เอกสารคำสอนรายวิชา CDM (Disease management model) 65

1 เอกสารคำสอนรายวิชา การจดั การโรคเรื้อรงั และผู้ป่วยรายกรณี (Chronic Disease and Case Management) รูปแบบตัวอยา่ งการจดั การโรคเรื้อรัง (Chronic Disease Management model) สำหรบั นักศึกษาป� 5 สาขาบรบิ าลเภสัชกรรม ปก� ารศึกษา 2565 โดย เภสัชกรหญิงผ้ชู ว่ ยศาสตราจารย์ ดร. กรัณฑ์รตั น์ ทิวถนอม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยศิลปากร

2 คำนำ เอกสารคำสอนฉบบั นี้จัดทำข้ึนเพื่อประกอบรายวชิ า การจดั การโรคเรือ้ รังและผู้ปว่ ยรายกรณี สำหรับนักศึกษา ชน้ั ป�ท่ี 5 สาขาเน้นการบรบิ าลทางเภสชั กรรม เนอ้ื หาในเอกสารนป้ี ระกอบด้วย ความสำคัญของการจดั การโรค เรื้อรัง องค์ประกอบของรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง รูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบขยาย (Expanded chronic care model) ตัวอย่างรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง ป�จจัยสำคัญต่อความสำเร็จในรูปแบบการ จัดการโรคเรื้อรัง บทบาทของเภสชั กรในการจัดการโรคเรื้อรัง ผู้เขยี นหวังวา่ เอกสารฉบับนี้จะเป�นประโยชน์ ในอนาคต เม่ือนกั ศึกษาไปฝ�กงาน ภญ. ผศ. ดร. กรณั ฑ์รัตน์ ทิวถนอม ผูน้ พิ นธ์

3 หนา้ 3 สารบญั 5 5 เรอื่ ง 8 แผนการสอนรายหวั ขอ้ 14 นิยามและความสำคัญของการจดั การโรคเรอ้ื รงั 19 องค์ประกอบของรูปแบบตวั อยา่ งการจดั การโรคเรื้อรงั 22 รูปแบบตัวอยา่ งการจดั การโรคเร้ือรังแบบขยาย 23 (Expanded chronic care model) 25 ตวั อย่างรปู แบบการจัดการโรคเรอื้ รัง ปจ� จยั สำคญั ต่อความสำเรจ็ ในรปู แบบตัวอยา่ งการจัดการโรคเรอื้ รงั บทบาทเภสชั กรในรปู แบบตวั อย่างการจัดการโรคเร้ือรัง สรปุ เอกสารอา้ งอิงและอ่านเพม่ิ เติม

4 แผนการสอน รายวชิ า 562377 หวั ข้อหลัก รูปแบบตัวอยา่ งการจัดการโรคเรอ้ื รัง จำนวนช่วั โมง 1 คาบ (50 นาที) ความมุ่งหมายทั่วไปของหัวข้อนี้ วตั ถุประสงค์ เมื่อศึกษาหัวข้อนีจ้ บแลว้ นักศกึ ษาสามารถ 1. สามารถอธบิ าย ความจำเป�นของการจัดการโรคเร้ือรัง 2. สามารถบอก องค์ประกอบของรปู แบบตวั อยา่ งการจัดการโรคเรอ้ื รงั 3. สามารถอธบิ ายบทบาทของเภสชั กรในรูปแบบตัวอยา่ งการจดั การโรคเรอ้ื 4. สามารถคิดรูปแบบตวั อย่างการจัดการโรคเรื้อรงั ได้ ตามบรบิ ทที่กำหนด หัวข้อและวัตถปุ ระสงค์การเรยี นรู้ หวั ข้อย่อย เวลา 1. บทนำ: นยิ ามและความสำคญั ของการจดั การโรคเรื้อรงั 5 นาที 2. องคป์ ระกอบของรูปแบบตัวอยา่ งการจัดการโรคเรื้อรงั / รปู แบบการ 15 นาที จดั การโรคเรอื้ รงั แบบขยาย (Expanded chronic care model) / 10 นาที ตวั อย่างรปู แบบการจัดการโรคเร้อื รงั 3. ป�จจัยสำคัญตอ่ ความสำเร็จในรปู แบบการจัดการโรคเร้ือรงั

4 ง อรงั กิจกรรมการเรยี นการสอน บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ประกอบ มกี ารตงั้ คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย บรรยาย มเี อกสารประกอบการบรรยายพรอ้ มสไลด์ประกอบ มีการตง้ั คำถามและตอบคำถามในระหว่างการบรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ประกอบ มีการต้ัง คำถามและตอบคำถามในระหวา่ งการบรรยาย

หัวข้อย่อย 5 4. บทบาทเภสชั กรในการจดั การโรคเร้ือรัง 1 5. สรปุ เน้อื หา 5 6. ตอบคำถาม 5 มาตรฐานการเรียนรูข้ องรายวชิ า มาตรฐานผลการ 1. คณุ ธรรม 2. ความรู้ 3. ทักษะทางป�ญ เรยี นรรู้ ายวชิ า จริยธรรม 562377 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 การจดั การโรค ● เรื้อรังและผ้ปู ว่ ย  รายกรณี

5 กิจกรรมการเรยี นการสอน เวลา บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ 10 นาที ประกอบ วิดิโอ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามใน ระหวา่ งการบรรยาย 5 นาที บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ 5 นาที ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามในระหว่างการ บรรยาย บรรยาย มีเอกสารประกอบการบรรยายพร้อมสไลด์ ประกอบ มีการตั้งคำถามและตอบคำถามในระหว่างการ บรรยาย ญญา 4. ทักษะความสัมพันธ์ 5. ทักษะการวเิ คราะหเ์ ชงิ ตัวเลข 6. ทกั ษะการปฏิบตั ิ 45 ระหวา่ งบคุ คลและความ การส่อื สาร และการใชเ้ ทคโนโลยี ทางวชิ าชพี รับผิดชอบ สารสนเทศ 123 12 3 1 23 4  ●

6 นยิ ามและความสำคัญของการจดั การโรคเรื้อรงั โรคเรื้อรัง (chronic diseases): โรคเรื้อรังเป�นโรคที่มีระยะเวลาการเป�นโรคนานและมีการดำเนินโรคช้า ตามข้อมูลขององคก์ ารอนามัยโลก จะมี 4 โรคเรื้อรังทเ่ี ปน� โรคหลัก คอื โรคหวั ใจและหลอดเลือด (เช่นอาการโรคหวั ใจ กำเริบ หรือโรคหลอดเลือดสมอง ) โรคมะเร็ง โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง (เช่น โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง และโรคหอบหดื ) และโรคเบาหวาน (Alwan, 2011). โรคเรอื้ รงั เปน� สิง่ ท่ีทวั่ โลก ใหค้ วามสนใจ การเพมิ่ ขน้ึ ของโรคนี้ เกิดขึน้ ทวั่ โลก ซงึ่ ความชกุ ของโรคดงั กล่าวสูง เทียบกับระดับของโรคระบาด ซึ่งโรคเรื้อรังที่กล่าวข้างต้นนั้นเป�นอุปสรรคที่สำคัญของแต่ละบุคคลรวมถึงบุคคลากร ทางการแพทย์ การมีหลักฐานเชิงประจักษ์และมีกลยุทธ์ที่ดีในการป้องกันการเกิดโรคและการจัดการกับโรคเรื้อรังจงึ เปน� สิ่งที่สำคัญ องคป์ ระกอบของรูปแบบการจดั การโรคเร้อื รัง องคป์ ระกอบของรูปแบบการจัดการโรคเรอ้ื รังประกอบดว้ ย 1. ระบบสขุ ภาพ 2. กระบวนการสนบั สนนุ การดูแลตนเอง 3. กระบวนการสนับสนุนการตัดสนิ ใจ 4. การออกแบบระบบสง่ ต่อ 5. ระบบข้อมูลทางคลินกิ 6. ทรพั ยากรจากชุมชนและนโยบาย รายละเอียดแสดงดังตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 องคป์ ระกอบของรูปแบบการจัดการโรคเรือ้ รัง องค์ประกอบ รายละเอยี ด ตวั อยา่ ง 1. ระบบสุขภาพ เปน� ระบบการวางแผนด้านสุขภาพที่ ก า ร ส น ั บ ส น ุ น ท่ี ไ ด ้ ร ั บ จ า ก รวมถงึ เป้าหมายท่วี ดั ไดเ้ พ่ือการดูแลโรค นโยบายผู้บริหารระดับสูง เรอ้ื รงั ท่ดี ีขน้ึ นโยบายการให้การดูแลอย่าง ใกลช้ ิด 2. กระบวนการสนับสนุน เป�นกระบวนการท่ีเน้นถงึ ความสำคญั การอบรมทักษะการตแู ล การดูแลตนเอง ของผปู้ ว่ ยท่ีจะเป�นศนู ย์กลางในการดแู ล ตนเอง ให้ความรู้ การใหค้ วาม ชว่ ยเหลอื ทางดา้ นจิตวทิ ยา เพ่ือใหเ้ ขา้ ใจและสามารถดูแล ตนเองได้

