nutrinote_faezahh

1 Nutrition Note Faezah To-ae 5920310227

2 สารบญั กระบวนการใหโ้ ภชนบาบัด (Nutrition Care Process)................8 Screening and assessment tool .......................................... 14 Screening tool .................................................................... 14 Assessment tool ................................................................ 19 การแปลผลเครอื่ งมือคดั กรองและประเมนิ ภาวะโภชนาการ........ 26 อาหารทางกการแพทย์................................................................ 28 Percent of free water in enteral formulas........................ 29 ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวยั .......................................................... 30 Drug and food interaction................................................... 32 Effect of drug on food intake .............................................. 32 Drug that may increase apatite ...................................... 32 Drug can decrease nutrition absorption....................... 33 Drug can increase a loss of a nutrition......................... 33

3 Distribution (การกระจายตัวของยา) ยาเขา้ สกู่ ระแสเลอื ด กระจา่ ยไปยงั เน้ือเยอ่ื ตา่ งๆ..................................................... 33 Metabolism (การเปลย่ี นแปลงของยา) ................................ 34 Excretion (การขบั ยาออกจากร่างกาย)................................. 34 Benefits of minimizing food drug interactions ............ 34 Effect of food or drug intake........................................... 35 Absorption Distribution..................................................... 35 การคานวณพลังงาน.................................................................... 37 Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU) ... 37 BMR คานวณจาก Schofield Equations............................. 38 Classifications of nutritional status................................ 38 Overweight and obesity................................................... 39 การคานวณพลงั งานอาหารทางหลอดเลือดดา ............................ 41 ข้อบง่ ชีใ้ นการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดดา.............................. 41

4 การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดาใหญ่ (TPN) ............. 42 การใหส้ ารอาหารทางหลอดดาสว่ นปลาย (PPN).................... 42 ความต้องการโปรตนี และพลังงานในผใู้ หญ่ ................................. 46 คานวณIBWอย่างงา่ ย.................................................................. 46 BMI ผ้สู งู อายุ............................................................................... 47 น้าหนกั ทล่ี ดลงโดยไมไ่ ดต้ งั้ ใจ (%weight loss) .......................... 47 ความรุนแรงของภาวะนา้ ตาลตา่ ในเลือดแบง่ ไดเ้ ป็น 3 ระดบั ...... 48 ภาวะน้าตาลตา่ ในเลือดระดับไมร่ นุ แรง ให้กินอาหารทมี่ ี คาร์โบไฮเดรต 15 กรัม........................................................... 48 ภาวะน้าตาลตา่ ในเลอื ดระดบั ปานกลาง ใหก้ นิ อาหารท่ีมี คารโ์ บไฮเดรต 30 กรัม........................................................... 49 คา่ ในการวนิ จิ ฉยั และเป้าหมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน......... 50 เป้าหมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน..................................... 51 การตรวจวินจิ ฉัยโรคและตรวจคดั กรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ .. 54 การตรวจระดับนา้ ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง................................... 56

5 ขอ้ บง่ ชกี้ ารทา SMBG............................................................. 56 กาหนดคารบ์ ในแตล่ ะมือ้ สาหรับหญงิ ตง้ั ครรภ์ (GDM) ........... 59 ชนดิ ของ Insulin......................................................................... 60 ศพั ท์ทางเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic).................... 61 ภาวะน้าตาลในเลือดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis................ 63 อาการและอาการแสดง.......................................................... 63 ปจั จัยชกั นาได้แก่.................................................................... 64 สาเหตุ .................................................................................... 64 เกณฑก์ ารวินิจฉยั ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนดิ diabetic ketoacidosis ........................................................................ 64 ภาวะ DKA .................................................................................. 66 การดูแลรักษาเมอ่ื ผ่านพน้ ภาวะ DKA..................................... 66 CKD ............................................................................................ 70 การแบง่ ระยะของCKD ........................................................... 70

6 พยากรณโ์ รคไตเรอ้ื รังตามความสมั พนั ธ์ของ GFR และ ระดับอลั บมู นิ ในปัสสาวะ........................................................ 70 สมนุ ไพรกับผปู้ ว่ ยโรคไต.............................................................. 72 ไตอกั เสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome)...................... 77 กระดกู พรนุ ................................................................................. 81 ข้อควรปฏิบตั ิเพื่อปอ้ งกนั กระดกู หกั เน่ืองจากกระดูกพรุน (Fracture liaison service : FLS) ดังน้ี ................................ 81 ธาลสั ซเี มีย (Thalassemia) ........................................................ 83 อาหารที่ควรหลีกเล่ียงสาหรับผปู้ ่วยโรคธาลสั ซเี มยี คือ อาหารทม่ี ธี าตเุ หลก็ สูง............................................................ 85 ผลติ ภณั ฑ์จากธัญพชื และเหด็ ทีม่ ีปรมิ าณธาตุเหล็กสูง ............ 86 ความดนั โลหติ สูง......................................................................... 88 ค่าในการวินจิ ฉัยความดันโลหติ สูง.......................................... 88 Classification of Blood Cholesterol Levels....................... 89 ค่าที่ใช้ในการติดตาม.............................................................. 90

