Pocket E-Book การพยาบาล ู้ผใหญ่2 2020 Pocket E-Book เลม่ น้ี จดั ทำโดย นำงสำวมำริสำ กำเดร์ รหสั 6117701001077 คณะพยำบำลศำสตร์ มหำวิทยำลัยรำชภัฏสรุ ำษฎร์ธำนี
1 สารบญั หนา้ ชอ่ื เร่ือง 2 หนว่ ยที่ 1หลกั การพยาบาลในวยั ผ้ใู หญท่ ่ีมี ภาวะการเจ็บปว่ ยเฉยี บพลัน วกิ ฤติ 7 หนว่ ยที่3 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต 11 หน่วยท4่ี Vaccine 19 หน่วยที่5 โรคติดเชอ้ื (Infectious disease) 32 หนว่ ยท่ี6การพยาบาลผู้ปว่ ยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบน 43 หน่วยที่ 7 การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ีภาวะฉกุ เฉินของหลอดเลอื ดทหี่ วั ใจ 52 หนว่ ยที่ 8 การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคล้ินหัวใจ 57 หนว่ ยที่ 9 การพยาบาล ผ้ปู ่วยทมี่ ภี าวะวกิฤต หัวใจลม้ เหลวและหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ 61 หน่วยที่ 10 ความดันในกะโหลกศรี ษะสงู (IICP) 64 หนว่ ยที่ 11 การพยาบาลผปู้ ่วยในทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต 71 หนว่ ยท1ี่ 2การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะช็อกและอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ 81 หนว่ ยท1ี่ 3 หว่ งโซแ่ ห่งการรอดชวี ิต(CHAIN OF SURVIVAL)
2 หน่วยที่ 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวัยผ้ใู หญท่ ม่ี ี ภาวะ การเจบ็ ป่วยเฉยี บพลัน วิกฤติ เฉียบพลนั ภาษาองั กฤษ คือ acute หมายถงึ กะทนั หัน วกิ ฤต ภาษาอังกฤษ คอื critical หมายถงึ เวลา หรอื เหตุการณอ์ นั ตราย ถงึ ขั้นอันตราย ในระยะหวั เลีย้ วหัวต่อ ขน้ั แตกหกั เก่ยี วกบั ความเป็นความตาย กำรพยำบำลผปู้ ่วยทม่ี เี จ็บปว่ ยภำวะ เฉยี บพลัน วกิ ฤต หมายถึง การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมกี ารเจบ็ ปว่ ยเกดิ ขน้ึ กะทันหัน จนถึงข้นั อันตรายต่อชวี ิต เพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยปลอดภัยและไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น เป็นการพยาบาลทเ่ี ช่ียวชาญ เฉพาะสาขาในการดแู ลผปู้ ่วย ICU ( Total human being ) ตามการตอบสนองของบุคลตอ่ ความเจบ็ ปว่ ย หรือ ภาวะเส่ยี งของปัญหาสขุ ภาพ รวมทง้ั ดูแลการตอบสนองของครอบครวั ผ้ปู ว่ ย วิวัฒนำกำรของกำรดูแลผูป้ ว่ ยภำวะ เฉียบพลัน วกิ ฤต ในอดีต ถกู จัดใหร้ ักษาในหนว่ ยพเิ ศษ คอื ไอซียู (ICU : intensive care unit) จดั ตง้ั ครั้งแรกในประเทศ สหรัฐอเมรกิ า มีการใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วด ทาใหม้ ีผลกระทบ หรือภาวะแทรกซอ้ น ความประทบั ใจค่อนข้างนอ้ ย ในปัจจบุ นั มีความปลอดภยั และใหม้ ีอนั ตรายนอ้ ยทส่ี ุดพฒั นาการติดตอ่ สอื่ สารกับผู้ป่วยและญาติ เน้นการงานเป็นทมี กับสหสาขาวิชาชีพ องค์ประกอบของการพยาบาลผปู้ ว่ ยวกิ ฤตมี 3 องคป์ ระกอบ 1. ผู้ปว่ ยวิกฤต 2. พยาบาลให้การพยาบบาลผูป้ ว่ ยวกิ ฤต 3. สงิ่ แวดลอ้ มภายในผปู้ ่วย
3 ผลกระทบดา้ นร่างกาย 1. นอนไม่หลบั 2. ความเจ็บปวดจากพยาธิสภาพ ผลกระทบดา้ นจติ ใจ 1. ทาให้เกิดความไมเ่ ป็นสว่ นตวั ถกู แยก 2. การไดร้ บั ส่งิ กระตุ้นมากหรอื น้อยเกนิ ไป 3. การนอนหลบั ไม่เพียงพอ กำรดูแลผ้ปู ว่ ยท่ีมภี ำวะกำรเจบ็ ป่วยเฉยี บพลนั วิกฤตในปจั จุบัน ลดการใชก้ ารแพทย์ทเ่ี ส่ยี งอันตรายในอดีต ลดความเข้มงวดในการเยย่ี มของญาติ และครอบครัว การติดเชื้อด้อื ยาเพม่ิ มากขึน้ โรงพยาบาลใหญ่ ๆ มกี ารทางานร่วมกนั ของสหสาขาวชิ าชีพ สมรรถนะ (Competency) หมายถงึ ลกั ษณะ พฤติกรรมที่แสดงออกของบคุ คลท่สี ะทอ้ นใหเ้ หน็ ถงึ 1. ความรู้ 2. ความสามารถ 3. ทักษะ 4. คณุ ลกั ษณะแตล่ ะบคุ คล กระบวนกำรพยำบำลผู้ป่วยภำวะกำรเจบ็ ป่วย เฉียบพลนั วกิ ฤต •การประเมินสภาพ (Assessment) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) การวางแผนการพยาบาล (Planning ) •การปฏิบตั กิ ารพยาบาล (Implementation)
4 •การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation) กำรประเมินสภำพ (Assessment) แบบประเมนิ ผปู้ ว่ ยภาวะวกิ ฤต ทนี่ ยิ มใชม้ าก : กรอบแนวคดิ ทางการพยาบาล FANCAS เนน้ และลาดบั ปัญหาสาคญั ทาใหป้ ระเมนิ ได้รวดเรว็ และครอบคลมุ ปัญหาสาคญั ท่คี กุ คามกบั ชวี ติ F : Fluid balance = ความสมดลุ ของน้า A : Aeration = การหายใจ N : Nutrition = โภชนาการ C : Communication = การตดิ ตอ่ สอ่ื สาร A : Activity = การทากจิ กรรม S : Stimulation = การกระตุ้น
5 กรอบแนวคิด & ทฤษฎีกำรพยำบำล ทาใหก้ ารพยาบาลมีคณุ ภาพมาตรฐาน ผปู้ ว่ ยได้รับบริการทม่ี ปี ระสิทธภิ าพและคุณภาพ เช่น การใช้ทฤษฎี การปรับตัวของรอย การใช้ทฤษฎีการปรบั ตัวของรอย (Roy’ s adaptation model) •ด้านรา่ งกาย เปน็ การทางานของร่างกายระบบต่าง ๆ •ด้านอตั มโนทัศน์ ความร้สู กึ ต่อตนเอง •ดา้ นบทบาทหน้าท่ี เชน่ ความเจบ็ ปว่ ยมผี ลกระทบต่อบทบาทหนา้ ท่ี •ความสมั พันธ์และพ่ึงพา เช่นการไดร้ บั ความรสู้ ึกต่อการรกั ษาพยาบาล ส่วนใหญ่ มปี ัญหาทุกระบบ เชน่ การหายใจ การไหลเวียนโลหิต ความเจบ็ ปวด การตดิ เช้ือในกระแสเลอื ด ไมร่ ูส้ ึกตวั ทกุ ขท์ รมาน จากรา่ งกายเคลอ่ื นไหวไมไ่ ด้ จาเป็นตอ้ งมกี ารวดั ประเมิน เฝา้ ระวงั การเปล่ียนแปลงอยา่ งใกลช้ ดิ เครือ่ งมือท่ี วัด ประเมินและเฝ้าระวังเพอ่ื ให้การรกั ษาพยาบาลมปี ระสทิ ธภิ าพ เช่น 1.EKG monitor เครอ่ื งวัดความดัน การไหลเวียนโลหิต (hemodynamics monitoring) 2.แบบประเมินความเจ็บปวด 3.แบบประเมนิ ความรุนแรงของความเจบ็ ป่วยวิกฤต 4.แบบประเมินภาวะเครียดและความวิตกกงั วล 5.แบบประเมนิ ภาวะสับสน เฉยี บพลนั ในผปู้ ว่ ยไอซียู
6 กำรประเมินควำมรุนแรงของผ้ปู ว่ ยภำวะกำรเจบ็ ป่วยวิกฤต ทนี่ ิยมใช้แพรห่ ลาย คือ Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II Score 1. เปน็ การประเมนิ และจดั แบง่ กลมุ่ ผปู้ ่วยตามความรุนแรงของโรค 2. การประเมินและจัดแบง่ กลุม่ ผปู้ ว่ ยตามความรุนแรงของโรค 3. งานวิจัยจานวนมากท่เี ลือกหรอื ตดิ ตามผปู้ ว่ ยโดยอาศยั APACHE II score น้เี ปน็ ตัวชว่ ย ผปู้ ่วย chronic disease ท่มี ี organ insufficiency จะมเี กณฑ์อ่ืน ๆ ท่ตี อ้ งพจิ ำรณำสำหรบั อวัยวะแต่ละสว่ น ไดแ้ ก่ 1. Liver: จะต้องได้รบั การวนิ จิ ฉยั ยนื ยนั แลว้ ว่ามี cirrhosis และมี portal hypertension รวมถึงประวตั ิการมี upper GI bleeding จาก portal hypertension หรอื ประวัตกิ ารเกิด hepatic encephalopathy 2. Cardiovascular: กลมุ่ New York Heart Association Class IV 3. Respiratory: โรคปอด ท่ีทาให้เหนื่อยจนไมส่ ามารถเดนิ หรอื ทากิจวตั รประจาวนั ได้ หรอื ตรวจพบว่ามี chronic hypoxia, hypercapnia, pulmonary hypertension หรอื ตอ้ งใช้ home O2 หรือ ventilator 4. Renal: ไตวายและไดร้ ับการรกั ษาดว้ ย chronic dialysis 5. Immunosuppression: เชน่ HIV หรอื จากยาทไี่ ดเ้ พอ่ื การรกั ษาโรคอนื่ ๆ}จะตอ้ งเปน็ มากพอทจี่ ะเกิด opportunistic infection ได้ กรอบแนวคดิ ในการดูแลผปู้ ่วย ทาให้การดูแลผปู้ ่วยมีประสทิ ธภิ าพ ไดแ้ ก่ กรอบแนวคิด FASTHUG and BANDAIDS 15 องคป์ ระกอบ แนวคดิ ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คือการจดั การปญั หาสุขภาพ โดยใช้หลกั ฐานเชิงประจักษ์ เพอ่ื ใหไ้ ด้ผลลพั ธด์ ีที่สดุ (best practice ) ซง่ึ อยู่บนพน้ื ฐาน สาคญั 3 ประการคือ 1. สะดวกในการสือ่ สารระหว่างบุคลากรไอซยี ู 2. เป็นมาตรฐานการพยาบาล 3. ลดการใช้ยานอนหลบั ลดการใช้เครอื่ งช่วยหายใจเวลานาน ซึ่งอาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นด้านรา่ งกาย และอาจเกิด ICU Delirium