7 ตารางท่ี 1 องคป์ ระกอบของรปู แบบการจัดการโรคเรอ้ื รงั (ตอ่ ) องค์ประกอบ รายละเอียด ตัวอยา่ ง 3. ระบบสนับสนนุ การ รวบรวมหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์เพ่ือเปน� เผยแพร่แนวทางการรักษาที่ได้ ตดั สนิ ใจ แนวทางการรักษาท่ีดที ี่สุด มาตรฐานอยา่ งกว้างขวาง ให้ความรู้กับบุคลากร และสนับสนุน ให้มีผู้เชี่ยวชาญคอยช่วยเหลือทีม บคุ ลากร 4. การออกแบบระบบการ มงุ่ เนน้ ทีมงานและขยายระบบการทำงาน เช่น มีกำหนดนัดหมายและ ติดตาม ส่งตอ่ ของสมาชิกในทีมไปสู่การดูแลผู้ป่วยโรค อย่างตอ่ เนอ่ื ง เรอื้ รัง มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ของ บคุ คลากรในทมี ให้ชัดเจน 5. ระบบขอ้ มูลทางคลินิก พัฒนาระบบข้อมูลโดยใช้ข้อมูลพื้นฐาน เช่นระบบการสำรวจ ติดตามเพ่ือ ของประชากรเพื่อเชื่อมโยงไปสู่การใช้ กระตุ้นให้เกิดความตระหนัก การย้ำ งานทางคลนิ กิ เตอื น และสามารถติดตามได้ 6. ทรัพยากรจากชุมชน พัฒนาองค์รกรในชุมชนที่เกี่ยวข้องเพื่อ หาโปรแกรมที่กระตุ้นการมีส่วนร่วม และนโยบาย สนับสนุนและสามารถสนองความ ของชมุ ชน ต้องการของผูป้ ว่ ย การพฒั นาระบบส่งต่อโดยอาศัยชุมชน เป�นฐานในการให้บรกิ าร ท ี ่ ม า : Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly. 2003;7(1):73-82. จะเห็นได้ว่ารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีหลายองค์ประกอบและหลายมิติ ดังนั้นในการพิจารณาต้อง พจิ ารณาในทุก ๆ มิติ และทุกองคป์ ระกอบมคี วามสมั พนั ธแ์ ละเกีย่ วเนอ่ื งกัน สรุปดังรูปท่ี 1

8 รปู ท่ี 1 รูปแบบการรกั ษาทางคลินกิ ทมี่ า: Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly. 2003;7(1):73-82. รปู แบบการจดั การโรคเรื้อรงั แบบขยาย (Expanded chronic care model) ในรูปแบบนี้จะมีการรวมกระบวนการส่งเสริมสุขภาพรวมกับการป้องกันโรคและการรักษาโรคเรื้อรัง การรวมดังกล่าวทำให้มีการขยายขอบเขตของการจัดการโรคเรื้อรังคือ การพยายามที่จะลดอุปสรรค ของการรักษาโรคเรื้อรัง ไม่เพียงแต่ลดสิ่งที่จะมีผลกระทบต่อคนที่เป�นโรคเรื้อรังเท่านั้น แต่จะส่งเสริมชุมชน โดยรอบให้มีสุขภาพที่ดี กลยุทธ์ดังกล่าวต้องการความเข้มแข็งของระบบสุขภาพ เพื่อส่งต่อบริการที่มีคุณภาพสูง Glasgow และคณะเสนอแนะวา่ จะมปี ระโยชน์มากมายทอี่ งคก์ รจะมี 1 รปู แบบสำหรบั ทงั้ การป้องกันและจดั การโรค เรื้อรัง การรวมกระบวนการส่งเสริมในรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังจะเน้น ความต้องการของชุมชนที่ จะพัฒนาในส่วนของการจัดการโรคเรื้อรังและ เพื่อเป�นแนวทางในการปฏิบัติในชุมชนเพื่อให้มีสุขภาพที่ดี รูปแบบดังกล่าวจะสนับสนุนบทบาทของชุมชนในการส่งเสริมสุขภาพซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพส่วนบุคคล สังคม และสุขภาพของคนในชุมชน ซึ่งจะทำให้เกิดความเข้าใจบริบทผู้ป่วยที่อยู่ในชุมชนต่างๆ มากข้ึน การจัดการดังกล่าวแสดงดังรูปที่ 2 ซึ่งการดำเนินการรูปแบบนี้จะเป�นแรงผลักให้การทำงานขยายวงกว้างขึ้น จาก รายบคุ คล ส่ชู ุมชน และประชากร ซึง่ จะกลา่ วแต่ละสว่ นดังตอ่ ไปนี้

9 รูปท่ี 2 รปู แบบการจัดการโรคเร้อื รงั แบบขยาย ทีม่ า: Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D et al. The Expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hosp Q. 2003;7(1):73–82 ระบบสุขภาพและชมุ ชน (Health System and Community) ในรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบขยายในรูปที่ 2 แสดงถึงระบบสุขภาพและระบบ ดูแลสุขภาพ ของแต่ละบุคคลในองค์กรสุจภาพซึ่งจะรวมถึงชุมชนและรอยต่อระหว่างชุมชนและองค์กรสุขภาพ รอยต่อดังกล่าว รวมถึง แนวคิด ทรัพยากร และบุคคลในชุมชนและองค์กรสุขภาพ พื้นที่ท่ีสองที่เปลี่ยนแปลในรูปแบบนี้คือ พื้นที่ของสี่ส่วนที่สนใจได้แก่ พื้นที่ให้การสนับสนุนการดุแลสุขภาพตนเอง (Self-management support), พื้นที่การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support), พื้นที่การออกแบบระบบส่งต่อ (Delivery system design) และ พื้นที่ให้ข้อมูลข่าวสาร (Information system) จะเห็นว่า 4 ประเด็นดังกล่าวคร่อมขอบเขตระหว่าง พื้นที่ของระบบสุขภาพและชุมชน เพื่อที่จะเน้นบริการระบบส่งต่อและการส่งเสริมสุขภาพ กิจกรรมทั้ง 4 ส่วน ที่กล่าวมาสามารถบูรณาการร่วมกันและสามารถส่งผลต่อทั้งระบบสุขภาพแลtะชุมชน ขอยกตัวอย่างกรณีของ Ottawa Charter ทจี่ ะเนน้ กจิ กรรม 5 ดา้ นคอื 1. การพัฒนาทักษะในคนในชมุ ชน (Develop personal skill) 2. การปรบั ระบบบริการสาธารณสขุ (Re-orient health services) 3. สร้างนโยบายสง่ เสริมชุมชนให้มสี ขุ ภาพดี (Build healthy public policy) 4. สร้างสภาพแวดลอ้ มท่สี ่งเสรมิ สุขภาพ (Create supportive environment) 5. การสรา้ งความเข้มแขง็ ให้ชุมชน (Strengthen community action)

