แนวทางการดูแลผุ้ป่วย 5 โรคหลัก

แนวทางการดแู ลผู้ปว่ ย 5 โรคหลกั

1. โรคตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 2. Influenza 3. Pneumonia 4. Sepsis 5. Chronic renal failure

โรคตดิ เชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ผปู้ ว่ ยทมี่ ีอาการเจบ็ ปว่ ยไมร่ นุ แรง หมายถึง ผู้ติดเชื้อโควิด 19 ที่ไม่มีอาการ หรอื มีอาการไม่รุนแรง ไม่มีปอดอักเสบ ภาพถ่ายรังสีปอดปกติไม่มีปัจจัย เส่ียงต่อการเป็นโรครุนแรง/โรคร่วมสาคัญ ไม่มีอาการหายใจลาบาก ไม่มีภาวะหายใจหอบเหนื่อย ค่าออกซิเจน ปลายนิว้ มากกว่า 96% ข้นึ ไป 1. พยาบาลควรใช้หลักการป้องกันตามหลักมาตรฐานการป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ (Standard and Droplet precaution) 2. จดั ผ้ปู ว่ ยให้อยหู่ ้องแยกเดยี่ วหรือหอแยกโรค มปี ระตูปิดมิดชิด เข้าออกประตเู ดียว 3. พยาบาลผดู้ ูแลเป็นพยาบาลอายรุ กรรมรว่ มกับพยาบาลสาขาอน่ื ๆ โดยมีกิจกรรมดงั น้ี 3.1 การให้ความรู้ในการดูแลตนเอง ได้แก่ การปฏิบัติตัวในชีวิตประจาวันการดูแลกิจวัตร ประจาวันของตนเอง การประเมินอาการตนเองอย่างง่าย การรับประทานอาหาร การขับถ่าย เป็นต้น สอนผู้ป่วย ประเมินการเปลี่ยนแปลงของตนเอง ได้แก่ การวัดสัญญาณชีพด้วยเครื่องวัดอัตโนมัติการวัดอุณหภูมิร่างกาย การ วัดออกซิเจนปลายน้วิ และจดบันทึกค่าต่าง ๆ ที่วัดได้ การรายงานอาการตนเอง การรบั ประทานยา การจัดตาราง กิจวัตรประจาวันตนเอง เป็นต้น 3.2 การส่งเสริมความแข็งแรงของระบบทางเดินหายใจและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน การใส่ หน้ากากอนามัย การจัดการอนามัยตนเอง การปฏิบัติตัวและการสังเกตอาการผิดปกตทิ ่ีต้องเฝ้าระวังและรายงาน การทิง้ ขยะติดเช้ือ การฝึกหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจแข็งแรง การฝกึ ไอขับเสมหะ และการออกกาลังกายด้วยท่า กายบริหาร เช่น ท่าขยายทรวงอก กล้ามเนื้อกระบงั ลมการบริหารแขน ขา ทา่ นอนต่าง ๆ โดยเฉพาะท่านอนคว่า เพ่อื การขยายของปอด เพื่อเพมิ่ การแลกเปลีย่ นกา๊ ซออกซิเจน ในรายทม่ี เี สมหะมากหรอื มีเหน่อื ยเลก็ นอ้ ย 3.3 การสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น หายใจไม่อ่ิม รู้สึกมึนงง รู้สึกเหนื่อย เจ็บหน้าอกเวลา หายใจหายใจเร็วขนึ้ ปวดศีรษะ ตาพร่า ท้องเสียหลายคร้ังตดิ ตอ่ กนั อาเจียน อ่อนเพลีย รับประทานอาหารไมไ่ ด้ ไข้ สูงลอย คา่ ออกซเิ จนต่าลงน้อยกวา่ 96% สญั ญาณชีพเปลยี่ นแปลง อย่างใดอยา่ งหน่ึง หรอื โรคเดิมกาเริบหรือสงสัย ในอาการและไมแ่ น่ใจ ใหร้ บี แจง้ พยาบาล 4. การดูแลด้านจิตใจ จิตสังคมให้ผู้ป่วยต้ังเป้าหมายและมีส่วนร่วมการวางแผนดูแลตนเองและกิจวัตร ประจาวันร่วมกัน งดการเย่ียม แนะนาให้ผู้ป่วยกับญาติ ติดต่อสื่อสารผ่านแอพพลิเคชั่นทางมือถือ หรือนาฝาก

ส่ิงของเครื่องใช้จาเป็น ตามแนวปฏิบัติที่กาหนด พยาบาลต้องเปิดโอกาสให้ญาติและผู้ป่วยซักถามปัญหาที่ผู้ป่วย วิตกกังวลและไม่เข้าใจเก่ียวกับการรักษา พร้อมรับฟังด้วยความต้ังใจและยอมรับให้คาปรึกษากับผู้ป่วยและญาติ โดยให้ข้อมูลเก่ียวกับแผนการรักษาพยาบาล อุปกรณ์ต่าง ๆ ด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย และชัดเจน พร้อมท้ังประสาน กบั ทีมสุขภาพเพ่ือให้ข้อมูลเพิ่มเติมเก่ียวกับโรคและแผนการรักษาพร้อมท้ังอธิบายถึงความจาเป็นและระยะเวลาที่ รักษาคร่าว ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจแผนการรักษาและลดความวิตกกังวลไม่ปฏิเสธการดูแลผู้ป่วย ให้การ ดแู ลตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาลอย่างดีท่ีสุด ไม่มีอคติหรือแสดงท่าทีรงั เกียจ หรือตีตราผู้ป่วย แสดงออกถึง ความห่วงใยและเอ้ืออาทร มีสว่ นรว่ มในการส่ือสารกับญาติ และผเู้ ก่ียวข้อง เกี่ยวกับความสาคญั และวิธีการปฏิบัติ ตัวเพ่ือป้องกันการระบาดของโรค และให้ข้อมูลเกี่ยวกับความช่วยเหลือต่าง ๆ ท่ีโรงพยาบาลจัดมาตรการ จดั บริการพูดคุยให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกผ่านแอพพลิเคช่ันต่าง ๆ จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบให้เหมาะกับการพักผ่อน และหาแนวทางช่วยเหลือในการลดความวิตกกังวล จัดเตรียมและแนะนากจิ กรรมส่งเสรมิ ให้ผู้ป่วย เมื่อประเมินว่า ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเพิ่มข้ึนอาจพิจารณาให้ยาลดความวิตกกังวลตามแผนการรักษาเปิดโอกาสให้ญาติได้ใช้ เครื่องมอื ติดตอ่ สอ่ื สารซง่ึ กันและกัน และหากผู้ปว่ ยมอี าการซึมเศรา้ ไม่พูดคุย ร้องไห้ เป็นต้นควรรีบรายงานอาการ กบั แพทย์ และประสานขอความชว่ ยเหลือ 5. การให้คาแนะนาเรื่องช่องทางการติดต่อส่ือสารและการใช้อุปกรณ์ต่าง ๆ การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ การ ลดภาวะเส่ียงต่อการติดเชื้อเป็นส่ิงสาคัญ จาเป็นต้องใช้มาตรการ งดการเข้าเยี่ยมและลดความถี่การเข้าให้การ พยาบาลผู้ป่วย ในรายท่ีอาการไม่รุนแรง พยาบาลต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบการติดต่อส่ือสารระหว่างกับผู้ป่วยและ ญาติ และระหว่างผปู้ ่วยกับญาติ โดยใชก้ ารสือ่ สารผ่านระบบไอที ทางแอพพลเิ คชน่ั มือถือ หรือทางจอมอนิเตอร์/ เคร่ืองมอื อื่นๆ พยาบาลแนะนาแอพพลิเคช่ัน หรอื สอนการใชแ้ อพพลเิ คชน่ั รวมถงึ การโหลดแอพพลิเคชั่นในรายที่ ไม่มีความรู้ และช่องทางการติดต่อ การให้เบอร์โทรศัพท์ ของหน่วยงาน และเบอรโ์ ทรเครือขา่ ยและสายด่วน และ การใช้จอมอนิเตอร์ เพื่อส่ือสารกับเจ้าหน้าท่ี รวมท้ังแนะนาวิธีใช้อุปกรณ์ในการประเมินภาวะสุขภาพ เช่น เครอื่ งวัดออกซเิ จนปลายนวิ้ เคร่อื งวดั อุณหภูมิ เครอื่ งวัดสัญญาณชพี กร่งิ สัญญาณขอความชว่ ยเหลือ เป็นต้น 6. การใหก้ ารพยาบาลตามอาการ พยาบาลเฝ้าระวงั อาการเปลี่ยนแปลงตามมาตรฐานการพยาบาลผ้ปู ว่ ย ทางเดินหายใจและโรคร่วม มีการประเมินอาการ ติดตามสัญญาณชีพและเฝ้าระวังการทางานของระบบทางเดิน หายใจการดูแลติดตามและรายงานผลถ่ายภาพรังสีทรวงอก การส่งตรวจและติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เช่น ผลก๊าซในเลือด ผลการทางานของไต ผลเพาะเช้ือ และรีบรายงานเม่ือทราบผลผิดปกติ การ ประเมินและติดตามผลการเพาะเช้ือจากทางเดินหายใจ การประเมินอาการผิดปกติของโรคร่วม และการให้การ พยาบาลโรคร่วม และการใช้หลักกระบวนการพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล การรายงานแพทย์ การ ทาหัตถการ การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามแผนการรักษาการดูแลให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามแผนการรักษา การ

ควบคุมการแพร่กระจายเช้ือ การให้ออกซิเจนตามอาการเปล่ียนแปลง เพ่ือช่วยลดแรงในการท างานของการ หายใจและไหลเวยี น และการเฝ้าระวงั ป้องกันการเกิดภาวะวิกฤต ได้แกก่ ารหายใจผิดปกติ จมูกบาน หายใจเข้าอก ขยายท้องแฟบ หายใจออกอกแฟบท้องโป่งพอง ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ค่ัง สับสนเหง่ือออกมาก หายใจช้าลง หยุดหายใจ ระดับความรู้สึกตัวเปล่ียน ซึมลง ผู้ป่วยบ่นเหน่ือยหายใจลาบาก การประเมินการหายใจน้อยกว่า 10 คร้ัง ค่าออกซิเจนปลายนิ้ว 90% แมไ้ ด้รับออกซิเจนช่วยที่ความเข้มข้นมากกว่า50%การสังเกตสีผิวบริเวณหน้าริม ฝีปากปลายมอื ปลายเท้า มกี ารใชก้ ลา้ มเนื้อที่ช่วยในการหายใจหรือกลา้ มเนอ้ื หายใจเร่ิมออ่ นแรง 7. การบันทึกทางการพยาบาลและบันทึกท่ีเก่ียวข้อง มีการจดบันทึกอาการและอาการแสดงการ เปลี่ยนแปลง และปัญหาตามหลักกระบวนการพยาบาล และการรายงานข้อมูล หรือส่งเวรเพื่อให้มีการดูแล ตอ่ เน่ือง รวมทงั้ มีการรายงานข้อมูลใหผ้ เู้ กี่ยวข้อง ตามแนวทางทห่ี น่วยงานกาหนดไว้ ผูป้ ่วยท่มี อี าการเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง เป็นการดูแลผ้ตู ิดเชื้อโควิด 19 ที่มอี าการรุนแรงและภาพถ่ายรังสปี อดแย่ลง มภี าวะปอดอกั เสบ การหายใจผดิ ปกติ ผู้ป่วยหายใจเรว็ มอี าการเหน่ือยหายใจลาบากค่าออกซิเจนปลายน้ิวขณะพักและไม่ไดใ้ ช้ออกซิเจน น้อยกว่า 95% หรือแม้จะให้ออกซิเจนความเข้มข้นมากกว่า 50% ได้ค่าออกซิเจนปลายนิ้วต่ากว่า 90% ภาวะระบบไหลเวียน โลหิตลม้ เหลว ความดนั โลหติ ต่ากว่า 90/60 มลิ ลิเมตรปรอทมอี าการไขส้ ูงหนาวสน่ั พยาบาลผู้ดูแลควรเป็นพยาบาลผเู้ ช่ียวชาญการดูแลผู้ป่วยในภาวะวิกฤตหรือเป็นพยาบาลเฉพาะทางในหออภบิ าล ผปู้ ว่ ยหนัก ประกอบด้วยกจิ กรรมดังน้ี 1. การดูแลผู้ป่วย จัดเตรียม ตรวจสอบและประเมินความพร้อมของอุปกรณ์ที่จาเป็น ได้แก่ เคร่ืองช่วย หายใจ เคร่ืองเฝ้าตดิ ตามการท างานของหัวใจ พร้อมชดุ อุปกรณ์ในการติดตามสัญญาณชพี และการไหลเวียนโลหิต รถอุปกรณ์และยาช่วยชีวิต มีการพัฒนาระบบรับส่งต่อข้อมูลที่เก่ียวกับผู้ป่วยจากหน่วยงานต้นทางให้คล่องตัว รวดเร็ว ในการพยาบาลต้องยึดหลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤตแบบองค์รวมตามมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย ในภาวะวิกฤติ ได้แก่ การประเมิน และการติดตามการทางานของทุกระบบและโรคร่วม การเฝ้าระวังการล้มเหลว และการดูแลให้การช่วยเหลือผู้ป่วยล้มเหลวของทุกระบบ ตามหลักการรักษาพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติ โดยเฉพาะ ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน การประเมินการหายใจ การประเมินการไหลเวียนโลหิต การควบคุมดูแลการ ให้สารนา้ และอเิ ลกโตรลัยท์ การประเมินภาวะนา้ เกินหรือขาดน้า และการจดั ทา่ โดยเฉพาะท่านอนควา่ เพ่ือทาให้มี การไหลเวยี นเลอื ดไปเลีย้ งปอดมากขนึ้ ลดภาวะการลัดวงจรของการแลกเปล่ยี นก๊าซ และชว่ ยให้มกี ารขยายตวั ของ ปอดทั่วทุกส่วน การป้องกันการกดทับช่องท้อง ทรวงอก และแผลกดทับ การบริหารยาท่ีมีความเส่ียงสูงและเฝ้า ระวังภาวะแทรกซอ้ นจากยาและการชว่ ยทางเดินหายใจให้โล่ง 2. การป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ พยาบาลต้องคัดแยกผู้ป่วยและให้การดูแลครอบคลุม ใช้หลักการ ป้องกันการแพร่กระจายตามหลัก Standard และ Airborne precautions ในกรณีจาต้องอยู่รวม ใน ICU/RCU

