Лечение заболеваний мочевыводящих путей

Специальное изданиеЛечение заболеваний мочевыводящих путей Сара Кейни Оскар Кортаделлас Марк Дюмо Рафаэль Никкель

Лечение заболеваниймочевыводящих путей 1

Лечение заболеваний мочевыводящих путейСодержание Об авторах 3 Введение 5 61 Лечение обструкции уретры у котов 172 Идиопатический цистит кошек 3 Современные подходы к диагностике 26 37 и лечению инфекций мочевыводящих путей 48 52 4 Лечение уролитиаза у собак и кошек 5 Общий анализ мочи Литература 2

Лечение заболеваний мочевыводящих путей Об авторахСлева направо: Марк Дюмо, Сара Кейни, Оскар Кортаделлас и Рафаэль НиккельСара Кейни Оскар КортаделласСара Кейни окончила Бристольский университет Оскар Кортаделлас окончил факультет ветеринарной(Великобритания) в 1993 году и после прохождения медицины в Университете Сарагосы (Испания) врезидентуры в том же университете получила степень 1989  году и получил степень PhD в УниверситетеPhD по специализации «Ветеринарная медицина Мурсии в 2004 году. С 1990 года занимается частнойкошек». Является членом Королевской коллегии вете- практикой. В сферу его профессиональных интересовринарных врачей (RCVS) по болезням кошек и практи- входят нефрология, кардиология и инфекционныекующим ветеринарным врачом. Она также автор ряда заболевания. Некоторые из его статей опубликованы вкниг как для владельцев животных, так и для ветери- рецензируемых национальных и международных науч-нарных специалистов, включая «Уход за кошками с ных журналах. Выступает в качестве лектора на нацио-заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей» нальных и международных конгрессах по внутренним(в соавторстве с Даниэль Ганн-Мур), изданную ее ком- болезням животных. Также является редактором ипанией Cat Professional, подразделением Vet соавтором «Руководства по клинической нефрологии иProfessionals Ltd. (www.vetprofessionals.com). Сара про- урологии собак и кошек».водит различные исследования с помощью онлайн-ан-кетирования владельцев кошек, прежде всего касаю-щиеся гериатрических заболеваний кошек. 3

Лечение заболеваний мочевыводящих путейМарк Дюмо Рафаэль НиккельМарк Дюмо окончил Национальную ветеринарную Рафаэль Никкель окончил Ганноверскую ветеринарнуюшколу в Тулузе в 2007 году. Затем окончил чередующу- школу в 1983 году и в 1986 защитил докторскую дис-юся интернатуру по основным клиническим дисципли- сертацию по специализации лазерная спектроскопия.нам ветеринарии мелких домашних животных в После прохождения практики в Университете Тафтса вВетеринарном колледже Онтарио Университета Гелфа Бостоне, Массачусетс (1986–1987 гг.), начал работать(Канада), а затем – резидентуру по специальности в частной клинике для мелких животных в Германии. Свнутренние болезни мелких домашних животных в 1989 по 1997 год являлся доцентом кафедры хирургииЗападном колледже ветеринарной медицины мелких домашних животных, а затем преподавалУниверситета Саскачевана (Канада). хирургию и урологию в Утрехтском университете, Нидерланды. Начиная с 1993 года является дипломан-У Марка Дюмо большой опыт работы в специализиро- том Европейской коллегии ветеринарных хирурговванных клиниках для мелких домашних животных во (ECVS), а в 1998 году ему была присвоена степень PhDФранции, Канаде и Великобритании. В 2012 году полу- за работу по теме «Непроизвольное мочеиспускание».чил степень магистра ветеринарных наук вУниверситете Саскачевана. С этого же года является С 1997 года Рафаэль является партнером в частнойдипломантом Американской и Европейской коллегий специализированной клинике для мелких домашнихветеринарной медицины по внутренним болезням животных в Нордерштедте, Германия, а также лекто-животных. В сферу его основных интересов входят ром в Берлинском и Гиссенском университетах.урология и нефрология, иммунообусловленные забо-левания и гематология. Марк Дюмо является одним изклиницистов, работающих в области внутреннихболезней животных в Ветеринарном Центре Pride —крупнейшем специализированном многопрофильномгоспитале в Великобритании. 4

C. Renner Лечение заболеваний мочевыводящих путей Введение В лечении животных с заболеваниями мочевыводящей системы были достигнуты определенные успехи, однако эти заболевания по-преж- нему остаются источником трудностей для врачей общей практики, разочаровывают владельцев и причиняют страдание животному. Несмотря на определенный прогресс в области кормления, обструк- ции мочевых путей у кошек сохраняют статус неотложных состояний, а катетеризация мочевыводящих путей может оказаться достаточно болезненной процедурой и привести к осложнениям. Инфекции моче- вых путей часто имеют рецидивирующий характер, и цистоцентез, как необходимая процедура для подтверждения диагноза, не всегда легко выполним у пациентов с заболеваниями нижних отделов мочевыводя- щих путей. У собак вторичное появление уролитов может возникать даже после их хирургического удаления; владельцам кошек, страдающих идиопатическим циститом, необходимо предоставлять подробную информацию о многочисленных этиологических факторах забо- левания, для того чтобы их можно было успешно выявлять и минимизировать. Это конкретные приме- ры трудностей, возникающих при лечении заболеваний мочевых путей. Чтобы дать вам всю необходимую информацию об эффективном лечении наиболее распространенных заболеваний мочевыводящих путей, мы собрали команду из четырех европейских специалистов, чтобы они поделились своим ценным опытом в этом специальном выпуске журнала Focus. Мы выражаем им признательность за их труд по разъяснению той путаницы, которая окружает заболевания мочевыво- дящих путей, и за то, что обозначили наиболее частые «ловушки», подстерегающие практикующих врачей. Мы надеемся, что вы получите удовольствие от чтения этого выпуска журнала Focus! Филлип Марнике, DVM, дипломант ESSEC Royal Canin 5

Лечение заболеваний мочевыводящих путей1. Лечение обструкции уретры у котов > КРАТКИЙ ОБЗОР Обструкция уретры у котов является часто встречающейся патологией и связана с высоким риском разви- тия осложнений и смертностью. Цистоцентез, применение анальгетиков и инфузионная терапия играют ключевую роль при оказании неотложной помощи. Частыми осложнениями являются ятрогенные повреж- дения уретры при постановке катетера, по этой причине необходимо строго соблюдать технику процеду- ры. Прогноз и исход будут зависеть от этиологии заболевания; уретральные пробки и спазмы при идио- патическом цистите являются частыми причинами возникновения рецидивов. Как правило, после прове- дения хирургического лечения долгосрочный прогноз на исход заболевания благоприятен.Введение ке образования кристаллов струвита, которые являют- ся основным компонентом уретральных пробок.Обструкция уретры у котов является часто встречаю-щейся патологией в ветеринарной практике мелких Большинство ветеринарных врачей, работающих сдомашних животных. К ее развитию предрасполагает мелкими домашними животными, независимо от иханатомическое строение уретры у котов (зауженная специализации, имеют опыт лечения уретральныхпенисная часть). Причинами обструкции (в порядке обструкций, ввиду частой встречаемости этой патоло-убывания частоты заболеваемости) являются образо- гии. Тем не менее, некоторые аспекты лечения всевания, состоящие из детрита и кристаллических соеди- еще остаются актуальной темой для обсуждения.нений (так называемые уретральные пробки), связан- Уровень смертности 8,5 % дает повод для дальнейшихные с циститом отек и воспаление с развитием спаз- исследований (Segev, 2011). Также вызывает озабо-мов, наряду с возникновением стриктур; в редких слу- ченность количество повреждений уретры, возникаю-чаях – опухоли (Saevik, 2011). щих в результате проведения катетеризации у котов с уретральной непроходимостью. Травмы, обусловлен-Исследование частоты возникновения уретральной ные постановкой катетера у кошек, являются наибо-обструкции у котов, проведенное в 24 университетских лее частой причиной повреждения уретры и хирурги-клиниках Америки и Канады в период с 1980 по ческого вмешательства (Corgozinho, 2007; Meige,1999  год, сначала выявило, что пропорциональное 2008).соотношение в среднем составляет 19 случаев из1000  поступивших на прием кошек (Lekcharoensuk, В этой статье будут описаны наиболее важные практи-2002). Однако в последующем относительная частота ческие аспекты лечения котов с уретральной обструк-встречаемости снизилась, и в 1999 году было выявле- цией с учетом результатов последних исследований поно только 7 случаев обращения в связи с данной пато- этому вопросу. Далее приводятся последовательныелогией на 1000 поступивших на прием кошек. Такая шаги, которым необходимо следовать при подозрениитенденция стала следствием прогресса в профилакти- на уретральную обструкцию у котов. 6

Лечение заболеваний мочевыводящих путей1/ Четыре шага татов рентгенологического исследования (Рисунок 1) и постановки уретрального катетера. УльтразвуковоеШаг 1: Предварительный диа- исследование может быть также достаточно информа-гноз и обследование пациента тивным методом, позволяющим выявить обструкцию или даже определить ее причину (Рисунок 2). ДоНаблюдения владельцев животных не всегда позволя- проведения этих мероприятий следует принять во вни-ют дать четкую оценку и составить определенное пред- мание следующее.ставление об особенностях мочеиспускания у ихживотных. Так, коты с анорексией и обезвоживанием Шаг 2: Порядок действий припри неудовлетворительном общем состоянии могут уретральной обструкции утакже страдать и от последствий уретральной обструк- котов, находящихся в крити-ции. В таких случаях важно методом пальпации опре- ческом состоянии и/или приделить степень наполнения, консистенцию мочевого наличии острой болипузыря, а также наличие боли. К сожалению, не суще-ствует надежного теста, который бы мог заменить опыт Кошки способны удерживать мочу в течение 24 часов,ветеринарного врача. Если во время медленно усили- если этого требуют обстоятельства. Поэтому можновающегося осторожного надавливания в области моче- предположить, что период более 24 часов без мочеис-вого пузыря происходит мочеиспускание, это позволя- пускания является достаточным, чтобы привести кет исключить уретральную обструкцию. Достаточно повреждению стенок мочевого пузыря, а если этотплотная, упругая консистенция мочевого пузыря и уве- период превышает 48 часов – это может быть причи-личение его размеров (примерно с мандарин и боль- ной нарушения функции почек (Bartges, 1996). У котовше) могут указывать на наличие уретральной обструк- с уретральной обструкцией при явном снижении функ-ции. Пальпация пениса, если таковая возможна, может ции почек гипотермия является достаточно частымтакже дать информацию для подтверждения предполо- симптомом (Fults и Herold, 2012).жений (например, можно пропальпировать небольшиекамни или пробки). Однако окончательный диагноз Следующие аспекты должны учитываться при леченииможет быть поставлен только после получения резуль- животных в неотложных состояниях:Рисунок 1. Рентгенограммы с характерной картиной мочевыводящих путей кота при уролитиазеи наличии оксалатно-кальциевых конкрементов в мочевом пузыре (а) и уретре (стрелка). Ретро-градная контрастная рентгенография после промывания уретры выявляет поражение слизистойоболочки (b)ab © Рафаэль Никкель 7

Лечение заболеваний мочевыводящих путей• п ереполненный и растянутый мочевой пузырь явля- ется очень болезненным;• в стенках переполненного и растянутого мочевого пузыря нарастает кислородная недостаточность;• н е обеспечивается поступление мочи из почек в мочевой пузырь.Из этого следуют две первостепенные меры в случаенеотложной ситуации:• назначение анальгетиков,• декомпрессия мочевого пузыря.Для животных с обезвоживанием в качестве анальгети- © Рафаэль Никкельков будут пригодны вещества, не оказывающие выра-женного негативного влияния на сердечно-сосудистую Рисунок 2. Ультразвуковое изображение рас-систему и функцию почек. К таким препаратам можно ширенного мочевого пузыря при уретральнойотнести буторфанол, который применяется в дозе обструкции, диагностированной по расшире-0,2–0,3 мг/кг массы тела, он может назначаться в нию проксимальной части уретры (стрелка)сочетании с мидазоламом в дозе 0,2 мг/кг массы тела.После этого возможно проведение дальнейших диа- (Francis, 2010) и влияние инфузионной терапии, тогностических манипуляций без стресса для животного. продукция мочи будет составлять как минимум 2 мл/кг массы тела в час, и, в таком случае, заполнение моче-Опорожнение мочевого пузыря с целью его деком- вого пузыря возможно уже через 3–4 часа после егопрессии рекомендуется проводить методом цистоцен- опорожнения.теза. Преимущества этого метода (снижение болевойчувствительности, улучшение кислородного питания, Поэтому, или если необходимо, одновременно с пере-содействие поступлению мочи из почек в мочевой численными выше мерами, дальнейшие действия попузырь) значительно превосходят его недостатки (пер- стабилизации состояния пациентов в критическомфорация и просачивание мочи), а техника его выпол- состоянии зависят от результатов общеклинического инения проста и безопасна (Kruger, 1996). Хотя мнения биохимического анализов крови. К таким мерам отно-по технике выполнения данной процедуры варьируют, сятся, в первую очередь, согревание в случае гипотер-автор рекомендует использовать иглу 22 G, соединен- мии и инфузионная терапия в случае обезвоживания,ную со шприцем большого объема через инфузионную гиповолемии, а также азотемии, гиперкалиемии иотводную трубку (Рисунок 3). Другие клиницисты гиперфосфатемии. Для выявления метаболическогорекомендуют использовать иглы для прокола с бóль- ацидоза требуется специальное лабораторное обору-шим внутренним диаметром (19–20 G), которые дование, однако состояние ацидоза обычно сопрово-позволяют быстрее снизить избыточное давление, ждается повышением уровня калия в крови в случаепредотвращая тем самым перфорацию и истечение выраженной азотемии и чаще всего достаточно успеш-мочи в брюшную полость. Однако исследования по но может быть скорректировано с помощью инфузион-этому вопросу не проводились. ной терапии.По нашему опыту, полное опорожнение мочевого При проведении инфузионной терапии в случае деги-пузыря, если таковое возможно, снижает риск разры- дратации (которая в данной ситуации встречается нева и увеличивает время до следующего наполнения менее чем в 5 % случаев) в первые 2–4 часа вводятмочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря является изотонический раствор хлорида натрия или сбаланси-достаточно вариабельным показателем и зависит от рованный электролитный раствор. Объем вводимойпатологических изменений его стенок, хотя можно жидкости рассчитывается в соответствии с формулой:исходить из расчета минимум 5 мл/кг массы тела. процент (%) дегидратации, умноженный на массу телаЕсли учесть постобструктивное увеличение диуреза 8

Лечение заболеваний мочевыводящих путей © Рафаэль НиккельРисунок 3. Демонстрация техники цистоцентеза под контролем УЗИ при лечении острой уретраль-ной обструкции. Большой объем шприца позволяет ускорить опорожнение мочевого пузыря, темсамым снижая риск его разрыва и истечения мочи(кг). Таким образом, для кошки весом 3 кг это значение • о бнаружение бактерий и лейкоцитов при микроско-составляет 15 мл (на 2–4 часа). Помимо этого, для пическом исследовании мочи;сохранения и компенсации потери жидкости, котораясоставляет 1–2 мл/кг/час, требуется соответствующий • наличие кристаллов;объем, что в нашем примере составляет дополнитель- • выявление или исключение глюкозурии.ные 6–12 мл/час. Таким образом, кошка на началь-ном этапе должна получать объем жидкости минимум В этот период другие показатели, как правило, не10 мл/час. При выраженных признаках гиповолемии могут быть достоверно определены или оценены.могут применяться также болюсные инъекции в реко- Отсутствие кристаллов в моче не исключает наличиямендованной дозе 10–30 мл/кг массы тела в течение камней в мочевом пузыре. Если состояние пациента ненескольких минут. Для безопасного применения гипер- является критическим, следует провести рентгеноло-тонических или гиперосмолярных растворов рекомен- гическое исследование раньше, что позволит опреде-дуется дополнительное изучение литературы по оказа- лить размер и форму мочевого пузыря. Проведениению неотложной помощи. рентгенологического исследования после цистоценте- за может быть выполнено прежде всего с целью обна-Шаг 3: Дальнейшая ружения рентгеноконтрастных конкрементов. Длядиагностика этого очень важно, чтобы область захвата изображения включала в себя пенисную часть уретры (Рисунок 1).Устанавливать причину обструкции имеет смысл только Для начала будет достаточно одного изображения впосле применения первичных мер неотложной помо- боковой проекции, так как это позволяет легко обнару-щи, в зависимости от клинического состояния пациен- жить конкременты и избежать стрессовой ситуации.та. Можно провести исследование мочи, собранной вовремя цистоцентеза, однако в случае кровоизлияний в В случае, если после клинического обследования истенке мочевого пузыря интерпретация результатов рентгенологического исследования причины обструк-будет затруднительна. Важными показателями для ции не были определены, то исключительно для полу-проведения дальнейших процедур являются: чения диагностической информации необходимо уста- новить уретральный катетер. Даже незначительное 9

