Ranolazine Case Study

บรษิ ทั เอ. เมนารนิ ี (ประเทศไทย) มีความมุ่งมนั่ ทจ่ี ะเห็นผู้ป่วยโรคหวั ใจขาดเลือดในประเทศไทยมีคุณภาพ ชีวิตท่ีดีขึ้น สามารถใช้ชีวิตได้ปกติสุขที่จะสามารถท�ำได้ จึงได้เร่ิมโครงการ Menarini Angina Awareness Month ช่วงปลายปี 2563 โดยหวังว่าจะสามารถช่วยให้แพทย์และผู้ป่วยมีความตระหนักรู้และเห็นความ ส�ำคัญกับโรคนม้ี ากข้ึน ไดพ้ ูดคุยกนั ซกั ถามถงึ ทางเลอื กในการรกั ษา การตอบสนองต่อยาตา่ ง ๆ ผลขา้ งเคียง ท่ีเกิดขึน้ และความพึงพอใจในการรักษา เพราะการส่ือสารท่ดี ีและความเข้าใจกันน้ันมีความส�ำคัญมาก จากการศึกษา ISCHEMIA จะเห็นว่าการรักษาด้วยยาท่ีเหมาะสมหรือ Optimal Medical Therapy น้ัน ยังคงเป็นพ้ืนฐานการรักษาท่ีส�ำคัญส�ำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดแบบเร้ือรัง และการใช้ anti-angina Ranolazine เพ่ือควบคุมอาการเจ็บอกและช่วยให้ผปู้ ว่ ยใชช้ วี ิตประจำ� วันไดน้ ้นั มศี าสตร์และศิลป์ในการเลอื ก เคสผู้ป่วย ซึ่งใน Ranolazine Case-Based Learning Experience เล่มนี้ มีแพทย์ผ้เู ชีย่ วชาญด้านโรคหัวใจ ทั้ง 20 ท่าน มาแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ และหวังเป็นอย่างย่ิงว่าจะสามารถส่งต่อ ความร้นู ี้เพือ่ เปน็ ประโยชน์ในการดแู ลผู้ป่วยไดด้ ีย่ิงข้ึนตอ่ ไป

Case Contributors Intolerant to นพ.อภชิ ยั โภคาวัฒนา นพ.กานต์ วฑิ ูรย์ชาติ นพ.รณพชิ ัย โชคสุวฒั นสกลุ current therapy นพ.วราวุธ อัมพรวิโรจนก์ ิจ พ.ท.นพ.ธปิ กร ผงั เมอื งดี นพ.วรวทิ ย์ ตนั ตศิ ิริวัฒน์ Uncontrolled with ร.ท.นพ.ศราวธุ ล้มิ ประเสริฐ current therapy ร.ท.พญ.ศนิศรา จนั ทรจ�ำนง พญ.สญุ าณี แม้นสงวน พญ.กติ ติมา กังววิ รรธน์ Chronic Coronary ผศ.นพ.สมบูรณ์ จริ ภทั รธ�ำรง นพ.ยศวรี ์ โชตชิ ว่ ง Syndrome with DM รศ.พญ.อิงอร อรุณากูร นพ.ปกรณ์ โลเ่ ลขา นพ.ชศู กั ดิ์ หนแู ดง Angina with coronary นพ.อุฬาร วงศแ์ ก้ว พ.ต.ท.นพ.ไกรฤกษ์ เชษฐกลุ านรุ ักษ์ microvascular นพ.สภุ วฏั รตั นาโภ dysfunction 1 Angina Post PCI นพ.ภรู ชิ สลุ ญั ชุปกร นพ.ตลุ ชยั กจิ มงคล

Intolerant to current therapy 2 Not an actual patient.

Ranolazine could help reduce the frequency of the patient’s angina with no substantial haemodynamic effects1 In a meta-analysis, Ranolazine was shown to be substantially haemodynamically neutral in patients with chronic stable angina1 Supine Supine SBP Supine DBP Supine HR NEUTRAL NEUTRAL NEUTRAL Standing (MD: −0.647; 95% CI: −1.431 to 0.0136; (MD: 0.016; 95% CI:−0.425 to 0.280; (MD: −0.051; 95% CI: −0.549 to 0.447; comparison p = 0.105; heterogeneity comparison p = 0.944; heterogeneity comparison p = 0.841; heterogeneity p = 0.734; i2 =0.0%) p = 0.932; i2 = 0.0%) p = 0.374; i2 = 3.7%) Standing SBP Standing DBP Standing HR MODESTLY NEUTRAL NEUTRAL REDUCED (-1.55 mmHg) (MD: −1.553; 95% CI: −2.363 to −0.743; (MD: −0.404; 95% CI: −0.862 to −0.055; (MD:−0.162; 95% CI:−0.697 to 0.374; comparison p=0.0001; heterogeneity comparison p = 0.084; heterogeneity comparison p = 0.555; heterogeneity p=0.672; i2 =0.0%) p = 0.287; i2 = 20.4%) p = 0.143; i2 = 44.7%) Data from Savarese G et al. 20131 Meta-analysis of six clinical trials assessing the effects of Ranolazine on angina, nitroglycerin consumption, functional capacity, electrocardio-graphic signs of ischaemia and haemodynamic parameters in patients with chronic stable CAD (coronary artery disease). Three clinical trials involving 8,216 patients were included in the blood pressure and heart rate analysis. CI, confidence interval; DBP, diastolic blood pressure; HR, heart rate; MD, mean difference; SBP, systolic blood pressure. Ranolazine is indicated as add-on therapy for the symptomatic treatment of patients with stable angina pectoris who are inadequately controlled or intolerant to first-line antianginal therapies (such as betablockers and/or calcium antagonists)2 Ranolazine recommended initial dose is 375 mg twice daily. After 2–4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily, and according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily.2 3

Patient 1 Expert contributor: Age: 83 years Dr. Apichai Pokawattana Sex: Female Intolerance to Cardiologist, Rajavithi Hospital current therapy  Medical History 4 Hypertension, Dyslipidemia  Current presentation and initial assessments มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเมื่อออกแรง CCS Class II-III เป็นมานาน 6 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ได้รับ การตรวจเบอ้ื งตน้ ดงั นี้ echocardiography: Good LVEF, no RWMA, จากนนั้ จงึ ไดร้ ับการนัดตรวจ MIBI พบวา่ มี stress LVEF ที่ลดลงรว่ มกับมี generalized ischemia (suspected triple vessel disease)  Current medications Aspirin 81 mg/day, Clopidogrel 75 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, Enalapril 5 mg/day, Spironolactone 25 mg/day, Furosemide 40 mg/day, Omeprazole 20 mg/day  Diagnosis Coronary artery disease (R/O triple vessel disease)  Management approach ผู้ป่วยรายน้ีได้รับค�ำแนะน�ำให้ท�ำการสวนหัวใจฉีดสี ซึ่งพบว่าเป็นเส้นเลือดหัวใจตีบแบบรุนแรง (triple vessel + Left main disease) โดยหลังจากไดร้ บั การฉีดสีแลว้ ผูป้ ว่ ยมีปญั หาไตวายเฉียบพลันซงึ่ น่าจะเป็น ผลข้างเคียงจากการฉีดสี เน่ืองจากเป็น triple vessel + LM disease จึงได้รับคำ� แนะน�ำให้รับการผ่าตัด

ท�ำบายพาส (Coronary artery bypass graft, CABG) แต่ผูป้ ว่ ยและ  Follow-up IV ญาติขอตัดสินใจอีกที และไม่กล้ารับการฉีดสีท�ำบอลลูนเน่ืองจากกังวล อาการแน่นหน้าอกก็ดีขึ้น หลังจากนั้นผู้ป่วยมาติดตามอาการตามนัด เร่อื งไตวาย ก็พบวา่ เร่ิมมีความดนั โลหิตสูงขน้ึ จึงได้เร่ิมยา amlodipine (5 mg) 1x1  Follow-up I เพอื่ ควบคมุ ความดนั โลหติ ตอ่ มา BP คมุ ได้ดแี ละอาการเจบ็ แน่นหน้าอก หลังจากรับการฉีดสีแล้วพบวา่ มีภาวะไตวาย จึงหยดุ ยาทุกตวั ทมี่ ผี ลต่อไต ก็ลดลงจึงให้กนิ ยาตอ่ เน่อื ง (ได้แก่ enalapril, furosemide และ spironolactone) และให้เริ่มยา  Expert insight metoprolol (100 mg) 0.5x2  Follow-up II โดยสรุปผู้ป่วยรายน้ีก็จะเป็นตัวอย่างของผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ อาการแนน่ หนา้ อกกด็ ขี น้ึ แตม่ อี าการเวยี นศรี ษะคลา้ ยจะเปน็ ลมตลอดเวลา ทพี่ บได้บอ่ ยในผสู้ ูงอายุ และมกั จะมโี รคอื่น ๆ รว่ มดว้ ยซึง่ ในการดูแล รว่ มกบั ตรวจพบวา่ มี heart rate แค่ 40 bpm เปน็ sinus bradycardia ผู้ป่วยกลุ่มน้ีจ�ำเป็นต้องได้รับการใส่ใจเป็นพิเศษในแง่ของการเลือกใช้ จึงหยุดยา metoprolol ไปและใหย้ าเป็น long acting nitrate แทน ยาเพราะเสยี่ งตอ่ การเกดิ ผลข้างเคยี งไดง้ า่ ย เชน่ ยาในกลมุ่ beta-  Follow-up III blocker กเ็ สีย่ งตอ่ การเกดิ bradycardia หรอื ยาในกล่มุ ท่มี ผี ลขยาย ปรากฏว่าผปู้ ว่ ยมีปญั หา postural hypotension มอี าการหน้ามดื ทกุ ครง้ั เส้นเลอื ด (vasodilator) สามารถท�ำใหเ้ กดิ postural hypotension ได้ ท่ีลกุ ขึน้ ยนื สุดท้ายจงึ หยุดยาไป และเรม่ิ ใช้ยากลุ่ม second line แทน ซงึ่ แพทยผ์ ู้ดแู ลควรจะมีการสอบถามอาการทเี่ ปน็ ผลข้างเคยี งในทุกครง้ั ซึง่ ในผปู้ ่วยรายนี้ไดใ้ ชย้ า Ranolazine (500 mg) 1x2 ทมี่ าตรวจตดิ ตามอาการ สำ� หรบั ยาในกลมุ่ second line เชน่ ranolazine ก็จะมีข้อดีในแง่ที่ไม่มีผลกระทบต่อความดันโลหิตและไม่เกิดภาวะ หวั ใจเต้นชา้ แตต่ ัวยาเองกไ็ มส่ ามารถควบคมุ hypertension ได้ ดงั น้นั ภายหลังจากให้ยาไปแล้วควรจะสังเกตุดูความดันโลหิตของผู้ป่วยด้วย โดยเฉพาะในรายที่มีประวตั ิ hypertension อย่กู อ่ น Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. CCS = canadian cardiovascular society; LVEF = left ventricular ejection fraction; RWMA = regional wall motion abnormalities; MIBI = multiplexed ion beam imaging; LM disease = left main disease; bpm = beats per minute 5

