แนวทางการป้องกันฯการแพร่กระจายเชื้อ (1)

แนวทางการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรค Guidelines for Prevention and Control of tuberculosis transmission

แนวทางการป้องกนั และควบคุมการแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรค Guidelines for Prevention and Control of tuberculosis transmission พิมพค์ ร้ังที่ 1 พ.ศ. 2559 จ�ำนวน 500 เล่ม จัดท�ำโดย สำ� นักวณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข 116 ถนนสุดประเสริฐ (ฝง่ั ขวา) แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120 โทร : 02-211-2138 แฟกซ์ : 02-212-1408 พมิ พท์ ี่ สำ� นักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์ ISBN 978-616-11-3655-0 II แนวทางการปอ้ งกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชื้อวัณโรค

ค�ำน�ำ หนังสือแนวทางการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค จัดท�ำข้ึนเพ่ือเป็นแนวทางการ ป้องกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคในสถานพยาบาล ชมุ ชน เรอื นจ�ำ ตลอดจนส่ิงแวดล้อมทีเ่ ปน็ ปจั จัยใหเ้ กดิ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรค เพอื่ รว่ มกนั ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื วณั โรค ใหม้ คี วามถกู ตอ้ งและเหมาะสม สอดคลอ้ ง กบั ปญั หาวณั โรคทเี่ ปน็ โรคตดิ ตอ่ ทสี่ ำ� คญั และยงั เปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ของประเทศซง่ึ เปน็ สาเหตขุ องการปว่ ย และการตายของประชากรในประเทศ การแพรร่ ะบาดของวณั โรคทง้ั ในดา้ นสงิ่ แวดลอ้ ม ผตู้ ดิ เชอื้ หรอื บคุ ลากร สาธารณสขุ จากการดำ� เนนิ ชวี ติ ประจำ� วนั การปฏบิ ตั งิ านและการอพยพยา้ ยถน่ิ ยง่ิ จะสง่ ผลใหป้ ญั หาการแพร่ ระบาดของวณั โรคมคี วามรนุ แรงมากขนึ้ บรบิ ทการดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคทห่ี นว่ ยงาน สถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน ชมุ ชน สามารถยึดเปน็ แนวทางในการดำ� เนินงานปอ้ งกนั ได้ องคก์ ารอนามยั โลกไดเ้ สนอแนะแนวทางการในการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยสผู่ ปู้ ว่ ยและ บคุ ลากร ผา่ นมาตรการหลกั 3 มาตรการ ไดแ้ ก่ มาตรการดา้ นการบรหิ ารจดั การ มาตรการควบคมุ ดา้ นสง่ิ แวดลอ้ ม และมาตรการป้องกันส่วนบุคคล ได้ถูกน�ำมาใช้อย่างเป็นรูปธรรมและมีประสิทธิภาพ มาตรการควบคุมด้าน สงิ่ แวดล้อมยงั ไม่ไดถ้ ูกนำ� มาใชอ้ ยา่ งแพร่หลาย ทงั้ น้เี น่อื งจากการขาดความรูค้ วามเข้าใจทางด้านสง่ิ แวดลอ้ ม รวมไปถึงการขาดวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูล การติดตาม และการประเมินผลมาตรการด้านการควบคุม สิ่งแวดล้อม เพื่อเป็นการส่งเสริมการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาล ชุมชน เรือนจ�ำ รวมถงึ หนว่ ยงานภาครฐั และเอกชน จงึ มคี วามจำ� เปน็ ทจ่ี ะตอ้ งพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคอย่างเร่งดว่ น ขอขอบคณุ คณะผทู้ รงคณุ วฒุ ิ ผเู้ ชยี่ วชาญ และบคุ ลากรดา้ นวณั โรค ทไ่ี ดใ้ หข้ อ้ คดิ เหน็ และขอ้ เสนอแนะ อนั เป็นประโยชน์อย่างยิง่ ต่อการปรบั ปรุงแนวทางการปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรคฉบบั น้ี (นายสวุ รรณชยั วฒั นาย่งิ เจรญิ ชัย) อธบิ ดีกรมควบคมุ โรค Guidelines for Prevention and Control III of tuberculosis transmission

สารบัญ คำ� น�ำ III คำ� ย่อ IX บทที่ 1 สถานการณแ์ ละการแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรค 1 1 1.1 สถานการณว์ ัณโรค 1 1.2 ความหมายของวัณโรค 2 1.3 การแพรก่ ระจายเชอ้ื วัณโรค 2 1.4 ปจั จยั ท่ีมผี ลตอ่ การแพร่กระจายเชื้อวัณโรค 3 1.5 ความเส่ียงต่อการตดิ เช้อื และการป่วยเป็นวัณโรคของผสู้ มั ผัส 5 เช้อื วณั โรค 5 บทที่ 2 การปอ้ งกันและควบคุมการแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาล 6 2.1 ปัจจยั ที่สง่ ผลตอ่ การแพร่กระจายเชอื้ วณั โรคในสถานพยาบาล 7 2.2 การประเมนิ ผลการปฏบิ ตั ิงานป้องกันการแพร่กระจายเช้ือวณั โรค 9 2.3 มาตรการป้องกนั การแพร่กระจายเชื้อวัณโรค 9 บทท่ี 3 มาตรการดา้ นการบรหิ ารจดั การ 10 3.1 การจัดทำ� แผนพฒั นางานปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรค 11 3.2 การให้ความรบู้ คุ ลากรทป่ี ฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาล 12 3.3 การให้ความรู้ผปู้ ่วยและญาติ 13 3.4 การป้องกนั การแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในแผนกผู้ป่วยนอก 14 3.5 การจัดสถานท่เี กบ็ เสมหะ 15 3.6 การป้องกันการแพรก่ ระจายเช้อื วณั โรคในคลนิ กิ วณั โรค 16 3.7 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคในหอผูป้ ว่ ยใน 16 3.8 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรคในแผนกรงั สีวทิ ยา 17 3.9 การปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรคในหอ้ งปฏิบัติการ 18 3.10 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรคในแผนกผู้ปว่ ยฉุกเฉนิ 18 3.11 การป้องกนั การแพร่กระจายเชือ้ วัณโรคในแผนกผูป้ ว่ ยวกิ ฤติ 18 3.12 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรคในหอ้ งผ่าตัด 3.13 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคในหอ้ งสอ่ งกลอ้ งหลอดลม IV แนวทางการป้องกันและควบคุม การแพร่กระจายเชอ้ื วณั โรค

บทท่ี 4 มาตรการควบคุมสง่ิ แวดลอ้ ม 19 4.1 การควบคมุ คณุ ภาพอากาศ 19 4.2 การระบายอากาศ 22 4.3 แผงกรองอากาศ 23 4.4 การท�ำลายเชือ้ ดว้ ยแสงอตั ราไวโอเลต 25 4.5 การควบคุมส่ิงแวดลอ้ มในห้องตรวจผู้ปว่ ยนอก 27 4.6 การควบคมุ ส่ิงแวดลอ้ มในคลนิ กิ วัณโรค 28 4.7 หอ้ งแยกส�ำหรับผูป้ ่วยวณั โรคหรือโรคติดเชือ้ ระบบทางเดินหายใจ 29 4.8 การควบคุมสิ่งแวดลอ้ มในแผนกรงั สีวิทยา 32 4.9 การควบคมุ ส่งิ แวดล้อมในห้องปฏิบตั กิ าร 33 4.10 การควบคมุ สงิ่ แวดล้อมในห้องฉกุ เฉนิ 34 4.11 การควบคุมสิ่งแวดลอ้ มในหออภบิ าลผู้ปว่ ย 35 4.12 การควบคมุ สง่ิ แวดลอ้ มในหอ้ งผ่าตดั 36 4.13 การควบคมุ สง่ิ แวดล้อมในหอ้ งส่องกลอ้ ง 37 4.14 การควบคมุ สิ่งแวดล้อมในห้องชนั สตู รศพ 38 39 บทท่ี 5 มาตรการปอ้ งกันสว่ นบุคคล 39 5.1 หลกั การใช้อปุ กรณ์ปอ้ งกันร่างกายสว่ นบุคคล 39 5.2 อปุ กรณป์ ้องกันระบบทางเดินหายใจ 42 5.3 การทดสอบการแนบสนิทของหนา้ กากกรองอนภุ าค 43 44 บทที่ 6 การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ และการปว่ ยของบคุ ลากร 45 6.1 การเฝ้าระวังการติดเชื้อและการป่วยของบคุ ลากรสาธารณสขุ 47 6.2 แนวทางการด�ำเนนิ งานเมอ่ื บุคลากรปว่ ยเปน็ วัณโรค 47 48 บทท่ี 7 การปอ้ งกนั ควบคมุ การแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในครอบครวั และชมุ ชน 48 7.1 มาตรการด้านการบรหิ ารจดั การ 51 7.2 มาตรการควบคมุ สิ่งแวดลอ้ ม 51 7.3 มาตรการปอ้ งกันส่วนบุคคล 52 56 บทท่ี 8 การปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้ือวณั โรคในเรอื นจ�ำ/ทณั ฑสถาน 8.1 การประเมนิ ความเสี่ยงการแพร่กระจายเชอื้ ในเรอื นจ�ำ/ทัณฑสถาน 8.2 มาตรการการป้องกันการแพร่กระจายและติดเชื้อวัณโรคในเรือนจ�ำ/ ทัณฑสถาน บรรณานกุ รม Guidelines for Prevention and Control V of tuberculosis transmission

สารบญั (ตอ่ ) ภาคผนวก 60 ภาคผนวกท่ี 1 ตารางเปล่ียนหนว่ ยการวดั ส�ำหรับการประเมนิ สิ่งแวดล้อม 62 ภาคผนวกท่ี 2 การค�ำนวณอตั ราการหมนุ เวยี นอากาศต่อชวั่ โมง 63 ภาคผนวกที่ 3 การตรวจสอบความถกู ต้อง 65 ภาคผนวกท่ี 4 ประสทิ ธิภาพของแผงกรองอากาศ 68 ภาคผนวกท่ี 5 ตัวแปรที่เกี่ยวขอ้ งกับการควบคมุ สง่ิ แวดล้อมในแผนกต่าง ๆ 72 ของสถานพยาบาล 73 ภาคผนวกท่ี 6 การทดสอบการแนบสนิทของหน้ากากกรองอนภุ าค 77 ภาคผนวกท่ี 7 รายนามคณะท�ำงานแนวทางการปอ้ งกันและควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ วัณโรค สารบญั ตาราง ตารางท ่ี 32 1 อตั ราการหมนุ เวยี นของอากาศตอ่ ชวั่ โมงและระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการกำ� จดั อากาศเสยี สารบัญแผนภูมิ แผนภมู ิท ่ี 3 1 ความเสยี่ งต่อการตดิ เช้ือและป่วยเปน็ วณั โรคของผู้สมั ผสั เช้ือวัณโรค VI แนวทางการปอ้ งกันและควบคมุ การแพร่กระจายเช้อื วัณโรค

สารบญั ภาพ ภาพท ่ี 13 1 สถานที่เก็บเสมหะ 14 2 ต้เู ก็บเสมหะ 17 3 หอ้ งแยกผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ 20 4 ทิศทางการไหลของอากาศตามแรงดนั ของอากาศภายในพ้นื ทแ่ี ตล่ ะแห่ง 21 5 การวดั ทิศทางการไหลของอากาศดว้ ยเคร่ืองมือ Smoke Tube 22 6 ทิศทางลมมรสุมทีส่ ง่ ผลกระทบต่อการทศิ ทางลมของประเทศไทย 23 7 พัดลมแบบตา่ ง ๆ 24 8 หลกั การในการกรองอากาศ 24 9 มาโนมิเตอร์ 27 10 ไดอะแกรมตวั อย่างการติดหน้ากากระบายอากาศใกลก้ บั ผูป้ ว่ ย 28 11 ตวั อย่างตำ� แหน่งหน้ากากระบายอากาศดา้ นหลังศีรษะผปู้ ่วยวัณโรค 28 12 การตดิ ตั้งระบบระบายอากาศส�ำหรบั พน้ื ท่นี ัง่ รอตรวจผ้ปู ่วยภายในคลนิ กิ วณั โรค 29 13 ตัวอย่างตำ� แหนง่ หน้ากากระบายอากาศภายในห้องตรวจผปู้ ่วยวัณโรค 29 14 ตวั อย่างการควบคมุ แรงดนั ภายในห้องตรวจใหน้ อ้ ยกวา่ พื้นท่โี ดยรอบ 30 15 ไดอะแกรมแสดงระบบปรบั อากาศและระบายอากาศสำ� หรบั หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ทาง 31 33 อากาศทีค่ วบคมุ สภาวะอากาศภายในหอ้ งเต็มรูปแบบ 16 ต�ำแหน่งหน้ากากระบายอากาศท่ีหัวเตยี งผปู้ ่วย 17 ตัวอย่างห้องรงั สวี ทิ ยาทต่ี ิดต้งั หน้ากากระบายอากาศตำ� แหนง่ ทผี่ ปู้ ว่ ยยนื Guidelines for Prevention and Control VII of tuberculosis transmission

สารบญั ภาพ 18 หอ้ งแยกในหอ้ งฉกุ เฉนิ 35 19 หออภิบาลผู้ป่วยหนกั แบบแยกหอ้ งผูป้ ่วย 36 20 การควบคมุ แรงดนั ภายในหอ้ งทม่ี ผี ปู้ ว่ ยโรคตดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจและภมู ติ า้ นทาน 36 37 ต่ำ� และ Anteroom 40 21 ต�ำแหน่งหน้ากากจ่ายอากาศและหน้ากากลมกลับเพ่ือให้เกิดการไหลใกล้เคียง 40 41 Laminar Flow บรเิ วณพน้ื ทีผ่ ่าตัด 41 22 หนา้ กากอนามัย 54 23 วิธกี ารใสห่ น้ากากอนามัย 54 24 หนา้ กากกรองอนุภาค 25 วธิ ีการใส่หน้ากากกรองอนุภาค 26 การจดั สถานท่ใี ห้เหมาะสมกบั การระบายอากาศด้วยวธิ ธี รรมชาติ 27 การตดิ พดั ลมดูดอากาศภายในเรอื นจ�ำ VIII แนวทางการป้องกันและควบคุม การแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรค

คำ� ยอ่ (Abbreviation) ACH air change per hour HIV human immunodeficiency virus AIIR airborne infection isolation ICU intensive care unit IFN-γ Interferon gamma room IGRA Interferon-gamma release assay AFB acid-fast bacilli LTBI latent tuberculosis infection BSC biological safety cabinet MDR-TB multidrug resistant tuberculosis CDC Centers for Disease Control and MTBC Mycobacterium tuberculosis complex Prevention PPD purified protein derivative COPD chronic obstructive pulmonary PPE personal protective equipment RH relative humidity disease RR rifampicin resistance CPR cardio-pulmonary resuscitation TST tuberculin skin test DOT directly observed treatment ULPA ultra low–penetration air filter DM diabetes mellitus UV ultraviolet DST drug susceptibility testing WHO World Health Organization ER emergency room HCW Health care workers HEPA Filter high-efficiency particulate air filter Guidelines for Prevention and Control IX of tuberculosis transmission

X แนวทางการป้องกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเช้อื วณั โรค

บทที่ 1 สถานการณ์และการแพร่กระจายเชอ้ื วณั โรค 1.1 สถานการณ์วัณโรค วณั โรคเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทเ่ี ปน็ ปญั หาสำ� คญั ทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ทวั่ โลก จากรายงานวณั โรคของโลก (Global Tuberculosis Report) ปี พ.ศ.2560 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณอุบัติการณ์ผู้ป่วยวัณโรค (รายใหม่และกลับเป็นซ�้ำ) ของโลกสูงถึง 10.4 ล้านคน (140 ต่อแสนประชากร) มีจ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรค เสยี ชวี ติ 1.7 ลา้ นคน และในจ�ำนวนน้มี ผี ้ปู ่วยวัณโรคท่ีตดิ เชื้อ เอชไอวี 1.03 ลา้ นคน คิดเปน็ รอ้ ยละ 10 ของ ผ้ปู ่วยวัณโรคทัง้ หมด โดยมีผ้เู สยี ชีวิตปลี ะ 0.4 ล้านคน ส�ำหรับผปู้ ่วยวณั โรคด้ือยาหลายขนาน (RR/MDR-TB) คาดวา่ จะมี 6 แสนคน พบในผปู้ ว่ ยใหมค่ ดิ เปน็ รอ้ ยละ 4.1 และในผปู้ ว่ ยทเี่ คยรกั ษามากอ่ น คดิ เปน็ รอ้ ยละ 19 ในจำ� นวนน้เี ป็น MDR-TB 4.9 แสนคน สำ� หรบั ประเทศไทย องค์การอนามยั โลกจัดใหเ้ ป็น 1 ใน 14 ประเทศที่ปญั หาวณั โรคมผี ู้ปว่ ยวัณโรค ทว่ั ไปสงู มผี ปู้ ว่ ยวณั โรคทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวสี งู และมผี ปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานสงู มากทสี่ ดุ ในระดบั โลก คาด ประมาณว่ามีผู้ป่วยรายใหม่และกลับเป็นซ้�ำ (อุบัติการณ์) 119,000 รายต่อปี คิดเป็นอัตรา 172 ต่อแสน ประชากร โดยมผี ้ปู ว่ ยวัณโรคท่ตี ิดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยประมาณ 10,000 ราย และมผี ูป้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา RR/ MDR-TB 4,700 คนตอ่ ปี สำ� นกั วณั โรครายงานผลการดำ� เนนิ งานวณั โรคของประเทศไทยปี 2559 พบวา่ มผี ปู้ ว่ ย ขึ้นทะเบยี นรกั ษาวัณโรค (ผปู้ ว่ ยรายใหม่และกลับเปน็ ซ้ำ� ) 70,114 ราย ผปู้ ว่ ยวัณโรคที่สมั พนั ธ์กับการตดิ เช้ือ เอชไอวี 6,794 ราย ซง่ึ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 11 ของผทู้ ไี่ ดร้ บั การตรวจเชอ้ื เอชไอวี วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน 955 ราย และวณั โรคด้อื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก 13 ราย 1.2 ความหมายของวณั โรค วณั โรค (Tuberculosis หรอื TB) เปน็ โรคตดิ ตอ่ ทเ่ี กดิ จากเชอื้ แบคทเี รยี Mycobacterium tuberculosis เช้ือวัณโรคจัดอยู่ในกลุ่ม Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) มีลักษณะทรงแท่ง หนาประมาณ 0.3 ไมโครเมตร ยาวประมาณ 2-5 ไมโครเมตร ไมส่ ามารถเคลื่อนทีเ่ องได้ เปน็ เชอื้ ทที่ นต่อ สภาพกรดได้ดีจึงมีชื่อเรียกอีกอย่างว่า การย้อมสีแบคทีเรียทนกรด (acid fast bacilli) เม่ือย้อมด้วยวิธ ี Ziehl-Neelsen จะตดิ สีแดง อาศัยออกซเิ จนในการเจรญิ เติบโต เมือ่ ผ้ปู ว่ ยไอหรือจามออกมา เชื้อสามารถ ออกมากบั ละอองฝอยของเสมหะและลอ่ งลอยอยใู่ นอากาศไดน้ านถงึ 30 นาที สง่ิ ทสี่ ามารถทำ� ลายเชอ้ื วณั โรค ไดแ้ ก่ สารเคมี ความรอ้ น แสงแดด และแสงอลั ตราไวโอเลต โดยแสงแดดสามารถทำ� ลายเชอื้ วณั โรคในเสมหะ Guidelines for Prevention and Control 1 of tuberculosis transmission

