Focus veterinary №23.2

#23.2 2013 Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животныхИзбранные вопросы ветеринарной гастроэнтерологииТриадит у кошек • Пищеварительные нарушения у рабочих и спортивных собак • Мой подход к решению проблемы…Запор у кошек • Микробиом желудочно-кишечного тракта здоровых и больных собак • Лечение воспалительныхзаболеваний кишечника у собак • Эпидемиология парвовироза собак в США: обновление данных • Опухоликишечника у кошек • Патологии пищевода • Поэтапный подход к лечению хронической диареи у собак и кошек

Когда привычная ...помогите животным,жизнь теряетбаланс... кормите ветеринарными диетами CALM* Поддержание здоровья мочевыделительной системыПосещение клиники, выставки, транспортировка, © Royal Canin SAS 06/2013. Все права защищены. Фото: Andreas Gradin / Ariokoотпуск, новое животное дома?Неожиданные изменения в привычном распорядке жизни животныхприводят к дисбалансу, что может явиться причиной расстройствпищеварения, проблем с кожей и шерстью, нарушений поведения.Ветеринарные диеты Royal Canin CALM* при стрессовых состоянияхи в период адаптации к переменам помогут естественным путемподдержать эмоциональный баланс благодаря специальнымингредиентам, входящим в состав корма.Возможно сочетание с феромонами или фармакологическими методамикоррекции поведения.* «Роял Канин КАЛЬМ». Перед применением проконсультируйтесь с ветеринарным врачом.ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К КЛУБУ Круглосуточная горячая линия:MY.royal-canin.ru 8 (800) 200 37 35 (для всех регионов России звонок бесплатный)

ОТ РЕД АКЦИИ02 Сочетание панкреатита Слишком часто во время обучения в с холангиогепатитом и ветеринарных и медицинских колледжах воспалительным заболеванием студенты слышат, что пищеварительная кишечника (триадит) у кошек система — это длинная трубка, которая полностью изолирована от внутренней Изабель Каттен среды организма, а с внешней средой связана полостью рта на одном конце и09 Пищеварительные нарушения анусом на другом. Другими словами, у рабочих и спортивных собак студентам внушают, что пищеварительная система как бы пре- Лоранс Ягийян-Колиар бывает вне тела. Конечно, эта концепция не выдерживает ника- кой критики — даже люди, далекие от ветеринарии и медицины,14 Мой подход к решению понимают, что органы, в совокупности составляющие пищева- проблемы… рительную систему, тесно взаимосвязаны с другими структу- Запор у кошек рами организма животных, и эту систему нельзя считать функ- ционирующей автономно. Кроме всего прочего, если она Валери Фреш перестанет поставлять питание организму, животное очень скоро просто погибнет.22 Микробиом желудочно- Понятия анатомии и физиологии желудочно-кишечного тракта кишечного тракта здоровых очень важны не только для здоровья, но и для повседневной и больных собак жизни в целом. Они широко представлены в популярных мета- форах (например, «усвоение информации» при получении новых Ян Суходольски и Кеннет Симпсон знаний или «я его не перевариваю» — о неприятном человеке). Конечно, всем нам нужно питаться, чтобы жить, однако нас не29 Лечение воспалительных тревожат мысли о работе печени, если пищеварительная заболеваний кишечника у собак система функционирует нормально. Расстройства пищеварения Кеннет Симпсон у животных, а их достаточно много — острая рвота, диарея, хро- нические нарушения всасывания, запор, — могут вызывать у нас37 Эпидемиология парвовироза серьезную озабоченность. собак в США: обновление данных В этом выпуске Veterinary Focus мы подготовили обильную пищу Санди Лефевр для размышлений, и жадному до знаний читателю его содержа- ние, как меню в ресторане, обещает настоящий пир. Bon appétit!39 Опухоли кишечника у кошек Лаура Марконато и Джулиано Беттини Юэн Макнил, главный редактор46 Патологии пищевода Иван Бургенер54 Наши рекомендации... Поэтапный подход к лечению хронической диареи у собак и кошек Йорг ШтайнерEditorial committee Royal Canin, France 92100 Boulogne - France польском, португальском, испанском,• F ranziska Conrad, DVM, Scientific • P hilippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Veterinary Phone: +33 (0) 1 72 44 62 00 японском, греческом и русском языках. Editor Все права по печати и распространению Communications, Royal Canin, Germany Communication Manager, Royal Canin, France • Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS в России принадлежат ЗАО «Рускан».• C raig Datz, DVM, Dipl. ACVN, Nutrition and • Y ann Quéau, DVM, Dipl. ACVN, Research Editorial secretaries Продажа журнала Veterinary Focus запре- • Laurent Cathalan щена. Правила применения лицензирован- Scientific Affairs Manager, Royal Canin, USA Nutritionist, Royal Canin, France ных лекарственных препаратов в разных• Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific [email protected] странах неодинаковы. При отсутствии Translation control Artwork специальной лицензии ими следует поль- Communications and External Affairs, Royal • E lisabeth Landes, DVM (German) • Pierre Ménard зоваться с большой осторожностью. Canin, UK • Clemens Schickling DVM (German)• L aura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific • Noemi Del Castillo, PhD (Spanish) Printed in the European Union 10-31-1668 Communications, Royal Canin, Argentina • Giulio Giannotti, BSc (Italian) ISSN 1354-0157 PEFC recyclé• M aría Elena Fernández, DVM, Scientific • Matthias Ma, DVM (Chinese) Circulation: 80,000 copies pefc-france.org Communications, Royal Canin, Spain • Yoshiko Nakamura, DVM (Japanese) Legal deposit: June 2013• J oanna Gale, BVetMed, CertLAS ,MRCVS, • Stanislav Garmash (Russian) Cover: Shutterstock Science and Technical Communications Manager, WALTHAM Centre for Pet Nutrition, UK Deputy publisher: Buena Media Plus Журнал Veterinary Focus издается на• G iulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal CEO: Bernardo Gallitelli английском,французском, немецком, Canin, Italy Address: 85, avenue Pierre Grenier китайском, нидерландском, итальянском,• H ervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, 1 / Veterinary Focus / 2013

Сочетание панкреатитас холангиогепатитом и воспалительнымзаболеванием кишечника (триадит) у кошек Изабель Каттен, DVM, диплом ACVIM Ветеринарный кабинет в районе Бержьер, Лозанна, Швейцария Доктор Каттен окончила Бернский университет и некоторое время занималась частной практикой, прежде чем пройти интернатуру в Венском университете. Затем в 2007 году она окончила ординатуру в клинике ветеринарной медицины внутренних болезней мелких животных в университете штата Луизиана, США. Получила диплом Американской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней в 2010 году, после чего работала в Фонде здоровья животных (Animal Health Trust) в Великобритании и в апреле 2013 года вернулась в Швейцарию, чтобы заниматься ветеринарией внутренних болезней. Введение руют при выявлении воспаления в трех этих органах по отдельности. Поэтому при обнаружении одного из вышеука-Применительно к кошкам термин «триадит» обозначает занных состояний важно проверить наличие других двух.сочетание панкреатита с холангиогепатитом и воспалитель- Чтобы заподозрить триадит, обычно достаточно стандарт-ными заболеваниями кишечника, то есть три воспалитель- ных методов исследования, однако окончательный диагнозных заболевания — печени, поджелудочной железы и тон- можно поставить только при гистопатологическом исследо-кой кишки. Триадит развивается главным образом у кошек вании биоптатов. В настоящей статье триадит у кошек рас-из-за особенностей анатомии их гепатобилиарной системы сматривается как комплексное заболевание, описаны егои непосредственной близости расположения трех этих диагностика и рекомендации по лечению каждого из состав-органов. ляющих его патологических состояний.В нескольких исследованиях (1–3) было отмечено совмест-ное протекание воспалительных заболеваний кишечника Этиология и патофизиология(ВЗК) и печени в комбинации с панкреатитом (1–3). Клини-ческие проявления могут быть разными, в том числе и Анатомия гепатобилиарной системы кошачьих примеча-довольно неспецифичными, поэтому триадит диагности- тельна тем, что у большинства кошек (более 80%) проток поджелудочной железы и желчные протоки сливаются и КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ образуют общий проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку (4). Приблизительно у 10–20% кошек также имеется • Триадит — специфичное для кошек заболевание, которое отдельный дополнительный панкреатический проток, не считают обусловленным близким расположением печени, соединенный с общим желчным протоком и входящий в две- поджелудочной железы и кишечника у животных этого вида. надцатиперстную кишку отдельно. Такая тесная анатомиче- ская связь печени, поджелудочной железы и двенадцати- • Принято считать, что причиной заболевания являются перстной кишки служит одним из факторов, восходящие из кишечника бактериальные инфекции, хотя предрасполагающим этих животных к одновременному раз- также предполагают роль иммуноопосредованного компо- витию воспаления трех органов. нента. Еще одним фактором является очень активная бактериаль- ная колонизация двенадцатиперстной кишки у кошачьих — • Клинические проявления могут быть очень слабо выражен- содержание бактерий в ней в 100 раз больше, чем у собак ными или неспецифичными, и для подтверждения диагноза (5). Следовательно, при заболевании любого из этих орга- необходимо тщательное диагностическое обследование. нов даже однократной рвоты достаточно, чтобы секрет две- надцатиперстной кишки попал в их протоки, что часто при- • Заподозрить триадит часто можно по сочетанию клиниче- водит к проникновению бактерий в ткани печени и ских признаков, данных исследований крови и методов ви- поджелудочной железы. зуализации, но для установления окончательного диагноза требуется гистопатологическое исследование. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Этиология ВЗК очень сложна, поэтому конечное состояние • Схема лечения предусматривает одновременное лечение определяется множеством воспалительных факторов. трех этих заболеваний; часто применяют антибиотики и Несмотря на многофакторность, основным механизмом иммунодепрессивные препараты. • Прогноз, как правило, относительно благоприятный или даже хороший, но в наиболее острых случаях может быть неблагоприятным.2 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIразвития ВЗК считается неадекватный иммунный ответ на атита обычно лимфоцитарное, причем часто сопровожда-пищевые или бактериальные антигены, попадающие на сли- ется фиброзом и атрофией ацинусов.зистую оболочку ЖКТ. В результате клеточной инфильтра-ции (воспаления) в слизистой оболочке происходит ряд Клинические проявленияизменений (например, сглаживание/атрофия ворсинок,гипертрофия крипт), в результате чего нарушаются про- Хотя триадит у кошек поражает различные органы, клиниче-цессы пищеварения и всасывания питательных веществ. ские проявления могут свидетельствовать о моноорганном расстройстве, несмотря на то, что желудочно-кишечныеХолангит симптомы (рвота, диарея) встречаются часто. ХроническийХотя ранее эту группу заболеваний обозначали термином панкреатит у кошек, как правило, клинически не проявля-«холангиогепатит», группа гепатологов WSAVA предложила ется или сопровождается очень слабовыраженными прояв-считать более целесообразным термин «холангит», так как лениями, поэтому в большинстве случаев триадит у кошекэто заболевание поражает прежде всего желчные пути [6]. проявляется как ВЗК или холангит (или оба заболеванияВоспалительные заболевания печени протекают в двух одновременно).основных формах: нейтрофильной (ранее также называв- ВЗК часто проявляются хронической рвотой и поносом,шейся гнойной) и лимфоцитарной (ранее называвшейся часто сопровождаются потерей веса. Как правило, стра-лимфоплазмоцитарной или негнойной). В рамках комплекса дают кошки среднего и старшего возраста, но их выявляли итриадита, как правило, рассматривают первую из них, при- у кошек в возрасте от одного года, так что сам по себе воз-чем инфильтрация, как следует из названия, в основном раст животного не позволяет исключить эти заболеваниянейтрофильная, считается, что она обусловлена распро- (7). Степень выраженности клинических проявлений раз-странением бактериальной инфекции из кишечника. При лична, от легкой до тяжелой, и возможна, хотя и менеевторой форме инфильтрат преимущественно состоит из часто, также острая форма заболевания.лимфоцитов и плазматических клеток. Этиология этой Хотя холангит у кошек может проявляться аналогично ВЗК,формы холангита изучена слабо, но предполагается ее основным признаком болезни служит желтуха, по поводуиммуноопосредованный характер или, возможно, обу­ которой владельцы часто обращаются к ветеринару. Клини-словленность наличием хронического нейтрофильного ческие признаки нейтрофильной и лимфоцитарной формхолангита. могут различаться, хотя нередко и перекрываются (табл. 1). Как уже отмечалось, хронический панкреатит у кошекПанкреатит обычно не вызывает клинических проявлений, либо проте-У кошек гораздо чаще встречается хроническая форма панк- кает с очень легкими или неспецифическими признакамиреатита, которую и включают в комплекс триадита. Ее этио- (отсутствие аппетита, вялость). Важно помнить, что у кошеклогия считается иммуноопосредованной, хотя в некоторых (в отличие от собак) при панкреатите рвота не относится кслучаях она может быть связана с восходящей бактериаль- наиболее частым клиническим проявлениям, и развиваетсяной инфекцией. Воспаление в рамках хронического панкре- в начале заболевания только в трети случаев. Хронический панкреатит может привести к развитию внешнесекреторнойТаблица 1. Различия нейтрофильного и лимфоцитарного холангита у кошек по этиологии, клиническимпроявлениям и течению заболеванияВозраст Нейтрофильный ЛимфоцитарныйПороды с повышенной предрас- Пожилой (старше 10 лет) Молодой (младше 4 лет)положенностью Предрасположенность определенных породЭтиология отсутствует Персидские (?)Течение болезни Бактериальная инфекция Острое — активное течение болезни Иммуноопосредованная Хроническое — проявления различныАппетит Снижен Снижен, нормальный, или полифагия (обжорство)Желтуха Да +/- повышение температуры Да +/- повышение температурыАсцит Отсутствует ВозможенПотеря веса Часто Возможна 3 / Veterinary Focus / 2013

I I I I I I I I I I I l I I I I СОЧЕТАНИЕ ПАНКРЕАТИТА С ХОЛАНГИОГЕПАТИТОМ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КИШЕЧНИКА (ТРИАДИТ) У КОШЕК l I I I I I I Iнедостаточности поджелудочной железы (EPI), которая липазы кошек (fPLI), параметров свертывания кровиможет проявляться обильной диареей, потерей веса и повы- (протромбиновое время — ПВ, частичное тромбопластино-шенным аппетитом. вое время — ЧТВ), а в некоторых случаях — также трипсино-Итак, триадит может проявляться любыми описанными подобной иммунореактивности кошек (fTLI).выше клиническими признаками, поэтому у кошек с хрони-ческой потерей веса, рвотой, диареей, желтухой его сле- • Гематологиядует всегда включать в дифференциальный диагноз. Нерегенеративная анемия легкой степени встречается достаточно часто и обычно представляет собой анемию, Диагностика сопровождающую хронические заболевания. При микроци- тарной гипохромной анемии предполагают хроническуюКак отмечено выше, при выявлении любого из трех заболе- кровопотерю и железодефицит, иногда наблюдающиесяваний, составляющих комплекс триадита, следует провести при ВЗК и холангите. Возможна нейтрофилия (в некоторыхобследование для выявления сопутствующих заболеваний. случаях достаточно выраженная), но не всегда.Диагностику ВЗК проводят, по сути, методом исключения,для чего требуется исключить другие хронические желудоч- • Биохимическое исследованиено-кишечные заболевания (обычно эндопаразитоз, пище- Пангипопротеинемия при ВЗК у кошек наблюдается гораздовую или антибиотик-ассоциированную диарею, протозой- реже, чем у собак и, согласно опыту автора, обычно ассоци-ные или бактериальные кишечные инфекции, опухоли ируется с более поздними стадиями болезни. Уровень фер-и т. д.). ментов печени повышается при внепеченочных поражениях (то есть панкреатите или ВЗК) и более высок при гепатоби-Клиническое обследование лиарных поражениях (холангит). Как правило, повышен уро-Клиническое обследование может привести к выявлению вень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфа-довольно неспецифичных нарушений, но возможно также тазы (ЩФ). Иногда также целесообразно определитьвыявить тяжелое общее состояние, неухоженное состояние уровень гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), поскольку ушерсти, обезвоживание. Более специфичны данные об кошек уровень этого фермента повышается раньше, чемутолщении петель кишечника (ВЗК), желтухе, увеличении и ЩФ, и поэтому является более чувствительным показате-повышении плотности края печени (чаще при лимфоцитар- лем холестаза. Следует отметить, что у кошек при анорек-ном холангите), болях в животе, хотя последние у кошек сии незначительно увеличивается уровень билирубина, аможет быть установить трудно. При более легких формах его значительный рост обычно наблюдается при гепатоби-заболевания клиническое обследование может оказаться лиарных поражениях. Уровни амилазы и липазы у кошек ока-неинформативным. зываются весьма ненадежными показателями панкреатита, поэтому определять их для диагностики не рекомендуется.Анализы крови, мочи и калаПри первоначальном обследовании необходимо провести • Анализ мочигематологические, биохимические, общеклинические ана- Анализ мочи нужен главным образом для исключения каких-лизы крови и анализы мочи и кала. Более специфичные либо сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, моче-тесты включают измерение содержания фолиевой кислоты половые инфекции) и для проверки наличия билирубина,и кобаламина, иммунореактивности панкреатической которого у кошек в моче в норме быть не должно.Рисунок 1. Полуколичественный домашний тест обеспе- • Исследование калачивает очень хорошую корреляцию с результатами количе- Исследование кала проводят для исключения других воз-ственного лабораторного исследования fPLI в крови можных болезней, его следует выполнять при обследовании всех кошек, если наблюдается хроническая потеря веса или диарея. Необходимо провести подсчет яиц гельминтов, наличие возбудителей рода Giardia и, возможно, посев кала. У кошек с признаками толстокишечной диареи можно про- вести тест на инфекцию Tritrichomonas fetus методом ПЦР.© Д-р И. Каттен • Фолиевая кислота и кобаламин Нарушение всасывания этих двух витаминов может прои- зойти при ВЗК и EPI, поэтому важно измерить их уровни в сыворотке (натощак), поскольку их недостаточность может привести к развитию анемии и иммунной дисфункции.4 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlI© Фонд здоровья животных © Фонд здоровья животныхРисунок 2. УЗИ брюшной полости у кошки с воспали- Рисунок 3. УЗИ с цветной допплерографией брюшнойтельным заболеванием кишечника. Отмечается заметное полости кошки с хроническим холангитом. Общий желчныйдиффузное утолщение мышечного слоя стенки тонкой кишки проток и внутрипеченочные желчные протоки (стрелка) зна-(стрелка) чительно расширены• fPLI • fTLIТест fPLI гораздо более чувствителен и специфичен для диа- Тест fTLI остается золотым стандартом диагностики EPI игностики панкреатита, чем ранее использовавшийся fTLI. должен быть выполнен во всех случаях выявления клиниче-Этот количественный тест в настоящее время легкодосту- ских признаков экзокринной недостаточности функции под-пен во многих лабораториях. Также доступна полуколиче- желудочной железы.ственная коммерческая настольная версия для исследова-ния в домашних условиях (рис. 1), показавшая хорошую Методы визуализациикорреляцию с результатами лабораторных испытаний. Хотя Методы визуализации высокоэффективны для диагностикичувствительность (то есть способность обнаружить болезнь) триадита у кошек и могут дать ценную информацию до про-этого теста при тяжелых и среднетяжелых формах панкреа- ведения более инвазивных диагностических процедур. С ихтита в целом отличная (100%), полезно помнить, что при помощью также выполняют диагностические пункции дляменее тяжелых формах его чувствительность может быть цитологического или гистопатологического исследования.гораздо ниже, всего 54%, поэтому у кошек с легким тече- При дифференциальной диагностике рентгенографиянием панкреатита диагноз может быть не установлен. Ана- брюшной полости позволяет исключить ряд заболеваний,логично, специфичность этого теста в целом у кошек с кли- таких как кишечная непроходимость, злокачественныеническими признаками, соответствующими диагнозу новообразования или желчнокаменная болезнь, а такжепанкреатита, но при нормальном состоянии поджелудочной выявить острый панкреатит. Однако особенно полезнымжелезы оказывается недостаточно высокой. Поэтому методом визуализации служит УЗИ, поскольку позволяетрезультаты теста fPLI всегда важно соотносить с данными оценить состояние всех трех органов, поражаемых при три-других диагностических тестов. адите, и подтвердить диагноз. При ВЗК во время проведения УЗИ можно увидеть утолще-• ПВ/ЧТВ ние мышечного слоя стенки кишечника, в некоторых случаяхПри заболеваниях печени или EPI вследствие мальабсорб- сопровождающееся увеличением внутрибрюшных лимфа-ции у кошек может развиться дефицит витамина K. При этом тических узлов (рис. 2). Структура слоев кишечной стенкиможет нарушаться функция витамин K-зависимых факторов обычно остается неизменной. Однако отсутствие наруше-свертывания крови и развиваться коагулопатия. Хотя спон- ний не исключает диагноза ВЗК. Наиболее важным пунктомтанные кровотечения наблюдаются редко, перед проведе- дифференциального диагноза является лимфома, причемнием каких-либо более инвазивных процедур (например, только по данным ультразвукового исследования диффе-тонкоигольной аспирации или биопсии) у кошек с заболева- ренцировать эти два заболевания невозможно. Кроме того,ниями печени очень важно провести исследование сверты- при холангите у кошек можно выявить диффузную гипоэхо-вания крови. генность ткани печени с выраженными сосудами системы 5 / Veterinary Focus / 2013

I I I I I I I I I I I l I I I I СОЧЕТАНИЕ ПАНКРЕАТИТА С ХОЛАНГИОГЕПАТИТОМ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КИШЕЧНИКА (ТРИАДИТ) У КОШЕК l I I I I I I IТаблица 2. Преимущества и недостатки различных методов получения проб при обследовании по поводу триадитаВиды Преимущества НедостаткиисследованийЭндоскопия Низкий риск. Визуализация слизистой оболоч- Образцы можно получить только со слизистых оболо- ки, непосредственное получение проб. Часто чек желудка и двенадцатиперстной кишки (+/- под- удается взять образцы, позволяющие диагно- вздошной кишки) стировать ВЗК. Можно сразу начать лечениеЛапароскопия Низкий риск. Также обеспечивает доступ к Необходимы достаточный опыт и специальноеХирургические печени и поджелудочной железе оборудование. Вмешательство сопровождаетсяоперации Можно осмотреть все органы. Биопсия на всю рисками, связанными с биопсией на всю толщу стенки толщу стенки органа органа (перфорация/перитонит). Может привести к отсрочиванию лечения (необходимо назначение стероидов) Повышенный риск. Сопровождается рисками, связан- ными с биопсией на всю толщу стенки органа (перфо- рация/перитонит). Может привести к отсрочиванию лечения (стероиды)воротной вены, но чаще обнаруживают изменения желчных это возможно, посев желчи предпочтительней посева тканипутей, например, утолщение стенки желчного пузыря, сладж печени (9).желчи или признаки желчнокаменной болезни (8). Расшире-ние общего желчного протока может также отмечаться в Гистопатологическое исследованиеслучаях обструкции внепеченочных желчных путей (иногда Для всех трех патологических состояний, составляющихтакже при панкреатите) и при воспалении в желчных путях триадит у кошек, окончательный диагноз может быть под-(рис. 3). Аналогично, отсутствие нарушений не исключает твержден только гистопатологически. Существует ряд спо-наличие заболевания печени. Хронический панкреатит поданным УЗИ диагностировать трудно, так как изменения Рисунок 4. Гистопатологическое исследование ткани пече-могут отсутствовать или быть неспецифическими (узелко- ни кошки с лимфоцитарным холангитом. Обращает на себявые изменения/неравномерная эхоструктура поджелудоч- внимание выраженная инфильтрация портальной областиной железы, гетерогенность паренхимы). Увеличение под- мелкими лимфоцитами и сопутствующая пролиферацияжелудочной железы, сопровождающееся гипоэхогенностью желчных протоковпаренхимы и реактивными (гиперэхогенными) изменени-ями окружающей жировой ткани, а также возможный © Д-р И. Каттенфокальный выпот в брюшной полости могут свидетельство-вать о наличии острого панкреатита.ЦитологияМалоинвазивные методы получения проб (например, тонко-игольная аспирационная биопсия (ТАБ) и цитологическоеисследование) при диагностике ВЗК, холангита и панкреа-тита не дают результата. Однако ТАБ печени позволяетвыявлять другие патологические состояния, такие как липи-доз или лимфома с поражением печени.При подозрении на холангит для идентификации продолжа-ющейся бактериальной инфекции показаны аспирация ипосев желчи. В одном исследовании продемонстрировано,что при посеве желчи вероятность положительных результа-тов культурального исследования значительно выше, чемпри посеве ткани печени того же пациента, поэтому, когда6 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIсобов получения проб, и ветеринарный врач должен знать Лечениеих преимущества и ограничения (табл. 2).Типичный вариант воспалительных изменений при ВЗК — У кошек с более тяжелыми проявлениями первоначальнолимфоплазмоцитарный; однако могут также развиваться необходимо проводить поддерживающее лечение, включаягранулематозный или эозинофильный варианты. В случаях внутривенное введение жидкости, обезболивание, назначе-инфекционной этиологии наблюдается гнойное воспале- ние противорвотных препаратов и антацидов, а также кор-ние. При первом типе воспалительной инфильтрации может рекцию электролитных нарушений. Для контроля каждогобыть сложно провести дифференциацию с лимфомой, и из трех патологических состояний, образующих комплексобычно требуются более специализированные диагности- триадита, проводят более специфичные виды леченияческие тесты, такие как иммуногистохимическое исследо- (табл. 3).вание.Для диагностики холангита полезно микроскопическое Диетаисследование пробы ткани печени. Хотя четко различить Для предотвращения развития липидоза печени кошкам снейтрофильный и лимфоцитарный варианты часто воз- некупируемой анорексией сразу назначают энтеральноеможно, при смешанном воспалительном варианте это ино- питание (кормление через назоэзофагеальный или эзофа-гда оказывается нелегко (рис. 4). гостомический зонд). Основным методом лечения ВЗКПанкреатит диагностируют с помощью гистопатологиче- является гипоаллергенная диета (то есть кормление новымиского исследования, но клиническое значение выявленных или гидролизованными белками). Положительный ответ наизменений не всегда ясно, и оценивать его результаты сле- новую диету (при строгом соблюдении) следует ожидатьдует с осторожностью. только через 2–3 недели. В настоящее время считается, что кошкам с панкреатитом, в отличие от собак, диета с низкимТаблица 3. Препараты, широко используемые для лечения триадита у кошекПрепарат Класс Доза Частота приема Путь Комментарий введенияАмоксициллин – Бета-лактамный 12,5–20 мг/кг 2–3 р/сут Внутрь, в/вклавуланат антибиотикМарбофлоксацин Фторхинолоновый 2 мг/кг 1 р/сут Внутрь Избегайте применять у антибиотик кошек энрофлоксацин (слепота)Метронидазол Антибиотик из 7,5–10 мг/кг 2 р/сут Внутрь, в/в При более высоких дозах и группы имидазолов длительном использовании возможна нейротоксич- ностьПреднизолон Кортикостероид 2 мг/кг 1–2 р/сут ВнутрьЦиклоспорин Иммунодепрессант 5–10 мг/кг 1 р/сут Внутрь В идеале следует контро- PO лировать уровни препаратаХлорамбуцил Химиотерапевтиче- 2 мг на кошку каждые 4 дня Внутрь в сывороткеS-аденозилметионин ский препарат 18–40 мг/кг (при весе > 2 кг), Следует обеспечить Гепатопротектор еженедельно контроль гематологических (при весе < 2 кг) показателей 1 р/сутУрсодеоксихолевая Желчегонное 10–15 мг/кг 1 р/сут Внутрь Противопоказано прикислота средство непроходимости внепече- ночных желчных путейВитамин K Витамин 0,5 мг/кг 2 р/сут П/к 2–3 раза до биопсии, а затем еженедельно 7 / Veterinary Focus / 2013

