การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาโรคหัวใจ

การพยาบาลเดก็ และวยั รุ่นทมี่ ปี ัญหา ระบบหัวใจและหลอดเลือด อ.ศริ นิ ทรณ์ า ทศั นียรตั น์ 25/MAY/2021

วตั ถุประสงคก์ ารเรียนรู้ 1. อธิบายความหมาย พยาธิสรีรวทิ ยา ลกั ษณะอาการทางคลินิค การวนิ ิจฉยั การ รักษา ภาวะแทรกซอ้ น ปัญหาของโรคหวั ใจแต่กาเนิด โรคหวั ใจที่เกิดข้ึนภายหลงั และภาวะหวั ใจวายได้ 2. วเิ คราะห์ปัญหาและวางแผนการพยาบาลในสถานการณ์ ครอบคลุมท้งั ดา้ น ร่างกาย จิตใจและจิตสงั คมได้ 3. สามารถประยกุ ตใ์ ชค้ วามรู้จากการสืบคน้ ในหวั ขอ้ และสถานการณ์ที่กาหนดได้ 25/MAY/2021

ขอบเขตเนื้อหา • โรคหวั ใจพิการแต่กาเนิด • โรคหวั ใจท่ีเกิดข้ึนภายหลงั • การพยาบาลเดก็ ท่ีมีปัญหาระบบหวั ใจและหลอดเลือด 25/MAY/2021

Fetal circulation 25/MAY/2021

Fetal and Newborn Circulation 25/MAY/2021 https://www.youtube.com/watch ?v=HVBu9HhTkD4

Fetal & Newborn circulation 25/MAY/2021

สาเหตุการเกิด CHD 4. RADIATION 5. GENETIC 1. INFECTION หดั เยอรมนั 6. ENVIRONMENT 2. DRUG 7. การเกดิ ก่อนกาหนด HYDRANTOIN LITIUM แอลกอฮอล์ 3. มารดามีโรคประจาตวั เบาหวาน PHENYLKETONURIA SLE 25/MAY/2021

• GENETIC DOWN SYNDROME -VSD TURNER SYNDROM-COAT 25/MAY/2021

25/MAY/2021

ACYNOTIC CHD. 25/MAY/2021

Acyanosis CHD แบ่งเป็น 2 ชนิด 1. ชนิดที่มีการอุดก้นั การหมุนเวยี นเลือด (Obstructive lesion) - Aortic stenosis (AS) - Pulmonic stenosis (PS) - Coarctation of aorta (COAT) 2.ชนิดท่ีมีเลือดไปปอดมากกวา่ ปกติ (Increase pulmonary vasculature) - Ventricular septal defect (VSD) - Atrial septal defect (ASD) - Patent ductus arteriosus (PDA) 25/MAY/2021

Aortic stenosis (AS) •การตีบที่ aortic Vale •Lt. Ventricle hypertrophy 25/MAY/2021

Pulmonic stenosis (PS) •การตีบที่ pulmonary valve • Rt. Ventricle Hypertrophy 25/MAY/2021

COAT : Coarctation of aorta การตีบแคบของaorta ตำแหน่งทพี่ บ - preductal type - postductal type - abdominal type 25/MAY/2021

COAT การรกั ษา กำรตรวจร่ำงกำย : คลำชีพจรแรงทแ่ี ขน ยา : ยาคมุ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ใสส่ ายสวนหวั ใจ และทาballoon เบำทข่ี ำ BP ทแี่ ขนสูง ขำต่ำ ฟัง systolic murmur ท่ี dilatation ผา่ ตดั : end to end intrascapular area anastomosis,subclavian X-rays : หวั ใจโต atery flap Echo : ควำมดันสูงในส่วนก่อนเส้น เลอื ดตบี ต่ำหลังตบี 25/MAY/2021

end to end anastomosis of the aorta. 25/MAY/2021 http://www.crkirk.com/thumbnail/common/coarct.htm

Subclavein flap 25/MAY/2021

Ventricular septal defect มีรูร่วั ระหวา่ งผนงั กนั้ หอ้ งหวั ใจ ดา้ นลา่ ง 25/MAY/2021

