Il colloquio motivazionale come possibile stile di counseling

Riformulazione E’ una riproposizione delle affermazioni del cliente, arricchita del punto di vista dell’operatore, utilizzando commenti, considerazioni e ridefinizioni E’ utile per favorire la ristrutturazione di alcune percezioni del cliente, per proporre nuove aree da esplorare, per suggerire connessioni non esplicitate e ampliare i significati del comportamento• (Cl.) … adesso comincio ad essere un po’ preoccupato…• (Op.) Pensa di non essere più in grado di controllarsi …; la suasituazione finanziaria sta diventando un punto importante nella suavita … (affermazione).

Riflessione dello stato d’animo Consiste nel comunicare una ipotesi sullo stato d’animo da cui nascono le affermazioni del cliente Viene utilizzata nei momenti in cui è opportuno prendere atto di emozioni non espresse con parole, ma visibili. Se utilizzata adeguatamente è potentemente empatica. Può essere utile in momenti di “crisi” per smorzare possibili contrapposizioni• (Cl.) … adesso comincio ad essere un po’ preoccupato…• (Op.) … questa situazione la fa star male… (affermazione).

Tipi di Ascolto riflessivo (o riflessioni)Ascolto riflessivo (o riflessione) semplice “A pappagallo” ParafrasiAscolto riflessivo (o riflessione) complesso Riformulazione Proseguire il discorso Riflessione dello stato d’animo Riflessione a due facce Riflessione amplificata Riflessione con spostamento del focus

Le abilità di base• Praticare l’ascolto riflessivo• Formulare domande aperte• Riassumere• Sostenere e confermareEvocare affermazioni orientate al cambiamento

I keep six honest serving men(They taught me all I knew);Their names are What and Why and WhenAnd How and Where and Who.(Rudyard Kipling) Ho sei onesti servitori Che mi hanno insegnato ogni cosa che so: I nomi: Cosa e Perché e Quando E Come e Dove e Chi.

Le domande1. Cosa pensi di questo corso?2. Perché stai partecipando a questo corso?3. Quali sono gli aspetti interessanti di questo corso?4. Trovi interessante partecipare a questo corso?

Le domande1. Cosa pensi di questo corso?2. Perché stai venendo a questo corso?3. Quali sono gli aspetti interessanti di questo corso?4. Trovi interessante partecipare a questo corso?

Le domande1. Il lavoro in équipe ti aiuta o ti ostacola?2. In quali aspetti ti senti aiutato dal lavoro in équipe?3. Perché ti senti aiutato dal lavoro in équipe?4. Ti aiuta il lavoro in équipe?

Le domande aperte• Non consentono risposte brevi o del tipo sì/no• Non predeterminano la risposta• Centrano sul cliente l’attenzione dell’operatore e il focus dell’intervento• Facilitano il coinvolgimento e incoraggiano il cliente a parlareE’ compito dell’operatore offrire al cliente la possibilità di esplorare il più liberamente possibile la sua situazione problematica

Le domandeChiuse AperteChiuse Qual è il problema…?(richiedono risposte sì/no) Cosa ne pensa di …? In che modo, questo ...? Informative(richiedono informazioni)Indagatorie Cosa intende con ciò?(iniziano con: perché, come mai, ...) Cosa la preoccupa di ...?Alternative In che senso…?(vincolano ad una alternativa)Come vede questa situazione?Troppo aperte Cosa la soddisfa di ... ?(generiche) In che cosa… è un problema?

Le domande1. E’ cambiato qualcosa dopo che è andato in pensione?2. L’alcol le ha creato problemi in famiglia?3. Preferisce prendere metadone o eroina?4. Perché è ricaduto?5. E’ cambiato il suo modo di alimentarsi dopo l’ultimo ricovero?6. Cosa ne pensa del bere?

Da domanda chiusa a domanda apertaHa mai pensato a smettere di fumare? Che cosa potrebbe invogliarla a smettere di fumare? Quali difficoltà incontra a smettere di fumare?Fa del movimento durante la giornata? Che cosa potrebbe aiutarla a fare del movimento? Quali ostacoli trova a muoversi durante la giornata?Perché non cambia le sue abitudini alimentari? Quali abitudini alimentari si sente di poter cambiare? Quale alimentazione le sembrerebbe più sana per lei? Quali problemi prevede di incontrare se decide? Cosa potrebbe aiutarla a superare i problemi che prevede?Prende con regolarità le medicine prescritte? Quali vantaggi si aspetta dalla regolare assunzione delle medicine? Quali problemi ha con l’assunzione delle medicine? Come si sente se prende/ non prende le medicine?

