Проблемы диагностики органов пищеварения собак

WALTHAM® Focus Специальное издание Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак



Подход к работе над этой книгой отличался особой тщательностью и отражает новейшие научные исследования и открытия. Рекомендуем вам обращаться к инструкциям по применению лекарственных препаратов и кормов, о которых упоминается в данной книге, так как в них могут быть внесены изменения. Учитывая разнообразие и сложность клинических проявлений у собак и кошек, необходимопонимать, что любые дополнительные исследования и терапевтические процедуры, описанные в данной книге, не являются исчерпывающими и никоим образом не могут заменить квалифицированную помощь ветеринарных врачей. Издатель и авторы ни при каких обстоятельствах не несут ответственности в случаях, если предложенные схемы лечения окажутся неэффективными. Книга не предназначена для читателей из Канады и США.

Редакционная коллегия в РоссииНаучное редактирование: Николай Бабичев, к.б.н.Перевод: Мария Лаптева, Борис ШулякКонсультационный совет: Елена Болдырева, к.в.н.Редактирование, корректирование: Инна МихайловаВерстка: Андрей БровкоОтветственный редактор: Юлия ЭпштейнОтпечатано в ООО «МедиаЛайн»Тираж: 3000 экз.Сдано в печать в августе 2007 годаТел.: (495) 980-76-01, 980-76-02Редакционная коллегия во ФранцииДиректор по художественному оформлению: Arnaud PouzetРедактор-координатор: Laurent CathalanДизайн макета: Arnaud PouzetТехническое руководство: Buena Media PlusИллюстрации: Edouard Cellura© 2006 Royal CaninBP 4650 avenue de la Petite Camargue30470 Aimargues, FranceTel.: + 33 (0) 4 66 73 03 00 – Fax : + 33 (0) 4 66 73 07 00www.royalcanin.comНи одну из частей данной публикации нельзя переиздавать без разрешения авторов или их правопреемников в соответствии с Законом об охране интеллектуальной собственности (ст. I.112-4). Любоечастичное или полное воспроизведение без соответствующих на то прав служит основанием для уголовного преследования. Допускаются только перепечатка (ст. I.122-5) или копированиематериалов исключительно для личного пользования, а также использование в педагогических, критических и информационных целях, в соответствии с условиями ст. L.122-10 — L.122-12 Законаоб интеллектуальной собственности.

Содержание Авторы 7 11 Введение 13 191 Десять типичных ошибок при сборе анамнеза 272 Клиническое обследование при патологии 35 органов пищеварения 473 Неинструментальные дополнительные 55 исследования при болезнях органов 66 пищеварения4 Методы визуальной диагностики и эндоскопия пищеварительной системы: инструкции по применению5 Основные ошибки при лечении болезней органов пищеварения у собак6 Наиболее распространенные вопросы и заблуждения Литература

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак 6

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак АвторыВторой ряд (слева направо): Давид Де Лоренци, Валери Фреш и Тодд Тамс.Первый ряд (слева направо): Дениз Эллиотт, Эван МакНейл и Кармен Родригес.Давид Де Лоренци (Италия) лификации на факультете ветеринарной медицины Утрехта и Университета Пурду (Индиана, США).Давид Де Лоренци окончил факультет ветеринар-ной медицины Болонского университета в 1988 г. В 2003 г. Давид Де Лоренци был одним из лекторовЧерез четыре года он завершил обучение по специ- курса клинической патологии на факультете ветери-альности клиническая медицина и патология жи- нарной медицины в Милане; кроме того, препода-вотных-компаньонов на факультете ветеринарной вал этот же предмет на факультетах ветеринарноймедицины Пизанского университета. Является ав- медицины Пизанского и Бернского университетов.тором (или соавтором) более 30 работ и публика-ций как в итальянских, так и международных журна- В настоящее время он занимается частной прак-лах (цитологическая диагностика, хирургия и эндо- тикой в Форли и Падуе, в ветеринарной клиникескопия). Давид Де Лоренци многократно выступал с Сан-Марко, специализируясь в общей хирургии,лекциями на эти темы на ветеринарных конгрессах. эндоскопии и цитологической диагностике.Он перевел на итальянский язык и отредактировал В 2005 г. Давид Де Лоренци получил диплом Ев-«Цветной атлас цитологии собак и кошек» Бэкера и ропейского колледжа ветеринарной клиническойЛюмсдена. Им проведен ряд курсов повышения ква- патологии. 7

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакДениз Эллиотт (Австралия) Эван МакНейл (Великобритания)В 1991 г. Дениз Эллиотт с отличием завершилаучебу в Мельбурнском университете, получив сте- Эван МакНейл – выпускник факультета ветеринар-пень бакалавра ветеринарных наук. После интерна- ной медицины Университета Глазго, оконченноготуры по терапии и хирургии мелких домашних жи- им с хорошими рекомендациями в 1984 г. В тече-вотных в университете Пенсильвании перевелась в ние 5 лет работал ветеринарным врачом общейУниверситет Девиса (Калифорния), где закончила практики и одновременно учился ветеринарной ра-ординатуру по ветеринарии мелких домашних жи- диологии, получив в дальнейшем соответствую-вотных, специализируясь по почечным заболевани- щий сертификат. В 1989 г. переехал в Ноттингем,ям и гемодиализу, а также ординатуру по лечебно- где был принят на работу в клинику, занимающую-му кормлению мелких домашних животных. ся лечением исключительно мелких домашних жи- вотных. Сейчас он возглавляет эту клинику вместеВ 1996 г. ей был вручен профессиональный серти- со своей женой, также ветеринарным врачом. Вфикат Американского колледжа внутренних болез- настоящее время избран президентом Обществаней животных, а в 2001 г. – Американского кол- практикующих ветеринарных врачей. Помимо пра-леджа лечебного кормления животных. В 2001 г. ктической клинической работы, Эван МакНейл пи-Дениз получила степень доктора философии (PhD) шет на различные темы для нескольких професси-в области диетологии в Университете Девиса (Ка- ональных журналов и выступает на национальныхлифорния) за свою работу по измерению биологи- конференциях на тему менеджмента в ветерина-ческого сопротивления при воздействии импуль- рии. Он также работает техническим консультан-сов переменной частоты у здоровых кошек и со- том главного университета Великобритании и ме-бак. В настоящее время она занимает должность ждународной фармацевтической компании.директора по научным связям производственногокомплекса Royal Canin в США. Кармен Родригес (Испания)Валери Фреш (Франция) Окончила Мадридский университет по специаль- ности ветеринария в 1985 г. С этого времени явля-После окончания Национальной ветеринарной ется совладельцем Ветеринарного центра Raspeigшколы Альфорта в 1988 г. д-р Валери Фреш оста- в Сан-Висенте, Аликанте, который в 1949 г. осно-лась работать сначала врачом-интерном, а затем, вал ее отец, Мануэль Исидро Родригес.в течение двух лет, – преподавателем-ассистен-том на факультете ветеринарной медицины. В это В сферу научных интересов Кармен Родригес вхо-время она организовала ветеринарную практику дят методы визуальной диагностики, прежде все-недалеко от Парижа. го рентгенография, а затем эндоскопия, а также лабораторная диагностика, в основном заболева-Валери Фреш до сих пор возглавляет гастроэнте- ний желудочно-кишечного и мочевого трактов.рологическую клинику, созданную ею на меди-цинском факультете ветеринарной школы Аль- В последние 7 лет она интересуется клиническойфорта. Кроме того, она уже 6 лет работает в кли- этологией собак и кошек; а также занимается внике Fregis узким специалистом в области гастро- клинике лечением экзотических животных.энтерологии. Валери – автор целого ряда статейи докладчик многих конференций по гастроэнте- Кармен Родригес участвовала в испытаниях кор-рологии. В течение нескольких лет она является мов и других исследованиях (в частности, вместечленом рабочей группы по внутренним болезням с мужем, имеющим как медицинское, так и вете-животных (GEMI) Французской Ассоциации вете- ринарное образование, проводила тестированиеринарии животных-компаньонов (AFVAC). кормов Waltham для собак с почечной недостаточ- ностью, развившейся вследствие лейшманиоза). 8

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакВ 1996 г. она работала в ветеринарной клинике лезням животных в Университете штата Колорадо.Университета Огайо в США, занимаясь различны- В 1981–84 гг. он работал терапевтом в штате Ме-ми клиническими дисциплинами, включая рентге- мориального ветеринарного госпиталя (Angellнологию, эхографию и эндоскопию. Читала лек- Memorial Animal Hospital) в Бостоне; в 1982 г. по-ции, посвященные проблемам рентгенодиагно- лучил профессиональный сертификат по внутрен-стики, клинических проявлений при нарушениях ним болезням. В 1984 г. д-р Тамс вернулся в Лос-пищеварения, нарушений поведения и диффе- Анджелес и в настоящее время является главнымренциальной диагностики внутренних болезней; ветеринарным врачом VCA Antech (американскиеимеет публикации на эти и другие темы, включая ветеринарные центры) – компании, которая вла-патологию мочевой системы кошек. Кроме того, деет и управляет 380 небольшими ветеринарны-Кармен Родригес является членом Ветеринарного ми клиниками по всей территории США. Кромесовета Валенсии и ответственна за вопросы это- того, д-р Тамс работает практикующим врачом влогии домашних животных. области внутренних болезней и гастроэнтероло- гии в Восточном ветеринарном госпитале Лос-Ан-Тодд Тамс (США) джелеса. В штате этой клиники – 28 ветеринар- ных врачей, и она предлагает как общую ветери-Д-р Тодд Тамс получил степень доктора ветерина- нарную помощь, так и специализированные услу-рии в Университете штата Огайо в 1977 г., а за- ги. В 2000 г. д-р Тамс был признан выдающимсятем, до 1978 г., работал врачом общей практики в выпускником ветеринарного колледжа Универси-Вермонте. В 1978–79 гг. окончил ординатуру по тета Огайо. Им опубликовано два учебника: по эн-мелким домашним животным в Восточном госпи- доскопии мелких животных (Elsevier), второе из-тале для домашних животных Лос-Анджелеса (Ка- дание вышло в свет в ноябре 1998 г., и Руковод-лифорния), а в 1978–81 гг. – по внутренним бо- ство по гастроэнтерологии мелких животных (Elsevier), переизданное в 2003 г. 9

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак 10

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак ВведениеБолезни органов пищеварения наиболее часто встречаются в ветеринарной практике; тем не менее, вряде случаев могут возникать значительные затруднения как в диагностике (вследствие неопределенно-сти данных анамнеза, полученных от владельца, неспецифичности симптомов, большого разнообразиядополнительных исследований, которое иногда приводит в замешательство), так и в лечении (выбор ан-тибиотиков, длительность диетотерапии и т. д.).Задачами этого специального издания Focus являются перечисление в логической последовательностиосновных проблем, а также попытки развеять некоторые заблуждения и дать ответы на сложные вопросыветеринарной медицины, как например: каково значение цитологического исследования материала из пря-мой кишки? рентген с контрастом более информативен, чем УЗИ? какие меры лечения наиболее предпоч-тительны при воспалительных заболеваниях кишечника? какую роль играют жиры в лечебном питании прихронической диарее?Это первое издание Focus, которое написано международной группой, включающей 6 ветеринарных вра-чей из разных стран: первоначальный вклад европейских специалистов Давида Де Лоренци (Италия), Ва-лери Фреш (Франция), Эвана МакНейла (Великобритания) и Кармен Родригес (Испания) был расширенДениз Эллиотт (Австралия) и Тоддом Тамсом (США). Мы выражаем сердечную благодарность авторам заих ценный вклад в эту сложную тему. Винсент C. Бьурж, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, дипломант ACVN и ECVCN, Исследовательский центр Royal Canin, Франция 11

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак 12

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак1. Десять типичных ошибок при сборе анамнеза> РезюмеДесять самых распространенных ошибок, которые совершают ветеринарные врачи при сборе анамнеза животного с заболеванием желудочно-кишечного тракта: 1. Не понимают изначальных жалоб владельца. 2. Не принимают во внимание клинические признаки. 3. Не учитывают в анамнезе ранее перенесенные заболевания. 4. Собирают общую информацию не в полном объеме. 5. Не уделяют достаточного внимания всестороннему обсуждению рациона. 6. Позволяют владельцу направить себя по ложному пути. 7. Не узнают у владельца необходимых подробностей. 8. Не сохраняют объективность при поиске первопричины. 9. Неправильно ведут сбор анамнеза или отводят для этого меньше времени, чем требуется.*10. «Упускают» диагноз в нетипичных случаях.Введение ми. Стоит рассмотреть наиболее часто встречаю- щиеся ошибки на этапе сбора анамнеза, чтобыЖелудочно-кишечные нарушения — одна из наи- избежать их при опросе и получить от владельцаболее распространенных причин обращения вла- всю необходимую информацию.дельцев мелких животных к ветеринарному врачу,а также область, в которой больше всего ошибоч- 1/ Непониманиеных диагнозов или случаев неполного излечения, изначальных жалобчто приводит к недовольству и разочарованию владельцавладельцев в ветеринарных врачах и напраснымстраданиям животных. Чтобы правильно провести Зачастую ветеринарные врачи полагают, что спо-клиническое обследование при заболевании ор- собны понять природу беспокойства владельцевганов пищеварения, необходимо начать со сбора из короткого диалога в самом начале консульта-подробного анамнеза. Систематический подход к ции; например, жалоба владельца на то, что соба-опросу, тщательные записи всей информации и ка «нездорова и иногда у нее бывает понос», на-понимание ответов владельца поможет врачу за- водит врача на предположение об энтерите, в толожить основы для точного исследования и по- время как диарея может быть вторичным прояв-ставить диагноз. Слишком часто спешка при оп- лением патологии, не имеющей отношения к ки-росе, бессистемный или неполный сбор анамнеза шечнику.направляют врачей по ошибочному пути, послед-ствия которого могут оказаться катастрофически- 13

