คณะที่ 7 กระบวนงานการขอใช้ที่ ส.ป.ก.

ส.ป.ก. 4 - 29 ก. คาํ ขออนุญาตใช้ทดี นิ เพอื กจิ การสาธารณูปโภค และกจิ การอนื ๆ ในเขตปฏริ ูปทดี นิ เขียนที ……………………………………………….… วนั ที ………. เดือน …………………. พ.ศ. …….. ข้าพเจ้า ………………………………….…………… โดย ………………………………….…… ผ้รู ับมอบอํานาจตามหนงั สือ / คําสงั / มตฯิ ………………………………. ลงวนั ที ……………………… อายุ ….. ปี ตาํ แหนง่ …………………………………………….………….. บ้านเลขที …..…...หมทู่ ี… ตรอก / ซอย ……………- …………. ถนน ……………………….. ตําบล ……………………………… อําเภอ ………..………….……. จงั หวดั …………..……….…. ขอยืนคาํ ขอตอ่ สํานกั งานการปฏิรูปทีดนิ จงั หวดั ………………………… ดงั ข้อความตอ่ ไปนี / 1.ข้าพเจ้ามีความประสงคจ์ ะขออนญุ าตใช้ทีดนิ เพือ .……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ในเขตปฏิรูปทีดนิ ……………………………………..……………... ระวาง ส.ป.ก. / กลมุ่ ที …………... แปลงเลขที ……….. หรือตามโฉนด /น.ส.3 ก / น.ส. 3 เลขที ……………………ทีดนิ ตงั/ อยหู่ มทู่ ี ……… ตาํ บล ………………………….. อําเภอ …………………………… จงั หวดั ……………………………... โดยขอใช้ทีดนิ เนือ/ ทีประมาณ …………… ไร่ ……. งาน ………… ตารางวา มีอาณาเขตโดยสงั เขปดงั นี / ทศิ เหนือ จด---…-- ………………….. ทิศใต้ จด …………………….. ทิศตะวนั ออก จด …………………….. ทิศตะวนั ตก จด …………………….. ข้อ 2. เหตผุ ลและความจําเป็ นในการขอใช้ทีดนิ ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ข้อ 3. เมือข้าพเจ้าได้รับหนงั สืออนญุ าตแล้ว ข้าพเจ้าจะปฏิบตั ติ ามเงือนไขทีระบไุ ว้ในหนงั สือ อนญุ าต , บนั ทกึ รับรองการปฏิบตั ติ ามเงือนไขการได้รับอนญุ าตให้ใช้ทีดนิ และตามบทบญั ญตั แิ หง่ กฎหมายอืนอนั วา่ ด้วยการนนั/ ให้ถกู ต้องทกุ ประการ .

2 ลงชือ …………………………………….. ผ้ยู ืนคําขอ ( ………………………………….. ) ลงชือ …………………………………….. พยาน ( …………………………..….…… ) ลงชือ …………………………………….. พยาน ( …………………………….…….. ) บนั ทกึ การตรวจสอบสภาพทีดนิ ( สําหรับเจ้าหน้าที ) ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ลงชือ …………………………….. เจ้าหน้าทผี ู้บันทกึ วนั ที ………เดอื น …………………..พ.ศ. ………