I I I I I I I I I I I l I I I I СОЧЕТАНИЕ ПАНКРЕАТИТА С ХОЛАНГИОГЕПАТИТОМ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КИШЕЧНИКА (ТРИАДИТ) У КОШЕКсодержанием жиров не принесет пользы, поэтому назначать необходимости в терапии стероидами следует обеспечитьее не рекомендуется. одновременное назначение антибиотиков с адекватнымПри ВЗК из антибиотиков предпочтителен метронидазол, спектром действия.поскольку он обладает иммуномодулирующим действием;он также помогает предотвратить избыточный рост бакте- Другие методы леченияриальной флоры и регулирует состав кишечной флоры. При При диагностированной недостаточности фолиевой кис-его длительном использовании следует соблюдать осто- лоты и кобаламина следует дополнительно назначить ихрожность, поскольку описано развитие побочных эффектов препараты. Эти добавки обычно назначают временно, до(нейротоксичности) (10), хотя при низких дозах они очень купирования клинических проявлений. Выпущено руковод-редки. ство по применению добавок с кобаламином у собак и кошек (1). При холангите может быть показана поддерживающаяИммуносупрессивная терапия терапия гепатопротекторами и желчегонными препаратамиПри лечении ВЗК у кошек, не реагирующих на диету, препа- (s-аденозилметионин, урсодеоксихолевая кислота (УДХК)),ратами первой линии являются преднизолон или преднизон которую проводят при возможности приема этих препара-(по 2–4 мг/кг ежедневно внутрь). При значительных побочных тов. УДХК противопоказана при поражении внепеченочныхэффектах или при необходимости назначить несколько пре- желчных путей. При панкреатите с сопутствующей EPI ино-паратов вследствие тяжести заболевания в сочетании со гда эффективны добавки с ферментами поджелудочнойстероидами или вместо них можно использовать другие железы, назначение которых следует рассматривать прииммуносупрессивные препараты (циклоспорин, хлорамбу- неэффективности других видов лечения. Дополнительноецил). Стероиды обычно постепенно отменяют через назначение препаратов витамина K показано в случаях4–6 месяцев лечения, для контроля выраженности клиниче- нарушения свертывания крови, об этом особенно важноских проявлений, но может потребоваться тот или иной тип помнить перед проведением каких-либо биопсий.пожизненного иммуносупрессивного лечения. Иммуносу-прессивная терапия также показана при лимфоцитарном Заключениехолангите и хронических формах нейтрофильного холангита.Стероиды способны снизить степень воспаления при панк- Триадит у кошек — сложное заболевание, которое всегдареатите, но целесообразность их использования для живот- следует исключать у животных с клиническими признакаминых с этим заболеванием до сих пор остается спорной, при или диагнозами, соответствующими любому из трех состав-гнойном панкреатите их применять не следует. В большин- ляющих его заболеваний: ВЗК, холангиту, панкреатиту.стве подтвержденных случаев триадита показаны антибио- Лечение состоит из купирования каждого из этих заболева-тики и иммунодепрессанты, которые следует использовать в ний, и его назначение требует знания патофизиологии каж-сочетании. Высоких доз стероидов при подозрении на бак- дого из них. Прогноз обычно благоприятный, но в некоторыхтериальную этиологию следует избегать, и во всех случаях случаях лечение оказывается неэффективным или может развиваться рецидив.Литература Group; Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver1. Hirsch VM, Doige CE. Suppurative cholangitis in cats. J Am Vet Med Assoc Diseases. Saunders 2006;61-76. 1983;182:1223-1226. 7. Dennis JS, Kruger JM, Mullaney TP. Lymphocytic/plasmacytic gastroenteritis in2. Kelly DF, Baggott DG, Gaskell CJ. Jaundice in the cat associated with inflammation cats: 14 cases (1985-1990). J Am Vet Med Assoc 1992;200:1712-1718. of the biliary tract and pancreas. J Small Anim Pract 1975;16:163-172. 8. Newell SM, Selcer BA, Girard E, et al. Correlations between ultrasonographic3. Center SA, Rowland PH. The cholangitis/cholangiohepatitis complex in the cat. In findings and specific hepatic diseases in cats: 72 cases (1985-1997). J Am Vet Proceedings. 12th Am Col Vet Intern Med 1994;766-771. Med Assoc 1998;213:94-98.4. Zawie DA, Garvey MS. Feline hepatic disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 9. Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA. Bacterial culture results from liver, 1984;2:1201-1230. gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease:5. Johnston KL, Shift NC, Forster-van Hijfte M, et al. Comparison of the bacterial flora 1998-2003. J Vet Intern Med 2007;21:417-424. of the duodenum in healthy cats and cats with signs of gastrointestinal tract 10. C aylor KB, Cassimatis MK. Metronidazole neurotoxicosis in two cats. J Am Anim disease. J Am Vet Med Assoc 2001;218:48-51. Hosp Assoc 2001;37(3):258-62. 11. h ttp://vetmed.tamu.edu/gilab/research/cobalamin-information#dosing. Accessed6. Van den Ingh TSGAM, Cullen JM, Twedt DC, et al. Morphological classification of biliary disorders of the canine and feline liver. In: WSAVA Liver Standardization 9th Nov 2012.8 / Veterinary Focus / 2013

Пищеварительные нарушения у рабочихи спортивных собак ■ Лоранс Ягийян-Колиар, DVM, диплом ECVCN Высшая школа ветеринарии г. Альфора (ENVA), Франция После окончания Высшей школы ветеринарии г. Альфора в 1998 году доктор Ягийян-Колиар 5 лет работала в частной практике, после чего окончила резидентуру по клинической диетологии в школе ENVA. Затем получила диплом Европейской коллегии ветеринарной сравнительной диетологии (ECVCN) и в настоящее время занимает должность доцента клинической диетологии отделения селекции и спортивной ветеринар- ной медицины ENVA. В качестве специалиста по клинической диетологии наблюдает пациентов в ветери- нарной клинике Frégis в городе Аркей, недалеко от Парижа. ■ Доминик Гранжан, DVM, PhD, HDR Высшая школа ветеринарии г. Альфора (ENVA), Франция Доминик Гранжан — профессор и руководитель отделения селекции и спортивной медицины собак ENVA. Он является одним из руководителей Парижской пожарной команды, отвечающим за работу с собаками поисково-спасательных служб. С 1981 года Доминик Гранжан преподает дисциплины, связанные с клинической диетологией мелких животных, в Высшей школе ветеринарии г. Альфора, со специализацией по питанию рабочих собак, особенно ездовых, поисковых и собак-спасателей.КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Введение• Этиология поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у Человек широко использует собак в спорте (например, в спортивных и рабочих собак может быть многофакторной. гонках на собачьих упряжках, соревнованиях по аджилити, При профилактике и лечении заболеваний у этих животных ски-джорингу) и трудовой деятельности (в качестве прово- следует учитывать генетические и диетические факторы, дников слепых, в поисково-спасательных службах, полиции особенности образа жизни, тип и интенсивность работы. и т. д.). Лечение этих животных как с поведенческой, так и с диетологической точки зрения, является уникальной зада-• Увеличение пищевых потребностей и особый баланс диети- чей и зависит от типа выполняемой ими работы (на способ- ческих факторов у некоторых спортивных и рабочих собак ность к интенсивным усилиям, способность к длительным приводит к тому, что нагрузка на ЖКТ нередко оказывается усилиям, скорость), ее интенсивности и условий, при кото- предельной или даже выше. Для оптимизации рабочих по- рых собаки содержатся и работают. Как и у человека, и у казателей и предотвращения заболеваний желательно соот- лошадей, на благополучие собаки значительно влияет ветствующим образом подобрать диету и метод кормления. стресс; в частности, у рабочих и спортивных собак он может выраженно ухудшить общее состояние и рабочие показа-• На рабочие показатели и здоровье собаки влияют психиче- тели, и особенно функции желудочно-кишечного тракта ский, метаболический, окислительный виды стресса. ЖКТ (ЖКТ). У этих животных очень часто развиваются рвота, страдает от стресса одним из первых. язвенная болезнь желудка и диарея, которые могут не только снижать рабочие показатели, но и представлять• Интенсивная и/или длительная физическая нагрузка вы- угрозу для жизни. Расстройства со стороны ЖКТ влияют на зывает у животного многочисленные реакции со стороны спортивные результаты и у человека, и у животных (лоша- ЖКТ, включая рвоту, образование язвы желудка, понос. Эти дей, собак), но патогенез этих заболеваний пока изучен состояния снижают рабочие показатели и могут ухудшить плохо, и при рассмотрении вопросов профилактики следует общее состояние здоровья животного. учитывать ряд параметров.• Для профилактики расстройств со стороны ЖКТ у рабочих Ориентация на рабочие показатели собак требуется многофакторный подход с учетом условий содержания, работы и питания. Рабочие показатели собаки зависят от многочисленных факторов, схематически показанных на рисунке 1. Потен- циал животного определяется генетически (1), но также он 9 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIlIIII П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я У Р А Б О Ч И Х И С П О Р Т И В Н Ы Х С О Б А К lIIIIIIIIОбучение, Условия Психологиче- В лияние физической нагрузкиповедение содержания ский статус, на ЖКТ условия воГенетика РАБОЧИЕ Три наиболее распространенных расстройства со стороны ПОКАЗАТЕЛИ время ЖКТ — это рвота, язвенная болезнь желудка и диарея. Кли- нагрузки, нически они приводят к потере жидкости, питательных мотивация веществ и электролитов, все эти симптомы снижают рабо- чие показатели животного и даже могут быть опасными дляДиета Тренировки Здоровье жизни (2). Рвота во время нагрузки способна вызвать удушье или тяже-Рисунок 1. Рабочие показатели собак зависят от многих лое поражение бронхов вследствие аспирации рвотныхфакторов. Следует принимать во внимание генетику живот- масс. Во всех случаях рвота сопровождается потерей жид-ного, условия его содержания и работы, состояние здоро- кости и электролитов, а при язвенном поражении слизистойвья, спортивный уровень, мотивацию для работы и питание оболочки желудка — даже потерей крови (3). Причин разви- тия рвоты у рабочих собак может быть несколько, в томво многом зависит от условий содержания и климатических числе следует упомянуть психологические или метаболиче-условий, а также от обучения и тренировки животного. На ские. Фактором риска также становится наличие корма врабочие показатели собаки влияют ее здоровье, диета, под- желудке во время физической нагрузки (3). Однако наибо-готовка и график работы, а также требуемый уровень лее частой причиной рвоты является воспалительное забо-эффективности. Поэтому подход к улучшению рабочих пока- левание желудка.зателей собак должен быть многофакторным, однако суще- При эндоскопическом обследовании ездовых собак послествует один фактор, который снижает рабочие показатели в длительных гонок видимые поражения желудка выявлены улюбом случае: это стресс. 50–70% собак, причем иногда они наблюдаются после всего одного дня гонок (4). В генезе поражений предполагают Стресс и его последствия роль высокого содержания жиров в диете и индивидуальной чувствительности, однако выявлено также, что пораженияСтрессом называют ряд биологических и психических реак- развиваются непосредственно вследствие физическихций организма на определенные изменения окружающей нагрузок, которые при этом типе гонок особенно интен-среды. Он приводит к развитию каскада неврологических и сивны и продолжительны. Аналогичные нарушения наблю-гормональных реакций, которые предназначены для подго- даются также у спортсменов (5) и у скаковых лошадей (6).товки организма к ответу на нагрузку (рис. 2). Иногда стресс Известно, что сопровождающая физические нагрузки дли-может иметь благоприятные последствия, мобилизуя орга- тельная гипертермия увеличивает проницаемость стенкинизм животного для выживания, однако хронический стресс желудка и кишечника до дистальной части толстой кишки (7).способен провоцировать развитие ряда психических и/илифизиологических симптомов. Рисунок 2. Ожидание начала гонки может стать источникомУ рабочих собак причин биологического стресса может быть стресса для ездовых собакнесколько (рис. 3). Стресс тесно связан с условиями жизниживотного, в том числе с уровнем гигиены, а также диетой © Доктор Ягийян-Колиар(качеством и количеством корма), объемом работы (трени-ровки и соревнования) и психологическим состоянием.Принято схематично подразделять стресс на три основныегруппы: физиологический стресс, вызванный нагрузками натренировках и соревнованиях, психологический стресс,особенно если требуется выполнение особых действий,окислительный стресс — вследствие увеличения окисли-тельного метаболизма при нагрузке (рис. 4). Независимо отпроисхождения стресс приводит или предрасполагает кразвитию патологических состояний, некоторые из которыхспецифичны для рабочих собак. В частности, расстройствасо стороны ЖКТ, которые будут обсуждаться в этой статье,встречаются достаточно часто и могут иметь выраженныепоследствия.10 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIПодобные изменения способы повышать чувствительность Диета Паразиты и инфекциислизистой оболочки желудка к желудочной кислоте, вызываявоспаление, эрозии и язвы. Этим может также объясняться, по крайней мере частично, развитие диареи у рабочих и Генетика спортивных собак. СТРЕСС Условия жизниХотя диарея редко приводит к прекращению участия собакив гонках, у ездовых собак она встречается часто и, вероятно, Интенсивность Психологический статусснижает рабочие показатели животного (рис. 5). Помимо тренировок и частотапаразитарных и бактериальных инфекционных причин (кото- физических нагрузокрые здесь рассмотрены не будут), причиной ЖК-рас-стройств может стать диета. Для собак, работающих в экс- Рисунок 3. С точки зрения физиологии животных и воздей-тремальных условиях и длительно (например, для ездовых, ствия на их организм окружающей среды, источники стрессасобак поисково-спасательных служб) особенно важно обе- многообразны. Чтобы уменьшить общий стресс у животного,спечить диету очень высокого качества, обеспечивающую их рекомендуется оценить влияние каждого из указанных пара-организм необходимым количеством энергии. Например, метровбазовые энергетические потребности (MER) организмасибирского хаски весом 25 кг в регионах с умеренным кли- Физическая Условия среды Окислительныйматом составляют около 1200 ккал метаболизируемой энер- нагрузка метаболизмгии (ME)/день, тогда как у собак той же породы, участвую- щих в гонке Yukon Quest на дистанции 1600 км при  МетаболическийПсихологическийОкислительныйтемпературе внешней среды от –20 до –50°C достигают стресс стресс стресс в клеткахболее 9500 ккал ME/день (8). Для удовлетворения этих потребностей и обеспечения достаточного энергоснабже- Конкретные патологические состоянияния клеток организма во время длительных нагрузок врацион ездовых собак включают повышенное количество Поражения желудочно-кишечного трактажиров (9), что сильно перегружает пищеварительнуюсистему собаки и приводит к нарушению переваривания Рисунок 4. Схематично, стресс имеет три основные причи-корма и развитию мальабсорбции. Непереваренные ны: метаболические (после физических нагрузок), психоло-частицы ферментируются или подвергаются гнилостному гические (в зависимости от факторов окружающей среды иброжению кишечными бактериями. Помимо нарушения нор- условий работы) и вызванные окислительными процессамимального состава бактериальной флоры, эти продукты раз- в организме. Стресс, независимо от его происхождения,ложения вызывают воспаление слизистой оболочки кишеч- вызывает ряд патологических состояний, некоторые из кото-ника и осмотический эффект, что ведет к разжижению стула. рых специфичны для рабочих и спортивных собак. НаиболееОднако участие патогенных для ЖКТ бактерий, например распространены нарушения со стороны ЖКТ, которые могутродов Clostridium и Salmonella, само по себе не позволяет оказаться достаточно выраженнымиобъяснить высокую распространенность диареи у ездовыхсобак (10). радикалов и активных форм кислорода, азота или хлорид-Хотя патогенез поражений ЖКТ у спортсменов и спортивных ионов) и потенциалом защитных систем организма (рис. 6).животных еще плохо изучен, предполагается, что важную Сам по себе он не считается заболеванием, а только пато-роль в нем играет снижение кровотока по внутренним орга- физиологическим механизмом, который способствует раз-нам (11), поэтому воздействие нагрузки на ЖКТ может про- витию болезней или вызывает ускоренное старение орга-должаться значительно дольше ее фактического периода, низма. Появлению в организме оксидантных молекулпоскольку реперфузия желудочно-кишечного тракта после способствуют ряд факторов окружающей среды (стресс,ишемии сама по себе может вызвать вазомоторные и воспа- температура, воздействие загрязнителей и т. д.), синдромлительные нарушения. Предполагается, но еще не доказано ишемии/реперфузии, травма, органные поражения (вызы-участие и других причин: ишемии слизистой оболочки ЖКТ вающие воспаление, образование язв или некроз) и окисли-во время физической нагрузки, дисбактериоза кишечника тельный метаболизм (физические нагрузки). Они вызываютили просто механического воздействия кишечного содер- различные молекулярные изменения насыщенных и нена-жимого на слизистую оболочку и перистальтику, так называ- сыщенных жирных кислот, пигментов, аминокислот, белковемый «синдром сбоя в слепой кишке» (12). Эти явления спо-собствуют развитию окислительного стресса.Окислительный стресс определяется как дисбаланс междуобразованием активных оксидантных молекул (свободных 11 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я У Р А Б О Ч И Х И С П О Р Т И В Н Ы Х С О Б А К lIIIIIII© Доктор Ягийян-Колиар и даже нуклеиновых кислот. Эти изменения непосред- ственно влияют на целостность клеток и могут привести к их Рисунок 5. У рабочих собак часто развивается диарея, гибели. Физические нагрузки индуцируют образование иногда геморрагического характера. При этой патологии активных форм кислорода: чем дольше и чем более интен- необходимо проанализировать следующие факторы: диету, сивны такие нагрузки, тем больше образуется таких молекул наличие паразитарной инвазии, инфекции, условия жизни и (рис. 7). В организме действуют механизмы нейтрализации работы собаки оксидантных молекул, в том числе ферментативные (супе- роксиддисмутаза — СОД, глутатионпероксидаза и т. д.) и Образование Антиоксиданты, неферментативные химические (альбумин, витамин С, вита- свободных витамин Е, мин Е, каротиноиды и т. д.) системы. После неоднократных, витамин C, интенсивных или длительных физических нагрузок антиок- радHи2Oка2,лOовH–()O2–, глутатион, сидантный потенциал организма может снижаться до недо- СОД... статочного уровня, в результате развиваются воспалитель- ные поражения или происходит повреждение жизненно Болезнь Здоровье важных органов. Окислительный стресс отмечен как у рабо- чих, так и у спортивных собак (13). Рисунок 6. К оксидантному стрессу приводят образование Учитывая общепризнанное влияние нарушений со стороны чрезмерного количества оксидантных молекул и/или недо- ЖКТ на состояние здоровья и рабочие показатели животных статочная антиоксидантная защита организма (даже несмотря на то, что механизмы этих нарушений пол- Рисунок 7. Буксировка лыжника — это дисциплина, которая ностью не раскрыты), необходимо разработать стратегию требует и от собаки, и от человека скорости и способности профилактики. к длительным усилиям. Образование свободных радикалов кислорода при этой нагрузке может вызывать окислитель- П рофилактика нарушений ный стресс, что отрицательно сказывается на здоровье и со стороны ЖКТ рабочих показателях животного При разработке диеты в нее прежде всего следует включить© Доктор Ягийян-Колиар ингредиенты высокой биологической ценности, позволяю- щие обеспечить максимальную усвояемость корма. Кроме того, важно подобрать сроки кормления соответственно режиму нагрузок (14) и обеспечить поступление энергии, достаточное для удовлетворения потребностей организма животного. Треть рациона следует давать за 2–3 часа до начала нагрузки, тем самым будет обеспечена достаточная степень сытости животного в начале работы, но без пере­ едания. При длительной нагрузке необходимо путем дро- бления рациона предусмотреть «перекусы» каждые 30–120 минут (в зависимости от рабочей нагрузки) для поддержа- ния сил и удовлетворения потребностей организма в энер- гии. Затем, максимум через час после окончания нагрузки, животному скармливают оставшуюся часть рациона. Эти меры позволят ограничить риск развития рвоты и поноса, но неспособны их полностью устранить. Зная, что большинство поражений желудка протекают суб- клинически, но могут внезапно прогрессировать с разви- тием клинических признаков заболевания, а иногда даже оказываться фатальными, для спортивных и рабочих собак, предрасположенных к этим поражениям, желательно разра- ботать общий план профилактических мероприятий. У спор- тсменов для профилактики язвы желудка используют блока- торы образования кислоты в желудке (например, омепразол), использование этого препарата у лошадей также оказалось перспективным (15). Его эффективность была продемонстрирована и у собак (16), хотя для обеспе- чения максимального действия животное должно быть нато- 12 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIщак, что у животных, подвергаемых интенсивным длитель- зирующих к стенке слизистой оболочки кишечника, и стиму-ным нагрузкам, возможно редко. лируют местную выработку иммуноглобулина A (18). Кос-Проведено исследование использования омепразола у венное влияние на метаболизм оказывает рыбий жир,ездовых собак, в котором препарат давали собакам за богатый полиненасыщенными жирными кислотами семей-30–60 минут до завершения дистанции (для этого погон- ства омега-3, для которого доказаны противовоспалитель-щики останавливали упряжки) или сразу по завершении. ное действие и способность подавлять окислительныйЖивотных кормили не менее чем через полчаса после вве- стресс (19). Аналогично продемонстрировано положитель-дения препарата. Оба протокола оказались эффективны в ное влияние на рабочие показатели собак антиоксидантныхотношении профилактики язвенной болезни желудка. компонентов корма (13).Современные рекомендации по профилактике язвы желудкау ездовых собак предусматривают назначение омепразола ■Заключениев дозе 20 мг в сутки собакам весом 20–30 кг не менее чем за30 минут до кормления [4]. У спортивных и рабочих собак, как и у спортсменов-людей,Предотвратить понос также способны определенные ком- организм должен выдерживать определенный объем психо-поненты корма. К ним относятся средства, физически защи- логических и физических нагрузок. Конечно, способностьщающие слизистую органов ЖКТ (например, цеолит или реагировать на стресс и преодолевать его зависит отсмектит (17)), и пребиотики (влияющие на состав кишечной наследственности и подготовленности животного. Однакофлоры, стимулирующие пролиферацию непатогенных бак- ветеринарный врач и другие специалисты, ухаживающие затерий). Поэтому в ежедневный рацион рабочих собак можно рабочими собаками, призваны обеспечивать им благопри-включить фруктоолигосахариды (пребиотики) и определен- ятные условия содержания, проводить профилактику забо-ные пищевые продукты, такие как жом сахарной свеклы леваний, назначать правильную диету, давать целесообраз-(богатый пребиотиками). Маннанолигосахариды (MOС) ную разминку перед нагрузкой и создавать условия дляпредотвращают пролиферацию патогенных бактерий, адге- восстановления после работы, чтобы в итоге получить высо- кие рабочие показатели и сохранить здоровье животных.Литература1. Huson HJ, Ostrander EA, Ruvinsky A. Genetic aspects of performance in working 11. S teege RWFT and Kolkman JJK. Review article: the physiopathology and dogs. In The genetics of the dog, eds. Ostrander EA and Ruvinsky A, 2nd Ed: management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of Oxford, CABI Publishing, 2012; 477-484. splanchnic blood flow. Aliment Pharmal Ther 2012;35(5):516-28.2 Dennis MM, Nelson SN, Cantor GH, et al. Assessment of necropsy findings in sled 12. S anchez LD, Tracy JA, Berkoff D, et al. Ischemic colitis in marathon runners: A dogs that died during Iditarod Trail sled dog races: 23 cases (1994-2006). J Am Vet case-based review. J Emerg Med 2006;30:321-326. Med Assoc 2008;232:564-573. 13. B askin CR, Hinchcliff KW, DiSylvestro RA, et al. Effect of dietary antioxidant3. Davis MS, Willard MD, Nelson SL, et al. Prevalence of gastric lesions in racing Alaskan sled dogs. J Vet Intern Med 2003;17:311-314. supplementation on oxidative damage and resistance to oxidative damage during4. Davis MS. Gastritis/gastric ulcers in canine athletes. In Proceedings, ISDVMA 11th Biennial Meeting, Banff 2012;54-56. prolonged exercise in sled dogs. Am J Vet Res 2000;61:886-891. 14. K ronfeld DS and Downey RL. Nutritional strategies for stamina in dogs and horses.5. Michel H, Larrey D, Blanc P. Hepato-digestive disorders in athletic practice [in Proc Nutr Soc Aust 1981;6:21-29. French]. Presse Med 1994;23:479-484. 15. A ndrews FM, Sifferman RL, Bernard W, et al. Efficacy of omeprazole paste in the6. Murray MJ, Schusser GF, Pipers FS, et al. Factors associated with gastric lesions treatment and prevention of gastric ulcers in horses. Equ Vet J Suppl 1999:29;81- in thoroughbred racehorses. Equ Vet J 1996;28:368-374. 86.7. Davis MS, Willard M, Williamson K, et al. Temporal relationship between 16. J enkins CC, DeNovo RC, Patton CS, et al. Comparison of effects of cimetidine and gastrointestinal protein loss, gastric ulceration or erosion, and strenuous exercise in omeprazole on mechanically created gastric ulceration and on aspirin-induced racing Alaskan dogs. J Vet Intern Med 2006;20:835-839.8. Yazwinski M. Assessment of serum myokines and markers of inflammation gastritis in dogs. Am J Vet Res 1991;52:658-661. 17. G randjean D, Crépin F, Paragon BM. The interest of smectite in acute diarrhea in sled associated with exercice in sled dogs; and dietary analysis and kilocalories fed during the Yukon Quest. In Proceedings, ISDVMA 11th Biennial Meeting, Banff dogs [in French]. Recueil de Médecine Vétérinaire 1992;168(5):323-329. 2012;51-53. 18. S wanson KS, Grieshop CM, Flickinger EA, et al. Supplemental9. Reynolds AJ, Fuhrer L, Dunlap HL, et al. Lipid metabolite responses to diet and training in sled dogs. J Nutr 1994;124:2754S-2759S. fructooligosaccharides and mannanoligosaccharides influence immune function,10. M acKenzie E, Riehl J, Banse H, et al. Prevalence of diarrhea and enteropathogens in racing sled dogs. J Vet Intern Med 2010;24:97-103. ileal and total tract nutrient digestibilities, microbial populations and concentrations of protein catabolites in the large bowel of dogs. J Nutr 2002;132(5):980-989. 19. M ickelborough TD. Omega-3 polyunsaturated fatty acids in physical performance optimization. Int J Sport Nutr Exerc Metab (in press). 13 / Veterinary Focus / 2013

МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ…Запор у кошек ■ Валери Фреш, DMV, диплом ESV Ветеринарная клиника Alliance, Бордо, Франция Доктор Фреш окончила Высшую школу ветеринарии г. Альфора (Франция) в 1988 году. После интернатуры по внутренним болезням в той же школе она была назначена заведующей отделением гастроэнтерологии, где проработала 14 лет. В настоящее время занимается ветеринарной практикой в Бордо, специализируясь в гастроэнтерологии и интервенционной эндоскопии. Стала соавтором недавно опубликованного учебника по гастроэнтерологии и ряда программ по повышению квалификации ветеринарных врачей. Доктор Фреш является обладателем французского диплома по внутренним болезням. В ведение щимися эпизодами задержки каловых масс, возникающими по разным причинам. На консультацию к ветеринарномуЗапор определяется как отсутствие дефекаций или умень- врачу кошек приносят в двух основных ситуациях:шение их частоты, у кошек он наблюдается гораздо чаще,чем у собак. В этой статье будет представлен комплексный • П ериодический хронический запор, иногда сопровождаю-обзор данных по диагностике и лечению этого состояния у щийся выделением небольшого количества сухих каловыхкошек. У кошек запор может развиваться при широком спек- масс. Состояние животного обычно удовлетворительное,тре нарушений, его этиология часто отличается от причин регулярно требуется непродолжительная госпитализациязапоров у собак, в том числе анатомических, метаболиче- для опорожнения кишечника в условиях седации.ских и функциональных. Длительный застой каловых масс втолстокишечном сегменте приводит к постепенному обе- • Неотложное состояние, при котором требуется госпитали-звоживанию каловых масс, которые становятся очень зация и немедленное начало интенсивной терапии, в томсухими и плотными, что усложняет их выведение (1). Часто числе гидратация, и быстрая диагностика этиологиитакое состояние сопровождается мегаколоном — генерали- запора.зованным растяжением толстой кишки в сочетании с нару-шением ее моторики, — который может быть первичным Также возможны дисхезия (тенезмы на фоне затрудненияили вторичным. Его развитие обусловливается повторяю- дефекации) и кишечная непроходимость (каловый завал, препятствующий дефекации). КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Проведем краткий обзор данных по физиологии и этиологии запоров. • Факторами, предрасполагающими к запорам у кошек, являются ожирение, малоподвижный образ жизни и низкое Физиология толстой кишки содержание клетчатки в корме. Длина толстой кишки у кошек в среднем составляет 30 см. • Одна из самых частых причин запора у кошек — идиопатиче- Она выполняет две основные физиологические функции: ский мегаколон. • В сасывание воды и электролитов из просвета кишки, про- • Этиологию обычно можно установить, тщательно собрав исходящее в проксимальных отделах толстой кишки. анамнез и проведя клиническое обследование. В отсутствие этиологического диагноза не рекомендуется назначать • У держание и периодическое выведение каловых масс, слабительные, особенно многократно. происходящее в дистальных отделах толстой кишки. • Дальнейшее обследование всегда начинают с рентгеногра- Моторику и тонус толстой кишки обеспечивает продольная фии органов брюшной полости и таза. и круговая гладкая мускулатура стенки кишки. Моторика регулируется гормонами желудочно-кишечного тракта, а • В большинстве случаев даже при мегаколоне правильный также периферической нервной системой кишки и цен- подбор рациона, режима кормления и назначение добавок тральной нервной системой. Существует два типа мото- с подорожником позволяют избежать необходимости в рики толстой кишки: сегментарные ритмичные «переме- повторных промываниях толстой кишки или хирургическом шивающие» сокращения и перистальтические волны, вмешательстве.14 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIкоторые обеспечивают продвижение каловых масс в кау- © Д-р В. Фрешдальном направлении.Хотя сокращения толстой кишки происходят пассивно (сим- Рисунок 1. Колоноскопия у 11-летней кошки с рвотой, ано-патическая нервная система регулирует сокращения сег- рексией, тенезмами.ментов, а парасимпатическая — генерирует перистальтиче- В просвете выявляется расположенное вентрально проли-ские сокращения), дефекация происходит произвольно и феративное стенотическое поражение; при гистологическомрегулируется центральной нервной системой. исследовании подтвердилось наличие колоректального ракаКонцентрация бактериальной флоры в толстой кишке очень с неблагоприятным прогнозомвысока — 1010 микроорганизмов на 1 грамм каловых масс (вдистальной части тонкой кишки — только 104 микроорга- явления обнаруживают только после прекращения грудногонизма на грамм). Главным образом флора состоит из анаэ- вскармливания. Поражения костей и неврологические рас-робов родов Enterobacteria, Lactobacilli и Streptococci, обра- стройства пояснично-крестцового или тазового отделовзующих сбалансированную экосистему, участвующую в также могут вызывать запор, обусловленный болями и/илиряде ферментативных реакций. При брожении углеводов и анатомическими повреждениями тазового канала.клетчатки из состава корма выделяются короткоцепочечные В любом возрасте может развиться поствоспалительныйжирные кислоты, вода, водород, метан, CО2. Лучшим источ- стеноз прямой кишки, который может осложняться остройником энергии для колоноцитов служат летучие жирные кис- диареей, которая может повреждать анальный сфинктер.лоты, представляющие собой субстрат для синтеза липи-дов; их выработка приводит к локализованному снижению Клинические проявленияpH, что уменьшает степень ионизации длинноцепочечныхжирных кислот и желчных кислот, которые оказывают на При внезапном появлении у кошки запоров, при отсутствиислизистую оболочку толстой кишки раздражающее и в изменений в рационе или условиях содержания, требуетсяцелом повреждающее действие. Кишечные бактерии также провести подробный клинический осмотр. Запор можетувеличивают концентрацию ионов аммония в выводимых быть хроническим или рецидивирующим, однако, есликаловых массах. животное выходит на улицу и не пользуется лотком в доме,Среднее физиологическое время транзита каловых масс длительное время он может оставаться незамеченным.от момента потребления корма до дефекации составляет Клинические проявления могут быть умеренными (напри-12–24 часа, но может без вреда для животного быть уве­ мер, при хроническом копростазе) или проявляться остроличено. (например, при непроходимости дистального отдела тол- стой кишки) и, в зависимости от причины, сопровождаться Этиология другими клиническими признаками, включая слабость, рвоту (очень часто наблюдаемую у кошек и, по моему опыту,Отсутствие или замедление прохождения каловых масс по иногда оказывающуюся единственным проявлением забо-толстой кишке или затруднение в прохождении кала могут левания), потерю в весе (за счет стойкой анорексии илибыть вызваны рядом поражений. В таблице 1 приведены новообразования обструктивного характера), дегидрата-основные причины преходящего или хронического запора у цию, анорексию, тенезмы, возбуждение, выделение скошек, наиболее распространенными из которых являются калом нефекального содержимого (слизи, свежей крови),хронический копростаз (закупорка каловыми массами) и боль в животе (1), поведенческие нарушения, вздутиемегаколон (врожденный, приобретенный, посттравматиче- живота, разрывы промежности, атонию сфинктера заднегоский, идиопатический). Обструктивные или стенотические прохода.эндолюминальные поражения встречаются реже; опухолитолстой кишки к тому времени, когда их диагностируют,часто становятся обструктивными и, как правило, приводятк запору (рис. 1) (1).Еще одним предрасполагающим фактором является ожире-ние, сочетающееся с низким уровнем физической активно-сти или недостаточностью пищевых волокон в корме. Вовремя госпитализации временный и обратимый запор такжемогут вызвать изменения условий содержания животного:он усиливается при дегидратации и гипокалиемии, которые,как правило, также часто наблюдаются при запорах.Врожденные аномалии (например, аганглиоз (2) или перфо-рация заднего прохода с формированием ректально-ваги-нального свища) встречаются редко, и их клинические про- 15 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ЗАПОР У КОШЕК lIIIIIIIТаблица 1. Запор и расстройства дефекации у кошек: этиология и частота развития.Наиболее распространенные причины выделены жирным шрифтомДиета Инородные тела Эндогенная обструкция в колоректальной области• Н едостаток клетчатки в • П роглатывание мусора, шерсти, обломков костей, • О пухоли толстой и прямой корме травы и другого растительного материала и т. д, смешивающихся с калом, у кошек наблюдается реже, кишок• О граниченное потребле- чем у собак • П ерфорация сфинктера ние жидкости заднего прохода• Ожирение • Г рыжа промежности (редко) • Дивертикул прямой кишки (редко) • Инородное тело (трихобезоар/ линейные инородные тела) • Выпадение прямой кишки • А тония слепой кишки • С теноз толстой и прямой кишкиНарушения, связанные с Неврологические и нервно-мышечные Экзогенная обструкция вусловиями содержания расстройства, поражения пояснично-крестцового колоректальной областиживотного и крестцово-копчикового отделов позвоночника• Г оспитализация• Стресс • В егетативная дистония • Сужение тазового канала• Г рязный лоток • П овреждение пояснично-крестцового отдела спинного • Перелом• Н изкий уровень физиче- • Л имфаденопатия в брюшной мозга (травма, опухоль, дегенерация) ской активности • Синдром конского хвоста полости в области хвоста• И зменения в среде • Врожденные аномалии (аганглиоз) • Н овообразования в матке • В рожденные аномалии у мэнских бесхвостых кошек обитания • Гипотиреоз (редко) (у кошек) • Идиопатический мегаколонЯтрогенные причины Болезненные дефекации Метаболические или• Л екарственные (редко): • Б оли в анальной или перианальной области: электролитные нарушения • О безвоживание организма – Антагонисты кальция – Поражения анальных желез (редко) – Опиоиды – С триктура толстой и прямой кишки (поствоспали- (дегидратация) – Антихолинергические • Г ипокалиемия тельная) • Гиперпаратиреоз (редко) препараты – Местные раны или абсцессы – Бензодиазепины и (гиперкальциемия) фенотиазины • Боли костно-суставного генеза: – Д иуретики – Тазовые – Антигистаминные – Т азобедренные – З адних конечностей препараты – Д ругие ортопедические аномалии – Алюминия фосфат – Сульфат бария и др. Диагностика безуспешные попытки кошки к дефекации или испражнение кошки вне лотка вследствие поведенческих расстройств,При сборе анамнеза и клиническом обследовании необхо- вызванных запором.димо оценить следующие ключевые моменты. • К линическое обследование• Анамнез Обследование должно быть комплексным и включать в себяС его помощью можно идентифицировать триггерные фак- тщательное исследование живота: у большинства кошек еготоры: например, проглатывание костей, травмы таза в анам- провести несложно, но при ожирении определить внутрен-незе (рис. 2 и 3), тип питания, изменения поведения, дизо- ние органы может оказаться затруднительно. Необходиморексию, поражения опорно-двигательного аппарата (3, 4). тщательно пропальпировать лимфатические узлы и внима-Запор обычно развивается у кошек среднего возраста и тельно обследовать анальную область, затем пропальпиро-пожилых (4), причем важную роль могут играть условия вать толстую кишку (2) и определить ее диаметр. Кишкасодержания (число животных в контакте, появление новой может быть просто наполнена уплотненными каловымикошки и т. д.). Владельцы часто описывают длительные и16 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIмассами или растянута ими, и ее диаметр будет больше, © Д-р Л. Кутюрье, клиника AZURVET 2чем у тазового канала.В случаях копростаза или выраженной атонии кишки можно © Д-р В. Фреш 3пропальпировать кишку от подвздошно-толстокишечного Рисунки 2 и 3. Обзорная рентгенограмма у 17-летней кош-соединения до прямой кишки. Важно определить, является ки, страдающей хроническими запорами. Животное ушлоли копростаз генерализованным или задержка каловых из дома, а по возвращении у него были выявлены хромотамасс происходит проксимальнее определенного отдела и опорно-двигательные нарушения. Старые переломы тазатолстой кишки (в этом случае причиной задержки кала привели к ремоделированию тазового канала и вызвалиможет быть локализованное внутрипросветное образова- выраженное растяжение толстой кишки, сопровождающеесяние или внешнее компрессионное повреждение). Во всех тяжелым копростазом. Обратите внимание на тяжелыйслучаях, особенно у кошек старше 8 лет, следует пропаль- остеоартроз тазобедренного сустава и подвывих крестцо-пировать щитовидную железу. во-тазового суставаПри ректальном исследовании, которое следует проводить Рисунки 4 и 5. Боковая обзорная рентгенограмма брюшнойв условиях седации, можно определить диаметр тазового полости: на рис. 4 выявляется копростаз, а на рис. 5 — при-канала, наличие боли или инородных тел, выявить пораже- знаки мегаколонания внутренней части анального кольца. Кроме того, можнооценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, 4тазового канала и области промежности. Необходимообследовать анальные железы на предмет наличия уплотне- 5ний, абсцессов или патологических выделений. В концеосмотра необходимо получить образец кала, который сле-дует направить на исследование для выявления следов све-жей крови, слизи или мелены.При неврологическом и ортопедическом обследованииможно выявить ряд причин запоров, упомянутых выше втаблице 1. Критерии госпитализацииЕсли запор или расстройства дефекации сопровождаютсяболее тяжелыми клиническими проявлениями, можетпотребоваться госпитализация: при этом можно будет про-вести интенсивную терапию и установить этиологическийдиагноз. Клинические показания к госпитализации вклю-чают: обезвоживание, рвоту, недавнюю потерю в весе,выраженные тенезмы или натуживание при попытке дефе-кации, ректальное кровотечение, патологические данные,полученные при ректальном исследовании и пальпацииживота, копростаз, по поводу которого требуется провестилаваж в условиях седации. Д ополнительные диагностические исследования• Гематологическое и биохимическое исследование, оценка уровня электролитов для оптимизации лечения и исклю- чения метаболической причины запоров. В крови кошек при копростазе или мегаколоне часто повышен уровень мочевины, что обусловлено дизорексией и обезвожива- нием. Во всех случаях, независимо от этиологии запора, следует провести коррекцию гипокалиемии.• Рентгенография в вентродорсальной и боковой проекциях для определения диаметра тазового канала и любых нару- шений равномерности его хода, а также для выявления каких-либо недавних повреждений или старых заживших 17 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ЗАПОР У КОШЕК lIIIIIII переломов. Также можно выявить каловые массы ано- мешает скопление газов в толстой кишке. Однако УЗИ мальной плотности, заподозрить изгиб или растяжение может быть целесообразно, если невозможно провести толстой кишки, присутствие большого количества кала в животному анестезию или если необходимо дифферен- восходящей ободочной кишке и сдавливающего объем- цировать воспалительное и компрессионное опухолевые ного новообразования или предположительно инород- поражения. Во время УЗИ нужно обследовать все органы, ного тела, а также оценить выраженность копростаза. прилегающие к толстой кишке, включая лимфатические Обратите внимание: для оптимизации процесса лечения и узлы, мочевой пузырь и матку (у нестерилизованных обеспечения точности прогноза важно дифференциро- кошек). При обнаружении объемного новообразования вать простой копростаз и мегаколон (рис. 4 и 5). Недавно можно получить образцы для цитологического исследо- опубликованы параметры для рентгенографической вания. оценки максимального диаметра толстой кишки у кошек • К олоноскопия — ценный диагностический метод, позво- при запоре и мегаколоне. В норме и при запоре у кошек ляющий непосредственно визуализировать поверхность соотношение между максимальным диаметром толстой слизистой; его проведение показано при подозрении на кишки и длиной 5-го поясничного позвонка должно быть поражения в просвете толстой кишки (2, 4). У кошек подго- менее 1,28. Соотношение более 1,48 позволяет с высокой товка ограничивается промыванием кишки теплой водой вероятностью предполагать наличие мегаколона (5). под наркозом, позволяющим легко извлечь каловые массы и оптимизировать проведение исследования. При При ретроградной колонографии с введением контрастного поражениях стенки кишки можно провести множествен- вещества (после полного удаления каловых масс) в про- ные биопсии под эндоскопическим контролем с целью свете кишки можно выявить какие-либо участки растяжения определить тип клеточного инфильтрата, обеспечить точ- сегментов кишки, объемные новообразования или инород- ный прогноз и спланировать лечение. Корреляция между ные тела в просвете кишки (рис. 6). макроскопическим внешним видом поражения и резуль- татами гистологического анализа низкая, поскольку визу- • УЗИ брюшной полости оказывается для точной иденти- ально различить доброкачественные и злокачественные фикации поражений в толстой кишке не лучшим методом опухоли или лимфому невозможно. визуализации, поскольку тазовый канал этим методом визуализировать трудно. Кроме того, визуализации часто Во время колоноскопии можно обнаружить макроскопиче- ские поражения, включая утолщение или изменения цвета Рисунок 6. Колонография у пожилого кота, у которого раз- слизистой, объемные образования в просвете кишки или вились коллаптоидное состояние, потеря аппетита, сниже- поражения диспластического характера, а также сужение ние массы тела, дегидратация и запор. Контраст заполнил просвета кишки. Запор способен вызвать поражение восхо- суженный вследствие внутрипросветного стенотического дящей ободочной кишки, но оно редко приводит к дисхезии; нарушения участок толстой кишки, причем оценку плотно- нарушения дефекации чаще развиваются при поражениях в сти заполнения рентгенографическим контрастом облегчает колоректальной области, распространяющихся на нисходя- наличие жидкости в мочевом пузыре. При колоноскопии и щую ободочную кишку, прямую кишку и анальное кольцо. анализе множественных биопсий был подтвержден диагноз рака толстой кишки. Область копростаза находится прокси- • Электромиография (ЭМГ) показана, если клинические мальнее области обструктивного поражения, что позволяет признаки указывают на наличие нервно-мышечных рас- исключить мегаколон. Оценить локализацию этой области стройств в пояснично-крестцовой области, например, можно путем осторожной пальпации живота во время клини- синдрома конского хвоста. ческого обследования Лечение Терапевтический подход к лечению запоров у кошек осно- вывается на трех «краеугольных камнях».© Д-р В. Фреш 1- Лекарственная терапия Лечение по возможности следует проводить после опреде- ления предрасполагающих факторов, то есть на основании этиологии заболевания (как указано в табл. 1). Если абсолютных показаний к операции нет, всегда следует начинать с лекарственной терапии, проведения общих (кор- рекция диеты и водно-электролитного баланса, улучшение гигиены, отмена лекарств, которые могут вызывать запор и 18 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIТаблица 2. Слабительные и размягчающие кал препараты для использования у кошекСмазывающие Осмотические Размягчающие стул• Ж идкий парафин: по 2 мл внутрь • Л актулоза: 0,5–1 мл/кг/сутки, • Пшеничные отруби 2 раза в день (примечание: никогда не разделив на 2 дозы • П орошок подорожника (Parapsyllium; вводить с помощью шприца, так как это может привести к осложнению по ½–1 чайной ложке 2 раза в день) липидной пневмонией) • Семена подорожника (Parapsyllium;• М альтозы декстрин, соевый лецитин, могут переноситься плохо) сахар, животные и растительные жиры, плюс витамин E: гель для приема внутрь, 1 или 2 раза в деньСтимуляторы моторики Для промывания кишечника Местного действия• Б исакодил 5 мг: • Т еплая вода (примечание: избегайте • С орбит (E420), цитрат натрия (E331), ½ – 1 таблетка в день добавления повидон йода или натрия лаурилсульфоацетат. Эти использования мыльного раствора, препараты действуют на прямую кишку поскольку они могут вызывать локально, используя механизм осмоса; воспаление слизистой оболочки их вводят в прямую кишку с помощью толстой кишки) пипеткит. д.) и более специфичных (когда определена причина по 0,64 мг/кг уже в течение первого часа после введения онзапора) мероприятий. обеспечивает увеличение частоты дефекаций без измене-Существуют разнообразные классы слабительных препара- ния консистенции каловых масс.тов (табл. 2), которые различаются по механизму действия Обратите внимание, что при временном запоре из-за непра-(осмотические, смазывающие, стимуляторы моторики, вильного питания проведение интенсивного терапевтиче-размягчающие стул и т. д.) (2), но средне- или долгосрочное ского вмешательства не оправдано; для быстрого возвра-использование таких препаратов нежелательно, если только щения нормальной функции кишечника вполне достаточнооно не будет целесообразным согласно установленному симптоматического лечения.этиологическому диагнозу, поскольку они вызывают раз-дражение слизистой оболочки прямой кишки и со временем 2- Хирургическое лечениеих эффективность уменьшается. Операция показана при обструктивных поражениях тазо-Промывание толстой кишки иногда оказывается неизбеж- вого канала, компрессионных нарушениях, не связанных сным, но его нельзя повторять бесконечно. Промывание при- поражениями стенки кишки, или когда все лечебные и дие-водит к полному опустошению толстой кишки до начала лече- тические мероприятия оказались неэффективными (6).ния или новых диетических мероприятий, а также позволяет Хирургическое вмешательство может потребоваться приподготовить кошку к колоноскопии. Как отмечалось ранее, переломе костей таза с их неправильным срастанием (тре-добавление каких-либо средств в теплую воду для промыва- буется остеотомия лобкового симфиза), для удаления ино-ния не приносит пользы, но может вызвать раздражение уже родных тел и компрессионных внекишечных пораженийвоспаленной слизистой оболочки. Промывание должен про- (например, каудальных опухолей в брюшной полости,водить опытный ветеринарный врач с помощью гибкой спаек). В редких случаях, если уплотненное содержимоетрубки, на анестезированной и интубированной кошке. кишки не может быть выведено при промывании, требуетсяПрокинетики стимулируют гладкие мышцы толстой кишки, колотомия.но при нарушениях моторики кишки оказываются неэффек- При субтотальной колэктомии по поводу внутрипросветныхтивными, поэтому они противопоказаны при частичной объемных новообразований или мегаколона (в редких слу-непроходимости кишечника. Единственный препарат с чаях неэффективности лекарственной терапии и диетиче-доказанной эффективностью у кошек — это цизаприд (1). К ских мероприятий) обеспечивается сохранение подвздош-сожалению, во многих странах его уже не продают, но если но-толстокишечного соединения (1, 7) и прогноз, какпрепарат доступен, его можно назначать в дозе 0,1–1 мг/кг правило, оказывается благоприятным — не считая рискавнутрь каждые 8–12 часов. В настоящее время в медицине развития несостоятельности анастомоза, который, учитываяапробируется новый препарат – прукалоприд (Резолор; высокую концентрацию бактерий в области хирургическогоPrucalopride), который не лицензирован для кошек. В дозах вмешательства, довольно высокий. 