การประยุกต์ใช้ภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยกับการดูแลสุขภาพตามบริบทสุขภาวะปัจจุบัน

45 1)ผ้ทู ีม่ อี าการของโรคเบาหวานชดั เจนคือ หวิ นำ้ บ่อย ปสั สาวะบอ่ ย และมาก น้ำหนักตัวลดลงโดยที่ไม่มีสาเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมา กลูโคสเวลาใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องอดอาหาร ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. ให้การวินจิ ฉยั ว่าเปน็ โรคเบาหวาน 2)การตรวจระดับพลาสมากลโู คสตอนเชา้ หลังอดอาหารขา้ มคืน มากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) มคี ่า 126 มก./ดล.เหมาะสำหรบั คนทว่ั ไปท่มี า ตรวจสขุ ภาพ และผูท้ ีไ่ มม่ อี าการ 3)กา ร ต ร วจ ค วา ม ทนต ่ อกลู โ ค ส (75 กร ั ม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถา้ ระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมง หลังดื่มน้ำตาล 200 มก./ดล. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน วิธีนี้มกั ใชใ้ นงานวิจัย เนื่องจาก ผลการตรวจมีความไว (sensitivity) แต่ความจำเพาะ (specificity) ไม่ดีนัก อาจคลาดเคลื่อนได้ ซึ่งสอดคล้องกับเกณฑ์การวินิจฉัยของ American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes ใ นปี 2016 ( Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2 0 1 6 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes) ระบุรายละเอยี ดดงั นี้ ▪ น้ำตาลหลงั อดอาหารขา้ มคืน (มากกว่า 8 ชัว่ โมง) มากกว่า หรือ เทา่ กับ 126 มลิ ลิกรัม/เดซลิ ติ ร ▪ น้ำตาล 2 ชั่วโมง หลังทดสอบความทนของกลูโคส (oral glucose tolerance test) มากกว่าหรอื เทา่ กับ 200 มก/ดล

46 ▪น้ำตาลเวลาใดเวลาหนึ่ง มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก/ดล ร่วมกับมีอาการของเบาหวาน เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย ตามัว อ่อนเพลยี น้ำหนกั ลด ▪น้ำตาลสะสม (HbA1c) มากกว่าหรือเท่ากับ 6.5 % 3.2 การประเมนิ ทางคลนิ ิกโรคเบาหวาน [6] ผปู้ ว่ ยเบาหวานเม่ือได้รบั การวินจิ ฉยั โรคว่าเป็นโรคเบาหวานครง้ั แรก ควรไดร้ บั การซักประวัติ ตรวจรา่ งกาย และการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ดังต่อไปน้ี ▪ การซักประวัติ ประกอบด้วย อายุ อาการและระยะเวลาของ อาการของโรคเบาหวาน อาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของ โรคเบาหวาน ยาอน่ื ๆ ท่ไี ด้รับ ซ่งึ อาจมผี ลทำใหร้ ะดบั นำ้ ตาลในเลือดสงู เช่น glucocorticoid โรคอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานได้แก่ ความดันโลหติ สูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและสมอง เก๊าท์ โรคตาและไต (เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสพบเบาหวาน ร่วมด้วย) อาชีพ การดำเนนิ ชีวติ การออกำลงั กาย การสูบบหุ รี่ อุปนิสยั การรับประทานอาหาร เศรษฐานะ ประวัติครอบครัวของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคระบบ หลอดเลือดหัวใจและสมอง รวมทั้งประเมิน ความรู้ความเข้าใจพื้นฐาน เกี่ยวกับโรคเบาหวาน การตรวจวัดระดับ HbA1C ถ้าค่าเท่ากับหรือมากกว่า 6.5% ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน วิธีนี้นิยมใช้กันมากขึ้นในปัจจุบัน เพราะไม่จำเป็นต้องอดอาหาร แต่จะต้องตรวจวัดในห้องปฏิบัติการที่มี มาตรฐาน ดังกล่าวข้างต้นเท่านั้น สำหรับผู้ที่ไม่มีอาการของโรคเบาหวาน

47 ชัดเจน ควรตรวจเลือดซ้ำโดยวิธีเดิมอีกครั้งหนึ่ง ต่างวันกันเพื่อยืนยันและ ป้องกันความผิดพลาดจากการตรวจห้องปฏบิ ัตกิ าร ▪ การตรวจร่างกาย ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบพุง (รอบเอว) ความดันโลหิต คลำชีพจรส่วนปลายที่เท้าและตรวจเสียงดังที่หลอดเลือด คาโรติด (carotid bruit) ผิวหนัง เท้า ฟัน เหงือก และตรวจค้นหาภาวะหรือ โรคแทรกซ้อนเรื้อรังที่อาจเกิดขึ้นที่จอตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เส้นประสาท (diabetic neuropathy) และโรค ระบบหัวใจและหลอดเลือด ถ้าเป็นผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 ให้ตรวจค้นหา โรคแทรกซ้อนเร้ือรังขา้ งต้นหลงั การวนิ ิจฉยั 5 ปี ▪ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดจากหลอดเลือดดำเพื่อ วดั ระดบั FPG, A1C, Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-cholesterol, คำนวณหา LDL-cholesterol หรือวัดระดับ LDL-cholesterol, serum- creatinine /e-GFR, ตรวจปสั สาวะ (urinalysis) หากตรวจไม่พบสารโปรตีน ให้ตรวจหา albuminuria ในกรณีที่มีอาการบ่งชี้ของโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือผู้สูงอายุควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) และ/หรือตรวจเอ๊กซ์เรย์ปอด ในรายที่สงสัยว่าอาจไม่ใช่เบาหวานชนิดท่ี 2 เช่น รูปร่างผอมมาก ไม่มีไขมนั ใตผ้ ิวหนัง รปู ร่างหน้าตาผดิ ปกติ ตัวเตย้ี หหู นวก เปน็ ตน้ อาจส่งตรวจวนิ จิ ฉยั เพิ่มเติมเพื่อแยกชนิดของโรคเบาหวาน เช่น ส่งตรวจ C-peptide, GAD antibodies หรอื ตรวจความผิดปกตขิ องพนั ธุกรรม เช่น HNF-4alpha, HNF- 1beta, insulin promoter factor-1 (IPF-1) เปน็ ตน้ สรปุ การประเมินทางคลินกิ สำหรบั ผเู้ ป็นโรคเบาหวานเม่ือได้รับการ วนิ ิจฉยั ครัง้ แรก คือ

48 ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย ▪ อายทุ ่ีเริม่ ตรวจพบว่าเปน็ เบาหวาน ▪ อาการเมื่อแรกตรวจพบว่าเป็นเบาหวาน (หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบอ่ ย นำ้ หนักลด เปน็ ต้น อาจไมม่ อี าการ) ▪ อุปนสิ ัยการรับประทานอาหาร ▪ กิจกรรมเคลือ่ นไหว การออกกำลังกาย ▪ ประวัติการรักษาที่ผ่านมา ยาที่เคยได้รับหรือกำลัง รับประทานอย่โู ดยเฉพาะยากลุ่ม สเตียรอยด์ ▪ อาการของโรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน เช่น ตามัว ชา ปลายเท้า ปัสสาวะเปน็ ฟอง เดนิ แล้วปวดน่อง เปน็ ต้น ▪ ความร้คู วามเข้าใจเก่ียวกบั โรคเบาหวาน การตรวจร่างกาย ▪ ช่งั นำ้ หนัก วดั สว่ นสงู วดั รอบเอว ▪ วดั ความดันโลหติ อตั ราการเต้นของหัวใจ ▪ ตรวจสุขภาพช่องปาก ▪ การตรวจร่างกายตามระบบต่าง ๆ ▪ การตรวจตาและจอตา ▪ การตรวจเท้า ตรวจดูผิวหนัง ตาปลา แผล ประสาทรับ ความรู้สกึ ท่เี ทา้ คลำชพี จรทขี่ ้อเท้า การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

49 ▪ A1C เพอื่ ประเมนิ ระดบั นำ้ ตาลในเลือดในระยะที่ผา่ นมา ▪ Lipid profiles (total cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride) ▪ Liver function tests ▪ Serum creatinine/ eGFR ▪ Urine exam ถ้าไม่พบ proteinuria ให้ส่งตรวจ micro- albuminuria 3.3 ภาวะแทรกซอ้ นเรื้อรงั ของโรคเบาหวาน [13] ภาวะแทรกซอ้ นเร้ือรังของโรคเบาหวาน พบได้ดงั น้ี คือ ภาวะแทรกซอ้ นที่หลอดเลือดขนาดเลก็ เกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมานานอย่าง น้อย 5 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะในผู้ท่ีควบคุมระดับน้ำตาลใน เลือดไม่ได้ตามเกณฑ์ท่ีกำหนด โดย ภาวะแทรกซอ้ น ดงั กล่าวแบ่งออกเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นที่ไต เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและเป็นสาเหตุหนึ่ง ของการ เสียชีวิตในผู้ป่วยเบาหวาน ทั้งเบาหวานชนิดที่ 1 และ เบาหวานชนิดที่ 2 อุบัติการณ์และการดำเนินโรคของ ภาวะแทรกซ้อนที่ไต มีความสัมพันธ์กับ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และการควบคุมระดับความดันโลหิต อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่ไต ระยะแรกผู้ป่วยจะไม่มี อาการ แต่จะตรวจพบโปรตีนอัลบูมินหรือไข่ขาวรั่วออกมา ในปัสสาวะ ปรมิ าณเลก็ น้อย คือ ตรวจพบ โปรตีนอลั บูมนิ ในปัสสาวะประมาณ 30 - 300 มิลลิกรัมต่อวัน ระยะต่อมาเมื่อปริมาณโปรตีนรั่วออกมามากขึ้น อาจสังเกต

50 พบปัสสาวะเป็นฟองและมีอาการบวมได้ ในระยะนี้ จะ ตรวจพบความดัน โลหิตสูงร่วมด้วย (ปริมาณโปรตีนอัลบูมินใน ปัสสาวะระยะนี้จะมีปริมาณ มากกว่า 300 มิลลกิ รัมตอ่ วนั ) หลังจากน้ันถ้ายงั ไม่ไดร้ บั การรกั ษาทเ่ี หมาะสม จะสง่ ผล ใหก้ ารทา้ งานของไตลดลงและเกิดภาวะไตวายเรื้อรังในท่สี ดุ จนต้อง รักษาด้วยการฟอกเลือด หรอื ลา้ งไต ภาวะแทรกซอ้ นทีเ่ สน้ ประสาท ท้าให้ผู้ป่วยมีอาการชาที่ปลายเท้า ซึ่งเป็นปัจจัย ส่งเสริมให้เกิด แผลที่เท้าในผู้เป็นเบาหวาน โดยเฉพาะ ผู้ป่วยท่ีมีโรคหลอดเลือดส่วนปลาย อุดตันร่วมดว้ ย ซง่ึ จะ สง่ ผลกระทบให้ผู้ปว่ ยต้องถกู ตัดนว้ิ หรือตัดขาบางส่วน อัน เป็นสาเหตุของการเกิดทุพพลภาพในอนาคต ปัจจัยเสี่ยง ต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนที่เส้นประสาท ได้แก่ ระดับ น้ำตาลในเลือด ภาวะความดนั โลหิตสูง และการสูบบหุ รี่ เปน็ ตน้ อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่ เส้นประสาท ผปู้ ่วย อาจมีอาการชาที่ปลายมือปลายเท้าทั้งสอง ข้าง โดยระยะแรกบางรายจะมี อาการปวดแสบปวดรอ้ น หรือปวดเหมือนถูกแทง ส่วนใหญ่อาการมักจะเกิด ตอน กลางคืน ในระยะต่อมาอาการปวดจะลดลง แต่จะรู้สึกชา และการรบั สัมผสั ลดลง นอกจากนบ้ี างรายอาจมีอาการ อ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนและ ขาได้ อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่ตา - มองเห็นภาพซ้อน เกดิ จากกล้ามเนือ้ ตาท่คี วบคุม ภาวะแทรกซ้อนท่ีจอประสาทตา

51 ผู้เป็นเบาหวานไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ใน เกณฑ์ท่ี เหมาะสม จะทำให้มีภาวะแทรกซ้อนที่จอ ประสาทตา และมีโอกาสที่จะตา บอดสูงกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็น เบาหวานเกือบ 30 เท่า อาการและอาการแสดง ของภาวะแทรกซ้อนที่ตา เช่น สายตามัวลงซึ่งเกิดจากการหักเหแสงของ เลนส์ผิดปกติ ในขณะท่ีน้ำตาลในเลือดสูง หรือเกิดจากต้อกระจก หรือเกิด จากการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่เรียกว่า “เบาหวานขึ้นตา” ซ่ึง ภาวะดังกล่าว ถ้าไม่ได้รับการ รักษาที่เหมาะสม จะทำให้ผู้ป่วยตาบอดได้ การเห็นเงาดำบังเวลามองภาพ ซึ่งเกิดจากมีเลือดออก ในน้ำวุ้นลูกตา การ มองเห็นภาพซ้อนซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อตาที่ควบคุม โดยเส้นประสาทสมอง ทำงานผิดปกติ ภาวะแทรกซอ้ นท่ีหลอดเลอื ดขนาดใหญ่ หลอดเลือดขนาดใหญ่ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือด สมอง โรคหลอดเลือดส่วนปลายอุดตัน ซึ่งเป็นปัจจัย ส่งเสริมให้เกิดแผลที่ เท้าในผเู้ ป็นเบาหวาน 3.4 การบำบัดรกั ษาโรคเบาหวาน การบำบัดรกั ษาโรคเบาหวานโดยไมใ่ ช้ยา [19] การให้ความรู้และสร้างทักษะเพื่อการดูแลโรคเบาหวานด้วย ตนเอง เป็นสิ่งที่มีความสำคัญในการบรรลุเป้าหมายของการรักษา รวมทั้ง ดูแลสุขภาพทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยเบาหวานซึง่ เป็นการปรับวิถีการ ดำรงชีวิตประจำวันเพื่อชว่ ยการควบคุมระดบั นำ้ ตาลในเลือดและปัจจัยเสีย่ ง อื่น ๆ สำหรับผู้ทีม่ คี วามเส่ยี งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวานสามารถใชห้ ลักการและ วิธีการเดียวกันเพ่อื ป้องกนั ไมใ่ หเ้ กดิ โรคเบาหวาน การรกั ษาโรคเบาหวานโดยใชย้ า

