ขั้นตอนการดำเนินการตรวจเครื่องมือ เครื่องจักร และอุปกรณ์งานก่อสร้าง By Nicha

แบบฟอร์มการตรวจสอบเคร่อื งมือ เครอื่ งจกั ร และอปุ กรณ์ของผู้ประกอบการงานกอ่ สร้าง สาขางานก่อสรา้ งเขื่อนป้องกันตลง่ิ และชายฝ่งั ช้นั 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชอ่ื ผู้ประกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสียภาษอี ากร........................................................ ลาดับข้ึนทะเบยี น................................................................... สถานทต่ี รวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ที่ 5 รถบดส่นั สะเทือนชนิดขับเคลอื่ นดว้ ยตัวเอง คันที่ 4 (Self-Propelled Vibratory Roller) ขนาดขั้นตา่ 100 แรงม้า สว่ นที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป ขนาด..................ตนั เลขทะเบยี น ...................................... รถบดสัน่ สะเทอื นชนดิ ขับเคลอ่ื นดว้ ยตัวเอง เลขที่ รย. .................................... ยหี่ อ้ รถ...................................... ส.ี ................................. เลขตัวรถ/คัสซ.ี .................................................... ยหี่ ้อเครอื่ งยนต.์ ................................................. เลขเคร่ืองยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเคร่อื งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอื่นๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... ส่วนท่ี 2 การตรวจสอบเครื่องมือ เครอ่ื งจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ต้อง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ กู ต้อง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอื่ งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ กู ตอ้ ง  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใชง้ าน 2.1 ทดสอบการใชง้ านในการบดอัด 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่อื งจกั รกล  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถงั /โครงสร้าง เครอื่ งจักรกล  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณข์ องระบบชว่ งลา่ ง/ล้อ/ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ สอ่ งสวา่ ง  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.5 ระบบหา้ มลอ้  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.6 ระบบบงั คบั เล้ยี ว หมายเหตุ เครื่องจักรจะต้องผา่ นเกณฑ์ในหวั ขอ้ 1, 2 และ 3 ไม่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 100 จงึ จะมีคณุ สมบัติทผ่ี ่านการพิจารณา สรปุ ผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผ่านการพจิ ารณา  ไม่ผา่ นการพจิ ารณา เหตุผล (ถา้ มี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. .............................................................. สาขางานก่อสร้างเขื่อนปอ้ งกันตล่งิ และชายฝั่ง ชั้น 1 หน้า 22

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเคร่อื งมือ เครื่องจกั ร และอปุ กรณข์ องผปู้ ระกอบการงานกอ่ สร้าง สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนปอ้ งกันตลงิ่ และชายฝั่ง ช้ัน 1 ตรวจสอบ วันท่ี ............ เดือน ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผเู้ สียภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานทต่ี รวจสอบ (จงั หวดั ) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) คันท่ี 1 ขนาด 6 หรือ 10 ล้อ ส่วนที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงมา้ เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยี่หอ้ รถ...................................... ส.ี ................................... เลขตวั รถ/คสั ซี.................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเครือ่ งยนต์........................................... ตาแหนง่ เลขเคร่อื งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมือ เคร่ืองจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ กู ตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกตอ้ ง  ไมถ่ กู ตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ ูกต้อง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเคร่ืองจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสร้าง เครือ่ งจกั รกล  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบชว่ งล่าง/ลอ้ /ยาง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ สอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวขอ้ 1, 2 และ 3 ไม่นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 100 จึงจะมีคณุ สมบตั ทิ ่ผี า่ นการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบตั ิ  ผ่านการพจิ ารณา  ไม่ผา่ นการพจิ ารณา เหตผุ ล (ถ้ามี).................................................................................................................................................. ................... ............................................................................................................... ............................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกันตล่ิงและชายฝงั่ ชั้น 1 หนา้ 23

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครอ่ื งมอื เครอ่ื งจกั ร และอปุ กรณข์ องผู้ประกอบการงานก่อสร้าง สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนปอ้ งกนั ตลง่ิ และชายฝ่งั ชัน้ 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผ้เู สยี ภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานท่ตี รวจสอบ (จงั หวดั ) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คนั ท่ี 2 ขนาด 6 หรือ 10 ลอ้ ส่วนที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงมา้ เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยีห่ อ้ รถ...................................... ส.ี ................................... เลขตัวรถ/คสั ซี.................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเคร่ืองยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเครื่องยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เครอ่ื งจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถูกตอ้ ง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไมถ่ กู ตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถูกตอ้ ง  ไม่ถกู ตอ้ ง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเครื่องจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสร้าง เคร่ืองจักรกล  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบช่วงลา่ ง/ลอ้ /ยาง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ ส่องสว่าง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหวั ข้อ 1, 2 และ 3 ไม่น้อยกว่าร้อยละ 100 จงึ จะมีคณุ สมบตั ทิ ่ีผ่านการพจิ ารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพจิ ารณา  ไม่ผา่ นการพจิ ารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ......................................................................................................................................................................... ................... สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกันตล่ิงและชายฝั่ง ชน้ั 1 หนา้ 24