7 DASH diet ................................................................................. 91 TLC diet .................................................................................... 94 อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) .......................................... 95 ศัพท์ทางการแพทย์ ..................................................................... 97

8 กระบวนการใหโ้ ภชนบาบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการใหโ้ ภชนบาบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการที่นกั กาหนดอาหารใชใ้ นการดแู ลผูป้ ว่ ยด้านโภชนาการอยา่ ง เป็นระบบนการดูแลผู้ปว่ ยแบบรายบุคคล ประกอบไป ดว้ ย4 ข้นั ตอน หลกั คอื การประเมนิ ภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวนิ ิจฉยั ทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แผน โภชนบาบดั (Nutrition Intervention) และการตดิ ตาม ประเมินผล ของแผนโภชนบาบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนท1่ี : การประเมนิ ภาวะโภชนาการ คือ ขัน้ ตอนแรกของ กระบวนการให้โภชนบาบัดตอ้ งทาการประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วย โดยละเอียด เพื่อค้นหาปัญหาดา้ นโภชนาการของผู้ปว่ ยที่มผี ลตอ่ โรคหรือ ระยะของโรคทผี่ ปู้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซงึ่ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยทวั่ ไป จะยึดหลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสดั สว่ นร่างกายของ ผปู้ ว่ ย เชน่ การชัง่ น้าหนกั ตัว วดั ส่วนสงู เสน้ รอบวงเอว เส้นรอบวงสะ ดพก ค่าดัชนีมวลกาย รวมถึงการวัดองค์ประกอบของรา่ งกาย

9 B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จาก หอ้ งปฏบิ ัตกิ าร เชน่ ระดับนา้ ตาล ระดบั ไขมัน ระดบั ของแร่ธาตตุ า่ ง ๆ ใน เลือด หรอื จะเปน็ ผลปสั สาวะ C:Clinical Sign คอื อาการแสดงออกทีเ่ กิดขน้ึ จากการขาดสารอาหาร บางชนิด หรอื ความผดิ ปกติ ของรา่ งกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจาก การขาดธาตุเหล็ก จะพบวา่ ผู้ปว่ ยมภี าวะซดี บรเิ วณเล็บมือ หรือ ผิวหนงั ใตต้ าหรอื ภาวะบวมในผ้ปู ว่ ยโรคไตเรอ้ื รัง จะพบวา่ ชน้ ้วิ กดทีบ่ รเิ วณหน้า แข้งผิวหนังจะยบุ เมอ่ื ใ บ๋มุ ลงไป และค้างอย่นู าน เปน็ ตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมนิ รายละเอยี ดการบรโิ ภค อาหารของผปู้ ่วยโดยละเอยี ด ซ่ึง เครอ่ื งมือท่ีใช้ส่วนใหญ่ คอื การจด บันทกึ การบรโิ ภคอาหาร3วนั (3-dayDietary record) การซกั ประวัติ การ รบั ประทานอาหารยอ้ นหลัง3วนั (3-day Dietary recall) การ สอบถามความถ่ใี นการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวตั กิ ารรับประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และความเช่อื ท่ี เก่ียวขอ้ งกบั การรับประทานอาหาร เปน็ ต้น ขั้นตอนท่ี2 : การวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis)

10 ตารางท่ี1 ตัวอยา่ งการวนิ ิจฉยั โรคของแพทยแ์ ละการวนิ จิ ฉยั ทางดา้ น โภชนาการ การวินิจฉัยโรคของแพทย์ (Medical การวินิจฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) diagnosis) ระบุช่ือโรคท่ีเกย่ี วขอ้ งกับอวัยวะ ปัญหาทีเ่ กย่ี วขอ้ งกบั โภชนาการ ตา่ งๆหรือระบบการทางานตา่ งๆใน ร่างกาย การวนิ ิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ สามารถ การวนิ ิจฉยั โรคจะไม่เปลี่ยนแปลงถ้า เปลยี่ นแปลงไดต้ ามการปรบั เปลย่ี น ผู้ป่วยยังคงมีอาการนน้ั อยู่ พฤตกิ รรมการบรโิ ภคของผปู้ ่วย แมว้ ่า ผปู้ ว่ ยยังคงโนคเดมิ อย่กู ็ตาม ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ ตวั อยา่ งการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ เช่น โรคเบาหวาน เชน่ ผปู้ ่วยบรโิ ภคคารโ์ บร์ไฮเดรทมาก เกนิ กวา่ ท่รี า่ งกายตอ้ งการ โดยทว่ั ไปในตา่ งประเทศใชร้ ะบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ เพอ่ื ใช้เป็นคาศพั ทส์ ากล