ส.ป.ก. 4 - 30 ก. บนั ทกึ รับรองการปฏบิ ัติตามเงอื นไขการได้รับอนุญาตให้ใช้ทดี ิน เขียนที ………………………………………………………… วนั ที …… เดือน ……………………. พ.ศ. ………. ตามคณะกรรมการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรมอนญุ าตให้ ……………………………………… ใช้ทีดนิ เพือ ……………………… ในทีดินเขตปฏิรูปทีดิน………………………………………………..… ระวาง ส.ป.ก. / กลมุ่ ที …………..………… แปลงเลขที …………หรือ ตามโฉนด / น.ส.3 ก / น.ส.3 เลขที………… ทีดนิ ตงั. อยหู่ มทู่ ี …… ตาํ บล / แขวง ……………………….อําเภอ / เขต ……………………....จงั หวดั ………………………… จํานวนเนือ. ที ……………….. ไร่ ……….. งาน …..…… ตารางวาหรือรัศมีระยะทางกว้าง …………………………. ยาว …………………….……… เริมจาก…………………………….. ถึง ………………………………… เป็นเวลา …………………… ปี / เดือน โดยมีเงือนไขให้ผ้รู ับอนญุ าตปฏิบตั ดิ งั นี . 1. ผ้รู ับอนญุ าตต้องดําเนนิ การทีได้รับอนญุ าตภายใน 6 เดือน นบั แตว่ นั ทีลงนามหนงั สืออนญุ าต เว้นแตผ่ ้รู ับอนญุ าตทีต้องชําระเงินคา่ ทดแทนการใช้ทีดนิ จะต้องชําระเงินคา่ ทดแทนการใช้ทีดนิ กอ่ นเข้าใช้ ประโยชน์ หากมีเหตขุ ดั ข้องต้องแจ้งดงั กล่าวแก่ผ้อู นญุ าตเพืขยายระยะเวลาการชําระเงินคา่ ทดแทนการใช้ ทีดนิ ดงั กลา่ ว กรณีการขอขยายหรือย่นระยะเวลาการเข้าใช้ประโยชน์หรือผู้รับอนญุ าตต้องแจ้งผู้อนญุ าตก่อน สิน. ระยะเวลา ดงั กลา่ ว ทงั. นีผ. ้ขู ออนญุ าตจะต้องได้รับอนญุ าตให้ขยายหรือยน่ ระยะเวลาเป็นลายลกั ษณ์อกั ษรจากผ้อู นญุ าต 2. ผ้รู ับอนญุ าตต้องดําเนินกิจการทีได้รับอนญุ าตภายใน ขอบเขต วตั ถปุ ระสงค์ และขนาดทีดนิ ตามแผนผงั แสดงบริเวณสิงก่อสร้างทีได้รับอนญุ าตเทา่ นนั. 3. ผ้รู ับอนญุ าตต้องทําหลกั หรือเครืองหมาย แสดงแนวเขตทีดินทีได้รับอนญุ าต และบํารุงรักษา แนวเขตทีดนิ เหลา่ นนั. ด้วย 4. ผ้รู ับอนุญาตจะไม่ทําลายหรือเปลียนแปลงสภาพทีดินให้ผิดไปจากสภาพเดิม เว้นแตจ่ ะได้รับ อนญุ าตเป็นหนงั สือ 5. ผ้รู ับอนญุ าตจะนําทีดนิ ทีได้รับอนญุ าตให้ผ้อู ืนใช้ประโยชน์ทงั. หมดหรือบางสว่ นมิได้ 6. เมือผ้รู ับอนญุ าตจะก่อสร้างสิงปลกู สร้างใดๆ ลงในทีดนิ ทีได้รับอนญุ าตหรือตอ่ เติมดดั แปลงสิง ปลกู สร้าง ในทีดนิ ทีได้รับอนญุ าต จะต้องสง่ แบบแปลนนนั. มาให้สํานกั งานปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรม เพือ พจิ ารณาอนญุ าต และหากมีการตอ่ เตมิ หรือดดั แปลงสิงปลกู สร้างใดๆ ผิดไปจากเดิมก็ต้องสง่ แบบแปลน นนั. ให้สํานกั งานการปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรมพิจารณาอนญุ าตด้วย / 7. ผ้รู ับ ….

