สารบญั หน้า การบนั ทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus Charting) 1 คำจำกดั ควำม ควำมสมั พนั ธข์ อง กระบวนกำรพยำบำล กบั กำรบนั ทกึ ดว้ ย Focus Charting 1 ลกั ษณะของจดุ เน้นเฉพำะ (Focus) 1 ตวั อยำ่ งกำรบนั ทกึ Focus 2 2 การบนั ทึกบญั ชีจดุ เน้นเฉพาะ หรือ Focus List 3 องคป์ ระกอบของแบบบนั ทึก Focus List 3 ตวั อยำ่ งบญั ชจี ุดเน้นเฉพำะ หรอื Focus List 3 รปู แบบการบนั ทึกการพยาบาล (Progress Note) แบบชี้เฉพาะ (Focus Charting) 4 การบนั ทึก Focus Charting อย่างมีคณุ ภาพ 4 ขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาล แบบ NANDA 13 Domain 6 DOMAIN 1 กำรสง่ เสรมิ สุขภำพ (HEALTH PROMOTION) 6 DOMAIN 2 ภำวะโภชนำกำร (NUTRITION) 6 DOMAIN 3 กำรขบั ถ่ำย/กำรแลกเปลย่ี น (ELIMINATION/EXCHANGE) 7 DOMAIN 4 กำรทำกจิ กรรม/กำรพกั ผอ่ น (ACTIVITY/REST) 7 DOMAIN 5 กำรรบั รู้ / ควำมรคู้ วำมเขำ้ ใจ (PERCEPTION/COGNITION) 8 DOMAIN 6 กำรรบั รตู้ นเอง (SELF-PERCEPTION) 9 DOMAIN 7 กำรมปี ฏสิ มั พนั ธ์ (ROLE RELATIONSHIPS) 9 DOMAIN 8 ควำมรสู้ กึ ทำงเพศ (SEXUALITY) 9 DOMAIN 9 กำรปรบั ตวั /อดทนต่อควำมเครยี ด (COPING/STRESS TOLERANCE) 10 DOMAIN 10 หลกั กำรของชวี ติ (LIFE PRINCIPLES) 10 DOMAIN 11 ควำมปลอดภยั /กำรป้องกนั (SAFETY/PROTECTION) 11 DOMAIN 12 ควำมสขุ สบำย (COMFORT) 12 DOMAIN 13 กำรเจรญิ เตบิ โต/พฒั นำกำร (GROWTH/DEVELOPMENT) 12 การเขียน Nursing process แบบ Focus Charting ( ผสมผสานระหว่าง NANDA +Focus) 13 1. กจิ กรรม/กำรพกั ผ่อน (activity & rest) 2. กำรไหลเวยี นโลหติ (circulation) 13 3. ควำมสมบรู ณ์ของจติ ใจและอำรมณ์ (ego integrity) 15 16
สารบญั (ต่อ) หน้า 4. กำรขบั ถำ่ ย (elimination) 18 5. อำหำรและน้ำ (food/fluid) 19 6. อนำมยั สว่ นบคุ คล (hygiene) 21 7. กำรรบั รแู้ ละประสำทสมั ผสั (neurosensory) 22 8. ควำมเจบ็ ปวด (pain) 23 9. กำรหำยใจ (respiration) 24 10. ควำมปลอดภยั (safety) 25 การพยาบาลผปู้ ่ วย PNEUMONIA 26 การพยาบาลผปู้ ่ วย STROKE 29 การพยาบาลผ้ปู ่ วย Chronic Kidney Disease 31 ภาคผนวก 1 แบบบนั ทึก Focus List 33 ภาคผนวก 2 แบบบนั ทึก Nurse Note 34 ภาคผนวก 3 ข้อวินิจฉัยการพยาบาล และแนวทางการวางแผนการพยาบาล 35 ตวั อยำ่ งขอ้ วนิ ิจฉยั กำรพยำบำล 1. กจิ กรรม/กำรพกั ผ่อน (activity & rest) 35 2. กำรไหลเวยี นโลหติ (circulation) 35 3. ควำมสมบูรณ์ของจติ ใจและอำรมณ์ (ego integrity) 40 4. กำรขบั ถำ่ ย (elimination) 45 5. อำหำรและน้ำ (food/fluid) 50 6. อนำมยั สว่ นบคุ คล (hygiene) 51 7. กำรรบั รแู้ ละประสำทสมั ผสั (neurosensory) 53 8. ควำมเจบ็ ปวด (pain) 54 9. กำรหำยใจ (respiration) 58 10. ควำมปลอดภยั (safety) 60 11. กำรเรยี นรู้ (teaching and learning) 61 เอกสารอ้างอิง 62 64
คานา กำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำล เป็นกระบวนกำรรวบรวมขอ้ มูลทส่ี ำคญั ของผปู้ ่วยเฉพำะรำย ซ่งึ เป็น หน้ำท่ี รบั ผดิ ชอบของพยำบำลตงั้ แต่แรกรบั กำรประเมนิ ปัญหำกำรเจบ็ ป่วย กำรให้กำรช่วยเหลอื กำรให้ กำรรกั ษำ ตลอดจนผลลพั ธ์ของกำรให้กำรรกั ษำพยำบำลทไ่ี ดร้ บั ทงั้ จำกแพทย์ พยำบำลและทมี สุขภำพ อ่นื ๆ รวมถึงกำรบันทึกทำงกำรพยำบำลตงั้ แต่แรกรบั จนกระทงั่ จำหน่ำยออกจำกสถำนพยำบำล เพ่ือ กลบั ไปพกั ฟ้ืนทบ่ี ำ้ น หรอื สง่ ต่อไปยงั สถำนบรกิ ำรสุขภำพอ่ืน อย่ำงเป็นลำยลกั ษณ์อกั ษรเพอ่ื ใหเ้ กดิ ควำม ต่อเน่ืองในกำรดูแลรกั ษำพยำบำล กลุ่มกำรพยำบำล สถำบนั บำรำศนรำดูร เห็นควำมสำคญั ของกำร บนั ทกึ ทำงกำรพยำบำล ซ่งึ มคี วำมสำคญั อย่ำงยงิ่ ต่อคุณภำพกำรพยำบำล จงึ ได้จดั ทำคู่มอื น้ีข้นึ เพ่อื เป็น แนวทำงกำรวำงแผนกำรพยำบำลผู้ป่ วยและบันทึกทำงกำรพยำบำลแบบช้ีเฉพำะ (Focus charting) อย่ำงไรก็ตำมกำรบนั ทกึ ควรถูกต้องชดั เจน กะทดั รดั ไดใ้ จควำม เขำ้ ใจง่ำย แสดงใหเ้ หน็ ถงึ ควำมเป็นเหตุ เป็นผล สำมำรถสอ่ื สำรขอ้ มูลสำคญั ของผปู้ ่วยให้ทมี สุขภำพเพ่อื กำรดูแลต่อเน่ืองไดอ้ ย่ำงมปี ระสทิ ธภิ ำพ และเป็นประโยชน์ตอ่ กำรใหก้ ำรพยำบำลผปู้ ่วยอย่ำงแทจ้ รงิ กลุ่มกำรพยำบำล สถำบนั บำรำศนรำดรู
ความเป็นมาและความสาคญั ของปัญหา กำรบนั ทึกทำงกำรพยำบำล (Nursing documentation) เป็นกำรบันทึกรวบรวมข้อมูลเก่ียวกับ สภำพของผู้ป่วย และกำรปฏบิ ตั กิ ำรพยำบำลท่ีพยำบำลทำใหแ้ ก่ผูป้ ่วย รวมทงั้ รำยงำนผลกำรปฏบิ ตั กิ ำร พยำบำล และกำรตอบ สนองของผูป้ ่วยต่อกำรใหก้ ำรพยำบำล กำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลเป็นพ้นื ฐำนส สำคญั ของคุณภำพกำรดูแลผปู้ ่วย ซ่ึงกำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลทด่ี มี คี ุณภำพ ต้องบนั ทกึ ใหเ้ ป็นปัจจุบนั มคี วำมถูกตอ้ ง สำมำรถสะทอ้ นกระบวนกำรแก้ ปัญหำ กำรตดั สนิ ใจทำงคลนิ ิกทต่ี อบสนองควำมตอ้ งกำร กำรดูแลของผู้ป่วย สำมำรถใชส้ ่อื สำรกบั ทมี สุขภำพอ่นื ๆไดด้ ี และควรมรี ปู แบบท่ีเอ้อื ต่อผูท้ ่เี ก่ยี วขอ้ งใน กำรใช้ สบื คน้ ขอ้ มลู ของผปู้ ่วยไดง้ ำ่ ย นอกจำกน้ีกำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลยงั แสดงถงึ กำรใชอ้ งคค์ วำมรู้ ในกำรปฏบิ ตั กิ ำรพยำบำล สะทอ้ นใหเ้ หน็ กำรปฏบิ ตั กิ ำรพยำบำลทม่ี คี ุณภำพ กำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลของงำนผปู้ ่วยใน กลุ่มกำรพยำบำล สถำบนั บำรำศนรำดูร ท่ผี ่ำนมำเป็น กำรบนั ทกึ แบบบอกเล่ำเร่อื งรำว(narrative record) พบปัญหำ คอื บนั ทกึ เฉพำะกจิ กรรมกำรพยำบำลท่ี เป็นงำนประจำ ทำใหข้ อ้ มลู ไม่ครบถ้วนบนั ทกึ ไม่ต่อเน่ืองตำมช่วงเวลำ และอำกำรทผ่ี ปู้ ่วยรกั ษำตวั ในหอ ผูป้ ่วย กำรประเมนิ ผลไม่สอดคลอ้ งกบั กจิ กรรมกำรพยำบำล จำกกำรวเิ ครำะหห์ ำสำเหตุ พบว่ำเกิดจำก พยำบำลผบู้ นั ทกึ ขำดควำมเขำ้ ใจ และควำมรเู้ กย่ี ว กบั รปู แบบ วธิ กี ำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลขำดแนวทำง ในกำรบนั ทกึ ท่ชี ดั เจน กลุ่มกำรพยำบำลจงึ ไดพ้ ฒั นำรปู แบบกำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำล โดยใช้รูปแบบ กำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลระบบช้เี ฉพำะ (focus charting record) เป็นกำรบนั ทึกประวตั ิ สภำพอำกำร และผลกำรรกั ษำพยำบำลของผปู้ ่วยตงั้ แต่แรกรบั จนถงึ จำหน่ำย ทร่ี วบรดั กระชบั ชดั เจน สำมำรถบนั ทกึ ตำมกระบวนกำรพยำบำล คอื กำรประเมนิ สภำพผปู้ ่วย (assessment) กำรวนิ ิจฉัยกำรพยำบำล (nursing diagnosis) กำรวำงแผนกำรพยำบำล (nursing care planning) กำรปฏิบัติกำรพยำบำล (nursing intervention) กำรประเมนิ ผลกำรพยำบำล (evaluation) ไดอ้ ย่ำงถูกต้อง ครอบคลุม ซ่งึ จะสะทอ้ นให้เหน็ ถงึ กำรใช้กระบวนกำรพยำบำลในกำรดูแลผู้ป่วยท่มี ปี ระสทิ ธภิ ำพ นำมำใชแ้ ทนกำรเขยี นบนั ทกึ ทำงกำร พยำบำลแบบเดมิ ทต่ี อ้ งใชแ้ บบตงั้ ขอ้ วนิ ิจฉยั กำรพยำบำลทเ่ี ตม็ รูปแบบ มขี อ้ มลู สนับสนุนทม่ี ำก ละเอยี ด และซ้ำซ้อนกบั ใบบนั ทกึ อำกำรเปล่ยี นแปลง ทำใหเ้ สยี เวลำในกำรบนั ทกึ มำกและนำน เพ่อื ใหไ้ ด้ขอ้ มูลท่ี ครอบคลุมทงั้ ทำงด้ำนร่ำงกำย อำรมณ์ สงั คม จิตวญิ ญำณและเศรษฐกจิ ดงั นัน้ เพ่อื ลดระยะเวลำในกำร เขยี นบนั ทกึ กำรพยำบำลให้น้อยลง ตรงประเดน็ ปัญหำของผปู้ ่วย มคี วำมชดั เจน ถูกต้อง ครอบคลุมและ คงประสทิ ธิภำพกำรบันทึกไว้ตำมมำตรฐำนวิชำชีพ จึงก่อให้เกิดกำรพัฒนำระบบกำรบนั ทึกทำงกำร พยำบำลแบบ Focus Charting ขน้ึ