11 ในการส่ือสารระหว่างนกั กกบั ทีมสหสาขาวิชาชพี ที่าหนดอาหาร ดแู ล ผู้ปว่ ยนอกจากนคี้ วรใช้หลกั “PES statement” เพ่ือใช้ในการระบุ ปญั หสาเหตแุ ละการวนิ จิ ฉยั ทางด้านโภชนาการของผ้ปู ว่ ย P: Problem คือ การระบปุ ัญหาทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั โภชนาการของ ผ้ปู ว่ ย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาทีร่ ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผ้ปู ่วย หรือ หลกั ฐานต่าง ๆ จากการประเมินผปู้ ว่ ย (ตามหลกั A – B – C – D) ท่ี บ่งชใี้ หเ้ ห็นถงึ ปัญหาทร่ี ะบุไว้ ตัวอยา่ งของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผู้ป่วยน้ าหนกั ลดลงโดยไมต่ ัง้ ใจ(NC-3.2) “related to” เนือ่ งจาก E: Etiology ไมส่ ามารถรบั ประทานอาหารด้วยตนเองไดต้ อ้ งมี ผชู้ ่วย และมอี าการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก

12 S: Sign/Symptoms การได้รบั พลังงานน้อยกว่าความ ต้องการของร่างกาย800วันละกโิ ลแคลอรี ร่วมกับนา้ หนักตวั ที่ลดลง10 กิโลกรัมภายใน2 เดือนท่ผี า่ นมา ข้ันตอนการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ สามารถประเมนิ ภาวะโภชนาการ ของผปู้ ่วยได้อยา่ งครบถ้วน และนามาวิเคราะห์ เพือ่ สรุปเป็นปัญหาที่ จะ ส่งผลให้ข้ันตอนตอ่ ไป คอื ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention) ข้ันตอนท่ี3 : การใหแ้ ผนโภชนบาบดั ขั้นตอนนีม้ วี ัตถุประสงค์เพ่อื แก้ไขปญั หาทีซงึ่ สามารถเลอื กใช้วิธีการต่างได้ วินจิ ฉยั ไว้ ๆ ได้หลากหลาย วธิ ีข้ึนกบั ความเหมาะสมกบั ผปู้ ่วยแตล่ ะ เชน่ การให้คาแนะนา ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรือรายกลุ่ม การให้โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนูอาหาร หรือ การจัดอาหารให้กบั ผู้ป่วย เป็นต้น ข้ันตอนท4่ี การตดิ ตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบาบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation)

13 ข้ันตอนน้ีมวี ตั ถุประสงค์เพ่ือวดั ผลการปฏิบตั ิตวั ตามแผน โดยเป็นการ ติดตามผลดวู า่ ผสู้ ามารถ ปฏบิ ัติตามแผนทีว่ างไวไ้ ดบ้ รรลุตามเป้าหมาย หรอื ไม่ ถ้าผู้ปว่ ยสามารถปฏบิ ัตติ ามได้อยา่ งดมี คี วามกา้ วหนา้ ในแนวทางทดี่ ขี นึ้ นกั กาหนดอาหารควรมกี าร สรปุ ประเด็นทผ่ี ้ปู ว่ ยทาได้สาเรจ็ ตามเปา้ หมาย ให้กาลังใจ เสรมิ พลังใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถทจ่ี ะปฏิบัตเิ ป็นพฤติกรรมท่ีถาวร หรอื ให้อยู่ในชว่ งยงั่ ยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดยี วกนั ก็ให้ ทาการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอกี ครง้ั (Re-Nutrition assessment) เพอ่ื คน้ หาปัญหาด้านโภชนาการอกี ครง้ั โดยอาจจะ เป็น ปัญหาเดมิ ทจี่ ะจะปรบั เป้าหมายใหเ้ พิม่ ขึ้น หรืออาจจะเป็นปญั หาใหมท่ ่ี ประเมนิ พบเพิม่ เติม สาหรับในกรณที ีผ่ ู้ป่วยทยี่ ังไม่สามารถปฏบิ ัติตวั ได้บรรลุตามเปา้ หมายได้ นน้ั ตอ้ งช่วยผปู้ ว่ ยค้นหาวา่ ปญั หาอปุ สรรคใดบา้ งทอ่ี าจจะขดั ขวางท่ที าให้ ผูป้ ว่ ยไม่สามารถบรรลไุ ด้ตามเปา้ หมายท่ีวางไวแ้ ละรว่ มกนั หาทางแกไ้ ข รว่ มกบั ผปู้ ่วย โดยต้องให้ผู้ปว่ ยเปน็ หลกั ในกระบวนการคน้ หาวธิ ีทางแก้ ดว้ ยตนเอง โดยเราทาหนา้ ทีเ่ ป็นผูร้ บั ฟังทดี่ ี และคอยแนะนาในสิ่งทผ่ี ปู้ ว่ ย ต้องการทราบเพ่ิมเทจี่ ะชว่ ย ใหไ้ ปถึงเป้าหมายทต่ี ั้งไว้

14 Screening and assessment tool Screening tool อ้างอิง เครื่องมอื Ferguson et al. (1999) Rubenstein et al. (2001) (MST) Kondrup et al. (2003) (MNA-SF) Stratton et al. (2004) (NRS 2002) Kruizenga et al. (2005) (MUST) Chittawatanarat et al. (2016) (SNAQ) (BNT/NT)

15 MST

16 NRS If the answer is ‘Yes’ to any question, the screening in Table 2 is performed

MUST 17 BMI Score >20 0 1 18.5-20 2 <18.5 0 Unplanned weight loss in past 3-6 months 1 <5% 2 2 5-10% >10% If patient is acutely ill and there has been or is likely to be no nutritional intake for >5 days total

