Idősgyógyászat 5. Évfolyam 2-3. Szám

Scientific Journal of the Hungarian Association of Gerontology and Geriatrics 5. évfolyam 2-3. szám 2020. december, 33-108. BEKÖSZÖNTÕ Székács Béla . . MGGT KÖZLEMÉNYEK Farkas Katalin, Szabó Ildikó, Kolossváry Endre Időskori alsó végtagi verőeres megbetegedés . Székely Miklós A hőszabályozás korfüggő jellegzetességei . Koszorú Kamilla, Czintner Dóra, Sárdy Miklós Geriátriai bőrgyógyászat . Vereckei Edit, Hodinka László A sarcopenia (izomfogyás) – az időskori törékenység (frailty) és mozgászavar (dysmobility) szindrómák komponense, az elesés és a fragilitási csonttörés kockázati tényezője . Baraczka Krisztina A geriátriai pszichiátria egy esete, és a forenzikus pszichiátriai értékeléséből levonható következtetések . Barna István Időskori hypertonia aktualitásai, kezelése . Székács Béla, Vonyik Gabriella Az antihipertenzív terápiát, vagy az attól való tartózkodást, a kezelés intenzitását és a terápiás nyomonkövetést meghatározó sajátos szempontok 80 év feletti életkorú hipertóniás multimorbid betegekben . Lelbach Ádám A zene gyógyít –„Nem csak a húszéveseké a világ” beszélgetés Dr. Szenes Andrea pszichológussal . Németh Csaba, Tóth Adrienn, Lelbach Ádám, Póti Péter, Hidas Karinia, Friedrich László Optimális táplálék összetevők biztosítása idősek számára – a kíméletes élelmiszerfeldolgozás technológiája (I. rész) . Zsarnóczky-Dulházi Fanni, Lelbach Ádám, Rácz Levente, Kopper Bence A digitális innovációk és infokommunikációs eszközök az időskori betegellátásban . Székács Béla 2020. október 7-9. – az európai idősgyógyászat sajátos, kényszerűen új módszerű, szakmai és tudományos seregszemléje . Molnár Andrea, Vonyik Gabriella, Székács Béla Átfogó geriátriai felmérésen alapuló többdimenziós prognosztikai index . Bemutatkozó A West Hungária Bau Kft. – az egészségügy szolgálatában



Főszerkesztő: Prof. Dr. Székács Béla Felelős szerkesztő: Dr. habil. Lelbach Ádám Szerkesztőségi titkár: Dr. Majercsik Eszter Szerkesztőségi tagok: Dr. Besenyei Attila, Dr. habil. Csiki Zoltán, Dr. Ferencsik Mária, Prof. Dr. Nyakas Csaba, Dr. habil. Pétervári Erika A szerkesztőbizottság tiszteletbeli elnöke: Prof. Dr. Beregi Edit A szerkesztőbizottság elnöke: Prof. Dr. Bakó Gyula Szerkesztőbizottsági tagok: Dr. habil. Benkő Sándor, Dr. Boga Bálint, Prof. Dr. Császár Albert, Dr. Császár Tamás, Dr. Egervári Ágnes, Dr. Molnár Andrea, Prof. Dr. Koller Ákos, Dr. Martony Zsuzsanna, Dr. Meisner Péter, Prof. Dr. Nyakas Csaba, Prof. Dr. Székely Miklós, Prof. Dr. Telekes András, Prof. Dr. Tóth Miklós, Dr. Zékány Zita, Dr. Zöllei Magdolna IDŐSGYÓGYÁSZAT © Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság folyóirata ISSN 2498-8057 Alapító főszerkesztő: Prof. Dr. Kiss István † Az IDŐSGYÓGYÁSZAT Szerkesztőségének címe: SE, Geriátriai Tanszéki Csoport, 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. E-mail: bela@szekacs.eu Felelős lapkiadó: Gál Tibor, Creo Kft. 1133 Budapest, Ipoly u. 30. E-mail: creo@creodesign.hu Szerzői jog és másolás. Minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a szerkesztőséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történő másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség hozzájárulása szükséges. 33

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 34. oldal TARTALOMJEGYZÉK Tartalomjegyzék BEKÖSZÖNTŐ Székács Béla 35 KÖZLEMÉNYEK Farkas Katalin, Szabó Ildikó, Kolossváry Endre Időskori alsó végtagi 36 34 verőeres megbetegedés – Lower extremity arterial disease in the old patients Székely Miklós A hőszabályozás korfüggő jellegzetességei – Age- 44 related characteristics of thermoregulation Koszorú Kamilla, Czintner Dóra, Sárdy Miklós Geriátriai bőrgyógyá- 50 szat – Geriatric dermatology Vereckei Edit, Hodinka László A sarcopenia (izomfogyás) – az idős- 59 kori törékenység (frailty) és mozgászavar (dysmobility) szindrómák komponense, az elesés és a fragilitási csonttörés kockázati tényezője Sarcopenia - a component of the frailty and dysmobility syndromes, a risk factor for falls and fragility fractures Baraczka Krisztina A geriátriai pszichiátria egy esete, és a forenzikus 66 pszichiátriai értékeléséből levonható következtetések – A case pre- sentation of geriatric psychiatry and conclusions from its forensical psychiatric evaluation Barna István Időskori hypertonia aktualitásai, kezelése – Current 69 management of hypertension in old patients Székács Béla, Vonyik Gabriella Az antihipertenzív terápiát, vagy az 74 attól való tartózkodást, a kezelés intenzitását és a terápiás nyomonkövetést meghatározó sajátos szempontok 80 év feletti életkorú hipertóniás multimorbid betegekben – Special aspects indi- cating (or contraindicating) antihypertensive treatment, defining its optimal intensity and then the follow up in multimorbid hypertensive patients over 80 years old Lelbach Ádám A zene gyógyít – „Nem csak a húszéveseké a világ” 83 beszélgetés Dr. Szenes Andrea pszichológussal – Music heals – „The world is not just for the twenties“ – interview with Dr. Andrea Szenes psychologist Németh Csaba, Tóth Adrienn, Lelbach Ádám, Póti Péter, Hidas 85 Karinia, Friedrich László Optimális táplálék összetevők biztosítása idősek számára – a kíméletes élelmiszerfeldolgozás technológiája (I. rész) – Assurance of optimal food ingredients for older adults - pre- sentation of a minimal processing technology (part I) Zsarnóczky-Dulházi Fanni, Lelbach Ádám, Rácz Levente, Kopper 96 Bence A digitális innovációk és infokommunikációs eszközök az időskori betegellátásban – Digital innovations and infocommunica- tion technology in the care of older adults Székács Béla 2020. október 7-9. – az európai idősgyógyászat sajátos, 102 kényszerűen új módszerű, szakmai és tudományos seregszemléje 7-9. October 2020 – a special, necessarily new methodical, professio- nal and scientific survey of European geriatrics Molnár Andrea, Vonyik Gabriella, Székács Béla Átfogó geriátriai 105 felmérésen alapuló többdimenziós prognosztikai index – Multidi- mensional prognostic index, based on a comprehensive geriatric assessment Bemutatkozó A West Hungária Bau Kft. 108

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 35. oldal BEKÖSZÖNTŐ Beköszöntő Tisztelt Olvasónk! Ön az „Idősgyógyászat” szakmai-tudományos periodika 5. évfolyamának összevont 2-3. lapszámát olvassa. Ahogy teljes társadalmunk, egész egészségügyünk működésére, úgy a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság szakmai aktivitására is jelentős kihívásokat, nagyfokú szervezeti akadályokat jelentett a SARS-COV-2 kéthullámú támadása. Szerkesztőségünk mindezeket az „Idősgyógyászat” jelentősen megnövelt volumenű dupla lapszámával, benne értékes gyakorlati és elméleti publikációkkal, beszámolókkal és színes kulturális- művészeti vonatkozásokkal is megpróbálja valamelyest ellensúlyozni. A dupla számban elsőként mindjárt igen fontos alapellátási- klinikai-népegészségügyi probléma, az időskorú alsó végtagi verőeres megbetegedések igényes, gyakorlati szemléletű bemutatásával találkozunk a Szent Imre Egyetemi Oktatókórház nagy tapasztalatú angiológiai munkacsoportjának tollából, dr. Farkas Katalin főorvos első szerzőségével. Igen fontos ez a problémakör, a megelőzés, a korai felimerés és eredményes orvosi intervenció, hiszen a tét az alsó végtag elvesztése lehet. A következő írás dr. Székely Miklós professzor közleménye, amely a szervezet totális és regionális hőszabályozását az idősödés függvényében elemzi és fontos ismeretanyagot biztosít a gyakorló orvosok számára is mind az élettani változások kapcsán, mind patológiai állapotok vonatkozásában. Az idős beteg holisztikus szemléletű ellátásában alapvető jelentőségű a multidisciplinaris szemléletű komplex beteg felmérés. Ennek során igen fontos, hogy felismerjük a kültakarónak, a bőrnek az egész szervezetre fontos diagnosztikus üzeneteit, larvált, vagy előrehaladott és akár az életet is veszélyeztető kórállapotait. Ebben segíti igen gazdag képanyaggal az olvasót a dr. Sárdy Miklós professzor vezette bőrgyógyász klinikus munkacsoport. A sarcopenia témakörét lapunkban újra a fókuszba helyezi és a kórállapot szűrését segítő kérdéscsoport elemző ismertetését biztosítja dr. Vereczkei Edit és dr. Hodinka László professzor áttekintő közleménye. dr. Baraczka Krisztina főorvos az idősellátásban is nagy tapasztalatú neurológus-pszichiáter szakorvos, igazságügyi ideg-elmeorvos szakértő a korábbiakhoz hason- lóan, most is érdekes időskori esetismertetéssel és konklúziókkal jelentkezik a pszichiátria, és igazságügy határterületeiről. Az idős hipertóniás betegek ellátásának vezető elvei az elmúlt évtizedben sokat változtak, mindig is képlékeny határterületeknek mutatkoztak. A következő két közlemény, tapasztalt hipertonológu- sok tollából, ezzel a kérdéskörrel foglalkozik. Dr. habil. Barna István egyetemi docens úr az időskori magas- vérnyomást egységes, de árnyalt szemlélettel közelíti meg, míg prof. Székács Béla és mtsai sajátos korcso- portra, a már jelentős mérvű multimorbiditásban is szenvedő igen idős hipertóniások korcsoportjára vetíti ki az irányelvek általános üzeneteit és veti össze ezeket a gyakorlatban a kisérő betegségek és a szervezeti hanyatlás miatti döntési nehézségekkel és terápiás csapdákkal, egyben kompromisszumos megoldásokat is felvetve. Természetesen mindkét közleményből a legfontosabb üzenet az individuális értékelés és döntés fontossága a sémás szemléletű hipertóniás betegellátás helyett. Tovább lapozva megérkezünk az orvos- tudomány-művészet kapcsolódásához, de sajátosan ugyanazon család genetikai fonalára felfűzötten, a művésznek a családhoz, nagyobb közösséghez való kapcsolatrendszeréhez, egy híres művész apa életsza- kaszaira a nagyon szeretett és ma már korántsem ismeretlen “kislánya” szemszögéből történő visszatekin- téshez. És aki mind erről kifejti felkészült szakpszichológiai tudására is alapozó, nagyon is egyéni gondolatait dr. Lelbach Ádám alelnökünknek, az Szenes Iván lánya, dr. Szenes Andrea. A következő cikkben a tojás eredetű tápanyagok újszerű feldolgozási módjairól kapunk érthető, tudományos igényességű tájékoztatást dr. Németh Csabától és összetett szerzőcsoportjától. Újabb érdekes szakmai határterületi dolgozatot jelent Zsarnóczky-Dulházi Fanni és szerzőtársainak áttekintése az idős személyek egészségvédelmét, és az idős betegek ellátását segítő digitális innovációkról és infokommunikációs eszközökről. dr. Székács Béla a hazai társaság elnöke szemszögéből tekinti át részletesen az európai geriátriai társaság első internet alapú kongresszusának szakmai teljesítményét, majd a jelen „művünk” zárótételeként Molnár Andrea PhD és szerzőtársai ismertetnek meg bennünket egy új többdimenziós geriátriai prognosztikai index-szel. Szerkesztőségünk nevében is minden olvasónknak békés-boldog Karácsonyt kíván 2020. december Prof. Dr. Székács Béla főszerkesztő 35

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 36. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS Időskori alsó végtagi verőeres megbetegedés Lower extremity arterial disease in the old patients Dr. Farkas Katalin1,2, Dr. Szabó Ildikó1, Dr. Kolossváry Endre1 1 Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Angiológia Profil, (katalin.farkas@szentimrekorhaz.hu) 2 Semmelweis Egyetem, Érsebészeti Tanszék, Angiológia Tanszéki Csoport Összefoglaló peripheral arterial disease increases significantly with age, exceeding 20% over the age of 70. The Az idős betegek az életkor által kiváltott fiziológiai incidence of lower extremity arterial disease is változások, a társbetegségek és a gyógyszeres increasing worldwide, one of the reasons for this is kezelés nagy száma, valamint az ebben a populá- the increase in the average age of the population. cióban gyakran tapasztalt kognitív diszfunkció The recognition and also the treatment of the dis- miatt a betegek különleges kategóriájába ease show elderly characteristics, which are impor- tartoznak. Idős egyénekben világszerte a kardio- tant for the care of an increasing number of elderly vaszkuláris betegség a morbiditás és mortalitás leg- peripheral arterial disease patients. Early detection fontosabb oka. A perifériás verőérbetegség a and corresponding prevention treatment have a végtagi verőerek atherosclerosisa következtében significant role also in the elderly population. In kialakuló diffúz, degeneratív folyamat, mely a case of critical limb ischaemia, patients should be verőerek lumenének szűkületéhez, illetve treated with urgent inpatient treatment in order to elzáródásához vezet. A betegség egyik leg- save their limbs. fontosabb kockázati tényezője a kor, ennek megfelelően előfordulása a korral jelentős mérték- Keywords: peripheral arterial disease, elderly, diag- ben nő, 70 éves kor felett meghaladja a 20%-ot. Az nosis, treatment alsóvégtagi verőérszűkület előfordulása világszerte nő, ennek egyik oka a népesség átlagéletkorának A perifériás verőérbetegség epidemiológiája növekedése. A betegség felismerése és kezelése is idős kori sajátosságokat mutat, ezek ismerete Az idős betegek az életkor által kiváltott fiziológiai fontos a növekvő számú idős alsóvégtagi verőér változások, a társbetegségek és a gyógyszeres beteg ellátásában. Az idős betegcsoportban is kezelés nagy száma, valamint az ebben a populá- jelentős szerepe van a korai felismerésnek és az cióban gyakran tapasztalt kognitív diszfunkció ennek megfelelően elkezdett prevenciós kezelés- miatt a betegek különleges kategóriájába nek. Kritikus végtag ischaemia esetén a betegek tartoznak. Idős egyénekben világszerte a kardio- sürgős fekvőbeteg ellátása szükséges a végtagmen- vaszkuláris betegség a morbiditás és mortalitás leg- tés érdekében. fontosabb oka. Az atherosclerosis generalizált prog- resszív betegség, mely az érintett területnek Kulcsszavak: perifériás verőérbetegség, idős kor, megfelelően különböző klinikai formában jelent- diagnózis, kezelés kezhet. A perifériás verőérbetegség (PAD) a végtagi verőerek atherosclerosisa következtében kialakuló Summary diffúz, degeneratív folyamat, mely a verőerek lumenének szűkületéhez, illetve elzáródásához Elderly patients are a special category of patients, vezet. Ennek következtében a keringés nem képes a due to the physiological changes induced by age, szöveti oxigénigényt biztosítani. Ritkábban a the great number of comorbidities and drug treat- perifériás verőérbetegség az ér körülírt tágulatához, ment and to the cognitive dysfunction frequently aneurizma képződéshez is vezethet. A diabetesben encountered in this population. Cardiovascular dis- jelentkező macroangiopathia általában nem külön- ease is the most important cause of morbidity and bözik az atheroscleroticus eredetű nagyérkáro- mortality in elderly individuals worldwide. sodástól, de gyakrabban érinti a cruralis artériákat. Peripheral arterial disease is a diffuse degenerative Speciális formája a Mönckeberg féle mediasclerosis, process resulting from atherosclerosis of the limb mely az érfal tunica media rétegének diffúz arteries leading to narrowing or blockage of the elmeszesedésével jár. lumen of the vessels. One of the most important risk factors for the disease is age, thus the occurrence of 36

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 37. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS A Framingham tanulmány eredményei alapján Az alsó végtagi verőérszűkület diagnosztikája ismert, hogy a PAD incidenciája a 30-44 éves és a idős korban 65-74 éves korcsoport között férfiakban megtíz- szereződik (6/10000/év-ről 61/10000/év-re nő), míg Panaszok és tünetek nőkben ez alatt meghúszszorozódik (3/10000/év- ről 54/10000/év-re nő). Ezek az incidencia adatok A PAD kezdeti stádiumában tünetek nem jelent- ugyanakkor alábecsülik a valódi gyakoriságot, keznek, a betegség csak műszeres vizsgálattal hiszen csak a tüneteket okozó PAD-ra vonatkoznak, mutatható ki (Fontaine I stádium). Később az a tünetmentes esetek gyakorisága ennek mintegy érszűkület következtében a keringés nem képes a 2-10-szerese lehet [1, 2]. A PAD prevalenciája – szöveti oxigénigényt biztosítani. Ez enyhébb eset- követve az incidencia adatait – a korral szintén ben claudicatio intermittenshez (Fontaine II stádi- rohamosan emelkedik. Nagy populációs vizsgála- um) vagy súlyosabb esetben szöveti károsodáshoz, tok alapján a PAD prevalenciája 30-35 éves korcso- kritikus végtagischaemiához vezet (Fontaine III, IV portban kb. 1%, míg 70 év feletti életkorban stádium). A claudicatio intermittens (CI) immár elérheti a 20%-ot is [3]. A Magyar Hypertonia klasszikus leírása Charcot nevéhez fűződik (1858): Társaság ÉRV programjában 21 892, átlag 60,45 az érintett végtag izmaiban járás hatására fellépő éves hypertoniás betegben a PAD előfordulása fájdalom, mely a beteget bizonyos távolság 14,4% volt, 70 évnél idősebb férfiakban pedig megtétele után megállásra kényszeríti. Jellemző a meghaladta a 23%-ot [4]. fájdalom lokalizációja (leggyakrabban vádli vagy Fowkes és mtsai 2013-ban közölték szisztematikus comb), a reprodukábilitás és az, hogy pihenésre 10 áttekintő összefoglaló tanulmányukat (34 klinikai percen belül megszűnik. Magas szintű obliteráció tanulmány, 112.000 betegadat), amelyben megálla- esetén (aorta bifurcatio magasságában: ún. Leriche pították, hogy 2000-2010 közötti időszakban syndroma) a járáskor jelentkező panaszok mellett világszerte nőtt az alsó végtagi verőérszűkület fartáji fáradtság, szexuális funkciózavarok is előfordulási aránya. A növekedés mértéke az ala- tarkíthatják a klinikai képet. A típusos tünetek a csonyan és közepesen fejlett országokban 28%, a betegek relatíve kis százalékában jelentkeznek (10- magas fejlettségű országokban 13% volt. A 35%), gyakoriak az atípusos tünetek és gyakran az növekedés különösen a magasabb életkorú előrehaladott PAD is tünetmentes lehet pl. népességben volt szembeötlő, 80 évesnél idősebb mozgásszegény életmód esetén. A PAD a jelleg- életkor esetén a növekedés 35% volt. A növekedés zetes panaszok és a fizikális vizsgálat alapján már egyik hajtóerejeként a populáció öregedését nagy valószínűséggel megállapítható. Az alsó jelölték meg [5]. A Rotterdam vizsgálatban 55 évnél végtag bőrén meg kell figyelni a színváltozásokat idősebb népességben (7715 beteg) az érszűkület (az érintett végtag sápadtabb, esetleg cianotikus), előfordulása 19.1% volt. Míg ez az incidencia adat az esetleges fekély, fertőzés nyomait (pl. onychomy- az 55-59 éves korcsoportban csak 6.6%, a 85 cosis jellegzetesen ischaemiás végtagban fordul évesnél idősebb korcsoportban már 52% volt. A elő), traumás sérüléseket, valamint a hőmérséklet- betegség előfordulás és az életkor összefüggése különbséget. A fizikális vizsgálatból ki kell emelni az sokkal inkább exponenciális, mint lineáris összefüg- alsóvégtagi pulzusok (artéria dorsalis pedis, tibialis gést mutatott [6]. A vizsgálat eredményeihez posterior, poplitea és femoralis) tapintását és szük- hasonlóan a getABI (German Epidemiological Trial ség esetén a nagy kaliberű artériák feletti hallga- on Ankle Brachial Index) vizsgálat 65 évesnél tózást, turbulencia okozta zörej megállapítása idősebb populációjában a verőérszűkület inciden- céljából. Hiányzó perifériás pulzusok, az arteria ciája 20% volt [7]. femoralis feletti zörej típusos tünetek mellett nagy A PAD jelentőségét növeli, hogy prospektív vizs- valószínűséggel igazolják a perifériás verőér- gálatok azt igazolták, hogy a perifériás verőér- betegség tényét, melyet aztán artériás Doppler betegek halálozása kiemelkedően magas, 5 év alatt vizsgálattal (boka-kar szisztolés nyomásindex elérheti a 30 %-ot. A PAD betegeket nem csak a vég- meghatározás) kell ezt követően megerősíteni. tagot érintő események (rekonstrukciós beavat- kozás, amputáció) fenyegetik, hanem az életet Műszeres vizsgálatok veszélyeztető kardiovaszkuláris események is, melyek az egyidejűleg gyakran jelenlévő coronaria A boka-kar index (BKI) mérése ma is alapvető mód- és cerebrovascularis atherosclerosis következtében szere a perifériás verőérbetegség megállapításának, lépnek fel [8, 9]. A perifériás verőérbetegség mor- tünetmentes stádiumban is. A BKI a boka magas- talitása összefüggést mutat a betegség súlyosságá- ságában ill. a felkaron mért systolés vérnyomás val, de már tünetmentes betegekben is jelentősen hányadosa (1. ábra). A folyamatos hullámú (CW) növekedett [10]. Doppler készülékkel végzett egyszerű vizsgálat az alapja a PAD diagnosztikájának. A BKI normál értéke fekvő helyzetű betegben 1,0-1,3, kórosnak tekint- jük, ha az index ≤ 0,9. A BKI értékének csökkenése 37

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 38. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS 1. ábra: A boka-kar index mérésének módja. (Járai Z. megismételt BKI mérés alapján a PAD igazolható, vagy kizárható. A vizsgálatot korlátozhatják az Orvostovábbképző Szemle, 2006;13:13-22.) egyidejűleg fennálló mozgásszervi elváltozások ill. a terhelést korlátozó kardiopulmonális állapot, korrelációt mutat a betegség progressziójával ill. ezekkel idős korban különösen számolni kell. klinikai stádiumaival. A BKI szenzitivitása és speci- Amennyiben a járópadló terhelés nem kivitelez- ficitása a PAD megállapítására igen magas, 50%-os hető, 6 perces séta teszt is alkalmas a járóképesség szűkület esetén meghaladja a 90%-ot [11]. A BKI vizsgálatára [12]. mérése korlátozott lehet, amikor a cruralis erek dif- Progrediáló dysbasiás panaszok ill. kritikus végtag fúz sclerosisa következtében az artériák nem kom- ischaemia esetén további képalkotó vizsgálat szük- primálhatók és emiatt a boka magasságában fals séges rekonstrukciós beavatkozás lehetőségének magas értéket kapunk, ilyenkor a mérés nem eldöntése céljából. A vizsgálat lehet CT, MR angio- értékelhető [9]. Ez az állapot a Mönckeberg-féle graphia vagy katéteres angiographia (DSA). mediasclerosis, amely jellemző diabetes mellitus, Idős korban a betegség felismerését számos végállapotú veseelégtelenség, idős kor esetén. tényező nehezíti, ezért sajnos nem ritka, hogy a PAD Ilyenkor a boka-kar index nem értékelhető. Ezekben csak a kritikus végtagischaemia stádiumában kerül az esetekben kiegészítő műszeres vizsgálatok szük- felismerésre. Az idős populációban egyes idős ségesek a diagnózis felállításához (Doppler görbe otthonokban végzett vizsgálatok alapján a típusos értékelés, az öregujjon mért szisztolés nyomás megjelenés aránya 30% körül lehet. A tünetmentes mérése, artériás duplex ultrahang vizsgálat). betegek számaránya magas, 30-50%. A tünet- A PAD diagnosztikájában fontos szerepet játszik a mentes esetek magas arányának egyik oka, hogy járópadlón (treadmill) végzett terheléses vizsgálat. főleg az idősebb, több társbetegséggel rendelkező A készüléken a padló sebességének és dőlés- betegcsoportban gyakori az ún. maszkírozott szögének beállításával standard körülmények érszűkület fennállása. Ez azt jelenti, hogy bár az között mérhető a beteg relatív (fájdalom mentes) és érszűkület jelen van, azonban egyéb társbeteg- abszolút (maximálisan megtehető) claudicatiós ségek vagy a mozgásszegény életmód miatt ez nem távolsága. A leggyakrabban alkalmazott beállítás 3- kerül felismerésre [13]. Ilyen társbetegség a diabete- 4 km/h sebesség, 0 vagy 12% emelkedővel. A mérés ses neuropathia, ami miatt a fájdalomérzés csökken alapján megítélhető a betegség Fontaine stádiuma, vagy ízületi fájdalom, tüdő-, esetleg szívelégtelen- lemérhető a betegség progressziója illetve a terápia ség, ami a terhelhetőséget annyira korlátozza, hogy hatása. Terhelésre lehet szükség, ha a BKI alapján a a beteg nem jut el addig a járástávolságig, ahol már diagnózis nem egyértelmű, de a betegnek típusos az érszűkület okozta fájdalom megjelenne, mert panaszai vannak. Ilyen esetben a terhelést követően hamarabb meg kell állnia fulladás vagy ízületi fáj- dalom miatt. Ebben az értelemben ezek a betegek tünetmentesek, típusos klaudikációt nem mutat- nak. Az idős egyénekben gyakori jelenség, hogy a beteg egyszerűen csak korlátozza saját aktivitását, kevesebbet vagy lassabban megy, hogy elkerülje a fájdalmat, ezért típusos klaudikációról ők sem szá- molnak be. Az életkort jellemző kognitív hanyatlás hozzájárul a korlátozott felismeréshez. Az életkor előre haladásával kimutatták a vázizom mennyiségének csökkenését, az oxidatív kapacitás mérséklődését, a mikrocirkuláció szintjén a kapilláris sűrűség csökkenését. Ezek a tényezők mind hozzájárulnak a járási kapacitás jellemző hanyatlásához. Az idősek rosszabbul teljesítenek a 6 perces járás teszt során, csökken az izomerő és terhelhetőség valamint az izom összehúzódási sebesség, csökken a lépéstávolság és az egyensúly. Hosszú távú követés során a nem obliteratív érbetegekhez képest a tünetmentes PAD betegek fizikai aktivitása és teljesítő képessége gyorsabban csökken az évek alatt [14]. Ebben az értelemben az alsó végtagi érszűkület idős életkorban nem egyszerűen a mozgásteret szűkíti, hanem a járást is bizonytalanná teszi, ami fatális következménnyel is járhat. 38

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 39. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS A betegek klinikai megítélését tovább nehezíti, akadályokba is ütközik. A nem gyógyszeres kezelés- hogy a betegek atípusos alsó végtagi panaszokról is ben a megfelelő táplálkozás és testsúly kontroll beszámolhatnak. Az igazoltan érszűkületben szen- mellett, kulcs szerepe van a dohányzás felfüg- vedő betegek atípusos fájdalma lehet nyugalom- gesztésének és a rendszeres fizikai aktivitásnak, ez ban kezdődő fájdalom, ami nem iszkémiás nyugal- utóbbi perifériás érbetegekben jelentős szerepet mi fájdalom, illetve járáskor jelentkező fájdalom, játszik alsó végtagi kollaterális keringés foko- ami nem készteti a beteget megállásra. A WALCS zásában is. vizsgálatban ilyen jellegű panasz nagyobb arány- ban fordult elő diabetes mellitus, canalis spinalis Dohányzásról leszokás stenosis vagy egyéb társbetegség fennállása esetén [15]. Jellemző lehet az alsó végtagi érző beidegzés A dohányzás felfüggesztésének pozitív hatásáról károsodása. számos bizonyítékkal rendelkezünk, előnyt jelent az A nemzetközi irányelvekben, tekintettel a verőér- alsó végtagi verőérszűkület hosszú távú megje- betegség és az idős kor szoros kapcsolatára, 65 éves lenésében [22], az alsó végtagi panaszok alakulá- kor felett minden tünetmentes beteg esetén java- sában [23], alsó végtagi érműtéteket követő ér nyit- solják a boka-kar index vizsgálat elvégzését, az va maradásban [24], valamint a halálozás és az egyén rizikó statusától függetlenül. [13,16] Fontos amputáció mentes túlélés alakulásában [25]. Keve- azonban hangsúlyozni, hogy a Doppler elven sebb adat ismeretes arról, hogy idős korban a működő vizsgálat értékelhetőségét idős korban dohányzás felfüggesztése hasonló előnyökkel jár-e? korlátozhatja a fokozott érfali merevséggel kapcso- Egy vizsgálatban a dohányzásról való leszokás még latos, az alsó végtagi artériák összenyomhatóságát a 60 éves korú csoportban is jótékonynak mutatko- gátló állapot, ami a boka-kar index emelkedéséhez zott (3 év várható élettartam növekedés), szemben vezethet. [17]. A kivitelezhetősége miatt egyre a továbbra is dohányzókkal [26]. Idős korban a terjedő oscillometriás elven működő eszközök dohányzásról történő leszokást számos tényező esetén szintén kell azzal számolni, hogy a vizsgálat akadályozhatja: hosszú dohányzás időszak, szociális szenzitivitása idős korban csökken [18]. izoláció, alacsony szocio-ökonómiai státusz, ala- A járóképesség diagnosztikájában jó lehetőség csony iskolai végzettség, ugyanakkor egy új lehet a kérdőívek használata. Magyarországi tapasz- betegség felismerése segítheti a leszokásra való talat is van a WELCH kérdőív alkalmazásával, mely a hajlandóságot [27]. szokásos járási sebesség elemet, valamint egy empirikus és nagyon egyszerű pontozási módszert A hypertonia kezelése használ, így értéke egyszerűen kiszámítható számítógép nélkül [19]. A WELCH kérdőívet hite- A PAD gyakrabban fordul elő hypertoniás betegek- lesítették a járópadlón mért járástávolsággal [20], ben. Különböző epidemiológiai vizsgálatokban a valamint a hat perces sétateszttel is [21] claudicatio hypertonia jelenléte 2-4-szeres rizikót jelentett a intermittensben. PAD kialakulása szempontjából. A Framingham- Study utánkövetéses adatai szerint hypertonia A perifériás verőérbetegség kezelése idős korban esetén férfiak és nők esetében a PAD kialakulásának rizikója 2,5-4-szeresre nőtt [28]. 50 év feletti hyper- A PAD kezelésének célja összetett, az alsóvégtagi toniás betegekben ajánlott a BKI mérés a tünet- tünetek ill. az életminőség romlás javítása mellett, mentes érbetegség kimutatása céljából. minden esetben szükséges a nagy vagy igen nagy PAD enyhe és középsúlyos formáinál (Fontaine I és II kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére irányuló stádium) az antihypertenzív terápia alapelvei és prevenciós kezelés is. Kritikus végtag ischaemia célértékei nem különböznek az általános elvektől, a esetén az elsődleges cél a végtagmentés, az célérték <130/80 Hgmm. Kritikus végtagischaemia amputáció esélyének csökkentése. (Fontaine III. és IV. stádiumú verőérszűkület: nyugal- mi fájdalom, illetve ulcus/gangréna) esetén a vég- A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése tagvesztés veszélye miatt a célvérnyomás értéket úgy kell megszabni, hogy a boka magasságában A perifériás verőérbetegek jellemzően egyidejűleg mérhető systolés nyomás érték ne csökkenjen 50 több rizikó állapottal is rendelkeznek, a legfonto- Hgmm alá [29]. Hypertoniás érszűkületes bete- sabbak a dohányzás, diabetes mellitus, dyslipi- geknél (Fontaine II. stádium) az elérendő 130/80 daemia és a hypertonia. A kardiovaszkuláris rizikó Hgmm alatti vérnyomásértékhez az ACE gátlók és csökkentésének alapja a kockázati tényezők, társ- kalcium csatorna blokkolók előnyben részesí- betegségek felderítése, kezelése, lehetőség szerint tendők, de kerülendő a 120/70 Hgmm alatti vér- eliminálása. A prevenció természetesen a megfelelő nyomásérték. A célérték elérésében természetesen életmóddal kezdődik, sajnos általános tapasztalat, még fokozottabban kell figyelni az idős egyén által hogy ezt tudjuk a legnehezebben elérni betegeink- tolerálható vérnyomás csökkentésre. Idős bete- nél és az életmódváltás idős korban sokszor objektív gekben általában <140/80 Hgmm a célérték, 39