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак © Royal CaninРисунок 1. Перед клиническим Рисунок 2. Не все боксеры с диареейобследованием необходимо собрать страдают от гистиоцитарного язвенного колита!Следовательно, необходимо установить, что имен-но владелец имеет в виду, описывая основные сим- гистиоцитарный язвенный колит боксеру, страда-птомы у своего животного; тщательный опрос по- ющему диареей (рисунок 2).может получить точное представление о предметеего беспокойства. Кроме того, надо учитывать, что Также важно не пропустить очевидного; например,при осмотре ситуация может оказаться серьезнее, при исследовании кобеля немецкой овчарки с диа-чем полагает владелец, и патология будет совер- реей было бы рискованным не включить в списокшенно отличаться от той, которая соответствовала дифференциальных диагнозов избыточный ростбы симптомам, описанным хозяином животного. микрофлоры (Hall, 2005). Подобным образомОднако благоразумнее все же узнать, что считает можно легко не заметить пиометры у суки пожило-изначальной проблемой сам владелец, — это поз- го возраста со слабостью и рвотой, если не выяс-волит избежать непонимания в будущем при лече- нить у владельца, удалены ли у собаки яичники.нии его питомца (Radford, 2002). 3/ Пренебрежение2/ Недостаточное данными анамнеза о внимание ранее перенесенных к симптоматике заболеваниях у животного Самоуверенность часто сужает поле зрения вете-Очень легко сделать ошибочное заключение о за- ринарного врача, который полагает, что в про-болевании у собаки, относящейся к породе, кото- шлом у животного не было подобных симптомов,рой оно свойственно. Например, диагностировать так как владелец не сказал о них во время опроса. Очень распространенная ошибка врачей — счи- тать болезнь острой, в то время как на самом де- ле она хроническая, просто владелец не сообщил 14

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак об этом или не увидел связи с текущим заболева- ми для ветеринарного врача могут оказаться све- нием клинических признаков, которые были у жи- дения о том, что животное имеет возможность вотного несколько месяцев или даже лет назад. свободно гулять вокруг дома каждый день, имеет привычку поедать садовые растения, пользуется Выяснение острой или хронической природы за- беспрепятственным доступом к несъедобным ма- болевания — основной этап диагностического ис- териалам или о том, что в доме есть другое жи- следования животного. Кроме того, необходимо вотное с недавно появившимися признаками же- посмотреть точные отметки о вакцинации и де- лудочно-кишечного расстройства. гельминтизации в паспорте и не полагаться толь- ко на информацию владельца, которая может 5/ Недостаточно быть очень расплывчатой. подробное обсуждение рациона 4/ Неполный объем необходимой общей Рацион и желудочно-кишечные заболевания часто информации идут рука об руку. Следовательно, надо уделить некоторое время опросу владельца и выяснить Хотя подробное выяснение общих сведений о жи- все подробности кормления, и, если необходимо, вотном у владельца может показаться слишком предложить заполнить «дневник кормления» (ри- утомительным, это необходимый этап исследова- сунок 4). Пункты, на которые нужно обратить ния, и не исключено, что именно он даст ключ к особое внимание: разгадке источника проблемы (рисунки 1 и 3). • Не исключено, что владелец забыл упомянуть Так, большое значение имеет информация об ус- ловиях содержания животного, например, о том, какой-либо компонент рациона животного, и где оно живет, дают ли ему лакомства или несъе- именно он может дать ключ к разгадке пробле- добные игрушки, есть ли в доме другие животные мы. Классический пример: собака, которой пе- и нет ли у них, а также у людей, контактирующих с риодически давали молоко, что приводило к животным, признаков заболевания. Очень ценны- диарее из-за непереносимости лактозы. • Возможно, недавно в рационе животного, скармливаемом ему на протяжении многих ме- сяцев, произошли изменения. • В версии, что в питании кроется основная при- чина проблемы, есть определенный риск — мо- жет оказаться, что это не имеет к ней никакого отношения.© ValОrie Freiche 6/ Владелец, направляющий врача по ложному пути Рисунок 3. Перед тем, как начать Владелец может легко направить врача по ложно- осмотр, уделите не менее пяти минут му пути, например, если он уверен, что «собаку от- (желательно до 20 минут) сбору равили» или что проблема возникла после возвра- анамнеза. щения с прогулки, следовательно, «собака подоб- рала что-то на улице». С другой стороны, врач тоже не застрахован от неверного диагноза, который он 15

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакпредположил сразу, как только животное появи- вести почечные или печеночные проблемы. По-лось в кабинете, и владелец также оказывается добным же образом легко пропустить желудочно-дезориентирован. Ошибку могут усугубить вопро- кишечное заболевание у животного без его ос-сы, предполагающие только один вариант ответа новных симптомов — рвоты и диареи; например,(например, «да» или «нет»), и владелец может не- анорексия и потеря массы тела могут быть след-преднамеренно ввести врача в заблуждение. ствием первичного заболевания желудка, которое может не сопровождаться рвотой.7/ Необходимые 9/ Слишком короткий или подробности опроса, неправильный анамнез остающиеся невыясненными Попытка получить всю необходимую информацию у владельца во время короткой консультации мо-Очень важно получить у владельца подробную ин- жет оказаться ложной экономией времени. Осо-формацию о проблеме его собаки. Например, не- бенно это касается хронических случаев или когдадостаточно простого упоминания о рвоте; необхо- уже есть заключение другого врача, так как возни-димо получить полное описание (DeNovo and кает очень большой соблазн начать исследованиеJenkins, 1998). Владелец мог заметить, что рвота или даже лечение без сбора полного анамнеза. Ес-бывает вскоре после еды, но методический подход ли необходимо, владельцу следует объяснить, чток опросу выявляет, что фактически это регургита- в его интересах снова записаться на консультацию,ция, или у собаки дисфагия, или отрыжка из-за па- где ему уделят достаточно времени, и тогда можнотологии трахеи. Уточняя факты, например, через будет без ненужной спешки заложить правильныекакое время после еды у животного бывает рвота, основы для дальнейшего исследования.его природный темперамент, цвет и консистенциюрвотных масс, нет ли примеси крови (если она есть, Кроме того, занятый или недостаточно опытныйнеобходимо уточнить данные о внешнем виде и ко- ветеринарный врач не всегда придерживается та-личестве крови), вы сможете избежать ошибочных кого непреложного правила, как методическийсуждений. Подобным же образом, если владелец подход к сбору анамнеза. Чтобы не пропуститьжалуется на диарею у животного, необходимо вы- вопросы, важные для диагностики, можно разда-яснить все подробности, например, объем и конси- вать владельцем письменные опросные листы.стенцию кала, частоту дефекации, примесь кровиили слизи, есть ли у животного тенезмы или за- 10/ Пропуск диагнозатрудненная дефекация (дисхезия) (Hall, 1998). в нетипичных случаях8/ Отсутствие Очень заманчиво полагать, что все болезни можно объективности «разложить по полочкам», и иногда врачи сами при выяснении расставляют себе ловушки, пытаясь привести все первопричины данные анамнеза (и даже клинического обследо- вания) в соответствие с диагнозом, к которомуСлишком легко забыть, что не все болезни, со- они склоняются. В сложных или рецидивирующихпровождающиеся симптомами рвоты или диареи, случаях необходима объективность и готовностьявляются желудочно-кишечными по своей приро- заново пересмотреть анамнез. Будьте готовы к не-де; в качестве классического примера можно при- ожиданностям; например, при растущей популяр- ности путешествий с животными болезни, ранее 16

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собаксчитавшиеся тропическими или несвойственными из внимания симптоматику и позаботиться о том,для вашего региона, теперь могут считаться экзо- чтобы получить все необходимые подробности отическими лишь по происхождению. Например, заболеваниях и содержании животного. Надоживотное, вернувшееся из страны с жарким кли- тщательно опросить владельца о разных аспектахматом, может получить там заболевание, которое проблемы и уделить достаточное время сборупроявится только через некоторое время после полного и точного анамнеза перед тем, как пред-возвращения домой. Таким образом, врач, вклю- принимать следующие диагностические процеду-чающий в опросный лист вопрос о возможных пу- ры или назначать лечение.тешествиях с животным, поступает мудро. Рисунок 4. ЕслиЗаключение собака содержитсяДля успешного исследования животных с заболе- вне дома,ваниями желудка и кишечника ветеринарному невозможноврачу необходим систематический подход к сбору предугадать,анамнеза, в котором могут очень помочь готовые что она моглаопросные листы. Благоразумно будет не упускать съесть. © Royal Canin> Вопросы к Дениз Эллиотт и её ответы Вопросы для владельца во время сбора анамнезаДениз Эллиотт, • Какое кормление получает собака? • Сколько раз в день кормят собаку?бакалавр ветеринарных наук (с > Готовые или приготовленные дома корма.отличием), доктор философии, > Сырые или вареные продукты. • Кто кормит собаку?дипломант ACVIM и ACVN, > Сухие или консервированные корма.директор по научным связям > Часто люди, которые приводят собак кпроизводственного комплекса • Если собака получает натуральное кормление, ветеринарному врачу, не являются ихRoyal Canin в США выясните полный список компонентов (включая непосредственными владельцами. витаминные и минеральные добавки), точные количества, способ приготовления и хранения. • Получает ли собака какие-либо пищевые • Если собаку кормят готовым кормом, уточните ?добавки, продукты, лакомства, предназначенные его производителя/торговую марку. для людей, или подачки со стола? Если да, • Как долго собака получает такое питание? какого типа и как часто? • Когда в последний раз рацион собаки менялся? • Каков состав семьи? Есть ли в ней дети, бабушки и дедушки и т. п., которые могут • Как часто меняется рацион? подкармливать собаку? • Какой объем корма собака получает за одно • Имеются ли в доме другие животные? Если да, кормление? то какие (кошки, птицы и др.)? Как их кормят, имеет ли собака доступ к их корму? > Если это сухой корм, подтвердите способ измерения, например, мерным стаканчиком • Имеет ли собака возможность свободно гулять на какого размера? улице? Если да, могут ли ее подкармливать соседи и есть ли у нее доступ к корму соседских • Способ кормления? животных? > Неограниченное или в определенное время 17

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак Система оценки стула собак1 Очень жидкий стул, диарея2 Смешанная консистенция или в основном неоформленный мягкий стул3 Оформленный стул, но очень мягкий4 Оформленный стул, более сухой, но не твердый5 Оформленный стул, твердый и сухой 18

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак 2. Клиническоеобследование при патологии органов пищеварения> Резюме Собрав по возможности всю доступную информацию об истории болезни пациента, ветеринарный врач должен перейти к проведению его клинического обследования, что предусматривает использование соответствующих дополнительных неинструментальных тестов. Тщательное обследование пациента позволяет ветеринарному врачу получить максимальное количество информации. Это в свою очередь облегчает выбор соответствующих дополнительных исследований и предотвращает излишние затраты времени и средств. Такой логический подход в наибольшей степени повышает шансы постановки правильного диагноза и, что еще важнее, помогает избежать узости мышления. • Сонливость и вялость — могут свидетельство-1/ Диагностические вать о наличии метаболических заболеваний,мероприятия *которые в ряде случаев сопровождаются нару- шениями деятельности центральной нервнойЧтобы стандартизировать клиническое обследо- системы (ЦНС) — например, тяжелое заболева-вание, ветеринарный врач должен придерживать- ние печени (портальные системные анастомозыся при его проведении методического подхода, и т.д.). В этом случае чрезмерная активностькоторый состоит из 3 стадий. животного может ассоциироваться с синдро- мом извращенного аппетита. Причиной его слу- жат сходные с нейротрансмиттерами метаболи-A) Оценка общего состояния ты, образующиеся при печеночной недостаточ-пациента ности (Cauzinille, Bouvy, 2003). При тяжелой ги- попротеинемии животные нередко слабо реаги-В ходе беседы с владельцем животного во время руют на внешние раздражители.тщательного сбора анамнеза ветеринарный врач • Замедленные движения и сгорбленная спинадо того, как приступить к непосредственному кон- могут указывать на испытываемую животнымтакту с пациентом или поместить его на стол для боль, которая вызвана такими причинами, какобследований, должен оценить общее состояние. инородные тела в желудке и кишечнике, пан-Это предполагает определение реакций на внеш- креатит, перитонит, пиелонефрит, вирусныйние раздражители, характера двигательной актив- энтерит, эзофагит, дуоденит или тяжелое вос-ности, позы, интереса к окружающей обстановке. паление слепой кишки (тифлит). • Мышечная слабость может быть связана с ги-К числу наиболее важных признаков, которые мо- поадренокортицизмом, псевдопаралитическойгут указывать на наличие заболевания, относятся миастенией, кахексией, гипокалиемией (разви-следующие: вающейся вторично как следствие рвоты или 19