ไดซ้ ง่ึ อาจจะตอ้ งใชเ้ วลา 20-30 ชว่ั โมง เชอ้ื วณั โรคในเสมหะแหง้ ทไ่ี มถ่ กู แสงแดดอาจมชี วี ติ อยไู่ ดน้ านถงึ 6 เดอื น ความรอ้ นที่อุณหภมู ิ 60 องศาเซลเซียส สามารถท�ำลายเชอื้ วณั โรคได้ ภายในเวลา 20 นาที 1.3 การแพร่กระจายเช้อื วณั โรค เมอ่ื ผปู้ ว่ ยวณั โรคไอ จาม พดู หรอื แมแ้ ตร่ อ้ งเพลงจะสามารถทำ� ใหเ้ ชอื้ วณั โรคออกมาจากรา่ งกายพรอ้ ม กบั ละอองฝอยนำ้� มกู นำ้� ลาย หรอื เสมหะ เรยี กวา่ Droplet nuclei การแพรก่ ระจายเชอ้ื จะสมั พนั ธก์ บั ความถ่ี ของการไอ ในเวลา 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อสามารถปล่อยละอองฝอยเสมหะที่มีเช้ือได้ต้ังแต่ 18-3,789 ละออง ละอองฝอยเสมหะทม่ี ขี นาดใหญจ่ ะตกลงสพู่ น้ื ดนิ แตท่ มี่ ขี นาดเลก็ ประมาณ 1–5 ไมโครเมตร จะลอ่ งลอยอยใู่ นอากาศ ปกตสิ ามารถมชี วี ติ อยไู่ ดเ้ ปน็ วนั ๆ เมอ่ื มผี หู้ ายเอาเชอื้ วณั โรคเขา้ ไปในรา่ งกาย อนภุ าค ขนาดใหญ่จะตดิ อยู่ทจี่ มูกหรือล�ำคอ ซ่ึงมกั ไม่กอ่ ใหเ้ กดิ โรค แตส่ ว่ นทมี่ ขี นาดเลก็ จะเขา้ ไปสูถ่ ุงลมปอด แลว้ จะ ถกู จบั ดว้ ย Alveolar macrophages และแพรก่ ระจายไปทวั่ รา่ งกาย เชอ้ื วณั โรคจะสงบอยู่ (Dormant bacilli) เกดิ ภาวะการตดิ เชอื้ ทเ่ี รยี กวา่ การตดิ เชอื้ วณั โรคแฝง (latent tuberculosis infection) หากระบบภมู คิ มุ้ กนั ของรา่ งกายแขง็ แรง เชอ้ื วณั โรคอาจอยใู่ นรา่ งกายไดน้ านหลายปโี ดยไมม่ อี าการและไมส่ ามารถแพรเ่ ชอื้ วณั โรค ผู้ตดิ เช้ือสว่ นนอ้ ย (รอ้ ยละ 5-10 ในประชากรทัว่ ๆ ไป) มโี อกาสปว่ ยเป็นวณั โรคในเวลาตอ่ มาได้ 1.4 ปัจจัยทมี่ ีผลตอ่ การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรค ปจั จยั ทม่ี ผี ลตอ่ การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรค มี 4 ดา้ น คอื ดา้ นผปู้ ว่ ยวณั โรค ดา้ นสง่ิ แวดลอ้ ม ดา้ นผสู้ มั ผสั ดา้ นการใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ 1) ปจั จยั ดา้ นผปู้ ว่ ยวณั โรค ผปู้ ว่ ยวณั โรคทส่ี ามารถแพรก่ ระจายเชอื้ คอื ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอด กลอ่ งเสยี ง และอวัยวะอื่นที่มีช่องทางเปิดออกสู่ภายนอก โดยเฉพาะผู้ป่วยวัณโรคปอดท่ีมีแผลโพรงในปอดหรือมีแผล ลกุ ลามมากซ่ึงตรวจพบเชอ้ื วณั โรคในเสมหะ และผปู้ ่วยวัณโรคปอดท่ไี ม่ปิดปากและจมูกเมื่อมอี าการไอ จาม 2) ปจั จยั ดา้ นสง่ิ แวดลอ้ ม ทเ่ี ออ้ื ตอ่ การแพรก่ ระจายเชอื้ ไดแ้ ก่ สถานทคี่ บั แคบหรอื อบั ทบึ (enclosed spaces) มีการไหลเวยี นของอากาศน้อย ถ่ายเท/ระบายอากาศไมด่ ี 3) ปจั จยั ดา้ นผสู้ มั ผัส ขึน้ อยกู่ บั • ปริมาณเชือ้ วัณโรคในอากาศที่ผู้สัมผสั สดู เขา้ ไป • ระยะเวลาที่สมั ผสั ใกล้ชิดกับผ้ปู ว่ ยวณั โรคระยะแพร่เชือ้ 4) ปัจจัยดา้ นการให้บริการสาธารณสุข ได้แก่ • ความล่าช้าในการวินิจฉัย (delay diagnosis) • การเรม่ิ การรกั ษาล่าชา้ (delay treatment) • ไมม่ กี ารแยกผู้ป่วยออกจากผู้อน่ื • การรักษาด้วยระบบยาท่ีไม่เหมาะสม 2 แนวทางการป้องกนั และควบคุม การแพร่กระจายเช้ือวัณโรค

1.5 ความเสีย่ งต่อการติดเช้อื และการป่วยเป็นวัณโรคของผสู้ มั ผัสเชื้อวณั โรค ผสู้ ัมผสั ผูป้ ว่ ยวัณโรครอ้ ยละ 70 จะไม่ตดิ เชื้อวณั โรค จะมเี พียงประมาณรอ้ ยละ 30 ทีจ่ ะตดิ เช้ือวณั โรค และประมาณรอ้ ยละ 90 ของผตู้ ดิ เชอื้ วณั โรคจะไมม่ อี าการปว่ ยและไมแ่ พรเ่ ชอื้ สผู่ อู้ นื่ ซงึ่ จะเรยี กวา่ การตดิ เชอ้ื วณั โรคแฝง (latent tuberculosis infection) และจะมเี พยี งรอ้ ยละ 10 ของผู้ทต่ี ิดเชอื้ ทจ่ี ะป่วยเป็นวัณโรค (TB disease) โดยครงึ่ หนง่ึ จะปว่ ยเปน็ วณั โรคภายใน 2 ปหี ลงั การตดิ เชอื้ ซง่ึ สว่ นใหญเ่ ปน็ เดก็ และผทู้ มี่ ภี มู คิ มุ้ กนั ตำ่� ทีเ่ หลืออีกครงึ่ หน่งึ จะปว่ ยเป็นวณั โรคหลังการตดิ เช้ือ 2 ปี ได้แก่ ผู้ปว่ ยสงู อายุท่ีมีประวตั ิสมั ผัสวัณโรคตงั้ แต่ เดก็ โดยธรรมชาตขิ องวณั โรคผปู้ ว่ ยทไ่ี มไ่ ดร้ บั การรกั ษารอ้ ยละ 50-65 จะเสยี ชวี ติ ภายใน 5 ปี (ดงั แผนภมู ทิ ่ี 1) การฉดี วคั ซนี บซี จี ไี มไ่ ดล้ ดความเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื้ แตจ่ ะลดความเสยี่ งของการลกุ ลามจากการตดิ เชอื้ วณั โรค แฝงไปสูก่ ารป่วยเป็นวัณโรค โดยเฉพาะอย่างย่ิงวัณโรคชนดิ แพรก่ ระจาย (Disseminated TB) และวัณโรค ของระบบประสาทสว่ นกลางในเด็กเทา่ น้นั แตไ่ ม่ลดการเกดิ วณั โรคปอดในผ้ใู หญ่ ความเสย่ี งของการป่วยเป็นวัณโรคหลงั การตดิ เชือ้ ไดแ้ ก่ • มีการติดเช้ือวณั โรคใหม่ในเรว็ ๆ น้ี (recent infection) • ความเสีย่ งตอ่ การลกุ ลามเปน็ โรคประมาณร้อยละ 10 • ความเส่ียงต่อการลุกลามเป็นโรคในผู้ที่ไม่มีปัจจัยเส่ียงอ่ืน ๆ จะมีความเสี่ยงประมาณ 1:1000 person-years ในชว่ ง 2 ปีแรกหลังการตดิ เชอ้ื • การทม่ี โี รคร่วมอ่ืน ๆ เปน็ ปัจจยั เสีย่ งทสี่ ำ� คัญท่มี ีผลท�ำให้การตดิ เช้ือลกุ ลามป่วยเป็นวัณโรค • ผู้ป่วยที่มีรอยโรคคล้ายวัณโรคในภาพรังสีทรวงอก แต่ไม่เคยรักษามาก่อนมีความเส่ียงที่จะเป็น วณั โรคระยะลุกลามสูง Guidelines for Prevention and Control 3 of tuberculosis transmission

ผสู้ มั ผัสท่เี สีย่ งตอ่ การตดิ เชื้อแลว้ ป่วยเป็นวัณโรค ไดแ้ ก่ • ประชากรท่ีเส่ียงในการสัมผัสและติดเช้ือวัณโรค เช่น ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค (contacts) ผตู้ อ้ งขงั (prisoners) บคุ ลากรสาธารณสขุ (Health care workers) แรงงานขา้ มชาติ (migrant labors) ผู้สงู อายุ และเด็ก ผทู้ ่อี าศยั อยใู่ นชุมชนแออัด คา่ ยอพยพหรือสถานสงเคราะห์ เปน็ ตน้ • ผู้ป่วยท่ีมีโรคร่วม ถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงท่ีส�ำคัญท่ีมีผลท�ำให้การติดเช้ือป่วยเป็นวัณโรค เช่น ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี (HIV) ผปู้ ว่ ยเบาหวาน (DM) ผทู้ ี่ไดร้ ับยากดภมู คิ ุม้ กนั ผปู้ ่วยโรคปอดอดุ ก้ันเรอื้ รัง (COPD) ผปู้ ่วยโรคฝนุ่ หิน (Silicosis) และผู้ปว่ ยโรคไต เปน็ ตน้ • ผู้ที่มีภูมิต้านทานท่ีช้ันเยื่อบุ (mucosa) ของหลอดลมและเน้ือเย่ือที่ปอดของบางคนมีการ เปล่ยี นแปลง เชน่ ผ้ปู ่วยโรคฝุ่นหิน การสดู ควนั บุหร่ี เปน็ ตน้ 4 แนวทางการป้องกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชื้อวัณโรค

บทที่ 2 การปอ้ งกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชอื้ วัณโรคในสถานพยาบาล 2.1 ปัจจัยที่สง่ ผลตอ่ การแพรก่ ระจายเชอื้ วัณโรคในสถานพยาบาล ประกอบดว้ ย 1) ดา้ นการบริหารจัดการของสถานพยาบาล • การนำ� นโยบายไปสกู่ ารปฏบิ ตั ขิ องหนว่ ยงานยงั ไมส่ อดคลอ้ งกบั แนวทางการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรเ่ ช้ือวัณโรค • ไม่มคี ณะกรรมการและกลไกการดำ� เนนิ งานในการปอ้ งกันและควบคมุ การแพรเ่ ช้ือวัณโรค • ขาดการควบคมุ กำ� กบั ตดิ ตามการดำ� เนนิ การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรเ่ ชอื้ วณั โรคอยา่ งตอ่ เนอื่ ง • โครงสรา้ งและการจัดสถานที่ o ไม่มสี ถานทีแ่ ยกผ้มู ีอาการสงสัยหรอื เปน็ วณั โรคระหว่างรอตรวจวินิจฉัยและรักษา o ไมม่ ีห้องแยกโรคส�ำหรับผู้ป่วยวัณโรคและวณั โรคด้อื ยาทีไ่ ดม้ าตรฐานและเพยี งพอ o สถานที่ตง้ั ของคลินิกวัณโรคอย่ใู กลก้ ับแผนกที่มีผูป้ ่วยภูมิตา้ นทานตำ่� และมีความเสย่ี งสงู เชน่ คลนิ ิกเอชไอวี คลนิ กิ เบาหวาน คลนิ ิกเด็ก เป็นตน้ 2) ดา้ นการใหบ้ รกิ าร การตรวจวินจิ ฉัย และการดูแลผู้ป่วยวณั โรค • ไมม่ ีระบบการเฝ้าระวังและคดั กรองผู้มีอาการสงสัยวณั โรค • ไมม่ รี ะบบการใหบ้ ริการชอ่ งทางพเิ ศษสำ� หรับผทู้ มี่ ีอาการสงสัยหรอื ผปู้ ่วยวณั โรค (fast track) และระบบ One stop service ซ่งึ สง่ ผลต่อระยะเวลาที่ผปู้ ่วยอยใู่ นสถานพยาบาล • ความลา่ ชา้ ในการตรวจวนิ ิจฉยั วัณโรค • การดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยวัณโรคท่ีไม่ไดม้ าตรฐาน 3) ดา้ นการระบายและการไหลเวยี นอากาศในสถานพยาบาล • สถานท่ีต้ังของคลินิกวัณโรคอยู่ในต�ำแหน่งท่ีไม่เอ้ือต่อทิศทางการไหลของอากาศ ไม่สามารถ ระบายอากาศดว้ ยวธิ ธี รรมชาติได้ • ระบบปรับอากาศและระบายอากาศเพื่อควบคุมทิศทางการไหลของอากาศภายในพ้ืนท่ีของ สถานพยาบาลไม่มีประสิทธิภาพ • ทิศทางการไหลของอากาศ และการควบคุมแรงดันภายในพ้ืนท่ีไม่เหมาะสมและไม่สอดคล้อง กับลกั ษณะการปฏบิ ตั ิงาน Guidelines for Prevention and Control 5 of tuberculosis transmission

4) ด้านบคุ ลากร • ขาดความรู้ ความเข้าใจในการปฏิบตั งิ านทีม่ ผี ลต่อการแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรค • ไม่ปฏิบตั ิตามแนวทาง/มาตรฐานการป้องกันการแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคในสถานพยาบาล • ขาดการใหค้ วามรแู้ กผ่ ปู้ ว่ ยและญาตใิ นเรอ่ื งการดแู ลตนเองไมใ่ หแ้ พรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคสผู่ อู้ นื่ และการสวมใส่อุปกรณป์ อ้ งกันระบบทางเดนิ หายใจ 5) ด้านผู้ป่วย • ขาดความรู้ ความเข้าใจและความตระหนักเร่ืองการดูแลตนเองไม่ให้แพร่กระจายเชื้อวัณโรค สผู่ ูอ้ ่ืน • ไมป่ ฏิบัตติ ามขอ้ แนะนำ� และขอ้ ควรปฏิบตั ิทเ่ี จ้าหนา้ ที่ไดก้ �ำหนดไว้ เช่น o ไมส่ วมใสห่ นา้ กากอนามัยหรือปิดปากเวลาไอ จามขณะทที่ �ำกจิ กรรมหรอื อยรู่ ่วมกับผู้อ่นื o ไม่บว้ นเสมหะหรอื บว้ นน้�ำลายลงในภาชนะทจ่ี ดั ไว้ 2.2 การประเมินผลการปฏบิ ตั งิ านป้องกนั การแพร่กระจายเชอ้ื วณั โรค การประเมนิ ผลการปฏิบตั ติ ามมาตรการป้องกนั การแพร่กระจายเชื้อวณั โรคเป็นระยะ เพื่อน�ำผลทีไ่ ด้ มาใชใ้ นการก�ำหนดแผนงานควบคุมการแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรคในสถานพยาบาล ข้อมูลทใ่ี ชใ้ นการประเมนิ ความเสี่ยงต่อการแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคในสถานพยาบาล ไดแ้ ก่ 1) จ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรคและวัณโรคด้ือยาท่ีเข้ารับการรักษาในแต่ละหน่วยงานทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วย นอกจำ� แนกตามปีงบประมาณ 2) จ�ำนวนครง้ั ผูป้ ว่ ยวัณโรคมารับบริการท่ีสถานพยาบาล 3) หนว่ ยงานทมี่ คี วามเสยี่ งสงู ตอ่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคสงู เปน็ หนว่ ยงานทใี่ หบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยวณั โรค เชน่ แผนกผปู้ ว่ ยนอก คลินิกวณั โรค แผนกผู้ป่วยในอายุรกรรม แผนกรังสีวทิ ยา ห้องปฏิบัติการ เป็นต้น 4) กิจกรรมท่ีปฏิบัติในสถานพยาบาลที่สามารถท�ำให้เกิดละอองฝอย (Aerosol-generating produces) ได้แก่ • การกระตนุ้ การไอ (Diagnostic sputum induction) • การดดู เสมหะ (Nasopharyngeal aspiration/airway suction) • การพน่ ยา (Aerosolized medication) • การใสท่ อ่ ช่วยหายใจ (Endotracheal tube intubation) • การเคาะปอด (Chest physical therapy) • การส่องกล้องตรวจหลอดลม (Bronchoscopy) • การช่วยหายใจแบบเพิม่ ความดนั (Positive pressure ventilation) • การใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจความถ่สี ูง (High-frequency ventilation) • การปฏิบตั ิการช่วยฟ้นื คืนชพี (CPR) • การชันสตู รช้ินเนือ้ ปอด (Postmortem excision of lung tissue) 6 แนวทางการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วัณโรค

