ภาวะเกลด็ เลอื ดต่าเป็นภาวะความผิดปกติทางระบบเลือดที่พบได้บ่อยในผู้ปว่ ย RA ท่ียงั มีอาการแสดงของ โรค เกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ้นและลดลงสัมพันธ์กับอาการแสดงของโรคในผู้ป่วยหลายราย ภาวะเกล็ดเลือดต่าอาจจะมา จากการเกิดพิษของ ยากดภูมคิ ้มุ กนั และอาจจะพบในอาการ Felty syndrome หรือ vasculitis แม้ว่า ภาวะเม็ดเลือดขาวต่า (Leukopenia) จะสัมพันธ์กับ อาการ Felty แต่อาจจะมาจากพิษของ Methotrexate, gold, Sulfasalazine, Penicillamine และยากดภูมิอน่ื ๆ การเกดิ การทาลายเม็ดเลอื ดขาวมักจะ เปน็ ผลจากากรใช้ Steroid ในการรกั ษา ค่าการอักเสบ ESR (Erythrocyte sedimentation rate) มักจะมีค่าเพ่ิมขึ้นในผู้ป่วย RA และโรคที่มีการ อกั เสบอื่น ๆ การทดสอบดังกล่าวจะไม่ใชการรักษาที่เฉพาะเจาะจง แม้ว่า ESR จะลดลงในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการ รักษาแต่เน่ืองจากมีความแปรผันอย่างมากในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อก็การรักษา C-reactive protein จะเป็นตัววัดท่ี อาจจะไม่เฉพาะเจาะจงสาหรบั การอกั เสบของขอ้ ซ่ึงโปรตนี น้ผี ลติ มาจากตับ ท่ตี อบสนองต่อสารเคมจี ากเซลล์ Rheumatoid factor (RF) จะพบ 60-70% ในผู้ป่วย RA ซึ่งมักเป็นค่าทางห้องปฏิบัติการท่ีสั่งตรวจ RF คือ antibody ต่อ Immunoglobulin G (IgG) ผู้ป่วยท่ีมี RF negative อาจมี IgG หรือ IgA แต่ระดับยังไม่สามารถ วิเคราะห์ได้ การรายงานอาจจะเป็นอัตราส่วนขงองการเจือจางตัวอย่าง (Dilution) และอัตราส่วนการเจือจางท่ีมาก ท่ีสุดท่ีให้ผลบวกก็จะมีการรายงาน เช่น RF positive at IgG 1:640 บางห้องปฏิบัติการก็จะรายงานค่า RF มาเลย โดยไม่ใช้ค่า Titer (อัตราส่วน) ค่าอัตราส่วนการเจือจาง serum ที่สูง หรือปริมาณความเข้มข้นของ RF ที่สูง มักจะ ทาให้เกิดการดาเนินโรคท่ีรุนแรงเหมือนกับ ESR อย่างไรก็ตาม มีความผันแปรมากระหว่างประชากร ทาให้ความ น่าเช่ือถือของค่าดังกล่าวในการประเมินการดาเนินโรคลดลง ค่านี้อาจให้ positive ได้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็น RA ซ่ึง แสดงดงั ตารางท่ี 5 ACPA จะมีความไวคล้ายคลึงกันในผู้ป่วย RA คือประมาณ 50-85% ของผู้ป่วยที่มีโรคนี้ แต่มีความ เฉพาะเจาะจงกว่า (90-95%) และสามารถตรวพบได้ตอนเร่ิมเป็นแพทย์โรคข้อมักจะตรวจท้ัง RF และ ACPA ใน ผปู้ ว่ ยรายใหม่ Antinuclear antibody (ANA) จะพบประมาณ 25% ของผ้ปู ่วย RA โดยใช้วิธี immunofluorescences การตรวจหา antibody ของ Double strand DNA (มกั จะ Positive ใน SLE) จะ negative ระดับ Complement มักจะปกติ แม้ว่าในน้าเลี้ยงข้อจะต่า เน่ืองจากมีการใช้ไปในกระบวนการอักเสบ ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดอักเสบจะมี ระดบั Complement ตา่ ในน้าเลี้ยงข้อมักจะขุ่นเนอื่ งจากมีปริมาณเม็ดเลือดขาวมาก ในของเหลวท่ีมีกระบวนการอักเสบ ซ่ึงคา่ เม็ด เลือดขาว 5,000-50,000/mm3 ไม่ใช่สภาวะปกติของขอ้ ที่อักสบ และลักษณะมกั จะหนึดกว่าน้าเลี้ยงข้อปกติหรือใน 48
โรคข้อเสื่อมในผู้สูงอายุ ความเข้มข้นของน้าตาลในข้อจะปกติหรือต่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับในข้อที่เจาะมาจากการ เจาะนา้ เลย้ี งข้อออก แตจ่ ะมกี ารลดลงไดห้ ากมกี ารตดิ เชือ้หรอื เป็น SLE ภาพถ่ายรังสีของข้อในระยะต้นของ RA จะรวมถึงเนื้อเยื่อชนิดบางบวมและมีกระดูกพรุนรอบๆ (เรียก Periarticular osteoporosis) ระยะห่างระหว่างข้อจะลดลง ขณะท่ีกระดูกอ่อนจะสลายตัวและเกิดการสึกกร่อนใน ภายหลงั และมักจะเกดิ ที่ ขอ้ นมิ้ มือ ตรงกลางและปลาย อาจจะมขี ้อน้ิวเทา้ ภาพถ่ายรังสีของขอ้ จะมปี ระโยชน์ในการ ประเมนิ การดาเนนิ โรค ตารางที่ 5 ภาวะโรคที่จะมี RF positive โรคข้อ Rheumatoid Arthritis SjÖgren syndrome Systemic lupus erythematosus Progressive Systemic Sclerosis Polymyositis / Dermatomyositis โรคติดเชื้อ Bacterial endocarditis Tuberculosis Syphilis Infectious Mononucleosis Infectious Hepatitis Leprosy สาเหตอุ ื่น Age Interstitial Pulmonary Fibrosis Cirrhosis of the liver Chronic active hepatitis Sarcoidosis 49
เกณฑก์ ารวินิจฉัย วิทยาลัยโรคข้อของอเมริกา และกลุ่มพันธมิตรต่อต้านโรคข้อของยุโรป (American College of rheumatology, ACR, European League against Rheumatism, EULAR) มีการทบทวนเกณฑ์การวินิจฉัย RA ซ่งึ มีการพัฒนาเพื่อใช้ผู้ป่วยท่ีพ่ึงเริ่มเป็นโรค ดังน้ันจะเน้นอาการเร่ิมต้น อาการแสดงใน RA ท่ีมีระยะเวลานาน เช่น การเร่ิมมีการทาลายข้อ หรือมี ก้อน จะไม่อยู่ในเกณฑ์นี้ แต่สามารถจะประเมินย้อนหลังแล้วพบอาการตามเกณฑ์ โดยอาศยั ข้อมูลยอ้ นหลงั ได้ ผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบอย่างน้อยหนึ่งข้อหรือมากกว่า โดยยังหาสาเหตุอื่นไม่ได้ จะเข้าเกณฑ์ดังกล่าว ซงึ่ จะใช้การให้คะแนน หากคะแนนเท่ากับหรือมากกวา่ 6 จาก 10 คะแนน จะวนิ ิจฉยั ว่าเป็น RA คะแนนจะมากขึ้น เม่ือมีอาการแสดงของโรคมาก คา่ ทางปฏิบตั กิ ารทใ่ี หผ้ ลบวก เชน่ ACPA, ARP, ESR กจ็ ะเพม่ิ คะแนน ระยะเวลาของอาการมากกวา่ 6 สัปดาห์จะเป็น 1 คะแนน ซึ่งเป็นสิ่งสาคัญท่ีจะตอ้ งคานึงถึงคือ ไม่ ใช้ผู้ป่วย RA ทุกคนท่ีจะได้คะแนนมากกว่า 6 คะแนน โดยเฉพาะอย่างย่ิงเม่ือเร่ิมต้นเป็นโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในชว่ งตน้ ของโรค และอาจจะมคี ะแนนเพ่ิมได้เมื่อเวลาผา่ นไป การประเมนิ ซ้าจึงควรคานึงในผูป้ ว่ ยซงึ่ กาลังมีอาการ การปวดข้อเน่อื งจากการอักเสบแต่มผี ลเลือดเปน็ ลบ (Seronegative Inflammatory Arthritis) แม้ว่า RA อาจจะมีผล RF negative แต่อาจจะมีค่าทางปฏิบัติการที่บ่งยอกการอักเสบ เช่น Psoriatic arthritis, reactive arthritis ankylosing spondylitis และ arthritis associated with inflammatory bowel disease (อาการปวดข้อท่ีทาให้เกิดโรคลาไส้อักเสบ) ซ่ึงภาวะดังกล่าวจะรุนแรงน้อยกว่าที่พบใน RA ซึ่งจะ กล่าวโดยสังเขปเฉพาะที่เก่ียวข้องในบทนี้ แต่สามารถหาข้อมูลเพ่ิมเติมจากแหล่งอ่ืนได้ หลักการรักษาจะคล้ายคลึง กับ RA การรักษา ผลลพั ธข์ องการรักษาทต่ี อ้ งการ (Desired outcomes) วัตถุประสงค์หลักในการรักษา RA คือ การควบคุมโรคให้สงบหรือมีอาการแสดงของโรคน้อยที่สุด ซ่ึงเรียกว่า “การรักษาเพื่อพุ่งเป้า (treated to target)” ซึ่งเป้าหมายดังกล่าวจะสาเร็จเมื่อสามารถลดการอักเสบ โดยการใช้ยาดังกล่าวเพื่อเปลี่ยนแปลการดาเนินโรค (ตามตารางท่ี 6) เป็นเคร่ืองมีที่มีการใช้ในการประเมินความ รุนแรงของการดาเนินโรค RA สาหรับ ภาวะโรคสงบ (remission) หรือการดาเนินโรคต่า (Low disease activity) และคานิยามของคาว่า remission และ Low disease activity ขณะที่การจะทาให้โรคสงบโดยไม่มีอาการทาง คลนิ ิกเลยอาจจะเป็นไปได้ยากในผู้ปว่ ยบางราย โดยเฉพาะผ้ปู ่วยทเ่ี ปน็ มานาน การท่ีมกี ารดาเนนิ โรคต่ากด็ เู หมาะสม 50
ตารางที่ 6 การวัดการเปล่ยี นแปลงการดาเนินโรค เคร่อื งมอื Low Disease Activity Remission Clinical Disease index >2.8-10 < 2.8 (CDAI range 0-7.6) Disease Activity Index (DAS 28) > 2.6-3.2 < 2.6 (range 0-9.4) Patient Activity Scale (PAS, PASI) > 2.5-3.7 0- 2.5 (range 0-10) Routine Assessment of Patient > 1.0-2.0 0- 10 index data 3 RAPID-3 (range 0-10) Simplified Disease Activity Index > 3.3 - < 11.0 < 3.3 (SDAI) (range 0-86) ที่ มา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. สิง่ ทค่ี วรตระหนกั คอื ไมม่ ีการรักษาใดทจี่ ะสามารถทาใหข้ ้อทถี่ ุกทาลายไปแลว้ เปน็ ปกติได้ การรักษาโดยท่วั ไป มีการรักษาร่วมกันรวมถึงการรักษาด้วยยาและไม่ใช้ยาซ่ึงเน้นว่าควรจะเริ่มเมื่อตอนวินิจฉัยการเป็นโรค ใหม่ๆ และเป็นการรักษาแบบเข้มงวด เนื่องจากจะสามารถป้องกันการเปลี่ยนแปลงของข้ออย่างถาวรและความ พกิ ารได้ แนวทางการรักษาปจั จุบันแนะนาให้เริ่มรักษาด้วย Disease Midifying Antirheumatic Drugs, DMARDs ชนิดแรกๆ ก่อน ซึ่งท่ีมกั ใชค้ ือ Methotrexate แมว้ ่าจะมีอาการของโรคหรือไม่กต็ าม และหากยังมกี ารดาเนนิ โรคอยู่ ในระดับปานกลางถึงรุนแรงทั้งๆท่ีได้รับการรักษาแล้ว ก็ควรเปล่ียนการรักษา (คือใช้ DMARDs ตัวอ่ืน) หรือ 51
