Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак

Специальное изданиеМеждународный журнал по ветеринарии мелких домашних животных Основные проблемы при лечении болезней Давиде де Лоренци пищеварительной Дениз Эллиот Валери Фреш системы у собак Юэн Макнил Кармен Родригес Тодд Тамс

Основные проблемыпри лечении болезней пищеварительной системы у собак

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакСодержание Об авторах 3 7 Введение 9 151 Десять распространенных ошибок, 23 которые допускают при составлении анамнеза 312 Клиническое обследование при болезнях органов пищеварения 43 513 Дополнительные неинструментальные методы 62 обследования при болезнях органов пищеварения4 Методы диагностической визуализации, эндоскопическое исследование пищеварительной системы5 Основные ошибки в лечении болезней органов пищеварения у собак6 Заблуждения и часто задаваемые вопросы Литература2

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак Об авторахСтоят (слева направо): Давиде де Лоренци, Валери Фреш и Тодд Тамс;сидят (слева направо): Дениз Эллиот, Юэн Макнил и Кармен РодригесДавиде де Лоренци (Италия) Давиде де Лоренци разработал несколько спецкурсов на факультетах ветеринарии Утрехта и университетаДавиде де Лоренци в 1988 г. закончил университет Пердью в штате Индиана, США.г. Болонья по специальности ветеринария. Четыре В 2003 г. прочел курс лекций на ветеринарном фа-года спустя прошел курсы повышения квалификации культете Миланского университета, где также провелна ветеринарном факультете Пизанского университе- цикл занятий по клинической патологии; те же дис-та и стал специалистом клинической терапии и хирур- циплины преподавал на ветеринарных факультетахгии патологий животных. Является автором (и также Пизанского и Бернского университетов.соавтором) более тридцати научных работ и коротких В настоящее время работает частным ветеринарнымстатей, опубликованных как в итальянских, так и в врачом в Форли и Падуе, в ветеринарной клинике Св.международных изданиях. Предметом его интереса Марко, считается крупным специалистом в областистали диагностическая цитология, хирургия и эндо- общей хирургии, эндоскопии и диагностической ци-скопия; прочел множество лекций по этим темам на тологии.ветеринарных конгрессах. Выступил в роли перевод- В 2005 г. Давиде де Лоренци получил грант на науч-чика и редактора итальянской версии учебника ные разработки от Европейской коллегии клиниче-«Цветной атлас цитологии собак и кошек» (Colour Atlas ской ветеринарной патологии.of Cytology of the Dog and Cat, R. Baker, J.H. Lumsden). 3

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакДениз Эллиот (США) Юэн Макнил (Великобритания)Дениз Эллиот в 1991 г. окончила университетМельбурна, получив степень бакалавра ветерина- Юэн Макнил получил образование на ветеринарномрии. После интернатуры по общей терапии и хи- факультете университета Глазго, который окончил срургии животных в Пенсильванском университете отличием в 1984 г. В течение пяти лет работал вра-прошла последипломную подготовку в университе- чом общей практики, одновременно получая специа-те Калифорнии (Дэвис), специализируясь в обла- лизацию по ветеринарной радиологии. В 1989 г. на-стях почечной патологии, гемодиализа и общей чал заниматься общей ветеринарной практикой вдиетологии животных. В 1996 г. получила сертифи- г. Ноттингем, областью интересов стали домашниекат специалиста от Американской ветеринарной животные. Вместе со своей женой — ветеринарнымколлегии лечения внутренних органов (ACVIM), а в хирургом — возглавил клинику. В настоящее время2001 г. — от Американской коллегии ветеринарной Юэн Макнил — избранный большинством голосовдиетологии (ACVN). Также в 2001 г. университет президент Общества практикующих ветеринарныхКалифорнии (Дэвис) присвоил Дениз ученую сте- хирургов. В дополнение к своей клинической работепень доктора естественных наук в области дието- он издает несколько профессиональных журналов илогии животных за работу «Многочастотный биоэ- выступает на национальных конференциях, посвя-лектрический импендансный анализ в ветеринарии щенных менеджменту в ветеринарии. Также Юэн за-кошек и собак». В настоящее время является ди- нимается технической экспертизой для крупнейшихректором Центра научных коммуникаций Royal университетов США и международных фармацевти-Canin, США. ческих компаний.Валери Фреш (Франция) Кармен Родригес (Испания)После окончания в 1988 г. Национальной ветеринар- Кармен Родригес в 1985 г. закончила с отличием ве-ной школы в Альфоре, доктор Валери Фреш осталась теринарное отделение Мадридского университета. Сработать в штате факультета, сперва как интерн, за- тех пор она сотрудничала с ветеринарным поликли-тем в течение двух лет как ассистент преподавателя ническим центром Сан-Висенте дель Распейг, про-отделения терапии и хирургии. На протяжении этого винция Аликанте. Клиника была основана в 1949 г. еевремени проходила ветеринарную практику в больни- отцом, Мануэлем Исидро Родригесом, и в настоящееце недалеко от Парижа, а также в клинике Фрежис время она — совладелица этого учреждения.(Париж), где работает уже семь лет. Научные и практические интересы Кармен РодригесВалери Фреш возглавила гастроэнтерологическую включают диагностику (изначально радиологическуюклинику, появившуюся при поддержке отделения и с недавних пор эндоскопическую) и лабораторныетерапии и хирургии на базе Национальной ветери- исследования, в том числе при патологиях пищевари-нарной школы в Альфоре. Последние шесть лет тельного тракта и мочевыделительной системы. Воттакже работает в клинке Фрежис (Париж) в области уже более семи лет она изучает клиническую этоло-гастроэнтерологии. Ее перу принадлежат множе- гию собак и кошек, а также занимается в своей боль-ство статей, кроме того, она участвовала в различ- нице лечением экзотических животных.ных конференциях по тематике своих научных тру-дов. В течение нескольких лет состояла членом ра- Кармен Родригес принимала участие в испытанияхбочей группы по медицине внутренних органов кормов и в других научных работах (например, при(GEMI) Французской ассоциации ветеринарных содействии своего мужа, имеющего и ветеринарное,врачей (AFVAC). и медицинское образование, участвовала в исследо- 4

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакваниях диетологического питания для собак с почеч- западном Лос-Анджелесе, Калифорния (1978–1979ной недостаточностью при лейшманиозе, проводи- гг.), а после этого прошел последипломную подготов-мых Центром питания домашних животных Waltham). ку по ветеринарному лечению внутренних болезней вВ 1996 г. Кармен Родригес работала в ветеринарной Государственном университете Колорадо (1979–1981больнице при Государственном университете штата гг.). Числился штатным терапевтом в госпитале дляОгайо (США) как специалист по методам визуальной животных Angell Memorial в Бостоне с 1981 по 1984 г.диагностики (радиография, УЗИ, эндоскопия). Читала и в 1982 г. получил сертификат специалиста по болез-лекции по радиологической диагностике, основанные ням внутренних органов. Доктор Тамс вернулся в Лос-на реальных клинических случаях заболеваний орга- Анджелес в 1984 г., и сейчас занимает должность на-нов пищеварения и патологического поведения, ис- чальника службы терапии и хирургии компаниипользовала в лекциях материалы по дифференциаль- «Ветеринарные центры Америки» (VCA Antech), которойной диагностике болезней внутренних органов. Автор принадлежат 380 небольших больниц для животных поряда публикаций на эти и другие темы, включая ра- всем Соединенным Штатам. Также доктор Тамс явля-боты по патологиям мочевыделительной системы ко- ется практикующим специалистом в области патоло-шек. Кроме того, является членом ветеринарного гий внутренних органов в больнице для животных за-консульства Валенсии, специализируется в области падного Лос-Анджелеса (VCA): под его руководствомэтологии домашних животных. 28 ветеринарных кабинетов, что позволяет осущест- влять общий уход и обеспечивать оказание целогоТодд Тамс (США) ряда специальных услуг. Доктор Тамс в 2000 г. был назван выдающимся выпускником ГосударственногоТодд Тамс получил ученую степень доктора ветеринар- ветеринарного колледжа штата Огайо. Его перу при-ных наук в Государственном университете штата Огайо надлежат два учебника: «Общая эндоскопия живот-в 1977 г. и сначала работал в Вермонте как специалист ных» (издательство Elsevier, второе издание опубли-общей практики (1977–1978 гг.). Затем закончил ин- ковано в ноябре 1998 г.) и «Общая гастроэнтерологиятернатуру в госпитале для животных, расположенном в животных» (Elsevier) — второе издание вышло в свет в 2003 г. 5

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак 6

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак ВведениеРасстройства функции пищеварительного тракта — распространенное явление в клинической практике, однакозачастую они вызывают значительные затруднения у ветеринарных врачей как при постановке диагноза (из-застертой симптоматики, неспецифических признаков заболевания, большого выбора всевозможных запутанныхтестов), так и при лечении (выбор антибиотика, назначение специальной диеты и т. д.).Цель издания, которое вы держите в руках, — логическое упорядочение основных ошибок, развенчание невер-ных представлений и попытка ответить на некоторые сложные вопросы, например: «Зачем нужен ректальныйцитологический анализ?», «Что более приемлемо: рентгеновские снимки или ультрасонография?», «Какое ле-чение является оптимальным при воспалительных заболеваниях кишечника?» и «Каково значение жиров в кор-ме при лечении хронической диареи?».Впервые перед вами журнал «Фокус», написанный интернациональной командой ветеринарных специалистов:работа была начата учеными из Европы — Давиде де Лоренци (Италия), Валери Фреш (Франция), ЮэномМакнилом (Великобритания) и Кармен Родригес (Испания), их инициативу поддержали Дениз Эллиот и ТоддТамс (США). Мы выражаем самую искреннюю благодарность авторам за их вклад в развитие этой комплекснойтемы в ветеринарии. Винсент Бьюрж доктор ветеринарных наук, доктор естественных наук, обладатель диплома Американской коллегии ветеринарной диетологии и Европейской коллегии клинической ветеринарной диетологии, Научно-исследовательский центр Royal Canin, Франция 7

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак 8

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак1. Десять распространенных ошибок, которые допускают при составлении анамнеза> Краткое содержаниеДесять ошибок, которые наиболее часто допускают специалисты в клинической практике приобнаружении симптомов со стороны пищеварительного тракта:1. Непонимание основных жалоб владельца животного; 2. Непринятие в расчет индивидуальных особенностей пациента; 3. Оставление анамнеза без внимания; 4. Непринятие мер для получения всей необходимой информации; 5. Недооценка важности правильного питания животного; 6. Введение в заблуждение владельцем животного; 7. Недостаточный расспрос владельца; 8. Неверное понимание причины симптомов; 9. Нехватка времени для расспроса и обследования; 10. Пропуск необычных фактов. может направить клинициста по неверному путиВведение диагностики с потенциально плачевным исхо- *дом. Поэтому стоит принимать во внимание ос-Расстройства пищеварительного тракта — одна новные ошибки при сборе анамнеза.из наиболее частых причин появления собаки вветеринарном кабинете. Также именно в связи снарушениями пищеварения наиболее часто воз- 1/ Непониманиеникают диагностические ошибки, что может вы- основных жалобзвать конфликт между владельцем и ветеринар- владельца животногоным врачом и, кроме того, повлечь за собойстрадания животного. Достаточное обследова-ние при симптомах со стороны пищеваритель- Ветеринарные врачи зачастую излишне уверены вного тракта помогает составить верное пред- том, что касается их знаний, и поэтому первый диа-ставление об анамнезе; важно правильно рас- лог с владельцем животного иногда бывает малосо-спросить владельца, внимательно записать и держательным. К примеру, если владелец жалуется,понять его ответы. Ветеринарный врач должен что собака «нездорова, и иногда у нее случается диа-четко обосновать план обследования и диагноз. рея», врач обычно предполагает, что у животного эн-Сумбурный, бессистемный и неполный опрос терит, тогда как диарея может быть также признаком 9

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак © Royal Canin Рисунок 2. Не всякий боксер с диареей обязательно болен гистиоцитарным язвенным колитом!Рисунок 1. До начала клинического сер с диареей, вероятнее всего, страдает гистиоци-осмотра следует собрать анамнез тарным язвенным колитом (Рисунок 2) — однако это не так. Тем не менее, при дифференциальной диаг-экстраинтестинального заболевания. Следовательно, ностике важно не пропустить очевидное: будет без-необходимо точно определить, что имеет в виду вла- рассудством не учесть возможность (и, более того,делец, когда описывает симптомы своего питомца, — вероятность) бактериального поражения кишечника унужно внимательно задавать вопросы, чтобы соста- немецкой овчарки, страдающей диареей (Hall 2005).вить точную картину. Кроме того, важно понимать, Похожим образом можно заподозрить пиометрит учто в дальнейшем у животного могут проявиться про- суки среднего возраста при рвоте и заторможенно-блемы со здоровьем, которых можно было бы избе- сти, особенно если есть данные, что у собаки былижать, если бы расспрос владельца был более полным удалены яичники.и детальным. Выявление признаков болезни, кото-рые в первую очередь беспокоят владельца, может 3/ Оставлениепредотвратить возникновение непонимания в буду- анамнезащем (Radford 2002). без внимания2/ Непринятие в расчет Излишняя самоуверенность зачастую ограничивает индивидуальных кругозор ветеринарного врача. Нельзя утверждать, особенностей что ранее у пациента никогда не было похожих сим- пациента птомов, даже если владелец не рассказал об этом. В действительности в клинической практике нередкиЛегко предположить, что собака определенной поро- случаи, когда врач предполагает, что заболеваниеды должна иметь склонность к характерным заболе- протекает в острой форме, тогда как в действитель-ваниям, свойственным этой породе, например, бок- ности оно является хроническим: просто владелец не 10