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 40. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS de esendő betegekben a szisztolés vérnyomás 6-8% HbA1c tartomány elérése, ehhez főként az új célértéke <150 Hgmm lehet. típusú, nem hypoglycaemizáló antidiabetikumok választandók. Új tanulmányok szignifikáns kardio- A dyslipidaemia kezelése vaszkuláris rizikócsökkenést igazoltak egyes GLP-1 analógokkal illetve SLGT-2 gátló antidiabeticu- Az emelkedett összcholesterin, LDL-cholesterin, mokkal történő kezelés során, ennek megfelelően triglicerid és lipoprotein(a) a PAD független rizikó az új ESC irányelvben az oralis antidiabetikus terápia tényezői. A Heart Protection Study bizonyította elveit módosították [39]. először, hogy perifériás érbetegekben, hasonlóan más nagykockázatú betegcsoporthoz, alapvető Vérlemezke (thrombocyta aggregáció) gátló kezelés fontosságú a dyslipidaemia kezelése [30]. A sztatin kezelés nem csak a koleszterin szint csökkentése A PAD kezelésében kiemelt jelentősége van a vér- révén, hanem egyéb pleiotrop hatásai miatt is lemezke gátló kezelésnek, mely, bár nem javítja a különös jelentőségű. Az időskorúak primer preven- claudicatiós panaszokat, bizonyítottan szignifikán- ciója a magas kockázatú betegek sztatin kezelésén san csökkenti a vaszkuláris események számát a alapul, mint I. osztályú ajánlás [31]. A sztatinokkal betegség minden stádiumában [40]. A kezelésben történő kezelés idős betegekben, hasonlóan a fiata- elsősorban a kisdózisú (75-160 mg) aspirin/ASA labb személyekhez csökkenti az atheroscleroticus ajánlott. Amennyiben az aspirin adása valamilyen kardiovaszkuláris betegségek relatív kockázatát okból kontraindikált thienopiridin készítmények [31]. A primer prevenció csökkenti a stroke és a adása jön szóba. A clopidogrel hatékonysága PAD miokardiális infarktus kockázatát, de nem befolyá- betegekben bizonyított, a CAPRIE vizsgálatban az solja az összmortalitást és a kardiovaszkuláris mor- aspirin kezeléshez képest is további 24%-os relatív talitást [31]. A JUPITER és a HOPE-3 vizsgálatok rizikó csökkenés volt igazolható az AMI, stroke ill. szerint a rozuvastatin jelentősen csökkenti a halál rizikójában. Ticlopidin alkalmazása a relatív kombinált kimenetel kockázatát (nem halálos gyakori mellékhatások miatt (neutropenia, throm- miokardiális infarktus, a nem halálos szélütés és a bocytopenia) korlátozott. Az ugyancsak ADP-re- szív- és érrendszeri halál), 65 és 70 év közötti ceptor gátló, újabb fejlesztésű ticagrelor egy másik betegek esetében 49% -kal, 70 éves kor felett több nagy tanulmány alapján nem volt előnyösebb a mint 26% -kal. [32,33]. A 75 évesnél idősebb clopidogrelnál [41]. Az antitrombotikus kezelés új betegek esetében csak a NICE (The National lehetősége a kisdózisú Xa-faktor gátló rivaroxaban Institute for Health and Care Excellence) irányelv és aspirin kombinációja, mely a COMPASS és a javasolja a statin kezelés elsődleges megelőzése- VOYAGER vizsgálatban is jobbnak bizonyult az ként történő indítását [34], az ACC/AHA irányelv úgy aspirin vagy rivaroxaban monoterápiához képest a foglal állást, hogy a 75 évesnél idősebb emberek végtagi végpontok megelőzésében [42, 43]. esetében kevés bizonyíték áll rendelkezésre a statin Az alsó végtagi verőérbetegségben javasolt preven- kezelés primer prevenciós alkalmazására vonat- ciós és tüneti terápia elemeit az 1. táblázatban kozóan [35,36]. Szekunder prevencióban a statin tüntettük fel [13]. kezelés a túlélés növelése mellett javítja a járóképességet, emellett jótékony az alsó végtagi A klaudicatiós panaszok csökkentése érműtétek, endovaszkuláris beavatkozások után az ér nyitva maradása tekintetében és csökken az alsó Kontrollált tréning végtagi amputációs kockázat is [37]. Időskorúaknál még fontosabb a kockázat-haszon arány értékelése, A 2015-ben publikált CLEVER tanulmány ered- mivel több társbetegséggel rendelkeznek és ményei azt igazolták, hogy a kontrollált fizikai tré- általában komplex kezelést kapnak, különféle ning (heti 3 alkalommal, gyógytornász felügyeleté- gyógyszercsoportokkal, amelyek kölcsönhatásba vel végzett, 45 perces járásgyakorlatok) járás- léphetnek a statinokkal, ami a potenciális mellék- távolság növelő hatása hosszú távon összevethető hatások nagyobb kockázatához vezet. az endovaszkuláris revaszkularizáció hatékonysá- gával. Sajnos a kontrollált tréning hozzáférhetősége A diabetes mellitus kezelése nem csak itthon, de az egész világon nagyon cse- kély. A nem kontrollált tréning eredményei a kont- A diabetes 2-4-szeres rizikót jelent a PAD kialakulása rollált tréninggel összehasonlítva rosszabbak, de szempontjából. Az ARIC vizsgálatban, átlag 9,8 év járástávolság növekedés itt is kimutatható [44]. után követés során diabeteses perifériás érbetegek- Idős korban is javasolható a fizikai aktivitás ben szignifikáns összefüggés volt kimutatható a megőrzésére történő törekvés, természetesen a HbA1c és a perifériás érbetegséggel összefüggő beteg egyéb társbetegségeinek figyelembe vaszkuláris események gyakorisága között, ami vételével. Idős korban számos egyéb tényező is ismételten a megfelelő glycaemiás kontroll akadályozhatja a fokozott fizikai aktivitásra való haj- jelentőségét támasztja alá [38]. Diabeteseseknél a landóságot, mint az érdeklődés hiánya, a rendszeres hypoglycaemiák elkerülése mellett szükséges a elfoglaltság kényelmetlensége, az öröm hiánya, 40

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 41. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS Kardiovaszkuláris kockázat csökkentés 2002-ben megjelent, 8 randomizált, placebo kont- rollált vizsgálat alapján végzett metaanalízis azt • Dohányzásról történő leszoktatás igazolta, hogy a 2x100 mg CIL 50 ill. 67 %-kal emelte • Életmódváltás (diéta, fizikai aktivitás fokozása a maximális ill. a fájdalom mentes járástávolságot • Sztatin terápia [51]. A hatás nem különbözött férfiakban ill. • Thrombocyta aggregációgátlás nőkben, fiatal ill. idősebb (>65 év) korcsoportban, • Effektív antihipertenzív terápia magasvérnyomás diabeteses és nem diabeteses betegekben. A Magyarországon végzett SHERIFF vizsgálatban a 3 esetén hónapos cilostazol kezelés a járástávolság szig- • Hatékony antiglikémiás kezelés cukorbetegség- nifikáns növelése mellett szignifikánsan javította a claudicatio intermittensben szenvedő betegek ben járástávolságát és életminőségét 65 év feletti bete- gekben is, ezen belül jelentősen javult az önellátó Klaudicatio intermittens, valamint az iszkémiás képesség is, ami idős populációban kiemelten eredetű, végtagot veszélyeztető állapotok fontos kérdés (2. ábra) [52]. kezelése • Kontrollált tréning • Vazoaktív gyógyszeres kezelés (cilostazol, naftidrofuryl, pentoxyphyllin) • Sztatin terápia • Nyitott érsebészeti műtéti beavatkozás • Endovaszkuláris beavatkozás • Revaszkularizáció kivitelezhetetlensége esetén alkalmazható terápia (prostanoid kezelés, génterápia, őssejtkezelés) • Amputáció 1. táblázat: A perifériás verőérbetegség konzervatív 2. ábra: Az önellátás alakulása a SHERIFF vizsgálatban 3 hónapos cilostazol kezelést követően 65 éves és idősebb betegekben (N=506) és invazív kezelésének elemei Kritikus végtag ischaemia kezelése az eleséstől való félelem [45]. Mindez felveti, hogy ebben az életkorban alternatív fizikai terhelés Krónikus kritikus végtag ischaemiáról beszélünk, lehetőségeit alkalmazzák (lábszár izomzat nyújtása) legalább 2 hete fennálló nyugalmi fájdalom vagy [46]. A mindennapi gyakorlatban általában a napi szövet necrosis kialakulása esetén (Fontaine III ill. IV 30 perc séta ajánlható. stádium). Ebben az állapotban agresszív kezelés szükséges, mivel a végtag amputáció veszélye nagy Gyógyszeres kezelés és magas a halálozási ráta is. A primer amputációs ráta 10%–40%, a mortalitás 1 évnél 20%, 5 évnél A járástávolság és az életminőség javításában kevés 40%–70% és 10 évnél 80%–95% [53]. Azokban az igazán hatékony gyógyszer áll rendelkezésre, a esetekben, amikor kritikus végtagi ischaemia miatt nemzetközi és magyar ajánlások három, evidenci- a végtag elvesztésének veszélye áll fenn, a tenden- ákkal is rendelkező gyógyszert emelnek ki a claudi- cia az, hogy idős korú betegekben is a revaszkulari- catio intermittens kezelésében, ezek a cilostazol, a zációra való törekvést javasolják. naftidrofuryl és a pentoxifyllin, egyedül a cilostazol A perioperatív mortalitás figyelembevételével az (CIL) rendelkezik I. A ajánlással. A CIL thrombocyta endovaszkuláris technikák preferálandók a nyitott gátló és vazodilatátor hatással rendelkezik, mely a érsebészeti beavatkozásokkal szemben. Egy 90-es foszfodieszteráz 3 enzim gátlásán keresztül valósul éveiben járó populáció vizsgálata alapján, akik meg, a következményes intracelluláris cAMP kon- esetében 80%-ban krónikus, 20%-ban akut végtagi centráció emelés révén [47]. A CIL gátolja a primer ischaemia miatt kényszerültek érbeavatkozásra, a és szekunder thrombocyta aggregációt, valamint a betegek 72%-a műtétet követően önálló életvitelre high-shear stress thrombocyta aggregációt in vivo volt képes. Az egy éves túlélés, végtagmegőrzés, és in vitro [48]. A terhelés kiváltotta shear stress illetve amputáció mentes túlélés érsebészeti be- fontos mechanizmus az atherothrombotikus bete- avatkozás esetén 50.9%; 85.1%; 45.7% volt. gekben észlelt thrombocyta aktiváció létrejöt- Ugyanezen adat endovaszkuláris beavatkozás tében, mely hatékonyabban gátolható cilostazollal, esetén 48.6%; 87%; illetve 44.4% volt. Az amputáció mint aspirinnel [49]. A CIL növeli a simaizomsejtek- mentes túlélés fő kockázati tényezőjének az ben is a cAMP koncentrációt és ennek révén fejti ki egyidejű demencia bizonyult [54]. vazodilatátor hatását [50]. A CIL előnyös lipidhatás- sal is rendelkezik, mivel csökkenti a plasma trigly- 41 cerid szintet és növeli a plasma HDL concentrációt.

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 42. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS Ezek az eredmények is alátámasztják, hogy az idős Összefoglalás kor önmagában nem jelent kontraindikációt a kriti- kus végtagi ischaemia miatti érbeavatkozások Magyarországon, a fejlett országokhoz hasonlóan a szempontjából. népesség elöregedésével kell szembe néznünk, ez a Mindezek kivitelezése azonban gondos egyénre folyamat többek között az alsó végtagi verőér- (beteg és környezete) szabott mérlegelést igényel. szűkület és a kapcsolódó szövődmények előfor- Ideális esetben műtéti vagy intervenciós radiológiai dulásának növekedésével jár. A betegség felisme- beavatkozással a végtag keringése javítható, rése, valamint életmód, gyógyszeres és beavat- amennyiben nem, konzervatív terápia szükséges, kozással (érműtét, endovaszkuláris beavatkozás, melynek lehetőségei korlátozottak. A parenteralis amputáció) járó kezelése idős kori sajátosságokat prostaglandin infúziós kezelés (iloprost, alprostadil) mutat. Az idős betegek ellátásában jelentős szerepe elsősorban krónikus kritikus végtag ischaemiában van a korai felismerésnek és az ennek megfelelően ajánlott [55], de több tanulmányban igazolták a elkezdett prevenciós kezelésnek. Kritikus végtag- járástávolság növekedésére kifejtett jótékony ischaemia esetén a betegek sürgős fekvőbeteg hatását is. ellátása szükséges a végtagmentés érdekében. Irodalom: 1. Kannel WB, McGee D, Gordon T.:A general cardiovascular risk profile: the Framingham Study. Am J Cardiol. 1976,38, 46-96. 2. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation. 1995,91,1472–9. 3. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998, 18(2), 185-92. 4. Farkas K, Kolossváry E, Járai Z és mtsai. Program a tünetmentes érbetegség felismerésére: Az ÉRV-Program és ÉRV-Regiszter új eredményei. Hypertonia és Nephrologia, 2010, 14(3), 152. 5. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-40. 6. Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MG et al. Determinants of peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Archives of internal medi- cine. 2000;160(19):2934-8. 7. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation. 2009;120(21):2053-61. 8. Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992, 326(6), 381-6. 9. Dormandy JA, Murray GD.: The fate of the claudicant--a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vasc Surg. 1991,5(2), 131–133. 10. Kuller LH, Shemanski L, Psaty BM et al.: Subclinical disease as an independent risk factor for cardiovascular disease. Circulation. 1995, 92(4), 720-6. 11. Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ et al.: Use of ankle brachial pressure to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ. 1996, 313, 1440–1444. 12. Montgomery PS, Gardner AW. The clinical utility of a six-minute walk test in peripheral arterial occlusive disease patients. J Am Geriatr Soc. 1998;46(6):706-11. PMid:9625185. 13. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-816. 14. McDermott MM, Greenland P, Liu K et al. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. Jama. 2001;286(13):1599-606. 15. McDermott MM, Guralnik JM, Tian L. Associations of Borderline and Low Normal Ankle-Brachial Index Values With Functional Decline at 5-Year Follow-Up. The WALCS (Walking and Leg Circulation Study). J Am Coll Cardiol 2009;53:1056-62. 16. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(24):2890-909. 17. Dachun X, Jue L, Liling Z et al. Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med. 2010;15(5):361-9. 18. Herraiz-Adillo A, Cavero-Redondo I, Alvarez-Bueno C et al. The accuracy of an oscillometric ankle-brachial index in the diagnosis of lower limb peripheral arterial disease: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2017;71(9). 19. Ouedraogo N, Chanut M, Aubourg M, et al. Development and evaluation of the Walking Estimated-Limitation Calculated by History questionnaire in patients with claudication. J Vasc Surg. 2013;58(4):981-8. 20. Abraham P, Godet R, Harbonnier M, et al. External validation of the \"walking estimated limitation calculated by history\" (WELCH) questionnaire in patients with claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(3):319-25. 21. Tew GA, Nawaz S, Humphreys L, et al. Validation of the English version of the Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) ques- tionnaire in patients with intermittent claudication. Vasc Med.2014;19(1):27-32. 22. Ding N, Sang Y, Chen J et al. Cigarette Smoking, Smoking Cessation, and Long-Term Risk of 3 Major Atherosclerotic Diseases. J Am Coll Cardiol. 2019;74(4):498-507. 23. Quick CR, Cotton LT. The measured effect of stopping smoking on intermittent claudication. Br J Surg. 1982;69 Suppl:S24-6. 24. Kalbaugh CA, Gonzalez NJ, Luckett DJ et al. The impact of current smoking on outcomes after infrainguinal bypass for claudication. J Vasc Surg. 2018;68(2):495-502.e1. 25. Armstrong EJ, Wu J, Singh GD et al. Smoking cessation is associated with decreased mortality and improved amputation-free survival among patients with symptomatic peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2014;60(6):1565-71. 42

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 43. oldal FARKAS KATALIN: IDŐSKORI ALSÓ VÉGTAGI VERŐERES MEGBETEGEDÉS 26. Doll R, Peto R, Boreham J et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. Bmj. 2004;328(7455):1519. 27. Choi NG, DiNitto DM. Role of New Diagnosis, Social Isolation, and Depression in Older Adults' Smoking Cessation. The Gerontologist. 2015;55(5):793-801. 28. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study.J Am Geriatr Soc 1985;33:l3-8. 29. A hypertonia betegség ellatásának irányelvei. Hypertonia és Nephrologia 2018; 22(S5): 1-36. 30. Aronow WS, Nayak D, Woodworth S, et al. Effect of simvastatin versus placebo on treadmill exercise time until the onset of intermittent claudica- tion in older patients with peripheral arterial disease at six months and at one year after treatment. Am J Cardiol. 2003;92:711–2. 31. Mortensen M.B., Falk E. Primary prevention with statins in the elderly. J. Am. Coll. Cardiol. 2018;71:85–94. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.080. 32. Ridker P.M. The JUPITER trial: Results, controversies, and implications for prevention. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2009;2:279–285. 33. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular risk. N. Engl. J. Med. 2016;374:2021–2031 34. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Available online: https://www.nice.org.uk/guidance/cg181. 35. Stone N.J., Robinson J.G., Lichtenstein A.H. et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardio- vascular risk in adults: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;63:2889–2934. 36. Anderson T.J., Gregoire J., Pearson G.J. et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the management of dyslipidemia for the pre- vention of cardiovascular disease in the adult. Can. J. Cardiol. 2016;32:1263–1282. 37. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, et al. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J. 2014;35(41):2864-2872. 38. Wattanakit K, Folsom AR, Selvin E, et al. Risk factors for peripheral arterial disease incidence in persons with diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis. 2005;180(2):389-397. 39. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323. 40. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocar- dial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86. 41. Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G, Berger JS, Baumgartner I, Held P, Katona BG, Mahaffey KW, Norgren L, Jones WS, Blomster J, Millegård M, Reist C, Patel MR. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017; 376:32-40. 42. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017 Nov 10. 43. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382(21):1994- 2004. 44. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG et al. Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac peripheral artery disease: the CLEVER study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):999-1009. 45. Whipple MO, Schorr EN, Talley KMC et al. A mixed methods study of perceived barriers to physical activity, geriatric syndromes, and physical activi- ty levels among older adults with peripheral artery disease and diabetes. Journal of vascular nursing : official publication of the Society for Peripheral Vascular Nursing. 2019;37(2):91-105. 46. Hotta K, Batchelor WB, Graven J et al. Daily Passive Muscle Stretching Improves Flow-Mediated Dilation of Popliteal Artery and 6-minute Walk Test in Elderly Patients with Stable Symptomatic Peripheral Artery Disease. Cardiovascular revascularization medicine : including molecular interven- tions. 2019;20(8):642-8. 47. Bradbury AW. The role of cilostazol (Pletal) in the management of intermittent claudication. Int J Clin Pract. 2003 Jun;57(5):405-9. 48. Reilly MP, Mohler ER 3rd. Cilostazol: treatment of intermittent claudication. Ann Pharmacother. 2001 Jan;35(1):48-56. 49. Takahashi S, Oida K, Fujiwara R, Maeda H, Hayashi S, Takai H, Tamai T, Nakai T, Miyabo S. Effect of cilostazol, a cyclic AMP phosphodiesterase inhibitor, on the proliferation of rat aortic smooth muscle cells in culture. J Cardiovasc Pharmacol. 1992 Dec;20(6):900-6. 50. Elam MB, Heckman J, Crouse JR, et al. Effect of novel antiplatelet agent cilostazol on plasma lipoproteins in patients with intermittent claudica- tion. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;181:942–7. 51. Thompson PD, Zimet R, Forbes WP, Zhang P. Meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002 Dec 15;90(12):1314-9. 52. Farkas K, Kolossváry E, Járai Z. Simple assessment of quality of life and lower limb functional capacity during cilostazol treatment - results of the SHort-tERm cIlostazol eFFicacy and quality of life (SHERIFF) study. Vasa. 2020 Jan 27:1-8. 53. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg. 1999;12:142–7. 54. Saarinen E, Vuorisalo S, Kauhanen P et al. The benefit of revascularization in nonagenarians with lower limb ischemia is limited by high mortality. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(4):420-5. 55. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al.; on behalf of the TASC II Working Group.: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45(1 Suppl):S5-S67 43

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 44. oldal SZÉKELY MIKLÓS: A HŐSZABÁLYOZÁS KORFÜGGŐ JELLEGZETESSÉGEI A hőszabályozás korfüggő jellegzetességei Age-related characteristics of thermoregulation Prof. Dr. Székely Miklós Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Transzlációs Medicina Intézet, Energetikai és Gerontológiai Munkacsoport, (miklos.szekely@aok.pte.hu) Összefoglaló this is the dominant consequence of the thermo- regulatory alterations. Az életkorral a hőszabályozási funkciók is változnak. Idősekben a nyugalmi maghőmérséklet kissé ala- Keywords: thermoregulation, hypothermia, hyper- csonyabb, napszakos és szezonális ingadozása thermia, fever, encephalopathy kisebb. A bőr vazomotor reakcióit, a verejtékezést, ill. az anyagcsere-fokozódást aktiváló maghőmér- Rövidítések jegyzéke: sékleti küszöbértékek eltolódnak, az érzékenység Tc = maghőmérséklet (core temperature); csökken, így hipotermia, vagy hipertermia egyaránt Ta = környezeti kőmérséklet (ambient temperature); könnyebben alakul ki. Az effektor működések is DIC = disszeminált intravaszkuláris koagulopátia gyengébbek, így a maximális vazodilatáció, verej- tékezés, vagy hőtermelés is mérsékeltebb. Ezek nem BEVEZETÉS, HÁTTÉR feltétlenül a hipotalamikus szabályozás zavarára vezethetők vissza, inkább a perifériás hőérzékelés Optimális életfunkciókhoz többé-kevésbé standard és az effektor működések elégtelenségére, de testhőmérséklet szükséges. Ez elsősorban a centrális sérülések/zavarok is okozhatnak kóros maghőmérsékletre (Tc) vonatkozik, a perifériás hőmérséklet-változásokat. Infekciókhoz társulóan a testrészek hőmérséklete széles körben változhat. A láz kisebb lehet, hiányozhat, vagy éppen csökken a relatíve állandó Tc biztosításának módja és annak testhőmérséklet. Infekciót, hipotermiát, vagy hiper- mértéke speciesenként eltérő és változhat az termiát egyaránt a mentális státusz romlása életkorral. Heteroterm fajok elsősorban a maga- kísérheti – gyakran ez a domináns következménye a tartási hőszabályozást használják (pl. napozó hőszabályozási eltéréseknek. gyíkok), míg a homeoterm fajok a hőtermelés és hőleadás egyensúlyával biztosítják a standard Tc-t. Kulcsszavak: hőszabályozás, hipotermia, hiperter- A nyugalmi Tc speciesenként más: madarakban mia, láz, enkefalopátia 40⁰C körüli érték, nyúlban 38-39⁰C, kutyákban kb. 38⁰C, emberben kb. 37⁰C, erszényesekben ennél Summary alacsonyabb, hibernáló állatokban széles tarto- mányban mozoghat [1]. A stabilitás felnőtt ember- Thermoregulation is also affected by ageing. In ben sem mereven állandó, pl. fizikai aktivitás során elderlies the resting body temperature is slightly fiziológiásan is emelkedik a Tc, de jellemző nap- lower, its daily and seasonal fluctuation is smaller. szakos ingadozás is megfigyelhető: az inaktív (éjjeli Thresholds of core temperature for activating skin alvás) periódusban valamivel alacsonyabb, mint az vasomotor changes, sweating, or for change in aktív nappali periódusban. Hasonlóképpen pszichés metabolic rate are shifted, the thermosensitivity izgalmi, vagy fiziológiás endokrin hatások is decreases, either hypothermia or hyperthermia may befolyásolhatják a Tc-t, mint pl. a női nemi ciklus. develop easily. The effector functions are weaker, A Tc szabályozásában alapvető szerepe van a the maximal levels of vasodilation, sweating or heat hipotalamikus szabályozórendszer működését production are attenuated. These originate not befolyásoló afferens termoszenzorok érzékeny- necessarily from anomalies of the hypothalamic ségének, endokrin hatásoknak, pszichés állapotnak, regulation, rather from the defective peripheral stb., kórosan egyes gyulladásos mediátorok, kémiai thermosensation and insufficient effector functions, ágensek, helyi sérülések hatásának. Az efferens but central disorders may also lead to temperature oldalon a sugárzással, vagy evaporációval történő abnormalities. In infections the fever may be small- testfelszínnel arányos hőleadás fiziológiás úton er, may be absent, or rather hypothermia develops. szabályozható (a konduktív és konvektív hőleadás Infections as well as hypothermia or hyperthermia nem). Az efferentáció másik része a hőtermelés are often adjoined by altered mental state – often szabályozását érinti, ami nagyban függ a test- 44

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 45. oldal SZÉKELY MIKLÓS: A HŐSZABÁLYOZÁS KORFÜGGŐ JELLEGZETESSÉGEI összetételtől, főleg az izomtömeg arányától – mivel idős egyének, mint a fiatalok [15]. Ez a hőszabályo- más szervek-szövetek anyagcseréje/hőtermelése zási adaptáció időskori relatív elégtelenségére utal, csak mérsékelten változik a környezeti hőmérséklet ami feltehetően a szenzoros C-rostok korfüggő (Ta) akut változásával (kivéve az agyat, ami hideg- funkciózavarára vezethető vissza [16]. A Tc szezo- ben hozzájárul a saját hőmérsékletének stabili- nális változásai is kifejezettebbek idősekben [17], tásához [2]). A Ta krónikus változásainak (tartós különösen férfiakban [18], valószínűleg a szubkután hideg, vagy meleg környezet) hatására mind a zsírszövet izolációs szerepének eltérése miatt. hőtermelés, mind a hőleadás képes adaptív válto- Különösen fontos lenne az agyszövet hőmérsék- zásokra. letének stabilitása: melegben a „selective brain Kórosan magas, vagy alacsony Tc kialakulhat passzív cooling” („előhűtött” vérrel való agyi átáramlás) módon (hipertermia vs. hipotermia), amikor a külső [19], hidegben az agy saját hőtermelésének [2] biz- hőmérsékleti terhelés meghaladja az efferens tosítása – ezek időskori zavara neurológiai zavarok- védekezési limitet. Aktív módon a hipotalamikus hoz vezethet. szabályozórendszer működésének változása vezet magas Tc-hez (láz), vagy éppen alacsonyhoz Fizikai aktivitás és a maghőmérséklet (anapirexia). Az életkor nagymértékben befolyásol- hatja mind a passzív, mind az aktív Tc változásokat. Inbar és mtsai [20] pubertás előtti fiúk, valamint Csecsemőkortól öregkorig a testösszetétel (a fiatal és öreg férfiak fizikai aktivitással kapcsolatos metabolikusan aktív testtömeg) [3], a testfel- hőszabályozási funkcióit vizsgálva azt találták, hogy szín/testsúly arány, a testfelszín izoláló funkciója (pl. 1⁰C maghőmérséklet emelkedést az egyes csopor- szubkután zsírtömeg), a bőr keringése (és az tokban 12.3W, 6.9W, ill. 4.1W mértékű aktivitás vál- általános keringési állapot), a verejtékmirigyek tott ki, jelezve, hogy a gyermekekben nagyon jó száma és állapota, éppúgy, mint a termoszenzor kompenzációs hőleadó képesség fokozatosan funkciók fiziológiásan is jelentősen változnak. csökken az életkorral. Bár az idősek esendőbbek a Ta Változhat a hipotalamikus szabályozórendszer változásaival, vagy a fizikai aktivitás hőtermelésével működése is. Mindez az időskori hőszabályozás szemben, tartós hatások esetén mégis kialakulhat eltéréseihez/zavaraihoz is vezethet. adaptáció, csupán lassabban, kisebb mértékben – ennek mechanizmusában a maximális oxigénfo- Nyugalmi maghőmérséklet gyasztás [21] és a kardiális teljesítőképesség [22,23] a döntő, azonban mindkettő csökken az életkorral. Régi mondás szerint „older is colder”, nem különösebben hideg Ta mellett is, de hidegben ez A TESTHŐMÉRSÉKLET SZABÁLYOZÓ TÉNYEZŐI kifejezettebb. Ezt Gomolin és mtsai [4] csak 2005- ÉS AZ ÉLETKOR ben igazolták: 80.7 átlag-életkorú egyének orális hőmérsékletét 34.4-37.5⁰C tartományban (átlag Termoszenzoros (afferens) funkciók 36.5⁰C) találták. A hónalji, vizelet és rektális hőmérsékletek is elmaradtak a fiatalokétól [5,6]. Csecsemőkben a termoszenzoros funkció kiváló, Alaposabb elemzést a II. világháborút követően, a azonban az effektor működések (a hőleadási és a koncentrációs táborok és a szenvedő civil lakosság hőtermelési képességek egyaránt) limitáltak és a tapasztalataiból is kiindulva, gyakran alultáplált [7] testfelszín-testtömeg arány is eltér a felnőttekétől, és hidegnek kitett populációkon főleg brit és így mind hipertermia mind hipotermia könnyen amerikai kutatók végeztek [8-13], korán feltárva, alakul ki. Idősekben a sokféle szenzoros deficit (pl. hogy idősekben a probléma nagyon súlyos – látás, hallás, vibráció) mellett a hőérzékelés is kiemelve a hagyományosan hideg brit hálószobák csökkent: a meleg-érzékelési küszöb emelkedett, a jelentőségét is. hideg-szenzoros küszöb alacsonyabb [24,25], Állatkísérletes adatok [14] alátámasztották a human amihez a hőszabályozási effektor működések megfigyeléseket: enyhén szubtermoneutrális (22- csökkenése társul, így a Tc kóros eltérései alakulhat- 25⁰C) Ta esetén a 3 hónapos patkányok átlagos Tc-je nak ki (ld. alább). Natsume és mtsai [26] adatai 37.9⁰C volt, a 24 hónaposaké 36.7⁰C, a diurnális szerint 20⁰C-os indulóhőmérsékletű szoba hőmér- ingadozás is elmaradt a fiatal állatokétól. sékletét távirányítóval szabályozhatták shortban ülő fiatal és idős férfiak: a preferált hőmérséklet fluktuá- Alkalmazkodás a környezeti hőmérséklethez ciója sokkal nagyobb volt idősekben, mint fiatalok- ban és a végső Tc alacsonyabb volt az idősekben. Korábbi állatkísérletes adatok [14] szerint -2⁰C A csökkent rövidtávú adaptáció hátterében a környezetben a fiatal patkányok jórészt megtartot- korfüggő szenzoros neuropátia, vagy sérülés romló ták Tc-jüket, míg ez az öreg állatokban 3⁰C-al regenerációját és szenzoros rostok vesztését csökkent. Termoneutrális (27⁰C) Ta-nál enyhén ala- feltételezik [27]. Emellett csökkent termoreceptor csonyabb (23⁰C), vagy magasabb (31⁰C) hőmérsék- denzitásnak, lassult vezetési sebességnek és a leten egyaránt kevésbé tudták megtartani a Tc-t az 45