10 ซ่ึงในการวมทัง้ 5 กจิ กรรม เข้ามาในรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรงั จะมี 2 กจิ กรรมที่ต้องตัง้ ช่ือใหม่ และนิยาม ใหมแ่ ละเพ่ิมรายละเอียดเกยี่ วกับชุมชนและนำไปใช้กบั ชุมชน การรวมการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ และการรักษา เข้าไวด้ ้วยกนั เป�นการลดจำนวนรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังไดป้ ระมาณร้อยละ 50% การดแู ลตนเอง/ การพัฒนาทกั ษะ (Self-management/ Develop personal skill) การดูแลตนเอง/การพัฒนาทักษะ คือการสนับสนุนการดูแลตนเองเมื่อเกิดโรคและการพัฒนาทักษะเพื่อ การมีสขุ ภาพดแี ละความเป�นอยู่ที่ดี ซ่งึ ในรปู แบบขยายนีจ้ ะเป�นกลยทุ ธที่ใชท้ ้งั ในระบบสขุ ภาพและในชมุ ชน ในส่วนของการส่งเสริมสุขภาพ การสนับสนุนส่วนบุคคล การพัฒนาสังคมและ กลุ่มชุมชนจะทำในรูป แบบการใหข้ อ้ มูลขา่ วสารและเสรมิ ทกั ษะชีวติ ซ่ึงจะชว่ ยเพิ่มมุมมองของบคุ คลในการออกกำลงั กาย การดแู ลสขุ ภาพ และสิ่งแวดล้อม ทั้งนี้เนื้อหาจะรวมถึงสิ่งที่ได้ให้ข้อมูลในระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังแบบดั้งเดิมคือเรื่อง การสูบบุหรี่ และ โภชนาการ การออกกำลังกาย ในขณะที่รูปแบบการให้ ความรู้เรื่องสุขภาพแบบดั้งเดิมยังคงมี ความสำคัญในการเริ่มต้น แต่จะมีผลกระทบน้อยต่อพฤติกรรมทางสุขภาพและสภาวะทางสุขภาพในระยะยาว ดงั น้นั จึงต้องขยายมติ ใิ ห้กวา้ งขนึ้ เกี่ยวกบั การใสใ่ จในการดูแลสขุ ภาพใหด้ ี การพัฒนาโครงการการเลิกสูบบุหรี่ การควบคุมการใช้ยาสูบ เป�นตัวอย่างที่ดีในการพยายามพัฒนา ทักษะของรายบุคคลหรือกลุ่มในชุมชน คำแนะนำในการเลิกบุหรี่จากบุคลากรทางการแพทย์ เป�นแนวทางที่มี ประสทิ ธิภาพในการกระตนุ้ การพฒั นาทักษะรายบคุ คล ในหลายโครงการเลกิ ปฏบิ ัติพฤติกรรมอน่ื ๆ และโครงการปอ้ ง กันโรคก็สามารถใช้ได้ในชมุ ชน สถานทีท่ ำงาน และโรงเรยี น รวมท้ังเกีย่ วข้องกบั การสร้างนโยบาย การสนับสนุนอื่นๆ เพื่อเป�นกลยุทธ์ที่สามารถเทำความเข้าใจได้ จากการศึกษาใน ประเทศสเปน ก็พบว่าการเลิกบุหรี่ จะทำให้เกิด ความคุ้มค่าและลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในการศึกษาดังกล่าว ค่าใช้จ่ายต่อป�ชีพ ของโครงการเลิก บุหรี่จะอยู่ในช่วง $2600 -$5700 ขณะที่ค่ารักษาต่อป�ชีพเท่ากับ $8600 สำหรับในประเทศไทย ก็มีการศึกษาถึง ความคุ้มค่าของการรักษาผู้ติดบุหรี่ พบว่าในการรักษาต่างๆ เช่น การให้คำปรึกษาที่โรงพยาบาล การให้คำปรึกษา ทางโทรศัพท์ การให้คำปรึกษาพร้อมให้ยา nicotine gum, nicotine patch, bupropion, nortriptyline or varenicline มีความคุ้มค่า โดยมคี วามนา่ จะเป�น 95% ยกเว้นการให้ nicotine patch จะมคี ่า 75% การออกแบบระบบส่งต่อและการปรับระบบบริการสาธารณสุข (Delivery system design/ Re- orient Health Service) ในกระบวนการส่งเสริมสุขภาพ การปรับระบบบริการสาธารณสุขจะเกี่ยวข้องกับการกระตุ้น ให้หน่วยงานสาธารณสุขทำงานเชิงรุกทางคลินิกและการบริการการรักษา โดยขยายการสนับสนุนไปยังรายบุคคล และชุมชนโดยมององค์รวม การปรับเปลี่ยนดงั กลา่ วจะช่วยในการเชื่อมต่อมิติด้านสขุ ภาพ สังคม การเมือง เศรษฐกจิ

11 และสิ่งแวดล้อม และเสริมการเชื่อมต่อระหว่าง สังคม การเมือง และ สาขาการแพทย์ ที่ให้นิยามว่า สุขภาพ ซึ่งไม่ใช่แค่ความเจ็บป่วยเท่านั้นที่เป�นงานของบุคคลกรทางการแพทย์ กืจกรรมดัง กล่าวจะถึงการเน้น การวิจัยทาง สาธารณสุขทเ่ี ขม้ แขง็ ขึ้น ระบบส่งต่อและการปรบั ระบบบริการสาธารณสขุ เพอ่ื สนบั สนุนท้งั การ ดแู ลสขุ ภาพและการ ส่งเสริมสขุ ภาพจะทำให้เกิดการเชื่อมต่อทีแ่ น่นแฟน้ ขนึ้ ในชมุ ชน ในขณะทก่ี ารปรบั ระบบรกิ าร สาธารณะสุขจะมผี ลตอ่ บุคคลากรในองคก์ ร กลุ่มที่ไม่มงุ่ เน้นผลกำไร และ องค์กรสุขภาพ สว่ นขององค์กรสาธารณสุขเปน� สว่ นสำคัญสรา้ งสภาวะทางสจุ ภาพท่ีเหมาะสมให้แกส่ ังคม มบี ทบาทเปน� ผนู้ ำ สงั คมโดยการใหต้ ัวอย่างกจิ กรรมทท่ี ำเพอ่ื นำไปสู่สภาวะแวดลอ้ มที่ดีตอ่ สุขภาพ หรอื กจิ กรรมทีช่ กั ชวนให้ปฏิบัตติ าม นโยบายการส่งเสริมสุขภาพที่ดี หากบุคคลากรสายสุขภาพปรับเปลี่ยนที่จะทำเพื่อการส่งเสริมสุขภาพมากกว่า ที่จะเพยี งเพอื่ ซ่อมแซม ระบบบรกิ าร บคุ คลากรดังกลา่ วจะมีศกั ยภาพในการเขา้ ไปมีสว่ นร่วม ในชมุ ชนท่ตี ้องการการ ส่งเสริมสขุ ภาพ การสนับสนุนการตดั สนิ ใจ (Decision support) การใหก้ ารสนับสนนุ การตัดสนิ ใจแก่บคุ คลากรทางการแพทย์และประชาชน จะเปน� ประโยชนใ์ นการรกั ษาโรค ซึ่งจะมีผลต่อการรักษา และการเลือกแนวทางปฏิบัติที่จะช่วยให้สุขภาพและคุณภาพชีวิตดีขึ้น เนื่องจากในส่วนน้ี จะเน้นในการขยายงานไปสู่ระบบสุขภาพและชุมชน ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่า จะเป็น ประโยชน์ไม่เพียงแต่ การรักษาโรคแต่มีประโยชน์ต่อกลยุทธ์การมีสุขภาพและภาวะความเป�นอยู่ที่ดีในองค์กรสุขภาพ การทำ งานของบุคคลากรทางการแพทย์ทั่วไป ควรจะมีดำเนินการคู่กับผู้เชี่ยวชาญ เช่นกันกับในชุมชน บุคคลากรทางการ แพทยค์ นเดยี วกนั นัน้ สามารถทำงานร่วมกันกับบุคคลากรดา้ นการส่งเสรมิ สุขภาพ ท่ีมีความชำนาญใน การปฏิบตั ิการ กบั ชุมชน ระบบข้อมลู ขา่ วสาร (Information system) การใช้ระบบข้อมูลข่าวสารจะเป�นกุญแจสำคัญในการสนับสนุนกระบวนการ เพื่อการเปลี่ยนแปลง ในส่วนของ ข้อมูลทางคลินิก ระบบข้อมูลข่าวสารสามารถใช้กับผู้ป่วยกรณีที่จะมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา การประเมิน แนวทางการรักษาที่จะนำมาใช้ และสนับสนุนแนวทางใหม่ๆ ในการทำงาน อย่างไรก็ตาม ข้อมูลดังกล่าว ไม่ใชเ่ คร่อื งมอื ทมี่ พี ลงั เมอ่ื ใชใ้ นการกระตนุ้ กจิ กรรมในชมุ ชน การป้องกนั โรค หรือการส่งเสรมิ สุขภาพ ในส่วนของการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งเหมือนกับส่วนอื่นๆ ในระบบสุขภาพ ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะประชากร ภาวะสขุ ภาพ และวฒั นธรรม แนวโนม้ สังคมและเศรษฐกจิ จะผสมผสานกบั ความจำเปน� และเป�นกระบวนการประเมิน

