การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 นางสาวกาญจนา สนั เพ็ชร์ รหสั 6117701001058 เลขที่ 29 sec.2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาวยั ราชภฏั สรุ าษฎรธ์ านี
หนว่ ยที่1 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่มี ภี าวการณก์ ารดแู ลผปู้ ่ วย เฉียบพลนั วิกฤต
ความหมาย การพยาบาลผปู้ ่ วยท่มี อี าการเจ็บป่ วยเกดิ ขน้ึ อย่าง หลกั การสาคญั ของการพยาบาลผปู้ ่ วย รวดเร็วหรือเกิดขนึ้ อยา่ งกะทนั หนั อาจจะถึงขน้ั อนั ตรายตอ่ ชวี ิต เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยมีอาการทดี ีขนึ้ ปลอดภยั และไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น คานงึ ความเจ็บ ความปลอดภยั อย่าครบองคร์ วมใน ผปู้ ่ วยและครอบครวั อีกทง้ั ยอมรบั เกยี รตศิ กั ดิศ์ รี คณุ ค่าของผปู้ ่ วย ขอบเขตของการพยาบาลผปู้ ่ วยวิกฤต ผปู้ ่ วยทอี่ ยใู่ นภาวะวิกฤตจะรกั ษาในผปู้ ่ วยอายรุ กรรม และศัลยกรรมและการพยาบาลผปู้ ่ วยวิกฤตมกี าร พฒั นาเฉพาะทางเพ่ือใหพ้ ยาบาลศึกษาหาความรแู้ ละ ฝึ กทกั ษะการดแู ลผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งมปี ระสิทธิภาพ
ประเด็นปัญหาที่เกย่ี วขอ้ งกบั การดแู ลผปู้ ่ วย สมรรถนะของพยาบาลที่ดแู ลผปู้ ่ วย 1.ปัญหาซบั ซอ้ นและมีผปู้ ่ วยจานวนมากตอ้ งที่ตอ้ งไดก้ ารดแู ล เป็ นคณุ ลกั ษณะเชงิ พฤตกิ รรมทอ่ี งคก์ รตอ้ งการ อย่างใกลช้ ดิ 2.มโี รคตดิ เชอื้ อบุ ตั ซิ า้ และตดิ เชอ้ื อบุ ตั ใิ หญ่ ไดแ้ กก่ ารตดิ เชอื้ ใน จากผปู้ ฏิบตั งิ าน ใหบ้ รรลเุ ป้ าหมายอย่างมปี ระสิทธิภาพ โรงพยาบาล เชน่ โรคเอดส์ วณั โรคปอด ไขห้ วดั ใหญ่ หรือการ 1.สมรรถนะของพยาบาลวิชาชพี องคป์ ระกอบของ ระบาดโรคตดิ เชอ้ื อบุ ตั ใิ หม่ เชน่ โรคไขห้ วดั ใหญ่ โรคซารส์ SARS สมรรถนะในพยาบาลวิชาชพี ประกอบดว้ ย ความรู้ ทกั ษะ ,โรคเมอรส์ และไวรสั โควิด19 เป็ นตน้ ทศั นคติ บคุ ลิกลกั ษณะประจาตวั ของบคุ คล และแรงขบั 3.ผสู้ งู อายเุ พ่ิมขน้ึ เมอ่ื เจ็บป่ วย จะทาใหเ้ สยี่ งอนั ตรายและ ภายใน ภาวะแทรกซอ้ นมากขนึ้ 2.สมรรถนะของพยาบาลวิชาชพี ของสมาคมพยาบาลแห่ง 4.มกี ารบาดเจ็บมากจากการเกิดอบุ ตั เิ หตแุ ละอบุ ตั ภิ ยั ทาให้ ประเทศสหรฐั อเมริกา ผปู้ ่ วยฉกุ เฉินและวิกฤตเพ่ิมมากขน้ึ 3.สมรรถนะของพยาบาลวิชาชพี ในประเทศไทย 5.มีการใชเ้ ทคโนโลยีขนั้ สงู มากขนึ้ สง่ ผลใหม้ ีการใชจ้ า่ ยสงู 4.สมรรถนะหลกั ของพยาบาลวิชาชพี และผดงุ ครรภช์ นั้ หนงึ่ มี14สมรรถนะ การดแู ลผปู้ ่ วยที่มีการเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤตใน ความทา้ ทา้ ยของพยาบาล ปัจจบุ นั พยาบาลตอ้ งมกี ารปรบั ตวั ในการทางาน 1.เนน้ การใชเ้ ทคโนโลยีขนั้ สงู เพื่อลดภาวะแทรกซอ้ น ทาให้ ผปู้ ่ วยฟ้ื นตวั เร็ว เพ่ือใหม้ ปี ระสิทธิภาพ เชน่ พฒั นาดา้ นภาษาอังกฤษ 2.ลดความเขม้ งวดในการเยี่ยมผปู้ ่ วย เพื่อใหญ้ าตสิ ามารถ พฒั นาความรทู้ างวิชาการปละคณุ ภาพ ตอ้ งสามารถ ใกลช้ ดิ ผปู้ ่ วยมากยิ่งขน้ึ ดแู ลผปู้ ่ วยทมี่ กี ารใชเ้ ทคโนโลยีขนั้ สงู และตอ้ งมหี นา้ ท่ี 3.มกี ารทางานร่วมกบั สหสาขาวิชาชพี อ่ืนๆ ในการสง่ เสริมการบริการคณุ ภาพ เป็ นตน้ 4.มงุ่ เนน้ การป้ องกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล
แนวคิดการพยาบาลผปู้ ่ วยภาวการณเ์ จ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต การใชก้ รอบแนวคิด FASTHUG and BANDAIDS เป็ นการดแู ลผปู้ ่ วยวิกฤตอย่างมี ประสิทธิภาพซึ่งมี15องคป์ ระกอบ ตอ่ มาไดม้ กี ารปรบั ปรงุ เครื่องมือเป็ นตวั ช่วยความจา FAST HUGS BID ซึ่งสามารถแกไ้ ขปัญหาในผปู้ ่ วยในผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั ในหอ้ ง ICU ไดอ้ ย่างมี ประสิทธิภาพ แนวปฏิบตั ทิ างการพาบาล ใชแ้ นวคิด Bundle : ABCDE care bundle คือการจดั การปัญหาสขุ ภาพ เพ่ือใหไ้ ดผ้ ลลพั ธท์ ่ีดที ่ีสดุ มี3ประการ คือ สะดวกในการสอื่ สารระหวา่ งบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ ICU , เป็ นมาตรฐานการพยาบาล และลดการใชย้ านอนหลบั ลดการใช้ เครื่องมอื ชว่ ยหายใจ การดแู ลตามแนวทาง ABCDE Bundle A:Awakening trials การประเมินและดแู ลสง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่ วยรตู้ วั จากยานอนหลบั B:Breathing trials สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่ วยหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจและหายใจเอง C:Co ordination ทางานรว่ มกบั สหสาขาวิชาชีพ เพื่อกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่ วยใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจในระยะสนั้ ท่ีสดุ D:Delirium ประเมินภาวะสบั สน บรหิ ารยากลม่ ุ Opioidและยานอนหลบั อยา่ ระมดั ระวงั E:Early mobilization and ambulation ใหม้ ีการเคลือ่ นไหวรา่ งกาย ทากายภาพบาบดั และลกุ ข้นึ จากเตียงเร็วข้นึ
หน่วยท่ี3 การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของ ชีวิตในภาวะวิกฤต
การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของชีวติ ในภาวะวิกฤต 1.การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต 2.การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของชีวติ (end of life care in ICU ) ในผปู้ ่ วยเร้ือรัง ผปู้ ่ วยมีความเจบ็ ป่ วยรุนแรง คุกคามต่อชีวติ และ ผปู้ ่ วยระยะเร้ือรังไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ มีเคร่ืองมือใหม่ๆในการทาหตั ถการ เพื่อลดความ เนื่องจากมีอาการที่ซบั ซอ้ นและการทางานของอวยั วะ แทรกซอ้ นของโรค ซ่ึงเกิดจากอวยั วะไม่สามารถ ลดลงและเกิดจากการวติ กกงั วล เครียด หมดหวงั เป็น ทางานได้ และมีโอกาสรอดนอ้ ย อาการแยล่ ง จน ไม่สามารถช่วยชีวติ ได้ พยาบาลจึงควรดูแลผปู้ ่ วย ตน้ ดงั น้นั พยาบาลจึงตอ้ งดูแลและใหค้ าแนะนา โดยเฉพาะดา้ นจิตวญิ ญาณ เพื่อช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยพน้ ผปู้ ่ วยและญาติในการตอบสนองของร่างกาย, จดั จากปัญหาอุปสรรคต่างๆ ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมและสร้างความสมั พนั ธภาพ ท่ีดี และเป็นผฟู้ ังที่ดี ,ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยและญาติเตรียมตวั ใจ ยอมรับความตาย เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่ วยจากไปอยา่ งสงบ
การพยาบาลผู้ป่ วยด้วย หัวใจความเป็ นมนุษย์ ผดู้ ูแลตอ้ งมีจิตวญิ ญาณในการดูแลแบบ ประคบั ประคอง เช่น มีความสามารถในการ ตระหนกั รู้ และจิตศรัทธา, ยอมรับ เห็นอก เห็นใจต่อเพอื่ นมนุษย,์ พฤติกรรมการ พยาบาลท่ีมีจิตวญิ ญาณ ดูแลครบองคร์ วม
ความสาคญั ของการดูแลผู้ป่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ 1.ปฏิบตั ดิ ้วยคามรัก ความเมตตาควบคู่ไปกบั การรักษาพยาบาลด้วยความรัก 2.เน้นการให้คุณค่ากบั บุคคล ยอมรับความต้องการพืน้ ฐานของบุคคล และให้การดูแล แบบครบองค์รวม 3.การดูแลทคี่ านึงถึงสิทธิและความแตกต่างทางวฒั นธรรม ลกั ษณะของการดูแลผ้ปู ่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ 1.มีความเมตตา สงสารเข้าใจและเหน็ ใจ เอาใจเขามาใส่ใจเรา 2.ตระหนักความสาคญั ของการตอบสนองด้านจิตวิญญาณ 3.มีความรคู้ วามเข้าใจในธรรมชาติของบคุ คลอย่างครบองคร์ วม