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак поделился всей информацией или посчитал, что эпи- различным натуральным или синтетическим материа- зоды, имевшие место несколько месяцев или даже лам, и, если в доме содержится другое животное, не лет назад, не имеют отношения к делу. Выяснить, перенесло ли оно недавно расстройство пищевари- острое состояние или хроническое, — важный шаг ди- тельного тракта. агностического обследования. Также необходимо внимательно ознакомиться с записями о вакцинаци- 5/ Недооценка ях и дегельминтизации животного, и в этом не стоит важности полагаться на воспоминания владельца, которые мо- правильного гут быть довольно размытыми. питания животного 4/ Непринятие мер Питание и заболевания органов пищеварения зачас- для получения всей тую идут рука об руку. Поэтому важно потратить не- необходимой которое время, чтобы получить от владельца полную информации информацию относительно питания животного, а при необходимости даже рекомендовать ему вести днев- Сбор сведений об истории жизни и болезни может по- ник кормлений (Рисунок 4). В частности, следует казаться трудоемким, однако это существенно помога- рассмотреть: ет добраться до сути проблемы (Рисунки 1 и 3). • Возможность того, что владелец непреднамеренно Чрезвычайно полезными могут оказаться подробные сведения о жизни пациента: информация об условиях упустил из внимания какие-либо компоненты, вхо- содержания собаки, об используемых лакомствах и дящие в состав корма животного, способные по- игрушках, о наличии в доме других животных, о со- влечь за собой расстройства пищеварения (класси- стоянии их здоровья и о том, вступают ли они в кон- ческий пример, когда собака не переносила лакто- такт с пациентом. Ветеринарному врачу следует выяс- зу, но периодически получала молоко, в результате нить, гуляет ли пациент каждый день, нет ли у него чего наблюдалась диарея); привычки обкусывать растения, содержится ли он как • Возможность того, что владелец не сообщил, что охранная собака, нет ли у него свободного доступа к какой-либо из компонентов питания, который со- бака получала в течение многих месяцев, недавно был заменен; • Риск предположения, что именно используемый рацион вызвал проблему со здоровьем у животно- го, в то время как состав корма абсолютно не име- ет отношения к этой конкретной ситуации.© Valérie Freiche 6/ Введение в заблуждение владельцем животного Рисунок 3. Перед тем как осмотреть Владелец животного, самостоятельно поставив «ди- животное, следует отвести как минимум агноз», может чрезвычайно просто ввести в заблуж- 5 минут (до 20 минут) на составление дение ветеринарного врача. Например, владелец мо- анамнеза жет сказать, что собака отравилась или «проблемы 11

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакначались, когда собака вернулась с прогулки, значит, ной системы. Классические примеры обратных случа-она что-то подобрала на улице». С другой стороны, ев — заболевания почек и печени. Аналогично бывает,владелец может направить ветеринарного специали- что животное, у которого не наблюдается ни рвоты, ниста по верному пути, и тогда диагноз будет поставлен диареи, страдает от болезни пищеварительного трак-вскоре после того, как собака появилась в кабинете та: к примеру, анорексия или потеря веса могут бытьврача. Недопонимание может усугубляться, если первичными признаками патологии желудка даже вветврач задает вопросы, на которые можно ответить том случае, когда у собаки нет рвоты.только «да» или «нет» — в этом случае владелец мо-жет непреднамеренно давать неточные ответы. 9/ Нехватка времени для расспроса7/ Недостаточный и обследования расспрос владельцаВладельца необходимо детально расспросить о про- Ветеринарный врач допустит ошибку, если будет пы-блемах со здоровьем его питомца. К примеру, нель- таться выяснить у владельца все необходимые дета-зя удовлетвориться словами, что «собаку рвет» — тре- ли, касающиеся заболевания, за время короткойбуется более подробное описание симптомов консультации. Особенно опасна подобная экономия(DeNovo and Jenkins, 1998). Владелец может заме- времени в случаях осложнений заболеваний и хрони-тить, что рвота наблюдается у собаки вскоре после ческих болезней, когда чрезвычайно заманчиво на-еды, однако при методичном расспросе окажется, что чать обследование и лечение, не имея полного и до-у собаки не рвота, а регургитация, или дисфагия, или стоверного анамнеза. Иногда требуется объяснитьтолько позывы на рвоту, которые бывают при заболе- владельцу животного, что лучше переназначить кон-ваниях трахеи. Уточняющие вопросы — например, как сультацию на то время, когда можно будет без спеш-скоро после еды наблюдается рвота, носит ли она ки обследовать собаку.взрывной характер, каковы цвет и консистенциярвотных масс, есть ли в них примеси крови (и если Кроме того, очень занятый или неопытный ветерина-они есть, то каковы внешний вид и количество кро- рный специалист не всегда может методично подой-ви) — помогают врачу уточнить потенциально ошибоч- ти к сбору анамнеза — в таких ситуациях предвари-ные заявления. В случаях, когда владелец говорит о тельно составленный список вопросов помогает недиарее у своей собаки, важно выяснить все аспекты пропустить никаких потенциально важных диагности-проблемы, включая объем испражнений, их частоту и ческих признаков.консистенцию, присутствие в них крови или слизи;следует расспросить владельца, наблюдаются ли дру- 10/ Пропускгие признаки тенезмов или дисхезии. необычных фактов8/ Неверное Весьма заманчиво предположить, что собака может понимание причины подхватить инфекционную болезнь от местных голу- симптомов бей, и ветеринарный врач может попасться в ловуш- ку запутанных деталей анамнеза животного, пытаясьОчень легко забыть, что не все болезни, которые про- поставить верный диагноз. В трудноизлечимых случа-являются расстройствами пищеварительного тракта (к ях и при рецидивирующих заболеваниях следует пе-примеру, рвотой, диареей), по своей природе связаны ресмотреть анамнез. Особое внимание нужно обра-исключительно с патологией органов пищеваритель- щать на детали; к примеру, если развитие болезни у собаки совпало с возвращением владельца из отпу- 12

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакска, есть вероятность, что речь идет о заболевании, ет в виду владелец, описывая симптомы, и уточнитьпривезенном из какой-либо другой страны, и его нуж- множество деталей, касающихся здоровья и условийно рассматривать как экзотическое. Собака родом из содержания животного. Владельца нужно вниматель-умеренной климатической зоны, посещая более теп- но расспрашивать о различных аспектах проблемылые регионы, может вступать в контакт с возбудите- его питомца и обязательно уделять достаточно вре-лем заболевания, однако патология проявится только мени сбору подробного анамнеза перед тем, как на-по возвращении из поездки. Клиницисту нужен широ- значить дальнейшее обследование или рекомендо-кий кругозор, чтобы найти взаимосвязь между поезд- вать лечение.кой и развитием заболевания. Рисунок 4.Заключение Если собака содержится внеДля успешной диагностики расстройств пищевари- дома, тотельного тракта ветеринарному врачу необходимо невозможновзять за правило составлять системный, подробный угадать, что онаанамнез жизни и болезни; иногда может быть поле- могла съестьзен список вопросов, которые следует задать вла-дельцу животного. Так можно лучше понять, что име- © Royal Canin> Опытом делится Дениз Эллиот Примеры вопросов, которые следует задавать владельцу собаки при состав- лении истории ее кормленияДениз Эллиот, • Какой корм получает животное? • Кто кормит животное?бакалавр ветеринарии, доктор > домашнего приготовления или покупной; > часто уход за собакой осуществляет не тот чело-естественных наук, обладатель- > сырой или прошедший термическую обработку; век, который привел ее в ветеринарный кабинет.ница дипломов Американской > сухой, полусухой или влажный.коллегии лечения внутренних ор- • Получает ли животное пищевые добавки, еду с че-ганов (ACVIM) и Американской • Если корм домашнего приготовления, следует напи- ловеческого стола, лекарственные вещества или по-коллегии ветеринарной диетоло- сать список всех ингредиентов (включая витамин- ощрительные лакомства?гии (ACVN), директор Центра ные и минеральные добавки), их точное количество,научных коммуникаций Royal а также метод приготовления и хранения. ?• Есть ли в семье дети, пожилые люди и т. д., кото-Canin, США. рые могли бы дать собаке не подходящие для нее • Если корм покупной, нужно уточнить компанию-про- продукты? изводителя и торгового представителя. • Содержатся ли поблизости другие животные? Если • В течение какого времени собака получает эту диету? да, то какие (кошки, птицы и т. д.)? Что едят эти жи- • Когда в прошлый раз была изменена диета собаки? вотные и не могла ли собака съесть их корм? • Как часто меняется диета животного? • Гуляла ли собака без присмотра? Если да, то могли • Какое количество корма получает собака за один ли соседи накормить ее чем-либо? Могла ли собака съесть корм, предназначенный для соседских пи- раз? томцев? > если корм сухой, следует уточнить его количе- ство, т. е. размеры мерного стакана. • Как происходит кормление? > вволю или с ограничениями. • Какое количество корма собака получает за день? 13

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак Оценочная шкала фекалий собак1 Очень жидкий стул, диарея2 Смешанный стул, полужидкий, неоформленный3 Оформленный, очень мягкий стул4 Оформленный, сухой, нетвердый стул5 Оформленный, сухой, твердый стул 14

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак 2. Клиническое обследованиепри болезнях органов пищеварения> Краткое содержаниеСобрав всю возможную информацию о состоянии здоровья пациента, ветеринарный врач долженпровести всестороннее клиническое обследование и оценить его результаты. Внимательноеобследование пациента позволяет врачу получить максимально возможное количество информации,чтобы выбрать дополнительные методы исследования и при этом избежать чрезмерных затратвремени и денежных средств. Этот логический подход максимально увеличивает шансы поставитьправильный диагноз и — что особенно важно — расширяет клинический кругозор специалиста.1/ ДиагностикаКлиницисту следует начинать обследование с оценки*следующих трех показателей. четании с пикацизмом (поеданием несъедобных предметов). Это происходит из-за почечной недо- статочности, вследствие появления веществ, ими- тирующих действие нейротрансмиттеров в нервной ткани (Cauzinille, Bouvy, 2003). Тяжелая гипопро- теинемия, возникающая при поражениях печени, также может быть причиной пассивного поведения.A) Реакция на внешние • Замедленные движения и сгорбленная поза могутраздражители свидетельствовать о сильной боли, например вследствие раздражения пищеварительной систе-За время сбора анамнеза у владельца, еще до того, мы проглоченным инородным телом; причинамикак пальпировать животное или поместить его на могут служить также панкреатит, перитонит, пиело-стол, врачу необходимо понять, как пациент реагиру- нефрит, вирусный энтерит, эзофагит, дуоденит иет на внешние раздражители. Следует обратить вни- тяжелый аппендицит.мание на то, как он двигается, пытается ли он иссле- • Мышечная слабость может наблюдаться при гипо-довать среду вокруг себя, на его осанку. адренокортицизме (болезнь Аддисона), миастении гравис, кахексии, гипокалиемии (возникающейПримечательными и значимыми можно считать сле- вторично вследствие рвоты или интестинальнойдующие наблюдения: обструкции) или диффузных нейромышечных пора-• Сонливость, пассивное поведение могут наблю- жениях.даться при метаболических расстройствах, оказы- • Атаксия, проприоцептивный дефицит и слабостьвающих воздействие на центральную нервную си- конечностей могут быть признаками нарушенийстему (ЦНС), таких как поражения печени (портоси- ЦНС или диффузных нейромышечных поражений.стемный шунт и др.). В подобных случаях также • Мышечная боль встречается при полимиозитеможет наблюдаться гиперактивность, нередко в со- (может сопровождаться мегаэзофагусом). 15

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакТри этапа системного подхода в диагностикеВнешний вид собаки • Реакция на внешние раздражители • Мышечный тонус • Поведение Осмотр • Шерсть и кожа • Слизистые оболочки Физическое • Задний проходобследование • Аускультация сердца • Аускультация легких • Обследование ротовой полости • Пальпация живота • Пальпация заднего прохода и дистальной части прямой кишки • Образцы фекалий• Боль в суставах, хромота могут свидетельствовать ниоз, вызывающий эксфолиативный дерматит или о системной красной волчанке (СКВ) или других появление гранулем). патологиях иммунной системы, сопровождающих- • Пониженная эластичность кожи возникает при де- ся артритом; примечательно, что эти заболевания гидратации. могут также повлечь за собой воспаление пищева- • Слизистые оболочки: I) застойные, скорость наполне- рительного тракта или активный хронический гепа- ния капилляров понижена — в случаях дегидратации тит (Jergens, 1999; Magne, 2000). и низкой тканевой перфузии; II) серые, с низкой ок- сигенацией — свидетельство сильной боли, шока или• Дискомфорт в ротовой полости у животных встре- энтеротоксемии; III) бледные — при обострении хро- чается при пикацизме, гастроэзофагеальном реф- нических кровотечений; IV) иктеричные — при гепати- люксе или гастродуоденальной боли. тах, панкреатитах или заболеваниях желчного пузыря. • Ненормальный внешний вид заднепроходного• Агрессивность, раздражительность могут наблю- отверстия встречается при таких состояниях, как даться при чрезмерном аппетите (в случаях пони- перианальная фистула (Рисунок 1) или анорек- женной абсорбции, нарушения пищеварения) или тальная карцинома (Рисунок 3). Они могут сопро- при ощущении дискомфорта в области живота. вождаться дисхезией (болезненная и затрудненная дефекация), недержанием или запорами — в зави-B) Осмотр симости от стадии болезни.Клиницисту следует сделать выводы о физическом C) Физическое обследованиесостоянии животного, исходя из свойств шерсти икожи (в том числе кератинизированных участков), ее Ветеринарный врач проводит аускультациюэластичности, цвета слизистых оболочек, влажности, сердца и легких, пальпирует шейную область па-времени наполнения капилляров, внешнего вида зад- циента. При этом наблюдаются следующие со-непроходного отверстия. Нередко можно обнаружить стояния.следующее. • Функциональный систолический шум (например,• Плохое состояние кожи и шерсти встречается при при тяжелой анемии). выраженной мальабсорбции и расстройствах пи- • Брадикардия и ослабление пульсации бедренной щеварения; при этом нос часто бывает сухим, по- трескавшимся. При других кожных симптомах артерии (например, при гипоадренокортицизме), можно предположить инфекционное поражение, тахикардия и слабый пульс (инфекционный энтерит паразитарное заболевание (например, лейшма- 16

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак с септическим шоком) или тахикардия при мень- Затем проводят обследование ротовой полости, во шей частоте пульса (расщирение желудка). время которого могут быть выявлены следующие со- • Дыхательные шумы в случаях дисфагии, вызванной стояния. аспирацией корма. • Повышенное слюноотделение может быть призна- • Шум (обусловленный наличием воздуха или жидко- сти) при пальпации пищевода в области шеи или ком боли при глотании (одинофагия), вызванной при входе в грудную клетку (например, при расши- инородным телом (например, спицей или костью) рении пищевода), а также усиленный или учащен- или эзофагитом (Lecoindre, 2004). ный акт глотания (например, при персистирующей • Язвы в ротовой полости встречаются при уремии правой дуге аорты, мегаэзофагусе или инородном или стоматите, вызванном условно патогенной ми- теле в пищеводе). Важно определить, насколько крофлорой (например, рода Candida), вследствие возбуждено, испугано животное в кабинете ветери- подавленного иммунитета. Данные заболевания нарного врача, поскольку из-за тревожности физи- также сопровождаются повышенным слюноотделе- ческие показатели могут быть искажены. нием (Lecoindre, 2004). • Одышка нередко наблюдается при поражениях пи- • Зловонное дыхание (галитоз) обычно возникает как щевода (например, повреждение инородным те- следствие ферментации корма или костей, за- лом, нарушения состояния пищеводного отверстия стрявших в пищеводе, хронического поражения ор- диафрагмы) (Gualtieri, 2004). ганов пищеварительного тракта, новообразования или заболевания периодонта.© Carmen Rodriguez © Valérie Freiche Рисунок 1. Перианальная Рисунок 2. Клиническое обследование фистула у пятилетней той же немецкой овчарки выявило немецкой овчарки узелковые образования на наружном сфинктере прямой кишки© Valérie Freiche Рисунок 3. Пальпация выявила множественные полипы (аноректальная карцинома) у собаки породы вест-хайленд-уайт-терьер 17