Лечение заболеваний мочевыводящих путейпрепятствие или крепитация должны быть поводом для По этой причине крайне важно расположить уретрунемедленного прекращения процедуры, чтобы не таким образом, чтобы она находилась в горизонталь-вызывать дальнейшего раздражения уретры и избе- ном положении. Это достигается путем оттягиванияжать ятрогенных повреждений. Удаление или струйное пениса или препуция в каудо-дорсальном направле-промывание препятствия осуществляется после стаби- нии. Диаметр катетера должен составлять от 1,0 долизации состояния животного. 1,3 мм (3,5–5 Fr), а на вводимый кончик катетера сле- дует нанести стерильный смазывающий гель.Если препятствие при введении катетера не ощущает-ся, а кот, тем не менее, не в состоянии осуществить Если во время введения катетера будут ощущатьсямочеиспускание, следует провести ретроградное кон- крепитация или препятствие, то следует немедленнотрастное рентгенографическое исследование (Рисунок прекратить процедуру и перейти к промыванию1b и 4а), чтобы подтвердить или исключить наличие (Рисунок 5).стеноза, стриктуры или других причин (Scrivani, 1997). Существенными аспектами при промывании уретрыШаг 4: Устранение являются следующие:непроходимости • С помощью цистоцентеза мочевой пузырь долженЭто последний, но самый важный шаг в лечении, его быть заранее опорожнен настолько, насколько этоуспешное выполнение требует оптимальных условий возможно.во избежание дополнительных осложнений. Введение • Стенки уретры не должны быть напряжены.катетера является наиболее частой причиной травмуретры у котов (Corgozinho, 2007). Чаще всего травми- Кошка должна находиться в состоянии седации илируется дорсальная стенка, между пенисной и тазовой под наркозом, стабилизация состояния пациентачастями уретры – в результате предшествующих должна быть проведена заранее.повреждений, вызванных отложениями клеточного Описаны различные способы достижения расслабле-дебриса или камнями мочевого пузыря, а также есте- ния стенок уретры, которые также могут увеличитьственным изгибом в месте перехода пенисной части шансы на успешное проведение промывания уретры. Куретры в тазовую (Рисунки 4а и b). примеру, интрауретральное введение 4 мл раствора атракурия безилата в концентрации 0,5 мг/мл (Galluzzi,Рисунок 4. Рентгенограммы при ретроградном контрастировании у кота с неповрежденной уре-трой (а) и при повреждении уретры, вызванном неправильной постановкой катетера (b). Стрелкойуказана типичная область травмирования уретры катетером при недостаточном вытягивании уре-тры в каудо-дорсальном направлении и выпрямленииab © Рафаэль Никкель 10

Лечение заболеваний мочевыводящих путей © Рафаэль НиккельРисунок 5. Введение катетера (в данном случае венозного) для промывания уретры. Один человеквытягивает препуций в каудо-дорсальном направлении, а затем выдвигает вперед половой члени аккуратно вводит катетер другой рукой. Приготовление раствора и промывочного набора осу-ществляется другим лицом, что облегчает проведение процедуры и делает манипуляцию менеетравматичной2012). Также можно применить каудальную эпидураль- При использовании ацепромазина следует учитыватьную анестезию с использованием местных анестети- продолжительность его действия и убедиться, что уков, которая у пациентов в критическом состоянии пациента нет нарушений со стороны функции сердеч-позволяет проводить манипуляции при использовании но-сосудистой системы и почек. Эффективная миоре-легкой седации (O’Hearn и Wright, 2011). Лидокаин лаксация уретры может быть достигнута при внутри-(2–4 %) или мепивакаин (1–2 %) могут вводиться кош- мышечном введении кошке ацепромазина в дозекам в субдуральное пространство в общем объеме от 0,25 мг на кошку в сочетании с диазепамом (0,2 мг/кг,0,8 до 1 мл в область пояснично-крестцового или кре- внутривенно). Таким образом пробки, преципитат илистцово-копчикового сочленения (Tacke и Bonath, 2014). твердые камни легче вымываются из уретры.Для этой цели могут также использоваться другиеместные анестетики. Успешно выполнить промывание уретры можно с помощью канюли, гибкого венозного катетера илиМускулатура уретры состоит в основном из гладких мочевого катетера с атравматичным концом (напри-мышц и иннервируется симпатической и парасимпати- мер, 20 G, 1,0–1,3 мм в диаметре, или 3,5–5 Fr)ческой вегетативной нервной системой. Наружный (Рисунок 5). Классический мочевыводящий катетерсфинктер уретры состоит из поперечно-полосатой имеет боковые отверстия на конце и поэтому неприго-мускулатуры и иннервируется соматической нервной ден для данной цели (Рисунок 6). Оптимальное про-системой. Таким образом, могут быть использованы мывание уретры предполагает расширение просветадве группы лекарственных препаратов, одна из кото- уретры под напором жидкости, вследствие чего всерых обладает антигипертензивным действием и отложения будут располагаться более разреженно. Дляиспользуется для расслабления уретры. К препаратам этого кончик пениса следует плотно прижимать кэтой группы, например, относятся ацепромазин, канюле.феноксибензамин или празозин. Другая группа – пре-параты, относящиеся к классическим миорелаксантам, Для облегчения этой задачи можно использоватьтакие как диазепам или мидазолам, действие которых увлажненную марлевую салфетку. При наличии доста-направлено на расслабление наружного сфинктера. точного количества персонала, один человек может 11

Лечение заболеваний мочевыводящих путей отвести кончик пениса и ввести канюлю, которая будет • З начительные изменения стенок мочевого пузыря соединена через отводную трубку (например, инфузи- (некроз слизистых оболочек, наличие тромбов). онную отводную трубку) со шприцем, заполненным физиологическим раствором натрия хлорида, с кото- • З начительные повреждения уретры (например, трав- рым будет работать другой человек. Как только струя матическое повреждение). жидкости начнет подаваться в уретру, а человек, рабо- тающий со шприцем, не будет чувствовать при этом Решение об установке катетера на длительной срок никакого сопротивления, канюля может быть продви- должно приниматься после рассмотрения данных нута чуть глубже. Если дальнейшее поступление жид- показаний. Автор предпочитает использовать катетер кости также не будет встречать сопротивления, тогда Slippery Sam (так называемый «скользкий Сэм») от может быть сделана очередная попытка введения производителя SurgiVet, который выпускается длиной катетера. 11, 14 и 18 см, диаметром 3,5–5 Fr, в виду его эла- стичности, наличия тефлонового покрытия и достаточ- 2/ Постановка катетера ной длины (Рисунок 6). На одном конце у катетера имеется силиконовый диск, через отверстия которого Когда катетер проходит через мочеиспускательный возможна его фиксация на препуции. При использова- канал без крепитации, необходимо решить, следует ли нии различных систем трубок, катетер может быть его оставлять в уретре. Для принятия решения следует присоединен к системе или к мешку для сбора мочи; руководствоваться следующими критериями. простым, эффективным и практичным способом явля- ется присоединение инфузионных отводных трубок Показания к постановке катетера на длительный пери- аналогичным образом. Пустые инфузионные флаконы од с непрерывным сбором мочи: с широким горлышком также могут быть пригодны в • А зотемия или сдвиг показателей электролитов, кото- качестве полузакрытых систем для сбора мочи. Протяженность трубочек должна быть достаточной, но рые требуют дальнейшей инфузионной терапии. при этом не должна создавать неудобства во время • Камни или значительное количество мочевого осад- движений пациентов. Для предохранения катетера на животное необходимо надеть защитный воротник. ка в мочевом пузыре, которые подлежат удалению хирургическим путем. В различных клиниках устанавливают разное время для нахождения катетера в уретре. Безусловно, этот пери- Рисунок 6. Различные типы катетеров, исполь- од также может зависеть и от других критериев (дис- зуемые при уретральной обструкции у котов. функции почек, состояния мочевого пузыря и т. д.). Вверху – Slippery Sam с тефлоновым покрыти- Предпочтительная продолжительность этого периода ем, более длинный, чем классический катетер составляет 3–5 дней. В ретроспективном исследова- для котов, сделанный из полиуретана. Совокуп- нии, проведенном на 192 котах с диагностированной ность характеристик тефлонового катетера де- уретральной обструкцией, не было статистически лает его использование предпочтительным при доказано, что время нахождения катетера в уретре постановке на длительный срок коррелирует с частотой возникновения рецидивов, но было установлено, что частота возникновения рециди-© Рафаэль Никкель вов зависит от диаметра используемого катетера (Hetrick и Davidow, 2013). Возникновение рецидивов у кошек, которым были поставлены катетеры 3,5 Fr, отмечалось в 19 % случаев, что значительно выше, чем в группе, в которой были использованы катетеры 5 Fr (6,7 %). Однако другое исследование на 68 кошках показало, что время нахождения катетера в уретре ока- зывает значительное влияние на частоту возникнове- ния повторных обструкций; чем дольше катетер нахо- дится в уретре, тем реже частота возникновения реци- дивов, при этом общий процент возникновения реци- 12

Лечение заболеваний мочевыводящих путейдивов составлял 15 % (Eisenberg, 2013). При лечении © Сара Кейнитравматических повреждений уретры и при определен-ных обстоятельствах катетер может быть оставлен насрок более 14 дней (Meige, 2008).В тех случаях, когда катетер невозможно установитьметодом ретроградной катетеризации, доступ можноосуществить антеградным путем, с помощью суще-ствующего минимально инвазивного метода хирурги-ческого вмешательства, который может быть выпол-нен под флюороскопическим контролем (Holmes,2012). Однако этот метод не будет эффективным дляпациентов, у которых имеются мочевые камни илистриктуры.3/ Медикаментозная Рисунок 7. Уретральный спазм может вызыватьтерапия значительные болевые ощущения и затрудни- тельное мочеиспусканиеПри определенных обстоятельствах можно воздер-жаться от установки катетера, если у кошки не были Еще в одном исследовании 26 котам с установленнымобнаружены камни в мочевом пузыре и нет значитель- постоянным катетером в мочевой пузырь вводилиного количества осадка, способного привести к воз- лидокаин и бикарбонат натрия ежедневно, один раз вникновению новой обструкции, а имеются лишь мягкие день, в течение 3 дней, в то время как катетер у живот-пробки, тонические или клонические спазмы уретры, ных из контрольной группы был удален на третий день.которые являются вероятной причиной обструкции. Частота возникновения рецидивов в группах была при-Так, в одном из исследований по выявлению наиболее мерно одинаковой и составляла 58 и 57 % за двухме-экономичного лечения, 11 из 15 котов поддавались сячный период наблюдения (Zezza, 2012).успешному лечению при использовании лишь методацистоцентеза, введении ацепромазина, бупренорфина К лекарственным средствам, которые препятствуюти медетомидина, а также, в случае необходимости, возникновению спазмов уретры, относится группа сим-подкожном введении растворов. Животные были выпи- патолитиков. Выделяют препараты, которые избира-саны из клиники в течение 72 часов. В качестве допол- тельно влияют на мускулатуру мочеполовой системы, инительной меры котов разместили в тихом, темном, менее селективные вещества, такие как бутилскопола-исключающем появление стресса помещении (Cooper, мин бромид (известный в Германии и Великобритании2010). Однако у 4 котов развился гематоперитонеум под названием бускопан) и ацепромазин.или произошло истечение мочи в брюшную полость, врезультате чего 3 кота погибли. Хотя данные препараты и эффективны, они не являют- ся средствами первого выбора из-за побочного дей-В другом исследовании девяти котам с диагнозом ствия на деятельность кишечника или побочного седа-«обструктивная форма идиопатического цистита» при- тивного эффекта. Празозин с успехом использовался вменяли один из препаратов, содержащих гликозамино- течение длительного времени, что привело к меньше-гликаны, доступный в настоящее время на рынке вете- му числу повторных обструкций по сравнению сринарных препаратов, который небольшими дозами использованием феноксибензамина (Hetrick и Davidow,вводили в мочевой пузырь. Ни у одного из котов за 2013). К сожалению, во многих странах этот препаратнедельный период наблюдения не возникло повторной уже недоступен. Однако благодаря своим фармаколо-обструкции; у 3 из 7 котов из контрольной группы гическим свойствам в ветеринарии могут использо-животных возникли рецидивы в виде обструктивной ваться такие препараты, как терозазин, доксазозин,формы заболевания (Bradley и Lappin, 2013). тамсулозин и алфузозин. 13

Описание техники проведения перинеальнойПациент может быть размещен в поло- щегося шовного материала, толщиной роны от тазового дна. Далее отделяет-жении лежа на животе, в этом положе- 3-0. После подготовки операционного ся мускул-ретрактор пениса, располо-нии задние конечности свободно сви- поля в области промежности животное женный дорсально (Рисунок 3).сают со стола, хвост отведен вперед. готово к проведению операции. Становится возможной визуализацияНекоторые врачи предпочитают укла- Делают веретенообразный надрез уретрального кавернозного тела.дывать пациента на спину, с отведен- вокруг препуция, как можно более Затем с помощью ножниц отсекаютными в сторону головы задними конеч- широкий с дорсальной стороны и кончик пениса на расстоянии 2 ммностями. В некоторых случаях может заканчивающийся возле ануса. Кожа и выше. Кровотечение из пещеристыхбыть применено наложение кисетного препуций аккуратно отделяются от тел останавливают артериальнымшва на кожу вокруг ануса, с использо- полового члена (Рисунок 1). Затем зажимом, наложенным ниже такимванием синтетического нерассасываю- тупым способом с помощью рассекаю- образом, чтобы кровотечение полно- щих ножниц тщательно отпрепаровы- стью прекратилось, а оставшаясяРисунок 1. На фотографии изобра- вают подкожную клетчатку промежно- часть пениса могла быть перемещенажен уже выполненный разрез вокруг сти до подлежащей. Седалищно- обратно в полость раны.препуция, с последующим отделени- кавернозные мышцы, которые распо-ем кожи, при использовании ножниц лагаются от медиального края седа- При помощи малых ножниц илиМетценбаума. Это делается с целью лищной шероховатости к пенису, скальпеля уретра разрезается вдольдостижения определенного размера после препаровки обнажаются с обеих средней линии с дорсальной стороны.операционной раны, для формирова- сторон (Рисунок 2а). Препаровку Разрез делается до бульбоуретральныхния соответствующей стомы мышц осуществляют таким образом, желез (Рисунок 4). В этом месте начи- чтобы их можно было полностью визу- нается широкая часть уретры ализировать, и затем они пересекают- (Рисунок 5а). Убедитесь, что просвет ся ножницами (Рисунок 2b). уретры является достаточно широким, Необходимо убедится в полном рассе- используя для этого мочевой катетер чении мышц, чтобы была возможность 6–8 Fr (2–2,6 мм), который должен вытянуть пенисную часть мочеиспу- беспрепятственно проходить внутрь скательного канала до появления пар- уретры (Рисунок 5b). ных бульбоуретральных желез, распо- ложенных дорсолатрально. Затем можно приступать к наложе- Поперечное рассечение уретры долж- нию швов. Накладываются четыре но осуществляться с вентральной сто- отдельных фиксаторных шва на краяРисунок 2. Иллюстрируется стадия хирургической операции, когда препуций и Рисунок 3. Рассечение мускула-ретрак-кончик пениса уже отсечены. тора пениса позволяет визуализиро-(а) Важными элементами для тщательного препарирования являются билате- вать уретральное кавернозное тело, ко-рально расположенные седалищно-кавернозные мышцы. торое определяется по бледно-синему(b) Только после полного рассечения этих мышц возможно достигнуть широкой окрашиванию тканитазовой части уретры путем вытягиванияab 14

уретростомии у котов (Nickel, 1992; Nickel и Peppler, 2014)Рисунок 4. С помощью ножниц для ный материал, что будет зависеть от Рисунок 6. Швы, наложенные в под-иридэктомии делают надрез с дор- личных предпочтений врача. После кожной клетчатке и на кавернозномсальной стороны уретры, до уровня совмещения краев уретры с кожей теле пениса с использованием шовно-бульбоуретральных желез выполняется подшивание кожи к сли- го материала 4-0 USP зистой оболочке уретры. При этомуретры таким образом, чтобы был возможно наложение простого узло- тры, являлись неадекватные рассече-виден ее просвет. Края рассеченной ватого или непрерывного швов ния кожи и седалищно-кавернозныхдистальной части уретры необходимо (Рисунок 7). Все швы рекомендуется мышц (Nickel, 1995). Ранее сообща-зафиксировать как можно дальше друг накладывать вокруг отверстия уре- лось, что развитие инфекции в послео-от друга, насколько это возможно. тры. Иглу лучше проводить со стороны перационный период происходит вПервые фиксаторные швы накладыва- слизистой оболочки по направлению к 16 % случаев, однако с учетом данныхются только между подкожной клет- коже, а узлы должны быть выполнены ретроспективного исследования, про-чаткой и белочной оболочкой кавер- на коже. В качестве предохранитель- веденного в Норвегии с участиемнозных тел (Рисунок 6). ной меры на животное необходимо кошек с заболеваниями нижнего отде- надеть защитный воротник на период ла мочевыводящих путей, встречае-Для наложения фиксирующих швов и не менее 10 дней. Дальнейшие меры мость инфекций составляет уже околопоследующих швов используется либо будут направлены на устранение при- 15 % (Saevik, 2011).рассасывающийся синтетический чин, вызвавших обструкцию, и реше-мультифиламентный шовный матери- ние проблем, связанных с осложнени- Рисунок 7. Швы, наложенные междуал (4-0 или 5-0 USP; например, поли- ями (см. также другие примеры в этом кожей и слизистой оболочкой уретры.глактин) или монофиламентный шов- выпуске). Края пенисной части уретры растяги- ваются в латеральных направлениях, Длительные осложнения после пери- чтобы избежать приращения кожных неальной уретростомии могут быть краев друг к другу. В противном случае связаны с нарушением перфузии тка- это может привести к образованию ней, снижением местных защитных стриктур и повторному возникнове- механизмов, неудачным проведением нию обструкции хирургической операции, а также повреждениями, нанесенными самим животным (Nickel, 1995). Наиболее распространенными факторами, при- водящими к появлению стриктур уре-Рисунок 5. На рисунке изображена пенисная часть уретры, рассеченная до уров-ня бульбоуретральных желез, где диаметр пенисной части уретры достаточендля формирования стомы (а). После рассечения уретры возможна постановкакатетера диаметром 2,3–3 мм (3–8 Fr) (b)ab © Рафаэль Никкель 15

