2. การประเมินเส้นประสาทสมอง (Cranial nerves assessment) 3. การทดสอบรีเฟล็กซ์ (Reflex testing) 4. การประเมนิ มอเตอร์ (Motor system assessment) 5. การประเมนิ ความรู้สกึ (Sensory system assessment) โดยมรี ายละเอียด ดังจะกล่าวตอ่ ไปน้ี 1. การประเมนิ สภาพดา้ นจติ ใจ (Mental status exam) เป็นการประเมินหนา้ ท่ีของ ซีรีบรลั ซงึ่ ควบคุมเก่ียวกับความสามารถในด้านตา่ งๆ ดงั น้ี คือ ก. frontal lobes ทำงานเกี่ยวกับการแก้ปญั หา การตดั สินใจ การแสดงออกทางภาษา อารมณ์ ข. parietal lobe ทำหนา้ ทีแ่ ปลผลเกยี่ วกับการสมั ผสั อุณหภูมิ การทรงตัว ค. temporal lobes ทำหนา้ ที่แปลเสียง ความเข้าใจภาษา ง. occipital lobes ทำหน้าท่ีแปลผลจากการมองเห็น ประเมินสภาพด้านนีจ้ ะเกี่ยวข้องกบั เรื่องของการรบั รู้เรื่องราว การตัดสนิ ใจ ความจำ ความเขา้ ใจ ภาษา การพดู การซกั ถามจะถามเกี่ยวกับชอื่ สถานท่ี เวลา บคุ คลหรอื ถามทั่วๆไป เพ่ือดกู ารคิดว่ามเี หตมุ ผี ล หรอื ไม่ เหมาะสมกบั สถานการณ์หรือไม่ ทดสอบความจำในเรื่องท่เี พ่ิงผ่านมา เชน่ เหตุการณ์ก่อนมา โรงพยาบาล จดจำไดห้ รือไม่ ทดสอบความจำระยะยาวใน เร่ืองอดีต ดทู า่ ทางการแตง่ กาย อากัปกิริยาของ ผปู้ ่วย การจดบันทึกไม่ควรใชค้ ำเฉพาะ ควรอธิบายหรือบรรยายรายละเอียดทีท่ ดสอบ เชน่ เรียกช่อื แลว้ ลืมตาได้ หนั ตามเสยี งเรียก เป็นต้น เพื่อใหก้ ารบันทึกนชี้ ัดเจน และเป็นปรนัย ควรใชค้ ุณลักษณะในกลาส โกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma Scale) ใน 3 เรอื่ งคือ

5 1. การลมื ตาไดด้ ีทส่ี ุด 4 ลมื ตาเองมีเป้าหมาย 3 ลืมตาตามเสียงเรียก 2 ลืมตาเมอื่ เจ็บปวด 1 ไมม่ ีการลืมตา u (Untestable) ทดสอบไมไ่ ด้ 2. การพดู ทด่ี ีที่สดุ 5 พูดรูเ้ รอื่ ง 4 พูดสบั สน หลงลมื 3 พูดจบั ความไม่ได้ 2 พูดไมม่ ีความหมาย 1 ไม่โตต้ อบ u (Untestable) ทดสอบไม่ได้ 3. การเคล่อื นไหวทด่ี ีทีส่ ุด 6 ทำตามคำสั่งได้ 5 บอกตำแหนง่ เจบ็ ได้ 4 ขยับหนเี มอ่ื เจ็บ 3 งอเม่ือเจ็บ 2 เหยยี ดเมื่อเจ็บ 1 ไมโ่ ตต้ อบ u (Untestable) ทดสอบไม่ไต้

6

ตวั อยา่ งแบบประเมนิ Mental status examination ของไทย 7 แบบทดสอบ TMSE (Thai Mental State Examination) Points Question

8 2. การประเมนิ เสน้ ประสาทสมอง (Cranial nerve assessment) จะตอ้ งทราบหน้าท่ีของสมอง แต่ไม่จำเป็นจะต้องทดสอบเส้นประสาทสมองทงั้ 12 คู่ ทส่ี ำคัญควร ประเมนิ เส้นประสาทสมองคทู่ ี่ 2, 3, 4 และ 6 เพราะสามารถจะบอกภาวะความดนั ในสมองสูงได้การตรวจ เสน้ ประสาทสมองทั้ง 12 คู่ มีดงั นี้คอื 2.1 ทดสอบ Olfactory Nerve (I) ทดสอบประสาทในการดมกล่นิ โดยการให้ผู้ปว่ ยดมกลิน่ ของที่คุน้ เคยหลับตาในขณะทด่ี ม แลว้ ให้ ผู้ปว่ ยบอกสิ่งที่ใชก้ ็เป็นของหาง่าย เชน่ สบู่ ยาสฟี ัน กาแฟ เป็นต้น 2.2 ทดสอบ Optic Nerve (II) ให้ทดสอบการมองเห็นแจม่ ชัด (visual acuity) โดยการให้ผูป้ ว่ ยปิดตาขา้ งหน่งึ แล้วให้อ่าน หนังสือพิมพ์ หา่ งจากใบหนา้ 15-18 นิว้ ทดสอบลานสายตา (peripheral vision) โดยการทย่ี ืนหรือนั่งห่าง จากผ้ปู ่วยประมาณ 2 ฟตุ ใหป้ ิดตาทีละขา้ ง แลว้ ใชม้ อื อีกขา้ งหนึง่ ชนู ิ้วชว้ี างไว้ดา้ นขา้ งผปู้ ว่ ย ห่างออกไป ประมาณเกือบสุดแขน ดวู า่ ผู้ป่วยสามารถเห็นนิว้ มอื หรือไม่ 2.3 ทดสอบ Oculomotor (III), trochlear (IV) และ Abducens Nerves (VI) สว่ นใหญจ่ ะทดสอบพร้อมกัน การตรวจสอบการกลอกตาโดยชูน้วิ ให้เหนอื ศีรษะผู้ปว่ ย ห่างจากตา ประมาณ 18 นิว้ ให้ผปู้ ว่ ยมองไปหลายๆ จุดทนี่ ว้ิ เคล่ือนที่ไป 6 ทศิ ทาง คือ เหนือลกู ตา ระดับตา และต่ำ กวา่ ตาทง้ั ซา้ ยและขวา นอกจากนี้ Oculomotor ยังควบคุมการปิดเปดิ ตา และรูม่านตา การตรวจสอบรู มา่ นตาให้ใชไ้ ฟฉายส่องมาทล่ี ูกตา แลว้ ฉายไปทางข้างดูว่ารูมา่ นตามกี ารหดตวั หรือไม่ ขนาดของรูม่านตาท่ี วดั ไดค้ ือรูมา่ นตาก่อนหดตวั ดวู ่ารูม่านตาหดเร็วหรือชา้ ควรดใู นท่ีมืด ผ้ปู ว่ ยจะต้องไม่ได้รับยาทม่ี ีผลตอ่ รู ม่านตาทงั้ ยา รบั ประทานและยาหยอดตา 2.4 ทดสอบ Trigeminal Nerve (V) เป็นเส้นประสาทที่ควบคุมการทำงานของมอเตอร์ของกล้ามเน้อื ขมบั (tem-poral) หรือกล้ามเน้ือ ในการเค้ียว (masseter muscles) เพ่อื ประเมนิ ความแขง็ แรงของกลา้ มเนื้อขมับ โดยการวางนว้ิ มอื ทข่ี มบั แล้วใหเ้ คย้ี วฟัน การตรวจกล้ามเน้ือในการเค้ยี ว โดยวางนิ้วมือไว้ท่ีขากรรไกรของผู้ป่วย แล้วใหเ้ คี้ยวฟนั อีก คร้งั หน่งึ นอกจากนปี้ ระสาทคทู่ ่ี 5 น้ี ยังควบคุมความรูส้ ึกบริเวณลูกตา โหนกแก้ม และขากรรไกร (Ophthalmic, Maxillary และ Mandibular sensation) ดว้ ย การตรวจสอบทำไดโ้ ดยใหใ้ ชส้ ำลีสัมผสั ท่ี ใบหน้าบริเวณหน้าผาก แกม้ และ ขากรรไกร ท่ีใบหนา้ 2 ซีก ให้ผู้ปว่ ยปิดตาขณะสมั ผัสและให้ผู้ป่วยบอก เม่ือสำลีสมั ผสั หน้า 2.5 ทดสอบ Facial Nerve (VII) เสน้ ประสาทน้ี จะควบคุมปุม่ รับรส (taste buds) และกล้ามเน้อื ใบหนา้ (Fa-cial muscle) ให้ ผู้ปว่ ยลืมตากวา้ ง ๆ ยักคิ้ว ยงิ ฟนั ปดิ ตาให้แนน่ ต้านมือผู้ตรวจท่พี ยายามลมื ตาผู้ปว่ ย