1.ด้านการจดั สิ่งแวดล้อม ใหม้ ีผคู้ น เสียงรบกวน แสงไฟ หรือเครื่องมือทางการแพทยใ์ หน้ อ้ ยท่ีสุด 9.ด้านการจัดการค่าใช้จ่าย สนบั สนุนดา้ นการใช้ 2.ด้านการจดั ทมี สหสาขาวชิ าชีพ ใหส้ หสาขา จ่ายและระยะเวลาที่มีความเหมาะสมของการนอน วชิ าชีพอื่นๆมีส่วนร่วมในการดูแลผปู้ ่ วย โรงพยาบาลใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ย 8.ด้านการเพม่ิ สมรรถนะให้แก่บุคลากร 3.ด้านการดูแลแบบองค์รวม โดยยดึ ผปู้ ่ วย และผู้บริบาล สนบั สนุนใหม้ ีการ เป็นศูนยก์ ลาง และจดั กิจกรรมบาบดั ท่ีช่วย ศกึ ษาวจิ ยั โดยใชห้ ลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ ใหจ้ ิตใจผอ่ นคลาย 7.ด้านกฎหมายและจริยธรรม เคารพการติด 4.ด้านการจักการความปวดด้วยการไม่ใช่ยา สินใจของผปู้ ่ วยในแผนการรักษาวาระสุดทา้ ย และใช้ยา การใหย้ าตามแผนการรักษาและ ของชีวติ เทคนิคการผอ่ ยคลาย หรือการบาบดั 6.ด้านการติดต่อส่ือสารและการประสาร 5.ด้านการวางแผนจาหน่ายและส่งต่อผู้ป่ วย ประเมิน ความพร้อมในการส่งต่อผปู้ ่ วยไปโรงพยาบาลใกลบ้ า้ น งาน จดั ระบบการสื่อสารซ่ึงเป็นหนา้ ท่ี หลกั ใหค้ วามรู้แก่ผปู้ ่ วยและครอบครัว หรือกลบั บา้ น และประเมินความพร้อมของญาติ
หน่วยท่ี4 การพยาบาลผปู้ ่ วยทม่ี ี ภาวะวิกฤตระบบหายใจ
โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) เกิดจากเชอ้ื ไรโนไวรสั (Rhinovirus) เกดิ จากเชอื้ แบคทเี รีย เชอื้ Pneumococcus ,Staphylococcus และ อาการหลายอย่าง เร่ิมดว้ ยคดั จมกู จาม คอแหง้ มี Klebsiella ,เชอื้ ไวรสั , เชอื้ ไมโคพลาสมา นา้ มกู ใสๆ ไหลออกมา มนี า้ ตาคลอ กลวั แสง รสู้ กึ พยาธิสภาพแบง่ ไดเ้ ป็ น 3 ระยะ ระยะท่ี 1 ระยะเลอื ดคงั่ พบใน ไมส่ บาย 12-24 ชวั่ โมงแรก หลงั จากเชอ้ื แบคทเี รียเขา้ ไปในถงุ ลมและมี การอกั เสบของหลอดลมแบบเฉียบพลนั การเพิ่มจานวนขน้ึ อยา่ งรวดเร็วระยะนอี้ าจมเี ชอื้ แบคทีเรียเขา้ สู่ (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) กระแสเลือด (Bacteremia) ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตวั การอกั เสบของหลอดลมใหญ่ หรือ หลอดลมคอ (Hepatization) ระยะปอดแข็งตวั นเี้ กดิ ขน้ึ ในวนั ที่ 2-3 ของโรค เนอ่ื งจากมี การระคายเคืองหรือการตดิ เชอื้ มีการ ระยะท่ี 3 ระยะฟื้ นตวั (Resolution) ในวนั ท่ี 7-10 ของโรค บวมของเย่ือบหุ ลอดลม เยื่อบหุ ลอดลมอกั เสบ โรคนอี้ าจเป็ นสาเหตทุ าใหเ้ กิดโรคอื่นๆ ตามมา เชน่ ปอดแฟบ, ฝี ขดั ขวางทาใหเ้ กดิ เสมหะ การรกั ษา ยาบรรเทา ในปอด, เย่ือหมุ้ สมองอกั เสบ, เย่ือหมุ้ หวั ใจอกั เสบ อาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏิชวี นะ ยาแก้ การรกั ษา ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏิชวี นะ ปวดลดไข้ ยาแกป้ วดลดไข้ ฝี ในปอด (lung abscess) เป็ นการอกั เสบทมี่ เี นอ้ื ปอดตาย และมีหนองทบี่ ริเวณที่ เป็ นฝี มีขอบเขตชดั เจน เกิดจากเชอ้ื แบคทีเรีย สาเหตุ เกดิ จากจากการอดุ ตนั ของหลอดลมจากการตดิ เชอื้ แบคทีเรีย , เกดิ ตอ่ มาจากหลอดโลหิตในปอดอดุ ตนั สาลกั นา้ มกู นา้ ลาย เขา้ ไปใน ปอด พยาธิสภาพ เชอื้ โรคลงไปยงั ปอดหรือมกี ารกระจายตวั ของเชอื้ แบคทีเรียทางกระแสโลหิต เกดิ การอกั เสบ บริเวณที่เป็ นฝี จะแข็ง มกี ารอดุ กนั้ ของหลอดโลหิต หนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลม ผปู้ ่ วยจะเร่ิมไอ มีเสมหะ ถา้ หนองไหลไดส้ ะดวกระบายออก หมดบริเวณท่เี ป็ นฝี จะยบุ ตดิ กนั การรกั ษา ยาปฏิชวี นะ ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม
โรคหอบหืด มีจากการหดตวั หรือตบี ตนั ของกลา้ มเนอ้ื รอบหลอดลม ชอ่ ง ทางเดนิ หายใจสว่ นหลอดลม ทาใหห้ ายใจขดั และ อากาศเขา้ สปู่ อดนอ้ ยลง สิ่งกระตนุ้ ใหจ้ บั หืดไดแ้ ก่ เกสร ตน้ ไมแ้ ละหญา้ ไขห้ วดั ขนสตั ว์ ควนั บหุ รี่ ฝ่ ุน สมรรถภาพในการทางานของปอดลดลง ปริมาณอากาศ ทค่ี า้ งอย่ใู นปอดหลงั หายใจออก เต็มทีส่ งู ขน้ึ ออกซิเจนใน โลหิตตา่ ลง คารบ์ อนไดออกไซดส์ งู ขน้ึ การแลกเปลี่ยนกา๊ ซ ผดิ ปกตทิ าใหม้ ภี าวะตา่ งๆตามมาคือการทางานของปอด ลดลงอากาศท่ีคา้ งอย่ใู นปอดหลงั หายใจออกเต็มที่สงู ขน้ึ ออกซิเจนในเลือดตา่ คารบ์ อนไดออกไซดส์ งู ทาใหเ้ ลือดเป็ น กรดและทาใหห้ ายใจวายไดเ้ รียกว่าอาการหอบหืดชนดิ รนุ แรง (status asthmaticus) การประเมินภาวะสขุ ภาพ 1 ประวตั อิ าการและอาการแสดง 2 การตรวจร่างกายหายใจเร็วมากไดย้ ินเสียง wheezing ,Cyanosis 3 การตรวจพิเศษการตรวจเลอื ดดคู ่าออกซิเจนและ คารบ์ อนไดออกไซด์ การทดสอบการแพ้ การรกั ษา หลีกเลยี่ งสารทแ่ี พแ้ ละใชย้ าสดู
โรคปอดอดุ กน้ั เรื้อรงั chronic obstructive pulmonary decease (COPD) สาเหตคุ ือการสบู บหุ รี่ จะมีอาการไอและมเี สมหะเร้ือรงั เป็ นๆหายๆและทาใหก้ ารแลกเปลีย่ นกา๊ ซผิดปกตไิ ป พยาธิสภาพ การระคายเคืองตอ่ หลอดลมจากการสบู บหุ ร่ีทาใหก้ ารเคล่ือนไหวนอ้ ยลงทาใหก้ ารขบั เสมหะเสียไป มกี ารอกั เสบ จากการตดิ เชอื้ แบคทีเรีย ทาใหผ้ นงั หลอดลมและถงุ ลมถกู ทาลาย ถงุ ลมปอดโป่ งพอง ทาใหก้ ารอดุ ตนั ของทางเดินหายใจ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ 1 ประวตั อิ าการและอาการแสดงการสบู บหุ รี่ การหายใจลม้ เหลว เป็ นตน้ 2 การตรวจร่างกายพบผิวกายเขยี วคลา้ หายใจ อกถงั เบียร์ ยินเสียงwheezing 3 การตรวจพิเศษตรวจดคู ่าออกซิเจนและคารบ์ อนไดออกไซดท์ ดสอบสมรรถภาพปอดและการถา่ ยภาพรงั สีปอด การรกั ษา ยาการรกั ษาดว้ ยออกซิเจนในการใหอ้ อกซิเจนขนาดตา่ ๆ อ่อนเพลยี เนอ่ื งจากเสยี นา้ เกลอื แร่และพลงั งานจากการหายใจ โรควณั โรคปอด Tuberculosis เกิดจากเชอื้ แบคทเี รีย สาเหตุ เป็ นเชอื้ แบคทีเรียชอื่ ไมโครแบคทเี รียทเู บอรค์ โู ลซิส มี อาการของโรค ไอเร้ือรงั สปั ดาหข์ น้ึ ไปมเี ลอื ดออก มไี ขต้ อนบา่ ยๆ เหงอ่ื ออกมากตอน กลางคืน นา้ หนกั ลดอ่อนเพลีย เบ่ืออาหารเจ็บหนา้ อกและเหนอ่ื ยหอบ การตดิ เชอื้ มีคนในครอบครวั ป่ วยเป็ นวณั โรค ,การฟังปอดจะพบ capitation เสยี งจะ ลดลง ,ยอ้ มเสมหะพบ Acid Fast Bacilli ,ตรวจเลอื ดพบเม็ดเลอื ดขาวสงู กว่าปกติ ,การ ทดสอบ toberculin การรกั ษาวณั โรคปอด 1 ชว่ งแรก,Ethambutol,Rifampin,streptomycin 2 ชว่ งหลงั ไดแ้ ก่ Viomycin, Capreomycin, ผทู้ ีเ่ คยรกั ษาทีไ่ มน่ อ้ ยกว่า 6 เดอื นแลว้ ว่ารกั ษาไมไ่ ดผ้ ลใหเ้ ปลี่ยนมาใชย้ าขนาน ใหม่ ถา้ เคยไดร้ บั การรกั ษามาครบแลว้ โรคเงยี บ เกิดขน้ึ ใหมจ่ ะใหก้ ารรกั ษาแบบเดมิ กอ่ น แลว้ ทดสอบว่าเชอื้ ตา้ นยาชนดิ ใดและเปลี่ยนยาตวั ใหมแ่ ทน