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак3 стадии стандартного подходаОценка общего • Живость состояния • Состояние мышц • ПоведениеОбщее клиническое • Кожа и шерстный покров обследование • Слизистые оболочки • Анус Исследование • Аускультация сердцаотдельных систем • Аускультация легких • Ротовая полость • Абдоминальная пальпация • Анус и прямая кишка • Сбор фекалий тяжелой непроходимости кишечника) или диф- рованные участки) и эластичность кожи, цвет сли- фузным нейромышечным заболеванием. зистых оболочек, влажность, время заполнения• Атаксия, проприоцептивный дефицит и сла- кровью капилляров, а также внешний вид аналь- бость конечностей, наблюдаемые при заболе- ной области. В процессе исследования могут ваниях ЦНС или диффузных поражениях двига- быть выявлены следующие отклонения от нормы: тельных нейронов.• Мышечная боль при полимиозите, который мо- • Плохое качество шерсти или кожи, что бывает в жет проявляться мегаэзофагусом. случаях развившейся мальабсорбции и наруше-• Суставная боль или хромота, возникающие при ния пищеварения; сухость и трещины носового системной красной волчанке или других пато- зеркала. При инфекционных/инвазионных бо- логиях, приводящих к развитию артрита; при- лезнях (например, при лейшманиозе) возможно мите во внимание, что эти болезни могут также обнаружение и других нарушений нормального вызывать энтероколит или хронический актив- состояния кожного покрова, в том числе эксфо- ный гепатит (Jergens, 1999; Magne, 2000). лиативного дерматоза или гранулем.• Дискомфорт животного, связанный с поражени- ем ротовой полости в случаях нарушения сек- • Плохая эластичность кожи в случаях дегидра- реции пищеварительных желёз или извращен- тации. ного аппетита, гастроэзофагального рефлюкса или гастродуоденальной боли. • Нарушения состояния слизистых оболочек, кото-• Агрессия или раздражительность в случаях рые могут проявляться: (i) застоем крови при за- чрезмерного аппетита (вызванного нарушени- медленном наполнении капилляров в случае де- ем пищеварения или мальабсорбцией) или аб- гидратации или плохой перфузии тканей; (ii) се- доминального дискомфорта. роватым окрашиванием и плохой оксигенацией, обусловаленными болью, шоком или энтероток-B) Общее клиническое семией; (iii) бледностью при острых или хрониче- обследование ских заболеваниях, сопровождающихся кровопо- терей; (iv) желтушностью при заболеваниях пече-Затем ветеринарный врач должен оценить физи- ни, поджелудочной железы или желчного пузыря.ческое состояние животного. При этом исследуютшерстный покров, качество (включая кератинизи- • Отличающийся от нормы внешний вид анальной области, что может быть обусловлено такими пато- логиями, как перианальная фистула (рисунок 1) или аноректальная карцинома (рисунок 3). Эти проблемы ассоциируются с нарушениями дефека- 20

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак ции, поносом или запором — в зависимости от ста- в области шеи или при входе в грудную по- дии заболевания. лость (например, при расширении пищевода), а также усиленный или учащенный акт глота- C) Исследование отдельных ния (например, при персистирующей правой систем дуге аорты, мегаэзофагусе или присутствии в пищеводе инородного тела). Важно опреде- Затем ветеринарный врач должен аускультиро- лить, что беспокоит пациента и, если собака вать сердце и легкие, а также пальпировать об- очень встревожена, то не связано ли это с ласть шеи. При этом могут быть выявлены: предстоящим лечением? Такое нервозное со- • Функциональные систолические шумы (напри- стояние можно неправильно интерпретиро- вать, сочтя его признаком болезни! мер, в случае тяжелой анемии). • Одышка также может указывать на наличие • Брадикардия и слабый пульс на бедренной ар- проблем, связанных с пищеводом (например, присутствие в нем инородного тела или пора- терии (например, при гипоадренокортицизме), жение пищеводного отверстия диафрагмы) тахикардия и слабый пульс (инфекционный эн- (Gualtieri, 2004). терит с септическим шоком) или тахикардия с дефицитом пульса (расширение желудка). Затем обследуют ротовую полость. При этом мо- • Дыхательные шумы в случаях дисфагии, вы- гут быть выявлены: званной аспирацией корма. • Обильная саливация, вызванная болью при гло- • Шум (вызванный наличием жидкости или воз- духа), возникающий при пальпации пищевода тании (одинофагией), причиной которой быва-© Carmen Rodriguez © ValОrie Freiche Рисунок 1. Перианальная Рисунок 2. Клиническое фистула у 5-летней обследование той же немецкой немецкой овчарки. овчарки выявило микроузлы в наружном сфинктере ануса.© ValОrie Freiche Рисунок 3. Пальпация выявила наличие у вест-хайленд-уайт-терьера многочисленных полипов (аноректальной карциномы). 21

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак ют инородное тело (например, иголка или (например, при синдроме «раздраженной обо- кость) или эзофагит (Lecoindre, 2004). дочной кишки» (Guilford, 2002)). • Изъязвление в ротовой полости, ассоциирован- • Переполнение газами кишечника вследствие ное с уремией или вторичным стоматитом у стра- снижения его перистальтики (например, при дающих иммунодефицитами животных (напри- тяжелом поражении кишечной стенки, у старых мер, при молочнице). В этих случаях также на- животных, страдающих спондилоартрозом, ко- блюдают обильную саливацию (Lecoindre, 2004). торый может сопровождаться нарушениями ин- • Зловонное дыхание (галитоз), вызванное фер- нервации органов пищеварения, при непрохо- ментацией корма или костей, застрявших в пи- димости кишечника (Guilford, 2002)). щеводе, хроническим заболеванием желудоч- • Отвислость живота вследствие асцита, вызван- но-кишечного тракта, опухолью или болезнями ного тяжелой гипопротеинемией (вторично воз- периодонта. никшей на фоне хронического заболевания тон- кой кишки или тяжелого поражения печени). После этого можно перейти к аускультации, пер- • Острый живот, т.е. болезненность живота при куссии и пальпации брюшной полости с целью об- пальпации (она возникает, например, при ви- наружения у животного метеоризма кишечника, русном энтерите, панкреатите, перитоните, пи- асцита или синдрома острого живота. В ходе этого елонефрите, портальной гипертензии и застой- обследования могут быть выявлены одно или не- ных явлениях в печени, инородных телах в про- сколько нарушений из числа перечисленных ниже: свете пищеварительного канала или инвагина- • Урчание или кишечные шумы, вызванные движе- ции кишечника). Иногда тщательная пальпация позволяет установить локализацию боли (левое нием в кишечнике жидкости или газа. Они возни- подреберье при болезнях печени, правое под- кают в ситуациях, при которых усилена бактери- реберье при панкреатите, почечная (пояснич- альная ферментация при плохой абсорбции угле- ная) область при воспалении слепой кишки, ле- водов и протеинов (Tams, 2003) (хронический эн- вый подвздох при инвагинации кишечника). терит, усиленное размножение бактерий). Ки- Петли кишечника, находящиеся в мезогастраль- шечные шумы могут быть нормальными в случаях ной области, легко нащупать, поставив живот- аэрофагии, связанной с быстрым приемом жи- ное на задние конечности, в то время как за пе- вотным корма или потреблением им рациона (из редние конечности его приподнимает владелец. бобовых, капусты и т.д.), образующим большое количество газов. В такой ситуации также отме- Имейте в виду, что использование транквилизато- чают метеоризм, при котором животное выделя- ров и последующее расслабление брюшной стен- ет зловонные газы. Примите к сведению, что вы- ки облегчают пальпацию органов брюшной поло- деляемые животными газы в 99% случаев состо- сти; это может быть особенно полезным при об- ят из кислорода, азота, углекислого газа, водоро- следованиях на наличие опухоли желудка или при да и метана, которые не имеют запаха (Tams, выяснении причины увеличения лимфатических 2003). Кишечные шумы могут также сопровож- узлов (рисунок 4). дать функциональные нарушения пищеварения© ValОrie Freiche Рисунок 4. В течение 2 месяцев у этой истощенной собаки породы чау-чау отмечалась рвота. У животного оказались увеличенными лимфатические узлы, что было вызвано многоочаговой лимфомой. 22

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакПосле этого пальпируют по всему периметру анус • Изменение цвета фекалий; лимонно-желтый прии прямую кишку (360°), что позволяет выявить: экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ), от светло-коричневого до оран-• Боль и повышенную чувствительность слизи- жевого при хроническом энтерите, темно-зеле- стой оболочки прямой кишки (например, вы- ный в большинстве случаев интенсивного раз- званные перианальной фистулой, заболевания- множения бактерий в кишечнике, местами чер- ми паранальных синусов, проктитом, паховой ный при прерывистом кровотечении в прокси- грыжей, аноректальной карциномой). мальной части пищеварительного канала или почти черный при мелене, вызванной обильным• Нарушение структуры слизистой оболочки пря- желудочно-кишечным кровотечением. мой кишки (например, ее уплотнение, связан- ное с образованием гранулематозной ткани на • Запах фекалий; например, гнилостный при ин- ранней стадии перианальной фистулы) и аноре- тенсивной бактериальной ферментации, кислый ктальные полипы (рисунок 2). в случаях мальабсорбции или почти полное его отсутствие при плохом переваривании корма.• Аноректальный или колоректальный стеноз (на- пример, при развившейся перианальной фисту- • Наличие слизи или свежей крови, которые мо- ле, инфильтративных болезнях, таких как рек- гут быть смешаны с фекалиями (если их источ- тальная карцинома, при образовании рубцов, ник находится в слепой кишке или проксималь- возникающих после хирургических операций на ной части ободочной кишки) или покрывать их шейке матки (Tams, 2003) или после затруднен- (при проктите или ректальных полипах). ных родов). • Ненормальная консистенция; например, фека-При проведении клинического обследования у лии бывают сальными (в ряде случаев ЭНПЖ),животного следует взять пробы фекалий для их липкими при мелене, жидкими при острой сек-органолептической оценки (внешнего вида, цве- реторной диарее и некоторых случаях хрониче-та, запаха и консистенции), что может дать цен- ской не поддающейся лечению диареи.ную в диагностическом плане информацию (ри-сунки 5 - 8): • Наличие в фекалиях несъедобных материалов, таких как пластмасса, дерево и т.д., что может указывать на извращенный аппетит. © Carmen RodriguezРисунок 5. Фекалии Рисунок 6. Фекалии Рисунок 7. Фекалии Рисунок 8. Фекалиисобаки, страдающей собаки, страдающей собаки, страдающей собаки, страдающейэкзокринной легким хроническим эозинофильным лимфоплазмоцитарнымнедостаточностью эрозивным гастроэнтеритом. гастроэнтероколитомподжелудочной лимфоплазмоцитарным Фекалии темные из-за средней тяжести. В нихжелезы. Обратите колитом. Обратите наличия видны примесь слизи ивнимание на их внимание на наличие в непереваренной крови. кусочки дереваблестящий желтоватый фекалиях красноватых (признакицвет, обусловленный полос и слизи. извращенногоприсутствием жира. аппетита). 23

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак2/ Затруднения, тельное клиническое обследование животного. наиболее часто Однако если у него будет достаточно времени для возникающие при исследования фекалий с помощью соответствую- клиническом щих тестов, таких как иммуноферментный анализ обследовании на наличие трипсиноподобного фактора, и эндо- скопию, то его усилия не пропадут даром в случаеA) Бессистемное клиническое недостаточности поджелудочной железы или обследование лимфоплазмоцитарного гастроэнтерита.Обследование только органов, ассоциированных с B) Отвлеченная интерпретацияклиническими симптомами, которые описаны вла- клинических признаковдельцем животного, может стать причиной непра-вильной диагностики. Например, если ветеринар- Рвота, понос и снижение массы тела не являютсяный врач пренебрег обследованием области пище- самостоятельными клиническими признаками. Ввода, так как владелец сообщил ему, что собаку вы- большинстве случаев их сопровождают другиервало, то, очень возможно, ему не удастся распоз- нарушения, что делает необходимым интерпрети-нать мегаэзофагус. Совсем нетрудно пропустить ровать клиническую картину заболевания в це-часть обследования и в случае, когда врача отвле- лом. Важно не зацикливаться только на одном изкает разговор с владельцем или другая причина. выявленных клинических признаков; нельзя недо-Велик соблазн перейти к проведению дополни- оценивать значение целостного подхода при ин-тельных тестов до того, как полностью завершено терпретации симптоматики.клиническое обследование. Но тогда обязательновозникнет необходимость в проведении большего C) Предположение о наличиичисла тестов, чем это нужно, или повысится веро- серьезных проблем уятность того, что необходимые тесты не будут животных, которые проявляютпроведены. Например, в случае обследования па- слабость и неактивныциента, у которого в течение 10 дней периодиче-ски возникает рвота, ветеринарный врач может При тяжелом эзофагите у собак обычно явно про-сосредоточить свои усилия на рентгенографии, являются признаки боли и дисфагия, которые со-которая позволяет исключить присутствие ино- четаются с повышенной активностью. У йоркшир-родного тела в пищеводе, не проводя предвари- ских терьеров часто бывают портокавальные ана- стомозы и прогрессирующие болезни печени.Рисунок 9. Так называемая «поза богомольца» D) Ложное представление оуказывает на испытываемую животным том, что для постановкигастродуоденальную боль. диагноза достаточно клинического обследования животного во время консультации Если не ясна симптоматика болезни, описанная владельцем, или если животное живет вне дома, что делает невозможным точное выявление при- 24

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакзнаков заболевания (например, характера рвоты сти ануса, что делает его похожим на фекалии,или акта дефекации), то возникает необходи- содержащие переваренную кровь. При необхо-мость в его госпитализации. димости проведения лабораторных исследова- ний предпочтительнее мануальное извлечениеE) Небрежная пальпация фекалий из прямой кишки. брюшной полости Если владелец упомянул о «красной крови в фе-Пальпацию брюшной полости необходимо прово- калиях», необходимо установить, смешана лидить осторожно, чтобы не вызвать повреждений, она с ними или просто их покрывает. В случаяхособенно если ветеринарный врач (1) не подоз- повторяющихся кровотечений необходимо про-ревает об истинной причине болезни или (2) пы- ведение серийных исследований стула.тается найти подтверждения предварительно по-ставленному диагнозу. Например: G) Помещение пациента сразу же на стол(1) Не подозревая о наличии опухоли селезенки, для обследованийее можно повредить при пальпации, что чреваториском внутреннего кровотечения. Вначале следует понаблюдать за животным, на-(2) Если на основании результатов пальпации ходящимся на полу. Очень часто владельцы ма-предполагается наличие в брюшной полости опу- леньких собак сразу же помещают своих питом-холи, необходимо исключить альтернативную цев на стол для обследований; это может статьвозможность того, что обнаруженное уплотнение причиной того, что важные признаки болезниявляется инородным телом; если оно имеет за- останутся незамеченными из-за позы, положе-остренные края или окружено петлей кишечника, ния и поведения животного во время обследова-то результатом небрежной пальпации может ния (рисунок 9).стать перфорация последнего.F) Отсутствие скрупулезного наблюдения за больным пациентомВ случае, когда данные анамнеза свидетельству- © Davide De Lorenziют о наличии рецидивирующей рвоты, котораяисчезает при симптоматическом лечении, найди- Рисунок 10. Этот бернскийте время для проверки того, не имеют ли фекалии зенненхунд находится втемный цвет, что может служить признаком желу- хорошем состоянии, но мыдочно-кишечного кровотечения. Если не обратить демонстрируем еговнимание на этот признак, то можно неправильно фотографию, так как у негопоставить диагноз в случаях таких тяжелых болез- бывают тенезмы,ней, как, например, лимфома желудка или про- ассоциированные сгрессирующий лимфоплазмоцитарный гастроэн- карциномой ободочной кишки.терит (рисунок 8).Не путайте фекалии с содержимым анальных ипаранальных желез, которое иногда может бытьчерным или оставаться на внутренней поверхно- 25