จัดให้อยู่ห้องแยกโรคแบบแยกเดี่ยว ระบบปิดแรงดันลบ (Single Isolation Room, Negative Pressure) จัดเตรียมห้องเปิดแรงดันลบ เคร่ืองช่วยหายใจต้องติดต้ัง Viral filter/Hepa filter เตรียมอุปกรณ์พร้อมใช้เป็น แบบใช้แล้วทิ้งหากไม่มีแบบใช้แล้วท้ิง ให้ทาความสะอาดตามวิธีการจัดการอย่างเคร่งครัด เหมาะสมกับอุปกรณ์ การดูดเสมหะควรใช้ระบบปิด Closed Suction การสอดใส่สายต่าง ๆ การทาหัตถการ ภายใต้ความเข้มงวดของ การเฝ้าระวังการเส่ียงต่อการติดเชื้อและแพร่กระจายเช้ือจากผู้ป่วย อุปกรณ์ใช้ในการช่วยชีวิตผู้ป่วยทาความ สะอาดตามหลักการมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยหนักท่ัวไป พยาบาลสวมใส่ชุดอุปกรณ์ป้องกันร่างกายตามคาแนะนา การใชอ้ ุปกรณ์ป้องกันตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควิด-19 ฉบับ วันที่ 20 เมษายน 2563 โดย กรมการแพทย์ ร่วมกับคณะทางาน กระทรวงสาธารณสุข คณะแพทย์จากมหาวิทยาลัย และสมาคมวิชาชีพ ต่าง ๆ การถอดอุปกรณ์ป้องกันร่างกายต้องทาอย่างถูกวิธี การเข้าให้การดูแลผู้ป่วยเป็นรอบ แต่ละครั้งใช้เวลาไม่ นานเพ่ือป้องกันความเสี่ยงจากการติดเช้ือผู้ป่วยในการปฏิบัติงาน งดการเข้าเยี่ยมผู้ป่วยทุกกรณี ส่ือสารกับญาติ ทางโทรศัพท์มอื ถอื 3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการใช้อุปกรณ์ เช่น ภาวะถุงลมฉีกขาด จาก การใช้เครื่องช่วยหายใจ การติดเช้ือแทรกซ้อนจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจและการสอดใส่สายต่าง ๆ การติด เช้อื ด้ือยา หรือ ภาวะแทรกซ้อนจากการบรหิ ารยาที่มคี วามเสี่ยงสูง เชน่ ยาคลายกล้ามเนอื้ ยานอนหลับ ยาควบคุม การเต้นผิดจังหวะของหัวใจและการไหลเวียน เป็นต้น มีการมอนิเตอร์สัญญาณชีพและคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การ ประเมินการไหลเวียนเลือด การประเมินการหายใจ การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิ บัติการ และ ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะวิกฤตเฉียบพลันของโรคร่วม การหายใจล้มเหลวจากไวรัสโควิด 19 และเฝ้าระวังและ พยุงป้องกันการล้มเหลวของอวัยวะหลายระบบ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการประเมินอย่างทันท่วงทีและต่อเนื่อง และ ครบถ้วนแผนการรักษา การระมดั ระวังการเล่อื นหลดุ ของสายต่าง ๆ และการยดึ ตรึงอปุ กรณ์ ผู้ป่วยท่ีมอี าการเจ็บปว่ ยในระยะสุดท้าย หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมีภาวะหายใจล้มเหลว หรือการไหลเวียนทุกระบบล้มเหลว ไม่สามารถฟื้นตัวได้ หรือ ผู้ป่วยโรค ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่เข้าเกณฑ์การดูแลประคับประคอง ตามประกาศกรมการแพทย์ (2563) ตัวเลือกของ การรักษาคอื จะไม่รกั ษาตวั โรคตอ่ ไปอยา่ งเตม็ ที่ (Active treatment) แต่มุง่ เนน้ ทคี่ ณุ ภาพชีวิตผปู้ ่วย 1. การดูแลผู้ป่วย กรณีผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต พยาบาลให้การดูแลตามแผน แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อโควิด 19 ตามแผนการรักษาจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิตและตามแผนการ รกั ษาของแพทย์ แบง่ เป็น 2 กรณี คอื 1.1. ผู้ปว่ ยไดแ้ สดงเจตนาไว้ลว่ งหน้าโดยวาจาหรอื โดยลายลกั ษณ์อกั ษร 1.2. ผู้ปว่ ยไม่ไดแ้ สดงเจตนาไวล้ ว่ งหน้า

กรณีนี้ต้องมีการพิจารณา หากทีมผู้รักษาประเมินองค์รวมตามบริบทผู้ป่วยเข้าสู่ระยะท้าย ผู้ป่วยหรือครอบครัวมี ความประสงค์ขอรับการรกั ษาแบบประคบั ประคองไม่รับการใสท่ ่อช่วยหายใจหรือพยุงชีพ หรอื แสดงเจตจานงไว้แต่ แรก จะตอ้ งสอบถามยืนยันความต้องการการรบั การดูแลประคับประคองและไมข่ อรบั การช่วยฟ้ืนคืนชีพ พยาบาล ร่วมกับทีมประคับประคองเข้าช่วยร่วมดูแลและให้คาแนะนาส่ือสารข้อมูลผู้ป่วยและญาติ พยาบาลต้องช่วยดูแล จัดการอาการรบกวนต่าง ๆ ของผู้ป่วยต่อเนื่อง ให้การพยาบาลท่ีนุ่มนวล เอ้ืออาทร จัดส่ิงแวดล้อมให้สงบผ่อน คลาย ไม่รบกวนมากเกินไป ไม่ปฏิเสธการดูแลผู้ป่วย ให้การดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล ไม่แสดงอคติ ทา่ ทีรังเกยี จ หรือละเลยการพยาบาล จดั ทา่ นอนทสี่ ุขสบาย พยายามสื่อสารอย่างอ่อนโยน จดั หาอปุ กรณ์ตา่ ง ๆ ที่ ผู้ป่วยเคยใช้ให้ผู้ป่วย เช่น หูฟัง แว่นตา ฟันปลอม พระเคร่ือง เทปเพลง ธรรมะ รูปภาพ แจ้งให้รับทราบ สถานการณ์รอบตัว สถานที่ เวลา เป็นใคร อยู่ใกล้ใคร และให้การพยาบาลตามแผนการรักษาประคับประคอง จนถึงวาระสุดท้าย ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยตามที่ร้องขอตามขอบเขตและความเห็นสมควร ร่วมกับ แพทย์ผู้ให้การรักษาจนเสียชีวิต จัดการศพตามแนวทางปฏิบัติ และประสานส่งต่อเครือข่ายติดตามดูแลญาติ ครอบครวั ภายหลงั ผู้ป่วยเสยี ชวี ติ 2. การเตรียมความพร้อมครอบครัว โดยการส่ือสารสองทางผ่านระบบออนไลน์ เปิดโอกาสให้ญาตซิ ักถาม ข้อมลู ตา่ งๆ เพ่ือช่วยลดความวิตกกงั วลและไม่เข้าใจเกี่ยวกับผู้ป่วยและร่วมตัดสินใจ พยาบาลตอ้ งพร้อมรับฟังด้วย ความตั้งใจและเขา้ ใจความรู้สึกของญาติ การให้ขอ้ มูลผู้ป่วยกับครอบครัวเป็นระยะ ๆ อย่างต่อเนือ่ งด้วยใช้ภาษาท่ี ง่ายและชัดเจน ประกอบด้วย ข้อมูลเก่ียวกับแผนการรักษา อาการ และการดาเนินของโรค พร้อมทั้งประสานกับ แพทย์เพ่ือให้ข้อมูลอาการผู้ป่วยและแผนการรักษา เปิดโอกาสให้ญาติได้ติดต่อส่ือสารกับผู้ป่วย พยาบาลต้องเปิด โอกาสให้ญาติไดแ้ สดงออก แม้ผู้ป่วยอาจไม่ตอบสนองทางกาย ให้ความชว่ ยเหลือตามความต้องการจาเป็นเร่งด่วน อย่างเหมาะสม หากครอบครัวต้องการกล่าวลา ควรปรึกษาตกลงกับแพทย์ หากอนุญาตให้ทาได้ ญาติต้องสวมชุด อุปกรณ์ป้องกันตามาตรฐานในการเข้าหาผปู้ ่วย และคดั กรองจานวนคน 3. การจดั การเม่อื เสียชีวิต การจดั การในกรณีผู้ป่วยติดเช้ือโควิดเสียชีวิต พยาบาลสวมชุดอุปกรณ์ป้องกัน ตามมาตรฐาน ปฏิบตั ิตาม แนวทางการจัดการศพท่ีติดเชอื้ หรือสงสยั ว่าติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 กองบรหิ ารการ สาธารณสุข สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข วันท่ี 16 กุมภาพันธ์ 2564 ส่วนอุปกรณ์ของใช้ท่ีจะทิ้ง ให้ใส่ใน ถุงพลาสติกที่เขียนว่าวัตถุอันตรายลงในถุงขยะสีแดง ส่วนอุปกรณ์ที่ต้องนากลับมาใช้ ให้ส่งฆ่าเช้ือด้วยระบบ Autoclave หรอื ทาตามมาตรฐานผู้ปว่ ยตดิ เชอ้ื (Center for Disease Control and Prevention: CDC, 2003) การดแู ลต่อเนื่อง ภายหลังการดูแล หากผู้ป่วยมีอาการคงที่และปลอดภัย ผลตรวจยืนยันไม่พบเชื้อโควิด 19 แพทย์จะพิจารณาให้ กลบั บ้าน

