ความเสี่ยงเฉพาะโรค และ Focus List ฝ่ายการพยาบาล
สารบญั หนา้ กลมุ่ โรคทางอายรุ กรรม 1 SEPSIS 2 Stroke 4 Pneumonia 6 COPD 7 DM 8 CKD 9 GI Bleeding 10 CA 12 Chemotherapy 13 Asthma 14 AIDS 15 BRONCHITIS 16 ELDERLY 17 HEPATITIS 18 HYPERTHYROIDISM 18 HYPOTHYROIDISM 19 INFLUENZA 19 HERPES ZOSTER 20 HEMODIALYSIS 21 LIVER CIRRHOSIS 22 MININGITIS 23 MECHANICAL VENTILATION 24 PANCREATITIS 25 PERITONITIS 26 PULMONARY TUBERCULOSIS 27 PARENTERAL NUTRITION 28 PARKINSON 29 UTI 30 PALLIATIVE CARE 31 PALLIAYIVE CARE (ด้านร่างกาย ) 31 PALLIAYIVE CARE (ด้านจติ ใจ ) 32 PALLIAYIVE CARE (ด้านสงั คม ) 32 PALLIAYIVE CARE (ด้านจติ วญิ ญาณ ) 33 EOL 34 DISCHARGE PLANNING 37 กลมุ่ โรคสาคญั ทางหวั ใจ 38 ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS ) 40 MYOCARDIAL INFARCTION (MI ) 43 CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF ) 45 PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION (PCI ) HYPERTENSION
สารบญั หน้า ATRIAL FIBRILLATION 47 ARRHYTHMIA 49 ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM 50 PERMANENT PACEMAKER 51 CHEST TUBE INSERTION 52 POST CARDIAC EFFUSION 52 ผ่าตดั ล้นิ หัวใจ 52 DEEP VEIN THROMBOSIS 53 PNEUMOTHORAX 54 CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG ) 55 ANGINA PECTORIS 57 CARDIOGENIC SHOCK 58 HYPOVOLEMIC SHOCK 59 PULMONARY EMBOLI 59 กล่มุ โรคทางศัลยกรรม กระดูกและไขข้อ APPNEDECITIS 60 GALL STONE 61 HIP 62 ECCE 63 ESS 63 BPH 64 SURGERY 65 RENAL CALCULI 67 HEMORRHOID 68 EXPLOR –LAP 69 LAPAROSCOPIC 70 PROSTATECTOMY 71 ILEOSTOMY AND COLOSTOMY 72 MASTECTOMY 73 SUBTOTAL GASTRECTOMY 74 CRANIOTOMY 75 ส่องกล้องระบบทางเดนิ อาหาร 75 TRACHEOTOMY 76 กล่มุ โรคทางกมุ ารเวชกรรม APPENDECITIS 77 ACUTE DIARRHEA 78 PNEUMONIA 79 DHF 79 FC 80 DM 80 PRETERM 81
สารบญั หน้า BRONCHIOLITIS 85 INTUSSUSCEPTIONS 86 KAWASAKI 86 TONSIL AND ADENOIDECTOMY 87 CIRCUMCISION 87 กล่มุ โรคทางสูติกรรม โรคทางสตู กิ รรม 88 NL/CS 90
กลมุ่ โรคสำคญั ทำงอำยรุ กรรม SEPSIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CMS603 เกดิ ภาวะ Septic Shock / Risk to Septic Shock / ไม่เกดิ Septic Shock / Cardiac arrest Cardiac arrest Cardiac arrest - BP 90/60-140/90 mmHg ,MAP>65 mmHg CSM610 - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ CSM611 เกดิ ภาวะ Respiratory Risk to Respiratory Failure - ผวิ หนงั แห้ง อนุ่ CSM612 Failure - ปรมิ าณปัสสาวะ> 30 cc/hr Risk to MODS ไม่เกดิ Respiratory Failure เกดิ ภาวะ MODS - เสยี งหายใจปกติ ไม่มอี าการหายใจลาบาก (Multiple Organ Risk to DIC - อตั ราการหายใจปกติ 16-20 คร้งั /นาที Dysfunction Syndrome) - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% Risk to Infection :เส่ยี งต่อ ไม่เกดิ MODS เกดิ ภาวะ DIC การตดิ เช้ือ - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ ไม่มภี าวะ ( Disseminated Intravascular Risk to impaired gas encephalopathy Coagulation) exchange : เส่ยี งต่อภาวะ - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ บกพร่องในการแลกเปล่ียน ไม่เกดิ DIC - กา๊ ซออกซเิ จน - ไม่มจี ุดเลอื ดออกตามร่างกาย - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Risk to deficient fluid - ไม่เกดิ ภาวะ cyanosis volume : เส่ยี งต่อการได้รบั - Urine >30 cc/hr สารนา้ ไม่เพียงพอ ไม่เกิดกำรติดเช้ ือ Hyperthermia : อณุ หภมู ิ - ได้รับการรักษาทนั เวลา ร่างกายสงู กว่าปกติ - อณุ หภมู ริ ่างกายปกติ (36-37.5 C ) Deficient knowledge : - ไม่มอี าการตดิ เช้ือเช่น เป็นหนอง อาการบวมแดง ขาดความร้เู ก่ยี วกบั โรค บริเวณแผล กำรแลกเปลยี่ นกำ๊ ซออกซิเจนดีข้ ึน - เสยี งหายใจปกติ ไม่มอี าการหายใจลาบาก - ผล CXR ปกติ - ไม่เกดิ ภาวะ cyanosis - ผล ABG ปกติ - อตั ราการหายใจปกติ 16-20 คร้งั /นาที - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ - ปริมาณนา้ เข้า-ออก สมดุล - ปริมาณปัสสาวะ> 30 cc/hr ไม่มไี ข้ - อณุ หภมู ริ ่างกายปกติ (36 - 37.4oC ) ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรค - ผู้ป่ วยเข้าใจเก่ยี วกบั การดาเนินของโรค - ผ้ปู ่ วย/ญาตยิ อมรับแผนการรกั ษา 1 11 APR 2022
STROKE CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM402 เกดิ Brain herniation Risk to Brain herniation ไม่เกิด Brain herniation CSM403 เกดิ การ Aspiration - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ CSM405 เกดิ ภาวะเลือดออกจากการ CSM406 ได้รับยา rtPA - คะแนน GCS ไม่เพ่ิมมากกว่า 2 คะแนนจาก CSM407 เกดิ ภาวะ Recurrent Stroke คะแนนเดมิ เกดิ ภาวะ IICP - ไม่มอี าการปวดศรี ษะรนุ แรงหรอื คล่นื ไส้อาเจียน Risk to Aspiration ไม่เกิด Aspiration - กลืนอาหารได้ /Feed อาหารได้ ไม่เกดิ การสาลกั - ฟังเสยี งหายใจปกตไิ ม่มี “crepitation” - อตั ราการหายใจปกติ ไม่มอี าการหอบเหน่ือย - ไม่มไี ข้ Risk to เลอื ดออกจากการ ไม่เกิดภำวะเลอื ดออกจำกกำรไดร้ บั ยำ rtPA ได้รับยา rtPA - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ ไม่มแี ขนขาออ่ นแรง มากข้นึ - ไม่มอี าการปวดศีรษะรนุ แรงหรอื คล่นื ไส้อาเจยี น Risk to Recurrent Stroke ไมเ่ กิดภำวะ Recurrent Stroke - สามารถควบคุมระดบั ความดนั โลหิตให้อยู่ใน เกณฑป์ กติ - ผ้ปู ่ วย/ผ้ดู ูแล เข้าใจและสามารถดูแลตนเองได้ Risk to IICP ไมเ่ กิด IICP - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ ไม่มอี าการตาพร่ามวั คล่นื ไส้อาเจยี น - อณุ หภมริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ - ปริมาณนา้ เข้า-ออก สมดลุ Ineffective cerebral tissue เลือดไปเล้ ยี งสมองไดด้ ีข้ ึน perfusion : เลือดไปเล้ยี ง - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ ไม่ลดลงจากเดมิ สมองไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ - คะแนน GCS ไม่เพ่ิมมากกว่า 2 คะแนนจาก คะแนนเดมิ - Pupil เทา่ กนั ท้งั 2 ข้าง Impaired physical mobility สำมำรถเคลอื่ นไหวร่ำงกำยไดเ้ ป็ นปกติ/ดีข้ ึน : การเคล่อื นไหวทางกาย - ไม่เกดิ ข้อตดิ แขง็ บกพร่อง - ไม่เกดิ แผลกดทบั Impaired verbal สำมำรถสือ่ สำรควำมตอ้ งกำรได้ communication : การส่อื สาร - ผ้ปู ่ วยเข้าใจปัญหา และยอมรับปัญหาท่เี กดิ ข้นึ บกพร่อง - สามารถแสดงความต้องการโดยการส่อื สารทาง ร่างกายได้ Disturbed sensory ประสำทสมั ผสั กำรรบั รูเ้ หมำะสม perception : การรบั รู้ - ฟ้ื นฟูหรอื คงไว้ซ่งึ ระดบั ความร้สู กึ ตวั หรอื ประสาท ประสาทสมั ผสั ถกู รบกวน สมั ผสั - ผ้ปู ่ วยรับทราบและยอมรบั ความเปล่ียนแปลงได้ - ผ้ปู ่ วยแสดงพฤตกิ รรมทดแทนประสาทท่สี ญู เสยี 2 11 APR 2022
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Ineffective coping: ผูป้ ่ วยสำมำรถเผชิญกบั ปัญหำได้ การเผชญิ ปัญหาไม่มี - ยอมรับถงึ ภาวะการเจบ็ ป่ วย/ปัญหาของตนเอง ประสทิ ธภิ าพ - พดู คยุ ส่อื สารถงึ อาการและความเปล่ยี นแปลง - รับทราบถงึ ข้อจากดั ของตนเอง - ผ้ปู ่ วยแสดงออกทางอารมณ์ ความคดิ อย่างมี เหตผุ ล Self-care deficit :บกพร่อง ผูป้ ่ วยไดร้ บั กำรดูแลกำรปฏิบตั ิกิจวตั ร การดูแลตนเอง - สาธติ วิธ/ี การใช้ชีวติ ท่เี ปล่ียนแปลงเพ่ือ ตอบสนองความต้องการ - แสดงการช่วยเหลือตนเองในระดบั ท่สี ามารถทา ได้ด้วยตนเองเอง - สามารถส่อื สารความต้องการการช่วยเหลือได้ Risk to impaired ไมเ่ กิดอนั ตรำยจำกกำรกลนื บกพร่อง swallowing :เส่ยี งต่อการ - สาธติ การป้ อนอาหารท่ไี ม่ทาให้เกดิ การสาลัก กลืนบกพร่อง - นา้ หนักตวั อยู่ในระดบั ปกติ Deficient knowledge : ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรค ขาดความร้เู ก่ยี วกบั โรค - ผ้ปู ่ วยเข้าใจเก่ยี วกบั การดาเนนิ ของโรค - ผ้ปู ่ วยยอมรบั แผนการรักษา 3 11 APR 2022
PNEUMONIA CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CPI202 CSM403 VAP : Ventalator- Risk to : Ventalator- ไม่เกิดกำรติดเช้ ือจำกกำรใส่ท่อช่วยหำยใจ CSM603 CSM610 Associated Pneumonia Associated Pneumonia - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4C) 11 APR 2022 - ผล CXR ปกติ / ดขี ้นึ - ผลเพาะเช้อื จากเสมหะ :ไม่พบเช้อื - ลักษณะเสมหะมสี ขี าว / ปรมิ าณลดลง เกดิ ภาวะ Aspirate Risk to Aspirate ไมเ่ กิด Aspirate pneumonia pneumonia pneumonia - รบั ประทานทานอาหารได้ไม่มอี าการสาลกั - ฟังเสยี งหายใจปกตไิ ม่มี “crepitation”ไม่มหี อบเหน่ือย - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4C) เกดิ ภาวะ Septic Shock Risk to Septic Shock ไม่เกิด Septic Shock / Cardiac arrest - ความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ 90/60-140/90 mmHg ,MAP>65 mmHg - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ - ผวิ หนงั แห้ง อนุ่ - ปรมิ าณปัสสาวะ > 30 cc/hr เกดิ ภาวะ Respiratory Risk to Respiratory ปลอดภยั จำกภำวะ Respiratory Failure Failure Failure - อตั ราการหายใจปกต1ิ 6-20 คร้งั /นาที - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% - ไม่มภี าวะCyanosis Ineffective airway ไม่เกิดกำรอดุ ก้นั ทำงเดินหำยใจ clearance : อาจเกดิ การอดุ - ไอขบั เสมหะออกได้ ก้นั ทางเดนิ หายใจ - เสยี งปอดปกติ - ไม่มภี าวะCyanosis Impaired gas exchange : กำรแลกเปลยี่ นกำ๊ ซออกซิเจนเพมิ่ ข้ ึน อาจเกิดการแลกเปล่ียน - ผลการตรวจ ABG ปกติ กา๊ ซไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ - อตั ราการหายใจอยู่ในเกณฑป์ กติ - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% - ไม่มภี าวะ cyanosis Ineffective breathing : ไดร้ บั ออกซิเจนเพยี งพอ pattern : อาจเกดิ ภาวะ - อตั ราการหายใจอยู่ในเกณฑป์ กติ พร่องออกซิเจน - ระดบั ออกซิเจนในเลอื ด > 95% - ไม่มภี าวะ cyanosis Risk to infection : ไมม่ กี ำรติดเช้ ือในระบบทำงเดินหำยใจ เส่ยี งต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4C) - ผลเพาะเช้อื จากเสมหะ :ไม่พบเช้ือ - ลกั ษณะเสมหะมสี ขี าว / ปริมาณลดลง Activity intolerance : สำมำรถทำกิจกรรมไดน้ ำนข้ ึน ความทนต่อการทากจิ กรรม - ไม่ง่วงซมึ ลดลง - ระดบั ออกซเิ จนในเลือด > 95% ขณะทากจิ กรรม Hyperthermia :อณุ หภมู ิ อุณหภูมิร่ำงกำยปกติ ร่างกายสงู - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.4C) 4