Biologic DMARDs หรือใช้ร่วมกัน 2 ตัว ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้แล้ว พิจารณาการลดยา แต่อาจจะไม่หยุด ยา ควรได้รับการรกั ษาอยูแ่ ม้ว่าโรคจะสงบแลว้ ประเด็นอภิปรายทางคลนิ กิ ปัจจุบันไม่มีเครื่องมือทานายว่าการรักษาใดจะมีประสิทธิภาพดีต่อผู้ป่วย เมื่อเร่ิมให้การรักษาแล้ว ผู้ป่วย บางรายอาจจะมีการตอบสนองต่อการรักษาดีอาจจะลดยาได้และในบางรายอาจสามารถหยุดยาบางตัวได้หากได้รับ ยา 2 ชนิดร่วมกัน ยังไมม่ คี วามชดั เจนวา่ ผปู้ ว่ ยประเภทใดจะได้ประโยชน์จากการรักษาดงั ทก่ี ล่าวมาแล้ว การรกั ษาแบบไม่ใช้ยา การพักผ่อน กายภาพบาบัด การใช้อุปกรณ๋ช่วย การลดน้าหนัก หรือผ่าตัด เป็นทางเลือกของการรักษา แบบไม่ใช้ยาท่ีมีประโยชน์ ในผู้ป่วย RA การพักเป็นส่วนท่ีสาคัญ ของการรักษาแบบไม่ใช้ยา การลดความเครียด ชองข้อท่ีอักเสบและป้องกันข้อถูกทาลายในอนาคต การพักจะช่วยลดความปวด การพักมากเกินไปจะทาให้ข้อไม่ เคลอื่ นไหวและลดชว่ งทสี่ ามารถเคลอื่ นไหวไดล้ ง หล้ามเนอ้ื ฝอ่ และตึงได้ การฝึกการทางานและการทากายภาพที่เหมาะสมสามารถทาให้ผู้ป่วยที่มีทักษะการออกกาลังกายเป็น ส่งิ จาเป็นเพ่ือทาให้เพ่ิมหรือคงสภาพของการเคลือ่ นไหว การฝึกดงั กลา่ วอาจจะนามาประยุกต์ใช้กับผู้ปว่ ยทีม่ ีคนช่วย หรอื มีอุปกรณช์ ่วยได้เชน่ ไม้เทา้ เฝอื ก การรักษาแบบไม่ใช้ยาอ่ืนๆ เช่น การลดน้าหนัก จะลดแรงท่ีกระทาต่อข้อท่ีกาลังอักเสบ และการผ่าตัด การผ่าตัดเส้นเอ็นกล้ามเน้ือ (Tenosynovectomy) หรือซ่อมแซมเส้นเอ็น (tendon repair) และการผ่าตัด เปลย่ี นข้อ เปน็ การผา่ ตัดทางเลอื กสาหรบผปู้ ว่ ย RA ซงึ่ สงวนไว้นผปู้ ทีม่ ีอาการรนุ แรง การรักษาดว้ ยยา การรักษาด้วยยาเพ่ือจะลดการอักเสบของข้อและการทาลายข้อสามารถแบ่งได้เป็น การใช้ยา DMARDs รนุ่ เก่าที่มาจากากรสังเคราะห์ และแบบที่มาจกชีวโมเลกุล (Biologics) ซ่ึงะรวมถึง TNF- inhibitors และ non- TNF- inhibitors และ tofaticinib ซ่ึงพิจารณาว่าต่างจาก DMARDs ตัวอื่น ตามแนวทางการรักษาของสมาคม โรคข้อของอเมริกา ปี 2015 การใช้ DMARDs เป็นการรักษาหลักซึ่งควรจะรักษาให้เร็วท่ีสุด หลังจากทราบว่าเป็น โรคดังที่กล่าวเบ้ืองต้น จะได้ผลลัพธ์ที่นา่ พอใจ รวมท้ังลดอัตราการเสียชีวติ ให้เท่ากับผู้ป่วยท่ีไม่ได้เป้นโรคน้ี NSIADs และ Corticosteroids สามารถใช้ได้หากจาเป็น เนื่องจากบรรเทาอาการได้เรว็ กวา่ เมอ่ื เทียบกับ DMARDs ซ่ึงต้องใช้ เวลาหลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน เพื่อให้ได้ผล อย่างไรก็ตาม NSAIDs จะไม่มีผลต่อการดาเนินโรคและ ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวของ Corticosteroids ทาให้มีการใช้น้อย NSAIDs และ DMARDs จะมีผลช่วยลดการ ใช้ Steroids คือทาให้ขนาดลดลง 52
DMARDs ท่ีเป็นยาชีววัตถุ และ tofaticinib จะชลอการดาเนินโรค ส่วน DMARDs ที่มักใช้กันเช่น Methotrexate, Sulfasalazine และ Leflunom ide ส่วน biologics DM ARDs เช่น TNF- inhibitor (Adalimumab, Certolizumab pegal, Etanarcept, Golimumab, Infliximab) หรือ Abatacept ที่เป็น Co- stimulation modulator หรือ IL-6 receptor antagonist เช่น Tocilizumab และ Rituximab ซ่ึงะทาให้เกิด ภาวะการขาด Bcell ยาใหม่ที่ชื่อ Tofacitinib ท่ีเป็นยาสังเคราะห์ มีโมเลกุลคล้าย DMARDs แต่มีกลไกการ ออกฤทิณ์ิท่ีเฉพาะเจาะจงกว่า นอกากนยี้ ังมยี าที่ใช้น้อยเนื่องจากประสิทธิภาพน้อยหรอื มีพิษสูง เช่น IL-1 receptor antagonist Anakira, Azathioprine, D-penicillamide, Gold (Auranofin), Minocycline, Cyclosporine, และ Cyclophospharmide ประเด็นอภิปรายทางคลนิ ิก แนวคิดของแนวทางการรักษาปัจุบันซึ่งแนะนา Methotrexate ให้เป็นยาเริ่มต้นในผู้ป่วย RA แต่ในส่วน ของการใช้ DMARDs หรือ Bio;ogics ท่ีเลือกเป็นตัวเลือกนการรักษาแบบยาเด่ียวหรือยาร่วมยังไม่สรุปชัดเจน ไม่มี การศกึ ษาเปรยี บเทยี บโดยตรงสาหรับแนวทางการใช้ Biologics ในการประเมินความเหมาะสมของการส่ังใช้ยา การใช้ DMARDs เป็นยาเด่ียวท่ีนิยมคือ Methotrexate เป็นยาท่ีแนะนาในผู้ป่วยที่เร่ิมเป็น (Early RA ระยะเวลาการเป็นโรคน้อยกว่า 6 เดือน) หรือ เป็นโรคแล้ว (ระยะเวลามากกวา่ หรือเท่ากบั 6 เดอื น) เหตุผลทแ่ี นะนา เนือ่ งจาก มีข้อมูลการศึกษายาวนานวา่ มปี ระสิทธิภาพมากกว่า DMARDs ตวั อนื่ และมีขอ้ มูลว่ามีผลลพั ธ์การรักษาที่ ดีขึ้นเม่ือใช้ร่วมกับ DMARDs ตัวอ่ืน หากใช้ตัวเดียวไม่ได้ผล Leflunomide จะมีประสิทธิภาพระยะยาวเท่ากับ Methotrexate การใช้ DMARDs ตัวเดียว (ท่ีไม่ใช่ Methotrexate) หรือการใช้ DMARDs ร่วมกัน 2 ตัวหรือมากกว่า อาจจะมีประสิทธิภาพเมื่อ DMARDs ท่ีใช้เดี่ยวในตอนเริ่มต้นให้ผลการรักษา สาหรับผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของโรค รนุ แรงปานกลางถึงมาก การให้ DMARDs 2 ตัว (Methotrexate + Hydroxychloroquine หรือ Methtrexate + Leflunom id e หรือ Methotrexate + Sulfasalazine) หรือการใช้ DM ARDs 3 ตัว (Sulfasalazine + Methotrexate + Leflunomide) ก็แนะนาในการรักษาเริ่มต้น การใช้ Methotrexate+ Etenercept หรือ Methotrexate + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine พบว่ามีประสิทธิภาพมากที่ 24 สัปดาห์ มากกว่าการ ให้ Methotrexate เดยี่ วๆ ในผู้ป่วยสว่ นใหญ่ อยา่ งไรกต็ าม การรกั ษาในขัน้ ตอนเพม่ิ ยาเปน็ 2 หรือ 3 ขนิด อาจจะมี ผลเทา่ กันเมอ่ื เวลาการรักษาผ่านไป ยาชีววัตถ่ีได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาเมื่อผู้ป่วยมีผลการรักษาล้มเหลวจากการใช้ DMARDs อย่างไรก็ตาม สมาคมโรคข้อของสหรัฐอเมริกาก็ได้พยายามผลักดันให้มีการใช้ Anti-TNF biologics monotherapy หรอื ใหร้ ่วมกับ DMARDs อืน่ ในผู้ป่วยท่ีอาการของโรคอยูร่ ะดับรุนแรงปากลางถึงมากและไดร้ บั การ รักษาด้วย DMARDs มาก่อนแล้ว นอกจากนี้ การช้ Biologic therapy ร่วมกับ Methotrexate จะมีประสิทธิภาพ 53
มากกว่า Biologic monotherapy โดยเฉพาะ Infliximab ควรให้ร่วมกับ Methotrexate เพ่ือป้องกันการเกิด Antibody ท่อี าจจะลดประสทิ ธภิ าพของ Infliximab หรือทาให้เกิดปฏกิ ิรยิ าการแพย้ า สมาคมโรคข้อของอเมริกาได้ตีพิมพ์แนวทางการใช้ DMARDs, Biologics และ Tofacitinib ในปี 2008 และมีการปรับปรงุ ในปี 2012 และ 2015 ซึ่งคาแนะนาด้งกล่าวไม่ได้บังคับว่าต้องส่ังจ่ายแต่เป็นแนวทางการเลือกใช้ คาแนะนาดังกล่าวจะอาศัยปัจจัยเร่ือง ระยะเวลาและระดับความรุนแรงของการแสดงอาการของโรค คาแนะนาจะ กล่าวถึง อุปลรรคของการรักษา รวมถึงราคา และข้อกาหนดชองระบบประกันสขุ ภาพ โดยคาแนะนาในการรักษาจะ มีและไม่มียา Biologics ทร่ี าคาสูง คาแนะนาดงั กลา่ วแสดงดังรูปที่ 5 ในการรักษาด้วย Biiologics หรือ DMARDs ก็จะมึผลกดภูมิคุ้มกัน การเพ่ิม Prednisolone ขนาด 20 mg/day หรือมากกว่านั้นในการรักษาเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ก็เป็นท่ียอมรับกัน เพ่ือกดภูมิคุ้มกันในระดับท่ีเหมาะสม ดังน้ันจึงควรต้องประเมินภาวะการได้รับภูมิคุ้มกันก่อนที่จะเร่ิมการรักษาเพื่อจะได้ให้ Vaccine ป้องกันการติดเช้ือ Corticosteroids จะเพิ่มความเส่ียงในการติดแบบรุนแรงน้อย (relative risk = 1.15) และรุนแรงมาก (relative risk = 1.9) การใช้ Corticosteroids ร่วมกับ DMARDs จะทาให้เกิดการเพิ่มความ เส่ียงคล้ายกับการให้ Corticosteroids เพียงอย่างเดียว Biologics จะมีความเส่ียงในการติดเชื้อรุนแรงเท่ากับ DMARDs เพิ่มขึ้น 6 ต่อ 1000 ราย-ปี ในขนาดมาตรฐาน และ 17 ต่อ 1000 ราย-ปี ในขนาดสูง เม่ือใช้ Biologics ร่วมกับ DMARDs ความ เส่ียงจะเพิ่มข้ึนเป็น 55 ต่อ 1000 ราย-ปี การใช้ Biologics 2 ชนิดร่วมกันไม่แนะนา เน่ืองจากเพิ่มความเสี่ยงในการ ตดิ เชือ้ ขณะที่สมาคมโรคข้อของอเมริกาแนะนาให้ฉีด Vaccine ก่อนเร่ิม DMARDs หรือ Biologics แต่ vaccine เช้ือตาย (pneumococcal, Intramuscular influenza, hepatitis B ) และ recombinant (Human papillomavirus) สามารถให้ในระหว่างรักษา vaccine เชื้อเป็นสามารถใหไ้ ดใ้ นผปู้ ่วยท่ีได้ DMARDs แต่ไม่แนะนา ให้ใช้ในผู้ป่วยท่ีได้ Biologics กรณีท่ีผู้ป่วยกาลังจะเร่ิมใช้ biologics หรือ Tofacitinib สมาคมโรคข้อของ สหรัฐอเมริการแนะนาว่า ให้ฉีด Vaccine hepers zoster ในผู้ป่วยท่ีอายุ 50 ปี แทนท่ีจะรอให้อายุ 60 ปีเหมือน คาแนะนาในผ้สู ูงอายทุ ว่ั ไป ยา Biologics บางชนิดมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยท่ีติดเช้ือตับอักเสบ C หรือมะเร็ง เนื่องจากมัผลกดภูมิคุ้มกัน จะใช้ DMARDs รุ่นเก่าในการรักษา RA ในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีท่ียังไม่ได้รับการรักษาหรือจาเป็นต้องรักษา อย่างไรก็ตาม ในปี 2015 สมาคมโรคข้อสหรัฐอมริกาได้ต้ังข้อสังเกตว่าผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีท่ีได้รับการรักษาแล้ว หรอื กาลังได้รับการรักษาจะมีแนวทางไม่ต่างกันกับผู้ป่วย RA อ่ืนๆ ไม่มขี อ้ กาหนดเคร่งครัดทจี่ าเป็นในผปู้ ่วยไวรัสตับ อักเสบบี 54