2 7. ผู้รับอนุญาตต้องดูแลบํารุงรักษากิจการ สิงปลูกสร้ างทีได้รับอนุญาตให้อยู่ในสภาพดีและ ปลอดภัยอยู่เสมอ ไม่ปลอ่ ยให้ชํารุดทรุดโทรม อนั จะเป็ นเหตใุ ห้เกิดภยนั ตรายตอ่ บคุ คลหรือทรัพย์สินใน เขตปฏิรูปทีดนิ 8. กรณีหนงั สืออนุญาตฉบบั นีม. ิได้กําหนดเวลาการอนุญาตไว้ ให้ถือว่าอนญุ าตตลอดไปจนกว่า จะหมดความจําเป็น เว้นแตจ่ ะเป็นกรณีทีมีกําหนดไว้ตามเงือนไขอืน 9. หากสํานกั งานการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรม ประสงค์จะใช้ทีดนิ เพือประโยชน์ในการปฏิรูป ทีดนิ เพือเกษตรกรรม หรือเพือประโยชน์ของทางราชการ ไมว่ า่ ทงั. หมดหรือบางสว่ น ผ้รู ับอนญุ าตต้องสง่ คืน ทีดินบริเวณนนั. พร้อมทงั. รือ. ถอนสิงปลกู สร้าง(ถ้าหากมี)และปรับปรุงทีดินให้คงสภาพเดิมภายในเวลาที สํานกั งานการปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรมกําหนดเว้นแตจ่ ะให้สง่ คืนสภาพทีเป็นอยใู่ นปัจจบุ นั 10. ผู้รับอนุญาตยินยอมชําระเงินค่าทดแทนทีดิน ตามหลกั เกณฑ์ วิธีการ และอตั ราที ส.ป.ก. กําหนด 11. ผู้รับอนุญาตต้องยินยอมและให้ความร่วมมือแก่เจ้าหน้าทีสํานักงานการปฏิรูปทีดินเพือ เกษตรกรรมทกุ ครัง. ในการเข้าไปตรวจสภาพพืน. ที สิงปลกู สร้าง และกิจการทีได้รับอนญุ าต 12. หากมีความเสียหายอนั ใดเกิดขึน. สืบเนืองมาจากสภาพการดําเนินการตามทีได้รับอนุญาต ผ้รู ับอนญุ าตต้องรับผิดชอบทงั. สิน. 13. ถ้าหากผู้รับอนุญาตไม่ปฏิบัติตามเงือนไข ข้อใดข้อหนึง สํานักงานการปฏิรูปทีดินเพือ เกษตรกรรม มีอํานาจเพกิ ถอนการอนญุ าตได้โดยผ้รู ับอนญุ าต จะเรียกร้องคา่ เสียหายใด ๆ ไมไ่ ด้ 14. คา่ ภาษี คา่ ธรรมเนียม คา่ ใช้จา่ ยอืนใดอนั เกียวกบั ทีดนิ ทีจะพงึ ชําระให้ผ้ไู ด้รับอนญุ าตเป็นผ้ชู ําระ อนึง กรณีผู้รับอนญุ าตหมดความจําเป็ นทีจะใช้ทีดินดงั กล่าว หรือถูกเพิกถอนการอนญุ าตหรือ ระยะเวลาการอนญุ าตสิน. สดุ ลง ผ้รู ับอนญุ าตมีหน้าทีต้องรือ. ถอนสิงปลกู สร้างพร้อมทงั. ปรับสภาพทีดินให้ สามารถใช้ประโยชน์เพือการปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรมตอ่ ไปได้ ภายในเวลาทีสํานกั งานการปฏิรูปทีดิน เพือเกษตรกรรมกําหนด หากเพิกเฉยเสีย สํานกั งานการปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรมจะดําเนินการเอง โดย ผ้รู ับอนญุ าตเป็นผ้อู อกคา่ ใช้จา่ ยทงั. หมด เว้นแต่ ส.ป.ก. ประสงคจ์ ะใช้ประโยชน์ในทรัพย์สินนนั. ตอ่ ไป ข้าพเจ้าได้อา่ นข้อความดงั กลา่ วข้างต้น และเข้าใจโดยตลอดแล้ว ขอรับรองว่าจะปฏิบตั ติ ามเงือนไข ข้างต้นทกุ ประการ ( ลงชือ ) …………………………….………ผู้รับอนุญาต ( ………..………….……..……….. ) ตําแหน่ง …………………………………….





ส.ป.ก. 4 - 31 ก. หนังสืออนุญาตให้ใช้ทดี นิ เพอื กจิ การสาธารณูปโภคและกจิ การอนื ๆ ในเขตปฏริ ูปทดี นิ ที /………….. ……………… ทดี ินต,ังอยู่ หมทู่ ี ตําบล อําเภอ............................... .............................................................. ............................................................................... จงั หวดั ในเขตปฏิรูปทีดนิ........................................................................................... ......................................................................................... อาศยั อํานาจตามพระราชบญั ญตั ิการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรม พ.ศ. 2518 มาตรา 19 คณะกรรมการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรม โดยเลขาธิการสาํ นกั งานการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรม อนุญาตให้ โดย..................................................................................................... .................................................................................................. ตําแหน่ง อายุ ปี สญั ชาติ อยู่บ้านเลขที................................................................................................ ......................... ......................... ถนน ตําบล /แขวง.......................................... .............................................................................. ...................................................................... อําเภอ / เขต จงั หวดั เป็ นผ้แู ทน.............................................................................. ................................................................................... ตามหนงั สือมอบอํานาจ .................................................................................................................................................................................... ใช้ ทีดินเพือ .................................................................................................................................................................................................................. ในเขตปฏิรูปทีดิน จํานวนเนือ9 ที ไร่......................................................... งาน................................. ตารางวา............................ หรือ รัศมีระยะทางกว้าง ยาว เริมจาก................................................................ ........................................................... ........................................... ถึง............................................................................................................ ........................................................................................................................... ในตําแหน่งทีดินแปลงเลขที.............................................ระวาง ส.ป.ก. ทีหรือกล่มุ ที .............................................................. หนังสือสาํ คญั เลขที เป็ นเวลา ปี / เดือน...................................................... ................................................................. ............................. ตามรูปแผนทีแนบท้าย ซึงถือเป็ นส่วนหนึงของหนงั สืออนญุ าตด้วย