18 SNAQ

19 Assessment tool เครือ่ งมือ อ้างอิง (SGA) Detsky et al. (1999) (MNA) Guigoz et al. (2001) (PG-SGA) Ottery et al. (2004) (NAF) Komindrg et al. (2005) (BNT/NT) Chittawatanarat et al. (2016)

20

21

22

23

24

25

26 การแปลผลเครื่องมอื คัดกรองและประเมนิ ภาวะโภชนาการ Screening คะแนน เกณฑ์ Tools MST 0-1 No risk of malnutrition ≥2 Risk of malnutrition 12-14 Normal (MNA-SF) 8-11 At risk of malnutrition 0-7 Malnourished (NRS 2002) 0-2 Normal 3 Nutritionally at-risk 0 Low risk (MUST) 1 Medium risk ≥2 High risk 0-1 Well nourished (SNAQ) 2 Moderately malnourished ≥3 Severely malnourished (BNT/NT) 0 Normal ≥1 Nutritionally at-risk

Assessment คะแนน 27 Tools (SGA) A เกณฑ์ (MNA) B Normal (PG-SGA) Mild-Moderate C Malnutrition (NAF) 24-30 Severe Malnutrition 17-23.5 (BNT/NT) 0-16 Normal Risk of malnutrition A B Malnutrition C Normal 0-5 Moderate Malnutrition Severe Malnutrition 6-10 ≥11 Normal-Mild 0-4 Malnutrition 5-7 Moderate Malnutrition 8-10 Severe Malnutrition ≥11 Normal Mild Malnutrition Moderate Malnutrition Severe Malnutrition

categories company Name Caloric distribution (%) Composition (g/100kcal) Electrolyte and Remark micronutrients (mg or CHO PRO FAT CHO PRO FAT Na mEq/1K00kcal) P 2kcal fiber drink 11.25 5 3.89 30 80 60 fiber and FOS 28 fresenius kabi Fresubin 45 20 35 14 3.75 3.22 84.35 156.52 54.78 mixed fiber and FOS อาหารทางกการแพท ์ย 15.68 4.08 3.52 94.56 159.52 60.96 synbiotic added abbott Ensure 56 15 29 11.7 4.2 4 37 120.6 47 12.5 4 3.78 74.40 107.60 49.20 prebiotic abbott Jevity 62.72 16.32 31.68 12.5 3.25 4.2 50 125 50 only for tube feeding | fiber fr 13.72 4.07 3.31 78.35 108.76 55.72 polymeric formula Nestle Boost optimum 46.8 16.8 36 11.25 3.75 4.44 87.00 126.00 68.00 FOS 10.75 5 4.11 93.78 164.44 74.67 fructose free | high soluble fib Nestle Nutren-fibre 50 16 34 11.25 5 3.89 98.21 154.71 61.88 8.25 4.5 5.44 93.20 156.00 72.00 oral/ feeding (powder) Nestle Isocal 50 13 37 11.85 4.88 4.45 97.4 162.5 66.5 only for oral (liquid in box) 13.14 4.23 3.39 70.11 130.46 50.14 oral/ feeding (liquid in can) Thai-otsuka Blendera-MF 54.88 16.28 29.79 15.4 6.4 1.7 22.6 77.1 39.9 whey PRO | omega-3,6,9 12.43 6.15 2.85 78.49 99.32 22.43 Nestle Nutren-balance 45 15 40 12.43 6.16 2.86 78.61 99.46 22.46 FOS | plant-based 13.25 5.5 2.78 105.94 132.67 71.29 BCAA abbott GlucernaSR triple care 43 20 37 15.25 5.25 2 119.05 158.73 83.49 8.75 4.5 5.22 58.82 58.82 40 Vanilla flavor diabetic abbott GlucernaSR triple care 45 20 35 10.68 3 5.03 44 110.46 43 melon flavor abbott Glucerna liquid 33 18 49 12.5 4 3.78 67.97 89.45 55.86 100% whey | tropical fruit energy dense Thai-otsuka ONCE PRO 47.4 19.52 40.05 for dialysis | high protein | low N Thai-otsuka Gen-DM 52.56 16.92 30.51 whey pro 100% | MCT:LCT = 70 disease- hepatic Thai-otsuka Aminoleban-oral 61.6 25.6 15.3 specific Thai-otsuka Neo-mune 49.72 24.6 25.65 immuno- Neo-mune 49.72 24.64 25.74 modulatin Thai-otsuka oral-impact 53 22 25 Nestle Prosure 61 21 18 g abbott renal abbott Nepro 35 18 47 semi- Thai-otsuka Pan-Enteral 42.72 12 45.27 elemental Nestle Peptamen 50 16 34

29 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free water (kcal/mL) (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004)

