Idősgyógyászat 2. Évfolyam 2. Szám

2. évfolyam 2. szám 2017. június 30. 35-74. BEVEZETÕ Kiss István, Székács BélaSZERZÕI ÚTMUTATÓ Bakó Gyula Idõsgyógyászati európai curriculum orvostanhallgatók részére (fordítás) Kiss István, Bakó Gyula, Székács Béla A geriátria szakképzése és postgraduális képzése Domboróczki Zsolt Az idõskori diabetes mellitus 2. rész Császár Tamás Tromboembólia profilaxis – kockázatfelmérõ kérdõív használata Boga Bálint Gerhard van Swieten, mint a modern gerontológia elõfutára Az Idõsgyógyászat folyóirat szerzõi útmutatója

Alapító főszerkesztő: © Prof. Dr. Kiss István Felelős szerkesztő: Prof. Dr. Székács Béla Szerkesztőségi titkár: Dr. Majercsik Eszter Szerkesztőségi tagok: Dr. Besenyei Attila, Dr. Ferencsik Mária, Dr. Lelbach Ádám, Dr. Pétervári Erika A szerkesztőbizottság tiszteletbeli elnöke: Prof. Dr. Beregi Edit A szerkesztőbizottság elnöke: Prof. Dr. Bakó Gyula Szerkesztőbizottsági tagok: Dr. habil Benkő Sándor, Dr. Boga Bálint, Prof. Dr. Császár Albert, Dr. Császár Tamás, Dr. Egervári Ágnes, Dr. habil Imre Sándor, Prof. Dr. Iván László, Prof. Dr. Koller Ákos, Dr. Martony Zsuzsanna, Dr. Meisner Péter, Prof. Dr. Nyakas Csaba,Prof. Dr. Székely Miklós, Prof. Dr. Telekes András, Dr. Zékány Zita, Dr. Zöllei Magdolna, IDŐSGYÓGYÁSZAT © Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság folyóirata ISSN 1418 477X Az IDŐSGYÓGYÁSZAT Szerkesztőségének címe: SE, Geriátriai Tanszéki Csoport, 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Felelős lapkiadó: Gál Tibor, Creo Kft. 1133 Budapest, Ipoly u. 30. Szerzői jog és másolás. Minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési jogaa szerkesztőséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történő másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség hozzájárulása szükséges. 35

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 36. oldal TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETŐ Kiss István, Székács Béla 37 KÖZLEMÉNYEK Bakó Gyula Idősgyógyászati európai curriculum orvostan- 38 SZERZŐI ÚTMUTATÓ hallgatók részére (fordítás) Egy nemzetközileg módosított Delphi technika segítségével kifejlesztett európai egyetemi idősgyógyászati tananyagi követelmény-csomag orvostan- hallgatók részére: milyen tudást, milyen hozzáállást kell elsajátítaniuk? Kiss István, Bakó Gyula, Székács Béla A geriátria szakkép- 47 zése és postgraduális képzése Domboróczki Zsolt Az időskori diabetes mellitus – 2. rész 55 Császár Tamás Tromboembólia profilaxis - kockázatfelmérő 60 kérdőív használata Boga Bálint Gerhard van Swieten, mint a modern 67 gerontológia előfutára Az Idősgyógyászat folyóirat szerzői útmutatója36

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 37. oldal BEKÖSZÖNTŐBeköszöntőÖrömmel nyújtjuk át az Idősgyógyászat folyóirat 2. számát, amely papír alapon is kiadásra került. A folyóiratszerkezete egyre inkább letisztul. A szakma és egészségpolitika, a tudományos összefoglaló közleményekmellett saját vizsgálatok és tapasztalatok, illetve művészeti, orvostörténeti és kulturális rovat tartalmazcikkeket. Ami még hiányzik, az az esetismertetés és az olvasói reflexió az egyes témákkal kapcsolatban.Második negyedévi számunkban a mindannyiunkat foglalkoztató, a geriátriát érintő egyik fő kérdéssel, aképzéssel kapcsolatos (egyetemi hallgató, szakorvosjelölt és továbbképzés) teendőket foglaltuk össze kétközleményben. Mindkettőben szó kerül az európai ajánlás kialakításának menetéről és vázlatáról. E mellettbemutatásra kerül a Gerontológiai és Geriátriai Szakmai Kollégium Tagozatának, Tanácsának és a szakmai tár-saságnak az állásfoglalása és javaslata is.Az első negyedéves számban megkezdett áttekintés folytatása olvasható az időskori diabetesről éskezeléséről.Kulturális rovatunkban Gerhard van Swieten, a modern gerontológia előfutárának életrajza található.Reméljük érdekes összeállítást olvashatnak a kellemes nyári pihenés mellett. A kéziratok mellettvéleményüket, hozzászólásukat is szívesen várjuk.2017. április-június Prof. Dr. Kiss István alapító főszerkesztő Prof. Dr. Székács Béla szerkesztő 37

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 38. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM Idősgyógyászati európai curriculum orvostanhallgatók részére (fordítás) Egy nemzetközileg módosított Delphi technika segítségével kifej- lesztett európai egyetemi idősgyógyászati tananyagi követel- mény-csomag orvostanhallgatók részére: milyen tudást, milyen hozzáállást kell elsajátítaniuk? Masud T, Blundell A, Gordon AL, Mulpeter K, Roller R,Singler K, Goeldlin A, Stuck A: European undergranduate curriculum in geriatric medicine, developed using an international modified Delphi technique. Age Ageing 2014; 43(5): 695-702 Bakó Gyula Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria és krónikus ellátás” Tagozata és Tanácsa ÖSSZEFOGLALÓ Eredmények: Bevezetés: Az 1. és 2. Delphi fordulóban 81 és 53 nézeteltérés volt. Teljes megállapodás végül a harmadik for- Az idős, legyengült felnőttek számának növekedése dulóban született. A végleges tananyag 10 átfogó, szükségessé teszi, hogy a jövő orvosai az részletes célkitűzés szerint csoportosított tanul- idősgyógyászat területén megfelelően képzettek mányi követelményből áll. legyenek. Kevés ország rendelkezik az idősgyógyászat területén elfogadott egyetemi Megbeszélés: szintű curriculummal. Ennek a programnak a célja a geriáterek közötti konszenzus megteremtése, egy A konszenzus az orvostanhallgatók számára a geriát- minimális követelményeket tartalmazó tanterv riai tanulmányi célok, minimum követelmények kidolgozása volt, amelyeknek ismerete elenged- vonatkozásában európai geriáterek egyetértésével hetetlen az egyetem elvégzéséig az orvostanhall- jött létre. E követelmények végrehajtásához. Nagy gatók számára. erőfeszítésekre lesz szükség, mivel az orvosi egyete- mek között, a geriátriai oktatás minőségében nagy Módszerek: az eltérés. Ez a tananyag az első lépés, hogy az orvosi egyetemeken segítsen javítani a geriátria Egy módosított Delphi módszert használtunk. oktatását és Európa-szerte alapul szolgáljon a Elsőként oktatási szakértők és geriáterek javasoltak fejlődő posztgraduális képzéshez. egy tanulmányi cél gyűjteményt, mely az irodalom áttekintésén alapult. Másodikként, három Delphi Kulcsszavak: fordulóban, egy 29 országot (az Európai Unió Orvos Specialistáit, UEMS) reprezentáló 49 szakértő által Európai, egyetemi tananyag, geriátriai orvoslás, készített tervezetet használtunk egy végleges kon- konszenzus, Delphi szenzuson alapuló tananyag eléréséhez.38

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 39. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUMBevezetés tananyagot kialakítani a graduális geriátriai képzés- hez.A 60 évnél idősebb emberek száma várhatóanvilágszerte emelkedik a következő évtizedben, Módszerekelérve 2025-ig az 1,2 milliárdot. A világnépességében a 60 évnél idősebbek aránya 2000 és Módosított Delphi eljárást használtunk. A Delphi2050 között várhatóan megduplázódik 11%-ról technika egy jól elismert, konszenzus meghatározá-22%-ra (1). A világ népességének 85 évnél idősebb sához használt módszer, mely megadja a meg-(\"legidősebbek\") népességének aránya az egyezés mértékét az adott kérdésben (14). A folya-előrejelzések szerint 351%-kal növekszik 2010 és mat magában foglalja a szakirodalmi áttekintést és2050 között, összevetve a 188%-os növekedésével a szakértők által készített tervezetet, melyet többugyanebben az időszakban (2). Európában egy friss „körben” egyértelműsítenek, tisztítanak, finomí-egészségügyi jelentés arra a következtetésre jutott, tanak és végül konszenzust teremtenek. Mivel azhogy az idős emberek gondozására a munkaerő biz- eljárás távolról irányított, az egyének kifejezhetiktosítását fejleszteni kell, és az egészségügyi dolgo- véleményüket mások befolyása nélkül.zóknak megfelelő képzésben kell részesülniük (3).Az Egyesült Államokban a közelmúltban az Institute Irodalmi áttekintés és szakértői csoportof Medicine jelentés megállapította, hogy az Az egyetemi tanterv curriculumok 2003 óta megje-általános egészségügyi dolgozók nem megfelelően lent irodalmának áttekintését követően egy kezdetiképzettek az idősebbek ápolásához (4). tananyag tervezetet ajánlottunk. Ezt a szakirodalmiAz idősebb emberek egyre nagyobb mértékben áttekintést, a szakértői csoport két tagja (AB, ALG)használják az egészségügyi szolgáltatásokat min- készítette, három, már közzétett nemzeti és egyden országban, és a jövőben egyre tájékozottabb és nemzetközi egyetemi tanterv (British) alapján. Ezenaz ügyintézésben képzettebb orvosokra lesz szük- információkat, melyeket a négy tanterv és egyébség. Széles körben felismerték, hogy a hallgatók szakirodalomból származó közlésekből nyert amegfelelő oktatása biztosítja, hogy a jövőbeli szakértői csoport, e-mail egyeztetés utáni tananyagorvosok hozzáállása jobb és pozitívabb legyen az 12 bekezdést tartalmazott.idősek és a geriátria vonatkozásában (1, 5). Vannakazonban olyan aggályok, hogy a leendő orvosok DELPHI FORDULÓKgeriátriai képzése elégtelen(6). Egy felmérés megál-lapította, hogy az Egyesült Királyság egyetemein a Delphi tervezettanulmányi eredmények a geriátria és az öregedés Minden küldöttet és/vagy UEMS-GMS szakértőtvonatkozásában nem megfelelőek (7). Egy másik 2012. decemberben felkértek, hogy vegyen részt,jelentés azt találta, hogy a német és az osztrák mint a testület tagja az első Delphi fordulóban (49egyetemeken nagyon eltérő minőségű a geriátriai UEMS küldött/szakértő, 29 ország) képviseletében.alapképzés. Az orvos oktatók maguk azonosítottáka képzés, a készségek és ismeretek hiányosságait, Első Delphi körmely a gyakornokok frusztrációjához és potenciáli- A meghívott testületi tagok e-mailben megkaptáksan kedvezőtlen eredményhez vezet idős betegek a pre-tananyag verziót, a szakirodalmi áttekintésgondozása esetében. dokumentációját, valamint egy linket egy internet-A szakirodalom azt sugallja, hogy a geriátria támo- alapú kérdőívhez, és azt kérték, hogy válaszoljanakgatása a nemzeti egyetemi tantervekben kulcs- mind a 12 pre-Delphi bekezdésre, kijelentve, hogyfontosságú a hatékony oktatás megszületésében teljesen egyetértenek-e a tanulmányi követelmény-ezen diszciplina esetén. Azonban van egy nyel, vagy sem (csak 2 választás megengedett). Hahiányossága egy ilyen tantervnek. Európai szinten a nem értettek egyet, biztosítottak számukra egy„European Union kifejlesztett egy egyetemi geriátri- szabad szövegmezőt és azt kérték, hogy adják meg,ai tananyagot (11). Ez a 2003-ból származó hogy miért nem értenek egyet és milyen változtatá-tananyag elavulttá vált mind tartalmilag, mind sokat javasolnak, ha egyáltalán, ami miatt a tanul-oktatás-technikailag és a UEMS-GMS úgy érezte, mányi követelmény nem elfogadható számukra.hogy a frissítés elengedhetetlenné vált. Országos Továbbá, az első Delphi kör tagjait megkérték, hogyszinten csak néhány országban tették közzé a adjanak további általános megjegyzéseket atananyagot a graduális képzés számára részletes tananyag javítására. Adtak egy fontos instrukciót is:tanulási célként. Jelen projekt célja ezért az volt, \"Kérjük, vegye figyelembe, hogy a tananyag tartal-hogy a geriáterek egyetértésével, az európai orszá- maz egy listát a minimális követelményekről,gok számára megpróbáljon konszenzuson alapuló 39