• การเพาะเลยี้ งเชอื้ เพอ่ื ทดสอบความไวตอ่ ยา (Inoculating culture media and susceptibility test) ในหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร 5) บุคลากรท่เี สย่ี งตอ่ การสมั ผัสและรับเชอื้ วัณโรค โดยพิจารณาถงึ ปจั จยั ต่อไปน้ี • อายขุ องบคุ ลากรและอายกุ ารทำ� งานในสถานพยาบาล • มีโรคหรือภาวะเสยี่ งตอ่ วณั โรค เช่น เบาหวาน • แผนกท่ีปฏิบัติงาน แผนกที่ให้บริการผู้สงสัยและผู้ป่วยวัณโรคมาก ท้ังจ�ำนวนและความถ่ี ลักษณะงานท่ที ำ� การสัมผัสผปู้ ่วยใกลช้ ดิ 6) จ�ำนวนบุคลากรในสถานพยาบาลท่ีได้รับการวินิจฉัยวัณโรคหรือติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง จ�ำแนก ตามอายุ อายงุ าน การมโี รคประจ�ำตวั และแผนกทปี่ ฏบิ ัตงิ าน 2.3 มาตรการปอ้ งกนั การแพร่กระจายเช้อื วณั โรค มาตรการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื และการตดิ เชอื้ วณั โรค ประกอบดว้ ยมาตรการหลกั 3 มาตรการคอื 1) มาตรการดา้ นการบริหารจัดการ (Administrative measure) เปน็ มาตรการพนื้ ฐานขนั้ แรก ท่ีจะลดความเสี่ยงในการแพร่เช้ือและติดเชื้อมีหลักการส�ำคัญคือ การระบุตัวผู้ป่วยและแยกผู้ป่วยออกจาก ผอู้ น่ื ใหเ้ รว็ ทสี่ ดุ การระบคุ วามเสย่ี งรวมถงึ การวางแผนการดำ� เนนิ การ การเตรยี มบคุ ลากร สถานทแ่ี ละอปุ กรณ์ ท่ตี ้องใช้ 2) มาตรการควบคุมส่ิงแวดล้อม (Environmental control) มุ่งเน้นคุณภาพอากาศในสถาน พยาบาลในบริเวณตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ ห้องตรวจผ้ปู ่วย ห้องแยกผปู้ ่วย ห้องปฏบิ ตั กิ าร สถานท่ีพักคอยของผู้ปว่ ย (waiting area) สถานท่ีเกบ็ เสมหะ หอ้ งส่องหลอดลม 3) มาตรการปอ้ งกนั สว่ นบคุ คล (Personal protection) ใหบ้ คุ ลากรใชห้ นา้ กากกรองอนภุ าคชนดิ N95 หรือสงู กวา่ ผู้บริหารของสถานพยาบาลจะต้องให้ความส�ำคัญและก�ำหนดนโยบายในครบทั้ง 3 มาตรการ จึงจะ ป้องกนั การแพร่กระจายเช้ือวัณโรคได้อย่างมปี ระสทิ ธิภาพ ตารางท่ี 1 Guidelines for Prevention and Control 7 of tuberculosis transmission

8 แนวทางการป้องกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเช้อื วณั โรค

บทท่ี 3 มาตรการด้านการบริหารจัดการ (Administrative measure) การบริหารจัดการถอื เปน็ มาตรการแรกและเปน็ มาตรการที่ส�ำคญั ทส่ี ุดในการควบคุมป้องกันการแพร่ เชอ้ื ในสถานพยาบาล จดุ ประสงค์ของมาตรการน้คี ือ 1) เพอื่ ปอ้ งกนั ไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ยอนื่ ๆ และผปู้ ฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลสมั ผสั หรอื รบั เชอื้ วณั โรคจากผปู้ ว่ ยวณั โรค 2) เพอ่ื ลดการแพรเ่ ชอื้ จากผปู้ ว่ ยวณั โรค โดยการวนิ จิ ฉยั ผทู้ มี่ อี าการสงสยั และใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค โดยเรว็ ท่สี ุด หลักการของมาตรการบรหิ ารจดั การ คอื การจดั การท่ีไม่ใหม้ เี ชือ้ วัณโรคหรือมเี ช้ือนอ้ ยทส่ี ุดในอากาศ ในสถานพยาบาลนนั้ ๆ ดงั นนั้ ถา้ สามารถจดั การใหอ้ ากาศปราศจากเชอื้ วณั โรคไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพมาตรการ อ่นื ๆ กม็ ีความสำ� คัญไมม่ ากนัก มาตรการควบคมุ ดา้ นการบริหารจัดการ ประกอบดว้ ย 3.1 การจดั ท�ำแผนพัฒนางานปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้ือวัณโรค ในสถานพยาบาลควรกำ� หนดแผนงานควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคและประเมนิ ความเสย่ี งเปน็ ระยะ (risk assessment, development of the TB infection-control plan and periodic reassessment) การก�ำหนดมาตรการควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคของแต่ละแห่ง อาจจะแยกออกมาจากแผนงาน ควบคุมการแพร่กระจายเชื้อหรือก�ำหนดแผนงานและรายละเอียดของการปฏิบัติงานวัณโรคแทรกไว้ในภาค ผนวกของแผนงานฯ โดยใชข้ อ้ มลู จากการประเมินความเส่ียงของสถานพยาบาลเปน็ หลัก ขั้นตอนในการกำ� หนดแผนงานควบคมุ การตดิ เชื้อวณั โรค มดี ังน้ี 1) จัดตั้งคณะกรรมการด�ำเนินงานการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเช้ือวัณโรคของสถาน พยาบาลซ่ึงประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลควบคุมโรคติดเช้ือ นักจุลชีววิทยา นักระบาดวิทยา บุคลากรด้าน สิ่งแวดล้อม และวิศวกรเคร่ืองกลเป็นกรรมการหรือท่ีปรึกษา ถ้าสถานพยาบาลที่มีคณะกรรมการควบคุม ป้องกันการแพร่กระจายเช้ืออยู่แล้วสามารถใช้คณะกรรมการชุดเดิมได้ และมีอนุกรรมการท่ีรับผิดชอบงาน ควบคุมป้องกันการแพร่กระจายเช้ือวัณโรค ถ้าเป็นขนาดเล็กอาจเป็นคณะกรรมการชุดเดียว และเพิ่มความ รับผิดชอบงานวณั โรคด้วย 2) วิเคราะห์สภาพการณด์ ำ� เนนิ งานด้านการป้องกนั และควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค Guidelines for Prevention and Control 9 of tuberculosis transmission

3) ประเมนิ ความเสย่ี งตอ่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคของแตล่ ะหนว่ ยงานและแตล่ ะกลมุ่ บคุ ลากรใน ทุกหน่วยงานของสถานพยาบาล 4) จดั ทำ� แผนงานโครงการและแนวทางปฏบิ ตั ิ กจิ กรรมตา่ ง ๆ และดำ� เนนิ งานการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพร่กระจายเช้ือวณั โรคเสนอให้ผู้บริหารเห็นชอบ 5) สรรหางบประมาณและทรัพยากรด�ำเนินงาน 6) กำ� กับตดิ ตามการด�ำเนินงาน เป็นการควบคุมการด�ำเนนิ งานป้องกันและควบคุมการแพร่กระจาย เชอื้ วัณโรคในโรงพยาบาล ให้เปน็ ไปตามแผนงานโครงการ และบรรลุผลตามวตั ถุประสงค์ท่ีก�ำหนดไว้ การท่ี ผ้บู รหิ ารให้ความสำ� คญั กับการก�ำกบั ตดิ ตาม และบคุ ลากรจะต้องมีส่วนรว่ มกันบริหารจดั การองค์กร เพ่อื ให้ เกดิ ผลสัมฤทธิ์ โดยน�ำผลการด�ำเนินงานมาปรับปรงุ แผนงานให้เหมาะสมได้อย่างมีประสทิ ธภิ าพ 7) ประเมินผลการปฏิบัติงานท่ีเป็นระบบภายใต้การใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์ที่จะน�ำไปสู่การพัฒนา แผนงาน เพอ่ื ใชเ้ ปน็ กรอบในการดำ� เนนิ งานใหบ้ รรลตุ ามวตั ถปุ ระสงคห์ รอื เปา้ หมายของการลดการแพรก่ ระจาย เชอื้ วัณโรคในโรงพยาบาลได้ ประเมนิ การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรค โดยการทบทวนเวชระเบยี นของผู้ปว่ ย วัณโรค คำ� นวณระยะเวลาของขั้นตอนการให้บรกิ าร ต่อไปนี้ • ระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงท่ีเข้าข่ายวัณโรคเข้ามารักษาท่ีโรงพยาบาล จนกระท่ังไดร้ บั การแยกจากผ้ปู ่วยอื่น • ระยะเวลาตง้ั แตผ่ ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลสงสยั วา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ วณั โรคจนกระทงั่ ไดร้ บั การสั่งให้เก็บเสมหะส่งตรวจ • ระยะเวลาตงั้ แตไ่ ด้รับการสง่ั ใหเ้ กบ็ เสมหะจนกระทัง่ มกี ารตรวจและรายงานผล • ระยะเวลาตั้งแต่ผู้ป่วยท่ีมีอาการและอาการแสดงที่เข้าข่ายวัณโรค เข้ามารักษาที่โรงพยาบาล จนไดร้ บั การรกั ษาด้วยยาวณั โรค • ระยะเวลาเฉลย่ี ทผี่ ปู้ ่วยวณั โรค ใช้เวลาในแต่ละครั้งทมี่ ารบั บริการในโรงพยาบาล ท้งั นี้เม่อื ควรมีการเปรยี บเทยี บกบั สถานพยาบาลอ่นื ทีม่ ีความใกลเ้ คยี ง เพือ่ ประเมินความล่าชา้ วา่ เกดิ ขึน้ ในขั้นตอนใด 3.2 การให้ความรูบ้ คุ ลากรทีป่ ฏิบตั ิงานในสถานพยาบาล การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ ในสถานพยาบาลจะมปี ระสทิ ธภิ าพกต็ อ่ เมอ่ื ผปู้ ฏบิ ตั งิ านมคี วามรคู้ วามเขา้ ใจ ถงึ ความสำ� คญั ในการควบคมุ ปอ้ งกนั และทราบบทบาทของแตล่ ะคนในแผนการควบคมุ ปอ้ งกนั ของหนว่ ยงาน การอบรมควรด�ำเนินการก่อนการมอบหมายงานและการปฏิบัติงาน และควรให้ความรู้อย่างต่อเนื่องเป็น ประจ�ำทกุ ปี การใหค้ วามรแู้ กบ่ คุ ลากรทเี่ กยี่ วขอ้ งการการควบคมุ ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรค บคุ คลทปี่ ฏบิ ตั ิ งานท้ังหมดควรได้รับการอบรม ควรแยกออกเป็นกลุ่มตามพื้นฐานความรู้และความเส่ียงในการท�ำงาน แบง่ เป็น 2 กลมุ่ คือ 10 แนวทางการป้องกนั และควบคมุ การแพร่กระจายเช้ือวณั โรค

1. บุคคลากรสาธารณสุข เช่น แพทย์ เภสชั กร ทนั ตแพทย์ พยาบาล นักเทคนิคการแพทย์ นักรงั ส ี นักวิชาการสาธารณสุข และอื่น ๆ 2. บคุ คลากรอ่ืน ๆ เช่น เจ้าหนา้ ที่ห้องบตั ร พนักงานเวรเปล เจ้าหนา้ ท่ธี ุรการเดินหนงั สือ เจา้ หน้าที่ สง่ ส่งิ ส่งตรวจ พนักงานท�ำความสะอาด เป็นตน้ เนือ้ หาของการอบรมเรอื่ งวณั โรค ควรประกอบด้วยหัวเรอ่ื งส�ำคัญ • ความรู้พื้นฐานของการแพร่กระจายเชือ้ และพยาธกิ ำ� เนิดของวัณโรค • ความเสี่ยงของการแพร่เชื้อวัณโรคไปยังบุคลากรสาธารณสุขและเจ้าหน้าท่ีอ่ืน ๆ ของสถาน พยาบาล • อาการและอาการแสดงของวณั โรค • ความสมั พนั ธข์ องวณั โรคและโรครว่ มทม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ การปว่ ยเปน็ วณั โรค เชน่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี ผ้ปู ่วยเบาหวาน ผ้ปู ่วยโรคปอดเรอื้ รัง ผูป้ ่วยทมี่ ภี ูมิตา้ นทานต่�ำ (ผูป้ ่วยมะเรง็ ผู้ป่วยปลูกถ่าย อวยั วะ ผ้ปู ว่ ยทไ่ี ดร้ ับยาสเตยี รอยด์) เป็นตน้ • ความสำ� คญั ของการควบคมุ ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื ในสถานพยาบาล บทบาทความรบั ผดิ ชอบ ของบคุ คลากรแต่ละคน • บริเวณทีม่ คี วามเส่ยี งและมาตรการทจี่ ำ� เพาะในการปฏิบตั งิ านเพื่อลดการแพรก่ ระจายเชอื้ • มาตรการทจี่ ะสามารถปอ้ งกนั ตนเองจากการรบั เชอ้ื • มาตรการป้องกันทั้ง 3 มาตรการ ได้แก่ มาตรการด้านการบริหารจัดการ มาตรการควบคุม สงิ่ แวดล้อม และมาตรการป้องกันส่วนบคุ คล • แนวปฏบิ ตั เิ ม่อื พบผู้ท่ีมีอาการสงสยั เป็นวณั โรค • การฝกึ ปฏบิ ตั ใิ นกจิ กรรมทเ่ี กยี่ วขอ้ งตามภารกจิ ไดแ้ ก่ การใชเ้ ครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย การทำ� ความ สะอาดมอื การท�ำความสะอาดส่งิ แวดลอ้ ม เป็นต้น (เน้ือหาการอบรมในแต่ละประเด็นสามารถปรับรายละเอียดมากน้อยตามลักษณะงานของผู้รับ การอบรม) 3.3 การให้ความรู้ผ้ปู ว่ ยและญาติ ผปู้ ว่ ยและญาตทิ มี่ ารบั บรกิ ารทสี่ ถานพยาบาล ควรไดร้ บั ขอ้ มลู ขา่ วสาร และความรเู้ รอ่ื งการดแู ลสขุ ภาพ การมีสขุ อนามยั ท่ีดี เพ่ือใหร้ ่างกายแข็งแรง ปอ้ งกนั การปว่ ยเป็นโรค และการดูแลรกั ษาเพอ่ื ให้โรคหายขาด การใหค้ วามรแู้ กผ่ ปู้ ว่ ยและญาติ อาจดำ� เนนิ การไดห้ ลายชอ่ งทางหรอื หลายรปู แบบ เชน่ การใหส้ ขุ ศกึ ษา แบบกลุม่ โดยเจา้ หนา้ ที่สาธารณสขุ การฉายวดี ีโอ โปสเตอร์ แผน่ พบั ความรู้ เปน็ ตน้ เนื้อหาส�ำคญั ไดแ้ ก่ • ความรูท้ ่ัวไปของวณั โรค การเกิดโรค • อาการและอาการแสดง Guidelines for Prevention and Control 11 of tuberculosis transmission

• การวินจิ ฉยั และการรกั ษา • การดูแลตนเองขณะรักษาวัณโรค นอกจากการกินยาให้ครบขนาดของยาและก�ำหนดเวลา แนะนำ� ใหก้ นิ อาหารทีม่ ปี ระโยชน์ พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ งดเหลา้ บุหร่ี และรกั ษาโรคร่วม • การปอ้ งกนั การแพร่เชือ้ วธิ ีการปดิ ปากและจมกู เวลาไอ จาม ใชผ้ ้าเชด็ หน้า หรือกระดาษทิชชู หรือใช้หนา้ กากอนามยั อย่ใู นที่ที่มีอากาศถา่ ยเทได้ดี • การดแู ลสขุ ภาพเพื่อไม่ให้ป่วยเปน็ วณั โรค รวมถงึ โรคและภาวะตา่ ง ๆ ท่ีเส่ยี งต่อการป่วยเปน็ วัณโรค • การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ ใหผ้ ทู้ อี่ าศยั รว่ มบา้ น เชน่ การปดิ ปากและจมกู เวลาไอหรอื จาม การแยกหอ้ งนอนในชว่ งทอ่ี ยใู่ นระยะแพรเ่ ชอื้ การใชช้ อ้ นกลางเมอื่ รบั ประทานอาหารรว่ มกบั ผอู้ น่ื • การกำ� จดั ขยะติดเชื้อ การท�ำความสะอาดมอื และสงิ่ แวดลอ้ ม • การป้องกันการแพร่กระจายเช้ือให้บุคคลอ่ืนในชุมชน เช่น หลีกเล่ียงการอยู่ในท่ีสาธารณะ (รวมถึงรถโดยสารสาธารณะ) ทม่ี ีลักษณะปดิ และการระบายอากาศไมด่ ีเพียงพอ • การแนะน�ำให้ผู้ใกล้ชิด/เพื่อน/สมาชิกในครอบครัวท่ีมีอาการสงสัยวัณโรคไปตรวจวินิจฉัย วณั โรคที่สถานพยาบาลใกลบ้ า้ น • การลดการตีตรา (Stigma) ไม่ใหเ้ กิดความรงั เกยี จผูป้ ว่ ยวณั โรค การใหก้ ำ� ลังใจผูป้ ว่ ย 3.4 การปอ้ งกันการแพร่กระจายเชือ้ วณั โรคในแผนกผู้ป่วยนอก แผนกผู้ป่วยนอก เป็นด่านแรกท่ีผู้ป่วยเข้ามารับบริการสุขภาพในสถานพยาบาล ควรค้นหาว่าผู้ป่วย รายใดทม่ี ีความเสีย่ งท่จี ะเป็นวณั โรค โดยเฉพาะผู้ปว่ ยที่อยใู่ นระยะแพร่เชื้อ ซึง่ หมายถงึ เป็นผปู้ ่วยวัณโรคท่ีมี เชื้อวัณโรคในเสมหะ และมีอาการไอ จาม โดยให้ความส�ำคัญและปฏิบัติตามหลักการของ respiratory hygiene and cough etiquette 1) มีจดุ คัดกรองวณั โรคหรอื คัดกรองโรคตดิ เช้อื ทางเดนิ หายใจอน่ื ๆ ร่วมด้วย เพ่อื แยกผู้ปว่ ยที่สงสัย ออกจากบุคคลอ่ืนตั้งแต่บริเวณแรกเข้ามาในสถานพยาบาล ดังน้ันจุดคัดกรองควรอยู่ใกล้บริเวณท่ีท�ำบัตร ผปู้ ว่ ย หรอื อยหู่ นา้ อาคาร ซง่ึ เปน็ ทโ่ี ลง่ ระบายอากาศไดด้ ี มเี จา้ หนา้ ทส่ี อบถามอาการสงสยั วณั โรค ถา้ มอี าการ เขา้ ขา่ ยสงสยั วณั โรค ถอื เปน็ ผเู้ สยี่ งตอ่ การแพรเ่ ชอ้ื โรคระบบทางเดนิ หายใจซงึ่ ไมเ่ ฉพาะวณั โรค กค็ วรไดร้ บั การ ดูแลเพ่ือป้องกันเช่นเดียวกัน รวมทั้งมีระบบคัดกรองในทุกจุดบริการผู้ป่วย โดยเฉพาะถ้าหากมีช่องทางเข้า หลายช่องทาง เช่น ห้องฉกุ เฉิน ห้องตรวจผู้ปว่ ยประกันสังคม เป็นต้น 2) แนะน�ำให้ผู้ป่วยท่มี อี าการสงสัยสวมหนา้ กากอนามัยเพ่ือป้องกันการแพรเ่ ชอ้ื สบู่ ุคคลอืน่ ๆ 3) จัดสถานที่แยก และควรแยกผู้มีอาการสงสัยหรือเป็นวัณโรคระหว่างรอตรวจ ไม่ให้นั่งปะปนกับ ผปู้ ่วยอ่นื ๆ ซงึ่ ควรเปน็ ที่โล่ง ระบายอากาศไดด้ ี 4) มปี า้ ยเตอื น (Poster alert) ใหผ้ ปู้ ว่ ยแจง้ เจา้ หนา้ ทข่ี องสถานพยาบาลหากมอี าการเขา้ ขา่ ยปว่ ยเปน็ วณั โรค ป้ายดงั กลา่ วควรมีอยู่ตามจุดตา่ ง ๆ 12 แนวทางการปอ้ งกนั และควบคุม การแพรก่ ระจายเช้ือวณั โรค