12 ทคี่ อ่ นข้างดีทจ่ี ะได้จากชมุ ชน ข้อมูลท้งั 2 สว่ น (จากส่วนของการรักษาและการสง่ เสริมสขุ ภาพ) มีความสำคญั ในการ พิจารณาการวางแผนการรักษา นโยบาย และการริเริมกิจกรรมอืน่ ๆ ในการ.ใสใ่ จสุขภาพก่อนที่จะมีภาวะโรคเกดิ ข้นึ ซึ่งความสำเรจ็ ในการนำนโยบายการส่งเสริมสขุ ภาพมาใช้ ตอ้ งการความเข้าใจที่ดตี อ่ บริบทเฉพาะด้านสังคมและ เศรษฐกิจ ในชุมชนทบี่ ุคคลากรทางการแพทย์ หรือบริการทางการแพทย์ ทำงานเกีย่ วขอ้ งด้วย ในรูปแบบการดแู ลโรคเรอ้ื รังแบบขยาย ระบบขอ้ มูลขา่ วสารจะมีความกวา้ งขวางในรปู แบบนี้ ผู้ใชข้ ้อมลู จะ มีความหลากหลายและต้องการความเชื่อมโยงผลิตภัณฑ์โดยระบบข้อมูลดังกล่าว ตัวอย่างหน่วยงานใหม่ๆ ที่ใช้เช่น หน่วยงานในชุมชนเมือง หน่วยประชาสัมพันธ์ท้องถิ่น สภานบริการสาธารณะ สโมสร ซึ่งหน่วยงานดังกล่าวจำเปน� ต้องทราบบริบทของชุมชนจากผู้ป่วยที่อยู่ในระบบสุขภาพ ตัวอย่างเช่น สัดส่วนของประชากรที่ยากจน ระบบบริการขนส่งสาธารณะที่มี อัตราการเกิดอาชญากรรม เป�นความท้าทายในการสร้างระบบข้อมูลดังกล่าว เพราะผู้ที่จะใชข้ ้อมูลของชมุ ชนจะต้องการภาพรวมไม่เฉพาะผลลัพธ์ทางคลนิ ิกและกายภาพแต่ต้องการข้อมูลผลลัพธ์ ทางสขุ ภาพของประชากรด้วย สรา้ งนโยบายส่งเสรมิ ชมุ ชนให้มีสุขภาพดี (Build healthy public policy) การพัฒนาการออกแบบนโยบายและนำมาใช้ เพ่ือทำใหส้ ขุ ภาพของประชากรดีขึ้น จะเกย่ี วข้องกบั การทำงาน ร่วมกันระหว่างองค์กรและนโยบายรัฐบาล รวมทั้งกฏหมายที่รองรับที่จะมีส่วนผลักดันให้ เกิดความเห็นพ้อง ในชุมชนที่จะมั่นใจว่ามีความปลอดภัย มีสุขภาพดีขึ้น มีสินค้า บริการและสิ่งแวดล้อมที่ดี แนวทางดังกล่าว จะรวมถึงระบบภาษี และการเปลีย่ นแปลงขององคก์ ร วตั ถปุ ระสงค์ของการสรา้ งนโยบายดงั กลา่ ว คือการเพ่ิมตวั เลือก ที่ทำให้มีสุขภาพดีขึ้น ง่ายขึ้น ไม่เฉพาะแต่รายบุคคงเท่านั้น แต่รวมถึงบริษัท องค์กร และรัฐบาลด้วย ตัวอย่างเช่น นโยบาลเกี่ยวกับโภชนาการที่เป�นนโยบายระดับนานาชาติ ในการส่งเสริมการรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ลดการเกิดโรคเรื้อรังที่เกี่ยวเนื่องจากการรับประทานอาหาร นโยบายดังกล่าวคือ การประชาสัมพันธ์ การรับประทานอาหารที่ส่งเสริมสุขภาพ การกระจายแนวทางการรับประทานอาหารที่ถูกหลักในทางสุขภาพ รวมถึงนโยบายทางเศรษฐกิจ เชน่ การลดราคาอาหารท่ีส่งเสรมิ สขุ ภาพ เชน่ ผกั ผลไม้ ธญั ญพืช เปน� ตน้ สร้างสภาพแวดล้อมท่สี ง่ เสริมสุขภาพ (Create supportive environment) จากการทมี่ หี ลกั ฐานเชิงประจักษ์ว่า การสนับสนุนจากสงั คมมผี ลกระทบอยา่ งมี นยั สำคญั ต่อสขุ ภาพโดยรวม และคุณภาพชีวิด การสร้างสิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนการทำงาน การใช้ชีวิตที่ทำให้รู้สึกปลอดภัย สนุกสนาน ทำให้เกิดความพึงพอใจ กิจกรรมดังกล่าวคือการตอบสนองความต้องการที่ได้ทำการสำรวจมา เพ่อื จะทำใหป้ อ้ งกนั การเกดิ โรคและทำให้เกดิ คุณภาพชวี ติ ท่ีดใี นสภาพแวดล้อมทเี่ ป�นธรรมชาตื