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 40. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM melynek az orvostanhallgatóknak meg kell felelniük A testület tagjai tájékoztatást kaptak arról, hogy egyetemi tanulmányaik végén\". amennyiben vannak még ellentmondások, egy plusz kört is el kell végezni. Az első Delphi forduló elemzése EREDMÉNYEK A válaszokat megszámoltuk, táblázatba rendeztük és teljes terjedelemben másoltuk egy anonim belső A testületi tagok részvétele jelentés részeként az első Delphi fordulóban. A szakértői csoport koordinátorai (AS, TM) értékelték Az első Delphi fordulóban a meghívott 49 UEMS- ezen visszajelzéseket, és ahol volt valamilyen ellent- GMS küldött/megfigyelő közül harminckilenc mondás, személyesen vették fel a kapcsolatot a képviselő 27 országból válaszolt. A második Delphi testület tagjaival a tisztázás érdekében. Következő fordulóba azt a 39 szakértőt hívták meg újra, akik lépésben, ezen információk alapján, a szakértő cso- részt vettek az első fordulóban. Ezen túlmenően port a Delphi koordinátorok támogatásával kialakí- megállapodtak, hogy a második Delphi fordulóban totta a tananyag első felülvizsgált változatát. a két nem résztvevő országból egy-egy UEMS-GMS Az alábbi irányelveket használták: (i) kérdések a vilá- küldött csatlakozzon a testülethez, így 41 képviselő gos vagy fogalmazási javítás ellenőrzése érdekében, lett 29 országból. Mind a 41 tag meghívást kapott, és akkor vették figyelembe, ha relevánsnak tekintet- és részt vett a harmadik fordulóban. Minden ték; kérdések, illetve a nehézségi szintet növelő már testületi tag képzett geriáter és aktívan részt vesz az egy meglévő tárgykörben egy új szempont felvéte- idős betegek orvosi ellátásában. Összességében 38 lére tett javaslatot csak akkor vettek figyelembe, ha bizottsági tag saját egyetemén vett közvetlenül ez valószínűleg nem szándékos mulasztás volt, és részt orvostanhallgatók oktatásában egyetemi valószínűsíthetően minden szakértő elfogadhatta oktatóként vagy társoktatóként. minden országból; törlésre, vagy a nehézségi szint csökkentésére vonatkozó kérések, melyeket Első Delphi kör értékelést követően személyesen beszéltek meg (telefonon, vagy személyes e-mailben) a szakértő Az egyértelműségre, illetve szöveg javítására feltett csoporttaggal, azzal a szándékkal, hogy jobban kérdéssel kapcsolatban: több megjegyzés érkezett megértsék a kérést, és konszenzuson alapuló elfo- az eredeti 12 javasolt bekezdés konkrét célkitűzé- gadható módosítás szülessen. A szakértői csoport seinek mikéntjére. Új szempontokra, vagy a biztosította, hogy a módosítás nem eredményezte nehézségi fokot növelő kérésekre: sok bizottsági tag egy objektív téma elhagyását, amelyet a Delphi javasolta további krónikus állapotok felvételét a testület többsége relevánsnak tartott. tanulandó célok közé. Továbbá, alaposabban rész- letezett tárgyköröket javasoltak az interdiszcipli- Második Delphi forduló náris munka, a szociális és környezeti tényezők valamint az időskor farmakológiája területén. Egy- A testület tagjainak e-mailben felkérést küldtek a egy aspektus törlésére, illetve a nehézségi fok második Delphi fordulóban való részvételre. csökkentésére vonatkozó kérdésre: ezek az Tájékoztatásul megkapták az első Delphi forduló öregedés elméletek, az etikai és jogi kérdésekhez teljes részletes belső jelentését, és a tananyag első kapcsolódó ismeretekre vonatkoztak. A testület javított verzióját. Ugyanazt az eljárást, értékelést és tagjai javasolták, hogy ezeket a szempontokat elemzést alkalmaztuk, mint az első Delphi körben. általánosságban kell ismerni és így a továbbiakban speciálisabb célkitűzéseket, az idősek egészségügyi Harmadik Delphi forduló ellátásának nemzeti/regionális szempontjait kell előtérbe helyezni. A testület tagjainak meghívó e-mailt küldtek a har- Eltérő észrevételek két kérdésben fordultak elő. A madik Delphi fordulóban való részvételre. Ők geriátriai állapotfelméréshez a testület néhány tagja megkapták a második Delphi forduló teljes részletes javasolta, hogy az állapotfelmérés általános ismere- belső jelentését, és a tananyag javasolt naprakész te elegendő lenne, míg mások ajánlott követelmény- felülvizsgálatát. Ebben a körben a testület tagjait ként, részletekbe menő, az aldomainekbe menő tájékoztatták, hogy a szakértői csoport megkísé- ismereteket és gyakorlati készségeket írnának elő. relte, hogy készítsen egy változatot, amely elfogad- Az etikai és jogi kérdések vonatkozásában a testület ható lehet az összes testületi tag számára. A néhány tagja a téma törlését, vagy kevéssé részletes testületet ezért arra kérte, hogy nyilatkozzanak, tárgyalását javasolta, míg mások szerint magasabb hogy egyetértenek-e a javasolt változattal, illetve szintű részletességgel kellene tárgyalni. vannak-e fennmaradó nézeteltérések.40

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 41. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM Bekezdés Nézetkülönbségek száma 1. A beteg vonatkozásában 1. Delphi forduló 2. Delphi forduló 3. Delphi forduló 2. Az öregedés elméletek 0 3 0 3. Általános egészségi körülmények 4 8 0 4. Geriátriai állapotfelmérés elvégzése 11 9 0 5. Gyógyszerhasználat 14 7 0 6. Társbetegségek és szociális tényezők 3 3 0 7. Etikai/jogi kérdések 4 8 0 8. Más egészségügyi szakmák szerepe 10 5 0 9. Egészségügy különböző helyzetekben 4 3 010. Regionális egészségügyi és szociális ellátási 5 2 0 szempontok 7 5011. Általános megjegyzések 19 n.a. n.a.na: nem alkalmazhatóAz első Delphi kör a pre-Delphi tananyag 12 bekezdésén alapult. A későbbi fordulókban a három, az etikai és jogikérdésekre vonatkozóakat egyetlen bekezdésbe (7. bekezdés) vontuk össze, ami 10 bekezdést jelentett a teljestovábbi fordulókban. Ezért a 7. pont eredményei az 1. Delphi fordulóban a halmozott nézeteltéréseket tartalmaz-zák a három bekezdés etikai és jogi kérdéseire. A \"nézeteltérés\"-t úgy definiáljuk, mintha a testület tagjainakválasza a \"nem teljesen ért egyet\" lenne.1. táblázat: Megállapodás/egyet nem értés eredményei a három Delphi fordulóbana.Az 1. fordulóban azonosított kérdésekre, javasla- Harmadik Delphi fordulótokra válaszul a szakértői csoport sűrítette és újrarendezte a bekezdéseket és a három, az etikai és Teljes megegyezés született. A végső európai geriát-jogi kérdésekkel kapcsolatos bekezdést egy kérdés- riai tananyag, mely a módosított háromfordulóskörbe vonta össze. Minden konkrét észrevételt Delphi folyamat eredménye, a 2. táblázatbanfigyelembe vettek és a szakértői csoport konszen- látható. A tananyag tartalmazza azon állításokzus alapján pontosította vagy módosította a lényegét, melyet a Delphi szakértői testület tagjaibekezdéseket. javasoltak: a minimális szintű alapvető ismeretek, szakértelem, viselkedés együttesét, amelyeket hall-Második Delphi forduló gatóknak a képzés során el kell sajátítaniuk. A táblázat első oszlopa az átfogó tanulmányiAz eltérő nézetek száma a bekezdések szerint az követelményeket, a második oszlop a hozzá tartozó1. sz. táblázatban látható. Általában az észre- konkrét tanulmányi célokat tartalmazza.vételeket nem azonosítottuk bármilyen jelentősvagy fogalmi nézeteltérésként, de a nagyobb 2. táblázatáttekinthetőséggel kapcsolatos és a nehézségi A Geriátria európai egyetemi graduális tananyagaszinthez alkalmazkodónak tekintettük a fajlagoseredményesség vonatkozásában. További tanácso- 1. A hallgatónak tisztelnie kell a betegeketkat kaptunk krónikus állapotok kiválasztásával, a korukra való tekintet nélkül. A hallgatónakgeriátriai állapotfelméréssel, az egészségügy képesnek kell lennie arra, hogy:szervezeti felépítésével és az etikai és jogikérdésekkel kapcsolatban. Ezért a második Delphi • Az idős személyekhez szakszerű szemlélettelfordulót követően minden bekezdés sorrendjét és viszonyuljon.fő tartalmát megtartottuk a harmadik változatra.Csak olyan változások történtek bekezdésen belül, • Legyen tisztában az idősekkel kapcsolatosmelyek többnyire egyes szavak vagy mondatok tévhitekkel és előítéletekkel.hozzáadásával/törlésével/módosításával történtekanélkül, hogy a bekezdés általános célja/tartalma • Tisztelje az egyén méltóságát korra, fajra,megváltozott volna. bőrszínre, vallásra, fogyatékosságra és betegségre való tekintet nélkül. 41