Patient 2 Expert contributor: Age: 66 years Dr. Kan Witoonchart Sex: Male Intolerant to Cardiologist, Thammasat University Hospital current therapy  Medical History 6 CAD History: ST elevation MI treated with PCI to the left anterior descending artery 3 years ago, Echocardiogram: LVEF 40% anterior wall hypokinesia Co-morbidity: Asthma, dyslipidemia, hypertension, type 2 diabetes (HbA1C 7.2%), obesity (BMI 31)  Current presentation and initial assessments Chest tightness  Current medications Metoprolol 100 mg/day, Aspirin 81 mg/day, Metformin 1000 mg/day, Manidipine 20 mg/day, Iosartan 100 mg/day, ISDN 10 mg/day, Salmeterol/Fluticasone 25/125 mcg inhaled/day, Atorvastatin 40 mg/day  Diagnosis CAD with angina

 Management approach  Follow-up ผปู้ ว่ ยพยายามลดนำ�้ หนกั แตย่ งั มอี าการแนน่ หนา้ อกอยเู่ ปน็ ระยะ โดยเฉพาะ 3 เดอื น ผู้ป่วยมาตรวจตามนดั พบวา่ ผปู้ ่วยสามารถออกกำ� ลงั กายได้มาก เวลาท่ตี อ้ งออกแรงมากขน้ึ เช่น ขณะเดินเรว็ ในสวน (angina CCS II-III) ขนึ้ เพราะวา่ มีอาการแนน่ หนา้ อกถ่ีนอ้ ยลงจากเดิม จนสามารถลดนำ�้ หนกั ผู้ป่วยได้รับการรักษาและปรับยาโรคหัวใจไปถึงข้ันท่ีร่างกายรับไดเ้ ต็มท่ี ลงได้ 1-2 กิโลกรัม แล้ว เน่อื งจากผ้ปู ่วยมคี วามดนั ท่คี อ่ นขา้ งต�ำ่ และอัตราการเตน้ ของหวั ใจ  Expert insight ระดับต่�ำจากผลข้างเคียงของยา นอกจากนี้แล้ว ผู้ป่วยยังบอกว่ารู้สึก หายใจล�ำบากเป็นบางคร้ังซึ่งอาจจะมาจากอาการของโรคหอบหืดที่เป็น แพทย์ให้ Ranolazine กบั ผูป้ ่วย เน่อื งจากมกี ารศกึ ษารบั รองการใช้ มานาน จึงส่ังใช้ยา Ranolazine 375 mg ให้รับประทานหลังอาหาร ยาน้ีในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจท่ีแสดงให้เห็นว่าสามารถช่วยลด เชา้ เย็น อาการแนน่ หนา้ อกและสามารถออกกําลงั กายไดน้ านขึ้น โดยไมท่ ําให้ ความดนั โลหติ และอตั ราการเตน้ ของหัวใจลดลง Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. CAD = coronary artery disease; MI = myocardial infarction; PCI = percutaneous coronary intervention; LVEF = left ventricular ejection fraction; HbA1C = hemoglobin A1C; BMI = body mass index; CCS = canadian cardiovascular society 7

Patient 3 Expert contributor: Age: 61 years Dr. Ronpichai Chokesuwattanaskul Sex: Male Refractory angina Cardiac Electrophysiologist, King Chulalongkorn Memorial Hospital chest pain intolerant to standard medical  Medical History regimen A 61-year old Thai male with underlying impaired fasting glucose, dyslipidemia, paroxysmal AF, and stable coronary artery disease with prior left heart catheterization and percutaneous 8 coronary interventions. He has three left heart cath which show insignificant CAD in the last two interventions. His blood test demonstrated well controlled lipid profile, LDL 69 mg/dL, normal renal function, Cr 0.92 mg/dL, and FPG 109 mg/dL.  Current presentation and initial assessments He had been doing well in his usual state of health until about a year ago when his angina chest pain occurred. Given adequate antianginal medications maintained, his primary care doctor titrated up nitrate dose in addition to his current regimen at that time including trimetazidine and beta-blocker. His chest pain subsided with higher dose isosorbide mononitrate and appointed left heart catheterization was made. Coronary angiogram showed patent native coronary artery and absence of instent-restenosis. An interventionist recommended medication optimization for his refractory angina symptoms. Two weeks after maximal dose mononitrate had been introduced, the patient developed hypotensive episode requiring nitrate discontinuation.

 Current medications  Expert insight Trimetazidine MR 70 mg/day, Isosorbide mononitrate 40 mg/day, In spite of maximal titrated conventional antianginal Aspirin 162 mg/day, Atenolol 100 mg/day, Amiodarone 100 mg/day, medications, a large proportion of patients still has a Rivaroxaban 15 mg/day, Simvastatin 20 mg/day debilitating symptom from angina. Ranolazine plays role  Diagnosis to improve or even eliminate angina-related symptoms and Refractory angina chest pain intolerant to standard medical regimen might be considered to start earlier during the course of  Management approach treatment. Ranolazine 500 mg once daily dose was administered and close clinical visit was scheduled.  Follow-up His chest pain has improved by triggering with high intensity activities. The patient satisfies with his better quality of life. Up until now, he has been on ranolazine for almost a year without any adverse effects. Patient has a satisfactory control of angina for Ranolazine 500 mg once daily so no uptitration was attempted Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. AF = atrial fibrillation; CAD = coronary artery disease LDL = low density lipoprotien; FPG = fasting plasma glucose, Cr = creatinine 9

Patient 4 Expert contributor: Age: 75 years Dr. Warawut Umpornwirojkit Sex: Female Intolerant to Cardiologist, Taksin Hospital current therapy  Medical History 10 Hypertension, Dyslipidemia and clinical bradycardia  Current presentation and initial assessments Presented with dyspnea on exertion, symptom was improved by rest, that was consistent with angina pectoris, on trimetazidine 35 mg 1x2 but patient complained dizziness and could not take trimetazidine 35 mg. Could not perform EST due to knee pain  Current medications Aspirin 100 mg/day, Amlodipine 5 mg/day, Rabeprazole 20 mg/day, Atorvastatin 10 mg/day, Trimetazidine 70 mg/day  Diagnosis Stable CAD, intolerant to trimetazidine 35 mg  Management approach Off trimetazidine 35 mg and add ranolazine 375 mg 1x2

 Follow-up Patient can do exercise with improved dyspnea symptom and dizziness side effect has gone with Ranolazine treatment  Expert insight ในเคสผปู้ ว่ ยทีม่ ี clinical bradycardia จะมีขอ้ จ�ำกดั ในการใช้ beta- blocker เพื่อควบคุมอาการ angina ยา Ranolazine เป็น anti- angina ท่ีมีประสิทธิภาพดีและไม่มีผลต่อ hemodynamic จึงเป็น ทางเลือกที่ดี ยิ่งในเคสนี้ที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อ trimetazidine ไดด้ ว้ ย เมือ่ เปลี่ยนมาใช้ Ranolazine แลว้ ทนต่อยาได้ และควบคมุ อาการ angina ไดต้ ามทต่ี ้องการ Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. EST = excercise stress test 11

Uncontrolled with current therapy 12 Not an actual patient.

