Pediatric Nursing

1 แผนบรหิ ารการสอนประจาบทท่ี 4 บทท่ี 4 การสรา้ งเสรมิ ภาวะโภชนาการในเด็ก หวั ข้อเนอ้ื หาประจาบท 4.1 ความต้องการสารอาหารในเดก็ และวยั รุ่น 4.2 อาหารตามวยั และการสง่ เสรมิ ภาวะโภชนาการในเด็ก 4.3 ปัญหาโภชนาการในเด็กและการดูแล วตั ถปุ ระสงค์เชงิ พฤติกรรม เม่อื ศึกษาบทท่ี 3 จบแล้วนักศกึ ษาสามารถ 1. อธบิ ายความต้องการสารอาหารในเด็กและวัยรนุ่ ได้ 2. คานวณแคลอรี่ท่ีต้องการในแตล่ ะวนั ได้ 3. อธบิ ายการสง่ เสริมภาวะโภชนาการในเด็กได้ 4. อธิบายปญั หาโภชนาการในเด็กและการดแู ลได้ วิธสี อนและกจิ กรรมการเรยี นการสอนประจาบท 1. วธิ ีสอน 1.1 วิธีสอนแบบบรรยาย 1.2 วธิ สี อนแบบอภิปราย 1.3 วิธีสอนแบบเนน้ การเรียนรู้ดว้ ยตนเอง 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 แบ่งกลุ่ม 8 กลมุ่ ศกึ ษาเรียนรใู้ นหัวข้อ ปัญหาความตอ้ งการสารอาหารในเดก็ และวัยรนุ่ 2.2 อภปิ ราย นาเสนอในประเด็นท่ศี กึ ษาค้นคว้า สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารคาสอน วชิ าการพยาบาลเดก็ และวัยร่นุ 2. เว็บไซตต์ ่าง ๆ ทเ่ี กีย่ วขอ้ ง 3. แบบฝึกหดั ท้ายบทเรยี น การวัดและประเมินผล 1. การสงั เกต 2. การนาเสนอ การอภปิ ราย 3. การสอบกลางภาค

2 บทที่ 4 การสรา้ งเสรมิ ภาวะโภชนาการในเดก็ เดก็ เป็นวยั ที่ต้องการสารอาหารทจ่ี าเปน็ และสาคญั เพื่อการเจริญเตบิ โต การขาดอาหารใน แตล่ ะชว่ งวัยจะสง่ ผลตอ่ พัฒนาการทัง้ ทางดา้ นสตปิ ญั ญาและด้านรา่ งกาย ในบทน้ี นักศึกษาจะไดเ้ รียนภาวะ โภชนาการทีป่ กติสาหรบั ทารก เด็กวยั กอ่ นเรียน วัยเรียน และวัยรุน่ กอ่ นจะศึกษาในประเดน็ ปัญหาท่ีเกิดจาก การไดร้ บั โภชนาการท่ีไมถ่ ูกต้องต่อไป 4.1 ความต้องการสารอาหารในเด็กและวัยรุน่ ความต้องการสารอาหารในเดก็ และวัยร่นุ มีความจาเปน็ ตั้งแตเ่ ปน็ ทารก ดงั มีรายละเอียด ดังนี้ โภชนาการสาหรบั ทารก (Nutrition in infancy) 4.1.1 วัยทารก หมายถึง เด็กแรกเกิดถึงอายุ 1 ปี ทารกที่คลอดโดยมารดาที่มีสุขภาพและ ภาวะโภชนาการดี น้าหนักจะอยู่ประมาณ 2,700-3,900 กรมั หรอื โดยเฉลีย่ ประมาณ 3,000 กรัม ทารกหลงั คลอดถา้ ไดร้ ับอาหารพอเพยี งจะเจรญิ เตบิ โตมีน้าหนักดี ดงั ตอ่ ไปนี้ 2 เท่าของน้าหนกั แรกเกดิ เมื่ออายุ 4-5 เดือนคอื 6 กโิ ลกรัม 3 เทา่ ของน้าหนกั แรกเกดิ เม่ืออายุ 12 เดือน คือ 9 กโิ ลกรมั 4 เท่าของนา้ หนักแรกเกดิ เมอื่ อายุ 2 ปี คือ 12 กโิ ลกรัม จากนั้นน้าหนักจะเพิ่มข้ึนอีกปีละประมาณ 2 กิโลกรัม เช่นเด็กอายุ 5 ปี จะหนัก ประมาณ 18 กิโลกรัม หรอื ใช้สูตร การหาน้าหนักภายหลัง 2 ปี ดงั น้ี นา้ หนกั (กิโลกรมั ) = 8 + ( 2 X อายเุ ป็นปี )± 2 สาหรบั สว่ นสูงทที่ ารกหลงั คลอดไดร้ บั อาหารเพียงพอมสี ว่ นสงู เพม่ิ ขึน้ ดังน้ี 0.5 เท่า ของสว่ นสูงแรกเกดิ เม่ืออายุ 1 ปี 1 เทา่ ของสว่ นสงู แรกเกิด เมอ่ื อายุ 4 ปี เส้นรอบวงศีรษะ เน่ืองจากการเจริญเติบโตของสมองต้ังแต่ปฏิสนธิในครรภ์จนกระทั่ง อายุ 2 ปี ในระยะนี้จานวนเซลล์และขนาดสมองขึ้นอยู่กับการได้รับสารอาหารที่เหมาะสม เส้นรอบวงศีรษะ จะเพิม่ ข้นึ 2/3 เท่าของเส้นรอบวงศรี ษะแรกเกิดเม่ืออายุ 2 ปี การประเมินภาวะโภชนาการของทารกจากสว่ นสงู นา้ หนกั และเส้นรอบวงศีรษะโดยการ เปรียบเทียบกับตารางการเจริญเติบโตมาตรฐานของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจาแนกตามเพศ ได้แก่ -ส่วนสูงเม่ือเปรยี บเทยี บกับอายุ (Height for age) -นา้ หนักเมื่อเปรยี บเทียบกบั อายุ (Weight for age) -นา้ หนกั เมอื่ เปรียบเทยี บกบั ส่วนสูง (Weight for Height) -เส้นรอบวงศีรษะเมอื่ เปรียบเทียบกบั อายุ (Head circumference for age) 4.1.2 ความตอ้ งการสารอาหารในทารก (Nutritional Requirements)

3 ความตอ้ งการสารอาหารในทารกมีความสาคัญมาก พยาบาลต้องมีความรู้ในเรื่องความต้องการ ดา้ นพลงั งาน และอาหารของทารก ดังน้ี เนอื่ งจากทารกมกี ารสูญเสียความรอ้ นมากเน่ืองจากพื้นที่ผิวของทารกมีมากเมื่อเปรียบเทียบกับ น้าหนักตัว ทารกต้องการพลังงานวันละ 100 กิโลแคลลอร่ี / กิโลกรัม ซ่ึงมากกว่าผู้ใหญ่ 3 เท่า (ผู้ใหญ่ ตอ้ งการวนั ละ 30-40 กโิ ลแคลลอรี่ / กโิ ลกรมั การใช้พลังงานของทารกมีดังนี้ 4.1.2.1 พลังงานสาหรบั BMR = 55 กิโลแคลลอรี่ / กิโลกรมั / วนั 4.1.2.2 พลงั งานสาหรับการเจรญิ เตบิ โต = 35 กิโลแคลลอรี่ / กโิ ลกรัม / วนั 4.1.2.3 พลังงานสาหรับการทากิจกรรม = 10 กิโลแคลลอร่ี / กิโลกรัม / วันรวม ทงั้ หมด 100 กโิ ลแคลลอรี่ / กิโลกรัม / วัน ในช่วง 2-3 เดือนแรกเกิด ทารกได้รับพลังงานจากน้านมมารดาอย่างเพียงพอ น้านม มารดาใหพ้ ลังงาน 68 กโิ ลแคลลอร่ี ต่อ น้านม 100 มิลลลิ ิตร (20 กโิ ลแคลลอร/่ี 1 ออนซ์) อาหารของทารกท่ีเหมาะสมท่ีสุดได้แก่ นมแม่ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องสาคัญ ที่ มารดาทุกคนควรตระหนัก เพราะนมแม่เป็นส่ิงท่ีมีมาตามธรรมชาติ เหมาะสมท่ีจะใช้เล้ียงทารกมากที่สุด ทารกที่ได้รับนมแม่จนถึงวัยหย่านมจะมีสุขภาพแข็งแรง มีภูมิต้านทานโรคสูงกว่าทารกที่ไม่ได้รับนมแม่ หรือ รบั ไดร้ ับนมแมไ่ ม่นาน น้านมแม่ประกอบด้วยน้าประมาณร้อยละ 87 และมีสารอาหารต่างๆ มากมาย นมแม่มี ส่วนประกอบหลักที่สาคัญ 2 ส่วนคือ ส่วนสารอาหารให้พลังงาน ได้แก่ โปรตีน ไขมัน น้าตาลซึ่งจะมีสัดส่วน ค่อนข้างคงท่ี เน่ืองจากกลไกร่างกายของแม่สามารถนาสารอาหารท่ีสะสมได้มาชดเชยได้ แม้ว่าแม่จะขาด สารอาหารกต็ าม ส่วนที่ 2 ไดแ้ กส่ ารที่ไมใ่ หพ้ ลังงาน ไดแ้ ก่ วิตามิน เกลือแร่ และสารที่ให้ภูมิคมุ้ กนั โรค หัวน้านม (colostrums) จะมีระยะประมาณ 0-7 วนั ในแม่ที่คลอดครบกาหนด และนาน 3 สัปดาห์ ในแม่ท่ีคลอดก่อนกาหนด จะมีปริมาณโปรตีน เกลือแร่ วิตามินที่ละลายในไขมันเช่น วิตามินเอ แคโรทีน วิตามนิ อี และสารช่วยในการเจรญิ เตบิ โตสงู โดยเฉพาะสารภูมิคุ้มกันจะมีระดับสูงมาก ทาให้ลดการติดเช้ือใน ทารกแรกเกิดได้และมีฤทธ์ิเป็นยาระบายอ่อนๆ ทาให้ถ่ายข้ีเทาได้สะดวก ช่วยลดภาวะตัวเหลือง หัวน้านมมี ปริมาณของไขมัน และนา้ ตาลตา่ กวา่ น้านมในระยะหลัง หัวน้านมจะให้พลังงานปริมาณ 17 แคลอรี่/ออนซ์ มี ปริมาณน้อย สีเหลืองค่อนข้างข้น ในวันแรก จะมีปริมาณน้อย และจะเพิ่มขึ้นถ้าทารกดูดนมได้สม่าเสมอ ถึงแม้หวั น้านมจะมีปรมิ าณน้อย แต่กเ็ พียงพอกบั ทารกในระยะแรกเกิด ซง่ึ สารอาหารในน้านมแมม่ ดี งั นี้ 3.1 โปรตีน มีปริมาณร้อยละ 0.9 มีส่วนประกอบสาคัญคือ เวย์ (whey) และเคซีน (casein) โปรตีนเวย์ประกอบด้วย แอลฟ่า แลคทัลบูมิน (α- lactalbumin) ซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของ lactoferin, enzyme และ hormone ส่วนในนมวัวเป็น เบต้า แลคทัลบูมิน (β- lactalbumin) ซ่ึงทาให้ เกิดอาการแพ้ได้ เคซีนในนมแม่เป็น β- casein ซ่ึงย่อยยาก หลังจากย่อยแล้วจะได้โมเลกุลขนาดใหญ่ ไม่ เหมาะสมกับการดูดซึมแร่ธาตุ การที่โปรตีนในนมแม่ย่อยง่าย จึงผ่านกระเพาะเร็ว ทาใหทารกหิวบ่อย ในนม แม่ยงั มีไนโตรเจนท่ีไม่ใชโ่ ปรตีนถึงร้อยละ 30 ของไนโตรเจนทั้งหมด และมีความสาคัญตอ่ การเจริญเติบโตของ เยือ่ บทุ างเดนิ อาหาร การทางานของสมอง และจอประสาทตาเป็นต้น 3.2 คาร์โบไฮเดรต ในน้านมแม่ประกอบด้วยคารโ์ บไฮเดรต ดังนี้ 3.3 นา้ ตาลแลกโตส นมแม่มปี รมิ าณของแลกโตสมากที่สุด เม่ือเปรียบเทียบกับสัตว์เลี้ยงลูก ด้วยนมแม่ชนิดอ่ืน ใน mature milk เม่ือถูกย่อยจะได้น้าตาลกาแล็กโตสและกลูโคส น้าตาลกาแล็กโตสเป็น ส่วนประกอบสาหรับเนอ้ื เย่ือประสาท น้าตาลกลูโคสเป็นอาหารจาเปน็ ของสมอง

4 3.4 น้าตาลโอลิโกแซ็กคาไรด์ (oligosaccharides) จะช่วยป้องกัน microganism และ ไวรัสรวมทั้งท็อกซินของมันไม่ให้เกาะจับกับผนังลาไส้ และช่วยส่งเสริมการเจริญเติบโตของ normal flora โดยเป็นแหล่งอาหารให้ prebiotic ทาให้อุจจาระอ่อนนิ่ม มีฤทธ์ิเป็นกรดอ่อน และป้องกันการเจริญเติบโต ของเช้อื โรคในลาไส้ใหญ่ 3.5 ไขมัน เป็นแหล่งพลังงานสาคัญในนมแม่ ไขมันเป็นอาหารท่ีช่วยยพัฒนาประสาทและสมอง ระดับไขมันจะค่อยข้างคงที่ ถ้าแม่ได้รับอาหารไม่เพียงพอ ร่างกายจะสังเคราะห์ไขมันจากกลูโคสในเน้ือเยื่อ ของเต้านมมาชดเชย ไขมันที่มีอยู่ในนมแม่จะเป็นไตรกลีเซอไรด์ ถึงร้อยละ 98 ที่เหลือจะเป็นไขมันชนิดฟอส โฟไลปิด โคเลยเตอรอลลือ่น ไขมันในนมแม่ประกอบด้วยกรดไขมันจาป็น เป็นกรดไขมันชนิดไม่อ่ิมตัว ได้แก่ กรดไขมันในกลุ่มโอเมก้า 3 โอเมก้า 6 DHA (docosahecaenoic acid) AA (arachidonic acid) DHA เป็นกรดไขมันท่ีจะเป็นในการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน ซ่ึงช่วยในการย่อยอาหารและการเจริญของเซลล์ ลาไส้ และระบบการป้องกันตวั ของร่างกาย ปริมาณ DHA และ AA ในนมแม่สูงกว่าในมวัวและขึ้นกับปริมาณ ของ DHA ในอาหารทีแ่ ม่รับประทาน ซง่ึ มีมากในปลาท่ีมีไขมนั เมล็ดพืชและไข่แดง นอกจากน้ันนมแม่ยังประกอบไปด้วย โคเลสเตอรอล ระดับของโคเลสเตอรอลไม่ข้ึนอยู่กับอาหารที่ แมก่ ิน มรี ะดบั คงที่ เหมาะแก่การเจริญเติบโตของสมองทารก 3.6 สารอาหารทีไ่ ม่ให้พลงั งาน ได้แก่วติ ามนิ และแรธ่ าตุ ที่สาคญั ไดแ้ ก่ 3.6.1 ตามินที่ลาลายในน้า ได้แก่วิตามินบี 6 วิตามินซี วิตามินบี 1 ซึ่งแม่ท่ีมี สุขภาพดีจะมีระดับวิตามินเพียงพอสาหรับทารก สาหรับแม่ท่ีกินอาหารมังสวิรัติ อาจมีปริมาณวิตามิบบี 6 และ 12 ไมเ่ พยี พอ จาเป็นตอ้ งได้รับการเสรมิ วิตามนิ 3.6.2 วิตามินท่ีละลายในไขมัน ได้แก่วิตามินเค พบมากในน้านมส่วนหลัง จึงต้องให้ลูกดูดนมให้ มากพอและถูกวิธี แต่ยังคงจาเป็นต้องให้วิตามินเคแก่ทารกทุกรายในระยะแรกคลอดเพ่ือป้องกันโรค เลือดออกจากการขาดวิตามินเค ถ้าแม่ขาดอาหารจะมีผลให้วิตามินเอลดลง ในส่วนของวิตามินอีในนมแม่ไม่ ข้ึนกบั อาหารท่ีแม่รับประทาน สว่ นวติ ามินดี ถงึ แม้จะมีปรมิ าณนอ้ ยในนมแม่ แตถ่ า้ กินนมแม่และได้รับแสงแด อย่างเพียงพอประมาณสัปดาห์ละ 30 นาที โดยนุ่งผ้าอ้อม หรือสัปดาห์ละประมาณ 2 ช่ัวโมง โดยใส่เส้ือผ้า ปกติทารกจะไดร้ ับวิตามนิ ดเี พียงพอ 3.6.3 แร่ธาตุ ที่สาคัญได้แก่ ธาตุเหล็กและแคลเซียม โดยธาตุเหล็กเป็นสารอาหาร ทจี่ าเปน็ ต่อขบวนการเมตาบอลซิ มึ ช่วยในการสร้าง neurotransmitter และแผ่นไขมัน (myelin) ท่ีช่วยหุ้ม ปลายประสาทและเส้นประสาท ธาตุเหล็กในน้านมแม่ถูกดูดซึมได้ดีกว่าในอาหารอื่นๆ ทารกท่ีได้รับนมแม่ อย่างเดียวในช่วง 6 เดือนแรก จะดูดซึมธาตุเหล็กได้ร้อยละ 50 แต่ถ้าได้รับอาหารอื่นร่วมด้วยจะทาให้การ ดูดซึมธาตุเหล็กลดลงเหลือเพียงร้อยละ 10-20 เท่านั้น การขาดธาตุเหล็กจะทาให้สติปัญญาด้อยลง เพราะ เม็ดเลือดแดงจับกบั ออกซเิ จนท่ใี ห้พลงั งานแกส่ มองไดน้ ้อยลง และการทางานของ neurotransmitter ลดลง แคลเซียม ในน้านมแม่จะมีปริมาณน้อย แต่การดูดซึมจะมีมากกว่าใน นมวัวถึง 2 เท่า นมแม่มีแคลเซียมประมาณ25-30 มิลลิกรัม/เดซิลิตรซ่ึงมาจากแคลเซียมท่ีสะสมในกระดูก ของแม่ และไม่ข้ึนกับปริมาณแคลเซียมท่ีแม่กิน ในระยะให้นมลูก แม่อาจมีมวลกระดูกลดลงบ้างช่ัวคราว ในช่วง 3-6 เดือนหลังคลอด แต่จะคอ่ ยๆ เพิ่มเป็นปกติในไม่ช้า 3.6 ภูมิต้านทานโรค นมแม่มีสารอาหารหลายชนิดที่ต้านทานเช้ือโรคได้ ซ่ึงเป็นความจาเพาะทาง ธรรมชาติ สารต่างๆ เหล่านี้ประกอบด้วย กลุ่ม immunoglobulin ซ่ึง secretary IgA มีปริมาณมากท่ีสุด ส่วนตัวอื่นๆ มีปริมาณน้อย ส่วนที่ไม่ใช่ immune protection จะออกฤทธิ์ได้กว้างขวางโดยไม่จาเพาะ

5 เจาะจง เช่นพวก lymphocyte ทั้ง T-cell, B cell และ macrophage ในส่วน anti-imframatory agent สารกลมุ่ นที้ าใหเ้ วลามกี ารติดเช้ือจะมี immune response แตไ่ มม่ ี inflammatory 3.7 ฮอร์โมน มีมากว่า 10 ชนิด เช่น insulin-like growth factor ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโต ของเดก็ ธยั รอยด์ฮอร์โมน (thyroxin) ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของลาไส้ cortisone จะมีมากในหัวน้านม ในวันแรก ชว่ ยในการขนถา่ ยของน้าและแรธ่ าตใุ นลาไสเ้ ลก็ และช่วยในการเจรญิ เตบิ โตของตับอ่อน 3.8 เอน็ ไซม์ มีมากกว่า 20 ชนิด มีความจาเป็นต่อการเจรญิ เตบิ โตของทารก และช่วยเสริมเอนไซม์ ยอ่ ยอาหาร 3.9 สารควบคุมการเจริญเติบโตที่พบในนมแม่มีหลายตัว ที่สาคัญได้แก่ epidermal growth factor มีหน้าท่ีควบคุมให้ร่างกายเจริญเติบโตไปตามปกติ ช่วยในการเจริญเติบโตของ mucosal cell และ กระตนุ้ การเจรญิ ของ epidermal cell ตัวอ่ืนๆ ในมารดาทีไ่ ม่มีเวลาให้นมลกู เนื่องจากตอ้ งไปทางานนอกบ้าน สามารถเก็บนมแม่ไว้ในตู้เย็นได้ โดย มีระยะเวลาในการเกบ็ น้านมแม่ ดังนี้ ตารางท่ี 1 การเกบ็ นมแม่ นมแม่ อุณหภมู หิ ้ ตูเ้ ยน็ ชอ่ งแช่แขง็ อง น ม แ ม่ ท่ี 1 ช่ัวโมง 3-5 วัน 2 สัปดาห์ในตู้เย็น (ตู้เย็น บี บ เ ก็ บ ใ ห ม่ ๆ ใ น (> 25o c) (< 4o c) ประตเู ดียว) ภาชนะทป่ี ดิ 6-8 ช่ัวโมง 3 เดือน ในต้เู ย็น 2 ประตู (< 25o c) 6-12 เดือน (< 19o c) น ม ท่ี (< 4 24 ช่วั โมง ไม่ควรแช่แข็งอีก ละลายหลังแช่แข็ง ชั่วโมง) แต่ยังไม่อ่นุ ให้ ละลาย ช่ัวเวลากิน 4 ช่ัวโมง ไมค่ วรแชแ่ ขง็ อีก นอกต้เู ยน็ ในนา้ อุน่ 1 มอ้ื หรือจนถงึ มื้อตอ่ ไป นมที่ได้กิน ช่ั ว เ ว ล า ท่ี ท้งิ ทิง้ บ้างแลว้ กิน 1 ม้ือ ที่มา : กรรณิการ์ วิจิตรสุคนธ์, 2550 หน้า 97 อ้างใน ยุพยง แห่งเชาวนิจ กรรณิการ์ วิจิตนสุคนธ์ และปยิ าภรณ์ บวรกรี ติขจร (บรรณาธิการ) 2548 การเล้ยี งลูกด้วยนมแม่ กรงุ เทพฯ : บริษัท วิสคอมเซ็นเตอร์ จากดั . การนานา้ นมออกมาใช้ ตอ้ งทาให้ละลายโดยนามาตั้งไว้ในช่องธรรมดาของตู้เย็น และนาออกมาอุ่น โดยแชน่ ้าอ่นุ ไม่ใช้ไมโครเวฟในการอนุ่ นม เพราะจะทาลายสารในนมแม่ เขย่าขวดนมให้ไขมันท่ียกช้ันลอยอยู่ ละลายเป็นเนื้อเดยี วกันก่อนปอ้ นใหท้ ารก 4. การป้อนนมด้วยถว้ ย (cup feeding)

6 ในกรณีที่ทารกไม่สามารถดูดนมแม่ได้ เช่นมารดาอาจมีหัวนมบอด หรือหัวนมแตก หรืออาจต้อง ได้รับนมผสม จึงจาเปน็ ต้องปอ้ นนมด้วยถว้ ย เพราะหลกี เล่ียงการใช้ขวดนม เน่ืองจากอาจทาให้เด็กติดการดูด นมจากขวด และไมย่ อมดูดนมแมอ่ ีก หลังจากทีแ่ มม่ ีความพรอ้ มแล้ว การป้อนนมดว้ ยถว้ ย มีวิธกี ารดงั นี้ 4.1 เตรียมถ้วยยา หรือถ้วยเล็กๆ ที่ต้มทาความสะอาดแล้วในน้าเดือดนาน 10 นาที เท นมใสป่ ระมาณครงี ถ้วย 4.2 นง่ั ในท่าสบาย อุ้มทารกอยบู่ นตกั ในท่าครงึ่ นั่งครง่ึ นอน โดยใชม้ ือรองใต้ศรี ษะ 4.3 วางปากถ้วยบริเวณริมฝีปากเด็ก เอียงถ้วยให้ระดับน้านมปริ่มอยู่ท่ีขอบถ้วย ทารกจะใช้ล้ินออ มาไลน้ มท่ปี ากถว้ ยและคอ่ ยๆ เอยี งถ้วย รกั ษาระดับนา้ นมให้อยูท่ ่ขี อบถ้วยตลอดเวลา ทารกจะควบคุมอวัยวะ การดูดกลนื ด้วยตนเอง ไมเ่ ทนมเข้าปากเด็กทารก เพราะจะทาให้สาลัก 4.4 ไล่ลมให้ทารกเป็นระยะ หลังป้อนนมแม่ด้วยถ้วยไม่ต้องป้อนน้าตาม เพราะนมแม่จะไม่ทาให้ เดก็ มีฝา้ ทล่ี ิ้น และนมแม่มีปริมาณน้าอยเู่ พยี งพอแล้ว 5. การหย่านมแม่ (Weaning) การหยา่ นมแม่ หมายถึง การค่อยๆ หยุดนมแม่และเริม่ ใหเ้ ด็กกนิ อาหารอ่ืนมากกว่า นมแม่ ซ่งึ จะเป็นไปตามพฒั นาการของเดก็ และจะจบลง เมื่อหยุดการให้นมแม่ ในการหย่านม ไม่อาจกาหนด โดยใช้อายุของลูกเป็นเกณฑ์ได้ เพราะมีปัจจัยอื่นๆ ท้ังด้านตัวเด็ก แม่ หรือผู้ใกล้ชิดเข้ามาเป็นปัจจัยที่มีผล กาหนดต่อการหย่านม การหย่านมแม่ควรทาเม่ือไหร่นั้น ไม่มีเวลาระบุแน่นอน แต่ในกลุ่มที่เศรษฐฐานะไม่ดี การเล้ียงลูกด้วยนมแม่เป็นระยะเวลานาน 18 เดือน ถึง 4 ปี จะทาให้เด็กปลอดภัยจากภาวะขาดสารอาหาร โดยเฉพาะโปรตีน การหย่านมเรว็ ในเดก็ กลมุ่ น้ที าใหม้ ภี าวะเสย่ี งต่อการตายสูง ในกลมุ่ ที่มีเศรษฐฐษนะดี อาจ ไม่จาเป็นต้องให้นมแม่นานถึงปฐมวัย แต่ต้องดูแลเร่ืองอาหารตามวัยอย่างเหมาะสม ถ้าแม่ยังมีความสุขจาก การใหล้ ูกกนิ นมแมอ่ ยู่ กไ็ มจ่ าเปน็ ตอ้ งหย่านมแม่เร็ว ในปัจจุบนั แนะนาให้ดดู นมแม่ไดน้ านถงึ 2 ปี วิธีการหย่านมแม่ ควรมีการวางแผนในการหย่านมเป็นลาดับข้ัน โดยท่ัวไปใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์ โดยเรม่ิ ลดจานวนมือ้ ของการให้นมแมล่ งวันละ 1 ม้ือ และเว้นระยะห่างระหว่างมอื้ นมให้นานข้ึน ควร เปลย่ี นแปลงแตล่ ะขน้ั อย่างชา้ ๆ ใชช้ ว่ งหา่ งประมาณ 1-3 วัน เพ่อทาให้น้านมแม่ลดลงอย่างช้าๆ เต้านมจะได้ ไม่คัดหรือปวด และเป็นการช่วยให้แม่แน่ใจว่าต้องการหย่านมแล้วจริงๆ และเด็กจะได้ปรับตัวกับการ เปลีย่ นแปลงทเ่ี กิดข้ึน แม่ตะตอ้ งให้ความรักใกล้ชิดกับลกู ในรูปแบบอื่นเพ่ิมข้นึ เพือ่ ทดแทนการหย่านมแม่ การ หย่านม ควรเร่ิมในมื้อกลางวันก่อน ในเวลากลางคืนควรทาทีหลังสุดด แต่ถ้ามีความจาเป็นต้องหย่านม ทนั ทีทนั ใด จะตอ้ งใหก้ ารชว่ ยเหลือแม่และลกู โดย ป้องกันปัญหาท่ีแม่จะไม่สุขสบายจากการคัดเต้านม ปวด อักเสบ และเป็นฝีท่ีเต้านม โดยการบีบน้านมออกทุก 3 ช่ัวโมง หรือเมื่อเต้านมเร่ิมคัดตึง และค่อยๆ ลด ปริมาณของน้านมท่ีบีบออกให้นอ้ยลง และลดจานวนคร้ังในการบีบลง จะทาให้การสร้างน้านมค่อยๆ ลดลง อย่างชา้ ๆ ถ้าแม่ร้สู ึกคดั ตงึ เตา้ นมให้ใช้กระเป๋าน้าแข็งวาง ไม่ต้องใช้ผ้ารัดเต้านม เพราะจะทาให้แม่รู้สึกอึดอัด และแรงกดท่ีเต้านมจะทาให้เกิดท่อน้านมอุดตัน และเต้านมอักเสบได้ ไม่จาเป็นต้องใช้ยาที่ทาให้น้านมแห้ง เพราะมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาสูง และยาน้ีไม่มีผลต่อการหยุดหล่ังน้านมในระยะหลังคลอด ตามปกติ ภายหลังการหย่านมอย่างสมบูรณ์ร่างกายแม่จะหยุดสร้างน้านมภายใน 2 สัปดาห์ (กรรณิการ์ วิจิตรสุคนธ์ 2550 หน้า 98-99) 6. การใหอ้ าหารเสรมิ ในทารก

7 การใหอ้ าหารเสริมในทารกมีความสาคญั สาหรับชีวติ ในสมัยกอ่ นจะเร่ิมใหอ้ าหารเสริมทารกเม่ือ อายุ 4 เดือน แตใ่ นปัจจบุ นั แนะนาวา่ เด็กควรได้รับนมแม่อย่างเดียวจนอายุ 6 เดือน จากนั้นจึงเริ่มให้อาหาร เสริม โดยมีแนวทาง ดังนี้ 6.1 วัยทารก (0-1 ปี) ควรได้รับอาหารเสริมตามวัย (complementary food หรือ supplementary food หรือ solid food) โดยเด็กอายุ 4-6 เดือนมีความพร้อมทางด้านสรีรภาพ คือมี ระบบทางเดินอาหารท่ีสมบูรณ์มากขึ้น มีน้าย่อยอาหารที่ไม่ใช่นมได้ คือ น้าย่อย amylase สาหรับย่อยแป้ง และเด็กวัยนี้จะมีคอแข็งข้ึน สามารถตั้งลาคอให้ตรงได้ นั่งได้ กลืนอาหารค่อนข้างเหลวได้ มีฟันกัดบดเคี้ยว อาหารได้ มคี วามสัมพันธ์ระหว่างมือและตาดี หยบิ อาหารชิ้นเล็กใส่ปากได้ 6.2 ชนิดและลกั ษณะของอาหาร ซง่ึ กระทรวงสาธารณสุข ได้กาหนดอาหารที่ไม่ใช่นมสาหรับทารก เมือ่ ทารกอายุ 6 เดอื น ดงั นี้ 6.2.1 ให้ข้าวบดใสๆ เป็นอาหารม้ือแรกของทารก ปริมาณ 1 ใน 4 ช้อนชา ในม้ือเช้า หรือเย็น กอ่ นที่จะให้นมมารดา หรอื นมผสม หรือหา่ งจากม้ือนมคร้ังก่อนอย่างน้อย 3 ช่ัวโมง เพื่อป้องกันการอาเจียน และเพื่อให้ทารกมีความหิวข้อดีของการให้ข้าวบดคือ ไม่ให้ทารกติดรสหวานในอาหาร และสามารถใช้เป็น อาหารพื้นฐานทีจ่ ะเตมิ อาหารอ่ืนเข้าไปได้ง่าย ข้อเสียคือ ทรรกบางคนอาจไม่พร้อมที่จะยอมรับ ควรเว้นและ เร่ิมใหม่อย่างต่อเนื่อง เมื่อทารกกินข้าวบดผสมน้าแกงจืดประมาณ 2-3 ช้อน กินข้าวได้ดี ใน 1 สัปดาห์ ให้ เตมิ ไขแ่ ดง 1 ใน 4 ฟอง ลงในขา้ วบดประมาณ 3 ช้อนโตะ๊ หรือตามความสามารถของทารก 6.2.2 การให้กล้วยสุกครูดเป็นอาหารมื้อแรกทารกจะไม่ปฏิเสธ แต่มีข้อเสียคือ ทารกจะติดรส หวาน ในมือ้ ตอ่ ไปจะไมย่ อมกินขา้ ว 6.2.3 การให้ไขแ่ ดงทารกจะไดเ้ หล็กเพิม่ ข้นึ ต่อมาให้เติมฟักทอง จะทาให้ทารกได้รับกากใยอาหาร และเบตาแคโรทนี เพ่อื นาไปสร้างวติ ามินเอ อาจใชไ้ ข่แดงสลับกับตบั 6.2.4 เม่ือทารกกินได้ดีให้ทาอาหารข้นข้ึน อาจได้อาหารท่ีมีพลังงานสูงมีโปรตีน ไขมัน ใยอาหาร วิตามิน เกลือแร่ครบ สวามารถทดแทนน้านม หรือนมผสมสาหรับทารกได้ 1 ม้ือ เมื่ออายุ 6-7 เดือน ควรมี การสบั เปล่ียนจากฟักทองเปน็ ผกั ใบเขียวเพิม่ ปลา และชนดิ อาหารท่เี ติมลงไป 6.2.5 เมื่อทารกอายุประมาณ 8-9 เดือน เพิ่มอาหารเป็น 2 ม้ือ งดนมมารดาหรือนมผสมในม้ือ อาหาร ลักษณะอาหารควรหยาบ ลดการบด อาหารคล้ายข้าวต้มข้นๆ มีผักและเน้ือสัตว์ต่างๆ เป็นช้ินเล็ก ละเอียด เพอ่ื ให้ทารกเตรียมตัวรบั อาหารทเ่ี ปน็ ชิ้นใหญใ่ นระยะต่อไป 6.2.6 ทารกอายุ 10-12 เดือน เพิ่มอาหารเป็น 3 มื้อ คือ เช้า กลางวัน เย็น ลักษณะอาหาร ใกลเ้ คียงกบั อาหารผใู้ หญ่คือข้าวสวยนมุ่ ๆ ผกั เนือ้ สตั ว์เป็นชนิ้ เล็กๆ น่มุ ๆ 7. ปัญหาในการให้อาหารวยั ทารกและการพยาบาล การให้อาหารทารกอาจพบปญั หาในการให้ ดงั นี้ 7.1 ทารกไม่ยอมกินอาหาร โดยเอาลิ้นดุนอาหารออกมาทุกครั้ง และหันหน้าหนี การพยาบาล แนะนาใหม้ ารดาตกั อาหารเพียงครั้งละ 1 ใน 4 ช้อนชาใสเ่ ข้าไปในกระพุ้งแก้ม หรือใส่อาหารไป ถงึ โคนล้ิน จนเมือ่ ทารกยอมกลืนเข้าไปจึงค่อยๆ เพิ่มอาหารในแตล่ ะช้อน 7.2 ทารกยงั ไมพ่ ร้อม สาเหตุอาจมาจากพัฒนาการกินยังไม่ดี หรือยังอ่ิมจากนมมื่อ ก่อนหน้าน้ี หรือบรรยากาศการกินมีความเคร่งเครียด หรือไม่สบาย พักผ่อนน้อย การพยาบาล แนะนาให้ มารดารอเวลาหลังให้นมนาน 3 ชั่วโมง จึงป้อนอาหาร ในเรื่องพัฒนาการ รอให้ทารกพร้อม ใช้เวลา 2-3 วัน