52 ยาที่ใช้มี 3 กลุ่ม คือ ยากิน ยาฉีดอินซูลิน และยาฉีด GLP-1 analog ผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 ต้องฉีดอินซูลินเป็นหลัก สำหรับผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนหนึ่งอาจเริ่มด้วยการปรับพฤติกรรม คือ ควบคุม อาหารและการออกกำลังกายก่อน หากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ ตามเป้าหมายจึงเริ่มให้ยา โดยเลือกยาให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย ในบาง กรณีจำเป็นต้องเริ่มยาลดระดับน้ำตาลในเลือดตั้งแต่แรก ซึ่งอาจเป็นยากิน หรือยาฉีดขึ้นกับระดับน้ำตาลในเลือดและสภาวะการเจ็บป่วยอื่น ๆ ที่อาจมี รว่ มดว้ ย 3.5 หลกั การรักษาโรคเบาหวานตามทฤษฏกี ารแพทยแ์ ผนไทย [17] หลักการสำคัญในการรักษาโรคเบาหวาน ประกอบดว้ ย 1) ลดการกำเริบของปิตตะ (ธาตุไฟ) ด้วยตำรับยาสมุนไพร รสขมเยน็ และการปรับพฤติกรรม 2) ลดการกำเริบของเสมหะ (ธาตุน้ำ) - ใหย้ ารุ ระบายถ่ายทางเลอื ด น้ำเหลอื ง และขบั ปสั สาวะ - การปรับพฤติกรรมการรบั ประทานอาหาร และออกำลังกาย 3) เพิ่มการไหลเวียนของวาตะ (ธาตุลม) ด้วยตำรับยาสมุนไพร และ ออกกำลงั กาย ลดการกำเริบของปิตตะ ตำรับยาสมนุ ไพร เปน็ รสขมเย็น บำรุงนำ้ ดี (ระบบย่อย) และปรับไฟ ธาตุในร่างกายใหพ้ อดี ส่วนรสเย็นร่วมกบั รสขม จะคุมไม่ให้ไฟธาตมุ ีกำลงั มาก

53 จนเกนิ ไป เหมาะกับการใช้ในกรณีท่ผี ปู้ ว่ ยมีภาวะไฟย่อยอ่อนกำลงั แตไ่ ฟธาตุ ตามเนอื้ เย่อื หรอื หวั ใจ (ปรทิ ัยหัคคี) กำเรบิ เชน่ มีอาการ ผน่ื แดง ตัวร้อนรุมๆ คั่นเนื้อคั่นตัว ร้อนง่าย เหงื่อออกง่าย หงุดหงิดระสำระสาย การปรับ พฤติกรรมการบริโภคอาหาร งดอาหารจำพวก แป้ง ข้าว น้ำตาล ไขมัน อาหารรสหวาน น้ำค้ันผลไม้ ลดการกำเริบของเสมหะ ตำรับยาสมุนไพร รสจืด ช่วยขับปัสสาวะขับธาตุน้ำที่เป็นส่วนเกิน ออกเพื่อให้ร่างกายปรับสมดุล ให้ยาระบายขับคูถเสมหะที่คั่งค้าง ร่วมกับ ตำรับยารสเมาเบื่อเค็มกร่อยปรับน้ำเหลือง น้ำเหลืองเป็นสว่ นหน่ึงของโลหิต ที่หล่อเลี้ยงอยู่ตามเนื้อเยื่อ มีลักษณะเป็นธาตุน้ำ แต่มีคุณสมบัติเป็นธาตุไฟ ดังนั้นหากผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีทั้งการกำเริบของน้ำและไฟ จะต้องใช้กลุม่ ยารสนี้ ปรบั สว่ นมากกลมุ่ ยานี้จะใชก้ ับผปู้ ่วยท่มี ีอาการคอ่ นข้างรุนแรง เพมิ่ การไหลเวียนของวาตะ ตำรับยาสมุนไพร รสร้อน กระจายลม แต่จะไมใ่ ช้ยาที่มีรสร้อนมาก เพราะจะกระทบต่อไฟธาตุ ส่วนใหญ่ ยารสร้อนที่ใช้กับโรคเบาหวาน คือ พริกไทยล่อน ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อกระจายลมลงสู่คูถทวาร โดยเฉพาะ ช่องทางอุจจาระ แต่จะใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้มีอาการแสดงของ โรคเบาหวานที่รุนแรงมาก ร่วมกับการออกกำลังกายซึ่งช่วยระบบไหลเวียน เลือด นอกจากนี้การจ่ายยารสหวานมัน ยังคงจำเป็นในกรณีผู้ป่วย โรคเบาหวานทม่ี ีอาการแสดงให้เหน็ ถงึ ความเสื่อมหรือความแห้ง ของเน้ือเยื่อ อาจเกิดจากการที่โรคมีความเรื้อรังมาเป็นเวลานาน ไฟย่อยในร่างกายไม่ สามารถยอ่ ยสารอาหารที่มีความชุ่มมันมาเติมเตม็ เนื้อเยื่อได้ จึงจำเป็นต้องมี

54 ยารสหวานมัน โดยพิจารณาแต่ละบุคคล ตัวอย่างสมุนไพรที่ใช้ เช่น ชะเอม มะตูม เถาวัลย์เปรียง แต่ไม่ใช้ยาเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงถึงธาตุไฟที่ กำเรบิ ร่วมดว้ ย เชน่ ผูป้ ่วยทม่ี แี ผลเรื้อรัง [12,17]

55 บทท่ี 4 การประยุกตใ์ ชก้ ารแพทยแ์ ผนไทยในการดูแลสขุ ภาพ ผู้ป่วยโรคความดนั โลหิตสูง 4.1 คำนิยามและคำจำกัดความของโรคความดันโลหิตสงู ความดันโลหติ สูง หมายถงึ ระดบั ความดนั โลหติ ซิสโตลิก (Systolic blood pressure: SBP) มากกว่าหรือเท่ากับ 140 มม.ปรอท และหรือความ ดันโลหิตไดแอสโตลิก (Diastolic blood pressure,: DBP) มากกว่าหรือ เท่ากับ 90 มม.ปรอท Isolated systolic hypertension (ISH) หมายถึง ระดบั ความดนั โลหิตซิสโตลกิ (Systolic blood pressure: SBP) ≥ 140 มม. ปรอท แต่ระดับความดันโลหิตไดแอสโตลิก (Diastolic blood pressure: DBP) < 90 ม ม . ป ร อ ท ISH ห ร ื อ White coat hypertension (WCH) หมายถึง ระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือสถานบริการ สาธารณสุขพบว่าสูง (SBP ≥ 140 มม. ปรอทและ/หรือ DBP ≥ 90 มม. ปรอท) แต่เมอื่ วดั ความดนั โลหติ ที่บา้ นจากการวดั ดว้ ยเครอื่ งวดั ความดันโลหติ อัตโนมัติพบว่าไม่สูง (SBP <135 มม.ปรอทและ DBP < 85 มม. ปรอท) Masked hypertension หมายถึง ภาวะที่ความดันโลหิตที่วัดในคลินิก โรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุขพบว่าปกติ (SBP < 140 มม.ปรอท และ DBP < 90 มม.ปรอท) แต่เมื่อวัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดอัตโนมัติ พบว่าสูง (SBP ≥ 135 มม.ปรอทและ/หรอื DBP ≥ 85 มม.ปรอท) [21] ดังน้ันการเตรียมผู้ปว่ ยต้องแนะนำผูป้ ่วยให้ไม่ดืม่ ชาหรือกาแฟ และ ไม่สูบบุหรี่ กอ่ นทำการวดั ความดนั โลหิตอยา่ งนอ้ ย 30 นาที หากมีอาการปวด

56 ปัสสาวะ ควรแนะนำให้ไปปสั สาวะก่อน ใหผ้ ปู้ ว่ ยนั่งพักบนเก้าอี้ในห้องทเ่ี งยี บ สงบเป็นเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไมต่ อ้ งเกร็งหลัง เท้า 2 ขา้ งวางราบกับ พืน้ หา้ มนง่ั ไขวห่ ้าง ไม่พดู คยุ ทงั้ กอ่ นหน้าและขณะวัดความดนั โลหิต วางแขน ซ้ายหรอื ขวาท่จี ะทำการวดั อยูบ่ นโตะ๊ โดยให้บริเวณที่จะพัน arm cuff อยู่ระดับเดียวกับระดับหัวใจ และ ไมเ่ กรง็ แขนหรอื กำมือในขณะทำการวัดความดันโลหิต การเตรียมเครื่องมือควรตรวจสอบมาตรฐานทั้งเครื่องวัดความดัน โลหิตชนดิ ปรอท (mercury sphygmomanometer) และเครอ่ื งวดั ความดนั โลหติ ชนิดอตั โนมตั ิ (automatic blood pressure measurement device) อย่างสม่ำเสมอเป็นระยะ ๆ และควรเลอื กใช้ arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกบั ขนาดแขนของผู้ป่วย กล่าวคือส่วนที่เป็นถงุ ลม (bladder) ควรจะครอบคลุม รอบวงแขนผู้ป่วยไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 80 สำหรับผู้ใหญ่ทั่วไป ซึ่งมีเสน้ รอบวง แขนประมาณ 27-34 ซม. ควรจะใช้ arm cuff ทม่ี ีถงุ ลมขนาด 16 ซม. x 30 ซม. ในการพบผู้มาตรวจแต่ละครั้งควรทำการวัดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1 นาที จากแขนเดยี วกัน ในท่าเดิม โดยทั่วไปการวัดครง้ั แรกมักมีค่าสูงที่สุด หากพบว่าผลของ SBP จากการวัดสองครั้งต่างกัน มากกว่า 5 มม.ปรอท ควรวัดเพิ่มอีก 1-2 ครั้ง แล้วนำผลที่ได้ทั้งหมดมาหา ค่าเฉลี่ยในการประเมินผู้ป่วยครั้งแรกหรือในผู้ป่วยที่เพิ่งตรวจพบว่ามีความ ดันโลหิตสูง แนะนำให้วัดความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้าง และหากพบว่ามี ความแตกต่างกันเกิน 20/10 มม.ปรอท จากการวัดซ้ำหลาย ๆ ครั้ง อาจ แสดงถึงโรคของหลอดเลือดแดงและควรส่งผู้ป่วยต่อไปให้ผู้เชี่ยวช าญเพ่ือ วินจิ ฉยั หาสาเหตุ

57 อย่างไรก็ตามในผู้สูงอายจุ ำนวนหนึ่งอาจมคี า่ SBP ของแขนทัง้ สองข้างต่างกนั เกินกวา่ 10 มม.ปรอท ได้ การติดตามตรวจวัดความดนั โลหติ ในครั้งต่อ ๆ ไปในผู้ที่มีลกั ษณะเช่นนีใ้ ห้วัดความดันโลหิตจากแขนข้างที่มคี า่ SBP สูงกว่าสำหรับการตรวจผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หรือผู้ป่วยที่มี อาการวิงเวียน หรือหน้ามดื เวลาลกุ ขึ้นยืน ควรวดั ความดันโลหติ ในท่ายนื ด้วย โดยวัดความดันโลหิตในทา่ นอนก่อน หลังจากน้นั ให้ผู้ปว่ ยลกุ ยนื แล้ววัดความ ดันโลหติ ซ้ำอีก 2 ครั้งภายในเวลา 1 และ 3 นาทีหลังลกุ ขึ้นยืน หาก SBP ใน ท่ายนื ตำ่ กวา่ ในทา่ นอน ≥ 20 มม.ปรอทหรือผปู้ ว่ ยมอี าการวงิ เวยี น ใหว้ ินิจฉยั ว่าผู้ป่วยมีภาวะ orthostatic hypotension ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิด จังหวะ ซึ่งพบบ่อยในผู้ป่วยโรคความดันโลหติ สูง คอื atrial fibrillation (AF) แนะนำให้วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดความดันโลหิตชนิดปรอทเป็นหลกั และควรวัดซ้ำหลาย ๆ ครั้งแล้วใช้ค่าเฉลี่ย เนื่องจากในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะพบ ความแปรปรวนของความดันโลหิตได้มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป อย่างไรก็ตาม เคร่ืองวัดความดันโลหิตชนิดพกพาก็มสี ่วนชว่ ยในการวินิจฉยั ผปู้ ว่ ยทีม่ ี AF ได้ 4.2 การจำแนกความรนุ แรงของโรคความดันโลหิตสงู การจำแนกความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูงใช้กำหนดจากระดับ ความดันโลหิตที่วัดในคลินิก โรงพยาบาล หรือสถานบริการสาธารณสุขเป็น หลกั ดงั แสดงใน ตารางที่ 4.1

58 ตารางท่ี 4.1 การจำแนกโรคความดนั โลหติ สูงตามความรนุ แรงในผู้ใหญอ่ ายุ 18 ปี ขน้ึ ไป ที่มา:สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย (Thai Hypertension Society),2562 นอกจากนี้ความดันโลหิตสูงแบ่งเป็น 2 ชนิดตามสาเหตทุ ี่พบ คือ ความ ดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Primary or Essential hypertension)พบ ได้ประมาณร้อยละ 95 ของจำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงท้ังหมด ส่วน ใหญพ่ บในผทู้ ่ีมอี ายุ 60 ปขี ้นึ ไป และพบในเพศหญิงมากกวา่ เพศชาย ปัจจุบัน ยัง ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด และความดันโลหิตสูงชนิดทราบสาเหตุ (Secondary hypertension) พบได้น้อยประมาณร้อยละ 5-10 ส่วนใหญ่ เกิดจากการมพี ยาธิสภาพของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายโดยจะสง่ ผลทำให้เกิด แรงดันเลือดสูง ส่วนใหญ่อาจเกิดพยาธิสภาพที่ไต ต่อมหมวกไต โรคหรือ