7 สรปุ หน่วยท่ี3 การพยาบาลผปู้ ่วยระยะทา้ ยของชีวิตในภาวะวิกฤต 1. การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวิกฤต (end of life care in ICU) 1.1 บรบิ ทของผปู้ ว่ ยระยะท้ายในหอผ้ปู ว่ ยไอซยี ู เน้นการให้บริการแกผ่ ปู้ ว่ ยวิกฤตที่มีความเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง มภี าวะคกุ คามตอ่ ชวี ิต ใชเ้ ทคโนโลยีทท่ี นั สมยั ใน การทาหัตถการและการตดิ ตามอาการ เพ่ือชว่ ยเหลือให้อวัยวะของรา่ งกายผูป้ ว่ ยกลบั สภู่ าวะปกติ โดยทั่วไปหลกั เกณฑ์ในกำรพจิ ำรณำ รับผปู้ ่วยไว้ในไอซเฉพาะผู้ป่วยหนกั ท่ีมโี อกาสหายสูงเทา่ น้นั สว่ นกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมโี อกาสรอด น้อยมักไมร่ บั ในหน่วยน้ี แตอ่ ัตราการตายก็ไม่น้อย การดแู ลผ้ปู ว่ ยวิกฤตที่ชเขา้ สู่วาระสุดทา้ ยของชีวติ จึงเปน็ บทบาทสาคัญอีกบทบาทหนงึ่ ของพยาบาลไอซียู ลกั ษณะของผู้ปว่ ยระยะทำ้ ยในไอซยี ู 2 ลักษณะ ดังนี้ 1) ผปู้ ่วยท่ีมีโอกาสรอดนอ้ ยและมีแนวโนม้ วา่ ไมส่ ามารถชว่ ยชวี ิตได้ 2) ผูป้ ่วยทมี่ กี ารเปล่ยี นแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทแ่ี ยล่ ง แนวทำงกำรดแู ลผู้ปว่ ยระยะทำ้ ยในไอซยี ู 3 ลักษณะ ได้แก่ 1) การดูแลผู้ป่วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ ควรให้ความสาคัญดา้ นการดูแลจิตวญิ ญาณรวมไป กับการดูแลด้านร่างกายของผู้ปว่ ยระยะท้ายเพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ คณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ี และเสยี ชวี ติ โดยสมศกั ดศ์ิ รีความเป็น มนษุ ย์ 2) การดูแลญาตอิ ย่างบคุ คลสาคญั ท่สี ดุ ของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยโดยสอดคลอ้ งกบั บรบิ ทวฒั นธรรมความเชือ่ ศาสนา และ สงั คมของผปู้ ว่ ยและญาตเิ ปดิ โอกาสใหญ้ าติได้พูดคุยซักถาม และบอกเลา่ สงิ่ ตา่ ง ๆ ตามความตอ้ งการ เพอื่ ลดความ วติ กกงั วล 3) การดูแลจติ ใจตนเองของพยาบาลขณะให้การดูแลผปู้ ว่ ยระยะท้ายและญาติ ป้องกนั ไมใ่ หเ้ กดิ อารมณเ์ ศรา้ โศกเสยี ใจ รว่ มไปพรอ้ มกบั ชว่ งระยะสดุ ทา้ ยและการเสยี ชีวิตของผปู้ ่วย กำรพยำบำลผู้ป่วยระยะทำ้ ยของชวี ติ ในผปู้ ่วยเร้ือรัง
8 ลักษณะของผปู้ ว่ ยเรอ้ื รังระยะท้ำย เป็นผู้ปว่ ยท่ีไมส่ ามารถรกั ษาใหห้ ายขาด อยภู่ าวะพึง่ พิง และไมส่ ามารถดแู ลตนเองได้ จึงสามารถสรปุ ลกั ษณะ ของผูป้ ว่ ยเรอ้ื รังระยะทา้ ยดังนี้ 1) การมปี ญั หาทซี่ ับซ้อนและมอี าการท่ียากต่อการควบคมุ โดยอาการเปลยี่ นแปลงไปในทางที่แยล่ ง 2) การมคี วามสามารถในการทาหน้าท่ีของรา่ งกายลดลงจนนาไปสกู่ ารมีความทกุ ข์ทรมานทง้ั ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ 3) การมีความวิตกกังวล ทอ้ แท้ ซมึ เศร้า หมดหวงั และกลัวตายอย่างโดดเดี่ยว รวมไปถึง การมภี ารกิจค่ังคา้ งที่ไมไ่ ด้รับการจดั การ สง่ ผลทาให้ช่วงระยะสดุ ท้ายของชีวติ เปน็ วาระแหง่ ความเศร้าโศก แนวทำงกำรดแู ลผปู้ ว่ ยเร้อื รังระยะทำ้ ย 1) การดแู ลและใหค้ าแนะนาแกผ่ ้ปู ว่ ยและญาตใิ นการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกาย 2) การดแู ลและให้คาแนะนาแกผ่ ู้ปว่ ยและญาติในการจัดสภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมเพอ่ื เยยี วยา จิตใจ ปอ้ งกนั อันตราย และปอ้ งกนั การพลัดตกหกลม้ 3) ดแู ลเพ่อื ตอบสนองดา้ นจิตใจและอารมณ์ของผปู้ ว่ ยและญาติ 4) การเปน็ ผู้ฟงั ทีด่ ี 5) การเปดิ โอกาสและให้ความรว่ มมอื กับผู้ใกล้ชิดของผปู้ ว่ ย 6) ใหก้ าลังใจแกค่ รอบครวั และญาตขิ องผู้ปว่ ยในการดาเนนิ ชวี ิตแมว้ า่ ผู้ป่วยจะเสยี ชวี ติ ไปแล้ว หลักกำรดูแลผปู้ ว่ ยเร้อื รงั ระยะทำ้ ยในมติ ิจติ วิญญำณ 1) การใหค้ วามรกั และความเห็นอกเหน็ ใจ 2) การชว่ ยใหผ้ ู้ปว่ ยยอมรบั ความตายที่จะมาถึง 3) การมบี ทบาทในการใหข้ อ้ มลู ทเ่ี ป็นจรงิ และเป็นไปในทศิ ทางเดียวกบั เจา้ หนา้ ทีท่ กุ คน 4) ชว่ ยใหจ้ ิตใจจดจอ่ กับส่ิงดงี าม 5) ชว่ ยปลดเปลอื้ งส่งิ ค้างคาใจ 6) ชว่ ยให้ผูป้ ว่ ยปลอ่ ยวางสงิ่ ตา่ ง ๆ 7) การมบี ทบาทสาคญั ในการประเมินความเจ็บปวด และการพจิ ารณาใหย้ าแก้ปวดตามแผนการ
9 รกั ษา 8) การสรา้ งบรรยากาศท่ีเอือ้ ตอ่ ความสงบ 9) การกลา่ วคาอาลา กำรพยำบำลผปู้ ว่ ยด้วยหวั ใจควำมเปน็ มนุษย์ ความสาคัญของจติ วญิ ญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง (Spirituality in Palliativecare) การให้คณุ คา่ และความหมายแก่ชีวิต โดยเนน้ การตระหนกั รขู้ องบุคคลต่อประสบการณ์ชีวิตทีผ่ ่านมา ไดแ้ ก่ การเกดิ ความรสู้ กึ ด้านบวกและเกิดความปรารถนาดีต่อบคุ คลรอบข้าง การตระหนกั ตอ่ หนา้ ท่ีความรบั ผดิ ชอบการเกดิ ความสามารถในการแกป้ ญั หาอยา่ งมีเหตุผล และการเกิดความสขุ ในการใช้ชีวติ รวมถงึ การเป็นภาวะสุขภาพของ บุคคล และเกี่ยวข้องโดยตรงกบั การดแู ลแบบประคบั ประคอง วาระสดุ ท้ายของชวี ิต หลักกำรดูแลผปู้ ว่ ยด้วยหัวใจควำมเปน็ มนุษย์(Humanized Care) 1. การมีจติ บรกิ ารด้วยการให้บริการดจุ ญาตมิ ติ รและเท่าเทยี มกัน 2. การดแู ลทงั้ รา่ งกายและจิตใจเพ่อื คงไว้ซง่ึ ศักดิ์ศรคี วามเปน็ มนุษย์ 3. การมีเมตตากรณุ า การดแู ลอย่างเอื้ออาทร และเอาใจเขามาใสใ่ จเรา และเอาใจใสใ่ นคณุ ค่าของความเป็น มนุษย์ 4. การให้ผรู้ บั บรกิ ารมีส่วนรว่ มในการดแู ลตนเอง ลกั ษณะของกำรเป็นผูด้ ูแลผู้ปว่ ยระยะท้ำยด้วยหวั ใจควำมเป็นมนุษย์ 1) การมีความรสู้ กึ เมตตา สงสาร เข้าใจและเห็นใจต่อผปู้ ว่ ย 2) การมีจติ ใจอยากช่วยเหลือโดยแสดงออกทง้ั กาย และวาจาท่คี นใกล้ตายสมั ผสั และรบั รู้ได้ 3) การรเู้ ขา รู้เรา คอื การร้จู กั ผปู้ ่วย และรจู้ ักความสามารถและจติ ใจตนเอง รวมไปถงึ ผทู้ ใ่ี ห้ความชว่ ยเหลอื ตอ้ งมจี ติ ใจทมี่ ่ันคงและมสี ติตงั้ มั่น 4) การเอาใจเขามาใส่ใจเรา 5) การตระหนักถึงความสาคัญของการตอบสนองด้านจิตวญิ ญาณ เปน็ จดุ เรมิ่ ต้นของการดูแลผูป้ ว่ ยระยะ สุดท้าย 6) มีความรูค้ วามเขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบคุ คลทง้ั ส่วนของร่างกาย จิตสงั คม และจติ วิญญาณ 7) การเข้าใจวฒั นธรรม ขนบธรรมเนยี ม ประเพณี ภาษา และศาสนาทผี่ ปู้ ว่ ยนับถือ
10 8) ความเคารพในความเปน็ บุคคลของผูป้ ว่ ย และมีการปฏบิ ตั ิที่ดตี ่อผปู้ ว่ ย 9) การใหอ้ ภยั ในวาระสดุ ทา้ ยของชีวติ ทัง้ ตวั ผปู้ ว่ ยและญาตจิ ะอยูใ่ นความทกุ ขท์ รมาน 10) การมีทกั ษะการส่ือสาร ตอ้ งฟงั และสังเกตผู้รบั บรกิ ารอยา่ งระมัดระวัง 11) การเปน็ ผทู้ มี่ คี วามผาสกุ ทางจิตวญิ ญาณ และไม่เหน็ แกต่ ัวรวมถึง การมปี ัญญาที่เขา้ ใจสิ่งต่าง ๆ สามารถ แยกแยะได้ในเหตุผล ความดี ความชวั่ และบาปบุญคุณโทษ 12) การทางานเป็นทมี และให้ความร่วมมือร่วมใจในการดูแลผปู้ ่วยโดยยดึ ผปู้ ่วยเป็นศนู ยก์ ลาง กำรพยำบำลแบบประคบั ประคอง เปน็ การดแู ลแบบองค์รวมท่ีช่วยใหผ้ ปู้ ่วยระยะท้ายและครอบครวั สามารถใชช้ ีวติ ท่ีเหลอื อยู่อยา่ งมีคุณภาพ และเสยี ชีวติ อยา่ งสมศักดศิ์ รี ประกอบดว้ ย 1. การรักษาตามอาการของโรค 2. การดแู ลครอบคลมุ ท้ังการรกั ษา และการพฒั นาคุณภาพชีวิตสาหรับผปู้ ว่ ยและครอบครวั 3. การชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยระยะทา้ ยได้รบั ร้วู ่าความตายเปน็ เรือ่ งปกติ และเปน็ เรอื่ งธรรมชาติ 4. การใชร้ ปู แบบการทางานแบบพหวุ ิชาชีพ (interdisciplinary team) 5. การสนบั สนุนส่งิ แวดลอ้ มทเ่ี อ้อื ต่อการมคี ณุ ภาพชวี ติ ทดี่ ีของผปู้ ่วยและครอบครวั