วตั ถปุ ระสงค์ 1. เพอ่ื พฒั นำกำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลใหม้ คี ุณภำพไดม้ ำตรฐำน มเี ป้ำหมำยกำรพยำบำลทช่ี ดั เจน ครอบคลุม ปัญหำแบบองคร์ วมโดยยดึ ผปู้ ่วยเป็นศนู ยก์ ลำง 2. ผปู้ ฏบิ ตั งิ ำนเหน็ ควำมสำคญั ของกำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลท่มี คี ณุ ภำพมำกขน้ึ 3. เพอ่ื ใหบ้ ุคลำกรในหน่วยงำนใชร้ ปู แบบบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลในแบบเดยี วกนั เป้าหมาย/ตวั ชี้วดั 1. มกี ำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลครบถว้ นถกู ตอ้ ง >รอ้ ยละ80
1 การบนั ทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus Charting) คาจากดั ความ กำรบนั ทกึ ทำงกำรพยำบำลแบบชเ้ี ฉพำะ (Focus Charting) เป็นรปู แบบกำรบนั ทกึ กำรพยำบำล ระบบช้เี ฉพำะ ท่เี ป็นกำรบนั ทึกกำรพยำบำลทบ่ี อกใหท้ รำบถงึ ปัญหำของผปู้ ่วย สง่ิ ท่ผี ปู้ ่วยต้องกำรหรอื สภำพผูป้ ่วยซง่ึ อำจเป็นอำกำรหรอื พฤตกิ รรมท่เี ปลย่ี นแปลง Focus เป็นกำรบนั ทกึ คำหรอื วลสี ำคญั เพ่อื เป็น ขอ้ มูลสอ่ื สำรทเ่ี กดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ่วย หรอื ระบุเหตุกำรณ์สำคญั ในกำรดแู ลรกั ษำ ทม่ี ุ่งผปู้ ่วยเป็นศูนยก์ ลำง โดยกำรบรรยำยสภำวะสุขภำพของผู้ป่ วยในปัจจุบันและควำมก้ำวหน้ำของผู้ป่ วยในปัจจุบันและ ควำมกำ้ วหน้ำของผปู้ ่วยต่อเป้ำหมำยและกำรตอบสนองของผปู้ ่วยต่อกำรรกั ษำ โดยพจิ ำรณำจำก Patient concerns, ข้อวินิจฉัย (Diagnosis) พฤติกรรม (Behaviors) กำรรักษำ(Treatment/therapy) และกำร ตอบสนองของผปู้ ่วย (Response) ความสมั พนั ธข์ อง กระบวนการพยาบาล กบั การบนั ทึกด้วย Focus Charting Focus Charting ขอ้ มลู ที่บนั ทึก Nursing Process F (Focus) -ขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำล Diagnosis and -อำกำรหรอื อำกำรแสดง Outcome -ประเดน็ สำคญั หรอื พฤตกิ รรมของผปู้ ่วยปัจจุบนั identification -กำรเปลย่ี นแปลงอำกำรของผปู้ ่วยอย่ำงฉับพลนั -เหตกุ ำรณ์ในกำรดแู ลผปู้ ่วยทส่ี ำคญั หรอื กำรดแู ลเฉพำะ -ควำมตอ้ งกำรเฉพำะของผปู้ ่วยหรอื กำรปรกึ ษำแพทย์ เฉพำะทำงหรอื ทมี สหสำขำวชิ ำชพี -กำรปฏบิ ตั ทิ ส่ี อดคลอ้ งกบั มำตรฐำนกำรดแู ลผปู้ ่วยหรอื นโยบำยของโรงพยำบำล A (Assessment) เป็นกำรบนั ทกึ ขอ้ มลู ทป่ี ระเมนิ ได้ อำจเป็นขอ้ มลู อตั นยั Assessment (Subjective data)หรอื ขอ้ มูลปรนยั (Objective data) I (Intervention) กำรปฏบิ ตั กิ ำรพยำบำลในขณะนนั้ หรอื ในอนำคตทใ่ี หแ้ ก่ Plan and ผปู้ ่วยเพอ่ื ใหผ้ ลลพั ธใ์ นกำรดแู ลผปู้ ่วยทค่ี ำดหวงั Implement E (Evaluation) กำรตอบสนองของผปู้ ่วย /ผรู้ บั บรกิ ำรตอ่ กำรดแู ลรกั ษำ Evaluation หรอื กำรปฏบิ ตั กิ ำรพยำบำล
2 ลกั ษณะของจดุ เน้นเฉพาะ (Focus) กรอบแนวคดิ ของกำรเขยี นจดุ เน้นเฉพำะ (Focus) มดี งั น้ี 1. ขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำล (Nursing Diagnosis) หรอื ปัญหำร่วมระหว่ำงทมี สหสำขำ 2. อำกำร (sign) หรอื อำกำรแสดง (symptom) ทส่ี มั พนั ธ์กบั ขอ้ วนิ ิจฉัยทำงกำรแพทย์ (Medical Diagnosis) หรอื ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล (Nursing diagnosis) หรอื แผนกำรดแู ลรกั ษำ (Treatment) 3. ประเดน็ สำคญั หรอื พฤตกิ รรมของผปู้ ่วยปัจจุบนั 4. กำรเปลย่ี นแปลงสภำวะ อำกำรของผปู้ ่วยอยำ่ งฉบั พลนั 5. เหตุกำรณ์ในกำรดแู ลผปู้ ่วยทส่ี ำคญั หรอื กำรดแู ลรกั ษำเฉพำะ 6. ควำมตอ้ งกำรเฉพำะของผปู้ ่วยหรอื กำรปรกึ ษำแพทยเ์ ฉพำะหรอื ทมี สหสำขำวชิ ำชพี 7. กำรปฏบิ ตั ทิ ส่ี อดคลอ้ งกบั มำตรฐำนกำรดแู ลผปู้ ่วยหรอื นโยบำยของโรงพยำบำล ตวั อย่างการบนั ทึก Focus ลกั ษณะของ Focus ตวั อย่างการเขียน Focus 1. กลมุ่ ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล (Nursing Diagnosis) Skin integrity , coping activity หรอื ปัญหำรว่ มระหวำ่ งทมี สหสำขำ (Collaborative Problem) tolerance , self-care deficit 2. อำกำร (sign) หรอื อำกำรแสดง (symptom) ทส่ี มั พนั ธก์ บั ขอ้ ไข,้ ปัสสำวะแสบขดั , ควำมดนั โลหติ สงู วนิ จิ ฉยั ทำงกำรแพทย์ (Medical Diagnosis) หรอื ขอ้ วนิ ิจ อ่อนเพลยี มำก ทำงกำรพยำบำล (Nursing diagnosis) หรอื แผนกำรดแู ลรกั ษำ (Treatment) 3. ประเดน็ สำคญั หรอื พฤตกิ รรมของผปู้ ่วยปัจจุบนั (current อำเจยี น, เจบ็ หน้ำอก, pre-op teaching patient concern or behavior) 4.กำรเปลย่ี นแปลงสภำวะ อำกำรของผปู้ ่วยอย่ำงฉบั พลนั Respiratory distress , seizure, loss of (Acute change in an patient , condition) consciousness, discomfort 5.เหตุกำรณ์ในกำรดแู ลผปู้ ่วยทส่ี ำคญั หรอื กำรดแู ลรกั ษำเฉพำะ กำรจดั กำรดำ้ นควำมปลอดภยั ผปู้ ่วย, (a significant event in an patient, care of patient กำรใหเ้ ลอื ด, กำรใหย้ ำเฉพำะ, ผลกำร treatment / therapy) เปลย่ี น แปลงของสงิ่ สง่ ตรวจ 6.ควำมตอ้ งกำรเฉพำะของผปู้ ่วยหรอื กำรปรกึ ษำแพทยเ์ ฉพำะ ควำมตอ้ งกำรกำรวำงแผนกำรจำหน่ำย หรอื ทมี สหสำขำวชิ ำชพี (Special patient need or consulting กำรปรกึ ษำกำยสภำพบำบดั with physicians of other diciplines in collaborative or กำรปรกึ ษำโภชนำกร multidisciplinary care) กำรสง่ ต่อ 7.กำรปฏบิ ตั ทิ ส่ี อดคลอ้ งกบั มำตรฐำนกำรดูแลผปู้ ่วยหรอื กำรเคลอ่ื นยำ้ ยผปู้ ่วย นโยบำยของโรงพยำบำล (A key word or phrase Indicating กำรใหผ้ ปู้ ่วยรบั ประทำนยำเอง compliance with a standard of care or agency policy)
3 การบนั ทึกบญั ชีจดุ เน้นเฉพาะ หรือ Focus List Focus List หมำยถงึ บญั ชรี ำยกำร Focus ของผู้ป่วยทพ่ี ยำบำลเป็นผูก้ ำหนดภำยหลงั จำกมกี ำร ประเมนิ ผปู้ ่วย ตำมกรอบของจุดเน้นเฉพำะของผปู้ ่วยในแต่ละเวร ซง่ึ Focus List จะสะทอ้ นภำพรวมของ ผปู้ ่วยทงั้ หมดตงั้ แต่แรกรบั จนกระทงั่ จำหน่ำยผปู้ ่วย องคป์ ระกอบของแบบบนั ทึก Focus List มดี งั นี้ ลำดบั หมำยถงึ กำรเรยี งลำดบั ควำมสำคญั ของ Focus ทป่ี ระเมนิ ได้ Focus List หมำยถึง รำยกำรจุดเน้นเฉพำะท่ีพยำบำลบันทึกเป็นคำหรอื วลีสำคญั เพ่ือส่อื สำร ใหก้ บั ทมี กำรพยำบำลและทมี สหสำขำถงึ สง่ิ ทเ่ี กดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ่วย หรอื ระบุเหตุกำรณ์สำคญั ในกำรดแู ลรกั ษำ ซง่ึ พยำบำลสำมำรถกำหนด Focus ผปู้ ่วยไดท้ ุกเวร ในช่วงเวลำทผ่ี ปู้ ่วยยงั อย่ใู นควำมดแู ล Goal/Outcome หมำยถงึ เป้ำหมำยหรอื ผลลพั ธท์ ต่ี อ้ งกำรใหเ้ กดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ่วยซ่งึ มคี วำมสอดคลอ้ ง กบั Focus ทก่ี ำหนดไว้ Active หมำยถงึ วนั เดอื นปี ทพ่ี ยำบำลประเมนิ ผปู้ ่วยและระบุ วำ่ เป็นช่วงเวลำทพ่ี บวำ่ เป็น จุดเน้น เฉพำะ (Focus) ของผปู้ ่วย Resolved หมำยถึง วนั เดอื นปีท่ีพยำบำลประเมนิ ผู้ป่ วยและพบว่ำจุดเน้นเฉพำะ (Focus) ของ ผู้ป่ วยหมดไป ในกรณีท่ผี ู้ป่ วยจำหน่ำยหรอื ภำวะเจบ็ ป่ วยของผู้ป่ วยดีข้นึ รำยกำรท่เี ป็น จุดเน้นเฉพำะ (Focus) ของผปู้ ่วยควรสอดคลอ้ งกบั แผนกำรรกั ษำของแพทยด์ ว้ ย ตวั อย่างบญั ชีจดุ เน้นเฉพาะ หรอื Focus List Focus Goal / outcome Active Resolved UGIB - No melena/active bleeding จำกทำงเดนิ อำหำร 14 ม.ิ ย. 66 20 ม.ิ ย. 66 - ไม่เกดิ ภำวะ Shock จำกกำรเสยี เลอื ด Blood transfusion ปลอดภยั จำกกำรไดร้ บั เลอื ด 14 ม.ิ ย. 66 14 ม.ิ ย. 66 Risk for fall ผปู้ ่วยปลอดภยั ไม่เกดิ กำรพลดั ตกหกลม้ 14 ม.ิ ย. 66 ไข้ ไขล้ ดลง T≤ 37.5 c 16 ม.ิ ย. 66 อำเจยี น ไม่อำเจยี น 17 ม.ิ ย. 66 18 ม.ิ ย. 66 ปวดศรี ษะ pain score 6 ไม่ปวดศรี ษะ pain score น้อยกว่ำ2 18 ม.ิ ย. 66 Discharge - ผปู้ ่วยไดร้ บั กำรเตรยี มพรอ้ มเพอ่ื กำรดแู ลตอ่ เน่อื ง Planning - ผปู้ ่วยและญำตมิ คี วำมรู้ และทกั ษะในกำรดแู ล ผปู้ ่วย ต่อเน่อื งหลงั จำหน่ำย - ไดร้ บั กำรสง่ ต่อหน่วยกำรพยำบำลตอ่ เน่อื ง