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Risk to deficient fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ volume : เส่ยี งต่อสารนา้ - ปรมิ าณนา้ เข้า – ออก สมดลุ ในร่างกายลดลง - ผวิ หนงั มคี วามยดื หยุ่นดี - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Risk to imbalance ไดร้ บั สำรอำหำรเหมำะสมต่อควำมตอ้ งกำรของร่ำงกำย nutrition : การได้รบั - รบั ประทานอาหารได้เพ่ิมข้นึ สารอาหารไม่เพียงพอต่อ - นา้ หนักเพ่ิมข้นึ 0.5กก./สปั ดาห์ ความต้องการของร่างกาย Deficient knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดความร้ใู นการปฏบิ ตั ติ วั - ผู้ป่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกับโรค อาการ และอาการแทรก ซ้อนได้ - ผู้ป่ วยยอมรับและให้ ความร่วมมือเก่ียวกับแผนการ รกั ษา 5 11 APR 2022
COPD CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM101 เกดิ ภาวะAcute Risk to Acute ไมเ่ กิดภำวะ Acute Exacerbation Exacerbation Exacerbation - สามารถไอขบั เสมหะออกเองได้ CSM108 - ทางเดนิ หายใจโล่งไม่มเี สมหะอดุ ก้นั เกดิ ภาวะ CO2 Risk to CO2 Narcosis - อตั ราการหายใจปกติ 16-20 คร้งั /นาที CSM610 Narcosis - ไม่มภี าวะ Cyanosis Risk to Respiratory ไม่เกิดภำวะ CO2 Narcosis เกดิ ภาวะ Respiratory Failure - ผล Blood gas อยู่ในเกณฑป์ กติ Failure - ระดบั การรร้สู กึ ตวั ปกติ Ineffective Airway - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ Clearance :อาจเกดิ การอดุ - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% ก้นั ทางเดนิ หายใจ ปลอดภยั จำกภำวะ Respiratory Failure Impaired gas Exchange: - อตั ราการหายใจปกต1ิ 6-20 คร้งั /นาที บกพร่องในการแลกเปล่ียน - ระดบั ออกซิเจนในเลอื ด > 95% กา๊ ซออกซิเจน - ไม่มภี าวะCyanosis ไมม่ ีกำรอุดก้นั ทำงเดินหำยใจ Ineffective Breathing - ไอขบั เสมหะออกเองได้ pattern: รปู แบบการหายใจ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ ไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ กำรแลกเปลยี่ นกำ๊ ซออกซิเจนเพมิ่ ข้ ึน - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% Imbalance Nutrition:Less - อตั ราการหายใจ<24 คร้งั /นาที than body Requirements - ไม่มภี าวะCyanosis มภี าวะบกพร่องสารอาหาร หำยใจไดอ้ ยำ่ งมีประสทิ ธิภำพ ท่จี าเป็นต่อร่างกาย - หายใจได้อย่างถูกวธิ ี Risk to Infection: - ไม่มอี าการเหน่ือยหอบ เส่ยี งต่อภาวะตดิ เช้ือใน - ระดบั ออกซเิ จนในเลอื ด>95% ร่างกาย - อตั ราการหายใจ<24 คร้งั /นาที Deficient Knowledge: ไม่มีภำวะบกพร่องสำรอำหำร ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและ - นา้ หนกั ไม่ลดลงจากเดมิ ภายใน3เดอื น การดาเนนิ ของโรค - ค่า BMIอยู่ในเกณฑไ์ ม่น้อยลง ไม่มภี ำวะติดเช้ ือในรำ่ งกำย - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4 c ) ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตนเอง - ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและการดาเนนิ ของ โรคได้ - ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ในแผนการ รักษา 6 11 APR 2022
DM CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CPM102 ไม่ม/ี ไม่ปฏบิ ตั ติ าม Risk to ADR or Alarm ไมเ่ กิด อนั ตรำยจำกกำรบริหำรยำ HADผดิ พลำด CSM604 Guideline ของการใช้ sign from MAD - ได้รบั ยาถกู ต้องตามแผนการรักษา High Alert Drug - ไม่เกดิ อาการแทรกซ้อนท่เี ฝ้ าระวงั ได้จากการให้ยา CSM606 เกดิ Metabolic Risk to Metabolic ไมเ่ กิด Metabolic Acidosis Acidosis Acidosis - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ เกดิ Unstable blood Risk to Unstable blood - ผล ABG : Hco3 = 22-26 meg/L glucose level glucose level สำมำรถควบคมุ ระดบั น้ำตำลอยูใ่ นเกณฑป์ กติ Risk to deficient fluid - ไม่เกดิ ภาวะ Hypo / hyperglycemia volume : เส่ยี งต่อสารนา้ ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ ในร่างกายลดลง - ปรมิ าณนา้ เข้า– ออก สมดลุ - ผวิ หนังมคี วามยืดหยุ่นดี Risk to Infection - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ เส่ยี งต่อการตดิ เช้อื ไมเ่ กิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ T=36.5-37.4 c Imbalanced Nutrition : - ผลเลือด CBC : WBC 4,500-11,000 Less Than Body - ผลเพาะเช้ือในเลือด: ไม่พบเช้อื Requirements:เส่ยี งต่อ ไมม่ ภี ำวะทุพโภชนำกำร ภาวะขาดสารอาหาร - รับประทานอาหารได้มากข้นึ Deficient Knowledge : - ได้รบั สารอาหาร >1500 Kcal/day ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและ - สหี น้าทา่ ทางออ่ นเพลีย การดูแลตนเอง ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง - ผ้ปู ่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั การดาเนินของโรคและ Compromised Family Coping :ไม่ได้รบั การ ภาวะแทรกซ้อนได้ สนับสนุน/การช่วยเหลอื - ผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา เก่ยี วกบั ปัญหาสขุ ภาพจาก ครอบครวั มสี ่วนร่วมในกำรดูแลสขุ ภำพของผูป้ ่ วย ครอบครวั - มกี ารทากจิ กรรมร่วมกนั ระหว่างผ้ปู ่ วยและครอบครวั Risk to Injury : เส่ยี งต่อ - ครอบครวั และผู้ป่ วยช่วยกนั ตดั สนิ ใจเก่ยี วกบั แผนการ การบาดเจบ็ เน่อื งจากการ รบั ร้ปู ระสาทส่วนปลาย รกั ษา ลดลง ไม่มกี ำรบำดเจ็บของร่ำงกำย 7 11 APR 2022
CKD CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM604 เกดิ Metabolic Risk to Metabolic ไมเ่ กิด Metabolic Acidosis Acidosis Acidosis - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ CSM608 - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ เกดิ ภาวะ Volume Risk to Volume Overload - ผล ABG : Hco3 = 22-26 meg/L CSM608 Overload ไม่เกิด Volume Overload Risk to Electrolyte - ไม่มี pitting edema เกดิ ภาวะ Electrolyte Imbalance - นอนราบได้ Imbalance - No jugular vein engorged Risk to Decreased - CXR- No Pulmonary congestion Cardiac Output :ความ ไม่เกิด Electrolyte Imbalance เส่ยี งจากภาวะเลือดออก - ผลเกลือแร่ในเลอื ดอยู่ในเกณฑป์ กติ จากหัวใจไม่เพียงพอต่อ - ไม่มอี าการหัวใจเต้นผดิ ปกติ ความต้องการของร่างกาย - ไม่มอี าการชัก กล้ามเน้อื ออ่ นแรง Risk to imbalanced - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ nutrition:ความเส่ยี งจาก ประสิทธิภำพกำรบบี ตวั ของหวั ใจดีข้ ึน ภาวะโภชนาการไม่สมดุล - ระดบั ความดนั โลหิต 90/60-140/90 mmHg Risk to infection:ความ - อตั ราการเต้นของหวั ใจอยู่ในเกณฑ์ 60-100คร้งั /นาที เส่ยี งจากภาวะตดิ เช้ือ - ปริมาณปัสสาวะ > 0.5 cc/kg/min Risk to deficient fluid มคี วำมสมดุลทำงภำวะโภชนำกำร volume : ความเส่ยี งจาก - ได้รบั สารอาหารเพียงพอ การได้รับสารนา้ ไมเ่ พียงพอ - ผลเลือด : Albumin อยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 3.5-5 ) ไม่มีกำรติดเช้ ือ Deficient knowledge : - ผลเลอื ด CBC : WBCอยู่ในเกณฑป์ กติ ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรค - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.5 oC ) - ผลการเพาะเช้อื : ไม่พบการตดิ เช้ือ ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ - ปรมิ าณนา้ เข้า- ออก สมดลุ - ผลการตรวจเลอื ด : BUN 7-23 mg/dL - ปรมิ าณปัสสาวะ >30 cc/hr ไดร้ บั ควำมรูเ้ กีย่ วกบั โรค - ผู้ป่ วยเข้าใจเก่ยี วกบั การดาเนินของโรคยอมรับตาม แผนการรกั ษา 8 11 APR 2022
GI Bleeding CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome เกดิ ภาวะ Risk to Hypovolemic ไม่เกดิ ภาวะ Hypovolemic Shock Hypovolemic Shock Shock - ความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ 90/60-140/90 mmHg ,MAP>65 mmHg - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ - ผวิ หนงั แห้ง อนุ่ - ปริมาณปัสสาวะ > 30cc/hr เกดิ ภาวะ Respiratory Risk to Respiratory ไม่เกดิ Respiratory Failure Failure Failure - เสยี งหายใจปกติ ไม่มอี าการหายใจลาบาก - อตั ราการหายใจปกติ 16-20คร้งั /นาที - ระดบั ออกซิเจนในเลอื ด >95% Impaired gas exchange : กำรแลกเปลยี่ นกำ๊ ซออกซิเจนเพมิ่ ข้ ึน อาจเกิดการแลกเปล่ียน - ผลการตรวจ HCT > 30 % กา๊ ซไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ - อตั ราการหายใจ< 24 คร้งั /นาที - ระดบั ออกซเิ จนในเลือด > 95% - ไม่มภี าวะ cyanosis 9 11 APR 2022