59 ความผิดปกติของระบบประสาท ความผิดปกติของฮอร์โมน โรคของต่อมไร้ ท่อร่วม โรคครรภ์เป็นพษิ การบาดเจบ็ ของศีรษะ ยาและสารเคมี เป็นต้น อาการ อาการแสดงและกลไกของโรคความดันโลหติ สงู อาการและอาการแสดงผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเล็กน้อยหรือปาน กลาง มักไม่พบอาการแสดงเฉพาะเจาะจงที่บ่งบอกว่ามีภาวะความดันโลหิต สูง ส่วนใหญก่ ารวินจิ ฉยั มกั พบได้จากการทีผ่ ู้ป่วยมาตรวจตามนัด หรือมักพบ รว่ มกบั สาเหตขุ องอาการอืน่ ซ่ึงไม่ใช่ความดันโลหติ สูง สำหรับผู้ป่วยที่มีระดับ ความดันโลหิตสูงมาก หรือสูงในระดับรุนแรงและเป็นมานานโดยเฉพาะใน รายที่ยังไม่เคยได้รับการรักษา หรือรักษาแต่ไม่สม่ำเสมอหรือไม่ได้รับการ รักษาทถ่ี ูกตอ้ งเหมาะสมมักพบมอี าการ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1) ปวดศีรษะบรเิ วณทา้ ยทอย อาจพบมีอาการคลื่นไส้อาเจียนตาพร่า มัวร่วมด้วย 2) เวียนศีรษะ (Dizziness) พบเกดิ รว่ มกบั อาการปวดศรี ษะ เลอื ด กำเดาไหล (Epistaxis) 3) เหน่ือยหอบขณะทำงานหรืออาการเหนอ่ื ยหอบนอนราบ สรุปได้ว่า ภาวะความดันโลหิตสูง เป็นเวลานาน ๆ มีภาวะแทรกซอ้ น มผี ลใหอ้ วัยวะทส่ี ำคัญเสื่อมสภาพและหรือถูกทำลาย กลไกก่อให้เกิดความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตของบุคคลจะ เกี่ยวข้องสัมพันธ์กับประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจและแรงต้านการ ไหลเวียนของหลอดเลือดสว่ นปลายโดยความดันโลหติ คอื ปริมาณเลือดท่ีออก จากหัวใจใน 1 นาที (Cardiac output) และความต้านทานของหลอดเลือด ส่วนปลาย การมีระดับความดันโลหิตสูงเกิดจากการเพิ่มขึ้นของปัจจัยใด

60 ปัจจัยหนึ่ง หรือทั้งสองปัจจัย หรือจากความล้มเหลวของกลไกการปรับ ชดเชยปัจจยั หลักทม่ี ีผลต่อการเปลีย่ นแปลงระดับความดนั โลหิต ได้แก่ ▪ ระบบประสาทซิมพาธิติก ระบบเรนิน-แองจโิ อเทนซิน และระบบ การทำงานของไต โดยมกี ารเปลี่ยนแปลง การกระตุ้นประสาทซิมพาธติ ิกส่วน แอลฟา ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวจึงมีความต้านทานของหลอดเลือด เพ่ิมข้นึ การกระตุ้นประสาทซมิ พาธติ กิ จะมีผลตอ่ การทำงานของระบบเรนนิ - แองจิโอเทนซิน (Renin angiotensin system) ทำให้ผลิตแองจิโอเทนซนิทู (Angiotensin II) ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัวซึ่งทำให้ความต้านทานของ หลอดเลือดส่วนปลายเพมิ่ ขนึ้ และการกระตุ้นประสาทซมิ พาธิตกิ สว่ นเบต้าทำ ให้อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มมากขึ้นแรงบีบตัวของหัวใจแรงขึ้นจึงเพิ่ม ปรมิ าณเลือดทีอ่ อกจากหัวใจและทำให้ความดันโลหติ เพิ่มขนึ้ ▪ การลดลงของสารเหลวในระบบไหลเวียนทำให้ปริมาตรเลือดที่ ไหลผ่านไตน้อยลงซึ่งกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (Renin angiotensin system) ทำให้หลอดเลือดหดตัวจึงเกิดแรงต้าน ของหลอด เลือดท่ัวร่างกายและแองจิโอเทนซนิ ทู(Angiotensin II) ในระบบไหลเวียนจะ กระตนุ้ ใหม้ กี ารหล่ังของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนจากต่อมหมวกไตส่วนนอกซ่ึง มีผลในการดูดซึมกลับของน้ำและโซเดียมที่ไต ปริมาณของเลือดจึงเพิ่มขึ้น และความดนั โลหิตสูงขึ้น ▪ ต่อมใต้สมองส่วนหลังมีการหลั่งฮอร์โมนแอนตี้ไดยูเรติกฮอร์โมน (Anti-iuretic hormone) เพื่อตอบสนองต่อการลดลงของสารเหลวในระบบ ไหลเวียนและฮอร์โมนดังกล่าว มีผลต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดทำให้ เลือดที่ไหลผ่านต้องถูกบีบให้ผ่านอย่างแรง จึงทำอันตรายต่อเยื่อบุภายใน

61 หลอดเลือดซ่ึงจะทำให้มกี ารหลั่งสาร ท่มี ีผลต่อหลอดเลอื ดทำใหห้ ลอดเลอื ดมี การหดตัวมากยิ่งขึ้นสำหรับความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง พบ ร่วมกับการเส่ือมสภาพของอวัยวะต่าง ๆ ที่สำคัญ ได้แก่ สมอง หัวใจ ไตและ ตามีรายงานว่าในกลุ่มที่มีระดับความดันโลหิตซิสโตลิคมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท เมื่ออายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหวั ใจ และหลอดเลอื ดมากขึน้ 4.3 การรักษาโรคความดันโลหิตสูงตามแนวทางการแพทย์แผนปัจจุบัน [21-22] การรักษาโรคความดันโลหิตสูงทางการแพทย์แผนปัจจุบันที่เป็น การรักษามาตรฐานมี 2 วิธี คือ การปรับเปลี่ยนวิถีการ ดำเนินชีวิต และการ ให้ยาลดความดันโลหิต ข้อมูลการศึกษาผลของการให้ยาลดความดันโลหิต แสดง ให้เห็นว่าการลดความดนั โลหิต systolic (systolic blood pressure, SBP) ลง 10 มม.ปรอท หรือ การลดความดันโลหิต diastolic (diastolic blood pressure, DBP) ลง 5 มม.ปรอท สามารถลดโรคทางระบบหัวใจและ หลอดเลือดลงมาไดร้ ้อยละ 20 ลดอตั ราการเสยี ชวี ติ จากทกุ สาเหตุไดร้ อ้ ย ละ 15 ลดอัตราการเกิด stroke รอ้ ยละ 35 ลดอตั ราการเกิดโรคของหลอดเลือด หวั ใจร้อยละ 20 และ ลดอัตราการเกดิ หวั ใจลม้ เหลวรอ้ ยละ 40 การลดความ ดันโลหิตยังสามารถส่งผลในการป้องกัน การเสื่อมการทำงานของไต ซึ่งจะ เห็นผลได้ชัดเจนในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เป็นโรคเบาหวาน หรือ โรคไต เร้อื รงั

62 การเร่ิมใหย้ าลดความดันโลหิต การเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตในผู้มีโรคความดันโลหิตสูงจะ พิจารณาจากปัจจัยหลัก 4 ประการ ได้แก่ ระดับความดันโลหิตเฉลี่ยที่วัดได้ จากสถานพยาบาล ระดับความเสี่ยงที่จะเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอด เลือดของแต่ละบุคคล โรคร่วมที่ปรากฏอยู่แล้วในบุคคลนัน้ โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด และปัจจัยสุดท้ายคือ สภาพของการ เกิด target organ damage (TOD) การเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตแก่ผู้สูงอายุ (ระหว่าง 65-79 ปี) ให้ พจิ ารณาเช่นเดยี วกนั กับ ผู้ที่อายุนอ้ ยกวา่ 65 ปี แตห่ ากผปู้ ่วยมอี ายุตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป ควรเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อมี SBP ตั้งแต่ 160 มม.ปรอทข้ึน ไป และ/หรือ DBP ตั้งแต่ 90 มม.ปรอทขึ้นไป อย่างไรก็ตามถ้าหาก ผู้ป่วยมี ความเสี่ยงสงู มากเน่อื งจากเคยเป็นโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลอื ดอยูแ่ ลว้ ไม่ว่าจะเคยเป็น coronary artery disease (CAD) stroke หรือ transient ischemic attack (TIA) และมอี ายตุ งั้ แต่ 80 ปีขน้ึ ไปก็อาจพจิ ารณาเริ่มให้ยา ลดความดนั โลหิตเมื่อมีค่า SBP ตั้งแต่ 140 มม.ปรอท เป็นต้นไป ได้ โดยควร พิจารณาจากสภาพความแข็งแรงของผู้ป่วย ความสามารถในการทนต่อการ รักษาโรคร่วมอื่น ๆ และความพร้อมต่าง ๆ ในการรับประทานยาอย่าง ต่อเนื่อง ระดับความดันโลหิตเป้าหมายของการรักษา ควรรักษาให้ความดัน โลหิตของผู้ป่วยส่วนใหญ่ลดลงมาอยู่ที่ 130/80 มม.ปรอท หรือต่ำกว่านั้น อย่างไรก็ตามมีข้อพึงระวงั อยู่ 2 ประการคือ

63 1) เบื้องต้นควรจะลดความดันโลหิตของผู้ป่วยจากการวัดที่ สถานพยาบาลให้ ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอทก่อน และหากผู้ป่วยทนต่อการ รกั ษาได้ดจี งึ คอ่ ยปรับการรักษาเพม่ิ เตมิ จนได้ระดบั ≤ 130/80 มม.ปรอท 2) มีข้อมูลแสดงว่าหากให้ยาเพื่อลดความดันโลหิตลงมากเกินไป อาจมีผลเสียโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ และผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีโรคทาง ระบบหวั ใจและหลอดเลือด หรอื มีโรคร่วมอื่น ๆอย่แู ล้ว ดังนั้นจึงแนะนำว่าไม่ ควรลด SBP ลงมาจนต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ส่วนค่า DBP ทเี่ หมาะสมควรจะ อยู่ระหว่าง 70-79 มม.ปรอท อย่างไรก็ตามให้คำนึงถึงการลด SBP เป็น สำคัญ แม้ว่า DBP อาจลดลงต่ำกว่า 70 มม.ปรอท บ้างก็สามารถอนุโลมได้ เนื่องจากว่าค่า DBP ในผู้สูงอายุส่วนใหญ่มักจะต่ำตามสภาพปกติอยู่แล้ว ตั้งแตก่ อ่ นให้ยารักษาความดนั โลหิต การตั้งเป้าหมายของการรักษาให้ระดับความดันโลหิตเฉลี่ยที่บ้าน ตำ่ กว่า 135/85 มม.ปรอท หากต้องการลดความดนั โลหติ ให้เข้มงวดข้นึ ในผทู้ ี่ เป็นโรคเบาหวาน หรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมีความเสี่ยงสูงมาก น่าจะตั้งเป้าหมายของการรักษาให้ระดับ SBP เฉลี่ยที่บ้านต่ำกว่า 125 มม. ปรอท สำหรับผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป และผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือด สมอง แนะนำให้เป้าหมายของการรักษาระดับความดันโลหิตเฉลี่ยที่บ้านต่ำ กว่า 135/85 มม.ปรอทเชน่ เดยี วกัน ยกเวน้ ผู้ทอ่ี ายุมาก (เช่นเกิน 80 ป)ี อาจ ผ่อนผนั ใหต้ งั้ เป้าหมายใหต้ ่ำกว่า 140/85 มม.ปรอท การเลอื กใช้ยาเพ่อื ลดความดันโลหติ ทีส่ ำคญั มีอยู่ 5 กลมุ่ หลัก ดงั นี้ 1) Angiotensin converting enzyme Inhibitors (ACEIs) 2) Angiotensin receptor blockers (ARBs)

64 3) Beta-blockers 4) Calcium-channelblockers (CCBs) 5) ยาขับปัสสาวะ (thiazides และยาขับปัสสาวะที่ใกล้เคียงกับ thiazides ได้แก่chlorthalidone และ indapamide) การเลอื กใชย้ าชนิดใดชนดิ หนึ่งจาก 5 กลุ่มน้ี จะให้ประสิทธิภาพใน การลดความดันโลหิต และลดอัตราการเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอด เลือดได้ใกล้เคียงกัน แม้จะมีความแตกต่างกันบ้างเช่น beta-blockers อาจ ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองได้น้อยกวา่ ยากลุ่มอื่นๆและ CCBs อาจ ป้องกนั ภาวะหัวใจล้มเหลวได้ไม่ดีเท่ายากลุ่มอื่น เป็นต้น แต่ผลในการป้องกันโรค ระบบหัวใจและหลอดเลือดโดยรวมถือว่าไม่แตกต่างกนั ดังนั้นหากจะเลือก ยาเริ่มต้นในการรักษาความดนั โลหติ สูง เพยี งชนิดเดยี วก็สามารถเลือกจากยา กลุ่มใดก็ได้ ตามความเหมาะสม นอกจากนี้การเลือกใช้ยารักษาและการแนะนำในการปฏิบัติตัวท่ี เฉพาะในแตล่ ะกลมุ่ ได้ดงั น้ี ▪ การรักษาwhite-coat hypertension ผู้ที่มี white-coat-HT จะ มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และเกิด ความดันโลหิตสูงแบบ sustained ในอนาคต ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรจะได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ตลอดจนตรวจหา target organ damage อย่างละเอียด เป็นระยะ และควรได้รับการติดตามวัดความดัน โลหิตทั้งที่บ้านและที่สถานพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อยปีละครั้ง โดย ระหว่างนค้ี วรให้คำแนะนำการปรับเปล่ยี นพฤติกรรมเพอื่ ลดความเส่ียงรว่ มไป ด้วย แพทย์อาจพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตแก่ผู้ป่วย white-coat

