เอกสารคำสอน SLE RA (Update) 4 March 19

เอกสารคาสอน รายวชิ า 562362 เภสัชบาบัด 2 หัวข้อ Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Rheumatoid Arthritis (RA) สาหรบั นกั ศึกษาปีท่ี 4 ปกี ารศึกษา 2561 โดย ภญ. ผศ. ดร. กรัณฑ์รตั น์ ทวิ ถนอม ภาควชิ าเภสัชกรรม คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศิลปากร 1

คานา เอกสารคาสอนเล่มน้ี ใช้ประกอบการเรียนการสอนวิชา เภ สัชบาบัด 2 หัวข้อ Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Rheumatoid Arthritis (RA), เนื้อหาโดยท่ัวไปจะกล่าวถึง . ระบาดวิทยา อาการ อาการแสดง การวินิจฉัย การรักษาและการติดตาม การให้คาปรึกษาผู้ป่วย, Systemic Lupus Erythematosus, Rheumatoid Arthritis ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่า เอกสารคาสอนฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ต่อผู้เรียนท่ีจะนาความรู้ไปประยุกต์ใช้ในการ ฝึกงานต่อไป รวมท้ังการเลือกสาขาเน้น หากผู้อ่านมีข้อเสนอแนะใดๆ เพ่ือปรับปรุงหรือเพิ่มเติม ผู้เขีย นยินดีรับ ข้อเสนอแนะเพือ่ ปรับปรุงการเขยี นในครั้งต่อไป ภญ. ผศ. ดร. กรณั ฑร์ ตั น์ ทิวถนอม ผู้นิพนธ์ 2

สารบญั หนา้ หัวข้อ 1 แผนการสอนรายหัวข้อ 8 รู้จกั โรค SLE และอบุ ตั ิการณก์ ารเกดิ โรค SLE 9 พยาธสิ ภาพการเกิดโรค SLE 11 อาการและการวนิ ิจฉัยโรค SLE 13 การรักษาโรค SLE 40 การให้คาปรึกษาผู้ป่วยโรค SLE 41 ร้จู ักโรค RA และอุบตั กิ ารณก์ ารเกดิ โรค RA 41 พยาธสิ ภาพการเกิดโรค RA 44 อาการและการวนิ ิจฉัยโรค RA 50 การรกั ษาโรค RA 78 การใหค้ าปรึกษาผ้ปู ่วยโรค RA 78 หนังสืออา่ นเพิ่มเตมิ (เอกสารอา้ งองิ ) 3

แผนการสอน รายวชิ า562362 หัว จานวนช่ัวโมง 3 คาบ (150 นาที) ความมุ่งหมายท่ัวไปของหัวข้อนี้ วตั ถุประสงค์ เมื่อศกึ ษาหัวข้อน้ีจบแล้ว นักศึกษาสามารถ 1. บอกชนิดของเช้ือไวรัสทที่ าใหเ้ กิดตบั อักเสบ 2. บอกอาการ อาการแสดง ของ ตับอักเสบจากเช้ือไวรัส 3. บอกการวนิ จิ ฉยั การเกดิ ตบั อักเสบจากเชื้อไวรสั 4. บอกการรกั ษา ป้องกนั ตับอักเสบจากเชอ้ื ไวรสั 5. ให้คาแนะนาผู้ปว่ ยท่ีมภี าวะตับอกั เสบจากการตดิ เช้ือไวรสั หวั ข้อและวตั ถุประสงคก์ ารเรียนรู้ เวล หัวข้อย่อย 10 น 1. ระบาดวิทยา โรค SLE 2. อาการ อาการแสดงของโรค SLE 10 น 3. การวินิจฉัย SLE 10 น

วข้อหลัก ไวรัสตับอกั เสบ (Viral Hepatitis) ลา กิจกรรมการเรียนการสอน นาที บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลดป์ ระกอบ มกี าร ตั้งคาถามและตอบคาถามในระหว่างการบรรยาย นาที บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มีการ ตงั้ คาถามและตอบคาถามในระหว่างการบรรยาย นาที บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มีการ ต้ังคาถามและตอบคาถามในระหว่างการบรรยาย 4

หัวข้อย่อย 4. การรักษา SLE 5. การปอ้ งกันและคาแนะนา 6. ระบาดวิทยา โรค RA 7. อาการ อาการแสดงของโรค RA 8. การวินจิ ฉัย RA

เวลา กจิ กรรมการเรียนการสอน 30 นาที 10 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม 10 นาที สไลด์ประกอบ มีการตั้งคาถามและตอบคาถามใน 10 นาที ระหว่างการบรรยาย 10 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม สไลด์ประกอบ มีการตั้งคาถามและตอบคาถามใน ระหวา่ งการบรรยาย บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอ้ ม สไลด์ประกอบ มีการต้งั คาถามและตอบคาถามใน ระหวา่ งการบรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อม สไลด์ประกอบ มีการตัง้ คาถามและตอบคาถามใน ระหว่างการบรรยาย บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพร้อม สไลด์ประกอบ มีการต้ังคาถามและตอบคาถามใน ระหวา่ งการบรรยาย 5

หัวข้อย่อย เวล 30 น 9. การรักษา RA 10 น 10. การปอ้ งกันและคาแนะนา 10 น 11. สรุป และตอบคาถาม มาตรฐานการเรียนรู้ของรายวชิ า มาตรฐานผล 1. คณุ ธรรม จรยิ ธรรม 2. ความรู้ 3. ทกั ษะทางป การเรยี นรู้ รายวิชา 562362 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 เภสัชบาบดั 2  ●    ● ● ●    ●  ● ●

ลา กิจกรรมการเรยี นการสอน นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ประกอบ มีการ ตั้งคาถามและตอบคาถามในระหวา่ งการบรรยาย นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ประกอบ มีการ ต้ังคาถามและตอบคาถามในระหวา่ งการบรรยาย นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ประกอบ มีการ ต้งั คาถามและตอบคาถามในระหว่างการบรรยาย ปัญญา 4. ทักษะความสมั พนั ธ์ 5. ทกั ษะการวเิ คราะหเ์ ชิง 6. ทักษะการปฏบิ ตั ทิ างวชิ าชพี ระหว่างบคุ คลและความ ตวั เลข การสอื่ สาร และ รับผิดชอบ การใช้เทคโนโลยี สารสนเทศ 45 1 2 3 4 56 1 2 3 4 5 1 2345678  ●● ●      ● ●      ●● 6

ตาราและเอกสารท่ีใช้ในการเรยี นการสอนหัวข้อน้ี Beth H. Resmon-Targof. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer . Kimberry Wohl, Arthur A. Schuna. 2018. \"Rheumatoid Arthritis.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer . Jerika T. Lam, Ann M. Lynch, and Marry A. Gutierrez. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Pharmacotherapy: a pathophisiological approach, by Robert L Tolbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L Michael Posey Joseph T Dipiro, 2512. NY: McGrawHill. การวางแผนการประเมนิ ติดตามการเรยี นการสอนหัวข้อน้ี การถามในชน้ั เรียน แบบฝึกหดั การสอบข้อเขียน วธิ กี ารการปรบั ปรงุ การสอน จากการทบทวนวรรณกรรมงานวจิ ัยใหมๆ่ ข้อมูลจากการประเมนิ โดยนักศกึ ษา การวิเคราะหข์ อ้ สอบ 7

โรคแพภ้ มู ติ นเอง หรือ Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ร้จู กั กบั โรคแพภ้ ูมติ นเองหรือ SLE และระบาดวทิ ยา โรคแพ้ภูมิตนเอง (Systemic Lupus Erythematosus, SLE) เป็นภาวะท่ีมีภูมิต่อต้านเนื้อเย่ือหรืออวัยวะ ของตนเอง โดยพบแอนตี้บอดี้ของเนื้อเย่ือของตนเอง ศัพท์ “Lupus” แปลว่าหมาป่า ช่ือน้ีเกิดข้ึนในยุคกลางของ อังกฤษ เนอื่ งจากรอยโรของโรคนีจ้ ะคลา้ ยกับรอยท่ีถูกหมาป่าทารา้ ย โรคนจ้ี ะมอี าการเกดิ ได้กับทุกระบบขนึ้ กับว่าจะ เกดิ ภมู ิตา้ นทานต่อเน้อื เย่อื ของอวยั วะระบบใด ระบาดวิทยา โรคนี้สวนใหญ่เป็นกับผู้หญิง อายุประมาณ 15-50 ปี และมีแนวโน้มเป็นคนผิวดา สถิติการเกิดโรคข้ึนกับ ประชากรที่ศึกษาและกาสุ่มตัวอย่างซึ่งมีผลต่อการประเมิน อุบัติการณ์ ความชุก ความรุนแรงของโรคและอัตราการ เสียชีวิต อุบัติการณ์การเกิดโรคที่มีรายงานคือ 1-10/100,000 person year และความชุกประมาณมากกว่า 20 – มากกว่า 200 /100,000 person year และผู้หญิงมีอัตราการเป็นโรคมากกว่าผู้ชาย 9 เท่า อย่างไรก็ตามค่าสถิถิ ต่างๆ อาจจะสามารถทาให้ตีความผิดได้ เนื่องจากมีปัจจัยจากเชื้อชาติ ซ่ึงเก่ียวกับพันธุกรรอม สภาพแวดล้อม วัฒนธรรม สังคม และอ่ืนๆ อัตราความชุกจะเพ่ิมเป็น 2 เท่า ถึง 4 เท่า ในคนสีผิว ซึ่งมักจะเป็นเช้ือชาติ African American พบมากในแถบ Asia, Arab, Chili dean, Hispanic และ Native American (Cannada) มากกว่าในคน ผวิ ขาว ส่วนใหญ่ประชากรมีหลายชาตผิ สมกัน ซ่ึงจะวิเคราะห์ยาก แต่ชาวสผี ิวมักจะเป็นแล้วมีอาการเรว็ และรนุ แรง กว่า รวมทั้ง มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า อย่างไรก็ตามเป็นการยากอิทธิพบของด้านเศรษฐานะทางสังคมกับการดูแล รักษาได้ การดาเนินโรคจะรนุ แรงในผชู้ าย เดก็ และ ผทู้ ี่มกี ารแสดงออกของโรคในชว่ งอายมุ าก (มากกวา่ 50 ป)ี อัตราการรอกชีวิต ปัจจุบันจะสูงขึ้นกว่าที่ผ่านมาเน่ืองจากมีการรักษาที่ดีขึ้นและวินิจฉัยได้เร็วข้ึน อัตรา การรอดชีวติ ใน 5 มีร้อยละ 95 และรอ้ ยละ 92 ใน 10 ปี หลังจากได้รับการวนิ จิ ฉยั แตจ่ ะลดลงเหลือ iรอ้ ยละ 82 ใน ผู้ป่วย Lupus nephritis อัตราการรอดชีวิตอาจจะต่ากว่าในผู้ชาย แตเ่ นอื่ งจากการศึกษาส่วนใหญ่มีจานวนตัวอย่าง ผู้ชายนอ้ ยอาจจะทาให้ยากในการหาค่า สาเหตุ ยังไม่ทราบสาเหตุโดยตรงของการเกิดโรค แต่มีปัจจัยหลายอย่างที่ผิดปกติท่ีอาจจะมีบทบาททาให้เกิดโรค บางปัจจัยะมีส่วนเกี่ยวข้องกับกลไกการเกิดโรคหรือกระตุ้นให้เกิดโรค ปัจจัยดังกล่าวได้แก่ พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม การแสดงออกของยนี ฮอรโ์ มน ความผดิ ปกติของเซลลภ์ มู ิคมุ้ กัน หรือ Cytokine 8

อุบัติการณ์ของโรคจะเพ่ิมข้ึนจากผลของครอบครัว ถ้าญาติใกล้ชิดเป็น อุบัติการณ์จะเพ่ิมเป็น 20 เท่า เมื่อเทียบ กับคนท่วไป ร้อยละ 10 ของผู้ป่วยมีญาติท่ีเป็นโรคน้ี ร้อยละ 20 หากเป็นแฝดไข่ใบเดียว และร้อยละ 2 ใแฝดไข่คน ละใบ ปัจจัยทางด้านพันธ์ุกรรมมาจากการแสดงออกของยีนหลายยีน ในบาราย (ซ่ึงพบน้อย) อาจจะมาจากยีนเดียวท่ี ผิดปกติ ตัวอย่างเช่น Major histocompatibility complex (MHC) class II allele , HLA-DR 2, HLA-DR 3, เป็นที่ทราบกันว่า มีส่วนในการเกิด SLE นอกจากนี้ก็มียีนอื่นๆ ที่เร่ิมพบ โดยเฉพาะท่ีควบคุมโดย DNA และ Histone หากมีการเปลี่ยนแปลงจะมีส่วนสัมพันธ์กับโรค SLE ยาที่สามารถกระตุ้นให้เกิด SLE ได้บ่อยคือ Hydralazine และ Procainamide ยับยั้ง DNA methylation โดยท่ัวไปผูป้ ่วยแต่ละรายก็จะมปี ยั ทางสงิ่ แวดลอ้ มตา่ งๆ ทีก่ ระตุ้นให้เกิดการกาเริบของโรค ซ่ึงอาจจะเป็นไปได้ว่า ชนิดตัวกระตุ้นมีบทบาทกับอวัยวะท่ีเกี่ยวกับโรค SLE เช่น การสูบบุหรี่ ควันบุหรี้จะมีส่วนประกอบมากมาย เช่น Hydrazine ซ่ึงะมีผลต่อภูมิคุ้มกัน ผู้ที่สูบบุหร้ีประจาหรือเคยสูบจะมีระดับ titer ของ Anti-Double strand DNA (Anti-ds-DNA) antibodies สงู การสบู บุหรี่จะกระตุ้นการแพ้แสง และอาการแสดงทางผิวหนงั ของ Lupus แสงอุลตราไวโอเลตทาให้เกิด Keratoxye ทผ่ี ิวหนังเพอ่ื ให้ปลดปลอ่ ยสารท่ีกระตนุ้ ภูมิคุ้ทกันและ Aniibody จาก B cell ไวรัสอาจะกระตุ้นให้เกิด SLE ได้ มีการศึกษาหลายการศึกษาพบวา่ Epstein Barr Virus อาจจะมสี ่วนในการ กระตุ้นให้เกิด SLE ส่ิงกระตุ้นอื่นๆ เช่น การติดเชื้อ ยา (รวมท้ัง Vaccine และสารชีวภาพ) ความเครียด ฝุ่น Hydrazine ปโิ ตรเลย่ี ม ตวั ทาละลายอน่ื ๆ เชน่ นา้ ยาทาเล็บ ยาลา้ งเล็บ สี และยาฆา่ แมลง อุบัติการณ์การเกิดะพบในผู้หญิงมากกว่าเน่ืองากอาจจะมีปัจจัยทางด้านฮอร์โมน เอสโตรเนและโปรเจสเตอโรน และคาดว่าถูกถ่ายทอดโดยโครโมโซม X เนื่องากจะมีอุบัติการณ์มากข้ึน 10 เท่าในผู้ที่มี X Chromosome เพ่ิม (Klinefelter syndrome XXY) และลดลงใน Turner sydrome (XO) ซึง่ สรปุ การเกดิ โรคจะแสดงโดยรปู ท่ี 1 พยาธวิ ิทยา โรค SLE เป็นโรคทีเ่ กีย่ วข้องกับหลายระยย ซึ่งเป็นความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกนั ของร่างกาย (รูปท่ี 1) มกี าร กระตุ้น T และ B cell ทาใหม้ ีการสง่ สญั ญาณผิดปกตไิ ป จะมีการกาจดั หรือการตายของเซลล์ท่เี ปลี่ยนไป มีการเพิม จานวนของพลาสมาเซลล์ และ Antibodies ทาให้เกิดการทาลายเซลล์ ตรวจพบ Antibodies ต่อ dsDNA (Anti- ds DNA) ประมาณ 60-70% และพบเพียง 0.5% ในผู้ที่ไม่เป็นโรค SLE Titer ของ Anti-ds DNA อาจจะแกว่งตาม ความรุนแรงการการแสดงอาการของโรคและอาจจะสามารถทานายการกาเริบของโรคได้ Antibody บางตัวก็มี บทบาทในการเกิดพยาธิสภาพของโรคเช่น Ro/SSA (Antigen Ro/SjÖgren syndrome A, ribonucleic acid complex), La/SSB(Antgen La/ SjÖgren syndrome antigen B, RNA binding protein) C1q (หน่วยย่อย C1 complement), Sm (nuclear particle, N-methyl D-aspartate (NMDA) receptor (amino acid ที่ปล่อยมา จากเซลล์ประสาท) Phospholipid nucleosome (จากเศษเชลล์ที่ตายแล้ว) ซ่ึง Antibodies เหล่าน้ีสามารถอยู่ได้ 9

เป็นเวลานานหลายปีก่อนที่อาการะปรากฏ และบางคร้ัง antibodies เหล่าน้ีทีความจาเพาะต่ออวัยวะท่ีเกิดการ อกั เสบ เช่น Anti-dsDNA จาเพาะตอ่ Lupus nephritis จะมีการสร้าง immune complex จับกับ nucleus ที่เม็ดเลือดและเนื้อเย่ือและสามารถสะสมในอวัยวะ ต่าง ๆ ได้ เช่นไต ผิวหนัง CNS และอื่น ๆ และกระตุ้น Complement ทาให้เกิดกระบวนการอักเสบและเน้ือเยื่อ ได้รับอันตราย antibody ในเลือดจะทาลายเม็ดเลือด antibody ต่อ phospholipid จะทาให้เกิด thrombosis และการแท้ง และรบกวน protein C และการทาหน้าที่ของ endothelium cell ทาให้เกิด thrombus รวมท้ังทา ให้เกิดการเกาะตวั ของเกล็ดเลอื ด สามารถจับกับรก และกระตนุ้ complement ทาให้เกิดการแทง้ T cell ที่มีความผิดปกติจะทาให้ระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ พบว่ามีการเพ่ิมขึ้นของ T helper cell type 2 และ 17 และ T regulatory cell ลดลง รวมทั้งมี cytokine ต่าง ๆ ที่ผิดปกติ เช่น tumor necrosis factor alpha (TNF α), interferonα และ IL-10 ซ่ึงมาจาก T cell สามารถกระตนุ้ ฺ B cell ได้ Cytokine มีบทบาทสาคัญหลายส่วนในโรค SLE anti-T cell antibody ลดระดับ interleukin 2 จะทาให้ มคี วามเส่ยี งในการตดิ เชือ้ เน่ืองจากการลดลงของ cytotoxic T cell และเพ่ิม auto-interactive T cell การเพมิ่ T cell จะทาให้เพิ่ม interleukin 17 และการแสดงออกของ CD44 ซึ่งเก่ียวกบั การทาลายไตและการทาลายอวัยวะอ่ืน จะมีการสะสม plasmacytoid dendritic cells ท่ีผิวหนังและไต รวมทั้งหลั่ง interferon α, β-lymphocyte stimulation (BLys) (BAFF, B cell activation factor of TNF Family) ทาให้ B cell อายุยืนและ IL-6 เพิ่มข้ึน มี antibody เพ่ิมขึ้น บทบาทของ TNF α ใน SLE ยังไม่ชัดเจน ในผู้ป่วยบางรายจะอันตราย แต่กับบางคนจะเป็นการ ป้องกัน รปู ท่ี 1 สรุปพยาธิวิทยาธิวิทยาของการเกิดโรค ทีม่ า: https://www.slideshare.net/jayakrishnanmp33/systemic-lupus-erythematosis-52003544 10