11 สรุปบทที่ 4 Vaccine 1. อธบิ ายแนวคดิ การสรา้ งภูมคิ มุ้ กันได้ อธบิ ายกลไกการสรา้ งภูมิคมุ้ กันโรคได้ การสรา้ งเสริมภูมคิ ุ้มกนั ใหก้ บั ร่างกายมี 2 วธิ ีท่ีสาคญั คือ 1.การสร้างเสรมิ ภูมิค้มุ กันโรคทางตรง หรอื การใหว้ คั ซีน (active immunization) โดย B lymphocytes จะสรา้ ง antibody ปอ้ งกันไมใ่ หเ้ ปน็ โรคครงั้ ตอ่ ไป ส่วน T lymphocytes กระตนุ้ ให้ เกิดการเพ่มิ จานวน ของเมด็ เลอื ดขาว ทาลายเชื้อโดยตรง แบ่งลกั ษณะการตอบสนอง lymphocytes ดังนี้ 1) มีความจาเพาะ (specificity) เฉพาะเชอ้ื ใน ส่วนของวัคซนี ทีท่ าหนา้ ทเ่ี ป็น antigen นั้นๆเทา่ น้ัน 2) มีความทรงจา (memory) B และ T lymphocytes เมื่อถกู กระตนุ้ ครง้ั ที่ 2 จะตอบสนองได้เรว็ กวา่ ครง้ั แรก 3) การให้วคั ซีนสว่ นใหญ่ตอ้ งให้หลายครง้ั B lymphocytes ตอ่ วัคซนี ครั้งแรกสร้าง antibody ประมาณ 5-7 วันและจะลดต่ าลงจนอาจจะ ตรวจไม่พบในเวลา 2 สปั ดาห์ Secondary response คือ การตอบสนองของ B lymphocytes ตอ่ เชือ้ จากวัคซีนชนิดเดมิ เป็น ครง้ั หลงั Antibody จะเริ่มสงู ขนึ้ ภายในระยะเวลา 2-3 วัน การตอบสนองครง้ั ท่ี 2 ท่ีจะดีเป็น แบบ booster response ไดน้ ้ัน อยทู่ รี่ ะยะหา่ งระหว่างการให้ครั้งท่ี 1 และครง้ั ท่ี 2 จะต้องห่างกันอยา่ ง น้อย 1 เดอื น ระยะห่างจาก การใหค้ รง้ั ท่ี 1 และ 2 จะตอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ 1 เดอื น*** เด็กไม่มาตามนดั B lymphocytes ที่มคี วามทรงจาท่ดี ีน้ี ท าให้ ไม่ จาเป็นตอ้ งตั้งตน้ ใหม่ 2.การสรา้ ง เสริมภูมิคุ้มกนั โรคทางออ้ มหรอื การรับเอา (passive immunization) เปน็ การใหส้ ารทม่ี ภี มู ิคุ้มกนั โรคอยูแ่ ล้ว (antibody) ไดแ้ ก่ antitoxin หรือ gammaglobulin เข้าไปใน รา่ งกาย มผี ลปอ้ งกันได้ทนั ที antibody ทใี่ ชเ้ พื่อสร้างภูมิคุม้ กันทางออ้ มไดม้ าจากคนหรอื สตั ว์ ดงั น้ี 1) gamma globulin หรอื immunoglobulin (IG) ได้จากคนทม่ี ีภมู ิคมุ้ กันในระดับสูงจากการ สว่ นใหญไ่ ดจ้ ากผู้ บรจิ าคเลอื ด 2) human hyper-immunoglobulin แยก IG จากคนทม่ี ภี มู ิคุ้มกันสูงตอ่ โรคใดโรคหน่ึง โดยเฉพาะ 3) animal hyper-immunoglobulin ไดจ้ ากการฉีด antigen เขา้ ไปในสัตว์ เพ่อื ใหส้ ร้าง antibody แลว้ แยกส่วนท่ี มี antibody ออกมาจากพลาสมาของสัตวน์ ัน้
12 4) passive immunity ที่เกิดตามธรรมชาติ ไดแ้ ก่ เด็กแรกคลอดไดร้ ับภูมคิ ้มุ กันตา่ งๆจากแมท่ ่ี เคยเป็นโรค 2. บอกชนดิ และสว่ นประกอบของภมู คิ ้มุ กนั โรคได้ ชนิดของวัคซีน ในประเทศไทยมีอยู่ 3 ชนดิ ได้แก่ 1) ทอ็ กซอยด์ (toxoid) สว่ นทีเ่ ปน็ พษิ ของแบคทเี รยี มาทาให้ความเป็นพษิ หมดไป 2) วคั ซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated หรือ killed vaccine) แบ่งออกเปน็ 2 กลุ่ม 2.1 ทาจากแบคทเี รียหรือไวรสั ทงั้ ตัวที่ทาใหต้ ายแลว้ บางครง้ั อาจมไี ข้ด้วย หา้ ม เกบ็ ไวใ้ นตแู้ ชแ่ ข็งเพราะจะ ทาให้ Antigen เสื่อมคณุ ภาพ เช่น Pw, IPV, Rabies, HAV, Japanese Encephalitis (JE) inactivated 2.2 ใช้เฉพาะสว่ นของแบคทีเรยี หรือไวรสั ท่ไี มท่ าใหเ้ กดิ โรค แตส่ ามารถ กระตุน้ ให้เกิดภมู ติ า้ นทานได้ เช่น HBV, Flu, Hib, Pa, PCV, HPV 3) วคั ซนี ชนดิ เช้อื เป็น (live attenuated vaccine) ผา่ นกรรมวธิ ที าให้ฤทธอิ์ อ่ นลงจนไมท่ าใหเ้ กดิ โรค แตย่ ังสามารถ กระตนุ้ ใหร้ า่ งกายสรา้ ง ภูมคิ มุ้ กนั โรคได้ สว่ นใหญ่เปน็ วคั ซีนสาหรบั โรคตดิ เชอื้ ไวรสั เช่น OPV, MMR, VZV, BCG, Rota, JE live attenuate 3. บอกวิธกี ารใหภ้ ูมิคมุ้ กันโรคได้ oral route มกี ารแบง่ ตัวในลาไส้ เช่น OPV, ไทฟอยด์ สามารถกระต้นุ ภมู ิคุ้มกันเฉพาะทใี่ นลาไสไ้ ด้ intradermal หรอื intracutaneous route ดดู ซึมไปยงั ทอ่ นา้ เหลอื งไดด้ ี ยาก ผฉู้ ดี ตอ้ งมีความชานาญ
13 subcutaneous route ใชก้ บั วัคซนี ที่ไมต่ ้องการให้ ดดู ซึมเร็วเกนิ ไป เชน่ MMR ไทฟอยด์ JE intramuscular route ดดู ซมึ ดี ไขมันไม่มาก เลอื ดมาเล้ียงดี การเคลื่อนไหวทาให้ดูดซมึ ดีขึน้ พ่นเขา้ ทางจมูก กระตนุ้ ใหร้ ่างกายมีภูมิคุ้มกนั ทาง เย่อื เมือก และในเลอื ด 4. นาหลักการให้วัคซนี มาประยุกต์ใช้ในโจทยส์ ถานการณไ์ ด้ หลกั การทัว่ ไปในการใหว้ ัคซีน มีไข้ = เลื่อน จนกวา่ ไขห้ าย มนี า้ มกู เลก็ น้อยให้วคั ซีนได้ วัคซนี เช้ือตายใหพ้ รอ้ มกนั ได้ คนละตาแหนง่
14 วคั ซนี ทีท่ าใหเ้ กดิ ไขใ้ นเวลาเดยี วกัน หา้ มให้พรอ้ มกัน เชน่ DTP กบั ไทฟอยด์ ใหว้ คั ซีนช้ากวา่ กาหนดได้ แต่ใหก้ ่อนกาหนดไม่ได้ เดก็ ท่ีมภี ูมคิ มุ้ กันผดิ ปกติแต่กาเนดิ ไมค่ วรให้วคั ซนี เช้ือเปน็ ห้ามให้ OPV กับเดก็ ท่มี ีคนในบา้ นเป็นโรคขาดภมู ิคมุ้ กันแตก่ าเนดิ หรือทารกทอี่ ยู่ใน สถานรบั เลยี้ งเดก็ เดก็ ทีเ่ คยไดร้ บั DTP แลว้ เกิดอาการชักภายใน 3 วนั หรือมี encephalopathy ภายใน 7 วัน ห้ามให้วัคซนี ป้องกันโรคไอกรนชนดิ whole cell ในครั้งตอ่ ไป เด็กท่มี ปี ระวตั ิชกั จากไขส้ งู ต้องให้ยาลดไข้ป้องกนั ไวก้ อ่ นใหว้ ัคซนี ตามปฏิกิริยาการเริ่ม เกิดไขข้ องวัคซีนแต่ ละชนดิ หลกั การทัว่ ไปในการใหว้ คั ซนี ผปู้ ว่ ยทแ่ี พ้วคั ซีนหรือส่วนประกอบของวคั ซีน ควรหลกี เลี่ยงการใหว้ ัคซีน เปล่ียนแหล่งผลิตวัคซนี ทาไดแ้ ต่ควรหลกี เลีย่ ง ให้วคั ซนี ซา้ ไม่มอี นั ตราย แต่สนิ้ เปลืองและเจบ็ ตวั โดยไมจ่ าเป็น วัคซนี กระจายไปตามระบบนา้ เหลือง ขนาดของวัคซีนในเด็กและผู้ใหญไ่ ม่แตกต่างกัน 5. บอกปฏกิ ริ ยิ าหลงั ไดร้ บั วคั ซนี แต่ละชนดิ ได้ วคั ซีน BCG จะมีตุ่มแดงนูนขึ้นบริเวณท่ฉี ดี ตอ่ มาจะกลายเปน็ ตมุ่ หนองแล้วแตกออกเป็นแผล แผลจะ เป็นอยู่ นาน 4-6 สปั ดาห์ แล้วจะหายเหลอื เปน็ แผลเปน็ (BCG scar) o ห้ามแกะ/เจาะหนองออก ห้ามใสย่ า/ปิดแผล แนะนารกั ษาความสะอาด ใชส้ าลีชบุ น้า สะอาด เช็ดรอบๆ
15 HBV อาจปวด บวม หรือมีไข้ตา่ ๆ ใน 3-4 ชวั่ โมงหลงั ไดร้ บั วคั ซนี เปน็ อยไู่ มเ่ กิน 24 ชว่ั โมง ควรใหย้ าลด ไข้ o ควรให้ยาลด ไข้ o ถา้ ผลเลอื ดมารดา HBsAg + ให้ HBIG 0.5 ml และ HBV เข็ม 1 คนละข้าง ภายใน 12 ชม. ฉีด HBV อีกคร้งั เมอ่ื อายุ 1 เดอื น (รวม 5 เขม็ ) และตรวจ HBsAg และ Anti-HBs เมอื่ อายุ 9-12 เดือน DTP ปวด บวม แดง ตาแหน่งท่ีฉีด ถา้ ฉีดตนื้ ไม่ลึกถึงชั้น muscle อาจมกี ้อนใตผ้ ิวหนงั (sterile ab- scess) o ขนาด 0.5 ml ทาง muscle เมื่ออายุ 2, 4, 6, 18 เดือนและอายุ 4-6 ปี รวม 5 ครงั้ o Anaphylaxis หา้ มใหว้ คั ซีนคอตีบไอกรนหรือบาดทะยกั ทุกชนิด o Encephalopathy ห้ามใหว้ คั ซีนไอกรนทุกชนิด ให้ใช้ DT หรอื Td แทน Hib ปวด บวม แดง ร้อนบรเิ วณทฉ่ี ีด ไข้สงู มผี น่ื OPV o หยอด OPV ครงั้ ละ 0.1-0.5 ml (2-3 หยด) อายุ 2, 4, 6, 18 เดอื นและอายุ 4-6 ปี รวม 5 ครั้ง IPV o IPV แทน OPV ไดท้ ุกคร้งั หากใช้ชนิดกินสลบั ชนิดฉดี ต้องให้ 5 คร้ัง ตามกาหนดการใหO้ PV o ไม่วางไวอ้ ุณหภูมิห้อง o หา้ มเก็บไว้ใช้ในวนั ถดั ไป
16 วคั ซนี โรต้า ไข้ เบ่อื อาหาร อจุ จาระร่วง อาเจยี น งอแง MMR ไข้ 5-12 วันหลงั ฉดี ผนื่ ตอ่ มน้าเหลอื งโต ต่อมนา้ ลายอกั เสบและปวดขอ้ อาจพบภาวะเกลด็ เลือดตา่ ภายใน 2 เดือนหลงั ฉีด o เป็น Live attenuated vaccine o ผู้ปว่ ยที่ภมู ิคุม้ กันบกพร่อง ผทู้ ่ีได้รบั เคมบี าบดั และได้รับยาคอรต์ ิโรคสเตยี รอยด์ ควร หยดุ ยา อยา่ งน้อย 1 เดือน
17 JE ปวดบวมแดง ไข้ o ขนาด 0.5 ml. เขา้ ใตผ้ ิวหนัง ให้ 2 คร้ัง (Flu) vaccine ไขแ้ ละปวดเมอ่ื ยตาแหนง่ ท่ีฉดี ได้นาน 1-2 วัน o ฉีดในเดก็ ทุกคนอายตุ ้ังแต่ 6 เดอื นขน้ึ ไป HPV ปอ้ งกันการตดิ เช้ือ Human papillomavirus สาเหตสุ าคัญของมะเร็งปาก มดลกู มะเร็งอวยั วะ เพศ มะเร็งชอ่ งปาก หูดหงอนไกท่ ี่อวัยวะเพศ หดู ทก่ี ล่องเสยี ง มะเร็งทวารหนักในผูช้ าย o ฉดี กอ่ นการมเี พศสมั พนั ธ์ วคั ซีนเสรมิ ทสี่ าคัญในเดก็ วคั ซีนป้องกนั ปอดอักเสบจากเชอื้ นิวโมคอคคัส (pneumococcal vaccine: PCV) วคั ซนี ตบั อกั เสบเอ (Hepatitis A virus vaccine, HAV) วคั ซนี ป้องกนั โรคอสี ุกอีใส (Varicella vaccine, VAR) วัคซนี ป้องกันโรคไขเ้ ลอื ดออก (Dengue Vaccine) วัคซีนป้องกันพษิ สุนขั บ้า (Rabies vaccine) วัคซนี ใช้กรณีพเิ ศษ (vaccines in special circumstances)