19 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ЗАПОР У КОШЕК lIIIIIIIЗапор у кошки: описание клинического наблюдения Честнат, 2-летняя стерилизованная домашняя короткошерстная кошка окраса табби (рис. 1) направ- © Dr. V. Freiche 1 лена к ветеринарному врачу по поводу хронической рвоты и дисхезии, продолжающихся несколько месяцев. За неделю до обращения рвота повторялась по 2 раза в день и сопровождалась снижением аппетита. Анамнез ружено, за исключением выраженного (рис. 3) – остаточный диаметр тазо- Честнат была найдена своим будущим расширения дистального отдела тол- вого канала менее 2,5 см. владельцем в мусорном баке в возрасте стой кишки и очень твердого, уплотнен- • При неинформативности других иссле- примерно 4 недель. Она была травмиро- ного стула на протяжении более 20 см дований для диагностики было запла- вана и в первые недели испытывала труд- толстой кишки. нировано УЗИ брюшной полости. ности при ходьбе. Кроме нее в доме Дифференциальный диагноз Диагноз больше не было других кошек. За • О кклюзионный или субокклюзионный Мегаколон вследствие травмы тазового несколько месяцев до обращения к вете- синдром (обусловленный копростазом канала; сопутствующий диагноз – тяже- ринарному врачу владелец отметил три в широком смысле). лые двигательные нарушения на момент эпизода рвоты и дисхезии, для снятия • Метаболические заболевания и/или находки животного (из анамнеза). этих симптомов он самостоятельно мно- гипертиреоз (рвота). Лечение гократно вводил ей слабительные (сор- • Нарушение водно-электролитного • Регидратация. битол и цитрат натрия) через ректальную баланса (вследствие рвоты). • У меньшение диаметра тазового канала пипетку. • Вегетативная дистония (с низкой веро- позволило предположить низкую веро- Рвота (содержимым желудка и желчью ятностью связи с изолированным ятность достижения эффекта при лече- несколько раз в день, без следов крови), копростазом). нии. Владельцу предложено провести не связанная с приемом пищи. Кошке Дополнительные диагностические субтотальную колэктомию и коррекци- был обеспечен свободный доступ на тесты и результаты онную симфизиотомию, но он отка- открытый воздух. Анализ на инфекции • О бщий профиль биохимических анали- зался от операции. Добавление в FeLV (вирусом лейкоза кошек), FIV (вирус зов: умеренная преренальная азотемия рацион гранул подорожника – по 1 чай- иммунодефицита кошек) – отрицатель- (уровень мочевины = 13,35 ммоль/л, ной ложке ежедневно в корм. ный, прививки проведены своевременно. креатинина = 153 ммоль/л). • Л актулоза – по 2 мл 2 раза в день перо- Рацион животного состоял из тунца, риса • Профиль электролитов: легкая гипока- рально. и фасоли. лиемия (3,3 ммоль/л), компенсирован- Последующее наблюдение и долго- Клиническое обследование ная введением 7,5 мЭкв KCl в 250 мл срочный прогноз • Общее состояние удовлетворительное раствора Рингера с лактатом. • Добавление гранул подорожника в • Исходный общий уровнень тироксина – корм может снизить аппетит, поэтому (индекс состояния тела — body в пределах нормы (22 нмоль/л). был выбран коммерческий препарат condition score — BCS = 3/5). • Обзорная рентгенография таза гранул на основе пищевых волокон1 • Тусклая шерсть. (рис. 2): выявлена генерализованная (2,9% сырой клетчатки). • Ректальная температура – 38,8°C. дилатация толстой кишки; признаки • Через несколько дней у кошки произо- • О безвоживание организма оценива- костной мозоли отсутствуют, но тазо- шла спонтанная дефекация (рис. 4), а ется в 5%. вый канал деформирован (предполо- через 3 недели отмечено отличное • Цвет слизистых – обычный. жительно вследствие старого пере- общее состояние с отсутствием тош- • В ремя заполнения капилляров менее лома вертлужной впадины). ноты и выделением длинных и узких 2 секунд. • Р ектальное исследование в условиях каловых масс нормальной консистен- • Данные аускультации легких и сердца – седации после регидратации и промы- ции. Копростаз не рецидивировал. без особенностей. вания толстой кишки теплой водой с • О рганы брюшной полости пальпиру- целью эвакуации всех каловых масс ются, патологических данных не обна- Рисунок 2. Рентгенограмма брюшной полости в боковой проекции. Выявле- но несоответствие диаметра тазового канала диаметру наполненной толстой кишки (стрелка) 3 Рисунок 3. Каловые массы, выделяв- шиеся во время госпитализации© Д-р В. Фреш Рисунок 4. Каловые массы через 3 недели после назначения корма с пищевыми волокнами, отмечено улучшение плотности и увеличение объема каловых масс 24 1 Royal Canin GI Fibre Response 20 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIПредпочтительными антибиотиками в послеоперационный • Р астворимые пищевые волокна, такие как жом сахарнойпериод является комбинация метронидазола и цефалек- свеклы, фрукты, пектины, препараты подорожника, гуаро-сина. Как можно раньше должно быть восстановлено корм- вая камедь, обладают способностью удерживать воду иление. Частота испражнений в течение первых нескольких легко ферментируются тонкокишечными бактериями. Длянедель после операции постепенно возрастает, причем стул лечения запоров у кошек высокоэффективен порошок подо-часто размягченный, хотя способность к воздержанию от рожника (в гранулах или в составе сухого корма). Активностьдефекации остается нормальной. бактерий и процессы брожения оказывают очень полезное влияние на состояние слизистой толстой кишки, способ-3- Диетические мероприятия ствуя высвобождению короткоцепочечных жирных кислот,При запоре у кошек улучшения транзита пищевого комка которые представляют собой источник энергии для колоно-можно добиться путем обогащения диеты пищевыми цитов, а также участвуют в регуляции моторики толстойволокнами (клетчаткой), которое часто оказывается необ- кишки. Обратите внимание, что в чрезмерных количествахходимым, чтобы избежать проведения колэктомии. растворимые пищевые волокна могут размягчать стул.Существуют две основные формы пищевых волокон.Нерастворимая клетчатка, стимулирующая моторику тол- • Р еакции кишечника на пищевые волокна у отдельныхстой кишки и плохо или вообще не разлагаемая кишечными кошек существенно различаются, и в каждом конкретномбактериями. Целлюлоза и другие нерастворимые волокна, случае важно индивидуально корректировать их назначе-которые могут поглощать большое количество воды, что ние с кормом. В одном недавно проведенном исследова-увеличивает объем каловых масс. Обратите внимание, что нии 15 кошек показана возможность успешного долго-этот тип пищевых волокон снижает общую усвояемость срочного назначения сухого корма, обогащенногокорма, и поэтому не должен использоваться бескон- препаратами подорожника. Некоторые из этих кошектрольно. страдали мегаколоном и периодическими запорами, не поддающимися другим видам лекарственной терапии (8).Литература 5. Trevail T, Gunn-Moore D, Carrera I, et al. Radiographic diameter of the colon in normal and constipated cats and in cats with megacolon. Vet Radiol Ultrasound1. Little S. Constipation in cats. In Proceedings WSAVA-FASAWA World Congress 2011;52(5), 516-520. Korea 2011;669-671. 6. White RN. Surgical management of constipation. J Feline Med Surg 2002;4:129-2. Washabau RJ and Holt DE. Diseases of the large intestine. In: Ettinger SJ and 138. Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:1378-1408. 7. Bright RM. Idiopathic megacolon in the cat: Subtotal colectomy with preservation of the ileocolic valve. Vet Med Rep 1991;3:183, 186-187.3. Harkin KR. Constipation, tenesmus, dyschezia and fecal incontinence. In: Ettinger SJ and Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. 8. Freiche VG, Houston D, Weese H, et al. Uncontrolled study assessing the impact of Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:144-147. a psyllium-enriched extruded dry diet on fecal consistency in cats with constipation. J Feline Med Surg 2011;13:903-911.4. Jergens AE and Zoran DL. Diseases of the colon and rectum. In: Hall EJ, Simpson JW and Williams DA, eds. BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology. 2nd ed. Gloucester, BSAVA, 2005:203-212. 21 / Veterinary Focus / 2013

Микробиом желудочно-кишечного трактау здоровых и больных собак ■ Ян Суходольски, доктор ветеринарной медицины, PhD, диплом Американской коллегии ветеринарных микробиологов Кафедра клинических болезней мелких животных, Техасский механико-сельскохозяйственный университет Доктор Суходольски окончил Венский университет ветеринарной медицины. Докторскую степень получил, защитив в Техасском механико-сельскохозяйственном университете диссертацию по ветеринарной микробио- логии (за исследование молекулярных маркеров, используемых для оценки микробиома кишечника у собак). Получил сертификат по иммунологии Американской коллегии ветеринарных микробиологов (ACVM) и в настоящее время работает как клинический доцент и директор лаборатории желудочно-кишечных исследова- ний в Техасском механико-сельскохозяйственном университете. Научно-исследовательская деятельность доктора Суходольски направлена на тестирование функции желудочно-кишечного тракта, изучение патоген- ных желудочно-кишечных микроорганизмов и микробной экологии кишечника, особое внимание доктор уделяет исследованиям пробиотиков и пребиотиков, а также влиянию патогенов на нарушения микробиоцено- за кишечника. ■ Кеннет Симпсон, BVM&S, PhD, дипломы Американской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней (ACVIM) и Европейской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней мелких домашних животных (ECVIM-CA) Колледж ветеринарной медицины Корнелльского университета, Нью-Йорк, США Доктор Симпсон окончил Королевскую (Дика) школу ветеринарных исследований Эдинбургского университета в 1984 году, после чего получил докторскую степень в Университете Лестера. Читал лекции в Королевском ветеринарном колледже в Лондоне, а в 1995 году перешел в Корнелльский университет, где получил степень профессора медицины в 2007 году. Основная область его интересов — взаимосвязь между бактериями и хозяином, приводящая к развитию хронических воспалительных заболеваний и рака. Его научная деятель- ность направлена на эффективное использование данных лабораторных исследований для диагностики, терапии и, в конечном итоге, профилактики заболеваний у людей и животных.КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Введение• Достижения в области микробиологии выявили, что ми- Микробиота кишечника определяется как совокупность всех кробиоценоз в желудочно-кишечном тракте гораздо более живых микроорганизмов (бактерии, грибы, простейшие и обильный, разнообразный и сложный, чем предполагалось вирусы), которые населяют желудочно-кишечный тракт ранее, при исследованиях с помощью культуральных (ЖКТ). В старых учебниках часто используется термин методов. «микрофлора», но микробиота (от слова bios, что на древне- греческом означает «жизнь») — более подходящий термин.• Современные не связанные с культивированием микробио- До последних лет основным методом идентификации бакте- логические методы, основанные на выявлении молекуляр- рий, обитающих в желудочно-кишечном тракте собак, был ных подписей бактерий, таких как рРНК генов 16S и 23S, культуральный, и он по-прежнему полезен для обнаружения позволяют более подробно оценивать наличие и локализа- отдельных энтеропатогенов (например, Salmonella, цию бактерий в кишечнике. Campylobacter jejuni). Однако в настоящее время уже хорошо известно, что подавляющее большинство кишечных микро-• Кишечная микрофлора играет ключевую роль в поддержа- бов, присутствующих в желудочно-кишечном тракте, оста- нии здоровья и иммунитета. ются незамеченными при культуральных методах исследо- вания (1). Новый молекулярный метод – секвенирование• Все чаще выявляют связь дисбактериоза, то есть несба- рРНК гена 16S позволяет определять бактерий гораздо лансированности состава микроорганизмов в кишечнике, с более надежным способом, независимым от результатов воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). посева. Бактериальная ДНК, извлеченная из образца кишеч- ного содержимого, рРНК и ген 16S амплифицируются и• Методы, не связанные с культивированием, позволили обрабатываются методом ПЦР с использованием секвен- открыть при гранулематозном колите у собак бактерии, сора с высокой пропускной способностью, что позволяет проникающие в слизистую кишки. идентифицировать бактерии в образце более комплексно (рис. 1). Результаты таких молекулярных исследований• Сочетание дисбактериоза и восприимчивости организ- ма хозяина может повлиять на реакцию на антибиотики, наблюдаемую у собак при энтеропатиях, чувствительных к антибиотикам.• Выяснение факторов, формирующих микробиом кишеч- ника, обеспечит новые возможности для профилактики и проведения терапевтических вмешательств.22 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIпоказали, что в желудочно-кишечном тракте собак суще- Доля секвенированной последовательности, %ствует очень сложная микробная экосистема — так называе-мый микробиом кишечника, состоящий из бактерий несколь- Собака 1 Собака 2 Собака 3 Собака 4 Собака 5ких сотен различных родов и, наверное, более чем тысячибактериальных филотипов (2). Было подсчитано, что кишеч- Другие Bacillus Bifidobacteriumный микробиом составляют приблизительно в 10 раз боль- Anaerotruncus Papillibacter Eubacteriumшее число микробных клеток (1012–1014), чем число клеток Caloranaerobacter Lactobacillus Sutterellaорганизма хозяина, и пул микробных генов в 100 раз больше, Lactococcus Slackia Catenibacteriumчем генофонд хозяина. Становится очевидным, что эта Pseudomonas Butyricicoccus Faecalibacteriumвесьма сложная микробная экосистема играет важную роль Leucobacter Coprobacillus Enterococcusв регуляции здоровья и иммунитета организма хозяина, что Mucispirillum Subdoligranulum Turicibacterбыло показано в различных исследованиях на людях, в моде- Anaerofilum Anaerobiospirillum Allobaculumлях на животных, и (с недавнего времени) у собак и кошек (1). Bulleidia Paludibacter BlautiaМикробные метаболиты, производимые резидентным Selenomonas Succinivibrio Ruminococcusмикробиомом, считаются одной из наиболее важных движу- Olsenella Parasutterella Fusobacteriumщих сил совместной эволюции микробиоты ЖКТ и орга- Rothia Eubacterium Collinsellaнизма хозяина (табл. 1). Кишечные бактерии приносят Coprococcus Peptococcus Megamonasпользу организму хозяина несколькими путями: они обеспе- Campylobacter Anaeroplasma Clostridiumчивают защитный барьер против попадающих в организм Parabacteroides Escherichia Bacteroidesпатогенов, способствуют перевариванию питательных Sporobacter Phascolarctobacterium Prevotellaвеществ и получению энергии из поступающей пищи, спо-собствуют переносу метаболитов из пищи в энтероциты и Рисунок 1. Преобладающие роды бактерий, наблюдавши-играют важнейшую роль в регуляции функций иммунной еся в экскрементах пяти здоровых собак. Данные полученысистемы хозяина. При изменениях в составе микробиоце- методом секвенирования рРНК гена 16S на секвенсоре сноза кишечника (дисбактериоз) у собак, например при хро- высокой пропускной способностью (22). Обратите вниманиенических энтеропатиях и гранулематозном колите у боксе- на явное различие типа и количества групп бактерий у от-ров, развиваются различные расстройства ЖКТ. дельных собак Микробиота ЖКТ здоровых собакКак отмечалось выше, молекулярно-филогенетический ана-лиз бактериальной рРНК гена 16S позволил создать болееподробный перечень групп бактерий, присутствующих вжелудочно-кишечном тракте, и коренным образом изменилнаше понимание сложной экологии кишечника. Сравни-тельно высокую долю микробиоты тонкого кишечника зани-мают аэробные бактерии, а толстую кишку населяют почтиисключительно анаэробные или факультативно анаэробныебактерии. Около 99% всего микробиоценоза кишечника усобак составляют бактериальные типы Firmicutes,Bacteroidetes, Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria(2, 3). Эти типы можно филогенетически подразделить нанесколько бактериальных семейств и родов (рис. 1). Основ-ной группой в желудке собак оказались виды Helicobacter, втонкой кишке преимущественно живут роды Clostridia,Lactobacillales, Proteobacteria, а в толстой кишке домини-руют Clostridiales, Bacteroides, Prevotella, Fusobacteria. ТипFirmicutes включает в себя множество филогенетическичетко различающихся групп бактерий, так называемых кла-стеров Clostridium. Эти группы (например, видыRuminococcus, Faecalibacterium, Dorea) вместе сBacteroidetes и Actinobacteria (виды Bifidobacterium)считаются важным источником метаболитов (например,жирных кислот с короткой цепью, индола), которые оказы- 23 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII МИКРОБИОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ СОБАК lIIIIIIIТаблица 1. Метаболиты микробного происхождения в желудочно-кишечном трактеКонечный продукт Метаболическая активность Действие на здоровье организма хозяинаметаболизма микробиоты кишечникаПропионат, ацетат, бутират Ферментация углеводов Противовоспалительное действие, источник энергии для энтероци- тов, регуляция моторики кишечника, снижение повышенной проницаемости кишечной стенкиРетиноевая кислота Синтез витаминов Необходима для производства периферических регуляторных(производное витамина А) Т-клетокВитамин К2, В12, биотин, Синтез витаминов Важные кофакторы различных метаболических путейфолиевая кислотаЦерамид Вызывает разрушение сфингомиелина с Играет важную роль в процессах апоптоза, в профилактике помощью щелочной сфингомиелиназы дисплазии и онкогенезе в эпителии кишечникаИндол Разрушение аминокислоты триптофана Увеличивает устойчивость контакта эпителиальных клеток и ослабляет выраженность показателей воспаленияВторичные желчные кислоты Деконъюгация/дегидроксилирование Облегчает всасывание жиров в кишечнике(холат/дезоксихолат) желчных кислотТаурин Деконъюгация желчных кислот Облегчает всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте — бактериями процесс, важный для печеночного метаболизмаСнижение всасывания Разрушение оксалата оксалил-КоА- Уменьшение содержания разрушающего оксалат фермента,оксалатов в кишечнике декарбоксил­ азой сопровождающееся повышенным риском развития мочекаменной болезни вследствие отложения оксалата кальцияАммиак Декарбоксилирование, дезаминирование Увеличение уровня сопровождается энцефалопатией аминокислотD-лактат Ферментация углеводов Увеличение уровня сопровождается энцефалопатиейвают непосредственное благотворное влияние на здоровье Роль микробиоты в развитиихозяина (табл. 1). иммунитета и сохранении здоровьяОтдельно следует отметить, что микробный профиль каж-дого животного уникален. Различия бактериального состава Сбалансированный состав микробной экосистемы имеетЖКТ отдельных животных могут объяснять, по крайней мере решающее значение для поддержания оптимального здо-частично, высокоизбирательный ответ на терапевтические ровья. С физиологической точки зрения микробиота стиму-методы регуляции состава микроорганизмов в кишечнике. лирует иммунную систему, способствует защите от втор-Кроме знания типов бактерий в ЖКТ, важно учитывать их рас- жения кишечно-патогенных микроорганизмов ипределение в просвете кишечника и слизистых оболочках. обеспечивает организм хозяина питательными веществамиРегиональное и пространственное распределение бактерий (табл. 1). Резидентная микробиота играет важную роль вв желудочно-кишечном тракте можно проанализировать на формировании физиологической структуры кишечника.молекулярном уровне методом флуоресцентной гибридиза- Например, у животных со стерильным содержимым кишеч-ции in situ (FISH). В норме в желудке собаки, как правило, ника проявляются изменения архитектоники слизистойсодержится множество видов бактерий рода Helicobacter, (например, сокращается количество лимфоидных фолли-которые заселяют поверхностные слизистой оболочки, кулов, меньше становятся ворсинки). В начальные периодыжелезы стенки желудка и париетальные клетки (рис. 2) (4, 5). жизни микробиом имеет решающее значение для форми-В слизистой оболочке толстой кишки также присутствует рования толерантности к перорально принимаемым веще-большое количество бактерий, в том числе рода Helicobacter, ствам, что позволяет предотвратить развитие нежелатель-в то время как на слизистой тонкого кишечника живут очень ных иммунных реакций против бактерий и пищевыхнемногие бактерии (рис. 2). За исключением желудка, где антигенов, с которыми связано хроническое воспалениеHelicobacter часто визуализируется внутри слизистой, у здо- органов ЖКТ.ровых животных в тонкой и толстой кишках бактерии, инва- Между кишечными бактериями и иммунной системой хозя-зивные для слизистой, отсутствуют. ина идет постоянное взаимодействие, которое, как пола-Хотя в последнее время в литературе начали появляться гают, опосредовано соединениями микробных метаболитовосновательные обзоры по составу и пространственному и поверхностных молекул клеток слизистой кишечника,распределению микробиоты в ЖКТ собак, для выявления активирующих врожденные иммунные рецепторы (напри-связей бактериальных групп с болезнями и функциональ- мер, Toll-подобные рецепторы, или TLR). Резидентныеными изменениями на фоне здоровья и болезни необхо- кишечные микроорганизмы также являются важной частьюдимы дальнейшие исследования. системы кишечного барьера, который защищает организм хозяина как от вторжения патогенных микроорганизмов, так24 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIи от вредных продуктов их жизнедеятельности (например, aэндотоксинов). Примеры такого взаимодействия включаютконкуренцию за питательные вещества и участки адгезии на © Доктор К. Симпсон bcслизистой, создание физиологически ограничительной Рисунок 2. Пространственное распределение бактерийсреды для нерезидентных видов бактерий (например, выде- по здоровому желудочно-кишечному тракту может бытьление противомикробных веществ, изменения рН в кишеч- исследовано с помощью FISH-анализа, при котором бак-нике, выработку сероводорода). терии окрашиваются в красный, а ядра — в голубой цвет.В толстой кишке у собак поселяются почти исключительно В нормальном желудке собаки часто содержится большоеанаэробные или факультативно-анаэробные бактерии. Как количество видов рода Helicobacter, которые заселяют по-показано на рис. 1, преобладающей группой бактерий в верхностные слои слизистой, железы желудка и париеталь-толстой кишке является ряд родов Prevotella/Bacteroides и ные клетки (a). В слизистой толстой кишки также поселяетсякластеры рода Clostridium (например, Lachnospiraceae, большое количество бактерий, связанных со слизистой (b).Ruminococcaceae, Faecalibacterium spp.) (2). Основными В слизистой тонкого кишечника встречается очень немногоисточниками питательных веществ для бактерий, в частно- бактерий (c)сти, являются сложные углеводы, в том числе извлекаемыеиз состава кишечной слизи, крахмал и пищевые волокна, Таблица 2. Нарушения, связанные стакие как пектин и инулин. Ферментация этих субстратов в изменениями в составе кишечного микробиомаосновном приводит к образованию короткоцепочечныхжирных кислот (КЖК) – ацетата, пропионата, бутирата и Нарушение Поражаемые виды животныхдругих метаболитов, которые являются важными источни-ками энергии для клеток организма хозяина. КЖК служат Острая геморрагическая Собакиважным фактором роста для эпителиальных клеток кишеч- диареяника, обладают иммуномодулирующими свойствами, могутпрепятствовать чрезмерному росту патогенных микроорга- Атопический дерматит Человек, мыши (как модельнизмов путем регуляции рН в толстой кишке, а также вли- заболевания), собакияют на моторику кишечника (6). Бутират предотвращаетразвитие колита за счет снижения окислительного повреж- Аутизм Человекдения ДНК и путем индукции апоптоза клеток с поврежде-нием ДНК. Показано, что ацетат оказывает благоприятное Мочекаменная болезнь Собакирегулирующее действие на проницаемость кишечной оксалатного типа (CaOx)стенки, тем самым снижая попадание вырабатываемыхкишечными бактериями эндотоксинов в системный крово- Сахарный диабет II типа Человек, грызуны (как модельток (6). Кроме того, последние исследования обмена заболевания)веществ показывают, что различные члены кишечноймикробиоты вырабатывают ряд других иммуномодулирую- Воспалительное Человек, грызуны (как модельщих метаболитов (например, гистамин, индол). Так, в заболевание кишечника заболевания), собаки, кошкиисследованиях in vitro показано, что вырабатываемыймикроорганизмами индол уменьшает экспрессию ИЛ-8, Синдром раздраженной Человекиндуцирует экспрессию генов муцина, а также увеличивает толстой кишкиэкспрессию генов, усиливающих устойчивость плотныхмежклеточных контактов (7). Метаболический Грызуны синдром (как модель заболевания) М икробиота у собак с заболеваниями ЖКТ Ожирение Мыши (как модель заболевания)Как отмечалось выше, резидентная микробиота является Стрессорная диарея Человек, грызуны (как модельважным фактором иммунитета хозяина. Предполагается, заболевания), собакичто изменение в ее составе будет оказывать на здоровьехозяина значительное влияние, которое сказывается на Стресс, тревожность, Мыши (как модель заболевания)функциях желудочно-кишечного тракта, но из-за важной депрессивное поведениероли, которую микрофлора играет в развитии и функцияхлимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником, дис-биоз в кишечнике может иметь далеко идущие последствиядля внекишечных органов и систем (табл. 2). 25 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII МИКРОБИОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ СОБАК ских бульдогов к гранулематозному колиту, связанному с E.coli, показывает, что у них, возможно, имеется генетиче- ский дефект или дефекты, существенно снижающие спо- собность организма убивать инвазивные штаммы E. coli. Инвазивные бактерии также могут участвовать в патогенезе b1 b3 гранулематозного и нейтрофильного ВЗК у других пород и в разных участках кишечника (рис. 3). Учитывая все более широко признаваемую ассоциацию гранулематозного и нейтрофильного ВЗК с инфекционными агентами, пред- © Доктор К. Симпсон ставляется целесообразным вначале провести специализи- рованные тесты на бактерии и грибы, а потом уже рассма- тривать любые формы иммуносупрессивной терапии дляa b2 лечения этих заболеваний.