5) มีช่องทางด่วน (fast tract) หรือช่องทางพิเศษส�ำหรับผู้ป่วยท่ีมีอาการสงสัยวัณโรค กลไกของ มาตรการช่องทางด่วนของแต่ละแหง่ ขึน้ กบั นโยบายและบริบทของสถานพยาบาล เช่น • มีหอ้ งตรวจเฉพาะโรคระบบทางเดินหายใจแยกจากผปู้ ่วยทว่ั ไป • กรณไี มส่ ามารถแยกหอ้ งตรวจได้ ใหบ้ รกิ ารตรวจกอ่ นผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการสงสยั กอ่ น แตต่ อ้ งอธบิ าย ผปู้ ว่ ยโรคอน่ื ๆ ทรี่ อตรวจตามควิ ใหเ้ ขา้ ใจกอ่ นเพอ่ื ใหส้ ง่ ตอ่ ไปตรวจเพมิ่ เตมิ ไดร้ วดเรว็ ขน้ึ เปน็ ตน้ 6) ใหก้ ารตรวจวนิ จิ ฉยั โรคใหเ้ รว็ ทสี่ ดุ อาจพจิ ารณาใหส้ ง่ ถา่ ยภาพรงั สที รวงอกและเกบ็ เสมหะสง่ ตรวจไดเ้ ลย เม่ือพบผู้ป่วยมีอาการสงสัยวัณโรค เมื่อได้ผลตรวจแล้วจึงพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยโรคและให้การรักษาได้อย่าง รวดเร็ว 3.5 การจดั สถานทีเ่ กบ็ เสมหะ สถานทเี่ กบ็ เสมหะ มีได้ 2 ลักษณะ คอื 1) สถานที่เก็บเสมหะควรเป็นสถานท่ีโล่งแจ้ง ควรอยู่ห่างจากบุคคล ห่างไกลจากผู้ป่วยคนอื่น ๆ มีการระบายอากาศตามธรรมชาติทดี่ ี มีแสงแดดส่องถึง หรอื 2) ตู้เกบ็ เสมหะทเี่ ป็น negative pressure มแี ผงกรองอากาศถึงระดับ HEPA filter และหลอดรงั สี อลั ตราไวโอเลต (UV) ประเด็นส�ำคัญมากคอื ห้ามเกบ็ เสมหะในห้องนำ้� เดด็ ขาด ภาพท่ี 1 สถานทเ่ี กบ็ เสมหะ Guidelines for Prevention and Control 13 of tuberculosis transmission

ภาพที่ 2 ต้เู ก็บเสมหะ 3.6 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรคในคลนิ กิ วัณโรค ผู้ป่วยท่ีมารับบริการที่คลินิกวัณโรคส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแล้ว หลายรายรักษาไป แล้ว 1-2 สัปดาห์ และแพทย์นัดมารับยาวัณโรคคร้ังต่อไปท่ีคลินิกวัณโรค แต่อาจมีบางสถานพยาบาลที่คัด กรองผสู้ งสยั วัณโรคแลว้ สง่ ต่อมารับการวนิ จิ ฉัยที่คลินกิ วัณโรค 1) จดั บรกิ ารแบบ One stop service เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยอยู่ที่จุดเดียว ไม่เดินปะปนและสมั ผัสผปู้ ว่ ยและ บคุ คลอนื่ ๆ และลดระยะเวลาทอี่ ยใู่ นสถานพยาบาล การบรกิ ารทจ่ี ดุ เดยี วประกอบไปดว้ ยการซกั ประวตั ิ ตรวจ รักษา เกบ็ เสมหะ ถา่ ยภาพรงั สที รวงอก (ถ้าปฏิบตั ิได้) รบั ค�ำแนะน�ำสุขศึกษา จา่ ยยาและนัดรกั ษาครั้งตอ่ ไป 2) จดั สถานที่ตง้ั ของคลนิ ิกวณั โรคให้เหมาะสม 1. แนะนำ� ใหแ้ ยกจากอาคารอ่นื ของสถานพยาบาล (ถา้ ท�ำได้) หรืออยูด่ า้ นใดดา้ นหน่งึ ของอาคาร ที่มีทางเปิดโลง่ ออกไปดา้ นนอกอาคาร มีระบบระบายอากาศไดด้ ีและแสงแดดส่องถึง (รายละเอยี ดในบทที่ 4 มาตรการควบคุมส่ิงแวดล้อม) 2. ไมค่ วรอยใู่ กลค้ ลนิ กิ อนื่ ๆ ทใี่ หบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามเสย่ี งวณั โรค เชน่ คลนิ กิ เอชไอวี คลนิ กิ เบาหวาน คลินกิ เดก็ คลนิ ิกสงู อายุ เปน็ ตน้ 3) จัดโต๊ะและเกา้ อ้สี �ำหรับแพทย์ พยาบาล และผปู้ ่วย ในหอ้ งตรวจให้เหมาะสมกบั ทศิ ทางการไหล ของอากาศ เพอ่ื ลดการแพรเ่ ชือ้ จากผู้ปว่ ยไปยังแพทย์และพยาบาลระหว่างให้บริการตรวจรักษา 4) แนะนำ� ผปู้ ว่ ยสวมหนา้ กากอนามยั ระหวา่ งรับบริการ 5) ให้ความรู้เร่ืองวณั โรคแกผ่ ปู้ ่วยและญาติอยา่ งต่อเนือ่ ง 14 แนวทางการป้องกันและควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วัณโรค

3.7 การป้องกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ วัณโรคในหอผปู้ ่วยใน ผู้ป่วยวัณโรคบางรายท่ีได้รับการประเมินแล้วว่าควรได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน เช่น ผู้ป่วยที่อยู่ใน ภาวะวิกฤตหรอื กง่ึ วกิ ฤต หรือมโี รคแทรกซ้อนทอ่ี าจเปน็ อนั ตราย หรือจากโรคร่วม หรือผ้ปู ว่ ยทีม่ แี นวโน้มจะ ไม่รว่ มมือในการรกั ษา หรอื ขาดนดั รบั ยา มภี าวะท่ที �ำให้ตอ้ งรับไวร้ ักษาในสถานพยาบาล 1) มีนโยบายการแยกผู้ป่วยวัณโรค (Isolation policy) โดยจัดห้องแยกส�ำหรับผู้ป่วยวัณโรคระยะ แพรเ่ ช้ือ (infectious TB cases) 2) ห้องท่ีรับผู้ป่วยท่ีดีที่สุดคือห้องแยกเด่ียว ซึ่งมีการจัดการอากาศท่ีถูกต้องตามหลักวิศวกรรมและ สถาปัตยกรรม คอื Airborne infection isolation room: AIIR (รายละเอยี ดในบทท่ี 4 มาตรการควบคุม สง่ิ แวดลอ้ ม) อย่างไรกต็ ามหากไมม่ ีห้อง AIIR หรอื มีไมเ่ พยี งพอสำ� หรับผ้ปู ่วยวณั โรคทุกราย อาจใชห้ ้องเดย่ี ว (Single room) มีพัดลมดูดอากาศท่ีท�ำให้ทิศทางการไหลของอากาศในห้องไหลจากบุคลากรสู่ผู้ป่วยและ ท้งิ สูภ่ ายนอก อัตราการหมุนเวียนของอากาศในห้องไม่นอ้ ยกว่า 12 เท่าของปริมาตรห้องต่อชัว่ โมง กรณที ี่ใช้ ห้องผปู้ ว่ ยท่มี หี ลายเตยี งต้องแน่ใจว่าผู้ปว่ ยวา่ ไมอ่ ยูใ่ นระยะแพร่กระจายเช้อื แลว้ และควรมพี ัดลมดดู อากาศ ที่หัวเตียงของผูป้ ว่ ยทุกคนดว้ ย 3) ผู้ปว่ ยวัณโรคดอื้ ยาหลายขนาน (MDR-TB) ต้องแยกห้องกับผปู้ ว่ ยวณั โรคทั่วไปทไี่ ม่ดือ้ ยา 4) ถ้าไม่สามารถจดั หอ้ งแยกใหผ้ ู้ป่วยได้ ใหผ้ ้ปู ว่ ยอยู่ในเตยี งที่มพี ดั ลมระบายอากาศอยู่บนหวั เตยี ง 5) ลดระยะเวลาในการท�ำกจิ กรรมทจี่ ะกอ่ ใหเ้ กิดละอองฝอย เพ่อื ลดการสมั ผสั เชอ้ื วณั โรคจากผ้ปู ่วย 6) หากมีความจำ� เปน็ ที่จะตอ้ งเกบ็ เสมหะ ควรเกบ็ ใส่ภาชนะทม่ี ีฝาปดิ ขณะเกบ็ เสมหะไมเ่ ปิดพัดลม 7) กรณีผปู้ ว่ ยไอหรือจาม จะตอ้ งมกี ารปิดปากและจมูก 8) บุคลากรทใ่ี หก้ ารดูแลผู้ป่วยวัณโรคในห้องแยกควรสวมหน้ากากกรองอนภุ าคอย่างถกู วิธที ุกครง้ั 9) ควรจ�ำกดั อายุและเวลาทีเ่ หมาะสมสำ� หรบั ผู้เขา้ เยี่ยมผู้ป่วย เช่น ไมอ่ นุญาตให้เด็กเล็ก คนชรา ผ้ทู ่ี มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเข้าเยี่ยม โดยอาจอนุญาตเพียงช่วงสั้นๆ และต้องสวมหน้ากากอนามัย (surgical mask) 10) การวนิ จิ ฉยั การรกั ษา หรอื การตรวจตา่ งๆ ทมี่ ผี ลใหเ้ กดิ การฟงุ้ กระจายของเชอ้ื วณั โรค ควรดำ� เนนิ การในหอ้ งแยก 11) หากจำ� เปน็ ตอ้ งเคลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ยวณั โรคระยะแพรเ่ ชอื้ ออกจากหอ้ งแยก ควรใหผ้ ปู้ ว่ ยสวมหนา้ กาก อนามัย เพ่ือป้องกันการแพร่กระจายเช้ือวัณโรคสู่หน่วยงานอ่ืน และควรนัดหมายเวลากับหน่วยงานที่จะส่ง ผปู้ ว่ ยไปให้แน่นอน Guidelines for Prevention and Control 15 of tuberculosis transmission

3.8 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรคในแผนกรังสวี ทิ ยา (Radiology) การถ่ายภาพรังสที รวงอกเป็นเคร่ืองมือการคดั กรองและตรวจวนิ ิจฉัยวัณโรค ดงั นน้ั ผูท้ ี่มอี าการสงสัย หรอื เปน็ วัณโรคตอ้ งไปรับบริการตรวจทแ่ี ผนกรงั สวี ทิ ยาทกุ ราย • ประเมนิ และคดั กรองผปู้ ว่ ยทม่ี ารบั บรกิ ารทแ่ี ผนกวา่ มอี าการสงสยั หรอื เปน็ วณั โรค ทมี่ โี อกาสแพร่ กระจายเช้อื • ให้บริการถ่ายภาพรังสีก่อนผู้ป่วยอ่ืนท่ีไม่ใช่ผู้ป่วยฉุกเฉินหรืออาการหนัก และรังสีแพทย์อ่านผล และแจง้ ผลโดยเรว็ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ทรี่ วดเรว็ กรณผี ปู้ ว่ ยพกั รกั ษาในหอผปู้ ว่ ย (ผปู้ ว่ ยใน) และไมเ่ รง่ ดว่ น ควรนดั ถา่ ยภาพรงั สใี นชว่ งบา่ ยและเปน็ ลำ� ดบั ทา้ ย ๆ เพอื่ ลดการสมั ผสั กบั ผปู้ ว่ ยอน่ื ๆ • แยกบริเวณท่นี ั่งรอรบั บริการของผู้ปว่ ยที่สามารถแพร่เชอื้ ได้ • ให้ผูป้ ว่ ยสวมหน้ากากอนามยั กอ่ นเข้ารบั การถา่ ยภาพรังสี • อาจใช้ Portable HEPA Filter ในหอ้ งเปลย่ี นเสอื้ ผา้ ทง้ั นต้ี อ้ งคำ� นวณอตั ราการไหลเวยี นของอากาศ และค�ำนวณปริมาตรของห้อง (รายละเอยี ดในบทที่ 4 มาตรการควบคมุ ส่งิ แวดลอ้ ม) 3.9 การป้องกนั การแพร่กระจายเชอื้ วณั โรคในห้องปฏบิ ัติการ (Laboratory) ห้องปฏิบัติการเป็นสถานท่ีมีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่กระจายและรับเชื้อวัณโรคสูง ผู้ป่วยท่ีมีอาการ สงสัยวัณโรคต้องเก็บเสมหะส่งตรวจเพ่ือวินิจฉัย ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคระหว่างรักษาก็จ�ำเป็นต้องเก็บเสมหะ ส่งตรวจเพ่ือติดตามการรักษา และส่วนหน่ึงยังพบเชื้อในเสมหะ ดังนั้นโอกาสเกิดเชื้อวัณโรคฟุ้งกระจายใน อากาศไดม้ าก จากการไอแรง ๆ และขากเพอื่ เกบ็ เสมหะ และทสี่ ำ� คญั คอื การตรวจในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ทง้ั ระหวา่ ง การป้ายและย้อมสเมียร์สไลด์ การเพาะเล้ียงเชื้อและการทดสอบความไวต่อยาล้วนมีโอกาสท�ำให้เกิดการ ฟุ้งกระจายของเชื้อวัณโรคในอากาศได้ทั้งส้ิน มาตรการป้องกันในห้องปฏิบัติการจึงต้องอาศัยมาตรการท้ัง 3 มาตรการ ได้แกม่ าตรการบรหิ ารจัดการ มาตรการควบคุมสง่ิ แวดล้อม และมาตรการปอ้ งกันสว่ นบุคคล 1) การออกแบบหอ้ งปฏิบตั กิ ารให้เหมาะสม • หอ้ งพกั ของเจา้ หนา้ ทค่ี วรแยกจากหอ้ งปฏบิ ตั งิ าน • ตอ้ งเปน็ หอ้ ง negative pressure ในกรณที เี่ ปน็ หอ้ งตรวจทดสอบความไวตอ่ ยา (DST) 2) มเี ครื่องหรอื อุปกรณ์ทำ� ลายเช้อื ในอากาศทคี่ วบคมุ สง่ิ แวดลอ้ ม (รายละเอยี ดในบทที่ 4 มาตรการ ควบคมุ ส่งิ แวดลอ้ ม) 3) หา้ มบคุ คลทไี่ ม่เก่ยี วข้องเข้าไปในห้องปฏบิ ตั กิ าร 4) ไม่ควรใหผ้ ้ปู ว่ ยเก็บเสมหะบรเิ วณหอ้ งปฏบิ ัติการ ควรเกบ็ เสมหะในทท่ี ี่จัดเตรยี มไว้ และวางไว้ใน ถาดหน้าห้อง และมชี อ่ งหนา้ ต่างรับส่ิงสง่ ตรวจ ไม่ให้เขา้ ไปสง่ ในห้องตรวจ 5) สวมถงุ มอื เสอื้ กาวน์ และหนา้ กากกรองอนภุ าค (รายละเอยี ดในบทที่ 5 มาตรการปอ้ งกนั สว่ นบคุ คล) 6) ขอ้ สังเกตในการตรวจดว้ ยวิธีต่าง ๆ • การท�ำ AFB smear การป้ายเสมหะบนสไลด์มีผลท�ำให้เกิดการแพร่กระจายเช้ือวัณโรค การปา้ ยสไลดค์ วรเตรยี มในต้ชู วี นิรภัย (biological safety cabinet) Class II 16 แนวทางการปอ้ งกนั และควบคุม การแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรค

• การเตรียม liquid suspensions ของเช้อื วณั โรค เช่น การปน่ั ใหต้ กตะกอน การเพาะเลยี้ งเช้อื และการทดสอบความไวต่อยา เป็นต้น อาจท�ำให้เกิดความเส่ียงสูงในการแพร่กระจายเช้ือใน ห้องปฏิบัติการ ดังนั้น บุคลากรควรมีทักษะ ความช�ำนาญในการเตรียม ลดการเคลื่อนย้าย ตัวอย่างเสมหะที่มีเช้ือจ�ำนวนมาก เพิ่มการถ่ายเทของอากาศบริเวณที่เตรียม และควรม ี ตูช้ วี นิรภัย (biological safety cabinet) Class II 3.10 การป้องกันการแพรก่ ระจายเชื้อวัณโรคในแผนกผ้ปู ่วยฉุกเฉิน (Emergency department) ผปู้ ่วยท่ีมารับการรักษาทห่ี อ้ งฉกุ เฉนิ ส่วนใหญม่ าด้วยอาการเจ็บปว่ ยปจั จุบันทนั ด่วน ผู้ปว่ ยวณั โรคก็ อาจจะมาในช่องทางฉุกเฉนิ ดว้ ยอาการเจ็บปว่ ยอน่ื ๆ เชน่ อุบัตเิ หตุ หรืออาการเจบ็ ป่วยรนุ แรงจนไม่สามารถ ใหป้ ระวตั กิ ารรกั ษาวณั โรคหรอื บางรายมาดว้ ยการปว่ ยโดยทย่ี งั ไมไ่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ดงั นนั้ บคุ คลากรทใ่ี หบ้ รกิ าร ดูแลรักษาผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินต้องระลึกไว้เสมอว่า ผู้ป่วยท่ีมีอาการหนักทุกรายท่ีเข้ามารับการรักษาท่ีห้อง ฉกุ เฉนิ ของสถานพยาบาล มีโอกาสเป็นวัณโรคและสามารถแพร่กระจายเช้ือให้กบั บคุ คลากรและผู้ป่วยอ่ืน ๆ ได้ ตอ้ งระวังป้องกนั การรับเชอื้ จากผู้ปว่ ยทกุ ราย • มกี ารคัดกรองผูร้ ับบริการท่ีมีโรคระบบทางเดินหายใจ • จัดสถานท่ีให้เหมาะสม ควรมีห้องแยกส�ำหรับผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ ไม่ปะปนกับผู้ป่วยอื่น หากไม่สามารถแยกหอ้ งได้ ควรจัดใหอ้ ยู่ในพ้ืนที่ที่มีการตดิ พดั ลมระบายอากาศ • ตอ้ งมีห้องแยกหรอื แยกบริเวณส�ำหรบั พ่นยาหรอื ทำ� หัตถการทีท่ ำ� ใหเ้ กิดละอองฝอย • มีระบบระบายอากาศท่ีดีและอุปกรณ์ท�ำลายเช้ือวัณโรคในอากาศที่เหมาะสม (รายละเอียดใน บทที่ 4 มาตรการควบคมุ สง่ิ แวดล้อม) • บุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจหรือสงสัยว่าอาจจะมีโรคติดต่อทางเดินหายใจ เช่น ขณะใส่ endotracheal tube เพ่ือช่วยการหายใจใหแ้ ก่ผู้ป่วยในภาวะวิกฤติ ควรสวมใส่อปุ กรณ์ ป้องกนั เชือ้ โรคทถี่ กู วิธี ภาพที่ 3 ห้องแยกผปู้ ว่ ยระบบทางเดนิ หายใจ Guidelines for Prevention and Control 17 of tuberculosis transmission