1. การให้คาแนะนาวิธีปฏิบัติตัว พยาบาลจะต้องใหข้ ้อมูลการปฏิบัติตวั พร้อมให้คู่มือแนะนาในการปฏิบัติ ตนหลังเจ็บป่วยด้วยโรคน้ี (post covid-19) ประกอบด้วย การดูแลสุขอนามัย การรับประทานอาหารสุก สะอาด มปี ระโยชนค์ รบถ้วนตามหลักโภชนาการ การดมื่ น้าสะอาดใหเ้ พียงพอ การฟน้ื ฟูระบบทางเดนิ หายใจการออกกาลัง กายกล้ามเนื้อทรวงอก แขนขา การบริหารปอด การนอนพักผ่อนให้เพียงพอ การปฏิบัติตัวตามมาตรการของ รัฐบาล การล้างมือ การรักษาระยะห่าง การสวมหน้ากาก การวัดอุณหภูมิ การลงทะเบียนรับการฉีดวัคซีน การ เดนิ ทาง และการใชแ้ อพพลิเคชั่น การตดิ ตามขา่ วสาร หากมกี ารเจบ็ ปว่ ยเกดิ ขนึ้ ใหม่หรอื อาการเดิมรุนแรงขึ้น เช่น ไข้สูง ไอมาก เหน่ือย แน่นหน้าอก หอบ หายใจไม่สะดวก เบอื่ อาหาร ให้ติดต่อสถานพยาบาล หากต้องเดินทางมา สถานพยาบาล แนะนาให้สวมหน้ากากตลอดเวลา ให้ความร่วมมือในการส่งข้อมูลเม่ือมีการติดต่อจากหน่วยงาน สาธารณสขุ 2. การให้คาแนะนาเพ่ือป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ ผู้ป่วยไม่จาเป็นต้องกักตัวหรือแยกจากผู้อื่นเพราะ หายจากโรคแล้ว แต่ให้สวมหน้ากากอนามัย หรือหน้ากากผ้า เม่ืออยู่ร่วมกับผู้อื่นเพ่ือป้องกันการติดเชื้อ ไม่ใช้ หน้ากากอนามัยซ้า เปล่ียนทุกคร้ังเม่ือเปียกช้ืน ให้ระวังการติดเชื้อซ้า หรือรับเชื้ออ่ืนจากภายนอก เน่ืองจาก ร่างกายยังอ่อนแอล้างมือด้วยสบู่และน้าเป็นประจา โดยเฉพาะหลังจากขับถ่ายหรือทาความสะอาดมือด้วยเจล แอลกอฮอล์ ไม่ใช้อุปกรณ์รับประทานอาหารและแก้วน้าร่วมกับผู้อ่ืน ทาความสะอาดบ้านและอุปกรณ์เครื่องใช้ บอ่ ยๆ ด้วยน้ายาฆ่าเช้อื หรือแอลกอฮอล์ ควรทาความสะอาดรา่ งกายและเส้อื ผ้า ไม่ใชเ้ ส้ือผา้ หรือ หน้ากาก และ ส่ิงของต่าง ๆ รว่ มแยกท้ิงขยะหนา้ กากอนามยั ในถุงขยะมิดชดิ 3. การประสานงานและจัดการข้อมลู เพ่ือการส่งต่อ พยาบาลควรประสานส่งต่อเครือข่ายท่ีเกีย่ วข้อง เพื่อ ตดิ ตามผู้ป่วยและช่วยเหลือใหค้ าแนะนาตา่ ง ๆ เช่น โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตาบล สาธารณสุขอาเภอ/จังหวัด เป็นต้น เพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้อย่างปลอดภัยท้ังต่อตัวผู้ป่วยและสังคมรอบข้าง รวมท้ังให้เบอร์โทรเพ่ือ การติดต่อส่อื สาร ของโรงพยาบาลและหน่วยงาน และเบอร์โทรสายด่วน กรณีผปู้ ่วยมีข้อสงสัย (1422 หรือ 1668) และคาแนะนาการนัดหมายใหผ้ ู้ป่วย เพื่อการติดตามผู้ป่วยและควรมีการลงระบบลงทะเบยี นในระบบนัด และส่ง ตอ่ ขอ้ มูลกับเครอื ขา่ ย เอกสารอา้ งองิ 1. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. (2563). แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการ ติดเช้ือในโรงพยาบาล กรณีผู้ป่วยติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข. สบื คน้ จาก http://morprom1.moph.go.th/news 2. กรมควบคุมโรค. (2564). แนวทางการบริหารจัดการการควบคุมโรคในสถานที่กักกันซึ่งทางราชการกาหนด ฉบับปรบั ปรงุ version 4. นนทบรุ :ี กรมควบคมุ โรค.

3 . ก ร ม ค ว บ คุ ม โ ร ค ก ร ะ ท ร ว ง ส า ธ า ร ณ สุ ข . ( 2563).โ ร ค ติ ด เ ช้ื อ โ ค โ ร น า ไ ว รั ส -19.สื บ ค้ น จ า ก https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/index.php. 4 . ก ร ม ค ว บ คุ ม โ ร ค ก ร ะ ท ร ว ง ส า ธ า ร ณ สุ ข . ( 2564).โ ร ค ติ ด เ ช้ื อ โ ค โ ร น า ไ ว รั ส -19.สื บ ค้ น จ า ก https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/index.php. 5. แนวทางการจัดการศพที่ติดเช้ือหรือสงสัยว่าติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 กองบริหารการสาธารณสุข สานักงาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2564 6. คาแนะนาการใช้อุปกรณ์ป้องกันตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควิด-19 ฉบับ วันท่ี 20 เมษายน 2563 โดย กรมการแพทย์ ร่วมกับคณะทางาน กระทรวงสาธารณสุข คณะแพทย์จาจากมหาวิทยาลัย และสมาคมวชิ าชีพตา่ ง ๆ 7. แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเช้ือ COVID-19 วารสาร มหาวทิ ยาลยั ครสิ เตียน ปีท่ี 27 ฉบับที่ 4 ตลุ าคม – ธนั วาคม 2564 8 . Center for Disease Control and Prevention. (2003). CDC Guidelines for environmental infection control in health-care facility 2003. Unitate State of America: CDC. 9 . World Health Organization. (2020). World Health Organization multicounty survey on COVID- 19.Retrieved fromhttps://www.who.int/news-room/detail/10-05-2022-who-timeline-covid-19.

Influenza

Influenza ลักษณะโรค เป็นการติดเช้ือไวรัสท่ีระบบทางเดินหายใจแบบเฉียบพลัน โดยมีลักษณะทางคลินิกท่ีสาคัญคือ มีไข้สูง แบบทันทีทันใด ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย ไข้หวัดใหญ่เป็นโรคที่สาคัญท่ีสุดโรคหน่ึงในกลุ่มโรค ติดเชื้ออุบตั ิใหม่และโรคติดเช้ืออบุ ัติซ้า เนอ่ื งจากเกิดการระบาดใหญ่ท่ัวโลก (pandemic) มาแล้วหลายคร้ัง แต่ละ ครง้ั เกดิ ขึ้นอย่างกวา้ งขวางเกือบทกุ ทวปี ทาให้มีผู้ป่วยและเสยี ชีวติ นับลา้ นคน สาเหตุ 1. เกดิ จากเช้ือไวรัสไข้หวัดใหญซ่ งึ่ มี 3 ชนิด (type) คือ A, B และ C ไวรสั ชนิด A เป็นชนิดท่ีทาให้เกิดการ ระบาดอย่างกว้างขวางทั่วโลก ไวรัสชนิด B ทาให้เกิดการระบาดในพื้นท่ีระดับภมู ิภาค ส่วนชนิด C มักเป็นการติด เชอ้ื ทแี่ สดงอาการอย่างออ่ นหรือไม่แสดงอาการ และไม่ทาใหเ้ กิดการระบาด 2. เช้ือไวรัสชนิด A แบ่งเป็นชนิดย่อย (subtype) ตามความแตกต่างของโปรตีนของไวรัสท่ีเรียกว่า hemagglutinin (H) และ neuraminidase (N) ชนิดย่อยของไวรสั A ที่พบวา่ เป็นสาเหตุของการตดิ เชื้อในคนท่ีพบ ในปัจจุบันได้แก่ A (H1N1), A (H1N2), A (H3N2), A (H5N1) และ A (H9N2) ส่วนไวรัสชนิด B ไม่มีแบ่งเป็นชนิด ย่อย 3. เนื่องจากไวรัสไข้หวัดใหญ่มียีโนมเป็น RNA แยกเปน็ 7-8 ชิ้น ทาใหย้ ีโนมมกี ารเปลี่ยนแปลงพันธุกรรม ได้ค่อนข้างบ่อย เรียกว่า genetic variation การเปลี่ยนแปลงยีโนมทาให้แอนติเจนซ่ึงเป็นผลผลิตของยีนส์ เปลย่ี นแปลงไปด้วย คือมี antigenic variation ซง่ึ มี 2 แบบคอื - Antigenic drift เปน็ การเปลย่ี นแปลงแอนติเจนเพียงเล็กนอ้ ย เนือ่ งจากเกดิ RNA point mutation ทา ให้ amino acid เพียงหนึ่งหรอื มากกว่านั้นเปลีย่ นไป แต่ไม่มากพอทีจ่ ะทาให้ H หรอื N เปลย่ี นไป antigenic drift ทาให้เกิดการระบาดในวงไมก่ ว้างนกั - Antigenic shift เกิดข้นึ จากขบวนการ gene reassortant คือการทไี่ วรัสไข้หวดั ใหญช่ นดิ A 2 สายพันธุ์ เกิดการติดเชื้อในเซลล์หนึ่งเซลล์ มกี ารนายีโนมจากไวรัสสายพันธ์ุหนึ่งไปใส่ในอนภุ าคของไวรัสอีกสายพันธ์ุหนง่ึ ใน เซลลเ์ ดียวกนั ทาให้เกิดอนภุ าคของไวรัสชนิดใหม่ ซง่ึ แอนตเิ จนเปล่ียนไปจนทาให้ H หรือ N เปลี่ยนไปจนเกิดชนิด ย่อย (subtype) ใหมท่ าให้เกิดการระบาดใหญ่ (pandemic) มาแล้วในอดตี ปัจจุบันสามารถพบ hemagglutinin (H) ท่ีแตกต่างกันถึง 15 ชนิด และ neuraminidase (N) 9 ชนิด ของไวรัสชนิด A แต่มีเพียง H1N1 และ H3N2 ที่พบติดเช้ือในคนบ่อย เน่ืองจากการเปลี่ยนแปลงของแอนติเจนท่ี เกิดได้บ่อยทาให้มีเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ุใหม่ๆเกิดข้ึนต่างสถานที่และต่างระยะเวลา ดังนั้นจึงต้องมีระบบ การเรียกช่ือเพื่อป้องกันความสับสน คณะผู้เช่ียวชาญได้กาหนดให้เรียกช่ือเช้ือไข้หวัดใหญ่ตามหลักสากลทั่วโลก

ดังน้ี ชนิดไวรัส/ชื่อเมืองหรือประเทศท่ีพบเชื้อ/ลาดับสายพันธ์ุที่พบในปีน้ัน/ปี ค.ศ.ที่แยกเชื้อได้/ชนิดย่อยของ H และ N เชน่ A/Sydney/5/97(H3N2), A/Victoria/3/75/(H3N2) จากการศึกษาด้านนิเวศวิทยาบ่งชี้ว่าเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ของสัตว์เล้ียงลูกด้วยนมมีกาเนิดมาจากเช้ือ ไข้หวัดใหญ่ของสัตวต์ ระกูลนก (avian influenza virus) สัตว์นกน้า (aquatic bird) เป็นแหล่งรงั โรค (reservoir) เช้ือไวรัสสามารถแบ่งตัวได้ในลาไส้ของสัตว์ประเภทเป็ดป่า (wild duck) โดยไม่ทาให้สัตว์เกิดอาการ สัตว์เหล่าน้ี ขับถ่ายเช้ือไวรัสจานวนมากออกมาพร้อมอุจจาระ ในแต่ละปีจะมีลูกนกเป็ดน้าจานวนมากเกิดข้ึนทั่วโลกลูกนก เหล่านไี้ ด้รบั เชอ้ื ไวรสั ที่อยใู่ นนา้ เมือ่ ลกู นกเป็ดนา้ โตขน้ึ กจ็ ะย้ายถิ่นและแพร่กระ จายเชื้อไวรัสไปอย่างกวา้ งขวาง การระบาดของ avian influenza บนเกาะฮ่องกงในปี พ.ศ.2540 ซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส H5N1 บ่งชี้ว่าเชื้อ แพร่กระจายจากนกท่ีอยู่ตามชายฝ่ัง (shorebird) ไปสู่เป็ดโดยการปนเปื้อนของอุจจาระ จากนั้นแพร่ไปสู่ไก่และ ปักหลักอยู่ในตลาดขังสัตว์ปีกมีชีวิต (live bird market) นกที่อยู่ตามชายฝ่ังและเป็ดไม่เป็นโรคเพราะเป็นแหล่ง เกบ็ เชือ้ โดยธรรมชาติ ส่วนไก่เป็นโรคติดเชื้อรุนแรงและตายมาก คนติดเชอ้ื มาจากไก่ทางอุจจาระท่ปี นเป้อื น (fecal oral) เช้ือไวรัสท่ีผ่านสัตว์มาหลายเผ่าพันธ์ุจะมีฤทธิ์ก่อโรคได้สูงในไก่และคน การผสมกัน ( reassortment) ระหว่างไวรัสต่างเผ่าพันธ์ุ (species) เกิดข้นึ ไดง้ ่ายอาจทาให้เพิม่ ชนิดย่อยใหม่ท่ีสามารถทาใหเ้ กิดการติดเชื้อในคน ได้ มีการศึกษาว่าการใช้อุจจาระเป็ดไปเล้ียงปลาจะนาไปสู่การแพร่เช้ือไวรัส avian influenza ไปสู่หมู เช้ืออาจ แพร่ไปในอาหารและซากนกที่นาไปเลยี้ งหมู วิธีการติดต่อ เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ติดต่อทางการหายใจ โดยจะได้รับเชื้อท่ีออกมาปนเป้ือนอยู่ในอากาศเม่ือผู้ป่วยไอ จาม หรือพูด ในพื้นท่ีท่ีมีคนอยู่รวมกันหนาแน่น เช่น โรงเรียน โรงงาน การแพร่เช้ือจะเกิดได้มาก นอกจากนี้การ แพร่เชื้ออาจเกิดโดยการสัมผัสฝอยละอองน้ามูก น้าลายของผู้ป่วย (droplet transmission) จากมือท่ีสัมผัสกับ พนื้ ผิวท่ีมเี ช้ือไวรสั ไขห้ วัดใหญ่ แลว้ ใช้มือสัมผสั ท่ีจมูกและปาก ระยะฟักตวั ประมาณ 1-3 วนั ระยะติดตอ่ ผู้ป่วยสามารถแพร่เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ตั้งแต่ 1 วันก่อนมีอาการและจะแพร่เชื้อต่อไปอีก 3-5 วันหลังมี อาการในผู้ใหญ่ ส่วนในเด็กอาจแพร่เชื้อได้นานกว่า 7 วัน ผู้ท่ีได้รับเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่แต่ไม่มีอาการก็สามารถ แพรเ่ ช้อื ในชว่ งเวลาน้นั ไดเ้ ช่นกนั