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак H) Подход, допускающий, ром тяжелая гипопротеинемия и пониженная пе- что значительное ухудшение ристальтика кишечника оказывают заметное влия- общего состояния служит ние на внешний вид пациентов (рисунок 10). признаком онкологического заболевания, а сохранение Заключение хорошего состояния исключает такую возможность Как уже было сказано в начале этой главы, клини- ческое исследование должно предоставить доста- Новообразования желудка регистрируют у живот- точно информации для того, чтобы ветеринарный ных, у которых на фоне незначительного снижения врач смог: массы тела сохраняется нормальное состояние • Правильно определить, какие дополнительные шерсти и кожи, в то время как животные с лимфо- плазмоцитарным гастроэнтеритом могут нахо- исследования нужны для постановки оконча- диться в очень плохом состоянии, быть истощен- тельного диагноза. ными и угнетенными, иметь изменённый шерст- • Действовать настолько безотлагательно, насколь- ный покров. Точно также пациенты с опухолями ко требуют особенности конкретной ситуации. кишечника могут оставаться в значительно более • Избежать ненужных дополнительных исследова- хорошем состоянии по сравнению с животными, ний, которые не дадут необходимой информа- страдающими хроническим энтеритом, при кото- ции для решения проблемы, но повлекут за со- бой дополнительные траты времени и средств.> Вопросы к Тодду Тамсу и его ответыТодд Тамс Чем наиболее часто вызваны затруднения дефекации? Под термином «дисхезия» понимают затрудненную и/или болезненную дефекацию. Тенезмами называют персистентную и продолжительную затрудненную дефекацию, которая обычно проявляется выделением очень маленького количества фекалий; ее наличие, как правило, означает, что пациент испытывает чувст- во необходимости немедленного совершения акта дефекации. Дисхезия и тенезмы могут быть ассоции- рованы как с заболеваниями органов пищеварения, так и с болезнями органов мочеполовой системы. Наиболее распространенными их причинами служат такие заболевания толстой кишки как колит, проктит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки) и запор. Поскольку владельцы животных обычно интер- претируют затруднения дефекации как признак запора, ветеринарному врачу необходимо дифференци- ровать эту причину от сопряженных с затрудненной дефекацией колита и диареи. Опытные клиницисты утверждают, что информация многих обращающихся к ним за помощью владельцев, считающих, что у их питомца запор, не соответствует действительности. Наиболее часто у этих пациентов затруднения дефе- кации вызваны колитом и/или проктитом. Дифференцировать эти причины нарушения дефекации удается на основании анализа подробного анамнеза и результатов тщательного клинического обследования, включающего пальпацию брюшной полости и ректальное исследование. У животного с заболеванием толстой кишки могут проявляться и другие важные клинические признаки. К их числу относятся учащенная дефекация, сопровождающаяся выделением небольшого количества фека- лий и/или слизистой субстанции. Может измениться поведение животного как следствие испытываемого им неудовлетворенного чувства немедленного совершения акта дефекации. Например, чистоплотная со- бака устраивает беспорядок в доме или начинает часто звать своего владельца на прогулку. У собаки мо- гут появиться такие признаки раздражения в области промежности, как покусывание зудящего места или ?погоня за собственным хвостом. Любой из этих признаков может проявляться самостоятельно или в ком- бинации с другими. Острый колит часто является причиной диареи у собак, и его легко диагностировать на основании клинических признаков. 26

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак 3. Неинструментальные дополнительныеисследования при болезнях органов пищеварения> РезюмеЗа исключением случаев быстро проходящих неосложненных желудочно-кишечных заболеваний,ветеринарные врачи обычно прибегают к проведению дополнительных исследований, которыепомогают поставить диагноз и назначить лечение больному животному. Существует большоеколичество применяемых для этого исследований, и их выбор по большей части зависит отинформации, получаемой при анализе истории болезни и результатов клиническогообследования (об этом мы уже упоминали в предыдущих главах). Эти исследования можноразделить на ряд больших групп: лабораторные, неврологические, клинические, проводимыепосле применения животному седативных средств, и терапевтические.1/ Лабораторные тесты *A) Исследования фекалий, гического исследования требуется, по меньшей мере, 2-5 граммов фекалий (рисунки 1 и 2). • Цитологическое исследование препаратов, окра-пробы которых получают шенных Diff Quik, позволяет идентифицироватьобычным (неинвазивным) нейтрофилы и другие эффекторные клетки воспа-способом. С их помощью ления, а также большие скопления определенныхможно быстро определить: бактерий, способных вызывать острые болезни кишечника (кампилобактерии, спорообразующие клостридии) или периодически активизирующих-• Наличие паразитов посредством: а) непосредст- ся при хронических заболеваниях (клостридии).венной микроскопии под малым увеличением Обнаружение фагоцитированных бактерий можетсуспензии фекалий, приготовленной на солевом быть весьма полезным. В эндемичных географи-растворе (позволяет идентифицировать гельмин- ческих районах в фекалиях животных часто обна-тов Trichuris, Ascaris, трофозоиты гиардий и кок- руживают амазиготы лейшманий и гранулематоз-цидий); б) флотационного метода концентрации ные клетки. Посредством методов окрашиванияяиц этих паразитов или, что предпочтительнее, кислотоустойчивых бактерий удается идентифи-центрифужно-флотационного метода, проводи- цировать микобактерии и криптоспоридии.мого с применением раствора сульфата цинка • С помощью иммунологических тестов можно вы-(для выявления яиц нематод и цист гиардий). явить антигены гиардий даже в тех случаях этогоПоследний метод значительно эффективнее про- протозооза, когда после элиминации паразитастого флотационного метода диагностики пара- не удалось обнаружить ооцисты или трофозоитызитозов кишечника, и его легче проводить опыт- (клинические признаки при данном заболеванииным лабораторным работникам. Для паразитоло- могут включать, хотя и не всегда, периодически 27

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак1. 2.Университет шт. Айова © University of PennsylvaniaРисунок 1. Гиардия. Рисунок 2. Кокцидия (Isospora canis). возникающую рвоту и/или диарею). Приблизи- сорбция); умеренную анемию (гипоадренокорти- тельно в 25% гиардиоза центрифужно-флотаци- цизм) и высокий гематокрит (например, обусло- онный метод, проводимый с применением рас- вленный острым гастроэнтеритом, протекающим твора сульфата цинка, дает отрицательный ре- с дегидратацией организма). зультат. Поэтому применение рутинных методов По числу лейкоцитов можно установить: лейко- выявления антигенов гиардий или иммунофлюо- цитоз (сопровождает такие болезни, как острый ресцентного анализа позволяет точно и на ран- бактериальный сальмонеллезный гастроэнтерит, ней стадии диагностировать этот протозооз. Им- гипоадренокортицизм, хронический энтероко- мунологические методы, направленные на выяв- лит), эозинофилию (обнаруживают при эозино- ление антигенов возбудителей, также полезны фильном энтерите, эндопаразитозах, гипоадре- для диагностики парвовирусной инфекции (име- нокортицизме) и абсолютную лимфопению (вы- ющей острое течение и проявляющейся у моло- являют в ряде случаев лимфангиэктазии). дых животных с пониженным иммунитетом при- ступами рвоты и профузного поноса). Имейте в виду, что число лейкоцитов в крови при заболеваниях желудочно-кишечного тракта чащеB) Взятие проб крови для остается в пределах нормы, чем повышается. определения количества форменных элементов, анализа Анализ электролитов: электролитов и биохимических • Анализ электролитов крови позволяет выявить: показателей необходимо, когда при первичном клиническом гипокалиемию (например, острый секреторный обследовании возникли гастроэнтерит, хроническое заболевание почек) основания считать, что такие или гиперкалиемию и гипонатриемию (рвота исследования будут полезны: и/или диарея при гипоадренокортицизме).Определение форменных Биохимический анализ крови:элементов крови: Важно помнить о том, какие изменения биохими-• Гемограмма может помочь идентифицировать и ческих параметров крови возникают у животных при патологии органов пищеварения: исследовать следующие патологические состоя- • Уменьшение общего белка при одновременном ния: анемию, вызванную кровопотерей (язвенная болезнь желудка или кишечника); анемию, со- умеренном снижении концентрации альбумина провождающую хронические болезни (мальаб- (воспалительные энтеропатии, сопровождающи- еся нарушением пищеварения или мальабсорб- цией) или очень значительном снижении концен- трации альбумина (энтеропатия, сопровождаю- 28

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак щаяся потерей протеина, лимфома кишечника); снижение массы тела, рвота и/или профузный нормальное содержание протеинов при низкой понос. Даже тогда, когда упомянутые клиниче- концентрации альбумина (дисфункция почек или ские признаки не носят тяжелого характера или печени при хроническом заболевании); абсо- периодически исчезают, эти скрининговые тесты лютная гипопротеинемия (кровотечение). всегда предоставляют возможность получить бо-• Высокое содержание в крови мочевины и креа- лее полную информацию о здоровье пациента. тинина (рвота с/или без поноса при заболева- ниях почек) или высокая концентрация в крови D) Желудочно-кишечные только мочевины (переваривание крови, попав- функциональные тесты: шей в пищеварительный канал в результате кровотечения при тяжелом гастроэнтерите). • Тест определения трипсиноподобной иммунореа-• Умеренно повышенная активность в крови фер- ктивности (ТПИ) полезен для оценки состояния ментов печени (иногда хроническое заболева- поджелудочной железы. В некоторых случаях пан- ние кишечника (Bush, 1997), печеночная недос- креатита концентрация трипсиноподобного фак- таточность, развивающаяся, например, при тора может быть очень высокой, но при ЭНПЖ она портокавальном анастомозе, или панкреатит) постоянно остается ниже нормального уровня. либо очень высокая их активность (первичное заболевание печени). Животные с заболевани- • Тест определения иммунореактивности липазы ем печени могут также иметь нормальный или поджелудочной железы разработан недавно. слегка пониженный уровень ферментов. Он позволяет более точно диагностировать• Гипергликемия (сахарный диабет) или гипоглике- панкреатит, хотя следует учитывать, что его по- мия (например, диарея при септицемии; для выяв- ка проводят только в лабораториях США (www. ления гипергликемии может понадобиться тести- cvm.tamu.edu/gilab). рование нескольких повторно взятых проб крови). • Тесты определения концентрации в сывороткеC) Также следует исследовать крови собак кобаламина и фолатов могут быть мочу с целью определения ее полезны, но нередко их показания неправильно плотности и содержания интерпретируют. Пониженное содержание коба- протеинов. Предпочтительнее ламина выявляют при ЭНПЖ, интенсивном раз- брать пробы мочи у животного множении бактерий в проксимальной части тон- одновременно с кровью. кой кишки, а также при болезнях её дистального При анализе мочи выявляют: отдела. Высокий уровень фолатов в сыворотке крови встречается в случаях интенсивного раз-• Ее нормальную (почечная азотемия) или пони- множения бактерий в проксимальной части тон- женную плотность (болезнь почек). кой кишки, а их пониженная концентрация – при заболеваниях тонкого отдела кишечника.• Высокую протеинурию в сочетании с гипопро- теинемией (нефротический синдром), умерен- • Содержание в сыворотке крови желчных кислот ную протеинурию (системное заболевание) или определяют до и после кормления животного. отсутствие протеинурии (хроническая воспали- Этот показатель полезен для оценки функцио- тельная энтеропатия, лимфангиэктазия, лим- нального состояния печени в случаях подозре- фома кишечника). ния на печеночную недостаточность.Обычно необходимость в определении гемо- Более специфические биохимические тесты можнограммы и проведении биохимического исследо- провести, если предварительное клиническое об-вания крови, а также анализе мочи возникает следование или дополнительные диагностическиепри наличии таких признаков системного забо- мероприятия дали основания предполагать у живот-левания, как полиурия / полидипсия, анорексия, ного органические или системные нарушения, и не- обходимо исключить или подтвердить такие предпо- ложения. С этой целью проводят следующие тесты: 29