30 ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวยั นมผงแบง่ ออกเป็น 3 สูตร ดังน้ี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสาหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีก า ร ดัด แ ป ล ง ใ ห้มีส่ว น ป ร ะ ก อ บ ใ ก ล้เ คีย ง น ม แ ม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนมแม่คือ 1.3กรัม ต่อ 100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อ ส่งเสริมการพัฒนาสมองและภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมใน ปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสตู รต่อเน่ืองสาหรบั เดก็ วัย 6 เดือน – 3 ปี มีการเพม่ิ ปริมาณโปรตนี แคลเซียมและฟอสฟอรสั จากสตู ร1 เพ่ือ สง่ เสริมการเรยี นรู้ และรองรับความต้องการการใชพ้ ลงั งานจากการ เคลอื่ นไหวของกลา้ มเนอ้ื ท่เี พ่ิมข้ึน ตัวอย่างนมสตู ร 2  Hi-Q Supergold productnation

31  NAN HA นมผงสาหรับเด็ก ช่วงวัยที่ 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซิมิแ ลคแ อดว านซ์แ อ ลเอ ฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรือ นมผงสาหรับเดก็ วยั 1 ปีข้ึนไป และทุกคนใน ครอบครัว มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ ธาตุเพ่อื ชว่ ยเสริมสรา้ งพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดูกให้แข็งแรง และการเรียนร้สู ่งิ ตา่ งๆ รอบตวั อย่างมีประสิทธิภาพ ตวั อยา่ งนมสตู ร 3  Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเท็กซ์ชัน productnation  นมผง ซมิ ิแลค 3 พลัส เอ็นวีอี เอไอควิ พลัส productnation  Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คาร์เนชัน 1+ สมาร์ทโก รส วานลิ ลา productnation แหล่งทม่ี า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย- http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด ( Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com

32 Drug and food interaction Effect of drug on food intake  Nutrition Absorption : ยาบางชนิดอาจเพ่ิม ลดลง หรือ ป้องกันการดดู ซมึ อาหารในลาไส้  Nutrition Excretion : ยาสามารถเพ่ิมหรือลดการขับปัสสาวะ ของสารอาหาร ยา amphetamine ซึ่งเปน็ ยากระตุ้นประสาทส่วนกลางโดยหล่ังสารโด พามีนในสมอง ทาให้รู้สกึ กระตอื รอื ร้น ผลขา้ งเคยี ง ทาให้เบือ่ อาหาร ยา Carboplatin เป็นยารักษาโรคมะเร็งหลายชนิด ยาจะยับยั้งการ สังเคราะห์สารพันธุกรรมของเซลล์มะเร็ง เช่น DNA อาการข้างเคียง คลืน่ ไส้ อาเจียน Drug that may increase apatite  Anticonvulsant : เป็นยารักษาอาการชักต่างๆอาจเกิดการ เสียสมดุลของเกลอื แร่  Antipsychotic : ยารกั ษาโรคจิต, ไบโพลาร์  Antidepresant : ยารักษาอาการซึมเศรา้

33 Drug can decrease nutrition absorption  Laxatives : เป็นยาบรรเทาอาการท้องผูก ทาให้อุจจาระอ่อนตัว ลง หรือกระตุน้ การบบี ตวั ของลาไส้  Aluminum hydroxide : เป็นยาลดกรดในกระเพาะอาหาร  Statin : เปน็ ยาลดคลอเลสเตอรอลในเลอื ด Drug can increase a loss of a nutrition  Diuratics : เป็นยาขบั ปัสสาวะ ใชใ้ นการรักษาความดนั โลหติ สงู  Aspirin : ยาลดการอกั เสบ เช่น ปวดประจาเดอื น  Clobazam : ยาลดอาการวิตกกังวล Absorption : การเคล่ือนท่ีของยาภายในกระแสเลือดขึ้นอยู่กับปัจจัย ตอ่ ไปนี้  โครงสร้างของยาทีส่ ามารถผ่านเย่อื บลุ าไส้  ระยะเวลาท่ีทาใหก้ ระเพาะอาหารวา่ ง  ชอ่ งทางการใหย้ า  คณุ ภาพของยา Distribution (การกระจายตวั ของยา) ยาเขา้ ส่กู ระแสเลอื ด กระจา่ ย ไปยังเน้ือเยื่อต่างๆ  จบั กับ Plasma protein ยาไม่ออกฤทธิ์

34  Albumin ต่า ทาให้เกิด Toxic ได้ Metabolism (การเปล่ียนแปลงของยา)  เปน็ กระบวนการทยี่ าถกู เปลี่ยนแปลงทางเคมีในร่างกาย ซ่ึงมี ผลมาจากปฏกิ ิรยิ าของยาระหว่างยากบั เอนไซม์ เกดิ ขึ้นทต่ี บั Excretion (การขบั ยาออกจากรา่ งกาย)  ยาจะถกู ขับออกไดท้ างไต ตับ ปอด  อาจจะขบั ออกทางนา้ นมและเหงอื่ ไดใ้ นปริมาณเลก็ นอ้ ย  อวยั วะในการขับยาออก คอื ไต Benefits of minimizing food drug interactions  ยามีประสทิ ธภิ าพในการทางานสูง  ไม่เกดิ พษิ จากยา  ช่วยลดคา่ ใช้จ่าย  แกไ้ ขปัญหาภาวะโภชนาการผิดปกติ  ผ้ปู ว่ ยไดร้ บั การรักษาจากยาสงู สดุ  การใหบ้ รกิ ารดา้ นการดแู ลสุขภาพลดลง  ความรับผดิ ชอบทางดา้ นวิชาชพี น้อยลง