Ranolazine add-on helps reduce frequency of angina attacks and improve daily activity 4.37 36% Baseline improvement in mean daily 2.79 activity scores 6 month Measured on a 10-point visual analogue scale where: p<0.001 0 = No limitation in daily life vs baseline and 10 = Severe limitation in daily life • CARISA: the mean number of weekly angina attacks was reduced from baseline Adapted from the OSCAR-GR observational study of patients prescribed ranolazine (Ranolazine 750 mg, 4.3; Ranolazine 1000 mg, 4.5; placebo, 4.6) to 2.5 with (n=189). Ranolazine was administered according to the summary of product Ranolazine 750 mg (n=279, p=0.006) or 2.1 Ranolazine 1000 mg (n=275, characteristics and investigator discretion.5 p<0.001) vs 3.3 placebo (n=269)3 • ERICA: Weekly angina attacks were reduced from 5.59 for ranolazine and 5.68 for placebo at baseline to 2.88 with ranolazine 1000 mg (n=277, p=0.028, trimmed mean data) vs 3.31 placebo (n=281)4 13

Patient 5 Expert contributor: Age: 82 years Dr. Sarawuth Limprasert Sex: Male Uncontrolled with Cardiologist, Phramongkutklao Hospital current therapy  Medical History 14 ผปู้ ว่ ยมีโรคประจำ� ตวั เป็น chronic coronary syndrome ได้รับการรักษาดว้ ยการผ่าตัด coronary artery bypass grafts เมอื่ 7 ปีก่อน โรคประจ�ำตัวอืน่ ๆ ประกอบดว้ ย hypertension, dyslipidemia (LDL 196 mg/dL), chronic kidney disease และ prediabetes  Current presentation and initial assessments มอี าการผดิ ปกติ เจ็บหนา้ อกเปน็ ๆ หาย ๆ แมอ้ มยาใต้ลน้ิ แล้วไม่ดขี น้ึ จึงไดเ้ ขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล แห่งหนึ่ง เป็นระยะเวลา 5 วัน ได้รับการวินิจฉัยเป็น unstable angina เพราะผลการตรวจเลือดไม่พบ การเพ่ิมข้ึนและเปลี่ยนแปลงของระดับ troponin T อย่างชัดเจน ผลการตรวจคล่ืนเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography) พบ LVEF 61% ไมเ่ ปลีย่ นแปลงจากเดมิ  Current medications ผปู้ ว่ ยมาพบแพทยเ์ พ่ือตดิ ตามการรักษาตลอด และมียารกั ษาเดมิ คอื Aspirin 81 mg/day, Metoprolol 100 mg/day, Losartan 50 mg/day, Indapamide SR 1.5 mg/day, Pravastatin 20 mg/day ได้มีการ ปรบั เปลยี่ นยาภายหลงั จากออกจากโรงพยาบาล เปน็ ดงั นี้ Aspirin 81 mg/day, Clopidogrel 75 mg/day, Carvedilol 6.25 mg/day, Isosorbide mononitrate 40 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, Ezetimibe 10 mg/day

 Diagnosis  Follow-up จากนั้น การติดตามการรกั ษาตลอด 2 ปี ไมม่ อี าการเจ็บแน่นหนา้ อกหรอื Chronic coronary syndrome อาการอนั เนอื่ งมาจากหวั ใจขาดเลอื ดอกี ผปู้ ว่ ยยงั คงไดร้ บั ยาตามเดมิ และ ไมม่ ผี ลข้างเคยี งใด ๆ จากยาดงั กลา่ ว  Management approach  Expert insight ไดเ้ ขา้ รบั การตรวจหลอดเลอื ดหัวใจดว้ ยวิธีการ coronary angiography การพิจารณาเลือกยากลุ่ม antianginal เป็น Ranolazine ส�ำหรับ พบวา่ grafts ท้งั หมดใช้งานไดป้ กตดิ ี จึงสรปุ ไดว้ ่าผู้ปว่ ยรายน้เี ป็นผูป้ ว่ ย ผู้ปว่ ย chronic coronary syndrome ท่ไี ดร้ ับยา first line therapy ท่ีมี chronic coronary syndrome ที่แม้จะไดร้ ับการรกั ษาด้วยยาท่เี ป็น อยู่แล้วเป็นอีกหนง่ึ ทางเลอื กทีเ่ หมาะสมและมีประสิทธิภาพ ไม่เพียง มาตรฐานในปัจจุบันแลว้ ยงั ไม่สามารถควบคมุ อาการอันเนือ่ งมาจากโรค เป็นยาท่ีมีความปลอดภัย แต่ยังสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยทุกรายที่ หวั ใจขาดเลอื ดได้ ควบคุมความดนั โลหิตได้ตามเป้าหมายแล้ว ไดม้ ีการเพมิ่ ยา anti-angina 1 ตัว คอื Ranolazine 750 mg/day แม้จะมีขอ้ มลู การเพมิ่ ระดับยา Atorvastatin ในผู้ป่วยทไ่ี ดร้ บั Ranolazine จงึ มคี วามกงั วลเรอ่ื งความปลอดภยั ในการใชย้ า ทง้ั นโี้ อกาสเกดิ ผลขา้ งเคยี ง รุนแรงจากระดบั ยา statin ท่เี พ่ิมขนึ้ นั้นมนี อ้ ยมาก จึงไม่ไดเ้ ปน็ ข้อหา้ ม ในการใชย้ าดังกลา่ วรว่ มกนั และตามค�ำแนะนำ� ของ AHA Statement on Drug-Drug Interactions With Statins ค.ศ. 2016 ก็สามารถให้ยา Ranolazine ร่วมกบั ยากลมุ่ statin ไดห้ ากมขี อ้ บง่ ชี้ Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. LVEF = left ventricular ejection fraction 15

Patient 6 Expert contributor: Age: 64 years Dr. Thipakorn Phangmuangdee Sex: Male Uncontrolled with Cardiologist, Anandamahidol Hospital current therapy  Medical History 16 ความดันโลหติ และไขมันในเลอื ดสูง รับการรักษาทโ่ี รงพยาบาลจังหวดั ข้างเคยี ง  Current presentation and initial assessments มีอาการเจบ็ แนน่ หน้าอกเวลาออกแรงมา 3 วนั โดยมี pretest probability 26% ตาม ESC guideline ได้ ไป work up r/o ACS (EKG no ST t-wave change, hs Troponin T ปกติ และ echocardiogram: LVEF 50%, LV mass index 69, no significant valvular disease and grade 2 diastolic dysfunction หลงั จากน้นั ไปท�ำ EST พบว่า positive stress test at high workload ท่ี 12.1 METS DTS -4 ระหวา่ งน้ันไดร้ ับยา ASA 81 mg และ Nebivolol 5 mg วนั ละหนง่ึ ในสี่เมด็ และนดั ไป CAG ต่อ ผล CAG พบวา่ มรี อยตีบที่ LM 70-80% LAD 70-80% LCX 40-50% RCA 50% ได้ท�ำ physiologic แลว้ positive ท่ี LAD-LM แต่ RCA negative (FFR 0.87)  Current medications ASA 81 mg/day และ Nebivolol 1.25 mg/day  Diagnosis Chronic coronary syndrome

 Management approach  Expert insight ไดค้ ุยกบั ญาติผู้ป่วยเพื่อพจิ ารณาทำ� PCI เนือ่ งจาก มี isolated LM-LAD • ในรายนี้อาการหลงั ทำ� PCI เปน็ atypical presentation ซง่ี ใน แตเ่ สน้ อ่นื ไม่ significant บางครั้งผ้ปู ว่ ยไมไ่ ด้มาด้วย chest pain ได้ท�ำ PCI ท่ี LM-LAD with DES x3 (ไม่ได้ทำ� Bifurcation) หลังทำ� แลว้ พบว่าผ้ปู ่วยอาการดขี ึน้ • ประวัติ Fatigue เองนัน้ สามารถเกดิ จาก CCS ได้เชน่ เดียวกนั • การให้ second line drug ในผปู้ ่วยรายน้มี คี วามเหมาะสมเพราะ  Follow-up I ความดนั ของผู้ปว่ ยคอ่ นขา้ งต่�ำ 112/57 mmHg ขณะอยทู่ ่ี ในภายหลังมปี ญั หาเหนื่อยเพ่มิ มากข้นึ ในการมา follow up ครัง้ ถดั ไป โรงพยาบาล (ทบ่ี า้ นนา่ จะตำ่� กวา่ น)ี้ HR ช้า 57/min และมี (ขณะนัน้ มี Nebivolol และ HR 58/min BP 112/57 mmHg) ความจ�ำเปน็ ท่ีจะต้องใหย้ าเพื่อผลทาง prognostic คือ ARB ได้ท�ำ Echocardiogram และ EST ซำ�้ อีกครัง้ พบว่า Echocardiogram เพราะเปน็ LAD ซ่งึ มีความจ�ำเป็นมากกวา่ anti-ischemic drug อยู่ในเกณฑป์ กติ และ EST พบว่า negative stress test at high (CCB หรือการเพิม่ ขนาด beta-blocker) workload ท่ี 12.1 METS จึงคิดวา่ stent น่าจะยังดีอยู่ • การเลอื กยา ranolazine นน้ั มขี ้อดีท่ีสามารถลดอาการโดยมผี ลน้อย พจิ ารณา start Ranolazine 500 mg bid ต่อ hemodynamic นอกจากนน้ั ยงั มผี ลในการลดการเกิด AF และ VT ซ่ึงในผู้ปว่ ยรายนมี้ ีความเส่ยี งในการเกิดมากกวา่ คนท่ัวไป  Follow-up II ผูป้ ว่ ยมีอาการดีข้นึ เหนื่อยนอ้ ยลงและมาพบแพทย์ไดต้ ามนัด Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. ESC = european society of cardiology; EKG = electrocardiogram; r/o = rule out; ACS = acute coronary syndrome; hs = hours of sleep; LVEF = left ventricular ejection fraction; LV = left ventricular; EST = exercise stress test; METs = metabolic equivalents; DTS = Duke treadmill score; CAG = coronary artery angiography; LM = Left Main Coronary Artery; LAD = left anterior descending artery; LCx = left circumflex; RCA = right coronary artery; FFR = fractional flow reserve; PCI = percutaneous coronary intervention; DES = drug-eluting stent; HR = heart rate; CCS = chronic coronary syndrome; ARB = angiotensin II receptor blocker; CCB = calcium channel blocker; AF = atrial fibrillationVT = ventricular tachycardia 17

Patient 7 Expert contributor: Age: 69 years Dr. Worawit Tantisiriwat Sex: Male Uncontrolled with Interventional Cardiologist, Chonburi Hospital current therapy  Medical History 18 History of NSTEMI, post PCI first time 2 years ago with underlying disease hypertension, dyslipidemia and smoking  Current presentation and initial assessments Recurrent chest pain and ongoing chest pain after 1.5 years of current medication and considered Re-CAG for diagnosis and further revascularization  Current medications Simvastatin 20 mg/day, Clopidogel 75 mg/day, Amlodipine 5 mg/day, Atenolol 25 mg/day, Itopride 150 mg/day, Omeprazole 40 mg/day, Cilostazol 100 mg/day, Nitrate cannot apply due to severe headache side effect.  Diagnosis Progressive chest pain in CCS patient with history of PCI  Management approach Risk modification, smoking cessation and introduce ranolazine 375 mg 1x2 for chest pain CAG results revealed no other significant obstructive lesion