แบบฟอร์มการตรวจสอบเครอื่ งมือ เครอ่ื งจกั ร และอุปกรณ์ของผปู้ ระกอบการงานก่อสร้าง สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกันตลงิ่ และชายฝ่งั ช้ัน 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผเู้ สยี ภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานทต่ี รวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) คนั ท่ี 3 ขนาด 6 หรือ 10 ล้อ ส่วนที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงม้า เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยีห่ ้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตัวรถ/คสั ซ.ี ................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเคร่อื งยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเคร่อื งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอื่นๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมือ เครื่องจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถูกต้อง  ไม่ถูกตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกต้อง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเคร่ืองยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตวั รถ  ถูกต้อง  ไม่ถกู ต้อง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใช้งาน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่อื งจักรกล 3.1 ความสมบรู ณข์ องตัวถัง/โครงสรา้ ง เครื่องจกั รกล  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบชว่ งลา่ ง/ลอ้ /ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ ส่องสว่าง  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามลอ้  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผา่ นเกณฑ์ในหวั ข้อ 1, 2 และ 3 ไม่นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 100 จงึ จะมีคุณสมบตั ทิ ่ผี ่านการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพจิ ารณา  ไม่ผ่านการพิจารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................................................. ............................... ................................................................................................... ......................................................................................... สาขางานก่อสร้างเข่ือนป้องกันตลิ่งและชายฝัง่ ชัน้ 1 หน้า 25

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครือ่ งมอื เครอื่ งจกั ร และอปุ กรณ์ของผู้ประกอบการงานกอ่ สร้าง สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกนั ตลงิ่ และชายฝ่งั ชน้ั 1 ตรวจสอบ วนั ที่ ............ เดือน ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผู้ประกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสียภาษีอากร........................................................ ลาดับขนึ้ ทะเบยี น................................................................... สถานทต่ี รวจสอบ (จงั หวัด) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คนั ที่ 4 ขนาด 6 หรอื 10 ล้อ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) ขนาด.....................ลอ้ ขนาด.....................แรงม้า เลขทะเบยี น ..................................................... เลขที่ รย. .................................... ย่หี อ้ รถ...................................... ส.ี ................................... เลขตวั รถ/คสั ซ.ี ................................................. ยหี่ ้อเครอ่ื งยนต์.................................................. เลขเครือ่ งยนต์........................................... ตาแหนง่ เลขเครือ่ งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เคร่อื งจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบียนรถ  ถูกต้อง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกต้อง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตวั รถ  ถกู ต้อง  ไม่ถกู ต้อง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่ืองจกั รกล 3.1 ความสมบรู ณข์ องตวั ถัง/โครงสร้าง เคร่อื งจกั รกล  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบชว่ งลา่ ง/ล้อ/ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟ้าสอ่ งสวา่ ง  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.5 ระบบหา้ มล้อ  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.6 ระบบบงั คับเล้ยี ว  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครือ่ งจักรจะต้องผา่ นเกณฑ์ในหวั ข้อ 1, 2 และ 3 ไม่นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 100 จงึ จะมีคณุ สมบัติทผ่ี ่านการพิจารณา สรปุ ผลการตรวจสอบคณุ สมบตั ิ  ผา่ นการพิจารณา  ไมผ่ า่ นการพิจารณา เหตุผล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ........................................... ....................................................................................... ..................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานกอ่ สรา้ งเขื่อนป้องกันตลิ่งและชายฝัง่ ชัน้ 1 หนา้ 26