ภาวะลมิ่ เลือดอุดตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) เกดิ จากลม่ิ เลอื ดหลดุ ไปอดุ กนั้ หลอดเลือดปอด ทาให้ ผปู้ ่ วยมกั อาการ หายใจหอบ เหนอ่ื ย ไอ และเจ็บหนา้ อก หายใจลา้ บากหรือหายใจไมไ่ อแลว้ มเี ลอื ดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็ นเลือด มีไข้ วิงเวียนศีรษะ สาเหตุ มาจากล่มิ เลอื ดทอ่ี ดุ ตนั บริเวณหลอดเลือด ขาหลดุ ไปอดุ กน้ั หลอดเลอื ดปอด และบางครง้ั อาจเกดิ จาก การอดุ ตนั ของไขมนั คอลลาเจน เนอ้ื เย่ือ เนอื้ งอก หรือ ฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอด การวินจิ ฉยั 1.การตรวจเลอื ด เพ่ือหาคา่ ดไี ดเมอร์ (D-Dimer) 2.การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) 3.การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) 4.การตรวจดว้ ยคล่นื แมเ่ หล็กไฟฟ้ า 5.การอลั ตราซาวด์ 6.การตรวจคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจ การรกั ษา การใชย้ าตา้ นการแข็งตวั ของเลือด Heparin Warfarin , การสอดทอ่ เขา้ ทางหลอดเลือดเพ่ือกาจดั ลิ่ม เลือดทอ่ี ดุ ตนั และการผา่ ตดั
บทท่ี5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่มี ภี าวะวิกฤตจาก ปัญหาปอดทาหนา้ ทผ่ี ดิ ปกตแิ ละการ ฟ้ื นฟูสภาพปอด
โรค พยาธิสภาพ สาเหต ุ อาการ การรกั ษา โรคปอด ระยะท่ี 1ระยะเลือดคงั่ พบใน12-24 ชวั่ โมง เชอื้ แบคทเี รียPneumococcus การหายใจสะดดุ เกิด เป็ นการ อกั เสบ แรก หลงั จากเชอื้ แบคทีเรียเขา้ ไปในถงุ ลม ,เชอื้ ไวรสั ,เชอื้ ไมโคพลาสมา อาการหายใจหอบ ประคบั ประคองและ (Pneumonia) อาจมีเชอื้ แบคทเี รียเขา้ สกู่ ระแสเลอื ด , เหนอ่ื ย อาจมี ป้ องกนั การตดิ เชอื้ ระยะท่ี 2 ระยะปอดแข็งตวั ในวนั ท่ี 2-3 ของ อนั ตรายถึงชวี ิตได้ ซา้ เตมิ การใชย้ าแกไ้ อ ระยะที่ 3 ฟื้ นตวั ในวนั ท่ี 7-10 ของโรค ยาขยายหลอดลม ยา รา่ งกายมภี มู ติ า้ นโรคเกิด เม็ดเลือดขาว แกป้ วดลดไข้ สามารถทาลายแบคทเี รีย ทีถ่ งุ ลมใหห้ มด ยาปฏิชวี นะ ภาวะปอด การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถกู ปิ ด การสบู บหุ รี่ ผิวกายเขยี วคลา้ การจดั ทา่ นอนและ แฟบ กนั้ หรืออดุ ตนั ทนั ทที นั ใดหรือค่อยๆเกดิ ขน้ึ การหายใจเกนิ หายใจ เปลี่ยนทา่ บ่อยๆ ( Atelectasis ) ความรนุ แรงขน้ึ อย่กู บั ตาแหนง่ ทอี่ ดุ ตนั แรง หายใจแผว่ การกระตนุ้ ใหล้ กุ นงั่ นอนราบไมไ่ ด้ มไี ข้ ลกุ เดนิ พลกิ ตะแคง ชพี จรเร็ว ตวั การไออยา่ งมี ประสิทธิภาพ ภาวะ มีของเหลวปริมาณมากเกนิ ปกตใิ นพ้ืนที่ ของเหลวเพิ่มปริมาณขน้ึ หอบหายใจถี่ หายใจ การระบายของเหลว ของเหลวคงั่ ระหวา่ งเยื่อหมุ้ ปอดและเย่ือหมุ้ ชอ่ งอก โดย ของเหลวแบบใส ลาบากเม่อื นอนราบ ออกจากชอ่ งเย่ือหมุ้ , ในช่องเยอื่ หมุ้ ปริมาณนา้ ที่มากขน้ึ จะไปกดทบั ปอด สง่ ผล (Transudate)และของเหลว ไอแหง้ และมีไข้ Pleurodesis , การ ปอด (plural ใหป้ อดขยายตวั ได้ ไมเ่ ต็มท่ี แบบขนุ่ (Exudate) เนอ่ื งจากปอดตดิ เชอื้ ผา่ ตดั effusion) โรคอบุ ตั ิใหม่ เป็ นการสมั ผสั จากฝ่ ุนละอองจาก ไอ จาม เป็ นโรคตดิ ตอ่ ทเ่ี กดิ จากเชอื้ มีไข่ 35.7องศาขนึ้ ไป ลา้ งมือ ใสห่ นา้ กาก (Co-vid 19) หรือส่ิงคดั คลงั่ แลว้ นาเขา้ สรู่ ่างกาย มีระยะ ไวรสั โคโรนา่ ในคา้ งคาวแลว้ ไอ มีนา้ มกู เจ็บคอ อนามยั ยืนหา่ งกนั 3 ฝักตวั 14 วนั แพร่สงู่ แู ลว้ แพรส่ คู่ นอีกที เมตร
หนว่ ยที่6 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะวิกฤตทางเดินหายใจสว่ นบน
สาเหตขุ องทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ กนั้ อาการ และอาการแสดง 1. บาดเจ็บจากสาเหตตุ า่ ง เชน่ ถกู ยิง ถกู ทารา้ ยรา่ งกาย ไดร้ บั อบุ ตั เิ หตุ ไฟไหม้ กลืน สาลกั สารเคมขีองภาวะทางเดินหายใจ 2. การอกั เสบตดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจสว่ นบน เชน่ กลอ่ งเสยี งอกั เสบ อวยั วะในชอ่ งปากอกั เสบ สว่ นบนอดุ กน้ั หายใจมีเสียงดงั 3. มกี อ้ นเนอ้ื งอก มะเร็ง เชน่ มะเร็งท่คี อหอย ฟังดว้ ยหฟู ังมีเสียงลม หายใจเบา เสียงเปล่ียน หายใจลาบาก กลืน 4. สาลกั สง่ิ แปลกปลอม เชน่ เศษอาหาร เมล็ดผลไม้ เหรียญ ลาบาก นอนราบไม่ได้ รมิ ฝีปากเขียวคลา้ 5. ช็อคจากปฏิกิริยาการแพ้ โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอดุ กนั้ เรื้อรงั และมี ออกซเิ จนต่า ภาวะกลอ่ งเสยี งบวม เนอื่ งจากการคาทอ่ ชว่ ยหายใจนาน และเมื่อถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ เกดิ หลอดลมตบี แคบ
การสาลกั สิง่ แปลกปลอมและมีการอดุ กน้ั ทางเดินหายใจสว่ นบน 1.การอดุ กน้ั แบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction) อาการ และอาการแสดง : เอามอื กมุ คอ ไม่ พดู ไดย้ ินเสียงลมหายใจเขา้ เพียงเล็กนอ้ ย ริมฝี ปากเขยี ว หนา้ เขยี ว 2.การอดุ กน้ั แบบสมบรู ณ์ (complete obstruction) การพยาบาล Abdominal thrust :โดยโนม้ ตวั พาดพนกั เกา้ อี้ แลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หาพนกั เกา้ อ้ี กรณีท่ีชว่ ยเหลือทา แลว้ สงิ่ อดุ กน้ั ไมห่ ลดุ ออก หรือหลดุ ออก และผปู้ ่ วยมีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ให้ รีบทาการกดหนา้ อกนวดหวั ใจ (CPR) หลงั จากกดหนา้ อก กอ่ นชว่ ยหายใจใหเ้ ปิ ดปากดถู า้ พบส่งิ แปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรีบชว่ ยหายใจ 1. การเปิ ดทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ โดยใชอ้ ปุ กรณ์ oropharyngeal airway 2.การเตรียมอปุ กรณช์ ว่ ยหายใจดว้ ยหนา้ กาก (mask ventilation) 3.การชว่ ยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) กรณีผปู้ ่ วยมปี ัญหารา่ งกาย ขาดออกซิเจน และหยดุ หายใจ และไมม่ แี พทยใ์ สท่ อ่ ชว่ ยหายใจ 4.การเตรียมอปุ กรณใ์ สท่ อ่ ชว่ ยหายใจ (endotracheal tube)
การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีใช้ เครอื่ งช่วยหายใจ หลกั การทางานและชนิดของเครอ่ื งช่วยหายใจ ชนิดการทางานของเครอ่ื งช่วยหายใจ ขบวนการดนั อากาศเขา้ สปู่ อด โดยอาศยั ความ 1. เคร่ืองกาหนดอตั ราการไหลตามทกี่ าหนด (flow control variable) 2. เครื่องกาหนดปริมาตรตามทก่ี าหนด (Volume control variable) ดนั บวก มีหลกั การเชน่ เดยี วกบั การเป่ าปาก หรือเป่ า 3. เครื่องกาหนดความดนั ถึงจดุ ที่กาหนด (Pressure control variable) อากาศเขา้ ไปในปอดของผปู้ ่ วยเมอ่ื ปอดขยายตวั ได้ 4. เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ระดบั หนงึ่ แลว้ จึงปลอ่ ยใหอ้ ากาศระบายออก ขอ้ บ่งช้ีการใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ 1.ผปู้ ่ วยมีปัญหาระบบหายใจ เชน่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจชา้ , ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) ,มีโรค asthma /COPD ท่ีมีอาการรนุ แรง,มกี ารอดุ กน้ั ของทางเดนิ หายใจสว่ นบน ,มีภาวะหายใจลม้ เหลว 2.ผปู้ ่ วยมีปัญหาระบบไหลเวียน เชน่ มภี าวะช็อครนุ แรง ,มภี าวะหวั ใจหยดุ เตน้ 3.ผปู้ ่ วยบาดเจ็บศีรษะ มเี ลือดออกในสมอง 4.ผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั ใหญแ่ ละไดร้ บั ยาระงบั ความรสู้ กึ นาน 5.ผปู้ ่ วยทีม่ ีภาวะกรด ดา่ งของร่างกายผิดปกติ