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак Рисунок 3. • При подозрении на поражение черепных Голден ретривер нервов; может возникнуть необходимость в после введения оценке состояние черепных нервов в случа- ях нарушения глотания, дисфагии/ регурги- седативного тации и проблемах, связанных с языком, — в препарата для первую очередь тестируют функциональное обследования состояние IX (язычно-глоточного), X (блуж-ротовой полости. дающего) и XII (подъязычного) нервов. • При нарушениях двигательной активности; она может быть связана с мышечной сла- бостью, одним из проявлений которой ста- новится дисфагия. © ValОrie Freiche 3/ Клиническое обследование животных• Тест стимуляции адренокортикотропным гор- после введения им моном проводят собакам при диарее и рвоте, седативных средств которые предположительно вызваны гипоадре- нокортицизмом. Использование этих средств бывает необходи- мым при обследованиях:• Тензилоновый тест проводят собакам при ин- • Ротовой полости, глотки, гортани или миндалин тенсивной регургитации или дисфагии, а также мышечной слабости, когда есть подозрение на (в случае дисфагии) (рисунок 3). наличие псевдопаралитической миастении. • Живота, так как это позволяет более эффективно• Выявление антиацетилхолиновых антител (в на- пальпировать брюшную полость у нервозных или стоящее время это исследование проводят страдающих избыточной массой тела животных. только американские лаборатории). Учтите, что • Аноректальной области, когда пальпация болез- регургитация, вызванная расширением пищево- ненна (при этом часто наблюдают такие клини- да, и нарушение глотания, связанное с дис- ческие проявления болезни, как дисхезия и ге- функцией надгортанника, могут служить единст- матохезия). венными симптомами начальной стадии псев- допаралитической миастении (Shelton, 2002). 4/ Терапевтическое тестирование• Выявление антинуклеарных антител проводят у со- бак, страдающих суставной болью, или при подоз- рении на аутоиммунный полиартрит (который мо- жет сопровождаться дисфагией или регургитацией).2/ Неврологические тесты Определение ответа на опытное проведение ле- чения может быть ценным в диагностическомНеобходимость в неврологическом обследовании плане в следующих случаях:возникает в следующих случаях: • При подозрении на наличие паразитозов (обра-• При подозрении на наличие очаговых по- ботка животных фенбендазолом или фебанте- ражений продолговатого мозга, которые лом при гиардиозе, а также инвазиях гельмин- могут проявляться дисфагией, атаксией, тов Trichuris и Ascaris). слабостью конечностей и проприоцептив- • При подозрении на наличие повышенной чувст- ным дефицитом. вительности к корму (применение гидролизат- ных или элиминационных рационов) или непе- 30

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак> Вопросы к Тодду Тамсу и его ответыКакая ошибка наиболее типична при диагностике гиардиоза? Многие случаи гиардиоза собак остаются недиагностированными вследствие применения недостаточно чувствительных методов исследования фекалий. Стандартный бесцентрифужный флотационный метод недостаточно чувствителен для обнаружения гиардий; он также не позволяет эффективно диагностировать ряд нематодозов, особенно в случаях низкой концентрации яиц гельминтов в фекалиях. Исследования показали, что чувствительность центрифужного метода в 2,4-6 раз выше, чем обычного флотационного метода.Тодд Тамс Лучшими способами анализа единственной пробы фекалий на наличие всех типов кишечных паразитов у собак, страдающих диареей, являются:1. Световая микроскопия мазков суспензии фекалий, приготовленной на солевом растворе (исследуют свежие фекалии, полученные в течение 1 часа после акта дефекации).2. Центрифужный флотационный метод, проводимый с применением раствора сульфата цинка.3. Иммунологический (ELISA) метод выявления антигена гиардий.Имейте в виду, что:1. Однократное исследование под световым микроскопом мазка фекалий не является достаточно чувствительным диагностическим методом, хотя его легко проводить, а обнаружение подвижных трофозоитов позволяет быстро поставить диагноз. Учтите, что трофозоиты гиардий необходимо дифференцировать от трихомонад.2. Центрифужно-флотационный метод, который проводится с раствором сульфата цинка, позволяет значительно эффективнее обнаруживать цисты гиардий по сравнению с обычным флотационным методом. В ряде экспериментов было установлено, что чувствительность однократного исследования центрифужно-флотационным методом фекалий собак, инвазированных гиардиями, приблизительно равна 75%. Если им тестировать фекалии животных на протяжении 3 дней, чувствительность возрастает почти до 95%.3. Иммуноферментный анализ является прекрасным методом обнаружения антигена гиардий. Проводя его в комбинации с центрифужно- флотационным методом, удается диагностировать гиардиоз и нематодозы у большинства инвазированных животных.Поэтому наиболее эффективный и экономичный способ точного скрининга фекалий животных на наличие кишечных паразитов, включая?гиардий, состоит в комплексном использовании всех трех упомянутых выше тестов. Для рутинных проверок клинически здоровых животных наналичие кишечных паразитозов, которые проводят ежегодно или каждые полгода, наиболее приемлем центрифужно-флотационный тест. Мыобычно не проводим световую микроскопию мазков фекалий, взятых от животных, у которых нет диареи. реносимости кормов (назначение рационов, не нии информации, полученной при анализе данных содержащих лактозу или глютены). анамнеза и результатов клинического обследова- ния. Чем раньше поставлен диагноз, тем выше ве-Имейте в виду, что применение антибиотиков не роятность того, что будет получен положительныйотносится к числу терапевтических тестов. результат лечения. Если пациент находится в тяжё- лом состоянии, у него не прекращаются на протя-5/ Затруднения, наиболее жении 1-2 недель рвота и понос или проявляются часто возникающие при клинические признаки абдоминальной боли, ане- дополнительных мии или шока, то имеются все основания не мед- исследованиях лить с проведением тестов. Однако эти сроки могут также зависеть от согласия владельца животного.A) Отдаление сроков начала B) Негативный результат проведения дополнительных копрологического исследования тестов на наличие паразитов желудочно-кишечного трактаО том, насколько быстро следует провести такие Отрицательный результат однократно проведен-тесты, ветеринарный врач делает вывод на основа- ного копрологического исследования не позволя- 31

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакет исключить наличие у животного паразитов. лиза мочи, чтобы дифференцировать нефротиче-Последних необходимо выявить как можно рань- ский синдром или печеночную недостаточностьше, но для этого нередко требуются повторные от энтеропатии, сопровождающейся потерейисследования фекалий. белка. Тяжесть последнего заболевания быстро увеличивается, если с запозданием поставленC) Пренебрежение исследованием диагноз и лечение начато, когда концентрация фекалий в случаях, когда альбумина в сыворотке крови снизилась ниже единственным симптомом уровня 20 г/л (2 г/дцл). болезни является рвота E) ПренебрежениеМногие заболевания тонкого отдела кишечника и определением ТПИ в случаях,ободочной кишки могут начинаться с появления когда предполагаетсярвоты, независимо от того, какую этиологию они наличие у животного ЭНПЖимеют – паразитарную, инфекционную или вос- и хронического заболеванияпалительную. В случае гиардиоза симптоматика тонкой кишкивключает преимущественно рвоту, а фекалии мо-гут быть лишь умеренно размягчены. Не следует Пренебрежение этим простым тестом можетнедооценивать важность определения качества стать причиной неправильной постановки диагно-фекалий. за, неудачного лечения и, как это бывает в тяже- лых случаях, значительного ухудшения состоянияD) Оценка биохимического слизистой оболочки кишечника. Очень легко пе- профиля крови животных как репутать ЭНПЖ с энтеритом. Отказ от определе- «нормального» без ния ТПИ может стать причиной безрезультатного исследования содержания проведения повторного терапевтического тести- протеинов рования на интенсивность образования фермен- тов поджелудочной железы, что в свою очередьНормальный уровень содержания в сыворотке дает основания владельцу животного для отказакрови общего протеина не должен вызывать ус- от дальнейшего лечения, а врача заставляетпокоения. Гипоальбуминемия может возникать у впасть в отчаяние.животных при желудочно-кишечных заболевани-ях без гипоглобулинемии. Во всех случаях али- F) Определение у животных ТПИментарных заболеваний при оценке биохимиче- при диагностике ЭНПЖ безского профиля животных обязательно следует достаточно продолжительнойопределять содержание общего протеина, аль- голодной диетыбумина и глобулинов. На основании знания этихпараметров клиницист может дифференциро- Проведение данного теста в течение 6 часов пос-вать компенсаторную гипоальбуминемию (к ле лишения животного корма часто дает труднопримеру, в случаях лейшманиоза и эрлихиоза) и интерпретируемые результаты; рекомендуетсяабсолютную гипопротеинемию, при которой выдерживать животных без корма до взятия у нихснижается концентрация в крови как альбуми- крови для проведения анализа, по меньшей мере,нов, так и глобулинов. на протяжении 10 часов.Напротив, если установлена гипоальбуминемия,необходимо сопоставить её с результатами ана- 32

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакG) Исключение ЭНПЖ на пример, концентрация кобаламина снижается ни- основании получения же нормы чаще при ЭНПЖ, чем при интенсивном «нормальных» результатов размножении бактерий в кишечнике. Не у всех со- определения ТПИ бак при кишечных заболеваниях содержание ко- баламина и фолатов в сыворотке крови отклоня-Диагностическим для ЭНПЖ считают снижение ется от нормальных параметров. Не при всех ки-титра трипсиноподобного фактора у собак ниже шечных болезнях абсорбция из пищеварительно-уровня 2 мг/л. Значение этого показателя в пре- го канала витаминов настолько значительно и вделах от 3,5 до 5 мг/л может указывать на субкли- течение столь длительного времени понижена,ническое течение заболевания поджелудочной чтобы стать причиной снижения их запасов в ор-железы, например, хронического панкреатита. ганизме (Melgarejo, 2002).Позднее, когда титр трипсиноподобного факторау этих пациентов снизится до 2–3,5 мг/л, ЭНПЖ J) Выбор схемы лечения лишь наможет прогрессировать. Важно иметь в виду, что основании результатовв случае получения сомнительного результата те- бактериологическогоста его надо будет повторить спустя 1 месяц. исследования фекалий и содержимого 12-перстной кишкиH) Определение ТПИ в случаях подозрения на панкреатит Техника взятия проб патологического материала спустя несколько дней после довольно сложна, особенно когда их получают не- лечения посредственно из тонкой кишки, поскольку в этом случае необходимы эндоскопия или хирургиче-ТПИ следует определять в пробах крови, взятых у ские манипуляции. Если невозможно непосредст-животных в начале болезни, так как этот показатель венное стерильное взятие проб, результаты бак-быстро снижается уже после первого внутривенно- териологического исследования могут иметь не-го введения лекарственных препаратов. В случаях, большую ценность при выборе схемы лечения.когда есть основания подозревать наличие у живот-ного панкреатита, соответствующее лечение следу- K) Исключение гепатопатии вет начать как можно раньше, а не ожидать резуль- случае геморрагической рвотытатов определения иммунореактивности липазы или мелены, когда активностьподжелудочной железы. Этот тест, являющийся са- печеночных ферментов в кровимым чувствительным методом диагностики панкре- в пределах нормы или толькоатита, проводят в Техасском университете. слегка повышенаI) Завышенная оценка результатов Определение концентрации в крови желчных кис- определения концентрации в лот может понадобиться для исключения или сыворотке крови кобаламина подтверждения наличия печеночной недостаточ- и фолатов при диагностике ности, ответственной за желудочное кровотече- кишечных болезней ние и утрату защитных слоев слизистой оболочки желудка; но определение только биохимическихДовольно легко неправильно интерпретировать параметров крови может оказаться недостаточ-результаты определения содержания кобаламина ным для исключения вовлечения печени в пато-и/или фолатов в сыворотке крови животных. На- логический процесс. 33

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакL) Выбор лабораторных нительные потери времени на постановку диаг- исследований с учетом ноза и может стать причиной утраты владельцем породных особенностей доверия к ветеринарному врачу, а также вызовет животного необходимость проведения в дальнейшем допол- нительных лабораторных или инструментальных тестов.Узость мышления может привести клинициста к N) Незнание различий у собаквыбору лабораторных методов исследований на и кошек нормальных значенийоснове принадлежности пациента к той или иной показателей, определяемыхпороде. Например, есть тенденция определять лабораторными методамиТПИ только у немецких овчарок, концентрацию диагностикижелчных кислот в крови — только у йоркширскихтерьеров или карликовых шнауцеров, содержа- При интерпретации результатов анализов кровиние альбумина в крови — только у собак породы важно учитывать, что нормальные показатели ушар-пей. собак и кошек неодинаковы; например, низкое содержание в сыворотке крови общего протеинаM) Отсутствие планирования регистрируют при энтероколите у собак, но не у следующего этапа работы кошек. Клиницист также должен хорошо ориенти- с пациентом после роваться в том, какие параметры и в каких случа- проведения ях следует определять у своих пациентов. терапевтического тестаПри проведении терапевтического теста (незави- Заключениесимо от того, применяют ли при этом медика-ментозные средства или диетотерапию) клини- Проницательный ветеринарный врач осмотри-цисту необходимо подготовиться к следующему тельно подходит к выбору необходимых дополни-этапу диагностики болезни на случай, если тера- тельных тестов с тем, чтобы чрезмерно не увели-певтический тест не даст ожидаемого результата. чить время постановки точного диагноза при же-При отсутствии планирования своих действий на лудочно-кишечных болезнях. Чтобы корректнобудущее после первой неудачи можно вновь по- пользоваться результатами тестов, следует бытьтерпеть фиаско при смене лекарственного пре- осторожным при их интерпретации.парата или рациона. Это влечет за собой допол- 34