65 hypertension ในกรณี ที่พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคระบบหัวใจและ หลอดเลือด ในระดับสูงหรือสูงมาก หรือตรวจพบ target organ damage แต่ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิตแก่ผู้ป่วย white-coat-HT ทุกราย ระดับ ความดันโลหิตเป้าหมายของการให้ยารักษา white-coat hypertension อาจจะรักษาให้ค่าเฉลี่ยของความดันโลหิตที่สถานพยาบาลต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท หากผู้ป่วยทนต่อการรักษาได้ดี และความดันโลหิตเฉลี่ยที่บ้านไม่ ตำ่ มากเกนิ ไป (ไมค่ วร < 120/80 มม.ปรอท) กอ็ าจ ปรับยาจนความดนั โลหติ ทสี่ ถานพยาบาลต่ำกวา่ 130/80 มม.ปรอท ▪ การรักษา masked hypertension ผู้ที่มี masked-HT จะมี ความเสี่ยงที่จะเกิดความดันโลหิตสูงแบบ sustained ในอนาคต นอกจากนี้ ยังมีโอกาสจะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมักจะตรวจพบ target organ damage ได้บอ่ ย ผูท้ ี่มี masked hypertension มคี วามเสย่ี งต่อการเกิดโรค ทางระบบหัวใจและหลอดเลือดในอนาคตได้ใกล้เคียงกับผู้ที่เป็นความดัน โลหิตสูงแบบ sustained ผู้ที่มี masked hypertension ควรจะได้รับการ ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดร่วมไปกับการ ตรวจหา target organ damage อย่างละเอียดและต้อง พยายามหาทางให้ ผู้ป่วยเว้นจากปัจจัยที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจและหลอด เลือด เชน่ การสูบบุหรี่ การดืม่ สุราในปริมาณมาก ขณะเดียวกนั กต็ อ้ งแนะนำ ให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่าง ๆ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกดิ โรคระบบหวั ใจ และหลอดเลือด แพทย์น่าจะพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตแก่ผู้ป่วย masked hypertension ที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งมักจะเป็นผู้ป่วยส่วนใหญ่ใน กลุ่มน้ี และปรับระดับยาลดความดันโลหิตตามระดับของความดันโลหิตที่วัด

66 ได้จากที่บ้าน (HBPM) ใหม้ คี ่าเฉลยี่ < 135/85 มม.ปรอท และหากผู้ป่วยทน ตอ่ การรักษาได้ดี ก็อาจปรบั ยาให้ความดันโลหิตทว่ี ดั ไดท้ ่ี บา้ น (HBPM) ให้ลง มา < 130/80 มม.ปรอท โดยที่ความดันโลหิตที่สถานพยาบาลไม่ควรต่ำ เกนิ ไป (< 120/70 มม.ปรอท) [21, 23] 4.4 การควบคมุ ความดนั โลหติ ในกล่มุ ผปู้ ว่ ยท่ีมีโรคร่วม การควบคุมความดันโลหติ ในกลุม่ ผู้ป่วยท่ีมีโรคร่วมที่สำคัญ ในกลุ่มโรค ดังนี้ 1) การควบคุมผูป้ ่วยโรคความดันโลหิตสงู ที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย มี ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ และ หลอดเลือดสูงกว่าผู้ป่วยโรคความดัน โลหิตสูงทั่วไป ควรเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตควบคู่ไปกับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวติ ตั้งแต่แรกให้การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง ระดับความดัน โลหติ ทีเ่ หมาะสมสำหรับผปู้ ว่ ยเบาหวาน คือ 120-130/70-79 มม.ปรอท โดย การลด SBP ลงมาต่ำกว่า 130 มม.ปรอท อาจสามารถลดการเกิดโรคทาง ระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ แต่การลด SBP จนต่ำกว่า 120 มม.ปรอท อาจสัมพันธ์กับการเพิ่มความเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก ขึ้น ดังนั้นเป้าหมายของการลด SBP ในผู้ป่วยเบาหวาน ควรควบคุมให้ ไม่ เกิน 130 มม.ปรอท แต่ไม่ควรให้ลดลงต่ำกว่า 120 มม.ปรอท สำหรับ DBP มีการศึกษาที่แสดงว่า การลด DBP ลงที่ระดับ 75-85 มม.ปรอท มีผลดีต่อ การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่การ ลด DBP ลงต่ำกว่า 70 มม. ปรอท อาจมีผลเสียสำหรับในผู้ป่วยสูงอายุที่อายุมากกว่า 65 ปีอาจใช้ เป้าหมายของการรักษาเป็น 130-139/70-79 มม.ปรอท โดยไม่ต้องลด SBP ลงต่ำกว่า 130 มม.ปรอท ยาลดความดันโลหิตทั้ง ACEIs, ARBs และ CCBs

67 สามารถลดโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ป่วยเบาหวานได้โดยยา ในกลุ่ม ACEIs และ ARBs ยังสามารถช่วยชะลอความเสื่อมของ ไต จึงเป็น ยากลุ่มแรกที่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยส่วนใหญ่ จำเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตมากกว่าหนึ่งชนิด เพื่อควบคุมความดัน โลหิตให้ลดตามเป้าหมาย ดังนั้นควรให้ยา ACEIs หรือ ARBs ร่วมกับยาลด ความดันโลหิตกลุ่มอ่ืนๆ นอกจากน้ัน อาจพิจารณาควบคุมความดันโลหิตให้ ได้ตลอด 24 ชวั่ โมง โดยเฉพาะในชว่ งเวลากลางคืน โดยการเลือกใช้ยาท่ีออก ฤทธิ์นาน หรือ ในกรณีที่ต้องใช้ ยาหลายชนิดในการควบคุมความดันโลหิต อาจแบ่งยาให้ก่อนนอน 1 ชนิด ซึ่งมีการผลการศึกษา แสดงว่าสามารถลด อัตราการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด รวมทั้งการเสียชีวิตได้ เมื่อ เปรยี บเทยี บ กับการให้ยาทั้งหมดครง้ั เดยี วในเวลาเชา้ 2)การควบคมุ ความดันโลหติ ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันมักมีความดันโลหิตสูงใน ระยะแรก ส่วนใหญ่แล้วระดับ ความความดันโลหิตจะลดลงได้เอง อย่างไรก็ ตามผู้ป่วยทุกรายจำเป็นต้องได้รับการติดตามระดับความดันโลหิตอย่าง ใกลช้ ิด และใหก้ ารรกั ษาเมือ่ มีขอ้ บง่ ช้ี ในผู้ปว่ ยทตี่ รวจพบว่ามคี วามดันโลหิต สงู แพทยค์ วรตรวจความแรงของชีพจรและวัดความดนั โลหติ ท่แี ขนท้ังสองขา้ ง เพื่อแยกโรคหรอื ภาวะทท่ี ำให้ความดันโลหิตแขนท้ังสองข้างแตกต่างกัน และ ควรประเมินหาภาวะอันตรายอื่นที่อาจเกิดร่วม เช่น ภาวะเลือดเซาะในผนัง หลอดเลือดเอออตา้ (aortic dissection) โรคความดันโลหติ สงู ขั้นวิกฤตท่ีทำ ให้เกิดอาการทางสมอง ( hypertensive encephalopathy) ไตวาย เฉียบพลัน น้ำท่วมปอดเฉียบพลัน และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

68 ในกรณีทพ่ี บโรคหรือภาวะดังกลา่ วใหท้ ำการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัตขิ อง โรคนน้ั รว่ มไปด้วยและให้ทำการดแู ลตามแนวทางตอ่ ไปนี้ - ระยะเฉียบพลัน ใน 24 ชัว่ โมงแรกหลงั จากเกดิ อาการของภาวะสมองขาดเลอื ด ควรแบง่ ผู้ป่วยออกเป็น 2 กลมุ่ คือ ก. ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ของการให้ยาละลายลิ่มเลือด tissue plasminogen activator (t-PA) ทางหลอดเลือดดำ หรือมีแผนจะให้การ รักษาด้วยการทำหัตถการดึงลากลิ่มเลือด (mechanical thrombectomy) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ถ้าความดันโลหิตสูงกว่า 185/110 มม.ปรอท ควรรีบให้การ รักษาเพื่อลดความดันโลหิตอย่างเร่งด่วน ก่อนเริ่มยา t-PA หรือ ก่อนเริ่มทำ หัตถการ mechanical thrombectomy โดยเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น nicardipine เริ่มให้ทางหลอดเลอื ดดำ 2 มก. ในเวลา 1-2 นาที จากนั้นหยด เข้าหลอดเลือดดำต่อเนื่องในอัตรา 5 มก.ต่อชม. โดยสามารถปรับขนาดยา เพิ่มขึ้นได้ตามความต้องการ ครั้งละ 2.5 มก.ต่อชม. ทุก ๆ 5-15 นาที หรือ อาจเลือกใช้ labetalol ในขนาดเรมิ่ ต้นท่ี 10 มก. ทางหลอดเลือดดำ ในเวลา 1-2 นาทีจากนั้นให้หยดเข้าหลอดเลือดดำต่อในอัตรา 2-8 มก.ต่อนาที ภายหลังให้ยา t-PA หรือทำหัตถการ mechanical thrombectomy ให้ ติดตามวดั ความดนั โลหติ อยา่ งใกล้ชดิ ทุก 15 นาที เป็นเวลา 2 ช่วั โมง จากน้ัน ให้วัดทุก 30 นาที จนครบ 6 ช่วั โมงและทุก 1 ช่วั โมง จนครบ 24 ชัว่ โมง โดย ควรควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 180/105 มม.ปรอท ใน 24 ชั่วโมงแรก หลงั การรกั ษา ไม่แนะนำใหเ้ ลือกใช้ยากลุ่มไนเตรทเป็นยาตัวแรกเพ่ือลดความ ดันโลหิต เนื่องจากอาจทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม

69 ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ ภายหลังการให้ยาดังกล่าว ข้างต้น หรือกรณีที่ DBP ยังคงสูงกว่า 140 มม.ปรอท อาจเลือกใช้ sodium nitroprusside ได้ และห้ามให้ยา nifedipine ชนิดออกฤทธิ์สั้น ทั้งโดยการ รับประทานและบีบใส่ใต้ลิ้น เนื่องจากระดับความดันโลหิตอาจลดลงมาก เกินไปจนไม่สามารถควบคมุ ข. ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา t-PA หรือทำหัตถการ mechanical thrombectomy ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ถ้าความดันโลหิตสูงกว่า 200/120 มม. ปรอท ใหว้ ดั ความดันโลหิตซ้ำภายหลังให้ผู้ปว่ ยพัก ถ้าระดับความดันโลหิตยัง สูงเกิน 200/120 มม.ปรอท โดยควรควบคุมให้ SBP ต่ำกว่า 220 มม.ปรอท และ DBP ตำ่ กวา่ 120 มม.ปรอท โดยให้ยาลดความดันโลหติ สำหรับชนดิ และ วิธีบริหารยา ให้ปฏิบัติตามแนวทางเดียวกับที่ได้กล่าวไว้ในข้อ ก. โดยมี เปา้ หมายใหค้ วามดนั โลหิตลดลงร้อยละ 15 ของคา่ ความดนั โลหติ เรม่ิ ตน้ หรือ DBP ต่ำกว่า 110 มม.ปรอท ภายใน 30-60 นาที เมื่อความดันโลหิตลดลง และอาการทางระบบประสาทคงที่แล้ว อยา่ งน้อย 24 ช่ัวโมง จงึ เรม่ิ ใหย้ าชนดิ รบั ประทาน และคอ่ ย ๆ ลดยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ควรระมัดระวังเมื่อพบผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตปกติหรือต่ ำ กวา่ ปกติ เนือ่ งจากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่มักมีความดันโลหิตสูง หรือมีโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน ระดับความดันโลหิตที่ดูเหมือนปกติในคน ทั่วไปอาจต่ำเกินไปสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นในกรณีที่ความดันโลหิตไม่สูง ควรค้นหาสาเหตุของภาวะความดันโลหิตต่ำเสมอ เช่น ภาวะขาดน้ำ ภาวะ เลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

70 เฉียบพลัน รวมทั้งภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และเมื่อพบแล้วให้แก้ไขตาม สาเหตนุ น้ั ๆ - ระยะที่อาการทางระบบประสาทคงที่ และผ่านพันภาวะสมองขาดเลือด เฉียบพลนั ในชว่ ง 72 ชั่วโมงแรก ควรแบ่งแผนการรกั ษาเปน็ 2 กรณี คือ ก. กรณีที่เคยได้รับการรักษาความดันโลหิตสูงมาก่อนที่จะเกิดโรค หลอดเลือดสมองผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตชนิด รับประทาน และควรเรมิ่ การรกั ษากอ่ นผปู้ ่วยออกจากโรงพยาบาล ข. กรณีท่ไี มเ่ คยได้รบั การรกั ษาความดันโลหิตสูงมาก่อนผู้ป่วยกลุ่ม นีค้ วรเร่มิ ให้การรกั ษาดว้ ยยาลดความดันโลหติ ชนิดรับประทาน เม่อื ความดัน โลหิตสูงกว่า 140/90 มม.ปรอท โดยมีระดับความดันโลหิตเป้าหมาย คือ 120-130/70-79 มม.ปรอทโดยเฉพาะผู้ที่มีสมองขาดเลือดชนิดลาคูนาร์ (lacunar stroke) การลดความดัน SBP ให้ต่ำกว่า 130 มม.ปรอท อาจ สามารถลดการเกิดเลือดออกในสมองได้ในผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง การลดความดันโลหิตลงจะช่วยลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำได้มาก อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยบางรายที่มีอาการสมองขาดเลือดชั่วคราว หรือสมอง ขาดเลือดที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ สัมพันธ์กับความดันโลหิตท่ีลดลง ผู้ป่วยกลุ่มน้พี บได้ น้อยและมักจะพบร่วมกับการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยง สมอง การลดความดันโลหิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ และอาจต้องพิจารณาระดบั ความดนั โลหติ เปา้ หมายทเี่ หมาะสมเปน็ ราย ๆ ไป สำหรับชนิดของยาลดความดันโลหิตที่ใช้ อาจเลือกให้ยาชนิดใดก็ได้ที่ สามารถลดความดนั โลหิตได้ตามเป้าหมาย แพทย์ควรพจิ ารณาผู้ป่วยเป็นราย