CA CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Acute pain:ความร้สู กึ ท่ี อำกำรปวดลดลง ตอบสนองต่อเน้อื เย่ือท่ี - Pain score < 3คะแนน ได้รับบาดเจบ็ < 6เดอื น - นอนหลบั พักได้ Altered Nutrition: Less ไดร้ บั สำรอำหำรเพยี งพอต่อควำมตอ้ งกำรของรำ่ งกำย Than Body - มคี วามร้สู กึ อยากรับประทานอาหารมากข้นึ Requirements: ได้รับ - นา้ หนกั อยู่ในเกณฑม์ าตรฐาน สารอาหารไม่เพียงพอต่อ - ระดบั albuminในเลือดอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 3.5-5.0) ความต้องการของร่างกาย - ผลการตรวจเลอื ด : Bun = 2-10, Cr = 0.5-1.5 Risk to deficient fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ volume : เส่ยี งต่อสารนา้ - ปรมิ าณนา้ เข้า – ออก สมดุล ในร่างกายลดลง - ผวิ หนังมคี วามยืดหยุ่นดี - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Fatigue : ออ่ นเพลีย อ่อนเพลียลดลง - ทากจิ กรรมต่างๆได้มากข้นึ - สดช่นื ข้นึ อาการออ่ นเพลียลดลง Risk to Infection : เส่ยี ง ไม่เกิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย ต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างการอยู่ในเกณฑป์ กติ T=36.5-37.4 c - ผลเลอื ด CBC : WBC 4,500-11,000 - ผลเพาะเช้ือในเลอื ด: ไม่พบเช้อื Risk to Altered Oral ไม่เกิดภำวะเยอื่ บุในช่องปำกอกั เสบ Mucous Membranes - เย่อื บุในช่องปากชุ่มช้นื สชี มพู ไม่มอี าการอกั เสบในช่อง :เส่ยี งต่อการเปล่ียนแปลง ปาก เย่อื บุในช่องปาก - ผ้ปู ่ วยร้วู ิธี ทาความสะอาดช่องปากให้ถูกวิธี เพ่ือลดการ อกั เสบ ตดิ เช้ือในช่องปาก Risk to Impaired Skin ไมเ่ กิดแผลตำมร่ำงกำย Integrity:เส่ยี งต่อการ - ผวิ หนงั ปกตดิ ี ไม่เกดิ การอกั เสบหรอื แผลตามร่างกาย ทาลายความสมบรู ณข์ อง ผวิ หนงั Risk to Constipation/ ถำ่ ยอจุ ำระปกติ Diarrhea:เส่ยี งต่อการเกดิ - ลกั ษณะอจุ าระปกติ อาการท้องผกู /ท้องเสยี Risk to Altered Sexuality ผูป้ ่ วยมคี วำมรูแ้ ละควำมเขำ้ ใจเกี่ยวกบั กำรเปลยี่ นแปลง Patterns:เส่ยี งต่อการ ควำมรูส้ ึกทำงเพศ เปล่ียนแปลงความร้สู กึ ทาง - ผ้ปู ่ วยสามารถบอกสาเหตุ และการปฏบิ ตั ติ วั ให้ เพศ เหมาะสมเม่อื เกดิ การเปล่ยี นแปลงความร้สู กึ ทางเพศได้ Fear/Anxiety: กลัว/วิตก ควำมกลวั และควำมวิตกกงั วลลดลง กงั วล - ยอมรบั อาการเจบ็ ป่ วย - แสดงสหี น้า และท่าทาง เหมาะสมกบั สถานการณ์ 10 11 APR 2022
CA COLON CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM701 ไม่เกิด Obstruction เกดิ ภาวะ Obstruction Risk to Obstruction - การขบั ถ่ายปกติ - ไม่มอี าการปวดท้อง ท้องอดื CODE Specific Clinical Risk CA BREAST Goal / Outcome CSM703 Focus List แผลไมเ่ กิดกำรติดเช้ ือ CSM 704 เกดิ ภาวะ Wound Risk to Wound Infection - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ Infection - แผลปกติ ไม่มบี วมแดง อกั เสบ หรือเป็นหนอง ไมเ่ กิดภำวะแทรกซอ้ น จำกกำรฉำยรงั สีบริเวณเตำ้ นม เกดิ ภาวะแทรกซ้อน Risk to Complication - ไม่เกดิ แผลพพุ องและลอก จากการฉายรงั สบี ริเวณ Post Radiation - ไม่มอี าการปวดบรเิ วณเต้านม เต้านม - ไม่มบี วม บรเิ วณเต้านม - ไม่มอี าการข้อไหล่ตดิ CA LUNG CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM705 CSM706 เกดิ Difficulty Risk to Difficulty ไม่มีภำวะหำยใจลำบำก Breathing Breathing - ระดบั ออกซิเจนในเลอื ด > 95% 11 APR 2022 - อตั ราการหายใจ< 24 คร้งั /นาที - ไม่มภี าวะCyanosis เกดิ Aspiration Risk to Aspiration ไมเ่ กิด Aspiration - กลืนอาหารได้ / Feed อาหารได้ ไม่เกดิ การสาลัก - ฟังเสยี งหายใจปกตไิ ม่มี “crepitation” - อตั ราการหายใจปกติ ไม่มอี าการหอบเหน่ือย - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ Ineffective Airway ไมม่ กี ำรอดุ ก้นั ทำงเดินหำยใจ Clearance :อาจเกดิ การอดุ - ไอขบั เสมหะออกเองได้ ก้นั ทางเดนิ หายใจ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ Impaired gas Exchange: กำรแลกเปลยี่ นกำ๊ ซออกซิเจนเพมิ่ ข้ ึน บกพร่องในการแลกเปล่ียน - ระดบั ออกซเิ จนในเลอื ด > 95% กา๊ ซออกซิเจน - อตั ราการหายใจ< 24 คร้งั /นาที - ไม่มภี าวะCyanosis Fear/Anxiety : กลวั /วติ ก ควำมกลวั และควำมวิตกกงั วลลดลง กงั วล - ยอมรับอาการเจบ็ ป่ วย -แสดงสหี น้า และทา่ ทาง เหมาะสมกบั สถานการณ์ Deficient Knowledge ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง :ขาดข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและ - ผู้ป่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกบั การดาเนนิ ของโรคและ การดแู ลตนเอง ภาวะแทรกซ้อนได้ -ผ้ปู ่ วยยอมรับและให้ความร่วมมอื ตามแผนการรักษา 11
Chemotherapy CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM706 ไม่เกิด Febrile Neutropenia เกดิ Febrile Risk to Febrile -อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ CSM707 - ผลการตรวจ : ANC > 1500 mg/dl CSM708 Neutropenia Neutropenia ไมเ่ กิด Extravasation CSM709 - บรเิ วณท่ใี ห้ยา/สารนา้ ไม่บวม แดง อกั เสบ เกดิ Extravasation Risk to Extravasation ไมเ่ กิด Phlebitis - บริเวณท่ใี ห้ยา/สารนา้ ไม่บวม แดง อกั เสบ เกดิ Phlebitis Risk to Phlebitis ไม่เกิด Hypersensitivity - ไม่มอี าการหน้าแดง เกดิ Hypersensitivity Risk to Hypersensitivity - ไม่มผี ่นื ลมพิษ - อณุ หภมู ใิ นร่างกายปกติ ไม่มอี าการหนาวสน่ั - ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑป์ กติ - ไม่มอี าการบวม 12 11 APR 2022
ASTHMA CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Ineffective breathing ไดร้ บั ออกซิเจนเพยี งพอ pattern :อาจเกดิ ภาวะ - ระดบั ออกซเิ จนในเลอื ด > 95% พร่องออกซิเจน - อตั ราการหายใจ< 24 คร้งั /นาที - ไม่มภี าวะ cyanosis - ฟังเสยี งปอด ไม่มี wheezing and stridor Ineffective airway ไม่มกี ำรอดุ ก้นั ทำงเดินหำยใจ clearance : อาจเกดิ การอดุ - ไอขบั เสมหะออกเองได้ ก้นั ทางเดนิ หายใจ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ - ไม่มภี าวะ cyanosis Deficient knowledge : ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดความร้ใู นการปฏบิ ตั ติ วั - ผู้ป่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกบั โรค อาการ และอาการแทรก ซ้อนได้ - ผู้ป่ วยยอมรับและให้ความร่วมมือเก่ียวกับแผนการ รักษา Anxiety : วติ กกงั วล ควำมวิตกกงั วลลดลง เก่ยี วกบั อาการของโรค - ยอมรบั อาการเจบ็ ป่ วย ความไม่สขุ สบาย การ - สหี น้าท่าทาง สขุ สบายข้นึ ดาเนนิ ของโรค Activity intolerance : สำมำรถทำกิจกรรมไดม้ ำกข้ ึน ความทนต่อการทากจิ กรรม - สามารถทากจิ กรรมได้นานข้นึ ลดลง -ไม่ง่วงซมึ Health seeking behaviors ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั กำรดูแลตนเอง : การปรบั เปล่ียน - ผ้ปู ่ วยและญาตบิ อกถงึ ข้อมูล สาเหตแุ ละวิธกี ารป้ องกนั พฤตกิ รรมในการดูแล การเกดิ Asthma attack ได้ ตนเอง เพ่ือป้ องกนั การเกดิ Asthma attack 13 11 APR 2022
AIDS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Imbalanced Nutrition : ไมม่ ีภำวะทุพโภชนำกำร Less Than Body - รับประทานอาหารได้มากข้นึ Requirements - ได้รบั สารอาหาร >1500 Kcal/day เส่ยี งต่อภาวะขาด - ไม่มสี หี น้าท่าทางออ่ นเพลยี สารอาหาร :การ รับประทานอาหารไม่ เพียงพอต่อความต้องการ การเผาผลาญของร่างกาย Fatigue : อ่อนเพลีย ไมม่ ีอำกำรอ่อนเพลีย - สหี น้าสดช่นื ข้นึ - ทากจิ วตั รประจาวนั ได้มากข้นึ Acute/Chronic Pain : อำกำรปวดลดลง ความร้สู กึ ท่ตี อบสนองต่อ - Pain score < 3 คะแนน เน้อื เย่ือท่ไี ด้รบั บาดเจบ็ - นอนหลบั พักได้ Impaired Skin Integrity : มคี วำมสมบูรณข์ องผวิ หนงั เพมิ่ มำกข้ ึน ความสมบูรณข์ องผวิ หนงั - ร่างกายสะอาด เกดิ การบกพร่อง - ผวิ หนงั ชุ่มช้นื ไม่แห้ง Impaired Oral Mucous ไมเ่ กิดแผลในช่องปำก Membrane : เย่อื บชุ ่องปาก - ไม่มแี ผลในช่องปาก บกพร่อง - รบั ประทานอาหารได้ปกติ Anxiety/Fear :วิตกกงั วล/ ควำมวิตกกงั วล/ควำมกลวั ลดลง มคี วามกลัวเก่ยี วกบั อาการ - ยอมรบั อาการเจบ็ ป่ วย ของโรค ความไม่สขุ สบาย - สหี น้าทา่ ทางสขุ สบายข้นึ หรือการดาเนินของโรค - การแสดงอารมณเ์ หมาะสมกบั สถานการณ์ Social Isolation : มี ไม่มพี ฤติกรรมกำรแยกตวั จำกสงั คม พฤตกิ รรมการแยกตวั จาก - มปี ฏสิ มั พันธก์ บั บุคคลรอบข้าง สงั คม - สหี น้าทา่ ทางย้มิ แย้ม Powerlessness : คณุ ค่าใน ผูป้ ่ วยรูส้ ึกมคี ณุ ค่ำในตวั เองมำกข้ ึน ตวั เองลดลง - ผ้ปู ่ วยพดู คุยมคี วามคดิ ทางบวกมากข้นึ - สหี น้าท่าทางย้มิ แย้ม - ให้ความร่วมมอื ในการทากจิ กรรม Deficient Knowledge : ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและ - ผ้ปู ่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกบั การดาเนนิ ของโรคและ การดูแลตนเอง ภาวะแทรกซ้อนได้ - ผ้ปู ่ วยยอมรับและให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา Risk to Infection : ไมเ่ กิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย ภมู คิ ้มุ กนั ร่างกายบกพร่อง - ไม่พบภาวะแทรกซ้อน - สญั ญาณชีพอยู่ในเกณฑป์ กติ 14 11 APR 2022
BRONCHIOLITIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Ineffective breathing ไดร้ บั ออกซิเจนเพยี งพอ pattern :อาจเกดิ ภาวะ - ระดบั ออกซเิ จนในเลือด > 95% พร่องออกซิเจน - อตั ราการหายใจ< 24 คร้งั /นาที - ไม่มภี าวะ cyanosis - ฟังเสยี งปอด ไม่มี wheezing and stridor Ineffective airway ไมม่ กี ำรอดุ ก้นั ทำงเดินหำยใจ clearance : อาจเกดิ การอดุ - ไอขบั เสมหะออกเองได้ ก้นั ทางเดนิ หายใจ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ - ไม่มภี าวะ cyanosis Anxiety/Fear :วติ กกงั วล/ ควำมวิตกกงั วล/ควำมกลวั ลดลง มคี วามกลัวเก่ยี วกบั อาการ - ยอมรับอาการเจบ็ ป่ วย ของโรค ความไม่สขุ สบาย - สหี น้าทา่ ทางสขุ สบายข้นึ หรอื การดาเนินของโรค - การแสดงอารมณเ์ หมาะสมกบั สถานการณ์ Fatigue : อ่อนเพลยี ทำกิจกรรมไดป้ กติ - รบั ประทานอาหารได้เอง -ทากจิ วตั รประจาวนั ได้ด้วยตนเอง Deficient knowledge : ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดความร้ใู นการปฏบิ ตั ติ วั - ผ้ปู ่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั โรค อาการ และอาการ แทรกซ้อนได้ - ผู้ป่ วยยอมรับและให้ความร่วมมือเก่ียวกับแผนการ รักษา 15 11 APR 2022
