Focus veterinary №23.3

#23.3 2013 Международный журнал по ветеринарии мелких домашних животных Заболевания почекГемодиализ у собак • Наследственные заболевания почек у кошек • Лечение обструкции мочеточника• Эпидемиология ХБП • Инфекционные заболевания почек у собак • Ранняя диагностика хронической болезнипочек у кошек с помощью биомаркеров • Диета при хронической болезни почек у кошек • Диагностическое значение протеинурии

СОБАКИМЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕКСистема оценки стадии хронической болезни почек (ХБП)ШАГ 1. Исходно стадию определяют на основании уровня креатинина в крови натощак, оцениваемого по крайней мере двукратно на фонестабильного состояния пациента. Концентрации креатинина в крови приводятся для собак средних размеров — у наиболее крупных и мелкихживотных они могут отличаться. Остаточная Уровень креатинина в крови Примечанияфункция почек* мкмоль/л мг/дл100% < 125 Данные анамнеза о риске развития ХБП у животного в будущем под влиянием ряда < 1,4 факторов (например, воздействие нефротоксичных препаратов; порода; высокая распространенность инфекционных заболеваний в области проживания).СТАДИЯ 1 < 125 Азотемии нет. Имеются некоторые другие нарушения со стороны почек (например, < 1,4 недостаточная концентрационная способность почек без установленной внепочечной 33% причины, болезненность при пальпации области почек или нарушения в почках поСТАДИЯ 2 125–180 данным методов визуализации, протеинурия почечного происхождения, нарушения 1,4–2,0 по данным биопсии почки, повышение концентрации креатинина в последовательно 25% полученных образцах крови).СТАДИЯ 3 181–440 2,1–5,0 Легкая степень азотемии почечного происхождения (для многих лабораторий оказывается в области нижнего предела нормального диапазона, но нечувствительность показателя концентрации креатинина в качестве скринингового означает, что у животных со значениями креатинина, близкими к верхней границе нормального диапазона, часто имеется недостаточность экскреторной функции). Клинические признаки обычно легкие или отсутствуют. Среднетяжелая азотемия почечного происхождения. Может присутствовать ряд экстраренальных клинических признаков. < 10% > 440 Тяжелая азотемия почечного происхождения.СТАДИЯ 4 > 5,0 Увеличивается риск развития системных клинических признаков и уремических кризов.ШАГ 2. Затем на основе уровня протеинурии и артериального давления определяют подстадию.Обратите внимание, что показатель UP/C и артериальное давление изменяются независимо друг от друга и от стадии ХБП, поэтому на любой стадии ХБП, т. е. при любом уровне азотемии, могут наблюдаться любыеуровень протеинурии или степень гипертонии.Соотношение белка и креатинина в моче (UP/C)0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6Непротеинурическое (НП) Погранично протеинурическое (ПП) Протеинурическое (П)Опасность повреждения органов-мишеней для гипертонии (систолическое артериальное давление, мм рт. ст.)130 140 150 160 170 180 190Минимальный риск (AP0) Низкий риск (AP1) Умеренный риск (AP2) Высокий риск (AP3)По материалам Руководства по нефрологии и урологии собак и кошек (Manual of Canine & Feline Nephrology & Urology) (Рисунок: 5.5) 2-е издание под редакцией J. Elliott и G. Grauer (2006), в соответствии склассификацией ХБП, предложенной IRIS в 2013 г.* Относительные процентные значения остаточной функции почек приведены только для ориентировочной оценки. 20070002-01При поддержке компании Novartis Animal Health Inc. www.iris-kidney.comв соответствии с классификацией ХБП, предложенной IRIS в 2013 г.

ОТ РЕД АКЦИИ02 Практический подход Роль почек в обеспечении нормального к проведению гемодиализа физиологического функционирования при заболеваниях почек у собак организма стала ясна относительно Илария Липпи и Грация Гиди недавно, хотя священное значение глав- ного органа для очищения крови призна-10 Наследственные и врожденные вали еще в библейские времена. Почкам в заболевания почек у кошек Ветхом Завете также отведена роль вме- Маруска Суарез Рей стилища темперамента, эмоций, благо- разумия, бодрости, мудрости, причем считалось, что Бог на17 МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ Страшном суде будет оценивать человека, изучая состояние его ПРОБЛЕМЫ ... почек и сердца. Лечение обструкции мочеточника Однако другие древние цивилизации отводили почкам значи- у собак и кошек тельно менее важную роль, чем сердцу, а также печени, легким и Эллисон Берент кишечнику. Можно предложить гипотезу, что это было связано с их забрюшинной локализацией, где почки труднее увидеть, или26 Клинические проявления просто с неявным характером их функции. Это предположение хронической болезни почек согласуется с учением Аристотеля, греческого философа и эру- у кошек и собак дита, относившегося к этим органам пренебрежительно — исходя Санди Лефевр из своих наблюдений над животными он пришел к выводу, что почки не являются жизненно важным органом, а их функция28 Инфекционные заболевания состоит в том, чтобы фиксировать кровеносные сосуды в орга- почек у собак низме и секретировать, а не выводить жидкости. Тем не менее, он Гилад Сегев обнаружил, что они могут стать причиной заболевания — он счи- тал, что околопочечная жировая клетчатка вызывает рак и ган-34 Ранняя диагностика хронической грену, и в работе «О частях животных», написанной около 350 г. до болезни почек у кошек н. э., отметил, что «очень часто почки оказываются полны камней, с помощью биомаркеров опухолей и мелких абсцессов». Более двух тысяч лет спустя мы Ребекка Геддес знаем о структуре, функции и патологии почек немного больше и считаем, что в действительности они имеют для благополучия40 Диета при хронической болезни животного жизненно важное значение, поэтому, не претендуя в почек у кошек этом выпуске Veterinary Focus на библейскую мудрость или фило- Янн Кео софские прозрения, постараемся дать читателю немного знаний и понимание функции почек и их заболеваний.47 НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ... Юэн Макнил, главный редактор Диагностическое значение протеинурии Астрид ван ДонгенEditorial committee • P hilippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Veterinary Editor-in-chief Все права по печати и распространению• F ranziska Conrad, DVM, Scientific Communication Manager, Royal Canin, France • E wan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS в России принадлежат ЗАО «Рускан». Editorial secretary Продажа журнала Veterinary Focus запре- Communications, Royal Canin, Germany • Y ann Quéau, DVM, Dipl. ACVN, Research • L aurent Cathalan щена. Правила применения лицензирован-• C raig Datz, DVM, Dipl. ACVN, Nutrition and Nutritionist, Royal Canin, France ных лекарственных препаратов в разных [email protected] странах неодинаковы. При отсутствии Scientific Affairs Manager, Royal Canin, USA Translation control Artwork специальной лицензии ими следует поль-• P auline Devlin, BSc, PhD, Scientific • Elisabeth Landes, DVM (German) • Pierre Ménard зоваться с большой осторожностью. • Noemi Del Castillo, PhD (Spanish) Communications and External Affairs, Royal • Giulio Giannotti, BSc (Italian) Printed in the European Union 10-31-1668 Canin, UK • Matthias Ma, DVM (Chinese) ISSN 1354-0157 PEFC recyclé• L aura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific • Y oshiko Nakamura, DVM (Japanese) Circulation: 80,000 copies pefc-france.org Communications, Royal Canin, Argentina • Stanislav Garmash (Russian) Legal deposit: November 2013• María Elena Fernández, DVM, Scientific Cover: Shutterstock Communications, Royal Canin, Spain Deputy publisher: Buena Media Plus• J oanna Gale, BVetMed, CertLAS ,MRCVS, CEO: Bernardo Gallitelli Журнал Veterinary Focus издается на Science and Technical Communications Address: 85, avenue Pierre Grenier английском,французском, немецком, Manager, WALTHAM Centre for Pet Nutrition, UK 92100 Boulogne - France китайском, нидерландском, итальянском,• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Phone: +33 (0) 1 72 44 62 00 польском, португальском, испанском, Canin, Italy японском, греческом и русском языках.• H ervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, France 1 / Veterinary Focus / 2013

Мой подход к проведению гемодиализапри заболеваниях почек у собак ■ Илария Липпи, DVM, PhD Ветеринарная клиническая больница Марио Моденато, Университет Пизы, Италия Доктор Липпи с отличием закончила Университет Пизы в 2006 году и в следующем году была удостоена награды общества SCIVAC-Pfizer Animal Health; благодаря этому она смогла пройти стажировку в службе внутренней медицины кошек в Бристольском университете, Великобритания, после чего прошла обучение проведению гемодиализа в Калифорнийском университете в Дэвисе в 2010 году. В 2011 году защитила кандидатскую диссертацию по исследовательскому проекту изучения ранних диагностических и прогно- стических маркеров ХБП у кошек и собак. В настоящее время доктор Липпи работает в Службе гемодиали- за и очистки крови (Hemodialysis and Blood Purification Service — CEPEV) кафедры ветеринарных наук Пизанского университета. Основные сферы ее интересов — нефрология, урология и гемодиализ. ■ Грация Гиди, DVM, PhD Ветеринарная клиническая больница Марио Моденато, Университет Пизы, Италия Доктор Гиди в 1978 году окончила с отличием Университет Пизы и в настоящее время занимает в нем должность профессора клинической патологии на кафедре ветеринарных наук, также проводя клиниче- скую работу, специализируясь в областях медицины кошек и нефрологии и урологии мелких животных. Ее исследования в основном касаются заболеваний верхних и нижних мочевых путей, ранней диагностики и прогностических маркеров ХБП у собак и кошек, и она подготовила несколько публикаций на эту тему в национальных и международных изданиях. Профессор Гиди работает врачом в отделениях внутренней медицины и интенсивной терапии, а также возглавляет CEPEV. Введение в последнее десятилетие, и в настоящее время его предла- гают во многих странах. Традиционно для лечения тяжелыхХотя для человека гемодиализ (ГД) давно стал стандартным острых заболеваний почек использовали интракорпораль-методом лечения, для животных с тяжелыми заболеваниями ный диализ (т. е. перитонеальный диализ). Однако в настоя-почек его доступность продолжает оставаться ограничен- щее время по возможности рекомендуют применять экстра-ной. Доступность гемодиализа стала увеличиваться только корпоральные методы заместительной почечной терапии (ERRT), обеспечивающие более благоприятные результаты КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ и более удобные для пациентов (1, 2). Хотя возможности проведения гемодиализа методами ERRT ограничиваются • Современные технологии позволяют не просто проводить размером тела пациентов, поскольку используется обору- гемодиализ, но делать это безопасно и эффективно, так что дование, предназначенное для людей (рис. 1), в настоящее он становится обязательным методом лечения животных с время их успешно применяют в ветеринарной медицине (2). опасной для жизни уремией. ERRT можно проводить в виде хронического гемодиализа (ГД) или постоянной заместительной почечной терапии • Гемодиализ можно проводить как в хроническом, так и в (ПЗПТ) (рис. 2). Хотя эти методы различаются по исполне- постоянном режиме. В обоих случаях кровь, содержащую нию, они основаны на одних и тех же физиологических прин- повышенное количество азотистых шлаков, прокачивают ципах. После формирования сосудистого доступа, как пра- через диализатор, где происходит обмен растворенных в вило, через катетер в яремной вене, пациента подсоединяют ней веществ и жидкости, и очищенная кровь возвращается в к экстракорпоральному контуру. Диализный аппарат регу- организм пациента. лирует поток крови внутри замкнутого контура, в который от пациента поступает азотемическая («загрязненная») кровь, • Движение молекул через мембраны диализатора происхо- которая проходит через диализатор, подвергаясь обмену дит в основном за счет двух сил: диффузии и конвекции. растворенных веществ и жидкости, и затем «очищенная» кровь возвращается в организм пациента (рис. 3). Количе- • При выборе протокола диализа для пациента необходимо ство крови, проходящей через диализатор, зависит от раз- учитывать ряд факторов. личных факторов; обычно в течение сеанса диализа через • Важно предотвратить свертывание крови во время диализа; для этого могут быть использованы различные методы.2 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIаппарат многократно проходит весь объем крови из орга-низма пациента (3). Принципы гемодиализаДиализатор (искусственная почка) — ключевой компонентERRT. В диализаторе кровь и диализат разделены полупро-ницаемой мембраной, обеспечивающей свободное прохож-дение жидкости и небольших молекул (обычно < 500 Да).Движение молекул через мембрану происходит в основномза счет двух сил: диффузии и конвекции.• Д иффузионный перенос растворенных веществ опреде- © Д-р Илария Липпи ляется движением частиц через мембрану по градиенту концентрации, от высокой к низкой. После достижения Рисунок 1. Типичный диализный аппарат для ГД-терапии равновесия итоговые концентрации растворенного веще- Рисунок 2. Аппарат для ПЗПТ — очень гибкая платформа ства по обе стороны мембраны не изменяются (1), однако для проведения экстракорпоральных методов лечения, постоянное поступление в диализатор свежего диализи- обеспечивающая широкий спектр различных вариантов рующего раствора не позволяет установиться равнове- лечения сию; таким образом поддерживается активная диффузия (3). Эффективность диффузии дополнительно увеличива- © Д-р Илария Липпи ется с помощью противоточной системы между потоками крови и диализата, которая максимизирует градиент кон- центрации (4). Основным фактором в этом процессе явля- ется молекулярная масса веществ, которая обратно про- порциональна скорости диффузии, так что небольшие растворенные вещества, такие как мочевина (60 Да) диф- фундируют легче, чем более крупные молекулы, такие как креатинин (113 Да). Перемещение крупных растворенных веществ, белков плазмы и клеточных компонентов крови ограничивается размером пор мембраны.• Конвективный перенос растворенного вещества происхо- дит путем ультрафильтрации, при которой жидкость пере- носится через мембрану диализатора по гидростатиче- скому градиенту. Растворенные в воде вещества проходят через мембрану путем так называемого растворного при- влечения (1, 5, 6). Хотя конвективный перенос влияет на клиренс крупных молекул с ограниченной диффузионной способностью, во время стандартного гемодиализа его вклад в полное удаление растворенных веществ обычно не превышает 5 %. Основная причина использования ультра- фильтрации во время стандартного гемодиализа — регу- лирование выведения жидкости; если его используют как основной метод очищения крови, то называют гемофиль- трацией. Чтобы обеспечить при конвекции достаточный клиренс растворенных веществ, ультрафильтрация может быть значительно увеличена (> 35 мл/к /ч), а объем крови в организме пациента сохраняют путем заместительного внутривенного введения жидкостей (рис. 4), либо отдельно, либо в контуре диализатора (1–6).Для конвективного переноса не требуется наличия транс-мембранного градиента концентрации и не создаются диф-фузионные градиенты, а также не изменяются концентра- 3 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl МОЙ ПОДХОД К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У СОБАК lIIIIIIIII ГЕМОДИАЛИЗНЫЙ КОНТУР (чаще всего активированный уголь), которые конкурируют с Артериальный доступ белками плазмы за связывание находящихся в крови моле- кул. Этот метод значительно эффективней, чем ГД, удаляет© Д-р Илария Липпи вещества, соединенные с белком, и жирорастворимые пре- Кровь параты. В Интернете можно ознакомиться со списком пре- паратов и молекул, которые могут быть удалены с помощью Диализирующий гемодиализа (7). раствор Венозный доступ Показания к гемодиализу Рисунок 3. Схематическое изображение гемодиализного контура Острое повреждение почек В ветеринарии наиболее частым показанием к гемодиализу© Д-р Илария Липпи является острое повреждение почек (ОПП); этиология их различна, но наиболее часто ОПП у собак вызвано воздей- ствием экзогенных и эндогенных нефротоксинов. У боль- шинства животных, направляемых на ГД, развивается острая уремия, и попытки форсированного диуреза с вну- тривенными вливаниями и фармакологическим воздей- ствием неэффективны; во многих случаях развивается перегрузка объемом вследствие попыток форсировать диу- рез на фоне олигурии, и может развиться опасная для жизни гиперкалиемия. ГД позволяет быстро снизить уровень гиперкалиемии и может восстановить баланс жидкости, тем самым стабилизируя состояние пациента и обеспечивая запас времени для восстановления функции почек. ГД сле- дует начинать, когда клинические проявления уремии не удается эффективно контролировать только медикаментоз- ной терапией. Рисунок 4. Во время гемодиализа необходимо контролиро- Хроническая болезнь почек вать объем крови Гемодиализ эффективен также для контроля течения тер- минальной стадии хронической болезни почек (ХБП), хотя ции веществ в сыворотке. Скорость ультрафильтрации и возможности его использования у животных ограничива- перенос растворенных веществ определяются трансмем- ются стоимостью и ограниченной доступностью. Гемодиа- бранным гидростатическим градиентом давления, гидрав- лиз может купировать азотемию, нарушения электролит- лической проницаемостью и площадью поверхности мем- ного, минерального и кислотно-основного обмена, а также браны. Во время ультрафильтрации скорость и объем осложняющую ХБП системную гипертонию, причем ГД тре- образования ультрафильтрата определяет трансмембран- буется проводить неопределенно долго, но многие вла- ное давление, обеспечиваемое насосом крови. дельцы желают проводить только поддерживающий диализ В целом, чистый объем выведения уремических растворен- в течение коротких периодов времени, необходимых для ных веществ зависит от: (I) градиента концентрации для эмоциональной подготовки к неизбежности гибели живот- диффузии, (II) диффузионной способности растворенного ного. При поддерживающем гемодиализе требуется также вещества, (III) характеристик проницаемости и площади комплексная медикаментозная терапия, причем на фоне поверхности мембраны, (IV) потока крови и диализата в диа- длительного ГД часто успевают развиться другие проявле- лизаторе, (V) продолжительности диализа, (VI) объема рас- ния хронической болезни почек (гиперкалиемия, задержка пределения растворенных веществ, (VII) объема ультра- жидкости, почечная остеодистрофия, рефрактерная гипер- фильтрации. тония), редко появляющиеся у животных, получающих Очень крупные или связанные с белком молекулы с помо- исключительно лекарственную терапию. щью стандартного гемодиализа не выводятся, но их можно Гемодиализ также часто используют в период подготовки вывести при помощи гемоперфузии (4) — фильтрации крови животных к трансплантации почки, так как у многих из них через устройство, содержащее абсорбирующие частицы имеются такие осложняющие факторы, как анемия и нару- шения обмена веществ, не позволяющие надеяться на эффективность операции. Краткие предоперационные сеансы гемодиализа помогают купировать уремию и стаби- 4 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIТаблица 1. Сравнение хронического гемодиализа и постоянной заместительной почечной терапииХронический гемодиализПреимущества Недостатки• Применяют при остром и хроническом поражении почек • Более высокий риск развития нарушений гемодинамики• Относительно короткое время процедуры • Высокая стоимость системы очистки воды• Низкая стоимость расходных материалов • Требуется высокая скорость потока крови • В о время лечения необходимо участие квалифицирован- ного медицинского персоналаПостоянная заместительная почечная терапияПреимущества Недостатки• Хорошо переносится гемодинамически • В ысокая стоимость предварительно упакованного• Б олее качественный физиологический контроль азотемии, диализата нарушений электролитного и кислотно-щелочного обмена • В ысокая стоимость расходных материалов• Не требуется отдельная система очистки воды • Д лительное (или непрерывное) время проведения• П ереносные аппараты позволяют проводить терапию лечения непосредственно в клетке, где содержится животное • Во время лечения необходимо участие квалифицирован- ного медицинского персонала • Н епригодна для лечения хронических больныхлизировать состояние реципиента в период поиска соответ- Гипергидратация почти всегда развивается на терминаль-ствующего донора, а после трансплантации гемодиализ ной стадии почечной недостаточности, сопровождающейсяпозволяет поддерживать состояние реципиента в течение недостаточной способностью организма выводить жид-периодов ожидания восстановления функции трансплан- кость, вводимую внутривенно или подкожно, дополнительнотата, поиска технических или хирургических осложнений, назначаемую внутрь или поступающую с кормом. Эти избы-острого отторжения, или пиелонефрита (3). точные нагрузки жидкостью можно легко удалить с помо- щью ультрафильтрации при гемодиализе.Острые интоксикацииМетоды диализа высокоэффективны для купирования ГД по сравнению с ПЗПТострых интоксикаций. При ГД, часто даже при одном сеансе,можно быстро и эффективно удалить из крови препараты и Плюсы и минусы обеих систем изложены в таблице 1. Похимические вещества с физическими характеристиками, определению, ГД предусматривает отдельные сеансы лече-которые позволяют им проходить через поры диализных ния ограниченной продолжительности (как правило,мембран, и не связанных с белками плазмы. К преимуще- 4–5 часов от 2 до 3 раз в неделю), которые могут быть скор-ствам методов ГД относится возможность выводить ток- ректированы в соответствии с потребностями организмасины, уже адсорбированные из просвета кишечника, веще- пациента. ГД используется при лечении как ОПН, так и ХПН,ства, не адсорбируемые на активированный уголь, и и может быть использован для коррекции многих другихвозможность удалять как исходное соединение, так и актив- патологических состояний, таких как электролитные рас-ные токсичные метаболиты. Гемодиализ показан для лече- стройства и перегрузка жидкостью. ПЗПТ в основном пока-ния широко распространенных отравлений, в том числе эти- зана для лечения ОПП. При традиционном ГД для выведенияленгликолем, метанолом, этанолом, салицилатами, растворенных веществ в основном используют метод диф-фенобарбиталом, ацетаминофеном, теофиллином, аминог- фузии, а при ПЗПТ — как диффузию, так и конвекцию. Методликозидами, и многих других. ПЗПТ, как правило, более эффективен для выведения более крупных молекул и предусматривает проведение медлен-Перегрузка жидкостью ных непрерывных процедур, обеспечивающих более физио-Агрессивная инфузионная терапия у животных с пораже- логическое снижение уровня уремических токсинов (4, 6).нием почек часто осложняется гипергидратацией, приводя- Пациент должен быть подключен к аппарату почти непре-щей к развитию системной гипертонии, асцита, перифери- рывно (более 23 часов каждый день).ческих отеков и отека легких, множественного выпота,застойной сердечной недостаточности. Перегрузка сердеч- Сосудистый доступ для ГДно-сосудистой системы может быть опасна для жизни, и приобычных методах лечения олигурии разрешается не всегда. Независимо от используемого метода, для обеспечения большого и непрерывного потока крови через экстракорпо- ральный контур важно обеспечить адекватный и эффек- 5 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl МОЙ ПОДХОД К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У СОБАК lIIIIIIIII© Д-р Илария Липпи © Д-р Илария Липпи Рисунок 5. Временные центральные венозные катетеры, Рисунок 6. Размещение гемодиализного катетера разработанные для проведения гемодиализа следует проверить с помощью рентгенографии тивно функционирующий сосудистый доступ. Эффектив- эффективность лечения. Часто катетер содержит более ность функционирования катетера, непосредственно одного порта, чтобы минимизировать риски обструкции и влияющая на возможность обеспечить качественное лече- возможность раздражения стенки сосуда потоком крови ние, может определяться выбором катетера, его размеще- через порты (3). нием и долгосрочным контролем его состояния. Установка катетера Выбор катетера Как правило, для ПЗПТ используется наружная яремная Катетер выбирают с учетом размеров тела пациента, мате- вена благодаря ее доступности, размеру и объему крово- риала катетера и ожидаемой продолжительности его тока. В вену можно установить временный или постоянный использования. Как правило, желательно использовать наи- катетер. Временные катетеры имеют конический наконеч- более крупный катетер, который может быть безопасно раз- ник, который легче устанавливать чрескожно по методу мещен в яремной вене; необходимо добиться максималь- Сельдингера. Хотя такие катетеры предназначены для вре- ного объема кровотока, который пропорционален диаметру менного использования, при строгом соблюдении асептики катетера и обратно пропорционален его длине (3). Обычно у и тщательном уходе они могут функционировать в течение мелких собак применяют катетеры размера 7–8 по Френчу нескольких недель. Для установки катетера обычно требу- (Fr), а у средних или крупных собак — 12–14 Fr; материал ется седация или общая анестезия; важное значение имеет катетера должен быть минимально тромбогенным и не раз- тщательное соблюдение асептики. Если в вену установлен дражать стенку сосуда. стандартный наигольный периферический катетер, через У собак чаще всего используют двухпросветные катетеры, него можно вводить проводник; проводя его по ходу вены, позволяющие одновременно извлекать кровь и возвращать необходимо контролировать электрокардиограмму, чтобы ее в организм пациента. Наиболее популярна сдвоенная выявить изменения (например, преждевременные желудоч- D-образная конфигурация катетера, обеспечивающая наи- ковые комплексы), которые могут возникнуть, если прово- больший объем просвета при минимальной площади дник коснется миокарда (рис. 6). Затем сосуд осторожно поверхности, контактирующей с кровью, тем самым умень- растягивают, после чего через проводник в вену продвигают шающая напряжение сдвига (8) (рис. 5). Хотя оба просвета катетер и ушивают его по месту; перед установкой катетер открываются в один сосуд, принято называть просвет, по следует предварительно заполнить гепаринизированным которому кровь поступает от пациента, артериальным пор- физиологическим раствором. На фоне выраженной гипер- том, а просвет, через который возвращается обработанная гидратации или при невозможности визуализировать ярем- кровь, — венозным портом. Артериальный просвет обычно ную вену может потребоваться пересечь сосуд (8). расположен на катетере более проксимально, чтобы умень- Постоянные катетеры предпочтительны, если вероятна дли- шить повторную аспирацию (рециркуляцию) очищенной тельная терапия. В идеале эти катетеры следует устанавли- крови, возвращающейся в организм пациента через веноз- вать под рентгенологическим контролем и в полностью сте- ный просвет. В некоторых случаях степень рециркуляции рильных условиях. Используется метод туннелизации, при может быть значительной и достаточно сильно снижать котором точка входа в вену находится в нескольких сантиме- 6 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIтрах от кожного выхода. Многие катетеры снабжены манже- рат в течение сеанса диализа, и выражается для ГД и ПЗПТтой, расположенной на полпути между кожей и яремной по-разному. При ГД общий объем проходящей крови связанвеной, которая служит барьером для минимизации риска с коэффициентом снижения уровня мочевины (URR), поэ-инфекции и для закрепления катетера. Хотя постоянные тому величину URR можно использовать для коррекциикатетеры, как правило, дороже и сложнее в установке, при интенсивности диализа (1). При ПЗПТ эффективность диа-надлежащем уходе их можно использовать в течение многих лиза оценивают с помощью коэффициента Kt/V, где Kt —месяцев или даже лет (8). измеряемый мгновенный клиренс мочевины, а V — объем распределения (6). После определения для сеанса общегоУход за катетером проходящего через аппарат объема крови определяютКатетеры следует использовать только для ГД и не вводить соответствующие комбинации скорости потока крови и вре-через них какие-либо препараты или жидкости, не получать мени проведения сеанса. При среднетяжелой и тяжелойобразцы крови, не проводить парентеральное питание, азотемии целесообразно планировать более длительныйчтобы свести к минимуму риск загрязнения. Между проце- сеанс диализа с более медленным кровотоком. При корот-дурами их следует закрывать стерильной повязкой (рис. 7) ких периодах диализа и быстром потоке крови уровни моче-и перед каждым использованием тщательно осматривать вины в сыворотке могут значительно изменяться, что пред-для выявления дефектов и воспаления в месте установки. В располагает к развитию опасных для жизни осложнений,начале и в конце каждой процедуры диализа необходимо например, синдрома неадекватного диализа (DDS). У мел-тщательно соблюдать требования асептики. Между проце- ких животных с тяжелой азотемией поддерживать доста-дурами катетер заполняют раствором антикоагулянта точно медленный поток крови, позволяющий уменьшать(«замок»), как правило, нефракционированным гепарином уровень АМК безопасно, из-за риска свертывания в экстра-(1000–5000 ЕД/мл). В качестве меры предосторожности к корпоральном контуре может оказаться невозможным. Угепарину могут быть добавлены антибиотики (например, таких пациентов целесообразно, чтобы продлить времяцефазолин в дозе 10 мг/мл) или цитрат натрия (показано, сеанса, чередовать диализ с периодами пропуска крови безчто высокие концентрации цитрата (> 30 %) обладают анти- обработки (при которых кровь продолжает двигаться помикробными свойствами (9, 10)). Перед диализом эти рас- всему контуру, но поток диализата остановлен).творы удаляют; иногда свертывание крови или неисправ- Другими важными факторами, которые следует рассмо-ность катетера затрудняют их удаление, но попадание треть, служат состав и температура диализата. Обычно диа-раствора в организм пациента может привести к тяжелой лизат у мелких животных состоит из смеси различных элек-гипокоагуляции или (при использовании высокой концен- тролитов, и его состав можно скорректировать в ходетрации цитрата) к развитию тяжелой гипокальциемии. В сеанса, соответственно потребностям организма пациента.большинстве случаев при гемодиализе между сеансами Например, может быть постепенно увеличена или умень-также требуется системная антикоагуляция, как правило, шена концентрация натрия; профиль с повышенным содер-препаратами аспирина внутрь (0,5–2 мг/кг один раз вдень — SID), чтобы свести к минимуму риск развития кате- Рисунок 7. Постоянные катетеры между сеансамитер-ассоциированного тромбоза (8). закрывают стерильной повязкой, а место их установки перед каждым использованием тщательно осматривают, чтобы Подготовка к гемодиализу выявить дефекты и воспалениеУ отдельных пациентов и даже в разные периоды у одного © Д-р Илария Липпипациента цели проведения ГД могут значительно разли-чаться. При выборе диализатора следует учитывать такиефакторы, как объем первичного заполнения экстракорпо-рального контура, размер тела пациента (выраженный черезплощадь поверхности тела), биосовместимость и другиехарактеристики фильтрующей мембраны. Если требуетсялечение меньшей эффективности (например, при тяжелойазотемии с целью избежать развития синдрома неадекват-ного диализа) и для пациентов меньшего размера целесо-образно применять менее крупные и низкопотоковые диа-лизаторы. Наоборот, если требуется высокий конвективныйклиренс или более интенсивное лечение, как правило, пред-почтительнее высокопотоковые диализаторы.Еще один ключевой фактор — интенсивность лечения; оназависит от общего объема крови, проходящего через аппа- 7 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl МОЙ ПОДХОД К ПРОВЕДЕНИЮ ГЕМОДИАЛИЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У СОБАК lIIIIIIIII жанием натрия (от гипонатриемического или изонатриеми- Вместо гепарина можно использовать цитрат; действие ческого до гипернатриемического) обычно используют с цитрата основано на его способности хелатно связывать целью минимизировать риск развития DDS на фоне тяжелой кальций, что предотвращает свертывание крови; хотя азотемии, но высокая концентрация натрия в диализате основная часть кальций-цитратных комплексов выводится с может привести к появлению в последиализном периоде диализатом, некоторая часть цитрата возвращается в орга- жажды, а также к перегрузке объемом. Еще один компонент, низм пациента. Чтобы предотвратить возможную при этом содержанием которого часто манипулируют, — бикарбонат; системную гипокальциемию, кальций следует вводить в при тяжелом метаболическом ацидозе, как правило, в диа- режиме CRI. Чтобы минимизировать риск развития значи- лизате предпочитают поддерживать низкую концентрацию тельной гипо- или гиперкальциемии и метаболического бикарбоната (25 ммоль/л), чтобы не допустить слишком алкалоза, необходимо тщательно контролировать соответ- быстрой коррекции ацидоза, которая может привести к раз- ствующие показатели (6). витию парадоксального ацидоза головного мозга. Факторы, которые могут способствовать свертыванию Иногда к диализату может потребоваться добавить опреде- крови во время диализа, как правило, классифицируют на ленные вещества; например, при интоксикации этиленгли- связанные с кровью, диализным контуром и с антикоагулян- колем можно добавить этанол (конкурентный ингибитор тами. Среди факторов, связанных с кровью, наиболее алкогольдегидрогеназы), замедляющий метаболизацию важны низкая скорость потока, частое прерывание потока этиленгликоля и позволяющий более полно вывести его при крови из-за аварийной сигнализации диализного аппарата диализе. Диализный аппарат регулирует температуру диа- или нарушений функционирования катетера, высокая ско- лизата, которая может существенно влиять на стабильность рость ультрафильтрации, высокий гематокрит у пациента и гемодинамики у пациента; нагрев диализата может способ- переливание крови во время сеанса. Связанные с диализ- ствовать развитию вазодилатации и гипотонии, в то время ным контуром факторы включают наличие воздуха внутри как менее высокая температура может привести к сужению диализатора и биосовместимость мембраны диализатора. сосудов и развитию гипертонии (1). Наконец, связанные с антикоагуляцией факторы включают недостаточную нагрузочную дозу гепарина, недостаточную Терапия антикоагулянтами дозу или досрочное прекращение введения гепарина в режиме CRI. Во время ПЗПТ кровь контактирует с различными поверхно- В некоторых случаях риск развития кровотечения повышен стями (т. е. со стенками катетера, трубками контура и ком- (например, при желудочно-кишечном кровотечении, других понентами диализатора), в различной степени тромбоген- источниках активного кровотечения, проведении других ными; в частности, артериальная и венозная напорные инвазивных процедур, таких как операции или биопсия, в камеры высокотромбогенны, поскольку в них кровь активно течение 48 часов до диализа), и могут потребоваться более контактирует с воздухом, поэтому турбулентность крови и сложные протоколы антикоагулянтной терапии. В этом слу- напряжение сдвига во время диализа могут привести к акти- чае, чтобы минимизировать риск, можно проводить регио- вации тромбоцитов. Свертывание крови в экстракорпораль- нальную антикоагуляцию экстракорпорального контура. ном контуре может существенно снизить эффективность При этом проводят постоянное вливание гепарина в артери- лечения. Проще всего выявить свертывание путем визуаль- альный компонент экстракорпорального контура с одновре- ного осмотра контура, но даже если сгустки крови не видны, менным вливанием протамина (для связывания и нейтрали- коагуляцию следует заподозрить при очень темном цвете зации гепарина) в его венозный компонент. крови или при появлении на границе крови с воздухом Этот метод сопровождается множеством рисков, в том фибрина. числе возможным развитием побочных эффектов прота- Поэтому во время диализа обязательно используют антико- мина (одышка, брадикардия, гипотония) и рикошетным агулянты, обычно гепарин, благодаря его низкой стоимо- антикоагулянтным действием (поскольку гепарин и прота- сти, короткому периоду биологического полураспада и про- мин метаболизируются с разной скоростью). Более распро- стоте введения. У человека его введение может привести к страненный метод региональной антикоагуляции включает развитию синдрома гепарин-индуцированной тромбоцито- непрерывное вливание в контур тринатрийцитрата, добав- пении (ГИТ) (11), но в ветеринарной медицине его развитие ление кальция для немедленной нейтрализации цитрата до на сегодняшний день не описано. Стандартный протокол возвращения крови в организм пациента (12); по данным гемодиализа предусматривает однократное струйное вве- литературы, при этом в большей степени снижается риск дение гепарина (по 10–50 ЕД/кг) за пять минут до начала развития кровотечений (13), хотя могут возникнуть ослож- лечения, а затем вливание с постоянной скоростью (CRI) по нения, связанные с уровнем кальция в организме пациента, 10–50 ЕД/кг/ч в артериальный компонент экстракорпораль- и сопутствующие метаболические нарушения. ного контура, прекращаемое за 20–30 минут до окончания У человека при высокой степени риска наиболее распро- сеанса. В качестве альтернативы CRI гепарин можно вводить страненным протоколом лечения является отказ от введе- струйно (по 10–50 ЕД/кг) каждые 30 минут (12). 8 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIния гепарина, с предварительной обработкой экстракорпо- они становятся жизненно необходимыми. Важно объяснитьрального контура гепарином во время фазы рециркуляции владельцам, что диализ не позволяет восстановить повре-перед началом диализа у пациента. Затем перед подключе- жденные почки, но заменяет многие из нормальных функцийнием пациента контур промывают, чтобы удалить гепарин. почек, обеспечивая пациенту хорошее качество жизни.Во время гемодиализа для вымывания из контура нитей Обычно необходимую продолжительность диализа с самогофибрина и минимизации свертывания крови требуется начала определить невозможно; в целом при тяжеломчасто струйно вводить физраствор и каждые 15–30 минут остром некрозе канальцев клиентов следует ориентироватьизмерять активированное время свертывания, чтобы под- (как финансово, так и эмоционально) на проведение диа-держивать адекватную степень антикоагуляции (12). лиза животному в течение 2–4 недель, хотя некоторые паци- енты могут выздороветь быстрее. Заключение И, наоборот, у некоторых пациентов функция почек восста- навливается только после многих месяцев диализа, а неко-Современные методы гемодиализа не только возможно, но торые пациенты не выздоравливают никогда. Прогноз ии безопасно и эффективно, и даже необходимо применять продолжительность терапии весьма индивидуальны, и зави-при лечении животных с потенциально смертельной азоте- сят от этиологии и тяжести поражения почек, а также отмией. Часто при лечении пациентов с повреждением почек, состояния пациента и сопутствующих заболеваний.когда других терапевтических возможностей не остается,Литература 8. Chalhoub S, Langston C and Poeppel K. Vascular access for extracorporeal renal replacement therapy in veterinary patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract1. C owgill LD and Francey T. Hemodialysis and extracorporeal blood purification. In: Di 2011;41:147-161. Bartola SP, eds. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4th ed. St Louis; Elsevier Saunders, 2012;680-719. 9. Weijmer MC, Debets-Ossenkopp YJ, van de Vondervoort, et al. Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking. Nephrol2. C owgill LD and Langston C. Acute kidney insufficiency. In: Bartges J and Polzin DJ, Dial Transplant 2002;17:2189-2195. eds. Nephrology and Urology of Small Animals. 1st ed. Ames; Wiley-Blackwell, 2011;472-523. 10. Weijmer MC, van den Dorpel MA, Van de Ven PJG, et al. Randomized clinical trial comparison of trisodium citrate 30% and heparin as catheter locking solution in3. L angston C. Hemodialysis. In: Bartges J and Polzin DJ, eds. Nephrology and hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:2769-2777. Urology of Small Animals. 1st ed. Ames; Wiley-Blackwell, 2011;255-285. 11. Charif R and Davenport A. Heparin induced thrombocytopenia: an uncommon but4. D aurgidas JT. Physiologic principles and urea kinetic modelling. In: Daurgidas JT, serious complication of heparin use in renal replacement therapy. Hemodial Int Blake PG and Ing TS, eds. Handbook of Dialysis. 4th ed. Philadelphia; Lippincott 2006;10:235-240. Williams & Wilkins, 2007;25-58. 12. R oss S. Anticoagulation in intermittent hemodialysis: pathways, protocols and5. D epner TA. Hemodialysis adequacy: basic essentials and practical points for the pitfalls. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:163-175. nephrologist in training. Hemodial Int 2005;9:241-254. 13. J anssen MJ, Huijgens PC, Bouman AA, et al. Citrate versus heparin anticoagulation6. A cierno MJ. Continuous renal replacement therapy. In: Bartges J and Polzin DJ, in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1993;8:1228-1233. eds. Nephrology and Urology of Small Animals. 1st ed. Ames; Wiley-Blackwell, 2011;286-292.7. www.renalpharmacyconsultants.com 9 / Veterinary Focus / 2013