สว่ นประกอบของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ หลกั ๆ ประมาณ 4 สว่ น สว่ นท่ี 1 เป็ นระบบการควบคมุ ของเครื่องชว่ ยหายใจ (Ventilation control system) ใชป้ รบั ตงั้ คา่ (setting) ใหเ้ หมาะสม กบั สภาพผปู้ ่ วย สว่ นที่ 3 เป็ นระบบสญั ญาณเตอื นทง้ั การทางานของ สว่ นที่ 2 เป็ นระบบการทางานของผปู้ ่ วย (Patient monitor เคร่ือง (Alarm system) ประกอบดว้ ย system ) อยทู่ แี่ ถบดา้ นบนของหนา้ จอ เป็ นสว่ นท่แี สดงค่า - high pressure alarm เตอื นเมื่อความดนั ในทางเดนิ หายใจ ตา่ งๆ ประกอบดว้ ยค่า P peak (ค่าความดนั สงู สดุ ) , PEEP , ผปู้ ่ วยสงู กวา่ ค่าท่กี าหนด Vte (tidal volume ชว่ งหายใจออก) คา่ VE (minute volume) - low pressure alarm เตอื นเมอ่ื ความดนั ในทางเดนิ หายใจ และ rate (อตั ราการหายใจ) ผปู้ ่ วยตา่ กวา่ ค่าท่กี าหนด - Tidal volume เตอื นดงั ขน้ึ ถา้ ปริมาตรกา๊ ซท่ีจ่ายใหผ้ ปู้ ่ วย สว่ นท่ี 4 เป็ นสว่ นทใ่ี หค้ วามชมุ่ ชนื้ แกท่ างเดินหายใจ ตา่ หรือสงู เกินค่าทต่ี ง้ั ไว้ (Nebulizer or humidifier) มีระบบพ่นละอองฝอย ตอ้ งเตมิ นา้ - apnea เตอื นเมือ่ ผปู้ ่ วยหยดุ หายใจนานเกิน 15-20 วินาที กลนั่ ในกระบอกใสน่ า้ ตรวจสอบระดบั นา้ ในกระบอกใหอ้ ยใู่ น - Inoperative alarm เตอื นเมอ่ื เกิดความผิดปกตภิ ายในเคร่ือง ระดบั ท่ีเหมาะสม และคอยตรวจดนู า้ จากการระเหยเขา้ ไปอยู่ ในกะเปาะขอ้ ตอ่ water trap และในทอ่ วงจรชว่ ยหายใจ
การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ การพยาบาลขณะคาท่อชว่ ยหายใจ การพยาบาลขณะใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ 1.การตรวจวดั สญั ญาณชพี ตดิ ตามเครื่องไฟฟ้ า 1.ดแู ลสายทอ่ วงจรไมห่ กั พบั หลดุ หมนั้ เตมิ หวั ใจ ตรวจวดั v/s และบนั ทกึ ทกุ ๆ 2 ชวั่ โมง 2. นา้ ในหมอ้ ใหม้ คี วามชน้ื เสมอ จดั ทา่ นอนศีรษะสงู 45-60 องศา เพอื่ ใหป้ อด 2.ดแู ลใหอ้ าหารทางสายยาง ขยายตวั ดี 3.ตดิ ตามค่าอลั บมู นิ คา่ ปกติ 3.5-5 3.ดขู นาดทอ่ ชว่ ยหายใจ และขดี ความลกึ ลง gm/dL. บนั ทกึ ทกุ วนั ดกู ารผกู ยึดทอ่ ดว้ ยพลาสเตอร์ เพื่อ 4.ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา ไมใ่ หเ้ ล่อื น 5.ตดิ ตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 4.ฟังเสียงปอดเพื่อประเมนิ cc./kg/hr. และบนั ทึก Intake/output 5.ติดตามผลเอ็กซเรย์ เพื่อดคู วามผดิ ปกติ และดู 6.ตดิ ตามผล aterial blood gass ในหลอด ตาแหนง่ ความลกึ ท่ีเหมาะสม เลือดแดง เพื่อดคู ่าความผดิ ปกตขิ องกรด 6.ตรวจสอบความดนั ของกระเปาะ หรือวดั cuff ดา่ งในร่างกาย pressure เพื่อป้ องกนั การตบี แคบของกลอ่ งเสียง 7.ดแู ลดา้ นจติ ใจของผปู้ ่ วย ควรพดู คยุ ให้ 7.เคาะปอดและดดู เสมหะ เพื่อใหท้ างเดนิ หายใจ กาลงั ใจผปู้ ่ วย โลง่ และฟังเสียงปอด 8.ทาความสะอาดชอ่ งปาด ดว้ ย 0.12 chlorhexidine ทกุ 12 ชวั่ โมง เพ่ือลดจานวนเชื่อ โรคในปาก
การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ (Weaning) วิธกี ารหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ วิธีท่ี 1 การใช้ PSV ใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ CPAP Spontaneous ซึ่งเป็ น mode wean ทผ่ี ปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คือจะชว่ ยใหม้ แี รงดนั บวกเทา่ ทีก่ าหนดตลอดชว่ งเวลาหายใจเขา้ ** การตงั้ คา่ แรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก 14-16 ซม.นา้ แลว้ ค่อยๆ ปรบั ลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.นา้ แสดงว่าผปู้ ่ วยหายใจไดด้ ี วิธที ่ี 2 การใช้ SIMV ใชร้ ว่ มกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคือ ผปู้ ่ วยหายใจเอง บางสว่ น ซ่ึงเครื่องจะชว่ ยหายใจเทา่ กบั อตั ราทีก่ าหนดไว้ ตง้ั คา่ RR 10-12 ครง้ั / นาที แลว้ ค่อยๆ ปรบั ลดจนเหลือ 5 ครง้ั / นาที และกาหนดค่าแรงดนั บวก (pressure support) ไมค่ วรเกนิ 10 ซม. นา้ วิธที ี่ 3 โดยใช้ O2 T-piece การเตรียมอปุ กรณใ์ ห้ O2 T-piece ชดุ อปุ กรณใ์ หอ้ อกซิเจน นา้ กลนั่ (sterile water) และกระบอกใสน่ า้ กลนั่ ชนดิ ใหค้ วามชนื้ สงู (nebulizer) และ T- piece มีทอ่ ยาว 1 อนั และ ทอ่ สนั้ 1 อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ตอ่ รปู ตวั T
ระยะกอ่ นหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจ ระยะหยา่ เครอื่ งช่วย ระยะกอ่ นถอดท่อช่วย ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และ หายใจ หายใจ หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ 1. ประเมินสภาพทวั่ ไป ผปู้ ่ วยควรจะรสู้ กึ ตวั 1.พดู คยุ ใหก้ าลงั ใจ ให้ 1. ประเมนิ วา่ ผปู้ ่ วย 1. บอกใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ 2. ผปู้ ่ วยมีสญั ญาณชีพคงที่ ความมนั่ ใจ ความรสู้ กึ ตวั ดี มีการ 2. Suction clear airway และบีบ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 50-120 ครง้ั /นาที 2. จดั ทา่ นอนศีรษะสงู กลนื การไอดี ambu bag with oxygen 100% BP systolic 90-120 diastolic 60-90 30- 60 องศา 2. ประเมินปริมาณ อย่างนอ้ ย 3-5 ครง้ั แลว้ บอก mmHg 3. ดดู เสมหะใหท้ างเดนิ เสมหะผปู้ ่ วย เสมหะไม่ ใหผ้ ปู้ ่ วยสดู หายใจเขา้ ลกึ พรอ้ ม 3. PEEP ไม่เกนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40- หายใจโลง่ หรืออาจพ่นยา เหนยี วขน้ และการดดู บีบ ambu bag คา้ งไว้ และใช้ 50%, O2 Sat ≥ 90% ขยายหลอดลมตาม เสมหะแตล่ ะครงั้ ห่างกนั syringe 10 CC. ดดู ลมใน 4. ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal แผนการรกั ษา > 2 ชวั่ โมง กระเปาะทอ่ ชว่ ยหายใจออกจน volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5- 4. สงั เกตอาการเหงอื่ แตก 3.วดั cuff leak test มี หมด แลว้ จึงถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ 6 lit/ min ซึม กระสบั กระสา่ ย เสยี งลมรวั่ (cuff leak test ออก 5. คา่ RSBI <105 breaths/min/L 5.วดั สญั ญาณชพี ทกุ 15 positive) 3. หลงั ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ ให้ 6. คา่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L นาที – 1 ช.ม 4.ใหผ้ ปู้ ่ วยงดนา้ และ ออกซิเจน mask with bag / mask 7.ผปู้ ่ วยมีmetabolic status ปกติ PaO2 > 60 ความดนั โลหิต อยใู่ นชว่ ง อาหาร 4 ชม. เพื่อ with nebulizer และบอกใหผ้ ปู้ ่ วย mmHg O2 sat > 90% PH 7.35- 90/60 - 180/110 ป้ องกนั การสาลกั เขา้ สดู หายใจเขา้ ออกลกึ ๆ 7.45,PaCO2ปกติ mmHg หลอดลม และปอด 4. จดั ทา่ ผปู้ ่ วยนอนศีรษะสงู 8. albumin > 2.5 gm/dL HR 50-120 ครงั้ /นาที 5.เตรียมอปุ กรณใ์ ห้ 45-60 องศา 9.ไม่มีภาวะซีดHematocrit> 30% RR < 35 ครง้ั /นาที ออกซิเจน 10.ไม่ใชย้ านอนหลบั หรอื ยาคลายกลา้ มเน้ือ หายใจไมเ่ หนอ่ื ย O2 sat 6.Check อปุ กรณใ์ สท่ อ่ ประเมิน cuff leak test ผา่ น (SPO2) ≥ 90% ชว่ ย หายใจใหม้ ีพรอ้ มใช้