Elderly (ผูส้ ูงอำย)ุ CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Risk to fall:เส่ยี งต่อการ ผูป้ ่ วยปลอดภยั ขณะอยู่โรงพยำบำล พลดั ตกหกล้ม - ไม่ตกเตยี ง -ไม่เกดิ อบุ ตั เิ หตุ Impaired gas exchange : กำรแลกเปลยี่ นกำ๊ ซออกซิเจนเพมิ่ ข้ ึน ความบกพร่องในการ - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95% แลกเปล่ยี นกา๊ ซออกซเิ จน - อตั ราการหายใจ< 24 bpm -ไม่มภี าวะ cyanosis Hypothermia:มภี าวะ อุณหภูมิในร่ำงกำยปกติ อณุ หภมู ใิ นร่างกายต่ากว่า - อณุ หภมู ใิ นร่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4 c) ปกติ Constipation:ท้องผูก ไม่มีทอ้ งผกู - ผ้ปู ่ วยไม่มแี น่นท้อง -ถ่ายอจุ จาระทกุ วนั Risk to deficient fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ volume : เส่ยี งต่อสารนา้ - ปริมาณนา้ เข้า – ออก สมดลุ ผวิ หนงั มคี วามยืดหยุ่นดี ในร่างกายลดลง - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Risk to impaired skin ผิวหนงั สะอำด ไม่อบั ช้ ืน integrity: เส่ยี งต่อการ - ไม่เกดิ บาดแผล IAD และ PU สญู เสยี ความสมบูรณข์ อง ผวิ หนงั 16 11 APR 2022
HEPATITIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Imbalance Nutrition: Less ไมม่ ีภำวะบกพร่องสำรอำหำร than body Requirements - นา้ หนกั ไม่ลดลงจากเดมิ ภายใน3เดอื น มภี าวะบกพร่องสารอาหาร - ค่า BMIอย่ใู นเกณฑไ์ ม่น้อยลง ท่จี าเป็นต่อร่างกาย Risk to Deficient Fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ Volume: เส่ยี งต่อภาวะสาร - ปริมาณนา้ เข้า – ออก สมดุล ผวิ หนงั มคี วามยดื หยุ่นดี นา้ ในร่างกายลดลง - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Fatigue : มภี าวะอ่อนแรง ไม่มภี ำวะอ่อนแรง เม่อื ยล้า - แขนขามแี รงดmี otor power เกรด 5 Risk to Impaired Skin ผิวหนงั ไมอ่ บั ช้ ืน แหง้ สะอำด Integrity: เส่ยี งต่อการ - ไม่เกดิ บาดแผล IAD และ PU สญู เสยี ความสมบูรณข์ อง ผวิ หนงั Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและ - ญาตแิ ละผู้ป่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและการดาเนนิ การดาเนนิ ของโรค ของโรคได้ -ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ในแผนการ รักษา Situational Low Self มีควำมมนั่ ใจในกำรดูแลตนเองมำกข้ ึน Esteem : ความม่นั ใจใน - สหี น้าย้มิ แย้ม ม่นั ใจมากข้นึ การดแู ลตนเองลดลง - ไม่กงั วลในการดูแลตนเอง Risk to Infection : เส่ยี ง ไม่เกิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย ต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างการอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.4 c) - ผลเลือด CBC : WBC 4,500-11,000 - ผลเพาะเช้ือในเลอื ด: ไม่พบเช้อื 17 11 APR 2022
HYPERTHYROIDISM CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Risk to Decreased ปริมำณเลอื ดสูบฉีดออกจำกหวั ใจเพมิ่ มำกข้ ึน Cardiac Output : เส่ยี งต่อ - Capillary Refill ปกติ การมปี ริมาณเลือดออกจาก - ไม่มภี าวะหัวใจเต้นผดิ ปกติ หัวใจลดลง - สญั ญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ Fatigue : อ่อนเพลยี ไม่มีอำกำรอ่อนเพลีย - สหี น้าสดช่นื ข้นึ - ทากจิ วตั รประจาวนั ได้มากข้นึ Risk to Imbalanced ไม่มีภำวะทุพโภชนำกำร Nutrition : เส่ยี งต่อภาวะ - รับประทานอาหารได้มากข้นึ ขาดสารอาหาร :การ - ได้รบั สารอาหาร >1500 Kcal/day รบั ประทานอาหารไม่ - ไม่มสี หี น้าทา่ ทางอ่อนเพลยี เพียงพอต่อความต้องการ การเผาผลาญของร่างกาย HYPOTHYROIDISM CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Risk to Imbalanced ไมม่ ภี ำวะทุพโภชนำกำร Nutrition : เส่ยี งต่อภาวะ - รับประทานอาหารได้มากข้นึ ขาดสารอาหาร :การ - ได้รบั สารอาหาร >1500 Kcal/day รบั ประทานอาหารไม่ - ไม่มสี หี น้าท่าทางอ่อนเพลีย เพียงพอต่อความต้องการ การเผาผลาญของร่างกาย Fatigue : อ่อนเพลีย ไม่มอี ำกำรอ่อนเพลยี - สหี น้าสดช่นื ข้นึ - ทากจิ วตั รประจาวนั ได้มากข้นึ 18 11 APR 2022
INFLUENZA CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Ineffective Airway ไม่เกดิ การอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจ Clearance - ไอขบั เสมหะออกเองได้ อาจเกดิ การอดุ ก้นั ทางเดนิ - เสยี งหายใจปกติ หายใจ Ineffective Breathing หำยใจไดอ้ ยำ่ งมปี ระสทิ ธิภำพ Pattern : รปู แบบการ - หายใจได้ถูกวธิ ี การฝึกลมหายใจ หายใจไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ - ไม่มเี หน่อื ยหอบ - ระดบั ออกซิเจนในเลอื ด>95% - อตั ราการหายใจ<24 คร้งั /นาที Hyperthermia : มภี าวะไข้ ไม่มไี ข้ - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.4 c) HERPES ZOSTER CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Acute pain : ความร้สู กึ ท่ี อำกำรปวดลดลง ตอบสนองต่อเน้ือเย่อื ท่ี - Pain Score <3 คะแนน ได้รับบาดเจบ็ ในเวลาน้อย -นอนหลับ พักได้ กว่า 6 เดอื น Risk to infection : เส่ยี ง ไม่เกิดกำรติดเช้ ือ ต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ ( 36.5-37.4C ) -แผลไม่บวม แดงอกั เสบเพ่ิมข้นึ -ไม่เกดิ การแพร่กระจายเช้อื ส่ผู ้อู ่นื Deficient knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดความร้ใู นการปฏบิ ตั ติ วั -ผู้ป่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกับโรค อาการ และอาการแทรก ซ้อนได้ -ผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื เก่ยี วกบั แผนการรักษา Risk to disturbed body ยอมรบั ในภำพลกั ษณข์ องตนเองได้ image : กงั วลเก่ยี วกบั การ - ผู้ป่ วยแสดงออกถึงการยอมรับเก่ยี วกบั พยาธสิ ภาพของ สญู เสยี ภาพลักษณ์ โรค -มคี วามม่นั ใจในภาพลกั ษณข์ องตน -สามารถให้ญาตเิ ข้าเย่ียมได้ ไม่เกบ็ ตวั ลาพัง 19 11 APR 2022
HEMOFIALYSIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Risk to injury: ไม่เกิดกำรบำดเจ็บเพมิ่ จำกกำรลำ้ งไต เส่ยี งต่อการบาดเจบ็ เพ่ิม - ไม่เกดิ clotting เน่อื งจากการดแู ลไม่มี - ไม่เกดิ การสญู เสยี เลอื ดจากข้อต่อเล่อื นหลดุ ประสทิ ธภิ าพ - ไม่เกดิ การตดิ เช้ือ Deficient fluid volume : มคี วำมสมดุลของปริมำณน้ำในร่ำงกำย ปรมิ าณของเหลวไม่ - สามารถรักษาสมดุลของปรมิ าณนา้ ได้ เพียงพอ จากการดงึ นา้ , - นา้ หนักตวั สญั ญาณชีพคงท่ี จากดั นา้ , สญู เสยี เลือด - ผวิ หนงั เย่อื บชุ ุ่มช่นื ระหว่างล้างไต - ไม่มเี ลือดออก Excess fluid volume : ไมเ่ กิดภำวะน้ำเกิน มภี าวะนา้ เกนิ จากการได้รับ - สามารถรักษาระดบั นา้ หนักตวั ของผ้ปู ่ วยให้อยู่ใน ขณะล้างไต เช่น ปริมาณ เกณฑข์ องนา้ หนกั ท่ตี ้งั ไว้ได้ นา้ เกลือ ผลติ ภัณฑจ์ าก - ไม่บวม เลือด - เสยี งหายใจปกติ - Na 135-145 mmol/L - CXR : no pulmonary congestion 20 11 APR 2022
LIVER CIRRHOSIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Imbalance Nutrition: Less ไม่มีภำวะบกพร่องสำรอำหำร than body Requirements - นา้ หนักไม่ลดลงจากเดมิ ภายใน3เดอื น มภี าวะบกพร่องสารอาหาร - ค่า BMIอย่ใู นเกณฑไ์ ม่น้อยลง ท่จี าเป็นต่อร่างกาย Risk to Deficient Fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ Volume: เส่ยี งต่อภาวะสาร - ปริมาณนา้ เข้า – ออก สมดุล ผวิ หนังมคี วามยดื หยุ่นดี นา้ ในร่างกายลดลง - สญั ญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ Risk to Impaired Skin ผวิ หนงั ไมอ่ บั ช้ ืน แหง้ สะอำด Integrity: เส่ยี งต่อการ - ไม่เกดิ บาดแผล I&D และ PU สญู เสยี ความสมบูรณข์ อง ผวิ หนงั Ineffective Breathing หำยใจไดอ้ ยำ่ งมีประสิทธิภำพ Pattern : รปู แบบการ -หายใจได้ถูกวิธี การฝึกลมหายใจ หายใจไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ -ไม่มเี หน่ือยหอบ -ระดบั ออกซเิ จนในเลือด>95% - อตั ราการหายใจ<24 คร้งั /นาที Risk to injury : เส่ยี งต่อ ไม่เกิดกำรบำดเจ็บตำมร่ำงกำย การได้รบั บาดเจบ็ อนั ตราย - ไม่มอี บุ ตั เิ หตขุ ้นึ Risk to Acute Confusion ไมม่ ภี ำวะสบั สน : มโี อกาสเกดิ ภาวะสบั สน - พดู คยุ ร้เู ร่อื งดี ไม่มสี บั สน เฉียบพลนั - ไม่เกดิ อบุ ตั เิ หตขุ ้นึ Disturbed Body Image : มนั่ ใจในตนเองมำกข้ ึน สญู เสยี ภาพลักษณใ์ น - มคี วามกล้าออกสงั คมภายนอก ไม่แยกตวั ตนเอง -สหี น้าผ่อนคลาย ย้มิ แย้มมากข้นึ Deficient Knowledge ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตนเอง : ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรค -ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและการดาเนนิ และการดาเนินของโรค ของโรคได้ - ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ในแผนการ รักษา 21 11 APR 2022
MININGITIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Ineffective Tissue กำรกำซำบของเน้ อื เยอื่ มีประสทิ ธิภำพมำกข้ ึน Perfusion(Cerebral) : - ระดบั ออกซิเจนในเลือด >95% การกาซาบของเน้อื เย่อื ไม่มี - ไม่มภี าวะCyanosisปลายมอื ปลายเท้า ประสทิ ธภิ าพ - ไม่มซี มึ ลง Hyperthermia: มภี าวะ ไมม่ ีไข้ อณุ หภมู ใิ นร่างกายสงู กว่า - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4 C) ปกติ Acute pain: มคี วามร้สู กึ ท่ี อำกำรปวดลดลง ตอบสนองต่อเน้ือเย่ือท่ี -pain score< 3คะแนน ได้รับบาดเจบ็ -นอนหลับพักได้ Disturbed sensory กระบวนกำรรบั รูป้ กติ Perception : การรบั ได้รบั -สามารถบอกวนั เวลา สถานท่ไี ด้อย่างถูกต้อง การรบกวน -ไม่มสี บั สน Anxiety: กงั วลเก่ยี วกบั ควำมวิตกกงั วลลดลง อาการของโรค ความไม่สขุ -ยอมรบั อาการเจบ็ ป่ วย สบาย การดาเนนิ ของโรค -สหี น้าท่าทางสขุ สบายข้นึ -การแสดงอารมณเ์ หมาะสมกบั สถานการณ์ Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและ -ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและการดาเนนิ การดาเนนิ ของโรค ของโรคได้ - ญาตแิ ละผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ในแผนการ รกั ษา Risk to injury: เส่ยี งต่อ ไม่มีอุบตั ิเหตุข้ ึน การได้รบั บาดเจบ็ อนั ตราย - ไม่เกดิ การบาดเจบ็ ตามร่างกาย 22 11 APR 2022
Mechanical ventilation CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Impair spontaneous สำมำรถหำยใจไดเ้ อง ventilation : การบกพร่อง - รกั ษาสมดุลในการแลกเปล่ยี นกา๊ ซ ในการหายใจ เน่อื งจากการ - ค่า oxygen หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั , - ผลการตรวจ : ABG ปกติ ระบบการเผาผลาญ , - ไม่เกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่เคร่อื งช่วยหายใจ กล้ามเน้อื หายใจอ่อนแรง Ineffective airway ไมเ่ กิดกำรอดุ ก้นั ทำงเดินหำยใจ clearance : เกดิ การอดุ ก้นั - ทางเดนิ หายใจโล่ง ทางเดนิ หายใจจากพลังงาน - เสยี งหายใจปกติ หลงั ดูดเสมหะ ท่ลี ดลง ,ความเหน่ือยล้า ,ใสท่ อ่ ช่วยหายใจ,มเี สมหะ Anxiety : ร้สู กึ ไม่สขุ สบาย ควำมวิตกกงั วลลดลง กงั วล เก่ยี วกบั การ - เผชญิ ปัญหาอย่างเหมาะสม เปล่ียนแปลงด้านสขุ ภาพ , - วติ กกงั วลลดลง ส่งิ แวดล้อม - ให้ความร่วมมอื Deficient knowledge : ไดร้ บั ขอ้ มูล ขาดข้อมลู - เข้าใจเก่ยี วกบั เหตผุ ลของการใสท่ อ่ ช่วยหายใจ - ยอมรบั แผนการรักษาและกาดูแล Risk to ineffective ไดร้ บั กำรป้ องกนั อยำ่ งมปี ระสทิ ธิภำพ protection : ความเส่ยี งจาก - ไม่เกดิ การบาดเจบ็ ขณะใช้ ventilator การป้ องกนั ท่ไี ม่มี - ABG ปกติ ประสทิ ธภิ าพ - ลดการบาดเจบ็ จากแรงดนั บวก และลดการเกดิ VAP Risk to decrease cardiac ประสทิ ธกิ ารบบี ตวั ของหัวใจดขี ้นึ output : ความเส่ยี งจาก - ค่า DBP ลดลงไม่เกนิ 20 mmHg จาก baseline เดมิ การบบี ตวั ของหัวใจลดลง - อตั ราการเต้นของหัวใจอยู่ท่ี 60-100 คร้งั /นาที จังหวะการเต้นสม่าเสมอ - ปริมาณปัสสาวะ> 30 cc/hr - ผวิ หนงั อ่นุ แห้ง ร้สู กึ ตวั ดี 23 11 APR 2022
PANCREATITIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Acute pain: ประสบการณ์ ปวดลดลง ความร้สู กึ ไม่สขุ สบายซ่งึ -pain score <3 คะแนน เกดิ จากการทาลายเน้อื เย่อื -สามารถหลบั พักได้ มรี ะยะเวลาจากดั น้อยกว่า 6 เดอื น Risk to Deficient Fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ Volume: เส่ยี งต่อภาวะสาร - ปริมาณนา้ เข้า – ออก สมดุล ผวิ หนังมคี วามยดื หยุ่นดี นา้ ในร่างกายลดลง - สญั ญาณชีพอยู่ในเกณฑป์ กติ Risk toImbalance มคี วำมสมดุลของสำรอำหำร nutrition : เส่ยี งต่อภาวะไม่ - ค่า BMI อยู่ระหว่าง 18.5-22.9 สมดุลของสารอาหาร -ผลการตรวจ albumin อยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 3.5-5gm/dl) Risk to Infection : เส่ยี ง ไม่เกิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย ต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างการอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.4 c ) - ผลเลอื ด CBC : WBC 4,500-11,000 - ผลเพาะเช้ือในเลือด: ไม่พบเช้อื Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดำเนินของโรค ขาดความร้เู ก่ยี วกบั โรคและ -ผู้ป่ วยสามารถบอกเก่ยี วกบั อาการและการดาเนินของ การดาเนนิ ของโรค โรคได้ถกู ต้อง -ผ้ปู ่ วยไม่กลบั มาเป็นโรคเดมิ ซา้ -ให้ความร่วมมอื ในการทากจิ กรรมการพยาบาลและตาม แผนการรกั ษา 24 11 APR 2022
PERITONITIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Risk to Infection : ไมเ่ กิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย เส่ยี งต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างการอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.4 ) - ผลเลือด CBC : WBC 4,500-11,000 - ผลเพาะเช้ือในเลือด: ไม่พบเช้อื Risk to Deficient Fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ Volume: เส่ยี งต่อภาวะสาร - ปริมาณนา้ เข้า – ออก สมดุล นา้ ในร่างกายลดลง - ผวิ หนงั มคี วามยดื หยุ่นดี - สญั ญาณชีพอยู่ในเกณฑป์ กติ Acute Pain : ความร้สู กึ ท่ี อำกำรปวดลดลง ตอบสนองต่อเน้อื เย่ือท่ี - Pain score < 3 คะแนน ได้รับบาดเจบ็ < 6 เดอื น - นอนหลบั พักได้ Imbalanced Nutrition : ไมม่ ภี ำวะทุพโภชนำกำร Less Than Body - รับประทานอาหารได้มากข้นึ Requirements - ได้รบั สารอาหาร >1500 Kcal/day เส่ยี งต่อภาวะขาด - ไม่มสี หี น้าท่าทางอ่อนเพลยี สารอาหาร :การ รบั ประทานอาหารไม่ เพียงพอต่อความต้องการ การเผาผลาญของร่างกาย Deficient Knowledge ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและ - ผู้ป่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกบั การดาเนนิ ของโรคและ การดแู ลตนเอง ภาวะแทรกซ้อนได้ - ผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา 25 11 APR 2022
PULMONARY TUBERCULOSIS CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Risk to Infection ไม่เกิดกำรติดเช้ ือในร่ำงกำย เส่ยี งต่อการตดิ เช้ือ - อณุ หภมู ริ ่างการอยู่ในเกณฑป์ กติ T=36.5-37.4 c - ผลเลอื ด CBC : WBC 4,500-11,000 - ผลเพาะเช้ือในเลอื ด: ไม่พบเช้อื Ineffective airway ไมม่ ีกำรอุดก้นั ทำงเดินหำยใจ clearance : อาจเกดิ การอดุ - ไอขบั เสมหะออกเองได้ ก้นั ทางเดนิ หายใจ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ - ไม่มภี าวะ cyanosis Risk to Impaired มีควำมสมดุลของกรด-เบสในร่างกาย GasExchange - ค่า ABG Normal เส่ยี งต่อการแลกเปล่ียน pH 7.35-7.45 กา๊ ซไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ pO2 80-100 mmHg pCO2 35-45 mmHg Imbalanced Nutrition : ไมม่ ีภำวะทุพโภชนำกำร Less Than Body - รับประทานอาหารได้มากข้นึ Requirements - ได้รบั สารอาหาร >1500 Kcal/day เส่ยี งต่อภาวะขาด - สหี น้าทา่ ทางอ่อนเพลยี สารอาหาร :การ รบั ประทานอาหารไม่ เพียงพอต่อความต้องการ การเผาผลาญของร่างกาย Deficient Knowledge ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรคและกำรดูแลตนเอง ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและ - ผ้ปู ่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั การดาเนนิ ของโรคและ การดแู ลตนเอง ภาวะแทรกซ้อนได้ - ผ้ปู ่ วยยอมรบั และให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา 26 11 APR 2022
PARENTERAL NUTRITION CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Imbalanced Nutrition: ไดร้ บั สำรอำหำรเพยี งพอต่อควำมตอ้ งกำรของร่ำงกำย Less Than Body -มคี วามร้สู กึ อยากรับประทานอาหารมากข้นึ Requirements: - นา้ หนักอยู่ในเกณฑม์ าตรฐาน ได้รบั สารอาหารไม่ - ระดบั albuminในเลือด 3.5-5.0 เพียงพอต่อความต้องการ - Bun 2-10 ของร่างกาย - Cr 0.5-1.5 Risk to Excess Fluid ไมม่ ีภำวะน้ำเกิน Volume:เส่ยี งต่อภาวะนา้ -ปรมิ าณนา้ เข้า – ออก สมดลุ เกนิ -ไม่มบี วมกดบมุ๋ ตามร่างกาย -นา้ หนกั เพ่ิมข้นึ ไม่เกนิ ...... กโิ ล/วนั Risk to Deficient Fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอต่อควำมตอ้ งกำรของรำ่ งกำย Volume:เส่ยี งต่อภาวะขาด - สญั ญาณชพี ปกติ สมดุล ของนา้ ในร่างกาย - ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ Sbp มากกว่า หรือ เท่ากบั 90mmHg - อตั ราการเต้นของหวั ใจ =60-90 คร้งั /นาที - ปริมาณนา้ เข้า – ออก สมดุล -normal skin turgor ผวิ หนงั คนื ตวั ใน2-3 วนิ าที 27 11 APR 2022
PARKINSON CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Impaired verbal สือ่ สำรไดอ้ ยำ่ งมีประสิทธิภำพ communication:มคี วาม - สามารถบอกความต้องการได้ บกพร่องในการส่อื สาร Ineffective airway ไม่มกี ำรอดุ ก้นั ทำงเดินหำยใจ clearance : อาจเกดิ การอดุ - ไอขบั เสมหะออกเองได้ ก้นั ทางเดนิ หายใจ - ไม่มอี าการเหน่อื ยหอบ - ไม่มภี าวะ cyanosis Imbalanced nutrition : ไดร้ บั สำรอำหำรเหมำะสมต่อควำมตอ้ งกำรของร่ำงกำย less than body - รับประทานอาหารได้เพ่ิมข้นึ requirement :ได้รับ - นา้ หนักเพ่ิมข้นึ 0.5กก./สปั ดาห์ สารอาหารน้อยกว่าความ ต้องการของร่างกาย Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรค และกำรดูแลตนเอง ขาดความร้เู ก่ยี วกบั โรคและ - ผู้ป่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและการดาเนนิ ของโรคได้ การดาเนนิ โรค -ผ้ปู ่ วยยอมรับและให้ความร่วมมอื ในแผนการรักษา Impaired swallowing: กำรกลนื มีประสิทธิภำพ มคี วามบกพร่องด้านการ - ไม่มไี อ สาลัก กลืน - ได้รบั อาหารและยาเพียงพอต่อความต้องการของ ร่างกาย Ineffective coping: สำมำรถเผชิญปัญหำไดอ้ ย่ำงมปี ระสิทธิภำพ การเผชญิ ปัญหาไม่มี - นอนหลับพักได้ ประสทิ ธภิ าพ -ไม่มภี าวะซมึ เศร้า -ได้รับสารอาหารเพียงพอ - แสดงความร้สู กึ ต่อตนเองในด้านบวกได้ 28 11 APR 2022