อาการ อาการแสดง และการวินิฉัย อาการ เมื่อยล้า (Fatigue) ซมึ เศร้า (Depression) แพ้แสง (Photosensitivity) ปวดข้อ (Joint pain) ปวดศรี ษะ (Headache) นา้ หนกั ลด (Weight loss), คล่นื ไส้ ปวดท้อง (Nausea/Abdominal pain) อาการแสดง ผื่น (Rash), ผมร่วง (Alopecia), มีไข้ (Fever), มีแผลในปากหรือจมูก (Oral and Nasal ulcer), ข้ออักเสบ (Arthritis), ไตทางานผิดปกติ (Renal dysfunction), ชัก (Seizure), จิตเภท (Psychosis), ปอดอักเสบ (Pleuritis), มนี ้าในปอด (Pleural effusion), โรคหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascular diseases), เย่ือหุ้มหัวใจ/ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Pericarditis/Myocarditis), หัวใจมีเสียงผิดปกติ (Heart murmur), ความดันโลหิตสูง (Hypertension), โลหิตจาง (Anemia), เม็ดเลือดขาวต่า (Leukopenia), เกล็ดเลือดต่า (Thrombocytopenia), ตอ่ มนา้ เหลืองโต (Lymphadenopathy), Raynaud’s phenomenon, หลอดเลอื ดอกั เสบ (Vasculitis) การวินิจฉัย การทดสอบเพื่อวินิจฉัย: ตรวจเลือดเพ่ือดู Serum autoantibodies, Antiphospholipid antibodies, complement, inflammatory markers, C-reactive protein, Erythrocyte sedimentation rate, ค่าเคมีใน เลือด (Blood chemistry), ปริมาณเม็ดเลือด (Complete blood count), ตรวจปัสสาวะ (Urinalysis), กรวดน้า ไขสันหลัง (Lumbar puncture), การตรวจชนิ้ เนื้อไต (Renal biopsy) นอกจากนี้ยังมีเกณฑ์วินิจฉัยจากสมาคมโรคข้อของอเมริกาได้สร้างเกณฑ์ในปี 2012 (2012 Systemic Lupus Collaborating Clinic classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus (SLICC) ดังนี้ 11

ตารางที่ 1 เกณฑ์วินจิ ฉยั Systemic Lupus Erythematosus Clinical Criteria Immunologic Criteria ✓ Acute/Subacute cutaneous lupus/malar ✓ Antinuclear antibody (ANA) rasha/photosensitivity rash ✓ Anti-double stranded DNA (dsDNA)c ✓ Anti-Smc ✓ Chronic cutaneous lupus /Discoid rash ✓ Antiphospholipid antibody/lupus anticoagulant, ✓ Oral or Nasal ulcer anticardiolipin, anti-β2-glycoprotein 1, (false positive rapid plasma reagin test for ✓ Non-scaring Alopecia syphilis)c ✓ Low complement (C3, C4, CH50) ✓ Arthritis/Synovitis or tenderness ✓ Direct Coomb’s test (without hemolytic anemia) ✓ Serositis (Pleuritis, pericarditis) ✓ Renal (Urine protein to creatinine ratio for 24 hr urine output) ✓ Neurologic (seizure, psychosis, mononeuritis multiplex, myelitis, peripheral or cranial neuropathy, acute confusional state) ✓ Hemolytic anemiab ✓ Leukopenia (<4,000/mm3), [<4x109/L] or Lymphopenia (<1,000 /mm3) [<1x109 /L]b ✓ Thrombocytopenia (<100,000/mm3) [<100 x 109/L]b At least four criteria including at least one clinical and one immunologic criterion or biopsy proven lupus nephritis with positive ANA or anti-dsDNA require for diagnosis a = In the ACR Criteria, Malar rash, and photosensitivity are two separate criteria b = In the ACR Criteria, hemolytic anemia, Leukopenia, Lymphopenia, Thrombocytopenia, count as one criteria c = In the ACR Criteria, anti-dsDNA, and anti-SM and anti-phospholipid antibody count as one criterion Data from Petri M, Orbai AM, Alacorn GS, et al. Deviation and Validation of the Systemic lupus international Collaborating Clinic classification criteria for systemic lupus erythemaotosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677-2686.Tan EM, Cohen AS, Fries F et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-1277, Hochibierg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725. 12

การรักษา ผลลพั ธ์ท่ตี อ้ งการหรือผลลพั ธอ์ นั พงึ ประสงค์ เป้าหมายโดยรวมของการรักษาคือการป้องกันการกาเริบของโรคและผลกระทบต่ออวัยวะ ลดการ ดาเนินโรคและป้องกันความเสียหายของอวัยวะ รวมทั้งประคับประคองโรคให้สงบ (Remission) พยายามลดการใช้ ยาเสตียรอยด์ และยกระดบั คณุ ภาพชีวติ ขณะทตี่ ้องเกิดผลไม่พึงประสงค์และค่าใชจ้ ่ายน้อยท่สี ดุ การประสบความสาเร็จในผลลัพธ์ของการรักษานั้นขึ้นกับความรุนแรงของโรค ชนิด และจานวน อวัยวะท่ีได้รับผลกระทบ โดยท่ัวไปการดาเนินโรคจะดีหากเป็นรอยโรคท่ีผิวหนังหรือข้อ แต่หากพบท่ีไตและระบบ ประสาทส่วนกลางจะมีการดาเนนิ โรคท่ีแยก่ ว่า จากการศึกษาการใช้ยาพบวา่ ยาตา้ นมาลาเรียจะให้ผลลพั ธก์ ารรักษา ท่ีต้องการหลายอย่าง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็ต้องการรกั ษาเพ่ิมเติม อัตราการรอดชีวิตและคุณภาพชีวติ จะดี ขึน้ หากผู้ป่วยมีความเขา้ ใจกลไกการเกิดโรค และแนวทางการรกั ษาใหม่ๆ อัตราการเสียชีวิตจะมีผลกระทบต่อผู้ป่วย ทมี่ คี วามเส่ยี งต่อโรคหวั ใจ และจติ เวช แนวทางการรักษาโดยทว่ั ไป ผู้ป่วย SLE ควรได้รับการให้คาแนะนาในการปรับเปล่ียนพฤติกรรมการดาเนินชีวิต เช่น การ ป้องกนั ตนเองจากแสงแดด การเลิกสูบบุหรี่ หรือเลี่ยงควันบหุ ร่ี ออกกาลังกายและการคุมน้าหนัก ความจาเป็นของ การให้ภมุ ิคมุ้ กันควรมีการประเมินโดยพิจารณาชว่ งเวลาทเี่ หมาะสม กับระยะเวลาของการให้ยากดภูมคิ ุ้มกัน ผลของ การดาเนินโรคและการรักษาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ควรมีการหารือ ผู้ป่วยควรมีการประเมินและรักษาโรคท่ีเป็นร่วม เช่น ความดันโลหิตสงู ไขมันในเลือดสูง และภาวะซึมเศร้า ผู้ท่ีมีอาการเล็กน้อยอาจจะจัดการด้วย Non-Steroidal Anti- inflammatory Drugs (NSAIDs) ซึง่ จะให้ยาแกป้ วดร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ การให้ยาต้านมาลาเรียมีประโยชน์ในผู้ป่วย SLE และผู้เช่ียวชาญหลายท่านแนะนาให้ผปู้ ่วยใช้ยาน้ี Corticosteroids ก็มกี ารใช้ในโรค SLE และ 80% ของผู้ปว่ ย จะได้รับขนาดท่ีต่าไปเรื่อย ๆ เป็นการรักษาแบบประคับประคอง ความจาเป็นในการป้องกันโรคกระดูกพรุน จาเป็นต้องมีการประเมิน หากการรักษาท่ีกล่าวมาไม่ได้ผลหรือมีอวัยวะที่สาคัญได้รับผลกระทบ ควรเพิ่มยากด ภูมิคุ้มกันหรือยาปรับภูมิคุ้มกัน การใช้ยาจะมีความเฉพาะต่ออวัยวะที่ได้รับผลกระทบและความรุนแรงของโรคซ่ึง สรปุ ดงั รปู ที่ 2 13

14

15

การรักษาโดยไม่ใช้ยา ความเข้าใจในมุมมองชองผู้ป่วยด้วยความเป็นอยู่ท่ีดี คุณภาพชีวิตไม่เพียงแต่เป็นผลจากการดาเนินโรค เท่านั้น แต่การสนับสนุนจากสังคม กลไกการปรับตัว ความรู้สึกไร้คนช่วยเหลือ และพฤติกรรมผิดปกติท่ีสัมพันธ์กับ โรค กส็ ่งผลตอ่ มมุ มองของผปู้ ่วยด้วยเช่นกนั การชว่ ยเหลือจากสังคม สามารถชว่ ยให้ผลลพั ธ์ดขี ้นึ โดยพยายามทาให้ผู้ป่วยและครอบครวั มคี วามสะดวก ในการเข้าถึงระบบการดูแลสุขภาพ รวมทั้งทรัพยากรต่าง ๆ การให้คาปรึกษาและความช่วยเหลือรายกลุ่ม อาจจะ ช่วยผู้ป่วยในเร่อื งแนวคิดทดี่ ตี อ่ สุขภาพและการปรบั ตวั แตจ่ ะไมม่ ผี ลต่อตวั โรค การออกกาลังกายแบบแอโรลบิกและการบริหารหัวใจจะลดความเส่ียงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และ ภาวะกระดกู พรนุ รวมถึงในเรื่องความเม่อื ยลา้ และการนอนหลบั ยากซงึ่ มักจะพบมากในผปู้ ว่ ย SLE เน่ืองจากภาวการณ์แพ้แสงแดดพบได้ในผู้ป่วย SLE ดังนั้นผู้ป่วยควรจะสวมเสื้อผ้าป้องกัน และใช้ครีมกัน แดด เพื่อป้องกันแสงแออ ตวรเล่ียงการอาบแดด องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้มีการทดสอบและ กาหนดฉลากครีมกันแดดว่าต้องป้องกันได้ทั้งแสง UVA และ UVB และต้องมี SPF ((Sun protecting factor) อยู่ ในชว่ ง 15-50+ ผปู้ ว่ ย SLE ควรใชค้ รมี กันแดดท่ีมี SPF สูง และทาทุก 2 ชั่วโมงเม่อื อกแดด ผูป้ ่วยควรไดร้ ับคาแนะนาให้เลกิ บหุ ร่ี การเลิกสูบบุหรี่มีความสาคญั ไมเ่ พียงแต่จะลดความเสย่ี งจากการเป็น โรคหัวใจและหลอดเลือดเท่าน้ัน แต่การสูบบุหร่ีสามารถทาใหโ้ รคกาเริบได้ และลดผลการรกั ษาของยาต้านมาลาเรีย ผู้ทสี่ บู บหุ ร่ีจะมีอบุ ัตกิ ารณผ์ ่ืนและผวิ หนงั ไดร้ ับอนั ตราบและเป็นแผลเปน็ มากกวา่ ผ้ทู ่ีไม่สูบ การรักษาด้วยการใช้ยา การรกั ษาจะเน้นการรักษาเฉพาะรายและรักษาตามอาการที่เกดิ ข้นึ ในผ้ปู ่วย ซึ่งประกอบด้วย การใหย้ ากด ภูมิคุ้มกัน และยารักษาตามอาการ มียาท่ีองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริการับรองให้ใช้ในผู้ป่วย SLE คือ Aspirin, Prednisolone, Hydroxychloroquine, Belimumab ส่วนยาอ่ืนท่ีนอกเหนือจากน้ัน แม้ว่าจะเป็นการ รักษาแบบมาตรฐานแต่จัดว่าเป็น off-label สาหรับยาหลายตัว ขนาดของยาที่เหมาะสมและระยะเวลาการรักษา สาหรับช่วงเริม่ ตน้ และชว่ งประคบั ประคอง (ตอ่ เนอ่ื ง) ยังไมม่ ีการศกึ ษายืนยนั สถาบันที่เชี่ยวชาญได้มีการเสนอแนวทางการรักษาท่ีเป็นมาตรฐานสากลสาหรับ ผู้ป่วย SLE ที่มีการ อักเสบของไต (Lupus nephritis, LN) มีอาการทางระบบจิตประสาท (Neuropsychiatric Lupus) และผู้ป่วยท่ีมี Antiphospholipid antibody carrier นอกจากน้ีวิทยาลัยโรคข้อของสหรัฐอเมริกา (American College of Rheumatology, ACR) ได้พัฒนาแนวทาง การตรวจคัดกรอง การรักษาและการดูแลผู้ป่วย LN ผู้ป่วยทุกรายที่มี ภาวะไตอักเสบจาก Lupus ควรได้รับ hydroxychloroquine เพอื่ ลดการอกั เสบและลดอาการกาเรบิ ของโรค, ยาใน 16

ก ลุ่ ม Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) ห รื อ Angiotensin Receptor Blockers (ARB) สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) ประมาณ 30% ในผู้ที่มี proteinuria 0.5 g/d หรือ มากกว่านั้น และ ชะลอการเกิดโรคไต ผู้ป่วยควรจะรักษาระดับความดันโลหิตไว้ไม่ให้สูงกว่า 130/80 mmHg และควรมี Low density lipoprotein, LDL ไม่สูงกว่า 100 mg/dL(2.59 mmol/L) และควรได้รับยาลดไขมันกลุ่ม Statins เพื่อ ป้องกันการเกิด Atherosclerosis นอกจากนี้ยังมีการรักษาเฉพาะซ่ึงขึ้นกับชนิดของ Nephritis ในกลุ่มที่เป็น minimal mesangial และ Mesangial proliferation nephritis ไม่จาเป็นต้องได้ยากดภูมิคุ้มกัน แต่ถ้าเป็น Focal และ diffuse lupus nephritis (Class III และ Class IV) ควรได้รับยากดภูมิแบบให้ทางหลอดเลือดรวมกับ glucocorticoids (ดังรูปที่ 3) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงการรักษาในช่วงต้นของผู้ป่วยและระดับของหลักฐานทางวิชาการที่ สนับสนุน ผู้ป่วยที่เป็น class V III และ IV ควรได้รับการรักษาเหมือนกับ class II หรือ class IV โดยการรักษา เริ่มต้นคือ Cyclophosphamide หรือ Mycophenolate mofetil ซึ่งให้ต่อเนื่องเป็นเวลา 6 เดือน ยกเว้นว่ามี proteinuria หรือ Serum creatinine ลดลง 50% หรือมากกว่า ในช่วง 3 เดือน (Level A) หลังจาก 6 เดือนแล้ว ผู้ป่วยท่ีมีอาการดีข้ึน สามารถรักษาต่อด้วย MMF หรือ Azathioprine (AZA) ร่วมกับ corticosteroids ขนาดต่า (ถ้าจาเป็น) ผู้ป่วย class V membranous LN และ Nephrotic ที่มีช่วงของโปรตีนรั่วมากกว่า 3 g/d ควรเข้ารับ การรักษาระยะเริ่มต้นด้วย MMF 2-3 g/d ร่วมกับ prednisolone 0.5 mg/kg/d เป็นระยะเวลา 6 เดือน (Level A) ห าก ดี ขึ้ น ส าม ารถ รัก ษ าต่ อ ด้ ว ย MMF 1-2 g/d ห รือ AZA 2 mg/kg/d ห าก ผู้ ป่ วย ไม่ ดี ข้ึน ค วรใช้ Cyclophosphamide 500 mg หรือ 1,000 mg /mm2/mo. เป็นเวลา 6 เดือน ร่วมกับ Corticosteroids อย่าง นอ้ ย 3 ปี ผปู้ ่วยท่มี ภี าวะ LN แบบ Advanced sclerosing (class VI) ควรพจิ ารณาการปลูกถ่ายไต EULAR (European League Against Rheumatism) ไ ด้ เ ส น อ แ น ว ท า ง ก ร รั ก ษ า ส า ห รั บ Neuropsychiatric Lupus การรักษาขึ้นกับ อาการสดง (เช่น การใช้ยาต้านการชัก หรือยาต้านอาการซึมเศร้า) ยาดัวกล่าวจะใช้เมื่อจาเป็น มีการรักษาเฉพาะ ซึ่งข้ึนกับปัญหาของผู้ป่วยว่ามีการอักเสบหรือ Thrombosis หรือไม่ หรือเกิดทั้ง 2 ภาวะ หากมีการอักเสบหรือมีการทาลายของระบบประสาทในผู้ป่วย SLE แนะนาให้ใช้ corticosteroid อย่างเดียวหรือจะให้ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันเช่น AZA หรือ Cyclophosphamide (CYC) ซ่ึงมี หลักฐานยืนยันขัดเจน หากไม่ดีข้ึหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา สามารถใช้วิธีอื่นได้เช่นการเปลี่ยนถ่ายพลาสมา (Plasma exchange) , IV immunoglobulin, ห รื อ Rituximab ห า ก พ บ ปั ญ ห า ซึ่ ง สั ม พั น ธ์ กั บ ร ะ ดั บ Antiphospholipid antibodies titer ที่เพ่ิมขึ้นในระดับปานกลางถึงสูง และ/ หรือ thrombosis ควรให้ยา anticoagulants และ/หรือ ยาตา้ นการเกาะกลุ่มของเกลด็ เลือด สาหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อเป็นพักๆ ซ่ึงสัมพันธ์กับ SLE การให้ NSAIDs เป็นทางเลือกท่ีดีในการ เร่ิมต้นรักษา หากอาการปวดยังคงรุนแรง หรือยังไม่บรรเทาสามารถให้ Prednisolone 10 mg/d หรือต่ากว่าน้ัน ร่วมกับ Hydroxychloroquine 17