71 ๆ โดยดูจากโรคที่เป็นร่วม ภาวะแทรกซ้อนและสาเหตุของการเกิดโรคหลอด เลือดสมอง อย่างไรก็ตามมีหลักฐานว่าการใช้ยากลุ่ม ACEIs ร่วมกับยาขับ ปสั สาวะมีประโยชน์ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำจึงอาจเป็น ยากลุ่มทเ่ี ลือกใช้กอ่ นยากลุ่มอนื่ ๆ 3) การควบคุมความดันโลหติ ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ควรควบคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมายเดียวกันกับใน กล่มุ ผปู้ ่วยที่ไม่มีประวัตขิ องโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ดังตารางที่ 6 และไมค่ วรลด SBP ลงมาจนต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ส่วนค่า DBP ที่เหมาะสมควรจะอยู่ ระหว่าง 70-79 มม.ปรอท อย่างไรก็ตามให้คำนึงถึงการลด SBP เป็นสำคัญ แม้ว่า DBP อาจลดลงต่ำกว่า 70 มม.ปรอท บ้างก็สามารถอนุโลมได้ ยาลด ความดันโลหิตที่ควรเลือกใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีอาการเสถียร หรือเคยมีกล้ามเนือ้ หัวใจตายมากอ่ น ควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม beta-blockers หรือ renin-angiotensin system blockers เป็นยากลุ่มแรก หากความดัน โลหติ ยงั ไม่ลงตามเปา้ หมาย ให้พิจารณาเพ่ิมยาลดความดันโลหิตกลุ่มอ่ืนร่วม ด้วย ในกรณีที่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก ควรให้ dihydropyridine CCBs และ ควรระมัดระวังยากล่มุ CCBs ชนิด non-dihydropyridine ในผู้ปว่ ยทีห่ ัวใจมี ความสามารถในการบีบตัวลดลง เพราะอาจเสริมทำให้เกิดภาวะหัวใจ ล้มเหลวและไม่ควรใช้ยา CCBs ชนิดออกฤทธิ์สั้น เช่น nifedipine ไม่ว่าจะ โดยการรับประทานหรือการบีบใส่ใต้ลิ้นการควบคุมความดันโลหิตที่พบ ร่วมกับหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation (AF) ความดันโลหิตใน ผู้ปว่ ย AF มคี วามแปรปรวนมาก จงึ ต้องคำนงึ ถึงความแม่นยำในการวัดความ ดันโลหิตให้ดี โดยใช้ค่าเฉลี่ยจากการวัดหลายครั้ง ส่วนการเลือกใช้ยาลด

72 ความดันโลหิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อาจเลือกให้ยาในกลุ่ม ARBs เพราะอาจมี ประโยชน์ในการลดการเกิด AF และอาจพิจารณายาในกลุ่ม beta-blockers หรือ non-dihydropyridine CCBs เพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจไม่ให้เร็ว เกินไป สว่ นในกรณที ่ีผปู้ ่วย AF ได้รบั ยาตา้ นการแข็งตัวของเลือดอยดู่ ว้ ย ควร ควบคุมความดันโลหิตให้เป็นปกติ เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกในสมองที่อาจ เกิดข้ึนจากผลของยา นอกจากนี้การควบคุมความดันโลหิตในผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว (heart failure, HF) ทั้งชนิด HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) แ ล ะ HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) ควรได้รับยาลดความดันโลหิตตั้งแต่เม่ือ วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง ≥ 140/90 มม.ปรอท โดยมีความดัน โลหิตเปา้ หมายทต่ี ่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท 4) การควบคุมความดันโลหติ ในผปู้ ว่ ยโรคไตเร้ือรัง ระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ควรเริ่มรักษาคือ ≥ 140/90 มม.ปรอท โดยเป้าหมายของการรักษาควรปรับให้เหมาะสมกับ ผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงปัจจัยสำคัญต่าง ๆ ได้แก่ อายุ โรคร่วมอื่น ๆ ระดับแอลบูมินในปัสสาวะ และระยะของโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังท่มี ี ปริมาณแอลบูมินในปัสสาวะตั้งแต่ 300 มก./วันขึ้นไป หรือ ตั้งแต่ 300 มก. ต่อกรัมครแี อทนิ นิ ขึน้ ไป ควรได้รับยา ACEIs หรือ ARBs เป็นยากล่มุ แรก โดย เป้าหมายของระดับความดันโลหิตที่ต้องการคือไม่เกิน 130/80 มม.ปรอท ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีปริมาณแอลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 300 มก./วัน หรือ น้อยกว่า 300 มก.ต่อกรัม ครีแอทินิน สามารถเลือกใช้ยาลดความดัน

73 โลหิตกลุ่มใดก็ได้ โดยเป้าหมายของระดับความดันโลหิตที่ต้องการคือ 130- 139/70-79 มม.ปรอท และ ไม่แนะนำเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACEIs รว่ มกบั ARBs เพ่ือชะลอการเสือ่ มของไต 5) Resistant hypertension Resistant hypertension หมายถึง สภาวะที่ไม่สามารถควบคุม ให้ระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้ แม้ว่าผู้ป่วยได้ปรับ พฤติกรรม และได้รับยาลดความดันโลหิตในขนาดที่เหมาะสมแล้วอย่างน้อย 3 กลุ่ม โดยที่มียาลดความดันโลหิตหนึ่งในจำนวนยาที่ใช้เป็นยาขับปัสสาวะ Resistant hypertension พบไดป้ ระมาณร้อยละ 13-16 ของผปู้ ่วยความดนั โลหิตสูงทั้งหมด โดยส่วนใหญ่พบในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ อ้วน โรคไตเรื้อรัง เบาหวานและอื่น ๆ ภาวะ resistant hypertension เป็นปัจจัยที่เพิ่มความ เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย และ อตั ราการเสียชวี ติ การรักษา resistant hypertension ควรตรวจสอบว่ามีภาวะ white coat effect หรือไม่ หมายความว่า ความดันโลหิตที่วัดท่ี สถานพยาบาลอาจสูงเกินจริง แต่ความดันโลหิตที่บ้านเป็นปกติ ซึ่งควร พิจารณาใหต้ รวจวัดความดันโลหิตเพิ่มเติมที่บา้ น (HBPM) ควรตรวจสอบว่า ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อควบคุมความดันโลหิตหรือไม่ และได้ รับประทานยาบางชนิดที่อาจเพิม่ ระดับความดันโลหิต เช่น ยาคุมกำเนิด ยา แกป้ วดในกล่มุ NSAIDs และยากระต้นุ ระบบsympathetic activity สารเสพ ตดิ หรือไม่ เป็นตน้

74 4.5 การลดความเสี่ยงในผปู้ ่วยโรคความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือด หวั ใจ และ สมอง รวมถึงภาวะหลอดเลอื ดแดงแข็ง (atherosclerosis) ดังนน้ั นอกเหนือไปจากการควบคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมายแล้ว การ ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่น ก็มีความสำคัญ ยาบางชนิดจะช่วยลดความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลอื ด เช่น ยากลุม่ statins, aspirin ในขณะท่บี าง ชนิดอาจเพิ่มความเสี่ยง เช่น ยากลุ่ม NSAIDs เป็นต้น ข้อมูลการศึกษาใน ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย พบว่า การได้รับ statin สามารถลด cardiovascular events ลงได้ ทั้ง ๆ ที่ระดับ LDL-C เรม่ิ ต้นไม่ไดส้ ูงมาก ดงั น้นั ผปู้ ่วยความดันโลหติ สูงท่มี ปี จั จัยเส่ยี งหลายข้อ หรอื คำนวณความเสี่ยงจาก Thai CV Risk Score ได้ตั้งแต่ร้อยละ10 ควรได้รับ ยากลุ่ม statins เพื่อลด cardiovascular events Aspirin สามารถป้องกัน การเกิด myocardial infarction นูป้ ว่ ยโรคความดนั โลหิตสูง แต่ก็เพ่ิมความ เสี่ยงต่อเลือดออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากระบบทางเดินอาหาร ดังนั้น อาจ ไม่ได้ประโยชน์เมื่อมองในภาพรวม สำหรับยากลุ่ม NSAIDs ทำให้ความดัน โลหิตสูงขึ้น มีการคั่งของเกลือและน้ำ ต้านฤทธิ์ของยาลดความดันโลหิตท่ี ไดร้ ับ จึงควรหลีกเลีย่ งในผ้ปู ว่ ยโรคความดันโลหิตสูง [24] 4.6 หลกั การรกั ษาโรคความดนั โลหติ ตามทฤษฏีการแพทยแ์ ผนไทย การประยุกต์ใช้ศาสตร์การแพทย์แผนไทยในการดูแลผู้ป่วยโรค ความดันโลหิตสูง แพทย์แผนไทยจำเป็นต้องบูรณาการศาสตร์การรักษาให้ สอดคล้องกับบริบท หรือวิถีปฏิบัติของผู้ป่วยให้ชัดเจน ต้องวิเคราะห์ผู้ป่วย

75 แต่ละรายมีการรักษาประจำหรอื ยาหลักที่ใช้ อะไรบ้าง การรักษาท่ีให้ต้องไม่ ขัดหรือซ้ำซ้อนการรักษาเดิมที่ผู้ป่วยรักษาอยู่ ดังนั้นการประยุกต์ใช้จึง จำเป็นตอ้ งเข้าใจเวชปฏบิ ัตทิ างการแพทย์หลกั ที่ใช้อยู่ หลักของการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ตามทฤษฏีการแพทยแ์ ผน ไทยในเวชปฏบิ ัติ คือ การปรับสมดุลรา่ งกายใหป้ ติ ตะ (พลงั รอ้ น) วาตะ (พลัง การขับเคลื่อน) และเสมหะ (พลังเย็น) กลับคืนสู่ความสมดุล สามารถ ไหลเวยี นไดต้ ามปกติไม่ติดขดั ซึ่งโรคความดนั โลหติ สงู ถอื ว่าเป็นโรคท่ีมีความ ซับซ้อนมากแล้ว การรกั ษาความดันโลหิตสงู ด้วยยาสมนุ ไพรไทย จึงควรรกั ษา ตามขน้ั ตอนสำคัญ ดังนี้ 1. การรกั ษาโดยใชย้ าสมนุ ไพร [4, 25] 1.1 ให้ยาลดความดันโลหิตเพื่อควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ใน เกณฑ์ปกติโดยใช้ตำรับยาที่กองการประกอบโรคศิลปะ สำนักงาน ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ รับรอง โดยสามารถใช้ตำรับยาแก้ความดนั โลหิตสูง อ่นื นอกเหนอื จากน้ีได้ ตามท่ีแพทยแ์ ผนไทยเห็นสมควรผปู้ ว่ ยที่เป็นโรคความ ดันโลหิตสูง และไมเ่ คยทานยาเคมมี ากอ่ นเลย จะตอบสนองตอ่ ยาสมนุ ไพรได้ ค่อนข้างดีสามารถควบคุมและทำให้ความดันโลหิตลดลงมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้อยา่ งรวดเร็ว ระยะเวลาการรักษาจะสั้นและหายจากโรคได้เร็วกว่าผู้ที่เคย ทานยาเคมีมากอ่ น 1.2 เมื่อใช้ยาควบคุมความดันให้เป็นปกติได้แล้ว ให้ใช้ยารุเพื่อ ถ่ายของเสียชำระมกู มันที่ตกค้างในลำไสเ้ ล็กและลำไส้ใหญ่ ถ่ายปิตตะ วาตะ เสมหะ ออกจากร่างกายสัปดาห์ละ 1 ครั้ง โดยใช้ตำรับยาถ่ายชื่อ “ยาธรณี

76 สันฑะฆาต” ซึ่งจะทำให้ลำไส้สะอาด และช่วยให้เลือดลมในร่างกายเดิน สะดวกดขี ึ้น ส่งผลให้ความดันโลหิตดขี ้ึนด้วย ข้อควรระวังในการใช้ยาธรณีสันฑะฆาต หากยังควบคุมความ ดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติยังไม่ได้ ยังไม่ควรใช้ยานี้เพราะเป็นยาร้อน ระหว่างการใช้ยาอาจจะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นได้ แต่ทั้งน้ีสามารถใช้ ตำรบั ยาถา่ ยอื่นนอกเหนอื จากนี้ไดต้ ามทีแ่ พทย์แผนไทยเห็นสมควร 1.3 ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงบางรายหากมีอาการนอน ไม่หลับ หรือนอนหลับไม่สนิท ควรให้ยาหอมประเภทบำรุงประสาท บำรุง สมอง บำรุงหัวใจร่วมด้วย โดยให้ผู้ป่วยรับประทานก่อนนอนจะทำให้ผู้ป่วย นอนหลับได้ดีขึ้น เช่น ยาหอมเทพจิตร ยาหอมทิพย์โอสถ เป็นต้น เป็นการ ดแู ลอาการขา้ งเคยี งทำให้ผู้ปว่ ยมีคณุ ภาพชีวติ ดีข้นึ 1.4 ให้ยาตำรับประเภท บำรุงตับ บำรุงไต ฟื้นฟูหลอดเลอื ด ให้ ฟื้นคืนสภาพ กลับมาทำหน้าที่ได้อย่างสมดุลตามปกติ เช่น ยาตรีผลา ยา เบญจผลธาตุ เปน็ ต้น [26] 2. การรักษาโดยปรบั เปล่ียนพฤติกรรมและวิถีชวี ิต 2.1 การควบคุมอาหาร ลดการบรโิ ภคอาหารที่มี รสหวาน รสมัน และรสเค็ม รสหวาน ได้แก่ น้ำตาลทุกชนิด ผลไม้ที่มีรสหวานทุกชนิด เช่น ทุเรยี น ลำไย ล้ินจ่ี เงาะ มะม่วงสุก มะละกอสุก เป็นตน้ เป็นสาเหตใุ หไ้ ตรกลี เซอร์ไรด์ ในเลือดสูง รสมัน ได้แก่ เนื้อสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ หนังเป็ด หนงั ไก่ หัวกุ้ง ปลาหมึก ของทอดน้ำมนั ทุกชนดิ เป็นตน้ เปน็ สาเหตุให้ไขมัน แอลดีแอลและคลอเลสเตอรอล ในเลอื ดสงู รสเคม็ ได้แก่ เกลอื น้ำปลา กะปิ ปลาร้า ปลาเค็ม เนื้อเค็ม หัวใช้โป้ เป็นต้น เป็นสาเหตุ ให้โซเดียม (เกลือ) ใน

