Il colloquio motivazionale come possibile stile di counseling

Riconoscere AOC – esercizio drumming for changeEsercizio ideato da Steve Berg-Smith, trascritto dal libro di David Rosengren.Rosengren DB – Building Motivational Interviewing Skills. The Guilford Press, NewYork, 2009, 135-136Rosengren DB – Guida pratica al counseling motivazionale. Edizioni Centro StudiErickson, Trento, 2011, pg 187-188• Mugolare per le affermazioni resistenti.• Suonare il tamburo per le AOC preparatorie (Desiderio, Abilità, Ragioni, Necessità)• Applaudire per le AOC di attivazione (Impegno, Attivazione, Passi)

Detesto tutti quei prelievi di sangue che devo fareVoglio essere come tutti gli altriAlcuni sono preoccupati per come mangio, ma secondo me non è un gran problemaSono stufo di tutti i problemi che l’iperglicemia mi sta causando AOC - RagioniSe mia moglie la finisse di rompermi, mangerei anche meglio AOC – PassiHo tirato fuori il vogatore, e mi do da fare mentre guardo la TVSto facendo il meglio che posso AOC – PassiQuesta settimana ho perso un chiloQuando arrivo a perdere 5 chili faccio una festa AOC – DesiderioDevo mangiare più frutta e verdura AOC – Necessità

Vado bene così AOC – PassiIeri ho controllato la glicemia prima di ogni pasto AOC – DesiderioVorrei smettere di fumare ? AOC – ImpegnoNon intendo chiudere col gelato AOC – DesiderioDetesto dovermi fare le iniezioni nella toilette del ristorante! AOC – CapacitàIl mio medico mi sta controllando per il glaucoma AOC – DesiderioMi formicolano i piedi, e ho perso la sensibilità in una zona del piede destroDa domani mattina, sveglia alle 5 per camminarePenso che potrei mangiare meglio, è solo questione di volontàHo smesso di andare a ballareIl difficile sta nel cominciare: una volta partito vado come un trenoVoglio essere un buon modello per i miei figli quanto a vita sana

Ho saltato il secondo e ho preso frutta per dessert AOC – Passi AOC – DesiderioVoglio fare un piano più semplice per l’alimentazione ?Lo so che ho perso parecchio peso, ma ero in stato di necessitàVado beneMi piace prepararmi dei pasti migliori, … AOC – Desiderio … ma a volte non ho neppure il tempo per pensareUn piccolo premio ogni tanto non è che sia granché male …Non mi piace prendere medicineOdio pensarci, ma capisco che devo alzarmi presto e fare movimento AOC – NecessitàHo cominciato a prendere piatti di insalata invece di pietanze, e a limitare la quantità AOC – PassiHo provato a prendere degli spuntini di frutta e di verdure a metà mattina e metà AOC – Passipomeriggio AOC – NecessitàA questo punto, fumare è tutto ciò che mi restaLo so che dovrei smettere di bere per recuperare il controllo …

… ma una bella birra gelata alla fine di una giornataccia!Forse potrei uscire col cane per fare una lunga passeggiata serale AOC – CapacitàPenso che mio marito mi sosterrebbe … AOC – PassiIeri ho controllato la glicemia quattro volteIeri sera ho guardato un film e mi sono bevuto quattro birre AOC – PassiSi vive una volta sola, C’est la vie!Ho preso un appuntamento col mio medicoForse, semplicemente mi piace guardare la TV AOC – PassiAdoro il formaggio veroSono andato in palestra tre volte alla settimanaHo detto ai miei amici che quanto mangio non sono affari loro AOC – Passi… e invece sono andato a correreVorrei che la casa fosse più pulita AOC – ImpegnoMi sembra così insensato voler fare dei cambiamenti proprio adesso. AOC – PassiAnche se mia moglie non lo farà, comincerò io a prendere porzioni più piccole AOC – Capacità AOC – ImpegnoAllora ho fatto un piano per i pasti, e mangiare come si deve è diventato molto più AOC – NecessitàfacileA volte penso che è impossibile …… ma a quel punto mi fermo un attimo e mi ricordo che posso mangiare meglioDomani è il giorno in cui comincio a correreAiuto!