Лечение заболеваний мочевыводящих путейУ кошек доказан эффект действия вышеописанных • повреждение/травму пенисной части уретры;селективных альфа-блокаторов на подчревный нерв, • триктуру/стеноз пенисной части уретры;таким образом, доказана симпатическая иннервация • камни в мочевом пузыре, которые невозможно уда-уретры (Ramage и Wyllie, 1995; Lefevre-Borg, 1993), нокривые «доза-эффект» и результаты контролируемых лить методом промывания;клинических исследований, предоставляющие данные • в оспаление рыхлой соединительной ткани в областио воздействии препаратов у пациентов с клинически-ми проявлениями заболевания, существуют только в промежности;медицине. Данные по толерантности и совместимости • новообразования в пенисной части уретры.препаратов у кошек доступны из результатов реги-страционных исследований, например, для препарата Проведение оперативного вмешательства также можетальфузозин (ксатрал, фармакопейная статья предпри- быть рассмотрено в зависимости от:ятия Sanofi Avensis). В этом же исследовании приве- • тяжести и количества возникающих рецидивов;ден диапазон дозы, и в настоящее время доза препа- • а нализа затрат-результатов при повторном консер-рата, которая примерно равна 1 мг/кг массы тела,считается безопасной и эффективной для кошек. На вативном лечении;практике, автор неоднократно использовал таблетки • долгосрочного прогноза.по 2,5 мг без каких-либо негативных наблюдаемыхпоследствий. В Норвегии проводилось исследование с участием 86 котов, которым была проведена перинеальная уре-Болевые ощущения во время мочеиспускания могут тростомия, с последующим периодом наблюдениявызвать рефлекторный спазм уретры (Рисунок 7), свыше 10 лет. Смертность в периоперционный периодкоторый представляет собой соматическую детрузор- составила 6 %, частота возникновения рецидивов сно-сфинктерную диссинергию. Эмпирическим путем тяжелым течением заболеваний мочевыводящих путейбыло доказано эффективное применение в таких случа- составила 11 %, в 88 % случаев оценка владельцевях миорелаксанта для расслабления наружного сфинкте- животных была удовлетворительной (Ruda и Heiene,ра уретры. Затем показано назначение диазепама перо- 2012). Если учесть эти цифры и сопоставить их срально, ректально или внутримышечно и, при необходи- результатами исследования, проведенного вмости, внутривенно, в дозе 0,25 мг/кг массы тела. Швейцарии, в котором 21 % кошек по желанию вла- дельцев были подвергнуты эвтаназии в связи с реци- дивирующей обструкцией (Gerber, 2008), то, возмож- но, принятие решения о хирургическом вмешательстве не следует откладывать.4/ Х ирургическое лечение Поскольку пенисная часть уретры у котов имеет мень- ший диаметр, чем ее тазовая часть (приблизительноЕсли принять во внимание прогноз частоты возникно- 1–1,3 мм против 3–5 мм), то задачей уретростомиивения рецидивов у котов при уретральной обструкции будет не только гарантия свободного прохожденияпосле медикаментозного лечения и после использова- мочи через образованное соединение между тазовойния катетера, то в общей сложности они возникают в частью уретры и кожей, но и в возможность вывода15 и 24 или 43 % случаев, соответственно (Hetrick и пробок, состоящих из детрита, а также камней, в слу-Davidow, 2013; Eisenberg, 2013; Gerber, 2008). Было чае их повторного возникновения. Существуют различ-установлено, что уретральные пробки являются наибо- ные подходы и техники выполнения уретростомии улее частой причиной возникновения повторных кошек, с описанием которых читатель может ознако-обструкций уретры (Gerber, 2008). миться в специализированной литературе по ветери-Хирургическое лечение обструкции уретры не всегда нарной хирургии. Наиболее распространенные мето-является методом первого выбора. Прямые показания ды, а также методы, предпочитаемые автором, описа-для хирургического лечения включают: ны на страницах 14 и 15. 16

Лечение заболеваний мочевыводящих путей2. Идиопатический цистит кошек> КРАТКИЙ ОБЗОРЗаболевание нижних отделов мочевыводящих путей у кошек (Feline lower urinary tract disease – FLUTD)является клинически значимой патологией, поражающей около 7 % кошек (Bartges, 2002). Идиопатическийцистит кошек (ИЦК) диагностируется в более чем половине случаев заболевания нижних отделов мочевы-водящих путей у кошек в возрасте до десяти лет. Идиопатический цистит кошек является диагнозомисключения, другими словами, известные причины заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей укошек, такие как мочекаменная болезнь и бактериальные инфекции мочевыводящих путей должны бытьисключены, прежде чем будет поставлен диагноз ИЦК.Не существует единого эффективного лечения ИЦК. Вместе с тем, успешное лечение будет зависеть отготовности владельца животного к длительному выполнению определенных врачебных предписаний ивзаимодействия между лицами, осуществляющими уход за животным, ветеринарным врачом и самойкошкой. Научные исследования показали, что возможно добиться значительного уменьшения частотывозникновения и тяжести течения эпизодов ИЦК для подавляющего большинства больных кошек, есливыявить и устранить потенциальные источники стресса для пораженных животных, а также применитьтактику, способствующую выделению более разбавленной мочи у кошки. Для некоторых пациентовможет потребоваться дополнительное лечение с использованием спазмолитиков.1/ Введение избыточный вес или ожирение, а также малоподвиж- ный образ жизни животного (Buffington, 2006).Заболевание нижних отделов мочевыводящих путей у Выделяют обструктивный и необструктивный идиопа-кошек (FLUTD) – это диагностический термин, исполь- тический цистит кошек, который может быть представ-зуемый для обозначения ряда патологических состоя- лен четырьмя формами течения болезни:ний кошек, которые затрагивают мочевой пузырь иуретру, и которые могут быть связаны с мочеиспуска- • о днократно наблюдаемое острое течение болезни снием в ненадлежащих местах. Заболевания нижних клиническими признаками, носящими самоограни-отделов мочевыводящих путей чаще всего встречаются чивающийся характер (наиболее распространеннаяу кошек молодого или среднего возраста. Есть форма);несколько причин, приводящих к возникновениюFLUTD, но идиопатическая форма этого заболевания, • часто повторяющиеся эпизоды рецидивированиятакже известная как идиопатический цистит кошек заболевания;(ИЦК), – одна из наиболее распространенных насегодняшний день. • стойкие клинические признаки заболевания; • у ретральная обструкция (у котов), при которой тре- буется проведение неотложных мероприятий.Идиопатическим циститом особенно часто заболевают Клинические признаки заболевания при необструктив-кошки в молодом и среднем возрасте, на долю которо- ной форме ИЦК чаще всего носят самоограничиваю-го приходятся более 50 % случаев из всех заболеваний щийся характер, иными словами, кошки при даннойнижних отделов мочевыводящих путей у кошек форме заболевания быстрее выздоравливают, как пра-(Bartges, 2002). К другим факторам риска относятся вило, это происходит в течение 5–10 дней. Однако у 17

Лечение заболеваний мочевыводящих путеймногих из пораженных кошек часто отмечается повтор-ное появление клинических признаков заболевания,что тяжело как для самой кошкой, так и для ее вла-дельца. В целом, частота и тяжесть этих эпизодовимеет тенденцию со временем постепенно снижаться.К сожалению, несмотря на более чем 30-летний опыт © Сара Кейниисследований, до сих пор неизвестна точная причинавозникновения ИЦК. В возникновении заболевания Рисунок 1. Дизурия и периурия являютсяучаствует целый комплекс сложных взаимодействий наиболее характерными признаками при ИЦКмежду окружающей обстановкой, нервной системой,реакцией на стрессовое состояние и рефлексами 2/ Диагностика ИЦКмочевого пузыря. Стресс, как теперь известно, играеточень важную роль в инициации и/или усугублении ИЦК является диагнозом исключения. При постановкетечения ИЦК, и кошки, страдающие от признаков ИЦК, дифференциального диагноза необходимо исключитьна самом деле могут страдать от того, что недавно такие патологии, как мочекаменная болезнь, бактери-было описано как «синдром Пандоры» (Buffington, альные инфекции мочевыводящих путей, опухоли2006; Buffington, 2011; Stella, 2011). У кошек с «син- мочевого пузыря и недержание мочи. В тех случаях,дромом Пандоры» клинические признаки охватывают когда клинические признаки FLUTD выявляются пер-изменения со стороны других органов и систем орга- вично, не всегда можно поставить диагноз ИЦК, но внизма, таких как желудочно-кишечный тракт, кожа, случаях стойких и повторяющихся эпизодов возникно-дыхательные пути, центральная нервная система, сер- вения клинических признаков для подтверждения диа-дечно-сосудистая или иммунная система, в дополне- гноза необходимо провести более тщательные иссле-ние к клиническим признакам нарушения функции дования, когда это возможно. Успешная постановканижних отделов мочевыводящих путей. Эти «болезни диагноза будет зависеть от возможности всесторонне-поведения» включают в себя такие неспецифические го подхода, внимательного изучения клинических при-клинические признаки, как рвота, диарея, снижение знаков, которые могут затрагивать различные системыпотребления корма и воды, повышение температуры органов («синдром Пандоры»), и изучения поведенче-тела, вялость, поведение, схожее с поведением при ских изменений.повышении болевой чувствительности, изменение гру-минговой активности, снижение социальной активно- а. Тщательно изучите анамнезсти (Stella, 2011). У кошек, страдающих «синдромом Это первый и очень важный шаг обследования пациен-Пандоры», проявление ИЦК может быть урологической тов, который включает в себя опрос владельцев дляманифестацией системного заболевания (Buffington выяснения природы и тяжести заболевания нижних2011). Непредсказуемые, неизбежные периоды стрес- отделов мочевыводящих путей. Важные вопросы, кото-са, скорее всего, связаны с проявлением клинических рые необходимо выяснить:признаков любого из возможных заболеваний этихсистем органов. Как сообщается, наиболее распро- • Э то первый эпизод заболевания у кошки, или такиестраненные «болезни поведения» связанны с измене- проблемы возникали и раньше?ниями в нормальном образе жизни животного, прикоторых наблюдается рвота, диарея, мочеиспускание и • Какой у кошки режим питания на текущий момент?дефекация в неподобающих местах и отсутствие аппе- Влажный или сухой корм используется для кормле-тита (Stella, 2011). «Синдром Пандоры» может быть ния кошки? В кормлении используется стандартныйследствием ранее перенесенного негативного опыта, корм для кошек или специальный лечебный корм?который оказывает сенситизирующее действие. Этоприводит к увеличению активности системы ответа настресс-реакции, когда такие восприимчивые особиоказываются в провокационной (стрессовой) среде(Buffington, 2011). 18

Лечение заболеваний мочевыводящих путейТВИЗЗЛ СУТИХОБИ © Сара Кейни © Сара Кейни = Коллективный груминг (аллогруминг), мечение феромо- нами лицевых желез или соприкосновение носами, совместный сон и игра, голосовое общение друг с другом = Агрессивное поведениеРисунок 2. Определение количества социаль- Рисунок 3. Стресс, связанный с содержаниемных групп в доме имеет важное значение в по- слишком большого количества кошек в одномнимании того, какие необходимы ресурсы для помещении, и конфликт между кошками явля-удовлетворения нужд кошек. На диаграмме ются обычными факторами риска для возник-показаны взаимоотношения между тремя кош- новения ИЦКками, живущими в одном доме. Сути и Твиззлнаходятся в одной социальной группе, оба ис- • К оличество, расположение, вид туалетного наполни-пользуют аллогруминг и взаимодействуют друг теля и порядок гигиенических мероприятий для каж-с другом. Хоби проявляет только агрессивное дого туалетного лотка в доме.поведение по отношению к обоим, поэтому оннаходится в другой социальной группе • К оличество групп кошек, содержащихся в доме. Конфликт между кошками является особенно рас-• Как долго продолжается данный (или любой предше- пространенной причиной возникновения стресса. ствующий) эпизод заболевания? Для решения этой проблемы нужно постараться установить количество социальных групп в пределах• Способна ли кошка к самостоятельному мочеиспу- одного дома и определить, достаточно ли ресурсов сканию, или есть подозрения на обструкцию уретры? для каждой группы. Для каждой социальной группы кошек необходимо обеспечить доступ к туалетным• К акие клинические признаки проявляются в настоя- лоткам (или другим местам, приспособленным для щее время? туалета), корму, питью, месту для отдыха/укромному месту, а также безопасные маршруты входа и выхо-Дизурия, поллакиурия, странгурия, гематурия, периу- да. Некоторые кошки, особенно пожилые, предъяв-рия (мочеиспускание в ненадлежащих местах) и моче- ляют особые требования к общению с другими кош-испускание малыми порциями являются наиболее рас- ками или людьми. В одном доме могут сосущество-пространенными признаками FLUTD (Рисунок 1). Во вать несколько социальных групп кошек, и каждая извремя опроса также следует установить, присутствуют них нуждается в своих собственных, отдельныхли другие клинические признаки, согласующиеся с ресурсах.«синдромом Пандоры». Только внимательное наблюдение за поведениемb. Д осконально изучите изменения кошек позволит определить количество социальных в поведении животного групп в домашнем сообществе. Кошки из одной соци- альной группы будут демонстрировать аффилиативноеИзучить изменения в поведении особенно важно в тех поведение, такое как взаимный груминг, соприкосно-случаях, когда возникают устойчивые или повторяю- вение носами, голосовое общение между собой, в тощиеся признаки ИЦК, а выявить и устранить источники время как между кошками из разных социальных группстресса – жизненно важно для успешного контроля такое поведение не наблюдается. Может оказатьсяэтого состояния. С помощью опроса владельца необ- полезным, если попросить владельца животных напи-ходимо установить:• С колько кошек находится в доме и есть ли у них доступ на улицу. 19

Лечение заболеваний мочевыводящих путей © Сара Кейни © Сара КейниРисунок 4. Изменение привычной обстановки, Рисунок 5. УЗИ мочевого пузыря у кошки стакое как появление в доме ребенка или новой опухолью мочевого пузыря – стенки мочево-собаки, может вызвать стресс у кошки го пузыря утолщены и имеют неоднородную структурусать имена всех своих кошек на листе бумаги и ставить – частые изменения в привычном образе жизнистрелки от одного животного к другому всякий раз, кошки, такие как дальние переезды, частое присут-когда он заметит аффилиативное поведение между ствие в доме посторонних людей;кошками. Это поможет построить общую картину иопределить социальные группы, находящиеся в доме – появление в доме ребенка (Рисунок 4).(Рисунок 2). Некоторые кошки могут входить болеечем в одну социальную группу, что может немного с. П роведите физикальное обследование,усложнить задачу. чтобы исключить другие причины• Существует ли конфликт между кошкой с ИЦК и дру- возникновения FLUTD гими кошками? Признаки конфликта не всегда оче- Например, выявление потери веса у пациента при раз- видны и не всегда сопровождаются агрессивным витии злокачественного новообразования или паралич поведением. Признаками пассивной агрессии могут хвостовой части позвоночника у кошек при травме быть пристальный взгляд или блокирование доступа позвоночника. к туалетному лотку или дверце для выхода на улицу.• К онтактирует ли кошка с ИЦК прямо или косвенно с d. Исследование мочи посторонними кошками? Косвенный контакт может Исследовать мочу необходимо для исключения других заключаться в наблюдении за кошкой с ИЦК во причин, которые могут вызвать FLUTD, таких как бак- время пользования туалетным лотком, что некото- териальная инфекция мочевых путей. Как правило, в рые кошки находят пугающим. этом случае наиболее предпочтительным методом для• Имеются ли другие известные факторы стресса или сбора мочи является цистоцентез, но выполнение этой триггерные факторы, которые могли послужить при- процедуры может быть затруднительным у кошек с чиной возникновения эпизода ИЦК, такие как: ИЦК, поскольку они имеют тенденцию к частому само- – содержание слишком большого числа кошек в доме стоятельному опорожнению мочевого пузыря. Отбор пробы мочи у кошек под контролем УЗИ может помочь или на прилегающей территории (Рисунок 3); в случае слабого наполнения мочевого пузыря. Для – п оявление в доме или на прилегающей территории кошек, пораженных ИЦК, характерна сильно концен- трированная моча (удельный вес мочи > 1,050) с при- нового домашнего животного; знаками гематурии. – возвращение кошки в дом после периода отсут- е. К линический и биохимический анализы ствия; крови – чрезмерный и навязчивый физический контакт и Исследование клинического и биохимического анали- взаимодействие со стороны владельца; зов крови очень важно проводить у кошек с признака- – чрезмерно опекающий и/или нервозный владелец кошки; 20

Лечение заболеваний мочевыводящих путейми обструкции уретры для выявления возможных поскольку это состояние сопровождается болевымисерьезных нарушений, которые могут возникнуть в ощущениями и изнуряюще влияет на пациента. Ктаких случаях, как обезвоживание, гипокальциемия и сожалению, подробно изучались только несколькогиперкалиемия. Также потенциально полезно опреде- методов лечения. Поскольку для ИЦК характернолить профили крови в случаях хронического течения/ спонтанное разрешение, то многие методы лечениястойких/повторяющихся симптомов FLUTD, когда могут показаться эффективными, тогда как на самомважно выявить основную или сопутствующую причину деле у кошки наступает спонтанное выздоровление.возникновения признаков системного заболевания, Все имеющиеся на сегодняшний день методики лече-которые могут повлиять на дальнейшее лечение. ния ИЦК являются паллиативными, которые направле-Типичным примером будут случаи заболевания почек и ны на поддержание нормального состояния кошки вгипертиреоидизм у пожилых кошек, при которых бак- период возникновения эпизодов ИЦК и на уменьше-териальные инфекции мочевыводящих путей являются ние риска возникновения последующих эпизодовхарактерным осложнением. заболевания. Благоприятный долгосрочный прогноз отмечается при использовании двойного подхода вf. Применение методов визуальной лечении, направленного на снижение стрессового диагностики (рентгенологическое воздействия и стимуляции образования более раз- и ультразвуковое исследование) бавленной мочи.Эти методы эффективны для обнаружения камней в А) Стратегии, направленныемочевом пузыре и/или уретре, опухолей или установ- на снижение стрессовыхления других причин заболевания (Рисунок 5). При воздействий на кошек,ультразвуковом исследовании кошек с ИЦК, как прави- содержащихся в домашнихло, обнаруживается опорожненный мочевой пузырь; условияхстенки мочевого пузыря могут выглядеть утолщеннымис отложениями/осадком внутри. Как уже обсуждалось ранее, усилия должны быть направлены на выявление и устранение потенциальных3/ Лечение ИЦК причин, которые могут вызвать стресс у животного, содержащегося в домашних условиях. В тяжелых слу-Эффективность проводимого лечения будет зависеть чаях может оказаться полезным обращение к ветери-от точности постановки диагноза. Хотя необструктив- нарному психологу для точной постановки диагноза иная форма ИЦК и носит самоограничивающийся выявления причин возникновения хронического стрес-характер, необходимость лечения все же остается, са у кошки.Что такое МЕМО и как оно поможет в лечениикошек, пораженных ИЦК?Использовать аббревиатуру МЕМО (multimodal environmental modification – мультимодальноеизменение окружающей среды) предложил профессор Тони Баффингтон с коллегами изУниверситета штата Огайо, где было проведено множество исследований животных с ИЦК.МЕМО охватывает многие подходы к лечению, которые уже обсуждались ранее (изменениеповедения, тактики, стимулирующие животное к большему потреблению жидкости), которыереализуются с помощью анкетирования владельцев животных и собеседований, с последующимпредоставлением индивидуальных рекомендаций по лечению. В одной из своих публикацийпрофессор Баффингтон и его коллеги отметили, что применение стратегии МЕМО было эффек-тивно примерно в 70–75 % случаев заболевания с тяжелой формой течения ИЦК и значительноуменьшило выраженность клинических признаков и частоту возникновения рецидивов уостальных кошек (Buffington, 2006). 21