8 หรอื สัปดาหจ์ งึ เร่ิมใหใ้ หม่ ให้ทาอยา่ งสมา่ เสมอ แนะนาใหม้ ารดาทาบรรยากาศใหผ้ ่อนคลาย ให้ทารกได้สัมผัส อาหาร อาจหยบิ อาหารถูพื้น ถูตัวเล่นบา้ ง ใช้ช้อน ชาม แก้วทไี่ ม่แตก ให้เดก็ ลองจับดู 7.3 ทารกเบ่ืออาหาร การพยาบาล แนะนาให้มารดาปรับเปลี่ยนอาหารให้มี หลากหลาย กรณีกินแล้วอาเจียน อาจเกิดจากพัฒนาการการกลืนอาหารยังไม่ดีหรือกินมากเกินไป หรือแพ้ อาหาร การพยาบาลแนะนาให้มารดาสังเกตว่าเกิดจากอะไร และแก้ไขให้ตรงประเด็น 7.4 การเจริญเติบโตช้า ไม่เหมาะสมตามวัย (failure to threve) สาเหตุจากได้รับ อาหารนอ้ ย คุณภาพ หรือปริมาณไม่ถกู ต้อง เช่นได้รับน้าผลไม้แทนอาหาร ทาให้การเติบโตช้า การพยาบาล ตอ้ งให้ความรมู้ ารดาและแนะนาการให้อาหารทถ่ี ูกต้อง 8. ความตอ้ งการสารอาหารในเดก็ กอ่ นวยั เรยี น เด็กวยั ก่อนเรียนคอื เดก็ ทมี ีอายุระหว่าง 1-5 ปี การเจริญเติบโตของสมองยังเป็นไป อย่างรวดเร็วจนถึงอายุ 2 ขวบ การเจริญเติบโตของสมองจะเร็วมากถึง 80% ของผู้ใหญ่ การเจริญเติบโตจะ เห็นได้ชัดเจนทางร่างกายทั้งน้าหนักและส่วนสูง โดยเฉพาะน้าหนักเมื่อแรกเกิด หนักประมาณ 3 กิโลกรัม ต่อมาจะเพิ่มเป็น 4 เท่าเม่ือายุ 2 ปี ส่วนความสูงแรกเกิดยาวประมาณ 50 เซนติเมตร และจะเพิ่มเป็น 100 เซนติเมตร เมอื่ อายุ 4 ปี การเติบโตดังกล่าว จาเป็นต้องได้รับสารอาหารท่ีมีคุณภาพในปริมาณที่เหมาะสม เพยี งพอ อาหารสาหรับเดก็ วัยก่อนเรียนจึงเป็นการวางรากฐานชีวิตท่ีดีสาหรับเด็กทั้งในขณะที่อยู่ในวัยน้ีและ วัยต่อไป การขาดอาหารในระยะนี้จะส่งผลต่อพัฒนาการทางสมองมากที่สุด สติปัญญาไม่ดี ร่างกายแคระ แกรน็ ไมแ่ ข็งแรง ซง่ึ หลักในการจดั อาหารให้เด็กวยั กอ่ นเรียน มดี งั น้ี 8.1 เด็กวัยก่อนเรียนควรได้รับอาหารให้ครบทั้ง 5 หมู่ ควรจัดอาหารให้มี การหมนุ เวยี นกนั หลากหลายชนิด และเสริมดว้ ยตับสัปดาหล์ ะ 1 ครง้ั 8.2 เตรยี มอาหารใหม้ ปี ริมาณพอเหมาะ รสไมจ่ ัด เคย้ี วงา่ ย 8.3 หลกี เล่ยี งขนมหวานจัด ลูกอม นา้ อัดลม และอาหารไขมันสูงมากๆ 8.4 ควรให้เด็กกินร่วมโต๊ะกับผู้ใหญ่ ไม่ควรดุเด็กระหว่างกินอาหาร และไม่ควรบังคับให้เด็กกิน อาหาร 9. ความต้องการสารอาหารในเด็กวยั เรยี นและวัยรุน่ ไทย: โภชนาการในวัยรุ่น เด็กวัยเรียนอายุ 6-12 ปี เป็นช่วงท่ีกาลังเข้าสู่วัยรุ่น ร่างกายมีการเจริญเติบโตท้ัง ความสูงและขนาดของร่างกายการจัดอาหารที่เหมาะสมในช่วงนี้นับเป็นโอกาสสุดท้ายที่เด็กจะสามารถ เจรญิ เติบโตและพัฒนาการได้เต็มศักยภาพ ปัญหาที่เกิดกับเด็กวัยนี้มีท้ังขาดสารอาหารและได้รับอาหารมาก เกิน คณะทางานปรับปรุงและพัฒนาตารับอาหารสาหรับเด็กวัยเรียน กระทรวงศึกษาธิการ จึงได้กาหนด ปรมิ าณอาหารท่คี วรไดร้ บั ในหนง่ึ วันสาหรบั เดก็ วัยเรียนและวยั รนุ่ ดงั ตารางต่อไปนี้

9 ตารางที่ 2 ปรมิ าณอาหารทีค่ วรไดร้ บั ในหน่งึ วันสาหรบั เด็กวยั เรยี นและวัยรุ่น อาหาร (ปรมิ าณ) วัยเรยี น (6-12 ปี) วัยรุน่ (13-18 ปี) พลงั งาน (กิโลแคลอร)ี 1,600 -1,700 1.800-2,300 ข้าว-แป้ง (ทัพพ)ี 6-7 8-10 เนื้อสัตว์ (ชอ้ นกินขา้ ว) 6 6-8 ผัก (ทพั พ)ี 3 4-5 ผลไม้ (ส่วน 3 3-4 นม (แกว้ ,กล่อง) 32 2 นา้ มัน (ชอ้ นชา) 3 3-5 ท่ีมา: อรณุ รัศมี บุนนาค, 2550 อ้างใน คณะทางานปรับปรุงและพัฒนาตารับอาหารสาหรับเด็กวัย เรียน กระทรวงศึกษาธิการ 2547 ตารบั อาหารสาหรับเด็กวัยเรียน 5 ภูมิภาค สานักงานปลัดกระทรวงศึกษาธิการ กรุงเทพ: โรงพิมพ์ องคก์ ารรบั ส่งสินคา้ และพัสดุภัณฑ์ (รสพ.) อาหารและโภชนาการมบี ทบาทสาคัญต่อการเจริญเตบิ โตในวยั รนุ่ รวมทง้ั เปน็ พื้นฐานที่สาคัญย่ิงต่อ สุขภาพในระยะยาว เพราะโรคหลายชนิดในวัยผู้ใหญ่และวัยสูงอายุ เช่นโรคอ้วน โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคกระดกู พรุน สามารถปอ้ งกนั ไดโ้ ดยการบรโิ ภคอาหารที่เหมาะสมต้ังแต่วัยเด็กและวยั รุ่น วัยรนุ่ เปน็ ชว่ งเวลาท่ีเด็กมกี ารเปลี่ยนแปลงไปสคู่ วามเปน็ ผู้ใหญท่ ง้ั ร่างกายและจิตใจ ในด้านร่างกาย เม่ือเร่ิมเข้าสู่วัยรุ่น เด็กจะมีอัตราเร็วของการเพ่ิมส่วนสูงและน้าหนักมากกว่าระยะก่อนหน้าน้ี รวมท้ังมีการ เจริญเติบโตทางเพศ เริ่มเป็นหนุ่มสาว ในด้านจิตใจ เด็กวัยรุ่นอาจมีความเครียด และความกังวลเพิ่มขึ้น เพราะต้องปรับตัวต่อการเปล่ียนแปลงของร่างกาย และการเปลี่ยนแปลงด้านสังคมและส่ิงแวดล้อม เช่นการ เรียน งานบ้าน การยอมรับจากเพื่อนและสมาชิกในครอบครัว เป็นต้น เพ่ือนและสื่อต่างๆ เช่นโทรทัศน์ ภาพยนตร์ นติ ยสาร คอมพวิ เตอร์ และอนิ เตอร์เน็ต มอี ทิ ธิพลอยา่ งมากต่อความคิดและพฤติกรรมของวัยรุ่น ปัจจัยด้าน กาย จิต สังคม และสิ่งแวดล้อม ดังกล่าว มีส่วนทาให้เด็กวัยรุ่นมีความเสี่ยงต่อปัญหา ดา้ นโภชนาการตา่ งๆ ท่สี าคญั คอื โรคขาดสารอาหาร โรคอ้วน โรคไขมันในเลือดสงู และพฤตกิ รรมการกินที่ไม่ เหมาะสม นอกจากนี้ยังมปี จั จัยเสีย่ งอน่ื ๆ อีก เชน่ ภาวะขาดสารอาหารชว่ งอยใู่ นครรภ์มารดา หรือในช่วงเด็ก เล็ก การต้ังครรภ์ การเจ็บป่วย การออกกาลังกายท่ีมากหรือน้อยไป และการใช้สารเสพติด เช่นบุหรี่ เหล้า เปน็ ตน้ 10. แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการบรโิ ภคอาหารของวัยรุ่น เด็กวัยรุ่นควรรับประทานอาหารครบทุกหมู่ อาหารแต่ละหมู่ควรมีความหลากหลาย และมี ปริมาณพอเหมาะสมกับความต้องการของร่างกาย เพื่อให้ได้สารอาหารครบถ้วนและสมดุล รวมทั้งได้สารอ่ืน ในอาหารท่มี ีประโยชนต์ ่อร่างกาย เชน่ ใยอาหาร สารต้านอนุมูลอิสระ เป็นต้น ควรบริโภคตามแนวทางในข้อ ปฏิบัติการกนิ อาหารเพ่อื สขุ ภาพทดี่ ขี องคนไทย (Food Based Dietary Guidelines , FBDG) 11. โภชนาการและการเพมิ่ มวลกระดกู สูงสดุ

10 กระดูกของเด็กมีการเติบโตทั้งในด้านความยาว ความกว้าง และความหนาแน่นของ ปริมาณแร่ธาตุในกระดูก ในช่วงที่เด็กอยู่ในครรภ์มารดา และในวัยทารก กระดูกมีอัตราการเติบโตอย่าง รวดเรว็ หลงั จากนนั้ อัตราจะชา้ ลง จนเข้าสชู่ ว่ งวยั รนุ่ จงึ มีอัตราการเติบโตเพ่มิ มากข้นึ อกี ครั้ง ความแข็งแรงของกระดูกข้ึนอยู่กับปัจจัย 3 อย่างท่ีสาคัญได้แก่ ปริมาณมวลกระดูก คุณสมบัติของสารประกอบในกระดูกและรูปร่างกระดูก ในทางปฏิบัติสิ่งท่ีแพทย์สามารถประเมินได้สะดวก ท่ีสุดคือ ปริมาณมวลกระดูก โดยการใช้เครื่องมือวัดความหนาแน่นกระดูก เช่น dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) เป็นต้น ปัจจุบันนี้วงการแพทย์ตระหนักถึงความสาคัญของปริมาณมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในระยะยาว ผู้ท่ีสะสมมวลกระดูกในวัยเด็กและวัยรุ่นได้มากท่ีสุดตาม ศักยภาพทางพันธกุ รรมจนมีปรมิ าณมวลกระดูกสูงสุดมากที่สุดนนั้ เมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุซ่ึงมีการสลายกระดูกใน อัตราท่ีมากกว่าการสร้างกระดูกใหม่ ก็จะยังคงเหลือปริมาณมวลกระดูกพอเพียงอยู่ได้นาน จึงลดความเสี่ยง ต่อการเป็นโรคกระดูกพรุนและกระดูกหักจากโรคน้ี นอกจากความสาคัญของปริมาณมวลกระดูกสูงสุดใน ระยะยาวแล้ว ในคนหนุ่มสาวท่ีมีปริมาณกระดูกสูงสุดมาก ก็ย่อมมีร่างกายเติบโตเต็มที่ตามพันธุกรรม และมี รายงานว่า เด็กที่มวลกระดูกน้อย มีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักได้มากกว่าเด็กปกติ โดยปัจจัยสาคัญต่อ การสะสมมวลกระดูก คือกรรมพนั ธ์ อาหาร และการออกกาลังกาย กรรมพันธ์ุมีอิทธิพลมากท่ีสุด แต่เป็นสิ่งที่ ไม่สามารถเปล่ียนแปลงได้ ปัจจัยด้านส่ิงแวดล้อมคือ อาหารและการออกกาลังกายจึงมีความสาคัญมากต่อ การเสริมสรา้ งมวลกระดูกใหม้ ีคา่ มากทสี่ ุด ดงั น้ันเดก็ และวัยรุ่นท่ัวไปควรมีแนวทางบริโภคอาหารเพ่ือให้ได้รับ แคลเซียมเพยี งพอ ดงั น้ี 11.1 กินอาหารครบ 5 หมู่ แต่ละหมู่ให้หลากหลายและดูแลนา้ หนกั ตวั 11.2 กนิ ข้าวเป็นอาหารหลกั สลบั กับอาหารประเภทแป้ง เป็นบางมื้อ 11.3 กนิ พืชผกั ให้มาก และกินผลไม้เปน็ ประจา 11.4 กนิ ปลา เนอื้ สัตวไ์ มต่ ดิ มัน ไข่ และถว่ั เมล็ดแห้งเปน็ ประจา 11.5 ดม่ื นมใหเ้ หมาะสมตามวัย 11.6 กนิ อาหารที่มีแตไ่ ขมนั พอควร 11.7 หลกี เลี่ยงการกินอาหารรสหวานจดั และเค็มจดั 11.8 กินอาหารทสี่ ะอาด ปราศจากการปนเปื้อน 11.9 งดหรือลดเครื่องด่มื ทมี่ ีแอลกอฮอล์ 11.10 สาหรับเด็กและวัยรุ่นท่ัวไป นมวัวและผลิตภัณฑ์เช่น โยเกิร์ต เป็นแหล่งอาหารที่ดี ของแคลเซียม เพราะมีแคลเซียมสูงและดูดซึมได้ดี คือประมาณร้อยละ 30 ของปริมาณแคลเซียมท่ีมีในนม เด็กวัยรุ่นท่ีด่ืมนมเป็นประจาวันละ 2-3 แก้ว (แก้วละ 200 มล. มีแคลเซียม 230 มิลลิกรัม) จะได้รับ แคลเซียมจากนมประมาณร้อยละ 46-69 ของความต้องการส่วนที่เหลือจะได้รับจากอาหารอ่ืน เด็กวัยรุ่นจึง ควรบรโิ ภคอาหารไทยที่มีแคลเซียมสงู เป็นประจา เชน่ ปลาทีก่ ินไดท้ ้ังกระดูก สัตว์เล็กอืน่ ๆ เช่นกุ้งฝอย และกุ้ง แห้ง เตา้ หู้ คะนา้ ผกั กาดเขยี ว เป็นต้น สว่ นเน้ือสตั ว์และไข่มีแคลเซียมไม่ค่อยมาก 12. ปญั หาโภชนาการในวัยรุน่ ปัญหาโภชนาการในวัยรุ่น แบง่ ได้เปน็ 2 กลมุ่ ใหญๆ่ คือ 12.1 ปัญหาโภชนาเกินทาใหเ้ ป็นโรคอ้วน

11 12.2 ปญั หาโภชนาการบกพร่องและขาดสารอาหาร ในปัจจุบันโรคอ้วนเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ีแพร่ระบาดไปท่ัวโลก ปัญหาแทรกซ้อนท่ีเกิดจากโรค อ้วนมีมาก เช่น Insulin resistance และ type 2 diabetes, Hyperlipidemia, Hypertension, Acanthosis nigricans, Orthopedic problems, Nonalcoholic steatohepatitis, Obstructive sleep apnea, Polycystic ovary syndrome, Psychosocial dysfunction ผลเสยี ที่สาคัญอีกประการหนึ่ง คือเด็กวัยรุ่นท่อี ้วน จะโตเป็นผู้ใหญท่ อ่ี ว้ น ดงั นน้ั การ ปอ้ งกนั และรักษาโรคอว้ นในวัยร่นุ จงึ มีความสาคัญมาก 13. แนวทางการวนิ จิ ฉัย เราสามารถวินิจฉัยเด็กเป็นโรคอ้วนได้ง่าย วิธีท่ีดีท่ีสุดคือ ใช้การวัด (anthropometry) ได้แก่การชั่งน้าหนัก การวัดส่วนสูง และการวัดความหนาของไขมันใต้ผิวหนัง โดยมีหลักเกณฑ์ว่า อว้ น ดงั น้ี 13.1 น้าหนักต่อส่วนสูงมากว่าค่า median (percentile ที่ 50) + 2 standard deviation (SD) ของน้าหนักเด็กเพศเดียวกัน ซึ่งมีส่วนสูงเท่ากัน และแบ่งความรุนแรงของโรคอ้วนตามร้อย ละของระดับเปอร์เซ็นไตล์ที่ 50 ของน้าหนักต่อส่วนสูงได้คือ อ้วนเล็กน้อย 120-140% อ้วนปานกลาง > 140-160% และอ้วนมาก > 160% 13.2 Body mass index (BMI, Quetelet index) มากกวา่ เปอรเ์ ซ็นไตลท์ ่ี 95 ถอื วา่ อ้วน และ BMI มากกว่า เปอรเ์ ซ็นไตล์ที่ 85 ถอื วา่ ‘at risk for obesity) คา่ ปกติของ BMI แตกต่างกัน ในแต่ละกลุม่ อายุ แต่ละเพศ โดยคานวณได้ดังน้ี BMI = นา้ หนัก (กก.) ส่วนสงู 2 (เมตร2) ค่า BMI ปกตขิ องผ้ใู หญเ่ ทา่ กับ 20-24.9 คา่ BMI ตงั้ แต่ 25 ขึ้นไป ถือว่า Overweight และ BMI ตง้ั แต่ 30 ขึ้นไป ถือว่า อว้ น 13.3 ความหนาแน่นของไขมันใต้ผิวหนัง (skin-fold thickness) มากกวา่ เปอร์เซ็นต์ไตล์ท่ี 85 ของเด็กเพศเดียวกนั ท่ีมีอายุเทา่ กนั 14. การรกั ษา เปา้ หมายการรักษาเด็กวยั รนุ่ ท่ีเปน็ โรคอ้วนคือ น้าหนกั ต่อสว่ นสงู กลบั คนื สปู่ กติ และมี สว่ นสงู เพิ่มข้ึนเหมาะสมตามวัย การรักษาเด็กที่อ้วนไม่มากและอยู่ในวัยที่เตบิ โตเรว็ นัน้ ไมจ่ าเปน็ ตอ้ งลด น้าหนัก เพียงแต่รักษาน้าหนักเดิมไว้ได้หรอื มนี า้ หนักเพม่ิ ขึ้นเพียงเลก็ น้อยในอตั ราที่ชา้ กว่าปกติ เมอื่ เด็กโตขึ้น กจ็ ะมีน้าหนักต่อส่วนสูงปกตไิ ด้ แนวคดิ หลักในการรกั ษา มีดงั นี้ 14.1 ปัจจยั ท่มี ตี ่อความสาเร็จของการรกั ษา คอื ความตงั้ ใจจรงิ ของผปู้ ว่ ย ความรว่ มมือ ของครอบครวั ความรคู้ วามเข้าใจเกย่ี วกับการเลอื กอาหาร และการเร่ิมตน้ รกั ษาต้ังแต่เนิ่นๆ เดก็ ที่อว้ นมาก และเป็นมานานจะรกั ษายากเพราะกนิ จุเปน็ นสิ ัย และความอ้วนเปน็ อุปสรรคต่อการออกกาลังกาย 14.2 ถา้ ผ้ปู ว่ ยมโี รคหรือสาเหตุที่ทาให้อ้วน หรือมโี รคแทรกซอ้ นซึ่งเปน็ ผลจากโรคอ้วน ให้ รกั ษาไปพร้อมๆ กับการควบคมุ นา้ หนัก

12 14.3 วิธีการรักษาโรคอ้วนท่ีสาคัญและปลอดภัยต่อผู้ป่วยมี 3 ประการ คือ การควบคุม อาหาร การออกกาลังกายและการปรับเปล่ียนพฤติกรรม ส่วนวิธีการใช้ยาและการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคอ้วน เป็นวิธีการรักษาที่เส่ียงต่อผลแทรกซ้อน และถ้าระหว่างได้ยาหรือหยุดยาแล้ว ผู้ป่วยยังมีพฤติกรรม เหมือนเดิมก็จะกลับมาอ้วนอีก จึงไม่แนะนาให้ใช้ยาในเด็ก ยกเว้นในกรณีที่มีความจาเป็นจริงๆ เท่าน้ัน ยาท่ี ค่อนข้างปลอดภัย และอาจใช้เมื่อจาเป็นสาหรับเด็กโตท่ีอ้วนมากและยังควบคุมอาหารได้ไม่ดีคือ bulk forming agent ซ่ึงถ้าจาเป็นอาจให้กินก่อนอาหารเพ่ือให้รู้สึกอิ่ม อย่างไรก็ตาม ถ้ากินอาหารท่ีมีใยอาหาร (dietary fiber) เช่น ผักได้มากพอกจ็ ะชว่ ยให้รสู้ กึ อม่ิ ได้โดยไม่ตอ้ งใหย้ าใดๆ ท้งั ส้ิน 14.4 การควบคุมอาหาร จาเปน็ ตอ้ งซักประวัติอาหารโดยละเอียด เพ่อื ใหส้ ามารถ คาดคะเนจานวน และชนดิ ของอาหารทผ่ี ปู้ ว่ ยกนิ ในแตล่ ะวัน รวมทั้งทราบปัจจัยต่างๆทส่ี ่งเสรมิ ให้กินมาก เกินไป เช่นการซ้ือขนมและน้าอัดลมไวใ้ นบ้านจานวนมากเปน็ ประจา การชกั ชวนจากเพ่ือน วธิ กี ารปรงุ อาหาร ที่ใชไ้ ขมนั มากเกินไป นิสัยไม่ชอบกนิ ผักหรือผปู้ ว่ ยมีปญั หาทางจิตใจที่ทาใหห้ าทางออกด้วยการกนิ เป็นต้น ข้อมลู เหลา่ น้ตี ้องนามาประยุกตใ์ นการปรับเปลย่ี นพฤติกรรมของผู้ปว่ ย 14.5 วัยรุ่นทีอ่ ้วนมาก แนะนาให้ลดพลงั งานท่กี ินใหเ้ หลือประมาณ 2/3 ของพลงั งานท่ี ควรไดร้ บั (คานวณจากน้าหนักตอ่ สว่ นสงู เทา่ กับเปอรเ์ ซนไตล์ที่ 50 คือ คานวณจาก ideal weight for height) โดยให้โปรตีนมากพอเพยี งประมาณ 1-5.2 กรัม/กก. (ideal weight for height) เพ่ือรักษา lena body mass ให้อาหารครบทุกหมตู่ ามธงโภชนาการ โดยลดอาหารประเภท ข้าว แป้ง น้าตาล ไขมัน กะทิ ถั่ว ส่วนนมควรใช้นมพร่องมนั เนยหรือนมไขมันตา่ แทนนมวัวครบสว่ น 14.6 ถา้ เดก็ โตที่อว้ นมากจนเกิดโรคแทรกซอ้ นท่รี นุ แรงจากโรคอ้วน เช่น Obstructive sleep apnea ควรใหอ้ าหารพลังงานตา่ เชน่ วนั ละประมาณ 1,000 กโิ ลแคลอร่ี ใหโ้ ปรตีนเพยี งพอดังกลา่ ว แลว้ และควรเสรมิ วิตามนิ รวม และแร่ธาตุทสี่ าคญั เชน่ แคลเซียม โพแทสเซียม เหล็ก สงั กะสี และ trace element อนื่ ๆ ในกรณีท่ีต้องจากัดอาหารมาก ควรรับผปู้ ่วยไว้รกั ษาในโรงพยาบาล และควรตดิ ตามดแู ล อาการอยา่ งใกล้ชิด ควรตรวจเลือดดรู ะดับอเิ ลคโตรลยั ท์ แคลเซียมและฟอสฟอรสั แมกนเี ซียม complete blood count (CBC) อัลบูมนิ complement เป็นต้น เป็นระยะ ตามความเหมาะสม 14.7 การออกกาลังกาย ควรออกกาลังอย่างสม่าเสมอ และเหมาะสมกบั อาการของผ้ปู ่วย เพ่อื ใหร้ ่างกายใช้พลังงานทสี่ ะสมไว้ และปอ้ งกันไมใ่ ห้กล้ามเนอื้ ลีบลงในระหว่างท่จี ากัดพลงั งาน 14.8 การปรับเปล่ียนพฤติกรรม เปน็ สง่ิ สาคญั ที่สุดทจ่ี ะทาให้สามารถควบคุมอาหารและ ออกกาลังกายไดอ้ ยา่ งสม่าเสมอ ซึง่ ต้องอาศัยความรว่ มมือกับผู้ท่อี ยู่ใกล้ชดิ กับเด็ก และสัมพันธภาพทด่ี ี ระหว่างผูป้ ว่ ย กบั ผ้รู ักษาและครอบครัว หลกั การปรบั เปลย่ี นพฤติกรรม มีดังน้ี 14.8.1 แกไ้ ขหรือลดปจั จัยท่ีกระตนุ้ ให้เด็กอยากกนิ หรือกนิ มากขึ้น ปัจจยั น้ีอาจ เปน็ วตั ถุ คน สถานท่ี หรือสถานการณบ์ างอย่างเชน่ อาหารท่ลี ่อใจเด็ก ครอบครัวท่ีชอบกนิ อาหารมากๆ การ นัง่ ดโู ทรทัศน์ พร้อมกับกนิ ขนม การไปกนิ อาหารท่รี ้านอาหาร ปญั หาทางจิตใจ เป็นตน้ 14.8.2 ใหค้ วามร้ทู างโภชนาการท่ีถูกตอ้ ง รวมท้งั ความร้เู กี่ยวกบั สาเหตแุ ละ ผลเสยี ของโรคอ้วน 14.8.3 กระตนุ้ ให้มีความอยากลดความอ้วน และสรา้ งเสริมความนบั ถือตนเอง เพื่อใหผ้ ูป้ ว่ ยรว่ มมอื ในการรักษา และมาตรวจตามนดั อย่างต่อเนือ่ ง 14.8.4 เมือ่ ควบคมุ นา้ หนักได้ ต้องใหก้ าลังใจ การให้ positive reinforcement แกเ่ ด็ก และผูป้ กครอง ช่วยให้ผปู้ ว่ ยสามารถควบคมุ นา้ หนักตอ่ ไปได้

13 15. ปญั หาโภชนาการบกพร่องและการขาดสารอาหาร การขาดสารอาหารในเด็กวัยรุ่น ที่เป็นปัญหาสาธารณสุขหลายประเทศท่ีกาลังพัฒนาได้แก่ การขาดอาหารอย่างเร้ือรัง ซึ่งทาให้ส่วนสูงและน้าหนักน้อยกว่าที่ควร เด็กอาจมีลักษณะเตี้ยสมส่วน คือมี น้าหนักต่อส่วนสูงอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ถ้ามีการขาดพลังงานหรือการขาดโปรตีนและพลังงานอย่างเฉียบพลัน ในเด็กที่มีปัญหาขาดอาหารอย่างเร้ือรัง จะทาให้เด็กมีลักษณะเตี้ยและผอม ผลเสียอื่นๆ ท่ีสาคัญคือ ลด สมรรถภาพในการทางาน ภมู ติ ้านทานโรค และเติบโตเป็นผใู้ หญ่ที่มีภาวะขาดอาหาร ซ่งึ มผี ลต่อทารกในครรภ์ เกดิ เป็นวงจรการขาดอาหาร ปัญหาสาคัญอีกประการหน่ึงคือ การขาดวิตามินและแร่ธาตุที่พบได้บ่อยและมีผลเสีย ร้ายแรง จนนับได้ว่าเป็นปัญหาสาธารณสุขท้ังในประเทศที่พัฒนาแล้ว และประเทศที่กาลังพัฒนาหลาย ประเทศ คือการขาดธาตุเหลก็ ไอโอดีน แคลเซยี ม สังกะสแี ละวิตามนิ เอ ในประเทศไทยพบปัญหาเดก็ ไทยขาดธาตไุ อโอดนี ทางภาคเหนือ และเด็กไทยสว่ นใหญ่ขาด ธาตุเหล็ก ทาให้เปน็ โรคโลหิตจาง การขาดสารอาหารในระยะเร่ิมแรกยงั ไม่มีอาการใหเ้ หน็ การซกั ประวตั ิอาหารและประวตั ิ อนื่ ๆ จึงมีความสาคญั ไดแ้ ก่ ประวตั คิ รอบครัว เศรษฐานะ และการเจ็บป่วยต่างๆ ท้ังดา้ นรา่ งกายและจติ ใจ จะใหใ้ หว้ นิ จิ ฉัยได้ ประวัติอาหารควรซกั ปรมิ าณ และชนดิ ของอาหารหมู่ต่างๆ ตามแนวทางโภชนาการ สว่ น การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการของการขาดอาหารท่ีระดบั subclinical มักมคี ่าใชจ้ า่ ยสงู และการตรวจ บางอย่างไมส่ ามารถทาไดใ้ นบางโรงพยาบาลท่วั ๆ ไป ในรายทมี่ ีการขาดสารอาหารมานานหรอื เปน็ มากข้นึ สามารถวนิ ิจฉยั ได้จากประวัติการตรวจรา่ งกาย และการตรวจเพิ่มเติมทางหอ้ งปฏิบตั ิการ และใหก้ ารรักษาที่ เหมาะสมต่อไป 16. แนวทางป้องกนั และการแก้ปญั หาโภชนาการ แนวทางการป้องกันปญั หาโภชนาการทง้ั โรคขาดสารอาหาร โรคอว้ น พฤตกิ รรมบริโภคไม่ เหมาะสม และความปลอดภัยของอาหาร มิอาจใชเ้ พียงการแนะนาให้บริโภคอยา่ งเหมาะสมตามแนวทางขอ้ ปฏิบัตกิ ารกินอาหารเพ่ือสขุ ภาพทด่ี ีของคนไทยดังกลา่ วแล้วเทา่ นัน้ แต่จาเป็นตอ้ งมแี ผนงานด้านอาหารและ โภชนาการ ซง่ึ ทผี่ ่านมาได้กาหนดยทุ ธศาสตรใ์ นวงจรอาหารและโภชนาการ ต้งั แตก่ ารผลติ การแปรรปู และ การกระจายอาหารเพ่ือโภชนาการ การควบคมุ และปอ้ งกนั ปญั หาทุพโภชนาการในวยั ร่นุ จึงตอ้ งการความ ร่วมมอื จากหลายหน่วยงานที่เก่ยี วขอ้ งกบั วงจรอาหารและโภชนาการ ทง้ั ด้านภาครัฐ เอกชน ครอบครัวและ ชุมชน 17. ปญั หาโภชนาการในเดก็ และการดแู ล ปัญหาโภชนาการในเด็กเป็นปัญหาสาคัญของชาติ แนวทางการดูแลเด็กเพื่อป้องกันปัญหา มีดงั น้ี 17.1 การประเมนิ ภาวะโภชนาการของทารกและวยั กอ่ นเรียน การประเมนิ ด้านโปรตนี และพลงั งานท่นี ิยมใช้คอื การวดั สัดส่วนต่างๆของร่างการ เปรียบเทียบกับคา่ มาตรฐานเช่นการชั่งน้าหนักตัว (Weight for age or Weight for height) การวัดส่วนสูง (Height for age) การวัดเส้นรอบวงศีรษะ (Head circumference) การวัดเส้นรอบอก (Chest