35 Effect of food or drug intake  Drug absorption : อาหารหรือสารอาหารในกระเพาะและ ลาไส้อาจทาให้ลดการดูดซึมของยา โดยการชะลอการย่อย อาหารหรอื จับกบั อนุภาคของอาหาร อาหารอาจทาหนา้ ที่เพ่ิม หรือยบั ยงั้ การเผาผลาญของยาบางชนดิ ในรา่ งกาย  Drug excretion : ยาจะถกู ขบั ถ่ายออกทางไต  Dietary calcium : สามารถจับกับยาปฏิชีวนะ “tetracycline” ซึ่งเป็นยารักษาการติดเช้ือ ได้แก่ มาลาเรีย ซิฟลิ ิส  กรดอะมิโนในธรรมชาติ สามารถดูดซึมกับ “levodopa” ซึง เป็นยารักษาโรคพาร์กินสัน ซึ่งจะไปเพิ่มสารส่ือประสาทโด พามินในสมอง Absorption Distribution  การรบั ปะทานไฟเบอร์ในปรมิ าณมากจะรบกวนการดดู ซึมของ “Digoxin” ซ่งึ เป็นยากลุ่มของ (Cardiac glycoside) ท่ีมีฤทธ์ิ เพ่ิมการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ใช้รักษาหัวใจวาย หัวใจ หอ้ งบน  Metabolism : อาหารที่มีการบ่มหรือหมัก เช่นโยเกิร์ต โดย จะทาปฏิกิริยากับยา “Tyramine” ซ่ึงเป็นการยับยั้งเอนไซม์ monoamine oxidase ใช้รักษารควติ กกังวล โรคพาร์กนิ สนั

36  Food hight Vit.K (ผักตระกูลกะหล่า) ลดประสิทธิภาพของ ยา “Anticoagulant” ซึ่งเปน็ ยาตา้ นการแขง็ ตัวของเลอื ด  ห้ามรับประทาน Grapefruit juice พร้อมกับยาต่อไปน้ี “Cyclosporin” ซ่ึงเป็นยากดภูมิคุ้มกันใช้กับผู้ป่วยท่ีมีการ ปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น หัวใจ ไต และตับ “Certain statins” ซึง่ เป็นกลมุ่ ยาลดคลอเลสเตอรอล

37 การคานวณพลังงาน Resting Energy Expenditure (joint FAO/WHO/UNU) อายุ(ปี) เพศชาย เพศหญิง 0-3 (60.9xkg)-54 (61.0xkg)-51 3-10 (22.7xkg)+495 (22.5xkg)+499 10-18 (17.5xkg)+651 (12.2xkg)+746 18-30 (15.3xkg)+679 (14.7xkg)+496 30-60 (11.6xkg)+879 (8.7xkg)+829 >60 (13.5xkg)+487 (10.5xkg)+596 -World Health organization. Energy and protein requirements. Geneva: World Health organization, 1985. Technical report Series No. 724.

BMR คานวณจาก Schofield Equations 38 อายุ เพศชาย เพศหญิง (ปี) 0-3 0.167W+15.174H-617.6 16.252W+10.232H-413.5 3-10 19.59W+1.303H+414.9 16.969W+1.618H+371.2 10-18 16.25W+1.372H+515.5 8.365W+4.65H+200 W=weight(kg), H=height(cm) -Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standard and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39 (Suppl 1): 5-41. Classifications of nutritional status ดชั นี Norma Mil Moderat Sever Nutrition l d e e status %W/ >90 75- 60-75 <50 Underweigh A 90 t %W/ >90 80- 70-80 <70 Wasting H 90 %H/A >95 90- 85-90 <85 Stunting 95

39 -Gomez F, Galvan RR, Cravioto J, Frenk S. Malnutrition in infancy and childhood, with special reference to kwashiorkor. Adv Prediatr. 1955;7:131-169 -Warelow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972;3(5826):566-9. Overweight and obesity วินจิ ฉยั โดยใช้เกณฑอ์ า้ งอิงได้ 2 แบบ 1. ใชก้ ราฟหรือตารางคา่ อา้ งองิ BMI ตามอายุ และเพศขององคก์ าร อนามยั โลก เนือ่ งจากขณะนยี้ งั ไมม่ เี กณฑ์อ้างอิง BMI สาหรบั เด็กไทย 2. ใชค้ า่ น้าหนักตามเกณฑส์ ่วนสูง %W/H* >110- >120- >140- >160- >200 120 140 160 200 Morbi Nutrition Overweig Mild Modera Sever d al ht obesity te e obesi status* อ้วน obesity obesi ty เล็กน้อย ty อ้วน นา้ หนกั Overweig อว้ นปาน เกิน กลาง อว้ น รนุ แรง ht มาก เริม่ อ้วน โรค เปรยี บเทยี บกบั กราฟ** Obesity อ้วน กรมอนามัย พ.ศ. 2542 โรคอว้ น รนุ แรง