A conclusione della didattica su Ascolto riflessivo e Domande aperte va dettoche1. Secondo gli insegnamenti del CM il rapporto numerico tra AR e DA in un colloquio non deve scendere sotto 3:12. È comune una sequenza che comincia con una DA e seguita con alcune battute di AR sulla risposta che ci dà il cliente3. È altresì comune che ad una battuta del cliente si risponda in una articolazione che inizia con AR mirato su una delle parti significative dell’interazione, e prosegue e si conclude con una DA specifica volta a chiarire espressamente un aspetto di quanto il cliente ha detto.

Le abilità di base • Praticare l’ascolto riflessivo • Formulare domande aperte • Riassumere • Sostenere e confermare Evocare affermazioniorientate al cambiamento

Riassumere Periodici riassunti aiutano a collegare e sottolineare i vari aspetti considerati per fare il punto sull’andamento del colloquio Di norma un riassunto deve:•Iniziare con l’indicazione che si sta riassumendo•Includere Affermazioni Orientate al Cambiamento•Eventualmente commentare aggiungendo qualcosa•Concludere con un invito a commentare, in forma di domanda aperta. Essere chiaro, breve e conciso: non oltre 60 secondi

ESERCIZIO SUL RIASSUNTO.in fish bowl, centralizzatoUn cliente: racconta un argomento che lo riguarda rispetto al quale si senteindeciso, incerto, eventualmente ambivalente; una decisione da prendere ma chenon prende; una situazione che richiederebbe un soluzione ma che lo trova nonpronto a decidere.Un partecipante a caso: intervista il cliente usando ascolto riflessivo nelle suevarie forme e domande aperte. Appena emergono abbastanza elementi, ilformatore interrompe.Tre partecipanti volontari assistono in posizione privilegiata. Alla finedell’intervista i tre operatori escono, quindi rientrano uno dopo l’altro e fanno ilriassunto, in sequenza, e il cliente reagisce al riassunto con un’integrazione.Un volontario incaricato cronometra la durata dei tre riassunti.Tutto il gruppo: osserva e annota che cosa fa l’operatore, e le relative reazionidel soggetto.

Il file audio della registrazione dell’esercizio è stato inviato a: ...Si chiama:Corso Perugia 2015 Riassunto GP vs Maria\.MP3Pesa 16 M ed è a disposizione presso:Matteo Menchetti [email protected] presso Maristella Paffarini [email protected]

Le abilità di base • Praticare l’ascolto riflessivo • Formulare domande aperte • Riassumere • Sostenere e confermare Evocare affermazioniorientate al cambiamento

Sostenere e confermare Durante un processo di cambiamentoè molto importante offrire esplicitamente rinforzi positivi e sostegno al cliente, ad esempio, evocando e sottolineandoi risultati positivi ottenuti e soprattutto il valore della persona.Il sostegno è fondamentale sempre, e soprattutto quando il cliente ha livelli di autoefficacia, ossia di fiducia bassi

Sostenere Autoefficacia / Fiducia Per sviluppare l’Autoefficacia:1. Sviluppa un rapporto di stampo empatico, accogli, non giudicare: in una parola fai ascolto riflessivo2. Comunica al paziente che essere incerto e ambivalente è una condizione normale (“normalizzare l’ambivalenza”)3. Incoraggialo a prendersi il tempo per pensare4. Aiutalo a vedere le cose in modo diverso5. Guarda indietro (“in passato hai dimostrato di …”)6. Sfrutta l’effetto “trascinamento”7. Esplora risorse personali e supporti sociali8. Proponi di fare un piccolo passo9. Proponi te stesso come fonte di fiducia

Processo 2 Focalizzare

Il processo di Focalizzare consiste nel chiarire obiettivi e percorsodell’intervento, e nel condividerli con il cliente.Nel definire l’agenda del lavoro le fonti sono • Il cliente • Il contesto in cui il colloquio si svolge • La competenza dell’operatoreGli stili di lavoro nel processo di Focalizzare sono: • Dirigere • Seguire • GuidareNel definire il processo di Focalizzare si possono incontrare tre scenari: • Il focus è chiaro per entrambi • Ci sono opzioni diverse e occorre decidere • Il focus non è chiaro e occorre esplorare