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак Далее ветеринарный врач проводит аускультацию, • Напряженный живот свидетельствует о боли (напри- перкуссию и пальпацию области живота, чтобы выя- мер, при вирусном энтерите, панкреатите, перитони- вить урчание, наличие газа в кишечнике, асцит или те, пиелонефрите, застойных поражениях печени, напряжение мышц брюшной стенки. Значимыми при застревании инородного тела в пищеваритель- можно считать следующие признаки. ном тракте, кишечной непроходимости). Иногда тща- • Урчание или шумы в кишечнике бывают вызваны тельная пальпация позволяет определить локализа- цию боли (краниальная область живота слева — при перемещениями жидкости или газа. Они особенно заболеваниях печени, краниальная область живота явственно слышны при повышенной бактериальной справа — при панкреатите, каудальная область живо- ферментации — в случаях сниженной абсорбции та — при воспалении слепой кишки, краниальная до- белков и углеводов (Tams, 2003): при хроническом рсальная область — при кишечной непроходимости). энтерите, усиленном росте микрофлоры. Урчание Пальпация петель кишечника в краниальной области считается нормой в случаях аэрофагии, когда соба- живота упрощается, если животное стоит на задних ка слишком стремительно поглощает корм, или же лапах, а за передние его приподнимает владелец. когда компоненты корма (бобовые, капуста) при переваривании способствуют повышенному газо- Следует помнить, что введение транквилизаторов и образованию. Часто в подобных случаях появляет- последующее расслабление стенки живота упрощают ся метеоризм, образуется зловонный газ. пальпацию органов брюшной полости, особенно при Примечательно, что 99% газа, вырабатываемого в обследовании на предмет новообразований желудка кишечнике, состоит из кислорода, азота, диоксида или увеличения лимфатических узлов (Рисунок 4). углерода, водорода и метана — веществ, не имею- щих запаха (Tams, 2003). Урчание также может сви- Следующий этап — пальпация заднего прохода и ди- детельствовать о функциональных нарушениях пи- стальной части прямой кишки (360°), что позволяет щеварения (например, синдроме раздраженной выявить следующие состояния: толстой кишки) (Guilford, 2002). • Боль, повышенная чувствительность слизистой обо- • Кишечник, раздутый газом, — свидетельство сла- бой моторики (например, при обструкции просве- лочки прямой кишки — при перианальной фистуле, та, при тяжелом поражении стенки кишки, а также поражениях перианальных синусов, при проктитах, у старых животных при спондилоартрозе, который грыжах промежности, аноректальной карциноме. приводит к снижению иннервации гладкой муску- • Нарушение структуры слизистой оболочки прямой латуры кишечной стенки) (Guilford, 2002). кишки (например, ее огрубение при образовании гра- • Отвисший живот наблюдается при асците. Он воз- нулематозной ткани на ранних стадиях перианальной никает вторично, как следствие тяжелой гипопро- фистулы) и аноректальные полипы (Рисунок 2). теинемии, при тяжелом хроническом заболевании • Аноректальный, колоректальный стеноз (напри- тонкой кишки или при поражении печени. мер, возникающий на более поздних стадиях пе- Рисунок 4. Этот чау-чау страдает рвотой уже два месяца; при обследовании выявлены увеличенные лимфатические узлы вследствие многоочаговой лимфомы© Valérie Freiche 18

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак рианальной фистулы, а также при таких инфиль- мелене, жидкие — при острой секреторной диарее, тративных заболеваниях, как карцинома прямой а также в некоторых случаях хронических, не под- кишки, при рубцовой деформации после опера- дающихся лечению заболеваний. ций на шейке матки [Tams, 2003] или после тяже- • Присутствие в фекалиях фрагментов несъедобных лых родов). материалов (пластик, дерево и т. д.) помогает выя- вить у собаки пикацизм.Во время данного обследования берут пробы фека-лий животного; оценивают их цвет, запах и конси- 2/ Частые ошибкистенцию, что помогает выявить следующие состояния при клиническом(Рисунки 5–8). обследовании• Ненормальный цвет фекалий: лимонно-желтый — A) Бессистемное при экзокринной недостаточности поджелудочной клиническое железы (ЭНПЖ), от цвета охры до темно-коричне- обследование вого или оранжевого — при хронических энтери- тах, темно-зеленый — в наиболее острых случаях Ограничиваясь обследованием исключительно тех повышенного роста микрофлоры, с черными пят- органов, со стороны которых наблюдаются симптомы, нами — при кровотечениях из проксимальной ча- описанные владельцем, врач рискует поставить не- сти пищеварительного тракта или полностью чер- верный диагноз. К примеру, если владелец жалуется ный — мелена при значительной кровопотере из на рвоту у животного, а клиницист не обращает вни- проксимальной части пищеварительного тракта. мания на состояние пищевода, он может не понять,• Запах фекалий: гнилостный запах отмечается при что у пациента мегаэзофагус. повышенной бактериальной ферментации, кислый — при мальабсорбции, очень слабый — при угнетенном Ветеринарный врач может что-либо упустить при об- пищеварении. следовании, если владелец все время говорит или• Слизь или следы крови могут обнаруживаться в фе- что-либо еще отвлекает от работы. калиях — при поражении слепой кишки или прокси- мальной части толстой кишки, или могут полностью покрывать фекалии — в случаях проктита или рек- тального полипоза.• Нарушения консистенции: жирные фекалии отме- чаются в некоторых случаях ЭНПЖ, липкие — при © Carmen RodriguezРисунок 5. Фекалии Рисунок 6. Фекалии Рисунок 7. Фекалии собаки Рисунок 8. Фекалии собаки,собаки, страдающей собаки, больной с эозинофильным страдающейэкзокринной хроническим эрозивным гастроэнтеритом. Темный лимфоцитарно-недостаточностью лимфоплазмоцитарным цвет обусловлен наличием плазмоцитарнымподжелудочной железы. колитом легкой степени. крови гастроэнтероколитомЯркий желтоватый цвет Видны красноватые умеренной степениобусловлен наличием жира полоски и слизь выраженности. В кале видны слизь и кусочки дерева, свидетельствующие о пикацизме 19

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакВесьма заманчиво перейти к дополнительным тестам неясны или если животное содержится вне дома ипрежде, чем полный клинический осмотр будет завер- есть необходимость понаблюдать, к примеру, харак-шен. Однако тогда придется выполнять больше тестов, тер рвоты или дефекации.чем необходимо, или же напротив, нужные тесты не бу-дут проведены. Например, владелец привел на прием E) Неаккуратное выполнениесобаку, которую периодически рвет в течение 10 дней; пальпации животаклиницист не проводит полное обследование, и, подо-зревая наличие инородного тела, назначает радиогра- Живот следует пальпировать особенно осторожно,фическое исследование с барием. Если бы врач нашел поскольку есть опасность причинить животному боль-время для исследования фекалий, он бы немедленно шие страдания, особенно если врач не знает точно-назначил животному более подходящие исследования го диагноза или пытается убедиться в его правильно-— например, иммунологический анализ на трипсинопо- сти. К примеру:добный фактор и эндоскопию, — что помогло бы выя- 1) при пальпации живота у собаки может быть по-вить недостаточность функции поджелудочной железыили лимфоплазмоцитарный гастроэнтерит. вреждена опухоль селезенки — результатом станет внутреннее кровотечение;B) Отвлеченная 2) если по результатам пальпации сделано предполо- интерпретация жение о наличии опухоли в области живота, следу- клинических признаков ет также допустить вероятность другого диагноза — наличие инородного тела; если у возможного ино-Рвота, диарея и потеря массы тела обычно связаны с родного тела острые края или оно расположено вдругими клиническими проявлениями, и их следует петле кишечника, небрежная пальпация может при-рассматривать в комплексе. Нельзя фокусировать вести к перфорации внутренних органов.внимание только на отдельных симптомах — необхо-димо осознавать важность целостного подхода. F) Поверхностное обследованиеC) Предположение, В случаях повторяющейся рвоты, исчезающей при что у собаки серьезное симптоматической терапии, следует выделить доста- заболевание только точно времени, чтобы определить наличие или отсут- потому, что она ослаблена и неактивнаУ собаки, страдающей тяжелым эзофагитом, можетнаблюдаться дисфагия и сильная боль, однако в рав-ной степени гиперактивность, к примеру, у йоркшир-ских терьеров может оказаться проявлением портоси-стемного шунта и серьезной патологии печени.D) Предположение, Рисунок 9. Так называемая молитвенная что осмотра в кабинете поза характерна для собаки, страдающей врача вполне достаточно от боли в области желудка и двенадцатиперстной кишкиПациента следует госпитализировать для общего об-следования, если симптомы, описанные владельцем, 20

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакствие темных фекалий, которые могут указывать на пе- гастроэнтероколит может проявляться в гораздо бо-ремежающееся кровотечение из пищеварительного лее плохом состоянии (истощение, угнетенность,тракта. В противном случае существует риск не распо- плохое качество шерсти). Таким же образом пациентзнать вовремя тяжелое заболевание, к примеру, лим- с небольшим новообразованием кишечника можетфому желудка или лимфоплазмоцитарный гастроэнте- пребывать в лучшем состоянии, чем другая собака,рит тяжелой степени (Рисунок 8). страдающая хроническим энтеритом, при котором тяжелая гипопротеинемия и ослабление моторикиКроме того, важно не перепутать фекалии с содержи- кишечника значительно влияют на внешний вид жи-мым анальных желез: секрет анальных синусов может вотного (Рисунок 10).оказаться черным, что окрасит пробу из заднего про-хода, — в таком случае можно ошибочно диагностиро- Заключениевать кровотечение. При необходимости проводят бо-лее глубокое пальцевое исследование, чтобы взятьпробу должным образом.Если владелец говорит о «красной крови на фекали- Как было упомянуто в начале данной главы, клиниче-ях», следует проверить, примешана ли кровь к ис- ское обследование должно давать ветеринарномупражнениям собаки или полностью их покрывает. врачу достаточно информации, чтобы:При необходимости проводят несколько исследова- • определить список дополнительных тестов, необ-ний кала — в случаях, когда кровотечение не проявля-ется постоянно. ходимых для постановки правильного диагноза; • при необходимости срочно оказать помощь паци-G) Преждевременное помещение пациента енту; на стол для обследования • избежать проведения ненужных дополнительных исследований, которые не помогут клиницисту в постановке диагноза и окажутся лишней тратой времени и денег.Вначале животное необходимо осмотреть на полу.Очень часто маленьких собак сразу же помещают настол для обследования — при этом можно пропуститьнекоторые важные признаки заболевания, связанные сосанкой пациента, его позой и особенностями поведе-ния (Рисунок 9).H) Предположение, © Davide De Lorenzi что ухудшение общего состояния пациента Рисунок 10. Этот бернский зенненхунд может помочь диагности- (внешне в хорошем состоянии) был ровать новообразование, приведен на прием в связи с тенезмами — тогда как хорошее состоя- выяснилось, что у собаки карцинома ние — признак здоровья толстой кишкиСобака, у которой внешне хорошая шерсть и кожа, аединственным симптомом болезни является сниже-ние массы тела, может страдать новообразованиемжелудка. У другого животного лимфоплазмоцитарный 21

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак> Опытом делится Тодд ТамсТодд Тамс Каковы наиболее частые причины нарушения дефекации у собак? Дисхезия — это затруднение и/или боль при дефекации. Тенезмы сопровождаются стойкими, длительными усилиями, результатом которых становится небольшое количество фекалий. Это говорит о том, что пациент остро чувствует необходимость дефекации. Дисхезия и тенезмы могут быть связаны с пищеварительными и урогенитальными нарушениями; обычно в подобных случаях расстройства пищеварительного тракта обуслов- лены крупным поражением кишечника, таким как колит, проктит (воспаление слизистой оболочки прямой киш- ки) и запор. Вследствие того что владельцы нередко описывают затруднения при дефекации как запор, важно различать те- незмы, вызванные запором, и тенезмы, связанные с массивным воспалением кишечника и диареей. Опытный клиницист знает, что владельцы собак часто звонят в клинику по телефону и спрашивают, что делать, если их питомец страдает запором — при этом они не всегда корректно описывают симптомы. Дифференциальную ди- агностику провести не сложно, если грамотно собран анамнез и внимательно проведен осмотр пациента (вклю- чая пальпацию живота и ректальное исследование). У животного с тяжелым поражением пищеварительной системы могут наблюдаться и другие важные проявле- ния. Они включают увеличение частоты дефекаций с выделением небольшого количества фекалий и/или слизи. Соответственно меняется поведение собаки, поскольку она чувствует необходимость дефекации — и вот пре- красно воспитанное животное пачкает пол, в то время как владелец отсутствует или занят, или же будит своего хозяина среди ночи и зовет на прогулку. Собака может выказывать признаки раздражения промежности: она пытается укусить себя за эту область или чешет ее. Может наблюдаться один или несколько из описанных сим- ?птомов. Острый колит — наиболее частая причина диареи у собак, и это диагноз, который не сложно поставить, исходя из клинической симптоматики. 22

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак 3. Дополнительныенеинструментальныеметоды обследования при болезняхорганов пищеварения> Краткое содержание За исключением неосложненных, быстро разрешающихся случаев болезней пищеварительного тракта, ветеринарный врач обычно рекомендует дополнительные методы обследования, чтобы уточнить диагноз и определить адекватное лечение пациента. Существует множество различных методов, выбор нужного зависит от анамнеза и результатов клинического осмотра (см. предыдущие главы). В целом их можно разделить на лабораторные, неврологические, терапевтические методы и физическое обследование после седации пациента. исполнении. Достаточное количество фекалий для1/ Лабораторные обследования — 2–5 г (Рисунки 1, 2).методы *• Выявление нейтрофилов и других воспалительных клеток, а также больших популяций некоторых бак- терий при остром поражении пищеварительногоA) Анализ кала — тракта (Campylobacter, cпоры Clostridia) или эпи- неинвазивный метод, зодов активного роста микрофлоры при хрониче- позволяющий оценить ских патологиях (Clostridia) методом цитологиче- ряд факторов ской пробы с окрашиванием Дифф-Квик. Наличие бактериального фагоцитоза может помочь в диаг- ностике болезни. В эндемичных регионах следует• Наличие паразитов — образец следует держать в также обратить внимание на наличие амастиготсоляном растворе, затем проводят микроскопиче- (безжгутиковая, внутриклеточная форма паразитаское исследование (выявляют Giardia trophozoites и рода Leishmania), свидетельствующих о лейшма-паразитов родов Trichuris, Ascaris, Coccidia), фло- ниозе, в сочетании с гранулематозными клетками.тацию и осаждение (для обнаружения яиц этих па- Обработка кислотой помогает выявить кислото-разитов) или — что более предпочтительно — цен- устойчивые микобактерии и Cryptosporidium.трифугирование и флотацию с сульфатом цинка • Обнаружение Giardia в тех случаях, когда ни ооциты,(анализ на яйца нематод и цисты Giardia). ни трофозоиты не были выявлены (при этом клини-Флотация с сульфатом цинка после центрифугиро- ческие признаки иногда могут включать перемежаю-вания — более прогрессивный способ, чем простая щуюся рвоту и/или диарею), возможно путем прове-(гравитационная) флотация, позволяющий выявить дения проб на антигены. При использовании суль-внутренних паразитов, и для персонала он проще в фата цинка и центрифугирования примерно 25% 23