การวนิ ิจฉัยแยกโรค การวินิจฉัยแยกโรคไข้หวัดใหญ่จากเช้ืออื่นโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกอย่างเดียวทาได้ยาก เชื้ออ่ืน ๆ ท่ีทาให้เกิดอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, parainfluenza virus และ Legionella spp. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการเพื่อยืนยนั การวินจิ ฉยั โรค - ตรวจพบเช้ือไวรสั ไข้หวัดใหญใ่ นเสมหะท่ปี ้ายหรือดูดจากจมกู หรือลาคอ หรอื - ตรวจพบแอนติเจนของเชอ้ื ไวรสั ไข้หวดั ใหญ่ใน epithelial cell จาก nasopharyngeal secretion โดย วธิ ี fluorescent antibody หรือ - ตรวจพบว่ามีการเพ่ิมข้ึนของระดบั ภูมิคุ้มกันต่อเชื้อในซีร่ัมอยา่ งน้อย 4 เท่าในระยะเฉียบพลันและระยะ พักฟ้ืน โดยวิธี haemaglutination inhibition (HI) ซ่ึงเป็นวิธีมาตรฐาน หรือ complement fixation (CF) หรือ Enzyme - linked immunosorbent assay (ELISA) แนวทางการดแู ลผปู้ ่วย Influenza 1. ควรแยกผู้ป่วยอยู่ในห้องเด่ยี ว เพอื่ ป้องกันการแพรก่ ระจายเชื้อ ซง่ึ ห้องอาจมีคุณลักษณะเป็นairborne infection isolation room (AIIR) หรือ modified AIIR ตามมาตรฐานของวิศวกรรมสถานแห่งประเทศไทย หรือ ห้องแยกเด่ียว (single isolation room) ท่ีจาเป็นตอ้ งมหี ้องน้าในตัวและอ่างล้างมอื 2. ห้องสาหรับใช้แยกผู้ป่วยดังกล่าวควรมี anteroom เพ่ือใช้เป็นสถานที่สาหรับการถอด PPE และ จาเป็นตอ้ งมอี ่างล้างมือ หรือ waterless antiseptic ทเ่ี ป็น alcohol-based hand rub ในanteroom 3. พื้น ผนังห้อง รวมท้ังฝ้าเพดานต้องมีผิวเรียบ เพื่อให้ง่ายต่อการทาความสะอาดมีอุปกรณ์ทาความ สะอาดแยกเฉพาะ ต่างหากจากห้องอนื่ 4. เครือ่ งใช้/เฟอรน์ เิ จอร์ จัดหาให้มไี วภ้ ายในหอ้ งเท่าท่ีจาเป็น 5. มีอุปกรณ์เคร่ืองมือท่ีจาเป็นสาหรับให้การดูแลผู้ป่วยในภาวะวิกฤต ติดต้ังไว้ภายในห้อง ได้แก่ ออกซิเจน เครื่องดดู เสมหะ เครอ่ื งวัดสญั ญาณชีพ การสื่อสาร และการเฝ้าสงั เกตอาการผู้ป่วยสามารถทาได้โดยงา่ ย จากภายนอกห้อง จึงจาเป็นต้องออกแบบสถานท่ี และมีการนาเทคโนโลยี หรือเคร่ืองมือสาหรับสื่อสารมาใช้ได้ ได้แก่ การติดต้ังบานหน้าต่างเป็นกระจกใส การติดตั้งโทรทัศน์วงจรปิด สาหรับการสื่อสารควรติดตั้งเครื่องรับ โทรศพั ท์ (อัตโนมัตไิ ม่ต้องกดหมายเลข เมื่อยกหูโทรศพั ท์จะตดิ ต่อโดยตรงที่ nurse station) หรอื intercom และ ควรมี nurse call เพื่อรองรบั การกรณีตอ้ งการความช่วยเหลอื ฉกุ เฉนิ จากภายในห้องด้วย

ถ้าผู้ป่วยอยู่ในหอผู้ป่วยรวมสาหรับโรคไข้หวัดใหญ่ (cohort ward) ซ่ึงควรแยกระหว่างผู้ป่วยสงสัยและผู้ป่วย ยืนยนั หอผ้ปู ว่ ยดังกล่าวควรมีลกั ษณะดงั น้ี 1. แยกต่างหาก และห่างจากหอผู้ป่วยโรคอื่น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน จากโรคไข้หวดั ใหญ่ 2. ควรมีการระบายอากาศท่ีดี พื้น ผนังห้อง รวมทั้งฝ้าเพดานต้องมีผิวเรียบง่ายต่อการทาความสะอาด มี อ่างล้างมือ 3. ควรมี anteroom หรอื มพี ื้นทสี่ าหรับการถอด PPE กอ่ นออกจากห้องแยกผู้ป่วย (isolation room) 4. ระยะห่างระหว่างเตยี ง ควรจดั ให้มีระยะหา่ งมากกวา่ 1 เมตร อาจมมี า่ นกน้ั ระหว่างเตียง การทาความสะอาดหอ้ งเมือ่ จาหน่ายผปู้ ่วยหรอื ผู้ปว่ ยเสยี ชวี ติ Influenza virus ถูกทาลายด้วยความร้อน ท่ีอุณหภูมิ 60 C ในระยะเวลา 30 นาที เน่ืองจาก influenza Virus เป็น enveloped virus จึงถูกทาลายได้ด้วย detergent หลายชนิด ท่ีมีสารประกอบของ phenolic, lodophor, quaternary ammonium compounds นอกจากนี้ยงั ถกู ทาลายด้วยสารเคมีที่มี pH มากกวา่ 9 และ นอ้ ยกว่า 5 ด้วย สาหรับ disinfectant ที่ใช้ในการทาลาย influenza virus ได้ดีคือ 70% alcohol และ sodium hypochlorite [strong solution (0.5%) ห รื อ high test hypochlorite; HTH (also known as calcium hypochlorite, or CaOCl, or high test chlorine)] 70% alcohol ออกฤทธ์ิทาลายไวรสั ได้ดี และรวดเร็ว พบว่า ethyl alcohol มปี ระสทิ ธภิ าพเหนือกวา่ isopropyl alcohol ทัง้ น้ีควรเลือกใช้ alcohol กบั พื้นผวิ ขนาดเล็ก และ เนื่องจาก alcohol สามารถติดไฟ ได้จึงต้องเพ่ิมความระมัดระวัง สารละลาย 1 : 100 ของ 5% sodium hypochlorite (500 ppm available chlorine) สามารถทาลาย influenza virus ได้ดี โดยใช้ระยะเวลาสัมผัส ประมาณ 10 นาที สาหรับการเชด็ พื้นผิว ทั้งน้ีควรใช้น้ายาน้ีดว้ ยความระมัดระวังเนื่องจาก sodium hypochlorite ระคายเคืองต่อผิวหนัง และเยื่อบุทางเดินหายใจ แม้ว่าสารละลาย sodium hypochlorite จะมีฤทธ์ิทาลายเชื้อ กว้างขวาง (broad spectrum) มีราคาถูกและออกฤทธิ์อย่างรวดเร็ว แต่ก็กัดกร่อนโลหะ จึงควรหลีกเล่ียงการใช้ งานกับพ้ืนผิวที่เป็นโลหะ สาหรับประสิทธิภาพการทาลายเชื้อ จะลดลงเม่ือสัมผัสอินทรียสาร ดังน้ันในการทาลาย เชื้อบริเวณท่ีเป้ือนเลือดหรือส่ิงคัดหล่ังจึงจาเป็นต้องเช็ดคราบอินทรียสารเหล่าน้ันออกให้หมดก่อน สารละลาย sodium hypochlorite ไมค่ งตวั การเสอื่ มสภาพเกดิ ข้ึนได้รวดเร็ว การเตรยี มจึงควรเตรยี มเมื่อตอ้ งการใช้ และควร จดั เกบ็ ในภาชนะทป่ี ้องกนั แสง เนื่องจากแสง และความรอ้ น จะทาให้ประสิทธภิ าพของสารนลี้ ดลง - หากเป็นห้อง AIIR หรือ modified AIIR ท่ีมีอากาศหมุนเวียน 12 ACH (air change per hour) ให้เปิด ระบบไว้ประมาณ 35 นาที จะสามารถขจัดส่ิงปนเปอ้ื นหรือเช้ือโรคทกี่ ระจายอยใู่ นอากาศภายในห้องได้เกือบหมด การทาความสะอาดห้องต้องเปิดระบบของห้อง AIIR ตลอดเวลา และเปิดต่อไว้อีก 35 นาที หลังทาความสะอาด แลว้ เสร็จ

- ทาความสะอาดพื้นผิวต่าง ๆ (surface environment) ภายในห้องด้วยน้ายาทาความสะอาด (detergent) โดยเฉพาะพ้ืนผิวที่ผู้ป่วยสัมผัสบ่อย (high frequency touch) และห้องน้า หากมีเลือดหรือสารคัด หล่ังเปรอะเปอ้ื นให้เช็ดออกก่อนทาความสะอาดตาแหน่งนั้นด้วย detergent แล้วเชด็ ตามโดยใช้ 0.05% sodium hypochlorite หรือ 500 ppm Personal protective equipment (PPE) ประกอบดว้ ย Mask (N - 95 หรอื Surgical mask) แวน่ ป้องกันตา เสือ้ กาวน์แขนยาวรดั ข้อมือ ถงุ มอื - ในระยะการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่ ระดับ 3-4 ให้ใช้เคร่ืองป้องกันท้ัง 4 ช้ิน เม่ือให้การ ดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด โดยเฉพาะเมื่อทากิจกรรมท่ีก่อให้เกิดละอองหรือผู้ป่วยไอมาก ซึ่งในกิจกรรมเหล่านี้ควรให้ บคุ ลากรสวม mask N - 95 และทดสอบการแนบสนทิ กบั ใบหน้าทุกครง้ั ท่ีใส่ (fit check) หากกิจกรรมที่เขา้ ไปดแู ล ผปู้ ่วยเกดิ ฝอยละอองอาจใส่หมวกคลมุ ผมได้ - ขน้ั ตอนการใส่ PPE มีลาดับดังนี้ ลา้ งมือ สวมเสอ้ื กาวน์ mask แวน่ ปอ้ งกันตา หมวก (หากใส่) ถงุ มือ - ถอด PPE เม่ือดูและผู้ป่วยแต่ละรายเสร็จ โดยถอดใน anteroom หากไม่มี anteroom ให้ถอดในห้อง ผ้ปู ่วยบริเวณประตทู างออกหรอื ถอดหนา้ ประตูห้อง โดยมีถัง/ถงั ขยะที่เปิดฝาดว้ ยเท้ารองรับ - ขั้นตอนการถอด PPE มีลาดับดังนี้ ถุงมือ หมวก (หากใส่) แว่นป้องกันตา เส้ือกาวน์ และ mask ทุก ขน้ั ตอนของการถอด PPE แต่ละชนดิ ให้ทาความสะอาดมือกอ่ นจะถอด PPE ช้นิ ถัดไป - PPE ท่ีนากลับมาใช้ใหม่ได้ หลังทาความสะอาดแล้วคือเส้ือกาวน์ และแว่นป้องกันตา ส่วน PPE ท่ีท้ิง เป็นขยะติดเช้ือคือ ถุงมือ surgical mask สาหรับ N 95 mask หากจะนามาใช้ซ้า (ในกรณีจาเป็น) ให้ใช้เฉพาะ บคุ ลากรรายน้นั และ mask ดงั กล่าวตอ้ งอยู่ในสภาพดผี ่านการ fit check ได้ - การใช้ PPE ในระยะการระบาดของโรคไข้หวดั ใหญ่ หากต้องทากิจกรรมท่ีมีความเสีย่ งสูงหรือก่อให้เกิด ฝอยละออง ควรใส่ PPE ท้ัง 4 ชิ้น สาหรับการดูแลผู้ป่วยท่ัวไปให้ใส่เพียง surgical mask ยกเว้นเมื่อดูแลผู้ป่วยท่ี ไอมาก/มีปอดอักเสบ บุคลากรควรใส่ N - 95 mask ส่วน PPE ช้ินอ่ืนพิจารณาตามความเส่ียง ได้แก่เม่ือจะต้อง แตะตอ้ งเลอื ดหรือสารคัดหล่ังควรใส่ถุงมอื สิ่งสาคัญในระยะระบาดใหญ่ของไข้หวดั ใหญค่ ือตอ้ งเน้นการล้างมือก่อน และหลังดูแลผู้ป่วยแต่ละรายการใช้ PPE ใน cohort ward ให้เปล่ียนเฉพาะถุงมือในการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายใน cohort น้นั ส่วน PPE ช้นิ อ่ืน ๆ อาจไมต่ ้องเปล่ียนยกเว้นมีการปนเป้ือนชัดเจน - ให้ถอด PPE ทุกชิ้นก่อนออกจาก cohort ward โดยถอดใน anteroom หรือบริเวณที่จัดไว้ใกล้ประตู ทางออก ยกเว้น mask ซึง่ ต้องถอดนอกหอ้ งผปู้ ่วยเสมอ Patient care equipment