Nel definire il processo di Focalizzare si possono incontrare tre scenari: • Il focus è chiaro per entrambi • Ci sono opzioni diverse e occorre decidere • Il focus non è chiaro e occorre esplorareIn questi scenari la Mappatura del percorso è il nodo del problema.• si rende ben chiaro il proprio ruolo• si approfondisce l’esplorazione, anche con supporti visivi (foglio a bolle).• si parte da un argomento legato al cambiamento, restando pronti a cambiare direzione;• si possono attivare i clienti in precedenza, informando che si sta esplorando;• si considera la possibilità che il percorso sia complicato e la necessità di sbloccarsi;• si presta attenzione alla necessità di sollevare un argomento delicato;• si inserisce, se previsto dalla procedura, un elemento di assessment Se il focus non è chiaro e occorre esplorare un territorio difficile: • Tollerare l’incertezza • Condividere il controllo della ricerca con il cliente • Cercare punti di forza e aperture al cambiamento

Le informazioni nel Colloquio MotivazionaleScambiare informazioni è un passaggio importante del processoFocalizzare.Secondo il CM è importante dare e ricevere (“scambiare”) informazionicon il cliente.Occorre farlo nel contesto della Relazione che si è stabilita senza usciredallo spirito del CM, di Collaborazione, Evocazione .

Idee conformi e non al Colloquio Motivazionale sottese a uno scambio di informazioni Scambio di informazioni Scambio di informazioni non-conforme conforme al Colloquio Motivazionale al Colloquio MotivazionaleSono l’esperto del perché e del come iclienti dovrebbero cambiare Io sono esperto in un campo di conoscenza e i clienti sono esperti diRaccolgo informazioni sulle loro stessiproblematiche Ho scoperto quali sono le informazioniColmo le lacune nella conoscenza dei che i clienti vogliono e sono utili perclienti loroPer favorire il cambiamento è utilefornire informazioni che spaventano Adeguo l’informazione ai bisogni e alleÈ necessario che io dica loro risorse dei clientichiaramente quello che dovono fare I clienti possono indicarmi quali sono le informazioni che sono utili per loro I consigli che sostengono la necessità e l’autonomi a del cliente sono utiliMiller e Rollnick. Il Colloquio Motivazionale. 3° edizione. Edizioni Centro Studi Erickson. Trento 2014, p.175

SUSCITA Compiti In pratica Chiedere il permesso Posso …? Che cosa le piacerebbe Chiarire la necessità di sapere in merito a …? informazioni e le lacune Che cosa sa del …? del cliente Come posso aiutarla con qualche informazione?FORNISCI Definire una priorità Essere chiari Partire da quello che le persone Sostenere l’autonomia vogliono maggiormente sapere Non prescrivere Non usare gergo, ma parole comuni né anticipare la risposta Lasciare al cliente la libertà di non essere d’accordoSUSCITA Chiedere al cliente come Non dare un’interpretazione interpreta, come dell’informazione comprende, e come risponde all’informazione Formulare domande aperte Riflettere le reazioni Lasciare tempo per elaborare e rispondere

Processo 3 Evocare

Qualche spunto di teoria:I fattori della motivazione: Importanza, Fiducia, Disponibilità alcambiamentoAffermazioni Orientate al CambiamentoAffermazioni Orientate al Mantenimento dello Statu QuoDisaccordo

CHE COSA MOTIVA LE PERSONE A CAMBIARE: TRE FATTORISofferenza La consapevolezza Credere diPaura Pressioni esterne potercela fareInsoddisfazione Un evento inattesoPreoccupazione Una opportunità VedereUn trauma Prevalenza dei opportunità“Toccare il “pro” del praticabilifondo” cambiamentoDisperazione Una decisione Fiducia in seStanchezza Il “momento giusto” stessiNuovi valori La volontàUna meta da L’esempio diraggiungere altriDesiderioImportanza La fiducia didell’obiettivo qualcuno Condivisione Confidare sulle proprie forze

I “tre fattori” della motivazione Percezione di importanza La fiducia nella propria capacità attribuita di attuare un cambiamento in un tempo determinatodalla persona al cambiamentoIMPORTANZA FIDUCIA Disponibilità al cambiamento Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificareun comportamento o prendere una decisione (Prochaska e DiClemente, 1986)

Il ragionamento sulla Fiducia ci porta direttamente alla discussionesull’altro fattore della motivazione , ovvero sulla Frattura interiore / ImportanzaInfatti la Fiducia è il fattore in base al quale lepersone si sento in grado di affrontare i percorsi dicambiamento nelle aree problematiche alcambiamento delle quali attribuiscono una adeguataImportanza