18

สาหรับผู้ป่วยท่ีมีอาการปวดข้อเป็นพักๆซึ่งสัมพันธ์กับ SLE การให้ NSAIDs เป็นทางเลือกหนึ่งที่ดีในการ เร่ิมต้อนรักษา หากอาการปวดยังคงรุนแรงหรือยังไม่บรรเทาสามารถให้ prednisolone 10mg/day หรือต่ากว่า ร่วมกับ hydroxychloroquine การให้ corticosteroid ฉีดเข้าข้อสามารถทาได้สาหรับบรรเทาอาการปวดข้อ เฉพาะท่ี หากอาการไม่ดีข้ึนสามารถให้ methotrexate เพิ่ม ร่วมกับ hydroxychloroquine กรณีท่ีผู้ป่วยไม่ ตอบสนองต่อการให้ยาดังกล่าว สามารถใช้ mycophenolate mofetil หรือ azathioprine อาจจะใช้ยาอื่นเช่น leflunomide, belimumab, rituximab, abatacept หรือ TNF-α inhibitors ข้ันแรกของการรักษาหรือการดูแลผู้ป่วย SLE ที่มีอาการทางผิวหนังคือการให้ผู้ป่วยป้องกันตนเองจาก แสงแดด (ultraviolet) ดังที่กล่าวแล้วข้างต้น การรักษาด้วยยาจะพิจารณาเฉพาะรายข้ึนกับบริเวณท่ีเป็นและความ รุนแรง ยา corticosteroids รูปแบบทามักจะใช้มากและสามารถบรรเทาอาการได้ เช่นอาการคันและผิวไหม้จาก แสงแดด แต่ไม่สามารถทาให้รอยโรคหายได้หากใช้เดี่ยว การเลือกใช้ steroids ชนิดทาขึ้นกับบริเวณที่เป็น low potency steroids เช่น fluocinolone acetonide 0.01% หรือ hydrocortisone 1% ควรใช้บริเวณผิวท่ีบาง เช่นหน้าและข้อพับ ส่วน moderate potency เช่น triamcinolone acetonide ใช้สาหรับลาตัวหรือ แขนขา และ high potency เช่น clobetasol propionate) ใช้กับส่วนผิวหนังที่หนา เช่นศีรษะ ฝ่าเท้า ฝ่ามือ รูปแบบ cream หรือ รูปแบบ ointment กรณที ่เี ป็นรุนแรง สามารถใช้กบั ตัว รปู แบบ Foam หรือ โลช่นั ใช้กบั ศีรษะ การฉีด corticosteroid ท่ีรอยโรค สามารถทาได้กรณีของ discoid lupus แต่ไม่ควรใช้บ่อยเกินไป มาก ว่าทุก 4-6 สัปดาห์ ควรใช้ความแรงและระยะเวลาที่เหมาะสม เพื่อเล่ียงผลไม่พึงประสงค์ เช่น ผิวหนังบาง และผิว แตก (telangiectasias) และผิวหนังอักเสบ (steroid induced dermatitis) สาหรับทางเลือกอ่ืน ๆ เช่น ยากลุ่ม calcineurin inhibitors สามารถใช้แทนได้ pimecrolimus มีการละลายในไขมันมากกว่า tacrolimus และมี ความชอบต่อผิวหนังมากกว่า antimicrobial ก็จะช่วยในเรื่องของการแพ้แสงและสามารถใช้ร่วมกับยารับประทาน หากการใช้ hydroxychloroquine ไม่ไดผ้ ล อาจจะใชย้ า quinacrine ท่ีเตรยี มข้นึ เองสามารถใชไ้ ด้ สาหรับผู้ป่วยที่รักษาไม่หายหรือดื้อต่อการรักษา การให้ยากดภูมิแบบรับประทานเช่น corticosteroids, methotrexate, mycophenolate mofetil, ห รือ azathioprine ห รื อ ย าป รับ ภู มิ คุ้ ม กั น เช่ น dapsone, thalidomide), biologics (เช่น rituximab หรือ belimumab) หรือ retinoids อาจจะสามารถเสริมเข้าไปได้ หลักฐานสนับสนุนการรักษา cutaneous lupus ส่วนใหญ่จะนามาจาก case report มากกว่า randomized control trial ยาที่เลือกใช้อาจจะดูจากอวัยวะท่ีได้รับผลกระทบ ขนาดของยาแสดงดังตารางท่ี 2 และเนื่องจากยา บางตัวยงั ไมไ่ ด้รับรองจาก FDA ในข้อบ่งใช้ดงั กล่าว ขนาดที่ใช้จะเป็นการใช้ในโรคอ่นื และตารางที่ 3 แสดงถึงอาการ ไมพ่ งึ ประสางค์และการติดตามรวมท้งั ประเดน็ อ่ืนที่ต้องพิจารณา 19

ตารางที่ 2 ยาและขนาดทใี่ ช้ Drug Brand name Initial or Usual range or Special population Comments (adverse starting dose maintenance dose drug reactions, dose special populations) NSAIDs/salicylates Various drugs Caution in patients with renal insufficiency, cardiovascular diseases, gastrointestinal patients Glucocorticoids Medrol 0.1-1.5mg/kg/d PO Prefer< 10 mg/day PO Dose depends on organ (prednisolone) involvement and severity; initial dose may be given for 4-6 weeks, then tapered down for maintenance; no standard dose 100-1000 mg IV Severe disease; later Solu medrol daily x 3 dose tapered and (methylprednisolone) change to PO Hydroxychloroquine Plaquenil 400 mg PO daily 200-400 mg PO daily Dosing adjustment may Dose should not exceed or twice daily be needed with renal or 6.5 mg/kg/day to hepatic dysfunction minimize retinopathy risk Belimumab Benlysta 10 mg/kg IV every 10 mg/kg IV every 4 Use with caution in IV infusion over 1 h; 2 weeks x 3 weeks consider premedication African American, no to prevent infusion and hypersensitivity reactions data on use in hepatic Hypersensitivity reactions impairment; no up to 4 hours after administration; most adjustment for renal common with first two infusions impairment if Crcl > 15 mL/min (> 0.25 mL/s) pregnancy category C; no studies in pregnant or breastfeeding women BSA = Body surface area, CrCl = Creatinine Clearance, IV = Intravenous, NSAIDs = Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, PO= Orally ท่ีมา: Beth H. Resmon-Targof. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer 20

ตารางที่ 2 ยาและขนาดท่ใี ช้ (ต่อ) Drug Brand name Initial or starting Usual range or Special population Comments (adverse dose maintenance dose drug reactions, dose special populations) Cyclophosphamide Endoxan 500 -1000 mg/m2 BSA Dosing adjustment Infertility in women and IV every month x 6 or might be needed with men; teratogenicity of 500 mg IV every 2 renal dysfunction; low concern weeks x 6 and high dose may have equivalent efficacy in white patients with European background Mycophenolate Cellcept 2-3 g/day PO 0.5-3 g/day PO Lower doses may be Contraindicated in mofetil needed in Asian than pregnancy Myfortic non-Asians may be more effective than (enteric coated cyclophosphamide in mycophenolate African American and Hispanics sodium) Azathioprine Imuran 2 mg/kg/day PO 1.5-2 mg/kg/day PO Lower dose if thiopurine methyltransferase (TPMT) deficient Methotrexate Metrex, 15-25 mg PO or SC Decrease toxicity by weekly giving with folic acid Rituximab Riruxan 375 mg/m2 BSA IV Variable doses have Alternative for patient’s weekly x 4 or 500- 1000 mg IV on day 1 been used refractory to other and 15 treatments; may be more effective in African American BSA = Body surface area, IV = Intravenous, PO= Orally ท่ีมา: Beth H. Resmon-Targof. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 21

ตารางท่ี 3 ยาและอาการไม่พึงประสงค์ Drug Adverse drug reaction Monitoring parameter Comments NSAIDs/salicylates Gastrointestinal bleeding, CBCa, platelesta, creatininea, Antihypertensive effect of calcium urinalysis, AST/ALTb, Blood pressurea channel blockers affected less than hepatotoxicity, renal toxicity, other class hypertension, cardiovascular events aseptic meningitis Glucocorticoids, systemic Osteoporosis, cataracts, glaucoma, Blood pressurea, serum glucoseta, Patients should receive hyperglycemia/DM, hypertension, lipid panela, Bone densitometry, osteoporosis preventive therapy, dyslipidemia, thinning of the skin, Ophthalmic examination high dose of systemic weight gain, fat redistribution corticosteroids are associated with infection, myopathy, psychological disturbances, osteonecrosis, and stroke Glucocorticoids, topical Skin atrophy, telangiectasias Skin appearance Avoid prolonged use, especially of high-potency steroids Hydroxychloroquine Retinal toxicity Funduscopic and visual field Risk of retinal toxicity increased with dose > 6.5 mg/kg/day ideal examination, consider bodyweight, more than 5 years therapy, or age over 30 years electroretinogram, spectral domain optical coherence tomography, or fundus autofluorescence (frequency depends on level of risk), CBC, AST/ALT, albumin, chemistry panel, creatinine Belimumab Infusion reaction, hypersensitivity, Monitor for serious infections, No live vaccine 30 days before or hypersensitivity/infusion reactions, during belimumab therapy; not nausea, diarrhea, fever, worsening depression, mood recommended with other biologics changes or suicidal thought or IV cyclophosphamide; consider nasopharyngitis, bronchitis, premedication with acetaminophen and diphemhydramine insomnia, pain in extremity, depression, migraine Monitoring parameters should be checked at baseline and at the interval note * a=52 weeks, b= 4 weeks, c= 12 weeks, d= every 1-2 weeks after dose change, ** 26 weeks (every 2 weeks after dose change, *** 2-4 weeks during 3 months after dose change, **** 8 wee: 8-16 weeks, ท่ีมา: Beth H. Resmon-Targof . 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 22

ตารางที่ 3 ยาและอาการไมพ่ งึ ประสงค์ (ต่อ) Drug Adverse drug reaction Monitoring parameter Comments Cyclophosphamide Myelosuppression, opportunistic CBCb, platelestb, creatinine, AST/ALT Greater risk for cystitis with oral infections, hemorrhagic cystitis, urinalysisb, urine cytologya PAP smeara form than IV, decrease with bladder malignancy, infertility hydration and mesna Mycophenolate mofetil Myelosuppression, Nausea, CBCc, plateletsc, creatinine, chemistry Gastrointestinal side effects may vomiting, diarrhea panel, AST/ALT, Chest X ray limit use and compliance; these symptoms may be less with use of an enteric -coated form Azathioprine Myelosuppression, hepatotoxicity CBCcd, platelestcd, creatininee, Test thiopurine methyltransferase AST/ALTc,f chemistry panel, albumin, (TPMT) before starting; toxicity TPMT assay, PAP test greatly increase if deficient Methotrexate Hepatic, hematology, pulmonary CBCcg, platelescg, creatininecg, Check hepatitis B and C serologies toxicity, stomatitis AST/ALTcg, albumincg, bilirubin, before starting if at risk chemistry pannelh, alkaline phosphatasec , Chest x ray Rituximab Infusion reaction, infections, CBC, platelet, creatinine vital signs, Consider pretreatment with human antichimeric antibody (HACA) acetaminophen, diphenhydramine, neutropenia, mucocutaneous titer corticosteroids to decrease infusion reactions reactions, fever, fatigue, progressive multifocal leukoencephalopathy Monitoring parameters should be checked at baseline and at the interval note * a=52 weeks, b= 4 weeks, c= 12 weeks, d= every 1-2 weeks after dose change, e=26 weeks f = every 2 weeks after dose change, g= 2-4 weeks during 3 months after dose change, h= 8 wee: 8-16 weeks, ที่มา: Beth H. Resmon-Targof . 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. 23

ยาท่ีใช้ในโรค SLE ➢ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) เปน็ ยาที่ใช้เป็นลาดับแรกในการรักษาข้ออักเสบ ปวดเมอื่ ยกล้ามเน้ือ ไข้ และเยื่อหุ้มปอดอักเสบ aspirin ขนาด ต่า ๆจะใช้ในผ้ปู ว่ ยทม่ี ี antiphospholipid antibody หากจะมีการจ่าย NSAIDs ต้องตานึงถึงว่ายาดังกล่าวอาจจะลดการทางานของไตซึ่งประเมินได้ยากใน ผู้ป่วย lupus nephritis และอาจจะเพ่ิมความเส่ียงการเกิดผลไม่พึงประสงค์อ่ืน ๆ เช่น พิษต่อตับ GI bleeding, และ aseptic meningitis ➢ Corticosteroids Corticosteroids ใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกบั ยาอ่ืน ๆ ในการควบคุมการกาเริบของโรคและคุม ให้การแสดงออกของโรคต่าใน SLE ผลของยาดังกล่าวจะเกิดขึ้นรวดเร็ว ในขณะท่ีการรรักษาอ่ืน ๆ จะใช้เวลาเป็น เดือนหรือเปน็ ปี กวา่ จะเห็นผล ซง่ึ มที ั้งการให้เฉพาะท่แี ละรับประทาน ประเดน็ อภิปรายทางคลินิก Corticosteroids ส่วนใหญ่จะใช้ในการรักษาโรค SLE และทราบกันดีถึงผลไม่พึงประสงค์ แต่ขนาดที่เหมาะสมยังไม่เป็นท่ียืนยันแน่ชัดว่า ขนาดที่เหมาะสมในสภาวะของผู้ป่วยที่ต่างกันจะเป็นเท่าใดและต้อง ไดร้ บั ไปนานเทา่ ใด และควรค่อยๆลดอย่างไร แม้ว่า corticosteroids จะใช้ในการรักษา SLE ตั้งแต่ ค.ศ 1950 แต่ขนาดท่ีเหมาะสมก็ไม่ได้มี การยืนยันชัดเจน ขนาดสูงสุดที่ให้ใน pulse IV จะใช้สาหรับผู้ป่วยท่ีโรคกาเริบและกรณีต้องการลดอักเสบอย่าง รวดเร็ว ควรมีการค่อยๆ ลดขนาดยาลงจนถึงขนาดต่าสุดท่ีสามารถคุมโรคได้ corticosteroids จัดเป็นยาพ้ืนฐานใน การรกั ษาเกอื บทุกรปู แบบของ SLE ยา steroids รบั ประทานขนาดสงู จะสง่ เสริมใหม้ กี ารติดเชื้องา่ ย ปวดเมอื ่ยกล้ามเน้ือ มีอาการทาง จิตประสาท ภาวะกระดูกพรุน และโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ผู้ที่เป็นโรคเก่ียวกับจิตเวชส่วนใหญ่จะมีอารมณ์ ผดิ ปกติ ประมาณรอ้ ยละ 10 ของผู้ทไ่ี ดร้ บั prednisolone ขนาด 1 mg/kg/day หรือสงู กว่านัน้ อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยคือ ขนาดต่ากว่า 7.5 mg /day หรือขนาดปานกลาง (7.5-30 mg/day) แสดงดงั ตารางที่ 3 แม้ว่าขนาดท่ีสูงกว่านี้จะมีการแบ่งให้ การให้ครั้งเดียวในเวลาเช้าจะช่วยให้เกิดอาการไม่พึง ประสงค์ลดลง และ ลดการกดการทางานของต่อมหมวกไต การได้รับเป็นเวลานาน ไม่ว่าขนาดใดจะมีส่วนทาให้เกิด โรคทางหลอดเลอื ดหัวใจ ตอ้ กระจก Diabetes และ Osteoporosis Corticosteroids จะเพ่ิมกระบวนการ catabolism ของ 25(OH) vitamin D และ 1, 25 (OH)2 vitamin D ดังน้ันการให้ vitamin D เพื่อป้องกัน osteoporosis จึงมักไม่ได้ผล เพ่ือท่ีจะลดผลของการกดการ ทางานของต่อมหมวกไต ผทู้ ่ีไดร้ บั corticosteroids เร้อื รัง ไม่ควรหยุดการรักษาโดยทันทีและอาจจะควรเพ่ิม ขนาดในช่วงมี่มีภาวะเครียด เช่นการผา่ ตัด การใช้ corticosteroids รปู แบบภายนอกจะทาใหเ้ กิดผิวบางและผิวแตก ได้ 24

➢ Antimalarials Chloroquine และ hydroxychloroquine เป็นยาต้านมาลาเรียท่ีใช้รักษาโรคทางกระดุกและข้อ hydroxychloroquine จะมีผลไม่พึงประสงค์น้อยกว่าและเป็นยาท่ีมักสั่งใช้ ในอดีต hydroxychloroquine จะ เป็นยาท่ีใช้ในผู้ป่วย SLE ท่ีมีอาการทางผวิ หนังและข้อ แต่ผู้เช่ียวชาญหลายท่าน เช่ือว่าผู้ป่วย SLE ทุกรายควรได้ยา ดังกลา่ ว เน่ืองจากมหี ลักฐานชดั เจนวา่ ลดการแสดงออกของโรค เพ่ิมอัตราการรอดชวี ติ และมีหลักฐานจานวนหนง่ึ ท่ี ที่แสดงว่ายาน้ีเพิ่ม bone mineral density และป้องกันการเกิด thrombosis และความเสียหายของอวัยวะอย่าง ถาวร รวมถึงมีหลักฐานเล็กน้อยท่ีลดการกาเริบของโรค เพ่ิมการตอบสนองของยาอ่ืนในผู้ที่มี nephritis และมี ประโยชน์ต่อค่าไขมันในเลือด ป้องกันการเกิดมะเร็ง ทาให้สามารถลดขนาดของ steroids หรือชะลอการแสดง อาการของโรค ผู้ที่ได้รับ hydroxychloroquine มีอาการกาเริบหลังหยุดยา hydroxychloroquine มีฤทธ์ิต้าน อักเสบและปรับภูมิคุ้มกัน รวมท้ังต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด ซึ่งจะลดความเข้มข้นของสามารเคมีที่เกิดจาก กระบวนการอกั เสบเชน่ Interleukin 1, 2,6, 17, และ 22, Interferon α และ Interferon β และ TNF α ทาให้มี การเปลี่ยนแปลงการตอบสนองของ T cell รวมท้ัง Antigen presenting cell ประเด็นสาคัญคือ ลดการกระตุ้น ของ Toll-like receptor ซึ่งสาคัญต่อระบบภูมิคุ้มกัน รวมท้ัง Auto immune ลดการเกาะตัวของเกล็ดเลือดและ thrombosis ชะลอการเกาะกลุ่ม รวมท้ังลดปริมาณ antigen presenting cell ที่ผิวหนัง ประเด็นสุดท้ายคือลด ความเส่ียงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไขมันในเลือดสูง และ เบาหวาน รวมท้ังเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ในขอ้ มูล ของ LUMINA (Lupus in Minorities Nature vs nurture) เร่ิมใชใ้ นปี 1984 เพ่ือดูความแตกตา่ งของ SLE ในเชื้อ ชาติต่าง ๆ และรวมชาติ African American, Hispanic และ Caucasian บางการศึกษาเปน็ รปู แบบ cohort พบว่า hydroxychloroquine จะชะลอการเกิดการทาลายของผิวหนังรวมท้ัง ชะลอการเกิดแผลเป็นและผมร่วง ลดการ ทาลายของอวยั วะเมอ่ื เวลาผา่ นไป ประเดน็ อภปิ รายทางคลินิก ประเด็นท่ีมีการอภิปรายกันคือ ควรมีการติดตามระดับยา hydroxychloroquine ในเลือดหรือไม่ บาง การศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของยาและการควบคุมโรค SLE ขณะที่ในบางการศึกษาไม่พบ อีกหนึ่งประเด็น คือ การติดตามเพ่ือประเมินความร่วมมือในการใช้ยาแต่ไม่ใช่การปรับขนาดยาจะมีความจาเป็น หรอื ไม่ แม้ว่าบางการศึกษาจะแสดงให้เห็นว่ามีการลดลงของการแสดงออกของโรคและการกาเริบของโรคเมื่อ ความเข้มข้นของ hydroxychloroquine >1,000 mg/mL ( (mcg/L); 2,977 nmol/L) การศึกษาอ่ืน ๆ ซ่ึงมีการ ปรับขนาดยาให้อยู่ในช่วง ไม่ได้แสดงให้เห็นว่าอาการโรคดีขึ้น ดังน้ันจึงแนะนาว่าการวัดระดับยาในเลือด เพียง ติดตามความร่วมมือเท่าน้ัน เน่ืองจากยามีค่าครึ่งชีวิตยาวอย่างน้อย 5 วัน และ ค่าครึ่งชีวิตช่วงปลายจะนานถึง 40 25

