1.แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยวิกฤติในสถานการณ์การระบาด COVID-19

แ น ว ท า ง ป ฏิ บั ติ การดูแลผู้ป่วยวิกฤต ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

2 แนวทางปฏบิ ัติในการดแู ลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

แนวทางปฏิบัติในการดแู ลผปู้ ว่ ยวิกฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 คณะท�ำงานฯเสนอแนะว่าโรงพยาบาลควรมีคณะกรรมการกลางที่รับผิดชอบในการจัดระบบบริหาร หออภิบาลของโรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลทีม่ ีหออภบิ าลหลายประเภท เพือ่ สามารถจดั สรรทรพั ยากรในการ ดแู ลผู้ปว่ ยวิกฤตทีส่ ถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 รวมทง้ั การปรับเปลย่ี นแผนงานตามสถานการณ์เป็นระยะๆ ค�ำนึงถึงสมดุลการให้บริการกับจ�ำนวนของผู้ป่วยท่ีมีความจ�ำเป็นมากและสงวนการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่จ�ำกัดอย่าง เหมาะสมสำ� หรับกลุ่มผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 และกลมุ่ ผปู้ ว่ ย Non-COVID-19 และยังลดความขดั แยง้ ระหวา่ งผปู้ ว่ ยกับบุคลากรทางการแพทย์ เพอื่ ให้สามารถรองรบั ต่อสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 โรงพยาบาลควรมีการเตรยี มการท้ังด้าน บคุ ลากร กระบวนการ และสถานท่ี เพ่อื สามารถให้การดแู ลผ้ปู ่วยได้อย่างปลอดภยั ดงั น้ี 1. การเตรยี มการข้ันพื้นฐานด้านความปลอดภยั ของบคุ ลากรทุกสว่ นของโรงพยาบาล 1.1 หนว่ ยงานต้องมีกระบวนการทีท่ ำ� ใหเ้ กิดความม่ันใจได้วา่ อตั ราการท�ำความสะอาดมืออย่างถูกต้องของ บคุ ลากร ต้องมากกวา่ ร้อยละ 80 อยา่ งตอ่ เน่อื งสม�่ำเสมอ 1.2 หนว่ ยงานต้องมกี ระบวนการที่ท�ำใหเ้ กดิ ความมน่ั ใจไดว้ า่ บคุ ลากรสามารถใช้อุปกรณ์ป้องกันสว่ นบคุ คล (personal protective equipment, PPE) อย่างถูกตอ้ ง และมีการใชอ้ ยา่ งสม�ำ่ เสมอ 1.3 บุคลากรของหน่วยงานตอ้ งปฏบิ ตั ิตามมาตรฐานการปอ้ งกนั โรคแมใ้ นช่วงชีวิตสว่ นตวั คือ social & physical distancing, mask และ hand hygiene 2. การเตรยี มบุคลากรเพอ่ื การดูแลผปู้ ่วยวิกฤติในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 บุคลากรกล่มุ น้ี ควรมีความสามารถในการดูแลผปู้ ว่ ยวกิ ฤติ โดยเฉพาะดา้ นระบบทางเดนิ หายใจ และยงั ตอ้ งมีความรู้ดา้ น การปอ้ งกนั การติดเชื้อในระดบั ท่ีสามารถปฏบิ ัติไดถ้ กู ต้อง และมวี นิ ัยในการปฏิบัตติ นตามหลักการปอ้ งกัน การติดเช้ือ ตลอดจนการรักษาสุขภาพท่ัวไป หากจดั สรรได้ ควรเลือกผูท้ ีไ่ ม่มคี วามเส่ยี งตอ่ การเกดิ ภาวะ แทรกซอ้ นรุนแรงหากเกดิ การติดเชอื้ เป็นผปู้ ฏิบัตงิ านในพ้นื ทนี่ ้ี 3. ระบบบริหารหออภบิ าล ควรมกี ารจัดสรรเขตพื้นท่ีของหออภบิ าลไวส้ ำ� หรบั ผู้ปว่ ยที่เหมาะสมกบั สภาวะ ของผู้ป่วย แนะน�ำว่าควรมหี ออภบิ าลสำ� หรบั ผปู้ ่วย COVID-19 (COVID-ICU) แยกตา่ งหาก หากทำ� ได/้ หออภบิ าลสำ� หรบั ผปู้ ่วย PUI (PUI-ICU) และหออภบิ าลผ้ปู ว่ ยทว่ั ไป (Non-COVID ICU) ตามบรบิ ทของโรง พยาบาล โดยหากไมส่ ามารถจัดแยก ICU ได้ ก็ต้องจัดการให้ระบบการระบายอากาศของหอ้ งสำ� หรับดูแลผู้ ป่วยเหล่าน้ีเปน็ อสิ ระจากกนั และจดั ใหอ้ ากาศไหลไปทางเดยี ว ไม่ยอ้ นกลบั มาสู่พ้นื ท่อี ืน่ ของหอผปู้ ่วย 4. ควรจัดใหม้ ี physical distancing ในหออภิบาล โดยจดั ระยะหา่ งระหวา่ งเตียงผู้ปว่ ยหา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 1.5 เมตร 5. หอ้ งหรือหออภบิ าลส�ำหรบั ผปู้ ่วยวกิ ฤตท่ัวไป (Non-COVID ICU) ผบู้ รหิ ารและทมี งานทเ่ี ก่ยี วข้องควร ส�ำรวจพืน้ ท่ปี ฏบิ ัติการและปรบั กระบวนการทำ� งานภายใน ไมเ่ ฉพาะการดแู ลผูป้ ่วยวกิ ฤตส�ำหรับผู้ปว่ ย ท่วั ไป แต่ควรเตรียมแผนการไวท้ ต่ี อ้ งดัดแปลงพน้ื ทแ่ี ละกระบวนการท�ำงานไว้ หากเมอ่ื เกดิ การระบาด ใหญ่ จะสามารถปรับแผนได้ทัน เพ่อื ความปลอดภัยของบคุ ลากรทางแพทยจ์ ากการติดเช้อื SARS-CoV-2 6. ในระยะกลางถงึ ระยะยาว แนะน�ำให้แต่ละโรงพยาบาลปรับระบบระบายอากาศภายในหอ้ งผ้ปู ว่ ยใหอ้ ากาศ ไหลไปในทิศทางเดียว โดยมีทิศทางจากบุคลากรไปยงั ผู้ปว่ ย และมี air exchange ทเ่ี พียงพอ อยา่ งน้อย 6 air exchange ต่อชว่ั โมง มรี ะบบดูดอากาศ เป็นตน้ แนวทางปฏบิ ตั ิในการดูแลผูป้ ่วยวิกฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 3

7. การเตรียมดา้ นสถานที่ โดยมีมาตรฐานหออภบิ าล ดังนี้ 7.1. หอ้ งหรอื หออภบิ าล COVID-ICU หรือ PUI-ICU ควรมี 2 องคป์ ระกอบหลกั ส�ำคัญ คอื 7.1.1 มีสมรรถนะและความพร้อมด้านอปุ กรณ์ทางการแพทย์ในการดแู ลผปู้ ว่ ยวิกฤต เช่น monitoring equipment, ventilator, และ oxygen pipeline เป็นต้น 7.1.2 มีหอ้ งแยกโรคทรี่ องรับการปอ้ งกันการติดเชื้อท่แี พรก่ ระจายทางอากาศในลักษณะ ละอองฝอยขนาดเลก็ (aerosol) ซง่ึ ก็คือ Airborne infection isolation room (AIIR) โดย เป็นหอ้ งทม่ี คี วามดันอากาศเปน็ ลบเทียบกับภายนอก ตามมาตรฐาน American Society of Heating, Refrigerating, and Air Conditioning Engineers (ASHRAE)/The American National Standards Institute (ANSI) Standard 170-2017 และมีคุณสมบตั ดิ งั ระบุ ในตารางที่ 1 ท่มี ี anteroom เปน็ แบบทเี่ ปน็ หอ้ งรวมสำ� หรับหลายหอ้ งแยก (ภาพ 1A) หรอื มี anteroom เป็นแบบแยกแต่ละห้อง (ภาพ 1B) ก็ได้ ในกรณเี ปน็ หอผู้ปว่ ยเตยี งรวม ท่ไี มม่ ีหอ้ งแยก (cohort COVID-ICU) ต้องมี anteroom รวม (ภาพที่ 2) และมีทศิ ทาง การไหลของอากาศจากบุคลากรทางการแพทย์ ไปยงั เตยี งผปู้ ่วย โดยอากาศทีเ่ ข้าหอ้ งผู้ ปว่ ยเป็นอากาศสะอาดผ่านตวั กรอง HEPA filter (0.3 micron) ส่วนอากาศทอ่ี อกจาก หอ้ งผู้ปว่ ยจะไหลออกทางช่องทางทกี่ �ำหนดเท่าน้นั ท่กี รองดว้ ย HEPA filter อีกครง้ั กอ่ นนำ� ไปทง้ิ ภายนอก (ภาพ 3) นอกจากน้ีควรมีการก�ำหนดชอ่ งทางเข้าออกของผปู้ ว่ ย/บุคลากร เส้นทางวัสดทุ สี่ ะอาด/วัสดทุ ่ปี นเป้อื น ทใ่ี ชส้ ะดวกและไมป่ ะปนกัน หากไมส่ ามารถสร้าง AIIR เต็มรปู แบบได้ อาจปรับปรงุ ระบบระบายอากาศแบบงา่ ยๆ (modified AIIR) โดยคงหลกั การในพื้นทีข่ องผ้ปู ว่ ยมีความดันเป็นลบ มีการควบคุมทศิ ทางการไหล ของอากาศไปทางเดียว และมกี ารระบายอากาศประมาณ 12 Air Change Per Hour ดงั ตัวอย่าง ในหนังสือคู่มือการปรับปรุงคุณภาพอากาศภายในอาคารสถานพยาบาลของสถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข ตาราง 1 คณุ สมบตั ทิ างกายภาพของ airborne infection isolation room (AIIR) 1. ความดันลบของหอ้ ง ICU ไมน่ ้อยกว่า -5 Pascal และมีห้อง anteroom ความดนั ลบไม่นอ้ ยกวา่ -2.5 Pascal 2. อตั ราการหมนุ เวียนอากาศในห้องไมน่ ้อยกว่า 12 เท่าของปรมิ าตรหอ้ ง/ชม. (12 ACH) 3. การเตมิ อากาศจากภายนอกเข้ามาไม่น้อยกวา่ 2 เทา่ ของปริมาตรหอ้ ง/ชม. (2 ACH) 4. ระบบปรับอากาศและระบบระบายอากาศแยกจากพนื้ ทอี่ นื่ 5. อากาศออกจากหอ้ งผา่ นทอ่ ระบายอากาศทง้ิ เทา่ นน้ั อากาศท่ีไหลวนกลบั เขา้ มาใช้ใหม่ภายในห้อง (return air) ต้องไหลผา่ น high efficiency particulate air (HEPA) filter สว่ นอากาศทป่ี ลอ่ ยทิ้งออกภายนอก อาจไมต่ อ้ ง ใช้ HEPA filter แต่ต้องปลอ่ ยทงิ้ ในพน้ื ทที่ ่ีไม่มีคนผา่ น และไม่ไหลวนกลับเข้าไปในสว่ นใด ๆ ของอาคาร หากไม่ สามารถหาต�ำแหน่งการระบายอากาศทปี่ ลอดภัยได้ กต็ ้องตดิ ต้ัง HEPA filter ท่ที างระบายอากาศขาออกด้วย 6. ต้องมกี ารดูแลระบบการไหลเวียนอากาศ ตลอดจนประสทิ ธภิ าพการทำ� งานของ HEPA filter สม่ำ� เสมอ หมายเหตุ ACH = Air Change Per Hour 4 แนวทางปฏบิ ตั ิในการดแู ลผปู้ ่วยวิกฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

ภาพที่ 1 แบบทางกายภาพของ airborne infection isolation room (AIIR) : ภาพ 1A มี anteroom แบบแยกแต่ละห้อง หรอื ภาพ 1B มี anteroom ที่เปน็ ห้องรวมส�ำหรบั หลายห้องแยกก็ได้ ภาพที่ 2 แบบทางกายภาพของ airborne infection isolation room (AIIR) ในกรณีเป็นหอผูป้ ่วยเตยี งรวมท่ีไม่มีหอ้ งแยก (cohort COVID-ICU) ตอ้ งมี anteroom รวม แนวทางปฏบิ ตั ิในการดแู ลผ้ปู ว่ ยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 5