Лечение заболеваний мочевыводящих путейСинтетический препарат F3 Feliway (Ceva Animal © Права на изображение принадлежат Даниэль Ганн-МурHealth)  – синтетическая копия феромонов лицевыхжелёз – может использоваться для снижения напря-женности при содержании в доме нескольких кошек.Этот препарат действует на кошек как подтверждаю-щий сигнал, что окружающая среда безопасна, и егоиспользование необходимо сочетать с другими мера-ми по обеспечению необходимых условий для живот-ного, например, наличия достаточного количестватуалетных лотков и так далее. Использование толькоFeliway не достаточно, чтобы предотвратить появлениепризнаков ИЦК, связанных со стрессом, но может ока-заться очень полезным, если применять его непосред-ственно перед периодом повышенного стресса, напри-мер, если планируется появление в доме ребенка.Оптимизация среды обитания также полезна в каче- Рисунок 6. Для оптимизация среды обитания может бытьстве средства снижения стресса. Примерами таких сконструирована стенка для лазания. Фотография былаулучшений могут быть оборудование мест для лазания любезно предоставлена профессором Даниэль Ганн-Мурс зоной отдыха, предоставление возможности игр,которые стимулируют естественное поведение кошки популярностью у некоторых кошек, поскольку могут(Рисунок 6). показаться уязвимым местом, где другая кошка может совершить внезапное нападение. Гигиена туалетногоОграничив (или снизив) количество кошек в доме до лотка имеет важное значение, поскольку являетсясоциально приемлемого уровня и отказавшись от одним из факторов, которые могут заставить кошкужелания заводить новых, можно снизить вероятность отказаться от его использования.заболевания ИЦК, вызванным стрессом. В некоторыхситуациях бывает эффективно приютить кошку, пора- Важно убирать испражнения из лотка дважды в деньженную ИЦК, при условии, что она будет единственной (возможно чаще), а полную очистку туалетного лотка скошкой в доме. заменой наполнителя следует проводить не реже одного раза в неделю. Тип наполнителя нужноB) Туалетный лоток выбирать с учетом предпочтений кошки. Лучше избегать использования наполнителей с отдушкамиКошки с ИЦК должны иметь доступ к туалетному или дискомфортных для кошки (например, некоторыелотку. Оптимальный туалетный лоток должен быть кошки не любят наполнитель с разной консистенцией).безопасным, находиться в укромном месте, быть Отмечено, что глубина наполнителя также имеетчистым и располагаться вне зоны, ассоциирующейся важное значение. При возможности нужнос конфликтной территорий дома (или за его использовать туалетные лотки с высокими бортиками,пределами, если туалетное место предусмотрено вне а количество наполнителя должно быть таким, чтобыдома). В доме, где содержится много кошек, должно кошке удобно было копать, и она могла полностьюнаходится достаточное количество туалетных лотков, зарыть свои испражнения. Большинство кошекчтобы удовлетворить потребности каждой социальной предпочитают пользоваться туалетным лотком сгруппы кошек, и они должны быть расположены таким мелкозернистым наполнителем из комкующегосяобразом, чтобы кошка из одной социальной группы не материала, глубиной 3 см. Старые кошки могутпроходила мимо кошек из другой социальной группы испытывать трудности при пользовании лотком св процессе похода к своему туалетному лотку. высокими бортиками, поэтому для них, возможно,Количество туалетных лотков должно коррелировать с придется пристроить пандус. Как вариант, можночисленностью социальных групп кошек в доме.Крытые туалетные лотки могут не пользоваться 22

Лечение заболеваний мочевыводящих путейab cd © Сара КейниРисунок 7. Стоит экспериментировать с различными типами мисок для воды, для того чтобывыяснить, есть ли у кошки предпочтения в выборе миски (а–с). Некоторые кошки любят пить изфонтанчиков, другим кошкам больше нравятся источники с проточной водой (d)использовать поддон с низким бортом (как лоток с Все эти меры предназначены для того, чтобы удалитьбортиком с вырезанным краем) или самостоятельно запахи меток, феромонов и других веществ, которыевырезать неглубокий односторонний вход у обычного могут стимулировать кошку на использование этойтуалетного лотка. области снова в качестве места для туалета. Возможно, потребуется удалить сильно загрязненныеЕсли у кошек отмечается периурия, загрязненные участки ковра или, в некоторых случаях, полностьюместа следует тщательно мыть, чтобы снизить риск заменить ковер. По возможности следует не допускатьповторного загрязнения этой области. Сначала кошку в такие места. Для этого, например, можнонеобходимо использовать 10 % раствора передвинуть мебель на такой участок ковра илибиологического или ферментативного моющего полностью ограничить доступ на эту территорию.средства, затем вымыть водой и дать высохнуть.После полного высыхания следует распылить C) Стратегии, направленные намедицинский спирт с помощью пульверизатора и стимуляцию образования менееснова оставить до высыхания. Некоторые из концентрированной мочидезодорирующих препаратов, которые способныудалить запах кошачьей мочи, могут быть очень Эпизоды ИЦК будут возникать реже, если кошка будетэффективны. вырабатывать менее концентрированную мочу 23

Лечение заболеваний мочевыводящих путей(Markwell, 1999). Задача состоит в том, чтобы величина D) Контроль веса удельного веса вырабатываемой у кошки мочи состав- у страдающих ожирениемляла примерно 1,035. Это способствует частому моче- кошек с ИЦКиспусканию и разбавлению, любых раздражающихкомпонентов, находящихся в моче. Выделение разбав- Для кошек с ИЦК и лишним весом/ ожирением кон-ленной мочи не вылечит первопричину возникновения троль массы тела является обязательным.ИЦК, поэтому также необходимо рассматривать про-блемы, связанные со стрессом. E) Другие методы медикамен- тозного лечения ИЦКПо возможности следует предлагать животному влаж-ный корм. Как правило, кошки вырабатывают на 50 % Можно предложить несколько методов медикаментоз-больше мочи, если сухой корм заменяется на влажный. ного лечения для кошек с ИЦК, в том числе:Это указывает, что кошки при поедании стандартного • А нальгетики и противовоспалительные средства:сухого корма не потребляют достаточное количествоводы. Для стимуляции потребления воды используют хотя применение анальгетиков (например, бупре-следующие методы: норфина, 10–30 мкг/кг перорально, подкожно или• Миску для воды необходимо выбирать с учетом внутримышечно, три-четыре раза в день) не влияет на течение болезни, они могут помочь больной предпочтений кошки. Как правило, стеклянные, кошке чувствовать себя более комфортно. металлические или керамические миски кошкам Глюкокортикоидные препараты стероидной группы, нравятся больше, чем пластиковые. Кошки больше такие как преднизолон, доказали свою неэффектив- предпочитают широкие, неглубокие миски, которые ность при лечении ИЦК (Osborne, 1996). заполнены до краев, но с выбором стоит поэкспери- • В некоторых случаях медикаментозная терапия ментировать, чтобы найти лучшее решение для может быть полезной при спазме уретры. каждой отдельной кошки (Рисунок 7). Спазмолитики, действующие на гладкую мускулату-• Предложите кошке несколько мисок для воды, рас- ру: ацепромазин (0,05–0,2 мг/кг, внутривенно, вну- ставляя их в разных местах помещения, и не ставьте тримышечно или подкожно; 1–3 мкг/кг перорально); миску с водой рядом с кормом, так как в процессе празозин (0,25–1,0 мг на кошку, перорально, два- филогенеза у кошек сформировалось представле- три раза в день); феноксибензамин (0,5–1,0 мг/кг, ние, что источник воды надо выбирать вдали от перорально, дважды в день) и амитриптилин (0,5– источников питания, так как в противном случае вода 1,0 мг/кг перорально, один раз в день). К спазмоли- может быть загрязнена. тикам, действующим на поперечно-полосатую• Н екоторые кошки любят проточную воду – питьевые мускулатуру, относится дантролен (0,5–2,0 мг/кг, фонтанчики, воду, льющуюся из крана или душа и т. п. перорально, два раза в день).• Предлагайте кошкам аппетитные жидкости, такие • Кормовые добавки, содержащие гликозаминоглика- как сок от размороженных креветок (или воду, в ны (ГАГ): как полагают, работают путем присоедине- которой были замочены несколько креветок), кото- ния ГАГ к выстилке мочевого пузыря, снижая тем рые могут им понравиться. самым его проницаемость для вредных веществ. К• Отдавайте предпочтение влажным кормам, нежели сожалению, результаты нескольких клинических сухим, для стимулирования потребления жидкости. исследований показали, что добавки, содержащие Некоторые кошки соглашаются есть сухой корм, в ГАГ, как правило, не эффективны для большинства который добавлено немного воды, хотя эта смесь и кошек, пораженных ИЦК (Gunn-Moore и Shenoy, выглядит неаппетитно! 2004; Chew, 2009).• И спользуйте для кормления специально разработан- • Т рициклические антидепрессанты (ТЦА): эта группа ные диетические корма (например, Royal Canin препаратов оказалась эффективной при лечении Urinary S/O), которые вызывают чувство жажды у интерстициального цистита у людей, а затем была кошки и стимулируют ее потреблять больше воды. опробована на кошках, пораженных ИЦК. ТЦА обла- Эти рационы полезны тем кошкам с идиопатическим дают рядом свойств, включая увеличение объема циститом, которые будут потреблять только сухие мочевого пузыря, релаксацию уретры и мочеточни- корма. ка, а также оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и антидепрессивное воздействие. 24

Лечение заболеваний мочевыводящих путейХотя некоторые сообщения и говорят в поддержку • αa-kasozepin: эта пищевая добавка произведенаиспользования амитриптилина у кошек (0,5–1,0 мг/ на основе белков, присутствующих в коровьем молоке,кг перорально, каждый вечер, снижая дозу до мини- и, как сообщается, положительно воздействует примально эффективной), результаты двух других пла- лечении беспокойств у кошек (Beata, 2007). Добавкацебо-контролируемых клинических испытаний не может быть полезна при появлении кратковременнойпоказали каких-либо положительных эффектов при стрессовой ситуации (например, переезд), а также виспользовании этого препарата (Kraijer, 2003, ситуациях более длительного стрессового воздей-Kruger, 2003). Периоды исследования в обоих этих ствия. Имеются непроверенные данные об успешномиспытаниях были короткие и, возможно, требуется применении этих препаратов у кошек, пораженныхболее длительный период лечения, чтобы можно ИЦК, публикаций на данную тему пока нет.было выявить положительный результат. ТЦА, веро-ятно, лучше применять у кошек с хронической фор- 4/ Заключениемой заболевания, трудно поддающейся лечению,или в случаях, когда предстоит событие, вызываю- Идиопатический цистит кошек является клиническищее стресс у животного, например переезд. значимой патологией и может причинять страдания какКломипрамин (0,25–0,5 мг/кг, перорально, каждый самой кошке, так и ее владельцу. Наилучший результатвечер, снижая дозу до минимально эффективной) лечения достигается путем мультимодального подходачаше применялся у кошек при мечении мочой (King, с учетом всех факторов, описанных в этой статье.2004; Landsberg и Wilson, 2005). Побочными эффек- Ключевым фактором является готовность владельцатами от приема ТЦА являются задержка мочеиспу- выполнять рекомендации врача, поскольку успех лече-скания, запор, сонливость и повышение уровня фер- ния в первую очередь будет зависеть от его действий.ментов печени. 25

Лечение заболеваний мочевыводящих путей3. Современные представления о диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей > КРАТКИЙ ОБЗОР Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – часто встречающаяся в ветеринарной практике патология собак и кошек, лечение которой не всегда бывает простым; сравнительно часто возникают рецидивы или реинфекции. Врач должен иметь в виду, что не у всех пациентов с ИМП проявляются клинические признаки заболеваний мочевыводящих путей, и не у всех пациентов с клиническими признаками заболевания мочевыводящих путей будут развиваться ИМП. Таким образом, важно провести полное диагностическое обследование в каждом конкретном случае заболевания. Что касается лечения, то выбор антибактериального препарата должен основываться на результатах теста чувствительности к антибиотикам, а продолжительность лечения будет зависеть от того, является ли инфекция осложненной или неосложненной.Введение ных. Исследование показало, что только 2 % из 143  кошек младше 10 лет с заболеванием нижнихПод инфекцией мочевыводящих путей понимают адге- отделов мочевыводящих путей страдают от ИМП, в тозию, пролиферацию и персистенцию инфекционного время как у кошек старше 10 лет этот показатель воз-агента (как правило, это бактерии, но иногда также растает до 45 % (Bartges, 2000).грибы, вирусы, микоплазмы или паразиты) в областимочевыводящих путей, которые в норме стерильны. 1/ Этиология и патогенез заболеванияОт 5 до 27 % всех собак страдают от ИМП в какой-либопериод своей жизни (Smee, 2013). Уровень распро- В норме поверхность слизистых оболочек влагалища,страненности заболевания выше всего у стерилизован- мочеполового преддверия, препуция и дистальнойных сук, далее по убыванию следуют кастрированные части уретры заселена важной для организма рези-кобели и нестерилизованные суки (Cohn, 2003). Такие дентной микрофлорой, в то время как остальная частьинфекции чаще наблюдаются у пожилых животных мочевыводящих путей остается стерильной.(старше 7–8 лет), но могут быть обнаружены и у моло- Большинство ИМП развивается вследствие восходя-дых животных с врожденными анатомическими анома- щей миграции бактерий из дистальных отделов моче-лиями мочевыводящих путей, которые предрасполага- полового тракта или путем пересечения перитонеаль-ют к развитию ИМП (Kivistö, 1977). ного барьера микрофлорой из желудочно-кишечного тракта и колонизации наружных половых органов, сУ кошек уровень распространенности ИМП колеблется дальнейшей миграцией до уретры и мочевого пузыря.с высокой вариабельностью – от 2 % (Kruger, 1991) до Развитие ИМП в результате гематогенного распро-43 % (Lees, 1996), в зависимости от возраста живот- 26

Лечение заболеваний мочевыводящих путейТаблица 1. Защитные механизмы мочевыводящих путей, предотвращающие развитие инфекци-онного процесса (по материалам Senior, 2011)Резидентная Резидентная микрофлора связывается с эпителиальными рецепторами имикрофлора потребляет питательные микроэлементы, тем самым осложняя контаминацию другими, патогенными бактериями.Состав мочи Мочевина, содержащаяся в моче, обладает антибактериальными свойствами. Высокая осмотическая концентрация мочи подавляет рост бактерий (очень важно у кошек). Кислая реакция мочи имеет антибактериальное действие. Аммиак оказывает антибактериальное действие.Уретра Эпителий слизистой оболочки уретры способен захватывать бактерии, препятствуя тем самым их прохождению в проксимальную часть мочевыводящих путей. Существование зоны с повышенным давлением в медиальной части уретры предотвращает восходящее движение бактерий.Предстательная Антибактериальная активность секрета предстательной железы.железаМочевой Интенсивное и полное опорожнение мочевого пузыря способствует «очищению»пузырь от бактерий, которые, возможно, проникли через уретру. Гликозаминогликаны уротелия мочевого пузыря ингибируют адгезивную активность бактерий.Мочеточники Дистальный ток мочи (от почек к мочевому пузырю) усложняет восходящее продвижение бактерий. При наполненном мочевом пузыре косо направленные в месте впадения в мочевой пузырь интрамуральные отделы мочеточников испытывают сдавление, что препятствует проникновению бактерий.Почки Гломерулярные мезангиальные клетки. Высокий почечный кровоток.странения встречается редко. Из-за тесной взаимосвя- характеризуется медленным ростом in vitro, вызываетзи отдельных структур мочевыводящих путей вовлече- тяжелые клинические состояния и отличается рези-ние в патологический процесс одной области ведет к стентностью ко многим антибиотикам. Хотя были сооб-высокой вероятности вовлечения и других областей. щения о развитии ИМП, вызванной Mycoplasma spp.,Вместе с тем, мочевыводящие пути обладают есте- их роль в качестве патогенов урологических заболева-ственной резистентностью к инфекционным агентам ний не была полностью установлена (Barsanti, 2012).(Таблица 1), что в нормальных условиях препятству-ет развитию болезнетворных микроорганизмов и воз- В осложненных случаях, для которых характерно нали-никновению ИМП. Повреждение этих защитных меха- чие первичной аномалии (анатомические или функцио-низмов приводит к развитию ИМП (Таблица 2). нальные изменения почек или мочевыводящих путей),Более 75 % всех ИМП (до 90 % по некоторым данным) возбудителем могут быть несколько патогенов. В такиху собак и кошек вызваны одним видом патогена случаях важно подтвердить, что выделенные инфекци-(Barsanti, 2012). В данном контексте E.coli является онные агенты являются причиной возникновениянаиболее распространенным возбудителем, вызываю- заболевания, а не просто контаминантами.щим заболевание у обоих видов животных (Рису-нок 1). Недавние исследования показали увеличение Наличие грибков и дрожжей в образце мочи можетколичества заболеваний ИМП у кошек, вызванных быть результатом контаминации или нарушения техно-Staphylococcus felis (Litster, 2007-2009). Хотя в некото- логии обработки материала. Тем не менее, их присут-рых случаях инфекция может быть вызвана ствие в образцах, которые были правильно получены иCorynebacterium urealyticum, что представляет слож- обработаны, считается ненормальным, и в этом случаеность для ветеринарного врача, поскольку патоген может потребоваться соответствующее лечение. 27