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак 4. Методы визуальной диагностики и эндоскопияпищеварительной системы:инструкции по применению> РезюмеРвота и понос — часто наблюдаемые у животных неспецифические симптомы. Они не всегда вызы-ВведениеЦель этой главы — охарактеризовать показания,преимущества и недостатки различных методов*визуальной диагностики, подчеркнуть необходи-ваются первичными заболеваниями органов пищеварения и, кроме того, те же самые симптомымогут быть ассоциированы с болезнями, которые сопровождаются поражением различных участ-ков желудочно-кишечного тракта. После того, как проведено общее клиническое обследование па-циента и у него определены гематологические, биохимические и серологические параметры, час-то возникает необходимость в применении инструментальных диагностических методов, позволя-ющих получить окончательное представление о природе болезни.Сейчас доступны многочисленные визуальные методы, приемлемые для диагностики различныхболезней пищеварительной системы, в том числе рентгенография, ультразвуковое сканирование,эндоскопия и компьютерная томография (КТ). Применение каждого из них имеет свои показания. бораторных исследований, относят регургитацию, рвоту, диарею, тенезмы, анорексию и снижение массы тела. Кроме того, следует помнить, что первичные заболевания желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться и другими неспеци- фическими клиническими признаками, такими какмость их обоснованного применения и оценить их обнаружение при пальпации брюшной полости но-диагностическую значимость. вообразований, увеличение органов, боли, растя- жения брюшной стенки, а также анемия, лихорад- ка неизвестной этиологии, полиурия/полидипсия.1/ Рентгенографическое Так как все органы брюшной полости дают типич- ные для мягких тканей и жидкостей затемнения,исследование интерпретация результатов абдоминальной рентге-Абдоминальная рентгенография показана в случа- нографии часто бывает сложной и неоднозначнойях, когда клинические признаки и результаты ла- из-за отсутствия достоверных отличий одного орга-бораторных исследований указывают на наличие на от других. Патологические изменения выявляют-болезни, вызвавшей поражение органов или стру- ся при рентгенографии только в ситуациях, когдактур, находящихся в брюшной полости. К числу заболевание сопровождается достаточным измене-признаков, по которым судят о наличии у живот- нием плотности, величины, формы и положенияных заболеваний желудочно-кишечного тракта в определенных органов, что делает их непохожимипериод, пока не получены первые результаты ла- на окружающие структуры. Некоторые органы меж- 35

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак ду тем характеризуются определённой плотностью © Davide De Lorenzi ко правильно удается подготовить пациента к дан- содержимого, и поэтому их легко отличить от окру- ной процедуре, ввести ему в нужном объеме конт- жающих структур. В типичных случаях в желудке и растное вещество, получить достаточное количе- петлях кишечника обнаруживают скопления газа, а ство снимков после введения последнего. Следует в ободочной и прямой кишках — фекалии. также учитывать значительные различия у разных собак скорости опорожнения желудка и прохожде- Для выявления патологических изменений, не рас- ния контрастного вещества по пищеварительному познаваемых обычной рентгенографией, ее часто каналу (Konde, 2003). проводят после введения животному контрастных веществ перорально или прямую кишку. Однако Правильно провести контрастную рентгенографию имейте в виду, что к контрастной рентгенографии не так уж просто (см. Информационный блок 1), следует прибегать только после обычной. Иссле- и для этого часто требуется применение седатив- дование проксимального отдела пищеварительно- ных препаратов (особенно нервным собакам). Учти- го канала этим методом осуществляют с помощью те, что если не удается корректно провести иссле- таких контрастных веществ, как жидкий барий. Ос- дование, то и интерпретация его результатов мо- новными показаниями для исследования являются жет не принести никакой пользы для постановки желание ветеринарного врача увидеть анатомиче- a. ские изменения органов, проверка на наличие ино- родных тел (рисунок 1), частичной закупорки b. (рисунок 2) или установление отклонений от нор- мы времени прохождения по ним контрастного ве- щества. Исследования дистального отдела пище- варительного канала (ободочной и прямой кишок) с помощью контрастной рентгенографии проводят значительно реже, отчасти потому, что такая необ- ходимость возникает не часто, но в основном вследствие более легкого и эффективного реше- ния той же задачи с помощью эндоскопии. Возможность качественного проведения контраст- ной рентгенографии и точной интерпретации ее результатов в основном зависит от того, насколь- © Davide De Lorenzi© Davide De Lorenzi Рисунок 2a. Контрастная рентгенография: скопление бария Рисунок 1. Рентгенографическая вызвало расширение участка картина инородного тела в желудке подвздошной кишки перед местом, (рыболовный крючок). в котором возникла ее непроходимость. Рисунок 2b. Тот же случай, что и на рисунке 2a; во время хирургической операции по иссечению хронической паховой грыжи, с ущемленной петлей подвздошной кишки. 36

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакИнформационный блок 1. Техника проведения контрастной рентгенографии проксимального отдела пищеварительного канала• Голодание в течение, по меньшей мере, 12 часов.• Применение при необходимости седативных препаратов (такая необходимость определяется темпераментом пациента).• Введение с помощью рото-желудочного или носо-желудочного зонда жидкого бария (готового 25 или 40% раство- ра) в дозе 5-10 мл/кг массы тела.• Проверка (пальпацией или рентгенографией) правильного положения зонда перед введением через него бария.• Проведение рентгенографии сразу же после введения контрастного вещества, а затем спустя 15 минут, 30 минут, 1 час, 2 часа, 3 часа и в последующий период каждый час до тех пор, пока барий не достигнет ободочной кишки (на это обычно уходит от 90 до 270 минут (Miyabayashi, 1984)), хотя время опорожнения желудка у разных пациентов варь- ирует от 5 до 10 часов (Konde, 2003), (Arnjeberg, 1992). Каждый раз снимки делают в боковой и прямой проекциях.диагноза, и даже наоборот, стать причиной диагно- © Davide De Lorenzi Перед расшифровкой рентгеновских снимков, настической ошибки. Кроме того, седативные препа- которых, возможно, были зафиксированы измене-раты (в случае их применения) значительно замед- ния и нарушения структуры органов, необходимоляют время прохождения контрастного вещества по оценить, насколько правильно были выбраны экс-пищеварительному каналу. Поэтому контрастную позиция и позиционирование рентгеновского ап-рентгенографию из ветеринарной практики посте- парата. В особых ситуациях правильность позици-пенно вытесняют другие методы исследований, онирования при рентгенографии в боковой проек-особенно УЗИ. ции проверяется тем, налагаются ли силуэты по- перечно-рёберных отростков поясничных позвон-Для определения перистальтической активности ков на изображение крыльев подвздошной кости.желудка и кишечника недавно предложено прово- Правильное позиционирование в вентро-дорсаль-дить контрастную рентгенографию не с жидким ной проекции определяют по тому, делят ли изо-барием, а с импрегнированными барием поли- бражения остистых отростков тела позвонков на 2этиленовыми шариками (Robertson, 2000) Эти симметричные частимелкие шарики имеют различный диаметр и нахо-дятся в желатиновых капсулах, которые смешива- Наконец, следует помнить о том, что не все орга-ют с кормом. С помощью такого метода удается ны пищеварения расположены в брюшной полос-выявлять частичный стеноз пищеварительного ка- ти — имеются в виду глотка и пищевод. Поэтомунала, оценить скорость опорожнения желудка и полная оценка состояния пищеварительного кана-время прохождения шариками расстояния от ро-товой полости до ободочной кишки (Robertson, Рисунок 3. Большое инородное тело2000). Однако ими стали пользоваться не все ве- (кость) в пищеводе.теринарные врачи – автора этих строк такженельзя отнести к приверженцам данного метода.При обследовании брюшной полости рентгеногра-фию всегда следует применять, по меньшей мере, вдвух проекциях: прямой (вентро-дорсальной) и боко-вой (обычно ее проводят животному, уложенному направый бок). Снимки делают в конце выдоха. Крайневажно знать нормальную рентгенологическую анато-мию и (часто упоминаемые, но игнорируемые) мор-фологические вариации, ассоциированные с положе-нием животного во время исследования. 37

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак© Davide De Lorenzi ла должна быть основана и на результатах рентге- ность ультразвукового сканирования и сделало его нографии шеи и грудной полости (рисунок 3). одним из наиболее распространенных методов ди- агностики болезней желудочно-кишечного тракта. В заключение отметим, что рентгенографическое Огромное количество публикаций в ветеринарной исследование является быстрым и экономичным литературе свидетельствует о том, что УЗИ хоро- методом скрининга состояния желудочно-кишеч- шо справляется с возложенной на него задачей ного тракта. Однако вследствие многочисленных (Penninck, 1990 и 1995; Hudson, 1995). С его по- ограничений возможностей простой рентгеногра- мощью очень часто удается четко диагностировать фии с ее помощью не всегда удается поставить новообразования, инвагинацию подвздошной окончательный диагноз, что диктует необходи- кишки, воспалительные заболевания и врожден- мость применения дополнительных, более слож- ные аномалии развития, а также обнаруживать в ных методов диагностики. органах пищеварения инородные тела. УЗИ имеет много преимуществ по сравнению с другими ме- 2/ Ультразвуковое тодами визуальной диагностики: исследование • не создает биологического риска для проводя- До недавнего времени УЗИ считали плохим мето- щего его оператора и пациента; дом исследования желудочно-кишечного тракта: • позволяет исследовать пациента без примене- продолжительное нахождение в последнем газов, корма и фекалий, а также низкая четкость отобра- ния анестезии и седативных средств; жаемых объектов, присущая ранней ультразвуко- • дает возможность серийных исследований па- вой аппаратуре, служили препятствием для точной и полной сонографической оценки состояния орга- циента с минимальной затратой средств; нов пищеварения. Однако технический прогресс в • позволяет оценивать перистальтическую актив- комбинации с повышением квалификации персо- нала лабораторий, проводящего УЗИ, обеспечили ность желудка и кишечника, исследовать слои получение изображений более высокого качества, стенок желудка и кишечника, оценить состоя- что значительно повысило диагностическую цен- ние других структур, находящихся в брюшной полости (рисунок 4); Рисунок 4. При УЗИ визуализируются • облегчает получение проб патологического ма- структуры, находящиеся в брюшной териала для цитологического исследования, полости: на этой фотографии виден снижая до минимума инвазивность биопсии. увеличенный лимфатический узел. Основными недостатками УЗИ, ограничивающи- ми его применение для исследования органов пи- щеварения являются: • трудность исследования всех участков желудка и кишечника; • отсутствие патогномоничных ультразвуковых признаков при многих болезнях • сложность точного определения локализации поражений в кишечнике, обусловленная отсут- ствием в нем референтных (маркерных) точек; • наличие в органах пищеварения газов, что ог- раничивает возможность визуализации внут- ренних органов, и служит причиной артефак- тов, которые не позволяют точно оценить со- стояние стенок кишечника, расположенных ди- стальнее излучателя; • трудности, связанные с обнаружением и оцен- кой состояния поджелудочной железы. УЗИ органов пищеварения необходимо проводить с помощью аппаратуры, обладающей высокой 38

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакразрешающей способностью и создающей излу- нипуляции могут вызвать у животных болевую ре-чение высокой частоты (5-7,5 мГц), что обеспечи- акцию, что затрудняет их проведение, а при ост-вает оптимальную визуализацию стенок пищева- ром животе их проведение вообще невозможно.рительного канала и идентификацию даже неболь- Более сложные методы применяют при обследова-ших его структурных изменений и повреждений. нии желудка. С этой целью, к примеру, маленькимРекомендуется не кормить животных за 24 часа рото-желудочным зондом удаляют из органа воздух,до начала исследования, чтобы снизить количест- а затем заполняют его водой (Penninck, 1995). Зна-во газов, перевариваемых масс и фекалий в орга- чительно улучшить качество получаемого изображе-нах пищеварения. Как отмечалось выше, наличие ния поможет введение в желудок перед УЗИ контра-газов в желудочно-кишечном тракте является ос- стной бариевой среды (Hudson, 1995). Однако такиеновным фактором, ограничивающим применение методы редко применяют в клинической практике,УЗИ, вследствие получения артефактов и невоз- отчасти из-за того, что для их осуществления обыч-можности визуализации пищеварительного кана- но требуется применение седативных препаратов.ла на всем его протяжении. Методический стандартный подход к проведениюОдин из путей повышения четкости изображения ультразвукового сканирования брюшной полостиорганов пищеварения, получаемого при ультра- служит важнейшим условием адекватной оценкизвуковом сканировании, состоит в смене во вре- состояния пищеварительного канала: все егомя его проведения положения обследуемого жи- квадранты должны быть обследованы посредст-вотного и перемещении излучателя аппарата с вом сканирования в продольном, поперечном иодной стороны тела на другую; легче всего этого косом направлениях. Этим методом обычно уда-достичь посредством применения специального ется оценить состояние пищеварительного каналаультразвукового стола с отверстием. Упомянутые пациента от желудка до ануса, определяя соот-манипуляции обеспечивают перемещение газов в ветствие его анатомической структуры норме идорсальном направлении, что уменьшает количе- выявляя патологические изменения.ство артефактов, в то время как пищеваритель- УЗИ пищеварительной системы всегда предусма-ный канал имеет тенденцию опускаться на приле- тривает определение складчатости и толщиныгающую стенку брюшной полости. Другой способ слизистой оболочки, содержимого органов пище-смещения газов в петлях кишечника состоит в варения, интенсивности перистальтики и состоя-легком, но постепенно усиливающемся надавли- ния региональных лимфатических узлов.вании на обследуемую область, что обеспечивает Выявляемая УЗИ слоистость стенок пищевари-смещение газов при стабильном положении ис- тельного канала имеет постоянные характеристи-следуемых петель кишечника. Однако такие ма- ки и соответствует гистологическому строению© Davide De Lorenzi © Davide De Lorenzi a. b.Рисунки 5a и 5б. Лимфома кишечника: слизистая оболочка утолщена,типичная для нее складчатость стала почти неразличимой. 39