ภาพที่ 3 ทศิ ทางการไหลของอากาศใน airborne infection isolation room (AIIR) จะมีทิศทางการไหลของอากาศจากบุคลากรทางการแพทย์ ไปยังเตียงผู้ป่วย โดยอากาศทีเ่ ข้าหอ้ งผ้ปู ว่ ยเปน็ อากาศสะอาดผา่ นตวั กรอง HEPA filter และอากาศทีอ่ อกจากห้องผู้ป่วยจะไหลออกทางช่องทางทกี่ �ำหนดเทา่ นั้น ผา่ นตัวกรอง HEPA filter อีกคร้ังก่อนน�ำไปทิ้งภายนอก ทงั้ นี้ “แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดูแลผูป้ ว่ ยวกิ ฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19” น้ีจะมกี ารปรับเปลย่ี น ตามสถานการณ์ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และองคค์ วามรขู้ องโรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 ขอ้ เท็จจริง เชิงประจกั ษ์เกี่ยวกบั โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา COVID-19 และความคุ้มคา่ ทางเศรษฐศาสตร์ โดยมแี นวทางปฏิบตั ิ ดงั น้ี ก. แนวทางปฏิบัติในการดแู ลผูป้ ่วยวิกฤตทว่ั ไปทไ่ี มไ ดเปน COVID-19 (Non-COVID patient) ข. แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดแู ลผูป้ ว่ ยวกิ ฤตทเี่ ปน็ PUI ค. แนวทางปฏบิ ัติในการดแู ลผปู้ ว่ ยวกิ ฤต COVID-19 6 แนวทางปฏิบตั ใิ นการดแู ลผู้ปว่ ยวิกฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

ก. แนวทางปฏบิ ัติในการดแู ลผูป้ ว่ ยวกิ ฤตทั่วไปทไี่ มไดเปน COVID-19 (Non-COVID patient) ในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 การดแู ลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตโดยเฉพาะรายทีถ่ กู ส่งต่อจากหนว่ ยบรกิ ารอื่นทง้ั ในและนอกโรงพยาบาล ควรด�ำเนินการดงั นี้ (1) มกี ารประเมินความเสี่ยงตอ่ การติดเช้อื ไวรสั SARS-CoV-2 ก่อนรับเข้ามารักษาในหออภบิ าล โดยการคัดกรอง ทางคลินกิ จากการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย และข้อมูลอนื่ ๆ ตามแนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ ิจฉัย ดูแลรักษาและป้องกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลกรณีโรคตดิ เชื้อไวรสั โคโรนา 2019 ดังตาราง 2 (เอกสารแนบหมายเลข 1) รว่ มกบั ขอ้ มูล เชิงระบาดวิทยาของพน้ื ที่ ตารางที่ 2 การประเมินทางคลินกิ ในผูป้ ่วยท่ีจะยา้ ยเข้าหอผู้ปว่ ยวกิ ฤต โดยใช้การซักประวตั ิ อาการ อาการแสดง ประวตั ิ • มีประวตั ิเดินทางไปยงั หรือมาจากพื้นทห่ี รอื อยู่อาศยั ในพืน้ ที่เกดิ โรคระบาดตอ่ เนือ่ งของ COVID-19 • มปี ระวัติคนในครอบครวั ปว่ ยเป็น COVID-19 • สมั ผัสกบั ผปู้ ่วย COVID-19 หรอื สารคัดหล่งั จากระบบทางเดินหายใจของผูป้ ว่ ย โดยไม่ไดใ้ ส่ อุปกรณ์ปอ้ งกันตนเองที่ เหมาะสม • เปน็ ผปู้ ระกอบอาชพี ที่เก่ียวขอ้ งกบั นกั ท่องเทย่ี ว สถานท่แี ออัด หรอื ตดิ ต่อกับคนจ�ำนวนมาก • มปี ระวัตไิ ปในสถานทีท่ ่ชี ุมชน หรือสถานท่ที ม่ี ีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนดั หา้ งสรรพสินคา้ สถานพยาบาล ขนสง่ สาธารณะ • เป็นบคุ ลากรทางการแพทย์ท่ีมีโอกาสใกล้ชิด/ สัมผสั ผู้ป่วย COVID-19 อาการ และอาการแสดง (symptoms & sign) • ไอ • เจ็บคอ • ไข้ อณุ หภูมติ ้ังแต่ 37.5 0C • น้�ำมูกไหล • การสญู เสียการได้กล่นิ • ปวดศีรษะ • ปวดกล้ามเนอื้ • หายใจเหน่อื ย/ หายใจเรว็ ผู้ป่วยวิกฤตทใี่ สเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจหรอื มแี นวโนม้ ท่ีจะตอ้ งใสเ่ คร่ืองชว่ ยหายใจ แนะนำ� ให้ตรวจคดั กรองทางหอ้ ง ปฏบิ ตั กิ ารไวรสั วิทยาเพิ่มเติม โดยทำ� nasopharyngeal swab หรอื ใช้ tracheal aspirates เพ่อื ส่งตรวจ real time reverse transcriptase polymerase chain reaction (rRT-PCR) หรือ Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) อ่ืนท่ีกรมวทิ ยาศาสตรก์ ารแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รบั รอง เน่ืองจากผปู้ ่วยเหลา่ นม้ี กั จะต้องได้รับการท�ำหตั ถการ ทม่ี ีละอองฝอย (aerosol generating procedures, AGP) ดังตาราง 3 ทงั้ นี้ ความจ�ำเป็นในการสง่ ตรวจใหพ้ ิจารณา ประกอบกบั สถานการณ์การระบาดในพ้ืนท่ี แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดแู ลผู้ป่วยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 7

ตาราง 3 Aerosol Generating Procedures • Tracheal intubation • Oxygen mask • Tracheotomy • Oropharyngeal suction • Non-invasive ventilation • Manual ventilation before intubation • Sputum collection • Defibrillation • Chest compression (CPR) • NG tube insertion กรณสี ่งต่อผูป้ ว่ ยวกิ ฤตระหว่างโรงพยาบาล นอกจากการประสานส่งตอ่ ข้อมูลทางคลินกิ แล้ว แนะน�ำให้มกี ารส่ง ต่อผลการตรวจคัดกรอง SARS-CoV-2 หากท�ำแลว้ การส่งั ตรวจคดั กรอง SARS-CoV-2 ให้พจิ ารณาจากสถานการณก์ าร ระบาดในพนื้ ท่ี หากภาวะความเร่งดว่ นของความเจบ็ ปว่ ยของผู้ปว่ ยสามารถรอได้ ควรทำ� การตรวจ rRT-PCR หรอื อาจ จะรอผลตรวจทางไวรัสวทิ ยาก่อนทีท่ �ำการสง่ ต่อผูป้ ว่ ยไปยงั โรงพยาบาลปลายทาง ให้ประเมินระหวา่ งความปลอดภัย ทางการแพทย์ของผู้ปว่ ยกับความเสยี่ งของผู้ป่วยอืน่ และบุคคลากรทางการแพทย์ เพื่อให้ผู้ปว่ ยได้รับการรักษาโดยเรว็ และบคุ ลากรทางการแพทย์มคี วามปลอดภัย ควรมกี ารประสานทด่ี ีระหวา่ งโรงพยาบาลโดยไม่ใหข้ น้ั ตอนการตรวจทาง ไวรัสวิทยาน้เี ปน็ อุปสรรคในการส่งตอ่ (2) ขณะทรี่ อผลตรวจทางไวรัสวทิ ยา ควรจดั พนื้ ท่ีเฉพาะในการดูแลผปู้ ่วยกอ่ นจะทำ� การย้ายผปู้ ่วยเข้าหออภบิ าล เพอื่ ปอ้ งกันการกระจายเช้อื ไปสู่ผ้ปู ่วยอ่นื ซ่ึงสามารถพจิ ารณาทางเลือกตามความเหมาะสมของบริบทและทรัพยากร ของแต่ละโรงพยาบาล เช่น (2.1) ในกรณที ม่ี ีหออภิบาลมากกวา่ หนึ่งแหง่ อาจพิจารณาปรบั บางหออภบิ าล ให้ได้ตามมาตรฐาน airborne infection isolation room (AIIR) เพื่อใช้เปน็ PUI-ICU เพอื่ แยกผปู้ ว่ ยทร่ี อผลตรวจ (2.2) ในกรณีที่ไมม่ ีความพรอ้ มและทรัพยากรเพียงพอทีจ่ ะจดั ใหม้ ี PUI-ICU ควรจดั ให้มี isolation zone หรอื ใช้ห้องพิเศษท่ีอาจมกี ารวางระบบ modified AIIR เพื่อเพ่มิ ประสิทธิภาพการควบคุมการแพร่กระจาย (2.3) ในกรณที ไี่ มม่ ีทรัพยากรในการดูแลผ้ปู ว่ ยวกิ ฤต หรือ อยใู่ นระหว่างรอการสง่ ตอ่ ควรพิจารณาจดั พ้นื ท่ี Isolation corner ทีเ่ ว้นระยะห่างจากผูป้ ว่ ยอน่ื อย่างน้อย 1.5 เมตร และควรเปน็ ทที่ มี่ ีการระบายอากาศดี ในการดูแลรักษาพยาบาล บุคลากรทางการแพทยต์ อ้ งปฏบิ ัตติ ามหลกั standard precautions จนกวา่ จะได้รบั ผลตรวจทางไวรสั วิทยา ควรสวมอุปกรณป์ กปอ้ งตามค�ำแนะน�ำการใชอ้ ุปกรณ์ป้องกนั การติดเช้อื สว่ นบคุ คล (personal protective equipment, PPE) (เอกสารแนบที่ 2) (3) หากผู้ป่วยวิกฤตทางเดินหายใจมอี าการทีอ่ ยใู่ นขา่ ยสงสัย/เสย่ี งต่อการตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 ตามตาราง 1 ควรใหก้ ารดแู ลตามแนวทางของ Patient Under Investigation: PUI ตาม ข้อ ข. (แนวทางปฏิบตั ิในการดูแลผปู้ ่วย วกิ ฤตท่ีเป็น PUI) จนกว่าจะทราบผลการตรวจคดั กรองทางไวรสั วิทยา หากผลการตรวจทางไวรัสวทิ ยาพบว่าผ้ปู ่วยติดเช้อื COVID-19 ใหก้ ารดูแลตามแนวทาง ขอ้ ค. (แนวทางปฏิบตั ิในการดูแลผู้ปว่ ยวกิ ฤตท่ีตดิ เชื้อ COVID-19) 8 แนวทางปฏิบัตใิ นการดแู ลผปู้ ่วยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