วัน ดังน้ัน ระดับยาที่ต่าอาจจะแสดงถึงการไม่รับประทานยาต่อเน่ืองยาวนาน หรือมีความผิดปกติของการ เปลี่ยนแปลงยา อาจจะใชเ้ วลา 2-8 สัปดาห์ จงึ จะเหน็ ผลของ hydroxychloroquine อาการไม่พึงประสงค์ของ hydroxychloroquine มักจะไม่รุนแรง ท่ีพบบ่อยคือระบบทางเดินอาหารและ ผิวหนัง โดยจะดีขึ้นเม่ือลดชยาดลง แต่สิ่งท่ีต้องติดตามคือ ผลต่อ retina แต่อุบัติการณ์เกิดน้อยและพบน้อยกว่า chloroquine อุบตั ิการณจ์ ะเพ่ิมเปน็ 1% ในผู้ป่วยที่ไดร้ ับยามากกว่า 5 ปี หรอื ขนาดสะสมมากกว่า 1,000 g ปัจจัย เส่ยี งอื่น ๆ เชน่ ขนาดต่อวนั มากกวา่ 400 mg หรอื 6.5 mg/kg IBW อายมุ าก ผ้ปู ่วยมโี รคไต หรือการทางานของไต ลดลงหรือมีโรคทาง retina หรือ macular อยู่แล้ว การเกิดการทาลาย retina จะมีลักษณะเป็นสีแดงเหมือนตา กระทิง เม่ือตรวจตาและไม่สามารถกลับคืนเป็นปกติได้ การตรวจพบการเร่ิมเกิดการทาลายแต่เนิ่น ๆ หรือจะลด โอกาสการเกิดตาบอด และสมาคมโรคตาของอเมริกา ไดแ้ นะนาใหต้ ดิ ตามและมีข้อมูลของ visual acuity, การตรวจ ตา กระจกตา และ retina ลานสายตา อย่างน้อย 1 ปี อาจจะมีการตรวจท่ีบ่อยกว่านี้ รวมถึงการตรวจท่ีมีความไว เ ช่ น electroretinogram spectral domain, optical coherence tomography ห รื อ fundus autofluorescence หลังจากใช้ยา 5 ปี ผู้ป่วยควรตรวจตาทุกปี หากพิจารณาว่ามีความเสี่ยง ควรเพิ่มความถ่ึใน การตรวจ และ หากเกิดการเปลยี่ นแปลง ที่สงสยั ว่าอาจจะเปน็ พิษจากยาควรหยดุ ยา หรือ ควรมีการตรวจตาทุก 3-6 เดือน หลงั จากใหค้ าปรึกษาเรื่องความเส่ียงต่อการเกดิ ตาบอด ➢ Biologic agents เนื่องจาก การเกิด auto-antibody มีความสาคัญมากต่อการเกิดโรค SLE B cell 1จะเป็น เป้าหมายหน่ึงในการรักษา SLE B lymphocyte stimulator (BLYs) เป็นสารจาก cell ที่มีความสาคัญต่อการอยู่ รอดของ B cell การพฒั นาการ และการเปลี่ยนแปลง Belimumab เป็น Igb1-1 monoclonal antibody ของมนุษย์ที่ทีจ่ ับกับ BLys ซึ่งป้องกัน ไม่ให้ จับกับ receptor ท่ี B cell และ ทาให้เกิด apoptosis ของ BLys องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา ได้ รับรอง Belimumab ในการรกั ษา SLE ที่มี auto- antibody positive เพิ่มเติมจากการรักษามาตรฐาน และเป็นยา ตัวแรกในระยะเวลา 50 ปี ของการรักษา SLE การได้รับการรับรองมาจากการศึกษาทางคลินิกช่วงที่ 3 (Phase III trials) 2 การศึกษา การศึกษาแรก BLISS-76 ทาใน ยุโรปตะวันตก และ อเมริกาเหนือ ส่วนอีกการศึกษาหน่ึง ชื่อ BLISS-52 ทาใน ยุโรปตะวนั ออก ละตินอเมรกิ า และ เอเชียแปซิฟกิ การศึกษาดังกลา่ วมีเกรฑค์ ัดเข้าท่ีเคร่งครัดและ ใช้ ดรรชนีใหม่ในการวัดการตอบสนองต่อยาในโรค SLE (SLE respond index, SRI) ทั้งสองการศึกษามีผลลัพธ์ หลักคือ SRI ท่ี 52 สัปดาห์ มีเกณฑ์คัดเข้าคือ อายุอย่างน้อย 18 ปี มี ANA positive หรือ anti-ds DNA positive และมีการแสดงของโรค SLE (SELENA-SLEDAI) เท่ากับ 6 หรือมากกว่า ขณะที่ได้รับการรักษาแบบมาตรฐาน (prednisolone, NSAIDs, anti-malarials และ/หรือ ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่น (แต่ไม่ใช่ Cyclophosphamide หรือ biologics อื่น) ผู้ป่วยจะมีการรักษาท่ีคงที่อย่างน้อย 30 วัน และอวัยวะที่ได้รับผลกระทบคือระบบกล้ามเน้ือและ ผิวหนัง ผู้ป่วยท่ีมีอาการรนุ แรง (Severe active lupus) nephritis) หรืออาการทาง หัวและหลอดเลือดจะไม่นาเข้า 26

มาศึกษา ผู้ป่วยจะได้รับ Belimumab 1mg/kg, 10 mg/kg หรือยาหลอก ทาง IV infusion ทุก 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะได้รับทุก 4 สัปดาห์ร่วมกับการรักษามาตรฐาน มีการเข้มงวดกับยาที่ได้รับร่วมด้วย และเข้มงวดข้ึน เมื่อเวลาผ่านไป อัตราการตอบสนองในผู้ป่วยที่ได้รับ Belimumab 10 mg/kg สูงกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก ผู้ป่วย ท่ีได้ belimumab จะมี คุณภาพชีวิตท่ีดีข้ึนและ SRI ในกลุ่ม African จะลดลง แสดงให้เก็นว่า ไม่ได้รับประโยชน์ จาก Belimumab และมี SRI ต่ากว่ากลุ่มท่ีได้รับยาหลอก แม้ว่าต่อมาจากประสบการณ์ทางคลินิกจะพบว่ามีการ ตอบสนองต่อยานี้ในทกุ เช้ือชาติ Rituximab เป็น Chimeric monoclonal antibody ต่อ CD20 antigen ที่ B cell แม้ว่าจะมี case report หลาย case และ การศึกษาทางคลินิกแบบเปิด รายงานถึงประโยชน์ของ Rituximab ใน SLE แต่ การศึกษาแบบ Randomized control ไมไ่ ดแ้ สดงให้เห็นถึงประโยชน์ของยาดังกล่าว และการศกึ ษาท่ีใหญ่ทีส่ ุดของ ย า นี้ คื อ EXPLORER (Efficacy and Safety of Rituximab in moderately to severe active SLE) โ ด ย การศึกษาจะประเมินผู้ป่วยท่ีไม่มี ผลกระทบต่อไตท่ีรักษาด้วย Rituximab และยากดภูมิอื่น ๆ และใน LUNAR (Lupus Nephritis Assessment with Rituximab) ก็ ได้ ศึ ก ษ า ก า ร ใช้ Rituximab ร่ ว ม กั บ MMF แ ล ะ Corticosteroids ในผู้ป่วย Lupus nephritis ก็พบว่าไม่แสดงประสิทธิภาพของยา เน่ืองจากระยะเวล่ผ่านไป และ อาจเกิดเนื่องจากระยะเวลาการศึกษาสั้นไป และการเลือกผลลัพธ์ที่วัด แต่ในการศึกษาต่อมาพบว่าจะดีข้ึนในปีที่ 2 ของการใช้ยา จากการวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วยบางกลุ่ม หากใช้เกณฑ์อื่น ๆ เพ่ือวัดการตอบสนองต่อการรักษา พบว่ามีประโยชน์ในบางประเด็น Rituximab จะมีประโยชน์ในผู้ป่วย African มากกว่าชาติอื่น ๆ หรือชาติอ่ืน ๆ หาดให้รว่ มกบั Cyclophosphamide และ Mycophenolate mofetil อาจจะใช้เป็นการรักษาทางเลือกในผูป้ ่วยท่ี ไม่สามารถรักษาด้วยยาอื่นได้ ผู้ที่มีอาการ lupus ทางระบบประสาทรุนแรง (Severe neurological lupus) และ ผู้ป่วยท่ีมีอาการทาง CNS อาจจะเป็นประโยชน์ในการช่วงการรักษาแบบประคับประคอง เพื่อลดการใช้ Steroids หรอื เมอ่ื ผูป้ ่วยตอ้ งการต้งั ครรภ์ ยาอ่ืน ๆที่ออกฤทธิ์ต่อ B cell ท่ีกาลังศึกษาอยู่ในโรค SLE เช่น Blisibimod ซึ่งจับกับ BLYs แ ล ะ APRIL (A proliferation inducing ligand )-mediated B cell stimulation, Sitalimumab จ ะ ยั บ ยั้ ง interferon α, Tocilizumab ยับยั้ง IL-6 และ Abatacept ยับย้ัง T cell- co-stimulation ซ่ึงการประเมิน ประสิทธิภาพของยาขึ้นกับนิยามของการตอบสนองท่ีใช้ศึกษา มีการศึกษาของ Abatacept ท่ีน่าสนใจต่อผู้ป่วย LN พบว่าไมม่ ีประสทิ ธภิ าพ แต่เมอ่ื ผ้วู ิจยั อื่น ๆ มาศกึ ษาพบวา่ มคี วามแตกตา่ งกัน ไดก้ ล่าวปอภิปรายไปข้างต้นแล้วว่า มผี ู้สนใจ TNF-α inhibitors ในการกระตุ้น Lupus อย่างไรก็ ตาม การให้ยาในช่วงสั้นๆในผู้ป่วย LN เมื่อให้ TNF-α inhibitors ท่ีใช้รักษา Arthritis ผู้ป่วยมีการตอบสนอง แต่ กลับมาเป็นใหม่หลังหยุดยา และการให้ยา Etanercept พบผลลัพธ์การรักษาที่ดี เม่ือใช้นาน ๆ ในผู้ป่วย Lupus arthritis ท่ีรกั ษาไมห่ าย ในยากลมุ่ นส้ี ว่ นใหญไ่ ม่แนะนาใหใ้ ช้รว่ มกนั 27

➢ ยากดภูมิคุ้มกนั (Immunosupressives) Cyclophosphamide มีการใช้มานานในการรักษาผลกระทบของอวัยวะจากโรค SLE เช่น Lupus nephritis, Neuropsychiatric lupus และ vasculitis ที่รุนแรง บทบาทของยาดังกล่าวอาจจะต้องมีการพิจารณา ใหม่ เน่ืองจากมียาใหม่ๆ ที่มีการศึกษาหรืออภิปรายการใช้กันอยู่ อัตราการตอบสนองของ Cyclophosphamide และขนาดทใี่ ชจ้ ะแตกตา่ งกันในผูป้ ่วยแต่ละรายข้ึนกับเช้ือชาติของผปู้ ว่ ย Cyclophosphamide เป็น Alkylating agent ที่เกิด cross-linkage กับ DNA ทาให้เกิดการจายของ เซลล์ อาจจะกดการสร้าง B cell และ IgG และลด adhesion molecule รวมท้ัง การสร้าง สารเคมีจากเซลล์ (Cytokine) Cyclophosphamide มีชีวประสิทธิผล (Bioavailability) 70% และให้ Active metabolite กับ inactive metabolite จากปฏิกิริยาท่ีผ่าน CYP450 ยาน้ขี ับทางตบั แต่ active metabolite สามารถอยใู่ นร่างกาย ของผ้ปู ว่ ยทมี่ ีภาวะไตวายไดน้ าน Cyclophosphamide สามารถ ทาให้เกิด hemorrhagic cystitis และ bladder cancer เนื่องจากสาร acrolein ซึ่งเป็น metabolite ของยา ไปสะสมท่ีกระเพาะปัสสาวะ ความเส่ียงจะเพิ่มข้ึนหากได้รับยาในขนาดสูง และสูบบุหรี่ แต่ความสัมพันธ์ระหว่างอาการดังกล่าวกับการให้ intermittent pulse IV dose ใน SLE ยังไม่มี ความขัดเจน การดื่มน้ามาก ๆ และปัสสาวะออกไป อาจจะลดความเสี่ยงของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์อังกล่าว หากได้รับยาในรูปแบบรับประทาน ผู้ป่วยควรไดร้ ับคาแนะนาให้รบั ประทานยาตอนเช้าและ ด่มื นา้ มาก ๆ แต่ในการ ให้ยารูปแบบน้ี ความร่วมมือมักไม่ค่อยดี ส่วนการให้ยาทางหลอดเลือดดา ควรมีการให้สารน้าก่อนให้ยา และให้ ต่อเนื่องสักหลายช่ัวโมง ควรชี้แจงผู้ป่วยให้ดื่มน้าบ่อย ๆ ต่ออีกอย่างน้อย 72 ชั่วโมง วิธีอ่ืนท่ีจะใช้ลดความเส่ียงคือ การให้ Sodium-2-mercaptoethane sulphonamide (Mesna) ซ่ึงจะจับกับ acrolein และป้องกันการเกิด อันตรายต่อกระเพาะปัสสาวะ แม้ว่า Mesna จะสามารถใช้ร่วมกับ Cyclophosphamide ขนาดสูง แต่ องค์การ อาหารและยาจากสหรัฐเอมริกา รับรองให้ใช้กับ ifosfamide การให้ Mesna ร่วมกับ Cyclophosphamide รปู แบบรับประทาน ราคาแพง และไม่สะดวก จงึ แนะนาให้ใช้ร่วมกับ Cyclophosphamide pulse IV คือ ให้ขนาด เป็น 20% ของขนาดยา และให้ก่อนให้ยา Cyclophosphamide 15-30 min และหลังให้ยา 4 หรือ 8 ชั่วโมง เนื่องจาก Mesna มี bioavailability 50% การให้ 4 และ 8 ช่ัวโมง หลัง Cyclophosphamide อาจะให้ใน รูปแบบรับประทานได้ซึ่งขนาด Mesna จะทากับ 40% ของขนาด cyclophosphamide ซ่ึงในทางปฏิบัติก็มี Mesna หลายรูปแบบ Mycophenolate mofetil (MMF) เป็ น ส า ร ยั บ ยั้ ง แ บ บ ช่ั ว ค ร า ว ข อ ง เอ น ไซ ม์ inosine-5- monophosphate dehydrogenase (INPDH) ซึ่ง สาคัญ สาห รับ กระบ วน การสังเคราะห์ DNA (Denovo synthesis) ของ Guanosine nucleoside ซึ่งจะยับยั้งการแบ่งเซลล์ และการเปลี่ยนแปลงของ lymphocyte ยาน้ี จะมีผลปรับถูมิคุ้มกัน เช่น กระตุ้น T cell apoptosis ยับย้ัง adhesion molecule expression และยับย้ังการ สร้าง fibrin และการแบง่ เซลล์ ของเซลล์ fibroblast, เซลล์ประสาท และเซลล์กลา้ มเนอื้ เรียบชองผนังหลอดเลือด 28

Mycophenolate mofetil จะถูก hydrolyzed เป็ น Mycophenolic acid (MPA) ซึ่งเป็ น active drug เกลือ mofetil จะช่วยเพิ่มชีวประสิทธิผล (Bioavailability) MPA จะจับกับ albumin ดังน้ันความเข้มข้นของ unbound จะมีผลจากการเปล่ียนแปลง albumin MPA จะเกิดปฏิกิริยา Glucuronide ที่ตับ และเปลี่ยนเป็น inactive metabolite, mycophenolate glucuronide และเข้าสู่กระบวนการ enterohepatic re-cyclic เป็น active form ยาดังกลา่ วมักจะมกี ารศึกษาในการรกั ษา Lupus nephritis ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพในการรกั ษา เทียบเท่ากับ Cyclophosphamide ในการรักษาเริ่มต้น (Induction therapy) และเทียบเท่า Azathioprine ใน การรักษาแบบประคับประคอง การศึกษา Aprena Lupus Management Study (ALMS) ซ่ึงเป็นการศึกษาใน หลายเชือ้ ชาติของผปู้ ่วย Lupus nephritis จานวน 370 คน การรกั ษาเริ่มต้นใช้เวลา 6 เดือน แสดงให้เห็นว่า MMF มีประสิทธิภาพเท่ากับ IV pulse dose Cyclophosphamide รวมท้ังในกลุ่มผู้ป่วยจานวนน้อยที่มี eGFR < 30 mL/min (0.5 mL/s) การตอบสนองของการรักษาท่ี 6 เดือน สัมพันธ์กับความเข้มข้นของ Complement C4 ที่ base line , ระยะเวลาท่ีได้รับการวินิจฉยั และ GFR การกลับมาเปน็ ปกตแิ ละการลดลงของโปรตียในปัสสาวะจะพบ 25% ที่สัปดาห์ที่ 8 และสามารถทานายได้ถึงการทางานของไตท่ีดีขึ้นใน 6 เดือน ที่เวลา 36 เดือน ของการรักษา แบบประคับประคอง mycophenolate mofetil มีประสิทธิภาพที่ดีว่า Azathioprine (AZA) ในการรักษาสภาวะ การตอบสนองที่ดีของไต และป้องกันการกลับเป็นใหม่ของโรค แม้ว่า อาการไม่พึงประสงค์จะเกิดมากกว่าร้อยละ 95 ของผู้ป่วยท้ัง 2 กลมุ่ แต่ผู้ป่วยกล่มุ ท่ไี ด้รบั AZA จะถอนตัวเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์มากกวา่ การศึกษา MAINTAIN ไม่พบความแตกต่างในอัตราของการกาเริบ ในกลุ่ม MMF และ AZA ในระยะเวลา 5 ปี หลังจากการได้รับการรักษาเริ่มต้นด้วย Cyclophosphamide ความแตกต่างของผลการศึกษา เม่ือเทียบกับ ALMS อาจจะเนื่องมาจากประชากรท่ีแตกต่างกัน MAINTAIN จะมีประชากรส่วนใหญ่ในชาวยุโรปผิวขาว แต่ การศกึ ษา ALMS จะศกึ ษาในหลายเชอื้ ชาติกวา่ Mycophenolate mofetil อาจจะมีประโยชน์สาหรับอาการอ่ืน ๆ เช่น อาการทางข้อ (Arthritis) หรือ อาการทางผิวหนัง รวมทั้งระบบเลือด หรือโลหิตจากจาเม็ดเลือดแดงแตก ((hemolytic anemia) และ ภาวะเกล็ด เลอื ดตา่ (Thrombocytopenia) อาการไมพ่ ึงประสงค์ท่ีพบบ่อย คือ ระบบทางเดินอาหาร เช่น คลนื่ ไส้ อาเจียน และท้องเสีย อาจจะรุนแรง จนกระทง่ั หยุดยาได้ ทางด้านระบบเลือดจะมีภาวะ T cell aplasia ซ่ึงอาจจะพบได้ ผลอาจจะหายไปหากลดขนาด ยา การใช้ enteric coat อาจจะสามารถลดอาการไม่พึงประสงค์จากระบบทางเดินอาหาร มีรายงานทารกวิรูปจาก มารดาทไี่ ด้รับ MMF และเปน็ ข้อห้ามใช้ยาในหญิงต้ังครรภ์ Azathioprine (AZA) เป็น purine analogue ที่มี metabolite คือ mercaptopurine ซ่ึงจะยับย้ังการ สังเคราะห์ DNA และป้องกันการแบ่งตัวของ Cell ภูมิคุ้มกัน mercaptopurine จะถูกยับยั้งฤทธิ์โดย enzyme 29