9 2.6 ทดสอบ Acoustic Nerve (VIII) ทดสอบการไดย้ นิ โดยการยนื ขา้ งหูผูป้ ว่ ยแตล่ ะข้างห่าง 2 ฟตุ พูดเลข 2 หลกั เบาๆ แล้วถามผู้ป่วย 2.7 ทดสอบ Glossopharyngeal (IX) และ Vagus Nerve (X) เป็นการทดสอบการกลนื ถ้าเราไม่ทดสอบปุ่มรบั รส ให้ทดสอบการทำงานของมอเตอร์ โดยผ้ตู รวจ ใชม้ ือวางบริเวณลำคอผ้ปู ่วย แลว้ ให้กลนื นํ้าลาย เราจะรูส้ กึ ว่ามกี ารขยับกลืน แลว้ ทดสอบรเี ฟล็กซก์ าร ขย้อน (gag reflex) โดยการใช้ไมก้ ดลิ้นหรอื ไม้พนั สำลยี าวแตะที่โคนลนิ้ ผู้ปว่ ยรูส้ ึกจะอาเจียน 2.8 ทดสอบ Spinal Accessory Nerve (XI) ประสาทค่นู ี้ควบคุมกลา้ มเน้ือกระดูกสันอก ไหปลารา้ และปมุ่ กกหู (sternocleidomastoid muscle) และกลา้ มเน้ือหลัง (trapezius muscles) ทดสอบ กลา้ มเน้อื กระดูกสันอก ไหปลาร้า และปุ่มกก หู โดยการทใี่ ชม้ ือวางท่แี กม้ ผ้ปู ว่ ย แล้วให้หนั หนา้ ไปดา้ นข้าง จะร้สู ึกถึงแรงท่หี ันดนั ฝ่ามอื ผ้ตู รวจทดสอบ กลา้ มเนอื้ หลังโดยการวางฝา่ มือไว้บนไหลผ่ ู้ปว่ ยแลว้ ใหผ้ ปู้ ่วยยกไหลข่ นึ้ 2.9 ทดสอบ Hypoglossal Nerve (XII) ประสาทคู่น้ีควบคมุ การเคลื่อนไหวของล้ิน โดยให้ผปู้ ว่ ยแลบลิน้ ดวู ่าอย่ใู นแนวกึ่งกลางหรือไม่ 3. การประเมินรเี ฟล็กซ์ ภาพวงจรรีเฟลก็ ซ์ (Reflex Arc) การทดสอบรีเฟล็กซ์ใช้ไม้เคาะเข่า ขณะทเ่ี คาะบริเวณเอ็น เสน้ ประสาทรบั ความร้สู ึก ท่ีอยู่ที่ กล้ามเนื้อก็จะส่งกระแสประสาทไปส่เู ซลล์ขั้วดา้ นหลงั (posterior horn cell) ในเนอ้ื เยอื่ สเี ทา (gray matter) ของไขสันหลงั ซ่งึ ต่อกับเซลลข์ ว้ั ดา้ นหนา้ (Anterior Horn Cell) สง่ กระแสประสาทกลับไปท่ี กล้ามเนอ้ื แล้วเกิดการหดรัดตัว

10 การทดสอบรีเฟล็กซ์เอ็นสว่ นลึก (deep tendon reflex) จะบอกให้ทราบถึงเสน้ ประสาทนำคำสั่ง เกยี่ วกับการเคลอ่ื นไหวส่วนล่าง (lower motor neurons) และมอเตอร์กบั ความรู้สกึ ในแตล่ ะระดบั ของ กระดูกสนั หลงั ตวั อย่างเช่น ถา้ ทดสอบแล้วไบเซ็พส์ รเี ฟล็กซ์ ปกติ หมายความวา่ เส้นประสาทนำคำสั่ง เกย่ี วกับการเคลอ่ื นไหวส่วนลา่ ง และเส้นใยประสาท ในระดบั C5- 6 ปกติ รีเฟล็กซ์และส่วนของไขสันหลังทเี่ กย่ี วข้อง รีเฟล็กซ์ สว่ นของไขสนั หลังทค่ี วบคุม Biceps Cervical 5, 6 Triceps Cervical 6, 7, 8 Brachioradialis Cervical 5, 6 Patellar Lumbar 2, 3, 4 Achilles Lumbar 5, Sacral 1, 2 ขณะทดสอบ Reflex ใหผ้ ู้ปว่ ยผ่อนคลายแขนขา และอยู่ในทา่ ทส่ี บาย ภาพ Biceps reflex ภาพ Triceps reflex ภาพ Brachioradialis reflex ภาพ Patellar reflex