รูปที่ 5 แผนภูมิแนวทางการรักษาผู้ป่วย RA ที่มีอาการแสดงของโรครุนแรงปานกลงถึงมาก ( Early RA < 6 เดือน, Established RA > 6 เดือน) (DMARDs = Diseases Modifying antirheumatic drugs, MTX = Methotrexate) ท่ีมา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 55
ผูป้ ว่ ยที่มีประวัติเป็นมะเรง็ ผิวหนงั ควรใช้ DMARDs ในการรกั ษา RA สาหรบั ผปู้ ่วยท่ตี ้องการใช้ biologics ควรเปลี่ยนแนวทางการรักษามะเร็งผิวหนังใหม่ Riruximab มักจะนิยมใช้ในผู้ป่วยท่ีเป็นมะเร็งต่อมน้าเหลือง (Lymphioproliferative malignancies) ไม่มีข้อแนะนาเคร่งครัดในมะเร็งชิดก้อนแข็ง (Solid tumors) ผู้ป่วยที่ เคยมีประวัติติดเช้ือรุนแรงควรใช้ DMARDs 2 ชนืดร่วมกัน หรือ Abatacept มากกว่า TNF inhibitors Nonsteroidal anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) NSAIDs ไม่ควรจ่ายบ่อยในผู้ป่วย RA เป็นยาเด่ียว เนื่องจากยาไม่ได้เปล่ียนแปลงสภาวะโรค แต่ ควรจะใชร้ ว่ มกับ DMARDs NSAIDs จะมีฤทธ์ิแกป้ วดและแกอ้ ักเสบและลดอาการข้อตดิ ที่เกดิ จาก RA ยาดังกล่าวจะ ยังยง้ั การสรา้ ง protaglandiins ซึง่ เป็นสว่ นนอ้ ยของกระบวนการอกั เสบ Corticosteroids Corticosteroids จะใช้ใน RA เพื่อฤทธ์ติ ้านอักเสบและกดภมู ิคุ้มกัน แต่ไมค่ วรใช้เป็นยารักษาเด่ียว ยาจะออกฤทธ์ิขัดขวาง การแสดงออกของ antigen ต่อ T Lymphocytes ยับยั้งการสงั เคราะห์ Protaglandin และ Leukotrienes รวมท้ัง Neutrophil และ Monocyte ในการสร้าง Superoxide radical ฉCorticosteroids จะ ขัดขวางการเคลื่อนที่ของเซลล์และการกระจายตัวของ Monoctes, Lymphocyets ที่ทาให้เกิดการอักเสบและการ ตอบสนองแบบ Autoimmune (เกิด Autoantibodies) Corticosteroids สามารถบริหารด้วยวิธกี ารฉดี เช้าขอ้ และเน้ือเย่ือชนดิ บางเพื่อคุมการอักเสบหรือ ให้โดยการรับประทานเพ่ือให้เกิดผลต่อทงั้ ระบบของรา่ งกาย ยาชนดิ รับประทานจะดูดซึมเร็วและสมบูรณ์ในทางเดิน อาหาร จากน้ันจะเปล่ียนแปลงและถูกทาให้หมดฤทธ์ิที่ตับ และขับทางปัสสาวะ ค่าครึ่งชีวิตของการกาจัดยาของ Corticosteroids ส่วนใหญ่จะนานพอทจ่ี ะสามารถให้วันละคร้ัง ยา Corticosteroids ชนิดรับประทานสามารถใช้ได้หลายแบบ อาจจะใช้สลับระหว่างการให้ ต่อเน่ืองขนาดต่าและและการให้ขนาดสูงครั้งเดียว ระยะส้ัน (Burst) เพื่อควบคุมอาการกาเริบของโรค การให้แบบ รับประทาน (เช่น Prednisolone) สามารถช่วยคุมอาการปวดช้อและข้ออักเสบได้ ขณะท่ี DMARDs ต้องอาศัย เวลา ซ่ึงเรียกการให้ยาแบบน้ีว่า Bridging therapy หรือมักจะใช้ในผู้ป่วยทม่ี ีอาการแย่ เมื่อเริ่มใช้ DMARDs ผู้ปว่ ยท่ี คมุ โรคได้ยาก อาจจะให้ขนาดต่าและระยะเวลานานเพื่อตควบคุมอาการ ขนาดค่า 7.5 mg สามารถทนต่อยาได้และ ไม่มีผลข้างเคียงจาก Corticosteroids ระยะเวลานาน ควรใช้ขนาดท่ีต่าท่ีสุดที่สามารถควบคุมโรคได้ เพ่ือลด ผลข้างเคียงของยา การให้ยาวันเว้นวันไม่มีประสิทธิภาพใน RA อาการมักจะกาเริบในวันท่ีไม่รับประทานยา การให้ ยา steroids ขนาดสูงคร้ังเดียว (Burst) มักจะใช้เวบาโรคกาเริบ ยาขนาดสูงและให้ติดต่อหลายวันจนกว่าจะคุม อาการไดแ้ ละค่อยๆลดขนาดจนเหลอื ตา่ สุดทีส่ ามารถคุมอาการได้ 56
Corticosteroids อาจจะบริหารโดยการฉีด มักจพให้โดยฉีดเข้ากล้าม ในผู้ป่สนท่ีมีปัญหาเร่ืองความ ร่วมมือในการรับประทานยา ซ่ึงจะให้ในระยะเวลาสั้นๆ ยาฉีดท่ีออกฤทธ์ิเนิ่น เช่น Triamcinolone acetonide, Triamcinolone hexacetonide, Methylprednisolone monotherapy ซ่ึงจะให้ 2-6 สปั ดาหเ์ พื่อควบคุมอาการ รปู แบบของยาจะให้ระดบั ยาค่อยไลดลง เพ่ือลดอาการข้างเคียงของยา ท่ีเกิดจาการกดการทางานของไฮโปทาลามัส พิทูอิทารี ต่อมหมวกไต (Hypothalamic-piuitary-adrenal axis suppression, HPA) การให้ทางหลอดเลือดดา อาจจะใชใ้ นรายทีต่ ้องให้ขนาดยาครั้งเดียวปรมิ าณที่สูง ในการฉดี เขา้ ขอ้ รูปแบบ depot จะมีประโยชน์ ในข้ออักเสบ และปวดที่มีจานวนข้อท่ีปวดไม่มาก ระยะเวลาเริ่มออกฤทธ์ิและช่วงการออกฤทธ์ิจะใกล้เคียงกันในการฉีดเข้า กลา้ มเน้ือ การฉดี เข้าข้อจะนยิ มเพราะมีผลทางระบบร่างกายน้อย การฉกี เขา้ ขอ้ จะสามารถฉีดต่อเน่ืองได้ทุก 3 เดือน ไม่ควรฉีดที่ข้อเดิมมากกว่าปีละ 2-3 คร้ัง เน่ืองจากมีความเส่ียงต่อการทาลายข้อ และเอ็นฝ่อ สามารถฉีดลริเวณ เน้ือเยื่อชนิดบางเช่นเอ็น และบริเวณน้าเล้ียงข้อ การให้ยาจะช่วยคุมอาการปวดและอักเสบจกาการทาลาบข้อ ระยะเวลาเร่มออกฤทธ์ิและชว่ งเวลาการออกฤทธ์ิจะเหมือนกบั การฉีดเข้ากลา้ มและการฉีดเข้าข้อ ข้อจากัดหลักของการใช้ Corticosteroids เป้นเวลานานคือการกดการทางานของ HPA, หน้าบวม ตัว บวม (Crushing syndrome), กระดูกพรุน (Osteoporosis), กล้ามเนื้อลีบ (Myopathies), ต้อหิน (Glaucoma), ต้อกระจก (Cataracts), กระเพาะอาหารอักเสบ (Gastritis), ความดันโลหิตสูง (Hypertension), ขนดก (Hirsutism), เกลือแร่ไม่สมดุลย์ (Electrolyte imbalances), การทนต่อน้าตาลลดลง (Glucose intolerance), ผวิ หนังเห่ยี ว (Skin atrophy), เพิ่มความเสี่ยงตอ่ การติดเชือ้ เพอื่ ท่ีจะลดผลข้างเคียงดงั กล่าว จึงใหใ้ ช้ขนาดทตี่ ่าสุดที่ มีประสิทธิภาพและจากัดเวลาในการใช้ ขนาดยา 7.5 mg ต่อวันจะทาให้ความหนาเน่นกระดูกสันหลังลดลง 9.5% และยาจะเพ่ิมความเส่ียงต่อการเกิดกระดุกพรุนเป็น 2 เท่า ผู้ป่วยที่รับประทานเป็นเวลานานควรได้ Calcium และ วติ ามินดี เพ่ือลดการสูญเสียมวลกระดูก Alendronate จะมปี ระสิทธิภาพในการป้องกันการสูญเสยี มวลกระดูจากผู้ ท่ีใช้ Corticosteroids ดังน้ันจึงควรพิจารณาในผู้ที่จะต้องใช้ยานาน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสียของการสูญเสีย มวลกระดกู (เชน่ วยั หมดประจาเดือน ผู้ป่วยที่อายุมากว่า 65 ปี) ไมม่ ีหลักฐานว่า Corticosteroids เพยี งชนิดเดยี ว จะเพิ่มความเส่ียงการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร แม้ว่าอาจจะมีส่วน ดังน้ันจึงไม่มีข้อบ่งใช้ในการให้ยาเพ่ือป้องกัน การเกดิ แผลในกระเพาะอาหาร Methotrexate ปัจจุบันเป็นยา DMARDs ท่ีใช้เป็นตัวเลือกแรกในการเร่ิมรักษาผู้ป่วย RA ยาจะยับยั้งการสังเคราะห์ Cytokines และยับยัง้ การสงั เคราะห์ Purine และอาจกระตุน้ การหล่งั Adenosine ซ่งึ มฤี ทธ์ติ ้านอกั เสบ ยาค่อนข้าง จะมีการออกฤทธ์ิรวดเร็งปานกลาง โดยจะเห็นผล 2-3 สัปดาห์ต้ังแต่เริ่มรักษา ร้อยละ 45-67% ของผู้ป่วยจะยังคง ใชย้ าน้ีอยู่ ในการศึกษาคอื 5-7 ปี การดูดซึมของยสาจะแปรผันและเฉลยี่ ประมาณ 70% ของขนาดยารบั ประทาน ประมาณรอ้ ยละ 35-50% จะจับกับ Albumin และอาจจะถูกแทนที่โดยยาท่ีจับกับโปรตีนสูงเช่น NSAIDs แต่นัยสาคัญทางคลินิกของอันตร 57
กิริยาต่อ Methotrexate ขนาดต่ายังไม่ทราบ ยาจะเปลี่ยนแปลภายในเซลล์ไปเป็น Polyglutamated derivertices และขบั ทางไต 80% ในรูปไม่เปลีย่ นแปลง โดยกระบวนการกรองและอาศียพลังงาน และบางส่วนของ ยาจะถุกดูดซึมกลับแต่กระบวนการดังกล่าวจะมีความอิ่มตัวแม้ว่าขนาดต่า เนื่องจากการเพ่ิมข้ึนของ renal clearance Methotrexate มีข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร เน่ืองมาจากทาให้เกิดทารกวิรูป ผู้ป่วยควรมี การคุมกาเนิดเพื่อหลีกเล่ียงการต้ังครรภ์ และหยุดยาเม่ือวางแผนจะตั้งครรภ์ นอกจากน้ียังมีข้อห้ามใช้ในโรคตับ เรื้อรัง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง Pleural หรือ Peritoneal effusion, Leukopenia, Thrombocytopenia, Preexisting blood disorders, และ Creatinine clearance < 40 mL/min (0.67 mL/s) พิษของยาคือพิษต่อระบบทางเดินอาหาร ระบบเลือด ปอด และตับ แผลร้อนใน (Somatitis) จะเกิด ประมาณ 3-10% อาจจะมีอาการปวดหรอื ไมก่ ็ได้ อาการท้องเสีย คล่ืนไส้ อาเจียน อาจจะเกิดข้ึน ถึง 10% และอาการทางระบบเลือดท่ีพบบ่อยคือ เกล็ด เลือดต่า (Thrombocytopenia) 1-3% Leukopenia อาจจะเกิดได้แตน่ ้อยกว่า แม้ว่า Pulmonary fibrosis และ Pneumonitis จะเปน็ ผบไม่พงึ ประสงคท์ ่ีรุนแรงแต่พบไดน้ ้อยมาก อาจจะมีการเพ่ิมขึ้นของเอนไซม์ตับเกิดขึน้ ประมาณ 15% Cirrhosis จะเกิดน้อย การตรวจการทางานของ ตับ AST หรือ ALT ควรจะทาเป็นระยะ และควรหยุดยาหากผลตรวจแสดงให้เห็นว่ามีค่าสูงกว่า 2 เท่าของค่าปกติ ช่วงบน ติดต่อกัน และควรตรวจ Albumin เพราะเป็นสัญญาณของความเป็นพิษต่อคับ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายไม่ พบการอักเสบของตับเม่ือดูจาก AST, ALT ควรมีการตรวจชิ้นเนื้อตับก่อนเริ่มให้ยา ในผู้ป่วย RA ท่ีมีประวัติการด่ืม แอลกอฮอร์ มีการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีและซีอยู่ หรือมีการสุงขึ้นของเอนไซม์ตับอีกรอบ การตรวจชิ้นเน้ือ ระหวา่ งไดร้ ับ Methotrexate จะแนะนาเมือ่ ผู้ปว่ ยเร่ิมมกี ารทางานของตบั ผดิ ปกติ เน่อื งจากยาเป้น Folic acid antagonist ยาจะทาใหเ้ กดิ การขาด Folic acid ซ่ึงผลการขาดเป็นสว่ นหนง่ึ ของการตอบสนองของ Methotrexate และการให้ Folic acid อาจจะลดภาวะดังกล่าวได้ การให้ Folic acid ร่วมกับ Methotrexate ไมไ่ ดท้ าให้ประสทิ ธิภาพยาลดลง การให้ Methotrexate อาจจะทาให้ทาง IM, Sc หรือรับประทาน ซึ่งในขนาดท่เี กนิ 15 mg/week มักจะ ใหท้ างหลอดเลอื ดดา เนอื่ งจากจะลดชวี ประสิทธิผลของยาหากให้ขนาดสูงโดยการรับประทาน 58