 Follow-up  Expert insight After 2 weeks of ranolazine initiation, clinical chest pain was เม่ือผู้ป่วยใช้ยา first line แล้วยังไม่ดีขึ้น จึงได้ investigate ต่อ improved on the duration and after 2 months follow up there และไม่พบ lesion เพ่ิมเติมแล้วจึงทดลองใช้ยา ranolazine แล้ว was no chest pain at all and no dyspnea on exertion อาการดขี ้ึน จงึ น่าเปลี่ยนความคิดท่จี ะปรบั ยาให้เหมาะสมใหม่ หรือ optimal medical therapy ดว้ ยยาน้ี กอ่ น re- investigation ด้วย วธิ ี invasive Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. NSTEMII = non-ST segment elevation myocardial infarction; PCI = percutaneous coronary intervention; CAG = coronary artery angiography; CAD = coronary artery disease 19

Patient 8 Expert contributor: Age: 55 years Dr. Sanisara Chandrachamnong Sex: Female Uncontrolled with Cardiologist, Somdech Phra Pinklao Hospital current therapy  Medical History 20 Hypertension, Type II Diabetes, Dyslipidemia and Obesity for 15 years HbA1C 7.2%, BP 135/80 mmHg, good compliance ไมม่ ปี ระวัติสูบบหุ ร่ี  Current presentation and initial assessments Dyspnea on exertion, atypical chest discomfort 3 months  Current medications ASA 162 mg/day, Clopidogrel 75 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, ISMN 40 mg/day, Carvedilol 12.5 mg/day, Amlodipine 10 mg/day, Losartan 50 mg/day, Dapagliflozin/metformin XR 10/1000 mg/day  Diagnosis Chronic coronary syndrome  Management approach CAG - double vessel disease , right dominant, severe stenosis at proximal -mid LAD, severe stenosis at distal OM (with small vessel), ectatic change at RCA without significant stenosis s/p PCI to proximal-mid LAD

 Follow-up  Expert insight Follow up time 12 month หลงั ไดร้ ับการรักษาโดยท�ำ PCI ยงั มีอาการ Ranolazine ปจั จบุ ันมีบทบาทในการควบคมุ อาการ angina และได้ เหนอื่ ย แน่นหนา้ อก ได้รบั ยา ivabradine (5) 1x2, HR 60-65 bpm ประโยชน์ในกลมุ่ ผู้ป่วยเบาหวานในแง่ของการควบคุมระดบั HbA1C อาการยงั ไมด่ ขี ้นึ จงึ เพม่ิ Ranolazine Prolonged Release (375) 1x1 โดยไม่ได้เพ่ิมอตั ราการเกิด hypoglycemia อีกดว้ ย ไป อาการเหน่อื ยนอ้ ยลง ไมแ่ นน่ หน้าอก Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2–4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. HT = hypertension; DM = diabetic mellitus; DLP =dyslipidemia; HbA1C = hemoglobin A1C; BP = blood pressure; CAG = cardiac catheterization angiography; LAD = left anterior descending artery; OM = obtuse marginal; s/p = status post; PCI = percutaneous coronary intervention; HR = heart rate; bpm = beats per minute 21

Chronic Coronary Syndrome with DM 22 Not an actual patient.

MERLIN-TIMI 36: Ranolazine significantly TERISA: Ranolazine would be expected decreased recurrent ischemia in ACS to have a greater therapeutic effect in patients with DM6 patients with poor glycemic control.7 Ranolazine Placebo p for better better interaction HbA1c is > 6 0.046 HbA1c is ≤ 6 0.047 HbA1c is > 6.5 HbA1c is ≤ 6.5 0.022 HbA1c is > 7 0.041 HbA1c is ≤ 7 0.038 HbA1c is > 7.5 HbA1c is ≤ 7.5 HbA1c is > 8 HbA1c is ≤ 8 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 Incidence Density Ratio* DM = diabetes mellitus HbA1c: hemoglobin A1c Adapted from Ref. 6 Adapted from Ref 7. The exploratory analysis of subgroups of HbA1c by various thresholds. Incidence density ratio (*) (or the relative difference in the incidence rates) of weekly angina frequency. The combined anti-ischaemic and HbA1c lowering effects of Ranolazine indicate that this agent may become the preferred anti-anginal agent for the management of diabetic patients with stable coronary artery disease7-9 23

Patient 9 Expert contributor: Age: 78 years Dr. Ingorn Arunakul Sex: Male CCS with DM Cardiologist, Thammasat University Hospital 24  Medical History History of acute MI and treated with PCI with DES at proximal LAD 10 years ago. Comorbidities: 20-year history of hypertension; uncontrolled BP 150-160/90 mmHg, newly diagnosed type 2 diabetes; HbA1C 7.5% on treatment with metformin 500 mg pc OD, and dyslipidemia; LDL cholesterol 136 mg/dL.  Current presentation and initial assessments CCS class II-III angina treated with atenolol plus isosorbide mononitrate; with progressive dyspnea on exertion. ECG showed NSR, Q wave in V1-3, LVH by voltage criteria with strain pattern. Transthoracic echocardiogram revealed LVEF 40% by Simpson’s criteria with akinesia of mid anterior/anteroseptal walls and all apical LV segments with thinned wall. Treadmill stress test was shown inadequate study due to submaximal HR response, achieved 5.1 METs, and terminated due to anginal symptom. Patient refused to undergo coronary angiogram as further test.  Current medications Metformin 500 mg/day, Perindopril 10 mg/day, Isosorbide mononitrate 40 mg/day, Manidipine 10 mg/day, Atenolol 50 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, Aspirin 81 mg/day

 Diagnosis  Follow-up II Hypertension, type 2 diabetes, dyslipidemia, and chronic coronary Another 3 month-period he came back with less angina attack syndrome (single vessel disease) and no use of sublingual isosorbide dinitrate at all. He had  Management approach improvement in exercise capacity, and also HbA1C reduction to This patient have received anti-anginal drugs as atenolol and 6.9% without increase dose of metformin. He feels much satisfied isosorbide mononitrate. Initial approach was changing atenolol to and regain quality of life and latest patient’s home blood pressure nebivolol (vasodilating beta-blocker) 5 mg OD pc, aim to control was at goal below 130/80 mmHg and LDL 67 mg/dL HR less than 70 bpm, and control BP less than 130/80 mmHg.  Expert insight Uptitration of atorvastatin to 80 mg OD hs to keep LDL less than 70 mg/dL. Using ranolazine in T2DM patients with stable angina  Follow-up I would be the win-win medical therapy option because of At next visit (3 month-period), patient still had exertional angina anginal symptom and glycemic control. (CCS class II) with mild dyspnea. He often takes 1-2 tablets of In addition, Ranolazine can be co-administered with isosorbide dinitrate sublingually per each attack, twice a week. anti-diabetic agents and could be one of the option for Ranolazine 375 mg BID pc was initiated at this visit. treating angina in T2DM patients with safety and efficacy supported by several clinical trials. Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. PCI = percutaneous coronary intervention; DES = drug-eluting stents; LAD = left anterior descending artery; BP = blood pressure; HbA1C = hemoglobin A1C; LDL = low density lipoprotien; ECG = electrocardiogram; NSR = normal sinus rhythm; LVEF = left ventricular ejection fraction; LVH = left ventricular hypertrophy; LV = left ventricle; HR = heart rate; METs = metabolic equivalents; CCS = canadian cardiovascular society; T2DM = type 2 diabetes mellitus 25

Patient 10 Expert contributor: Age: 76 years Dr. Suyanee Mansanguan Sex: Female CCS with DM Cardiologist, Bhumibol Adulyadej Hospital 26  Medical History Coronary Artery Disease (TVD s/p PCI to LCx, LAD), Hypertension, Dyslipidemia and Type II DM  Current presentation and initial assessments Presented with dyspnea, chest pain and functional class change from I to II Physical Examination Vital sign: BT 36.8c, PR 60 bpm, RR 20/min, BP 167/80 mmHg GA: A Thai female, Good conscious HEENT: not pale conjunctiva, no icteric sclera RS: clear and equal breath sound CVS: regular, no murmur, pulse full ABD: active bowel sound, soft, not tender, no guarding EXT: no edema Neuro: Alert, can orientation to time, place, person, no neglect, no aphasia, no dysarthria - ECG: no ST T change, Troponin T negative R/O chronic stable angina - Echo: Concentric LVH with diastolic dysfunction grade I, EF 71.70%

 Current medications  Follow-up After 3 months of Ranolazine treatment patient had improved ASA 81 mg/day, Ticagrelor 90 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, clinical chest pain and no dyspnea. Diabetes is also improved Metformin 1000 mg/day, Azilsartan/HCTZ 40/12.5 mg/day, resulting in the off metformin Lanzoprazole 15 mg/day  Expert insight  Diagnosis ในผู้ป่วยรายที่ coronary physiology ไม่เหมาะสมในการแก้ด้วย PCI การใช้ Optimal medical therapy จงึ เป็นทางเลือกเดยี ว หาก TVD s/p PCI DM HT ผปู้ ่วยไดร้ ับ 1st line medication แล้วได้ target HR and control BP ดีแล้วจึงใช้ 2nd line และ Ranolazine มขี อ้ มลู การลด angina  Management approach attack และ nitrate use ในผู้ป่วย CCS ท่เี ปน็ เบาหวานร่วมด้วย Set coronary angiography to study coronary pathophysiology Results LM - no obstruction LAD - proximal 50%, mid 95% LCx - patent stent RCA - proximal to mid 70% No PCI had been performed and plan for optimal medical therapy Ranolazine (500) 1x2 was initiated during hospitalization and discharge thereafter since clinical symptoms were improved. Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. TVD = triple vessel disease; PCI = percutaneous coronary intervention; LCx = left circumflex coronary artery; BT = body temperature; PR = pulse rate; RR = respiratory rate; BP = Blood Pressure; GA = general apprearance; HEENT = head, eyes, ears, nose, and throat; RS = respiratory system; CVS = cardiovascular system; ABD = abdomen; EXT = extremities; RCA = right coronary artery 27