11 ภาพ Achilles reflex การอา่ นผลรเี ฟล็กซ์จากเอน็ ส่วนลกึ แบง่ เป็น 4 ระดบั ดังน้ี 4+ หรอื + + + + รีเฟลก็ ซ์ไวมากทีส่ ุด มักมโี รคซ่ึงเกี่ยวขอ้ งกับโรคของเสน้ ประสาทนำคำสง่ั เก่ยี วกับการเคลอื่ นไหวสว่ นบน (upper motor neuron) เช่น ซีรบี รลั คอร์เทกซ์ (Cerebral Cortex) กา้ น สมอง (Brain Stem) และ ไขสันหลัง 3+ หรอื + + + รเี ฟล็กซ์ท่ีไวกว่าปกติ แต่อาจไม่มีพยาธสิ ภาพเสมอไป 2+ หรอื + + รเี ฟลก็ ซป์ กติ 1+ หรอื + รเี ฟลก็ ซ์ลดน้อยกว่าปกติ 0 หรอื – ไมม่ ีรเี ฟลก็ ช์ ตัวอย่างการรายงานผลการทดสอบระบบประสาท ด้านจิตใจ : พูดคยุ เสยี งเบาข้า ตอบคำถามรู้เรอื่ ง จำบุคคล สถานท่ี เวลา วันได้ถกู ต้อง จำเหตุการณ์ ในระยะยาวได้ แต่จำเร่ืองทเ่ี พง่ิ เกิดข้นึ ก่อนมาโรงพยาบาลไม่ได้ การทดสอบประสาทสมอง (Cranial nerves) ประสาทคู่ท่ี 1 ไม่ไดท้ ดสอบ ประสาทคู่ที่ 2 สามารถอ่านหนังสอื พิมพใ์ นระยะ 15 น้ิวได้โดยไม่ต้องสวมแว่นตา ลานสายตา (Visual fields) ปกติ ประสาทคู่ที่ 3, 4 และ 6 รูม่านตาเท่ากันท้งั 2 ขา้ ง มปี ฏิกิรยิ าตอ่ แสงชา้ เล็กน้อย การเคลอื่ นไหว ของลกู ตาปกติ หนงั ตาไม่ตก ประสาทคู่ที่ 5 กลา้ มเนือ้ เคย้ี ว และกล้ามเนอ้ื ขมบั ปกตเิ ทา่ กนั ทั้ง 2 ขา้ ง รสู้ ึกตอ่ การสมั ผสั เบาๆ ท่ี บริเวณลกู ตา โหนกแก้ม และขากรรไกร ประสาทคู่ที่ 7 สามารถยักค้ิว ยิงฟันได้ ทำแก้มให้ป่องได้ ความรูส้ กึ ไมไ่ ด้ทดสอบ

12 ประสาทคู่ท่ี 8 หูทัง้ 2 ข้างสามารถไดย้ ินเสียงกระซบิ ประสาทคู่ที่ 9, 10 สามารถกลืนอาหารได้ โดยไมล่ ำบากและมรี เี ฟล็กซข์ ย้อน ประสาทค่ทู ่ี 11 สามารถยกไหลไ่ ด้ท้งั 2 ข้างเทา่ กนั สามารถหันศรี ษะตามแรงตา้ นได้ ประสาทคู่ท่ี 12 ลน้ิ อยูแ่ นวกึ่งกลาง ไมฝ่ ่อและไม่ส้นั Deep tendon reflex ปกติ 2+ ทงั้ หมดตามภาพ 4. การประเมินมอเตอร์ (Motor system assessment) เปน็ การประเมนิ เส้นประสาทท่ีนำคำสง่ั เก่ียวกบั การเคลือ่ นไหว ระบบมอเตอรจ์ ะควบคุมการ เคลื่อนไหวของกลา้ มเนื้อท่ีอยู่ใต้อำนาจของจิตใจ (Voluntary muscle movement and control) ซง่ึ ประกอบดว้ ย 4.1 Corticospinal system (Pyramidal system) 4.2 Extrapyramidal system 4.3 Cerebellar system 4.1 Corticospinal system ภาพ Motor pathway : Corticospinal system อ้างองิ : http://www.healthcarethai.com

13 Corticospinal system จะเริ่มต้นท่มี อเตอร์ คอรเ์ ทกซ์ ของซรี ีบรัม และลง มาทเี่ มดัลลา ไฟเบอร์ สว่ นใหญจ่ ะขา้ มไปด้านตรงกันข้ามแลว้ ไปสู่ไขสันหลงั ทีเ่ ซลล์ขวั้ ด้านหนา้ (anterior horn cell) ส่งไปยัง เส้นประสาทนำออก (efferent nerve route) ไปยังกล้ามเนอ้ื 4.2 Extrapyramidal system เป็นสว่ นทนี่ อกเหนือไปจาก Corticospinal tract ประกอบด้วยการเชื่อมต่อของซรี ีบรัม เบรนส เตม็ ซ่ึงประกอบด้วย มิดเบรน พอนส์ เมดัลลา และไขสนั หลงั ในระบบนี้ ไฟเบอร์บางส่วนจะไปด้านตรงกัน ข้ามทีเ่ บรนสเต็ม ลงไปถงึ เซลลข์ ้วั ดา้ นหนา้ (anterior horn cell) แลว้ ออกทางเสน้ ประสาทนำออก (efferent nerve route) ไปสูก่ ลา้ มเน้อื ภาพ Motor pathway : Extrapyramidal system อา้ งองิ : http://www.healthcarethai.com