14 circumference) แต่วธิ ีทีน่ ยิ มมากที่สุดพบว่า วิธกี ารชง่ั นา้ หนกั เป็นวิธที ีน่ ยิ มกนั มากที่สดุ โดยมีแนวทางการ ตัดสินความรนุ แรงของโรคขาดโปรตนี และพลังงาน ดงั น้ี 17.1.1ปกติ หมายถึง มีน้าหนัก › 90% ของน้าหนักมาตรฐานเด็กไทย ทอ่ี ายุเท่ากัน (Standard weight by age) 17.1.2 ขาดสารอาหารระดับ 1 (Malnutrition 1) หมายถึง มีน้าหนัก › 75 – 89.9 % ของนา้ หนักมาตรฐานเด็กไทยทอ่ี ายเุ ทา่ กนั 17.1.3 ขาดสารอาหารระดับ 2 (Malnutrition 2) หมายถึง มีน้าหนัก › 60 – 74.9 % ของน้าหนกั มาตรฐานเดก็ ไทยที่ อายุเท่ากัน ขาดสารอาหารระดับ 3 (Malnutrition 3) หมายถึง มีน้าหนัก ‹ 60 % ของน้าหนักมาตรฐาน เด็กไทยท่อี ายเุ ทา่ กัน 17.2 โรคขาดโปรตนี และพลงั งานในเดก็ 17.2.1 สาเหตุของการเกดิ โรคขาดโปรตนี และพลงั งานในเด็กส่วนใหญ่เกิดจาก การ ขาดความรู้ และขาดความตระหนักว่า นมแม่เป็นอาหารท่ีดีที่สุดของทารกแรกเกิดจนถึง 6 เดือน โดยมารดา จะต้องได้รับสารอาหารครบถ้วน และทารกจะต้องได้รับอาหารเสริมที่เหมาะสมตามวัย นอกจากนั้นปัญหา ความยากจนก็เป็นสาเหตุสคัญท่ีทาให้เด็กได้รับสารอาหารทั้งปริมาณและคุณภาพไม่เพียงพอ และความเช่ือ ส่วนบคุ คล ท่ีอาจเชือเร่ือง การงดของแสลงซ่ึงอาจมีประโยชน์ต่อร่างกายระหว่างต้ังครรภ์ก็เป็นสาเหตุหน่ึงท่ี ทาให้มารดาขาดสารอาหาร จนนาไปส่ทู ารกได้ 17.2.2 อาการแสดงของโรคขาดโปรตนี และพลงั งาน ไดแ้ ก่ 1) ควาชอิ อรค์ อร์ (kwashiorkor) มีการขาดโปรตีนอย่างมาก อาการเกิด จากการได้รับโปรตีนไม่เพียงพอ มีอาการบวม เห็นได้ชัดที่ขาทั้ง 2 ข้าง เส้นผมเปราะหลุดง่าย ตับโต ผิวหนัง บาง ลอกหลุดงา่ ย ซึมเศร้า ไม่สนใจสง่ิ แวดล้อม พบในเดก็ อายุมากกวา่ 1 ปีและผ้ใู หญ่ 2) มาราสมัส (Marasmus) มีอาการขาดท้ังพลังงานและโปรตีน อย่าง มาก เดก็ มอี าการแขนขาลบี เล็ก เหลือหนงั หุ้มกระดกู เพราะกล้ามเนื้อและไขมันถูกเผาผลาญเป็นพลงั งาน 3) อาการผสมผสานทัง้ ควาชอิ อร์คอร์และมาราสมสั อยา่ งสมา่ เสมอ 17.2.3 แนวทางสง่ เสรมิ สขุ ภาพและป้องกนั การขาดโปรตีนและพลังงานในเด็ก 1) การใหค้ วามรดู้ ้านโภชนาการแกป่ ระชาชนผา่ นสอ่ื ต่างๆ โภชนาการ 2) การประเมินประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการเผยแพร่ความรู้ โภชนาการของตนเอง 3) การส่งเสริมวชิ าการด้านโภชนาการ 4) การส่งเสริมให้เด็กมีอาหารบริโภคอย่างเพียงพอและถูกหลัก 5) การเปิดโอกาสให้ประชาชนและชุมชนมีบทบาทตอ่ การแก้ไขปัญหาทุ

15 สรุปท้ายบท การสร้างเสริมภาวะโภชนาการในเด็กเป็นเร่ืองท่ีพยาบาลควรตระหนักและให้ความสาคัญ ต้ังแต่วัยทารก เพราะการขาดโภชนาการที่ดี การไม่ได้รับนมแม่ ส่งผลต่อการเจ็บป่วยของเด็ก และส่งผลต่อ คณุ ภาพชวี ิตของเด็กเปน็ อยา่ งมาก การคานวณความต้องการสารอาหารในทารกเป็นเรื่องจาเป็น พยาบาลจึง ต้องมีความสามารถในการคานวณ เพ่ือประเมินและวางแผนการพยาบาลได้อยา่ งถูกตอ้ งเหมาะสมตอ่ ไป คาศัพท์ คาศพั ทภ์ าษาอังกฤษ บทที่ 4 1. Brest feeding คาแปล 2. Weight for age 3. immune protection การเลย้ี งลูกดว้ ยนมแม่ 4. colostrums การชง่ั น้าหนกั ตัว 5. Nutrition in infancy ภมู คิ ุม้ กันโรค 6. cup feeding หวั นา้ นม 7. Body mass index โภชนาการสาหรบั ทารก 8. Malnutrition การใหน้ มจากถว้ ย ดัชนีมวลกาย 9. Marasmus การขาดสารอาหารท้งั พลังงานและ 10. kwashiorkor โปรตนี โรคขาดสารอาหาร โรคขาดโปรตนี บรรณานกุ รม กรรณกิ าร์ วิจิตรสุคนธ์, 2550 การเล้ียงลูกด้วยนมแม่ หนา้ 73-102 ใน ตาราการพยาบาลเดก็ คณาจารย์ ภาควชิ าการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล กรุงเทพ: หา้ งห้นุ สว่ นจากดั พรี-วัน บัญจางค์ สุขเจรญิ วไิ ล เลศิ ธรรมเทวี ฟองคา ติลกสกุลชยั ศรสี มบูรณ์ มุสิกสุคนธ์ (บรรณาธิการ) (2550. ตาราการพยาบาลเดก็ คณาจารยภ์ าควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาล ศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล กรงุ เทพ: หา้ งหุ้นส่วนจากดั พรี-วัน อรณุ รัศมี บนุ นาค, 2550 อาหารตามวยั หนา้ 105-109102 ใน ตาราการพยาบาลเด็ก คณาจารยภ์ าควิชา การพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล กรงุ เทพ: หา้ ง หนุ้ ส่วนจากดั พรี-วัน ตารับอาหารสาหรับเด็กวัยเรียน 5 ภูมิภาค สานักงานปลัดกระทรวงศึกษาธิการ กรุงเทพ: โรงพิมพ์องค์การ รบั ส่งสินค้าและพสั ดุภณั ฑ์ (รสพ.)

16 บทที่ 6 การพยาบาลดูแลเด็กเมื่อเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล หัวขอ้ เนื้อหาประจาบท 6.1 การดูแลท่เี นน้ ครอบครวั เปน็ ศูนยก์ ลาง (Family Center Care) 6.2 ระยะเฉียบพลันและวิกฤติ 6.2.1 Separation anxiety 6.2.2 pain management 6.2.3 Critical Care nursing 6.2.4 Stress and coping 6.3 ระยะเร้ือรงั ระยะสดุ ทา้ ย 6.3.1 Body Image 6.3.2 Death and Dying วัตถุประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม เมือ่ เรยี นจบผเู้ รียนสามารถ 1. เขา้ ใจและสามารถอธิบาย concept ของ family center care ได้ 2. เขา้ ใจและ สามารถอธิบายการพยาบาลเด็กเมื่อเข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาลในระยะ เฉียบพลนั และวิกฤติได้ 3. เข้าใจและสามารถอธิบายการพยาบาลผูป้ ่วยเด็กระยะเรือ้ รังและการดแู ลผู้ปว่ ยเดก็ ระยะสุดท้าย ได้ วธิ สี อนและกจิ กรรมการเรยี นการสอนประจาบท 1. วิธีสอน 1.1 วิธีสอนแบบบรรยาย 1.2 วิธีสอนแบบเน้นการเรยี นรู้ดว้ ยตนเอง 2. กิจกรรมการเรยี นการสอน 2.1 แบบฝกึ หดั ทา้ ยบท 2.2 อภิปราย นาเสนอในประเด็นที่ศกึ ษาค้นควา้ 3. สอ่ื การเรียนการสอน 3.1 เอกสารคาสอน วชิ าการพยาบาลเดก็ และวยั รุ่น 3.2 เวบ็ ไซต์ต่าง ๆ ท่ีเก่ียวขอ้ ง 3.3 แบบฝึกหดั ท้ายบทเรียน

17 4. การวัดและประเมนิ ผล 4.1 การสังเกต 4.2 การนาเสนอ การอภปิ ราย 4.3 การสอบกลางภาค บทท่ี 6 การพยาบาลดแู ลเด็กเมื่อเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาล เม่อื เด็กป่วย ตอ้ งเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เด็กจะมปี ญั หาหลายอย่าง ต้ังแต่การแยกจาก ครอบครวั แยกจากมารดา เนื่องจากเด็กยังเป็นผ้เู ยาว์ที่ต้องไดร้ บั การดแู ลจากผูป้ กครอง ดังน้ัน การดแู ลจงึ ตอ้ งคานึงถึงครอบครัว คานงึ ถงึ สภาพจิตใจเด็ก ซ่ึงยงั ไม่เข้าใจเหตผุ ล โดยเฉพาะในเด็กทารก สาหรับเด็กโต พัมนาการในแต่ละชว่ งวยั เปน็ เรื่องสาคัญท่ตี อ้ งตระหนัก เพอ่ื เปน็ แนวทางในการพยาบาลดูแลเดก็ เมื่อเข้ารบั การรักษาในโรงพยาบาล ซง่ึ มีแนวทางการพยาบาล ดงั น้ี 1. การดแู ลท่เี นน้ ครอบครัวเป็นศนู ย์กลาง(Family Center Care) การดูแลท่ีเน้นครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (Family-centered care) เป็นแนวคิดหน่ึงท่ีให้ ความสาคัญกับครอบครัวในการบริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ มีกาเนิดข้ึนในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ในการดแู ลรกั ษาพยาบาลผ้ปู ว่ ยเดก็ ในโรงพยาบาล โดยกมุ ารแพทย์และผู้วิจัยได้เริ่มตระหนักว่า เด็กที่ป่วยอยู่ ในโรงพยาบาลเป็นเวลานานโดยต้องแยกจากครอบครัวมีผลเสียต่อด้านจิตใจและอารมณ์ของเด็ก นโยบาย ของโรงพยาบาลต่าง ๆ เร่ิมเปล่ียนจากการไม่อนุญาตให้พ่อแม่หรือผู้ปกครองเฝ้าเด็กท่ีป่วยในโรงพยาบาล เนื่องจากกลัวการติดเช้ือ มาเป็นส่งเสริมสนับสนุนให้พ่อแม่หรือผู้ปกครองหรือครอบครัวเข้าเย่ียม อยู่กับเด็ก และมีส่วนร่วมในการดูแลเด็กเพ่ือป้องกันเด็กเกิดภาวะทุกข์โศกทางอารมณ์ (emotional distress) จากการ นอนป่วยในโรงพยาบาล แนวคิดการดูแลท่ีเน้นครอบครัวเป็นศูนย์กลางในบริบทของการดูแลเด็ก จึงเป็น แนวคิดที่ตระหนักว่าครอบครัวเป็นศูนย์กลางชีวิตของเด็ก สนับสนุนให้เด็กและครอบครัวมีส่วนร่วมหรือเป็น หนุ้ สว่ นในการดูแล และรวมครอบครัวเข้าไวใ้ นแผนการดแู ลผูป้ ่วย ในปจั จบุ ันแนวคดิ การดูแลที่เน้นครอบครัว เป็นศูนย์กลางได้มีการนาไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยผู้ใหญ่ ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยเรื้อรัง นอกจากนี้ยังเป็นกลยุทธ์ หนงึ่ ของการบริหารจดั การเพ่อื การดแู ลสุขภาพอย่างต่อเนือ่ ง 1.1 ความหมายของการดูแลทเี่ น้นครอบครวั เป็นศูนยก์ ลาง การดแู ลท่เี น้นครอบครัวเป็นศูนย์กลาง เป็นรูปแบบหนึ่งของการบริการสุขภาพท่ีอยู่บน พื้นฐานของการเป็นหุ้นส่วนที่ได้รับประโยชน์ร่วมกัน (mutually beneficial partnerships) ระหว่าง บุคลากรสุขภาพ ผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการ และครอบครัว โดยการเป็นหุ้นส่วนกันนั้นเริ่มตั้งแต่การวางแผน การให้ การดูแล และการประเมินผลการดแู ล จากความหมายดังกลา่ วจะเหน็ ว่า การให้บริการสุขภาพแก่บุคคลท่ีเน้น ครอบครัวเป็นศูนย์กลางน้ัน บุคลากรสุขภาพจะต้องรวมผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการและครอบครัวเป็นหน่วยเดียวกัน ของการให้บริการ การบริการสุขภาพจะเป็นการทางานร่วมกันระหว่างบุคลากรสุขภาพ ผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการ และครอบครัว โดยการทางานร่วมกันน้ันเกิดข้ึนตลอดกระบวนการดูแล ตั้งแต่การกาหนดปัญหาและความ

18 ตอ้ งการของผู้ป่วย/ผูใ้ ช้บรกิ าร การวางแผน การให้การดูแล และการประเมินผลการดูแล แต่ละฝ่ายต่างได้รับ ประโยชน์จากการทางานร่วมกัน ผูป้ ่วย/ผู้ใชบ้ รกิ ารมสี ขุ ภาพดขี ึน้ สามารถลดอัตราการอยู่โรงพยาบาลซ้าของ ผู้ป่วย เกิดความรู้สึกมีคุณค่า เพิ่มความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างสมาชิกในครอบครัว สามารถลดความเครียด ของครอบครัวได้ ผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการและครอบครัวพึงพอใจต่อการบริการสุขภาพมากขึ้น ครอบครัวสามารถ บริหารจัดการการดูแล และมีความเช่ือม่ันในการดูแลสุขภาพของสมาชิกมากข้ึน พึ่งพาบุคลากรสุขภาพ นอ้ ยลง คา่ ใช้จา่ ยในการรักษาลดลง พยาบาลเพิม่ ความรสู้ กึ มีคณุ ค่าในตนเองและความมีอิสระทางวิชาชพี 1.2 องคป์ ระกอบท่สี าคัญของการบริการสุขภาพทเ่ี น้นครอบครัวเป็นศูนยก์ ลางการดูแล ไดแ้ ก่ 1.2.1 Respect: การเคารพนับถือกันและกัน การให้เกียรติ การยอมรับ ความสาคัญของครอบครัวที่มีต่อสมาชิก และการยอมรับในความแตกต่างของแต่ละครอบครัว 2) Strength: การตระหนกั ถึงศักยภาพของครอบครัวในการดแู ลสุขภาพของสมาชิก 3) Choice: การให้ทางเลือกแก่ผู้ป่วย/ ผู้ใช้บริการและครอบครัวในการปฏิบัติและตัดสินใจเก่ียวกับการรักษาพยาบาล 4) Information: การให้ ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการและครอบครัวอย่างตรงไปตรงมา ไม่ลาเอียง 5) Support: การให้การสนับสนุน ช่วยเหลือครอบครัว 6) Flexibility: การให้การบริการท่ีมีความยืดหยุ่นตามปัญหาและความต้องการของ ครอบครัว 7) Collaboration: ความร่วมมือกันระหว่างบุคลากรสุขภาพ ผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการและครอบครัว และ 8) Empowerment: การเสริมสร้างพลังความเข้มแข็งของครอบครวั รายงานการศึกษาและการนาแนวคิดการดูแลที่เน้นครอบครัวเป็นศูนย์กลางใน การให้บริการสุขภาพในประเทศไทยพบค่อนข้างน้อย และเร่ิมมีในระยะไม่กี่ปีที่ผ่านมา คุณทัศนีย์ อรรถารส (2003) ได้พฒั นารปู แบบการดแู ลทีเ่ นน้ ครอบครัวเป็นศูนย์กลางสาหรับเด็กโรคมะเร็ง ณ หน่วยเด็กโรคมะเร็ง แห่งหนงึ่ ซึง่ สรุปไดว้ า่ กระบวนการดแู ลทเ่ี นน้ ครอบครัวเป็นศูนย์กลางประกอบด้วย 3 ระยะคือ ระยะเริ่มเข้า สู่กระบวนการดูแล ระยะดูแลร่วมกัน และระยะครอบครัวเป็นผู้กากับการดูแล องค์ประกอบหลักของการ ดูแลท่ีเน้นครอบครัวเป็นศูนย์กลางมี 4 องค์ประกอบ คือ 1) สัมพันธภาพที่เอื้ออาทร และเห็นอกเห็นใจ ระหว่างพยาบาล ผู้ป่วย และครอบครัว 2) การเรียนรู้ร่วมกัน 3) การเป็นหุ้นส่วนในการดูแล และ 4) การ เสริมสร้างความเข้มแข็งของครอบครัว ทางโรงพยาบาลรามาธิบดี (2548) ได้นาแนวคิดการดูแลที่เน้น ครอบครวั เป็นศูนย์กลางไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังท่ีมีความซับซ้อนและจาเป็นต้องได้รับการดูแลอย่าง ต่อเนื่องภายหลังการจาหน่ายจากโรงพยาบาล ซ่ึงพบว่า ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลและ บริหารจัดการการดูแลได้ ผู้ป่วยมีสุขภาพดีข้ึน สามารถอยู่บ้านได้ มีความพึงพอใจในการดูแล และอัตราการ กลับมานอนรักษาในโรงพยาบาลลดลง 2. การดแู ลผปู้ ว่ ยระยะเฉยี บพลนั และวิกฤติ 2.1 Separation anxiety ปัญหาด้านจิตสังคมของเด็กท่ีพบบ่อยเม่ือต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของเด็กป่วยไม่ว่าจะเป็นการเข้าโรงพยาบาลหลายครั้งจากการเจ็บป่วย เรื้อรัง ร้ายแรงหรือเป็นครั้งคราว ก่อให้เกิดภาวะวิกฤตในเด็กตลอดจนบิดามารดาและสมาชิกในครอบครัว ทั้งส้ินการตอบสนองต่อการเข้าอยู่ในโรงพยาบาลข้ึนอยู่กับอายุของเด็กแต่การโ ดยท่ัวไปมักเกิดปัญหาความ วิตกกังวลจากการแยกจากกลัวการเจ็บปวด ภาพลักษณ์ต่อตนเอง ความตายและภาวะใกล้ตายเมื่อผู้ป่วยมี

19 การเจ็บป่วยเร้ือรังและรักษาไม่หาย พยาบาลจะต้องศึกษาเพ่ือเข้าใจและพร้อมที่จะให้การดูแลช่วยเหลือ ผู้ป่วยและครอบครวั อย่างมคี ณุ ภาพ 2.2 ความวิตกกังวลจากการแยกจาก (Separation anxiety) ความวิตกกังวลจากการแยกจาก เป็นความรู้สึกไม่มั่นคงหรือกลัวว่าจะได้รับอันตราย เกิดจากการที่เด็กถูกแยกจากบุคคลสาคัญของเด็กมักเกิดกับวัยทารก อายุเกิน 6 เดือน วัยเดินและวัยก่อน เรียน พฤตกิ รรมที่แสดงออก แบ่งเปน็ 3 ระยะ ดังนี้ 2.2.1 ระยะประท้วง (Protest) เด็กจะร้องไห้เสียงดัง กรีดเสียงร้องหาบิดามารดา ร้องไห้ตลอดเวลา จะหยุด ร้องไห้เฉพาะเวลาหลับเหนื่อย หรือเพลีย ปฏิเสธการดูแลหรือความสนใจของผู้อื่น ต่อสู้ ด้ินรน ขัดขืน หรือ ผลักไสผู้เขา้ ใกล้ ไม่สามารถปลอบใหห้ ายเศร้าโศกได้ การดูแลระยะนี้ต้องให้มีผู้ดูแลเด็กอย่างสม่าเสมอ 1 คน ควรเขา้ หาพูดคุยกับเด็กขณะท่ีบิดามารดาอยู่ด้วย ยอมรับการร้องไห้และอารมณ์โกรธของเด็ก ให้ความมั่นใจ กับเด็กว่าบิดามารดาจะต้องกลับมา ใช้คาพูดให้เหมาะสมกับอายุและข้ันพัฒนาของเด็ก ให้มีเขตปลอดภัยท่ี เราจะไม่ทาการรักษาพยาบาลที่ทาให้เจ็บปวด เชน่ บนเตยี งนอน หอ้ งเล่น และถ้าไม่ขัดกับแผนการรักษาควร เล่ือนการพยาบาลท่ีเจ็บปวด เช่น ในขณะท่ีเด็กยังอารมณ์เสีย หรือบิดามารดาไม่อยู่ด้วยเวลานั้น อยู่ในที่ที่ เดก็ จะมองเหน็ กอด หรอื ปลอบโยน เม่อื เดก็ ต้องการหรอื เข้ามาหา ใหค้ วามอบอุน่ ม่นั คง และความม่ันใจกับ เด็ก ผูกยึดเด็กเท่าที่จาเป็น ถ้าเด็กพยายามปีนเตียงหนีให้ใช้ Crib net คลุม ให้เด็กมีของรักหรือของคุ้นเคย ไว้ติดตัว เช่น ตุ๊กตา ผ้าห่ม หรือ ของท่ีเด็กติด ให้บิดามารดามอบของใช้ประจาตัว เช่น ผ้าเช็ดหน้าไว้กับเด็ก เพ่อื ใหเ้ กิดความมั่นใจว่าบิดามารดาจะต้องกลบั มาหาอาจจะเอารปู ครอบครวั พีน่ อ้ ง หรือรูปสัตว์เลี้ยงที่ชอบต้ัง ไวใ้ ห้ดูข้างเตียง ให้บดิ ามารดามีส่วนรว่ มในการวางแผนการพยาบาลและปฏิบัติร่วมกัน แนะนาให้บิดามารดา บอกลาเด็กเสมอเม่ือจะกลับบ้าน ไม่ควรหลอกเด็ก และเปิดโอกาสให้ครอบครัวเข้าเย่ียม จากัดการเยี่ยมเมื่อ จาเปน็ เท่านั้น 2.2.2 ระยะหมดหวัง (Despair) ระยะน้ีเด็กจะร้องไห้น้อยลง กิจกรรมต่างๆลดลง ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม การ เล่นหรืออาการถอยหนีจากผู้อื่น ดูเศร้าโศกอ้างว้าง แยกตัวเองและเฉยเมย พฤติกรรมสาคัญท่ีเป็น ลักษณะเฉพาะ คือเศร้า ซึม เป็นผลการจากหมดหวังท่ีประท้วงแล้วไม่ได้ผล ไม่สามารถเรียกร้องให้บิดา มารดากลับมาได้เด็กคิดว่าบิดามารดาจะไม่กลับมาอีกอาจทอดท้ิงไปเลย เด็กจะลดความไว้วางใจบิดามารดา ลง ระยะนี้เด็กจะยอมร่วมมือกับการรกั ษาท่ีเจบ็ ปวด ตอ่ ต้านเพยี งเล็กน้อย ยอมกินอาหาร การที่เด็กเงียบเฉย ด้วยความเศร้าทาให้เข้าใจผิดคิดว่าเด็กปรับตัวได้แล้ว การดูแลระยะน้ีต้อง ยอมรับในพฤติกรรมถดถอย (Regression) ของเด็กแต่ไม่สนับสนุนหรือกระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมดังกล่าว ฝึกฝนทักษะในชีวิตประจาวันที่ เด็กเคยทาไดแ้ ล้วทบ่ี า้ น เชน่ การพูด การฝึกขับถ่ายซึ่งตามปกติทักษะท่ีเด็กได้เรียนรู้ล่าสุด จะเป็นทักษะแรก ท่ีเด็กลืมไม่สามารถทาได้เมื่อเกิดความเครียด ปลอบโยน อยู่ใกล้ชิด กอด โยก กล่อมเด็ก เพ่ือสร้างความ ไว้วางใจ จัดกิจกรรมการเล่นให้เด็กได้ระบายความโกรธ โดยการเล่นของเล่นที่ต้องใช้กาลัง เช่นการเล่นตอก ตาทุบ โยนลูกบอล ป้ันดินเหนียว ดินน้ามัน เล่นบทบาทสมมติกับตุ๊กตาหรือเล่านิทานประกอบหุ่นมือ จัด กจิ กรรมการเลน่ เพื่อลดความรู้สึกแยกจาก เชน่ เลน่ จะเอ๋ ซ่อนหา เล่านทิ าน เกย่ี วกับการจากกัน แล้วกลับมา อยดู่ ว้ ยกนั ใหม่ และสนับสนุนใหเ้ ดก็ ควบคุมตนเองโดยให้เด็กได้สวมเส้ือผ้าของตนเอง วางรองเท้าไว้ข้างเตียง จะเหน็ ได้ว่ารองเทา้ ยงั อยเู่ ม่ือเขาต้องการกลบั บา้ น 2.2.3 ระยะปฏเิ สธ (Denial)

20 ระยะนี้จะเกิดข้ึน ถ้าเด้กต้องนอนโรงพยาบาลนาน และได้รับการพยาบาลจาก พยาบาลหลายๆคนเดก็ จะหนั กลับมาสนใจสิ่งแวดล้อมรอบตัวเด็ก ซ่ึงมองดูราวกับเด็กปรับตัวได้แล้วแต่ท่ีจริง เป็นการเกบ็ กดความรสู้ กึ ทม่ี ตี ่อบดิ ามารดานนั่ เอง เด็กจะสร้างสัมพันธภาพอย่างผิวเผินกับเจ้าหน้าที่พยาบาล หลายๆคน แต่หลีกเล่ียงทจ่ี ะใกลช้ ิดกับคนใดคนหนึ่ง เขาจะกลายเป็นเด็กน่ารัก ท่าทางดูมีความสุขโต้ตอบกับ ทุกคน เด็กไม่กล้าเส่ียงท่ีจะใกล้ชิด และไว้วางใจบิดามารดาอีกต่อไป ถ้าเจ้าหน้าท่ีพยาบาลไม่ส่งเสริมให้เด็ก สร้างความไว้วางใจ เด็กจะไมส่ ามารถสรา้ งความไว้วางใจบิดามารดาอีกต่อไป การดูแลระยะนี้คงการพยาบาล เหมือนระยะที่ 1 และ 2 ไว้ พูดคยุ เก่ียวกบั สมาชิก กิจกรรมในครอบครัว เช่น ใครกาลังทาอะไรอยู่ท่ีบ้านเวลา นี้ เมือ่ ไรทเ่ี ดก็ จะได้กลับบ้านหรือกลับไปโรงเรียน อธิบายให้บิดามารดาทราบว่า เด็กต้องการให้กอดหรืออุ้ม แม้ว่าเขาจะแสดงท่าทปี ฏิเสธเวลาบดิ ามารดากอดเขาก็ตาม สนับสนุนให้บิดามารดาแสดงบทบาทในการดูแล เด็ก บิดามารดาอาจจะไม่พอใจท่ีเด็ก และยอมรับการพยาบาลและรู้สึกว่าพยาบาลเข้ามาแทนที่และได้รับ ความรกั จากเด็กไป พฤติกรรมการแยกจากจะกินเวลานานเท่าไรนั้น ขึ้นอยู่กับพ้ืนฐานการได้รับการ ตอบสนอง และระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลของเด็กแต่ละคนในเด็กท่ีมารดาได้รับอนุญาตให้ดูแลได้ พฤตกิ รรมระยะประท้วงอาจจะเกิดข้นึ ขณะถูกแยกจากมารดาหรือเมื่อบุคคลแปลกหน้าจู่โจม ถ้าระยะการอยู่ โรงพยาบาลสั้นแค่ 2-3 วันเด็กก็อาจแสดงเพียงพฤติกรรมในระยะประท้วง โดยไม่ปรากฏพฤติกรรมในระยะ หมดหวังเพราะจาหน่ายกลับบ้านไปก่อนและอาจจะมีพฤติกรรมย้อนกลับไปมาระหว่างระยะประท้วงกับ ระยะหมดหวังได้ 2. การบรหิ ารความเจบ็ ปวด (Pain Management) ความปวดในเด็กสามารถพบได้ทั่วไป ไม่ใช่เฉพาะเกิดจากการผ่าตัดเท่านั้น ในความเป็น จรงิ แลว้ เดก็ ท่ีเกิดใหม่จะรับรู้ความเจ็บปวดได้มากกว่าผู้ใหญ่ ซ่ึงแนวคิดดังกล่าวแตกต่างจากสมัยก่อน ดังนั้น เราควรจะมีการประเมินและให้การรักษาอย่างเร็วที่สุด เพราะการปวดจะส่งผลระยะยาวเมื่อเด็กๆ เหล่าน้ีโต ขึ้น การบาบัดเพื่อลดความเจ็บปวดในเด็ก เช่นการบาบัดด้วยเพลง การนวด การห่อตัวเล็ก (สาหรับเด็ก ทารก) สว่ นเด็กทัว่ ไปจะนา Distraction มาใช้ข้นึ อยูก่ ับอายุของเด็ก ดังน้ี 2.1 เด็กเกดิ ใหม่ ใชก้ ารนวด การอ้มุ การห่อตัว การโยก 2.2 เด็กเล็ก ใชก้ ารเล่านทิ าน เป่าลูกโป่งจากฟองสบู่ การหายใจ 2.3 เด็กโต ใชก้ ารสอนการผอ่ นคลาย การหายใจ ข้อดีของ Distraction คือ ไม่ต้องสอนเด็ก แต่ใช้การสอนพยาบาลและผู้ปกครอง เพ่ือให้ใช้ กบั เดก็ ในการดแู ล ผปู้ กครองเข้ามามีส่วนร่วม ไม่เสียค่าใช้จ่าย ในการทา Distraction จะช่วยลด Pain ได้ แตจ่ ะทาใหไ้ ดผ้ ลต้องอาศัยทีม และใช้สื่อเข้ามามีส่วนในการรักษา เช่นการใช้ VDO มาเปิดให้เด็กได้เรียนรู้ว่า เพราะเหตุใดจึงต้องฉีดยา แต่จะใช้สื่อที่เป็นการ์ตูนในการเล่าเร่ืองในเรื่อง Psychological มีการใช้ภาพพลิก เขา้ มาชว่ ยในกลุ่มเด็กที่ให้ยาเคมีบาบัด เพ่ือลดความกังวล ความกลัวในเด็ก ซ่ึงวิธีการดังกล่าวได้ผลดี Child Kind Certification เป็นโครงการขององค์การอนามัยโลกร่วมกับสมาคมศึกษาเรื่องความปวดสากล จัดต้ัง ขึ้นเพื่อยกระดับคุณภาพชีวิตเด็กป่วย โดยเฉพาะในเรื่องอาการปวด ซึ่งควรมี การบอกกล่าวให้เด็กและ ผู้ปกกครองทราบวา่ หน่วยงานจะดูแลเรือ่ งความปวด ให้เด็กมคี วามปวดน้อยท่ีสุดเท่าท่ีจะเป็นไปได้ ควรสอน ผู้ปกครองให้สามารถประเมินความปวดได้ รวมถึงสอนการเบ่ียงเบนความสนใจเพ่ือบรรเทาอาการปวด จัดทาเอกสารแผ่นพับให้เดก็ และผปู้ กครองทราบ มีวธิ ีสอนการประเมินความปวด วิธีเบี่ยงเบนความสนใจเพ่ือ