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 42. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM • Legyen tudatában annak, hogy az ageism • Az általános időskori betegségek patofizio- (időskorúak negatív diszkriminációja) befolyá- lógiáját, diagnózisát, kezelését, megelőzési solhatja az idősek optimális gondozását. stratégiáit, helytálló szemléletét, beleértve a • Ismerje fel az idősek sokféleségét és minden o kardiovaszkuláris betegségek (szívelégte- idős emberre önálló egyéniségként kell tekin- lenség, hypertonia) tenie. o agyérrendszeri betegségek és stroke • Megfelelőképpen közelítse meg az idős o krónikus obstruktív tüdőbetegség embert különös tekintettel azokra, akiknek értelmi vagy érzékszervi képességei (COPD) és tüdőgyulladás károsodottak. o depresszió o diabetes 2. A hallgatónak tudnia és értenie kell a o folyadékegyensúly zavarai szervezet működésének normális és eltérő o osteoporosis jellegét, beleértve az emberi betegségek ter- o veseelégtelenség eseteit. mészetes lefolyásának, az emberi test védekező mechanizmusainak, a betegségek 4. A hallgatónak speciális gyakorlattal kell ren- megjelenési formáinak és a betegségekre delkeznie a kórtörténet felvétele és az idős adott válaszreakciónak az eltéréseit. A hall- ember állapotának felmérése vonatkozásá- gatónak képesnek kell lennie arra, hogy ismerje: ban. A hallgatónak képesnek kell lennie arra, hogy: • Az öregedés biokémiai, molekuláris, sejtszintű, genetikai, pszichoszociális elméleteit. • Elkészítse az idős beteg kórtörténetét, beleértve a heteroanamnézist is. • Az öregedéssel kapcsolatos anatómiai, szövet- tani, és élettani változásokat. • Elkészítse a geriátriai állapotfelmérést stan- dardizált kérdőívek alkalmazásával. • A normális öregedéssel kapcsolatos kórélet- o a mindennapi- (ADL) és az eszköz- tani változásokat és az öregedéssel társult kór- használati (IADL) tevékenység folyamatokat. o a megértő funkciók o a testtartás és egyensúly • Az idős betegek betegségeinek atipusos (nem o hallás specifikus) megjelenését (azaz a betegségek o hangulat nem az orvostudományban tanult klasszikus o tápláltság tünetekkel jelennek meg). o látás vonatkozásában. • A bizonyítékokon alapuló orvoslás lényegét és 5. A hallgatónak ismernie és értenie kell az idős az irányelvek használatát az idős és nagyon emberek esetében alkalmazott kezelés lénye- öreg betegek kezelése esetében, figyelembe gét, a hatásos és biztonságos gyógyszeres véve multimorbiditásukat és a kutatási ered- kezelést, mint a gyógyszerelés alapjait. A hall- mények hiányát. gatónak képesnek kell lennie arra, hogy ismerje a következő fogalmakat: 3. A hallgatónak ismernie kell az idős emberek általános egészségügyi körülményeit. A hall- • az idős kor hatása az öregedő ember far- gatónak képesnek kell lennie arra, hogy ismerje: makokinetikájára és a farmakodinámájára, • Az általános időskori szindrómák patofizio- • mi a compliance és milyen tényezők befolyá- lógiáját, diagnózisát, felmérését, kezelését, solják az idősek compliance-ét, megelőzési stratégiáit, beleértve a o krónikus fájdalom • mi a biztonságos és megfelelő gyógyszer- o demencia és delírium előírás gyakorlata idősek számára, figyelembe o az idősek sérelmére elkövetett fizikai, véve a multimorbiditást, az eltérő élettani pszichés, anyagi és szexuális bántal- tényezőket és a káros gyógyszermellékhatá- mazás, visszaélés sokat, o elesések és mozgási rendellenesség o hallás és látáscsökkenés • az ún. „alulkezelés” és „túlkezelés” rögzítése és o alultápláltság és izomsorvadás rendezése (beleértve a nem megfelelő o decubitusok kezelést is) és a polipragmázia fennállását o vizelet és széklet inkontinencia eseteit. idősek esetén,42

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 43. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM • egység teremtése a beteg kívánságai és 8. Az eutanáziára és asszisztált halálra (némely értékítélete és a gyógyszeres kezelés országban bevett gyakorlat, máshol illegális) meghozatala között. vonatkoznak. A hallgatónak ismernie, értenie kell és tiszteletben kell tartania más egészség-6. A hallgatónak fel kell ismernie a betegségre ügyi és szociális gondozó szakmák gyakor- adott reakciók fontosságát, segítséget kell latát és szerepét az ápolásban. A hallgatónak nyújtani a gyógyuláshoz és csökkenteni vagy képesnek kell lennie arra, hogy: kezelni a károsodás, fogyatékosság és rokkantság mértékét. A hallgatónak képesnek o Ismerje az idős ember ápolásában kell lennie arra, hogy: résztvevő szakmák szerepét, pl. a nővér, foglalkozás-terapeuta, fizioterapeuta, • Értelmezze a Funkció, Fogyatékosság és szociális munkás, klinikai gyógyszerész, Egészség (ICF=EEF) Nemzetközi Osztályozá- dietetikus, pszichológus, beszéd terapeu- sának fogalmait. ta és lelki gondozó. • Értelmezze a „frailty” (elesettség) fogalmát o Megbeszélje az idős ember ápolásában időskorban. résztvevő multidiszciplináris csapat munkájának jelentőségét és szerepét. • Értelmezze és magyarázza a geriátriai állapot- felmérés leleteit és legyen képes diag- 9. A hallgatónak ismernie kell az idős emberek nosztikus, terápiás és más kezelési teendőket ápolásának feladatait különböző helyzetek- javasolni a kóros leletek eredményének bir- ben. A hallgatónak képesnek kell lennie arra, tokában. hogy leírja az időskori állapotfelmérés és az idős beteg gondozásának elméletét különböző • Ismerje fel a szociális és környezeti tényezők és helyzetekben, beleértve: az élettapasztalat szerepét az idős betegek ápolásában. • Az otthoni és közösségi ápolást. • Az akut kórházi és sürgősségi ellátást. • Ismerje a gyógyászati segédeszközök jelentő- • A kórházi és ambuláns rehabilitációs ellátást. ségét (pl. hallókészülék, szoba WC, szállítási • Az intézeti és intézeten kívüli krónikus ellátást. eszközök pl. tolószék, és járást segítő eszközök • A palliatív és életvégi ellátást. (pl. támbot, mankó) a mozgássérült idős emberek kezelésében. 10. A hallgatónak ismernie kell az idős emberek speciális egészségügyi és szociális gondo-7. A hallgatónak ismernie és értenie kell minda- zásának releváns szempontjait az adott zokat a fontos etikai és törvényi kérdéseket régióban/országban. A hallgatónak képesnek mind nemzetközi, mind hazai összefüggés- kell lennie arra, hogy leírja nagy vonalakban: ben, melyek felléphetnek (az idős beteggel, betegséggel kapcsolatban). A hallgatónak • Az idős emberek ellátásának regionális/ képesnek kell lennie arra, hogy ismerje az idős nemzeti egészségügyi és szociális, intézeti és emberek ápolására vonatkozó etikai és jogi járóbeteg szervezetét, beleértve az átmene- kérdéseket, beleértve a: teket az ellátási helyzetek és a folyamatos gondozás között. • Döntéshozatalt az agykárosult betegek csökkent döntéshozó képessége esetében, a • Definiálja a fontos és megfelelő szolgáltatá- legjobb érdek elvét és legfejlettebb irány- sokat és teremtsen kapcsolatot az elveket figyelembe véve. idősellátáshoz való közreműködésben a regionális/nemzeti vonatkozások figyelem- • Az etikai fogalmakat, mint a döntéshozatal bevételével; például a kontinencia-, elesés-, alapjait, azaz a négy legfontosabb elvet: az köztes gondozás, időskori pszichiátria, autonomiát, a jótékonyságot, a ne árts és az orthogeriátria, palliatív gondozás és stroke igazságosság elvét. medicina részéről. • Etikai és ország-specifikus kérdéseket, melyek a • Határozza meg a kölcsönhatást az egészség- ügyi és a szociális szolgáltatások között a o mesterséges táplálásra és etetésre, krónikus idősellátási háttérrel, ismerje a o cardiopulmonalis újraélesztésre vonat- területi ellátás elérhetőségeit, például a folyamatos ápolás, a bentlakásos otthon- kozó döntésekre, o A kezelések megvonására, vagy megtar- tására, 43