3.11 การป้องกันการแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรคในแผนกผ้ปู ว่ ยวกิ ฤติ (Intensive care unit) • จดั ให้มหี อ้ งแยกส�ำหรบั ผูป้ ่วยวิกฤตทิ ่ีเป็นวัณโรคหรือสงสัยเปน็ วัณโรค • ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั วา่ เปน็ วณั โรค ตอ้ งไดร้ บั การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก และการตรวจเสมหะ ทงั้ smear เพาะเชอ้ื และทดสอบความไวตอ่ ยาดว้ ยวิธีทรี่ วดเรว็ (rapid diagnosis) และติดตามผลโดยเรว็ • ตดิ ตัง้ อุปกรณห์ รอื เครือ่ งทำ� ลายเชือ้ ในอากาศ (รายละเอยี ดในบทท่ี 4 มาตรการควบคุมสงิ่ แวดล้อม) • ขณะใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) แม้จะไม่รู้ประวัติว่าผู้ป่วยเป็นวัณโรคหรือไม่ก็ตาม ใหส้ งสยั วา่ ผปู้ ว่ ยอาจเปน็ วณั โรครว่ มดว้ ย แพทย์ พยาบาล ควรสวมหนา้ กากกรองอนภุ าค เพอ่ื ปอ้ งกนั การรับเชอ้ื ทุกคร้ัง 3.12 การปอ้ งกนั การแพร่กระจายเช้อื วณั โรคในหอ้ งผา่ ตดั (Surgical suites) • ตารางการผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยและผสู้ งสยั เปน็ วณั โรค ควรเปน็ รายสดุ ทา้ ยของวนั เพอื่ ใหส้ มั ผสั บคุ ลากรทางการ แพทย์และผู้ปว่ ยอ่ืน ๆ สัมผสั ผปู้ ่วยนอ้ ยทีส่ ุด และลดการแพร่กระจายเชือ้ ทางอากาศ • ผ้ปู ่วยวณั โรคเขา้ รบั การผ่าตดั หอ้ งผา่ ตดั ควรมี anteroom เป็นหอ้ ง AIIR ถ้าเป็นไปได้ • หลงั ผา่ ตดั พักฟ้ืน ยา้ ยเข้าหอ้ ง AIIR ถ้าเป็นไปได้ • กรณีหอ้ งท่ีไม่มี AIIR ส�ำหรบั การผา่ ตดั และหลงั การผ่าตดั ฟ้ืนฟู การปรับสภาพอากาศ ผ่านเครือ่ งฟอก ทีม่ ีแผ่นกรอง (HEPA) และการท�ำลายเชือ้ โดยใช้แสงอัลตราไวโอเลต (UVGI) เพ่อื เพ่ิมอัตราการถา่ ยเท ของอากาศ • แพทย์ พยาบาลควรสวมหนา้ กากกรองอนุภาค เพื่อป้องกันการรบั เช้ือทุกครง้ั 3.13 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเช้ือวัณโรคในหอ้ งสอ่ งกลอ้ งหลอดลม (Bronchoscopy suites) • ผู้ป่วยและผู้สงสัยวัณโรคต้องส่องกล้องหลอดลมเป็นรายสุดท้ายของวัน เพ่ือลดการแพร่กระจายเชื้อ ทางอากาศ • ห้องส่องกล้องหลอดลม ควรเป็นห้อง AIIR ถ้าไม่มีห้อง AIIR ควรปรับสภาพอากาศผ่านเคร่ืองฟอก อากาศท่ีมีแผน่ กรอง (HEPA) และการท�ำลายเช้ือโดยใชแ้ สงอลั ตรา้ ไวโอเลต (UVGI) • ผปู้ ว่ ยทใี่ ชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ ทอ่ หายใจควรเปน็ ระบบปดิ ควรเปดิ ทอ่ หายใจนอ้ ยทส่ี ดุ เพอื่ ลดการแพรเ่ ชอื้ • แพทย์ พยาบาลท่ีปฏิบัติงานอยู่ในห้องส่องกล้องหลอดลมผู้ป่วยและผู้สงสัยวัณโรค ควรใส่หน้ากาก กรองอนุภาคอย่างน้อย N95 Disposable respirators • ผปู้ ว่ ยและผสู้ งสยั วณั โรค ใหส้ วมใสห่ น้ากากอนามยั กอ่ นและหลังการทำ� หตั ถการ 18 แนวทางการปอ้ งกันและควบคมุ การแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรค

บทท่ี 4 มาตรการควบคุมสงิ่ แวดลอ้ ม (Environmental control) การควบคมุ สิ่งแวดลอ้ มเป็นเรอ่ื งทีจ่ �ำเปน็ ตอ้ งดำ� เนนิ การเพอ่ื เป้าหมายในการปอ้ งกนั การแพร่กระจาย เช้ือวัณโรคในสถานพยาบาล แต่สิ่งที่ควรต้องด�ำเนินการให้เต็มท่ีและได้ประโยชน์สูงสุดก่อนคือการบริหาร จัดการ เนอื่ งจากเปน็ ส่งิ ทส่ี �ำคัญและสามารถเริ่มต้นดำ� เนินการได้ทันที การควบคมุ ส่ิงแวดลอ้ มในภาพรวมท้ังหมด จะหมายรวมถงึ การควบคุมสิ่งแวดลอ้ ม ตง้ั แตอ่ ากาศ น�้ำ สตั ว์ แมลง วสั ดตุ า่ ง ๆ ประกอบอาคาร ไปจนถงึ กระบวนการกอ่ สรา้ งตา่ ง ๆ ทสี่ ง่ ผลกระทบตอ่ การใชง้ านพนื้ ท่ี แต่เน่ืองจากในแนวทางฉบับนี้จะเน้นการป้องกันการติดเช้ือวัณโรคเป็นหลัก การควบคุมสิ่งแวดล้อมจึงจะ เปน็ การกลา่ วถึงการควบคมุ คณุ ภาพอากาศเพอื่ ป้องกนั การตดิ เชื้อวณั โรค การควบคุมคณุ ภาพของอากาศภายในพ้ืนท่ีใด ๆ ก็ตาม หมายถึงการควบคมุ คณุ ภาพของระบบปรบั อากาศและระบายอากาศภายในพืน้ ทน่ี น้ั ๆ ทั้งหมดตัง้ แต่ขัน้ ตอนออกแบบ กอ่ สร้าง ปรบั แตง่ ระบบ ทดสอบ ประสิทธิภาพการใชง้ าน และการบำ� รุงดแู ลรักษาให้ครบถว้ น เพื่อให้ม่ันใจวา่ ระบบปรับอากาศทใ่ี ชง้ านอยูจ่ ะ มีประสิทธิภาพเพียงพอท่ีจะป้องกันการติดเชื้อได้อย่างเพียงพอตลอดเวลา ทุกภาคส่วนของแต่ละหน่วยงาน จงึ ควรมสี ว่ นรว่ มในทกุ ขน้ั ตอนของการดำ� เนนิ การอยา่ งพรอ้ มเพรยี งกนั เพอื่ ใหก้ ารใชง้ านระบบควบคมุ คณุ ภาพ อากาศสามารถควบคมุ การตดิ เชอ้ื วณั โรคไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ เพอ่ื ประโยชนโ์ ดยรวมของทงั้ บคุ ลากรทางการ แพทย์ ผ้ปู ว่ ย และสาธารณชนโดยทั่วกัน 4.1 การควบคมุ คุณภาพอากาศ (Air Quality Control) การควบคมุ คณุ ภาพอากาศเพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ วณั โรคภายในสถานพยาบาล มแี นวทางการคำ� นวณ ออกแบบและข้อก�ำหนดต่าง ๆ หลายประการขึ้นอยู่กับพ้ืนท่ีที่ต้องการควบคุม โดยมีแนวทางการควบคุม สงิ่ แวดลอ้ มต่าง ๆ เบอื้ งต้นดังต่อไปน้ี 1) การเตมิ อากาศบริสทุ ธิจ์ ากภายนอก การเพม่ิ อตั ราการเตมิ อากาศดว้ ยอากาศบรสิ ทุ ธจิ์ ากภายนอก จะชว่ ยลดความเขม้ ขน้ ของสงิ่ ปนเปอ้ื น ในอากาศภายในห้อง ท้ังน้ีต�ำแหน่งรับอากาศบริสุทธิ์จากภายนอกต้องก�ำหนดในต�ำแหน่งท่ีเหมาะสมด้วย เพอื่ ใหม้ นั่ ใจวา่ อากาศจากภายนอกทจี่ ะเตมิ เขา้ สภู่ ายในหอ้ งปราศจากสง่ิ ปนเปอ้ื นอน่ื ๆ แลว้ แต่เนือ่ งจากสภาพอากาศของประเทศไทยเปน็ แบบรอ้ นชนื้ การกำ� หนดอตั ราการเติมอากาศจาก ภายนอกทเ่ี หมาะสมจงึ เปน็ สงิ่ ทต่ี อ้ งระมดั ระวงั เปน็ อยา่ งดี เพอื่ ควบคมุ ไมใ่ หเ้ กดิ ผลกระทบทางดา้ นอณุ หภมู แิ ละ ความชน้ื สมั พทั ธข์ องระบบปรบั อากาศภายในพน้ื ท่ี Guidelines for Prevention and Control 19 of tuberculosis transmission

  2) การควบคุมแรงดันระหวา่ งพื้นท่ี ทิศทางการไหลของอากาศจะแปรผันตามแรงดันของอากาศภายในพ้ืนที่แต่ละแห่ง การก�ำหนด ความแตกต่างของแรงดันอากาศของแต่ละพ้ืนท่ีท่ีต้องการควบคุมคุณภาพอากาศให้เหมาะสมจึงเป็นเร่ืองท่ี จ�ำเปน็ จะตอ้ งพจิ ารณาใหร้ อบคอบ ภาพที่ 4 ทิศทางการไหลของอากาศตามแรงดันของอากาศภายในพ้นื ทแ่ี ตล่ ะแห่ง   3) การควบคมุ ทิศทางการไหลของอากาศ ในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยแพรเ่ ชอ้ื ทางอากาศ กำ� หนดตำ� แหนง่ จา่ ยอากาศจากพนื้ ทโี่ ดยรอบหอ้ ง เพอ่ื ใหอ้ ากาศ ไหลผา่ นบคุ ลากรทางการแพทยก์ อ่ นระบายอากาศออกจากหอ้ งทผี่ นงั ดา้ นหวั เตยี งผปู้ ว่ ยจะชว่ ยลดความเสยี่ ง ตอ่ การตดิ เชอ้ื วณั โรคไดเ้ ปน็ อยา่ งดี หากภายในพน้ื ทคี่ วบคมุ มผี ปู้ ว่ ยหลายเตยี ง ตอ้ งคำ� นงึ ถงึ ตำ� แหนง่ และพนื้ ท่ี ทต่ี ้องใชใ้ นการให้บริการทางการแพทยใ์ หเ้ หมาะสมดว้ ย การวดั ทศิ ทางการไหลของอากาศภายในหอ้ ง เปน็ การใชค้ วามรผู้ า่ นการตรวจสอบทศิ ทางการไหล ของอากาศ โดยใช้เครื่องมอื ตรวจสอบทศิ ทางการไหลของอากาศ เชน่ Smoke Tube น�ำไปวางไว้ต�ำแหน่ง หนา้ ตา่ งหรอื ประตทู มี่ กี ารเปดิ หากควนั ทม่ี าจาก Smoke Tube ไหลไปในทศิ ทางใด แสดงวา่ ทศิ ทางนน้ั ๆ เปน็ ทิศทางทีอ่ ากาศจากภายนอกไหลเข้าสภู่ ายในหอ้ ง 20 แนวทางการป้องกนั และควบคุม การแพร่กระจายเชือ้ วณั โรค

ภาพที่ 5 การวดั ทศิ ทางการไหลของอากาศด้วยเคร่อื งมือ Smoke Tube จากภาพ การวัดทิศทางการไหลของอากาศตรวจสอบทิศทางการไหลของอากาศด้วยเคร่ืองมือ Smoke Tube จะช่วยให้บุคลากรสุขภาพสามารถระบุทิศทางการไหลของอากาศเข้าสู่ภายในห้องได้ และทราบวา่ ตำ� แหนง่ การไหลของอากาศใหล้ มผา่ นบรเิ วณทส่ี ะอาด คอื บคุ ลากรสขุ ภาพ/โตะ๊ ทำ� งานของบคุ ลากร สขุ ภาพแลว้ จงึ ไปสบู่ รเิ วณทส่ี ะอาดนอ้ ยกวา่ เชน่ เกา้ อนี้ ง่ั หรอื เตยี งผปู้ ว่ ย เพอื่ ใหเ้ ชอ้ื วณั โรคไมแ่ พรก่ ระจายไป ทวั่ หอ้ งดว้ ยยดึ หลักการ คอื ใหอ้ ากาศไหลจากท่สี ะอาดมากกว่าไปส่ทู สี่ ะอาดน้อยกวา่   4) แผงกรองอากาศ ปจั จบุ นั ตามมาตรฐานแนะนำ� ใหใ้ ชแ้ ผงกรองอากาศประสทิ ธภิ าพสงู (High-Efficiency Particulate Air Filter; HEPA Filter) หรอื แผงกรองอากาศแบบ Ultralow-Penetration Air Filter (ULPA) เพื่อกรอง สงิ่ ปนเปอ้ื นและเชอื้ โรคในอากาศ เนอ่ื งจากเปน็ อปุ กรณท์ มี่ คี วามสามารถในการกำ� จดั สง่ิ ปนเปอ้ื นในอากาศได้ มปี ระสิทธิภาพสูงทสี่ ดุ ในปจั จบุ ัน (รายละเอียดเร่ืองแผงกรองอากาศอยูใ่ นหวั ข้อแผงกรองอากาศ) 5) การใช้หลอดอัลตราไวโอเลต สามารถติดตั้งหลอดอัลตราไวโอเลตเป็นส่วนประกอบเพิ่มเติมจากการใช้แผงกรองอากาศ ประสทิ ธภิ าพสูงได้ แต่ไม่แนะนำ� ใหใ้ ชท้ ดแทนการใชแ้ ผงกรองอากาศ ประสิทธิภาพสูง เนอ่ื งจากการใช้หลอด อลั ตราไวโอเลตมขี อ้ จำ� กัดหลายประการทต่ี ้องระวงั ในการเลือกใช้ 6) อุณหภมู แิ ละความชน้ื สัมพัทธ์ การควบคุมอุณหภูมิและความช้ืนสัมพัทธ์จะช่วยลดการเจริญเติบโตของเชื้อโรคในอากาศได้ โดย มาตรฐานและแนวทางจากหลายหนว่ ยงานจะกำ� หนดชว่ งของอณุ หภมู แิ ละความชนื้ สมั พทั ธท์ ตี่ อ้ งควบคมุ ของ พ้ืนท่ีต่างๆ ภายในสถานพยาบาลไว้ แต่เน่ืองจากประเทศไทยมีสภาวะอากาศเป็นแบบร้อนช้ืน การควบคุม ความช้ืนสัมพัทธ์ของอากาศในประเทศไทยจึงต้องมีการค�ำนวณและออกแบบให้เหมาะสมโดยผู้ช�ำนาญการ ทางดา้ นน้โี ดยตรง เนอื่ งจากการออกแบบระบบปรบั อากาศทั่วไปไม่สามารถควบคุมความช้ืนสมั พัทธไ์ ด้ ทั้งน้ี การควบคมุ ความช้นื สมั พทั ธ์จะทำ� ให้คา่ ก่อสรา้ งระบบปรบั อากาศสูงขึ้น และตอ้ งมคี า่ ใช้จา่ ยในการดแู ลบ�ำรงุ รกั ษาตอ่ เนอื่ งหลงั จากกอ่ สรา้ งแลว้ เสรจ็ จงึ ควรทจ่ี ะตอ้ งพจิ ารณาถงึ ความจำ� เปน็ ในการควบคมุ ความชนื้ สมั พทั ธ์ ของพน้ื ทตี่ า่ งๆ ใหเ้ หมาะสม เพอ่ื ไมใ่ หเ้ ปน็ ภาระคา่ ใชจ้ า่ ยของสถานพยาบาลตา่ งๆ ในอนาคตตอ่ ไป Guidelines for Prevention and Control 21 of tuberculosis transmission

4.2 การระบายอากาศ การป้องกันการติดเชื้อวัณโรคด้วยวิธีการระบายอากาศ จะเป็นการระบายอากาศออกจากห้องหรือ พน้ื ทท่ี มี่ ผี ปู้ ว่ ยหรอื แหลง่ แพรเ่ ชอื้ วณั โรค แลว้ นำ� อากาศออกไปสภู่ ายนอก โดยสามารถแบง่ เปน็ 2 แนวทางได้ ดงั นี้ 1) การระบายอากาศดว้ ยวธิ ธี รรมชาติ (Natural Ventilation) เปน็ การไหลของอากาศจากพน้ื ทห่ี นงึ่ ไปสพู่ น้ื ทหี่ นงึ่ หรอื จากภายนอกอาคารไปสภู่ ายในตวั อาคารของสถานพยาบาล ซงึ่ การระบายอากาศดว้ ยวธิ ี ธรรมชาติ (Natural Ventilation) เปดิ ประต/ู หนา้ ตา่ งของตวั อาคารเพอ่ื ใหเ้ กดิ การไหลของอากาศจากภายนอก ไปสภู่ ายในตวั อาคารและไหลออกไปอกี ดา้ นหนง่ึ ตามทศิ ทางลมธรรมชาติ การไหลของอากาศจะชว่ ยพดั พาเชอ้ื วัณโรคออกไปสู่ภายนอกตัวอาคาร พร้อมทั้งจัดสถานที่ภายในห้องให้เอื้อต่อการไหลของอากาศได้สะดวก (ไมข่ ดั ขวางการไหลของลม) โดยยดึ หลกั การใหอ้ ากาศพดั จากทสี่ ะอาดมากกวา่ ไปสพู่ น้ื ทที่ ม่ี คี วามสะอาดนอ้ ยกวา่ ภาพที่ 6 ทศิ ทางลมมรสุมทส่ี ง่ ผลกระทบต่อทิศทางลมของประเทศไทย 2) การระบายอากาศด้วยวิธีกล (Mechanical Ventilation) เปน็ การใชเ้ ครอื่ งมอื ทางกลในการ ระบายอากาศออกจากพ้ืนที่ ซ่ึงโดยทั่วไปมักใช้พัดลมระบายอากาศประเภทต่าง ๆ และระบบท่อส่งลมใน การน�ำพาอากาศเข้าหรือออกจากพื้นที่ การระบายอากาศด้วยวิธีนี้ จะสามารถควบคุมทิศทางการไหลของ อากาศภายในพนื้ ทไ่ี ดต้ ลอดเวลาไมข่ นึ้ อยกู่ บั ฤดกู าล การใชพ้ ดั ลมทว่ั ไป ควรเปดิ ใหไ้ ปในทศิ ทางเดยี ว (ไมส่ า่ ย ไปมา) และเป็นทิศทางเดยี วกบั ทิศทางลมธรรมชาติและใหพ้ ัดจากบคุ คลากร ผา่ นผปู้ ว่ ยและออกสภู่ ายนอก อาคาร ส่วนพดั ลมดูดอากาศทีต่ ิดผนงั ควรอยู่ใกลผ้ ้ปู ว่ ยเพือ่ ดดู อากาศท่มี ีเชอื้ ปนเปอ้ื นออกภายนอกอาคาร 22 แนวทางการปอ้ งกนั และควบคุม การแพร่กระจายเช้ือวณั โรค