Patient 11 Expert contributor: Age: 53 years Dr. Kittima Kungvivatana Sex: Female CCS with DM Cardiologist, Taksin Hospital 28  Medical History Diabetes mellitus with diet control, Hypertension, Dyslipidemia, Obesity (BMI 34 kg/m2) Hemoglobin A1C 6.8%, Low density lipoprotien 99 mg/dL, Creatinine 0.69 mg/dL เมอื่ ปี 2560 คนไข้เคยมี chest pain มากอ่ น และผล excercise stress test: Negative (7 METs) และ ได้ยา carvedilol และ nitrate กิน อาการดขี น้ึ ไม่มแี น่นหน้าอกอกี อาการ stable มาตลอด  Current presentation and initial assessments เดือนพฤศจกิ ายน 2563 ผปู้ ่วยมาด้วยอาการเหนอ่ื ยมากขนึ้ ตอนออกแรง เดมิ ออกกำ� ลงั กายได้ ลา่ สดุ ขึ้นบนั ได 2 ช้ันเหน่อื ย ทำ� กิจวัตรประจำ� วนั ไม่เหนอ่ื ย มแี น่นหน้าอกตอนออกแรงนาน 2 นาที หยดุ พักดขี นึ้ ไม่ไดอ้ มยา ใตล้ นิ้ นอนราบได้ ขาไม่บวม ไมท่ ำ� EST ใหม่ เน่ืองจากค�ำแนะนำ� ในปจั จุบนั พบว่า sensitivity & specificity ตำ�่ และโรงพยาบาลมีข้อจ�ำกดั ในการท�ำ invasive coronary angiogram รวมถึง non-invasive imaging อนื่ ๆ นอกจาก echocardiogram BP 184/70 mmHg, HR 70 bpm TTE evaluate cardiac function: LVH, LVEF 65%, no significant VHD  Current medications ASA 81 mg/day, Carvedilol 25 mg/day, Isosorbide Mononitrate 40 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, Omeprazole 20 mg/day

 Diagnosis  Expert insight Chronic coronary syndrome เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยเปน็ DM และมี LVH ร่วมด้วย ซึ่งถือเปน็ กลมุ่ ท่จี ะได้  Management approach ประโยชน์จากการใชย้ ากล่มุ ACEi เปน็ ตัวหลักในการ control BP Control risk factor: add ezetimibe 10 mg/day ส่วน anti-angina drugs จึงเลือกยาตัวท่ีไม่ได้มีผลต่อ hemody- Add enalapril 10 mg/day for LVH & control HT namic มากนัก ร่วมกับผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาที่เป็น 1st & 2nd line Add Ranolazine 375 mg bid for anti-angina อยูเ่ ดมิ ซ่งึ ได้แก่ BB และ long-acting nitrate จงึ เห็นว่าใน setting Continue other current medication ของผู้ป่วยรายนี้ ranolazine มีความเหมาะสมมากสุด อีกท้ัง  Follow-up ranolazine ยงั มีข้อมูลสนับสนุนในผูป้ ่วยท่มี เี บาหวานรว่ มดว้ ย At 6-week follow up • Free from angina symptom • Able to climb 2 flight of stair: FC I • BP 139/78 mmHg, HR 75 bpm • LDL decrease to 67 mg/dL • HbA1C 6.5% (without adding hypoglycemic agents) Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. DOE = dyspnea on exertion; FC = functional class; PND = paroxysmal nocturnal dyspnoea; BP = blood pressure; HR = heart rate; bpm = beats per minute; TTE = transthoracic echocardiogram; LVH = left ventricular hypertrophy; LVEF = left ventricular ejection fraction; VHD = valvular heart disease; HT = hypertension 29

Angina with coronary microvascular dysfunction 30 Not an actual patient.

Ranolazine can help improve coronary microcirculation in patients with microvascular angina 3 *† Ranolazine and Global MPRI (baseline CFR <2.5 or global MPRI <2) 2.5 Before Study or Subgroup Ranolazine Control Mean Difference Mean Difference 2 After Mehta 2011 Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Fixed. 95% CI IV. Fixed. 95% CI Rambarat 2019 0.20 (0.11 to 0.29) 1.5 Coronary flow 2.16 0.05 20 1.96 0.21 20 83.20% 0.13 (-0.08 to 0.34 1 reserve 2.06 0.45 35 1.93 0.45 35 16.80% 0.5 Placebo 0 Total (95% CI) 55 55 100% 0.19 (0.10 to 0.27) -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 Coronary flow Heterogeneity: X2 = 0.35, df = 1 (P = 0.55): l2 = 0% reserve Control Better Ranolazine Better Test for overall effect: z = 4.27 (P < 0.0001) Ranolazine Ranolazine and Mid-subendocardial MPRI Ranolazine Control Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV. Fixed. 95% CI IV. Fixed. 95% CI Bairey Merz 2016 0.06 (-0.05 to 0.17) Mehta 2011 1.83 0.48 128 1.77 0.38 124 60.70% 0.20 (0.07 to 0.33 2.1 0.214 20 1.9 0.214 20 39.30% Total (95% CI) 148 144 100% 0.12 (0.03 to 0.20) Heterogeneity: X2 = 2.60, df = 1 (P = 0.11): l2 = 62% -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 Control Better Ranolazine Better Test for overall effect: z = 2.71 (P = 0.007) Double-blind, placebo controlled trial. Fifty-eight patients with angina and evidence of myocardial ischaemia, but no obstructive CAD, were assigned to ranolazine or placebo for 8 weeks (up to 500 mg twice a day). Coronary flow reserve and the Seattle Angina Questionnaire were assessed before and after 8-week therapy. 10. Tagliamonte E, et al. Echocardiography. 2015;32:516-21. CFR = coronary flow reserve MPRI = myocardial perfusion reserve index 11. Zhu H, et al. Clin Ther 2019;41:2137-52. 31

Patient 12 Expert contributor: Dr. Supawat Ratanapo Age: 64 years Sex: Male Interventional Cardiologist, Phramongkutklao Hospital Angina with coronary microvascular  Medical History dysfunction ชายไทยอายุ 64 ปี มปี ระวัติ multi-vessel coronary artery disease s/p PCI to LAD, LCx, and RCA, History of ischemic cardiomyopathy with severely reduced LVEF s/p CRT-D, DM, Hypertension, Hyperlipidemia  Current presentation and initial assessments มาด้วยอาการเจบ็ แนน่ หน้าอกรา้ วไปกราม เปน็ ๆ หาย ๆ มา 3 เดอื น โดยเฉพาะเมอ่ื มี moderate exertion  Current medications Aspirin 81 mg/day, Amlodipine 2.5 mg/day, Carvedilol 25 mg/day, Isosorbide mononitrate 40 mg/day, Losartan 50 mg/day, Atorvastatin 80 mg/day, Ezetimibe 10 mg/day, Empagliflozin/metformin 12.5/1000 mg/day, Sitagliptin 100 mg/day  Diagnosis Angina pectoris/Chronic coronary syndrome 32

 Management approach  Follow-up ก่อนหนา้ นี้ไดม้ ีการปรับเพมิ่ ขนาดยา ท้ัง beta-blocker, CCB และ ติดตามอาการที่ 2 อาทิตย์หลังสวนหัวใจ และได้รับยา Ranolazine long-acting nitrate มาแลว้ จนความดันอยทู่ ่ี 110-120/60-70 mmHg พบว่าผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอกน้อยลงมาก จึงไม่ได้ท�ำการเพิ่ม dose และชพี จรท่ี 50-55 ครั้งต่อนาที แต่อาการเจ็บหน้าอกยงั ไมด่ ขี นึ้ จึงทำ� ของ Ranolazine และท่ี 1 และ 3 เดือน ผูป้ ว่ ยไม่มอี าการแน่นหน้าอก การสวนหัวใจผู้ป่วย พบวา่ ขดลวด patent ท่ี LAD, LCx, RCA แตม่ ี และมี exercise tolerance ดีขึ้นชัดเจน ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่มี stenosis 60-70% ท่ี mid-distal LAD และไดร้ บั การท�ำ physiologic การเปลี่ยนแปลงจากเดิม study เพม่ิ เตมิ โดยวัดคา่ iFR และ FFR ซึง่ ไมพ่ บการขาดเลอื ดรนุ แรง  Expert insight ทตี่ ้องท�ำ coronary intervention (iFR 0.91 และ FFR 0.86) นอกจากน้ี ผ้ปู ่วยยังมี stenosis 80-90% ที่ small diagonal branch และ stenosis Ranolazine มีที่ใช้เพื่อลดอาการ angina โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน 90% ท่ี small branching right PLV ซ่งึ ไมเ่ หมาะกับการท�ำ coronary ผู้ป่วย CCS with DM, Angina post PCI, small vessel or intervention ผปู้ ว่ ยได้รบั การวนิ จิ ฉัย small/ branch vessel disease branch vessel disease ดังเช่นผู้ป่วยรายนี้ และ กลุ่มที่สงสัย จึงไดร้ บั การเพ่ิมยา Ranolazine 375 mg วนั ละ 2 คร้งั ควบคกู่ ับ refer microvascular angina โดยสามารถใช้เม่ือผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ทำ� cardiac rehabilitation การรักษา หรือ ไม่สามารถทนผลข้างเคียงของการรักษาด้วย first line anti-anginal medications Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. s/p = status post; PCI = percutaneous coronary intervention; LAD = left anterior descending artery; LCx = left circumflex coronary artery; LVEF = left ventricular ejection fraction; RCA = right coronary artery; CRT-D = cardiac resynchronization therapy defibrillator; DM = diabetic mellitus; CCB = calcium channel blocker; iFR = instantaneous wave-free ratio; FFR = fractional flow reserve; PLV = posterior left ventricle 33