21 บรรเทาอาการปวด ตลอดจน มีแนวทางการดูแลรักษา (Protocol) อาการปวดทั้งในการใช้ยาและการรักษา ทางจิตสงั คมและกายภาพบาบัด โดยในเบ้อื งต้น 3. การดแู ลผ้ปู ว่ ยในระยะวกิ ฤติ Critical Care nursing การดูแลผู้ป่วยในระยะวิกฤติเป็นเรื่องการดูแลด้านร่างกายและจิตใจท้ังของเด็กและครอบครัว ผู้ป่วยในระยะนี้จะมีปัญหาด้านร่างกายเช่น ความเจ็บปวด ความเสี่ยงทางคลินิกต่างๆ ซึ่งพยาบาลต้องมี ความร้ทู างคลนิ ิกเปน็ อย่างดี เพ่อื ทจี่ ะได้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ตามมาตรฐาน นอกจากการดูแลดังกล่าวแล้ว การ ดแู ลผ้ปู ่วยทางดา้ นจิตใจและครอบครัวก็เป็นเรอ่ื งท่ีสาคัญและต้องตระหนกั เน่ืองจากครอบครัวจะอยู่ในภาวะ วิตกกังวลเส่ียงต่อการสูญเสีย อยู่ในภาวะความไม่แน่นอน ต้องตัดสินใจ และอาจมีปัญหาทางด้านเศรษฐกิจ การดูแลอย่างเป็นองค์รวม ท้ังปัญหาด้านเศรษฐกิจ การให้คาแนะนา การส่งต่อ เป็นเรื่องที่พยาบาลต้อง บรหิ ารจดั การใหด้ ีท่สี ดุ 4. ความเครียดและการจัดการความเครยี ด (Stress and coping) ภาวะความเจบ็ ป่วยในเด็กกอ่ ให้เกดิ ความเครยี ดเปน็ อย่างมาก ในทกุ วยั ในทน่ี ี้จะกล่าวถึง ความเครยี ดในวยั รนุ่ Coping หมายถึงความพยายามที่เกิดข้ึนในระดับจิตสานึกเป็นส่วนใหญ่ในการปรับตัวต่อ ปัญหาที่ทาให้เกิดความเครียดซ่ึงเกินกว่าความสามารถตามปกติในการปรับตัวต่อปัญหาที่เกิดข้ึนในชีวิต ท้ัง ทางดา้ นการควบคุมอารมณ์ ความคดิ พฤตกิ รรม การตอบสนองทางสรีรวทิ ยาของร่างกาย รวมถึงการควบคุม สภาพแวดล้อม โดยมีเป้าหมายเพอ่ื กาจัดความเครียดและสามารถดาเนนิ ชีวติ ไปตามปกติได้ ปัจจัยท่ีทาให้เกิด ความเครียดน้ันอาจเป็นปัจจัยภายนอกหรือปัจจัยภายในก็ได้ แม้ว่าส่วนใหญ่ coping เป็นความพยายามใน ระดับจิตสานึก แตบ่ างสว่ นกเ็ ป็นผลจากการทางานของจิตใจในระดับจิตใต้สานึก หรือเกิดขึ้นโดยอัตโนมัติต่อ ปญั หาท่ีทาให้เกิดความเครียด การใชว้ ิธกี ารจัดการกับความเครยี ดอยา่ งเหมาะสมขึ้นอยกู่ ับชนิดของปัญหา สถานการณ์ สภาพแวดล้อม และยงั ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของแตล่ ะบุคคลดว้ ย วิธกี ารจดั การกบั ความเครยี ดที่ดีอาจ ไดผ้ ลกับเฉพาะบคุ คลและในบางสถานการณ์ และส่วนใหญ่มกั ต้องการวธิ กี ารจัดการกับความเครยี ดหลายวธิ ี สาหรบั ปญั หาใดปญั หาหนึง่ 4.1 ปจั จัยท่เี ก่ยี วข้องกับความสามารถในการจัดการกับความเครียด ความสามารถในการจัดการกับความเครียด หรือการเลือกใช้วิธีจัดการกับความเครียด อยา่ งเหมาะสม ข้นึ อยู่กับท้ังปัจจัยส่วนบุคคล และสภาพแวดล้อม ท่ีวัยรุ่นมีประสบการณ์และเรียนรู้มาตั้งแต่ วัยเด็ก ปัจจัยส่วนบุคคล ได้แก่ เพศ อายุ ระดับพัฒนาการ ลักษณะพ้ืนอารมณ์ attachment ระดับเชาว์ ปัญญา self-esteem ทักษะชีวิตในด้านต่างๆ เป็นต้น ปัจจัยสภาพแวดล้อม ได้แก่ ประสบการณ์การเรียนรู้ จากแบบอย่างของพอ่ แม่ ครอบครัว โรงเรยี น สงั คม ท่รี วมถึงค่านิยม วัฒนธรรม ดว้ ย ตัวอยา่ งเช่น วัยรุ่นท่ีอยู่ ในครอบครัวทม่ี คี วามเครยี ดสูงมกั ใช้วธิ ีการในกลุม่ avoidance อย่างไรก็ตาม แม้ว่าความสามารถในการจัดการกับความเครียดที่แตกต่างกันนี้บางส่วน ถูกกาหนดโดยปัจจัยทางชีวภาพดังกล่าว แต่ประสบการณ์ส่วนบุคคล โดยเฉพาะประสบการณ์ในระยะแรก ของชีวิต ทาให้เกิดการเปล่ียนแปลงทางชีวภาพเหล่านี้ด้วยเช่นกัน และในที่สุดก็จะมีผลต่อการทางานของ สมองท้ังในระดับโมเลกุล และระดับโครงสร้างของสมอง ทาให้ความสามารถในการจัดการกับความเครียด แตกต่างกัน การช่วยเหลือวัยรุ่นให้จัดการกับความเครียดได้จึงไม่ได้มีประโยชน์แต่เพียงด้านจิตใจในปัจจุบัน

22 เท่านนั้ ยงั มผี ลไปถงึ การเปลีย่ นแปลงทางชวี ภาพที่ชว่ ยปอ้ งกนั การเกดิ ปญั หาสุขภาพท้งั ด้านร่างกายและจิตใจ ในอนาคตด้วย ดังนั้นแพทย์และผู้ท่ีมีส่วนเก่ียวข้องในการดูแลสุขภาพวัยรุ่นจึงต้องประเมินปัญหาท่ีทาให้เกิด ความตึงเครยี ด และวธิ ใี นการจดั การกบั ความเครยี ดอย่างสม่าเสมอ รวมท้งั สามารถให้คาปรึกษาแก่วัยรุ่นเร่ือง วธิ ีการจัดการกับความเครียดได้ การช่วยเหลอื วยั รุ่นจัดการกบั ความเครยี ด มีแนวทาง ดังน้ี 4.1.1 ควรเริ่มต้นด้วยการสร้างสัมพันธภาพที่ดี การรักษาความไว้วางใจ การรักษา ความเป็นส่วนตัว การเป็นผู้ฟังท่ีดี ไม่ตัดสินการกระทาของวัยรุ่นว่าถูกหรือผิดคามความรู้สึกหรือ ประสบการณ์สว่ นตวั 4.1.2 Relaxation ควรใหค้ าแนะนาวัยรุ่นทมี่ คี วามตึงเครียดให้รจู้ ักวิธกี ารผ่อน คลาย เชน่ การฝึกคลายกล้ามเนือ้ การฝึกสมาธิ การจนิ ตนาการถงึ บรรยากาศทม่ี ีความสุข การดูหนัง ฟังเพลง เล่นกบั สตั ว์เล้ยี ง เพื่อหลกี เล่ียงจากปญั หาชัว่ คราว การมเี วลาอยอู่ ยา่ งสงบคนเดยี ว 10 – 20 นาที จะชว่ ยลด ความเครยี ดได้มากและช่วยให้คดิ วิธจี ดั การกบั ความเครียดไดด้ ขี นึ้ 4.1.3 Positive thinking เช่นการให้คาแนะนาว่ามักมีเหตุการณ์ท่ีดีเกิดข้ึนหลังจาก เหตกุ ารณ์ไมด่ ีเสมอ โดยอาจใช้สานวนคาพังเพยมาประกอบ หรือแนะนาให้มองปัญหาในมุมมองท่ีต่างไปจาก เดิม ให้มองด้านบวกของปัญหาท่ีเกิดข้ึน เช่น หากสามารถเอาชนะปัญหาไปได้ จะทาให้มีจิตใจที่เข้มแข็งขึ้น สามารถเอาชนะปัญหาที่จะเกิดขึ้นในอนาคตได้ดีกว่าการไม่เคยประสบปัญหาเลย ให้เปล่ียนมุมมองมองเป็น เรือ่ งทา้ ทายแทนการผิดหวังเสยี ใจ 4.1.4 การแนะนาให้ใช้หลักธรรมมาจัดการกับความเครียด ควรนาหลักธรรมมา ประยุกตใ์ ชใ้ นการให้คาปรกึ ษาอยา่ งง่ายๆ เช่น ให้เข้าใจโลกตามความจริงว่าสิ่งต่างๆในโลกต่างเกิดข้ึน คงอยู่ และดบั ไป ความรู้สึกต่างๆของคนก็เป็นเช่นเดียวกัน ดังนั้นความรักก็เกิดข้ึน คงอยู่ และดับไปได้เช่นเดียวกัน หรือแนะนาให้เข้าใจเร่ือง โลกธรรม 8 ว่าทุกอย่างในโลกนี้มีของท่ีคู่กัน คือ สุข ทุกข์ สรรเสริญ นินทา ลาภ เส่ือมลาภ ยศ เส่ือมยศ การให้คาแนะนาในเรื่องหลักธรรมช่วยให้วัยรุ่นเข้าใจความเป็นจริงของโลก และ สามารถเผชิญกับความเครียดท่ีเกิดข้ึนในอนาคตได้ดีขึ้น ทั้งนี้ไม่ควรให้คาแนะนาเป็นลักษณะการส่ังสอน อบรม โดยไม่รบั ฟังความคิดความรสู่ ึกของวัยรนุ่ ใหด้ ีเสียกอ่ น 4.1.5 สนับสนุนใหว้ ยั รุน่ ทีม่ ีความตึงเครยี ดเข้าร่วมกจิ กรรมตามปกติให้มากท่สี ดุ หลีกเลย่ี งการแยกตัวอยู่คนเดียว ควรแนะนาใหอ้ อกกาลังกายสมา่ เสมอ หลีกเล่ียงการดมื่ กาแฟและอาหาร หรอื เครือ่ งดม่ื ท่ีมี caffeine เปน็ สว่ นประกอบ และหลีกเลี่ยงการสูบบหุ รี่ ดมื่ เหลา้ หรอื ใชส้ ารเสพตดิ อน่ื เพราะทาให้ตงึ เครียดได้ง่ายขึ้นและลดความสามารถในการจดั การกับความเครยี ดลง และแนะนาใหร้ ูจ้ กั แสดง ความโกรธความไม่พอใจด้วยคาพดู อย่างสภุ าพแตห่ นกั แน่นจรงิ จัง ทดแทนการโต้ตอบด้วยความรนุ แรง การ ประชดประชนั หรอื การจายอม 5. การดูแลผปู้ ว่ ยระยะเรอื้ รัง ระยะสุดท้าย การดแู ลผปู้ ่วยระยะเร้ือรัง และระยะสุดท้ายนั้น เปน็ เรอ่ื งสาคญั ในเด็กทุกช่วงวัย โดยเฉพาะ กรณีเดก็ โตซ่ึงมคี วามรสู้ กึ มเี หตุผลในระดบั ของพฒั นาการตามวัย การพยาบาลจงึ เป็นเรื่องท่ีละเอียดอ่อนมาก พยาบาลต้องมีความรทู้ ั้งทางคลินกิ จติ วทิ ยา และพฒั นาการในแต่ละช่วงวยั ซ่งึ ประเด็นสาคญั ทีค่ วรรู้ ได้แก่ 5.1 Body Image (ภาพลกั ษณ)์ ภาพลกั ษณ์ หมายถงึ การรับรูข้ องบุคคลต่อลกั ษณะภายนอก ของบุคคล ภาพลักษณ์ รวมไปถงึ การรับรตู้ ่อหน้าทข่ี องร่างกาย การรับสัมผัส การเคล่อื นไหว และความร้สู ึกนึกคิด ภาพลักษณเ์ ป็น

23 ส่วนหนงึ่ ของอัตมโนทัศน์ โดยปัจจัยทีม่ อี ิทธิพลต่อภาพลักษณ์ ได้แก่ ปจั จยั สว่ นบุคคล เชน่ เพศ อายุ ขนาด และสัดส่วนของรา่ งกาย ปัจจัยด้านสงั คมและวฒั นธรรม เกีย่ วขอ้ งกับทัศนคตขิ องสังคมซ่ึงมีผลตอ่ ภาพลักษณ์ นอกจากนนั้ ผลกระทบการเปลีย่ นแปลงของภาพลกั ษณเ์ ปลี่ยนแปลงไปมผี ลกระทบต่อเด็กทง้ั ด้านจติ ใจและ สงั คม ปัจจัยทม่ี ีผลต่อการเปล่ยี นแปลงภาพลกั ษณน์ น้ั มีหลายปัจจยั ทง้ั ปัจจยั ภายนอกและปจั จยั ภายใน ได้แก่ 5.1.1 กลไกการปรับตวั ของบุคคล (copping stratigies) เป็นกระบวนการทบ่ี คุ คล ใช้ในการปรบั หรือเปลี่ยนแปลงหใยอมรรบั กบั ภาพลักษณ์ท่เี ปล่ียนแปลงไป 5.1.2 ลักษณะของภาพลกั ษณท์ เี่ ปลีย่ นแปลงไป การท่ภี าพลกั ษณเ์ ปลยี่ นแปลงไป มาก หรอื มผลกระทบต่อการดาเนนิ ชวี ติ มาก เป็นปัจจยั สาคัญอยา่ งหน่ึงที่ทาให้บุคคลยอมรับภาพลักษณใ์ หม่ ได้ยาก 5.1.3 วถิ ีชีวติ ใหม่ในอนาคต การปรบั ตวั เขา้ กับวิถีชวี ิตทจ่ี ะต้องดาเนินต่อไปใน อนาคต เป็นผลกระทบของการเปลย่ี นแปลงภาพลักษณข์ องผู้ปว่ ย ผู้ปว่ ยเด็กที่ถูกตดั ขา และตอ้ งมกี จิ กรรม นอกบา้ นลดลงจากทเี่ คยมี ทาให้เด็กอาจต้องปรับเปล่ยี นเป้าหมายชวี ติ และวิถีชีวติ 5.1.4 กลมุ่ สนบั สนุน ไดแ้ ก่ ครอบครวั และเพอ่ื น เป็นปัจจยั ทชี่ ่วยให้บคุ คลท่ี ภาพลกั ษณ์เปล่ยี นแปลง ปรับตัวเขา้ กับภาพลักษณใ์ หม่ วิถชี วี ติ ใหม่ ทาใหส้ ามารถดาเนนิ ชีวติ ไดต้ ามปกติ โดยการสร้างความม่ัใจ ความรู้สกึ มีคุณค่าในตนเองให้กับผู้ป่วย ภาพลักษณ์ท่ีเปลี่ยนแปลงกอ่ ใหเ้ กิดความเครยี ด ความซึมเศรา้ การบริโภคอาหารที่ ผดิ ปกติ และร้สู กึ ว่าตนเองมีคุณค่าลดลง ความเจบ็ ปว่ ยทีท่ าใหเ้ กิดการเปล่ยี นแปลงภาพลักษณ์มีผลกระทบ ต่อพฤติกรรมและจติ ใจของเด็กได้ นอกจากน้คี วามไม่พึงพอใจในภาพลกั ษณ์ก็มผี ลกระทบตอ่ เดก็ 5.1.5 การประเมนิ ภาพลักษณ์โดยการสมั ภาษณ์ หรือสอบถามจากผปู้ ว่ ย ชว่ ยให้ ทราบถึงทัศนคติ และการรบั รู้ของบุคคลนน้ั ต่อภาพลักษณ์ของตวั เอง และเป้าหมายการพยาบาลเรอ่ื งความ บกพร่องของภาพลักษณ์ คือ การสง่ เสริมการรบั รู้ในเชงิ บวกตอ่ รปู ลกั ษณะ และหนา้ ที่ของร่างกายหรือสว่ น ของร่างกาย ภาพลกั ษณ์เปน็ การรับรู้ของบุคคลต่อหนา้ ทขี่ องร่างกาย การรบั สมั ผสั การ เคลื่อนไหว และควรามรู้สึกนึกคดิ ภาพลักษณ์ของเด็กมพี ฒั นาการต้ังแต่วัยทารก และความสนใจใน ภาพลัษณ์สูงสดุ ในวัยรุ่น ดงั น้ันการใหก้ ารพยาบาลต้องคานึงถงึ ช่วงวัยดว้ ย 6. การดูแลผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ย (Death and Dying) การรับรเู้ กย่ี วกับความตายของเด็กมีความเกีย่ วข้องกบั พฒั นาการด้านาตปิ ัญญาละด้านจิต สังคม วฒุ ิภาวะทางอารมณ์ ความสามารถในการปรบั ตวั และประสบการณ์ที่เกี่ยวข้องกบั ความตายของเดก็ ส่งิ แวดลอ้ ม วัฒนธรรม และทศั นคติของครอบครวั ต่อความตายของเด็ก การรบั ร้เู กีย่ วกบั ความตายและการ ตอบสนองต่อความตายของเด็กสามารถแบ่งได้ตามวัยของเดก็ ดงั นี้ 6.1 วยั ทารก (แรกเกดิ -1 ปี) เด็กวัยทารกไม่มีการรบั รู้ของความตายเกดิ ข้ึน และยงั ไม่สามารถรับรแู้ ละเขา้ ใจเก่ียวกบั ความหมายของการตาย โดยเฉพาะเดก็ วัย 0-6 เดอื น ซง่ึ ยังไมส่ ามารถแยก ตนเองออกจากผู้อ่ืนได้ หลงั จากเด็กอายุ 6เดอื น เร่มิ แสดงความวิตกกังวลเมื่อถูกแยกจากผูเ้ ลย้ี งดู ความตาย ของเด็กวยั นี้จึงมีความหมายเพยี งการสญู เสียผ้ดู ูแลเท่านั้น

24 6.2 วยั หดั เดนิ (1-3 ปี) ความตายของเด็กวัยนีจ้ ะมีความหมายเหมือนการแยกจาก ส่ิงทีเ่ ขารกั และผกู พนั เม่ือเด็กวัยหดั เดินตอ้ งเขา้ รรบั การรกั ษาในโรงพยาบาล เดก็ จะวติ กกังวลเรอ่ื งความ เจ็บปวด และการแยกจากบดิ ามารดา การจากัดการเคลื่อนไหว และการเปลยี่ นแปลงในกิจวัตรประจาวนั แต่ เดก็ จะไม่มีความวติ กกงั วลเกีย่ วกับความตาย เดก็ จะแปลความหมายของความตายเป็นการแยกจาก เดก็ จะ คดิ ว่าคนทตี่ ายแล้วจะกลบั มาอกี ได้เหมือนคนนอนหลบั เดก็ วยั หัดเดินอาจแสดงปฏิกิริยาตอบสนองต่อความตาย โดยแสดงพฤติกรรม ถดถอยไปสู่พฤติกรรมที่เคยทาในอดตี เช่น ดดู น้วิ เดก็ วัยหดั เดนิ ทีอ่ ยู่ในภาวะใกล้ตาย จะมีความกลัวหรอื โศกเศรา้ ต่อปฏกิ ริ ิยาของบิดามารดาท่แี สดงออกถงึ ความวิตกกังวล ความโศกเศรา้ หรอื โกรธมากกว่ากลัวตาย ถึงแม้วา่ เด็กจะไม่เข้าใจเหตผุ ลของอารมณเ์ หลา่ นนั้ แต่พฤตกิ รรมของบิดามารดาทาให้เด็กวิตกกังวล หรอื หวาดกลัวได้ ดงั นัน้ บุคลากรทางการแพทย์ควรช่วยเหลือใหบ้ ิดามารดา เผชญิ กบั อารมณ์ของเขาเพอื่ ใหบ้ ิดา มารดาสามารถตอบสนองกับความต้องการของเด็กไดอ้ ย่างเหมาะสม 6.3 วยั ก่อนเรยี น (3-6ปี) เด็กเขา้ ใจว่าความตายเป็นการแยกจากชวั่ คราว และจะ กลับฟ้ืนมาใหมไ่ ด้ เนอื่ งจากเด็กวยั ก่อนเรียนมีข้อจากัดดา้ นการรับร้เู กย่ี วกับเวลา เด็กเข้าใจว่าการตายคือการ ไม่เคล่ือนไหว พูดไม่ได้ ไม่หายใจ คนตายจะเหมือนคนนอนหลับ เด็กมีความเชื่อเรือ่ งของอานาจวเิ ศษ อภนิ ิหารตา่ งๆ เด็กจึงคดิ ว่าความตายเนอื่ งมาจากสวรรค์ นรก หรือส่ิงชวั่ รา้ ยมาลงโทษคนหรือสตั ว์ เด็กวัยกอ่ นเรียน จะรบั รู้วา่ การเจ็บป่วยเปน็ การลงโทษต่อพฤติกรรมหรือความคดิ ในทางที่ไมด่ ีของเขาเชน่ อจิ ฉาน้อง พดู โกหก โดยเฉพาะอย่างย่ิงการทาหตั ถการตา่ งๆ และการเขา้ การรักษา ในโรงพยาบาล ถ้าบิดามารดาไม่ได้อย่ดู ้วยในขณะอยู่ในโรงพยาบาล หรอื ขณะทาหตั ถการตา่ งๆ เด็กจะคดิ ว่า บดิ ามารดาลงโทษในความผดิ ท่เี ขากระทาหรือการท่ีเขาคิดในทางท่ีไมด่ ี การที่พี่น้องของเด็กวัยก่อนเรียนตอ้ งตายอย่างกะทันหนั เชน่ อุบัตเิ หตุ หรือภาวะ sudden infant death syndrome เดก็ วยั ก่อนเรียนซีง่ ตามปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ปจั จยั ด้านพฒั นาการ ซ่งึ อยู่ ในระยะการคิดก่อนฏิบัติการ ทาใหเ้ ดก็ ยังไม่สามารถแยกความคิดเพ้อฝนั ออกจากความจริงได้ ร่วมกบั ความ ไม่เขา้ ใจสาเหตุการตายและอาจมีพฤติกรรมอจิ ฉาน้อง เด็กอาจร้สู ดึ ผิดและลงโทษตนเองทเี่ ปน็ สาเหตขุ องการ ตายของน้อง เมอื่ พีน่ ้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และมารดาต้องมาอยู่ในโรงพยาบาลเป็นระยะ เวลานานเพือ่ ดูแลแดก็ ปว่ ย โดยท้งิ ใหเ้ ด็กวัยก่อนเรยี นอยู่ท่บี ้าน ถึงแม้ว่าบดิ ามารดาจะอธิบายเหตุผลให้ฟัง แตเ่ ด็กวัยก่อนเรยี นสนใจแต่เพยี งว่าเดก็ ปว่ ยไดร้ ับความสนใจและไดร้ ับของเลน่ นอกจากนี้เด็กวยั ก่อนเรียน อาจกลวั วา่ มารดไมก่ ลบั มาหาตน เดก็ จะคิดวา่ ความตายตคือการแยกจากบิดามารดา สาหรับเด็กวยั ก่อนเรียนทีเ่ จ็บป่วยอาจคดิ วา่ หัตถการตา่ งๆ รวมทัง้ การจากัดการ เคล่ือนไหวเป็นสัญลักษณบ์ อกถงึ ภาวะใกลต้ าย ซงึ่ ทาให้เดก็ เกดิ ความโศกเศร้า เด็กอาจแสดงออกถงึ ความ วิตกกังวลโดยการถามคาถามซ้าๆ ทั้งทีเ่ คยไดร้ บั คาอธบิ ายมาแลว้ 6.4 วยั เรยี น (6-11ป)ี เดก็ วัยนมี้ ีความเขา้ ใจเกีย่ วกับความตายมากขึ้น เนอ่ื งจาก เร่มิ มีเหตุผลตามความเป็นจริงท่พี ิสูจนไ์ ด้ เด็กวัยเรียนตอนตน้ (6-8ปี) เขา้ ใจว่าความตายเปน็ ภาวะท่ีบุคคล แยกจากไปอย่างถาวรหรอื เป็นบคุ คลท่ีอยใู่ นความมดื ไม่สามารถมองเห็นได้ เหมือนผีหรอื สัตวป์ ระหลาด เด็ก วัยนีจ้ งึ มักจะฝันรา้ ยและกลัวความมดื เด็กวัยเรียนตอนปลาย (9-12ปี) มีความคิดความเขา้ ใจทเ่ี ปน็ นามธรรม เด็กเขา้ ใจว่าการตายเปน็ การแยกจากกันถาวร กลบั คืนมาไมไ่ ด้ เปน็ การสนิ้ สดุ และมีการสญู ส้ินการทางานของ ร่างกาย ไม่ใช่ภตู ิผปี ศี าจ แตเ่ ดก็ วยั เรยี นคิดวา่ ผู้สงู อายุเทา่ น้นั ทีต่ าย

25 เดก็ วยั เรยี นอาจจะกลวั สาเหตุของความเจ็บปวด ผลของการเจบ็ ปวดตอ่ หน้าที่ของ รา่ งกาย หรือต่อความสัมพนั ธร์ ะหวา่ งเด็กกับบุคคลอนื่ และกลัวกระบวนการตาย เด็กวยั เรียนยงั จะเหมือน เด็กวัยกอ่ นเรยี นที่กลวั สิง่ ท่ีไม่รู้มากกวา่ สิ่งที่รู้ และใช้จนิ ตนาการคาดเดาในสงิ่ ที่น่ากลัวมากกว่าสถานการณ์ จรงิ เนอ่ื งจากพฒั นาการของเดก็ วยั เรยี นอยู่ในระยะการเรยี นรแู้ บบเป็นรปู ธรรม การอธิบายถงึ การเจบ็ ปว่ ย การรักษา ชื่อยาด้วยภาษาทเี่ ขา้ ใจง่ายและเหมาะสมกับพฒั นาการของเด็ก ช่วยใหเ้ ดก็ เขา้ ใจความเจ็บปว่ ย ของตนเองและให้ความรร่วมมอื ในการรักษายง่ิ ข้นึ นอกจากน้กี ารเจ็บป่วยอาจมผี ลต่อการควบคุมการทางาน ของรา่ งกาย การช่วยเหลอื ให้เด็กดูแลตนเองไดต้ ามศกั ยภาพเป็นการดูแลเด็กตามระยะพัฒนาการในข้นั ความ ขยันหมัน่ เพียรหรือความรสู้ ึกด้อย ทาให้เด็กรู้สึกว่าตนเองมีคณุ คา่ และไมเ่ กิดความรู้สึกด้อย เด็กวัยเรยี นแสดงปฏิกริ ิยาของความตายโดยแสดงความโกรธ โดยการใชว้ าจา มากกวา่ การแสดงอออกทางด้านรา่ งกาย ทาใหผ้ ดู้ ูแลรู้สึกว่าเด็กกา้ วร้าว เดก็ บางคนอาจแสดงความวิตกกังวล ดดยมอี าการตื่นตกใจง่าย หรือมีพฤติกรรมถดถอย เชน่ กัดเลบ็ ดูดน้วิ และมีอารมณแ์ ปรปรวน หงุดหงิดง่าย หรือมีพฤติกรรมสนุกสนานอย่างไมส่ มเหตุสมผล 6.5 วัยรุ่น วัยรุ่นมีความเขา้ ใจเหมือนผใู้ หญ่วา่ ความตายเปน็ สากล คือเป็นการ สิ้นสดุ ชวี ิต เปน็ ธรรมชาตทิ ่เี กิดข้ึนได้ในทกุ ชว่ งชวี ิตของมนุษย์ ไม่ไดเ้ กิดข้ึนเฉพาะในวยั ชรา หรือคนท่ีเจบ็ ปว่ ย เทา่ นั้น เป็นสิง่ ที่มสามารถหลีกเลยี่ งได้และทกุ คนต้องตาย แต่วยั รนุ่ ยงั มองว่าเปน็ เร่อื งของอนาคตที่อยู่ หา่ งไกลตัวเขามาก วัยรุน่ มกี ารตอบสนองต่อความตายเชน่ เดียวกับผู้ใหญ่ ซึ่งการตอบสนองต่อความ ตายแบง่ ออกเปน็ 5 ระยะ ดงั น้ี 6.5.1 ระยะปฏเิ สธและแยกตัว ผู้ปว่ ยเดก็ จะใชก้ ลไกทางจิต โดยการ ปฏเิ สธการวนิ จิ ฉยั ท่คี กุ คามชวี ติ โดยอาจแสดงออกในรูปของการไมเ่ ชื่อผลกาตรวจของแพทย์ หรือขอให้ แพทย์ตรวจซา้ เพอื่ ให้ตนเองเกิดความสบายใจอยชู่ ่วั ระยะเวลาหนึ่ง และสามารถเตรียมใจรับสถานการณ์ได้ ตอ่ ไป พร้อมกนั นนั้ ผปู้ ่วยเด็กอาจจะแยกตวั ออกจากคนแวดล้อม เซ่อื งซมึ ไม่คอ่ยพดู จาเหมือนเดมิ หรอื าจมี ท่าทีห่างเหนิ จากคนรอบข้าง 6.5.2 ระยะโกรธ (anger) ผู้ปว่ ยเด็กจะรสู้ ึกโกรธว่าทาไมต้องเป็นเขา ผปู้ ว่ ยเดก็ อาจโทษโชคชะตาของชวี ิต โกรธตนเอง บิดามารดา สมาชิกในครอบครวั รวมทัง้ บุคลากรทางการ แพทย์ ผปู้ ว่ ยเด็กจะแสดงอารมณโ์ กรธ เกรี้ยวกราด หงุดหงิด มบี คุ ลิกภาพเปลี่ยนแปลง และไม่ใหค้ วาม ร่วมมือในการรกั ษาพยาบาล ระยะนีเ้ ป็นระยะทสี่ ร้างความยุง่ ยากลาบากใจให้แกส่ มาชิกในครอบครัว และบุ คลกรเป็นอยา่ งมาก 6.5.3 ระยะต่อรอง (bargaining) ระยะน้ผี ปู้ วยเดก็ เรมิ่ ยอมรับและ ตระหนักถึงความเปน็ จริงที่หลกี เลยี่ งไม่ได้ แต่ผู้ปว่ ยเด็กจะตอ่ รองเพ่อื ยดื ระยะเวลาตายออกไป โดยการหาท่ี พึง่ ทางใจ เชน่ สงิ่ ศกั ดิส์ ทิ ธ์ิ หรอื การรักษาทางไสยศาสตร์ เพื่อขอให้ได้กลบั ไปอาการดขี ึน้ กว่านี้ ขอให้มอี ายุยนื ยาวกวา่ ท่คี วรจะเปน็ หรือขอให้มีโอกาสกลบั ไปดูแลตวั เองใหม่ให้ดีกว่าที่ผ่านมา 6.5.4 ระยะซมึ เศร้า (depression) เม่ือผู้ป่วยเด็กต่อรองมาระยะหนึ่งแลว้ แตอ่ าการของเขาไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเด็กจะรับรู้ว่า การต่อรองน้ันไม่ไดผ้ ล และคดิ วา่ ตนเองตอ้ งตายในไมช่ า้ ใน ระยะนีผ้ ปู้ ว่ ยเดก็ อาจจะมีอาการเศรา้ หมดหวงั ไม่พูดกับใครหรือร้องไหต้ ลอดเวลา และเกดิ ความทกุ ข์ใจท่ี จะต้องจากบุคคลผเู้ ปน็ ท่รี กั รวมท้งั มีความห่วงใยบุคคลซ่ึงเป็นท่ีรักท่ีทง้ิ ไว้เบื้องหลัง นอกจากน้ีผู้ป่วยเด็กยังมี อาการอกี หลา่ ยอย่างรว่ มไปด้วย เชน่ เบื่ออาหาร น้าหนกั ลดลง นอนไมห่ ลับ และหมดความสนใจในสง่ิ ต่างๆ

26 เด็กบางคนอาจมภี าวะถดถอย ตอ้ งการความช่วยเหลอื ในการดแู ลเกีย่ วกบั กจิ วัตรประจาวัน ตอ้ งการใหม้ า ดูแลบอ่ ยๆ และต้องการให้บิดามารดาอยู่ใกล้ๆ เกอื บตลอดเวลา 6.5.5 ระยะยอมรับ (acceptance) ขั้นตอนนจ้ี ะเกดิ ขึ้นหลงั จากท่ีผู้ปว่ ย เดก็ สามารถยอมรับไดแ้ ล้ววา่ ไม่มใี ครหลกี เลี่ยงความตายได้ ผู้ปว่ ยเดก็ ท่ไี ดม้ กี ารเตรยี มตวั เตรียมใจมาอย่างดี จะพูดถงึ ความตายอยา่ งสงบ และให้ความร่วมมอื ในการรักษาพยาบาลเป็นอยา่ งดี เพื่อจะได้มโี อกาสมีชีวติ อยู่ กบั คนท่รี ักให้นานทส่ี ดุ เท่าที่โอกาสสดุ ทา้ ยของชีวติ จะอานวยให้ การตอบสนองต่อความตายของเดก็ วัยร่นุ น้ันอาจจะไม่ดาเนนิ ไป อยา่ งเป็นลาดับขั้น แต่อาจจะตดิ อยู่ในระยะหนึ่งจนถึงระยะสุดทา้ ยของชีวิต นอกจากนกี้ ารผา่ นระยะตา่ งๆ จนถึงระยะยอมรับของแตล่ ะบุคคลก็ไม่เท่ากัน บางคนอาจใชเ้ วลานานนับปี ในขณะที่บางคนใชเ้ วลาไม่ก่ี ชั่วโมงกไ็ ด้ การพยาบาล วตั ถุประสงค์ของการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสุดท้ายเปน็ การดูแลเพ่ือประคับประคอง โดยบรรเทาความ เจ็บปวด และส่งเสริมความสุขสบายด้านรา่ งกาย และดูแลความสงบของจิตใจในระยะสดุ ท้ายของชีวิต โดยใช้ วิธีการดูแลรักษาทีเ่ หมาะสม การดูแลผู้ป่วยเดก็ ในระยะสดุ ทา้ ยเร่ิมตงั แตก่ ารประเมินผปู้ ่วย และการให้การ พยาบาลเพื่อตอบสนองต่อความต้องการของผ้ปู ่วยเด็กและครอบครวั พยาบาลควรประเมนิ กาย จติ ใจ จิต สังคม และจิตวญิ ญาณผู้ป่วยเด็กและครอบครัว โดยอาศยั การสอื่ สาร การสร้างสัมพนั ธภาพ และการ แลกเปลีย่ นความคิดเหน็ ระหว่างพยาบาลและผปู้ ่วยเด็กและครอบครวั การประเมินด้านร่างกายนัน้ พยาบาล ควรพิจารณาว่า ข้อมลู ใดมคี วามจาเปน็ ทต่ี ้องประเมิน เพอ่ื ให้การดแู ลแกผ่ ู้ปว่ ยเดก็ ในระยะสุดท้าย โดยมี วัตถปุ ระสงค์เพ่อื ใหผ้ ู้ปว่ ยเดก็ ตายอย่างสงบ ฉะนนั้ การตรวจต่างๆ เช่นการเจาะเลอื ด การตรวจทางทวารหนกั หรือการวัดความดันโลหิต อาจไมใ่ ชก่ ารพยาบาลท่ีสาคัญสาหรบั ผปู้ ่วยเด็ก สารหบั การดแู ลผู้ปว่ ยเดก็ ระยะสุด ทา่ ยน้ัน ประกอบด้วยการดูแลด้านจติ ใจ อารมณ์ และการดูแลด้านรา่ งกาย ได้แก่ การจัดการกับความ เจ็บปวด การดแู ลด้านสารอาหารและนา้ การดแู ลด้านการหายใจ การดแู ลผวิ หนงั การดูแลการขับถ่าย และ การดแู ลสิ่งแวดล้อม หลกั การพยาบาลท่สี าคัญสาหรับการพยาบาลผู้ปว่ ยเด็กระยะสุดทา้ ย ได้แก่ 1. การสอื่ สารกบั ผู้ป่วยเดก็ ในระยะสุดท้ายและครอบครัว เป็นการสอื่ สารใหเ้ ขา้ ใจวตั ถุประสงค์ ของการดูแล การส่ือสารกบั ผู้ปว่ ยเดก็ ในระยะสดุ ท้ายและครอบครัว การสอ่ื สารกับเดก็ นน้ ควรจะคานึง พฒั นาการตามวยั และการรบั ร้ตู ่อความตายของผู้ป่วยเดก็ ควรเปดิ โอกาสใหค้ รอบครัวได้เข้ามามีสว่ นร่วม และเปน็ ผู้ตดั สนิ ใจว่าจะบอกผ้ปู ่วยเด็กหรือไม่ ควรพูดคยุ กับผู้ป่วยเด็กอย่างไร และควรคานึงถึงประสบการณ์ เกย่ี วกบั ความตายท่ีผปู้ ว่ ยเดก็ ได้รบั ผปู้ ว่ ยเดก็ บางคนอาจมีประสบการณเ์ ก่ยี วกับการตายของญาติพ่ีน้อง หรือ สัตว์เล้ียง ซ่ึงพยาบาลควรประเมินกอ่ นท่ีจะสื่อสารกับผปู้ ่วยเด็กเก่ียวกับความตาย การสอื่ สารกบั ผู้ปว่ ยเด็กและครอบครัวเกีย่ วกบั ความตาย แบง่ เป็น 6 ขนั้ ตอน โดยมกี ระบวนการ ดังน้ี 1.1 ข้นั เตรยี มความพร้อม โดยคานึงถึงความพรอ้ มของผู้ปว่ ยเดก็ และครอบครวั วา่ ผ่ปู วย เดก็ และญาติอยู่ในสภาวะทส่ี ามารถพูดคยุ ได้ ไม่ไดม้ ีอาการปวดอยา่ งมาก คลืน่ ไส้อาเจยี น หรือง่วงนอน สถานทคี่ วรจะมีความเปน็ สว่ นตวั