14 4.3 Cerebellar system เนือ่ งจากการทำงานของระบบทงั้ 3 คาบเกย่ี วกัน จึงพอสรุปการทำงานของระบบทง้ั 3 ดงั นี้ 1.Corticospinal system ควบคมุ เก่ยี วกับกล้ามเน้ือที่อยูใ่ นอำนาจของจิตใจ ถ้ามกี าร กระทบกระเทอื นส่วนนีจ้ ะทำให้มีการเคลื่อนไหวลำบากได้ 2. Extrapyramidal system ควบคมุ กำลังของกลา้ มเน้ือ และการเคลื่อนไหว ถ้าระบบนผ้ี ิดปกติ จะทำให้เกิดมีการเคลื่อนไหวและกำลังของกล้ามเน้ือมากผิดปกติ ทำใหเ้ กิดอาการส่นั (tremors) หรือเดนิ เทา้ ลาก (shuffling gait) 3. Cerebellar system จะควบคุมทา่ ทางและการทรงตวั ถ้าผดิ ปกตจิ ะทำให้สญู เสยี การทรงตวั และการประสานงาน (Coordination) กล็ ดลง การประเมินความแข็งแรงของกลา้ มเน้ือ 1. Biceps ทดสอบโดยจับข้อมือผู้ปว่ ย แล้วให้ผู้ป่วยงอข้อศอก 2. Triceps ใหผ้ ้ปู ่วยเหยยี ดแขน แล้วจบั มอื ต้านแรงข้อมือของผปู้ ว่ ย ถ้าจะทดสอบกลา้ มเนอ้ื สว่ น ปลายอาจให้กำมือและกระดกข้อมอื ข้นึ ลง 3. กลา้ มเนอ้ื ขา ให้นอนราบบนเตียง ตง้ั เขา่ และใหย้ กขนึ้ ตา้ น ขณะท่ผี ู้ตรวจจับตน้ ขา ผูป้ ว่ ยและ พยายามกดลง 4. Knee flexion ทดสอบการงอและเหยยี ดเขา่ 5. Plantar flexion และ dorsiflexion ใหผ้ ู้ปว่ ยกระดกขอ้ เท้า

15 ภาพ Biceps strength ภาพ Wrist flexion ภาพ Leg muscle strength

16 ภาพ Knee flexion ภาพ Dorsiflexion กำลงั ของกล้ามเน้ือแบ่งได้ 5 ระดบั คือ ระดบั 5 กลา้ มเนื้อมีแรงปกติ และอยู่ในภาวะปกติ ระดบั 4 กลา้ มเนื้อทำงานได้น้อยกว่าปกติ แตส่ ามารถตา้ นแรงกดได้ ระดับ 3 กล้ามเน้ือมีแรงพอที่จะยกแขนหรอื ขาขา้ งนัน้ ขึน้ เองไดโ้ ดยไมต่ ก แตต่ า้ นแรงกดไม่ไหว ระดบั 2 ไม่สามารถยกแขนหรือขาข้างนั้นได้ ระดับ 1 กล้ามเน้ือไม่มีแรงเคลอื่ นขอ้ ยกแขนขาไมไ่ ด้ แต่อาจมีการหดตวั ของกลา้ มเน้อื ได้ ระดบั 0 กลา้ มเนื้อไม่เคล่ือนไหวและไม่หดตวั การทดสอบการประสานงาน (Coordination) โดยการใหห้ มุนข้อมือเร็วๆ ในมอื ข้างทถี่ นัด และทดสอบ point-to-point test เช่น บอกผู้ป่วยให้ เอานว้ิ ชขี้ องผ้ปู ่วยมาแตะท่ีนว้ิ ชี้ของผูต้ รวจแล้วไปแตะจมกู ของตนเอง ใหท้ ดสอบ มือท้ัง 2 ข้าง ทดสอบ ความสัมพนั ธ์ของเทา้ โดยการให้ผู้ป่วยเอาเท้ามาแตะฝา่ มือผู้ตรวจ แลว้ เอาสน้ เท้าไปแตะบริเวณหนา้ แข้ง อีกข้างหนึ่ง

17 การทดสอบความสมดุล (Balance), (Romberg test) โดยการให้ผ้ปู ว่ ยยืนตรงในขณะลืมตา 30 วินาที และปดิ ตา 30 วนิ าที ถ้าผปู้ ่วยมีปญั หาท่ีซี รเี บลลาร์ จะยืนไม่ได้ผปู้ ่วยจะเซ แต่ถา้ เสียบางส่วนอาจจะยืนลืมตาได้ หลบั ตาแล้วเซ 5. การประเมนิ ความร้สู กึ (Sensory system assessment) การนำกระแสประสาทท่ีไขสนั หลงั จะนำสง่ กระแสประสาทจากเส้นประสาทสว่ นปลายผา่ นทาง เส้นประสาทนำเข้า (Afferent nerve route) ไปสู่สว่ นต่างๆ ของซรี ีบรัม ซงึ่ จะมีการรบั ความรสู้ ึกของความ เจบ็ ปวด อณุ หภูมิ การสมั ผสั ท่ีหยาบ แตถ่ ้าสัมผสั ทล่ี ะเอียดอ่อน บอกตำแหนง่ และการส่นั สะเทอื นจะอยู่ที่ เส้นประสาทดา้ นหลังของไขสันหลงั (Posterior co-lumn) ในไขสันหลัง ภาพ Sensory pathway : Spinothalamic tract ภาพ Sensory pathway : Posterior column