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครือ่ งมอื เครอ่ื งจกั ร และอปุ กรณข์ องผปู้ ระกอบการงานกอ่ สรา้ ง สาขางานก่อสรา้ งเขื่อนปอ้ งกันตลง่ิ และชายฝง่ั ชัน้ 1 ตรวจสอบ วนั ที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสียภาษีอากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานที่ตรวจสอบ (จงั หวดั ) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) คนั ที่ 5 ขนาด 6 หรอื 10 ล้อ ส่วนที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) ขนาด.....................ลอ้ ขนาด.....................แรงมา้ เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยี่ห้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตวั รถ/คัสซี.................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเครือ่ งยนต์........................................... ตาแหนง่ เลขเคร่อื งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเครื่องมือ เคร่ืองจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถูกต้อง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไมถ่ กู ต้อง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ต้อง  ไมถ่ ูกต้อง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเคร่ืองจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสร้าง เครือ่ งจกั รกล  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบช่วงลา่ ง/ล้อ/ยาง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ สอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหวั ขอ้ 1, 2 และ 3 ไมน่ อ้ ยกว่าร้อยละ 100 จึงจะมีคุณสมบัติท่ผี ่านการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพิจารณา  ไม่ผ่านการพจิ ารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกันตล่ิงและชายฝงั่ ช้ัน 1 หน้า 27

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเคร่ืองมอื เคร่อื งจกั ร และอุปกรณ์ของผูป้ ระกอบการงานกอ่ สร้าง สาขางานก่อสร้างเข่ือนปอ้ งกันตลงิ่ และชายฝง่ั ช้ัน 1 ตรวจสอบ วนั ที่ ............ เดือน ............................... พ.ศ. ...................... ช่อื ผูป้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผู้เสียภาษีอากร........................................................ ลาดับขึ้นทะเบียน................................................................... สถานท่ตี รวจสอบ (จังหวดั ) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คนั ที่ 6 ขนาด 6 หรอื 10 ล้อ สว่ นที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) ขนาด.....................ลอ้ ขนาด.....................แรงมา้ เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยี่ห้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตวั รถ/คัสซี.................................................. ยี่ห้อเคร่อื งยนต์.................................................. เลขเครอื่ งยนต์........................................... ตาแหนง่ เลขเครื่องยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถ้ามี) ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเครื่องมอื เคร่อื งจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถูกต้อง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกตอ้ ง  ไม่ถูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตวั รถ  ถูกตอ้ ง  ไม่ถกู ตอ้ ง  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใชง้ าน 2.1 ทดสอบการใช้งาน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเครื่องจกั รกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตวั ถงั /โครงสร้าง เครื่องจักรกล  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณข์ องระบบช่วงล่าง/ลอ้ /ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.3 ระบบไฟฟา้ สอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.5 ระบบห้ามลอ้  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคับเลยี้ ว  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ หมายเหตุ เครื่องจักรจะต้องผา่ นเกณฑ์ในหวั ข้อ 1, 2 และ 3 ไม่นอ้ ยกว่าร้อยละ 100 จงึ จะมีคุณสมบัติท่ีผ่านการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผ่านการพจิ ารณา  ไมผ่ า่ นการพิจารณา เหตุผล (ถา้ มี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................... สาขางานกอ่ สรา้ งเข่ือนป้องกนั ตลิ่งและชายฝงั่ ช้ัน 1 หนา้ 28

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครื่องมอื เครอ่ื งจกั ร และอุปกรณข์ องผปู้ ระกอบการงานกอ่ สร้าง สาขางานก่อสร้างเขื่อนปอ้ งกันตลง่ิ และชายฝั่ง ชั้น 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผูเ้ สยี ภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานทต่ี รวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คันที่ 7 ขนาด 6 หรอื 10 ลอ้ ส่วนที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงม้า เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยี่ห้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตัวรถ/คสั ซ.ี ................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเคร่อื งยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเครื่องยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเครื่องมือ เครอ่ื งจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถูกตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกตอ้ ง  ไม่ถูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ ูกตอ้ ง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเครื่องจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสร้าง เคร่ืองจักรกล  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบช่วงลา่ ง/ลอ้ /ยาง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ สอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหวั ขอ้ 1, 2 และ 3 ไมน่ อ้ ยกว่าร้อยละ 100 จงึ จะมีคณุ สมบัตทิ ่ีผา่ นการพจิ ารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพิจารณา  ไม่ผา่ นการพิจารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................................................................................ สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกันตล่ิงและชายฝงั่ ช้ัน 1 หน้า 29