Рисунок 3. Выявление in situ бактерий, инвазия которыми Антибиотик-чувствительные энтеропатии,сопровождается гранулематозным колитом и илеитом: не связанные с бактериями, инвазирующимиa. Инвазивные E. coli в толстой кишке боксера, страдающего слизистые оболочкигранулематозным колитом. Ранее у собак с признаками хронических поражений ЖКТ, уb. Появление бактерий (окрашены красным цветом) в которых не выявляли кишечную непроходимость и купиро-расширенных млечных (b1), сосочковых (b2) и брыжеечных вали заболевания с помощью антимикробной терапии,лимфоузлах (b3) 7-летней французской болонки с пиограну- диагностировали идиопатическое разрастание бактери-лематозным илеитом. При гистохимическом окрашивании альной флоры тонкого кишечника (SIBO) (12, 13). Однакокишечника и региональных лимфоузлов на периодические после того, как было показано, что общее микробное числоШиффовы основания (ШИК), ацидофильные бактерии, и при у этих собак сходно с таковым у здоровых собак и собак сокрашивании по Граму получены отрицательные результаты пищевой или стероид-чувствительной энтеропатией, или EPI (14, 15), для описания этого синдрома был предложенЭнтеропатии, связанные с бактериями, термин «антибиотик-чувствительная энтеропатия». Неко-инвазирующими слизистые оболочки торые породы собак, такие, как немецкая овчарка, осо-Применение анализа на основе секвенирования рРНК гена бенно предрасположены к развитию антибиотик-чувстви-16S в сочетании с методом FISH позволило обнаружить тельных энтеропатий (13). Гистопатологические данные уинвазивные бактерии в слизистой оболочке толстой кишки у немецких овчарок и других собак с антибиотик-чувстви-боксеров, страдающих гранулематозным колитом (8). Срав- тельными энтеропатиями нередко оказываются в норменение библиотеки рРНК гена 16S до и после ремиссии, или свидетельствуют о легкой форме лимфоцитарно-плаз-индуцированной приемом антибиотиков, выявило суще- моцитарного ВЗК.ственное увеличение количества грамотрицательных после- В отсутствие ярко выраженного воспаления или инвазии бак-довательностей с высоким подобием генотипу E. coli и териями причины реакции на антибиотики остаются неиз-Shigella. Анализ с FISH зондами in situ на E. coli показал нали- вестными. Однако в недавних исследованиях, проведенных учие мультифокальных кластеров инвазивных бактерий вну- собак с хроническими энтеропатиями, были выявленытри макрофагов. Последующие исследования свидетель- врожденные нарушения иммунной системы, которые могутствуют, что гранулематозный колит у французских бульдогов усиливать воспалительные реакции на резидентную микро-также связан с E. coli, инвазирующими слизистые оболочки. биоту. Toll-подобные рецепторы (TLR) — это трансмембран-Эрадикация инвазивных E. coli у боксеров и французских ные рецепторы, играющие ключевую роль в реакциях иммун-бульдогов с гранулематозным колитом коррелирует с ной системы и функциях пищеварительного тракта. Уремиссией заболевания, что подразумевает наличие при- немецких овчарок были выявлены полиморфизм рецепторачинно-следственных связей (9). Типы E. coli, изолированные TLR5 (который распознает флагеллин — белок, образующийу боксеров, оказались похожими на типы тех же бактерий, филаменты в бактериальных жгутиках), повышение экспрес-выделенные у людей с болезнью Крона (8, 10). Все шире сии TLR4 и снижение — TLR5 по сравнению со здоровымираспространяется мнение, что в патогенезе ВЗК у различ- грейхаундами (рис. 4) (16, 17). Кроме того, в гене NOD2 уных видов животных участвует взаимодействие трех факто- собак были определены четыре не-синонимичных однону-ров: кишечного микроокружения (в основном, бактерий и клеотидных полиморфизма (SNP) (17), причем у собак с ВЗКсоставляющих пищи), генетической предрасположенности они встречались значительно чаще, чем в контрольнойорганизма хозяина, состояния его иммунной системы и группе. Эти результаты были также выражены у других пород,наличия «триггеров» воспаления кишечника в окружающей помимо немецких овчарок (18).среде (10, 11). Предрасположенность боксеров и француз-26 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIII Липопротеиды dsRNA Липополисахарид Пептидогликан TLR3 HSP60 TLR2 TLR4/ Флагеллин MD2 ИЛ-1 TLR5 ИЛ-1R ФНО CpG ДНК ФНО-R TLR9 MAPK p38 NFxB DAP ERK1/2 p50 p65 CARD4 JNK CARD15 MDP© Д-р К. Симпсон Транскрипция Рисунок 4. Восприимчивость организма хозяина и микробиота кишечника совместно способствуют прогрессированию вос- паления в кишечнике. Toll-подобные рецепторы (TLR) — это трансмембранные рецепторы, играющие ключевую роль в реак- циях иммунной системы и пищеварительного тракта путем распознавания чужеродных белков и активации ответа иммунных клеток. У немецких овчарок развитие ВЗК в значительной степени связано с полиморфизмом генов TLR4 и TLR5. Исследова- ния показали, что сигнальные реакции бактерий через аномальные TLR5 приводят к гиперреактивности на флагеллин Доля последовательности Firmicute Proteobacteria Недавно показано, что полиморфизм рецептора секвенирования, % TLR5 вызывает гиперреактивность на флагеллин, Собаки с AHD Здоровые собаки Собаки с AHD Здоровые собаки из чего можно сделать вывод, что наблюдаемая у Доля последовательности немецких овчарок реакция на антибиотики — это секвенирования, % Fusobacteria Erisipelotrichia следствие снижения внутрипросветного содержа- ния флагеллина (19). Независимый от культураль- Доля последовательности Собаки с AHD Здоровые собаки Собаки с AHD Здоровые собаки ных методов анализ содержания кишечных микро- секвенирования, % организмов у немецких овчарок с хроническими Ruminococcaceae Lachnospiraceae энтеропатиями свидетельствует об увеличении численности Lactobacilla по сравнению со здоро- выми грейхаундами (16). Связь между наличием дисбактериоза, клинической картиной заболева- ния и повышенной активностью воспалительных реакций еще предстоит прояснить. Также в популяции собак с хроническими энтеро- патиями отмечен стабильно положительный клини- ческий ответ на макролидный антибиотик тилозин (20). Недавно был проведен анализ микробиот тон- кого кишечника собак после назначения тилозина, результаты которого выявили возможное влияние на этот антибиотик микробов кишечника (21). Собаки с AHD Здоровые собаки Собаки с AHD Здоровые собаки Заключение Рисунок 5. Различия основных групп бактерий в экскрементах здоро- В целом, изменения микробной флоры у собак с вых собак и собак с острой геморрагической диареей (AHD). Данные хроническими заболеваниями ЖКТ сопоставимы с были получены с помощью метода секвенирования рРНК гена 16S наблюдавшимися у видов животных, у которых на секвенсоре с высокой пропускной способностью (22). Результаты микробиом изменялся от грамположительных показывают выраженный дисбактериоз у собак с диареей за счет исто- фирмикут — грамположительных бактерий с тол- щения большей части нормальной микробиоты на фоне заболевания. стой клеточной стенкой (например, рода Эти изменения, скорее всего, сопровождаются снижением количества Clostridales) — на грамотрицательные бактерии, в полезных метаболитов микроорганизмов, хотя на сегодняшний день основном протеобактерии (в том числе рода степень метаболических нарушений глубоко не изучена Enterobacteriaceae), что коррелировало с воспале- 27 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII МИКРОБИОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ СОБАКнием в кишечнике (10, 22–24). Это истощение комменсаль- тельного ответа, но у генетически чувствительных хозяевных групп может нарушить способность организма хозяина они могут усиливать воспаление. Последние эксперимен-снижать аномальный иммунный ответ в кишечнике, так как тальные исследования показали, что острое воспаление,некоторые из этих бактериальных групп выделяют метабо- вызванное протозойными инфекциями и назначениемлиты, которые обладают противовоспалительными свой- НПВП, может вызвать дисбактериоз, который протекаетствами (24). Однако в настоящее время соотношения между параллельно изменениям, наблюдаемым при болезниизменениями микробной флоры и воспалением изучены Крона, и эта генетическая особенность организма хозяинаслабо. Является ли дисбактериоз причиной или следствием может повлиять на порог индукции и степень выраженностивоспаления? Острый энтерит у собак сопровождается дис- дисбиоза (25). Ясно, что мы только начинаем распутыватьбиозом, с особенно выраженным снижением содержания сложные взаимосвязи между кишечной микробиотой игруппы бактерий, которые являются важными источниками состояниями здоровья и болезни. Выяснение факторов,короткоцепочечных жирных кислот и других микробных формирующих микробиом кишечника, предоставит новыеметаболитов (рис. 5) (22). Это позволяет предположить, что возможности для профилактических и терапевтическихбактериальные изменения являются следствием воспали- мероприятий у собак с ВЗК.Литература 13. Batt RM, Needham JR, Carter MW. Bacterial overgrowth associated with a naturally occurring enteropathy in the German shepherd dog. Res Vet Sci 1983;35:42-46.1. Suchodolski JS. Intestinal microbiota of dogs and cats: a bigger world than we thought. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:261-272. 14. German AJ, Day MJ, Ruaux CG, et al. Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. J2. Handl S, Dowd SE, Garcia-Mazcorro JF, et al. Massive parallel 16S rRNA gene Vet Intern Med 2003;17:33-43. pyrosequencing reveals highly diverse fecal bacterial and fungal communities in healthy dogs and cats. FEMS Microbial Ecol 2011;76:301-310. 15. Johnston KL. Small intestinal bacterial overgrowth. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999;29:523-550.3. Chaban B, Links MG, Hill JE. A molecular enrichment strategy based on cpn60 for detection of epsilon-proteobacteria in the dog fecal microbiome. Microb Ecol 16. Allenspach K, House A, Smith K, et al. Evaluation of mucosal bacteria and 2012;63:348-357. histopathology, clinical disease activity and expression of Toll-like receptors in German shepherd dogs with chronic enteropathies. Vet Microbiol 2010;146:326-335.4. Recordati C, Gualdi V, Craven M, et al. Spatial distribution of Helicobacter spp. in the gastrointestinal tract of dogs. Helicobacter 2009;14:180-191. 17. Kathrani A, House A, Catchpole B, et al. Polymorphisms in the Tlr4 and Tlr5 gene are significantly associated with inflammatory bowel disease in German shepherd5. Priestnall SL, Wiinberg B, Spohr A, et al. Evaluation of \"Helicobacter heilmannii\" dogs. PloS ONE 2010;5:1-10. subtypes in the gastric mucosas of cats and dogs. J Clin Microbiol 2004;42:2144- 2151. 18. Kathrani A, House A, Catchpole B, et al. Breed-independent toll-like receptor 5 polymorphisms show association with canine inflammatory bowel disease. Tissue6. Fukuda S, Toh H, Taylor TD, et al. Acetate-producing bifidobacteria protect the host Antigens 2011;78:94-101. from enteropathogenic infection via carbohydrate transporters. Gut Microbes 2012;3:449-454. 19. Kathrani A, Holder A, Catchpole B, et al. TLR5 risk-associated haplotype for canine inflammatory bowel disease confers hyper-responsiveness to flagellin. PloS ONE7. Bansal T, Alaniz RC, Wood TK, et al. The bacterial signal indole increases 2012;7:e30117. epithelial-cell tight-junction resistance and attenuates indicators of inflammation. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107:228-233. 20. Westermarck E, Skrzypczak T, Harmoinen J, et al. Tylosin-responsive chronic diarrhea in dogs. J Vet Int Med 2005;19:177-186.8. Simpson KW, Dogan B, Rishniw M, et al. Adherent and invasive Escherichia coli is associated with granulomatous colitis in boxer dogs. Infection and Immunity 21. Suchodolski JS, Dowd SE, Westermarck E, et al. The effect of the macrolide 2006;74:4778-4792. antibiotic tylosin on microbial diversity in the canine small intestine as demonstrated by massive parallel 16S rRNA gene sequencing. BMC Microbiol 2009;9:210.9. Manchester AC, Hill S, Sabatino B, et al. Association between granulomatous colitis in French bulldogs and invasive Escherichia coli and response to fluoroquinolone 22. Suchodolski JS, Markel ME, Garcia-Mazcorro JF, et al. The fecal microbiome in antimicrobials. J Vet Intern Med 2013;27:56-61. dogs with acute diarrhea and idiopathic inflammatory bowel disease. PloS ONE 2012;7:e51907.10. Packey CD, Sartor RB. Commensal bacteria, traditional and opportunistic pathogens, dysbiosis and bacterial killing in inflammatory bowel diseases. Curr Op 23. Suchodolski JS, Dowd SE, Wilke V, et al. 16S rRNA gene pyrosequencing reveals Infect Dis 2009;22:292-301. bacterial dysbiosis in the duodenum of dogs with idiopathic inflammatory bowel disease. PloS ONE 2012;7:e39333.11. Simpson KW, Jergens AE. Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 24. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an 2011;41:381-398. anti-inflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:16731-16736.12. Batt RM, Carter MW, Peters TJ. Biochemical changes in the jejunal mucosa of dogs with a naturally occurring enteropathy associated with bacterial overgrowth. Gut 25. Craven M, Egan CE, Dowd SE, et al. Inflammation drives dysbiosis and bacterial 1984;25:816-823. invasion in murine models of ileal Crohn's disease. PloS ONE 2012;7:e41594.28 / Veterinary Focus / 2013

Лечение воспалительных заболеванийкишечника у собак■ К еннет Симпсон, BVM&S, PhD, дипломы Американской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней (ACVIM) и Европейской коллегии ветеринарной медицины внутренних болезней мелких домашних животных (ECVIM-CA)Колледж ветеринарной медицины Корнелльского университета, Нью-Йорк, СШАДоктор Симпсон окончил Королевскую (Дика) школу ветеринарных исследований Эдинбургскогоуниверситета в 1984 году, после чего получил докторскую степень в Университете Лестера. Читаллекции в Королевском ветеринарном колледже в Лондоне, а в 1995 году перешел в Корнелльскийуниверситет, где получил степень профессора медицины в 2007 году. Основная область его интересов —взаимосвязь между бактериями и хозяином, приводящая к развитию хронических воспалительныхзаболеваний и рака. Его научная деятельность направлена на эффективное использование данныхлабораторных исследований для диагностики, терапии и, в конечном итоге, профилактики заболеванийу людей и животных. Введение Д иагностика и фенотипирование ВЗКВ этой статье в основном будет рассмотрено лечение собакс ВЗК, которое, в свою очередь, зависит от типа ВЗК и опре- При диагностике ВЗК, как правило, требуется тщательноделяется исходя из породной предрасположенности, выра- обобщить симптомы, данные об условиях содержанияженности клинических и клинико-патологических данных, а животного, анамнез, данные клинического обследования,также макроскопической и гистопатологической картины клинического тестирования, диагностической визуализа-при исследовании кишечника. ции, гистопатологического исследования биоптата ки- шечника.КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Породная предрасположенность Предрасположенность некоторых пород собак к ВЗК убеди-• Термин «ВЗК» применяется к группе хронических кишечных тельно свидетельствует о роли генетических факторов орга- расстройств, которые все чаще рассматриваются как след- низма хозяина (табл. 1), хотя на сегодняшний день причин- ствие генетической предрасположенности и аномальной ных генетических дефектов выявлено не было. Эта породная реакции на микросреду желудочно-кишечного тракта. предрасположенность (например, у боксеров, французских бульдогов и немецких овчарок), наряду с клиническим отве-• Лечение зависит от типа ВЗК и подбирается исходя из по- том на антибиотики, позволяет предполагать наличие взаи- родной предрасположенности, выраженности клинических модействия восприимчивости организма пациента и микро- и клинико-патологических данных, а также макроскопи- флоры (2-5). У боксеров и французских бульдогов с ческой и гистопатологической картины при исследовании гранулематозным колитом длительность ремиссии коррели- кишечника. рует с искоренением инвазирующих слизистую E. coli, напо- минающих штаммы, выделенные при болезни Крона (4). В• При нейтрофильном или гранулематозном энтерите у собак исследованиях на немецких овчарках выявили сочетание с следует активно исключать участие инфекционных микроор- болезнью полиморфизма факторов врожденного иммуни- ганизмов, в том числе бактерий и грибов. тета, а именно Toll-подобных рецепторов (TLR); у этих собак по сравнению со здоровыми грейхаундами выявлено увели-• У большинства собак при энтеропатии с минимальными чение уровня TLR2 и снижение экспрессии TLR5 (6). изменениями или «лимфоцитарным плазмацитарным О взаимодействии генетических факторов с рационом энтеритом», сопровождающимися обычным сывороточным собаки свидетельствует тот факт, что у ирландских сеттеров уровнем альбумина, удается добиться клинического эффек- глютен-чувствительная энтеропатия наследуется аутосом- та с помощью диеты или антимикробной терапией. но-рецессивно, причем случайных мутаций выявлено не было (7). Неблагоприятные реакции на пищевые факторы• Снижение иммунитета происходит у собак с рефрактерным также описаны у ирландских мягкошерстных пшеничных или тяжелым «лимфоцитарным плазмацитарным энтери- терьеров, страдающих синдромом белок-теряющей энтеро- том» или лимфангиоэктазией. патии и белок-теряющей нефропатии (8); при анализе родос-• Прогноз у собак с энтеропатией с белковой дистрофией и низким сывороточным уровнем альбумина неблагопри­ ятный. 29 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII Л Е Ч Е Н И Е В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Й К И Ш Е Ч Н И К А У С О Б А К lIIIIIIIТаблица 1. Связь ВЗК и породы у собакПорода Фенотип Возможное генетическое основаниеИрландский сеттер (7)Немецкая овчарка Глютен-чувствительная энтеропатия Аутосомно-рецессивный тип наследованияБасенджи Антибиотик-чувствительная энтеропатия ? дефицит IgA; SNP; TLR5, NOD2Норвежский лундехунд Иммунопролиферативное заболевание тонкогоЙоркширский терьер (10) кишечникаИрландский мягкошер-стный пшеничный терьер Белок-теряющая энтеропатия, лимфангиоэктазия,Шар-пей атрофический гастрит, рак желудкаБоксерФранцузский бульдог Белок-теряющая энтеропатия, лимфангиоэктазия, поражения крипт Белок-теряющая энтеропатия и нефропатия Общий предок мужского пола Дефицит кобаламина Аутосомно-рецессивный тип наследова- ния, хромосома 13 Гранулематозный колит Гранулематозный колитловных был выявлен общий предок мужского пола, хотя спо- Хроническая тонкокишечная диарея у собак с ВЗК встреча-соб наследования остался неизвестным. ется часто; диагностический подход при этом состоянии при- веден в таблице 2. После исключения инфекционных иКлинические испытания паразитарных причин, заболеваний, не связанных с ЖКТ,Собак с ВЗК обычно приводят в клинику на обследование по экзокринной недостаточности поджелудочной железы и тре-поводу диареи, потери веса, рвоты. Первоначальный под- бующих хирургического лечения структурных аномалий вход основан на определении характера и тяжести заболева- кишечнике, наиболее распространенными группами кишеч-ния, а также специфичных или локализованных клинических ных заболеваний, связанных с хронической тонкокишечнойизменений. На основную причину часто указывает появле- диареей, оказываются идиопатические воспалительныение дополнительных клинических признаков, например, заболевания кишечника (ВЗК), корригируемая диетой энте-тенезмы и дисхезия позволяют предполагать поражение ропатия, антибиотик-чувствительная энтеропатия, лимфан-толстого кишечника; мелена предполагает кровотечение гиоэктазия.или язвенное поражение верхних отделов ЖКТ; вздутие Подход к этой группе заболеваний, как правило, определя-живота, одышка или периферические отеки предполагают ется тяжестью клинических признаков (т. е. частой тяжелойпотерю белка в тонком кишечнике. диареи, чрезмерной потери веса, снижения активности илиПри выявлении диареи необходимо оценить наличие инфор- аппетита), наряду с наличием гипоальбуминемии или гипоко-мации об указанных проявлениях, чтобы определить воз- баламинемии и утолщения стенки кишечника либо увеличе-можную связь с поражением толстого (характеризующимся ния мезентериальных лимфатических узлов. При этих заболе-дисхезией, тенезмами, учащением дефекации, а также ваниях требуется биопсия кишечника для определения ихнебольшим объемом каловых масс с примесью слизи и причины (например, лимфангиоэктазия, лимфома), а такжекрови) или тонкого кишечника, либо с экзокринной недоста- для оптимизации терапии.точностью поджелудочной железы (которая характеризу- Контролируемые исследования показали, что гипоальбуми-ется большими объемами диареи, потерей веса и, воз- немия у собак с хронической энтеропатией часто связана сможно, рвотой). На фоне болей в животе, обезвоживания, неблагоприятным исходом (9,10). Для определения необхо-частой рвоты или локализованных проявлений (например, димости рекомендовать употребление пищевых добавокобъемного образования в брюшной полости) вначале исклю- можно измерить сывороточные концентрации кобаламина ичают эти заболевания и только потом проводят глубинное фолиевой кислоты, причем низкие уровни кобаламинаобследование по поводу хронической диареи. При диарее, (< 200 нг/л) связаны с негативным прогнозом (9). Рекомен-развившейся без очевидной причины, лучше применить дуется оценить показатели гемостаза, поскольку вслед-системный подход, определяемый исходя из локализации ствие кишечных потерь белка может развиться гипо- илидиареи в тонком или толстом кишечнике. При поражении и гиперкоагуляция.толстого, и тонкого кишечника, как правило, проводят При стабильном течении хронической диареи (т. е. приобследование по поводу диффузного поражения ЖКТ. хорошем аппетите, небольшой потере веса, нормальном30 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlI исходом лучше, чем данные гистопатологического исследо- вания (9, 12). При подозрении на поражение подвздошной кишки (например, при низком уровне кобаламина, ультрасо- нографических признаках поражения) в дополнение к стан- дартному эндоскопическому исследованию верхних отде- лов ЖКТ проводят колоноскопию с илеоскопией.© Д-р К.В. Симпсон Г истопатологическое исследование Рисунок 1. Эндоскопия позволяет осмотреть слизистую Наиболее распространенные гистопатологические диа- кишечника и провести ее биопсию. Представлена эндо- гнозы у собак с хроническим поносом включают ВЗК, лим- скопическая картина у молодого французского бульдога с фангиоэктазию, лимфому. Наиболее распространенные неравномерно утолщенной слизистой воспаленной толстой гистопатологические поражения в кишечнике собак вклю- кишки; картина типична для гранулематозного колита чают увеличение клеточности собственной пластинки базальной мембраны (lamina propria), которое, как правило, признают проявлением ВЗК. Следует с самого начала под- черкнуть, что, хотя гистопатологические изменения могут быть полезны, они часто оказываются неспецифичны и отражают сходные изменения в исходе множества различ- ных заболеваний. уровне белка в сыворотке крови, отсутствии утолщения или Клеточные инфильтраты лимфаденопатии в кишечной стенке) и при неопределенном Инфильтрация стенки кишечника макрофагами или нейтро- уровне потери веса целесообразно измерить сывороточные филами повышает вероятность наличия инфекционного уровни кобаламина и фолиевой кислоты, чтобы определить процесса, и при ее выявлении показано проведение посе- необходимость проведения биопсии кишечника, локализо- вать область поражения кишечника (например, кобаламин Таблица 2. Начальный диагностический подход при всасывается в подвздошной кишке), определить необходи- хронической диарее мость назначения добавок с кобаламином и установить про- гноз. При нормальной концентрации кобаламина владельцу Интегрированный Породная предрасположенность, можно предложить провести эмпирическое пробное лече- анализ симптомов, условия содержания, питание, ние с коррекцией диеты, и при отсутствии ответа на диету анамнеза и данных другие клинические признаки, назначить антибиотики (см. ниже раздел «Энтеропатия с осмотра данные о локализации поражения минимальными изменениями»). Отсутствие ответа на эмпирическую терапию или обостре- Обнаружение Анализ кала (напр., на Giardia) ние заболевания является показанием к проведению эндо- эндопаразитов и скопии и биопсии стенки кишечника. При стабильном тече- кишечных патогенных нии хронической диареи и субнормальном уровне микроорганизмов кобаламина в сыворотке автор проводит эндоскопическое исследование для макроскопической оценки состояния и Клинико-патологиче- – О бщий анализ крови, анализ проведения биопсии стенки кишечника, не назначая эмпи- ское тестирование: мочи, ± тест на трипсиноподоб- рическое пробное лечение. • Выявление болез- ную иммунореактивность (TLI), стимуляция АКТГ, свободный T4/ Биопсия стенки кишечника ней, не связанных с ТТГ, желчные кислоты Биопсию стенки кишечника можно получить эндоскопически ЖКТ или хирургическим путем, причем недавно опубликованы • Выявление и – Г ипопротеинемия, гипокальцие- руководящие принципы по проведению такой биопсии (11). описание болезней, мия, гипохолестеринемия, В отсутствие показаний к операции (например, объемных связанных с ЖКТ лейкопения, лейкоцитоз, низкий образований в кишечнике, анатомических или структурных уровень кобаламина или фолие- изменений, перфорации) автор предпочитает проводить вой кислоты диагностическую эндоскопию, чтобы осмотреть слизистую пищевода, желудка и кишечника и получить биоптаты Диагностическая Рентгенография, ультразвуковое (рис. 1). При некоторых, но не при всех эндоскопических визуализация: исследование (непроходимость исследованиях внешний вид тонкой кишки коррелирует с • В ыявление болез- кишечника, инвагинация кишки, очаговые образования, утолщение, ней, не связанных с потеря слоевого строения, ЖКТ гипоэхогенность, гиперэхогенная • В ыявление и исчерченность) описание болезней, связанных с ЖКТ 31 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII Л Е Ч Е Н И Е В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Й К И Ш Е Ч Н И К А У С О Б А К lIIIIIIIвов, окрашивания специфическими красителями и исследо- Стандартизированная классификациявания методом флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) Различные патологи очень по-разному интерпретируют дан-(4). Наличие среднего или большого числа эозинофилов в ные гистопатологического исследования ЖКТ (20). Длябиоптате стенки кишечника часто сопровождается эозино- решения этой проблемы опубликована схема стандартизи-филией в циркулирующей крови, что свидетельствует о воз- рованной оценки гистопатологического исследованияможной паразитарной инвазии или нежелательной реакции кишечника (21), но, к сожалению, как и предыдущие стан-на пищевые факторы (13). дартизированные фотографические схемы, ее результатыУвеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток, так между патологами плохо согласуются и не коррелируют сназываемый «лимфоплазмацитарный энтерит», является наи- наличием болезни или ее исходом.