4 รปู แบบการบนั ทึกการพยาบาล (Progress Note) แบบชี้เฉพาะ (Focus Charting) รปู แบบกำรบนั ทกึ กำรพยำบำลแบบ AIE (A= Assessment, I= Intervention, E=Evaluation) มี ควำมหมำยดงั น้ี Assessment (A) หมำยถึง กำรบันทึกข้อมูลอัตนัย (Subjective data) หรือ ข้อมูลปรนัย (Objective data) ทส่ี นบั สนุน Focus Intervention (I) หมำยถงึ กำรบนั ทกึ กจิ กรรมทไ่ี ดท้ ำใหแ้ ก่ผปู้ ่วยซง่ึ สอดคลอ้ งกบั Focus ของ ผปู้ ่วย เช่น กำรเชด็ ตวั ลดไข้ กำรใหอ้ อกซเิ จน กำรใหย้ ำ กำรเฝ้ำระวงั อำกำรขำ้ งเคยี ง กำรรำยงำนแพทย์ และกำรสอน เป็นต้น (กำรบนั ทึกในส่วนน้ีสะท้อนขนั้ ตอนกำรวำงแผนและกำรปฏิบัติกำรพยำบำลใน กระบวนกำรพยำบำล) Evaluation (E) หมำยถงึ กำรบนั ทึกกำรตอบสนองของผู้ป่วยท่มี ตี ่อ Intervention ท่ใี ห้กบั ผู้ป่ วย กำร Evaluation อำจจะบนั ทึกในเวลำใหม่ไม่ใช่เวลำเดยี วกนั กบั A และ I โดยในบำง Focus อำจจำเป็น Evaluation ในชว่ งปลำยเวร การบนั ทึก Focus Charting อยา่ งมีคณุ ภาพ 1. สง่ิ ท่ี Focus ตอ้ งสะทอ้ นประเดน็ สำคญั ของผปู้ ่วย หรอื กำรเปลย่ี นแปลงทส่ี ำคญั ของผปู้ ่วย 2. Focus จะน่ำเช่อื ถอื ได้ อยทู่ ข่ี อ้ มลู จำกกำร Assessment ของพยำบำล 3. ขอ้ มลู ในสว่ น Focus และ Assessment , Intervention และ Evaluation ควรสอดคลอ้ งสมั พนั ธก์ นั 4. กิจกรรมกำรพยำบำลท่ีปฏิบตั ิเป็นประจำ ท่บี ันทึกใน Flow sheet เช่น แบบประเมนิ แรกรบั แบบบนั ทึก ไม่ควรนำมำเขยี นใน Progress Note เพ่ือลดควำมซ้ำซ้อนและระยะเวลำในกำรบันทึก ยกเว้น กรณี ท่ีมีควำมผดิ ปกติ ท่ีต้องมีกำรอธิบำยเพิ่มเติม เช่น Temperature ซ่ึงตำมปกติบนั ทึกใน ฟอรม์ ปรอทแต่ถำ้ มไี ข้ สำมำรถนำมำบนั ทกึ รำยละเอยี ดใน Progress Note ได้ 5. สงิ่ ท่บี นั ทึกใน Progress Note ควรเป็นข้อมูลท่ีต้องกำรบนั ทึกกำรตอบสนองของผู้ป่ วยต่อ กำรดูแลทไ่ี ดร้ บั บนั ทกึ เหตุกำรณ์ทผ่ี ดิ ปกตทิ ไ่ี ม่คำดหวงั บนั ทกึ กำรเปลย่ี นแปลงภำวะสุขภำพของผปู้ ่วย ท่เี กดิ ข้นึ และกำรรำยงำนแพทย์ ตลอดจนกำรบนั ทกึ สถำนภำพของผู้ป่ วยเวลำท่ียำ้ ยจำกหอผู้ป่ วยจำก หน่วยงำนหน่งึ ไปยงั หน่วยงำนหน่งึ ไปยงั อกี หอผปู้ ่วย หรอื เวลำท่ี discharge 6. หลีกเล่ียงกำรตตี รำ ใช้อธิบำยพฤติกรรมสงิ่ ท่เี ห็นแทนกำรใช้ควำมรู้สกึ ของผู้บนั ทึก เช่น แสดง อำกำรโกรธ 7. บนั ทกึ มคี วำมเฉพำะเจำะจง เพรำะเป้ำหมำยกำรบนั ทกึ คอื กำรนำเสนอควำมจรงิ ทช่ี ดั เจน เช่น บนั ทกึ ว่ำปัสสำวะได้ดี ไม่ชดั เจนเท่ำกบั ปัสสำวะได้ 1,200 มล. ผูป้ ่วยปวดพอทน เป็นผปู้ ่วยปวดระดบั 3 คะแนนสว่ นหลงั ทอ่ นล่ำง ผปู้ ่วยสุขสบำย เป็นผปู้ ่วยพกั ได้ นอนอำ่ นหนังสอื 8. สง่ิ ท่บี นั ทกึ สำมำรถสะทอ้ นกระบวนกำรดูแลผปู้ ่วยของพยำบำลไดอ้ ย่ำงมคี ุณภำพ คอื สะทอ้ น กำรประเมินแรกรบั ในกำรดูแล กำรประเมินซ้ำ เห็นปัญหำและควำมต้องกำรของผู้ป่ วย ใช้ควำมรู้
5 ควำมสำมำรถในกำรวำงแผนช่วยแก้ปัญหำและตอบสนองควำมต้องกำร Take action ในกำรช่วยเหลอื ผปู้ ่วย และตดิ ตำมผลของ action เกดิ อะไรกบั ผปู้ ่วยดขี น้ึ ตำมคำดหรอื ยงั ไมด่ ี 9. กระบวนกำรบนั ทกึ ทำควบค่ไู ปกบั กระบวนกำรดูแล ทำไปบนั ทกึ ไป ทำหลงั กระบวนกำรดแู ล สน้ิ สุดลง แตไ่ มบ่ นั ทกึ ล่วงหน้ำก่อน action 10. ยดึ ขอ้ เทจ็ จรงิ บนั ทกึ เฉพำะสง่ิ ทเ่ี หน็ ไดย้ นิ ไดก้ ล่ิน รสู้ กึ นบั และวดั ได้ ไมใ่ ช่สงิ่ ทส่ี รุปโดยไม่ได้ ขอ้ ยนื ยนั 11. ไม่วำ่ จะยงุ่ มำกเพยี งใด ตอ้ งไม่ใหผ้ อู้ ่นื เขยี น chart ใหแ้ ละไม่เขยี น chart แทนผอู้ ่นื เพรำะถำ้ ผอู้ น่ื แปลควำมทท่ี ่ำนบนั ทกึ ผดิ อำจก่ออนั ตรำยใหผ้ ปู้ ่วยเพรำะขอ้ มลู ทบ่ี นั ทกึ ผดิ พลำดได้ 12. กรณผี ปู้ ่วยไม่มอี ำกำรเปลย่ี นแปลงใหบ้ นั ทกึ Focus: ผปู้ ่วยไม่มอี ำกำรเปลย่ี นแปลง อำกำรไม่ ดขี น้ึ ไม่เลวลง อำจบนั ทกึ ในลกั ษณะดงั น้ี A: O2 sat 90 % RR 28, BP 100/60 MMHG, T=37.20C HR 98 ครงั้ /นำที I: ใหก้ ำรพยำบำลตำมเดมิ และตอ่ เน่อื งตำมแผนกำรรกั ษำ E: อำกำรคงเดมิ พกั ผ่อนไดอ้ ยำ่ งสขุ สบำย
6 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล แบบ NANDA 13 Domain DOMAIN 1 การส่งเสริมสุขภาพ (HEALTH PROMOTION) Class 1 กำรรบั รภู้ ำวะสขุ ภำพ (Health Awareness) - กำรรบั รภู้ ำวะสุขภำพของตนเองบกพร่อง Class 2 กำรจดั กำรดำ้ นสุขภำพ (Health Management) - กำรจดั กำรสุขภำพตนเองไม่มปี ระสทิ ธผิ ลทำใหไ้ ม่ไดร้ บั ยำรกั ษำโรค (Ineffective self- health management therapeutic regimen management) - กำรจดั กำรของครอบครวั ไมม่ ปี ระสทิ ธผิ ลทำใหใ้ หผ้ ปู้ ่วยไม่ไดร้ บั ยำรกั ษำโรค (Ineffective family therapeutic regimen management) - กำรดแู ลรกั ษำสุขภำพไม่มปี ระสทิ ธผิ ล(Ineffective health maintenance) ละเลยในกำร ดแู ลตนเอง(Self-neglect) DOMAIN 2 ภาวะโภชนาการ (NUTRITION) Class 1 กำรไดร้ บั สำรอำหำร (Ingestion) - กำรกลนื ผดิ ปกต(ิ Impaired swallowing) - ไดร้ บั สำรอำหำรไม่เพยี งพอ(imbalanced nutrition: Less than body requirements ) - ไดร้ บั สำรอำหำรเกนิ ควำมจำเป็น(Imbalanced nutrition: More than body requirements) Class 2 กำรยอ่ ยอำหำร (Digestion) - กำรยอ่ ยอำหำรผดิ ปกติ Class 3 กำรดูดซมึ (Absorption) - กำรดดู ซมึ อำหำรผดิ ปกติ Class 4 กำรเผำผลำญอำหำร (Metabolism) - กำรทำงำนของตบั บกพร่อง(impaired liver function) - กำรมรี ะดบั น้ำตำลไม่คงท่ี (unstable glucose level) Class 5 สำรน้ำและอเิ ลก็ โทรไลต์ (Hydration) - ภำวะพรอ่ งสำรน้ำ(Deficient fluid volume) - ภำวะน้ำเกนิ (Excess fluid volume)
7 DOMAIN 3 การขบั ถ่าย/การแลกเปล่ียน (ELIMINATION/EXCHANGE) Class 1 กำรทำหน้ำทข่ี องระบบทำงเดนิ ปัสสำวะ (Urinary Function) - กำรขบั ปัสสำวะบกพร่อง (Impaired urinary elimination) - ปัสสำวะคงั่ (Urinary retention) - ปัสสำวะเลด็ (urinary incontinence) Class 2 กำรทำหน้ำทข่ี องระบบทำงเดนิ อำหำร (Gastrointestinal Function) - กลนั้ อุจจำระไม่อยู่ (Bowel incontinence) - อุจจำระรว่ ง (Diarrhea) - ทอ้ งผกู Constipation Class 3 กำรทำหน้ำทข่ี องระบบผวิ หนงั (Integumentary Function) - กำรขบั ถ่ำยผ่ำนทำงผวิ หนังบกพร่อง Class 4 กำรทำหน้ำทข่ี องระบบทำงเดนิ หำยใจ (Respiratory Function) - กำรแลกเปลย่ี นก๊ำซบกพร่อง (Impaired gas exchange) DOMAIN 4 การทากิจกรรม/การพกั ผอ่ น (ACTIVITY/REST) Class 1 กำรพกั ผ่อน/กำรหลบั นอน (Sleep/Rest) - อดนอน (Sleep deprivation) - นอนไมห่ ลบั (Insomnia) - รปู แบบกำรนอนหลบั ถกู รบกวน (Disturbed sleep pattern) Class 2 กำรทำกจิ กรรม/กำรออกกำลงั (Activity/Exercise) - กำรเคลอ่ื นไหวทำงรำ่ งกำยบกพรอ่ ง (Impaired physical mobility) - ขำดกำรทำกจิ กรรมนนั ทนำกำร (Deficient divisional activity) - กำรฟ้ืนตวั ล่ำชำ้ หลงั กำรผ่ำตดั (Delayed surgical recovery) Class 3 ควำมสมดลุ ของพลงั งำน (Energy Balance) - ควำมเม่อื ยลำ้ (Fatigue) Class 4 กำรตอบสนองของระบบหวั ใจ/ระบบหำยใจ (Cardiovascular/Pulmonary Responses) - ปรมิ ำณเลอื ดทส่ี ง่ ออกจำกหวั ใจลดลง (Decreased cardiac output) - กำรหำยใจตำมธรรมชำตมิ คี วำมบกพร่อง (Impaired spontaneous ventilation) - รปู แบบกำรหำยใจไม่มปี ระสทิ ธผิ ล (Ineffective breathing pattern) - ควำมทนต่อกำรทำกจิ กรรมลดลง (Activity intolerance) - กำรตอบสนองในกำรหย่ำเครอ่ื งชว่ ยหำยใจผดิ ปกติ (Dysfunctional ventilator Weaning response)