Un esercizio che potrete fare a casa nelle lunghe sere d’inverno …Proviamo a immaginare Affermazioni Orientate al Cambiamentoespresse da nostri pazienti, divise per categoria.

Desiderio:

Fiducia/abilità

Ragioni

Bisogno/necessità

Impegno

Mobilizzazione

Muovere passi avanti

AFFERMAZIONI ORIENTATE AL CAMBIAMENTO (AOC) E RISPOSTE DELL’OPERATORERagioni Domande aperteNecessità Ascolto riflessivoDesiderio RiassumereFiducia SostenereImpegnoMobilizzazionePiccoli passi

Le affermazioni orientate al cambiamento (AOC). Esercizio I partecipanti seduti in cerchio, cinque o sei Un partecipante esprime una frase che contiene una delle 7tipologie di AOC (DARN-CAT) in rapporto a un problema che ha. I restanti partecipanti, al giro in senso orario, rispondono allasua frase con una delle 4 modalità (EARS) previste: Domandaaperta, Ascolto riflessivo, Sostegno e conferma, Riassunto.Colui che ha iniziato il ciclo risponde con una sola battuta aciascuno dei colleghi. Finito il ciclo, ogni altro partecipante al giro (in senso orario)esprime una frase come sopra, e tutti fanno come in precedenza.Alla fine tutti hanno detto una AOC, e tutti hanno usato almenouna delle 4 EARS.

Commenti sull’esercizio

Che fare di fronte ad Affermazioni Orientate al Cambiamento poco credibili• Non ricorrere alla confrontazione diretta ed esplicita• Riconoscere e riflettere gli aspetti positivi che si possono rilevare• Mostrarsi interessati ad approfondire gli aspetti specifici• Chiedere di elaborare maggiori dettagli sul perché e sul come• Esplorare i percorsi che il cliente potrebbe voler percorrere.• Tenere un atteggiamento di curiosità solidale, senza cinismo oaggressività

Resistenza al cambiamento:Disaccordo vs Difficoltà a cambiare

AOC e AOMSQ:Due facce della stessa medaglia

Affermazioni Orientate al Cambiamento eAffermazioni Orientate al Mantenimento dello Statu Quo: DUE FACCE DELLA STESSA MEDAGLIA AFFERMAZIONI ORIENTATE AL AOC AFFERMAZIONI ORIENTATE AL CAMBIAMENTO DEL COMPORTAMENTO MANTENIMENTO DELLO STATU QUO DESIDERIO (PER CONTINUARE, PER NON CAMBIARE)Voglio, vorrei, desidero cambiare ABILITÀ RAGIONI Desidero continuare così,Me la sento, sono in grado di cambiare NECESSITÀ non voglio cambiare IMPEGNOSe cambio va meglio; se non cambio ho dei ATTIVAZIONE Me la sento di continuare così;problemi PASSI non me la sento di cambiareDevo cambiare, bisogna che cambi Se continuo ho dei benefici;Ho deciso di cambiare; lo farò. non ho ragioni per cambiareSono pronto a cambiare, mi sto attivando Devo continuare così; non ho bisogno di cambiareHo cominciato a cambiare Andrò avanti così; non ho intenzione di cambiare Sono pronto a continuare; non sono pronto a cambiare; Sto continuando come sempre; non mi muovo proprio