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 44. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM ápolás, az otthon-ápolási szolgálat, a annak tartalmát ezzel a „gold standard”-dal, és mint közösségi idősotthonok, a közösségi ápoló alapot használhatják a módosításhoz, ha szükséges. otthonok, a közösségi ápolási szolgálat, a Megfelelő kiigazítás után ez a tanterv is segíthet, köztes ápolás, (otthoni rehabilitáció vagy hogy különböző országokban egységesítsék a geri- bentlakó ápolási otthonok, vagy közkórház), átria tanítás, tanulás és értékelés standardizálását az halasztott ápolás. orvostanhallgatók számára, és figyelembe véve a • Ismerje a speciális regionális/nemzeti, rezidens orvosok mozgását Európában, ez hasznos nemzetközi demográfiai, epidemiológiai és lehet az idős betegek számára. A tananyag Európán az idős kor egészségügyi költségvonzatainak kívüli országokban is releváns lehet, hasonlóan, szempontjait. mint ahogy az Amerikai Geriátriai Társaság tanter- • A regionális/nemzeti etnikai kisebbségek vei is hasznosak voltak a mi Delphi folyamatunk időskori vonatkozásait. fejlesztési szakaszában. • Ismerje a regionális/nemzeti és a közössé- A legtöbb nézeteltérés az első két Delphi for- gi/magán támogatások és juttatások dulóban három területtel kapcsolatos: az \"általános rendszerét az idősek számára. egészségügyi feltételek\" (3. szakasz), a \"geriátriai állapotfelmérés\" (4. fejezet) és az \"etikai/jogi Ez az európai egyetemi tananyag 29 UEMS ország kérdések\" (7. fejezet). Nem meglepő, hogy gyors küldötteinek és megfigyelőinek elvárásait tükrözi, konszenzus következett be a \"geriátriai óriások”: az mint a geriátriai medicina elvárt követelményeit és értelmi fogyatékosság és memória (demencia és javaslatait orvostanhallgatók részére. Az Egészség- delírium), az immobilitás és instabilitás (elesések) és ügyi Világszervezet (WHO) az egyetemi geriátriai az inkontinencia felvételét követően. Azonban orvoslás tanításában észlelt előrelépés hiányosságai annak mértéke, hogy mely egyéb általános orvosi miatt készített felmérésében 64 országot bevonva témaköröket tartalmazzon egy kifejezetten geriátri- megállapította, hogy a leggyakoribb indoklás, ide ai tananyag, továbbra is erősen vitatott. Geriátriai értve a geriátriai gyógyítás tanításának elmaradá- állapotfelmérésben a vita egyik fő területe a sát az orvosi egyetemeken, az volt, hogy nem állt felméréshez használt eszközökkel kapcsolatos. rendelkezésre specifikus iránymutatás nemzeti tan- Mivel több validált eszközt lehet alkalmazni ugyan- tervben a szakirány oktatására vonatkozóan, vagy a arra a célra (pl. Hodkinson kognitio értékelésére), nemzeti tanterv hiánya (1). Ez a konszenzus- olyan konszenzust sikerült elérni, mely nem preferál eredményű tananyag lehetővé teszi az orvosi különösebben, de úgy, hogy minden oktatási egyetemek részére, hogy viszonyítási alap legyen a intézmény eldönthesse, hogy melyiket használja geriátria oktatása számára, hogy bővítsék és (22). Az etikai és jogi részben a nézeteltérések módosítsák tartalmát a saját oktatási programjuk főként az egyes országok részéről az eutanázia és az szerint a minimális szintre a nemzetközi szakértők asszisztált halál megítéléséből adódtak. Az a által ajánlott tanterv alapján. kiegészítés, hogy \"egyes országokban gyakorolt, és Figyelemre méltó megállapítás e konszenzus folya- több országban tilos\" segített eloszlatni az aggodal- matban az a tény, hogy 29 ország vonatkozásában makat. teljes egyetértés alakult ki a tantervben annak A vita másik területe az volt, hogy foglaljunk-e állást ellenére, hogy nagyon változóak az egészségügyi egyértelműen a „Funkcionalitás, Fogyatékosság és ellátórendszerek. Ez arra utal, hogy megvalósítható, Egészség (ICF) Nemzetközi Osztályozása,, használa- nemzetközileg elfogadott tantervet javasolni az táról, vagy sem, mivel a bizottság néhány tagja orvosképzés számára. Sőt, a javasolt tananyag kezdetben alternatív osztályozást javasolt. A legtöbb tanulmányi célja nem tartalmaz ország szakértői csoport az ICF besorolás megtartása mel- vagy régió-specifikus problémát. Csak két bekezdés lett döntött az alapján, hogy egyrészt ez a WHO (7. bekezdés etikai és jogi kérdések, valamint 10. külön- ajánlás, másrészt azért, mert a válaszadók több- leges egészségügyi és szociális ellátás szempontjai) ségének oktatási intézményeiben ezt vezették be a javasol a tananyagban térség- vagy országspeci- közelmúltban, és harmadszor, mert úgy érezték, fikus konkrét célkitűzéseket. Ha ezeket a szempon- hogy a szabványosított megközelítés hasznos lenne tokat figyelembe vesszük, ez a tananyag szükség ezen a fejlődő területen a jövőben. Konszenzus a szerint módosítható, hogy megfeleljen a helyi megfelelő megfogalmazás arra, hogy elfogadták az követelményeknek azon országok számára, ahol osztályozást a Delphi folyamat 3. fordulójában. jelenleg nincs nemzeti speciális egyetemi tananyag Ennek a tantervnek az az erőssége, hogy a Delphi a geriátria tanításához. Azokban az országokban, technikát használtuk a konszenzus elérésére. A ahol jelenleg már van tanterv, segíthet összevetni testület tagjainak anonimitása lehetővé tette az on- line számítógépes kommunikációt, a csoport-44

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 45. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUMhasonlóság elkerülését, meghatározó személyi- Kevés ország elkötelezett a geriátriai egyetemi tan-ségek, presztízs és a politika befolyásának tervek iránt.megakadályozását. Az ismétlődő körök a Delphi A Delphi folyamat létrehozta az európai egyetemieljárás másik előnye. Mivel több kört alkalmaztunk, tananyagot a geriátria minimális képzésiez lehetővé tette a testület tagjai számára, hogy követelményeivel.átgondolják a témaköröket, és alkalmazkodjanakvéleményükkel, megkönnyítve konszenzus létrejöt- Köszönetnyilvánítástét. Az ellenőrzött visszajelzés használata, melybena testület minden egyes tagja az előző forduló A testület tagjainak, akik részt vettek a Delphiösszefoglaló eredményeit megkapja, ily módon eljárásban és elfogadták a végleges tanterv válto-csökken a „zaj” az eredmények vonatkozásában, zatát a következők voltak Frühwald T, Pinter Gsegíti a konvergencia folyamatát a konszenzus felé. (Ausztria), Lambert M, Petermans Staykova TEgy másik erőssége a tantervnek az, hogy (Bulgária), Topinkova E (Csehország Holm E, Van derösszhangban van több módszer vizsgálati ered- Mark S (Dánia), Kolk H (Észtország), Nuotio M,ményeivel, mely 25 szükséges geriátriai alap kom- Valvanne J (Finnország), Franco A (Franciaország),petenciát talált egy új gyakornok számára, ami Lüttje D (Németország), Spatharakis Gképessé teszi, hogy megfelelően gondoskodjon (Görögország), Bakó G (Magyarország), Jonsson Pidősebb felnőttekről (26). (Izland), Mulpeter K (Írország), Clarfield M (Izrael),A Delphi technika egyik lehetséges korlátja a kezde- Barbagallo M, Rozzini R (Olaszország),ti állítások megfogalmazására ható kutatói befolyás. Macijauskiene J (Litvánia), Fiorini A, Vassalo MAhhoz azonban, hogy ezt a kockázatot minimalizál- (Málta), Krulder J, Mattace-Raco F (Hollandia),ni tudjuk, az alap-állításainkat a korábbi szakirodal- Svendsen T (Norvégia), Wieczorowska-Tobis Kmakra, valamint az országok oktatási szakértőinek (Lengyelország), Clara G (Portugália), Prada Gvéleményére próbáltuk alapozni. Megnyugtató, (Románia), Davidovic M, Erceg P (Szerbia), Krajcik Shogy bár vannak eltérések a négy előző nemzeti és (Szlovákia), Veninsek G (Szlovénia), Arino-Blasco Snemzetközi tantervben, azonban az alkalmazott ter- (Spanyolország), Ekdahl A, Eriksdotter Mminológia pontosságában nem voltak lényegi (Svédország), Bula C, Beragadt A (Svájc), Cankurtankülönbségek a tárgykört képező területek között az M, Curgunlu A (Törökország), Masud T (EgyesültAGS, ANZSGM, BGS és IAGG tantervek esetében Királyság), Vilches-Moraga A (Oktatási szakértő,(15). Spanyolország). A résztvevő testületi tagok szemé-Tekintettel a népesség elöregedésének demográfiai lyes véleményüket fejezték ki, amelyek nemtendenciáira, különösen a legidősebbek vonatkozá- tükrözik az általuk képviselt intézmények vagysában, akik közül sokan elesettek és több társ- szervezetek véleményét. Minden testületi tag (abetegségük van, létfontosságú, hogy az egészségü- UEMS-GMS küldöttek és megfigyelők) a képviseltgyi szakemberek a jövőben teljesen képzett és ország alfabetikus sorrendjében vannak felsorolva.magabiztos gyakorló geriáterek legyenek. Ez a A szakértő csoport három UEMS-GMS küldöttbőlnemzetközi európai egyetemi tananyag segítség (KM, AES, TM) és hat további szakértőből áll, akiketlenne a leendő orvosok számára az előttük álló felkértek a részvételre oktatási tapasztalatuk alapjánfeladatokhoz. (AB, ALG, RR, KS, AG, AVM). Köszönettel tartozunkÖsszefoglalva, a háromfordulós módosított Delphi Olav Sletvoldnak (Norvégia) és Leo Boelaartsnakfolyamatot alkalmaztuk az európai geriátriai (Hollandia), akik részt vettek a fejlesztés ter-egyetemi tananyag konszenzuson alapuló vezésében, de elhagyták a UEMS-GMS-t mielőtt akialakításához. Ennek az egyetemi tananyagnak kell Delphi folyamat megkezdődött volna. Megköszön-segítenie a geriátria tanítás továbbfejlesztésében az jük a Department of Geriatrics, University of Bern-egyetemeken és alapul szolgálhat a posztgraduális nek a Delphi folyamathoz nyújtott pénzügyi támo-képzéshez Európában (27). Új didaktikai gatását.megközelítések segíthetnek az oktatási modulokfejlesztésében, hogy használni lehessen a Kiegészítő adatokkülönböző országokban (28, 29). A teljes szerkesztői lista megtalálható az Age and Ageing Online oldalán.Főbb pontokA népesség elöregedése megköveteli, hogy az Összeférhetetlenségorvosok a jövőben megfelelően képzettek legyenek Senki sem nyilvánított ki összeférhetetlenséget.a geriátria területén. 45