(4) เมอ่ื ผลตรวจทางไวรัสวทิ ยาออกมาเปน็ negative ก็สามารถย้ายผู้ป่วยไปยงั Non-COVID ICU ได้ และ ให้การดูแลผ้ปู ่วยทุกดา้ นรวมทง้ั ดา้ นกายภาพบ�ำบัดและด้านอืน่ ๆ ตามมาตรฐานปกติ โดยตอ้ งระมดั ระวงั การแพร่เชื้อ ตามข้อแนะน�ำการเตรียมการข้ันพื้นฐานข้างตน้ ส่วนการดูแลระบบทางเดินหายใจ มคี �ำแนะนำ� ดังนี้ (4.1) การใสห่ รอื ถอดเครือ่ งชว่ ยหายใจซึง่ เปน็ หตั ถการท่สี ร้างละอองฝอยจำ� นวนมาก ใหด้ �ำเนินการตาม แนวทางปฏิบัติของสมาคมเวชบำ� บัดวกิ ฤติ ส�ำหรับการ wean ทอ่ ช่วยหายใจ แนะนำ� ให้ใช้ ventilator support แทนการใช้ T-piece (4.2) ในผูป้ ่วยทีไ่ ม่ได้ใสเ่ ครื่องชว่ ยหายใจ จะไม่สามารถควบคมุ ละอองฝอยได้ ควรใหผ้ ปู้ ว่ ยสวม surgical mask ทับลงบน nasal cannula รว่ มกับการจดั ระยะหา่ งจากผูป้ ว่ ยขา้ งเคียงใหเ้ หมาะสม (4.3) หากผู้ป่วยต้องใช้เครอ่ื งช่วยหายใจหรือไดร้ บั oxygen therapy แนะนำ� ให้ปฏบิ ตั ิ ดงั น้ี - การเลือกเคร่ืองใหค้ วามช้ืนแก่ทางเดินหายใจ แนะน�ำใชช้ ดุ disposable heated humidifier หรือ heat moisture exchanger (HME) และควรเปลีย่ นเม่อื HME ใชง้ านไดไ้ มด่ ี - เครอ่ื งช่วยหายใจควรใส่ filter ท่ี expiratory valve (HEPA filter H 14 ขึ้นไป) - การเปลีย่ นเครอ่ื งชว่ ยหายใจ ต้องปิดเครื่อง ventilator และ clamp ท่อช่วยหายใจ (ET tube) ของคนไข้ เพื่อไมใ่ ห้เกิดการสร้างละอองฝอย - การใหค้ วามช้ืนในเครือ่ งชว่ ยหายใจควรเป็นระบบ heat humidification หรือ heat moisture exchange ตาม standard care เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยไดร้ บั การคัดกรอง COVID-19 มาก่อนแล้ว - การให้ aerosol therapy ทัง้ หมด แนะนำ� ให้ใช้ spacer ซึ่ง spacer ต้องตอ่ กับเคร่ืองตลอดเวลา ไมค่ วรใช้วธิ ี nebulization - Set ส�ำหรับ ventilator หากใช้เปน็ reuse ควรเปลี่ยนเป็นระบบ HME ตามแนวทางปฏบิ ตั ขิ อง สมาคมเวชบำ� บัดวกิ ฤติ - การปรบั สายของเคร่อื งช่วยหายใจ ตอ้ งปดิ เครือ่ ง ventilator ก่อนปลด และต้องรีบดำ� เนินการ ในกระบวนการเทน้ำ� ออกจาก water tap ไล่น้ำ� ออกจากสายให้เรว็ ที่สุด ในเบือ้ งตน้ แนะน�ำให้ใช้ HME valve/ HME filter กอ่ นเปน็ หลกั ถา้ ต้องพน่ ยาใหต้ อ่ spacer ระหว่าง HME กบั คนไข้ - การเปล่ยี น HME เปล่ียนเฉพาะเม่อื จ�ำเปน็ หรอื มีการปนเป้อื น - กรณีเคร่ือง BIPAP แนะนำ� ให้ใช้ double limb ก่อน หากต้องใช้ single limb แนะนำ� ใหใ้ ช้ mask ที่ใชก้ บั double limb เพ่ือต่อ single limb กบั HME - การใส่ filter ในกรณีใส่เครือ่ งช่วยหายใจจะสามารถชว่ ยควบคมุ aerosol ได้ แตห่ ากผู้ปว่ ยไมไ่ ด้ ใสเ่ คร่ืองชว่ ยหายใจ หรอื มีลกั ษณะทางคลินิกทท่ี ำ� ให้เกดิ ละอองฝอยทีค่ วบคุมได้ยาก ควรให้ผูป้ ่วย สวม surgical mask เพื่อปอ้ งกันการกระจายไว้ (5) หากผู้ป่วยมภี าวะท่ตี อ้ งผา่ ตัดดว่ นหลงั admit สามารถทำ� ผา่ ตัดไดโ้ ดยไม่ตอ้ งตรวจตรวจคัดกรองทางหอ้ ง ปฏิบตั ิการไวรัสวิทยาซ้ำ� อกี เว้นแต่ทีมแพทย์ยงั สงสัยว่าผปู้ ว่ ยมกี ารติด SARS-CoV-2 (6) ควรมีกระบวนการเฝ้าระวงั โรคส�ำหรบั บุคลากรและผปู้ ว่ ย ท่ดี ำ� เนินการอยา่ งสม่ำ� เสมอ (7) ควรจ�ำกดั จ�ำนวนญาตทิ เ่ี ขา้ เยยี่ ม รวมถงึ การปฏบิ ัติตาม standard precaution เพ่อื ป้องกันไม่ใหเ้ กิดการ ปนเป้ือน แนวทางปฏิบัตใิ นการดูแลผ้ปู ่วยวกิ ฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 9

ข. แนวทางปฏบิ ตั ิในการดแู ลผ้ปู ว่ ยวกิ ฤตที่เปน็ PUI สำ� หรบั ผู้ป่วยวิกฤตที่สงสยั หรอื เข้าขา่ ยเป็นโรคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (PUI) ใหแ้ ยกตรวจรกั ษาจาก ผปู้ ว่ ยอืน่ และมีแนวทางแนะน�ำการดูแลผู้ป่วยเพมิ่ เติม ดังต่อไปนี้ (1) ใหด้ ูแลผปู้ ่วยต่อในหอ้ งทพี่ ักเดยี่ ว (isolation room) ที่ปดิ ประตูตลอดเวลาและมีอากาศถ่ายเทไปสู่ ภายนอกอาคารท่โี ล่ง หรืออยใู่ น airborne infection isolation room (AIIR) หรือ modified AIIR หรอื PUI-ICU โดยเฉพาะกรณีทีใ่ ส่เครอ่ื งชว่ ยหายใจ หากผู้ป่วยท่ียังไมใ่ สเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ แนะนำ� ใหส้ วม surgical mask ใหผ้ ูป้ ่วยตลอดเวลา ตั้งแตเ่ รมิ่ เขา้ และตลอดกระบวนการรักษาพยาบาล (2) ให้รบี ตามผลการตรวจทางไวรสั วทิ ยา เพ่ือให้ทราบผลและสามารถจดั การการดแู ลผปู้ ว่ ยไดช้ ดั เจนขึ้น (3) ควรจัดให้จดั ระบบความปลอดภยั ในกระบวนการรกั ษาพยาบาลในหออภบิ าลและการติดตามใหม้ ีการ ปฏิบัตติ ามข้ันตอนทถ่ี กู ตอ้ ง การใส่หรือถอดเคร่ืองช่วยหายใจซึ่งเป็นหัตถการที่สร้างละอองฝอยจ�ำนวนมาก ให้ด�ำเนินการ ตามแนวทางปฏิบตั ขิ องสมาคมเวชบ�ำบัดวิกฤติ ส�ำหรับการ wean ท่อช่วยหายใจ แนะน�ำให้ใช้ ventilator support แทนการใช้ T-piece (4) หากผู้ป่วยตอ้ งใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจหรอื ได้รบั oxygen therapy แนะนำ� ใหป้ ฏบิ ัติ ดังน้ี - กรณีให้การออกซิเจนบำ� บัด หากเปน็ high flow nasal cannula ควรใช้ surgical mask ปดิ ปาก จมกู ผูป้ ่วย - การเลอื กเครือ่ งให้ความชน้ื แก่ทางเดินหายใจ แนะน�ำใชช้ ุด disposable heated humidifier หรอื heat moisture exchanger (HME) และควรเปล่ยี นเม่ือ HME ใชง้ านได้ไม่ดี - เคร่อื งช่วยหายใจควรใส่ filter ท่ี expiratory valve (HEPA filter H 14 ข้ึนไป) ซ่ึง filter มที ง้ั แบบ อายุการใช้งาน 1 วัน และ 2 สัปดาห์ หากต่อเป็น expiratory filter ควรเลอื กทีม่ ีอายุการใช้งาน 2 สปั ดาห์ - การเปล่ยี นเครือ่ งชว่ ยหายใจ ต้องปิดเครื่อง ventilator และ clamp สายท่ตี อ่ ไปท่อชว่ ยหายใจ (ET tube) ของคนไข้ เพอ่ื ไมใ่ หเ้ กดิ การสรา้ งละอองฝอย - เครื่องชว่ ยหายใจควรเปน็ ระบบ heat humidification ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ช้ heat moisture exchange - การให้ aerosol therapy ทง้ั หมด แนะน�ำใหใ้ ช้ spacer ซ่ึง spacer ต้องต่อกบั เครื่องตลอดเวลา ไมค่ วรใชว้ ธิ ี nebulization (5) บุคลากรการแพทยท์ ีร่ ว่ มรกั ษารวมทั้งเจ้าหน้าท่ปี ระจำ� หออภิบาล ให้ใช้หลักการ standard precautions & physical distancing และ จ�ำกดั จ�ำนวนบคุ ลากร/ชว่ งเวลาทำ� งานในหอ้ งผปู้ ว่ ยเท่าท่ีจ�ำเปน็ เพื่อความปลอดภยั แนะน�ำว่าไมค่ วรใหพ้ ยาบาลอยูเ่ วรเกิน 8 ช่ัวโมง ทมี บุคลากรสวม protective gown ในการให้การดแู ลทวั่ ไป ถา้ ท�ำ bronchoscopy ใหส้ วม coverall หรือ surgical isolation gown, N-95 respirator, cap, goggles หรือ face shield และถุงมือ 10 แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดูแลผู้ป่วยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

(6) การเคลอ่ื นย้ายผปู้ ่วย ใหป้ ฏบิ ัตติ ามหลกั standard precautions และ physical distancing ตงั้ แตเ่ ร่มิ ก่อนเคลื่อนย้ายมาที่หอ้ งแยก AIIR / modified AIIR หรือ PUI-ICU หรือระหว่างการตรวจรักษาอื่นๆ จนถงึ การเคลื่อน ย้ายกลับหอผปู้ ว่ ยท่วั ไป โดยทมี เคล่อื นยา้ ยสวมอปุ กรณ์ปอ้ งกันแบบ standard PPE (isolation gown, surgical mask, face shield และถุงมือ) (7) การทำ� ความสะอาดและการดูแลหอ้ งผปู้ ่วย ให้ทำ� ความสะอาดเชน่ เดยี วกบั หอผปู้ ว่ ยทวั่ ไป (8) ไม่อนญุ าตให้ญาติเข้าเยี่ยมโดยตรง แนวทางปฏบิ ตั ิในการดูแลผปู้ ่วยวิกฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 11

ค. แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการดูแลผปู้ ่วยวิกฤต COVID-19 ส�ำหรับผ้ปู ว่ ยวิกฤตที่หากผลการตรวจทางไวรสั วิทยาพบวา่ ผู้ป่วยวกิ ฤตติดเชอ้ื SARS-CoV-2 ให้แยกตรวจ รักษาจากผู้ปว่ ยอ่ืน และมีแนวทางแนะน�ำการดูแลผู้ปว่ ยเพมิ่ เตมิ ดังตอ่ ไปน้ี (1) ถ้าไม่ได้ใส่ endotracheal tube หรอื tracheostomy แนะนำ� ให้สวม surgical mask ให้ผูป้ ่วยตลอด เวลา ต้ังแตเ่ ร่ิมเข้าและตลอดกระบวนการรักษาพยาบาล เพื่อสามารถควบคมุ ละอองฝอยได้ (2) ใหด้ ูแลผ้ปู ว่ ยต่อในหอ้ งท่ีพกั เดย่ี ว (isolation room) ท่ปี ดิ ประตตู ลอดเวลาและมอี ากาศถา่ ยเทไปสู่ ภายนอกอาคารท่โี ลง่ หรืออยใู่ น airborne infection isolation room (AIIR) หรือ modified AIIR (3) ควรจัดระบบความปลอดภัยในกระบวนการรักษาพยาบาลในหอผ้ปู ่วยวกิ ฤตและการตดิ ตามให้มกี าร ปฏิบัตติ ามขนั้ ตอนทีถ่ กู ต้อง - การใส่หรอื ถอดเครอื่ งชว่ ยหายใจซ่ึงเปน็ หัตถการทีส่ ร้างละอองฝอยจำ� นวนมาก ใหด้ ำ� เนินการตาม แนวทางปฏิบตั ิของสมาคมเวชบำ� บดั วิกฤติ สำ� หรบั การ wean ท่อชว่ ยหายใจ แนะน�ำใหใ้ ช้ ventilator support แทนการใช้ T-piece - การจดั กำ� ลังคน โดยเฉพาะพยาบาล แนะนำ� ว่าไม่ควรให้พยาบาลอยูเ่ วรเกิน 8 ช่วั โมง (4) หากผปู้ ว่ ยต้องใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจหรือไดร้ ับ oxygen therapy แนะนำ� ให้ปฏบิ ตั ิ ดังนี้ - กรณใี หก้ ารออกซิเจนบ�ำบัด หากเป็น high flow nasal cannula ควรใช้ surgical mask ปิดปาก จมกู ผปู้ ่วย - การเลอื กเครือ่ งให้ความชนื้ แกท่ างเดินหายใจ แนะนำ� ใชช้ ดุ disposable heated humidifier หรือ heat moisture exchanger (HME) และควรเปลย่ี นเมื่อ HME ใช้งานได้ไมด่ ี - เครอ่ื งช่วยหายใจควรใส่ filter ที่ expiratory valve (HEPA filter H 14 ขน้ึ ไป) ซง่ึ filter มีทัง้ แบบอายุ การใช้งาน 1 วัน และ 2 สัปดาห์ หากต่อเปน็ expiratory filter ควรเลอื ก ทม่ี ีอายุการใชง้ าน 2 สปั ดาห์ - การเปลีย่ นเครือ่ งช่วยหายใจ ตอ้ งปิดเคร่อื ง ventilator และ clamp สายที่ต่อไปท่อช่วยหายใจ (ET tube) ของคนไข้ เพือ่ ไม่ให้เกดิ การสร้างละอองฝอย - เครือ่ งช่วยหายใจควรเปน็ ระบบ heat humidification ไมแ่ นะน�ำใหใ้ ช้ heat moisture exchange - การให้ aerosol therapy ทง้ั หมด แนะนำ� ใหใ้ ช้ spacer ซงึ่ spacer ต้องต่อกับเครือ่ งตลอดเวลา ไมค่ วรใชว้ ธิ ี nebulization (5) บคุ ลากรการแพทยท์ ่ีร่วมรักษารวมทั้งเจ้าหน้าท่ปี ระจำ� หออภิบาล ให้ใช้หลักการ standard precautions & physical distancing และ จ�ำกดั จ�ำนวนบคุ ลากร/ชว่ งเวลาทำ� งานในห้องผูป้ ว่ ยเทา่ ท่ีจำ� เป็น ทีมบคุ ลากรสวม protective gown ในการใหก้ ารดูแลทวั่ ไป ถา้ ทำ� bronchoscopy ใหส้ วม coverall หรือ surgical isolation gown, N-95 respirator, cap, goggles หรอื face shield และถงุ มอื (6) การเคลื่อนย้ายผู้ปว่ ย ให้ปฏิบัติตามหลกั standard precautions และ physical distancing ต้ังแต่เรมิ่ ก่อนเคลอื่ นยา้ ยมาทหี่ อ้ งแยก AIIR / modified AIIR หรอื หอผู้ปว่ ย PUI-ICU หรอื ระหว่างการตรวจรกั ษาอื่น ๆ จนถึง การเคล่ือนยา้ ยกลบั หอผปู้ ว่ ยทัว่ ไป โดยทีมเคลอ่ื นย้ายสวมอปุ กรณป์ อ้ งกันแบบ standard PPE (isolation gown, surgical mask, face shield และถงุ มือ) (7) การทำ� ความสะอาดและการดูแลห้องผปู้ ่วย ใหท้ �ำเชน่ เดยี วกบั หอผปู้ ว่ ยท่วั ไป (8) ไมอ่ นุญาตใหญ้ าตเิ ขา้ เย่ียมโดยตรง 12 แนวทางปฏิบัติในการดแู ลผู้ป่วยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