Thiopurine S-methyltransferase (TPMT) ไม่ทางาน และเมื่อการทางานของ enzyme ลดลง ผู้ป่วยอาจจะเกิด พิษได้ การเกิดการกดไขกระดูกและ พิษต่อระบบทางเดือนอาหารจะสัมพันธ์กับ TPMT polymorphism แต่พิษ ต่อตับจะไม่มีความสัมพันธ์ ปฏิกิริยาเปล่ียนแปลงอ่ืน ๆ ก็อาจจะเก่ียวข้องกับการขจัดยา AZA Alopurinol และ Febuxostat จะยับยั้ง การเปลี่ยนแปลงของ AZA และ mercaptopurine เม่ือให้ร่วมกัน การลดขนาดยาจึงมี ความจาเป็นในกรณีดังกล่าว AZA จะมีประสิทธิภาพด้อยกว่า Cyclophosphamide ในช่วงการรักษาเริ่มต้น ของ Lupus nephritis แต่สามารถใช้แทน MMF ในช่วงการรักษาแบบประคับประคอง และสามารถใชใ้ น SLE ทมี่ ีอาการ ทางข้อ เยื่อหมุ้ ปอดอกั เสบ (Serositis) และ ทางผิวหนงั รวมทัง้ ลดการใช้ Steroid ให้เหลอื ขนาดต่า Methotrexate (MTX) เป็นสารยับยั้ง enzyme dihydrofolate reductase ซึ่งจาเป็นต่อการสังเคราะห์ DNA และการแบ่ง cell พิษของยาจะลดลงเม่ือให้ร่วมกับ Folic acid และมีข้อสาคัญคอื ขนาดยาคิดเป็นต่อสัปดาห์ (สัปดาห์ละครง้ั ใน SLE ท่ีมอี าการทางผวิ หนัง ขอ้ และลดการใช้ Steroid ยากดภูมิอื่น ๆ ที่ใช้ใน SLE ที่มีข้อห้ามต่อการใช้ยาท่ีมักจ่ายปะจา หรือ ทนผลข้างเคียวจากยาเดิม ๆ ไม่ได้ หรอื รักษาดว้ ยยากดภมู ทิ ี่กลา่ วมาแลว้ ไม่ได้ผล การรกั ษาอน่ื ๆ (การรกั ษาทางเลือก) มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย SLE ท่ีไดร้ ับการรักษาแบบดังเดิม ร้สู ึกวา่ ไม่ได้ตอบสนองความต้องการ บ่อยคร้ังมักจะเป็นภาวะด้านจิตใจ รวมถึงความกังวลและซึมเศร้า ความต้องการดังกล่าวทาให้ผู้ป่วยหันไปทดลอง การรักษาทางเลือก และเป็นสงิ่ สาคัญทบี่ ุคลากรทางการแพทยค์ วรเปิดโอกาสพูดคุยกับผู้ป่วย ในเร่ืองน้แี ละผู้ป่วยจะ มกี ารบอกเล่า หรือรายงาน ซ่ึงสิ่งนี้จะทาให้ผู้ดแู ลผู้ป่วยสามารถตดิ ตาม อันตรกิรยิ าระหวา่ งการรักษาได้และแนะให้ ผปู้ ว่ ยรบั การรักษาท่ีจะไดป้ ระโยชน์มากกว่าและอันตรายน้อยที่สดุ การรักษาเสริมหรือการรักษาทางเลือกรวมถึงระบบสุขภาพ ผลิตภัณฑ์และการปฏิบัติท่ีนอกเหนือแนว ทางการรักษา โดยทั่วไปควรมีการประเมินในการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มท่ีมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) ในผูป้ ่วย SLE ➢ dehydroepiandrosterone (DHEA) ความเข้มข้นของ DHEA ซ่ึงเป็น adrenal androgen อย่างอ่อนที่จะมีความเข้มข้นลดลงในผู้ป่วย SLE มีการศึกษาในกลุ่มเล็ก ๆ บางการศึกษาแนะนาให้ผู้ป่วย SLE ใช้ DHEA ซ่ึงอาจจะมีประโยชน์ต่อการแสดง อาการโรค ผลของการใช้ Steroid ทที่ าให้ความหนาแนน่ กระดกู ลดลง และระยะเวลาท่โี รคกาเริบ 30

➢ วติ ามนิ ดี ความเข้มข้นของวิตามินดีจะลดลงในผู้ป่วย SLE โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีมีอาการแสดงของโรคมาก ผิวดา (African American) และปัจจัยที่ส่งผลมากที่สุดคือ การท่ีผู้ป่วยได้รับคาแนะนาให้เลี่ยงแสงแดด เนื่องจาก แสงแดดจะทาให้โรคกาเรบิ ซึ่งการท่ีวติ ามินดีต่า ไมเ่ พยี งมีผลตอ่ สุขภาพกระดูกเทา่ น้นั แตบ่ างการศกึ ษาพบว่าวิตามิน ดีทต่ี ่าทาให้เกิดการแสดงออกของโรคมากขน้ึ การกาเรบิ ของโรค และเมือ่ ยล้า ภาวะวติ ามินดีตา่ สัมพันธ์กับการเพ่ิม ความเส่ียงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง B และ T Lymphocyte, cell ประสาท Macrophage และ Neutrophil จะมีตัวรับของวิตามินดีอยู่ ซึ่งทาให้มีสมมุติฐานบทบาทของวิตามินดีใน ระบบภูมิคุ้มกัน ทั้งภูมิคุ้มกันโดยกาเนิด (innate immunity) และภูมิคุ้มกันท่ีมีการสร้างข้ึนภายหลัง adaptive immunity) ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนาให้ผู้ป่วย SLE ควรได้รับวิตามินดีอย่างน้อย 400 IU/day มีคาแนะนาหน่ึงท่ี ให้ตรวจระดับความเข้มข้นของ 25(OH)vitamin D โดยให้มีเป้าหมายที่ 30 ng/mL (75 nmol/L) แต่เป้าหมายที่ เหมาะสมยังไม่กาหนด และควรติดตามระดับความเข้มขน้ ทกุ 3 เดอื น หลังจาก เปลี่ยนขนาดวิตามินดี เน่ืองจากเป็น ชว่ งท่คี วาทเขม้ ข้นจะถงึ ภาวะคงท่ี ประชากรกลมุ่ พิเศษ  หญงิ ต้ังครรภแ์ ละการคุมกาเนิด การวางแผนต้ังครรภ์ การประเมินปัจจัยเส่ียงเป็นกุญแจสาคัญในการท่ีจะประสบความสาเร็จใน ผลลัพธ์การรักษาในผู้ป่วย SLE ทารกมีสุขภาพดี ระยะเวลาของการตั้งครรภ์ กับการกาเริบของโรครวมทั้งการใช้ยา ที่มีผลทาให้เกิดทารกวิรูป ดังนั้นการให้คาปรึกษาในเร่ืองการคุมกาเนิดจึงมีความสาคัญมาก Cyclophosphamide มีส่วนสัมพันธ์กับการเกิดการทางานล้มเหลวของรังไจ่และการมีบุตรยาก หรือเป็นหมัน ดังนั้นจึงควรต้องพิจารณา เป็นอย่างมากในผู้ป่วยที่อายุมากและต้องการจะตั้งครรภ์ ยาคุมกาเนิด ชนิดท่ีมีฮอร์โมน estrogen จะสัมพัน์กับการ เกิด thrombosis โดยเฉพาะผู้ที่มี antiphospholipid antibodies การให้ Estrogen ทดแทนอาจจะเพ่ิมความ เส่ยี งในการเกิด thrombosis ในหญิงวัยหมดประจาเดือน แม้วา่ จะมีอาการกาเนบิ ของโรค ซ่งึ ต้องพิจารณาในการให้ ยาคุมกาเนิดโดยใช้ฮอรืโมน แต่การศึกษาในปัจจุบันในผู้ป่วย SLE ท่ีรุนแรงน้อยถึงปานกลางไม่ปรากฏความสัพันธ์ ดังกล่าวซ่ึงอาจจะเนื่องมาจากเกณฑ์คัดเข้าและเกณฑ์คัดออกของการศึกษา ยาคุมกาเนิดแบบท่ีมีเฉพาะ Progestin อาจจะใช้ได้ แต่อาการข้างเคียงในเรื่อง สิว ขนดก อาจจะทาให้ผู้ป่วยไม่อยากใช้ และความเส่ียงในการเกิดกระดูก พรนุ จะเพิม่ เป็น 2 เท่า ในปที ่ี 2 ของการใช้ หว่ งอนามนั อาตตะเป็นทางเลอื ดท่ีดีในการคุมกาเนดิ การต้ังครรภ์ในระหว่างที่เป็น SLE ถือว่าเป็นความเสี่ยงท่ีสูง และเป็นความเส่ียงท่ีมารดาจะ เสียชีวิต ความเสี่ยงที่เกิดจากการผ่าคลอด การคลอดก่อนกาหนด ภาวะ ครรภ์เป็นพิษ และ ความเส่ียงท่ีจะเกิด thrombosis ติดเช้ือ รวมถึงอาการแทรกซ้อนทางระบบเลือด เพิ่มขึ้น การแท้งหรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ และการเกิดครรภ์เป็นพิษ อาจจะทาใหเ้ กิดภาวะเลือดไปเล้ยี งที่รกไท่เพียงพอ ภาวะครรภ์เป็นพิษจะเกิดข้ึน 10-30% 31

ของผู้หญิงที่เป็น SLE และมีความดันโลหิตสูง (>140/90 mmHg) และมีโปรตีนในปัสสาวะ (300 mg/24 hr.) เกิด ครั้งแรกหลังต้ังครรภ์ 20 สปั ดาห์ ซ่ึงจะมีความลาบากในการวนิ ิจฉัยแยกจากภาวะ Lupus nephritis ความเสย่ี งใน การคลอดก่อนกาหนด ครรภ์เป็นพิษ อาจจะลดลงถึง 90% หากได้รับ low dose aspirin ก่อน 16 สัปดาห์ของการ ต้ังครรภ์ การเกิดโรคกาเริบระหว่างต้ังครรภ์อาจจะแยกยาก เนื่องจากผู้ป่วยมักมีลักษณะผิดปกติเหมือนที่พบได้ใน หญิงตั้งครรภ์มี่ไม่ป่วยเป็น SLE ภาวะแทรกซ้อนจะพบในผู้ท่ีมีอาการแสดงของโรค โดยเฉพาะ Lupus nephritis หากมารดามี anti R0/SSA หรอื anti La/SSB antibody ทารก จะมคี วามเส่ียงทจ่ี ะเป้น SLE ตั้งแตก่ าเนิด โดยมีผื่น และหวั ใจผดิ ปกติ รวมถงึ หวี ใจหยดุ เต้น และความเส่ียงดงั กลา่ วจะลดลงเม่อื มารดาไดร้ บั hydroxychloroquine การรักษา SLE ในหญิงตั้งครรภ์ ที่มีภาวะ antiphospholipid antibodies กล่าวโดยสังเขปดังนี้ ไม่ควรให้ผู้ป่วยมีภาวะต่อไปนี้ เช่น ภาวะ pulmonary hypertension, advanced renal insufficiency และ severe restrictive lung disease, heart failure, หรือ มีประวัติ severe preeclampsia และไม่แนะนาให้ ตงั้ ครรภ์ในช่วง 6 เดือนที่มีอาการกาเริบ Lupus nephritis ผู้ทย่ี ังมอี าการแสดงของโรค หรือ stroke ผู้ท่ีมีผลลัพธ์ ของการต้ังครรภ์ที่ดีคือผู้ปท่ีมีโรคสงบอย่างน้อย 6 เดือน ก่อนเร่ิมต้ังครรภ์ ยาที่ใช้ควบคุมอาการในระหว่างต้ังครรภ์ คือ Hydroxychloroquine ซ่ึงสามารถรับประทานได้ระหว่างตั้งครรภ์ และลดอุบัติการณ์การกาเริบของโรค สาหรับยาอ่ืน ๆ จะยังมีผลทาให้เกิดทารกวิรูปเช่น Methotrexate, Leflunomide (แต่มีการศึกษาเล็กพบว่าทารก ปลอดภัยจากแม่ท่ีใช้ Leflunomide), MMF, Cyclophosphamide และ Thalidomide ควรหยุดอย่างน้อย 3 เดอื น ก่อนตั้งครรภ์ สามารถใช้ Cholestyramine 8 g 3 เวลา/ วนั เป็นเวลา 11 วนั ) จะช่วยขับยา Leflunomide และมีการวัดระดับยาในเลือดเพ่ือยืนยันว่าไม่พบยาในเลือด ก่อนตั้งครรภ์ และขณะต้ังครรภ์ควรมีการติดตามอย่าง ใกล้ชิด และด฿แลมารดาและทารกระหว่างต้ังครรภ์ ความเส่ียงจากยาท่ีใช้และอันตรายต่าง ๆ ต้องนามาพิจารณา หากโรคกาเริบระหว่างต้ังครรภ์และจาเป็นต้องใช้ยากดภูมิระหวา่ งคลอด AZA เป็นตัวเลือกหน่ึงท่ีสามารถใช้ได้นื่อง จากตับของทารกยังไม่สามารถเปลี่ยน metabolite ไปเป็น active form ขนาดยาไม่ควรเกิน 2 mg/kg/day หาก จาเป็นต้องใช้ corticosteroids ควรให้ prednisolone ในขนาด 10 mg./day หรือน้อยกว่านั้น เพื่อลดความเส่ียง ต่อการเกิดเบาหวานในช่วงต้ังครรภ์และการติดเชื้อ หรือ ผิวหนังเห่ียว ผู้ป่วยท่ีได้ steroids เป็นเวลานานอาจจะ ตอ้ งการขนาดที่เพ่ิมขึน้ ตอนคลอด Fluorinated corticosteroid (Dexamethasone หรือ Betamethasone) ควร หลกี เล่ยี ง ยกเวน้ ใชเ้ พื่อรักษาทารก เน่ืองจากยาน้ีผา่ นรกได้ Cyclophosphamide ควรใช้ในตอนต้ังครรภต์ อ่ เมอ่ื ยา อ่ืน ๆ ไม่สามารถใช้ได้ผลและจะอันตรายต่อชีวิตมารดา หากต้องควบคุมความดันโลหิต ควรเลือก Methyldopa หรอื Labetalol ส่วน Nifedipine หรือ Hydralazine อาจจะใช้เป็นทางเลือก ยาท่ีอาจจะทาให้เกิดทารกวิรูปได้คือ Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blockers (ARB) นอกจากนี้ อาจจะทาให้ทารกเกดิ ไตวาย หรือเสียชีวิต ยาขับปสั สาวะควรหลีกเลี่ยง แต่หากจาเป็นสามารถใช้ Furosemide ได้ ยา NSAIDs ควรใช้อย่างระมัดระวัง ให้ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ พบว่าทาให้เกิดทารกวิรูป ในช่วงไตรมาสแรก และมีรายงานว่าทาให้ไตทางานบกพร่องเมื่อใช้ในช่วงสัปดาห์ที่ 20 ของการต้ังครรภ์ ไม่ควรใช้ ในช่วงต้ังครรภ์ 32 สปั ดาห์เนอ่ื งจากทาให้เสีย่ งต่อการปดิ ของ ductus arteriosus ไม่สมบรู ณ์ ไดถ้ งึ 15 เท่า 32

 ผปู้ ว่ ย SLE ที่มี Antiphospholipid Syndrome Overlap Antiphospholipid antibodies จะประกอบด้วย anticardiolipin, anti-β-2 glycoprotein I และ Lupus anticoagulant และ สามารถทาให้เกิดการแข็งตัวของเกล็ดเลือดและเกิดการอักเสบ complement ก็มีบทบาทหลักในกอาการ antiphospholipid syndrome (APS) การวินิจฉัยต้องใช้อาการทางคลินิกอย่างน้อย 1 และค่าทางปฏิบัติการอย่างน้อย 1 ค่า ซง่ึ อาการทางคลนิ ิกคือ การเกิดอาการต่อหลอดเลือดเช่น vain หรือ arterial thrombosis หรือการมีปัญหาตอนคลอด จากการประชุมทางสูตินรีเวชจะมี เกณฑ์คือ แท้งโดยไม่ได้มีสาเหตุก่อน สัปดาห์ท่ี 10 ของการต้ังครรภ์ 3 ครั้งหรือมากกว่า มีการเสียชีวิตของทารกหนึ่งคร้ังหรือมากกว่า ท่ีสัปดาห์ที่ 10 ของการต้ังครรภ์ และ การคลอดก่อนกาหนดของทารก หนึ่งครั้งหรือมากกว่า กอ่ นสัปดาห์ท่ี 34 ของการตั้งครรภ์ ท่ี เนื่องจากครรภ์เปน็ พษิ หรอื ครรภเ์ ปน็ พษิ รุนแรงหรอื เลือดไปเล้ียงทีร่ กไม่เพยี งพอ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์หลังจาก 12 สัปดาห์ของการต้ังครรภ์จะมีส่วนสัมพันธ์กับการมี Lupus anticoagulant การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร พบ antiphospholipid antibody ห่างกัน 12 สปั ดาห์ ส่วน ใหญ่ร้อยละ 40 ของผู้ป่วย SLE จะพบ antiphospholipid antibody แต่น้อยกว่า 40 % ท่ีจะเกิด thrombosis ผู้ป่วยที่มี Lupus anticoagulant หรือมี anticardiolipin positive หรือมี anti-β-glycoprotein 1 ระดับ low หรือ medium ควรจะพจิ ารณาวา่ มีความเสีย่ งต่า ผูป้ ่วยทม่ี ี thrombosis บอ่ ย ๆ และมปี ัจจัยเส่ียงตอ่ โรคหัวใจและ หลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ หรือ ใช้ยาท่ีประกอบด้วยฮอร์โมน estrogen หรือมี autoimmune เช่น SLE แนะนาให้ควบคุมปัจจัยต่าง ๆ และการรักษา รวมท้ังระยะเวลาในการรักษาต้องสมดุลย์ กับประโยชน์ที่ได้รับเมื่อเทียบกับความเส่ียงต่อการเกิดเลือดออก การพิจารณาควรมีข้อมูล ว่าการเกิด thrombosis สัมพนั ธก์ บั ปจั จัยท่กี ลา่ วมาหรือไม่ และไดม้ กี ารแนะนาแนวทางการรักษาดงั ตารางท่ี 4 33