Наследственныеи врожденные заболевания почек у кошек ■ Маруска Суарез Рей, DVM, PhD Факультет ветеринарной медицины, Университет Сантьяго-де-Компостела (USC), Испания Доктор Суарез окончила ветеринарный факультет Луго, Университет Сантьяго-де-Компостела, в 1991 году и получила звание доктора ветеринарной медицины в том же университете в 1997 году. В настоящее время она занимает должность профессора внутренней медицины кафедры ветеринарных клинических наук факультета ветеринарной медицины в Университете Южной Калифорнии, а также несет клинические дежурства в службе внутренней медицины ветеринарной больницы Университета Роф Кодина. Введение Некоторые врожденные заболевания также могут быть наследственными (т. е. передаваться от родителей к потом-Врожденные заболевания обусловлены структурными или ству по различным типам наследования), обусловленнымифункциональными нарушениями, имеющимися при рожде- мутациями ДНК, изменяющими структуру белка и, следова-нии, хотя клинически они могут проявляться только через тельно, влияющими на биологические функции (1, 2).несколько лет жизни животного. Их этиология различна; на Характер наследования и лежащие в его основе специфиче-развитие in utero может повлиять ряд внешних факторов, ские мутации окончательно изучены только для ограничен-возможна роль случайных или наследственных генетиче- ного числа наследственных заболеваний. У кошек врожден-ских аномалий. ные заболевания почек, за исключением поликистоза почек (ПКП), встречаются относительно редко; к счастью, суще- КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ствуют тесты для раннего выявления ПКП (3). • За исключением поликистоза почек, врожденные аномалии Клинические проявления почек у кошек встречаются редко. Истинная частота врожденных заболеваний почек и полный • Характер наследования и специфические мутации точно спектр их клинических признаков еще полностью не охарак- установлены только для ограниченного числа заболеваний теризованы, но выявленные семейные и наследственные почек. нефропатии приведены в таблице 1. Для практических целей большинство врожденных нарушений объединяют в • Большинство наследственных заболеваний почек развива- синдром хронической болезни почек (ХБП), имеющий ются у чистопородных кошек, хотя спорадически они могут типичные гематологические, биохимические, мочевые и появиться у любого животного. клинические признаки, наблюдаемые при почечной недо- статочности. • В некоторых случаях клинические признаки могут не разви- Возраст начала и клинические признаки врожденных забо- ваться в течение многих лет; тяжесть и скорость прогрес- леваний почек различны, в зависимости от тяжести заболе- сирования заболевания у разных животных также могут вания. Клинические признаки, как правило, появляются нео- различаться. жиданно и прогрессируют, и владельцы не всегда их замечают, пока болезнь не дойдет до поздней стадии, хотя в • Клинико-патологические проявления врожденных заболе- рамках программы разведения проводится идентификация, ваний почек соответствуют единому синдрому хронического которая может помочь в ранней диагностике таких заболе- заболевания почек на различных этапах его развития. ваний. Некоторые заболевания всего через несколько меся- цев могут привести к смерти, обусловленной такими сим- птомами, как анорексия, полиурия/полидипсия (ПУ/ПД),10 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIзадержка роста, почечная остеодистрофия, анемия, димо сохранить весь объем оставшейся функционирующейвялость, различные желудочно-кишечные симптомы. паренхимы почек); при клинической оценке, как правило,При других заболеваниях, например при ПКП или амилои- устанавливают только предположительный диагноз и необ-дозе, вследствие только частичной пенетрантности или осо- ходимый объем медицинской помощи. Кроме того, во мно-бенностей заболевания, почечная функция первоначально гих случаях, если заболевание диагностируют на оченьнормальная, и страдающие этими заболеваниями кошки поздней стадии, основные причинные поражения устано-могут жить в течение многих лет, пока в итоге не разовьется вить уже невозможно, и, как правило, преобладают вторич-почечная недостаточность, сопровождающаяся рядом кли- ные изменения, общие для терминальных стадий всех забо-нических признаков, таких как ПУ/ПД (1, 2). леваний почек: фиброз, дегенеративные и воспалительныеРазвитие почечной недостаточности в раннем возрасте, как изменения (1, 2).правило, указывает на врожденную этиологию, хотя у моло- Методы молекулярной диагностики позволили достичь зна-дых животных также могут развиваться приобретенные чительного прогресса в изучении этих заболеваний, нозаболевания; терминальные структурные изменения в поч- специфичное генетическое тестирование провести удаетсяках могут развиваться в течение всего лишь двух месяцев. не во всех случаях, поскольку ген, вызывающий определен-Кроме того, при многих наследственных заболеваниях почки ное заболевание, часто неизвестен. Если возможно приме-при рождении могут быть нормальными, а признаки пораже- нить метод молекулярной диагностики, она позволит под-ния появляются, только когда животное станет старше. твердить диагноз заболевания, провести раннее выявлениеПредположительный диагноз можно установить по данным бессимптомных случаев, чтобы исключить таких животныхсоответствующего клинического обследования, включая из программ племенного разведения (3).сбор анамнеза, лабораторные исследования и данные Эффективных методов лечения врожденных заболеванийметодов визуализации (табл. 2). Для окончательного диа- почек не существует. Могут быть эффективны стандартныегноза обычно требуется обнаружить характерные пораже- стратегии лечения ХБП (снижение клинических признаковния в ткани почек, полученной при биопсии или аутопсии. В уремии, мероприятия по защите ткани почек), но дополни-идеале биопсию следует проводить у всех животных с пора- тельной трудностью оказывается невозможность обеспе-жениями почек, особенно при планируемых семейных чить с помощью специфичных почечных диет все питатель-исследованиях, но такое исследование может быть нео- ные потребности растущего организма животных оченьправданным на поздних стадиях болезни (поскольку необхо- молодого возраста. Рекомендуется проконсультироваться сТаблица 1. Семейные и наследственные нефропа- Таблица 2. Диагностические методы стандартнойтии у кошек визуализации почекЗаболевание Поражаемая порода Метод ПоказанияАмилоидоз • Абиссинская • П озволяет определить форму, размер • Сиамская и положение почек. • Персидская Рентгенография • П озволяет выявлять аномалии контура • Норвежская лесная почки, но не дифференцироватьДисплазия почек жидкостные и солидные структуры. • Позволяет обнаруживать рентгенокон- трастные почечные камни.Поликистоз • Персидская • П озволяет определить размер почек. • Американская короткошерстная • П озволяет оценить структуру паренхи- • Британская короткошерстная Ультразвуковое • Бурмилла исследование мы почек. • Гималайская • Позволяет выявлять обструктивные • Длинношерстные скрещенные поражения. (персидская, ангора, гималай- • Позволяет обнаруживать рентгенопро- ская, мэнская, мейн-кун) зрачные почечные камни.Иммуноопосредован- • А биссинская • П озволяет дифференцироватьный гломерулонефрит солидные и жидкостные поражения. 11 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У КОШЕК lIIIIIIIII© Ветеринарная больница университета USC сочетание мутаций считается смертельным. С точки зрения разведения это означает, что при поражении у одного из Рисунок 1. Макроскопический внешний вид увеличенной предков риск унаследовать мутантный ген у котят составит почки персидской кошки, страдавшей ПКП, при посмертном 50 %. Если носителями мутантного гена служат оба роди- обследовании теля, вероятность повышается до 66 %, и гомозиготные по гену эмбрионы погибнут еще до рождения (4, 10). диетологом. Возможно, более эффективно и целесо- Мутация — выявленная у всех пораженных заболеванием образно назначить препараты, связывающие фосфат (2). персидских кошек — простая: цитозиновое основание заме- нено на адениновое (так называемая трансверсия). Замена Поликистоз почек этого единственного основания приводит к недостаточной выработке полицистина, необходимого для нормального Поликистоз почек (ПКП), или аутосомно-доминантный поли- функционирования почек (4). Полицистин — это мембран- кистоз почек, является наиболее распространенным ный гликопротеин, расположенный в ресничках эпителиаль- наследственным заболеванием почек у кошачьих (4). Он в ных клеток, которые покрывают почечные канальцы, и регу- основном наблюдается у персидских кошек и пород, в про- лирующий пролиферацию клеток и поддержание клеток граммы разведения которых включали персидскую породу с канальцев в дифференцированном состоянии. Если уровни целью приобрести определенные характеристики, но спо- полицистина упадут ниже критического, развиваются изме- радически ПКП также развивается и у других пород (5, 6). нения клеток: неспособность поддерживать клеточную Заболевание встречается по всему миру, а его распростра- полярность, усиление пролиферации и апоптоза, экспрес- ненность у персидских кошек составляет 37–49 % (7, 8). Это сия секреторного фенотипа, ремоделирование внеклеточ- высокий процент, а с ростом популярности породы полики- ного матрикса, например, таким образом, что начинают стоз почек оказывается одним из наиболее распространен- образовываться макроскопически заметные кисты (11). ных и широко известных наследственных заболеваний у Кисты в почках начинают образовываться еще на зародыше- кошек. Распространенность до 16 % описана у других пород, вой стадии и образуются в течение всей жизни животного. таких как американская короткошерстная, сиамская кошка, Как и у человека, не исключено наличие нескольких стадий американский керл и шотландская вислоухая (9). образования кисты, например, начальной стадии (опреде- ПКП — моногенное заболевание, характеризующееся нали- ляемой мутацией) и стадии роста (не зависящей от мута- чием в почках множественных кист (рис. 1), приводящих к ции). Высказано предположение, что наблюдаемая индиви- разрушению паренхимы почек (1–3), хотя скорость его про- дуальная изменчивость тяжести состояния может быть грессирования индивидуальна. При нем также иногда могут обусловлена влиянием не только генетических, но и моди- появляться кисты в других органах, таких как печень, но точ- фицирующих факторов окружающей среды (10). ная доля кошек, у которых это происходит, подробно не изу- Гистологически кисты представляют собой местное растя- чена; в одном из сообщений отмечено, что кисты в печени жение стенки почечных канальцев, с утратой соединения могут иметься почти у 48 % кошек с ПКП, но исследованная между ними. Вначале паренхима выглядит относительно популяция составила только 23 наблюдения (4). нормально, но постепенно почки увеличиваются, с образо- ПКП наследуется аутосомно-доминантно с полной пене- ванием многочисленных кист, наполненных жидкостью, с трантностью, т. е. для развития заболевания требуется отдельными участками относительно нормальной парен- мутация только в одном гене и, учитывая, что кошек с двумя химы, окруженными разрастаниями фиброзной ткани (4). аллелями на сегодняшний день не выявлено, гомозиготное У человека описана аутосомно-рецессивная форма ПКП, вызывающая тяжелые изменения в почках и желчных путях. Аналогичное заболевание описано в качестве семейного у кошек, причем у пораженных котят развивается явно выра- женное вздутие живота, и они погибают до 7-недельного возраста. Гистологически выявляют ПКП и кисты в желчных путях (12). Иногда у кошек при ПКП клинические признаки заболевания не развиваются, или могут появляться несколько признаков. Кисты в почках вызывают множество осложнений, таких как гематурия, инфекции мочевых путей или сепсис (обуслов- ленный вторичной инфекцией кист), но наиболее серьезным оказывается почечная недостаточность, связанная с про- грессирующим разрушением паренхимы по мере увеличе- ния кист (рис. 2) (13). Поражения почек могут возникнуть в 12 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII© Ветеринарная больница университета USC © Ветеринарная больница университета USCРисунок 2. Срез ткани почки с рисунка 1, отмечается Рисунок 3. Ультразвуковые изображения при ПКП;множество кист переменных размеров и в корковом, и выявляется несколько четко отграниченных округлыхв мозговом веществе почек, полностью изменяющих анэхогенных структур по всей почечной паренхиме,нормальную архитектонику органа. В некоторых кистах соответствующих диагнозу кист в почкахвыявляются области кровоизлияниялюбом возрасте, но в большинстве случаев появляются в разведения; обследовать молодых кошек легко, получиввозрасте 3–7 лет. Многие случаи ПКП сопровождаются материал тампоном из ротовой полости или из образцаосложнениями гипертонии, но у кошачьих эти осложнения крови. Ген, вызывающий ПКП у кошек, идентифицирован вразвиваются редко (1–4, 13). 2005 году с использованием методов ПЦР и, поскольку мута- ция остается неизменной, этот ген можно обнаружить у всехДиагностика пораженных животных (3). Однако этот метод не можетДиагностировать заболевание обычно приходится в двух определить все формы ПКП; недавно проведены исследова-подмножествах пациентов: при его раннем выявлении и на ния, показавшие, что у небольшого процента кошек с пато-фоне уже развившихся клинических признаков. логией по данным ультразвукового исследования и гистоло-Основными методами ранней диагностики являются ульт- гическими признаками ПКП генотип был нормальным (6).развуковое исследование и генетическое тестирование. Независимо от наличия или отсутствия у животного клини-Исследования показывают, что у кошек в 10-месячном воз- ческих признаков, после выявления ПКП его необходиморасте ультразвуковое исследование позволяет диагности- наблюдать один или два раза в год (в зависимости от выра-ровать ПКП с чувствительностью 95 %. Ложноотрицатель- женности поражений) для выявления прогрессированияный результат может наблюдаться при очень мелких кистах, заболевания, и лучшим методом для такого наблюденияпри неопытности оператора или (редко) при наличии мел- остается УЗИ (10).ких кист в мозговом веществе, слабо отличающихся по эхо- У человека наиболее значимыми прогностическими факто-генности (7). ПКП диагностируют, если по крайней мере в рами снижения функции почек являются увеличение разме-одной из почек идентифицируется анэхогенная структура ров почек и количества кист, хотя в некоторых случаях зна-> 2 мм в диаметре (рис. 3). Достижения в области оборудо- чительную роль играет сосудистое сопротивление, чтования позволили повысить чувствительность диагностики и может объяснить, почему функциональная недостаточностьидентифицировать заболевание уже в возрасте 6–8 недель; не всегда пропорциональна тяжести образования кист (17).но даже при отсутствии признаков образования кист забо- У кошек быстрое прогрессирование образования кистлевание все же может развиться в более поздние сроки может ускорить развитие клинических признаков; тяжесть(8, 14–16). может увеличиваться как за счет развития большего числаНесмотря на чувствительность ультразвукового метода и его кист в молодом возрасте, так и за счет более быстрого ростаполезность для оценки прогрессирования поражения, кист. Считается, что если кистами поражено > 75 % ткани,больше преимуществ обеспечивают генетические исследо- ПКП потенциально может привести к развитию ХБП, хотя увания, позволяющие проводить раннюю диагностику у более старых животных потере функционирующей тканикошек, которых планируется использовать для племенного почек также могут способствовать другие факторы (10). 13 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У КОШЕК lIIIIIIIII Помимо развития характерных признаков ХБП (которые © Ветеринарная больница университета USC могут быть классифицированы по системе IRIS; подроб- ней — см. третью страницу обложки), у любой кошки с нарушением общего самочувствия подозрение на наличие ПКП увеличивается при выявлении при пальпации живота или рентгенографии двустороннего увеличения почек (рис. 4; табл. 3). Идентификация кистозных структур при УЗИ позволяет установить предположительный диагноз; хотя кисты в почках могут возникать и по другим причинам, это наблюдается крайне редко (рис. 5). Лечение Рисунок 4. Боковая рентгенограмма брюшной полости Дренирование кист не замедляет прогрессирования до раз- кошки с пальпируемым увеличением почек. В брюшной вития почечной недостаточности; эффективность ингибито- полости выявляются крупные овальные перекрывающиеся ров АПФ у кошек с ПКП изучали только в небольшом числе затемнения мягких тканей, смещающие кишечник исследований (13); реальных доказательств, что эти препа- вентрально и каудально. Дифференциальный диагноз раты следует рекомендовать применять у всех кошек с ПКП, должен включать ПКП, паранефральную псевдокисту, нет. Нефропротективные диеты назначают по тем же прин- тяжелый гидронефроз и (менее вероятно) опухолевый ципам, что и при лечении ХБП; их следует назначать при процесс, такой как лимфома достижении стадии 2 по IRIS (18). Эпизоды гематурии могут купироваться спонтанно, но при болях может потребоваться Рекомендации для заводчиков обезболивание. При подозрении на инфекцию в идеале сле- Поскольку заболевание идентифицируют все чаще с помо- дует посеять содержимое кисты и подбирать лечение на щью генетического или ультразвукового методов появля- основе результата тестирования флоры на чувствитель- ется важная дилемма, следует ли использовать пораженных ность, но поскольку не все антибиотики хорошо проникают в животных для разведения. Полное удаление из селекцион- кистозные структуры, предпочтительны липофильные анти- ных программ всех пораженных персидских кошек привело биотики (например, фторхинолоны, в частности марбо- бы к уменьшению разнообразия породы почти на 40 %, что флоксацин по 2,75–5,5 мг/кг перорально один раз в день), может привести к появлению у нее других нежелательных лечение проводят 4–6 недель. Также следует лечить все слу- характеристик. Учитывая, что 50 % потомков при спарива- чаи подозрения на инфекцию мочевых путей, поскольку при нии пораженного животного со здоровым не будут пора- вторичной инфекции кист существует риск развития жены заболеванием, этот тип скрещивания оказывается сепсиса. одним из методов сохранить определенную генетическую линию, в то же время сохраняя генетическое разнообразие Таблица 3. Основные дифференциальные диагнозы породы. Однако имейте в виду, что, как правило, 50 % при увеличении почек потомков будут поражены ПКП (10). Число животных, у которых ПКП оказывается истинной при- Одностороннее Двустороннее чиной смерти, неизвестно. Опыт показывает, что у некото- рых кошек почечная недостаточность никогда не развива- • Первичная опухоль • А кромегалия ется (и они, в конце концов, умирают от других болезней), и почки • Амилоидоз при разведении животных из этой категории может рож- • Гломерулопатия даться минимально пораженное потомство, что позволяет • Компенсаторная • Гидронефроз избежать потери генетического разнообразия (10). гипертрофия • Лимфома почки • Г ранулематозный нефрит Амилоидоз • Гидронефроз • Пиелонефрит (вследствие инфекционного Амилоидоз характеризуется отложением белка во внекле- • П аранефральная киста перитонита кошек) точном пространстве, в частности, путем полимеризации • Пиелонефрит белковых субъединиц в специфическую конформацию, так • Паранефральная киста называемые бета-складчатые листки. У домашних животных • ПКП наиболее распространенной формой является реактивный амилоидоз, при котором в тканях на фоне воспалительных заболеваний или хронической неоплазии откладывается сывороточный острофазовый белок (амилоид A). У кошек 14 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII это заболевание развивается редко, в большинстве случаев определяется характерное для амилоида двойное лучепре- у абиссинских, ориентальных и сиамских кошек; считается, ломление яблочно-зеленого цвета. Основная проблема при что к нему имеется семейная предрасположенность. биопсии у этих пациентов связана с тем, что амилоид пред- У абиссинских кошек амилоидоз, вероятно, наследуется почтительно откладывается в мозговом веществе, а при аутосомно-доминантно, с переменной пенетрантностью, биопсии получают кортикальную ткань, в которой гистопа- без половых предрасположенностей (19). При тяжелом тологических изменений может не обнаруживаться. Амило- поражении амилоид в почках откладывается в основном на идоз — прогрессирующее заболевание, а предлагаемые уровне мозгового вещества в возрасте около 9–24 меся- методы лечения диметилсульфоксидом и колхицином, по цев, вызывая некроз сосочков, миелофиброз и хрониче- мнению автора, малоэффективны. После диагностики забо- скую болезнь почек. Отсутствие амилоидных отложений в левания единственно возможными методами лечения ока- корковом веществе объясняет, почему протеинурия наблю- зываются используемые при ХБП. дается редко, а наиболее распространенным патологиче- ским признаком оказывается увеличение почки и быстрое Другие генетические заболевания прогрессирование хронической болезни почек. Первые клинические признаки в большинстве случаев развиваются В заключение нужно сказать, что врожденные заболевания в возрасте 3 лет. В некоторых случаях пенетрантность почек, за исключением ПКП, у кошек встречаются редко, но, неполная, и продолжительность жизни остается нормаль- чтобы завершить рассмотрение вопроса, целесообразно ной (1, 2, 9, 19). кратко упомянуть о других необычных аномалиях. У ориентальных и сиамских кошек с семейным амилоидозом Дисплазия почек, при которой паренхима почек из-за нару- амилоидные отложения, как правило, выявляют в печени, а шений дифференциации развивается неупорядоченно, основным признаком могут быть кровоизлияния в брюшную может привести к развитию почечной недостаточности в полость вследствие разрыва органа, хотя в некоторых слу- раннем возрасте. При рождении в почках содержатся незре- чаях может развиваться ХБП (20). Амилоид, выявленный у лые недифференцированные ткани (клубочков, фетальных этих пород, немного отличается от обнаруженного у абис- канальцев, мезенхимальной ткани и, возможно, хрящевой синских кошек, что может объяснить различия по локализа- метапластической ткани), и их нормальное развитие завер- ции отложений. шается в первые два месяца жизни. Однако у пораженных Хотя ветеринарный врач может заподозрить амилоидоз уже животных недифференцированные ткани сохраняются на при клиническом обследовании, диагноз подтверждают протяжении всей жизни, и у больных животных развивается только с помощью биопсии, окрашивая образцы Конго крас- почечная недостаточность, как правило, в возрасте до двух ным и изучая в поляризационном микроскопе, в котором лет. Причины этого нарушения нефрогенеза полностью не определены. Возможные причины включают повреждения Рисунок 5. Крупное поражение, заполненное псевдо- во время внутриутробного развития или в неонатальном геморрагической жидкостью, окружающее почку кошки; периоде; в качестве потенциальной причины предложена была диагностирована околопочечная псевдокиста инфекция вирусом панлейкопении (2). Описано единичное наблюдение 5-месячной норвежской лесной кошки, у кото-© Ветеринарная больница университета USC рой развились полиурия, анорексия и лабораторные нару- шения, указывающие на наличие ХБП (21). Окончательный диагноз может быть установлен только гистологически, при- чем должны присутствовать, по крайней мере, три из следу- ющих критериев: асинхронная дифференциация нефрона, персистирование метанефрических каналов, наличие мезенхимальной ткани, атипичный эпителий в трубочках и/или диспластическая метаплазия (22). Нарушения могут охватывать всю почку или только один отдел, то есть в неко- торых случаях не сопровождаются клиническими призна- ками. Хотя макроскопически почки иногда могут выглядеть нормальными, как правило, они меньше обычного и содер- жат кистозные структуры, распределенные либо сегмен- тарно, либо диффузно по всей коре (21). В семье абиссинских кошек описан возможный наслед- ственный гломерулонефрит; у всего помета (обоих полов) в возрасте 5–36 месяцев развились гематурия и протеинурия различной степени (23). При выявлении заболевания уровни биомаркеров, характерные для почечной недостаточности, 15 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У КОШЕК выявлены только у одного пациента, и у шести из восьми ческом исследовании выявлены изменения, соответствую- пораженных животных развился нефротический синдром с щие фокальной пролиферативной гломерулопатии, но для периферическими отеками. Хотя генетические исследова- точной категоризации этого заболевания требуются более ния проведены не были, анализ родословной предполагает глубокие исследования (например, иммуногистохимиче- аутосомно-рецессивный тип наследования. При гистологи- ские и ультраструктурные). Литература 13. Miller RH, Lehmkuhl LB, Smeak DD, et al. Effect of enalapril on blood pressure, renal function, and the renin-angiotensin-aldosterone system in cats with 1. Lees GE. Congenital renal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Vet Res 1999;60:1516-1521. 1996;26:1379-1399. 14. Bonazzi M, Volta A, Gnudi G, et al. Prevalence of the polycystic kidney disease and 2 Greco DS. Congenital and inherited renal disease of small animals. Vet Clin North renal and urinary bladder ultrasonographic abnormalities in Persian and exotic Am Small Anim Pract 2001;31(2):393-399. shorthair cats in Italy. J Feline Med Surg 2007;9(5):387-391. 3. Lyons LA, Biller DS, Erdman CA, et al. Feline polycystic kidney disease mutation 15. Wills SJ, Barrett EL, Barr FJ, et al. Evaluation of the repeatability of ultrasound identified in PKD1. J Am Soc Nephrol 2004;15(10):2548-2555. scanning for detection of feline polycystic kidney disease. J Feline Med Surg 2009;11(12):993-996. 4. Eaton KA, Biller DS, DiBartola SP, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease in Persian and Persian-cross cats. Vet Pathol 1997;34(2):117-126. 16. Cannon M, Barr F. Screening for polycystic kidney disease in cats. Vet Rec 2000;147:639-640. 5. Volta A, Manfredi S, Gnudi G, et al. Polycystic kidney disease in a Chartreux cat. J Feline Med Surg 2010;12(2):138-140. 17. Chapman AB, Bost JE, Torres VE, et al. Kidney volume and functional outcomes in autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 6. Lee YJ, Chen HY, Hsu WL, et al. Diagnosis of feline polycystic kidney disease by a 2012;7(3):479-486. combination of ultrasonographic examination and PKD1 gene analysis. Vet Rec 2010;167(16):614-618. 18. Roudebush P, Polzin D, Ross S, et al. J Feline Med Surg 2009;11(3):195-210. 19. DiBartola SP, Hill RL, Fechheimer NS, et al. Pedigree analysis of Abyssinian cats 7. Barrs VR, Gunew M, Foster SF, et al. Prevalence of autosomal dominant polycystic kidney disease in Persian cats and related-breeds in Sydney and Brisbane. Aust with familial amyloidosis. Am J Vet Res 1986;47(12):2666-2668. Vet J 2001;79(4):257-259. 20. Beatty JA, Barrs VR, Martin PA, et al. Spontaneous hepatic rupture in six cats with 8. Barthez PY, Rivier P, Begon D. Prevalence of polycystic kidney disease in Persian systemic amyloidosis. J Small Anim Pract 2002;43(8):355-363. and Persian related cats in France. J Feline Med Surg 2003;5(6):345-347. 21. Aresu L, Zanatta R, Pregel P, et al. Bilateral juvenile renal dysplasia in a Norwegian 9. Vaden SL. Familial renal disease of the dog and cat. In Proceedings, BSAVA Forest Cat. J Feline Med Surg 2009;11:326-329. Congress, Birmingham 2007;223-225. 22. Chandler ML, Elwood C, Murphy KF, et al. Juvenile nephropathy in 37 boxer dogs. 10. Lyons L. Feline polycystic kidney disease. VIN Rounds 4/9/06. URL: http://www. J Small Anim Pract 2007;48:690-694. vin.com/doc/?id=2984582. 23. White JD, Norris JM, Bosward KL, et al. Persistent haematuria and proteinuria due 11. Irazabal MV and Torres, VE. Poliquistosis renal autosómica dominante. Nefrologia to glomerular disease in related Abyssinian cats. J Feline Med Surg 2008; Sup Ext 2011;2(1):38-51. 10:219-229. 12. Crowell WA, Hubbell JJ, Riley JC. Polycystic renal disease in related cats. J Am Vet Med Assoc 1979;175(3):286-288. 16 / Veterinary Focus / 2013