มอี ุปกรณ์ท่ีจาเป็นในหอ้ งผู้ป่วยแต่ละห้องหรือสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย หากเป็นอุปกรณ์ท่ีใช้ซ้าได้ต้องผ่าน การทาความสะอาดหรือทาให้ปราศจากเช้ือ ตามแนวทางปฏิบัติของเคร่ืองมือก่อนนากลับมาใชใ้ หม่ ส่วนอุปกรณ์ที่ ใช้ครัง้ เดยี วแลว้ ทงิ้ น้ัน ให้ทิง้ เปน็ มลู ฝอยติดเช้อื Transport of Patient - จากดั การเคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ่วยเท่าทีจ่ าเปน็ เปน็ เพอื่ ลดการแพร่กระจายเช้ือ - การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย จาเป็นต้องใช้พาหนะเสมอ (รถนั่ง หรือรถนอน) แม้ผู้ป่วยสามารถเดินเองได้เพื่อ ลดโอกาสเสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อ และโอกาสสัมผัสท่ีอาจเกิดขึ้นโดยไม่จาเป็น เตรียมเส้นทางสาหรับ เคลอื่ นย้าย ตอ้ งหลีกเลี่ยงการใช้เสน้ ทางสาธารณะ โดยมีผู้รับผิดชอบดูแลเส้นทางกันบุคคลที่ไม่เกี่ยวข้อง ออกจาก เสน้ ทางทใ่ี ช้เคลอ่ื นย้ายผปู้ ว่ ย และแจ้งบุคลากรท่ีหน่วยงานปลายทางรับทราบเพื่อการเตรยี มรับผ้ปู ว่ ยก่อนเสมอ - กรณีไม่สามารถหลีกเลี่ยงการใช้เส้นทางสาธารณะได้ ควรเตรียมการให้มีระบบเคล่ือนย้ายด่วน (fast transportation tract) โดยประสานกับผู้เกี่ยวข้อง เพ่ือ clear เส้นทาง (ใช้เครื่องมือกันหรือก้ันเพ่ือขอใช้เส้นทาง ชวั่ คราว) ซึง่ ควรมีการซ้อมแผนการเคลือ่ นย้ายด่วนนี้ ในทีมผูเ้ กี่ยวขอ้ งใหม้ ีความพร้อมในการปฏบิ ัตกิ ารเคลื่อนยา้ ย ผู้ปว่ ย ดว้ ยความกระชบั รวดเรว็ และปลอดภยั - บุคลากรท่ีทาหน้าที่เคล่ือนย้ายผู้ป่วย สวมใส่เคร่ืองป้องกันร่างกายตามความเหมาะสมของลักษณะ การสมั ผสั ได้แก่ mask, ถงุ มือ, กาวน์ - สวมหน้ากากอนามัย (surgical mask) ให้ผู้ป่วยเสมอเมื่อทาการเคล่ือนย้าย (หากผู้ป่วยไม่มีอาการ เหน่ือยหอบ) การทาความสะอาดรถพยาบาลเมอื่ เสร็จสิ้นภารกิจการเคล่อื นย้ายผปู้ ่วยให้เช็ดพ้นื ผวิ ห้องโดยสารของ ผู้ป่วยและเปลนาส่ง ด้วยน้ายาทาความสะอาด (detergent) ตามปกติ หากมีเลือดหรือสารคัดหลั่งเปรอะเป้ือนให้ เช็ดออกให้มากทสี่ ุด ทาความสะอาดด้วย detergent และเช็ดตามด้วยน้ายาทาลายเช้ือไดแ้ ก่ 70% alcohol หรือ ใช้ 0.05% sodium hypochlorite หรือ 500 ppm แล้วจงึ เชด็ ถู ตามปกติ Waste Disposal มูลฝอยในห้องแยก หอผู้ป่วย ห้องตรวจผู้ป่วย ให้ถือเป็นมูลฝอยติดเชื้อ ซึ่งให้ดาเนินการทาลายตาม มาตรการสาหรบั มูลฝอยติดเชือ้ Cleaning and disinfection การทาความสะอาดและการทาลายเช้ือให้ปฏิบัติตามเกณฑ์ปกติ กล่าวคือ ทาความสะอาดด้วย detergent ก่อนแล้วจึงทาลายเชื้อตามข้อบ่งชี้ เช้ือ influenza virus เป็น enveloped virus ซ่ึงทาลายได้ง่าย ด้วย disinfectant ที่องค์การอนามัยโลกแนะนาให้ใช้คือ 70% ethyl alcohol และสารประกอบ คลอรีนโดย

แนะนาให้ใช้แอลกอฮอล์สาหรับพ้ืนผิวเล็ก ๆ ส่วน sodium hypochlorite แนะนาให้ใช้ 0.05% หรือ 500 ppm สาหรับการทาความสะอาดพื้นผิวโดยการเช็ด โดยให้นา household bleach (ผงฟอกขาว) (5% sodium hypochlorite หรอื 500 ppm) มาเจือจาง 1:100 และใหม้ ี contact time ประมาณ 10 นาที เอกสารอ้างองิ 1. กรมการแพทย์ แนวทางการวนิ จิ ฉยั และการดแู ลรักษาผู้ปว่ ยไขห้ วัดนก/ไขห้ วัดใหญร่ ะบาดใหญ่ (Avian Influenza) ฉบบั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี 3 วนั ที่ 1 ธันวาคม 2560 2. https://www.pat.or.th/attachment/academic-article/article_007.pdf

Pneumonia

Pneumonia ปอดอักเสบ เป็นโรคที่พบได้ประมาณร้อยละ 8-10 ของผู้ป่วยที่มีการติดเช้ือเฉียบพลันระบบหายใจ นับเปน็ สาเหตกุ ารตายอนั ดบั หนึง่ ของโรคตดิ เช้ือในเดก็ อายุต่ากว่า 5 ปี เกดิ จากสาเหตหุ ลกั 2 กลุ่ม คอื ปอดอักเสบ ที่เกิดจากการติดเช้ือและปอดอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ โดยทั่วไปพบปอดอักเสบท่ีเกิดจากการติดเช้ือ มากกว่า ชนิดของปอดอักเสบจาแนกได้หลายแบบ ปัจจุบันนิยมจาแนกตามสภาพแวดล้อมที่เกิดปอดอักเสบเป็น ปอดอักเสบในชุมชน ( community- acquired pneumonia - CAP) และปอดอักเสบในโรงพยาบาล (nosocomial pneumonia หรือ hospital-acquired pneumonia -HAP) เพอื่ ประโยชน์ในการวินิจฉยั และดูแล รักษาตงั้ แตแ่ รก สาเหตุ โรคปอดอักเสบอาจเกิดได้ทั้งจากไวรัส แบคทีเรีย และเช้ือรา ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ และ สภาพแวดล้อมที่เกิดปอดอักเสบ วิธกี ารตดิ ตอ่ มหี ลายวธิ ีดงั นี้ 1. การสาลักเช้ือท่ีสะสมรวมกลุ่มอยู่บริเวณทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway colonization) เช้ือ แบคทีเรียส่วนใหญ่ทาให้เกิดปอดอักเสบในชุมชนและปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการสาลักเชื้อท่ีสะสมรวมกัน อยู่บริเวณหลอดคอ (oropharyngeal aspiration) ลงไปสู่เนื้อปอด เช่นสาลักน้าลาย อาหาร หรือสารคัดหลั่งใน ทางเดินอาหาร หากในระยะน้ันผู้ป่วยมีร่างกายอ่อนแอ มีการตดิ เช้อื ของทางเดินหายใจส่วนบน เป็นผู้สูงอายุ หรือ มโี รคเรือ้ รังทางอายุรกรรมร่วมดว้ ยกจ็ ะทาให้เกิดปอดอักเสบได้ 2. การหายใจนาเช้ือเข้าสู่ปอดโดยตรง การสูดหายใจเอาเชื้อที่อยู่ในอากาศในรูปละอองฝอยขนาดเล็ก (droplet nuclei) เป็นวิธีสาคัญที่ทาให้เกิดปอดอักเสบจากเช้ือกลุ่ม atypical organisms เช้ือไวรัส เช้ือวัณโรค และเชื้อรา จึงทาให้เกดิ การแพร่ระบาดของเชื้อเหล่าน้ไี ด้ง่ายในกลุ่มคนที่อยู่รวมกัน โดยเฉพาะครอบครัว ช้ันเรียน ห้องทางาน สถานรับเล้ียงเด็กก่อนวัยเรียน โรงแรม หอพัก กองทหาร ค่ายผู้อพยพ คุก หรือในบริเว ณท่ีมีคนอยู่ แออัด 3. การแพร่กระจายของเชื้อตามกระแสโลหิต เป็นทางสาคัญที่ทาให้เกิดปอดอักเสบจากเช้ือที่ก่อโรคใน อวัยวะอ่ืน โดยอาจมลี ักษณะทางคลินิกของการติดเช้ือท่ีอวัยวะอื่นนามาก่อนและ/หรือควบคู่กันไปกับปอดอักเสบ เชน่ ผปู้ ว่ ยทใ่ี ส่สายสวนปัสสาวะหรือใส่สายเขา้ หลอดเลือดดาใหญเ่ ป็นเวลานาน ๆ 4. การลุกลามโดยตรงจากการติดเช้อื ทอี่ วัยวะข้างเคียงปอดเชน่ เป็นฝใี นตับแตกเข้าส่เู น้ือปอด การแพร่เช้ือจากมือของบุคลากรทางการแพทย์ เชื้อจากผู้ป่วยคนหนึ่งสามารถแพร่ไปยังผู้ป่วยอื่นได้ทางมือของ บคุ ลากรทางการแพทยท์ ี่ไม่ได้ล้างใหส้ ะอาด ทาใหเ้ กิดปอดอกั เสบในโรงพยาบาลได้

5. การทาหัตถการบางอย่าง เช่น การทา bronchoscopy การดูดเสมหะที่ไม่ระวังการปนเป้ือน การใช้ เคร่ืองมือช่วยหายใจหรอื เครื่องมอื ทดสอบสมรรถภาพปอดทม่ี ีเช้อื ปนเปื้อน 6. การได้รับเชื้อผ่านทางละอองฝอยของ nebulizer ท่ีไม่สะอาด หรือมีน้าขังอยู่ในท่อของเคร่ืองช่วย หายใจ เช้ือท่ีสะสมอยู่จะเจริญเติบโตเพิ่มจานวนขึ้น เม่ือเข้าสู่ทางเดินหายใจส่วนล่างก็สามารถทาให้เกิดปอด อักเสบในโรงพยาบาลได้ ระยะฟักตวั ไม่แนช่ ัดขน้ึ กบั ชนิดของเชื้อ อาจสน้ั เพียง 1-3 วัน หรอื นาน 1-4 สัปดาห์ ระยะติดต่อ สามารถแพร่เชื้อได้จนกว่าเสมหะจากปากและจมูกจะมีเชื้อไม่รุนแรงและปริมาณไม่มากพอ เด็กที่เป็น พาหะของเชอื้ โดยไม่มอี าการซง่ึ พบไดใ้ นสถานเลย้ี งเดก็ ก่อนวัยเรียนก็สามารถแพรเ่ ช้อื ได้ ท่ีมา: https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/274