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเคร่ืองมือ เคร่อื งจกั ร และอปุ กรณ์ของผปู้ ระกอบการงานก่อสรา้ ง สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกนั ตลง่ิ และชายฝ่งั ช้ัน 1 ตรวจสอบ วนั ท่ี ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผู้เสยี ภาษีอากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานท่ีตรวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คนั ท่ี 8 ขนาด 6 หรือ 10 ลอ้ ส่วนที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถกระบะบรรทุกเทท้าย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงม้า เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยหี่ ้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตวั รถ/คสั ซี.................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเครอื่ งยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเครอ่ื งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เครอื่ งจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถกู ตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถูกต้อง 1.2 ตรวจสอบเลขเครื่องยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถูกตอ้ ง  ไมถ่ กู ตอ้ ง  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใชง้ าน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่ืองจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสรา้ ง เครื่องจักรกล  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบช่วงลา่ ง/ลอ้ /ยาง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.3 ระบบไฟฟา้ สอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวข้อ 1, 2 และ 3 ไมน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 100 จึงจะมีคณุ สมบัตทิ ่ีผ่านการพจิ ารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบตั ิ  ผา่ นการพจิ ารณา  ไมผ่ า่ นการพจิ ารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... .................................................................................................................................................................................. .......... ........................................................................................................................ .................................................................... สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกันตล่ิงและชายฝั่ง ชนั้ 1 หนา้ 30

แบบฟอร์มการตรวจสอบเครอื่ งมอื เครอื่ งจกั ร และอปุ กรณข์ องผปู้ ระกอบการงานก่อสร้าง สาขางานก่อสร้างเข่ือนป้องกันตลงิ่ และชายฝ่ัง ช้ัน 1 ตรวจสอบ วนั ที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ช่ือผ้ปู ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผ้เู สยี ภาษีอากร........................................................ ลาดับขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานที่ตรวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คันที่ 9 ขนาด 6 หรือ 10 ล้อ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงม้า เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ย่หี ้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตวั รถ/คสั ซ.ี ................................................. ย่หี อ้ เครื่องยนต์.................................................. เลขเคร่อื งยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเครอื่ งยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เครอื่ งจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบียนรถ  ถูกต้อง  ไม่ถกู ตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไม่ถูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอ่ื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ ูกตอ้ ง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเคร่ืองจกั รกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสร้าง เคร่ืองจกั รกล  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบช่วงลา่ ง/ลอ้ /ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟ้าสอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามลอ้  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ หมายเหตุ เครือ่ งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวข้อ 1, 2 และ 3 ไมน่ ้อยกวา่ รอ้ ยละ 100 จงึ จะมีคุณสมบตั ทิ ่ีผ่านการพจิ ารณา สรปุ ผลการตรวจสอบคุณสมบตั ิ  ผ่านการพจิ ารณา  ไมผ่ า่ นการพจิ ารณา เหตุผล (ถ้ามี)............................................................................................................................... ...................................... ...................................................................................................................................................................... ...................... ............................................................................................................ ................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกนั ตล่ิงและชายฝัง่ ชน้ั 1 หนา้ 31

แบบฟอร์มการตรวจสอบเคร่ืองมือ เครอื่ งจกั ร และอปุ กรณข์ องผ้ปู ระกอบการงานกอ่ สร้าง สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกนั ตลงิ่ และชายฝ่ัง ช้นั 1 ตรวจสอบ วนั ท่ี ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชือ่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสยี ภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ขึ้นทะเบยี น................................................................... สถานที่ตรวจสอบ (จังหวดั ) .............................................................................. ลาดบั ที่ 6 รถกระบะบรรทุกเททา้ ย (Dump Truck) คันที่ 10 ขนาด 6 หรอื 10 ล้อ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป รถกระบะบรรทกุ เททา้ ย (Dump Truck) ขนาด.....................ล้อ ขนาด.....................แรงม้า เลขทะเบยี น ..................................................... เลขท่ี รย. .................................... ยี่หอ้ รถ...................................... ส.ี ................................... เลขตัวรถ/คัสซี.................................................. ย่ีห้อเครื่องยนต์.................................................. เลขเครื่องยนต์........................................... ตาแหน่งเลขเครื่องยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... ส่วนที่ 2 การตรวจสอบเครื่องมือ เครือ่ งจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถกู ต้อง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไมถ่ กู ตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเคร่ืองยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ต้อง  ไมถ่ กู ตอ้ ง  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ าน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเคร่ืองจกั รกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสร้าง เครื่องจกั รกล  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบชว่ งล่าง/ล้อ/ยาง  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.3 ระบบไฟฟ้าสอ่ งสว่าง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.5 ระบบห้ามลอ้  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.6 ระบบบังคบั เล้ยี ว  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหวั ขอ้ 1, 2 และ 3 ไม่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 100 จึงจะมีคุณสมบตั ิทผ่ี า่ นการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบตั ิ  ผ่านการพิจารณา  ไม่ผ่านการพจิ ารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)................................................................................................................................... .................................. ................................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนป้องกนั ตล่ิงและชายฝงั่ ชั้น 1 หน้า 32