8 - กำรกำซำบของเน้อื เย่อื หวั ใจลดลง (Decreased cardiac tissue perfusion) - กำรกำซำบของเน้อื เยอ่ื สมองลดลง (Ineffective cerebral tissue perfusion) - กำรกำซำบของเน้อื เย่อื สว่ นปลำยลดลง (Ineffective peripheral tissue perfusion ) - ภำวะชอ็ ค (shock) - มเี ลอื ดออก(bleeding) Class 5 กำรดแู ลตนเอง (Self-Care) - กำรสวมเสอ้ื ผำ้ /แต่งตวั ดว้ ยตนเองบกพรอ่ ง (Dressing/Grooming self-care deficit) - กำรอำบน้ำ / สุขอนำมยั ดว้ ยตนเองบกพรอ่ ง (Bathing/hygiene self-care deficit ) - กำรรบั ประทำนอำหำรดว้ ยตนเองบกพร่อง (Feeding self-care deficit) - กำรเขำ้ หอ้ งน้ำดว้ ยตนเองบกพร่อง (Toileting self-care deficit) DOMAIN 5 การรบั รู้ / ความร้คู วามเขา้ ใจ (PERCEPTION/COGNITION) Class 1 ควำมสนใจ (Attention) - ไม่ใสใ่ จสง่ิ รอบขำ้ ง (Unilateral neglect) Class 2 กำรปฐมนิเทศ (Orientation) - กำรแปลควำมหมำยสง่ิ แวดลอ้ มบกพร่อง (Impaired environmental interpretation syndrome) หลงทำง (Wandering) Class 3 ควำมรสู้ กึ / กำรรบั รู้ (Sensation/Perception) - กำรกำซำบของระบบทำงเดนิ อำหำรลดลง (Ineffective gastrointestinal perfusion) - ประสำทสมั ผสั ทำงกำรรบั รถู้ กู รบกวน(ระบุ: ภำพ, ห,ู กำรเคล่อื นไหวทำงร่ำงกำย รสชำต,ิ สมั ผสั (Disturbed sensory perception (specify: visual, auditory, kinesthetic, gustatory, tactile) Class 4 ควำมรคู้ วำมเขำ้ ใจ (Cognition) - ขำดควำมรู้ (ระบ)ุ Deficient knowledge (specify) - ควำมสบั สนเฉยี บพลนั (Acute confusion) - ควำมสบั สนเรอ้ื รงั (Chronic confusion ) - ควำมจำบกพรอ่ ง (Impaired memory) - กระบวนกำรคดิ ถูกรบกวน (Disturbed thought processes) Class 5 Communication - กำรสอ่ื สำรดว้ ยคำพดู บกพรอ่ ง (Impaired verbal communication)
9 DOMAIN 6 การรบั ร้ตู นเอง (SELF-PERCEPTION) Class 1 แนวคดิ เกย่ี วกบั ตนเอง (Self-Concept) - ควำมออ่ นแอ (Powerlessness) - ควำมสน้ิ หวงั (Hopelessness) - ควำมเหงำ ( loneliness) - ศกั ดศิ ์ รคี วำมเป็นมนุษยถ์ ูกทำลำย (Compromised human dignity) Class 2 ควำมภำคภูมใิ จในตนเอง (Self-Esteem) - ควำมภำคภูมใิ จในตนเองต่ำ (Low self-esteem) Class 3 ภำพลกั ษณ์ทำงร่ำงกำย (Body Image) - ภำพลกั ษณ์ทำงร่ำงกำยถูกรบกวน (Disturbed body image) DOMAIN 7 การมปี ฏิสมั พนั ธ์ (ROLE RELATIONSHIPS) Class 1 บทบำทในกำรดแู ล (Caregiving Roles) - เกดิ ควำมเครยี ดในกำรทำบทบำทผดู้ แู ล (Caregiver role strain) - บดิ ำมำรดำเป็นผพู้ กิ ำร (Impaired parenting) Class 2 ปฏสิ มั พนั ธใ์ นครอบครวั (Family Relationships) - กระบวนกำรครอบครวั ถูกขดั ขวำง (Interrupted family processes) - กระบวนกำรครอบครวั ผดิ ปกตเิ น่อื งจำกผปู้ ่วยเป็นโรคพษิ สรุ ำเรอ้ื รงั (Dysfunction family process : Alcoholism) Class 3 ผลกำรปฏบิ ตั งิ ำนตำมบทบำท (Role Performance) - ไม่สำมำรถปฏบิ ตั งิ ำนตำมบทบำท (Ineffective role performance) - ควำมขดั แยง้ ในบทบำทของผปู้ กครอง (Parental role conflict) DOMAIN 8 ความร้สู ึกทางเพศ (SEXUALITY) Class 1 เอกลกั ษณ์ทำงเพศ (Sexual Identity) - ควำมเบย่ี งเบนของเอกลกั ษณ์ทำงเพศ Class 2 กำรทำงำนทำงเพศ (Sexual Function) - เสอ่ื มสมรรถภำพทำงเพศ (Sexual dysfunction ) - รปู แบบควำมสมั พนั ธท์ ำงเพศไมม่ ปี ระสทิ ธผิ ล (Ineffective sexuality pattern) Class 3 ระบบสบื พนั ธุ์ (Reproduction) - กำรรบกวนทงั้ มำรดำและทำรกในครรภ์ (disturbed maternal-fetal dyad)
10 DOMAIN 9 การปรบั ตวั /อดทนต่อความเครียด (COPING/STRESS TOLERANCE) Class 1 กำรตอบสนองหลงั จำกกำรบำดเจบ็ (Post trauma Responses) - อำกำรแสดงหลงั จำกถูกขม่ ขนื (Rape-trauma syndrome) - อำกำรแสดงหลงั จำกไดร้ บั บำดเจบ็ (Post trauma syndrome) Class 2 กำรปรบั ตวั (Coping Responses) - ควำมกลวั (Fear) - ควำมวติ กกงั วล (Anxiety) - ควำมวติ กกงั วลตอ่ ควำมตำย(Death anxiety) - ควำมโศกเศรำ้ เรอ้ื รงั (Chronic sorrow) - ปฏเิ สธไม่ไดผ้ ล Ineffective denial - โศกเศรำ้ เสยี ใจ (Grieving) - กำรเผชญิ ปัญหำไม่มปี ระสทิ ธผิ ล (Ineffective coping) - เกดิ ควำมเครยี ดมำกกนิ ไป (Stress overload) Class 3 ประสำท และพฤตกิ รรมเม่อื เกดิ ควำมเครยี ด (Neurobehavioral Stress) - ปฏกิ ริ ยิ ำอตั โนมตั ทิ ำงำนผดิ ปกติ (Autonomic dysreflexia) - ควำมสำมำรถในกำรปรบั ตวั ในกะโหลกศรี ษะลดลง(Decreased intracranial adaptive capacity) DOMAIN 10 หลกั การของชีวิต (LIFE PRINCIPLES) Class 1 คุณคำ่ (Values) - กำรเตรยี มควำมพรอ้ มสำหรบั ควำมหวงั ทเ่ี พมิ่ ขน้ึ (Readiness for enhanced hope) Class 2 ควำมเชอ่ื (Beliefs) - กำรเตรยี มควำมพรอ้ มสำหรบั กำรพฒั นำดำ้ นจติ วญิ ญำณใหด้ ขี น้ึ (Readiness for enhanced spiritual well-being) Class 3 คุณค่ำ / ควำมเชอ่ื / กำรดำเนินกำรทส่ี อดคลอ้ ง (Value/Belief/Action Congruence) - ควำมทกุ ขจ์ ำกประเดน็ ทำงจติ วญิ ญำณ (Spiritual distress) - ควำมขดั แยง้ ในกำรตดั สนิ ใจ (ระบุ) Decisional conflict (specify) - ควำมบกพร่องในกำรปฏบิ ตั ิ (ระบ)ุ (Noncompliance (specify) - กำรปฏบิ ตั ติ ำมหลกั ศำสนำบกพร่อง (impaired religion) - ควำมทุกขจ์ ำกประเดน็ ทำงศลี ธรรม (Moral distress)
11 DOMAIN 11 ความปลอดภยั /การป้องกนั (SAFETY/PROTECTION) Class 1 กำรตดิ เชอ้ื (Infection) - กำรตดิ เชอ้ื (Infection) - กำรเตรยี มควำมพรอ้ มสำหรบั ควำมตอ้ งกำรใชว้ คั ซนี เพม่ิ ขน้ึ (Readiness for enhanced immunization status) Class 2 กำรบำดเจบ็ ทำงรำ่ งกำย (Physical Injury) - เย่อื บใุ นช่องปำก บกพรอ่ ง(Impaired oral mucous membrane) - ไดร้ บั บำดเจบ็ (injury) - ไดร้ บั บำดเจบ็ ทต่ี ำแหน่งผ่ำตดั (perioperative positioning injury) - หกลม้ (falls) - กำรบำดเจบ็ (trauma) - ควำมสมบูรณ์ของผวิ หนงั เกดิ ควำมบกพรอ่ ง (Impaired skin integrity) - ขำดอำกำศหำยใจ (suffocation) - กำรสำลกั (aspiration) - ประสทิ ธภิ ำพกำรทำทำงเดนิ หำยใจโล่งลดลง (Ineffective airway clearance) - ควำมผดิ ปกตขิ องประสำทสว่ นปลำย (peripheral neurovascular dysfunction) - บำดเจบ็ หลอดเลอื ด (vascular trauma) Class 3 กำรใชค้ วำมรุนแรง (Violence) - ทำรำ้ ยตวั เอง (Self-mutilation) - ทำรุนแรงกบั ตนเอง (self-directed violence) - กำรฆำ่ ตวั ตำย(suicide) Class 4 อนั ตรำยจำกสงิ่ แวดลอ้ ม (Environmental Hazards) - ควำมเป็นพษิ (Poisoning) - กำรปนเป้ือน (Contamination) Class 5 กระบวนกำรป้องกนั (Defensive Processes) - กำรตอบสนองต่ออำกำรแพน้ ้ำยำง (Latex allergy response) Class 6 กำรควบคุมอณุ หภูมิ (Thermoregulation) - อณุ หภูมใิ นร่ำงกำยต่ำ (Hypothermia) - อุณหภูมใิ นร่ำงกำยสงู (Hyperthermia)
12 DOMAIN 12 ความสขุ สบาย (COMFORT) Class 1 ควำมสขุ สบำยทำงร่ำงกำย (Physical Comfort) - ปวดเฉยี บพลนั (Acute pain) - ปวดเรอ้ื รงั (Chronic pain) - คลน่ื ไส้ (Nausea) Class 2 ควำมสขุ สบำยจำกสงิ่ แวดลอ้ ม (Environmental Comfort) - กำรเตรยี มควำมพรอ้ มเพอ่ื ควำมสะดวกสบำยเพมิ่ ขน้ึ (Readiness for enhanced comfort) - สง่ิ อำนวยควำมสะดวกไมเ่ พยี งพอ (Impaired comfort) Class 3 ควำมสขุ สบำยจำกสงั คม (Social Comfort) - กำรแยกตวั จำกสงั คม (Social isolation) DOMAIN 13 การเจริญเติบโต/พฒั นาการ (GROWTH/DEVELOPMENT) Class 1 กำรเจรญิ เตบิ โต (Growth) - กำรเจรญิ เตบิ โตไมส่ มสว่ น (disproportionate growth) Class 2 พฒั นำกำร (Development) - พฒั นำกำรชำ้ /ไม่เหมำะสมกบั ชว่ งวยั (Delayed growth and development)