13 ค ว า ม พ ย า ย า ม ใ น ก า ร ท ี ่ จ ะ ใ ห ้ ผ ู ้ ส ู ง อ า ย ุ อ ย ู ่ บ ้ า น ใ ห ้ น า น เ ท ่ า ท ี ่ จ ะ เ ป � น ไ ป ไ ด้ โดยการทำให้สภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวย เช่น มีความปลอดภัย เข้าถึงได้ง่าย ที่พักดี มีนอกชาน มีแสงสว่าง สามารถออกไปทำกิจกรรมทางสังคมได้ มีระบบขนส่งสาธาณะที่ดี ซึ่งจะเพิ่ม ภาวะทางสุขภาพและคุณภาพชีวิต ในผสู้ งู อายุและลดความต้องการในการดูแลสุขภาพแฃะบรกิ ารทางสขุ ภาพอ่ืนๆ การสรา้ งความเขม้ แขง็ ให้ชุมชน (Strengthen community action) กิจกรรมดังกล่าวจะเกี่ยวข้องกับการทำงานร่วมกับชุมชน เพื่อจัดลำดับความสำคัญ และนำไปสู่เป้า หมายสขุ ภาพท่ีดีในชมุ ชน การเสริมสร้างกำลังใจให้ชุมชน เป�นกุญแจสำคัญในกระบวนการนี้ การส่งเสริมให้เกิดการมีสว่ นรว่ มอย่างมี ประสทิ ธภิ าพ การสง่ เสริมสุขภาพ เพอิ่ สนับสนนุ ให้ประชากรหาแนวทางการดแู ลสุขภาพทีเ่ ป�นของตนเอง บุคคลากรทางสุขภาพและบุคคลกรที่เกี่ยวข้องอื่นๆ สามารถมีบทบาท ในการขับเคลื่อน สังคมเพื่อการส่ง เสริมสุขภาพขึ้นกับความรู้ทางสุขภาพในสาขาที่เชี่ยวชาญ และอำนาจหรือการเป�นผู้นำในชุมชน ซึ่งองค์กรการ ส่งเสริมสุขภาพและการศึกษา ป� 2000 ได้เสนอ 2 บทบาทที่เป้นไปได้คือ การผลักดันให้ชุมชนสร้างสภาพแวดล้อม ที่ดีต่อสุขภาพและ หาช่องทางต่างๆ ในการสื่อสารและประชาสัมพันธ์ เมื่อบุคคลการทางสุขภาพอยู่ ในบทบาทของผู้สื่อสารและประชาสัมพันธ์ จะต้องทำงานร่วมกับชุมชน ในการหาอุปสรรคของการมีสุขภาพ และคุณภาพชีวิตที่ดี รวมถึงวิธีการลดอุปสรรคที่พบทั้งอุปสรรคโดยรวมและอุปสรรครายบุคคล หรือการใช้ส่ือ หรือผู้เชี่ยวชาญ เขา้ ไปสนับสนุนข้อความประชาสัมพันธ์ดงั กลา่ ว ตัวอย่างรปู แบบการจดั การโรคเร้อื รงั ในตารางที่ 2 จะเป�นการเปรียบเทียบรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบเดิมและแบบขยาย รวมท้ังตัวอย่าง ของแตล่ ะส่วนในการจัดการโรคเร้ือรงั

14 ตารางที่ 2 เปรียบเทียบรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังแบบเดิมและแบบขยาย รวมทั้งตัวอย่าง ของแต่ละส่วนในการจดั การโรคเร้อื รัง องค์ประกอบของการจัดการโรคเรื้อรัง ตัวอย่าง แบบเดิม องคป์ ระกอบของการจัดการโรคเร้อื รงั แ บบขยาย ระบบสขุ ภาพ การวางแผนจะรวมถึงการ การดูแลตนเอง/ เพมิ่ ทกั ษะส่วนบุคคล - โครงการรณรงคก์ าร องคก์ รสขุ ภาพ วดั การบรรลุวตั ถุประสงค์ การพฒั นาทักษะ ความสามารถดา้ นสุขภ ปอ้ งกนั การสบู บุหรีแ่ ละการ ทต่ี ง้ั ไว้ ส่วนบคุ คล าพและความเปน� อยู่ เลกิ บุหรี่ การสนบั สนุนการดูแลสุ ในการดแู ลโรคเรอ้ื รงั ให้ดี - รณรงคก์ ารเดนิ ในผสู้ งู อายุ ขภาพด้วยตนเอง ขน้ึ การสนับสนุนการตัด การรวบรวมกลยทุ ธ์ สินใจ ในการเสริมใหช้ ุมชนมคี การพฒั นาแนวปฏิบตั ทิ ่ดี ี การสนบั สนุนการตัดสนิ แน้นความสำคญั ในการเป� วามสามารถทำใหค้ นใน ของการปอ้ งกันโรคและส่ง ใจ นศนู ยก์ ลาง ชมุ ชนมสี ุขภาพดี เสรมิ สขุ ภาพ ผปู้ ่วยมีบทบาทหลักในกา รดแู ลสขุ ภาพของตนเอง รวบรวมหลกั ฐานเชิงประ จักษ์ แนวทางปฏบิ ัติ สงู่ านประจำทางคลนิ กิ ท่ีมา Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82.

15 ตารางท่ี 2 เปรยี บเทียบรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรงั แบบเดมิ และแบบขยาย รวมท้ังตัวอย่าง ตวั อยา่ ง ของแตล่ ะสว่ นในการจดั การโรคเรอื้ รงั (ต่อ) องคป์ ระกอบของการจดั การโรคเรื้อรงั อบของการจดั การโรคเรอ้ื รงั แบบขยาย แบบเดิม การออกแบบระ เน้นการทำงานเปน� ทมี การออกแบบการส่ง ขยายข้อบงั คับการ -ประกาศตา่ งๆ บบ และขยายขอบเขตการปฏบิ ัตไิ ปเพอ่ื ตอ่ และการปรบั ระบ สนับสนุนรายบคุ คล สำหรบั ชว่ ยเหลอื ประชา การสง่ ต่อ ดแู ลผปู้ ว่ ยดรคเรือ้ รัง บบริการสขุ ภาพ และชมุ ชน กรกลมุ่ เปราะบาง ในองคร์ วมมากขึน้ -เน้นคุณภาพของการ ระบบขอ้ มลู ทาง ใช้การพัฒนาระบบข้อมูลของผู้ปว่ ย ระบบข้อมลู ปรับปรงุ ผลลพั ธด์ า้ นสุข คลนิ กิ โดยใชข้ ้อมลู ท่ีไดจ้ ากผูป้ ่วยท่สี มั พัน สรา้ งระบบฐานข้อมลู ภาพและคณุ ภาพชวี ติ ธ์กบั ขอ้ มลู ทางคลินิก ที่กว้างขนึ้ ไม่ใชเ่ พียงผลลพั ธท์ าง โดยรวมข้อมลู ในชุมช คลินิก นทเี่ กีย่ วข้องกับระบบ สาธารณสุข ใช้การประเมินความต้อง การของชุมชน ทท่ี ำใหท้ ราบสถานะดังต่ อไปน้ี -อัตราความยากจน - การขนส่งสาธาณะ ท่มี ใี นชมุ ชน -อัตราการเกดิ อาชญากรรม ทรัพยากรชมุ ชน การพัฒนาความรว่ มมอื ระหว่างองค์ การสร้างนโยบาย การพฒั นาและออกแ ประกาศ หรอื และนโยบาย กรในชมุ ชน สง่ เสรมิ ชมุ ชนใหม้ ี บบนโยบายเพ่ือนำไป การพัฒนาเกย่ี วกบั ทส่ี ามารถตอบสนองความตอ้ งการข สุขภาพดี ใช้ ในการส่งเสริม นโยบาย องผปู้ ่วยได้ สุขภาพ -กฏหมายการสูบบุหร่ี -การเดินออกกำลังกาย -การลดราคาอาหาร ส่งเสรมิ สขุ ภาพ ท่มี า Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82.