МОЙ ПОДХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ …Лечение обструкции мочеточникау собак и кошек■ Эллисон Берент, DVM, диплом ACVIMМедицинский центр для животных (AMC), Нью-Йорк, СШАДоктор Берент получила степень DVM в Корнельском университете в 2002 году, а затем завершиластажировку по обмену в университете Миннесоты и ординатуру по внутренним болезням в ветеринарнойбольнице Университета Пенсильвании (VHUP). Пройдя ординатуру по интервенционной радиологии иэндоурологии, она осталась в Университете VHUP в должности адъюнкт-доцента, после чего заняладолжность директора службы интервенционной эндоскопии в центре AMC в Нью-Йорке. Область еенаучных интересов включает вопросы эндоскопической терапии, в первую очередь эндоурологическуютерапию и лечение заболеваний мочеточника. Введение позволяют врачу диагностировать и лечить нефролитиаз верхних мочевых путей значительно более эффективно иВ последнее десятилетие в ветеринарной практике увели- минимально инвазивно (1, 5, 6), хотя для них и требуютсячилось число случаев клинического осложненного нефро- и специальное оборудование и обучение хирурга. Эндоуроло-уретеролитиаза (1–6). Свойственные традиционным хирур- гические достижения позволили почти полностью устранитьгическим методам (например, нефротомии, уретеротомии, необходимость проводить полостные операции при пора-реимплантации мочеточника, резекции и анастомозирова- жениях верхних мочевыводящих путей (например, камни,нию мочеточника) инвазивность и высокая частота развития стриктуры, опухоли, врожденные аномалии (7–10)) у чело-осложнений могут затруднять выбор лечения (2–4), а века, и эта тенденция прослеживается в ветеринарии. Болеенедавно предложенные интервенционные радиологические 98 % камней верхних мочевых путей у кошек и 50 % у собак(ИР) и интервенционные эндоскопические (ИЭ) методы состоят из оксалата кальция, а это означает, что они не будут растворяться лекарственными методами (2–5, 11, 12) КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ и должны либо выйти спонтанно, либо быть удалены, либо должен быть сформирован обходный путь для оттока мочи. • Обструкцию мочеточника диагностируют редко, однако для В этом обзоре основное внимание будет уделено примене- ветеринарных врачей она может представлять серьезную нию эндоурологических методов для лечения клинически проблему. осложненного нефро- и уретеролитиаза; традиционные терапевтические возможности будут рассмотрены только • Новые методы интервенционного лечения позволили сни- кратко, а более подробная информация о хирургических зить заболеваемость и смертность, обычно наблюдаемые методах лечения выходит за рамки данной статьи. Обратите при более традиционных хирургических вмешательствах. внимание, что большинство данных по лечению ИР/ИЭ при- водятся исключительно из опыта автора, и некоторые из • У собак и кошек нефролитиаз редко вызывает нарушения, и этих данных были опубликованы и/или представлены только в большинстве случаев вмешательства не требуется. в форме резюме. • Эндоскопическая установка стента в мочеточник при об- Нефролитиаз струкции мочеточника у собак эффективна практически во всех случаях и, как правило, проводится амбулаторно. У собак и кошек почечные камни редко (с частотой < 10 %) вызывают клинические осложнения, но осложненный неф- • Обструкция мочеточника вызывает резкое снижение почеч- ролитиаз может привести к развитию прогрессирующей ной функции в течение короткого периода времени, поэтому почечной недостаточности, резистентного пиелонефрита, лечить ее требуется быстро и эффективно. перемежающейся обструкции мочеточника, прогрессирую- щего гидронефроза, хронических болей или хронической • У всех кошек с остро развившейся азотемией необходимо гематурии. По поводу осложнений может потребоваться исключать обструкцию мочеточника, после чего исключают вмешательство с целью избежать стойкого повреждения предположительные диагнозы хронического интерстици- нефрона; однако операции нефротомии, пиелотомии или ального нефрита или ХБП. 17 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА У СОБАК И КОШЕК lIIIIIIIII уретеронефрэктомии по жизненным показаниям могут быть снижение СКФ на 10–20 % может оказаться опасным. Суще- длительными, высокоинвазивными и сложными, и потенци- ствует общее мнение, что проведения нефротомии следует ально привести к развитию значительного числа осложне- по возможности избегать, особенно на фоне исходно суще- ний и к прогрессирующему снижению скорости клубочковой ствующей почечной недостаточности или наличия камней в фильтрации (СКФ) (13–15). У животных с повышенной контралатеральной почке (16). склонностью к образованию камней эти вмешательства не У человека при почечно-каменной болезни используются позволяют предотвратить обструкцию мочевых путей в различные варианты минимально инвазивного лечения, в будущем, поэтому всегда приходится обсуждать и исклю- том числе экстракорпоральная ударно-волновая литотрип- чать рецидив нефролитиаза. сия (ESWL) при размерах почечных камней < 1–2 см и чре- Осложнения после традиционных хирургических вмеша- скожная нефролитотомия (PCNL) при крупном размере кам- тельств могут быть тяжелыми и опасными для жизни, и ней. Полостные хирургические вмешательства и включают кровотечение, снижение функции почек, обструк- лапароскопия оказываются необходимы редко и, как пра- цию мочеточника в послеоперационном периоде оставши- вило, только при невозможности или нежелании применить мися фрагментами камня и развитие мочевого перитонита другие, менее инвазивные варианты лечения. Исследова- (14–15). В одном из исследований у нормальных кошек ния показывают, что при клинически значимых мочевых кам- после нефрэктомии СКФ снизилась на 10–20 %, что было нях у человека ESWL и PCNL влияют на СКФ минимально, признано клинически незначимым (16), но на фоне клиниче- особенно при сравнении с нефротомией (11–13), и оба ски проявляющегося поражения почек с максимально выра- метода (особенно PCNL) весьма эффективны в отношении женной гипертрофией нефронов такое снижение может удаления всех обломков мочевых камней. Наиболее эффек- привести к развитию осложнений. У кошек с исходно нару- тивным методом визуализации и извлечения фрагментов шенной СКФ при хронической мочекаменной болезни, с мочевых камней оказалась эндоскопическая ревизия почеч- учетом повышения риска развития почечной азотемии с ных лоханок с PCNL (17). возрастом на 30 %, после нефротомии может развиваться У собак ESWL можно применять для удаления камней из значительное снижение функции почек, и дополнительное верхних отделов мочевых путей, почечной лоханки или мочеточника. При этом методе ударные волны от внешнего Рисунок 1. Экстракорпоральная ударно-волновая источника передаются через водную среду и направляются литотрипсия (ESWL) для лечения крупного мочевого камня у под контролем рентгеноскопии (рис. 1). Волны воздей- собаки, проводимая под наркозом. Обратите внимание, что ствуют на камень 1000–3500 раз с разными уровнями энер- операция проводится не в среде жидкости, а мешок с водой гии, и образуются небольшие (обычно ~ 1 мм) фрагменты, расположен непосредственно над почкой которые проходят вниз по мочеточнику в мочевой пузырь в течение 1–2 недель, хотя их полное выведение может занять© Д-р Эллисон Берент 3 месяца. Эта процедура может быть безопасна при разме- рах почечных камней < 10 мм и мочеточниковых камней < 5 мм, однако, поскольку фрагменты редко оказываются менее 1 мм, а диаметр мочеточника у кошек составляет 0,3 мм, этот метод у кошек неэффективен. При крупных размерах камня перед ESWL в мочеточник, как правило, устанавливают двойной постоянный стент в форме «свиного хвостика» (см. параграф «Минимально инвазивные варианты лечения» на стр. 21), чтобы предотвратить обструкцию мочеточника во время прохода фрагментов камня (10). Однако это может затруднить перистальтику мочеточника, и выход фрагментов может занять больше времени (18). Считается, что ESWL безопасна и хорошо переносится в отношении почек у собак (13), вызывает только минималь- ное снижение СКФ, возвращающейся к исходному уровню в течение 1 недели (13, 19) после лечения, и, как сообщается, эффективна при кальциевом нефроуретеролитиазе у ~ 85 % собак (14). Фрагментация почечных камней была достигнута у 90 % собак, но некоторым потребовалось более одного сеанса лечения (13). Самые современные аппараты не содержат среды с жидкостью, являются более мощными и 18 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII© Д-р Эллисон Берент ab Рисунок 2. PCNL у собаки. (a) Нефроскопическое изображение; через рабочий канал эндоскопа проведен литотриптер (помечен звездочкой), разрушающий камень (указан стрелкой) внутри почечной лоханки. (b) Д вусторонние крупные почечные камни из оксалата кальция (указаны стрелками), визуализируемые при боковой рентгенографии брюшной полости до проведения PCNL обеспечивают более сфокусированный пучок, в результате почечный кровоток в течение первых 24 часов уменьшается чего при их использовании требуется меньше повторных на 60 %, а в течение 2 недель — на 80 % (24, 25). Это чрез- сеансов лечения (по моему опыту, на 15–20 %). Эффектив- мерное давление снижает СКФ (24), и в ответ увеличивается ность ESWL очень сильно зависит от свойств камня и паци- СКФ в контралатеральной почке (если она нормальная и ента; важную роль играют размер и состав камня, причем способна подвергаться гипертрофической компенсации). струвиты, уратные и оксалатно-кальциевые камни лечить Чем дольше отток по мочеточнику остается затруднен, тем методом ESWL эффективнее, чем цистиновые. более выражено повреждение; исследования показывают, У человека PCNL, как правило, применяют при крупных или что через 7 дней СКФ может оказаться стабильно снижен- фиксированных почечных камнях (> 15–30 мм) (20). У мел- ной на 35 %, а через 2 недели — на 54 % (24, 25), но эти ких животных я рекомендую применять PCNL или эндоско- цифры относятся к организму здоровых собак, а у пациен- пическую нефролитотомию с хирургической поддержкой тов после исчерпания механизмов гипертрофии можно ожи- (SENL) при неэффективности ESWL, цистиновых камнях или дать менее благоприятного исхода. Кроме того, поскольку у при размере камня > 15 мм (рис. 2) (10, 21). Сочетание > 30 % всех взрослых кошек в конечном итоге развивается методов ультразвукового исследования, нефроскопии и почечная азотемия (26), а остаточная функция почек состав- рентгеноскопии позволяет обеспечить доступ в почечную ляет менее 25 %, следует избегать любых потенциально лоханку и контролировать проведение нефроскопической предотвратимых потерь СКФ. Обратите внимание, что литотрипсии (электрогидравлическим, ультразвуковым частичная обструкция приводит к менее тяжелому и более и/или лазерным методом). Размер тела пациента при PCNL медленному уничтожению нефрона, в случае необходимо- обычно не имеет значения — мы проводили эту операцию на сти давая больше времени для вмешательства (24), но как собаке весом 3,1 кг, а в Медицинском центре для животных при частичной, так и полной обструкции как можно скорее в настоящее время PCNL/SENL регулярно проводят собакам рекомендуется начать агрессивное ведение и восстановле- с осложненными почечными камнями. ние оттока мочи. В медицине человека методом выбора для оценки и лечения Уретеролитиаз камней мочеточника размером > 5 мм является уретероско- пия. Маленькие камни (< 5 мм) с вероятностью 98 % выходят У собак и кошек камни в мочеточнике — наиболее распро- спонтанно при лекарственном ведении без хирургического страненная причина обструкции мочеточника (2–5), хотя вмешательства (например, альфа-блокаторами), в то время также описаны стриктура мочеточника (22) и новообразова- как для более крупных камней или не выходящих спонтанно ния в области треугольника мочевого пузыря (23). Физиоло- ESWL эффективна в 50–67 % случаев. Уретероскопия с гический механизм реакции на обструкцию мочеточника лазерной литотрипсией почти всегда эффективна у чело- очень сложный, после полной обструкции мочеточника века, но, по моему опыту, возможна только у собак весом немедленно увеличивается давление в почечной лоханке, и 19 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА У СОБАК И КОШЕК lIIIIIIIII более 18–20 кг, а большинство случаев уретеролитиаза у исследование, поскольку при нем, как правило, определя- собак развивается у небольших терьеров или карликовых ются рентгеноконтрастные камни, и можно описать размер, пород, у которых это вмешательство проводят редко. количество, расположение камней, а также наличие сопут- Стентирование мочеточника впервые использовали у чело- ствующей почечнокаменной болезни (развивается у века при злокачественной обструкции мочеточника (8) и до 60–86 % кошек и 50 % собак (1–6)), но важное значение для сих пор широко используют в различных ситуациях. В вете- выявления гидроуретера или гидронефроза и для точной ринарии стентирование считается долгосрочным решением локализации наиболее проксимального участка обструкции и переносится гораздо лучше, чем у человека; в Медицин- также имеет УЗИ. ском центре для животных по поводу обструкции мочеточ- Если гидроуретер располагается очень проксимально, без ника в настоящее время применяют различные малоинва- признаков наличия камня на стыке нормального и патологи- зивные эндоурологические методы (1, 5, 6). ческого участков мочеточника, возможно наличие стрик- Клинические проявления обструкции мочеточника у кошек туры. В недавнем исследовании у 60 % кошек со стриктурой обычно невыраженные: рвота, вялость, потеря веса, потеря мочеточника при УЗИ в области стриктуры выявлялись при- аппетита (4). В отсутствие сопутствующих камней мочевого знаки гиперэхогенной ткани вокруг мочеточника, наиболее пузыря или уретры дизурия развивается редко. Обратите часто справа, связанные с участком мочеточника, огибаю- внимание, что у кошек односторонняя обструкция мочеточ- щего полую вену (22). Знание точного диаметра дилатиро- ника может протекать бессимптомно и мочеиспускание не ванной почечной лоханки (определяемого при УЗИ) и одно- нарушено, так как один мочеточник проходим и уретра нор- временное выявление камней в почке/мочеточнике крайне мальная, а оценивать прогрессирование заболевания по важны для принятия решений относительно лечения. клиническим признакам трудно. Сопутствующие обструк- Если гидроуретер и гидронефроз оказываются располо- ции мочеточника инфекции мочевыводящих путей (ИМП) жены в определенной области мочеточника, развивается развиваются приблизительно у 33 % кошек и 77 % собак обструкция мочеточника (частичная или полная). Знать при- (2–4). Боль при пальпации пораженной почки чаще наблю- чину обструкции очень важно, если предполагается тради- дается при острой обструкции и у собак с тяжелым пиело- ционное хирургическое лечение; камней в мочеточнике нефритом, но отсутствие боли не означает, что обструкции оставлять не следует, а при наличии стриктуры можно про- мочеточника нет. вести резекцию и анастомозирование. Если планируется интервенционное лечение (например, стентирование или Биохимические показатели установление шунтирующего устройства), эти данные У кошек на момент постановки диагноза часто выявляют позволяют выбрать наиболее подходящие устройство и анемию (48 %), обусловленную сопутствующей ХБП, хрони- подход, но безопасно лечить большинство случаев обструк- ческими заболеваниями или извлечением чрезмерного ции мочеточника можно обоими методами. При интервен- объема крови для исследования во время предыдущих ционных методах лечения проводить до операции внутри- госпитализаций (2). Собаки часто страдают умеренной и венную пиелоуретерографию, антеградную пиело- тяжелой нейтрофилией, связанной с сопутствующим пиело- уретерографию или КТ-пиелоуретерографию, как правило, нефритом; у 44 % собак с обструкцией, индуцированной не требуется. уретеролитиазом, выявлена некоторая степень тромбоци- Большинство камней мочеточника у собак (~ 50 %) и кошек топении (которая может быть тяжелой, то есть до уровня (> 98 %) состоят из оксалата кальция (11, 12). Поскольку эти < 40000 тромбоцитов/мкл) вследствие сепсиса или иммуно- камни лекарственными методами растворить невозможно, опосредованного заболевания (4). В момент постановки они должны выйти спонтанно, быть оставлены на месте, диагноза (у 83–95 % кошек и 50 % собак (2–5)) часто выяв- удалены, или должен быть обеспечен отвод мочи. Растворе- ляют азотемию, даже при односторонней обструкции, но в ние обструктивных уретеролитов противопоказано, незави- случае успешной декомпрессии тяжесть азотемии, веро- симо от их состава, так как необходимое для этого время ятно, не влияет на исход (27). В крупной серии клинических слишком большое, и разовьется чрезмерное повреждение наблюдений у кошек с обструкцией мочеточника зареги- ткани почек. При частичной обструкции мочеточника тради- стрированы гиперфосфатемия (54 %), гиперкалиемия ционно применяют лекарственную терапию, как описано (35 %), гиперкальциемия (14 %), гипокальциемия (22 %) (2); ниже. Если этот подход оказывался неэффективен, многие в анализе мочи у 29 % кошек выявляли кристаллы, чаще клиницисты ранее, в связи с предполагаемым неблагопри- всего из оксалата кальция или аморфные. ятным соотношением риска и выгод при попытке хирургиче- ского удаления, выбирали тактику консервативного наблю- Методы визуализации дения; в литературе указывается, что у кошек хирургическое Двусторонняя обструкция мочеточника развивается при- вмешательство обеспечивает более высокий показатель мерно у 20–25% кошек (1–3, 5, 6) и 12 % собак (4). При эффективности, чем лекарственная монотерапия (2, 3), обследовании обязательно требуется рентгенографическое однако традиционное хирургическое лечение все еще 20 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII Проксимальная петля Дистальная петля© Д-р Эллисон Берент Рисунок 3. Двухпросветный стент мочеточника в форме «свиного хвостика» сопровождается значительными частотой развития ослож- ского гемодиализа (ГД) или непрерывной почечной заме- нений и смертностью. стительной терапии (CRRT). В течение этих нескольких дней Весьма перспективными представляются менее инвазив- стабилизации состояния конкремент из мочеточника может ные альтернативы, приводящие к немедленной декомпрес- выйти спонтанно, и вмешательство станет ненужным. Обра- сии мочеточника, вызывающие меньше серьезных осложне- тите внимание, что многие случаи обструкции мочеточника ний и рецидивов обструкции мочеточника. У кошек в сочетаются с ИМП, и всем пациентам рекомендуется назна- некоторых случаях эффективна лекарственная терапия чить антибиотики широкого спектра, перед чем нужно про- (8–17 %), а традиционные операции сопровождаются отно- вести посев мочи с определением антибиотикочувствитель- сительно высоким риском послеоперационных осложнений ности флоры. (~ 20–40 %) и смерти (~ 20–30 %) (2–4); причем медикамен- Методы хирургического лечения традиционно включают тозную терапию следует начинать в течение 24–48 часов до уретеротомию, неоуретероцистостомию, уретеронефрэк- проведения каких-либо вмешательств, но, по моему опыту, томию, трансплантацию почки (2–4). В небольшом исследо- интервенционные варианты лечения (см. ниже) обеспечи- вании у собак уретеротомия по поводу мочекаменной вают более низкий уровень осложнений и смертности. Я болезни сопровождалась смертностью 25 % и потребно- считаю, что за такой период вероятность выхода камней стью в дополнительной операции по поводу рецидива низкая, а риск постоянного повреждения почек высокий. обструкции в течение 4 месяцев в 17 % случаев (4). У кошек частота развития осложнений и смертность, связанные с Лечение вмешательством, составили более 30 и 18 %, соответ- Лекарственную терапию следует проводить под контролем ственно. Частота развития осложнений может быть выше, врача; препараты вводят в/в (по 4 мл/кг/ч), мониторируя если недоступны операционные микроскопы и невелик опыт центральное венозное давление, массу тела, концентрацию проведения микрохирургических вмешательств. Многие электролитов и уровень гидрации. При сохранной функции хирургические осложнения обусловлены местным отеком, сердца можно назначить маннитол (в/в струйно по рецидивирующим отложением камней, проходящих в 0,25–0,5 г/кг в течение 20–30 минут с последующей непре- область вмешательства из почечной лоханки, образованием рывной инфузией с постоянной скоростью (CRI) по 1 мг/кг/ стриктуры, постоянной обструкцией, не удаленными урете- мин в течение 24 часов) и низкие дозы празозина перорально ролитами, утечкой мочи в области вмешательства или через (у кошек по 0,25 мг два раза в сутки, у собак по 1 мг/15 кг веса нефростому. два раза в сутки). Если после 24 часов признаков улучшения Важно понимать, что уретеронефрэктомию нельзя считать по данным визуализации и последовательных анализов идеальным методом лечения всех случаев формирования крови не наступает, это лечение прекращают. камней, особенно при одновременном развитии почечной Другие альтернативные методы лекарственной терапии азотемии (2–6). Недавно проведено исследование, в кото- включают назначение амитриптилина или глюкагона, но ром азотемия на момент постановки диагноза обструкции они, по моему опыту, менее эффективны. Если лекарствен- мочеточника, даже одностороннего, выявлена у 97 % кошек ная терапия неэффективна, или если состояние пациента (5). Стойкая азотемия, даже после успешного вмешатель- нестабильное (например, при гиперкалиемии, гипергидра- ства, встречается часто (у 40–70 % кошек), но часто оказы- тации, олигурии/анурии, прогрессирующем гидронефрозе), вается незначительной и остается стабильной на протяже- следует рассматривать проведение срочной декомпрессии нии многих лет (2–6). В одном из исследований у 40 % кошек почки хирургическим или интервенционным методом. Если после традиционного удаления камней развивалась повтор- это невозможно, или если состояние пациента слишком ная обструкция мочеточника (3), и у 85 % в момент первой нестабильное, следует рассмотреть проведение хрониче- операции выявлены признаки почечно-каменной болезни. 21 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА У СОБАК И КОШЕК lIIIIIIIIII При активации диуреза в постобструктивном периоде растяжения мочеточника, обеспечить отток мочи и выход почечные камни могут пройти в мочеточник и закупорить камня вокруг стента. Стентирование позволяет избежать его, даже сразу после операции, но одновременное прове- осложнений, которые могут развиться при других видах дение нефротомии повышает риск развития послеопераци- лечения, а также предотвращает обструкцию мочеточника онных осложнений и с высокой вероятностью ухудшает после ESWL (1, 5, 22, 23, 27). функцию почек. Из-за такой высокой частоты развития Стент устанавливают под рентгеноскопическим и хирурги- осложнений, смерти и повторной обструкции были изучены ческим контролем (обычно у кошек — рис. 4) или эндоско- альтернативные варианты лечения, оказавшиеся безопас- пическим и рентгеноскопическим контролем (обычно у ными и высокоэффективными. собак — рис. 5), это позволяет избежать многих хирургиче- ских периоперационных осложнений и обеспечивает более М инимально инвазивные варианты быструю стабилизацию состояния пациента. Прежде чем лечения рассматривать этот вариант лечения, необходимо оценить риски и обсудить их с владельцами; у опытного хирурга Стенты мочеточника стентирование высокоэффективно. Основные осложнения, Двухпросветные стенты мочеточника в форме «свиного хво- как правило, развиваются через несколько месяцев или лет стика», пригодные для применения в ветеринарии (рис. 3), после установки стента и включают дизурию, миграцию обеспечивают много преимуществ: позволяют немедленно стента, окклюзию стента (наиболее часто при стриктурах провести декомпрессию почечной лоханки и пассивного ac © Д-р Эллисон Берент bd Рисунок 4. Ретроградная установка стента в мочеточник под контролем рентгеноскопии у кошки под общим наркозом. (a) Вверх по просвету мочеточника через (c) П осле этого через катетер в почечную лоханку мочеточниково-пузырный переход (UVJ) повторно проводят проволочный проводник; под эндоскопическим контролем проведен затем по проводнику в почечную лоханку проводят проволочный проводник (черные стрелки). мочеточниковый стент. (b) Затем по проводнику до уровня камней (d) На боковой рентгенограмме виден мочеточниковый (красная стрелка) проведен мочеточниковый стент, установленный по месту; обратите катетер/расширитель с открытым концом (желтые внимание, что одна его петля находится в почечной стрелки), затем проволочный проводник удаляют лоханке, а другая петля — в мочевом пузыре и проводят ретроградную уретеропиелографию; визуализируется почечная лоханка, заполненная контрастом (зеленый наконечник стрелки). 22 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII ac e© Д-р Эллисон Берент bd f Рисунок 5. Ретроградная установка мочеточникового стента под контролем цистоскопии и рентгеноскопии у суки. (a) При эндоскопии в просвет мочеточника от UVJ продвигают проводник. (b) Затем по проводнику в просвет мочеточника устанавливают мочеточниковый катетер с открытым концом. (c) При рентгеноскопии видны проводник (белая стрелка) и мочеточниковый катетер с открытым концом (черная стрелка), ретроградно проведенный вверх по мочеточнику. (d) Затем проводник извлекают; катетер оставляют в мочеточнике и проводят ретроградную уретеропиелографию, чтобы оценить степень обструкции мочеточника. (e) После этого через мочеточниковый катетер (белая стрелка) повторно проводят проводник, размещая его в почечной лоханке. (f)Мочевой пузырь наполняют контрастом, чтобы при рентгеноскопии выделить область UVJ, и по проводнику в почечную лоханку проводят стент, поддерживаемый катетером (черная стрелка). Затем проволочный проводник вытягивают и проводят дистальный конец стента в мочевой пузырь. Когда стент окажется в мочевом пузыре, подталкивавший его катетер и проводник полностью извлекают; проверяют проходимость стента: должен быть виден отток жидкости через фенестрации стентамочеточника у кошек), инкрустацию стента, но они, как пра- стриктуры, сочетания с почечными камнями, стабильноговило, не опасны для жизни, и большинство из них можно состояния пациента).лечить амбулаторно. Согласно нашему опыту, медианное число камней в моче-У кошек доступ обеспечивают путем ретроградной цисто- точнике составляет 4, и в большинстве (86 %) случаев одно-скопии (эффективна у < 20 % кошек) или хирургическим временно имеются почечные камни. Примерно у 25 % кошекпутем с помощью рентгеноскопии и антеградной установки имелась стриктура мочеточника (с камнем или без него). Внефростомической иглы (эффективна у > 95 % котов и 95 % случаев после лечения достигнуто значительное улуч-кошек). В этом случае хирургу также требуется достаточный шение показателей азотемии, периоперационная смерт-опыт; в настоящее время это вмешательство не рекоменду- ность составила 7,5 %, однако ни один из пациентов не умерется проводить во всех случаях обструкции, однако у нас его от хирургических осложнений или обструкции мочеточника.эффективность достигает 95 %, несмотря на то что во мно- Частота ранних (< 1 месяца) осложнений составила 9 %гих случаях прогноз эффективности хирургического лече- (например, смещение стента, протечка из мочеточника,ния неблагоприятный (из-за числа камней, локализации утечка мочи в области одновременно проведенной уретеро- 23 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА У СОБАК И КОШЕК lIIIIIIIII Порт доступа томии), а поздние (> 1 месяца) осложнения были менее к шунту тяжелыми (дизурия (35 %, в 4 % случаев постоянная), мигра- с 2 выходами ция стента (6 %), реакция стента в мочеточнике (3 %), обра- для катетеров зование вокруг стента рубцовой ткани (11 %)). Образование рубцовой ткани, как правило, связано с одновременным про- Катетер с петлей и Катетер для ведением уретеротомии или стриктурой в анамнезе и может ограничителем для мочевого пузыря произойти через 3–6 месяцев после установки стента; в 57 % почки, снабженным с фенестрациями из всех случаев развития рубцовой ткани в мочеточнике на маркерной полосой и манжетой момент установки стента имелась исходная стриктура. Эти a стриктуры также сочетались с расположением мочеточника вокруг полой вены (1, 5, 22). При наличии у кошек стриктуры b© Д-р Эллисон Берент мы, как правило, рекомендуем устанавливать не стент в мочеточник, а подкожное устройство для обхода мочеточ- c ника (subcutaneous ureteral bypass — SUB), что позволяет Рисунок 6. Устройство для подкожного шунтирова- избежать риска повторной обструкции (1, 5, 6, 27). ния мочеточника у кошек. Оно обеспечивает отток У собак с уретеролитиазом стентирование почти всегда про- мочи из почки через шунтирующий порт в мочевой водят под эндоскопическим и рентгеноскопическим контро- пузырь, в обход мочеточника. лем (рис. 5), ретроградно; это вмешательство считается (a) Устройство, маркированное для идентификации амбулаторным. Его эффективность у нас составляет ~ 98 %, а количество осложнений меньше, чем у кошек во все пери- его компонентов. оды времени (периоперационный, ранний и поздний после- (b) Р ентгеноскопическое изображение в операционный). К ним относятся рецидивирующие ИМП (< 20 %, причем более 75 % из инфекций имелись еще до вентродорсальной проекции; видны установки стента), пролиферативное разрастание тканей нефростомический и цистостомический вокруг дистальной петли стента в области мочеточнико- катетеры, подключенные к шунтирующему порту. во-пузырного перехода (~ 15 %), миграция (< 5 %), окклюзия (c) Б оковое рентгеноскопическое изображение; (< 5 %) и инкрустация (< 5 %) стента. Дизурия после уста- после промывания системы через порт в новки стента у собак встречается гораздо реже (< 1 %), чем у почечной лоханке визуализируется контрастное кошек, и у обоих видов, как правило, купируется введением вещество глюкокортикоидов или разрешается спонтанно. Предварительные данные (1, 5, 6, 22, 27) показывают, что 24 / Veterinary Focus / 2013 процедура стентирования мочеточника у собак и кошек без- опасна и эффективна и обеспечивает немедленную деком- прессию мочевыводящей собирательной системы почек. Описаны несколько значимых осложнений вмешательства и послеоперационных осложнений, но большинство из них не опасны для жизни и поддаются лекарственной коррекции, однако владельцы должны быть подготовлены «ухаживать» за стентом. В последнее время оборудование значительно усовершенствовано, поэтому стентирование проводить оказывается проще и быстрее, хотя все же технически сложно. У кошек при развитии осложнений может потребо- ваться замена стента или манипуляции с ним, поэтому у кошек в большинстве случаев я предпочитаю применять устройства SUB, а у собак в большинстве случаев — стенты. Подкожное устройство для обхода мочеточника (subcutaneous ureteral bypass — SUB) Недавно описано (6) использование устройства SUB (рис. 6) с установкой в почечную лоханку постоянного нефростоми- ческого катетера, соединенного с портом к цистостомиче- скому катетеру, введенному в мочевой пузырь, позволяю- щее шунтировать область обструкции мочеточника и