18 วคั ซนี นวิ โมคอคคสั >>> ผปู้ ่วยทไ่ี มม่ ีมา้ ม วัคซนี ไข้หวดั ใหญ่ >>> ผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจ โรคปอดเร้ือรังและผู้สงู อายุ วัคซีนพษิ สนุ ขั บ้า >>> ผู้ที่ถูกสัตว์กดั วัคซนี ไทฟอยด์ >>> ผูท้ จี่ ะเดินทางไปยงั พ้นื ทที่ ่ีมกี ารระบาดของโรคไทฟอยด์ วัคซนี ไข้กาฬหลงั แอ่น >>> ผทู้ ่ีจะเดินทางไปประกอบพธิ ฮี จั จ์ ประเทศซาอุดิอาระเบยี
19 สรปุ บทที5่ โรคติดเช้อื (Infectious disease) โรคติดเช้ือ (Infectious disease) หมายถึง โรคท่เี กิดจากการ ไดร้ บั เชือ้ ก่อโรคเข้าสรู่ า่ งกาย และกอ่ ใหเ้ กดิ การ บาดเจบ็ หรือสญู เสยี หนา้ ท่ี ของเนอื้ เยอื่ หรอื อวัยวะในรา่ งกาย การแพรก่ ระจายของโรคตดิ เชอื้ ทางตรง สมั ผสั น้ามกู น้าลาย สงิ่ คดั หลัง่ /เลือด ทางออ้ ม มสี ื่อกลาง/พาหะเป็นตวั นา: น้า อาหาร เสื้อผา้ ของ ใช้/สตั ว์นาโรค เชน่ ยงุ แมลงวัน แพร่เชอ้ื โดยอากาศ หายใจเอาเชอื้ โรคเขา้ ไปในระบบ ทางเดนิ หายใจ กำรอักเสบ 1. Inflammation (การอักเสบ) เกิดจากเนื้อเยอื่ ได้รับอันตราย เกดิ vasoconstriction ตอ่ มาจะเกดิ vasodi- latation และเพ่มิ permeability ทาให้ มี exudate (หนอง) 2. Infection (การติดเชื้อ) เกดิ จากการได้รับเช้อื กอ่ โรคเข้าไปในร่างกายและรา่ งกายมี ปฏกิ ริ ยิ าตอบสนองต่อ เชื้อโรคนนั้ ๆ สง่ ผลใหเ้ กิดอาการแสดงทงั้ Local และ Systematic กำรติดเชอ้ื (Infection) Systemic inflammatory response syndrome: SIRS เมอื่ รา่ งกายไดร้ บั เชือ้ เข้าไป ทาใหเ้ กิด อาการและอาการแสดงตามตาแหน่งทม่ี ีการตดิ เชอ้ื และอาจสง่ ผลให้ การทางานของ อวัยวะล้มเหลว
20 เกณฑ์การวนิ จิ ฉัยต้องมีอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อดังต่อไปนี้ 1. Core temperature > 38.5 ºC หรอื < 36 ºC 2. Tachycardia: HR > 2 SD ของค่าปกตติ ามอายุ Bradycardia HR < 10th percentile ของอายุ 3. Respiratory rate > 2 SD ของค่าปกติตามอาย หรือ มภี าวะหายใจ ลม้ เหลว On ETT 4. WBC เพิ่มขึน้ หรือลดต่าลงเมอ่ื เทียบกบั คา่ ปกตติ ามอายุ หรือ มเี มด็ เลือด ขาวตวั ออ่ น (band form) > 10% Sepsis หรอื Septicemia การมีเชอ้ื โรคหรือพิษของเชือ้ โรคในโลหิต จะต้องมี ภาวะ SIRS รว่ มกบั การพบเชอื้ ใน เลือด Severe sepsis ผูป้ ว่ ย sepsis รว่ มกบั มคี วามผิดปกติอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ARDS มกี ารทางานของอวัยวะผิดปกติ อยา่ งนอ้ ย 2 อวัยวะ Septic shock การช็อกทเ่ี กิดข้นึ จากการตดิ เช้ือ จากการตรวจพบ Sepsis รว่ มกบั มภี าวะ cardiovascular dysfunction หดั (Measles) พบบอ่ ยในเดก็ เลก็ 8 เดือน ถงึ 5 ปี เช้ือ Measles virus ติดต่อทางการหายใจ
21 ระยะติดต่อ 3 - 5 วนั กอ่ นผ่นื ขึ้น จนถงึ 5 วนั หลังผ่ืนขนึ้ (หดั ก่อน 5 หลงั 5) ระยะ 1 จะตรวจพบ Koplik’s spot ระยะ 2กลัวแสงสวา่ ง (photo - phobia) , (Maculopapular rash) เรมิ่ ทห่ี ลงั หู ไรผม หนา้ ผาก ใบหน้า แลว้ ลามลงมาตามคอ หน้าอก ลาตวั แขนและขา ระยะ 3ลอกเปน็ แผ่นบางๆ เริ่มจากหนา้ มาถึงหลังเทา้ ทาใหด้ ูตวั ลาย (hyperpigmentation) การวินิจฉยั ไข้สูง 38.5 - 40.5°C ผื่นเร่มิ จากหน้าไปยงั แขนขาถึงเท้า LAB พบ WBC เพมิ่ ขึน้ เลก็ นอ้ ย Neu สงู เดก็ อาย<ุ 1 ปี ถ้าเป็นโรคนม้ี กั จะมีโรคแทรกซอ้ นและอตั ราตายสูงกว่าเดก็ โต การรกั ษา : เกิดจากเชอื้ ไวรัส ยาปฏิชีวนะไม่จาเปน็ ภาวะแทรกซ้อน : ชอ่ งหอู ักเสบจากเชอ้ื แบคทเี รยี การป้องกัน : แยกผปู้ ว่ ยที่สงสัยเปน็ หดั จนถงึ 5 วันหลงั ผื่นขน้ึ ในเด็กอายตุ ่ากว่า 1 ปี ถา้ เปน็ โรคหดั มกั จะมีโรคแทรกซอ้ นและอัตรา การตายสงู กว่าเด็กโต MMRเร่ิมใหอ้ ายุ 9 - 12 เดอื น หดั เยอรมัน (Rubella) พบในเดก็ โตแบ่งออกเป็น •หัดเยอรมันทเ่ี กดิ ภายหลงั (Acquired rubella) • หดั เยอรมันแต่กาเนิด (Congenital rubella) หดั เยอรมนั ทเ่ี กิดภายหลัง (Acquired rubella) ติดต่อโดยการสมั ผสั โดยตรง ตดิ ต่อกนั ได้มาก คอื 1 สปั ดาห์ กอ่ นและหลังออกผ่ืน
22 อาการนา หลงั รบั เช้ือ 14 - 21 วนั • เด็กเลก็ มผี ่นื ขึน้ มกั จะไมม่ ีไข้ และไมม่ อี าการผดิ ปกติ • เด็กโตเรม่ิ ดว้ ยต่อมน้ าเหลืองทหี่ ลังหู ทา้ ยทอย และดา้ นหลงั ของ ล าคอโต และกดเจ็บในวนั ทผ่ี ่นื เรม่ิ ข้ึน หลังจาก ผนื่ ขนึ้ 1 วนั ต่อม น้ าเหลืองจะเรม่ิ ยุบลง • ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไข้ต่าๆ มอี าการคล้ายหวัด พบ maculopapule rash การวนิ ิจฉัย ตรวจระดบั antibody ในเลือด โดยวิธี ELIS (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) เพ่อื ตรวจหา IgM antibody –พบ Rubella specific IgM Antibody สงู การรกั ษา (หา้ มใช้ aspirin อาจจะท าใหเ้ กดิ Reye's syndrome) ภำวะแทรกซ้อน ข้ออกั เสบ การใหว้ คั ซนี หดั เยอรมนั ในสตรีวยั เจรญิ พันธ์ุ ขณะใหแ้ ละภายใน 3 เดอื นหลงั ฉีด ตอ้ งไมต่ ัง้ ครรภ์ แยกผูป้ ่วยจนครบ 7 วนั หลงั ผืน่ ขนึ้ ทารกจะมคี วามผิดปกตแิ ต่กาเนิด อาจทาให้แทง้ /ตายขณะคลอด/พกิ าร ความพกิ ารทพ่ี บได้บอ่ ยคือ ความพกิ ารทางตา : ตอ้ กระจก ตอ้ หนิ หัวใจ พิการแตก่ าเนิด (PDA, ASD, VSD) หูหนวก ความผดิ ปกตทิ างสมอง
23 ไขส้ ุกใส (Chickenpox) ทารกแรกเกิดทม่ี ารดาเป็นโรคสุกใส จะมีอาการแสดงของโรครุนแรง เช้ือ varicella zoster virus ติดต่อโดยการสัมผสั โดยตรง อาการนา ชว่ ง 1-2 วนั แรกผปู้ ว่ ยจะออ่ นเพลยี เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยตามตัว ไอ เจ็บคอ ไตรมาส 3 มารดาเปน็ ไขส้ ุกใสภายใน 5-7 วนั ก่อนคลอด ทารกจะมี อาการรุนแรง อตั ราตายสงู 20% ส่วนใหญห่ ายไดเ้ อง ผปู้ ่วยท่ีมภี มู ติ ้านทานต่า อาจมอี าการรนุ แรงได้ การรกั ษา ลดไข้ : เชด็ ตัว + ให้ยาพาราเซตามอล ไม่ใหย้ ากลุ่ม Aspirin อาจเป็นสาเหตใุ ห้ เกิดภาวะ Reye’s syndrome ได้ ทา Calamine lotion /ยาแกแ้ พ้ถ้าคนั มาก การป้องกัน อยู่บ้านจนตมุ่ แผลแหง้ และสะเก็ดหลุดออกหมด จงึ ใหไ้ ปโรงเรียน
24 โรคคำงทูม (Mumps) ระยะติดต่อตั้งแต่ 6 วันก่อนต่อมนา้ ลายอกั เสบ จนเรมิ่ เห็น ตอ่ มนา้ ลายพาโรตคิ (parotid) บวมแลว้ 9 วนั อาการสาคญั ต่อมนา้ ลายพาโรตคิ อักเสบ (parotitis) จะเรมิ่ ปวดและบวม บริเวณมุมคางหน้าหู ปวดมากเวลาเค้ยี ว ภาวะแทรกซอ้ น • อณั ฑะอกั เสบ (orchitis) ปวดและบวมทอี่ ณั ฑะ ถ้ามีอณั ฑะบวมท้งั 2 ขา้ ง ผปู้ ว่ ยจะเปน็ หมนั ได้ การป้องกนั • หลกี เล่ียงการสมั ผสั กบั ผปู้ ว่ ย • แยกผปู้ ว่ ยจนกวา่ การบวมของต่อมพาโรตคิ จะลดลง • ให้วัคซนี ปอ้ งกัน (MMR) วณั โรคในเด็ก (Pediatric tuberculosis) สามารถแบ่งเปน็ วัณโรคของอวยั วะในทรวงอก (Intrathoracic) มกั พบในเดก็ เลก็ หรอื เด็กทมี่ ภี มู คิ มุ้ กนั บกพร่อง
25 อาการสาคญั ไอมเี สมหะหรือมลี อื ดปน พบได้ ประมาณร้อยละ 50 วัณโรคของอวัยวะนอกทรวงอก (Extrathoracic) วณั โรคมลิ อิ ารี (Miliary Tuberculosis) เชอ้ื วณั โรคจะ แพร่กระจายเข้ากระแสเลือด พบบอ่ ย ในเดก็ เลก็ การวินิจฉยั ทดสอบ Tuberculin skin test เคยไดร้ บั BCG ก็ใหผ้ ลบวก การเกบ็ เสมหะ for AFB –เด็ก > 10 ปี ให้ความร่วมมือ สามารถทาได้ –เด็ก <10 ปี ไม่ให้ความรว่ มมือ • ให้ nebulized 3-5% NSS (Induced sputum) แตต่ อ้ งมพี ้นื ท่ี airborne precautions เพื่อ ป้องกนั การแพร่ชอ้ื • ใช้นา้ จากกระเพาะอาหารดว้ ยวธิ ี gastric aspirate ในตอนเชา้ ก่อนกนิ นม (ควรงดน้าและ อาหาร กอ่ นทา 4-6 ชม. ทาครบ 3 วันมโี อกาสเจอเชอ้ื 50-70%) ภาวะแทรกซอ้ น อาจทาให้เดก็ เสียชีวิตหรอื มีความพกิ าร แผนการรักษาวณั โรคในผปู้ ่วยเด็ก 1. ระบบยา 3 ชนิด (2 HRZ/4 HR) : ในรายท่ีไมร่ นุ แรง • Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) 2 เดอื น • Isoniazid และ Rifampicin 4 เดอื น 2. ระบบยา 4 ชนิด (2 SHRZ/4 HR) : ในรายท่ีรนุ แรง • Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z) 2 เดอื น • Isoniazid, Rifampicin 4 เดอื น 3. ระบบยา 5 ชนดิ (2 SHRZE/1 HRZE/5 HRE) : ในรายทกี่ ลบั เป็นซา้ ของโรค