บทที่7 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะวิกฤตและ ฉกุ เฉินของหลอดเลอื ดหวั ใจ กลา้ มเน้ือหวั ใจ
การพยาบาลผปู้ ่ วย การซกั ประวตั ิ ระบบหวั ใจ และ •อาการทท่ี าใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมาโรงพยาบาล หลอดเลือด โดยใหผ้ ปู้ ่ วยอธิบาย • ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยปัจจบุ นั • ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยในอดตี การตรวจรา่ งกาย 1.การดทู วั่ ๆ ไป (generalinspection ดลู กั ษณะทรวงอก,PMI or Apex beat (ตาแหนง่ ทม่ี องเห็นการเตน้ ของหวั ใจแรงท่ีสดุ ปกติอยทู่ ่ี 5th ICS MCL,ดู cyanosis,สงั เกตผิวหนงั ,สงั เกตลกั ษณะนวิ้ ,เสน้ เลือดดาที่คอ (neck vein) วา่ โป่ งหรือไม,่ edema 2.การคลา (Palpation) คลาชพี จร,คลาบริเวณหนา้ อก (PMI) 3 การเคาะ Percussion) เคาะไดย้ ินเสียงทบึ mid clavicular line แสดงว่ามหี วั ใจโต 4 การฟัง (Auscultation) การฟังเลอื ดทไี่ หลผา่ นภายในหอ้ งหวั ใจการฟังบริเวณล้นิ หวั ใจ 4 แหง่ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการและการตรวจพิเศษต่างๆ Laboratory test การทดสอบทท่ี างหอ้ งปฏิบตั กิ ารใชป้ ระเมนิ ภาวะโรคหวั ใจ เรียกว่า Cardiac Marker Cardiac Marker ทีส่ าคญั ประกอบดว้ ย CKMB,Troponin T /TNT เป็ นสว่ นประกอบของโปรตนี ชนดิ หนง่ึ เรียกว่า contractile proteins พบในกลา้ มเนอ้ื หวั ใจ,การตรวจเลอื ดทางเคมที วั่ ไป : Hyperkalemia( หวั ใจบีบตวั แรงขนึ้ , EKG พบ shortned QT interval), Hypokalemia(มีผลในทางตรงขา้ ม Prolong QT interval), Hypomagnesaemia(เกิดภาวะหวั ใจหอ้ งเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนดิ PVC, VT)
Chest X ray สีขาวเป็ นสว่ นของกระดกู หรือโลหะ,สเี ทาคือ สว่ นที่เป็ นนา้ เชน่ เลอื ด หัวใจ ,หลอด เลือดสว่ นสดี าคือสว่ นทเ่ี ป็ นลม เชน่ ปอด Echocardiogram ตรวจหวั ใจดว้ ยคลน่ื เสียงสะทอ้ นโดยใส่ transducer ผา่ นทางหลอดอาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) Doppler ultrasonography ใชป้ ระเมนิ การไหลเวียนเลือด โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยโรคลน้ิ หวั ใจทง้ั ตบี และรวั่ (stenosis and regurgitation),ประเมนิ ความผิดปกตแิ ตก่ าเนดิ เชน่ รรู วั่ ต่างๆ (shunt) EKG, Electrophysiologic studies Electrocardiogram: ECG เป็ นการบนั ทกึ การ เปล่ยี นแปลงของ electrical activity ทีผ่ วิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจ, EPS ตรวจ คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจากภายในหอ้ งหวั ใจ, Holter monitor: ตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจชนดิ ตอ่ เนอื่ ง 24 ชม. Cardiac catheterization และ Coronary angiography , Cardiac catheterization Coronary angiography คือการตรวจหวั ใจโดยการใสส่ ายสวน หวั ใจเขา้ ทางหลอดเลอื ดแดง หรือหลอดเลอื ดดา เพ่ือทาหตั ถการเชน่ การทา Balloon,ถา้ เขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงสายสวนจะผา่ นไปท่ีหลอดเลือด Aortar เขา้ สหู่ ลอดเลอื ด coronary artery ทงั้ ซา้ ยและขวาเพื่อดวู า่ ตบี หรือตนั หรือไม่
โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (Coronary Artery Disease: CAD) Acute Coronary Syndrome กลมุ่ อาการโรคหวั ใจขาดเลือดที่เกิดขนึ้ เฉียบพลนั ปัจจยั เสยี่ งท่ีทาใหเ้ กิดโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงที่จะดขี น้ึ ถา้ ไดน้ อนพกั ในระยะเวลาท่ีเจ็บประมาณ 0.5-20 นาที ซ่ึงเกิด ไดแ้ ก่ ยีนส์ อายุ ความอว้ น โรคเบาหวาน สบู บหุ ร่ี ไขมนั ในเลือด จากรหู ลอดเลอื ดแดงโคโรนารีแคบเกินกว่า 75% ความดนั โลหิตสงู ความเครียด เพศ อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ ไมค่ งท่ี มรี ะดบั ความ พยาธิสรรี ภาพ ของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ความไมส่ มดลุ เจ็บปวดรนุ แรงกวา่ อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงที่ จะ เจ็บนานมากกว่า 20 นาที และไมส่ ามารถทาให้ ของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงหวั ใจกบั ความตอ้ งการเลือด อาการดขี นึ้ ดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนดิ อม มาเลีย้ งที่กลา้ มเนอ้ื หวั ใจ ใตล้ นิ้ (Nitroglycerine) จานวน 3 เม็ด จึงควรไดร้ บั การรกั ษาท่โี รงพยาบาลอยา่ งรีบดว่ น อาการเจ็บหนา้ อก angina pectoris พยาธิ
การเปล่ียนแปลงของกลา้ มเนอื้ หัวใจบริเวณที่ขาดเลอื ด มาเลีย้ งแบง่ ความรนุ แรงเป็ น 3 ลกั ษณะ 1.กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดไปเลย้ี ง (Ischemia) เป็ นภาวะท่ีเลือด ไปเลย้ี งกลา้ มเนอื้ หวั ใจนอ้ ยลงทาใหเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนมี การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ คลื่นไฟฟ้ า T หวั กลบั 2. กลา้ มเนอ้ื หวั ใจไดร้ บั บาดเจ็บ (Injury) เซลลข์ องกลา้ มเนอ้ื ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed หวั ใจขาดออกซิเจน ทางานไดไ้ มส่ มบรู ณ์ มีคลืน่ ไฟฟ้ าหวั ใจมี ST rest, ลดการทางานของหวั ใจ ยกขนึ้ หรือตา่ ลง 3. กลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย (Infarction) เป็ นภาวะทกี่ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจ หลีกเลีย่ งสาเหตหุ รือปัจจยั เสยี่ งท่ีทาใหเ้ กิด ขาดออกซิเจนมาก กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย (Infarction) จะมคี ล่ืน Q อาการเจ็บหนา้ อก ทกี่ วา้ ง >0.04 วินาที 1.การรกั ษาทางยาชนดิ ตา่ งๆ เพื่อเพ่ิมออกซิเจน ทม่ี าเลยี้ งหวั ใจทข่ี าดเลือดโดยการใหย้ าขยาย บทบาทพยาบาลในการดแู ลผปู้ ่ วยกลม่ ุ ACS หลอดเลอื ด เชน่ ยาตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ด (Antithrombolytic, Thrombolytic, Anticoagculant 1.ประเมนิ สภาพผปู้ ่ วยอย่างรวดเร็ว OPQRST drugs) 2. ประสานงานตามทีมผดู้ แู ลผปู้ ่ วยกลมุ่ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั 2.การสวนหวั ใจขยายเสน้ เลอื ดหวั ใจโคโรนารี 3. ใหอ้ อกซิเจนเมื่อมีภาวะ hypoxemia 4.พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจทนั ที โดยทาพรอ้ มกบั การ ซักประวตั แิ ละแปลผลภายใน 10 นาที 5. เฝ้ าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ท่เี กดิ ขนึ้ ใหม่ 7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเครื่องมือประเมนิ สภาพและดแู ลรกั ษาผปู้ ่ วยใหเ้ พียงพอ 8. เตรียมความพรอ้ มของระบบสนบั สนนุ การดแู ลรกั ษา 9. ปรบั ปรงุ ระบบสง่ ตอ่ ผปู้ ่ วยใหร้ วดเร็วและปลอดภยั
การพยาบาลผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั ทาทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ การรกั ษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี ชนิดของการผา่ ตดั 1. การรกั ษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy ) การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด : เป็ นการผา่ ตดั 2. การรกั ษาโดยใชบ้ อลลนู ถา่ งขยายหลอดเลือดหวั ใจ โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) รว่ มกบั การทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ขณะ 3. การผา่ ตดั ทางเบ่ียงหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery ผา่ ตดั หรือหวั ใจยงั เตน้ ขณะผา่ ตดั bypass graft (CABG)) การผา่ ตดั หวั ใจแบบปิ ด : เป็ นการผา่ ตดั โดยไมใ่ ช้ Cardiopulmonary bypass ขณะท่ี ผา่ ตดั หวั ใจยงั คงเตน้ ตามปกติ การรกั ษาดว้ ยยาหลงั ผา่ ตดั 1. Antiplatelets - Aspirin เพ่ือลดภาวะแทรกซอ้ นทางหวั ใจ และหลอดเลอื ด และลด อบุ ตั กิ ารณต์ บี ตนั ของ saphenous vein graft 2. Statin therapy ใหใ้ นผปู้ ่ วยทกุ ราย ยกเวน้ ถา้ มีขอ้ หา้ ม 3. Beta blocker พิจารณาใหใ้ นผปู้ ่ วยทกุ ราย เพื่อลดการเกดิ perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหใ้ นผปู้ ่ วยทกุ ราย ถา้ ไมม่ ขี อ้ หา้ ม
การเตรยี มความพรอ้ มดา้ นเอกสารและ การพยาบาลผปู้ ่ วยเมื่อสง่ ต่อขอ้ มลู การพยาบาลประเมินผปู้ ่ วยแรก รา่ งกายกอ่ นการผา่ ตดั ผปู้ ่ วยเมื่อยา้ ยมายงั หอผปู้ ่ วยไอซียู รบั ในหอผปู้ ่ วยไอซียศู ลั ยกรรม ศลั ยกรรมหวั ใจและทรวงอก หวั ใจและทรวงอก 1. การซกั ประวตั ิ 1. ประวตั ผิ ปู้ ่ วย 1. ประเมนิ ระบบประสาท ประเมนิ 2. การซกั ประวตั ิเกย่ี วกบั การใชย้ า และซกั 2. ชนดิ ของการผา่ ตดั กาลงั กลา้ มเนอ้ื และการรบั ความรสู้ กึ ประวตั ิการหยดุ ยา 3. ความสาเร็จของการผา่ ตดั หรือ 2. ประเมินสญั ญาณชพี แรกรบั 3. การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ไดแ้ ก่ การ ภาวะแทรกซอ้ นที่เกิดขนึ้ ระหว่างการผา่ ตดั 3. ตรวจสอบขนาด และตาแหนง่ ทอ่ ตรวจ CBC, Electrolyte, prothrombintime, 4. ระยะเวลาในการผา่ ตดั วสั ดอุ ปุ กรณท์ ่ีใช้ ชว่ ยหายใจ และเทยี บกบั ตาแหนง่ ที่ใส่ partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, หลอดเลอื ดเทียม จากหอ้ งผา่ ตดั เพ่ือประเมินการเล่ือน Liver function test, Fasting blood sugar รวมไป 5. ตาแหนง่ และชนดิ ของการผา่ ตดั การปิ ด ของทอ่ ชว่ ยหายใจ ขณะเคล่ือนยา้ ย ถึงการตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจ (EKG) และ แผล สายสว่ นตา่ งๆ 4. ประเมินลกั ษณะและอตั ราการ เอกซเรยป์ อด (chest X-ray) 6. ชนดิ ของสารนา้ การใหเ้ ลอื ดหรือ หายใจ ดคู า่ oxygen saturation ใหอ้ ยู่ 4. ตรวจสอบผลการตรวจพิเศษต่างๆ เช่น ผลติ ภณั ฑข์ องเลือดทีผ่ ปู้ ่ วยไดร้ บั เกณฑท์ แี่ พทยย์ อมรบั ได้ และ การสวนหวั ใจและฉีดสดี หู ลอดเลือดหวั ใจ 7. ปริมาณเลอื ดท่อี อกขณะผา่ ตดั ตรวจสอบการตง้ั ค่าเครื่องชว่ ย (Coronary Angiography : CAG), ผลการตรวจ 8. สญั ญาณชพี การใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ หายใจ คล่นื สะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) และการใชอ้ ปุ กรณเ์ ทียมตา่ งๆ 5. ตรวจสอบยาและสารนา้ ทผี่ ปู้ ่ วย 5. ผปู้ ่ วยและญาติเซ็นใบยนิ ยอมการเขา้ รกั ษา ไดร้ บั และการผา่ ตดั 6. ตรวจสอบความอนุ่ ชน่ื ของผวิ หนงั 7. บนั ทึกและสง่ คาขอการผา่ ตดั ผปู้ ่ วยไปหอ้ ง และตรวจชพี จรสว่ นปลาย ผา่ ตดั 7. ตรวจสอบลกั ษณะของแผลผา่ ตดั 8. จดั เตรยี มยา เวชภณั ฑก์ อ่ นไปหอ้ งผา่ ตดั
ภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั Hypovolemia Bleeding Arrhythmias การจดั การทางการพยาบาล การจดั การทางการพยาบาล ท่ีพบบอ่ ยมกั เป็ นความผดิ ปกตมิ ากอ่ นการ ผา่ ตดั ความผิดปกตทิ ีเ่ กดิ ขน้ึ ภายใน 24 1. ตดิ ตามและประเมินสญั ญาณชพี ทกุ 1 1. ประเมนิ และเฝ้ าระวงั สญั ญาณชพี ชวั่ โมงแรก มที งั้ ลกั ษณะเตน้ ชา้ นอ้ ยกวา่ 60 ครงั้ ตอ่ นาที หรือเตน้ เร็วมากกวา่ 100 ครง้ั ชวั่ โมงโดยเป้ าหมายการดแู ลใหไ้ ด้ MAP สญั ญาณบ่งบอกคือ ความดนั ซิสโตลิก ตอ่ นาที การเปลีย่ นแปลงของ ST-segment บอกถึงกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด 60-90 มิลลิเมตรปรอท นอ้ ยกว่า 80 มลิ ลิเมตรปรอท MAP การจดั การทางการพยาบาล 1. ประเมินและ เฝ้ าระวงั สงั เกตลกั ษณะและ 2. ประเมนิ การทางานของหวั ใจ Preload นอ้ ยกวา่ 70 มลิ ลิเมตรปรอท อตั รา รปู แบบของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจทผ่ี ิดปกติ 2. ตดิ ตามประเมินผลตรวจทางหอ้ งทดลอง จากค่าความดนั หลอดเลือดสว่ นกลาง การเตน้ หวั ใจ เร็วมากกวา่ 100 ครงั้ ตอ่ Arterial blood gas ประเมินความสมดลุ การให้ ไดส้ มดลุ ของสารนา้ และการทดแทนสาร (CVP) เพื่อเป็ นเกณฑใ์ นการใหส้ ารนา้ ใช้ นาที อิเล็กโทรไลตท์ ่ีผดิ ปกติ 3. กรณีหวั ใจเตน้ ชา้ เตรียมความพรอ้ ม เครื่องมอื ในการประเมิน cardiac output โดย 2. ตรวจสอบการระบาย เลือดจากชอ่ ง อปุ กรณ์ pace maker และตรวจสอบการมี Pacing wire เตรียมเครื่องกระตกุ หวั ใจไฟฟ้ า ให้ cardiac index มากกว่า 2.2-2.5 ทรวงอกอย่างตอ่ เนอื่ ง (Defribillator) 4. กรณีหวั ใจเตน้ เร็ว เตรียมความพรอ้ มและ L/min/m2 3. ดแู ลใหค้ วามอบอนุ่ ของรา่ งกาย เพ่ือ หรือประสานงานกบั แพทยใ์ นกรณีใหย้ าตา้ น การเตน้ ผิดจงั หวะของหวั ใจ 3. ประเมนิ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ทกุ 1-4 ป้ องกนั ภาวะอณุ หภมู ริ ่างกายตา่ ชวั่ โมง ตามความเหมาะสม สงั เกตอาการ 4. ตดิ ตามประเมินผลความเขม้ ขน้ เลอื ด กระสบั กระสา่ ย สบั สน เพื่อประเมินการ การแข็งตวั ของเลือด พรอ้ มประสานงาน กาซาบออกซิเจนของเนอ้ื เยื่อสมอง และ แพทยเ์ มือ่ พบความผดิ ปกติ ประเมนิ ลกั ษณะผิวหนงั สว่ นปลาย 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั การทดแทนดว้ ย 4. การประสานงานกบั แพทยเ์ พื่อพิจารณา ผลติ ภณั ฑข์ องเลอื ด หรือใหย้ า ใหส้ ารนา้ ทดแทน เชน่ คอลลอยด์ การให้ Protamine vit K หรือ Transamine ตาม สว่ นประกอบเม็ดเลอื ดแดงหรือสารคริสตลั แผนการรกั ษา ลอยด์