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 46. oldal SZÉKELY MIKLÓS: A HŐSZABÁLYOZÁS KORFÜGGŐ JELLEGZETESSÉGEI bőr-keringés csökkenésének tulajdonítanak lehet- HIDEG STRESSZ AZ IDŐSKORBAN – HIPOTERMIÁK séges szerepet [28], különösen az alsó végtagban. A szenzoros és effektor funkciók változásai miatt Effektor funkciók idősekben már mérsékelt hideghatás is hipotermiát okozhat. Ehhez nem feltétlenül szükséges extrém A hőleadás legfontosabb formája a bőrkeringés hideg Ta-ra gondolni. Ha a test lehűlése nagyon las- fokozódására visszavezethető sugárzásos hővesztés san következik be (pl. fűtetlen szoba, elégtelen [29]. Utalva a fizikai aktivitás korábban idézett [20] öltözet, immobilizáció, alultápláltság, peri-/post- adatainak magyarázatára is, idősekben a gyer- operatív állapotok) a védekező mechanizmusok alig mekekhez képest a felszín-testsúly arány alacsony, a aktiválódnak és tünetmentes, vagy gyér, nem-speci- fiatal felnőttekhez képest a bőrkeringés nem nő fikus tünetekkel járó lehűlés („symptomless cool- arányosan a hőleadási igénnyel (a vazodilatációs ing”) alakulhat ki. Lloyd [44] könyvében számos küszöb magas), emellett a verejtékmirigyek száma esetet ismertet. Jellemző példa egy 77-éves kisebb és aktiválásuk küszöbe magasabb [30], nőbeteg, aki kiesett az ágyából és felvételekor nem nehezítve mind a sugárzásos, mind az evaporatív tudott kommunikálni. A Tc 25⁰C volt, alacsony hőleadást és a meleghez való alkalmazkodást. Az vérnyomással és pulzusszámmal. Helyzete több adaptáció korábban említett beidegzési zavarai mint egy hónap után normalizálódott. Szomszédjai mellett a gyakori dehidráció lehet a háttérben [31]. szerint már a felvétele előtti 2 hétben hallucinált. Hasonló hőhatásnak kitett egerek esetében csak az Mérsékeltebb estekben (Tc 30-35⁰C) eszmélet- öreg, de nem a fiatal állatokban emelkedett a Tc [32]. zavarok, hallucinációk, aluszékonyság, beszéd- Idősekben a hideggel szembeni védekezés is zavarok észlelhetők relatíve hosszú ideig. Mivel a Tc elégtelen: intravénásan adott hideg infúzió után – csökkenése akaratlanul és váratlanul következik be, fiatalokkal összehasonlítva – idősekben lassabban az ilyen eseteket „akcidentális hipotermia” névvel és elégtelenül tért vissza a Tc [33]. A hideg által jelölik. indukált didergéses és nem-didergéses hőtermelés Akcidentális hipotermia fiatalokban is előfordulhat emberben és állatban egyaránt alacsonyabb volt extrém hideg hatására (pl. a Don-kanyar katonái). öregebb életkorban, mint fiatalban [34]. Különféle Mégis, sokkal gyakoribb az idősekben [10, 13], nem mértékű 2-óra tartamú, fiatalban és idősben azonos extrém hidegben is. Dickens A Christmas Carol c. hidegexpozíció esetén fiatalokban a hőtermelés és könyvében szépen leírta ezt az öregedő Scrooge a hőszigetelés (bőr vazokonstrikció) egyaránt job- hallucinációival. Az orvosi gyakorlatban az ilyen bak, a Tc esése kisebb, a bőrhőmérséklet esése kife- hallucináció félreérthető lehet: ha egyszerű jezettebb volt, mint öregekben [35], míg kísérletek- pszichiátriai esetként kezelik, a hipotermia és a ben azonos hideghatásnak kitett egerek közül csak beteg állapota romlik. Az időskori akcidentális öreg állatokban csökkent a Tc [32,36]. A metaboli- hipotermia prognózisa nem megnyugtató. A 20. kus diszfunkció mellett a vazokonstrikciót kiváltó, század második felében brit szerzők [13] évente katekolamin termelést fokozó küszöb-Tc és a maxi- mintegy 20.000 halálesetet írtak a rovására (főként a mális vazokonstrikció idősekben kisebb volt [33], brit fűtési szokásokat hibáztatták). A beteg felmele- azaz a termális (hideg és/vagy meleg) érzékenység, gítése nem egyszerű: a melegedő szövetek oxigén- a hideggel szembeni védekezés és a Tc alacsonyab- igénye gyorsabban nőhet, mint a szövetek perfú- bak voltak az idősekben, annak ellenére, hogy a ziója – perifériás keringési elégtelenség (sokk) lehet termális komfort értékeik azonosak voltak a fiatalo- a következmény. Sajnos a jelenség ismétlődhet [45] kéval [37]. vagy késői következményekkel járhat. DeGroot és Kenney [38] különböző korú, fürdőruhát Kevésbé súlyos, de ismétlődően jelentkezhet az viselő férfi és nő esetében a semleges Ta idősek néhány napig tartó intermittáló hipoter- 0.05⁰C/min-os hűtésére a didergés és metabolikus miája [46]. Kialakulásához nem szükséges komoly hőtermelés idősekben sokkal később (közel 2 óra hideg. A kialakuló hipotermia ellenére a beteg nem után) és kevésbé fokozódott, mint fiatalokban, didereg, bőre meleg, szubjektíve nem fázik. A hő- idősekben a vazokonstrikció is kevésbé alakult ki, szabályozás központi zavarát feltételezik (nagyobb míg a Tc csökkent. A vazokonstrikció mérséklődése fej- vagy gerincvelő-sérülés, de kisebb hipotala- főleg az alkaron volt kifejezett, de nem a kézen, musz sérülés is lehet a háttérben). A vaszkuláris mutatva a változások egyenlőtlen megoszlását [39]. reflexek azonban megtartottak (nincs ortosztatikus Férfiakban kifejezettebbek voltak a változások [40]. hipotenzió, ami az efferens szimpatikus működés Az öregedést gyakran kísérő súlyvesztés (sarco- integritására utal). A zavar regulációs jellegét alá- penia!) felerősíti ezeket a korfüggő eltéréseket [41]. támasztja, hogy a törzs melegítésekor a kéz Állatkísérletekben a katekolamin-szint hideg által vérátáramlása nagyon alacsony küszöbnél növek- indukált emelkedése öregkorban nagyobb volt, ám szik, hűtésre viszont sem didergés, sem anyagcsere az anyagcsere nem fokozódott arányosan [42,43]. fokozódás nem alakul ki. Más rendellenesség az epizodikus spontán hipoter- mia hiperhidrosissal [47, 48, 49], ami nem kizárólag 46

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 47. oldal SZÉKELY MIKLÓS: A HŐSZABÁLYOZÁS KORFÜGGŐ JELLEGZETESSÉGEI időskorra jellemző. Hátterében a hipotalamusz dekompenzáció, hátrafelé ill. előrefelé mutató tumora, vagy működésének rendellenessége következményekkel: diszpnoé, ödéma, ill. koronária feltételezhető. Hasonló tünetek jellemzik a Shapiro és izom perfúzió elégtelenség (további immobili- szindrómát is [50]. zációval). A poikilotermia szindrómát hosszan fennálló scle- Az idősek gyakran nem isznak elég vizet. A meleg rosis multiplex kapcsán írták le először [51], de környezetben valamelyest mégis fokozódó verej- általános anesztéziában műtött betegeknél kell tékezés hipotóniás folyadék vesztését jelenti. Ez gondolni rá, különösen időskorúaknál. Jellemző, könnyen hipovolémiához és hipernatrémiához hogy a verejtékezés küszöbhőmérséklete nagyon vezethet. Hipovolémia a keringés további romlását magas, a vazokonstrikció és didergés küszöbértéke jelenti, a hipernatrémia viszont hipertonicitást, ami viszont nagyon alacsony, így a betegnél a Tc extrém az agy sejtjeiben is zsugorodáshoz és az agyi erek értékek között változik. Az alultápláltság szintén károsodásához vezet. Az ozmotikus nyomás intra- okozhat hipotermiát, bármely életkorban, de az celluláris növekedése nem-specifikus enzimgátlást idős szarkopéniás betegekben különleges jelentő- és az agysejtek anyagcsere gátlását jelenti. sége van. Zavartság, étvágytalanság, irritabilitás, letargia, végül kóma lehet a következmény. A hővel szem- HŐSTRESSZ IDŐSKORBAN – HIPERTERMIÁK ben egyre elégtelenebb védekezés a Tc gyors emelkedéséhez vezet. A folyadékpótlás fontos, Fiatalokhoz hasonló edzettségű idősekben a fizikai azonban annak formája speciális: fokozatosan szük- aktivitással, vagy külső hőhatással szemben nem séges bevinni, mégpedig fiziológiás konyhasó for- találtak hőszabályozási eltérést [31], viszont a májában, elkerülendő a túltöltést és a tonicitás gyakorlatban az idősek krónikus betegségei, vagy hirtelen csökkenését, ami az agysejtek duzzadá- immobilizációjuk az edzettséget csökkentik, ami sával, a koponyaűri nyomás és a vérnyomás elégtelen hő-toleranciát okoz. Ezt állatkísérletekben növekedésével, izomgörcsökkel járna. is igazolták [14]. Idősekben hőhatásra késett és Mindent összevetve, idősekben a különféle kisebb mértékű volt az alkar vérátáramlása, míg a hőterheléssel (fizikai aktivitás, külső hőmérséklet) verejtékezés is csak magasabb Tc mellett kezdődött, szembeni védekezés gyakran elégtelen, könnyen mértéke alacsonyabb volt (ez részben dehidráció- alakulhat ki hőkimerülés, hipertermia, vagy hőguta nak tudható be, részben az alacsonyabb verejték- [57]. mirigy számnak) [52]. Szezonális különbségek az Az idős multimorbid betegeket gyakran kezelik anyagcserében és az átlagos bőrhőmérsékletben is olyan gyógyszerekkel, amelyek a vazomotor kimutathatók voltak, de idősekben mindig ala- reakciókat, vagy a verejtékezést befolyásolják és csonyabb értéket mutattak, mint fiatalokban [53]. elősegíthetik a hipertermia kialakulását [56], de Nem szükségszerű ezekben az esetekben a centrális kábítószerek (pl. kokain) hasonló hatásúak. Más reguláció zavarára gondolni: a perifériás változá- esetekben a hipertermia centrális eredetű (delírium, soknak van egy regionális jellege, ugyanis azok stroke, koponyasérülés, stb.) [57,58,59]. Fontos, erősebben érintik az alszárat és fokozatosan hogy ilyen esetekben minél később jelentkezik a terjednek felsőbb régiókra. Hőguta esetén azonban hiperthermia, annál rosszabb a prognózis. (ha a selective brain cooling [19] nem elegendő) Valószínűleg hasonló a mechanizmusa az időnként centrális regulációs zavar is társul hővel szembeni látott premortális hipertermiának is agyi meta- védekezés elégtelenségéhez: kóma, areflexia, kóros sztázissal járó daganatos betegeknél, esetenként agytörzsi reflexek mellett hipertermia, perifériás Parkinson kórban [60]. Alkalmanként a terápiásan keringési elégtelenség és DIC alakulhat ki [54,55]. alkalmazott hipertermia a hőterheléshez hasonló Meleg környezetben a bőr fokozott perfúziójának súlyos agyi következményekkel járhat [61]. érdekében a perctérfogatnak is fokozódnia szük- séges. Idősekben azonban az alacsony vénás tónus LÁZ ÉS FERTŐZÉSEK IDŐSKORBAN és a varixok, valamint a bőrben stagnáló keringés miatt a vénás visszaáramlás elégtelen lehet, a Általános tapasztalat, hogy a fertőzések és vérnyomás és az agyi átáramlás csökkenhet [56], betegségek klinikai manifesztációi idősekben ájulás-hajlam alakul ki. A magas hőmérséklet miatt gyakran enyhék, atípusosak, vagy éppen hiányoz- a szöveti oxigén igény nő, de az idősekben nehe- nak – a fertőzésekhez csatlakozó láz alacsony lehet, zebben fokozható perctérfogat nagyobb része a akár hiányozhat is [62,63]. Nem rendszeres azonban bőrre jut, a perctérfogat fokozása hamar a Frank- a láz hiánya sem: a 37.8-39⁰C közötti láz többnyire Starling mechanizmus alapján lehetséges: ami a étvágytalansággal, dehidrációval, hipernatrémiával szívben a diasztolé-végi térfogat és nyomás növe- és emelkedett kreatinin-szinttel társul [64]. Castle és kedését igényli. Nő a pitvari nyomás és a pitvarfal mtsai vizsgálataiban [65] az esetek felében 38.3⁰C következményes feszülése pitvar-fibrillációra alatt volt a lázas Tc, az átlagos lázas Tc-emelkedés hajlamosít. A keringési zavar következő fokozata a 1.3⁰C volt. A lázat gyakran kísérte hidegérzet, 47

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 48. oldal SZÉKELY MIKLÓS: A HŐSZABÁLYOZÁS KORFÜGGŐ JELLEGZETESSÉGEI melegérzet, gyengeség, verejtékezés, furcsa vizelet inkontinencia, esetenként láz nélkül. Lázas közérzet, gasztrointesztinális rendellenesség, enkefalopátiában mindez jelen lehet, de többnyire fejfájás, emocionális zavarok, fájdalom, légzési reverzibilis a láz elmúltával [68]. Idősek szeptikus zavarok, nyugtalan álmok, hallucinációk [66], fertőzéseiben a Tc meghaladhatja a 38.3⁰C-t, de esetenként delírium, zavartság, lázas enkefalopátia. lehet 36⁰C alatt is, vagy alternál a kettő között. Míg Ezek lázas fiatalokan (gyermekekben!) is előfordul- a lázas enkefalopátia többé-kevésbé arányos a Tc hatnak, de idősekben jellemzőbbek. Feltehetően a emelkedésével, a szepszishez csatlakozó enke- lázban fontos citokinek csak a Tc emelkedésért, de falopátia [69] nem Tc-függő, hanem a gyulladásos nem ezekért a tünetekért felelősek, a tüneteket citokinek agyi struktúrákhoz, az agytörzs autonóm maga a Tc emelkedés indíthatja el, bár idősek infek- központjaihoz, valamint vagus innervációval a trac- cióiban enkefalopátia Tc-emelkedés nélkül is tus solitarius magjához való transzportját involválja. kialakulhat. Az időskori láz leggyakoribb oka Az efferens kolinerg mechanizmusoknak anti- húgyúti, vagy légúti fertőzés, bőr-fekélyek fertőző- inflammatorikus szerepe lehet [70]. Az aktiváló jelek dése és szepszis a perifériás infekciók miatt [67] – magatartási, neuroendokrin, neurovegetatív mago- szepszis kb. 100-szor gyakoribb, mint fiatalokban. A kon hathatnak és kognitív, mentális, magatartási központi idegrendszer esetleges közvetlen fertő- hatásaik lehetnek [70,71]. Ezeknek alapvetően két zésének igazolása/kizárása meglehetősen nehéz. Az típusa ismert: 1) agitáció, zavartság, dezorientáció, ú.n.„geriátriai szindróma”gyakori tünetei a delírium, irritabilitás és 2) erős aluszékonyság, stupor, coma. valamint az eszmélet, mentális állapot fluktuáló Idősek szepszishez kapcsolódó enkefalopátiájában zavarai. Fertőzések esetén ezekhez gyakran társul (lázzal, vagy anélkül) ezek sajnos hosszú ideig fennáll- gyengeség, elesés, zavartság, szédülés, ájulás, hatnak. Irodalom: 1. Maloney SK, Fuller A, Meyer LCR et al. Minimum core body temperature in Western grey kangoroos decreases as summer advances: a seasonal pat- tern, or a direct response to water, heat or energy supply? J Exp Biol 2011; 214:1813-1820 2. Donhoffer S. Homeothermia of the brain. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1980. 3. Blatteis CM. Age-dependent changes in temperature regulation – a mini review. Gerontology 2012; 58:289-295 4. Gomolin IH, Aung MM, Wolf-Klein et al. Older is colder: temperature range and variation in older people. J Amer Geriatr Soc 2005; 53:2170-2172 5. Günes UY, Zaybak A. Does the body temperature change in older people? J Clin Nurs 2008: 17:2284-2287 6. Lu SH, Leasure AR, Dai YT. A systemic review of body temperature variations in older people. J Clin Nurs 2010; 19:4-16 7. McDonald RB, Florez-Duquet M, Murtagh-Mark C et al. Relationship between cold-induced thermoregulation and spontaneous rapid body weight loss of aging F344 rats. Am J Physiol 1996; 271:R1115-R1122 8. Horvath SM, Radcliffe CE, Hutt BK et al. Metabolic responses of old people to a cold environment. J Appl Physiol 1955; 8:145-148 9. Anderson WF. Hypothermia in geriatrics. Med Sci Law 1969; 9:228-230 10. McNicol MW, Smith R. Accidental hypothermia. Brit Med J 1964; 1:19-21 11. Fox RH, MacGibbon R, Davies L et al. Problem of the old and the cold. Brit Med J 1973; 1:21-24 12. Johnson RH, Park DM. Intermittent hypothermia. J Neurol Neurosurg Psych 1973; 36:411-416 13. Horvath SM, Rochelle RD. Hypothermia in the aged. Environ Health Persp 1977; 20:127-130 14. Hügin F, Verzár F. Versagen der Wärmeregulation bei alten Tieren. Gerontologia 1957; 1:91-106 15. Tsuzuki K, Ohfuku T. Thermal sensation and thermoregulation in elderly compared to young people in Japanese winter season. In: Proceedings: Indoor Air, 2002; pp. 659-664 16. Kemp J, Deprés O, Pebayle T et al. Age-related decline in thermal adaptation capacities: an evoked potentials study. Psychophysiology 2014; 51:539-545 17. Lu SH, Day YT. Normal body temperature and the effects of age, sex, ambient temperature and body mass index on normal oral temperature: a prospective, comparative study. Int J Nurs Stud 2009; 46:661-668 18. Young AJ, Lee DT. Aging and human cold tolerance. Exp Aging Res 1997; 23:45-67 19. Cabanac M, Caputa M. Natural selective cooling of the brain: evidence of its occurrence and magnitude. J Physiol 1979; 286:253-264 20. Inbar O, Morris N, Epstein Y et al. Comparison of thermoregulatory responses to exercise in dry heat among prepubertal boys, young adults and older males. Exp Physiol 2004; 89:691-700 21. Kenney WL. Thermoregulation at rest and during exercise in healthy older adults. Exerc Sports Sci Rev 1997; 25:41-76 22. Minson CT, Kenney Wl. Age and cardiac output during cycle exercise in thermoneutral and warm environments. Med Sci Sports Exerc 1997; 29:75-81 23. Benda NM, Eijsvogels TM, van Dijk AP et al. Altered core and skin temperature responses to endurance exercise in heart failure patients and healthy controls. Eur J Prev Cardiol 2016; 23:137-144 24. Kenshalo DR. Somesthetic sensitivity in young and elderly humans. J Gerontol 1986; 41:732-742 25. Bartlett G Stewart JD, Tamblyn R et al. Normal distribution of thermal and vibration sensory thresholds. Muscle Nerve 1998; 21:367-374 26. Natsume K, Ogawa T, Sugenoya J et al. Preferred ambient temperature for old and young men in summer and winter. Int J Biometeorol 1992; 36:1-4 27. Verdú E, Ceballos D, Vilches JJ et al. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration. J Periph Nerve Syst 2000; 5:191-208 28. Guergova S, Dufour A. Thermal sensitivity in the elderly: a review. Aging Res Rev 2011; 10:80-92 29. Romanovsky AA, Székely M. Fever and hypothermia: two adaptive thermoregulatory responses to systemic inflammation. Med Hypotheses 1998; 50:219-226 30. Inoue Y, Kuwahara T, Araki T. Maturation- and aging-related changes in heat loss effector functions. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2004; 23:289-294 31. Pandolf KB. Aging and human heat tolerance. Exp Aging Res1997; 23:69-105 32. Hoffman-Goetz L, Keir R. Body temperature of aged mice to ambient temperature and humidity stress. J Gerontol 1984; 39:547-551 33. Frank SM, Raja SN, Bulcao C et al. Age-related thermoregulatory differences during core cooling in humans. Am J Physiol 2000; 279:R349-R354 48

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 49. oldal SZÉKELY MIKLÓS: A HŐSZABÁLYOZÁS KORFÜGGŐ JELLEGZETESSÉGEI 34. Florez-Duquet M, McDonald RB. Cold-induced thermoregulation and biological aging. Physiol Rev 1998; 78:339-358 35. Inoue Y, Nakao M, Araki T et al. Thermoregulatory responses of young and older men to cold exposure. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1992; 65:492-498 36. Potkanowitz ES, Caine-Bish N, Otterstetter R et al. Age effects on thermal, metabolic, and perceptual response to acute cold exposure. Aviat Space Environ Med 2003; 74:1157-1162 37. Smolander J. Effect of cold exposure on older humans. Int J Sports Med 2002; 23:86-92 38. DeGroot DW, Kenney WL. Impaired defense of core temperature in aged humans during mild cold stress. Am J Physiol 2007; 292: R103-R108 39. Kingma BR, Frijns AJ, Saris WH. Cold-induced vasoconstriction at forearm and hand sites: the effect of age. Eur J Appl Physiol 2010; 109:915-921 40. Young AJ, Lee DT. Aging and human cold tolerance. Exp Aging Res 1997; 23:45-67 41. Fellows IW, MacDonald AJ, Bennett T et al. The effect of undernutrition on thermoregulation in the elderly. Clin Sci (London) 1985; 69:525-532 42. Scarpace PJ, Matheny M, Borst S et al. Thermoregulation and age: role of thermogenesis and uncoupling protein expression in brown adipose tis- sue. Proc Soc Exp Biol Med 1994; 205:154-161 43. Gabaldón AM, Florez-Duquet ML, Hamilton JS et al. Effect of age and gender on brown fat and skeletal muscle metabolic responses to cold in F344 rats. Am J Physiol 1995; 268:R931-R941 44. Lloyd EL. Hypothermia and cold stress. Aspen, CO: Rockville, 1986; pp.141-142 45. MacMillan AL, Corbett JL, Johnson RH et al. Temperature regulation in survivors of accidental hypothermia of the elderly. Lancet 1967; 2:165-169 46. Johnson RH, Park DM. Intermittent hypothermia. J Neurol Neurosurg Psych 1973; 36:411-416 47. Thomas DJ, Green ID. Periodic hypothermia. Brit Med J 1973; 2:696-697 48. Sheth RD, Barron TF, Hartlage PL. Episodic spontaneous hypothermia with hyperhidrosis: implications for pathogenesis. Pediatr Neurol 1994; 10:58-60 49. Kloos RT. Spontaneous periodic hypothermia. Medicine (Baltimore) 1995; 74:268-280 50. Szabó J, Zádori D, Varga ET és mtsai. Shapiro szindróma, azaz a termoregulációs zavar ritka esete. (Shapiro syndrome: a rare case of thermoregu- lation disorder). Orv Hetil 2016; 157:275-278 51. Kurz A, Sessler DI, Tayefeh F et al. Poikilothermia syndrome. J Intern Med 1998; 244:431-436 52. Sagawa S, Shiraki K, Yousef MK et al. Sweating and cardiovascular responses of aged men to heat exposure. J Gerontol 1988; 43:M1-M8 53. Inoue Y, Nakao M, Okudaira S et al. Seasonal variations in sweating responses of older and younger men. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1995; 70:6-12 54. Alkhawashki M, Mustafa MKY, Khogali M et al. Clinical presentation of heat stroke cases during the Makkah pilgrimage. In: Khogali M, Hales JRS (Eds), Heat stroke and temperature regulation. Academic Press, Sydney, 1983; pp.99-108 55. Yaqub BA. Neurological manifestations of heatstroke at the Mecca pilgrimage. Neurology 1987; 37:1004-1006 56. Cooper KE. Thermoregulation in the elderly. In: Blatteis CM (Ed), Physiology and pathophysiology of temperature regulation. World Scientific Publishing, Singapore, 1998; pp.162-172 57. Zaremba J. Hyperthermia in ischemic stroke. Med Sci Monit 2004; 10:RA148-153 58. Dietrich WD, Bramlett HM. Hyperthermia and central nervous system injury. Prog Brain Res 2007; 162:201-217 59. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke. Stroke 1998; 29:529-534 60. Umemura A, Oeda T, Tomita S et al. Delirium and high fever are associated with subacute motor deterioration in Parkinson disease: a nested case- control study. 2014; PLoS ONE 9(6):e94944 61. Cremer OL, Diephuis JC, van Soest H et al. Cerebral oxygen extraction and autoregulation during extracorporeal whole body hyperthermia in humans. Anesthesiology 2004; 100:1101-1107 62. Bentley DW, Bradley S, high K et al. Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term care facilities. J Am Geriatr Soc 2001; 49:210-222 63. High KP, Bradley SF, Gravenstein S et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Disease Society of America. J Am Geriatr Soc 2009; 37:375-394 64. Weinberg AD, Pals JK, Levesque PG et al. Dehydration and death during febrile episodes in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1994; 42:968-971 65. Castle SC, Norman DC, Yeh M et al. Fever response in elderly nursing home residents: are the older truly colder? J Am Geriatr Soc 1991; 39:853-857 66. Ames NJ, Peng C, Powers JH et al. Beyond intuition: patient fever symptom experience. J Pain Symptom Manage 2013; 46:807-816 67. Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and infection in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1996; 44:74-82 68. Sheybani F, Naderi H, Sajjadi S. The optimal management of acute febrile encephalopathy in the aged patient: a systematic review. Interdiscipl Persp Infect Dis 2016; article ID 5273651. https://doi.org/10.1155/2016/5273651 69. Chaudhry N, Duggal AK. Sepsis associated encephalopathy. Adv Med 2014; article ID 762320. https://doi.org/10.1155/2014/762320 70. Martelli D, McKinley MJ, McAllen RM. The cholinergic anti-inflammatory pathway: a critical review. Auton Neurosci 2014; 182:65-69 71. Sonneville R, Verdonk F, Rauturier C et al. Understanding brain dysfunction in sepsis. Ann Intensive Care 2013; 3:15 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A publikáció elkészítését az Emberi Erőforrás Fejlesztési Operatív Program EFOP-3.6.2-16-2017-00006-számú pályázata (\"Modern orvostudományi diagnosztikus eljárások és terápiák fejlesztése transzlációs megközelí- tésben: a laboratóriumtól a betegágyig\") támogatta. 49