26 การพยาบาลเดก็ ป่วยโรคติดเชื้อผิวหนงั โรคแผลพพุ อง (impetigo) ผืน่ แดงราบขนาดเลก็ ต่อมาเป็นตุ่มน้าใสขนาดเลก็ และกลายเป็น ต่มุ หนองอย่าง รวดเร็ว แตกงา่ ย การรกั ษา ยา cloxacillin, erythromycin, amoxicillin+clavulanic acid (Augmentin) cephalexin, cefazolin Ecthyma เร่ิมเปน็ ผืน่ ราบแดงขนาดเลก็ ต่อมาเป็นตมุ่ น้าใสขนาดใหญแ่ ละกลายเป็นหนอง ตุม่ หนองจะแตกเป็นแผลลกึ มีขอบนนู แขง็ เจ็บแผล หายแล้วจะเกดิ แผลเป็น โรคผวิ หนงั จำกเชือ้ รำ โรคกลำก (dermatophytosis) ทศี่ ีรษะ (tineacapitis)
27 1. ชนดิ ที่ไม่อกั เสบ เชือ้ microsporumมีผม ร่วงเปน็ หย่อม (alopecia) เชื้อ trichophyton้เสน้ ผมเปราะหัก ตดิ กบั หนงั ศรี ษะ จึงเรยี กว่า black-dot ringworm 2. ชนดิ ที่มกี ารอักเสบ (kerion ) เมอ่ื หายแลว้ จะเกิดแผลเปน็ กลากทลี่ าตัว (tineacorporis)ขอบเขตชดั เจน นนู แดง หายได้เองภายใน 23 เดือน กลากที่ใบหนา้ (tinea facici) กลากทข่ี าหนบี (tinea cruris) Candidiasis เป็นแผ่น สีขาวคลา้ ยคราบนมตดิ อยู่ ถา้ ขูดหรอื ลอก เยอื่ ขาวออกจะเห็นเนื้อเยื่อข้างใตม้ สี แี ดง อาจมีเลือดออก Cutaneous candidiasis มักพบบรเิ วณท่อี บั ชน้ื ตามรอยพบั ยน่ ของรา่ งกาย โรคผวิ หนังจำกเช้อื ไวรสั โรคเริม 1. HSV type 1รมิ ฝปี ากและใบหนา้ และ ผิวหนงั ส่วนอ่ืนๆ 2. HSV type 2 อวัยวะเพศและทวารหนกั การรกั ษา ตอ้ งใหน้ ้าอยา่ งเพียงพอ เน่ืองจากยาถูกขบั ออกทางไต
28 Neonatal herpes simplex โรคงสู วดั ตุ่มนา้ ใสขนาดเล็กบนฐานสีแดง อยู่เป็นกลมุ่ ตามแนวเสน้ ประสาททเี่ ลย้ี ง ผวิ หนัง การรกั ษา ให้ยาต้านไวรัส ในเดก็ ทม่ี ีภมู ติ า้ นทานต่า : acyclovir, valacyclovir, famciclovir ปอ้ งกนั โดยการฉดี วคั ซีนป้องกนั โรคสุกใส โรคผิวหนงั จำกเชือ้ ปรสติ scabies (หดิ ) ผ่ืนนูนแดงขนาดเลก็ หรือตมุ่ น้าใส ขนาดเลก็ ผน่ื จะอักเสบมลี กั ษณะคล้าย ผิวหนงั อกั เสบ กระจายตาม รา่ งกายโดยเฉพาะบรเิ วณทมี่ ี เนอ้ื อ่อน เชน่ งา่ มนิ้วมอื น้ิวเทา้ คนั มาก โรคผวิ หนงั อกั เสบ Atopic dermatitis Infantile atopic dermatitisผวิ หนงั สแี ดง มีตุ่มนนู ต่มุ นา้ คนั มาก Childhood atopic dermatitis ผวิ แหง้ เป็นขุย มีรอยเกา ผิวหนงั หนา
29 contact dermatitis รอยโรคทเี่ กิดจากการสมั ผสั สารระคายเคอื ง อย่างแรง o ต่มุ นา้ ขนาด เล็ก/ใหญ่ หรอื เป็นผื่นแดงราบขนาดใหญ่ และมเี ซลล์ตายอยตู่ รงกลาง หรอื เป็นตมุ่ หนอง รอยโรคที่เกิดจากการสมั ผสั สาร ระคายเคืองอย่างอ่อน จะมผี ื่นแดง ผ่ืนนูนแดงขนาดใหญ่ ตอ่ มาเปน็ ขยุ เปน็ รอ่ ง รอยแตกและคนั Diaper dermatitis ผ่ืนผา้ อ้อม กำรดแู ล ซบั ใหแ้ ห้ง หา้ มใชส้ บู่ ทาวาสลนิ หรือ zinc oxide cream ไขเ้ ลอื ดออก (Dengue Hemorrhagic Fever) DF ปวดเม่อื ยกลา้ มเน้อื ตวั ปวดข้อ/ปวดกระดูก ผน่ื ตามตัว มลี กั ษณะเลอื ดออกง่าย : จดุ เลือดออกตามตัว/กาเดาไหล
30 ระยะท่ี 1 ระยะไขส้ ูง สูงลอย ทา tourniquet test ผลเป็นบวก คอื พบจดุ เลอื ดออก มากกวา่ 10 จุด/ 1 ตารางนว้ิ ระยะที่ 2 ระยะวกิ ฤติหรือระยะช็อก ไขล้ ง BP ตำ่ หาก platelet <100,000 เซลล์/ลบ.มม. แสดงวา่ ผปู้ ่วยกาลงั เขา้ สู่ ระยะวกิ ฤตใน 24 ชม. ขา้ งหนา้ ระยะที่ 3 ระยะพักฟืน้ หยดุ กำรใหส้ ำรนำ้ ผปู้ ว่ ยท่ีมเี ลอื ดออก แตย่ งั ไมม่ ีอาการช็อก ให้สารนา้ ทดแทน o 5DN/2,3,4,5 ขึน้ อยกู่ ับชว่ งอายุเดก็ o 5% dextrose in lactate Ringer’s solution ผูป้ ว่ ยทีม่ ีภาวะช็อกให้ 5DNSS อตั รา 10 – 20 ml/kg/hr ใน 1 – 2 ช่วั โมงแรก ถา้ ผู้ป่วยอาการไม่ดขี นึ้ จะให้ colloidal solution การพยาบาล สาคัญ!!! • Plt < 40,000 –แปรงฟนั ท่ีมขี นอ่อนนมุ่ • Plt < 20,000 –Absolute bed rest –บว้ นปากด้วยนา้ เกลอื /NSS แทนการแปรงฟนั โรคเอดสใ์ นเด็ก (Pediatric AIDS) การแบ่งเด็กท่ตี ิดเช้อื เอชไอวี I. Rapid progressor (กลมุ่ ทแ่ี สดงอาการเรว็ ) เลี้ยงไมโ่ ต มีเชอื้ ราในปาก อุจจาระร่วงเรือ้ รัง ปอดอักเสบ II. Long term progressor (กลุ่มทีแ่ สดงอาการช้า) ภาวะปอดบวมจากติดเช้อื อ่ืนแทรกซอ้ น อาการปอดอักเสบแบบ LIP
31 กำรจำแนกเด็ก ท่เี กดิ จากมารดาท่ีติดเชอื้ เอชไอวี ตามลกั ษณะทางคลนิ กิ และระดับภมู คิ ุ้มกนั • กลมุ่ N ไมม่ ีอาการ • กลมุ่ A มีอาการน้อย • กลมุ่ B คอื กลมุ่ ทีม่ ี อาการปานกลาง : อาการทม่ี ากเกนิ กว่ากลุม่ A แตไ่ มใ่ ชอ่ าการของกลมุ่ C • กลมุ่ C อาการมาก : ผปู้ ว่ ยทมี่ โี รค/ภาวะทจ่ี ดั เปน็ “เอดส”์ ข้อดขี องกำรวนิ จิ ฉยั กำรติดเช้ือเอชไอวไี ด้เรว็ สามารถหยดุ การให้ยาเพอื่ ปอ้ งกันโรคปอดบวมจากเชื้อ PCP ไดเ้ รว็ ถา้ ผลการตรวจ CD 4 มีคา่ น้อยกวา่ 200 cells/mm3 ถือว่าภมู ิคมุ้ กันบกพร่อง
32 สรปุ หน่วยท่ี6การพยาบาลผู้ป่วยทมี่ ีภาวะวิกฤตทางเดินหายใจสว่ นบน การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ีภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจ ส่วนบน สาเหตุของทางดินหายใจส่วนบนอดุ กั้น (Upper airway obstruction) 1. บาดเจบ็ 2. มีการอกั เสบตดิ เชอ้ื บรเิ วณทางเดินหายใจสว่ นบน 3. มกี ้อนเน้อื งอก มะเรง็ 4. สาลักส่ิงแปลกปลอม 5. ชอ็ คจากปฏิกริ ยิ าการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหดื (asthma) โรคหลอดลมอุดกน้ั เร้อื รงั 7. มีภาวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) อาการ และอาการแสดง 1. หายใจมเี สยี งดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2. ฟังด้วยหฟู ังมีเสยี งลมหายใจเบา (decreasebreath sound) 3. เสยี งเปล่ียน (voice change) 4. หายใจลาบาก (dyspnea) 5. กลนื ลาบาก (dysphagia) 6. นอนราบไม่ได้ (nocturnal)
33 7. ริมฝปี ากเขยี วคลา้ (hypoxia) 8. ออกซเิ จนตา่ (oxygen saturation< 90%) วิธีใหท้ างเดินหายใจโลง่ จากการอุดก้นั ของสงิ่ แปลกปลอมในชอ่ งปากและทางเดนิ หายใจ (Methods of Airway Management) 1. การจัดทา่ (positioning) จัดทา่ นอนตะแคงเกือบคว่าหน้า 2. ใชมือเปิดทางเดินหายใจ (airway maneuvers) ถ้าเหน็ สิ่งแปลกปลอมในคอ ใหใ้ ช้น้ิวลว้ งลง ในคอและกวาด สง่ิ แปลกปลอมออกมา 3. กาจัดสงิ่ แปลกปลอมในปากและคอ โดยการใชค้ ีมหยบิ ออก (forceps/ Magill forceps) 4. การบบี ลมเขา้ ปอด (positive pressure inflation) 5. การใชอกุ รณ์ใสท่ ่อทางเดินหายใจ (artificial airway) 6. การปอ้ งกนั เสมหะอดุ ตัน (bronchial hygiene therapy) 7. ทาหตั ถการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดนิ หายใจ เช่น ทา abdominal thrust การสาลกั ส่ิงแปลกปลอมและมีการอดุ กั้นทางเดนหิ ายใจส่วนบน แบง่เปน็ 2ประเภท 1. การอุดกนั้ แบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction) 2. การอุดกั้นแบบสมบรู ณ์ (complete obstruction) การรกั ษาพยาบาล ซักประวัติตรวจร่างกาย ฟงั breath sound Check vital signs + O2 sat ใหอ้ อกซเิ จนเปอรเ์ ซน็ ทสี่ ูง ชนดิ ทไี่ มม่ อี ากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) ดแู ผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใสเ่ ครอื่ งมือ หรอื ส่งผ่าตดั สอ่ งกลอ้ งเพ่ือเอาสง่ิ แปลกปลอมออก (remove F.B) อาการ และอาการแสดงผปู ่วยทม่ี กี ารอุดก้ันสมบรู ณ(์ complete obstruction)
34 เอามอื กมุ คอ ไมพ่ ดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพียงเลก็ น้อย หรอื ไมไ่ ดย้ ินเสียงลมหายใจ ริมฝปี ากเขียว หนา้ เขยี ว และอาจลม้ ลง กรณีมีการอุดกน้ั ทางเดินหายใจส่วนบน และไมม่ คี นช่วยเหลอื ให้ทา abdominal thrust โดยโนม้ ตวั พาด พนกั เก้าอ้ี แล้วดันทอ้ งตวเั องเข้าหาพนกั เก้าอี้ การชว่ ยเหลอื ผปู้ ่วยสาลักสิ่งแปลกปลอมและมีการอุดก้ันทางเดินหายใจสว่ นบน ชนดิ อดุ กน้ั สมบรู ณ์ (complete obstruction) 1. Abdominal thrust 2. Chest thrust 3. ทาBack Blow หากผปู้ ว่ ยมี ภาวะหัวใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ใหร้ ีบทาการกดหนา้ อกนวดหวัใจ (CPR) การเปิดทางเดนิหายใจใหโ้ ล่งโดยใส่ Nasopharyngeal airway เลอื กขนาดจากการวัดที6ใต้รจูมกู ถงึ ติ6งหขู องผปู้ ่วย ขนั้ ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1. แจง้ ผปู้ ว่ ยทราบ 2. จดั ท่าศรี ษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หลอ่ ล่นื อุปกรณ์ดว้ ย K- y gel กอ่ นเสมอเพือ่ ปอ้ งกันการบาดเจ็บของผนงั จมกู 4. สอด Nasopharyngeal airway เข้าในรจู มกู ข้างใดข้างหนง่ึ อย่างนุ่มนวล และระวัง bleeding *** การช่วยหายใจทางหน้ากาก (mask ventilation)