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак© University of Iowa © University of PennsylvaniaРисунок 1. Giardia Рисунок 2. Coccidia (Isospora canis) анализов на Giardia негативны. Поэтому применяют зитозы, гипоадренокортицизм) или абсолютной лим- рутинный метод — добавление антигенов иммуноф- фопении (в некоторых случаях лимфангиэктазии). луоресцентного теста, что помогает провести ран- нюю и точную диагностику паразитоза Giardia. Для Следует помнить, что чаще всего количество клеток диагностики также применяются антигенные тесты, крови находится в нормальных пределах. выявляющие парвовирусные инфекции (клинически проявляющиеся острой рвотой с профузным крово- Электролитный анализ: течением и диареей у молодых животных с подав- • Позволяет диагностировать гипокалиемию (напри- ленным иммунитетом). мер, при остром секреторном гастроэнтерите, хро-B) Подсчет клеток в образце нической почечной патологии) или гиперкалиемию крови, электролитный и с гипонатриемией (в случае рвоты и/или диареи биохимический анализ — при гипоадренокортицизме). если это требуется исходя из данных клинического Биохимический анализ: осмотра • Низкий уровень белков, в том числе альбумина,Количество клеток крови: свидетельствует о воспалительных заболеваниях• Гемограмма может помочь диагностировать и понять кишечника с пониженным усвоением питательных веществ и угнетенным пищеварением, очень низ- причину заболевания при анемии, вызванной крово- кий уровень альбумина может быть признаком ин- потерей (язвенные болезни желудка и кишечника), тестинальной лимфомы, болезней кишечника, со- возникшей вследствие хронической (пониженный провождаемых потерей белка; нормальный общий уровень усвоения питательных веществ) или связан- уровень белков, но низкий — альбумина позволяет ной с нарушением гормонального баланса (гипо- диагностировать хронические нарушения функций адренокортицизм) патологии, а также выявить высо- почек или печени; абсолютная гипопротеинемия кий гематокрит (например, при остром гастроэнте- наблюдается при кровотечениях. рите с дегидратацией). Количество лейкоцитов • Высокое содержание в крови мочевины и креати- может свидетельствовать о лейкоцитозе (хрониче- нина помогает в диагностике заболеваний почек, ский энтерит, острый бактериальный гастроэнтерит, сопровождающихся рвотой с диареей или без нее, вызванный сальмонеллезом, гипоадренокортициз- повышенное же содержание одной только мочеви- мом), эозинофилии (эозинофильный энтерит, пара- ны может указывать на разрушение клеток крови при тяжелом кровотечении из желудка, кишечника. - Высокий уровень печеночных ферментов иногда на- блюдается при хронических заболеваниях внутренних 24

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак органов (Bush, 1997), при печеночной недостаточно- • Определение иммунореактивности панкреатиче- сти в случае портосистемного шунта, при панкреати- ской липазы (ИПЛ) стало доступным совсем не- те; чрезмерно высокий их уровень сопровождает за- давно и его можно считать весьма точным и полез- болевания собственно печени. У животных с заболе- ным при диагностике панкреатита, хотя этот тест ваниями печени может отмечаться нормальное или пока применяется только в лабораториях США немного повышенное содержание ферментов. (www.cvm.tamu.edu/gilab).• Гипергликемия при сахарном диабете или гипогли- кемия, встречающаяся при септицемии, сопровож- • Определение в сыворотке крови собаки уровня ко- дающейся диареей (может потребовать нескольких баламина и соединений фолиевой кислоты может проб для точной диагностики). оказаться полезным в диагностике, но его не стоит переоценивать. Низкое содержание кобаламина на-C) Анализ мочи обычно блюдается при ЭНПЖ, а также при несколько повы- проводят в комплексе шенном росте микрофлоры в проксимальных отде- с анализом крови — лах пищеварительного тракта и при небольших па- позволяет выявить тологиях его дистальных отделов. Высокий уровень специфические соединений фолиевой кислоты определяется при нарушения, определить некотором увеличении роста микрофлоры, тогда уровень белка как низкий уровень — при небольших патологиях проксимального отдела пищеварительного тракта.• Нормальная концентрация мочи (может наблю- даться при почечной азотемии) или низкая концен- • Сравнительный анализ концентрации желчных кис- трация (при различных заболеваниях почек). лот в сыворотке крови натощак и после еды помо- гает определить работу печени при подозрениях на• Высокая протеинурия в сочетании с гипопротеине- печеночную недостаточность. мией (нефротический синдром), умеренная протеи- нурия (системные заболевания) или отсутствие Специфичные биохимические тесты назначают, если белка в моче (хроническая воспалительная энтеро- по результатам данных клинического осмотра и патия, лимфангиэктазия, интестинальная лимфома) предшествующих тестов есть вероятность опреде- ленного местного или системного нарушения и кли-В целом гемограмма, биохимический анализ крови и ницисту необходимо подтвердить или опровергнутьанализ мочи проводятся в тех случаях, когда у пациен- свои предположения. В список специфичных тестовта наблюдаются признаки какого-либо системного за- входят следующие:болевания, например полиурия и полидипсия, потеря • АКТГ-стимуляция — проводится у собак, страдаю-аппетита, снижение массы тела, рвота, профузнаядиарея. Даже если симптомы выражены умеренно, щих диареей и рвотой при предполагаемом гипо-если они непостоянны, описанные скрининговые тесты адренокортицизме;всегда очень ценны, так как дают хорошее представле- • Тензилонный тест (тензилон — ингибитор холинэ-ние об общем состоянии здоровья пациента. стеразы) — выполняют у собак с признаками регур- гитации или дисфагии и/или мышечной слабостьюD) Функциональные тесты при подозрении на миастению гравис; • Определение антиацетилхолиновых антител (прово-• Определение трипсиноподобной иммунореактив- дится только в лабораториях США) — используется ности (ТИ) применяется для функциональной диаг- для диагностики миастении гравис, серьезного за- ностики состояния поджелудочной железы. Иногда болевания, единственными признаками которого при панкреатитах ТИ довольно высока, однако могут быть регургитация, вызванная патологиче- ниже, чем при ЭНПЖ. ским расширением пищевода, или дисфагия, воз- никшая в результате дисфункции глотки; • Определение антиядерных антител (АЯА) — выпол- няют у собак, страдающих болью в суставах, при подозрении на аутоиммунный полиартрит (который может проявляться дисфагией и регургитацией). 25

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакРисунок 3. Золотистый • область живота, особенно если пальпацию следует ретривер, которому провести у возбужденного или страдающего лиш- ним весом животного; проведена седация с целью обследования • аноректальную область, например при симптомах дисхезии, гематохезии, когда обычное обследова- ротовой полости ние является болезненным для животного. 4/ Терапевтические методы © Valérie Freiche Терапевтические методы диагностики применяются в самых разных случаях:2/ Неврологические • при подозрении на скрытый паразитоз (для выяв- тесты ления заражения паразитами родов Giardia,Неврологическое обследование необходимо в сле- Trichuris и Ascaris используют фенбендазол и фе-дующих случаях: бантел);• Подозрение на очаговое поражение продолговато- • при определении неспецифической реакции на корм (используют корм на основе гидролизован- го мозга, что может проявляться дисфагией, атак- ных белков или исключают из рациона некоторые сией и снижением проприоцептивной чувствитель- компоненты) или непереносимости корма (ис- ности; пользуют рацион, не содержащий лактозу или• Подозрение на повреждение черепно-мозговых глютен). нервов при расстройствах глотания, при дисфагии, регургитации и нарушениях функций языка, в Введение антител не может рассматриваться как те- частности, следует проверить языкоглоточный рапевтический метод диагностики. (IX пару черепно-мозговых нервов), блуждающий (X пару) и подъязычный (XII пару) нервы; 5/ Частые ошибки• Ненормальные движения животного при ходьбе — при проведении это может быть признаком мышечной слабости, дополнительных которая проявляется, в том числе, дисфагией. тестов3/ Физическое A) Несвоевременное обследование после выполнение седации пациента дополнительных тестовВ некоторых случаях необходимо дополнительно ис- Почерпнув сведения из анамнеза и данных клини-следовать: ческого осмотра пациента, следует определить, на-• ротовую полость, гортань, глотку и миндалины (при сколько срочно нужно провести дополнительные тесты. Ранняя постановка диагноза может значи- дисфагии) (Рисунок 3); тельно улучшить прогнозы, поскольку в этом слу- чае адекватное лечение начнется раньше. Если об- щее состояние животного очень плохое или рвота и 26

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак> Опытом делится Тодд ТамсКаковы самые распространенные проблемы в диагностике болезней, вызываемых Giardia?Тодд Тамс Очень часто при патологии, вызванной паразитом рода Giardia, ветеринарные врачи неверно ставят диагноз, потому что пользуются не подходящими в этом случае диагностическими тестами: например, стандартный метод гравитационной фло- тации без центрифугирования не отличается высокой чувствительностью к Giardia. Некоторые заболевания, вызываемые нематодами, также могут быть пропущены, особенно если в исследуемом материале содержится немного яиц. Испытания показали, что при центрифугировании количество обнаруженных яиц паразитов в исследуемых образцах возрастает в 2,4–6 раз в сравнении со стандартным методом флотации. Лучший способ выявить какой-либо тип паразита в кале собаки, страдающей диареей, — это последовательное выполнение следующих инструкций: - держать образец в соляном растворе (свежий образец — в течение 1 часа); - использовать сульфат цинка и центрифугировать пробу; - выполнить антигенный тест на наличие Giardia. Необходимо помнить следующее. 1. Хотя общий анализ не считается высокочувствительным диагностическим тестом, он довольно прост в выполнении, и, если видны активные трофозоиты, диагноз будет поставлен быстро. Важно дифференцировать трофозоиты Giardia от трихомонад. 2. Использование сульфата цинка и центрифугирование — гораздо более чувствительный метод, чем простая гравитацион- ная флотация. Многочисленные исследования показали, что при выявлении у собак паразитов рода Giardia однократное применение центрифуги увеличивает диагностическую точность метода примерно до 75%. Если центрифугирование ис- пользуется ежедневно в течение трех суток, то диагностическая точность возрастает до 95%. 3. ELISA (антиген Giardia) — лучший на сегодняшний день метод диагностики этого паразитоза. В сочетании с центрифуги- ?рованием он дает особенно высокую степень точности. Таким образом, выполнение всех трех этапов теста, перечисленных выше, является максимально эффективным и экономич- ным способом диагностики широкого ряда паразитозов, включая Giardia. Для рутинного, повседневного скрининга живот- ных, у которых нет никаких клинических признаков, метод с применением сульфата цинка и центрифугирования можно счи- тать наиболее предпочтительным. В повседневной работе мы не используем соляной раствор при исследовании образцов, если у собаки нет диареи.диарея наблюдаются у него уже 1–2 недели, если пробы. Важно, чтобы наличие паразитов пищевари-оно страдает от болей в области живота, от ане- тельного тракта было диагностировано как можномии, находится в состоянии шока — дополнитель- раньше, и при необходимости следует повторитьные тесты необходимо провести незамедлительно. пробу.Однако время, потраченное на эти исследования,зависит от степени участия владельца в судьбе жи- C) Отказ от назначениявотного. анализа кала, когда единственным симптомомB) Недостаточное выступает рвота обследование на наличие паразитов Множество расстройств тонкой и толстой кишки, не- пищеварительного тракта важно, вызваны ли они паразитозом, инфекцией или воспалением, проявляются в первую очередь рвотой.Ветеринарный врач может исключить паразитоз у В случае персистенции Giardia основное проявлениепациента на основании негативного результата болезни — рвота и — время от времени — неустойчи- 27

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собаквый стул. Невозможно переоценить значение анали- перепутать ЭНПЖ и синдром раздраженного кишеч-за кала в диагностике самых разных болезней пище- ника (СРК). Если не выполнить анализ на ТИ, по-варительного тракта. вторные терапевтические тесты на активность пан- креатических ферментов могут не дать нужной ин-D) Предположение, что при формации. Это может сбить с толку ветеринарного биохимическом анализе врача и повлечь за собой отказ владельца от назна- не обязательно оценивать ченного лечения. белок F) Проведение анализа ТИНормального уровня общего белка (ОБ) в биохими- (для исключения ЭНПЖ)ческом профиле не достаточно для исключения за- на сытый желудокболевания. Гипоальбуминемия может быть вызванапатологией пищеварительной системы, тогда как Выполнение теста на ТИ спустя лишь 6 часов послегипоглобулинемия при этом не отмечается. В неко- последнего кормления во многих случаях дает сомни-торых клинических случаях следует оценивать и об- тельные результаты — должно пройти как минимумщее содержание белка, и уровень альбуминов и 10 часов.глобулинов в крови — это позволит провести диф-ференциальную диагностику между компенсатор- G) Уверенность, что еслиной гипоальбуминемией (например, при лейшма- получены «нормальные»ниозе или эрлихиозе) и абсолютной гипопротеине- результаты, то ЭНПЖмией, когда снижены уровни содержания как можно исключитьальбуминов, так и глобулинов. У собак при показателе ТИ ниже 2 мг/л диагности-С другой стороны, если выявлена гипоальбуминемия, руют ЭНПЖ. Показатель 3,5–5 мг/л может свиде-следует оценить также анализ мочи, чтобы провести тельствовать о субклинической стадии заболева-дифференциальную диагностику между нефротиче- ния поджелудочной железы (например, о хрониче-ским синдромом, печеночной недостаточностью и ском панкреатите). У таких пациентов в будущемвероятной патологией кишечника, сопровождающей- ЭНПЖ может прогрессировать, а ТИ снизится дося потерей белка. Если диагноз не поставлен вовре- 2–3,5 мг/л. Важно отметить неоднозначные ре-мя и не начато необходимое обследование, состоя- зультаты и рекомендовать владельцу повторитьние пациента радикально ухудшается при уровне аль- тест на ТИ через 1 месяц.бумина ниже 20 г/л (2 г/дл).E) Отказ от определения ТИ H) Выполнение анализа (для исключения ЭНПЖ) на ТИ через несколько во всех случаях, когда дней после начала лечения предполагается локальное заболевание органов Для анализа на ТИ образец крови берут сразу же по- брюшной полости сле того, как ветеринарный врач предположил, что у животного панкреатит, поскольку, как только будутУпущение из виду этого простого теста может при- начаты внутривенные инфузии, высокий уровеньвести к постановке неправильного диагноза, назна- трипсина быстро снизится. В случаях возникновениячению неверного лечения и в самых тяжелых случа- подозрения на панкреатит лечение следует начатьях к резкому ухудшению состояния слизистых обо- безотлагательно, даже до того, как будут готовы ре-лочек пищеварительного тракта. Очень легко зультаты теста. Определение ИПЛ (внедренное в практику Университетом агрокультуры и машино- 28