Leflunomide เป็น DMARDs ท่ียับยั้งการสังเคราะห์ Pyrimidine ทาให้ลดการแบ่งจัวของเซลล์ Lymphocyte และลด กระบวนการอักเสบ มีประสิทธิภาพเท่ากับ Methotrexate ในการรักษาโรค RA ยาดังกล่าวจะทาให้เกิดพิษต่อตับ และมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยท่ีประวัติเป็นโณคตับ ผู้ป่วยท่ีรับประทานยาน้ีควรจะติดตาม ALT ทุกเดือน ในช่วงแรก และเป็นระยะๆ ระหว่างใช้ยา Leflunomide อาจจะทาให้เป็นพิษต่อไขกระดูก ควรตรงจ CBC ร่วมกับเกล็ดเลือด ทุกเดือนเปน็ เวลา 6 เดือน หลงั จากนัน้ ทุก 6-8 เดอื น เนือ่ งจากยาทาให้เกดิ ทารกวริ ปู ควรจะคุมกาเนิดเพื่อหลกี เล่ียงการต้ังครรภ์ สาหรับหญงิ และชายวัยเจริญ พันธุ์ หากต้องการมีบุตร ควรหยุดยา เน่ืองจากยานี้ผ่านกระบวนการ EnteroHepatic Circulation ยาจะใช้ เวลานานหลายเดอื นทีจ่ ะทาใหร้ ะดบั ยาในเลือดลดลง เพื่อให้มีความปลอดภัยในหญิงต้ังครรภ์ (< 0.02 mcg/ mL, < 7.4 nmol/L) จะให้ Cholestyramine ในการช่วยกาจัดยาจาก Plasma ในหญิงต้ังครรภ์ Chlolestyramine จะใช้ กาจัดยาในกรณีทีเ่ กดิ พิษรุนแรง Leflunomide อาจจะให้ Loading dose 100 mg /day เป็นเวลา 3 วัน ตามด้วยขนาดประคับประคอง (Maintenance) 20 mg/day อาจจะให้ขนาดต่ากว่าน้ีหากผู้ป่วยมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร อละมีอาการผม รว่ งหรือมีสัญญาณของการเกิดพิษท่ีสัมพัน์กับขนาด การให้ Loading dose จะให้ในเดือนแรก ยาจะมีครึ่งชีวิต 14- 16 วัน อาจจะจะให้เวลาหลายเดือนกว่าจะถึงระดับคงที่ (Steady state) โดยไม่ให้ Loading dose แพทย์บางท่าน จะใช้ขนาดประคับประคองแทน Loading dose เนื่องจากการให้ขนาด loading dose อาจจะมีความเสี่ยงในการ เกดิ พิษ Hydroxychloroquine ยานี้มักจะใช้ในผู้ที่มีอาการรุนแรงน้อย หรือใช้ร่วมกับ DMARDs ในผู้ป่วยท่ีมีอาการแสดงของโรคมากขึ้น เภสัชจลนศาสตร์และกลไกการออกฤทธิ์ยังเข้าใจไม่ชัดเจน แต่คาดว่าจะยับยั้งการเกิด antigen antibody complex ทบ่ี ริเวณทเ่ี กิดการอกั เสบ ยามีการดูดซึมท่ดี ี และกระจายท่วั รา่ งกาย เปลย่ี นแปลงทตี่ ับและขับทางไต ใช้ เวลา 6 สัปดาห์ในการเห็นผลการรักษา และจะพิจารณาว่าการรักษาล้มแหลวเมื่อรักษาไป 6 เดือนแล้วไม่เกิดการ ตอบสนอง ประโยชน์หลักของยาน้ีคอื ไม่มีฤทธ์ิกดไขกระดุก ไม่เป็นพิษต่อตบั และไต ซ่งึ มักจะพบใน DMARDs ตัวอ่ืน พษิ ระยะส้ันของยสคือ คลนื่ ไส้ อาเจียน และท้องเสีย ซ่ึงแก้ไขโดยการรับประทานพร้อมอาหาร มีพิษต่อตา เช่นการ ปรับการมองเหน็ ลดลง มีวัตถุมาสะสมท่ีกระจกตา ตาพรา่ มีบรเิ วณในตาท่ีการมองเห็นลดลง (Scotomas) และมอง ไม่เห็นตอนกลางคืน แม้ว่าความเส่ียงในการเกิดจอตาเสื่อม จะน้อยมาก แต่ก็พบได้ 2.7% และผู้ป่วยทุกรายจะต้อง เขา้ ใจความสาคัญของการรบั ประทานยา และการติดตามตามตารางที่ 8 หากมีการเปล่ยี นแปลงการมองเห็นควรตอ้ ง 59
รายงาน พิษทางผิวหนังเช่น ผิ่น ผมร่วง และเพิ่มจานวนเม็ดสี พิษทางระบบประสาทเช่น ปวดหัว เห็นบ้านหมุน นอนไมห่ ลบั ซึ่งไม่รนุ แรง Sulfasalazine ยาน้ีเป็น prodrugs ที่อาศัยแบคทีเรีย ในลาไส้ ทาให้ได้ Sulfapyridine และ 5- aminosalicylic acid ซึง่ เชอ่ื ว่าคือ Sulfapyrine ring ท่ี มสี ่วนในการต้านอาการปวดข้อ แมว้ ่ากลไกการออกฤทธย์ิ ังไม่เป็นที่ทราบ แต่เม่ือ แบคที่เรียทาปฏิกิริยาได้ Sulfapyridine และ 5- aminosalicylic acid ก็จะเกิดการดูดซึมอย่างรวดเร็ว Sulfapyridine จะกระจายตัวไปทั่วร่างกายแต่จะมีความเข้มข้นสูงท่ีบางเน้ือเยื่อ เช่น ของเหลวในเซลล์ ตับ และ ลาไส้ ทงั้ Sulfasalazine และ metabolites จะ ขบั ทางปสั สาวะ ผลของการรกั ษา RA จะเหน็ ใน 2 เดอื น การใช้ Sulfasalazine มักจะถูกจากัดเพราะผลข้างเคียง เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องเสีย และเบื่ออาหาร ซ่ึงพบบ่อย สามารถบรรเทาโดยใช้ขนาดต่าในช่วงแรก และค่อยๆ เพิ่ม หรือใช้การแบ่งให้หรือ ให้แบบ enteric coat ก็ช่วยได้ อาการผื่น ลมพิษ และ ปฏิกิริยา Serum sickness สามารถใช้ Antihistamine แก้ไขได้ หรือหาก จาเป็น ใช้ Corticosteroids หากเกิด hyepersensitivity ควรหยดุ ยาและใช้ DMARDs ตวั อน่ื แทน Sulfasalazine ทาใหเ้ กดิ Leukopenia, ผมรว่ ง ร้อนใน และเอ็นไซม์ตบั เพิ่มสูงข้ึนอาจจะทาให้ปัสสาวะหรือผิวออกเหลืองสม้ ซ่ึงไม่ ส่งผลทางคลินิก อยา่ งไรก็ตามควรแจง้ ใหผ้ ปู้ ่วยทราบเพื่อปอ้ งกนั ปัญหาการหยุดยากลางคัน การดูดซึมของ sulfasalazine จะลดลงเมื่อรับประทานร่วมกับยาปฏิชีวนะ เนื่องจากยาปฏิชีวนะจะ ทาลายแบคทีเรียในลาไส้ ยาจะจับกับเหล็กทาให้การดูดซึมยาลดลง ดังนั้นควรแยกเวลารับประทานยาเพื่อลดอันตร กริ ิยา และยาจะเสรมิ ฤทธ์ขิ อง wardarin ควรตดิ ตาม INR อย่างใกลช้ ดิ จากาการทาอภิวิเคราะห์ (meta-analysis) โดยใช้ 15 การศึกษา (Randomized Control trial , RCT) พบวา่ ดีกว่า ยาหลอก Hydroxychloroquine, D-penicillamine และ Gold ยา DMARDs อืน่ ๆ Gold, Azathioprine, D-penicillamine, Cyclosporin, Minocycline, Anakira, Cyclophosphamide ได้มีการใช้ในผู้ป่วย RA แม้ว่ายาเหล่าน้ีจะมีประสทธิภาพและใช้ในบางสภานพยาบาล แต่มี การใช้นอ้ ยในปจั จุบนั เน่ืองจากมคี วามเป็นพิษ ไมม่ ปี ระโยชน์หากใช้ระยะยาว Tofacitinib ยาน้ีเป็น JAK inhibitor สาหรับใช้ในผู้ป่วย RA ที่มีอาการรุนแรงระดับปานกลางถึงมาก ท่ีรักษา ด้วย Methotrexate ล้มเหลวหรือไม่สามารถทนต่อผลไม่พึงประสงค์ของยา JAK เป็นเอนไซม์ tyrosine kinase ซึ่ง เป็นโปรตีนที่มีส่วนเก่ียวข้องกับกระบวนการเติม Phosphate และการส่งสญั ญาณ และตัวกระตุ้นกระบวนการสร้าง 60
รหัสโปรตีน (STATs) ซ่ึงโปรตีนนี้จะควบคุมการแสดงออกยีนต์ที่เก่ียวกับกระบวนการอักเสบ ดังนั้นการยับยั้ง JAK ด้วยยา Tofacitinib จงึ ทาให้มกี ารเปล่ียนแปลงการแสดงออกของยนี ตแ์ ละกดภูมคิ ุ้มกนั ป้องกนั ไม่ให้กระตนุ้ STATs ในการทดลองทางคลินกิ การรับประทาน Tofaciltinib 5 mg วันละ 2 ครั้งจะมีจานวนรอ้ ยละของผู้ป่วย ที่ตอบสนองดีขึ้นอย่างน้อย 20% ใน 3 เดือน สูงกว่ายาหลอก และอาการดีข้ึนมากกว่า 50% จะมีประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วย ในการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง Adlimumab 40 mg สัปดาห์เว้นสัปดาห์ กับ Tofacitinib จะได้ การตอบสนองตั้งแต่ 20% เป็นจานวนเท่ากนั และสงู กวา่ ยาหลอก องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้รับรองขนาดของ Tofacitinib 5 mg วันละ 2 คร้ัง โดยใช้เป็น ยาเดี่ยวหรือร่วมกบั non biologic DMARDs ยา Tofacitinib ไม่ควรให้รว่ มกับ biologics การลดขนาดเปน็ 5 mg วันละคร้ัง แนะนาให้ใช้ในผู้ป่วยท่ีระดับความรุนแรงปานกลางหรือมีไตทางานบกพร่องระดับรุนแรง ตับทางาน บกพรอ่ งระดบั ปานกลาง การไดย้ าร่วมกบั ตัวยับยงั้ CYP2C19 เชน่ Fluvoxamine, CYP3A4 เชน่ Clarithromycin การเร่ิมต้นใช้ Tofacitinib ควรหลีกเลย่ี งในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับระดบั รุนแรงม Lymphocyte count น้อย กว่า 500 cells/mm3 (<0.5 x 109/L) ANC น้อยกว่า 1,000 cell/mm3 (<1 x 109 /L) หรือ hemoglobin น้อย กวา่ 9 g/dL (< 90g/L; 5.99 mmol/L) การให้ร่วมกับยาทีก่ ระตุ้น CYP3A4 อาจจะลดผลของ Tofacitinib ความเสยี่ งท่ีอยู่ในกรอบสีดาที่เตือนคือ การติดเช้ือรุนแรง มะเร็งต่อมน้าเหลือง และมะเร็งอื่นๆ ผู้ป่วยควร มีการตรวจเช้ือวัณโรคและมีการรักษากรณีท่ีเป็นวัณโรคแฝง ก่อนได้รับยา Tofacitinib การติดตามการลดลงของ Lymphocytes, Neutrophils และ Hemoglobin ควรจะมีค่าใกล้เคียงกับ Baseline ตลอดการรักษาที่ 4 และ 8 สัปดาห์และทุกๆ 3 เดือนหลังจากนั้น Tofacitinib จะมีส่วนทาให้เอนไซม์ตับข้ึน รวมทั้งไขมัน มีรายงานของภาวะลาไส้ทะลุ (Gastrointestinal perforation) ไม่ควรให้ Vaccine เช้ือเป็น ในระหว่างการรักษา แม้ว่า Tofacitinib จะคล้ายกับ DMARDs คือ มา จากการสังเคราะห์ โมเลกุลเล็กและดูดซึมทางปากได้ แต่สมาคมโรคข้อของสหรัฐอเมริกาได้จัดยาดังกล่าวไว้ในกลุ่ม ใหม่เมื่อปี 2015 โดยแนะนาให้ใช้หลังจากใช้ DMARDs และ Biologics เน่ืองจากขาดข้อมูลประสิทธิภาพและความ ปลอดภัยในระยะยาว อาจจะสะดวกเน่ืองจากเป็นยารับประทาน อย่างไรก็ตามต้องมีตารางการตดิ ตามผลการรักษา เพือ่ ความปลอดภยั ในการใช้ยา Bilologics เป็นโมเลกุลโปรตีนที่มีการปรับทางพันธุศาสตร์ยับย้ังสารเคมจากเซลล์ท่ีหล่ังออกมาก่อนกระบวนการ อักเสบ (Proinflammatoy cytokines) เช่น TNF-α (Infliximab, Etanercept, Adalimumab Golimumab, และ Certolizumab, IL-1 (Anakira), IL-6 (Tocilizumab), การทาให้ B cell ขาดแคลน (Rituximab) หรอื จับกับ CD80/86 บน Tcell เพ่ือป้องกนั การกระตุ้นซ่ึงจาเป็นต่อการกระตุ้นดดยสมบรู ณ์ของ Tcell (Abatacept) ยากลุ่มนี้ 61