40 * ค่า%W/H เปน็ การประเมนิ ความรุนแรงของโรคอ้วนในเด็ก ในทางเวช ปฏบิ ตั ิ **จากการเปรียบเทียบกับกราฟเกณฑ์อา้ งองิ การเจริญเติบโตของเดก็ ไทย กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2542 พบวา่ เดก็ ท่ีได้รบั การวนิ ิจฉัยว่าเปน็ “โรคอว้ น” คือ นา้ หนกั ตามเกณฑส์ ่วนสงู มากกวา่ คา่ มธั ยฐาน +3SD จะมี น้าหนกั คิดเป็น 135-153 % ของค่า ideal weight for height (W/H) และ +2SD จะมีน้าหนักคิดเป็น 122-135 %W/H ดังน้นั ถา้ ใช้เกณฑ์เดมิ ตามตาราง จะทาใหก้ ารวนิ ิจฉัยโรคอว้ นในเด็กไทยมากเกินกว่าท่ีควรจะ เป็น อ้างองิ จากแนวทางการดแู ลรกั ษาและปอ้ งกนั ภาวะโภชนาการเกินในเด็ก ชมรมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย

41 การคานวณพลงั งานอาหารทางหลอดเลือดดา ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดา : เป็นส่วนประกอบทอ่ี ยู่ในรูป ของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารกอ่ นยอ่ ยมาจาก คาร์โบไฮเดรต : นา้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid) ไขมัน : ไขมนั อมิ ัลชนั (lipid emution) วิตามิน แรธ่ าตุ และอิเล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลอื ดดา แบ่งออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้ สารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดดาสว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่าน ทางเส้นเลอื ดดาใหญ่ ข้อบง่ ชใ้ี นการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดดา  ระบบทางเดินอาหารไม่ทางาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome  ต้องการให้ระบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis

42  ผ้ปู ่วยมภี าวะทุพโภชนาการอยา่ งรนุ แรง หรืออยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถรับประทานอาหาร ทางปากไดม้ ากกวา่ 5 วัน  ผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถไดร้ ับสารอาหารเพยี งพอเมอื่ ใช้วธิ ีทางปาก  ผู้ปว่ ยทีต่ บั ออ่ นอักเสบอย่างรุนแรง  ผูป้ ่วยท่ีตัดตอ่ ลาไส้  ผปู้ ว่ ยเสน้ เลอื ดทเี่ ลย้ี งลาไสข้ าดเลอื ด  ผปู้ ว่ ยทีล่ าไส้ไมบ่ ีบตวั  ผูป้ ่วยที่ลาไส้เลก็ อดุ ตนั  ผู้ปว่ ยท่รี ะบบทางเดินอาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดาใหญ่ (TPN)  ส่งอาหารผ่านทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein  Peripherally inserted central catheters (PICC) ถกู สอด สายให้อาหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins  จะใหส้ ารอาหารผา่ นทางเสน้ เลอื ดดาใหญ่ ในกรณีถา้ ให้ผา่ น ทางหลอดเลอื ดดาสว่ นปลายเกดิ การอกั เสยในระหว่างการ รักษา เนือ่ งจากคา่ pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร การใหส้ ารอาหารทางหลอดดาสว่ นปลาย (PPN)  คาดวา่ ทาการรักษาในระยะเวลาสน้ั (10-14 วนั )  ความต้องการพลังงานและโปรตีนอย่ใู นระดับปานกลาง

43  กาหนดคา่ osmolarity อย่ใู นระหวา่ ง <600-900 mOsm/L  ไมจ่ ากัดสารน้า (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท  แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose  คณุ สมบัติ : เป็ นแ หล่งพ ลังงา น และเป็นแห ล่งท่ีไม่มี ไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะ น้าตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปรมิ าณทแ่ี นะนา: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน  แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty  คุณสมบัติ :4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจาเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50%

44 : กรดอะมิโนไม่จาเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณที่ แนะนา: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั  แหลง่ สารอาหาร: นา้ มนั ดอกคาฝอย นา้ มันถว่ั เหลอื ง ไข่  คณุ สมบัติ :เป็นไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลล์ทมี่ ีความ เข้มขน้ ทนี่ อ้ ยกว่าเซลล์ และเทา่ กับ เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอิมลั ชัน10 Kcals/g – ป้องกนั การขาดกรดไขมนั ทจ่ี าเปน็  ปรมิ าณทแี่ นะนา: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate ปริมาณความต้องการไขมนั  ใหก้ รดไขมันจาเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals

45  โดยทัว่ ไปให้ 500 mL มีไขมนั 10% 2 ครงั้ ต่อสัปดาห์ หรอื ให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพอ่ื ป้องกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดับสงู สดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg

46 ความตอ้ งการโปรตนี และพลังงานในผูใ้ หญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทั้งหมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารนา้ ทค่ี วรจะได้รบั 20 – 40 ml/kg แกหาลร่งคทามี่นาวณ: งพานลงัพงฒั านนาอคยุณ่างภงาา่ พยแจลาะกวดิจชั ยั นกีมลวุม่ลงกาานยโเภทชยี นบศกาับสรตะรด์ โบั รกงพิจยการบรมาลขอนแกน่ ดัชนีมวลกาย กิจกรรม กจิ กรรมปาน กิจกรรมหนัก (BMI) เบา กลาง นา้ หนกั เกนิ 20-25 30 35 น้าหนกั ปกติ 30 35 40 นา้ หนักต่ากวา่ 30 40 45-50 เกณฑ์ ท่ีมา : สุณีย์ ฟังสูงเนิน (นักโภชนาการระดับชานาญการ โรงพยาบาล มหาราชนครราชสมี า) คานวณIBWอยา่ งงา่ ย - ชาย: IBW (kg) = สว่ นสูง (cm) –105 - หญิง: IBW(kg) = สว่ นสูง (cm) - 110