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIрасположенное полностью интракорпорально. Шунтирую- ваемости пациентов до выписки (случаи смерти не былищий порт, фиксированный подкожно к вентральной части связаны с обструкцией мочеточника или хирургическимибрюшной стенки, позволяет каждые 3 месяца промывать осложнениями); наиболее высоким риском после операцииустройство, чтобы предотвратить его закупорку, а также у всех кошек с обструкцией мочеточника было развитиеполучать образцы мочи для посева. Эффективность устрой- панкреатита или осложнений вследствие перегрузки жид-ства оказалась весьма высокой (28). костью.В AMC на сегодняшний день мы провели эту процедуру наболее чем 100 мочеточниках (в 95 % случаев у кошек) по раз- Заключениеным показаниям, первоначально по поводу проксимальнойстриктуры мочеточника или неэффективности мочеточнико- В целом, малоинвазивные методы лечения мочекаменнойвого стента, а в последнее время — в качестве метода выбора болезни верхних отделов мочевых путей в ветеринарнойпри обструкции мочеточника у кошек. При хирургическом и практике следуют тенденциям, наблюдаемым в медицине урентгеноскопическом контроле она обеспечивает отличные человека. За последние 5–10 лет в адаптации методов, при-долгосрочные результаты, при хорошей переносимости меняемых у человека, для ветеринарных пациентов былиустройства и сохранением проходимости у ~ 94 % кошек и достигнуты большие успехи. Небольшие усовершенствова-90 % собак в течение медианного срока 2 года. В шести слу- ния различных устройств позволили обойти многие препят-чаях устройства закупоривались остатками мочевых камней, ствия и лечить пациентов, которых в прошлом считали быв 4 из которых потребовалась их замена, в то время как в непригодными для хирургических вмешательств. Эти новыеостальных было достаточно серийных промываний. варианты лечения до сих пор считаются исследователь-Основным осложнением была протечка в области установки скими, и большинство из них в настоящее время доступнынефростомической трубки, но последние достижения раз- по всему миру только в нескольких учреждениях, однакоработчиков устройств позволили добиться 97 %-ной выжи- получаемые результаты многообещающие, и частота использования таких устройств растет.Литература 16. King MD, Waldron DR, Barber DL, et al. Effect of nephrotomy on renal function and morphology in normal cats. Vet Surg 2006;35:749-758.1. Berent A. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 17. Meretyk S, Gofrit ON, Gafni O, et al. Complete staghorn calculi: random 2011;21(2):86-103. prospective comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy and combined with percutaneous nephrostolithotomy. J Urol2. Kyles A, Hardie EM, Wooden BG, et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic, 1997;157:780-786. and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(6):932-936. 18. Donner GS, Ellison GW, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the dog: an experimental study. Vet Surg 1987;16(6):411-417.3. Kyles A, Hardie E, Wooden E, et al. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984–2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(6):937-944. 19. Hill DE, McDougal WS, Stephens H, et al. Physiologic and pathologic alterations associated with ultrasonically generated shock waves. J Urol 1990;144:1531-1534.4. Snyder DM, Steffery MA, Mehler SJ, et al. Diagnosis and surgical management of ureteral calculi in dogs: 16 cases (1990-2003). N Z Vet J 2004;53(1):19-25. 20. Sofikerim M. Percutaneous nephrolithotomy: indications and technique. Erciyes Med J 2008;30:30-36.5. Berent AC, Weisse C, Letezia C, et al. Ureteral stenting for feline ureteral obstructions: technical and clinical outcomes: 74 ureters (2006-2011) (abstract). J 21. Berent A, Weisse C, Bagley D, et al. Intrarenal endoscopic nephrolithotomy for Vet Intern Med 2011;25:1505. complicated nephrolithiasis in 9 dogs and 1 cat (abstract). J Vet Int Med 2012;26:1536.6. Berent AC. The use of subcutaneous ureteral bypass for the treatment of feline ureteral obstructions (abstract). J Vet Intern Med 2010;25(6):1470. 22. Zaid M, Berent A, Weisse C, et al. Feline ureteral strictures: 10 cases (2007-2009). J Vet Intern Med 2011;25(2):222-229.7. Al-Shammari AM, Al-Otaibi K, Leonard MP, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population. J Urol 1999;162:1721-1724. 23. Berent A, Weisse C, Beal M, et al. Use of indwelling, double-pigtail stents for treatment of malignant ureteral obstruction in dogs: 12 cases (2006-2009).8. Zimskind PD. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints J Am Vet Med Assoc 2011;238(8):1017-1025. inserted cystoscopically. J Urol 1967;97:840-844. 24. Wen JG, Frokiaer J, Jorgensen TM, et al. Obstructive nephropathy: an update of9. Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, et al. Ureteral stenting and urinary stone the experimental research. Urol Res 1999;27:29-39. management: a systemic review. J Urol 2008;179(2): 424-430. 25. Coroneos E, Assouad M, Krishnan B, et al. Urinary obstruction causes irreversible10. Hubert KC, Palmar JS. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: renal failure by inducing chronic turbuointerstiital nephritis. eliminating the need for active dilation. J Urol 2005;174(3):1079-1080. Clin Nephrol 1997;48:125-128.11. Cannon AB, Westropp JL, Ruby AL, et al. Evaluation of trends in urolith composition 26. Boyd L, Langston C, Thompson K, et al. Survival in cats with naturally occurring in cats: 5,230 cases (1985-2004). J Am Vet Med Assoc 2007;231(4):570-576. chronic kidney disease (2000-2002). J Vet Intern Med 2008;22(5):1111-1117.12. Low WW, Uhl JM, Kass PH, et al. Evaluation of trends in urolith composition and 27. Horowitz, C, Berent A, Weisse C, et al. Prognostic indicators of short and long-term characteristic of dogs with urolithiasis: 25,499 cases (1985-2006). J Am Vet Med outcome in cats with interventional management of ureteral obstructions. J Fel Assoc 2010;236(2):193-200. Med Surg, Epub May 30, 2013, doi: 10.1177/1098612X13489055.13. Lulich JP, Adams LG, Grant D, et al. Changing paradigms in the treatment of 28. Berent A, Weisse C, Todd K, et al. The use of locking-loop nephrostomy tubes in uroliths by lithotripsy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39:143-160. dogs and cats: 20 cases (2004-2009). J Am Vet Med Assoc 2012;241(3):348-357.14. Gookin JL, Stone EA, Spaulding KA, et al. Unilateral nephrectomy in dogs with renal disease: 30 cases (1985-1994). J Am Vet Med Assoc 1996;208:2020-2026.15. Stone EA, Gookin J. Indications for nephrectomy and nephrotomy. In: Bonagura J, ed. Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice. Philadelphia: WB Saunders, 2000;866-867. 25 / Veterinary Focus / 2013