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 50. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT Geriátriai bőrgyógyászat Geriatric dermatology Dr. Koszorú Kamilla, Dr. Czintner Dóra, Prof. Dr. Sárdy Miklós Semmelweis Egyetem, Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika, Budapest (koszoru.kamilla@med.semmelweis-univ.hu) Összefoglaló and psychological problems caused by the altered state of senile skin. Az életkor előrehaladtával bőrünk szerkezete és működése átalakul. A változások következtében Keywords: dermatology, geriatrics, skin aging, senile időskorra gyakoribbá válnak bizonyos gyulladásos, skin atrophy infektív és daganatos bőrbetegségek, valamint esztétikailag zavaró eltérések. A magas életkort Rövidítésjegyzék: megélők számának emelkedésével ezen bőrgyó- BP: bullosus pemphigoid gyászati kórképek jelentősége egyre nagyobb. KVE: krónikus vénás elégtelenség Egyrészt negatív hatással vannak az egyén fizikális PV: pemphigus vulgaris és lelki jólétére, másrészt némelyik akár életveszé- lyes is lehet. Fontos feladat tehát a potenciálisan A bőröregedés folyamata életveszélyes bőrelváltozások korai felismerése, amiben kiemelt szerepe van a háziorvosoknak, a A bőr öregedése egy multifaktoriális, folyamatosan belgyógyászoknak és a geriátereknek is. Cikkünk- zajló, molekuláris- és sejtszinten végbemenő folya- ben összegyűjtöttük a geriátriai populáció leg- mat. Az eseményeket két fő csoportba oszthatjuk. gyakoribb bőrbetegségeit, külön hangsúlyt fek- Egyrészt vannak olyan természetes változások, tetve a veszélyes elváltozásokra. A megfelelő élet- melyek a kor előrehaladtával mintegy determinált minőség fenntartásához lényeges az idős páciensek módon, genetikai tényezők által meghatározottan figyelmének felhívása bőrük megváltozott igé- mindenkiben bekövetkeznek. Ez az intrinsic vagy nyeire, a megfelelő bőrápolás fontosságára és természetes öregedés folyamata, mely az esztétikai néhány prevenciós szempontra. Ezek szem előtt problémákon kívül funkcióvesztést is okoz. A tartásával számos betegség kialakulása meg- fokozatosan kialakuló általános atrófia a bőr min- előzhető, valamint mérsékelhetők a jelentős den rétegét érinti. A hámsejtek osztódása és érése pszichés és fizikai szenvedést okozó időskori lassul, így csökken a sejtszám, elvékonyodik az bőrpanaszok. epidermis és megnyúlik a sérülések utáni re-epithe- lizációs idő. Az aktív melanocyták száma is Kulcsszavak: bőrgyógyászat, geriátria, bőratrophia, kevesebb, csökken a bőr pigmenttartalma és az UV- időskori bőrpanaszok védelem hatékonysága. A papilláris dermis elsimul, ez a dermis és epidermis közti kapcsolat gyengü- Summary léséhez, fokozott sérülékenységhez vezet. A dermis vaszkularizációja csökken, a romló mikrocirkuláció Ageing results in structural and functional changes miatt pedig lassul a sebgyógyulás és gátolt a ter- in the skin. Because of these, elderly people not moreguláció. A kollagén- és elasztikus rostok only experience aesthetic changes but are also pre- degenerációja következtében csökken a szakító- disposed to certain neoplasms, inflammatory and szilárdság és a rugalmasság. Az atrófia érinti a bőr- infectious skin diseases. As the population ages, the függelékeket is, alábbhagy a verejték- és significance of these problems is growing. Primary faggyútermelés, a bőr veszít zsírtartalmából, care physicians, internists, and geriatricians play an aminek barrier károsodás és vízvesztés az important role in the early detection of potentially eredménye. A bőr végeredményben száraz, viszket, life-threatening skin lesions. In this article, we sum- hámlik, könnyen irritálódik és fogékonyabb infek- marize the common diseases of the geriatric popu- ciókra. Szubjektíve zavaró változás a ráncok lation with highlight on the most dangerous dis- kialakulása, melyek részben az izommozgásoknak eases. We also demonstrate some prevention megfelelően, részben pedig a csökkenő rugalmas aspects which may help to avoid the impairment of rost-, víz- és zsírtartalom miatt jelennek meg [1]. dermatological quality of life. Prevention measures A fenti fiziológiás folyamatok mellett az élet során including proper skin care can reduce the physical elszenvedett környezeti hatások is befolyásolják a 50

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 51. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT bőrben zajló változásokat, ez az öregedés extrinsic pont figyelembevételével mérsékelhetők. Ehhez útja. Mértéke egyénileg változó, összefügg az élet- fontos az idősek tájékoztatása és gyakorlati taná- vitellel, így megfelelő prevenciós szempontok be- csokkal való ellátása. A bőrszárazság és az ebből tartásával mérsékelhető. Külső tényezők (UV-sugár- fakadó panaszok például mérsékelhetők az alábbiak zás, dohányzás, stressz) hatására átalakul a bőr betartásával: fürdés helyett gyors zuhanyzás, a forró struktúrája, valamint megnő bizonyos benignus és víz kerülése és visszazsírzó tisztítószerek használata malignus elváltozások előfordulása. Legfontosabb (szárító szappanok helyett inkább olajos tusfürdők), szerepe az élet során kumulatívan elszenvedett UV- emolliensek és hidratálók gyakori alkalmazása. A sugárzásnak van, aminek következményei főleg a bőrápolás mellett fontos a bő folyadékfogyasztás, napfénynek kitett bőrfelszíneken (arc, nyak, kezek) megfelelő páratartalmú és nem túl meleg környezet figyelhetők meg. Emellett azonban az UV-sugárzás biztosítása. Fűtési szezonban szükséges lehet a a teljes bőrfelszín, sőt a belszervek öregedését is levegő párásítása. Másik, szintén gyakori panasz, felgyorsítja. Az extrinsic öregedést szokták ezért hogy a bőrön már minimális traumára sérülések, angolul photoaging-nek is nevezni és az sem szuffúziók keletkeznek. Ezek elkerüléséhez tanácsos véletlen, hogy sok időskori bőrelváltozás nevében hosszúnadrágot, hosszúujjú inget hordani és olyan megtalálható a fénykárosodásra való utalás, mint cipőt választani, amely tágas, puha, de stabilan pl.: solaris elastosis, solaris lentigo és keratosis tartja a bokát és fedi a lábujjakat is. solaris (1. ábra). A másik legfontosabb tényező a Az esztétikai problémát jelentő ráncok, pigment- dohányzás. Hatására szabadgyökök képződnek, eltérések megelőzése során törekedni kell a károsodnak a kollagén- és elasztikus rostok, a rán- fényvédelemre és a dohányzás mellőzésére. A le- cok elmélyülnek és az általános érelmeszesedés, égés kerülése és a következetes fényvédelem a valamint a kután vazokonstrikció miatt romlik a bőrdaganatok megelőzésében is elsődleges szem- kapilláris keringés. pont. Magas faktorszámú fényvédő krémek haszná- latán kívül javasolt még kalapot és a végtagokat is 1. ábra: Centrofacialisan egy actinicus (solaris) keratosis (nyíl), továbbá fedő, a fényt át nem eresztő ruházatot viselni. számos solaris lentigo (barna foltok formájában) és kifejezett solaris Különösen fontos ez a gyorsan leégő, nehezen bar- nuló I-es és II-es bőrtípusúak esetén, akik érzéke- elastosis (mély redők elsősorban perioralisan) egy 77 éves nőbeteg arcán. nyebbek az UV-sugárzásra. Az ekcémák kialakulása ellen legfontosabb a Összességében elmondható, hogy az intrinsic megfelelő bőrápolás allergén- és illatanyagmentes öregedés mindenkit érint és a teljes bőrfelszínen testápolókkal, hidratálókkal és visszazsírzó készít- megfigyelhető. A bőr atrófiás, száraz, elvékonyo- ményekkel. Kerülni kell a túl gyakori mosakodást, dott, áttetsző és szakadékony. A bőrfüggelékek mert az megbontja a bőr védőrétegét. További elsorvadtak. Finom ráncok, teleangiectasiák látha- szempont a bőr sérülésektől való óvása, termé- tók, hiperpigmentáció azonban nem jellemző. Az szetes alapanyagú, könnyű ruházat viselése és a extrinsic öregedés következményei elsősorban a körmök rövidre vágása minden ujjon. fénynek kitett területeken alakulnak ki. A bőr durva, egyenetlen felszínű, mély ráncok, kifejezetten tág Időskorra jellemző bőrproblémák kapillárisok és hiperpigmentáció (poikiloderma), benignus és malignus bőrdaganatok jelennek meg Az epidermis csökkent víz- és zsírtartalma miatt [1]. általános jelenség a bőrszárazság, a következ- ményes viszketés és hámlás pedig rendkívül zavaró Prevenciós szempontok tünet a beteg számára. Jellegzetes időskori bőrprobléma a kiszáradás miatti „ekcema craquelé”. A bőröregedés folyamata megfelelő életvitellel Elsősorban a végtagok feszítő felszínén látható lassítható, a kialakult változások egészségügyi hámló, berepedezett, viszkető terület formájában következményei pedig néhány prevenciós szem- (2. ábra). Különösen télen gyakori, amikor a levegő alacsony páratartalma és a hideg miatti csökkent mirigyműködés a kiszáradást fokozza. Fontos a hidratáló, zsírozó készítmények rendszeres haszná- lata és a túl gyakori tisztálkodás kerülése. Gyakran okoznak panaszt továbbá a kontakt- ekcémák. A csökkent védelmi funkciójú bőr érzé- keny az irritáló anyagokra, kórokozókra és könnyeb- ben szenzibilizálódik kontaktallergének által. A kiváltó ágenstől és egyéni érzékenységtől függően irritatív vagy allergiás kontaktekcéma alakulhat ki. A bőr gyulladt, élénkvörös, oedemás plakkok láthatók, krónikus esetben pedig hámlás, fissurák, 51

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 52. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT A viszketést okoz pl. a scabies, a különféle ekcémák, az urticaria, a psoriasis, egyes autoimmun hólyagos B betegségek és a cutan T-sejtes lymphomák. Azon- ban excoriált bőrelváltozások kialakulhatnak a 2. ábra: Eczema craquelé. A: száraz, hámló, lichenifikált, helyenként senilis pruritus miatti vakarás következtében is. Az gyulladt bőr a bal alsó végtag distalis részén. Ez a bőrszárazság okozta elkülönítésben szükség esetén szövettani vizsgálat segít. Belgyógyászati kórképek közül pl. cholestasis, ekcémák leggyakoribb lokalizációja. B: Ugyanezen 77 éves nőbeteg uraemia, diabetes mellitus, hypo- és hyperthyreosis, kézhátán halványvörös, hámló, lichenifikált plakkok láthatók rosszindulatú daganatos megbetegedések, M. excoriatiókkal és fissurákkal. Hodgkin járhat viszketéssel. A pruritusnak lehet még pszichiátriai és pszichoszomatikus oka is, vagy lichenifikáció és vastag infiltráció alakul ki. Az felléphet paraneoplasiás tünetként szolid tumorok, allergiás eredetet alátámasztja a pozitív epicutan lymphoma, leukaemia mellett. Számos gyógyszer teszt. Mindkét esetben elsődleges a kiváltó mellékhatása is lehet viszketés. anyag(ok) azonosítása, eliminálása és a bőr nem Gyakoriságán túl az időskori pruritus jelentőségét atrofogén glukokortikoid tartalmú krémmel vagy növeli az életminőségre gyakorolt negatív hatása és kenőccsel való kezelése és megfelelő ápolása. a kezelés nehézsége. Törekedni kell az oki terápiára, Bakteriális szenzibilizáció vagy belső góc áll a num- de a szubjektív érzet javítása elengedhetetlen mularis ekcéma hátterében, mely jellegzetes érem tüneti kezelés alkalmazásával. Első lépés a provo- alakú, éles szélű plakkok formájában jelenik meg, káló faktorok kerülése, a megfelelő bőrápolás, elsősorban a végtagokon. A sikeres kezeléshez hidratáló krémek használata és a beteg ezekről való szükséges a belső gyulladás felkutatása és szaná- részletes tájékoztatása. Ha ez nem elég hatásos, lása. alkalmazhatók szedatív antihisztaminok, esetleg Tartósan fekvő időseknél alakul ki a miliaria rubra fényterápia vagy pl. gabapentin is [2]. tűszúrásnyi hyperaemiás papulák formájában. Oka a verejtékmirigyek obstrukciója, így megelőzhető Infekciók gyakori mozgatással és a bőr szárazon tartásával. A megváltozott immunitás és a személyes higiéné Pruritus csökkenése az idős bőrt fogékonyabbá teszi virális, bakteriális és gombás fertőzésekre. Vírusos Különféle állapotok állhatnak az egyik leggyakoribb betegségek közül gyakrabban alakul ki idős korban időskori bőrpanasz, a pruritus hátterében. Gyakran a herpes zoster. A varicella-zoster vírus a szenzoros egyszerűen az említett öregedési folyamatok ganglionokban lappang. Reaktiválódásakor az érin- következménye, ilyenkor segíthet a bőrápolási tett dermatomában általában heves fájdalom, szokások megváltoztatása. Ha ez nem elég, vagy övszerűen megjelenő, élénkvörös erythema és egyéb tünetek is társulnak, fel kell merülnie háttér- oedema jellemző csoportos vesiculákkal. Leggya- ben megbúvó más betegségnek vagy gyógyszer koribb az intercostalis idegek és a n. trigeminus mellékhatásnak is. Bőrgyógyászati kórképek közül mentén. A fájdalom megelőzheti a bőrtünetek kialakulását és ilyenkor lokalizációtól függően pl. szívinfarktus, cholecystitis, appendicitis gyanúját keltheti. Immunszupprimált állapotú betegeknél a tünetek disszeminálódhatnak, átlépve a gerincvelői szegmens határát és a test középvonalát. Akár generalizált herpes zoster, sőt herpeses szepszis is kialakulhat. Ilyenkor gondolni kell a háttérben esetlegesen meghúzódó belszervi malignitásra. A kezelés per os acyclovir, de súlyos, szövődményes, vagy arcot érintő esetekben intravénás adagolása szükséges [3]. Az erysipelas kórokozója a Streptococcus pyogenes, mely a bőr mikrosérülésein bejutva a nyirokutak mentén terjed és a dermis mellett a subcutis gyul- ladását is okozza. Leggyakoribb a lábszáron, de az arcon, karokon is előfordul. Az elmosódott szélű, lángnyelvszerűen terjedő erythemához elesettség, étvágytalanság, láz és emelkedett gyulladásos paraméterek társulnak. Az érintett terület ödémás, meleg tapintatú és nyomásra érzékeny. Súlyos eset- ben hólyagképződéssel, nekrózissal járó forma 52

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 53. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT alakulhat ki. Szövődményként előfordulhat tályog artériás vagy vénás keringési zavar, diabetes és képződés és progresszió a mélyebben fekvő immunszuppresszió. Leggyakoribb a nagylábujjon, szövetek (fasciák) felé azok gennyes gyulladását tünetei a körömlemez megvastagodása, sárgás okozva. Erysipelashoz hasonló képet okozhat a kon- elszíneződése és a körömdystrophia. Kezelése taktdermatitis, a stasis dermatitis, a súlyos rovar- szisztémás antimikotikus terápiával (pl. itraconazol, csípés és a thrombophlebitis is, ezért a diagnózist esetleg terbinafin) lehetséges, de e szerek számos laborlelettel is igazolni kell. A mélyvénás trombózist interakciója miatt idősekben sokszor körülményes mindig ki kell zárni. Antibiotikum szisztémás vagy kontraindikált. A dystrophiás köröm elkülöní- adagolása szükséges, elsőnek választandó szer a tendő ortopédiai eltérés (pl. kalapácsujj) miatti nagy dózisú penicillin, de jó alternatíva a magas mechanikai ártalom („körmön járás”), valamint dózisban adott cefuroxim vagy clindamycin is. lichen ruber planus és psoriasis körömtüneteitől, Emellett a behatolási kapuként szolgáló hám- terápiára nem javuló esetben erre is gondolni kell. sérülést is kezelni kell, mely leggyakrabban a láb- Fertőző, lakóközösségekben és otthonokban ujjak közti gombás fertőzés. Diabetes mellitusban gyorsan terjedő bőrbetegség a scabies (3. ábra), szenvedő betegeknél gyakoribb a szövődményes mely heves viszketéssel jár. lefolyás. Esetükben fontos a vércukorszint szoros kontrollja, mert szükségessé válhat az antidia- 3. ábra: Scabies típusos járatokkal (nyilak) egy 83 éves férfi tenyerének betikus terápia átmeneti módosítása. Orális, K-vita- bőrén (A). Dermatoszkóppal vizsgálva (B) a járat végén a Sarcoptes min antagonista antikoaguláns kezelésben része- sülő páciensek kezelése során figyelembe kell scabiei atka testének háromszög alakja jól látható (nyíl). venni, hogy az antibiotikum befolyásolhatja a kumarin származékok vérszintjét, így indokolt az Fontos elkülöníteni a senilis pruritustól, mert azon- INR gyakori kontrollja [4]. nali kezeléssel gyorsan gyógyítható és elkerülhető a Az összefekvő területeken kialakuló intertrigora továbbterjedés. Felismerésében segít néhány elsősorban a hiányos személyes higiénia, az obezi- klinikai adat, mint az éjjel, ágymelegben fokozódó tás és a diabetes mellitus hajlamosít. Jellemző viszketés, a jellegzetes lokalizációban található lokalizációk a tartósan meleg, nedves hajlatok, tünetek és adott esetben az egy háztartásban élők úgymint a hónalj, a mell alatti és hasi redők, illetve érintettsége. A bőrön vörös, 1-3 mm átmérőjű, az inguinalis hajlat. A felszín dörzsölődése miatt a excoriált és hámló papulák, járatok, krónikus eset- bőr gyulladttá válik és könnyen felülfertőződik ben pedig esetleg nodularis léziók láthatók típu- gombák, baktériumok által. A beteg égő érzésről, sosan a kézhátakon és az ujjakon főleg interdigi- viszketésről számol be. A Candida intertrigo élesen tálisan, a csukló és könyök hajlító felszínén, axillá- körülírt erythemás, viszkető plakk egy-egy fissurá- risan, periumbilicalisan, a glutealis régióban és a val, szélein apró szatellitákkal. A plakkról vett minta penis bőrén (az interdigitális régió és a penis érin- mikológiai vizsgálata kétség esetén igazolhatja a tettsége szinte diagnosztikus). A fej bőre szinte diagnózist. A Corynebacterium minutissimum okoz- ta intertrigo esetén barnás, barnásvörös folt képét látjuk (erythrasma). Megelőzés szempontjából fontos a rendszeres tisztálkodás, az izzadás kerülése, az összefekvő területek izolálása, szárazon tartása, könnyű ruházat viselése, az elhízás és a diabetes mellitus megelőzése vagy terápiája. Lokális keze- lésként a diagnózistól függően antimikotikus vagy antibiotikus készítmények alkalmazhatók. Tüneti kezelésként gyenge hatású glukokortikoid (pl. hydrocortison) krém is adható. A lábujjak közti bőr hámló gyulladását, erózióját és berepedését okozó gombás fertőzés a mycosis interdigitalis pedis, mely leggyakrabban a III-IV. és IV-V. lábujjközökben alakul ki. Sokszor macerált (és ekkor fehér) az interdigitális bőr. A talpra és lábhátra is ráterjedhet erythemás, hámló plakk formájában. A hám folytonosságának megszűnése miatt beha- tolási kapuként szolgálhat kórokozóknak, így az erysipelas gyakori kiindulási pontja. Szükséges az elváltozás lokális antimikotikus kezelése és tanácsos az ujjközöket izolálni, valamint tágas, jól szellőző cipőt hordani. Gyakran társul hozzá a körmök gombás fertőzése, erre hajlamosító tényezők az 53

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 54. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT sohasem érintett. Magas életkor és kifejezett A szenilis angiomák apró, néhány mm átmérőjű, bőratrófia esetén a tenyerek bőrén is láthatók rubinvörös, szintén benignus képletek (4. ábra). tünetek. A helyes terápiás eljárás: permethrin krémet vagy benzil-benzoát emulziót este fürdés 4. ábra: Számos halványbarna keratosis seborrhoica és sötétvörös után nyaktól lefelé a teljes bőrfelszínre felvinni és angioma senile (rubin naevus) egy 83 éves férfi hátán (A) és mellkasán másnapig fent hagyni. Ezt zuhanyzás kell kövesse. (B). A rengeteg elváltozás közül nem könnyű, de létfontos felfedezni a Ismételni többet nem szabad egy héten belül. Súlyos tünetek esetén ekkor lokális glukokortikoid nyíllal jelölt melanomát (A). A színtónusbeli különbség tűnik fel kezelést kell indtani. A kezelés után mindig frissen leginkább (a fekete melanin és a halványbarna lipofuscin mosott ruhát szabad csak hordani, és az ágynemű is színtónusa jelentősen eltér). frissen mosott kell legyen. A nem mosható textí- liákat, bútor kárpitokat 3 napig nem szabad Középkorú vagy idős felnőttek bőrén szinte mindig megérinteni. A reinfekció megelőzése érdekében az található néhány darab, kozmetikai panaszt egy háztartásban élőket egy időben szintén le kell okozhatnak, ilyenkor jól kezelhetők pl. lézerrel vagy kezelni, még panaszmentesség esetén is, és az ő kauterrel. ágyneműiket és ruháikat is ki kell tisztítani. A viszke- Sajátos klinikai képet mutató elváltozás a kerato- tés szedatív antihisztaminnal, lokális glukokortikoid acanthoma. Általában napfénynek kitett lokalizá- krémmel és termálvíz-spray-vel mérsékelhető. ciókban hirtelen megjelenő, igen gyorsan növekvő, centrálisan keratotikus felszínű, szimmetrikus tumor. Benignus és malignus bőrdaganatok A további növekedés veszélye miatt észlelésekor haladéktalan műtéti eltávolítás indokolt. Az élet során elszenvedett UV-sugárzás és nap- A keratosis solaris igen gyakori fakultatív praecan- égések növelik bizonyos bőrdaganatok kockázatát. cerosis, melynek kialakulásában legfontosabb Időskorban egyre több különböző növedék jelenik tényező az UV-sugárzás. A halványvörös, érdes meg a bőrön, amik nagy része ugyan ártalmatlan, tapintatú, keratotikus felszínű, gyakran multiplex de időnként nehézséget okoz a rosszindulatú elvál- papulák napfénynek kitett területeken jelennek tozásoktól való elkülönítés, ami a diagnózis meg (fejbőr, fülek, arc, dekoltázs, karok, kézhátak) és késlekedéséhez vezethet. A korai felismerés és évek múlva laphámrákká progrediálhatnak. A időben történő kezelés életet menthet, ezért fontos környező bőrön sokszor megfigyelhetők a fény- a teljes testfelszín inspekciója és a gyanús képletek károsodás egyéb jelei is (1. ábra). A klinikai kép bőrgyógyászati kivizsgálása. általában elegendő a diagnózishoz, kezelése pedig Gyakori elváltozás a minden esetben benignus, de történhet fagyasztással vagy lokális immunstimu- esztétikai problémát okozó seborrheás keratosis (4. láns és citosztatikus készítményekkel. Amennyiben ábra). Jelentőségét részben az adja, hogy szabály- laphámrák nem zárható ki, vagy a megfelelő terá- talan megjelenésével esetenként melanomával piára nincs javulás, szövettani vizsgálat szükséges. összetéveszthető, illetve egyszerre sok lézió jelen- Különleges klinikai variáns a cornu cutaneum, léte megnehezítheti egy megbúvó melanoma egy szaruból álló tömött, szarvszerű növekmény, felfedezését. Elsősorban az arcon és a törzsön lép- melynek alapján laphámrák bújhat meg. nek fel ezek a sárgás, világos barna, érdes felszínű, néhány millimétertől néhány centiméterig változó átmérőjű epidermalis papulák és plakkok. Tapin- tással jól érezhető az érdességen túl, hogy a bőrön ülnek, nem a bőrben. Azonosításuk általában könnyű a klinikai kép alapján, de kétség esetén der- matoszkópos vizsgálat szükséges. Kezelés csak esztétikai indikáció esetén indokolt, a legalkal- masabb kezelési mód az érzéstelenítés nélkül is végezhető Volkmann-kanállal történő kürettázs. Ez nyomtalan, szövődménymentes gyógyulást ered- ményez. Sajnos a sebész kollégák a bőrgyógyászati kezelési módszerek terén nem jártasak, így gyakran excisiót végeznek, ami viszont a kürettázshoz képest jelentős fájdalommal, szövődmények lehetőségével jár, valamint nem igazán esztétikus heggel gyógyul. Ezért a beteget érdemes sebész helyett inkább bőrgyógyászhoz irányítani. Maga a seborrheás keratosis soha nem malignizálódik, de a hirtelen megjelenő, nagy számú elváltozás fakul- tatív paraneoplasztikus szindrómaként belszervi daganatot jelezhet (Leser-Trélat jel). 54

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 55. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT A Bowen-kór már egy in situ laphámrák, kialakulhat a recidíva arány. A kémiai sebészi kezelésnél kürettázst követően a sebalapot cink-klorid oldattal keratosis solaris talaján vagy de novo is. Bár a tumor infiltráljuk, amitől a megmaradt tumorsejtek nekro- tizálnak. A radioterápia röntgen besugárzással még nem töri át a bazális membránt, azonban történik, elsősorban magas életkorú egyéneknél jön szóba, ha a sebészi kezelés komplikált lenne (pl. orr, regressziós hajlamot nem mutat és kezelés nélkül szemhéjak érintettsége). Szisztémás gyógyszeres kezelést (pl. vismodegib) méreténél vagy multiplex invazívvá válhat. Általában a napfénynek kitett voltánál fogva inoperábilis esetekben adunk. Lokális gyógyszeres kezelés (imiquimod krémmel) területeken található, lassan növekvő, a keratosis csak kisebb méretű daganatnál és a műtéti terápiát elutasító betegeknél jön szóba, akik hajlandóak a 6 solaris-nál nagyobb, vörös színű, hámló vagy kera- hetes kezelés véghezvitelére. A basaliománál ritkább, de potenciálisan metaszta- totikus felszínű, psoriasisra emlékeztető, de méretét tizáló invazív daganat a spinocellularis carcinoma vagy spinalioma (6. ábra). tekintve stabil epidermalis plakk. A megfelelő Kialakulhat keratosis solaris vagy Bowen-kór talaján és de novo is. A basaliomához hasonlóan első- kezelési módszert az aktuális klinikai szituáció (pl. sorban idősebbeket érint, fénylokalizációban lép fel és lassú progressziót mutat. lokalizáció, méret, életkor) alapján kell megválasz- tani. Sebészi excisióra azonban általában nincs szükség, pl. fagyasztással jól kezelhető. A basocellularis carcinoma vagy basalioma a leggyakoribb bőrdaganat. Prekurzor léziója nincs, de novo alakul ki jellemzően egy csillogó papula vagy plakk, ill. később ezen kialakuló, ki-kiújuló ulcus formájában, valamely napfénynek kitett lokalizácóban (5. ábra). Lehet szoliter vagy multi- plex. Sokféle klinikai megjelenési forma ismert, a tumor növekedhet exophyticusan vagy infiltratívan, de mutathat szuperficiális terjedést is. 5. ábra: Basalsejtes karcinóma (basalioma nodulare) egy 72 éves férfi- 6. ábra: Spinocellularis carcinoma a jobb fülkagylón. Mellette több beteg jobb orrszárnyán. A tumor bőrszínű, így szinte teljesen beleolvad a környezetébe. Csak a gyakori vérzés miatt varral fedett, piciny, centralis actinicus keratosis is látható, jól mutatva ezek fakultatív praecancerosus ulcusok, a bőrlécrajzolat és a folliculus nyílások eltűnése, valamint a tulajdonságát. széleken látható vastag, kaliberingadozást mutató, kanyargós lefutású Előfordulhat azonban napfény által nem érintett kiserek jelzik az endophyticus, típusos lokalizációjú, szemimalignus területeken is (pl. az anogenitalis régióban), és kiala- daganatot. kulhat primeren nyálkahártyán is, ahol prekurzor léziója lehet a leukoplakia. Az UV-sugárzás mellett a Hajlamos ulcerálódni. Bármelyik változata lehet HPV infekció, az ionizáló sugárzás és karcinogén pigmentált, ilyenkor dermatoszkópos vizsgálattal vegyületek is szerepelhetnek etiológiai tényező- lehet melanomától elkülöníteni. Jellegzetes az ként. A vörös színű, szabálytalan alakú, hyperkera- elváltozás fénylő gyöngyházszíne és a szélein futó, totikus felszínű, néha kifekélyesedő tumor adekvát kaliberingadozást mutató teleangiectasiák. Soha ellátása a sebészi excisio. Emellett radioterápia és nem alakul ki tenyéren, talpon és nyálkahártyán, ám helyi immunterápia (imiquimod) is alkalmazható. utóbbira szekunder módon ráterjedhet a környező A bőrdaganatok okozta mortalitás legnagyobb bőrről. Bizonyos lokalizációkban gyorsan a mélybe hányadáért felelős a melanocytaer eredetű mela- tud törni és súlyosan roncsolhatja a környező noma malignum (7. ábra). A basaliománál és a szöveteket. Távoli áttétet ugyan nem ad, de magas spinaliománál ritkább, de jóval agresszívabb, hamar recidívakészsége és destruktív növekedése miatt ad belsőszervi áttétet és 10 éves kor felett bármely szükséges a mielőbbi kezelés. A terápia általában életkorban kialakulhat, bár leggyakrabban az sebészi kimetszés, de felületes basalioma, inoperá- időseket érinti. A bőrön létrejöhet már meglévő bilis tumor vagy a lokalizáció miatt csak kedve- naevus pigmentosus talaján vagy de novo, és ritkán zőtlen kozmetikai eredménnyel kezelhető esetben előfordulhat extracutan lokalizációban is, pl. a számos alternatív kezelés közül lehet választani (pl. szemben, nyálkahártyákon, emésztőrendszerben fagyasztás, kémiai sebészet, radioterápia, helyi vagy vagy agyhártyákon. Legfontosabb kockázati szisztémás gyógyszeres kezelés). Excisio során cél a teljes tumormentesség elérése, így minimalizálható 55

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 56. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT AB Bőrgyógyászati szempontból fontos megemlíteni közülük a krónikus alsó végtagi sebeket. Ezek 7. ábra: Superficialisan terjedő melanoma malignum 80 éves férfi bal jelentőségét mutatja növekvő előfordulásuk mellett lapockája felett (A). Aszimmetrikus, karélyos szélű, fekete, sötétbarna és a kezelés összetettsége és költségessége, illetve egyéni szinten a súlyos életminőségbeli, szociális és világosbarna részeket is tartalmazó, 13 mm átmérőjű, lapos tumor. fizikális következmények is. A tumor legfeltűnőbb részének dermatoszkópos képén (B) jól látható A lábszárfekélyek legnagyobb hányada krónikus vénás elégtelenség (KVE) talaján alakul ki. Az alsó a rendkívül szabálytalan struktúra, a kékesfekete szín és a végtagi KVE jellegzetes bőrgyógyászati képet fátyolozottság megjelenése, helyenként gyulladásos reakció. mutat, ritkán lehet primer folyamat is, de általában poszttrombotikusan alakul ki (8. ábra). A lábszár tényezők a világos bőrtípus, az UV-sugárzás, a pozi- eleinte ödémás, majd a tartós pangás miatti hemo- tív családi anamnézis és testszerte nagyszámú, sziderin lerakódás a bőr barnás elszíneződését főleg dysplasticus naevus pigmentosus jelenléte. A okozza. Jellegzetesek a talpszélen látható apró, kék rizikócsoportokba tartozóknál különösen fontos a színű vénatágulatok (corona phlebectatica para- következetes fényvédelem és a rendszeres bőrgyó- plantaris) és a lábszár nagyobb vénáinak tágulatai gyászati szűrővizsgálat fotó dokumentációval. Mivel miatt kialakuló varicositas. A bőr gyakran tömött, a felfedezés időpontja alapvetően meghatározza a szklerotikus, és kisebb-nagyobb fehér, atrófiás prognózist, nagyon fontos a bőr alapos inspekciója területek figyelhetők meg rajta. Kialakulhat stasis és a gyanús képletek dermatoszkópos vizsgálata. dermatitis, ilyenkor a bőr gyulladt és erysipelasra Intő jel, ha a beteg egy anyajegy hirtelen megvál- emlékeztet. A barrierkárosodás miatt infekciók vagy tozását említi. Pigmentált naevusok megítéléséhez kontaktallergia forrása lehet, ezért kerülni kell az a praktikus ABCDE-szabályt érdemes alkalmazni. A allergéneket tartalmazó externákat. Alkalmazható betűk jelentése sorrendben: „A”: aszimmetria (alak, helyi antiszeptikus és glukokortikod kezelés, szín, struktúra), „B”: border (szabálytalan, karélyo- valamint fontos a vénás visszaáramlás támogatása zott szélek), „C”: color (különböző színű területek: fáslival vagy rugalmas harisnyával, a láb lógatásá- barna árnyalatai, fekete, szürke, fehér (fátyolos), kék, nak elkerülésével, rendszeres mozgással és tornával vörös), „D”: diameter (6 mm-nél, tehát egy ceruza [6]. Elhanyagolt esetben kialakul a KVE végstádi- vastagságánál nagyobb átmérő) és „E”: evolúció, uma, az ulcus cruris venosum. A fekély legtöbbször elevation (időbeli változás, bőrből való kiemel- a boka mediális oldalán indul, általában szabályta- kedés). Minél több feltételnek felel meg egy lan alakú, nem túl fájdalmas és nem mély (8. ábra). daganat, annál nagyobb a malignitás valószínű- Kiválthatja minor trauma, de indulhat spontán is, és sége, de nem feltétlen teljesül minden kritérium környezetében megfigyelhetők a KVE bőrtünetei [6]. melanomában. Gyanú esetén in toto excisio Fontos kizárni a lábszárfekély egyéb lehetséges (nehezen műthető esetben biopsia) és szövettani okait, melyek közül a vénás eredet után leggyakrabban vizsgálat szükséges. A túlélést meghatározó egyik mikrocirkulációs keringészavar, diabetes mellitus áll legfontosabb tényező a tumorvastagság. Vastag a háttérben. Az artériás fekély fájdalmas és mély, (1mm feletti) tumorok esetében javasolt a sentinel- formája jellemzően kerek, általában a végarteriák nyirokcsomó eltávolítása, és ennek pozitivitása esetén a blockdissectio. A melanoma szisztémás 8. ábra: Kétoldali mélyvénás trombózis szövődményeként kialakult kezelése rapidan fejlődik, igen bíztatóak a modern krónikus vénás elégtelenség tünetei egy 73 éves férfibeteg mindkét immunterápiák és a mutációanalízis alapján alkal- lábszárán. Jellegzetes a hyperpigmentációval váltakozó „fehér atrófia mazható célzott terápiák [5]. Ennek ellenére távoli áttétképződés esetén még mindig nagyon magas a (atrophie blanche)”, a lipodermatosclerosis, az oedema, mortalitás. a stasis dermatitis, a corona phlebectatica paraplantaris és Krónikus sebek a belbokatájon látható multiplex ulcus. A populáció öregedésével egyre nő a szív- és érrendszeri betegségekkel, a diabetes mellitusszal, valamint ezek szövődményeivel élők száma. 56

