MIS2020

7. เปิดแผลหน้าท้องบริเวณท้องน้อยด้านซ้าย เพ่ือน�า segment ของ rectum รวมทั้งก้อนเนื้องอกท่ีติดอยู่ออกมา ปอ้ งกนั การเปอื้ นแผลโดยใช้ถงุ พลาสติกปลายเปิด 2 ขา้ ง แลว้ ตดั segment ของ rectum รวมท้ังก้อนเนื้องอกที่ติดอยู่ออก ในต�าแหน่งทเ่ี หมาะสม กอ่ นท่ีจะใส ่ anvil ของ circular stapler (โดยท่วั ไปใช้ขนาดเสน้ ผา่ ศนู ย์กลาง 28 – 29 มิลลเิ มตร) แล้วนา� ล�าไสใ้ หญก่ ลบั เขา้ ไปในช่องทอ้ ง 8. สอดแกนของ ของ circular stapler ผ่านเข้ามาทางทวารหนกั แล้วสวม anvil ประกบเขา้ กับแกน ดงั กล่าว 9. ปล่อยกลไกของ circular stapler เพ่ือเช่ือมต่อผนังล�าไส้ใหญ่เข้าหากัน และสังเกตความหย่อนของ descending colon ทีท่ อดตวั ลงไปตาม pelvic cavity  44  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

Conclusion การผ่าตัดล�าไส้ใหญ่ด้วยการส่องกล้องในปัจจุบัน ได้รับการยอมรับในความปลอดภัย และเป็นทางเลือก หนงึ่ ของการผ่าตดั ลา� ไส้ใหญ ่ ซงึ่ กา� ลังได้รบั ความนยิ มเพ่ิมมากขึน้ เปน็ ล�าดับ การฝึกฝนพฒั นาทกั ษะในการทา� ผ่าตดั ของศัลยแพทย์ ร่วมกับการติดตามเทคโนโลยีและเคร่ืองมือใหม่ๆ ประกอบกับการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ยอ่ มจะกอ่ ใหเ้ กดิ ประโยชน์สูงสุดแก่ผปู้ ว่ ยไดเ้ ปน็ อยา่ งดี เอกสารอา้ งอิง 1. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ et al.; the COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6: 477 – 484. 2. HALS Study Group. Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc 2000;14:896–901. 3. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050 – 2059. 4. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM et al.; MRC CLASICC trial group. Short-term end-points of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718 – 1726. 5. Wang C-L, Qu G, Xu H-W. The short- and long-term outcomes of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2014; 29:309 – 320. ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผ่าตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  45 

 46  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

7 การผ่าตัดทรวงอกโดยการสอ่ งกล้อง (Video-assisted Thoracic Surgery, VATS) โดย สมำคมศัลยแพทยท์ รวงอกแห่งประเทศไทย คา� จ�ากดั ความ การผ่าตัดทรวงอกโดยการส่องกล้อง เป็นการผ่าตัดรักษาโรคของอวัยวะในช่องทรวงอก (ยกเว้นหัวใจ) โดยการใช้กลอ้ งวดิ ีทศั นช์ ่วย เพื่อให้แผลผ่าตดั เลก็ ลงและไม่ตอ้ งใชเ้ ครือ่ งมือถา่ งขยายกระดูกซ่โี ครง แผลผ่าตัดของอาจมีเพียงแผลเดียวหรือหลายแผลก็ได้ โดยที่แผลเดียวน้ันหรือแผลที่ใหญ่ท่ีสุด หากมี หลายแผลจะต้องมีความยาวไม่เกิน 8 ซม. การผ่าตัดต้องท�าโดยไม่ใช้เคร่ืองมือถ่างขยายกระดูกซ่ีโครง การผ่าตัด ส่วนใหญท่ า� โดยศลั ยแพทย์มองภาพวิดที ศั น์ท่ีแสดงขึ้นจอมากกวา่ มองผา่ นแผลผ่าตัด ข้อดีของการผา่ ตดั ทรวงอกโดยการส่องกลอ้ ง - ความเจบ็ ปวดหลงั ผา่ ตัดน้อยกว่า ความตอ้ งการยาแกป้ วดนอ้ ยกวา่ - ความจา� เปน็ ในการให้ยาระงบั ความรสู้ ึกเฉพาะส่วน (regional anesthesia) น้อยกว่า - การฟื้นฟรู ่างกาย โดยเฉพาะการใชก้ ลา้ มเนื้อบริเวณผนงั ทรวงอกและแขนขา้ งทผ่ี ่าตัดเร็วกวา่ - สามารถกลบั ไปใชช้ ีวิตเหมอื นก่อนผา่ ตดั ได้เร็วกวา่ - กรณีทีต่ อ้ งให้การรกั ษาเสรมิ เพอื่ การรกั ษามะเรง็ เชน่ chemotherapy หรือ radiation therapy กจ็ ะ ให้ไดเ้ รว็ กว่า - การเจ็บปวดแผลผ่าตัดเรอื้ รังน้อยกว่า - ระยะเวลานอนโรงพยาบาลนอ้ ยกว่า - ภาวะแทรกซอ้ นนอ้ ยกวา่ เชน่ ปอดอกั เสบตดิ เชอื้ หลงั ผา่ ตดั นอ้ ยกวา่ เพราะเจบ็ แผลนอ้ ยกวา่ จงึ สามารถ ไอเพอ่ื ก�าจัดเสมหะไดด้ ีกวา่ สภาวะที่ไม่ควรใช้การผ่าตัดทรวงอกโดยการสอ่ งกลอ้ ง - การผา่ ตัดก้อนขนาดใหญ่เกนิ กว่า 7 ซม. ซึง่ ไม่สามารถเอากอ้ นออกผา่ นแผล 8 ซม.ได้ - ผ้ปู ว่ ยไมส่ ามารถทนการหายใจด้วยปอดขา้ งเดียวระหวา่ งทา� ผ่าตัดได้ โรคทีส่ ามารถรักษาโดยใช้การผา่ ตัดทรวงอกโดยการส่องกลอ้ งได้ ไดแ้ ก่ - โรคที่รักษาได้โดยการผ่าตัดทรวงอกแบบเปิด เช่น การผ่าตัดปอดเพ่ือเอาเน้ือปอดที่เป็นโรคต่างๆ ออกบางส่วน (wedge resection) หรอื บางกลบี ยอ่ ย (segmentectomy) หรอื บางกลีบ (lobectomy) รวมการ ผา่ ตัดปอดท้ังสามแบบทต่ี ้องเพิ่มหตั ถการพเิ ศษอ่ืนด้วย เช่น sleeve lobectomy, lobectomy with chest wall repair รวมทัง้ การผ่าตัดเพอ่ื รักษามะเรง็ ปอด - การผ่าตดั รักษาเนอื้ งอกหรอื สภาวะอนื่ ในช่องกลางหน้าอก (mediastinal tumor or lesion) - การผา่ ตัดรกั ษาภาวะลมรั่วหรือโพรงหนองหรือเนือ้ งอกในช่องเย่อื หมุ้ ปอด - การผา่ ตดั หลอดอาหาร - การผา่ ตดั ตอ่ มนา�้ เหลอื งในช่องทรวงอก - การผ่าตัดเสน้ ประสาท sympathetic ขอ้ เสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบริการการผ่าตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  47 

การผ่าตดั ปอดโดยการสอ่ งกลอ้ งเพ่อื รักษามะเรง็ ปอด ควรเลอื กทา� ในรายตอ่ ไปนี้ 1. ก้อนใหญไ่ ม่เกนิ 7 ซม. (T1, T2A, T2B) 2. N0 หรือ N1 ในกรณีท่ีมีความพร้อมท้ังศัลยแพทย์ท่ีมีความเชี่ยวชาญการท�าผ่าตัดปอดท้ังกลีบโดยการส่องกล้องเพ่ือ รักษามะเร็งปอด และความพร้อมด้านห้องผ่าตัดและอุปกรณ์-เคร่ืองมือส�าหรับการผ่าตัดปอดโดยการส่องกล้อง แนะนา� ใหเ้ ลอื กการผา่ ตดั แบบสอ่ งกลอ้ งมากกวา่ การทา� ผา่ ตดั แบบเปดิ ซง่ึ ใหผ้ ลการรกั ษาระยะสน้ั ทด่ี กี วา่ (ความเจบ็ ปวด หลังผ่าตดั นอ้ ยกวา่ ระยะเวลานอน รพ. สั้นกวา่ การฟนื้ ฟรู ่างกายจนกลับไปทา� งาน หรอื ใชช้ ีวิตได้เหมอื นเดมิ เรว็ กว่า ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า) หากพิจารณาแล้วว่าสามารถท�าได้โดยให้ผลการรักษาระยะยาวท่ีดีไม่ต่างจากการผ่าตัด ชนิดเปิด การทา� ผ่าตัดปอดทั้งกลีบ หรือกลบี ย่อย หรือหตั ถการท่ซี บั ซ้อนกวา่ น้ีโดยการสอ่ งกล้อง ควรท�าโดยศัลยแพทย์ท่ีมีความเช่ียวชาญ หรือมีประสบการณ์ หรือได้รับการฝึกอบรมการท�าผ่าตัดปอด ท้ังกลีบโดยการสอ่ งกล้องโดยตรง ศัลยแพทย์ที่ท�าการท�าผ่าตัดปอดท้ังกลีบโดยการส่องกล้องเพ่ือรักษามะเร็งปอด ควรมี คณุ สมบัตดิ งั นี้ 1. มีประสบการณ์การผ่าตัดทรวงอกโดยการส่องกล้องชนิดง่าย เช่นการผ่าตัดรักษาภาวะลมร่ัวในช่อง เยอื่ หุ้มปอด จนทา� ผา่ ตดั โดยการส่องกล้องไดอ้ ย่างมน่ั ใจ 2. เคยท�าผ่าตัดปอดทั้งกลีบโดยการส่องกล้องเพื่อรักษามะเร็งปอดรายแรกๆ โดยมีศัลยแพทย์ที่มี ความเช่ยี วชาญควบคุม 3. มปี ระสบการณก์ ารผา่ ตดั ปอดทง้ั กลบี โดยการสอ่ งกลอ้ งเพอื่ รกั ษาโรคอนื่ มากอ่ น หรอื ไดร้ บั การฝกึ อบรม การท�าผ่าตดั ปอดทง้ั กลีบโดยการส่องกลอ้ งโดยตรง ศัลยแพทย์ที่มีความเช่ียวชาญการท�าผ่าตัดปอดท้ังกลีบโดยการส่องกล้องเพื่อรักษา มะเรง็ ปอด ควรมคี ุณสมบัตดิ งั น้ี 1. มคี ุณสมบตั ขิ องศลั ยแพทย์ท่ีทา� การทา� ผา่ ตัดปอดท้งั กลบี โดยการสอ่ งกลอ้ งเพอ่ื รักษามะเรง็ ปอด 2. มีประสบการณก์ ารผ่าตัดปอดทัง้ กลีบโดยการสอ่ งกลอ้ งเพ่อื รกั ษามะเร็งปอดมาไม่นอ้ ยกวา่ 50 ราย การใหก้ ารบริการทางวสิ ญั ญสี า� หรบั การผ่าตัดทรวงอกโดยการส่องกลอ้ ง ส่วนใหญต่ อ้ งใช้การดมยาสลบ (general anesthesia) โดยการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจชนดิ พิเศษมสี องชอ่ งย่อย สา� หรับปอดซ้าย-ขวาแยกกัน (double -lumen endotracheal tube) เพ่ือการยุบปอดขา้ งหนงึ่ ระหวา่ งการผา่ ตดั อาจให้ยาชาเฉพาะส่วน (regional anesthesia) หรืออยา่ งน้อยควรให้ยาชาเฉพาะท ี่ (local anesthesia) รว่ มด้วย การดแู ลรกั ษาหลังผา่ ตดั การดูแลโดยทั่วไปใช้หลักการเดียวกับการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดชนิดเปิด แต่ผู้ป่วยมักจะท�ากิจวัตรและ กิจกรรมตา่ งๆ ไดเ้ รว็ กวา่ (earlier ambulation)รวมทง้ั การดูแลท่อระบายช่องเย่ือหมุ้ ปอด และการดูแลแผลผ่าตดั หลงั ผา่ ตดั ปอดทงั้ กลบี โดยการสอ่ งกลอ้ งเพอื่ รกั ษามะเรง็ ปอด ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญจ่ ะสามารถกลบั บา้ นไดภ้ ายใน 2 - 4 วนั และสามารถเรม่ิ ออกกา� ลังกายเบาๆ ได้ทนั ทีที่กลบั บา้ น เอกสารอา้ งอิง 1. NCCN guidelines for non-smalll cell lung cancer version 6.2019 2. Yan TD, Cao C, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy at 20 years: a consensus statement.  48  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

8 การตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy) โดย พญ.อรัญญำ ยนั ตพันธ์ โรงพยำบำลรำชวิถี ความสา� คญั และประวัตกิ ารตดั มดลูกผา่ นกล้องส่องชอ่ งทอ้ ง การตัดมดลูกเป็นหัตถการท่ีส�าคัญและท�าบ่อยมากในการผ่าตัดทางนรีเวช ท้ังโรคท่ีเป็นเนื้องอกธรรมดา เชน่ myoma uteri, adenomyosis หรอื ผู้ปว่ ย severe endometriosis ที่มีบุตรพอแลว้ และเนื้องอกชนิดรนุ แรง เช่น มะเร็งเยอื่ บุโพรงมดลูก มะเร็งปากมดลกู ระยะเร่มิ ตน้ มะเร็งรงั ไข่ ในการผา่ ตดั ทางศลั ยกรรมสา� หรับโรคมะเร็ง บางอยา่ ง เชน่ มะเร็งล�าไส้ใหญ่สว่ นปลาย หรอื มะเร็งกระเพาะปัสสาวะกม็ ีการตดั มดลกู ร่วมดว้ ย เดมิ ม ี 2 แนวทางในการตัดมดลูกคอื การตัดมดลูกทางหนา้ ท้องและการตัดมดลกู ทางชอ่ งคลอด ซ่งึ หาก ท�าได้ การตัดมดลูกทางช่องคลอดจะให้ผลดีต่อผู้ป่วยมากกว่า แต่เนื่องจากต้องอาศัยทักษะการท�าผ่าตัดมากและมี ขอ้ จา� กัดในการท�ามากกว่า เช่น ในรายทีม่ ดลกู ไมห่ ยอ่ น ชอ่ งคลอดและอุง้ เชงิ กรานแคบ มพี ยาธสิ ภาพท่เี ปน็ เน้ืองอก ใหญห่ รอื สงสัยวา่ มีพังผดื มาก ทา� ใหม้ ีความเส่ยี งสงู ท่ีจะเกิดภาวะแทรกซ้อน จงึ มีการพัฒนาการตดั มดลกู ผ่านกล้อง มาช่วยให้การตัดมดลูกทางช่องคลอดปลอดภัยข้ึน และเล่ียงแผลขนาดใหญ่มาเป็นแผลขนาดเล็ก ท�าให้ผู้ป่วย เจ็บน้อยลง ฟื้นตัวเร็ว โดย Harry Reich1 เป็นคนแรกท่ีรายงานการตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้องช่วย แบบ Laparoscopic hysterectomy ไดส้ า� เรจ็ ในปี พ.ศ. 2532 การผา่ ตดั ชนดิ น้ีจงึ เร่มิ เปน็ ทย่ี อมรับและแพร่หลาย ไปทวั่ โลก ชนิดของการตัดมดลูกผ่านกล้องสอ่ งช่องท้อง หลังจาก Harry Reich1 รายงานการท�าผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องก็มีการพัฒนาการตัดมดลูกผ่านกล้องส่อง ช่องท้องด้วยวิธีต่างๆ เพ่ิมข้ึนจนปัจจุบันสามารถท�าในผู้ป่วยท่ีเป็นมะเร็งทางนรีเวชได้2-6 การแบ่งวิธีผ่าตัดจึงขึ้นกับ ความมากน้อยของการท�าผ่าตัดผ่านกล้องส่องช่องท้อง7,8 วิธีการแบ่งมีหลายแบบ แต่ท่ีง่ายต่อการเข้าใจในเบื้องต้น อาจแบง่ ไดด้ ังน้ี 1. Diagnostic Laparoscopy with Vaginal Hysterectomy (DL + VH) หมายถงึ การใช้กล้องสอ่ ง ชอ่ งทอ้ งเพอื่ ประเมนิ พยาธสิ ภาพในองุ้ เชงิ กรานกอ่ นทา� การตดั มดลกู ทางชอ่ งคลอด หรอื ใชก้ ลอ้ งสอ่ งชอ่ งทอ้ งประเมนิ การห้ามเลือดในอุง้ เชิงกรานหลงั การตดั มดลูกทางชอ่ งท้อง 2. Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH) หมายถึง การเลาะตดั พังผดื หรือพยาธิ สภาพในอุง้ เชิงกรานผ่านกล้องส่องชอ่ งทอ้ ง รวมถงึ การตัดปกี มดลูกตามดว้ ยการตัดมดลกู ทางชอ่ งคลอด 3. Laparoscopic Hysterectomy (LH) หมายถึง การตดั ปกี มดลูกและหลอดเลอื ด uterine ผ่านกล้อง ส่องช่องท้อง ก่อนตัดมดลูกต่อทางช่องคลอด แนะน�าว่าควรหาต�าแหน่งท่อไตและเลาะแยกให้ห่างจากหลอดเลือด uterine (uterine vessels) กอ่ นเสมอ 4. Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH) หมายถึง การตัดมดลูกท้ังหมดและช่องคลอด ผ่านกล้องส่องช่องท้อง จนมดลูกแยกออกจากช่องคลอดมาอยู่ในช่องท้อง แล้วจึงดึงมดลูกออกทางช่องคลอด ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  49 

และเย็บปิดช่องคลอดผ่านกล้องส่องช่องท้อง ไม่มีการผ่าตัดทางช่องคลอด ยกเว้นการตัดย่อยช้ินเน้ือมดลูกก่อนดึง ออกจากชอ่ งคลอดในรายทีม่ ดลกู มขี นาดใหญ่ 5. Laparoscopic Supracervical Hysterectomy (LSH) หมายถึง การตัดมดลูกชนิด subtotal ผ่านกล้องส่องช่องทอ้ งโดยเหลอื มดลกู ไว้และตัดยอ่ ยมดลูกออกทางแผลหน้าท้อง ตารางท่ี 8.1 การเปรียบเทยี บการตดั มดลูกด้วยวิธีผา่ ตัดทางหน้าทอ้ ง ช่องคลอด และผา่ นกล้องสอ่ ง การตัดมดลกู การตัดมดลูก การตดั มดลูก ทางหนา้ ท้อง ทางช่องคลอด ผ่านกลอ้ งสอ่ งช่องทอ้ ง วธิ ีการผา่ ตัดไมย่ งุ่ ยาก ตอ้ งการความชา� นาญในการผ่าตัด ต้องท�าโดยผู้มีความช�านาญในการผ่าตัด เพ่ิมขึน้ ผา่ นกลอ้ ง ใช้เวลาผา่ ตัดไมม่ าก ใช้เวลาปานกลาง ข้ึนกบั ความช�านาญ มักใช้เวลาผ่าตัดนานกว่า ข้ึนกับ พยาธิ ของผผู้ ่าตดั และพยาธิสภาพ สภาพ ความช�านาญของผู้ผ่าตัดและ อปุ กรณท์ ่ีใช้ Exposure ด ี สามารถขยายแผลได้ Exposure เลก็ โดยเฉพาะรายทีช่ อ่ ง Exposure ด ีมกี ารใสแ่ กส๊ คารบ์ อนไดออกไซด ์ คลอดแคบ เช่น ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ เพอื่ ขยายชอ่ งทอ้ ง กลอ้ งมกี า� ลงั ขยายและ หรือไม่เคยคลอดบุตรทางชอ่ งคลอด คมชดั ทา� ใหม้ องเหน็ ภาพพยาธสิ ภาพเลก็ ๆ หรอื จดุ เลอื ดออกไดช้ ดั ท�าให้หยุดเลือดได้ ดีขึ้น สามารถประเมินอวัยวะในช่องท้อง ส่วนบนและดูดล้างเลือดที่ขังตามส่วน ตา่ งๆ ได้ เหมาะส�าหรับการผ่าตัดมดลูก เหมาะสา� หรบั การผา่ ตดั มดลกู ทห่ี ยอ่ น เหมาะส�าหรับการผ่าตัดมดลูกขนาดใหญ่ ขนาดใหญ ่ มเี นอ้ื งอกรงั ไขร่ ว่ มดว้ ย มีขนาดเล็กและต้องการผ่าตัดตกแต่ง ไมเ่ กนิ อายคุ รรภ ์ 16 สปั ดาห ์ พงั ผดื ไมม่ าก รายทส่ี งสัยมะเร็งหรือมีพังผืดมาก ชอ่ งคลอด ไมเ่ หมาะ ในกรณมี เี นอื้ งอก และเน้ืองอก รังไข่ท่ีคาดว่าไม่ใช่มะเร็ง รงั ไขร่ ว่ มดว้ ย หรอื สงสยั วา่ มพี งั ผดื มาก แต่ผู้ที่ช�านาญสามารถผ่ามดลูกท่ีใหญ่ข้ึน หรอื มพี งั ผดื มากได ้ เพราะเหน็ รายละเอยี ด ของพังผืดและรอยโรคได้ชัดกว่ามองด้วย ตาเปลา่ แผลใหญ่ ประมาณ 8-10 ซม. ไม่มีแผลที่หน้าท้อง แผลที่ช่องคลอด แผลมีขนาดเล็ก 0.5-1.5 ซม. 2-4 แผล ปวดแผลมากกว่า ยกเว้นผู้ท่ี มกั หายเร็ว ฟ้ืนตวั เร็ว เจ็บแผลน้อย ฟื้นตัวได้เร็วกว่าการผ่าตัด ช�านาญอาจเปดิ แผลเลก็ ลง ผู้ป่วย ทางหนา้ ทอ้ ง กลับบ้าน รับประทานอาหารและ ฟ้ืนตัวได้ชา้ กว่า มีโอกาสเกิดพังผืดในช่องท้องหรือ พงั ผดื หลังผ่าตดั นอ้ ย พงั ผดื หลงั ผ่าตัดน้อย พังผืดยึดผนังหน้าท้องหลังผ่าตัด มากกวา่ ระยะเวลาอยู่ในโรงพยาบาล 3-5 ระยะเวลาอยู่ในโรงพยาบาล 3-5 วัน ระยะเวลาอยู่ในโรงพยาบาล 1-2 วัน วัน คาสายสวนปสั สาวะ 1-2 วัน ถ้าผ่าตัดตกแต่งช่องคลอดด้านหน้า คาสายสวนปสั สาวะ 1 วนั ดว้ ย จะคาสายสวนปัสสาวะ 3-5 วนั คา่ ใช้จ่ายในการผ่าตดั ปานกลาง คา่ ใช้จา่ ยในการผ่าตดั ปานกลาง ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดสูง เนื่องจาก เครอื่ งมอื ราคาแพง แตค่ า่ ใชจ้ า่ ยในการนอน โรงพยาบาลและค่าห้องพกั มักนอ้ ยกวา่  50  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