จะมีประสิทธิภาพเมือ DMARDs ใช้ไม่ได้ผล แต่ค่อนข้างแพง ยาดังกล่าวไม่มีค่าทางห้องปฏิบัติการที่ต้องติดตาม แต่ จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ และเพ่ิมอุบัติการณ์ในการเกิดวัณโรค ในผู้ป่วยท่ีใช้ยานี้ ดังน้ันจึงแนะนาให้ตรวจ Tuberculin หรือ Interferon gamma release assay (IGRA) ก่อนได้รับยา และควรตรวจภาวะวัรโรคแฝง ผูป้ ่วยทีม่ ีประวัติได้รับเชือ้ วัณโรค หรือติดเชอื้ ซ้า อาจจะไม่เหมาะสาหรบั ยากล่มุ น้ี หากเกิดการติดเชื้อในระหว่างการ รักษาต้องหยุดยาช่ัวคราว จนกว่าจะรักษาการติดเช้ือให้หาย และไม่ควรให้ Vaccine เช้ิอเป็นแก่ผู้ป่วยท่ีรักษาด้วย ยากลมุ่ น้ี TNF-α inhibitors ยากลุ่มนี้มีโครงสร้างแตกต่างกัน แต่เภสัชจลนพลศาสตร์ และขนาดยา ผลข้างเคียง รวมท้ังข้อห้ามใช้จะ คล้ายกัน เน่ืองจากยาทุกตัวจะยับย้ัง TNF ข้อห้ามใช้ข้อหนึ่งคือผู้ป่วยท่ีมีภาวะหัวใจล้มเหลว (Chronic Heart Failure , CHF) เนื่องจากจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจซึ่งพบในผู้ป่วยที่ใช้ Infliximab และ Etanercept ซ่ึงมีส่วนทาให้อาการทางหัวใจกาเริบ ซึ่งมีรายงานไว้ ผู้ป่วยซึ่งมี NewYork Heart Association class III หรือ Class IV และ Ejection fraction เท่ากับ 50% หรือน้อยกว่า ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ นอกจากนี้ผู้ป่วยท่ีมีอาการทาง CHF แยล่ งขณะที่ใช้ TNF-α inhibitors ควรจะหยุดยา และผู้ป่วยท่ีเป็น CHF หรืออาการ CHF แย่ลงขณะใช้ยาใน กล่มุ น้ี ควรเปลยี่ นมาใช้ DMARDs 2 ชนิดรว่ มกัน non TNF biologic หรือ Tofacitinib การรักษาด้วย TNF-α inhibitors มีการรายงานว่าเหนี่ยวนาให้เกิด ภาวะคล้ายปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis-like illness, MS) หรือ อาการกาเริบ (Exacerbate Multiple Sclerosis) ในผู้ป่วยโรค ปลอกประสามเสื่อมแข็ง ผู้ป่วยท่ีมีอาการทางระบบประสาท ที่คิดว่าจะเป็นโรค MS ควรจะหยุดยา ยาดังกล่าว อาจจะทาให้เพิ่มความเส่ียงในการเกิดมะเร็งโดยเฉพาะมะเร็งต่อมน้าเหลือง (Lymphoproliferative cancer เนื่องจาก TNF มีบทบาทสาคัญในการกาจัด Cell มะเร็ง ดังน้ันทางองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาจึงได้มี ข้อความเตือนในฉลากยาเพ่ือเตือนผู้ส่ังใช้ยากลุ่มน้ีว่า เพิ่มความเส่ียงในการเกิดมะเร็งต่อมน้าเหลืองและมะเร็งอ่ืนๆ ในเดก็ และวยั ร่นุ ทใ่ี ช้ยากลมุ่ นี้ Etanercept: เป็นโปรตีนที่หลอมรวมประกอบด้วย p75- soluble TNF receptor 2 อัน เช่ือมกับ FC ของ human IgG ยาน้ีจะจับกับ TNF ทาให้ป้องกันการทาปฏิกิริยาที่บริเวณผิวเซลล์ของ TNF receptors ทาให้ เซลลไ์ ม่ถกู กระตุ้น การให้ยาจะให้โดยการฉีดทางใต้ช้ันผิวหนัง 50 mg สัปดาห์ละคร้ัง ส่วนใหญ่สามารถบริหารเองได้ หรือ อาจจะให้ญาติฉีดให้ อาจจะมีปฏิกิริยาบริเวณที่ฉีดยา อาการไม่พึงประสงค์อื่นจะน้อย มีรายงานกรณีศึกษาว่าเกิด ภาวะเม็ดเลือดต่า (Pancytopenia) และ ปลอกประสาทไมอิลินอักเสบ (Neurologic demyelinating syndrome เช่น ปลอกประสามเส่ือมแข็ง ท่ีสัมพันธ์กับการใชย้ า Etanerceptc แต่โอกาสเกิดน้อย ยังไม่มีค่าทางห้องปฏิบัติการ ที่ต้องติดตาม การศึกษางคลินิก ท่ีใช้ Etanercept ในผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการใช้ DMARDs มีการตอบสนอง 62
ประมาณ 60% - 70% ยานี้จึงได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาจากสหรัฐอเมริกาในการรักษา RA ใน วัยรุ่น (Juvinile RA), โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด (Alkalosing spondylitis), ข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Psoriatic Arthritis) และ สะเก็ดเงินที่รุนแรงระดับปานกลางถึงมาก การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า ยาช่วย ชะลอการเกดิ การดาเนนิ โรคในระดับทม่ี ากกวา่ Methotrexate Infliximab: เป็นกลุ่ม Antibody ประดิษฐ์ (Chimeric Antibody) ท่ีรวมกันระหว่าง IgG ส่วนของหนูและของ มนุษย์ โดยมีประมาณ 25 % ที่มาจากหนู จากน้ันนามาฉีดในคนโดยจะจับกับ TNF ป้องกันการจับกับตัวรับ ในการ กระตนุ้ กระบวนการอกั เสบ ยาท่ีให้จะให้ทางหลอดเลือดดาขนาด 3 mg/kg สัปดาห์ที่ 0, 2,6 และจากนั้นคือทุก 8 สัปดาห์ เพื่อเป็น การป้องกันการสร้าง Antibody ในการตอบสนองต่อโปรตีนแปลกปลอม จะให้ Methotrexate รับประทานควบคู่ ไปด้วย ในขนาดที่ใช้ในโรค RA ตลอดระยะเวลาที่ผู้ป่วยใช้ Infliximab การเกิด Antibodies จะพบประมาณ 14- 40% ของผู้ป่วยซ่งึ จะทพใหเ้ พ่ิมความเสยี่ งต่อการเกิดปฏกิ ริ ยิ าตอนหยดยา และอาจจะลดประสิทธภิ าพของยา ผู้ป่วย บางรายไม่ตอบสนอง จากท่เี คยตอบสนองในตอนเริ่มตน้ การรักษา จาเป็นตอ้ งมีการเพิ่มขนาดยาหรือมีกช่วงกรให้ยา ที่สั้นลงเพื่อคงการตอบสนองของผู้ป่วย ปฏิกิริยาขณะให้ยาสามารถเกิดกับผู้ป่วยได้ ทั้งกรณ๊เฉียบพลัน (24 ช่ัวโมง ของการหยดยา) และหลังจากการให้ยา 24 ช่ัวโมงภึง 14 วนั ซึ่งควรจะมกี ารสังเกตอาการในกรณีฉัยบพลันเช่น มไี ข้ หนาวส่ัน มีผื่น และคัน ที่อาจจะเกิดได้ใน 1-2 ช่ัวโมงระหว่างให้ยา การดูแลคือลดอัตราการให้ยา และให้ยาลดไข้ (Acetaminophen) Diphenhydramine, หรือ Corticosteroids, ขึ้นกับความรุนแรงของอาการ แต่โขคดีที่ ปฏิกิริยารุนแรง หรือ Anaphylaxis มีอุบัติการณ์น้อย ยานี้จะเพ่ิมความเสี่ยงในการติดเช้ือ มีรายงานว่าเพิ่ม Antiboides และเกิดอาการคล้าย SLE ได้ (Lupus – like syndrome) นอกจากจะใช้ในดรค RA แล้ว Infliximab ยังมีข้อบ่งใช้ในการรักษาโรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) และ โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด (Alkalosing spondylitis Adalimumab ยาน้ีเป็น IgG antibody ของคน ต่อ TNF เนื่องจากยาน้ีไม่มีส่วนของโปรตีนแปลกปลอม จึงมีฤทธ์ิเป็น Antigen น้อยกว่า Infliximab ยาน้ีจะมีในรูป Premixed (Prefilled) Syringes หรือ รูปแบปากกาฉีด ขนาด 40 mg ซ่ึงใช้ฉีดใต้ผิวหนัง (Subcutaneous) ทุก 14 วัน อัตราการตอบสนองจะเท่ากับยาตัวอื่นๆ ในกลุ่มเดียวกัน ปฏกิ ิรยิ าบริเวณทฉ่ี ีดเป็นผลไม่พึงประสงค์ทพ่ี บบ่อยจากการศกึ ษาทางคลนิ ิก และมีขอ้ ควรระวัง เหมือนยาอ่ืนในกลุ่ม เดียวกัน คอื ในเรอื่ งเช้ือวณั โรค และการติดเช้อื อ่นื ๆ เหมอื นยาอน่ื ในกลุม่ Biologics 63