Patient 13 Expert contributor: Dr. Somboon Jirapattrathamrong Age: 77 years Sex: Female Interventional Cardiologist, Vajira Hospital Navamindradhiraj University Angina with coronary microvascular  Medical History dysfunction Hypertension, Dyslipidemia, SVD s/p PCI  Current presentation and initial assessments ผปู้ ว่ ยหญิงไทย อายุ 77 ปี มีโรคประจ�ำตัว Hypertension, Dyslipidemia, SVD s/p PCI at proximal LAD เมือ่ 2 ปีทีผ่านมา หลงั จากนั้นยังมอี าการแนน่ หนา้ อกเป็นครั้งคราวเวลาออกแรงแต่ไมร่ บกวนชวี ติ ประจ�ำวนั กระทงั่ ช่วงหลงั ๆ อาการแนน่ หนา้ อกเวลาออกแรงเป็นมากขึ้นกวา่ เดมิ รา้ วไปกราม พกั แลว้ ดขี ้นึ นอนราบได้ ผลการตรวจร่างกายในเบ้ืองต้นและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในเบื้องต้นอยู่ในเกณฑ์ปกติรวมถึงคล่ืน ไฟฟ้าหัวใจ ยกเว้นค่าไขมนั LDL สงู คือ 107 mg/dl  Current medications Aspirin 81 mg/day, Omeprazole 20 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, Isosorbide dinitrate 40 mg/day, Carvedilol 12.5 mg/day, Losartan 50 mg/day  Diagnosis Angina on exertion with SVD s/p PCI, R/O instent restenosis 34

 Management approach ไดม้ กี ารปรับยาเพอื่ ควบคุมระดบั ไขมันในเลอื ด และผลการตรวจติดตาม CAG พบ normal coronary angiogram ของ LCx และ RCA แตม่ ี พบคา่ ไขมัน LDL ลดลงเป็นลำ� ดับ 60% instent restenosis at proximal LAD จึงได้ท�ำการตรวจ coronary  Expert insight physiology ของ LAD เพม่ิ เติม โดยตรวจพบค่า iFR = 0.91 และ ค่า FFR = 0.88 ซ่งึ ไม่มนี ัยสำ� คัญ จงึ ไม่ได้ท�ำ re-PCI ที่ LAD ซึง่ จาก 2019 ในปี ค.ศ. 2019 มกี ารตีพมิ พ์ meta-analysis ของ randomized ESC guideline for the diagnosis and management of chronic control trials ถึงผลของ antianginal drugs ท่ีมีต่อ coronary coronary syndrome ไดใ้ ห้คำ� แนะนำ� ว่า แม้ผลตรวจ iFR หรอื FFR จะ microvascular function ในผู้ป่วย non-obstructive CAD โดย ไมม่ นี ยั สำ� คญั แตห่ ากผปู้ ว่ ยมอี าการเขา้ ไดก้ บั angina กใ็ หพ้ จิ ารณาตรวจหา เมื่อประเมิน coronary microvascular function ด้วยการวัดค่า ภาวะ microvascular angina ต่อไปด้วยอุปกรณ์ guidewire-based coronary flow reserve (CFR) และ myocardial perfusion CFR and/or microcirculartory resistance measurement เปน็ reserve index (MPRI) พบว่ายา ranolazine มีแนวโน้มที่จะ recommendation class A, level of evidence B อย่างไรก็ตาม สามารถ improve coronary microvascular function ได้ดีกว่า ด้วยข้อจ�ำกัดด้านอุปกรณ์จึงไม่ได้ท�ำการตรวจดังกล่าวในผู้ป่วยรายนี้ control drugs และสามารถแสดงความแตกต่างน้อี ย่างมนี ัยสำ� คัญ เนื่องจากยังไม่สามารถ exclude ภาวะ microvascular angina ได้ ในกรณที ี่มภี าวะ coronary microvascular dysfunction ในกลุ่ม และผู้ป่วยยังมีอาการแม้ได้รับ individual tolerated dose of oral ท่ี baseline CFR < 2.5 หรอื global MPRI < 2 ในขณะเดยี วกนั beta-blocker และ oral nitrate แล้ว แพทยผ์ ู้รักษาจึงเพ่ิมยาที่มผี ลใน พบวา่ การใชย้ า ranolazine เพม่ิ angina stability และ quality of การรักษา microvascular angina เพม่ิ เตมิ ในกรณนี ้ี คอื ยา Ranolazine life ได้อย่างมีนยั สำ� คัญ ทัง้ น้โี ดยพจิ ารณาแล้วว่าไม่มขี อ้ หา้ มในการใช้ยาดงั กล่าว โดยสรุป ยา Ranolazine เป็นหนึ่งในยากลุ่ม second-line anti-  Follow-up ischemia ท่ีสามารถพิจารณาเพิ่มให้แก่ผู้ปวย chronic coronary หลงั จากได้รับยา Ranolazine ผ้ปู ว่ ยมีอาการดีข้ึน สามารถออกแรงได้ syndrome ทย่ี งั ไม่สามารถควบคมุ อาการไดด้ ีพอ โดยเฉพาะอย่างยง่ิ มากข้ึนโดยไม่มีอาการแน่นหน้าอกร้าวไปกรามอีกเลย ในขณะเดียวกัน หากสงสยั วา่ อาการของผปู้ ว่ ยเกิดจาก microvascular angina Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. SVD = single vessel disease; s/p = status post; PCI = percutaneous coronary intervention; LAD = left anterior descending artery; R/O = rule out; ESC = european society of cardiology 35

Patient 14 Expert contributor: Age: 66 years Dr. Yotsawee Chotechuang Sex: Female Chronic stable angina Interventional Cardiologist, Lampang Hospital suspected micro- vascular dysfunction  Medical History Hypertension and Dyslipidemia 36  Current presentation and initial assessments มีอาการเจ็บหน้าอกเม่ือออกแรง CCS class II บางครง้ั มอี าการเจ็บแน่นหนา้ อกตอนกลางคืน ไม่สามารถ นอนหลับได้ เป็นมานาน 6 เดอื น และได้มารบั การรกั ษาทีห่ อ้ งฉุกเฉนิ หลายคร้ังดว้ ยอาการเจบ็ หน้าอกแบบเดมิ ECG 12 leads: Small inverted T in V1-3 and no dynamic ST-T change (serial ECG) Cardiac enzyme: Normal (every visit to emergency department) Echocardiographic findings: Good RV and LV systolic function (LVEF 69% by biplane) without significant regional wall motion abnormality Exercise stress test: Negative EST at Moderate workload (6 mins, 7.0 METs) ผปู้ ว่ ยยงั มอี าการเจ็บอกแบบเดิมตลอด CCS class II-III จงึ ไดแ้ นะน�ำใหท้ ำ� การตรวจเพิม่ เติมตอ่ Coronary angiogram: Normal coronary artery  Current medications Aspirin 81 mg/day, Diltiazem SR 120 mg/day (treat as coronary spasm), Omeprazole 20 mg/day, Isosorbide mononitrate 30 mg/day, Trimetazidine MR 70 mg/day, Rosuvastatin 10 mg/day, Isosorbide SL 5 mg prn for chest pain.

 Diagnosis  Expert insight Chronic stable angina suspected microvascular dysfunction โดยสรปุ ในผู้ป่วยรายนี้เป็นตวั อย่างของผปู้ ว่ ยท่ีมอี าการเจบ็ หนา้ อก (microvascular angina) และเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลบ่อยครั้งด้วยอาการเจ็บหน้าอก  Management approach โดยเมื่อตรวจแบบ non-invasive test ให้ผลการตรวจท่ีปกติ ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกหลายครั้ง ได้เข้ารับการรักษาท่ี ทุกครั้ง ปรับยาในขนาดท่ีค่อนข้างมากแต่อาการเจ็บอกยังไม่ดีขึ้น ห้องฉุกเฉินหลายครั้งด้วยอาการเจ็บแน่นกลางหน้าอกภายในระยะเวลา จึงไดร้ บั การประเมินหลอดเลอื ดหวั ใจโดยการตรวจสวนหัวใจ พบว่า 6 เดอื นท่ผี ่านมา และผปู้ ว่ ยไดร้ ับการรกั ษาดว้ ยยาในขนาดคอ่ นข้างมาก หลอดเลอื ดหวั ใจปกติ เปน็ ลกั ษณะของกลมุ่ ทเี่ ปน็ angina syndrome แต่ยังมีอาการเจ็บอกอยู่ จึงได้รับการตรวจฉีดสีเพ่ือประเมินหลอดเลือด X หรอื microvascular angina หรือ microvascular dysfunction หวั ใจ โดยพบวา่ ผลการตรวจฉีดสหี ลอดเลือดหัวใจ ปกติ ไมม่ ีรอยโรคตบี การใหก้ ารรกั ษาโดยเพิ่มยาในกล่มุ second line คือ Ranolazine จงึ คิดถงึ กล่มุ microvascular angina หรือ microvascular dysfunction ช่วยทำ� ใหอ้ าการเจบ็ หนา้ อกดีขน้ึ จาก CCS class II-III เปลย่ี นเป็น และได้ท�ำการรกั ษาโดยให้เปน็ การรับประทานยา CCS class I และช่วยท�ำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ไม่ต้อง  Follow-up เข้ารับการรักษาด้วยอาการเจ็บหน้าอกที่ห้องฉุกเฉิน และผู้ป่วยใน ไดท้ ำ� การรักษาโดยปรับยา โดยเพิม่ Ranolazine (375 mg) 1 tab oral และทำ� ให้ angina free ได้นาน bid pc ให้กับผู้ป่วย และติดตามเป็นระยะท่ีคลินิกโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary clinic) โดยภายหลังจากปรบั ยาให้กบั ผปู้ ว่ ย อาการเจ็บหน้าอก ดีขึ้น สามารถออกแรงได้เพ่ิมมากขึ้น เดินได้ไกลมากข้ึนโดยไม่มีอาการ เจ็บแน่นหน้าอก (CCS class I) และไม่ได้เข้ารับการรักษาภายใน โรงพยาบาลดว้ ยอาการเจบ็ หนา้ อก ทั้งผูป้ ว่ ยใน และผู้ป่วยนอก อกี เลย ในชว่ ง 10 เดอื นตอ่ มา Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. 37

Angina Post PCI 38 Not an actual patient.

