โรคซึมเศร้า01

วัยรุนที่มภี คมูาอืวปะฏซิบึมัติกเาศรดรแู ลา สำหรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวัยรนุ ทม่ี ภี าวะซึมเศรา ราชวทิ ยาลยั กุมารแพทยแ หงประเทศไทย ชมรมจติ แพทยเ ดก็ และวัยรุน แหง ประเทศไทย สถาบันสุขภาพจติ เดก็ และวยั รุนราชนครนิ ทร กรมสขุ ภาพจติ



วัยรุนที่มภี คมูาอืวปะฏซิบึมัติกเาศรดรแู ลา สำหรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวัยรนุ ทม่ี ภี าวะซึมเศรา ราชวทิ ยาลยั กุมารแพทยแ หงประเทศไทย ชมรมจติ แพทยเ ดก็ และวัยรุน แหง ประเทศไทย สถาบันสุขภาพจติ เดก็ และวยั รุนราชนครนิ ทร กรมสขุ ภาพจติ

ทป่ี รกึ ษา สถาบันสขุ ภาพเด็กแหง่ ชาติมหาราชนิ ี ศ.คลินกิ พญ.วินดั ดา ปยิ ะศิลป ์ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล ผศ. นพ. พนม เกตุมาน ผู้อำ� นวยการสถาบนั สุขภาพจิตเดก็ และวัยรนุ่ ราชครินทร์ พญ. รชั นี ฉลองเกื้อกลู คณะทำ� งาน บุญสิทธ ิ คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล ศ. นพ. วิฐารณ พิทยรัตนเ์ สถยี ร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั ผศ. นพ. ณทั ธร อรุณากรู คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี พญ. จิราภรณ ์ จมู พระบตุ ร โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธิ์ พญ. วิรยี อ์ ร ภาวสทุ ธิไพศิฐ สถาบันสุขภาพจติ เดก็ และวัยรุ่นราชนครนิ ทร์ พญ. โชษิตา โยธนิ ชัชวาล สถาบันสุขภาพจติ เดก็ และวัยร่นุ ราชนครินทร์ น.ส. จนั ทร์ชนก ปัญญาว่อง สถาบนั สขุ ภาพจิตเดก็ และวัยรนุ่ ราชนครินทร์ น.ส. วมิ ลวรรณ จดั พิมพ์โดย สถาบันสุขภาพจิตเดก็ และวัยรนุ่ ราชนครินทร์ สนบั สนุนงบประมาณโดย องค์การยนู เิ ซฟ แหง่ ประเทศไทย พิมพค์ รง้ั ที่ 1 ปที พ่ี ิมพ ์ พ.ศ. 2561 จำ� นวนพิมพ ์ 2,000 เล่ม พมิ พ์ที่ บรษิ ัท บยี อนด์ พบั ลิสชงิ่ จำ� กดั

สารบญั หนา้ ข-ค ง สรุปแนวทางการดูแลวยั รุน่ ที่มภี าวะซึมเศร้า จ การน�ำค่มู ือไปใชป้ ระโยชน ์ 1 สารบญั คำ� ย่อ 9 บทที่ 1 ภาวะซมึ เศร้าในวัยรุ่น บทที่ 2 ระบบการดแู ลสขุ ภาพวยั รุน่ ในพน้ื ที่ 13 ส�ำหรบั บุคลากรสาธารณสุขและบคุ ลากรทางการศกึ ษา 14 19 บทที่ 3 บทบาทบุคลากรสาธารณสุข 26 34 • การคดั กรอง การเฝ้าระวังกลุ่มเสีย่ ง • การประเมินภาวะซมึ เศร้า การซักประวตั ิ และแนวทางการสมั ภาษณ์วยั รุ่น 37 • การให้ความรู้และดแู ลจิตใจวัยรุ่นและผปู้ กครองเบ้อื งต้น • การส่งเสริมปอ้ งกัน 38 38 บทท่ี 4 บทบาทครแู ละบุคลากรทางการศึกษา 41 • การคดั กรอง 43 • การสง่ เสรมิ ปอ้ งกัน และช่วยเหลือเบอื้ งตน้ ในโรงเรยี น • การติดตามและฟ้ืนฟจู ิตใจ 44 46 ภาคผนวก ก. แบบประเมนิ ภาวะซมึ เศร้าในวยั รุน่ (PHQ-A ฉบับภาษาไทย) ข. ใบความรู้เรือ่ งภาวะซึมเศร้า สำ� หรับวยั รุน่ คูม่ ือปฏิบตั ิ การดแู ลวัยร่นุ ท่มี ีภาวะซึมเศร้า ก สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นทมี่ ีภาวะซมึ เศร้า

สรปุ แนวทางการดูแลวยั รนุ ท่ีมีภาวะซมึ เศรา CAdlinoilceaslcePnrtasctwiciethGDueidperelisnseiofnor 1. พาเขารับบริการสถานบริการพยาบาล ควรมรี ะบบคดั กรองวยั รนุ ทวั่ ไปปล ะ 1 ครั้ง วยั รุนท่ีมีความเสีย่ ง ควรไดรับการประเมนิ ที่สามารถใหการดูแลแบบผูปวยในได หรือ เพื่อคัดกรองภาวะซึมเศรา มีจติ แพทยเ ด็กและวยั รุน กรณผี ปู วยฉกุ เฉิน (ขอแนะนำที่ 1, หนา 15) จะไดรับการตรวจทันที (ขอแนะนำที่ 2, หนา 16) 2. โทรแจงสายดวน 1669, 1300 วัยรุนที่มีความเสี่ยง เชน มีประวัติโรคจิตเวช โรคเรื้อรัง รับตัวนำสงสถานพยาบาล ควรไดรับการประเมินโดยใช HEEADSSS และคัดกรองภาวะซึมเศราตาม เจาหนา ทีม่ ลู นิธิ/ ขอแนะนำที่ 1 ภาคประชาสังคม/ เครือขายครูขา งถนน พบปญหา จัดทำระบบคัดกรองในชุมชน โรงเรียน หรือสถานพยาบาล โดยเลือกใช แบบประเมินภาวะซึมเศราในวัยรุน (PHQ-A) (อายุ 11-20 ป) หรือ CDI (อายุ 7-17), CES-D (อายุ 15-18) ผลคัดกรองเปนบวกหรือมีอาการน�าสงสัยภาวะซึมเศรา ประเมนิ เพอ่ื วินจิ ฉยั ภาวะซึมเศรา (ขอแนะนำที่ 3 หนา 17) ซักประวัติ (จากทั้งวัยรุนและผูปกครอง) ตรวจรางกาย ตรวจสภาพจิตประเมินความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย และอาจใชแบบประเมินการฆาตัวตาย 8Q วนิ ิจฉัยตามเกณฑก ารวนิ ิจฉัยภาวะซมึ เศรา และวินจิ ฉยั แยกโรค (ขอแนะนำที่ 4 หนา 19) ใหการวินิจฉัยภาวะซึมเศรา ประเมินความรุนแรง และการสูญเสียหนา ทใี่ นชีวิตประจำวนั และโรครว ม (ขอแนะนำที่ 5 หนา 20) ใหการรักษาภาวะซึมเศรา  ใหความรูแกวัยรุนและผูปกครอง และชวยเหลือประคับประคองจิตใจ (ขอแนะนำที่ 6 หนา 22) - ใหความรูเกี่ยวกับลักษณะทางคลินิกและสาเหตุของภาวะซึมเศรา - แนะนำการปฏบิ ตั ิตวั ของวยั รุน การดำเนนิ ชีวิตประจำวนั ออกกำลงั กาย สขุ ภาวะการนอนหลับ จัดการความเครียดและการแกปญหา ทำกิจกรรมเพิ่มความสุขและความสำเร็จงายๆ ในชีวิต - แนะนำการเพิ่มปฏิสัมพันธและแกไขปญหาความขัดแยงในครอบครัว และเฝาระวังความเสี่ยง ตอการทำรายตนเอง  วางแผนการรักษาตามระดับความรุนแรงของโรค (ขอแนะนำที่ 7 หนา 23) ข คมู่ ือปฏิบตั ิ การดูแลวยั ร่นุ ทม่ี ีภาวะซึมเศรา้ สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุน่ ที่มีภาวะซมึ เศรา้

ไมรุนแรง ปานกลางถึงรุนแรง ชวยเหลือประคบั ประคองจติ ใจ ไมดขี น้ึ  ใหการรักษาดวยยา (ขอแนะนำที่ 8, 9 หนา 23-24) - ใหการรักษาดวยยา SSRI โดยใช fluoxetine เปน (ตามคำแนะนำที่ 6) ทางเลือกแรกเริ่มที่ 10 มก.ตอวัน อาจปรับเพิ่มเปน 20 มก.ตอวัน แลวรอดูผลการตอบสนอง 4 สัปดาห นัดติดตามอาการในเวลา จึงคอยเพิ่มขนาดยาหากไมไดผล และถาไมไดผล 2-4 สัปดาห ใน 6-8 สัปดาห อาจเปลี่ยนเปน SSRI ตัวที่สอง หรือยากลุม SNRI หรือสงตอ ดีข้ึน - หลังจากใหย าแลว ไดผลควรใหตอเน่ืองเปนเวลา 6-12 เดือน จนหายขาด ปอ งกันการเปนซ้ำ  ใหการรักษาดวยจิตบำบัด (ขอแนะนำที่ 10 หนา 25) ใหการรักษาดวยจิตบำบัดแบบ CBT หรือ IPT รวมกับ การใชยาหรือทำจิตบำบัดกอนและใหยารวมดวย ถาไมดีขึ้น  รับไวในโรงพยาบาลถามีพฤติกรรมฆาตัวตาย หรือ มีโอกาสเกิดอันตรายตอตนเองหรือผูอื่น  สงตอในกรณีที่ไมมีความพรอมในการรักษา ตดิ ตามการรักษาอยางตอเนือ่ งจนผปู ว ยไมมีอาการของภาวะซมึ เศรา และสามารถใชชีวติ ประจำวันไดตามปกติ ควรติดตามการรักษาอยางตอเนื่อ(งขออแานจะในชำแทบี่ 1บ1ปหรนะาเม2ิน6ต) ิดตามอาการ เชน PHQ-A, CDI หรือ CES-D หากผูปวยมีอาการแยลง พิจารณาสงตอผูเชี่ยวชาญ ผูปวยที่อาการดีขึ้น หรือวัยรุนทั่วไปที่ผลการคัดกรองภาวะซึมเศราเปนลบ ควรไดรับการสงเสริมปองกันภาวะซึมเศรา วยั รนุ ทกุ คนควรไดร บั การสง เสรมิ ทกั ษะชวี ติ (universal prevention) (ขอแนะนำที่ 12 หนา 27) ควรมีการสงเสริมทักษะชีวิตในโรงเรียนและชุมชน ไดแก ทักษะการแกไขปญหา การจัดการอารมณและความเครียด การสื่อสาร และการสรางสัมพันธภาพ เฝาระวงั และปอ งกนั วัยรนุ ท่มี คี วามเสี่ยง (targeted prevention) (ขอแนะนำที่ 13 หนา 27) ควรมรี ะบบเฝา ระวงั และปอ งกนั ภาวะซมึ เศรา สำหรบั วยั รนุ กลมุ เสย่ี งในโรงเรยี น ไดแ ก การใหค วามรเู รอ่ื งภาวะซมึ เศรา การแกไ ขปญ หากบั เพอ่ื นหรอื ครอบครวั การเสรมิ สรา งพลงั เขม แขง็ ทางจติ ใจ (resilience) การปรบั ความคดิ การปอ งกนั และเฝา ระวงั การฆา ตวั ตาย และควรมกี ารสง เสรมิ ทกั ษะการเลย้ี งดวู ยั รนุ และการแกไ ขปญ หา ความขดั แยง ในครอบครวั รวมทง้ั ระบบการดแู ลวยั รนุ ทเ่ี จบ็ ปว ยแบบองคร วม คมู่ ือปฏบิ ตั ิ การดแู ลวัยรุน่ ท่มี ีภาวะซมึ เศร้า ค สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวัยรุ่นทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้

การนำ� คู่มือไปใช้ประโยชน์ ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ชมรมจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่นแห่งประเทศไทย และกรมสุขภาพจิต โดยสถาบันสุขภาพจิตเด็กและวัยรุ่นราชนครินทร์ ได้ร่วมกันพัฒนาแนวทาง การดูแลวัยรุ่นท่ีมีภาวะซึมเศร้า (Clinical Practice Guideline for Adolescents with Depression)1 เมอ่ื ปี พ.ศ. 2560 ตามหลักฐานเชงิ ประจกั ษท์ างวิชาการ เพือ่ ใหบ้ ุคลากรสาธารณสุข ใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการตอบสนองปัญหาภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่นท่ีเป็นปัญหาสาธารณสุขที่มี ความส�ำคัญมากข้ึนในปัจจุบัน โดยแนวทางการดูแลวัยรุ่นท่ีมีภาวะซึมเศร้าดังกล่าวประกอบด้วย ข้อแนะน�ำเก่ียวกับการคัดกรอง การวินิจฉัย การรักษา และการส่งเสริมป้องกัน ส�ำหรับแพทย์และ บุคลากรสาธารณสุขท่ีเก่ียวข้อง แต่เนื่องจากระบบการดูแลวัยรุ่นปัจจุบันต้องอาศัยความร่วมมือ จากทั้งโรงเรียน ชุมชน และบุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะในส่วนของการคัดกรองและการส่งเสริม ป้องกัน คณะท�ำงานจึงได้พัฒนาคู่มือปฏิบัติเพ่ิมขึ้นส�ำหรับบุคลากรบุคลากรสาธารณสุขท่ีปฏิบัติงาน ในระดบั ชมุ ชนรวมทงั้ ครูในโรงเรยี น คู่มือปฏิบัติเล่มน้ีจัดท�ำขึ้นส�ำหรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ในระดับชุมชน เพื่อใช้ควบคู่ไปกับแนวทางการดูแลวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า ประกอบด้วยค�ำแนะน�ำ วิธีการด�ำเนินงานตามแนวทางการดูแลวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้าดังกล่าว โดยมีรายละเอียดท่ีชัดเจน ที่สามารถน�ำไปปฏิบัติได้อย่างเป็นรูปธรรม ตามบทบาทเฉพาะของบุคลากรแต่ละส่วน และบทบาท ท่ีจะท�ำงานร่วมกัน ทั้งในระดับชุมชน และการประสานงานในส่วนอื่นของระบบสาธารณสุข โดยเน้น ในสว่ นของการคดั กรอง การประเมนิ และชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ การสง่ ตอ่ เพอ่ื รบั การรกั ษา การบำ� บดั ฟน้ื ฟู ไมใ่ หก้ ลบั เปน็ ซำ้� และการสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั ภาวะซมึ เศรา้ ทง้ั นี้ ในการใชค้ มู่ อื เลม่ นี้ ผใู้ ชค้ วรศกึ ษาแนวทาง การดูแลวยั รนุ่ ท่ีมภี าวะซึมเศรา้ ประกอบควบคู่ไปดว้ ย คณะท�ำงาน ธนั วาคม 2561 1แนวทางการดูแลวยั รนุ่ ท่มี ีภาวะซมึ เศร้า สามารถดาวน์โหลดได้ที่ www.smartteen.net ง ค่มู อื ปฏบิ ตั ิ การดแู ลวัยรุ่นที่มภี าวะซึมเศร้า สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รนุ่ ท่มี ีภาวะซมึ เศรา้