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยโรค Pneumonia ปอ้ งกนั ภาวะหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลนั 1. สังเกตอาการอาการแสดง เชน่ อัตราการหายใจ ลักษณะการหายใจ ชีพจร โดยการบันทึกสญั ญาณชีพ O2 sat 2. จดั ทา่ fowler’s position เพ่อื ใหก้ ระบังลมหยอ่ น ปอดมีการขยายตวั ไดเ้ ตม็ ท่ี 3. ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาเพื่อเพ่ิมความเข้มข้นของออกซิเจน เพื่อช่วยบรรเทาอาการ กระสับกระส่าย เหนื่อย หายใจลาบาก เนื่องจากผู้ป่วยปอดอักเสบมีการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ ไม่เพยี งพอกบั ความต้องการของร่างกาย 4. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง เพ่ิมประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซ สอนให้ผู้ป่วยมีการหายใจและการไอ อย่างมีประสิทธิภาพ โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึก ๆ และหายใจออกช้า ๆ (Deep breathing) เพื่อให้ปอดมีการ ขยายตัวได้อย่างเตม็ ท่ี สาหรบั การไออยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ 5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวบ่อย ๆ อย่างน้อยทุก 2 ช่ัวโมงเพ่ือช่วยในการขับสารคัดหลั่งใน ท่อทางเดินหายใจ และลดการตดิ เชื้อในทางเดนิ หายใจ 6. ดูแลช่วยเหลือกิจกรรมต่าง ๆ และกิจวัตรประจาวัน ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการหอบเหน่ือย ช่วยเหลือ ตัวเองได้น้อย และเม่ือผู้ป่วยสามารถทากิจวัตรประจาวันได้ด้วยตนเอง พยาบาลควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยมี early ambulate เพื่อลดระยะเวลาในการนอนในโรงพยาบาล 7. ดูแลให้ไดร้ ับยาตามการรักษา เชน่ ยาขยายหลอดลม ยาฆา่ เชื้อ 8. Record I/O keep Urine Out put มากกวา่ 25-30 ml/kg/hr 9. จัดสิง่ แวดล้อมใหส้ งบ สะอาด มีอากาศถ่ายเท เพ่อื ส่งเสรมิ การพักผอ่ น เป็นการลดการใช้ออกซิเจน ปอ้ งกนั ภาวะเสยี สมดลุ ย์สารน้าและอเิ ล็คโทรไลต์ 1. ดูและให้สารน้าและอเิ ล็กโทรไลตอ์ ย่างเพยี งพอ ตามแผนการรักษา 2.ประเมนิ ติดตามผล Electrolyte BUN Cr 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารได้เหมาะสมกบั สภาพของผู้ป่วย เพ่อื ป้องกันการสาลัก ในผู้ป่วยทจ่ี าเป็นต้อง ใหอ้ าหารทางสายยาง (NG-tube) ขณะให้อาหารควรดูแลให้ผูป้ ่วยนอนศรี ษะสูง 30–45 องศา 4. ดูแลให้ผปู้ ่วยได้รับสารน้าอย่างเพียงพอ โดยกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ามากกว่า 1,500-2,000 ซซี ี หากไม่มี ข้อจากดั โดยใหจ้ บิ นา้ บ่อย ๆ 5.ดูแลทาความสะอาดปากฟนั ใหผ้ ูป้ ่วย อยา่ งนอ้ ย 2-3 คร้งั 6. ดูแลเชด็ ตัวลดไข้ และใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรกั ษา 7. ปรกึ ษาโภชนาการในรายที่พบปัญหา ขาดสารอาหาร

เพ่ิมประสทิ ธิภาพการทางานของปอด 1. ประเมินอาการออ่ นแรงของกล้ามเนอื้ อาการเหนอ่ื ยหอบ และความสามารถในการทากจิ กรรมต่าง ๆ 2. ดแู ลช่วยเหลอื ในการทากจิ กรรมตา่ ง ๆ ตามความเหมาะสมของผูป้ ว่ ยแต่ละราย 3. สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ ประคองทรวงอกขณะหายใจเข้าแล้วหายใจออกโดยแรงเพ่ือขับ เสมหะออก ความร้เู กี่ยวกับการปฏิบตั ิตัวเกยี่ วกบั โรคและการควบคุมโรค 1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย พูดคุยซักถาม ตลอดจนรับฟังปัญหาต่าง ๆ ด้วยความเต็มใจ ทาให้ผู้ป่วย เกิดความรสู้ กึ ไว้ใจวางใจ ท้ังนีก้ ารสนบั สนนุ ของครอบครัวมีบทบาททสี่ าคญั เขา้ มาดแู ลผูป้ ่วย เกิดความม่ันใจในการ ดูแลผู้ปว่ ยเมื่อกลบั บ้าน 2. ประเมินความรู้เก่ียวกับโรคปอดอักเสบ และให้ความรู้ญาติ/ผู้ดูแล เพ่ือให้ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจ ในการดาเนนิ ของโรค และความรูใ้ นการปฏิบัตติ ัวได้อยา่ งถกู ตอ้ งและเหมาะสม 3.ดแู ลจัดสิง่ แวดลอ้ ม ไมใ่ ห้มกี ารแพร่กระจายเชอ้ื อากาศถา่ ยเทสะดวก จดั วา่ งสง่ิ ของใหเ้ ป็นระเบียบ และ ใกลพ้ อทีผ่ ้ปู ว่ ยสามารถหยิบใชไ้ ด้ 4. สาหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อและเสี่ยงต่อการแพร่กระจายเช้ือ แนะนาให้ผู้ป่วยสวมใส่หน้ากากอนามัย หรอื ผา้ ปิดปากและจมูกเวลาไอ จาม และอาจจะแยกผ้ปู ว่ ยและของใช้ตา่ ง ๆ เพ่ือปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้ือ เอกสารอา้ งองิ 1. Clinical Nursing Practice Guideline. เร่อื ง การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) สืบค้นจาก http://www.bophloihospital.com › upload › doc

Sepsis

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะ Sepsis ผปู้ ว่ ยผู้ใหญ่ท่มี ภี าวะ sepsis/septic shock 1. การวนิ จิ ฉยั ภาวะ Sepsis มีเกณฑ์การวนิ ิจฉยั ดังน้ี Sepsis ภาวะทมี่ ีการทางานผิดปกติของอวยั วะจนเสีย่ งตอ่ การเสยี ชีวติ ซง่ึ เกิดจากความผิดปกติในการ ควบคุมการตอบสนองของรา่ งกายจากการตดิ เชื้อ เกณฑ์การวนิ ิจฉัย(Clinical criteria) Sepsis จะวินจิ ฉยั เม่ือสงสยั หรอื มีหลักฐานวา่ ตดิ เช้อื ร่วมกบั SOFA score ≥ 2 SOFA score (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) เปน็ การประเมนิ ความรนุ แรง ของความผดิ ปกติของอวัยวะซึง่ มีรายละเอียดดังน้ี ในกรณี โรงพยาบาลชุมชน หรอื ผูป้ ว่ ยทม่ี าตรวจเบอ้ื งตน้ เองทีห่ ้องฉุกเฉิน อาจ พิจารณาใช้การประเมินแบบงา่ ย และรวดเรว็ ได้แก่ Modified Early Warning Score (MEWS) หรอื qSOFA (quick Sepsis Organ Failure Assessment) ได้โดยหากค่า MEWS ≥ 4 หรือ qSOFA ≥ 2 ใหส้ งสยั ภาวะ sepsis

ตารางที่ 2: Modified Early Warning Score (MEWS) ตารางที่ 3 qSOFA (quick Sepsis Organ Failure Assessment)

Septic shock หมายถึงผู้ปว่ ยภาวะ sepsis ทมี่ คี วามผดิ ปกตขิ องระบบไหลเวยี นโลหติ และเมตาบอลซิ ึมของเซลล์ รุนแรงข้นึ จนเพยี งพอที่จะทาให้เพมิ่ โอกาสในการเสียชีวิตมากขน้ึ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั (Clinical criteria) โดยต้องมีครบท้ัง 3 ขอ้ 1. ภาวะความดันโลหิตตา่ อย่างรนุ แรงจนตอ้ งอาศยั ยา vasopressors เพ่ือรักษาระดับ mean arterial pressureให้ได้ ≥ 65 mmHg (Persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP≥65 mmHg) 2. ระดับ Serum lactate level > 2 mmol/L (18mg/dL) 3. ผู้ปว่ ยได้รบั สารนา้ ในเบอ้ื งตน้ เพยี งพอแลว้ การดแู ลผปู้ ว่ ยให้ไดร้ บั การรักษาอยา่ งถกู ตอ้ งและตอ่ เนื่อง 1. การชว่ ยแพทย์ควบคมุ หรือกาจัดเชือ้ ออกจากตาแหนง่ ที่มีการตดิ เชอื้ ด้วยการระบายหนองหรือ ผา่ ตัด ตามแผนการรักษา 2. การดูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยได้รบั ยาต้านจุลชพี ภายหลงั ส่งส่งิ สง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการไดแ้ ก่เลือด เสมหะ ปสั สาวะ ส่ิงคดั หล่ังจากแผลหรอื ทอ่ ระบายต่าง ๆ การสง่ ตรวจเพาะเช้ือจากสิง่ ส่งตรวจทางคลนิ กิ ตามระเบยี บ ปฏิบัติ ของโรงพยาบาลอยา่ งถกู ต้อง โดยสรปุ ผู้ปว่ ยควรไดร้ บั ยาต้านจลุ ชีพโดยเรว็ ท่ีสดุ ภายหลงั ไดร้ ับการวนิ จิ ฉัยวา่ เป็น Severe sepsis และสง่ั การรกั ษาภายใน 1 ชว่ั โมงจะชว่ ยลดอตั ราการเสยี ชีวิตของผู้ป่วย 3. การดูแลใหผ้ ู้ป่วยไดร้ ับสารน้าทางหลอดเลือดดาอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาในระยะแรกทีม่ ี อา การช็อคจะตอ้ งให้ในเวลาที่รวดเร็ว โดยเฉพาะในรายท่คี วามดนั โลหิตต่าหรอื วัดไม่ได้ จนผปู้ ่วยมสี ญั ญาณชพี ดีขน้ึ ในกรณีท่ีใหเ้ ลือดรว่ มกับสารนา้ ทางหลอดเลือด ควรเปดิ หลอดเลอื ด 2 เส้นไมค่ วรใหร้ ่วมกนั และหลอดเลือดทใี่ ห้ สารน้าควรเปน็ หลอดเลือดขนาดใหญ่ เพื่อสามารถใหส้ ารน้าทดแทนได้อย่างรวดเรว็ 4. การดแู ลให้ผูป้ ่วยไดร้ บั ยาบีบหลอดเลอื ดเพ่อื เพิ่มระดบั ความดันโลหิต จะทาให้ หลอดเลือดแดงสว่ น ปลายหดตัว ยาบางชนดิ จะมีฤทธิ์ทาให้หวั ใจบีบตัวมากข้ึนทนี่ ยิ มใช้ได้แก่ dopamine, norepinephrine และ epinephrine ยากลุม่ น้เี ป็นยาทม่ี คี วามเสีย่ งสงู จึงตอ้ งบรหิ ารยาผ่านหลอดเลอื ดดาให้ถูกตอ้ งตามแผนการรักษา โดยใช้ infusion pump ในการให้ยาเสมอและต้องเฝา้ ระวังอาการผปู้ ่วยหรืออาการเปล่ียนแปลงในระหว่างและ หลังการใช้ยา 5. การดูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาเพ่ิมการบีบตัวของหวั ใจ (inotropic) โดยกระตุ้น adrenergic receptor ทา ใหเ้ ซลล์กลา้ มเนือ้ หัวใจเพิม่ การบีบตัว ยาทีน่ ิยมใช้ได้แก่ dobutamine และ milrinone ยากลุ่มนีเ้ ป็นยาท่ีมีความ