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакстроения Техаса) — более чувствительный тест, ко- K) Игнорирование возможныхторый можно использовать для диагностики пан- патологий печени прикреатита. геморрагической рвоте или мелене, когда уровеньI) Переоценка показателей печеночных ферментов кобаламина и уровня нормальный или слегка соединений фолиевой повышен кислоты при диагностике болезней Уровень желчных кислот определяют для выявления пищеварительного печеночной недостаточности, повлекшей за собой же- тракта лудочное кровотечение или потерю защитных свойств слизистой оболочки желудка; одних только биохими-Чрезвычайно легко ошибиться в интерпретации ре- ческих параметров недостаточно, чтобы исключить па-зультатов анализа на кобаламин и соединения фо- тологию печени.лиевой кислоты. К примеру, уровень кобаламинаниже нормального может быть вызван скорее L) Выбор методовЭНПЖ, чем активным ростом микрофлоры. Не у исследования в зависимостивсех собак с заболеваниями пищеварительного от породы животноготракта отмечается патологический уровень кобала-мина и соединений фолиевой кислоты. Не все забо- При ограниченности клинического кругозора ветери-левания внутренних органов, при которых снижает- нарные врачи иногда выбирают лабораторные тесты,ся усвоение витаминов, являются достаточно тяже- основываясь на породе животного, то есть назначаютлыми или продолжительными, чтобы значительно анализ на ТИ только немецким овчаркам, анализсократить количество депонированных в организме желчных кислот — только йоркширским терьерам иливитаминов (Melgarejo, 2002). миниатюрным шнауцерам, а уровень альбумина кон- тролируют лишь у шар-пеев.J) Назначение лечения, M) Отсутствие планирования основанного на результатах дальнейших действий микробиологического после терапевтических анализа кала или тестов содержимого двенадцатиперстной Если необходимые анализы уже взяты, но не дали кишки удовлетворительных результатов, ветеринарный специалист должен знать, какие шаги предпринятьТехнология забора материала для пробы не отличает- дальше для уточнения характера заболевания.ся простотой; при заборе образца из двенадцати- Кажется весьма простым и заманчивым без дальней-перстной кишки требуется хирургическое или эндо- шего планирования рекомендовать лечение илископическое вмешательство. При этом персонал до- диету, однако велика вероятность, что это не прине-лжен работать очень аккуратно, а все используемые сет должного результата. Такой подход приведет кматериалы должны быть идеально стерильными: при напрасной потере ценного времени и подорвет дове-малейшей оплошности результаты посева могут ока- рие владельца к профессионализму ветеринарногозаться неверными, и назначать лечение, основываясь врача. Следующим шагом должно стать проведениена них, весьма опрометчиво. необходимых дополнительных тестов, как лабора- торных, так и инструментальных. 29

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакN) Незнание различий Заключение лабораторных показателей кошек и собак Дальновидный и добросовестный клиницист вдум- чиво выбирает подходящие дополнительные мето-Важно помнить о различиях в изменении физиологи- ды исследования из широкого ряда возможных те-ческих показателей у собак и кошек — это помогает стов. Следует помнить, что применение наиболееправильно интерпретировать результаты анализов соответствующих случаю методов способствуюткрови. Например, низкий уровень ОБ у собак свиде- максимально ранней и точной диагностике пораже-тельствует о синдроме раздраженного кишечника, но ния пищеварительного тракта пациента. Результатыне наблюдается у кошек с аналогичным диагнозом. анализов следует оценивать осторожно, чтобы из-Ветеринарному врачу также следует правильно вы- бежать ошибочной интерпретации полученной ин-бирать параметры лабораторного анализа. формации. 30

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак 4. Методы диагностической визуализации,эндоскопическое исследование пищеварительной системы> Краткое содержаниеВведениеВ этой главе обозначены показания, взвешены все«за» и «против» разных инструментальных методов*исследования. Авторы постарались подчеркнуть важ-Рвота и диарея в клинической практике встречаются часто и считаются неспецифическими симптомами.Не всегда они наблюдаются при заболеваниях, первично поражающих органы пищеварения, и, кроме того,подобные проявления могут быть вызваны патологиями различных отделов пищеварительного тракта.В кабинете для консультаций ветеринарный врач вначале проводит клинический осмотр пациента, затемназначает анализы гематологических, биохимических и серологических параметров, после чего применяютсяинструментальные методы диагностики, за которыми очень часто следует постановка точного диагноза.В наше время доступно множество различных визуализирующих технологий для выявления широкогоряда заболеваний пищеварительного тракта. Это такие методы, как рентгенография, ультразвуковоеисследование (УЗИ), эндоскопия, компьютерная томография (КТ) — каждый из них применяется приопределенных показаниях. ря массы тела, не во всех случаях могут быть объясне- ны лабораторными исследованиями. Также следует помнить, что другие неспецифические симптомы (паль- пируемое образование в брюшной полости, органоме- галия, вздутие живота, боль при пальпации живота,ность правильного использования различных техно- анемия, лихорадка неясной этиологии, полиурия и по-логий и провели аналогии между особенностями по- лидипсия) могут быть вызваны заболеваниями, первич-лучаемой информации. но возникающими в пищеварительной системе.1/ Рентгенографическое Все органы, расположенные в брюшной полости, со-исследование стоят из мягких тканей и жидкости, проницаемых для рентгеновского излучения. Оценка рентгеновскогоРентгеновское исследование органов брюшной полости снимка брюшной полости зачастую сложна и неод-проводится во всех случаях, когда клинические призна- нозначна из-за невозможности уверенно отличитьки или результаты лабораторных анализов свидетель- один орган от другого. Патологические измененияствуют о наличии патологии, так или иначе затрагиваю- выявляются на таком снимке только в том случае,щей область живота. Более того, клинические симпто- если заболевание повлекло за собой существенныемы заболевания пищеварительной системы, такие как нарушения плотности, размера, формы или располо-регургитация, рвота, диарея, тенезмы, анорексия, поте- жения того или иного органа — в такой степени, что это можно дифференцировать среди прочих структур брюшной полости. 31

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак Однако некоторые органы не имеют жидкого содер- ное количество контраста, выполнить несколько сним- жимого и выглядят более контрастно среди окру- ков после введения бария, учитывая значительные ин- жающих структур. Например, хорошо различимы газ дивидуальные различия собак в скорости пассажа по в желудке и кишечных петлях, а также фекалии в тол- пищеварительному тракту (Konde, 2003). стой и прямой кишке. Введение контрастного веще- ства per os или per rectum — распространенная тех- Очень важно правильно соблюдать технологию (см. нология для выявления изменений и патологий, ко- Вставку 1), и часто требуется наркоз, особенно торые нельзя определить с помощью стандартной если собака нервничает. Примечательно, что если рентгенографии. При обследовании верхних отделов исследование проведено неверно, то оценка полу- пищеварительного тракта в качестве контрастного ченного снимка бесполезна и даже может увести вра- вещества обычно используют жидкий барий. Однако ча от истины. Кроме того, нужно помнить, что исполь- следует помнить, что исследование с контрастным зование седативных средств может изменять время веществом должно быть выполнено после обычной прохождения контраста по пищеварительному тракту. рентгенографии. Основными показаниями служат Поэтому рентгенографию с контрастным веществом необходимость визуализации анатомических струк- все больше заменяют другие методы диагностики, в тур, подозрение на наличие в брюшной полости ино- частности УЗИ. родного тела (Рисунок 1), частичная обструкция кишки (Рисунок 2) или патологическая задержка a. пассажа по кишечнику. Исследование нижних отде- лов пищеварительного тракта (толстой и прямой © Davide De Lorenzi кишки) с контрастным веществом назначают значи- тельно реже, частично из-за того, что не так часто возникают соответствующие показания, но в основ- ном потому, что можно воспользоваться простым и гораздо более информативным методом визуализа- ции — эндоскопией. Для корректной интерпретации рентгеновского снимка b. органов брюшной полости при использовании кон- трастного вещества необходимо соблюдать опреде- ленные правила: следует правильно подготовить паци- ента к этому исследованию, ввести строго определен- © Davide De Lorenzi© Davide De Lorenzi Рисунок 2а. Рентгенография с контрастным веществом. Окклюзия кишечника: барий Рисунок 1. Рентгенографический снимок. скопился в расширенной части Инородное тело в желудке (рыболовный подвздошной кишки крючок) Рисунок 2b. Тот же случай, что и на Рисунке 2а, хирургическое вмешательство. Хроническая паховая грыжа, ущемленная в петле подвздошной кишки 32

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакВставка 1. Техника рентгенографического исследования верхних отделов пищеварительно-го тракта с контрастным веществом• Как минимум через 12 часов после последнего кормления.• При необходимости введение седативных препаратов — в зависимости от темперамента пациента.• Перед тем как ввести барий, проверить с помощью пальпации или снимка, что зонд установлен пра- вильно.Введение жидкого бария по назогастральному или орогастральному зонду (25%-ый или 40%- ый раствор, 5–10 мл/кг массы тела животного).• Выполнить рентгеновские снимки сразу после введения бария, затем через 15 минут, 30 минут, 1 час, 2 часа, 3 часа, далее — периодически, раз в час, пока контраст не достигнет толстой кишки. В норме это занимает 90–270 минут (Miyabayashi, 1984), хотя время, за которое опустошается желудок, варьи- рует от 5 до 10 часов у здоровых собак (Konde, 2003; Arnjeberg, 1992). В каждом случае снимки выпол- няют в латеральной и вентродорсальной проекциях.Сравнительно недавно появился новый способ диаг- © Davide De Lorenzi стей. Правильность вентродорсальной позиции оце-ностики моторики кишечника, альтернативный ис- нивается по остистым отросткам позвонков, которыепользованию жидкого бария. Он основан на примене- должны четко разделять тела позвонков.нии небольших полиэтиленовых сфер, пропитанных Наконец, следует запомнить, что не все органы пище-барием (BIPS — barium-impregnated polyethylene варительного тракта расположены в брюшной поло-spheres) (Robertson, 2000). Это маленькие шарики сти (например, глотка и пищевод). Поэтому полнаяразличного диаметра, заключенные в желатиновые оценка пищеварительного тракта должна включатькапсулы, которые подмешивают к корму собаки. рентгенографию шеи и грудной клетки (Рисунок 3).Такая технология используется для выявления частич- В целом рентгенография пищеварительного трактаных стенозов, а также для оценки времени, за кото- может считаться быстрым и экономичным методомрое опустошается желудок, и скорости пассажа по скрининга. Однако из-за большого количествапищеварительному тракту (Robertson, 2000). Однако ограничений простое рентгеновское исследованиеценность данного метода различными учеными оце- редко дает возможность поставить точный и пол-нивается по-разному. Использование BIPS не отно- ный диагноз, и возникает необходимость использо-сится к предпочтениям авторов издания, которое вы вания дополнительных, комплексных способов ди-держите в руках. агностики.Рентгенографию органов брюшной полости для ис- Рисунок 3. Рентгеновский снимок.следования пищеварительного тракта следует про- Крупное инородное тело в пищеводеводить на высоте вдоха и как минимум в двух проек- (кость)циях — чаще всего используются вентродорсальноеи латеральное положения (животное лежит на пра-вом боку). Клиницисту очень пригодится знаниеморфологических вариаций (зачастую значительныхи разнообразных), возникающих при изменениипозы животного и нормальной анатомии. Передоценкой рентгеновского снимка и выявлением пато-логических изменений важно определить, достаточ-на ли экспозиция снимка и удовлетворительна липроекция. В частности, правильность латеральнойпроекции определяется по поперечным отросткампоясничных позвонков, которые должны наклады-ваться один на другой, и крыльям подвздошных ко- 33

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак 2/ Ультразвуковое • возможность проведения исследования без ис- исследование пользования анестетиков и наркоза; До недавних пор УЗИ не считалось подходящим ме- • возможность проведения серии наблюдений при тодом для изучения пищеварительного тракта: газ, низких затратах; пищевые массы и фекалии имели низкую контраст- ность на снимках, полученных на прежнем оборудо- • возможность оценить состояние стенки, активность вании, поэтому было сложно точно оценить состоя- перистальтики желудка и кишечника и состояние ние всего пищеварительного тракта. Однако техниче- всех прочих структур, расположенных в брюшной ский прогресс и возрастание у персонала опыта полости (Рисунок 4); работы с аппаратами УЗИ привели к значительному улучшению визуализации, и сейчас это один из са- • возможность комбинирования с эндоскопией и полу- мых часто используемых методов для оценки патоло- чения биопсийного и цитологического материала хо- гии пищеварительного тракта. рошего качества при минимальном вмешательстве. Большое количество публикаций в ветеринарных из- Можно выделить следующие основные ограничения даниях показывают, что УЗИ может быть использова- этой диагностической процедуры при поражениях пи- но преимущественно для диагностики заболеваний щеварительного тракта: желудка и кишечника (Penninck, 1990, 1995; Hudson, • сложность обследования всех отделов желудка и 1995). Благодаря этому способу визуализации мож- но достаточно четко определить новообразования, кишечника; инородные тела, заворот подвздошной кишки, воспа- • отсутствие патогномоничных признаков многих за- лительные патологии и врожденные аномалии. болеваний на картине, получаемой с помощью УЗИ; В сравнении с другими диагностическими методами • сложность точной локализации поражений пищева- визуализации, УЗИ имеет множество преимуществ, включающих: рительного тракта из-за недостаточного количества • отсутствие биологического риска для оператора и ориентировочных точек; • ухудшение визуализации и сложности при оценке пациента; состояния кишечной стенки из-за наличия газа в полых органах; • сложность идентификации поджелудочной железы и оценки ее состояния. УЗИ пищеварительной системы может быть проведено с использованием высокочастотной техники и прибо- ров с высоким разрешением (5–7,5 МГц) — с помощью такой аппаратуры можно получить оптимальную по ка- честву картину стенки пищеварительного тракта и оце- нить даже самые незначительные ее изменения.© Davide De Lorenzi При плановой диагностике владельцу животного ре- комендуют не кормить своего питомца как минимум Рисунок 4. С помощью УЗИ можно в течение 24 часов, предшествующих УЗИ, чтобы визуализировать все структуры, уменьшить количество газа и фекалий в пищевари- расположенные в брюшной полости. тельном тракте. Как было указано выше, газ, скопив- На приведенном рисунке видны шийся в желудке, создает помехи визуализации, в увеличенные лимфатические узлы результате чего целый участок пищеварительного тракта может оказаться необследованным. Чтобы улучшить обзорную картину при УЗИ, животно- му придают определенную позу. Таким образом, газ поднимается вверх (как правило, к дорсальной сторо- не), напротив, пищеварительный тракт имеет тенден- 34