35 เป็นการชว่ ยหายใจกรณีผปู้ ว่ ยมภี าวะ hypoxia และหายใจเฮือก หรอื หยดุ หายใจ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ับออกซเิ จนก่อน ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ ขัน้ ตอนการช่วยหายใจดว้ ยหน้ากาก (mask ventilation) 1. จัดท่าผปู้ ่วยโดยวางใบหนา้ ผปู้ ว่ ยแนวตรง 2. จัดทางเดินหายใจใหโ้ ล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มอื ที่ไม่ถนดั ทา C and E technique โดยเอาน้วิ กลาง นาง ก้อย จับที่ ขากรรไกร น้ิวชกี้ บั น้วิ หวั แม่มือวาง บนหนา้ กาก และครอบหน้ากากใหแ้ น่น ไมใ่ หม้ ลี ม ร่วั และใช้มือขวาหรอื มอื ที่ถนัดบบี ambu bag ชว่ ย หายใจ ประมาณ 16-24 ครง้ั /นาที 4. ตรวจดหู นา้ อกว่ามกี ารขยาย และขยบั ข้นึ ลง แสดงว่ามีลมเขา้ ทรวงอก 5. ดสู ผี ิว ปลายมอื ปลายเทา้ check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลงั บบี ambu bag ช่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วยท้องโปง่ มากแสดงว่าบบี ลมเข้าทอ้ ง ให้ ใสส่ าย suction ทางปากลง ไปในกระเพาะอาหารและดดู ลมออก การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) กรณีผปู้ ว่ ยมปี ญั หาร่างกายขาดออกซิเจน หรอื ไมร่ สู้ ึกตัว และหยุด หายใจ และไม่มีแพทย์ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรอื กรณีใสท่ ่อชว่ ยหายใจ ยาก หรือใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจไม่ได้ ขนั้ ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ชว่ ยหายใจทาง mask เพอื่ ใหอ้ อกซเิ จนสารองแกผ่ ปู ่วยกอ่ นใส่ LMA
36 2. ใช้มือขวาจับ LMA เหมอื นจบั ปากกา และเอาดา้ นหลงั ของ หนา้ กากใสป่ ากผ้ปู ว่ ยใหช้ นกบั เพดาน (againt hard palate) 3. เมื่อใสเ่ สรจ็ แล้วใช้ syringe 10 ml. ใสลม่ เขา้ กระเปาะ (blow balloon) ขอ้ บ่งชี้ ในการใสทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. ผปู้ ่วยที่มที างเดินหายใจส่วนบนอดุ กั้น และหายใจเหนื่อย หายใจลาบาก /ร่างกายขาด ออกซเิ จน / หยดุ หายใจ 2. สาเหตุ เชน่ บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหดื รุนแรงไดย้ า ขยายหลอดลม แลว้ อาการไมดีขนึ้ และรา่ งกายขาดออกซเิ จน ขัน้ ตอนปฏบิ ัติ 1. แจ้งใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบ 2. เตรยี มอปุ กรณใ์ ห้พร้อม เลือก E.T ทเ่ี หมาะกบั ผปู้ ่วย 3. ใชs้ yringe 10 cc. ใสล่ มเขา้ กระเปาะบอลลูนเพอื่ ทดสอบว่ารว่ั และดดู ลม ออก และหลอ่ ลื่น stylet และท่อ ชว่ ยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดงึ stylet ถูข้ึนลง 2-3 คร้ัง และดัดท่อชว่ ยหายใจ เป็นรปู ตวั J ส่วนปลายไมโ่ ผลพ่ ้นปลาย E.T 4. ช่วยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilation เพ่อื ใหผ้ ูป้ ่วยได้รบั ออกซิเจนเพยี งพอ จน O2 sat> 95% การชว่ ยแพทย์ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ 1. Suction clear airway 2. เมอื่ แพทย์ เปิดปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล สง่ E.T ให้แพทยใ์ นมือดา้ นขวา และ เมื่อแพทย์ใส่ ET. เข้า trachea แพทยจะ์ บอกใหด้ ึง stylet ออก 3. ใชs้ yringe ขนาด 10 cc. ใสล่ มเขา้ ท่ีกระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ิว มอื คลาดูบรเิ วณ cricoid ถ้ามีลมร่ัวใหใ้ สล่ มเพมิ่ ทกี่ ระเปาะครั้งละ 1 ml. จนไมม่ ีลมรว่ั ท่คี อ 4. เอาสายออกซเิ จน ต่อเข้ากบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดกู ารขยายตัวของหนา้ อก ให้ 2 ข้างเท่ากัน และฟงั เสยี งปอดให้เท่ากันทงั้ 2 ขา้ ง 5. ดตู าแหน่งท่อชว่ ยหายใจท่มี ุมปากลึกก่ี ซ.ม และติดพลาสเตอรท์ ี่ทอ่ E.T ถา้ ผปู้ ่วยดน้ิ ใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพอื่ ป้องกันการกดั ทอ่ ช่วยหายใจ
37 การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีใ่ ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ ความหมาย คอื อปุ กรณ์ชว่ ยในการหายใจ ทาใหเ้ กดิ การเขา้ ออกของอากาศจากปอดสาหรบั ผทู้ ีไ่ มส่ ามารถหายใจดว้ ย ตนเองได้ หรอื หายใจไดไ้ ม่เพยี งพอต่อความต้องการของรางกาย หลักการความดันบวก เป็นหลกั การเดียวกนั กบั การเป่าลมปากเข้าไปในปอด ได้รับแรงดนั ก๊าซรวม เรียกวา่ พลงั งานช่วงขาเขา้ และมีกลไกขับเคลอื่ น เป็นรูปพลังงานสง่ ออก โดย มลี ิน้ ปดิ เปดิ (Output control valve) เป็นตัวควบคุม โดยทางานแปน็ วงจร วงจร4ระยะ 1. Trigger กลไกการกระตุ้นการจ่ายก๊าซทาให้เกิดการหายใจเข้า เกดิ ไดจ้ าก ความดนั ปรมิ าตร การไหล และ เวลา 2. Limit กลไกการดารงค่าทถ่ี กู กาหนดไมใ่ หเ้ กินคา่ ทตี่ ง้ั ไวใ้ นการหายใจเข้า 3. Cycle วงจร1รอบของการหายใจ (กลไกการหายใจเข้า-ออก) 4. Baseline กลไกการหยุดจา่ ยกา๊ ซ เมอื่ ถึงระยะทกี่ าหนดไว้ แบง่ เป็น 4 ชนดิ กาหนดตามการไหลที่กาหนด (flow control variable)
38 กาหนดตามปริมาตรท่กี กาหนด (Volume control variable) กาหนดความดันถงึ จุดกาหนด (Pressure control variable) กาหนดเวลาในการหายใจเข้า (Time control variable) ขอ้ บ่งชี้ 1. มีปัญหาระบบหายใจ 2. มีปัญหาระบบไหลเวยี น 3. บาดเจบ็ ศีรษะ เลือดออกในสมอง 4. ผปู้ ว่ ยหลังผ่าตัดใหญแ่ ละได้รบั ยาระงบั ความรสู้ กึ เปน็ เวลานาน 5. มภี าวะ กรด-ด่าง ของร่างกายผิดปกติ 1.ปญั หาระบบหายใจ Bradyspnea Apnea Asthma/COPD รนุ แรง Respiratory Failure หลอดลมบาดเจบ็ รนุ แรง เย่ือหมุ้ ปอดฉกี ขาด มีการอุดกน้ั ทางเดินหายใจส่วนบน เนอ้ื งอก มะเรง็ 2. ปัญหาระบบไหลเวยี น Shock BP 70/50- 80/60 V/s unstable ต้องใช้ยาชว่ ยเพ่ิมความดนั โลหติ Cardiac arrest 3.บาดเจบ็ ศรี ษะ เลือดออกในสมอง พยาธริ นุ แรง GSC <8 4. หลังผา่ ตัดปอก หวั ใจ ทรวงอก หน้าทอ้ ง หรอื หายใจเองไดไ้ ม่เพียงพอ 5.มีภาวะ กรด – ดา่ ง ABGs ผดิ ปกติ PaO2 <55
39 PCO2 > 50 pH <7.25 O2 sat<90 % สว่ นประกอบของเครอื่ งชว่ ยหายใจ 4 สว่ น ส่วนท่ี 1 เป็นระบบการควบคมุ ของเคร่ืองชว่ ยหายใจ (Ventilation control system) ส่วนท่ี 2 เปน็ ระบบการทางานของผปู้ ่วย (Patient monitor system ) สว่ นท3่ี เป็นระบบสญั ญาณเตอื นทัง้ การทางานของเครือ่ ง (Alarm system) ส่วนท่4ี เปน็ สว่ นที่ให้ความชุ่มชืน้ แกท่ างเดนิ หายใจ (Nebulizer or humidifier) คาศพั ทห์ รือความหมายของแตล่ ะพารามเิ ตอร์ (parameter) ทีช่ ใ้ นการต้ังคา่ เครอ่ื งช่วยหายใจ 1. F หรือ rate หมายถึง อัตราการหายใจควรตงั้ ประมาณ 12-20 ครัง้ / นาที 2. Vt: tidal volume เปน็ ค่าปริมาตรอากาศที่ไหลเข้าหรอื ออก จากปอดผ้ปู ว่ ยคา่ ปกตปิ ระมาณ 7-10 มลิ ลิลติ ร/ กิโลกรมั 3. Sensitivity หรือ trigger effort เป็นค่าความไวของ เครื่องท่ตี งั้ ไว้ เพ่อื ใหผ้ ูป้ ่วยออกแรงนอ้ ยทสี่ ุด ในการ กระต้นุ เคร่ืองชว่ ย หายใจ ตัง้ คา่ ประมาณ 2 lit/min 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) ปนค่าเปอรเ์ ซน็ ต์ ออกซิเจนทเ่ี ปด็ ใหผ้ ปู้ ่วยตง้ั ค่าประมาณ 0.4-0.5 หรอื 40-50 % ในภาวะหลังจากหัวใจหยุดเต้น จะตัง้ ค่าออกซิเจน 1 หรอื 100 % เม่ืออาการดีข้ึน จงึ คอ่ ยๆ ปรบั ลดลงมา 5. PEEP มแี รงดัน บวกค้างไว้ในถงุ ลมปอดตลอดเวลา ปกตจิ ะต้ัง 3-5 เซนตเิ มตรน้า ถา้ ผปู้ ่วยปอดมีพยาธิ สภาพรนุ แรงแพย์ อาจปรบั ต้งั ค่า PEEP มากกวา่ 5 เซนติเมตรนา้ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึง อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สปู่ อดของผูป้ ่วยสงู สดุ ในการ หายใจเขา้ แตล่ ะครัง้ 7. I:E (inspiration : expiration) อัตราสว่ นระหว่างเวลาทใี่ ชใ้ นการหายใจเขา้ ต่อเวลาท่ใี ช้ ในการหายใจออก ในผู้ใหญ่ตง้ั 1:2, 1:3 8. Minute volume VE ปริมาตรอากาศทหี่ ายใจเขา้ / ออก ทงั้ หมด ใน 1 นาที มคี ่าเทา่ กบั tidal volume x อัตราการ หายใจ