Ventricular septal defect 25/MAY/2021

การตรวจร่างกาย : ฟังได้ pan systolic murmur X-rays : หวั ใจโต , มีเลือดไปปอดมาก Echo : เห็นพยาธิสภาพ , ประเมินขนาดรูรั่วได้ • EKG ตรวจพบวา่ มี LT. VENTRICULAR HYPERTHROPHYหรือ COMBINED VENTRICULAR HYPERTHROPHY • CHEST X- RAY พบหวั ใจดา้ นซา้ ยโตข้ึน มี INCREASE PULMONARYVASCULATURE • ECHOCARDIOGRAPHY บอกขนาดและตาแหน่งของ VSD ไดอ้ ยา่ งแม่นยา , เห็น FLOW ของเลือดผา่ น SHUNT,บอกความดนั ในRT. VENTRICLE และ PULMONARY ARTERY ได,้ คานวณPULMONARY BLOOD FLOW: SYSTEMMIC BLOOD FLOWได้ 25/MAY/2021

การรกั ษา ติดตามอาการ อาจปิดเองได้ ใหย้ าคมุ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ผา่ ตดั : -บรรเทา (Palliative) ทาใหเ้ ลอื ดไปปอด นอ้ ยลง(pulmonary artery banding) -แกไ้ ข (Corrective) open heart surgery ปิดรูร่วั 25/MAY/2021

ASD : Atrial Septal Defect 25/MAY/2021

ASD : Atrial Septal Defect มีรูร่ัวระหวา่ งผนงั ก้นั หอ้ งหวั ใจดา้ นบน การรักษา การตรวจร่างกาย : ฟังได้ murmur ติดตามอาการ รูรั่วนอ้ ยกวา่ 8 มม. X-rays : RVH และ RAE Echo : หวั ใจหอ้ งขวาใหญ่ อาจปิ ดเองได้ ใหย้ าคุมภาวะหวั ใจลม้ เหลว ผา่ ตดั open heart surgery ปิ ดรูร่ัวเม่ือ อายุ 5 ปี ข้ึนไป 25/MAY/2021

รักษาโดยการผา่ ตดั 1. PALLIATIVE SURGERY (pulmonary artery banding) 2. CORRECTIVE SURGERY โดยใช้ dacron patch 25/MAY/2021

PDA: Patent Ductus Arteriosus 25/MAY/2021

PDปเสAิ ด้นภเลำยือหดลังDเUดCก็ TคUลอSด ARTERIOSUS ไม่ LT. TO RT. SHUNT สำเหตุ INCREASE PULMONARY 1. มำรดำตดิ เชอื้ หดั เยอรมัน BLOOD FLOW LAE LVH ขัดขวำงกำรสร้ำง arterial elastic CHF tissue 2. ทำรกเกดิ กอ่ นกำหนด 3. มถี น่ิ ทอ่ี ยู่ในทรี่ ำบสงู ( high altitude) 25/MAY/2021

อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย : • bounding pulse • pulse pressure กวา้ ง • คลาได้ continuous thrill • ฟังได้ continuous murmur • Active Precaudrium X-rays : หวั ใจโต เห็น aorta ชดั มีเลือดไปปอดมาก Echo : เห็นพยาธิสภาพ 25/MAY/2021

การรักษา ทารกคลอดก่อนกาหนด ทารกครบกาหนด • ควบคุมภาวะหวั ใจวาย • อาจปิ ดเองได้ • จากดั น้า • ใหย้ าควบคุมภาวะหวั ใจวาย • แกไ้ ขภาวะซีด • ถา้ อาการไม่ดีข้ึนพจิ ารณาทาผา่ ตดั • ป้องกนั ภาวะพร่องออกซิเจน • ให้ indomethacin ทางหลอดเลือดดาทุก 12-24 ชว่ั โมง จานวน 3 คร้ัง ถา้ ยงั ไม่ปิ ดอาจใหเ้ ป็น คร้ังท่ี 4 25/MAY/2021

การรักษา(ต่อ) ข้อบ่งชใี้ นกำรผ่ำตัด INDOMETHACIN การรPักRษOาSTPADGLAA.NDIN INHIBITORS • ในทารกคลอดก่อนกาหนดท่ีมีขอ้ บ่งช้ีใช้ 1. PROPHYLAXIS PDA. THERAPY indomethacin ไม่ได้ 2. ASYMTOMATIC PDA. - เดก็ น้าหนกั นอ้ ยกวา่ 1,000 กรัม ใหภ้ ายใน • ถา้ อาการไม่มากรอไดจ้ นถึงอายุ 2-4 ปี • ทาในรายที่มีภาวะแทรกซอ้ น เช่น มี 24 ชม.หลงั เกิด - เดก็ น้าหนกั มากกวา่ 1,000 กรัม และมี endocarditis RDS มี HEART MURMUR ใหย้ าทนั ที จนครบ 3 DOSE 25/MAY/2021