เอกสารอ้างอิง 1. คู่มือการปรับปรุงคณุ ภาพอากาศภายในอาคารสถานพยาบาลของสถาบันบำ� ราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวง สาธารณสุข ฉบบั พมิ พค์ รั้งท่ี 1 กันยายน 2550 2. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. (2563). แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินจิ ฉัย ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชื้อ ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับปรบั ปรุง 1 พฤษภาคม 2563: https://cov- id19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=69 3. กรมการแพทย์ ร่วมกับคณะท�ำงานดา้ นการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข คณะแพทย์จากมหาวิทยาลัยและ สมาคมวชิ าชีพต่างๆ.: http://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=63 4. สมาคมอายุรเวชช์แหง่ ประเทศไทย ในพระราชนิ ูปถมั ภ์.(2563). บทสรุปค�ำแนะน�ำการดูแลรกั ษาผู้ปว่ ยโรคระบบ การหายใจในสถานการณร์ ะบาดของเช้อื โควิด-19 .สืบคน้ เมอื่ 17 พฤษภาคม 2563 http://www.thoracicsocie- tythai.org/2020/05/17/tst-assembly-recommendations-covid19/ แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดูแลผูป้ ่วยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 13

เอกสารแนบที่ 1 แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวินิจฉยั ดแู ลรกั ษา และป้องกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณโี รคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบบั ปรบั ปรุง 1 พฤษภาคม 2563: ท่มี า: คณะทำ� งานด้านการรกั ษาพยาบาลและการป้องกนั การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข รว่ มกบั คณาจารยผ์ ูเ้ ชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ต่างๆ .: https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=69 ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ที่ 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 สาหรบั แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉัย ดแู ลรกั ษา และป้องกันการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) แผนกเวชระเบยี น/จดุ คัดกรอง 1. ผู้ป่วยท่มี ีอาการระบบทางเดนิ หายใจอยา่ งใดอยา่ งหนึ่งดงั ตอ่ ไปน้ี ไอ น้ามูก เจบ็ คอ ไมไ่ ด้กลนิ่ หายใจเร็ว หายใจเหนอ่ื ย - คดั กรองประวัตผิ ปู้ ่วย หรอื หายใจลาบาก และ/หรือมีประวัติไข้หรอื วัดอุณหภมู ิไดต้ ้งั แต่ 37.5°C ข้นึ ไป และมีประวตั ิในช่วง 14 วัน กอ่ นวนั - OPD หรอื ER เริ่มป่วยอยา่ งใดอย่างหนงึ่ ต่อไปน้ี 1.1. มปี ระวตั เิ ดนิ ทางไปยงั หรอื มาจาก หรืออยู่อาศยั ในพ้นื ทเี่ กดิ โรคของ COVID-19 เฝ้าระวงั ในโรงพยาบาล 1.2. ประกอบอาชีพทเ่ี กี่ยวขอ้ งกบั นกั ท่องเทย่ี ว สถานที่แออัด หรือตดิ ตอ่ กบั คนจานวนมาก Fever & ARI clinic 1.3. ไปในสถานทช่ี ุมชน หรือสถานทที่ ่ีมีการรวมกล่มุ คน เชน่ ตลาดนัด ห้างสรรพสนิ คา้ สถานพยาบาล ขนส่ง แพทย์ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย สาธารณะ 1.4. สมั ผัสกับผู้ปว่ ยยืนยัน หรือสารคดั หล่ังจากระบบทางเดินหายใจของผูป้ ่วยยืนยนั COVID-19 โดยไม่ได้ใส่ อปุ กรณป์ ้องกันตนเองท่ีเหมาะสม 2. ผ้ปู ว่ ยโรคปอดอักเสบท่ี แพทย์ผู้ตรวจรกั ษาสงสยั ว่าเป็น COVID-19 3. เปน็ บุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสขุ ท่ีมีอาการระบบทางเดนิ หายใจอย่างใดอย่างหนง่ึ ดงั ตอ่ ไปน้ี ไอ น้ามกู เจบ็ คอ ไม่ได้กล่นิ หายใจเรว็ หายใจเหนื่อย หรือหายใจลาบาก และ/หรือมีประวตั ิไขห้ รือวัดอุณหภมู ิได้ต้งั แต่ 37.5°C ขนึ้ ไป ทีแ่ พทยผ์ ูต้ รวจรกั ษาสงสัยว่าเป็น COVID-19 4. พบผูม้ อี าการตดิ เชือ้ ระบบทางเดนิ หายใจเปน็ กลมุ่ กอ้ น ต้ังแต่ 5 รายข้ึนไป ในสถานท่ีเดียวกัน ในช่วงสัปดาหเ์ ดียวกนั โดยมีความเชอื่ มโยงกนั ทางระบาดวิทยา ผปู้ ว่ ยเขา้ เกณฑ์ 1) ใหผ้ ูป้ ่วยใสห่ น้ากากอนามัย พักรอ ณ บริเวณท่ีจดั ไว้ หรือให้รอฟังผลที่บ้านโดยให้คาแนะนาการปฏิบตั ิตัว หากมขี ้อบ่งชีใ้ นการรบั ไวเ้ ปน็ ผู้ป่วยใน ให้อยใู่ น ห้องแยกโรคเดย่ี ว (single room หรือ isolation room) โดยไมจ่ าเป็นต้องเปน็ AIIR 2) บคุ ลากรสวม PPE ตามความเหมาะสม กรณที ั่วไปให้ใช้ droplet ร่วมกบั contact precautions [กาวน์ ถุงมือ หนา้ กากอนามัย และกระจังกนั หนา้ (face shield)] หากมีการทา aerosol generating procedure เชน่ การเก็บตวั อยา่ ง nasopharyngeal swab ให้บุคลากรสวมชุดปอ้ งกนั แบบ airborne รว่ มกบั contact precautions [กาวน์ชนิดกันนา้ ถงุ มือ หนา้ กากชนิด N95 กระจังกันหนา้ หรือแวน่ ป้องกันตา (goggle) และหมวกคลุมผม]# 3) ถา้ มขี ้อบง่ ชี้ในการถ่ายภาพรงั สปี อด (film chest) แนะนาใหเ้ ป็น portable x-ray 4) ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการพ้นื ฐาน พิจารณาตามความเหมาะสม (ไมจ่ าเป็นต้องใช้ designated receiving area ใหป้ ฏบิ ตั ิตามมาตรฐานของห้องปฏิบตั กิ าร) 5) การเก็บตวั อยา่ งส่งตรวจหาเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ก) กรณีผู้ป่วยไม่มีอาการปอดอักเสบ เกบ็ nasopharyngeal swab หรอื oropharyngeal swab ในหลอด UTM หรอื VTM (อยา่ งนอ้ ย 2 มล.) จานวน 1 ชุด ข) กรณผี ปู้ ่วยมีอาการปอดอักเสบ และไม่ใสท่ ่อช่วยหายใจ o เก็บเสมหะใสใ่ น sterile container จานวน 1 ขวด หรือ ใส่ในหลอด UTM หรือ VTM จานวน 1 ชดุ o เดก็ อายุ <5 ปี หรือผทู้ ี่ไม่สามารถเก็บเสมหะได้ ให้เกบ็ nasopharyngeal swab หรอื oropharyngeal swab หรอื suction ใส่ในหลอด UTM หรอื VTM จานวน 1 ชดุ ค) กรณผี ู้ป่วยมีอาการปอดอกั เสบ และใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ เกบ็ tracheal suction ใส่ในหลอด UTM หรือ VTM จานวน 1 หลอด ผลการตรวจหา SARS-CoV-2 #ในกรณที ่ีทา swab ตอ่ เนือ่ ง ให้เปลย่ี นถงุ มอื ทุกครั้งหลงั swab ผู้ปว่ ยแต่ละราย ใหพ้ ิจารณาเปลยี่ นกระจงั หนา้ ถา้ เปอื้ น 14 แนวทางปฏิบตั ิในการดูแลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 ไม่พบเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (1 หอ้ งปฏบิ ัติการ) ตรวจพบเชือ้ ไวรสั โคโรนา 2019 1) พิจารณาดแู ลรกั ษาตามความเหมาะสม 1) รบั ไวใ้ นโรงพยาบาล ใน single isolation room หรือ cohort