2 ผ้รู ับอนญุ าตต้องปฏิบตั ิตามเงือนไขดงั นี 9 1. ผู้รับอนุญาตต้องดําเนินกิจการทีได้รับอนุญาตภายใน 6 เดือน นับแต่วนั ทีลงนามใน หนังสืออนุญาต เว้ นแต่ผู้รับอนุญาตทีต้ องชําระเงินค่าตอบแทนการใช้ ทีดินจะต้ องชําระเงิน ค่าตอบแทนการใช้ทีดินกอ่ นเข้าทําประโยชน์ หากมีเหตขุ ดั ข้องต้องแจ้งเหตดุ งั กลา่ วแก่ผ้อู นญุ าตเพือ ขยายเวลาการชําระเงินคา่ ตอบแทนการใช้ทีดินดงั กลา่ ว กรณีการขอขยายหรือยน่ ระยะเวลาการเข้าใช้ประโยชน์ ผ้รู ับอนญุ าตต้องแจ้งผ้อู นญุ าต ก่อน สิน9 ระยะเวลาดงั กลา่ ว ทงั9 นี 9 ผ้ขู ออนุญาตจะต้องได้รับอนญุ าตให้ขยายหรือยน่ ระยะเวลาเป็ นลายลกั ษณ์อกั ษรจากผู้ อนญุ าต 2. ผ้รู ับอนญุ าตต้องดําเนินกิจการทีได้รับอนญุ าตภายในขอบเขต วตั ถปุ ระสงค์และขนาดทีดิน ตามแผนผงั แสดงบริเวณสิงก่อสร้างทีได้รับอนญุ าตเทา่ นนั9 3. ผ้รู ับอนญุ าตต้องทําหลกั หรือเครืองหมายแสดงแนวเขตทีดินทีได้รับอนญุ าตและ บํารุงรักษา แนวเขตทีดินเหลา่ นนั9 ด้วย 4. ผ้รู ับอนญุ าตจะไมท่ ําลายหรือเปลียนแปลงสภาพทีดินให้ผิดไปจากสภาพเดิม เว้นแต่ จะ ได้รับอนญุ าตเป็นหนงั สือ 5. ผ้รู ับอนญุ าตจะนําทีดนิ ทีได้รับอนญุ าตให้ผ้อู ืนใช้ประโยชน์ทงั9 หมดหรือบางสว่ นมิได้ 6. เมือผู้รับอนุญาตจะก่อสร้ างสิงปลูกสร้ างใด ๆ ลงในทีดินทีได้รับอนุญาตหรือต่อเติม ดดั แปลงสิงปลกู สร้างในทีดินทีได้รับอนญุ าต จะต้องส่งแบบแปลนสิงปลกู สร้างนนั9 มาให้สํานกั งาน การปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรม เพือพิจารณาอนญุ าต และหากมีการต่อเติมหรือดดั แปลงสิงปลูก สร้างใด ๆ ผิดไปจากเดิมก็ต้องส่งแบบแปลนนัน9 ให้สํานักงานการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรมพิจารณา อนญุ าตด้วย 7. ผ้รู ับอนญุ าตต้องดแู ลบาํ รุงรักษากิจการ และสิงปลกู สร้างทีได้รับอนญุ าตให้อยใู่ น สภาพ ดีและปลอดภยั อยู่เสมอ ไม่ปล่อยให้ชํารุดทรุดโทรม อนั จะเป็ นเหตุให้เกิดภยนั ตรายต่อบุคคลหรือ ทรัพย์สนิ ในเขตปฏิรูปทีดิน