27 1.2 ข้นั ประเมนิ การรับร้เู ก่ียวกบั ความเจ็บปว่ ยของตนเอง โดยการใชค้ าถามปลายเปิด เช่น “หนูคิดวา่ อะไรเปน็ สาเหตใุ ห้หนมู ีอาการ...” พยาบาลควรใช้เทคนคิ การฟงั และยอมรับในสง่ิ ท่ีผู้ปว่ ยเดก็ พูด ออกมา โดยไมข่ ดั แย้งวา่ สงิ่ ท่ีเขาบอกมานน้ั ไมต่ รงกับความเปน็ จรงิ 1.3ประเมนิ ว่าผู้ป่วยเด็กและครอบครวั ต้องการทราบอะไรบา้ ง เพ่ือให้ทราบว่าควรให้ข้อมลู แก่ผปู้ ่วยเด็กและครอบครวั มากนอ้ ยแค่ไหน 1.4 ขน้ั การให้ข้อมูลขึ้นอยู่กับโรค การรักษาทไี่ ด้รับ และความสนใจของผู้ปว่ ยเด็กและ ครอบครวั การให้ข้อมลู ควรบอกทีละน้อย เพือ่ ให้ผปู้ ่วยเดก็ เขา้ ใจและตดิ ตรมเร่ืองราวได้ง่าย ใชค้ าพูดธรรมดา หลีกเลีย่ งศัพท์ทางการแพทย์ และยา้ จุดทส่ี าคญั ท่ผี ปู้ ว่ ยเด็กและครอบครัวควรจะเข้าใจ 1.5ขั้นแสดงการตอบรบั ต่อความรสู้ ึกของผ้ปู ่วยเดก็ ผ้ปู ว่ ยเด็กจะแสดงปฏกิ ริ ยิ าตอบสนอง ตอ่ ความตายดังไดก้ ล่าวมาแล้ว พยาบาลควรให้การดแู ลตามระยะต่างๆ และช่วยเหลือผู้ปว่ ยเด็กเข้าสู่ระยะ ยอมรับความตายได้ 1.6 ข้ันชว่ ยใหผ้ ้ปู ว่ ยเดก็ และครอบครัววางแผนอนาคตต่อไป โดยรว่ มวางแผนการดูแล เพอื่ ใหผ้ ้ปู ่วยเดก็ มีความสุข ไม่ทกุ ข์ทรมาน และเผชิญกับวาระสุดท้ายได้ รวมไปถงึ การเตรยี มตวั สาหรบั การใช้ เวลาที่เหลืออยู่อย่างมีความหมายและจากไปอยา่ งสงบ 2. การดแู ลด้านรา่ งกาย การพยาบาลท่ีสาคญั สาหรบั ผู้ปว่ ยเด็กในระยะสุดท้ายท่ีสาคัญ ไดแ้ ก่ 2.1 การจดั การความเจบ็ ปวดในการบรรเทาความเจ็บปวดนัน้ ผปู้ ่วยเด็กและบดิ ามารดา ควรมสี ว่ นรว่ มในการตดั สินใจเพ่อื ควบคุมความเจ็บปวด โดยอาจใช้วิธีการใหย้ า หรือการควบคุมความ เจบ็ ปวดโดยไมใ่ ช้ยา เชน่ การใช้เทคนคิ การหายใจ การผอ่ นคลาย การนวด การเบ่ียงเบนความสนใจ เป็นตน้ พยาบาลมีบทบาทสาคัญในการประเมนิ ความเจบ็ ปวด และเสนอแนะวิธบี รรเทาความเจ็บปวด การประเมิน ความเจ็บปวดอาจประเมนิ ได้จากการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย เช่น การเพิม่ อตั ตราการหายใจ และอัตตรา การเต้นของหวั ใจรมู า่ นตาขยายหรอื ประเมินจากสหี น้าท่าทาง เชน่ การเกร็งของกลา้ มเนอ้ื แขนขา การขมวด ควิ้ ในการณเี ด็กเลก็ อาจประเมนิ ได้จากการท่ีผู้ป่วยเด็กไม่สามารถปลอบให้หยดุ ร้องได้ เมอื่ พยาบาลประเมนิ ความเจบ็ ปวดแล้วพบว่า ความรุนแรงของความเจบ็ ปวดไม่ได้บรรเทาลง พยาบาลควรรายงานแพทย์ เพื่อให้ ผปู้ ่วยเดก็ ไดร้ ับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป ผ้ปู ่วยเด็กอาจจาเปน็ ตตอ้ งให้ยาเร็วกว่าทกี่ าหนด เชน่ ใหย้ าทุก 3 ชั่วโมง แทนท่ีจะเป็นทุก 4 ชวั่ โมง ยาแกป้ วดทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพเช่น ยาแกป้ วดซึ่งมสี ่วนผสมของ codeine หรอื opioidsอาจจาเป็นตอ้ งใหใ้ นการใหย้ าในกลุ่ม opioids น้ัน พยาบาลอาจมีความกงั วลว่าผู้ป่วยเดก็ อาจ ตดิ ยาได้ แตต่ ามพยาธิสรรี ภาพแล้ว การท่ีผ้ปู ว่ ยเดก็ ได้ดรบั ยาบรรเทาปวดเปน็ ระยะเวลานานๆ ผู้ป่วยจะมี ความทนต่อฤทธย์ิ าเพ่ิมขน้ึ ทาใหผ้ ้ปู ่วยต้องการยาในปรมิ าณที่มากขน้ึ จงึ จะลดปวดได้ ซ่ึงแตกต่างจากการติด ยา ซงึ่ หมายถงึ ต้องการพ่ึงยาทางดา้ นจติ ใจ นอกจากน้ีผูป่ วยเดก็ อาจได้รับยารักษาอาการเศรา้ ชนดิ tricyclic ร่วมด้วยเช่น amitriptyline โดยยาตวั นีล้ ดอาการเจ็บปวดได้ด้วย จะเสริมฤทธ์ิของ codeine พร้อมทัง้ รกั ษาอาการ ซมึ เศรา้ ไปด้วย ซงึ่ อาการซึมเศรา้ น้ีจะพบในผ้ปู ่วยเกือบทุกราย นอกจากน้ัยงั ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนหลบั 2.2 การดูแลดา้ นอาหารและนา้ เนอ่ื งจากในระยะสดุ ทา้ ยของชีวติ การทางานของระบบ ทางเดนิ อาหารลดลง การย่อยและการดูดซึมลดลง ทาให้ผปู้ ว่ ยเด็กมีอาการเบื่ออาหาร ทอ้ งอดื มารดาอาจ รู้สกึ วา่ บตุ รไม่ไดร้ ับประทานอะไรเลย อาจจะหิว กระหายน้าหรอื ขาดอาหารได้ ซึง่ ตามบทบาทของมารดา แลว้ มาดามหี นา้ ที่ดูแลเรอ่ื งอาหารใหบ้ ุตร ฉะน้นั เมื่อบุตรรบั ประทานอาหารไมไ่ ด้ มารดาอาจรู้สึกกังวล

28 บทบาทของพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่วยเด็กในระยะสดุ ทา้ ยนั้น พยาบาลตอ้ งประเมินความสามารถในการย่อย และการดูดซมึ ของผู้ปว่ ยเดก็ ถา้ ผู้ปว่ ยเด็กไมม่ ีอาการคลื่นไสอ้ าเจียน พยาบาลอาจแบ่งอาหารเปน็ หลายๆ มือ้ และเปิดโอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยเด็กเลือกอาหารตามตอ้ งการ ถา้ กนิ ได้น้อยอาจต้องรายงานแพทย์ใหอ้ าหารทางสาย ยาง หรอื ทางหลอดเลือดดา กรณีนีพ้ ยาบาลต้องคานงึ เร่ืองอาจมีนา้ คง่ั ในรา่ งกายมากขนึ้ เสี่ยงต่อหัวใจวายได้ และตอ้ งคานึงอีกวา่ ผูป้ ว่ ยใกล้ตายมกั มีความกระหายนา้ เพ่ิมขึ้น ซ่งึ ไม่ไดเ้ ป็นเพราะขาดน้า แตเ่ นือ่ งจากผ้ปู ่วย อยูใ่ นระยสุดทา้ ย 2.3 การดแู ลด้านการหายใจ ผปู้ ่วยเด็กระยะสุดท้ายอาจมีการหายใจแบบหิวอากาศ หรือ หายใจไมส่ ม่าเสมอ ซ่ึงเพิ่มความวติ กกังวลให้กับบดิ ามารดามากขึน้ พยาบาลอาจช่วยเหลือโดยการให้ ออกซเิ จน ดูดเสมหะ และจัดทา่ นอนศีรษะสูงเพื่อให้ปอดขยายตวั ดีข้ึน ผ้ปู ว่ ยอาจตอ้ งการยาแก้ปวดหรือยา คลายกังวล 2.4 ดา้ นการดูแลดา้ นการขับถา่ ย ผ้ปู ่วยอาจมอี าการท้องผกู เนอ่ื งจากเคลอ่ื นไหวน้อยลง กนิ นอ้ ย หรือยาระงับความเจ็บปวดซงึ่ มผี ลต่อระบบทางเดนิ อาหาร หรือกรณีทผ่ี ้ปู ว่ ยมกี ารติดเชือ้ ในระบบ ทางเดินอาหารก็ทาให้ถา่ ยบ่อยได้ พยาบาลต้องประเมนิ เรื่องการขบั ถา่ ยด้วย นอกจากนอ้ี าจมปี ัญหาด้านการ ขับถา่ ยปัสสาวะที่อาจพบคือ การกลนั้ ปัสสาวะไมไ่ ด้ ซึ่งเปน็ อาการทีบ่ ่งบอกวา่ ระดบั ความรู้สึกตวั ท่ี เปลีย่ นแปลงไปในระยะสุดท้าย การปสั สาวะบ่อยอาจทาใหผ้ ิวหนังอับชื้นและเกดิ แผลกดทบั ได้งา่ ย แต่ อย่างไรก็ตามในผู้ปว่ ยเด็กที่ได้รบั น้านอ้ ย อาจปันสสาวะแค่ 1-2 ครัง้ ตอ่ วนั 2.5 การดูแลผวิ หนงั ป้องกนั แผลกดทับ พลกิ ตวั บ่อยๆ และดแู ลผวิ หนังให้แหง้ สะอาด 2.6 การดูแลด้านสงิ่ แวดล้อม ควรจดั สง่ิ แวดลอ้ มให้อบอุ่น เงียบ สะดวกสบาย เพ่อื ความ เปน็ ส่วนตวั ของผู้ปว่ ยและครอบครัวจะได้มีเวลาระยะสุดท้ายอยรู่ ่วมกนั ซึ่งอาจเป็นมุมใดมุมหนงึ่ ของหอผปู้ ่วย ผู้ปว่ ยเด็กและครอบครัวอาจต้งอการสถานท่ีสาหรบั ทาพธิ ีกรรมทางศาสนาและความเช่อื หรอื การทาสมาธิ สวดมนต์ สงิ่ แวดลลอ้ มในห้องหรือบนเตียงควรมีของที่ผูป้ ่วยเดก็ ชอบและคุ้นเคย แมว้ ่าความรู้สกึ เกี่ยวกบั สมั ผัสและการมองเห็นของผู้ปว่ ยจะลดลง ผปู้ ว่ ยเดก็ สว่ นใหญ่จะชอบห้องท่ีมีแสงสว่างมากกว่าห้องมดื ผปู้ ว่ ย เดก็ มกั กลวั ที่จะอย่คู นเดียและรสู้ ึกโดดเด่ียว จึงไม่ควรทงิ้ ผู้ป่วยเดก็ ไว้ตามลาพัง 3. การดูแลดา้ นจิตใจ พยาบาลควรเปิดโอกาสให้ผ้ปู ่วยเด็กไดแ้ สดงความรู้สึกเกย่ี วกบั ความตาย รบั ฟงั ขณะทเี่ ด็ก พดู ถงึ ความกลวั ความวติ กกังวล แสดงความเหน็ ใจแก่ผู้ปว่ ยเดก็ เพอื่ ช่วยบรรเทาความไม่สบายใจ และ ความเครียด พยาบาลอาจจดั กจิ กรรมเพ่ือช่วยใหเ้ ด็กได้ผ่อนคลาย เช่น การเลน่ สนับสนุนใหญ้ าติและเพ่ือน มาเยีย่ ม และจดั หาแหล่งสนับสนนุ ตา่ งๆ ในการให้การดแู ลดา้ นจิตใจแก่ผู้ป่วยเดก็ เชน่ จัดหาหนังสือทผี่ ปู้ ว่ ย เดก็ ชอบ จดั การเล่นท่ีช่วยให้ผปู้ ่วยเด็กผอ่ นคลายและยอมรบั กบั ความจรงิ ได้ ผปู้ ่วยเดก็ ในระยะสุดท้ายจะระลึกถงึ กจิ กรรมหรอื เหตุการณส์ าคัญทเี่ คยมรี ว่ มกนั ใน ครอบครัว ผปู้ ่วยเดก็ อาจต้องการวาดรูปหรอื เขยี นจดหมายถงึ ครอบครัวและเพ่ือน และไมอ่ ยากให้สมาชกิ ใน ครอบครัวลืมเขา ในระยะสดุ ทา้ ยของชีวติ ครอบครัวควรจะอยู่กับผปู้ ว่ ยเด็กและดแู ลให้ผ้ปู ่วยเดก็ จากไปอยา่ ง สงบ ครอบครัวอาจเล่านิทาน อา่ นหนงั สือ สวดมนต์หรือปลอบโยนผ่ปู วย ซึง่ พยาบาลควรตระหนกั ถึงความ ต้องการของผปู้ ว่ ยและครอบครัว นอกจากนผี้ ู้ปว่ ยเดก็ อาจมีอาการกระวนกระวาย สับสน ซงึ่ ควรพิจารณาถงึ สาเหตุท่ีเกดิ ข้นึ เชน่ ความเจ็บปวด ภาวะตับวาย ไตวาย พษิ จากยา การตดิ เช้ือ ภาวะพร่องออกซเิ จน และให้ การดูแลรักษาตามสาเหตุ 4. การดูแลครอบครัวผปู้ ่วยเด็กระยะสดุ ท้าย

29 ในภาวะที่บุตรหรือญาติพี่นอ้ งอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต สมาชกิ ในครอบครัวซงึ่ มีส่วนร่วมใน การดแู ลผูป้ ว่ ยเด็กท่ีบ้าน หรือมารดาเปน็ ผูด้ แู ลผูป้ ว่ ยเด็กท่โี รงพยาบาล โดยท้งิ ให้พนี่ ้องอยบู่ ้านน้ันเป็นภาวะท่ี กอ่ ให้เกิดความเครยี ดด้านร่างกาย จิตใจและการเงิน นอกจากนเี้ มื่อสมาชิกในครอบครวั ทราบว่าผู้ป่วยอยู่ใน ระยะสุดท้าย ครอบครวั มปี ฏกิ ริ ยิ าการตอบสนองต่อภาวะใกล้ตายของผปู้ ่วยเดก็ เชน่ เดียวกบั ผ้ปู ่วยเอง การ ตอบสนองต่อภาวะใกล้ตายประกอบดว้ ย ภาวะปฏเิ สธและการแยกตวั โกรธ ตอ่ รอง ซมึ เศร้า และยอมรับ ดังน้ันการพยาบาลครอบครวั ของผูป้ ว่ ยเด็กระยะสดุ ทา้ ยควรคานึงถงึ ปจั จยั ต่างๆ ดงั ต่อไปน้ี 4.1 ความตอ้ งการด้านข้อมูลขา่ วสาร โดยพยาบาลตอ้ งเตรียมทจี ะอธบิ ายข้อมูลใหบ้ ิดา มารดาเขา้ ใจเก่ียวกับพยาธิสภาพของผปู้ ว่ ยเดก็ ท่จี ะเกิดข้ึน และอธิบายถงึ การดาเนินของโรคด้วยภาษาท่ี ชดั เจนเข้าใจง่าย เพ่ือใหค้ รอบครัวลดความวิตกกังวลและมีส่วนรว่ มในการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสม และ สามารถเผชิญความจริงได้ นอกจากน้ีพยาบาลควรอธบิ ายห้สมาชิกในครอบครวั ฟังดว้ ยว่าปฏกิ ิริยาการ ตอบสนองตอ่ ภาวะใกลต้ ายของสมาชกิ ในครอบครวั จะสง่ ผลตอ่ ความเครยี ดของผูป้ ว่ ยเด็กอย่างไรด้วย 4.2 การดแู ลด้านจติ ใจ พยาบาลควรเปิดโอกาสใหบ้ ิดามารดา พน่ี ้องได้แสดงหรือระบาย ความโศกเศร้า และควรชว่ ยเหลือบิดามารดาวางแผนการดูแลผปู้ ่วยเดก็ เพ่ือให้บดิ ามารดาประสบ ความสาเร็จในการดูแลผู้ปว่ ย โดยเลอื กวิธที ีจ่ ะชว่ ยใหบ้ ิดามารดาไม่เหนือ่ ยเกินไป และคงภาวะสุขภาพตัวเอง ไว้ 4.3 การตอบสนองต่อความเช่ือและศาสนา พยาบาลควรประเมนิ ความต้องการของผ้ปู ว่ ยเด็กและครอบครวั กอ่ น เน่ืองจากแต่ละศาสนา มีพธิ กี รรมที่แตกตา่ งกนั 4.4 การดูแลพน่ี ้องผู้ป่วยเด็ก ตอ้ งคานึงถึงระยะพฒั นาการของพ่ีนอ้ ง และความสมั พนั ธ์ กบั ผู้ปว่ ยเด็ก ในขณะทเี่ ด็กเจบ็ ปว่ ยอยู่ในโรงพยาบาลและตอ้ งการการดแู ลอยา่ งใกลช้ ิด พน่ี อ้ งอาจร้สู ึกโดด เดีย่ ว ถกู ทอดท้ิง นอกจากนแ้ั บบแผนชีวติ ประจาวนั ของครอบครัวทเ่ี ปลี่ยนไป ทาใหพ้ นี่ ้องเกิดความเครยี ดได้ พยาบาลอาจมคส่วนช่วยเหลือโดยสนบั สนุนใหพ้ นี่ อ้ งมีสว่ นรว่ มในการดแู ลผ้ปู ว่ ยเด็ก หรอื สนับสนนุ การจดั เวลาใหบ้ ดิ ามารดาไดม้ ีเวลาในการดูแลพ่ีน้องทบ่ี า้ น คาศพั ท์ คาศัพท์ภาษาอังกฤษ บทท่ี 6 1. Family Center Care 2. Separation anxiety คาแปล 3. pain management การดแู ลโดยใช้ครอบครวั เปน็ ศูนย์กลาง 4. Critical Care nursing ความวิตกกังวลจากการแยกจาก 5. Stress and coping การบรหิ ารความเจ็บปวด 6. Body Image การดแู ลผู้ปว่ ยทีอ่ ยู่ในภาวะวิกฤติ 7. Death and Dying ความเครยี ดและกลไกการจดั การความเครียด 8. Positive thinking ภาพลกั ษณ์ 9. Despair การดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย/ภาวะใกลต้ าย การคิดเชงิ บวก หมดหวงั

10. Regression 30 ถดถอย คาถามท้ายบท ให้ศึกษากรณีศึกษาดังต่อไปน้ี พร้อมทั้งอธิบายว่า ใช้หลักการดูแลผู้ป่วยเม่ือเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลอย่างไรบา้ ง กรณีศกึ ษา ผู้ป่วยเด็กอายุ 13 ปี ศึกษาอยู่ชั้นมัธยมศึกษาปีท่ี 1 ป่วยเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ระยะสุดท้าย รกั ษาด้วยยาเคมีบาบัด มีผมร่วง คล่ืนไส้อาเจียน รับประทานอาหารได้น้อย มีอาการปวดท่ัวร่างกาย นอนไม่ หลับ ผู้ป่วยบอกพยาบาลว่า “ไม่อยากตาย อยากเรียนหนังสือสูงๆ และอยากเป็นหมอ” นั่งเหม่อเป็นพักๆ ปฏิเสธไม่ใหเ้ พอื่ นชายเข้าเยย่ี ม จะใหก้ ารดูแลผ้ปู ่วยอย่างไร บรรณานุกรม ประกายแก้ว ประพฤติถ้อยและกรองกาญจน์ ศิริภคั ดี. (2553). การพยาบาลกุมารเวชศาสตร.์ (พมิ พ์ครงั้ ที่ 5). โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยสโุ ขทัยธรรมาธริ าช: นนทบรุ ี ศรีสมบรู ณ์ มุสกิ สุคนธ์ (บรรณาธิการ). (2555). ตาราการพยาบาลเด็ก เล่ม 1. (พมิ พค์ รัง้ ที่ 3). ห้างหนุ้ สว่ น จากดั พรี-วัน : กรงุ เทพฯ พริ ิยา ศภุ ศร.ี (มปป). การพยาบาลมารดาทีย่ ึดครอบครัวเป็นศนู ย์กลาง : จากปรชั ญาสู่การปฏบิ ตั ิ (Family-centered maternity nursing : From philosophy through practice). สบื คน้ วนั ท่ี 12 ตลุ าคม 2559 จาก https://www.google.co.th/webhp?ie รชั นี นามจันทรา. (มปป.). แนวคิดการใช้ครอบครัวเปน็ ศูนย์กลาง. สบื คน้ วันที่ 12 ตลุ าคม 2559 จาก http://www.academic.hcu.ac.th/forum/board_posts.asp?FID=111&UID= อษุ ณีย์ จนิ ตะเวชและเนตรทอง นามพรม. (มปป.). การพยาบาลผูป้ ่วยเด็กในระยะสุดทา้ ยของชีวิตและ ครอบครวั สบื ค้นวันท่ี 12 ตุลาคม 2559 จากportal.nurse.cmu.ac.th/..

31 แผนบริหารการสอนประจาบท บทท่ี 9 การพยาบาลเดก็ ปว่ ยโรคตดิ เช้ือ หวั ข้อเนอื้ หาประจาบท 9.1 การพยาบาลเดก็ ปว่ ยโรคตดิ เชอ้ื ทปี่ ้องกนั ไดด้ ้วยวคั ซีน - หัด - หัดเยอรมัน - คอตบี - ไอกรน - โปลโิ อ - สกุ ใส - วณั โรคเด็ก 9.2 การพยาบาลเดก็ ป่วยโรคตดิ เชื้ออื่นๆ ไข้เลือดออก โรคเอดส์ คาวาซากิ วัตถปุ ระสงค์เชิงพฤติกรรม เมือ่ ศึกษาบทท่ี 9 จบแล้วนักศกึ ษาสามารถ 1. เขา้ ใจและอธิบายการพยาบาลเดก็ ปว่ ยโรคติดเชือ้ ท่สี ามารถป้องกนั ได้ด้วยวัคซีน 2. เข้าใจและอธิบายการพยาบาลเดก็ ป่วยโรคติดเช้อื ไขห้ วัดใหญ่ โรคตดิ เชื้อทางเดนิ ปัสสาวะ ไขเ้ ลอื ดออกและโรคเอดส์ได้ 3. สามารถวเิ คราะห์ สงั เคราะห์ และนาความรูไ้ ปใชไ้ ด้ในสถานการณจ์ ริง วิธีสอนและกิจกรรมการเรยี นการสอนประจาบท 1. วธิ ีสอน 1.1 วธิ สี อนแบบบรรยาย 1.2 วธิ ีสอนแบบอภปิ ราย 1.3 วธิ ีสอนแบบเนน้ การเรยี นร้ดู ้วยตนเอง

32 กิจกรรมการเรยี นการสอน 2.1 บรรยาย 2.2 อภิปราย นาเสนอในประเด็นทศี่ กึ ษาคน้ คว้า ส่ือการเรียนการสอน 1. เอกสารคาสอน วิชาการพยาบาลเดก็ และวยั รุ่น 2. เวบ็ ไซต์ตา่ ง ๆ ทเ่ี ก่ียวข้อง 3. แบบฝกึ หดั ท้ายบทเรียน การวดั และประเมินผล 1. การสังเกต 2. การนาเสนอ การอภิปราย 3. การสอบปลายภาค บทท่ี 9 การพยาบาลเด็กปว่ ยโรคติดเชื้อ 1. การพยาบาลเดก็ ป่วยโรคติดเชื้อทป่ี ้องกันไดด้ ว้ ยวคั ซีน โรคตดิ เชอ้ื ทป่ี ้องกันได้ด้วยวคั ซนี มีหลายโรคดว้ ยกัน ดงั น้ี 1.1 โรคหัด (Measles หรอื Rubeola) 1.1.1 สาเหตุ เกดิ จากเชื้อไวรัสรบู ิโอลา (rubeola virus) 1.1.2 อาการ เม่ือร่างกายได้รับเช้ือโรคหัดเข้าไปประมาณ 7 วันจึงจะเริ่มมีอาการ ช่วงแรก อาการคล้ายไข้หวัด และมีไข้สูงตลอดเวลา รับประทานยาลดไข้แล้วไข้ก็ไม่ลด อ่อนเพลีย ซึมลงหรือ กระสับกระส่าย ร้องกวน เบ่อื อาหาร น้ามูกใส ไอแหง้ น้าตาไหล ไม่สู้แสง หนังตาบวม บางรายอาจถ่ายเหลว บ่อยเหมือนท้องเดิน หรืออาจชักจากไข้ ต่อมาผื่นจะข้ึนเร่ิม ลักษณะเฉพาะของโรคหัดคือมีไข้สูง 3 ถึง 4 วัน แลว้ จึงเร่ิมมีผื่นขึ้น ลักษณะผ่ืนเป็นจุดแดงเล็กๆ ขนาดเท่าหัวเข็มหมุด โดยเริ่มเห็นผื่นขึ้นท่ีบริเวณตีนผมและ ซอกคอก่อนเป็นอันดับแรก แล้วลามไปตามใบหน้า ลาตัวและแขนขา ผิวหนังโดยรอบอาจเป็นสีแดงระเรื่อ บางคร้ังอาจมอี าการคันเล็กน้อย ผ่ืนจะไม่จางหายไปทันทีแต่จะใช้เวลาประมาณ 2 ถึง 3 วันนับจากวันแรกที่ ผ่ืนเริ่มข้ึน หลังจากผื่นจางลง มักเปลี่ยนเป็นสีคล้าในช่วงแรก โรคหัดส่วนใหญ่หายได้เองและเกิดโรคแทรก ซอ้ นน้อย 1.1.3 อาการแทรกซอ้ น

33 มกั พบในเด็กขาดสารอาหาร รา่ งกายอ่อนแอ โรคแทรกซอ้ นทพี่ บบ่อยคือ โรคปอด อักเสบ และโรคอจุ จาระรว่ ง ซง่ึ มักพบหลงั ผืน่ ขน้ึ หรือเม่ือไขเ้ ร่ิมทุเลาแลว้ โรคแทรกซอ้ นทรี่ นุ แรงและทาให้ เสียชวี ติ ได้คือ โรคสมองอักเสบ นอกจากนี้ขณะท่ีเป็นโรคหัด ภูมิคมุ้ กนั ของร่างกายจะลดลงทาใหม้ โี อกาสเป็น วณั โรคปอดได้ง่ายข้นึ 1.1.4 การรักษา รกั ษาและปฏิบัติตวั เหมือนโรคไข้หวัดทัว่ ไป คือ พักผอ่ นมากๆ ดืม่ นา้ มากๆ เชด็ ตัวลด ไข้ ไมอ่ าบน้าเยน็ กนิ ยารกั ษาตามอาการ เชน่ ยาลดไข้ ไม่ควรกนิ ยาปฏิชวี นะในช่วงแรก เพราะถ้าแพ้ยาจะทาใหบ้ อกความแตกตา่ งระหวา่ ง ผน่ื แพย้ ากับผน่ื โรคหดั ได้ยาก ถา้ มอี าการไอ เสมหะเร่ิมข้นหรอื เขียว หรอื หายใจมเี สยี งวดี๊ (wheeze)เนือ่ งจาก หลอดลมตีบ ควรพบแพทย์ 1.1.5 การป้องกัน โดยปกติวัคซนี ป้องกนั โรคหัดเปน็ วัคซนี ตามเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขท่ี ตอ้ งฉดี ใหเ้ ดก็ ทุกคนทอ่ี ายรุ ะหวา่ ง 9 ถึง 12 เดือน ฉีดเพยี งครง้ั เดยี วสามารถป้องกันโรคหดั ได้ตลอดไป และ ใหฉ้ ีดกระต้นุ อีกครัง้ เม่ือเด็กอายุ 4 ถงึ 6 ปี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคหดั มที ง้ั ชนิดเดยี่ วและชนิดที่รวมกับวคั ซีน ปอ้ งกันโรคหดั เยอรมันและโรคคางทูม (MMR) ในเข็มเดียวกนั ขอรบั การฉีดวคั ซนี ดังกล่าวได้ทสี่ ถานีอนามัย ใกล้บา้ นหรอื โรงพยาบาลทวั่ ไป 1.2 โรคหัดเยอรมนั (Rubella) 1.2.1 สาเหตุ โรคหัดเยอรมนั เกิดจากเชอื้ ไวรสั รเู บลลา่ (Rubella) มกั พบการระบาดในโรงเรยี น โรงงาน สถานท่ี ทางาน และระบาดบ่อยช่วงเดอื นมกราคมถงึ เดือนเมษายน เช้ืออยู่ในน้ามูก นา้ ลาย ติดตอ่ กนั ได้โดยการไอ จาม หรอื สัมผัสนา้ มูกน้าลายทม่ี เี ชอื้ หัดเยอรมนั อยู่ เชือ้ น้มี ีชีวิตอยู่ในร่างกายคนได้ถึง 1 ปี เม่ือตดิ เช้ือแล้วจะยังไม่เกิดอาการทนั ที ใชเ้ วลาประมาณ 14 ถงึ 21 วันจึงเรม่ิ เกดิ อาการ อย่างไรก็ตาม พบวา่ ผตู้ ิดเชือ้ ส่วนมากมักไม่มอี าการใดๆ หรอื มีอาการเพียงเล็กน้อยและหายได้เอง แตถ่ ้าสตรีมีครรภ์ติดเช้ือ โรคหัดเยอรมันในช่วงอายคุ รรภ์ 3 ถงึ 4 เดือนแรก จะเปน็ อันตรายอยา่ งยิง่ ตอ่ ทารกในครรภ์ ทาให้เด็กที่เกดิ มาพิการ เชน่ สมองฝอ่ หูหนวก ตอ้ กระจกตา โรคหัวใจ คนท่เี คยเป็นโรคหดั เยอรมันแล้วจะมีภมู ิค้มุ กนั โรคน้ี ไปตลอดชีวติ 1.2.2 อาการ สาหรบั ทารกท่ตี ิดเชื้อตัง้ แต่อยใู่ นครรภ์จะมีโอกาสมีอวยั วะตา่ งๆ ผดิ ปกติไดต้ ง้ั แต่ กาเนิด ทงั้ น้ีความรุนแรงข้ึนกับอายุครรภ์ที่ได้รับเชอื้ ถ้าตดิ เช้ือไวรัสหดั เยอรมันในชว่ ง 4 สัปดาห์แรกของอายุ ครรภ์ พบวา่ ทารกมีโอกาสเกิดความพิการได้สูงถึงร้อยละ 50 ถ้าตดิ เชือ้ ในชว่ งอายคุ รรภ์ที่ 5 ถงึ 8 สัปดาห์ ทารกมโี อกาสเกดิ ความพกิ ารไดป้ ระมาณหนึ่งในส่หี รือรอ้ ยละ 25 และถา้ ตดิ เชือ้ ในช่วงใกลค้ ลอดคอื อายุครรภ์ ท่ี 9 ถึง 12 สัปดาห์ ความพิการของทารกมีโอกาสเกิดข้นึ ประมาณร้อยละ 8 ความพิการท่พี บบ่อย ได้แก่ ความพิการทางตา เช่น ตาต้อกระจก ต้อหิน ความพิการทห่ี ัวใจ หูหนวก ศีรษะเลก็ โครงสรา้ งสมองผิดปกติ ตัวเล็ก พัฒนาการช้า ตบั โต ม้ามโต ตวั เหลอื ง มจี า้ เลือดตามตัว และเกลด็ เลือดตา่