ตารางท่ี 4 คาแนะนาการป้องกัน thrombosis ในผู้ป่วยทเ่ี ปน็ SLE และมี antiphospholipid antibodies คาแนะนา ระดบั ของหลักฐาน 1. ควรวดั ระดับ antiphospholipid antibodies carrier และ ไม่จดั ประเภท ควบคมุ ปัจจยั เสีย่ งท่จี ะเกดิ antiphospholipid antibody ป้องกันการเกิด thrombosis ด้วย low molecular weight 1C heparin ในผู้ปว่ นท่มี คี วามเส่ยี งสูง เชน่ ผ่าตัด นอนติดเตียง หรือ หลงั คลอด 2. Primary thromboprophylaxis ต้องมีการประเมินเป็นระยะ 1 B (1) ในผูป้ ว่ ยท่ีพบ antiphospholipid antibody 2 B (2) ป้องกันการเกิด thrombosis ด้วย hydroxychloroquine (1) แ ล ะ low dose aspirin (2) ใน ผู้ ป่ ว ย ท่ี positive lupus anticoagulant และ anticardiolipin ในระดับ titer ท่ีปาน กลางถงึ สงู 3. Secondary thromboprophylaxis รักษาผู้ป่ วยท่ีมี arterial ห รือ venous thrombosis และ 1C antiphospholipid antibodies ที่ไม่ได้มีเกณฑ์ตรงตามอาการ antiphospholipid syndrome ด้วย การรักษา thrombosis มาตรฐาน รักษาผู้ปว่ ยทม่ี ีอาการ antiphospholipid syndrome และเกิด 1B venous thrombosis คร้ังแรก ด้วย warfarin โดยมีเป้าหมาย INR 2-3 รักษาผู้ป่วยท่ีมีอาการ antiphospholipid syndrome และมี ไม่จดั ประเภท atrial thrombosis ด้วย warfarin ที่ INR มากกว่า 3 หรือ ใช้ ไม่จัดประเภท antiplatelet ร่วมกับ warfarin (INR 2-3) ประเมินความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกก่อนให้ warfarin หรือ antiplatelet รว่ มกบั warfarin 34

ตารางที่ 4 คาแนะนาการป้องกนั thrombosis ในผ้ปู ่วยทเี่ ป็น SLE และมี antiphospholipid antibodies (ตอ่ ) คาแนะนา ระดับของหลักฐาน 4. ระยะเวลาการรักษา ให้ ยา antithrombotic ตลอดชีวิตในผู้ป่วยท่ีมีอาการ 1C antiphospholipid syndrome และเกิด thrombosis กรณี เกิด thrombosis ครั้งแรก และมีความเสี่ยงต่อ ไม่จดั ประเภท antiphospholipid syndrome ต่ า แ ล ะ ท ร าบ ปั จ จั ย ที่ เกยี่ วข้องกับการเกิด ให้ anticoagulant 3-6 เดือน 5. ผู้ปว่ ยทรี่ กั ษาไมห่ ายและ รักษายาก ไมจ่ ดั ประเภท หากมีการเกิด thrombosis ซ้า และมี INR ท่ีไม่คงท่ี มี Major bleeding หรือ มีความเสี่ยงต่อการเกิด major bleeding ให้พิจารณาทางเลือกอื่น เช่น low molecular weight heparin, hydroxychloroquine หรือ statins ที่มา: Beth H. Resmon-Targof. 2018. \"Systemic Lupus Erythematosus.\" In Applied Therapeutic and Clinical use of drugs, by Michael G Carvalho Caroline S Zeind. NY: Wolter Kulwer. ผู้ป่วยที่มี antiphospholipid antibody อาจจะมีผลบวกลวง สาหรับ syphilis (rapid plasma regain) อาการอ่ืนเช่น ความจาลดลง thrombocytopenia, stroke หรือ transient ischemic attack (TIA) เคลื่อนไหว ผดิ ปกติ (Chorea), Migraine, มีรอยโรคท่ลี ิน้ หัวใจ อารมณท์ างเพศลดลง แต่ข้อมูลยังไม่สมบูรณ์ที่จะสรุปว่า จะรักษาหญิงตั้งครรภท์ ี่มี antiphospholipid antibodies อย่างไร ซึ่ง หากไม่มีประวัติ thrombosis แต่มีการแท้งบุตร อาจจะรักษาด้วย Aspirinขนาดต่า หรือร่วมกับ heparin หรือ low molecular weight heparin ไม่เพียงแต่ heparin จะมีผลต้านการแข็งตัวของเลือดเท่าน้ัน ยังมีฤทธ์ิต้าน อักเสบและมีคุณสมบัติปรับภูมิคุ้มกัน โดยยับยั้งการกระตุ้น complement ผู้ที่ไม่เกิด thrombosis แต่มีการแท้ง หรือคลอดก่อยกาหนด เน่ืองจากครรภ์เป็นพิษ หรือเลือดไปเลี้ยงท่ีรกไม่พอ อาจจะให้ low dose aspirin ร่วมกับ การป้องกันโดยใช้ heparin หรือ low molecular weight heparin ผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่มี antiphospholipid syndrome และมีประวัติ thrombosis ควรได้รับ low dose aspirin และ heparin ขนาดรักษา หรือ low molecular weight heparin ไม่ควรให้ warfarin เน่ืองจากทาให้เกิดทารกวิรูป ในช่วง 6-12 สัปดาห์ของการ ตั้งครรภ์และเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกในทารก หลังอายุ 12 สัปดาห์ หากได้รับ low molecular 35

weight heparin ควรจะเปลี่ยนเป็น unfractionated heparin ในช่วง 4 สัปดาห์ก่อนคลอด และควรหยุดตอน คลอดหรือ 8 ชั่วโมงก่อนคลอด ผู้ป่วยหญิงที่มี Antiphospholipid syndrome ทุกรายควรได้รับร่วมกับ heparin ในขนาดป้องกัน low molecular weight heparin หรือ warfarin ในช่วง 4 ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด ทั้ง warfarin และ heparin ปลอดภยั ในระหว่างให้นมบุตร มีการศึกษาพบว่ายาที่ใช้ในการควบคุม antiphospholipid syndrome ที่ดีคือ hydroxychloroquine, satins และ วิตามินดี ร่วมกับการรักษามาตรฐาน ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา antiphospholipid ด้ังเดิม หรือผู้ท่ีมีข้อห้ามในการใช้ยา การรักษาทางเลือกดังกล่าวจะรวมถึง ยาต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทานรุ่นใหม่ (New Oral anticoagulants) , rituximab, eculizumab ซึง่ เป็น complement inhibitors ประเด็นอภปิ รายทางคลินิก ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดกลุ่มใหม่ๆ สามารถรักษา Antiphospholipid antibodies ได้หรือไม่ บางหลักฐานกล่าววา่ มปี ระสิทธิภาพ แต่ยงั มีรายงานการเกิด thrombosis เม่ือผ้ปู ่วยเปลย่ี นยาเป็น warfarin ดังน้ัน ควรมกี ารศึกษาปในระชากรทม่ี จี านวนมากขึ้นเพ่อื ตอบคาถามดงั กลา่ ว ยาท่ีทาให้เกิด Lupus ประมาณ 10-35% ของผู้ป่วย SLE มีสาเหตุมาจากยา มีปฏิกิริยาที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้ที่มีส่วนของ พันธุกรรม โรคท่ีเป็นร่วมด้วย สิ่งแวดล้อม ยา หรืออาหาร มีกลไกที่อธิบายพยาธิสภาพท่ียาต่าง ๆทาให้เกิด Lupus ดังน้ี ยาส่วนใหญ่เป็นโมเลกุลเล็ก ๆ ที่สามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันได้โดยจะจับกับโมเลกุลของโปรตัน กระบวนการดังกล่าวเรียกว่าการเกิด heptane (haptenization) อีกกลไกหน่ึงคือ การรบกวน macrophage ใน การจับเซลล์ที่ตายแล้ว ทาให้เกิดภาวการณ์สะสมของ nucleus ซึ่งเป็นเป้าหมายของการเกิด anti-ds DNA antibody กลไกอ่ืน ๆ เช่น การเปล่ียนแปลว การทางานของ T cell เนื่องจาก DNA มีหมู่ methyl ลดลงและ รบกวนการพฒั นาของ T cell เน่ืองจากอาการของ Drug induced lupus มีหลากหลายและไม่มีการวินิจฉยั ท่ีมาตรฐาน การวินิจฉัยจงึ ใช้ เกณฑ์เหมือนการเกิด lupus ในผู้ป่วยที่มีประวัติท่ีได้ยาหรือมีอาการสัมพันธ์กับการได้รับยา ในช่วงอย่างน้อย 1 เดือน หลังจากการรับประทานยา และดีขี้นภายใยไม่ก่ีวันหรือหลายวันหลังจากหยุดยา กรอบเวลาอาจจะสามารถ แปรผันได้ ผู้ป่วยจะต้องมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้ เช่น positive ANA, anti-hisyone antibodies, แต่มัก ไม่มี anti0ds DNA หรอื anti Sm antibody 36

ยาหลายประเภทและหลายกลุ่มท่ีอาจจะทาให้เกิด Lupus ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด lupus คือ procainamide (20%) และ hydralazine (5-8%) โดยเฉพาะ hydralazine ขนาดมากว่า 200 mg และขนาด สะสม > 100 mg อุบัติการณ์เกิด ANA positive สาหรับยาดังกล่าว คือ 80-90% และ 50% ตามลาดับ อาการ โดยทั่วไปท่ีพบบ่อยคือ ปวดข้อ ข้ออักเสบ อาการอ่ืนเช่น ปวดกล้ามเน้ือ มีไข้ อ่อนเพลีย น้าหนักลด แต่ประมาณ ร้อยละ 50 พบว่าไม่มีสาเหตุ อาการอ่ืนเช่น ผ่ืน เย่ือหุ้มปอด หรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (Serositis, pleuritis, pericarditis) อาการทางระบบเลือด ตับและม้ามโต กรวยไตอักเสบหรือ อาการทางจิตและประสาท มักพบน้อย ใน ยาที่กระตุ้น Lupus อุบัติการณ์และชนิดของปฏิกิริยาหลากหลายขึ้นกับตัวยา ค่าทางห้องปฏิบัติการท่ีผิดปกติที่ สัมพั นธ์กับยาที่เหน่ียวนาให้เกิด lupus คือ positive ANA (99%) และ antibodies ต่อ histone (96%) antibodies อื่ น ๆ เช่น anti-cardiolipin (5-20%) ant-dsDNA (<5%) แ ละ antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) อาจพบได้ ยาที่มีความเส่ียงปานกลางคือ Quinidine อุบัติการณ์ของยา Quinidine และ Procainamide ในการเหนี่ยวนาให้เกิด Lupus ลดลงเนื่องจากมีการใช้ยาน้อยลงและขนาดท่ีใช้ต่าลง มียาอื่นอีก ประมาณ 100 ตวั ทีอ่ าจจะมีความเสยี่ งต่า อาจจะมีผลต่อคนหน่มุ สาวรวมทั้ง เด็ก คอื minocycline ยาอ่ืนท่ีใช้และ รจู ักกันดี เช่น Isoniazid, Methyldopa และ Chlorpropamide มีความหลากหลาบของอาการของยาท่ีกระตุ้นให้ เกิด Lupus โดยจะเกิดอาการที่ผิวหนัง ซึ่งจะสัมพันธ์กับ การใช้ยา Calcium channel blockers, Thiazide diuretics, Angiotensin converting enzyme inhibitors, Interferon, Ticlopidine, Leflunomide แ ล ะ Terbinafine อายุเฉลี่ยที่จะเกิดอาการคือ 59 ปี และส่วนใหญ่คือผู้หญิง และมี ANA positive พบ anti Ro/SSR และ anti La/SSR อาจจะ เกดิ หลังจากได้รับยาเปน็ สัปดาห์ อาการทางผิวหนัง Lupus เรื้อรัง มีรายงานวา่ พบในยา Fluorouracil และ NSAIDs ใช้เวลาเป็นเดือนกว่าอาการจะหายหลังจากหยุดยา การจัดแบ่งประเภทของยาท่ีทาให้ เกิด Lupus จะรวมถึง TNF-α inhibitors เช่น Infliximab, Etanercept, Adalimumab, และ Certolizumab pegal ซึ่งเรียกว่า TAILS หรือ TNF-α inhibitors induced lupus syndrome. โดยเฉพาะยาที่เป็น Chimeric เชน่ Infliximab เป็นท่ที ราบดีว่ากระตุ้นการเกิด autoantibodies ได้ ทฤษฎีอ่ืน ๆ ทีอ่ ธิบายกลไกของ TALS คือทา ให้เกิดการเปลี่ยนของกระบวนการสร้างสารเคมีจากเซลล์ทาให้เกิดเซลล์ตาย เพิ่มความเส่ียงในการติดเช้ือ หรือ กด การทางานของ T helper cell 1 และ T helper cell 2 ซ่ึงพบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับยาดังกล่าวและมี ANA positive และมี anti-ds DNA ของ IgM ส่วนใหญ่ anti-histone antibody มักไม่ค่อยพบในยากลุ่มน้ี (17-57%) จากยาเดมิ ที่กระตนุ้ Lupus อบุ ตั ิการร์ยงั ต่าเมอ่ื เทียบกับจานวน auto-antibodies ทพ่ี บ การเกิดผื่น complement ในเลือดต่า เม็ดเลือดขาวต่า และเกล็ดเลือดต่า มักพบในยากลุ่มน้ี อาการปวด ข้อ ข้ออักเสบ ปวดกล้ามเนื้อ จะไม่ค่อยพบ อากรทางไตและระบบประสาทพบนอ้ ยมาก โรคท่ีตอ้ งใชย้ าดังกลา่ วเป็น ปัจจัยหนง่ึ ทจี่ ะทาใหเ้ กิดปฏกิ ริ ยิ า autoimmune diseases จะมีรายงานในผู้ที่ใช้ interferon การรักษาหลักคือ การหยุดยาท่ีสงสัย ผู้ป่วยอาจจะต้องการ corticosteroids หากอาการไม่ดีขึ้น ควร วินจิ ฉัยวา่ เป็น SLE โดยไม่ทราบสาเหตุ 37

การให้ภมู คิ ุ้มกนั ผู้ป่วยที่เป็น SLE จะมีความเสี่ยงในการติดเช้ือ เน่ืองจากภูมืคุ้มกันผิดปกติ เนื่องจากตัวโรคและการได้รับ ยากดภูมิคุ้มกัน สิ่งสาคัญคือการป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยติดเชื้อ แต่ยังมีประเด็นที่ควรพิจารณาคือความปลอดภัยและ ประสิทธิภาพของวัคซีน ผู้ป่วย SLE มีอาการอักเสบหลังจากได้รับวัคซีน แค่ความเส่ียงจริง ๆจะต่าเมื่อพิจารณาถึง จานวนผปู้ ่วยท่ีได้รับวัคซีน ปฏิกิริยาดังกลา่ วอาจจะเปนส่วนหนึ่งของการตอบสนองต่อ adjuvantที่เพิ่มลงไปและทา ให้เกิดการตอบสนองต่อภูมิคุ้มกัน และเป็นส่วนหนึ่งของอาการท่ีเรียกว่า ASIA = Autoimmune/inflammatory Syndrome induced by adjuvant ประเด็นพิจารณาอีกข้อหน่ึงคือผู้ป่วยถูกกดภูมิคุ้มกัน อาจจะมีการตอบสนอง กับวคั ซีนต่า เมื่อเทียบกับผู้ที่มีสุขภาพดี ซงึ่ ตรวจสอบโดยดู titer หลังจากให้ วคั ซนี ในบางรายอาจจาเป็นตอ้ งฉีดซ้า หากไม่ได้ผลการตอบสนองที่ตอ้ งการ ควรให้วัคซีนเมอ่ื ผู้ป่วยมีอาการคงท่ี และก่อนเรมิ่ ยากดภูมิคุ้มกัน การให้วัคซีน เช้ือตายอาจจะพิจารณาว่าปลอดภัยในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน วัคซีนที่แนะนาคือ pneumococcal vaccine เนื่องจากผู้ป่วยอาจเส่ียงต่อการติดเช้ือ Streptococcus pneumoniae และควรจะได้ Influenza วัคซีนปีละคร้ัง Hydroxychloroquine อาจจะช่วยเพ่ิมการตอบสนองต่อวัคซีนและลดความเส่ียงการติดเช้ือ ผู้ป่วยที่ทาการตัดม้าม ควรได้รบั Hemophilus influenza และ Meningococcal วคั ซีน หากพิจารณาว่ามีความเสยี่ งต่อก่ีตดิ เชือ้ วัคซีนเชื้อเป็นเช่น Measle- Mumps-Rubella, Varicella zoster, intranasal influenza, Yellow fever, เป็นข้อห้ามในผู้ป่วยที่ได้รับ biologics และควรหลีกเลีย่ ง โดยพิจารณาประโยชน์และความเส่ียงโดยเฉพาะผู้ ที่ไดร้ ับยากดภูมิขนาดสูง ขนาดของ corticosteroids ท่ีเทียบเท่า Prednisolone 20 mg/day หรือมากกว่า จะให้ เป็นเวลา 2 สัปดาห์เพ่ือกดภูมิ วัคซีนเช้ือเป็นควรให้อย่างน้อย 4 สัปดาห์กอ่ นเร่ิมยากดภูมิ หรือ 1 เดอื นหลังหยุดยา ข้นึ กบั ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา การใหก้ ารรักษารายบคุ คล (Personalized pharmacotherapy) การรักษาโรคขึ้นกับอาการแสดงและปัจจัยของผู้ป่วยเอง เป้าหมายหลักก็คือ คุมอาการได้ และควบคุม ผลกระทบต่ออวัยวะได้ หรือมีการแสดงออกของโรคท่ีน้อยที่สุด และป้องกันการกลับเป็นซ้าของโรค ยา Hydroxychloroquine ควรพิจารณาให้ในผู้ป่วยทุกรายที่เป็น SLE Corticosteroids ควรจะใช้ในขนาดที่ต่าท่ีสุดที่ ยังมีประสิทธิภาพ หรืออาจจะหยุด ควรมีการจัดการอาการที่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตเช่น เมื่อยล้า ปวด หรือ ซึมเศร้า และควรพิจารณาอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ สาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ป่วย SLE คือการติดเช้ือ โรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง และภาวะแทรกซ้อนทาไตซึ่งสัมพันธ์กับโรคและการรักษา การรักษาเพ่ือป้องกัน และจัดการภาวะดังกลา่ วจึงตอ้ งพจิ ารณาเป็นรายๆ ไป ตามภาวะโรคร่วมท่ีมขี องผู้ปว่ ย 38