18 เนือ่ งจากทางนำเขา้ กระแสประสาท (Ascending tract) ทั้งหมดจะต้องข้ามไปอีกด้านหนง่ึ ท่ีสมอง ส่วนกลาง (Central nervous system) ก่อนที่จะถงึ ซรี ีบรลั คอรเ์ ทกช์ ดังน้นั ความรู้สึกจากซกี ซา้ ยของ ร่างกาย จะมผี ลมาจากซีรีบรัล คอร์เทกซข์ ้างขวา ประสาทรบั ความร้สู ึก (Sensory system) ประสาทรบั ความร้สู กึ แบง่ ได้เปน็ ส่วนลกึ และสว่ นตืน้ สว่ นลึก คอื ความรู้สึกในข้อ เช่น ข้อนิว้ เทา้ และน้ิวมอื โดยให้ผูป้ ่วยหลับตาและใชม้ อื ขา้ ง หนงึ่ จับกระดูกท่ีอยู่เหนือขอ้ ท่ีตรวจไวใ้ หอ้ ยนู่ งิ่ ในขณะที่ใช้มืออีกข้างหน่ึงจบั ขา้ งกระดูกสว่ นปลายท้ังสอง ขา้ งไวแ้ ล้วขยับขนึ้ -ลง แต่ละคร้ังใหผ้ ู้ปว่ ยบอกแลว้ บันทกึ ถูก-ผิดไว้ โดยถ้าประสาทรบั ความรสู้ ึกเสยี ผู้ปว่ ย ควรจะบอกไมไ่ ด้หรือผดิ เกินครง่ึ ของจำนวนครั้งทต่ี รวจ นอกจากนี้กใ็ ช้ส้อมเสยี งที่มีความถ่ี 128 ครง้ั ต่อ วินาทที ดสอบโดยวางลงที่ขอ้ โดยท่ัวๆไปการตรวจนี้เหมือนกบั การตรวจตำแหน่งข้อดังกล่าวมาแลว้ แต่ใน บางโรค เช่น โรคมลั ติเปล้ิ สเคลอโรสิส (multiple sclerosis) ท่มี รี อยโรคที่ dorsal (หรือ posterior) column อาจตรวจความรู้สึกในข้อแทบจะไม่พบผดิ ปกติเลยแต่ตรวจความสั่นของส้อมเสียงอาจจะเสยี มาก จนถงึ โขนขาหรือสะโพกจึงพอรับรู้บ้าง ความรู้สกึ ส่วนตืน้ ตรวจโดยใชไ้ ม้จิ้มฟันปลายแหลมตรวจโดยเทียบขา้ งซา้ ยกับขวา และ ตรวจจากปลายขาขน้ึ บนและท่ลี ำตวั จากล่างขนึ้ บน เพราะหาระดับความผิดปกตดิ งั ท่ีพบในผู้มรี อยโรคท่ี ประสาทไขสนั หลัง ผูต้ รวจจงึ ควรคดิ ก่อนตรวจวา่ จะมองหาความรูส้ กึ ผิดปกตจิ ากรอยโรคทป่ี ระสาทสว่ น ปลาย รากประสาทหรือประสาทไขสันหลงั แล้วจึงลงมือตรวจ การตรวจโดยการสัมผัสดว้ ยสำลีบางๆ อาจ ชว่ ยยืนยันว่าความรสู้ ึกรบั รูท้ ผี่ วิ หนงั ผดิ ปกตจิ ากการตรวจดว้ ยไมจ้ ม้ิ ฟันปลายแหลมแลว้ ส่วนการตรวจดว้ ย หลอดทดลองใสน่ ้ำรอ้ นน้ำเย็นมกั ใช้เฉพาะในกรณที ่พี ิเศษ เช่น สงสยั วา่ จะมี syringomyelia หรือ เน้ือ งอกในประสาทไขสนั หลงั เป็นตน้ ความสามารถจำแนกจุดสัมผัสสองจุดได้ (Two-Point Discrimination) ตรวจโดยใช้ discriminator forceps วางทีน่ ิว้ มือและนว้ิ เท้า โดยในคนปกติทน่ี ้ิวมือจะบอก ปลายแหลม 2 ปลายห่างกันเพียงคร่งึ เซนติเมตรได้ถูกต้องส่วนที่เท้าบอกไดห้ ่างกันแคส่ องเซนตเิ มตร เปน็ การประเมินผลประสาทรบั ความรู้สกึ ไปจนถึง sensory cortex ในสมอง ท่ายนื (Stance) ใหผ้ ปู้ ่วยยนื เพ่ือดกู ารทรงตวั ถา้ เปน็ ปกติยืนตรงเท้าชิดกนั ลำตัวจะไม่โงนเงนและไม่ล้ม ท่าเดนิ (Gait) การสงั เกตดทู ่าเดินของผปู้ ่วยอาจชว่ ยใหก้ ารวินจิ ฉยั โรคไดท้ ันที เช่น ผู้ปว่ ยดว้ ยโรคพาร์กิน สันจะเร่มิ ออกเดินช้า ก้าวส้นั ๆ และแขนไม่แกวง่ เป็นตน้

19 การทดสอบรอมเบิรก์ (Romberg's test) เปน็ การตรวจเพ่อื ดวู า่ ความรู้สกึ ในข้อตา่ งๆ ในขาทัง้ สองโดยเฉพาะที่เท้า (joint position sense) วา่ ปกติหรือไม่ โดยใหผ้ ปู้ ่วยยืนขาทั้งสองขา้ งชดิ กนั ผูต้ รวจบอกผปู้ ่วยใหห้ ลับตาโดยไม่ต้องกลวั วา่ จะล้มลงเพราะ ผู้ตรวจจะคอยยนื อยู่ข้างๆ ไมใ่ ห้ลม้ ถ้าผ้ปู ว่ ยยนื ได้เปน็ ปกตเิ กือบเหมือนเวลายืนลมื ตาการทดสอบให้ผล ปกติหรอื ลบ แต่ถา้ ผปู้ ่วยเซและจะลม้ ลงเห็นได้ชัดก็หมายถึง การทดสอบใหผ้ ลบวกโดยความรู้สึกทข่ี ้อขา ทั้งสองขา้ งเสยี หมายถงึ การมีรอยโรคที่ dorsal (หรอื posterior) column ในประสาทไขสันหลัง เช่น ท่ี พบในโรค Tabes dorsalis หรอื ในโรคขาดวิตามินบี 12 หรอื ทปี่ ระสาทรับความรสู้ กึ ส่วนปลายขนาดโต (หรือ A-fibres) เช่นในโรค polyneuropathy การตรวจทางระบบประสาทท่มี กั พบบอ่ ยคอื การประเมินโดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) แตป่ ัจจบุ นั มอี ีกวธิ เี พิม่ เติมขน้ึ มาคือ National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ซ่งึ การประเมิน ท้งั สองแบบก็มีความคล้ายคลึงกันแตแ่ ตกตา่ งกนั ในบางประเด็น เชน่ ท้ังสองวิธมี กี ารประเมิน Consciousness, Motor และ Perception เหมอื นกนั แต่ NIHSS จะมกี ารประเมินด้านของ Cognition รว่ มด้วย นอกจากนจี้ ุดประสงคข์ องการพัฒนาแบบประเมนิ ท้ังสองยังมีความตา่ งกนั กลา่ วคอื NIHSS พัฒนาขึ้นมาเพื่อประเมนิ ความรนุ แรงของโรคหลอดเลือดสมอง ส่วน GCS พฒั นาข้นึ มาเพอื่ ประเมินผูป้ ่วยท่ี ได้รบั บาดเจบ็ ทางสมอง ดงั นั้นในการประเมนิ ผูป้ ่วยที่มปี ัญหาทางหลอดเลือดสมอง การประเมนิ โดยใช้ NIHSS จงึ เป็นทีน่ ยิ มใชก้ นั เพราะแบบประเมนิ มีความเท่ยี งตรงในระดับสงู ซ่ึง NIHSS จะมกี ารประเมินด้าน ต่างๆ ดังนี้ 1a. ระดบั ความรู้สึกตัว (Level of Consciousness, LOC) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้ 0= รูส้ ึกตัวดี 1= ไมร่ สู้ ึกตัว แตส่ ามารถปลุกใหต้ น่ื ได้ 2= ไมร่ ู้สกึ ตัว ต้องกระตุ้นซ้ำหรือทำให้เจ็บ 3= ไมร่ ้สู กึ ตัว ตอบสนองเฉพาะรเี ฟล็กซ์ 1b. สามารถบอกเดือน และอายไุ ด้ (LOC Questions) โดยมคี ะแนน 0-2 ดงั นี้ 0= ตอบได้ถกู ต้องทัง้ 2 ขอ้ 1= ตอบถกู เพยี ง 1 ข้อ 2= ไมส่ ามารถตอบคำถามไดห้ รือตอบผิดทงั้ 2 ขอ้ การใหค้ ะแนนในข้อน้ีจะไม่ใหส้ ำหรับคำตอบทใี่ กล้เคียง เชน่ เดอื นน้ีพฤษภาคม แตผ่ ูป้ ว่ ยตอบว่า เดือนเมษายน หรือถ้าผปู้ ่วยอายุ 80 ปี แต่ตอบว่า 75 ปี เป็นต้น