40 หลักการตง้ั เครอ่ื งชว่ ยหายใจ แบง่ เปน็ 2 ชนดิ หลักๆ คือ 1. ชนดิ ชว่ ยหายใจ (full support mode) 2. ชนดิ หยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ (weaning mode) ชนดิ ช่วยหายใจ (full support mode) ช่วยหายใจเอง ทง้ั หมดตามทีถ่ กู กาหนด ใชส้ าหรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวกิ ฤต เชน่ มีภาวะชอ็ ครุนแรง และสัญญาณชีพไมค่ งที่ (vital signs unstable) ไม่รสู้ กึ ตวั สมองบาดเจบ็ รุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธสิ ภาพรนุ แรง หรือหลังผ่าตัดใหญ่ ผู้ป่วย ยังหายใจไมเ่ พยี งพอ นิยมใช้บ่อย 2 วธิ ี คอื 1) การควบคมุ ดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V-CMV Mode) 2)การควบคุมด้วยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) ชนิดชว่ ยหายใจ (full support mode) Assisted /Control ventilation: A/C ช่วยหายใจ โดยกาหนดเปน็ ความดัน หรอื ปรมิ าตรตามทีไ่ ด้กาหนดไว้แต่อัตราการหายใจจะกาหนด โดย ผ้ปู ว่ ย จะใชส้ ัญลักษณ์หลากหลาย เช่น V -CMV , P-CMV, A/C-VC, A/C-PC กรณีผปู้ ่วยไม่ออกแรงกระตุ้น เครื่องจะชว่ ยหายใจเองทงั้ หมดตามทีถ่ ูกกาหนด
41 สรปุ setting ต่างๆ ใน Mode full support เคร่อื ง ventilator ย่ีหอ้ Bennet มี mode AC-PC , AC-VC •เครือ่ ง ventilator ยี่หอ้ Event มี mode P-CMV, V-CMV ชนดิ หยา่ เครื่องช่วยหายใจ (weaning mode) ใช้ สาหรบั ผปู้ ว่ ยท่ีหายใจเองไดแ้ ล้ว 2.1 mode SIMV ชว่ ยหายใจตามปรมิ าตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ท่ีตั้งค่าไว้ และตามเวลาทกี่ าหนด ไมว่ ่า ผู้ป่วยหายใจเองหรอื ไม่ 2.2 mode PSV ชว่ ยเพิ่มแรงดันบวก เพื่อช่วยเพม่ิ ปริมาตรอากาศขณะผู้ปว่ ยหายใจเอง 2.3 Mode CPAP ผปู้ ่วยกาหนดการหายใจเอง โดยเคร่อื งไม่ต้งั คา่ กำรพยำบำลผ้ปู ว่ ยที่คำท่อชว่ ยหำยใจและใชเ้ ครอื่ งช่วยหำยใจ ประกอบด้วย 1. การพยาบาลขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ 2. การพยาบาลขณะใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ภำวะแทรกซอ้ นต่อระบบต่ำงๆ ดงั นี้ 1. ระบบหัวใจและการไหลเวยี นเลือด 2. ระบบหายใจ หลอดลมบวม (laryngeal edema) ภาวะถุงลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตั้ง tidal volume มากเกินไปหรอื ตงั้ ค่า PEEP สูงกวา่ 10 cmH2O ภาวะพษิ จากออกซิเจน (oxygen toxicity) 3. ระบบทางเดินอาหาร 4. ระบบประสาท 5. ด้านจิตใจ หลกั กำรหยำ่ เครือ่ งชว่ ยหำยใจ 1.พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรอื ดขนึ้ 2.กาลังสารองของปอดเพียงพอ 3.ผปู้ ว่ ยมภี าวะหายใจได้เองอย่างปลอดภัย วธิ กี ารหย่าเครอื่ งช่วยหายใจ (Weaning Methods)
42 วิธีท่ี1 และวธิ ีท่2ี เป็นการหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจขณะยังใช้ เคร่ืองชว่ ยหายใจ คือเคร่อื งชว่ ยหายใจจะชว่ ยให้มีแรงดนั บวกเท่าทก่ี าหนด ตลอดช่วงเวลาหายใจเข้า วิธีท่ี3 เปน็ การหยา่ เครอ่ื งช่วยหายใจดว้ ยอุปกรณ์ oxygen T-piece กำรพยำบำลผู้ปว่ ยที่หยำ่ เคร่ืองชว่ ยหำยใจ กอ่ นหย่าเครือ่ งช่วยหายใจ ประเมนิ สภาพทัว่ ไป สัญญาณชีพ PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% ผ้ปู ว่ ยหายใจได้เอง RSBI < 105 breaths/min/L Potassium>3 mmol/L albumin> 2.5 gm/dL 9 ไม่ซดี ไม่ใช้ยานอนหลบั ประเมนิ cuff leak test ควรนอนหลบั ตดิ ต่อกนั อยา่ งน้อย 2-4 ช่ัวโมง หรือ 6-8 ชวั่ โมง /วัน
43 หน่วยที่ 7 การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะฉกุ เฉินของหลอดเลือดทีห่ ัวใจและกลา้ มเนือ้ หวั ใจ Acute Coronary Syndrome หมายถงึ กลุม่ อาการโรคหวั ใจขาดเลอื ดที่เกดิ ข้นึ เฉยี บพลัน สาเหตุ จากหลอดเลอื ดแดงโคโรนารอี ุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั ร่วมกับมีลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั อาการทสี่ าคญั คอื เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลัน หรอื เจบ็ ขณะพัก (rest angina) นานกว่า 20 นาที หรือเจ็บเค้นอกซ่งึ เกิดข้นึ ใหม่ หรือรุนแรงขึน้ กวา่ เดมิ มี 2 ชนดิ 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน ทพ่ี บความผดิ ปกติของ คล่ืนไฟฟา้ หัวใจมลี กั ษณะ ST segment ยกขนึ้ อยา่ งน้อย 2 leads ทตี่ อ่ เนอื่ งกัน หรอื เกดิ left bundle branch block (LBBB) ขึ้นมาใหม่ 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน ชนิดท่ีไม่พบ ST elevation หากมีอาการนานกว่า 30 นาที อาจจะเกิดกล้ามเนอ้ื หัวใจตายเฉียบพลนั ชนดิ non-ST elevation MI
44 พยำธสิ รีรภำพของโรคหลอดเลือดหัวใจ ความไมส่ มดุลของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงหวั ใจกบั ความต้องการเลือดมาเล้ียงทก่ี ล้ามเนอื้ หวั ใจ อำกำรเจบ็ หนำ้ อกชนิดคงท่ี (Stable angina) เกดิ จำกปจั จยั เหน่ียวนำทสี่ ำมำรถทำนำย เชน่ กำรออกกำลงั กำย เกดิ อำรมณ์รนุ แรง เจ็บหนา้ อกชนิดคงท่ีจะดีข้ึนถา้ ได้นอนพกั ระยะเวลาท่เี จ็บ 0.5-20 นาที เกิดจากรหู ลอดเลอื ดแดงโคโรนารีแคบเกินกว่า 75% อำกำรเจ็บหนำ้ อกชนดิ ไม่คงที่ (Unstable angina) เจบ็ ปวดรุนแรงกว่าอาการเจ็บหนา้ อกชนิดคงทแ่ี ละนานมากกวา่ 20 นาที ไม่สามารถทาใหอ้ าการดีขึน้ ด้วยการอมยาขยายหลอดเลอื ดชนดิ อมใต้ล้ิน (Nitroglycerine) จานวน 3 เมด็ ควรไดร้ ับการรักษาทโ่ี รงพยาบาลอยา่ งรบี ด่วน กำรเปลย่ี นแปลงของกลำ้ มเน้ือหวั ใจบริเวณทขี่ ำดเลือดมำเล้ียง แบ่งควำมรนุ แรงเปน็ 3 ลักษณะ 1. กล้ำมเนอื้ หวั ใจขำดเลอื ดไปเลี้ยง (Ischemia) ภาวะที่เลอื ดไปเล้ียงกล้ามเนอื้ หวั ใจน้อยลง เปน็ เหตใุ หเ้ ซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย คลน่ื ไฟฟ้ามีคลน่ื T ลักษณะหวั กลับ 2. กล้ำมเนือ้ หัวใจไดร้ บั บำดเจบ็ (Injury) ภาวะทีเ่ ซลลข์ องกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดออกซิเจน แต่ยงั พอทางานได้แตไ่ มส่ มบูรณ์ คลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้นึ (ST segment elevation) หรือต่าลง Myocardial injury จะพบ ST-segment มากกว่าหรือเท่ากบั 2.5 mm ในผชู้ ายท่ีอายุน้อยกวา่ 40 ปี มากกว่าหรือเท่ากบั 2 mm ในผู้ชายอายมุ ากกวา่ 40 ปี มากกวา่ หรอื เท่ากบั 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผู้หญงิ มากกวา่ หรือเท่ากบั 1 mm ใน Lead อืน่ ๆ 3.กล้ำมเนื้อหัวใจตำย (Infarction) ภาวะทก่ี ล้ามเนอื้ หัวใจขาดออกซเิ จนมาก EKGคล่นื ไฟฟา้ หัวใจจะปรากฎคล่ืน Q ท่กี ว้าง มากกว่า 0.04 วินาที
45 กำรวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลอื ดหัวใจ 1. การซักประวัตอิ ย่างละเอียดรวมท้งั ปัจจัยเส่ยี งตา่ งๆ 2. จากการตรวจรา่ งกาย ถา้ มีกลา้ มเน้อื หวั ใจตายร้อยละ 25 ข้ึนไป จะมอี าการของหวั ใจซกี ซ้ายลม้ เหลว นา้ ท่วมปอด หายใจ ลาบาก หายใจเหนอื่ ย เขียว ไอ เสมหะปนเลอื ด ถ้ามีกล้ามเน้อื หัวใจตายร้อยละ 40 ขน้ึ ไป จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกรว่ มกบั ภาวะชอ็ คจากหัวใจ เหงือ่ ออก ตวั เยน็ เปน็ ลม 3. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด (Lead) อาจปกตหิ รอื ถ้ามกี ล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลอื ดจะพบคล่ืน T หวั กลับ กลา้ มเนื้อหวั ใจบาดเจ็บจะพบระยะระหวา่ ง ST ยกสงู 12 ตาแหนง่ EKG V1 ชอ่ งซ่ีโครงท4่ี ขอบขวาของกระดูกsternum V2 ชอ่ งซี่โครงท4ี่ ขอบซ้ายของกระดกู sternum V3 อยกู่ ึ่งกลางระหว่างV2และV4 V4 ชอ่ งซี่โครงท5่ี แนวกึง่ กลางclavicleขา้ งซา้ ย V5 ระดับเดยี วกบั V4แนวanterior axillary line V6 ระดับเดียวกับV4แนวmidaxillary line V3Rอยกู่ ่ึงกลางระหว่างV1และV4R V4Rชอ่ งซโี่ ครงท5ี่ แนวกง่ึ กลางclavicleข้างขวา 4.ตรวจหำระดบั เอนไซมข์ องหัวใจ (Cardiac enzyme) Troponin T CK-MB MB-Isoforms