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак Рисунок 6. Случай лимфоплазмоцитарного энтерита: умеренное утолщение слизистой оболочки 12-перстной кишки, имеющей нормальную складчатость.© Davide De Lorenzi поверхностей на границе со слизистой оболоч- кой, которые служат источником так называемых его органов: перемещаясь от просвета к наружной «звучащих» артефактов. стенке, последовательно выявляют первую гипоэ- Как упоминалось выше, УЗИ является методом ди- хогенную линию, формирующую границу между агностики, обеспечивающим раннюю идентифика- просветом и слизистой оболочкой кишечника, за- цию большого количества изменений пищевари- тем вторую гипоэхогенную линию, соответствую- тельного канала, многие создаваемые им изобра- щую слизистой оболочке, третью гиперэхогенную жения неспецифичны, и для постановки оконча- линию подслизистого слоя, четвертую гипоэхоген- тельного диагноза часто требуется взятие и иссле- ную линию мышечного слоя и пятую (последнюю) дование биоптатов. Под контролем УЗИ удобно линию серозного и субсерозного слоев. проводить как аспирационную, так и тканевую био- Однако следует отметить, что правильное распоз- псию с минимальным риском повреждения органов навание всех перечисленных выше слоев зависит и тканей. Преимущество такого подхода состоит в от различных факторов, в том числе присутствия в том, что манипуляции, осуществляемые под конт- кишечнике газов и другого содержимого. Невоз- ролем УЗИ, малоинвазивны, позволяют получать можность идентификации всех слоев стенки ки- материал хорошего качества даже из глубоко рас- шечника совсем не обязательно означает его па- положенных участков органов, которые можно было тологическое состояние (рисунок 5). бы достичь только с помощью более сложных и ри- Толщина слизистой оболочки в различных частях скованных хирургических манипуляций. пищеварительного канала неодинакова. В желуд- В заключение отметим, что УЗИ — эффективный ке она колеблется от 3 до 5 мм, в тонкой кишке — метод обследования желудочно-кишечного трак- от 2 до 3 мм, а в толстой кишке составляет 2-3 мм та. Однако он не может полностью заменить дру- (рисунок 6). гие визуальные методы диагностики. Поэтому С помощью УЗИ можно четко проследить пери- УЗИ следует проводить в комплексе с качествен- стальтические движения органов пищеварения. ной рентгенографией и эндоскопией; в этом слу- В норме у находящегося в спокойном состоянии чае УЗИ предоставляет уникальную информацию, животного желудок и 12-перстная кишка соверша- которая дополняет показания остальных упомяну- ют их с частотой 4-5 волн в минуту, остальная часть тых методов диагностики. тонкой кишки сокращается с частотой 1-3 раза в минуту, и, наконец, толстая кишка обычно вообще 3/ Эндоскопическое не проявляет перистальтических движений. исследование В кишечнике при УЗИ обнаруживают 3 типичных субстрата: газ, слизь и жидкость. В то время как Эндоскопию первоначально применяли в качест- присутствие жидкости и слизи облегчает рас- ве дополнения к другим апробированным мето- шифровку получаемого при УЗИ изображения дам диагностики, но в настоящее время она стала стенок и структур брюшной полости, скопление наиболее важным способом идентификации за- газов приводит к возникновению гиперэхогенных болеваний желудка и кишечника (особенно их по- дострых и хронических форм). Эндоскопическое исследование дает возмож- 40

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак7. 8. 9. 10. © Davide De LorenziРисунок 7. Диффузная неровность поверхности слизистой оболочки12-перстной кишки: при гистологическом исследовании быладиагностирована лимфангиэктазия.Рисунок 8. Дуоденально-желудочный пролапс у собаки, страдающейхронической рвотой.Рисунок 9. Баллонная дилятация пищевода вследствие его стриктуры.Рисунок 10. Большое инородное тело (кость) в пищеводе.ность выявлять большое количество клинических упомянутые выше симптомы. По этой причине допризнаков заболеваний проксимального и дис- эндоскопии необходимо проводить лаборатор-тального отделов пищеварительного канала. ные, рентгенологическое и ультразвуковое иссле-В целом, применение эндоскопии особенно пока- дования.зано при персистирующей рвоте (продолжаю- Преимущество эндоскопии, без сомнения, в том,щейся более 3-5 дней и не купирующейся, несмо- что она не только обеспечивает возможность ви-тря на лечение), ее рецидивах, хронической диа- зуального исследования поверхности слизистойрее (длящейся без видимых улучшений 2 недели оболочки (рисунок 7), но также взятия проб тка-и более, несмотря на медикаментозное лечение и ней для цитологического и гистологического ис-диетотерапию), снижении массы тела, анорексии, следований с помощью соответствующих инстру-тенезмах, наличии крови в рвотных массах или ментов. С помощью эндоскопии можно исследо-фекалиях (Jones, 1997). С ее помощью удается вать большую часть пищеварительного канала, заисключать метаболические, эндокринные и пара- исключением тощей кишки и части подвздошнойзитарные болезни, а также патологии, непосред- кишки. Пробы тканей берут даже в тех случаях,ственно не связанные с поражением пищевари- когда не удается обнаружить изменений слизи-тельного канала, но при которых могут возникать стой оболочки, так как отсутствие макроскопиче- 41

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакских поражений не исключает наличия структур- тального отделов пищеварительного канала. Наи-ных изменений и инфильтрационных процессов, более пригодны для данной цели длинные гибкиекоторые можно выявить только посредством гис- эндоскопы, головку которых можно двигать в раз-тологического исследования. ных направлениях — это необходимо для обсле-Эндоскопия обеспечивает точную идентифика- дований желудочно-кишечного тракта и получе-цию таких поражений, как полипы, мелкие язвы и ния биоптатов из разных участков исследованныхповерхностные эрозии, и установление их лока- органов. Эндоскоп также должен быть приспособ-лизации, что невозможно сделать посредством лен для нагнетания воздуха, промывания водой ирентгенографии и УЗИ. Она также позволяет вы- аспирации газов и жидкостей, что позволяет рас-являть изменения и поражения, которые также ширять просвет органов пищеварения и очищатьтрудно выявить другими тестами, — такие как ди- головку инструмента в процессе проведения ис-вертикулы, паховая грыжа, пролапсы желудка, пи- следования.щевода и 12-перстной кишки (рисунок 8). Эндоскопы с наружным диаметром от 8,0 до 9,5 ммЭндоскопию можно применять при проведении можно использовать для обследования большеймногих терапевтических процедур, которые трудно части пациентов, хотя инструментами с меньшимосуществлять другими способами. К их числу отно- наружным диаметром (7,8 мм) значительно прощесятся расширение суженных участков пищевода маневрировать в органах пищеварения собак мас-(рисунок 9) и ободочной кишки, извлечение ино- сой тела менее 5 кг. Необходимо, чтобы угол фрон-родных тел из желудка и пищевода (рисунок 10), тального осмотра был не менее 100°, a головка эн-введение зондов, предназначенных для кормления доскопа должна сдвигаться вверх на 210°, вниз наживотных специальными смесями, удаление поли- 90° и в стороны — на 100°.пов и других новообразований. Одной из наиболее важных характеристик эндо-Основной недостаток этого метода состоит в необ- скопов является диаметр их рабочего канала, по-ходимости применения общей анестезии, и потому скольку от него зависит размер щипцов, которыепротивопоказания к проведению эндоскопии свя- можно использовать для биопсии и, соответст-заны с риском осложнений наркоза. Также следует венно, качество биоптатов. Рабочий канал диа-помнить о том, что эндоскопию нельзя проводить метром от 2,0 до 2,8 мм позволяет получать про-при перфорациях пищеварительного канала. бы тканей удовлетворительного качества; однако такой канал бывает только у самых крупных эндо-Сейчас стали доступными многочисленные моде- скопов.ли эндоскопов. Они различаются своей пригодно- Наконец, длина инструмента служит важным па-стью для исследования проксимального и дис- раметром, ограничивающим возможность обсле-Информационный блок 2. Подготовка пациента для эндоскопии проксимального и дистального отделов пищеварительного каналаЭзофаго-гастро-дуоденоскопия:• Не кормить животное за 18 часов до намеченного для проведения эндоскопии времени.• Не давать воду, по меньшей мере, за 4 часа до намеченного для проведения эндоскопии времени.• Не проводить эндоскопию ранее чем через 24 часа после введения бария.• При проведении анестезии не использовать атропин и опиоиды (применение буторфенола допускается), поскольку они повышают тонус пилорического сфинктера, что затрудняет прохождение инструмента через желудок.• Общую анестезию всегда проводить с интубацией пациента и введенным в его ротовую полость расширителем.Ректо-колоно-илеоскопия:• Не кормить животное, по меньшей мере, за 36 часов (еще лучше за 48 часов) до намеченного для проведения эндоскопии времени.• Ввести осмотическое слабительное через рото-желудочный зонд в дозе 25-30 мл/кг приблизительно за 24 часа до намеченного для проведения эндоскопии времени.• Сделать клизму теплой водой (в объеме около 20 мл/кг) за 24 часа и затем за 3-4 часа до намеченного для проведения эндоскопии времени.• Повторять промывание кишечника до тех пор, пока из него не станет выделяться чистая вода. При необходимости повторные промывания кишечника осуществлять под общей анестезией. 42

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак © Davide De LorenziРисунок 11. Чтобы при биопсии получить пробу тканей, пригодную длягистологического исследования, щипцы для биопсии надо направлятьперпендикулярно поверхности слизистой оболочки.дования глубоких частей кишечника. Эндоскопы Биопсию тканей следует проводить каждый раз водлиной менее 100 см непригодны, поскольку ими время эндоскопии, независимо от того, выявленыневозможно исследовать 12-перстную кишку у или нет изменения в обследованном участке сли-животных средних и крупных размеров. зистой оболочки. Сообщалось, что слизистаяХотя это и не обязательно, но следует учитывать оболочка кишечника может иметь нормальныйвозможность присоединения к инструменту ви- внешний вид при многих воспалительных и онко-деокамеры, с помощью которой можно контроли- логических процессах, и, наоборот, о том, что прировать все этапы исследования и детально изу- исследовании ткани, имеющей отличающийся отчить внешний вид слизистой оболочки на монито- нормы внешний вид, гистологические измененияре с высоким разрешением. Кроме того, видеока- не удавалось обнаружить почти в 30% случаев.мера облегчает работу оператора, позволяет вы- При взятии проб щипцы для биопсии следует на-бирать наиболее удобную позицию, обсуждать правлять перпендикулярно поверхности слизи-находки с ассистентами и коллегами, собирать и стой оболочки, которую вначале захватывают, арегистрировать изображения и видеозаписи. затем тянут инструментом вплоть до отделенияДля проведения эндоскопии проксимального и пробы от слизистой оболочки (рисунок 11). Ес-дистального отделов пищеварительного канала ли щипцы направить не строго перпендикулярно,пациентов специально готовят (см. Информа- они могут проскользнуть по ткани, что не позво-ционный блок 2). Без такой подготовки невоз- лит получить пригодный для анализа биоптат.можно исследовать многие участки пищевари- Проведение биопсии облегчается, если предва-тельного канала, в которых находятся корма, же- рительно из органа удалены газы, так как это поз-лудочный сок, фекалии и (возможно) барийсодер- воляет снизить давление в их просвете, что об-жащая контрастная среда. легчает захват тканей. Из каждого исследуемогоКак уже говорилось выше, одно из основных преи- органа (желудка, 12-перстной, ободочной и под-муществ эндоскопии состоит в возможности взя- вздошной кишок) следует брать, по меньшей ме-тия биоптатов. Для получения качественных проб ре, по 10 проб.тканей в достаточном объеме необходимы хоро-шие инструменты. Используемые щипцы для био- 4/ Компьютернаяпсии должны быть по возможности крупными, но томография (КТ)сопоставимыми по размеру с диаметром рабочегоканала эндоскопа. Наиболее эффективны щипцы КТ — отличный метод диагностики абдоми-для биопсии с овальными браншами, имеющими нальных заболеваний всех типов у людей.отверстия, — ими можно получать пробы тканей с Хотя ее редко применяют в ветеринарии, нетбольшей глубины, чем щипцами с круглыми бран- причин для того, чтобы она не стала такимшами; кроме того, наличие в них отверстий пре- же рутинным диагностическим методом, какдотвращает повреждение биоптатов от сдавлива- УЗИ и эндоскопия. Возможности КТ выходятния и деформации. Щипцы с чашечками, имею-щими зазубренные края, также хорошо работают. 43

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак> Вопросы к Тодду Тамсу и его ответыМожно ли точно диагностировать болезни желудочно-кишечного тракта без эндоскопа? Большое количество болезней органов пищеварения можно диагностировать, не прибегая к эндоскопии. Однако при ряде заболеваний для постановки точного диагноза необходимы визуализация поражений или их гистологическое ис- следование. В большинстве таких случаев эндоскопия служит наименее инвазивным методом точной диагностики. Большинство владельцев животных предпочитают, чтобы их питомцев обследовали наиболее безопасными и не даю-Тодд Тамс щими осложнений методами (например, эндоскопией пищеварительного канала, проводимой гибкими инструмента- ми), а не инвазивным хирургическим методом получения биоптатов тканей. К числу патологий, при которых оконча-тельный диагноз легче поставить с помощью эндоскопии, относятся воспаление, опухоли и ряд грибковых инфекций.Эндоскопия также обеспечивает ценной информацией при подозрении на наличие у животного эзофагита, повреждений слизистойоболочки такими лекарственными препаратами, как нестероидные противовоспалительные средства, или анатомических нарушений вобласти пилорической части желудка. Она помогает исключить инфильтративные заболевания, если в полученных с ее помощью био-птатах при гистологическом исследовании не выявляют изменений или последние незначительны. Без сомнения, отрицательные ре-зультаты исследований биоптатов — хорошая новость. Это позволит перенаправить усилия ветеринарного врача по лечению пациентав новое русло, например, на устранение заболеваний, связанных с нарушениями перистальтики или побочными реакциями на корм.Несмотря на те огромные преимущества, которые дает эндоскопия, ветеринарным врачам ею лучше пользоваться как дополнительнымметодом диагностики заболеваний органов пищеварения. В большинстве случаев эндоскопию проводят, если в этом возникает необ-ходимость, только один раз после сбора анамнеза, полного клинического обследования, проведения основных диагностических тестови опытов со сменой рациона.В легких случаях на ранней стадии заболеваний следует прибегнуть к эмпирической терапии, и лишь недостигнув желаемого результата, перейти на более дорогостоящие диагностические процедуры. К числу болезней, которые можно ди-агностировать простыми лабораторными тестами, относятся паразитозы желудочно-кишечного тракта, энтеротоксикоз, вызванныйClostridium perfringens, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, метаболические заболевания, гипертиреоидизм и др.Рентгенографическое и ультразвуковое исследования пригодны для диагностики большого количества заболеваний пищеваритель-ного канала. Имейте в виду, что поставить диагноз с помощью ряда тестов, особенно копрологического анализа, часто удается толь-ко при многократном повторении этих исследований.Проведение эндоскопии кошкам и собакам показано в каждом случае периодически возникающих рвоты и диареи, при которых основ-ные методы диагностики не позволили поставить окончательный диагноз, а терапия оказалась неэффективной. Я всегда рекомендую ве-теринарным врачам в таких случаях не медлить с эндоскопией. Довольно часто после проявления клинических признаков на протяжении?нескольких месяцев заболевание принимает хронический характер, и только тогда ветеринарные врачи проводят пациентам эндоскопиюили диагностическую лапаротомию. Учитывая такую возможность, они должны не колеблясь приступить к визуальному обследованиюпищевода, желудка, проксимальной части тонкой кишки и, при необходимости, ободочной кишки на всем ее протяжении. Эндоскопияобычно обеспечивает раннюю диагностику заболеваний, что создает наиболее благоприятные предпосылки для эффективного лечения. Рисунок 12a. КТ-сканирование с a. b. контрастированием в сагиттальной проекции выявило гладкое очаговое © Davide De Lorenzi утолщение стенки тощей кишки. b. Внешний вид поражения, изображенного на рисунке 12a. На основании гистологическогоисследования диагностировали хорошодифференцированную аденокарциному. 44