6. Laparoscopic Radical Hysterectomy (LRH) with pelvic, para-aortic lymphadenectomy หมายถึง การตัดมดลูกในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ต้องตัดช่องคลอดหรือเน้ือเยื่อด้านข้าง ออกกวา้ ง ซึ่งในทางมะเรง็ นรเี วชยังแบ่งการผา่ ตัดย่อยเป็นอีกหลายแบบ การตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องในกรณีท่ีไม่ใช่มะเร็ง ในปัจจุบันวิธีนิยม LAVH และ TLH (โรงพยาบาลบางแหง่ ในยโุ รปนยิ มทา� LSH) ซงึ่ มขี อ้ ดขี อ้ เสยี ตา่ งกนั และมกั มกี ารเปรยี บเทยี บระหวา่ งการผา่ ตดั 3 วธิ ี คือ การตัดมดลูกทางช่องคลอด การผ่าตัด LAVH และการผ่าตัด TLH9-17 ท้ังในด้านความยาก - ง่ายในการท�า ระยะเวลาผา่ ตดั การเสยี เลือดและภาวะแทรกซ้อน โดยการตดั มดลกู ทางช่องคลอดจะมีแผลนอ้ ยทส่ี ุด แต่มีขอ้ จ�ากดั ในการท�ามาก ต้องอาศัยความช�านาญสูงจึงจะผ่ามดลูกท่ีไม่หย่อนหรือมีขนาดใหญ่ได้ และมีโอกาสบาดเจ็บต่อ กระเพาะปสั สาวะ การทา� LAVH จะตัด round ligament และ adnexa ชว่ ยให้มดลกู ดงึ นอ้ ยลงบ้าง แตย่ งั มีโอกาส บาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะเน่ืองจากเย็บ-ผูก-ตัดจากช่องคลอดด้านล่าง ผู้ท่ีจะท�า LAVH ต้องมีความช�านาญ ในการผา่ ตัดมดลกู ทางชอ่ งคลอดดว้ ย ส่วนการท�า TLH จะเลาะกระเพาะปสั สาวะ ตดั เน้ือเย่อื ทีต่ ดิ กบั มดลูกทกุ สว่ น รวมทั้งช่องคลอดโดยดูผ่านกล้องตลอด ลดโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะแต่อาจเพ่ิมอุบัติการณ์บาดเจ็บต่อ อวัยวะข้างเคียงจากกระแสไฟฟ้า เพราะมักจี้และตัดหลอดเลือด uterine และ cardinal ligament ด้วยไฟฟ้า ซง่ึ การบาดเจบ็ ตอ่ อวยั วะขา้ งเคยี งมกั เกดิ ขน้ึ ในกรณมี พี งั ผดื มากและไมไ่ ดเ้ ลาะแยกทอ่ ไตกอ่ น อยา่ งไรกต็ ามผเู้ ชย่ี วชาญ หลายท่านและผู้เขียนเห็นว่า หากผู้ท�าผ่าตัดถนัดวิธีไหนและมีผลการผ่าตัดท่ีดี ถือเป็นวิธีท่ีดีที่สุดส�าหรับแพทย ์ แต่ละท่าน โรงพยาบาลรามาธิบด ี รศ.นพ.ชาตชิ ยั ศรสี มบตั ิ และคณะ12 ได้เรมิ่ ทา� การผ่าตดั LAVH ในปี พ.ศ. 2541 แต่ปัจจุบันท�าเป็น TLH ทั้งหมด เน่ืองจากข้อจ�ากัดในการท�าน้อย ไม่ต้องกังวลเรื่องช่องคลอดแคบ จึงใช้ได้ดี ในการตัดมดลูกท่ัวไป รวมทั้งมดลูกเดก็ mental retardation18,19 หรอื สตรที ีย่ งั ไม่เคยมีเพศสัมพนั ธ์ นอกจากน้นั ยังสามารถมองเห็นตลอดการผ่าตัดจนถึงการตัดและเย็บช่องคลอดโดยไม่ต้องเปล่ียนไปท�าผ่าตัดด้านล่าง สามารถ ทา� ในกรณี severe endometriosis ไดด้ 2ี 0 ท้งั นเ้ี ป็นผลจากการพฒั นาทักษะการผา่ ตดั การเย็บ และอุปกรณท์ ด่ี ขี ้นึ ข้อบ่งช้แี ละข้อหา้ มของการตัดมดลกู ผา่ นกลอ้ งสอ่ งชอ่ งท้อง ก่อนจะเลือดท�าการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องไม่ว่าจะเป็นชนิดใด แพทย์จะต้องประเมิน ความสามารถและรู้ข้อจ�ากัดของตนเอง ตลอดจนต้องเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม นอกจากนี้ควรมีความรู้เกี่ยวกับ เคร่ืองมือผ่าตัด วิธีการห้ามเลือด หลักการและวิธีการใช้เคร่ืองจี้ไฟฟ้า การป้องกันและดูแลภาวะแทรกซ้อนจาก การผ่าตดั ผปู้ ว่ ยทเ่ี หมาะสา� หรบั การตดั มดลกู ผ่านกล้องสอ่ งชอ่ งท้องไดแ้ ก2่ -5 1. มพี ยาธสิ ภาพที่จ�าเป็นตอ้ งตดั มดลกู ทางหนา้ ท้องและไมใ่ ชม่ ะเร็งระยะลุกลาม เช่น เนอื้ งอก กล้ามเนอ้ื มดลกู ทม่ี ีอาการ ภาวะเยือ่ บโุ พรงมดลูกเจรญิ ผิดท่ีผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั มีพงั ผดื ในอุ้งเชงิ กราน หรอื มภี าวะเลือดออกผิดปกติ จากโพรงมดลกู ในสตรวี ยั เจริญพันธทุ์ ีเ่ ป็นซ�า้ บ่อยๆ 2. ผูป้ ว่ ยทไ่ี มเ่ หมาะสา� หรบั การตัดมดลูกทางชอ่ งคลอด เช่น กระดกู เชิงกรานแคบ ช่องคลอดตบี มดลูก ไม่หย่อน หรอื มีก้อนบริเวณปีกมดลกู ทจี่ า� เป็นต้องตัดออกด้วย 3. ผปู้ ว่ ยทเ่ี คยผา่ ตดั ในชอ่ งทอ้ งหรอื องุ้ เชงิ กรานมากอ่ น เชน่ การผา่ ทอ้ งคลอด เนอื่ งจากมกั มพี งั ผดื ระหวา่ ง กระเพาะปัสสาวะกับด้านหน้าของมดลูก การดูผ่านกล้องส่องช่องท้องสามารถมองขยายและเห็นได้คมชัด ช่วยให้ เลาะได้อย่างแม่นย�า ท�าให้สามารถตัดมดลูกทางช่องคลอดหรือผ่านกล้องส่องช่องท้องต่อได้อย่างปลอดภัย แต่ถ้าประเมินผ่านกล้องส่องช่องท้องแล้วพบว่าไม่สามารถท�าผ่าตัดผ่านกล้องส่องช่องท้องได้อย่างปลอดภัย ก็อาจ เปล่ยี นเป็นการผา่ ตัดเปดิ หนา้ ท้อง ทงั้ น้ตี อ้ งคุยกับผูป้ ว่ ยไว้ก่อน ข้อเสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  51 

ผปู้ ว่ ยทไ่ี ม่เหมาะส�าหรบั การตัดมดลกู ผ่านกลอ้ งสอ่ งช่องทอ้ ง ได้แก่ 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะเย่ือบุโพรงมดลูกเจริญผิดท่ีชนิดรุนแรง (Revised American Fertility Society Classification IV) คือมีพังผืดมากและยึดแน่นใน Cul-de-sac และอวัยวะอ่ืนๆ เช่นท่อไตและล�าไส้ใหญ่ ซ่ึงผ่าตัดยาก มีโอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงมาก ยกเว้นแพทย์จะมีความช�านาญสามารถเลาะตัดรอยโรค ท่ีฝงั ลกึ ออกจากตวั มดลกู uterosacral ligament และด้านหนา้ ของลา� ไสใ้ หญ่ออกไดท้ ั้งหมด เนอ่ื งจากในรายเชน่ น ี้ การตดั มดลกู เพยี งอยา่ งเดยี วอาจเหลอื รอยโรคของภาวะเยอ่ื บโุ พรงมดลกู เจรญิ ผดิ ทอี่ ย ู่ และอาจเกดิ การเปน็ ซา�้ ไดเ้ รว็ ในภายหลงั 2. ไม่แนะน�าให้ตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องในผู้ป่วยวัยหมดระดูที่มีก้อนเน้ืองอกรังไข่ที่มีลักษณะ สงสัยมะเร็ง เพราะก้อนรงั ไข่ในวัยนม้ี ีโอกาสเปน็ มะเรง็ สงู การทา� ก้อนแตกในช่องท้องจะเปลีย่ นระยะของโรคมะเร็ง จาก IA เปน็ IC 3. หากแพทย์ผู้ผ่าตัดยังไม่ช�านาญไม่ควรตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องในรายที่มดลูกโตมากๆ เพราะมดลกู จะโตเตม็ องุ้ เชงิ กราน โยกลา� บาก การตดั หลอดเลอื ด uterine ทา� ไดย้ าก และมโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น ได้สูง 4. ผปู้ ่วยทม่ี โี รคทางอายุรกรรมทเ่ี ป็นขอ้ ห้ามของการผา่ ตัดและการระงับความรสู้ กึ และต้องระวังเพมิ่ ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ 5. การตัดมดลูกหลังคลอดและการตัดมดลูกในรายท่ีเป็นมะเร็งระยะลุกลาม ยังเป็นข้อห้ามของการตัด มดลูกผา่ นกล้องในปัจจุบัน ส่ิงส�าคัญท่ีแพทย์พึงระลึกถึงในการตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องคือ ขาดประสบการณ์และการฝึกฝน ท่ีเพียงพอของผู้ท่ีจะท�าผ่าตัดด้วยตนเอง แพทย์ท่ีจะท�าควรผ่านการฝึกอบรมมาก่อนหรือเชิญแพทย์ท่ีเช่ียวชาญ มาชว่ ยสอน ทง้ั นเ้ี พ่ือประโยชนแ์ ละความปลอดภยั ของผูป้ ่วยเปน็ หลกั วธิ ีการตัดมดลูกผา่ นกล้องสอ่ งชอ่ งท้อง ในที่น้ีขอกล่าวถึงการท�า TLH (Total Laparoscopic Hysterectomy) ในโรคท่ีเป็นเน้ืองอกธรรมดา จากประสบการณข์ องอาจารยภ์ าควชิ าสตู ศิ าสตร-์ นรเี วชวทิ ยา โรงพยาบาลรามาธบิ ดี 1. การเตรียมผู้ป่วย ผู้ปว่ ยนอนหงาย กน้ อย่ขู อบเตียง เกบ็ แขนข้างลา� ตัว ทา� ให้แพทย์ยืนผ่าตดั ไดส้ ะดวกขนึ้ อาจใสท่ ด่ี ันไหล่ แต่ต้องระวังการบาดเจบ็ ต่อเสน้ ประสาท จัดผู้ป่วยอยูใ่ นท่าข้ึนขาหย่ัง (lithotomy) โดยขาไม่ต้องงอหรอื ยกสูงมาก ถ้ามที ่ีรองขาแบบรองปลายเท้าและน่องซึง่ ปรบั ไดข้ ณะผา่ ตดั จะดีกว่าทรี่ องขาแบบใต้เขา่ หรือจะจดั ผ้ปู ว่ ยนอนแบบ French position21ก็ได้คือ นอนหงายแล้วแยกขาแนวราบไม่เกิน 60 องศา ซึ่งง่ายในการจัดและลดการบาดเจ็บ ต่อเส้นประสาท popliteal และเนื่องจากการผ่าตัดใช้เวลาค่อนข้างนาน โดยเฉพาะในผู้ที่เร่ิมฝึกหรือในมดลูก ที่มีขนาดใหญ ่ จงึ ควรพนั ผ้ายดื ตั้งแตป่ ลายเท้าถึงโคนขา หรือใช้ intermittent pneumatic compression ห้มุ ขา บริเวณนอ่ ง ซ่ึงจะสบู ลมสลบั เป็นชว่ งๆ ทั้งน้ีเพอื่ ลดโอกาสเกิด venous thrombosis บรเิ วณน่อง แตย่ งั ตอ้ งระวัง การเกิด thrombosis อยู่หากใช้เวลาผ่าตัดนานมากๆ22-24 เมื่อจัดท่าและท�าความสะอาดหน้าท้องผู้ป่วยเสร็จแล้ว ท่ีโรงพยาบาลรามาธิบดีจะเริ่มปูผ้าปลอดเช้ือ โดยเร่ิมปูผ้าท่ีขาก่อนการปูผ้ารองก้น ตามด้วยการปูผ้าด้านบน แล้วจึงใส่สายสวนคาทอ่ ปสั สาวะ ให้ยาปฏิชวี นะทางหลอดเลอื ดด�ากอ่ นผา่ ตดั เช่น ceftriaxone หรอื cephazolin กอ่ นลงมดี 15 - 30 นาที  52  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

2. เครือ่ งมอื ผา่ ตดั และเครื่องโยกมดลกู ควรเลอื กใชเ้ ครอื่ งเปา่ แกส๊ คารบ์ อนไดออกไซดท์ ใ่ี หอ้ ตั ราการไหลของแกส๊ 20 - 30 ลติ รตอ่ นาท ี เพอื่ สามารถ รักษาความดันในช่องท้องให้อยู่ในช่วง 10 - 15 มม.ปรอท ไว้ได้ขณะดูดควันหรือล้างเลือด การเลือกใช้เลนส์ 5 หรือ 10 มม. 0 หรือ 30 องศา ขึ้นกับอุปกรณ์ท่ีมีและความถนัด ถ้าใช้เลนส์ใหญ่จะได้ภาพที่สว่างชัดเจนมากขึ้น โอกาสเปื้อนเลือดแล้วบังการผ่าตัดน้อยลง แต่เจ็บแผลมากขึ้น แต่ถ้าจะท�า LSH แล้วต้องใช้ morcellator ปั่นมดลูกออก อาจใชเ้ ลนส์ 10 มม. เพื่อนา� morcellator เขา้ แทนที่ต�าแหนง่ สะดือ และถา้ มดลกู มขี นาดใหญห่ รอื มีพังผืดติดมาก การใช้เลนส์ 30 องศา จะช่วยเพิ่มมุมในการมองภาพเพื่อท�าผ่าตัดหรือเพ่ือจ้ีหยุดเลือดได้ดีขึ้น สา� หรบั เครือ่ งมือผ่าตัดพน้ื ฐานอ่ืนๆ ทค่ี วรม ี เชน่ กรรไกร bipolar forceps, curved dissecting และ grasping forceps ท่ีปลายเรียวแหลม เช่น Maryland หรือ Kelly, grasping forceps (jaws ท่ีมี multiple teeth) ซึง่ จบั เน้ือเย่อื ได้แน่น เช่น Allis หรือ Manhes, atraumatic dissecting และ grasping forceps ใช้จับอวยั วะที่ ตอ้ งระวังการฉกี ขาด จ้แี บบ L-hook หรือ spatula ตอ่ กบั monopolar เพอื่ ตดั ช่องคลอด และ needle holder กบั needle holder assistant ถ้ามดลูกใหญค่ วรม ี myoma screw หรอื แท่งลกั ษณะคล้าย probe เพื่อแทงเข้า บริเวณเน้ืองอกเอาไว้ดึงมดลูกให้ตึงไปในทิศท่ีต้องการด้วยเคร่ืองมือผ่าตัดที่ส�าคัญอีกอย่างคือ เคร่ืองโยกมดลูก (uterine manipulator) ปัจจุบันมีหลายแบบ การเลือกซื้อขึ้นกับการปรับความยาวของแกนท่ีอยู่ในโพรงมดลูก และการงอได้มากน้อยต่างกันหรือมี vaginal tube ประกอบในตัวได้ บางรุ่นมีบอลลูนที่สามารถใส่อากาศเข้าไป เพื่อกันลมร่ัวออกจากช่องคลอดได้ และบางรุ่นสามารถฉีดสารน้�าเพ่ือประเมินท่อน�าไข่อุดตันได้ (ซึ่งไม่จ�าเป็น ในการตดั มดลกู แตส่ ามารถนา� มาประยกุ ต์ใช้ได)้ ตวั อย่างเคร่อื งโยกมดลกู ได้แก่ 1. Ramathibodi uterine elevator ซ่ึงมักมีอยู่แล้วใน set ผ่าตัดทั่วไป ราคาถูก เหมาะกับมดลูก ขนาดเล็ก ไม่เหมาะในการใช้กับมดลูกขนาดใหญ่ เพราะจะดันและโยกมดลูกได้น้อย ท�าให้ช่วงที่ตัดหลอดเลือด uterine และ cardinal ligament อาจเกดิ การบาดเจบ็ ต่อทอ่ ไตได้ 2. Tintara uterine manipulator25 ประดษิ ฐ์โดย ศ.นพ.หเทิญ ถนิ่ ธารา สามารถเลอื กขนาดความยาว แกนในโพรงมดลูก งอไดแ้ ละรุ่นใหม่ฉีดสีได้ 3. Chartchai uterine elevator ประดิษฐ์โดย รศ.นพ.ชาตชิ ยั ศรสี มบัติ สามารถปรับความยาวแกน ในโพรงมดลูกได้ระเอียดตามต้องการ จึงยึดมดลูกได้ดี แต่งอไม่ได้ ซึ่ง ผศ.พญ.ญาดา ติงธนาธิกุล และคุณนัฎยา พรมาลยั รุง่ เรือง ได้ปรบั ปรงุ ใหม้ ี vaginal tube ประกอบได้เพิม่ เตมิ 4. Cohen uterine cannula รว่ มกับการใช ้ tenaculum ยดึ ปากมดลูก เหมาะส�าหรบั มดลูกขนาดเลก็ ฉีดสารทบึ รังสีได้ 5. Quinones uterine grasping forceps มีเขี้ยวยึดปากมดลูกในตัว แต่ปรับความยาวแกนไม่ได ้ เหมาะสา� หรบั มดลกู ขนาดเล็ก ฉีดสารทึบรังสีได้ 6. Clermont-Ferrand uterine manipulator งอขึ้นและเลือกความยาวแกนได้ มี vaginal cup คร่งึ วงกลมประกอบ มแี ผ่นยางกนั ลมรว่ั จากชอ่ งคลอด แต่ราคาแพงมาก 7. Koh uterine manipulator26 จดุ เดน่ คอื มถี ว้ ยครอบปากมดลกู ซง่ึ ตอ้ งทา� การเยบ็ ตดิ กบั ปากมดลกู กอ่ น มีบอลลูนกันลมร่ัว การผ่าตัดในช่องท้องจะท�าการตัดจากบริเวณปากมดลูกก่อน แล้วค่อยย้อนขึ้นมาด้านบน ซึ่งอาจท�าไดย้ ากหากมพี งั ผดื บริเวณกระเพาะปัสสาวะและท่อไต แตม่ ีราคาแพง ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  53 

8. Uterine mobilizer มจี �าแหนา่ ยจากหลายบรษิ ทั มแี กนใสใ่ นโพรงมดลกู ทีม่ ปี ลายงอให้เลือก 3 แบบ มีความยาวแบบละ 2 ชิ้น แกนท่ีปลายเล็กจะใช้ในการผ่าตัดท่ัวไปและฉีดสารทึบรังสีประเมินท่อน�าไข่ แกนที่ เส้นผ่าจดุ ศูนย์กลางกวา้ ง (ประมาณ 0.8 ซม.) จะใชใ้ นการตดั มดลูก เพราะลดโอกาสเกิดมดลูกทะลุระหว่างผ่าตัด มีความยาวพอเหมาะในการใส่ในโพรงมดลูก แกนงอข้ึนได้มากด้วยระบบสปริง ฉีดสารทึบรังสีได้ ราคาไม่แพงมาก แต่เมอ่ื ตดั ช่องคลอดแล้วต้องเอาออกเพราะแก๊สจะรวั่ ผ่านช่องคลอด 9. Hohl uterine manipulator งอไม่ได้ แต่ความยาวแกนปรับได้ละเอียดตามท่ีต้องการ มี vaginal cup ครบวงและมขี นาดใหเ้ ลือกตามความกว้างเส้นผ่าจดุ ศนู ย์กลางของปากมดลกู มีของเลียนแบบจากประเทศจีน จา� หนา่ ยในราคาไมแ่ พง ขอ้ เสยี คอื ตวั ถว้ ยถา้ ทา� จากเซรามคิ อาจตกแตกได ้ และถา้ ใสถ่ ว้ ยตง้ั แตแ่ รกอาจทา� ใหด้ นั มดลกู ขึ้นไม่ไดเ้ ตม็ ที่ 10. Uterine manipulator ของบรษิ ทั Ethicon Endosurgery เปน็ อปุ กรณแ์ บบใชค้ รง้ั เดยี ว (disposable) ทา� จากพลาสตกิ สีขาว เปน็ เครอื่ งโยกมดลูกชนิดเดยี วที่งอขึน้ และงอลงไดโ้ ดยการหมุนที่โคนมือจับ ฉดี สารทึบรังสีได้ และปลายแกนมบี อลลนู ขนาดเลก็ เพอ่ื กนั สารทบึ รงั สรี ว่ั ออกจากโพรงมดลกู ราคาประมาณหนงึ่ หมน่ื บาท ซงึ่ คอ่ นขา้ ง แพงสา� หรับการใช้คร้งั เดียว 11. Ramathibodi uterine elevator for TLH in children โดย ผศ.พญ.ญาดา ติงธนาธิกุล และ คณุ นฏั ยา พรมาลยั รุง่ เรือง ได้ปรบั ปรงุ จาก Ramathibodi uterine elevator เดมิ ใหแ้ ปน้ ทีร่ องปากมดลูกมขี นาด เล็กลง เหมาะกับช่องคลอดและปากมดลูกของเด็ก ใช้ตัดมดลูกเด็กที่มีภาวะ mental retardation ที่ไม่สามารถ ดแู ลประจา� เดอื นของตนเองไดแ้ ละเพอื่ เปน็ การคมุ กา� เนดิ และยงั ม ี Uterine manipulator ชนดิ อน่ื ๆ ทม่ี กี ารพฒั นา ใหป้ ระสทิ ธภิ าพดีขนึ้ แบบใหม่ออกมาให้เหน็ เปน็ ระยะ เมื่อใชเ้ ครอื่ งโยกมดลกู ตดั ถงึ cardinal ligament แล้ว ข้ันตอ่ ไปคือการตัดชอ่ งคลอด ซึ่งอาจใช ้ vaginal cup ท่ีมีติดกับเครื่องโยกมดลูกดังกล่าวหรือใช้อุปกรณ์ที่มีอยู่ทั่วไปคือ sponge holder จับ gauze ที่พับแน่น แล้วดนั เข้าบรเิ วณ anterior fornix ของช่องคลอดจนเหน็ เป็นกอ้ นนนู ขึ้นมา จากน้ันใช ้ monopolar hook จ้ตี ัด หรือเอา uterine manipulator ออก แล้วใช้ vaginal tube ซึ่งเป็นทรงกระบอกยาว ปลายตัดเฉียงเล็กน้อย ใส่เขา้ ไปครอบปากมดลูก ดนั ชอ่ งคลอดให้ตึง จะทา� ให้ตดั ช่องคลอดครบวงได้งา่ ยและเร็วขึ้น นรแี พทย์ท่โี รงพยาบาล รามาธิบดนี ยิ มใช้ท้งั 3 วิธี นอกจากนี้ปัจจุบันเคร่ืองมือผ่าตัดมีการพัฒนาไปมาก การใช้อุปกรณ์ที่สามารถท�าหน้าที่หลายอย่าง ในตวั เดยี วกนั และมปี ระสิทธภิ าพในการหยดุ เลอื ดสงู เช่น อปุ กรณ์จับ-จไ้ี ฟฟา้ หรือ จับ-จ้ีไฟฟา้ -แหวก และตัดได ้ ในตัวเดียวกนั เช่น Biclamp, EnSeal, Harmonic ACE, Ligasure, Plasma Kinetic หรือผู้เช่ียวชาญบางทา่ น ใช้ suction ทม่ี ปี ลายจ ้ี monopolar กส็ ะดวกในการแหวกดว้ ยปลายท่อจ้ีตดั -จ้หี ยดุ เลอื ด และดดู เลือดได้ จะชว่ ย หลีกเลี่ยงการเปล่ยี นเคร่ืองมือเข้าออกบ่อย ทา� ให้ผา่ ตัดไดเ้ ร็วและปลอดภัยขนึ้ แต่เสียค่าอปุ กรณ์แพงขนึ้ 3. ตา� แหนง่ ผูผ้ า่ ตัด ต�าแหน่ง ports และ trocars ผู้ผ่าตัดอาจยืนด้านซ้ายหรือขวาของผู้ป่วยก็ได้แล้วแต่ถนัด แต่แพทย์ส่วนใหญ่และนรีแพทย์โรงพยาบาล รามาธบิ ดีจะยนื ด้านซ้าย ส่วนต�าแหน่งการวาง accessory port มี 2 แบบหลักคือ (1. อยบู่ ริเวณท้องน้อยดา้ นล่าง ทั้ง 3 ชิ้น (2. อยู่ด้านผู้ผ่าตัด 2 ช้ิน port ล่างในแนวท้องน้อยด้านล่าง port บนอยู่แนวใกล้สะดือ อีก 1 ชิ้น อยดู่ า้ นผชู้ ว่ ยผา่ ตดั หากมดลกู มขี นาดใหญอ่ าจปรบั ระดบั การลง port ใหส้ งู ขนึ้ ดว้ ย ในกรณที ม่ี ดลกู เลก็ พงั ผดื ไมม่ าก และแพทย์  54  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ผผู้ ่าตดั มคี วามชา� นาญ อาจลดจา� นวน port ลงได้ เช่น ท่ีในโรงพยาบาลรามาธบิ ดี ปัจจุบันสามารถพฒั นา การผ่าตัด TLH ที่เย็บปิดช่องคลอดผ่านกล้องส่องช่องท้องในเด็กที่มีภาวะ mental retardation โดยใช้ port ท้ังหมดเพียง 2 ports ในอนาคตมีการท�าผ่าตัดโดยผ่านทาง single port transumbilical laparoscopy ที่มี ช่องใส่อุปกรณ์ด้านบน 3 - 4 รู หรือการท�าแบบ Embryonic Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (E-NOTES) ซง่ึ ได้เรมิ่ ทา� แล้วในโรงพยาบาลบางแห่ง 4. ขัน้ ตอนการผ่าตดั 4.1 หลังจากเขา้ ช่องท้องได้แลว้ ควรตรวจดวู ่ามีการบาดเจบ็ ของลา� ไสจ้ ากการแทง Veress needle และ port และ trocar แรกหรือไม่ แล้วจึงส�ารวจอวัยวะ พยาธิสภาพ และพังผืดต่างๆ ในอุ้งเชิงกราน กรณีที่มี พงั ผดื มากควรหาแนวท่อไตแลว้ เลาะแยกให้ไดก้ ่อน 4.2 หากไม่มีพังผืด การผ่าตัดมักเลียนแบบการตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้อง เริ่มจากการจี้-ตัด round ligament ดว้ ย bipolar forceps 4.3 กรณที ี่ตอ้ งการเกบ็ รังไข่ ให้จ้-ี ตัด utero-ovarian ligament และ fallopian tube หากต้องการ ตัดรังไข่ด้วย ให้จ้ีตัดที่ infundibulo-pelvic ligament ให้ชิดรังไข่ ซึ่งในข้ันตอนนี้อาจมีการบาดเจ็บต่อท่อไตได ้ โดยเฉพาะถ้ามีพังผืดหรือเป็น endometriosis จึงควรเลาะแยกให้ท่อไตออกไปก่อน วิธีที่ง่ายคือไล่ดูแนวท่อไต ที่พาดผ่าน pelvic brim ด้านบน จนมาถึง ovarian fossa แล้วค่อยแยก peritoneum บนท่อไต การตัดแยก peritoneum ออกไปกอ่ นจไ้ี ฟฟา้ จะช่วยลดการกระจายของกระแสไฟฟ้าไปยังทอ่ ไตไดด้ ้วย 4.4 การตัด vesicouterine peritoneal fold ดา้ นหนา้ มดลูก ต้องระวังในกรณเี คยผ่าตดั คลอดบตุ ร มากอ่ นหรอื มีพงั ผดื บรเิ วณด้านหนา้ แล้วดนั กระเพาะปัสสาวะลงไปด้านล่างให้พ้นปากมดลกู ซง่ึ ข้ันตอน 4.3 และ 4.4 อาจทา� สลบั กนั ได ้ Dr. Masaaki Andou ผเู้ ชย่ี วชาญการผา่ ตดั สอ่ งกลอ้ งจากประเทศญป่ี นุ่ จะเปดิ vesicouterine peritoneal fold ค่อนข้างกว้างทางด้านข้าง เลาะหาท่อไตและหลอดเลือดแดง uterine (uterine artery) แลว้ ท�าการผกู ตัดหลอดเลือดแดง uterine จากทางดา้ นหน้านี้ (anterior approach) ซง่ึ จะช่วยใหห้ าท่อไตดา้ นลา่ ง ได้ง่ายขน้ึ และลดปรมิ าณเลอื ดที่จะเสยี ในขน้ั ตอนตอ่ ไป 4.5 การตัดหลอดเลือด uterine อาจท�าการ skeletonization ก่อนให้เห็นหลอดเลือดชัดเจน แลว้ ใช้ bipolar forceps จใี้ หแ้ หง้ และกว้างพอที่จะไมท่ า� ใหม้ รี อยปริแตกที่ปลายหลอดเลือด หรือจะใช้การเย็บผกู 2 stitches ให้ห่างกันพอสมควรแล้วตัดตรงกลางก็จะรวบหลอดเลือดได้ดี ลดการบาดเจ็บจากการใช้กระแสไฟฟ้า แต่การเยบ็ ผูกบริเวณหลอดเลอื ดตอ้ งการความช�านาญมากขึน้ ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะน�าให้ท�าการเลาะแยกหาหลอดเลือดแดง uterine ตั้งแต่เริ่มผ่าตัด แล้วท�าการผูกตัดหลอดเลือดแดง uterine หรือใช้คลิปหนีบ หรือใช้จี้ไฟฟ้าจี้ตั้งแต่เร่ิมผ่าตัดเพ่ือลดการเสียเลือด โดยสามารถทา� ได ้ 3 ทางคือ 1. Anterior approach (ดงั ท่กี ลา่ วในขอ้ 4.4) 2. Lateral approach จะหา uterine artery ทอี่ อกจากหลอดเลือดแดง intimal iliac โดยเลาะจากดา้ นหลงั ของ round ligament หรือ 3. Posterior approach หาบริเวณใกล้ปากมดลูกทางด้านหลังซึ่งจะอยู่เหนือท่อไต จะใช้ทางใดข้ึนกับความช�านาญและพยาธิ สภาพในอุง้ เชงิ กราน เช่น ถ้ามีพังผดื มากท่ดี ้านหนา้ อาจเร่ิมตดั หลอดเลอื ดจากดา้ นข้างหรือด้านหลัง อย่างไรกต็ าม การเลาะหาหลอดเลือดแดง uterine และท่อไตเป็นหัตถการที่ยากเน่ืองจากมักอยู่ลึก มีเนื้อเยื่อเก่ียวพันหุ้มท�าให้ มองยาก รวมท้ังช่วงเลาะจะมเี ลือดออกงา่ ย ผู้ผ่าตัดต้องศกึ ษาและฝกึ ฝนจนชา� นาญ ข้อเสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  55 

4.6 การตัด cardinal ligament ใชก้ ารจี้ตัดชดิ มดลูก ซ่ึงต้องระวังมากโดยเฉพาะถ้าไม่ไดเ้ ลาะแยก ทอ่ ไตก่อน เพราะมีโอกาสหลงทิศและตดั ออกทางด้านข้างโดยทอ่ ไตได้ สา� หรบั การตัดแยก uterosacral ligament นั้นไม่แนะน�าให้ท�า เพราะจะท�าลายความแข็งแรงของ fibrous tissue ท่ีอยู่รอบช่องคลอด (perivaginal ring) ให้ลดลงไป จงึ ควรตดั ช่องคลอดเหนือ uterosacral ligament 4.7 การตัดช่องคลอด ก่อนตัดควรส�ารวจอีกครั้งว่ากระเพาะปัสสาวะถูกดันพ้นปากมดลูกเพียงพอ หรือไม่ หลังจากน้ันจึงใช้ sponge holder กับ gauze, vaginal cup หรือ vaginal tube ดันช่องคลอดให้ตึง ใช ้ monopolar L-hook, spatula กรรไกร หรือเครอ่ื งมอื อ่นื ๆ ตดั รอบชอ่ งคลอดใหช้ ดิ ปากมดลูก สว่ นมากจะเรมิ่ ตดั จากชอ่ งคลอดดา้ นหนา้ กอ่ นเพราะทา� ไดง้ า่ ย แตถ่ า้ ใช ้ vaginal cup หรอื vaginal tube ดนั ชอ่ งคลอดแลว้ ตดั จาก ด้านหลังกอ่ นอาจช่วยให้ใชเ้ วลาโดยรวมแลว้ สน้ั ลง ช่วงการตดั ช่องคลอดนี้จะเกิดการรว่ั ของแก๊สออกทางชอ่ งคลอด หากเคร่ืองโยกมดลกู ไม่มที ก่ี ันลมรวั่ หรอื ไม่ได้ใช ้ vaginal tube ซึง่ กันลมออกได้ ให้ใช้ผา้ swab ชบุ น�้าอุดปิดปาก ชอ่ งคลอดใหด้ ี หรือถ้าใช้ผ้า swab ชุบน้�าปดิ แลว้ แตแ่ ก๊สยงั รวั่ ออกจนไม่สามารถท�าผา่ ตัดได ้ ใหน้ �า sponge holder หรือ uterine manipulator ออก แล้วใช้ swab ชุบน�้า หรือใช้ถุงมือที่มี swab อยู่ข้างใน ใส่เข้าไปอุดแก๊ส ในชอ่ งคลอด แลว้ ใช ้ Allis ดงึ มดลกู ใหต้ งึ จากในชอ่ งทอ้ งแลว้ ตดั ชอ่ งคลอดตอ่ เมอื่ ตดั ชอ่ งคลอดครบวงแลว้ ควรสา� รวจ จุดทเ่ี ลอื ดออกมากและท�าการจ้หี ยุดเลือดเบอื้ งต้นก่อนท่จี ะนา� มดลูกออก 4.8 การน�ามดลูกออก วิธีท่ีรวดเร็วคือ น�าออกทางช่องคลอด โดยให้ผู้ช่วยท่ีอยู่ด้านล่างน�า tenaculum สอดผ่านช่องคลอดโดยมีการมองผ่านกล้องตลอด ผู้ผ่าตัดด้านบนน�ามดลูกมาส่งให้ (มักส่งบริเวณ ปากมดลูกให้ก่อนเพื่อให้ดึงออกง่าย) ช่วงที่ tenaculum หนีบช้ินเนื้อต้องระวังปลายเครื่องมือไปเกี่ยวโดนล�าไส ้ หากมดลูกใหญ่อาจใช้การตัดแบ่งในช่องท้องหรือการตัดย่อยผ่านทางช่องคลอด โดยใช้ vaginal retractors ร่วมด้วย เพื่อไม่ให้ตัดโดนผนังช่องคลอดหรือท่อปัสสาวะด้านบน หาช่องคลอดเล็กมากอาจปั่นย่อยมดลูกออกด้วย morcellator โดยผ่านทางผนงั หน้าท้องหรือชอ่ งคลอดก็ได ้ ซ่ึงตอ้ งระวงั อย่างมากในการปัน่ โดนล�าไส้ 4.9 การเยบ็ ปดิ ชอ่ งคลอด สว่ นใหญเ่ ยบ็ ผา่ นทางชอ่ งทอ้ ง หรอื จะเยบ็ ทางชอ่ งคลอดกไ็ ด ้ เนน้ การเยบ็ ที่มุมช่องคลอดให้แน่น เพราะมีหลอดเลือดแดงท่ีมาเล้ียงช่องคลอดอยู่ทางด้านข้าง โดยใช้ไหมเช่น ใช้ Vicryl เบอร ์ 0 เยบ็ ผา่ นทางชอ่ งทอ้ ง โดยเยบ็ ผกู มมุ ขา้ งหนงึ่ กอ่ น เยบ็ -ผกู มมุ อกี ดา้ น แลว้ จงึ เยบ็ ชอ่ งคลอดแบบ continuous technique โดยจะ lock หรือไม่ lock ก็ได้ ให้แต่ละ stitch ห่างกันประมาณ 0.5 - 1 ซม. หรอื ปัจจุบนั มีไหมรุน่ ใหม่ เชน่ Vicryl เบอร์ 0 เข็ม 37 มม. ยาว 30 ซม. ก็ช่วยใหเ้ ย็บไดเ้ รว็ และแน่นข้นึ อยา่ งไรก็ตาม ผทู้ จ่ี ะทา� การผา่ ตัดมดลกู ผา่ นกลอ้ งสอ่ งชอ่ งท้อง ควรจะต้องเยบ็ -ผูกผ่านกลอ้ งได้คล่อง เพราะนอกจากการเยบ็ vaginal stump ยังอาจจา� เป็นตอ้ งเยบ็ เพอื่ ห้ามเลือด หรอื เยบ็ แกไ้ ขภาวะแทรกซ้อน เชน่ การบาดเจบ็ ตอ่ ลา� ไส ้ หรอื ทอ่ ไต และผเู้ ขยี นเหน็ วา่ การเยบ็ -ผกู แบบ intracorporeal technique นนั้ ถา้ ฝกึ จนทา� ไดด้ ี จะมคี วามสะดวกและประหยดั ไหมไดม้ ากกว่าการใช ้ extracorporeal technique 4.10 การส�ารวจและหยดุ จดุ เลือดออก ตรวจการบาดเจบ็ ต่อวัยวะต่างๆ เชน่ ท่อไต ลา� ไส ้ ล้างอวยั วะ ต่างๆ ในอุ้งเชิงกรานด้วยน้�าเกลือจนสะอาด หมุนกล้องส�ารวจอวัยวะด้านบน เช่น ตับ กะบังลม กระเพาะอาหาร หากมีเลือดขบั อยดู่ า้ นบนควรดดู ลา้ งออกดว้ ย เมอื่ ทกุ อยา่ งเรียบร้อยดแี ลว้ จึงไล่แกส๊ ในช่องท้อง และน�า port ออก แล้วเย็บปิดผนงั หน้าท้อง  56  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