เชื้อชาติจะมีอิทธิผลต่อการตอบสนองต่อการรักษา แต่ประชากรส่วนใหญ่จะมีหลายเช้อชาติผสมกัน การ ตรวจทางพันธุกรรมอาจจะเป็นแนวทางท่ีดีในอนาคต ในการรักษา Lupus nephritis คนผิวขาวและ ยุโรปใต้จะ ตอบสนองต่อ Cyclophosphamide IV ขนาดต่า (Euro Lupus 500 mg q 2 week 6 dose) ประสิทธิภาพ เท่ากับ ขนาดสูง (500-1000 mg/m2 BSA เดือนละคร้ัง 6 dose ระดับหลักฐาน Level B) คน African American และ Hispanic จะตอบสนองต่อการให้ยาดังกล่าวแย่กว่า เม่ือเทียบกบั คนขาวและชาวเอเชีย ผู้ป่วยกลุ่ม ดังกล่าวอาจจะตอบสนองต่อ Mycophenolate Mofetil ดีกว่า Cyclophosphamide ชาวเอเชียต้องการ Mycophenolate mofetil ท่ีน้อยกว่า (ระดับหลักฐาน Level C) African American จะไม่ตอบสนองต่อ Belimumab ในการศกึ ษา BLISS trial แตพ่ บการตอบสนองทดี่ ใี นการศึกษาต่อ ๆ มา ความเขม้ ข้นของยาในเลอื ดไมจ่ าเป็นต้องตดิ ตามในการรักษา SLE แม้วา่ จะมแี นวทางการติดตามระดับยา ในเลือด สาหรับโรคอ่ืน ระดบั Hydroxychloroquine ในเลือด อาจสัมพันธ์ต่อประสทิ ธิภาพหรือความรว่ มมือในการ รับประทานยา แต่จะไม่ใช้ติดตามประจา แม้ว่าการวัดระดับยาในเลอื ดของ MMF จะใช้ในผู้ป่วยท่ีปลูกถ่ายไต แต่ไม่ ใช้ในทางปฏิบัติกับผู้ป่วย SLE มีการศึกษานาร่องแสดงให้เห็นว่า พ้ืนที่ใต้กราฟระหว่างความเข้มข้นและเวลาของ MPA รวมทั้งความเข้มข้นต่าสุด จะสมั พันธก์ ับการดาเนินโรค แต่ความสัมพันธ์ดังกล่าวต่อนข้างน้อยต่ออาการไม่พึง ประสงค์หรือขนาดที่ได้รับต่อวัน ผู้ป่วยควรมีการตรวจการทางานของ TPMT ก่อนได้รับ AZA และควรดู enzyme Glucose 6 phosphate dehydrogenase (G6PD) กอ่ นใหย้ า Dapsone ควรมีการวางแผนการต้ังครรภ์ให้กับผู้ป่วย เพ่ือช่วยในการเลือกวิธีการรักษา ควรให้ข้อมูลผลของยาต่อ การตง้ั ครรภ์และทารก รวมท้งั อาการไม่พึงประสงค์ การประเมนิ ผลการรกั ษา ผูป้ ่วยจะตอ้ งมกี ารประเมนิ การดาเนินโรคและอาการไม่พงึ ประสงค์ การติดตามผลการรักษาของตัว ยาต่าง ๆ แสดงดงั ตารางที่ 3 มเี ครื่องมือ มากมายในการติดตามผลการรักษาท่ีไดพ้ ัฒนาและปรับในปีที่ผ่านมาและมี การศึกษา อย่างไรก็ตามมีความยากในการรักษาเนื่องจาก หากโรคไม่รุนแรงจะมีความผันแปรในผลการรักษา ตัวอย่างเช่น การวัดการแสดงออกของโรค รวมท้ังความปลอดภัยในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในผู้ป่วย SLE ใน SELENA-SLEDAI และ British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) ของ อังกฤษ เคร่ืองมือแรกจะวัด ความรุนแรงของโรคด้วยอาการแสดง 24 อาการ ส่วน BILAG จะดู 8 อวัยวะที่ได้รับผลกระทบเทียบกับ 1 เดือน ก่อน จะมีการเน้นในแต่ละอวัยวะแบ่งเป็น A (Severe disease activity), Flare that require additional treatment, B (Moderate disease activity) , C (Mild disease activity) , D (Previously affect but no current disease activity), E (Never been involve) มีการปรับปรุงเครื่องมือดังกล่าว เช่น SLEDAI- 2k และ BILAG-2014 แต่ตัวช้ีวัดดังกล่าวไม่สามารถจะสะท้อนความเหนือกว่าของยาใหม่ ๆ ได้ เมื่อเทียบกับการรักษา มาตรฐาน 39

เพื่อท่ีจะแก้ไขปัญหาดังกล่าว ผู้วิจัยยา Belimumab จึงกาหนดเกณฑ์ประเมินเรียกว่า SRI ซึ่ง ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ a) การลดลงของการแสดงของโรค (SLENA-SLEDAI) อย่างน้อย 4 คะแนน b) ไม่มีอาการ แย่ลง (BILAG A) และไม่มีคะแนนใหม่จาก BILAG B เพ่ิม c) มีความแย่ลงน้อยกว่า 0.3 คะแนน ส่วน Physician Global Assessment (PGA) จะประเมินสุขภาพท่ัวไปของผู้ป่วย สิ่งสาคัญท่ีต้องประเมินเพ่ิมเติมคือ คุณภาพชีวิตที่ สัมพันธ์กับภาวะสขุ ภาพ (Health related Quality of life (HRQoL) ซงึ่ อาจจะใชเ้ ครอื่ งมือทว่ั ๆ ไป เช่น SF-36 EULAR ได้พัฒนาคาแนะนาการติดตามผู้ป่วย SLE ในทางปฏิบัติและจากการศึกษาโดยการสังเกต ผู้ป่วย ควรประเมินการแสดงออกของโรคและอวัยวะท่ีได้รับผลกระทบ ปัจจัยเสี่ยงเกี่ยวกับโรคหัวใจ โรคร่วม และความ เสย่ี งต่อการติดเช้ือ ควรมีการประเมินอาการทางคลินิกและผลทางห้องปฏิบัติการทุก 6-12 เดือน ในผู้ป่วยที่โรคสงบ และไม่มีผลกระทบตอ่ อวยั วะ และควรติดตามถีข่ ้นึ หากพบความผิดปกติ กรณีการแสดงของโรคทางผิวหนังจะมีเครื่องมือเรียกว่า Cutaneous Lupus Erythematosus Disease are and Severity index, CLASI) ท่ีใช้ประเมินความรุนแรงและการทาลายของผิวหนังและการตอบสนองต่อการ รักษา การให้คาแนะนา เภสัชกรควรให้คาแนะนาหรือคาปรึกษาผ้ปู ่วย SLE ในประเด็นหลัก ๆ ตอ่ ไปน้ี  ขอ้ มูลเกย่ี วกบั โรค (Diseases information) จากที่กล่าวมาข้างต้น ผู้ป่วยจะมีผลการรักษาท่ีดี หากมีความเข้าในเร่ืองโรค ดังน้ันควรให้ข้อมูล หรือให้ความรู้เกี่ยวกับโรค  ข้อมูลเก่ียวกับยา ( Drug information) ข้อมูลของยาท่ีผู้ป่วยใช้ทุกตัวในการรักษา ท้ังในด้านประสิทธิภาพแบะความปลอดภัย รวมท้ังให้ ผู้ป่วยมสี ว่ นตดั สินใจในการเลือกกระบวนการรกั ษา  คาปรึกษาทางดา้ นจิตใจ หรือ จิตบาบัด ( Psychological counseling, Psychotherapy) ภาวะทางจิตใจมีผลกระทบต่อการดาเนินโรค และอาการแสดงออกของโรค ดังน้ัน จิตบาบัดจึง เปน็ ส่งิ สาคัญ  คาปรึกษาทางด้านพันธุกรรม ( Genetic counseling) คาแนะนาในการตรวจคัดกรองยีน รวมทั้งการวางแผนการตง้ั ครรภแ์ ละการคมุ กาเนดิ 40

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid Arthritis, RA) รู้จักกับโรคข้ออักเสบรูมาตอยดแ์ ละระบาดวทิ ยา โรคนี้เป็นโรคที่เกิดการอักเสบทั่วร่างกายที่พบบ่อย ซึ่งแสดงออกโดยการปวดข้อแบบสมมาตรท้ัง สองข้าง นอกจากน้ียังมีอาการนอกข้อ เช่น ก้อนรูมาตอยด์ที่ผิวหนัง (Rheumatoid nodule) หลอดเลือดอักเสบ การอักเสบท่ีตา หรือ ระบบประสาท ระบบหวั ใจและปอด ระบบน้าเหลอื ง มา้ ม ก็อาจพบได้ ระบาดวทิ ยา ความชุกของโรคน้ีประมาณ 1.1 % และมาสามารถทานายได้จากเช้ือชาติ สามารถเกิดได้ทุกอายุ ซ่งึ ความชุกจะเพิม่ ข้ึนเมอื่ อายุ 70 ปี และโรคดังกล่าว จะพบบ่อยในผู้หญิง (เป็น 3 เท่าของผู้ชาย) ช่วงอายุ 15-45 ปี โดยสัดส่วนหญงิ และชายเทา่ กับ 6:1 แต่จะใกลเ้ คียงกนั ในช่วงอายุ 10 ปี และมากกว่า 60 ปี จากข้อมูลระบาดวิทยามผี ู้เสนอว่า นา่ จะมีปัจจัยทางดา้ นพันธกุ รรมและสิ่งแวดล้อมที่สมั ผัส อาจจะต้องมี การพิจารณาว่า สิ่งแวดล้อมใดมีส่วนในการเกิดโรคหรือไม่ Major histocompatibility complex molecule (MHC) ที่อย่บู น Leukocyte อาจจะมีบทบาทสาคัญในผู้ปว่ ยส่วนใหญ่ท่ีเป็น RA ซ่งึ โมเลกุลดงั กลา่ วสามารถที่จะใช้ Human Lymphocyte antigen (HLA) typing ในการวิเคราะห์ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ที่เป็น RA จะมี HLA-DR4, HLA-DR9 หรือ ท้ังสองชนิดท่ี MHC ผู้ป่วยท่ีมี HLA-DR4 antigen จะมีโอกาสในการเป็น RA 3.5 เท่า เมื่อเทียบกับ คนท่ีมี HLA-DR อ่ืน แม้ว่า MHC จะมีความสาคัญ แต่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุในผู้ป่วย RA ที่ไม่มี HLA ดังกล่าว ฝาแฝดจะมีโอกาสเป็น RA 6 เท่า เช่นเดียวเด็กท่ีไม่เป็นฝาแฝดที่มีพ่อแม่ เป็นโรค RA เม่ือเทียบกับคนท่ีพ่อแม่ไม่ เปน็ หากเปน็ ฝาแฝดไข่ใบเดียวกนั แล้วมีคนหน่ึงเป็น อีกคนหนงึ่ จะมโี อกาสเปน็ ถงึ 30 เท่า พยาธิสรรี วทิ ยา โรคนี้เกดิ จากการอกั เสบเรื้อรงั บริเวณ ขอ้ ต่อบางข้อ ซ่ึงมีการรวมตัวของเซลล์จากกระบวนการอกั เสบและ การแบ่งเซลลบ์ ริเวณดังกล่าว เรยี กว่า Pannus และ Pannus จะมกี ารขยายไปยังบริเวณกระดูกอ่อน และบริเวณผิว กระดูก ทาใหเ้ กดิ การทาลายของขอ้ ปจั จยั ทท่ี าใหเ้ กิดกระบวนการอกั เสบยังไม่เป็นท่ที ราบแน่ชัด ระบบภูมิคุ้มกันจะเป็นระบบร่างแห ท่ีซับซ้อน ที่จะตรวจสอบและรักษาสมดุล และสามารถแยกได้ว่าเป็น เนื้อเย่อื ของตนเองกนทอเน้อื เยอื่ แปลกปลอม ซ่ึงจะช่วยให้ร่างกายกาจดั เช้ือโรค เซลลม์ ะเร็ง และทาใหเ้ ซลล์แตก ใน RA ระบบดงั กลา่ วจะไม่สามารถแยกไดแ้ ละทาโดยทาให้เกิดการโจมตีบรเิ วณข้อและเน้ือเย่ือเกย่ี วพนั อ่ืน ๆ 41

นอกจากปัจจัยในเร่ืองพันธุกรรมแล้ว ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นที่ทราบนาชัดว่า การสูบบุหร่ีและโรค ปอดจะทาให้เพิ่มความเสี่ยง เช้ือโรค (Epstein Bar virus, E. coli) และโรคทางช่องปาก (Periodontal diseases) และ Porphyromonas gingivalis กม็ ีส่วนสัมพนั ธก์ ับ RA ระบบภูมิคุ้มกัน ท้ัง Humoral และ Cell mediated (รูปท่ี 4) ส่วนประกอบในภูมิคุ้มกันของมนุษย์จะ สาคัญในการสร้าง Antibodies ซึ่ง antibodies ดังกล่าวจะถูกสร้างโดยพลาสมาเซลล์ ซึ่งมาจาก B Lymphocyte (B cell) ผู้ป่วยท่ีเป็น RA ส่วนใหญ่จะ มี antibodies ต่อ Rheumatoid factor (RF) RF ไม่ใช่เครื่องมือ วินิจฉัยโรค หรือบริเวณท่ีมีก็ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ผู้ท่ีมี antibodies ส่วนใหญ่จะมีการดาเนินโรคที่ รุนแรงกว่าคนที่มีค่า negative anticitrullinated protein (ACPA) หรือ anti-CCP (Cycliccitruninated protein) เป็น antibody อีกชนิดหน่ึงที่พบซึ่งจะพบเกือบทุกรายที่เป็น RA และมีส่วนสาคัญในการใช้วินิจฉัยโรค ผู้ป่วยอาจจะมี ACPA มากอ่ นจะมีอาการ RA และคนท่มี ีค่า Positive กม็ กี ารดาเนนิ โรคทแ่ี ย่กว่าคนทีม่ คี า่ negative รปู ท่ี 4 ความเกีย่ วขอ้ งของระบบภมู คิ ุม้ กันของพยาธสิ ภาพของ RA ท่ีมา : Sanam Dolati Sanam Sadreddini Davoud Rostamzadeh Majid Ahmadi Farhad Jadidi- Niaraghe Mehdi Yousefi. Utilization of nanoparticle technology in rheumatoid arthritis treatment. Biomedicine & Pharmacotherapy.2016;80:30-41 การทาลายเช้ือโดย Leukocyte จะทาให้เกิดการอักเสบของข้อ (synovitis) เม็ดเลือดขาวดังกล่าวจะ เคลื่อนท่ีเข้าไปในข้อด้วย Cytokine และ Adhesion molecule การอักเสบในช่วงต้นจะเพิ่มการเคลื่อนย้ายของ เซลลต์ า่ ง ๆ และเกิดการแบง่ ตัว และ Fibroblast จะถกู กระตุ้น ทาใหเ้ นอื้ เย่ือกระดูกและเนอ้ื เย่ือเกย่ี วพันถูกทาลาย Immunoglobulin สามารถกระตุ้นระบบ complement และจะขยายการตอบสนองต่อภูมิคุ้มกัน โดย กระตุ้นให้มีการหล่ังสารเคมี เรียกว่า Cytokine ท่ีดึงดูดเม็ดเลือดขาว และ การเกิดกระบวนการ phagocytosis 42

และ การสร้างเม็ดเลือดขาวจาก Mononuclear cell และต่อมาจะมี T lymphocyte กระบวนการจดจา antigen โดย MHC ของ Lymphocyte จะทาให้กระตุ้นการสร้าง T และ B cell สารเคมีก่อนกระบวนการอักเสบ (Pro- inflammatory cytokine) เช่น Tumor necrosis factor (TNF), IL-1, IL-6 เป็นสารหลักที่ทาให้เกิดกระบวนการ อักเสบในข้ออย่างต่อเนื่อง IIL-17 จะสามารถกระตุ้น Proc-cytokine จาก Fibroblast และในข้อ iรวมทั้งกระตุ้น ให้ปล่อยเอนไซม์ Matrix metalloproteinase และสารอ่ืน ๆ ท่ีเป็นพิษต่อเซลล์ทาให้เกิดการทาลายของกระดูก อ่อน T cell ท่ีถูกกระตุ้น จะหลั่งสารพิษท่ีเป็นพิษกับเน้ือเยื่อโดยตรง และหล่ังสารเคมีดึงดูดเซลล์อ่ืน ๆ ซ่ึงกระตุ้น การอักเสบใหไ้ ปยงั บริเวณทเี่ กดิ การอกั เสบ Macrophage ก็จะถูกกระตุ้นและปล่อย prostaglandin และสารท่ีเป็นพิษต่อ cell การกระตุ้น T cell ตอ้ งการการกระตนุ้ จากสารเคมีทีห่ ล่งั ออกมากอ่ นเกิดกระบวนการอักเสบ (proinflammatory cytokines) และการ เกิดอันตรกิริยาระหว่างตัวรับท่ีผิวเซลล์ ท่ีเรียกว่า co-stimulator ตัวอย่างคือ CD28, CD80/86 การจับของ ตัวรับ CD80/86 โดยยา Abatacept มีการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาโรค RA โดยการป้องกันไม่ให้เกิดปฏิกิริยา co-stimulation ระหว่าง T cell แม้ว่าจะมีการเสนอว่า T cell มีบทบาทหลักในพยาธิสภาพของ RA แต่ B cell ก็มีบทบาทเช่นเดียวกัน มี หลักฐานสาคญั คือ ประสิทธิภาพในการทาใหเ้ กิดการขาดแคลน B cell (B cell depletion) ในยา Rituximab ที่ใช้ ในการคุมโรค การอักเสบของขอ้ B cell ท่ีถูกกระตุ้นโดย Plasma cell และพัฒนาเป็น antibody ซ่ึงจะรวมกับ Complement ทาให้เกิด การสะสมของ Polymorph nuclear (PMN) ซึ่งจะหล่ังสารที่เป้นพิษต่อเซลล์ เช่น Oxygen free radicles รวมทั้ง hydroxyl radical ทาให้เกิดการทาลายของเซลล์ข้อ กระดูก การขาดแคลน B cell จะมีประโยชน์ แม้ว่าจะไม่ทาให้ antibody ลดลง ในยา Rituximab แตม่ ีการเสนอกลไกอน่ื ที่ลดอาการแสดงออกของ RA ดังนี้ คอื ลดสารท่ีเป็นิษต่อ เซลล์ ทีอ่ าจจะเปล่ยี นแปลงหน้าท่ีของเซลล์ภูมิคุ้มกันอ่ืน ๆ ท่ีอาจจะมีความสามารถดาเนินกระบวนการหา Antigen หรอื antigen presenting cell ซ่ึงจะมาทาปฏกิ ิริยากบั T cell ในการกระตุ้นการตอบสนองของภมู ิคมุ้ กนั ในเนื้อเยื่อของข้อ CD4 T cell จะมีการสื่อสารกับ Macrophage, Osteoclasts, Fibroblast และ Chondrocytes ผ่านปฏิกิริยาของเซลล์โดยตรง หรือผ่านตัวรับที่ผิวเซลล์ หรือ ผ่านทางสารเคมีที่เซลล์หล่ังออกมา กอ่ นกระบวนการอักเสบ เช่น TNF-α, IL-1 และ IL-6 ซึ่งเซลลต์ า่ ง ๆ เหลา่ น้ี จะสรา้ งเอนไซม์ metalloproteases และสารจากเซลล์อื่น ๆ ที่จะทาให้เกิดการกร่อนของกระดูกและกระดุกอ่อน โดยจะปล่อยสารท่ีเสริมการเจริญของ หลอดเลอื ดและ Adhesion molecule ซ่ึงจะชว่ ยใหม้ กี ารเคลือ่ นทข่ี องเซลล์ท่ีมีก่อนเกดิ กระบวนการอกั เสบและการ เกาะติดของ fibroblast ท่กี ระดกู อ่อน และเข้าไปถงึ ข้อ (Synovial) เกดิ การกร่อนและการทาลายข้อ การให้ TNF-α มีมากในหารรักษา RA แม้ว่า Anakinra จะยับยั้ง IL-1 โดยการจับกับตัวรับที่ผิวเซลล์ แต่ประโยชน์ของยาดังกล่าว ยงั ไมไ่ ด้ตามทค่ี าดหวงั 43