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакцию опускаться под действием силы тяжести в про- стой оболочки, оценить перистальтику, содержимоетивоположную сторону — все это уменьшает количе- просвета желудка и кишечника, а также состояние ре-ство артефактов при визуализации. гиональных лимфатических узлов.Другой хороший способ облегчить выполнение УЗИ Состояние стенки пищеварительного тракта оцени-состоит в постепенной и мягкой компрессии иссле- вают по слоям, которые имеют различные гистологи-дуемой области, что должно лишь переместить газ, ческие характеристики. Их исследуют, начиная отскопившийся в петлях кишечника, но не повлиять на внутреннего слоя, ближайшего к просвету, затем вни-расположение самих петель. Однако эта техника мо- мание специалиста последовательно движется к на-жет оказаться очень болезненной, сложной и потому ружным слоям. Таким образом можно установить пер-применима только у пациентов с мягким животом. вую линию пониженной эхогенности, расположенную на границе просвета и слизистой оболочки. ВтораяСуществуют описания более сложного подхода: приме- линия (гипоэхогенная) соответствует мембране сли-няется высвечивание исследуемой стенки желудка; к зистой оболочки, третья (гиперэхогенная) — подсли-примеру, — воздух удаляют с помощью орогастрально- зистому слою, четвертая (гипоэхогенная) — мышечно-го зонда, а затем, перед тем как начать УЗИ, желудок му слою, и пятая (гиперэхогенная) — серозному и суб-наполняют водой (Penninck, 1995) или контрастной серозному слоям.смесью бария (Hudson, 1995), что повышает качестводиагностики. Однако такой метод редко используется Однако следует подчеркнуть, что правильное распо-в клинической практике, отчасти из-за необходимости знавание всех слоев, перечисленных выше, зависитпогружения пациента в наркоз перед процедурой. от наличия газа или другого содержимого в просве- те пищеварительного тракта, поэтому невозможностьСтандартное методическое обследование органов определения всех слоев не обязательно означает па-брюшной полости — важное условие адекватной оцен- тологию (Рисунок 5).ки состояния пищеварительного тракта: все квадран-ты живота должны быть обследованы с помощью про- В разных отделах пищеварительного тракта толщинадольного, поперечного и косого сканирования. УЗИ слизистой оболочки различна. В желудке она соста-позволяет изучить пищеварительный тракт от желуд- вляет от 3 до 5 мм, в тонкой и толстой кишке — от 2ка до заднепроходного отверстия и выявить патологи- до 3 мм (Рисунок 6).ческие изменения, если они имеются. Перистальтические движения четко видны на карти-УЗИ пищеварительной системы дает возможность не, полученной с помощью УЗИ. В норме в желудке иопределить нарушение структуры, толщину слизи- в двенадцатиперстной кишке наблюдается от четы-© Davide De Lorenzi © Davide De Lorenzi a. b.Рисунки 5a, 5b. Интестинальная лимфома: мембрана слизистой оболочки истончена,структура слоев нарушена 35

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак Рисунок 6. Сочетание утолщенной и нормальной слизистой оболочки в случае лимфоплазматического энтерита© Davide De Lorenzi фией и эндоскопией, что позволяет получать уни- кальную и достоверную информацию, которая под- тверждается в случае выполнения каких-либо других диагностических процедур. рех до пяти волн перистальтики в минуту, в тонкой 3/ Эндоскопия кишке — одна-три волны в минуту, тогда как в тол- стой кишке обычно не отмечается явной перисталь- Эндоскопия была выше рассмотрена как дополни- тики. тельный метод диагностики, однако в наши дни ее можно считать едва ли не самым важным из доступ- Три разных вида содержимого просвета пищевари- ных способов оценки состояния желудка и кишечни- тельного тракта (газообразное, жидкое, слизистое) ка при подострых и хронических заболеваниях. создают три варианта диагностической картины УЗИ. И если наличие жидкого или слизистого содержимо- При различных клинических признаках, свойственных го облегчает визуализацию и, следовательно, оценку, заболеваниям верхнего и нижнего отделов пищевари- то газ вызывает резкое повышение гиперэхогенных тельного тракта, можно довольно быстро поставить ди- свойств слизистой оболочки и может стать причиной агноз с помощью эндоскопии. На практике, однако, появления артефактов на картине УЗИ, называемых чаще всего этот метод применяют при устойчивой рво- ring down. Хотя, как уже было сказано ранее, ультра- те (продолжающейся более трех-пяти суток без улуч- звуковое исследование помогает на ранних стадиях шения, несмотря на симптоматическую терапию), при диагностировать множество разных болезней пище- периодической рвоте, хронической диарее (в течение варительного тракта, в большинстве случаев этому двух недель и больше без ответа на изменения рацио- методу не хватает специфичности, и требуется биоп- на и симптоматическую терапию), при потере массы сия, чтобы поставить окончательный диагноз. тела, анорексии, тенезмах, при рвоте с кровью, гема- Руководства по проведению УЗИ обычно описывают тохезии (Jones, 1997). цель процедуры как помощь при осуществлении тон- коигольной аспирации и биопсии образцов ткани для Необходимо исключить метаболические, эндокрин- максимального снижения инвазивности манипуля- ные заболевания, паразитозы и такие болезни, кото- ции. Преимуществом такой диагностики считается рые, не будучи первично патологиями пищеваритель- минимальная инвазивность, хорошее качество полу- ного тракта, тем не менее могут провоцировать воз- чаемых образцов и возможность достижения даже никновение одного или нескольких из перечисленных глубоко расположенных структур, которые ранее симптомов. Для этого проводятся лабораторные были доступны только при более сложных и риско- анализы, применяются радиологические методы ди- ванных хирургических вмешательствах. агностики и при необходимости УЗИ — для взятия биоптата. В целом УЗИ представляет собой достойный диагно- стический метод для исследования пищеварительно- Эндоскопия обладает несомненными преимущества- го тракта. Тем не менее ультразвуковое исследова- ми: например, она позволяет не только визуально оце- ние не может полностью заменить другие технологии нивать поверхность слизистой оболочки (Рисунок 7), визуализации. Поэтому его дополняют рентгеногра- 36

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак7. 8. 9. 10. © Davide De LorenziРисунок 7. Диффузные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;гистологический диагноз — лимфангиэктазияРисунок 8. Дуоденально-желудочный пролапс у собаки с хронической рвотойРисунок 9. Баллонная дилатация стриктуры пищеводаРисунок 10. Крупное инородное тело в пищеводе (кость)но и взять, с помощью специального набора инстру- лизовать с помощью других методов (дивертикулы,ментов, многочисленные образцы для цитологическо- грыжевые отверстия, пролапс слизистой оболочки же-го и гистологического исследований. Таким образом лудка в пищевод или слизистой оболочки двенадцати-можно оценить состояние значительной части пищева- перстной кишки в желудок) (Рисунок 8).рительной системы, включая тощую кишку и частьподвздошной. Даже если во время процедуры не вы- Эндоскопия также используется для проведения мно-явлены изменения слизистой оболочки, все равно сле- жества терапевтических процедур, которые сложнодует взять образцы ткани, поскольку отсутствие ма- выполнить с помощью других технологий. Например,кроскопических патологий не гарантирует, что в ткани дилатация при стенозе пищевода (Рисунок 9) илине нарушена структура или что гистологическое иссле- толстой кишки, удаление инородных тел из желудка идование не обнаружит инфильтративных изменений. пищевода (Рисунок 10), размещение пищевых зон- дов и удаление тканевых образований на ножке — та-Эндоскопическое исследование позволяет с точностью ких, как полипы.определить характер поражения и его локализациюдаже в тех случаях, когда бессильны рентгенография и Основной недостаток эндоскопического метода диаг-УЗИ, например в случаях полипоза, небольших язв и ностики — необходимость погружения пациента в на-поверхностных эрозий. Также становятся очевидны из- ркоз, что в некоторых случаях противопоказано.менения и аномалии, которые трудно прицельно лока- Следует также помнить, что эндоскопию нельзя на- 37

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакзначать при подозрении на перфорацию какого-либо подбирается в соответствии с глубиной его введенияоргана пищеварительного тракта. в пищеварительный тракт. Эндоскопы, длина которых меньше 100 см, невозможно использовать для иссле-В наше время существует множество различных мо- дования двенадцатиперстной кишки у животныхделей эндоскопов, одни предназначены для исследо- среднего или большого размера.вания верхнего отдела пищеварительного тракта,другие — для нижнего. В любом случае применяется Следует рассмотреть возможность соединения видео-длинный и гибкий эндоскоп с возможностью повора- камеры с окуляром. Изображение при этом выводит-чивать кончик инструмента в любом направлении — ся на экран высокого разрешения, и визуальная оцен-это важное качество для диагностики поражений ор- ка этапов процесса позволяет максимально бережноганов пищеварения и взятия биоптатов из различных работать со слизистой оболочкой пищеварительногочастей интересующих органов. Также можно по эндо- тракта. Кроме того, это облегчает и делает более ком-скопу вводить воздух, воду и, наоборот, аспириро- фортной работу оператора; за ходом эндоскопии мо-вать газообразное и жидкое содержимое, чтобы про- гут наблюдать ассистенты и коллеги, а отснятые изо-свет полых внутренних органов оставался в пределах бражения и видео автоматически сохраняются.необходимых величин, и прочищать кончик инстру-мента во время процедуры. Пациенты должны быть соответствующим образом подготовлены к плановой эндоскопии нижнего иЭндоскопы с внутренним диаметром 8,0–9,5 мм мо- верхнего отделов пищеварительного тракта (см.гут быть использованы для обследования подавляю- Вставку 2). В противном случае бывает невозмож-щего большинства пациентов, хотя инструменты но исследовать многие участки пищеварительногоменьшего диаметра (7,8 мм) отличаются большей тракта из-за помех в виде пищевых масс, желудоч-маневренностью при диагностике болезней у собак, ного сока, фекалий и (в некоторых случаях) барие-вес которых меньше 5 кг. Угол фронтального обзора вой смеси.должен быть не меньше 100°, объем движений кончи-ка прибора: 210° вверх, 90° вниз и 100° влево и впра- Как уже подчеркивалось, одно из основных преиму-во. Очень важно, что диаметр внутреннего рабочего ществ эндоскопического исследования — возмож-канала определяется размером щипцов и, следова- ность взятия биоптатов под визуальным контролем.тельно, качеством ткани, биопсию которой следует Для того чтобы образцы были адекватными и инфор-произвести. Рабочий канал диаметром 2,0–2,8 мм мативными, требуется хороший инструментарий.позволяет получать биоптаты хорошего качества, од-нако этому размеру соответствуют только эндоскопы Следует подбирать максимальные из возможныхбольшого диаметра. Наконец, длина инструмента биопсийные щипцы, и при этом они должны соответ-Вставка 2. Подготовка к эндоскопическому исследованию верхнего и нижнего отделов пищеварительного трактаЭзофагогастродуоденоскопия• Последнее кормление животного как минимум за 18 часов до процедуры• Последний прием жидкости как минимум за 4 часа до процедуры• Не назначать эндоскопию меньше чем через сутки после введения бариевой смеси• Исключить атропин и опиоиды из протокола анестезии, поскольку эти вещества увеличивают тонус пилорического сфинктера, что затрудняет введение инструментов (однако можно использовать буторфанол)• Процедуру всегда выполняют под наркозом, пациента интубируют и устанавливают расширитель ротовой полостиЭндоскопия прямой, ободочной, подвздошной кишки• Не кормить животное как минимум в течение 36 часов (лучше 48 часов) до процедуры• Ввести осмотическое слабительное средство (per os) в дозировке 25–30 мл/кг веса собаки за 24 часа до процедуры• Сделать клизму с теплой водой (примерно 20 мл/кг веса собаки) за 24 часа, затем за 3–4 часа до эндоскопии• Обязательно повторять клизмы до тех пор, пока промывная вода будет чистая. Дополнительные клизмы при необходимости можно делать под наркозом 38

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак © Davide De Lorenzi Рисунок 11. Биопсийные щипцы должны быть направлены перпендикулярно к поверхности слизистой оболочки, чтобы получить адекватный образец ткани для гистологического исследования ствовать диаметру рабочего канала инструмента. Проще всего брать биоптат, если полый орган не раз- Самыми эффективными считаются щипцы с овальны- дут содержимым. Понижение давления в просвете ми браншами с углублениями, в которые помещает- органа позволяет более цепко ухватить щипцами уча- ся биоптат. Углубления предохраняют образец ткани сток слизистой оболочки. Из каждого органа (желу- от раздавливания и деформации. С помощью такой док, двенадцатиперстная, подвздошная, толстая конструкции можно брать образцы ткани на большей кишка) следует взять по меньшей мере десять образ- глубине, чем позволяют щипцы с круглыми бранша- цов на исследование. ми. Хорошо работают также биопсийные щипцы с зубчатыми браншами. 4/ Компьютерная томография Образцы ткани следует брать каждый раз, когда со- баке делают эндоскопию, даже если визуально в ее Компьютерная томография (КТ) — очень полезный пищеварительном тракте не наблюдается патологии. метод диагностики заболеваний органов брюшной Нельзя забывать, что при многих воспалительных и полости, который широко применяется в медицине неопластических заболеваниях слизистая оболочка человека. Хотя до сих пор его использование в вете- внутренних органов может казаться нормальной, и, ринарии ограничено, нет никаких причин, по которым наоборот, ткань, которая выглядит измененной, в эта технология не может стать такой же привычной, 30% случаев оказывается здоровой. как УЗИ и эндоскопия. При взятии биоптата следует браншами захватить КТ более явно визуализирует внутренние органы, чем участок слизистой оболочки, а затем отвести щипцы рентгенография. Специфика данного метода заклю- перпендикулярно ее поверхности (Рисунок 11). чается в следующем. Если щипцы отходят не точно перпендикулярно, они • Снимки хорошего качества имеют высокое разре- могут соскользнуть с захваченного участка, и нужный образец ткани не будет взят. шение низкой контрастности (Рисунок 12), что© Davide De Lorenzi a. b. Рисунок 12a. Сагиттальная компьютерная томограмма повышенной контрастности. Показано локальное нарушение толщины стенки тощей кишки Рисунок 12b. Крупное новообразование, представленное на Рисунке 12a. Гистологический диагноз — «высокодифференцированная аденокарцинома» 39