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 57. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT elzáródása miatt az akrákon alakul ki (9. ábra), de a Adverz gyógyszerreakciók lábszáron is előfordulhat. Viszketést és számos egyéb bőrtünetet is okozhat- 9. ábra: Végarteria elzáródás miatt kialakult gangrénák és ulcus egy nak az adverz gyógyszerreakciók. Idős pácienseknél 69 éves nőbeteg lábfején és lábujjain. a lassult metabolizmus miatti megnyúlt eliminációs idő és a párhuzamosan szedett különböző gyógy- A sebalap gyakran necroticus, látható lehet az ín szerek közti interakciók lehetősége miatt ez vagy akár a csont is. A lábszáron megfigyelhetők az különösen problémás lehet. Terjedelmi okokból artériás betegség egyéb jelei is: a bőr sápadt, hideg nem tárgyalunk minden klinikai megjelenési for- és gyakran hiányzik a szőrzet. A pulzus nehezen, mát, de fontos, hogy új gyógyszer beállításával vagy egyáltalán nem tapintható és a kapilláris időben összefüggően megjelenő bőrtünetek, újratelődési idő megnyúlt. A páciens lábait mindig különösen urticaria, vagy maculopapulosus exan- lógatja, valamelyest enyhítve ezáltal a nyugalmi thema esetén merüljön fel a gyógyszerérzékenység, állapotban is fennálló fájdalmat. A pontos kivizs- gyógyszermellékhatás lehetősége. Alarmírozó jel a gáláshoz szükség lehet képalkotó vizsgálatokra, a szájnyálkahártyát is érintő eróziók kialakulása, kezelés részeként pedig a vérellátás érsebészeti ilyenkor döntő a kiváltó gyógyszer gyors leállítása helyreállítására [6]. és adekvát immunszuppresszív kezelés meg- A diabeteses polyneuropathiához társuló malum kezdése, mert fennáll az életveszélyes Lyell-szind- perforans pedis jellemzően a tartós nyomásnak róma kialakulásának veszélye. kitett pontok felett alakul ki a talpon vagy a nagy- lábujjon. A folyamatos mechanikai igénybevétel Autoimmun hólyagos bőrbetegségek miatt körülötte a bőr megkeményedett, a fekély maga pedig általában fájdalmatlan. A mélybe hatol- Végül említést kell tenni az autoimmun hólyagos va osteomyelitist okozhat. betegségekről, melyek összességében ritka kór- Idős, polimorbid betegeknél a fekélyek nem ritkán képek, de előfordulásuk az életkor előrehaladtával kevert eredetűek, bőrgyógyászati szempontból növekszik. Két leggyakoribb képviselőjük a bullosus gondolni kell továbbá az esetleges malignitásra is. pemphigoid (BP) és a pemphigus vulgaris (PV). Basalioma, laphámrák és melanoma is okozhat krónikus, nem gyógyuló sebet, illetve előfordulhat a A BP kifejezetten a 70 év feletti emberek betegsége, más eredetű, de tartósan fennálló fekélyek rosszin- fiatalabb életkorban ritkán kezdődik. A betegség dulatú átalakulása is. Ennek kizárásához a sebszél során autoantitestek képződnek a bazális keratino- szövettani vizsgálata szükséges. A krónikus alsó cyták hemidezmoszómái ellen, melyek emiatti végtagi sebek kivizsgálása és kezelése interdisz- funkciózavara szubepidermális hólyagképződéshez ciplináris feladat, a megfelelő sebellátás mellett vezet. A feszes falú, szalmasárga bennékű hólyagok adekvát terápiát az etiológia pontos tisztázása után kialakulását szekunder eróziók, viszketés és eosino- lehet kezdeni. philia kísérik. Előfordul, hogy sokáig egyetlen tünet A krónikus sebek egy másik csoportja a tartósan a kínzó pruritus vagy az ekcéma-szerű bőrtünetek, fekvő betegek decubitusa, mely gondos ápolással ez a diagnózis és adekvát kezelés késlekedését megelőzhető. Legfőbb szempontok a beteg rend- okozhatja. szeres forgatása, a megfelelő tápláltság fenntartása és a gyűrődésmentes lepedő, illetve speciális ágyak, A PV valamivel ritkább, de súlyosabb kórkép és ágybetétek alkalmazása. Inkontinens betegeknél a jellemzően korábban, az 5-6. évtizedben indul. Itt az hám intaktságának megőrzéséhez fontos a meg- autoantitestek célpontjai a keratinocytákat egymás- felelő, gondos bőrápolás. A bőr rendszeres kímé- hoz rögzítő dezmoszómák, így a hólyagképződés a letes tisztításával, a megfelelő pH-érték fenntartásá- bőrben felszínesebben, intraepidermálisan zajlik. A val és a magas nedvszívó képességű pelenkák bullák fala lazább, könnyen megnyílnak és a klinikai használatával megelőzhető az inkontinencia der- képet pörkkel, varral fedett hámhiányok uralják. A matitis és a hámhiány kialakulása. nyálkahártyák is érintettek, első tünetként sokszor a szájban jelentkeznek fájdalmas eróziók, melyek megnehezítik a táplálkozást és a beszédet. A betegek nem viszketést, hanem fájdalmat pana- szolnak. A BP-nál súlyosabb lefolyású betegség, nehezebben reagál terápiára és a szeptikus kompli- kációk miatt akár fatális lehet. A hólyagos autoimmun betegségek pontos diag- nózisához a bőr szövettani és immunfluoreszcens vizsgálata, valamint a keringő autoantitestek ki- mutatása szükséges. A kezelés szisztémás immun- szuppresszió, általában glukokortikoszteroiddal és 57

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 58. oldal KOSZORÚ KAMILLA: GERIÁTRIAI BŐRGYÓGYÁSZAT szükség esetén egyéb adjuvánsokkal. Pemphigus- időben történő felismerése és a bőrpanaszok okoz- ban magasabb dózisú és hosszabb távú szteroid- ta problémák mérséklése. Elengedhetetlen feladat a kezelésre kell számítani, ami időseknél az egyéb- teljes testfelszín megtekintése, a végső diag- ként is leromlott immunstátusz, az osteoporosis, a nózishoz azonban gyakran bőrgyógyászati kivizs- bőratrófia, a magas vérnyomás és a párhuzamosan gálás szükséges. Célszerű az idősek felvilágosítása szedett egyéb gyógyszerek miatt külön kihívást azokról a megelőzési szempontokról, melyek okoz. betartásával a bőrpanaszok okozta életminőség- romlás elkerülhető. Számottevő problémát jelen- Összegzés tenek továbbá a különböző krónikus sebek, melyek egy jelentős része a rizikófaktorok azonosítása után A bőr öregedésének következményei összessé- időben megkezdett gondos ápolással megelőz- gében jelentősen hozzájárulnak az idős korosztály hető. A geriátriai populáció sajátosságai miatt morbiditásához. Bőrgyógyászati szempontból leg- ismeretlen eredetű bőrtünetek mögött gondolni fontosabb a potenciálisan életveszélyes képletek kell belgyógyászati betegségek és gyógyszerek lehetséges szerepére is. Irodalom: 1. Bőrgyógyászat és venerológia [Dermatology and venerology]. Szerk. Kárpáti S, Gyulai R, Kemény L, és mtsai. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2020. P.911-913. 2. Clerc CJ, Misery L. A Literature Review of Senile Pruritus: From Diagnosis to Treatment. Acta Derm Venereol. 2017;97(4):433–440. 3. Bőrgyógyászat és venerológia [Dermatology and venerology]. Szerk. Kárpáti S, Gyulai R, Kemény L, és mtsai. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2020. P.124. 4. Bőrgyógyászat és venerológia [Dermatology and venerology]. Szerk. Kárpáti S, Gyulai R, Kemény L, és mtsai. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2020. P.89-90. 5. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment - Update 2019. Eur J Cancer. 2020;126:159–177. 6. Buford L, Kaiser R, Petronic-Rosic V. Vascular diseases in the mature patient. Clin Dermatol. 2018;36(2):239–248. Rövidítések jegyzéke (A Sarcopania cikk melléklete): BDNF Brain-Derived Neurotrophic Factor – agyi eredetű neurotróp faktor ESCEO European Society of Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases Osteoarthrosis – Osteoporosis és Mozgásszervi Betegségek, Egészséggazdasági Társasága ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – Európai Metabolizmus- és Táplálkozástudományi Társaság EWGSOP European Working Group on Sarcopenia in Older People – Európai Időskori Sarcopenia Munkacsoport FRAIL Fatigue, Resistance, Aerobic, Illnesses, Loss of weight – az esendőség tényezői FRAX Egészségügyi Világszervezet Fracture Risk kérdőív IAGG International Association Gerontology and Geriatry – Nemzetközi Gerontológiai és Geriátriai Társaság IOF International Osteoporosis Foundation – Nemzetközi Osteoporosis Alapítvány MRF Myogenic Regulation Factor SPPB Short Physical Performance Battery – Rövid Fizikai Teljesítmény Teszt TUG Timed-Up-and-Go Test – kombinált mozgássorozat VEGF Vascular Endothelial Growth Factor – érképződési növekedési faktor 58

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 59. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... A sarcopenia (izomfogyás) – az időskori törékenység (frailty) és mozgászavar (dysmobility) szindrómák komponense, az elesés és a fragilitási csonttörés kocká- zati tényezője Sarcopenia – a component of the frailty and dysmobility syndromes, a risk factor for falls and fragility fractures Dr. Vereckei Edit, Dr. Hodinka László Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, II. Reumatológiai Osztály, Budapest dr hodinka.laszlo@orfi.hu Összefoglaló Bevezetés A sarcopenia az izomzat időskori természetes A sarcopenia – időskori izomvesztés és izomerő- involúcióján túlmutató kóros mértékű csökkenése, csökkenés – az életkor globális növekedése miatt amely az izomfelépítés és lebontás egyensúlyának népegészségügyi súlyú állapot, amely ezért eltolódása következtében az izomerő csökkenésé- növekvő egyéni és társadalmi terhet jelent. vel jár, ami a funkcionális kapacitás beszűkülésén Szórványos közlések után első leírása 1995-ben a kívül kiszolgáltatottsághoz, elszigetelődéshez, kog- névadó tanulmányban volt. A sarcopenia a Kronos nitív és mentális zavarokhoz, az életminőség romlá- Időskorkutató Intézet (Kronos Longevity Research sához vezet. Mindez az időskori esendőség és Institute) által 2002-ben a „Sarcopenia, életkori mozgászavar szindróma része. Az izomtömeg és izomvesztés okai, következményei és megelőzése” izomerő csökkenése mozgászavart okoz, ami meg- című konferencia révén terjedtek el a szélesebb növeli az elesésből származó osteoporotikus csont- körű orvosi köztudatban [1]. Ennek megállapításai törés és mortalitásának esélyét. A tanulmány célja a ma is érvényesek és valamennyi vizsgálat és közle- sarcopenia korszerű meghatározásának, diagnózi- mény fő irányai ezeket tükrözik sának, előfordulásának és patológiai hátterének, az Napjainkig a sarcopenia nagyon összetett aspek- időskori esendőség és mozgászavar szindrómákba tusait vizsgáló közlemények száma hatványozottan való illeszkedésének, a megelőzés és terápia emelkedett, ma már több ezerre rúg, átlagosan évi alapelveinek bemutatása. ezer új tanulmánnyal gazdagodik. Már a kezde- tektől felmerült, hogy a sarcopenia mennyire tekint- Kulcsszavak: sarcopenia, izomerő, esendőség, moz- hető az élettani öregedés részjelenségének, illetve gászavar, elesés betegségnek tekintendő-e [2]. A kettő között az izomtömeg és izomműködés széleskörű epidemio- Summary lógiai vizsgálatokkal megalapozott indikátoraival pontos határvonal húzható a sarcopeniaként defi- Sarcopenia is the progressive involution of muscu- niált állapot és a biológiai kor által meghatározott, lature, with a decrease of power and with limitation de még nem patológiás szintű izomzati involúció of physical and cognitive functions, including isola- közé. Létezik azonban „valószínű” sarcopenia, vagy tion, loss of independence and impairment of the pre-sarcopenia, a rész-funkciók izolált romlása, quality of life. It is a gerontology syndrome, a com- mintegy a sarcopenia bevezető elő-alakja. A másod- ponent of age-related frailty. Because of the dismo- lagos sarcopeniákban az izomfogyás eleve konkrét bility there is a hazard of falls and fractures with a betegségek (tumoros cachexia, neurodegeneratív significant mortality risk. This article reviews the betegségek, felszívódási zavarok, poszttraumás relation of sarcopenia to aging, definition and epi- immobilzáció, stroke utáni állapotok, gyulladásos demiology and pathophysiology of sarcopenia and rendszerbetegségek) patológiájának része, amelyek presents recent recommendations for screening, differenciáldiagnosztikai kérdésként vetődhetnek diagnostic tools and therapeutic modalities fel [3]. Hazánkban az orvosi köztudatban a sarcopenia – a Key words: sarcopenia, muscle strength, frailty, dys- gerontológiai, rehabilitációs és táplálkozás tudomá- mobility, falls nyi szűkebb szakmai körökön kívül – igen szerény 59

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 60. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... helyet foglal el. A funkcionális aspektusok miatt eszközök bővülése miatt alapján azonban gyógytornász-fizioterapeuta közösség tájékozot- időszerűvé vált az első ajánlás kiegészítése [10]. A tabb és aktívabb ezen a téren. Egy kitűnő fiziotera- megújított ajánlás az izomerő csökkenését és a peuta-rehabilitációs PhD értekezés tárgya volt már funkcionális veszteségeket helyezte előtérbe, mivel 2015-ben és a Magyar Gyógytornász-fizioterapeu- bebizonyosodott, hogy a súlyos lefolyás, a szövőd- ták Társaságának Geriátriai Munkacsoportja révén mények és a rossz kimenetelek a gyenge fizikai jelen van a szak- és továbbképzésben. Az elmúlt teljesítőképességhez kapcsolódnak [15]. évtizedben több hazai gerontológiai tanulmány az Ez a megújított irányelv nem csupán a sarcopenia idősek táplálkozása és fizioterápiája oldaláról definícióját tartalmazza, hanem bemutatja a sarco- közelítette meg a sarcopeniát és ismertette a sar- penia szinte valamennyi aspektusát. Ezt tükrözi, copenia kórképét [4, 5]. Egy idősotthonokban vég- hogy az irányelv az Európai Geriátriai Társaság és a zett felmérés szolgáltatott értékes epidemiológiai Nemzetközi Gerontológiai és Geriátriai Társaság adatokat a hazai prevalencia megítéléséhez [6]. A (IAGG) európai szakértői, valamint az Osteoarth- közelmúltban jelent meg egy áttekintő tanulmány a rosis, Osteoporosis és Mozgásszervi Betegségek sarcopeniáról [2]. Két hazai közlemény ismerteti a Egészséggazdasági Társasága (ESCEO), az Európai sarcopenia kockázatát felmérő szűrőkérdőívet Metabolizmus- és Táplálkozástudományi Társaság (SARC-F) és a sarcopeniás életminőség-kérdőívet (ESPEN) és a Nemzetközi Osteoporosis Alapítvány (SarQoL) [7, 8]. (IOF) egyetértésével jött létre. A sarcopenia korai megközelítése az izomtömeg Az ajánlásban a diagnosztikus folyamat hierarchiája: csökkenésére és annak kórtani okaira fókuszált [3]. a sarcopenia kockázatát hordozók felismerése, a Egyre több tanulmány tárta fel a sarcopenia manifeszt sarcopeniás betegek funkcionális és összetett voltát és ez a kép csakhamar árnyaltabbá műszeres tesztekkel való azonosítása és a kezelés vált és kiegészült az izomerő és a fizikai teljesítő- (mozgásprogram és fehérje/aminosav pótlás) meg- képesség párhuzamosan progrediáló csökkenésé- kezdése. A sarcopenia szűrésére korábban számos vel. Nyilvánvalóvá vált, hogy mindezek következ- javaslat született [16]. A konszenzus ezek közül erős ményeként a sarcopeniás állapot súlyos működés- ajánlást tesz a sarcopenia szűrésére: a SARC-F zavarokhoz, traumákhoz vezethet, az életminőség kérdőív [17], vagy a klinikai gyanú alapján történő romlásával, a morbiditás és mortalitás nagyobb esé- személyes kikérdezés révén. A SARCF kérdőívet az lyével jár [9]. A sarcopeniás egyének életminősége 1. táblázat mutatja be [7]. fokozatosan romlik. Ennek mérésre fejlesztették a SarQol (Sarcopenia és életminőség) betegség- Erőkifejtés Mekkora nehézséget okoz Önnek specifikus kérdőívet [8]. A sarcopenia – az életkor egy körülbelül öt kilogramm súlyú előrehaladásával progrediálva – szükségszerűen csomag felemelése és arrébb vitele? gyakran társul a hasonlóan gyakoribbá váló betegségekkel, min a diabetes, krónikus légúti Járás Mekkora nehézséget okoz Önnek betegség, magas vérnyomás és kardiovaszkuláris közlekedni a lakásában? események [10]. A sarcopenia szövődményeinek tekinthető, közös anyagcsere útvonalakat mutató Felállás, Mekkora nehézséget okoz Önnek kockázatok és betegségek, mint a sacropeniás obe- felkelés felállni egy székről, vagy felkelni az sitas [11], depresszió és szorongás [12], nagyobb ágyból? kardiovaszkuláris kockázat [13], az osteoporotikus törés és mortalitása [14], a mozgásképesség Lépcsőzés Mekkora nehézséget okoz Önnek beszűkülésével párhuzamosan válnak gyakoribbá. felmenni tíz lépcsőfokon? Jelen tanulmányunk a sarcopenia, az esendőség, az időskori mozgászavar és a fragilitási csonttörések Elesések Hányszor esett el Ön az elmúlt metabolikus hátterét mutatja be. évben? A sarcopenia diagnózisa 1. táblázat: A magyar nyelvű SARC-F sarcopenia szűrő kérdőív Párhuzamosan több javaslat is született egy átfogó, A válaszok az 1-4 kérdésre: Nem okoz nehézséget komplex diagnosztikus kritériumrendszer kidolgo- zására. Az Európai Időskori Sarcopenia Munkacso- Közepes nehézséget okoz port (European Working Group on Sarcopenia in Nagy nehézséget okoz, csak segítséggel vagy erre képes, Older People, EWGSOP) 2010-ben konszenzus konferenciát szervezett egy egységes definíció vagy egyáltalán nem megteremtése érdekében. Az elmúlt évtizedben Válaszok az elesési kérdésre: Egyszer sem valamennyi mértékadó vizsgálat ezt a definíciót és diagnosztikus algoritmust alkalmazta. Az elmúlt 1 – 3 alkalommal estem el években felgyűlt tapasztalatok és a technikai Négyszer, vagy még többször is elestem Értékelés: 0, 1, 2 pont, maximum 10, négy, vagy több pont sarcopenia erősen valószínű fennállását jelzi 60

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 61. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... A sarcopenia diagnosztikus kritériumai a adott populációban (férfi/nő, régió, ország, stb.) következők: olyan általános felmérésekben, melyekben az adatgyűjtés kiterjed a vázizomzat funkcionális 1. Gyenge izomerő jellemzőire is. 2. Csökkent izomtömeg vagy minőség Egy több országban azonos módszerrel végzett 3. Csökkent fizikai teljesítőképesség. reprezentatív felmérésben a sarcopenia átlagos prevalenciáját a 65 éves és idősebb populációban Sarcopenia fennállása valószínű, ha az 1. kritérium (18 363 személy) 12,6 és 17,5 százalék közt találták. teljesül, ha az 1. mellett a 2. feltétel is fennáll, a A sarcopeniás obesitas jelenlétét a testösszetétel sarcopenia kimondható. Ha mindhárom kritérium alapján határozták meg, gyakorisága 1,3 és 11 teljesül, súlyos sarcopenia áll fenn. Az izomtömeg százalék közé esett. A sarcopenia és sarcopeniás meghatározására valamely korszerű képalkotó – obesitas hazánkhoz sok tekintetben hasonló elő- MRI vagy CT-variáns – alkalmazását vagy a bio- fordulás Lengyelországban12, 6 és 8,5, Spanyol- elektromos ellenállás mérését ajánlja, A fizikai országban 13,8 és 11,0 százalék [19]. teljesítőképesség mérése (járási sebesség, vagy 400 A „nagyon idős” populációt célzó BELFRAIL vizs- méter megtételének időtartama, Rövid Fizikai gálatban 288 nyolcvan éves és idősebb belga Teljesítmény Teszt – Short Physical Performance polgárt (185 nőt és 103 férfit) vizsgáltak. Közöttük Battery, SPPB, Timed-Up-and-Go Test-TUG, kom- 36 (12,5%) bizonyult sarcopeniásnak. Az egyes kom- binált mozgássorozat) tesztekkel történhet. A ponensek prevalencia értékeiből számíthatóan a kritériumok határértékeit a 2. táblázat mutatja [15]. sarcopeniások nő/férfi aránya 60-40% [20]. Szintén nagyon idős, 85-89 éves svéd férfiakat (287 2. táblázat: személy) követtek három évig. Az EWGSOP új Az Európai Időskori Sarcopenia Munkacsoport (European Working Group kritériumai alapján 20% volt sarcopeniás, 73% bizonyult „valószínű” sarcopeniásnak (azaz náluk on Sarcopenia in Older People, EWGSOP) sarcopenia kritériumainak csak izomerőcsökkenést lehetett kimutatni). A sarco- határértékei peniások elhalálozási kockázati aránya 1,95, a „valószínű” sarcopeniások esetében 3,26. Mindkét A sarcopenia epidemiológiája csoport hospitalizációjának relatív kockázata ala- csony volt (2,12 és 1,75 RR). Az egyedi izomtömeg Minthogy a sarcopenia jelenleg önálló beteg- és funkcionális értékek a súlyosabb állapotúaknál ségként nem kódolható, incidenciájának számítása rosszabbak voltak [21]. Hazai felmérés szolgáltatott nem lehetséges. Esélye definíciószerűen a 65 éves adatokat a sarcopenia gyakoriságáról 60 évesnél életkorral automatikusan megjelenik, a sarcopenia idősebb, idősotthonban gondozott járóképes egyes komponensei vagy a sarcopenia diagnózis alá személyek körében: 35,6 százalékuknál állapítottak besorolható betegek meghatározott arányban van- meg sarcopeniát [6]. nak jelen az egyes korcsoportokban. A prevalencia értékeket az életkori alcsoportok mellett azok a A vázizomzat anyagcseréje, fejlődése, atrófiája közösségek is befolyásolhatják, ahol a felmérés és regenerációja történt (családban élők, kórház, idősotthon). Az életkori alcsoportokban megkülönböztetik az idős Az izomszövet elsődleges funkciója kémiai energia (65 év és afeletti) és a nagyon idős (80 év és afeletti) átalakítása fizikai elmozdulássá. Ennek alapfelté- alcsoportokat. A sarcopenia teljes népességi preva- telei: a kontraktilis fehérje-elemek felépítése, ener- lenciája ezért csupán becsülhető [18]. Két irányból giaellátásuk és a neuromuszkuláris vezérlés biz- történhet: az egyik, hogy a sarcopenia valamely tosítása az izom fejlődése, működési homeosztázi- jellemző kritériumának előfordulási gyakoriságát sának szakaszában és regenerációja során. A szük- határozzák meg az életkor függvényében. A séges fehérjeszintézisről az izomsejt protein-szinte- szorítóerő és a járásidő életkori adatai hozzájárultak tizáló apparátusa, a motoros egység működéséről a diagnosztikus kritériumok határértékeinek meg- neurotróp tényezők, az energiaellátásról vérellátása határozásához. és mitochondriális rendszere gondoskodnak. A A másik, hogy a sarcopenia diagnosztikus kritériu- homeosztázist, a felépítés és lebontás egyensúlyát mainak megfelelő egyének előfordulását mérik további molekuláris tényezők együttműködése, „párbeszéde”biztosítja. Az egyensúly megbomlását, az újdonképzés lassulását és/vagy a lebontás túl- súlyát atrófia és az erőkifejtési kapacitás csökkenése jelzi. Az aktív izomszövet, de a károsodás szaka- szában különösen protektív és gyulladáskeltő citokinek egész sorát szintetizálja és bocsátja ki. A vázizomzat fejlődésének és megújulásának elsődleges stimulusa az összehúzódás mechanikus 61

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 62. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... ingere. Az izomsejtek mesenchymalis őssejtekből Sajátos jelensége a sarcopeniának az izomzat zsíros myoblast fázison keresztül differenciálódnak. Az infiltrációja, amely a test szöveti összetételének az azonos differenciálódási képességekkel rendelkező adipozitás irányába való eltolódása, amely az szatellita sejtek jelen vannak nyugvó állapotban a izomzat kóros izom/zsír arányában manifesztálódik. sarcolemma alatt. Mechanikus stressz és a regenerá- A sarcopenia általános adipositással járó formája a ció igénye aktiválja őket. A mechanikus ingert a sarcopeniás obesitás. Az általános adipozitás is mesenchymalis őssejt és a leszármazó differen- jellemzően fokozódk ez életkorral. Fő kiváltója a ciálódó blastok (myoblast, szatellita sejtek, osteo- csökkenő inzulin érzékenység, az oxidatív stressz blast, chondroblast, fibroblast, valamint az adipocy- kiváltotta limitált gyulladás és a lipid-transzport togén differenciáódás sejtvonalainak membrán- zavara, kóros lipidek mejelenése. Az izomban a jában jelenlévő mechanoreceptorok, transzmem- myostatin gátló hatása alakítja ki az inzulin rezisz- brán proteinek (integrin, titin, dystroglycan, g-pro- tenciát. Az izomzat átalakulása a myosteatosis, mor- tein kapcsolt receptorok, megnyíló kalcium fológiailag az adipociták felszaporodásában és csatornák) és kinázaik közvetítik a transzszkripciós granuláris zsírlerakódásként jelenik meg. A zsír- faktorok felé. Az izomban a MyoD gén produktuma, szövet és az izomszövet kölcsönhatásban állnak a MyoD faktor és más myogén regulációs faktorok egymással: a metabolikusan aktív adipociták adipo- (MRF) indítják meg a kontraktilis elemek szervező- kineket és gyulladáskeltő citokineket termelnek. Az dését. A csont, porc, inak szalagok és a zsírszövet adipokinek fő reprezentánsa az adiponektin, amely differenciálódását hasonló jeladó mechanizmusok maga is gyulladáskeltő citokineket indukál és és speciális faktoraik vezérlik [22, 23, 24]. A mesenchy- általában szöveti katabolizmust vált ki. Az adipoci- malis jeladó mechanizmusok közül jelen van a myo- tákból származó leptin makrofág és neutrofil stimu- gén kapacitást különösen a regenerálódó izomban látor, ugyancsak a lebontó folyamatokat erősíti. Az növelő Wnt-Notch útvonal is [25]. adipozitás fontos komponense az esendőség és a A fehérjeszintézist az inzulin és az inzulinszerű mozgászavar szindrómáknak, a mediátorok „párbe- növekedési faktor (IGF-1) az IGF-1-Pt3K kináz-AKT- széde” révén az osteoporosishoz is kapcsolódik [27, rapamycin/(mTOR) útvonal stimulálja, a myostatin, 28, 29]. activin és a transforming beta (TGF-ß) az activin2 receptoron keresztül gátolja. Ezeket a faktorokat, A sarcopenia, mint az időskori esendőség és myokineket, az izomsejtek maguk is termelik, az mozgászavar szindrómák közös alkotóeleme expresszált receptor révén negatív visszacsatolás valósul meg. Számos egyéb faktor (ciliáris neuro- Az esendőség fogalmát az esendő fenotípus bemu- tróp faktor, CNTF, növekedési differenciálódási fak- tatása vezette be. Az idősödés valamennyi szervi tor, GDEF, mechanikus növekedési faktor, MGF, az működés hanyatlását idézi elő, extrémen multifak- agyi eredetű neurotróp faktor, a Brain-Derived toriális progresszív circulus vitiosus jön létre, amely- Neurotrophic Factor BDNF) összehangolt működése nek negatív hatásai összeadódnak. Az esendőségi szükséges az izomzat fejlődéséhez, regeneráció- ciklus kiindulópontjában a sarcopenia áll. Kompo- jához, a motoros egységek megfelelő működésé- nensei kevesebb mozgást eredményeznek, az alap- hez. A neuromuszkuláris degeneráció elsősorban a anyagcsere, az oxigénfogyasztás és az energiaigény gyors összehúzódású II típusú izomrostokat érinti csökken. Az izoláció is alultápláltságot eredményez, [25]. Időskori csökkenésük és a proteolitikus enzim- negatív energia- és nitrogén mérleg jön létre, az oxi- rendszerek, a proteaszóma aktivitásának túlsúlya a datív stressz fokozódik. A csökkenő terhelhetőség sarcopenia kialakulása felé vezet. Az izomrostok mentális stresszt, szorongást, depressziót vált ki. A vérellátátását a vaszkuláris endotheliális növekedési kóros körhöz az időskori társbetegségek csatlakoz- faktor (VEGF), energiaellátását a mitochondrális nak: diabetes, obesitas, kardialis betegség növeli az peroxisoma-proliferátor-aktivált receptor gamma esendőséget. Az esendő fenotípus jellemzői: koaktivátor 1 alfa (PGC-1alfa) által regulált ATP szint fogyás, gyengeség, csökkenő aktivitás, meglassulás, biztosítja. Az izomzat aktív citokin-szintetizáló és szorongás [30]. Az esendőség és a sarcopenia közös kibocsátó szerv, amelyek receptoraival sejtjei biomarkerei a gyulladásos mediátorok és a metabo- maguk is rendelkeznek. Ezek főleg gyulladáskeltő likus endokrin eltérések, a szérum és az üritett krea- illetve sejthalál-citokinek (interleukin 6 és tumor- tinin, N-terminális prokollagén peptidek és myo- nekrózis faktor, interleukin 15, adhéziós molekulák), statin [31]. Hazai összefoglaló közlemények sokré- amelyek a sarcopenia kialakulásában külső tűen mutatják be az esendőséget (az angol „frailty” tényezőkként is szerephez jutnak [23, 24]. Az több értelmű kifejezés, törékenységet, gyarlóságot izomzat interleukin 7-et is szekretál, amelynek fő is jelent) [32]. Alapjának a fokozott stresszérzékeny- funkciója a T sejt differenciálódásban a T effektor/T séget tekintik, a fizikai esendőség mellett a mentális reg arány szabályozása. A myokin-citokinek kölcsö- és szociális esendőséget is elemzik, objektív méré- nös kapcsolatot teremtenek az immunrendszerrel seket tartanak szükségesnek. Több, az esendőséget [26]. Összességében, a proliferációs tényezők tükröző kérdőívet, instrumentumot ismertetnek, a csökkenése és az atrofizáló tényezők túlsúlya a sar- FRAIL-t említettük ezek közül [33]. Az esendőség copenia patológiai háttere. 62