เสย่ี งสูง ต้องบรหิ ารยาผ่านหลอดเลอื ดดาใหถ้ ูกต้องตามแผนการรกั ษาจึงตอ้ งใช้ infusion pump ในการให้ยา เสมอ และเฝ้าระวงั อาการผ้ปู ่วย หรอื อาการเปล่ียนแปลงในระหว่างและหลังการใช้ยา 6. การดแู ลให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั ยากล่มุ คอร์ตโิ คสเตียรอยด์ ตามแผนการรักษาภายหลังส่งเลือดตรวจหา ระดับ cortisol 7. การช่วยแพทยใ์ นการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดาสว่ นกลางกอ่ น เข้าสหู่ วั ใจห้องบนขวา เพอ่ื วดั คอื ความ ดนั ของหวั ใจห้องบนขวา ซึ่งแสดง ความสมั พันธ์ระหวา่ งเลือดท่ีไหลกลับเข้าหวั ใจ และสมรรถภาพของหัวใจท่ีจะ สูบฉีดเลอื ดจานวนนั้นออกไปโดยทา ในผปู้ ว่ ยทีม่ ภี าวะชอ็ คหรอื อาการรนุ แรง และไมส่ ามารถตรวจสอบว่าระบบ ไหลเวียนโลหติ มปี ริมาณนา้ เพียงพอ หรือไม่และใช้เปน็ แนวทางในการปรบั ปรมิ าณสารนา้ ในหลอดเลอื ดใหอ้ ยู่ใน ภาวะสมดุล และในการปรบั ยาเพ่ือชว่ ย เพิ่มการบบี ตัวของหัวใจและความดันโลหติ 8.การประสานงานในการปรึกษาและส่งใบปรึกษาทมี สหสาขาวิชาชีพท่เี ก่ยี วข้องเพอื่ รว่ มในการรกั ษา ผปู้ ่วยเชน่ ศัลยแพทย์แพทยส์ าขาโรคติดเช้ือเป็นต้น 9. การชว่ ยเหลือเกีย่ วกับระบบหายใจในผปู้ ว่ ยท่ีอาจมกี ารติดเชอ้ื ทป่ี อดต้งั แต่เริ่มตน้ เมื่อมีภาวะหายใจ ล้มเหลวจะตอ้ ง ช่วยแพทย์ใส่ทอ่ ช่วยหายใจใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจและให้การดแู ลในการช่วยหายใจตามแผนการ รกั ษาเพื่อลด respiratory load และทาให้ผปู้ ว่ ยมภี าวะ oxygenation ท่ดี ขี ้นึ และเฝ้าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจาก การใชเ้ ครื่องช่วย หายใจ ไดแ้ ก่ tension pneumothorax, ventilator associated pneumoniaเป็นตน้ 10. การชว่ ยเหลือเก่ยี วกบั ระบบไต ผ้ปู ่วยท่ีช็อคอยนู่ านอาจมีภาวะไตวาย การประเมนิ และการเฝา้ ติดตามอาการผู้ปว่ ย 1. การตรวจสอบสัญญาณชีพ ซ่ึงเป็นการเฝ้าระวังระบบไหลเวียนโลหิตระดับควรตรวจสอบอย่างใกล้ชิด ทุก 5-15 นาที จนกระท่ังผู้ป่วยมีอาการคงที่ จงึ ตรวจสอบทุก 1 ช่ัวโมง หากพบว่ามีอาการผิดปกติต้องรีบรายงาน แพทยเ์ พื่อใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ ับการดูแลรกั ษาทเี่ หมาะสมและทันท่วงที ความดันโลหิต ต้องวัดท้ังความดัน เพราะในระยะแรกของ ภาวะช็อคที่ร่างกายยังปรับตัวได้ ความดันโลหิตจะยัง ไม่ลดต่า อาจตรวจพบเพียงpulse pressure ผลต่างระหว่าง ความดันโลหิต systolic และความดันโลหิต diastolic แคบน้อยกว่า 20 มม.ปรอทความดันโลหิตจะลดลงในช่วง ภาวะช็อคระยะสุดท้ายซึ่งหมายความว่า รา่ งกายมีกลไกการปรับตวั ทล่ี ม้ เหลวแลว้ ชีพจร ควรวัดและติดตามท้ังอัตราความแรง จังหวะการเต้น ในผู้ป่วยช็อคจะมีชีพจรเร็วและ เบาจนอาจคลาไม่ได้ ยกเวน้ ในระยะแรกของชีพจรอาจจะชา้ และแรงโดยอัตราการเต้นของชพี จร อาจยังคงปกติ (60-100 ครั้ง/นาท)ี การหายใจ ต้องประเมินอย่างสม่าเสมอและต่อเนื่องโดยสังเกตลักษณะการหายใจ อาการหอบเหนื่อยการใช้ กล้ามเนื้อชว่ ยหายใจการขยายตัวของทรวงอกและกระบงั ลม รวมทง้ั ติดตามผลค่าความดันกา๊ ซใน หลอดเลือดแดง และความอิม่ ตัวของออกซเิ จนในหลอดเลอื ดแดงค่าปกตคิ ือมากกวา่ ร้อยละ 95

อณุ หภูมิร่างกาย ในรายอาการหนกั อาจพบอุณหภมู ิปกตหิ รือต่ากวา่ ปกตหิ รอื ในรายทีเ่ ป็นอาจพบวา่ มไี ข้ ระดับความรูส้ กึ สติ ผปู้ ่วยจะเร่มิ กระสบั กระส่ายซึมจนถึงหมดสติ ปริมาณปัสสาวะในแต่ละช่ัวโมง จะบ่งบอกถึงความเพียงพอของเลือดท่ีไปเลี้ยงไต และเป็นการตรวจสอบการ ทางานของไต ซึ่งปริมาณปัสสาวะไมค่ วรน้อยกว่า 0.5 มล/กก/ชม. และควรมีการเปรยี บเทียบปริมาณ ปัสสาวะกับ ปริมาณนา้ ทผ่ี ปู้ ่วยได้รบั เข้าร่างกายว่ามคี วามสมดลุ หรอื ไม่ การสังเกตลักษณะสีของผิวหนัง ความตึงตัว ความอุ่นเย็น ความชื้นของผิวหนัง เล็บมือเล็บเท้าอาจเขียว ซ่ึงเป็น อาการผดิ ปกตทิ ี่ แสดงถงึ รา่ งกายมกี ารไหลเวียนโลหิตไมเ่ พยี งพอ การทดสอบการไหลกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอย (capillary refill) ค่าปกตินอ้ ยกว่า 2 วนิ าที ถา้ มีคา่ มากกวา่ หรือเท่ากับ 3 วนิ าที แสดงถึงรา่ งกายมกี ารไหลเวยี นโลหติ ไม่เพยี งพอ การวดั ความดันในหลอดเลือดดาส่วนกลาง คือปรมิ าณเลอื ดท่อี อกจากหัวใจใน 1 นาที ค่าปกติ 8-12 มม.ปรอท การวดั cardiac output คือปรมิ าณเลือดทีอ่ อกจากหัวใจใน1นาที ค่าปกตคิ ือ 4-8 ลติ รต่อ นาที การเฝา้ ระวังอาการภาวะแทรกซ้อนท้ังจากขั้นตอนการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดาส่วนกลาง หรือในหลอดเลือดแดง ปอด และระบบตา่ ง ๆ ในร่างกาย การเฝา้ ระวังอาการไมพ่ ึงประสงค์ของยาสารนา้ เลือด และส่วนประกอบของเลือดทผี่ ู้ป่วยไดร้ ับ ได้แก่หวั ใจเต้นผิด จังหวะเจ็บแน่นหน้าอกคล่ืนไส้อาเจียนอาการแพ้เช่นผ่ืนหอบเหนื่อยหายใจลาบากต้องเฝ้า ระวังและดูแลไม่ให้มี การรั่วของยาออกนอกหลอดเลอื ดเพราะยาบางชนดิ อาจทาให้เกิดเนื้อเย่อื บรเิ วณนน้ั ตายได้ 2. การสง่ ส่งิ สง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารอย่างถกู ตอ้ งตามระเบยี บปฏิบัติเพ่อื ประเมนิ การทางานของระบบ ต่าง ๆเช่นระดับฮีโมโกลบิน คา่ อเิ ล็คโตรไลต์ ค่าความเปน็ กรดในเลือด การตรวจค่า lactate ในเลอื ด และการวัด เปอร์เซ็นตค์ วามอ่มิ ตัว ของออกซเิ จนในหลอดเลอื ดดาที่ปอด 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาและดูแลทางเดินหายใจให้โล่งสะดวก โดยจดั ท่าทท่ี าให้ปอดขยายตวั มากที่สดุ และการดูดเสมหะอย่างถูกต้องทกุ คร้ัง 4. ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับความสุขสบาย และช่วยเหลือในการทากิจวัตรประจาวัน ได้แก่ การรักษาความ สะอาดช่องปากและฟนั ให้ชุ่มช้ืนอยูเ่ สมอ การทาความสะอาดร่างกายการรับประทานอาหาร การพกั ผ่อน และการ ขับถา่ ยเปน็ ต้น 5. ระมัดระวังและป้องกันการเกดิ อบุ ตั ิเหตุโดยเฉพาะในระยะที่ระดบั ความรูส้ ตลิ ดลงควรยกไม้ก้นั เตียงข้ึน เพ่ือป้องกันการพลัดตกเตียง 6. การปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 6.1 การล้างมือของบุคลากรที่ให้การดูแลผู้ป่วย เป็นวิธีหน่ึงท่ีสาคัญในการป้องกันการติดเช้ือใน โรงพยาบาลได้

6.2 การปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลในการดูแล ผู้ป่วยได้แก่ การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ การดูแลผู้ป่วยท่ีใส่สายสวนในหลอดเลือดดาส่วนกลาง การดูแล ผู้ปว่ ยท่ี ใสส่ ายสวนปัสสาวะ เป็นตน้ 6.3 การเฝ้าระวัง ติดตามอาการและอาการแสดงของการตดิ เชอื้ อยา่ งต่อเนื่อง 6.4 การค้นหาสาเหตุและติดตามผลการติดเชื้ออยา่ งสมา่ เสมอ 7. การให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการเปลี่ยนแปลงของโรคและแผนการรักษาแก่ ผูป้ ่วย และญาติเปิดโอกาสให้ซักถามเมื่อมีปัญหา โดยพยาบาลควรตอบคาถามในประเด็นทเี่ ก่ียวข้องดว้ ยความเต็ม ใจเพ่ือที่ผู้ป่วยและญาติจะได้ร่วมมือในการรักษาพยาบาลลดความวิตกกังวลและความหวาดกลัวของผู้ป่วยและ ญาติประสานงานกับแพทย์ใน การให้ข้อมูลการรักษาเชิงลึกหรือกรณีญาติต้องการพบแพทย์ในระยะที่ผู้ป่วยมี อาการหนักหรือต้องเข้ารับการดูแลในไอซียซู ึ่งญาติไม่มีโอกาสไดเ้ หน็ ผ้ปู ่วย พยาบาล ควรบอกขอ้ มูลเก่ียวกบั ผปู้ ่วย ให้ญาติทราบเป็นระยะ ๆอย่างสม่าเสมอ ในกรณีที่อาการของผู้ป่วยแย่ลงหรืออยู่ในระยะสุดท้าย เปิดโอกาสให้ ญาติเข้าเย่ยี มอยา่ งใกล้ชิด และอานวยความสะดวกในสิง่ ท่ีญาติผูป้ ่วยร้องขอตามความเหมาะสม 8. การบันทึกทางการพยาบาล การบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยในเวชระเบียนอย่างถูกต้อง ได้แก่ การบันทึก การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต สัญญาณชีพ ค่าความอิม่ ตัวของออกซิเจนในเลือด ค่าความดันในหลอดเลือดดา ส่วนกลาง คา่ ความดนั ใน หลอดเลอื ดแดงปอด การได้รบั สารน้าและยา การทาหัตถการต่าง ๆ เอกสารอา้ งองิ 1. แนวทางการรกั ษาผปู้ ่วยผใู้ หญ่ทมี่ ีภาวะ severe sepsis/septic shockโรงพยาบาลศิริราช คณะ แพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาลมหาวทิ ยาลัยมหดิ ล (ฉบับปรบั ปรุง พ.ศ. 2556) 2. https://slate.com/technology/2016/04/worried-about-sepsis-heres-how-to-ask-your-doctor- about-it.html