16 ตารางที่ 2 เปรยี บเทียบรูปแบบการจดั การโรคเรื้อรังแบบเดมิ และแบบขยาย รวมทั้งตัวอยา่ ง ตวั อยา่ ง ของแตล่ ะส่วนในการจดั การโรคเร้ือรัง (ต่อ) องค์ประกอบของการจัดการโรคเร้อื รงั องค์ประกอบของการจดั การโรคเร้อื รงั แบบขยาย แบบเดิม ทรพั ยากรชุมชนและ สรา้ งสภาพแวดล้อมทส่ี ง่ เ สร้างสภาพแวดลอ้ มและ - นโยบาย สริมสขุ ภาพ สถานที่ทำงานให้ปลอดภัย การส่งเสรมิ ใหผ้ สู้ งู อ เพิ่มความกระตือรือล้น ายอุ ยู่บา้ น ความพงึ พอใจ และ ในสภาพแวดล้อมท่ีดี สนกุ สนาน - การพัฒนาทางเดนิ แ ละทางรถจกั รยาน การสร้างความเข้มแขง็ ให้ การทำงานกลั กลมุ่ ชุมชนเพ่ื สนบั สนนุ ชุมชนด้าน ชุมชน อจดั ลำดบั ความสำคัญและ ความปลอดภยั บรรลเุ ป้าหมายการมสี ุขภา สนบั สนนุ เรื่องทอี่ ย่อู พดขี องคนในชุมชน าศัย ท่ีมา Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73-82. สำหรับประเทศไทย รูปแบบตัวอย่างของการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่กำลังเริ่มนำมาใช้อยู่นั้นคือ โครงการลด ความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือ ที่เรียกกันว่า โครงการรับยาใกล้บ้าน โครงการนี้จัดเป�นรูปแบบตัวอย่าง การดแู ลผปู้ ว่ ยเรอ้ื รังแบบขยาย นนั่ คอื การปรับระบบการบริการสขุ ภาพ ซง่ึ มี 3 รูปแบบทที่ างงรฐั บาลได้เสนอคือ รุปแบบท่ี 1 รพ. จัดยารายบุคคลส่งใหร้ า้ นยา รูปแบบที่ 2 รพ. ส ำรองยาไว้ท่ีร้านยา จะส ามารถล ดความแออัดของโรงพยาบาลได้ส่วนหนึ่ง แต่ยงั ไมส่ ามารถลดภาระงานไดเ้ทา่ ทีค่ วร รูปแบบท่ี 3 โดยให้ร้านยาสต๊อกยาและจัดยาให้ผู้ป่ วยตามใบส่ัง รพ. จึงเป�นอีกหนึ่ง ทางออกเพื่อลดความแออัด ลดภาระงาน ได้อยา่ งมีประสิทธภิ าพมากขน้ึ ผลของโครงการดังกลา่ วต้องมีการติดตามในระยะยาวต่อไป

17 ในต่างประเทศก๋มตี วั อยา่ งรูปแบบการจัดการผปู้ ว่ ยโรคเร้ือรังคอื โรคปอดอุดกั้นเร้ือรงั (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, COPD โรคหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascular diseases) และโรคเบาหวาน (ดงั ตารางท่ี 3) ซ่ึงได้แบง่ เป�นระดบั ตา่ งๆท่มี ีความเก่ียวขอ้ งคือ - ระดับผู้ปฏิบัติงาน (Practice level) - ระดับผปู้ ฏิบตั ิงานทกี่ วา้ งข้ึน (Practice wide level) - ระดบั หน่วยงาน /ตวั แทน (Organizational /inter-agency level) ตารางท่ี 3 แสดงรปู แบบตวั อยา่ งการดแู ลผู้ปว่ ยโรคเรอื้ รังในต่างประเทศ ทม่ี า: https://www.murrayphn.org.au/wp-content/uploads/2017/06/Chronic-disease-management- model-of-care-evidence-summary_May-2017.pdf

18 ตารางที่ 3 แสดงรปู แบบตัวอยา่ งการดูแลผ้ปู ว่ ยโรคเรื้อรงั ในตา่ งประเทศ (ต่อ) ทมี่ า : https://www.murrayphn.org.au/wp-content/uploads/2017/06/Chronic-disease-management- model-of-care-evidence-summary_May-2017.pdf

19 ปจ� จยั สำคญั ต่อความสำเรจ็ ในรปู แบบตวั อย่างการจัดการโรคเร้ือรัง จากรูปที่ 2 เราจะเห็นว่ามี 2 ส่วนที่เก่ียวขอ้ งคือ ระบบสุขภาพและสังคม รูปแบบเดมิ น้ันจะเกดิ รอยต่อระหวา่ ง 2 สว่ น กจิ กรรมใดหรือโครงการใด หรือ นโยบายใดที่จะเช่อื มหรอื ลดรอยต่อระหวา่ ง 2 ส่วนน้ี กจ็ ะทำใหส้ ามารถบรรลุ เป้าหมายในการส่งเสริมสขุ ภาพและป้องกนั โรคเร้อื รงั ในชมุ ชนได้ การเสริมสร้างกจิ กรรมใน 5 สว่ นน้ี จะเปน� ปจ� จยั สง่ เสริมใหเ้ กดิ ความสำเรจ็ ของตัวอย่างรปู แบบการจดั การโรคเรอื้ รงั ได้ 1. การพฒั นาทักษะคนในชุมชน (Develop personal skill) 2. การปรบั ระบบบริการสาธารณสุข (Re-orient health services) 3. สรา้ งนโยบายส่งเสรมิ ชมุ ชนใหม้ ีสขุ ภาพดี (Build healthy public policy) 4. สรา้ งสภาพแวดลอ้ มท่สี ่งเสริมสขุ ภาพ (Create supportive environment) 5. การสรา้ งความเขม้ แขง็ ให้ชมุ ชน (Strengthen community action) ซ่ึงสิ่งสำคญั ทจ่ี ะสง่ เสริมกิจกรรมใน 5 ส่วนนี้ คอื การประสานงานระหวา่ งผทู้ ่ีอยู่ในส่วนระบบสาธารณสุข และชุมชน มผี เู้ สนอว่าการออกแบบณปุ แบบตัวอยา่ งการดูแลโรคเรอื้ รงั ที่ประสบความสำเรจ็ มปี �ญจยั ดังน้ี 1. ขนาด (size) ถา้ เปน� ลกั ษณะรูปแบบองค์กรทใี่ หญ่ มักจะประสบความสำเร็จมากกวา่ น่นั คือการดึงองคาพยพ หรอื หนว่ ยงานตา่ งมารว่ มดำเนินการจะทำใหป้ ระหยัดคา่ ใช้จา่ ยไดม้ ากกวา่ มีพลงั ในการขับเคล่ือนมากกวา่ นอกจากนี้ เมอ่ื วัดผลลพั ธ์ การมีขนาดองค์กรเล็กจะขาดอำนาจทางสถิติในการแสดงผลลพั ธ์ท่วี ัดได้ 2. ความงา่ ย (simplicity) ในรปู แบบการดแู ลผ้ปู ว่ ยเรอื้ รงั ไม่จำเป�นต้องซบั ซ้อน เพราะอาจจะทำให้ยากตอ่ การปฏิบตั ิ ดงั นน้ั รูปแบบตวั อย่างของการดแู ลผู้ปว่ ยเรือ้ รงั ทป่ี ระสบความสำเรจ็ มักจะมีรปู แบบทงี่ ่าย เช่นไมเ่ ข้มงวดกบั การเลอื กผ้ปู ่วยท่ี เข้ามาดูแล ใช้กระบวนการดูแลที่ง่าย ทำให้บุคคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติงานได้สะดวก รวมทั้งตัวผู้ป่วยเองก็ จะใหค้ วามรว่ มมอื ในการปฏิบัติตัวเพ่ิมข้นึ ด้วย 3. การตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย (patient focus) ระบบการดูแลผ้ปู ว่ ยโรคเรอื้ รงั ท่ีไม่ประสบความสำเร็จนัน้ เนือ่ งจากไมต่ อบสนองความตอ้ งการของ ผู้ป่วย ตัวอยา่ งเชน่ มกี ารศกึ ษาเรอื่ งการตดิ ตามผ้ปู ่วยโรคหวั ใจลม้ เหลวดว้ ยอปุ กรณ์อเิ ลคโทรนคิ แตก่ ลุ่มผู้ปว่ ย สว่ น