UTI CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Impaired urinary ปัสสำวะออกเองได้ elimination: ความ - ปัสสาวะออกเองได้ ไม่มปี ัสสาวะคง่ั ค้าง สามารถในการขบั ปัสสาวะ -ไม่มี bladder full บกพร่อง Infection : มภี าวะตดิ เช้ือ ไมม่ ภี ำวะติดเช้ ือ ในร่างกาย - อหุ ภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กติ (36.5-37.4 c) - ไม่มหี นาวสน่ั - ปัสสาวะเหลอื งใส ไม่มตี ะกอน Acute Pain : ความร้สู กึ ท่ี อำกำรปวดลดลง ตอบสนองต่อเน้ือเย่อื ท่ี - pain score < 3 คะแนน ได้รับบาดเจบ็ <6 เดอื น - นอนหลับพักได้ Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกีย่ วกบั โรค และกำรดูแลตนเอง ขาดความร้เู ก่ยี วกบั โรค - ผู้ป่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและการดาเนนิ ของโรค และการดาเนินโรค ได้ Disturbed sleep pattern: -ผ้ปู ่ วยยอมรับและให้ความร่วมมอื ในแผนการรักษา แบบแผนการนอนได้รบั นอนหลบั ไดเ้ พยี งพอ การรบกวน - ไม่อ่อนเพลีย Hyperthermia:ภาวะ - นอนหลับได้ 6-8 ชม./วนั อณุ หภมู ใิ นร่างกายสงู อุณหภูมิร่ำงกำยปกติ - อณุ หภมู ริ ่างกายอยู่ในเกณฑป์ กต(ิ 36.5-37.4c) 29 11 APR 2022
PALLIATIVE CARE CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome F:Advance care plan ผูป้ ่ วยไดร้ บั กำรดูแลตำมควำมตอ้ งกำรอย่ำงสมศกั ด์ิ A:Advance ศรีควำมเป็ นมนุษย์ CA…….PPS50% - ผ้ปู ่ วยเขยี นบนั ทกึ แสดงเจตจานง Advance :CA……...Stage3,4 Directive care plan :CA ……..metastasis - ผ้ปู ่ วยและญาตเิ ข้าใจและรับทราบข้อมูลการเจบ็ ป่ วย bone/brain และยอมรับได้ F:Discharge Plan/ Death ผูป้ ่ วยไดร้ บั กำรจดั กำรร่ำงกำยภำยหลงั กำรเสียชีวิต อยำ่ งสมศกั ด์ิศรีควำมเป็ นมนุษย์ A: ผ้ปู ่ วยวัดสญั ญาณชพี ผูป้ ่ วยไดร้ บั กำรดูแลตำมเป้ ำหมำยกำรตำยดี(Good ไม่ได้ :EKG=Asystole Death) - ผ้ปู ่ วยได้รับการจดั การร่างกายภายหลงั เสยี ชวี ิตอย่าง สะอาด เรยี บร้อย สวยงาม - ผ้ปู ่ วยได้รับการจดั การศพตามความเช่อื และจารีต ประเพณี - สมาชิกในครอบครัวแสดงอารมณภ์ ายหลังผ้ปู ่ วย เสยี ชีวติ อย่างเหมาะสม ไม่ร้องไห้ฟูมฟาย เป็นลม หรือทาร้ายตนเอง เป็นต้น - ครอบครัวได้รับคาแนะนาเก่ยี วกบั ข้นั ตอนต่างๆท่ี เก่ยี วข้อง เช่น การทาเอกสารใบมรณบตั ร การ บรจิ าคร่างกายและอวยั วะต่างๆ เป็นต้น - ครอบครวั มคี วามพึงพอใจต่อการดูแลในระดบั ดถี งึ ดมี าก (คะแนนความพึงพอใจ >80%) 30 11 APR 2022
PALLIATIVE CARE ( ดำ้ นร่ำงกำย ) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CODE Plain : ปวดหลงั ผูป้ ่ วยพกั ผ่อนได้ 6-8 ชวั่ โมงต่อวนั 11 APR 2022 - Plain score ลดลง <3 คะแนน หายใจลาบาก (Dyspnea) ผูป้ ่ วยไม่มอี ำกำรกระสบั กระสำ่ ย - ผ้ปู ่ วยบอกหายใจสะดวกข้นึ - ESAS (Dyspnea) <3 คะแนน คล่นื ไส้อาเจยี น ไมม่ อี ำกำรคลนื่ ไสอ้ ำเจียน - ESAS (Nausea) <3 คะแนน - คล่นื ไส้อาเจยี นลดลง - รับประทานอาหารได้ มภี าวะขาดนา้ ไม่มภี ำวะขำดน้ำ (Dehydration) - ผลอเิ ลก็ โทรไลตอ์ ยู่ในเกณฑป์ กติ - Intake / Output balance - ไม่บ่นอ่อนเพลยี - ริมฝีปากแห้งเป็นขยุ - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ ส่งเสริมสขุ อนามยั ช่องปาก ช่องปำกสะอำด - ไม่มแี ผลในช่องปาก - ไม่มกี ล่นิ ปาก - ผ้ปู ่ วย / ญาตดิ ูแลความสะอาดช่องปากได้ตาม คาแนะนา แผลกดทบั ไม่มแี ผล Pressure sore - ระดบั ความรนุ แรงของแผลไม่เพ่ิมข้นึ - ผ้ปู ่ วย / ญาตปิ ฏบิ ตั ติ ามคาแนะนาได้ ท้องผกู ถำ่ ยอุจจำระปกติ - ถ่ายอจุ จาระไม่น้อยกว่า 3 คร้งั /สปั ดาห์ - ไม่ต้องใช้แรงเบ่ง - อจุ จาระไม่เป็นก้อนแขง็ Delirium ไม่เกดิ ภาวะ Delirium - ไม่เกดิ อบุ ตั เิ หตุ - ถามตอบร้เู ร่อื ง - ไม่มสี บั สน โวยวาย PALLIATIVE CARE ( ดำ้ นจิตใจ ) Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome กลวั ตำยลดลง / ไมม่ ีควำมกลวั กลวั ตาย - สามารถพักผ่อนได้มากกว่า 6-8 ชม./วัน - ยอมรบั และเข้าใจเก่ยี วกบั เร่อื งความตาย วิตกกงั วล ควำมวิตกกงั วลลดลง / ไมม่ ีควำมวิตกกงั วล - ความวติ กกงั วล 0-7 คะแนน 31
PALLIATIVE CARE ( ดำ้ นสงั คม ) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome กลัวสญู เสยี บทบาท / ผูป้ ่ วยยอมรบั กำรสูญเสียบทบำทหนำ้ ที่ ที่ หน้าท่ใี นครอบครวั เปลยี่ นแปลงไป - สหี น้าย้มิ แย้มแจ่มใส สง่ เสริมสมั พนั ธภาพใน - ผ้ปู ่ วยปรบั ตวั กบั การเปล่ยี นแปลงบทบาทหน้าท่ไี ด้ ครอบครัว ครอบครวั และผูป้ ่ วยมสี มั พนั ธภำพที่ดี - ผ้ปู ่ วยได้รบั การดูแลเอาใจใสจ่ ากสมาชกิ ใน ครอบครัว - ผ้ปู ่ วยมสี หี น้าย้มิ แย้มแจ่มใส PALLIATIVE CARE ( ดำ้ นจิตวิญญำณ ) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome ตอบสนองความเช่อื ด้าน ผู้ป่ วยมสี ง่ิ ยดึ เหน่ียวตามความเช่อื จติ วญิ ญาณ - ผ้ปู ่ วย / ญาตไิ ด้ปฏบิ ตั ติ ามความเช่อื เช่น ทาบญุ ใส่ กจิ กรรมการขอขมา บาตร ถวายสงั ฆทาน รดนา้ มนต์ หรือประกอบ - ผ้ปู ่ วยขอขมาบดิ า / พิธกี รรมตามความเช่อื ทางทางศาสนา มารดา - ผ้ปู ่ วยหลับพักผ่อนได้ไม่น้อยกว่า 6 ช่วั โมงต่อวนั - ขอขมาผ้เู สยี ชวี ติ - ผ้ปู ่ วยสหี น้าสดช่นื Bereavement care ไดข้ ออโหสิกรรมกนั และกนั - ญาตไิ ด้ทาความเคารพต่อศพ - ญาติ / เจ้าหน้าท่ไี ด้ได้ขออโหสกิ รรม - ญาตริ ้สู กึ สบายใจ สหี น้าย้มิ แย้ม ญำติยอมรบั กำรจำกไปของผูป้ ่ วย - ผ้ปู ่ วยได้รบั การดูแลหลงั การเสยี ชีวติ อย่างสมศักด์ิ ศรี - สามารถวางแผนการจัดการหลงั ผ้ปู ่ วยเสยี ชวี ิตได้ อย่างเหมาะสม 32 11 APR 2022
EOL CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome F : Advance care plan ผ้ปู ่ วยได้รับการดูแลรกั ษาตามความต้องการ A : หาข้อตกลงในกรวาง 1.มกี ารทา Family conference แผนการดูแลรกั ษาร่วมกนั 2.ครอบครัวมคี วามเข้าใจและยอมรบั แผนการดูแล : ครอบครัวเข้าใจแนว ร่วมกนั ทางการดูแลไม่ตรงกนั 3.บนั ทกึ เอกสารAdvance care plan : ผ้ปู ่ วยประคบั ประคอง : ผ้ปู ่ วยระยะท้าย F : self care deficit ผ้ปู ่ วยได้รับการช่วยเหลอื ในการปฏบิ ตั กิ จิ วัตรประจาวนั A : ผ้ปู ่ วยช่วยเหลอื ตวั เอง 1.ผู้ป่ วยมรี ่างกายท่สี ะอาด และสง่ิ แวดล้อมท่สี ะอาด ได้น้อย / ไม่ได้ Bed 2.ผ้ปู ่ วยได้รบั การดแู ลกจิ วตั รประจาวัน ridden / PPS 30% F : เตรยี มความพร้อม ผ้ปู ่ วยได้รบั ตอบสนองความต้องการด้านจิตใจ / จิต ด้านจติ ใจ/จิตวญิ ญาณใน วิญญาณ ระยะท้ายผ้ปู ่ วย 1.ผ้ปู ่ วยได้ทาในสง่ิ ท่ปี รารถนาสดุ ท้าย A : ผ้ปู ่ วยเข้าส่รู ะยะท้าย 2.ผ้ปู ่ วยได้ทาในสง่ิ ท่คี ้างคาใจ เช่น การคนื ดี การขอ ของชีวิต ขมา : ผ้ปู ่ วยมคี วามกงั วล / 3.ผ้ปู ่ วยได้ทากจิ ศรัทธาตามความเช่อื กลังตาย /กลัวสญู เสยี 4.ผ้ปู ่ วยยอมรับการเจบ็ ป่ วยด้วยใจสงบ บทบาทหน้าท่ี 5.ผ้ปู ่ วยไม่มคี วามกงั วลเร่อื งใดๆ 6.ผ้ปู ่ วยพร้อมเผชิญต่อการสญู เสยี F : เตรียมความพร้อม ครอบครวั ยอมรับต่ออาการสญู เสยี ครอบครวั ต่อการสญู เสยี 1. ครอบครัวแสดงทา่ ทตี ่อการสญู เสยี อย่างเหมาะสม A : ผ้ปู ่ วยอยู่ในระยะท้าย ของชีวิต ผู้ป่ วยได้รับการดูแลทกุ มติ อิ ย่างสมศักด์ศิ รคี วามเป็น F: ผ้ปู ่ วยใกล้เสยี ชวี ติ มนุษย์ A : V/S …….. 1. ผ้ปู ่ วยได้รบั การจัดการอาการรบกวนต่างๆทุกมติ ิ : อาการ Impending ผ้ปู ่ วยได้รับการดแู ลอย่างสมศกั ด์ศิ รหี ลังเสยี ชวี ติ death 1.ผ้ปู ่ วยได้รับการดูแลตามความต้องการ F : ผ้ปู ่ วยเสยี ชวี ิต A : วัดสญั ญาณชีพไม่ได้ : Monitor show asysetole E : แพทยย์ ืนยันการ เสยี ชีวติ เวลา ................ 33 11 APR 2022
DISCHARGE PLANNING CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome 11 APR 2022 Discharge plan : ผูป้ ่ วย / ญำติเขำ้ ใจเกีย่ วกบั กำรเกิดโรค Diagnosis - ผ้ปู ่ วยไม่มขี ้อซักถามเพ่ิมเตมิ หลงั การให้ข้อมูลเร่อื ง Discharge plan : โรค MedicineExample : การ - ผ้ปู ่ วยให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา ฉีดยา Insulin ผูป้ ่ วย / ญำติ มคี วำมรูแ้ ละเขำ้ ใจเกี่ยวกบั กำรใชย้ ำ Discharge plan: Fall - ผ้ปู ่ วยบอกวธิ กี ารใช้ยาได้ถูกต้อง prevention - ผ้ปู ่ วยสามารถฉีดยาด้วยตนเองได้ Discharge plan: การ ผูป้ ่ วย / ญำติเขำ้ ใจเกีย่ วกบั กำรจดั สิง่ แวดลอ้ มที่ ป้ องกนั การแพร่กระจาย ปลอดภยั เช้อื TB - ผ้ปู ่ วย / ญาตบิ อกวธิ กี ารป้ องกนั การเกดิ อุบตั เิ หตุ Discharge plan: การ ผูป้ ่ วย / ญำติเขำ้ ใจเกีย่ วกบั กำรป้ องกนั กำร ดูแลความสะอาดร่างกาย แพร่กระจำยเช้ ือ - ผ้ปู ่ วย /ญาติ บอกวิธกี ารจัดการให้อากาศถ่ายเท Discharge plan: การดูแล - ผ้ปู ่ วย /ญาติ บอกวธิ กี ารป้ องกนั การแพร่กระจายได้ การขบั ถ่าย ผูป้ ่ วย / ญำติเขำ้ ใจและสำมำรถดูแลควำมสะอำด ร่ำงกำยได้ Discharge plan: การให้ - ผ้ปู ่ วยสามารถดแู ลความสะอาดร่างกายได้เหมาะสม อาหารทางสายยาง - ญาตสิ ามารถดูแลร่างกายผ้ปู ่ วยได้เหมาะสม ผูป้ ่ วยและญำติเขำ้ ใจและสำมำรถดูแลควำมสะอำด Discharge plan: การพลิก ร่ำงกำยได้ ตะแคงตวั / การ - ผ้ปู ่ วย / ญาตมิ คี วามสามารถในการทาความสะอาด เคล่อื นย้ายผ้ปู ่ วย / การ จัดท่าท่เี หมาะสม หลงั ขบั ถ่ายได้ถกู ต้อง - ผ้ปู ่ วย / ญาติ ตอบคาถามในการดแู ลความสะอาด หลงั ขบั ถ่ายได้ถูกต้อง - ผ้ปู ่ วย / ญาติ บอกการขบั ถ่ายท่ผี ดิ ปกตไิ ด้ ผูป้ ่ วย / ญำติ มีควำมรูแ้ ละสำมำรถใหอ้ ำหำรทำง สำยยำงไดถ้ ูกตอ้ ง - ผ้ปู ่ วย / ญาติ ตอบคาถามเร่อื งการให้อาหารทางสาย อย่างได้ถกู ต้อง - ญาตสิ ามารถให้อาหารทางสายยางได้ถูกต้อง - ผ้ปู ่ วย / ญาติ บอกลกั ษณะหรอื อาการผดิ ปกตไิ ด้ - ผ้ปู ่ วย / ญาติ สามารถตอบคาถามเร่อื งการจัดการ เม่อื เกดิ ปัญหา เช่น อาหารไม่ไหล สายยางหลุด เล่อื น เป็นต้น ญำติผูด้ ูแลมคี วำมรูแ้ ละสำมำรถพลิกตะแคงตวั ผูป้ ่ วยไดเ้ หมำะสม - ญาตติ อบคาถามเร่อื งการพลกิ ตะแคงตวั การ เคล่อื นย้าย การจดั ท่าได้ถกู ต้อง - ญาตสิ มารถพลิกตะแคงตวั เคล่อื นย้าย จดั ท่าผ้ปู ่ วย ได้เหมาะสม 34