การเขียน Nursing process แบบ Focus Ch ในทน่ี ้ีไดน้ ำเสนอตวั อย่ำงขอ้ วนิ ิจฉัยกำรพยำบำล (Nursing diagnoses) ข Evaluation) และกจิ กรรมกำรพยำบำล (Nursing intervention) เพอ่ื นำมำวำงแผน 1. กิจกรรม/การพกั ผอ่ น (activity & rest) 1.1 มีความบกพรอ่ งในการเคล่อื นไหวร่างกาย (impaired physical m เคล่อื นไหวรำ่ งกำยตำมปกตหิ รอื ตำมควำมตอ้ งกำรได้ Focus Assessment - พลกิ ตวั ลำบำก - อมั พำตซกี ขวำ/ซำ้ ย ของ 1. ประเมินควำม - กำรเคล่อื นไหวชำ้ ร่ำงกำย จำกโรคหลอดเลอื ด ควำมสำมำรถในก - ไมส่ ำมำรถทรงตวั ได้ สมอง 2. อธิบำยให้ทรำ - ไม่สำมำรถขยบั ร่ำงกำยได้ - แขน ขำ อ่อนแรง บกพรอ่ ง เอง - มคี วำมผดิ ปกตขิ องกระดกู 3. สง่ เสรมิ กำรเค และกลำ้ มเน้อื ไมไ่ ด้ โดยดแู ลเป 4. ช่วยเหลอื ในก ในสว่ นทท่ี ำไดเ้ อง 5.จดั ทำ่ ใหเ้ หมำะส 6.ให้คำแนะนำก เหมำะสม
13 harting ( ผสมผสานระหว่าง NANDA +Focus) ขอ้ มลู สนับสนุน(Nursing assessment) กำรประเมนิ ผลทำงกำรพยำบำล (Nursing นกำรพยำบำลและนำไปสกู่ ำรใหก้ ำรพยำบำล ดงั น้ี mobility) หมำยถงึ ภำวะทบ่ี คุ คลมขี อ้ จำกดั ของกำรเคล่อื นไหว ทำใหไ้ ม่สำมำรถ Intervention Evaluation มสำมำรถในกำรเคล่ือนไหวและสภำพอำรมณ์ต่อ - ผปู้ ่วยสำมำรถเคลอ่ื นไหว กำรเคลอ่ื นไหว รำ่ งกำย/หรอื ทำกจิ กรรมต่ำงๆ ำบถึงควำมสำคญั เก่ียวกบั ปัญหำของกำรเคล่ือนไหวท่ี ไดเ้ พมิ่ ขน้ึ - มสี ว่ นรว่ มในกำรเปลย่ี นท่ำ ล่อื นไหวบรเิ วณทม่ี คี วำมบกพร่อง/ เคล่อื นไหวตนเอง นอน กำรเคลอ่ื นไหวบนเตยี ง ปลย่ี นท่ำนอนอยำ่ งน้อยทุก 2 ชวั่ โมง - เคลอ่ื นไหวไดเ้ หมำะสมตำม กำรทำ passive exercise และส่งเสรมิ active exercise ระดบั ควำมผดิ ปกติ ง สม เช่น ใชห้ มอนรอง ใหส้ ุขสบำย กำรใช้อุปกรณ์ต่ำงๆ ท่ีช่วยในกำรเคล่ือนไหวอย่ำง
1.2 เหนื่อยล้า (fatigue) หมำยถงึ ควำมรสู้ กึ หมดแรงและควำมสำมำรถใ Focus Assessment - อ่อนเพลยี ไมม่ แี รง - มภี ำวะโลหติ จำง Hct=…. - ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ลดลง ซมึ - มคี วำมไมส่ มดลุ ของเกลอื แรใ่ นรำ่ งกำย สบั สน - สูญเสยี น้ำและเกลือแร่ ในร่ำงกำยอย่ำง มำก - อ ำก ำรขอ ง depress/anxiety/ - เครยี ด วติ กกงั วล/ซมึ เศรำ้ /เหน่อื ยหน่ำย คว ำม รู้สึก เฉ่ื อ ยช ำ ไม่ สน ใจ ในกำรดำรงชวี ติ ประจำวนั กจิ วตั รประจำวนั
14 ในกำรทำงำนของร่ำงกำยลดลงในขณะทจ่ี ติ ใจมภี ำวะปกติ Intervention Evaluation 1. ประเมนิ สภำพควำมอ่อนลำ้ ของผปู้ ่วยเป็นระยะ - Hct อย่ใู นเกณฑป์ กติ 2. ใหอ้ ำหำรทม่ี ปี ระโยชน์และเพยี งพอกบั ควำม - รำ่ งกำยสำมำรถฟ้ืนตวั และมี ตอ้ งกำรของร่ำงกำย แรงกลบั คนื มำกำลงั ของ 3. ประเมนิ ระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั ของผปู้ ่วยเป็นระยะ กลำ้ มเน้อื ดขี น้ึ จำกเดมิ 4. ประเมนิ ควำมไม่สมดุลของเกลอื แร่ในร่ำงกำย - รสู้ กึ วำ่ มแี รงมำกขน้ึ 5. ดแู ลใหน้ ้ำ สำรน้ำและเกลอื แร่ ใหเ้ พยี งพอและตำม - มคี วำมสมดลุ ของเกลอื แรใ่ น แผนกำรรกั ษำ ร่ำงกำย 6. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยรสู้ กึ วำ่ ตนเองสำมำรถทำกจิ วตั ร - สำมำรถปฏบิ ตั กิ จิ วตั ร ประจำวนั ได(้ Empowerment) ประจำวนั ไดต้ ำมลำดบั 7. เปิดโอกำสใหญ้ ำตมิ สี ว่ นรว่ มในกำรมกี จิ กรรมและ - ควำมเครยี ด วติ กกงั วล ช่วยเหลอื ผปู้ ่วยในกำรทำกจิ กรรม ลดลง สหี น้ำผปู้ ่วยสดช่นื ขน้ึ 8. สรำ้ งสมั พนั ธภำพกบั ผปู้ ่วย และเปิดโอกำสให้ - มกี ำรรบั รตู้ อ่ บุคคล และ ระบำยควำมรสู้ กึ ต่ำงๆ เพอ่ื ทรำบปัญหำและใหค้ วำม สภำพแวดลอ้ มดขี น้ึ ชว่ ยเหลอื หรอื ประคบั ประคอง ใหค้ วำมรุนแรงของ ปัญหำลดลง
2. การไหลเวียนโลหิต (circulation) 2.1 ปริมาณเลือดออกจากหวั ใจต่อนาทีลดลง (decreased cardiac o ไมเ่ พยี งพอกบั ควำมตอ้ งกำรกำรเผำผลำญของร่ำงกำย Focus Assessment - หำยใจลำบำก (dyspnea) - กระสบั กระสำ่ ย นอนรำบไม่ได้ 1. - มีกำรเปล่ียนแปลงของอัตรำ - อตั รำกำรหำยใจประมำณ.......ครงั้ / แล กำรเตน้ และจงั หวะของหวั ใจ นำที ชพี - อตั รำกำรกำรเตน้ ของหวั ใจประมำณ 2. ..........ครงั้ /นำที sa 3. - Oxygen saturation=……% 4. - มคี วำมผดิ ปกตขิ องคล่นื ไฟฟ้ำหวั ใจ 5. เช่น atrial fibrillation/atrial flutter/PVC กล - Heart rate =....... 6. ปร ลด 7. แผ 8.
15 output) หมำยถงึ ภำวะทบ่ี คุ คลมปี รมิ ำณเลอื ดทส่ี บู ฉีดออกจำกหวั ใจในหน่งึ นำที Intervention Evaluation ประเมนิ อำกำรเปลย่ี นแปลงของผปู้ ่วยอย่ำงใกลช้ ดิ - ไม่กระสบั กระสำ่ ย นอนรำบได้ ละรำยงำนแพทยเ์ ม่อื พบควำมผดิ ปกตขิ องสญั ญำณ - สญั ญำณชพี ปกติ (HR 60- พ 100 ครงั้ /นำท)ี ประเมนิ ปรมิ ำณออกซเิ จนในร่ำงกำย(oxygen - Oxygen sat =……%, aturation) - คลน่ื หวั ใจปกติ จดั ท่ำนอนศรี ษะสงู - มคี วำมสมดุลยข์ องปรมิ ำณน้ำ ดแู ลใหอ้ อกซเิ จนตำมแผนกำรรกั ษำ นอนพกั เพอ่ื ลดควำมตอ้ งกำรกำรใชอ้ อกซเิ จนของ เขำ้ -ออก (I/O) ลำ้ มเน้อื หวั ใจ ดแู ลกำรทำกจิ กรรมตำมสภำพของผปู้ ่วยโดย ระเมนิ ควำมดนั โลหติ และอตั รำกำรเตน้ ของหวั ใจและ ดกำรใชอ้ อกซเิ จนของเน้อื เยอ่ื หวั ใจ จำกดั น้ำดม่ื และสำรน้ำเขำ้ ทำงหลอดเลอื ดดำตำม ผนกำรรกั ษำ ประเมนิ ปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก (I/O)
3. ความสมบูรณ์ของจิตใจและอารมณ์ (ego integrity) 3.1 การเปลี่ยนแปลงภาพลกั ษณ์ (body image disturbance) หมำยถ เปลย่ี นแปลงไปจำกเดมิ Focus Assessment - ไมย่ อมรบั กำรเปลย่ี นแปลงของ - มกี ำรผ่ำตดั ................(ทท่ี ำใหส้ ญู เสยี 1 ร่ำงกำยทม่ี คี วำมพกิ ำร/สญู เสยี อวยั วะบำงสว่ นของร่ำงกำยหรอื มคี วำม ม อวยั วะบำงสว่ นของร่ำงกำย พกิ ำร) 2 - มกี ำรเปลย่ี นแปลงของร่ำงกำย - รอ้ งไห้ ไมม่ องบรเิ วณทม่ี คี วำมพกิ ำร ร จำกโรคทเ่ี ป็น หรอื มลี กั ษณะทไ่ี มส่ วยงำมของตนเอง 3 - ปกปิดบรเิ วณทม่ี คี วำมพกิ ำร หรอื มี ห ลกั ษณะทไ่ี ม่สวยงำม 4 - ซมึ เศรำ้ เงยี บขรมึ พดู น้อย / ไม่มี บ ปฏสิ มั พนั ธก์ บั ครอบครวั เพอ่ื นขำ้ งเตยี ง 5 และเจำ้ หน้ำท่ี ห ต 6 ภ ช 7 แ
16 ถงึ ภำวะทบ่ี ุคคลมคี วำมสบั สน ไม่พงึ พอใจ กำรรบั รเู้ กย่ี วกบั ภำพลกั ษณ์ของตนเอง Intervention Evaluation 1. ประเมนิ กำรเปลย่ี นแปลงเกย่ี วกบั ภำวะของโรคและ - ยอมรบั กำรเปลย่ี นแปลงของ มองตนเองของผปู้ ่วยในดำ้ นลบ ร่ำงกำยได้ 2. เปิดโอกำสใหผ้ ปู้ ่วยแสดงควำมรสู้ กึ นึกคดิ หรอื - สำมำรถทำกจิ วตั รประจำวนั ระบำยควำมรสู้ กึ เกย่ี วกบั กำรเปลย่ี นแปลงของร่ำงกำย หรอื ดำเนินชวี ติ ประจำวนั ทเ่ี ป็น 3. อธบิ ำยใหผ้ ปู้ ่วยเขำ้ ใจและยอมรบั สภำพร่ำงกำย จรงิ ไดต้ ำมปกติ หรอื ขอ้ จำกดั ทำงร่ำงกำย - มปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั ครอบครวั 4. ใหก้ ำลงั ใจ และสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยมองตนเองในดำ้ น เพอ่ื นขำ้ งเตยี งและเจำ้ หน้ำท่ี บวก มำกขน้ึ 5. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยกระทำกจิ วตั รประจำวนั ดว้ ยตนเอง - ใหค้ วำมรว่ มมอื และมสี ว่ นร่วม หรอื ช่วยในกจิ กรรมทผ่ี ปู้ ่วยไมส่ ำมำรถทำไดด้ ว้ ย ตนเอง ในกำรดูแลตนเอง 6. แนะนำผปู้ ่วยใหร้ จู้ กั เทคนคิ ทจ่ี ะปรบั ปรุง ภำพลกั ษณ์ของตนเองใหด้ ขี น้ึ และออกกำลงั กำย เพอ่ื ชว่ ยใหร้ ่ำงกำยแขง็ แรงขน้ึ 7. ใชร้ ะบบกลุ่มเพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื น เพอ่ื แลกเปลย่ี นขอ้ มลู และวธิ กี ำรแกป้ ัญหำ