Лечение заболеваний мочевыводящих путей 45 40 собаки 35 кошки 30 25 20 15 10 5 0НепатогеннаяMEу.кcоoиГlедi мнаоялиEт.иcчoеliскаSяtrEe.pctooclioccus beEtanterobГaрcуEteпnrпteаrDoc, oнcеcEunsterocoЛcаcкuтsозKоleнbегsаieтlиlКaвонаагяуEлSа. зtcrоoeнlpiеtSгotаcrтeoиpcвtcнouыcsoйнcеcPuгaрssуteпuпrыelDla multocPisdeaudoPmroonteaSustsaapehryulgoicnoocscausinatuerremueПsdрiоuчsее (< 1%) Рисунок 1. Бактерии, вызывающие инфекции мочевыводящих путей у собак и кошек. Образ- цы мочи получены методом цистоцентеза. Микробиологическая лаборатория Университета штата Огайо, январь 2000 г. – апрель 2007 г. К микроорганизмам, которые встречаются < 1 % (< 5 % от общего числа) относятся Acinetobacter, Citrobacter, Clostridium, коагулазонегативный Staphylococcus, Corynebacterium spp., Klebsiella oxytoca, Lactobacillus, Malassezia, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Serratia и дрожжи у собак; Corynebacterium, Enterobacter, Klebsiella, лактозонегативная E. Coli, Pasteurella spp., Morganella, Serratia и дрожжи у кошек (Chew, 2011)2/ Клинические бессимптомной (инаппарантной) бактериурией необ-проявления ходимо учитывать возможность существования основ- ного заболевания (одно из эндокринных, метаболиче-Клинические проявления ИМП крайне изменчивы и ских) или аномалий мочевыводящих путей, способ-зависят от вирулентности возбудителя, функции ствующих персистенции бактериальной флоры в техиммунной системы хозяина, а также продолжительно- отделах мочевыводящих путей, которые обычно сте-сти и локализации инфекции. К наиболее характерным рильны.проявлениям ИМП относятся гематурия, дизурия,периурия (мочеиспускание в ненадлежащих местах), 3/ Диагностикаполлакиурии, странгурия (затрудненное мочеиспуска-ние) и болевая реакция в ответ на пальпацию мочевого Минимальное диагностическое обследование любогопузыря. Тем не менее, у многих пациентов с системны- пациента с подозрением на ИМП должно включать изу-ми заболеваниями (например, сахарный диабет, гипер- чение истории болезни, физикальное обследование иадренокортицизм, гипертиреоидизм) инфекции моче- общеклинический анализ мочи (включающий опреде-выводящих путей протекают бессимптомно, присут- ление удельного веса, исследования с помощьюствуют только клинические признаки основного забо- тест-полосок и микроскопическое исследование осад-левания (Forrester, 1999; Bailiff, 2006). У животных с ка мочи). Кроме того, следует сделать посев мочи сострым пиелонефритом могут обнаруживаться при- последующим определением чувствительности к анти-знаки сепсиса или болевой реакции в ответ на пальпа- биотикам (Weese, 2011). Выполнение этих тестов пока-цию почек, в то время как у животных с хроническим зано не только в случаях подозрения на ИМП, но и припиелонефритом единственным клиническим проявле- наличии патологий, связанных с изменением защитныхнием может быть полиурия/полидипсия. У пациентов с механизмов мочевыводящих путей (Таблица 2). 28

Лечение заболеваний мочевыводящих путейДля возможности правильной интерпретации резуль- ханочное происхождение, однако эти признаки нетатов анализа мочи образцы следует получать методом являются постоянными. С другой стороны, в образцахцистоцентеза. Многие пациенты с признаками дизу- разбавленной мочи или при низком уровне бактериу-рии/поллакиурии при поступлении в клинику имеют рии обнаружение бактерий в осадке мочи может ока-слабо наполненный или опорожненный мочевой заться затруднительным. Чтобы повысить чувствитель-пузырь, что усложняет проведение данной процедуры. ность метода обнаружения бактериурии, целесообраз-В таких случаях назначение обезболивающего препа- но исследовать окрашенные образцы осадка мочи,рата с последующим периодом отдыха в контейнере например, с помощью модифицированного методадля транспортировки способствует наполнению моче- окрашивания по Романовскому-Райту (Swenson, 2011)вого пузыря и получению требуемой порции мочи. или окрашивания по Граму (Way, 2013).Чтобы избежать появления ложно положительных или У животных со снижением интенсивности иммунноголожно отрицательных результатов бактериологическо- ответа (гиперадренокортицизм, лейкемия кошек) ИМПго исследования, образцы, которые не могут быть может присутствовать без ассоциированных воспали-исследованы немедленно, должны быть помещены в тельных реакций. Систематический посев мочи у паци-холодильник и доставлены в лабораторию не позднее ентов с признаками изостенурии/гипостенурии оправ-24 часов после получения (Weese, 2011). Если это не дан лишь в том случае, если результаты исследованияпредставляется возможным, необходимо обсудить с осадка мочи позволяют предположить наличие ИМПлабораторией использование консервантов, но в каче- (Tivapasi, 2009).стве консерванта не должна использоваться борнаякислота, так как она может подавлять рост бактерий Таблица 2. Причины нарушения работы защит-(Rowlands, 2011). ных механизмов против инфекций мочевыво- дящих путейУ таких пациентов, как правило, отмечается гиперсте-нурия, кроме тех случаев, когда у животных имеется • Н арушения опорожнения мочевогоосновное заболевание (например, хроническое забо- пузырялевание почек, гиперадренокортицизм), при этомможет отмечаться изостенурия или даже гипостенурия. • Эндокринные заболевания – гиперадренокортицизмИсследование с использованием тест-полосок обычно – сахарный диабетвыявляет гематурию, протеинурию и увеличение коли- – гипертиреоидизмчества лейкоцитов (замечание: тест-полоски ненадеж-ны для оценки количества лейкоцитов). Протеинурия • Хронический простатитобычно является постренальной. Если имеются подо- • Катетеризация уретрызрения на заболевание почек, при котором протеину- • Анатомические аномалиирия является признаком заболевания, то следует про-верить исследование после того, как будет завершено – эктопия мочеточникалечение ИМП. – недоразвитие вульвы – вестибуло-вагинальный стенозНаличие пиурии (определяется, если присутствует • Хроническая болезнь почекбольше 3 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при • Применение иммуносупрессивных средствувеличении х 40) может указывать на воспалительный – кортикостероидыпроцесс, но не обязательно на наличие ИМП. В проти- – азатиопринвоположность этому, выявление бактерий в образце – циклоспоринмочи, полученном методом цистоцентеза с последую- • Применение химиотерапевтическихщей адекватной обработкой, будет свидетельствовать препаратовоб ИМП. Осадок мочи у животных с пиелонефритом • Уролитиазможет содержать гранулированные цилиндры, клетки • Злокачественные новообразованиянаподобие теннисных ракеток, имеющие почечно-ло- мочевыводящих путей • Проведенные хирургические операции на мочевыводящих путях • Уретральные обструкции • Недержание мочи • Заболевания межпозвоночных дисков 29

Лечение заболеваний мочевыводящих путейТаблица 3. Дозы и средняя концентрация в моче некоторых антимикробных препаратов Антибиотик Доза препарата Способ введения Средняя концентрация в моче ± σ (мг/кг)Амикацин препарата  мкг/мл 5, три раза в деньАмоксициллин 10, два раза в день ПК 342 ± 143Ампициллин 15, один раз в день ПК/ВМЦефалексин 12, три раза в день ПО 202 ± 93 26, три раза в день ПО 309 ± 55 35, два раза в день ПО 500Цефовецин 8 мг ПК 2,9 (через 14 дней, у собак) 0,7 (через 14 дней, у кошек)Хлорамфеникол 35, три раза в день ПО 124 ± 40Доксициклин 5, два раза в день 2,5-5, два раза в ПО 53 ± 24Энрофлоксацин день ПО 40 ± 10Гентамицин 6, один раз в деньКанамицин 5, три раза в день ПК 107 ± 33Нитрофурантоин 4,4, три раза в деньТетрациклин 20, три раза в день ПК 530 ± 151Тобрамицин 2,2, три раза в деньТриметоприм- ПО 100сульфадиазин 15, три раза в день ПО 138 ± 65 ПК 145 ± 86 ПО 55 ± 19 (по фракции триметоприма)Недавнее исследование показало, что в диагностике рой. Следовательно, такие образцы не должны исполь-ИМП ферментативный экспресс-анализ (Accutest®, зоваться для бактериологического посева мочи (Weese,Uriscreen™) является более чувствительным, но менее 2011). В случае положительного результата посеваспецифичным методом по сравнению с исследованием мочи должен быть проведен тест на чувствительность косадка мочи. Следовательно, отрицательный результат антибиотикам. Многие ветеринарные лаборатории вферментативного анализа помогает исключить вероят- отчетах о чувствительности микрофлоры к антибиоти-ность развития ИМП. С другой стороны, в случае поло- кам классифицируют ее как чувствительную (S), сред-жительного результата ферментного анализа требует- ней чувствительности (I) и резистентную (R). Литерася подтверждение с помощью бактериологического «S» указывает, что инфекция поддается лечению соот-посева мочи (Kvitko-White, 2013). ветствующей дозой антимикробного препарата. Литера «I» предполагает, что ответная реакция на лече-Количественный посев мочи является золотым стан- ние может быть ниже, чем для чувствительных штам-дартом для диагностики ИМП. Практически любой мов, но антимикробный препарат может быть эффек-рост в образце, полученном методом цистоцентеза, тивным, если его концентрация в моче сохранится напризнается как значимый признак, хотя у большинства высоком уровне. Литера «R» означает, что действиепациентов с ИМП рост колоний в культуре бывает антибиотика вряд ли будет эффективным. В большин-выше 103 КОЕ/мл. В образцах мочи, полученных мето- стве случаев эта информация помогает принять реше-дом катетеризации, предусматривается рост колоний ние относительно лечения ИМП. Тем не менее, следуетболее 104 КОЕ/мл (самцы) и 105 КОЕ/мл (самки). В принимать во внимание, что многие лабораторииобразцах мочи, полученных при естественном мочеис- используют метод диффузии в агаре в модификациипускании, рост культур может быть свыше 105 КОЕ/мл Кирби – Бауэра (метод дисков), который основан нав результате контаминации резидентной микрофло- определении концентрации антибиотика в сыворотке 30

Лечение заболеваний мочевыводящих путей © Оскар Кортаделлас © Оскар КортаделласabРисунок 2. (а) УЗИ брюшной полости. Продольное сечение мочевого пузыря. Интравезикальноеопухолевидное образование у кота с гематурией после безуспешной антибактериальной терапии втечение четырех недель (без предшествующего бактериологического посева мочи); (b) рентгеноло-гическая картина брюшной полости йоркширского терьера с признаками гематурии и перемежаю-щейся дизурией в течение 7 месяцев, неоднократно получавшего антибиотики и обезболивающиепрепараты, с частичной стадией ремиссии. Выявляются рентгеноконтрастные уролиты в мочевомпузыре и пенисной части уретрыкрови (не в моче). Таким образом, антибактериальный В дополнение к вышеописанным исследованиям паци-препарат, который достигает высоких концентраций в ентам с осложненными инфекциями может потребо-моче, может оказаться эффективным, несмотря на то ваться проведение дополнительных лабораторныхчто образец в тесте на чувствительность был опреде- исследований (общеклинический и биохимическийлен как «I» или даже «R». В этой связи важно запросить анализы крови, серологическое исследование) и/илив лаборатории провести определение минимальной использование методов диагностической визуализа-концентрации ингибирования (МКИ) оцениваемых ции (ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопи-антибиотиков и знать их среднюю концентрацию в ческое) для облегчения диагностики сопутствующихмоче (СКМ). МКИ – это минимальное количество анти- расстройств (Рисунок 2).микробного препарата, которое будет ингибироватьактивность уропатогенных бактерий. 4/ ЛечениеСчитается, что антибиотик будет эффективным, если A) Лечение неосложненнойего средняя концентрация в моче (СКМ) (Таблица 3) формы ИМПпо меньшей мере в 4 раза будет превышать МКИ(Senior, 2011). Например, если лаборатория сообщает, Неосложненные инфекции мочевого пузыря у живот-что для конкретной уропатогенной бактерии МКИ энро- ных носят спорадический характер, без признаков дру-флоксацина составляет 4 мкг/мл, то этот антибиотик, гих расстройств и анатомических и функциональныхвероятно, будет эффективным, так как его СКМ аномалий мочевыводящих путей (Weese, 2011).40 ±10 мкг/мл. Однако, если для того же бактериаль-ного патогена МКИ триметоприм/сульфадиазина В медицине человека инфекции мочевыводящих путейсоставляет 20 мкг/мл, то в этом случае препарат не излечиваются с помощью приема антибиотиков в тече-будет эффективным. Хотя такой подход приемлем ко ние 1–5 дней. В ветеринарной практике нет достовер-многим ИМП, врач должен учитывать, что если есть ной информации в отношении оптимальной продолжи-подозрение на первичное заболевание почек или тельности лечения, хотя антибиотики, которые обычнопредстательной железы, или присутствует значитель- применяют, назначают в течение 10–14 дней. В любомная бактериальная адгезия к поверхности уротелия, то случае, у большинства животных клинические призна-лучше выбрать антибиотик исходя из его концентрации ки заболевания исчезают уже через 48–72 часа.в плазме крови. 31

Лечение заболеваний мочевыводящих путейНедавние исследования, проведенные на собаках с требуется проведение теста на определение чувстви-неосложненной формой ИМП, показали, что энрофлок- тельности к антибиотикам. В случае выявлениясацин в дозе 18–20 мг/кг/24 часа, назначенный в тече- P. Aeruginosa, препараты из группы фторхинолонов,ние 3 дней, обладает такой же эффективностью, как как правило, являются хорошими препаратами первогоамоксициллин/клавуланат в дозе 13,75–25 мг/кг/ выбора (Senior, 2011).12 часов, принимаемый в течение 14 дней (Westropp,2012). Тем не менее, следует отметить, что введение В период ожидания результатов бактериологическоготаких доз энрофлоксацина кошкам не рекомендуется, посева возможно назначить лечение, основываясь наи что эффективность других антибиотиков, применяе- результатах окрашивания осадка мочи по Граму. В слу-мых короткими курсами, до сих пор не установлена. В чае выявления грамположительных микроорганизмовлюбом случае, Международное сообщество по инфек- назначают амоксициллин/клавуланат, а применениеционным заболеваниям животных-компаньонов препаратов группы фторхинолонов назначают при(ISCAID) рекомендует проводить лечение неосложнен- обнаружении грамотрицательных микроорганизмов.ной формы ИМП в течение 7 дней (Weese, 2011). Традиционно рекомендуется повторное проведениеВыбор антибактериального препарата должен быть бактериологического посева через 5–7 дней послеоснован на результатах теста чувствительности микро- окончания лечения, чтобы подтвердить его эффектив-флоры к антибиотикам. Однако если есть необходи- ность. Тем не менее, при отсутствии клинических при-мость начать лечение до получения результатов этого знаков заболевания, нет данных, которые бы подтвер-теста, или если нет возможности провести тест на чув- ждали необходимость проведения такого исследова-ствительность к антибиотикам, то возможно проведение ния (Weese, 2011).эмпирической терапии. В связи с этим, ISCAID рекомен-дует применять амоксициллин (в дозе 11–15 мг/кг/ B) Лечение осложненных8 часов) или триметоприм-сульфонамид (в дозе 15 мг/ инфекций мочевыводящихкг/12 часов). Хотя комбинация амоксициллин/клавула- путейнат (в дозе 12,5–25 мг/кг/8 часов) может быть столь жеэффективной, но нет никаких доказательств того, что эта Осложненные инфекции мочевыводящих путей диагно-комбинация предпочтительнее по сравнению с другими стируется в случае возникновения ИМП ≥ 3 раз в годпредложенными вариантами лечения (Weese, 2011). (рецидивирующая форма ИМП), или когда ИМП выяв- ляется у животных с анатомическими или функцио-Кроме того, выбор антибиотика может быть основан на нальными изменениями мочевыводящих путей, илирезультатах анализа мочи. Большинство кокков при наличии основного заболевания, предрасполагаю-(Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и Streptococcus щего к развитию инфекции мочевыводящих путей,spp.) и палочковидных бактерий в моче щелочной которое имеет персистирующий или рецидивирующийреакции (Proteus spp.) чувствительны к ампициллину, характер течения инфекционного процесса, а такжеамоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам и суль- при неэффективности лечения (Weese, 2011).фаниламидным препаратам потенцирующего дей-ствия. S. intermedius и Proteus mirabilis продуцируют Лечение проводится в течение 4–6 недель и должнобета-лактамазы, поэтому в случаях развития данной основываться на результатах тестов на чувствитель-инфекции предпочтительнее использовать амоксицил- ность к антибиотикам. Когда это невозможно, антибак-лин/клавуланат. У собак вызванная этими бактериями териальную терапию можно проводить в соответствииИМП часто сопровождается образованием струвитных с рекомендациями по лечению неосложненной формымочевых камней. Следовательно, всякий раз при выде- ИМП (предпочтительно использовать антибиотики,лении данных патогенов желательно обследовать ранее не вводившиеся этому пациенту) (Weese, 2011).животное для исключения уролитиаза. Бактерии в моче Более короткие периоды лечения возможно проводитьс кислой реакцией часто представлены E. Coli или, у пациентов со спорадически возникающими клиниче-реже, Klebsiella spp., Pseudomona spp. и Enterobacter скими признаками осложненных инфекций. В целяхspp., в то время как кокки обычно представлены лучшего содействия со стороны некоторых владельцевEnterococcus spp. или Streptococcus spp. животных (т.е. соблюдения требований по лечению),Чувствительность бактерий в кислой или нейтральной возможно, в некоторых случаях окажется предпочти-моче менее прогнозируема, поэтому в этих случаях тельным назначать антибиотики, которые необходимо 32