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 63. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... tünetegyüttesében a sarcopenia központi helyen közvetlen kiváltója azonban elesés. Az elesés sok- szerepel. A gyenge izom-minőség, a korlátozott szor megszédülés (agyi vérkeringési zavar, gyógy- mozgás és egyensúlyzavar jelentős mértékben hoz- szerszedés), gyakran viszont elbotlásos baleset, zájárulnak az esendőség hátrányaihoz. A halmo- illetve az egyensúly elvesztése miatt következik be. zódó deficitek, az ülő életmód, a fáradtság, a fogyás, Ennek oka a végtagmozgások összerendezett- értelmi hanyatlás és szociális elszigetelődés ségének megbomlása, összességében az időskori ugyanannak az éremnek a két oldala [34]. mozgászavar [37]. Az időskori mozgászavar meg- A sarcopeniához még egy rokon tünetegyüttes is határozó tényezője viszont végső soron a vázizom- társul: az időskori mozgászavar. Ez a fogalom zat időskori megkevesbedése és meggyengülése. hazánkban ismeretlen, a nemzetközi osteoporosis Az osteoporosis valamennyi meghatározás szerint irodalomban azonban gyakran szerepel [35]. az osteoporosis a csontok tömegének csökkenése Jelentősége abban áll, hogy összekapcsolja az és szerkezetének olyan megváltozása, amely foko- osteoporosist és az izomfogyást (sarcopenia): mind- zott törékenységre vezet. Szem előtt tartva az kettő az életkorral előrehaladó involúciós kórkép, osteoporosis definícióját, először az osteoporosis sok aspektusban közös, illetve hasonló differen- kockázati tényezőit kell felmérni. Az osteoporosis ciálódási és metabolikus útvonalakkal [28]. Igen kialakulásának kockázati tényezőit azok a tünet- és magas korrelációval, 55-60 százalékban fordulnak panaszmentes személyek, akik örökletes vagy elő együtt időskorban (osteosarcopenia), ezen belül szerzett hajlamosító tényezőkkel rendelkeznek. A gyakran a sarcopeniás obesitáshoz sarcopenia Nemzetközi Osteoporosis Alapítvány (IOF) besoro- egyéb jellemzőivel és az elesésekkel is szoros össze- lása alapján primer involúciós és szekunder: (poszt- függést mutatva Az adipozitás, a csontsűrűség és a menopauzális, férfi hypogonadismus, hyperthyreo- vázizomtömeg közel azonos arányban voltak jelen sis, stb) osteoporosisok lehetségesek. Ha az osteo- 1757 65 éves és idősebb beteg szövet-analízise porosis kockázata fennáll, akkor kell elvégezni a során [36]. Együttes jelenlétük magas kockázatot fragilitási törés kockázatának becslését. Eszköze a jelent: csípőtáji törést elszenvedettek (246 nő és 78 csontsűrűség (BMD) értéke birtokában kitöltendő férfi) között 62,25% és 31,39% volt az osteosarco- WHO Fracture Risk (FRAX) kérdőív. Ennek válaszai penia előfordulása, halálozásuk 2,4, illetve 10,4% alapján a Sheffield Frax Calculator segítségével volt [14]. Egy meta-analízis 512 közlemény szűrése határozható meg a combnyaktörés valószínűsége után öt minőségi tanulmányt elemzett, abból a cél- 10 éven belül a többi tényező változatlansága ese- ból, hogy egységes határérték alapján kritérium- tén. A kalkulátor működik BMD érték nélkül is, ekkor rendszert alkosson, amelyet a 3. táblázat mutat be a többi adatból algoritmus által generált értéket ad. [11]. Hangsúlyozni kell, hogy a -2,5 alatti T score nem csak osteoporosis miatt jöhet létre, hanem renalis Osteoporosis: - 2,5 alatti T score csontsűrűség a gerincen, a comb- osteodystrophia, osteomalacia, hyperparathyreosis, nyakon vagy a femuron adynámiás csontozat jelzője is lehet. A tényleges töréshez a kis energiájú erőbehatás szükséges Elesés egy egy vagy több esés a beteg elmondása szerint (ezért a FRAX a már elszenvedett törést nagy kocká- éven belül: zatnak értékeli). A fragilitási törés definíció szerinti kockázata – Izomvesztés: nőknél 5,45 kg/m2, férfiaknál 7,26 kg/m2 alatti érték kiváltó oka – a kis energiájú erőbehatás, leg- gyakrabban elesés, csigolyák kompressziós fractu- Lassú járás: kényelmesen sétálva, 1,0 m/sec alatt rája esetén előrehajlás és/vagy súly emelése is. Az elesés leggyakoribb oka a komplex mozgászavar Csökkent kézi dinamométerrel, férfiaknál 30kg, nőknél 20kg alatt (dysmobility syndrome) [35]. Hangsúlyt kap benne szorítóerő: az elesés ténye, az izomzat funkcionális elégtelen- sége (szorítóerő, járásidő) és a sarcopenia metabo- Obesitas: teljes testzsír férfiaknál 30%, nőknél 40% felett likus háttere: a vázizom-tömeg csökkenésével 400 m járásidő szemben a testzsír arányának megnövekedése. Közös metabolikus hátterük az inzulin-rezisztencia 3. táblázat: és a metabolikus szindróma számos egyéb attribu- A mozgászavar-szindóma komponensei és határtékei tuma (hiperlipémia, obesitás, hipertónia) [38]. Három, vagy több komponens együttes jelenléte mozgászavart jelez Az elesés – és így a porotikus törés – magas BMI érték mellett is bekövetkezhet, míg az osteoporosis A sarcopenia és az elesés és fragilitási csonttöré- változatlanul fennáll (osteosarcopenia). sek kockázati tényezője Az elesés kockázatának mérésére számos kérdőívet dolgoztak ki. Ezek kimerítő részlegességgel elemzik Az esendőség legsúlyosabb következménye a „kis az elesési kockázatokat, a legelterjedtebbek a Falls energiájú erőbehatások” következtében bekövet- Risk Assessment Tool. FRAT [39], a Falls Risk Aware- kező csigolya-összeroppanás és végtagtörések. A ness Questionnaire, FRAQ [40] és a FRAIL, amely az csukló-, váll- és leggyakrabban combnyaktörések esendőség doménjeit is tartalmazza (a FRAIL ezek 63

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 64. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... kezdőbetűiből alkotott betűszó): 3-5 pont kifejezett sejteken is érvényesül [45]. A mozgásgyakorlatok esendőséget jelez [41]. A napi gyakorlat számára életmódi formája az aerobikus mozgásformák, első szűrésként a F3ALLS kérdőív ajánlott, amely sportok időskori terhelhetőséghez adaptált intenzi- valójában „check-list” [42], bármelyik pozitív válasz tású művelése. Az erőkifejtéssel járó gyakorlatok (4. táblázat) esetén a részletes Toulouse-StLouis izomcsoportok célzott terhelését jelenti. Időtarta- kérdőív felvétele és adekvát beavatkozás ajánlott. mát és gyakoriságát szintén a terhelhetőséghez kell A rövid és hosszú kérdőívek az izomzati tényezők szabni. Az aerobikus gyakorlatok az izomerőt javít- mellett tartalmazzák a neuropathia, az eleséstől ják, az izomtömeget nem növelik az erő-gyakorla- való félelem, szédülés és elájulás, komorbiditás és tok viszont igen [16]. Az erő-torna otthoni és gyógyszerelés dimenziókat [43]. ápolási/gondozási környezetben egyaránt alkal- mazható, gyógytornász/fizioterapeuta irányításával Elesés Elesett Ön az utóbbi 6 hónapban? [46]. Az elesés kockázatot a felsorolt programok is Félelem az Tart attól, hogy elesik? mérhetően csökkentik, azonban kifejezetten a eleséstől mozgászavar, az egyensúlyzavarok kezelésére kifej- Lábdeformitás, Fáj a lába? lesztett programok csökkentik érdemben – egy 88 fájdalom vizsgálat 19 478 résztvevőjét felölelő metaanalízis Megingás Bizonytalan ez egyensúlya? adataival alátámasztva – az elesés kockázatát. A leg- Izomerő Gyengébb lett? nagyobb mértékű javulást intézetben, stroke és Hypotonia Szisztolés vérnyomása alacsonyabb 120 Hgmm-nél Parkinson betegség rehabilitációjában érték el [47]. vagy felállás vagy étkezés után mérve több mint 20 Az egyensúly-javító mozgás-programok közül az Megszédülés Hgmm-t csökken? Új-Zélandi Otago egyetemén kifejlesztett OTAGO Szédül, vagy úgy érzi, hogy elhagyja az ereje, elájul? program a legelterjedtebb. Alkalmazása speciális képzéshez kötött, de a beteg lakókörnyezetében is 4. táblázat: alkalmazható. Egyszerű, főleg az alsó végtag izom- Az F3ALLS elesés-kockázati tájékozódó felmérés kérdései zatát erősítő gyakorlatokból és az egyensúlyt javító különböző járáselemek gyakoroltatásából áll (lábujj- A mozgásprogramok vezető szerepe a sarco- hegyen, sarkon, tandem lépésekkel, köröző pályán penia szövődményeinek megelőzésében járás) [48]. Hazánkban is folyik OTAGO gyógytornász továbbképzés. A sarcopenia és szövődményeinek megelőzésének A mozgásgyakorlatok és az életvitel tényleges alkal- és kezelésének bizonyítékokkal alátámasztottan mazása kihívás a kezelőorvos és a beteg számára leghatásosabb eszköze a fizikai erőkifejtést igénylő egyaránt. A betegek számára célszerű hangsúlyosan mozgásprogramok és a megfelelő fehérje/esszen- megjeleníteni a lakáson belüli elesési veszélyeket: ciális aminosav kombinációja, a szükséges D3 vita- lépcső, küszöb, fürdőszoba, fürdőkád, kapaszkodó, min bevitelével kiegészítve [5, 16, 44]. A sarcopenia szőnyeg, kábelek, görgős irodaszék. A legfőbb metabolikus háttere is igazolja, hogy az ismétlődő korlát az idős betegek konzervatív mentális mechanikus impulzusok szükségesek az izom attitűdje, elzárkózása, befelé fordulása [16, 49]. fejlődéséhez, homeosztázisához és újraképződé- séhez. Sportolókon bizonyították, hogy az edzés Következtetések formájában megjelenő rendszeres terhelés fokozza a telomeráz enzim aktivitását, így gátolja a telo- Indokolt, hogy az egészségügyi ellátó rendszerben mérek rövidülését, tehát lassítja a DNS természetes ismerjék fel a sarcopeniát, kezeljék egységes szem- öregedését Ez az őssejteken és a differenciálódó lélettel az időskori esendőséget és mozgászavart, a szöveti sejteken, tehát a myoblastokon és a szatellita kockázatot viselőket és az érintetteket részesítsék a megelőzés és a gyógyítás hatásos eszközeivel foly- tatott beavatkozásokban, mint az egyénre szabott mozgásprogramok és érdemi tápanyagpótlás. Irodalom: 1. Marcell TJ. Sarcopenia: Causes, consequences, and preventions. J Gerontol 2003; 58A (10): 911–916. 2. Vereckei E, Hodinka L. A sarcopenia – izomfogyás – patomechanizmusa, klinikai képe és metabolikus társbetegségei. LAM 2020; 30(6-7): 263-269. 3. Cruz-Jentoft AJ, Sayer AA. Sarcopenia. Lancet. 2019; 393(Seminar): P2636-2646. 4. Székács B, Molnár A, Besenyei A, et al. Időskori fiziológiás-kóros izomsorvadás, a progresszív folyamat fékezési lehetőségei. LAM 2019; 29(3): 137- 144. 5. Molnár A, Jónásné Sztruhár I, Csontos Á, et al. Special nutrition intervention required for muscle protective efficacy of physical exercise in elderly people at highest risk of sarcopenia. Physiol Internatl 2016; 103(3): 368-376. 6. Kovács É, Jónásné Sztruhár I, Asiama E, et al. A sarcopenia prevalenciája, valamint az egészség- és életmódbeli tényezőkkel való kapcsolata a tartós ellátást nyújtó intézményekben élő idősek körében. Prevalence and associated factors of sarcopenia among older adults living in institutions pro- viding long-term care. Orv Hetil 2016; 157(46): 1847-1853. 7. Vereckei E, Gasparik AI, Hodinka L: A sarcopenia – izomfogyás – kockázatának felmérésére fejlesztett szűrő- kérdőív (SARC-F Questionnaire) hite- les magyar fordítása. Sarcopenia – loss of lean muscle mass – risk screening questionnaire (SARC-F) Hungarian version. Magy Reumatol 2019; 60(2): 103-107. 64

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 65. oldal VERECKEI EDIT: A SARCOPENIA – AZ IDŐSKORI TÖRÉKENYSÉG ÉS MOZGÁSZAVAR ... 8. Hodinka L, Vereckei E, Gasparik AI: Sarcopenia és életminőség: a Sarcopenia Quality of Life (SarQoL) kérdőív hiteles magyar fordítása. Sarcopenia – loss of lean muscle mass – risk screening questionnaire (SARC-F) Hungarian version. Orv Hetil 2018; 159(36): 1483-1496. 9. Bauer JM, Kaiser MJ, Sieber CC. Sarcopenia in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2008; 9(8): 545-551. 10. Woo J, Leung J, Morley JE. Defining sarcopenia in terms of incident adverse outcomes. J Am Med Dir Assoc 2015; 16(3): 247-252. 11. Hill KD, Farrier K, Russell M, et al. Dysmobility syndrome: current perspectives. Clin Intervent Aging 2017; 12: 145–152. 12. Tolea M, Galvin JE. Sarcopenia and impairment in cognitive and physical performance. Clin Intervent Aging 2015; 10: 663-71. 13. Tyrovolas S, Panagiotakos D, Georgousopoulou E, et al. Skeletal muscle mass in relation to 10 year cardiovascular disease incidence among middle aged and older adults: the ATTICA study. J Epidemiol Commun Health 2020; 74(1): 26-31. 14. Yoo J-I, Kim H, Ha Y-Ch, et al. Osteosarcopenia in patients with hip fracture Is related with high mortality. J Korean Med Sci 2018; 33(4): e27. 15. Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., et al.: Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48(1):16–31. 16. Yu SCY, Khow KSF, Jadczak AD, et al. Clinical screening tools for sarcopenia and is management. Current Geront Geriatr Res 2016; Article ID 5978523. 17. Malmström TK, Miller DK, Simonsick EM et al: SARC-F: a symptom score to predict persons with sarcopenia at risk for poor functional outcomes. J Cachex Sarcopenia Muscle 2016; 7(2): 28-36. 18. Shaw SC, Dennison EM, Cooper C: Epidemiology of sarcopenia: Determinants throughout the lifecourse. Nat Rev Rheumatol 2017; 13(6): 340–347. 19. Tyrovolas S, Koyanagi A, Olaya B, et al: Factors associated with skeletal muscle mass, sarcopenia, and sarcopenic obesity in older adults: a multi- continent study. J Cachex Sarcopenia Muscle 2016; 7(3): 312-321. 20. Legrand D, Vaes B, Mathei C, et al. The prevalence of sarcopenia in very old individuals according to the European consensus definition:insights form the BELFRAIL study. Age Ageing 2013; 42(6): 727-734. 21. Sobestiansky S, Michaelsson K, Cederholm T. Sarcopenia prevalence and associations with mortality and hospitalisation by various sarcopenia definitions in 85–89 year old community-dwelling men: a report from the ULSAM study. BMC Geriatrics. 2019; 19(1): 318 22. Delaine-Smith RM, Gwendolen C. Reilly GC. Mesenchymal stem cell responses to mechanical stimuli. Musc Ligam Tend J 2012; 2(3): 169-180. 23. Park J-H, Ushida T, Akimoto T. Control of cell differentiation by mechanical stress. J Phys Fitness Sports Med 2013; 2(1): 49-62. 24. Morley JE: Pharmacologic options for the treatment of sarcopenia. Calcif Tiss Int 2016; 98(4): 319-33. 25. Arthur ST, Cooley ID. The effect of physiological stimuli on sarcopenia: impact of Notch and Wnt signaling on impaired aged skeletal muscle repair. Int J Biol Sci 2012: 8(5): 731-760. 26. Nelke, Ch, Dziewa R, Minnerup J, et al Meuth SG, Ruck T. Skeletal muscle as potential central link between sarcopenia and immune senescence . EBioMedicine 2019; 49: 381-388. 27. Hunter GR, Singh H, Carter SJ, et al. Sarcopenia and its implications for metabolic health. J Obesity 2019; Article ID 8031705. 28. Greco EA, Pietschmann P, Migliaccio S: Osteoporosis and sarcopenia increase frailty syndrome in the elderly. Frontiers in Endocrinology 2019;10:Article 255. 29. Neumann E, Frommer KW, Vasile M, et al. Adipocytokines as driving forces in rheumatoid arthritis and related inflammatory diseases? Arthritis Rheum 2011; 63(5): 1169-69. 30. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a fenotype. J Gerontol Med Sci 2001; (3): M146–M156. 31. Fougère B, Vellas B. van Kan GA, et al. Identification of biological markers for better characterization of older subjects with physical frailty and sar- copenia. Translat Neurosci 2015; 6(1:) 103-10. 32. Majercsik E: Frailty szindróma. Idősgyógyászat 2017; 2(4): 120-123. 33. Kálmán S, Pákáski M, Kálmán J. Esendőségszindróma: egy régi új ismerős. Frailty syndrome: an old new friend. Orv Hetil 2014; 155(49): 1935–1951. 34. Cesari M, Landi F, Vellas et al: Sarcopenia and physical frailty: two side of the same coin. Front Aging Neurosci 2014;16:Article 192. 35. Binkley N, Krueger D, Buehring B: What’s in a name revisited: should osteoporosis and sarcopenia be considered components of “dysmobility syn- drome?” . Osteoporos Int 2013; 24(12): 2955–2959. 36. Lee W-J, Liu, L-K, Hwang A-C, et al. Dysmobility syndrome and risk of mortality for community-dwelling middle-aged and older adults: the nexus of aging and body composition. Nature Sci Rep 2017; 7(1): 8785. 37. Székács B, Martony Zs: Elesés idős korban – epidemiológia, kórélettani háttér és kockázat, ellátás és prevenció. Idősgyógyászat 2017; 2(1): 15-19. 38. Chen Y-Y, Kao T-W, Wang Ch-Ch, et al. Exploring the link between metabolic syndrome and risk of dysmobility syndrome in elderly population. PLoS ONE 2018; 13(12): e0207608. 39. Nandy S, Parsons S, Cryer C, et al: Development and preliminary examination of the predictive validity of the Falls Risk Assessment Tool (FRAT) for use in primary care. J Public Health 2004; 2(2); 138–143. 40. Wiens CA, Koleba T, Jones A, et al. The Falls Risk Awareness Questionnaire: Development and validation for use with older adults. J Gerontol Nurs 2006; 32(8): 43-50. 41. Gleason LJ, Benton EA, BS2, Alvarez-Nebreda ML, et al: Screening tool and short-term outcomes in geriatric fracture patients. J Am Med Dir Assoc. 2017; (12): 1082–1086. 42. Morley JE, Rolland Y, Tolson D, et al. Increasing awareness of the factors producing falls: The Mini Falls Assessment. J Am Med Dir Assoc 2012; 13(2): 87-90. 43. Rouck JE, Malmström TK, Morley JE: Initial validation of the Toulouse St. Louis University Mini Falls Assessment in older adults. J Nutr Health Aging. 2018; 22(8): 880-884. 44. Morley JE. Treatment of sarcopenia: the road to the future. J Cachex Sarcopenia Muscle 2018; 9(7): 1196–1199. 45. Lin X, Zhou J, Dong B. Effect of different levels of exercise on telomere length: a systematic review and meta-analykisis. J Rehabil Med 2019; 51(7): 473–8. 46. Hunt D, Chapa D, Hess B, et al. The importance of resistance training in the treatment of sarcopenia. J Nursing Educ Pract 2015; 5(3): 39-43. 47. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N et al. Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-anaysis. Br J Sports Med 2017; 51(24): 1749-1757. 48. Shubert TE, Goto LS, Smith ML et al. The Otago Exercise Program: Innovative delivery models to maximize sustained outcomes for high risk, home- bound older aduls. Front Public Health 2017; 5: 54. 49. Freiberger E,Sieber C. Egyedülálló idős emberek fizikai tréningje. Orvostovábbképző Szle 2014; 21(5): 54-57. Mobilität im Alter: Trainingsaspekte bel selbständig lebenden Menschen. D Med Wochenschsr 2013; 138(4): 2007-2010. 65

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 66. oldal BARACZKA KRISZTINA: A GERIÁTRIAI PSZICHIÁTRIA EGY ESETE A geriátriai pszichiátria egy esete, és a forenzikus pszichiátriai értékeléséből levonható következtetések A case presentation of geriatric psychiatry and conclusions from its forensical psychiatric evaluation Dr. Baraczka Krisztina Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Igazságügyi és Biztosítás orvostani Intézet (kbaraczka382@gmail.com) Összefoglaló szívesen látott vendég” volt a lánya házában, önmagát ellátta. Cukorbetegsége felborult, inzulin- Az időskorúak pszichiátriai ellátása speciális – geri- kezelésre szorult. Egyedül érezte magát, felesége átriai pszichiátriai ellátást igényel. Gondosan el kell elvesztését nem tudta feldolgozni, rosszul aludt, különíteni a természetes öregedéssel összefüggő nyugtalan volt, ezért reggelente kis mennyiségben lelki tüneteket, a lelki betegség/szervi megalapo- (napi 0.3-0.5 cl) pálinkát ivott. zottságú lelki betegség tünetektől. Ez team munkát Háziorvosával beszélte meg testi és lelki gondjait, igényel, a családorvos, geriátriai pszichiáter, pszicho- aki enyhe szorongáscsökkentő szedését írta elő lógus, szociális gondozó bevonásával. (alprazolam 0.25 mg/nap), és azt javasolta, hogy hozzon „új asszonyt” a házhoz. Közösen adtak fel Summary hirdetést és választották ki a legmegfelelőbbnek tartott jövendőbelit. A hölgy özvegy volt, mintegy The aim of the case presentation was to demon- 15 évvel fiatalabb a vizsgáltnál és rossz szociális strate the necessity of the geriatric psychiatric team helyzetben élt. Hamarosan odaköltözött a vizs- work in geriatric population. The symptoms of gálthoz, akinek a lánya ezt nem/nehezen fogadta el, natural ageing, and symptoms of mental illness, or így az apa és lánya viszony tovább romlott. psycho organic symptoms must be differentiated. A cselekményt megelőző estén a vizsgált elkészí- The team includes family doctors, psychiatrist, tette az élettárs vacsoráját, megvetette az ágyát, psychologist and social workers. majd beadta magának az előírt mennyiségű inzu- lint, ő is megvacsorázott, és kiült a verandára. Ezt Eset követően nem volt emlékképe arról, hogy mi történt. A nyomozóhatóság kirendelésre végeztük el a 72 A nyomozati iratok szerint a vizsgált az élettárs éves férfi, gyanúsított, igazságügyi (iü.) ideg-elme- nyakát brutális módon elvágta, ő elhunyt. Ezt orvos szakértői vizsgálatát, különös kegyetlen- követően a vizsgált a házat felgyújtotta, de séggel elkövetett emberölés és közveszély okozása valamiért még visszamehetett, mert az égő házból ügyében. A biográfiai adatokból kiemelendő, hogy eszméletlen, füstmérgezett állapotban a tűzoltók szakmunkásként fizikai munkát végzett, 50 évi mentették ki. Intenzív terápiás osztályon látták el, munkavégzést követően vonult nyugdíjba. Nyug- véralkohol meghatározás nem történt, a benzo- díjba vonulását követően állatokat tartott. Sorkato- diazepin koncentráció subterápiás tartományban nai szolgálatot követően nősült, feleségével több, volt, vércukor értéke normál tartományban volt. mint 40 évig kiegyensúlyozott házasságban élt, egy A rendőrségi kihallgatása során a cselekményre lányuk született. A lányuknak a szülők, saját nem emlékezett, de elkövetését ennek ellenére elis- telkükön építettek házat, azt remélve, hogy lányuk merte, „mivel szavahihető emberek ezt mondták”. öregségükben őket támogatni fogja. Feleségét Az eljáró ügyész kezdeményezésére bíró rendelte el súlyos betegségében gyámolította, ápolta. Kórelőz- az Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító ményi adataiban kezelt elsődleges magasvérnyo- Intézetben (IMEI) történő megfigyelését és elmeor- másos betegség, diétával és gyógyszerrel egyen- vos szakértői vizsgálatát. A szekértői vizsgálat során súlyban tartható cukorbetegség szerepelt. szervi idegrendszeri eltérés nem volt kimutatható. Felesége halálát követően kapcsolata a lányával és Lelki vizsgálatánál enyhe elbutulás, közepes családjával, akiket anyagilag támogatott, megrom- depresszió és jelentős szorongás tüneteit észleltük. lott, az elvárt támogatást nem kapta meg, „nem Az IMEI pszichológiai vizsgálata a klinikai pszichiátriai 66

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 67. oldal BARACZKA KRISZTINA: A GERIÁTRIAI PSZICHIÁTRIA EGY ESETE vizsgálatot alátámasztotta. A megfigyelés időszaká- átmeneti volt. Ezt a kudarcélményt a vizsgált már ban az elzárás körülményeihez jól alkalmazkodott, feldolgozni nem tudta, és mintegy „végső meg- az orvosi kezeléssel együttműködött. A bíróság oldásként” az élettárs és nagy valószínűséggel ismételt iü. elmeorvosi szakvélemény elkészítését önmaga megsemmisítését határozta el – a mentális rendelte el. Ez mintegy fél évvel a cselekmény után kontroll a felduzzadt indulatot már fékezni nem készült, és az első szakvéleménnyel egyező pszicho- tudta, a cselekmény következményeinek belátására patológiai eltéréseket írt le. Mindkét szakvélemény a vizsgált ebben az állapotban már képtelen volt. kóros elmeállapotot, mélyreható tudatzavart véleményezett a cselekmény időpontjára vonatko- Következtetés (az esetből) zóan, ezért a bíróság a vádlott kényszergyógy- kezelését rendelte el. Mintegy egy éves IMEI A geriátriai pszichiátria a pszichiátriának az a kezelést és megfigyelést követően, mindössze a speciális területe, ami az időskorban kialakuló lelki vérszerinti családdal (lánya) szemben volt kimu- problémák prevencióját, diagnosztikáját, kezelését tatható paranoid értékelés, indulatosság és az elbu- és a rehabilitációját foglalja magában. Olyan határ- tulás jelentős és gyors romlása, időszakosan a terület, amihez az orvosszakmai ismereteken túl- depressziós tünetek súlyosbodása. Szervi meg- menően számos egyéb (szociális, mentális gondo- alapozottságú – organikus pszichoszindróma zói, családsegítői, rehabilitációs) ismeretek is szük- (F07.9) volt véleményezhető, a központi ideg- ségesek, team munkát igényel, a családorvos/házi- rendszer működészavara (magasvérnyomás okozta orvos együttműködésével. kisérbetegség, metabolikus zavar) és betegsége (agysorvadás) okozott. Gyógyszeres kezelés mellett Az eddigi eredmények és a jövő elmeszociális otthoni elhelyezésére került sor. A cselekmény elkövetéséhez vezető lelki folyamat Alapvető fontosságú a természetes öregedés okoz- elemzése: A természetes öregedési folyamat (a gon- ta lelki tünetek és a rendszerint valamilyen szervi dolkodás rigiditása, a tapasztalati úton nyert betegség okozta tünetek elkülönítése és korai fel- ismeretek előnyben részesítése az új ismeretek fel- ismerése. A beteg szociális-familiáris környezetének használásával szemben, a mentális fék lazulása, az ismerete, a beteggel való gyakori és hosszútávú érzelmi labilitás, szenzitivitás, az alkalmazkodás kapcsolat lehetővé teszi a családorvosnak, hogy a elnehezülése/rigiditás) mellett a vizsgáltnál jelen lelki élet változásait a lehető legkorábbi időpontban volt, de nem volt tünetképző az elsődleges vér- észlelje és a súlyosabb tünetek kialakulását lassítsa, nyomáshoz társuló agyi kisérbetegség, a lassan megfelelő szakorvosi segítséggel. kialakuló agysorvadás és feltételezhetően az inter- Az elöregedő társadalmakban az idős, geriátriai mediáló hyperglycaemia. A stabil familiáris háttér- betegek ellátása speciális feladatokat ró a család- ben, érdeklődésének megfelelő munka végzése orvosokra (1), a szakorvosképzésben a két hónapos (örömszerző tevékenység) mellett a lelki állapot pszichiátriai képzés előírták. A családorvos önálló kompenzált maradt. A feleség elvesztését azonban betegellátó alaptevékenységeket végezhet pszichiát- feldolgozni nem tudta, lányától és családjától izolá- riai betegségek esetében, átmeneti primer és lódott, gazdaságát egyedül már ellátni nehezen komorbid, komplikációmentes, 8 hét alatt eredmé- tudta, segítséget nem kapott. A sorozatos pszicho- nyesen kezelhető insomnia esetében és ismert, traumatizáció következtében elvesztette érdeklő- kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő dését és motiváltságát, ez benne feszültséget, kórállapotok (szorongás, unipoláris depresszió, szorongást generált és nála szorongásos-depresszív terápia rezisztens insomnia, magatartászavar, tünetegyüttes alakult ki. A háziorvos helyesen, személyiségzavar, addiktológiai kórképek, demen- szorongáscsökkentő szedését írta elő és egyidejű- ciák – kivéve az Alzheimer kór) gondozásában (2). A leg az izolált állapot megváltoztatását tartotta szük- családorvosnak a megelőző-gyógyító és gondozási ségesnek, valamint gondoskodott a testi beteg- tevékenysége mellett fel kell ismernie a pszichés ségek (magasvérnyomás, a kettes típusú cukor- krízis helyzeteket, ismernie kell a családi interven- betegség) megfelelő kezeléséről. Átmenetileg a ciós beavatkozások lehetőségeit, ezt kezdeményez- depressziós állapot mérséklődött, a vizsgált feszült- heti és szakorvosi segítséggel ezekben a mód- sége – szorongása csökkent, „életkedve” csaknem szerekben jártasságot is szerezhet. Örvendetes, teljességében visszatért. A vizsgált családja azon- hogy a családorvosok igénylik és kezdeményezik az ban a vizsgált és a családorvos közös törekvését idősek lelki állapotának (elsősorban a depresszió és nem támogatta elvárható mértékben, folyamatos demenciák) pontosabb vizsgálatát önbecslő skálák pszichotraumatizáló tényezőként volt jelen. Ebben használatával (3). Különös figyelmet érdemel a a helyzetben/környezetben a lelki tünetek javulása cselekvőképesség és belátási képesség megítélése, 67