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак> Опытом делится Тодд ТамсМожем ли мы диагностировать различные заболевания пищеварительного тракта, не используяэндоскопию?Тодд Тамс Множество заболеваний пищеварительного тракта могут быть диагностированы без применения эндоскопии, однако при некоторых патологиях для точного диагноза все же требуется визуализация слизистой оболочки и ее гистологический анализ. В большинстве подобных случаев эндоскопия помогает поставить правильный диагноз при минимально инвазив- ном вмешательстве. Многие владельцы животных предпочитают подвергнуть своих питомцев этой сравнительно простой и весьма безопасной процедуре (гибкой эндоскопии пищеварительного тракта) и отказываются от более серьезных хи- рургических вмешательств, с помощью которых также можно получить образцы ткани. Патологии, при которых для точной диагностики требуется биопсия, включают воспалительные, неопластические процес- сы и некоторые случаи грибковых болезней. Эндоскопия также позволяет получить более полную информацию при подо- зрении на заболевания пищевода, на медикаментозные повреждения слизистой оболочки (например, при лечении проти- вовоспалительными кортикостероидами), на анатомические аномалии полости желудка и его пилорического отдела. Данный метод исследования помогает исключить инфильтративные патологии, когда гистологический анализ биоптатов показывает нормальную структуру или минимальные изменения. Несомненно, отрицательный результат гистологического анализа — хорошая новость, помогающая изменить направление мыслей ветеринарного врача (например, заподозрить нарушение моторики пищеварительного тракта или патологическую реакцию на корм). Несмотря на огромные диагностические возможности эндоскопии, при оценке состояния пищеварительного тракта она до сих пор используется клиницистами в качестве дополнительного метода. В большинстве случаев эндоскопия приме- няется только один раз за время ведения пациента. Ее назначают после общего осмотра, основных дополнительных ме- тодов диагностики, а в некоторых случаях — после пищевой пробы. При менее серьезных заболеваниях на ранних стади- ях зачастую производят попытки эмпирической терапии, перед тем как назначить более технологичные методы диагно- стики. Для определения многих заболеваний бывает достаточно лабораторных анализов: таковы паразитозы пищеварительного тракта, энтеротоксикозы (Clostridium perfringens), ЭНПЖ, метаболические расстройства, гипертирои- дизм и т. д. Рентгенография и УЗИ помогают количественно оценить расстройства пищеварительного тракта. Примечательно, что некоторые исследования, особенно анализы кала, приходится повторять два или более раз, прежде чем диагноз будет поставлен. Эндоскопию следует назначать кошкам и собакам, страдающим перемежающейся рвотой или диареей, в случаях, когда диагностировать патологию с помощью стандартных методов не удалось. Особенно подчеркну, что я не рекомендую ве- теринарным врачам слишком оттягивать момент назначения эндоскопии. Очень часто у животных на протяжении не- скольких месяцев наблюдаются симптомы хронического заболевания, но позже возникают серьезные показания для про- ?ведения эндоскопии или диагностической лапаротомии. Следует держать в готовности самый разнообразный инструмен- тарий и при малейших сомнениях проводить визуальное обследование пищевода, желудка и верхнего отдела кишечника, а при необходимости — всей толстой кишки. Безусловно, данные, полученные с помощью эндоскопии, часто помогают назначить адекватное лечение заболевания. 40

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак a. b. c. © Davide De LorenziРисунок 13. Компьютерная томограмма повышенной контрастности. У собакинаблюдается циркулярное изменение толщины желудочной стенки (аденокарциномажелудка): a — дорсальный вид; b — сагиттальный вид; c — трехмерная (объемная)реконструкция обеспечивается за счет параллельно направленных • Цифровое изображение, полученное таким обра- лучей; в результате получается «перевернутое» зом, создает условия для получения большего ко- изображение. Специальные детекторы устанавли- личества информации о запечатленных структурах, вают уровень излучения, достаточный для исследо- что поможет лучше понять их форму и структуру, вания определенной области. характер нарушений (Рисунок 13).• Ширина и длина контура изображения могут быть изменены, можно варьировать контрастность, Разбавленную контрастную смесь (например, меглу- адаптируя установки к запросам оператора. мина диатризоат, разведенный водой в пропорции• Спиральная КТ — новая разработка скоростного 1:25) вводят per os, чтобы она повлияла на визуали- сканирования — дает возможность очень быстро зацию всего пищеварительного тракта. С ее по- оценить состояние животного, получая снимки за мощью гомогенные заполненные жидкостью петли короткий промежуток времени на высоте вдоха. кишечника становятся хорошо различимы среди дру- Это способствует улучшению трехмерного виде- гих тканей, включая абсцессы и новообразования. ния, позволяет переработать мультиплоскостные Одновременное расширение желудка и кишечника изображения и использовать новое сочетание дан- воздухом позволяет еще больше улучшить качество ных общих обзорных снимков, КТ-ангиографии, получаемых снимков. виртуального моделирования и КТ-эндоскопии.a. b. c. d. © Davide De LorenziРисунок 14. Та же самая патология (аденокарцинома желудка), визуализированная с помощью разныхдиагностических технологий: a — радиография желудка; b — ультразвук; c — эндоскопия; d — компьютернаятомография 41

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакТаблица 1. Обзорная таблица диагностических методов, представленных в главе 4Наркоз Рентгенография Ультразвук Эндоскопия нет нет даОбнаружение да, только да, но зависит да, но зависитинородных тел рентгеноконтрастные тела от локализации от локализацииОценка моторики в некоторых случаях да да, но иногда неточно да нетТолщина кишечной стенки нет да, если есть крупное образование да, всегда нет нетВозможность взятия образца ткани нет да нетРиск для оператора даОбнаружение да, зависитвнекишечных патологий от характера нарушенияСостояние слизистой оболочки нет нет даУдаление инородных тел нет нет да> ЗаключениеКак было сказано выше, существует множество методов диагностической визуализации и определения заболеваний пищеварительноготракта. Каждый из них специфичен, у каждого есть плюсы и минусы — это зависит от используемых технологий (Таблица 1). Знаниеособенностей данных методов и приборов, которые при этом применяются, помогает ветеринарному врачу в постановке точного диагноза(Рисунок 14). Наконец, включение таких технологий в число привычных, стандартных диагностических процедур способно обеспечитьисследователя большим объемом информации. Однако не стоит прибегать к дополнительным методам обследования без наличия>соответствующих показаний. 42

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак5. Основные ошибки в лечении болезнейорганов пищеварения у собак> Краткое содержание:Компетентный ветеринарный врач должен подходить к каждому клиническому случаю объективно — этоВведениеВетеринарный подход к лечению расстройств пище-варительного тракта должен быть комплексным.1/ В*ажные клиническиеВладелец больного животного надеется на скорей-обеспечивает оптимальное решение возникших у пациента проблем.• Вначале следует провести соответствующее обследование пациента, при необходимости — экстренное.• Необходимо избегать назначения последовательной симптоматической терапии; если клинические симптомы не исчезают, желательно как можно быстрее прийти к этиологическому диагнозу.• Если назначена длительная терапия, следует откровенно объяснить владельцу, зачем требуется лечение и какие у него ограничения, какие побочные эффекты возможны и каковы прогнозы состояния здоровья животного.• Если назначена диетологическая коррекция, следует помнить, что корм — это не лекарство и потому не может заменить прописанного медикаментозного лечения. 4) неспособность найти общий язык с владельцем животного в случаях, требующих сложной или дли- тельной терапии.шее и окончательное выздоровление своего питомца признакисразу после начала лечения, особенно если симпто-мы развивались в течение какого-то времени и/илиобщее состояние животного ухудшается. Некоторые очевидные клинические симптомы могут сразу же подсказать ветеринарному врачу, какие ме- тоды дополнительного исследования следует пред-Ключевые моменты почесть, чтобы поставить диагноз и назначить лече- ние конкретного заболевания, а не проявившихсяОсновные ошибки, при которых лечение болезней симптомов — это всегда должно быть первой задачейорганов пищеварения может не дать результатов: компетентного специалиста.1) нераспознавание очевидных и значительных кли-нических признаков;2) непроведение соответствующего исследования A) Рвота или диареяили ошибочное толкование его результатов;3) несоблюдение основных правил оказания помощи В случае рвоты или диареи возможны два сценария.больному животному на месте; Если рвота или диарея острые, наличие одного и бо- 43

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собаклее факторов из следующего списка поможет опре- B) Запор или рвота с кровьюделить, нуждается ли животное в госпитализации иесть ли необходимость в экстренном обследовании: Запоры гораздо более характерны для кошек, чем для• пациент очень маленького размера; собак. Определение гласит, что запор представляет со-• состояние животного ухудшается; бой снижение частоты дефекаций с выделением очень• наблюдаются дегидратация, лихорадка или гипо- малого количества сухого стула. Причины запоров сле- дует выявлять незамедлительно, особенно если у паци- термия, рвота с кровью или мелена; ента возникли трудности со стулом, хотя он получает• животное страдает от боли в области живота, у правильный рацион, и не наблюдаются продромальные явления (и если при клиническом осмотре ректальное него неконтролируемая рвота или диарея; пальцевое исследование у кобелей позволяет исклю-• существует риск, что состояние будет ухудшаться чить гиперплазию простаты). Дефекация может быть болезненной (дисхезия), и ветеринарный врач должен или возможно появление новых признаков тяжело- обратить внимание на этот тревожный признак. го состояния. Гематохезия — наличие неизмененной крови в оформ-Если рвота или диарея хронические, то есть клиниче- ленных испражнениях. Диаметр фекалий в некоторыхские симптомы возникли более чем неделю назад и случаях может быть уменьшен. Кровь обычно имеет видпроявления носят перемежающийся, рецидивирую- линейных дорожек или красных пятен; ее появлениещий характер, — в этих случаях необходимо провес- должно служить для ветеринарного врача сигналом, чтоти соответствующее обследование раньше, чем бу- необходимо срочно выяснить причину нарушения (додет назначено лечение. начала лечения), которой может оказаться опасное кро- вотечение из просвета кишечника. После соответствую-Клиническое обследование — непременная часть ди- щей подготовки толстой кишки проводят колоноскопиюагностического процесса. Оно должно быть предель- на всем ее протяжении, включая по возможности илео-но точным и тщательным, поскольку у одного пациен- цекальный клапан (Tams, 1996). Для проведения биоп-та часто обнаруживаются одновременно несколько сии материал для анализа берут на нескольких участкахразличных патологий. Запись анамнеза следует вы- толстой кишки, чтобы выявить нарушения с помощьюполнять очень внимательно, отмечать такие проявле- гистологического анализа. Примечательно, что в неко-ния, как снижение массы тела, изменения поведения торых случаях сложно макроскопически определитьи/или потеря аппетита и прочее. различие между доброкачественным процессом и зло- качественной опухолью (De Novo, 2000).После того как будут исключены метаболические па-тологии и пищеварительные расстройства, назначают Опухоли ободочной и прямой кишки могут иметь раз-последовательность необходимых методов диагно- личный внешний вид, и их оценивают по следующимстики: общий и биохимический анализ крови, рентге- критериям:нографию, УЗИ органов брюшной полости, эндоско- • Полипы на ножке обычно появляются в дистальномпию и т. д. Выбор методов исследования зависит отфактов истории болезни, от сведений, сообщенных отделе толстой кишки, примерно в 10 см от задне-владельцем, от возраста, породы и образа жизни жи- го прохода, а также на складках края анальноговотного. Клиническое обследование и соответствую- отверстия (Рисунок 1). Иногда идентифицируютщие анализы должны назначаться в индивидуальном множественные полипы. Такие новообразования,порядке в каждом конкретном случае. К примеру, как правило, доброкачественные, однако гистологи-различные эпидемиологические исследования пока- ческий анализ может обнаружить на их верхушкахзали, что собаки некоторых пород имеют предраспо- повреждения, возникшие из-за ракового процесса,ложенность к появлению карциномы желудка что объясняет, почему иногда применение на поли-(Estrada, 1997), в частности бельгийская овчарка, пах радиотерапии дает положительный эффект.колли и чау-чау. Таким пациентам необходимо прово- • Массивные новообразования в просвете кишечни-дить гастроскопию на ранних стадиях, если рвота не ка могут быть очень разнообразны по внешнемупрекращается несколько дней, несмотря на назна-ченную терапию. 44

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакРисунок 1. Эндоскопия © Valérie Freiche • При подозрениях на панкреатит выполняют сериютолстой кишки, кончик анализов уровня амилазы и липазы — ежедневно в течение нескольких суток. По возможности стоит эндоскопа развернут посылать взятые пробы в надежную ветеринарную наружу. Наблюдаются лабораторию. повреждения с У собак, страдающих рвотой, выполняя общий и био- внутренней стороны химический анализ крови, не оценивают баланс элек- края заднего прохода тролитов, однако эти сведения помогают исключить адренокортицизм (при необходимости назначают виду, и нарушения функций кишечника при этом также тестовую АКТГ-стимуляцию) и необходимы для зависят от их размера, плотности и структуры, а обеспечения адекватной повторной гидратации жи- также от возникновения геморрагий или изъязвле- вотных в период госпитализации. ний. Прогнозы в подобных случаях хуже, чем при полипах, поскольку такие образования могут охва- Если требуется микроскопия кала на предмет выяв- тывать весь периметр кишечника, непролифера- ления паразитов или копрокультуры, пробу лучше тивны и приводят к значительному повышению ри- всего направить в надежную лабораторию; зачастую гидности кишечной стенки. требуется несколько проб, чтобы поставить точный диагноз (например, в случае поражения микроорга- 2/ Внимательный выбор низмами типа Giardia — см. стр. 27, «Опытом делит- подходящих методов ся Тодд Тамс», глава 3). исследования и точная Основываясь на результатах лабораторных анализов, интерпретация врач не должен назначать «чрезмерную» терапию, результатов однако, к сожалению, такие ошибки часты в клиниче- ской практике. Приведем примеры. Если терапия неэффективна, следует пересмотреть 1. Диарея, вызванная активным ростом грибковой диагноз: возможно, при диагностике были упущены из виду какие-либо нарушения или результаты иссле- микрофлоры, встречается редко. Если грибы рода дования неверно истолкованы. Приведем несколько Candida обнаружены в фекалиях, скорее всего, примеров. речь идет о вторичной колонизации условно-пато- генными микроорганизмами вследствие наруше- Не следует исключать возможность метаболической ния баланса микрофлоры пищеварительного трак- причины расстройства пищеварительного тракта. У та (например, после лечения антибиотиками). молодых животных некоторые врожденные аномалии Таким образом, противогрибковую терапию не могут давать клиническую симптоматику, на основа- следует назначать без веских оснований, особен- нии которой будет неверно поставлен диагноз «га- но если причина диареи не выяснена. строэнтерит». 2. Бактериальная диарея — в прямом понимании это- • Почечная дисплазия у немецких овчарок может го термина — тоже редка в клинической практике. Множество потенциально энтеропатогенных бакте- привести к ранней почечной недостаточности, но рий обитают в пищеварительном тракте. Однако симптомы при этом не всегда строго специфичны. введение антибиотиков вредно и даже противопока- • Портосистемный шунт может вызвать симптомы зано, если их назначают собаке эмпирически во гастроэнтерита у щенков — при соответствующих время диареи. Использование антибиотиков следу- подозрениях следует провести анализ желчных ет подчинять жестким, системным правилам (Marks, кислот до и после кормления. 2000). Бактерии, которым часто приписывают пато- генные свойства, — Clostridium perfringens или dif- ficile, Escherichia coli, Campylobacter spp, Salmonella и Yersinia enterolitica. Тем не менее об- 45