สารบัญค�ำยอ่ CBT Cognitive Behavioral Therapy การบำ� บดั แบบปรบั เปล่ียนความคดิ และพฤติกรรม IPT Interpersonal Psychotherapy จิตบ�ำบัดดา้ นสมั พันธภาพระหว่างบุคคล LD Learning Disorder ภาวะบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ SSRIs Selective serotonin reuptake inhibitors ยารกั ษาซึมเศรา้ กลมุ่ ยับย้งั ซีโรโทนนิ SNRIs Serotonin–Norepinephrine ยารกั ษาซมึ เศรา้ กลมุ่ ยบั ยง้ั ซโี รโทนนิ -นอรเ์ อพเิ นฟรนิ reuptake inhibitor PHQ-A Patient Health Questionnaire แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในวัยรนุ่ for Adolescent CDI Children’s Depression Inventory แบบคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ ในเด็ก CES-D Center for Epidemiologic แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวัยร่นุ Studies-Depression Scale ค่มู ือปฏิบตั ิ การดแู ลวัยร่นุ ทม่ี ีภาวะซึมเศร้า จ สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ท่ีมีภาวะซมึ เศร้า

8 คมู่ อื ปฏิบตั ิ การดแู ลวัยรุ่นทมี่ ีภาวะซึมเศรา้ สำ�หรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยร่นุ ทม่ี ภี าวะซึมเศรา้

บทที่ 1 ภาวะซมึ เศร้าในวัยรุ่น คู่มือปฏิบัติ การดูแลวัยรนุ่ ทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ 1 สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวยั รุน่ ทม่ี ีภาวะซมึ เศรา้

ภาวะซึมเศร้า เป็นภาวะเจ็บป่วยท่ีมีความส�ำคัญ และส่งผลต่อการสญู เสยี ของทวั่ โลก องคก์ ารอนามัยโลกสำ� รวจ สถานการณ์สุขภาพจิตใน 17 ประเทศ และประมาณการว่า 350 ล้านคนทั่วโลกหรือเทียบเท่ากับ 1 ใน 20 คน ก�ำลงั เผชิญภาวะซึมเศร้าในปีที่ผา่ นมา โดยในวัยรุน่ มรี ายงานว่า 1 ใน 4 ของวัยรุ่น มีปัญหาด้านสุขภาพจิตและอารมณ์ และในประเทศไทยมีอัตราการฆ่าตัวตายในวัยรุ่นสูงข้ึน เรอ่ื ยๆ ทกุ ปี 2 ค่มู ือปฏิบัติ การดูแลวยั รนุ่ ท่มี ีภาวะซึมเศร้า สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุน่ ท่มี ภี าวะซมึ เศร้า

อย่างไรก็ตาม กล่มุ วัยรนุ่ ยงั เปน็ กลุ่มที่มกี ารเข้าถึงบริการน้อยมาก ในขณะ ทีป่ ัจจยั เส่ยี งทก่ี ับภาวะซมึ เศร้า เช่น ปัญหาการดื่มเหลา้ สูบบหุ ร่ี การมเี พศสมั พนั ธ์ ก่อนวัย การทำ� รา้ ยตวั เอง การใชค้ วามรุนแรงสูงขน้ึ อยา่ งต่อเนอ่ื ง อีกทั้งบุคคลทวั่ ไป หรือแม้แต่บุคลากรที่ดูแลวัยรุ่นบางส่วน อาจยังไม่มีความเข้าใจท่ีถูกต้องเกี่ยวกับ ภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ นอกจากน้ี วยั รนุ่ ทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ อาจมอี าการแสดงทไี่ มช่ ดั เจน เหมอื นในผใู้ หญ่ เชน่ แสดงออกดว้ ยพฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรนุ แรง การทำ� รา้ ยตนเองหรอื คนอ่ืน หรือแสดงออกเป็นปัญหาพฤติกรรมเสี่ยง เช่น ใช้สารเสพติด พฤติกรรม ทางเพศไม่เหมาะสม ซ่ึงผู้ใหญ่อาจเข้าใจว่าเป็นเพียงพฤติกรรมการใช้ชีวิต ไม่เหมาะสม ท�ำให้เกิดการตัดสินเชิงลบที่ตัววัยรุ่น ทั้งๆ ที่นั่นคืออาการของภาวะ ซมึ เศรา้ ในวัยรนุ่ ทำ� ให้วัยรุ่นท่มี ีภาวะซมึ เศรา้ ไม่ไดร้ ับการรกั ษาหรอื ไดร้ ับการรักษา ล่าช้า ส่งผลท�ำให้เกิดปัญหาท่ีรุนแรงข้ึน เช่น การฆ่าตัวตาย การติดสารเสพติด และพฤตกิ รรมเสย่ี งต่างๆ ดว้ ยธรรมชาตขิ องวยั รนุ่ เองจะไมเ่ ปดิ ใจ หรอื มกั ปฏเิ สธความชว่ ยเหลอื หากเจอผใู้ หญท่ ไี่ มเ่ ขา้ ใจ ตดั สนิ หรอื ตำ� หนิ ดงั นนั้ หากบคุ ลากรทด่ี แู ลวยั รนุ่ มคี วามรู้ ความเข้าใจ รวมถงึ แนวทางส่งเสรมิ ปอ้ งกนั ภาวะซมึ เศรา้ จะเปน็ การชว่ ยลดปญั หาหรอื ความรนุ แรงของสถานการณป์ ญั หาตา่ งๆ ของสงั คม ลงได้ ภาวะซมึ เศรา้ มีจรงิ แต่ปอ้ งกันได้ และรักษาหายได้ คูม่ ือปฏิบตั ิ การดแู ลวัยรุ่นทีม่ ีภาวะซึมเศรา้ 3 สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุน่ ทม่ี ภี าวะซมึ เศร้า

สาเหตขุ องภาวะซมึ เศร้า ภาวะซึมเศร้ามักไม่ได้เกิดจากสาเหตุใดสาเหตุหนึ่ง แต่มักเกิดจากหลายปัจจัย รว่ มกนั ทง้ั ปจั จยั ทางพนั ธกุ รรมและปจั จยั ดา้ นสงิ่ แวดลอ้ ม โดยพบวา่ มคี วามเกยี่ วขอ้ งกบั ความผิดปกติของสารสื่อประสาทในสมอง ในครอบครัวที่มีประวัติโรคซึมเศร้าหรือ โรคจิตเวชมักมีโอกาสเส่ียงสูงกว่าคนท่ัวไป เหตุการณ์/ความเครียดในชีวิต การเผชิญ ความรุนแรงทางจติ ใจมคี วามเส่ียงสงู ท่ีจะเกดิ ภาวะซมึ เศรา้ ได้มากกว่าคนทวั่ ไป ปัจจัยเสี่ยงของโรคซึมเศร้า ได้แก่ การเป็นโรคเร้ือรัง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต โรคหัวใจ โรคเลือด โรคทางระบบประสาท ปัญหาด้านสังคม เช่น ปัญหาครอบครัว ปัญหาการเรียน ถูกเพ่ือนรังแก ถูกทอดท้ิง ถูกทารุณกรรม การสูญเสียคนท่ีรัก ติดสารเสพติด และปญั หาอ่นื ๆ เชน่ โรคจติ เวชในครอบครวั มีปญั หาการเลย้ี งดู ทำ� ให้ เกิดความนบั ถือตนเองตำ�่ ขาดทกั ษะการจดั การอารมณ์ พฤติกรรมเสย่ี งอืน่ ๆ ทส่ี ัมพันธ์ กับภาวะซึมเศร้า เช่น ปัญหาการดื่มเหล้า บุหร่ี การมีเพศสัมพันธ์ การท�ำร้ายตัวเอง การใช้ความรุนแรง ปัญหาความสัมพันธ์ ปัญหาการเรียน และปัญหาการล้อ แกล้ง หรือรงั แกกัน 4 คูม่ ือปฏิบัติ การดูแลวยั รุ่นท่ีมีภาวะซึมเศรา้ สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รนุ่ ที่มภี าวะซึมเศรา้

อาการของภาวะซึมเศรา้ วัยรุ่นอาจไม่สามารถบอกได้ว่ามีภาวะซึมเศร้า หรือมีอารมณ์เศร้า แตภ่ าวะเศรา้ ในวยั รนุ่ อาจแสดงออกมาในรปู แบบอาการอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ ขาดความสนใจ ในสิ่งท่ีเคยชอบ ไม่พึงพอใจในสิ่งที่เคยเป็นหรือกิจกรรมที่ท�ำแล้วมีความสุข หรือ ไม่พอใจผู้คนหรือการใช้ชีวิต อารมณ์อาจแสดงออกเป็นความหงุดหงิด ก้าวร้าว หรือเซ่ืองซึม น้�ำหนักลดหรือเพ่ิม (โดยไม่ได้เกิดจากต้ังใจลดน�้ำหนัก) นอนไม่หลับ หรือหลับมากไป อยู่ไม่ค่อยน่ิง หรือเช่ืองช้า ดูไร้เรี่ยวแรง หรือไม่ค่อยมีพลังงาน ในชีวิตประจ�ำวัน รู้สึกไร้ค่า หรือ รู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสม ขาดสมาธิ คิดช้าลง หรอื ตัดสินใจช้าลงบ่อยๆ คดิ /วางแผน/พยายาม การฆา่ ตวั ตาย เด็กบางคนสามารถ บอกได้วา่ รู้สึกเศร้าบอ่ ยๆ เชน่ รู้สกึ เศร้า ทอ้ แท้ วา่ งเปลา่ หมดหวงั โดยอาการเหลา่ นไ้ี มไ่ ดเ้ กดิ จากผลของการเจบ็ ปว่ ยทางรา่ งกาย สารเสพตดิ หรอื ไมใ่ ชป่ ฏกิ ริ ยิ าปกติหลงั จากเหตุการณส์ ูญเสีย3 3อา่ นเพ่มิ เตมิ ขอ้ แนะนำ� ท่ี 4 การวินิจฉยั จากแนวทางการดูแลวยั รุน่ ทมี่ ีภาวะซมึ เศร้า คู่มอื ปฏิบตั ิ การดูแลวยั รนุ่ ที่มภี าวะซึมเศร้า 5 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยร่นุ ทมี่ ภี าวะซึมเศรา้

กรณีตัวอย่าง วัยร่นุ ทมี่ ีภาวะซมึ เศรา้ ตุ้ยอายุ 15 ปี เล่นเกมทงั้ วัน ไมส่ นใจการเรยี น ทะเลาะกับแมบ่ ่อยเพราะ เรื่องเลน่ เกม พอสอบถามประวตั โิ ดยละเอยี ด พบว่าตุ้ยร้สู กึ เบอื่ ไมอ่ ยากทำ� อะไร การเล่นเกมบางทีก็เบื่อ แต่ก็ดีกว่าไม่มีอะไรท�ำ ตุ้ยนอนไม่หลับมานานประมาณ หนึ่งเดือน เบ่ืออาหารบางคร้ังรู้สึกหงุดหงิดง่าย เคยชอบเตะบอลกับเพ่ือน แต่ปัจจุบันก็ไม่ได้ไปเล่นแล้วเพราะรู้สึกเบ่ือ เซ็งๆ ไม่ส่งงานครู เพราะไม่มีสมาธิ ในการทำ� งาน เคยมคี วามรสู้ กึ อยากจะหลบั ไป ไมต่ อ้ งตนื่ ขน้ึ มาอกี แตไ่ มม่ คี วามคดิ จะฆ่าตัวตาย ตุ้ยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคซึมเศร้า ได้รับการรักษาด้วยยา และ การทำ� จติ บำ� บดั ตยุ้ มอี าการดขี นึ้ หลงั จากไดร้ บั การรกั ษาไปหนง่ึ เดอื น อาการเศรา้ หายไป สามารถกลบั มาเรยี นได้ตามปกติ 6 คู่มือปฏบิ ัติ การดูแลวยั รนุ่ ที่มภี าวะซึมเศร้า สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดูแลวยั รุ่นท่มี ภี าวะซมึ เศร้า

เด็กเล่นเกมได้ทัง้ วัน ไมไ่ ด้แปลว่า ไม่มีภาวะซมึ เศรา้ เด็กหลายคนใช้การเล่นเกม เป็นการบำ� บดั ตนเอง หรอื หนจี ากโลกความเป็นจรงิ คู่มือปฏบิ ัติ การดูแลวัยรุน่ ทีม่ ีภาวะซึมเศร้า 7 สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสุขและบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ท่ีมภี าวะซมึ เศรา้

วัยรนุ่ หงุดหงิดง่าย กา้ วรา้ ว อาจเป็นอาการสำ� คญั ของภาวะซมึ เศรา้ การฆ่าตวั ตาย เป็นสาเหตกุ ารตาย เป็นอันดับสองของวัยรนุ่ ไทย 8 คมู่ ือปฏบิ ัติ การดูแลวยั ร่นุ ทม่ี ีภาวะซมึ เศรา้ สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสุขและบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดูแลวยั รนุ่ ท่มี ภี าวะซมึ เศรา้

บทที่ 2 ระบบการดูแลสุขภาพวยั รุน่ กลไกของกระทรวงสาธารณสขุ ในการดแู ลสขุ ภาพ วัยรุ่นท่ีมีอยู่ในปัจจุบัน ได้แก่ ระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอ (District Health System: DHS) อ�ำเภออนามัยเจริญพันธุ์ ระบบบริการ สุขภาพที่เป็นมิตรส�ำหรับวัยรุ่นและเยาวชน (Youth Friendly Health Services: YFHS) ทีมนักจัดการสุขภาพวัยรุ่น (Teen Manager) มาตรฐานโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ โรงเรียนคู่เครือข่าย (One Hospital One School: OHOS) โครงการ To Be Number One ศูนย์ช่วยเหลือสังคม (One Stop Crisis Center: OSCC) โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ คู่มือปฏิบัติ การดแู ลวยั รนุ่ ทม่ี ภี าวะซึมเศรา้ 9 สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุน่ ท่มี ภี าวะซึมเศรา้