77 เลือดสูง ไตต้องทำงานหนักในการขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ เพิ่มการ บริโภคอาหารท่ีมีรส เปรี้ยว ขม ฝาด และรสจืด-หอมเย็น รสเปร้ียว ช่วยล้าง ไขมันในลำไส้และร่างกาย (ยกเว้นรสเปรี้ยวจากของหมักดอง) ได้แก่ มะนาว มะขามเปรีย้ ว มะกรูด มะขามปอ้ ม มะเขอื เทศ กระเจยี๊ บ เป็นตน้ รสขม ช่วย บำรุงเลือด บำรุงตับและน้ำดี ได้แก่ มะระ มะระขี้นก ผักเซียงดา ผักง้วนหมู มะเขือพวง ใบยอ ฝักเพกา (มะริดไม้) ใบบัวบก เป็นต้น รสฝาด ช่วยล้าง ไขมันในลำไส้ (รับประทานมากทำให้ท้องผูก) ได้แก่ มะขามป้อม สมอไทย สมอพิเภก ฝรั่งดิบ ยอดจิก ยอดกระโดน ใบมะกอก ยอดมะม่วง เป็นต้น รส จืด-หอมเย็น ช่วยบำรุงหัวใจ บำรุงกำลังทำให้สดชื่น ได้แก่ ใบเตย ดอกขจร ดอกโสน สายบัว ผกั บงุ้ ไทย ดอกแค ผักกาดหอม ผกั กาดขาว ดอกมะลิ ดอก พิกลุ เป็นตน้ 2.2 ตื่นนอนตอนเชา้ ก่อนแปรงฟันใหด้ ืม่ น้ำสะอาดประมาณ 2 - 3 แก้ว ถ้าไม่ได้เป็นโรคกระเพาะอาหารให้บีบน้ำมะนาวลงไปด้วย จะช่วยล้าง ไขมันในลำไส้เล็กถึงลำไส้ใหญ่ทำให้ลำไส้สะอาดขึ้น ระบบดูดซึมสารอาหาร จะดีขึ้น ขบั ถ่ายง่ายทอ้ งไม่ผกู ระบบการไหลเวียนของเลือดจะดขี น้ึ เลอื ดไม่ข้น [27] 2.3 งดสูบบุหรี่ งดบริโภค เหล้า เบียร์ ไวน์ ชา กาแฟ เครื่องดื่มชู กำลัง ของหมักดองทุกชนิด น้ำอัดลม นม นมเปรี้ยว เนย ครีม ครีมเทียม น้ำตาลเทียม ช๊อคโกแลต เป็นตน้ 2.4 งดบรโิ ภคอาหารทีใ่ ส่หรือปนเปื้อนสารเคมี เช่น ผงชรู ส สารกนั บดู ยาฆ่าแมลง สารบอแรก็ ซ์ สารสงั เคราะหเ์ พอื่ ปรุงรสแต่งกลิ่น สีสังเคราะห์ ดินประสิว สารฟอกขาว ยากันเชื้อรา เป็นต้น (ส่วนใหญ่จะมีในอาหารและ

78 ขนมสำเรจ็ รูป) อย่างก็ตามท่ีไดก้ ล่าวไวเ้ บือ้ งตน้ วา่ หากผู้ป่วยกินยาประจำตาม แนวทางของแผนปจั จุบนั ตอ้ งพจิ ารณาความซำ้ ซอ้ นของการรักษา นอกจากนี้การรกั ษาโรคความดันโลหิตสูง ทางการแพทย์แผนไทย ยังพบกลุ่มโรคและอาการท่ีเกิดร่วมกับโรคความดันโลหิตสูงคือ โรคลมอัม พฤกษ์-ลมอัมพาต ในตำราแพทย์แผนไทยได้กล่าวถึงอาการโรคนี้และ รวบรวมตำรับยาที่ใช้ในการรกั ษาโรคลมอัมพฤกษ์-ลมอัมพาต ตำรบั ยาทใี่ ชใ้ น การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง (ลมอัมพฤกษ์-ลมอัมพาต ลมพัดขึ้นเบื้องสูง) จากการทบทวนตำราการแพทยแ์ ผนไทย จำนวน 5 ตำรา คอื ตำราพระโอสถ พระนารายณ์ ตำราแพทย์ศาสตร์สงเคราะห์ คมั ภรี แ์ พทย์ไทยแผนโบราณ ขุน โสภิตบรรณลักษณ์ เล่ม 2 ตำราอายุรเวทศึกษา ขุนนิเทสสุขกิจ ตำราการ บำบัดโรคด้วยยาแผนโบราณ คู่มือนักทำยา เล่ม 2 พบว่า มีตำรับรักษาโรค ลมอัมพฤกษ-์ ลมอัมพาต จำนวน 25 ตำรบั เปน็ ตำรบั ท่ีใชก้ ิน 20 ตำรบั เป็น ตำรับใช้ภายนอก คือยานวดและยาประคบ 5 ตำรับ มีเภสัชวัตถุ ซ่ึง ประกอบด้วย พืชวัตถุ จำนวน 135 ชนิด สัตว์วัตถุ จำนวน 4 ชนิด แร่ธาตุ วตั ถุ จำนวน 14 ชนิดดังตารางต่อไปนี้ [17, 28]

79 ตารางที่ 4.2 จำนวนตำรบั ยาโรคลมอมั พฤกษ์-ลมอัมพาต ในตำราการแพทย์ แผนไทย ลำดับ คมั ภีร์แพทยแ์ ผนไทย จำนวนตำรบั ยา รอ้ ยละ ( n=25 ) 1. ตำราพระโอสถพระนารายณ์ 2 8 12 2. ตำราแพทย์ศาสตรส์ งเคราะห์ 3 24 3. คัมภรี แ์ พทย์ไทยแผนโบราณ 6 16 ขนุ โสภติ บรรณลกั ษณ์ เล่ม 2 4 40 4. ตำราอายุรเวทศึกษาขนุ นิเทสสขุ กิจ 10 5. ตำราการบำบัดโรคด้วยยาแผนโบราณ ค่มู อื นักทำยา เลม่ 2 ตารางท่ี 4.3 รายชอื่ ตำรบั ยาและสว่ นประกอบยารักษาโรคลมอัมพฤกษ-์ ลม อัมพาตในคัมภรี แ์ พทยแ์ ผนไทย ท่ี ชอ่ื ตำรา ชอื่ ตำรบั ส่วนประกอบยา 1. ตำราพระ 1.ยาจิตรการิยพจิ โกฐสอ โกฐก้านพร้าวราก ไคร้เครือ โอสถ รูญ ตำรบั ท่ี 50 กระวาน ลูกเอ็น ลูกจันทน์ อบเชย พระนารายณ์ สมุลแว้ง สะค้าน เกสรบุนนาค น้ำ ประสานทอง เทียนทั้ง 5 สัตบุษเทศ กานพลู เกลือสินเธาว์ ว่านน้ำ ขิงแห้ง มหาหิงค์ เจตมูลเพลิง ดีปลี(10 ส่วน) พริกไทยลอ่ น (28 ส่วน) ทัง้ หมด 25 สิ่ง 2. ยามหากทัศ โกฐสอ เทียนทั้ง 5 ผลกระวาน ใบ ใหญ่ ตำรับที่ กระวานว่านน้ำ ขิงแห้ง กานพลูน้ำ 53

80 ท่ี ชอ่ื ตำรา ช่ือตำรบั ส่วนประกอบยา ประสานทอง รากเจตมูลเพลิง ผลเอ็น ลูกจนั ทน์ ดอกจนั ทน์ 2. ตำราแพทย์ 3. ลมอมั พฤกษ์ น้ำมะนาว น้ำมะงั่ว น้ำมะกรูด เปลือก ศาสตร์ ลมอัมพาต ทองหลางใบมน ไพล ข่า ขมิ้นอ้อย กุ่ม สงเคราะห์, ทงั้ 2 กระเทยี ม รากเจตมูลเพลงิ พรกิ ไทย คัมภีรช์ วดาร ผักเสี้ยนผี เกลือ การบูร ผลจันทน์ ดอกจันทน์ ตัวยาทั้งหมด 16 ส่ิง 4. ยาวาตา เบญจกูล ผลคนทีสอ ตรีผลา ลำพัน พินาศ เทียนทั้ง 5 มหาหิงคุ์ ยาดำ ใบมะตูม ใบสหศั คณุ ใบกระวาน ใบสลอด ผัก ชี้ล้อม ผักชีลา ผลโหระพาเทศ กระเทียม ผิวมะกรูด ดีเกลือ สมอไทย ผลสลอด ตวั ยาทั้งหมด 29 สง่ิ 5. ยาเบญจ ขี้เหล็กทั้งห้า เทียนทั้งห้า โกฐทั้งห้า ขันธ์ สมอทั้งห้า เกลือทั้งห้า ตัวยาทั้งหมด 21 สงิ่ 3. คมั ภีรแ์ พทย์ 6.ยามหา ไชย มหาหิงคุ์ ยาดำ เทียนดำ กานพลู ไทยแผน วาต กระลำพัก เจตมูลเพลิง หัศคุณ ลูกสมอ โบราณขนุ ตำรับท่ี 76 เทศ พริกไทยล่อน ว่านน้ำ ใบหนาด ขิง โสภติ บรรณ แห้ง เมล็ดโหระพา ลูกกระวาน เกลือ ลกั ษณ์ เล่ม 7.ยามหาจุล กะตังมูตร เปลือกมะรุม โกฐสอ เกลือ 2 สนิ เธาว์ รากจิงจ้อใหญ่ มหาหิงคุ์ เทียนทั้ง 5 โกฐก้านพร้าว ตำรบั ท่ี 84 โ ก ฐ เ ข ม า โ ก ฐ เ ช ี ย ง ล ู ก จ ันทน์ ดอกจันทน์ ลูกกระวาน กานพลู โกฐ สอ ดีปลี พริกไทย เจตมูลเพลิง ลูก

81 ท่ี ชือ่ ตำรา ช่อื ตำรบั สว่ นประกอบยา 4. ตำราการ 8.ยาแก้ลมขึน้ สมอไทย7 หัสคุณเทศ รากตองแตก บำบัดโรค เบือ้ งสูง รากจิงจอ้ ใหญ่ 9.ยานารายณ์ ใบทองหลางใบมน ใบสวาด ลูกสมอ ทพิ จณุ ไทย รากเปล้าทั้ง 2 สารส้ม เบี้ยตัวผู้ ตำรับท่ี 132 หอยขม พริกไทย ใบทองหลางใบมน ใบสวาด 10.ยาประสะ ข่า โกฐสอ โกฐก้านพร้าว ไคร้เครือ ลูก ตำรบั ท่ี 155 กระวาน ลูกเอ็น ลูกจันทน์เทศ สมุลแว้ง สะค้าน เกสรดอกบุนนาค 11. ยาแก้ลม ชะเอมเทศ นำ้ ประสานทอง เทียนทั้ง 5 อัมพฤกษ์ เทียนสัตตบุษย์ กานพลู เกลือ สินเธาว์ ลมอมั พาต ว่านน้ำ ขิงแห้ง มหาหิงคุ์ ราก เจตมลู เพลงิ ดปี ลี พรกิ ไทยลอ่ น 12.ยาแก้ลม อมั พฤกษ์ เถาวัลย์กรด เถาวัลย์ปูน สะค้าน ราก ช้าพลู เจตมูลเพลิง ดปี ลี พริกไทย พรกิ หอม พริกหาง แก่นแสมท้ัง 2 ส้มกุ้ง ทั้ง 2 เปล้าทั้ง 2 ปูนขาว กระชาย กะทือ ไพล หัสคุณเทศ เปลอื กก่มุ ท้งั 2 แก่นลั่นทม เถาวัลย์เปรียง เถาคันแดง ข่าตาแดง เถาวัลย์เหล็ก พริกชี้ฟ้า พริกขีห้ นู พริกไทย ดีปลี เจตมูลเพลิง หัวดองดงึ ขิง เปลือกมะรุม เปลือกทองหลาง เปลือกกมุ่ นำ้ เปลือกก่มุ บก กะทือ ไพล พริกขหี้ นู หวั ปลาไหลแหง้ เบญจกูล พริกไทยดำ แก่นสน แสมท้ัง 2 แก่นขี้เหล็ก แก่นลั่นทม ยาดำ แก่น

82 ที่ ช่ือตำรา ช่อื ตำรบั ส่วนประกอบยา ด้วยยาแผน ลมอมั พาต ประดู่ แกน่ ปรู แกน่ มะหาด แกน่ พรหม โบราณ 1 ดอกบุนนาค แก่นขนุน แก่นฝาง สักขี คู่มอื นักทำยา หนา้ 208 โคคลาน กำแพงเจ็ดชั้น กระดูกงู เลม่ 2 เหลื่อม โพกพาย ลูกมะขามป้อม สมอ 13.ยาแก้ลม เทศ สมอไทย หวั ยาเขา้ เยน็ อัมพฤกษ์ เกลือสมุทร ขิงแห้ง พริกไทยดำ ราก ลมอัมพาต ทรงบาดาล สักขี โคกกระออม จุก 2 กระเทียม ส้มกุ้งใหญ่ แก่นปรู แสมท้ัง 2 แก่นมะเกลือ ผักเสี้ยนผี ช้าพลู หน้า 209 ขเ้ี หลก็ ท้ัง 5 หวั ยาเขา้ เย็น เจตมูลเพลิง แดง 14. ยาแกล้ ม ขา่ แห้ง ไพลแหง้ กระชายแห้ง พริกไทย อมั พฤกษ์ ดำ ดีปลี เจตมูลเพลิงแดง ขอนดอก ลมอมั พาต 1 โกฐสอจีน โกฐเขมา โกฐเชียง โกฐ กระดูก เกสรทั้ง 4 เทียนทั้ง 4 อบเชย หนา้ 210 ญวน จันทน์แดง จันทน์เทศ แก่นสน ก ้ า น ส ะ เ ด า แ ก ่ น ข น ุ น ข ิ ง แ ห้ ง 15. ยาแก้ลม กำแพงเจ็ดชั้น แก่นลั่นทม อมั พฤกษ์ลม เถาวัลย์เปรียง แกน่ ข้ีเหล็ก อมั พาต2 ชลูด อบเชยเทศ โกฐกระดูก ใบมะกา หนา้ 211 ส ม อ เ ท ศ ส ม อ ไ ท ย ด ี เ ก ลื อ 16.ยาแก้ เถาวัลยเ์ ปรียง หวั ยาข้าวเยน็ อัมพาต ระยะ ปากเบ้ยี ว โกฐกระดูก โกฐหัวบัว เทียนทั้ง 5 หน้า 212 จันทน์เทศ อบเชยเทศ เปราะหอม แก่นสน เทียนทั้ง 4 การบูร ลูก พิลังกาสา ขิงแห้ง ดีปลี เจตมูลเพลิง