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครือ่ งมือ เครอ่ื งจกั ร และอุปกรณข์ องผ้ปู ระกอบการงานก่อสรา้ ง สาขางานกอ่ สรา้ งเขื่อนป้องกนั ตลงิ่ และชายฝ่ัง ชนั้ 1 ตรวจสอบ วันท่ี ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชื่อผ้ปู ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผ้เู สียภาษอี ากร........................................................ ลาดับข้นึ ทะเบียน................................................................... สถานท่ตี รวจสอบ (จังหวดั ) .............................................................................. ลาดบั ท่ี 7 รถบรรทุกนา้ (Water Tank Truck) คนั ที่ 1 ขนาดความจถุ ังข้ันตา่ 5,000 ลิตร สว่ นที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถบรรทกุ นา้ (Water Tank Truck) ขนาดความจถุ ัง...........................ลติ ร ขนาด ..................... แรงม้า เลขทะเบียน ..................................... เลขท่ี รย. .................................... ย่ีห้อรถ...................................... ส.ี ........................................ เลขตัวรถ/คสั ซี................................................ ย่หี อ้ เคร่ืองยนต.์ ................................................. เลขเครอื่ งยนต์............................................ ตาแหนง่ เลขเครอ่ื งยนต์ ...................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ มี) ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเครื่องมอื เคร่ืองจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบียนรถ  ถกู ต้อง  ไม่ถกู ตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไมถ่ กู ตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอื่ งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ต้อง  ไม่ถูกตอ้ ง  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใชง้ าน 2.1 ทดสอบการใช้งาน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่อื งจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถัง/โครงสรา้ ง เครอื่ งจักรกล  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณข์ องระบบชว่ งลา่ ง/ล้อ/ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.3 ระบบไฟฟา้ ส่องสวา่ ง  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.5 ระบบหา้ มล้อ  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบงั คับเลีย้ ว  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ หมายเหตุ เครือ่ งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวขอ้ 1, 2 และ 3 ไมน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 100 จึงจะมีคุณสมบัติที่ผา่ นการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพิจารณา  ไมผ่ ่านการพจิ ารณา เหตุผล (ถา้ มี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ....................................................................................................................................... ..................................................... ............................................................................................................................................................................................ สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกนั ตลง่ิ และชายฝง่ั ชน้ั 1 หนา้ 33

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครอื่ งมือ เครอ่ื งจกั ร และอปุ กรณ์ของผปู้ ระกอบการงานก่อสร้าง สาขางานก่อสรา้ งเขื่อนป้องกันตลง่ิ และชายฝัง่ ชน้ั 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชื่อผูป้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร........................................................ ลาดบั ข้นึ ทะเบยี น................................................................... สถานทตี่ รวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ท่ี 7 รถบรรทกุ นา้ (Water Tank Truck) คนั ที่ 2 ขนาดความจถุ งั ข้ันต่า 5,000 ลิตร สว่ นที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถบรรทกุ นา้ (Water Tank Truck) ขนาดความจุถงั ...........................ลติ ร ขนาด ..................... แรงม้า เลขทะเบียน ..................................... เลขท่ี รย. .................................... ยีห่ ้อรถ...................................... ส.ี ........................................ เลขตัวรถ/คสั ซ.ี ............................................... ย่หี อ้ เคร่ืองยนต์.................................................. เลขเคร่อื งยนต์............................................ ตาแหน่งเลขเครื่องยนต์ ...................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เครือ่ งจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถูกตอ้ ง  ไมถ่ กู ต้อง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกต้อง  ไม่ถูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอื่ งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถูกตอ้ ง  ไม่ถูกต้อง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใช้งาน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่อื งจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตัวถงั /โครงสรา้ ง เคร่อื งจกั รกล  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณข์ องระบบช่วงล่าง/ล้อ/ยาง  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.3 ระบบไฟฟา้ ส่องสวา่ ง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคับเลีย้ ว  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ หมายเหตุ เครอื่ งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวข้อ 1, 2 และ 3 ไมน่ อ้ ยกวา่ ร้อยละ 100 จงึ จะมีคุณสมบตั ิท่ผี า่ นการพจิ ารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพิจารณา  ไม่ผา่ นการพจิ ารณา เหตุผล (ถา้ มี)............................................................................................................................... ...................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ......................................................... ............................................................................................................................. ...... ............................................................................................................................ ................................................................ สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกันตลิง่ และชายฝ่ัง ชน้ั 1 หนา้ 34