более часто наблюдаемой формой ВЗК. Умеренно выражен-ный или тяжелый лимфоплазмацитарный энтерит часто опи- Терапевтические подходы при ВЗКсывается в ассоциации с белок-теряющей энтеропатией (14),причем к нему предрасположены такие породы, как басен- Терапевтический подход к ВЗК определяют исходя из пред-джи, норвежский лундехунд, шар-пей (15–17). Тем не менее, полагаемых для данной породы нарушений; тяжести забо-целесообразность и клиническое значение термина «лимфо- левания, согласно клиническим признакам, концентрацииплазмацитарный энтерит» спорны, особенно при поражении альбумина и кобаламина, и эндоскопической картине, типутонкой кишки: показано, что у собак число CD3-положитель- клеточного инфильтрата, наличию бактерий или грибов, иных Т-клеток в двенадцатиперстной кишке до и после насту- наличию изменений архитектоники, таких как атрофия,пления клинической ремиссии, индуцированной диетой или язвы, лимфангиоэктазия и/или кисты крипт. Терапевтиче-стероидами (18), сходно, а у кошек с клиническими проявле- ские вмешательства проводят с целью коррекции дефицитаниями поражения кишечника и без них сходным оказывается питательных веществ (например, кобаламина) и купирова-число лимфоцитов и плазматических клеток (19). ния воспаления и дисбактериоза.Архитектоника слизистой оболочки Энтеропатия с минимальными изменениямиС наличием и степенью выраженности поражения ЖКТ свя- Энтеропатия с минимальными изменениями характеризу-зан ряд изменений архитектоники слизистой, в том числе ется низкой клинической активностью заболевания, нор-морфология ворсинок, дилатация лимфатических протоков, мальным сывороточным уровнем альбумина, нормальнымсодержание слизи в бокаловидных клетках, поражения крипт уровнем кобаламина, нормальными данными диагностиче-(7,14). У собак с белок-теряющими энтеропатиями наиболее ской визуализации и гистопатологического исследованиячасто встречаются расширение лимфатических протоков и кишечника. Эмпирически можно провести лечение лямблийналичие абсцессов крипт и кист, которые часто сопровожда- и внутриклеточных паразитов (как правило, фенбендазоломются лимфоплазмацитарным воспалением различной сте- по 50 мг/кг внутрь в течение 5 дней); возможности проведе-пени тяжести (10,14). ния пробных диет приведены в таблице 3. Положительная реакция указывает на «корригируемую дие-Таблица 3. Стратегии подбора пробных диет той энтеропатию» — термин, включающий в себя и пищевые аллергии, и непереносимость корма. У собак со связанными Общие изменения с диетой ЖК-нарушениями клинический ответ обычно Переключиться на другую диету или корм другого произво- наблюдается в течение 1–2 недель после смены диеты; если дителя реакция положительна, диета должна быть продолжена. Для подтверждения связи клинических признаков с диетой Оптимизация всасывания необходима повторная проба с оригинальной диетой, но • Л егкоусваиваемая диета (обычно на основе риса) лишь немногие владельцы готовы на это согласиться. Чтобы • С ограничением жиров определить конкретные компоненты пищи, вызывающие • Л егкоперевариваемые жиры (напр., масло с МСТ*) негативную реакцию, необходимо провести пробу с отдель- • С ограничением пищевых волокон ными пищевыми ингредиентами. Если испытания двух раз- ных пробных диет неудачны, следующим этапом, как пра- Изменение антигенного состава вило, становится пробный курс терапии антибиотиками. • С ограничением содержания антигенов/новый источник Пробная терапия антибиотиками, как правило, включает в себя лечение тилозином (по 10–15 мг/кг внутрь 3 раза в белка день), окситетрациклином (по 20 мг/кг внутрь 3 раза в день) • С белковым гидролизатом или метронидазолом (по 10 мг/кг внутрь 2 раза в день) (2, 3, 5). Положительная реакция указывает на «антибиотик-чув- Иммуномодуляция ствительную энтеропатию», ранее известную как «чрезмер- • С измененным составом жирных кислот (например, ный рост бактериальной флоры в тонком кишечнике», омега-3) • С пребиотиками (например, FOS**, инулином)* MCT = среднецепочечные триглицериды; ** FOS = фруктоолигоса- хариды32 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlI несмотря на отсутствие увеличения общего количества бак- Таблица 4. Лечение «лимфоплазмацитарного» ВЗК терий (2, 3, 22) — и терапию антибиотиками собаке, как пра- вило, продолжают в течение 28 дней. Если симптомы после Легкая или средняя активность заболевания, легкие или средне- лечения рецидивируют, у собак, реагирующих на терапию выраженные гистопатологические изменения (преобладают тилозином, можно назначить постоянную поддерживающую клетки типа лимфоцитов и плазматических клеток), сывороточный терапию тилозином по 5 мг/кг внутрь 1 раз в день (23). Если альбумин >2 г/л ответ слабый, то прежде чем рассматривать другие вари- • Э мпирическое лечение инфекции лямблиями и гельминтами, если анты лечения, следует провести тщательное повторное обследование. оно уже не было начато раньше. Добавки с кобаламином и фолие- вой кислотой, если их уровни ниже нормальных. Гранулематозный и нейтрофильный типы ВЗК Энтеропатии, характеризующиеся нейтрофильным или гра- Подход с постепенным добавлением методов лечения: нулематозным воспалением, у собак описывают нечасто. • В начале — питание: гидролизованный белок или корм с ограниче- Некоторые такие энтеропатии могут быть связаны либо с бактериальными инфекциями, например, инфекция E. coli нием содержания антигенов в течение 2 недель; при хорошей (гранулематозный колит у боксеров), Streptococcus, реакции — поддерживающая терапия этой диетой. Для подтвержде- Campylobacter, Yersinia, Mycobacteria, или грибковыми ния непереносимости корма рассмотрите проведение пробы с (например, Histoplasma) либо водорослевыми (например, повторным назначением диеты, спровоцировавшей заболевание, и Prototheca) инфекциями. В случаях гранулематозного или пробу с отдельными ингредиентами, чтобы определить субстраты, нейтрофильного энтерита для обнаружения инфекционных вызвавшие нарушения. возбудителей и системного поражения должны быть прове- дены посевы биоптатов слизистой оболочки кишечника, При отсутствии эффекта: лимфатических узлов и других органов брюшной полости, а • А нтибиотики: например, тилозин в течение 2 недель (по 10–15 мг/кг также томография органов грудной клетки и брюшной поло- сти. Для поиска инфекционных агентов в фиксированных внутрь 3 раза в день); если реакция хорошая, то поддерживающая тканях традиционно используют цитохимические методы, в терапия антибиотиками в течение 28 дней, с последующей отменой. том числе окрашивание специальными красителями, такими как краситель Гимзы, ШИК, по Граму и модифицированный При отсутствии эффекта продолжение терапии тилозином, после краситель Steiner. Более современный и чувствительный чего: метод выявления бактерий в тканях, фиксированных форма- • И ммуносупрессивная терапия: например, глюкокортикоидами лином, — флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) с зон- дом для рРНК 16S эубактерий (4) (рис. 2). Пациентов с гра- (по 2 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 21 дня; по 1,5 мг/кг внутрь нулематозными или нейтрофильными инфильтратами 1 раз в день в течение 21 дня; по 1 мг/кг внутрь 1 раз в день в крайне важно не лечить иммуносупрессивными препара- течение 21 дня) и/или азатиоприном (по 2 мг/кг внутрь 1 раз в день тами, пока не будут исключены инфекционные причины в течение 5 дней, затем по 2 мг/ кг внутрь через день). заболевания. • П ри недостаточном эффекте — повторное обследование, после Эрадикация E. coli, инвазирующих слизистую, у боксеров и чего рассмотрите возможность эскалации режима иммуносупрес- французских бульдогов при гранулематозном колите сопро- сии (например, циклоспорином по 5 мг/кг внутрь 1 раз в день в вождается клиническим излечением, но растет частота течение 10 недель). Если эффект хороший, затем вначале постепен- но снижайте дозу иммуносупрессивного препарата, а затем Рисунок 2. При FISH-анализе можно выявить многофокус- отменяйте антибиотики. ные скопления E. coli в толще слизистой Средняя активность заболевания, средневыраженные или© Д-р К.В. Симпсон тяжелые гистопатологические изменения в кишечнике (атрофия, сливные инфильтраты, преобладают клетки типа лимфоцитов и плазматических клеток), сывороточный альбумин <2 г/л • Эмпирическое лечение инфекции лямблиями и гельминтами, если оно уже не было начато раньше. Добавки с кобаламином и фолие- вой кислотой, если их уровни ниже нормальных. Подход с постепенной отменой видов лечения: Одновременное лечение диетой (на основе гидролизатов или с ограничением содержания антигенов), антибиотиками (например, тилозином) и иммуносупрессией (глюкокортикоидами и/или азатио- прином). Пробная диета до получения результатов биопсии. • П ри недостаточном эффекте — повторное обследование, после чего рассмотрите возможность эскалации режима иммуносупрес- сии (например, циклоспорином). – Рассмотрите возможность нарушения всасывания перорально назначенного преднизолона и перейдите на инъекции кортико- стероидов. – У пациентов с асцитом дексаметазон может оказаться предпоч- тительнее преднизолона, поскольку позволяет избежать повышенной задержки жидкости в организме. • В группе риска тромбоэмболической болезни проводят сопутствую- щую терапию ультранизкими дозами аспирина (0,5 мг/кг 1 раз в день); при тяжелом асците — рассматривают возможность назначить диуретики (фуросемид и спиронолактон). • У некоторых собак с тяжелой белоктеряющей энтеропатией может быть показано использование элементарной диеты и частично парентерального питания. Если эффект хороший, вначале постепенно снижайте дозу иммуносу- прессивного препарата, а затем отменяйте антибиотики. 33 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII Л Е Ч Е Н И Е В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Й К И Ш Е Ч Н И К А У С О Б А К lIIIIIII© Д-р К.В. Симпсон ab © Д-р К.В. Симпсон Рисунок 4. Гистопатологические данные при лимфангиоэктазии могут варьи- роваться, но могут определяться одновременно дилатация млечных протоков,Рисунок 3. Эндоскопическая картина клеточная инфильтрация и кисты /абсцессы криптлимфангиоэктазии. Растянутые лимфа-тические протоки отображаются в видемаленьких белых пузырьков на слизи-стой оболочке кишечниканеэф­фективности лечения, связанной с устойчивостью воз- было определено до начала лечения), выявлены повышенныебудителя к антибиотикам (4). Если основная причина заболе- уровни перинуклеарных анти-нейтрофильных цитоплазмати-вания не определена, прогноз при гранулематозной или ней- ческих антител (пАНЦА) (24); патологические процессы,трофильной энтеропатии сохраняется неблагоприятным. запускавшие образование этих аутоантител, еще предстоит определить.ВЗК с преобладанием В-лимфоцитов В контролируемом исследовании у 65 собак (24) с ВЗК и диа-и плазматических клеток реей продолжительностью по крайней мере 6 недель уИсследования у собак с хронической диареей, у которых 39 собак достигнут ответ на диету на основе лосося и риса, сбыл диагностирован лимфоплазмацитарный (LP) энтерит, ограниченным содержанием антигенов, и рецидив послепозволили получить обоснованные доказательства того, что пробы с исходным кормом развился только у 8 собак; ни ув различных подмножествах собак будет эффективно лече- одной из них не было выявлено чувствительности к говядине,ние с помощью диеты, антибиотиков или иммуносупрессив- баранине, курятине или молоку. Недавно опубликована ста-ной терапии (4,9,13). У собак с легким и среднетяжелым тья (12) об обследовании 26 собак с симптомами хрониче-течением болезни обычно применяют последовательный ского заболевания желудочно-кишечного тракта (у 6 собакподход с постепенным проведением коррекции диеты, при патологическом исследовании ЖКТ получены нормаль-затем назначают антибиотики, затем иммуносупрессивную ные данные); животные получали диету на основе сои итерапию (табл. 4). У собак с тяжелыми клиническими при- гидролизата белка курятины или диету для собак с заболева-знаками и низким уровнем альбумина часто применяют под- ниями кишечника (с низким индексом неперевариваемыхход с параллельным назначением диеты, антибиотиков и веществ). Частота достижения начального ответа в обеихиммуносупрессии, причем лекарства последовательно группах составляла 88%, но за трехлетний период ремиссияотменяют, когда развивается ремиссия. В настоящее время, сохранялась только у 1 из 6 собак на «кишечной» диете, попоскольку нет надежных средств прогнозирования того, на сравнению с 13 из 14 собак, получавших гидролизат. При-какое лечение собаки будут реагировать, лечение состоит близительно у 66% собак в обеих группах при возобновлениииз ряда пробных терапевтических воздействий. оригинальной диеты развился рецидив. В проспективномПредставляется уместным обсудить ответ на пробные тера- исследовании автор наблюдал положительные ответы напевтические вмешательства. Все больше доказательств под- диету на основе гидролизата и сои у 18 из 24 (75%) собак стверждают, что в развитии ВЗК у собак и кошек важную роль ВЗК при нормальном уровне альбумина.играет диета. У ирландских сеттеров развивается энтеропа- Если диетическая терапия неэффективна, пациента следуеттия, связанная с употреблением клейковины (глютена) (7). В перевести на пробную терапию антибиотиками или иммуно-одном исследовании у ирландских мягкошерстных пшенич- супрессивными препаратами. В вышеупомянутом исследо-ных терьеров описаны нежелательные реакции на кукурузу, вании (24) с участием 65 собак с ВЗК у 10 из 21, у которыхсыр тофу, творог, молоко и муку из пшеницы или костную диета была неэффективна, был достигнут ответ на терапиюмуку, полученную из баранины (8). В этом исследовании преднизолоном с отсутствием рецидива после постепеннойчерез 4 дня после провокационной пробы содержание альбу- отмены препарата в течение максимум 3 лет. Из 11 собак смина в сыворотке крови снижалось, а концентрации ингиби- неэффективностью диеты и стероидов 9 животных из группытора протеазы-1 в каловых массах увеличивались по сравне- терапии стероидами были подвергнуты эвтаназии, причемнию с исходными значениями. Интересно, что по крайней только у 2 из 8 собак с неэффективностью стероидов ока-мере в двух исследованиях с участием собак (различных зался эффективен циклоспорин (по 5 мг/кг внутрь каждыепород), страдавших диареей, реагировавшей на диету (что 24 часа в течение 10 недель).34 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIПодход, кратко обрисованный в таблице 4 для собак с уме- Лимфангиоэктазия и кисты/абсцессы криптренной активностью болезни и среднетяжелыми или тяже- Лимфангиоэктазия в кишечнике характеризуется патологи-лыми гистопатологическими изменениями в кишечнике, ческим растяжением лимфатических сосудов в пределахвключает пробное назначение антибиотиков (тилозина) на слизистой оболочки (рис. 3) и часто сопровождается лимфо-фоне диеты (гидролизат) и иммуносупрессии. В целом, гранулематозным воспалением серозной оболочки (опреде-общий положительный ответ на изменение диеты у собак с ляемым при хирургическом вмешательстве). Расширениелимфоплазмацитарным ВЗК (12, 24) предполагает, что в лимфатических сосудов связано с экссудацией богатой бел-большинстве случаев терапию целесообразно начинать с ком лимфы в кишечник и с тяжелой малабсорбцией длинно-пробной диеты с ограниченным содержанием антигена или цепочечных жиров. Кисты и абсцессы крипт могут также«гидролизатной» диеты. Даже у собак с белок-теряющей наблюдаться в биоптатах стенки кишечника (рис. 4).энтеропатией до начала иммуносупрессии в период ожида- В этой категории оказалось много йоркширских терьеровния результатов биопсии кишечника часто возможно назна- (относительный риск повышен в 4,2–10 раз), мягкошер-чить на короткий период (3–5 дней) пробную диету. В этих стных пшеничных терьеров (часто с параллельным разви-недавних исследованиях были неожиданно получены поло- тием протеинурии) и норвежских лундехундов, что свиде-жительные результаты в отношении того, насколько неболь- тельствует о наследственном характере заболевания ушому числу собак требуется проведение непрерывного некоторых собак (8,10,17).лечения кортикостероидами или другими иммуносупрес- Клинические данные в основном представлены последстви-сивными веществами. Действительно, в настоящее время ями потери белка в кишечнике, и представлены в диапазонелимфоплазмацитарное ВЗК уже давно не рассматривают от потери веса до хронической диареи, рвоты, асцита, отека икак «стероидодефицитное заболевание», причем иммуносу- хилоторакса. В одном исследовании на 12 йоркширскихпрессию проводят только у собак с рефрактерным или тяже- терьерах у всех собак выявлена гипоальбуминемия, и улым течением болезни. 7 собак — гипоглобулинемия (10). Другие биохимические нарушения включали гипокальциемию, гипохолестеринемию,ВЗК с преобладанием эозинофилов гипомагниемию, гипокалиемию и гипохлоремию. ПричинойЭозинофильный энтерит характеризуется чрезмерным гипокальциемии и гипомагниемии был признан гиповитами-накоплением эозинофилов в lamina propria (базальной мем- ноз D (25, 26). Гематологические нарушения включали легкуюбране). Считают, что это может быть обусловлено иммуно- анемию, тромбоцитоз, зрелый нейтрофильный лейкоцитоз илогической реакцией на паразитов или диету (13). Могут нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.поражаться также другие области ЖКТ. Основные клиниче- Лимфангиоэктазия обычно проявляется белок-теряющейские проявления — хроническая тонкокишечная диарея, энтеропатией. Как отмечено выше, при эндоскопическомсопровождающаяся рвотой или потерей веса. В некоторых исследовании на слизистой оболочке можно выявить белыеслучаях преобладают симптомы поражения толстой кишки волдыри (расширенные лимфатические сосуды; рис. 3), иили рвота. Данные первичного обследования могут быть диагноз часто устанавливают по данным эндоскопическойнормальными; либо выявляют фокальное или диффузное биопсии. Хирургическую биопсию следует проводить осто-утолщение кишечника и выраженную потерю веса. рожно, с соответствующим вниманием к риску развитияДиагностический подход аналогичен описанному для лим- кровотечения, усиления гипопротеинемии на фоне влива-фоплазмацитарного энтерита. Из клинико-патологических ния жидкостей и возможного расхождения швов.отклонений возможно выявление эозинофилии в перифери- Лечение поддерживающее и симптоматическое. Диетиче-ческой крови. Сходные клинические проявления развива- ские рекомендации как при тонкокишечной диарее, развив-ются при опухолях из тучных клеток, гипокортицизме и шейся по другим причинам (хорошо перевариваемый корм,эндопаразитозах; эти заболевания при диагностике следует с ограничением содержания антигенов или гидролизат);исключить. рекомендуется ограничение жиров, но доказательных дан-Для излечения возможной инвазии внутренних органов ных в поддержку такой рекомендации мало. К диете можетмигрирующими личинками, которая может быть связана с быть добавлено масло со среднецепочечными триглицери-эозинофильным гастроэнтеритом, достаточно профилакти- дами (MCT), обычно в форме кокосового масла (почески назначить глистогонные средства (например, фен- 0,5–1 мл/кг ежедневно), или можно назначить диету, исходнобендазол внутрь по 50 мг/кг 2 раза в день в течение содержащую MCT, чтобы обеспечить калорийность корма за3–5 дней). В некоторых случаях могут быть эффективны счет легкоусвояемых (в теории) продуктов. Использованиедиеты с ограничением антигенов или с гидролизатом бел- MCT улучшает исходы у детей с первичной лимфангиоэкта-ков, а при неэффективности диетической терапии обычно зией, но, хотя применение MCT изучали у здоровых собак,начинают терапию преднизолоном (по 2 мг/кг внутрь 2 раза исследований у собак с лимфангиоэктазией не проводили.в день, с постепенным снижением дозы и отменой в течение Преднизолон часто первоначально используют в противо-8-недельного периода). воспалительных дозах (по 1 мг/кг внутрь 2 раза в день), с 35 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII Л Е Ч Е Н И Е В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Й К И Ш Е Ч Н И К А У С О Б А Кпостепенным снижением немедленно после достижения фульминантной гипопротеинемии или тромбоэмболическихремиссии до самой низкой эффективной дозы. У некоторых поражений. Прогноз всегда осторожный. В вышеупомяну-пациентов может потребоваться назначение глюкокортико- том исследовании (10) эмпирическая терапия несколькимиидов парентерально, а при асците или отеке для ограниче- препаратами (кортикостероидами, имураном, такими анти-ния минералокортикоидного эффекта можно перейти на биотиками, как амоксициллин-клавуланат, метронидазол,терапию дексаметазоном. При отсутствии эффекта можно тилозин или энрофлоксацин), плазмой и диуретикамипопытаться усилить иммунодепрессию (например, имура- сопровождалась неблагоприятным исходом; 7 из 12 живот-ном или циклоспорином по 5 мг/кг внутрь 2 раза в день (27)). ных умерли или были подвергнуты эвтаназии в течениеПо опыту автора, лимфангиоэктазия увеличивает риск раз- 3 месяцев после диагностики заболевания; у 3 из 7 собаквития сепсиса больше, чем другие формы ВЗК; таким обра- была заподозрена тромбоэмболия.зом, обязательно не допустить у этих пациентов чрезмер-ной иммуносупрессии и, чтобы уменьшить риск Заключениетранслокации бактерий, одновременно использоватьметронидазол или тилозин. При подозрении на повышение Лечение ВЗК подбирают в зависимости от породной пред-риска развития тромбоэмболии собакам с низким уровнем расположенности, тяжести клинических и клинико-патоло-антитромбина III часто назначают аспирин по 0,5 мг/кг гических данных, макроскопических и гистопатологическихвнутрь 2 раза в день. При асците (ВЗК с уровнем альбумина проявлений поражения кишечника. В каждом случае требу-<2 г/л) используют мочегонные средства. ется тщательное обследование, но прогноз может быть раз-Ответ на терапию может быть очень различным, причем у личным. Однако нет никаких сомнений, что в последующиенекоторых собак ремиссия сохраняется в течение несколь- несколько лет исследования позволят получить более пол-ких лет, а у других заболевание прогрессирует до развития ные знания и разработать более точные схемы лечения мно- гих случаев развития ВЗК-подобных симптомов у животных.Литература 15. B reitschwerdt EB, Ochoa R, Barta M, et al. Clinical and laboratory characterization of Basenjis with immunoproliferative small intestinal disease. Am J Vet Res1. Simpson KW, Jergens AE. Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1984;45(2):267-273. 2011;41(2):381-398. 16. G rützner N, Bishop MA, Suchodolski JS, et al. Association study of cobalamin deficiency2. Batt RM, McLean L, Riley JE. Response of the jejunal mucosa of dogs with aerobic and in the Chinese Shar Pei. J Hered 2010;101(2):211-217. Epub 2009 Nov 19. anaerobic bacterial overgrowth to antibiotic therapy. Gut 1988;29(4):473-482. 17. K olbjørnsen O, Press CM, Landsverk T. Gastropathies in the Lundehund. I. Gastritis and3. German AJ, Day MJ, Ruaux CG, et al. Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. J Vet Intern gastric neoplasia associated with intestinal lymphangiectasia. APMIS 1994;102(9): Med 2003;17(1):33-43. 647-661.4. Simpson KW, Dogan B, Rishniw M, et al. Adherent and invasive Escherichia coli is associated with granulomatous colitis in boxer dogs. Infect Immun 2006;74(8):4778- 18. S chreiner NM, Gaschen F, Gröne A, et al. Clinical signs, histology, and CD3-positive 4792. cells before and after treatment of dogs with chronic enteropathies. J Vet Intern Med5. Westermarck E, Skrzypczak T, Harmoinen J, et al. Tylosin-responsive chronic diarrhea 2008;22(5):1079-1083. in dogs. J Vet Intern Med 2005;19(2):177-186. 19. W aly NE, Stokes CR, Gruffydd-Jones TJ, et al. Immune cell populations in the duodenal6. Allenspach K, House A, Smith K, et al. Evaluation of mucosal bacteria and mucosa of cats with inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2004;18(6):816- histopathology, clinical disease activity and expression of Toll-like receptors in German shepherd dogs with chronic enteropathies. Vet Microbiol 2010; 146:326-335. 825.7. Garden OA, Pidduck H, Lakhani KH, et al. Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in 20. Willard MD, Jergens AE, Duncan RB, et al. Interobserver variation among Irish Setters. Am J Vet Res 2000;61(4):462-468. histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2002;220(8):1177-1182.8. Vaden SL, Hammerberg B, Davenport DJ, et al. Food hypersensitivity reactions in Soft Coated Wheaten Terriers with protein-losing enteropathy or protein-losing nephropathy 21. D ay MJ, Bilzer T, Mansell J, et al. Histopathological standards for the diagnosis of or both: gastroscopic food sensitivity testing, dietary provocation, and fecal immunoglobulin E. J Vet Intern Med 2000;14(1):60-67. gastrointestinal inflammation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a9. Allenspach K, Wieland B, Gröne A, et al. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk report from the WSAVA Gastrointestinal Standardization Group. J Comp Pathol factors for negative outcome. J Vet Intern Med 2007;21(4):700-708. 2008;138(Suppl)1:S1-S43.10. C raven M, Simpson JW, Ridyard AE, et al. Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). J Small 22. Simpson KW. Small intestinal bacterial overgrowth. J Am Vet Med Assoc Anim Pract 2004;45(7): 336-342. 1994;205(3):405-407.11. W illard MD, Mansell J, Fosgate GT, et al. Effect of sample quality on the sensitivity of 23. Westermarck E. Personal communication 2010. endoscopic biopsy for detecting gastric and duodenal lesions in dogs and cats. J Vet Intern Med 2008;22(5):1084-1089. 24. Luckschander N, Allenspach K, Hall J, et al. Perinuclear antineutrophilic cytoplasmic12. M andigers PJ, Biourge V, van den Ingh TS, et al. A randomized, open-label, antibody and response to treatment in diarrheic dogs with food responsive disease or positively-controlled field trial of a hydrolyzed protein diet in dogs with chronic small bowel enteropathy. J Vet Intern Med 2010;24(6):1350-1357. inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2006;20(2):221-227. 25. Bush WW, Kimmel SE, Wosar MA, et al. Secondary hypoparathyroidism attributed to13. K leinschmidt S, Meneses F, Nolte I, et al. Characterization of mast cell numbers and subtypes in biopsies from the gastrointestinal tract of dogs with lymphocytic-plasmacytic hypomagnesemia in a dog with protein-losing enteropathy. J Am Vet Med Assoc or eosinophilic gastroenterocolitis 2007;120(3-4):80-92. Epub 2007 Jul 17. 2001;219(12):1732-1734, 1708.14. P eterson PB, Willard MD. Protein-losing enteropathies. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2003;33(5):1061-1082. 26. Mellanby RJ, Mellor PJ, Roulois A, et al. Hypocalcaemia associated with low serum vitamin D metabolite concentrations in two dogs with protein-losing enteropathies. J Small Anim Pract 2005;46(7):345-351. 27. Allenspach K, Rüfenacht S, Sauter S, et al. Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporine treatment of dogs with steroid-refractory inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2006;20(2):239-244.36 / Veterinary Focus / 2013