3 8. กรณีหนงั สืออนุญาตฉบับนีม9 ิได้กําหนดเวลาการอนุญาตไว้ ให้ถือว่าอนุญาตตลอดไป จนกว่าหมดความจําเป็ น เว้นแตจ่ ะเป็นกรณีทีมีกําหนดไว้ตามเงอื นไขอืน 9. หากสํานกั งานการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรมประสงค์จะใช้ทีดินเพือประโยชน์ใน การ ปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรม หรือเพอื ประโยชน์ของทางราชการ ไม่ว่าทงั9 หมดหรือบางส่วน ผู้รับอนญุ าต ต้องส่งคืนทีดินบริเวณนัน9 พร้อมทงั9 รือ9 ถอนสิงปลกู สร้าง (ถ้าหากมี) และปรับปรุงทีดินให้คงสภาพ เดิมภายในเวลาทีสํานกั งานการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรมกําหนด เว้นแต่จะให้ส่งคืนสภาพทีเป็ นอยู่ ในปัจจบุ นั 10. ผ้รู ับอนญุ าตยนิ ยอมชําระเงินคา่ ตอบแทนทีดิน ตามหลกั เกณฑ์ วิธีการ และอตั ราที สาํ นกั งานการปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรมกําหนด 11. ผ้รู ับอนญุ าตต้องยินยอมและให้ความร่วมมือแก่เจ้าหน้าทีสํานกั งานการปฏิรูปทีดิน เพือ เกษตรกรรมทกุ ครัง9 ในการเข้าไปตรวจสภาพพืน9 ที สงิ ปลกู สร้าง และกิจการทีได้รับอนญุ าต 12. หากมีความเสียหายอันใดเกิดขึน9 สืบเนืองมาจากสภาพการดําเนินการตามทีได้รับ อนญุ าต ผ้รู ับอนญุ าตต้องรับผิดชอบทงั9 สิน9 13. ถ้าหากผู้รับอนญุ าตไม่ปฏิบตั ิตามเงือนไข ข้อใดข้อหนงึ สํานกั งานการปฏิรูปทีดิน เพือ เกษตรกรรม มอี ํานาจเพิกถอนการอนญุ าตได้ โดยผ้รู ับอนญุ าตจะเรียกร้องคา่ เสียหายใด ๆ ไม่ได้ 14. ค่าภาษี ค่าธรรมเนียม ค่าใช้จ่ายอืนใดอันเกียวกับทีดินทีจะพึงชําระให้ผู้รับอนุญาต เป็นผ้ชู ําระ อนงึ กรณีผ้รู ับอนญุ าตหมดความจําเป็ นทีจะใช้ทีดินดงั กล่าว หรือถกู เพิกถอนการอนญุ าตหรือ ระยะเวลาการอนุญาตสิน9 สุดลง ผู้รับอนุญาตมีหน้าทีต้องรือ9 ถอนสิงปลูกสร้างพร้อมทัง9 ปรับ สภาพทีดินให้สามารถใช้ประโยชน์เพือการปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรมต่อไปได้ ภายในเวลาทีสํานกั งาน การปฏิรูปทีดินเพือเกษตรกรรมกําหนด หากเพิกเฉยเสีย สํานักงานการปฏิรูปทีดิน เพือ เกษตรกรรมจะดําเนินการเอง โดยผู้รับอนญุ าตเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายทงั9 หมด เว้นแต่สํานกั งานการปฏิรูป ทีดินเพือเกษตรกรรมประสงค์จะใช้ประโยชน์ในทรัพย์สนิ นนั9 ตอ่ ไป

4 ท,ังนี, ต,ังแต่วนั ที เดอื น พ.ศ. พ.ศ. ออก ณ วนั ที เดอื น ผู้อนุญาต ลงชือ เลขาธิการ สํานักงานการปฏิรูปทีดนิ เพือเกษตรกรรม ผู้ได้รับมอบหมายจาก คณะกรรมการปฏิรูปทีดนิ เพอื เกษตรกรรม รูปแผนทีประกอบหนงั สืออนญุ าต ให้ใช้ทีดินเพือกจิ การสาธารณปู โภคและกิจการอนื ๆ ในเขตปฏิรูปทดี ิน ที …………………./…..…………… มาตราสว่ น 1 : …………………

ภาคผนวก ๓ รายชอ่ื ผจู ัดทาํ ๑. นายสเุ ทพ ลาภเหลอื ทป่ี รกึ ษาคณะทาํ งาน สังกดั สว& นกรรมสิทธทิ์ ีด่ นิ สํานักกฎหมายและที่ดิน ๒. นายณัฐนยั คลาผ้ึง สังกัดส&วนกรรมสทิ ธ์ิทีด่ ิน สาํ นกั กฎหมายและที่ดนิ ประธานคณะทาํ งาน ๓. นางณฤดี ศรีผดุง สงั กัด ส&วนกรรมสิทธ์ิท่ีดิน สํานกั กฎหมายและทีด่ ิน คณะทาํ งาน ๔. นางสาวทฐิ ิพร วฒั นเวศสมบรู ณ5 คณะทาํ งานและเลขานุการ สงั กดั ส&วนกรรมสิทธ์ิทดี่ นิ สํานักกฎหมายและทีด่ ิน ๕. นางสาวศรัณยา อทิ ธพิ ลู คณะทํางานและผูชว& ยเลขานุการ สังกัด ส&วนกรรมสิทธ์ิทีด่ นิ สํานักกฎหมายและทดี่ ิน 26