นร.01_ประถมศึกษาปีที่ 6_1_พงศกร อยู่เหย้า

แบบ นร.01 หน้า 1 ฉบบั ปรบั ปรงุ 22 มถิ ุนายน 63 แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรียนยากจน โรงเรยี น วัดวงั น้ำเขยี ว สพป./สพม. สพป.นครปฐม เขต 1 อยู่เหยา้ ชัน้ ประถมศึกษาปที ี่ 6 / 1 1. ขอ้ มลู นักเรียน ช่อื นกั เรยี น เดก็ ชาย พงศกร นามสกลุ เลขประจำตัวประชาชน 1 7 3 0 2 0 1 4 8 5 0 0 3 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยูด่ ว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสยี ชีวติ แมเ่ สียชีวิต เสยี ชวี ิตท้งั คู่ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ชอื่ ผู้ปกครองนกั เรยี น นาย แอ๊ด ญาติ อยลู่ ำพงั ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน การศึกษาสงู สุด ประถมศึกษา ความสัมพันธก์ บั นักเรยี น บิดา นามสกุล อยเู่ หย้า เบอร์โทรศพั ทท์ ต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0991216078 อาชพี รับจา้ งรายวนั เลขประจำตวั ประชาชน 3 6 0 0 5 0 0 1 1 2 4 5 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยใู่ นครัวเรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4) คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลีย่ ต่อ บตั รทที่ างราชการ กับนกั เรี รา่ งกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อื่นๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร ค่าใช้จ่าย) เบยี้ ผูส้ ูง โอนจาก 0.00 10,000.00 สติปญั ญา (หลังหัก อายุ,เงนิ ครอบครัว (หากมใี ส่ ค่าใช้จ่าย) อุดหนนุ ,คา่ เช่า 0.00 อ่ๆื จาก, และอนื่ ๆ) เครื่อง 10,000.00 หมาย /) 3,333.33 รัฐบาล) 1 เด็กชายพงศกร อยเู่ หยา้ 1730201485003 นักเรียน 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายแอ๊ด อยู่เหย้า 3600500112451 บดิ า 48 - 10,000. 0.00 0.00 0.00 0.00 00 3 นางนารรี ัตน์ เรืองทอง 3250400023167 มารดา 54 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครื่องหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึง่ พิง ดังนี้ มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรื้อรัง มผี สู้ ูงอายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั เป็นพ่อ/แม่เล้ยี งเดย่ี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพง่ึ พงิ อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดือนละ 2500 บาท อยู่กบั ผอู้ ื่น/อยู่ฟรี หอพกั

แบบ นร.01 หน้า 2 ฉบบั ปรับปรุง 22 มิถนุ ายน 63 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บนั ทกึ สิ่งท่ีเห็น) กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไม้กระดาน วสั ดทุ ี่ใช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ต้ถุนบ้าน) อื่นๆ ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เส่อื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน วัสดุทใ่ี ช้ทำฝาบา้ น ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี วสั ดุที่ใช้ทำหลังคา ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ มีหอ้ งสว้ มอยู่ที่อยู่อาศัย/บรเิ วณ โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ มี ไมม่ ี 3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินน้อยกวา่ 1 มีที่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี ินเกิน 5 ไร่ ] ไร่ 3.5 แหลง่ นำ้ ดมื่ นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ ไมม่ ไี ฟฟ้า/ไมม่ ีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อนื่ ๆ มไี ฟฟา้ [ เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ชง้ านได้) รถยนตน์ ่ังสว่ นบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพนื้ บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได้) คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เคร่ืองซักผา้ ต้เู ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยใู่ นครวั เรือนสถาบัน เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื สถาบนั - นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบันตง้ั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงินสด ใหส้ ่งิ ของ ให้ทพ่ี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบนั มนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คดิ เป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบนั มีทด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั สถาบันมคี วามประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่อื นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดนิ ทางจากท่ีพกั อาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 4 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จักรยาน มอเตอรไ์ ซต/์ เรอื /รถส่วนตวั ทกุ ประเภท รถโรงเรียน/รถรบั จ้าง/รถประจำทาง 6. ทตี่ ้ังทพ่ี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บา้ นเลขที่ 42 หมทู่ ่ี 2 ตรอก/ซอย - ถนน - รหสั ไปรษณยี ์ 73140 ตำบล/แขวง วังน้ำเขยี ว อำเภอ/เขต กำแพงแสน จังหวัด นครปฐม 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนักเรยี นในปัจจุบนั รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน (กรุณาถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของท่ีพกั อาศัยท้งั หลัง) (กรณุ าถ่ายใหเ้ ห็นพื้นและบรเิ วณภายในของทพ่ี ักอาศัย) หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 ฉบับปรับปรงุ 22 มิถนุ ายน 63 8. การให้ความยนิ ยอมในการเกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบคุ คล ข้าพเจา้ ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดงั กลา่ วเป็นความจรงิ และยนิ ยอมใหก้ องทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรือเปดิ เผยขอ้ มูลสว่ นบคุ คลน้ี เพอื่ วัตถุประสงค์ในการสรา้ งความเสมอภาคทางการศกึ ษา การชว่ ยเหลือ หรือสนบั สนนุ เงินและค่าใช้จา่ ยให้แก่ผขู้ าดแคลนทนุ ทรัพยห์ รือด้อยโอกาส หรอื เพื่อการศึกษา วจิ ัย และพัฒนาองคค์ วามรู้ เพื่อใชใ้ นการลดความ เหล่อื มล้ำทางการศึกษา รวมถึงเพ่อื การดำเนนิ งานอ่ืน ๆ ให้บรรลุวตั ถปุ ระสงคต์ ามมาตรา 5 แหง่ พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให้ กสศ. ใช้หรอื เปดิ เผยขอ้ มลู น้แี ก่ภาคีร่วมดำเนินงานท้ังภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสงั คม ไดด้ ้วย ท้งั น้ี เปน็ ไปตามนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลสว่ นบุคคลของ กสศ. เด็กชาย พงศกร อย่เู หยา้ ลงช่ือ................................................................ผู้ปกครอง ลงช่อื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ย..แ...อ..๊ด....อ..ย..เู่..ห..ย...า้ .................................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...พ...ง..ศ..ก...ร...อ...ย..เู่ .ห...ย..้า......................) นักเรยี นทมี่ ีอายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนน้ีดว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ 9. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หน้าท่ีของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3730200173217 ขา้ พเจา้ นายวันชยั น้อยอยู่ ตำแหน่ง กำนนั ขอรบั รองวา่ นกั เรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรอื นที่ขาดแคลนทุนทรัพย์หรอื ดอ้ ยโอกาสจริง ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก - ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรัฐ (....น...า..ย..ว..ัน...ช..ยั....น...้อ..ย..อ...ย..ู่ ..............................) ขา้ พเจ้า นายพยงค์ แกน่ สำราญ ผอู้ ำนวยการโรงเรียน วัดวังนำ้ เขียว ขอรับรองวา่ นักเรียนอาศัยอยู่ในครวั เรือนทข่ี าดแคลนทนุ ทรัพยห์ รอื ดอ้ ยโอกาสจริง ลงช่ือ....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..่น...ส..ำ..ร..า..ญ.........................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ย..พ...ย..ง..ค...์ ..แ...ก..น่...ส..ำ..ร..า..ญ.........................) ครูผ้เู ยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมูล ลงชอ่ื ................................................................ (....ส...ภุ ..ัส...ส..ร...บ...ุต...ร..ศ..า..ส..ต...ร..์ ............................) ตำแหน่ง............................................................ ผบู้ ันทกึ ขอ้ มูล นางสาวสุภัสสร บตุ รศาสตร์ บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ต้ังขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]