การดูแลผ้ปู ว่ ยหลงั ผา่ ตัด คาสายสวนปัสสาวะไว้ประมาณ 24 ช่ัวโมง หยุดให้สารน้�าเมื่อผู้ป่วยเร่ิมดื่มน้�าได้ ซ่ึงส่วนใหญ่มักเป็น เช้าวันรุ่งขึ้น มื้อกลางวันและมื้อเย็น เร่ิมให้อาหารอ่อนและอาหารธรรมดาได้ ควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยเคล่ือนไหวหรือ ลุกเดิน ส�าหรับแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาล บางแห่งให้แต่ยาปฏิชีวนะบริเวณ หลอดเลือดด�าก่อนผ่าตัด บางแห่งให้หลังผ่าตัดด้วย ข้ึนกับปัจจัยต่างๆ เช่น มีลักษณะช่องคลอดอักเสบมาก่อน มีการปนเป้อื นอจุ จาระระหวา่ งผา่ ตดั ความกว้างของ raw surface มาก ทา� ผา่ ตดั นาน หรอื เสยี เลือดมาก เป็นต้น โดยมากหลังผ่าตัดจะให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดด�าต่ออีก 1 คร้ัง แล้วให้เป็นยาปฏิชีวนะทานต่ออีก 7 วัน ในวันรุ่งข้ึน ส่วนยาระงับปวด จะสั่งให้ยาระงับปวดชนิดบริหารเข้าทางหลอดเลือดด�าเป็นระยะเม่ือผู้ป่วยมีอาการ ปวดมาก และให้ยาระงับปวดชนิดรับประทานตามเวลาในช่วงวันแรก ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการปวดลดลงมาก ในวันรุ่งขน้ึ ผปู้ ว่ ยมกั จะกลบั บา้ นไดใ้ นวนั ท ่ี 2 หลงั ผา่ ตดั จะนดั ผปู้ ว่ ยมาดอู าการและฟงั ผลชนิ้ เนอื้ 2 สปั ดาหห์ ลงั ผา่ ตดั และนัดมาตรวจดูแผลในช่องคลอด 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด เพ่ือสอบถามอาการและตรวจหา granulation tissue ซงึ่ มกั พบนอ้ ยกวา่ การตดั มดลกู ทางหนา้ ทอ้ ง แนะนา� ผปู้ ว่ ยวา่ สามารถทา� กจิ วตั รประจา� วนั ไดต้ ามปกต ิ ออกกา� ลงั และ ทา� งานเบาๆ ได้ แต่ไม่ควรยกของหนกั เป็นเวลา 1 เดอื น เพ่ือป้องกันแผลท่ชี ่องคลอดและแผนที่สะดอื แยก ผ้ปู ่วย สามารถมเี พศสมั พนั ธไ์ ดห้ ลงั จากแผลในชอ่ งคลอดหายสนทิ ซึ่งมักใช้เวลาประมาณ 6 สปั ดาห์ ภาวะแทรกซ้อนของการตดั มดลูกผา่ นกล้องสอ่ งช่องทอ้ ง ภาวะแทรกซ้อนของการตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องยังพบได้ค่อนข้างบ่อย โดยเฉพาะในช่วงท ี่ เริ่มฝกึ หดั โดยมักเกิดจาก 1. การขาดประสบการณ์ของผู้ผ่าตัด โดยเฉพาะการใช้กระแสไฟฟ้าจี้มากเกินไปในการผ่าตัดหรือท�า โดยขาดความระมัดระวัง 2. การคดั เลอื กผู้ปว่ ยไม่เหมาะสม 3. มดลกู มขี นาดใหญม่ าก หรอื มีพงั ผืดมาก ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้บ่อย คือ การเสียเลือดมาก ใช้เวลาท�าผ่าตัดนาน การติดเชื้อบริเวณแผล ในช่องคลอด หากมีตกขาวผิดปกติหลังผ่าตัด ควรตรวจภายในและให้ยาปฏิชีวนะต่อ ภาวะแทรกซ้อนท่ีส�าคัญ ได้แก่ การบาดเจ็บต่อล�าไส้ ซึ่งถ้าไม่สังเกตและเย็บซ่อมในระหว่างผ่าตัด อาจท�าให้มีการรั่วของอุจจาระในท้อง แลว้ เกดิ การอักเสบในช่องทอ้ งหลงั ผา่ ตดั ได ้ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปสั สาวะและทอ่ ไตก็สา� คญั มักเกดิ ในรายทเ่ี ป็น เย่ือบุโพรงมดลกู เจริญผดิ ที่ข้ันรนุ แรง มพี งั ผืดมาก บางรายอาจเกิดเปน็ รรู ว่ั ภายหลงั ผปู้ ว่ ยอาจมอี าการเหน่ือยเพลยี มากกว่าปกติในช่วงที่อยู่โรงพยาบาล หลังจากนั้นอาจมาด้วยอาการมีน้�าไหลจากช่องคลอด บางรายคิดว่าตนเอง กลนั้ ปสั สาวะไมอ่ ย ู่ การรกั ษาตอ้ งทา� การตรวจภายในและปรกึ ษาศลั ยแพทยร์ ะบบปสั สาวะ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เพ่ิมเติม โดยเฉพาะการท�า intravenous pyelogram (IVP) อาจต้องผา่ ตัดซอ่ ม ซึง่ ศัลยแพทยบ์ างท่านสามารถท�า ผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งสอ่ งชอ่ งทอ้ งได ้ และเนอื่ งจากการตดั มดลกู ผา่ นกลอ้ งสอ่ งชอ่ งทอ้ งเปน็ การผา่ ตดั ทใี่ ชเ้ วลานาน อกี ทงั้ มกี ารเพิม่ ความดนั ในชอ่ งท้อง ท�าใหม้ ีโอกาสเกิด venous thrombosis มากขนึ้ จงึ ควรระวงั ในปัญหานีแ้ ละปญั หา air embolism ซ่ึงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อยแตอ่ ันตรายมากดว้ ย ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  57 

ข้อพึงระวังอีกประการหนึ่งคือ หากท�าผ่าตัดแล้วเสียเลือดมาก มีพังผืดมากโดยไม่สามารถเลาะได้ หรือมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเกิดขึ้น ควรรีบพิจารณาตัดสินใจเปล่ียนเป็นการผ่าตัดทางหน้าท้องโดยแพทย์ควรม ี การพูดคุยกับผู้ป่วยทุกรายต้ังแต่ก่อนผ่าตัดถึงโอกาสในการเปลี่ยนมาผ่าตัดเปิดหน้าท้องและโอกาสของการเกิด ภาวะแทรกซอ้ นต่างๆ สรปุ การตัดมดลูกผ่านกล้องส่องช่องท้องเป็นหัตถการที่ได้รับความนิยมมากในปัจจุบัน มีข้อดีกว่าการผ่าตัด มดลูกทางหน้าท้องหลายประการ อย่างไรก็ตาม มีข้อจ�ากัดท่ีแพทย์ผู้จะท�าการผ่าตัดควรมีการเรียนรู้และฝึกฝน อย่างเป็นขัน้ ตอนหรอื ใหผ้ ทู้ ช่ี �านาญแล้วมาชว่ ยสอน แพทยค์ วรนกึ ถงึ ผลประโยชน์ของผู้ปว่ ยเป็นหลัก และตอ้ งรูจ้ ัก เคร่ืองมือต่างๆ วธิ ีการผ่าตดั โดยเฉพาะการเย็บผ่านกล้อง รู้ถงึ ความเส่ยี งของการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการรักษา รวมท้ังพยายามพฒั นาวธิ กี ารผา่ ตัดของตนเองอยา่ งต่อเนอื่ ง เอกสารอา้ งอิง 1. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989;5:213-6. 2. Reich H, Laparoscopic hysterectomy. In : Adamson GD, Martin DC, eds. Endoscopic management of gynecologic disease. 1st ed. New York: Lippincott-Raven;1996:277-86. 3. Wattiez A. Laparoscopic hysterectomy. In : Mencaglia L, Minelli L. Wattiez A, eds. Manual of gynecological laparoscopic surgery, 11nd ed. Tuttlingen. Endo-Press;2008:187-200. 4. มงคล จนั ทาภากลุ . การตดั มดลกู ทางชอ่ งคลอดโดยใชก้ ลอ้ งสอ่ งชอ่ งทอ้ งชว่ ย. ใน : หเทญิ ถนิ่ ธารา, บรรณาธกิ าร. การผา่ ตัดผ่านกลอ้ งทางนรเี วช. พิมพ์ครัง้ ท ่ี 1. กรงุ เทพฯ:โฮลิสติก พบั ลชิ ชิ่ง;2546:195-216. 5. หเทิญ ถิ่นธารา. การตัดมดลกู ผ่านกล้องสอ่ งช่องท้องท้งั หมด. ใน : หเทิญ ถิ่นธารา, บรรณาธิการ. การผ่าตัด ผ่านกลอ้ งทางนรีเวช, พมิ พค์ รัง้ ท ี่ 1. กรงุ เทพฯ:โฮลสิ ตกิ พบั ลชิ ชง่ิ ;2546:217-44. 6. ญาดา ตงิ ธนาธกิ ลุ , ชาติชัย ศรสี มบตั ิ. การตดั มดลกู และการผา่ ตัดปกี มดลกู . ใน : เสวก วรี ะเกียรติ, สฤกพรรณ วิไลลักษณ์, บรรณาธิการ. ต�ารานรีเวชวิทยา ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3, พิมพ์คร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง;2548:459-66. 7. Munro MG, Parker WH. Classification of laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynecol 1993; 82:625-8. 8. Olive DL, Parker WH, Cooper JM, Levine RL. The AAGL classification system for laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:9-15. 9. Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, Nervo P, Canis M, Botchorishvili R. at al. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: Comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:339-45. 10. Cook JR, O’Shea RT, Seman EI. Laparovaginal hysterectomy: A decade of evolution. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:111-6.  58  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

11. Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, Donnez J. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures. BJOG 2008;11:(Epub ahead of print). 12. Srisombut C, Kijvikai N, Tingthanatikul Y, Weerakiet S, Kovitcharoenkul S. Outcomes of LAVH, LH and TLH in Ramathibodi Hospital. Annual Meeting of the RTCOG 2003:237. 13. Jongwutiwes T, Tingthanatikul Y, Weerakiet S, Srisombut C. Choktanasiri W, Kovitcharoenkul S. et al. Ten-year experience with laparoscopic surgery in Ramathilbodi Hospital. J Med Assoc Thai 2006;89:257. 14. C Hoffman. Laparoscopic hysterectomy: The Kaiser Permanente San Diego experience. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:16-24. 15. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, Uccella S, Beretta P, Franchi M, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer: A randomized clinical trial. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:114-20. 16. Kim DH, Bae DH, Hur M, Kim SH. Comparison of classic intrafascial supracervical hysterectomy with total laparoscopic and laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:253-60. 17. Hasson HM, Rotman C, Rana C, Rana N, Asakura H. Experience with laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1993;1:1-11. 18. Agvateesiri K, Tingthanatikul Y, Srisombut C. Total laparoscopic hysterectomy in mental retardation patients: A case series report. J Med Assoc Thai 2004;87:267. 19. Tingthanatikul Y, Tongdee P, Srisombut C, Lertvikool S, Satirapod C, Wattanasirichaigoon D. et al. Total laparoscopic hysterectomy in mental retardation patients. Annual Meeting of the RTCOG 2008:214. 20. Kijvikai K, Srisombut C, Tingthanatikul Y. Laparoscopic nephrectomy, hysterectomy and rectovaginal endometriotic mass removal in a single session. J Med Assoc Thai 2007;90:1934-6. 21. Tingthanatikul Y, Sukprasert M, Weerakiet S, Lertvikool S, Vajiratanakorn C. Supine-legs abduction position for laparoscopic and hysteroscopic surgery, a preliminary report. Annual Meeting of the RTCOG 2007:221. 22. Iwama H, Suzuki M, Hojo M, Kaneda M, Akutsu I. Intermittent pneumatic compression on the calf improves peripheral circulation of the leg. J Crit Care 2000;15:18-21. 23. Pearson C, Synan DL, Dodge IS, Soper R, John T. A randomized trial of low-dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1146-54. ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผ่าตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  59 

24. Yanazume S, Yanazume Y, Iwamoto I, Tsuji T, Yoshinaga M, Douchi T. Severe leg compartment syndrome associated with dorsal lithotomy position during radical hysterectomy. J Obstet Gynecol Res 2006;32:610-2. 25. Tintara H, Chantapakul M. Songkla uterine manipulator. J Med Assoc Thai 2000;83:1361-3. 26. Koh CH. A new technique and system for simplifying total laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:187-92. 27. Tongdee P, Tingthanatikul Y, Lertvikool S, Srisombut C, Kovitcharoenkul S, Weerakiet S. Complications of total laparoscopic hysterectomy: Ramathibodi experience. Annual Meeting of the RTCOG 2008:215. 28. Leonard F, Fotso A, Borqhere B, Chopin N, Foulot H, Chapron C. Ureteral complications from laparoscopic hysterectomy indicated for benign uterine pathologies: a 13-year experience in a continuous series of 1300 patients. Hum Reprod 2007;22:2006-11. 29. Tingthanatikul Y, Srisombut C, Weerakiet S, Kijvikai K. Laparoscopic ureteroneocystostomy for ureterovaginal fistula after hysterectomy. Annul Meeting of the RTCOG 2008:214. 30. Dos Santos Abreu Lde A, Tanaka M, de Abreu SC, Kawano PR, Yamamoto H, Otsuka RA, et al. Laparoscopic management of iatrogenic lesions. J Endourol 2008;22:1279-83.  60  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

9 โปรแกรมสง่ เสริมการฟนื้ ตัวหลงั ผ่าตัด Enhanced Recovery After Surgery; ERAS โดย ศ.ดร.นพ.วรตุ ม์ โลห่ ์สิริวฒั น์ คณะแพทยศำสตร์ศริ ริ ำชพยำบำล ผลการผ่าตัดที่ดีไม่ได้ข้ึนอยู่กับเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องเท่าน้ัน แต่ยังข้ึนกับการดูแลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัด และหลังผ่าตัดท่ีเหมาะสมด้วย โปรแกรมส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดหรือท่ีนิยมเรียกว่า Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) เปน็ การดแู ลผู้ปว่ ยแบบสหสาขา น�ามาใชเ้ พอ่ื ลดปฏกิ รยิ าตอบสนองของรา่ งกาย ต่อการผ่าตัดและช่วยสนับสนุนการฟื้นตัวของอวัยวะต่างๆ ของผู้ป่วย โดยมีจุดประสงค์เพ่ือลดภาวะแทรกซ้อน หลังผา่ ตดั ลดระยะเวลาการรกั ษาในโรงพยาบาล ท�าใหผ้ ู้ป่วยฟืน้ ตัวเร็ว มีสภาพร่างกายกลบั สภู่ าวะปกตไิ ด้เรว็ ท่ีสุด หลังผ่าตดั และพรอ้ มรับการรกั ษาเสรมิ ต่างๆ ทจ่ี �าเป็นได้ในเวลาทเ่ี หมาะสม แนวคิดการใช้โปรแกรมส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดเริ่มต้นในปี ค.ศ. 1999 ส�าหรับการผ่าตัดล�าไส้ใหญ่ และไส้ตรง ปัจจุบันโปรแกรมส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดได้มีการพัฒนาอย่างต่อเน่ืองและใช้กันอย่างแพร่หลาย ท้ังการผ่าตัดปอด หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ตับ ตับอ่อน ถุงน�้าดี ทางเดินน�้าดี ล�าไส้เล็ก ล�าไส้ใหญ่ ไส้ตรง ทวารหนัก ไต กระเพาะปัสสาวะ และการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ ทั้งการผ่าตัดแบบเปิด การผ่าตัดแบบส่องกล้อง และการผา่ ตัดแบบวันเดยี ว (one day or ambulatory surgery) โปรแกรมสง่ เสรมิ การฟ้นื ตวั หลังผา่ ตัดสามารถ แบง่ ไดเ้ ปน็ 4 ระยะคอื ระยะกอ่ นรบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาล (pre - admission) ระยะกอ่ นผา่ ตดั (pre - operation) ขณะผา่ ตดั (intra - operation) และระยะหลงั ผา่ ตดั (post - operation) โดยมกี ารสรปุ ไวใ้ นตารางท ี่ 9.1 โดยสงั เขป ดังตอ่ ไปนี้ ตารางที่ 9.1 โปรแกรมสง่ เสรมิ การฟนื้ ตวั หลังผ่าตดั ระยะ (Phase) ค�าแนะนา� (Recommendations) 1. Pre-admission Preoperative education and detailed counseling Preoperative optimization of general conditions 2. Pre-operation Avoidance of prolong starvation and fasting Avoidance of mechanical bowel preparation Adequate hydration Selective use of pre-anesthetic medication Anti-thrombotic prophylaxis Antimicrobial prophylaxis Skin preparation ข้อเสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  61 

ตารางท่ี 9.1 โปรแกรมสง่ เสรมิ การฟน้ื ตัวหลงั ผ่าตดั (ตอ่ ) ระยะ (Phase) ค�าแนะนา� (Recommendations) 3. Intra-operation Standard anesthetic protocol Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting 4. Post-operation Surgical incision & Laparoscopic surgery Avoidance of nasogastric tube and drain Preventing intraoperative hypothermia Goal-directed fluid therapy: Multimodal analgesia Early enteral feeding and ambulation Schedule removal of catheter Discharge criteria and follow-up ระยะก่อนรับผปู้ ว่ ยไว้ในโรงพยาบาล (pre-admission) Preoperative education and detailed counseling: แพทยค์ วรใหค้ า� ปรกึ ษาและแนะนา� การปฏบิ ตั ติ น แก่ผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจก่อนผ่าตัด โดยให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด วิธีการผ่าตัด การปฏิบัติตัว ในห้องผ่าตัด การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด แนวทางการระงับปวดหลังผ่าตัด รวมท้ังการประเมินระยะเวลารักษาตัว ในโรงพยาบาลดว้ ย นอกจากน้แี พทยค์ วรได้มโี อกาสพูดคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกบั ความคาดหวงั ของผปู้ ว่ ย และตอ้ งชแ้ี จง ให้ผปู้ ่วยรับทราบหนา้ ทขี่ องตนเองดว้ ย (patient’s role & responsibility) การใหข้ อ้ มลู และตอบปัญหาข้อสงสยั จะท�าให้ผู้ป่วยคลายกังวลและลดความกลัวการผ่าตัดได้ กรณีท่ีผู้ป่วยจ�าเป็นหรืออาจต้องมีทวารเทียมทางหน้าท้อง ผูป้ ว่ ยและญาตคิ วรไดร้ ับข้อมลู ทีจ่ �าเปน็ เกย่ี วกับทวารเทยี มก่อนผ่าตัดดว้ ย Preoperative optimization of general conditions: การประเมนิ ผปู้ ว่ ยกอ่ นผา่ ตดั เพอื่ ตรวจและรกั ษา โรคร่วมและปัจจัยเสี่ยงท่ีอาจส่งผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการตายหลังผ่าตัด เช่น ควบคุมภาวะเบาหวาน และความดนั โลหิตใหด้ ี แก้ไขภาวะซีดและภาวะทุพโภชนาการ ปรับสมดลุ เกลอื แร่ในรา่ งกายให้ปกต ิ และให้ผปู้ ่วย งดดื่มสรุ าและหยุดสบู บุหร่อี ยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาหก์ ่อนผา่ ตัด เปน็ ต้น ระยะก่อนผ่าตดั (pre-operation) Avoidance of prolong starvation and fasting: แพทยค์ วรให้ผปู้ ว่ ยรบั ประทานเป็นปกติกอ่ นผ่าตัด ยกเวน้ ในรายทม่ี ภี าวะทางเดนิ อาหารอดุ ตนั หรอื ตอ้ งเตรยี มล�าไสใ้ หญก่ อ่ นผา่ ตดั ซง่ึ ในปจั จบุ นั มหี ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ พบว่าการงดน�า้ หรือ clear fluid เพียง 2 ชั่วโมง และงดอาหาร 6 ชัว่ โมง กอ่ นผ่าตดั กป็ ลอดภยั เพยี งพอท่ีผปู้ ว่ ย จะเขา้ รบั การดมยาสลบได้ ยกเว้นผู้ปว่ ยที่มภี าวะทางเดินอาหารอุดตนั หรือผูป้ ว่ ยเบาหวานทมี่ กี ารท�างานของระบบ ทางเดนิ อาหารผดิ ปกต ิ Avoidance of mechanical bowel preparation: เน่อื งจากการเตรียมลา� ไส้ใหญ่ก่อนผ่าตดั มโี อกาส ทา� ใหผ้ ปู้ ว่ ยขาดนา�้ และสมดลุ เกลอื แรผ่ ดิ ปกตไิ ดโ้ ดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยสงู อาย ุ การเตรยี มลา� ไสใ้ หญก่ อ่ นผา่ ตดั ไมม่ ผี ลตอ่ การลดอตั ราตดิ เชอื้ หลงั ผา่ ตดั ดงั นน้ั อาจไมจ่ า� เปน็ ตอ้ งเตรยี มลา� ไสใ้ หญก่ อ่ นผา่ ตดั ทกุ ราย ในทางปฏบิ ตั ผิ เู้ ขยี นเตรยี ม ลา� ไสใ้ หญ ่ เฉพาะกรณผี า่ ตดั ลา� ไสใ้ หญด่ า้ นซา้ ยหรอื ไสต้ รง หรอื ตอ้ งการสอ่ งกลอ้ งตรวจลา� ไสใ้ หญใ่ นขณะผา่ ตดั เทา่ นน้ั  62  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