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 46. oldal BAKÓ GYULA: IDŐSGYÓGYÁSZATI EURÓPAI CURRICULUM Irodalom 1. Keller I, Makipaa A, Kalenscher T, Kalache A. Global Survey on Geriatrics in the Medical Curriculum. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000. 2. National Institute on Aging, National Institute of Health, World Health Organisation. Joint report, “Global Health and Aging”, 2011. NIH publication number 11-7737. 3. Rechel B, Grundy E, Robine JM, Cylus J, Mackenbach JP, Knai C, McKee M. Ageing in the European Union. Lancet 2013; 381: 1312–22. 4. Institute of Medicine. Retooling for an ageing America: building the healthcare workforce. Report April 2008. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1537–9. 5. Hubbard RE, OMahony MS, Cross E, Morgan A, Hortop H, Morse RE, Topham L. The ageing of the population: impli- cations for multidisciplinary care in hospital. Age Ageing 2004; 33: 479–82. 6. Michel JP, Huber P, Cruz-Jentoft AJ. Europe-Wide Survey of teaching in geriatric medicine. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1536–42. 7. Gordon AL, Blundell AG, Gladman JR, Masud T. Are we teaching our students what they need to know about age- ing? Results from the UK national survey of undergraduate teaching in ageing and geriatric medicine. Age Ageing 2010; 39: 385–8. 8. Singler K, Sieber CC, Biber R, Roller RE. Considerations for the development of an undergraduate curriculum in geri- atric medicine. Gerontology 2013; 59: 385–91. 9. Drickamer MA, Levy B, Irwin KS, Rohrbaugh RM. Perceived needs for geriatric education by medical students, inter- nal medical residents and faculty. J Gen Intern Med 2006; 21: 1230–4. 10. Cruz-Jentoft AJ, Franco A, Sommer P, Baeyens JP, Jankowska E, Maggi A, Ponikowski P, Rys A, Szczerbinska K, Michel JP, Milewicz A. Silver paper: the future of health promotion and preventive actions, basic research, and clinical aspects of 701 European undergraduate curriculum in geriatric medicine age-related disease – a report of the European Summit on Age-Related Disease. Aging Clin Exp Res 2009; 21: 376–85. 11. UEMS 2003. Medical Undergraduate Training in Geriatric Medicine in the European Union. http://uemsgeriatricmed- icine. org/UEMS1/dok/undergraduate_training_-_final_document_ from_2003.pdf (27 December 2013, date last accessed). 12. Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995; 311: 376–80. 13. Adler M, Ziglio E (Eds). Gazing into the Oracle. The Delphi Method and Its Application to Social Policy and Public Health. London: Jessica Kingsley Publishers, 1996. 14. Vernon W. The Delphi technique: a review. Int J Ther Rehabil 2009; 16: 69–76. 15. Blundell A, Gordon A, Gladman J, Masud T. Undergraduate teaching in geriatric medicine: the role of National Curricula. Gerontol Geriatr Educ 2009; 30: 75–88. 16. American Geriatric Society. Core competencies for the care of older patients: recommendations of the American Geriatrics Society. Acad Med 2000; 75: 252–5. 17. Anderson MB. A thematic summary of the geriatrics curricula at 40 US medical schools. Acad Med 2004; 79(7 Suppl.): S213–226. 18. Naganathan V. Australian Society for Geriatric Medicine. Position Statement No. 4. Education and Training in Geriatric Medicine for Medical Students. Aust J Ageing 2006; 25: 218. 19. British Geriatrics Society. Undergraduate Medical Curriculum, 2010. http://www.bgs.org.uk/index.php?option=com_ content& view=article&id=306:under graduatecurriculum&catid=49: generalinfo&Itemid=171 (27 December 2013, date last accessed). 20. International Association of Gerontology and Geriatrics. Geriatric medicine: basic contents for undergraduate med- ical students, 2006. http://www.iagg.com.br/PdfNoticias/IAGG 200831110919.pdf (June 2008, date last accessed). 21. Isaacs B. Incontinence. In The Challenge of Geriatric Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992; 101–22. 22. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing 1972; 1: 233–8. 23. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189–98. 24. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695–9. 25. ICF. http://www.who.int/classifications/icf/en/ (27 December 2013, date last accessed). 26. Leipzig MR, Granville L, Simpson D, Anderson MB, Sauvigne KSoriano RP. Keeping granny safe on July 1: a consensus on minimum geriatrics competencies for graduating medical students. Acad Med 2009; 84: 604–10. 27. O’Neill D, Andersen-Ranberg K, Cherubini A, Strandberg T, Petermans J, Michel JP. New kind of hospital physician must be trained in geriatric medicine. BMJ 2012; 344: e2909. 28. Daunt LA, Umeonusulu PI, Gladman JR, Blundell AG, Conroy SP, Gordon AL. Undergraduate teaching in geriatric med- icine using computer-aided learning improves student performance in examinations. Age Ageing 2013; 42: 541–4. 29. Robbins TD, Crocker-Buque T, Forrester-Paton C, Cantlay A, Gladman JR, Gordon AL. Geriatrics is rewarding but lacks earning potential and prestige: responses from the national medical student survey of attitudes to and perceptions of geriatric medicine. Age Ageing 2011; 40: 405–8. Received 7 September 2013; accepted in revised46

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 47. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSEA geriátria szakképzése és postgraduális képzéseKiss István1,2,3, Székács Béla1,2,31 Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság2 Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria és krónikus ellátás” Tanácsa3 Semmelweis Egyetem Geriátriai Tanszéki CsoportMagyarországi helyzetkép 2016-ban ellátása történik, nem pedig integratív szem- léletű idősellátás. Csekély számú a szükségesMagyarországon is folyamatosan növekszik az AKTÍV GERIÁTRIAI OSZTÁLY/RÉSZLEG.idősek száma. Az élethossz növekedését azonban – Nincs és nem is alakult ki a fekvőbetegnem követi az egészségben megélt évek számának intézményekben az IDŐSGYÓGYÁSZATI KONZU-kellő mértékű változása. Az idősödés korában (60- LENS TEAM, mely a geriáter orvos, szakápoló,70 év között) még kiemelt jelentősége van és lehet szociális nővér, gyógyszerész együttes munkájánaz aktív, egészségben töltött életévek biztosításá- alapszik, esetenként kiegészülve a gyógytornász,nak, amelyre tanítani kell az egyéneket és biztosí- logopédus, dietetikus és rehabilitációs szakem-tani kell számukra a megfelelő lehetőségeket. Az ber tevékenységével.időskorra (70-80 év között) azonban már számos – Kevés a nappali gondozást, ellátást biztosítókrónikusan fennálló, addig lényeges tünet és lehetőség, a jelenlegi igények alapján kevés azpanasz nélküli betegség szövődménye oly mértéket időseket krónikusan ellátó általános és speciálisérhet el, illetve oly mértékben jelenhet meg, hogy szociális gondozóhely.ekkor már az idősgyógyászat (geriátria) szerepekerül előtérbe. Az aggkor, vagy szépkor (80 év felett) Ismertek részleges megoldások, nincs azonbanugyancsak speciális problémákat hordoz, melyek egymásra épülő, koncepcionális program. E prog-között kiemelkedő a saját ellátás biztonsága és a ram, illetve egyes elemeinek megalkotása, a jelenle-segítő környezet, hozzátartozó támogatása. A gi ellátórendszerek változtatása, kiegészítésekorhatárok természetesen összemosódnak, a prob- elengedhetetlenül szükséges a már jelen lévő tár-lémák pedig egyeseknél előbb, másoknál egyál- sadalmi teher csökkentése és idősgyógyászatitalán nem jelennek meg. Mindezek felvetik a szük- tevékenység megoldása szempontjából.ségességét egyfajta társadalmi összefogásnak és Mindezt a számok tükrében látva, drámaimegegyezésnek, amely az idősek ellátásáról szól, helyzetben vagyunk és leszünk. Magyarországonbeleértve az idős emberek ez irányú saját aktivitását is. mintegy 2,8 millió idős egyén él (a 8,3 millióra becsült felnőtt kosságból). 1997-ben az EurópaiAz idősellátásnak színterei Unió Szakorvosi Bizottsága felvette szakmai listájára a geriátriát, majd ezt követően Magyarországon isAz idősellátásnak számos színtere van és napjaink befogadottá vált a gerontológia tudománya mel-gyakorlata is igen sokféle, összességében azonban a lett, annak gyógyítási területét jelentvén. A geriát-helyzet nem megoldott. riai szakmaterület 2000-ben jelent meg Magyar- országon, ekkor alakultak az egyetemi képzőhelyek– Nincs és nem is alakult ki az idősekkel foglalkozó és az ellátó klinikák, és lett önálló szakvizsga. tudatos HÁZIORVOSI CSELEKVÉSI PROGRAM Geriátriai ellátóhely 2000-2012 között csak 2-3 (szociális és idősgyógyászati ellátás). helyen működött az országban. Az idős betegek ellátását speciális szemlélettel, komplexen biztosító– Nincs és nem is alakult ki az idősekkel foglalkozó és jelenleg aktívan dolgozó geriáter szakorvosok GERIÁTRIAI AMBULÁNS ELLÁTÁS, tanácsadás, száma napjainkban 83. Életkori és területi megosz- gondozás. lásukat az 1.sz. és 2.sz. ábrán foglaltuk össze.– A fekvőbeteg intézményekben elsősorban az idős egyénekben kialakuló betegségek szakorvosi 47

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 48. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSE Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság - Országos Tisztifőorvosi Hivatal, térkép/3.0(CC-BY-SA), 2016.1. sz. ábra A 2016. március 31. után érvényes szakorvosi képzési ciklussal rendelkező geriáter szakorvosok száma megyei eloszlásban Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság - Országos Tisztifőorvosi Hivatal, 2016. 2. sz. ábra A 2016. március 31. után érvényes szakorvosi képzési ciklussal rendelkező geriáter szakorvosok száma megyei eloszlásban48

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 49. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSE2002-től a geriátria működtetése fokozatosan hát- 3. A „krónikus” ellátás hosszú idejű és gazdaságta-térbe szorult, de 2012-ben a 0106-os szakmakóddal lan formája a betegellátásnak, ennél biztosanismét megjelent a magyar egészségügyi ellátásban. olcsóbb és elégséges is az ápolási szervezetiA geriáterek által vezetett krónikus finanszírozású egységek létrehozása, illetve a krónikus helyekosztályok mintegy 1600 ágyon működtek (fele a átminősítése. A geriátriai grémium felhívja afővárosban, fele vidéken). Ugyancsak 2012-ben figyelmet azonban arra, hogy ezt csaksikerült a II.-es progresszivitású szintű belgyó- fokozatosan lehet megtenni, mert jelenleg szá-gyászati ágyszámok terhére AKTÍV GERIÁTRIAI mos egyéb funkciót is pótol a „krónikus”Osztályt/Részleget létrehozni (III-as progresszivitású fekvőbeteg (krónikus belgyógyászati) ellátás,szinttel a négy orvostudományi képzőhelyen (10-10 amelynek hiányakor nincs azonnali átállásraágy). II-es progresszivitási szinttel pedig 9 megyei lehetőség. Az idősek vonatkozásában az önel-kórházban (15-25 ágy). Korlátot csak a feltételek látó képesség visszanyerése, esetleg mértéké-között megjelölt geriáter szakorvosi vezető hiánya nek fokozása geriátriai feladat, melyet csak ajelentett (1). Ezért már akkor sem volt teljes ebben a betegek ápolásával nem lehet megoldani.vonatkozásban az ellátási térkép és jelezte a szak-ember hiányt. Szükségből az elmúlt években a 4. Mindez szükségessé teszi a fekvőbeteg ellátókrónikus ágyakat nem „csak” az idősellátás használ- helyek egy részének átminősítését is. Erre nemta, hanem utókezelésre, rehabilitációra az operatív krónikus nap/eset, hanem HBCs finanszírozás-szakmák jelentős része is, illetve a sürgősségi, neu- sal a geriátriát és „krónikus” ellátást (maximumrológiai és pszichiátriai osztályok, csökkentve így a három hónap) is magába foglaló GERIÁTRIAItényleges geriátria lehetőségeit. READAPTÁCIÓS osztályok létrehozása adhatna lehetőséget.Együttműködési javaslat 5. Szorosan kapcsolódik a minimumfeltétel rend-Az idősödő magyar társadalomban kellő óvatosság- szer, ahol a napi gyakorlatot és a szakmailaggal szabad az ellátórendszer bármely átalakítását szükséges minimumot kell harmonizálni, melymegvalósítani és figyelemmel kell lenni a nem folyamat elsősorban a humánerőforrás kérdé-fiskális kérdésekre is. seit érinti. Kiemelten fontos kérdés, hogy szá-A geriátriai grémium mindezen kérdésekben part- mos aktív geriátriai tevékenységet egy jólnere kíván lenni az Idősek Tanácsának és az képzett (diplomás) szakápoló is képes elvé-egészségügyi ágazat szakmapolitikai vezetésének, gezni, tehát ez a kompetenciarendszer újra-hogy a tervezett és szükséges átalakítások és gondolását igényli és szükséges az egymásrafolyamatok kellő hatékonysággal és megfelelő épülő idősellátás koncepciójának és aminőségben valósuljanak meg. A Magyar részterület feladat- és kompetenciakörénekGerontológia és Geriátriai Társaság vezetősége, az kidolgozása.Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria éskrónikus ellátás” Tagozata és Tanácsa együtt az 6. Az orvosok vonatkozásában pedig szükséges-Idősek Tanácsával, mint SZAKMAI GRÉMIUM állás- nek látszik felülbírálni egy korábbi döntésünketfoglalásában szükségesnek találja az alábbiakat (2): a geriáter szakorvos vonatkozásában. Úgy tűnik szakmai szempontból is helyesebb a belgyó- 1. Országos felmérés a kórházvezetők körében a gyászat alapszakvizsga (illetve háziorvostan, geriátria koncepcionális támogatása szempont- pszichiátria) és geriátria ráépített szakvizsga jából, a jelenlegi helyzet rögzítése a tervekre rendszerének visszaállítása, az önálló geriátria vonatkozóan. Hogyan látják az aktív geriátria szakvizsga mellett (3,4,5). létrehozásának lehetőségét, a geriáter szak- orvos vezetésű „krónikus” belgyógyászati osz- 49 tályok szükségességét és mértékét, milyen mértékű elkötelezettséget tudnak vállalni a „krónikus” belgyógyászati osztályok átalakítá- sa/megszüntetése/átcsoportosítása szempont- jából. 2. Egyeztetés a Magyar Kórházszövetséggel elsősorban az aktuális lehetőségek és igények vonatkozásában.