เอกสารแนบที่ 2 คำ� แนะนำ� การใชอ้ ปุ กรณ์ป้องกันตนเอง (personal protective equipment) กรณีโควดิ -19 1 ฉบับวนั ที่ 1 พฤษภาคม 2563 ที่มา: กรมการแพทย์ รว่ มกับคณะท�ำงานดา้ นการรักษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทยจ์ ากมหาวิทยาลยั และสมาคมวชิ าชพี ตา่ งๆ.: http://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=63 คาแนะนาการใชอ้ ปุ กรณ์สว่ นบคุ คลปอ้ งกนั การติดเช้ือ (Personal Protective Equipment, PPE) ฉบบั วนั ท่ี 20 เมษายน 2563 เนื่องจำกพบรำยงำนกำรแพร่กระจำยเช้ือในโรงพยำบำล (hospital setting) ในครอบครัว และ ผู้สัมผัส ใกล้ชิด (family cluster and closed contact cluster) ของ COVID-19 เพื่อป้องกันกำรแพร่กระจำยเช้ือและ กำรแยกผู้ป่วย (isolation precautions) องค์กำรอนำมัยโลกแนะนำกำรป้องกันกำรแพร่กระจำยเชื้อและแยก ผปู้ ว่ ย โดยใช้หลกั กำร ดังต่อไปน้ี 1. Standard precautions รวมถงึ hand hygiene, respiratory hygiene and cough etiquettesและข้อ ปฏิบัตอิ นื่ ๆ ควรทำควำมสะอำดมอื ดว้ ยสบ่แู ละนำ้ หรือ แอลกอฮอล์เจล ทง้ั กอ่ น/หลงั สมั ผัสผปู้ ่วยสงสัย/เขำ้ ขำ่ ย โรค COVID-19/ รวมถงึ กำรลำ้ งมอื ในทกุ ขน้ั ตอนของกำรถอดอุปกรณ์ PPE 2. โรคตดิ เชอื้ ทำงเดินหำยใจโดยทว่ั ไป ใช้ droplet precautions และ contact precautions กรณีของการติดเชอ้ื SAR-CoV-2 ติดต่อทาง droplet และ contact transmission เชน่ เดียวกันเปน็ ส่วนใหญ่ โดยในสภำพปกติ เช้ือจะแพรไ่ ด้ในระยะ 1 - 2 เมตร รองไปคือกำรสัมผัสสำรคดั หลงั่ จำกทำงเดินหำยใจ (contact) องคก์ ำรอนำมัย โลกไดแ้ นะนำให้ใชว้ ธิ กี ำรปอ้ งกนั แบบ droplet & contact precautions 3. COVID-19 อำจมีกำรแพรก่ ระจำยแบบ aerosol transmission ได้หำกผปู้ ่วยไอมำก หรอื มีกำรทำหัตถกำร ท่ี กอ่ ให้เกิดละอองฝอยขนำดเล็ก (aerosol generating procedures) เช่น กำรใส่ทอ่ ชว่ ยหำยใจ กำรสอ่ งกลอ้ ง ทำงเดินหำยใจ กำรทำ CPR เปน็ ตน้ องคก์ ำรอนำมยั โลก และ ศูนย์ป้องกันและควบคุมโรคแหง่ ชำติ สหรฐั อเมริกำ (US-CDC) จึงแนะนำใหป้ อ้ งกันกำรแพรก่ ระจำยแบบ airborne precautions ในสถำนกำรณด์ ังกล่ำว 4. ควรจดั ให้ผู้ป่วยอยู่ในหอ้ งแยกเด่ยี ว (single isolation room) ทป่ี ิดประตตู ลอดเวลา หรอื อาจอยรู่ ่วมกบั ผปู้ ่วยยืนยนั โรคนใี้ นหอผูป้ ว่ ยแยกโรค (cohort ward) โดยจัดใหม้ กี ารถา่ ยเทอากาศ ส่ภู ายนอกอาคารทโี่ ล่ง หรอื มีระบบบาบัดอากาศตามความเหมาะสมของบริบทแต่ละโรงพยาบาล ในกรณใี ส่เครอ่ื งช่วยหายใจหรือตอ้ ง ทาหตั ถการที่ทาใหเ้ กดิ ละอองฝอยขนาดเล็ก (airborne generating procedure) ควรจัดให้ผปู้ ่วยอย่ใู นห้อง airborne infection isolation room (AIIR) หรอื Modified AIIR) (ตำมขอ้ แนะนำของกรมสนับสนุนบรกิ ำร สุขภำพ) 5. ใหผ้ ปู้ ่วยสวมหนา้ กากอนามัย ซึง่ ใช้ครั้งเดยี วท้ิง ตลอดเวลาท่ีอยใู่ นสถำนพยำบำล เพือ่ ไม่ใหล้ ะอองน้ำมูก เสมหะ ปนเป้ือนสง่ิ แวดลอ้ ม 6. กรณที ีท่ า CPR หรือ เคล่อื นย้ายผู้ปว่ ยอาการหนักระหว่างโรงพยาบาล ใหส้ วมชุดกันนำ้ ชนดิ cover all แทน เสื้อคลุมแขนยำว (Protective gown) ชนดิ กนั นำ้ เพ่อื ลดกำรปนเป้ือนในขณะเดินทำง 7. หลกี เลยี่ งกำรเคลื่อนย้ำยผปู้ ่วยออกนอกหอ้ งพกั โดยไมม่ คี วำมจำเป็น กรณที มี่ กี ำรเคลื่อนยำ้ ยผปู้ ว่ ยตอ้ งดำเนนิ กำร ตำมมำตรกำรกำรปอ้ งกนั กำรแพร่กระจำยเชื้อและใหแ้ จ้งทห่ี มำยปลำยทำงรบั ทรำบลว่ งหนำ้ 8. Protective gown หมำยควำมรวมถึง 8.1 Isolation gown กาวนท์ ่ที าดว้ ยพลาสตกิ CPE (chlorinated polyethylene) อาจจะเปน็ แบบที่ปดิ เฉพาะ ดา้ นหน้าหรือปดิ รอบตัว 8.2 Surgical gown ซ่ึงกันนา้ ได้เฉพาะตวั ชุด แต่รอยต่ออาจจะกนั นา้ ไดไ้ มส่ มบูรณ์ และ 8.3 Surgical isolation gown ซ่ึงกันนา้ ไดท้ ้ังตวั ชุดและรอยต่อ ส่วนใหญค่ วรใชแ้ บบที่ปิดคลุมรอบตวั มสี ายรดั ผูก ท่ีด้านข้างเอว แตบ่ างกรณีเช่น ที่ ARI clinic ส่วนนอกหอ้ งตรวจ อาจจะใช้ CPE แบบทป่ี ดิ เฉพาะด้านหน้าได้ 9. กรณีทสี่ วม Respirator เชน่ N-95, N-99, N-100, P-99, P-100 ควรทา fit test กอ่ นนามาใช้งาน และ ตอ้ ง ทา Fit check ทุกครง้ั หลงั การสวม mask ไม่วำ่ จะเปน็ respirator หรอื ท่ีนำมำใช้ใหมห่ ลัง decontaminate 10. การสวม การถอด PPE ต้องทาใหถ้ ูกขัน้ ตอน โดยใหศ้ ึกษาจาก website ของ กระทรวงสาธารณสขุ คำแนะนำกำรใช้อุปกรณ์ป้องกนั ตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควิด-19 ฉบับ วันท่ี 20 เมษายน 2563 โดย กรมกำรแพทย์ ร่วมกับคณะทำงำนด้ำนกำรรักษำพยำบำล กระทรวงสำธำรณสุข คณะแพทย์จำกมหำวทิ ยำลยั และสมำคมวชิ ำชีพตำ่ งๆ แนวทางปฏิบตั ใิ นการดแู ลผู้ปว่ ยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 15

2 11. หน้ากากทกุ ชนดิ ถ้าเป้ือนสารคัดหลง่ั หรอื เลือดชัดเจน ให้ทง้ิ เป็นขยะตดิ เชอื้ หา้ มนากลับมาใชใ้ หม่ 12. การ reuse หน้ากาก N-95 กรมวิทยาศาสตรก์ ารแพทย์ แนะนาวิธีการฆ่าเชื้อทีป่ นเปื้อนบนหน้ากาก มี 3 วิธี ดังน้ี A. การอบแห้ง เครื่องมือ - ตู้อบลมร้อน (hot air oven) วิธีการ - นำหนำ้ กำกแขวนไว้ในตู้อบ หนีบดว้ ยไมห้ นบี - ทำกำรอบดว้ ยอุณหภูมิ 70oc เป็นเวลำ 30 นำที - ระวงั อยำ่ วำงหน้ำกำกใกล้หรอื สัมผสั สว่ นทเ่ี ปน็ โลหะของเครือ่ งเพรำะอำจจะร้อน เกินไปจนทำใหห้ น้ำกำกเสยี หำยได้ B. การฉายรงั สี UV-C เครอ่ื งมอื - เครือ่ งทำให้ปรำศจำกเชอื้ ด้วยแสงอุลตรำ้ ไวโอเลต (Ultraviolet Germicidal Irradiation) วิธกี าร - วำงหรอื แขวนหนำ้ กำกให้แสง UV ส่องทัว่ ถึงทุกพ้นื ผวิ ของหนำ้ กำก - ฉำยแสง UV ด้วยปรมิ ำณรังสไี มน่ ้อยกว่ำ 0.5 J/cm2 ทัง้ สองด้ำนของหนำ้ กำก โดย กำรกลบั ด้ำนของหน้ำกำก นำนด้ำนละประมำณ 11 นำที C. การรมฆ่าเชื้อด้วยไอไฮโดรเจนเปอรอ์ อกไซด์ เคร่อื งมอื - H202 Vapor generator ทีเ่ ชอ่ื มตอ่ กับ Chamber, Isolator หรอื ทีใ่ ช้รมฆำ่ เช้ือห้อง สะอำด และ - นำ้ ยำ H202 30 % w/w วธิ กี าร - ทาการรมใน Pass box ของ Isolator ระยะเวลำฆำ่ เช้ือ 45 นำที (Weight 3 g/u) - Gassing 20 นำที - Contact 3 นำที - Aeration 22 นำที - คา่ ppm ทีเ่ ครือ่ งแสดงหลังรมเสร็จ 284 ppm. (เกณฑ์กำรยอมรบั ของเครื่อง กำหนด ตอ้ งมำกกว่ำ 200 ppm. สำมำรถลดเชื้อได้ 6 log) ขอ้ A และ ข้อ B อำ้ งอิงจำกวธิ ีของ คณะแพทยศำสตร์ โรงพยำบำลรำมำธิบดี ขอ้ A และ ข้อ C ผลกำรศึกษำโดย กรมวทิ ยำศำสตร์กำรแพทย์ และ มทร. ล้ำนนำ 13. กรณีทเี่ ป็น respirator แบบ Industrial grade N95 ต้องปิด surgical mask ด้านนอกการเลอื ก PPE ใหด้ ูลกั ษณะจาเพาะ (specification) ของ PPE ไดจ้ ากคูม่ อื ของ สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข คำแนะนำกำรใชอ้ ปุ กรณป์ อ้ งกันตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควิด-19 ฉบบั วนั ที่ 20 เมษายน 2563 โดย กรมกำรแพทย์ ร่วมกับคณะทำงำนดำ้ นกำรรกั ษำพยำบำล กระทรวงสำธำรณสขุ คณะแพทย์จำกมหำวทิ ยำลัยและสมำคมวชิ ำชีพตำ่ งๆ 16 แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดแู ลผู้ปว่ ยวิกฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

3 ตาราง การเลือกชนดิ อปุ กรณ์ปอ้ งกันการตดิ เชอื้ และแพรก่ ระจายเช้ือโรคโควดิ 19 สาหรบั บคุ ลากรในสถานพยาบาล ฉบับวันที่ 20 เมษายน 2563 ระดบั ความเสี่ยง บุคลากรในสถานพยาบาล หมวก Goggles หรือ Respiratory ถุงมือ Protective gown/ รองเทา้ บูท/ Face shield protection cover all Leg cover/ shoe cover ความเสี่ยงตา่ คือ 1. เจ้าหนา้ ทีท่ ท่ี าการคดั กรองท่ัวไป 1.1 ทาการคดั กรองดว้ ยคาถามสั้นๆ - FS Surgical mask - -- ดแู ลผูป้ ว่ ยในระยะหา่ ง >1 1.2 วดั ปรอทดว้ ย thermo-scan เมตรหรอื ในกรณนี อ้ ยกวา่ 1 หรือวดั อุณหภูมิร่างกายดว้ ยเครื่อง เมตร ตอ้ งใชร้ ะยะเวลาสัน้ มาก อินฟราเรด (แบบยงิ หนา้ ผาก) (<5 นาท)ี และไม่สัมผสั ผูป้ ่วย/ และเขา้ ใกลผ้ ู้ปว่ ยระยะเวลาสนั้ - - + - -สิ่งแวดล้อมท่ีปนเปื้อนเช้ือ 2. บคุ ลากรท่นี าส่งส่งิ สง่ ตรวจของผู้ปว่ ย Surgical mask PUI/COVID-19 ไปทีห่ อ้ งปฏบิ ัตกิ าร หรอื นาส่งศนู ย์วทิ ยาศาสตร์การแพทย์ เสอ้ื กาวน์ปกตใิ นหอ้ ง ปฏิบัตกิ าร - - + -3. เจา้ หน้าที่ห้องปฏบิ ัตกิ ารทว่ั ไป Surgical mask 4. พนักงานรักษาความปลอดภยั - - Surgical mask - -- ในการปฏบิ ัตงิ านหรอื การกนั้ พน้ื ที่ ผ้ปู ่วยในระยะมากกว่า 1 เมตร* 5. พนักงานขับรถ Ambulance ซึ่งขบั รถเพยี งอย่างเดียว โดยรถมหี อ้ ง - - Surgical mask - -- โดยสารเป็นแบบแยกส่วน* - (Protective gown 6. พนกั งานเปล - + -FS Surgical mask ถ้าตอ้ งยกผปู้ ่วย) + - +Surgical mask 7. พนักงานซกั ผา้ Protective gown รองเท้าบูท 4 คำแนะนำกำรใช้อุปกรณ์ปอ้ งกันตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควดิ -19 ฉบับวนั ที่ 20 เมษายน 2563 โดย กรมกำรแพทย์ รว่ มกับคณะทำงำนดำ้ นกำรรักษำพยำบำล กระทรวงสำธำรณสุข คณะแพทย์จำกมหำวทิ ยำลัยและสมำคมวชิ ำชีพตำ่ งๆ ระดบั ความเส่ียง บุคลากรในสถานพยาบาล หมวก Goggles หรือ Respiratory ถุงมือ Protective gown/ รองเท้าบทู / Face shield protection cover all Leg cover/ ความเส่ยี งปานกลาง คือ 1. แพทย์และพยาบาลประจา ARI Surgical mask - shoe cover ดแู ลผปู้ ว่ ยในระยะห่าง นอ้ ยกวา่ 1 clinic ซึ่งจะซักประวัติและตรวจ + Protective gown เมตร และไม่มีกจิ กรรมท่เี กดิ ละออง รา่ งกายโดยละเอียด โดยไมไ่ ด้เกบ็ - (อาจใสถ่ งุ มือ - ฝอยทางเดนิ หายใจ ในขณะท่ีดแู ล ส่งิ ส่งตรวจ หากมกี ารสัมผัส ผู้ปว่ ยและผูป้ ่วยมอี าการไอไมม่ าก - non-intact skin - หรอื mucosa) 2. บุคลากรอน่ื ๆ ทปี่ ฏิบัตหิ นา้ ทใ่ี น + ARI clinic ที่อยู่ใกล้ผปู้ ว่ ยนอ้ ยกว่า + + Surgical mask - Protective gown - 1 เมตร เช่น เภสชั กร แนะนาการ - กินยา + Surgical mask + Protective gown - 3. บคุ ลากรทาหนา้ ทเี่ คลอื่ นยา้ ยผู้ปว่ ย + Surgical mask + Protective gown - ในโรงพยาบาล + Surgical mask + Protective gown - 4. บุคลากรทางการแพทยท์ ่ดี ูแล + Surgical mask + Protective gown - ผปู้ ว่ ยในหอผูป้ ่วยอาการไม่รุนแรง (ไม่ไดo้ n O2high flow, หรอื ventilator) 5. เจ้าหนา้ ทเ่ี กบ็ ส่งิ สง่ ตรวจ อยา่ งอืน่ ทไ่ี มใ่ ชส่ ิ่งสง่ ตรวจระบบทางเดนิ หายใจ 6. นกั รงั สีเทคนคิ /เจ้าหนา้ ที่ X-ray ท่ตี ้องเขา้ ใกลต้ วั ผู้ป่วย คำแนะนำกำรใช้อปุ กรณ์ปอ้ งกันตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควดิ -19 ฉบบั วนั ท่ี 20 เมษายน 2563 โดย กรมกำรแพทย์ รว่ มกับคณะทำงำนดำ้ นกำรรกั ษำพยำบำล กระทรวงสำธำรณสขุ คณะแพทย์จำกมหำวทิ ยำลยั และสมำคมวชิ ำชีพตำ่ งๆ แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผูป้ ว่ ยวิกฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 17