Клинические проявления хроническойболезни почек у кошек и собак ■ Санди Лефевр, DVM, PhD Клиника для домашних животных Banfield, Портленд, Орегон, США Доктор Лефевр начала работать в клинике Banfield в 2011 году в должности заместителя медицинского советника-исследователя в группе прикладных исследований и знаний (Banfield Applied Research and Knowledge — BARK) клиники Banfield. В 2003 году она закончила ветеринарный колледж штата Онта- рио, получила докторскую степень в области эпидемиологии, разработав руководство по посещениям человеческих больниц с домашними животными. Недавно она также стала научным редактором журналов JAVMA и AJVR Введение шении распространенности различных заболеваний использовали критерий Хи-квадрат. Значимыми считалиХроническая болезнь почек (ХБП), ранее известная как хро- величины P < 0,01.ническая почечная недостаточность, часто встречается упожилых домашних животных; в клинике для домашних Результатыживотных Banfield в 2012 году она диагностирована у 7,9 %кошек и 1,5 % собак в возрасте > 10 лет, причем прогресси- В общей сложности критериям включения в исследованиерующий и необратимый характер повреждения почек сни- соответствовали 11 752 кошки и 7293 собаки. Средний ± SDжает длительность и качество жизни больных животных. возраст кошек с ХБП составил 13,5 ± 4,2 года, причем 81,0 %Поэтому важно изучить демографические и клинико-пато- (9516/11752) животных были в возрасте ≥ 10 лет. Среднийлогические характеристики впервые диагностируемой ХБП возраст собак был 10,9 ± 4,1 года, и 65,3 % (4762/7293)у домашних животных в общей ветеринарной практике. животных были ≥ 10 лет. Сравнения с общей популяцией пациентов показало, что Метод анализа среди кошек с ХБП более широко представлены (P < 0,001) оказались стерилизованные кошки (6022/11752; 51,3 %) иСобаки и кошки, наблюдавшиеся в 815 клиниках для домаш- кастрированные коты (5266/11752; 44,8 %); значения дляних животных Banfield, которых считали пригодными для популяции в целом составляли 36,6 и 36,5 %, соответ-включения в исследование, если у них впервые диагности- ственно. Аналогичная закономерность отмечена для стери-ровали ХБП в период 2011–2012 год. До визита, при кото- лизованных сук (3630/7293; 49,8 против 36,5 % в общейром был поставлен диагноз ХБП, должна была состояться, популяции), но не для кастрированных кобелей (2590/7293;по крайней мере, одна консультация, отраженная в меди- 35,5 против 36,6 % в общей популяции). Интактные живот-цинской документации. На момент постановки диагноза ные с ХБП для обоих видов были представлены недоста-ХБП регистрировали следующие переменные: возраст и точно. Значимых различий по распределению размероввес тела, пол, репродуктивный статус и размер породы пород собак с ХБП, по сравнению с распределением среди(только для собак). Другие переменные, определяемые популяции в целом, отмечено не было, как и различий междувозможно ближе к моменту (до или после) диагностики ХБП, кошками и собаками с ХБП и популяцией в целом в отноше-были следующие: уровень креатинина, фосфата, кальция, нии типа потребляемого корма.калия в сыворотке; удельный вес мочи; диагноз избыточ- Распространенность ХБП у кошек и собак с недостаточнымного веса, ожирения или недостаточного веса; тип диеты весом и пародонтозом была намного выше, чем в целом в(влажный, сухой или смешанный корм). Также отмечали, популяции старше 10 лет (табл. 1). Кошки и собаки с ХБПимелись ли в анамнезе или в момент обследования диа- также с большей вероятностью страдали циститом, гипер-гнозы пародонтоза, цистита, гипертиреоза, гипертонии, тиреозом, сахарным диабетом и/или гипертонией.сахарного диабета. В соответствии с системой оценки стадий по IRIS (1) (дляСводную статистику рассчитывали в процентах и как сред- получения дополнительной информации см. вторую и тре-нее ± SD, когда данные были распределены нормально, или тью страницы обложки) для определения стадии прогрес-как медиану (диапазон), когда распределение не было нор- сирования заболевания рекомендуют использовать значе-мальным. Для сравнения долей домашних животных с ХБП с ния уровня креатинина в плазме; число случаев и частотатаковыми в общей популяции в отношении репродуктив- впервые выявленной ХБП на каждой стадии заболевания,ного статуса, размера породы и типа диеты, и с животными для которой были доступны значения уровня креатининав общей гериатрической популяции (т. е. ≥ 10 лет) в отно-26 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIТаблица 1. Распределение сопутствующих заболеваний у кошек и собак с ХБПДиагностика Кол-во (%) от % от общей Кол-во (%) от % от общей всех кошек с гериатрической всех собак с ХБП гериатрической популяции кошек популяции собак ХБП (n = 7 293) (n = 11752) (n = 162102) (n = 420 203)Избыточный вес 813 (6,9)a 23,5 705 (9,7)a 26,0Недостаточный вес 1,212 (10,3)b 5,5 396 (5,4)b 1,8Заболевания пародонта 3,312 (28,2)b 19,6 3,006 (41,2)b 27,4Цистит 1,838 (15,6)b 6,8 1,081 (14,8)b 3,7Гипертиреоз 1,081 (9,2)b 6,3 13 (0,2)b 0,1Сахарный диабет 4,06 (3,5)b 3,2 120 (1,7)b 1,1Гипертония 1,22 (1,0)b 0,3 81 (1,1)b 0,2a Значение статистически значимо (P < 0,01) ниже, чем в общей популяции. b Значение статистически значимо выше, чем в общей популяции.Таблица 2. Распределение клинико-патологических переменных у кошек и собак с ХБППеременная Кол-во кошек Значение Интервал Кол-во собак Значение Интервал с данными референсных с данными референсных значений (2) результатами значений (2) результатамиКреатинин в сыворот- 9,285 3,2 (0,4–33,6) 0,9–2,2 6,372 2,6 (0,4–36,0) 0,5–1,7ке крови (мг/дл)Удельный вес мочи 6,046 1,019 ± 0,038 1,020–1,040 3,804 1,018 ± 0,010 1,016–1,060Калий в сыворотке 6,106 4,3 ± 1,0 3,7–6,1 3,939 5,0 ± 1,8 3,9–5,1(мЭкв/л)Общий уровень 9,302 10,3 ± 1,0 8,7–11,7 6,432 10,8 ± 1,3 9,1–11,7кальция (мг/дл)Фосфор в сыворотке 9,316 5,3 (0,1–32,2) 3,0–6,1 6,435 5,9 (0,2–30,4) 2,9–5,3(мг/дл)Нормально распределенные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, а представленные не согласно нормальному распре-делению данные суммированы как медиана (диапазон значений).(n = 9285), у кошек были следующими: без азотемии индекс подозрения на наличие ХБП у кошек и собак, осо-(< 1,6 мг/дл) — 366 (3,9 %); легкая почечная азотемия бенно у животных в возрасте ≥ 10 лет, имеющих недостаточ-(1,6–2,8 мг/дл) — 3121 (33,6 %); среднетяжелая почечная ный вес и страдающих другими заболеваниями. Клиниче-азотемия (2,9–5,0 мг/дл) — 3403 (36,7 %); тяжелая почечная ские признаки, связанные с заболеванием почек (например,азотемия (> 5,0 мг/дл) — 2395 (25,8 %) животных. Распреде- вялость, обезвоживание, рвота или полиурия/полидипсия),ление собак по доступным для анализа значениям уровня хотя они и неспецифичны, также помогают заподозрить ХБП.креатинина (n = 6372) оказалось следующим: без азотемии У кошек широкий диапазон значений сывороточной концен-(<1,4 мг/дл) — 506 (7,9 %); легкая азотемия (от 1,4 до трации креатинина и высокая распространенность нормаль-2,0 мг/дл) — 1492 (23,4 %), среднетяжелая азотемия ных значений на ранних стадиях ХБП могут легко приводить к(2,1–5,0 мг/дл) — 3221 (50,5 %); тяжелая азотемия ошибкам, если заболевание исключают, ориентируясь на(> 5,0 мг/дл) — 1153 (18,1 %) животных. Значения этих и референсные диапазоны значений. Чтобы лучше изучитьдругих клинико-патологических показателей для кошек и прогрессирование нелеченой ХБП и оценить процентноесобак были представлены обобщенно (табл. 2). изменение анализируемых показателей, которого можно ожидать у домашних животных на ранних стадиях заболева- Обсуждение ния, когда соответствующие мероприятия могут замедлить прогрессирование заболевания и повысить качество жизниЭто базовый анализ выявил некоторые интересные резуль- пациентов, необходимы дополнительные исследования.таты, которые могут помочь клиницистам разрабатыватьЛитература www.merckmanuals.com/vet/appendixes/reference_guides/normal_rectal_ temperature_ranges.html?WT.z_resource=Reference%20Guides. Accessed May1. Iris 2009 staging of CKD. Available at: www.iris-kidney.com/pdf/IRIS2009_ 15, 2013. Staging_CKD.pdf. Accessed May 13, 2013.2. Reference Guides. In: Aiello SE, Moses MA, eds. The Merck Veterinary Manual. 8th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Sharp & Dohme Corp, 2012. Available at: http:// 27 / Veterinary Focus / 2013

Инфекционные заболевания почек у собак ■ Гилад Сегев, BSc, DVM, Dipl. ECVIM-CA (терапия) Школа ветеринарной медицины Корет, Реховот, Израиль Доктор Сегев закончил Школу ветеринарной медицины Корет, расположенную в Еврейском университе- те в Иерусалиме, в 2000 году и после этого прошел в университете стажировку по обмену и ординатуру по внутренней медицине мелких животных. Он получил диплом ECVIM-CA в 2005 году, а затем по стипендии обучался нефрологии и гемодиализу в Университете Калифорнии в Дэвисе, после чего вернулся в школу Корет, возглавив кафедру внутренней медицины мелких животных. Введение или развивающихся осложнений (например, при сепсисе или пиометре) (3–6). Дополнительным эндогенным факто-Острое повреждение почек (ОПП), приводящее к развитию ром, вызывающим острое или, чаще, хроническоетяжелой уремии, сопровождается высокой частотой разви- повреждение клубочков почек, оказывается стимуляциятия осложнений и смертностью (1, 2). Этиологических фак- иммунной системы инфекционным возбудителем (напри-торов ОПП несколько, в том числе инфекционные возбуди- мер, лейшманией), приводящая к осаждению в почкахтели, нефротоксические реакции, ишемия и ряд других. иммунных комплексов. Распространенность поврежденияИнфекционные болезни — важная и распространенная при- почек под действием инфекционных возбудителей в различ-чина повреждения почек; почки могут повреждаться возбу- ных географических регионах различна, но в недавно прове-дителем непосредственно (при лептоспирозе или пиело- денном ретроспективном исследовании инфекционныхнефрите) или вторично, в рамках системных заболеваний заболеваний такая этиология была выявлена примерно у трети собак с острым повреждением почек (1). КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Лептоспироз • Инфекционные заболевания служат важной и распростра- ненной причиной повреждения ткани почек. Инфекционный Лептоспироз — это встречающийся по всему миру зооноз, возбудитель может повреждать почки непосредственно или вызываемый инфицированием патогенными видами и серо- на фоне системных заболеваний или их осложнений; по- варами бактерии Leptospira interrogans sensu lato (рис. 1). вреждение также может быть вызвано системной иммунной Эта бактерия — облигатно аэробная спирохета, имеющая реакцией. черты как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий. Каждый серовар Leptospira поражает только • Распространенность поражений почек инфекционными при- одного определенного основного хозяина, который также чинами в разных географических регионах различается. служит резервуаром инфекции. Бактерия поселяется в почечных канальцах организма-хозяина и выделяется во • В последнее десятилетие и у людей, и у животных вновь все внешнюю среду в основном с мочой. Собака является чаще стали диагностировать лептоспироз. Лептоспироз резервуаром для патогенной Leptospira interrogans, серовар следует подозревать у всех собак с острым повреждением Canicola. почек, причины которого не установлены. Лептоспироз в настоящее время возрождается, и в послед- нее десятилетие его все чаще диагностируют и у людей, и у • Многие инфекционные возбудители стимулируют иммун- животных (3, 4). В прошлом Leptospira interrogans, серовары ную систему, что вызывает отложение в почках иммунных Canicola и Icterohaemorrhagiae, вызывали у собак большин- комплексов и развитие гломерулопатий. ство лептоспирозных инфекций, но с внедрением бивалент- ных вакцин заболеваемость собак этими сероварами лепто- спироза снизилась. Последние исследования показывают,28 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIII© Д-р Ричард Гольдштейн ab c Рисунок 1. Гистологические срезы (световая микроскопия (a), иммуногистохимия (b) и флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) (c)), полученные у собаки с лептоспирозом. Бактерии можно идентифицировать по коричневому (b) и розовому (c) окрашиванию что наиболее распространенными сероварами, выявляе- Диагноз лептоспироза устанавливают на основании клини- мыми у собак с лептоспирозом, являются Grippotyphosa, ческой картины и подтверждают лабораторными исследо- Pomona, Autumnalis, Bratislava (5–7). Поэтому в настоящее ваниями. На лептоспироз необходимо обследовать всех время во многих странах внедрены новые вакцины, содер- собак с острым повреждением почек неизвестной причины жащие серовары Grippotyphosa и Pomona. и всегда следует пытаться установить окончательный диа- Собаки могут быть инфицированы микроорганизмами рода гноз, учитывая зоонозный потенциал заболевания и риск Leptospira при контакте с загрязненной средой или, реже, того, что инфицированная собака окажется резервуаром венерическим путем, трансплацентарно, через укушенные инфекции. Наиболее распространенным методом диагно- раны, или при проглатывании инфицированных тканей. Рас- стики лептоспироза является реакция микроагглютинации пространенность лептоспироза и распределение различных (microscopic agglutination test — MAT), хотя с повышением сероваров в разных географических регионах различны доступности метода ПЦР, вероятно, в будущем чаще будут (5, 8–12). В недавно проведенном обзоре определены фак- использовать его. Несмотря на широкое применение торы риска инфицирования у собак: контакт с грызунами метода MAT, серологическим методам исследования свой- или медленно движущейся/застойной теплой водой, сво- ственно много недостатков: субъективный характер, несо- бодное проживание в сельских районах, проживание в раз- гласованность результатов из разных лабораторий (14), вивающихся странах, проглатывание сырого мяса. Высокий недостаточная чувствительность (поскольку в ранней фазе риск отмечен у здоровых кобелей рабочих пород собак (13), болезни времени для развития иммунного ответа может однако лептоспироз может развиться у любой собаки. оказаться недостаточно), низкая специфичность при появ- Клинические признаки заболевания могут быть от легких до лении вакцинных антител. тяжелых, и часто неспецифичны; тяжесть заболевания Поэтому диагноз обязательно подтверждают выявлением может существенно различаться, от субклинической инфек- высоких титров или титров, предположительно свидетель- ции до острейшего течения инфекции и даже смерти. Часто ствующих о реконвалесценции (то есть, 4-кратное увеличе- развиваются рвота, вялость и отсутствие аппетита, причем ние титров при МАТ). Однократное исследование титра по клиническим проявлениям заболевание часто напоми- может быть надежным, если он превышает 1:3200 для вак- нает острое повреждение почек. Поражение печени или цинного серовара или 1:1600 для не-вакцинного серовара. печеночная недостаточность с уменьшением заболеваемо- Ранее предполагали, что инфекционным сероваром явля- сти сероваром Icterohaemorrhagiae стали встречаться реже. ется вызывающий наиболее высокий титр при MAT, но в Могут быть поражены и другие органы и системы, в том ходе болезни у отдельных собак титры к различным серова- числе легкие, свертывающая система крови и (реже) цен- рам могут изменяться, что затрудняет выявление истинного тральная нервная система. Предполагают, что тяжесть инфекционного серовара (14). К счастью, даже несмотря на заболевания зависит от инфекционного серовара, причем его важность с эпидемиологической точки зрения, этот факт наиболее тяжелое течение заболевания и высокую смерт- не влияет на выбор терапии, которая для различных серова- ность вызывает серовар Pomona (5). ров одинакова. Для идентификации микроорганизма в 29 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIIl ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У СОБАК lIIIIIIIII крови или в моче на ранних стадиях заболевания можно Пузырно-мочеточниковый рефлюкс происходит, когда вну- использовать метод ПЦР, причем раньше, чем метод MAT трипузырное давление возрастает и становится выше вну- (15), но очень важно, чтобы образцы были получены до триуретрального; это состояние предрасполагает к разви- начала терапии антибиотиками. тию пиелонефрита. Обычно после заполнения мочевого Лечение лептоспироза направлено на элиминацию бакте- пузыря внутрипузырное давление пережимает мочеточ- рий с помощью антибиотиков, с одновременной поддержи- ники, проходящие через стенку мочевого пузыря наискосок вающей терапией для купирования клинических признаков и (т. е. функционирует везикоуретеральный клапан), тем клинико-патологических нарушений, связанных с повре- самым предотвращая рефлюкс мочи. На функцию везикоу- ждением почек. Раннее выявление заболевания и раннее ретерального клапана влияют длина и диаметр подслизи- начало лечения позволяют уменьшить риск распростране- стого участка мочеточника, его перистальтическое движе- ния этого зооноза, поэтому в подозрительных случаях анти- ние, градиент давления между мочевым пузырем и микробная терапия должна быть начата как можно скорее, мочеточником, целостность мышцы детрузора. Пузыр- еще до получения результатов лабораторных исследова- но-мочеточниковый рефлюкс выявляют у 10 % клинически ний. Выделение микроорганизма, как правило, прекраща- здоровых взрослых собак (чаще у сук); как правило, он дву- ется в течение 24 часов после начала антибактериальной сторонний (17). терапии, но при подозрении на лептоспироз владельцы и Предрасполагающие факторы к развитию пиелонефрита персонал должны соблюдать осторожность при обращении включают, помимо пузырно-мочеточникового рефлюкса, с собаками и по истечении этого срока. нарушения иммунного статуса (например, сахарный диабет, В острой фазе инфекции часто используют пенициллины гиперадренокортицизм) и хроническую болезнь почек. Так (например, ампициллин по 20 мг/кг каждые 8 ч). Чтобы обе- как большинство инфекций нижних мочевых путей (за спечить выведение возбудителя из тканей и предотвратить исключением инфекции простаты) не вызывают системных развитие носительства, рекомендуется назначить доксици- проявлений, пиелонефрит у собак следует подозревать при клин (по 10 мг/кг перорально каждые 24 ч) на срок 3 недели. любой инфекции мочевыводящих путей с системными про- Недавно выявлен сдвиг заболеваемости различными серо- явлениями (например, лихорадкой, вялостью, анорексией). варами лептоспир, и основным клиническим признаком, как Пиелонефрит также следует исключать у всех собак с правило, оказывается острое повреждение почек, а не тяже- острым поражением почек и положительным результатом лое поражение печени, поэтому поддерживающее лечение посева мочи. Тем не менее, в исследовании у 182 собак с должно включать быструю регидратацию, стимуляцию диу- острым поражением почек, требующим гемодиализа, пие- реза с помощью мочегонных препаратов (например, ман- лонефрит выявляли редко, только в ~ 2 % случаев (16). нита, фуросемида), поддержание гомеостаза (то есть, кор- Наоборот, пиелонефрит относительно часто вызывает обо- рекцию в случае необходимости артериального давления, стрение стабильно протекающей хронической болезни электролитного и кислотно-щелочного баланса) и купирова- почек (то есть, «острая болезнь на хроническую»), и поэтому ние других клинических признаков, пока не будет достиг- его следует исключать при внезапном неожиданном увели- нуто восстановление состояния. чении азотемии у собак со стабильно протекающей хрони- Лептоспироз сопровождается обратимым повреждением ческой болезнью почек. Кроме того, у собак с хронической почек, и выживаемость при нем, по сравнению с острым болезнью почек следует регулярно проводить посевы мочи, повреждением почек другой этиологии, относительно высо- поскольку ограниченная инфекция мочевого пузыря в таких кая (~ 80 %) (16). Тем не менее, несмотря на высокий потен- случаях часто протекает бессимптомно, но если ее не циал для восстановления, собаки могут умереть из-за лечить, инфекция может подняться до почечной лоханки. последствий уремии или других осложнений заболевания. Аналогичные рекомендации предлагаются также для собак Если лекарственная терапия оказывается неэффективной, с сахарным диабетом или гиперадренокортицизмом, у кото- для купирования клинических признаков и клинико-патоло- рых часто развивается бактериальный цистит, нередко в гических нарушений целесообразно провести диализ. Пока- этих случаях протекающий бессимптомно. зано, что даже при достаточно тяжелом повреждении, тре- Возможно, что врачи диагностируют далеко не все случаи бующем диализа, частота восстановления все же пиелонефрита, поскольку часто ожидают от этого заболева- сохраняется на уровне около 80 % (1). Из-за относительно ния тяжелых клинических проявлений. Тем не менее, важно быстрого восстановления может потребоваться примерно знать, что пиелонефрит не всегда сопровождается систем- четыре процедуры гемодиализа. ными проявлениями, и отсутствие таких признаков не позволяет исключить заболевание. Пиелонефрит также сле- Пиелонефрит дует подозревать у собак со стойкими или рецидивирую- щими хроническими инфекциями мочевых путей. Оконча- Пиелонефрит определяется как воспаление почечной тельно установить диагноз пиелонефрита сложно; для этого лоханки, чаще всего вызванное восходящей бактериальной требуется сочетание соответствующих клинических призна- инфекцией нижних мочевых путей. 30 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIII© Школа ветеринарной медицины Корет чены при остром пиелонефрите у кошек (18), но имеющиеся данные ограничены. Рисунок 2. Ультрасонографические признаки, соответству- ющие пиелонефриту, включают гиперэхогенность и рас- Системные инфекции, ширение лоханок, а также сглаживание сосочков почечной часто сопровождающиеся лоханки поражением почек ков, данных визуализации и положительного результата Некоторые бактериальные инфекции у собак, в том числе посева мочи. Ультрасонографические признаки, соответ- пиометра и сепсис, часто поражают почки. Пиометра у ствующие пиелонефриту, включают гиперэхогенность и собак вызывает нарушение функции почек по нескольким расширение лоханок, а также сглаживание сосочков почеч- механизмам, в том числе вследствие формирования цирку- ной лоханки (рис. 2), однако эти изменения непостоянные и лирующих иммунных комплексов и непосредственного не должны рассматриваться как патогномоничные. повреждения канальцев. Лечение пиелонефрита подбирают в зависимости от тяже- Недавно проведено исследование повреждения почек у сти заболевания. Острый пиелонефрит часто требует госпи- собак с пиометрой, в котором изучали биомаркеры и пока- тализации, парентерального введения антибиотиков и под- зали, что распространенность связанного с пиометрой держивающей терапии сопутствующей азотемии. повреждения почек существенно выше, чем предполагали Антибиотики выбирают на основании результатов посева прежде (19). В этом исследовании у трети собак в начале мочи с оценкой чувствительности флоры, и лечение следует заболевания увеличились концентрации креатинина в сыво- проводить как минимум 4–8 недель. Кроме того, важно ротке, и у 2 из 25 собак по данным анализа стандартных био- выбрать антибиотик (например, фторхинолон) с хорошим маркеров сформировалось явное острое повреждение проникновением в почечную паренхиму; но если выбранный почек. Тем не менее, у 68 % собак без азотемии также име- препарат выводится из организма почками, его дозу корри- лись признаки поражения почек, о чем свидетельствовало гируют по уровню азотемии. Посевы мочи следует провести повышение уровня других биомаркеров; можно предполо- до начала терапии антибиотиками, во время лечения (для жить, что повреждение почек необходимо исключать у всех оценки эффективности in vivo и исключения хронической собак с пиометрой, даже если обычные маркеры (например, инфекции), до его прекращения (для исключения суперин- уровни креатинина и мочевины в сыворотке) находятся в фекции) и через несколько дней после окончания лечения референсных интервалах (19). (для исключения рецидива). Когда пиелонефрит развива- Это исследование также показало, что при ряде системных ется на фоне обструкции мочеточника, лечение следует заболеваний оценка повреждения почек с помощью стан- начинать немедленно и проводить достаточно агрессивно, дартных биомаркеров, вероятно, не позволяет определить чтобы устранить препятствия оттоку или добиться оттока его истинную распространенность (подробней см. статью мочи, поскольку в таких случаях очень быстро может разви- «Ранняя диагностика хронических заболеваний почек у ваться тяжелое повреждение почек. кошек с помощью биомаркеров» на стр. 34). Прогноз при остром повреждении почек в рамках пиело- У человека сепсис является одной из наиболее частых при- нефрита благоприятный, поскольку по данным посева и чин острого повреждения почек в отделениях интенсивной результатам определения чувствительности можно подо- терапии и может также вызывать его у собак, хотя его истин- брать специфичную терапию. Выживаемость собак при пие- ная распространенность у этого вида животных в настоящее лонефрите, вероятно, высокая; аналогичные данные полу- время неизвестна. Патофизиология острого повреждения почек при сепсисе, скорее всего, многофакторная и вклю- чает в себя ишемию, сужение сосудов, реперфузионное повреждение, апоптоз, действие активных форм кисло- рода. Лечение острого повреждения почек при сепсисе должно быть агрессивным и направленным на устранение основной причины, а также включать соответствующее поддерживаю- щее лечение клинических проявлений уремии. Данных отно- сительно прогноза при остром повреждении почек при сепсисе у собак нет, но у больных людей смертность дости- гает 70 %. Грибковые инфекции Грибковые инфекции в мочевой системе у собак выявляют редко. Первичные грибковые инфекции мочевыводящих 31 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У СОБАК lIIIIIIIII© Д-р Лэри Ководжилл, UC Davies Рисунок 3. Отложение иммунных комплексов в ткани путей чаще всего оказываются вызваны Candida spp. (20). почек можно продемонстрировать методами световой Эти поражения обычно развиваются на фоне нарушения© Д-р Лэри Ководжилл, UC Davies/Д-р Джордж Лесс, TVRPS микроскопии (с использованием различных окрасок) (a), местного или системного иммунного статуса, предраспола- иммунофлуоресцентных антител (b) или электронной гающего к развитию инфекции. Кроме того, грибковый пие-© Д-р Лэри Ководжилл, UC Davies/Д-р Джордж Лесс, TVRPS микроскопии (c) — на последнем изображении стрелкой лонефрит могут вызвать Aspergillus и Cryptococcus spp. (21). показан иммунный комплекс Грибковые инфекции можно заподозрить при стандартном исследовании осадка мочи, но диагноз подтверждают a результатами посева. Лечение проводят противогрибко- выми препаратами, которые выводятся из организма через b почки (например, флуконазолом), также устраняя основное заболевание, вызвавшее поражение, если это возможно. c Лечение следует продолжать не менее 4–6 недель и под- тверждать элиминацию грибка повторными исследовани- 32 / Veterinary Focus / 2013 ями осадка мочи. Иммунные заболевания Многие инфекционные возбудители стимулируют иммун- ную систему, что приводит к осаждению в ткани почек иммунных комплексов и развитию гломерулопатий (рис. 3). Такое иммуноопосредованное повреждение может прояв- ляться острым поражением почек, но чаще вызывает про- грессирующее хроническое повреждение почек. Поражение клубочков проявляется протеинурией; поэтому при стойкой протеинурии необходимо исключать поражения клубочков и искать возможную инфекционную причину. В литературе появляется все больше данных, что протеинурия и у живот- ных, и у человека сопровождается более быстрым прогрес- сированием хронического поражения почек, более высокой частотой развития уремических кризов и увеличением смертности (22). Кроме того, показано, что при более выра- женной протеинурии прогноз благоприятного отсроченного исхода ухудшается (23). При подозрении на поражение клубочков необходимо про- вести диагностическое обследование для выявления при- чины протеинурии и основного заболевания, в том числе возможных инфекционных возбудителей. При обследова- нии собирают подробный анамнез, проводят полное физи- ческое обследование и диагностические исследования, в том числе серологические и ПЦР, для выявления инфекци- онных возбудителей. Исключить инфекции важно, поскольку при некоторых вариантах поражения клубочков требуется иммуносупрессивная терапия, которая может ухудшить течение любой невыявленной инфекции. Примером болезни предположительно инфекционной этио- логии может служить нефрит при болезни Лайма (вызван- ной Borrelia burgdorferi), сопровождающейся быстропро- грессирующим мембранопролиферативным гломеру- лонефритом с одновременным тяжелым некрозом каналь- цев, кортико-интерстициальным воспалением и острой уре- мией. Предполагают, что в патогенезе заболевания основ- ное значение имеет образование иммунных комплексов. Прогноз в этих случаях неблагоприятный, в связи с быстрым прогрессированием заболевания, хотя дополнительная