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 50. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSE A geriátriai képzés nemzetközi kitekintése foglalókra és közzétételükre van szükség. A képzés követelménye lenne tartalmi szempontból az 2007-ben az EUMS GMS Oslóban rendezett össze- elméleti, gyakorlati ismeretek megszerzése, elhiva- jövetelén vetődött fel először egységes európai tottság, szervezési szempontból a felmérés és geriátriai szakvizsga szervezésének lehetősége. 10 értékelés, tanrend megszervezése, az oktatók évvel ezelőtt munkacsoport alakult az európai vizs- folyamatos továbbképzése, minőségi menedzse- garendszer felmérésére és terv kidolgozására az lése. A képzőhellyel szembeni elvárás lenne a egységes vizsga tartalmára vonatkozóan. minőségi klinikai munka, a magas szintű felszerelt- A korábbi felmérések alapján (6) Európában csak 19 ség megléte, az emberi erőforrás tervezése, rend- országban önálló szakma a geriátria; (4-6 év képzés- szeres jelentés és auditálás, a képzési programok sel), a többi országban a belgyógyászat része, vagy átláthatósága, a képzés szerkezetének összehango- ráépített szakvizsga (1-3 év). A képzést eltérő lása. Mint a továbbiakban (kérdés/feleletek) ez rész- szervezetek (Egészségügyi Minisztérium, Nemzeti letesebben is olvasható, a végleges európai curricu- Belgyógyász Társaság, Nemzeti Gerontológiai és lum „Delphi round” technikával, az EUGMS és EUM Geriátriai társaság, orvostudományi egyetemek) GS menedzselésével kialakítás alatt van, részben a szervezik és végzik. már kidolgozott egyetemi hallgatói képzésre is A szakvizsga (6) publikus curriculuma csak 20 támaszkodva (7,8). országban ismert, tankönyv, vizsgakövetelmény 17 országban van. Leckekönyv 8, kézikönyv 5, gyakor- Áttekintés az egységes európai szakképzéssel lati képzési összeállítás 11 országban létezik. Öt kapcsolatos vezető kérdések és adható vála- ország nem is tervezi a geriátria önálló diszciplinává szokról a magyarországi geriáter szakorvos- minősítését. képzés alapján A vizsga jellege is jelentősen eltérő. Két országban tézisek megírásához kötött, csak szóbeli vizsga 2, Van-e adekvát hazai curriculum és megfelelő csak írásbeli (1 online) 3, szóbeli és írásbeli 8, szóbe- tankönyv a geriáter szakorvosképzéshez? li és klinikai (gyakorlati) 2 országban van. A szak- képzés megújítása vizsgával (5 évenként) 3 ország- Van hazai curriculum és van magyar nyelvű tan- ban létezik (6). könyv (Geriátriai – az időskor gyógyászata, 2005, Ezek alapján megállapítható, hogy nincs értékelési szerk. Prof. Dr. Székács Béla), amit a társegyetemek- standard a tagországokban, az értékelés struktúrája ről fontos és részletes kiadványok egészítettek ki a nem egységes, nincs egységes vezérfonal az későbbiekben és mindezekhez pár évvel ezelőtt a értékelésben és a nemzeti társaságok a „nemzetek Semmelweis Egyetem kezelésében online oktatási fölötti” vizsgát nem favorizálják. program is társult (TÁMOP-6.2/B-09/2-2010-0006). 2012 októberében Brüsszelben a munkacsoport a Jelenleg azonban szükségesnek látszik, hogy az következő megállapításokat tette: Az idősek emberi EUGMS és EUMS GS születésben lévő (8) konszen- jogainak biztosítása kiemelt feladat, a fokozott zus curriculuma alapján egy új szintézis, új tan- orvosvándorlás a fejlettebb európai országok könyv kerüljön kiadásra a szakorvos képzés céljaira, irányába nyomatékosítja az egységes szakképzési amely már tartalmazza az idősgyógyászat oktatás- standardok kialakítását. Ezért szükséges a geriátriai ban a hangsúlybéli eltolódásokat, új ismereteket, curriculum elkészítése, a tananyag és vizsgáztatási bepillantást enged majd a gerontotechnológia ajánlások elkészítése. Az EUMS-nek és az EUGMS- rohamosan fejlődő világába és segíti az egészség- nek partnernek kell lennie szakvizsgázás kidolgo- ügyi és szociális szféra szorosan összefonódó zásában, a két testületnek „Educational Board”-ot területein a megfelelő friss tudásanyag és szemlélet kell kialakítania, amely választ ad a graduális képzés, átadását. a szakképzés (postgraduális), az akadémiai (post- specialista) képzés (együtt az EAMA-val) valamint a Mikor készül el az új európai ajánlás a geriátriai folyamatos képzés (CME) és más specialisták szakorvos képzés követelményrendszerére és az képzése a „geriátriai minimális ismeretek”-re kérdé- eddigi idősgyógyászatra felkészítő oktatásunk seire. megfelelt-e az év során minden bizonnyal elfo- Elkészült egy „pre-curriculum”, mely évek óta kevés gadásra kerülő új európai curriculumnak? változtatással, de még nem elfogadva létezik. Főbb tézisei között szerepel az „azonos nyelvezet” Magyarország részéről a jelen áttekintő szerzőcso- kialakítása érdekében „értelmező-szótár” készítése, portból Prof. Dr. Székács Béla a felelős az európai a létező szak/tankönyvek közül egyet kell elfogadni. ciklikus „Delphi round” alapú konszenzus anyag Munkamódszertani megbeszélésekre, össze-50

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 51. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSEszakértői segítése (8). Elképzelhető, hogy 2018-ra fontos lesz a fejlett IAGG országok szakorvosvégre megtörténik a végleges változat kialakítása, képző oktatási koncepcióinak figyelembevételeamit a tagországok oktatás és egészségügyi tárcái is (10,11).remélhetőleg megkapnak majd. Jelenleg a har-madik Delphi forduló előkészítése folyik. A viták Megfelelő mennyiségű, adekvát és életszerű geriát-nagyobb részét mindig az adja, hogy a vezető riai ismereteket kap egy most végzett egyetemikövetelmények vajon kielégítően, teljesértékűen és hallgató egyetemi tanulmányai alatt?automatikusan magukba foglalnak-e minden olyan A válasz egyértelmű NEM! A felkészítés lényegétképzettségi „alkövetelményt“, amelyek jelenleg nem az jelenti, hogy egy-egy tantárgy oktatásánálgyakran két, vagy több követelményhez is esetleg elmondjuk esetleg jól, vagy rosszul, hogy ugyanez abesorolhatók, vagy éppenséggel nem kellene-e betegség mit jelent idős korban és mi a teendő.ezeket a jelenleg alkövetelménynek tartott elvárá- Eleve csapdát jelent ugyanis az, hogy az adottsokat a „fő követelményekhez“ besorolni (1.sz. és betegség oktatója egy észlelt betegségből indul ki2.sz. táblázat, eredeti, angol nyelven). és többnyire elfelejtkezik arról, hogy majdnem mindig hullámzóan lefolyó több idült társbetegség Gyakorlati példák a változatos vonatkozású (és átmenetileg 1-1 akut betegség), módosult élet- vitákra a születést elősegítő „bábák“ között: Az tani státusz és számos „geriátriai szindróma“ idős komorbid betegeknél a leggyakoribb társ- összetett hátterű feltételrendszerében lévő, elma- betegségek vonatkozásaiban a megfelelő gányosodott, szociális kihívásokkal szembekerült, betegség-specifikus irányelvek együttesen az alultáplált, módosult farmakokinetikai és farma- enormis életmód és kezelési kívánalom együttes kodinámiás viszonyok között lévő beteget kell úgy- miatt az elvárt adherenciával végrehajthatat- mond „meggyógyítani“ életmód változtatással és lanok, ugyanakkor igen gyakran ellent is mon- gyógyszerrel úgy, hogy azért még a polypharmacia danak egymásnak, vagy éppen veszélyes mérvű néha életveszélyes kihívásait is elkerülje. polypharmacy gyakorlathoz vezethetnek. Ennek feloldási elvei már eleve benne vannak a fenti Megfelelő-e a jelenleg ráépíthető tantárgyként curriculum együttesben, vagy külön is ki kell szereplő geriáter szakorvos oktatás, megfelelők - majd térni a 2-3, vagy több társ-kórfolyamatot is e a szakvizsga előtti elméleti felkészítést és a szin- integráló szakmai irányelvek igényére és ten tartó továbbképzést szolgáló tanfolyamok? logikájára? Nem kielégítő a képzés és a korábban kiírt, orszá- A krónikus betegségekről szóló gyakorlati kérdés gosan elvárt kritériumok teljesítése sem minden megtárgyalása minden tagországban vitát is tekintetben megfelelő és teljesértékű, a gyakorlati generál annak a megválaszolásához hogy meny- képzések helyein. A szakvizsga előtti elméleti fel- nyire kell kiszélesíteni és mélyíteni a „geriatric készítést és a szinten tartó továbbképzést szolgáló assessment“ folyamatát például a vérnyomás tanfolyamok színvonala és hatékonysága viszont emelkedéssel járó érfa-öregedés felgyorsulásá- „megfelelőnek“ látszik. nak megakadályozásához. Ennek az öregedés- nek az eredményét jelentő időskori hyper- Mi magyarázza azt, hogy a 2004-2006 körül toniában viszont mit jelent egy-egy gondozott- kialakult rövidebb fellendülési periódus után tel- nál az az üzenet, hogy a fiatalabb korosztá- jesen elégtelen a geriáter szakorvos képzésre lyokhoz képest jelentős és egyénenként nagy- jelentkezettek száma a végzős hallgatók fokú változatosságot mutató módosítás szük- körében? séges az optimálisan elérendő vérnyomásszint megtervezése tekintetében, hogy például a Három évvel ezelőtt szűnt meg az a rendszer, amely szöveti szintű perfúziós nyomás elégtelenségét lehetővé tette elsődlegesen is, vagy más szakorvosi és így a célszer károsodások veszélyét elkerülje a végzettségre ráépítetten is a geriáter szakorvosi gyakorló orvos? Van tehát még gondolkodni való képesítés elnyerését. Az első kegyelemdöfést 2005- problémakör bőven a részletes elvárások és tech- 2006 után a „piaci kereslet“ teljes hiánya magya- nikák véglegesítése előtt. Érdemes megjegyezni, rázta. A kórházakban ilyen státuszokat betöltésre hogy az EUGMS és a nemzeti társaságok beindí- nem írtak ki és mindezt a Kórházszövetség, de az tandó folyamatos tapasztalatcseréje a képzésről, egészségügyi tárca is csak szemlélte. 2 évvel ezelőtt továbbképzésről és a szakorvosi képességek más viszont, amikor a tárca próbálta minőségi erejű vonatkozású fejlesztéséről (9) mindenképpen lépésekkel egy geriátriai ellátó rendszernek legalább hasznos segítséget jelentenek majd, de ugyanígy a legfontosabb kórházi hálózatát megteremteni 51