ความส�ำคัญของการดูแลสุขภาพวัยรุ่นคือ ธรรมชาติของวัยรุ่นไม่เดิน เข้าหาผู้ใหญ่หากไม่มีความไว้วางใจ ไม่ว่าจะเป็นผู้ปกครอง ครู หรือบุคลากร ทางการแพทย์ การท�ำงานร่วมกันแบบสหวิชาชีพและท�ำงานร่วมกันข้าม หนว่ ยงานจงึ มคี วามสำ� คญั อยา่ งมาก ชอ่ งทางการเขา้ ถงึ บรกิ ารของวยั รนุ่ ซมึ เศรา้ สามารถทำ� ได้หลากหลายชอ่ งทาง ดังแผนภาพ: ช่องทางการเขา้ ถงึ บริการของ วยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศร้า หน้า 10 ตัวอย่างการใช้ระบบคู่เครือข่ายการดูแลช่วยเหลือนักเรียน (One Hospital One School) ในการด�ำเนินการร่วมกันในการดูแลวัยรุ่นท่ีมีภาวะซึมเศร้าระหว่างสถานศึกษาและสถานพยาบาล ในพ้ืนที่ ประกอบดว้ ย กิจกรรมท่คี วรดำ� เนนิ งานในสถานศึกษา กิจกรรมทด่ี ำ� เนนิ งานในสถานพยาบาล และกิจกรรมทคี่ วรดำ� เนนิ งานร่วมกันในระบบคู่เครอื ข่ายระหว่างสถานศึกษาและสถานพยาบาล ขน้ั ท่ี กิจกรรมในสถานศกึ ษา กิจกรรมในระบบคู่เครือขา่ ย กจิ กรรมในสถานพยาบาล 1 รูจ้ กั นักเรยี นรายบคุ คล ประชุมวางแผน ก�ำหนด ให้ความรู้/สนับสนุนเครื่องมือ แนวทาง กิจกรรมรว่ มกัน และเทคนิคต่างๆ ในการช่วยเหลือ นักเรียน 2 การคดั กรองนกั เรียน การจัดกิจกรรมการพัฒนา พัฒนาศกั ยภาพบุคลากรในสถานศึกษา - ครคู ัดกรอง รู้ขอ้ มูลนกั เรียน บคุ ลากร - ความรู้เร่อื งภาวะซมึ เศรา้ - คดั กลมุ่ เสยี่ งหรอื มปี ญั หาภาวะ - ทักษะการสง่ เสริมสขุ ภาพจติ วยั รนุ่ ซมึ เศรา้ - การช่วยเหลือ การให้การปรึกษาวยั รุน่ 3 การสง่ เสรมิ พฒั นานักเรียน การจดั กจิ กรรมสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั รับส่งต่อผู้ป่วยเพ่ือการบ�ำบัดรักษา และ - กิจกรรมสง่ เสริมทกั ษะชีวติ (ตามค�ำขอของสถานศกึ ษา) ฟื้นฟูสมรรถภาพ - การจดั การอารมณ์ ความเครยี ด 4 การปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หา เชน่ ประชุมปรึกษารายกรณี การบำ� บดั จิตสังคม กิจกรรมป้องกันภาวะซึมเศร้า (Case Conference) - การให้การปรกึ ษาวัยรุ่นและครอบครวั การฆ่าตัวตาย (Depression & - จติ บำ� บดั รายบคุ คลหรอื ครอบครวั บำ� บดั Suicide Prevention) 5 การส่งตอ่ ภายในและภายนอก ส่งต่อข้อมูลวัยรุ่นที่ต้องได้รับ ส่งต่อ รพ. ที่มีจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น/ - ครแู นะแนวใหก้ ารช่วยเหลือ การชว่ ยเหลอื ตดิ ตามตอ่ เนอื่ ง จติ แพทยท์ ว่ั ไป เบ้อื งต้น - การสง่ ตอ่ สถานพยาบาล 10 ค่มู อื ปฏบิ ัติ การดแู ลวัยรนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศรา้ สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุ่นทีม่ ีภาวะซึมเศรา้

การบรู ณาการการดแู ลสขุ ภาพวัยรุนในระดับอำเภอ (District Health System) ระดับเขต นายอำเภอ / ผวู าจงั หวัด Pนoโlยicบyาย/ M/ กoาnรitกoำrกinบั gแ&ละEปvรaะlเuมaินtiผoลn ระดับจงั หวดั ทมี จดั การสขุ ภาพ (Teen manager) ระดับเขต/จงั หวัด ผารนะดกบัลอไกำเDภHอS โรงพยาบาลชมุ ชน ตำบลจดั การสขุ ภาพวยั รนุ ผลลพั ธ • องคป ระกอบ (U-CARE) Teen manager ระดับอำเภอ • วยั รนุ ไดร บั การปกปอ งจากสง่ิ แวดลอมทกี่ อให การทำงานรว มกนั ในระดับ สรางการมสี ว นรว มขับเคลอ่ื น เกดิ พฤติกรรมเสีย่ งภาวะซมึ เศรา คูม่ อื ปฏิบตั ิ การดูแลวัยรนุ่ ท่มี ภี าวะซมึ เศร้า อำเภอ (Unity District งานสขุ ภาพวัยรุน สนบั สนุน ลดปญ หาพฤตกิ รรมเสย่ี งวยั รนุ • วยั รุนไดรับการพฒั นาทกั ษะชีวติ health Team) (เพศ ความรนุ แรง ยาเสพตดิ ) มคี วามรเู รือ่ งสุขภาพจติ ซึมเศรา สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นท่มี ภี าวะซึมเศร้า • การมสี ว นรว มของเครือขา ย โรงเรียนและเครอื ขา ย และชุมชน (Community • ลดพฤตกิ รรมเส่ยี ง (เพศ แอลกอฮอล participation) ระดบั Tตeำeบnลmรaพn.สaตg.e/rอสม. ความรนุ แรง ลดอตั ราภาวะซึมเศรา) • การทำงานจนเกิดคณุ คาท้งั แผนสขุ ภาพวยั รนุ ระดบั ตำบล • มรี ะบบขอ มลู วัยรุนและมกี ารจดั ทำ กับผูรับบริการและ • วิเคราะหป ญหาสขุ ภาพวยั รนุ และคืนขอมลู แผนสขุ ภาพวยั รุน ในระดับตำบล ตัวผบู รกิ ารเอง • การพฒั นาศกั ยภาพ อสม. • เกิดพืน้ ท่ีสรางสรรคของวยั รนุ และเยาวชน (Appreciation) • จดั ทำขอ มลู ดา นสุขภาพ • เกดิ พืน้ ท่ีเรียนรสู ำหรบั พอ แมผ ปู กครองท่มี ลี กู วัยรนุ • การแบงปนทรัพยากรและ • รว มดำเนนิ การกจิ กรรมตามแผนสขุ ภาพตำบล (แภแกากนคนปนนรำำะเชยชมุาาวชชชนนน) / การพัฒนาบคุ ลากร • ประสานงานกบั อปท. ในเรอ่ื งการสง ตอ อปท. เครือขายภาคสว นตา งๆ (Resource sharing and human development) ผูปว ยวัยรนุ เสยี่ งฆาตวั ตาย ท่เี กยี่ วขอ ง • การใหบริการสขุ ภาพตาม • พัฒนานวตั กรรมสุขภาพชุมชน เชน • ภาครัฐ บริบททจี่ ำเปน (Essential • ภาคเอกชน care) โรงเรยี น อสม. โรงเรียนนวตั กรรม • กำหนดนโยบาย/ขอ บังคบั ทอ งถนิ่ • รว มกำหนดนโยบายทอ งถ่นิ • จดั ทำแผนสขุ ภาพตำบลดว ยการมี • สะทอ นขอมูลและปญ หาสุขภาพ สว นรว มของชมุ ชน ตำบล • สนับสนนุ งบประมาณ/กองทนุ • รวมกำหนดมาตรการทางสงั คม หลกั ประกันสุขภาพระดบั ทอ งถ่นิ • เขา รวมเปนคณะกรรมการทีมหมอ ครอบครัว 11 • สนบั สนนุ การพฒั นาความรดู า นสขุ ภาพ ของ อสม. และประชาชนอยา งตอ เนอ่ื ง

12 ชองทางการเขา ถึงบริการของวยั รุนท่ีมภี าวะซมึ เศรา คู่มอื ปฏิบตั ิ การดูแลวยั ร่นุ ท่ีมภี าวะซมึ เศรา้ ครอบครัว สถานศึกษา สถานพยาบาล ชมุ ชน สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุน่ ที่มีภาวะซึมเศรา้ • เดก็ อยากปรกึ ษาเอง การคัดกรองโดยครู/ • คดั กรองโดยเจา หนาทสี่ าธารณสุข เดก็ นอกระบบโรงเรยี น • ผปู กครอง/ญาติเหน็ ปญหา เพ่ือนชว ยเพื่อน (รพ.สต. / รพ.ชมุ ชน) • สถานดแู ลของรัฐ / มูลนิธิ / • คัดกรองเด็กปว ยเร้ือรัง / กลมุ เสย่ี ง บา นพกั • กระทรวงยุติธรรม • ระบบดแู ลชวยเหลือนักเรยี น เด็กถูกประเมินและรักษาเบอ้ื งตน • เครอื ขา ยครูขา งถนน / • ระบบคูมอื เครือขา ย โดยกุมารแพทย / แพทยท ว่ั ไป / เครอื ขา ยภาคประชาสงั คม โรงพยาบาล/โรงเรยี น แพทยเวชศาสตรค รอบครวั และสหวิชาชพี • To be Number One ไมดขี น้ึ เครือขายอื่น ๆ • โรงเรียนสงเสริมสขุ ภาพ • สายดว น / โรงพยาบาลที่มจี ติ แพทย Chat Counseling / เดก็ และวยั รนุ /จิตแพทยท ่วั ไป Website กรณียุงยากซับซอ น / มีความเสี่ยงสงู • เครือขายระบบสขุ ภาพอำเภอ ฆาตัวตาย ทำรายผอู ่ืนหรอื ตนเอง (DHS) โรงพยาบาลจติ เวช โรงพยาบาลโรงเรยี นแพทย

บทท่ี 3 บทบาทของบคุ ลากรทางสาธารณสุข บคุ ลากรทางสาธารณสขุ ได้แก่ เจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ อาสาสมคั ร สาธารณสขุ (อสม.) สหวชิ าชพี เชน่ พยาบาล นกั จติ วทิ ยา นกั สงั คมสงเคราะห์ รวมถึงแพทย์ทดี่ แู ลสุขภาพวยั รุ่น คมู่ ือปฏิบัติ การดูแลวยั รนุ่ ท่ีมภี าวะซมึ เศร้า 13 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุน่ ท่ีมภี าวะซึมเศรา้

การคดั กรองภาวะซึมเศร้าในวยั รนุ่ ปัจจุบันมีวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้าเพียง ร้อยละ 10-20 เท่าน้ันที่ได้รับ การวินิจฉัยและรักษา การประเมินเพ่ือคัดกรองและวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น จึงมีความส�ำคัญมากในการน�ำไปสู่การเข้าถึงการรักษาการบ�ำบัดที่เหมาะสมกับ ระดับปญั หา ปจั จุบนั มเี ครื่องมือหลายตวั สำ� หรบั การคัดกรอง การเลือกใช้ควรพจิ ารณา จากกลมุ่ อายคุ วามสามารถในการตอบแบบคดั กรอง และความพรอ้ มของผคู้ ดั กรอง ในพื้นท4่ี โดยทั่วไปแนะน�ำให้ควรมี ระบบการคัดกรองภาวะซมึ เศร้าในวัยรุ่นทวั่ ไป อยา่ งนอ้ ยปีละ 1 คร้งั 4อา่ นเพ่มิ เตมิ ขอ้ แนะนำ� ท่ี 1 การคดั กรอง ในแนวทางการดแู ลวยั รนุ่ ทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ และสามารถประเมนิ ออนไลน์ 14 ค่มู ือปฏิบัติ การดแู ลวยั ร่นุ ทม่ี ีภาวะซึมเศร้า สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวยั รนุ่ ทีม่ ีภาวะซมึ เศร้า

ตัวอยา่ งเครื่องมือการคดั กรองท่ีใช้อยู่ในระบบสาธารณสุข เคร่ืองมือ คุณลักษณะ เปา้ หมาย/ประโยชน/์ ข้อดี บุคลากรทีใ่ ชไ้ ด้ แบบประเมินภาวะ - ส�ำหรับวัยรนุ่ 11-20 ปี - แบ่งความรุนแรงของภาวะซึม บุคลากรสาธารณสขุ ซึมเศร้าในวัยรุ่น - สำ� หรับวยั ร่นุ ตอบเอง เศรา้ ได้ 5 ระดบั ทุกระดับสามารถใชไ้ ด้ (PHQ-A)5 - มี 9 ข้อ และข้อค�ำถาม - คัดกรองภาวะซมึ เศรา้ (รพช./ รพท./ รพจ./ การฆา่ ตัวตายอกี 2 ขอ้ - ติดตามอาการ ความรุนแรงของ คลินิกเด็ก/ รพ.จติ เวช/ ภาวะซมึ เศร้า จติ เวชเดก็ และวัยรุน่ แบบคดั กรอง - สำ� หรบั วยั รนุ่ 18 ปขี นึ้ ไป คดั กรองเพอื่ คน้ หาผู้ปว่ ยทม่ี ี อสม. พยาบาล จนท. 2 คำ� ถาม (2Q) - แบบสมั ภาษณ์ แนวโน้มวา่ มภี าวะซมึ เศรา้ สาธารณสขุ ในรพช./ - 2 ข้อค�ำถาม ในประชาชนทั่วไป และกล่มุ เส่ยี ง รพท. แบบคัดกรองภาวะ - วัยรนุ่ อายุ 18 ปีขน้ึ ไป ใชส้ ำ� หรบั คดั กรองภาวะซมึ เศรา้ ใน อสม. พยาบาล จนท. ซมึ เศรา้ และความเสย่ี ง - วัยรุ่นตอบเอง ตอ่ การฆา่ ตวั ตาย(DS8) - 8 ข้อค�ำถาม ประชาชนทวั่ ไป สาธารณสขุ ในรพช./ รพท. แบบประเมนิ โรคซมึ เศรา้ - วัยร่นุ อายุ 18 ปีขึ้นไป - ใช้ประเมินและจ�ำแนกความ แพทย์ /พยาบาล 9 ค�ำถาม (9Q) - แบบสมั ภาษณ์ รนุ แรงของโรคซึมเศร้า ทผ่ี า่ นการอบรมแลว้ - ใชต้ ดิ ตามเฝา้ ระวงั การกลบั เปน็ ทง้ั ท่ี รพช.และ รพท. ซ�้ำและการกลับเป็นใหม่ เครือ่ งมอื เหล่านเี้ หมาะสำ� หรบั การใช้คัดกรองเบอื้ งต้น และใชใ้ นการติดตามผลการรกั ษา แต่ไมส่ ามารถน�ำมาใชใ้ นการวนิ จิ ฉยั โรค 5แบบประเมินภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รุ่น (PHQ-A) ภาคผนวก ก. หนา้ 44 คมู่ ือปฏิบัติ การดูแลวยั รุ่นทม่ี ีภาวะซมึ เศร้า 15 สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุ่นท่มี ภี าวะซึมเศรา้