20 ใหญ่มีความน่าจะเป�นที่จะนอนโรคพยาบาลนอ้ ย หรือไม่ไดเ้ สยี ค่าใช้จ่ายมากในการรักษาพยาบาล ดงั น้ันการใช้ อุปกรณ์อเิ ลคโทรนิค อาจจะราคาแพงหรอื เพิ่มคา่ ใช้จ่ายแก่ผ้ปู ่วย ส่วนผู้ปว่ ยทีอ่ าการหนัก กจ็ ะมคี วามลำบากในการ ใช้เทคโนโลยี ดังนั้นในการออกแบบระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังควรจะตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ในระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ประสบความสำเร็จจะไม่คาดหวังความรวมมือจากผู้ป่วย 100 % แต่จะมีแผนจูงใจเพอ่ื เพมิ่ ความรว่ มมือของผปู้ ว่ ยดว้ ย 4. ความโปร่งใสของข้อมลู (data transparency) รปู แบบตวั อย่างการดูแลผู้ปว่ ยโรคเรือ้ รงั ในช่วงแรกๆ จะไมส่ ามารถพิสจู นป์ ระสทิ ธภิ าพของการ ทำงานได้เนื่องจกไมม่ ีระบบติดตามผูป้ ว่ ยว่าทำอะไร ผลเลัพธ์เปน� อยา่ งไร นิยามการกำหนดวา่ เป�นผลสำเร็จไม่ชัดเจน ไมร่ ะบวุ ธิ กี ารเกบ็ ข้อมลู ในบางกรณีเก็บข้อมูลมาแตใ่ ชเ้ วลานาน นอกจากน้ีรูปแบบตวั อย่างทีป่ ระสบความสำเร็จพบว่า จะมีการวางแผนการเก็บข้อมลู เร่ืองผลลัพธ์ ทั้งระยะสั้น ระยะกลาง ระยะยาวเป�นอย่างดี ข้อมูลความพึงพอใจของผู้ป่วย ค่าใช้จ่าย ก่อนที่จะนำรูปแบบไปใช้ ประเด็นสำคัญคือ โดยกำหนดกลไก กระบวนการหาข้อมูลที่จำเป�นก่อนที่จะนำรูปแบบไปใช้ รวมทั้งวิเคราะห์ข้อมูล ไปพรอ้ มกนั และทำอยา่ งสมำ่ เสมอ อีกประการหนึ่ง องค์กรที่ประสบความสำเร็จจะมีการใช้ข้อมูลใน 2 แนวทาง แนวทางแรก คือใช้ในการประเมินการ ดำเนินการ เพื่อดูว่าจะต้องมีการปรับเปลี่ยนอย่างไร แนวทางที่ 2 จะมีการส่งข้อมูลให้ กับผู้มีอำนาจตัดสินใจวิเคราะห์ทบทวน และ เผยแพร่ผลลัพธ์ เพราะจะเป�นการลดความลำเอีบง รวมทั้งการ แบง่ ปน� ข้อมลู จะเปน� ทางเดยี วทจ่ี ะเป�นประโยชนต์ ่อการออกแบบรปุ แบบดงั กล่าว 5. แรงจูงใจ (incentives) มีหน่วยงานท่ีสร้างรูปแบบการดแู ลผปู้ ่วยโรคเรือ้ รงั นอ้ ยราย จะคำนงึ เรื่องแรงจูงใจของผ้มู สี ่วนได้ ส่วนเสีย (แพทย์ ผู้ป่วย ประกันสังคม) ในการดำเนินการตามรุปแบบดังกล่าว ตัวอย่างเช่น แพทย์หลายราย พยายามจะทำตาม แต่ทางหน่วยงานที่สร้างรูปแบบดังกล่าวไม่ให้แรงจูงใจ การขาดแรงจูงใจ จะทำให้รูปแบบ ดงั กล่าวไมไ่ ดใ้ หผ้ ลท่ดี ตี ามที่วางแผนไว้ แรงจงู ใจทั้งทเี่ ปน� ตวั เงินและไม่ใชต่ วั เงนิ สามารถทำใหผ้ ้มู ีส่วนได้ส่วนเสีย ยนิ ดอี ยู่กับรปู แบบการ รักษาที่ออกแบบไว้ เช่นหากให้กำลังใจผู้ป่วยว่าหากปฏิบัติตัวตามรูปแบบที่แนะนำจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ก็จะทำให้ผู้ป่วยเห็นด้วย และทำให้กระบวนการในการดำเนินการง่ายที่จะเข้ารวมโครงการ หรือ โปรแกรม หรืออาจจะใช้เปน� รูปแบบทางการเงินเช่น ลดอตั ราการจ่ายร่วม เป�นต้น

21 กรณีของระบบสขุ ภาพ กรณที ีม่ ีการแข่งขัน การใหแ้ รงจูงใจในระบบประกันหรือเอกชนท่มี าร่วมใน โปรแกรมคอื การแจง้ ว่าทางเอกชนจะไดแ้ ระโยชนอ์ ยา่ งไรบ้างในตลาด เชน่ ในดา้ นภาพลักษณ์ เปน� ต้น หรอื การให้ ความร่วมมือจะทำใหส้ ามารถเข้าถึงข้อมูลของผปู้ ่วยได้ดีขึ้นเปน� ต้น กรณขี องแพทย์ การเข้ารว่ มรูปแบบตัวอยา่ งการดูแลผปู้ ่วยเร้อื รัง จะทำให้แพทย์มีโอกาสได้ตรวจผู้ ปว่ ย ใหค้ วามชว่ ยเหลอื ผูป้ ่วย มโี อกาสไดฝ้ ก� ทกั าะและทบทวนความรู้ อาจจะมกี ารให้ค่าตอบแทนหรือคา่ ลว่ งเวลาแก่ บคุ คลกรทางการแพทย์ ชนิดของแรงจูงใจที่มปี ระสิทธิภาพที่สดุ นน้ั จะตอบไม่ได้เพราะมีความหลากหลายมากขนึ้ กับบรบิ ท ของแตล่ ะองคก์ รหรือแต่ละประเทศ ดงั นั้นจงึ มผี ้เู สนอประเด็นคำถามท่ีจะใช้เพ่มิ โอกาสจะประสบความสำเรจ็ ของรปู แบบ ดงั รปู ท่ี 3 รปู ที่ 3 5 คำถามทจ่ี ะชว่ ยใหร้ ปู แบบการดูแลผปู้ ่วยโรคเรือ้ รังประสบความสำเรจ็ ทม่ี า : https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our- insights/how-to-design-a-successful-disease-management-program#