Golimumab ยาน้ีเป็น Human-antibody ต่อ TNF-α นอกจากจะใช้ในโรค RA แต่ยานี้ยังมีข้อบ่งใช้ ในโรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) และ โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด (Alkalosing spondylitis) ยานี้อยู่ในรูปปากกาฉีด ซึ่งมีขนาด 50 mg ฉีดเดอื นละครัง้ ใต้ผวิ หนงั ข้อควรระวงั จะเหมอื นยาอืน่ ๆในกลุม่ TNF inhibitors Certolizumab ยานี้เป็น human antibody ท่ีจะได้จากการให้ภูมิคุ้มกัน ต่อ TNF-α สาหรับโรค RA จะแนะนาให้ใช้ใน ขนาด 400 mg (2 dose ของ 200 mg) ให้ทางการฉีดใต้ผิวหนังในสัปดาห์ท่ี 0, 2, และ 4 ตามด้วย 200 mg ทุก 2 สปั ดาห์ ขอ้ ควรระวงั และผลข้างเคยี งจะเหมอื นกบั ยาอน่ื ๆ ในกล่มุ ประเดน็ อภปิ รายทางคลินิก หลังจากล้มเหลวจากการรักษาเร่ิมต้นด้วย TNF inhibitor ทาให้มีการศึกษาคลินิก ทั้ง การใช้ TNF inhibitor ตัวอ่ืน หรือเปลี่ยนเป็น non-TNF biologic ก็ไม่สามารถหาคาตอบได้ชัดเจนว่าแนวทางใดท่ีจะมี ประสิทธิภาพกว่ากัน เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มโดยมีกลุ่มควบคุมสาหรับผู้ป่วยท่ีลม้ เหลวจากการ รักษาดว้ ยยา TNF inhibitors Non-TNF biologics Abatacept เป็นยาที่ร่วมกระตุ้น (Co-stimulators) เพ่ิอปรับภูมิคุ้มกันซ่ึงได้รับการรับรองให้ใช้ในผู้ป่วย RA กรณีท่ีมี ความรุนแรงระดับปานกลางถึงมาก ที่ล้มเหลวต่อการใช้ยา DMARDs หน่ึงชนิดหรือมากกวา่ ในผู้ปว่ ยท่ีล้มเหลวจาก การรักษาด้วย TNF inhibitors ประมาณ 50% จะตอบสนอง นอกจากน้ีจากการศึกษาเปรียบเทียบแบบโดยตรงกับ Biologics การเพ่ิม Abatacept ในผู้ป่วยที่มีอาการทรงตัวจากการรักษาด้วย Methotrexate มีประสิทธิภาพ และ อาการไม่พึงประสงค์ของการใช้ Adalimumab ร่วมกับ Methotrexate ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ biologics แต่ ตอบสนองไม่ดตี อ่ การใช้ Methotrexate อย่างเดียว ไมม่ ีความแตกต่างกัน จากการที่ Abatacept จับกับตัวรับ CD80/CD86 Antigen presenting cells ทาให้ยับย้ังปฏิกิริยา ระหว่าง Antigen presenting cells และ T cells ซึ่งปฏิกิริยาดังกล่าวจะทาให้เกิดกระบวนการอักเสบทาให้เกิด การลดลงของ Cytokines, การแบง่ ตวั ของ T cells และลดการกระต้นุ T cells Abatacept จะหลอมรวมตัวกับโปรตีนโดยใช้ส่วนนอกของ Cytotoxic T lymphocyte antigen 4 (เป็น ส่วนของยา) และส่วนของ Fc ของ human IgG ที่ถกู ปรบั เปลีย่ นเพื่อป้องกนั การจบั กับ Complement การให้ยาจะ 64
ให้โดยการหยดทางหลอดเลือดดา ซ่ึงขนาดยาข่ึนกับน้าหนัก (< 60 kg [<132 lb]: 500 mg , 60-100 kg [132- 220 lb]: 750 mg, > 100 kg [> 220lb]: 1,000 mg) ทุก 2 สัปดาห์ 2 ครั้ง หลังจากขนาดเร่ิมต้น จากนั้นให้ทุก 4 สัปดาห์ หรืออาจจะให้ทางการฉีดใต้ผิวหนัง ขนาดแรก 125 mg หรือ ภายใน 24 h ของการให้ IV Loading dose และทุกๆ 7 วัน หลังจากน้ัน Abatacept สามารถใหเ้ ปน็ ยาขนานเดียวหรอื ให้รว่ มกบั DMARDs อาการข้างเคียงของยาจากากรศึกษาทางคลินิกคือ ปวดหัว จมูกและกล่องเสียงอักเสบ มืนงง ไอ ปวดหลัง ความดันโลหิตสูง ไม่สบายท้อง ติดเช้ือทางเดินปัสสาวะ ผ่ืน หรือปวดแขน ขา มีการรายงานบ่อยกว่ายาหลอก ปฏิกิริยาระหว่างการหยดยาจะประมาณ 50% เมื่อเทียบกับยาหลอก และค่อนข้างมีอัตราการติดเชื้อรุนแรงซ่ึงต้อง ทาการรักษาสงู กว่า ไม่ควรให้ vaccine เชือ้ เป็นในระหว่างทีไ่ ด้รบั ยา และ 3 เดอื นหลังจากใหย้ าครบ Rituximab เป็นยากลุ่ม Antibody ประดิษฐ์ (Chimeric Antibody) จากโคลนของเซลล์เดียว ( Monoclonal antibody) ท่ีส่วนใหญ่จะมีส่วนประกอบโปรตีนของคน และส่วนท่ีจับกับ Antigen มาจาก antibody ต่อ CD 20 ของหนู ซ่ึง CD 20 จะพบท่ีบริเวณผิวของ B cell การจับของ Rituximab กับ B cell จะทาให้ขสดแคลน B cell แม้ว่ากลไกการออกฤทธ์ิของยายังไม่ชัดเจน แต่คาดว่าการขาด b cell จะทาให้ลดการนาเสนอ Antigen ต่อ T cell จึงทาให้อาการลดลง และ ชะลอการทาลายโครงสร้างของข้อ หลังจากได้รับยา Rituximab จะใช้เวลาหลายเดือน กว่า B cell จะกลับเพม่ิ จานวน แต่การท่ผี ลต่อ B cell นน้ั คงอยุ่นาน จึงมีความผันแปรของระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่ จะให้การรกั ษาเป็นชว่ งๆ ตามอาการปวดขอ้ ที่เกิดช้นึ Rituximab จะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยทีล่ ม้ เหลวต่อการรักษาด้วย Methotrexate หรือ TNF inhibitor จาก การหยดยา 1000 mg ห่างกัน 2 สัปดาห์ ควรจะให้ Methylprenisolone 100 mg ก่อนหยดยา Rituximab 30 นาที เพื่อลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของ การเกิดปฏิกิริยาตอนหยดยา อาจจะให้ Acetaminophen และ Antihistamine ซึ่งจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการเกิดปฏิกิริยาระหว่าง การหยดยา ควรให้ Methotrexate ในขนาดปกติควบคูไปดว้ ย เน่อื งจากการให้ร่วมกันจะให้การตอบสนองตอ่ การรกั ษาดีทส่ี ุด ซ่งึ ช่วงท่ี จะได้ประโยชน์จากการใช้ยาก็จะแปรผัน หลังจากให้ยาแล้ว ผู้ป่วยจะต้องมีการรักษาซ้า เน่ืองจากมีการกระตุ้นให้ ผ้ปู ่วยแสดงอาการของโรคได้เม่ือหยุดยา และไมค่ วรให้ Vaccine เช้ือเป็น ในผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รับ Rituximab Tocilizumab เป็น IL-6 Inhibitor ซึ่งเป็นสารเคมีหลักของเซลล์ท่ีเช่นว่ามีบทบาทในการส่งเสริมการอักเสบใน RA Tocilizumab คือ Antibody จากโคลนของเซลล์เดียว ( Monoclonal antibody) ท่ีมาจากคน โดยจะใช้ส่วนท่ีจับ กับ IL-6 receptors ป้องกันสารเคมีจากเซลล์มาทาปฏิกิริยา องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้รับรองการ ใช้ยานี้ในผู้ใหญท่ ี่มอี าการแสดงของโรค RA ในระดบั ปานกลางถึงรนุ แรง และลม้ เหลวต่อการรกั ษาด้วย DMARDs 1 65
ขนิดหรือมากกว่า สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวหรือยาร่วมในการรักษากับ Methotrexate หรือ DMARDs อ่ืนๆ การศึกษาเม่ือเร็วๆน้ี ที่ศึกษาในผู้ป่วย RA ท่ีมีความรุนแรง และไม่สามารถใช้ Methotrexate ได้ พบว่า Tocilizumab ที่ใช้เปน็ ยาเด่ยี ว มปี ระสทิ ธิภาพมากกว่า Adalimumab ทใ่ี ช้เปน็ ยาเดย่ี ว ในการทาให้อาการดขี ้ึน ขนาดเร่ิมต้นของยาคือ 4 mg/kg โดยให้ทางหลอดเลือดดา ทุกๆ 4 สัปดาห์ สามารถเพ่ิมขนาดยาได้อีก เปน็ 8 mg/kg ทุก 4 สปั ดาห์ ขึ้นกับการตอบสนองของยาและการทนต่อยา อตั ราการเกิดผลไมพ่ งึ ประสงค์ จะตา่ แต่ จะสูงกว่าเมื่อให้ร่วมกับยาอ่ืน อาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่มีการรายงานคือ การเกิดปฏิกิริยาระหว่างการให้ยา การเพ่ิมอัตราการติดเชื้อ ไชมันในเลือดสูงข้ึน เอนไซม์ท่ีตับสุงขึ้น และเกิดภาวะกระเพาะทะลุ Tocilizumab อาจจะเพิ่มการเมทาโบไลท์ ของยาท่ีมกี ารเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP3A4 และแนะนาให้มีการติดตามระดับยา ในยาท่ีมี ช่วงระดับยาที่ให้ผลการรักษาแคบ เช่น Warfarin ยาคุมกาเนิด และ ยากลุ่ม Statin ท่ีเปลี่ยนแปลงยาผ่าน CYP3A4 ก็อาจจะมีผลกระทบ Anakira เป็น IL-1 antagonist ซึ่งผลจากการศึกษาทางคลินิก เสนอว่า มีประสิทธิภาพน้อยกว่า Biologics อ่ืนๆ และวิทยาลัยโรคข้อของสหรัฐอเมริกาไม่ได้รวม Anakira ไว้ในการรกั ษา RA เน่ืองขากมีข้อมูลการใช้จากัด แต่ผู้ป่วย บางรายทีด่ ้ือต่อการรกั ษาดว้ ยยาอ่ืนๆ อาจไดร้ ับประโยชนจ์ ากยานี้ ตวั อยา่ งยา ขนาดท่ีใช้ การตดิ ตามและผลไมพ่ งึ ประสงคแ์ สดงดงั ตาราง 7-9 กลยทุ ธ์การรกั ษาในผู้ปว่ ยท่กี ารตอบสนองยังไม่เหมาะสมตอ่ Biologics TNF inhibitors จะเป็น biologics ที่เลือกใช้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็น RA ประมาณ 50% ของผู้ป่วยจะ หยุดการรักษาเน่ืองจากยาไม่มีประสิทธิภาพ ซ่ึงนิยามจะแบ่งเป็น primary therapeutic failure หมายถึง การ ลม้ เหลวหละงจากเร่ิมต้นรักษาไปได้ 3-6 เดือน หรือ secondary therapeutic failure คือล้มเหลวหลงั จากมอี าการ ดขี ึน้ ในตอนเริ่มต้นการรกั ษา จากสถานการณ์ดังกล่าว การเพ่ิม DMARDs อาจจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยท่ีไม่เคยใช้มาก่อน การเพ่ิมขนาดหรือ เพิ่มความถ่ใี นการหยดยา อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยทใี่ ช้ Infliximab หรือผู้ทไี่ ด้รบั ยาขนาดสูงแล้วไม่มีประสทิ ธิภาพ การเลือก TNF inhibitors ตัวใหม่ หลังจากลม้ เหลวจากการรักษาด้วยตัวเดิมอาจจะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยบางราย อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมท่ีเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยากลุ่มนี้ การรักษาด้วย Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, ห รือ Tofacitinib เป็ น แ น ว ท างพิ สู จ น์ ได้ ว่า TNF inhibitor ไม่ มี ประสิทธภิ าพ 66
ตารางที่ 7 ยาท่ีใชใ้ น Rheumatoid Arthritis Drugs Starting dose Usual dose or Maximun daily Maintenance dose (mg) Non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs) Salicylate Aspirin QID QID 4,000 Proprionic Acid derivatives TID TID 3,200 Fenpprofen TID-QID TID-QID 3,200 Ibuprofen 1,500 Naproxen BID BID Acetics acid derivatives Diclofenac BID-TID BID-TID 200 Indomethacin SR OD 0r BID SR OD 0r BID SR 150 Ketorolac Nabumetone QID QID 40 Sulindac Daily Daily 2,000 BID BID 400 Oxicam Derivatives OD OD 20 Piroxicam OD OD 15 Meloxicam Cox-2 inhibitors Celecoxib BID BID 400 ท่ีมา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 67