Importanza – Frattura Interiore La paura delle conseguenze di quel comportamento Il disagio che provoca quel comportamento Il dolore fisico La convenienza momentanea di cambiare La distanza tra quel comportamento e valori individuali La distanza con la propria immagine di séL’ostacolo che provoca per i propri obiettivi e mete di vita Quando aumenta l’importanza si cerca di:Attivare un cambiamento Attivare meccanismi del comportamento psicologici di difesa: minimizzazione, deformazione cognitiva, utilizzazione della forza normativa del gruppo dei pari, modificazione del senso del Sé

Lavorare su Frattura interiore / Importanza La frattura interiore è la discrepanza fra ciò che si è e ciò che si vorrebbe essere,fra quello che si fa e quello che si vorrebbe fare.La percezione di una contraddizione fra la propria condizione ed importanti obiettivi personali definisce l’importanza del cambiamento

Lavorare su Frattura interiore / Importanza Per sviluppare la frattura interiore: Elaborare • il disagio e le preoccupazioni • le mete e le aspirazioni personali Ipotizzare il futuro (nel bene, nel male) Considerare differenze con il passato (nel bene, nel male) Esplorare i valori Ampliare la frattura interiore non significa: biasimare, rimproverare, provocare, offendere, criticare (= usare i Blocchi di Gordon)

Principio di Goldilocks: per essere efficace,la Frattura Interiore non deve essere troppo altaMassimo Livello troppo alto Probabile attivazione delle difese (negazione, ecc.)Livello di Livello troppo bassofrattura Probabile sottovalutazione del problemainteriore Assente

Come aumentare l’importanzaQuando un soggetto non presenta alcuna ambivalenza rispetto al cambiamento, ossiasecondo il Modello degli stadi del cambiamento è in Precontemplazione occorreaumentare la sua frattura interiore, e attenzione!!! evocare da lui le ragioni della suaimportanza (=sviluppare la Frattura interiore e generare un’ambivalenza), e non indurrein lui dall’esterno tale costrutto.Questo succede in psicoterapia con le persone inviate da altri (Tribunale, altreistituzioni) per valutazione o trattamento, che a volte te lo dicono dalla porta appenaentrati, che non ci vogliono stare lì da noi.Chiedere il permesso di informare su alcuni elementi di informazione, meglio se ricavatida accertamenti fatti su loro stessi è un buon modo per sviluppare la FI dei soggetti.Lo stesso (chiedere il permesso) vale quando si trova difficile sollevare il problema afronte di un argomento delicato e imbarazzante. Chiedere il permesso facilita ilpercorso. “lasciare che i dati parlino per loro stessi” (Terri Moyers): chiedere ilpermesso e riferire i dati crudi. Farlo nello spirito del CM.Una relazione, una conversazione costruttiva, uno scambio di informazioni,riassumere, invitare a tornare, rispettare e riaffermare l’autonomia e la libertàdecisionale (Rollnick). Enfatizzare il controllo personale e l’autonomia. Il controllo diDisaccordo e AOMSQ è l’atmosfera giusta per questi passaggi. Non è una tecnica mauna conversazione costruttiva che comprende e crea un’atmosfera favorevole. Miller, Rollnick, Moyers: Motivational Interviewing. DVD 2013

I “tre fattori” della motivazione Percezione di importanza La fiducia nella propria capacità attribuita di attuare un cambiamento in un tempo determinatodalla persona al cambiamentoIMPORTANZA FIDUCIA Disponibilità al cambiamento Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificareun comportamento o prendere una decisione (Prochaska e DiClemente, 1986)

Fiducia - AutoefficaciaCredere nelle proprie capacità di organizzare, dare luogoe sostenere per un tempo dato i comportamenti necessari per affrontare una specifica situazione che si prospetta (Bandura, 1986). Perché è importante? Influenza i modelli di pensiero e le reazioni emotive Influenza la scelta del comportamento. Determina quanto sforzo un individuo investirà in un determinato compito. Quali sono le “fonti” di autoefficacia? Una reale esperienza di riuscita. L’esperienza vicaria La fiducia di un altro significativo nelle capacità del soggetto