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак наружение колоний E. coli при бактериологическом Когда назначается рентгенологическое исследова- анализе кала может считаться нормой и не требует ние, настройки приборов должны быть адаптирова- назначения антибактериальной терапии per os, ны, а животному придана правильная позиция. если колонии не обладают энтеропатогенными Всегда желательно сделать два снимка: латеральный свойствами. Типирование E. coli не всегда легко вы- и вентродорсальный. Исследование с контрастным полняется. Точно так же Cl. perfringens могут быть веществом требует увеличения количества снимков. идентифицированы более чем в 80% анализов кала Иногда исследование с контрастом заменяют более как у больных собак, так и у клинически здоровых. прогрессивными видами диагностики — ультразвуко-3. Сальмонеллез очень редко встречается у плотояд- вым и эндоскопическим. Однако если все же предпо- ных животных и обнаруживается менее чем в 2% лагается использование рентгенографии, ее необхо- случаев диареи (Marks, 2000). димо выполнить, применяя системный, логический подход с соблюдением оптимальных условий: источ-Поэтому уверенно диагноз бактериальной диареи ник лучей должен находиться на строго заданномможно поставить, только опираясь на клинические и расстоянии от животного, должны быть сделаныэпидемиологические данные, бактериальный анализ сравнительные снимки (особенно если соотношенияи — в сомнительных случаях — на результаты полиме- на полученной картинке не очевидны) и т. д.разной цепной реакции (ПЦР). Решение о назначенииантибактериальной терапии при расстройствах пи- УЗИ пищевода, проводимое в технически неадекватныхщеварительного тракта сводится к следующим пока- условиях, не всегда оправдывает ожидания исследова-заниям: теля, который рассчитывает на большее количество ин-• Изолирование энтеропатогенных бактериальных формации, работая с соответствующим набором ин- струментария. Для проведения качественной диагно- колоний в эпидемиологическом контексте (инте- стики необходим опытный персонал и эффективное ресно также выяснить, имеют ли похожие рас- оборудование. Тем не менее, даже при соблюдении стройства пищеварительного тракта другие живот- всех условий, у этого метода, как и у других, есть и по- ные, живущие рядом с больной собакой, или чле- казания, и ограничения, что важно знать современным ны семьи владельца). гастроэнтерологам. По возможности животное нужно• Диагностика синдрома избыточного роста бакте- не кормить в течение 24 часов перед исследованием. риальной микрофлоры пищеварительного тракта. Если планируется эндоскопия, ее лучше проводить по- До сих пор не до конца выяснено, является ли это сле УЗИ, так как в противном случае воздух, вводимый расстройство первичным или же оно вторично. в пищеварительный тракт при эндоскопии, будет пре- Фактически оно может возникнуть как следствие пятствовать прохождению ультразвука. Исследование и разных хронических патологий желудка и кишеч- визуализация некоторых участков пищеварительного ника. Возможен рецидивирующий его характер в тракта требует от оператора немалого опыта, — это, случаях, когда первичная причина не определена и прежде всего, относится к области сосочков двенадца- не ликвидирована. Особенно часто так происходит типерстной кишки (проекция поджелудочной железы) и при ЭНПЖ и СРК. к толстой кишке (вследствие наличия газа).• Гастрит может стать причиной образования язв на кишечной стенке, в таких случаях состояние живот- Под контролем УЗИ можно выполнить биопсию, но сле- ного резко ухудшается (например, развивается ли- дует помнить, что полученные результаты могут не хорадка и геморрагическая диарея). быть показательными в плане патологических измене-• При диагностике гастрита, вызванного Helicobacter, ний, так как данный метод визуализации не всегда по- вполне оправданной является тройная терапия с ан- зволяет точно прицелиться к патологическому очагу. тацидным препаратом и двойным антибиотиком, если клиническое состояние животного этого требу- Во время эндоскопии, как уже было отмечено, даже ет. Однако следует помнить, что у множества здоро- в том случае, когда патология кажется очевидной, не вых собак, являющихся носителями данного микро- следует опрометчиво ставить окончательный диаг- организма, не наблюдаются симптомы со стороны ноз до того, как будут готовы данные гистопатологи- пищеварительного тракта. 46

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакческого анализа. Макроскопическая оценка некото- животного не отмечается улучшения клинических и © Valérie Freicheрых изменений может оказаться ошибочной, напри- лабораторных показателей, ветеринарный врач дол-мер тяжелое воспаление может выглядеть так же, жен без лишних колебаний пересмотреть диагноз. Рисунок 2.как новообразование. Похожим образом диффузная Изолированнаянеопластическая инфильтрация, такая как лимфома, 3/ Основные принципы, язва желудка неможет остаться незамеченной. Более того, топогра- согласно которым неопластическогофическое ориентирование при эндоскопии зависит следует начинать происхожденияот размера пациента, длины его пищеварительного лечениетракта, что в некоторых случаях ограничивает воз- и реализовывать Рисунок 3. Следуетможности исследования. Иногда операторы по не- диетологические избегать назначениявнимательности берут биопсию из участков, распо- рекомендации большого количестваложенных вне зоны повреждения, — такие образцы препаратов, посколькуткани непоказательны при определении патологии. Назначение симптоматической или этиологической те- возможны довольноПриведем примеры. рапии должно быть подчинено некоторым правилам. значительные• При язвах желудка можно обнаружить новообразо- взаимодействия между Если последовательное лечение оказалось безуспеш- ними, что ограничивает вание, являющееся основной причиной появления ным, целесообразно проверить дозировку используе- их применение дефектов (изолированные язвы желудка редко мых лекарственных средств — особенно в случаях, встречаются у домашних плотоядных животных). когда препараты были прописаны врачом на самом Биопсия же может просто захватить воспалитель- первом приеме. Ветеринарному специалисту следу- ный и некротический материал, не содержащий ет избегать соблазна назначить фармакологические опухолевых клеток. Этого можно избежать, если средства в дозировках, предназначенных для челове- при подозрении на карциному желудка взять боль- ка, поскольку дозы некоторых лекарств при лечении шое количество биоптатов. Тогда, наряду с язвен- собаки должны быть ниже, а дозы других — выше. ными и инфильтративными изменениями, будет оценена толщина пристеночных процессов. Среди При проведении последовательной симптоматиче- десяти образцов ткани раковые клетки могут обна- ской терапии важно использовать активные компо- руживаться только в одном-двух (Рисунок 2). ненты — но не одновременно (Рисунок 3). К приме-• При лимфоме пищеварительного тракта во многих ру, если противорвотное средство (такое как мето- случаях наряду с новообразованием могут обнару- клопрамид) было назначено, а состояние животного живаться диффузные воспалительные процессы. осталось прежним или ухудшилось, другое противо-• Иногда в ободочной и прямой кишке присутствуют рвотное лекарство, действующее похожим образом, единичные злокачественные очаги, которые даже при большом количестве взятых проб могут остаться необнаруженными. При лечении живот- ных, испытывающих боль в области живота и стра- дающих функциональными расстройствами, иног- да оправданы расширенное ультразвуковое иссле- дование и безотлагательное хирургическое вмешательство. Рекомендуется внимательный анализ биоптатов и их краев, при необходимости назначают дополнительное лечение (химиотера- пия и/или радиотерапия).Исходя из всего вышеперечисленного, исследовате-лю желательно уметь «читать между строк» и не де-лать никаких выводов, пока не будет готово гистопа-тологическое заключение. Более того, если послепроведения диагностики в течение нескольких дней у 47

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собак раняются, необходимо определиться, какие дополни- тельные методы исследования рекомендовать. Рисунок 4. Беседа Правильный выбор диеты может оказаться весьма зна- с владельцем чимым при заболеваниях пищеварительного тракта — во время консультации целесообразно уточнить, какой животного очень корм получает животное и насколько твердо поддержи-важна для прояснения вается этот вариант кормления (зачастую выясняется, что постоянная диета просто базовая, и к ней доба- диагноза вляются какие-либо компоненты). Желательно разъяс- нить владельцу, какого эффекта следует ожидать от не- не будет эффективным. Более того, так же нежела- которых продуктов, когда животное получает фармако- тельно в подобной ситуации назначать противорвот- логические средства. Ветеринарный врач может ные препараты нового поколения, которые действуют предположить сроки, в течение которых имеет смысл по-другому (например, такой антагонист серотонина, ожидать результата лечения — обычно от нескольких как одансетрон), — это не повлечет за собой больше- дней до нескольких недель (за исключением дермато- го успеха, чем первоначальное лекарство, поскольку логической практики, когда какой-либо компонент кор- на данном этапе требуется пересмотреть диагноз. ма следует исключить на длительный период времени). Недопустимо поощрять заблуждения владельца живот- Следует помнить, что некоторые лекарства обладают ного, что одна лишь диета способна полностью заме- известными побочными эффектами, что нужно нить медицинскую помощь. объяснить владельцу животного: например, метокло- прамид обладает экстрапирамидальным действием, 4/ Поддержание связи что может привести к нежелательным изменениям с владельцем во поведения, таким как возбуждение и агрессия. Время время длительного от времени у животных наблюдается также индивиду- (или средней альная непереносимость препаратов. длительности) лечения Не следует продолжать давать животному лекарство, если препарат вводился в течение нескольких дней A) Качественный без всякого эффекта. К примеру, собаке, страдающей клинический диареей, был назначен лоперамид на три-четыре дня, и терапевтический однако животному не стало лучше. Бесполезно продо- контроль лжать это лечение или ожидать отдаленного действия лекарства. При выборе препарата, предназначенного Хронические заболевания и болезни, нарушающие для применения людям (некоторые важные фармако- естественные возможности животных, во многих слу- логические средства не имеют аналогов в ветерина- чаях требуют медицинской помощи в течение несколь- рии), желательно напомнить владельцу, что известные ких недель или месяцев (например, новообразования побочные эффекты были описаны при исследованиях, желудка или тяжелые хронические воспалительные па- проведенных на людях, а не на собаках. Например, са- тологии). Владельцы животных могут иметь завышен- лазосульфопиридин, назначаемый при колите, обла- ные ожидания и требования, поэтому благоразумно дает несколькими побочными эффектами, которые не- разработать систему, основанную на индивидуальном желательно провоцировать у собак. подходе, позволяющую клиентам лучше понять клини- Ветеринарный врач, назначая лечение, должен пред- ставлять себе, сколько времени потребуется, прежде чем появятся признаки клинического улучшения. Если же к этому предполагаемому моменту симптомы сох- 48

Основные проблемы при лечении болезней пищеварительной системы у собакциста и получить необходимые советы. Связь можно Рисунок 5. Периодически следуетподдерживать по телефону (Рисунки 4–5), регуляр- связываться с владельцемных врачебных осмотров, назначения лабораторных собаки, страдающейанализов и, при необходимости, повторных дополни- хроническим заболеваниемтельных исследований. Поэтому понятие «ветерина- пищеварительного трактарный врач, наблюдающий животное постоянно» име- и получающейет большое значение в плане взаимодействия с вла- длительную терапиюдельцами животных.B) Контроль хронических но, с другой — часто требуется повторное курсовое заболеваний — важная назначение этих препаратов, что следует обсудить с часть лечения владельцем, чтобы достичь согласия относительно возможных вариантов лечения.Фундаментальное значение придается соблюдениюпредписанной терапии: владелец должен быть спосо- Последнее также верно при назначении терапии со-бен контролировать выполнение врачебных предписа- баке, страдающей ЭНПЖ. Если постоянное ведениений — чаще всего именно он берет на себя заботу о пациента невозможно, ответ на лечение может ока-собаке в течение длительного периода болезни. заться нестабильным — будут повторяться эпизодыЧтобы его действия были эффективными, он должен диареи и нередко вторично возникает повышенныйнаблюдать за многими параметрами, в особенности за рост бактериальной микрофлоры пищеварительногообразом жизни и темпераментом питомца. Поэтому тракта. При несогласии владельца на проведениенеобходимо поддерживать его мотивацию и подробно длительного лечения, особенно у крупных собак, сле-объяснять, как следует опекать больное животное. дует предложить эвтаназию.Слишком мягкий характер владельца также может ока-заться проблемой в тот короткий промежуток време- Заключениени, когда собаку необходимо подготовить к диагности-ческим мероприятиям (не кормить ее перед колоно- Ранняя диагностика болезней позволяет обеспечитьскопией, придерживаться жидкого кормления перед методический, комплексный подход в выборе по-УЗИ и анализом крови и т. д.). следовательности диагностических процедур и к ле- чению животного в целом. Правильная интерпрета-С фармакологической точки зрения не всегда легко ция результатов исследований влияет на выборконтролировать эффекты большого количества пре- адекватного лечения. Терапия должна проводитьсяпаратов, назначенных одновременно: считается, что исключительно с информированного согласия вла-по возможности лучше всего назначать сразу не бо- дельца, которого следует ставить в известность от-лее четырех или пяти лекарств. носительно продолжительности, эффективности и возможных побочных эффектов выбранных медика-В случае когда требуется химиотерапия, владелец ментов. Личные качества клинициста и способностьдолжен быть полностью осведомлен о ее целях. В принимать ответственные решения в вопросах, ка-высшей степени важно определить период так назы- сающихся патологий пищеварительного тракта,ваемой выживаемости животных и описать терапев- имеют большое значение в лечении домашних пло-тические ограничения и все возможные побочные тоядных животных.эффекты назначенных лекарств.Некоторые хронические заболевания пищеваритель-ного тракта требуют длительного приема глюкокор-тикоидов и иммуномодуляторов. С одной стороны, ихиспользование должно быть рационально и ограниче- 49