Лечение заболеваний мочевыводящих путейпринимать несколько раз в день, или же инъекции тре. Поэтому следует избегать бездумной (опрометчи-антибиотика длительного действия. Бактериальная вой) постановки катетера, а при необходимости такойколонизация предстательной железы возникает в 90 % постановки максимально сократить период нахожденияслучаев у не кастрированных самцов. Следовательно, в катетера в уретре (Bubenik, 2007). Следует избегатьэтих случаях целесообразно выбирать антибиотик в профилактического применения антибиотиков и лече-соответствии с его способностью проникать в предста- ния катетеризированных животных, у которых выявленательную железу (например, флюороквинолон, тримето- бессимптомная бактериурия, так как в обоих случаяхприм/сульфонамид, доксициклин, карбенициллин и это способствует развитию устойчивости к антибиоти-хлорамфеникол) (Senior, 2011). При возникновении ками. Лечение антибиотиками следует проводить уинфекции, вызванной несколькими патогенными пациентов с клиническими проявлениями ИМП. В такихмикроорганизмами, следует выбрать антибиотик, кото- случаях всегда требуется проведение бактериологиче-рый является эффективным против всех выделенных ского посева мочи. Если это возможно, то лечение сле-бактерий. Если это невозможно, то антибактериальная дует начинать после того, как катетер был извлечен.терапия должна быть направлена против наиболее зна- Кроме того, для получения образца мочи для бактерио-чимого патогена. Некоторые авторы считают, что в при- логического посева катетер должен быть заменен.сутствии Enterococcus spp. инфекционный процесс Продолжительность лечения будет зависеть от того,можно подавить, устранив ассоциированные патогены. является ли присутствующая инфекция осложненной или неосложненной. Не рекомендуется культивироватьЖелательно провести повторный бактериальный посев образцы мочи из концевой части катетера или образ-мочи через 5–7 дней после начала лечения (результат цов, полученных с помощью катетера или из мешка длябудет отрицательный, если действие антибиотика сбора мочи (Weese, 2011). У пациентов из группы рискаэффективно) и затем через 7 дней после окончания можно успешно получить образец мочи для посеватерапии (через 3 недели в случае использования цефо- после удаления катетера, хотя нет доказательств, под-вецина). тверждающих необходимость культивирования микро- флоры при отсутствии клинических признаков или приПри подозрении на наличие пиелонефрита лечение низком риске развития патологии.необходимо начать до получения результатов бактери-ологического посева. Рекомендуется использовать C) Неблагоприятный исходантибиотики с активностью, направленной против гра- лечениямотрицательной микрофлоры, так как она часто встре-чается при пиелонефрите (Weeses, 2011). Лечение ИМП должно привести к исчезновению клини- ческих признаков и получению отрицательного резуль-Лечение не рекомендуется проводить у пациентов с тата бактериологического исследования мочи. Еслисубклинической формой бактериурии, за исключением этого не произойдет, то необходимо рассмотреть дру-случаев, когда полученные результаты исследования гие возможные причины заболевания. Первый шагосадка мочи показывают наличие активной фазы состоит в проверке правильности дозировки и режимаинфекционного процесса, или при наличии риска раз- приема антибактериального препарата, уточнении,вития восходящей инфекции или системного воспали- выполняет ли владелец предписанное лечение, и былтельного процесса (например, животные с заболевани- ли абсорбирован препарат. Если все вышеописанноеем почек, в состоянии иммуносупрессии, гипертирео- оказывается правильным, то следующий шаг заключа-зом или с риском образования струвитных камней). ется в выполнении бактериологического посева мочи;Хотя этому нет доказательств в ветеринарной практи- полученные результаты помогут в принятии последую-ке, исследования на людях показали, что антибактери- щих решений (Рисунок 3).альная терапия женщин с бессимптомной формой бак-териурии не приносит никакого положительного 5/ Р ецидив и реинфекциярезультата и даже может способствовать дальнейшемуразвитию симптоматической формы ИМП. Под рецидивом понимают развитие ИМП в течение первых 6 месяцев после окончания лечения, котороеКатетеризация уретры является одним из предраспола- считалось успешным, с выделением того же патогена,гающих факторов развития ИМП, в частности, когда как и в начальном эпизоде возникновения инфекции.катетер длительный период времени находится в уре- 33

Лечение заболеваний мочевыводящих путейРисунок 3. Блок-схема возможных причин недостаточного ответа при лечении инфекций мочевыводящих путей Сохранение клинических признаков заболевания после назначения антибиотикаОтрицательный* Посев мочи Положительный Пересмотреть диагноз. Первичный возбудитель Первичный возбудитель Новый патогенРассмотреть неинфекци- чувствителен резистентен (суперинфекция)онные причины возникно- к проводимому лечению** к проводимому лечению вения заболевания мочевыводящих путей Изучить проблемы, Назначить новый Приостановить текущую связанные с назначением антибиотик в высокой антибиотикотерапию. антибиотика/абсорбцией. Восстановить защитные дозировке, Рассмотреть в соответствии механизмы****. возможность более с результатами теста Если клинические при- длительного курса чувствительности антибиотикотерапии с к антибиотикам*** знаки заболевания высокой конечной сохраняются, лечение проводят в соответствии концентрацией с результатами теста терапевтической дозы чувствительности к анти- биотикам и с использо- ванием высоких терапев- тических доз препарата* У животных с мочекаменной болезнью в анамнезе возможно появление ложно отрицательного результата. Различные исследования показали, что от 18,5 % (Hamaide, 1998 г.) до 23,8 % (Gatoria, 2006) всех бактериологических посевов мочи у собак с ИМП и мочекаменной болезнью будут отрица- тельными, при этом положительный результат будет получен при культивировании смывов с мочевых камней или слизистой оболочки мочевого пузыря.** Е сть доказательства, что при рецидивирующей форме ИМП, вызванной E. Coli, результаты анализа на чувствительность к антибиотикам не позволя- ют окончательно определить, является ли возбудитель тем же самым штаммом (Freigtag, 2006).*** В этих случаях некоторые авторы предлагают приостановить лечение, чтобы модифицировать бактериальную резистентность. Хотя эта стратегия показала себя эффективной в некоторых случаях, необходимо учесть потенциальные риски, оставляя пораженное животного без лечения (Lulich, 2004).**** П оявление суперинфекции, как правило, связано с сопутствующим процессом, благоприятствующим развитию инфекции (например, длительная постановка уретрального катетера, прелонная уретростомия). 34

Лечение заболеваний мочевыводящих путейРеинфекция в свою очередь относится к ИМП, при ской дозы) в течение длительного периода времякоторой вид выделенного патогена будет отличаться от (6 месяцев и более). Антибиотик следует вводить намикроорганизма, вызвавшего первый эпизод заболе- ночь, чтобы обеспечить более длительное нахождениевания. Рецидив часто происходит перед возникновени- его в моче. Культивирование проб мочи следует выпол-ем реинфекции, хотя это не всегда так. Следует учиты- нять ежемесячно, чтобы была возможность предотвра-вать, что очевидный рецидив может фактически пред- тить развитие резистентности бактерий. Если наблюда-ставлять собой реинфекцию, представленную различ- ется рост бактерий, лечение ИМП следует проводить вными штаммами одного вида. В таких случаях един- соответствии с результатами теста на чувствительностьственным способом провести различие между рециди- микрофлоры к антибиотикам. Если результаты бактери-вом и реинфекцией является выполнение бактериоло- ологического посева остаются отрицательными послегического генотипического исследования. 6–9 месяцев лечения, можно приостановить терапию и контролировать появление возможных рецидивовВозникновение рецидива означает, что инфекционный (Lulich, 2004; Senior, 2011). Хотя такая стратегия можетагент не был полностью ликвидирован. Часто такое быть эффективной для некоторых пациентов, опреде-возникает при выборе неправильной дозы антибиоти- ленных доказательств в пользу ее применения недоста-ка. Кроме того, препарат может не достичь адекватной точно. С другой стороны, прежде чем начать этот видконцентрации в месте локализации инфекции, напри- терапии, нужно рассмотреть последствия возможногомер, в ситуациях, когда возбудитель «отгорожен» развития антибактериальной резистентности бактерий.демаркационной зоной, образованной вследствие вос-палительного процесса. Такое часто встречается при Другой профилактической мерой считается примене-хроническом простатите и пиелонефрите у интактных ние метенамина, экстракта сока клюквы, маннозы илисамцов или в случаях образования струвитного уроли- пробиотиков. Но в любом случае, достоверной инфор-тиаза. Рецидивы следует рассматривать как осложнен- мации, обосновывающей применение этих препаратов,ные инфекции и лечить как таковые. Тем не менее, все еще недостаточно. Необходимо провести дальней-иногда бывает трудно достичь бактериального очага шие исследования, прежде чем можно будет регулярноили локализации инфекции, что может повлиять на рекомендовать этот вид профилактических мер.прогноз исхода заболевания. Метенамин – это уроантисептик, эффективность кото-Возникновение реинфекции связано с существованием рого заключается в том, что в кислой среде он преобра-предрасполагающих причин, которые не были устране- зуется в формальдегид, обладающий антибактериаль-ны. В этих случаях лечение должно быть основано на ным действием. Метенамин, вероятно, будет менеерезультатах чувствительности к антибиотикам, а также эффективен при инфекции, вызванной уреазопродуци-необходимо рассмотреть, насколько это возможно, рующей микрофлорой, поскольку эти бактерии повы-этиологические факторы, лежащие в основе развития шают рН мочи. Поэтому в таких случаях было бы целе-инфекции. Если тщательное диагностическое обследо- сообразно добавлять подкисляющий агент. Применениевание не выявило предрасполагающие причины, или метенамина не рекомендуется беременным и кормя-если они не могут быть устранены, то можно провести щим животным, пациентам с заболеваниями печенипрофилактическое лечение, как только начальный эпи- или при почечной недостаточности. Побочные эффектызод ИМП будет излечен. чаще возникают у кошек, чем у собак, и включают в себя главным образом тошноту, анорексию, рвоту и6/ П рофилактические метгемоглобинемию (Bowles, 2012). мероприятия В медицине применение экстракта клюквы, как былоОдной из профилактических мер после подавления пер- показано, снижает число возникновения рецидивоввичной инфекции (то есть, после того как получен отри- ИМП на 35–40 % (Masson, 2009). Хотя в ветеринарнойцательный результат бактериологического посева) практике все еще нет достаточных данных об эффек-является введение низких доз антибиотика, которые тивности этого средства, недавние исследования пока-выводятся с мочой (30–50 % от обычной терапевтиче- зали, что экстракт клюквы может снижать адгезию кишечной палочки к уроэпителиальным клеткам на 35

Лечение заболеваний мочевыводящих путей30 % (Smee, 2011). Нет никаких фактов, доказывающих иммуносупрессии или местного иммунодефицита, кото-эффективность применения экстракта клюквы при рые не поддаются лечению полностью (Pressler, 2011).инфекции, вызванной другими возбудителями. Основным возбудителем является Candida Albicans, хотяВозможно, экстракт клюквы способствует увеличению также могут быть выделены другие виды Candida и раз-экскреции оксалатов с мочой. Пока этот аспект не личные грибки (Aspergillus spp., Blastomyces spp.,установлен окончательно, не следует назначать этот Cryptococcus spp.). Предварительный диагноз можнопрепарат животным, у которых в анамнезе присутству- поставить по результатам выявленных элементов гриб-ет уролитиаз (Bowles, 2012). ка в осадке мочи, хотя важно выполнить бактериальный посев мочи, чтобы правильно определить патогенныйПосле проведения ряда экспериментальных исследо- вид грибка. Грибки вида Candia spp., как правило,ваний возникло предположение, что манноза может растут в чашках Петри на кровяном агаре в течение пер-снизить адгезию некоторых штаммов кишечной палоч- вых 48 часов, хотя если есть предварительное предпо-ки к уроэпителию. Однако у кошек и собак данное ложение о наличии грибковой инфекции, лабораторииисследование не проводилось (Kukanich, 2013). С дру- поручают выполнить посев на агаре Сабуро.гой стороны, при использовании пробиотиков изменя-ется состав бактериальной флоры, вытесняются уроло- У пациентов с бессимптомным течением инфекционно-гические патогены и создаются условия, неблагопри- го процесса лечение основной причины заболеванияятные для роста некоторых микроорганизмов. Всё это, часто исключает рост грибковой инфекции. Если естьвозможно, помогает минимизировать частоту возник- клинические признаки, или если основная причина неновения рецидивов. В настоящее время нет данных, может быть устранена, необходимо назначить специ-позволяющих рекомендовать применение маннозы фическое лечение. Из всех противогрибковых препа-кошкам и собакам с ИМП. ратов, используемых в ветеринарной практике, только флуконазол и амфотерицин активно выводятся с7/ Лечение грибковой мочой. Учитывая простоту введения препарата и воз- инфекции мочевыводя- можные побочные эффекты, изначально рекомендует- щих путей ся использовать флуконазол в течение 4–6 недель, с повторными отборами проб мочи для бактериологиче-Инфекции мочевыводящих путей, вызванные грибками, ского посева, которые осуществляются каждыеявляются редким явлением и составляют менее 1 % от 2–3 недели (Pressler, 2011). В случае развития рези-всех ИМП у собак и кошек. Они связаны с развитием стентности можно назначить внутрипузырное введение клотримазола или амфотерицина В. 36

Лечение заболеваний мочевыводящих путей4. Лечение уролитиаза у собак и кошек> КРАТКИЙ ОБЗОРОбразование уролитов является распространенной причиной заболевания мочевыводящих путей у собаки кошек. В этой главе рассматриваются механизмы формирования трех наиболее распространенныхвидов мочевых камней у обоих видов животных: струвитных, оксалата кальция и урата аммония. В статьеприводятся терапевтические методы растворения и удаления уролитов, а также даются рекомендации попредотвращению возникновения рецидивов заболевания у пациентов, предрасположенных к даннойпатологии.Введение 1/ Механизм образования мочевых камнейМочевые камни, или уролиты, являются частой причи-ной заболевания мочевыводящих путей у собак и Моча является естественной жидкой средой, предна-кошек. Клинические признаки, сопровождающие обра- значенной для удаления продуктов обмена веществ взование уролитов, включают гематурию, боль в животе растворенном виде. При некоторых состояниях опре-и часто повторяющиеся манифестации инфекций деленные продукты жизнедеятельности (в частности,мочевых путей. В результате скопления камней в уре- минералы) могут осаждаться с образованием кристал-тре возможно развитие обструкции, которое, если не лов. Если эти кристаллы сохраняются в моче в течениепринять необходимые меры в определенные сроки, достаточно длительного времени, они могут агрегиро-может привести к тяжелым последствиям. Камни, вать и образовывать камни. Иногда кристаллы, взве-образующиеся в почечной лоханке, могут привести к шенные в моче, обозначают как микролиты, а мочевыеобструкции почечной лоханки или мочеточников. камни – как макролиты.Односторонние обструкции верхних отделов мочевы-водящих путей не всегда непосредственно связаны с Необходимым условием для формирования кристал-проявлением клинических признаков у животного, но, лов в моче является перенасыщение мочи компонен-тем не менее, они могут привести к необратимым тами этих кристаллов. «Стабильное состояние» – этоповреждениям почек. такое физико-химическое состояние, которое не позволяет образовываться кристаллам, в то время приВ этой главе мы сосредоточимся на трех наиболее рас- «метастабильном состоянии» возможно образованиепространенных видах камней, встречающихся у собак кристаллов, но их агрегации недостаточно, чтобы онаи кошек: струвитных, оксалата кальция и урата аммо- привела к формированию камней. И, наконец, раствор,ния. Детальное знание факторов, предрасполагающих в котором возможно формирование уролитов, называ-к образованию камней, а также знание их физических и ется «нестабильным раствором».химических характеристик позволят врачу составитьлучший план лечения и предотвращения их повторного Было выявлено множество физических и химическихобразования. факторов, предрасполагающих к образованию у паци- 37

Лечение заболеваний мочевыводящих путейента мочевых камней. Эти факторы различаются в © WSPNзависимости от типа кристаллов. Одним из общих фак-торов, необходимым для формирования всех типов Рисунок 1. Струвитные камникамней, является концентрация мочи. Чем менее кон-центрированная моча, тем меньше она насыщена эле-ментами, отвечающими за формирование кристаллов,что значительно уменьшает вероятность образованиякамней. Таким образом, увеличение потребления водыв целях повышения диуреза будет общим для всехстратегий условием, направленным на предотвраще-ние образования камней, независимо от их типа.Большинство кормов, предназначенных для профилак-тики или растворения мочевых камней, содержатповышенный уровень натрия для стимуляции потре-бления воды и содействия диурезу.Относительное перенасыщение мочи (RSS) – это © WSPNпоказатель, разработанный в медицине в 1960-х годахи адаптированный для домашних животных, который Рисунок 2. Кристаллы струвита. Обратите вни-позволил усовершенствовать корма, предназначенные мание на типичную форму кристаллов в видедля профилактики образования и растворения мочевых «гробика»камней. Определение RSS представляет собой методin vitro, основанный на определении рН мочи и концен- ней – оксалатно-кальциевые). Как следует из их назва-трации в моче различных компонентов, участвующих в ния, они являются результатом кристаллизации ионовобразовании мочевых камней. К этим компонентам аммония, фосфата и магния. Компоненты этих камнейотносятся содержание кальция, оксалата, натрия, присутствуют и в нормальной моче, но образованиекалия, магния, уратов, аммония, цитрата, фосфата и кристаллов (Рисунок 2) зависит от факторов, способ-пирофосфата. Все полученные данные анализируются ных изменить концентрацию этих ионов и рН мочи.с помощью компьютерной программы, которая вычис-ляет концентрацию большого числа комплексов, обра- Механизм образования кристаллов струвита у собак изованных при взаимодействии различных ионов, при- кошек отличается. У собак подавляющее большинствосутствующих в моче при заданном значении рН. RSS кристаллов струвита образуются вторично по отноше-специфично для одного вида мочевых кристаллов, при нию к ИМП, возбудителями которой являются уреазо-этом возможно определить значения относительного продуцирующие бактерии, в то время как у кошек, вперенасыщения мочи, при котором можно предотвра- большинстве случаев, эти кристаллы образуются в сте-тить образование камней или даже растворить имею- рильной моче. рН мочи играет важную роль в раство-щиеся. Например, RSS струвита < 1 соответствует римости кристаллов струвита. Действительно, былонедосыщенной концентрации мочи и согласуется с установлено, что низкая рН (< 6,5) способствует рас-профилактической концентрацией или даже с концен-трацией, при которой происходит растворение этоготипа камня.2/ Струвитные камниСтрувитные камни (Рисунок 1), или камни, состоящиеиз фосфата магния-аммония, являются одним из двухвидов камней, которые наиболее часто диагностируют-ся у собак и кошек (другой распространенный вид кам- 38