20 1. หลบั ตา-ลืมตา และกำมือ คลายมอื ขา้ งท่ีไมเ่ ปน็ อมั พาตไดห้ รอื ไม่ (LOC Commands) โดยมคี ะแนน 0- 2 ดงั น้ี 0 = ทำไดถ้ ูกต้องท้ัง 2 อย่าง 1 = ทำไดถ้ กู ต้องเพียงอย่างเดียว 2 = ไมท่ ำตามคำสง่ั หรือทำไม่ถูกต้อง 2. การเคล่อื นไหวของตา (Best Gaze) โดยมีคะแนน 0-2 ดงั นี้ 0 = มองตามไดเ้ ป็นปกติ 1= ตาขา้ งใดข้างหนง่ึ หรอื ทั้ง 2 ข้าง เหลือบมองไปดา้ นขา้ งได้แต่ไม่สุด 2= เหลือบตามองไปด้านขา้ งไมไ่ ดเ้ ลย หรือมองไปด้านหนึ่งดา้ นใดจนสุด โดยไมส่ ามารถแกไ้ ขได้ ด้วย oculocephalic maneuver ข้อสำคัญของการตรวจคอื ตอ้ งระมัดระวงั การเคล่ือนไหวลำคอในผปู้ ่วยที่มีปัญหาของ C- spondylosis ดว้ ย นอกจากนีถ้ ้าผปู้ ว่ ยไม่ลมื ตา ผตู้ รวจอาจตอ้ งใช้วธิ ดี งึ เปลือกตาข้นึ แล้วทำการทดสอบ 3. การมองเหน็ (Visual Fields) การตรวจการมองเห็นน้ีผู้ตรวจจะทำการตรวจตาทลี ะข้าง โดยอาจใชม้ ือ ปิดตาอีกข้างหนงึ่ ก่อน มีการใหค้ ะแนน 0-3 ดังนี้ 0 = ลานสายตาปกติ 1 = ลานสายตาผิดปกติบางส่วน (Partial Hemianopia) 2 = ลานสายตาผิดปกติครึ่งซีก (Complete Hemianopia) 3 = มองไมเ่ ห็นทั้ง 2 ตา (ตาบอด) ในการทดสอบนี้ผู้ตรวจจะต้องทำการตรวจอยา่ งรวดเร็วเพอ่ื ไม่ใหผ้ ปู้ ่วยมีการปรับสายตาไดก้ ่อน และถ้าหากผ้ปู ่วยไม่ทำตามสัง่ หรือไมส่ ามารถเข้าใจคำสั่งได้ ผู้ตรวจอาจใชว้ ธิ ี Threaten โดยให้ผู้ตรวจใช้ น้ิวมือชลี้ งไปท่ตี าของผู้ปว่ ยทีละขา้ งตามแนวองศาของลานสายตาปกติ ซง่ึ ลานเห็นปกติของด้านข้างขมบั จะมองเหน็ ได้กว้างประมาณ 90 องศา ด้านขา้ งจมกู 60-70 องศา ทางด้านบน 50 องศา และดา้ นใต้จมูก 70-75 องศา เม่ือมองพร้อมกันท้ังสองตา ลานเห็นของตาแต่ละข้างจะเหล่ือมกนั ตรงกลาง ในการตรวจลาน เหน็ มักตรวจท่ีละขา้ งลานเห็นท่ีผิดปกติไป เช่น แคบลง หรือบางส่วนขาดหายไป เป็นต้น ดังนั้นเวลาตรวจ ผตู้ รวจจะต้องทำมุมของวตั ถุทใ่ี ชต้ รวจสอบใหเ้ หมาะสมกบั ลานเหน็ ปกติ และใหว้ ัตถทุ ่ใี ช้ทดสอบอยูห่ ่าง จากผูป้ ว่ ยประมาณ 1 ฟตุ 4. การเคลอ่ื นไหวของกล้ามเนอ้ื ใบหนา้ (Facial Palsy) โดยมคี ะแนน 0-3 ดงั น้ี 0 = ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเน้ือใบหน้า สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนอ้ื ใบหน้าได้เป็นปกติ 1 = กล้ามเนอ้ื ใบหนา้ ออ่ นแรงเล็กน้อย พอสังเกตเห็นมมุ ปากตก หรอื ไม่เทา่ กันเมื่อยม้ิ 2 = กล้ามเนื้อใบหนา้ อ่อนแรงมาก แตย่ งั พอเคล่อื นไหวกลา้ มเน้ือได้บา้ ง 3 = ไมส่ ามารถเคลอื่ นไหวกลา้ มเน้ือใบหนา้ ในข้างใดหรือทงั้ 2 ข้างไดเ้ ลย