Importanza e fiduciaI due concetti sono stati ripresi e rivisitati nel nuovo manuale in unamaniera molto simile a quella che noi in Italia abbiamo affermato, credoper primi nella forma in cui M&R hanno fatto in MI3.In sostanza, l’importanza è il motore del cambiamento, la ragione (“thewhy”) per cui una persona cambia. La fiducia è la possibilità che ilcambiamento avvenga.L’importanza muove il processo di cambiamento se è sufficientementeviva e forte. Ma se è eccessiva diventa controproducente, e induce forzecontrarie al cambiamento (innanzitutto la ricaduta nel comportamentoproblematico primario, oppure in altri meccanismi difensivi (Principio diGoldilocks in MI3).Un livello basso di fiducia tiene basso il livello dell’importanza, maquest’ultima si rianima quando la fiducia sale: intravedere una possibilitàdi cambiamento quando in precedenza non se ne vedeva alcuna rendepossibile desiderarlo e considerarlo Miller, Rollnick, Moyers: Motivational Interviewing. DVD 2013

I “tre fattori” della motivazione Percezione di importanza La fiducia nella propria capacità attribuita di attuare un cambiamento in un tempo determinatodalla persona al cambiamento (Bandura) (Festinger)IMPORTANZA FIDUCIA Disponibilità al cambiamento Il grado di riconoscimento del problema, di volontà di modificareun comportamento o prendere una decisione (Prochaska e DiClemente)

DISPONIBILITA’ AL CAMBIAMENTOnon pronto -------------- incerto ------------------- pronto

La motivazione può essere … Estrinseca Intrinseca Legata alla paura, la Si attiva quando conseguenzepreoccupazione, il dolore, il di un determinatodisagio che un determinato comportamento hanno riflessi comportamento provoca. negativi sui valori della Si lega spesso alla persona, sulle sue mete e motivazione estrinseca e aspirazioni, sulle sue tende quindi ad attenuarsi convinzioni etiche. Si lega alla con l’attenuarsi delle motivazione intrinseca e tende conseguenze del a determinare un cambiamento comportamento duraturo Determina il livello di IMPORTANZA che si attribuisce al cambiamento

Esplorare valori e obiettiviNessuno è demotivato: si tratta di capire “a che cosa” una persona siamotivata!“Una chiave per apprezzare la cornice di riferimento interna di unapersona è la comprensione dei suoi profondi obiettivi e valori”(M&R 2014)Esplorare i valori di una persona migliora (e incornicia) la fasedell’ingaggio.Predispone al cambiamento in quanto fonda le basi dell’importanza delcambiamento, ossia della frattura interiore. (M&R 2014)

Affermazioni Orientate al Cambiamento: il fine e la peculiarità del CM

Le “Affermazioni Orientate al Cambiamento: il fine e la peculiarità del CM” ovvero: dove si vuole arrivare

Le abilità di base • Praticare l’ascolto riflessivo • Formulare domande aperte • Riassumere • Sostenere e confermare HANNO LO SCOPO DI Evocare affermazioniorientate al cambiamento

Le Affermazioni Orientate al Cambiamento (“change talk”) sono statericonosciute importanti fin dall’inizio dell’elaborazione del CM (1983) ederano conosciute con un nome diverso: Affermazioni automotivanti (“self-motivational statements”).Nel primo decennio del 2000 le AOC sono state analizzate, definite, esuddivise in due categorie, la AOC di Preparazione, e le AOC diAttivazione. Le prime preparano le seconde.Con alcuni studi sull’analisi linguistica di colloqui effettuati e rapportatiall’esito del trattamento fu dimostrata sperimentalmente una caratteristicadelle AOC di Attivazione che le rende utili e necessarie ai fini delcambiamento, in quanto si sono rivelate PREDITTIVE DEL CAMBIAMENTO RICERCATOCioè la loro comparsa in una certa fase del colloquio, e con una certasequenza e intensità si associa al conseguimento dell’obiettivo ricercato.

Le affermazioni orientate al cambiamento.Preparazione AttivazioneDesiderio: Impegno:desidero cambiare mi impegnoCapacità: Mobilizzazione: mi do da fareme la sento Passi Avanti:Ragioni: muovo passiho buone ragioniNecessità:devo farlo

AFFERMAZIONI NELLA DIREZIONE DEL CAMBIAMENTO dalla Preparazione all’AttivazioneDesiderio ImpegnoCapacità MobilizzazioneRagioniNecessità Passi Avanti verso il cambiamento

Come evocare Affermazioni Orientate al CambiamentoFormulare domande evocative di Desiderio, Capacità, Ragioni, Necessità Preferire domande che evocano AOC, piuttosto che AOMSQRegolo dell’importanzaEsplorare gli estremiGuardare indietroGuardare avantiEsplorare obiettivi e valori