MERLIN-TIMI 36: Ranolazine can help reduce recurrent ischemia in ACS patients (prior CCS) after PCI Patients with prior chronic angina experiencing recurrent ischaemia with or without PCI % patients who experienced 30 25.6 18.2 P lacebo (n=442 patients who the specified endpoint 25 14.7 underwent PCI; n=1,334 patients 20 17.6 who did not undergo PCI) 15 Patients who did not undergo 10 Patients who underwent PCI PCI (medical management) Ranolazine 1000-mg BID (n=472 5 within 30 days of index event 0.81 patients who underwent PCI; n=1,317 0 0.66–0.99 patients who did not undergo PCI) 0.69 0.03 HR 0.51–0.92 95% CI p=value 0.01 Retrospective analysis of MERLIN-TIMI 36 Ranolazine significantly reduced the risk of recurrent ischaemia in patients who have undergone PCI as well as those who have not had PCI (patients with a history of chronic angina prior to the presenting non-ST segment acute coronary syndrome (index) event )12 39

Patient 15 Expert contributor: Age: 59 years Dr. Purich Surunchupakorn Sex: Male Post PCI angina Interventional Cardiologist, Central Chest Institute of Thailand 40  Medical History History of STEMI inferior wall S/P PCI to RCA with DES x1 3 months ago U/D HT, DLP, peripheral arterial disease (ABI lt leg 0.7, CT peripheral run off : total occlusion of left common iliac artery  Current presentation and initial assessments มอี าการแน่นหนา้ อกขณะเดนิ ประมาณ 200-300 เมตร (CCS class II-III angina) พักแลว้ ดขี นึ้ เปน็ ตัง้ แต่ หลงั ท�ำบอลลนู หลอดเลอื ดหัวใจ คนไข้มาห้องฉุกเฉนิ 3 คร้งั แต่ละครั้งได้รับการตรวจ EKG และ cardiac enzyme แต่ผลปกติ  Current medications Aspirin 81 mg/day, Clopidogrel 75 mg/day, Carvedilol 6.25 mg/day, Enalapril 10 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day  Diagnosis Post PCI angina

 Management approach  Expert insight ส่งตรวจ EST พบวา่ ผู้ปว่ ยสามารถเดนิ ได้ 7 min. ผลเป็น negative ผปู้ ว่ ยรายนเี้ ปน็ ตวั อยา่ งของผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจขาดเลอื ดทมี่ กี ารซอ่ มแซม stress test จงึ พจิ ารณาใหย้ า isosorbide mononitrate (20) 0.5x2 pc หลอดเลือดหัวใจที่ตีบตันเส้นหลักแล้ว และไม่พบการตีบตันใน และเพิม่ ขนาดยา carvedilol (25) 0.5x2 pc ผปู้ ว่ ยกลบั มาที่ 2 อาทติ ย์ เสน้ หลกั อนื่ ๆ และยงั คงมอี าการ angina อยู่ การใชย้ า Ranolazine เน่ืองจากมีอาการปวดหัวจากยากลุ่ม nitrate จึงเปล่ียนยากลุ่ม nitrate ซ่ึงไม่มีผลต่อ hemodynamic แบบยา nitrate ผู้ป่วยจึงทนต่อยา เป็น ranolazine (500) 1x2 pc และไดค้ วิ นัดท�ำ CAG ซำ้� ในอกี 5 เดอื น ได้ดีกว่าและช่วยลด angina attack ได้ดีเช่นกัน จนท�ำให้ผู้ป่วย ถดั ไป อาการดีขึ้น มีคณุ ภาพชวี ติ ที่ดีขึ้นในระหว่างทร่ี อคิวสวนหัวใจซ้ำ�  Follow-up หลงั จากไดร้ บั ยา Ranolazine เป็นเวลา 3 เดือน อาการแน่นหนา้ อกของ ผปู้ ว่ ยดขี น้ึ ไมไ่ ดใ้ ชย้ าอมใตล้ นิ้ อกี ผปู้ ว่ ยสามารถเดนิ ไดไ้ กลขนึ้ และสามารถ ออกก�ำลงั กายไดต้ ามปกติ เมอื่ ไดม้ าทำ� CAG ตามนดั ก็ไม่พบการตบี ตัน เพ่ิมขึ้น พบวา่ RCA patent stent ดี LAD ตีบ 70% ท�ำ FFR ได้ 0.82-0.84 (ยังไมจ่ ำ� เปน็ ต้องทำ� PCI) Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. STEMI = ST segment elevation myocardial infarction; PCI = percutaneous coronary intervention; RCA = right coronary artery; DES = drug-eluting stent; U/D = underlying disorders; HT = hypertension; DLP = dyslipidemia; ABI = ankle-brachial index; CCS = canadian cardiovascular society; EKG = ecocardiogram; DDx = differential diagnosis; EST = excercise stress test 41

Expert contributor: Dr. Pakorn Lolekha Cardiologist, Medical Development Clinic Patient 16  Medical History Chest X-rays พบ mild cardiomegaly Age: 61 years ECG: CLBBB with 1st degree AV Sex: Male ผ้ปู ่วยมารักษาโรคหวั ใจขาดเลือดเและหวั ใจล้มเหลวเร้ือรัง HFrEF Recurrent chest pain (LVEF 40%) เคยท�ำการฉีดสี พบหลอดเลือดหัวใจตีบ และมี block ,70 bpm from chronic stable การใส่ขดลวดที่ mid LAD ไป 2 ตัว ต้ังแตป่ ี 2557 อาการคงท่ี CAGm: unlotipsleignPiCficIawnitthstsetneonstiisngafter angina in triple vessels อยู่ช่วงหน่ึงและปรับยาหัวใจล้มเหลว จนอาการดีข้ึน LVEF เพิ่ม disease มาท่ี 52% ผู้ปว่ ยกลบั มามีอาการเจบ็ แน่นหน้าอก NSTEMI และ น้�ำท่วมปอด เป็น ๆ หาย ๆ หลายครง้ั ในปี 2560 จนตอ้ งมาฉีดสี 42 เส้นเลือดหัวใจซ�้ำในปีนั้น พบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบเพิ่มขึ้นเป็น triple vessels disease ไดร้ บั การใส่ขดลวดอกี ท่ี DG1 RCA และ LCX แบบ staged PCI จนเสรจ็ ส้ินเมอ่ื ปี 2561 หลังจากนน้ั ยงั มี อาการเจ็บแน่นหน้าอกอีกหลายครง้ั ไดม้ กี ารปรบั ยาแกอ้ าการเจ็บ แน่นหน้าอกหลายตัว ในหลายคร้ัง เน่ืองจากยังมีอาการแน่นอก ทตี่ ้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแตไ่ ม่มตี ำ� แหนง่ ที่สามารถทำ� PCI ซ้ำ� ได้อีกแลว้ เน่ืองจากมกี ารตีบแบบกระจดั กระจาย และตีบ ในเสน้ ปลาย ๆ ของหลอดเลือด โรคประจ�ำตัว: ความดันโลหิตสูง หัวใจล้มเหลว หัวใจขาดเลือด เร้ือรัง ไขมันสงู และเกา๊ ท์

 Current presentation and initial assessments  Management approach มอี าการเจ็บแนน่ หนา้ อกอกี ครั้ง ได้รบั การวินิจฉยั NSTEMI และได้ทำ� เพิ่มยา Ranolazine 500 mg 1x2 CAG พบหลอดเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น แตข่ ดลวดทเ่ี คยใส่ไปกอ่ นปี 2557  Follow-up ยงั ปกตดิ ี ได้รบั การทำ� PCI แกห้ ลอดเลอื ดท่ตี ีบอกี 3 คร้ังใน 3 ตำ� แหนง่ หลังจากไดร้ ับยาเปน็ เวลา 2 เดอื น อาการ chest pain หายไปและปจั จุบัน ของหลอดเลอื ดหวั ใจท้ัง 3 เสน้ หลงั ท�ำยงั บน่ แน่นหน้าอกและเหนอื่ ย ยังมาติดตามการรกั ษาแบบผปู้ ่วยนอกตามนัดทกุ 2 เดอื น โดยไม่มีอาการ แตไ่ มส่ ามารถทำ� PCI เพ่มิ ไดอ้ ีกแล้ว เหนอื่ ยหรือแน่นหนา้ อกอกี และ LVEF อยทู่ ี่ 67% หลงั จากปรบั ยา heart  Current medications failure ได้สูงสดุ ที่คนไขท้ นตอ่ ยาได้ ASA 81 mg/day, Clopidogrel 75 mg/day, Enalapril 40 mg/day,  Expert insight Metoprolol 200 mg/day, Spironolactone 12.5 mg/day, Amlodipine 10 mg/day, Allopurinol 300 mg/day, ISMN 40 mg/day, Trimetazidine ในผู้ป่วยท่ีได้รับการท�ำ PCI ซ�้ำหลายครั้ง และไม่สามารถท�ำ PCI MR 70 mg/day ซำ้� ได้อีกเนื่องจากไมม่ ีตำ� แหน่งทส่ี ามารถใส่ขดลวดได้จากเสน้ เลือด  Diagnosis ขนาดเล็กส่วนปลายตีบหรือมีการตีบแบบกระจัดกระจาย การให้ Recurrent  chest pain from chronic stable angina in triple vessels ยาแก้อาการเจ็บแน่นหน้าอกสามารถให้ได้หลายขนาน ตามความ disease, status  post multiple PCI with ischemic cardiomyopathy เหมาะสม โดยประเมินอาการผู้ป่วยเป็นราย ๆ ว่าตอบสนองกับ and CLBBB. ยาชนิดใดโดยไม่มีความจ�ำเป็นต้องให้ยาตาม step ก็ได้ถ้าใช้ diamond approach treatment Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; LVEF = left ventricular ejection fraction; LAD = left anterior descending artery; NSTEMI = non-ST segment elevation myocardial infarction: DG1 = diagonal branch 1; RCA = right coronary artery; LCx = left circumflex artery; PCI = percutaneous coronary intervention; CAG = cardiac catheterization angiography; CLBBB = complete left bundle branch block 43