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome - ผ้ปู ่ วยไม่เกดิ แผลกดทบั / ความรนุ แรงของแผลกด ทบั ไม่เพ่ิมข้นึ Discharge plan: การดแู ล ญำติผูด้ ูแลมคี วำมรูแ้ ละสำมำรถดูแลแผลผูป้ ่ วยได้ แผล อยำ่ งเหมำะสม - ญาตผิ ้ดู แู ลบอกวธิ กี ารดูแลแผลผ้ปู ่ วยได้ถกู ต้อง - ญาตผิ ้ดู ูแลสามารถดูแลแผลผ้ปู ่ วยได้เหมาะสม - ผ้ปู ่ วย / ญาตผิ ู้ดูแลบอกลักษณะแผลท่ผี ดิ ปกตไิ ด้ ถกู ต้อง Discharge plan: การใช้ ญำติผูด้ ูแลมคี วำมรูแ้ ละสำมำรถใหอ้ อกซิเจนผูป้ ่ วย ออกซิเจน ไดอ้ ยำ่ งเหมำะสม - ญาตผิ ้ดู แู ลบอกวธิ กี ารให้ออกซิเจนผ้ปู ่ วยได้ถูกต้อง - ญาตผิ ้ดู ูแลสามารถให้ออกซิเจนผ้ปู ่ วยได้ถกู ต้อง - ญาตผิ ้ดู ูแลบอกอาการผดิ ปกตจิ ากภาวะพร่อง ออกซิเจนได้ถูกต้อง Discharge plan: การ ผูป้ ่ วย / ญำติ มคี วำมรูเ้ กีย่ วกบั กำรจดั กำรอำกำร จดั การอาการปวด ปวด - ผ้ปู ่ วย / ญาติ สามารถประเมนิ อาการปวดได้อย่าง ถูกต้อง - ผ้ปู ่ วยและญาตมิ คี วามร้เู ก่ยี วกบั การใช้ยาแก้ปวด - ผ้ปู ่ วยและญาตบิ อกวิธกี ารจัดการอาการปวดด้วยวิธี อ่นื ได้นอกจากการใช้ยา - ผ้ปู ่ วยและญาตบิ อกผลข้างเคยี งจากการใช้ยาแก้ปวด ได้ Discharge plan: การสง่ แผนกส่งเสริมสุขภำพไดร้ บั กำรส่งต่อขอ้ มูลครบถว้ น ต่อข้อมูลการดูแลผ้ปู ่ วยให้ - เอกสารการส่งต่อได้รับการถ่ายเอกสารเพ่ือสง่ มอบ แผนกส่งเสริมสขุ ภาพ ข้อมูลให้แผนกส่งเสรมิ สขุ ภาพ - ผ้ปู ่ วยได้รบั การตดิ ตามต่อเน่อื งหลงั กลับบ้าน Empowerment : การ ผูป้ ่ วยมีกำรปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมในกำรสูบบุหรี่ ปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมการ ลดลง สบู บหุ ร่ี - ผ้ปู ่ วยบอกผลกระทบต่อสขุ ภาพจากการสบู บุหร่ไี ด้ - ผ้ปู ่ วยมเี ป้ าหมายในการปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมลด จานวนการสบู บหุ ร่ี - ผู้ป่ วยเลิกสบู บุหร่ีได้ Empowerment : การพ่น ผูป้ ่ วย / ญำติ มคี วำมสำมำรถในกำรพน่ ยำได้ ยา ถูกตอ้ ง - ผ้ปู ่ วย / ญาติ บอกข้นั ตอนการพ่นยาได้ถกู ต้อง - ผ้ปู ่ วย / ญาติ สามารถพ่นยาด้วยตนเองได้ - ผู้ป่ วย / ญาติ บอกวิธกี ารสงั เกตลกั ษณะปริมาณยาท่ี ใช้หมด - ผ้ปู ่ วย / ญาติ บอกอาการผดิ ปกตทิ ่คี วรมาพบแพทย์ ได้เหมาะสม 35 11 APR 2022
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Empowerment : ความ ผูป้ ่ วย / ญำติ มีควำมเชือ่ ที่เหมำะสมในกำรปฏิบตั ิ เช่อื ในการปฏบิ ตั ติ วั หลงั ตวั หลงั ผำ่ ตดั การผ่าตดั - ผ้ปู ่ วย / ญาติ บอกวธิ กี ารดูแลตนเองได้เหมาะสม - ผู้ป่ วย / ญาตปิ รบั เปล่ียนวธิ กี ารดแู ลตนเองได้ เหมาะสม 36 11 APR 2022
กล่มุ โรคสำคญั ทำงหวั ใจ Acute Coronary Syndrome (ACS) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM203 เกดิ Cardiac arrest Risk to Cardiac arrest ไม่เกิด Cardiac arrest -ผ้ปู ่ วยไม่มอี าการเจบ็ หน้าอกเพ่มิ มากข้นึ CSM204 เกดิ ภาวะ Cardiogenic Risk to Cardiogenic - ไม่มคี วามดนั โลหิตต่า ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ shock shock 90-140/60-90 mmHg CSM205 เกดิ ภาวะ Cardiac Risk to Cardiac - ไม่มคี ล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ arrhythmia arrhythmia ไม่เกิด Cardiogenic shock -ระดบั ความร้สู กึ ตวั ดี CSM206 เกดิ ภาวะ Respiratory Risk to Respiratory - ผวิ หนงั อนุ่ สญั ญาณชีพปกตชิ พี จรส่วนปลายแรง Failure Failure - Capillary filling test < 2 วนิ าที - ค่า CVP 6-12 มม.ปรอท CSM207 เกดิ ภาวะ CHF Risk to CHF - ค่า cardiac output 2.5-4 ลิตร - ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม. - คล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจ ปกติ ไมเ่ กิดCardiac arrhythmia -คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเป็น Normal Sinus rhythm -HR 60-100 bpm. ปลอดภยั จำกภำวะกำรหำยใจลม้ เหลว - อตั ราการหายใจปกต1ิ 6-20 คร้งั /นาที - ระดบั ออกซิเจนในเลือด > 95 % - ไม่มภี าวะCyanosis ไมม่ ีภำวะ CHF - ไม่มี pitting edema - นอนราบได้ - No jugular vein engorged - CXR- No Pulmonary congestion 37 11 APR 2022
Myocardial infarction (MI) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM203 ภาวะ Cardiac Arrest Risk to Cardiac arrest ไมเ่ กิด Cardiac arrest CSM205 เกดิ ภาวะ Cardiac CSM207 arrhythmia -ผ้ปู ่ วยไม่มอี าการเจบ็ หน้าอกเพ่มิ มากข้นึ เกดิ ภาวะ CHF - ไม่มคี วามดนั โลหิตต่า ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ 90-140/60-90 mmHg - ไม่มคี ล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ Risk to Cardiac ไม่เกิดCardiac arrhythmia arrhythmia -คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเป็น Normal Sinus rhythm - HR 60-100 bpm. Risk to CHF ไม่มีภำวะ CHF - ไม่มี pitting edema - นอนราบได้ - No jugular vein engorged - CXR- No Pulmonary congestion Acute Pain: การเจบ็ ปวด ปวดลดลง ท่มี รี ะยะเวลา < 6เดอื น - Pain score <3คะแนน - นอนหลบั พักได้ Activity Intolerance: ควำมทนต่อกำรทำกิจกรรมเป็ นปกติ ความทนต่อการทา - ผ้ปู ่ วยสามารถทากจิ กรรมต่างๆได้ดขี ้นึ กจิ กรรมลดลง - ไม่มอี าการเจบ็ หน้าอกขณะทากจิ กรรม - O2sat > 94 % Fear : กลัวอนั ตรายท่จี ะ คลำยควำมกลวั ต่อสถำนกำรณท์ ี่จะเกิดข้ ึน เกดิ ข้นึ - แสดงการแสดงอารมณเ์ หมาะสมกบั สถานการณ์ Anxiety: กงั วลเก่ยี วกบั ควำมวิตกกงั วลลดลง อาการของโรคและความ - ยอมรบั อาการเจบ็ ป่ วย ไม่สขุ สบาย - สหี น้าทา่ ทางสขุ สบายข้นึ - การแสดงอารมณเ์ หมาะสมกบั สถานการณ์ Risk to Decreased ปริมำตรเลอื ดส่งออกจำกหวั ใจต่อนำทีเพยี งพอ cardiac output: - ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ 90-140/60-90 ปริมาตรเลือดสง่ ออกจาก mmHg หัวใจต่อนาทลี ดลง -อตั ราการเต้นของหัวใจอยู่ม่ี 60-100 /min -ปริมาณปัสสาวะ >0.5ml/kg/min -ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ Risk to Ineffective tissue มกี ำรนำออกซิเจนไปเล้ ยี งเน้ อื เยอื่ และ อวยั วะได้ Perfusion: การนา อยำ่ งเพยี งพอ ออกซิเจนไปเล้ยี ง เน้อื เย่อื - ปลายมอื ปลายเท้าอนุ่ ดี และอวยั วะ ลดลง - capillary refill < 3วนิ าที Risk to Excess fluid ไดร้ บั สำรน้ำเพยี งพอ เหมำะสมต่อควำมตอ้ งกำร volume: ของร่ำงกำย ปริมาณสารนา้ ในร่างกาย - ปรมิ าณนา้ เข้า –ออก มคี วามสมดุล เพ่ิมข้นึ - สญั ญาณชีพอยู่ในเกณฑป์ กติ 38 11 APR 2022
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome - Normal skin turgor Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตวั เอง ขาดข้อมลู เก่ยี วกบั โรคและ - ผ้ปู ่ วยบอกข้อมูลเก่ยี วกบั การดาเนนิ การของโรคและ การดแู ลตนเอง การดแู ลตนเองได้ - ผ้ปู ่ วยยอมรับและให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา 39 11 APR 2022
Congestive Heart Failure(CHF) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM203 CSM204 เกดิ Cardiac arrest Risk to Cardiac arrest ไมเ่ กิด Cardiac arrest -ผ้ปู ่ วยไม่มอี าการเจบ็ หน้าอกเพ่มิ มากข้นึ CSM205 เกดิ ภาวะ Cardiogenic Risk to Cardiogenic - ไม่มคี วามดนั โลหิตต่า ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ CSM208 shock shock 90-140/60-90 mmHg CSM209 เกดิ ภาวะ Cardiac Risk to Cardiac - ไม่มคี ล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ CSM210 arrhythmia arrhythmia ไม่เกิด Cardiogenic shock ภาวะ Electrolyte Risk to Electrolyte -ระดบั ความร้สู กึ ตวั ดี Imbalance Imbalance - ผวิ หนงั อ่นุ สญั ญาณชพี ปกตชิ พี จรสว่ นปลายแรง - Capillary filling test < 2 วนิ าที เกดิ ineffective respiratory Risk to ineffective - ค่า CVP 6-12 มม.ปรอท ภาวะ Low cardiac output respiratory - ค่า cardiac output 2.5-4 ลติ ร - ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม. Risk to Decreased - คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจ ปกติ Cardiac Output : ความ ไม่เกิดCardiac arrhythmia เส่ยี งจากภาวะเลอื ดออก -คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเป็น Normal Sinus rhythm จากหัวใจไม่เพียงพอต่อ - HR 60-100 bpm. ความต้องการของร่างกาย ไม่เกิด Electrolyte Imbalance Risk to Ineffective - อเิ ลก็ โตรไลตใ์ นร่างกายปกติ Protection : ความเส่ยี ง จากผลเลอื ดผดิ ปกติ เช่น Serum Na = 136-145 mEq/l K 3-55 mEq/l Cl 98 – 107 mEq/l HCO3 22 – 29 mEq/l Ca 8.6-10.8 mg/dl Mg 1.6-2.6 mEq/l PO4 2.5-4.5 mg/dl - ไม่มอี าการกล้ามเน้อื ออ่ นแรง - ไม่มอี าการเบ่อื อาหาร คล่นื ไส้ อาเจยี น - ร้สู กึ ตวั ดไี ม่มอี าการสบั สน ไม่เกิด ineffective respiratory - ไม่มเี หน่อื ยหอบ - O2sat>94% - อตั ราการหายใจ<24 bpm ประสิทธิภำพกำรบบี ตวั ของหวั ใจดีข้ ึน - ค่าความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ 90/60-140/90 mmHg - อตั ราการเต้นของหัวใจอยู่ท่ี 60-100 คร้งั /นาที - Capillary refill < 2 sec. ไม่เกิดภำวะแทรกซอ้ นจำกภำวะเลอื ดออกผิดปกติ - ไม่มภี าวะเลอื ดออกตามร่างกาย - ไม่มเี ลอื ดออกในสมอง 40 11 APR 2022