3.2 ความวิตกกงั วล (anxiety) หมำยถงึ ภำวะทบ่ี คุ คลรสู้ กึ ไม่สบำยใจ ล รว่ มกบั กำรตอบสนองของระบบประสำทอตั โนมตั ิ Focus Assessment - วติ กกงั วล - สหี น้ำท่ำทำงเคร่งเครยี ด 1 - มคี วำมรสู้ กึ ไม่แน่นอนในควำม - ไมส่ นใจสภำพแวดลอ้ ม/รว่ มมอื ในกำร ล เจบ็ ป่วย ทำกจิ กรรม ต - นอนไมห่ ลบั 2 - กำรดำเนนิ โรคไม่ดขี น้ึ ข - ผปู้ ่วยเป็นโรคเรอ้ื รงั ทร่ี กั ษำไมห่ ำย 3 4 บ 5 พ 6 ก 7 ด 8 ใน
17 ลำบำกใจ เกย่ี วกบั ควำมไมส่ ขุ สบำย โดยไม่รหู้ รอื ไม่สำมำรถระบุสำเหตุไดห้ รอื เกดิ Intervention Evaluation 1. เปิดโอกำสใหผ้ ปู้ ่วยระบำยควำมรสู้ กึ วติ กกงั วลเพอ่ื - ผปู้ ่วยบอกว่ำมคี วำมวติ ก ลดควำมกดดนั ทำงอำรมณ์และรบั ฟังผปู้ ่วยดว้ ยควำม กงั วลลดลง สหี น้ำท่ำทำงผ่อน ตงั้ ใจ คลำย 2. ใหข้ อ้ มลู ในเรอ่ื งทผ่ี ปู้ ่วยเกดิ ควำมวติ กกงั วลและ - สนใจสภำพแวดลอ้ ม รว่ มมอื ขอ้ มลู อ่นื ๆ ทผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งกำร ในกำรทำกจิ กรรมมำกขน้ึ 3. ประเมนิ และคน้ หำสำเหตุทท่ี ำใหน้ อนไม่หลบั - มปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั ครอบครวั 4. ใหก้ ำลงั ใจ และสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยมองตนเองในดำ้ น เพอ่ื นขำ้ งเตยี งและเจำ้ หน้ำท่ี บวก มำกขน้ึ 5. จดั สภำพแวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วย - ใหค้ วำมร่วมมอื และมสี ว่ นรว่ ม พกั ผอ่ นไดเ้ พยี งพอ ในกำรดูแลตนเอง 6. ใหก้ ำลงั ใจและเหน็ ใจ โดยกำรใชค้ ำพดู ทส่ี ุภำพและ กำรสมั ผสั ทน่ี ุ่มนวล 7. แนะนำใหค้ รอบครวั /ญำตมิ สี ่วนร่วมในกจิ กรรมกำร ดแู ลผปู้ ่วย 8. คน้ หำแหล่งยดึ เหน่ียวจติ ใจของผุป้ ่วยและสนบั สนุน นสง่ิ ทผ่ี ปู้ ่วยตอ้ งกำร โดยไม่ขดั ต่อโรคทเ่ี ป็นอยู่
4. การขบั ถ่าย (elimination) หมำยถงึ ภำวะทบ่ี คุ คลมกี ำรเปล่ยี นแปลงกำรขบั ถ 4.1 ท้องเสีย (diarrhea) Focus Assessment - ทอ้ งเสยี - ขบั ถำ่ ยอจุ จำระเหลวมำกกวำ่ 3 ครงั้ / 1 วนั 2 - กำรเคลอ่ื นไหวของลำไสม้ ำกกว่ำปกติ แ ............ครงั้ /นำที แ 3 4 ร 5 6
18 ถ่ำยอุจจำระตำมปกติ Intervention Evaluation 1. ประเมนิ จำนวนครงั้ ของกำรขบั ถ่ำยอุจจำระ - ผปู้ ่วยถำ่ ยอุจจำระ 1-2 ครงั้ /วนั ลกั ษณะปกติ 2. ประเมนิ สญั ญำณชพี ตำมควำมรุนแรงของอำกำร และรำยงำนแพทยท์ รำบถ้ำมคี วำมผดิ ปกตริ ำยงำน - กำรเคลอ่ื นไหวของลำไสป้ กติ แพทย์ 4-6 ครงั้ /นำที 3. ประเมนิ ภำวะขำดน้ำและเกลอื แร่ 4. ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยรบั ประทำนอำหำรอ่อน ยอ่ ยงำ่ ย ไม่ รบั ประทำนอำหำรกำกมำก/อำหำรรสจดั หรอื เปรย้ี ว 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สำรน้ำตำมแผนกำรรกั ษำ 6. ประเมนิ ปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก (I/O)
5. อาหารและน้า (food/fluid) 5.1 ภาวะน้าเกิน (fluid-volume excess) หมำยถงึ ภำวะทบ่ี ุคคลมนี ้ำค Focus Assessment - มภี ำวะน้ำเกนิ /น้ำท่วมปอด - หำยใจลำบำก กระสบั กระสำ่ ย นอนรำบ 1 (pulmonary edema/pleural effusion) ไมไ่ ด้ เล - อตั รำกำรหำยใจประมำณ..........ครงั้ / แ นำที 2 - เอกซเ์ รยป์ อดพบน้ำท่วมปอด แ (pulmonary edema/pleural effusion) แ - บวม กดบุม๋ บรเิ วณ........... 3 pitting edema ระดบั ......+ 4 - ปรมิ ำณน้ำเขำ้ มำกกว่ำปรมิ ำณน้ำออก 5 จำกร่ำงกำย เก - ปัสสำวะออกน้อย………cc/hr 6
19 คงั่ ในร่ำงกำย Intervention Evaluation 1. จดั ใหน้ อนศรี ษะสงู 30-45 องศำ เพอ่ื ลดปรมิ ำณ - นอนรำบไดต้ ่ำกว่ำ 30 องศำ ลอื ดกลบั เขำ้ สหู่ วั ใจและเพม่ิ ประสทิ ธภิ ำพกำร โดยมอี ตั รำกำรหำยใจประมำณ แลกเปลย่ี นก๊ำซทป่ี อด 16-24 ครงั้ /นำที 2. ประเมนิ สญั ญำณชพี ตำมควำมรุนแรงของอำกำร - ภำวะน้ำเกนิ /น้ำทว่ มปอดลดลง และรำยงำนแพทยท์ รำบถ้ำมคี วำมผดิ ปกตริ ำยงำน - น้ำเขำ้ -ออกมคี วำมสมดุลย์ แพทย์ - ระดบั pitting edema ลดลง/ 3. จำกดั กจิ กรรมเพอ่ื ลดกำรทำงำนของหวั ใจ 4. บนั ทกึ ปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก (I/O) หรอื ไมม่ ี 5. จำกดั ปรมิ ำณน้ำตำมสภำวะของโรคและอำกำร กลอื ต่ำ 6. ประเมนิ ระดบั pitting edema และบนั ทกึ
5.2 ภาวะพรอ่ งของสารน้าในร่างกาย fluid volume deficit) ภำวะทบ่ี เซลล์ (interstitial) และหรอื ในเซลล์ (intracellular) ลดลงหรอื เรยี กภำวะน้วี ำ่ ขำดน ไรด์ Focus Assessment - มภี ำวะน้ำเกนิ /น้ำท่วมปอด - หำยใจลำบำก กระสบั กระสำ่ ย นอนรำบ 1 (pulmonary edema/pleural effusion) ไมไ่ ด้ เล - อตั รำกำรหำยใจประมำณ..........ครงั้ / แ นำที 2 - เอกซเ์ รยป์ อดพบน้ำท่วมปอด แ (pulmonary edema/pleural effusion) แ - บวม กดบมุ๋ บรเิ วณ........... 3 pitting edema ระดบั ......+ 4 - ปรมิ ำณน้ำเขำ้ มำกกวำ่ ปรมิ ำณน้ำออก 5 จำกร่ำงกำย เก - ปัสสำวะออกน้อย………cc/hr 6
20 บคุ คลมรี ะดบั ของสำรน้ำหรอื ของเหลวในหลอดเลอื ด (intravascular) ช่องระหวำ่ ง น้ำ (dehydration) จำกสญู เสยี น้ำอยำ่ งเดยี วหรอื สูญเสยี น้ำร่วมกบั เสยี โซเดยี มคลอ Intervention Evaluation 1. จดั ใหน้ อนศรี ษะสงู 30-45 องศำ เพอ่ื ลดปรมิ ำณ - นอนรำบไดต้ ่ำกว่ำ 30 องศำ ลอื ดกลบั เขำ้ สหู่ วั ใจและเพมิ่ ประสทิ ธภิ ำพกำร โดยมอี ตั รำกำรหำยใจประมำณ แลกเปลย่ี นก๊ำซทป่ี อด 16-24 ครงั้ /นำที 2. ประเมนิ สญั ญำณชพี ตำมควำมรุนแรงของอำกำร - ภำวะน้ำเกนิ /น้ำท่วมปอดลดลง และรำยงำนแพทยท์ รำบถำ้ มคี วำมผดิ ปกตริ ำยงำน - น้ำเขำ้ -ออกมคี วำมสมดุลย์ แพทย์ - ระดบั pitting edema ลดลง/ 3. จำกดั กจิ กรรมเพอ่ื ลดกำรทำงำนของหวั ใจ 4. บนั ทกึ ปรมิ ำณน้ำเขำ้ -ออก (I/O) หรอื ไมม่ ี 5. จำกดั ปรมิ ำณน้ำตำมสภำวะของโรคและอำกำร กลอื ต่ำ 6. ประเมนิ ระดบั pitting edema และบนั ทกึ
6. อนามยั ส่วนบคุ คล (hygiene) 6.1 มีความพร่องในการดแู ลตนเอง ระบุ... เชน่ ทำควำมสะอำดร่ำงกำย/อำ dressing/grooming, feeding, toileting) Focus Assessment - มคี วำมพร่องในกำรดแู ล - หยบิ จบั อำหำรทำนเองไม่ได้ 1. ป ตนเอง - อำบน้ำ/ทำควำมสะอำดร่ำงกำยเอง ประ ไมไ่ ด้ 2. ป - ใสเ่ สอ้ื ผำ้ เอง ไม่ได้ 3. ช ออก 4. เป กำรร แผน
21 ำบน้ำและแต่งตวั /รบั ประทำนอำหำร (self care deficit; bathing/hygiene, Intervention Evaluation ประเมนิ ระดบั ของควำมสำมำรถในกำรทำกจิ วตั ร - ชว่ ยเหลอื ตวั เองในกำรทำ ะจำวนั กจิ กรรมตำ่ งๆ ไดม้ ำกขน้ึ เช่น ประเมนิ ระดบั ควำมจำ สตปิ ัญญำ ทำนอำหำรไดเ้ อง อำบน้ำทำควำม ชว่ ยเหลอื ในกำรทำกจิ วตั รประจำวนั ฟ้ืนฟสู ภำพ สะอำดตวั เองไดบ้ ำ้ ง เป็นตน้ กกำลงั กำยและกำรเคล่อื นไหว ปิดโอกำสใหม้ สี ว่ นรว่ มในกำรทำตดั สนิ ใจเกย่ี วกบั รกั ษำพยำบำลกำรทำกจิ วตั รประจำวนั หรอื ปรบั นในดแู ลตนเอง
7. การรบั ร้แู ละประสาทสมั ผสั (neurosensory) Focus Assessment - มีควำมผิดปกติของ - กำรรบั รแู้ ละกำรจดจำเกย่ี วกบั 1. ประเมนิ ผปู้ ่ว ประสำทสมั ผสั ดำ้ นกำร เวลำ สถำนท่ี บคุ คล เปลย่ี นแปลง กำรรบั รปู้ ระสำท รบั รู้ ไป 2. ประเมนิ สำเห ของปัญหำจำก - ตรวจพบควำมผดิ ปกตขิ อง 3. ประเมนิ ควำม ประสำทสมั ผสั ดำ้ นกำรรบั รไู้ ดอ้ ยำ่ ง 4. ประเมนิ กำรร ชดั เจน ไดแ้ ก่ กำรไดย้ นิ /กำร มองเหน็ กำรได มองเหน็ /กำรเคลอ่ื นไหว/กำรรบั กลนิ่ สมั ผสั /กำรรบั รส/กำรรบั กลน่ิ 5. สงั เกตอำกำร ผดิ ปกติ อำกำรหแู วว่ เห - มภี ำวะไมส่ มดุลของคำ่ อเิ ลก็ โตร อำรมณ์ไมเ่ หมำ ไลท์ 6. ตดิ ตำมผลกำ คำ่ ควำมเป็นกรด 7. ประเมนิ กำรรบั 8. เปิดโอกำสให ควำมรสู้ กึ เกย่ี ว 9. ชว่ ยเหลอื แล และจดั กำรกบั ป