34 สาหรับเดก็ โต อาการโรคหดั เยอรมนั จะเร่ิมจากต่อมน้าเหลอื งโตบรเิ วณหลงั หู ท้าย ทอยและดา้ นหลงั ของลาคอ มไี ข้ ปวดศรี ษะ มีอาการคล้ายเป็นหวัด อาจเจบ็ คอรว่ มด้วย เม่ือมีไขป้ ระมาณ วนั ที่ 3 จงึ เรมิ่ มผี น่ื ข้ึน ลักษณะผ่นื จะแบนราบ สีชมพจู างๆ เรม่ิ ขึ้นทใี่ บหนา้ แล้วลามไปท่ัวตัวอยา่ งรวดเรว็ ภายใน 24 ช่ัวโมง ผนื่ เห็นชัดเจนบรเิ วณแขนขาจะหายไปในเวลา 1 ถงึ 2 วัน จากนนั้ สขี องผิวหนังจะกลบั เปน็ ปกติ ในเด็กอาจมีเพียงอาการผน่ื ขึ้นโดยไม่มีไข้ หรอื ไม่มอี าการอน่ื นามาก่อน เมือ่ เชื้อเข้าสรู่ ่างกายแลว้ ช่วงเวลาทีแ่ พร่เช้ือไดม้ ากทส่ี ุดคือชว่ ง 2 หรอื 3 วนั กอ่ น ผ่นื ขึ้น และเม่ือผ่นื ขึน้ แลว้ ยงั สามารถแพรเ่ ช้อื ได้อีกประมาณ 7 วนั ดงั นั้นในชว่ งดังกลา่ วผู้ปว่ ยควรแยกตวั และ ไม่ไปคลุกคลกี บั ผูอ้ ืน่ เพราะ อาจกระจายเชือ้ สู่ผู้อน่ื ได้โดยไม่ตง้ั ใจ 1.2.3 โรคแทรกซ้อน ผปู้ ่วยบางรายอาจเกิดโรคแทรกซ้อนขณะตดิ เช้ือโรคหดั เยอรมัน โรคแทรกที่พบได้คือ สมองอักเสบ ข้อนิว้ มื้อน้ิวเท้าอักเสบ ผหู้ ญิงที่ติดเชื้อขณะตั้งครรภ์อาจทาให้ทารกท่เี กิดมามคี วามพิการได้ 1.2.4 การรกั ษา โรคหัดเยอรมัน เป็นโรคท่ไี ม่มยี าตา้ นไวรัส ถา้ เกดิ ในเดก็ หรือผู้ใหญ่ท่ีไมต่ ้งั ครรภ์ ให้ รักษาตามอาการ เช่น กนิ ยาลดไข้ เชด็ ตวั ลดไข้ ด่ืมน้ามากๆ พกั ผ่อนใหเ้ พยี งพอ กรณีทเ่ี กิดการติดเช้ือในหญิงตงั้ ครรภโ์ ดยเฉพาะอายคุ รรภ์ 3 เดือนแรก แนะนาให้ไป โรงพยาบาลเพ่ือตรวจเลอื ดดูว่าเคยมีภูมคิ ุ้มกันต่อเชื้อไวรสั หดั เยอรมันหรอื ไม่ กรณตี รวจไมพ่ บภูมคิ ุ้มกัน แนะนาให้ตรวจเลือดซา้ อีกครั้ง ภายใน 2 ถึง 3 สปั ดาหต์ ่อมา ถ้าผลตรวจยงั คงเปน็ ลบ ควรตรวจซา้ อีกคร้ัง เม่อื 6 สัปดาห์หลงั สมั ผสั โรค การตรวจเลือดทุกครัง้ ควรดูผลเลอื ดควบคูก่ ับผลเลือดทีเ่ จาะครัง้ แรกดว้ ยเสมอ กรณีทผี่ ลเลอื ดทุกครงั้ ใหผ้ ลลบแสดงว่าไมม่ ีการติดเชื้อหัดเยอรมัน แต่ถ้าตรวจครง้ั แรกใหผ้ ลลบและครั้งตอ่ ไป ใหผ้ ลบวกแสดงว่ามีการติดเชื้อ ซึ่งแพทยจ์ ะแนะนาเรอ่ื งความเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ กบั ทารกในครรภ์และอาจ พจิ ารณาให้ ยุติการต้ังครรภ์ 1.2.5 การปอ้ งกนั โรค โรคหัดเยอรมันสามารถป้องกันได้ด้วยการฉีดวัคซีน ซึ่งอยู่ในวัคซีนรวม 3 โรค วัคซีน เอ็มเอม็ อาร์ (MMR) คอื สามารถป้องกันโรคคางทูม โรคหัด และโรคหัดเยอรมัน ได้ภายในเข็มเดียวกัน วัคซีน ทใี่ ช้สรา้ งจากการนาเชื้อไวรัสท่ียังมีชีวิตอยู่แต่ทาให้อ่อนฤทธ์ิลง เม่ือฉีดแล้วจะทาให้ร่างกายคนสามารถสร้าง ภูมิคุ้มกันขึ้นช้าๆ และขึ้นสูงสุดในสัปดาห์ท่ี 6 ถึง 8 หลังฉีดวัคซีน สาหรับเด็กเล็ก วัคซีนเอ็มเอ็มอาร์นี้ สามารถฉีดเข็มแรกให้กับเด็กตั้งแต่อายุ 1 ปีข้ึนไป และฉีดเข็มท่ีสองเม่ือเด็กอายุ 4-6 ปี สาหรับเด็กโตและ ผ้ใู หญท่ ่ียังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อไวรสั หัดเยอรมันกส็ ามารถ ฉดี วัคซีนดงั กล่าวได้ สาหรับผู้ใหญ่ท่ีจาประวัติการฉีดวัคซีนในอดีต ไมได้ ไม่แนะนาให้ฉีดวัคซีนน้ี เนื่องจากประชาชนส่วนใหญ่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคแล้วทั้งจากการได้รับวัคซีน หรือจากการติดเชื้อมาแล้วในอดีต ในปีพ.ศ. 2547 ท่ีจังหวัดเชียงราย ชลบุรี อุดรธานี และนครศรีธรรมราช ได้มีการศึกษาพบว่าประชากรที่มี อายุ 20 ปขี ึน้ ไปมีภมู ิคุ้มกนั ต่อโรคน้ีแล้วถึงร้อยละ 93 ด้วยเหตุนจ้ี งึ ไม่แนะนาให้ฉีดวัคซีนน้ีในผู้ใหญ่ที่ไม่ทราบ ประวตั ิการฉีด วัคซนี ในอดีต สาหรับหญิงวัยเจริญพันธ์ุแนะนาให้ฉีดวัคซีนนี้ล่วงหน้าก่อนท่ีจะตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือนสาหรับหญงิ ทกี่ าลงั ตั้งครรภ์ ห้ามฉดี วัคซีนชนดิ นี้เด็ดขาด นอกจากการฉีดวัคซีนป้องกันโรคแล้ว ควรหลีกเล่ียงการสัมผัสกับผู้ป่วย ถ้าไอให้ใช้ หน้ากากอนามัย หรอื ใชม้ ือปิดปากและจมูก และควรหม่นั ล้างมือบอ่ ยๆ

35 1.2.6 การแยกผู้ป่วย ทัง้ เด็กและผู้ใหญท่ ีป่ ่วยเป็นโรคหดั เยอรมัน ตอ้ งอยู่แยกจากผู้อ่นื โดยเฉพาะเมื่อมผี นื่ ขึ้นแล้วต้องอยหู่ า่ งผอู้ น่ื จนครบ 7 วนั หลงั ผ่นื ขน้ึ สาหรบั ทารกท่ตี ดิ เช้อื ต้ังแต่อยใู่ นครรภแ์ ละเกิดออกมามี ความพิการ พบวา่ เชอ้ื ไวรสั หัดเยอรมันสามารถอยู่ในรา่ งกายทารกนั้นไดน้ านถึง 1 ปี จึงต้องแยกทารกออก จากเดก็ อ่ืนเป็นเวลา 1 ปี หรือจนกว่าจะตรวจไม่พบเชอื้ ไวรัสภายในชอ่ งจมูก ลาคอ และในปสั สาวะ เมื่ออายุ 3 ถึง 6 เดอื น 1.3 โรคคอตบี (diphtheria) โรคคอตีบ (diphtheria) พบได้ตลอดปี แต่พบมากในช่วงที่มีอากาศเย็นหรือช่วง ปลายฤดฝู นตอ่ ฤดหู นาว (สมศกั ด์ิ โล่หเ์ ลขา, 2537:364-368) 1.3.1 สาเหตุ โรคคอตีบ เกดิ จากเชือ้ Corynebacterium diphtheria เชอื้ ถูกทาลายได้ถ้า ถกู ทาลายไดท้ ี่ความรอ้ น 58 องศาเซลเซยี สในเวลา 10 นาที และถูกทาลายดว้ ยน้ายาฆ่าเชือ้ โรคต่างๆ เช้อื ทนตอ่ ความแหง้ ได้ สามารถคงความรุนแรงอยใู่ นฝนุ่ ละอองบรเิ วณเตยี งผปู้ ่วยได้นานถึง 5 สัปดาห์ ความ รนุ แรงของเช้อื ขึน้ อยกู่ ับความสามารถในการสรา้ ง exotoxin 1.3.2 การตดิ ต่อ สว่ นใหญไ่ ด้รบั เช้อื จากพาหะท่ีไม่มอี าการ ซ่ึงมักเป็นผู้ใหญห่ รือเดก็ ทีเ่ คยได้รับ วัคซนี ปอ้ งกันโรคคอตบี ครบแลว้ และพบว่าพาหะที่ไมม่ ีอาการนี้เป็นแหล่งสาคญั ท่ีทาใหม้ ีการแพรเ่ ชื้อไปยังผู้ ท่ยี ังมมภี ูมิคุ้มกัน นอกจากน้ีอาจได้รบั เชื้อจากคนท่ีเป็นโรคโดยตรง เช่นการไอหรือจามรดกัน คนที่ได้รบั วัคซีนครบแลว้ ก็อาจเปน็ โรคได้ แต่อาการไม่รุนแรง การระบาดของโรคคอตบี เกิดจากการทม่ี ภี ูมคิ ุ้มกันใน ชมุ ชนนอ้ ย และการอยกู่ นั อย่างแออดั 1.3.3 พยาธสิ ภาพและพยาธิกาเนดิ เช้ือเข้าร่างกายทางระบบหายใจ แบ่งตัวที่เย่ือบุ ทาให้มีการอักเสบเพียง เล็กน้อย แต่อาการสาคัญเกิดข้ึนจาก exotoxin ซ่ึงเข้าสู่เซลล์ โดยเฉพาะหัวใจจะกระทบกระเทือนที่สุด รวมทง้ั เส้นประสาทสมอง และทีไ่ ต อาจเกิดเลือดออกทตี่ ่อมหมวกไต หรือมีการตายของเซลลต์ บั ได้ 1.3.4 อาการและอาการแสดง ระยะฟักตัวของเชื้อ 2-6 วัน อาการและอาการแสดงข้ึนอยู่กับตาแหน่งท่ีเป็น ซ่งึ พบไดต้ ้งั แต่ทางหายใจชว่ งบนไปจนถึงช่วงลา่ ง ถ้าเปน็ บรเิ วณกว้างหรือมีเลือดมาเลี้ยงมาก ท็อกซินจะเข้าสู่ กระแสเลอื ดไดม้ ากและเรว็ อาการจะเรม่ิ ด้วยไข้ ซง่ึ มกั จะไม่เกิน 39.5 องศาเซลเซียส คร่ันเนื้อคร่ันตัว เจ็บคอ นา้ มูกไหล ไอ กลนื ลาบาก หายใจลาบาก คอบวม ปวดเมื่อยท่วั ๆ ไป อาจมีอาการปวดศีรษะด้วย 1.3.5 การวินจิ ฉยั อาการและอาการแสดงรว่ มกบั ประวัตกิ ารไมเ่ คยไดร้ บั ภมู คิ ุ้มกนั โรคน้จี ะช่วย ในการวินจิ ฉัยได้มาก การย้อม path ด้วยสีแกรม จะชว่ ยวินิจฉยั ไดบ้ า้ งแตผ่ ลไม่แน่นอน เพราะถงึ ไม่พบเชอ้ื ก็ อาจเปน็ โรคคอตีบได้ ารใช้วิธที าง fluorescent antibody จะชว่ ยวนิ ิจฉยั ไดง้ า่ ยและรวดเร็ว 1.3.6 การวินิจฉยั แยกโรค ขน้ึ กบั วา่ เปน็ ท่ีตาแหนง่ ใดและประวตั กิ ารได้รบั ภูมิคมุ้ กันโรคนี้ ถ้าเคยได้รับมาครบชดุ แล้วและมี อาการดังกลา่ วกน็ ่าจะนกึ ถึงโรคคอตีบนอ้ ยลง ในคนท่เี คยเปน็ แล้วก็อาจเปน็ ได้อีกถา้ ไม่ได้รับการฉีดวคั ซีนใน วัยหน่มุ สาวหรอื ผใู้ หญก่ ็อาจพบโรคนี้ในขณะที่มีการระบาดไดแ้ ต่ไม่บ่อย

36 1.3.7 อาการแทรกซ้อน ข้ึนอยู่กับตาแหน่งที่เป็นและความรุนแรงของโรค อาการแทรกซ้อนที่สาคัญ คือระบบไหลเวียนเลือด ได้แก่ กล้ามเน้ือหัวใจอักเสบ (myocarditis) พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุการเสียชีวิต มากที่สุด นอกจากนั้นยังพบมี peripheral circulatory failure ซ่ึงเกิดจาก toxemia อย่างรุนแรงและ ประสาทอักเสบ เกิดในระยะหลังต่อจากกล้ามเน้ือหัวใจอักเสบ พบได้ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 3 เป็นต้นไป มักเป็นที่ ประสาท motor มากกว่า sensory อัมพาตของบริเวณเพดานปากตรงตาแหน่งท่ีเป็นโรคพบได้บ่อย นอกจากน้ีอาจมีอัมพาตของเส้นประสาทสมองเส้นอื่นๆทาให้เกิดอัมพาตของกล้ามเน้ือกรอกตา รูม่านตา ใบหน้า การกลืน และลาริงค์ ทาให้มีอาการต่างๆ เช่นกลืนลาบาก เสียงข้ึนจมูก เสียการมองใกล้ ตาพร่า ตา เหล่ เปน็ ตน้ นอกจากนนั้ ยังอาจพบไตอกั เสบ อาจพบมีโปรตีนในปัสสาวะหรือมี hematuria 1.3.8 การพยากรณ์โรค ขนึ้ อยูก่ ับภมู ิคุ้มกันโรคของแตล่ ะคน ความรนุ แรงของเช้อื ตาแหน่งท่เี ปน็ โรคและภาวะแทรกซ้อนทเี่ ป็นสาเหตขุ องการตายมากทีส่ ดุ คอื กลา้ มเนื้อหัวใจอักเสบ และระบบการไหลเวยี น เลือดล้มเหลว ในเดก็ เลก็ อาจตายไดเ้ นื่องจาก membrane อดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ 1.3.9 การรกั ษา 1.3.9.1 การให้ antitoxin ต้องใหก้ ารรกั ษาทันทีจนกว่าจะพสิ ูจนไ์ ด้ว่าใช่ เพราะเชื่อวา่ การให้ antitoxin ในระยะเร่ิมแรกอาจป้องกันอาการแทรกซ้อน โดยเฉพาะอย่างยงิ่ กลา้ มเน้ือ หัวใจอกั เสบได้ 1.3.9.2 ยาปฏิชีวนะ การใหย้ าปฏิชีวนะเพื่อกาจดั เช้อื ไม่สามารถทดแทน antitoxin ได้ erythromycin หรอื penicillin เป็นยาท่ไี ด้ผลดที ่ีสดุ และสามารถกาจัดเชอื้ ให้หมดได้ภายใน 2-3 วนั 1.3.9.3 การรกั ษาทัว่ ไป ถ้าอาการไมร่ ุนแรงนกั ควรให้นอนพักและสังเกต ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนเลือดและระบบประสาท ซึ่งอาจเกดิ ขน้ึ ภายหลัง และมักเปน็ ภายใน 3 สัปดาหแ์ รก ถ้ามีอาการอุดกั้นทางเดินหายใจชว่ งบน ตอ้ งเจาะคอ ทั้งนคี้ วรทา หลงั จากให้ antitoxin เรียบร้อยแลว้ แต่ถ้ารอไมไ่ ด้ ต้องทาทนั ที ควรรบี ให้ antitoxin โดยเร็วที่สุด อัมพาตของเพดานปาก ทาให้ผปู้ ่วยกลืนลาบาก อาจช่วยด้วยการ ให้อาหารทางสายยางเข้ากระเพาะเข้ากระเพาะอาหารเพอ่ื ป้องกันการสาลัก 1.3.10 การพยาบาล 1) ใหก้ ารพยาบาลเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ 2) ใหก้ ารพยาบาลตามอาการและใหย้ าตามแผนการรกั ษา 3) ใหค้ าแนะนาในการปฏิบัตติ วั แก่ญาติ และครอบครัว 4) แยกแบบ strict isolation จนกว่าการเพาะเชื้อให้ผลลบติดต่อกัน อยา่ งน้อย 2 คร้ัง ในกรณีทไ่ี มส่ ามารถเพาะเชื้อได้ ควรแยกผู้ปว่ ยอยา่ งนอ้ ย 2 สัปดาห์ 1.3.11 การปฏบิ ตั ิตอ่ ผู้เป็นพาหะของโรค พาหะของโรค คือผปู้ ว่ ยทีย่ งั คงมเี ช้ืออยเู่ กนิ 3 สัปดาหห์ ลังจากหายแล้ว หรือผ้ทู ไ่ี ม่มีอาการแตส่ ามารถเพาะแยกเชือ้ ไดจ้ ากผู้นั้น บุคคลพวกนคี้ วรได้รับการรักษา โดยเฉพาะอย่างย่ิงผู้

37 ที่ใกลช้ ดิ กับเด็กหรอื ทางานเกี่ยวกบั อาหาร ควรให้ benzathine penicillin ฉดี เข้ากล้าม สาหรับผู้ท่ีแพ้ยา penicillin อาจให้ erythromycin กินเปน็ เวลา 7-10 วนั 1.3.12 การปฏบิ ัตติ ่อคนทีส่ ัมผัสโรค บคุ คลทส่ี ัมผัสใกลช้ ดิ กับผู้ปว่ ย ไม่ว่าไดร้ ับวคั ซีนโรคคอตบี มาก่อนหรือไม่ ควรปฏบิ ัตดิ ังนี้ 1) ใหย้ าปฏชิ วี นะทนั ที เพื่อป้องกันการเกิดโรค อาจให้ benzathine penicillin ฉีดเข้ากล้ามขนาด 6 แสน – 1.2 ลา้ นยูนติ หรือกนิ penicillin ,erythromycin กินเป็นเวลา 7 วัน และควรเพาะหาเชอ้ื ก่อนและหลงั ให้ยา 2) ติดตามผูส้ มั ผสั โรคอย่างใกลช้ ิด นดั มาตรวจคอทุกวันเป็นเวลา 7 วัน 3) ใหว้ คั ซีนกระต้นุ ในกรณีทีย่ ังได้ไม่ครบหรือครัง้ สุดท้าย นานกว่า 5 ปี 4) การใช้ antitoxin ป้องกันการเกิดโรค อาจทาให้เกดิ ปฏกิ ิรยิ าอาการ แพท้ นั ทไี ดร้ ้อยละ 7 และอาจเกดิ serum sickness ได้ร้อยละ 5 ดังนั้นจะเลือกให้ในผู้ท่ีไม่สามารถติดตามตรวจได้ด้วย antitoxin ขนาด 1,000-2,0001 ยนู ติ ฉดี เขา้ กล้ามภายหลงั ทดสอบแลว้ ว่าไม่แพ้ 1.3.13 การให้ภูมิคมุ้ กนั โรค ผู้ท่หี ายจากโรคคอตบี แล้วประมาณร้อยละ 50 ไมม่ ภี ูมิคุ้มกันโรค จงึ ควร แนะนาให้ไดเ้ สรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรคด้วย โรคคอตีบเป็นโรคติดต่ออันตราย ซ่ึงต้องแจ้งกรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุขทุกครั้งท่ีพบโรคนี้ ในขณะท่ีมีการระบาดควรรีบให้ภูมิคุ้มกันโรคแก่กลุ่มประชากรที่ เส่ียงตอ่ การเปน็ โรคมากๆ เช่นเด็กวัยก่อนเรียน และเด็กนักเรียน และการป้องกันโรคคอตีบในชุมชนอย่าง น้อยรอ้ ยละ 70 หรอื รอ้ ยละ 80 ในบริเวณทม่ี ปี ระชากรหนาแนน่ 1.4 ไอกรน (pertussis, whooping cough) โรคไอกรน (pertussis, whooping cough) เป็นโรคตดิ เชอ้ื ของระบบทางเดนิ หายใจ ในเดก็ ที่พบบ่อย ต้ังแตแ่ รกเกิดจนถงึ เด็กโต ในทารกแรกเกิดจะมีอนั ตรายจากการเป็นโรคมากท่สี ดุ เนอ่ื งจาก ไม่มีภูมิค้มุ กนั จากมารดาผา่ นรก 1.4.1 สาเหตุ เกดิ จากเช้ือ bordetella pertussis เปน็ เชอ้ื แกรมลบ มีระยะฟกั ตวั 7-14 วนั 1.4.2 การติดต่อของโรค ตดิ ตอ่ จากการสัมผสั โดยตรงจากน้ามูกน้าลายของผปู้ ว่ ย หรือจากเชือ้ ใน อากาศ 1.4.3 พยาธิสภาพ เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางเดินหายใจ และเจริญเติบโตท่ีทางเดินหายใจ ที่สมองอาจ พบจุดเลือดออกเล็กๆ จากการมีความดันในหลอดเลือดดาของสมองเพ่ิมและมีเลือดค่ังขณะมีการไอมากๆ อาจพบ subarachnoid hemorrhage หรอื ภาวะสมองขาดออกซิเจนจากการมกี ารอุดกั้นทางเดินหายใจ

38 1.4.5 อาการ โดยทว่ั ไปถ้าเกิดจากเช้ือ B.pertussis มักมีอาการนาน 6-8 สัปดาห์ อาจจาแนก อาการของโรคไอกรนออกไดเ้ ป็น 3 ระยะ คอื 1.4.5.1 Catarrhal stage นานประมาณ 1-2 สัปดาห์ ในระยะนี้ อาการแยก ไม่ได้จากหวัดธรรมดา เด็กจะมีไข้ นา้ มูกไหล ไอจาม ถา้ ไมไ่ ดป้ ระวัตกิ ารสมั ผัสกับคนที่เป็นโรคน้ีมักยังวินิจฉัย ไม่ได้ ต่อมาเด็กจะเร่มิ มีอาการไอมากขึน้ โดยเฉพาะตอนกลางคนื 1.4.5.2 ระยะไอเปน็ ชดุ ๆ ระยะนีน้ าน 4-6 สัปดาห์ อาการไอจะมากข้ึน มักไอถี่ ตดิ ตอ่ กันเป็นชุดยาว 5-10 คร้ังเป็นพักๆ หลังไอเด็กจะสูดหายใจเข้าทาให้ได้ยินเสียงดัง Whoop คล้ายกรน อาการไออาจมีได้หลายสิบครั้งใน 1 วัน มักจะเป็นมากตอนกลางคืน ขณะกินอาหารหรือดื่มน้า หรือมีแรงกด บนหลอดลมคอ บางคนไอมากจนมีตาบวม เลือดออกในตาขาว อาเจียนเสมหะเหนียว หรือไอจนแทบไม่ได้ หายใจเข้า เขยี ว ทารกเล็กๆ อาจมี apneic spell ได้ ถ้ามีการติดเช้ือแบคทีเรียอื่นซ้าเติมจะเกิดโรคปอดบวม รว่ มดว้ ย 1.4.5.3 ระยะพักฟื้น (convalescent stage) อาการไอและอาเจียนต่างๆ จะ คอ่ ยลดลง จนหายไปภายใน 1-3 สัปดาห์ แต่ถ้ามีปอดอกั เสบร่วมด้วย จะยงั มีไอเป็นชุด ๆไดอ้ ีก 1.4.6 การวนิ จิ ฉยั ระยะแรกต้องสงสัยถ้ามีประวัติสัมผัสโรค โดยเฉพาะในคนที่ยังไม่ได้รับการฉีด วัคซีนป้องกันโรคหรือได้รับวัคซีนไม่ครบ หรือในช่วงที่มีการระบาด นอกจากนั้นต้องอาศัยลักษณะการไอซ่ึง มกั จะถตี่ ดิ ๆ กนั เปน็ ชดุ ๆ เสมหะมกั เหนียวข้น 1.4.7 อาการแทรกซอ้ น โรคตดิ เช้ือแทรกซ้อนของระบบหายใจโดยเช้ือแบคทเี รีย พบบ่อยทสี่ ดุ และเป็น สาเหตุการเสยี ชวี ติ มากท่สี ุดได้แก่ หนู า้ หนวก ชัก ซง่ึ เกดิ จากการขาดออกซเิ จนหรอื การท่ีมเี ลือดออกใน สมอง ทโุ ภชนาการเน่อื งจากไดร้ บั อาหารไมเ่ พียงพอจากการไอหรืออาเจียนมาก และอาการอ่ืนๆ เชน่ เลอื ดออกใต้เยอ่ื บุตา 1.4.8 การรกั ษาทั่วไป สว่ นใหญ่มักมีอาการไม่มาก แต่ถา้ เปน็ ทารกควรไดร้ บั การรักษาในโรงพยาบาล ใหย้ าชว่ ยขับละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม หลีกเลีย่ งสาเหตตุ า่ งๆท่จี ะทาให้ไอมากขน้ึ เช่นการสดู ละออง ควันต่างๆ การใหย้ าในเด็กเล็กมีผนู้ ิยมฉดี วติ ามินซี 500 มลิ ลกิ รัมเขา้ หลอดเลือดดาทกุ วัน เป็นเวลา 6 วนั พบวา่ อาการไอจะลดลง 1.4.9 การพยาบาล 1.4.9.1 ดูแลให้เดก็ ไดร้ ับอาหารอยา่ งเพียงพอ เด็กที่อาเจยี นบ่อยๆ ควรให้ อาหารกินแต่น้อยๆ และบ่อยๆ บางคนอาจตอ้ งใหอ้ าหารทางสายยาง พยาบาลก็ควรตรวจสอบสายยางให้อยู่ ในกระเพาะอาหารก่อนให้อาหาร 1.4.9.2 ในคนที่มีโรคแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจ พยาบาลต้อง ประเมนิ ภาวะพร่องออกซิเจน และดูแลใหอ้ อกซิเจนตามแผนการรกั ษา จดั ท่านอน ในระยะท่ไี อมากจะมี เสมหะเหนยี วมาก ให้ดดู เสมหะเป็นระยะ ระวงั การสาลัก 1.4.10 การควบคุมและป้องกนั โรค

39 การปอ้ งกันโรคท่ไี ดผ้ ลดคี ือการให้วคั ซีน วัคซีนทีม่ ใี นประเทศไทยเปน็ วัคซีน ทาใหเ้ ชอ้ื ตาย ให้ในเด็กอายตุ ่ากวา่ 7 ปีผสมรว่ มกับวัคซีนป้องกันคอตบี และบาดทะยัก เมอื่ ไดร้ ับวคั ซนี ครบ พบวา่ สามารถป้องกันโรคไดร้ ้อยละ 85 แตว่ ัคซีนดังกล่าวมีผลขา้ งเคียงสงู ทาให้เกดิ ไข้ได้มากถึงรอ้ ยละ 50 1.4.11ภมู คิ ้มุ กนั โรค เดก็ ทเ่ี ป็นโรคน้ีแลว้ จะมภี ูมิคุ้มกนั ตลอดชีวติ ทุกคนท่ยี ังไม่ได้รับเช้อื จะยังไม่มี ภูมิคมุ้ กนั โรค การท่ีเด็กโตหรือผ้ใู หญ่เกดิ ภูมิคุ้มกันโรคโดยไม่มีประวัตขิ องการเปน็ โรคไอกรนเลย อาจเกิดจาก การตดิ เชือ้ โดยไม่ทราบวา่ เป็นโรคหรอื การตดิ เช้ือท่ีไม่เปน็ ไปตามแบบ 1.5 โรคโปลิโอ (Poliomyelitis) โรคโปลโิ อเป็นโรคทนี่ บั วา่ มคี วามสาคัญมากโรคหนึง่ ทัง้ นี้เพราะเช้ือโปลิโอจะทาให้มี การอักเสบของไขสนั หลัง และของประสาทหรือสมองทาให้เป็นอัมพาต พิการตลอดชวี ิตได้ ถงึ แมใ้ นปจั จบุ ัน โรคนี้จะมีผปู้ ว่ ยน้อยลง แต่กย็ ังเปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ทีส่ าคัญ 1.5.1 สาเหตุและการตดิ ต่อของโรคโปลโิ อ เกดิ จากเชือ้ ไวรัสโปลิโอ ซึ่งมี 3 ชนิดคือ 1. 2 และ 3 เชื้อจะมีอยู่ในคนที่เป็นโรคนี้ หรือ อาจจะพบ ในคนท่ีไม่มีอาการของโรคแต่เป็นพาหะนาโรค เชื้อจะอยู่ในสาไล้และออกมาพร้อมกับอุจจาระ เชื้อโรค สามารถติดต่อจากคนหน่ึงไปสู่อีกคนหน่ึง โดยเช้ือเข้าทางปากหรือจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย เช่น การ จบั ตอ้ งส่ิงของเครอื่ งใช้ทมี่ เี ชื้อนต้ี ิดอยู่หรือเช้ือติดเข้าไปกับอาหาร อาจพบเชื้อในอุจจาระได้นาน 6-8 สัปดาห์ ในระยะสัปดาห์แรกอาจพบเช้ือโปลิโออยู่ในลาคอของผู้ป่วย ดังนั้นการไอหรือจามจึงเป็นทางติดต่อได้ทาง หนงึ่ เชอื้ โรคจะสามารถเขา้ ไปสูร่ ะบบประสาทได้โดยผ่านทางเดินนา้ เหลือง 1.5.2 อาการของโรคโปลโิ อ หลังจากระยะฟักตัวประมาณ 7-21 วันแล้ว ส่วนใหญ่ไม่มีอาการหรือมี อาการไม่มาก ในรายที่เป็นโรคจะเร่ิมมีไข้ต่า ๆ อ่อนเพลีย มีอาการปวดศีรษะ และอาจจะมีอาการคล้ายเป็น ไข้หวัด ในเด็กเล็กอาจมีอาการถ่ายอุจจาระเหลวและอาเจียน ต่อมาเร่ิมมีอาการปวดหลัง ปวดต้นคอและ แขนขา จะอาการคอแข็งและหลังแข็งตามมา ในรายที่มีอาการรุนแรงจะพบว่ามีอัมพาตของแขนขาแบบ กล้ามเน้ือออ่ นแรง ทาให้เคล่ือนไหวไม่ได้ ถ้ากล้ามเนื้อกะบังลมซ่ึงมีความสาคัญในการหายใจเป็นอัมพาต จะ ทาใหห้ ายใจไม่ไดอ้ าจถงึ ตายไดถ้ า้ ไม่ไดร้ บั การชว่ ยหายใจทันทว่ งที 1.5.3 การรกั ษาโรคโปลิโอ เชน่ เดยี วกับโรคทเี กดิ จากเชือ้ ไวรสั อื่นๆ ซ่ึงไม่มียาเฉพาะ ใหก้ ารดแู ลรักษา ตามทีแ่ พทยส์ ง่ั ส่วนรายทม่ี ีอัมพาตหลายสว่ นของร่างกาย ระยะแรกอาจจะต้องรักษาตวั ในโรงพยาบาล ใน ระยะที่มีไข้ ควรจะใหน้ อนพักบนเตียง นอนในทา่ สบายทจ่ี ะไม่ทาให้กล้ามเน้ือตึงจะชว่ ยใหอ้ าการเจ็บปวด ลดลง ใช้ผ้าชุบนา้ อนุ่ ๆ ประคบตามแขนขาทป่ี วดหรืออาจจะให้ยาระงับปวดได้ตามคาแนะนาของแพทย์ ใน รายที่มีอัมพาตของแขนขา การนวดที่ถูกวธิ จี ะชว่ ยให้กลา้ มเนอื้ กลบั มาทางานได้เร็วขน้ึ ถ้ากล้ามเน้ือกลบั มา ทางานได้ตามปกติ สว่ นใหญม่ ักจะดีข้ึนภายในระยะ 3-6 เดอื น หลังจากระยะ 18 เดอื นไปแล้ว ความหวังว่า จะหายเปน็ ปกติไดเ้ หลือน้อยมาก การนวดควรจะเริ่มทาโดยเรว็ ทส่ี ุดตามคาแนะนาของแพทย์ 1.5.4 การปอั งกันโรคโปลโิ อ