ภาพที่ 7 พดั ลมแบบต่าง ๆ   การระบายอากาศดว้ ยวธิ กี ลจะใชง้ านพดั ลมเปน็ อปุ กรณห์ ลกั แตเ่ นอื่ งจากพดั ลมระบายอากาศในระบบ มีหลายประเภท โดยทั่วไปจะเลือกใช้งานพัดลมจากค่าอัตราการไหลของอากาศท่ีต้องการและแรงดันสถิตท่ี ตอ้ งการให้พดั ลมสรา้ งได้ การตดิ ตงั้ ระบบระบายอากาศเพยี งอยา่ งเดยี วจะมคี า่ ลงทนุ ตดิ ตงั้ ระบบตำ่� กวา่ ตดิ ตงั้ ระบบปรบั อากาศ แต่การใช้งานระบบระบายอากาศจะไม่ช่วยส่งผลในด้านความสบายของผู้ป่วยหรือบุคลากรสาธารณสุขท่ีอยู่ ในพนื้ ที่ จงึ ควรพจิ ารณาการเลอื กใชง้ านระบบระบายอากาศหรอื ระบบปรบั อากาศใหเ้ หมาะสมกบั สถานทตี่ งั้ ของสถานพยาบาลแต่ละแห่งให้เหมาะสม เพ่ือให้ผู้ป่วยหรือบุคลากรสาธารณสุขสามารถอยู่ในพื้นท่ีควบคุม ดว้ ยคุณภาพชีวิตท่ีดตี ามสมควร 4.3 แผงกรองอากาศ แผงกรองอากาศในปจั จบุ นั ทม่ี ใี หเ้ ลอื กใชง้ านมหี ลากหลายวสั ดอุ ปุ กรณ์ ซง่ึ แตล่ ะชนดิ ของวสั ดทุ ป่ี ระกอบ ขนึ้ เปน็ แผงกรองอากาศนน้ั จะมคี วามสามารถในการกรองอนภุ าคในอากาศไมเ่ ทา่ กนั มอี ายกุ ารใชง้ านไมเ่ ทา่ กนั และมคี วามเหมาะสมตอ่ การใชง้ านไมเ่ หมอื นกนั ในระบบปรบั อากาศทตี่ อ้ งการควบคมุ คณุ ภาพอากาศนนั้ จะแนะนำ� ใหใ้ ชแ้ ผงกรองอากาศทใี่ ชเ้ สน้ ใยเนอื้ กรองอากาศ (Media) ขน้ึ รปู เปน็ แผงกรองอากาศ ในทางเทคนคิ เรยี กการกรองอากาศเชงิ กล โดยมหี ลกั การใน การกรองอากาศแสดงดงั ภาพที่ 8 Guidelines for Prevention and Control 23 of tuberculosis transmission

ภาพท่ี 8 หลักการในการกรองอากาศ ไมแ่ นะนำ� แผงกรองอากาศแบบทต่ี อ้ งใชก้ ระแสไฟฟา้ ในการทำ� งาน เนอ่ื งจากมคี วามเสย่ี งทจ่ี ะไมท่ ำ� งาน อันเนอื่ งมาจากความขดั ข้องของกระแสไฟฟา้ ได้ มาตรฐาน ASHRAE 170 - 2008 แนะนำ� วา่ พน้ื ทต่ี ่างๆ ภายในสถานพยาบาล ควรติดตง้ั แผงกรอง อากาศข้นั ตำ�่ และประสทิ ธภิ าพของแผงกรองอากาศแสดงในภาคผนวกที่ 4 ท้ังน้ี แผงกรองอากาศประเภทต่าง ๆ ท่เี ลือกใชง้ านในระบบปรับอากาศนั้น จะมิไดม้ ีกำ� หนดหมดอายุ หรอื ส้ินสภาพใช้งานทีช่ ัดเจน แผงกรองอากาศต่าง ๆ จะใช้งานได้นานแค่ไหน ขนึ้ อยู่ปริมาณฝุ่นละอองหรอื อนุภาคในอากาศทนี่ �ำแผงกรองอากาศไปใช้งาน ข้นึ อยู่กบั พ้ืนท่ีของแผงกรองอากาศที่เลือกใช้ และอัตราการ ไหลของอากาศผ่านแผงกรองอากาศ โดยปกติการใช้งานแผงกรองอากาศจะต้องติดต้ังอุปกรณ์วัดแรงดันตก ครอ่ มแผงกรองอากาศเพอื่ คอยตรวจสอบสภาพใชง้ านของแผงกรองอากาศ เรยี กวา่ มาโนมเิ ตอร์ (Manometer) โดยใช้วิธสี ังเกตของเหลวสแี ดงในมาโนมิเตอรว์ ่าข้นึ ไปถงึ ระดบั ทแ่ี ผงกรองอากาศประเภทนน้ั ๆ เสอ่ื มสภาพ ใชง้ านหรอื ยัง ภาพท่ี 9 มาโนมิเตอร์ 24 แนวทางการป้องกันและควบคมุ การแพร่กระจายเช้อื วณั โรค

ท้งั น้ี แผงกรองอากาศแต่ละประเภท แตล่ ะผลิตภณั ฑ์จะมคี ่าแรงดันตกครอ่ มแผงกรองอากาศท่แี สดง วา่ แผงกรองอากาศเสอื่ มสภาพใชง้ านไมเ่ ทา่ กนั ผใู้ ชง้ านควรตรวจสอบแผงกรองอากาศแตล่ ะประเภททนี่ ำ� มา ใช้งานให้ครบถ้วน เพื่อคงประสิทธิภาพในการกรองส่ิงปนเปื้อนในอากาศของระบบปรับอากาศให้สมบูรณ ์ มิเชน่ น้นั อาจเป็นผลท�ำให้เกิดความเส่ยี งตอ่ การติดเชือ้ ทางอากาศสูงข้ึน อน่งึ เนื่องจากแผงกรองอากาศประสิทธภิ าพสงู (HEPA Filter) มีประสิทธิภาพในการกรองอากาศที่ อนภุ าคขนาด 0.3 ไมโครเมตร ซ่ึงเปน็ อนุภาคที่มขี นาดเลก็ มาก ในระหว่างการขนสง่ และตดิ ตงั้ อาจเกิดเหตุ ไม่คาดคิด ท�ำให้แผงกรองอากาศช�ำรุดหรือการติดต้ังไม่สมบูรณ์ เพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อ วัณโรคจึงควรท�ำการทดสอบการร่ัวของแผงกรองอากาศ โดยการทดสอบแผงกรองอากาศประสิทธิภาพสูง หลงั จากตดิ ต้งั แล้วเสร็จ หากมกี ารใช้งานแผงกรองอากาศประสิทธภิ าพสงู (HEPA Filter) น้นั ควรติดตัง้ แผงกรองอากาศชน้ั ตน้ และแผงกรองอากาศชน้ั กลาง เพอื่ กรองอนภุ าคทมี่ ขี นาดใหญอ่ อกจากอากาศไปกอ่ นแลว้ จงึ กรองดว้ ยแผง กรองอากาศประสิทธิภาพสูง เพื่อยืดอายุการใช้งานของแผงกรองอากาศประสิทธิภาพสูง โดยมีผลการวิจัย ชช้ี ดั วา่ หากตดิ ตง้ั แผงกรองอากาศชนั้ ตน้ คกู่ บั แผงกรองอากาศประสทิ ธภิ าพสงู จะทำ� ใหย้ ดื อายกุ ารใชง้ านแผง กรองอากาศประสทิ ธภิ าพสงู ไดม้ ากขน้ึ อกี รอ้ ยละ 25 และหากตดิ ตงั้ แผงกรองอากาศชนั้ กลางจะทำ� ใหย้ ดื อายุ การใชง้ านแผงกรองอากาศประสิทธิภาพสงู ไดเ้ พมิ่ ขึ้นเปน็ รอ้ ยละ 90 4.4 การท�ำลายเช้ือด้วยแสงอตั ราไวโอเลต (Ultraviolet Germicidal Irradiation: UVGI) เชอื้ วณั โรคจะตายตอ่ เมอื่ ถกู แสงอลั ตราไวโอเลตทน่ี านเพยี งพอ แตส่ งิ่ ทจี่ ะตอ้ งพจิ ารณาถงึ คอื ผลขา้ งเคยี ง ที่อาจเกิดข้ึนได้ เช่น มีปฏิกิริยาต่อตา และผิวหนังอย่างเฉียบพลันหรือเร้ือรัง แก่บุคคลท่ีสัมผัสมากเกินไป ควรฉายแสงทส่ี ว่ นบนของหอ้ งอยา่ งตอ่ เนอ่ื งโดยมเี ครอื่ งบงั แสงไมใ่ หล้ งมาดา้ นลา่ ง เพอ่ื ปอ้ งกนั อนั ตราย วธิ กี ารใช้ UVGI สามารถศึกษาแนวทางการใชง้ านและวธิ กี ารตดิ ต้ังจากบริษทั ผูผ้ ลิต วธิ ีการรกั ษาความสะอาด วธิ กี าร บำ� รุงรักษา และการตดิ ตามการใชด้ ้วยความระมัดระวงั ซ่งึ อาจจะปรับใชไ้ ดห้ ลายรูปแบบ เชน่ ใชใ้ น both ของการเกบ็ เสมหะ ใช้ UVGI รว่ มกับระบบอ่นื ๆ เปน็ ต้น ปจั จบุ ันพบวา่ การฆ่าเช้อื ดว้ ยรังสอี ลั ตราไวโอเลต สามารถกระท�ำได้ ดังนี้ • การท�ำลายเชื้อดัวยรังสีอัลตราไวโอเลตโดยตรง (direct ultraviolet germicidal irradiation fixture) เป็นการทำ� ลายเชือ้ ในบรเิ วณห้องหรอื พ้ืนท่ีเสย่ี ง โดยแขวนหลอด UV ไวบ้ นเพดานใหร้ ังสี อลั ตราไวโอเลตกระจายไปทั่วหอ้ ง จะใชใ้ นพืน้ ทท่ี ไ่ี ม่มผี ปู้ ว่ ยอยู่ • การท�ำลายเชื้อดัวยรังสีอัลตราไวโอเลตในพื้นที่ส่วนบนของห้อง (upper room or shielded ultraviolet germicidal irradiation fixture) ใช้ทำ� ลายเชอ้ื วัณโรค ซ่ึงอยู่ในลักษณะละอองฝอย เสมหะท่ีลอยขึ้นด้านบนจะถูกท�ำลายโดยรังสีอัลตราไวโอเลต ซ่ึงแผ่ออกจากหลอดรังสี อัลตราไวโอเลตที่แขวนอยู่ อากาศด้านบนซึ่งเช้ือถูกท�ำลายแล้วจะไหลเวียนกลับมาแทนท่ีอากาศ ด้านล่าง หลอดรังสีอัลตราไวโอเลตที่ใช้จะต้องมีโคมรองรับเพ่ือป้องกันมิให้รังสีแผ่โดยตรงลงมา Guidelines for Prevention and Control 25 of tuberculosis transmission

ด้านล่าง ส�ำหรับโคมด้านบนเปิดออกเพื่อให้รังสีแผ่ข้ึนบนและด้านข้าง ด้วยวิธีน้ีเราสามารถเปิด หลอดรงั สอี ลั ตราไวโอเลต ไดแ้ มข้ ณะเมอ่ื มคี นอยใู่ นหอ้ ง โดยไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งใชแ้ วน่ หรอื เครอ่ื งปอ้ งกนั ใด ๆ • เครอ่ื งทำ� ลายเชอื้ โรคในอากาศดว้ ยรงั สอี ลั ตราไวโอเลตแบบระบบปดิ (UV Fan) เปน็ วธิ ที ำ� ลายเชอื้ โรคในอากาศดว้ ยระบบแสงอลั ตราไวโอเลตระบบปดิ สามารถเปดิ ใชง้ านไดต้ ลอดเวลาขณะทำ� งาน อยู่ในห้อง เหมาะส�ำหรับลดการปนเปื้อนของเชื้อในอากาศ เช่น หอผู้ป่วยวิกฤติ ห้องผ่าตัด หอ้ งตรวจโรค ห้องฉุกเฉนิ เปน็ ตน้ ด้วยการท�ำงานแบบระบบปิด (closed cycle) ใชร้ ะบบพัดลม ดดู อากาศภายนอก เขา้ สตู่ วั เครอ่ื งทางดา้ นหนา้ อากาศจะไหลผา่ นแสงอลั ตราไวโอเลต หลงั จากนนั้ อากาศจะไหลผ่านออกสู่ภายนอก ทางด้านหน้าของตัวเครื่อง • การท�ำลายเชอ้ื โรคดัวยรังสอี ัลตราไวโอเลตในหอ้ งปฏิบัตกิ าร เชน่ ตชู้ วี นริ ภัย (biological safety cabinet : BSC) และตู้ย้อมสสี ไลด์ ทีม่ ีการออกแบบเพ่อื ปอ้ งกันการแพร่กระจายของเชอ้ื โรคจาก ตวั อย่างหรอื สารทดลองสสู่ ภาวะแวดล้อม และผ้ปู ฏิบตั ิงาน โดยจะมีพดั ลมท่ีมีแรงดดู ดูดเชือ้ โรค ขณะปฏิบตั งิ าน ผา่ นหลอดรังสีอัลตราไวโอเลตเพอื่ ฆา่ เชื้อก่อนปล่อยออกสู่ภายนอกอาคาร • การท�ำลายเชื้อโรคดัวยรังสีอัลตราไวโอเลตในตู้เก็บเสมหะ ที่เป็นการท�ำลายเชื้อวัณโรค ซึ่งเป็น ละอองฝอยเสมหะที่เกิดจากการขากเสมหะ จะถูกท�ำลายโดยรังสีอัลตราไวโอเลต ซ่งึ แผ่ออกจาก หลอดรงั สที ตี่ ดิ อยใู่ นตเู้ กบ็ เสมหะ ซงึ่ หลอดรงั สอี ลั ตราไวโอเลตจะทำ� งานหลงั จากผปู้ ว่ ยขากเสมหะ เสรจ็ และไมม่ คี นอยู่ในตเู้ ก็บเสมหะ การทำ� ลายเชอ้ื ดว้ ยรงั สอี ลั ตราไวโอเลตในอากาศอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ซง่ึ อากาศดา้ นบนของหอ้ งทถี่ กู ฉายแสง ตลอดเวลา จะช่วยป้องกันบุคลากรท่ีอยู่ในห้องเดียวกับผู้ป่วยที่ก�ำลังแพร่เชื้อ แต่โครงสร้างบางอย่าง (เช่น ความสูงของเพดาน) อาจจะเปน็ ข้อจำ� กดั ในการใช้งาน เพอ่ื ใหเ้ กิดประโยชนค์ วรค�ำนึงถงึ สถานทตี่ ิดต้งั มมุ รบั แสงทเ่ี พยี งพอ คณุ ภาพของ UVGI กเ็ ปน็ เรอ่ื งสำ� คญั โดยทว่ั ไปจะมอี ายกุ ารใชง้ าน 5,000 - 10,000 ชว่ั โมง (7 - 14 เดอื น) หลงั จากน้ันคุณภาพจะลดลงอย่างรวดเรว็ ดังน้นั ควรมผี รู้ ับผดิ ชอบในการดแู ลท�ำความสะอาด และตรวจสอบคณุ ภาพอยา่ งสม�่ำเสมอ การก�ำหนดรปู แบบการไหลเวยี นของอากาศทีด่ แี ละเหมาะสมร่วมกบั การใช้ UVGI ท่ถี ูกต้องเพยี งพอ จะมผี ลตอ่ การทำ� ลายเชื้อวัณโรคได้มากท่ีสดุ การประยุกต์ใช้วิธีการท�ำลายเช้ือด้วยรังสีอัลตราไวโอเลตจะต้องมีการตรวจวัดปริมาณความเข้มรังสี กำ� หนดเวลาการเปดิ โคมรงั สอี ลั ตราไวโอเลตใหเ้ พยี งพอตอ่ การทำ� ลายเชอ้ื วณั โรคและไมเ่ ปน็ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย/ ผปู้ ฏบิ ตั งิ าน เนอ่ื งจากการใชร้ งั สอี ลั ตราไวโอเลตอาจมผี ลขา้ งเคยี ง เชน่ การระคายเคอื งตอ่ ตา และผวิ หนงั ของ ผู้ป่วย เป็นต้น และบุคลากรท่ีสัมผัสกับรังสีอัลตราไวโอเลตมากเกินไป จึงควรมีการตรวจปริมาณการสัมผัส รงั สอี ลั ตราไวโอเลตของผูใ้ ช้งานอาคาร ใหอ้ ย่ภู ายในปรมิ าณที่เหมาะสม ท้งั น้ผี ลของการท�ำลายเชอื้ ด้วยรังสี อัลตราไวโอเลตไม่สามารถน�ำมาเทียบเคียงได้กับการก�ำหนดให้มีอัตราการถ่ายเทอากาศท่ีเหมาะสม ดังนั้น จงึ ควรเลือกใชใ้ นกรณีท่จี �ำเป็นเทา่ นน้ั 26 แนวทางการป้องกันและควบคมุ การแพร่กระจายเช้ือวณั โรค