22 Intervention Evaluation วยเพอ่ื คน้ หำควำมเสย่ี งต่อกำรเปลย่ี นแปลงดำ้ น - บอกควำมรสู้ กึ /กำรรบั รผู้ ่ำนทำง ทสมั ผสั ประสำทสมั ผสั ต่ำงได้ หตุและปัจจยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งรวมถงึ ระดบั ควำมรุนแรง - มคี วำมรคู้ วำมเขำ้ ใจยอมรบั และ กกำรเปลย่ี นแปลงดำ้ นรบั รปู้ ระสำทสมั ผสั สำมำรถปรบั ตวั ใหเ้ ขำ้ กบั กำร มสำมำรถในกำรพดู กำรทำตำมคำสงั่ งำ่ ยๆ เปลย่ี นแปลงดำ้ นกำรรบั รปู้ ระสำท รบั ร/ู้ ควำมรสู้ กึ ผำ่ นประสำทสมั ผสั ต่ำงๆ ไดแ้ ก่ กำร สมั ผสั ของตนเองได้ ดย้ นิ กำรเคลอ่ื นไหว กำรรบั สมั ผสั กำรรบั รส กำรรบั - สำมำรถบอกถงึ ปัจจยั ภำยนอกท่ี ทำใหค้ วำมรสู้ กึ ควำมสำมำรถใน รและพฤตกิ รรมกำรแสดงออกทผ่ี ดิ ปกติ ไดแ้ ก่ กำรรบั รเู้ ปลย่ี นแปลงไป เช่น หน็ ภำพหลอน หลงผดิ แยกตวั ซมึ เศรำ้ แสดง ควำมเครยี ด เป็นตน้ ำะสม สบั สน หลงลมื ำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำร ไดแ้ ก่ ค่ำ อเิ ลก็ โตรไลท์ ดด่ำงของร่ำงกำย บรู/้ ควำมรคู้ วำมเขำ้ ใจของผปู้ ่วยตอ่ ปัญหำทเ่ี กดิ ขน้ึ หผ้ ปู้ ่วยแสดงควำมรสู้ กึ นกึ คดิ หรอื ระบำย วกบั กำรเปลย่ี นแปลงของตนเอง ละสนบั สนุนใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เผชญิ ปัญหำ ปัญหำทเ่ี กดิ ข้นึ อยำ่ งเหมำะสม
8. ความเจบ็ ปวด (pain) 8.1 ปวดเฉียบพลนั (acute pain) Focus Assessment - ปวดแผลผ่ำตดั /ปวดท้อง/ - pain scale 0-10 1. ประเมนิ ตวั เลข (Pa ปวดหวั - รอ้ งครำง หรอื แสดงสหี น้ำ เชน่ หน้ำน 2. สอนและ เจบ็ ปวด ยำ (non ph - มแี ผลผำ่ ตดั บรเิ วณ..... (ระบุจำก - สอนแ หรอื กอดห กำรผ่ำตดั /จำกอุบตั เิ หตุ) กระทบ กระเทอื นแ - ขอยำแกป้ วด - สอนก - กระสบั กระสำ่ ย นอนพกั ผ่อน ศรี ษะสงู ห ขณะหำยใจ ไมไ่ ด้ ออกทำสลบั - ใหย้ ำแ กจิ กรรม ห ควำมรเู้ ก่ยี 3. จดั สภำพ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ว
23 Intervention Evaluation นระดบั ควำมปวด โดยใชม้ ำตรวดั ควำมปวดเป็น - บอกวำ่ อำกำรปวดลดลง ประเมนิ ain scale) และซกั ถำม กำรสงั เกตอำกำรแสดง ระดบั ควำมปวดไดใ้ นระดบั ต่ำกว่ำ นิ่วคว้ิ ขมวด นอนตวั เกรง็ และกำมอื แน่น เป็นตน้ ..... (Pain scale 0-10 คะแนน) ะกระตุ้นใหผ้ ปู้ ่วยใชว้ ธิ บี รรเทำปวดโดยวธิ ที ไ่ี ม่ใช้ - สหี น้ำท่ำทำงผอ่ นคลำย สุข harmacological therapies) เช่น สบำยขน้ึ และช่วยผปู้ ่วยใชห้ มอนประคองบรเิ วณหน้ำอก - ไมก่ ระสบั กระส่ำย พกั ผ่อนนอน หมอนในขณะเคลอ่ื นไหว ไอ จำม เพอ่ื ลดกำร หลบั ไดด้ ขี น้ึ แผลบรเิ วณทรวงอกและหน้ำทอ้ ง กำรฝึกผอ่ นคลำยโดยกำรหำยใจใหผ้ ปู้ ่วยนอน หรอื นงั่ ในท่ำทส่ี บำย หำยใจเขำ้ -ออกชำ้ ๆ ลกึ ๆ จเขำ้ ใหเ้ กรง็ กลำ้ มเน้อื ไว้ และคลำยเม่อื หำยใจ บกบั กำรหำยใจเขำ้ ปกติ 30-60 วนิ ำที แกป้ วดตำมแผนกำรรกั ษำและกอ่ นกำรทำ หรอื กำรรกั ษำทท่ี ำใหเ้ กดิ ควำมปวดพรอ้ มทงั้ ให้ ยวกบั กำรออกฤทธขิ์ องยำ พแวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบ อำกำศถ่ำยเทไดส้ ะดวก วยพกั ผ่อน ไดเ้ พยี งพอ
9. การหายใจ (respiration) 9.1 การขบั เสมหะไม่มีประสิทธิภาพ (ineffective airway clearance) Focus Assessment - ไอมเี สมหะแตข่ บั เสมหะไม่ - เสมหะเหนียวขน้ 1. จดั ท่ำน ออก - ฟังเสยี งหำยใจครดื ครำด เหมำะสม 2. แนะนำ (crepitation/ronchi) อ่อนตวั 3. ดแู ลให ไมม่ ภี ำวะ 4. แนะนำ cough เพ 5. ดดู เสม 6. พลกิ ต 7. ดแู ลให ประเมนิ ผ 8. ประเม
24 Intervention Evaluation นอนศรี ษะสงู 45-60 องศำ/ใหอ้ ย่ใู นทำ่ ท่ี - สำมำรถไอขบั เสมหะออกมำได้ มและทำงเดนิ หำยใจโล่ง - ทำงเดนิ หำยใจโล่ง ำใหด้ ่มื น้ำอุ่นๆ เพอ่ื ละลำยเสมหะ/เพอ่ื ใหเ้ สมหะ - ฟังเสยี งหำยใจไม่มเี สยี งครดื ครำด (crepitation/rhonchi) หน้ ้ำด่มื อยำ่ งน้อยวนั ละ 2,000 มลิ ลลิ ติ ร/วนั (ถ้ำ - อตั รำกำรหำยใจ 16-24 ครงั้ /นำที ะน้ำเกนิ /ไม่ขดั ต่อกำรรกั ษำ) - Oxygen saturation ≥ 95% ำกำรท่ำ deep breathing exercise & effective พอ่ื ใหข้ บั เสมหะอย่ำงถกู วธิ ี มหะทกุ ครงั้ ทม่ี เี สมหะ เพอ่ื ใหท้ ำงเดนิ หำยใจโลง่ ตวั ทุก 1-2 ชวั่ โมง หไ้ ดร้ บั ยำขยำยหลอดลมตำมแผนกำรรกั ษำและ ผลของกำรใหย้ ำ มนิ สญั ญำณชพี และOxygen saturation
10. ความปลอดภยั (safety) 10.1 เส่ียงต่อการติดเชื้อ (risk for infection) หรอื ติดเชือ้ Focus Assessment - ตดิ เชอ้ื ระบบทำงเดนิ - Urine WBC >100 cell/cum 1. ประเม ปัสสำวะ - อณุ หภมู ริ ่ำงกำย 38.5 องศำ 2. ดแู ลให เซลเซยี ส ไม่มภี ำวะ 3. สงั เกต - ปัสสำวะขนุ่ มตี ะกอน 4. Recor 5. ตดิ ตำม ผดิ ปกติ (
25 Intervention Evaluation มนิ สญั ญำณชพี เพอ่ื ประเมนิ ภำวะไข้ - อณุ หภมู ริ ่ำงกำย ≤37.5 องศำ หน้ ้ำด่มื อยำ่ งน้อยวนั ละ 2,000 มลิ ลลิ ติ ร/วนั (ถ้ำ เซลเซยี ส ะน้ำเกนิ /ไม่ขดั ต่อกำรรกั ษำ) - ด่มื น้ำได้ 1,500-2,000 มลิ ลลิ ติ ร/ ตและบนั ทกึ ลกั ษณะปัสสำวะ วนั rd I/O - ปัสสำวะสเี หลอื ง ไมม่ ตี ะกอน มผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำรเม่อื พบอำกำร - ผล U/A ปกติ (U/A) รำยงำนแพทย์
26 การพยาบาลผ้ปู ่ วย PNEUMONIA DATE/ Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation 16 ก.ย. 65 9.30 หำยใจไมม่ ปี ระสทิ ธิ A: หำยใจใช้ Abdominal muscle ชว่ ย RR 30 ครงั้ /นำที O2 sat 94% I: - จดั ทำ่ ใหน้ อนศรี ษะสงู 450สอนใหห้ ำยใจเขำ้ ออกลกึ ๆ ภำพ - รำยงำนแพทย.์ ..... สงั่ กำรรกั ษำให้ O2 cannula 3 LPM และให้ 15.30 ยำพ่น Berodual Forte 1 neb 9.40 ไข้ E : หำยใจดขี น้ึ ไม่ใช้ Abdominal muscle ช่วย R=26 ครงั้ /นำที A: BTอยใู่ นชว่ ง 38-390C 16.00 10.30 แผลกดทบั stage 2 - กระสบั กระสำ่ ย ผปู้ ่วยบอกว่ำปวดมนึ ศรี ษะ คอแหง้ I : เชด็ ตวั ลดไข้ และวำง cold pack บรเิ วณหน้ำผำก 16.00 10.30 Risk for fall - กระตนุ้ ใหด้ ่มื น้ำมำกกว่ำ 2000 cc/วนั (ถำ้ ไมม่ ขี อ้ จำกดั น้ำ) E: BT อยใู่ นช่วง 37.5-37.90C ผปู้ ่วยบอกวำ่ สบำยตวั ขน้ึ 16.00 14.30 Start antibiotic - ด่มื น้ำได้ 1700 cc dose แรก A: มแี ผลกดทบั stage 2 บรเิ วณกน้ กบ ขนำด 2x5x1 cm. มี slough สขี ำวคลุมและมี discharge สเี หลอื งซมึ ผำ้ ก๊อสเลก็ น้อย 15.30 I: - Dressing แผลดว้ ย NSS ปิดผำ้ กอ๊ สไว้ - ตรวจประเมนิ ผวิ หนงั บรเิ วณปุ่มกระดกู - จดั ใหผ้ ปู้ ่วยนอนบนทน่ี อนลม และจดั ท่ำนอนตะแคง E: แผลกดทบั มี discharge ปนเลอื ดซมึ เลก็ น้อย ไมม่ แี ผลกดทบั ใหม่ A: Fall risk = 5 ชว่ ยเหลอื ตวั เองไดน้ ้อย I : ใหข้ อ้ มลู ผปู้ ่วยและญำตเิ กย่ี วกบั ควำมเสย่ี งต่อกำรพลดั ตกหกลม้ - ตดิ สญั ลกั ษณ์ F และป้ำยขอ้ มอื สฟี ้ำ - วำงออดใกลม้ อื และแนะนำกำรใชเ้ ม่อื ต้องกำรขอควำมช่วยเหลอื - แจง้ ผปู้ ่วยและญำตวิ ำ่ จะมำตรวจเยย่ี มทกุ 1-2 ชวั ่ โมง E : ผปู้ ่วยและญำตเิ ขำ้ ใจ - ในเวรไม่เกดิ พลดั ตกหกลม้ A : ผปู้ ่วยไมเ่ คยไดร้ บั ยำ Ceftriaxone มำก่อน I : - ใหข้ อ้ มลู เรอ่ื งยำแก่ผปู้ ่วยและบตุ รสำว และแนะนำใหส้ งั เกต อำกำรผดิ ปกตเิ ช่น ผ่นื แดง คนั แน่นหน้ำอก คลน่ื ไส้ อำเจยี น หำกมี อำกำร ดงั กลำ่ วใหร้ บี แจง้ พยำบำลทนั ที - สงั เกตอำกำรแพย้ ำ E: ผปู้ ่วยและญำตเิ ขำ้ ใจและบอกถงึ อำกำรทค่ี วรสงั เกตได้ - ไมม่ อี ำกำรขำ้ งเคยี งจำกกำรไดร้ บั ยำ - ไม่มอี ำกำรแพย้ ำ