83 ท่ี ชอ่ื ตำรา ชอื่ ตำรบั สว่ นประกอบยา 17.ยาบำรุงคน แดง ไพลแห้ง กระชายแห้ง แห้วหมู เป็นอมั พาต โกฐสอจีน โกฐจุฬาลัมภา ระย่อม 1 เกสรท้ัง 4 คำฝอย ดเี กลอื ใบมะกา ใบ มะคำไก่ สมอไทย กำแพงเจ็ดชั้น หนา้ 213 ผักหนอก แก่นขี้เหล็ก เถาวัลย์เปรียง หวั ยาขา้ วเยน็ 18. ยาบำรุงคน เปน็ อัมพาต การบูร พิมเสนเกล็ด เกสรทั้ง 5 2 โคคลาน เถาเอน็ อ่อน เถาวัลย์เปรียง จันทน์เทศ อบเชยเทศ โกฐหัวบัว หน้า 214 ชะเอมเทศ สมอไทย หัวยาข้าวเย็น เปลอื กมะรุม เปราะหอม ชะลดู ชะเอม 19.ยาบำรุงคน ไทย เปน็ อมั พาต 3 โกฐสอจีน จันทน์แดง จันทน์เทศ ลูก กระดอม เกสรทั้ง 5 เปราะหอม หน้า 215 แฝกหอม แห้วหมู โกฐหัวบัวคำฝอย อบเชยเทศ เปลือกสมุลแว้ง ชะลูด 20.ยาประคบ ชะเอมไทย ชะเอมเทศ ตรีผลา โกฐ แกอ้ มั พาต นำ้ เต้า เนอื้ ฝกั คนู เถาวลั ยเ์ ปรยี ง หนา้ 216 พิมเสนเกล็ด โกฐพุงปลา โกฐจุฬาลัม ภา โกฐสอจีน เกสรทั้ง 5 โกฐน้ำเต้า โกฐหัวบัว โกฐกระดูก จันทน์เทศ อบเชยเทศ เปลือกสมุลแว้ง ชะลูด รากหญ้าคา ตรีผลา ใบมะกา เถาวลั ย์เปรียง เถารางแดง เถาเอน็ อ่อน พิมเสนเกล็ด โกฐพุงปลา โกฐจุฬาลัม ภา โกฐสอจีน เทียนข้าวเปลือก เทียน ตาตก๊ั แตน ใบสม้ ป่อย ไพลสด

84 ที่ ชอ่ื ตำรา ชอื่ ตำรบั ส่วนประกอบยา 21.นำ้ มันนวด กานพลู หอมแดง เทียนทั้ง5 มหาหิงค์ แก้ลมอมั ยาดำ พริกไทยดำ ดีปลี พิมเสนเกล็ด พฤกษ์ ว่านน้ำ การบูร เปลือกสมุลแว้ง ขิงสด ลมอมั พาต ไพลสด หัวกระเทียมสด ผักเสี้ยนผี เปราะหอม ใบพลบั พลงึ น้ำมันมะพร้าว 5 ตำรา 22.ยาแกล้ ม เปลือกทองหลาวใบมน ไพล ข่า ขม้ิน อายุรเวท อมั พาต อ้อย กุ่มทั้ง2 กระเทียม ราก ศึกษา ขนุ นิ ตำรบั ท่ี 965 เจตมูลเพลงิ พริกไทย ผกั เสี้ยนผี เกลือ เทสสขุ กิจ การบูร ลูกจันทน์ ดอกจันทน์ 23.ยาทาเส้น พริกไทย ข่า กระชาย หอม กระเทียม ตำรบั ที่ 1411 มหาหิงค์ ยาดำ ตะไคร้หอม ใบขี้เหล็ก ใบตองแตก ใบมะขาม ใบเลี่ยน ใบ มะคำไก่ 24.น้ำมนั ใบลำโพง ใบผักบุ้งขัน ใบขมิ้น หัวขมิ้น ตำรับที่ 1417 หุงใส่ นำ้ มะนาว น้ำกระเทยี ม นำ้ มนั งา 25.นำ้ มันภาราธิ รากขัดมอน รากขี้เหล็ก รากประคำไก่ ไกร รากประคำดีควาย รากเลี่ยน รากรัก ขาว รากลำโพงท้ังสอง รากชุมเหด็ เทศ รากสม้ ป่อย ขมน้ิ ออ้ ย ขงิ ขา่ หุงน้ำมัน เม็ดพันธุ์ผักกาด น้ำมันละหุ่ง น้ำมันงา ใส่ดีตะพาบน้ำ ดีงูเหลื่อม พริกหอม พริกหาง พริกล่อน ฝิ่น เทียนทั้ง 5 การบูร ตารางท่ี 4.4 แสดงความถี่ของสมุนไพรในตำรบั ยารกั ษาโรคลมอมั พฤกษ์-ลม อัมพาต

85 ลำดับ ชือ่ สมุนไพรในตำรับ ความถ่ี ร้อยละ ของตำรบั 1. เจตมลู เพลงิ , โกฐสอ ( n=25 ) 48 2. พริกไทยลอ่ น 12 44 3. ดีปล,ี บุนนาค, เทียนตาตั๊กแตน 11 40 4. ขงิ , สมอไทย 10 36 5. เทียนดำ,เทยี นแดง,เทียนขาว 9 32 6. โกฐหวั บวั 8 28 7. จนั ทนเ์ ทศ, กระวาน 7 24 8. กานพลู,เทยี นขา้ วเปลอื ก, ไพล, เถาวลั ยเ์ ปรยี ง 6 20 9. เกสรมะล,ิ พกิ ุล,สารภี, บวั หลวง,อบเชย สมลุ แว้ง, 5 16 4 กานพลู,สมอพิเภก, มะขามป้อม สหสั คณุ , ขา้ วเย็น 12 10. ดอกจนั ทน์,ชะลดู , กระชาย, เปลอื กมะรมุ , 3 สะค้าน,ชา้ พลู, เปลือกทองหลางใบมน,โกฐเชียง โกฐเขมา ตำรับยากลุ่มโรคลมอัมพฤกษ์-ลมอัมพาตในตำราแพทย์แผนไทย ภูมิปัญญาดั้งเดิมมีการใช้สมุนไพรตำรับต่างๆมากมาย จากบันทึกในตำรา แพทย์แผนไทยพบว่า สมนุ ไพรทีใ่ ชม้ ากท่ีสุด 5 ลำดับแรก ได้แก่ เจตมูลเพลิง แดง โกฐสอ พริกไทยลอ่ น ดีปลี บนุ นาค เทยี นตาต๊กั แตน ขิง สมอไทย เทียน ดำ เทียนแดง เทียนขาว หากพจิ ารณารสยาจะพบว่าสว่ นใหญอ่ ยู่ในกลุม่ ยารส รอ้ น เชน่ เจตมลู เพลงิ แดง พริกไทยล่อน ดปี ลี ขิง ซ่งึ สอดคล้องกบั หลักการท่ี กล่าวว่า อัมพฤกษ์ อัมพาต ในระยะฟื้นฟู ปัญหาสำคัญเกิดจากการเคลื่อน ของลมไม่สมดุลกัน เกิดการตดิ ขดั ของลมในเสน้ เอน็ ข้อต่อ อย่างไรก็ตามการ

86 จา่ ยยารสร้อนมขี ้อควรระวงั ระยะทปี่ ติ ตะกำเรบิ ปวดศีรษะ ความดันโลหติ สูง ไมค่ วรจ่ายยาดังกล่าว ดังน้ันสรปุ ประเดน็ ตำรับยารักษาโรคความดันโลหิตสูงขนั้ พื้นฐาน ดังนี้ 1) การใชย้ ากลุม่ บำรุงหัวใจแก้อาการของลมกองละเอียด 2) ใช้ยาในกลมุ่ ทีช่ ่วยขยายทางเดนิ ของลมและขับถ่ายเสมหะที่อุด กล้นั ทางเดินของลม 3) ใช้ยาช่วยให้นอนหลับสงบประสาทเพื่อลดการทำงานนของลม หรือกลมุ่ ยาขับปสั สาวะเพ่ือขับของเสียท่สี ะสม ตำรบั ยารักษาขน้ั พื้นฐานในโรคความดนั โลหติ สูง ยาท่ีปรุงจะไม่เป็น ยาที่ร้อน ส่วนใหญ่จะเป็นยาทางรสสุขุมอาจมียาระบายหรือยาขับปัสสาวะ ซึ่งจะเห็นได้ว่าแตกต่างจากกลุ่มยาที่รักษาในระยะฟื้นฟูหรือช่วงอัมพฤก - อัมพาต ซึง่ เน้นยารสร้อนขบั ลมในเสน้ เอ็น ข้อต่อ

87 บทท่ี 5 สรุปสาระสำคัญการประยกุ ต์ใช้ภมู ิปัญญาการแพทย์แผนไทย การประยุกต์ใช้ภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยกับการดูแลสุขภาพตาม บริบท หมายถึง การนำภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยมาประยุกต์ใช้กับการ ดูแลสุขภาพในกลุ่มโรคเรื้อรัง หนังสือเล่มนี้ได้นำโรคเรื้อรังสำคัญ 2 โรค คือ โรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู ซึ่งถือเป็นโรคไมต่ ดิ ต่อเร้ือรังที่เป็นปัญหา สาธารณสุขสำคัญอย่างหนึ่งของประเทศไทยและทั่วโลก มาบูรณาการ ประยกุ ต์ใช้องคค์ วามรู้ดั้งเดมิ กับวิทยาศาสตร์การแพทย์ในยคุ ปัจจุบันให้สอด รับกับปัญหาสุขภาพของคนไทย แม้ว่าในขณะนี้การแพทย์แผนปัจจุบันจะ เป็นการแพทย์กระแสหลักแต่ปัญหาสุขภาพของคนไทยขยายขอบเขตเกิ น กวา่ การแพทยก์ ระแสหลกั จะครอบคลุมไดท้ ง้ั หมด การแพทยแ์ ผนไทยจึงกลบั เข้ามาอยู่ในกระแสความต้องการของประชาชนจากบริบทของสุขภาวะท่ี เปลี่ยนไป บุคลากรแพทย์แผนไทยให้บริการโดยการปฏิบัติที่อยู่บนพื้นฐาน ของความรู้ของศาสตร์ทางการแพทย์แผนไทย ในขณะเดียวกันองค์ความรู้ ด้งั เดิมกบั บรบิ ททางสงั คมท่ีเปลี่ยนแปลงไปจำเป็นอยา่ งยิง่ ท่ตี อ้ งพัฒนาควบคู่ กันไป เพื่อดำรงไว้และต่อยอดภูมิปัญญาอันล้ำค่าในการนำมาใช้แก้ปัญหา สขุ ภาพ จากการวิเคราะห์เอกสารคัมภีร์แพทย์แผนไทยดั้งเดิมเป็นตำรา การแพทย์แผนไทยที่มีการบันทึกมาหลายรอ้ ยปีคือ คัมภีร์เวชศาสตร์วัณณา, แพทย์ศาสตร์สงเคราะห์ภูมิปัญญาทางการแพทย์และมรดกทางวรรณกรรม ของชาติ (พ.ศ.2542) ของกระทรวงศึกษาธิการ และตำราเวชศึกษา แพทย์

88 ศาสตร์สังเขป เล่ม 1-3 ของพระยาพิศนุประสาทเวช (หมอคง) คัมภีร์แพทย์ ไทยแผนโบราณ ขุนโสภิตบรรณลักษณ์ ตำราพระโอสถพระนารายณ์ ตำราท่ี รวบรวมโดยขุนนิเทสสุขกิจ คือตำราอายุรเวทศึกษา ซึ่งกล่าวถึงตรีธาตุ สมฏุ ฐาน โรคเบาหวาน แปลมาจากคำว่า มธุเมโห อาพาโธ โรคมธุเมห (เบาหวาน) คือโรคที่มูตร (ปัสสาวะ) เหมือนน้ำผึ้ง (น้ำหวาน) ไหลซึมออกมา มีหลายชนิด คือ มุตตเมห มูลตไหลซึม สุกกเมห สุกก (เหงื่อ) ไหลซึม รัตต เมห (ไหลซึมออกเป็นสีแดง) ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยนางสาวภริตา เพิ่มผล ไดท้ ำการศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภยั ของยามธุรเมหะ ในการรักษา ผูป้ ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 2 โดยอธบิ ายโรคเบาหวานตามแนวคดิ แพทย์แผนไทย ว่าเป็นโรคท่มี ปี สั สาวะหวานเหมือนนำ้ ผึง้ โดยใชห้ ลักฐานจากพระไตรปฏิ กได้ บันทึกไว้ในสมัยพุทธกาลซึ่งระบุในบทสวดคิริมานนทสูตรหรือที่ชาวพุทธ เรียกว่า “อาพาธสูตร” ว่าด้วยการหายอาพาธของพระคิริมานนท์ โดยมี ใจความตอนหนึ่งกล่าวถึงโรคเบาหวาน แปลมาจากคำว่า มธุเมโห อาพาโธ พระฎกี าจารย์อธิบายข้อความนวี้ า่ เปน็ โรคเบาหวาน บางอาจารย์บอกว่าเป็น โรคอ้วน พระอรรถกถาจารย์ผู้อธิบายคัมภีร์มหานิเทสอธิบายข้อความที่ว่า มธุเมโหติ สรีรพภนตเร อุกกฏฐโรโค ว่าเป็นโรคเบาหวาน หมายถึง โรค อกุ ฤษฏ์ในรา่ งกาย ซึ่งตรงกับอาการท่ชี ่วยวนิ ิจฉัยโรคเบาหวานในปัจจุบันและ ภาวะเหงอื่ ท่ีไหลซมึ ออกมาก็เป็นอาการแสดงอยา่ งหน่ึงของโรคเบาหวานเม่ือ ร่างกายมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าปรกติ หากวิเคราะห์อาการของ โรคเบาหวานตามทฤษฏีการแพทย์แผนไทยซึ่งใช้เป็นชุดอาการที่สัมพันธ์กบั โรคเบาหวานทางการแพทย์แผนปัจจุบัน จะมีลักษณะสำคัญ 2 กลุ่ม กลุ่ม