40 โรคน้ีสามารถป้องกันได้โดยการให้วคั ซนี วัคซีนท่ีแนะนาและได้ผลดีเป็นวัคซีน ที่ใช้รับประทาน 3 คร้ัง ระวังเรื่องความสะอาดของอาหาร จะต้องล้างมือก่อนให้อาหารเด็กทุกครั้ง หลีกเล่ียงการพาเดก็ ไปในชุมชนทแ่ี ออัด และเวน้ การใช้สระว่ายนาสาธารณะ และไม่ควรให้ ออกกาลังจนเกิน ควรในระยะทม่ี ีการระบาดของโรคโปลิโอ กาจัดอุจจาระของผู้ป่วยใหถ้ ูกหลกั เพ่อื ปอ้ งกันการแพรเ่ ชือ้ 1.6 โรคอสี ุกอใี สหรือไขส้ ุกใส (chicken pock) 1.6.1 สาเหตุ เกิดจากเชอ้ื อสี ุกอใี ส ซ่งึ เป็นไวรัสท่ีมีช่ือว่า ไวรัสวาริเชลลา (varicella virus) หรือ human erpes virus type 3 เป็นเช้ือตัวเดียวกับที่ทาให้เกิดงูสวัด ติดต่อโดยการสัมผัสถูกตุ่มน้า โดยตรง หรือสัมผัสถูกของใช้ (เช่น แก้วน้า ผ้าเช็ดหน้า ผ้าห่ม ท่ีนอน เป็นต้น) ที่เป้ือนถูกตุ่มน้าของผู้ท่ีเป็น อสี ุกอใี สหรืองสู วดั หรอื สูดหายใจเอาละอองของต่มุ นา้ ผา่ นเขา้ ทางเยอื่ เมอื ก 1.6.2 ระยะฟักตัว 10 – 20 วัน 1.6.3 ระบาดวทิ ยา เช้ืออีสุกอีใสเป็นเช้ือโรคที่แพร่ระบาดได้ง่าย ดังน้ันจึงมักพบระบาดในหมู่ เดก็ เล็ก วัยร่นุ และหนุ่มสาว ซง่ึ มักจะพบระบาดในช่วงเดอื นมกราคมถงึ เมษายน 1.6.4 อาการ เด็กจะมีไข้ต่าๆ อ่อนเพลียและเบ่ืออาหารเล็กน้อย ในผู้ใหญ่มักมีไข้สูงและ ปวดเมื่อยตามตัว คล้ายไข้หวัดใหญ่นามาก่อนผู้ป่วยจะมีผื่นขึ้น ซ่ึงจะข้ึนพร้อมๆกันกับวันท่ีเร่ิมมีไข้ หรือ 1 วันหลงั จากมไี ข้ เรม่ิ แรกจะขนึ้ เป็นผืน่ แดงราบก่อน ตอ่ มาจะกลายเปน็ ตุ่มนนู มีน้าใสๆ อย่ขู ้างใน และมีอาการ คัน ต่อมาจะกลายเป็นหนองหลังจากนั้น 2-4วัน ก็จะตกสะเก็ดผื่นและตุ่มจะข้ึนตามไรผมก่อน แล้วลามไป ตามหน้า ลาตวั และแผน่ หลงั จะทยอยขึ้นเตม็ ท่ภี ายใน 4 วนั บางรายมีตุม่ ข้ึนในชอ่ งปาก ทาให้ปากเป่ือย ลิ้น เป่ือย เจ็บคอ บางรายอาจไม่มีไข้ มีเพียงผื่นและตุ่มข้ึน ทาให้เข้าใจผิดคิดว่าเป็นเริมได้ เน่ืองจากผ่ืนตุ่มของโรคนี้จะค่อยๆ ออกทีละระลอก (ชุด) ข้ึนไม่พร้อมกันท่ัวร่างกาย ดังน้ันจะพบว่า บางท่ีข้ึนเป็นผื่นแดงราบ บางที่เป็นตุ่มใส บางที่เป็นตุ่มกลัดหนอง และบางที่เร่ิมตกสะเก็ด ด้วยลักษณะนี้ ชาวบา้ นจึง เรยี กว่า อีสกุ อีใส (มที ้งั ตุ่มสุกตมุ่ ใส) 1.6.5 การแยกโรค อีสุกอีใสมักจะมีอาการเด่นชัด คือมีตุ่มน้าพุขึ้นพร้อมๆ กับมีไข้ (ตัวร้อน) ใน วนั แรกของโรค ตุม่ จะข้นึ ท่ศี รี ษะ คอ แล้วกระจายตามลาตัว ส่วนแขน ขา จะมีประปราย อย่างไรก็ตาม การมี ตุม่ น้าพขุ ึน้ ตามรา่ งกายไดก้ ็อาจเกิดจากสาเหตุอนื่ 1.6.6 การรักษา แพทยจ์ ะให้การรกั ษาตามอาการ เชน่ เดยี วกับที่กล่าวไว้ข้างต้น แต่ถ้าพบว่า มีภาวะผดิ ปกติอนื่ ๆ ก็จะใหก้ ารดแู ลดังน้ี 1.6.6.1 ถา้ พบว่าต่มุ มีการตดิ เชอ้ื แบคทีเรียแทรกซ้อน (กลายเป็นตุ่มหนอง ฝี แผลพุพอง) แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะเพ่ิมเติม ถ้าเป็นเพียงไม่กี่จุดก็อาจให้ชนิดทา แต่ถ้าเป็นมากก็จะให้ชนิด กนิ 1.6.6.2 ถา้ มีอาการแทรกซอ้ นรุนแรง ซ่ึงพบได้น้อยมาก เช่น ปอดอักเสบ (ไข้สูง หอบ) สมองอกั เสบ (ไขส้ ูง ปวดศีรษะมาก อาเจียนมาก ซมึ ชกั ไม่ค่อยรู้ตัว) ตับอักเสบ (ดีซ่าน) หรือมี ภาวะเลือดออกง่าย เปน็ ตน้ ก็จะรับตวั ไปไว้รักษาในโรงพยาบาล

41 1.6.6.3 ในรายทม่ี ีภาวะภมู ิคุ้มกนั บกพร่อง (เช่น เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือด ขาว เอดส์ กินยาสตีรอยด์อยู่นานๆ เป็นต้น) หรือเด็กอายุตั้งแต่ 12 ปีขึ้นไปที่มีโรคผื่นแพ้ประจา โรคปอด เร้อื รัง สดู พน่ ยาสตีรอยด์ (สาหรับคนท่ีเปน็ หืด) หรือกินยาแอสไพรินอยู่ นอกจากให้การรักษาตามอาการแล้ว แพทย์อาจให้ยาต้านไวรัสที่มีช่ือว่า อะไซโคลเวียร์ (acyclovir) เพ่ือฆ่าเช้ืออีสุกอีใส ป้องกันมิให้โรคลุกลาม รุนแรง และช่วยให้โรคหายเร็วข้นึ ควรให้ยานี้รักษาภายใน 24 ชั่วโมง หลังแสดงอาการ จะได้ผลดีกว่าให้ช่วง หลงั ๆ ของโรค 1.6.7 ภาวะแทรกซ้อน ในเด็กเล็กส่วนใหญ่มักจะไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ยกเว้น การแกะ เกาจนกลายเป็นตุ่มหนอง ฝี พุพองในเด็กโต (อายุตั้งแต่12 ปีขึ้นไป) และผู้ใหญ่โดยเฉพาะอย่างย่ิง ในคนท่ีมี ภาวะภมู คิ ้มุ กันบกพร่องหรือมีโรคเรื้อรัง อยู่ก่อนก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้บ่อยหน่อยคือ ปอดอักเสบ (ปอดบวม) สว่ นภาวะอ่ืนๆ ที่อาจพบได้แต่ค่อนข้างนอ้ ย เช่น ตับอักเสบ ,ข้ออักเสบ , กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ,ภาวะเกล็ดเลือดต่า (มีเลือดออกง่าย) ,ภาวะโลหิตเป็นพิษ (เชื้อแบคทีเรียเข้ากระแส เลือด) ,ไตอักเสบ เป็นต้น สาหรับหญิงตั้งครรภ์ ถ้าเป็นอีสุกอีใสในช่วงไตรมาสแรก (3 เดือนแรก) ทารกใน ครรภม์ โี อกาสพิการไดป้ ระมาณร้อยละ 5 และในช่วงไตรมาสท่ี 3 (3 เดือนสดุ ทา้ ยก่อนคลอด) ถ้าแม่เป็นโรคน้ี 5 วนั ก่อนคลอดจนถึง 2 วนั หลังคลอด ทารกทีเ่ กิดมามโี อกาสติดเช้ือกลายเป็นโรคอีสุกอีใสชนิดรุนแรงซ่ึงอาจ ถึงตายได้ (ในสหรัฐอเมรกิ าพบว่าทารกที่มีแมเ่ ปน็ โรคน้ใี นชว่ งดังกล่าว มีโอกาสเป็นโรคน้ีตายประมาณร้อยละ 5) 1.6.8 การดาเนนิ โรค เด็กเล็กมักจะเป็นโรคแบบไม่รุนแรง มีตุ่มขึ้นไม่มาก บางคนอาจมีไข้ต่าๆ หรอื ไม่มไี ข้ และจะหายไดเ้ องภายใน 1-2 สัปดาห์ ซง่ึ ชาวบา้ นมกั จะคุ้นเคยกับโรคน้ีมาแต่โบราณ และอาจให้ กินยาเขียวในการรักษา ผู้ป่วยที่หายจากโรคนี้ บางคนเมื่ออายุมากข้ึน อาจกลายเป็นโรคงูสวัดตามมา เนือ่ งจากเชือ้ ไวรสั ชนดิ น้สี ามารถแฝงตัวอยู่ทป่ี มประสาทใต้ผิวหนัง เมื่อโตขึ้นภูมิคุ้มกัน (แอนติบอดี) ต่อเชื้อน้ี ออ่ นลง เชอ้ื ทแ่ี ฝงตวั อยจู่ ะแบง่ ตวั จนกลายเปน็ งูสวัดได้ 1.6.9 การป้องกัน ปัจจุบันมีวัคซีนฉีดป้องกันโรคอีสุกอีใส ซ่ึงราคาค่อนข้าง ควรฉีดในเด็กอายุ 12 –18 เดือน ฉดี เพียง 1 เขม็ จะป้องกนั โรคไดต้ ลอดไป ถา้ ฉดี ตอนโต หากอายุต่ากว่า 13 ปี ก็ฉีดเพียงเข็มเดียว แต่ถ้าอายุ ต้ังแต่ 13 ปขี ึน้ ไป ควรฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 4 - 8 สัปดาห์ หลังฉีดวัคซีน ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาแอสไพรินนาน 6 สัปดาห์ ท้ังน้ีเพ่ือลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรย์ซินโดรม วัคซีนชนิดน้ีห้ามฉีดในหญิงตั้งครรภ์ คนท่ีมี ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ใช้ยาแอสไพรินอยู่ประจา หรือใช้ยาสตีรอยด์ขนาดสูงมานาน อาจเกิด ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้ สาหรับผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคนี้ การฉีดวัคซีนอาจไม่ทันกาล ถ้าจาเป็น แพทย์อาจแนะนาให้ฉีดเซรุ่ม ท่ีมีชื่อว่า varicella-zoster immune globulin (VZIG) เป็นการฉีดภูมิคุ้มกัน เข้าไปโดยตรง มักจะฉดี ใหก้ บั ผู้ทส่ี ัมผสั โรคอยา่ งใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหญิงต้ังครรภ์ ผู้ท่ีมีภาวะภูมิคุ้มกัน บกพร่อง ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว และทารกที่มีแมเ่ ป็นอสี กุ อีใสชว่ ง 5 วนั ก่อนคลอดถงึ 2 วนั หลัง คลอด โรคนี้พบได้บ่อยในทุกวัย แต่พบมากในช่วงอายุ 5-9 ขวบ เนื่องจากเป็นโรคท่ีติดต่อกันได้ ง่าย เด็กทุกคนจงึ มโี อกาสเสย่ี งตอ่ การติดโรคน้ี ถา้ ไม่ไดฉ้ ดี วัคซีนป้องกันเสยี แต่เนิน่ ๆ

42 1.7 วัณโรคเด็ก (Tuberculosis in children) 1.7.1 สาเหตุ วัณโรคเปน็ โรคติดเชือ้ ชนดิ รุนแรง ซึง่ มีสาเหตมุ าจากเชื้อแบคทีเรยี ท่ีชื่อว่ามยั โค แบคทเี รยี ม ทิวเบอคูโลซิส (Mycobacterium tuberculosis) ซง่ึ ประเทศไทยถือว่ายงั มีความชุกของโรคสูง 1.7.2 การตดิ ต่อ โดยท่ัวไปแล้ว คนส่วนใหญ่ท่ีร่างกายแข็งแรง หากได้รับเชื้อโรค ร่างกายจะสร้าง ภูมิคุ้มกันขึ้นมาควบคุมเชื้อวัณโรคได้เอง แต่สาหรับเด็กเล็กซ่ึงมีภูมิคุ้มกันยังไม่มากเท่ากับผู้ใหญ่ หรือขณะที่ ได้รับเช้ือมรี ่างกายออ่ นแอ หรือมีโรคประจาตัวกจ็ ะทาให้ป่วยเป็นวัณโรคได้ง่าย ซึ่งอาการที่แสดงออกน้ันก็จะ ต่างจากผูใ้ หญ่ ซึง่ มักมอี าการทางปอดชัดเจนกว่าเด็ก เช่น ไอเป็นเลือด หรือบางรายมีอาการไอเรื้อรัง ขณะท่ี เด็กท่ีป่วยเป็นวัณโรคจะมีอาการไข้ต่า ๆ น้าหนักลด เบื่ออาหาร โดยอาการทางปอดอาจไม่เด่นชัดนัก บาง รายคุณพ่อคุณแม่อาจจะสังเกตเห็นว่า ลูกมีก้อนที่คอจากต่อมน้าเหลืองท่ีโตขึ้น หรือท้องใหญ่ขึ้นจากการท่ีมี ตับหรือม้ามโต เชื้อวัณโรคสามารถแพร่กระจายผ่านทางฝอยละอองในอากาศ เม่ือผู้ป่วยที่มีเช้ือวัณโรค ไอ จาม หรอื แมแ้ ตก่ ารหายใจรดกนั กก็ ่อใหเ้ กิดการติดเชื้อได้ โดยเมื่อเด็กหายใจรับเชื้อชนิดน้ีเข้าไป แบคทีเรียก็ จะไปอาศัยอยู่ท่ีปอดและค่อย ๆ เจริญเติบโตข้ึนเร่ือย ๆ เข้าสู่กระแสเลือดและส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย อาทิ ต่อมน้าเหลือง กระดูกสันหลัง หรือแม้แต่สมอง โดยส่วนใหญ่แล้วในเด็กเล็กนั้น สามารถติดเช้ือน้ีได้จากคน ใกล้ชิดหรือสมาชิกในครอบครัวที่เป็นโรคนี้ เม่ือผู้ป่วยไอ จาม หรือบ้วนเสมหะ เชื้อวัณโรคจะเข้าสู่ปอดของ บุคคลท่ัวไปหรือไปเกาะอยู่ในบริเวณแหล่งปฐมภูมิ และอาจแพร่ไปสู่ต่อมน้าเหลืองที่ข้ัวปอด ทาให้ต่อม น้าเหลืองโตข้ึน อย่างไรก็ตามมีเพียงร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่ติดเช้ือเหล่านี้ท่ีจะป่วยเป็นวัณโรค ซ่ึงอาจเกิด ภายหลังการติดเชื้อในไม่กี่สัปดาห์ หรืออีก 20 – 30 ปี ให้หลังก็ได้หากผู้ติดเชื้อวัณโรคมีสุขภาพและภูมิ ต้านทานที่ดี ก็จะไม่ป่วยเป็นวัณโรค ในทางตรงกันข้ามหากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานท่ีลดลง เช่น ภาวะขาด สารอาหาร เบาหวาน โอกาสป่วยเป็นวัณโรคก็มากขึ้น ในปัจจุบันน้ีการติดเชื้อเอดส์ เป็นปัจจัยเส่ียงที่สาคัญ ที่สุดของการป่วยเป็นวัณโรค วัณโรคปอด วัณโรคแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่ (วรวุฒิ เจริญศิริ 2552 www.bangkokhealth.com) วัณโรคปอด และวัณโรคนอกปอด โดย วัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเช้ือ อาจตรวจเสมหะด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศน์พบเช้ืออย่างน้อย 2 ครง้ั หรอื ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์พบเช้ือ1 คร้ังร่วมกับผลภาพรังสีทรวงอกบ่งช้ีว่าเป็นวัณโรค และ ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์พบเชื้อ 1 ครั้ง ร่วมกับการเพาะเชื้อวัณโรคให้ผลบวก วัณโรคย้อมเสมหะไม่พบเช้ือในผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยเป็นวัณโรคและ ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์อย่างน้อย 3 ครั้ง หรือ ไม่พบเชื้อ แต่มีผลภาพรังสีทรวงอกเข้าได้กับวัณโรค และแพทย์ตัดสินใจรักษาวัณโรค หรือ ผู้ป่วยมีผลเพาะเช้ือวัณโรคให้ผลบวก แต่ตรวจเสมหะด้วยกล้อง จุลทรรศน์ไม่พบเช้ือ สาหรับวัณโรคนอกปอดแทบจะไม่มีโอกาสแพร่เชื้อเลยผู้ป่วยวัณโรคปอดและวัณโรค นอกปอดรวมกัน ให้วินิจฉัยผู้ป่วยรายนั้นว่าเป็นวัณโรคปอด เน่ืองจากวัณโรคปอดมีความสาคัญทางระบาด วิทยา 1.7.3 อาการ อาการที่พบไดบ้ อ่ ยคอื ไอเรื้อรังเกิน 3 สัปดาห์หรือไอเป็นเลือด สาหรบั อาการท่ีพบร่วม ไดแ้ ก่อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้าหนักลด มไี ข้ หรอื เจ็บหน้าอก ผู้ปว่ ยบางรายอาจไมม่ ีอาการอะไรเลย บางราย อาจมีต่อมน้าเหลืองโต นอกจากนเี้ ช้ือวัณโรคยงั ทาให้เกิดกับอาการกบั อวัยวะอ่ืนๆ ไดอ้ ีกหลายระบบ อาทิเช่น วัณโรคในสมอง วณั โรคกระดูกสนั หลัง วณั โรคปอด และ วัณโรคตอ่ มน้าเหลอื ง เปน็ ต้น 1.7.4 การวนิ จิ ฉยั

43 1.7.4.1 การซักประวัตติ รวจร่างกาย 1.7.4.2 การตรวจเสมหะด้วยวิธีย้อมเชื้อ การตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์ เป็นวิธีท่ีดีท่ีสุดในการวินิจฉัยวัณโรคปอด มีความไวไม่มากนัก แต่ก็มีความจาเพาะสูงมาก การตรวจควร กระทาในผู้ที่มีอาการสงสัยทุกราย รวมถึงผู้ท่ีสงสัยว่าเป็นวัณโรคนอกปอด ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยวัณโรคนอก ปอดมกั เป็นวณั โรคปอดร่วมด้วย การตรวจเสมหะควรตรวจอย่างน้อย 3 คร้ัง เพราะหากตรวจน้อยกว่าน้ีอาจ ผิดพลาดในการวนิ ิจฉัยผ้ปู ่วยระยะแพร่กระจายบางรายได้ 1.7.4.3 การถ่ายภาพรังสีทรวงอกซึ่งแสดงถึงรอยโรคของวัณโรค พบได้หลาย ลกั ษณะด้วยกัน เช่น เป็นตุ่ม เป็นป้ืน เป็นแผลโพรง เป็นเส้นๆ หรือเป็นจุดเล็กๆ กระจายท่ัวปอดท้ังสองข้าง มักถือเป็นหลักโดยท่ัวไปว่า เมื่อพบรอยโรคในภาพรังสีปอดในผู้ป่วยคนไทยไม่ว่าลักษณะใด จะต้องแยกโรค จากวณั โรคดว้ ยเสมอ รอยโรคของวัณโรคปอดอาจพบข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ รอยโรคท่ีมีการเปลี่ยนแปลง แสดงว่า โรคยังกาเรบิ อยู่ รอยโรคทไ่ี ม่มกี ารเปลย่ี นแปลงเปน็ เวลาห่างกนั ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป แสดงว่าโรคเข้า สู่ระยะสงบ รอยโรคทเี่ ป็นโพรงแสดงว่ามีเช้ือวัณโรคเปน็ จานวนมาก รอยโรคทีแ่ คลเซียมเกาะแสดงว่าโรคสงบ แล้ว 1.7.4.4 การเพาะเช้ือจากเสมหะเป็นการตรวจท่ีมีความจาเพาะสูงสุด ถือเป็น มาตราฐานการวินิจฉัยวัณโรค ในกรณีที่ผลการตรวจเสมหะด้วยวิธีย้อมเช้ือเป็นบวกทั้ง 2 ครั้ง ก็ไม่มีความ จาเป็นที่จะส่งเพาะเชื้อ บางคร้ังอาจตรวจพบเชื้อวัณโรคในเสมหะ แต่ผลเพาะเชื้อกลับปกติ ท้ังนี้ผู้ป่วยอาจ ได้รับยารักษาวัณโรคอยู่ก่อนแล้ว หรือเสมหะที่นาไปเพาะเชื้อมีการติดเชื้อปนเป้ือนของภาชนะและอาหาร เลยี้ งเช้ือ 1.7.4.5 การเพาะแยกเช้ือจากน้าล้างกระเพาะในตอนเช้ามีประโยชน์ในการ วินิจฉัยโรคในเด็ก ทั้งน้ีเพราะเด็กมักจะกลืนเสมหะท่ีมีเช้ือวัณโรคลงในกระเพาะอาหารในเวลากลางคืน เช่นเดียวกับการเพาะเชื้อจากน้าในเยื่อหุ้มปอด หรือน้าไขสันหลังในรายเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เช้ือวัณโรค เจริญเตบิ โตช้า การเพาะเชือ้ ตอ้ งใชเ้ วลานานถึง 10 สัปดาห์ ปจั จุบนั มีวธิ ีท่อี าจใช้เวลาเพียง 2-3 สัปดาห์ หรือ น้อยกวา่ นั้น 1.7.4.6 การทดสอบทูเบอร์คิวลิน ผู้ป่วยวัณโรคร้อยละ 93 จะให้ผลบวกต่อการ ทดสอบทเู บอรค์ ลู นิ วธิ ฉี ดี เขา้ ผิวหนังยงั คงถอื เปน็ วธิ มี าตรฐาน และถือปฏิกิริยาขนาด 10 มิลลิเมตรข้ึนไปเป็น เกณฑ์ตัดสินว่าติดเชื้อวัณโรค ปฏิกิริยาเล็กกว่านี้อาจเป็นผลจากการติดเช้ือมัยโคแบคทีเรียชนิดอื่น หรือจาก การฉดี วัคซนี การทดสอบทูเบอร์คิวลินเป็นวิธีทดสอบทางผิวหนังที่ทาได้ง่ายท่ีสุดในการตรวจสภาวะของการ ติดเชื้อวณั โรคในผู้ท่ีไมม่ อี าการ การทดสอบทใ่ี ห้ผลบวกแสดงวา่ มีการติดเช้ือวัณโรค โดยทั่วไปแล้วในเด็กส่วน ใหญ่หลงั จากได้รับเช้ือแล้ว 3-6 สัปดาห์ จึงจะให้ปฏิกิริยาทูเบอร์คิวลินเป็นบวก บางรายอาจนานถึง 3 เดือน ได้ และปฏิกิริยาบวกน้ีจะคงอยู่ตลอดไป ถงึ แม้จะได้ยารักษาวัณโรคแลว้ กต็ าม 1.7.5 การรกั ษา เช้ือวัณโรคเป็นเช้ือที่ตายยาก ดังนั้นในการรักษาจึงจาเป็นต้องใช้ยาต้านเชื้อวัณโรค หลายขนาน การรักษาใช้เวลาตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไปจนถึง 2 ปี ท้ังนี้ข้ึนอยู่กับอาการของโรคที่เป็น และความ ร่วมมือของผู้ป่วยเป็นสาคัญ ถ้าหากผู้ป่วยรับประทานยาตามที่แพทย์สั่งเป็นประจาสม่าเสมอ ก็จะหายเป็น ปกติได้ในไม่ช้า แต่บางรายรับประทานยาไปได้ระยะหนึ่งรู้สึกว่าอาการดีข้ึนก็เลิกรับประทานยาเอง กรณี เช่นน้ี จะทาให้เชือ้ วัณโรคดื้อยา และการรักษาในครง้ั ตอ่ ไป กจ็ ะยากขึน้ และย่งิ ใชเ้ วลานานขึน้ 1.7.6 การแยกผูป้ ่วย

44 ผู้ปว่ ยเดก็ โดยท่วั ไปไมจ่ าเป็นต้องแยก ถ้าได้รับยารักษาวัณโรคแลว้ เพราะเด็กมกั ไม่ พบมแี ผลในปอด และไม่ค่อยจะไอมาก โดยเฉพาะเด็กเลก็ จะกลืนเสมหะลงในกระเพาะ ในเด็กโตหรอื ผใู้ หญ่ ท่มี แี ผลในปอด และตรวจแยกเชอ้ื วัณโรคได้จากเสมหะ ให้แยกประมาณ 1-2 เดอื นจนแนใ่ จวา่ มีผลจากยา ซง่ึ จะทราบได้จากการตรวจเพาะเช้ือจากเสมหะได้น้อยลง อาการไอน้อยลง ต้องไม่ใหผ้ ูป้ ่วยบ้วนเสมหะลงตาม พ้ืน และต้องใชน้ ้ายาฆา่ เชือ้ ทาลายเชอ้ื ในเสมหะ 1.7.8 การค้นหาผู้ป่วย การคน้ หาผู้ปว่ ย เนอื่ งจากเด็กมักจะไดร้ บั เชือ้ มาจากผใู้ หญท่ ี่สัมผัสใกลช้ ิด ดังนัน้ เมื่อพบผู้ป่วยวัณ โรคจึงตอ้ งสอบสวนค้นหาโรคในผใู้ กล้ชดิ ใหพ้ บ และให้การรกั ษาเพื่อป้องกนั การแพร่เชื้อไปยังผ้อู น่ื 1.7.9 การป้องกนั 1) หลีกเล่ียงการพาเด็กเล็กไปตามแหล่งชุมชนท่ีมีผู้คนพลุกพล่าน เช่น หา้ งสรรพสินค้าโรงพยาบาล 2) หากสมาชิกในบ้านคนใดคนหน่ึงเป็นโรคน้ี ควรพาลูกไปพบแพทย์ทันทีไม่ว่าจะมี หรือไม่มีอาการใด ๆ ที่บ่งชี้ว่าเกิดการติดเชื้อ เพราะในเด็กเล็กอายุต่ากว่า 5 ปี และในเด็กโตที่พบว่าได้รับ เชอ้ื แพทยจ์ ะไดใ้ หย้ ากนิ ปอ้ งกนั โรคได้ทันท่วงที 3) ฉีดวัคซีนบีซีจีเพื่อป้องกันการเกิดโรควัณโรค ซ่ึงปัจจุบันเด็กแรกเกิดทุกคนใน ประเทศไทยจะได้รับการฉีดวัคซีนบีซีจีน้ีด้วยกันทั้งสิ้น ปัจจุบันประเทศไทย ได้กาหนดให้วัคซีนบีซีจี เป็น วัคซีนพ้ืนฐานที่เด็กทุกคนต้องฉีดต้ังแต่แรกเกิด เพื่อป้องกันการเกิดวัณโรค โดยตัววัคซีนน้ีเป็นวัคซีนชนิด เช้ือเป็น ที่นาเอาเช้ือแบคทีเรียท่ีก่อให้เกิดวัณโรคมาทาให้อ่อนกาลังลง ส่วนใหญ่จะฉีดเข้าในชั้นผิวหนัง ท่ี บริเวณต้นแขนข้างซ้าย แต่อาจมีบางโรงพยาบาลท่ีเลือกฉีดเข้าที่สะโพกของลูก เพ่ือป้องกันปัญหาแผลเป็น 4) โดยปกติหลังจากฉีดวัคซีนไปแล้วประมาณ 4-6 สัปดาห์ จะสังเกตพบตุ่มหรือไต แดงๆ แตกออกมาเป็นหนองได้ ซึ่งถือเป็นเร่ืองปกติ เพราะภูมิต้านทานในร่างกายของลูก กาลังสร้าง ภูมิคุ้มกันโรคจากวัคซีนท่ีฉีดเข้าไป มีเด็กเพียง 1 ใน 10 คนเท่านั้นท่ีฉีดวัคซีนชนิดน้ีเข้าไปแล้วไม่เกิดแผล 5) ใหแ้ พทย์ตรวจเม่ือพาลกู ไปฉีดวคั ซีนตอนอายุ 2 เดือน ว่าแผลแห้งหรือยัง หากแผล แห้งดีไม่มีหนองก็แสดงว่าร่างกายลูกแข็งแรงดี ซ่ึงถ้าตรวจแล้วไม่พบรอยนูนหรือแผลใด ๆ ไม่มีความ จาเป็นตอ้ งฉีดวัคซีนซ้าอกี แต่ถ้าพบว่าแผลยังเป็นหนองขนาดใหญ่ หรือมีก้อนข้ึนท่ีรักแร้ข้างเดียวกับแขนที่ ฉีดวัคซนี ควรหาสาเหตเุ พ่ิมเตมิ 6) วัคซีนบีซีจี สามารถป้องกันการเกิดวัณโรคชนิดรุนแรงที่ก่อให้เกิดเย่ือหุ้มสมอง อักเสบ และวณั โรคปอดแบบแพร่กระจายได้ดี แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันวัณโรคชนิดท่ีไม่รุนแรง อย่าง วณั โรคปอดยังไม่สูงมากนัก ถงึ แม้ไดร้ บั วคั ซนี แล้วกย็ ังมีโอกาสปว่ ยเป็นวัณโรคปอดได้ 1.7.10 แนวทางปฏบิ ตั ิสาหรับประชาชนทั่วไป (กระทรวงสาธารณสขุ , 2552) 1) วัคซีนบีซีจี ให้ฉีดเฉพาะเด็กทารกแรกเกิดเท่านั้น ( ไม่ต้องฉีดบีซีจีซ้าถ้าประวัตืท่ี เชื่อถือได้ว่าได้รับวัคซีนมาแล้วถึงแม้ว่าจะตรวจไม่พบแผลเป็นจากบีซีจีก็ตาม เพราะไม่สามารถกระตุ้น ภมู คิ ุ้มกันใหเ้ พม่ิ ข้ึนได้ และยังอาจทาให้เกดิ ปฏิกิริยาเฉพาะตาแหน่งที่ฉดี ได้มาก 2) ถ้าในบ้านมีผู้ใหญ่ป่วยเป็นวัณโรคระยะติดต่อ ( วัณโรคปอด ตรวจเสมหะพบเช้ือ) ตอ้ งพาทกุ คนในบ้านท้ังผู้ใหญ่และเด็กมาตรวจ ( โดยเฉพาะเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ) เพื่อดูว่ามีใครได้รับ เชอ้ื วณั โรคไปแล้ว จะได้ใหก้ ารรักษาหรือปอ้ งกันโดยการรบั ประทานยา isoniazid ตอ่ ไป ส่วนผู้ใหญ่ ที่ป่วย เปน็ วณั โรคควรใชผ้ ้าปิดปิดจมูก เพ่ือป้องกนั การแพร่เชอ้ื ใหผ้ ้อู ื่น จนกว่าจะพน้ ระยะแพร่เชอื้