21 การตรวจในข้อนจ้ี ะทำการตรวจในผู้ปว่ ยทีไ่ ม่พบการออ่ นแรงของใบหน้าชดั เจน โดยในการตรวจจะ ใหผ้ ้ปู ่วยยมิ้ แลว้ ใหส้ งั เกตวา่ รอ่ งบมุ๋ ข้างแก้มท้ังสองขา้ งขณะที่ผปู้ ว่ ยยมิ้ น้ันเท่ากันท้งั สองหรอื ไม่ พรอ้ มท้ัง ให้สังเกตวา่ กล้ามเนื้อบริเวณแกม้ ยกตวั เท่ากันหรือไม่ 5. กำลังของกลา้ มเน้ือแขน (Motor Arm) โดยมคี ะแนน 0-4 ดงั นี้ 0 = ยกแขนสูง 90 องศาทำมุมกับลำตวั ในท่านัง่ หรือ 45 องศาในทา่ นอนหงาย และสามารถคงไว้ ในตำแหนง่ ทต่ี ้องการได้ตลอด 10 วนิ าที 1 = ยกแขนสงู 90 องศาทำมุมกบั ลำตวั ในทา่ น่ัง หรือ 45 องศาในท่านอนหงายและสามารถคงไว้ ในตำแหนง่ ทต่ี ้องการได้เพียงครเู่ ดยี วไมถ่ ึง 10 วนิ าที โดยท่ีแขนไม่ตกลงบนเตียง 2 = ยกแขนข้ึนได้บา้ งแตไ่ ม่ถึงหรอื ไมส่ ามารถคงไว้ในตำแหน่งทีต่ ้องการได้ จากนั้นแขนตกลงบน เตยี ง 3 = ไมส่ ามารถยกแขนขึ้นได้ 4 = ไม่มกี ารเคล่ือนไหวของกล้ามเนอื้ แขน การใหค้ ะแนนระหว่าง 3 กบั 4 มคี วามต่างกนั ตรงท่ี การใหค้ ะแนน 3 นนั้ ผ้ตู รวจจะตอ้ งสังเกตเห็น วา่ ผู้ป่วยพยายามจะยกแขนแตย่ กไม่ไดซ้ ึ่งจะเหน็ ว่ามีการเคลอ่ื นไหวบา้ ง เชน่ ในแนวระนาบ ส่วนคะแนน 4 น้ันผ้ปู ว่ ยไม่สามารถหรือไมม่ ีการเคล่ือนไหวใดๆ เลย 6. กำลงั ของกล้ามเนื้อขา (Motor Leg) โดยมคี ะแนน 0-4 ดังนี้ 0 = สามารถยกขาขา้ งทอ่ี ่อนแรงขนึ้ ใหส้ ะโพกทำมุม 30 องศากบั พน้ื ในท่านอนหงาย และคง ตำแหน่งทตี่ ้องการไดต้ ลอด 5 วินาที 1 = สามารถยกขาขา้ งทอี่ ่อนแรงขึน้ ให้สะโพกทำมุม 30 องศากบั พ้นื ในทา่ นอนหงายได้ครู่เดียว โดยไมถ่ ึง 5 วนิ าที กต็ อ้ งลดขาลงมา แต่ขาไมต่ กลงบนเตียง 2 = ยกขาขึน้ ไดบ้ ้างในทา่ นอนหงายแต่ไม่ถึงตำแหนง่ ทตี่ ้องการ ขาตกลงบนเตียงก่อน 5 วนิ าที 3 = ไม่สามารถยกขาข้ึนจากเตยี งไดใ้ นทา่ นอนหงาย 4 = ไมม่ กี ารเคล่ือนไหวของกลา้ มเน้ือขา ในการให้คะแนนสำหรับการตรวจ ให้ใชอ้ งศาหรือมุมทผ่ี ปู้ ่วยสามารถยกข้ึนเปน็ เกณฑก์ ่อน แล้ว ค่อยพจิ ารณาระยะเวลาท่ยี กข้นึ ได้ เช่น ผูป้ ว่ ยบางคนนอนยกขาได้ไม่ถึง 30 องศา ถึงแม้จะยกไดน้ านเกนิ 5 วินาที กต็ าม ก็จะไดค้ ะแนนแค่ 2 เป็นตน้ 7. การประสานงานของแขนขา (Limb Ataxia) โดยมีคะแนน 0-2 ดงั น้ี 0 = การประสานงานของแขนขาทั้ง 2 ข้าง เป็นปกติ 1 = พบมปี ญั หาของการประสานงานของแขนหรือขา 1 ข้าง 2 = พบมปี ญั หาของการประสานงานของแขนหรอื ขา 2 ขา้ ง UN = แขนหรือขาพิการหรือถกู ตัด หรอื พบมปี ัญหาข้อตดิ ยดึ ท่ีไมส่ ามารถแปลผลการตรวจได้

22 ในผ้ปู ่วยบางรายท่แี ขนขาอาจถกู ตัดไปกย็ ังสามารถประเมนิ ในหวั ข้อนีไ้ ด้ เช่น ขาผปู้ ่วยถูกตัดไป หน่งึ ข้าง ผตู้ รวจก็ยังสามารถตรวจในส่วนของแขน ขาทเ่ี หลอื อกี 3 ขา้ ง และถา้ ผลการประเมินพบว่า สามารถประสานงานได้ปกตกิ ็ถือว่าได้คะแนน 0 8. การรับความรู้สกึ (Sensory) โดยมคี ะแนน 0-2 ดงั นี้ 0 = การรบั ความร้สู ึกเป็นปกติ 1 = สญู เสยี การรับความรสู้ กึ ในระดบั น้อยถงึ ปานกลาง การรับความรสู้ กึ จากวัสดุแหลมคมลดลง บ้าง แตผ่ ปู้ ว่ ยยงั สามารถบอกไดถ้ งึ ความรู้สึกในบรเิ วณที่ถูกกระตุ้น 2 = สญู เสยี การรับความรสู้ กึ ในระดับรุนแรงหรือไม่รูส้ กึ วา่ ถูกสมั ผสั ที่บริเวณใบหนา้ แขนและขา การทดสอบการรบั รู้ความรู้สึกผู้ตรวจจะใช้ไม้จ้มิ ฟันปลายแหลมทำการทดสอบในตำแหนง่ ท่ตี า่ งกนั หรอื ตรงกนั ข้ามกนั เพื่อใหผ้ ู้ป่วยได้เปรียบเทียบความร้สู ึกว่าเหมอื นหรือแตกต่างกนั อย่างไรบ้าง เชน่ ตำแหนง่ ทใี่ บหน้าก็ทดสอบทง้ั แก้มซ้าย และขวา เป็นตน้ 9. ความสามารถด้านภาษา (Best Language) โดยมีคะแนน 0-3 ดงั นี้ 0 = การสอ่ื ภาษาเปน็ ปกติ 1 = การส่อื ภาษาสญู เสยี ไปในระดบั น้อยถึงปานกลาง ตรวจพบการสื่อภาษาท่ีไม่ต่อเนอ่ื ง มกี าร สูญเสียความเขา้ ใจหรือความสามารถในการใชภ้ าษาในการสื่อสาร แต่ยังพอทจี่ ะเขา้ ใจได้ว่าผ้ปู ่วยกำลังพดู ถงึ อะไรอยู่ 2 = การสือ่ ภาษาสูญเสียอย่างรุนแรง ผปู้ ่วยไม่สามารถสอื่ สารใหผ้ ูต้ รวจเข้าใจได้ และผูท้ ดสอบไม่ สามารถทราบไดว้ า่ ผู้ป่วยกำลังพูดถึงอะไร 3 = ไม่พดู หรือมี Global Aphasia (ไมเ่ ข้าใจสง่ิ ทผ่ี ู้อ่ืนพยายามสื่อภาษา และไมส่ ามารถแสดง ทา่ ทาง พดู และเขียนใหผ้ ้อู ื่นเข้าใจ) กรณที ผ่ี ปู้ ่วยเป็นผู้สูงอายุ ผตู้ รวจควรสอบถามก่อนว่า ตอ้ งใชแ้ วน่ สายตาหรือไม่ รวมทงั้ ความสามารถในการอ่านหนงั สอื ไดห้ รือไม่ เพือ่ ที่จะไดป้ ระเมนิ ได้ถูกต้องหรือหาวิธีทดสอบแบบอ่ืนรว่ มดว้ ย เช่น ผู้ปว่ ยมองภาพไมเ่ ห็น ก็อาจเอาวัตถทุ ่ผี ู้ปว่ ยนา่ จะคุ้นเคยให้ดู แล้วถามวา่ มันคอื อะไร ใช้ทำอะไร เปน็ ต้น สำหรบั การใหค้ ะแนนในการให้ผูป้ ว่ ยอธิบายรปู ภาพหรือบอกชื่อภาพทีเ่ หน็ ถ้าผ้ปู ่วยบอกผิดมากกวา่ 50% ให้ 2 คะแนน และถา้ บอกถูกบา้ งแตไ่ มเ่ กิน 50% ให้ 1 คะแนน 10. การออกเสียง (Dysarthria) โดยมคี ะแนน 0-2 ดังน้ี 0 = พดู ได้ชัดเจนเป็นปกติ 1 = พดู ไม่ชัดเลก็ น้อยถึงปานกลาง (ผู้ป่วยพูดไม่ชัด เปน็ บางคำโดยผ้ตู รวจพอเข้าใจได)้ 2 = พดู ไม่ชัดอยา่ งมากหรอื ผ้ปู ว่ ยไม่พูด ผ้ตู รวจไม่สามารถเข้าใจคำพูดของผปู้ ่วยได้ (โดยท่ีไม่มี ความผดิ ปกติของความสามารถทางภาษา)