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 52. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSE 1. sz. táblázat Ajánlás az európai geriáter képzés szempontjainak kialakításához (1.) (EUGMS, EAMA, UEMS, IAGG)52

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 53. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSE2. sz. táblázatAjánlás az európai geriáter képzés szempontjainak kialakításához (2.) 53

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 54. oldal A GERIÁTRIA SZAKKÉPZÉSE ÉS POSTGRADUÁLIS KÉPZÉSE viszont kiderült, hogy erre már jelenleg nincs elég data van a megfelelő képzés megteremtésében geriátriai szakember Magyarországon. Mindez Magyarországon. Az egységes szakképzési rendszer akkor, amikor a lakosság felgyorsuló öregedésével létrehozása, az egyetemi képzőhelyek közös kell számolnunk a következő években és évtizedek- működési és képzési rendjének kialakítása, a ben! Mindez alapvető kormányzati és önrevíziót gyakorlati képzőhelyek bővítése, minősítése és igényel. Fontos a jelenlegi tantárgy rendszer, vagyis auditálása tartozik a legfontosabb lépések közé. a megfelelő idősgyógyászati képzettséget és szem- Hasonlóképpen fontos lépés az egyetemi graduális léletet oktató tantárgyak megfelelő fókuszba helye- képzésben történő megerősítése, egységessé tétele zése a négy orvosképzést szolgáló egyetemen, a geriátriai oktatásnak, az oktatóhelyeken használ- hiszen a mai helyzetben a képzettek nem rendel- ható közös egyetemi tankönyv/jegyzet, illetve a szak- keznek a népesség életkorbéli és népegészségügyi orvosképzéshez használható kézikönyv mielőbbi módosulásainak megfelelő kiszolgálására. kiadása is. Természetesen az első között van az idősügy társadalmi cselekvési programjának része- Jövőkép ként az egészségügyi ellátás fejlesztése és társadal- A geriátriai szakmának összetett és sokirányú fela- mi elfogadtatása is. Irodalom 1. Az emberi erőforrások minisztere 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelete az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szük- séges szakmai minimumfeltételekről szóló60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM ren- deletmódosításáról 2. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium „Geriátria és krónikus ellátás” Tagozatának, Tanácsának és a Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság vezetőségének állásfoglalása és javaslata az idősellátással kapcsolatban. 2016. augusztus 15. 3. 22/2012. (IX. 14.) EMMI rendelet az egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképesítés megszerzéséről 4. 23/2012. (IX. 14.) EMMI rendeleta szakorvosok, szakfogorvosok, szakgyógyszerészek és szakpszichológusok egészségügyi szakirányú szakmai továbbképzéséről 5. 34/2015. (VI. 30.) EMMI rendeletaz egészségügyi felsőfokú szakirányú szakmai képzés részletes szabályairól- szóló16/2010. (IV. 15.) EüM rendelet, valamint az egészségügyi felsőfokúszakirányú szakképesítés megszerzéséről szóló 22/2012. (IX. 14.) EMMI rendelet módosításáról 6. Jean-Pierre Michel JP, Huber P, Cruz-Jentoft AJ and list of surveyed countries and country respondents: Austria: K Pils, Belgium: JP Bayens, Bulgaria: I Petrov, Cyprus: C Agathangelou, Czek Republic: E Topinkova, Denmark: F Rønholt Hansen, Estonia: K Saks, Finland: T Strandberg, France: A Benetos, Germany: D Lüttje, Greece: G Sparatharakhis, Hungary: B Szekacs, Iceland: P. Johnson, Italy: A Cherubini, Ireland: S. O'Keefe, Lithuania: J Macijauskiene, Luxemburg: JC Leners, Macedonia: M Adzic, Malta: A Fiorini, The Netherlands: L Boelaarts, Norway: M Mowe, Poland: A Skalska, Serbia: M Davidovic, Slovakia: Z Mikes, Slovenia: PS Marija, Spain: P Abizanda, Sweden: A Rundgren, Switzerland: Ph Huber, Turkey: U Ateskan, Ukraine: V Bezrukov, United Kingdom: P. Crome, A Mair and G Mulley. Europe-wide survey of teaching in geriatric medicine. J Am Geriatrics Society, 2008; 56(8): 1536-1542. 7. Masud T, Blundell A, Gordon AL et al. European undergraduate curriculum in geriatric medicine developed using an international modified Delphi technique. Age Ageing 2014; 43: 695–702. 8. Singler K, Gordon AL, Robertson G, Roller RE. The development of a geriatric postgraduate education assessment instrument using a modified Delphi procedure. Age Ageing 2016; 45(5): 718-722. 9. Vilches-Moraga A, Roller-Wirnsberger R, Ekdahl A, Krulder JW, Holmerova I, Knight PV, Verdejo-Bravo C, Dreher RM, Lechner AJ, Szekacs B, Karaitianos IG, Pedersen SH, Krajcik S, Gorjão CJ, Frühwald T, Martin FC, Strandberg TE. Proceedings of the EUGMS Full Board workshop, Vienna, March 4th 2015. European Geriatrics Medicine 6(5): 502-504. 10. Miller M, Rosenthal RA. Meeting the Need for Training in Geriatrics: The Geriatrics Education for Specialty Residents Program. J Am Geriatr Soc. 2017 May 17. doi: 10.1111/jgs.14966. 11. Wong CL, Norris M, Sinha SS et al. Validity, Reliability and Acceptability of the Team Standardized Assessment of Clinical Encounter Report. Canadian Geriatrics Journal 2016; 19(4): 182-188.54

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 55. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 2. RÉSZAz időskori diabetes mellitus – 2. részDomboróczki Zsolt, Dr. ¹ ² ³¹ Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján, ² Markhot Ferenc Oktatókórház, Eger, ³Vasútegészségügyi Szakrendelő, MiskolcÖsszefoglalás Keywords: elderly, diabetes mellitus, antidiabeticAz idős cukorbetegek populációja erősen hetero- drug, safetygén, ennek megfelelően az egyénre szabott,betegközpontú kezelés céljai, eszközei is változóak. A kezelés eszközeiA terápiás döntéseket, lépéseket gyakran hal- A terápia választás célja a megfelelően hatékonymozódó társbetegségek, szellemi, fizikai hanyatlás, (hangsúly a micro- és macrovascularis komplikációkszociális problémák, izoláció, függővé válás megelőzésén) és biztonságos (minél kisebb hypo-nehezítik. Megváltozik a gyógyszerek metaboliz- glykaemia rizikójú) készítmények használata.musa, fokozódik a mellékhatások és interakciók esé- Az orvosi táplálkozás terápia az időskorú cukor-lye, kiemelt jelentőségű a hypoglykaemia. Számos beteg kezelésének is alapvető része. A testsúlynak,esetben romlik a terápiás együttműködés, ez azon- fizikai aktivitásnak, a beteg igényeinek és társ-ban nem általános érvényű, sok idős beteg betegségeinek megfelelő szénhidrát, fehérje és zsírszabálykövető és motivált. Egyetlen orális és injek- bevitel mellett idős korban kiemelten fontos a kellőtábilis antidiabetikum sem minden betegnél folyadék és elektrolit pótlás. Az összetett szénhidrá-hatékony, valamennyi gyógyszer és inzulin készít- tok a glikémiás index csökkentésén túl idősmény rendelkezik előnyökkel és hátrányokkal. Az betegeknél extra haszonnal fogyaszthatók:idős korra vonatkozó diabetológiai ajánlások és élénkebbé válik a bélműködés, javul az emésztés,általános áttekintés után az összefoglalás célja a csökken a gyulladásos és malignus bélbetegségekjelenleg hazánkban elérhető vércukorszint rizikója. A testmozgás bármely formája, amit acsökkentő gyógyszerek és inzulin készítmények páciens adottságai, társbetegségei, erőnléteáttekintése idősgyógyász szemmel. lehetővé tesznek, javítja az anyagcserét, a cardio-Kulcsszavak: időskor, diabetes mellitus, antidia- vascularis terhelhetőséget, izom- és csonttömegbetikum, biztonság növelő, hangulatjavító hatású. Ha a fentiek nem elegendőek, az elsőként válasz-Summary tandó orális antidiabetikum idős korban is a met-The population of elderly diabetic patients is highly formin (1). Előnye hatékonysága, alacsony költsége,heterogeneous, accordingly the goals of individual- minimális hypoglykaemia rizikója, valamint a car-ized, patient centered treatment are variable. diovascularis események és több malignus tumorTherapeutic decisions are difficult bacause of megelőzésében megfigyelt pozitív hatása. Hátrányacomorbidities, mental and physical decline, social gastrointestinalis mellékhatás profilja, bár az idősproblems, isolation, dependence. The metabolism betegeknél gyakori obstipatio megszűnése hasznosof medicines changes, chance of side effects, drug mellékhatás lehet. A kiindulási BMI-től függőeninteractions increases, hypoglycemia is of partcular egyaránt előnyös és hátrányos is lehet a testtömegimportance. Therapeutic cooperation deteriorates csökkenés. Kortól függetlenül aktuális téma, hogyin many cases, however lots of elderly patients are milyen vesefunkció csökkenés esetén adható biz-compliant and motivated. We have no oral or tonsággal, szaporodnak az adatok a 30-as becsültinjectable agent that is effective in every patient, GFR értékig biztonságos kezelésről megfelelőeach medicine has benefits and disadvantages, as ellenőrzés mellett. Idős korban fokozott óvatosságwell. Purpose of the summary is the overview of cur- szükséges, progrediáló veseműködési zavar eseténrently available antidiabetic drugs and insulins, dóziscsökkentés, majd 30-as GFR alatt elhagyás.patient care from a geriatric aspect. 55