Adequate hydration: ผปู้ ว่ ยกอ่ นผา่ ตดั ทกุ ราย ควรอยใู่ นภาวะ normovolemia ผปู้ ว่ ยทเี่ ตรยี มลา� ไสใ้ หญ่ กอ่ นผา่ ตัด และผปู้ ่วยทีง่ ดน�้างดอาหาร ควรไดส้ ารน�า้ ทดแทนทางหลอดเลือดด�าดว้ ย Selective use of pre - anesthetic medication: ยาคลายเครียดหรือยานอนหลับท่ีให้ก่อนผ่าตัด ควรเลือกใช้ในกรณีท่ีจ�าเป็นเท่านั้น เช่น ผู้ป่วยที่นอนไม่หลับ หรือมีความกังวลมากในคืนก่อนผ่าตัด และควรเป็น ยาที่ออกฤทธิ์สั้น ไมท่ �าให้ผู้ปว่ ยงว่ งซึมมาก Anti-thrombotic prophylaxis: ผปู้ ่วยทม่ี ีความเสยี่ งสงู ในการเกดิ ล่ิมเลือดในหลอดเลือดดา� ควรไดร้ บั ยาปอ้ งกันการเกิดลมิ่ เลอื ด deep vein thrombosis หรอื pulmonary embolism ในรูปของ unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin และ/หรือใช้ intermittent pneumatic compression ขณะผา่ ตัดและ graded compression elastic stocking หลงั ผา่ ตดั ทง้ั นีข้ ึ้นกบั โรคร่วมและชนิดการผ่าตดั Antimicrobial prophylaxis: ผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ รบั การผา่ ตดั ชนดิ clean contamination หรอื clean wound with prosthesis use ควรได้รับยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เหมาะสม โดยแนะน�าให้ฉีดยาปฏิชีวนะเข้า หลอดเลือดด�าประมาณ 30 - 60 นาทีกอ่ นผ่าตัด เพื่อปอ้ งกันแผลผ่าตัดตดิ เชอ้ื กรณที ีผ่ า่ ตดั นานกวา่ 3 - 4 ชั่วโมง หรือเสียเลือดมากขณะผ่าตัด อาจให้ยาซ้�าได้อีกคร้ัง และหยุดให้ยาภายใน 24 ช่ัวโมงหลังผ่าตัด (โดยทั่วไปใช้ ยาปฏชิ ีวนะครั้งเดียวก่อนผ่าตัดก็เพยี งพอ) Skin preparation: ไม่จ�าเป็นต้องโกนขนบริเวณที่ท�าผ่าตัด หากจ�าเป็นต้องก�าจัดขน ควรใช้ surgical clipping แทนมีดโกน และควรท�าในห้องผ่าตัดหรือใน preparation room ก่อนเข้าห้องผ่าตัด (ถ้ามี) ส�าหรับ การท�าความสะอาดผิวหนังก่อนลงมีดผ่าตดั แนะนา� ใหใ้ ช ้ chlorhexidine in alcohol solution เพราะฆา่ เชอ้ื โรค ดกี วา่ povidone-iodine ขณะผา่ ตดั (Intra-operation) Standard anesthetic protocol: ถา้ เปน็ ไปไดค้ วรเลอื กใช ้ regional anesthesia สา� หรบั การผา่ ตดั ใหญ่ แนะน�าให้ใช้ balanced general anesthesia โดยยาที่มีฤทธิ์ส้ันท�าให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วกว่ายาท่ีมีฤทธิ์ยาว และ การใช้ epidural anesthesia สามารถลดปริมาณยาดมสลบหรือยาแก้ปวดในกลุ่ม opioids ขณะใช้ general anesthesia ได้ Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting (PONV): ให้ยาปอ้ งกนั ภาวะคลื่นไส้อาเจียน หลังผ่าตัดตาม risk stratification (ปัจจัยเสี่ยงมี 4 ข้อ ได้แก่ ผู้ป่วยหญิง ผู้ท่ีไม่สูบบุหรี่ ผู้ท่ีมีประวัติ motion sickness และผู้ท่ีจะตอ้ งได้รับ opioid หลงั ผ่าตัด) เมอื่ มีปัจจัยเสี่ยง 1 - 2 ข้อควรให ้ dexamethasone ขณะเร่ิม ดมยาสลบหรือให้ ondansetron ก่อนผ่าตัดเสร็จ และเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง 3 - 4 ข้อควรให้ dexamethasone ขณะเริ่มดมยาสลบและให้ ondansetron ก่อนผ่าตัดเสร็จทุกราย หากผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด แพทย์สามารถให ้ ondansetron หรือ metoclopramide ต่อได้ Surgical incision: มีหลายการศกึ ษาพบวา่ non - midline incision เช่น แบบแผลขวาง (transverse incision) ท�าให้อาการปวดและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดลดลง นอกจากน้ียังพบว่าขนาดแผลท่ีเล็กท�าให้ผู้ป่วย ฟื้นตัวเร็วกว่า ในทางปฏิบัติศัลยแพทย์ควรเลือกต�าแหน่งแผลผ่าตัดที่ศัลยแพทย์สามารถท�าการผ่าตัดได้ดีที่สุด โดยให้ผ้ปู ่วยมอี าการปวดแผลหลงั ผ่าตดั น้อยทีส่ ุด Laparoscopic surgery: การผ่าตัดแบบสอ่ งกลอ้ งทา� ใหผ้ ู้ปว่ ยมอี าการปวดหลังผ่าตดั นอ้ ยกวา่ การผา่ ตดั แบบเปิด รวมทั้งมีอัตราการเกิดแผลติดเชื้อน้อยกว่า ระบบทางเดินอาหารกลับมาท�างานเร็วกว่า ผู้ป่วยสามารถ เคลื่อนไหวและกลับบ้านได้เร็วกว่า อย่างไรก็ตามการผ่าตัดแบบส่องกล้องควรท�าโดยศัลยแพทย์ที่มีความช�านาญ เทา่ นน้ั ข้อเสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  63 

Avoidance of nasogastric tube and drain: มีรายงานพบวา่ ผปู้ ว่ ยท่ีได้การใส่สายสวนจมูกหลงั ผา่ ตัด มไี ข้และปอดอกั เสบมากกวา่ ผทู้ ่ไี มไ่ ด้ใส่สายสวนจมูก ดังน้ันแพทย์ควรหลกี เลย่ี งการใส่สายสวนจมูก หรือให้นา� สาย สวนจมกู ออกก่อน reversal of anesthesia นอกจากน้ยี ังควรหลกี เลีย่ งการใส่ท่อระบายตา่ งๆ โดยไม่จ�าเปน็ Preventing intraoperative hypothermia: ป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต�่าขณะผ่าตัด และ active warming เมอ่ื จา� เป็น เช่น ใช้ warm intravenous fluid และ warm blanket เป็นต้น Goal-directed fluid therapy: การควบคุมปริมาณสารน�้าท่ีให้ในขณะผ่าตัดเพื่อให้อยู่ในภาวะ normovolemia หลีกเล่ียงภาวะ fluid overloading และ dehydration ทั้งนี้สามารถใช้ inotropic drug ร่วมกับการให้สารนา้� ชนดิ ต่าง ๆ ทางหลอดเลือดด�า ได้ ระยะหลังผา่ ตัด (Post-operation) Multimodal analgesia: การใหย้ าแก้ปวดอาจเรมิ่ ต้ังแต่กอ่ นลงมดี ผา่ ตัด (pre-incisional analgesia) และการให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดควรเป็นการใช้ยาแก้ปวดแบบผสมผสาน (multimodal analgesia) กล่าวคือ มีการใช้ยาแก้ปวดหลายอย่างร่วมกัน มีฤทธ์ิระงับปวดต่างกัน แต่ส่งเสริมซึ่งกันและกัน เพ่ือเพิ่มประสิทธิภาพ ในการระงับปวด และควรให้ยาแบบ preventive analgesia กล่าวคือม ี baseline pain control และมี rescue analgesia (ไมใ่ ชม่ เี พยี งแบบ p.r.n. for pain เท่าน้นั ) และพยายามควบคุมระดบั ความปวดให้ไมเ่ กนิ 3 จากคะแนน เตม็ 10 (numerical rating scale) Early enteral feeding and ambulation: ให้ผปู้ ่วยรบั ประทานอาหารทางปากไดเ้ ร็ว และกระตนุ้ ให้ ผ้ปู ว่ ยเคลื่อนไหวหลังผ่าตัด Schedule removal of catheter: เอาสายสวนปสั สาวะออกเมื่อไม่มขี ้อบง่ ช ี้ เชน่ ในวันที ่ 2-3 หลงั ผา่ ตัด ช่องทอ้ ง Discharge criteria and follow-up: อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านเมื่อผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดง ทางคลินิกคงท่ีหรืออยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีไข้ มีการท�างานของระบบทางเดินอาหารเป็นปกติ (ไม่จ�าเป็นต้องรอให้ มีการถ่ายอุจจาระก่อนกลับบ้าน) สามารถเคลื่อนไหวและดูแลตัวเองได้ดี สามารถควบคุมอาการปวดหลังผ่าตัดได้ ด้วยยารบั ประทาน และม ี family support ที่ด ี ในกรณีท ่ี early discharge มากๆ เชน่ วนั ท่ ี 2 - 3 หลังผ่าตัด ภายในช่องท้องหรือผู้ป่วยมีโรคร่วมมาก แพทย์อาจโทรถามอาการหลังผู้ป่วยกลับบ้านแล้ว 2 - 3 วัน แพทย์และ ทีมงานตอ้ งให้แนะนา� ต่างๆ เกย่ี วกบั early warning symptom and sign ของภาวะแทรกซ้อนหลังผา่ ตดั ทีส่ �าคญั แก่ผปู้ ว่ ยและญาต ิ เมือ่ มปี ัญหาหรอื ข้อสงสัยผปู้ ว่ ยควรกลับมาพบแพทย์กอ่ นนัด สรปุ ปัจจบุ นั มหี ลักฐานเชิงประจักษ์ทชี่ ดั เจนว่าโปรแกรมส่งเสริมการฟนื้ ตัวหลังผา่ ตัด (Enhanced Recovery After Surgery หรือ ERAS) มีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทุกชนิด ทั้งการผ่าตัดแบบเปิดและ การผ่าตัดแบบส่องกล้อง โปรแกรมส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดสามารถลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ผู้ป่วย ฟน้ื ตวั เรว็ และลดระยะเวลารกั ษาในโรงพยาบาล การเลอื กใชค้ า� แนะนา� ของ ERAS ขอ้ ใดนนั้ ขนึ้ กบั แพทยแ์ ละทมี งาน พิจารณาว่าค�าแนะน�าข้อน้ันมีประโยชน์และเหมาะสมต่อผู้ป่วยรายน้ันหรือไม่ พบว่าเม่ือปฏิบัติตามค�าแนะน�าของ ERAS ไดม้ ากกจ็ ะเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพของโปรแกรมสง่ เสรมิ การฟน้ื ตวั หลงั ผา่ ตดั ดว้ ย นอกจากนคี้ วามสา� เรจ็ ของการใช้ โปรแกรมส่งเสริมการฟ้ืนตวั หลงั ผ่าตัด ยงั ข้นึ กบั ความร่วมมอื กันระหวา่ งศลั ยแพทยแ์ ละทมี งาน (multidisciplinary team approach) และการมสี ว่ นรว่ มของผู้ป่วยด้วย (patient engagement)  64  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

เอกสารอา้ งองิ 1. วรุตม์ โล่ห์สริ วิ ฒั น์. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Programme in Colorectal Surgery ในหนงั สอื ศลั ยศาสตรว์ วิ ฒั น ์ เลม่ ท ี่ 49 (Update management in colorectal disease 2012) หนา้ 155-173 2. Lohsiriwat V. Impact of enhanced recovery program for colorectal cancer surgery. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15(8):3825-8. 3. Lohsiriwat V. Enhanced recovery after surgery vs conventional care in emergency colorectal surgery. World J Gastroenterol 2014;20(38):13950-5. 4. Lohsiriwat V. Opioid-sparing effect of selective cyclooxygenase-2 inhibitors on surgical outcomes after open colorectal surgery within an enhanced recovery after surgery protocol. World J Gastrointest Oncol 2016;8(7):543-9. 5. Lohsiriwat V. Pelvic drain after colorectal anastomosis: useful or useless. Transl Cancer Res 2016;5(Suppl 7):S1404-7. 6. Lohsiriwat V. Enhanced recovery after surgery (ERAS) helps elderly maintain their activities of daily living and improve quality of life following major colorectal surgery - with comparable surgical outcomes to younger patients. J Med Assoc Thai 2017;100(Suppl.2):S26-30. 7. Lohsiriwat V, Jaturanon P. Effect of intraoperative hypothermia on surgical outcomes after colorectal surgery within an enhanced recovery after surgery pathway. Siriraj Med J 2019; 71(1):58-64. 8. Lohsiriwat V. Mosapride reduces prolonged postoperative ileus after open colorectal surgery in the setting of enhanced recovery after surgery (ERAS): a matched case-control study. Siriraj Med J 2019;71(3):181-8. 9. Lohsiriwat V, Jitmungngan R. Enhanced recovery after surgery in emergency colorectal surgery: Review of literature and current practices. World J Gastrointest Surg 2019;11(2):41-52. 10. Lohsiriwat V. Learning curve of enhanced recovery after surgery program in open colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2019;11(3):169-78. 11. Lohsiriwat V. Enhanced recovery after surgery for emergency colorectal surgery: Are there any differences between intraabdominal infection and other indications? J Visc Surg 2019; (in press). ขอ้ เสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  65 

 66  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

10 ข้อเสนอแนะทางวสิ ญั ญี ดา้ นการพฒั นา การดูแลผู้ป่วยเพือ่ ความปลอดภยั และคณุ ภาพ ในโครงการการผา่ ตัดแผลเล็ก (Patient Safety and Quality Recommendation In Minimally Invasive Surgery: Anesthetic viewpoint) โดย พญ.ประภำ รตั นไชย1, ศ.นพ.สมบูรณ์ เทียนทอง2, ผศ.พญ. ฐิตกิ ัญญำ ดวงรัตน์3, รศ.พญ.สุวมิ ล ต่ำงววิ ฒั น3์ , รศ.พญ.มง่ิ ขวัญ วงศย์ ่ิงสนิ 3 1- แผนกวิสญั ญี รพ.หำดใหญ่ จ.สงขลำ, 2- ภำควชิ ำวสิ ัญญวี ิทยำ คณะแพทยศำสตร์ มหำวทิ ยำลัยขอนแก่น, 3- ภำควิชำวิสัญญีวิทยำ คณะแพทยศำสตร์ศิรริ ำชพยำบำล มหำวทิ ยำลัยมหดิ ล โครงการการรักษา “ผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและการผ่าตัดแผลเล็ก” (One Day Surgery and Minimally Invasive Surgery) เป็นโครงการร่วมตามแนวยุทธศาสตร์ของรัฐบาล แนวทางการพฒั นาประเทศไทย Thailand 4.0 ทมี่ เี ปา้ หมายใหป้ ระชาชนเขา้ ถงึ บรกิ ารดา้ นการแพทยอ์ ยา่ งรวดเรว็ และมปี ระสทิ ธภิ าพ มคี วามปลอดภยั วสิ ญั ญมี บี ทบาทรว่ มทส่ี า� คญั ในการพฒั นาเนอ้ื งานและระบบงานใหม้ คี วามปลอดภยั และเกดิ ประโยชนต์ อ่ ประชาชน สูงสดุ ข้อเสนอแนะทางวิสัญญี ด้านการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัยและคุณภาพ ในโครงการ การผ่าตัดแผลเล็ก เป็นการพัฒนาโครงสร้างเดิมในระบบการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับให้ครอบคลุมการผ่าตัดที่มี ความซบั ซอ้ นเพม่ิ ขน้ึ โดยการใชอ้ ปุ กรณแ์ ละเทคโนโลยที ท่ี นั สมยั ในการลดความบาดเจบ็ จากการรกั ษา ลดระยะเวลา ฟื้นตัว ลดระยะเวลาในโรงพยาบาลท้ังก่อนและหลังการผ่าตัดรักษาเป็นการแสดงให้เห็นประโยชน์ที่แท้จริงของ การใช้เทคโนโลยีร่วมกับระบบความปลอดภัยพ้ืนฐานในการประเมินและเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดรวมไปถึง การติดตามผู้ป่วยหลงั การผา่ ตัด ปี พ.ศ.2563 โครงการได้ส่งเสริมให้เกิดการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic surgery) เป็น Minimal Invasive Surgery (MIS) 4 หัตถการที่สามารถใช้สิทธ์ิส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้แก ่ 1) hysterectomy 2)cholecystectomy 3) VATS video-assisted thoracic surgery 4) colectomy ปัจจบุ นั ระยะเวลาวนั นอนของทง้ั 4 หัตถการยงั อยทู่ ี ่ 2 - 3 วนั , 3 - 4 วัน, 3 - 6 วนั , 4 - 5 วัน ตามล�าดบั (ขอ้ มูลหนว่ ยงาน โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร ์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ ) การประเมินและเตรียมผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัด (Preoperative Evaluation and Preparation) การประเมินและเตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาและผ่าตดั มีความส�าคญั อยา่ งมากทง้ั ในโครงการผ่าตัด แบบวันเดียวกลับและการผ่าตัดแผลเล็กในโครงการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับระยะแรก การคัดเลือกหัตถการและ ผปู้ ว่ ยทเ่ี หมาะสมเขา้ รว่ มโครงการ จะเปน็ หตั ถการการผา่ ตดั ทไี่ มม่ กี ารสญู เสยี เลอื ดมาก ไมม่ กี ารเปลยี่ นแปลงสารนา�้ ข้อเสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  67 

ในร่างกายมาก (fluid shift) ระยะเวลาการผ่าตัดไม่นานมาก ระดับความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดไม่มาก สามารถ ใชย้ าแกป้ วดชนิดรบั ประทานเพื่อควบคุมความปวดได ้ การดแู ลหลงั การผา่ ตัดไมย่ งุ่ ยากซับซอ้ น และเป็นกลุ่มผูป้ ว่ ย ที่มีความเส่ียงต�่าจากการประเมินด้านสุขภาพท่ัวไป (ASA (American Society for Anesthesiologists) physical status I- II) รว่ มกบั มปี จั จยั ทางสงั คมทเ่ี หมาะสมในการดแู ลผปู้ ว่ ยทบ่ี า้ น ทงั้ ผปู้ ว่ ย ผดู้ แู ล ระบบการตดิ ตาม จากบุคลากรทางการแพทย์ รวมทั้งการเข้าถึงระบบฉุกเฉินเมื่อจ�าเป็น และเม่ือทุกฝ่ายมีความช�านาญเพิ่มข้ึน มคี วามมั่นใจในระบบ อาจพัฒนาเพิม่ ระดบั ผูป้ ่วยทีม่ คี วามเส่ียงสงู เพม่ิ ขน้ึ (ASA III) ร่วมกบั การเพ่ิมชนิดการผา่ ตัด ทหี่ ลากหลายขน้ึ ดังตารางท ่ี 10.1 ตารางที่ 10.1 ASA Physical Status Classification System ClaAssSiAficPaStion Definition Examples, including, but not limited to: ASA class I A normal healthy patient Healthy, non-smoking, no or minimal alcohol use ASA class II A patient with mild Mild diseases only without substantive functional systemic disease limitations. Examples include (but not limited to): current smoker, social alcohol drinker, pregnancy, obesity (30<BMI<40), well-controlled DM/HTN, mild lung disease ASA class III sAy pstaetmieinct dwisiteha sseevere EOSTphiEDnxSuIeaMnAfaRabcpe, mDn esa ootomt tpuar rir P tlnna CieHmCstkdAsi,TAev e oDiNre anrr,</g lec,sofc ml ut6Couimenn0oOdhngco deo twPtrds eileD(o.e ebrg,ndear uuatakemltetsla pe n, orl e lroihtrymenboti sd sdii lttdcsiueoamhe cntrevoyiticoteidb eoen(rue>dne sls3 o; et id otordmyi f)s :ade o(pebiaBanjouseMltyoeshcsIesrt sil.is,)≥y o , o4nicpm0fo r e)fpnM,rm atlIaar,coa cntCtltitluoVieevrAnddee,, ASA class IV A patient with severe Examples include (but not limited to): recent systemic disease that is (<3 months) MI, CVA, TIA, or CAD/stents, ongoing cardiac a constant threat to life ischemia or severe valve dysfunction, severe reduction of ejection fraction, sepsis, DIC, ARD or ESRD not undergoing regularly scheduled dialysis ASA class V A moribund patient who is Examples include (but not limited to): ruptured not expected to survive with- abdominal/thoracic aneurysm, massive trauma, out the operation intracranial bleed with mass effect, ischemic bowel in the face of significant cardiac pathology or multiple organ/system dysfunction ASA class VI bppAuae rtidnpieeogn scterl esawmrheoodvs eedb rofarogi rna n-ddso enaaorder *The addition of “E” denotes Emergency surgery: (An emergency is defined as existing when delay in treatment of the patient would lead to a significant increase in the threat to life or body part) ทมี่ า: American Society of Anesthesiologists  68  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

การประเมินและเตรียมผู้ป่วยเพ่ือเข้ารับการรักษาและผ่าตัดแผลเล็ก จ�าเป็นต้องท�าตามมาตรฐานการให้ ยาระงบั ความรสู้ กึ เพราะแมว้ า่ การผา่ ตดั ชนดิ นจ้ี ะลดการบาดเจบ็ จากขนาดแผลผา่ ตดั แตผ่ ปู้ ว่ ยกย็ งั ไดร้ บั ผลกระทบ ทางสรรี วทิ ยาระหวา่ งการรกั ษา เชน่ การใสแ่ กส๊ คารบ์ อนไดออกไซด ์ ในชอ่ งของรา่ งกายเพอื่ ทา� ใหเ้ กดิ พนื้ ทใี่ นการทา� หัตถการ รวมทั้งการเตรียมความพร้อมหากเกิดภาวะแทรกซ้อนไม่พึงประสงค์ เช่น การบาดเจ็บต่อหลอดเลือด การบาดเจ็บต่ออวัยวะอ่ืนๆ ต้องมีการเปล่ียนแผนการผ่าตัดเป็นแบบเปิด เป็นต้น โรคของผู้ป่วยที่มารับการรักษา อาจมผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพทวั่ ไปของผปู้ ว่ ย เชน่ ผสู้ งู อาย ุ ภาวะโภชนาการในการผา่ ตดั ลา� ไส ้ ภาวะอกั เสบของถงุ นา้� ด ี ภาวะเลอื ดจางในเนอื้ งอกมดลกู หรอื ผลกระทบตอ่ การทา� งานของปอดและทางเดนิ หายใจในโรคทางชอ่ งอก เปน็ ตน้ การประเมนิ และเตรยี มผปู้ ว่ ยทเี่ ขา้ รว่ มโครงการผา่ ตดั แบบแผลเลก็ ผา่ นกลอ้ ง ควรทา� รว่ มกนั โดยศลั ยแพทย์ และวสิ ญั ญแี พทยท์ กุ ราย และอาจรว่ มกบั อายรุ แพทยเ์ มอ่ื มขี อ้ บง่ ชตี้ ามความเหมาะสมของโรงพยาบาล โดยประเมนิ และเตรียมความพร้อมแบบผู้ป่วยนอกหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคและได้รับการพิจารณาจากศัลยแพทย์ วา่ อาจไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั แบบแผลเลก็ ผา่ นกลอ้ ง ตามโครงสรา้ งเดมิ ในระบบการผา่ ตดั แบบวนั เดยี วกลบั ศูนย์ประเมนิ และเตรยี มความพร้อมก่อนการผา่ ตัดทางวิสัญญี หรือ Pre-anesthesia Assessment Center (PAC) มีจุดประสงค์เพ่ือเพิ่มประสิทธิภาพการประเมินและเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด และใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ เรม่ิ จากการคน้ หาความเสย่ี ง ประเมนิ ความเสยี่ ง (risk assessment) และปรบั เปลยี่ นแกไ้ ข ความเสย่ี ง (risk modification) ในระยะเวลาทเ่ี หมาะสมกอ่ นการนอนโรงพยาบาล ทา� ใหส้ ามารถวางแผนการดแู ล ทง้ั ระหวา่ งและหลงั การผา่ ตดั และใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ ไดล้ ว่ งหนา้ เปน็ ทใี่ หข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั โรคทผี่ ปู้ ว่ ยเปน็ รายละเอยี ด เก่ียวกับการผ่าตัด การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด เทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกตามแนวทางพัฒนาการให้ข้อมูล เกยี่ วกบั การระงบั ความรสู้ กึ Guidance for patient information about anesthesia ของราชวทิ ยาลยั วสิ ญั ญแี พทย์ แหง่ ประเทศไทย 2562 การระงบั ปวด การดแู ลเพอื่ การฟน้ื ตวั อยา่ งรวดเรว็ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามพรอ้ มทง้ั ทางรา่ งกาย และจติ ใจตอ่ การผา่ ตดั ทจี่ ะไดร้ บั เปน็ การลดความเสย่ี งตอ่ ความไมพ่ รอ้ มของผปู้ ว่ ยในวนั ผา่ ตดั สง่ ผลตอ่ การงดเลอื่ น ผ่าตัด การใช้ห้องผ่าตัดและเตียงผู้ป่วยในอย่างคุ้มค่า ลดการปรึกษาแพทย์สาขาอ่ืนๆ แบบรีบด่วนก่อนวันผ่าตัด โดยไมจ่ า� เปน็ และอาจพจิ ารณาผปู้ ว่ ยทไ่ี มจ่ า� เปน็ ตอ้ งมานอน โรงพยาบาลกอ่ นการผา่ ตดั เพอื่ เตรยี มความพรอ้ ม จงึ สามารถ มาในวันผ่าตัดได้เลยตามระบบเดิมของการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ เป็นการเพ่ิมความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย และเพ่ิมประสิทธิภาพการใช้ห้องผ่าตัดและเตียงผู้ป่วยในอย่างคุ้มค่า ตัวอย่างข้ันตอนการส่งผู้ป่วยเพื่อประเมินและ เตรียมความพร้อมก่อนผา่ ตดั ตามภาพท่ี 10.1 ศลั ยแพทยซ์ กั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย และ สง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ตามขอ้ ตกลง +/- ปรึกษาอายรุ แพทยต์ ามขอ้ ตกลง ศนู ยป์ ระเมนิ และเตรยี มความพรอ้ มของผปู้ ว่ ย นัดวันผา่ ตดั / วนั นอน รพ. กอ่ นผ่าตัด Pre - anesthesia เพื่อการผ่าตัด มานอน รพ.ก่อนผา่ ตัด หรือ +/- ส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเพิม่ เตมิ มาเช้าวนั ผ่าตัดได้หากมีความพรอ้ ม +/- ปรกึ ษาอายรุ แพทย์เพม่ิ เติม +/- ให้การรกั ษาเพมิ่ เตมิ กอ่ นการผา่ ตัด ภาพท่ี 10.1 ขน้ั ตอนการสง่ ผูป้ ่วยเพือ่ ประเมนิ และเตรยี มความพร้อมกอ่ นผา่ ตดั ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  69 