22 บทบาทเภสัชกรในรูปแบบตัวอยา่ งการจดั การโรคเรอ้ื รงั เภสชั กรมีบทบาทในรปู แบบการจัดการโรคเรื้อรงั ทั้งในณุปแบบเดิมและรูปแบบขยาย โดยมบี ทบาทดงั นี้ 1. การจดั การด้านยา (medication management) ไม่ว่าจะเป�นรูปแบบดั่งเดิมหรือรูปแบบตัวอย่างการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังแบบขยาย เภสัชกรนั้น จะเป�นผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีเรื่องยา ซึ่งนิยามของการจัดการด้านยาคือ เป�นบริการที่เป�นอิสระที่จะให้ผลลัพธ์ ทางการรกั ษาท่เี หมาะสม แกผ่ ู้ปว่ ยแตล่ ะรายในด้านยา องค์ประกอบของการจัดการด้านยาคือ รวบรวมขอ้ มลู ประวัติการรักษาและการใชย้ าจากผู้ปว่ ย ใหค้ วามรู้ ความเข้าใจด้านยา ทบทวนข้อมูลยา ตดิ ตามการใชย้ า และแนะนำการปรบั การใช้ยาเมอ่ื มคี วามจำเปน� 2. การประสานรายการยาา (medication reconciliation) การประสานรายการยาหมายถงี การประเมินรายการการใช้ยาของผู้ป่วยด้วยความเข้าใจ ในทกุ ครั้งที่ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา เพื่อการหลีกเลื่ยงความคลาดเคลื่อนทางยา (medication errors) เช่น การลืมสั่งยา สงั่ ยาซำ้ ซอ้ น ขนาดยาผิด อนั ตรกิรยิ าของยา รวมทง้ั สังเกตเรื่องความรว่ มมือในการใช้ยาซึง่ กระบวนการ ดังกล่าวควรมีการเปรียบเทียบยาที่ได้กับการสั่งยาก่อนหน้าและ ควรทำในทุกๆครั้งที่ มีการเปลี่ยนหน่วยการรักษา ซึง่ รวมถงึ รายการยาใหม่ รายการยาเดิมที่เขยี นใหม่ รายการยาเดิมแต่ปรบั ขนาด หรือแมแ้ ตย่ าที่ผู้ป่วยหามาใช้เอง 3. บริการเก่ยี วกบั การป้องกนั โรค (preventive care services) การบรกิ ารเกย่ี วกับการป้องกนั โรครวมถงึ การคดั กรองและการให้ภมู คิ ุ้มกนั เภสชั กรมีบทบาท ชว่ ยในงานบรกิ ารดงั กล่าว เชน่ ในการอธิบายผลการตรวจคัดกรอง การแนะนำในการลดความถ่ึ การตรวจคด้ กรอง หากผลการรกั ษาดขี นึ้ ตามแนวทางการรักษา หรือแนะนำการให้วัคซนี ปอ้ งกนั การจัดหาวคั ซนี ทีม่ คี ุณภาพ 4. การให้ความรู้ และคำปรึกษา ปรบั พฤติกรรม (educational and behavioral counseling) เภสชั กรมบี ทบาทในการใหค้ วามรู้ คำแนะนำในการปรับพฤติกรรมทจ่ี ะก่อให้เกิดโรคเรื้อรงั เช่น ใน การสง่ เสริมใหเ้ ลกิ บุหรี่ หรือในเร่ืองการใช้ยาให้ถูกตอ้ ง เพื่อให้บรรลุเป้าหมายคอื การใช้ยาไดถ้ ูกต้อง ซึ่งหนา้ ทดี่ ังกลา่ ว เป�นองค์ประกอบหนง่ึ ของรปู แบบตวั อยา่ งการดแู ลผูป้ ่วยโรคเรอื้ รังแบบขยาย

23 5. ส่วนหนึ่งของรปู แบบการดแู ลเป�นรว่ มมอื ระหวา่ งสหสาขาวชิ าชีพ (Collaborative care models part) แมว้ ่าหนา้ ทท่ี ี่กล่าวมาข้างตน้ จะสามารถรเิ รม่ิ เปน� รายบุคคล โดยการประสานงานกับบุคคลากร ทางการแพทย์ หรือ หน่วยงานอื่นๆ แต่การร่วมมือที่เป�นรูปแบบทางการโดยการสนับสนุนของรัฐบาลจะทำให้ขยาย ประโยชน์ได้กว้างขวางขนึ้ และจะทำใหเ้ ภสชั กรและแพทย์ทำงานใกลช้ ิดกนั มากข้นึ ตวั อยา่ งที่เปน� ทางการของการรว่ มมอื กนั ระหว่างสหสาขาวิชาชีพคือ การร่วมมือในการจดั การด้าน ยาระหว่างสหสาชาวิชาชีพ (Collaborative drug management, CDTM) ซึ่งนิยามคือ ความเห็นพ้องต้องกัน ในการใช้ยาระหว่างแพทย์ และเภสัชกร ซึ่งเภสัชกรที่มีคุณสมบัติตามที่กำหนดไว้จะ ได้รับอนุญาต ให้มีการประเมิน ผู้ปว่ ย สงั่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ บรหิ ารยาและเลอื กยา เริ่มและติดตามการใชย้ า ปรบั ขนาดยา หรอื ขนานยาทีใ่ ช้ สรปุ 1. รปู แบบตวั อยา่ งการจัดการโรคเรื้อรังมอี งค์ประกอบคอื 1.1 ระบบสขุ ภาพ 1.2 กระบวนการสนบั สนุนการดแู ลตนเอง 1.3 กระบวนการสนับสนุนการตดั สินใจ 1.4 การออกแบบระบบสง่ ต่อ 1.5 ระบบข้อมลู ทางคลนิ กิ 1.6 ทรพั ยากรจากชุมชนและนโยบาย 2. รูปแบบตัวอยา่ งการจดั การโรคเร้ือรงั แบบขยาย มกี ารปรับเปลีย่ นองคป์ ระกอบทเ่ี น้นการลดรอยต่อระหว่าง ระบบสุขภาพและชุมชน 2.1 การดแู ลตนเอง/การพัฒนาทกั ษะส่วนบคุ คล 2.2 การสนับสนุนการตัดสินใจ 2.3 การออกแบบการสง่ ต่อและการปรับระบบบรกิ ารสขุ ภาพ 2.4 ระบบข้อมูล

24 2.5 ทรัพยากรจากชุมชนและนโยบาย 2.5.1 การสรา้ งนโยบายส่งเสรมิ ชุมชนให้มสี ขุ ภาพดี 2.5.2 สร้างสภาพแวดล้อมที่สง่ เสรมิ สขุ ภาพ 2.5.3 การสรา้ งความเข้มแขง็ ให้ชมุ ชน 3. ปจ� จัยสำคัญต่อความสำเร็จในรูปแบบการจัดการโรคเรือ้ รงั 3.1 การพฒั นาทักษะคนในชุมชน (Develop personal skill) 3.2 การปรับระบบบริการสาธารณสุข (Re-orient health services) 3.3 สรา้ งนโยบายส่งเสริมชุมชนให้มีสุขภาพดี (Build healthy public policy) 3.4 สรา้ งสภาพแวดลอ้ มทส่ี ง่ เสริมสุขภาพ (Create supportive environment) 3.5. การสรา้ งความเข้มแข็งใหช้ ุมชน (Strengthen community action) นอกจากน้ยี ังมีเรือ่ ง 1. ขนาด (size) 2. ความงา่ ย (simplicity) 3. การตอบสนองความตอ้ งการของผ้ปู ว่ ย (patient focus) 4. ความโปร่งใสของข้อมลู (data transparency) 5. แรงจงู ใจ (incentives) 4. บทบาทเภสชั กรในรปู แบบตัวอยา่ งการจัดการโรคเร้ือรงั 4.1 การจัดการดา้ นยา (medication management) 4.2 การประสานรายการยา (medication reconciliation) 4.3 บริการเกี่ยวกบั การป้องกนั โรค (preventive care services) 4.4 การใหค้ วามรู้ และคำปรึกษา ปรับพฤติกรรม (educational and behavioral counseling) 4.5 ส่วนหนึ่งของรูปแบบการดแู ลเป�นร่วมมือระหว่างสหสาขาวชิ าชีพ (Collaborative care models part)

25 เอกสารอ้างองิ และอา่ นเพ่ิมเติม 1. Alwan, A. (2011) Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. World Health Organization, Geneva. 2. Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S., 2003. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Healthcare Quarterly, 7(1), pp.73- 82. 3. Brandt S, Hartmann J, Hehner S. [Internet]. 2020 [cited 22 July 2020]. Available from: https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/how-to- design-a-successful-disease-management-program 4. Flannery F, Adams D, O'Connor N. A Community Mental Health Service Delivery Model: Integrating the Evidence Base Within Existing Clinical Models. Australasian Psychiatry. 2011;19(1):49-55. 5. Grover A, Joshi A. An Overview of Chronic Disease Models: A Systematic Literature Review. Global Journal of Health Science. 2014;7(2). 6. [Internet]. Nacds.org. 2020 [cited 22 July 2020]. Available from: https://www.nacds.org/pdfs/comm/2014/pharmacist-role.pdf 7. Smith M. Pharmacists' Role in Improving Diabetes Medication Management. Journal of Diabetes Science and Technology. 2009;3(1):175-179. 8. Wagner E, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?. Journal of Nursing Care Quality. 2002;16(2):67-8