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 68. oldal BARACZKA KRISZTINA: A GERIÁTRIAI PSZICHIÁTRIA EGY ESETE a veszélyeztető lelki állapot felismerése, ennek módszerek alkalmazására. A programot a Magyar pontos dokumentálása, hiszen gyakran kéri az Pszichiátriai Társaság (MPT) messzemenőleg támo- eljáró hatóság (nyomozati hatóság, bíróság) ezek- gatja. A lelki egészség javításának szervezését a ben az ügyekben a családorvos segítségét, és hall- háziorvosok szintjén kell elkezdeni, mivel a betegek gatja ki a családorvost tanúként. a legtöbb esetben a háziorvossal találkoznak Jelentős feladat hárul a családorvosokra az időskor- először. Sok mentális zavar marad azonban rejtve, ban gyakran alkalmazott pszichotrop gyógyszerek de a háziorvosok motiváltak abban, hogy elsajátít- (elsősorban az atípusos antipszichotikumok) okoz- sák a szükséges diagnosztikai és az alacsony ta, komorbid metabolikus szindróma Æ kardio- küszöbű pszichoterápiás intervenciós módszereket, metabolikus kockázat Æ kettes típusú cukor- amelyek a geriátriai pszichiátriai ellátásban is alkal- betegség (T2DM) prevenciójában és felismeré- mazhatóak (5). Óvakodni kellene azonban attól, sében. hogy az USA-beli gyakorlathoz hasonlóan, Magyarországon is a háziorvosnak kelljen ellátnia A pszichiátriai/geriátriai pszichiátriai ellátás, gondo- súlyos pszichiátriai betegeket. Egy magyarországi zás vonatkozásában kidolgozásra került a Mentális vizsgálat eredménye alapján a zavartságot okozó zavarok ellátásának nemzeti stratégiájának két atípusos tüdőgyulladás és a motoros afáziával járó éves intézkedési terve (2019-2020, 2021-2022.) (4). stroke voltak azok a szomatikus zavarok, amelyeket Az A verzió szerint, országos hálózati modell való- leggyakrabban pszichiátriai betegségnek vélemé- sulna meg, a háziorvosi rendszerhez hasonlóan nyeztek. A pszichiátriai/geranto-pszichiátriai ellátás- teljes területi lefedettséget biztosítana, multidisz- ra szoruló betegek gyógyszeres kezelése speciális ciplináris teamek útján, és intézményileg, gazdasá- ismereteket igényel, ezért javasolt e tekintetben a gilag független lenne. A B verzió szerint az ellátó háziorvos és a pszichiáter együttműködése (6). hálózatban benne vannak a különböző profilú betegellátó osztályok, a gondozók, a családsegítő A Mentális Zavarok Ellátásának Nemzeti Stratégiája szolgálat és mindenki, aki mentális zavarokkal lehetőséget ad arra, hogy a geriátriai pszichiátriai foglalkozik. Megoldásra vár, hogy pszichológusok ellátás az elkövetkező években bővüljön, (pszichológus konzulensek, vagy pszichoterápiás megteremtődjenek a team munkában végezhető asszisztensek) a csoportpraxisokban, praxisközös- közös (geriátriai pszichiáter/pszichiáter-gerontoló- ségekben, a háziorvosi rendelőkben alkalmaz- gus-családorvos-pszichológus) munka alapvető hatóak legyenek, így a háziorvosok lehetőséget feltételei. kapnának a mentális zavar miatt őket felkereső betegek szűrésére, tájékoztatására, a pszichoedu- Kulcsszavak: gerontológia, pszichiátria, családorvos, kációra, vagy alacsony küszöbű pszichoterápiás mentális zavar Irodalom: 1. itc.semmelweis.hu/add/geriatria/hivatkozas/21.html 2. NEFMI szakmai protokoll a Háziorvosi Hatásköri Listáról – Eü. Közlöny LXI évfolyam, 7. szám 1317-1378. 2011. március 29. 3. Magyar Pszichiátriai Társaság XXII. Vándorgyűlése, 2019. január 23-26. – Demenciában szenvedők ellátása és Klinikai kutatások és Forenzikus Pszichiátria szekcióülések) 4. A Mentális Zavarok Ellátásának Nemzeti Stratégiája, Készítette: Dr. Németh Attila és munkatársai) 5. Dr. Molnár Károly az MPT elnöke, Pszichiátria: a házorvosok szintjén kell elkezdeni az ellátás szervezését, medicalonline.hu 2019. február 12. 6. medicalonline.hu › gyogyitas › cikk › mentalis_betegek_haziorvosi_ellatasa – dr. Gazdag Gábor komment) 68

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 69. oldal BARNA ISTVÁN: IDŐSKORI HYPERTONIA AKTUALITÁSAI, KEZELÉSE Időskori hypertonia aktualitásai, kezelése Current management of hypertension in old patients Dr. Barna István Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Onkológiai Klinika, Budapest Epidemiológia számos látható testi változás következik be, így a bőr elvékonyodik és ráncosodik, a haj megritkul, Az életkor és a vérnyomás összefüggése már az megőszül, csökken a testmagasság. A látható 1978-ban publikált Framingham a vizsgálatban is eltérések mellett, számos változás következik be a egyértelmű volt (1). A később Európában, Svéd- belső szervek működésében is: országban végzett elemzésben több mint 6000 egyén vizsgálata során a szisztolés vérnyomás • A szívizom tömege és teljesítő képessége csökken. emelkedése már a 30. életévben kezdődött, és közel • 75 éves korra már felére csökken a tüdő vitál- egyenletesen emelkedett mindkét nemben 60 éves korig (2). A 90-es évek elején több mint 2000 férfi és kapacitása. nő szisztolés vérnyomásértéke és az életkor között • A kor előrehaladtával csökken a veseműködés, szoros kapcsolatot írtak le. Az életkor növekedésé- vel különösen az emelkedett szisztolés nyomás a csökken a szomjúság érzet. gyakoribb, a legnagyobb súlyú szív- érrendszeri • Romlik a szaglás, látás, csökken az ízérzékelés. kockázati tényező prevalenciája 70 év felett meg- • Csökken az emésztőenzimek elválasztása, ami haladja a 60%-ot (3). Magyarország Átfogó Egész- ségvédelmi Szűrőprogramjának (MÁESZ) adatai rontja a vas és a B12 vitamin felszívódását. szerint a 65 év felettiek aránya a részvevők között • Lassul a vékony- és vastagbél perisztaltikus moz- 16,9% volt, köztük a hipertónia gyakorisága közel 70%-os. A szűrésen részvevő nőknél 32,7%, férfiak- gása, ezáltal lassul a béltartalom továbbítása nál 34,1% volt a hipertónia prevalenciája (4). egyre gyakoribbá válik a székrekedés. Az öregedési index az időskorú (65. életév feletti) • Megváltozik a bélflóra összetétele, romlik a táp- népességnek a gyermekkorú (0–14 éves) népes- anyagok felszívódásának hatékonysága, romlik a séghez viszonyított arányát fejezi ki. A népesség fehérjék hasznosulása. korösszetétele változásának és az elöregedés folya- • Az alapanyagcsere fiziológiásan csökken (csökken matának legfontosabb indikátora, amelynek a az energia szükséglet, 65 éves kor felett általában 25%- demográfiai jövő szempontjából van kiemelt jelen- kal kevesebb az energiaigény, mint 25 éves korban). tősége. Megyénkénti bontásban a 2018. évi KSH • Az izmok tömege és ereje is csökken. adatok jól tükrözik, hogy az idősügy kiemelt jelentőségű hazánkban. Ezen belül a 70%-os gyako- Sajátos az időskori hypertonia, mert alapvetően a riságban megjelenő magasvérnyomás-betegség szisztolés vérnyomás kóros emelkedését jelenti, a megismerése, diagnosztikája és kezelése óriási diasztolés vérnyomás változatlan, vagy alig kihívást jelent (1. ábra). emelkedik. (Szisztoléban a balkamra a főverőér felé nyitva van, diasztoléban a balkamrát a főverőértől Élettan, kórtan elválasztó billentyűk zárva vannak). A diasztolés vérnyomás akár csökkenhet is a felnőtteknél szoká- Magyarországon már minden ötödik ember betöl- sos 80 Hgmm körüli átlagértékekhez képest. Ez tötte hatvanadik életévét. Az öregedés elkerül- esetben izolált szisztolés hypertoniáról beszélünk. hetetlenül bekövetkezik, annak legfeljebb az Ennek hátterében az aorta merevség életkorral tár- ütemén és esztétikai megjelenésén tudunk változ- suló progresszív fokozódása áll. A korosodás folya- tatni. Életkori szakaszok a WHO felosztás szerint: mata során csökken az erek rugalmassága, az érfal 50-60 év: áthajlás kora, 60-75 év: idősödés kora, 75-90 merevvé válik, elveszti a megfelelő tágulékonysági év: időskor, 90 fölött: aggkor, 100 év felett: matu- képességét. Ezt strukturális változások (mediában zsálemi kor. A hosszú élet azonban csak jó élet- elasztin töredezés, kollagén- és mészlerakódás), minőség esetén élvezhető. A kor előrehaladtával illetve az endotel diszfunkciója (csökkent nitrogén- monoxid, fokozott presszoranyagok iránti érzékeny- ség) idézik elő. A keringő vérmennyiség a kevésbé rugalmas erekben nagyobb nyomást gyakorol az érfalra, melyen a károsodás következtében könnyen 69

1103 Budapest, Gyömrői út 19-21., Kardiológiai Marketing Osztály: +36 1 431 5726, www.richter.hu Gyógyszerbiztonsági osztály: +36 1 505 7032, drugsafety@richter.hu Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását! Document ID: KEDP/DAC88A, Lezárás dátuma: 2020.11.10. Xeter® 10 mg lmtabletta Xeter® 15 mg lmtabletta Xeter® 20 mg lmtabletta https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=32512 https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=145460 https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=32513 A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.06.02. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.06.02. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.06.02. Teljes ár/TB támogatás/Térítési díj: 1550 Ft/680 Ft/870 Ft Teljes ár/TB támogatás/Térítési díj: 1534 Ft/1227 Ft/307 Ft Teljes ár/TB támogatás/Térítési díj: 2473 Ft/1770 Ft/703 Ft Xeter® 30 mg lmtabletta Xeter® 40 mg lmtabletta https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=145462 https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=32514 A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.06.02. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.06.02. Teljes ár/TB támogatás/Térítési díj: 2957 Ft/2366 Ft/591 Ft Teljes ár/TB támogatás/Térítési díj: 3941 Ft/2815 Ft/1126 Ft

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 71. oldal BARNA ISTVÁN: IDŐSKORI HYPERTONIA AKTUALITÁSAI, KEZELÉSE lerakódnak a zsírok, kialakul az érelmeszesedés, az mia kockázatát. A vesefunkció beszűkülése latens érszűkület. A nagyerek fokozott fali merevsége konyhasó és volumen expanziót eredményez, ami növeli a pulzushullám terjedési sebességét, ezáltal a fokozott konyhasó érzékenységet idéz elő, és ugyan- perifériáról visszavert pulzushullám korábban, már csak csökkenti a renin elválasztást (5). A koszorú- a szisztolé idején eléri az előrehaladó pulzushullá- erek károsodása folyamatában romlik a szívizom mot, és arra rátevődve növeli a szisztolés nyomást saját keringése, megvastagodik a balkamra fala, és a pulzusnyomást (szisztolés és diasztolés nyomás romlik a szív pumpafunkciója. Az életkor növeke- különbsége). Az időskori vérnyomásemelkedésben désével a máj lebontó képessége is csökken, de a és annak gyakori kóros mértékében meghatározó vese szerkezetében is változások zajlanak le, melyek szerepet játszó nagyér és középér változásokon következtében felszaporodnak a szervezetben a túlmenően igen sok további korfüggő normális vérnyomásemelő biológiai anyagok. Nők esetén a élettani, vagy már kóros mértékbe átcsapó kerin- változókor idején és után csökken az ösztrogénter- gési és légzőrendszeri változás is bekövetkezik az melés, megszűnik az ösztrogén védőhatása, s az öregedő szervezetben. Csökken a szív pumpa- eddig a szív- és érrendszeri megbetegedésekkel funkció tartalék kapacitása. Nyugalmi állapotban szemben védettséget élvező nők nagy valószínű- természetesen ez még igen sokáig nem okoz zavart. séggel válnak hypertoniássá. Csökken a nyitott kapillárisok száma, ezáltal romlik a különböző szervek kielégítő táplálását biztosító Időskori hypertonia diagnosztikája helyi mikrocirkuláció. Változik a keringő vér minősége, nagyon lassan, de romlik a hemoglobin Az időskorúak vérnyomása változékonyabb, ezért termelés és a vörösvértest szám. Csökken a tüdőben ülő és álló testhelyzetben is indokolt a vérnyomás a léghólyagocskák száma, romlik a vér oxigén mérése. (orthostaticus hypotensio: > 20/10 Hgmm-es felvétele. Összességében hanyatlik a keringés alkal- csökkenés 1 perces állást követően). Ilyenkor az álló mazkodó képessége a szervezeten belüli és a külső testhelyzetű vérnyomás szabja meg a terápia kihívásokhoz, sérülékenyebbé válik a keringési célértékét. rendszer a kóros behatásokkal szemben. Tovább Mind a fehérköpeny-hatás (rendelői érték maga- növeli a kockázatot, hogy az idősek a csökkent sabb, mint az otthoni mérés vagy az ambuláns baroreflex érzékenysége és a gyakori alsó végtagi vérnyomás monitorzás – ABPM nappali átlaga), vénás elégtelenség miatt hajlamosak az orthosta- mind a fordított fehérköpeny hatás (maszkírozott ticus hypotensiora (30%-ot is elérheti ennek gyako- hypertonia) kifejezettebb lehet időskorban. A risága az idős populációban). fiziológiás éjszakai vérnyomáscsökkenés az életkor A plazma renin aktivitása csökken az öregedéssel előrehaladtával mérséklődik. összefüggő nephrosclerosis miatt. A következ- Mindezek miatt az otthoni vérnyomásmérési tech- ményes hiipoaldoszteronismus növeli a hyperkalé- nikák (ABPM és otthoni vérnyomás monitorozás – 1. táblázat: Öregedési index Magyarországon (KSH 2019) 71

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 72. oldal BARNA ISTVÁN: IDŐSKORI HYPERTONIA AKTUALITÁSAI, KEZELÉSE HBPM) kiemelt jelentőséggel bírnak a hypertonia LIFE, SCOPE, ALLHAT, VALUE vizsgálatok megerősítették. kezelése során. Az időskori hypertonia megfelelő kezelése még Tudnunk kell, hogy idős korban nagyobb a vér- nagyon idős korban (>80 év) is növeli a várható élet- nyomás variabilitása, és ez mind az egymás utáni tartamot és csökkenti a kardiovaszkuláris esemé- mérések közötti eltérésekre, mind a szezonális nyek kockázatát. A randomizált, placebo kontrollos, különbségekre érvényes. A „fehérköpeny-hatás” több mint 12 éve lezárult HYVET tanulmányban kifejezettebb, ugyanakkor a pontos vérnyomás- 3845 igen idős, 80 év feletti, viszonylag jó fizikai és mérést időnként megnehezíti a gyakori pitvarfibril- mentális állapotú, 160 Hgmm, vagy afeletti szisz- láció jelenléte. tolés vérnyomású beteg kapott diuretikum (inda- pamid alapú), és szükség esetén ACE gátlóval Időskori hypertoniák okai (perindopril) kiegészített kezelést a 150 Hgmm-es szisztolés célérték elérése érdekében. Két év eltel- • A renovaszkuláris betegség, az idős, perifériás tével, a vizsgálat tervezett idő előtti lezárásakor az érbetegségben szenvedő hypertoniásokban a aktív gyógyszeres kezelési ágon észlelt alacsonyabb vese ütőereinek szűkülete igen gyakori. Ennek funk- vérnyomás (161/84 vs. 144/78 Hgmm) következté- cionális jelentősége és terápiás konzekvenciái ben szignifikánsan kedvezőbb összhalálozást (-21%), azonban nem egyértelműek. Az eddigi kontrollált stroke (-30%) és kardiovaszkuláris morbiditást és klinikai vizsgálatok alapján a szignifikáns reno- mortalitást (-23%) észleltek (7). arterialis sztenózisok revaszkularizációjának nem Az európai, az amerikai és a magyar hypertonia volt érdemi klinikai haszna az ateroszklerotikus ajánlások szerint 65 év felett a gyógyszeres terápia kórformák esetében. Bilateralis renovaszkuláris megkezdésének küszöbértéke idős és nagyon idős sztenózisra utalhat, ha a renin-angiotenzin rend- egyéneknél egészségi állapottól függően eltérő. Jó szert blokkoló kezelés (ACE-gátló, angiotenzin- állapotú, idős (65-80 éves) betegeknél, amennyiben receptor blokkoló) megkezdését követően a a szisztolés vérnyomás 140–159 Hgmm, életmód- szérum kreatinin szint >50%-kal növekszik, ami változtatás és gyógyszeres vérnyomáscsökkentő gyakran jár együtt hierkalémiával. kezelés javasolt (IIa,B). Jó állapotú, idős betegeknél (80 év felett is) amennyiben a szisztolés vérnyomás • Obstruktív alvási apnoe prevalenciája mintegy ≥160 Hgmm, életmódváltoztatás és vérnyomáscsök- 30%-os, és ez ötvenéves kortól 10 évente kentő gyógyszeres kezelés indítása javasolt (I. A). A megkétszereződik az életkor előrehaladtával, vérnyomáscsökkentő kezelés megszakítása az ezzel a leggyakoribb oka az időskori szekunder életkor alapján, (pld. ha a beteg elérte a 80 éves kort) hypertoniának. A hypertonia ilyenkor az életkortól nem javasolt, amennyiben a kezelést jól tolerálja (III. függetlenül jellegzetesen diasztolés. A). Az elérendő céltartomány 130-139/70-79 Hgmm (8,9,10). • Primer aldosteronismus fiatalkorban gyakrabban jelentkezik, idős korban azonban gyakoribb a Nem-gyógyszeres kezelés bilateralis hyperplasiás kórforma, ami mineral- okortikoid receptor antagonista (spironolakton, Az enyhe túlsúly kedvező lehet idős korban, mivel eplerenon) kezelést igényel. segíthet az időskori leromlás megelőzésében. Az időskori testsúlycsökkenés ronthatja a kardio- • Gyógyszer indukálta hypertonia az idős korban a vaszkuláris kockázatot (obesitas paradoxon), ezért reumatológiai társbetegségek miatt viszonylag <28 kg/m2 BMI esetén a testsúly csökkentése nem gyakori, a nem-szteroid gyulladás gátló (NSAID) ajánlott. A sószegény étrend alkalmazásakor figye- kezelés miatt különösen nagy jelentőségű. A szisz- lemmel kísérendő, hogy időskorban a hyponatraemia tolés vérnyomást növelő hatásuk mértéke átlago- fokozott kockázatú, különösen a tiazid diuretikum- san 5 Hgmm. Akutan ronthatja a vesefunkciót, mal, antidepresszánsokkal, vagy carbamazepinnel nátrium- és vízretenciót, oedemát és hyper- kezelt betegekben. A rendszeres aerob fizikai kalaemiát idézhetnek elő. A kalciumantagonisták aktivitás kedvező hatása idős korban is igazolt, de kivételével gátolhatják az antihypertenzív szerek koszorúér-betegség esetén terheléses EKG-val (legkifejezettebben a béta-blokkolók) hatását. A indokolt a terhelhetőség mértékének megítélése. glukokortikoidok vérnyomásemelő hatása még kifejezettebb lehet, mint az NSAID-oké (6). Gyógyszeres kezelés Terápiás alapelvek Bár a kezelés védő hatásában legfontosabb maga a vérnyomáscsökkenés, adott támadáspontú szerek A vérnyomáscsökkentő kezelés előnyeit idős kor- előnyben részesítését (vagy kevésbé tanácsos alkal- ban nagy randomizált vizsgálatokban igazolták. 1991-ben a SHEP, majd a STOP, 1992-ben az MRC és 1997-ben a Sys-EUR, később STONE, Sys-Chine, HOT, 72

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 73. oldal BARNA ISTVÁN: IDŐSKORI HYPERTONIA AKTUALITÁSAI, KEZELÉSE mazását) időskorban is a jelenlévő társbetegségek diszfunkció kockázatát idős egyénekben. A kalcium- és keringési „célszervek” (szív, vese, agy,) kórfolya- csatorna-gátlók igen hatékonyan csökkentik az matai határozzák meg. Természetesen alig-alig izolált szisztolés hypertoniát és ugyancsak mérsék- véleményezhetjük a monoterápia javallatát, hiszen lik a dementia kockázatát (11). az elmúlt évek ajánlásai egyértelműen az egy A célérték elérése idősek esetén hónapok alatt tablettában alkalmazott fixdózisú kombinációkat történjen, kisebb kezdő dózissal, lassan érjük el a helyezik előtérbe. Az elsőként választandó szerek célvérnyomást. Az életkor előrehaladtával megvál- között időskori hypertoniában a hosszú hatású tozik és növekszik a kedvezőtlen interakciók és mel- kalciumcsatorna-blokkolók és a tiazid és tiazidszerű lékhatások gyakorisága. Idős egyénekben a hirtelen diuretikumok, illetve az ACE-gátlók és az angioten- vérnyomáscsökkenés az agyi, renalis és koszorúér- zin-receptor-blokkolók (ARB), szerepelnek. Az aján- keringés csökkenéséhez vezethet, mely gyakoribb lásokban az egyes társbetegségek esetén időskor- eleséseknek lehet az oka (12). ban kicsit eltérőek a javasolt gyógyszerek. A választandó gyógyszereket és azok adagját Izolált szisztolés hypertonia esetén tiazid/tiazid- egyéni mérlegeléssel kell megállapítani. Figye- szerű diuretikum, hosszúhatású dihidropyridin lembe kell venni a csökkent betegadherenciát kalciumantagonista majd valamelyik RAAS gátlóval (terápiahűség) és perzisztenciát (feledékenység), a történő kombinált kezelés ajánlott. Diabetesben megváltozott farmakokinetikát, a multimorbiditás RAAS gátló, dihidropyridin kalciumantagonista, és miatt az egyéb gyógyszerekkel kapcsolatos interak- diabeteshez társuló proteinuria esetén RAAS gátló ciókat. Azok az időskori élettani változások, melyek és nem dihidropyridin kalciumantagonista adása a gyógyszerek felszívódását, lebomlását, metaboliz- javasolt. Balkamra hypertrophia és dysfunkció, musát befolyásolják, időnként nehézzé tehetik a koszorúér betegség esetén a RAAS gátlók mellett a kezelést. A kognitív funkció hanyatlása a kezelés bétablokkolók ajánlottak. Cerebrovascularis károso- során mindennapjaink legnagyobb kihívását jelenti. dás esetén a legtöbb bizonyíték RAAS gátló és A megváltozott betegségtudat, a módosuló compli- tiazid/tiazidszerű diuretikum alkalmazás kedvező ance, adherencia új, más típusú beteg orvos kap- hatására van. csolatot igényel. A nagyszámú egyéb indikációval A béta-blokkolókat akkor válasszuk az időskori alkalmazott gyógyszerelés jelentősen növelheti a hypertonia kezelésében, ha egyéb indikációjuk is gyógyszertévesztés és a kiszámíthatatlan gyógyszer van (koszorúérbetegség, szívelégtelenség, arrhyth- interakciók lehetőségét. Fix dózisú kombinációs miák), mivel több metaanalízis szerint a béta- kezeléssel javítani tudjuk az idős betegünk blokkolók idős korban kevésbé csökkentették a kar- adherenciáját és nagyobb sikerrel tudjuk elérni a diovaszkuláris események kockázatát, mint a thiazid kitűzött célvérnyomást. A csökkenő adherenciát diuretikumok, vagy az egyéb elsőként választandó javíthatja a megfelelő orvos-beteg kapcsolat és a antihipertenzív szerek. A thiazid-diuretikumok praxis asszisztensének vagy családtagnak bevonása kedvezőek az időskori, főleg az izolált szisztolés a rendszeres vérnyomásmérésbe és gyógyszer hypertonia kezelésében. Az ACE-gátlók és az ARB-k adagolásba. A mai kor jelene és jövője az „okos tele- kedvezőek, mert a vérnyomás csökkentésén túl csök- fonos” és az„okos órák” használata, melyek segíthet- kentik a kardiovaszkuláris kockázatot idős hypertoniás nek az adherencia növelésében, a vérnyomásmérés- betegekben (HOPE, EUROPA, ONTARGET). Ezen ben és az online orvos-beteg találkozásokban is. túlmenően közvetlenül is csökkenthetik a kognitív Irodalom: 1. W. B. Kannel and T. Gordon, “Evaluation of cardiovascular risk in the elderly: the Framingham study,” Bulletin of the New York Academy of Medicine, vol. 54, no. 6, pp. 573–591, 1978 2. Lars A Carlson Lars Erik Böttiger: Risk Factors for Ischaemic Heart Disease in Men and Women: Results of the 19‐Year Follow‐up of the Stockholm Prospective Study Acta Med Scand Vol.218. 2. 207-211.1985 3. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Circulation 2009;119:e21–181 4. Barna I, Daiki T, Dankovics G, et al. A hypertonia lakossági vizsgálata Magyarországon – 2011. Magyarország Átfogó Egészségvédelmi Szűrőprogramja 2010–2020. Hypertonia és Nephrologia 2013; 17 ( 1 ): 28–33 5. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly; American Society of Hypertension, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens. 2011; 5: 259-352 6. Alföldi S: Időskori hypertonia 457-460, in Hypertonia és Nephrologia a háziorvosi gyakorlatban Springmed .szerk: Barna István 2014 7. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age and older. NEJM 2008; 358: 1887–1898 8. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.) 9. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018:39;3021-3104 10. Farsang Cs., Járai Z:A Magyar Hypertonia Társaság Szakmai irányelve, 11. módosított javított kiegészített kiadás. Hypertonia és Nephrologia 2018. Suppl 5 S1-S36 11. Corrao G, Rea F, Monzio Compagnoni M. et al.: Protective effects of antihypertensive treatment in patients aged 85 years or older. J Hypertens 2017; 35:1432–1441 12. Materson BJ, Garcia-Estrada M, Preston RA. Hypertension in the frail elderly. J Am Soc Hypertens. 2016;10(6):536–41 73

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 74. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT Az antihipertenzív terápiát, vagy az attól való tartóz- kodást, a kezelés intenzitását és a terápiás nyomon- követést meghatározó sajátos szempontok 80 év feletti életkorú hipertóniás multimorbid betegekben Special aspects indicating (or contraindicating) antihypertensive treatment, defining its optimal intensity and then the follow up in multimorbid hypertensive patients over 80 years old Prof. Dr Székács Béla (prof.emeritus)1,2, Dr Vonyik Gabriella2,3 1 Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Onkoterápiás Klinika, Geriátriai Tanszéki Csoport 2 Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Geriátriai és Gerontopszich. Rehab. Osztály, (bela@szekacs.eu) 3 Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Pszichiátriai Osztály Összefoglalás Summary Gyakorlatias szemléletű, vitairatszerű dolgozatunk Our practical, discussion paper-like critical review rávilágít a kérdéskör összetettségére, a rendkívül highlights the complexity of this therapeutic issue, gondos individuális, multidisciplináris orvosi the importance of the careful, tailored multidiscipli- értékelés fontosságára az antihipertenzív terápiáról nary geriatric assessment, before deciding on anti- való döntés kialakításában, a vérnyomáscsökkentés hypertensive treatment. It also highlights the value következményeinek komplex, összervezeti ellenőr- of post-therapeutic multiorgan monitoring and zésének és az ebből fakadó újraértékelések szük- even therapeutic re-evaluations if needed. The ségére. A dolgozat gyakorlatias és részletes szem- paper provides practical, detailed aspects and para- pontokat, konkrét parametereket biztosít ebben az meters for evaluation in this complex process for összetett procedurában a betegellátó orvos részére. caregiving doctors. In addition to the indication of Az antihipertenzív kezelés indikáltságán túlme- antihypertensive treatment, different intensity nően, annak különböző intenzitású változatai is variations were also reviewed as adaptation possi- áttekintésre kerülnek, mint alkalmazkodási lehető- bilities to various age-related pathological condi- ségek adott klinikai állapotokhoz, a multimorbidi- tions, such as multimorbidity, polypharmacy, low táshoz, összetett gyógyszeres terheléshez, mobili- mobility, the threat of falls and the risk of frailty. The tás lelassuláshoz, esendőséggel való fenyegetett- authors also present well-founded research results séghez. Jól megalapozott kutatási eredményeket is to show that in contrast to the approach that con- ismertetnek a szerzők annak érzékeltetésére, hogy siders old age as some biologically undividable time az időskort valamelyest osztatlannak tekintő szem- period, the reality is that there are statistically sig- lélettel szemben a valóságban korfüggően is eléggé nificant differences between 60-79 years old and markáns, statisztikailag szignifikáns különbségek over 80 years old hypertensive patients, regarding igazolhatók a 60-65 év feletti illetve a 80 év feletti the health conditions and multiorgan responses to hipertóniás betegek egészségi állapota és vér- blood pressure decreasing treatment. So this paper nyomáscsökkentésre adott összervezeti válaszai can be an important additional practical guide to között.Igy a dolgozat fontos gyakorlati útmutató the recent EHS and HSH hypertension guidelines, kiegészítést jelenthet a legutóbbi ESH és MHT providing useful practical aspects to planning the hipertónia kezelési irányelvekhez, hasznos szem- antihypertensive treatment of very old, multimor- pontokat biztosítva az igen idős multimorbid, így bid, vulnerable hypertensive patients and then patobiológiailag már igen sérülékeny hipertóniás monitoring the clinical output. betegek potenciális vérnyomáscsökkentéséről történő orvosi döntéshez, majd az eredményesség ellenőrzéséhez. 74