ตารางที่ 7 ยาทใ่ี ชใ้ น Rheumatoid Arthritis Drugs Starting dose Usual dose or Comments Maintenance Methotrexate Oral 7.5 mg once weekly Oral SC or IM 7.5-15 May be given with folic or 2.5 mg q 12 h for 3 mg/week acid 1-5 mg/day to days/week or 10-15 mg reduce ADR once weekly SC or IM Leflunomide Oral loading dose: 100 mg Oral: 10-20 mg daily Not recommened in liver daily for 3 days, 20 mg/day disease (ALT> 2 timesULN or 10-20 mg/day without loading dose Hydroxychloroquine Oral 200-300 mg BID Oral after 1-2 mo may Take with food or milk; decrease to 200 mg daily 0r use with caution in renal 200 mg BID or hepatic impairment Sulfazalazine Oral 0.5-1 g /day Oral: increase weekly to 1 g Not recommened in renal BID (max 3 g /day if or hepatic impairment inadequate response after 12 weeks of 2 g/day) Etanercept 50 mg SC once weekly or 25 mg twice weekly Infliximab 3 mg/kg IV at 0,2,6 weeks 3-10 mg /kg IV q 4-8 weeks Given combination with then q 8 weeks methotrexate therapy Adalimumab 40 mg SC q 2 weeks (may increase to 40 mg once weekly if not taking methotrexate) ท่ีมา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 68
ตารางที่ 7 ยาท่ีใชใ้ น Rheumatoid Arthritis Drugs Starting dose Usual dose or Comments Maintenance Certolizumab 400 mg SC at 0, 2, 4 weeks 200 mg SC every other week Golimumab 50 mg SC once monthly Riruximab 1,000 mg IV twice 2 weeks apart Initial dose may be separated every 16-24 weeks based on response Abatacept Wt < 60 kg: 500 mg, 60-100 kg: IV dose based on weight q 4 750 mg, > 100 kg : 1,000 mg at weeks Sc 125 mg once 0, 2, and 4 weeks or initial IV weekly dose followed by 125 mg SC within 24 h Tocilizumab 4 mg/kg IV q 4 weeks 4-8 mg/kg q 4 weeks (Max 800 mg infusion) Tofacitinib 5 mg BID 5 mg once daily in moderate to severe renal insufficiency, moderate hepatic impairment, or concomitant CYP3A4 or CYP2C19 inhibitors Minocycline Oral: 100-200 mg daily Use with caution in renal impairment Analira 100 mg Sc once -daily Auranofin Oral 3 mg daily to BID ท่ีมา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 69
ตารางท่ี 7 ยาทีใ่ ช้ใน Rheumatoid Arthritis Drugs Starting dose Usual dose or Comments Maintenance Goldthiomalate IM 10 mg test dose for week, IM 25-50 mg every other Clcr 50-80 mL/min (0,83-1.33 then 25 mg second week; then week for 2-20 weeks then mL/s give 50% recommended dose, Clcr < 50 mL/min (< 0.83 25-50 mg/week until toxicity or every 3-4 weeks mL/s) ให้หลีกเลี่ยงการใช้ cumulate 1 g dose given Azathioprine Oral: 1 mg/kg/day/50-100 mg for Oral 50-100 mg daily 6-8 weeks, may increase by 0.5 mg/kg q 4 weeks to 2.5 mg/kg/day D-penicilamine Oral 125-200 mg daily Oral may in crease by 125- 200 mg q 1-2 months, max 750 mg daily Cyclophosphamide Oral: 1-2 mg/kg/day Cyclosporin Oral: 2.5 mg/kg/day divided Oral: may by 0.5 -0.75 Caution with renal impairment twice daily mg/kg/day at 8 and 12 weeks to max dose 4 mg/kg/day Corticosteroids Oral, IV, IM, and sift tissue injection variavles ท่ีมา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 70
ตารางท่ี 8 การตดิ ตามการใชย้ า Drugs Adverse drug Initail monitoring Maintenance Symptoms to inquire reaction monitoring about NSAIDs and GI ulceration and Scr or BUN, CBC, q 2-4 Some as initial plus Bllod instool, Salicylates bleeding, renal week starting therapy x stool quaiac q 6-12 dyspepsia, nausea damage 1-2 mo salicylate serum mo vomiting, weakness, salicylate level if dizziness, abdominal therapeutic those and pain, edema, weight no response gain, SOB Corticosteroids Hypertension, Glucose, blood Since as initial Blood pressure if Hyperglycemia, available, polyuria, osteoporosis pressure q 3-6 mo polydipsia, edema, SOB, visual changes, weight gain, headches, broken bones or bone pain Goldthiomalate Myelosuppression, Baseline until stable Same as initial-every Symptoms pf proteinuria, rash, UA, CBC w/plt other dose myelosuppression, stomatitis preinjection edema, rash, oral ulcer, diarrhea Hydroxychloroquine Macular damage, rash, Baseline color fundus Opthalmoscopy q 9- Visual changes diarrhea photography and 12 mo and Amsler including a decrease automated central grid at home q 2 in right or peripheral perimetric analysis weeks vision, rash, diarrhea Methotrexate Myelosupression, Baseline, AST, ALT, CBC w/plt, alb q Symptom of Hepatic fibrosis, Alkaliphosphatase, Alb, Cirrhosis, Pulmonary t. bili, hepB and C 1-2 mo myelosuppression, infiltrate or fibrosis, studies, CBC, w/plt, Scr stomatitis, rash SOB, nausea/vomiting, lymphnode, swelling, coughing, mouthsores, diarrhea, jaundice ท่ีมา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 71
ตารางที่ 8 การติดตามการใช้ยา Drugs Adverse drug Initail monitoring Maintenance Symptoms to inquire reaction monitoring about Leflunomide Hepatitis, GI Baseline ALT, CBC CBC w/plt, and ALT Nausea vomiting, gastritis, distress, alopecia w/plt monthly, initialy and diarrhea, hair loss, jaundice then every 6-8 weeks Penicillamine Myelosupression, Baseline UA, CBC Same as initial- q 1-2 Symptoms of proteinurea, w/plt, then q week x mo but q 2 weeks of myelosuppression, edema, stomatitis, rash, 1 month dose change rash, diarrhea, altered taste, dyspepsia perception, oral ulcers Cyclophosphamide Alopecia, Infertility, UA, CBC w/plt q Same as initial q 2-4 Nausea/ vomiting, gastritis, GI distress, week x 1 mo weeks diarrhea, hair loss, urination hemorrhagic difficulties, chest pain, rash, cystitis, respiratory dificulties myelosuppression, nephrotoxicity, cardiotoxicity Cyclosporine Hepatotoxicity, Scr, blood pressure q Same as initial Nausea vomiting, diarrhea, nephrotoxicity, month symptoms of infection, Hypertension, symptoms of elevated headache, blood pressure malignancy, infection, GI distress Sulfazalazine Myelosuppression, Baseline CBC w/plt, Same as initial q 1-2 Symptoms of rash rash, then q week x 1 mo mo myelosuppression, photosensitivity, nausea vomiting ที่มา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 72
ตารางท่ี 8 การตดิ ตามการใชย้ า Drugs Adverse drug Initail monitoring Maintenance Symptoms to inquire reaction monitoring about Tocilizumab Local injection-site AST, ALT, CBC w/plt, AST, ALT, CBC w/plt, Symptoms of infection reaction, infection lipids lipids q 4-6 weeks Anakira Local injection site Neutrophil count Neutrophil count Symptoms of infection reaction, infection monthly for 3 months then quarterly upto 1 year Etanercept Local injection site Tuberculin skin test, None Symptoms of infection reaction, infection hepatitis C, screening Adalimumab, Golimumab, Certolizumab Infliximab, Immune reaction, Tuberculin skin test, None Postinfusion reaction, rituximab, symptoms of infection Abacacept infection hepatitis C, screening Tofacitinib Infection, Tuberculin skin test, Neutrophil cpunt, Hgb, Symptoms of infection or malignancy, GI hepatitis C screening, follow up at 4-8 myelosupresssion, SOB, perforations, neutrophil count, weeks after treatment blood in stool, black stool, upper respiratory lymphocyte, Hgb, start, then dyspepsia tract infection, AST/ALT lymphocytes, headache, neutrophils and Hgb q diarrhea, 3 months nasopharyngitis Alb= albumin, ALT= alanine aminotransferase, AST= Aspartate aminotransferase, BUN = blood urea nitrogen, CBC = Completed blood count, FLP= Fasting lipid panel, GI= gastrointestinal, Hep= hepatitis, Hgn= hemoglobin, plt= platelet, Scr= serum creatinine, t. bili= total bilirubin, UA-= Urinalysis, NSAIDs = Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, SOB= Shortness of breath ที่มา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 73