คำ� แนะนำ� ในการคัดกรองและประเมนิ ภาวะซึมเศรา้ ในวัยรุ่น ในการคัดกรองภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น บุคลากรสาธารณสุขควรเลือกใช้ แบบประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ (PHQ-A)6 ซง่ึ สามารถใชไ้ ดค้ รอบคลมุ กลมุ่ อายุ ตง้ั แต่ 11 – 20 ปี สามารถใชไ้ ดง้ ่าย ใชเ้ วลาสนั้ การคิดคะแนนและแปลผลไม่ซบั ซ้อน ผลทไี่ ดจ้ ะบ่งบอกถงึ ความรนุ แรงของภาวะซึมเศรา้ ในมมุ มองของวยั รุน่ เอง ก่อนการประเมิน บุคลากรสาธารณสุขควรช้ีแจงวัตถุประสงค์เบ้ืองต้นและ การรกั ษาความเปน็ สว่ นตวั ของวยั รนุ่ จะชว่ ยใหว้ ยั รนุ่ ตอบแบบประเมนิ ตามความจรงิ มากทส่ี ดุ ซงึ่ จะเป็นประโยชน์มากในการวนิ ิจฉัยและวางแผนการช่วยเหลอื ตอ่ ไป แบบประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ ในวัยรนุ่ (Thai version of The Patient Health Questionnaire for Adolescents: PHQ-A) อายุ _______ปี เพศ:  ชาย  หญิง วันท_่ี ____________________ คำ� ชีแ้ จง: ในช่วง 2 สปั ดาหท์ ่ผี า่ นมา คณุ มอี าการต่อไปนี้บ่อยแคไ่ หน? โปรดกาเคร่ืองหมาย “” ลงในชอ่ งวา่ งทีต่ รงกับความร้สู ึกของคณุ มากทีส่ ุด (0) (1) (2) (3) ไม่มเี ลย มีบางวัน มีมากกวา่ มแี ทบ ทุกวัน 1. รสู้ ึกซึม เศรา้ หงดุ หงดิ หรอื ส้นิ หวัง 7 วนั 2. เบอ่ื ไม่คอ่ ยสนใจหรอื ไมเ่ พลดิ เพลิน เวลาท�ำสง่ิ ตา่ งๆ 3. นอนหลับยาก รูส้ กึ ง่วงทง้ั วนั หรอื นอนมากเกนิ ไป 4. ไมอ่ ยากอาหาร น�้ำหนักลด หรอื กินมากกวา่ ปกติ 5. รู้สกึ เหน่ือยลา้ หรอื ไมค่ ่อยมพี ลงั 6. รสู้ กึ แย่กบั ตวั เอง หรอื รสู้ กึ วา่ ตัวเองลม้ เหลว หรือทำ� ให้ตวั เองหรือครอบครัวผิดหวัง 7. จดจอ่ กับสิ่งตา่ งๆ ไดย้ าก เชน่ ทำ� การบา้ น อา่ นหนังสอื หรือดโู ทรทศั น์ 8. พดู หรอื ทำ� อะไรชา้ ลงมากจนคนอ่ืนสงั เกตเห็นได้ หรอื ในทางตรงกันขา้ มคอื กระสบั กระสา่ ยหรอื กระวนกระวาย จนตอ้ งเคลอ่ื นไหวไปมามากกวา่ ปกติ? 9. คิดว่าถ้าตายไปเสยี จะดกี ว่า หรือคิดจะท�ำรา้ ยตวั เอง ดว้ ยวิธใี ดวิธหี นงึ่ รวมคะแนน ใน 1 เดือนทีผ่ า่ นมา มชี ว่ งไหนที่คณุ มีความคิดอยากตาย หรือไม่อยากมชี วี ิตอยู่อยา่ งจริงจังหรอื ไม่  ใช่  ไม่ใช่ ตลอดชีวิตท่ผี ่านมา คุณเคยพยายามทจี่ ะทำ� ใหต้ ัวเองตาย หรือลงมอื ฆ่าตวั ตายหรือไม่  ใช่  ไม่ใช่ 6แบบประเมนิ ภาวะซมึ เศร้าในวัยรุ่น (PHQ-A) ภาคผนวก ก. หน้า 44 16 คู่มอื ปฏบิ ัติ การดแู ลวยั ร่นุ ทมี่ ีภาวะซึมเศร้า สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ท่มี ีภาวะซมึ เศรา้

ตัวอย่างการชแี้ จงก่อนการประเมนิ “ขอให.้ .(ชือ่ วยั รนุ่ )..ทำ� แบบประเมนิ น้ี ซึ่งเป็นการสำ� รวจอาการตา่ งๆ ของตวั เอง ที่มีในช่วง 2 สัปดาห์ท่ีผ่านมา ผลการประเมินจะช่วยบอกว่าคุณมีภาวะซึมเศร้าหรือไม่ อย่างไร และมีประโยชน์ในการวางแผนการช่วยเหลือกันต่อไปด้วย โดยจะมแี คท่ มี ผ้รู ักษา ท่ไี ด้เหน็ ขอให้..(ชือ่ วัยรนุ่ )..ตอบตามความเปน็ จริงให้มากทีส่ ุด” หลังการประเมิน หากพบว่ามีความเสี่ยงภาวะซึมเศร้า หรือกรณีสงสัยว่า วัยรุ่นอาจมีความเสี่ยงภาวะซึมเศร้า บุคลากรสาธารณสุขอาจสัมภาษณ์รายละเอียด เพิ่มเติม พร้อมท้ังให้ความรู้และค�ำแนะน�ำเบ้ืองต้นเก่ียวกับภาวะซึมเศร้าและการดูแล ตัวเองของวัยรุ่น (อ่านเพ่ิมเติม หน้า 24) และส่งต่อแพทย์เพ่ือการวินิจฉัยและบ�ำบัด รักษาต่อไป ส่วนวัยรุน่ ทผ่ี ลการคดั กรอง ไมพ่ บภาวะซึมเศร้าท่ีชัดเจน ควรใหก้ ารส่งเสริม ป้องกัน (อ่านเพ่ิมเตมิ หน้า 32) ถา้ ปรากฏวา่ วยั รนุ่ ตอบขอ้ 9 ความคดิ อยากตาย 1 คะแนนข้ึนไป บุคลากรสาธารณสุขควรให้ความส�ำคัญ อยา่ งจรงิ จงั แมว้ า่ คะแนนรวมจะไมถ่ งึ เกณฑภ์ าวะซมึ เศรา้ กต็ าม ควรสอบถามวัยรุ่นเพิ่มเติมเก่ียวกับความคิดอยากตาย เคยคิด วางแผน และเคยลงมือท�ำร้ายตัวเอง หรือพยายามฆ่าตัวตาย หรอื ไม่ หากพบวา่ มคี ำ� ตอบ “ใช”่ ควรเฝา้ ระวงั และใหค้ ำ� แนะนำ� ตามแนวทางการดแู ลเฝา้ ระวังการฆ่าตัวตาย คู่มอื ปฏบิ ตั ิ การดแู ลวัยรุน่ ทีม่ ภี าวะซมึ เศร้า 17 สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นท่มี ภี าวะซมึ เศร้า

ตวั อยา่ งแนวทางการคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ ในคลนิ กิ โดยใชแ้ บบประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ ในวยั รนุ่ (PHQ-A) ดังแผนภาพต่อไปน7ี้ ,8 ชแ้ี จงและทำ� การประเมนิ PHQ-A PHQ-A < 10 PHQ-A ≥ 10 ไมม่ ีภาวะซมึ เศร้า หรอื มเี ล็กนอ้ ย เส่ียงภาวะซมึ เศร้า ไม่มคี วามเส่ยี งฆา่ ตัวตาย* มคี วามคิดอยากตาย* ไม่มคี วามเสีย่ งฆา่ ตัวตาย* มคี วามเสีย่ งฆา่ ตัวตาย* อาจแนะน�ำการจดั การ ประเมินความเสี่ยง ใหก้ ารปรกึ ษา ประเมินความเสยี่ ง อารมณท์ เ่ี หมาะสม ฆา่ ตัวตาย และPsychoeducation ฆา่ ตวั ตาย ใหก้ ารปรึกษา หรอื ส่งต่อพบแพทย์ ให้การปรกึ ษา สง่ พบแพทย์ เพื่อวินิจฉยั และPsychoeducation ตามความเหมาะสม สง่ ต่อพบแพทยเ์ พอื่ วนิ ิจฉัยและรกั ษาเร่งด่วน *ความเส่ียงฆา่ ตวั ตาย สามารถดูได้จาก PHQ-A ข้อ 9 ถา้ ตอบ 1 คะแนนขนึ้ ไป และ ค�ำถามเร่ืองฆ่าตัวตายเพ่ิม 2 ค�ำถาม (ภาคผนวก ก) 7Bhatta S., et al. Outcome of depression screening among adolescents accessing school-based pediatric primary care clinic services. Journal of Pediatric Nursing 2018;38:8-14. 8Iturralde E, et al. Implementation of Depression Screening and Global Health Assessment in Pediatric Subspecialty Clinics. J Adolesc Health 2017;61:591-8 18 คูม่ ือปฏิบัติ การดูแลวยั รุ่นทม่ี ีภาวะซึมเศรา้ สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดูแลวัยรุ่นท่ีมภี าวะซึมเศร้า

การเฝ้าระวังกลุ่มเส่ียง ในวยั ร่นุ ที่มีความเสยี่ ง เชน่ เจบ็ ป่วยเรอื้ รงั มีประวัติคนในครอบครวั โดยเฉพาะ พ่อ แม่ หรือพ่ีน้องเป็นโรคซึมเศร้า ครอบครัวมีปัญหา หรือมีความขัดแย้งกับผู้เล้ียงดู มีโรคทางจิตเวชอืน่ ๆ เชน่ โรควติ กกงั วล โรคสมาธิสัน้ โรคความผิดปกติในการกิน ปัญหา การเรยี น หรือมีประสบการณช์ วี ติ ท่กี ระทบกระเทอื นจิตใจอย่างรุนแรง เช่น สูญเสยี คนรัก ถูกทารุณกรรม ใช้สารเสพติด เป็นคนวิตกกังวล มองโลกแง่ลบ ควรมีการคัดกรอง ไดบ้ อ่ ยขึ้นตามอาการและความเหมาะสม การประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ ในวัยร่นุ การประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ มหี ลกั สำ� คญั อยทู่ กี่ ารซกั ประวตั ิ โดยควรมกี ารซกั ประวตั ิ แยกวัยรุ่นกับผู้ปกครอง และเป็นการซักประวัติแบบรักษาข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย การสังเกต การตรวจร่างกายเพ่ือวินิจฉัยแยกภาวะซึมเศร้า ที่อาจเกิดจากสาเหตุ ทางกายอ่ืนๆ การตรวจสอบสภาพจิตเพื่อประเมินอาการของโรค ประวัติโรคทางจิตเวช ร่วมกับการได้ข้อมูลจากบุคคลแวดล้อม เช่น ผู้ปกครอง ครู เพ่ือน เพื่อให้การวินิจฉัย ตามเกณฑ์ของ DSM-59 9อา่ นเพ่ิมเตมิ จากข้อแนะน�ำที่ 3 และ 4 จาก แนวทางการดแู ลวัยร่นุ ทม่ี ภี าวะซมึ เศร้า คมู่ ือปฏิบตั ิ การดูแลวยั รนุ่ ทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ 19 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุ่นท่ีมภี าวะซมึ เศร้า

นอกจากนี้ ในวัยรุ่นทุกรายควรซักประวัติ ปัจจัยทางจิตสังคม โดยการประเมินปัจจัย ทางจิตสงั คม (HEEADSSSS) เพื่อให้ไดข้ อ้ มลู สภาพแวดลอ้ มและปจั จยั เสี่ยง ดงั ตารางตอ่ ไปน้ี ปจั จยั ทางจติ สงั คม สงิ่ ท่ตี ้องประเมนิ H (Home) อาศัยอยู่กับใคร ความสัมพนั ธก์ บั บุคคลในบา้ น เวลามปี ัญหาปรึกษาใคร เศรษฐฐานะ E (Education) เรียนชัน้ ใด วิชาท่ชี อบ ผลการเรยี น การวางแผนอนาคต เพอ่ื นสนิทท่โี รงเรยี น E (Eating) การกินอาหาร ความพอใจในรูปรา่ ง A (Activities) กจิ กรรมนอกเหนือจากการเรยี น การออกก�ำลงั กาย การใชเ้ วลาวา่ ง screen time D (Drugs) สารเสพติด อายทุ ีเ่ ริม่ ความถใี่ นการใช้ แรงจูงใจในการเลกิ S (Sex) ความสัมพนั ธ์ทางเพศ เพศสมั พนั ธ์ ความเสย่ี ง และการป้องกนั S (Safety) ความปลอดภัย อุบัติเหตุ S (Suicide) ภาวะซึมเศรา้ และการฆา่ ตัวตาย S (Strengths) จุดแข็ง ข้อดขี องตน 20 คูม่ อื ปฏิบตั ิ การดแู ลวยั รุ่นทม่ี ีภาวะซมึ เศร้า สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า

การซกั ประวัติ ควรมกี ารซกั ประวตั ิ ตามอาการของภาวะซมึ เศร้า เช่น “ท่ผี ่านมามีความเศรา้ หรอื หงุดหงดิ บ่อยแคไ่ หน” “มีช่วงเวลาท่ีเบื่อหน่าย ท้อแท้ หรือรู้สึกไม่สนุกสนานในเร่ือง ทเ่ี คยสนกุ มาก่อนไหม” “มเี หตกุ ารณ์อะไรเกิดขึ้นก่อนหรือเปน็ เหตุใหร้ ้สู กึ เศร้าไหม” “ต้ังแต่มอี ารมณ์เศร้ามา ไดเ้ กิดผลกระทบตอ่ ชีวติ อยา่ งไรบ้าง”  ประวตั ิความคิดฆ่าตัวตายหรือท�ำร้ายตนเอง “ความเศรา้ ทีเ่ กิดขนึ้ ท�ำให้เคยคดิ อยากตายหรอื ไมอ่ ยากอยูห่ รอื ไม”่ “เวลามีความคิดน้ี คิดจะท�ำอะไร” “เคยคิดอยากทำ� รา้ ยตนเองหรือไม่ คดิ ถงึ วธิ กี ารหรอื ไม่วา่ จะทำ� อะไร เคยทำ� มากอ่ นหรือไม่”  ประวัติเหตุการณ์ในอดีต เช่น เคยถูกใครท�ำร้ายมาก่อนหรือไม่ ทางรา่ งกาย ทางเพศ ทางจติ ใจรุนแรง ถกู ทอดทง้ิ  ประวตั ใิ ช้สารเสพติดต่างๆ  ประวัติโรคประจ�ำตัว ยาที่กินประจ�ำ เช่น ยาสเตียรอยด์ ยารักษาสิว บางชนดิ ซง่ึ อาจสมั พนั ธก์ ับภาวะซึมเศรา้  ประวตั พิ ฒั นาการและผลการเรยี น ประวตั คิ รอบครวั ประวตั โิ รคซมึ เศรา้ ในครอบครัว ค่มู ือปฏิบัติ การดูแลวัยรุ่นทีม่ ภี าวะซมึ เศร้า 21 สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดูแลวัยรนุ่ ท่ีมภี าวะซึมเศร้า