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome เมด็ เลือดแดงต่า,การ ควำมจำและกำรรบั รูเ้ หมำะสม แขง็ ตวั ของเลอื ดช้า - บอกวนั เวลา สถานท่ไี ด้เหมาะสม Disturbed thought - การแสดงออกเหมาะสม process : เน่อื งจากภาวะ ของเสยี ค่งั ,Electrolyte ไม่เกิดแผล imbalance, Metabolic - ไม่เกดิ แผลเพ่ิม acidosis, Calcification in - สามารถปฏบิ ตั ใิ ห้เหน็ ในด้านการป้ องกนั การเกดิ the brain. Risk to Impaired Skin แผล Integrity : เส่ยี งต่อการ เกดิ แผล จากภาวะซดี , ไม่เกิดอำกำรรอ้ นในในช่องปำก อาการชา,ขาดนา้ ,นา้ เกนิ , - สามารถบอกได้ว่าควรหลีกเล่ยี งและรับประทาน การจากดั การเคล่อื นไหว, อาการคนั จากภาวะของ อาหารชนดิ ใด เสยี ค่งั - สามารถรับประทานอาหารได้เพยี งพอ Risk to Impair Oral mucous membrane : มี ความร้สู กึ แห้งในช่องปาก และล้นิ เน่อื งจากการผลิต ของต่อมนา้ ลายลดลงและ การผลติ ของสาร แอมโมเนยี ในนา้ ลาย เพ่ิมข้นึ Deficient Knowledge ผูป้ ่ วยใหค้ วำมร่วมมอื ในกำรรกั ษำพยำบำล : เน่อื งจากไม่สามารถ - ผ้ปู ่ วยบอกได้ถงึ ภาวะและการดาเนนิ ของโรค จดจารายละเอยี ดสาคญั - ผ้ปู ่ วยเข้าใจถงึ วิธกี ารรกั ษาและความจาเป็นในการ ของภาวะไตวาย จากดั บางอย่าง เช่น การด่มื นา้ การเลอื ก : เน่อื งจากมคี วามจากดั ใน รับประทานอาหาร ด้านของความจา - ผ้ปู ่ วยสามารถปรบั เปล่ียน พฤตกิ รรมในการดาเนนิ ชีวิตประจาวนั ได้เหมาะสม Excess Fluid Volume ผูป้ ่ วยไมม่ ีภำวะน้ำเกิน : มกี ารค่งั ของนา้ - ไม่มี pitting edema : บวม - นอนราบได้ เน่ืองจากไตเสยี หน้าท่ี - No jugular vein engorged - CXR- No Pulmonary congestion Imbalance Nutrition ผูป้ ่ วยไดร้ บั สำรอำหำรเพยี งพอ : ผ้ปู ่ วยได้รับสารอาหารไม่ - รบั ประทานอาหารได้ทกุ ม้อื เพียงพอ จากอาการ - ไม่มอี าการคล่นื ไส้ อาเจียน คล่นื ไส้ออ่ นเพลยี ทานได้ - Albumin 3.5-5 น้อย ภาวะ Hypokalemia Risk to Hypokalemia ไมเ่ กิด Hypokalemia 11 APR 2022 - ผ้ปู ่ วยไม่มอี าการกล้ามเน้อื ออ่ นแรง ท้องผูก 41
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome ภาวะ Hyperkalemia Risk to Hyperkalemia อ่อนเพลีย และหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ - ระดบั โปตสั เซยี มในเลือดปกติ อยู่ระหว่าง 3.5-5 ภาวะBradycardia Risk to Bradycardia ภาวะ Pulmonary Edema Risk to Pulmonary mmol/L Edema - คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจปกตไิ ม่พบ U wave, T wave ภาวะ Cardiac cachexia (ภาวะผอมแห้งจากหัวใจ) Risk to Cardiac cachexia flattening ไม่เกิดHyperkalemia - ผ้ปู ่ วยไม่มอี าการออ่ นเพลีย - คล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจปกตไิ ม่พบ peaked T wave (tenting) flattened P waves, prolonged PR interval (1st degree AV block), widened QRS complex, deepened S wave และ merging of S and T wave - ระดบั โปตสั เซียมในเลอื ดปกติ อยู่ระหว่าง 3.5-5 mmol/L ไมเ่ กิดBradycardia - HR 60-100 คร้งั ต่อนาที - ไม่มหี น้ามดื ใจสน่ั ไม่เกิดPulmonary Edema 1. ไม่มอี าการและอาการแสดงของปอดบวมนา้ ได้แก่ หายใจลาบาก ไอมเี สมหะเป็นฟองสชี มพู 2. อตั ราการหายใจปกต<ิ 24 bpm 3. ฟังปอดไม่พบเสยี งราลและว๊ดี 4. ค่าO2sat>94% 5. ไม่มหี ลอดเลือดดาท่คี อโป่ ง ไม่เกิดCardiac cachexia - นา้ หนักตวั เพ่ิมข้นึ - ดชั นีมวลกายมากกว่า20 กก/ม2 - ไม่มอี าการอ่อนเพลยี (weakness) ออ่ นล้า(fatigue) 42 11 APR 2022
Percutaneous Coronary Interventio(PCI) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM211 เกดิ Embolism Risk to Embolism ไมเ่ กิด Embolism -อำกำรของภำวะลมิ่ เลอื ดอุดตนั ในหลอดเลือดดำ CSM205 เกดิ ภาวะ Cardiac Risk to Cardiac ส่วนลกึ ไดแ้ ก่ ปวดท่ขี าหรอื น่องหลอดเลือดแขง็ ปวด arrhythmia arrhythmia เม่อื กดลงไปสผี วิ ท่ขี าเป็นสแี ดงหรือซีด -อำกำรของภำวะลมิ่ เลอื ดอุดตนั ในปอดหายใจ CSM212 เกดิ Bleeding / Risk to Bleeding / ลาบากหัวใจเต้นเรว็ ไม่สม่าเสมอวงิ เวียนศีรษะ Hematoma Hematoma - ค่า D-dimerปกติ ไมเ่ กิดCardiac arrhythmia CSM213 เกดิ Stroke Risk to Stroke -คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจเป็น Normal Sinus rhythm - HR 60-100 bpm. CSM214 เกดิ Compartment Risk to Compartment ไม่เกิด Bleeding / Hematoma Syndrome Syndrome -ไม่มจี ุดจา้ เลอื ดหรือก้อนเลือดตามตวั -มรี ะดบั INR, PT ปกติ CSM215 เกดิ limb Ischemic เกดิ limb Ischemic -ผลการตรวจPlatelet count อยู่ในเกณฑป์ กตไิ ม่ต่ากว่า 150,000/cu.mm. - Hct ไม่ต่ากว่า30 % ไม่เกิด Stroke -ไม่มอี าการของโรคหลอดเลือดสมองภายหลงั ทา PCI ได้แก่ ชาหรือออ่ นแรงใบหน้าซกี ใดซกี หน่งึ อย่าง ฉับพลัน ทาให้มุมปากตก ปากเบ้ยี ว อมนา้ ไม่อยู่ นา้ ไหลออกจากมมุ ปาก - ชาหรอื ออ่ นแรงท่แี ขนขาซีกใดซกี หน่ึงอย่าง ฉับพลนั สญู เสยี การทรงตวั - พูดไม่ชัด พูดไม่ออก สบั สน นกึ คาพูดไม่ออก - การมองเหน็ มปี ัญหาฉับพลัน อาจมองเหน็ ภาพซ้อน มองเหน็ ภาพคร่งึ เดยี ว ตาบอดหน่งึ หรือสองข้าง - มอี าการปวดศรี ษะรนุ แรงฉับพลนั -ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ GCS 15 คะแนน ไมเ่ กิด Compartment Syndrome -บรเิ วณAccess Site ไม่มี swelling, bleeding, oozing, bruising and hematoma - ไม่พบอาการ Pain, Pallor , Pulselessness, Paralysis และParesthesia ข้างท่ใี ช้สวนหัวใจ -O2satปลายน้วิ มอื ข้างท่ใี ช้สวนหัวใจ≥95% ไมเ่ กิด limb Ischemic -ไม่พบอาการ Pain, Pallor , Pulselessness, Paralysis และParesthesia ข้างท่ใี ช้สวนหัวใจ - ไม่มอี าการปวดในขณะพัก(Rest pain) -O2satปลายน้ิวมอื ข้างท่ใี ช้สวนหัวใจ>95% 43 11 APR 2022
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome Ineffective Peripheral มกี ำรนำออกซิเจนไปเล้ ยี งส่วนปลำยไดอ้ ย่ำง tissue Perfusion ; การนา เพยี งพอ ออกซิเจนไปเล้ยี งอวยั วะ - ปลายมอื ปลายเท้าอนุ่ ดี สว่ นปลายลดลง - capillary refill < 3วนิ าที Hyperthermia ; อณุ หภมู ิ อุณหภูมริ ่ำงกำยอยูใ่ นเกณฑป์ กติ ร่างกายสงู - BT=36.5-37.4C Fear ; กลัวอนั ตรายท่จี ะ คลำยควำมกลวั ต่อสถำนกำรณท์ ี่จะเกิดข้ ึน เกดิ ข้นึ - แสดงการแสดงอารมณเ์ หมาะสมกบั สถานการณ์ Risk to Injury ; เส่ยี งต่อ ไม่ไดร้ บั กำรบำดเจ็บรุนแรงบริเวณ Puncture site การได้รับบาดเจบ็ บริเวณท่ี - Puncture site no Bleeding and Hematoma แทงเขม็ 44 11 APR 2022
Hypertension (HT) CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM213 เกดิ Acute Stroke / Risk to Acute Stroke / ไม่เกิด Acute Stroke / Ischemic / Hemorrhage CSM217 Ischemic / Hemorrhage Ischemic / Hemorrhage - ไม่มอี าการของโรคหลอดเลือดสมองได้แก่ CSM218 เกดิ Acute Organ Damage Risk to Acute Organ 1.ชาหรอื อ่อนแรงใบหน้าซีกใดซกี หน่ึงอย่าง ฉับพลนั ทาให้มุมปากตก ปากเบ้ยี ว อมนา้ ไม่อยู่ นา้ 11 APR 2022 (CHF, AKI) Damage (CHF, AKI) ไหลออกจากมมุ ปาก เกดิ vascular injury Risk to vascular injury 2.ชาหรือออ่ นแรงท่แี ขนขาซีกใดซกี หน่ึงอย่าง ฉับพลนั สญู เสยี การทรงตวั (ruptureaneurysm/dissecti (rupture aneurysm 3.พูดไม่ชดั พดู ไม่ออก สบั สน นกึ คาพดู ไม่ on ) /dissection ) ออก 4.การมองเหน็ มปี ัญหาฉับพลัน อาจมองเหน็ ภาพซ้อน มองเหน็ ภาพคร่งึ เดยี ว ตาบอดหน่ึงหรอื สอง ข้าง 5.มอี าการปวดศรี ษะรนุ แรงฉับพลนั -ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ GCS 15 คะแนน ไมเ่ กิด Acute Organ Damage 1.ไม่มอี าการของภาวะ CHFได้แก่ - ไม่มี pitting edema - นอนราบได้ - No jugular vein engorged - CXR- No Pulmonary congestion 2. ไม่มอี าการของภาวะAKIได้แก่ - เมด็ เลอื ดแดงมรี ปู ร่างหลากหลาย (telescopic red blood cell หรอื red blood cell cast) - พบโปรตนี ในปัสสาวะจานวนมาก - พบการบวม - ปัสสาวะออกน้อยลง - มกี ารเพ่ิมข้นึ ของ serum creatinine ไมเ่ กิด vascular injury(rupture aneurysm/dissection) - ไม่มอี าการของเส้นเลอื ดแดงใหญ่ในช่องท้องโป่ ง พองท่ที ้องได้แก่ 1. อาการหน้าและแขนบวมท่เี กดิ จากการท่ี Aneurysm กดเบยี ดหลอดเลอื ด superior vena cava 2. อาการเหน่อื ย หายใจลาลากจากการกดเบยี ด หลอดลม อาการเสยี งแหบ (Hoarseness of voice) เกดิ ข้นึ จากการท่ี Aneurysm กดเบยี ดเส้นประสาทเล้ยี ง กล่องเสยี ง 3. อาการกลืนลาบาก(Difficult swallowing) ท่ี เกดิ จากหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องอกโป่ งพองกด เบยี ดหลอดอาหาร 2,10,14 4. อาการแน่นหน้าอก ปวดหลงั หรอื หน้ามดื เป็น 45
CODE Specific Clinical Risk Focus List Goal / Outcome CSM207 เกดิ CHF ลม จากthreatened rupture หรือ leakage of aneurysm 5. อาการอาเจียนเป็นเลือดสดจานวนมากจาก Aorto-bronchial fistula 6. ไอเป็นเลือดสดจากAorto-esophageal fistula Risk to CHF ไมม่ ภี ำวะ CHF - ไม่มี pitting edema - นอนราบได้ - No jugular vein engorged - CXR- No Pulmonary congestion Risk to Decreased ปริมำตรเลือดส่งออกจำกหวั ใจต่อนำทีเพยี งพอ cardiac output: - ความดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ 90-140/60-90 ปรมิ าตรเลือดสง่ ออกจาก mmHg หัวใจต่อนาทลี ดลง - อตั ราการเต้นของห้วใจอยู่ท่ี 60-100 /min - ปรมิ าณปัสสาวะ >0.5ml/kg/min - ระดบั ความร้สู กึ ตวั ปกติ Activity Intolerance: ควำมทนต่อกำรทำกิจกรรมเป็ นปกติ ความทนต่อการทา - ผ้ปู ่ วยสามารถทากจิ กรรมต่างๆได้ดขี ้นึ กจิ กรรมลดลง - ไม่มอี าการเจบ็ หน้าอกขณะทากจิ กรรม - ระดบั ออกซิเจนในเลอื ด > 95 % Acute Pain : การเจบ็ ปวด ปวดลดลง ท่มี รี ะยะเวลา < 6เดอื น - Pain score <3คะแนน - นอนหลับพักได้ Imbalance Nutrition : ไดร้ บั สำรอำหำรเหมำะสมตำมควำมตอ้ งกำรของ การได้รับสารอาหารไม่ ร่ำงกำย เหมาะสมต่อความ -รับประทานอาหารได้เหมาะสมกบั โรค ต้องการของร่างกาย - ควบคุมนา้ หนกั ได้เหมาะสม Deficient Knowledge: ไดร้ บั ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคและกำรดูแลตวั เอง ขาดข้อมูลเก่ยี วกบั โรคและ - ผู้ป่ วยบอกข้อมลู เก่ยี วกบั การดาเนนิ การของโรคและ การดูแลตนเอง การดแู ลตนเองได้ - ผ้ปู ่ วยยอมรับและให้ความร่วมมอื ตามแผนการรกั ษา 46 11 APR 2022
Search