Эпидемиология парвовироза собакв США: обновление данных ■ Санди Лефевр, DVM, PhD Госпиталь для животных Banfield, Портланд (штат Орегон, США) Доктор Лефевр поступила на работу в госпиталь Banfield в 2011 году в качестве ассоциирован- ного медицинского советника группы прикладных исследований и знаний (Banfield Applied Research and Knowledge — BARK). В 2003 году она окончила Ветеринарный колледж штата Онтарио, получила докторскую степень в области эпидемиологии, проведя исследования и разработав руководящие принципы по посещениям больниц для человека домашними живот- ными. Недавно она освоила новую профессиональную роль — научного редактора ветеринар- ных журналов Journal of American Veterinary Medical Association и American Journal of Veterinary Research. В ведение Р езультатыПарвовирус собак типа 2 включен в состав основных вакцин, В течение 2010 года у 7734 из 1 942 137 собак, наблюдав-активно рекомендуемых Американской ассоциацией вете- шихся в госпитале Banfield, был подтвержден диагноз пар-ринарных клиник для стандартного введения всем собакам вовирусной инфекции (40 случаев на 10000 собак); в(1), поскольку он является важной причиной геморрагиче- 2011 году значения были немного меньшими — 7708 наского энтерита у собак. Несмотря на усилия ветеринарных 2021929 наблюдавшихся собак (38 случаев на 10000 собак).врачей, проблема парвовирусной инфекции в клинической У сук отношения шансов (вероятность) развития инфекциипрактике стоит достаточно остро. Существуют доказатель- были значительно ниже, чем у кобелей (ОШ = 0,80 при 95%ства того, что за время, прошедшее с момента выявления ДИ от 0,79 до 0,82). После коррекции данных по возрастувируса в конце 1970-х годов, он подвергся мутации (2). значимой связи между кастрацией и инфекцией выявленоОднако большинство исследований (3, 4) эпидемиологии не было. У собак в возрасте младше 6 месяцев риск заболе-заболевания были проведены несколько десятилетий назад, вания оказался в 11,40 раза выше, чем у животных старшегои вполне возможно, что факторы риска за этот период пре- возраста (при 95% ДИ от 11,05 до 11,75).терпели определенные изменения. Значительно более высокие шансы подтвержденной парво- вирусной инфекции были выявлены у собак смешанных Метод анализа пород, особенно у пяти пород: питбультерьеров, чихуахуа, ротвейлеров, американских стаффордширских терьеров иДля идентификации собак, у которых диагноз парвовирус- ланкаширских хилеров (табл. 1). После стратификации дан-ной инфекции был подтвержден лабораторным тестирова- ных по возрасту шансы оказались выше у питбулей, ротвей-нием крови или экскрементов, была проанализирована леров и ланкаширских хилеров младше 6 месяцев, а чихуа-ветеринарная документация по всем собакам, наблюдав- хуа и американские стаффордширские терьеры болелишимся в госпитале Banfield с 1 января 2010 года до 31 дека- чаще в возрасте старше 6 месяцев.бря 2011 года. Чтобы оценить потенциальные факторыриска для подтвержденной парвовирусной инфекции были О бсуждение и заключениетакже рассмотрены имеющиеся в госпитале данные пополу, репродуктивному статусу, возрастным категориям Сравнение этих результатов с данными ранних исследова-(старше и младше 6 месяцев) и породе. Когда объемы ний (3, 4), проведенных на значительно меньшем числевыборки превысили 1000 собак, по критерию хи-квадрат животных, наблюдавшихся в ветеринарной клинике, пока-было вычислено отношение шансов (ОШ) для оценки отно- зывает некоторые интересные различия в уровне рискасительного риска и 95%-ных доверительных интервалов между породами. В ранее проведенных исследованиях(ДИ). Было установлено значение p < 0,05. выявлено увеличение шансов развития парвовирусной 37 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII Э П И Д Е М И О Л О Г И Я П А Р В О В И РО З А С О Б А К В С Ш А : О Б Н О В Л Е Н И Е Д А Н Н Ы ХТаблица 1. Значимые отношения шансов развития подтвержденной парвовирусной инфекции у различныхчистых пород собак, по сравнению со смешанными породами*Порода Количество Доля наблюдаемых ОШ 95% ДИПитбуль (n = 199440) заболевших собак животных данной 2,88 2,70–3,06 породы, % 5113 2,56Чихуахуа (n = 232 477) 3774 1,62 1,80 1,69–1,92Ротвейлер (n = 48394) 578 1,19 1,32 1,19–1,46Американский стаффордширский 78 1,44 1,60 1,26–2,02терьер (n = 5399)Ланкаширский хилер (n = 1004) 22 2,19 2,40 1,48–3,66* У 1247 из 136284 собак смешанных пород, наблюдавшихся в госпитале Banfield за период исследования, была выявлена подтвержденнаяпарвовирусная инфекция, что представляет собой 92 случая на 10000 наблюдавшихся собак смешанных породТаблица 2. Фактические отношения шансов развития подтвержденной парвовирусной инфекцииу различных пород собак в зависимости от возраста Младше 6 месяцев Старше 6 месяцев ОШ 95% ДИ Порода 3,01 2,80–3,25 ОШ 95% ДИ Питбуль 1,58 1,46–1,71 Чихуахуа 1,45 1,29–1,62 2,45 2,16–2,79 Ротвейлер Американский стаффордширский 1,43 1,05–1,95 2,46 2,17–2,79 терьер Ланкаширский хилер 2,62 1,51–4,28 0,95* 0,75–1,19* Статистически не значимое различие (т. е. р > 0,05) 2,11 1,36–3,16 1,72* 0,47–4,48инфекции у собак других чистых или смешанных пород – шей относительной частоте прививок от парвовируснойдоберман-пинчеров, бордер-колли, немецких овчарок и инфекции у этих пород. Различиями по статусу вакцинациишпицев, тогда как в данном исследовании их шансы снизи- также можно было бы объяснить наблюдаемые возросшиелись (0,64 [при 95% ДИ от 0,52 до 0,79]; 0,37 [от 0,31 до шансы наличия инфекции у собак старше 6 месяцев (по0,45]; 0,92 [от 0,85 до 0,99]; 0,37 [от 0,33 до 0,42], соответ- сравнению с животными младше 6 месяцев) для чихуахуа иственно). Этот кажущийся защитный эффект сохранился, американских стаффордширских терьеров. Чтобы опреде-когда данные были стратифицированы по возрасту. Одно из лить, действительно ли изменяется эпидемиология парво-возможных объяснений различий данных за прошедший вирусного энтерита, и выявить факторы, способствующиепериод времени состоит в том, что идентификация пород с такому изменению, необходимы дополнительные исследо-повышенным риском в прошлом, возможно, привела к боль- вания.Литература 3. Glickman LT, Domanski LM, Patronek GJ, et al. Breed-related risk factors for canine parvovirus enteritis. J Am Vet Med Assoc 1985;187:589-594.1. Welborn LV, DeVries JG, Ford R, et al. 2011 AAHA canine vaccination guidelines. J Am Anim Hosp Assoc 2011;47:1-42. 4. Houston DM, Ribble CS, Head LL. Risk factors associated with parvovirus enteritis in dogs: 283 cases (1982-1991). J Am Vet Med Assoc 1996;208:542-546.2. Decaro N, Buonavoglia C. Canine parvovirus - a review of epidemiological and diagnostic aspects, with emphasis on type 2c. Vet Microbiol 2012; 155:1-12.38 / Veterinary Focus / 2013

Опухоли кишечника у кошек ■ Лаура Марконато, DVM, диплом ECVIM-CA (онкология) Онкологический ветеринарный центр, Сассо-Маркони, Италия Доктор Марконато закончила обучение ветеринарии в Миланском университете в 1999 году. С 2000 года начала работать в области ветеринарной онкологии, занимаясь в первую очередь исследованием лимфом. В 2008 году получила диплом ECVIM и в настоящее время является президентом Итальянского общества ветеринарной онкологии.■ Джулиано Беттини, DVMФакультет ветеринарной медицины Болонского университета, ИталияДоктор Беттини получил докторскую степень в области ветеринарии в Болонском университете в 1988 годуи с 2001 года является доцентом кафедры ветеринарной патологии в том же университете. Его научныеисследования сосредоточены главным образом в области сравнительной онкологии, в частности, онзанимается характеристикой молекулярных факторов для прогнозирования опухолей у животных иисследованиями экологических факторов канцерогенеза. В ведение вычайно редко (2). Этиология опухолей неизвестна, однако в целом заболеваемость выше у котов, а у сиамских кошекОпухоли кишечника у кошек встречаются довольно редко, отмечена породная предрасположенность к лимфоме (1).составляя менее 10% всех новообразований (1). Однакоони представляют важную область исследований в рамках Лимфома кишечникагастроэнтерологии кошек не в последнюю очередь потому,что новообразования и неопухолевые состояния могут про- Лимфома — самая часто встречающаяся опухоль кишеч-являться сходными симптомами. ника, в этой ее локализации она чаще всего наблюдается уОпухоли кишечника обычно начинают развиваться в тонкой кошек (3–5). Она развивается в фокальной или диффузнойкишке, причем наиболее часто встречающейся опухолью форме (причем утолщение стенки – трансмуральное, поэ-оказывается лимфома (55%), реже — карцинома (32%) и тому просвет кишечника не сужается) и состоит как из T-,мастоцитома (4%). Саркомы кишечника встречаются чрез- так и из B-лимфоцитов. Для постановки диагноза необхо- димо провести оценку клинических, гистологических и КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ иммунофенотипических критериев, причем эти факторы также имеют прогностическое значение (6–8). • Лимфома — самая часто встречающаяся опухоль кишечника MALT-лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, свя- у кошек; реже встречаются карциномы и мастоцитомы. занной со слизистой, имеет T-фенотип и встречается наи- более часто (рис. 1), как правило, она состоит из мелких • Лимфома может развиваться в различных формах, и ее (малодифференцированных) клеток и обычно поражает тон- можно охарактеризовать по биологическим свойствам, кую кишку (7–9). Первоначально опухоль растет медленно, ответу на лечение и прогнозу. но постепенно становится более агрессивной – ускоряется как местный, так и системный рост (высокая степень злока- • Клинические данные при начальных стадиях опухолей чественности). Распространение опухоли через стенку кишечника могут оказаться диагностически незначимыми; кишки может привести к перфорации кишечника и развитию симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и/или перитонита. Клинически может отмечаться диффузное возможного метастаза часто развиваются только позже в утолщение стенки кишечника (3). Дифференциальный диа- процессе прогрессирования болезни. гноз на ранних стадиях включает ВЗК (воспалительное забо- левание кишечника) (10). Истинная T-клеточная лимфома • Диагностический процесс требует лабораторных исследо- кишечника может развиваться параллельно ВЗК и может ваний и применения методов визуализации, для разработки проявляться симптомами, аналогичными прогрессирова- плана лечения необходима биопсия опухолевой ткани. нию ВЗК. Для оценки клонового происхождения лимфоци- тов может потребоваться проведение ПЦР в фиксированных • Лечение и прогноз зависят от типа, клинической стадии и локализации опухоли. 39 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА У КОШЕК lIIIIIIIформалином тканях: ВЗК характеризуется главным образом © Д-р Розелла Тераньи abполиклональной быстрой пролиферацией клеток, в то времякак лимфома в целом моноклональна (7, 8). Гистопатологи- Рисунок 1. Эндоскопическая картина MALT-лимфомыческая оценка — более субъективный метод, особенно если кишечника, на ранней (а) и поздней (б) стадиях. Обратитеобразцы получены путем поверхностной эндоскопической внимание, что на последнем изображении просвет кишкибиопсии (11). полностью закрытЛимфома кишечника с иммунофенотипом B чаще возникаетна уровне соединения подвздошной и слепой кишки, и раз- Эта опухоль может иметь ножку или быть трансмуральной, свивается из лимфоидных фолликулов слизистой оболочки кольцевым характером роста, что вызывает повышение(пейеровых бляшек) (7, 8). Имеются данные, что к развитию жесткости кишечной стенки и сужение просвета, что можетлимфомы иногда приводит хроническое воспаление в суб- привести к дилатации вышерасположенных отделов тол-страте. Первоначально опухоль имеет низкую степень, но с стой кишки. Макроскопический вид имеет важное прогно-течением времени она, как правило, становится биологиче- стическое значение: после удаления полипообразной опу-ски более агрессивной, что сопровождается трансмураль- холи или опухоли на ножке прогноз благоприятный, в тоной инфильтрацией и последующим системным пораже- время как прогноз кольцевидных опухолей менее благопри-нием. Клинически могут пальпироваться участки узелкового ятный (1).утолщения (3, 7, 8). Наиболее частой гистологической формой оказываетсяОколо 10% лимфом кишечника у кошек составляют опухоли аденокарцинома (ацинарная, сосочковая или слизистая), заиз больших гранулярных лимфоцитов (LGL) (12, 13), счита- ней следуют перстневидно-клеточная карцинома, недиф-ется, что они возникают в результате неконтролируемой ференцированный рак и плоскоклеточная аденокарцинома.неопластической трансформации цитотоксических интраэ- С прогностической точки зрения наиболее значимым гисто-пителиальных Т-лимфоцитов или естественных киллеров логическим фактором оказывается степень инвазии. На(NK-клеток). Этот тип опухолей, состоящих из трансму- гистологической стадии 0 опухоль ограничена lamina propriaрально расположенных крупных клеток, изначально пора- и не выходит за пределы мышечного слоя слизистой обо-жает лимфатические узлы подвздошной и тощей кишки, а лочки (Tis, или карцинома in situ); на стадии I (T1, при которойтакже брыжейки, но затем быстро распространяется в ткани рак распространяется за пределы мышечного слоя слизи-желудка, толстой кишки, печени, селезенки, костного мозга стой оболочки в подслизистый слой) и II (T2, когда опухольи почек. Как и при других формах кишечных лимфом, резуль- прорастает в tunica muscularis) опухолевые клетки контакти-тат анализа на вирус лейкоза кошек (FeLV), как правило, руют с кровеносными и лимфатическими сосудами и возни-отрицательный. При лабораторном исследовании можно кает высокая вероятность метастатического распростране-выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (вто- ния опухоли; на III стадии (T3) опухоль достигает серознойричный, обусловленный выбросом цитокинов опухолевыми оболочки и проникает в прилегающие структуры.клетками), анемию, гипоальбуминемию, гипокальциемию, На момент диагностики рост опухоли редко ограничиваетсяповышение уровня печеночных трансаминаз и билирубина пределами кишечника и в большинстве случаев уже нахо-(12). При высоком (более 13%) содержании больших грану- дится на поздней стадии развития, которая сопровождаетсялярных лимфоцитов анализ крови следует считать патоло- значительной карциноматозной инфильтрацией междугическим. При цитологическом исследовании выявляют мышечными волокнами (циркулярный, продольный илилимфоидные клетки c зазубренными или малозаметными трансмуральный характер инвазивного роста), распростра-ядрами и азурофильными цитоплазматическими гранулами нением в соседние органы или другие участки кишечника иразличных размеров и представленными в различном коли- отдаленными венозными и лимфатическими метастазами.честве, которые обычно накапливаются в определенных Карциноматоз, обусловленный распространением опухоле-областях цитоплазмы. В гистологических препаратах эти вых клеток по брюшине, выявляют в 30% случаев (1). Лим-характерные гранулы часто остаются не обнаруженными, фо-гематогенное метастазирование в основном выявляют впоэтому при подозрении на LGL-лимфому для подтвержде- региональных лимфатических узлах и печени.ния диагноза требуется провести иммуногистохимическоеисследование, чтобы подтвердить наличие маркера гран-зима B (8). Аденокарцинома кишечникаАденокарцинома — второй по заболеваемости тип опухо-лей кишечника (2) у кошек, который чаще всего развиваетсяв тонком кишечнике и оказывается наиболее распростра-ненным типом новообразований в толстой кишке (2, 14, 15).40 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlI М астоцитома кишечника пластическим в результате выделения опухолевыми клет- ками гранулоцитарного колониестимулирующего или грану-Мастоцитома, как правило, поражает тонкую кишку (осо- лоцитарно-макрофагального колониестимулирующегобенно тощую) и макроскопически проявляется в виде интра- фактора (1). Как отмечалось выше, при LGL-лимфоме вмурального объемного образования разного размера, кото- периферической крови присутствуют большие гранулярныерое может вызвать инвагинацию и, в конечном счете, лимфоциты (12,13).перфорацию стенки кишечника. В утолщенных участках При биохимическом исследовании можно выявить гипопро-кишечной стенки вследствие непосредственной инфильтра- теинемию (в 25–30% случаев), увеличение уровня печеноч-ции опухолью и высвобождения гистамина при дегрануля- ных ферментов, гиперхолестеринемию (особенно при дру-ции тучных клеток часто появляются язвы. При склерозиру- гих новообразованиях, исключая лимфому), а такжеющей форме между опухолевыми клетками расположены повышенный уровень мочевины (в 10–30% случаев) (1).обширные участки фиброзной ткани. Вследствие выражен- Гипоальбуминемия при лимфоме низкой степени встреча-ной инфильтрации эозинофилами, отложений фиброзной ется редко, потому что кишечная стенка, как правило, дажеткани и наличия некроза мастоцитому трудно отличить от на более поздних этапах болезни не поражается. Анало-эозинофильного энтерита (1,16,17). Опухоль ведет себя гично, у кошек при лимфоме низкой степени часто снижа-агрессивно, имеет высокий метастатический потенциал, что ются уровни кобаламина, так как его всасывание в значи-приводит к низкой выживаемости пациентов. тельной степени происходит на уровне подвздошной кишки, а эта область часто поражается этим типом лимфом (1, 3). К линическая картина При рентгенографии брюшной полости иногда выявляют объемное образование в брюшной полости или признакиПервоначальные клинические проявления опухолей редко частичной или полной непроходимости кишечника. Можетбывают определенными и могут различаться в зависимости появляться асцит, обусловленный перитонитом вследствиеот места поражения. Рост опухоли в тонком кишечнике сопро- перфорации опухолью кишечной стенки. Однако потреб-вождается периодической рвотой, иногда с кровью, обезво- ность в исследованиях с контрастными веществами значи-живанием, потерей веса и анорексией. Если опухоль распо- тельно снизилась благодаря широкому применению УЗИ,ложена в толстой кишке, появляются тенезмы, кровянистый которое позволяет детально изучить состояние кишечнойстул и дисхезия. В случае карциноматоза брюшины может стенки, оценить ее толщину, дифференциацию слоев, содер-развиться асцит, вызывающий вторичное вздутие живота (1). жание и перистальтику кишечника, а также обследоватьЕсли опухоль имеет большие размеры или находится в узкой окружающую брюшину и региональные лимфатические узлы.области кишечника, может развиться частичная или полная При кишечной патологии с помощью УЗИ можно обнаружитьнепроходимость кишечника с вторичными перфорацией и утолщение и потерю нормальной дифференциации слоевперитонитом. В этой ситуации у кошки появляются боли в кишечной стенки (1). Лимфома часто вызывает диффузноеживоте, рвота и лихорадка. утолщение стенки кишечника с понижением ее эхогенности,Иногда у кошек при лимфоме кишечника не развиваются потерей нормальной подвижности и региональной лимфоа-рвота и/или диарея, а только анорексия и/или потеря веса. деномегалией (3). Иногда в стенке кишечника наблюдаютсяКлинически, такие пациенты часто находятся в тяжелом гипоэхогенные узелки. При УЗИ карциномы кишечникасостоянии или истощены. В редких случаях наблюдается имеют сходную картину с лимфомой, но поражения приболее острая клиническая картина вследствие вторичной этом, как правило, более асимметричные и локализованные,инвагинации стенки, непроходимости кишечника и/или пер- их рост чаще начинается с обструкции просвета кишки.форации стенки кишечника, что сопровождается септиче- Также наблюдаются признаки перфорации кишечнойским перитонитом. стенки. В дифференциальной диагностике онкологическихПри пальпации брюшной полости выявляют утолщенные поражений кишечника всегда следует рассматривать воспа-петли кишечника (особенно при лимфоме низкой степени) лительные заболевания, так как они могут сопровождатьсяили объемное образование (особенно при лимфоме высо- фокальными гранулематозными изменениями, которыеких степеней) (3). могут быть неотличимы от новообразований. УЗИ позволяет обследовать всю брюшную полость и обнаружить метастазы Д иагностика в другие органы и/или наличие выпота в брюшной полости. С и определение стадии опухоли помощью этого метода можно также провести биопсию отдельных поражений кишечника и лимфатических узловДиагноз может быть поставлен с помощью различных лабо- для цитологического и/или гистопатологического исследо-раторных анализов и методов диагностической визуализа- вания. При подозрении на новообразования в кишечникеции. Гемохромометрический тест позволяет выявить микро- нужно обязательно обследовать органы грудной клетки сцитарную анемию (в силу оккультной кровопотери в каловых помощью рентгенографии или КТ.массах) и лейкоцитоз с вторичным появлением токсическойзернистости нейтрофилов (вследствие перитонита илинекроза опухоли). Лейкоцитоз может также быть паранео- 41 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА У КОШЕК lIIIIIII© Д-р Марконато Недавнее исследование показало, что точный диагноз во сложным, а иногда и неинформативным (6). Если образец многих случаях можно поставить по данным цитологиче- содержит мономорфные малые лимфоидные клетки, даже ского исследования тонкоигольных аспиратов, так что эту цитологическое исследование увеличенных брыжеечных процедуру нужно предлагать владельцам всех пациентов, лимфатических узлов не позволит отличить лимфомы низ- которым невозможно провести диагностическую лапарото- ких степеней от доброкачественной гиперплазии лимфоид- мию или лапароскопию (18). Всегда показано проведение ной ткани. В этой ситуации для постановки правильного анализа любой выявленной в брюшной полости свободной диагноза обязательным является гистологическое исследо- жидкости. Важно помнить, что цитологическое исследова- вание. При лимфоме высоких степеней результаты цитоло- ние диффузно утолщенной стенки кишечника (что типично гического исследования часто позволяют заподозрить для лимфомы ЖКТ низких степеней) может быть технически наличие данной опухоли. При LGL-лимфоме окрашивание цитологических препаратов по Райту-Гимзе более инфор- Рисунок 2. Мазок из тонкоигольного аспирата увеличенно- мативно и позволяет обеспечить более точную диагностику, го лимфатического узла кошки с лимфомой кишечника из чем гистологическое исследование (рис. 2 и 3) (5, 6). больших гранулярных лимфоцитов (LGL), окрашенный по Эндоскопию считают предпочтительным методом исследо- Маю-Грюнвальду-Гимзе. Опухолевые клетки округлые, со вания двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и дис- слабо окрашенной цитоплазмой и большими фиолетовыми тального отдела подвздошной кишки; ее следует проводить интрацитоплазматическими гранулами во всех случаях подозрения на онкологические заболевания кишечника независимо от рентгенологических данных. Рисунок 3. Окрашенные гематоксилином и эозином срезы Обратите внимание, что возможности эндоскопии ограни- биоптата на всю толщу кишечной стенки у кошки с лимфо- ченны, поскольку она не позволяет получить сведений о мой ЖКТ. Выявляется выраженное сглаживание ворсинок состоянии других областей кишечника и визуализировать и диффузная инфильтрация lamina propria мономорфными региональные лимфатические узлы или другие органы для слоями малых и средних лимфоцитов. Неопластический ин- оценки стадии поражения. При эндоскопии можно провести фильтрат фокально распространяется в подслизистый слой биопсию обследованных участков, но недостатком таких образцов служит их неизбежно поверхностный характер, что© Д-р Марконато затрудняет выявление доброкачественных поражений и не позволяет уточнить степень клеточной инфильтрации. Кроме того, при эндоскопии невозможно получить образцы из дистальных отделов тощей кишки, в которых чаще всего развивается лимфома (1, 6, 11). При лимфоме кишечника предпочтительным путем получе- ния биоптатов служит не эндоскопия, а лапаротомия или лапароскопия, поскольку она позволяет взять образцы на всю толщину стенки кишки (рис. 4) (6, 7, 11). В свою очередь лапароскопия предпочтительнее лапаротомии, так как свя- зана с меньшим риском развития осложнений. Однако осла- бленные кошки значительно лучше переносят эндоскопию. Если биопсию получают эндоскопическим путем, из каждого патологического участка нужно взять, по крайней мере, 4 образца, в то время как при лапароскопии и лапаротомии из каждого участка требуется только один образец. Чтобы увеличить вероятность дифференциации ВЗК и лимфомы низких степеней, при эндоскопии нужно получить несколько образцов, особенно из подвздошной и двенадцатиперстной кишки (19). Следует помнить, что в 90% случаев лимфома низких степеней поражает подвздошную и/или тощую кишки, а рост опухоли в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит значительно реже (8). В большинстве случаев для постановки окончательного диа- гноза достаточно результатов гистологического исследова- ния образцов, окрашенных гематоксилин-эозином. При аденокарциноме слизистого типа лучше использовать окра- шивание на мукополисахариды (например, ШИК или альци- 42 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIановым синим). Если при карциномах степень инфильтра- © Dr. Ewan McNeillции неясна, для выявления опухолевых клеток можнопровести иммуногистохимическое окрашивание на цитоке- Рисунок 4. Лапаротомия позволяет врачу оценить параме-ратин. Иммуногистохимическое исследование при лим- тры опухоли кишечника и полностью обследовать брюшнуюфоме, как правило, проводят для определения иммунофе- полость.