มีโมเลกุลที่ส่งสัญญาณท่ีสาคัญในการกระตุ้นกระบวนการอักเสบให้คงดาเนินต่อไป ซ่ึงหนึ่งในตัว ส่ง สัญญาณคือ Janus Kinase (JAK) ซ่ึงคือ Tyrosine Kinase ที่หน้าท่ีควบคุมการเจริญของ Leukocyte JAK จะมี ผลต่อการหลั่งสารเคมจี ากเซลล์ หล่ัง Immunoglobulin ยา Tofacitinib ซึ่งเป็นยารับประทานยับย้งั JAK ได้มีการ รบั รองว่ามีประสิทธภิ าพในการรกั ษา RA และยับย้งั IL-6 ซง่ึ เป็นกลไกหลักในการออกฤทธิ์ สารท่ีมีผลต่อหลอดเลือด ก็มีบทบาทในกระบวนการอักเสบ histamine, Kinase และ prostaglandins จะถูกหล่งั ออกมาบริเวณที่เกิดกระบวนการอักเสบ สาร prostaglandin จะทาใหเ้ พม่ิ การไหลของเลอื ด และการซึม ผา่ นผนังหลอดเลือด ทาใหเ้ กิดอาการบวม แดง รอ้ น และปวดข้อ เนื่องจากการอักเสบ และทาให้ granulocyte ผ่าน จากหลอดเลอื ดไปยงั บริเวณที่มกี ารอกั เสบได้ ผลสุดท้ายของกระบวนการอักเสบเร้ือรังจะทาให้มีการเปล่ียนแปลงคือการกร่อนของกระดูก ช่องว่างของ ข้อลดลงและเกิดระยะโรคถาวร ทาให้ ข้อเคลื่อนไหวได้ไม่ดีหรือมีการเช่ือมกันของข้อ เรียกว่า Ankylosis) การ ยืดหยุ่นของเส้นเอ็นท่ียืดข้อเสียไปทาให้ไม่สามารถประคองข้อไว้ได้ ทาให้เกิดความไม่คงตัว และมีการเลื่อนตัวของ ขอ้ จะเกิดเสน้ เอน็ ยึดไดบ้ ่อย และทาให้เกดิ การเปลี่ยนสถาพไป อาการและอาการแสดง อาการของ RA มักจะค่อยๆ เกิดระยะเวลาประมาณหลายสปั ดาหถ์ ึงหลสยเดือนอาจจะมีอาการนามาก่อน คอื อ่อนเพลีย เม่ือยล้าไข้ต่าๆ เบ่ืออาหาร และ ปวดข้อ มีข้อติดและปวดกล้ามเนื้อ อาจะเกิดร่วมกับข้อบวม อาการ เมื่อยล้า โดยอาจจะเป็นมากขน้ึ ในตอนบา่ ย ในช่วงท่ีโรคกาเริบ อาการเม่ือยล้า อาจะจะเริ่มเกิดในตอนกลางวัน และ ลดลงเมื่ออาการแสดงของโรคลดลง สว่ นใหญ่อาการทางขอ้ จะเกดิ แบบสมมาตร อยา่ งไรกต็ าม ในชว่ งที่เปน็ โรคใหม่ๆ อาจจะมีความไม่สมมาตรได้ แตใ่ นทีส่ ดุ ก็จะเกดิ อาการแบบสมมาตร ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยะเกิดอาการทนั ที คอื มีไข้ ปวดขอ้ หลายข้อ และมอี าการอืน่ ๆ เช่น ซมึ เศร้า กระวนกระวาย เมอ่ื ยล้า เบอื่ อาหาร และนา้ หนักลด ไม่มีการตรวจร่างกายหรือการทดสอบเดียวในการวินิฉัย RA ในกรณีท่ีเริ่มเป็น การวินิฉัยมักจะมี Rheumatoid factor negative ได้ ระยะเวลาที่เกิดข้อติดตอนเช้าะนานกว่า 1 ชั่วโมง และจะเกิด 3 ข้อ หรือ มากกวา่ ซึง่ เป็นอาการทีส่ าคญั ของการทานายเบ้ือตน้ ว่าอาจจะกลายเป็น RA ในอนาคต อาการทางข้อ ข้อท่ีได้รับผลกระทบ จะพบมากในโรค RA คือ ข้อเล็ก ข้อมือ และเท้า นอกจากน้ี ยังมี ข้อศอก และไหล่ สะโพก หัวเข่า ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดข้อตอนเช้าระยะเวลาส่วนใหญ่จะมากกว่า 30 นาทีและอาจจะคงอยู่นาน เป็นวัน การเกิดการอักเสบแบบเร้ือรัง หากไม่มีการบาบัดหรือการออกกาลังกายท่ีเหมาะสม จะทาให้ข้อเคลื่อนท่ี ลาบาก กลา้ มเนอ้ื ฝอ่ อ่อนแรง 44

จากการตรวจร่างกายอาจจะเห็นข้อบวม หรือ มีการคลาได้ ที่พบคือ กระดูกอ่อนหัก หรือไม่เสถึยรและมี อาการปวดข้อ บริเวณสะบ้าที่เข่าอักเสบ ซึ่งอาจจะเกิดจากการมีถุงน้าในข้อเข่าที่เรียกว่า Poplitial หรือ Bake’s cyst ซ่ึงถุงน้าดังกล่าวจะทาให้ปวดเม่ือมีแรงตึงหรือถุงน้าอาจแตกออก ทาให้เกิดคล้ายกับหลอดเลือดดาอักเสบ เนื่ อ งจาก มี ก ารป ล่ อ ยส ารเค มี ท่ี เกี่ ยว เนื่ อ งกั บ การอั ก เส บ สู่ บ ริเว ณ ก ล้ าม เนื้ อข า (อ าจจะเรีย กว่า pseudothrombopheblitis syndrome) การปวดข้อเร้อรังจะนามาซ่ึงกล้ามเนื้อฝ่อ ซ่ึงทาให้เกิดการหย่อนของ โครงสร้างของเอน็ ท่ียืดกับข้อเข่า ทาให้เกดิ ความไมส่ มดุล มีผลต่อการเดนิ เพราะการรักษาการเคลื่อนไหวของขอ้ เข่า ทีด่ ีสาคญั ต่อทา่ เดินปกติ ข้อเท้าและข้อศอก ก็มักพบใน RA ทาให้เดินลาบาก จากความผิดปกติของเส้นเอ็น ดังที่กล่าวมาทาให้เกิด การงองุ้มเหมือนค้อนและเปลี่ยนรูปไป การเกิดเส้นเอ็นหย่อน ในระหว่างข้อเล็ก อาจทาให้ เท้าผิดรูปและเกิดการ ตายของผิวหนังขเน่ืองจากการเสียดสีกับรองเท้า และมี Hallux valgus หันเข้า มี Bunion (มีกระดูกโปนออกมา) หรือการเกดิ วิ หนงั หนาบริเวณหวั แม่เทา้ (Callus) ความกวา้ งของเทา้ จะเพิม่ ข้ึน หากเป็นนานขึน้ ในส่วนของกระดูกสันหลัง ที่เกี่ยวข้องกับกระดูกเชิงกราน กระดูกสะโพห (C1-C2) ซ่ึงทาให้เกิดความไม่ เสถียรของข้อ ผู้ป่วยท่ีมปี ัญหาดังกลา่ ว จะมคี วามเส่ยี งเพมิ่ ขน้ึ จากการทีก่ ระดูกสันหลังจะถูกกด แมว้ า่ จะเกิดน้อย กระดูกขากรรไกร (The temporalmandibular joint, jaw) อาจจะได้รับผลกระทบบ้าง เกิดอาการฟัน สบหรือมีความยากลาบากในการเคี้ยวอาหาร การอักเสบของกระดูกอ่อนบริเวณทรวงอก อาจทาห้ เกิดอาการเจ็บ หน้าอก การปวดสะโพก อาจจะเกิดข้ึน เนื่องาก การทาลาของกระดูกสะโพก และมกี ารอักเสบของเน้ือเยื่อชนิดบาง เช่น การเกิด Bursitis (กระดกู ขอ้ ต่อ) หรอื อาจจะมีปวดไปถึงหลัง อาการนอกขอ้ (Extra-articular) แม้ว่าโรคน้ีจะเกี่ยวข้องกับอาการทางข้อเป็นหลักแต่ต้องระลึกไว้ด้วยว่าโรคน้ีเป็นโรคที่เก่ียวข้องกับทุก ระบบของรา่ งกาย อวยั วะอน่ื กส็ ามารถจะได้รับผลกระทบ กอ้ นรมู าตอยด์ (Rhuematiod nodules) จะพบประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วย RA ก้อนดังกล่าวมักพบบริเวณข้อศอกด้านนอก แขน และ มือ อาจจะพบที่เท้า หรือท่ีมีแรงกดทับ อาจจะพบที่ปอด หรือ มีส่วนน้อยท่ีเจอท่ีเย่ือหุ้มสมอง ผู้ป่วยที่มีก้อนรูมา ตอยดอ์ าจจะไม่มอี าการ ซ่ึงหากผู้ปว่ ยไมม่ ีอาการก็ไม่จาเป็นต้องมกี ารรักษา แต่อาจจะเฝา้ สงั เกต หรอื ให้การรักษาใน ผปู้ ่วยทม่ี ีอาการของโรค 45

หลอดเลือดออักเสบ (Vasculitis) ภาวะหลอดเลือดอักเสบมกั จะพบในผู้ป่วย RA ที่ เป็นมานาน การเกิดหลอดเลอื ดอักเสบอาจจะมา ด้วยอาการท่ีหลากหลาย การโจมตีของเซลล์ภูมิคุ้มกันที่เข้าไปในผนังหลอดเลือด จะทาให้เกิดการทาลายของหลอด เลือด ทาให้เน้ือเยอ่ื สว่ นปลายขาดเลือดไปเล้ียง ส่วนใหญก่ ารเกิดการอักเสบของหลอดเลือดเล็กจะทาให้เกิดการขาด เลือดไปเล้ยี งบรเิ วณนิ้วมอื หรือนิว้ เทา้ โดยเฉพาะบรเิ วณเล็บ แตก่ ารขาดเลือดนีจ้ ะส่งผลกระทบนอ้ ย หลอดเลือดอักเสบจะทาให้ผิวหนังแตก โดยเฉพาะบริเวณขา ทาให้เกิดแผลที่อาจจะแยกยากจาก แผลท่ีเกิดจากการที่เส้นเลือดดาขอด อย่างไรก็ตาม แผลดังกล่าวไม่สามารถรกั ษาได้เหมือนกับแผลเส้นเลือดดาขอด การที่เส้นเลือดดาใหญ่เกิดการอักเสบจะทาให้ เกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะถึงแก่ชีวิต การขาดเลือดที่ไปเลี้ยง เส้นประสาท ทาให้เกิด การศูนย์เสียของระบบประสาทท่ีเกี่ยวกับการเคล่ือนไหวอย่างถาวร การที่โรคมีผลกระทบ ต่อหลอดเลือดที่ไปเล่ียงอวัยวะต่าง ๆทาให้เกิด การปวดข้อเล็ก ๆ หลายข้อ (Polyarthritis nodosa like illness) หากมีอาการดังกล่าวจาเป็นให้การรักษาเชิงรุก (Aggressive treatment) แต่การเกิดหลอดเลือดออักเสบไม่พบได้ บอ่ ย เนือ่ งจากมีการรกั ษาดว้ ย Methotrexate และ Biologic therapy อาการแทรกซ้อนทางปอด RA อาจจะมีความเก่ียวข้องทางปอด หรือเยื่นหุ้มปอด ซ่ึงมักไม่มีอาการแม้มีน้าอบู่ในปอด อาจจะพบพัง ผิดทป่ี อด (Pulmonary fibrosis) ในผปู้ ว่ ย RA ได้ โดยเฉพาะหากสูบบหุ ร้ะเพมิ่ ความเสี่ยงในการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน ทางปอด การเกิดก้อนรูมาตอยด์สามารถเกิดท่ีปอดได้และเวลาถ่ายภาพรังสีปอดะเหมือนก้อนเน้ืองงอก การเกิด ปอดออักเสบท่ีบริเวณช่องวา่ งเนอื้ เยอ่ื ระหว่างปอดและเส้นเลอื ดแดงจะพบนอ้ ย แตเ่ ปน็ อันตราบแกช่ ีวติ ในผปู้ ่วย RA อาการทางตา อาการทางตาจะรวมถึง ตาแดงท่ีเกิดจากตาแห้ง (keratoconjunctivitis sicca) การอักเสบของกระจก ตา ตาขาว รอบรอบตาขาว การฝ่อของต่อมน้าตาอาจจะทาให้ปริมาณน้าตาลดลง ทาให้เกิดตาแห้ง เคืองตา ที่ เรียกว่า keratoconjunctivitis sicca เม่ือพบภาวะน้ีในผู้ป่วย RA อาจจะสามารถเรียกเฉพาะได้ว่า Sjögren syndrome น้าตาเทียมอาจจะใช่ได้ในการบรรเทาอาการ อาจจะมีผลกระทบต่อต่มอมน้าลายใน Sjögren syndrome ทาให้มีอาการ ปากแห้ง (Xerostomia) การอักเสบบริเวณช้ันบนของตาขาว (Episcleritis) มักจะหาย ได้เอง หากเนื้อเยื่อส่วนลึกกว่าน้ีได้รับผลกระทบ (Scleratitis) มักจะมีอาการมากกว่านี้ เช่น ปวด และเกิดการ อักเสบเรอ้ื รัง การเกดิ กอ้ นรมู าตอยด์สามารถเกดิ บรเิ วณตาขาวได้ 46

ผลกระทบตอ่ หวั ใจ ในผู้ป่วยบางรายท่ีเป็น RA ได้รับผลกระทบจากหัวใจ RA เพ่ิมความเส่ียง ต่อการเสียชีวิตด้วยโรคหัวและ หลอดเลือด ความเส่ียงจะเพ่ิมข้ึนหากผู้ป่วยมีการอักเสบ หรือมีการดาเนินขอวโรคอยู่ ซึ่งสามารถบรรเทาได้โดยการ รกั ษา โดยเฉพาะอย่างย่งิ ดว้ ยยา Methotrexate ภาวะเย่ือห้มุ หัวใจอักเสบ (Pericarditis) อาจจะเกดิ ขึ้น เน่ืองจาก การสะสมของของเหลวนเย่ือหุ้มหัวใจ แม้ว่าผู้ป่วยจานวนมากะมีหลักฐานว่ามีเย่ือหุ้มหัวอักเสบมาก่อน แต่ก็พบว่ามี เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากการที่มีของเหลวหรือน้าคั่งอยู่ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดได้ยาก การนาสัญญาณไฟฟ้าจาก หวั ผิดปกติกและลน้ิ หัวใจ aorta ปดิ ไม่สนทิ เนื่องากดา้ นปลายของหลอดเลือด aorta ขยายตวั กลา้ มเนอ้ื หัวใจอักเสบ ก็เป็นภาวะแทรกซอ้ นท่ีพบไดใ้ น RA แต่พบได้นอ้ ย อาการ Felty (Felty Syndrome) RA สัมพันธ์กับการเกิดภาวะม้ามโต (Splenomegaly) และเม็ดเลือดขาวต่า (Neutropenia) ซึ่งเรียกกัน ว่า อากร Felty ภาวะเกล็ดเลอื ดต่าก็อาจจะเป็นส่วนหนึ่งของอาการดงั กลา่ ว ผปู้ ่วยท่ีมีอาการ Felty และมีภาวะเม็ด เลือดขาวต่ารุนแรงอาจจะเสี่ยงต่าการติดเชื้อ การลดลงของเม็ดเลือดขาวชนิด granule จะมาจากการทางานของ ระบบภมู คิ ุม้ กนั เนอื่ งจากการตัดมา้ มไมไ่ ดท้ าให้ผปู้ ่วยดขี น้ึ ภาวะแทรกซ้อนอ่นื ๆ ต่อมนา้ เหลืองโต (Lymphadenopathy) อาจจะเกดิ ขนึ้ ในผู้ป่ วย RA โดยเฉพาะอย่างย่ิงทีเ่ ก่ียวข้องกับข้อ ภาวะแทรกซ้อนทางไตอาจจะพบได้แต่น้อย และอาจจะเน่ืองมาจากการรักษา ร่วมท้ังการใช้ยา NSAIDs การเกิด Amyloidosis จะพบน้อยในผ้ปู ่วยท่ีเป็น RA ระยะเวลานาน และมกั เกดิ กบั ชาวยโุ รป ค่าทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร การตรวจเลือดจะพบภาวะโลหิตจางระดับเล็กน้อยถึงปานกลางโดยขนาดและสีของเม็ดเลือดปกติ (Normocytic, Normochromic) ค่า Hematocrit อาจจะเหลือ 30% ภาวะน้ีมักจะเป็นการเปลี่ยนแปลงแบบ ถาวรเนื่องจากภาวะการอักเสบและจัดเป็นภาวะโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง ซ่ึงจะไม่ตอบสนองต่อการให้เหล็กและ อาจจะทาให้เกิดความเข้าใจผิด เนื่องจาก NSAIDs กอ็ าจจะทาให้เกดิ กระเพาะอาหารอักเสบ การเกดิ เสียเลือดเรื้อรัง ทาให้มีภาวะการขาดเหลก็ การตรวจเลือดจะมีประโยชนใ์ นการแยกภาวะโลหติ จางดังกลา่ ว รวมทงั้ การตรวจอุจจาระ เพื่อดูภาวะเลือดออก การหาสัดส่วนของ Serum iron ต่อ Iron binding capacity (จะมีการลดลงหากมีภาวะขาด เหล็ก Feritin (มีค่าลดลงในภาวะขาดเหล็ก) และ MCV (Mean corpuscular volume (มักจะมีค่าต่าในภาวะขาด เหล็ก) หรอื ควรพิจารณาสาเหตุอ่ืนๆทจ่ี ะทาใหเ้ กิดโลหิตจาง 47