แนวทางการสมั ภาษณ์วยั รุน่ 1. แยกคุยกับผู้ปกครองและวัยรุ่น อาจทักทายวัยรุ่นพร้อมผู้ปกครองใน เบอื้ งตน้ ถงึ ปญั หาทพ่ี ามา จากนน้ั จงึ บอกถงึ ลำ� ดบั การพดู คยุ แลว้ จงึ ขอแยกสมั ภาษณว์ ยั รนุ่ ก่อน การพบผปู้ กครองก่อนควรท�ำเฉพาะกรณีจ�ำเป็น เนอื่ งจากอาจทำ� ให้วยั รุ่น เกดิ ความ ไม่ไวว้ างใจหรือไมส่ นทิ ใจ ซ่ึงสง่ ผลใหไ้ ด้รับความรว่ มมอื จากวยั รุน่ นอ้ ย 2. การแยกสมั ภาษณแ์ ละการรกั ษาขอ้ มูลส่วนตวั ของวัยรุ่น การรักษาข้อมูลส่วนตัว เป็นข้อตกลงระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับวัยรุ่น วา่ สงิ่ ทพ่ี ดู คยุ กนั จะไมถ่ กู นำ� ไปเปดิ เผยกบั ผอู้ น่ื โดยไมไ่ ดร้ บั อนญุ าต ซงึ่ ถอื วา่ เปน็ หวั ใจสำ� คญั ของการใหบ้ รกิ ารในการดูแลวยั รนุ่ ควรบอกกับวัยร่นุ ถึงข้อจำ� กดั ของการรกั ษาขอ้ มูลส่วนตัว ซึง่ ไดแ้ ก่ ภาวะทอ่ี าจเปน็ อนั ตรายถงึ ชวี ิต หรือมีผลกบั ความปลอดภยั ของตัววยั รนุ่ เอง เช่น มีความคิดอยากฆา่ ตัวตาย มีคนทำ� ร้าย หรอื อยากทำ� รา้ ยผู้อนื่ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งแจง้ ใหผ้ ูป้ กครองทราบ เพ่อื รว่ มกันหาทางชว่ ยเหลือ 22 ค่มู ือปฏิบัติ การดแู ลวยั รนุ่ ที่มภี าวะซึมเศร้า สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวยั รุ่นท่ีมภี าวะซึมเศร้า

3. เทคนิคการสมั ภาษณ์และพูดคยุ กับวัยรุน่ 10 3.1. สร้างความคุ้นเคย โดยการคุยในเรื่องท่ัวไป เช่น ถามถึงงานอดิเรกที่ชอบ รับฟังและปฏิบัติกับวัยรุ่นเหมือนเป็นผู้ใหญ่ วัยรุ่นบางคนอาจแสดงความไม่พอใจที่ต้องมาพบแพทย์ ควรแสดงความใสใ่ จถงึ ปญั หาทวี่ ยั รนุ่ ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ซงึ่ อาจไมใ่ ชป่ ญั หาเดยี วกนั กบั ทผี่ ปู้ กครอง พามา 3.2. หลีกเล่ียงการตัดสินถูก-ผิด ควรระลึกไว้เสมอว่า วัยรุ่นแต่ละคนมีข้อจ�ำกัด ในชวี ิตที่แตกต่างกัน การตดั สินถูก-ผิดไมก่ อ่ ให้เกดิ ประโยชน์ กลบั ทำ� ให้เกดิ ความรูส้ กึ ต่อต้าน ควรใช้ เทคนคิ การรับฟงั พยายามเขา้ ใจวิธีคิด การแก้ไขปญั หา และอยา่ พยายามแสดงบทบาทเหมอื นพ่อแม่ 3.3. แสดงบทบาทเปน็ ผใู้ หค้ วามชว่ ยเหลอื มากกวา่ จะเปน็ ผแู้ กป้ ญั หา พยายามเนน้ จดุ แข็งหรอื ขอ้ ดขี องวยั รนุ่ ทม่ี ารบั คำ� ปรึกษา มากกว่าหาข้อบกพร่องแลว้ ตำ� หนติ ิเตียน 3.4. เปน็ ผฟู้ งั ทด่ี ี การทบ่ี คุ ลากรทางแพทยเ์ ปน็ ผฟู้ งั ทด่ี สี ามารถทำ� ใหเ้ กดิ ความไวว้ างใจ ระหวา่ งวยั รนุ่ กบั แพทย์ การฟังท่ดี ีสามารถแสดงออกดว้ ยภาษากาย (เชน่ มองหน้า สบตา พยกั หน้า) หรือภาษาพูด (เช่น การทวนข้อความ การสะท้อนความรู้สึก) ไม่ควรพูดสอดแทรกขณะที่วัยรุ่น ก�ำลงั พดู 3.5. ใช้ค�ำถามปลายเปิด ควรพยายามใช้ค�ำถามปลายเปิด ถามค�ำถามกว้างๆ เพื่อเปิดโอกาสใหว้ ยั รุน่ ไดเ้ ล่า แสดงความคดิ เหน็ หรอื แสดงความรสู้ ึกได้เตม็ ท่ี 3.6. สร้างความรับผิดชอบ ควรสร้างความตระหนักกับวัยรุ่น ว่าวัยรุ่นจะเป็น ผทู้ ม่ี บี ทบาทหลกั ในการตดั สนิ ใจ และเปน็ ผรู้ บั ผดิ ชอบกบั การตดั สนิ ใจทเี่ กดิ ขน้ึ จากการกระทำ� ของตวั วยั รนุ่ เอง 3.7. พยายามจดบันทึกเฉพาะที่จ�ำเป็น การจดบันทึกไปด้วยขณะซักประวัติ อาจทำ� ใหไ้ มส่ ามารถเปน็ ผู้ฟงั ทด่ี ี และการบันทกึ อาจทำ� ใหว้ ยั รนุ่ เกดิ ความกังวล 3.8. มีบทสรุปของบทสนทนา ควรกล่าวสรุปโดยย่อเพื่อความเข้าใจที่ตรงกัน รวมถึงการวางแผนการรกั ษาและการนัดหมายในคร้งั ตอ่ ไป 3.9. ให้ความส�ำคัญและหาข้อมูลเพ่ิมเติมจากครอบครัว ถึงแม้ว่าวัยรุ่นจะเป็น ศูนย์กลางของการดูแลช่วยเหลือ ควรให้ความส�ำคัญกับครอบครัวด้วย ซักประวัติความเจ็บป่วย ในอดตี ของวยั รนุ่ ประวตั คิ วามเจบ็ ปว่ ยทางจติ เวชในครอบครวั โครงสรา้ งของครอบครวั การแกป้ ญั หา ของครอบครวั ทศั นคตติ อ่ การรกั ษา 10จริ าภรณ์ อรณุ ากรู . การซกั ประวตั แิ ละการสมั ภาษณว์ ยั รนุ่ ในคลนิ กิ . ใน: รสวนั ต์ อารมี ติ ร และคณะ. ตำ� ราเวชศาสตรว์ ยั รนุ่ กรงุ เทพฯ: ภาพพิมพ;์ 2559.หนา้ 61-71. คูม่ ือปฏิบตั ิ การดแู ลวยั รุน่ ที่มีภาวะซึมเศร้า 23 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุ่นท่มี ีภาวะซึมเศรา้

อีกบทบาทท่ีส�ำคัญของบุคลากรสาธารณสุข คือ การจัดระบบดูแลเฝ้าระวังโรค ซึมเศร้าในพน้ื ที่ ซึ่งประกอบดว้ ย 5 ข้ันตอน ดังน้ี   การสง เสริมปอ งกนั • กิจกรรมการสงเสรมิ ทกั ษะชวี ิต • การใหความรวู ัยรนุ ครแู ละเครอื ขาย ผปู กครอง ชุมชน คกนาหราสผงทูเสมี่ รแี ิมนปวอ โนงกม นัเปน ภาวะซมึ เศรา • •กคิจดักกรรมอกงภาราสวะง เซสึมรเมิ ศทรกัา ษะชวี ิต • •กคารน ใหหาค ใวนากมลรมุ วู เัยสรี่ยนุ ง ครูและเครอื ขาย ผูป กครอง ชมุ ชน • ประเมินความเสีย่ งทำรา ยตนเอง ประเมนิ ความรนุ แรงและวินิจฉัยโรค หรอื คนอ่นื หรอื ฆาตวั ตาย รกั ษาและฟนฟู • การใหการปรกึ ษาวยั รนุ และครอบครวั จิตบำบัด ใชยา เฝาระวังการเปนซำ้ /กลับเปน ใหม • ระบบติดตามวยั รนุ ท่ีมีภาวะซมึ เศราในชุมชน • District Health System/รร.-รพ.คูเ ครอื ขาย 24 คู่มือปฏบิ ตั ิ การดแู ลวัยรุ่นท่มี ภี าวะซมึ เศรา้ สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสุขและบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นที่มีภาวะซมึ เศรา้

ตัวอยา่ งผังการไหลระบบการดูแลวัยรุน่ ท่มี ีภาวะซึมเศร้าของอำ� เภอน�ำรอ่ ง คัดกรองวยั รนุ ดวยแบบคดั กรองภาวะซึมเศรา ปล ะครง้ั (ขอ แนะนำท่ี 1) ประเมนิ วยั รนุ ทีส่ งสยั หรอื มีความเส่ยี งภาวะซึมเศราทนั ทที ่ีพบ (ขอแนะนำที่ 2) โดยครหู รอื อสม./เจา หนา ท่ี รพ.สต.ในพ้นื ที่ ผลคดั กรองเปนบวก ผลคัดกรองเปน ลบ ประเมนิ ทง้ั ทางดานรางกาย จิตใจ และสังคม เพือ่ วนิ จิ ฉัยภาวะซึมเศรา (ขอ แนะนำที่ 3) ใหส ุขภาพจติ ศึกษา โดยคร/ู วนิ ิจฉัยตามเกณฑก ารวนิ ิจฉยั และวินิจฉยั แยกโรค (ขอ แนะนำท่ี 4) โดยแพทย รพช. จนท.รพ.สต.ในพน้ื ท่ี ใหการวนิ ิจฉัยแยกโรค และวนิ ิจฉยั ภาวะซึมเศรา ตามเกณฑ DSM-5 วา เปนโรคซมึ เศราหรอื ไม (ขอ แนะนำท่ี 4) โดยแพทย รพช. ผลคัดกรองเปน ลบ ผลคดั กรองเปนบวก โรคซมึ เศรา (Depressive disorders) • ไมเ สียการทำหนา ท่ี การเรยี น/งาน ประเมนิ ความรนุ แรง และการสูญเสยี หนาท่ีในชีวิตประจำวนั • หรอื เกดิ จากความเสยี ใจ และสญู เสียปกติ และโรครว ม (co-morbidity) (ขอแนะนำที่ 5) โดยแพทย รพช. • อาจเกดิ จากการเจบ็ ปวยทางกาย โรคเร้อื รงั ใหการรกั ษาภาวะซมึ เศรา โดย • ใหก ารบำบดั รักษาโรคตามสาเหตุ โดยแพทย รพช. ใหค วามรเู กย่ี วกับโรคและการดูแลเบ้อื งตน (ขอแนะนำที่ 6) • ใหส ุขภาพจติ ศึกษา counseling โดยแพทย/ วางแผนการรกั ษาตามระดบั ความรนุ แรงของโรค (ขอ แนะนำที่ 7) พยาบาล รพช. ในพ้นื ท่ี ไมร นุ แรง ปานกลางถงึ รุนแรง ชวยเหลือ ไมดขี น้ึ • ใหก ารรักษาดวยยา SSRI (ขอแนะนำท่ี 8, 9) ประคับประคองจิตใจ ใน 2-4 สัปดาห • ใหการรักษาดวยจติ บำบดั CBT หรือ IPT รว มกบั การใชยา หรือ (ขอแนะนำที่ 6) จิตบำบดั อยางเดียวกอนและใหยารวมดวยถา ไมด ีขึน้ (ขอแนะนำที่ 10) • รับไวใ นโรงพยาบาลถา มพี ฤติกรรมฆาตวั ตาย หรอื มีโอกาสเกดิ อนั ตราย ตอตนเองหรือผอู ื่น • สงตอรพ.จติ เวช/จิตแพทย ในกรณที ี่ไมม คี วามพรอ มในการรกั ษา ติดตามการรกั ษาอยางตอ เนอ่ื งจนผปู ว ยไมม ีอาการของภาวะซึมเศรา และสามารถใชชวี ิตประจำวนั ไดต ามปกติ (ขอแนะนำที่ 11) โดยแพทย รพช. ในพืน้ ที่ คู่มอื ปฏบิ ตั ิ การดแู ลวยั รนุ่ ทม่ี ภี าวะซึมเศรา้ 25 สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ทีม่ ภี าวะซึมเศร้า

แนวทางการใหค้ วามร้วู ัยรนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศร้า (Psycho-education) คนทม่ี ีภาวะซึมเศรา้ อาจไม่รู้ตวั วา่ ตนเองก�ำลังมอี าการซมึ เศรา้ อยู่ โดยอาจไม่มีความรู้ว่าอาการของภาวะซึมเศร้าเป็นอย่างไร หรืออาจจะคิดว่า เป็นอารมณ์ปกติทีใ่ ครๆ ก็เปน็ กัน แตภ่ าวะซมึ เศรา้ นน้ั มคี วามเปน็ “โรค” หรอื ความเจบ็ ปว่ ยทแ่ี ทจ้ รงิ แตกตา่ ง จากอารมณ์เศรา้ หรอื อารมณ์ข้นึ ลงตามธรรมชาตใิ นมนุษยท์ ัว่ ไป ท่ีส�ำคัญภาวะซึมเศร้าไม่ได้เกิดจากจิตใจไม่เข้มแข็ง อันจะเห็นได้จากผู้ที่มี สุขภาพจิตดีอยู่เดิมมากมายท่ีสามารถเป็นโรคซึมเศร้าขึ้นมาได้โดยไม่ทราบสาเหตุ ท่ีชัดเจน การมองภาวะซึมเศร้าเป็นเพียงเร่ืองของ “ก�ำลังใจ” อย่างเดียวอาจท�ำให้ บางคนรู้สึกอับอายท่ีตัวเองซึมเศร้าและย่ิงโทษตนเอง หลายครั้งที่ภาวะซึมเศร้า อาจไม่ดีขึ้นถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ดังนั้นการช่วยเหลือท่ีเหมาะสมจึงมี ความจำ� เป็นอยา่ งยิ่ง การให้ความรู้ ส�ำหรับวัยรุ่นท่ีมีภาวะซึมเศร้าและผู้ปกครอง (จากผลการประเมิน/คัดกรอง หรือจาก การวนิ ิจฉัย) การใหค้ วามรคู้ วามเขา้ ใจเกยี่ วกบั ภาวะซมึ เศรา้ ถอื เปน็ ขน้ั ตอนสำ� คญั ทชี่ ว่ ยใหว้ ยั รนุ่ และครอบครวั เขา้ ใจ โรคและแนวทางการบ�ำบัดรักษาได้ดีขนึ้ รวมทั้งชว่ ยเสรมิ สรา้ งความร่วมมอื และแรงจงู ใจในการมารักษาตอ่ เนอ่ื ง และปอ้ งกนั การกลบั มาเป็นซำ้� ได้ วัยรนุ่ และครอบครวั ที่มคี วามรู้และเข้าใจในการดูแลตวั เองจะชว่ ยให้พยากรณ์ โรคดีขึน้ และชว่ ยลดภาระทางจิตสงั คมของครอบครวั ไดด้ ขี ้นึ ด้วย บุคลากรสาธารณสุขผู้ให้ข้อมูลความรู้ ควรมีความรู้ความเข้าใจเรื่อง “ภาวะซึมเศร้า” ร่วมกับทักษะ พ้ืนฐานการให้การปรึกษาวัยรุ่น11 โดยเฉพาะการสร้างสัมพันธภาพ การพูดคุยส่ือสาร รับฟัง แสดงความเข้าใจ ความร้สู ึกนึกคดิ ของวยั รุ่น ก็จะสามารถด�ำเนินการใหข้ ้อมลู ความรู้กับวยั รุ่นและครอบครัวได้ โดยไม่จ�ำเปน็ ตอ้ ง ผ่านการฝกึ อบรมการบ�ำบัดรักษาทซี่ บั ซอ้ นและใชง้ บประมาณมากอยา่ งเชน่ CBT12 หลังให้ข้อมูล ควรทบทวน สอบถามความเข้าใจของวัยรุ่นหลังจากได้รับความรู้ และเปิดโอกาส ให้วัยรุน่ ซกั ถาม 11หาความรเู้ พม่ิ เติมไดท้ ี่ หลักสตู รการให้การปรกึ ษาวยั รนุ่ www.thaiteentraining.com 12Tursi MF et al. Effectiveness of psychoeducation for depression: a systematic review. 26 คู่มือปฏิบัติ การดแู ลวัยร่นุ ที่มภี าวะซึมเศร้า สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ท่ีมภี าวะซมึ เศรา้