нотипа и уточнения количества интраэпителиальныхлимфоцитов, если предполагают лимфому слизистого типа. ется широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тка-Если окончательный диагноз после гистологического и ней (с выходом как минимум на 5–8 см за все пределыиммуногистохимического исследований поставить не уда- области поражения). К сожалению, достижение такого объ-ется, можно провести тестирование на клональную принад- ема резекции в толстой и прямой кишке не всегда представ-лежность клеток (7, 8). ляется возможным либо вследствие натяжения тканей ана-Наиболее точным методом диагностики и оценки стадии стомозом, либо из опасения, что может развитьсяопухоли кишечника по-прежнему остается диагностическая недержание кала. Тип операции будет зависеть от располо-лапаротомия. Следовательно, ее проведение показано во жения опухоли в кишечнике, степени ее распространения,всех случаях, когда неинвазивные или минимально инвазив- гистологического типа и общего состояния пациента.ные диагностические тесты не позволили получить оконча- Обширный участок двенадцатиперстной кишки удалятьтельного ответа. сложно, особенно если опухоль расположена рядом с под-Для определения стадии мастоцитомы или лимфомы кишеч- желудочной железой или общим желчным протоком, в тоника (необходимого для верного определения прогноза и время как для резекции опухоли подвздошной кишки можетназначения лечения) требуется провести цитологическое потребоваться удалить ее сочленение со слепой кишкой иисследование костного мозга. После получения данных ста- наложить анастомоз между тощей и толстой кишками. Еслидию опухоли определяют на основе метода TNM (табл. 1). провести радикальное иссечение невозможно, показана паллиативная операция, чтобы попытаться сохранить про- Лечение ходимость кишечника (по крайней мере, временно) или раз- решить возможные обструктивные осложнения (рис. 5). ВоХирургия время операции важно осмотреть брюшную полость полно-Основным методом лечения при злокачественных негемо- стью, уделив при этом особое внимание регионарным лим-поэтических опухолях тонкого и толстого кишечника явля- фатическим узлам и печени, и провести биопсию всех подо- зрительных поражений.Таблица 1. Cистема TNM для оценки стадий При непроходимости или перфорации кишечника с разви-опухолей кишечника тием перитонита и кровоизлияния обычно требуется сроч- ная операция, однако не следует забывать о предваритель-T: первичный опухолевый узел ном анализе угрожающих жизни факторов. Так, кишечная• аTT л0is::ьпiнnрыsийiзtuрнаа(вккитионллоищвиоеновсбалрзиаиззяиосввтаlоaнйmиояinбоaотpлсrоуoчтpскrитiвa),увюнтутриэпители- непроходимость вызывает гиповолемию из-за потери жид-• кости в просвет кишечника, что может привести к значитель- ному дисбалансу электролитного состава крови, вызываю-• Tо1б:оолпоучхкоиль с инвазией в слизистую и подслизистую щему тахикардию и гипотонию. Потеря биологической• бT 2е:зоппоурхоалжьеснииянвпарзиилеейжавщмиыхшсетчрнуукютуир серозную оболочки целостности кишечника открывает кишечным бактериям и• бT 3р:юошпуихноыльи,лпиепррфиолреижраущюищеасятвриускцтуеррыальный листок токсинам прямой путь в кровоток, что вызывает развитиеN: регионарные лимфатические узлы (LN) печени, септического шока. На внутрипросветном уровне значи-поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки,тощей кишки, брыжейки, слепой кишки, толстой ипрямой кишки••M• NNN: о102:::тLрпдNоеарглпиаеоожнрненааныжрынееыномытеедLтаNалсентнеанзпыыоерLаNжены• MM10:: признаков отдаленных метастазов нет• отдаленные метастазыСтадия I: TлTю12,-3бN, оN0е,0M,зMн0 а0чение T, Nлю1,бMо0е значение N, M1Стадия II: любое значение T,Стадия III:Стадия IV: 43 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА У КОШЕК lIIIIIIIтельно возрастает количество анаэробной бактериальной © Д-р Марконатофлоры, что после операции нередко приводит к развитиюсептических осложнений, а в результате окклюзии возрас- Рисунок 5. Лимфома тощей кишки у кошки с частичнойтает давление на стенку кишечника, которая может повреж- окклюзией просвета кишечникадаться с последующей перфорацией. Все эти патофизиоло-гические соображения нужно учитывать при выборестратегии хирургического вмешательства. Если кишечникне перфорирован, состояние пациента нужно стабилизиро-вать вливаниями жидкости для устранения дисбалансаэлектролитов, и только потом проводить лапаротомию.Однако при наличии перфорации требуется срочное полост-ное хирургическое вмешательство. Во время операциибрюшную полость тщательно промывают теплым физиоло-гическим раствором. После операции всегда назначаютантибиотики и (в случае необходимости) парентеральноепитание. Послеоперационная смертность высока, но у паци-ентов, переживших ранний послеоперационный период,прогноз благоприятный.Химиотерапия и другие виды преднизолон (по 1 мг/кг 1 раз в день). Хлорамбуцил можнолекарственной терапии также вводить пульсами (дозирование по 15 мг/м2 в течениеРоль адъювантной химиотерапии при лечении опухолей 4 дней подряд с повторным введением через 21 день или покишечника, помимо лимфом, далеко не ясна, и рандомизи- 20 мг/м2 каждые 2 недели).рованных или проспективных исследований на сегодняш- С другой стороны, можно провести монотерапию ломусти-ний день опубликовано не было. Считается, что химиотера- ном (по 50–60 мг/ м2 внутрь, повторять каждые 4–6 недель).пия показана в качестве адъювантной терапии при опухолях При рецидивах могут быть использованы комбинированныес региональными и/или отдаленными метастазами (клини- протоколы (CoP), путем введения доксорубицина либоческая стадия III или IV), но при опухолях II стадии (локаль- циклофосфамида (по 25 мг 2 раза в неделю через неделю).но-инфильтративных, но без поражения лимфатических Хотя для кошек хлорамбуцил и преднизон не являются суб-узлов) ее целесообразность спорна, и опухоль следует уда- стратами P-гликопротеина, лимфома, как правило, реаги-лять радикально. рует на такое лечение (1, 6, 21, 22).Если операция не радикальная (в основном из-за местопо- Однако при лимфомах высоких степеней требуется болееложения и размеров опухоли), после операции можно агрессивная полихимиотерапия, и исследования показали,назначить химиотерапию, чтобы уменьшить вероятность что прогноз более благоприятен при использовании прото-локальных рецидивов, даже для опухолей II стадии. колов, включающих доксорубицин (23). К сожалению,Наиболее эффективный препарат — доксорубицин (исполь- LGL-лимфома плохо поддается химиотерапии и сопрово-зуется либо самостоятельно, либо в комбинации с другими ждается низкой выживаемостью независимо от вида прово-препаратами) в дозе 1 мг/кг, который вводят каждые три димой химиотерапии.недели за пять или шесть процедур. В ретроспективном Очень важно назначить пациенту (особенно страдающемуисследовании у кошек с раком толстой кишки, перенесших анорексией) дополнительное питание, возможно, энте-хирургическую операцию с последующим назначением док- ральным или парентеральным путем. Поскольку развива-сорубицина, медианный показатель выживаемости соста- ется дефицит кобаламина, требуется назначать его допол-вил 280 дней по сравнению с 56 днями для кошек, которых нительно (по 250 мкг п/к 1 раз в неделю), а для купированиялечили только хирургическим путем (20). Совсем недавно тошноты и рвоты следует использовать метоклопрамид илипроведено исследование у 18 кошек с раком толстой кишки, ондансетрон.леченых субтотальной колэктомией и адъювантной тера- Хирургическое лечение является основной стратегией припией карбоплатиной. Их выживаемость в среднем соста- лечении мастоцитомы, причем необходима радикальнаявила 269 дней (14). резекция опухоли с полями 5–10 см в пределах здоровыхЛимфома кишечника хорошо отвечает на химиотерапию, и тканей по проксимальному и дистальному краям. Адъювант-операция показана только при обструкции кишки, если она ная химиотерапия ломустином показана при наличии агрес-необходима для восстановления проходимости просвета сивного биологического поведения опухоли и/или затруд-кишечника. При лимфоме низких степеней могут быть нениях обеспечить резекцию в достаточном объеме, хотяиспользованы хлорамбуцил (по 0,2 мг/кг 1 раз в день) и эффективность такой терапии пока не доказана.44 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIЛучевая терапия если они выживают в течение двух недель после операции,Опыт применения лучевой терапии для лечения опухолей долгосрочный прогноз достаточно благоприятен. Лечениекишечника в ветеринарной медицине значительно ограни- аденокарциномы толстой кишки адъювантной химиотера-чен. Частично это объясняется расположением поражения пией (доксорубицином) может увеличить продолжитель-(опухоли в тонкой кишке обычно подвижны и достичь их точ- ность жизни животного (20). Прогноз лимфомы высокихного позиционирования для лечения может оказаться степеней неблагоприятный, после химиотерапии выживае-затруднительно), а частично — низкой толерантностью мость в среднем составляет 3 месяца, а полная ремиссиякишки к лучевой терапии (окружающие ткани нередко не достигается в 18% случаев (23).переносят дозы, необходимые для контроля роста опухоли). Медиана выживаемости увеличивается на 7–10 месяцев, если в протокол химиотерапии включают доксорубицин, и П рогноз частота достижения ремиссии составляет 38–87% (23). Лимфомы низких степеней, однако, менее агрессивны,Прогноз при опухолях кишечника у кошек зависит от их типа сопровождаются более высокой выживаемостью (допо гистологической классификации, локализации основного 2–3 лет) и более высокой частотой достижения полнойопухолевого узла, степени поражения местных или регио- ремиссии (56–96%) (21, 24, 25). При LGL-лимфомах выжи-нарных тканей, общего состояния больного, наличия метас- ваемость низкая (в среднем 17 дней), а частота достиже-тазов, планового или экстренного характера операции. Как ния ремиссии менее 5% (1, 6, 21, 22). Наконец, при добро-правило, даже при длительной выживаемости животные в качественных опухолях кишечника прогноз весьмаконце концов умирают от местного рецидива опухоли. благоприятный, и заболевание удается излечить хирурги-Если планируется операция, кошек с аденокарциномой тон- ческим удалением опухоли.кой кишки следует отнести к группе высокого риска, но,Литература1. Selting KA. Intestinal tumors. In: Withrow SJ, Vail DM, Page RL eds, Withrow & 13. R occabianca P, Vernau W, Caniatti M, et al. Feline large granular lymphocyte (LGL) lymphoma with secondary leukemia: primary intestinal origin with predominance of a MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, CD3/CD8 phenotype. Vet Pathol 2006;43:15-28. 2012;412-423. 14. A rteaga TA, McKnight J, Bergman PJ. A review of 18 cases of feline colonic2. Rissetto K, Villamil JA, Selting KA, et al. Recent trends in feline intestinal neoplasia: adenocarcinoma treated with subtotal colectomies and adjuvant carboplatin. J Am Anim Hosp Assoc 2012;48:399-404. an epidemiologic study of 1,129 cases in the veterinary medical database from 1964 to 2004. J Am Anim Hosp Assoc 2011;47:28-36. 15. C ribb AE. Feline gastrointestinal adenocarcinoma: a review and retrospective study.3. Barrs V, Beatty J. Feline alimentary lymphoma: 1. Classification, risk factors, clinical Can Vet J 1988;29:709-712. signs and non-invasive diagnostics. J Feline Med Surg 2012;14:182-90.4. Russell KJ, Beatty JA, Dhand NT, et al. Feline low-grade alimentary lymphoma: how 16. C raig LE, Hardam EE, Hertzke DM, et al. Feline gastrointestinal eosinophilic common is it? J Feline Med Surg 2012;14:910-912. sclerosing fibroplasia. Vet Pathol 2009;46:63-70.5. Vezzali E, Parodi AL, Marcato PS, et al. Histopathologic classification of 171 cases of canine and feline non-Hodgkin lymphoma according to the WHO. Vet Comp 17. H alsey CHC, Powers BE, Kamstock DA: Feline intestinal sclerosing mast cell tumour: Oncol 2010;8:38-49. 50 cases (1997-2008). Vet Comp Oncol 2010;8:72-79.6. Barrs V, Beatty J. Feline alimentary lymphoma: 2. Further diagnostics, therapy and prognosis. J Feline Med Surg 2012;14:191-201. 18. B onfanti U, Bertazzolo W, Bottero E, et al. Diagnostic value of cytologic examination7. Kiupel M, Smedley RC, Pfent C, et al. Diagnostic algorithm to differentiate of gastrointestinal tract tumors in dogs and cats: 83 cases (2001-2004). J Am Vet lymphoma from inflammation in feline small intestinal biopsy samples. Vet Pathol Med Assoc, 2006;229:1130-1133. 2011;48:212-222. 19. S cott KD, Zoran DL, Mansell J, et al. Utility of endoscopic biopsies of the duodenum8. Moore PF, Rodriguez-Bertos A, Kass PH. Feline gastrointestinal lymphoma: mucosal and ileum for diagnosis of inflammatory bowel disease and small cell lymphoma in architecture, immunophenotype, and molecular clonality. Vet Pathol 2012;49: cats. J Vet Intern Med 2011;25:1253-1257. 658-668. 20. S lawienski MJ, Mauldin GE, Mauldin GN, et al. Malignant colonic neoplasia in cats:9. Cesari A, Bettini G, Vezzali E. Feline intestinal T-cell lymphoma: assessment of 46 cases (1990-1996). J Am Vet Med Assoc 1997;211:878-881. morphologic and kinetic features in 30 cases. J Vet Diagn Invest 2009;21:277-279. 21. S tein TJ, Pellin M, Steinberg H, et al. Treatment of feline gastrointestinal small-cell10. B riscoe KA, Krockenberger M, Beatty JA, et al. Histopathological and lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. J Am Anim Hosp Assoc immunohistochemical evaluation of 53 cases of feline lymphoplasmacytic enteritis 2010;46:413-417. and low-grade alimentary lymphoma. J Comp Path 2011;145:187-198. 22. Z wahlen CH, Lucroy MD, Kraegel SA, et al. Results of chemotherapy for cats with11. E vans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Comparison of endoscopic and alimentary malignant lymphoma: 21 cases (1993-1997). J Am Vet Med Assoc full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and 1998;213:1144-1149. alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc 2006;229:1447-1450. 23. M oore AS, Cotter SM, Frimberger AE, et al. A comparison of doxorubicin and COP12. K rick EL, Little L, Patel R, et al. Description of clinical and pathological findings, for maintenance of remission in cats with lymphoma. J Vet Intern Med treatment and outcome of feline large granular lymphocyte lymphoma (1996-2004). 1996;10:372–375. Vet Comp Oncol 2008;6:102-110. 24. K iselow MA, Rassnick KM, McDonough SP, et al. Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995-2005). J Am Vet Med Assoc 2008;232:405-410. 25. F ondacaro JV, Richter KP, Carpenter JL, et al. Feline gastrointestinal lymphoma: 67 cases (1988–1996). Eur J Comp Gastroenterol 1999;4:5-11. 45 / Veterinary Focus / 2013

Патологии пищевода ■ Иван Бургенер, профессор, доктор ветеринарной медицины, PhD, доктор наук, диплом ACVIM (SA-IM), диплом ECVIM-CA Клиника для мелких животных, факультет ветеринарной медицины, Лейпцигский университет, Германия Доктор Бургенер изучал ветеринарию в Бернском университете и окончил его в 1996 году. После защиты диплома по нейроиммунологии и окончания интернатуры в 1999–2003 годах прошел ординатуру по внутренним болезням мелких животных в Берне и Университете штата Луизиана в Батон-Руж, США. Получив степень PhD, доктор Бургенер специализировался в области гастроэнтерологии в Бернском университете и в настоящее время является преподавателем и заведующим кафедрой внутренних болезней в Лейпцигском университете (специализируясь в области гастроэнтерологии и эндокринологии). В ведение века) нижние 30–50% пищевода представлены гладкой мускулатурой. Это означает, что некоторые заболевания,Пищевод (лат. esophagus) — это длинный трубчатый орган, например центральная форма миастении, у собак могутпо которому пища и вода поступают из полости рта в желу- сопровождаться клиническими симптомами со стороныдок. Чтобы пища поступала быстро и полностью, во время пищевода.глотания мышцы пищевода ритмично сокращаются. С ана- У собак и кошек регургитация часто оказывается единствен-томической точки зрения, слизистая оболочка пищевода в ным клиническим признаком поражения пищевода.норме хорошо защищена ороговевающим эпителием, Поскольку, оценивая этот симптом, можно получить оченьклетки которого соединены плотными межклеточными кон- важную подсказку о локализации поражения в пищеводе,тактами, и слизью, содержащей ионы бикарбоната. Следует важно различать дисфагию (затруднение глотания) и истин-отметить, что у собак пищевод по всей длине окружен попе- ную рвоту (табл. 1). Дисфагия часто сопровождается рвот-речнополосатыми мышцами, тогда как у кошек (и у чело- ными позывами, слюнотечением и срыгиванием пищи или жидкости, поэтому при выявлении этих симптомов необхо- КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ димо исключать поражения полости рта или глотки. При рвоте, то есть активном выделении корма или жидкости из • В отличие от кошек и человека, у собак по всей длине желудка или проксимальной части двенадцатиперстной пищевода проходит поперечнополосатая мышца, поэтому кишки, у животного наблюдается видимое напряжение при заболеваниях этого типа мышечной ткани (например, брюшной стенки, а перед рвотой часто появляются тошнота, миастении) может поражаться пищевод. слюнотечение и позывы на рвоту. Регургитация, однако, является пассивным ретроградным прохождением неусво- • Вне зависимости от причины патологии пищевода часто енного корма или жидкости без усилия мышц брюшной сопровождаются такими клиническими симптомами, как стенки. регургитация, слюнотечение и дисфагия. А намнез и клиническое обследование • Регургитация — это пассивный процесс, который следует отличать от рвоты. Данные анамнеза очень важны для различения рвоты и регургитации. Клиницист должен установить, нарушалось ли • Инородные тела в пищеводе в большинстве случаев можно потребление корма и жидкости, через какое время после еды удалить с помощью эндоскопии или под рентгеноскопиче- развилась «рвота», как выглядели рвотные массы (степень ским контролем. Осложнения чаще развиваются у собак переваривания, запах, наличие или отсутствие слизи, желчи мелких пород, если инородное тело — кость или если оно или крови), появляется ли боль при глотании. Четким призна- попало в пищевод за несколько дней до удаления. ком регургитации и, таким образом, поражений пищевода служат отсутствие поперхивания кормом, тошноты и усилия • Стриктура пищевода может развиваться при попадании в мышц брюшной стенки во время «рвоты». К сожалению, него инородных тел, при эзофагите, гастроэзофагеальном надежно дифференцировать регургитацию и рвоту по вре- рефлюксе или после применения некоторых препаратов. мени их появления после кормления невозможно. Для ее лечения проводят баллонную дилатацию. Клиническое обследование пищевода следует начинать с пальпации области шеи, поскольку на левой ее стороне • Наиболее распространенная причина регургитации — ме- гаэзофагус, который может быть врожденным или приобре- тенным. • Для исключения миастении у каждого животного, стра- дающего мегаэзофагусом, необходимо измерить уровни антител к рецепторам ацетилхолина.46 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIможно обнаружить (по крайней мере, у короткошерстных ния удается пронаблюдать только методом рентгеноскопии.пород) не прошедшие в желудок остатки корма. Также важно Для качественной рентгенографии пищевода необходимынаблюдать за животным во время кормления. Пациенту контрастные снимки, для чего используют воздух (принужно предложить и твердый, и жидкий корм (поставив мегаэзофагусе, или аэрофагии, или при пневмомедиасти-миску на пол), а затем проследить за процессом глотания, нуме), в пищеводе рентгеноконтрастные вещества такжеотмечая регургитацию или отделяемое из носа. Животные с задерживаются инородными телами или кормом. В каче-параличом мышц зева и/или горла постоянно пытаются стве контрастных веществ предпочтительно применятьпить, причем к выпиваемой жидкости примешивается слюна, йод-, а не барий-содержащие препараты. Это особеннопоэтому жидкость из-за вялых движений языком часто ста- важно при подозрении на перфорацию пищевода (барийновится пенистой. При выявлении каких-либо нарушений раздражает органы грудной клетки намного сильнее, чемследует повторить ту же процедуру, предложив твердый и йод) или планировании эзофагоскопии (барий забиваетжидкий корм на подставке, тогда животному, благодаря канал эндоскопа и уменьшает обзор).силе тяжести, будет легче проглотить корм. При заболева- Рентгеновское исследование редко дает нужную информа-ниях полости рта животное пытается поскорее вытолкнуть цию о поражениях слизистой оболочки, поэтому для еекорм из пасти, но эти попытки не следует ошибочно прини- обследования лучше проводить эндоскопию. Неудобствомать за дисфагию. Наконец, при пальпации шейного отдела этого метода заключается в том, что исследование можнопищевода можно обнаружить крупные инородные тела. выполнить только под общим наркозом, но одновременноО поражениях пищевода также могут свидетельствовать можно также осмотреть желудок и тонкую кишку и, при необ-увеличение лимфатических узлов, несжимаемая грудная ходимости, провести биопсию. Еще одно преимуществоклетка (у кошек и мелких собак) или неврологические сим- эндоскопии — возможность в определенных ситуацияхптомы. При одышке, индуцируемом кашле и хрипах при выполнить срочное лечебное вмешательство (например,аускультации грудной клетки необходимо исключать аспи- удаление инородного тела, баллонную дилатацию прирационную пневмонию. Генерализованная и прогрессирую- стриктуре).щая слабость (особенно после физических нагрузок) часто На рисунке 1 представлена блок-схема обследования приотмечается при миастении. При мегаэзофагусе необходимо поражениях пищевода. При рентгенологическом выявлениипроверить одновременное наличие других признаков эндо- мегаэзофагуса необходимо изучить его возможные при-кринопатий (например, гипотиреоза или гипокортицизма). чины. Центральную или генерализованную миастениюДлительно протекающие болезни пищевода сопровожда- можно диагностировать, определив в сыворотке уровниются тяжелым общим состоянием животного или даже исто- антител к рецепторам ацетилхолина. При клиническомщением. подозрении на эндокринопатии целесообразно провести соответствующие тесты на гипотиреоз (например, опреде- Д иагностика лить уровни T4 и ТТГ) и на гипокортицизм (тест со стимуля- цией АКТГ, измерение уровней калия и натрия в сыворотке),Очень полезным методом оценки функции пищевода явля- однако при гипокортицизме развитие мегаэзофагуса неется рентгеновское исследование. Тяжелую дисфункцию всегда сопровождается изменениями уровней электроли-мышц горла и пищевода часто можно визуализировать при тов. Для исключения других причин мегаэзофагуса необхо-помощи контрастных исследований, хотя динамику глота-Таблица 1. Различие между регургитацией и рвотойПредупреждающие признаки Регургитация РвотаПовышенное усилие мышц брюшной Нет Позывы на рвоту, тошнота, слюнотечениеполости Нет ДаСодержимое пищевода и желудка • Непереваренное • Различная степень перевариванияВремя после кормления • Оформленное •Возможна примесь слизи/желчи/кровиЗапах, кислотность, примесь желчи • С примесью слюны Немедленно или позже Обычно позже (до нескольких часов)Специфичны для следующих • Нейтральная или кислая • pH значительно различаетсязаболеваний: • Без примеси желчи • + / - желчь Пищевода (или глотки) Желудочно-кишечных, метаболических или неврологических 47 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIlIIII ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА lIIIIIIIРисунок 1. Блок-схема обследования Анамнез и клиническоепри поражениях пищевода обследование Рентгенография органов грудной клетки (и, возможно, шейного отдела позвоночника) Стриктура Инородное Новообразо- Аспирацион- Диагностиче- Мегаэзофагус Эндоскопия тело вание ная пневмония ски незначимо или аномалия с баллонной сосудистого кольца дилатацией Удаление при Бронхоальвеолярный При необходимости — эндоскопии лаваж, посев на бактери- дальнейшее альную флору + антибио- обследование тикограмма Внутрипросветное: Вне просвета: Эндоскопия или эндоскопическая ультразвуковое рентгеноскопия исследование + процесса глотания с биопсия игольная биопсия контрастированиемдимо оценить другие клинические проявления и определен- торые ИТ, которые без осложнений проходят через желу-ные лабораторные данные (например, появление дочно-кишечный тракт. Осложнения, вызванные присут-антиядерных антител как симптом системной красной вол- ствием ИТ в пищеводе, чаще всего развиваются в областичанки, уровни свинца в сыворотке или ботулотоксина при входной апертуры грудной клетки, у основания сердца и всоответствующих клинических данных или результаты области кардиального жома. Подозрение на проглатываниебиопсии нервов и мышц при подозрении на неврологиче- ИТ собакой может возникать при анализе данных анамнезаские поражения). (питание костями или отходами, исчезновение игрушек), причем к этому предрасположены некоторые породы (осо- Основные патологии пищевода бенно терьеры). В вышеупомянутом исследовании отме- чено, что проглоченные ИТ значительно чаще обнаруживалиПоражения пищевода можно в целом подразделить на обу- у вест-хайленд-уайт-терьеров и йоркширских терьеров, асловленные морфологическими и функциональными причи- также у бернских зенненхундов.нами (табл. 2); заметьте, что мегаэзофагус почти всегда В некоторых случаях ИТ можно пропальпировать вне груд-обусловлен функциональными причинами. Ниже основные ной клетки, но диагноз всегда следует подтверждать рент-нарушения рассмотрены более подробно. генологически (рис. 2a). Большинство ИТ рентгенологиче- ски непрозрачны и распознаются легко; рентгенопрозрач-Инородные тела ные ИТ можно идентифицировать (и удалить) при эндоско-Собаки часто проглатывают инородные тела (ИТ), например пии. Рентгеновское исследование позволяет эффективнофрагменты костей, игрушки или мусор. В недавно опублико- диагностировать ИТ в пищеводе (в вышеупомянутом иссле-ванном исследовании (1) выявлено, что из всех случаев довании — в 100% случаев), однако ИТ в желудке могут бытьобращения в специализированную клинику удаление ИТ с пропущены, в некоторых случаях их выявляют только припомощью эндоскопии составило 0,67%; из 102 предметов, в ультразвуковом или эндоскопическом исследовании. Какобщей сложности извлеченных из пищеварительной отмечено выше, если планируется использование рентгено-системы собак, 57 были обнаружены в пищеводе, 36 — в контрастных веществ, следует выбирать препараты нажелудке и 9 — в обоих органах. Почти 50% всех предметов основе йода, поскольку при перфорации пищевода попада-оказались костями, реже — пластмассовыми предметами, ние в грудную клетку бария может вызывать плеврит, а такжеобломками костей, острыми предметами, такими как иглы и приводить к задержке в проведении эндоскопии, если онакрючки, отходами, палочками и камнями. В зависимости от потребуется.размера, формы и материала собаки могут отрыгнуть неко-48 / Veterinary Focus / 2013