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 75. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT Ennek az igen fontos és sok orvosi hiba lehetőségét magasabb, a 140-149 Hgmm célvérnyomás; ***a is magába foglaló speciális témakörnek a kritikai kezelés során nem kívánatos a <70 Hgmm és veszé- áttekintésében, fontosabb üzeneteinek gyakorlatias lyes a 60 Hgmm alatti diasztolés vérnyomás elérése kidolgozásában jobbnak látszott a kérdésekkel a célszervi károsodás miatt; ****antihipertenzív tarkított, vitairat-szerű megoldás, hiszen a támadáspontokban nincs megkülönböztetés az hipertóniás igen idős betegek orvosi értékelése, időskoron belül, béta receptor blokkoló csak ellátása, gondozása sok tekintetben még képlékeny, kardiális indikáció esetén alkalmazandó és az részben viták keresztüzében álló témakör. A tel- ACEI/ARB és Ca antagonista preferenciát hasznosan jességében az európai ajánlásokon nyugvó jelen- egészíti ki a kisdózisú thiazid származék (inda- legi hazai szakmai irányelv rövid, leegyszerűsített, pamid). racionálisnak és világosnak látszó fragmentumai által képviselt állásfoglalása az igen idős korosz- Mik látszanak problémának, bizonyos mértékig tályra vonatkozóan az első pillanatra egyszerűnek hiánynak ezekben az ESC-ESH/2018 eredetű aján- és követhetőnek látszik, mivel fit és jórészt lásokban a 80-85 feletti hipertóniás betegek egészséges személyek magasvérnyomására vonat- ellátására vonatkozóan? kozik. A mindennapos gyakorlat azonban e vonat- kozásban, amikor a valós részletekkel, több társ- Könnyebb áttekintést lehetővé tevő tömörített betegség egyidejű fennállásával és összetett gyógy- üzenetével nem segíti teljes értékűen, kielégítő szerelésével, jelentős biológiai hanyatlással kell parametrizálásra alapozott konkrétsággal az igen szembesülni, nagyon is sok nehézséget, csapdát, idős beteget ellátó orvost az egyedi betegellátás sőt nem kis számban esetleg majd fel sem ismert során, mert hibázásokat is tartogat az ellátó orvos részére. a) nem szembesíti az orvost tényszerűen azzal, hogy Mik azok a részletek a hazai hipertónia ellátás a „jó állapot” és az erősen egyszerűsítő „jól tole- szakmai irányelvében, amelyek közvetlenül, vagy rálja” hipertóniás beteg helyett 80-85 év felett mi közvetve (vagyis a 65 évnél idősebb korosztályt a valóság a kezelendő betegek túlnyomó több- részben időbeli szétbontás nélkül értékelve) irány- ségével mutatást adhatnak az igen idős, 80-85 év feletti b) a kisebb hányadot jelentő „jó állapotú”, a kezelést hipertóniás betegek antihipertenzív kezelésének „jól tűrő”, jelentősen szelektált 75-80 év feletti elvére és gyakorlatára? Mi változott meg? hipertóniás betegeken történt bizonyíték alapú tanulmány, a SPRINT eredményére (3,4) támasz- Az MHT iránymutatása (1) sok más mellett átvette az kodik, amely módszertanára, még az esendőség ESC-ESH 2018 évi guideline (2) legfontosabb vál- megítélésére vonatkozóan is, tudományos kong- tozásai közé sorolt, erősen leegyszerűsített, resszusi vitákat kiváltó, jelentős kérdőjelek is közvetve inkább a SPRINT (3,4) tanulmány indukál- felmerültek azon furcsaságon túlmenően, hogy ta állásfoglalást, miszerint a 80 évnél idősebb például az intenzívebb kezelés pont a leginkább hipertóniás betegeknél is az elérendő célvérnyomás vérnyomás függő stroke kockázatát nem 140-149 Hgmm helyett 130-139 Hgmm, „ha a beteg csökkentette. jól tolerálja”. Ugyanakkor átvett egy ennek részben ellent is mondó másik állásfoglalást is, miszerint 1. ábra: Molander és mtsai 5 éves nonszelektív obszervációs 140-159 Hgmm szisztolés nyomást mutató magas- nyomonkövető vizsgálati eredményei (J görbe) alapján: vérnyomást 80 évnél idősebb betegek esetében 85 évesek és idősebbek körében a 140 Hgmm szisztolés értéknél még nem kell antihipertenzív kezelésben részesí- teni, antihipertenzív gyógyszeres kezelést 160 alacsonyabb szisztolés vérnyomásérték már emelkedő Hgmm, vagy annál magasabb vérnyomás esetén nagyobb halálozási kockázatot jelent (cit. 7) javasolt indítani (ha a beteg „jó állapotú”). Ezeken a legfontosabb, tehát a 68 és 88 éves beteget a gyakorlat számára teljesen egységesen megközelítő irányelveken túlmenően még kieme- lendő üzenetek: *fontos az idős, igen idős hiper- tóniás beteg értékelése esendőségre, és együtt- működésre, mint egyáltalán az antihipertenzív kezelést és a kezelési célkitűzéseket alapvetően befolyásoló szervezeti hanyatlásra; **esendő beteg- nél mérlegelendő a önmaga a kezelés is, illetve a 75

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 76. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT c) nem próbálja megfelelő értelmezéssel beépíteni bizonyíték alapú antihipertenzív kezelési tanul- (persze kellő óvatosságra is felhívóan…) a mányokban az időskor kezdeti szakaszába sorol- terápiás üzenetek közé sem a 85 év felettieket ható, illetve az igen idős, vagyis a 80 évet elért, szelekció nélkül követő populációs szélességű vagy annál idősebb hipertóniás betegek túl- obszervációs tanulmányok vérnyomás/mortalitás nyomó többsége válaszaiban a célszervi törté- összefüggéseit (lásd 1. táblázat és 1. ábra), sem nések, a kardiovaszkuláris-, valamint az össz- más korábbi antihipertenzív intervenciós ran- halálozás tekintetében. Ezek az eredmények fel- domizált tanulmányok pos-hoc alcsoport-elem- hívják a figyelmet az antihipertenzív kezelés zéseivel kapott eléggé meggyőző eredmé- kettősségére is ebben a 80-85 éves, vagy még nyeiből származó, maximális óvatosságra intő idősebb korosztályban, amely még nem jelent- következtetéseket. (lásd 2. és 3. táblázat). kezik az időskor első, 60 év feletti szakaszában (3. táblázat): a vérnyomás csökkentés ugyanis előnyt 1. táblázat: A Leiden (n=833) és a Tempere (n=833) populációs biztosít a kontrollhoz képest a stroke és koszorúér szélességű tanulmány összefoglalt eredményei, amelyek 85éves, eredetű és a szívelégtelenség okozta történések vagy még idősebb nők és férfiak szisztolés és diasztolés vérnyomása fékezésében, ugyanakkor a vizsgálatok túlnyomó részében részében ez nem igaz az összesített CV szerinti csoportosításban „túlélés” arányát mutatja %-ban halálozásra és ugyanez a kezelési hátrány 5 éves követés végén (cit 5,6) érvényesül az összhalálozás tekintetében is. Mindez a számos társbetegség által érintett 2. táblázat: 5 dupla-vak módszerű tanulmányba bevont 1566 80 éves, szervekben a szisztémás nyomás jelentős vagy idősebb személy alcsoportjában a 3 éven át folytatott antihiper- csökkentésekor érvényesülő elégtelen nutritív tenzív kezelés eredményeinek metanalízise: a stroke, koszorúér eredetű áramlással (is) értelmezhető. d) nem törekszik a 80-85 év feletti hipertóniás történéseket, szívlelégtelenség bekövetkezését jórészt mérsékelte, betegek kezelésekor fellépő (részben larvált) a kardiovaszkuláris eredetű és össz-elhalálozásra gyakorolt hatása mellékhatásokra és csapdákra a figyelmet hatá- rozottabban felhívni, nem ad meg kielégítően azonban fordított volt (cit8) mennyiségi parametereket a „jó állapotra”, a különböző fokú esendőségre (többfajta diag- 3. táblázat : Antihipertenzív kezelésnek a stroke, koszorúér eredetű nosztikus kritériumok…!), valamint az anti- történések, szívelégtelenség bekövetkezésére, valamint a kardio- hipertenzív kezelés „jó tolerálására”. vaszkuláris eredetű és össz-elhalálozásra gyakorolt hatása két korosztály- e) a kérdéskör képlékenységével értelmezhető ban, 2 nagy metanalízis alapján. Az elsőben a 80-s éveikben járó igen belső ellentmondást is tartalmaz az irányelv aján- idős személyek (n=1566), a másodikban a 60 év felettiek (n=15693) lás-sora abban a tekintetben, hogy a 80 év felet- kezelési eredményei vannak bemutatva: a vérnyomás csökkentés a tieknél milyen vérnyomás szint esetén indítsuk el kevésbé idősekben minden vonatkozásban előnyösnek, az igen idős az antihipertenzív kezelést és következményesen viszont az elérendő célérték vonatkozásában is. korosztályban azonban káros hatásúnak bizonyult (cit 8,9). Az idevágó sorszámos ajánlások túlnyomó része ugyanis elvi alapon nem tesz életkori bontást a Ezek a korosztályra nézve nemcsak segítenek 65 évnél idősebb korosztályban (>80-85 év?)sem behatárolni az antihipertenziv gyógyszerelés a kezelés indítását, sem a célvérnyomást indikációját, az optimális célvérnyomást, de vilá- illetően,ha a beteg „jó állapotú”. Az MHT No26 gosan bizonyítják, hogy igenis van különbség a ajánlás viszont a gyógyszeres kezelést indikáló vérnyomásszint tekintetében különbséget tesz, csak a 80 évesnél fiatalabb betegeknél javasolja az antihipertenzív kezelés beindítását 140-159 Hgmm között. Igy viszont nem teljesen logikus, hogy például egy 156 Hgmm esetén 80 év felett ugyan nem javasolt antihipertenzív még gyógy- szeres terápia indítása, de 162 Hgmm esetén igen, ekkor viszont már nem elegendő az említett, kezelést még nem igénylő 150-160 közti Hgmm érték, vagy éppenséggel a <150 Hgmm szisztolés célérték, hanem a cél a <140 Hgmm elérése(!?). Ez azért érdekes és furcsa, mert koráb- ban igen sokszor kimondtuk: az igazán döntő 76

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 77. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT érfal-károsító tényező hipertónia esetén maga az ha nem szembesül a ténnyel (lásd később), hogy érfal állandósult feszülése. a 80-85 év feletti hipertóniások túlnyomó több- f ) A 80-85 év feletti hipertóniás betegek antihiper- ségét (különösen hazailag!) már nem a jó és elfo- tenziv kezelése, vagy nem kezelése, optimális gadható állapot jellemzi (!). Nem kap gyakorla- célérték kijelölése nyilvánvalóan olyan még igen tias, parametrizált utalást arra vonatkozóan, hogy képlékeny, jelentős csapdákat is tartalmazó a hazai igen idős hipertóniás betegek többsége témakör (10), amely az aktuális beteg esetében esetében igen nagy a statisztikai valószínűsége jelentős általános idősellátási felkészültséget és annak, hogy a multimorbiditási és más epidemio- tapasztalatot is igényel az optimális orvosi dön- lógiai tények alapján eleve feltételezhető össz- téshez. A nemzetközi szakmai fórumok múlt-és regulációs zavar, megváltozott gyógyszer válasz, jelenbeli változó irányelvei talán ezért (is) igye- gyógyszer interakciók veszélye, kóros általános keznek szakmailag konszenzust biztosítva, de így biológiai állapot-hanyatlás áll fenn, nagyfokú következményesen igen óvatos, inkább „felszínen óvatosságra és akár tartózkodásra intően. Így nem maradó” általánosító ajánlásokat megfogalmazni kap üzenetet arról, hogy az igen idős kor önma- (feltétel:„jó állapotú”,„kezelést jól tolerálja”, stb…). gában is figyelmeztet talán arra, hogy nagy való- Aktuális beteg ellátásában kiemelt az orvosi színűséggel mégis különbséget kell majd ten- felelősség nemcsak a kardiovaszkuláris szövőd- nünk az adott (pl. 86 éves) beteg esetében akár ményekre való veszélyeztetettség, hanem gyak- az antihipertenzív kezelés indikálásában is, vagy ran sokkal inkább a beteg súlyosan sérülékeny célértékeinek megtervezésében egy kronológiailag összállapotának, a co/multimorbiditásának, a éppen csak idősnek (pl. 68 éves) számító beteg- gyakran larvált esendőségének megítélésében, hez képest. és kiemelt fontosságú a kezelt beteg gondos, h) Nyilvánvalóak a megmaradó gyakorlati kérdő- parametrizált (keringés, veseműködés, kognitív jelek a betegellátó orvosban: az antihipertenzív állapot, testsúly változások, izomtömeg és erő terápia alkalmazása szempontjából mikor tekint- csökkenés, mozgás lelassulás, szédülések, mozgás- hető még „kielégítőnek” egy igen időskorú beteg összrendezettség, elesések, stb) követése az ered- általános állapota és mikor nem, milyen konkrét ményesség igazolására, vagy éppenséggel a paraméterek milyen konkrét határértékei segítik kezelés nemkívánatos, esetleg akár veszélyez- ezt eldönteni? Ugyanígy mely paraméterek konk- tető összhatásainak észrevételére(11-12). rét értékeinek milyen mértékben, milyen dinami- g) A megfogalmazás óvatosságát, leszűkített voltát kával romló értékei döntik majd el azt, hogy az magyarázzza az is, hogy igen idős korú, szelekció illető a kezelést jól, vagy nem jól tolerálja? nélküli, sok komponensű multimorbid, igen i) Még egy tény: az érfa öregedése folyamatos, így összetett gyógyszerelésben részesülő, vagy akár nyilvánvalóan jelentős különbség van egy 65 már különböző fokban frailty szindrómás hiper- éves és egy 85 éves érállapota között! 80 és még tóniások vonatkozásában kezelési irányelveket inkább 85 év felett az érfa-öregedés nagyfokú valóban megalapozó evidence based tudomá- előrehaladása miatt még érvényesül a nagyobb nyos vizsgálati eredmények nem állnak (kielé- mérvű hipertónia optimális mérvű csökken- gítően) rendelkezésre. A dolgozat előző részében tésének célszerv védő hatása, noha ebben az bemutatott, a vérnyomás csökkentésben e életkorban a célszervi történések számában már korosztály esetében igen nagy óvatosságot, vagy jelentősen nő az éröregedés miatt a normotenzív akár tagadást sugalló obszervációs tanulmányok vérnyomású személyekben is (!) a bekövetkezett jelentékeny része viszont általában kielégítő sta- CV események részaránya. Ugyanakkor vaszku- tisztikai analizáló erővel rendelkezik és elég nagy láris szerkezeti romlás irreverzibilis progressziója, pontossággal tervezett módszertanú. Az irány- a kisér falvastagság további növekedése, rugal- elvbeli állásfoglalás fontos rövid elvi üzenete, masság-csökkenése, lumen-szűkülése, egyre hogy az idős betegek életkorának jelentős előre több szervben elérhet egy olyan kritikus határál- haladása (75, majd 80-85 év felett is…) önmagá- lapotot, amikor a szisztémás vérnyomás csökke- ban az antihipertenzív kezelés indikálását, a nés miatti kis ér perfúziós nyomás-esés már szig- kezelési alapelveket nem befolyásolja. Ez nyilván- nifikánsan rontja a szöveti szintű nutritív kerin- valóan elvileg megalapozható helyes üzenet, de gést, ami így a társbetegségek progressziójának a részleteket nem kielégítően mérlegelő beteg- felgyorsulását eredményezheti. Ehhez azután ellátó orvost az ilyen rövid, leegyszerűsített, nem további regulációs zavarok is társulnak a már előre- kibontott üzenet meg is tévesztheti, esetleg haladottan öregedő, egyre sérülékenyebbé váló hasonlóan leegyszerűsített beteg értékeléshez és különböző kóros behatások miatt biológiailag vezetheti a kezelés eldöntése során. Főleg akkor, egyre sokrétűbben hanyatló szervezetben. 77

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 78. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT Ez a mechanizmus magyarázhatja azt is, hogy igen haladásával mindenképpen arányos, bár nyilván- idős korban a rendkívül gyakorivá váló súlyosabb valóan a biológiai öregedéshez kapcsolódó társ- kognitív károsodás (2. ábra) inkább romlik az betegségszám/multimorbiditás gyakoriság-növe- aktuális vérnyomás csökkentése estén (13). kedést igazoló tanulmányok részletesebb adatai jól jellemzik ezt a fokozódó össz-szervezeti veszé- 2. ábra: Demencia prevalencia az életkor függvényében 60 év felett lyeztetettséget 75-80 év felett (15,17). Wolf és mtsai EU országok adatai alapján 2015. (cit 14) (17) az idős korosztályban egyértelmű biológiai hanyatlást eredményező négy, vagy több társ- betegség gyakoriságának markáns növekedését, 20%-ról 30%-ra való változását találták az idős élet- kor 65 évről 85 év fölé emelkedése kapcsán (3. ábra). E betegtársulások által indikált gyógyszerelések száma is markánsan növekszik, különösen a napi 5, vagy e feletti (lásd 4. ábra) akár 10-12-nél több gyógyszert szedők száma, az utóbbiak esetében 2- 3-szoros az életkorral összefüggő gyakoriság növekedés (15,16,18). A 80 évnél idősebb, hipertónia miatt ellátandó 4. ábra: Naponta 5, vagy több gyógyszert szedők gyakorisága személyekben az orvosnak milyen gyakoriság- az idős népesség eltérő életkorú csoportjaiban (cit. 18 ). gal kell számolnia a szervezet szignifikáns bioló- giai hanyatlását eredményező, így az anti- Általában három, de különösen ennél több társ- hipertenzív gyógyszerelésben kiemelt óvatos- betegség esetén az életkorfüggő biológiai hanyat- ságra intő nagyobb fokú multimorbiditással és lással párhuzamosan már egyre jobban érvénye- nagyszámú gyógyszer alkalmazásával, valamint sülhet az idős szervezet kielégítő összregulációjá- milyen mérvű a részben következményes frailty- nak hatékonyság-romlása, frailty szindróma (5. ábra) (esendőség) szindróma prevalenciája? kialakulásának veszélye (15,19). Az idült betegségek és többszörös társulásuk gyakoriságának további fokozódása jellemzi a 75-80 évnél idősebb személyeket a korábbi korosztály- beliek állapotához képest (14-17). Multimorbiditás- ról beszélünk, ha az adott személynek legalább 2 idült betegsége van, de az igazi kihívásokat az ennél nagyobb számú, akár 4-5-nél is több, vagy jóval több betegség társulása jelenti. Az életkor előre- 3. ábra: Idült betegségtől való mentesség és 4, vagy több idült 5. ábra: Esendőség gyakorisága idősek különböző betegség előfordulása az idős betegek 3 korosztályában: korcsoportjaiban (cit.19). a 65-74, 75-84 év közötti és 85éves, vagy idősebb személyekben. (Wolf és mtsai 2002, cit.17) 78

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 79. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT Jellemző gyakoribb idült betegség társulások 75-80 Ez a magasvérnyomás 75-80 éves életkor felett év felett: a hipertóniát is magába foglaló szívér- alaphelyzetekben túlnyomórészt izolált szisztolés rendszeri betegségek, veseműködés beszűkülés, hipertónia (6. ábra), azaz nagymértékben emelke- mozgásszervrendszeri, metabolikus, onkológiai kór- dett szisztolés és normális, vagy csökkent (!) diasz- folyamatok, geriátriai szindrómák, mint demencia tolés vérnyomás (25). Ennek meghatározó pato- és más neurodegenerativ betegségek, inkontinen- mechanizmusa az öregedés által is kiváltott irrever- cia, malnutríció, szarkopénia, elesések maradandó zibilis rugalmasság vesztés elsősorban a nagyerek- traumatológiai következményei. ben, de az érfa további szakaszain is, társulva a pro- Mindezen komplex, progrediáló kórállapotok tektív endotél funkciók hanyatlásával, illetve a jelentős szerepet játszanak esendőség szindróma mindezekre rárakodó patológiás ateroszklerotikus (19-21) kialakulásában, amely már a humán és arterioszklerotikus érelváltozások sorával. szervezet összeregulációjának súlyos károsodását, a homeostasis fenntartó képesség elégtelenségét 6. ábra: A kezelést még nem kapott hipertóniás népességben az izolált jelenti (különböző fokozatokban…). szisztolés hipertónia (ISH) arányának (kék színű oszloprész) nagyfokú növekedése az idősekben és tovább fokozódó abszolút dominanciája Milyen gyakori a hypertonia és frailty szindroma együttes fennállása? 80-85 év felett (HNANES III, cit25) E kérdésre egy szélesebbkörű válasz keresés 2018- Az érfa rugalmasságának nagyfokú, generalizált ban történt Vetrano és mtsai (22) részéről. 964 ide- csökkenése magyarázza az időskori és még inkább vágó tudományos közlemény áttekintése után 27 az igen idős kori hipertónia esetén a nagyfokú varia- publikációt tartottak alkalmasnak standardizált bilitást is. módszerű analízisre. 4 hosszútávú követő tanul- mány egymásnak ellentmondó eredményeket Szükséges-e megkülönböztetés, kitüntetett óvatos- adott. 23 tanulmány keresztmetszeti megközelítés- ság a gyakorlatban a 80-85 év feletti hipertóniás ben vizsgálta a hipertónia és frailty társulását. 13 betegek megközelítésében, az antihipertenziv szignifikánsan gyakoribbnak találta a frailty kezelés indikációjának és az elérendő célértékek előfordulását hipertoniásokban, 10 másik közle- eldöntésében a 65-70 év közötti korosztályhoz mény nem igazolt hasonló összefüggést. Frailty képest? összesített prevalenciája hipertóniás betegekben 72% volt. Az előző kérdések során bemutatott eredmények- A hipertóniában is szenvedő igen idős korosztályt a ből ide csoportosítható következtetések: *80 év, de biológiai hanyatlással járó legalább 3-4, vagy ennél még határozottabban 85 év felett a szervezet bioló- magasabb számú idült, progresszív társbetegség giai hanyatlásában, a további életkilátásban a kar- 30-60%-os gyakorisága, arányosan gyakori túlgyógy- diovaszkuláris kockázati tényezők mellett egyre szerelés, és az esendőség szindrómának 20-40% nagyobb szerepet játszanak a több szervet is érintő közötti előfordulási aránya jellemzi, ami magya- összetett kórokú társbetegségek, amelyeket rázza, hogy ebben az életszakaszban miért kell már részben előnytelenül befolyásolhat a szisztémás az életkor alapján is (!) eleve sokkal nagyobb nyomás csökkenése (szöveti perfúziós nyomás óvatossággal kell mérlegelni bármilyen antihiper- csökkenése), vagy a már meglévő túlgyógyszerelés tenzív kezelés indikációját (hiszen nem „jó állapotú” bonyolult interakció rendszerébe újabb gyógyszer- betegekről van szó!) és annak mértékét, amely AH hatások belépése. **Amennyiben a nagyereket gyógyszerelés és az eredmény monitorozásának érintő atherosclerosis (UH?) mellett a kiserekben is mértéke így az igen idős betegek közel kétharma- jelentős mérvű az arterioszklerózis (szemfenék?), dában csaknem biztosan különbözni fog a 65-75 fokozottabban mérlegelendők a szisztémás éves hipertóniás betegekétől (10-22). nyomáscsökkentésnek a szöveti szintű perfúziós nyomásra kifejtett nem kívánatos következményei. Milyen gyakori és mi jellemzi a 80 év felettiek kóros mérvű vérnyomásemelkedését? A 80 éves, vagy a feletti korosztály populációs szintű szisztolés átlag vérnyomása 150-155 Hgmm közötti, a hipertónia (>140/90Hgmm) gyakorisága a 65-74 évesekhez képest tovább növekszik, a nagyobb tanulmányok alapján 70-85 százalék (23, 24). 79

IDŐSGYÓGYÁSZAT 5. évf. 2-3. szám 80. oldal SZÉKÁCS BÉLA: AZ ANTIHIPERTENZÍV TERÁPIA ... 80 ÉV FELETT ***A nagyfokú variabilitás hajlam miatt fokozottab- vérnyomás ellenőrzése, a pulzus szám regiszt- ban érvényesülhetnek az átmeneti só víz depléciós rálása. Egy-egy alkalommal ellenőrizendő a állapotok (fertőzések, hasmenés, hányás stb.) akut potenciális ortosztatikus vérnyomás változás vérnyomáscsökkenéseket, eleséseket kiváltó követ- mértéke is. Kizárandó pszeudo-hipertónia is. kezményei ****Agyi degenerativ károsodásokat ebben az életkorban már nem befolyásol előnyösen 2. A vérnyomás és a kardiovaszkuláris betegségek a vérnyomás csökkenése. vonatkozásában komplex kórtörténet felvétele, Az AH kezelés indikációjához, vagy elvetéséhez, a célszervi károsodások, PAD megítélése, a korábbi megfelelő célvérnyomás kijelöléséhez a kardio- vizsgálati adatokból a kardiovaszkuláris szövőd- vaszkuláris kockázat, célszervi veszélyeztetettség mény kockázat megítélését szolgáló adatok megítélésén túlmenően szükséges az igen idős értékelése hipertóniás betegek sokkal részletesebb, sokkal elmélyültebb fizikális-mentalis-funkcionális, labora- 3. Az igen idős beteg általános állapotának, életkilá- tóriumi-képalkotói általános vizsgálata, mivel tásainak vizsgálata az antihipertenzív kezelés cél- ebben a korosztályban, főleg 85 év felett, sokkal szerűségének/várható tolerálásának megítélésére nagyobb a valószínűsége a potenciálisan vérnyo- a. társbetegségek és komplexebb hátterű és más csökkentő kezelés ellen szóló, vagy azt a következményű kórállapotok (geriátriai szind- célvérnyomás tekintetében jelentősen módosító rómák) és a rendszerint összetett gyógysze- összervezeti állapot valószínűsége és sokkal gyako- relés számbavétele ribb lehet a várható további túlélés megrövidülése b. Már kisfokú gyanú, számos társbetegség és nem CV kórfolyamatok miatt, ami ugyanilyen irányú összetett gyógyszerelés esetén is a gyakran kérdőjeleket kell, hogy felvessen. larváltan érvényeső esendőség (frailty) fenye- A gyakorlat számára mindamellett szükséges getésének, vagy már kialakultságának felmé- hangoztatni, hogy (a guideline kifejezésével élve) rése legalább egy redukált vizsgáló-sorral: *a u. n. „jó állapotú” hipertóniás betegeknek, aki majd beteg testsúlya akaratlanul csökkent-e a 65 év körüli korúakhoz hasonló kritériumú és legalább 10 százalékkal az elmúlt év során? ** intenzitású mértékű antihipertenzív kezelést nagy jelentősen csökkent mérvű-e, vagy elégtelen valószínűséggel igen jól tolerálja, a 80-85 éves a markolási erő (<25kg; <18kg) ? ***járás- betegeknek legfeljebb bő egyharmada tekinthető. sebesség <0,8 m/sec alatt? ****igen idős kor- A >85-90 éves korosztályban viszont még ez az ban a szisztémás vérnyomás csökkentésére hányad is tovább kevesbedik, illetve eltűnik, és az többnyire tovább romló kognitív képességek- antihipertenzív kezelésre kialakuló válaszukban emlékezet hanyatlás megítélése pl. MMS szinte mindig általános állapot hanyatlás, szédülés, révén, vagy a Katz féle ADL értékeléssel annak gyengülés, elesés(!), tudatromlás dominál. tisztázása, hogy mutat-e hanyatlást, (részle- ges) függőséget a vizsgált személy az ön- Hogy történjen hozzávetőlegesen egy 80 év feletti ellátási képességek tekintetében? hipertóniás beteg megfelelő vizsgálata, értéke- c. A beteg együttműködési képessége/készsége, lése a vérnyomáscsökkentés várható hasznának, hozzátartozói segítség felmérése vagy károsító hatásának megítélésére, hogyan történjen a kezelés végrehajtása, eredményének 4. Antihipertenzív kezelés folytatása 80 év felett monitorozása az európai-hazai hipertónia irány- a. Eddigi antihipertenzív kezelés fenntartható 85 elv időskorra vonatkozó általános keretei és az éves korig 130-139 Hgmm Hgmm közti cél- idősgyógyászati 80-85 év feletti hipertóniára értékekkel (és >64Hgmm diasztolés értékek- vonatkozó szakirodalmi következtetések alapján? kel!) igen jó általános állapot esetén, ha nem volt az eddigi kezelésnek semmilyen értékel- 1. A vérnyomás nagyfokú variabilitása miatt a hető nemkívánatos hatása az egyensúlyra, beteg által otthonában mért vérnyomás értéke- nem jelentkezett soha szédülés, elesés, nincs lésén túlmenően legalább 2 különálló alkalom- ortosztatikus vérnyomás-süllyedés, markán- mal legyen ellenőrizve ülő állapotban a szokásos sabban nem romlott a kognitív képesség; ha a módszertani feltételek (mérés előtt minimum 3 beteg kardiovaszkulárisan veszélyeztettnek perc nyugodt pihenés ülő testhelyzetben, a tekinthető, a hipertónián és annak és annak felkar optimálisan szívmagasságban, vízszintes szívérrendszeri következményein túl, ha a helyzetben, ellazított állapotban, a felkar körfo- 60ml/min érték alá csökkent GFR nem muta- gat méret-csökkenése esetén adekvát mand- tott az utolsó évben felgyorsuló romlást, és zsetta méretek/!/ biztosítása, stb) betartásával a legfeljebb egy, vagy két közepesen prog- rediált non CV társbetegsége van, a testsúly 80