BMI ผสู้ งู อายุ 47 ภาวะโภชนาการ BMI (kg/m2 ) ผอม 18.5-19.9 ระดับ 1 17.0-18.4 ระดบั 2 16.0-16.9 ระดบั 3 ระดับ 4 <16 ปกติ 18.5-24.9 อว้ น ระดับ 1 25.0-29.9 ระดับ 2 30.0-39.9 ระดบั 3 >40.0 น้าหนักที่ลดลงโดยไมไ่ ดต้ งั้ ใจ (%weight loss) ระยะเวลา 1 สัปดาห์ ลดลง 1-2% 1 เดือน ลดลง 5% 3 เดอื น ลดลง 7.5% 6 เดอื น ลดลง 10%

48 ความรุนแรงของภาวะนา้ ตาลต่าในเลอื ดแบ่งไดเ้ ปน็ 3 ระดบั ระดับ 1 (level 1) glucose alert value หมายถงึ ระดบั น้าตาลใน เลอื ดท่ี 70 มก./ดล. ระดบั 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมายถึง ระดบั น้าตาลในเลือด ที่ <54 มก./ดล. ระดับ 3 (level 3 ) ภาวะนา้ ตาลตา่ ในเลอื ดระดับรุนแรง หมายถงึ การท่ี ผ้ปู ว่ ยมีอาการสมองขาด กลโู คสท่ีรุนแรง (severe cognitive impairment) ซ่งึ ตอ้ งอาศยั ผอู้ น่ื ชว่ ยเหลือ ภาวะน้าตาลตา่ ในเลือดระดบั ไมร่ ุนแรง ให้กินอาหารที่มีคารโ์ บไฮเดรต 15 กรัม  กลูโคสเมด็ 3 เม็ด  น้าส้มคั้น 180 มล.  นา้ อัดลม 180 มล.  นา้ ผง้ึ 3 ชอ้ นชา  ขนมปงั 1 แผ่นสไลด์  นมสด 240 มล.  ไอศกรีม 2 สคูป  ขา้ วต้มหรอื โจก๊ ½ ถว้ ยชาม  กลว้ ย 1 ผล

49 ภาวะนา้ ตาลตา่ ในเลือดระดับปานกลาง ให้กินอาหารทมี่ คี าร์โบไฮเดรต 30 กรัม  ผู้ป่วยเบาหวานที่มีสายกระเพาะอาหาร หรือสาย PEG สามารถให้น้าหวาน น้าผลไม้ สารละลาย กลููโคสหรืออาหาร เหลวที่มีคาร์โบไฮเดรต 15-30 กรัม ทางสายกระเพาะอาหาร หรอื สาย PEG ได้  ติดตามระดบั กลโู คสในเลอื ดโดยใชเ้ ครอื่ งตรวจน้าตาลในเลือด ชนิดพกพา หรือ point-of-care device (ถา้ สามารถทาได)้ ท่ี 15 นาที หลังกินคาร์โบไฮเดรตครั้งแรก กินอาหาร ทมี่ คี าร์โบไฮเดรต 15 กรมั ซ้า ถา้ ระดับกลูโคสในเลือดท่ี 15 นาที หลังกิน คาร์โบไฮเดรตครั้งแรกยงั คง <70 มก. /ดล. ที่มา : แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับโรคเบาหวาน 2560 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017

50 คา่ ในการวนิ จิ ฉัยและเป้าหมายในการตดิ ตามโรคเบาหวาน ตารางการแปลผลระดบั พลาสมากลโู คสและ A1C เพื่อการวนิ ิจฉยั ปกติ ระดับนา้ ตาลในเลอื ดที่เพ่ิมความ โรค เสี่ยงการเปน็ เบาหวาน เบาหวาน (IFG) (IGT) พลาสมากลโู คส <100 100-125 - 126 ขณะอดอาหาร มก./ มก./ดล. มก./ดล. (FPG) ดล. พลาสมากลูโคสท่ี <140 - 140-199 มก./ 200 2 ช่วั โมงหลัง ดืม่ นา้ ตาลกลูโคส 75 มก./ ดล. มก./ดล. กรมั 2 h-PG ดล. (OGTT) -- - 200 พลาสมากลโู คสท่ี เวลาใดๆ ในผู้ทีม่ ี มก./ดล. อาการชัดเจน < 5.7 5.7-6.4% 6.5% ฮีโมโกลบินเอวนั ซี % (A1C) *IFG เปน็ ภาวะระดับน้าตาลในเลือดขณะอดอาหารผิดปกติ *IGT เปน็ ภาวะระดบั น้าตาลในเลอื ดสงู หลงั ได้รบั กลูโคส