23 ถ้าผู้ป่วยอ่านหนังสือไมอ่ อก ผู้ตรวจอาจเป็นผู้อ่านใหท้ ลี ะบรรทดั แล้วให้ผู้ป่วยพูดตาม เช่น คำว่า แมงมมุ ทบั ทิม ฟ้นื ฟู ขอบคุณ รื่นเรงิ ใบบัวบก เป็นต้น 11. การขาดความสนใจในด้านใดด้านหน่งึ ของรา่ งกาย (Extinction and Inattention) โดยมีคะแนน 0-3 ดงั น้ี 0 = ไม่พบความผดิ ปกติ 1 = มีความผิดปกตอิ ย่างใดอย่างหนง่ึ ของการรับรใู้ นด้าน การมองเห็น การสัมผัส การได้ยิน เม่ือมี การกระต้นุ 2 ข้างพรอ้ มๆ กัน 2 = มีความผดิ ปกตใิ นดา้ นการรับรู้ มากกว่า 1 อย่าง หรอื ผปู้ ่วยไม่รบั รวู้ ่าเปน็ มือของตัวเอง หรอื สนใจต่อส่งิ เร้าเพียงด้านเดียว การตรวจในขอ้ นเ้ี ป็นการทดสอบท้ังการมองเห็น การได้ยิน และการรับสมั ผัส โดยการทดสอบการ ได้ยนิ และรับสัมผสั จะให้ผปู้ ว่ ยหลบั ตาขณะทดสอบด้วย ซึ่งการทดสอบแตล่ ะอย่างจะทำทลี ะข้างก่อน และ สุดท้ายกจ็ ะกระตุน้ อวัยวะทั้งสองขา้ งพรอ้ มๆ กนั การให้คะแนนจากการประเมินดว้ ย NIHSS จำแนกออกเปน็ 4 ระดับดงั นี้ คะแนน 25 = Very Severe Impairment คะแนน 15–24 = Severe Impairment คะแนน 5–14 = Mild to Moderately คะแนน ≤ 4 = Mild Impairment การแปลผลของคะแนนที่ได้จากประเมนิ โดยใช้ NIHSS จะต่างจากการประเมนิ ดว้ ย GCS คือ ถ้า คะแนนของ NIHSS มากแสดงว่า ผู้ปว่ ยมีภาวะความรนุ แรงของโรคมาก ส่วน GCS ถา้ คะแนนมากแสดงว่า ผปู้ ่วยมีความรุนแรงของโรคน้อย

24

25

26

27 ข้อควรคำนงึ ในการประเมินระบบประสาทผู้ป่วย เม่อื พยาบาลทำการประเมินหรือตรวจระบบประสาทผปู้ ่วยแล้วพยาบาลจะต้องทำการบนั ทึก คะแนนทันทีเม่ือตรวจเสร็จหา้ มย้อนกลับเพ่ือไปเปลีย่ นแปลงคะแนน นอกจากน้คี ะแนนที่ใหจ้ ะบอกถงึ ความสามารถทีผ่ ปู้ ่วยทำได้จริง “ไมใ่ ช่” สิง่ ทีผ่ ูต้ รวจคิดวา่ ผปู้ ว่ ยน่าจะทำได้ และ การตรวจควรเป็นไปอย่าง รวบรดั “ไมค่ วร” กลา่ วเป็นนัยหรอื กลา่ วซำ้ เพ่อื ให้ผู้ป่วยทำในสิ่งท่ีต้องการ บรรณานกุ รม สถาบันเวชศาสตร์ผ้สู งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . แบบทดสอบสภาพสมองเส่อื ม เบือ้ งต้น ฉบบั ภาษาไทย (MMSE-Thai 2002). อารี ชีวเกษมสขุ .กระบวนการพยาบาลและการประเมินสุขภาพ:ทฤษฎแี ละการปฏิบัต.ิ กรุงเทพฯ:มหาวทิ ยาลยั สโุ ขทัยธรรมาธิราช.(2551). Bickerstaff ER. Neurological Examination in Clinical Practice. Second Edition. Blackwell Scientific Publications. Oxford; 1968. Hawkes CH. Smell and Taste Complaints. BH. Elsevier Science USA; 2002. Fuller G. Neurological Examination Made Easy. Second Edition. Churchill Livingstone. Edinburgh; 1999. Donaghy M. Neurology. Oxford Medical Publications. Oxford University Press; 1997. การตรวจร่างกายระบบประสาท เข้าถงึ เมอื่ 10 กพ. 2564 เขา้ ถึงจาก http://www.healthcarethai.com

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชภัฏนครปฐม WWW.NPRU.AC.TH