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIиммуносупрессивная терапия может оказаться эффектив- ациях почки поражаются при системной инфекции или приной (24). развитии патологического иммунного ответа. Во многих случаях инфекционного острого повреждения почек для Заключение устранения его причины можно провести специфичную антимикробную терапию; прогноз при этом более благопри-В заключение нужно сказать, что поражение почек при ятный, чем при других формах острого или хроническогоинфекционных заболеваниях происходит по различным заболевания почек, которые нередко прогрессируют, имеханизмам. В некоторых случаях почка оказывается основ- установить и устранить их этиологию часто не удается.ной мишенью инфекционного возбудителя, а в других ситу-Литература 14. Miller MD, Annis KM, Lappin MR, et al. Variability in results of the microscopic agglutination test in dogs with clinical leptospirosis and dogs vaccinated against1. Segev G. Use of hemodialysis in acute renal failure of infectious origin in the dog. In leptospirosis. J Vet Intern Med 2011;25:426-432. Proceedings, 17th ECVIM-CA Congress, Budapest, Hungary 2007. www.vin.com/ doc/?id=3861165. 15. Bal AE, Gravekamp C, Hartskeerl RA, et al. Detection of leptospires in urine by PCR for early diagnosis of leptospirosis. J Clin Microbiol 1994;32:1894-1898.2. Vaden SL, Levine J, Breitschwerdt EB. A retrospective case-control of acute renal failure in 99 dogs. J Vet Intern Med 1997;11:58-64. 16. Segev G, Kass HP, Francey T, et al. Novel clinical scoring system for outcome prediction in dogs with acute kidney injury managed by hemodialysis. J Vet Intern3. Langston CE, Heuter KJ. Leptospirosis. A re-emerging zoonotic disease. Vet Clin Med 2008;22:301–308. North Am Small Anim Pract 2003;33:791-807. 17. Christie BA. Vesicoureteral reflux in dogs. J Am Vet Med Assoc 1973;162:772-775.4. Meites E, Jay MT, Deresinski S, et al. Re-emerging leptospirosis, California. Emerg 18. Langston CE, Cowgill LD, Spano JA. Applications and outcome of hemodialysis in Infect Dis 2004;10:406-412. cats: a review of 29 cases. J Vet Intern Med 1997;11:348-355.5. Goldstein RE, Lin RC, Langston CE, et al. Influence of infecting serogroup on 19. Maddens B, Heiene R, Smets P, et al. Evaluation of kidney injury in dogs with clinical features of leptospirosis in dogs. J Vet Intern Med 2006;20:489-494. pyometra based on proteinuria, renal histomorphology, and urinary biomarkers. J6. Prescott JF, McEwen B, Taylor J, et al. Resurgence of leptospirosis in dogs in Vet Intern Med 2011;25:1075-1083. Ontario: recent findings. Can Vet J 2002;43:955-961. 20. Pressler BM, Vaden SL, Lane IF, et al. Candida spp. urinary tract infections in 13 dogs and seven cats: predisposing factors, treatment, and outcome. J Am Anim7. Ward MP. Clustering of reported cases of leptospirosis among dogs in the United Hosp Assoc 2003;39:263-270. States and Canada. Prev Vet Med 2002;56:215-226. 21. Newman SJ, Langston CE, Scase TJ. Cryptococcal pyelonephritis in a dog. J Am Vet Med Assoc 2003;222:180-183.8. Birnbaum N, Barr SC, Center SA, et al. Naturally acquired leptospirosis in 36 dogs: 22. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Evaluation of the association between initial serological and clinicopathological features. J Small Anim Pract 1998;39:231-236. proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 2005;226:393-400.9. Brown CA, Roberts AW, Miller MA, et al. Leptospira interrogans serovar 23. Cook AK, Cowgill LD. Clinical and pathological features of protein-losing grippotyphosa infection in dogs. J Am Vet Med Assoc 1996;209:1265-1267. glomerular disease in the dog: a review of 137 cases (1985-1992). J Am Anim Hosp Assoc 1996;32:313-322.10. Geisen V, Stengel C, Brem S, et al. Canine leptospirosis infections - clinical signs 24. Dambach DM, Smith CA, Lewis RM, et al. Morphologic, immunohistochemical and and outcome with different suspected Leptospira serogroups (42 cases). J Small ultrastructural characterization of a distinctive renal lesion in dogs putatively Anim Pract 2007;48:324-328. associated with Borrelia burgdorferi infection: 49 cases (1987-1992). Vet Pathol 1997;34:85-96.11. Harkin KR, Gartrell CL. Canine leptospirosis in New Jersey and Michigan: 17 cases (1990-1995). J Am Anim Hosp Assoc 1996;32:495-501.12. Rentko VT, Clark N, Ross LA, et al. Canine leptospirosis; a retrospective study of 17 cases. J Vet Intern Med 1992;6:235-244.13. Sykes JE, Hartmann K, Lunn KF, et al. 2010 ACVIM small animal consensus statement on leptospirosis: diagnosis, epidemiology, treatment, and prevention. J Vet Intern Med 2011;25:1-13. 33 / Veterinary Focus / 2013