แนวทางการส่ือสารกบั วัยรุน่ ก่อนการให้ขอ้ มูลความรู้ 1. การสรา้ งสมั พันธภาพ 2. การรกั ษาข้อมูลส่วนตัว • ควรเร่ิมต้นจากการสอบถามถึงชีวิตท่ัวไป บุคลากรสาธารณสุขควรช้ีแจงให้วัยรุ่นรับรู้ว่า ของวัยรุ่น เช่น เพ่ือน โรงเรียน บ้าน กิจกรรม เร่ืองราวท่ีจะพูดคุยต่อไปในคร้ังนี้ จะเป็นข้อมูล ความสนใจที่ชอบ แนวเพลงทชี่ อบฟัง ไอดอลทีช่ อบ ส่วนตัว ระหว่างวัยรุ่นกับผู้บ�ำบัดและทีมผู้รักษา ซึ่งจะช่วยให้วัยรุ่นรู้สึกว่าผู้บ�ำบัดสนใจในตัวตนของ เพอื่ สรา้ งความเช่ือมน่ั และไวว้ างใจ วยั รนุ่ มากกวา่ แคป่ ญั หาหรอื อาการโรค ในขณะเดยี วกนั ทง้ั น้ี ตอ้ งระมดั ระวงั การใหค้ ำ� สญั ญาทเ่ี กนิ จรงิ กช็ ว่ ยเปน็ ขอ้ มลู สำ� หรบั ผบู้ ำ� บดั ในการพดู คยุ กบั วยั รนุ่ โดยเฉพาะประเด็นความเส่ียงในการท�ำร้ายตัวเอง ตอ่ ไป ฆา่ ตวั ตาย และทำ� รา้ ยผอู้ นื่ ซง่ึ ผบู้ ำ� บดั ควรขออนญุ าต • ส�ำรวจแรงจูงใจในการมารักษา เน่ืองจาก วัยรุ่นในการสื่อสารกับผู้ปกครองหรือบุคคลใกล้ชิด วัยรุ่นบางรายอาจไม่ได้ต้องการมาด้วยตนเอง แต่ เพื่อเฝ้าระวัง หากวัยรุ่นไม่อนุญาตหรือแสดงความ ผู้ปกครองหรือครูแนะน�ำให้มา ผู้บ�ำบัดจึงควรพูดคุย ไม่สบายใจในการเปิดเผยข้อมูลน้ี ผู้บ�ำบัดควรใส่ใจ ส่ือสารความเข้าใจและเปิดโอกาสให้วัยรุ่นได้ซักถาม รับฟังความไม่สบายใจของวัยรุ่น และช่วยให้วัยรุ่น ขอ้ สงสยั อยา่ งเตม็ ที่ เห็นข้อดีข้อเสียของการบอกผู้ปกครอง จนกระทั่ง วยั รุ่นยินยอม13 ประเด็นในการให้ความร้คู วามเข้าใจภาวะซมึ เศรา้ ในวัยรุน่ การให้ความรู้วยั รุ่นท่มี ภี าวะซมึ เศร้าท่จี ะได้ผลดี บุคลากรสาธารณสขุ ควรปรบั ภาษาและการสอ่ื สาร ใหเ้ หมาะสมกับวัยรนุ่ แต่ละคน (personalizing) 1. ความรเู้ รื่องภาวะซมึ เศร้า การพูดคุยกับวัยรุ่น ต้องให้ความส�ำคัญกับความเฉพาะของวัยรุ่นแต่ละคน และหลีกเลี่ยง การส่ังสอนหรอื ใหข้ ้อมลู ทมี่ ากเกนิ ไป เพ่ือสรา้ งความรสู้ ึกรว่ มและกระตนุ้ ความสนใจของวัยรนุ่ โดยประเด็น สำ� คญั ทค่ี วรใหว้ ยั รนุ่ เขา้ ใจ ไดแ้ ก่ ลกั ษณะอาการทางคลนิ กิ สาเหตุ และผลกระทบของภาวะซมึ เศรา้ ทางเลอื ก ในการรักษาแบบตา่ งๆ และใหค้ วามหวังว่าภาวะซมึ เศร้าสามารถดีขนึ้ หรือหายได้ บุคลากรสาธารณสุขควรเร่ิมจากการสอบถามถึงอาการซึมเศร้าจากมุมมองของวัยรุ่นคนน้ันๆ ก่อน จากน้ันจึงให้ข้อมูลเพ่ิมเติมท่ีจ�ำเป็นโดยเช่ือมโยงกับเร่ืองราวของวัยรุ่น เพ่ือช่วยลดการให้ข้อมูลซ้�ำซ้อน และทำ� ให้วัยรนุ่ รู้สึกวา่ ผ้บู ำ� บดั ใสใ่ จรบั ฟงั ซ่ึงเปน็ พื้นฐานของความร่วมมือในการรกั ษา 13Brent DA et al. Treating depressed and suicidal adolescents: a clinician’s guide, 2011 คู่มอื ปฏิบตั ิ การดูแลวยั รนุ่ ทม่ี ีภาวะซมึ เศรา้ 27 สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นที่มีภาวะซมึ เศร้า

บคุ ลากรสาธารณสขุ ควรสำ� รวจทศั นคตเิ ดมิ และความรสู้ กึ ของวยั รนุ่ ทม่ี ตี อ่ การมภี าวะซมึ เศรา้ หากพบว่าวัยรุ่นมีทัศนคติทางลบหรือมีความเข้าใจภาวะซึมเศร้าท่ีผิดเพี้ยนไป เช่น เป็นเพราะอ่อนแอ หรือกลวั การถกู ตีตราว่าเป็นโรคจติ หรอื เปน็ บ้า ควรแก้ไขความเขา้ ใจนั้นทันที ประเดน็ ส�ำคญั ทีค่ วรใหว้ ัยรนุ่ เข้าใจ คือ  ภาวะซมึ เศรา้ เป็นความเจบ็ ป่วย  ภาวะซมึ เศรา้ ไมใ่ ชเ่ พราะความออ่ นแอ  ภาวะซมึ เศรา้ ไมใ่ ชค่ วามผดิ ของวยั รนุ่  ภาวะซึมเศร้า รกั ษาหายได้ ทง้ั น้ี วยั รนุ่ บางคนอาจยงั ไมอ่ ยากยอมรบั และปฏเิ สธการมภี าวะซมึ เศรา้ ผบู้ ำ� บดั ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ ง กดดนั ให้วัยรุน่ ยอมรบั กไ็ ด้ เพียงแตเ่ นน้ การดแู ลตนเองและการมาบำ� บดั รกั ษาทต่ี ่อเน่ือง นอกจากนี้ อาจแนะนำ� สือ่ คลิปวิดโี อ หรอื แผ่นพับความรู้ (ภาคผนวก ข หน้า 46) ทจ่ี ะชว่ ย ให้วัยรนุ่ ไปศึกษาเพิม่ เติมด้วยตนเองได้ 2. การดแู ลตัวเอง บุคลากรสาธารณสขุ ควรกระตุ้นและสร้างเสริมแรงจงู ใจของวัยรนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศร้าในการดแู ล ตัวเองในวิถชี ีวิตประจำ� วัน ซงึ่ จะช่วยให้ภาวะซมึ เศรา้ หายไดเ้ ร็วข้ึน การดูแลตวั เองพืน้ ฐาน เชน่ การกิน การนอน ทพ่ี อดี ไม่น้อยหรือมากเกนิ ไป การผลักดันตัวเองไปทำ� กิจกรรมท่ีเคยชอบ ซ่ึงควรเป็นกจิ กรรม ทกี่ ระตนุ้ ใหต้ น่ื ตวั และมกี ารเคลอ่ื นไหว ไดอ้ อกกำ� ลงั ไปจนถงึ การกลบั เขา้ สสู่ งั คมเดมิ เชน่ การไปโรงเรยี น การออกนอกบ้าน วัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้าปานกลางถึงรุนแรง อาจรู้สึกยากล�ำบากและท้อแท้กับการท�ำตาม แผนการดูแลตัวเอง ผู้บ�ำบัดจึงควรช้ีให้วัยรุ่นเห็นศักยภาพในตัวเองที่ท�ำได้ รวมถึงการช่วยค้นหา และชีใ้ หว้ ัยรุ่นเห็นแหลง่ พลัง และโอกาสได้รบั ความชว่ ยเหลอื จากคนรอบตวั เชน่ พอ่ แม่ เพ่อื น ครู แนวทางการจดั การอารมณข์ องตนเองเมือ่ เศรา้ (อ่านเพม่ิ เติม ภาคผนวก ข หนา้ 46) การติดตามอาการซึมเศร้าของตนเอง เมื่อวัยรุ่นมีความเข้าใจภาวะและอาการซึมเศร้า มากข้ึน การส�ำรวจและตดิ ตามอาการซมึ เศร้าด้วยตนเองในชวี ติ ประจำ� วนั จะชว่ ยใหว้ ยั ร่นุ เข้าใจได้วา่ แม้ จะเป็นโรคซึมเศร้า แต่ตัวเองไม่ได้มีอาการแย่ไปทุกอย่าง (ซ่ึงผู้ป่วยซึมเศร้ามักจะมีความคิดลบ อยู่แล้ว) และเป็นประโยชนใ์ นการวางแผนการรกั ษาและติดตามความกา้ วหนา้ ในการรกั ษาไดต้ ่อเน่อื ง 28 คู่มอื ปฏิบัติ การดูแลวยั รนุ่ ทม่ี ภี าวะซมึ เศรา้ สำ�หรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรนุ่ ที่มีภาวะซมึ เศร้า

3. การบำ� บดั รักษาภาวะซึมเศรา้ แนวทางหลักในการบ�ำบัดรักษาภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น คือ การบ�ำบัดด้วยยาและจิตบ�ำบัด ซ่ึงขึน้ อยกู่ ับแพทย์ผ้บู ำ� บดั รกั ษา และบริบทของสถานบริการสาธารณสขุ แตล่ ะแห่ง กรณีท่ีแพทย์ส่ังยาต้านซึมเศร้า14 แพทย์และเภสัชกรผู้ส่ังยาย่อมให้ข้อมูลการกินยาท่ีถูกต้อง และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น บุคลากรสาธารณสุขผู้ดูแลวัยรุ่น ควรเน้นย้�ำประเด็นส�ำคัญในการกินยา ดงั น้ี - ยารักษาภาวะซึมเศร้า จะชว่ ยให้วัยรุ่นควบคุมอารมณไ์ ด้ดีข้ึน - ยาอาจต้องกินนาน ต่อเน่ือง และต้องกินให้ครบตามที่แพทย์สั่ง แม้จะรู้สึกว่า อารมณเ์ ศร้าดขี ้นึ แลว้ ก็ไม่ควรหยดุ ยาเอง - ผลขา้ งเคียง อาจมีได้ แต่ไมร่ ุนแรง หากมผี ลข้างเคียงเกิดข้นึ ควรปรกึ ษาแพทย์ ไม่ควรหยุดยาเอง - ภาวะซึมเศร้า สามารถหยุดยา และหายเป็นปกติได้ การกินยาจะไม่มีอันตราย ในระยะยาว การรักษาด้วยจิตบ�ำบัด ที่มีหลักฐานว่าประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า ได้แก่ การบำ� บดั โดยวธิ ปี รบั เปลยี่ นความคดิ และพฤตกิ รรม (CBT) หรอื การทำ� จติ บำ� บดั สมั พนั ธภาพระหวา่ งบคุ คล (IPT) โดยผ้บู ำ� บดั จะตอ้ งผ่านการอบรมแนวทางการบ�ำบัดดงั กลา่ ว ข้นึ อยูก่ บั ความพร้อมของสถานบริการ สาธารณสขุ นั้นๆ หรอื อาจพิจารณาส่งต่อผเู้ ชี่ยวชาญ   14การรักษาด้วยยา รายละเอยี ดใน แนวทางการดูแลภาวะซมึ เศร้าในวยั รุน่ ขอ้ แนะนำ� ที่ 8 และ 9 คู่มอื ปฏิบตั ิ การดแู ลวยั รุน่ ที่มีภาวะซึมเศร้า 29 สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศรา้