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเคร่อื งมอื เครอ่ื งจกั ร และอุปกรณ์ของผูป้ ระกอบการงานก่อสร้าง สาขางานกอ่ สร้างเขื่อนป้องกันตลง่ิ และชายฝ่งั ชนั้ 1 ตรวจสอบ วนั ท่ี ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชื่อผูป้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสียภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ข้นึ ทะเบยี น................................................................... สถานทตี่ รวจสอบ (จงั หวัด) .............................................................................. ลาดบั ท่ี 7 รถบรรทุกนา้ (Water Tank Truck) คันท่ี 3 ขนาดความจถุ ังข้นั ต่า 5,000 ลิตร สว่ นที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถบรรทกุ นา้ (Water Tank Truck) ขนาดความจุถงั ...........................ลิตร ขนาด ..................... แรงมา้ เลขทะเบียน ..................................... เลขท่ี รย. .................................... ย่ีห้อรถ...................................... ส.ี ........................................ เลขตัวรถ/คสั ซ.ี ............................................... ย่หี อ้ เคร่ืองยนต์.................................................. เลขเคร่อื งยนต์............................................ ตาแหนง่ เลขเครื่องยนต์ ...................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เครื่องจักร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบยี นรถ  ถูกตอ้ ง  ไม่ถูกต้อง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถูกตอ้ ง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอื่ งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตวั รถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถูกตอ้ ง  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใช้งาน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเคร่อื งจักรกล 3.1 ความสมบรู ณ์ของตวั ถงั /โครงสรา้ ง เคร่ืองจกั รกล  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณ์ของระบบช่วงลา่ ง/ล้อ/ยาง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.3 ระบบไฟฟา้ ส่องสว่าง  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 3.4 ระบบแตร  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามลอ้  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.6 ระบบบังคับเลย้ี ว  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครอื่ งจักรจะต้องผา่ นเกณฑ์ในหัวขอ้ 1, 2 และ 3 ไมน่ อ้ ยกว่ารอ้ ยละ 100 จงึ จะมีคุณสมบตั ิทผ่ี า่ นการพจิ ารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพิจารณา  ไม่ผา่ นการพิจารณา เหตุผล (ถา้ มี)............................................................................................................................... ...................................... .................................................................................................................................................................. .......................... ........................................................................................................ .................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกนั ตลง่ิ และชายฝั่ง ชน้ั 1 หนา้ 35

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครอ่ื งมอื เครอ่ื งจกั ร และอปุ กรณข์ องผู้ประกอบการงานก่อสรา้ ง สาขางานกอ่ สร้างเขื่อนป้องกันตลง่ิ และชายฝ่ัง ชน้ั 1 ตรวจสอบ วนั ที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชื่อผูป้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสียภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ข้นึ ทะเบยี น................................................................... สถานทตี่ รวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดับท่ี 7 รถบรรทกุ นา้ (Water Tank Truck) คันที่ 4 ขนาดความจถุ งั ขน้ั ต่า 5,000 ลติ ร สว่ นที่ 1 ข้อมูลท่ัวไป รถบรรทกุ นา้ (Water Tank Truck) ขนาดความจุถงั ...........................ลิตร ขนาด ..................... แรงมา้ เลขทะเบยี น ..................................... เลขท่ี รย. .................................... ยีห่ ้อรถ...................................... ส.ี ........................................ เลขตัวรถ/คสั ซี................................................ ย่หี อ้ เครอ่ื งยนต.์ ................................................. เลขเคร่อื งยนต์............................................ ตาแหนง่ เลขเครือ่ งยนต์ ...................................... รายละเอยี ดอ่ืนๆ (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................................................... สว่ นที่ 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เคร่อื งจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบียนรถ  ถกู ตอ้ ง  ไมถ่ ูกตอ้ ง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไม่ถกู ต้อง 1.2 ตรวจสอบเลขเครอื่ งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถกู ตอ้ ง  ไม่ถูกตอ้ ง  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใช้งาน 3.การตรวจสอบความสมบรู ณข์ องเครอ่ื งจักรกล 3.1 ความสมบรู ณข์ องตัวถงั /โครงสร้าง เครื่องจกั รกล  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.2 ความสมบรู ณข์ องระบบช่วงลา่ ง/ล้อ/ยาง  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ 3.3 ระบบไฟฟ้าส่องสวา่ ง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามล้อ  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.6 ระบบบังคับเลีย้ ว  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ หมายเหตุ เครอื่ งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวขอ้ 1, 2 และ 3 ไมน่ ้อยกวา่ ร้อยละ 100 จึงจะมีคุณสมบัตทิ ่ผี ่านการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคณุ สมบัติ  ผ่านการพจิ ารณา  ไมผ่ ่านการพิจารณา เหตุผล (ถา้ มี)............................................................................................................................... ...................................... .................................................................................... ........................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... สาขางานกอ่ สร้างเข่ือนป้องกันตลิง่ และชายฝ่ัง ชน้ั 1 หนา้ 36