4.5 การควบคมุ สง่ิ แวดล้อมในห้องตรวจผูป้ ว่ ยนอก พน้ื ทหี่ อ้ งตรวจผปู้ ว่ ยนอกโดยทว่ั ไปมกั จะมผี มู้ ารบั บรกิ ารมาก นอกจากจะตอ้ งคำ� นงึ ถงึ การปอ้ งกนั การ แพร่กระจายเช้ือทางอากาศแล้ว ยังต้องค�ำนึงถึงการถ่ายเทอากาศเพ่ือลดปริมาณการสะสมของ กา๊ ซคารบ์ อนไดออกไซด์ภายในพืน้ ท่ี และการควบคมุ อุณหภมู ิเพอื่ ความสบายของผ้มู ารับบริการด้วย แตเ่ นอ่ื งจากมาตรฐานการออกแบบตดิ ตงั้ ระบบปรบั อากาศและระบายอากาศโดยทว่ั ไปของหอ้ งตรวจ ผปู้ ว่ ยนอก จะมไิ ดย้ ดึ ถอื ผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ทางอากาศเปน็ สำ� คญั ดงั นน้ั กระบวนการคดั กรองผปู้ ว่ ยเพอื่ แยกประเภท ผปู้ ว่ ยจงึ ความส�ำคญั เปน็ อยา่ งยง่ิ และสถานพยาบาลตา่ งๆ อาจพิจารณาพื้นทน่ี ั่งรอตรวจ และห้องตรวจของ ผู้ป่วยตดิ เช้อื ทางอากาศจากพ้ืนทีอ่ ื่น ๆ โดยทว่ั ไปหอ้ งตรวจผปู้ ว่ ยนยิ มตดิ ตงั้ ระบบระบายอากาศเพยี งอยา่ งเดยี วโดยไมต่ ดิ ตง้ั ระบบปรบั อากาศ แต่หากมีสถานพยาบาลใดต้องการติดต้ังระบบปรับอากาศส�ำหรับห้องตรวจผู้ป่วยนอกก็มักจะติดต้ัง เคร่ืองปรับอากาศแบบแขวนใต้ฝ้าเพดานหรือแบบติดผนัง ซ่ึงมิได้มีแผงกรองอากาศที่มีประสิทธิภาพเป็นไป ตามทม่ี าตรฐานกำ� หนด พน้ื ทห่ี อ้ งตรวจผปู้ ว่ ยนอกควรคำ� นวณและออกแบบระบบระบายอากาศใหเ้ หมาะสมกบั การใชง้ าน เพื่อลดความเสี่ยงตอ่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื ทางอากาศ นอกจากนี้ สถานพยาบาลแตล่ ะแห่งอาจพจิ ารณาแยกพื้นท่รี อตรวจของผู้ปว่ ยท่ีเป็นโรคติดเช้อื ระบบ ทางเดนิ หายใจ ซง่ึ สามารถแพรเ่ ชอื้ ทางอากาศออกจากพนื้ ทผี่ ปู้ ว่ ยทว่ั ไป และตดิ ตง้ั ระบบระบายอากาศสำ� หรบั พนื้ ทรี่ อตรวจ และภายในหอ้ งตรวจเพอ่ื ควบคมุ ทศิ ทางการไหลของอากาศและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ จากผปู้ ว่ ยสู่ บุคลากรสาธารณสขุ ดงั แสดงรายละเอียดเบ้อื งต้นดงั ภาพที่ 10 ภาพที่ 10 ไดอะแกรมตวั อย่างการตดิ หน้ากากระบายอากาศใกล้กับผปู้ ว่ ย Guidelines for Prevention and Control 27 of tuberculosis transmission

ภาพที่ 11 ตวั อยา่ งต�ำแหนง่ หน้ากากระบายอากาศด้านหลังศีรษะผู้ป่วยวัณโรค 4.6 การควบคมุ สิ่งแวดล้อมในคลินิกวัณโรค คลินกิ วัณโรคสามารถใชร้ ะบบระบายอากาศดว้ ยวิธธี รรมชาติหากสถานท่ตี ัง้ ของคลนิ ิกอยใู่ นต�ำแหนง่ ทเ่ี ออ้ื ตอ่ ทศิ ทางการไหลของอากาศ แตห่ ากไมส่ ามารถระบายอากาศดว้ ยวธิ ธี รรมชาตไิ ด้ การตดิ ตง้ั ระบบปรบั อากาศและระบายอากาศเพื่อควบคุมทิศทางการไหลของอากาศภายในพื้นที่คลินิกจะมีประสิทธิภาพในการ ป้องกันการแพร่กระจายเช้ือสูงกว่า การค�ำนวณออกแบบควรค�ำนึงถึงการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการ แพทยแ์ ละสาธารณสขุ ในพนื้ ทโ่ี ดยรวมทง้ั หมด เพอื่ ใหท้ ศิ ทางการไหลของอากาศ และการควบคมุ แรงดนั ภายใน พ้นื ท่ีเหมาะสมสอดคล้องกบั การปฏิบตั ิงาน ระบบปรบั อากาศสำ� หรบั คลนิ กิ วณั โรคสามารถตดิ ตงั้ ไดท้ ง้ั ระบบหมนุ เวยี นอากาศหรอื ระบบเตมิ อากาศ บรสิ ทุ ธจ์ิ ากภายนอกรอ้ ยละ 100 โดยควรคำ� นวณเปรยี บเทยี บระหวา่ งอตั ราการใชพ้ ลงั งานไฟฟา้ ในการใชง้ าน ระบบและงบประมาณในการตดิ ตง้ั ระบบปรบั อากาศ เนอ่ื งจากระบบปรบั อากาศแบบหมนุ เวยี นอากาศจะตอ้ ง ติดตั้ง HEPA Filter ในระบบท�ำใหม้ ีงบประมาณในการตดิ ต้ังสงู แต่อัตราการใชพ้ ลงั งานไฟฟ้าจะตำ่� กวา่ ระบบ เตมิ อากาศบรสิ ทุ ธจ์ิ ากภายนอกรอ้ ยละ 100 ทมี่ อี ตั ราการใชพ้ ลงั งานไฟฟา้ สงู กวา่ แตม่ งี บประมาณตดิ ตง้ั ระบบตำ�่ กวา่ ภาพที่ 12 การติดตงั้ ระบบระบายอากาศส�ำหรับ พนื้ ท่นี ั่งรอตรวจผู้ปว่ ยภายในคลินกิ วณั โรค (ตามลูกศร) 28 แนวทางการปอ้ งกันและควบคุม การแพร่กระจายเช้อื วณั โรค

ภาพท่ี 13 ตัวอย่างต�ำแหน่งหนา้ กากระบาย อากาศภายในหอ้ งตรวจผู้ป่วยวณั โรค ภาพที่ 14 ตวั อยา่ งการควบคมุ แรงดันภายใน หอ้ งตรวจใหน้ ้อยกว่าพ้ืนที่โดยรอบ 4.7 หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยวณั โรคหรอื โรคตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจ(AirborneInfectionIsolationRoom:AIIR) ห้องแยกผู้ป่วยวัณโรคหรือโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจออกแบบเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ ทางอากาศจากภายในหอ้ งสู่พืน้ ท่ีส่วนอ่ืน ๆ ของสถานพยาบาล หากอากาศระบายท้ิงออกจากห้อง อยู่ห่างจากพ้ืนที่สาธารณะท่ีมีผู้ใช้งาน หรือช่องเปิดส�ำหรับ รบั อากาศเขา้ สภู่ ายในอาคารมากกวา่ 25 ฟตุ สามารถระบายท้งิ สบู่ รรยากาศไดโ้ ดยตรงโดยไม่ผา่ นแผงกรอง อากาศประสิทธภิ าพสูง (HEPA Filter)   Guidelines for Prevention and Control 29 of tuberculosis transmission

ภาพที่ 15 ไดอะแกรมแสดงระบบปรบั อากาศและระบายอากาศ ส�ำหรบั ห้องแยกผู้ปว่ ยตดิ เช้อื ทางอากาศท่คี วบคุมสภาวะอากาศภายในห้องเตม็ รปู แบบ หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยวณั โรคหรอื โรคตดิ เชอ้ื ระบบหายใจทแ่ี พรเ่ ชอ้ื ทางอากาศทค่ี วบคมุ สภาวะอากาศภายใน หอ้ งเตม็ รปู แบบ (Full Option) มีลักษณะดงั นี้ 1) ควบคมุ อตั ราการถา่ ยเทอากาศผา่ นหอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ 12 รอบตอ่ ชวั่ โมง (Air change per hour : ACH) 2) ควบคมุ แรงดนั อากาศภายในหอ้ งเปน็ ลบไมน่ อ้ ยกว่า 2.5 Pascal 3) ควบคุมอุณหภมู ภิ ายในห้องระหวา่ ง 21 – 24 oC 4) ควบคุมความช้ืนสัมพัทธภ์ ายในห้องไม่เกินร้อยละ 60 RH 5) อากาศที่ระบายทงิ้ ผ่าน HEPA Filter ก่อนปลอ่ ยออกสู่บรรยากาศภายนอก ในกรณีที่ภายในสถานพยาบาลไม่มีห้องแยกโรคผู้ป่วยวัณโรคหรือโรคติดเช้ือทางเดินหายใจที่ติดตั้ง ระบบ Negative Pressure ไว้ สามารถจดั เตรยี มพืน้ ทีห่ อ้ งผ้ปู ่วยพิเศษเปน็ ห้องแยกโรคได้ โดยใหผ้ ู้ป่วยอยใู่ น ห้องเพียงคนเดียว หากทิศทางการไหลของลมจากภายนอกเข้าด้านหน้าและไหลออกจากห้องทางด้านหลัง สามารถเปิดประตูและหน้าต่างเพ่ือให้เกิดการถ่ายเทอากาศภายในห้องได้ แต่หากการไหลของลมภายนอก เข้าจากด้านหลังห้องและไหลออกทางด้านหน้า ไม่เหมาะที่จะเปิดประตู-หน้าต่างท้ิงไว้ เพราะอากาศที่ ปนเปือ้ นจากห้องผปู้ ่วยจะไหลสู่บริเวณทบี่ คุ ลากรทางการแพทยส์ ญั จรหรอื ท�ำงาน ไม่แนะน�ำให้เปิดใช้งานเคร่ืองปรับอากาศภายในห้องผู้ป่วยหากใช้ในการรองรับผู้ป่วยวัณโรคหรือโรค ตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจ หากภายในหอ้ งมอี ณุ หภมู สิ งู มากจนทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ ความรสู้ กึ อดึ อดั สามารถเปดิ เครอ่ื งปรบั อากาศไดใ้ นขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยอยลู่ ำ� พงั และเมอ่ื บคุ ลากรสาธารณสขุ ตอ้ งการเขา้ ไปในหอ้ งผปู้ ว่ ย จะตอ้ ง ปดิ สวทิ ชเ์ ครอ่ื งปรบั อากาศกอ่ นทกุ ครง้ั นอกจากนย้ี งั ตอ้ งลา้ งทำ� ความสะอาดเครอ่ื งปรบั อากาศทงั้ เครอ่ื งทกุ ครง้ั ที่จ�ำหนา่ ยผ้ปู ว่ ยวัณโรคหรือโรคติดเช้ือระบบทางเดนิ หายใจออกจากหอ้ ง 30 แนวทางการป้องกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรค

ขอ้ พิจารณาเกยี่ วกับหอ้ งแยกผู้ป่วยวัณโรค 1) การหมุนเวียนอากาศภายในห้องไม่ให้หมุนเวียนอากาศภายในห้องแยกผู้ป่วย แต่ถ้าจ�ำเป็นต้อง หมนุ เวยี นผา่ นแผงกรองอากาศประสิทธภิ าพสูง (HEPA Filter) เทา่ นน้ั 2) พืน้ ที่รว่ั ของห้อง กำ� หนดใหห้ อ้ งมีพื้นทีร่ ว่ั ไหลของอากาศไมเ่ กิน 0.5 ตารางฟุต ในทางปฏบิ ตั อิ าจ จะระบุให้พยายามอุดปิดรอยรั่วต่าง ๆ เพื่อให้สามารถควบคุมแรงดันภายในห้องให้น้อยกว่าภายนอกให้ได้ เท่านน้ั 3) จำ� นวนผปู้ ว่ ยภายในหอ้ ง หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยวณั โรค ควรออกแบบสำ� หรบั รองรบั ผปู้ ว่ ยเพยี งรายเดยี ว ไม่ควรรองรบั ผู้ป่วยหลายรายภายในหอ้ งเดยี วกนั 4) Anteroom ก�ำหนดให้มีพ้ืนที่เพียงพอส�ำหรับรองรับการท�ำงานและเคร่ืองมือที่จะต้องผ่านเข้า ออกห้องได้ หรือมีพ้ืนที่กึ่งกลางระหว่างภายนอกและภายในห้องท่ีมีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายเช้ือทาง อากาศ เพ่ือปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชื้อระหว่างทม่ี ีการเปดิ –ปดิ ประตูหอ้ ง 5) ต�ำแหน่งหน้ากากระบายอากาศออกจากห้อง มาตรฐานสากลกำ� หนดใหต้ ำ� แหนง่ ของหนา้ กากระบายอากาศออกจากหอ้ งอยทู่ ผ่ี นงั ดา้ นหลงั หวั เตยี ง ผปู้ ว่ ยหรือฝ้าเพดานเหนอื เตียงผ้ปู ่วย มไิ ด้กำ� หนดให้ตอ้ งอยู่สูงจากพื้น 10 เซนติเมตรแต่ประการใด ภาพท่ี 16 ต�ำแหนง่ หนา้ กากระบายอากาศทห่ี ัวเตยี งผู้ปว่ ย (ตามลูกศร) 6) อากาศระบายทง้ิ จากหอ้ งนำ�้ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคหรอื โรคตดิ เชอื้ ทางอากาศ ตอ้ งควบคมุ คณุ ภาพ เช่นเดยี วกับอากาศทีร่ ะบายออกจากหอ้ งผปู้ ว่ ยติดเช้อื ทางอากาศ ไมส่ ามารถระบายทิ้งแบบหอ้ งน�้ำทั่วไปได้ Guidelines for Prevention and Control 31 of tuberculosis transmission

7) ระยะเวลาทต่ี ้องเปดิ ระบบไว้หลังจากผปู้ ว่ ยรายเดิมออกจากห้อง ในกรณีท่ผี ู้ป่วยรายเดมิ ออกจากหอ้ งไปแลว้ การจะรับผปู้ ว่ ยรายใหม่น้นั ขอแยกเป็น 2 กรณี ดังน้ี • ห้องผ้ปู ว่ ยตดิ ตั้งระบบ Negative Pressure หลังจากผปู้ ว่ ยรายเดมิ ออกจากหอ้ งไปแล้ว ให้เปดิ ระบบท้งิ ไวต้ ามระยะเวลาทีแ่ นะน�ำในตารางของ CDC 2003 ดังแสดงรายละเอยี ดตามตารางท่ี 1 ท้ังน้ี ระยะเวลาจะขน้ึ อยู่กบั อตั ราการหมุนเวียนอากาศผา่ นหอ้ งผปู้ ่วย • ห้องผู้ป่วยที่ติดตั้งเคร่ืองปรับอากาศท่ัวไป หลังจากผู้ป่วยรายเดิมออกจากห้องไปแล้ว ให้ล้าง ทำ� ความสะอาดเครอ่ื งปรบั อากาศโดยลา้ งนำ�้ ยาทำ� ความสะอาดทงั้ ตวั เครอื่ งและคอยลท์ ำ� ความเยน็ ท้ังหมด หลังจากล้างทำ� ความสะอาดทง้ั หมดแล้ว สามารถรับผูป้ ว่ ยรายใหมไ่ ด้ตามปกติ ตารางที่ 1 อตั ราการหมนุ เวยี นของอากาศตอ่ ชวั่ โมงและระยะเวลาทใี่ ชใ้ นการกำ� จดั อากาศเสยี (Air Changes/ hour (ACH) and Time required for airborne-contaminant Removal Efficiencies of 99% and 99.9%) ACH Time (mins.) required for removal: 99% efficiency 99.9% efficiency 2 138 207 4 69 104 6 46 69 8 35 52 10 28 41 12 23 35 15 18 28 20 14 21 50 6 8 ทม่ี า : The American Institute of Architects and the Facilities Guidelines Institute. Guidelines for Design and Construction of Hospital and Healthcare Facilities. (2001) 4.8 การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ มในแผนกรงั สวี ทิ ยา (Radiology) ห้องรังสีวิทยาโดยทั่วไปในประเทศไทยปัจจุบัน นิยมติดต้ังเคร่ืองปรับอากาศแบบแขวนใต้ฝ้าเพดาน หรือแบบตดิ ผนงั ซึ่งไม่สามารถติดต้งั แผงกรองอากาศช้ันตน้ ท่ีมปี ระสิทธภิ าพ 32 แนวทางการป้องกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรค

ควรแยกหอ้ งรังสีวทิ ยาสำ� หรับผู้ปว่ ยอน่ื กบั ผู้ปว่ ยวัณโรคหรอื โรคตดิ เช้ือทางทางเดนิ หายใจ และตดิ ตั้ง ระบบระบายอากาศทีด่ ี รวมถงึ ห้องเปลี่ยนเสอ้ื ผ้าผปู้ ว่ ยด้วยเช่นเดียวกัน อากาศท่ีระบายทิ้งจากห้องรังสีวิทยาท่ีรองรับผู้ป่วยวัณโรคหรือโรคติดเชื้อทางอากาศ อาจไม่จ�ำเป็น ต้องผ่านการกรองอากาศด้วยแผงกรองอากาศประสิทธิภาพสูง (HEPA Filter) เพ่ือประหยัดงบประมาณ ก่อสรา้ ง แต่ตอ้ งน�ำไปทิ้งให้ระยะทห่ี า่ งจากพืน้ ทใี่ ชง้ านหรอื พ้ืนที่สาธารณะโดยทัว่ ไปอย่างน้อย 8 เมตร ภาพที่ 17 ตัวอยา่ งห้องรงั สีวทิ ยาทตี่ ดิ ต้ัง หน้ากากระบายอากาศต�ำแหนง่ ที่ผ้ปู ่วยยนื (ตามลูกศร) 4.9 การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ มในหอ้ งหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร (Laboratory) หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารสำ� หรบั ตรวจหาหรอื เพาะเชอ้ื วณั โรคจะตอ้ งควบคมุ แรงดนั อากาศภายในหอ้ งใหน้ อ้ ยกวา่ ภายนอก และต้องค�ำนวณอัตราการระบายอากาศทิ้งของห้องปฏิบัติการและตู้ชีวนิรภัยไปพร้อมกัน ทั้งน ้ี ตชู้ วี นริ ภยั ประเภทตา่ ง ๆ มขี อ้ กำ� หนดในการใชง้ านและการระบายอากาศทง้ิ แตกตา่ งกนั จงึ ควรตรวจสอบประเภท ใหถ้ กู ตอ้ งชดั เจน เพอ่ื ใหร้ ะบบระบายอากาศสามารถทำ� งานไดอ้ ยา่ งเหมาะสม การใชง้ านหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารสำ� หรบั เชอ้ื วณั โรคนน้ั นอกจากควรคำ� นงึ ถงึ การควบคมุ แรงดนั อากาศของแตล่ ะ ห้องให้สัมพันธ์กันแล้ว ควรค�ำนึงถึงเส้นทางสัญจรต่าง ๆ ของบุคคลากร สิ่งส่งตรวจ และขยะติดเช้ือท่ีจะ เขา้ –ออก จากพนื้ ทหี่ อ้ งปฏบิ ตั กิ ารดว้ ย เพอ่ื ลดความเสย่ี งตอ่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื ใหน้ อ้ ยทสี่ ดุ ตชู้ วี นริ ภยั (biological safety cabinet : BSC) ตชู้ วี นริ ภยั หรอื ทเ่ี รยี กงา่ ย ๆ วา่ safety cabinet มกั ถกู เขา้ ใจผดิ เรยี กวา่ ตปู้ ลอดเชอ้ื ซงึ่ ตชู้ วี นริ ภยั มี คณุ สมบตั ทิ ส่ี ำ� คญั แตกตา่ งกบั ตปู้ ลอดเชอื้ โดยสน้ิ เชงิ โดยตชู้ วี นริ ภยั ออกแบบแรกเรม่ิ เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจาย Guidelines for Prevention and Control 33 of tuberculosis transmission