5 ระดับความเสี่ยง บุคลากรในสถานพยาบาล หมวก Goggles หรือ Respiratory ถงุ มือ Protective gown/ รองเท้าบูท/ Face shield protection cover all Leg cover/ ความเสี่ยงปานกลาง (ต่อ) shoe cover 7. พนกั งานขับรถ Ambulance/ บุคลากรทางการแพทย์ ที่นั่งในรถ +/- +/- Surgical mask + Protective gown - ท่ีห้องผูโ้ ดยสารไมไ่ ด้แยกสว่ นกนั - 8. แพทย/์ พยาบาล/บคุ ลากรทาง + + N-95 + Protective gown การแพทยท์ ด่ี ูแลผูป้ ว่ ย (ถ้าใส่ ET tube ให้ (ถ้าใส่ ET ในรถส่งต่อผปู้ ่วย Surgical mask ผ้ปู ว่ ย บคุ ลากรสวม tube ใหผ้ ้ปู ว่ ย บคุ ลากรสวม Cover all) leg cover) 9. พนกั งานเกบ็ ขยะ/เกบ็ ผา้ เป้อื น + + (N-95 ถา้ ต้องใช้ ถงุ มือแมบ่ ้าน Protective gown รองเทา้ บทู และพนกั งานทาความสะอาดห้อง เวลานานหรือ อย่างหนา ผปู้ ว่ ย และ ARI clinic คาดวา่ จะมกี าร ฟงุ้ กระจาย) Surgical mask 10. บคุ ลากรทาหน้าที่ทาความสะอาด (N-95 ถา้ ต้องใช้ รถพยาบาล หลงั จากนาสง่ ผปู้ ว่ ย + + เวลานานหรือ ถุงมือแมบ่ า้ น Protective gown รองเทา้ บทู แลว้ คาดวา่ จะมีการ อยา่ งหนา ฟงุ้ กระจาย) - - Surgical mask + Protective gown รองเท้าบูท 11. เจา้ หนา้ ทเ่ี ก็บศพ 6 คำแนะนำกำรใช้อปุ กรณ์ปอ้ งกนั ตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควดิ -19 ฉบับวนั ท่ี 20 เมษายน 2563 โดย กรมกำรแพทย์ รว่ มกับคณะทำงำนด้ำนกำรรักษำพยำบำล กระทรวงสำธำรณสุข คณะแพทย์จำกมหำวทิ ยำลยั และสมำคมวชิ ำชีพตำ่ งๆ ระดับความเส่ียง บคุ ลากรในสถานพยาบาล หมวก Goggles หรือ Respiratory ถงุ มือ Protective gown/ รองเทา้ บทู / Face shield protection cover all Leg cover/ shoe cover ความเสยี่ งสูง คือ 1. แพทย์/พยาบาล/บุคลากรทาง การแพทย์ ทท่ี า Leg cover ดแู ลผู้ป่วยในระยะห่าง น้อยกว่า nasopharyngeal swab**/พน่ + Goggles + FS N-95, N-99, 1 เมตร โดยมกี จิ กรรมที่เกดิ ละออง ยา/รวมถงึ ทันตแพทย์/ผู้ช่วยทันต N-100, P-100 + (เฉพาะ ฝอยทางเดินหายใจเล็กในขณะที่ แพทย์ Protective gown ทนั ตแพทย์และ ดแู ลผู้ป่วยหรอื กรณีผปู้ ว่ ยไอมาก ผชู้ ่วย ทันตแพทย์) หรือมกี ารทา invasive 2. เจา้ หน้าทหี่ ้องปฏิบตั กิ ารท่ีทาการ + Goggles + FS N-95, N-99, + Cover all procedure ทดสอบสิ่งสง่ ตรวจจากทางเดนิ N-100, P-100 Protective gown Leg cover หายใจ หากมตี ู้ชวี นริ ภยั ความเส่ยี งสูงมาก 1. แพทย/์ พยาบาล/บคุ ลากรท่ที า N-95, N-99, + Cover all/ Bronchoscope หรือ + Goggles + FS N-100, P-100 (ถา้ ไมม่ ใี หใ้ ช้ Leg cover ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ PAPR (ถ้ามี) Protective gown) ผปู้ ฏิบตั ิการ CPR 2. แพทย/์ พยาบาล/บคุ ลากรทาง + + N-95, N-99, + สวม Cover all การแพทย์ ท่ที า CPR N-100, P-100 ผชู้ ่วยอ่ืน Leg cover PAPR (ถา้ ม)ี Protective gown 3. แพทย์/พยาบาล/บคุ ลากรทาง + + N-95, N-99, + Cover all/ การแพทย์ ทเี่ ข้าไปดูแลผปู้ ว่ ยใน N-100, P-100, (ถา้ ไมม่ ีใหใ้ ช้ Leg cover ICU เปน็ เวลานาน PAPR (ถ้าม)ี Protective gown) หมายเหตุ *เตรียม face shield, protective gown, และถงุ มอื ใหพ้ รอ้ มใช้ทนั ทถี ้าต้องเข้าช่วยเหลอื ผู้ปว่ ยในระยะใกลช้ ิด **ถ้ามีหอ้ งเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจจากทางเดนิ หายใจที่ออกแบบเฉพาะให้มีการก้นั ผ้ปู ว่ ยกับแพทยแ์ ละผชู้ ว่ ยออกจากกนั มกี ารระบายอากาศแยกจากกนั บุคลากรท่ีทาหน้าท่ี swab ถอื ว่ามีความเส่ียงต่าให้สวม surgical mask และถุงมอื กเ็ พียงพอ ไม่ต้องใช้ PPE อ่ืน คำแนะนำกำรใชอ้ ปุ กรณป์ ้องกนั ตนเอง (personal protective equipment) กรณี โควิด-19 ฉบบั วันท่ี 20 เมษายน 2563 โดย กรมกำรแพทย์ ร่วมกับคณะทำงำนดำ้ นกำรรักษำพยำบำล กระทรวงสำธำรณสขุ คณะแพทย์จำกมหำวิทยำลยั และสมำคมวชิ ำชีพต่ำงๆ 18 แนวทางปฏิบตั ิในการดแู ลผู้ป่วยวิกฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

เอกสารแนบที่ 3 COVID ICU คือ ICU ท่ีสามารถรองรับ Critical case ผปู้ ว่ ย COVID ได้ โดยมี 2 องคป์ ระกอบหลกั 1. สมรรถนะ หอ้ ง เป็น ICU มคี วามพร้อม เร่อื ง ระบบ อปุ กรณ์ monitor ventilator pipeline ฯ 2. สภาพแวดล้อม สมรรถนะป้องกนั การแพรก่ ระจายของเชอ้ื ทางละอองฝอย (aerosol) ได้ ได้แก่ - หอ้ งผปู้ ่วยมีความดันอากาศเปน็ ลบเทยี บกับภายนอก - มี anteroom แบบแยกแตล่ ะหอ้ งหรอื รวมกไ็ ด*้ - ระบบการกรองอากาศทม่ี ี HEPA filter - มคี วามปลอดภัยของ nurse station - เส้นทางเขา้ &ออก ผู้ปว่ ย/บุคลากร เส้นทางวสั ดฯุ ก�ำหนดไว้ชัดเจนในลกั ษณะทีล่ ดความเส่ียงในการปนเปอื้ นและ การแพร่กระจายของเช้อื โรค * ในกรณีของ ICU รวม ทไ่ี มม่ หี ้องแยก ตอ้ งมี anteroom รวม (cohort COVID-ICU) - กรณขี อง ICU ทมี่ ีหอ้ งแยกยอ่ ย เช่น มีห้อง AIIR 2 ใน 10 ห้อง ตอ้ งมีระบบอากาศทแี่ ยกจากหอ้ งที่รับผู้ป่วย COVID Criteria of AIIR ICU & modified AIIR ICU 1. ความดันลบของหอ้ ง ICU ไม่นอ้ ยกว่า -5 Pascal และมหี อ้ ง anteroom ไม่นอ้ ยกว่า -2.5 Pascal 2. อตั ราการหมุนเวียนอากาศในห้องไมน่ ้อยกว่า 12 เท่าของปรมิ าตรห้อง/ชม (12 ACH) 3. การเตมิ อากาศจากภายนอกเขา้ มาไมน่ ้อยกวา่ 2 เท่าของปริมาตรห้อง/ชม (2 ACH) 4. ระบบลม ระบบปรบั อากาศและระบบระบายอากาศแยกจากพื้นท่อี ืน่ 5. อากาศออกจากห้องผ่านท่อระบายอากาศทง้ิ เท่าน้ัน แนวทางปฏิบัตใิ นการดแู ลผูป้ ่วยวิกฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 19