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเคร่ืองมอื เคร่อื งจกั ร และอปุ กรณข์ องผู้ประกอบการงานก่อสรา้ ง สาขางานกอ่ สรา้ งเข่ือนปอ้ งกนั ตลง่ิ และชายฝัง่ ชน้ั 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดือน ............................... พ.ศ. ...................... ชอื่ ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร........................................................ ลาดบั ข้นึ ทะเบยี น................................................................... สถานทต่ี รวจสอบ (จังหวดั ) .............................................................................. ลาดบั ท่ี 8 เคร่ืองกดเสาเขม็ ชนดิ สัน่ สะเทือน (Vibro Hammer) ขนาดขัน้ ต่า 100 แรงม้า การตรวจสอบเคร่ืองมือ เครือ่ งจกั ร และอุปกรณ์ก่อสร้าง รายการ ผลการตรวจสอบ ทดสอบการใช้งาน ตามหลักฐานกรรมสิทธ์ิ เครือ่ งท่ี 1 ยี่ห้อ .......................................... รนุ่ .......................................... และการมอี ย่จู รงิ ส.ี ........................................... ขนาด ................. แรงม้า  มี  ไม่มี  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ เครอ่ื งท่ี 2  มี  ไมม่ ี  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ ย่ีห้อ .......................................... ร่นุ .......................................... สี............................................ ขนาด ................. แรงม้า หมายเหตุ เคร่อื งจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวขอ้ การตรวจสอบเครอ่ื งมือ เครื่องจกั ร และอุปกรณก์ ่อสรา้ ง (หลกั ฐานการมีกรรมสิทธิ์ การมอี ยู่จรงิ และสามารถใชง้ านได้) จงึ จะมีคุณสมบัติท่ีผ่านการพจิ ารณา สรุปผลการตรวจสอบคุณสมบัติ  ผา่ นการพิจารณา  ไมผ่ ่านการพจิ ารณา เหตผุ ล (ถ้ามี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... .......................................................................................................................................................... .................................. ............................................................................................... ............................................................................................. สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนปอ้ งกนั ตลงิ่ และชายฝง่ั ชัน้ 1 หนา้ 37

แบบฟอรม์ การตรวจสอบเครอ่ื งมือ เครอื่ งจกั ร และอปุ กรณข์ องผูป้ ระกอบการงานกอ่ สรา้ ง สาขางานกอ่ สร้างเขื่อนปอ้ งกันตลง่ิ และชายฝงั่ ชน้ั 1 ตรวจสอบ วนั ท่ี ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ชื่อผู้ประกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตัวผู้เสียภาษอี ากร........................................................ ลาดับขึ้นทะเบียน................................................................... สถานที่ตรวจสอบ (จังหวัด) .............................................................................. ลาดบั ท่ี 9 เข็มพดื เหลก็ (Sheet Pile) ชดุ ละ 100 ตารางเมตร การตรวจสอบเครื่องมือ เคร่ืองจักร และอุปกรณก์ ่อสรา้ ง รายการ ผลการตรวจสอบ ทดสอบการใชง้ าน ตามหลกั ฐานกรรมสิทธ์ิ ชดุ ที่ 1 ใบเสรจ็ รับเงินเลขท่ี ............................. วนั ท่ี ..........................  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ และการมอี ยูจ่ รงิ  มี  ไมม่ ี ชุดท่ี 2 ใบเสรจ็ รบั เงนิ เลขท่ี ............................. วันที่ ..........................  มี  ไมม่ ี  ใช้งานได้  ใช้งานไม่ได้ ชดุ ท่ี 3 ใบเสร็จรับเงินเลขที่ ............................. วันท่ี ..........................  มี  ไม่มี  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ ชดุ ท่ี 4 ใบเสร็จรบั เงินเลขท่ี ............................. วนั ที่ ..........................  มี  ไม่มี  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ ชดุ ท่ี 5 ใบเสร็จรบั เงินเลขที่ ............................. วนั ที่ ..........................  มี  ไม่มี  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ ชดุ ท่ี 6 ใบเสร็จรบั เงนิ เลขที่ ............................. วันท่ี ..........................  มี  ไมม่ ี  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ ชุดที่ 7 ใบเสรจ็ รับเงินเลขที่ ............................. วันที่ ..........................  มี  ไม่มี  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ ชดุ ท่ี 8 ใบเสรจ็ รบั เงนิ เลขท่ี ............................. วนั ท่ี ..........................  มี  ไม่มี  ใช้งานได้  ใชง้ านไม่ได้ หมายเหตุ เคร่ืองจักรจะต้องผ่านเกณฑ์ในหัวข้อการตรวจสอบเครอ่ื งมือ เครอื่ งจักร และอุปกรณก์ ่อสร้าง (หลักฐานการมีกรรมสทิ ธิ์ การมีอย่จู ริง และสามารถใชง้ านได้) จึงจะมคี ุณสมบัตทิ ีผ่ ่านการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคณุ สมบตั ิ  ผ่านการพจิ ารณา  ไมผ่ า่ นการพจิ ารณา เหตุผล (ถา้ มี)..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................... ................................................................................................................................. ........................................................... ............................................................................................................................................................................................ สาขางานก่อสร้างเขื่อนปอ้ งกันตล่งิ และชายฝงั่ ชนั้ 1 หนา้ 38