การให้คำ� แนะน�ำส�ำหรับผปู้ กครอง ผ้ปู กครองสามารถช่วยเหลอื บตุ รหลานท่ีมีภาวะซมึ เศรา้ ได้อย่างไรบา้ ง  ใส่ใจรับฟัง แสดงให้เขารู้สึกว่าคุณต้องการจะเข้าใจเขา ถ้าเขาพูดจงฟังอย่างตั้งใจ โดยอยา่ เพง่ิ รบี ใหค้ ำ� แนะนำ� หรอื แสดงความคดิ เหน็ เพยี งแคร่ บั ฟงั และเขา้ ใจกเ็ ปน็ เครอื่ งมอื ทช่ี ว่ ยเยยี วยา ผู้ทีม่ ีอาการซมึ เศร้าไดด้ มี าก  พูดคยุ เกีย่ วกับอาการทเี่ ขาเปน็ และสิง่ ทคี่ ณุ รสู้ ึกเป็นหว่ งเกีย่ วกบั ตวั เขา  อธิบายว่าภาวะซึมเศรา้ ก็เป็นโรคอยา่ งหนึ่งเหมอื นกับความป่วยไข้ไมส่ บายอน่ื ๆ ไม่ใชเ่ ป็น ความออ่ นแอ และภาวะซึมเศรา้ สามารถดีขน้ึ ได้ถา้ ได้รบั การรักษาทถ่ี ูกต้อง  ให้ก�ำลังใจ คนที่มีภาวะซึมเศร้าอาจมองตัวเองในทางลบอย่างมากและโทษตัวเอง ในทุกอย่างท่ีเขาท�ำ จึงควรชวนให้เขามองถึงข้อดีในตัวเขา ให้เขาระลึกได้ว่าเขามีความหมายต่อคุณ และคนอืน่ ๆ เพียงใด  ผู้ที่มีภาวะซึมเศร้ามักรู้สึกอ่อนไหวต่อปฏิกิริยาของคนรอบข้างโดยเฉพาะอย่างย่ิงบุคคล สำ� คญั ในชวี ติ เขาอาจมพี ฤตกิ รรมทแ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ เขาตอ้ งการความสนใจ อยา่ งไรกต็ ามไมไ่ ดแ้ ปลวา่ เขา “เรยี กรอ้ งความสนใจ” หรอื ตอ้ งการจะ “ดรามา่ ” คำ� เหลา่ นเี้ ปน็ คำ� ทมี่ คี วามหมายในทางลบทพี่ งึ ระวงั ในการพูดออกมาเพราะจะย่ิงท�ำให้คนท่กี �ำลงั ซึมเศร้ายงิ่ มองตนเองแย่ลงไปอีก  ช่วยลดความตึงเครียดในสภาพแวดล้อม เช่น การมีกิจวัตรประจ�ำวันท่ีสม�่ำเสมอ การลดภาระบางอยา่ งท่ีไมจ่ �ำเป็นลง สงบความขัดแยง้ ในครอบครวั ปรึกษาโรงเรยี นเพือ่ จดั การปญั หา ทีม่ ี เชน่ การกลน่ั แกลง้ รงั แกกัน  วางแผนทำ� อะไรรว่ มกนั เชน่ ไปเดนิ เลน่ ชมภาพยนตร์ หรอื ทำ� งานอดเิ รกบางอยา่ งรว่ มกนั แตไ่ มค่ วรบงั คบั ให้เขาท�ำในส่ิงทีเ่ ขาไม่อยากทำ�  เสนอให้ความช่วยเหลือ ถ้าผู้ท่ีมีภาวะซึมเศร้าไม่สามารถทำ� อะไรบางอย่างได้เราสามารถ ใหค้ ำ� แนะน�ำถึงส่ิงท่ีควรท�ำ หรอื ช่วยทำ� อะไรบางอย่างแทนก็ไดถ้ า้ จำ� เปน็  แนะนำ� ใหม้ ารับการรักษากับผเู้ ชย่ี วชาญ เชน่ จติ แพทย์ หรอื บุคลากรทางสขุ ภาพจิต  สนบั สนนุ ใหร้ บั การรักษา ไปพบแพทย์ตามนดั กินยา ตามท่แี พทย์ส่ัง  แสดงถึงความต้ังใจทจี่ ะช่วยเหลือและมีส่วนรว่ ม ในการรกั ษา เชน่ พรอ้ มไปคุยเก่ยี วกบั ปญั หาในครอบครัว ถ้าประเดน็ นีม้ ีสว่ นเกยี่ วข้องกบั การบำ� บัด 30 ค่มู อื ปฏบิ ัติ การดแู ลวัยรุน่ ท่ีมภี าวะซึมเศรา้ สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นทีม่ ีภาวะซมึ เศรา้

จะทราบไดอ้ ย่างไรว่าอาการของภาวะซึมเศรา้ ทบ่ี ตุ รหลานเป็นอยูน่ น้ั แยล่ ง อาการของภาวะซมึ เศรา้ ในแตล่ ะคนอาจจะแสดงออกแตกตา่ งกนั ผปู้ กครองจงึ ควรหดั สงั เกตวา่ อาการของผทู้ เ่ี ปน็ ภาวะซมึ เศรา้ มลี กั ษณะเฉพาะตวั อยา่ งไร เพอ่ื จะไดท้ ราบวา่ ขณะนอี้ าการเปลย่ี นแปลงไป ในทางที่ดีข้ึนหรอื แยล่ ง เชน่  ลักษณะเฉพาะตวั ของอาการซมึ เศรา้ ของบุตรหลาน  พฤติกรรมหรือวิธีพูดท่ีอาจบอกบอกว่าอาการซึมเศร้าน้ันแย่ลง เช่น นอนมากกว่าเดิม เก็บตวั อยูแ่ ตใ่ นห้อง พูดถึงความตาย ดเู ว็บไซต์หรือเพจที่เกย่ี วกบั การฆ่าตัวตาย ฯลฯ  พฤติกรรมหรือวิธีพูดแบบใดที่สังเกตได้เวลาท่ีเขามีอาการดีข้ึนถ้าเขาเคยมีอาการซึมเศร้า มาก่อน เช่น ออกจากห้องได้ มีรอยยิ้มบนใบหน้า ทานอาหารได้ เร่มิ พดู คยุ กับคนในบ้าน ฯลฯ  มักจะมีเหตุการณ์ประเภทใดท่ีเป็นตัวกระตุ้นให้อาการซึมเศร้าของเขาแย่ลง เช่นบางคน มกั มีอาการตอนเปดิ ภาคเรยี นเมื่อได้เจอเพอ่ื น (ทีม่ าแกล้ง) บางคนอาจมอี าการเวลามีปัญหาเร่อื งความรกั (ซง่ึ อาจท�ำให้ตอ้ งระวังมากขึ้นในชว่ งเทศกาลตา่ งๆ เช่น วันวาเลนไทน์)  กจิ กรรมแบบใดทชี่ ว่ ยได้มากท่ีสุดเวลาที่อาการซมึ เศร้าแย่ลง เชน่ ชวนออกไปเดนิ พาไปวัด แต่พึงระลึกไว้เสมอว่าแต่ละคนชอบท�ำอะไรไม่เหมือนกัน กิจกรรมท่ีช่วยบางคนได้ดีอาจท�ำให้บางคน แยล่ งได้ อาการซึมเศร้าที่แย่ลง ควรไดร้ บั การรักษาอยา่ งเรว็ ท่สี ุดเท่าท่ีจะเปน็ ไปได้ ควรไปพบแพทย์หรือบคุ ลากรทางสขุ ภาพจิตเพ่ือปรบั วธิ กี ารรักษาโดยเร็ว ความเข้าใจเกีย่ วกบั ปจั จยั เสีย่ งการฆ่าตัวตาย ผู้ท่ีมีภาวะซึมเศร้ามักเพ่ิมความเสี่ยงของการฆ่าตัวตาย ควรประเมินเรื่องปัจจัยเส่ียงของ การฆ่าตัวตายอย่างจริงจังและจัดการอย่างทันท่วงทีถ้าพบมีความเส่ียงสูง เราสามารถจัดการปัจจัยเส่ียง ตา่ งๆ ไดโ้ ดย  คุยกับเขาเก่ียวกับสิ่งท่ีคุณกังวล โดยอาจถามตรงๆ ว่าเขาเคยมีความคิดเก่ียวกับ การฆ่าตัวตายหรือมีแผนที่จะท�ำอย่างน้ันหรือไม่ การมีแผนจะกระท�ำยิ่งเพ่ิมความเส่ียงในการท�ำจริง ความรจู้ ากงานวจิ ยั พบวา่ การถามคนซมึ เศรา้ เกยี่ วกบั ความคดิ ฆา่ ตวั ตายไมไ่ ดเ้ พมิ่ โอกาสทจ่ี ะทำ� ใหเ้ ขา ไปฆ่าตวั ตายแต่สามารถป้องกนั การฆ่าตวั ตายไมใ่ ห้เกิดข้นึ จริงได้ คมู่ อื ปฏบิ ัติ การดแู ลวัยรุ่นทมี่ ีภาวะซมึ เศรา้ 31 สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดูแลวัยรุ่นท่มี ภี าวะซึมเศรา้

 ขอความช่วยเหลอื ตดิ ต่อโรงพยาบาลหรือบคุ ลากรด้านสขุ ภาพจิต แจ้งสมาชิกในครอบครวั หรอื เพื่อนสนิทให้ทราบเพอื่ ช่วยเหลือดแู ลรว่ มกนั  ดแู ลใหอ้ ยใู่ นสภาพแวดลอ้ มทป่ี ลอดภยั ถา้ มอี ปุ กรณห์ รอื สถานทท่ี อี่ าจเปน็ ปจั จยั เสยี่ งตอ่ การ ฆ่าตวั ตายได้ควรจดั การดูแลใหป้ ลอดภัย เชน่ เก็บอาวธุ ให้หมด หรอื เก็บยาตา่ งๆ ให้อยู่ในที่ปลอดภยั  เตรียมหมายเลขโทรศัพท์ของสถานพยาบาลหรือหน่วยงานท่ีสามารถช่วยเหลือได้ใน ภาวะฉกุ เฉนิ เชน่ สายดว่ นสถาบนั การแพทยฉ์ กุ เฉนิ 1669 สายดว่ นสขุ ภาพจติ 1323 หรอื หมายเลขโทรศพั ท์ สถานตี ำ� รวจหรอื โรงพยาบาลใกลบ้ า้ น พฤตกิ รรมทอี่ าจเปน็ สัญญาณเตอื นของการฆา่ ตัวตาย  พูดเรอื่ งชีวิตหรอื ความตายบ่อยๆ เช่นพูดว่า “อยไู่ ปก็ไมม่ ปี ระโยชน”์ “ชวี ติ ไร้ค่า” “ตายไป ซะก็ด”ี “หนวู ่าหนูไม่ควรเกิดมาเลย”  เตรยี มอปุ กรณท์ ่อี าจใช้ส�ำหรบั การฆ่าตัวตาย เช่น อาวธุ หรอื ยา  แยกตัวจากสงั คมหรอื ต้องการอยู่คนเดียวตลอดเวลา  อารมณ์แปรปรวน เชน่ อารมณด์ ีมากวนั หนึง่ และเศร้ามากในอีกวนั หนง่ึ  หมกมุ่นเก่ียวกับความตายหรือความรุนแรง เช่น ดูเว็บไซต์เก่ียวกับการฆ่าตัวตายหรือ ภาพยนตร์ทม่ี ีตัวละครฆ่าตัวตายบอ่ ยๆ  รสู้ ึกสน้ิ หวังกับสถานการณ์ท่ีเกิดข้ึน  ใชแ้ อลกอฮอล์หรือสารเสพติดเพิ่มมากข้นึ  กจิ วตั รประจำ� วนั เปลย่ี นไป รวมถงึ การกนิ และวงจรการนอน  มีพฤติกรรมที่เพิม่ ความเส่ยี งต่อสวสั ดภิ าพของตนเอง เชน่ ขับรถเร็ว  แจกจา่ ยสงิ่ ของหรอื มอบหมายภาระไวก้ บั คนอนื่ โดยไมม่ เี หตผุ ลชดั เจนวา่ ทำ� ไมตอ้ งทำ� เชน่ นน้ั  ร�่ำลาคนรอบตวั คล้ายกับวา่ จะไมม่ โี อกาสได้เจอกันอกี  บุคลิกภาพเปลยี่ นแปลงไปอยา่ งมาก เช่น กระสบั กระส่ายผดิ ปกติ 32 คู่มือปฏบิ ตั ิ การดูแลวยั ร่นุ ที่มีภาวะซึมเศร้า สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุน่ ท่ีมภี าวะซึมเศรา้

การดแู ลตนเองของพ่อแม่และผู้ปกครอง การดูแลผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าอาจท�ำให้เรารู้สึกเครียดได้มากจนอาจถึงขั้นรู้สึกหมดพลัง (burnout) หรือแม้แต่มีอาการซึมเศร้าเสียเอง จึงควรหาเวลาดูแลตนเองให้ดี เช่นพักผ่อนให้เพียงพอ ออกก�ำลังกาย หรือไปท�ำงานอดิเรกที่ชอบ ควรรู้จักเบ่ียงเบนความสนใจอย่าไปหมกมุ่นกังวลใจกับอาการของบุตรหลาน ตลอดเวลา เพราะแมว้ า่ อาการซมึ เศรา้ จะดขี น้ึ ไดเ้ มอ่ื ไดร้ บั การรกั ษาแตก่ อ็ าจตอ้ งใชเ้ วลาระยะหนงึ่ ความอดทน จึงเปน็ สิ่งจ�ำเปน็ เพราะแตล่ ะคนอาจจะตอบสนองต่อการรักษาในเวลาไม่เทา่ กัน ขอ้ ควรระวงั เนื่องจากวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้าจะมีปัญหาเรื่องการคงสมาธิ การฟงั บางรายอาจไมส่ ามารถรบั ข้อมลู ทั้งหมดในคราวเดียว บุคลากร สาธารณสุขจึงควรพิจารณาอาการและความพร้อมของผู้ป่วยเป็น รายๆ ไป หรืออาจใช้ส่อื แผ่นพับ หรอื คลปิ วิดีโอใหว้ ยั รนุ่ ค่อยๆ ศึกษา ด้วยตนเองภายหลงั วัยรุ่น และผู้ปกครองอาจเกิดความรู้สึกเครียดและกังวล เมอ่ื ได้รบั ข้อมลู รายละเอียดของโรค หรอื อาจนำ� ไปสกู่ ารหมกมุ่นกับโรค รสู้ กึ วา่ ตวั เองปว่ ย จนไมพ่ ยายามชว่ ยเหลอื ตนเองใหด้ ขี น้ึ ผใู้ หก้ ารบำ� บดั ควรมกี ารตรวจสอบอารมณ์ หลงั ให้ข้อมูล มกี ารติดตามอาการโดยควร เปน็ ข้อมลู จากหลายมุมมอง เช่น ตัววยั รุ่นเอง ผู้ปกครอง ครู เพื่อน คู่มอื ปฏิบตั ิ การดแู ลวัยรุ่นท่ีมภี าวะซมึ เศรา้ 33 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยรุ่นท่มี ภี าวะซมึ เศร้า

การสง่ เสริมปอ้ งกนั หากเปน็ วัยรุ่นทีอ่ ยู่ในระบบการศกึ ษา เน้นการทำ� งานร่วมกนั ระหวา่ งครู โดยก�ำหนดเป้าหมาย ร่วมกันและแบ่งบทบาท ค้นหามุมมองร่วมกัน โดยบูรณาการให้สอดคล้องกับระบบส่งเสริมสุขภาพจิต ในโรงเรียนที่มีอยู่เดิม เพ่ือลดภาระงานแก่ครู แต่หากเป็นวัยรุ่นที่อยู่นอกระบบการศึกษา ต้องอาศัย การท�ำงานร่วมกันระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุขกับชุมชน ได้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุข ก�ำนัน ผู้ใหญ่บ้าน อบต. เครือข่ายภาคประชาสังคม โดยวางแผนการท�ำงานร่วมกัน และบูรณาการกับระบบ การจดั การสขุ ภาพของชุมชน เราสามารถแบง่ ระดับการป้องกนั ได้ ดังน้ี 1. การป้องกนั โดยรวม (Universal prevention) เปน็ การป้องกันทคี่ วรทำ� ในวัยรุน่ ทกุ คน คือ การให้ความรู้ ส่งเสริมทักษะชีวิตในชุมชน/โรงเรยี น การได้รับการสง่ เสริมทักษะชีวิตสามารถลดความเสีย่ งภาวะซึมเศรา้ 15 การจดั การ ดานอารมณ การจัดการ self ความเครยี ด awareness สัมพนั ธภาพ ทกั ษะชีวิต ทักษะ กับผูอ นื่ การส่ือสาร ทกั ษะ ทักษะ การตัดสินใจ การแกไ ขปญหา critical Empathy thinking creative thinking ตวั อย่างกจิ กรรมสง่ เสรมิ ทักษะชวี ติ วัยรุน่ https://www.youtube.com/watch?v=i12PEZnVWZg , www.smartteen.net 15ทักษะชีวติ 10 ดา้ น จากองค์การอนามัยโลก http://apps.who.int/iris/handle/10665/63552 34 คู่มือปฏิบัติ การดแู ลวยั รุ่นที่มภี าวะซมึ เศร้า สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั ร่นุ ที่มภี าวะซึมเศร้า