45 3) ถ้าในบ้านมีเด็กป่วยเป็นวัณโรค แสดงว่าด็กได้รับเช้ือวัณโรคมาจากผู้ใหญ่หรือเด็ก โตทใ่ี กล้ชิด จึงควรตรวจทกุ คนในบ้านเพ่อื ดวู ่าใครป่วยเป็นวณั โรคอยู่ ถา้ ไม่พบพิจารณาตรวจผู้ใหญ่ที่โรงเรียน หรอื ในสถานรับเล้ยี งเดก็ ทเ่ี ดก็ ไปคลกุ คลีอยู่ในเวลากลางวัน จะได้ใหก้ ารรักษาและปอ้ งกันผอู้ น่ื ต่อไป 4) เด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคระยะแฝง จะไม่แพร่เช้ือให้ผู้อ่ืน สามารถอยู่ รว่ มกบั ผูอ้ ืน่ ได้ตามปกติ 5) เด็กที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคระยะติดต่อ เมื่อมีการสัมผัสนานติดต่อกันต้ังแต่ 8 ชั่วโมงขึ้นไป หรือใกล้ชิดแบบไม่ต่อเนื่องแต่เม่ือรวมเวลาท่ีสัมผัสนานกว่า 120 ช่ัวโมงต่อเดือน ถือว่ามีความ เสย่ี งสูง ตอ้ งนามาตรวจ สบื ค้นดวู ่าได้ตดิ เช้ือวัณโรคแลว้ หรอื ไม่ 1.7.11 การป้องกนั วัณโรคดว้ ยวัคซนี บซี ีจี วัคซีนบีซีจีเป็นวัคซีนเก่าแก่เริ่มใช้ครั้งแรกในโลกเมื่อปีพ.ศ. 2464 ประเทศไทย กาหนดให้เด็กแรกเกิดทุกคนต้องได้รับวัคซีนบีซีจีทันทีท่ีสามารถให้ได้ เน่ืองจากความชุกของวัณโรคใน ประเทศไทยสงู กว่าอตั ราที่องค์การอนามยั โลกกาหนอไว้ เหตุท่ีแนะนาให้ฉดี ในเด็กแรกเกิด เน่ืองจากวัคซีนบีซี จีมีประสิทธิภาพในการป้องกับวัณโรคชนิดรุนแรง เช่น วัณโรคชนิดแพร่กระจาย วัณโรคเย่ือหุ้มสมองในเด็ก เล็กได้สูง เม่ือฉีดวัคซีนบีซีจีแล้ว ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังฉีดวัคซีนบีซีจี ตาแหน่งท่ีฉีดจะเห็นเป็นนูน ขนาด ประมาณ5-15 มลิ ลิเมตรในบางรายอาจจะเร่ิมแตกออกเป็นแผลมีน้าเหลืองแห้งๆเกิดข้ึน ต่อมาตรงกลางของ รอยนูนแดงจะนุ่มลง ในท่ีสุดประมาณ 6-10 สัปดาห์แผลจะแห้งกลายเป็นแบนๆ ขนาด3-7 มิลลิเมตร บาง รายแผลหายไปโดยไม่มีแผลเป็นเกิดข้ึน เด็กทารกที่มีน้าหนักน้อยกว่า 2,500 กรัมสามารถให้วัคซีนบีซีจีได้ และไมท่ าให้เกิดอาการแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ตอ่ มนา้ เหลืองบรเิ วณใกลเ้ คียงทฉี่ ดี วคั ซนี บีซจี อี าจโตได้โดยเฉพาะท่ีบริเวณ รักแร้พบได้ บ่อยมีขนาดเล็กๆ คลาได้ขนาดเท่าเมล็ดถ่ัวเขียว ถือว่าไม่ผิดปกติแต่ประการใดผู้ปกครองมักไม่สังเกตว่ามี ต่อมนา้ เหลืองโตเพราะไม่มอี าการใดๆ การดูแลแผลเป็น( BCG scar) ท่ีเกิดขึ้นจากการฉีดวัคซีนบีซีจีเพื่อใช้เป็นตัวบอกถึง ประสิทธิภาพของวคั ซนี เมื่อดเู ฉพาะในรายที่มีแผลเป็นเกดิ ขึ้นจะพบว่า ประสิทธิภาพในการป้องกันวัณโรคได้ รอ้ ยละ 50-60 สว่ นการศึกษาในประเทศไทยพบว่ามปี ระสทิ ธภิ าพร้อยละ 53 ประสิทธิภาพโดยรวมของวัคซีนบีซีจีในการป้องกันวัณโรคได้ร้อยละ50 เท่านั้น ใน ประเทศกาลังพัฒนา วัคซนี บซี ีจมี ปี ระสทิ ธภิ าพดีตอ่ การป้องกันวัณโรคระยะแรกในเด็ก โดยเฉพาะวัณโรควัณ โรคเย่ือหุ้มสมองและวัณโรคชนิดแพร่กระจาย สามารถป้องกันได้สูงถึงร้อยละ52-100 และป้องกันวัณโรค ปอดได้ถึงร้อยละ2-80 ป้องกันวัณโรควัณโรคปอดในผู้ใหญ่ได้แตกต่างกันในแต่ละรายงานการศึกษา( ร้อยละ 0- 80) ถา้ เปน็ รายงานจากประเทศทมี่ อี ัตราการเกดิ วัณโรคสงู ประสิทธิภาพในการปอ้ งกันจะตา่ ถา้ ไม่มรี อยใดๆ เกิดขึ้นในตาแหน่งที่ฉีดวัคซีนบีซีจี จะไม่สามารถบอกว่าได้รับวัคซีนบีซี จมี าแล้วหรอื ยัง ผู้ปกครองเด็กต้องดูว่าในตาแหน่งที่ฉีดวัคซีนบีซีจีเคยมีปฏิกิริยาอะไรเกิดข้ึนบ้าง ถ้าคร้ังหนึ่ง เคยเห็นวา่ มีปฏิกริ ยิ าเกดิ ขน้ึ แตป่ จั จบุ ันหายไปแล้วจะเป็นการยนื ยนั วา่ เคยได้วัคซีนบีซีจีมาแล้วก็ไม่จาเป็นต้อง ฉีดซ้าอีก กรณีที่ไม่ทราบหรือไม่ได้สังเกตจะไม่สามารถบอกว่าได้รับวัคซีนบีซีจีมาแล้วหรือไม่ ต้องดูจากสมุด บนั ทึกสขุ ภาพของเดก็ สว่ นใหญ่จะลงวา่ ฉีดวัคซนี บีซจี ีแลว้ แตเ่ ดก็ จะไดร้ บั จรงิ หรอื ไมเ่ ราไมท่ ราบได้ เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล ต้องบอกพ่อแม่ผู้ปกครองของเด็กเมื่อมารับเด็กทารกกลับ บ้าน ว่าฉีดวัคซีนบีซีจีให้เด็กที่ตาแหน่งใดจะได้สังเกตตาแหน่งท่ีฉีดว่ามีปฏิกิริยาอะไรเกิดข้ึนบ้าง และต้องมา พบแพทยเ์ มือ่ ใดถา้ มีปญั หาในตาแหนง่ ท่ีฉดี วัคซีนบีซีจี เพราะหลายๆครั้งทพี่ อ่ แม่ผู้ปกครองพาลูกมาพบแพทย์

46 ก่อนวันนัดฉีดวัควันที่1-2 เดือน ด้วยเร่ืองมีแผลอักเสบหรือเป็นหนองในตาแน่งท่ีฉีดวัควัคซีนบีซีจี โดยท่ีไม่ ทราบเลยวา่ ได้ฉีดวคั ซีนบีซจี ใี นตาแหน่งน้ันและจะต้องมีปฏกิ ริ ยิ าดังกลา่ วเกิดข้นึ ซงึ่ ถอื วา่ เป็นเรื่องปกติ ในคลินิกตรวจสุขภาพเด็กดี ถ้าตรวจไม่พบแผลเป็นบีซีจี แต่มีประวัติว่าเคยได้รับ แต่มี ประวัติว่าเคยได้รับมาแล้วโดยดูจากสมุดบันทึกการให้วัคซีน จะต้องฉีดวัคซีนบีซีจีให้หรือไม่ ถ้าไม่แน่ใจว่า ได้รับมาแล้วไม่มีความจาเป็นต้องให้วัคซีนบีซีจีเข็มที่ 2 ซ้าอีก ถ้าไม่แน่ใจสามารถให้วัคซีนบีซีจีได้ ควรให้ท่ี อายุเทา่ ใดจึงจะเหมาะสม โดยปกตสิ ามารถใหไ้ ดท้ ันทที ่ีพบเพราะวคั ซีนบซี ีจีไม่สามารถปอ้ งกันการเป็นวัณโรค ได้ทัง้ หมด มีประสิทธภิ าพโดยรวมประมาณ53 เทา่ น้ัน ช่วยปอ้ งกนั การเกดิ วัณโรคทร่ี ุนแรง เช่น วัณโรคชนิดมิ ลิอาร่ี และวัณโรคของเย่ือหุ้มสมอง ในเด็กเล็กได้ดี จึงมีประโยชน์สาหรับเด็กเล็กๆมากกว่าเด็กโตและผู้ใหญ่ ดงั นน้ั ถ้าจะฉีดวัคซนี บซี จี ีควรใหเ้ ร็ว ไม่ควรให้เกินอายุ 6 เดือนหรือ 1 ปี ก่อนที่เด็กจะไปสัมผัสกับเชื้อวัณโรค หรอื เชอื้ มัยโคแบคทเี รียมชนิดอน่ื ๆ ทีอ่ ยใู่ นสงิ่ แวดล้อม จะทาใหว้ ัคซนี บีซีจีไดผ้ ลลดลง ถ้าเป็นเด็กท่ีมีอายุ 1-2 ปี ต้องการฉีดบีซีจีควรจะตรวจดูก่อนว่าเด็กคนน้ันติดเช้ือวัณโรค มาแล้วหรือยัง โดยทาการทดสอบทุเบอร์คุลิน ถ้าไม่มีรอยนูน เกิดขึ้นเลยแสดงว่ายังไม่ได้ติดเช้ือวัณโรคและ อาจจะไม่ได้รบั วัคซีนบีซีจีด้วย สามารถฉีดวัคซีนบีซีจีให้ได้ ถ้ามีรอยนูนมากกว่าหรือเท่ากับ 15 มิลลิเมตร ไม่ นา่ จะเปน็ ผลมาจากวัคซีนบีซีจี ให้สงสัยว่ามีการตดิ เชือ้ วณั โรคแล้ว ตอ้ งตรวจรา่ งกายเพิม่ เติมเพื่อดูว่าป่วยเป็น วณั โรคอยู่ ต้องใหก้ ารรกั ษาวัณโรคในระยะแฝง ด้วยยา isoniazid นาน 6-9 เดือน ถ้ามีรอยนูนระหว่าง 1- 9 มิลลิเมตร อาจเป็นผลมาจากวัคซีนบีซีจีก็ได้( จากการศึกษาพบว่าที่อายุ 6- 12 ส่วนใหญ่ขนาดของทุเบอร์คุ ลินไม่ควรเกิน 10 มิลลิเมตร)และอาจจะยังไม่ติดเช้ือวัณโรค หรือติดเชื้อไมโคแบคทีเรียม จากสิ่งแวดล้อม มาแล้ว การฉีดวัคซีนบีซีจีจะไม่ได้ผล เพราะภูมิต้านทานท่ีเกิดข้ึนจากการฉีดวัคซีนบีซีจีจะถูกสกัดกั้นไว้ ถ้ามี รอยนูนระหว่าง 10-14 มิลลิเมตร อาจเป็นผลมาจากวัคซีนบีซีจีหรือจากการติดเช้ือวัณโรคก็ได้ ไม่แนะนาให้ ฉีดวคั ซนี บีซจี ซี ้าอีก วคั ซนี บีซีจีไม่ชว่ ยลดอัตราการเกดิ วณั โรคปอดในคนหนุม่ สาวในประเทศที่มีวัณโรคชุกชุม จึง มีการให้วัคซีนบีซีจีเข็มท่ีสองเป็นวัคซีนกระตุ้นในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ เพื่อหวังผลให้ภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรคมี ระดับสูงขึ้นแต่พบว่าไม่ได้ผล อาจเป็นเน่ืองมาจากว่าในแหล่งน้ันๆ มีเช้ือมัยโคแบคทีเรียมชนิดอ่ืนๆอยู่ใน สงิ่ แวดล้อมและได้รับเชื้อเหล่าน้ีอยเู่ ปน็ ประจาจึงเป็นการกระตุ้นในระดับต่าๆอยู่แล้ว หรือการท่ีได้รับวัคซีนบี ซีจีมาก่อนทาให้มีภูมิคุ้มกันอยู่ในระดับหน่ึง ทาให้วัคซีนบีซีจีเข็มสองท่ีให้ไปใหม่ไม่มีผลต่อการกระตุ้น ภูมิค้มุ กนั และตัวเชอื้ วณั โรคเองมีความรนุ แรงสูงกว่าเช้อื จากวัคซีนบซี ีจี และเชอ้ื มยั โคแบคทีเรียมชนิดอ่ืนๆใน สง่ิ แวดล้อม ดังนัน้ การใหว้ คั ซนี บซี ีจีเขม็ ทส่ี องจึงไม่มีประโยชน์ วัคซนี จะไดผ้ ลดเี ฉพาะในเด็กแรกเกิดหรือคนที่ ไม่เคยได้รบั เชอ้ื มยั โคแบคทเี รียมชนดิ ใดๆมาก่อนเท่านน้ั โดยรวมวัคซีนบีซีจีมีผลต่อการป้องกันวัณโรคได้นานไม่เกิน 10- 20 ปีเพราะภูมิต้านทานท่ี เกดิ ขน้ึ อย่ไู ด้ในชว่ งระยะเวลาหน่ึงเท่าน้ัน เป็นเหตุผลหน่ึงว่าทาไมการให้วัคซีนบีซีจีในเด็กทารกจึงไม่สามารถ ป้องกันวัณโรคในผูใ้ หญ่ได้ มีสองแนวความคิด ว่าทาไมวัคซีนบีซีจีกระตุ้นซ้าจึงไม่สามารถป้องกันวัณโรคได้ดี และการ ฉดี วัคซนี บีซีจีกระตุน้ ซา้ จงึ ไมไ่ ด้ผล สามารถอธบิ ายได้จากปฏิกิริยาของภูมิตา้ นทานชนิดพง่ึ เซลล์ท่ีครั้งหน่ึงเคย สมั ผสั กับแอนตเิ จนของเช้ือมัยโคแบคทีเรียมมาแล้วไม่ว่าจะเป็นเชื้อจากวัคซีนบีซีจีหรือจากส่ิงแวดล้อมก็ตาม ทาให้การตอบสนองในครั้งต่อมาไม่ได้ผล ทั้งสองแนวคิดนี้ให้ผลลัพธ์ท่ีเหมือนกันคือร่างกายไม่สามารถ ตอบสนองต่อวัคซีนบีซีจีได้ดีในคนที่เคยสัมผัสกับเช้ือมัยโคแบคทีเรียมมาก่อน ตามแนวคิดทั้งสองน้ีเป็น เหตุผลท่ีสนับสนุนว่าวัคซีนบีซีจีใช้ได้ผลดีในเด็กเล็กเท่าน้ัน เพราะเด็กได้รับวัคซีนบีซีจีตั้งแต่แรกเกิด ยังไม่

47 เคยสัมผัวกบั เช้อื มัยโคแบคทีเรียมใดๆมาก่อนและเปน็ เหตุผลหนึ่งท่ีสนับสนนุ คาแนะนาขององค์กรอนามัยโลก ทใ่ี ห้ฉดี วคั ซีนบีซีจีในเดก็ แรกเกดิ ทันทที สี่ ามารถฉีดให้ได้ 2. การพยาบาลเดก็ ปว่ ยโรคติดเชอื้ อื่นๆ การพยาบาลเด็กปว่ ยด้วยโรคตดิ เช้อื อืน่ ๆ ท่สี าคญั ทจี่ ะให้นกั ศกึ ษาไดเ้ รยี นรู้ มีดังนี้ 2.1 โรคไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic Fever) (ชษิ ณุ พันธเ์ จริญ, 2552: 277- 286) โรคนเ้ี ปน็ โรคที่เป็นปัญหาในกลุ่มประเทศเอเชียตะวนั ออกเฉียงใต้ โดยเฉพาะประเทศไทย ซง่ึ มี อบุ ัตกิ ารณก์ ารเกดิ สงู ในชว่ งฤดูฝน และมคี วามเสย่ี งที่ผูป้ ่วยจะเสยี ชีวติ ได้ 2.1.1 สาเหตุ โรคตดิ เชือ้ ไวรัสเดงกีและไขเ้ ลือดออกมีสาเหตจุ ากเชอื้ ไวรัสเดงกี ซึ่งมี 4 ชนิด คือ เดงกี 1 เดงกี 2 เดงกี 3 เดงกี 4 โดยท้ังหมดมียุงลายเปน็ พาหะนาโรค 2.1.2 อาการและอาการแสดง การติดเช้ือไวรัสเดงกีอาจไม่ปรากฎอาการใดๆ หรืออาจแสดงอาการซ่ึง จาแนกเป็นกลุ่มอาการไข้ที่ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน โรคไข้เดงกี (Dengue fever: DF) และโรคไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic Fever: DHF) ซึ่งมีภาวะร่ัวของพลาสมาร่วมด้วย กรณีท่ีมีภาวะช็อกร่วมด้วย เรยี กว่า Dengue Shock Syndrome: (DSS) โดยโรคไข้เลอื ดออกแบง่ ได้เป็น 3 ระยะ ดังน้ี 2.1.2.1 ระยะไข้สูง เป็นระยท่ีผู้ป่วยมีอาการไข้สูง 39-41 องศาเซลเซียส ส่วนใหญเ่ ปน็ เวลา 2-7 วนั อาจพบอาการชกั ได้โดยเฉพาะในเดก็ เล็ก ผปู้ ่วยมกั มีอาการหน้าตาแดง ปวดศีรษะ เบือ่ อาหาร ไม่มอี าการของไขห้ วดั ชดั เจน ปวดทอ้ งบรเิ วณล้นิ ป่หี รอื ใต้ชายโครงขวา ตบั โตและกดเจ็บ อาเจียน และปวดเมอื่ ยกล้ามเนื้อ บางรายอาจมีจุดเลอื ดออกทผ่ี ิวหนัง หรือมีอาการเลือดออกท่ีอวัยวะอื่น การทดสอบ ทณู ์นิเกต์จะใหผ้ ลบวกรอ้ ยละ 80-85 อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น อายุ ของผปู้ ว่ ย ชนดิ ของการตดิ เช้ือ (การติดเชอ้ื แบบปฐมภูมิ หรอื ทุติยภูมิ) สายพันธ์และปริมาณของไวรัส เปน็ ตน้ 2.1.2.2 ระยะวิกฤติ หรือระยช็อก เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมา ไข้มัก ลดลงอย่างรวดเร็ว หากมีการร่ัวของพลาสมาอย่างมาก จะทาให้เกิดภาวะช็อก ผู้ป่วยจะมีอาการระสับกระ ส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเต้นเร็ว และเบาลง มีความดันโลหิตต่าหรือ pulse pressure แคบ อาจมีอาการ เลือดออกร่วมด้วย ความรุนแรงของโรคไข้เลือดออก อาจแบ่งได้เป็น 4 เกรด โดยอาศัยอาการเลือดออกและ ภาวะช็อก ดงั นี้ grade I ผ้ปู ว่ ยไม่ช็อก มแี ต่ positive tourniquet test และ/ หรือ easy bruising grade II ผู้ป่วยไมช่ ็อก แต่มีเลือดออก เช่น มีจุดเลอื ดออกตามตวั มีเลือดกาเดา หรืออาเจียน/ถา่ ยอจุ จาระเป็นเลือด/ สีดา grade III ผปู้ ่วยช็อก โดยมชี ีพจรเบาเรว็ , pulse pressure แคบ หรอื ความดนั โลหิตตา่ หรือ มีตวั เย็นเหงือ่ ออก กระสับกระสา่ ย grade IV ผู้ปว่ ยทีช่ ็อกรุนแรง วดั ความดนั โลหติ และ/หรอื จับชีพ จรไมไ่ ด้ การแบง่ ความรนุ แรงเปน็ เกรด สามารถเทยี บได้กบั การแบ่งตาม WHO คือ เกรด 1 และ 2 ตรงกับ DHF เกรด 3 และ 4 ตรงกับ DSS

48 2.1.2.3 ระยะฟืน้ ตัว เป็นระยะท่มี ีการดึงกลับของพลาสมาเขา้ สู่กระแส โลหติ ผปู้ ่วยจะมีอาการทว่ั ไปดขี ึ้น เริม่ มีความอยากอาหาร ปัสสาวะเพิม่ ข้ึน อตั ราการเต้นของหวั ใจลดลง มี ผื่นแดงซง่ึ มักมีอาการคันร่วมด้วย เรียกว่า convalescent rash ปจั จบุ ันมีการรายงานผูป้ ว่ ยติดเช้ือเดงกที ่ีมอี าการทางสมองมากขึ้น ส่วน ใหญ่มีสติสมั ปชัญญะเปลี่ยนแปลงหรือมภี าวะชกั ซง่ึ ต้องแยกจากการติดเช้อื อน่ื รว่ มดว้ ย (co-infection) 2.1.3 แนวทางการวินจิ ฉยั เน่ืองจากมีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อเดงกีท่ีเป็นไข้เดงกี (DF) และไข้เลือดออก (DHF) ในประเทศไทยตัง้ แต่อายุ 16 ชว่ั โมงถึง 72 ปี ดังนั้นจึงควรนึกถึงโรคไขัเลือดออกเสมอในผู้ป่วยทุกราย ที่มีไข้สูงและเม่อื นึกถึงแล้วก็ต้องทา 2 อยา่ งต่อไปนีเ้ พ่อื ใหไ้ ด้การวนิ ิจฉยั ต้ังแต่ระยะเริ่มต้นของโรค คือ ทา Tourniquet test ส่งตรวจ Clinical blood count (CBC) และ ติดตามอาการ ทา Tourniquet test ซ้าถา้ ยงั ไดผ้ ลลบ และสง่ ตรวจ CBC ซา้ เพอื่ ดู WBC,platelet count และ Hematocrit (Hct) โดยมีรายละเอียดดงั ต่อไปนี้ การทา Tourniquet test (ถา้ ใหผ้ ลบวกมีโอกาสติดเช้ือเดงกี 63%) วธิ ที า Tourniquet test คอื วดั ความดันโลหิตด้วยเครอ่ื งวดั ทีม่ ีขนาด cuff พอเหมาะกับขนาดต้นแขนสว่ นบนของ ผู้ปว่ ย คอื ครอบคลมุ ประมาณ 2 ใน 3 ของตน้ แขน บบี ความดนั ไว้ที่ก่ึงกลางระหวา่ ง systolic และ diastolic pressure รัดคา้ งไวป้ ระมาณ 5 นาที หลงั จากน้นั จึงคลายความดัน รอ 1 นาที หลงั คลายความดนั จงึ อ่านผล การทดสอบ ถา้ ตรวจพบจดุ เลือดออกเทา่ กบั หรือมากกวา่ 10 จุดต่อตารางนิว้ ถือว่าใหผ้ ลบวก ให้บนั ทึกผล เป็นจานวนจดุ ต่อตารางน้วิ ทง้ั รายท่ีใหผ้ ลบวกและรายทม่ี ีนอ้ ยกว่า 10 จดุ ทูนิเกตจ์ ะให้ผลบวกในวนั แรกของ ไข้ประมาณร้อยละ 50 ในวนั ที่ 2 และ 3 ของไขจ้ ะใหผ้ ลบวกเพ่มิ ขนึ้ เปน็ รอ้ ยละ 80 และ 90 ตามลาดับ การทา Tourniquet test ถ้าใหผ้ ลบวกมีโอกาสตดิ เชื้อเดงกี (Positive predictive value) 63% sensitivity 98.7% specificity 74-78%ทนู ิเกต์จะให้ผลบวกในวนั แรกของไข้ ประมาณร้อยละ 50 ในวนั ที่ 2 และ 3 ของไขจ้ ะให้ผลบวกเพมิ่ ขนึ้ เป็นร้อยละ 80 และ 90 ตามลาดบั ผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออก บางครั้งอาจมีผลการตรวจทูนิเกต์เป็นลบได้ (false negative) การทา CBC จาเป็นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกและไข้เดงกี และท่ีสาคัญ ทส่ี ุดคอื ผลของการตรวจจะชว่ ยบอกระยะวิกฤตของโรค ซึ่งตอ้ งใช้เปน็ แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย และถ้า ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย รับประทานอาหารไม่ได้ตามปกติ มีอาเจียน หรือปวดท้องร่วมกับการ เปล่ียนแปลงดังต่อไปนี้ควรพิจารณารับไว้ในโรงพยาบาลเพ่ือสังเกตอาการ หรือให้การรักษาโดยการ เปลี่ยนแปลงท่ีพบตามลาดับระเมื่อใกล้ระยะ หรือเข้าสู่ระยะะวิกฤตของโรค คือ WBC < 5,000เซล/ลบ.มม. ร่วมกับมี Lymphocyte และ atypical lymphocyte, เกล็ดเลือด<100,000 เซล/ ลบ.มม.และHct เพ่ิมข้ึน จากเดิม 10-20% 2..1.4 อาการทางคลินิก : 2.1.4.1 ไข้เกิดแบบเฉยี บพลนั และสูงลอย 2 - 7 วนั 2.1.4.2 อาการเลือดออก อยา่ งน้อย positive tourniquet test ร่วมกบั อาการ เลือดออกอน่ื ๆ 2.1.4.3 ตบั โต มักกดเจบ็ 2.1.4.4 มีการเปลยี่ นแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะช็อก

49 2.1.5 เกณฑ์การวินิจฉัยไขเ้ ลือดออกเดงกีทชี่ ็อก (Dengue shock syndrome - DSS) ผูป้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกี (มอี าการทางคลนิ ิกร่วมกบั การเปลี่ยนแปลงทางองปฏิบัตกิ าร ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ) ทม่ี ีอาการช็อก คือมีอาการอย่างนอ้ ยหน่ึงอาการดงั ต่อไปน้ี 2.1.5.1 ตัวเย็น เหง่ือออก มือเทา้ เย็น ตัวเปน็ ลาย 2.1.5.2 กระสบั กระสา่ ย รอ้ งกวนมากในเด็กเลก็ 2.1.5.3 ปสั สาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะ 4-6 ชม. 2.1.5.4 การตรวจระบบไหลเวยี นของเส้นโลหิตฝอยท่บี รเิ วณปลายมือปลายเทา้ ไม่ดี (การตรวจโดยใชน้ ิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมอื /นวิ้ เท้าแล้วปล่อยทนั ที ถ้าระบบไหลเวยี นไมด่ ี บรเิ วณปลายนิ้วมือ/ นวิ้ เท้าท่ถี กู กดจะยังคงซดี ขาวอย่เู ปน็ เวลานานกวา่ 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที) ชีพจรเบาเร็ว ความ ดันโลหติ แคบ (pulse pressure) นอ้ ยกวา่ หรอื เทา่ กับ 20 มม.ปรอท เชน่ 100/80, 90/70, 110/90, 100/90 มม.ปรอท หรอื ความดนั โลหติ ต่า หรือมีภาวะชอ็ กรุนแรงจนวัดความดันหรือจับชีพจรไม่ได้ ตวั เยน็ มาก/ปาก เขยี ว/ ตวั เขียว 2.1.6 แนวทางการรกั ษา 2.1.6.1 การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล โดยท่ัวไปไม่จาเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาใน โรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะในระยะแรกของโรค แต่ควรติดตามอาการของผู้ป่วยทุกวัน วัดความดันโลหิต ตรวจปริมาณเกร็ดเลอื ด และคา่ ฮีมาโตรครติ ควรรบั ผ้ปู ว่ ยไว้ในโรงพยาบาลกรณีทม่ี ีภาวะขาดน้าอย่างมาก ซึ่ง อาจแสดงดว้ ยอาการมอื เท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ปรมิ าณปัสสาวะน้อยลงอย่างมาก มกี ารเปลี่ยนแปลงของระดับ ความรสู้ กึ ตัว การเพมิ่ ข้ึนของคา่ ฮมี าโตรคริตอย่างเฉียบพลันหรือต่อเนื่อง มีการแคบลงของ pulse pressure (20 มลิ ลิเมตรปรอทหรือน้อยกวา่ ) และมภี าวะชอ็ ก 1) การใหส้ ารนา้ ชดเชย กรณที ่ียงั มีการรัว่ ของพลาสมา ควรให้ปริมาณสาร น้าชดเชยตามที่ร่างกายต้องการและขาด เพียงพอท่ีจะประคับประคองให้ระบบไหลเวียนของอวัยวะต่างๆ ทางานได้ การให้สารน้าปริมาณมากเกินต้องการไม่สามารถลดความรุนแรงของการรั่วของพลาสมาได้ และ อาจเปน็ อันตรายต่อผู้ป่วยได้ สารนา้ ทใี ห้อาจใช้นา้ เกลือแร่ น้าผลไม้ กรณที ผี่ ูป้ ่วยสามารถดมื่ นา้ ได้ 2) กรณีผู้ป่วยมีอาการช็อก ต้องให้ออกซิเจนร่วมกับการให้สารน้าอย่าง เร่งด่วน ประเภทของสารน้าท่ีเลือกใช้ในระยะแรก ได้แก่ normal saline, Ringer’s lac-tate, Ringer’s acetate หรือ 5% Dextrose NSS โดยให้ในปริมาณ 10-40 มล/กก/ช่ัวโมง เป็นเวลา ½ - 2 hr. กรณีที่ ภาวะช็อกไม่ดีขึ้น ควรตรวจค่า ฮีมาโตรคริต ถ้าค่าลดลง อาจบ่งบอกว่ามีเลือดออกภายใน ควรพิจารณาให้ เลือด ถ้าค่าฮีมาโตรคริตไม่ลดลงหรือสูงขึ้น ควรเปล่ียนสารน้าที่ให้เป็นแบบคอลลอยด์ ได้แก่ พลาสม่า สาร แทนพลาสมา่ หรอื อัลบูมนิ เม่อื ผปู้ ่วยมีอาการดขี ึ้น ค่าฮีมาโตรคริตมักลดลงทีละน้อย สามารถลดปริมาณสาร นา้ ลงได้ ควรตดิ ตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เป็นเวลานาน 24-48 ช่ัวโมงหลังอาการไข้ลดลง ประกอบด้วย การติดตามค่าความดันโลหติ อัจราการเตน้ และความแรงของชพี จร อัตราการหายใจ ระดับความรู้สึกตัว ค่าฮี มาโตรครติ อิเลคโตรลยั ต์และปริมาณปสั สาวะ 3) ภาวะนา้ เกิน อาจเกดิ ในกรณที ี่ไดร้ ับปริมาณสารน้าอย่างมาก ผู้ป่วยมักมี อาการท้องอืด หายใจหอบเหน่ือย ชีพจรแรงและเร็ว การตรวจภาพรังสีปอด พบภาวะน้าท่วมปอดร่วมกับ ขนาดของหัวใจโต ตอ้ งรบี ลดปรมิ าณสารน้าและพิจารณาใหย้ าขับปัสสาวะ

50 2.1.7 การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคไข้เลือดออก การพยาบาลไขเ้ ลอื ดออกแบ่งเปน็ 3 ระยะ ดงั นี้ 2.1.7.1 การพยาบาลระยะไข้ การเช็ดตัวเป็นสิ่งจาเป็น โดยเฉพาะในเด็กเล็กหรือใน ผปู้ ว่ ยทีม่ ีประวตั ิชกั มาก่อน การรบั ประทานยาลดไข้ควรใชเ้ ฉพาะยาพาราเซตามอลด้วยความระมัดระวัง และ ใชใ้ นกรณที ่ีไขส้ ูงมากเท่านน้ั ไมค่ วรใช้ยาจาพวกแอสไพรินและยาไอบูโปรเฟน พึงตระหนักว่า ยาลดไข้ไม่อาจ ทาให้ระยะเวลาของไข้ส้ันลงได้ ระยะนี้พยาบาลต้องสังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ติดตามผลการตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการ สังเกตวา่ ไข้เรม่ิ ลดเม่ือใด เพื่อให้การเฝา้ ระวงั อันตรายท่เี ขา้ สู่ระยะช็อก 2.1.7.2 การพยาบาลระยะไข้ลดหรือระยะช็อก การพยาบาลระยะนี้ พยาบาลต้อง monitor vital sings ด้วยตัวเอง สังเกตลักษณะ ความแคบ ความดัง และให้ใช้ BP ชนิด manual เท่านั้น ไม่ให้ใช้ BP digital ดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด นอกจากน้ันต้องตรวจดูว่าปัสสาวะออกดีหรือไม่ จานวนเท่าไหร่ และ รายงานแพทยเ์ มอื่ มอี าการผิดปกติ 2.1.7.3 การพยาบาลระยะฟ้ืนตัว ระยะน้ีต้องระวังภาวะน้าเกิน และผู้ป่วยที่มีเกร็ด เลือดต่ายังอาจมีเลือดออกง่ายได้อยู่ สังเกตการหายใจ ดูแลให้พักผ่อน และถ้าผู้ป่วยมีอาการคัน ไม่ให้เกา แรงๆ พิจารณารายงานแพทย์ ใหย้ า calamine lotion ทาเพื่อบรรเทาอาการคัน 2.2 โรคเอดสใ์ นเดก็ ปจั จุบนั พบโรคเอดส์ในเด็กเพิ่มมากขน้ึ 2.2.1 สาเหตุ จากการศึกษาผปู้ ่วยเอดสเ์ ด็กในสหรฐั อเมริกา พบวา่ ในรายที่เกิดจากการติดเช้ือ ในครรภ์มารดา อาจจะตายตอนคลอด มีอาการสมองติดเชื้อ Mycobacterium Cytomegalovirus Klebsiella เป็นต้น และเป็นปอดบวมชนิด Lymphoid interstitial pneumonia ในประเทศไทยสว่ นใหญ่กพ็ บวา่ เปน็ การตดิ เชื้อจากมารดา 2.2.2 อาการ ส่วนใหญ่ทารกแรกคลอดจะไม่ปรากฏอาการ ยกเว้นในรายท่ีติดเช้ือขณะอยู่ใน ครรภ์มารดาที่ฉีดยาเสพติดด้วยนั้น ในระยะแรกคลอดจะมีอาการแสดงของการ \"ขาดยา\" (Drug withdrawal) อาการของโรคเอดส์ จะปรากฏขน้ึ เมื่อทารกอายุไดป้ ระมาณ ๖-๘ เดือนอาการที่สาคัญพอสรุป ไดด้ ังนค้ี ือ 2.2.2.1 เล้ยี งไม่โต 2.2.2..2นา้ หนกั ตวั ไมเ่ พ่มิ ขึ้น 2.2.2.3 ตดิ เชอ้ื แบคทีเรียง่าย เช่น เป็นปอดบวม หนู ้าหนวก 2.2.2.4 อจุ จาระร่วงเรือ้ รงั 2.2.2.5 ตับและม้ามโต 2.2.2.6ตดิ เชอ้ื จุลชพี ฉวยโอกาส ผู้ป่วยเด็กจะไม่ค่อยเป็นมะเร็งแคโปสิซาร์โคมาเด็กจะมีอาการแปลกจากผู้ใหญ่ก็คือ ตอ่ มนา้ ลายพาโรติดบวมเร้ือรัง ข้อสาคัญคือ การเจริญเติบโตไม่เป็นไปตามเกณฑ์ ที่เห็นได้คือ ศีรษะจะไม่โต ขึ้นทาให้มีสมองเล็ก สาหรับอาการทางสมองนั้น ทารกจะไม่เจริญเติบโตทั้งร่างกายและพัฒนาการต่างๆ มี อาการแสดงของคอร์ติโคสไปนัล แทรคส์ มีแขนขาทั้งสองข้างแข็งเกร็งและอ่อนแรง พูดช้า บางรายจะมี ผวิ หนังเป่อื ย (lyeli's syndrome)