การประเมนิ ไดจ้ ากการซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย และสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารตามความจา� เปน็ ตวั อยา่ ง ดงั ตารางท ่ี 10.2 หรอื สามารถอา้ งองิ ไดจ้ ากประกาศราชวทิ ยาลยั -เรอ่ื ง คา� แนะนา� ทางเวชปฏบิ ตั ใิ นการประเมนิ ผปู้ ว่ ย ก่อนการระงับความรู้สึก ปี 2562 Link: http://www.anesthai.org/th/files/documents/3/แนวทางปฏิบัต ิ แมว้ า่ ชนดิ ของการผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งไมไ่ ดร้ ะบแุ ยกไวช้ ดั เจนและเปอรเ์ ซน็ ตค์ วามเสยี่ งไมเ่ พมิ่ ขน้ึ มากจากปจั จยั ของการ ผ่าตัด แต่มีข้อแนะน�าให้ผู้ป่วยทุกรายที่มารับการผ่าตัดท่ีไม่ใช่การผ่าตัดหัวใจควรได้รับการประเมินความเส่ียงของ ระบบหวั ใจและหลอดเลือดอยา่ งงา่ ย เช่น RCRI (Revised cardiac risk index) ได้แก่ ปัจจัย 6 ด้าน คอื ประวัติ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ประวัติหัวใจวาย ประวัติโรคหลอดเลือดทางสมอง ประวัติโรคเบาหวานท่ีต้องใช้ยาฉีด Insulin การท�างานของไตเสือ่ ม โดยใช้คา่ creatinine > 2 มก./ดล. และเป็นการผ่าตดั ท่ีเปน็ major (การผ่าตัด ในช่องท้อง ในช่องอก หรือ หลอดเลือดที่สูงกว่า inguinal ligament) หรือ NSQIP กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนสา� คญั ทางหวั ใจ เช่น RCRI > 2 อาจตอ้ งการประเมินเพ่มิ เติมจากอายรุ แพทย์โรคหวั ใจ อาจส่งตรวจเพ่ิมเติมตามความจ�าเป็นท่ีสอดคล้องกับสภาพร่างกาย และโรคประจ�าตัวของผู้ป่วย เช่น สง่ ตรวจ spirometry, arterial blood gas สา� หรบั ผู้ปว่ ยทม่ี ปี ัญหาระบบการหายใจ หรอื สง่ echocardiogram ส�าหรบั ผปู้ ว่ ยที่มีโรคหัวใจ เป็นตน้ ตารางที่ 10.2 ข้อบง่ ชใ้ี นการสง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ข้อบง่ ชี้ ความสมบรู ณ์ของเลอื ด ผสู้ งู อายุ (complete blood count; CBC) ผู้ที่เปน็ โรคตบั ผทู้ ม่ี ีประวตั ิซีดหรอื โลหติ จาง การแข็งตวั ของเลอื ด ผู้ทเ่ี ป็นโรคเลือด (coagulation) ผู้มีประวัติเลือดออกง่ายหรอื หยดุ ยาก ผู้ทเ่ี ป็นโรคเลือดออกผดิ ปกติ อเิ ลค็ โตรไลท์ ผทู้ ีไ่ ด้รับยาป้องกนั เลือดจับตวั เป็นลม่ิ (sodium; Na+, potassium; K+, chloride; Cl-, ผทู้ ่เี ป็นโรคตบั bicarbonate; HCO3-) ผทู้ ี่เปน็ โรคไต การทา� งานของไต ผมู้ ีประวัตคิ วามผดิ ปกตขิ องดลุ ย์น้�า กรด-ดา่ ง (blood urea nitrogen; BUN, creatinine; Cr) (electrolyte Imbalances) การตรวจการท�างานของตับ ผ้ทู ี่มีความผิดปกตขิ องโรคต่อมไร้ท่อ (liver function test; LFT) ผทู้ ี่เปน็ โรคไต การตรวจปัสสาวะ ผู้ที่เปน็ โรคไต (urinalysis; UA) ผูท้ ี่ไดร้ บั ยาทีม่ ีผลตอ่ ไต ผทู้ เี่ ปน็ โรค systemic disease อน่ื ๆ ผู้ที่เปน็ โรคตับ ผทู้ ี่มภี าวะขาดอาหาร (malnutrition) ผู้ทม่ี ีประวัตอิ าการผดิ ปกติของทางเดินปสั สาวะ การผ่าตัดทางเดินปสั สาวะ การผา่ ตดั ใส่ข้อเทยี ม (prosthesis implantation)  70  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ตารางที่ 10.2 ขอ้ บ่งชีใ้ นการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร (ตอ่ ) การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ขอ้ บง่ ชี้ การทดสอบการตัง้ ครรภ ์ ผหู้ ญงิ วยั เจรญิ พนั ธ์ทุ ม่ี ีประวัตขิ าดประจา� เดอื น (pregnancy test) ภาพถ่ายรงั สที รวงอก ผู้ทม่ี ีประวตั ิสูบบหุ ร่ ี (chest radiography) ผู้ทมี่ ีประวตั กิ ารติดเชอื้ ระบบหายใจ ผู้ทเ่ี ปน็ โรคปอด Other pulmonary evaluation ผู้ทเ่ี ปน็ โรคหัวใจ เชน่ pulmonary function tests ผทู้ เี่ ปน็ โรคระบบหายใจ (ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การปรกึ ษาแพทย์ คลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ ผเู้ ชยี่ วชาญเฉพาะสาขาเพม่ิ เตมิ เพอ่ื ประเมนิ ผปู้ ว่ ยรว่ มดว้ ย) (electrocardiogram; ECG) ผู้สูงอายุท่ีมีปัจจัยเส่ียงโรคหัวใจ ผู้ที่เป็นโรคหัวใจ หลอดเลอื ดหวั ใจ และโรคหลอดเลอื ด (vascular disease) Other cardiac evaluation ผทู้ เ่ี ป็นโรคปอดหรอื ระบบหายใจ เช่น stress tests ผู้ท่ีเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด (ผู้ป่วยควรได้รับการ ปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเฉพาะสาขาเพมิ่ เตมิ เพอื่ ประเมนิ ผปู้ ว่ ยรว่ มดว้ ย) การเตรียมการกอ่ นการทา� หตั ถการ (Pre-procedure preparation) ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การควบคมุ โรคประจา� ตวั ใหอ้ ยใู่ นเกณฑท์ ปี่ ลอดภยั ตอ่ การผา่ ตดั และใหก้ ารระงบั ความรสู้ กึ ในกรอบเวลาทเ่ี หมาะสมในการรกั ษา ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery 2014 ได้ให้คา� แนะน�าการแบ่งประเภทการผ่าตัด ตามความรบี ด่วนออกเป็น 1. Emergency procedure คอื หตั ถการทม่ี ีอันตรายตอ่ ชีวิตหรอื อวัยวะ หากไมไ่ ดร้ ับการผ่าตดั รกั ษา ทันทแี ละโดยมากคือภายใน 6 ชม. การประเมินผปู้ ่วยจงึ ท�าไดน้ อ้ ยหรอื ไมส่ ามารถทา� ได้ 2. Urgent procedure คือ หตั ถการที่มีอันตรายตอ่ ชวี ติ หรืออวยั วะ หากไมไ่ ด้รับการผ่าตดั รกั ษาภายใน 6 – 24 ชม.การประเมนิ ผูป้ ่วยจงึ ทา� ไดอ้ ยา่ งจา� กัด 3. Time-sensitive procedure คือ หัตถการท่ีสามารถรอเวลาประเมินและเตรียมการรักษาได้ใน 1-6 สัปดาห์ โดยไมก่ ระทบตอ่ ผลลพั ธ์ของการผา่ ตดั ผู้ปว่ ยมะเร็งสว่ นใหญจ่ ะตกอยูใ่ นกลุม่ น้ี 4. Elective procedure คอื หตั ถการทสี่ ามารถรอเวลาไดถ้ งึ 1 ป ี โดยไมก่ ระทบตอ่ ผลลพั ธข์ องการผา่ ตดั มีข้อแนะน�าว่าในแต่ละโรงพยาบาลควรร่วมกันก�าหนดบริบท เพื่อสามารถด�าเนินการตามกรอบเวลาที่เหมาะสม ต่อผู้ป่วย และใชท้ รพั ยากรตา่ งๆ อย่างคุ้มค่า อาจมีการสรา้ งเครือขา่ ยระหวา่ งโรงพยาบาลในการพฒั นางานรว่ มกนั ในการเตรยี มความพรอ้ มผู้ป่วยทใี่ ชเ้ วลา ภาวะท่ีพบบ่อยและเป็นปัญหาที่ควรพิจารณาก่อนการผ่าตัดแบบแผลเล็ก ได้แก่ ความดันโลหิตสูง, ประวัติโรคหวั ใจชนิดตา่ งๆ ท้งั กล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลือด หลอดเลอื ดหวั ใจตบี ลิ้นหวั ใจชนดิ ต่างๆ ภาวะ right to left shunt, การเตน้ หวั ใจผิดปกต,ิ การบบี ตัวของหวั ใจนอ้ ย, โรคปอดเรื้อรัง, ผลรังสีปอดผดิ ปกติ, โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะความดันในสมองสูง,โรคไตเรอ้ื รัง, เบาหวาน, โรคอว้ น เปน็ ตน้ ขอ้ เสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบรกิ ารการผ่าตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  71 

- แนะน�าให้หยุดสูบบุหร่ีก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 6 สัปดาห์ เพ่ือช่วยให้เยื่อบุหลอดลมท�างานได้ดีขึ้น ขับเสมหะดีข้ึนและลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจได้ หรืออย่างน้อย 24 ชม เพื่อช่วยลดปริมาณ carboxyhemoglobin ในเลอื ดและทา� ใหร้ า่ งกายแลกเปลยี่ นก๊าซได้ดขี น้ึ รว่ มกับการฝึกหายใจเข้าออกลึกๆ - พิจารณายาท่ีต้องงดก่อนผ่าตัดและรับประทานต่อเน่ืองจนถึงวันผ่าตัดตัวอย่างยาบางกลุ่มที่ผู้ป่วย อาจจ�าเป็นต้องหยุดก่อนการผ่าตัด เช่น ยาต้านเกล็ดเลือด, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, ยารักษาโรคซึมเศร้ากลุ่ม monoamine oxidase inhibitor, สมุนไพรและอาหารเสริมต่างๆ เช่น Ephedra กระเทียม แปะก๊วย โสม วิตามีนอ ี อฟี นงิ่ พริมโรส นา�้ มันปลาทีม่ ีโอเมก้า 3 หรอื นา�้ มันปลาทะเล - แนะน�าการงดอาหาร 6 - 8 ช่ัวโมงก่อนผ่าตัด (ตารางที่ 10.3) ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเครียดหรือ ความผิดปกติทที่ �าใหอ้ ตั ราการผา่ นของอาหารในกระเพาะช้าลง (delay gastric emptying time) สามารถดมื่ น้า� หรือสารน�า้ ใสก่อนผ่าตดั ได้ถงึ 2 ชม. ตารางที่ 10.3 แนวทางการงดนา�้ และอาหารกอ่ นการผา่ ตัด ชนดิ ของน้�าและอาหารทรี่ บั ประทาน ระยะเวลาที่แนะน�าให้งด อาหารน�า้ ใส (Clear liquids) กอ่ นได้รับยาระงับความรสู้ ึก นมมารดา (Breast milk) นมผงส�าหรับทารก (Infant formula) และนม (non-human milk) อยา่ งนอ้ ย 2 ชัว่ โมง อาหารม้ือเบา ๆ (Light meals) อย่างนอ้ ย 4 ช่วั โมง อาหารม้อื หนกั (Meat/fatty solid meals) อยา่ งน้อย 6 ช่วั โมง อย่างนอ้ ย 6 ชั่วโมง อย่างน้อย 6-8 ช่วั โมง - หากให้ผู้ป่วยมาเข้ารับการรักษาในวันผ่าตัด ควรมีการติดต่อ และให้ค�าแนะน�าแก่ผู้ป่วยอีกครั้ง ล่วงหน้าก่อนวันผ่าตัดจริง ตามช่องทางที่มี เช่น โทรศัพท์ เพื่อตรวจสอบความเข้าใจและความถูกต้องเรียบร้อย ในการเตรียมตัวให้พร้อมในการท�าหัตถการแต่ละชนิด และสามารถปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง (checklist for pre-procedure preparation for specific procedure) และตรวจสอบในวันผ่าตัดหรือทา� หัตถการอีกครั้ง กระบวนการด้านความปลอดภยั ในหอ้ งผ่าตัด ราชวิทยาลยั วสิ ัญญีแพทยแ์ หง่ ประเทศไทยไดก้ า� หนด มาตรฐานการระงับความรสู้ กึ ปี 2562 ทั้งการระงบั ความรูส้ ึกแบบทว่ั ไป และการระงบั ความรู้สึกเฉพาะส่วน ประกอบด้วย 1. ดา้ นสถานท่ี 2. บคุ ลากรทส่ี ามารถให้การระงับความรสู้ ึก 3. อปุ กรณ ์ เคร่ืองมือและยาทีจ่ �าเปน็ 4. ข้ันตอนการดแู ลผู้ป่วย ประกอบด้วย - การประเมินและเตรยี มสภาพผ้ปู ่วย - การตรวจสอบความพรอ้ มของอุปกรณ ์ เครื่องมือ และ ยา - การเฝ้าระวังผู้ป่วยตลอดเวลาในสภาวะออกซิเจนของร่างกาย สภาวะการหายใจ สภาวะ การไหลเวยี นเลอื ดทงั้ คลนื่ ไฟฟ้าหัวใจและความดนั เลอื ด, การประเมนิ อุณหภูมกิ ายหากคาดวา่ จะมี การเปลี่ยนแปลง - บนั ทึกรายละเอียด ในแบบบนั ทกึ การระงับความรสู้ กึ (anesthetic record) - มกี ารดูแลผูป้ ่วยหลงั การระงบั ความรสู้ ึกในห้องพกั ฟนื้ (postanesthetic care)  72  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

เทคนคิ ทางวสิ ญั ญี การเฝา้ ระวงั ผปู้ ว่ ย (Monitoring) ควรมกี ารเฝา้ ระวงั ผปู้ ว่ ยตามมาตรฐานการใหย้ าระงบั ความรสู้ กึ ทว่ั ไป ประกอบด้วย ความดันโลหติ ECG 3 lead, pulse oximetry, End tidal CO2 ไม่ใหม้ ภี าวะคารบ์ อนไดออกไซด์คง่ั รวมทั้งวัดอุณหภูมิร่างกายเป็นระยะ ส่วนการเฝ้าระวังเพิ่มเติมข้ึนกับชนิดการผ่าตัดและสภาพผู้ป่วยแต่ละราย เชน่ ทา� arterial line, arterial blood gas สา� หรบั การผ่าตัด VATS หรือผู้ป่วยมีปัญหาระบบไหลเวยี นเลอื ด หรือ ใส่สายสวนปัสสาวะส�าหรับการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง เช่น laparoscopic hysterectomy หรือ laparoscopic colectomy เป็นต้น การเลอื กเทคนิคใหย้ าระงบั ความร้สู กึ ถึงแมจ้ ะมรี ายงานวา่ การฉีดยาชาเฉพาะสว่ น เช่น epidural หรอื spinal anesthesia สามารถใชท้ า� หตั ถการ laparoscopic hysterectomy หรอื colectomy ไดอ้ ยบู่ า้ ง แตป่ จั จบุ นั มคี วามกา้ วหนา้ เรอื่ งยาระงบั ความรสู้ กึ วธิ กี ารระงบั ปวดหลงั ผา่ ตดั ทด่ี ขี นึ้ ตามหลกั การของ multimodal analgesia รว่ มกบั มีความปลอดภัยมากกว่า ทา� ใหเ้ ทคนิคการให้ยาระงับความรู้สกึ ทว่ั ไป โดยการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ ใช้ยาหย่อน กล้ามเนื้อและควบคุมการหายใจส�าหรับ MIS นิยมใช้กันโดยทั่วไป อาจท�าร่วมกับการให้ยาชาเฉพาะส่วน เช่น transverse abdominis plane (TAP) block เพ่ือท�าให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วข้ึน หรือ เม่ือมีโอกาสเปลี่ยนแผน การผ่าตดั เปน็ แบบเปิด การน�าสลบ นิยมใช้ propofol เพราะมีฤทธิ์ป้องกันคลื่นไส้อาเจียนได้ การเลือกใช้ยาสลบระหว่าง ผ่าตัดนั้นสามารถเลือกใช้ได้ทั้งชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดด�าต่อเน่ือง (propofol) และชนิดสูดดม (sevoflurane, desflurane) โดยอบุ ัตกิ ารณ์คล่นื ไสอ้ าเจียนหลังผ่าตดั ในกลมุ่ ทไี่ ด้รบั propofol ต�่ากว่ากลุ่ม sevoflurane 1 การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจและควบคมุ การหายใจ เปน็ วธิ ที เี่ หมาะสา� หรบั การทา� ผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ ง เพราะสามารถ ชว่ ยไมใ่ หม้ ภี าวะคารบ์ อนไดออกไซดค์ งั่ เมอื่ ใช ้ positive end-expiratory pressure (PEEP) รว่ มดว้ ยจะชว่ ยปอ้ งกนั และแกไ้ ขภาวะ hypoxemia เน่ืองจากปอดขยายตัวได้นอ้ ย ยาหยอ่ นกลา้ มเนอ้ื ชนดิ non-depolarizing มสี ว่ นชว่ ยใหค้ วบคมุ การหายใจไดง้ า่ ยและชว่ ยใหก้ ารผา่ ตดั ท�าได้ง่ายขึ้นด้วย ควรใช้ยาท่ีออกฤทธ์ิสั้นเพื่อจะได้ไม่ต้องแก้ฤทธ์ิยาเมื่อเสร็จผ่าตัด แต่หากจ�าเป็นต้องแก้ฤทธิ์ ก็ควรใช้ neostigmine ด้วยความระมัดระวังเพราะจะกระตุ้นให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มาก หรือเลือกใช้ยา ทีก่ ระตนุ้ ใหเ้ กดิ อาการคลนื่ ไส้อาเจยี นไม่มาก เช่น sugammadex2 หากผู้ปว่ ยสามารถเข้าถงึ ยาน้ีได ้ ยาระงับปวด ที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัด สามารถใช้ได้ทั้ง fentanyl หรือ morphine ข้ึนกับบริบทและ ปัจจยั จากผ้ปู ว่ ย เช่น ผู้ปว่ ยท่ีมีโอกาสเสย่ี งตอ่ การคลื่นไสอ้ าเจยี นสูงไมค่ วรใช ้ morphine การให้สารน้�า สามารถเลือกชนิดสารน�้าได้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย พึงให้สารน�้าให้ เพียงพอไม่ให้เกิดภาวะ hypovolemia ส�าหรับผู้ป่วยท่ีไม่ได้ใส่สายสวนปัสสาวะพึงระวังการให้สารน�้ามากไปอาจ ทา� ใหเ้ กดิ ปสั สาวะคง่ั การใส่ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เข้าชอ่ งทอ้ ง (pneumoperitoneum) และการจดั ท่าผู้ปว่ ย (positioning) การท�าผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic surgery) จ�าเป็นจะต้องใส่ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เข้าไปใน ชอ่ งทอ้ ง (pneumoperitoneum) เพอ่ื ใหม้ องเหน็ อวยั วะภายในชอ่ งทอ้ งชดั เจน แตว่ ธิ นี จี้ ะสง่ ผลตอ่ ระบบการหายใจ และระบบไหลเวยี นเลอื ดของผู้ป่วย ข้อเสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  73 