27 การพยาบาลผ้ปู ่ วย PNEUMONIA(ต่อ) DATE/ Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation 17 ก.ย. 65 10.00 - เน้ือเย่อื ในร่ำงกำย A :- หำยใจหอบเหน่อื ย R=32 ครงั้ /นำที O2 Saturation 93%RA - ไอบ่อยมเี สมหะสขี ำวจำนวนมำก ไดร้ บั ออกซเิ จนไม่ I : - จดั ทำ่ ใหน้ อนทำ่ fowler’s position เพยี งพอ - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ออกซเิ จน (canular 3 L/min) ตำมแผนกำรรกั ษำ - วดั สญั ญำณชพี และตดิ ตำมกำรเปลย่ี นแปลงของผปู้ ่วย 16.00 - สงั เกตอำกำรขำดออกซเิ จน(cyanosis) เชน่ เลบ็ รมิ ฝีปำกและ 14.00 ไข้ ปลำยมอื ปลำยเทำ้ ว่ำเขยี วหรอื ไม่ เป็นตน้ - ลดกจิ กรรมต่ำงๆ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยไดพ้ กั ผอ่ น และชว่ ยเหลอื ในกำร 15.00 ทำกจิ กรรมต่ำงๆ 18 ก.ย. 65 10.10 Risk for secretion E : ผปู้ ่วยยงั มอี ำกำรหอบเหน่ือยแตล่ ดลงจำกเดมิ R=28 ครงั้ /นำที obstruction A :- อณุ หภมู ริ ่ำงกำยอย่ใู นช่วง 37.8-38.5OC 16.00 - ตวั รอ้ น หน้ำตำแดง ปำกแหง้ แดง I : - เชด็ ตวั ลดไข้ (Tepid Sponge) - วดั สญั ญำณชพี และตดิ ตำมกำรเปลย่ี นแปลงของผปู้ ่วย - กระตนุ้ ด่มื น้ำมำกกวำ่ 2000 cc/วนั (ถำ้ ไม่มขี อ้ จำกดั น้ำ) - ใหย้ ำ Paracetamol ลดไขต้ ำมแผนกำรรกั ษำ E : อณุ หภมู ริ ำ่ งกำยลดลงเหลอื อย่ใู นช่วง 37.2 OC -37.8 OC - ด่มื น้ำไดม้ ำกกว่ำ1800cc A : หำยใจเหน่ือย RR=30 ครงั้ /นำที O2 sat 94% - กระสบั กระสำ่ ย ผูป้ ่วยบอกว่ำมเี สมหะเหนียวขน้ ในลำคอ ไอ ออกเองไม่ได้ I : จดั ท่ำนอนศรี ษะสงู 450 - สอนกำรไออย่ำงมปี ระสทิ ธภิ ำพ - รำยงำนแพทย.์ ….สงั่ ปรบั O2 cannula จำก 3 LPMเป็น 5 LPM E : RR = 24 ครงั้ /นำที O2 sat 98% - ผปู้ ่วยบอกวำ่ หำยใจสะดวกขน้ึ สำมำรถไอเอำเสมหะออกไดเ้ อง ในบำงครงั้
28 การพยาบาลผ้ปู ่ วย PNEUMONIA(ต่อ) DATE/ Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation 18 ก.ย. 65 11.00 ญำตวิ ติ กกงั กล A : บุตรสำวผปู้ ่วยสหี นำ้ วติ กกงั วลสอบถำมวำ่ “ทำไมพ่อหำยใจไม่ คอ่ ยด”ี 13.00 I : - อธบิ ำยใหท้ รำบวำ่ ผปู้ ่วยมกี ำรตดิ เช้อื ทป่ี อดทำใหม้ ผี ลต่อกำร 18 ก.ย. 65 16.00 ผปู้ ่วยอำกำรดขี น้ึ หำยใจ เลก็ น้อย - ใหข้ อ้ มลู กบั บตุ รสำวว่ำขณะน้ีแพทยแ์ ละพยำบำลเฝ้ำตดิ ตำม อำกำรและใหก้ ำรดแู ลอยำ่ งใกลช้ ดิ 19ก.ย. 65 11.00 D/C Planning - ประสำนงำนใหค้ ุยกบั แพทย.์ .เร่อื งอำกำรและแนวทำงกำรรกั ษำ E : บุตรสำวผปู้ ่วยรบั ฟัง สหี น้ำยงั คงวติ กกงั วล 20 ก.ย. 65 10.30 Discharge plan A : O2 sat RA 93 % RR 28, BP 100/60 MMHG, T=37.2o C 20 ก.ย. 65 15.30 Discharge HR 98 ครงั้ /นำที I : ใหก้ ำรพยำบำลตำมเดมิ และต่อเน่ืองตำมแผนกำรรกั ษำ E : อำกำรคงเดมิ พกั ผอ่ นไดอ้ ยำ่ งสขุ สบำย A: ผปู้ ่วยไม่มไี ข้ เปลย่ี น antibiotic เป็นชนดิ รบั ประทำนแลว้ แพทยอ์ นุญำตใหก้ ลบั บำ้ นไดพ้ รงุ่ น้ี มภี รรยำเป็นผดู้ แู ลหลกั ภรรยำ ยงั ไม่เคยทำแผลกดทบั ใหผ้ ปู้ ่วย I : - สอนและสำธติ กำรทำแผลกดทบั - แนะนำกำรดแู ลผปู้ ่วยทช่ี ว่ ยเหลอื ตวั เองไดน้ ้อยในเร่อื งกำรพลกิ ตะแคงตวั กำรปทู น่ี อนและ skin care E : ภรรยำผปู้ ่วยรบั ทรำบ บอกจะมำลองทำแผลใหพ้ ร่งุ น้ี A: แพทยอ์ นุญำตใหก้ ลบั บำ้ นได้ I: - แนะนำเร่อื งกำรรบั ประทำนยำใหค้ รบและกำรมำตรวจตำมนัด - ทบทวนและเน้นยำ้ เรอ่ื งกำรดแู ลผปู้ ่วยทช่ี ่วยเหลอื ตวั เองไดน้ ้อย - ใหภ้ รรยำลองทำแผลกดทบั E : ญำตริ บั ทรำบ ตอบคำถำมไดถ้ ูกตอ้ ง ทำแผลไดแ้ ต่ยงั ไม่คลอ่ ง สง่ ผปู้ ่วยกลบั โดยเปลนอนพรอ้ มญำติ สญั ญำณชพี ก่อนกลบั ปกติ พุทธพิ ร RN
29 การพยาบาลผ้ปู ่ วย STROKE DATE/ Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation เสย่ี งต่อภำวะ A :- ผปู้ ่วยไดร้ บั ยำ กำรใหย้ ำละลำยลม่ิ เลอื ด recombinant tissue เลอื ดออกจำกกำร plasminogen activator (rtPA), ผปู้ ่วยเป็น Ischemic stroke ไดร้ บั ยำละลำยลมิ่ - พบเลอื ดออกบรเิ วณ.................... - GCS…………คะแนน เลอื ด - Motor power……….... I : record V/S, GCS q 15 min. จนยำหมด then q 1 hr. - งดกจิ กรรมหลงั ใหย้ ำ rt-PA ภำยใน 24 hr เชน่ ใหh้ eparin/ warfarin/antiplatelet, ใส่ NG tube, central line, Arterial blood gas - หลกี เลย่ี งกำรใสส่ ำยสวนปัสสำวะภำยใน 30 นำที - ใหย้ ำลดกรดตำมแผนกำรรกั ษำ - observe bleeding อวยั วะตำ่ งๆ E : V/S … (เกณฑป์ กติ SBP <185, DBP<110 , MAP <130) - GCS… (เกณฑป์ กติ GCS≥10) - ม/ี ไม่มี sign bleeding เสย่ี งตอ่ สมองบวม A : ผปู้ ่วย Ischemic stroke - GCS…….…..คะแนน - Motor power………….. I : ประเมนิ GSC V/S q 1 hr. - observe sign ควำมดนั กะโหลกศรี ษะสงู เช่น ปวดศรี ษะ อำเจยี น ซมึ ลง ตำพร่ำมวั GSCลดลง ชกั เกรง็ - หำ้ ม suction, ผปู้ ่วยหลกี เลย่ี งกำรไอจำม, หำ้ มเบง่ ถำ่ ย - จดั ท่ำนอน ศรี ษะสงู ใหผ้ ปู้ ่วยไดพ้ กั - ใหอ้ อกซเิ จน และ IV fluid ตำมแผนกรรกั ษำ - record I/O E : V/S … (เกณฑป์ กติ T<37ºc, SBP<185, DBP <110, MAP <130) - GCS… (เกณฑป์ กติ GCS ≥10) - ม/ี ไม่มsี ign ควำมดนั กะโหลกศรี ษะสงู เชน่ ปวดศรี ษะ อำเจยี น ซมึ ลง ตำพร่ำมวั GSCลดลง ชกั เกรง็ - I/O…… (urine output >0.5cc/kg/hr แขนขำอ่อนแรง A : Motor power……………….. I : ประเมนิ Motor power - ป้องกนั แผลกดทบั พลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ชม. ใหน้ อนเตยี งลม - กระตนุ้ ผปู้ ่วยออกกำลงั กำยกลำ้ มเน้อื สว่ นทย่ี งั แขง็ แรง - สง่ ฟ้ืนฟกู ำยภำพบำบดั ตำมคำสงั่ แพทย์ E : Motor power………….…. - ม/ี ไม่มแี ผลกดทบั
30 การพยาบาลผปู้ ่ วย STROKE (ต่อ) DATE/ Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation เสย่ี งตอ่ aspirate A : ผปู้ ่วย Ischemic stroke I : ประเมนิ กำรกลนื pneumonia - clear airway ผปู้ ่วยและหรอื ญำติ - observe V/S, O2 sat., GCS q 1-4 hr ,ประเมนิ lung sound วติ กกงั วล - aspirate precaution E : - ผลกำรทดสอบกำรกลนื ผ่ำน /ไมผ่ ำ่ น Discharge plan - V/S ……... (เกณฑป์ กติ T<37ºc, HR 60-100, RR 14-20 ) - O2 sat. ≥ 95 % Discharge - lung…………………..…… A : ผปู้ ่วยและญำตมิ สี หี น้ำกงั วล ซกั ถำมเกย่ี วกบั อำกำรและกำร รกั ษำ I : อธบิ ำยผปู้ ่วยและญำตเิ ขำ้ ใจโรคอำกำรของโรค แนวทำงกำรรกั ษำ ภำวะแทรกซอ้ น กำรปฏบิ ตั ติ วั - เปิดโอกำสใหผ้ ปู้ ่วยและหรอื ญำตซิ กั ถำมขอ้ สงสยั - ใหก้ ำรพยำบำลอย่ำงนุ่มนวล เป็นกนั เอง E : ผปู้ ่วยและญำติ มสี หี น้ำคลำยกงั วล ใหค้ วำมรว่ มมอื ในกำรดแู ลรกั ษำ A : ผปู้ ่วยและขำดควำมรเู้ ร่อื งโรคหลอดเลอื ดสมอง I : ประเมนิ ควำมพรอ้ มควำมรขู้ องผปู้ ่วยและญำติ - ใหค้ วำมรโู้ รค คำแนะนำกำรปฏบิ ตั ติ วั กำรรบั ประทำนยำอยำ่ ง ต่อเน่ือง กำรสงั เกตอำกำรผดิ ปกติ เช่น แขนขำออ่ นแรงมำกขน้ึ ซมึ ลง ชกั เกรง็ มเี ลอื ดออก - แนะนำกำรใหอ้ ำหำรทำงสำยยำง - กำรมำตรวจตำมนดั E : ผปู้ ่วยและญำตมิ คี วำมรเู้ ขำ้ ใจเรอ่ื งโรคหลอดเลอื ดสมอง สำมำรถ ปฏบิ ตั ติ นไดถ้ กู ตอ้ ง สง่ ผปู้ ่วยกลบั โดยเปลนอนพรอ้ มญำติ สญั ญำณชพี กอ่ นกลบั ปกติ พทุ ธพิ ร RN
31 การพยาบาลผ้ปู ่ วย Chronic Kidney Disease DATE/ Time Focus PROGRESS NOTE SHIFT A : Assessment I : Intervention E : Evaluation มภี ำวะน้ำเกนิ A : Lung sound มี Crepitation BL - ลกั ษณะกำรหำยใจมี Dyspnea หำยใจหอบ RR… O2sat ……. - น้ำหนกั …………ปัสสำวะออกน้อย I : ดแู ลให้ Bed rest จดั ใหน้ อน Fowler’s position - แนะนำใหท้ ำกจิ กรรมบนเตยี ง - On O2 ตำมแผนกำรรกั ษำ Observe หำยใจ O2 sat, ฟัง Lung sound - ให้ Lasix ตำมแผนกำรรกั ษำ Observe urine out put ดแู ลจำกดั น้ำดม่ื - ตดิ ตำมอำกำรบวมและน้ำหนัก E : บวมทวั่ ตวั ลดลง กดบมุ๋ ……..+ - Lung sound มี Crepitation BL ลดลง - ลกั ษณะกำรหำยใจ ไม่มี Dyspnea หำยใจไม่หอบ - RR……O2sat……… - น้ำหนัก……… - I/O balance
Search