2. การเฝ้าระวังในกล่มุ เส่ยี ง (Targeted prevention) การเฝา้ ระวงั ในวยั รนุ่ กลมุ่ เสยี่ ง เชน่ กจิ กรรมเสรมิ สรา้ งความเขม้ แขง็ ทางจติ ใจ การสง่ เสรมิ ศกั ยภาพ ของตน เพ่ือลดความเส่ียงของการเกิดโรคซมึ เศร้า หรอื กลมุ่ ใหก้ ารปรึกษาสำ� หรบั วัยรุน่ กลุ่มเส่ยี ง ฯลฯ เป็นการดูแลวัยรุ่นกลุ่มเสย่ี งที่เรมิ่ มอี าการที่นา่ สงสัยแต่หลังจากทีป่ ระเมินเบื้องต้นแลว้ ยังไมป่ ว่ ย เปน็ ภาวะซมึ เศรา้ เพอื่ ปอ้ งกนั ไมใ่ หม้ คี วามรนุ แรงมากขน้ึ จนเปน็ โรค ไดแ้ ก่ การใหค้ ำ� แนะนำ� ปรกึ ษาวยั รนุ่ และ ครอบครัว การปรับสภาพแวดลอ้ ม ลดความเครยี ด การแก้ไขปญั หา กิจกรรมท่ผี อ่ นคลาย ฯลฯ การใหค้ วามรู้ภาวะซึมเศร้า ส�ำหรบั วัยร่นุ ทั่วไป ในกลุ่มวัยรุ่นท่ีผลการคัดกรองไม่พบภาวะซึมเศร้า บุคลากรสาธารณสุขยังจ�ำเป็นต้องให้ความรู้ และทัศนคติท่ีถูกต้องเก่ียวกับภาวะซึมเศร้า เพราะโอกาสการเกิดซึมเศร้าในวัยรุ่นสามารถเกิดขึ้นได้ตลอด โดยมีเน้ือหาในประเด็นตอ่ ไปนี้  ความรู้เบ้ืองต้นเก่ียวกับภาวะซึมเศร้า อาการ สาเหตุ ความแตกต่างระหว่างเศร้าปกติหรือ อารมณข์ นึ้ ๆ ลงๆ ตามธรรมชาติของวัยรนุ่ กับภาวะซึมเศรา้ ท่ีควรเขา้ มาพบแพทย์  ทักษะการรับรู้และจัดการอารมณ์ตนเอง การระบายอารมณ์ การจัดการความเครียดในชีวิต ประจำ� วัน  ทักษะชีวิตที่ช่วยป้องกันความเสี่ยงภาวะซึมเศร้า เช่น ทักษะสัมพันธภาพ ทักษะทางสังคม การแกป้ ัญหา การปรับตัวเม่ือประสบปญั หาในชีวติ  แหล่งข้อมูลเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้า หากวัยรุ่นต้องการในอนาคต เช่น แบบประเมินภาวะ ซึมเศร้าในวัยรุ่น (PHQ-A) สายดว่ นสขุ ภาพจติ 1323 สถานบริการสาธารณสขุ ใกลบ้ า้ น  การอยรู่ ว่ มกับเพอ่ื นทีม่ ีภาวะซึมเศรา้ การดแู ลเพอ่ื นทมี่ ีภาวะซมึ เศร้า ค่มู อื ปฏบิ ัติ การดูแลวยั รุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า 35 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบคุ ลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รนุ่ ที่มีภาวะซึมเศรา้

36 คู่มอื ปฏิบตั ิ การดูแลวยั ร่นุ ท่ีมภี าวะซมึ เศรา้ สำ�หรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุน่ ที่มีภาวะซึมเศรา้

บทที่ 4 บทบาทครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา บทบาทครูและบุคลากรทางการศึกษา ซึ่งอยู่ ใกลช้ ดิ วยั รนุ่ จะสงั เกตเหน็ ความเปลยี่ นแปลงหรอื ปญั หาของวยั รนุ่ ได้ใกล้ชิด จึงมีบทบาทท่ีส�ำคัญในการป้องกัน ช่วยเหลือให้วัยรุ่น ได้รับการรักษา บ�ำบัดท่ีเหมาะสม รวมถึงเป็นท่ีปรึกษาส�ำหรับ วัยรุ่นที่เป็นกลุ่มเส่ียงหรือเร่ิมมีปัญหา ป้องกันไม่ให้พัฒนาเป็น ภาวะซึมเศร้า คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การดแู ลวยั รนุ่ ที่มีภาวะซมึ เศร้า 37 สำ�หรับบุคลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดูแลวยั รุน่ ท่ีมภี าวะซมึ เศรา้

การคัดกรอง การคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ ครูสามารถใช้เครื่องมอื SDQ โดยคะแนนดา้ นอารมณ์ จะสามารถระบุ กลุ่มที่มีความเส่ียงหรือเร่ิมมีปัญหา ป่วยเป็นภาวะซึมเศร้าได้ หรือ แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น (PHQ-A) ซึ่งเปน็ แบบคดั กรองภาวะซมึ เศรา้ 9 ข้อ ทใ่ี ห้วยั รุ่นตอบเอง และมีความใกลเ้ คยี งกับอาการซึมเศร้า ในวยั รนุ่ (ภาคผนวก ก หน้า 43) หรือครูอาจสงั เกตพฤตกิ รรม การแสดงออกของวยั ร่นุ ทเี่ ปล่ยี นไป เช่น ซมึ ลง แยกตัว เบ่อื หนา่ ย ดูเศร้าหรืออารมณ์เปล่ียนแปลง อ่อนไหวง่าย หรืออาจแสดงออกเป็นอารมณ์หงุดหงิด ก้าวร้าว ท้าทาย หรือปญั หาพฤติกรรม เชน่ ขาดเรียนบอ่ ยๆ มีอาการป่วยทางกายบ่อย หรือดไู มม่ เี พ่อื น ไม่สามารถเข้ากลมุ่ เพื่อนได้ ซึ่งมกั เปน็ อาการแสดงของภาวะซมึ เศร้าในวยั รุน่ การส่งเสรมิ ปอ้ งกนั และชว่ ยเหลอื เบ้อื งต้นในโรงเรยี น ครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษาสามารถดแู ลชว่ ยเหลอื วยั รนุ่ ทมี่ ภี าวะซมึ เศรา้ ตามเครอื่ งมอื และกลไก การท�ำงานเชงิ ระบบทีม่ อี ยู่แลว้ เชน่ ตามระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรียน ในขนั้ ตอนการสง่ เสรมิ พฒั นานกั เรยี น การปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หาตามระบบการดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น ระบบคเู่ ครอื ขา่ ยการดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น และกลไกระบบสุขภาพต่างๆ (อ้างอิง: คู่มือการบริหารจัดการระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน) โดยวัยรุ่นท่ีมี ภาวะซมึ เศร้า ควรได้รบั การดูแลชว่ ยเหลือเบื้องตน้ ในโรงเรียน ดังนี้ กลมุ่ เดก็ การส่งเสรมิ ป้องกนั และช่วยเหลอื เบอ้ื งต้นในโรงเรียน กลมุ่ เด็กทุกคน การส่งเสริมพฒั นานกั เรยี น Universal  โรงเรียนควรมีกิจกรรมการฝึกทักษะชีวิตท่ีช่วยป้องกันภาวะซึมเศร้า แทรกในหลักสูตร ต่อเนื่อง หรือโครงการเป็นระยะ ได้แก่ ทักษะการแก้ไขปัญหา การจัดการอารมณ์และ ความเครียด การคิดบวก การมองปัญหาอย่างรอบด้าน ทักษะการสื่อสารและการสร้าง สัมพนั ธภาพ (ขอ้ แนะน�ำท่ี 12)  ควรมีการรณรงค์ให้เกิดความตระหนักและความเข้าใจท่ีถูกต้องเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้า ในวยั รุ่น (ข้อแนะนำ� ที่ 12) ได้แก่ ความรู้เรื่องโรคซึมเศรา้ อาการของโรค วธิ กี ารจัดการ ดแู ลอารมณ์ตนเอง ความเขา้ ใจอารมณ์ การแสดงอารมณ์กันและกนั และการสงั เกตเพ่อื น เด็กทีม่ คี วามเสี่ยง การป้องกนั และแกไ้ ขปัญหา ภาวะซมึ เศร้า  ควรมีระบบเฝา้ ระวังและปอ้ งกันภาวะซึมเศรา้ (targeted prevention) ในระดบั โรงเรยี น Targeted อาจท�ำโดยการจัดกิจกรรมการเสริมสร้างพลังความเข้มแข็งทางใจ (resilience) ส่งเสริม ศักยภาพที่มีความถนัด การให้ความรู้เร่ืองภาวะซึมเศร้า เสริมทักษะการแก้ไขปัญหา ท่ีเกิดข้ึนกับครอบครัวและเพ่ือน และฝึกปรับความคิดท่ีสร้างความทุกข์ (maladaptive thought pattern) รวมทงั้ การป้องกนั และเฝา้ ระวงั การฆ่าตัวตาย (ขอ้ แนะน�ำท่ี 13)  เดก็ ทม่ี ปี จั จยั เสยี่ งตา่ งๆ ควรไดร้ บั การเฝา้ ระวงั และดแู ลเพอ่ื ปอ้ งกนั และชว่ ยเหลอื กอ่ นเกดิ ปัญหา เช่น เดก็ ทม่ี ีบดิ ามารดามปี ระวัตซิ ึมเศรา้ มีความเครียด หรอื มีภาวะวิกฤติในชีวติ เช่น ครอบครัวหย่าร้าง หรือเด็กที่มีผลการเรียนล้มเหลว ถูกกลั่นแกล้งในโรงเรียน เด็กเกบ็ ตัว แยกตวั เด็กท่ีมคี วามต้องการพเิ ศษ 38 คูม่ อื ปฏบิ ตั ิ การดแู ลวยั ร่นุ ท่ีมีภาวะซมึ เศร้า สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดูแลวัยรุ่นท่มี ีภาวะซึมเศรา้

กลุ่มเดก็ การช่วยเหลือเบ้ืองตน้ ในโรงเรยี น เด็กทีม่ ี ตวั เด็ก ภาวะซมึ เศรา้  มีครูท่ีปรึกษาหรือครูที่สอนใกล้ชิด หรือบุคคลในโรงเรียนที่มีความรู้ความเข้าใจภาวะ ซึมเศร้าและการดูแล พร้อมรับฟังปัญหา และให้การปรึกษาเบ้ืองต้นส�ำหรับเด็กท่ีมี ภาวะซึมเศร้า (ศึกษาเพิ่มเติมที่ www.thaiteentraining.com) โดยประเด็นส�ำคัญ ในการชว่ ยเหลอื เบือ้ งต้น ประกอบด้วย  การรกั ษาขอ้ มูลสว่ นตัว เปิดเผยข้อมูลเฉพาะท่ีจ�ำเป็น  สร้างความเปน็ กนั เอง ความคุ้นเคยเปน็ หลัก ใหเ้ ด็กรสู้ ึกว่ามคี นทีเ่ ข้าใจ  กระตนุ้ ให้เด็กเล่าเรอื่ งทท่ี ำ� ใหไ้ มส่ บายใจ กล้าเล่า กลา้ แสดงออก  ส่งเสรมิ สนับสนนุ ให้เด็กเขา้ ใจตนเอง เห็นขอ้ ดีและคุณค่าของตนเอง  รวู้ ิธีจัดการอารมณ์ ความเครียด และการแก้ปญั หาที่เหมาะสม  ใหก้ ำ� ลังใจ ช้ีแนะแนวทางแก้ไข ชว่ ยเหลือในโอกาสที่ท�ำได้  ช่วยเหลอื ตดิ ตาม สนับสนนุ การเรยี น การส่งรายงาน  มีแนวทางในการปรบั ตัวในชั้นเรยี น กล่มุ เพื่อน ครอบครวั และสิง่ แวดล้อมในโรงเรียน  จดั หาเพ่ือนสนทิ ใกล้ชิด ดูแลวัยรนุ่ ซึมเศร้า  ให้โอกาสเดก็ แสดงออก ใชก้ ิจกรรมกลุ่ม ให้เดก็ เปน็ ทีย่ อมรบั ของเพื่อน สร้างทักษะสงั คม  ช่วยปรับสภาพแวดล้อมในโรงเรียนที่มีผลต่อความกดดันในวัยรุ่นซึมเศร้า เช่น การแก้ไข ปญั หาสัมพันธภาพกบั เพ่ือน การลดความกดดนั ทีโ่ รงเรยี น(ขอ้ แนะน�ำที่ 6)  กิจกรรมเบนความสนใจ อยา่ ให้เดก็ แยกตัวอยคู่ นเดียว  ฝึกการเล่นกฬี า กิจกรรมกลมุ่ สัมพนั ธ์ (พนม เกตมุ าน. คูม่ อื ครู ปัญหาพฤตกิ รรมที่พบบอ่ ยในนักเรียนและแนวทางการแก้ไข http://www.psyclin.co.th/new_page_53.htm )  พูดคุยแลกเปล่ียนข้อมูลกับครอบครัว ให้มีความเข้าใจ สนับสนุนและให้ก�ำลังใจวัยรุ่น โดยเฉพาะการสงั เกตและเฝ้าระวังความเสีย่ งทำ� ร้ายตนเอง รวมถึงปัจจัยเสย่ี งต่างๆ  อาจมีการประชุมปรึกษาหารือรายกรณี (case conference) ร่วมกันระหว่างครูและ ทมี ผ้บู ำ� บดั รักษา  มีระบบการดูแลชว่ ยเหลอื และสง่ ตอ่ ภายในภายนอกโรงเรียนส�ำหรับเดก็ ท่ีมีภาวะซมึ เศร้า คมู่ อื ปฏบิ ัติ การดแู ลวัยรนุ่ ทีม่ ีภาวะซึมเศร้า 39 สำ�หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ และบุคลากรทางการศกึ ษา ตามแนวทางการดแู ลวัยร่นุ ทีม่ ีภาวะซึมเศรา้

ความเชื่อผดิ ๆ เก่ียวกบั ภาวะซึมเศรา้ - ต�ำหนิวัยรนุ่ ไม่ไดป้ ว่ ย แค่ออ่ นแอ เรยี กรอ้ งความสนใจ คดิ ไปเอง - ภาวะซมึ เศรา้ เทา่ กับเป็นบา้ เปน็ โรคจิต - ภาวะซมึ เศรา้ ไม่มีจริง หากครูและบุคลากรทางการศึกษาให้การช่วยเหลือ เบ้ืองต้น หรือจากการคัดกรองพบว่าวัยรุ่นที่มีภาวะซึมเศร้า รุนแรง (PHQ-A > 20 คะแนน) หรือมีความเสี่ยงฆ่าตัวตาย มีพฤตกิ รรมท�ำร้ายตนเอง เชน่ กรีดข้อมือ ควรพิจารณาสอ่ื สาร กับผู้ปกครองในการสง่ ตอ่ วยั รุ่นเพือ่ รบั การรักษาโดยเร็วท่สี ดุ 40 คมู่ ือปฏิบัติ การดแู ลวัยรุ่นที่มภี าวะซมึ เศร้า สำ�หรบั บุคลากรสาธารณสุขและบุคลากรทางการศึกษา ตามแนวทางการดแู ลวยั รุ่นที่มีภาวะซึมเศรา้