Chronic renal failure

ไตเรอ้ื รงั (chronic kidney disease: CKD) โรคไตเรื้อรัง หมายถึง ภาวะท่ีมีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทาหน้าที่ของไตอย่างใด อย่างหนึ่ง ติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน เช่น การมีน่ิว หรือถุงน้าท่ีไต การมีโปรตีน หรือเม็ดเลือดแดง ในปัสสาวะ โดยท่ีอัตรา การกรองของไตอาจปกติหรือผิดปกติก็ได้รวมถึงการตรวจพบอัตราการกรอง ของไตต่ากว่า 60 มล./นาที/พ้ีนท่ีผิว กาย 1.73 เมตร 2 ติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน ไม่ว่าจะมีความผิดปกติ ทางโครงสร้างหรือการท าหน้าที่ของไตก็ ตาม โรคไตเรอื้ รังเป็นภาวะทไ่ี ตมกี ารเสื่อมหน้าทล่ี งเร่ือย ๆ ซ่ึง การเส่ือมของไต และการถูกทาลายของหน่วยไต มี ผลให้อัตราการกรองท้ังหมดลดลง และการขับถ่ายของเสียลดลง ปริมาณครีตินิน และ ยูเรียไนโตรเจน ในเลือด สูงขึ้น หน่วยไตที่เหลืออยู่ จะเจริญมากผิดปกติเพ่ือกรองของเสียท่ีมีมากขึ้น ผลท่ีเกิดทาให้ไตเสียความสามารถใน การปรับ ความเข้มข้นปัสสาวะ ปัสสาวะถูกขับออกไปอย่างต่อเนื่อง หน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆ ได้ ทาให้สญู เสียเกลือแรอ่ อกจากรา่ งกาย จากการทีไ่ ตถูกทาลายมากขึน้ และการเสื่อมหน้าที่ของหนว่ ยไต ทาให้อตั รา การกรองของไต ลดลง ร่างกายจงึ ไม่สามารถขจดั นา้ เกลือ ของเสยี ตา่ ง ๆ ผา่ นไตได้ เมอ่ื อัตราการกรองของไตนอ้ ย กว่า 10-20 มล./นาที ส่งผลให้เกิดการค่ังของยูเรียในร่างกายเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในท่ีสุด ดังนั้น เม่ือเข้าสู่ ระยะดังกลา่ วผู้ปว่ ยจึงควรได้รับการรกั ษาดว้ ยการบาบดั ทดแทนไต สาเหตุและปจั จยั เสี่ยง โรคไตเรื้อรงั เกิดได้จากความผิดปกติใดก็ตาม ท่ีมีการทาลายเนือ้ ไต ทาให้มีการสญู เสียหน้าท่ี ของไตอย่าง ถาวร ซ่ึงมกั ค่อยเปน็ คอ่ ยไป สาเหตทุ ี่พบบ่อยทสี่ ดุ คือ โรคเบาหวาน รองลงมาคอื โรคความดันโลหิตสูง สว่ นสาเหตุ อ่ืนได้แก่ โรคหลอดเลือดฝอยในไตอักเสบเรื้อรัง (glomerrulonephritis) ความผิดปกติของไตและระบบทางเดิน ปัสสาวะต้ังแต่กาเนิด โรคพันธุกรรมต่าง ๆ เช่น โรคลูปัส ภาวะอุดกั้น ในทางเดินปัสสาวะ รวมท้ังไตอักเสบเรื้อรัง จากการตดิ เช้ือ ระยะของโรคและอาการแสดง (clinical manifestation) ระยะของไตเร้ือรงั แบ่งออกเปน็ 5 ระยะตามระดบั การทางานของไต โดยใช้ค่าอตั ราการกรอง ของไตเปน็ ตัวกาหนด

แนวทางการดแู ลรักษาผู้ปว่ ยโรคไตเรื้อรงั การรกั ษาโรคไตเรอ้ื รงั ประกอบด้วยหลกั การใหญ่ ๆ 3 ประการ คอื 1. รักษาต้นเหตุทท่ี าใหเ้ กดิ โรคไต 2. รักษาภาวะท่ีทาให้หน้าท่ีของไตเสียเพ่ิมขึ้นอย่างเฉยี บพลัน เชน่ ความดันโลหิตสูงที่เกิด ภายหลังภาวะ ไตวาย ความไม่สมดุลของสารน้าและอิเล็กโทรไลต์ หรือภาวะแทรกซ้อน เช่น เกิดจาก การติดเชื้อ หรือ ภาวะแทรกซอ้ นจากการใชย้ าชนิดต่าง ๆ 3. ชะลอการเสื่อมอย่างรวดเร็วของไต (progressive) ในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง การชะลอความเส่ือมของไต เป็นส่ิงสาคัญ เพ่ือชะลอความก้าวหน้าของโรค ไม่ให้เข้าสู่ระยะไตวาย ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจ เกิดขึ้น โดยจาเป็นต้องการรักษาสาเหตุ ท่ีทาให้เกิดโรคไตเรื้อรัง ค้นหาสาเหตุและแก้ไขสาเหตุน้ันเท่าที่ทาได้ เช่น การควบคุมระดับน้าตาล ในผู้ป่วยเบาหวาน ควบคุมความดันโลหิต ให้ยารักษาภาวะติดเชื้อ หยุดยาที่ส่งเสริมให้ ภาวะของโรค เป็นมากยิ่งขนึ้ หรอื ผา่ ตดั รักษาอาการอุดตนั ของทางเดนิ ปัสสาวะ เป็นตน้ แนวทางในการดูแลผูป้ ว่ ย Chronic renal failure  การควบคมุ ความดันโลหิต ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยสาคัญ ที่ทาให้ไตเส่ือมสมรรถภาพลงอย่าง รวดเรว็ ดังน้นั การ ควบคุมความดนั โลหิตจงึ นับเป็นสิง่ สาคัญทสี่ ดุ ในการช่วยชะลอการเสื่อมของไต โดยท่ัวไปผู้ปว่ ย โรคไต เรื้อรังควรได้รับการควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ ท้ังน้ีผู้ป่วย ควรได้รับการประเมินความดันโลหิต วัดค่าระดับครีตินิน และค่าระดับโปแตสเซียมในเลือดเป็นระยะ และควบคุมอาหารเค็ม เพ่ือช่วยให้ยากลุ่ม ACEI ออกฤทธ์ิได้ดขี นึ้  การควบคุมสมดุลน้า ผู้ป่วยมักมีภาวะน้าเกิน และมักต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะ หัวใจล้มเหลว น้าท่วมปอด การดูแลจาเป็นต้องประเมิน ให้ความรู้ และติดตามภาวะสมดุลน้าของผู้ป่วย ผู้ป่วย บางรายอาจมีภาวะขาดน้าได้เช่นกัน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุการให้น้าทดแทนต้องทาอย่างระมัดระวัง และคอย ประเมนิ ภาวะหัวใจล้มเหลวดว้ ย  การควบคุมอิเล็กโทรไลต์ ท่ีสาคัญคือภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ซ่ึงเกิดขึ้นได้บ่อย เป็นอันตรายต่อ ผปู้ ่วย ต้องระมดั ระวัง เป็นพิเศษ โดยเฉพาะในผูป้ ่วยที่มีปัสสาวะออกน้อย ในรายท่ีมีระดับโปแตสเซียมในเลอื ดสูง มากจะทาให้ หัวใจทางานผิดปกติ รักษาโดยให้ kayexalate, NaHCO3, กลูโคส และ อินซูลิน หรือพิจารณาทา การ ฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม เพ่ือขจดั โปแตสเซียมออกจากรา่ งกาย ในรายทีม่ ีภาวะแคลเซียมในเลือดต่า และ

ฟอสเฟตในเลือดสูงอาจรักษาโดยให้แคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมอะซิเตต เพื่อให้ยาจับกับ ฟอสฟอรัสในลาไส้ ทาใหเ้ พิม่ ระดับแคลเซยี ม และลดระดับฟอสฟอรสั ให้เป็นปกติ  การควบคุมสมดุลกรด-ด่าง เนื่องจากภาวะเลือดเป็นกรด จะช่วยเร่งให้ไตเสื่อมสภาพเร็วขึ้น ผปู้ ่วยควร ได้รับยาโซดามินท์ (sodium bicarbonate) ในรูปรับประทาน หรือทางหลอดเลือดดาเพื่อรักษาระดับ ไบคาร์บอเนตในกระแสเลอื ดไม่ใหต้ า่ กว่า 23 มลิ ลิอคิ วิวาเลนท์/ลติ ร  การควบคุมอาหาร ผู้ป่วยควรได้รับอาหารที่เพียงพอเหมาะสมกับระยะของโรค ปริมาณอาหารท่ีได้รับ ควรให้ พลังงานประมาณ 30-45 กิโลแคลอรี่/กก./วัน โดยร้อยละ 60 ของพลังงาน ควรมาจากอาหาร ประเภท แป้งและน้าตาล อีกร้อยละ 30 มาจากไขมัน ถ้าผู้ป่วยได้รับอาหารที่ให้พลังงานน้อยเกินไป จะทาให้มีการสลาย กล้ามเน้อื เพื่อนาพลงั งานมาใช้ เกดิ การคัง่ ของของเสียเพ่มิ มากขึน้ อาหารท่ีเหมาะสมกับผู้ป่วยควรเป็นอาหารท่ีมีโปรตีน โปแตสเซียม โซเดียม และฟอสเฟตต่า หลีกเลี่ยง การ รับประทาน ไข่แดง เนื้อสัตว์ นม เมล็ดพืชต่าง ๆ เนื่องจากมีปริมาณฟอสเฟตสูง การรับประทาน อาหารท่ีมี ฟอสเฟตต่า หรอื รับประทานสารจับฟอสเฟต เช่น Calcium carbonate, Calcium acetate จะชว่ ยลดการดูดซึม ฟอสเฟตในลาไส้ ลดอตั ราการเสอ่ื มของไต ลดความรนุ แรงของโปรตีนที่ร่ัวทางปัสสาวะ ภาวะไขมันในเลือดสูง หลีกเล่ียงอาหารท่ีมีไขมันสัตว์ หรือกะทิมาก ควบคุมปริมาณ คลอเรสเตอรอล ไมค่ วรให้เกิน 300 มก./วัน ควบคมุ อาหารกลุ่มโปรตีน โดยการรบั ประทานอาหารทมี่ ี โปรตีนต่า เนอ่ื งจากอาหารท่ี มีโปรตีนต่าจะช่วยลดการทางานของไต ลดการกรอง ในโกลเมอรลู ัส ลดปริมาณการรั่วของโปรตีนในปสั สาวะ และ ลดระดับฮอร์โมนพาราธัยรอยด์ ในเลือด ซ่ึงมีผลทาให้ ไตเส่ือมช้าลง การรับประทานอาหารโปรตีนต่าตั้งแต่ระยะ เร่ิมต้นของ โรคไตเรื้อรัง สามารถชะลอการ เส่ือมของไตและช่วยลดการสะสมของเสียในร่างกาย โดยเฉพาะอย่าง ย่งิ ในผูป้ ว่ ยโรคไตเร้อื รังท่มี ี โรคเบาหวานรว่ มด้วย  การป้องกันและรักษาตามอาการต่าง ๆ ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาตามอาการ เช่น ในภาวะซีด ผู้ป่วย ควรได้รับสารอาหารท่ีช่วยในการ สร้างเสริมเม็ดเลือดแดง เช่น ธาตุเหล็ก กรดโฟลิคและยาฉีดกระตุ้นไขกระดูก เพ่ิมการสร้างเม็ดเลือดแดง ได้รับวิตามินเสริมต่าง ๆ เช่น วิตามิน B1, B2, B6 และ B12 ได้รับยาลดการหล่ังกรด เพือ่ ปอ้ งกนั ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร เปน็ ต้น  การปรับเปล่ียนพฤติกรรม ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับความรู้ และคาแนะนา ให้ความช่วยเหลือเพ่ือ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อชะลอความเส่ือมของไต ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดข้ึน

สามารถดารงชวี ติ ได้ อยา่ งมีคุณภาพชวี ิตทดี่ ี และมีอายยุ ืนยาวขึ้น เช่น งดการสบู บุหรี่ งดการด่ืมสรุ า และเคร่ืองดื่ม แอลกอฮอล์ ลดนา้ หนัก ออกก าลงั กาย รวมท้ังปรบั พฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร ดงั ทีก่ ล่าวไปแลว้ ข้างตน้  การระมัดระวังปัญหาจากเมตาบอลิซึมของยา (drug metabolism) ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมักได้รับยา หลายชนิดรว่ มกันเพ่ือรักษาโรค และประคับประคองอาการต่าง ๆ ควรหลีกเลี่ยงการใชย้ าท่ีมีผลต่อการทางานของ ไต ผู้ปว่ ยเบาหวานและได้รับอินซูลนิ เม่ือ เข้าสู่ระยะท่ี 3 และ 4 ของโรคไตเรือ้ รงั จาเป็นต้องพจิ ารณาปรับปริมาณ อินซลู ินลดลงตามความเหมาะสม เนื่องจากร้อยละ 30 ของอนิ ซูลิน ที่ได้รับจะถกู ขับออกทางไต เม่ือไตเสื่อมหนา้ ที่ ความสามารถในการขับอินซูลินก็ลดลงด้วย จึงมีระดับ อินซูลินคงค้างในกระแสเลือด ดังนั้นการตระหนักถึง ความสาคัญของการบริหารยา และคอยติดตาม ประเมินผลของยา พร้อมท้ังให้ความรู้แก่ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลรักษา ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ให้ดีย่ิงข้ึน เม่ือผู้ป่วยเข้าสู่ระยะท่ี 5 ซึ่งเป็นระยะไตวาย (kidney failure) ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติเกือบ ทุกระบบของร่างกาย ร่างกายจะเสียสมดุลน้าและอิเล็กโตรไลต์ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะของเสียค่ัง ในกระแสเลือด จึงจาเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการบาบัดทดแทนไตเพ่ือ ทดแทนการทางานของไต ท่สี ูญเสยี ไป เอกสารอ้างองิ https://www2.si.mahidol.ac.th/division/nursing/sins/attachments/article/215/sins_nursing_manual _2558_03.pdf

จดั ทาโดย...ตกึ แยกโรค 3/2 ปี 2565