ของเชอ้ื โรคจากสงิ่ สง่ ตรวจหรอื สารทดลองสสู่ ง่ิ แวดลอ้ ม จากนน้ั ไดม้ กี ารพฒั นาเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื สผู่ ปู้ ฏบิ ตั ิ งานเพม่ิ ขนึ้ ในปจั จบุ นั ตชู้ วี นริ ภยั สามารถปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ สผู่ ปู้ ฏบิ ตั งิ าน และสง่ิ แวดลอ้ มไดเ้ ปน็ อยา่ งดี นอกจากนย้ี งั สามารถปอ้ งกนั การปนเปอ้ื นตอ่ ตวั อยา่ งหรอื สารทดลองภายในตชู้ วี นริ ภยั ไดอ้ กี ดว้ ย ตชู้ วี นริ ภยั แบง่ ออกเปน็ 3 ประเภทหลกั คอื 1) BSC class I เป็นตู้ชีวนิรภัยท่ีป้องกันการแพร่กระจายเช้ือจากตัวอย่างหรือสารทดลองภายในตู้ สผู่ ใู้ ชง้ านและสงิ่ แวดลอ้ มเทา่ นนั้ แตไ่ มป่ อ้ งกนั การปนเปอ้ื นจากสง่ิ แวดลอ้ มภายนอกตสู้ ตู่ วั อยา่ งหรอื สารทดลอง 2) BSC class II เปน็ ตชู้ วี นริ ภัยทีป่ ้องกันการแพรก่ ระจายเชื้อจากส่งิ สง่ ตรวจหรอื สารทดลองภายใน ตู้สู่ผู้ใช้งานและส่ิงแวดล้อม และยังป้องกันการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมภายนอกตู้สู่ตัวอย่างหรือสารทดลอง ไดอ้ ีกดว้ ย แบ่งออกเป็นประเภทย่อยอีก 4 ประเภทประกอบดว้ ยชนิด A1 A2 B1 และ B2 ซ่งึ แต่ละประเภท จะมขี ้อแตกต่างเพอ่ื ให้เหมาะสมกับการปฏิบตั งิ านแตกต่างกันออกไป ขนึ้ อยู่กบั ตัวอย่างหรือสารทดลองท่จี ะ น�ำมาใชง้ านภายในตู้ 3) BSC class III เป็นตู้ชีวนริ ภยั ที่ป้องกนั การแพร่กระจายเชือ้ จากส่งิ สง่ ตรวจหรือสารทดลองภายใน ตสู้ ผู่ ใู้ ชง้ านและสง่ิ แวดลอ้ ม และปอ้ งกนั การปนเปอ้ื นจากสงิ่ แวดลอ้ มภายนอกตสู้ ตู่ วั อยา่ งหรอื สารทดลองแบบ เดียวกับตู้ class II แต่เพิ่มระดับการป้องกันให้สูงข้ึนด้วยโครงสร้างตู้ท่ีปิดสนิทไม่มีช่องเปิด การปฏิบัติงาน ภายในตู้ class III จะผ่านถุงมือยางเพอ่ื ป้องกนั การสัมผสั กับอากาศภายในตโู้ ดยตรง มกั นำ� มาใชง้ านกบั เชอื้ โรคอนั ตรายสงู สดุ หรอื เช้ือโรคท่ียังไม่สามารถระบชุ นิดหรือความอันตรายได้ เน่ืองจากตู้ชีวนิรภัยมีหลายประเภท จึงควรเลือกชนิดของตู้ให้เหมาะสมกับตัวอย่างหรือสารต่าง ๆ ที่จะน�ำมาใช้งาน และต้องพิจารณาการระบายอากาศออกจากตู้ให้เหมาะสมกับชนิดของตู้ได้รอบคอบ เพ่ือป้องกันความเส่ยี งจากการกระจายของเชื้อโรคจากตัวอย่างหรือสารทดลอง ตู้ชีวนิรภัย จะต้องได้รับการตรวจประเมินรับรองสภาพการท�ำงานตู้ (validation) หรือเรียกกันโดย ส่วนใหญ่ว่า certify ตู้ตามมาตรฐานสากล โดยจะตอ้ งตรวจสอบสภาพตู้และการท�ำงานของตู้ ณ วนั ติดตั้ง และหลงั จากนนั้ ต้องทำ� การประเมินอย่างน้อยปลี ะ 1 ครง้ั ตู้ชีวนิรภัยที่ใช้ในห้องปฏิบัติการท่ีใช้ตรวจเสมหะหรือส่ิงส่งตรวจอ่ืน ๆ ของผู้ป่วยวัณโรค ควรใช้ ตู้ชีวนริ ภัย class II หรือ class III 4.10 การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ มในหอ้ งฉกุ เฉนิ (Emergency room) ห้องฉุกเฉินจะเป็นพื้นที่รองรับผู้ป่วยหลากหลายประเภท สถานพยาบาลแต่ละแห่งจึงควรพิจารณา คดั กรองผปู้ ว่ ยผา่ นระบบคดั กรองอยา่ งเขม้ งวด เพอื่ ลดความเสย่ี งทจ่ี ะแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคภายในพนื้ ทห่ี อ้ ง ฉกุ เฉนิ เนอื่ งจากโดยทวั่ ไปจะไมไ่ ดอ้ อกแบบตดิ ตง้ั แผงกรองอากาศทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพสงู พอทจี่ ะกรองเชอื้ วณั โรคได้ ห้องฉุกเฉินควรติดต้ังระบบระบายอากาศให้มีประสิทธิภาพอย่างเพียงพอ หากเป็นไปได้ ควรมีห้อง แยกภายในหอ้ งฉกุ เฉนิ สำ� หรบั รองรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคหรอื โรคตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจโดยเฉพาะ โดยสามารถ เลือกพื้นที่และติดต้ังระบบระบายอากาศที่ใช้งบประมาณไม่สูงมากนัก เน่ืองจากสามารถใช้มวลอากาศเย็น 34 แนวทางการป้องกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชื้อวัณโรค

จากภายในพน้ื ทขี่ องหอ้ งฉกุ เฉนิ ซง่ึ เปน็ พนื้ ทป่ี รบั อากาศอยแู่ ลว้ มาผา่ นพน้ื ทรี่ องรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคหรอื โรคตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจได้ ทำ� ใหส้ ามารถประหยดั พลงั งานในการใชง้ านระบบระบายอากาศหรอื ระบบ Negative Pressure ได้ ภาพท่ี 18 หอ้ งแยกในห้องฉกุ เฉนิ 4.11 การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ มในหออภบิ าลผปู้ ว่ ย (Intensive case unit) เนอ่ื งจากมาตรฐานงานระบบปรบั อากาศและระบายอากาศสำ� หรบั พนื้ ทหี่ ออภบิ าลผปู้ ว่ ยหนกั จะคำ� นงึ ถึงการป้องกนั การตดิ เชือ้ ของผปู้ ่วยที่มีภูมติ ้านทานต�ำ่ กว่าปกติ จงึ ก�ำหนดให้มคี วามดันอากาศภายในห้องให้ สงู กวา่ บรเิ วณรอบ ๆ ดงั นนั้ จงึ ไมค่ วรนำ� ผปู้ ว่ ยวณั โรคเขา้ ไปดแู ลภายในพนื้ ทเี่ ดยี วกนั กบั ผปู้ ว่ ยทวั่ ไป ควรเตรยี ม พนื้ ทห่ี อ้ งแยกโรคไวร้ องรบั เฉพาะผปู้ ว่ ยวณั โรคหรอื โรคตดิ เชอ้ื ทางอากาศไวภ้ ายในหออภบิ าลผปู้ ว่ ยอยา่ งนอ้ ย 1 ห้อง โดยข้อก�ำหนดในการควบคมุ ตวั แปรต่าง ๆ จะเป็นไปตามมาตรฐานของหอ้ งแยกโรคผู้ปว่ ยติดเชื้อทาง อากาศ หออภิบาลผู้ป่วยหนักอาจเป็นหอผู้ป่วยรวม หรือแยกผู้ป่วยแต่ละรายแยกห้องข้ึนอยู่กับงบประมาณ และสถานทก่ี อ่ สรา้ ง แตห่ ากระบบปรบั อากาศตดิ ตง้ั เปน็ แบบระบบปรบั อากาศรวม การกอ่ สรา้ งแบบหอผปู้ ว่ ย รวมหรอื หอ้ งผปู้ ว่ ยแยกหอ้ งกจ็ ะไดค้ ณุ ภาพอากาศภายในพน้ื ทแ่ี บบเดยี วกนั เนอ่ื งจากอากาศจากทงั้ หอผปู้ ว่ ย จะเข้าไปรวมกันที่เครื่องปรับอากาศ ก่อนจ่ายเข้าสู่หอผู้ป่วยต่อไป การแยกห้องผู้ป่วยจึงเป็นการแยกผู้ป่วย เพื่อป้องกันการติดเช้ือแบบ Contact หรือ Droplet เป็นหลัก ไม่สามารถป้องกันการติดเช้ือทางอากาศ (Airborne) ได้ หากต้องการก่อสร้างหออภิบาลผู้ป่วยหนักให้เป็นห้องแยกผู้ป่วยท้ังหมด และต้องการให้ระบบปรับ อากาศของหอ้ งผ้ปู ว่ ยแต่ละหอ้ งแยกเป็นอิสระต่อกัน จะท�ำให้การก่อสรา้ งมีค่าใชจ้ ่ายสูงขึ้นมาก เพราะระบบ ปรับอากาศส�ำหรับหออภิบาลผู้ป่วยหนักตามมาตรฐานจะต้องติดต้ังแผงกรองอากาศชั้นกลางประสิทธิภาพ MERV14 (Medium Filter) ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถตดิ ตงั้ เครอ่ื งปรบั อากาศแบบแยกสว่ นธรรมดาสำ� หรบั หอ้ งผปู้ ว่ ย แตล่ ะหอ้ งได้ กอ่ นการกอ่ สรา้ งหออภบิ าลผปู้ ว่ ยหนกั จงึ ควรคำ� นงึ ถงึ ประเภทผปู้ ว่ ยทจี่ ะตอ้ งใหบ้ รกิ ารเปน็ อยา่ งดี Guidelines for Prevention and Control 35 of tuberculosis transmission

ภาพที่ 19 หออภบิ าลผ้ปู ่วยหนักแบบแยกห้องผปู้ ่วย 4.12 การควบคมุ สง่ิ แวดลอ้ มในหอ้ งผา่ ตดั (Operating room) เนื่องจากมาตรฐานงานระบบปรับอากาศและระบายอากาศสำ� หรับหอ้ งผา่ ตดั จะค�ำนึงถึงการป้องกนั การตดิ เชอื้ ของผปู้ ว่ ยระหวา่ งการผา่ ตดั หอ้ งผา่ ตดั จงึ ควบคมุ แรงดนั ภายในหอ้ งใหม้ ากกวา่ ภายนอก (Positive Pressure) หากทำ� การผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจจะทำ� ใหม้ คี วามเสย่ี งทเ่ี ชอื้ จะกระจายออกจาก ห้องด้วยสภาวะแรงดันภายในห้องท่ีมากกว่าภายนอก แต่ไม่ควรปรับแรงดันภายในห้องผ่าตัดให้น้อยกว่า ภายนอก (Negative Pressure) เนอื่ งจากจะทำ� ใหเ้ ชอื้ โรคจากภายนอกเขา้ ไปในหอ้ งผา่ ตดั และมีความเสยี่ งท่ี จะส่งผลกระทบต่อแผลผ่าตัดได้ จึงควรพิจารณาจัดสร้าง Anteroom ก่อนเข้าห้องผ่าตัด เพื่อเป็นพื้นท่ี ปอ้ งกันระหวา่ งห้องผา่ ตดั และภายนอก โดยจำ� แนกประเภทผปู้ ว่ ยตามมาตรฐาน CDC 2003 เปน็ ผูป้ ว่ ยติด เชื้อระบบทางเดินหายใจและภูมิต้านทานต่�ำในคนเดียวกัน โดยควบคุมแรงดันอากาศภายในห้องผ่าตัดให้ มากกวา่ พน้ื ทโ่ี ดยรอบเพือ่ ป้องกนั ฝนุ่ ละอองและเชอื้ โรคจากภายนอกเข้าไปในหอ้ งผ่าตดั และควบคมุ แรงดนั อากาศภายใน Anteroom ให้น้อยกว่าพื้นที่โดยรอบเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเช้ือระบบทางเดินหายใจ จากห้องผ่าตัดออกสู่ภายนอก ดงั แสดงเง่ือนไขการควบคุมแรงดันอากาศภายในห้องดงั ภาพที่ 20 ภาพที่ 20 การควบคุมแรงดนั ภายในหอ้ งท่มี ผี ู้ปว่ ยโรคติดเชอ้ื ระบบทางเดินหายใจ และภมู ิต้านทานต่�ำและ Anteroom 36 แนวทางการป้องกนั และควบคุม การแพรก่ ระจายเชือ้ วณั โรค

โดยสามารถพิจารณาพื้นที่ของห้องผ่าตัดทั้งหมดท่ีใช้งานอยู่ และก�ำหนดให้มีห้องที่สามารถจัดสร้าง Anteroom ไว้รองรับการผ่าตัดผู้ป่วยวัณโรคหรือโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจได้ โดยไม่จ�ำเป็นจะต้อง จัดท�ำใหห้ ้องผา่ ตัดทุกห้องสามารถรองรับการผา่ ตัดผ้ปู ่วยติดเช้อื ระบบทางเดินหายใจได้ทงั้ หมด ภาพท่ี 21 ต�ำแหน่งหนา้ กากจ่ายอากาศและหน้ากากลมกลับเพ่ือใหเ้ กิด การไหลใกลเ้ คียง Laminar Flow บริเวณพ้นื ที่ผ่าตดั 4.13 การควบคมุ สง่ิ แวดลอ้ มในหอ้ งสอ่ งกลอ้ ง (Endoscopy unit) เนื่องจากการส่องกล้องระบบทางเดินหายใจ จะต้องมีบุคลากรทางการแพทย์ยืนอยู่ด้านหลังศีรษะ ผปู้ ว่ ย ตำ� แหนง่ ของหน้ากากระบายอากาศออกจากหอ้ ง จึงควรพิจารณาจากลกั ษณะของหอ้ ง ตำ� แหน่งเตียง ตำ� แหนง่ ของเครอ่ื งมอื แพทยต์ า่ ง ๆ เพอื่ ไมใ่ หข้ วางทศิ ทางการไหลของอากาศผา่ นผปู้ ว่ ยไปยงั หนา้ กากระบายอากาศ เนอื่ งจากประเทศไทยอยภู่ มู ภิ าคอากาศรอ้ นชนื้ หากไมค่ วบคมุ ความชนื้ สมั พทั ธภ์ ายในหอ้ งแตค่ วบคมุ แรงดันภายในห้องให้น้อยกว่าภายนอก จะท�ำให้เกิดปัญหามีหยดน�้ำจับพ้ืนผิวต่างๆภายในห้องโดยเฉพาะ หัวจ่ายลมเย็นได้ เน่ืองจากอากาศท่ีไหลเข้าสู่ภายในห้องจะเป็นอากาศร้อนชื้น จึงควรควบคุมระดับ ความชื้นสัมพัทธ์ภายในห้องให้ไม่เกินร้อยละ 60 RH ป้องกันปัญหาน้�ำหยดและเกิดเช้ือราตามมาจาก การใชง้ านระบบปรับอากาศและระบบ Negative Pressure Guidelines for Prevention and Control 37 of tuberculosis transmission

4.14 การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ มในหอ้ งชนั สตู รศพ (Autopsy) สำ� หรบั หอ้ งชนั สตู รศพ นอกจากจะตอ้ งควบคมุ สภาวะอากาศใหเ้ ปน็ ไปตามเกณฑม์ าตรฐานตา่ ง ๆ ตาม ข้อก�ำหนดแล้ว ยังต้องออกแบบระบบระบายอากาศให้สอดคล้องกับชนิดและลักษณะการใช้งานของเตียง ชันสูตรดว้ ย มาตรฐานระบบปรับอากาศส�ำหรับห้องชันสูตรน้ี จากข้อก�ำหนดในมาตรฐานจะเห็นได้ว่ามาตรฐาน ไมก่ ำ� หนดใหต้ อ้ งควบคมุ ความชน้ื สมั พทั ธภ์ ายในหอ้ งแตป่ ระการใด แตเ่ นอ่ื งจากประเทศไทยอยภู่ มู ภิ าคอากาศ รอ้ นชนื้ หากไมค่ วบคมุ ความชน้ื สมั พทั ธภ์ ายในหอ้ งแตค่ วบคมุ แรงดนั ภายในหอ้ งใหน้ อ้ ยกวา่ ภายนอก จะทำ� ให้ เกดิ ปญั หามหี ยดนำ้� จบั พน้ื ผวิ ตา่ ง ๆภายในหอ้ งโดยเฉพาะหวั จา่ ยลมเยน็ ได้ เนอ่ื งจากอากาศทไ่ี หลเขา้ สภู่ ายใน ห้องจะเป็นอากาศร้อนช้ืน จึงควรควบคุมระดับความชื้นสัมพัทธ์ภายในห้องให้ไม่เกินร้อยละ 60 RH เพอื่ เปน็ การปอ้ งกนั ปญั หานำ�้ หยดและเกดิ เชอื้ ราตามมาจากการใชง้ านระบบปรบั อากาศและระบบ Negative Pressure นอกจากน้ี เตียงชันสตู รท่ีใชง้ านโดยท่วั ไปจะมี 2 แบบ คอื แบบต้งั กลางหอ้ ง และแบบตงั้ ติดผนงั หอ้ ง ซงึ่ ทงั้ 2 แบบ จะมตี ำ� แหนง่ ของการระบายอากาศทเ่ี ตยี งชนั สตู รแตกตา่ งกนั การเตรยี มระบบทอ่ ระบายอากาศ จงึ ตอ้ งคำ� นงึ ถงึ ประเภทของเตยี งชนั สตู รดว้ ย เนอ่ื งจากทอ่ ระบายอากาศตอ้ งการพนื้ ทแ่ี ละตำ� แหนง่ ตดิ ตงั้ เฉพาะ ตัว หากเตรียมไว้ไม่เหมาะสมกบั ชนิดของเตียงชันสตู ร จะท�ำใหแ้ ก้ไขภายหลงั ไดค้ อ่ นข้างยาก 38 แนวทางการป้องกนั และควบคุม การแพรก่ ระจายเช้ือวัณโรค