Non dimentichiamo mai che …• I comportamenti disfunzionali, maladattivi o patologici non sono privi di sensoe di finalità. Per ogni persona sono risposte sperimentate e consolidate voltea fronteggiare difficoltà, limiti, problemi, debolezze. La natura maladattivaemerge in relazione a effetti non voluti, o a giudizi esterni, ma non leva ilsenso e la finalizzazione del comportamento per la persona.• A volte i comportamenti maladattivi recano effetti non voluti ma inevitabili:esempi tipici sono l’uso di sostanze psicoattive, i comportamenti bulimici, lamancata aderenza alle prescrizioni, certi comportamenti interpersonali(possessività, dipendenza, …), …• La natura stessa dei comportamenti maladattivi è generatrice di sentimentiopposti, di ambivalenza, nel senso che su un problema, si sente in duemodi diversi e contrastanti: si capisce che si agisce male, ma non si riescea fare diversamente• L’ambivalenza in sé, poi, è generatrice di sofferenza, impotenza, sensi dicolpa, depressione, con quanto segue• La difficoltà a cambiare si può esprimere con atteggiamenti contro l’operatore

La resistenza Storicamente attribuita al cliente, dal CM è ritenuta invece una caratteristica della relazione. Come tale è influenzata • dalle caratteristiche del cliente, • dal suo contesto sociale, e • dalle caratteristiche della relazione tra cliente e operatoreed è per questo che, nella recente elaborazione del CM, è stata ridefinita pari pari DISACCORDO

La destrutturazione della resistenza.Il primo atto è stato distinguere: le Affermazioni Orientate al Mantenimento dello Statu Quo dalle Affermazioni contro il cambiamento o l’operatore.“Se dalla resistenza togliamo le AOMSQ, che cosa rimane?”Rimane quella turbativa della relazione che si chiama Disaccordo.

DISTINGUERE TRA LE FORME DI OPPOSIZIONE AL CAMBIAMENTO:DISACCORDO vs MANTENIMENTO DEI COMPORTAMENTI DISACCORDO DIFFICOLTÀ A CAMBIARE (“DISCORD”) : ESPRESSE COMECiò che si manifesta come un attiva AFFERMAZIONI ORIENTATE AL opposizione al lavoro dell’operatore, nelle sue forme più apparenti, MANTENIMENTO DELLO STATU QUO (squalifica, contestazione dell’onestà o della (“SUSTAIN TALK”): competenza, ostilità, accuse di collusione con altre persone considerate ostili, Possono esserci molte ragioni per cui il mettere in discussione le posizioni soggetto desidera mantenere un dell’operatore, interrompere, comportamento che da altri, noi ostinatamente tacere, parlare a fiume in compresi, è considerato maladattivo o piena, …) patologico. Può avvertire una chiara necessità del comportamento inma anche nelle forme apparentemente questione per il mantenimento del suo compiacenti, resistenza passiva benessere o del suo equilibrio. Può semplicemente sentirsi incapace di (passività, trincerarsi dietro l’incapacità, abbandonare il comportamento, o di scusarsi, fingere adesione pro bono pacis, percorrere il cammino del cambiamento. incolparsi, …) Per questo insieme di elementi, può essere del tutto o in parte restio ad assumere un impegno, e meno che mai sarà disposto a muovere passi verso il cambiamento.

Come si risponde alla resistenza secondo il CM?Esiste una differenza tra il modo come si risponde alle AOMSQ e alDisaccordo?Sì, per esempio di fronte all’insorgenza di una forma di Disaccordo noipossiamo chiedere scusa (“mi spiace, non intendevo offenderla”;oppure “mi scusi se quello che ho detto le ha dato fastidio”).Cosa che non si fa di fronte ad una persona che ci dice, p.es., “non hointenzione di smettere di fumare”, oppure “se penso che devo affrontareun’astinenza preferisco continuare a farmi con tutto quello checomporta”.