Patient 17 Expert contributor: Age: 63 years Dr. Chusak Nudaeng Sex: Male Angina post PCI Cardiovascular and Thoracic Surgeon, Rajavithi Hospital 44  Medical History Hypertension, dyslipidemia, CAD c SVD S/P PCI ปี 57 to LAD, DG1 Re-PCI x2 ใน 5 ปที ่ผี า่ นมา  Current presentation and initial assessments มีอาการเจ็บหนา้ อกเวลามี activity FC1-2 ประมาณ 3 เดอื น echo good LVEF, no RWMA มาท�ำ CAG ซ้�ำ พบว่ามี ISR ที่ DG1, LAD โรงพยาบาลต้นสังกดั ส่งตัวมาเพอ่ื พจิ ารณา CABG  Current medications ASA 81 mg/day, Prasugrel 10 mg/day, Trimetazidine MR 70 mg/day, Isosorbide mononitrate 40 mg/day, Atorvastatin 80 mg/day, Rabeprazole 20 mg/day, Bisoprolol 1.25 mg/day  Diagnosis CAD c SVD S/P PCI to LAD & DG1 c ISR c HT, DLP

 Management approach  Expert insight ผู้ปว่ ยได้เข้า heart team conference ให้ CAG ซ้ำ� พบมี significant ผู้ปว่ ยรายนี้เป็นผปู้ ่วยหลอดเลอื ดหวั ใจตบี และไดร้ บั การทำ� PCI แล้ว stenosis ท่ี DG1 สว่ น LAD มี some degree of instent stenosis จึง มีปัญหา ISR ไดร้ ับการทำ� balloon ขยายหลอดเลือดในขดลวดแต่ว่า ทำ� FFR, IVUS ผลเปน็ non significant จงึ พจิ ารณาใหเ้ ป็น optimal ยังมีอาการเจบ็ หน้าอกอยู่ จาก CAG พบว่ามี DG1 significant ISR medical therapy แต่ LAD non significant การพจิ ารณาทำ� CABG อาจจะไม่ได้ benefit  Follow-up เท่าท่ีควร เพื่อลดอาการเจบ็ หนา้ อกของผปู้ ่วย จึงพจิ ารณาปรบั ยาเพอื่ เพิ่ม dose ASA โดยเปล่ียนเป็น ASA 100 mg 1x1 เพ่ิม ivabradine balance oxygen demand and supply ของ myocardium ในผปู้ ่วย (5) 1x2 เพ่ือลด heart rate และลด consumption เมื่อ F/U 2 wk รายน้ี จงึ ให้ยาทช่ี ว่ ยเพมิ่ microvascular circulation ของ coronary พบว่ามีปัญหาเร่ือง sinus bradycardia heart rate 45-55/min ไม่มี arteries ท�ำให้อาการเจ็บหนา้ อก และ FC ของผู้ปว่ ยดีขึ้น postural hypotention SBP 120-130 mmHg แต่อาการเจ็บแน่น หน้าอกของผปู้ ่วยลดลง จึงพิจารณาหยดุ ยา ivabradine แล้วเปลย่ี นเป็น ยา Ranolazine (500) 1x2 รวมถึงเปลี่ยนยา Bisoprolol ซึ่งเปน็ 2nd generation B-blocker เปน็ Nebivolol (5) 1/2x1 ซง่ึ เป็น 3rd generation cardioselective+vasodilation หลงั จากปรบั ยามาประมาณ 1 เดอื นพบว่า ไม่มอี าการชีพจรเตน้ ช้า และอาการเจบ็ หน้าอกดขี นึ้ FC1 Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. CAD = coronary artery disease; SVD = single vessel disease; S/P = status post; PCI = percutaneous coronary intervention; LAD = left anterior descending artery; DG1 = diagonal branch 1; FC = functional class; LVEF = left ventricular ejection fraction; RWMA = regional wall motion abnormality; CAG = cardiac catheterization angiography; ISR = in-stent restenosis; CABG = coronary artery bypass grafting; SVD = single vessel disease; HT = hypertension; DLP = dyslipidemia; IVUS = intravascular ultrasound; F/U = follow up 45

Patient 18 Expert contributor: Age: 80 years Dr. Tul Chaikitmongkol Sex: Female Chronic coronary Cardiology, Center of Medical Excellence, Chiangmai University syndrome recurrent angina on exertion  Medical History Chronic coronary syndrome (LM disease มี left main disease ที่ไดผ้ า่ ตดั ไปเมือ่ ปี 2557), Diabetes mellitus type 2, Essential hypertension, Hypercholesterolemia, Degenerative joint disease  Current presentation and initial assessments Chief compliant: - แนน่ อก 3-4 เดอื นก่อนมาโรงพยาบาล Present illness: - เดมิ ผ้ปู ่วยสามารถดูแลตัวเองได้ ขับรถได้ ทำ� สวนเล็ก ๆ น้อย ๆ ได้ - 3-4 เดอื นทผี่ า่ นมเี รม่ิ มีอาการแน่นอกเป็น ๆ หาย ๆ บางคร้ังเวลาออกก�ำลัง ทำ� ให้ไม่กล้าท�ำกจิ กรรมทเ่ี คยท�ำ เครยี ดกังวลกลวั จะตอ้ งผา่ ตัดซ้�ำ Initial assessments: - Echocardiography: good LVEF, diastolic dysfunction grade 1, no valvular heart disease - LDL 201 mg/dL >>> ซกั ประวตั จิ ากญาตพิ บวา่ ผู้ปว่ ยทานยาบา้ งไม่ทานบ้าง เพราะกลัวเปน็ โรคไต 46

 Current medications  Expert insight Aspirin 81 mg/day, Omeprazole 20 mg/day, Atorvastatin 40 mg/day, Ezetimibe 10 mg/day, Nebivolol 5 mg/day, Telmisartan Symptomatic relief with anti-anginal medications is crucial 80 mg/day, Lercarnidipine 20 mg/day, Lorazepam 0.5 mg prn hs, in treating chronic coronary syndrome in older age patients ISDN SL 1 tab prn who usually are too vulnerable to invasive strategies.  Diagnosis Selecting proper and well-evidenced medication (in this case Chronic coronary syndrome Ranolazine) can help the patient to feel better and regain  Management approach their good quality of life. 1. Advise compliance แกค้ วามเขา้ ใจผดิ เรอื่ งทานยาแล้วจะเป็นโรคไต 2. เพ่มิ ยา Ranolazine (375) 1x2 pc เพื่อเป็น anti-anginal medication  Follow-up หลังได้ยาผู้ป่วยร้สู กึ ดขี น้ึ ไมเ่ จบ็ อก ทำ� กจิ กรรมได้ แทบไมไ่ ดใ้ ช้ ISDN sublingual เลยประมาณ 1 เดือน (CCS class I) กนิ ยาประจ�ำไม่ขาด Follow up LDL ลา่ สดุ 66 mg/dL และยงั คงใช้ยา ranolazine ใน ขนาดเดมิ Disclaimer: The recommended initial dose of Ranolazine is 375 mg twice daily. After 2-4 weeks, the dose should be titrated to 500 mg twice daily and, according to the patient’s response, further titrated to a recommended maximum dose of 750 mg twice daily. LM disease = left main disease; OPCAB = off pump coronary artery bypass; LVEF = left ventricular ejection fraction; LDL = low density lipoprotien; ISDN = isosorbide dinitrate; CCS I = canadian cardiology society class I 47

Patient 19 Expert contributor: Age: 72 years Dr. Ulan Wongklaw Sex: Female Progressive angina in Cardiologist, Thainakarin Hospital known multivessel CAD s/p repeated  Medical History revascularization เบาหวาน type 2 15 ปี HbA1c 7.5%, ความดันโลหติ สงู BP 135/65 mmHg, ไขมันในเลือดสูง LDL ลา่ สดุ 75 mg/dL, CKD stage II เคย admit ด้วย NSTEMI 7 ปีกอ่ น CAG พบ Triple vessel disease ปฏเิ สธ CABG, S/P PCI of Proximal-LAD, Proximal RCA หลงั จากนน้ั สบายดี  Current presentation and initial assessments 1 ปกี ่อน ผูป้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการเหนอื่ ยง่าย เจ็บแน่นอกเวลาเดนิ CCS class III, cTroponin-T ไมส่ ูง ได้รบั การท�ำ CAG with PCI of Mid-to-distal LAD, Mid-to-distal RCA หลงั ท�ำ PCI ยงั มีอาการเจบ็ แน่นหนา้ อกเวลา เดนิ ไกลๆ ต้องอมยาใตล้ ้นิ สัปดาหล์ ะ 1-2 ครงั้  Current medications Clopidogrel 75 mg/day; Aspirin 81 mg/day; Bisoprolol 5 mg/day; Manidipine 10 mg/day; Losartan 50 mg/day; Rosuvastatin 20 mg/day; Metformin 1000 mg/day; Empagliflozin 10 mg/day; Isosorbide mononitrate 60 mg/day; sublingual nitrate prn 48