Ранняя диагностика хронической болезнипочек у кошек с помощью биомаркеров ■ Ребекка Геддес, MA, VetMB, GPCert(FelP), MRCVS Королевский ветеринарный колледж, Лондон, Великобритания Ребекка Геддес окончила Кембриджский университет, Великобритания, по ветеринарной медицине в 2007 году. Затем она в течение 3 лет работала в небольшой частной ветеринарной практике, получив за это время сертификат ESVPS по врачебной практике у кошек, и в 2010 году поступила в Королевский ветеринарный колледж для получения кандидатской степени (PhD) по хроническим заболеваниям почек и нарушениям кальциево-фосфорного обмена у пожилых кошек. Интересы Ребекки сосредоточе- ны в областях нефрологии и эндокринологии. Введение стратегии лечения, в том числе специальную диету, обеспе- чивающие доказанное увеличение выживаемости на фонеХроническая болезнь почек (ХБП) широко распространена у азотемии (3, 4). Способность выявлять ранние стадии ХБП укошек, и ее частота с возрастом увеличивается, с пораже- кошек позволит врачам более тщательно наблюдать занием к возрасту > 15 лет более чем 30 % кошек (1). Она этими пациентами и обнаруживать азотемию, как только онаможет быть одной из основных причин заболеваемости и развивается. Это может также способствовать более ран-смертности животных; в одном из исследований с наблюде- нему проведению вмешательств для лечения причины раз-нием за кошками при ХБП, без попыток контролировать их вития ХБП, если ее удается найти.состояние, медианное время выживания составило всего ХБП может развиваться в результате воспалительных,233 дня (2). Стандартный подход к диагностике ХБП у кошек инфекционных, опухолевых или генетических заболеваний.предусматривает сбор анамнеза, клиническое обследова- Тем не менее, в большинстве случаев у кошек ХБП обуслов-ние, измерение в плазме или сыворотке уровней мочевины лена хроническим тубулоинтерстициальным нефритоми креатинина, измерение удельного веса мочи (USG) и коли- неизвестной этиологии, характеризующимся дилатацией ичественное определение протеинурии. Хорошо известно, атрофией канальцев, а также интерстициальным воспале-что до развития азотемии теряется 75 % функции нефрона, нием и фиброзом (5). Независимо от этиологии, потеряоднако у многих кошек очевидных клинических признаков нефронов приводит к снижению скорости клубочковойХБП не развивается, даже когда появилась выраженная азо- фильтрации (СКФ), которая в конечном итоге приводит ктемия. Быстрая диагностика ХБП позволяет врачу начать нарушению способности почки концентрировать мочу и к развитию азотемии. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Проводится активный поиск методов диагностики ХБП на как можно более ранних стадиях без применения инвазив- • Хроническая болезнь почек (ХБП) у пожилых кошек очень ной биопсии почки. Для этого изучают методы оценки или распространена и сопровождается значительными частотой измерения СКФ, а также маркеры повреждения/травмы развития осложнений и смертностью. ткани почек. Биологические маркеры можно измерять и оценивать объективно, и они могут служить показателями • Быстрая диагностика позволяет раньше провести вмеша- нормальных биологических процессов, патологических про- тельство и лечение заболевания, что может способствовать цессов, а также фармакологических реакций на терапевти- увеличению продолжительности жизни. ческое вмешательство (6). В этой статье мы обсудим био- маркеры, исследованные и исследуемые в настоящее время • В настоящее время проходят активные исследования и для ранней диагностики ХБП у кошек, и проведем обзор поиск биомаркеров для неинвазивной ранней диагностики современных рекомендаций для ветеринарных врачей по ХБП. практическому применению биомаркеров. Методы измере- ния СКФ выходят за рамки этой статьи, но были рассмо- • Исследованы биомаркеры повреждения или дисфункции трены в другой публикации (7). канальцев, эндогенные маркеры СКФ и гормональные био- маркеры, но «идеальный» биомаркер для выявления ХБП у Эндогенные маркеры СКФ кошек до сих пор не определен. Общепризнано, что измерение СКФ — наиболее полезный • Современные рекомендации по раннему выявлению ХБП метод выявления и оценки стадии ХБП, и у человека для предусматривают во время скринингового обследования практически здоровых кошек среднего и пожилого возраста серийные измерения сывороточного уровня креатинина, проведение УЗИ и оценку соотношения белок/креатинин в моче (UPC).34 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIэтого обычно используют формулу для расчета СКФ (эСКФ); эндогенным маркером СКФ, но значительно менее эффек-формула учитывает концентрацию креатинина в плазме и тивным, чем уровень креатинина. Мочевина свободно филь-ряд других факторов, включая возраст, пол и расовую при- труется в клубочках, но также поглощается в собирательныхнадлежность пациента. Несмотря на предложенные много- канальцах почек; этот процесс регулируется антидиурети-численные маркеры и методы получения проб для измере- ческим гормоном. Она задерживается в интерстиции мозго-ния СКФ у кошек, общепринятого оптимального протокола и вого слоя почки и участвует в обеспечении ее концентраци-специфичной для кошек формулы расчета СКФ в настоящее онной функции, поэтому в условиях обезвоживаниявремя нет. В результате, в ветеринарии применяют систему концентрация мочевины в сыворотке увеличивается даже воценки стадий по IRIS (для получения дополнительной отсутствие заболевания почек, причем СКФ при этом неинформации см. третью страницу обложки), в которой в снижается. Сывороточный уровень мочевины также увели-качестве суррогатного маркера СКФ используют уровень чивается при активации катаболизма белка, может увеличи-креатинина в сыворотке. ваться после кормления и уменьшаться при тяжелой пече-Азотемия — это повышение в крови концентрации небелко- ночной недостаточности; поэтому при оценке функциивых азотистых шлаков, таких как креатинин и мочевина. Кре- почек концентрации мочевины в сыворотке анализируютатинин подходит на роль биомаркера для оценки СКФ, только в сочетании с сывороточными концентрациями креа-потому что вырабатывается в организме с постоянной скоро- тинина. Исследований альтернативных эндогенных марке-стью при разрушении в мышечной ткани креатинфосфата, ров СКФ у кошек не проводили.свободно фильтруется через клубочки и не поглощается впочечных канальцах. Взаимосвязь между уровнем креати- Мочевые биомаркерынина и СКФ экспоненциальная: уровень креатинина удваива-ется, когда СКФ уменьшается наполовину, и не повышается Моча — это биологическая жидкость, которую легко полу-выше нормального диапазона, пока СКФ не уменьшается на чить, и при оценке возможной почечной недостаточности ее75 %. На ранних стадиях ХБП уровень креатинина в сыво- исследование может быть для врача весьма полезным.ротке увеличивается по мере снижения СКФ, но из-за экспо- Поскольку в большинстве случаев ХБП у кошек обусловленаненциального характера зависимости это изменение неболь- тубулоинтерстициальным нефритом, наиболее полезны дляшое и, как правило, остается «скрытым» в пределах выявления ранней стадии ХБП у кошек биомаркеры, позво-нормальных уровней, что ограничивает использование креа- ляющие оценить повреждение или дисфункцию канальцев.тинина в качестве биомаркера для выявления ранних стадий Удельный вес мочи (USG) также позволяет оценить функциюпоражения почек. Еще одно ограничение для использования канальцев; в клинической практике его легко измерить ссывороточного креатинина в качестве биомаркера для ран- помощью рефрактометра (рис. 1). Значения USG ≥ 1,035 унего выявления ХБП связано с непоследовательностью кошек свидетельствуют о достаточной способности почкиреференсных значений в различных лабораториях, которые концентрировать мочу. В одном исследовании показали, чтосильно различаются. Тем не менее, у кошек уровень креати- у кошек, у которых в течение 12 месяцев разовьется азоте-нина в сыворотке является независимым прогностическим мия, USG значительно более низкий, чем у кошек, у которыхфактором развития азотемии в ближайшие 12 месяцев (8). азотемии не разовьется (8).Интерпретировать данные измерений сывороточного креа- Тем не менее, в этом исследовании более половины кошек,тинина у кошек необходимо с осторожностью; перед полу- у которых в течение 12 месяцев развивалась азотемия,чением крови пациенты должны быть натощак и получить USG ≥ 1,035 был выявлен исходно, поэтому подтверждениедостаточное количество жидкости, перед оценкой стадиизаболевания в соответствии с системой IRIS измерения сле- Рисунок 1. Удельный вес мочи (USG) позволяет оценитьдует повторить для подтверждения данных и следует учесть функцию канальцев; в клинической практике его легковозможные изменения мышечной массы в организме паци- измерить с помощью рефрактометраента. Следует отметить, что стадию по IRIS следует опреде-лять, как только диагностирована ХБП (то есть у получившей © Д-р Ребекка Геддесдостаточное количество жидкости кошки зарегистрированоустойчивое превышение нормального лабораторного диа-пазона уровней креатинина, в идеале с одновременнымвыявлением удельного веса мочи — USG < 1,035), или еслиу кошки обнаружено нарушение, свидетельствующее овысоком риске развития азотемии, например, стойкая про-теинурия или патологические данные при биопсии почки.Мочевина производится в печени при разрушении аммиака.Сывороточная концентрация мочевины является еще одним 35 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У КОШЕК С ПОМОЩЬЮ БИОМАРКЕРОВ lIIIIIIIII© Д-р Ребекка Геддес кошек встречаются редко, но если ИМП исключена, должны заставить врача подозревать заболевания клубочков. Обсле- Рисунок 2. Образец мочи, полученный при пункции дование для выявления причины протеинурии следует про- мочевого пузыря, содержащий кишечную палочку и водить во всех случаях UPC ≥ 1,0 в отсутствие азотемии (9). большое число лейкоцитов (увеличение x40). Перед оценкой У пожилых кошек протеинурия в низких концентрациях слу- удельного веса мочи (USG) всегда следует исключать жит предвестником развития в течение 12 месяцев азотемии инфекции мочевыводящих путей (8). В этом исследовании у здоровых кошек, у которых в тече- ние 12 месяцев развилась азотемия, значения UAC и UPC в у кошки способности почек концентрировать мочу не исклю- начале исследования были значительно более высокими, чает начала у нее ХБП. чем у кошек, у которых азотемия не развилась. При много- Выявление USG < 1,035 может свидетельствовать о повреж- факторном анализе, который включал возраст и значения дении почки у кошки, не страдающей азотемией, особенно USG, систолическое артериальное давление, уровни креати- на фоне обезвоживания. Обратите внимание, что если нина, N-ацетил-бета-D-глюкозаминидазы (НАГ; см. ниже), и кошка питается исключительно влажным кормом, USG UPC или UAC, независимыми прогностическими факторами может быть низким, и при этом следует исключить другие развития азотемии были только уровни креатинина и UPC причины снижения концентрационной функции мочи (напри- или UAC. Использование UAC не обеспечивало дополнитель- мер, сахарный диабет или использование диуретиков). ного преимущества для прогнозирования развития азотемии Исследованные у кошек биомаркеры повреждения или дис- более, чем использование UPC, которое на практике оказы- функции канальцев обсуждаются ниже. вается более доступным. Это исследование не позволило уточнить, является ли протеинурия причиной повреждения Протеинурия почек или просто маркером надвигающейся азотемии. В здоровой почке белки с низкой и средней молекулярной Активность НАГ массой свободно фильтруются в клубочках и поглощаются клетками проксимальных канальцев, поэтому концентрация НАГ — это лизосомальный фермент, содержащийся в эпи- белка в моче низкая. Причины протеинурии могут быть пре- телиальных клетках проксимальных извитых канальцев ренальными, почечными (функциональные или патологиче- почек. Он выделяется в мочу после повреждения канальцев ские) и постренальными (для получения дополнительной и, следовательно, является возможным биомаркером их информации см. стр. 47). Опубликована поэтапная схема повреждения. выявления области происхождения протеинурии (9), и при Существуют два различных изофермента: НАГ А и НАГ В. ее соблюдении диагноз стойкой почечной протеинурии ука- Изофермент НАГ A выводится непрерывно, и его уровень зывает на наличие ХБП. может повышаться при активации нормального синтеза Протеинурию можно полуколичественно измерить по дан- белка, в то время как НАГ В высвобождается только при ным обычного клинического анализа мочи, либо путем опре- повреждении клеток проксимальных канальцев. Уровень деления соотношения белок/креатинин в моче (urine НАГ можно измерить с помощью ферментативного количе- protein:creatinine — UPC), или с помощью анализа мочи на ственного анализа, применение которого адаптировать к альбумин, который также можно скорректировать по концен- различным видам животных легче, чем многих иммунологи- трации креатинина, чтобы определить соотношение альбу- ческих методов, которые требуют использования видоспец- мин:креатинин в моче (urine albumin:creatinine — UAC). В кли- ифических антител. Для использования у кошек с и без ХБП нической практике измерить UPC несложно, но эти валидирован неавтоматизированный колориметрический измерения ненадежны, если имеется инфекция мочевыво- метод его определения (10). После измерения активности дящих путей (ИМП) (рис. 2). Следует также отметить, что на НАГ ее можно преобразовать в так называемый индекс НАГ, UPC могут повлиять тяжелое кровотечение и воспаление. рассчитав соотношение активности НАГ в моче к содержа- Легкая протеинурия может быть обусловлена повреждени- нию в моче креатинина в граммах. У кошек какой-либо кор- ями клубочков или канальцев, но у кошек более распростра- реляции между индексом НАГ и концентрацией креатинина нены канальцевые причины. Причины умеренной и тяжелой в плазме выявлено не было, но у пожилых кошек индекс НАГ протеинурии, сопровождающейся значениями UPC ≥ 1,0, у коррелирует с тяжестью протеинурии (10) и является про- гностическим фактором развития азотемии в течение 12 месяцев (8). Эта корреляция теряется, если в модель вносят поправку на UPC, поэтому в настоящее время для прогнози- рования развития азотемии измерение индекса НАГ не обе- спечивает преимуществ перед измерением UPC. В будущем необходимо провести исследования, чтобы выяснить, можно ли измерить активность изоферментов НАГ А и В по 36 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIотдельности, чтобы помочь использовать НАГ как биомар- с помощью масс-спектрометрии одновременно выявляюткер повреждения канальцев на ранних стадиях ХБП. несколько потенциальных биомаркеров, по которым затем можно на индивидуальной основе выявлять кошек с повы- Кауксин шенным риском развития азотемии. В совсем недавнем исследовании протеомики у кошек изучали образцы мочиКауксин (cauxin) — это белок мочи кошек, вырабатываю- 10 кошек, у которых через 12 месяцев азотемия не разви-щийся в проксимальных канальцах почки и в особенно высо- лась, и 10 кошек, у которых в течение 12 месяцев развилаських концентрациях выявляемый у здоровых котов (11). Функ- азотемия. Это исследование выявило на выходных следах 6ция кауксина не выяснена, но известно, что он участвует в «кластеров», которые могут представлять 6 потенциальныхвыработке феромона кошек — фелинина (felinine). Пока- биомаркеров для определения кошек с повышенным рискомзано, что в почках кошек при тубулоинтерстициальном неф- развития азотемии (16). В настоящее время этот методрите и азотемии экспрессия кауксина уменьшается (12). только начинает разрабатываться, и необходимы дальней-Для измерения уровня кауксина в моче кошек валидирован шие исследования для выявления таких потенциальных био-метод иммуноанализа, но при анализе измеряется денату- маркеров и оценки их полезности для ранней диагностикирированный кауксин, для чего требуется хранить все ХБП у кошек.образцы до измерения в течение минимум 7 дней при -20 °С(13). Используя этот метод анализа, было установлено, что П лазменные гормональныесоотношение кауксин:креатинин в моче (UCC) у пожилых биомаркерыкошек с разной степенью тяжести протеинурии существенноразличается и оказывается у здоровых пожилых кошек, у Паратгормон (ПТГ) секретируется паращитовидными желе-которых впоследствии в течение 12 месяцев разовьется зами в основном в ответ на снижение в плазме уровня иони-азотемия, по сравнению с кошками без азотемии, значи-тельно выше (13). Однако между значениями UCC у кошек, у Рисунок 3. Коробчатая диаграмма, иллюстрирующаякоторых азотемия не развилась, и у перенесших в течение концентрации ПТГ у пожилых кошек с разной степенью12-месячного периода наблюдения азотемию, выявлено сохранности функции почек в начале исследования и всущественное перекрытие, что не позволяет считать каук- течение 12 месяцев (17). У всех кошек исходно азотемиисин эффективным биомаркером для прогнозирования раз- не было, а затем их данные группировали в соответствиивития азотемии, если он используется в качестве един- с функцией почек в конце 12-месячного периодаственного маркера (13). Чтобы подтвердить, можно ли исследования: Группа 1 (n = 35) с концентрациейиспользовать этот маркер в сочетании с другими биомарке- креатинина в плазме ≤ 1,6 мг/дл (≤ 140 мкмоль/л),рами, необходимы дальнейшие исследования. Группа 2 (n = 52) с концентрацией креатинина в плазме > 1,6 мг/дл (> 140 мкмоль/л), но без диагностированного Р етинол-связывающий белок ХБП с азотемией, Группа 3 (n = 31) с диагностированным (retinol binding protein — RBP) ХБП с азотемией. Концентрации ПТГ в Группе 3 были значительно выше, чем в Группе 1 (р < 0,017), но не вRBP — это низкомолекулярный белок, вырабатываемый в Группе 2. Однако концентрации ПТГ между Группой 3 ипечени и являющийся носителем липофильного витамина А Группами 1 и 2 в значительной степени перекрываются,(ретинола). Несвязанный RBP может фильтроваться в клу- что ограничивает возможность применения ПТГ в качествебочках и полностью реабсорбируется в проксимальных биомаркера для прогнозирования развития азотемииканальцах. По мере снижения функции клубочков реабсорб-ция RBP также уменьшается, что вызывает увеличение кон- 600центрации RBP в моче, тем самым позволяя использоватьRBP в качестве биомаркера дисфункции канальцев. Пока- ПТГ (пг / мл) 400зано, что у кошек с ХБП и с гипертиреозом уровень RBP уве-личивается (14). У кошек при гипертиреозе после лечения 200радиоактивным йодом уровень RBP в моче снижается, еслиу кошки после лечения не развивается азотемия. Однако он 0не позволяет выявлять кошек, у которых после лечениябудет развиваться азотемия (15). На сегодняшний день про- © AVMA Группа 1 Группа 2 Группа 3гностическую значимость RBP в отношении развития азоте-мии у здоровых пожилых кошек не изучали. ПротеомикаПротеомика — это анализ экспрессированных белков в тка-нях, клетках или биологических жидкостях. При этом методе 37 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У КОШЕК С ПОМОЩЬЮ БИОМАРКЕРОВ lIIIIIIIII зированного кальция, вызывая увеличение концентрации вьется азотемия, уровень ПТГ повышен по сравнению с кальция в плазме, поглощения кальция из кишечника и кошками, у которых азотемия не разовьется (17) (рис. 3). К костей и уменьшение реабсорбции плазменного фосфата в сожалению, уровни ПТГ между кошками с развившейся и не почках. В ранее проведенных исследованиях ПТГ у кошек развившейся азотемией значительно перекрываются, что валидированы и использованы несколько методов опреде- ограничивает применение этого показателя в качестве био- ления ПТГ, но, к сожалению, многие из них в настоящее маркера надвигающейся азотемии у отдельных кошек. время недоступны. В одном исследовании показали, что у Кроме того, используемые в данном исследовании методы кошек без азотемии, у которых в течение 12 месяцев разо- анализа теперь уже недоступны. Рисунок 4. Блок-схема использования биомаркеров для как можно более раннего выявления ХБП у кошек Скрининг кошек в • Анамнез Если обнаружены возрасте ≥ 9 лет каж- • Непосредственное обследо- не-почечные пораже- дые 6 месяцев ния, соответствующее Кошки должны быть вание натощак в течение • Измерение систолического обследование при 8 часов и должны необходимости получить достаточно артериального давления жидкости • Масса тела и индекс состояния Креатинин Образцы следует сыворотки: направлять в одну и тела (BCS) в нормальном диапазоне ту же лабораторию • Анализ мочи: с помощью для данной лаборатории? тест-полосок, USG, исследова- ние осадка, UPC • Анализ крови: биохимический, гематологический, общий T4 Проверить все следующие ДА НЕТ показатели Можно получить образец мочи? ДА НЕТ При пальпации USG < 1,035?* UPC USG < 1,035?* Выявлено стойкое повы- почек обнаружены шение уровня креатинина нарушения? выше нормального для данной лаборатории диа- пазона? ДА НЕТ ДА НЕТ < 0,4 > 0,4 > 1,0 ДА НЕТ НЕТ ДА Повторный Повторный При значениях Мониторинг** скрининг через скрининг через стойко > 0,4, 6 месяцев 6 месяцев мониторинг** Рассмотреть Исключить другие Исключить ИМП и системную Стадия по IRIS, рекомендовать необходимость причины низкого USG, гипертонию, владельцам переход на почечную дообследования: УЗИ, затем — мониторинг** Если нарушения стойкие, диету и другие методы лечения биопсия, мониторинг** обследовать для исключения по необходимости поражения клубочков ** В озможен более высокий риск развития ХБП: * У кошек, получающих исключительно влажный корм, USG может быть низким. • поддержание гидратации, • избежание нефротоксичных препаратов, • мониторинг уровня креатинина в плазме каждые 3-4 месяца. 38 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIФактор роста фибробластов 23 (FGF-23) представляет множества различных биомаркеров, но в настоящее времясобой гормон, действующий на совместные переносчики «идеального» биомаркера для диагностики ранних стадийнатрия и фосфата в проксимальных канальцах почек, умень- ХБП у конкретной кошки нет. Ряд биомаркеров, рассмо-шая реабсорбцию фосфата из мочи. Он выделяется остео- тренных в этой статье, оказались в популяционных иссле-цитами и остеобластами при повышении в плазме концен- дованиях эффективны в качестве прогностических марке-трации фосфата, но, как белок с низкой молекулярной ров развития ХБП с азотемией у кошек, и поэтому их можномассой, он также свободно фильтруется в клубочках и, сле- использовать у кошек для диагностики ранних стадийдовательно, его содержание по мере снижения СКФ увели- ХБП. В настоящее время лучшим способом оценить функ-чивается (18). Для использования с образцами плазмы цию почек без прямого измерения СКФ является использо-кошек валидирован метод ИФА, применяемый у человека вание стандартных биомаркеров в сочетании, в частности,(19), но в настоящее время измерение уровня FGF-23 в ком- с многократными повторными измерениями. На рисунке 4мерческих лабораториях недоступно. Первые исследования представлена схема использования биомаркеров,этого гормона показали, что его содержание при азотемии у имеющихся в настоящее время в общей клинической прак-кошек увеличивается (19), коррелирует со СКФ (20) и допол- тике, позволяющая как можно раньше выявлять кошекнительно увеличивается у кошек с более высокой концен- с ХБП.трацией фосфата в плазме (19). Уровень FGF-23 также уве-личивается у кошек без азотемии, у которых азотемия ■ Заключениеразвивается в течение 12 месяцев наблюдения, по сравне-нию с кошками с сохранной функцией почек (20), но, опять Своевременная диагностика ХБП у кошек позволяет прове-же, уровни FGF-23 между этими группами кошек суще- сти вмешательства, замедляющие прогрессирование забо-ственно перекрываются. Поэтому в настоящее время левания и улучшающие выживаемость. Биомаркеры раннихиспользование FGF-23 в качестве биомаркера для кошек с стадий ХБП у кошек активно изучают, и хотя идеальных био-риском развития азотемии ограничено. маркеров для кошек на сегодняшний день не выявлено, в ближайшем будущем с использованием протеомики могут Н аилучшие из существующих быть предложены новые биомаркеры. Биомаркеры, наибо- методов лечения лее полезные на данный момент для выявления ранних ста- дий ХБП у кошек в клинической практике, — это серийныеВ качестве индикаторов состояния, предрасполагающего к измерения концентрации сывороточного креатинина вразвитию ХБП с азотемией у кошек, изучали применение сочетании с УЗИ и измерением UPC.Литература 12. Miyazaki M, Soeta S, Yamagishi N, et al. Tubulointerstitial nephritis causes decreased renal expression and urinary excretion of cauxin, a major urinary protein1. Lulich JP. Feline renal failure: questions, answers, questions. Comp Cont Ed Pract of the domestic cat. Res Vet Sci 2007;82:76-79. Vet 1992;14:127-152. 13. Jepson RE, Syme HM, Markwell P, et al. Measurement of urinary cauxin in geriatric2. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases cats with variable plasma creatinine concentrations and proteinuria and evaluation diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998;39:78-85. of urine cauxin-to-creatinine concentration ratio as a predictor of developing azotemia. Am J Vet Res 2010;71:982-987.3. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 14. van Hoek I, Daminet S, Notebaert S, et al. Immunoassay of urinary retinol binding 2000;41:235-242. protein as a putative renal marker in cats. J Immunol Meth 2008;329:208-213.4. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for 15. van Hoek I, Lefebvre HP, Peremans K, et al. Short- and long-term follow-up of treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc glomerular and tubular renal markers of kidney function in hyperthyroid cats after 2006;229:949-957. treatment with radioiodine. Dom Anim Endocrinol 2009;36:45-56.5. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findings associated 16. Jepson RE, Coulton GR, Cowan ML, et al. Evaluation of mass spectrometry of with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am Vet Med Assoc urinary proteins and peptides as biomarkers for cats at risk of developing azotemia. 1987;190:1196-1202. Am J Vet Res 2013;74:333-342.6. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: 17. Finch NC, Syme HM, Elliott J. Parathyroid hormone concentration in geriatric cats preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther with various degrees of renal function. J Am Vet Med Assoc 2012;241:1326-1335. 2001;69:89-95. 18. Filler G, Liu D, Huang SH, et al. Impaired GFR is the most important determinant for7. Von Hendy-Willson VE, Pressler BM. An overview of glomerular filtration rate testing FGF-23 increase in chronic kidney disease. Clin Biochem 2011;44:435-437. in dogs and cats. Vet J 2011;188:156-165. 19. Geddes RF, Finch NC, Elliott J, et al. Fibroblast growth factor 23 in feline chronic8. Jepson RE, Brodbelt D, Vallance C, et al. Evaluation of predictors of the kidney disease. J Vet Intern Med 2013;27:234-241. development of azotemia in cats. J Vet Int Med 2009;23:806-813. 20. Finch NC, Geddes RF, Syme HM, et al. Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23)9. Lees GE. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM concentrations in cats with early nonazotemic chronic kidney disease (CKD) and in Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Int Med 2005;19:377-385. healthy geriatric cats. J Vet Intern Med 2013;27:227-233.10. Jepson RE, Vallance C, Syme HM, et al. Assessment of urinary N-acetyl-beta-D- glucosaminidase activity in geriatric cats with variable plasma creatinine concentrations with and without azotemia. Am J Vet Res 2010;71:241-247.11. Miyazaki M, Yamashita T, Hosokawa M, et al. Species-, sex-, and age-dependent urinary excretion of cauxin, a mammalian carboxylesterase. Comp Biochem Physiol Part B Biochem Mol Biol 2006;145:270-277. 39 / Veterinary Focus / 2013

Диета при хронической болезнипочек у кошек ■ Янн Кео, DVM, диплом ACVN Royal Canin, Исследовательский центр, Эмарг, Франция Доктор Кео окончил Национальную ветеринарную школу Тулузы (Франция) в 2007 году, защитив диссертацию по ветеринарии о влиянии старения на скорость клубочковой фильтрации у собак. После окончания ветеринарной школы он прошел интернатуру по нефрологии и гемодиализу и ординатуру по клиническому питанию мелких животных в Университете Калифорнии в Дэвисе. Получив диплом Американской коллегии ветеринарного питания в 2011 году, он в настоящее время работает в Исследо- вательском центре Royal Canin в Эмарге, Франция. В ведение Кормление проводят для достижения четырех целей: обе- спечить поступление достаточного количества энергии дляХроническая болезнь почек (ХБП) часто встречается у пожи- поддержания хорошего общего состояния организма,лых кошек, хотя может развиться и у более молодых живот- облегчить клинические проявления уремии, свести к мини-ных, и быть врожденной (например, дисплазия почек) или муму нарушения обмена жидкости, электролитов и кислот-приобретенной (например, следствие острого повреждения но-основного обмена, замедлить прогрессирование забо-почек). В недавнем исследовании у 26 % кошек старше левания. На разных стадиях ХБП достичь этих целей9 лет, при начальном обследовании здоровых, в течение оказывается более или менее важно и сложно, но возможногода развилась азотемия (1). Поскольку ХБП неуклонно про- при назначении соответствующей диеты, а также использо-грессирует, ключевая роль ветеринарного врача заключа- вании вспомогательных видов терапии, например, препара-ется в попытках отсрочить неизбежный исход: во-первых, тов, связывающих фосфаты, если это необходимо.обнаружить ХБП на возможно ранней стадии и, во-вторых,установить соответствующие изменения диеты (а также Ключевые изменения диеты:поддерживать баланс жидкости и проводить медикаментоз- зачем и когда?ную терапию), которые могут улучшить качество и продол-жительность жизни кошек с ХБП. Весь набор изменений диеты, обычно применяемых в составе так называемых «почечных диет», предназначен на КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ разных стадиях ХБП для достижения разных целей (четыре таких цели упоминались выше) (рис. 1). Замедлить про- • Изменения диеты играют ключевую роль в замедлении про- грессирование поражения важно уже на стадиях 1 и 2 по грессирования поражения почек и смягчении его метаболи- IRIS*, а на стадиях 3 и 4 более важным оказывается облег- ческих последствий. чить клинические проявления и нарушения обмена веществ, когда эти нарушения уже с большей вероятностью имеются. • Диетолог должен решить четыре задачи: обеспечить посту- Кроме того, по мере прогрессирования болезни все более пление в организм достаточного количества энергии для сложно становится удовлетворить энергетические потреб- поддержания его удовлетворительного общего состояния, ности организма животного. облегчить клинические проявления уремии, минимизиро- вать нарушения обмена жидкости, электролитов и кис- Замедление прогрессирования ХБП лотно-основного обмена, и замедлить прогрессирование Белок заболевания. Ранее при экспериментально индуцированном заболевании почек у крыс, а также у кошек было показано, что высокие • «Почечную диету» при заболеваниях следует назначать как уровни белка в диете связаны с более быстрым прогресси- можно раньше, чтобы максимизировать ее преимущества и рованием поражения (2). Однако влияние белка в этих добиться ее принятия кошкой. * IRIS (International Renal Interest Society) — Международное общество • При снижении аппетита обеспечить соответствующую диету изучения заболеваний почек; подробней см. третью страницу и поддерживать состояние организма можно с помощью обложки. энтерального кормления через зонд.40 / Veterinary Focus / 2013

lIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIII Уровенькреатинина в плазме(мкмоль/л)/ (мг/дл)440/5,0250/2,8 1 2 3 4 Стадия по IRIS140/1,6 Клинические признаки Множество Высокий риск обычно умеренные или системных развития клинических отсутствуют признаков уремических кризов Роль диеты Медленное прогрессирование заболевания Нагрузка для Ослабить клинические проявления удовлетворенияпотребности в калориях Скорректировать нарушения обмена веществ ++Рисунок 1. Роль питания при хроническом заболевании почек у кошек, согласно стадиям по IRISисследованиях смешивалось с влиянием более высокой поражений (например, минерализации и фиброза) (7).калорийности корма, поскольку диеты с низким содержа- Ограничение рекомендуется вводить уже на начальной ста-нием белка животные ели хуже, возможно, из-за меньшей дии заболевания, поскольку уровень ПТГ в это время ужевкусовой привлекательности. Последующие исследования может быть повышен.роли белка по сравнению с ограничением калорийностикорма на кошках показали, что защитный эффект в отноше- EPA и DHAнии морфологии почек и протеинурии обеспечивало огра- Эйкозапентаеновая (EPA) и докозагексаеновая (DHA) кис-ничение калорий, а не белка (3). Поэтому ограничение белка лоты — Омега-3 длинноцепочечные полиненасыщенныес целью замедлить прогрессирование тубулоинтерстици- жирные кислоты (ДЦ-ПНЖК) — содержатся только в море-ального поражения почек у кошек неэффективно; оно может продуктах (рыбе).быть полезно для ограничения протеинурии при тяжелой После включения в состав клеточных мембран они конкури-гломерулопатии, как показано на собаках, но у кошек это руют с Омега-6 ДЦ-ПНЖК арахидоновой кислотой за участкипоражение почек встречается реже. связывания расщепляющих их ферментов, и образующийся класс эйкозаноидов (к которым относятся лейкотриены,Фосфор простагландины, тромбоксаны) вызывает менее активноеЗадержка фосфора (вследствие снижения клубочковой воспаление и расширение сосудов. В большинстве иссле-фильтрации) и последующее развитие гиперфосфатемии дований показано, что EPA и DHA оказывают благоприятноеприводит к вторичному почечному гиперпаратиреозу; на действие, замедляя снижение функции почек; исследова-более поздних стадиях ХБП ее распространенность увели- ние проведено на крысах и собаках, но нет никаких основа-чивается (1), что в свою очередь может привести к развитию ний полагать, что у кошек этот эффект будет отличаться.почечной остеодистрофии или кальцификации мягких тка-ней. Высокая концентрация фосфатов в плазме также свя- Антиоксидантызана со снижением времени выживания кошек с ХБП (4, 5). В Недавно проведено исследование, показавшее, что, как и унастоящее время хорошо известно, что ограничение фос- человека, у кошек при ХБП развивается окислительныйфора в диете имеет ключевое значение для замедления стресс (8). Окислительное повреждение, как полагают,прогрессирования почечной недостаточности, благодаря играет важную роль в прогрессировании поражения почек,обеспечиваемому им снижению содержания в плазме пара- вызывая гломерулосклероз и интерстициальный фиброз.тиреоидного гормона (ПТГ) (6) и профилактике почечных При гиперфильтрации в клубочках и гиперметаболизме в 41 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У КОШЕК lIIIIIIIII Основное заболевание Анемия Стоматит Дегидратация Сопутствующие Электролитные нарушения Изъязвления в полости заболевания Метаболический ацидоз рта Гастрит/энтерит  Изменение обоняния? Уремические токсины  Снижение  Невкусная диета Гормональные изменения аппетита Отвращение к корму Лекарственная терапия  Триггерная зона хеморецептора Госпитализация Рисунок 2. Снижение потребления корма при ХБП многофакторное. Чтобы максимально повысить шанс на улучшение аппетита у кошки, необходимо учесть все перечисленные выше причины канальцах могут генерироваться активные формы кисло- недостаточности или ненужной перегрузки азотистыми рода, вызывая утрату функционирования нефронов; поэ- шлаками, важно обеспечить необходимое качество белка тому почечные диеты дополняют антиоксидантами. (аминокислотный профиль и усвояемость). Ослабление клинических последствий ХБП Натрий Белок Системная гипертония у кошек с ХБП встречается часто и Хотя роль белка, поступающего с кормом, в прогрессирова- способствует прогрессированию заболевания. Было выска- нии заболевания почек спорна (см. выше), тем не менее зано предположение, что высокое содержание натрия в четко установлено, что ограничение потребления белка диете (> 1,5 г/1000 ккал) у кошек на ранней стадии ХБП смягчает некоторые из клинических признаков, связанных с может способствовать прогрессированию почечной недо- уремией. Кормление белком в количествах, намного превы- статочности, не влияя на артериальное давление (11). шающих минимальные потребности, приводит к образова- В другом исследовании у кошек с хирургически индуциро- нию азотистых шлаков, которые при снижении выделитель- ванной почечной недостаточностью уровень натрия до ной способности почек накапливаются в биожидкостях 2,0 г/1000 ккал не влиял на артериальное давление или на организма. Существуют тысячи различных уремических ток- СКФ, хотя исследование проводили только кратковременно синов, и хорошим показателем уровня этих токсинов счита- (7 дней) (12). С другой стороны, чрезмерное ограничение ется концентрация азота мочевины крови (АМК; BUN) — приема натрия у этих кошек привело к активации системы безвредного экскретируемого азотистого метаболита. ренин-ангиотензин-альдостерон. Поэтому в настоящее АМК и соотношение АМК:креатинин при увеличении содер- время специалисты признают, что при заболеваниях почек в жания белка в корме (и ряда других причин) увеличиваются, диете желательно избегать как слишком низких, так и слиш- и высокое потребление белка кошками с ХБП коррелирует с ком высоких уровней натрия. Переход пациентов на поздних более высокой частотой развития осложнений и уремиче- стадиях ХБП на почечную диету (обычно с легким ограниче- ских кризов (9). Центральный вопрос состоит в том, нием потребления натрия) следует проводить постепенно, насколько должно быть ограничено потребление белка. так как способность их организма адаптировать экскрецию Организм кошки на ранней (1 и 2) стадии ХБП, скорее всего, натрия к уровню его потребления значительно нарушена. перенесет более значительные количества белка, чем на более поздних стадиях ХБП (3 и 4). Большинство коммерче- Калий ских поддерживающих диет обеспечивают поступление У кошек с ХБП может развиться гипокалиемия и истощение белка, значительно превышающее минимальные потребно- запасов калия в организме в результате как снижения погло- сти. Тем не менее, эти минимальные потребности для здо- щения калия, так и увеличения диуреза (13); чтобы избежать ровых животных известны, а при ХБП они могут быть выше развития признаков дефицита калия (например, генерали- (10), и поэтому данный вопрос важен, поскольку чрезмер- зованной мышечной слабости), оправданно назначение ное ограничение потребления белка может привести к раз- кормовых добавок с калием. Как правило, каждому пациенту витию белковой недостаточности и осложнений. Также, с ХБП необходимо регулярно контролировать уровень калия чтобы избежать развития выраженной аминокислотной в сыворотке и соответственно регулировать содержание 42 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIкалия в диете; содержание калия в коммерческих почечных накопления азотистых шлаков, анемии, дегидратации, элек-диетах может быть различным. Также следует учитывать тролитных и кислотно-основных нарушений, язв слизистойприем препаратов, которые могут повлиять на выведение щеки и желудочно-кишечного тракта (на поздних стадияхкалия (например, ингибиторы АПФ могут вызывать задержку заболевания), возможного изменения обоняния, а такжекалия). снижения вкусовых качеств диеты с низким содержанием белка и фосфора.Кислотно-щелочное равновесие Цель состоит в том, чтобы обеспечить поступление в орга-Почки играют важную роль в поддержании рН крови, в част- низм кошки достаточного количества калорий, достичь иности обеспечивая реабсорбцию бикарбоната и экскрецию поддерживать идеальный индекс состояния тела — BCSионов водорода. Поэтому при ХБП, как правило, на поздних (5/9). В качестве отправной точки для определения еже-стадиях, может развиться метаболический ацидоз (14). При дневного потребления калорий можно использовать про-этом состоянии увеличивается катаболизм белка в скелет- гностические уравнения, и этот показатель, из-за высокойных мышцах, нарушается внутриклеточный метаболизм и изменчивости потребностей в энергии у кошек, необходимоусиливается долгосрочное растворение минерального регулярно оценивать повторно, с учетом изменений весаматрикса костей. Поэтому для коррекции или предотвраще- тела и BCS. Аналогичным образом, у госпитализированныхния метаболического ацидоза рекомендуется добавить к кошек необходимо достичь величины энергетическихдиете подщелачивающие вещества (бикарбонат, карбонат, потребностей в покое (RER = 70 ккал х вес (кг)0,75) и затемцитрат). пересчитывать этот показатель в соответствии с изменени- ями веса тела животного.Витамины группы ВПри увеличении диуреза на фоне ХБП может увеличиться Выбор способа введения кормавыведение водорастворимых витаминов группы B. Хотя убе- У кошек, не переносящих энтеральное питание (например,дительных доказательных данных по этому поводу нет, вита- при некупируемой рвоте на фоне тяжелой уремии) можномины группы В нетоксичны (или минимально токсичны), и назначить парентеральное питание, доступное в ряде вете-поэтому их часто включают в почечные диеты в количествах, ринарных больниц, но состав диеты нужно обсудить с дието-превышающих потребность. логом, чтобы обеспечить достаточное для пациентов с уре-Таким образом, исследования (в основном проведенные на мией содержание аминокислот, электролитов и жидкости.животных с экспериментально вызванным заболеванием Удобнее всего применять при ХБП энтеральное питание. Упочек) показали, что для замедления прогрессирования большинства кошек с ХБП стадий 3 и 4 потребление калорийзаболевания и облегчения клинических последствий ХБП недостаточное для поддержания веса тела. Представлен-полезны следующие изменения диеты: ограничение потре- ные на рынке почечные диеты, как правило, имеют высокоебления белка и фосфора, добавки с EPA/DHA, умеренное содержание жира, что повышает их калорийность и умень-ограничение потребления натрия, добавки с калием, под- шает объем порции, но этого не всегда достаточно. Прину-щелачивание диеты. Эффективность сочетания всех этих дительное кормление следует запретить, так как при этомизменений диеты была подтверждена в клинических иссле- увеличивается риск отвращения к корму и формируетсядованиях у кошек с естественно развившимися заболевани- стресс, опасный для благополучия кошки. Можно попробо-ями почек (9, 15), в которых «почечная диета» обеспечивала вать назначить стимулирующие аппетит препараты, но, какулучшение качества и увеличение продолжительности правило, длительно поддерживать калорийность корма,жизни. достаточную для сохранения массы тела, не удается. Пока- зано, что потребление корма у молодых здоровых кошек Практические рекомендации увеличивает антидепрессант миртазапин в дозе 1,88 мг/сут по кормлению внутрь (16); возможно, кошкам с ХБП его следует назначать через день, учитывая длительный период полувыведенияПеред началом диетической терапии необходимо скоррек- препарата у этих пациентов (17).тировать все нарушения обмена жидкости, электролитного При непрерывной потере веса у кошки (которую раньшеи кислотно-щелочного обмена, а при выявлении уремиче- выявляют при пониженной массе тела), если попытки при-ского криза скорректировать его медикаментозно, чтобы менить различные почечные диеты неэффективны, следуетмаксимально повысить вероятность соблюдения почечной рассмотреть проведение вспомогательного энтеральногодиеты. питания. Поскольку ХБП неуклонно прогрессирует, малове- роятно, что у животных на ХБП стадии 3 или 4 удастсяОбеспечение энергетических потребностей достичь значительного улучшения потребления калорийУ кошек с ХБП может развиться потеря веса, обусловленная (если только не удастся выявить какое-либо легко корректи-недостаточной калорийностью питания, имеющей много- руемое значимое нарушение обмена веществ).факторную природу (рис. 2): вследствие тошноты на фоне 43 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У КОШЕК lIIIIIIIII Таблица 1. Основные питательные характеристики почечных диет для кошек по сравнению с поддерживаю- щими диетами. Обратите внимание, что состав коммерческих диет может сильно различаться, и что разным пациентам могут требоваться различные уровни содержания питательных веществ Белок Большинство почечных диет Большинство поддерживающих диет Фосфор 20–27 % ME* > 27 % ME Натрий < 1,2 г/Мкал ** > 1,3 г/Мкал Калий < 1,0 г/Мкал > 1,3 г/Мкал EPA+DHA > 2,0 г/Мкал Различное Кислотно-щелочной баланс Повышено Различное Нейтральный или подщелачивающий Подкисляющий * % ME = % энергии, используемой для обмена веществ (% калорий, поступающих с белком, жирами или углеводами). Этот способ позволяет сравнивать диеты лучше, чем % энергии в составе корма (на который влияют влажность, содержание пищевых волокон и зольность) или % сухого вещества (на кото- рый влияют содержание пищевых волокон и зольность), и его можно узнать у изготовителя. ** 1 Мкал = 1000 ккал. Таблица 2. Внедрение плана питания у кошки У применения назоэзофагеальных, эзофагостомических при зондовом кормлении (E-) и гастростомических (G-) зондов есть свои плюсы и минусы, которые мы здесь обсуждать не будем, но послед- • В ыберите почечную диету, подходящую для пациента, и ние два вида зондов можно использовать длительно и обе- определите калорийность банки или пакета соответству- спечить улучшение BCS и общего состояния кошки, ющего корма (согласно информации от производителя), поскольку через них после минимального обучения клиента например, 200 ккал/банку. удается вводить соответствующий корм, жидкость и лекар- ства (рис. 3 и 4). • П оложите в блендер определенное количество корма (например, содержимое 1 банки) и добавьте воды, чтобы Выбор диеты консистенция полученного корма позволяла легко На рынке представлено несколько диет при заболеваниях протолкнуть его через зонд. Объем добавленной воды почек, причем в различных формах (сухих, консервирован- нужно записать в общий объем полученной животным ных, кусочки в соусе и т. д.). В большинстве из них ограни- жидкости. чено содержание белка и фосфора, которое ниже необходи- мого для поддерживающей (в том числе для пожилых • Измерьте конечный объем смеси и рассчитайте энерге- животных) диеты (табл. 1); диеты различаются по степени тическую плотность итоговой смеси. Например, чтобы такого ограничения и по вкусовым качествам, а также по достичь адекватной консистенции для введения через содержанию других пищевых факторов, которые могут ока- E-зонд 14 калибра по Френчу, к 1 банке корма (200 ккал) добавляют 50 мл воды. Рисунок 3. Кошка с установленным E-зондом Если общий объем смеси равен 220 мл, и калорийность 200 ккал/220 мл, расчетная энергетическая плотность составит 0,9 ккал/мл. • П о данным расчета энергетических потребностей в © Служба питательной поддержки, Калифорнийский университет в Дэвисе, США покое (RER) и согласно плану кормления, рассчитайте суточный объема корма для пациента и объем на каждый прием корма, например, RER для кошки весом 3,0 кг = 160 ккал/день во время госпитализации, что эквивалент- но 160/0,9 = 180 мл/день смеси, или 45 мл на каждый прием корма при кормлении 4 раза в день. • П осле каждого кормления промойте зонд достаточным количеством воды (несколько мл), чтобы не допустить его засорения. • Смешанный корм следует хранить в холодильнике (в течение не более 24 часов). Перед кормлением его перемешивают и согревают до температуры тела. 44 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII© Д-р Изабель Гой-Толло © Д-р Изабель Гой-ТоллоРисунок 4. Через назоэзофагеальный зонд можно вводить Рисунок 5. Правильность установки назоэзофагеальногожидкие диеты, специально разработанные для применения зонда можно подтвердить при рентгенографиипри заболеваниях почек, но, как правило, только кратковре-менно (несколько дней)заться важны для пациента. Состав диет со временем изме- ния фосфора в диете оказывается недостаточно,няется, и у производителей следует запрашивать обновле- необходимо добавить препараты, связывающие фосфор, иния информации о содержании в диете питательных подобрать их дозу для обеспечения необходимого эффекта.веществ. Чтобы эти связывающие препараты были эффективны, ихДля госпитализированных кошек с установленным назоэ- следует принимать во время (или очень близко к времени)зофагеальным зондом (рис. 4 и 5) в некоторых странах каждого приема корма, что может ухудшить ее вкус; однакопредлагаются жидкие диеты, специально разработанные эту проблему можно обойти, используя кормление черездля кошек с заболеваниями почек. Любые коммерческие зонд. Содержащиеся в этих препаратах катионы связываютконсервированные корма можно измельчать и вводить в просвете кишечника молекулы фосфата с образованиемчерез зонды большего диаметра (Е или G), как описано в нерастворимого невсасывающегося комплекса, выводи-таблице 2. мого с калом.Переводить пациентов с текущей диеты на лечебную почеч-ную диету можно постепенно (в течение нескольких недель Таблица 3. Список препаратов для связыванияили месяцев пребывания дома), чтобы ограничить риск фосфата в кишечнике, с указанием обычноотказа от корма. Вероятность успешного введения новой рекомендуемых доз. Для ограничения свойственныхдиеты также выше на ранней стадии заболевания, поскольку некоторым из этих препаратов потенциальныху кошек на 3 или 4 стадии чаще развиваются тошнота и нежелательных эффектов (например,отвращение к корму. гиперкальциемии, токсического действияЕсли животное отказывается от всех доступных коммерче- алюминия) можно использовать комбинацииских диет, при наличии ряда дополнительных факторов действующих веществ в более низких дозировках.(например, неблагоприятной реакции на корм), или по Препарат вводят дробно, во время еды, и подбираютпредпочтению владельца можно разработать домашние дозу в соответствии с достигаемым эффектомдиеты. Тем не менее, состав диеты должен подбирать вете-ринарный диетолог, потому что общие рецепты, представ- Гидроксид алюминия 60–90 мг/кг/сутленные в литературе или в интернете, нередко неадекват- Ацетат кальция 60–90 мг/кг/сутные (18), и добиться их принятия кошкой может, по опыту Карбонат кальция 60–90 мг/кг/сутавтора, оказаться очень сложно. Карбонат кальция + 200 мг/кг 2 р/сут хитозанИспользование препаратов, Севеламера 50–160 мг/кг/сутсвязывающих фосфат в кишечнике гидрохлоридЛечение ХБП должно обеспечить поддержание уровня фос- Карбонат лантана 12,5–25 мг/кг/сутфатов в сыворотке в пределах целевого диапазона (указан- Лантана карбоната 400 мг на кошку один или дваного в руководстве IRIS). Если только ограничения содержа- октагидрат раза в день 45 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У КОШЕК Существует несколько препаратов, связывающих фосфат двухнедельного периода получавших поддерживающую (табл. 3), но в литературе приведена только ограниченная диету (20). информация об их клинической эффективности и безопас- ности у кошек. Алюминий-содержащие связывающие пре- Мониторинг параты (например, гидроксид алюминия) дешевы, эффек- тивны и относительно безопасны для кошек, хотя в высокой После внедрения плана питания пациента следует осмо- дозировке у собак вызывали развитие токсического дей- треть через 2–3 недели, а затем осматривать в динамике ствия алюминия, проявлявшегося неврологическими сим- два-четыре раза в год (в зависимости от стадии заболева- птомами. Вкус жидкости с гидроксидом алюминия может ния), чтобы по мере необходимости корректировать тера- быть довольно неприятным, но ее значительно легче прини- пию и лечебное питание и убедиться в правильности их про- мать в виде порошка, который можно смешать с сухим или ведения владельцем. Необходимо оценить и записать консервированным кормом. Приготовление такого препа- действительно потребляемое, а не предлагаемое количе- рата можно заказать в некоторых аптеках. ство корма, а также все предлагаемые животному лаком- Также используют кальций-содержащие препараты (ацетат ства или добавки. Момент, когда требуется применить кальция, карбонат кальция), но их оптимальная связываю- новые стратегии кормления (например, зондовое кормле- щая способность может зависеть от рН, и их обычно требу- ние), можно легко и надежно определить с помощью кривых ется принимать в более высоких дозах; кроме того, у кошек массы тела и BCS. Кроме того, адекватность плана кормле- возрастает риск развития гиперкальциемии, особенно при ния можно оценить по данным анализа крови (например, по одновременном назначении терапии кальцитриолом. У содержанию в сыворотке фосфата или калия, кислотно-ос- кошек со сниженной массой почек, получавших поддержи- новному состоянию, АМК и т. д.). вающую диету, описано снижение сывороточного уровня фосфора и ПТГ при применении связывающего препарата Заключение на основе карбоната кальция и хитозана, однако через 9 месяцев его применения этот благоприятный эффект исче- Адекватное питание является краеугольным камнем лече- зал (19). ния ХБП у кошек: оно позволяет отсрочить прогрессирова- К препаратам, не содержащим алюминия и кальция, отно- ние заболевания и улучшает качество жизни пациентов. сятся севеламера гидрохлорид и карбонат лантана. Изменение диеты во время болезни следует начинать как Последний обеспечивал безопасное и эффективное сни- можно раньше и затем корректировать согласно потребно- жение поглощения фосфора у здоровых кошек, в течение стям организма данного пациента, на основе тщательного наблюдения за данными непосредственного обследования и лабораторными показателями. Литература 12. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. 1. Finch NC, Syme HM, Elliott J. Parathyroid hormone concentration in geriatric cats Am J Vet Res 2004;65:620-627. with various degrees of renal function. J Am Vet Med Assoc 2012;241:1326-1335. 13. Dow SW, Fettman MJ, LeCouteur RA, et al. Potassium depletion in cats: renal and 2. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Influence of dietary protein/calorie intake dietary influences. J Am Vet Med Assoc 1987;191:1569-1575. on renal morphology and function in cats with 5/6 nephrectomy. Lab Invest 1994;70:347-357. 14. Elliott J, Syme HM, Reubens E, et al. Assessment of acid-base status of cats with naturally occurring chronic renal failure. J Small Anim Pract 2003;44:65-70. 3. Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and calorie effects on progression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res 1998;59:575-582. 15. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 4. King JN, Tasker S, Gunn-Moore DA, et al. Prognostic factors in cats with chronic 2000;41:235-242. kidney disease. J Vet Intern Med 2007;21:906-916. 16. Quimby JM, Gustafson DL, Samber BJ, et al. Studies on the pharmacokinetics and 5. Boyd LM, Langston C, Thompson K, et al. Survival in cats with naturally occurring pharmacodynamics of mirtazapine in healthy young cats. J Vet Pharmacol Ther chronic kidney disease (2000-2002). J Vet Intern Med 2008;22:1111-1117. 2011;34:388-396. 6. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Effect of dietary phosphate restriction 17. Quimby JM, Gustafson DL, Lunn KF. The pharmacokinetics of mirtazapine in cats on renal secondary hyperparathyroidism in the cat. J Small Anim Pract 1999;40:62- with chronic kidney disease and in age-matched control cats. J Vet Intern Med 70. 2011;25:985-989. 7. Ross LA, Finco DR, Crowell WA. Effect of dietary phosphorus restriction on the 18. Larsen JA, Parks EM, Heinze CR, et al. Evaluation of recipes for home-prepared kidneys of cats with reduced renal mass. Am J Vet Res 1982;43:1023-1026. diets for dogs and cats with chronic kidney disease. J Am Vet Med Assoc 2012;240:532-538. 8. Keegan RF, Webb CB. Oxidative stress and neutrophil function in cats with chronic renal failure. J Vet Intern Med 2010;24:514-519. 19. Brown SA, Rickertsen M, Sheldon S. Effects of an intestinal phosphorus binder on serum phosphorus and parathyroid hormone concentration in cats with reduced 9. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for renal function. Int J Appl Res Vet Med 2008;6:155-160. treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006;229:949-957. 20. Schmidt BH, Dribusch U, Delport PC, et al. Tolerability and efficacy of the intestinal phosphate binder Lantharenol® in cats. BMC Vet Res 2012;8:14. 10. Elliott DA. Nutritional considerations for the dialytic patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:239-250. 11. Kirk CA, Jewell DE, Lowry SR. Effects of sodium chloride on selected parameters in cats. Vet Ther 2006;7:333-346. 46 / Veterinary Focus / 2013

НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ … Диагностическое значение протеинурии ■ Астрид ван Донген, DVM, диплом RNVA (внутренние болезни мелких домашних животных) Факультет ветеринарной медицины, Утрехтский университет, Нидерланды Протеинурия может быть: ИЛИ Патологическая Функциональная Которая может быть Сопутствующие симптомы: • П реренальная (повышенное количество мелких белков плазмы, например, гемоглобина, мио- • Г ипертермии/лихорадки глобина, иммуноглобулина легких цепей — • З начительной физической нагрузки белок Бенс-Джонса) Фпруонткецииноунраиляьная • П очечная (клубочковая, канальцевая и/или интерстициальная) • П о данным анамнеза и непосредственного обсле- дования обычно выявляют недавно перенесенные • П остренальная (белок попадает в мочу из физические нагрузки или гипертермию мочевыводящих путей) • Обычно легкая и преходящая Ппраототелионгиучреисякая Ппрроетрееиннаулрьиняая Ппроосттериеннуарлиьняая • Во-первых, определяют наи- • При подозрении на гемолиз или значи- • По данным анамнеза можно выявить более вероятный источник тельное повреждение мышц анализ патологически обильное мочеиспу- протеинурии, т. е. исклю- мочи обычно проводят не в первую оче- скание (т. е. поллакиурию). Систем- чают ее постренальное про- редь, поэтому протеинурию в этих слу- ные симптомы появляются редко, но исхождение и выявляют при- чаях, как правило, обнаруживают слу- если они имеются, можно заподо- знаки ее преренального чайно зрить поражение верхних мочевых происхождения или половых путей • Н арушения состава белков плазмы, • Во-вторых, определяют, сопровождающиеся изменениями гло- • П ри клиническом обследовании является ли она постоянной булинов, встречаются редко, и клини- следует пропальпировать живот, (отличительный признак чески их диагностировать трудно. особенно внимательно пальпируя почечной протеинурии), Стандартные тест-полоски позволяют мочевой пузырь (для оценки раз- оценивают величину протеи- выявлять большинство случаев протеи- мера и содержимого), а также осмо- нурии, предпочтительно с нурии, но с их помощью можно обнару- треть гениталии и провести ректаль- помощью теста на соотно- жить преимущественно альбумин, но ное исследование шение в моче белок/креати- не ряд патологических белков (напри- нин (UPC) мер, белок Бенс-Джонса при плазмо- • В осадке мочи обычно выявляют клеточных опухолях). Для выявления эритроциты и/или клетки воспале-✂ таких нарушений белкового состава ния в сочетании с большим количе- плазмы можно провести электрофорез ством эпителиальных клеток. Пред- (плазмы и/или мочи) почтительным методом получения образцов для бактериологического исследования служит цистоцентез 47 / Veterinary Focus / 2013

IIIIIIIIIIIl ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОТЕИНУРИИ Почечная протеинурия После диагностики сформировавшейся стойкой почечной протеинурии следует: • Выявить причины, поддающиеся лечению, например: инфекции, эндокринные или опухолевые заболевания • Оценить наличие осложнений, особенно азотемии, гипоальбуминемии и гипертонии • Сопоставить расходы и риски, связанные с различными диагностическими вмешательствами, и возможные преиму- щества для пациента от их проведения Практические рекомендации • Оцените соответствие пациента группам риска, с уче- вить его осложнения. В биохимическом анализе обычно том возможного использования для разведения оценивают показатели функции почек, уровни электро- литов и альбумина, но можно также провести исследо- • В анамнезе можно выявить предрасполагающие фак- вания для подтверждения патологических данных анам- торы (например, поездку за рубеж) и фоновые заболе- неза, непосредственного обследования и анализа мочи. вания, а также оценить длительность болезни и выра- Данные других методов исследования полезны в неко- женность поражений торых случаях, а иногда и крайне важны, например, при инфекционных заболеваниях, других иммуноопосредо- • При непосредственном обследовании следует как мини- ванных нарушениях, мутациях ДНК, и/или для исключе- мум оценить состояние урогенитального тракта, а также ния нарушений свертывания крови и риска развития измерить артериальное давление и, желательно, осмо- тромбоза треть сетчатку глаза • Методы визуализации, такие как рентгенография и УЗИ, позволяют получить информацию об анатомии почек и • В анализах мочи многократно выявляют значения других органов брюшной полости (печени, надпочечни- UPC > 0,5; данные бактериологического исследования, ков, желудочно-кишечного тракта), а также обнаружить как правило, отрицательные; удельный вес, осадок и изменения в сердце, но при нефропатиях с потерей данные биохимического исследования будут различны, белка редко оказываются значимы для диагностики но могут оказаться информативными для выявления, например, поражения канальцев • И сследование крови: по данным общего анализа крови можно заподозрить причину заболевания, а также выя- Биопсия почки • Имеет важное значение для подтверждения диагноза • Биопсия показана, если: первичной гломерулопатии – П ри обследовании не выявлено признаков терминаль- ной стадии поражения почек • П омогает выбрать методы лечения – П очечная протеинурия, несмотря на применение • И меет небольшое значение для оценки прогноза; напри- обычных методов терапии, остается высокой – Гипертония контролируется и гемостаз адекватен мер, вряд ли целесообразно проводить ее у животного с – Провести ее возможно с точки зрения стоимости и терминальной стадией хронической почечной недоста- времени; в частности, очень много времени требует точности (ХБП на стадии 4 по классификации IRIS) ультраструктурное исследование методом электрон- • Необходимо получить образцы из коркового вещества, ной микроскопии, а если по данным биопсии будет соответствующим образом подготовить их для световой выявлена необходимость иммуносупрессивной тера- микроскопии, а также ультраструктурных исследований пии, следует учитывать, что она, как правило, длитель- и иммуноокрашивания (выпускаются специальные ная и стоит дорого с точки зрения расходов на лекар- наборы для исследования биоптатов почки) ства и уход в динамике • Ч тобы минимизировать риск для пациента, сотрудники должны иметь опыт проведения биопсии; само исследо- вание довольно дорогое Дополнительная литература и информативные страницы интернета • Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria • LeVine DN, Zhang DW, Harris T, et al. The use of pooled vs serial urine samples in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal). J to measure urine protein:creatinine ratios. Vet Clin Pathol 2010;39:53-56. Vet Intern Med 2005;19:377-385. • Lees GE, Cianciolo RE, Clubb FJ. Renal biopsy and pathologic evaluation of • Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. ACVIM Consensus Statement on Guidelines glomerular disease. Topics in Comp Animal Med 2011;26(3):143-153. for the Identification, Evaluation, and Management of Systemic Hypertension in Dogs and Cats. J Vet Intern Med 2007;21(3):542-558. • Littman MP. Diagnosis of infectious diseases of the urinary tract. In Bartges J and Polzin DJ, eds: Nephrology and Urology of Small Animals. Ames, Blackwell • Nabity MB, Boggess MM, Kashtan CE, et al. Day-to-day variation of the urine Publishing Ltd, 2011;241-252. protein:creatinine ratio in female dogs with stable glomerular proteinuria caused by X-linked hereditary nephropathy. J Vet Intern Med 2007;21:425-430. • www.iris-kidney.com • www.wsava.org/educational/renal-standardization-project • http://research.vet.upenn.edu/WSAVA-LabSearch  48 / Veterinary Focus / 2013