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак a. b. c. © Davide De LorenziРисунок 13. КТ-сканирование с контрастированием у собаки, у которой выявиликруговое утолщение стенки желудка (аденокарциному желудка).a. Дорсальная проекцияb. Сагиттальная проекцияc. Трехмерная (объемная) реконструкцияза пределы ограничений для применения торые можно преобразовывать в многоплано-рентгенографического исследования: вые. Применяют также новые варианты КТ — не-• Она обладает превосходным низкоконтрастным прерывный просмотр, КТ-ангиографию, вирту- ально-реальные изображения и КТ-эндоскопию. разрешением (рисунок 12) благодаря сильно • Полученные таким путем цифровые изображе- коллимированному (ограниченному) рентгенов- ния можно обрабатывать с целью извлечения скому пучку, позволяющему получать изобра- из них максимальной информации, необходи- жения поперечных срезов органов и тканей па- мой для лучшего понимания характера (формы циента. С помощью специальных детекторов и структуры) поражений (рисунок 13). определяют интенсивность излучения, необхо- димую для прохождения через такие срезы. Пероральное введение животным контрастной сре-• Имеется возможность расширения и удлинения ды (например, диатризоата меглумина, разведен- окна для того, чтобы изменить размер изобра- ного водой в соотношении 1:25) делает непрозрач- жения и тем самым подобрать необходимую ным пищеварительный канал на всем протяжении. оператору контрастность. Благодаря этому облегчается дифференциация пе-• Новые ускоренные варианты КТ, такие как спи- тель кишечника, заполненных гомогенной жидко- ральная КТ, позволяют исключительно быстро стью, от абсцессов и новообразований. Одновре- проводить обследование животных и получать менное расширение желудка и кишечника нагнета- изображения, сделанные в течение короткого емым воздухом в еще большей степени повышает периода в конце выдоха. В результате получают качество получаемых изображений. трехмерные изображения высокого качества, ко-a. b. c. d. © Davide De LorenziРисунок 14. Та же проблема (аденокарцинома желудка), диагностированная разными методами:a. Рентгенографией брюшной полости - b. УЗИ - c. Эндоскопией - d. КТ. 45

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакТаблица 1. Обзорная таблица методов диагностики, описанных в главе 4Анестезия Рентгенография УЗИ ЭндоскопияВозможность обнаружения Не нужна Не нужна Нужнаинородных тел Имеется, если только Имеется, но зависит от его Имеется, но зависит от его они рентгеноконтрастны локализации локализацииВозможность определения Иногда предоставляет Имеетсяперистальтической активности такую возможность Имеется, Невозможно Возможно но результаты не точныОпределение толщиныкишечной стенки Не применяется НевозможноИспользование для Имеется Применяется при Применятсясбора проб Имеется (в зависимости от новообразованиях с отличным результатом характера поражений)Риск для людей Отсутствует Отсутствует ОтсутствуетВозможность выявления Имеется Отсутствуетизменений вне кишечника Не применяют Отсутствует ИмеетсяВозможность оценкисостояния слизистой оболочки Не применяют ПрименяютПрименение приудалении инородных тел> Заключение>Как описано выше, существует большое количество визуальных методов, которые позволяют детально изучать и диагностироватьболезни пищеварительной системы. Каждый из этих методов имеет свои специфические показания и недостатки (таблица 1).Точное знание возможностей того или иного визуального диагностического метода, использованного с помощью соответствую-щего оборудования, необходимо для обоснованного и оптимального применения диагностических ресурсов, доступных в настоя-щее время ветеринарным специалистам (рисунок 14). И наконец, включение таких технологий в определенную стандартнуюдиагностическую процедуру обеспечивает получение максимального объема информации и исключает их применение в ситуаци-ях, когда в этом нет необходимости. 46

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак5. Основные ошибки прилечении болезней органов пищеварения у собак> РезюмеХороший клиницист должен подходить к каждому случаю с максимальной объективностью, чтобынайти оптимальное решение возникшей проблемы.• Если требуется, сразу проведите дополнительные исследования.• Избегайте назначать несколько последовательных курсов симптоматического лечения; если кли- нические признаки не исчезают, желательно как можно скорее выяснить этиологию заболевания.• При назначении длительного курса ясно объясните владельцу необходимость лечения и его ог- раничения. Сообщите ему о любых возможных побочных эффектах лечения и прогнозе болезни его животного.• Если необходима корректировка диеты, помните, что пища сама по себе не является лекарством и, следовательно, не может заменить медикаментозного лечения в случаях, когда оно показано.ВведениеМедикаментозное лечение болезней органов пи-щеварения у собак может оказаться сложным.*Владелец больного животного ожидает быстрого 3. Не соблюдал определенные правила при на- значении лечения. 4. Не взаимодействовал с владельцем в случаях, требующих длительного лечения.улучшения состояния и окончательного выздоров- 1/ Важные клиническиеления по окончании лечения, особенно если сим-птомы развивались на протяжении какого-то пе- признакириода времени и/или общее состояние животного и напоминанияухудшается. Наличие определенных клинических признаков должно немедленно натолкнуть врача на мысль оОсновные положения соответствующих дополнительных исследовани- ях, которые назначаются в порядке важности. ОниОсновные ошибки при лечении болезней органов необходимы для того, чтобы выяснить причину ипищеварения обусловлены тем, что врач: воздействовать на нее, а не пытаться просто уст-1. Не заметил важных клинических признаков. ранить симптомы. Это всегда должно быть глав-2. Не назначил дополнительных исследований ной целью компетентного врача.или ошибся при интерпретации результатов. 47

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собакA) При рвоте или диарее ность определенных пород к карциноме желудка (Estrada, 1997): особенно это относится к бель-Возможны два сценария: гийским овчаркам, колли и чау-чау. Если у собаки одной из этих пород рвота не прекращается не-Если рвота и диарея «острые», присутствие одно- сколько дней, несмотря на противорвотные сред-го или более из нижеописанных признаков явля- ства, показана ранняя гастроскопия.ется показанием к помещению животного в ста-ционар или немедленному началу исследования B) При запоре или примесидля выявления источника проблемы. крови в кале• Если животное очень маленькое. У собак запор встречается значительно реже, чем• Если общее состояние животного ухудшается. у кошек. По определению, он проявляется более• Если у животного обезвоживание, повышенная редкой дефекацией с выделением сухого кала или очень малым его объемом. В случае запора следу- или пониженная температура, кровавая рвота ет выяснить, не затруднено ли у животного прохо- или мелена. ждение каловых масс и получает ли оно сбаланси-• Если животное испытывает боль в брюшной поло- рованный рацион (ректальное исследование поз- сти, у него неконтролируемая рвота или диарея. волит исключить гиперплазию предстательной• При риске ухудшения состояния или вероятно- железы у кобелей). Дефекация может быть болез- сти сопутствующей патологии. ненной (дисхезия), что является «сигналом трево- ги» для врача.Если рвота или диарея \"хроническая\", например,клинические признаки присутствуют более неде- Гематохезия - это присутствие крови в сформиро-ли или повторяются периодически, необходимо ванном кале, который может иметь уменьшенныйпровести дополнительные исследования до нача- или нормальный диаметр. Следы крови обычнола любого лечения. видны в виде полос или красных пятен, и при их обнаружении ветеринарный врач всегда долженКлиническое обследование — необходимая часть исследовать животное и выяснить, не является лидиагностики. Оно должно быть точным и скрупу- причиной кровотечения какое-либо повреждениелезным, так как количество различных дифферен- кишечника, и только потом назначать лечение. Ко-циальных диагнозов может быть очень большим. лоноскопию проводят после соответствующейНеобходима подробная запись данных анамнеза: подготовки животного; следует осмотреть слизи-снижение массы тела, изменение поведения стую оболочку толстой кишки и, если возможно,и/или аппетита — все эти клинические признаки также илео-цекальную заслонку (Tams, 1996). Принеобходимо принимать во внимание. обнаружении каких-либо поражений можно взять биопсию для гистологической диагностики. Необ-После того, как вы исключили нарушения обмена ходимо отметить, что в некоторых случаях злока-веществ и пищеварения, нужно провести ряд до- чественные новообразования сложно отличить отполнительных исследований: общий и биохими- доброкачественных по макроскопической картинеческий анализы крови, рентген, УЗИ брюшной по- (De Novo, 2000).лости, эндоскопию и др. Последовательность ис-следований в значительной мере зависит от Опухоли прямой и ободочной кишок могут иметьанамнеза, информации, полученной от владель- разнообразный вид. Стоит отметить следующиеца, возраста, породы и образа жизни животного. моменты:Клинический осмотр и дополнительные исследо- • Полипы на ножке обнаруживаются в дистальномвания необходимо подбирать в каждом отдель-ном случае. Например, различные эпизоотологи- отделе толстой кишки, особенно на участке до 10ческие исследования выявили предрасположен- 48

Проблемы диагностики болезней органов пищеварения у собак см от анального отверстия и в складках на грани- © ValОrie Freiche Рисунок 1. це анального канала (рисунок 1). Иногда можно Поворот кончика увидеть множественные полипы. Часто они доб- эндоскопа во время рокачественные, но гистологическое исследова- колоноскопии позволил ние может выявить раковую природу верхушки выявить поражение образования, что требует лучевой терапии. внутренней части• Новообразования в просвете кишечника очень границы анального сильно различаются по внешнему виду; они мо- канала. гут иметь различный диаметр, в большей или меньшей степени выступать в просвет, быть возможно, отправьте образцы крови в надеж- хрупкими, кровоточащими или изъязвленными. ную ветеринарную лабораторию. Прогноз при этом хуже, чем при полипах, так как эти образования имеют кольцевую форму, При клиническом и биохимическом анализе крови непролиферативны и делают стенку кишки зна- собаки с рвотой не забудьте определить электроли- чительно жестче. ты: это позволит исключить гипоадренокортицизм (если нужно, можно также сделать пробу с АКТГ) и2/ Внимательный выбор необходимо для адекватной инфузионной терапии в дополнительных период нахождения животного в стационаре. методов исследования и точная интерпретация Если требуется анализ кала на паразитов или микро- результатов биологический посев, отдайте образец в надежную ветеринарную лабораторию; иногда для постановкиЕсли лечение не дало улучшения, одной из причин диагноза требуется несколько образцов (например,может быть отказ от дополнительных исследований при исследовании на простейших типа гиардий). Бо-или неправильная интерпретация результатов. В лее подробно см. на стр. 31.этой ситуации всегда следует пересмотреть диаг-ноз. Ниже приведены некоторые примеры. Результаты лабораторных анализов не должны слу- жить поводом к назначению лекарств в избыточномНе исключайте метаболические причины наруше- количестве; к сожалению, на практике это случаетсяний пищеварения. При некоторых врожденных слишком часто. Например:аномалиях иногда наблюдаются признаки, кото- 1. Диарея грибковой природы очень редка; если врые ошибочно приписывают гастроэнтериту: кале обнаруживаются грибы рода Candida, обычно это вторичная инфекция, обусловленная изменени-• Дисплазия почек у немецких овчарок вызывает ем микрофлоры кишечника (например, в результате раннее развитие почечной недостаточности, но применения антибиотиков). Не следует назначать симптомы не всегда специфичны. противогрибковую терапию без достаточных основа- ний, особенно если причина диареи не выяснена.• Портокавальные анастомозы у щенков могут 2. Бактериальная диарея, в точном смысле этого по- проявляться симптомами желудочно-кишечно- нятия, также редка на практике. Многие потенциаль- го заболевания; при подозрении на них реко- но патогенные бактерии принадлежат к нормальной мендуется определить концентрацию желчных микрофлоре кишечника. кислот в сыворотке до и после кормления. Применение антибиотиков может ухудшить ситуа- цию, а их дача в период диареи без выяснения• При подозрении на панкреатит рекомендуется причины даже противопоказана. Антибиотики не- проводить анализ крови на амилазу и липазу обходимо назначать согласно строгим системати- ежедневно в течение нескольких дней. Если ческим правилам (Marks, 2000). Чаще всего из ки- 49