20 แนวทางปฏิบตั ใิ นการดูแลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

เอกสารแนบท่ี 4 บทสรุปค�ำแนะนำ� การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคระบบการหายใจในสถานการณร์ ะบาดของเชอ้ื โควิด-19 ที่มา: สมาคมอายรุ เวชชแ์ หง่ ประเทศไทย ในพระราชนิ ูปถมั ภ.์ (2563). http://www.thoracicsocietythai. org/2020/05/17/tst-assembly-recommendations-covid19/ กล่มุ โรคทางเดินหายใจและหลอดลม การรกั ษาผปู้ ว่ ยทห่ี อ้ งฉกุ เฉนิ (Airway Diseases) ๏ ประเมนิ ความจาํ เปน็ ของการใช้ aerosol therapy ใน ผปู้ ว่ ยทกุ ราย ๏ เลือกใชอ้ ุปกรณช์ นดิ metered dose inhaler ก่อน เปน็ อันดับแรก ๏ หากผปู้ ว่ ยอาการไมด่ ีข้นึ หรอื ไมม่ แี รงสดู และจาํ เปน็ ต้อง ใหย้ าผา่ นอุปกรณ์ nebulization ใหท้ ําในหอ้ งความ ดันลบท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพ* หรอื พ้นื ที่เฉพาะท่ีระบบการไหล เวยี นของอากาศแยกจากสว่ นอ่ืนมากที่สดุ ๏ ผใู้ หก้ ารรกั ษาต้องใสอ่ ุปกรณ์ปอ้ งกันการติดเช้อื สว่ น บุคคล (personal protection equipment, PPE) ท่ีเหมาะสมตามมาตรฐาน** ๏ เม่อื ยาหมดใหร้ บี หยุด nebulization ทันทีและคอย ติดตามประเมนิ ความจาํ เปน็ ในการรกั ษาซ้าํ โดยใกล้ชดิ การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยในและผปู้ ว่ ยนอก ๏ ใชแ้ นวทางเดียวกัน * มกี ารหมุนเวยี นอากาศอยา่ งนอ้ ย 12 air changes per hour มรี ะบบกรองเช้อื ในอากาศที่ออกมาอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพดว้ ย HEPA Þltrer และ มรี ะบบฆา่ เช้อื หลังการใชง้ านด้วย UVC หรอื ozone หรอื antiseptic ตามมาตรฐาน โดยมกี ารปอ้ งกันอันตรายต่อผใู้ ชง้ านเปน็ อยา่ งดี ** คําแนะนาํ ในการใชอ้ ุปกรณ์ PPE กรณี โควดิ -19 ฉบบั วนั ที่ 20 เมษายน 2563 โดยกรมการแพทย์ รว่ มกับคณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทยจ์ ากมหาวทิ ยาลัยและสมาคมวชิ าชพี ต่าง ๆ การรกั ษาผปู้ ว่ ยทห่ี อ้ งฉกุ เฉนิ กล่มุ โรคติดเช้อื ของระบบการหายใจ (Pulmonary Infections) ๏ ผปู้ ว่ ยปอดอักเสบรนุ แรงหรอื โรคระบบการหายใจ กําเรบิ รุนแรงทกุ รายต้องสง่ ตรวจหาเช้อื โควดิ -19 ๏ ในระหวา่ งรอผลใหแ้ ยกผปู้ ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยกท่ีมรี ะบบ ติดตามผปู้ ว่ ยได้ใกล้ชดิ โดยเปน็ หอ้ งความดันลบที่มี ประสทิ ธภิ าพ หรอื พ้นื ที่เฉพาะที่ระบบการไหลเวยี นของ อากาศแยกจากสว่ นอ่ืนมากที่สดุ * โดยบุคลากรต้องใส่ อุปกรณ์ปอ้ งกันการติดเช้อื สว่ นบุคคล (personal protection equipment, PPE) ที่เหมาะสมตาม มาตรฐาน** การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอก การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยใน ๏ ประเมนิ ความจาํ เปน็ ของการเก็บเสมหะ ๏ ประเมนิ ความจาํ เปน็ ของการเก็บเสมหะ ๏ ถ้าจาํ เปน็ ใหท้ ําในหอ้ งความดันลบ หรอื ต้เู ก็บเสมหะ หรอื ๏ ถ้าจาํ เปน็ ใหท้ ําในหอ้ งความดนั ลบ หรอื ต้เู ก็บเสมหะ พ้นื ที่เฉพาะ หรอื ใชส้ ถานท่ีเปิดโล่งและมแี สงแดดสอ่ งถึง หรอื พ้นื ท่ีเฉพาะ โดยถ้าบุคลากรต้องดแู ลผปู้ ว่ ยใกล้ชดิ ระหวา่ งการเก็บเสมหะใหบ้ ุคลากรออยูห่ า่ งผปู้ ว่ ยอยา่ งนอ้ ย ใหใ้ ส่ PPE ท่ีเหมาะสมตามมาตรฐาน 4 เมตรและใส่ PPE ที่เหมาะสมตามมาตรฐาน * มกี ารหมุนเวยี นอากาศอยา่ งนอ้ ย 12 air changes per hour มรี ะบบกรองเช้อื ในอากาศที่ออกมาอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพด้วย HEPA Þltrer และมรี ะบบฆา่ เช้อื หลังการใชง้ านด้วย UVC หรอื ozone หรอื antiseptic ตามมาตรฐาน โดยมกี ารปอ้ งกันอันตรายต่อผใู้ ชง้ านเปน็ อยา่ งดี ** คําแนะนําในการใชอ้ ุปกรณ์ PPE กรณี โควดิ -19 ฉบบั วนั ท่ี 20 เมษายน 2563 โดยกรมการแพทย์ รว่ มกับคณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทยจ์ าก มหาวทิ ยาลัยและสมาคมวชิ าชพี ต่าง ๆ แนวทางปฏบิ ัติในการดูแลผปู้ ่วยวิกฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 21

กล่มุ โรคของการนอนหลับ การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอก (Sleep-related disorders) Sleep clinic, PAP clinic การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยใน ๏ นัดผปู้ ว่ ยมาตรวจเท่าท่ีจาํ เปน็ ๏ ผปู้ ว่ ยที่ได้ PAP therapy อยูเ่ ดิม มารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล ด้วยเหตใุ ด ๆ ก็ตามถ้ามอี าการจากภาวะหยุดหายใจขณะหลับไม่ ๏ จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนัง่ รอบรเิ วณท่ีมกี ารระบายอากาศดี รกั ษา มากแนะนาํ ใหห้ ยุดการใช้ PAP ชวั่ คราว แต่ในกรณที ี่มอี าการมาก ระยะหา่ งกันอยา่ งนอ้ ย 1 เมตร หา้ มใหน้ งั่ รอในหอ้ ง จาํ เป็นต้องใช้ PAP therapy ใหท้ ําการตรวจคัดกรองโควดิ -19 ตรวจ และใหอ้ อกจากหอ้ งตรวจทันทีท่ีตรวจเสรจ็ ๏ ถ้าผลเปน็ บวก ใหด้ ําเนินการตามมาตรการของโรงพยาบาล และ ๏ ผปู้ ว่ ยและเจา้ หน้าที่ต้องใส่ surgical mask และจดั พจิ ารณาให้ PAP therapy ในหอ้ งความดนั ลบหรอื ในสถานท่ี เตรยี ม alcohol gel ใหเ้ พยี งพอ เฉพาะ โดยบุคลากรต้องใส่ PPE ที่เหมาะสมตามมาตรฐาน ๏ หลีกเลี่ยงการสมั ภาษณ์แบบต่อหนา้ โดยใชร้ ะบบ ๏ ถ้าผลเป็นลบใหด้ ําเนินการโดยใช้ standard precaution สารสนเทศชว่ ย ๏ จดั ระบบระบายและไหลเวยี นของอากาศท่ีดี ๏ ตรวจคัดกรองโควดิ -19 ด้วยวธิ กี ารซกั ประวตั ิและวดั อุณหภมู ริ า่ งกาย ถ้ามคี วามเสย่ี งใหพ้ จิ าณราสง่ ตรวจ ตามระบบของโรงพยาบาล ๏ บุคลากรต้องใสอ่ ุปกรณป์ อ้ งกันการติดเช้อื สว่ นบุคคล (personal protection equipment, PPE) ที่ เหมาะสมตามมาตรฐาน ๏ หลักใชง้ านแล้วเคร่อื ง positive airway pressure (PAP) ต้องทําการฆา่ เช้อื ตามมาตรฐาน การจดั การหอ้ งตรวจการนอนหลบั *** COVID-19 decontamination and reuse of Þltrating - CDC: www.cdc.gov > hcp > decontamination-reuse-respirators ๏ คัดกรองประวตั ิความเสยี่ งต่อการติดเช้อื ตามแนวทางของแต่ละ **** Cleaning and disinfecting your facility - CDC: โรงพยาบาล ถ้ามคี วามเสยี่ งใหเ้ ล่ือนการตรวจออกไปอยา่ งน้อย www.cdc.gov > coronavirus > 2019-ncov > community 4 สปั ดาห์ ๏ Full-night polysomnography (PSG) ใหใ้ ช้ standard precaution และทําความสะอาดหอ้ งหลังใชง้ านตามมาตรฐาน ๏ หลีกเล่ียงการทํา split-night PSG หรอื second-night PSG with PAP titration ใหเ้ ลือกใช้ ambulatory auto-PAP titration ก่อน ในกรณที ี่จาํ เปน็ ต้องตรวจ ใหท้ ําการตรวจคัด ครองโควดิ -19 ด้วยวธิ กี าร RT-RCR ภายใน 7 วนั ก่อนการตรวจ ๏ ถ้าผลเป็นบวก ใหด้ าํ เนินการตามมาตรการของโรงพยาบาลและ เล่ือนการตรวจออกไปอยา่ งน้อย 4 สปั ดาห์ ๏ ถ้าผลเปน็ ลบใหด้ ําเนนิ การตรวจโดยใช้ standard precaution และทําความสะอาดหอ้ งหลังใชง้ านตามมาตรฐาน ๏ พจิ ารณาใชก้ ารตรวจการนอนหลับท่ีบา้ นทดแทน PSG เม่อื มขี อ้ บง่ ชคี้ ือ ง่วงนอนผดิ ปกติในเวลากลางวนั รว่ มกับมี 2 ใน 3 ขอ้ • นอนกรนเสยี งดงั เปน็ ประจาํ • สงั เกตพบวา่ หยุดหายใจ หรอื มอี าการสาํ ลักอากาศในขณะ นอนหลับ • ได้รบั การวนิ ิจฉัยวา่ มโี รคความดันโลหติ สงู โดยต้องไมม่ โี รค ทางระบบหวั ใจ ระบบการหายใจ โรคกล้ามเน้ืออ่อนแรง ภาวะ hypoventilation โรคหลอดเลือดสมอง มปี ระวตั ิ ใชย้ ากล่มุ opioid เร้อื เรงั มภี าวะนอนไมห่ ลับขนั้ รุนแรง หรอื สงสยั มคี วามผดิ ปกติจากการหลับอยา่ งอ่ืนรว่ มด้วย 22 แนวทางปฏบิ ัตใิ นการดแู ลผ้ปู ่วยวกิ ฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19