ระบบไหลเวียนเลอื ด ท�าใหเ้ กดิ การเปลี่ยนแปลงคา่ ความดันเลือดได้ทั้งต�่าและสงู ในแต่ละช่วงเวลา ภาวะ ความดันโลหิตต�่าเกิดได้ง่ายในผู้ป่วยที่ต้องจัดท่าศีรษะสูง ร่วมกับผู้ป่วยมีปัจจัยส่งเสริมอ่ืน เช่น สูงอายุ ร่างกาย พรอ่ งสารน้�า และได้รบั การให้ยาระงบั ความร้สู ึก เป็นต้น ความดนั โลหิตทต่ี า�่ มากอาจทา� ให้สมองและหัวใจขาดเลือด ไปเล้ยี งได้ รวมทั้งสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ deep vein thrombosis ได้ง่าย การใส่ก๊าซอย่างรวดเร็วอาจกระตนุ้ เยื่อบุลา� ไส้ อาจท�าใหม้ ีหวั ใจเตน้ ชา้ (vagal reflex) หรอื เร็วผิดปกติได้ ระบบการหายใจ ท�าให้การหายใจได้น้อยลงส่งผลให้เกดิ ภาวะ hypoxemia ซ่ึงจะเกิดผลมากขึน้ ในผู้ปว่ ย ทต่ี อ้ งจัดท่าศรี ษะตา่� ส่วนกา๊ ซ CO2 ในช่องท้องจะถูกดูดซมึ เข้าส่รู า่ งกายทา� ให้เกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คัง่ ผลกระทบอ่ืนๆ ได้แก่เลือดไปเล้ียงตับและไตลดลงอาจท�าให้การทา� ลายยาสลบช้าลง การจัดท่าศีรษะต่�า อาจท�าให้เกิดสมองบวมส่งผลให้ผู้ป่วยต่ืนช้าจึงควรมีการประเมินผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยมีก้อนในสมอง ผู้ป่วยที่มีการใส่สายระบายน�้าจากโพรงสมอง (ventriculo-peritoneal shunt) เพ่ิมความดันในลูกตาท�าให ้ เกิด perioperative visual loss ท�าให้ท่อช่วยหายใจเลือ่ นลงไปใน main bronchus และเกดิ ทางเดินหายใจบวม ท�าใหห้ ายใจล�าบากหลังถอดทอ่ ชว่ ยหายใจออก ตารางที่ 10.4 เทคนคิ การใหย้ าระงับความรสู้ ึกผา่ ตัดผ่านกลอ้ ง (MIS) แยกประเภทตามการผา่ ตัด Patient Hysterectomy Cholecystectomy Colectomy VATS Monitoring คอ่ นข้างสูงอายุ Arterial line, Positioning Trendelenburg Reverse Lithotomy blood gas Trendelenburg Lateral Yes Pneumoperitoneum Yes Yes TAP No? Paravertebral, Regional block TAP TAP Intercostal GA + One lung Anesthesia GA GA GA ventilation technique Precaution Chest NSAIDs physiotherapy Postoperative care ในการท�าหัตถการให้เป็นไปตาม WHO Surgical Safety Checklist ดังภาพท ี่ 10.2  74  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ภาพที่ 10.2 Checklist การตรวจสอบความปลอดภัยของผปู้ ่วยตามขอ้ แนะน�าของ WHO การดแู ลผ้ปู ่วยหลงั การผา่ ตดั การดูแลในห้องพักฟื้น (PACU) ให้อ้างอิงตามประกาศราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2562 เรอ่ื ง มาตรฐานการระงับความรสู้ ึก (RCAT) โดยควรดูแลผ้ปู ว่ ยในหอ้ งพกั ฟื้นอย่างน้อย 1 ชม. ก่อนส่ง ผปู้ ่วยไปดูแลทห่ี อผปู้ ่วยต่อไป การจ�าหนา่ ยผปู้ ่วยออกจากหอ้ งพักฟ้ืนควรใช้ PACU discharge scores (Modified Aldrete scores) ประกอบการตดั สนิ ใจ ตามตารางท ่ี 5 และ บางหตั ถการในอนาคตหากมกี ารพฒั นาความเชย่ี วชาญ ถึงระดับจ�าหน่ายกลับบ้านในวันเดียว ก็สามารถใช้ postanesthesia discharge scoring system (PADSS) มากกว่า 9 คะแนนสา� หรับการจ�าหนา่ ยกลบั บ้านได ้ ตามตารางท ี่ 10.6 ตารางที่ 10.5 Modified Aldrete scoring systems สา� หรับประเมินผปู้ ่วยพร้อมทจี่ ะจ�าหน่ายจาก PACU (phase I recovery) ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  75 

ตารางที่ 10.6 Modified Postanesthesia Discharge Score Systems (PADSS) ส�าหรบั ประเมนิ ผปู้ ว่ ยพรอ้ มทจ่ี ะจา� หนา่ ยกลับบ้าน การระงับปวดในการผา่ ตดั แผลเล็ก แม้ว่าการผ่าตัดแผลเล็กจะมีขนาดของบาดแผลเล็ก ลดการปวดแผลผ่าตัด แต่ก็ยังมีความจ�าเป็น ในการดูแลเรอื่ งการระงบั ปวดอยา่ งเหมาะสม มีวัตถปุ ระสงค์เพอ่ื ลดการใช้ยาแก้ปวดชนดิ opioid ทางหลอดเลอื ด ผปู้ ว่ ยสามารถขยบั ตวั ไดไ้ ว เพอื่ ใหฟ้ น้ื ตวั ไดร้ วดเรว็ นอนโรงพยาบาลในระยะสน้ั ลง ลดภาวะแทรกซอ้ นในโรงพยาบาล หลักการใหก้ ารระงับปวดใกลเ้ คยี งกบั การผา่ ตดั แบบวนั เดยี วกลับ คือ มีการวางแผนต้งั แตร่ ะยะแรก ควรจะให้ขอ้ มลู ผู้ป่วยในเรื่องวิธีการระงับปวดที่จะเลือกใช้ การประเมินอาการปวดและอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาให้เข้าใจ ก่อนการผ่าตดั รวมทัง้ การวางแผนรกั ษาอาการปวดต่อเน่ืองที่บ้านด้วย ตามค�าแนะนา� ของ แนวทางพฒั นาการระงบั ปวดเฉียบพลนั หลังผ่าตัด (Clinical guidance for acute postoperative pain management) ฉบบั ท ่ี 2 ของราชวทิ ยาลัยวิสญั ญีแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย ร่วมกับสมาคม การศกึ ษาเร่อื งความปวดแหง่ ประเทศไทย (วิสญั ญสี าร 2563; 46(1):47-70.) ซง่ึ ค�าแนะนา� บางส่วนในการเลอื กใช ้ ยาระงบั ปวดเพือ่ ใช้เป็น multimodal analgesia ไดค้ ัดลอกมานา� เสนอในตารางที่ 7 หลักการของ multimodal analgesia คือการเลือกใช้ยาระงับปวดหรือเทคนิคการระงับปวดอย่างน้อย 2 ชนิดที่ออกฤทธ์ิต่างท่ีกันใน pain pathway ซ่งึ ยาหรือเทคนิคการระงบั ปวดท่จี ะเลือกใช ้ ประกอบด้วย 1. Opioids เปน็ ยาหลกั ในการระงบั ปวดหลงั ผา่ ตดั สามารถใหไ้ ดท้ ง้ั วธิ ฉี ดี ทางหลอดเลอื ดดา� เปน็ ครงั้ คราว หรือฉีดตามเวลาหรือใช้เคร่ือง patient-controlled analgesia อาจเลอื กใช้ morphine ซงึ่ เปน็ ยาทีร่ ะงบั ปวดไดด้ ี แต่มีอาการไม่พงึ ประสงค ์ เช่น วิงเวียน คลนื่ ไส้ อาเจียนได้ การใช ้ morphine ในขนาดนอ้ ยหรอื เท่าทจี่ า� เปน็ เพือ่ ให้ ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้เร็วขึ้นแต่จ�าเป็นจะต้องมียาระงับปวดชนิดอ่ืนมาเสริมการระงับปวด จึงจะได้ผลด ี ส่วน fentanyl ไม่เหมาะในการฉีดเป็นครั้งคราวหรือฉีดตามเวลาเพราะหมดฤทธิ์เร็วและการให้ทางเครื่อง patient-controlled analgesia กจ็ ะตอ้ งใชย้ าต่อวันในปรมิ าณมาก ส่วนยา nefopam แมว้ า่ จะพบคล่นื ไส้อาเจียน นอ้ ยแตอ่ าจมหี วั ใจเตน้ เรว็  76  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

2. ยาชา มีฤทธิ์ระงับปวดได้ดีมาก จึงเป็นยาส�าคัญที่จะช่วยลดการใช้ opioids ลง สามารถใช้ได ้ หลายวธิ ี เชน่ ฉีดรอบๆ รเู จาะส�าหรับใส ่ trocar ควรใชย้ า bupivacaine เพราะออกฤทธไ์ิ ดน้ านกวา่ lidocaine โดยท่ีการฉีดคร้ังเดียวมีฤทธ์ิได้นานถึง 5 ช่ัวโมงและฤทธ์ิอาจจะนานข้ึนเมื่อให้ร่วมกับยาในกลุ่ม nonsteroidal anti - inflammatory drugs การฉีดยาชาเฉพาะส่วน เช่น TAP block ส�าหรับการผ่าตัดผ่านกล้องท�า cholecystectomy, colectomy หรือทา� hysterectomy สามารถระงบั ปวดไดผ้ ลดเี ช่นเดยี วกัน 3-5 ส่วนการผ่าตดั VATS การฉดี ยาชาเฉพาะส่วนแบบ paravertebral block หรือ intercostal nerve block คร้งั เดยี ว ช่วยระงบั ปวดไดด้ ี และแนะน�าให้ฉดี ยาชารอบแผลผ่าตัด (local infiltration) แมจ้ ะยังไมพ่ บหลักฐานที่ชดั เจน ในผปู้ ่วยผา่ ตดั colectomy มรี ายงานการใช้ยาชา lidocaine intravenous infusionในขนาด 100-150 มก.หรอื 1.5-2.0 มก./ กก. ตามด้วย 1-3 มก./กก./ชม. ให้ต่อเนื่องจนเสร็จผ่าตัด มีข้อดีคือ ลดความปวด ลดความต้องการยา opioid หลังผ่าตัด เร่งการท�างานของล�าไส้และลดจ�านวนวันนอนโรงพยาบาล แต่ไม่แนะน�าให้ใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ทีไ่ ดร้ บั alpha-agonist หรือ beta-blocker และผปู้ ว่ ยท่ีแพ้ยาชากลุ่ม amide ควรระวังในผู้ป่วยโรคตับ โรคหัวใจ ล้มเหลว6 3. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) เปน็ ยาทช่ี ่วยลดการบวมและการอกั เสบรอบๆ แผลผ่าตัด จึงเสริมฤทธิ์การระงับปวดได้ดี ลดการใช้ opioids ได้ดี NSAIDs ที่ออกฤทธิ์ระงับปวดเป็นหลักคือ ยากลมุ่ COX-2 inhibitors ซง่ึ มีทง้ั ชนิดฉดี และชนดิ รับประทาน ยากลมุ่ น้มี ีข้อจ�ากัดในการใช้หลายอยา่ ง ทงั้ ปัจจยั จากตัวผูป้ ่วย เชน่ มีประวัตแิ พ้ยา เป็นโรคไตเร้อื รัง หรือมีเลอื ดออกผิดปกติ รวมทงั้ การเขา้ ถึงยาเป็นไปตามสิทธิข์ อง ผู้ป่วย อกี ทั้งการใช ้ NSAIDs ในการผา่ ตัด colectomy นน้ั มีความกงั วลเรอ่ื งการร่ัวของรอยต่อลา� ไส ้ (anastomotic leakage) ซ่งึ มรี ายงานว่า conventional NSAIDs สมั พันธก์ ับการร่วั ของรอยตอ่ ล�าไสส้ งู ข้ึน 2 เท่า7 ทา� ใหก้ ารใช้ยา NSAIDs ในการระงบั ปวดหลังผา่ ตดั colectomy ไม่แพร่หลายเท่าท่คี วร 4. Paracetamol ชนิดฉดี ทางหลอดเลอื ดด�า ขนาดยาในการระงับปวดหลงั ผา่ ตดั คือ 1 กรมั ทกุ 6 ชม. โดยทั่วไปจะลดการใช้ morphine ไดป้ ระมาณ 36%8 แตจ่ ะลดลงได้มากขึน้ ส�าหรับการผ่าตัดท่ีปวดไม่มาก จึงเปน็ ยาท่ีมีประโยชน์มากส�าหรับการผ่าตัดแผลเล็ก ปัญหาท่ีพบคือการเข้าถึงยาตามสิทธ์ิท�าให้ผู้ป่วย ไม่ได้รับยาทุกคน การให้ paracetamol 1 กรัม รับประทานก่อนมาผ่าตัดช่วยลดอาการปวดในระยะเร่ิมฟื้นจากการผ่าตัดได้ เช่นเดียวกบั ชนดิ ฉีดทางหลอดเลอื ดด�า9 แตก่ ารให้รับประทานครงั้ ท่สี องใน 6 ชม. หลังรบั ประทานครั้งแรกอาจติด ปัญหาผ้ปู ่วยยงั ตอ้ งงดอาหารหลังผ่าตดั อาจพจิ ารณาร่วมกับศลั ยแพทย์ 5. ยาหรือวิธีระงับปวดอ่ืน ส�าหรับการผ่าตัด MIS การใช้ยากลุ่มอื่น เช่น anti-convulsant หรือ ketamine มาเสริมฤทธ์ิระงับปวดอาจไม่จ�าเป็นเนื่องจากอาการปวดหลังผ่าตัดไม่รุนแรงมาก รวมทั้งการใช ้ non-pharmacological modalities อ่นื ๆ ดว้ ย เชน่ ประคบเยน็ การฟงั ดนตรี เป็นตน้ นอกจากอาการปวดหลังผ่าตัดท่ีเกิดจากแผลผ่าตัด (nociceptive pain) แล้วอาจเกิดจากแรงดันของ ก๊าซท่ีใส่ในช่องท้อง (pneumoperitoneum) ผู้ป่วยจะมีอาการอืดแน่นในท้อง หรือปวดท่ีหัวไหล่ (referred pain, shoulder tip pain) ซง่ึ ไม่มีวธิ ีรกั ษาจา� เพาะ ศัลยแพทย์อาจใช้วธิ ีลดความดนั กา๊ ซ, การใช้ก๊าซที่มีความช้ืน หรืออุ่น หรือก�าจัดก๊าซท่ีใส่ในช่องท้องออกให้ได้มากท่ีสุดก่อนถอดกล้องออก ส�าหรับการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง แต่ยังไม่มีการศึกษาใดท่ีมีข้อสรุปชัดเจน อาจมีอาการปวดจากสายสวนปัสสาวะท่ีใส่ไว้ ซ่ึงไม่มีการรักษาที่จ�าเพาะ แต่พอช่วยให้ทุเลาได้โดยการลดปริมาตร cuff ของ Foley ให้พอเหมาะ มีรายงานการใช้ nefopam 20 มก. ช่วยลดอบุ ัตกิ ารณแ์ ละความรุนแรงของอาการดังกลา่ วได1้ 0 ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  77 

ตารางที่ 10.7 Options for components of multimodal analgesia for commonly performed surgeries Type of Surgery Systemic Local Infiltration Regional Laparoscopic TPhhaerrmapaycologic Analgesia Analgesia colectomy - Opioids (1A) Single shot wound Later or Posterior Laparoscopic - Coxibs (1B) and/or infiltration (1B) TAP block (1B) cholecystectomy paracetamol (1A) Laparoscopic - IV Lidocaine infusion (1A) Single shot wound Later or Posterior hysterectomy - Opioids (1A) infiltration (1B) TAP block (1A) Video-assisted - NSAIDs (1A)/coxibs (1A) Single shot wound - Paravertebral block thoracoscopic and/or paracetamol (1A) infiltration (2B) (1B) surgery (VATS) - IV Nefopam (1A) - Intercostal nerve - Opioids (1A) block (1B) - NSAIDs (1A)/coxibs (1A) and/or paracetamol (1A) - Opioids (1A) - NSAIDs (1B)/coxibs (1B) - Paracetamol (1B) - IV Nefopam (1C) Strength of recommendation: 1=strong, 2=weak according to the balance among benefits, risks, burdens, and possibly cost, and the degree of confidence in estimates of benefits, risks, and burdens Evidence quality: A = high quality evidence, B = moderate quality evidence, C = low or very low quality evidence TAP = transversus abdominis plane การปอ้ งกนั และรกั ษาอาการคลนื่ ไสอ้ าเจยี น (Postoperative nausea and vomiting: PONV) PONV มีสว่ นท�าใหผ้ ้ปู ่วยฟ้นื จากการผา่ ตัดลา่ ช้า ความเสีย่ งของ PONV ส�าหรับการผ่าตดั แผลเลก็ จดั อยู่ ในระดบั ปานกลางถึงมาก PONV เกิดจากหลายปจั จยั ท้ังจากตวั ผปู้ ว่ ย การผา่ ตดั ยาระงับความรู้สกึ และยาแกป้ วด กลมุ่ opioids โดยเฉพาะ morphine ผปู้ ่วยจึงควรได้รบั ยาปอ้ งกนั PONV ทกุ รายก่อนเสรจ็ การผ่าตัด ยาทนี่ ยิ มใช้ คือ ondansetron ในขนาด 4 มก. iv. สา� หรบั กรณีที่มีความเสี่ยงสงู ท่ีจะเกดิ PONV หรอื ให้การรักษาเมอื่ มีอาการ PONV แลว้ ควรยดึ หลัก combined therapy ด้วยยาแกค้ ล่นื ไสอ้ าเจียนอยา่ งน้อย 2 ชนดิ ทีอ่ อกฤทธติ์ า่ งที่กนั ในขนาดที่เพียงพอ (ตารางท่ี 10.8) โดยเฉพาะผู้ป่วยท่ีมีประวัติเมารถควรได้ยาในกลุ่ม antihistamine เช่น dimenhydrinate ร่วมดว้ ย สว่ น non-pharmacological modalities อืน่ ๆ ท่มี ีส่วนชว่ ยลดอาการ PONV เชน่ การกดจดุ P6, การใช ้ wrist band แทนการกดจุด หรือการใชส้ มนุ ไพรน�า้ ขิง หรือนา�้ มันไอระเหย เปน็ ตน้  78  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

ตารางที่ 10.8 Options for PONV prevention ยา ขนาดยา เวลาที่ใหย้ า Evidence ข้อควรระวัง Dexamethasone 4–5 mg IV At induction 1A ระวังการใช้ในผู้ป่วยเบาหวานหรือมี Dimenhydrinate 1 mg/kg IV อาการติดเช้ือ Metoclopramide 0.3 mg/kg IV - 1A อาจเสริมฤทธิ์ sedation กบั ยาสลบ Ondansetron 4 mg IV At induction 1A อาจเสรมิ ฤทธ์ ิ sedation กบั ยาสลบ การฉดี iv. อาจกระตนุ้ extrapyram- idal effects ได้ End of surgery 1A - สรปุ การใหย้ าระงบั ความรู้สึกส�าหรับการผ่าตัด MIS ของ cholecystectomy, hysterectomy, colectomy และ video-assisted thoracic surgery ต้องให้ผู้ป่วยปลอดภัย ตื่นเร็ว มีอาการข้างเคียงน้อย โดยต้องดูแล ให้ครอบคลมุ ต้ังแตก่ ่อนผา่ ตัดจน หลงั ผา่ ตัดและตอ่ เน่ืองถงึ ทบ่ี า้ น โครงการการรักษาดว้ ยการ “ผ่าตดั แบบวนั เดยี วกลับและการผ่าตัดแผลเลก็ ” (One Day Surgery and Minimally Invasive Surgery) เปน็ โครงการท่ีเพิม่ ประสทิ ธภิ าพในการดูแลผู้ปว่ ย เพ่อื ลดระยะเวลาในโรงพยาบาล และลดระยะเวลาฟน้ื ตวั บคุ ลากรทางการแพทยท์ กุ ฝา่ ยควรมบี ทบาทในการพฒั นางานในหนา้ ทข่ี องตน เพอ่ื ประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและประเทศ วิสัญญีแพทย์และพยาบาลสามารถมีส่วนในการผลักดันการพัฒนาทั้งการประเมินและ เตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยระหว่างและหลังการผ่าตัดทั้งในโรงพยาบาลและบ้าน เป็นการพัฒนา ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วย ญาติ บุคลากรทางการแพทย์ ระหว่างโรงพยาบาลและชุมชนแบบไร้รอยต่อได้ ในอนาคต ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  79 