Di fronte al DisaccordoRiconoscerne i segniAtteggiamento difensivoAtteggiamento ostile e oppositivoInterruzioniNon coinvolgimento:Nello Stabilire una relazioneNel FocalizzareNell’EvocareNel Pianificare Rispondere al Disaccordo Riflettere, riflettere e poi ancora riflettere. Concordare con variazione Valorizzare l’autonomia Ristrutturazione Se appropriato, scusarsi Sostenere Spostare il focus

Rispondere alle Affermazioni Orientate al Mantenimento dello Statu QuoAscolto riflessivoRiflessione amplificataRiflessione a due facce Risposte strategiche: Valorizzare l’autonomia Ristrutturazione Concordare con una variazione Concedere un vantaggio Riaffiancarsi

Rispondere alla resistenza1. Ascolto riflessivo2. Riflessione amplificata3. Riflessione a due facce4. Spostamento di focus5. Ristrutturazione6. Concordare introducendo una variazione7. Enfatizzare la scelta e il controllo personale

Neutralità ed equidistanza: quando è possibile, quando è utile, quando è necessario?– Una coppia ha richiesto una consultazione per essere aiutata a deciderese adottare un bambino.– Un adulto sta considerando la possibilità di donare un rene a un familiareche ha bisogno di un trapianto.– Una donna deve decidere se abortire.– Un adolescente sta pensando se utilizzare il preservativo durante i rapportisessuali.– Una donna sta decidendo se lasciare il marito che la maltratta.– Un barbone si sente a suo agio nell’abitare in strada.– Una donna sta valutando se inserirsi in un programma di ricerca chestiamo conducendo.– Un uomo pratica l’auto-asfissia per ottenere un maggior piacere nell’orgasmo.– Una donna inviata in trattamento dopo la terza condanna per guida in statodi ebbrezza.– Un soldato per noia e disperazione periodicamente gioca alla rouletterussa.– Una persona chiama a un telefono amico e che sta pensando di suicidarsibuttandosi da un palazzo.– Uno stupratore sta meditando di fare altre vittime.

Neutralità ed equidistanza.Ci sono situazioni in cui una direzione non è chiara all’inizio.Coppie che vogliono o no dividersi, operazioni di chirurgiaestetica, ecc. Si può comunque rischiare di sostenere unaopzione o riflettendo un lato o con domande che orientano.In questi casi praticare con neutralità insegna molto rispetto alCM, come farlo.L’operatore può ben avere la sua posizione. Ma nel CM siconsiglia comunque di astenersi dal tentativo di influenzare.La bilancia decisionale non va usata quando si vuole fare ilCM e si ha una focalizzazione orientata al cambiamento. Puòessere usata quando si opera con neutralità.

LINEE GUIDA PER UN COLLOQUIO CON UN SOGGETTO AMBIVALENTE1. Esplorare l’ambivalenza a. Fare domande aperte per far emergere i due poli dell’ambivalenza, le ragioni per cambiare, gli ostacoli per il cambiamento b. Fare ascolto riflessivo su ognuna delle risposte c. Fare riflessione a due facce catturando i due aspetti dell’ambivalenza2. Riassumere quanto è emerso Dare più peso alle AOC che alle resistenze: elencare le AOC, mettere le resistenze in positivo (“ci stai lavorando!”)3. Esplorare i “valori” in base ai quali il soggetto vuole cambiare a. Quali ragioni principalmente ti spingono a cambiare? b. Quanto ti senti già coerente con queste ragioni? c. Quali ostacoli? Come li vuoi affrontare?4. Riassumere quanto è emerso fin qui, e concludere con una domanda tipo: “… e adesso come vorresti andare avanti? Quale passo immagini, prevedi?”

Processo 4 Pianificare

Passare alla PianificazioneSegnali di disponibilità Aumentano le Affermazioni Orientate al Cambiamento Si registrano passi avanti Si ridimensionano le Affermazioni Orientate al Mantenimento dello Statu Quo Domande sul cambiamento Domande su cosa accadrà dopo il cambiamento L’operatore ha una percezione di cambiamento di clima Risposta dell’operatore Sondare e verificare: Ricapitolare attraverso un Riassunto di Transizione Formulare una Domanda chiave Sfuggire alla tentazione: “ora te lo dico io cosa devi fare!” “Andamento lento”, non forzare

… agende divergenti … Fulvio Fenzo