การรกั ษาพยาบาลด้านการหายใจ ๏ ถ้าจาํ เปน็ ต้องใช้ high-ßow nasal cannula (HFNC) ตรวจ (Respiratory care) คัดกรองโควดิ -19 ด้วยวธิ กี ารซกั ประวตั ิและตรวจรา่ งกาย ถ้า ไมม่ คี วามเสย่ี งใหบ้ รกิ ารต่อไปตามมาตรฐาน ถ้ามคี วามเสยี่ งให้ การรกั ษาผปู้ ว่ ยทหี่ อ้ งฉกุ เฉนิ และผปู้ ว่ ยนอก สง่ ตรวจด้วยวธิ กี าร RT-PCR แล้วแยกผปู้ ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยกที่มี ระบบการติดตามผปู้ ว่ ยใกล้ชดิ โดยเปน็ หอ้ งความดนั ลบท่ีมี ๏ ประเมนิ ความจาํ เป็นของการให้ oxygen therapy ประสทิ ธภิ าพ หรอื พ้นื ที่เฉพาะท่ีระบบการไหลเวยี นของอากาศ ๏ เลือกใช้ low-ßow oxygen cannula ก่อน และใหผ้ ปู้ ว่ ยใส่ แยกจากสว่ นอ่ืนมากท่ีสดุ โดยบุคลากรต้องใส่ N95 และ PPE อ่ืนท่ีเหมาะสมตามมาตรฐาน และใหผ้ ปู้ ว่ ยใส่ surgical mask surgical mask ครอบทับไวด้ ้านนอกเพ่อื ลด aerosol ครอบทับไวด้ ้านนอก HFNC เพ่อื ลด aerosol dispersion dispersion ๏ หลีกเลี่ยงการใช้ oxygen mask ทกุ ชนดิ ๏ ถ้าผล RT-PCR เปน็ ลบใหย้ า้ ยออกจากหอ้ งความดนั ลบหรอื พ้นื ท่ีเฉพาะ โดยใช้ standard precaution ถ้าผลเป็นบวกให้ ดแู ลต่อในหอ้ งความดันลบหรอื พ้นื ที่เฉพาะและทําความสะอาด หอ้ งหลังใชง้ านตามมาตรฐาน*** ๏ Non-invasive ventilation (NIV) ใหท้ ําการตรวจคัดกรอง โควดิ -19 ด้วยวธิ ี RT-PCR แยกผปู้ ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยกท่ีมรี ะบบ การติดตามผปู้ ว่ ยใกล้ชดิ โดยเปน็ หอ้ งความดันลบที่มี ประสทิ ธภิ าพ หรอื พ้นื ท่ีเฉพาะท่ีระบบการไหลเวยี นของอากาศ แยกจากสว่ นอ่ืนมากท่ีสดุ โดยบุคลากรต้องใส่ N95 และ PPE อ่ืนท่ีเหมาะสมตามมาตรฐาน ถ้าผล RT-PCR เป็นลบใหย้ า้ ย ออกจากหอ้ งความดันลบหรอื พ้นื ที่เฉพาะ โดยใช้ standard precaution ถ้าผลเป็นบวกใหด้ แู ลต่อในหอ้ งความดันลบหรอื พ้นื ที่เฉพาะและทําความสะอาดหอ้ งหลังใชง้ านตามมาตรฐาน ๏ ใช้ non-vented interface/mask อยา่ งเหมาะสม ที่ดคี ือ helmet โดยปรบั ใหร้ วั่ นอ้ ยที่สดุ ๏ ใช้ dual limb circuit เป็นอันดบั แรก หากใช้ single-limb circuit ใหต้ ่อ Þlter กับ expiratory port ๏ ปรบั ตัง้ ค่า IPAP ไมใ่ หม้ ากเกินไป HFNC Ventilator with การรกั ษาผปู้ ว่ ยใน heated humidiÞer and ๏ แนวทางการใชใ้ หอ้ อกซเิ จนผา่ น cannula, high-ßow nasal cannula และ heated wire เคร่อื งชว่ ยหายใจชนิด non-invasive ปฏิบตั ิเหมอื นกันกับการดแู ลผปู้ ว่ ยใน หอ้ งฉกุ เฉิน Single-limb non-invasive ventilation ๏ Invasive ventilation ใหท้ ําการตรวจคัดกรองโควดิ -19 ดว้ ยวธิ กี าร RT- PCR และดําเนนิ การระหวา่ งรอผลเชน่ เดยี วกับ NIV ๏ ถ้าผลเปน็ บวก ใหใ้ ส่ Þlter เพม่ิ ท่ีก่อนเขา้ expiratory port ของเคร่อื งชว่ ย หายใจเสมอ โดยเลือกใชช้ นดิ ท่ีกรองแบบ mechanical คือ HEPA Þlter ระดับ H14 ถ้าไมม่ ใี หใ้ ชช้ นดิ ที่กรองแบบ electrostatic ซ่งึ อาจมกี ารซมึ ผา่ น ของของเหลวได้ ๏ ตรวจสอบคณุ สมบตั ิการกรองไวรสั และอายุการใชง้ านของ Þlter ทกุ ชนิดท่ีนํา มาใชง้ าน ๏ เลือกใช้ disposable ventilator circuit with heated humidiÞer and heated wire เปน็ อันดับแรก หากไมม่ จี งึ เลือกใช้ heat and moisture exchanger (HME) Þlter โดยระมดั ระวงั เวลาเปล่ียนตาม กําหนดหา้ มใช้ HME Þlter รว่ มกับ heated humidiÞcation ๏ ถ้าไมม่ ที ัง้ สองอุปกรณ์ขา้ งต้นใหใ้ ช้ standard ventilator circuit and heated humidiÞer โดยระมดั ระวงั เวลาปลดสายเพ่อื กําจดั น้ําที่ค้างขา้ งใน และเวลาเปล่ียน ventilator circuit เม่อื สกปรก ๏ ถ้าจาํ เป็นต้องปลดเคร่อื งชว่ ยหายใจในทกุ กรณี ใหม้ ผี ชู้ ว่ ยเพ่อื เตรยี มระบบที่ เก่ียวขอ้ งใหเ้ รยี บรอ้ ย ปดิ เคร่อื งชว่ ยหายใจชวั่ คราว clamp ท่อชว่ ยหายใจเพ่อื ปอ้ งกัน aerosol dispersion แล้วรบี ดําเนนิ การใหเ้ สรจ็ สน้ิ โดยรวดเรว็ ** คําแนะนาํ ในการใชอ้ ุปกรณ์ PPE กรณี โควดิ -19 ฉบบั วนั ที่ 20 เมษายน 2563 โดยกรมการแพทย์ รว่ มกับ คณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทยจ์ ากมหาวทิ ยาลัยและสมาคมวชิ าชพี ต่าง ๆ *** COVID-19 decontamination and reuse of Þltrating - CDC: www.cdc.gov > hcp > decontamination-reuse-respirators **** Cleaning and disinfecting your facility - CDC: www.cdc.gov > coronavirus > 2019-ncov > community แนวทางปฏบิ ตั ิในการดูแลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19 23

การตรวจสมรรถภาพปอด ๏ ในกรณจี าํ เป็นต้องตรวจ PFT หรอื MCT ใหท้ ําการตรวจคัด (Pulmonary function testing) กรองโควดิ -19 ด้วยวธิ กี ารซกั ประวตั ิและวดั อุณหภมู ริ า่ งกาย ถ้ามคี วามเสย่ี งใหพ้ จิ ารณาสง่ ตรวจด้วยวธิ ี RT-PCR ภายใน การจดั การสาํ หรบั ผปู้ ว่ ยนอกและผปู้ ว่ ยใน 7 วนั ก่อนการตรวจ ๏ ประเมนิ ความจาํ เปน็ ของการตรวจ ๏ ถ้าผลการตรวจคัดกรองหรอื ผลตรวจ RT-PCR เปน็ ลบ ให้ ๏ เล่ือนการตรวจสมรรถภาพปอดเพ่อื ยนื ยนั การวนิ ิจฉัยโรค ดําเนินการตรวจ PFT โดยใช้ standard precaution โดย บุคลากรต้องใส่ PPE อ่ืนที่เหมาะสมตามมาตรฐาน** และ COPD หรอื asthma โดยใหก้ ารรกั ษาไปก่อน ยกเวน้ ถ้าผล ทําความสะอาดหอ้ งหลังใชง้ านตามมาตรฐาน**** การตรวจมผี ลต่อการตัดสนิ ใจการรกั ษา ๏ หลีกเลี่ยงการตรวจ methacholine challenge test ๏ ถ้าาผลการคัดกรองหรอื ผลตรวจ RT-PCR เป็นบวก ใหด้ ําเนนิ (MCT) เพ่อื ลด aerosol dispersion การตามมาตรการของโรงพยาบาลและเล่ือนการตรวจไปอยา่ ง น้อย 4 สปั ดาห์ ๏ จดั ใหผ้ รู้ บั การตรวจนัง่ รอบรเิ วณที่มกี ารระบายอากาศดี รกั ษา ระยะหา่ งกันอยา่ งนอ้ ย 1 เมตร หา้ มใหน้ งั่ รอในหอ้ งตรวจ และ ใหอ้ อกจากหอ้ งตรวจทันทีท่ีตรวจเสรจ็ ๏ ผปู้ ว่ ยและเจา้ หน้าที่ต้องใส่ surgical mask และจดั เตรยี ม alcohol gel ใหเ้ พยี งพอ ๏ ใช้ disposable in-line Þlter ที่สามารถกรองทัง้ แบคทีเรยี และไวรสั สาํ หรบั ผปู้ ว่ ยทกุ รายและหลังตรวจเสรจ็ ใหท้ ิ้งตามคํา แนะนําของโรงพยาบาล ๏ ในการทดสอบ reversibility หา้ มใช้ nebulizer ใหพ้ น่ ยา ขยายหลอดลมผา่ น spacer ซ่งึ ต้องเปลี่ยนใหมส่ าํ หรบั ผรู้ บั การตรวจทกุ ราย และทําความสะอาดและฆา่ เช้อื ตามมาตรฐาน ๏ เปล่ียน mouthpiece และ nose clip ใหมส่ าํ หรบั ผรู้ บั การ ตรวจแต่ละราย และทําความสะอาดและฆา่ เช้อื ตามมาตรฐาน ๏ เปลี่ยน ßow/volume sensor เม่อื เสรจ็ สนิ้ การตรวจใน แต่ละราย และทําความสะอาดและฆา่ เช้อื ตามมาตรฐาน ถ้าไม่ สามารถเปล่ียนได้ ต้องเชด็ ทําความสะอาดตามมาตรฐานทกุ ครงั้ และท้ิงไวอ้ ยา่ งน้อย 15 นาทีก่อนใชต้ รวจรายต่อไป ๏ หลังการตรวจด้วย body box สาํ หรบั ผรู้ บั การตรวจทกุ ราย ใหท้ ําความสะอาดและฆา่ เช้อื ตามมาตรฐาน โดยขณะทํา ใหเ้ ปิด ระบบการระบายและกรองอากาศ และท้ิงไวอ้ ยา่ งน้อย 15 นาที ก่อนใชต้ รวจรายต่อไป ๏ ในอนาคตพจิ ารณาการจดั ทําหอ้ งตรวจท่ีเปน็ หอ้ งความดนั ลบ ถ้าไมไ่ ดใ้ หเ้ ป็นหอ้ งที่ติดตัง้ HEPA Þlter และมรี ะบบระบาย อากาศที่เพยี งพอกับขนาดหอ้ ง ** คําแนะนาํ ในการใชอ้ ุปกรณ์ PPE กรณี โควดิ -19 ฉบบั วนั ที่ 20 เมษายน 2563 โดยกรม การแพทย์ รว่ มกับคณะทํางานด้านการรกั ษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทยจ์ าก มหาวทิ ยาลัยและสมาคมวชิ าชพี ต่าง ๆ *** COVID-19 decontamination and reuse of Þltrating - CDC: www.cdc.gov > hcp > decontamination-reuse-respirators **** Cleaning and disinfecting your facility - CDC: www.cdc.gov > coronavirus > 2019-ncov > community 24 แนวทางปฏบิ ัติในการดูแลผ้ปู ว่ ยวิกฤตในสถานการณก์ ารระบาดของ COVID-19

กล่มุ โรคหลอดเลือดของปอด ๏ ในกรณที ี่จาํ เปน็ ต้องตรวจ ใหต้ รวจคัดกรองโควดิ -19 ด้วยวธิ ี (Pulmonary vascular diseases) การซกั ประวตั ิและวดั อุณหภมู ริ า่ งกาย ถ้ามคี วามเสยี่ งให้ พจิ ารณาสง่ ตรวจดว้ ยวธิ ี RT-PCR ภายใน 7 วนั ก่อนการตรวจ การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยในและผปู้ ว่ ยนอก ๏ ถ้าผลการตรวจคัดกรอง หรอื ผลตรวจ RT-PCR เปน็ ลบ ให้ ๏ พจิ ารณาทํา right heart catheterization (RHC) with ดาํ เนินการตรวจโดยใช้ standard precaution โดยบุคลากร acute vasoreactivity test เฉพาะรายท่ีเปน็ idiopathic, ต้องใส่ PPE ที่เหมาะสมตามมาตรฐาน** และทําความสะอาด hereditary หรอื drug-induced pulmonary arterial หอ้ งหลังใชง้ านตามมาตรฐาน**** hypertension เท่านัน้ ๏ ถ้าผลการคัดกรองหรอื ผลตรวจ RT-PCR เป็นบวก แต่ ประเมนิ แล้วรอได้ ใหด้ ําเนินการตามมาตรการของโรงพยาบาล และเล่ือนการตรวจออกไปอยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาห์ ๏ ถ้าผลการคัดกรองหรอื ผลการตรวจ RT-PCR เป็นบวก แต่มี ความจาํ เป็นทางคลินกิ ใหท้ ําการตรวจในสถานที่และมาตรการ ของโรงพยาบาล โดยบุคลากรต้องใส่ PPE ท่ีเหมาะสมตาม มาตรฐาน** และทําความสาํ อาดหอ้ งหลังใชง้ านตาม มาตรฐาน**** ** คําแนะนาํ ในการใชอ้ ุปกรณ์ PPE กรณี โควดิ -19 ฉบบั วนั ท่ี 20 เมษายน 2563 โดยกรม การแพทย์ รว่ มกับคณะทํางานดา้ นการรกั ษาพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ คณะแพทยจ์ าก มหาวทิ ยาลัยและสมาคมวชิ าชพี ต่าง ๆ *** COVID-19 decontamination and reuse of Þltrating - CDC: www.cdc.gov > hcp > decontamination-reuse-respirators **** Cleaning and disinfecting your facility - CDC: www.cdc.gov > coronavirus > 2019-ncov > community แนวทางปฏิบัตใิ นการดูแลผปู้ ว่ ยวิกฤตในสถานการณ์การระบาดของ COVID-19 25