89 แรก เป็นอาการเร่มิ เป็นของโรคเบาหวาน คือ ปสั สาวะบอ่ ย กระหายนำ้ มาก กินจุ หิวบ่อย เหนื่อยง่าย กำลังเสื่อมถอย หนักเนื้อหนักตัว เกียจคร้าน ง่วง เหงาหาวนอน และกล่มุ อาการแทรกซอ้ นจากโรคเบาหวาน คอื ชา/ปวดแสบ/ ปวดร้อน ตามปลายมือ ผิวหนังสาก คันตามผิวหนัง ตาพร่า หายใจมีกล่ิน หายใจเรว็ เจ็บหนา้ อก เชือ่ มโยงสมฏุ ฐานการเกิดโรคนำไปสู่กลไกการเกดิ โรค ตามทฤษฏีแพทย์แผนไทย [4,7-8] พบว่ามีหลายคัมภีร์ที่มีอาการใกล้เคียง สามารถอธิบายกลไกโรคเบาหวานได้ ซึ่งสอดคล้องกับผลการสัมภาษณ์ เจาะลกึ จากผทู้ รงคณุ วุฒิและคณาจารยจ์ ากสถาบันการศึกษา ซง่ึ ไดม้ องกลไก ลการเกิดโรคเบาหวานทางการแผนไทยวา่ มีสาเหตสุ ำคญั จาก พฤตกิ รรม การ บริโภคอาหารมัน ครีม เนย ชีส หรือของที่มีรสหวาน พฤติกรรมเหล่านี้ล้วน เพม่ิ ความเสี่ยงต่อการเปน็ เบาหวน ซึง่ ตรงกบั คัมภีร์เวชศึกษา และ คมั ภรี ธ์ าตุ วิวรณ์ ซึ่งกล่าวถึงอาหารและพฤติกรรมไว้ในส่วนของมูลเหตุ การเกิดโรค 8 ประการ จนนำไปสูภ่ าวะไม่สมดุลของธาตุคือภาวะของธาตุไฟพิการ [17] จากการรวบรวมวเิ คราะห์และสรุปประเด็นการรักษาโรคเบาหวาน พบข้อสรุปสำคัญคือ หลักการรักษาโรคเบาหวานตามทฤษฏีการแพทย์แผน ไทย โดยเริ่มจากการลดการกำเริบของปิตตะ (ธาตุไฟ) ด้วยตำรับยาสมุนไพร รสขมเยน็ และการปรับพฤตกิ รรม การลดการกำเรบิ ของเสมหะ (ธาตุนำ้ ) โดย การให้ยารุ ระบายถ่ายทางเลือด น้ำเหลือง และขับปัสสาวะ การปรับ พฤติกรรมการรับประทานอาหาร และออกกำลังกาย และการเพิ่มการ ไหลเวียนของวาตะ (ธาตลุ ม) ดว้ ยตำรับยาสมุนไพร และการออกกำลังกาย นอกจากนี้จากงานวิจัยตำรับยารักษาโรคเบาหวานทางการแพทย์ แผนไทย ชื่อว่า ยามธุรเมหะฯ (สูตรอาจารย์นิรันดร์ พงศ์สร้อยเพ็ชร และ

90 มูลนิธิฟื้นฟูการแพทย์ไทยเดิมในพระราชูปถัมภ์ฯ) เดิมชื่อยาเบาหวาน ที่มา ของตำรับยาไม่พบในคัมภีร์หรือตำรายาดั้งเดิมเล่มใด แต่เป็นตำรับยาท่ี อาจารย์นิรันดร์ พงศ์สร้อยเพ็ชร คิดค้นและเพือ่ ให้นักศึกษาอายุรเวทในสมัย นั้นได้ใช้เรียนในวิชาเภสัชกรรม มีการสืบทอดตำรับยาโดยการใช้สอนที่ โรงเรียนอายุรเวทวิทยาลัย (ชีวกโกมารภัจจ์) ยามธุรเมหะฯ เป็นยาตำรับที่ ประกอบด้วยสมุนไพร 26 ชนิด ในผงยา 350 มิลลิกรัม ประกอบด้วย สมุนไพรชื่อครอบจักรวาล 3 ส่วน ซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของตำรับยา นอกจากนั้นสมุนไพรอีก 25 ชนิดใช้ในสัดส่วนสิ่งละ 1 ส่วน เท่าๆ กัน ยา ตำรบั น้ีถกู นำมาใชแ้ ละเปน็ ท่รี ู้จกั คร้ังแรกโดยนกั ศกึ ษาอายุรเวทนำมาฝึกผลิต ในวิชาเภสัชกรรมท่ีโรงพยาบาลวังน้าเย็น จากนั้นมายาตำรับนี้จึงมีการผลิต และการใช้อยา่ งต่อเนื่องกวา่ 15 ปี และตอ่ ไดม้ กี ารศึกษาวจิ ัยในปี พ.ศ.2558 มีการควบคุมคุณภาพการผลิต การจัดทำคุณลักษณะของวัตถุดิบที่ใช้ ทำ Fingerprint ของสมุนไพรแตล่ ะชนดิ มีการศกึ ษาองค์ประกอบทางพฤกษเคมี และฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระของยามธุรเมหะฯ โดยวิธี thin-layer chromatographic (TLC) และมีการศึกษาหาสารประกอบฟีโนลิครวม สารประกอบฟลาโวนอยด์รวม และ 1,1-diphenyl-2picryl-hydrazyl (DPPH) scavenging activity ของยามธุรเมหะฯ (ลูกกลอน) ผลการศึกษา ด้านประสิทธิผลของยามธุรเมหะฯ พบว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับยามธุร เมหหะฯ ชนิดเดียวมีแนวโน้มในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดขณะอด อาหารได้ คือสามารถควบคุมให้อยู่ในระดับเฉลี่ยไม่เกิน 130 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร หรือลดลงเฉลี่ย 30 มิลลกิ รมั /เดซิลติ ร จากค่าเฉลี่ยเดิม เมื่อติดตาม การรกั ษา 5 คร้ัง

91 จากการวิเคราะห์ประเด็นหลักการรักษาโรคเบาหวานตามทฤษฏี การแพทย์แผนไทยจากผู้เชี่ยวชาญที่สรุปไว้คือ การลดการกำเริบของปิตตะ (ธาตไุ ฟ) ดว้ ยตำรับยาสมนุ ไพร รสขมเยน็ และการปรบั พฤติกรรม การลดการ กำเริบของเสมหะ (ธาตุน้ำ) โดยการให้ยารุ ระบายถ่ายทางเลือด น้ำเหลือง และขับปัสสาวะ ดังตัวอย่างสมุนไพรในตำรับยามธุรเมหะฯ ได้แก่ กลุ่ม สมุนไพรรสขมเยน็ ลดการกำเริบของปติ ตะ บำรงุ นำ้ ดี ซ่ึงทางแผนปจั จบุ ันคือ การหลั่งอินซูลินของเซลล์ INS-1E insulinoma cell เพื่อยับยั้งการดูดซึม กลูโคส สมุนไพรที่สำคัญคือ ครอบจักรวาล (Abutilon indicum Sweet) พบกลไกการออกฤทธิ์ของสารสกัด โดยสารสกัดน้ำจากทั้งต้น ความเข้มข้น 500 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร พบกลไกการออกฤทธ์ิของครอบจกั วาลคือ มีฤทธ์ิ กระตุ้น transcription ของ GLUT1 (glucose transporter 1) ในเซลล์ กล้ามเนื้อ (L6 myocytes) และพบสมุนไพรรสขมเย็นในตำรับ เช่น บอระเพ็ด ฟ้าทะลายโจร มะแว้งเครือ ส่วนสมุนไพรในกลุ่มที่ลดการกำเริบ ของเสมหะ (ธาตุน้ำ) โดยการให้ยารุ ระบายถ่ายทางเลือด น้ำเหลอื ง และขบั ปัสสาวะ พบวา่ มสี มุนไพรกลุ่มดังกลา่ วในตำรบั เช่น สมอไทย สมอพิเภก เปน็ ยาระบาย ในขณะที่ ข้าวเย็นใต้ ข้าวเย็นเหนือ ถ่ายพิษในเลือดและนำ้ เหลือง ส่วนสมุนไพรในกลุ่มขับปัสสาวะ คือ โคกกระสุน หญ้าหนวดแมว และ อินทนิลน้ำ ดังนั้นสมุนไพรในตำรับมธุระเมหะฯ จึงสอดคล้องกับรักษา โรคเบาหวานทางการแพทย์แผนไทย ความดันโลหิตสูง ตามแนวคิดการแพทย์แผนไทยท่ีวิเคราะห์ธาตุท่ี เกีย่ วขอ้ งกบั การเกดิ โรค เริ่มต้ังแต่เกิดจากปถวีธาตุ ได้แก่ หทัย (หวั ใจ) นหารู (เสน้ เอน็ หลอดเลอื ดแดง) อฐั มิ ิญชงั (ไขกระดกู ) ปหิ กัง (ไต) วาโยธาตุ ไดแ้ ก่

92 อังคมังคานุสารีวาตา (ลมพัดทั่วร่างกาย) อาโปธาตุ ได้แก่ โลหิตตัง(เลือด) เมโท (มนั ข้น) วสา (มนั เหลว) เกิดภาวะเสียสมดลุ ของ 3 ธาตุ ทก่ี ล่าวมาสง่ ผล ให้เกดิ ความดันโลหติ สงู ผลจากการทบทวนเอกสารและสัมภาษณ์ผเู้ ช่ยี วชาญ ยังมีประเด็นท่ีคลา้ ยกับงานวิจัยของศศิธร ตัณฑวรรธนะและคณะไดก้ ล่าวถงึ โรคความดันโลหิตสูงไม่มีระบุไว้ในคัมภีร์แพทย์แผนไทยมีกลุ่มโรคที่มีอาการ ใกล้เคียง เช่น โลหิตตีขึ้นร่วมกับลมขึ้นเบื้องสูงลมหทัยวาตเกิดขึ้นในน้ำเล้ียง หัวใจ ลมอัมพฤกษ์อัมพาต ดวงหฤทัยพิการ เป็นต้น ดังนั้นการวินิจฉัยโรค ความดันโลหิตสูงทางการแพทย์แผนไทยตามบริบทปัจจุบันยังคงพิจารณา อาการร่วมกับการวัดความดันโลหิตซึ่งการวัดความดันโลหิตปัจจุบันผู้ป่วย กระทำได้สะดวกมากกวา่ ในอดตี [28] การวิเคราะห์มูลเหตุการณ์เกิดโรค ทฤษฏีการแพทย์แผนไทย วิเคราะห์ประเด็นสำคัญของมูลเหตุที่ทำให้ ปิตตะ/ธาตุไฟกำเริบ เป็นสำคญั ทง้ั จากพฤตกิ รรมการบริโภค อายุ ตามทฤษฏีตรธี าตทุ ี่อธิบายถึงปิตตะซ่ึงเป็น ตัวควบคุม การย่อยอาหาร การเผาผลาญพลังงานหากเกิดการติดขัดจาก ภาวะเสมหะ(ไขมัน) การติดขัด(วาตะ)การพอกพูน ความร้อนเกิดมากขึ้นมี แรงมากข้ึน หทยั วตั ถุ(หวั ใจ) ทำงานมากขนึ้ เกิดภาวะความดันโลหิตสงู แนวทางการรักษาจะพบว่ามีการใช้ตำรับยากลุ่มที่ช่วยให้ลมกอง ละเอียดเดินเป็นปกติ เช่น ลมหทัยวาตะและลมสุมนาตะ จึงทำให้มีอาการ ปวดศีรษะ หนักศีรษะและท้ายทอย เจ็บหรือแน่นอก วิงเวียน แขนหรือขา อ่อนกำลัง ส่งผลให้ลมหทยั วาตะ(หวั ใจ) หรอื หทยังกำเรบิ ทำให้มอี าการเต้น ของหวั ใจผดิ ปกติ ลมเดินผดิ ปกติ แรงดันเลอื ดจึงสูงข้ึน

93 การรักษาในระยะที่ปิตตะกำเริบรุนแรง เช่น เส้นเลือดสมองตีบ/ แตก เสน้ เลือดหัวใจตีบ แพทย์แผนโบราณใช้วิธกี ารปลอ่ ยปลิง เกาะตำแหน่ง ต่าง ๆ ในปัจจุบันภูมิปัญญาเหล่านี้ไม่ปรากฏว่ายังมีการรักษาด้วยวิธีนี้การ รักษาจึงเป็นในระยะควบคุมความดันไดแ้ ละใช้ควบคู่กับยาแผนปัจจุบัน หาก มีการใช้จะเป็นในกลุ่มที่ความดันโลหติ สูงระดับไมร่ นุ แรงซึง้ จะเป็นกลมุ่ ยาท่ีใช้ ลดความร้อนของปิตตะ/ไฟ ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งสมุนไพรที่ใช้ลดปิตตะจะเป็น สมุนไพรรสขม รสเย็น และรสจืด ยกตัวอย่างเช่น เกสรมะลิ พิกุล สารภี ชะลูด เป็นต้น ส่วนการรักษาในระยะฟื้นฟูแพทย์แผนไทยจะมีการบันทึก ตำรับยาไว้หลายตำรับทั้งยากินและยาทาภายนอก ตำรับยาที่ใช้รักษาจะอยู่ ในกลุ่มโรคที่เรียกว่า โรคลมอัมพฤกษ์-ลมอัมพาต โดยจะเน้นตำรับยาที่มีรส ร้อนในการเคลอื่ นของลมไม่สมดลุ กนั เกิดการตดิ ขดั ของลมในเสน้ เอ็น ขอ้ ตอ่

94 เอกสารอา้ งองิ [1] World Health Organization and International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva; 2016. Retrieved from https://www.who. int/diabetes/ publications/ diagnosis_diabetes2006/en/. ( 17April2020 ) [2] สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภส์ มเดจ็ พระเทพ รัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี สมาคมตอ่ มไร้ทอ่ แหง่ ประเทศไทย กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. IDF Diabetes Atlas, 9th Edition Committee. Retrieved from https://diabetesatlas.org/ upload/resources/ material/20200302_133351_IDFATLAS9e2020/en.(17April2020) [3] กองโรคไมต่ ิดตอ่ . ขอ้ มลู สถติ ิการตาย / ปว่ ย สบื ค้นจาก http://www.thaincd.com/2016. ( 17เมษายน2563 ) [4] ไกรห์ ลมิ้ ประเสริ ฐ. เวชกรรมไทยประยุกต์2 ตอน ทฤษฎีธาตเุ เละการ วนิ จิ ฉัยโรค/วิเคราะหต์ ำรับยาไทย.บริษัท เพจเมคเกอร์ จำกัด. 2558 [5] สมาคมโรคเบาหวานแหง่ ประเทศไทย ในพระราชูปถัมภส์ มเด็จพระเทพ รัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกมุ ารี สมาคมต่อมไร้ทอ่ แหง่ ประเทศไทย กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ าหรบั โรคเบาหวาน. หจก. อรณุ การพมิ พ์: 2557. [6] พิมพใ์ จ อันทานนท.์ ผู้ป่วยเบาหวาน หวานอย่างไรให้ปลอดภัย.ใน บทความเผยแพร่โครงการสรา้ งเสรมิ สุขภาพประชาชนวยั ทำงานใน