Лечение заболеваний мочевыводящих путейтворению струвитных кристаллов, в то время как pseudointermedius и Proteus spp. К бактериям, которыещелочная реакция мочи (рН > 7) способствует их фор- иногда продуцируют уреазу и часто ассоциированы смированию (Lulich, 2011). образованием струвитных камней у собак, относятся Escherichia coli, Pseudomonas spp. и Klebsiella spp.И у собак, и у у кошек доля струвитных камней, предо- (Palma, 2013). Роль уреазы заключается в преобразо-ставленных для спектрофотометрического анализа, вании мочевины в аммиак. Полученный в результатезаметно снизилась за последние три десятилетия. этой реакции аммиак выступает в качестве буфера дляТакое снижение наблюдалось особенно в 1980-х и протонов, присутствующих в моче, в результате чегоначале 1990-х годов. В начале 1980-х годов почти 80 % образуются ионы аммония. Затем последние могуткамней, предоставленных для анализа, состояли из реагировать с магнием и фосфат-ионами, что позволя-струвита. Снижение образования струвитных камней ет образоваться кристаллам струвита. Буферное дей-происходило одновременно с увеличением доли обра- ствие аммиака также способствует увеличению рНзования камней, состоящих из оксалата кальция, у мочи, что благоприятствует кристаллогенезу.обоих видов животных. С 2000-х годов доля струвитныхкамней среди всех видов камней, предоставленных Как сообщается, случаи образования струвитных кам-для анализа, составляла от 40 до 50 %, как для собак, ней без сопутствующей уреазопродуцирующей бакте-так и для кошек (Osborne, 2009). В этом, вероятно, риурии и случаи образования струвитов в стерильнойсыграли свою роль разработка и совершенствование моче – редкое явление у собак. Механизм образова-кормов, предназначенных для предотвращения и рас- ния таких камней не до конца понятен и, возможно,творения струвитных камней. схож с механизмом, характерным для кошек.Струвитные камни являются рентгеноконтрастными. У собак струвитные камни чаще диагностируются уСообщается о 2 % риске получения ложно отрицатель- самок, чем у самцов. Это можно объяснить тем, что уных результатов при рентгенологическом исследова- сук более высокий риск возникновения инфекциинии без контрастирования. Это можно объяснить тем, мочевыводящих путей. Около 95 % струвитных камнейчто камни размером менее 3 мм в диаметре могут у собак обнаруживаются в нижних отделах мочевыво-быть незамеченными при проведении обычной рентге- дящих путей, и только 5 % – в верхних (почечнойнографии. Как правило, для диагностики мочевых кам- лоханке и мочеточниках). Около трети от всех камней,ней ультразвуковое исследование или цистография с обнаруживаемых в верхних отделах мочевыводящихдвойным контрастированием являются более чувстви- путей у собак, являются струвитными.тельными методами по сравнению с обычной рентге-нографией (Feeney, 1999). Проведенное на собаках B) Струвитные камни у кошекисследование показало, что обычная рентгенографияполезна для прогнозирования типа камней, присут- В отличие от собак, у кошек струвитные камни в 95 %ствующих в мочевыводящих путях. Обнаружение кам- случаев образуются в стерильной моче. Таким обра-ней пирамидальной формы, размером более 10 мм, зом, в подавляющем большинстве случаев формиро-овальной формы и с плавными очертаниями имеет вание струвитных камней происходит только под влия-положительную прогностическую ценность 90, 100, 80 нием изменения физико-химических параметров мочи,и 75 % в отношении струвитных камней (Feeney, 1999). таких как рН, концентрация, минеральная насыщен- ность (магний и фосфор) (Hostutler, 2005). УвеличениеA) Струвитные уролиты у собак потребления клетчатки также может играть определен- ную роль в формировании у кошек струвитных камнейУ собак, несмотря на физические и химические пара- (Lekcharoensuk, 2001).метры мочи, благоприятствующие к струвитному кри-сталлообразованию, развитие этого вида камней У кошек не было выявлено половой предрасположен-маловероятно без присутствия в моче фермента уреа- ности к образованию струвитных камней. Одно эпиде-зы, который синтезируется некоторыми бактериями. К миологическое исследование показало, что болеебактериям, которые обычно ассоциированы с образо- высоким риском (отношение рисков > 2) образованияванием струвитных камней, относятся Staphylococcus камней отличаются некоторые породы, например шар- 39

Лечение заболеваний мочевыводящих путейтрез, рэгдолл, гималайская и домашняя короткошер- Методы удаления мочевых камнейстная, а для кошек таких пород, как абиссинская, бир- Были описаны различные методы для удаления моче-манская, русская голубая, рекс, сиамская и кошек вых камней, в большей или меньшей степени инвазив-смешанной породы риск образования камней ниже ные. Эти методы применимы независимо от природы(отношение рисков < 0,5) (Thumchai, 1996). уролитов. Сила потока мочи во время мочеиспускания может рассматриваться как метод удаления небольшихЗаболевание может поражать кошек любого возраста. камней у собак и кошек. Небольшие струвитные камниОднако в одном из исследований было показано, что достаточно хорошо удаляются с помощью этого мето-чаще всего заболевания возникают у кошек в возрасте да, так как их гладкие контуры уменьшают вероятностьот 4 до 7 лет, а средний возраст пораженных кошек травмы уретры во время прохождения.составляет 5,75 лет. Редкие случаи образования стру-витов, ассоциированных с инфекциями мочевыводя- Контактная лазерная литотрипсия используется в неко-щих путей, обычно наблюдаются у кошек в возрасте торых учреждениях как неинвазивный метод удаления1 года или старше 10 лет (Thumchai, 1996). камней, локализующихся в мочевом пузыре. Для этого стекловолоконный эндоскоп подводится непосред-C) Лечение струвитного ственно к камню, после чего активируется лазер и осу-уролитиаза ществляется фрагментация камня до таких размеров, чтобы фрагменты смогли эвакуироваться с током мочиМетоды лечения струвитного уролитиаза включают или их можно было извлечь с помощью эндоскопиче-растворение камней и их удаление. В любом случае, ского зажима (петли). Экстракорпоральная удар-после удаления камней необходимо принять профи- но-волновая литотрипсия чаще используется для уда-лактические меры для предотвращения рецидива. ления камней в почках в гуманной медицине, но в вете-Пример успешного растворения струвитного камня у собакиУльтразвуковая картина мочевыводящих путей 5-летней стерилизованной суки породыпудель до (а), через 2 недели (b) и через 8 недель (с) после начала процедуры растворенияпредположительно струвитных камней. На основании бактериологического исследованиямочи была диагностирована инфекция мочеотделительных путей, вызванная возбудите-лем Staphylococcus pseudointermedius. Было начато лечение амоксициллин/клавулановойкислотой, на основании результатов теста чувствительности к антибиотикам, в сочетаниис кормлением готовым кормом, предназначенным для растворения струвитных камней.Значительное снижение размера камня (от 0,65 до 0,54 см) было выявлено при повторномисследовании через 2 недели после начала курса, что подтвердило эффективность лечения.После 6 недель терапии камень полностью растворился.abc © Рафаэль Никкель 40

Лечение заболеваний мочевыводящих путейринарной медицине на данный момент этот способ водить бактериологический посев каждые 4 недели виспользуется крайне редко в связи со спецификой процессе растворения камней и спустя одну-две неде-необходимого оборудования. ли после антибактериальной терапии, чтобы убедиться в отсутствии бактериальной резистентности и под-Хирургические методы удаления камней включают твердить полное устранение источника инфекции.цистостомию и предлонную цистоскопию в случаях,если мочевые камни находятся в мочевом пузыре, и Для обоих видов животных рекомендуется использо-уретростомию, нефротомию и нефроскопию в случае, вать специализированные корма, предназначенныеесли уролиты локализованы в верхних отделах мочевы- для растворения струвитных камней. Цель использова-водящих путей. ния таких кормов заключается в снижении рН мочи, уменьшении потребления минералов, входящих вРастворение струвитных камней состав камней, снижении концентрации мочи и (толькоФакторы в пользу принятия решения о начале проце- у собак) снижении уровня образования мочевины,дуры растворения, а не механического удаления стру- которая используется в качестве субстрата бактери-витных камней, представлены в Таблице 1. альной уреазой.Процедура растворения уролитов отличается у кошек и Подкисление мочи увеличивает растворимость кри-собак. В действительности, у собак образование кам- сталлов струвита. Достижение кислой реакции мочиней в большинстве случаев происходит в результате считается ключевым моментом в успешном лечении.инфекционного процесса в мочевыводящих путях, поэ- Если достаточно кислая реакция мочи (рН < 6,5) нетому элиминация инфекции с помощью соответствую- достигается только при использовании определенныхщей антибиотикотерапии является наиболее важной кормов, то можно рассмотреть необходимость приме-частью процесса растворения. Выбор антибиотика нения DL-метионина, в дозе 100 мг/кг массы тела, двадолжен основываться на результатах бактериологиче- раза в день. Кошкам этот препарат должен назначатьсяского посева мочи и определения чувствительности с осторожностью, из-за связанного с ним риска разви-микрофлоры, а лечение следует продолжать в течение тия гемолитической анемии.приблизительно одного месяца после устранения кам-ней, чтобы избежать возникновения рецидива. У собак потребление кормов с пониженным содержа- нием белка обеспечивает образование меньшего коли-В процессе растворения камней может происходить чества мочевины, которая используется в качествевысвобождение из них бактерий. Рекомендуется про- субстрата бактериальной уреазой, что в конечном счете может уменьшить образование аммиака. В кор-Таблица 1. Факторы, определяющие принятие мах, предназначенных для растворения струвитныхрешения о растворении уролитов, а не ис- камней, также содержится низкая концентрация маг-пользовании методов механического удаления ния, так как достоверно доказано, что чрезмерноепредполагаемых струвитных камней потребление этого макроэлемента с пищей является предрасполагающим фактором к образованию стру- Половая принадлежность – самки (только у витных камней у кошек (Lekcharoensuk, 2001). собак) Повышенное содержание натрия в этих видах кормов стимулирует потребление воды, тем самым увеличи- Кристаллы струвита в осадке мочи вая диурез и снижая концентрацию мочи. В результате моча будет менее насыщена камнеобразующими Признаки инфекции мочевыводящих путей минералами. (только у собак) У собак средняя продолжительность процесса раство- Предшествующие эпизоды струвитного рения составляет 3 месяца (Adams и Syme, 2010). Как уролитиаза было недавно показано, применение корма для кошек, обеспечивающего RSS струвита < 1, позволяет рас- Камни, имеющие типичную овальную творить уролиты в среднем за 18 дней (10–55) или пирамидальную форму с плавными очертаниями на рентгенограмме Пациенты, имеющие противопоказания к применению общей анестезии 41

Лечение заболеваний мочевыводящих путей(Houston, 2011). Продолжительность лечения в значи-тельной степени зависит от начального размера камняи дисциплинированности владельца.Во время процедуры растворения камней рекоменду- © WCPNется как минимум каждые 4 недели проводить визуаль-ные методы исследования (рентгенологическое, ульт- Рисунок 3. Мочевые камни, состоящие из ок-развуковое) для оценки ее эффективности. Если в салата кальциякачестве метода динамического наблюдения использу-ется рентгенологическое исследование, то после под-тверждения отсутствия минерализованного материалав мочевыводящих путях рекомендуется продолжитьлечение еще как минимум на один месяц, так каккамни размером меньше 3 мм не могут быть точнообнаружены с помощью этого метода визуальной диа-гностики.После успешного растворения струвитных камней 3/ Оксалатно-кальциевыйрекомендуется назначать специализированные корма, уролитиазпредназначенные для профилактики рецидивов. Оченьважно также внимательно следить за появлением при- A) Эпидемиологическиезнаков рецидива инфекции мочевыводящих путей, так данныекак несвоевременное распознавание и отсутствиелечения могут быстро привести к повторному образо- На сегодняшний день встречаемость мочевых камней,ванию струвитных камней у пациентов, предрасполо- состоящих из оксалата кальция (Рисунок 3), анало-женных к данной патологии.Таблица 2. Породы, предрасположенные к образованию оксалатно-кальциевых мочевых камней (вскобках указано отношение рисков (ОР)Породы собак (Lekcharoensuk, Lulich, et al. 2000) Породы кошек (Lekcharoensuk, Lulich, et al. 2000)Миттельшнауцер (ОР: 18,06) РэгдоллЦвергшнауцер (ОР: 14,10) Британская короткошерстнаяЛхасский апсо (ОР: 10,95) Иностранная короткошерстнаяПарсон-рассел-терьер (ОР: 9,85) ГаванаПапийон (ОР: 9,85) Шотландская вислоухаяЙоркширский терьер (ОР: 6,64) ПерсидскаяБишон-фризе (ОР: 6,57) ГималайскаяКеесхонд (ОР: 5,47) Экзотическая короткошерстнаяНемецкий миниатюрный шпиц (ОР: 4,93)Самоедская лайка (ОР: 4,69)Ши-тцу (ОР: 4,49)Чихуахуа (ОР: 3,88)Керн-терьер (ОР: 3,69)Мальтийская болонка (ОР: 3,69)Миниатюрный пудель (ОР: 3,32)Вест-хайленд-уайт-терьер (ОР: 3,28)Такса (ОР: 2,69) 42

Лечение заболеваний мочевыводящих путейгична таковой для струвитных камней и составляет от40 до 50 % от всех предоставляемых для анализа кам-ней как у собак, так и у кошек (Osborne, 2009).Этот вид мочевых камней чаще обнаруживается у сам- © WCPNцов, чем у самок, в соотношении 2:1 у собак и 1,5:1 укошек (Gisselman, 2009). Такая же половая предраспо- Рисунок 4. Кристаллы дигидрата оксалата каль-ложенность присутствует и у людей. Была предполо- ция. Обратите внимание на характерную фор-жена версия защитной роли эстрогенов, которые спо- му «конверта»собствуют снижению экскреции оксалатов и увеличе-нию экскреции цитрата с мочой. Также был определенвысокий риск образования этого вида мочевых камнейу стерилизованных животных и у особей, страдающихожирением (Lekcharoensuk, 2000; Houston, 2003). ВТаблице 2 перечислены некоторые породы собак икошек, предрасположенные к развитию оксалат-но-кальциевого уролитиаза.Мочевые камни, состоящие из оксалата кальция, Гиперкальциурия может развиться в результате увели-встречаются, в основном, в нижних отделах мочевыво- чения абсорбции кальция в кишечнике, повышениядящих путей у собак и кошек, и только от 2 до 3 % резорбции костной ткани или снижения почечнойлокализуются в почечных лоханках или мочеточниках реабсорбции. Повышенная абсорбция кальция через(Gisselman, 2009). Мочевые камни, локализованные в пищеварительный тракт была описана у собак породыпочках или мочеточниках, состоят из оксалата кальция цвергшнауцер, страдающих оксалатно-кальциевымпримерно в одной трети случаев у собак и почти во уролитиазом (Lulich, 1991). Первичный гиперпарати-всех случаях у кошек (Ross, 1999). У большинства реоз является причиной гиперкальциемии и гипер-кошек с диагнозом оксалатно-кальциевый уролитиаз кальциурии, за счет увеличения резорбции костнойпри локализации камней в верхних отделах мочевыво- ткани и выхода кальция в кровоток, и зачастую связан сдящих путей также имеют место хронические патоло- образованием оксалата кальция у собак. Гипер­гии почек. Вполне вероятно, что повторные двусторон- адренокортицизм также может способствовать образо-ние ренальные обструкции или суб-обструкции явля- ванию оксалата кальция, за счет увеличения объемаются причиной повреждения почек у таких пациентов. выделения кальция с мочой (кальциуреза) (Feldman и Nelson, 2004).Аналогично струвитным мочевым камням, камни изоксалата кальция являются в большинстве случаев Формирование оксалатно-кальциевых мочевых камнейрентгеноконтрастными, что делает возможным их также может быть вызвано дефицитом веществ, кото-обнаружение с помощью обычного рентгенологическо- рые в нормальных условиях ингибируют их образова-го исследования. ние. Пирофосфат выводится с мочой и является есте- ственным ингибитором преципитации оксалата каль-B) Патофизиология ция. Пирофосфат образуется в результате гидролиза макроэргических фосфатных соединений, и недостатокКак следует из названия, такой тип камней формирует- фосфата, как иногда полагают, снижает риск струвит-ся за счет кристаллизации кальция и оксалата. ных образований, а также является фактором рискаПричина, почему некоторые животные склонны к обра- для формирования оксалата кальция. Значительныйзованию мочевых камней из оксалата кальция, алиментарный дефицит магния может также игратьпо-прежнему не очень хорошо известна. Тем не менее, роль в формировании мочевых камней, состоящих изгиперкальциурия, гипероксалурия и сохраняющаяся в оксалата. Этот макроэлемент может эффективно обра-высокой концентрации моча считаются факторами зовывать комплекс с оксалатом, снижая потенциалриска. связывания последнего с кальцием и препятствуя тем 43