เอกสารอา้ งอิง 1. Kawano H, Ohshita N, Katome K ,et al. Effects of a novel method of anesthesia combining propofol and volatile anesthesia on the incidence of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecological surgery. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition) 2016; 66(1): 12-18. 2. Hristovska A, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD012763. DOI: 10.1002/14651858.CD012763 3. Champaneria R, Shah L, Geoghegan J, et al. Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;166(1):1-9. 4. Peng K, Ji FH, Liu HY, et al. Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block for Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med Princ Pract 2016;25(3):237-46 5. Oh TK, Lee SJ, Do SH, et al. Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32(2):545-52 6. McEvoy MD, Scott MJ, Gordon DB, et al. American Society for Enhanced Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on optimal analgesia within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery: part 1-from the preoperative period to PACU. Perioper Med (Lond). 2017;6:8. 7. Hakkarainen TW, Steele SR, Bastaworous A, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State’s Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg. 2015;150(3):223-8. 8. McNicol ED, Ferguson MC, Haroutounian S, Carr DB, Schumann R. Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD007126. DOI: 10.1002/14651858.CD007126.pub3 9. Lombardi TM, Kahn BS, Tsai LJ, Waalen JM, Wachi N. Preemptive Oral Compared With Intravenous Acetaminophen for Postoperative Pain After Robotic-Assisted Laparoscopic Hysterectomy: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 Dec;134(6):1293-1297. 10. Park M, Jee CH, Kwak KH, Park JM, Kim JH. The effect of preoperative nefopam treatment on postoperative catheter-related bladder discomfort in patients undergoing transurethral bladder tumor resection: a randomized double-blind study. Scand J Urol. 2018 Oct - Dec;52 (5-6):389-394.  80  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

11 แนวทางปฏิบัติในการขอรบั ค่าใชจ้ า่ ยเพ่อื บรกิ ารสาธารณสุข กรณีบรกิ ารผ่าตัดผ่านกล้อง แบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปงี บประมาณ 2563 โดย สำ� นกั งำนหลักประกนั สุขภำพแห่งชำติ (สปสช.) ตามท่ีกระทรวงสาธารณสุข ได้ด�าเนินการจัดท�าแผนยุทธศาสตร์ประเทศไทย 4.0 ด้านสาธารณสุข ซง่ึ มอบใหก้ รมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ และหนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ งกา� หนดแผนการดา� เนนิ งานและกา� กบั ตดิ ตาม การด�าเนินงานกรณ ี One Day Surgery (ODS) และ Minimally Invasive Surgery (MIS) นั้น เพอ่ื ให้การดา� เนินการเปน็ ไปตามนโยบาย และสอดคลอ้ งตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพ แหง่ ชาติ เรอ่ื ง หลักเกณฑ์การดา� เนินงานและการบรหิ ารจัดการกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาต ิ สา� หรบั ผูม้ ีสิทธิ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาต ิ ปงี บประมาณ 2563 และหลักเกณฑ ์ วธิ ีการ และเงอื่ นไขการจา่ ยค่าใชจ้ ่ายเพ่ือบรกิ าร สาธารณสุขของหน่วยบริการ และตามมติที่ประชุมคณะอนุกรรมการก�าหนดหลักเกณฑ์การด�าเนินงานและบริหาร จดั การกองทุน ภายใตค้ ณะกรรมการหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ สา� นักงานหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติจึงขอแจ้ง แนวทางปฏบิ ัตใิ นการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข กรณบี ริการผา่ ตดั ผ่านกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาต ิ ปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอยี ด ดังนี้ หลกั เกณฑ์ และเงอ่ื นไขการขอรบั ค่าใชจ้ า่ ย 1) จา่ ยชดเชยสา� หรบั หนว่ ยบรกิ ารทใี่ หบ้ รกิ ารผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในกรณขี ้อใดขอ้ หนง่ึ ดังตอ่ ไปนี้ (1) โรคน่วิ ในถุงนา้� ดแี ละหรือถงุ นา้� ดอี กั เสบ (2) โรคเนื้องอกมดลูกและรงั ไข่ (3) โรคมะเรง็ ล�าไสใ้ หญแ่ ละทวารหนัก (4) ภาวะเนื้องอก ภาวะเลือดออก และภาวะติดเช้อื ในชอ่ งอก สา� หรับบริการแก่ผ้มู สี ิทธทิ ่เี ขา้ รบั บริการ ตั้งแตว่ นั ที่ 1 ตลุ าคม 2562 เป็นตน้ ไป 2) หน่วยบริการท่ีให้บริการต้องเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และผ่านการ ประเมนิ ศกั ยภาพตามทก่ี �าหนด โดยขอความร่วมมือหน่วยบรกิ ารบนั ทึกขอ้ มูล hospital profile ในโปรแกรม CPP (Contracting Provider Profile) ใน www.nhso.go.th ของ สปสช. สา� หรับบรกิ ารผา่ ตดั ผา่ นกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) กรณโี รคนวิ่ ในถุงน�้าดแี ละหรือ ถงุ นา�้ ดอี กั เสบ หนว่ ยบรกิ ารทใ่ี หบ้ รกิ ารในปงี บประมาณ 2562 และตอ้ งการใหบ้ รกิ ารตอ่ เนอ่ื งในปงี บประมาณ 2563 จะตอ้ งผ่านการประเมนิ ศกั ยภาพภายใน วนั ท ี่ 31 ธนั วาคม 2562 ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  81 

3) ให้หน่วยบริการส่งข้อมูลการขอรับค่าใช้จ่ายฯ ในโปรแกรม e-Claim มายังส�านักงาน ภายใน สามสิบวันหลังการให้บริการ โดยบันทึกข้อมูลรหัสการวินิจฉัยโรค (ICD10) และรหัสการท�าหัตถการ (ICD-9CM) ใหถ้ กู ตอ้ งตามท่ีก�าหนด 4) หน่วยบริการต้องบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ที่เก่ียวข้องกับการรักษาของผู้ป่วยเก็บไว้เป็นหลักฐาน ในเวชระเบียนผู้ปว่ ยเพ่ือการตรวจสอบหลังการจ่าย (Post Audit) เงอื่ นไขและอตั ราการจา่ ย หน่วยบริการท่ีให้บริการจะได้รับค่าใช้จ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) จากกองทุนผู้ป่วย ในระดับเขต ค�านวณจา่ ยตามคา่ น�า้ หนักสมั พทั ธ์ท่ปี รบั ด้วยวันนอน (adjRW) และมีรหสั โรค และหรือรหสั หัตถการ ตามทก่ี �าหนดโดยจ่ายเพ่มิ ตามสดั ส่วนคา่ K ทีเ่ ปน็ ส่วนต่างของน้�าหนักสัมพัทธ ์ (RW) ตามกลมุ่ DRGs ตามเอกสาร แนบทา้ ย อัตราการจา่ ย ดงั น้ี 1. กรณีการใช้บริการในเขต ให้จ่ายตามค่าน้�าหนักสัมพัทธ์ท่ีปรับด้วยวันนอน (adjRW) ให้จ่ายเบ้ืองต้นที่อัตรา 8,250 บาทต่อ adjRW ส�าหรับหน่วยบริการภาครัฐ มีการปรับลดค่าแรงตามหลักเกณฑ์การปรับลดค่าแรงหน่วยบริการของรัฐ ในระบบหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ 2. กรณกี ารใช้บรกิ ารนอกเขต ใหจ้ า่ ยตามคา่ น�้าหนกั สมั พัทธ์ท่ีปรับด้วยวันนอน (adjRW) ทีอ่ ัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW โดยไมป่ รบั ลดค่าแรง วิธกี ารบันทึกข้อมลู ขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ในโปรแกรม e-Claim บนั ทึกขอ้ มลู บรกิ ารเปน็ กรณผี ้ปู ่วยใน เหมือนกรณีผปู้ ่วยในอื่นๆ 1. การบนั ทึกขอ้ มูลหน้า ข้อมูลท่วั ไป (F1)  82  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

2. การบันทึกขอ้ มูล การวินจิ ฉัยโรค (F2) บนั ทึกให้ครบถว้ นตามเงื่อนไขท่ีก�าหนด 3. การบันทกึ ข้อมูล การผา่ ตัดหัตถการ (F3) บันทกึ ใหค้ รบถว้ นตามเง่ือนไขทีก่ า� หนด ขอ้ เสนอแนะด้านการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  83 

4. การบนั ทึกขอ้ มูล AE,RF,LL (F4) หากเปน็ กรณอี ุบัตเิ หตุ/ฉกุ เฉนิ หรอื มกี ารสง่ ตอ่ ผปู้ ่วยบนั ทึกข้อมลู ให้ ครบถว้ น 5. การบนั ทกึ ข้อมลู ค่ารกั ษาพยาบาล (F5) บันทึกขอ้ มูลให้ครบถ้วน  84  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

กลมุ่ DRGs รหสั โรค รหัสหตั ถการ กรณบี รกิ ารผ่าตัดผา่ นกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ล�าดับ กรณี กลุ่ม DRGs รหัสโรค (PDX /ICD10) 1 โรคนิ่วในถุงน�้าดี 07090 Laparoscopic K80K8Cholelithiasis และหรอื ถุงน�้าดอี ักเสบ cholecystectomy K80.0 Calculus of gallbladder with acute cholecystitis w closed CDE, K80.1 Calculus of gallbladder with other cholecystitis no CC K80.2 Calculus of gallbladder without cholecystitis K80.3 Calculus of bile duct with cholangitis 07100 Laparoscopic K80.4 Calculus of bile duct with cholecystitis cholecystectomy, K80.5 Calculus of bile duct without cholangitis or no CC cholecystitis K80.8 Other cholelithiasis K81 Cholecystitis K81.0 Acute cholecystitis K81.1 Chronic cholecystitis K81.8 Other cholecystitis K81.9 Cholecystitis, unspecified 2 โรคเนอ้ื งอกมดลูก 13160 Lap uterine DD2255.0 LSuebiommuycoomusa leoifoumtyeorumsa of uterus และรังไข่ and adnexal procedures, no CC D25.1 Intramural leiomyoma of uterus D25.2 Subserosal leiomyoma of uterus D25.9 Leiomyoma of uterus, unspecified DD2266.0O Ctehrevirx buetenriign neoplasms of uterus D26.1 Corpus uteri D26.7 Other parts of uterus D26.9 Uterus, unspecified D27 Benign neoplasm of ovary N80 Endometriosis N80.0 Endometriosis of uterus N80.1 Endometriosis of ovary N80.2 Endometriosis of fallopian tube N83 Noninflammatory disorders of ovary, fallopian tube and broad ligament N83.0 Follicular cyst of ovary N83.1 Corpus luteum cyst N83.2 Other and unspecified ovarian cysts N83.3 Acquired atrophy of ovary and fallopian tube N83.4 Prolapse and hernia of ovary and fallopian tube N83.5 Torsion of ovary, ovarian pedicle and fallopian tube N83.6 Haematosalpinx N83.7 Haematoma of broad ligament N83.8 Other noninflammatory disorders of ovary, fallopian tube and broad ligament N83.9 Noninflammatory disorder of ovary, fallopian tube and broad ligament, unspecified ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  85 

ลา� ดับ กรณี กลุ่ม DRGs รหสั โรค (PDX /ICD10) 3 โรคมะเร็งลา� ไส้ใหญ่ 06030 Major small & C18 Malignant neoplasm of colon และทวารหนัก large bowel C18.6 Descending colon procedure, no CC C18.7 Sigmoid colon C19 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction C20 Malignant neoplasm of rectum 4 ภาวะเน้อื งอก 04010 Major chest C34 Malignant neoplasm of bronchus and lung ภาวะเลือดออก และ procedures, no CC ภาวะติดเชอื้ ในช่องอก C34.0 Main bronchus C34.1 Upper lobe, bronchus or lung C34.2 Middle lobe, bronchus or lung C34.3 Lower lobe, bronchus or lung C34.8 Overlapping lesion of bronchus and lung C34.9 Bronchus or lung, unspecified D38 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of middle ear and respiratory and intrathoracic organs D38.1 Trachea, bronchus and lung D38.2 Pleura D38.3 Mediastinum J85 Abscess of lung and mediastinum J85.0 Gangrene and necrosis of lung J85.1 Abscess of lung with pneumonia J85.2 Abscess of lung without pneumonia JJ8866. 0 P Pyyootthhoorraaxx with fistula J86.9 Pyothorax without fistula J94.2 Haemothorax S27 iInnjturarythoofraoctihceorragnandsunspecified S27.1 Traumatic haemothorax S27.2 Traumatic haemopneumothorax S27.3 Other injuries of lung หมำยเหตุ : 1. การจ่ายกรณี MIS จะนา� ค่า K ไปบวกเพิ่มจากค่า adjRW ที่คา� นวณได้ โดยจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่ผ่านการประเมิน ตามเกณฑ์ที่ก�าหนด 2. การจ่ายส�าหรบั หนว่ ยบรกิ ารที่ไมผ่ ่านการประเมินตามเกณฑ์ท่ีกา� หนด จ่ายตามอัตราบรกิ ารผปู้ ่วยในทั่วไป (ไม่บวกค่า K) 3. การจ่ายกรณีนิ่วในถุงน้�าดีและถุงน้�าดีอักเสบ ในปีงบประมาณ 2563 ต้ังแต่ 1 ต.ค. 2562 จะจ่ายเฉพาะกลุ่ม DRGs ท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้อน สา� หรบั กลุ่ม DRGs ที่มีภาวะแทรกซ้อนใหจ้ ่ายตามอตั ราบรกิ ารผปู้ ่วยในทั่วไป  86  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

12 คู่มือการใช้งาน ระบบบันทึกการท�าหัตถการของผู้ป่วย ในโครงการพฒั นาระบบบรกิ ารผา่ ตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery : MIS) โดย คณะแพทยศำสตร์ศริ ิรำชพยำบำล คุณสมบตั ิของระบบ 1. ระบบบันทกึ การท�าหตั ถการของผู้ปว่ ยในโครงการพัฒนาระบบบรกิ ารผ่าตดั แผลเล็ก (Minimally In- vasive Surgery: MIS) ชื่อเว็บไซดค์ ือ http://rec.ods-mis.in.th/ 2. สามารถใช้งานระบบผา่ นโปรแกรม Web browser ดงั นี ้ คอื - Internet Explorer (IE Version 8 ขน้ึ ไป) - Google Chrome 3. ระบบจะแบ่งออกเป็น 3 ส่วน ดงั น้ี 3.1 ระบบผู้ใช้งานท่ัวไป: ท�าหน้าท่ีในการให้บริการข้อมูลและบันทึกข้อมูลภายในโรงพยาบาล ทีท่ �าการลงทะเบียนไวเ้ ทา่ นั้น 3.2 ระบบ Admin ภายในโรงพยาบาล: ท�าหน้าท่ีในการบริหารจัดการข้อมูลภายในโรงพยาบาล ที่ไดท้ า� การลงทะเบียนไว้จะสามารถจดั การขอ้ มูลไดเ้ ฉพาะโรงพยาบาลท ่ี Admin ไดท้ �าการลงทะเบียนไว้เทา่ นัน้ 3.3 ระบบ Admin System: ทา� หน้าท่ใี นการควบการทา� งานของทุก Function ทงั้ หมดในระบบ สามารถดขู อ้ มูลไดท้ ุกโรงพยาบาลทีท่ า� การลงทะเบียนไว้ในโครงการ วธิ ีการใชง้ านระบบ ระบบผู้ใชง้ านทัว่ ไป 1. พิมพ์ url: http://rec.ods-mis.in.th/ และใส่ username และ password ข้อเสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  87 

2. เม่ือท�าการ login ผ่านแล้วระบบจะแสดงหน้า Home (หน้าหลัก) ซึ่งจะประกอบด้วยข่าวสาร และค่มู อื การใช้งานระบบ 3. ระบบลงทะเบียนผู้ป่วยในโครงการพฒั นาระบบบรกิ ารผา่ ตัดแผลเลก็ (ลงทะเบียนผู้ป่วย MIS) ทา� การใส่หมายเลข HN ในช่อง Search HN กดปมุ่ Search HN - หากไมพ่ บขอ้ มลู ทา� การกดปมุ่ Add new case เพอ่ื เขา้ สหู่ นา้ ลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยในโครงการพฒั นาระบบ บริการผา่ ตดั แผลเล็ก และท�าการกรอกขอ้ มูลการรกั ษาผู้ป่วย  88  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

- หากผปู้ ว่ ยเคยทา� การลงทะเบยี นขอ้ มลู ไวแ้ ลว้ ระบบจะแสดงขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยทเ่ี คยทา� การบนั ทกึ ขอ้ มลู ไวห้ ากต้องการเพ่มิ ขอ้ มลู การรักษาใหม่ทา� การกดป่มุ Add new treatment หรือตอ้ งการแกไ้ ขข้อมลู เดมิ ให้ทา� การ เลือก View ในตารางข้อมลู หมายเหตุ: ในกรณที ่ีทา� การ Add new treatment ระบบจะดงึ ขอ้ มูลพืน้ ฐานของผปู้ ว่ ย เชน่ หมายเลข HN, ช่ือ – นามสกุล, เพศ, เลขบัตรประจ�าตัวประชาชน ที่เคยท�าการลงทะเบียนไว้แล้วมาแสดงให้ในระบบ การลงทะเบยี นผู้ปว่ ยในโครงการพัฒนาระบบบริการผ่าตัดแผลเล็ก - ระบบจะแสดงขอ้ มลู การบนั ทกึ การทา� หตั ถการผปู้ ว่ ยในโครงการพฒั นาระบบบรกิ ารผา่ ตดั แผลเลก็ โดย จะแบง่ เป็น 3 ขัน้ ตอนของการทา� หตั ถการดังน้ี • ข้อมลู ผปู้ ่วยกอ่ นทา� หตั ถการ: ทา� การบันทึกขอ้ มูลเมอื่ ผู้ปว่ ยตกลงเขา้ รว่ มโครงการ หมายเหตุ : Textbox ที่เป็นสีชมพตู ้องทา� การกรอกข้อมูลให้ครบเน่อื งจากไม่สามารถขา้ มได้ ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  89 

• ข้อมลู ผู้ปว่ ยระหว่างการท�าหตั ถการ: บันทึกขอ้ มลู ผู้ป่วยระหว่างการทา� หตั ถการ • ข้อมลู ผ้ปู ่วยหลังท�าหตั ถการ  90  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

- เมื่อท�าการกรอกขอ้ มูลผ้ปู ว่ ยแลว้ ท�าการกดปมุ่ บนั ทกึ ข้อมูล ระบบท�าการบันทกึ ขอ้ มูล ในฐานข้อมลู หากตอ้ งการลบข้อมลู ให้ท�าการ คน้ หาหมายเลข HN ที่ต้องการลบ และกดป่มุ View ระบบ จะแสดงข้อมูลของผู้ปว่ ย กดปมุ่ ลบขอ้ มูล 4. ระบบรายการผู้ป่วยในโครงการพัฒนาระบบบริการผ่าตัดแผลเล็ก: เป็นระบบที่แสดงรายชื่อผู้ป่วย ทัง้ หมดท่ีเข้าโครงการ ซงึ่ สามารถ กดปมุ่ View เพ่อื เขา้ ไปดูขอ้ มูลได้และแกไ้ ขข้อมลู ได ้ ระบบ Admin ภายในโรงพยาบาล 1. พิมพ์ url: http://rec.ods-mis.in.th/ และใส่ username และ password 2. เมื่อทา� การ login ผา่ นแลว้ ระบบจะแสดงหนา้ Home (หนา้ หลกั ) ซงึ่ จะประกอบดว้ ยขา่ วสาร และ คู่มอื การใชง้ านระบบ ข้อเสนอแนะดา้ นการพัฒนาระบบบรกิ ารการผา่ ตัดแผลเล็ก ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  91 

3. เพ่ิม Admin ใหแ้ ต่ละโรงพยาบาล - ท�าการเลือกเมนู Admin - ระบบจะแสดงรายการ User ทั้งหมดในระบบท�าการเลือกเมน ู เพ่ิมผู้ปฏบิ ัติงาน หมำยเหตุ : ระบบ Admin ภายในโรงพยาบาลสามารถทจี่ ะลงบนั ทกึ ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยในโครงการพฒั นาระบบ บริการผ่าตดั แผลเลก็ ได้ ซง่ึ ปรากฏในคู่มอื ในหัวขอ้ ของ ผใู้ ช้งานทว่ั ไป  92  Recommendations for the development of the service system MIS 2020 (Minimally Invasive Surgery)

- ทา� การกรอกขอ้ มูลใน Textbox และระบบทา� การเลือกโรงพยาบาลที ่ Admin ได้สังกดั อย ู่ ก�าหนด Username โดยม ี Format คอื ชอ่ื ภาษาองั กฤษ + เครอ่ื งหมายจดุ + นามสกลุ ภาษาองั กฤษ 3 ตัวแรก และทา� การ บันทึกขอ้ มลู ระบบ Admin System 1. พิมพ ์ url: http://rec.ods-mis.in.th/ และใส่ username และ password 2. เม่ือท�าการ login ผา่ นแล้วระบบจะแสดงหนา้ Home (หน้าหลัก) ซง่ึ จะประกอบดว้ ยข่าวสาร และ คมู่ ือการใช้งานระบบ ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผา่ ตดั แผลเลก็ ปี 2563 (Minimally Invasive Surgery)  93 