แบบฟอร์มการตรวจสอบเคร่ืองมอื เครื่องจกั ร และอุปกรณ์ของผ้ปู ระกอบการงานกอ่ สรา้ ง สาขางานก่อสรา้ งเข่ือนปอ้ งกันตลง่ิ และชายฝงั่ ชนั้ 1 ตรวจสอบ วันที่ ............ เดอื น ............................... พ.ศ. ...................... ช่อื ผปู้ ระกอบการ………………………………….………….…………………....………… เลขประจาตวั ผู้เสียภาษอี ากร........................................................ ลาดบั ขน้ึ ทะเบียน................................................................... สถานท่ีตรวจสอบ (จงั หวัด) .............................................................................. ลาดับที่ 10 รถยก (Mobile Crane) คันท่ี 1 ขนาดความสามารถในการยก 35 ตันข้ึนไป ตามมาตรฐานของผู้ผลติ สว่ นที่ 1 ข้อมูลทั่วไป รถยก (Mobile Crane) ขนาด ................ ตนั เลขทะเบยี น ................................................................. เลขที่ รย. .................................... ยห่ี ้อรถ...................................... ส.ี ................................... เลขตัวรถ/คสั ซี................................................... ยีห่ อ้ เครือ่ งยนต์.................................................. เลขเครื่องยนต.์ .......................................... ตาแหนง่ เลขเครื่องยนต์ ..................................... รายละเอยี ดอื่นๆ (ถ้าม)ี ..................................................................................................................................................................................... สว่ นท่ี 2 การตรวจสอบเคร่ืองมอื เครื่องจกั ร ผลการตรวจสอบ หมายเหตุ รายการ 1.การตรวจสอบความถูกต้องตามเล่มคู่มือทะเบียนรถ  ถูกต้อง  ไมถ่ กู ต้อง 1.1 ตรวจสอบเลขทะเบยี น  ถกู ต้อง  ไมถ่ ูกต้อง 1.2 ตรวจสอบเลขเคร่อื งยนต์ 1.3 ตรวจสอบเลขตัวรถ  ถูกตอ้ ง  ไม่ถูกต้อง  ใช้งานได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 2.การตรวจสอบสภาพการใช้งาน 2.1 ทดสอบการใชง้ านในการยก 3.การตรวจสอบความสมบรู ณ์ของเครอ่ื งจักรกล  ใชง้ านได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.1 ความสมบรู ณข์ องตัวถัง/โครงสรา้ ง เครื่องจักรกล  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.2 ความสมบรู ณข์ องระบบช่วงล่าง/ล้อ/ยาง 3.3 ระบบไฟฟ้าส่องสว่าง  ใช้งานได้  ใชง้ านไมไ่ ด้ 3.4 ระบบแตร  ใชง้ านได้  ใช้งานไมไ่ ด้ 3.5 ระบบห้ามลอ้  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ 3.6 ระบบบังคบั เลยี้ ว  ใชง้ านได้  ใช้งานไม่ได้ หมายเหตุ เครอ่ื งจักรจะต้องผา่ นเกณฑ์ในหัวขอ้ 1, 2 และ 3 ไมน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 100 จงึ จะมีคุณสมบัติทีผ่ ่านการพิจารณา สรุปผลการตรวจสอบคณุ สมบัติ  ผา่ นการพจิ ารณา  ไมผ่ ่านการพจิ ารณา เหตุผล (ถา้ มี)............................................................................................................................... ...................................... ............................................................................................................................... ............................................................. ............................................................................................................................................................................................ สาขางานก่อสรา้ งเขื่อนปอ้ งกนั ตลง่ิ และชายฝัง่ ช้ัน 1 หนา้ 39

ตวั อยา่ ง รายงานผลการตรวจ เคร่อื งมอื เครื่องจกั ร และอปุ กรณง์ านก่อสรา้ ง