46 5. กำรตรวจคล่นื ไฟฟ้ำหวั ใจขณะออกกำลังกำย (Exercise stress test) 6. กำรตรวจสวนหวั ใจโดยกำรฉีดสำรทบึ แสง (Coronary angiography) เปน็ วิธีการทแี่ มน่ ยาทส่ี ดุ กำรรกั ษำและหลกั กำรรกั ษำโรคหลอดเลอื ดหัวใจ ลดการทางานของหัวใจ>>Absolute bed rest หลีกเลยี่ งสาเหตหุ รอื ปจั จยั เสย่ี งทที่ าให้เกดิ อาการเจบ็ หน้าอก 1. กำรรักษำทำงยำ เพ่ือเพ่ิมออกซิเจนที่มำเล้ียงหัวใจท่ีขำดเลือดโดยกำรใหย้ ำขยำยหลอดเลือด ยากลมุ่ ไนเตรต (Nitrates) ยาปดิ กัน้ เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) ยาตา้ นการแข็งตัวของเลอื ด ยาอื่นๆ เชน่ ยาแก้ปวด (Morphine) ยาต้านการเต้นผิดจงั หวะของหวั ใจ ยาขับปสั สาวะ ยาระบาย และยา ลดความวิตกกงั วล พจิ ารณาเป็นรายๆ 2. กำรสวนหัวใจขยำยเสน้ เลอื ดหัวใจโคโรนำรี
47 อาจใสท่ างหลอดเลอื ดแดงบริเวณขาหนบี หรอื บริเวณขอ้ พับแขนเพอ่ื ขยายเส้นเลอื ดหวั ใจโคโรนารที ่ตี ีบ บทบำทพยำบำลในกำรดแู ลผปู้ ่วยกลุม่ ACS 1. ประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ยอย่างรวดเรว็ OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผูด้ ูแลผปู้ ่วยกลมุ่ หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน ใหก้ ารดแู ลแบบชอ่ งทางดว่ นพิเศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว 3. ให้ออกซเิ จนเมอ่ื มีภาวะ hypoxemia ไม่แนะนาให้ routine oxygen ในผ้ปู ว่ ยทมี่ ี SaO2 > 90% รวมถึงดูแล ให้ยาตามแผนการรกั ษา aspirin 160 - 325 มก. เค้ยี วทันที และให้ nitroglycerin พน่ หรืออมใต้ลิ้น ในผู้ที่เคย ไดร้ บั การวินจิ ฉยั โรคหัวใจขาดเลอื ดมาก่อนที่ไม่มีข้อหา้ ม morphine พจิ ารณาตามความจาเป็น 4. พยาบาลต้องตดั สนิ ใจตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทาพรอ้ มกับการ ซกั ประวัตแิ ละแปลผลภายใน 10 นาที 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest สังเกตอาการเหง่อื แตก ตัวเย็น ซดี เขียว ปสั สาวะ ออกนอ้ ย ความร้สู กึ ตวั เปลี่ยนแปลง เตรียมรถ emergency และเครอื่ ง defibrillator ใหพ้ รอ้ มใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB ท่ีเกิดขึน้ ใหม่ พยาบาลต้องเตรียมผปู้ ่วยเพื่อเขา้ รบั การรกั ษาโดยการเปิดหลอดเลอื ดโดยเรง่ ดว่ น (กรณที ี่ รพ.มคี วามพรอ้ ม) 7. ประสานงานจัดหาเครื่องมือประเมนิ สภาพและดูแลรักษาผปู้ ว่ ยให้เพยี งพอ 8. เตรียมความพรอ้ มของระบบสนับสนนุ การดแู ลรักษา 9. ปรับปรงุ ระบบสง่ ต่อผปู้ ่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกาหนดสง่ ต่อผู้ป่วยภาวะกลา้ มเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเป็น อันดับแรก กำรดแู ลผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ บั ยำกลุม่ Thrombolytic ยาละลายลิ่มเลอื ดในปจั จบุ ันมี 2 กลุม่ 1. fibrin non-specific agents 2. กล่มุ fibrin specific agents มีข้อดีกวา่ คอื ไม่ทาใหร้ า่ งกายสร้างภมู คิ ุ้มกันตอ่ ต้านฤทธย์ิ าทาใหใ้ ชซ้ า้ ได้ ระหว่างท่ี ให้ยาไมท่ าให้ความดันโลหติ ลดต่าลงอันเป็นผลขา้ งเคยี งของยา และมโี อกาสเปดิ เส้นเลือดทอ่ี ดุ ตนั สาเรจ็ ได้ในอัตราท่ี สูงกว่า ขอ้ บง่ ช้สี ำหรบั กำรใหย้ ำละลำยล่มิ เลอื ด คือใชใ้ นผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั การวินจิ ฉัยว่ามภี าวะกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนิดมี ST-elevate ภายใน 12 ช่วั โมงหลงั จากมอี าการโดยไมม่ ขี อ้ หา้ ม การดแู ลผูป้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาละลายล่มิ เลือด 3 ระยะ
48 ระยะกอ่ นใหย้ ำ 1) เตรียมผปู้ ว่ ยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง เปดิ โอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สนิ ใจรบั การรกั ษา 2) ประเมินการให้ยาตามแบบฟอร์มการให้ยาละลายลมิ่ เลือด โดยประเมนิ ถึงขอ้ บง่ ช้ี ข้อหา้ มโดยเด็ดขาด 3) ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยและ/หรอื ญาติ เซ็นยินยอมในการให้ยา streptokinase 4) ก่อนใชย้ าควรติดตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5) เตรยี มอปุ กรณ์โดยเตรยี มอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พรอ้ มใช้งาน เคร่ืองตดิ ตามการทางานของหวั ใจ 6) ทบทวนคาส่งั ของแพทย์ เพอื่ ให้แน่ใจว่าแผนการรกั ษาถูกต้อง หรอื หากพบวา่ คาสง่ั การรกั ษาผิดปกตพิ ยาบาลควร ใหข้ อ้ คดิ เหน็ หรือเสนอแนะได้ตามบทบาทหนา้ ที่ 7) ตรวจสอบยา (ชอื่ ยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วันผลิต, วันหมดอาย)ุ 8) เตรยี มยา ผสมยา ระยะท่ี 2 กำรพยำบำลระหวำ่ งให้ยำ 1) ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ับยาละลายล่ิมเลอื ด 2) ดแู ลผปู้ ว่ ยอยา่ งใกล้ชิด 3) เฝา้ ติดตามอาการต่างๆ 4) ติดตามการเกดิ ภาวะเลอื ดออกอย่างใกล้ชดิ ทกุ 15 นาทใี น 1 ชั่วโมงแรก ระยะที่ 3 กำรพยำบำลหลงั ใหย้ ำ 1) ประเมนิ ระดบั ความรสู้ ึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทใี น 2 ชั่วโมงแรก 2) ประเมินสญั ญาณชพี ทกุ 15 นาทีใน 1 ชัว่ โมงแรก ทุก 30 นาที ในช่วั โมงทส่ี อง และทกุ 1 ชว่ั โมง จนสญั ญาณชพี ปกติ 3) Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ช่วั โมง 4) สังเกตและประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะเลอื ดออกง่ายหยดุ ยากทกุ ระบบของร่างกาย 5) ติดตามคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที 6) ควรส่งตอ่ ผ้ปู ว่ ยเพอ่ื ทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลท่มี คี วามพรอ้ มโดยเรว็ ทส่ี ุด 7) แนะนาผู้ปว่ ยใหท้ ากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมัดระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก
49 8) ดูแลใหก้ ารพยาบาลด้วยความนุ่มนวล 9) ระมัดระวงั ไมใ่ หเ้ กดิ บาดแผลเน่ืองจาก มโี อกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยา งดการใหย้ าเขา้ กลา้ มเนอ้ื 10) ส่งตรวจและตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พื่อประเมินภาวะเลอื ดออก งา่ ยหยดุ ยาก 11) บนั ทึกสารนา้ เข้าออก (intake/output) ทุก 8 ชว่ั โมง 12) ดแู ลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนอ่ื ง 13) แนะนาให้ผูป้ ว่ ยเข้าใจ จดจาวันทไ่ี ด้รบั ยา streptokinase หรือบันทึกเปน็ บัตรตดิ ตวั ผปู้ ว่ ย 14) แนะนาการปฏบิ ัตติ นทเ่ี หมาะสมเกี่ยวกบั โรคเพื่อป้องกนั การกลับเปน็ ซ้า 3. กำรผำ่ ตัด เป็นการผา่ ตัดทาทางเบี่ยงเพื่อให้เลือดเดนิ ทางออ้ มไปเลย้ี งกล้ามเนอื้ หวั ใจสว่ นปลาย (Coronary artery by- pass graft: CABG) ทาใหห้ ัวใจหยุดเตน้ ด้วยน้ายาคารด์ โิ อพลเี จยี (Cardioplegia) มที ัง้ ชนดิ ทจี่ าเป็นตอ้ งใชป้ อดหัวใจเทยี ม การช่วยเหลือการทางานของหัวใจในผู้ปว่ ย MI ดว้ ย IABP : Intraaortic Balloon Pump: IABP or Counterpulsation เพื่อกำรฟนื้ ฟูสภำพผปู้ ว่ ยกลำ้ มเนอ้ื หัวใจตำย 4 ระยะ 1.ระยะเจบ็ ป่วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้นื ในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพักฟืน้ ทบี่ ้าน (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนนิ ชวี ิต (long – term conditioning) : do work
Search