Лечение заболеваний мочевыводящих путей жидкости), чтобы снизить концентрацию мочи. Этого можно достичь, если давать животному влажные корма или добавлять воду в сухие. Для снижения риска воз- никновения рецидива желательно, чтобы удельный вес мочи достигал значений от 1,035 до 1,040 у кошек и до 1,020 у собак. Регулярное повторное исследование мочи позволит подтвердить, что цель достигнута. Также регулярное исследование мочи у таких пациен- тов важно для отслеживания кристаллурии.© WCPN Если коррекцией питания не удается достичь необхо- димой концентрации мочи, то следует рассмотреть Рисунок 5. Мочевые камни, состоящие из ура- использование тиазидных диуретиков. Действие этого та аммония типа мочегонных средств направлено на ингибирова- ние реабсорбции натрия в дистальных канальцах, в самым формированию кристаллов. Наконец, нефро- следствие чего происходит увеличение почечной кальцин (вещество, в норме входящее в состав мочи) реабсорбции кальция. В результате моча становится ингибирует образование кристаллов оксалата кальция. менее концентрированной и в ней снижается концен- Активность этого вещества может быть снижена у трация кальция. У собак значительное снижение кон- пациентов, предрасположенных к образованию этого центрации кальция в моче было установлено после вида мочевых камней (Carvalho, 2006). применения гидрохлоротиазида в дозе 2 мг/кг массы тела, через каждые 12 часов (Lulich, 2001). Фуросемид В отличие от струвитов, растворимость оксалат- и другие петлевые диуретики противопоказаны для но-кальциевых кристаллов (Рисунок 4) не зависит от профилактики образования мочевых камней из оксала- рН мочи. Однако ацидоз и ацидурия могут способство- та кальция, поскольку они увеличивают кальциурез. вать формированию камней этого типа за счет увели- чения выделения кальция с мочой (кальциуреза) и сни- После удаления оксалатно-кальциевых камней рекомен- жения экскреции цитрата – конкурентного ингибитора дуется проводить ультразвуковое и рентгенологическое образования кристаллов оксалата кальция. исследование почек и мочевыводящих путей каждые 2–4 недели, в течение 3 месяцев, и затем как минимум C) Лечение и профилактика два раза в год. Цель этих регулярных исследований – в своевременном выявлении мочевых камней, которые Оксалатно-кальциевые уролиты не подвергаются рас- еще достаточно малы, чтобы их можно было извлечь творению, лечение возможно только путем их удале- путем вымывания при мочеиспускании, а не с использо- ния, с использованием вышеупомянутых методов. ванием более агрессивных или дорогих методов. Было показано, что частота возникновения рецидивов в течение трех лет после удаления мочевых камней, 4/ Мочевые камни, состоя- состоящих из оксалата кальция, составляет около 50 % щие из урата аммония случаев (Lulich, 1999). Таким образом, осуществление профилактических мер для снижения риска возникно- Мочевые камни, состоящие из урата аммония вения рецидивов жизненно важно при данном типе (Рисунок 5), являются третьим по частоте встречае- уролитиаза. Был выявлен положительный профилакти- мости типом мочевых камней, обнаруживаемых у собак ческий эффект от потребления пищи, богатой жирами, и кошек, что составляет от 5 до 10 % от всех видов фосфором, калием и магнием, а также от снижения мочевых камней, предоставленных для анализа от потребления углеводов, но только у собак, а не у кошек обоих видов. Эта частота не изменилась за последние (Lekcharoensuk, 2002a; Lekcharoensuk, 2002b). десятилетия, в отличие от частоты заболеваемости Ключевым фактором в предотвращении образования струвитным и оксалатно-кальциевым типами мочека- оксалатно-кальциевых мочевых камней является вос- менной болезни. полнение потери жидкости (увеличение потребления 44

Лечение заболеваний мочевыводящих путейПуриныГипоксантин КсантиноксидазаКсантин Ингибирование Аллопуринол КсантиноксидазаМочевая кислота УриказаАллантоинРисунок 6. Метаболизм пуриновых оснований. Аллопуринол уменьшает образование мочевой кис-лоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазыУраты являются продуктом распада пуринов, которые в © Эндрю Мурсвою очередь образуются в результате метаболизмабелков и нуклеиновых кислот (Рисунок 6). В нор-мальных условиях мочевая кислота в печени превра-щается в аллантоин под действием фермента уриказы,и только небольшое количество мочевой кислотывыводится с мочой. Аллантоин очень хорошо раство-рим в моче, в то время как мочевая кислота можетобразовывать комплексы с различными катионами, вособенности с ионами аммония, с дальнейшим фор-мированием кристаллов урата аммония (Рисунок 7).Подавляющее большинство уратных камней локализу- Рисунок 7. Кристаллы урата. Обратите внима-ются в нижних отделах мочевыводящих путей. Эти ние на сферическую форму и желто-корич-камни в основном рентгенонегативны или незначитель- невый цвет этих кристаллов. Обнаружениено рентгенопрозрачны, поэтому для их обнаружения кристаллов урата у собак (кроме далматинов)требуется проведение ультразвукового исследования должно вызывать подозрение на наличие пече-или рентгенографии с двойным контрастированием. ночной дисфункции 45

Лечение заболеваний мочевыводящих путейA) Далматины рационов с низким содержанием белка, препаратов, подщелачивающих мочу, и введения ингибиторовУ далматинов присутствует высокая предрасположен- ксантиноксидазы. Задачей при ограничении потребле-ность к образованию уратных мочевых камней, обу- ния белка является снижение образования пуринов,словленная генетической мутацией и наследуемая по расщепление которых приводит к образованию моче-аутосомно-рецессивному пути. Все далматины явля- вой кислоты. На сегодняшний день возможно снизитьются гомозиготными по данной мутации (Adams и уровень пуринов в рационе без снижения уровняSyme, 2010). У этих собак продукция уриказы в печени белка.не нарушена, однако у них нарушен транспорт мочевойкислоты в гепатоцитах с последующим превращением Растворимость кристаллов урата снижается при кис-ее в аллантоин и в клетках проксимальных почечных лых значениях рН. Использование специализирован-канальцев, что снижает ее реабсорбцию. Это приводит ных рационов, предназначенных для растворения илик гиперурикозурии, в результате чего формируются профилактики образования уратных камней, направле-кристаллы урата. но на образование слабощелочной мочи: рН между 7 и 7,5. Если слабощелочная реакция мочи не достигнутаБолее 90 % всех мочевых камней, предоставленных после употребления специализированных кормов, тодля анализа, были получены от самцов. Вполне веро- можно использовать цитрат калия в качестве подщела-ятно, что меньший диаметр уретры у кобелей делает чивающего агента, в начальной дозе 50 мг/кг массыих более подверженными к обструкции мочевых путей тела дважды в день. Доводить реакцию мочи до значе-по сравнению с самками, что подтверждается тем, что ний выше рН 7,5 не рекомендуется в связи с рискомудаленные камни чаще доставляются на анализ от сам- образования мочевых камней, состоящих из фосфатацов, чем от самок. Уровень распространенности урат- кальция.ного уролитиаза у кобелей породы далматин оценива-ется примерно в 30 % (Bannasch, 2004). Аллопуринол является ингибитором фермента ксанти- ноксидазы и используется в целях уменьшения продук-Генетическая мутация, ответственная за формирова- ции мочевой кислоты в дозе 15 мг/кг массы тела дваж-ние уратов у далматинов, также была обнаружена у ды в день, в течение процесса растворения камней.пород английский бульдог и русский черный терьер. Важно применять аллопуринол только в сочетании сОднако частота проявления таких мутации у этих двух кормами, содержащими низкое количество пуринов, впород гораздо ниже. связи с тем, что превышение пуриновых предшествен- ников в этой ситуации может увеличить риск образова-B) Дисфункция печени ния ксантиновых камней. Аллопуринол метаболизиру- ется в печени, и поэтому не рекомендуется использо-Дисфункция печени увеличивает вероятность образо- вание его у пациентов с портосистемным шунтом,вания уратных камней, поскольку в печени снижается потому как продолжительная персистенция аллопури-превращение мочевой кислоты в аллантоин, что при- нола в крови может значительно увеличить риск обра-водит к гиперурикозурии. В результате дисфункции зования ксантиновых камней.печени также может снижаться преобразование моче-вины в аммиак, что приводит к развитию гипераммо- В среднем уратные камни растворяются в течениениемии. Даже если теоретически предположить, что 3,5 месяцев при условии использования комбиниро-все формы печеночной недостаточности должны пред- ванного подхода с изменением рациона питания, под-располагать к формированию уратных камней, образо- щелачивания мочи и применением ингибиторов ксан-вание последних чаще всего встречается в сочетании с тиноксидазы (Bartges, 1999). Дальнейшее наблюдениеналичием портосистемного шунта. с использованием ультразвукового исследования или рентгенографии с двойным контрастированием реко-C) Лечение и профилактика мендуется проводить каждые 4 недели для оценки про- цесса эффективности проводимого лечения и раство-Мочевые камни, состоящие из урата аммония, могут рения камней. Если после 8 недель терапии размерподвергаться растворению с применением адаптиро- камней не уменьшился, диагноз необходимо пересмо-ванной схемы терапии. Лечение состоит из назначения 46

Лечение заболеваний мочевыводящих путейтреть и применить альтернативные терапевтические сиамской породы имеют предрасположенность к обра-стратегии. зованию этого вида мочевых камней. О наличии поло- вой предрасположенности в отношении образованияУ пациентов с портосистемным шунтом хирургическая данного вида камней не сообщалось (McCue, 2009).коррекция этой патологии и восстановление адекват-ной функции печени может способствовать спонтанно- На данный момент еще не разработаны стратегии,му растворению уратных камней (McСue, 2009). направленные на растворение уратных камней у кошек, и хирургическое удаление камней является наиболееДля снижения риска возникновения рецидива, после распространенным подходом. Также как у собак, ууспешного растворения (или удаления) уратных кам- кошек для предотвращения рецидивов предусмотреноней важно обеспечить животное кормом с пониженным изменение рациона питания на рацион с более низкимсодержанием пуринов и поддерживать у него слабоще- содержанием белка, поддержание слабощелочнойлочную реакцию мочи. Если несмотря на изменение реакции мочи и увеличение потребления жидкости.рациона питания возник рецидив, следует применить Как правило, использования кормов, разработанныхдлительное лечение аллопуринолом. Рекомендуется для животных, страдающих хронической почечнойпроводить регулярное обследование пациента с при- недостаточностью, предпочтительно влажных, бываетменением ультразвуковой диагностики или цистогра- достаточным, чтобы предотвратить возникновение уфии с двойным контрастированием, в связи с риском кошек рецидива образования уратных камней.образования ксантиновых камней. Как и при любомтипе уролитиаза, обеспечение повышенного потребле- Подробное знание о механизмах формирования раз-ния воды с целью снижения концентрации мочи явля- личных типов мочевых камней необходимо для того,ется ключевым моментом в проводимой профилакти- чтобы определить наилучший вариант лечения (рас-ческой стратегии. творение или удаление) и реализовать наиболее под- ходящую программу профилактических мер для сниже-D) Уратные камни у кошек ния риска возникновения рецидива. В некоторых слу- чаях формирование камней в мочевом пузыре являетсяТак же как и у собак, у кошек с портосистемным шун- следствием нарушения обмена веществ, что требуеттом могут формироваться уратные камни. Механизм, определенной терапии. В настоящее время доступнопосредством которого у некоторых кошек, не страдаю- много видов лечебных кормов, позволяющих раство-щих заболеваниями печени, образуются уратные рять или профилактировать образование различныхкамни, остается непонятным. По-видимому, кошки типов мочевых камней у собак и кошек. 47

Лечение заболеваний мочевыводящих путей5. Общеклинический анализ мочи > КРАТКИЙ ОБЗОР Анализ мочи является важным методом исследования пациентов с заболеваниями нижних отделов мочевы- водящих путей. Образцы мочи для анализа могут быть получены разными способами, хотя, в большинстве случаев, предпочтителен метод цистоцентеза. Сбор мочи из туалетного лотка, получение средней порции мочи при свободном мочеиспускании или с помощью катетеризации – эти методы можно рассматривать как альтернативные. При интерпретации результатов исследования следует учитывать метод получения мочи. В этой статье будут обсуждаться различия между нормальными показателями мочи у кошек и собак, а также ограничения некоторых из доступных тестов.Образцы мочи могут быть собраны с помощью мето- комфортно. Если кошка напряжена, пропальпироватьдов цистоцентеза, катетеризации, сбора средней пор- мочевой пузырь гораздо сложнее, так что в интересахции мочи при свободном мочеиспускании и непосред- врача, чтобы кошка оставалась спокойной, насколькоственно из туалетного лотка. В зависимости от требо- это возможно. Одной рукой пальпируется и фиксирует-ваний к анализу, вполне допустимо использовать мочу, ся мочевой пузырь, а другой рукой осуществляютсясобранную из туалетного лотка или полученную при манипуляции со шприцем. Если кошка лежит на спине,свободном мочеиспускании. Образец мочи, получен- то мочевой пузырь может быть выдвинут каудально, так,ный путем забора из туалетного лотка, может быть чтобы зафиксировать его между рукой и костями таза«контаминирован» эпителиальными клетками, содер- (Рисунок 1а). Если кошка находится в стоячем илижать повышенное количество белка и бактерий из уре- боковом лежачем положении, мочевой пузырь можнотры/половых путей, а также загрязнения из лотка, что зафиксировать, расположив большой палец руки наможет повлиять на интерпретацию некоторых резуль- краниальном полюсе мочевого пузыря, а остальнымитатов исследования. В Таблице 1 обобщены «опти- пальцами руки осторожно поднимать мочевой пузырьмальные» требования к образцам мочи, хотя важно по направлению к себе (Рисунок 1b). После того какподчеркнуть, что образцы мочи, полученные из туалет- мочевой пузырь был зафиксирован, необходимо уда-ного лотка, тем не менее, могут использоваться для лить колпачок с иглы, а иглу мягко ввести через кожу висследования на наличие бактериурии, определения мочевой пузырь. Во время медленного и плавного про-соотношения белок/креатинин и других показателей, хождения иглы через кожу большинство кошек практи-просто в этом случае интерпретация результатов будет чески ничего не чувствуют и не будут проявлять двига-более сложной. тельную активность (вздрагивать). Игла полностью погружается таким образом, чтобы канюля иглы каса-1/ П олучение образцов лась кожи. Аспирацию мочи производят одной рукой, мочи методом после чего следует ослабить давление со стороны дру- цистоцентеза гой руки, прежде чем извлечь иглу. Осложнения после проведения цистоцентеза очень редко встречаются уОбразцы мочи могут быть получены у кошек, находя- здоровых кошек, но могут включать появление гематомщихся в сознании, при использовании щадящей фикса- и геморрагий (обычно незначительных, но это можетции животного. Автор предпочитает использовать отразиться на результатах анализа мочи), временноеоднодюймовые иглы 23 калибра по Стабсу, со шприцем повышение тонуса блуждающего нерва (рвота, одышка,объемом 5 мл или 10 мл. Пациента следует удерживать коллапс), истечение мочи в брюшную полость и разрывкак можно ровнее в стоячем положении, в боковом мочевого пузыря (редко наблюдается у кошек с уре-лежачем или лежачем дорсальном положениях. В тральной обструкцией). Если мочевой пузырь не паль-любом случае, лучше будет удерживать кошку в положе- пируется, но есть необходимость проведения цистоцен-нии, в котором она будет чувствовать себя наиболее теза (например, для бактериологического посева мочи), то для точного обнаружения мочевого пузыря и опреде- 48

Лечение заболеваний мочевыводящих путей © Сара Кейни © Сара Кейни abРисунок 1. Цистоцентез у кошек может быть выполнен в положении стоя, дорсальном лежачемположении (а) или в боковом лежачем положении (b)ления направления иглы цистоцентез может быть ал, который, возможно, осел в нижней части мочевоговыполнен под контролем УЗИ. Достаточное количество пузыря. Автор обычно использует иглу 22 G, длинойгеля для ультразвуковых исследований наносится перед 1,5–3 см, в зависимости от размера собаки. Игла вво-получением ультразвукового изображения и получения дится с вентральной стороны брюшной стенки и прово-проб. При этом необходимо быть предельно вниматель- дится в мочевой пузырь в каудовентральном направле-ным, чтобы случайно не ввести иглу через гель или нии. Затем моча осторожно аспирируется в шприц.через наконечник датчика! Важно не применять чрезмерное давление на мочевой пузырь, так как это может привести к вытеканию мочи вУ собак цистоцентез может быть выполнен при стоячем брюшную полость. Так же как и в случае с кошками,или боковом лежачем положении животного. если мочевой пузырь у собак невозможно пропальпи-Необходимо локализовать и зафиксировать мочевой ровать или врач имеет какие-либо сомнения относи-пузырь. Фиксация мочевого пузыря может быть затруд- тельно этой процедуры, то проведение цистоцентезанительна у очень крупных собак или собак, страдающих под контролем УЗИ упростит получение образца мочи.ожирением. В таких ситуациях можно посоветоватьнажать ладонью на брюшную стенку, противоположную 2/ Получение образцовтой, с которой будет осуществляться забор пробы. мочи методом забора Проведение цистоцентеза «вслепую» не рекомендует- из туалетного лоткася; такой метод обычно не приносит результатов иможет вызвать повреждение органов брюшной поло- Для получения образцов мочи из туалетного лотка необ-сти. Осторожное встряхивание мочевого пузыря при ходимо, чтобы кошка использовала туалетный лоток безабдоминальной пальпации помогает получить матери-Таблица 1. Предпочтительный тип образца для анализаУдельный вес Из Средняя порция Катетеризация Цистоцентез туалетного мочи при свободном ✓ ✓ лотка мочеиспускании ✓ ✓ Мочевые полоски ✓ ✓ ✓✓ (✓) (✓) ✓ Бактериологический (✓) (✓) ✓ анализ (✓) (✓) ✓ Соотношение белок/ креатинин*Исследование осадка мочи* О садок мочи должен быть исследован прежде, чем будет выполнен расчет соотношения белка к креатинину в моче, для исключения постренальной почечной недостаточности. 49