การใหย้ า I NDOMETHACIN ใหไ้ ดท้ ้งั ทางฉีด รับประทาน ขนาดของยาข้ึนอยกู่ บั อายุ ใหท้ ้งั หมด 3 DOSE ห่างกนั 8-12 ชม. ข้ อห้ ามการใช้ BUN > 30 mg/dl CREATININE > 1. 8 mg/dl PLATELET < 50,000 cu.mm. PROLONG COAGULOGRAME มีเลือดออกในทางเดินอาหาร ในปอด มี NEC ปริมาณปัสสาวะ < 1.0 มล./กก/ชม. ใน 8 ชม. 25/MAY/2021

การใหย้ า Ibuprofen • ibuprofen ขนาดปกตคิ อื 10 มก./กก./ครงั้ , 5 มก./กก./ครงั้ (2 วนั ) • ibuprofen ขนาดสงู คือ 20 มก./กก./ครงั้ , 10 มก./กก./ครงั้ (2 วนั ) • ผลขา้ งเคียง GI bleed 25/MAY/2021

การรักษา PDA ligation 25/MAY/2021

CYANOTIC CHD. 25/MAY/2021

CYANOSIS CHD มีการไหลลดั วงจรของเลือดจากหอ้ งขวาไปหอ้ งซา้ ย ทาใหเ้ ลือดดาและแดง ผสมกนั มี 2 ชนิด คือ 1. เลือดไปปอดนอ้ ย ไดแ้ ก่ TOF TA PA 2. เลือดไปปอดมาก ไดแ้ ก่ TGV TAPVR Truncus อาการ • เขียวมากข้ึนเม่ือร้อง • ให้ O 2 100% อาการเขียวเหมือนเดิม • ABG. PaO 2 < 150 PCO 2 ปกติ 25/MAY/2021

Tetralogy of Fallot : TOF ความผดิ ปกติ 4 อยา่ ง คือ VSD, PS, OVERIDING OF AORTA, RT. VENTRICLE HYPERTHROPHY • การหมุนเวยี นเลือดเป็นแบบ RT. TO LT. SHUNT • มี CYANOSIS, POLYCYTHEMIA • DECREASE PULMOARY • VASCULATURE • cerebral thrombosis. cerebral abscess, clubbing, S2 เป็นเสียงเดียว, systolic murmur LUSB 25/MAY/2021

25/MAY/2021

Boot – Shaped 25/MAY/2021

HYPOXIC SPELL 25/MAY/2021

HYPOXIC SPELL เกิด จากสมองขาดออกซเิ จนอยา่ งเฉียบพลนั หรอื ขาด เลือดไปเลยี้ งเป็นพกั ๆ อาจเกิดขนึ้ โดยทนั ทที นั ใดโดยไมม่ ี อาการเตอื นมาก่อน มกั เกิดหลงั ต่นื นอน ดดู นม รอ้ งไห้ นานๆ ทอ้ งผกู อาการ รอ้ งไห้ กระสบั กระสา่ ย หายใจหอบ กลนั้ เขียว มากขนึ้ เหง่ือออกตวั เยน็ ตาเหลือกลอย หวั ใจหยดุ เตน้ 25/MAY/2021

Knee-chest position 25/MAY/2021

การรักษา การรักษาดว้ ยยา • เดก็ ท่ีอาการไม่รุนแรง ควบคุมค่า Hct อยปู่ ระมาณ 50-60 % โดยเพิ่มธาตุ เหลก็ วนั ละ 2-6 มิลลิกรัม/กก. • ในรายที่มี anoxic spell อาจตอ้ งให้ sodium bicarbonate หรือใหเ้ ดก็ พกั การผา่ ตดั • Paliiative surgery - modified blalock-taussig shunt คือ เป็นการตอ่ ระหวา่ ง right subclavian atery กบั pulmonary atery • Corrective surgery – resection subvalvular obstruction 25/MAY/2021