ตารางท่ี 9 ขนาดของ NSAIDs Drug Adult Recommended Anti-inflammactory total daily dosage Children Dosing Schedule Asoirin 2.6-5.3 g 60-100 mg/kg Four times daily Celecoxib 200-400 mg - Daily to twice daily Diclofenac 150-200 mg - Three times per day to four time daily Diflunisal 0.5-1.5 mg - Twice daily Ibuprofen 1.2-3.2g 20-40 mg/kg Three times per day to four time daily Indomethacin 50-200 mg 2-4 mg/kg (max 200 mg) Twice daily to four time daily Meloxicam 7.5-15 mg - Daily Nabumetone 1-2 g - Daily to twice daily Naproxen 0.5-1 g 10mg/kg Twice daily/ extended release -daily Naproxen sodium 0.55-1.1 g - Twice daily Piroxicam 10-20 mg - Daily Sulindac 300-400 mg - Twice daily ที่ มา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 74
ประเดน็ อภปิ รายทางคลนิ กิ เนื่องจาก biologics หมดลิขสิทธิ์ สุตรยาสามัญของยากลุ่มนีซ้ ่ึงเรียกว่า Biosimilar ไดอ้ อกมาสู่ท้องตลาด และควรจะตอ้ งมกี ารติดตามวา่ ผลิตภัณฑด์ งั กลา่ วยงั คงมปี ระสทิ ธิภาพและปลอดภัย หากมกี ารใชแ้ ทนกนั ทางคลินกิ การรักษาแบบรายบุคคล เน่ืองจากมีกลไกท่ีหลากหลายท่ีเกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบใน RA และมีจานวนยาท่ีใช้เพิ่มขึ้น มี ความสาคัญที่จะต้องพิจารณาปัจจัยเฉพาะสาหรับผู้ป่วยเมื่อจะตัดสินให้การรักษา การดาเนินโรค และการพยากรณ์ โรคทีไ่ มด่ จี ะเปน็ แนวทางชี้การใชก้ ลยุทธ์ในการรักษา และควรให้การรักษาแบบเขม้ ข้นแต่เนนื่ ๆในผ้ปู ่วยท่เี ปน็ รนุ แรง การรักษาจะต้องปรับเปล่ียนตามโรคร่วมของผู้ป่วย (ตารางท่ี 10) โรคไวรัสตับอีกเสบและโรคตับอ่ืนๆ โรคหัวใจ โรคไต และประวัติการเป็นมะเร็ง จะเป็นโรคร่วมที่มีผลต่อการเลือกวิธีรักษา ผู้ป่วยแต่ละรายอาจจะ ตอบสนองตา่ งกนั ในปจั จบุ ันไม่มีดัชนที านายผลการตอบสนองตอ่ การรกั ษาชัดเจน ค่าทางเภสัชจลนพลศาสตร์ควรนามาใช้ในการพิจารณาเลือกวิธีรักษา สาหรับผู้ป่วยแต่ละราย NSIADs ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีการทางานของไตบกพร่อง หรือในผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงต่อการที่ยาจะทาให้ไตบาดเจ็บ รวมท้ังผู้สูงอายุ ท่ีมีโรคหัวใจล้มเหลว หรือ ตับแข็ง หรือผู้ป่วยที่มีความเส่ียงท่ีจะมีการสูญเสียปริมาตรของเหลวใน ร่างกาย เช่น ผู้ท่ีได้รับยาขับปัสสาวะ การปรับขนาดยาจะแนะนาในผู้ป่วยท่ีมีการทางานของไตบกพร่อง ในผู้ป่วยท่ี ได้รับ Methotrexate และ Anakira รวมท้ังผู้ท่ีได้ยา Tofacitinib และมีการทางานของไตบกพร่องปานกลางถึง รนุ แรง หรอื มีการทางานของตบั บกพร่องระดับปานกลาง หรือผ้ทู ไี่ ด้ยาท่ียับยั้งการทางานของ CYP3A4 ในขณะท่ี Azathioprine ที่ปัจจุบันมักไม่ค่อยนิยมใช้ใน RA ควรมีการตรวจการทางานของ Enzyme Thiopurine Methyl Transferese (TPMT) จะช่วยให้ทานายได้ว่าผู้ป่วยมีความเส่ียงอย่างไรในการเกิดพิษของการ กดไขกระดกู เน่ืองจาก Metabolism ของยาลดลงและควรมีการลดขนาดในผู้ปว่ ยที่มีความเสี่ยง 75
การประเมนิ ผลลัพธ์ของการรักษา การประเมินผลลัพธ์ของการรักษาจะขึ้นกับการดีขึ้นของอาการทางคลินิกและการดาเนินโรค RA อาการ ทางคลินิก เช่น ข้อบวมลดลง ข้ออักเสบลดลง การตึงข้อลดลง อาการ RA ที่ดีข้ึนคือ อาการปวดข้อ ข้อตึงในตอน เช้าลดลง เวลาที่มอี าการเม่อื ยล้าลดลง สามารถทากิจกรรมในชีวิตประจาวันได้ อาจจะประเมินโดยใช้แบบสอบถาม หรือภาพถ่ายรังสีของข้อ ซึ่งจะมปี ระโยชน์ตอ่ การดูการดาเนินโรค และควรมีการแสดงให้เหน็ ว่าการดาเนินโรคลดลง หากการรักษามีประสิทธภิ าพ การติดตามค่าทางปฏิบัติการที่สามารถใช้ประเมินได้ ในผู้ป่วยเฉพาะรายได้แสดงดังตารางที่ 8 การ กาหนดติดตามค่าทางห้องปฏิบัติการเป็นงานประจามีความสาคัญต่อการใช้ยาอย่างปลอดภัย นอกจากน้ีผู้ป่วยควร จะมีการถามเกย่ี วกับอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า สรปุ RA เป็นการอักเสบของข้อซ่ึงพบประมาณร้อยละ 1 ของประชากร โรคนี้มีลักษระข้อบวมและตึงแบบ สมมาตร อาการข้อตดิ มักเกิดตอนเช้า อาจจะมีอาการนอกข้อ เช่นมีกอ้ นรมู าตอยด์ หลอดเลอื ดอักเสล อาการทางตา ระบบหายใจและปอด ระยะเวลาการดาเนินโรคจะต่างกัน การรักษาจะมีวัตถุประสงค์เพ่ือคุมโรคหรือมีอากาแสดง ของโรคให้นอ้ ยที่สุด ซึง่ ทาใหล้ ดอาการปวด อักเสบ รวมถึงรักษาสภาพการทางานของขอ้ การรกั ษาแบบไม่ใช้ยาเช่น ออกกาลัง พักผ่แน ควรจะใช้ในช่วงต้นของการดาเนินโรค การรักษาโดยใช้ยา เช่น DMARDs แต่เนิ่นๆ หรือ Biologics จะทาให้ได้ผลลพั ธใ์ นการรักษาที่ดีกว่า Methotrexate ควรพิจารณาใช้เป็นอนั ดบั แรกในการเร่ิมต้นรักษา ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ผู้ป่วยที่ล้มเหลวจากการรักษาดังกล่าว ควรพิจารณา DMARDS ตัวอ่ืน หรือการให้ DMARDS 2 ชนิดร่วมกัน หรือ Biologics พบว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยท่ีล้ทเหลวต่อการเริ่มต้นรักษาด้วย DMARDs ชนิดเดียว การให้ Corticosteroids และ NSAIDs อาจมีประโยชน์ในการเสริมการรักษา แต่เน่ืองจกมีผลไมพ่ ึงประสงค์ และผล แทรกซอ้ นระยะยาว จึงไมค่ วรพจิ ารณาเปน็ ทางเลอื กหลกั ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ 76
ตารางที่ 10 การรักษา Rheumatoid Arthritis ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะทเ่ี ส่ียงสูง Comorbidity Recommendation Latent TB Use biologics, Tofacitinib, after 1-month treatment for latent TB Active TB Use biologics, Tofacitinib, only after completing of treatment for Active TB Pregnants/ Breast feeding Avoid Methotrexate, Leflunomide, Minocycline CHF Prefer non_TNF inhibitor therapy Skin cancer (Melanoma or nonmelanoma) Use DMARDs preferably over biologics or Tofacitinib Previous treated Lymphoproliferative disorder Use rituximab, Combination DMARDs Abatacept or Tocilizumab over TNF inhibitor Hepatitis B No restriction Hepatitis C infection not receiving or requiring Use DMARDs over TNF inhibitor treatment Hepatitis C infection treated or receiving No restriction treatment Previous serioud infection Use combination DMARDs or Abatacept over TNF-inhibotor ที่ มา: Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 77
การใหค้ าแนะนา เภสชั กรควรให้คาแนะนาหรอื คาปรกึ ษาผู้ป่วย SLE ในประเดน็ หลัก ๆ ต่อไปน้ี ข้อมลู เกยี่ วกับโรค (Diseases information) จากท่ีกล่าวมาข้างต้น ผู้ป่วยจะมีผลการรักษาที่ดี หากมีความเข้าในเร่ืองโรค ดังน้ันควรให้ข้อมูล หรอื ใหค้ วามรู้เก่ยี วกบั โรค โดยเฉพาะวิธกี ารท่จี ะถนอมการทางานของข้อ การบริหารข้อ ขอ้ มูลเกีย่ วกับยา ( Drug information) ข้อมูลของยาที่ผู้ป่วยใช้ทุกตัวในการรักษา ท้ังในด้านประสิทธิภาพแบะความปลอดภัย รวมท้ังให้ ผูป้ ว่ ยมสี ว่ นตดั สินใจในการเลือกกระบวนการรักษา คาปรกึ ษาทางดา้ นจิตใจ หรือ จติ บาบัด ( Psychological counseling, Psychotherapy) ภาวะทางจิตใจมีผลกระทบต่อการดาเนินโรค และอาการแสดงออกของโรค ดังนั้น จิตบาบัดจึง เป็นส่ิงสาคัญ คาปรึกษาทางด้านพนั ธกุ รรม ( Genetic counseling) คาแนะนาในการตรวจคดั กรองยีน รวมท้ังการวางแผนการตงั้ ครรภแ์ ละการคมุ กาเนดิ หนงั สอื อา่ นเพ่มิ เติม (เอกสารอ้างอิง) Beth H. Resmon-Targof. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. Jerika T. Lam, Ann M. Lynch, and Marry A. Gutierrez. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Pharmacotherapy: a pathophisiological approach, by Robert L Tolbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L Michael Posey Joseph T Dipiro, 2512. NY: McGrawHill. 78
Search