ระบบทางเดินหายใจ ภาวะสบั สนเฉียบพลนั การจดั การทางการพยาบาล 1. การประเมนิ ภาวะสบั สนเฉียบพลนั โดยการใชเ้ คร่ืองมือท่ี ความไมส่ มดลุ ของสารน้า The Confusion Assessment Method (CAM) หรือ CAM-ICU 2. ใหเ้ นอ้ื เย่ือตา่ งๆ ไดร้ บั ออกซิเจนอย่างเพียงพอ และอิเล็กโทรไลต์ 3. พยาบาลควรมกี ารจดั การสงิ่ แวดลอ้ มทกี่ ระตนุ้ ใหเ้ กิด ภาวะสบั สนเฉียบพลนั การจดั การทางการพยาบาล 4. พยาบาลซ่ึงเป็ นผทู้ ใี่ กลช้ ดิ ผปู้ ่ วยมากท่สี ดุ ควรมีการถาม 1. ประเมนิ การทาหนา้ ทข่ี องไต และบอกวนั เวลา สถานทีท่ ่เี ป็ นปัจจบุ นั ใหแ้ กผ่ ปู้ ่ วย 2. ตดิ ตามผลการตรวจทาง การจดั การอาการปวดแผล หอ้ งปฏิบตั กิ าร ประกอบดว้ ย BUN, creatinine, electrolyte การฟ้ื นฟรู า่ งกาย 3. ประเมนิ ภาวะกรดในร่างกาย (metabolic acidosis) ซึ่งมีผลเกยี่ วขอ้ ง การจดั การทางการพยาบาล การการขาดเลอื ด การเกดิ การหายใจ 1. ใชแ้ บบประเมินความเจ็บปวด (Pain score) ในระดบั เซลแบบไมใ่ ชอ้ อกซิเจน 2. จดั ทา่ และสอนการเปลยี่ นทา่ ทาง วิธีประคองบาดแผล ขณะไอและเทคนคิ การผอ่ น (anaerobic metabolism) คลาย 4. การประเมนิ และบนั ทกึ คล่ืนไฟฟ้ า 3. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา โดยอาจใหย้ าลดปวดหยดทางหลอดเลอื ด หวั ใจอย่างตอ่ เนอ่ื ง เนอ่ื งจากภาวะกรด ดาอย่างตอ่ เนอื่ ง ในรา่ งกาย และภาวะทีเ่ สียสมดลุ อิเล็ก -การดแู ลแผลผา่ ตดั โทรไลทส์ ง่ ผลใหห้ วั ใจเตน้ ผิดจงั หวะได้ หลกี เล่ยี งกจิ กรรมเกย่ี วกบั การยกของหนกั แผลหายดสี ามารถอาบนา้ ทกุ วนั เพื่อให้ 5. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารนา้ ทางหลอดเลือด ร่างกายสะอาด อาการปวดแผลยงั มอี ยอู่ าจลดปวดดว้ ยการผอ่ ยคลาย เชน่ ค่อยๆ ลาตามแผนการรกั ษา เปล่ยี นทา่ เวลาตะแคง ลกุ นงั่ หรือรบั ประทานยาแกป้ วด
หนว่ ยที่ 8 การพยาบาลผปู้ ่ วยทม่ี ภี าวะวิกฤต หลอดเลือด เอออรต์ า้ ล้ินหวั ใจ และการฟื้ นฟูสภาพหัวใจ
การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคล้นิ หวั ใจ สาเหตขุ องโรคล้นิ หวั ใจ โรคล้ินหวั ใจชนิดต่างๆ Rheumatic Heart Disease, Infective Endocarditis, Mitral Valve 1.โรคของล้นิ หวั ใจดา้ นซา้ ย(Lt.side valvular syndrome) Prolapse, Congenital malformation, Other acquire disease. 2.โรคของล้ินหวั ใจดา้ นขวา (Rt.side valvular syndrome) โรคล้นิ หวั ใจไมตรลั ตีบ (Mitral stenosis) อาการและอาการแสดง 1.ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยเพิ่ม เนอื่ งจากเลอื ดผ่านล้นิ 1.Pulmonary venous pressure เพิ่มทาให้ DOE,Orthopnea , หวั ใจทตี่ บี ไดน้ อ้ ยลง ผลท่ตี ามมาคือผนงั หวั ใจหอ้ งบนซา้ ย PND ,หายใจลาบากเป็ นพกั ๆ ในตอนกลางคืน หนาตวั ขน้ึ (left atrium hypertrophy : LAH) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หนอื่ ยงา่ ย อ่อนเพลีย 2.มีนา้ ในชอ่ งระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเนอ้ื ปอด 3. อาจมีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมี เพ่ิมขน้ึ เนอ่ื งจาก ความดนั ในหลอดเลือดดาปอด และใน อาการใจสนั่ หลอดเลือดฝอยเพิ่มขน้ึ 4. อาจเกิดการอดุ ตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย 3.ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพ่ิม (Systemic embolism) มากหรือนอ้ ย 4.หลอดเลือดท่ปี อดหดตวั ทาใหเ้ ลอื ดผา่ นไปท่ปี อดลดลง
โรคล้นิ หวั ใจไมตรลั รว่ั เป็ นโรคท่ีมีการรวั่ ของปริมาณเลอื ด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเขา้ สหู่ วั ใจหอ้ งบนซา้ ย ในขณะท่หี วั ใจบีบตวั อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous congestion ทาใหม้ อี าการ,Dyspnea on exertion (DOE),Orthopnea,PND 2. อาการท่ีเกดิ จาก CO ลดลง คือเหนอื่ ยและเพลียงา่ ย 3. บวมเจ็บบริเวณตบั หรือ เบื่ออาหาร โรคล้นิ หวั ใจหวั ใจเอออรต์ ิคตีบAortic stenosis เป็ นโรคทมี่ ีการตบี แคบของล้นิ หวั ใจเอออรต์ คิ ขดั ขวางการไหลของเลอื ดจาก หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยไปสเู่ อออรต์ ารใ์ นชว่ งการบีบตวั อาการและอาการแสดง : การเส่ือมของแคลเซียมทไ่ี มท่ ราบสาเหตแุ ตก่ าเนิด,เย่ือ บหุ วั ใจอกั เสบ โรคล้ินหวั ใจเอออรต์ ิครว่ั Aortic regurgitation เป็ นโรคที่มีการรวั่ ของปริมาณเลือดที่สบู ฉีดออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออรต์ ารไ์ หลยอ้ นกลบั เขา้ สู่ หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยในชว่ งหวั ใจคลายตวั อาการและอาการแสดง Angina,ผปู้ ่ วยจะรสู้ กึ เหมือนมีอะไรตบุ๊ ๆ อย่ทู ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา
การตรวจรา่ งกายในผปู้ ่ วยโรคล้ินหวั ใจ การรกั ษาโรคล้นิ หวั ใจ -พบภาวะหวั ใจโต หรือมนี า้ คงั่ ทีป่ อด 1.การรกั ษาทางยา เชน่ Digitalis -การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) ,Nitroglycerine,Diuretic,Anticoagculant การตรวจสวนหวั ใจ การประเมนิ ว่าลน้ิ หวั ใจรวั่ หรือตีบมาก drug,Antibiotic แคไ่ หน 2. การใชบ้ อลลนู ขยายลน้ิ หวั ใจท่ีตบี โดยการใช้ บอลลนู ขยายลนิ้ หวั ใจ 3. การรกั ษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) Warfarin การพยาบาล ตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ด ทาใหเ้ ลอื ดแข็งตวั ชา้ กวา่ ปกติ 1.การมาตรวจตามนดั เพ่ือตรวจการแขง็ ตวั ของเลอื ด เพื่อป้ องกนั การเกิดล่มิ เลือด ใชห้ ลงั ผา่ ตดั ใสล่ ้นิ หวั ใจ 2.การป้ องกนั อบุ ตั เิ หตตุ า่ งๆ เทียม 3.การทาฟันหรือการผา่ ตดั โรคล้ินหวั ใจรวั่ ลิ้นหวั ใจตบี โรคลน้ิ หวั ใจรมู าตคิ และ 4.ไมค่ วรซื้อยามารบั ประทานเอง ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะเป็ นตน้
หนว่ ยท่ี 9 การพยาบาลผปู้ ่ วยทม่ี ภี าวะวิกฤตหวั ใจ ลม้ เหลวและหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ
การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจปกติ • SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าดว้ ยอตั รา 60-100 ครงั้ /นาที • Av node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าดว้ ยอตั รา 40-60 ครงั้ /นาที • Ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าดว้ ยอตั ราตา่ กวา่ 40 ครงั้ /นาที
คลืน่ การเกดิ คลนื่ คา่ ปกติ P Wave เป็ นคลืน่ ท่ีเกิดเมอ่ื มกี ารบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซึ่งเกดิ ในเวลา กวา้ งไมเ่ กนิ 2.5 มม. หรือ ใกลเ้ คียงกนั 0.10 วินาที PR Interval ชว่ งระหว่างคลื่น P และคล่นื R คือระยะจากจดุ เร่ิมตน้ ของคลนื่ P ไปสจู่ ดุ เร่ิมตน้ ของคลืน่ คา่ ปกติ เทา่ กบั 0.12- QRS เป็ นการวดั ระยะเวลาคล่นื ไฟฟ้ าจากการเริ่มตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ 0.20 วินาที Bundle of his QRS เป็ นคล่ืนท่ีเกดิ เมื่อมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซา้ ยซึ่งปกตแิ ลว้ จะ 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กนิ Complex เกิดพรอ้ มหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทางขน้ึ หรือลงได้ 0.12 วินาที (3 มม.) T wave คล่ืนทีต่ ามหลงั QRS เกดิ จากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle สงู ไมเ่ กนิ 5 มม. กวา้ งไม่ -ภาวะ Hyperkalemia จะพบคลืน่ T สงู ขนึ้ เกนิ 0.16 วินาที -กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด พบ คล่นื T หวั กลบั U wave คล่ืนบวกท่ีเกดิ ตามหลงั T wave ปกตไิ มค่ อ่ ยพบ ตา่ ลงไมเ่ กนิ 1 มม. และ ST - T เป็ นจดุ เชอ่ื มตอ่ ระหว่างจดุ ส้นิ สดุ QRS complex จนถึงจดุ เริ่มตน้ ของคล่ืน T ความกวา้ งไมเ่ กนิ 0.12 Wave วินาที U Wave อาจพบในภาวะปกติ หรือในภาวะ Hypokalemia QT interval หากว่ายาวมากเกนิ ไปจะบง่ บอกถึงสภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกดิ จาก ปกติ 0.32 - 0.48 sec hypokalemia หรือ electrolyte imbalances (12 ชอ่ งเล็ก) RR Interval ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็ นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจหอ้ ง คา่ ปกติ 60 - 100 ครงั้ / ลา่ ง (ventricular นาที
ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) สาเหต ุ 1.โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย ,โรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจผิดปกติ และอกั เสบ,โรคลิน้ ไมตรลั พิการ ,โรคเย่ือหมุ้ หวั ใจ ,ภาวะความดนั โลหิตสงู ,โรคหวั ใจอนั เนอ่ื งมาจากปอด,WPW, SSS 2. ภาวะทีไ่ มเ่ กยี่ วขอ้ งกบั โรคหวั ใจ มภี าวะเลือดเป็ นกรดหรือดา่ ง, Hyper-hypokalemia, 3. สารหรือยาที่มผี ลตอ่ หวั ใจ ภาวะเครียด โกรธจดั บหุ ร่ี เหลา้ คาเฟอีน ชนิดของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. แบง่ ตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจได้ 2 กลมุ่ คือ Tachyarrhythmia, Bradyarrythmia 2. แบง่ ตามพื้นที่ (Anatomical areas)
หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะท่ีมีจดุ กาเนิดจาก SA node : Supraventricular Sinus bradycardia เกิดจาก SA node ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้ าชา้ กวา่ 60 ครง้ั พบในคนปกติ เชน่ นกั กีฬา ผสู้ งู อายุ ขณะนอนหลบั ตรวจคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจพบ :อตั ราการเตน้ หวั ใจทง้ั atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 ครงั้ ตอ่ นาที Sinus tachycardia ตรวจคลืน่ ไฟฟ้ าหวั ใจพบ :อตั ราการเตน้ หวั ใจทง้ั atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 ครงั้ ตอ่ นาที Sinus arrhythmia การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจทงั้ atrium และ ventricle จะ เปล่ยี นแปลงตามกนั ในอตั รา 60-100 ครงั้ ตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ
หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมจี ดุ กาเนดิ จาก Atrium Premature Atrial Contraction:PAC จดุ กาเนดิ ไฟฟ้ าในเอเตรียมทาหนา้ ทีแ่ ทน SA node ในบางจงั หวะ ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจพบ: P wave ในชว่ ง PAC จะมรี ปู รา่ งแตกตา่ ง จาก P wave ทมี่ าจาก SA node ,PR interval ปกตหิ รือไมเ่ หมอื นกบั PR interval ท่เี กดิ จาก SA node Atrial flutter เอเตรียมบีบตวั 250-300 ครง้ั ตอ่ นาที การตรวจคลืน่ ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ: P wave มลี กั ษณะเป็ นฟันเล่อื ย Atrial fibrillation: AF การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า : อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เอเตรียม 250-600 ครงั้ ตอ่ นาที,มองไมเ่ ห็น P wave Supraventricular Tachycardia (AVNRT) การตรวจคล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ: Rate เร็ว (150-250 ครง้ั /นาที) สมา่ เสมอ ,P wave หวั ตงั้ หรือหวั กลบั , QRS ตวั แคบปกติ
หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมจี ดุ กาเนดิ จาก Ventricle Premature Ventricular Contraction: PVC การตรวจคลืน่ ไฟฟ้ าจะพบ : อตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ สมา่ เสมอ ไมม่ ี P wave กอ่ นจงั หวะทผี่ ดิ ปกติ,ไมม่ ี R-R interval ,QRS complex มกั จะกวา้ งมากกว่าปกติ (มากกวา่ 0.12 วินาที Ventricular tachycardia: VT การตรวจคล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ: เวนตริเคิลมากกว่า 100 ครง้ั ตอ่ นาที, QRS complex กวา้ งมากกวา่ 0.10 วินาที Ventricular fibrillation: VF ผปู้ ่ วยหมดสติ จบั ชพี จรไมไ่ ด้ วดั ความดนั ไมไ่ ด้ หยดุ หายใจ เขยี ว มา่ นตาขยาย ตวั เย็น การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ: อตั ราการ เตน้ ของหวั ใจเร็วมาก ไมส่ มา่ เสมอ,คลื่น P,Q,R,S ไมม่ ี มแี ตค่ ลื่น ขยกุ ขยิกไมส่ มา่ เสมอ
การรกั ษาภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1.ลดส่งิ กระตนุ้ ระบบประสาทซิมพาเทติค การใชเ้ ทคนคิ การผอ่ นคลาย การกระตนุ้ ประสาทเวกสั การนวดบริเวณคาโรตดิ ไซนสั (carotid sinus massage)การกลน้ั กายใจแลว้ เบ่งเต็มท่ี (Valsalva maneuver) 2.ใหย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ Class ยา ขอ้ บ่งช้ี ผลขา้ งคียง Class I ; Na Channel Lidocaine, Xylocaine Blockers ใชร้ กั ษา PVC,VT เนอ่ื งจาก ซึม ปวดศีรษะ งว่ งนอน วนุ่ วาย กลา้ มเนอ้ื Class II ; Beta atenolol, bisoprolol AMI กระตกุ ชกั ความดนั โลหิตตา่ หวั ใจเตน้ ชา้ adrenergic Blocker Class III ; Potassium Amiodarone ลงและหยดุ เตน้ Channel Blockers รกั ษาเก่ียวกบั ระบบหวั ใจ Hypotension,bradycardia Class IV; Calcium Verapamil, Diltiazem Channel Blockers และหลอดเลอื ด ยารกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ หายใจหอบ เจ็บหนา้ อก หรือหายใจลาบาก จงั หวะ มากขนึ้ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ วิงเวียนศีรษะ หรือ รสู้ ึกจะเป็ นลม อาการเจ็บหนา้ อก และภาวะ วียนศีรษะ ปวดศีรษะ คดั จมกู ไอ คลื่นไส้ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ อาเจียน ทอ้ งผกู ทอ้ งเสยี
การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ Digitalis เพ่ิมแรงบีบตวั ของหวั ใจ ทาใหเ้ ลอื ดไปเลย้ี งรา่ งกายไดด้ ขี น้ึ ใชบ้ รรเทาอาการของโรคหวั ใจวาย ผลขา้ งเคียง ทาใหห้ ัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะไดเ้ ชน่ PVC, PA with AVB, VF การพยาบาล 1.นบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจกอ่ นใหย้ าเต็ม 1 นาที ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ 60 ครง้ั ตอ่ นาที รายงานแพทย์ 2.สงั เกตอาการ hypokalemia เพราะ โปแตสเซียมในเลอื ดตา่ จะทาใหเ้ กดิ พิษจากยาดจิ ิทาลิสไดง้ า่ ย Adenosine ใช้ supraventricular tachycardia Atropine ลดการหลงั่ นา้ ลายหรือสารคดั หลงั่ ในระบบทางเดนิ หายใจบรรเทาอาการปวดเกร็ง ในระบบทางเดนิ อาหารรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ 3.การช็อคดว้ ยไฟฟ้ า (Cardioversion or Defibrillation) เป็ นการปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าผา่ นเขา้ กลา้ มเนอื้ หวั ใจ มีผลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ทใี่ หมไ่ ดอ้ ย่างปกติ 4.การใสเ่ ครื่องกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้ า (pace maker)
หนว่ ยท่ี 10 การพยาบาลผปู้ ่ วยในภาวะวิกฤตระบบ ประสาทและไขสนั หลงั
การเกร็งกล้ามเนื้อ
Search