การผา่ ตดั •modified blalock-taussig shunt 25/MAY/2021

25/MAY/2021

Transposition of the Great Vessels : TGV • Transposition of the Great Artery: TGA • การสลบั ทก่ี นั ของหลอดเลอื ด • หลอดเลอื ดแดงใหญ่ (aorta) ออกจากหวั ใจหอ้ งลา่ งขวา สว่ นหลอด เลือดพลั โมนารี (pulmonary artery) ออกจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย • บางรายอาจพบ VSD ASD PDA รว่ มดว้ ย • สาเหตยุ งั ไมท่ ราบแนช่ ดั แตอ่ าจเกิดจาก มารดาตดิ เชือ้ หดั หรอื เชือ้ ไวรสั มารดาขาดสารอาหาร ด่ืมแอลกอฮอล์ โรคเบาหวานรว่ มกบั การตงั้ ครรภ์ หรอื ตงั้ ครรภเ์ ม่ืออายมุ ากกวา่ ๔๐ ปี 25/MAY/2021

PULMONAL ATRESIA เลอื ดดำผ่ำน ASD เขา้ สู่ หวั ใจซีกซ้าย และผา่ น PDAไปยงั ปอด กำรรักษำ 1. ให้ PROSTAGLANDINS E1 2. SYSTEMIC PULMONARY SHUNT 3. PULMONARY VALVOTOMY 25/MAY/2021

แนวทางการวนิ ิจฉยั โรคหวั ใจพิการแต่กาเนิด • 1.ซกั ประวตั ิ : ต้งั ครรภข์ องมารดา อาการเขียว อาการเหนื่อยง่าย เล้ียงไม่โต เป็ นลมหมดสติ • 2.ตรวจร่างกาย : การดู ดูสีผวิ วา่ เขียวหรือไม่ การคลาชีพจร ความเบา แรงของชีพจร การฟัง ฟังเสียงหวั ใจ • 3.ถา่ ยภาพรังสีทรวงอก (chest X-rays) :ตาแหน่ง ขนาด ภาวะของเลือดที่ไป ปอด • 4.ตรวจคลื่นหวั ใจ (EKG) • 5.ตรวจคลื่นสะทอ้ นหวั ใจ(Echocardiogram) 25/MAY/2021

การป้องกนั CHD 1. ฉีดวคั ซีนป้องกนั หดั เยอรมนั คุมกาเนิด ระหวา่ งมีการระบาด 2. ควรพบแพทยเ์ พือ่ ขอคาแนะนาถา้ จะ ต้งั ครรภ์ ถา้ มีปัญหาทางพนั ธุกรรม หรือ กรณีมีประวตั ิมีบุตรท่ีเป็นโรคหัวใจพิการ แตก่ าเนิดมาก่อน เพราะโอกาสการเกิด บุตรที่เป็นโรคหวั ใจพิการมีสูงกวา่ ประชากรทว่ั ไป 25/MAY/2021

ปัญหาระบบหัวใจที่เกดิ ขนึ้ ภายหลงั (Acquired Heart Disease: AHD) •ไข้รูห์มาตคิ (Rheumatic Fever) •โรคหัวใจรูห์มาติค (Rheumatic heart disease: RHD) •ภาวะหัวใจวาย (Heart failure) 25/MAY/2021

ไขร้ ูห์มาติค (Rheumatic Fever) • โรคท่มี ีการอักเสบของเนอื้ เยอ่ื เกยี่ วพัน เชน่ หวั ใจ เนื้อเย่ือของข้อสมอง • เปน็ ผลจาก autoimmune reaction • มกั เกิดตามหลงั คออกั เสบจากการติดเชือ้ B-hemolytic streptococcus group A • ใหเ้ นือ้ เย่ือของอวยั วะตา่ งๆ มกี ารอกั เสบเกิดขนึ้ • pericarditis, myocarditis และ endocarditis และรวมไปถึงลนิ้ หวั ใจ • ตาแหน่งท่พี บไดบ้ อ่ ยไดแ้ ก่ ลนิ้ ไมตรลั (mitralvalve) และลนิ้ เอออรต์ คิ (aortic valve) • ถา้ มกี ารอกั เสบของเนือ้ เย่ือสมอง (brain tissue) จะทาใหส้ มองอกั เสบ 25/MAY/2021

ไขร้ ูห์มาติค (Rheumatic Fever) •การวนิ ิจฉยั จากอาการและสิ่งที่ตรวจพบ Jone’s criteria •2 major criteria หรือ มี 1 major criteria และ 2 minor criteria • 1. อาการหลกั (major criteria) ไดแ้ ก่ • 1.1 carditis เป็นการอกั เสบของหวั ใจ • 1.2 polyarthritis การอกั เสบของ synovial membrane ทาใหข้ อ้ เน้ือเยอื่ ที่ขอ้ และรอบๆ ขอ้ จะบวม 25/MAY/2021