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 56. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 2. RÉSZ Az ajánlás alternatív első és általánosan alkal- lomban, de idős korban folyadékretenciót, cardialis mazható szerekként említi a szulfanilureákat. Előny decompensatiot, csonttörés kockázatot emelő a hatékonyság, ár, hátrány a hypoglykaemia koc- hatása komolyan mérlegelendő. kázat. Utóbbi esélye azonban, (ahogy farmakodi- A viszonylag új SGLT-2 inhibitor, a renalis nátrium és námiás és farmakokinetikai jellemzőik is) jelentősen glükóz visszaszívást gátló szerek időskori alkal- különbözik az egyes hatóanyagoknál. Kiemelkedik a mazása a számos kombinációs lehetőség, a kedvező gyógyszercsoportból a gliclazid, hypoglykaemia mellékhatás profil, kis hypoglykaemia esély miatt potenciálja alacsony, kedvezőek pleiotróp, haemo- előnyös lehet. Az Empa-Reg vizsgálat az empa- rheológiai, antioxidáns, antithrombocyta, endo- gliflozin kedvező hatását igazolta a mortalitás és thelre kifejtett hatásai és az a vonása, hogy a cardiovascularis morbiditás csökkentésben. Glükóz myocardium ischaemiás prekondicionálását nem és folyadékürítő effektusuk következményeként befolyásolja (2). A glinidek rövid hatású, prandiális polyuria, kiszáradás léphet fel. Fontos ennek és a inzulin szekretagógok, étkezéshez kapcsolt bevé- genitourinalis infekcióknak a megelőzése. Vese- telük idős korban előnyös lehet, de napi többszöri elégtelenség esetén elhagyandók, mind a hatás szedésük és elsősorban áruk miatt széles körben csökkenése, mind biztonsági megfontolások miatt. nem terjedtek el. A GLP-1 analóg szerek vércukor csökkentő A DPP4-gátló szerek az elmúlt évek során az antidi- hatékonysága, testtömeg csökkentése meghaladja abetikus gyógyszerpaletta értékes részévé váltak. A az orális antidiabetikumok hasonló mutatóit. glükóz függő inzulinszekréciót fokozó és glukagon Időskori használatuk mellett szól alacsony hypo- elválasztást csökkentő hatásuk mellett előnyös test- glykaemia veszély mellett is határozott vércukor, súly semlegességük, alacsony hypoglykaemia HbA1c csökkentő effektusuk, akadály az áruk, az veszélyük, a placebóval összevethető mellékhatás injekció elutasítása, ritkán gyomor-bélrendszeri profiljuk. Költségük közepes, de nem minden mellékhatás lehet. A terápia intenzifikálásának időskorú számára vállalható. Több idős betegekre fontos eszköze lehet ezek inzulinnal együtt kapható vonatkozó megfigyelést ismerünk a csoport fix kombinációja. A liraglutid és degludek inzulin képviselőivel kapcsolatban (3). Metforminnal nem hatékonyságát a DUAL programban tanulmányoz- megfelelően kontrollált 65 év feletti cukorbetegek ták; a közelmúltban publikálták a DUAL I és V sitagliptin kezelése a komparátor antidia- vizsgálat idős diabeteses betegekre vonatkozó betikumokhoz hasonló hatékonyságú volt, har- eredményeit. A készítmény a fiatalabb korosztály- madannyi hypoglykaemiával (4). Barzilai vizs- hoz hasonlóan biztonságos és hatékony volt 65 év gálatában a sitagliptin a palacebóhoz hasonlóan felett is (10). tolerálható volt idős korban is (5). Barnett és munkatársai megfigyelése szerint a linagliptin Az orális antidiabetikus kezelés kudarca esetén idős második szerként placeboval összehasonlítva 70 év korban sem késhet az inzulin bevezetés. (1. ábra) feletti cukorbetegeknél 0.64% HbA1c csökkenést Használatát indokolhatja ezen kívül az orális szerek eredményezett, hasonló mellékhatás profillal (6). ellenjavallata, pl. veseelégtelenség, súlyos interkur- Strain és munkatársai a vildagliptint vizsgálták 70 év rens betegségek, műtétek, néha az inzulin ked- feletti pácienseknél, átlag 0.9% HbA1c csökkenést vezőbb ára. Elsődleges veszélye a hypoglykaemia. találtak, a terápia biztonságos volt (7). Karyekar és Célszerű lehet a kevesebb szúrás, a bedtime és napi munkatársai 5 vizsgálat adatainak elemzése során a kétszeri, háromszori előkevert inzulin alkalmazása. saxagliptint 65 év feletti betegeknél is hatékonynak Az alacsonyabb éjszakai és késői postprandialis és jól tolerálhatónak találták (8). Végül Rizzo és hypoglykaemia rizikó a bázis és étkezési, valamint munkatársai retrospektív vizsgálatában a DPP4- előkevert analóg inzulin készítmények mellett szól. gátló terápia a szulfanilurea kezeléshez képest lassí- Garber és munkatársai a detemir inzulin bizton- totta a kognitív károsodás progresszióját (9). ságát igazolták az NPH inzulinnal összehasonlítva Az alfa-glikozidáz gátló akarbóz postprandialis vér- 65 év feletti betegeknél, a 41%-os hypoglykaemia cukor emelkedést gátló effektusa, minimális hypo- rizikócsökkenés kifejezettebb volt, mint a fiatalabb glykaemia veszélye előnyös, de HbA1c csökkentő korúaknál tapasztalt 25% (11). Lee és munkatársai a hatékonysága korlátozott és nem ritkák gastroin- glargin inzulin előnyét bizonyították hasonló testinalis mellékhatásai. összevetésben, 5 randomizált, kontrollált vizsgálat A thiazolidindion(ok) alacsony hypoglykaemia rizi- áttekintése során (12). Az inzulin terápia akadálya kójával és hatékonyságával szemben markáns mel- lehet a szellemi hanyatlás, látászavar, felső végtagi lékhatásprofil áll, mely használatukat erősen vissza- mozgáskorlátozottság, az izoláció, a beteg félelme a szorította. Hazánkban a pyoglitazon maradt forga- szúrásoktól, testsúlygyarapodás, hypoglykaemia.56

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 57. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 2. RÉSZ1. ábra: Az antidiabetikumok hazánkban alkalmazott típusaiA korszerű inzulinadagolók, különösen az előre- meghatározza. Az anyagcsere vezetés minőségét atöltött tollak kortól függetlenül megbízhatóan, jó HbA1c, éhomi, étkezés utáni vércukor mellett azkönnyen használhatók és megkönnyítik a betegek alacsony glükóz variabilitás is mutatja. A célnál ala-oktatását is. csonyabb HbA1c mögött keresni kell a hypo- glykaemiát, de ennek hiányában az alacsony hypo-Gondolatok és tapasztalatok az időskori cukor- glykaemia rizikójú szer folytatható. A kezelésbeteg gondozásról holisztikus, egyénre szabott lipid és vérnyomás cél- tartományokkal. Hasznos, ha a beteg rendelkezik aAz idősödő és idős cukorbetegek kezelése során hypoglykaemiás rosszullétekre, interkurrens fertő-szűk ösvényen haladunk. Természetes cél az zésekre, kórházi kezelésre vonatkozó tervvel, segéd-egészséges szénhidrát anyagcsere, a közel normo- eszközökkel („túlélő csomaggal”).glykaemia megközelítése, ugyanakkor a maximális Naprakész gyógyszerlista nélkül gyakran bajbanbiztonság, különös tekintettel a hypoglykaemia, a vagyunk, ha gyógyszert szeretnénk módosítani,gyógyszer mellékhatások és a hospitalizáció mini- kiegészíteni, váltani vagy akár a biztonságotmalizálása. Minél magasabb a beteg biológiai kora, megítélni. A gyógyszertévesztések elkerülésére eztminél nagyobb a szövődmények, társbetegségek a beteggel is érdemes rendszeresen áttekinteni.száma, minél magasabb a hypoglykaemia rizikó, Nem ritka a polypragmázia, amiért a felíró orvosonannál inkább a körültekintés, a kompromisszumok, kívül a minden újabb panaszra gyógyszert keresőa biztonság kerülnek előtérbe. Mind a túlkezelés, beteg is felelős lehet. A nagyszámú gyógyszermind az alulkezelés irányába könnyű letérni, sok csökkentése, valamint az együttműködés javításanem optimálisan kezelt beteggel találkozunk. Bár a szempontjából is hasznosak a fix kombinációk. Arendelések forgalma, keretei sem ideálisak, sokat költségek gyakran limitálják idős, rossz anyagisegíthetne a komplex geriátriai állapotfelmérés, a körülmények között élő cukorbetegeink terápiáspáciens szellemi, fizikai, szociális állapotának rend- fegyvertárát, érdemes előre tisztázni és a javaslatokszeres feltérképezése, a hanyatlás mielőbbi felis- kiadásakor újra érinteni a témát. Valamennyi orálismerése. A változás függvényében tudjuk újragon- és parenterális antidiabetikum csoport mellett ésdolni a terápia céljait, módszereit. Az idős ember ellen is szólnak érvek, a választásnál a haszon/koc-kezelésekor fontos a függetlenség megtartása, az kázat, költség/haszon mérlegelés dönt. Új szerizoláció megelőzése, az önellátás képességének bevezetésekor fokozott figyelem szükséges, előre-támogatása, ameddig lehetséges. haladás kis lépésekben („start low, go slow”). AzAz idős diabeteses beteg páciens központú inzulinadagolás egyre kényelmesebb, a betegekkezelése a negatív diszkrimináció megszüntetését is döntő többsége könnyen elsajátítja.jelenti. A közösen megfogalmazott, a beteg és az Kevés a kifejezetten idős populációról nyert gyógy-orvos számára is elfogadható célokat nem a naptári szervizsgálati evidencia, de a betegek számánakkor, hanem a funkcionális állapot kell, hogy emelkedésével várható és elvárható ezek bővülése. 57

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 58. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 2. RÉSZ 2. ábra: A terápia módosítása a beteg adottságainak függvényében. Sok páciens érdeklődéssel fordul a komplementer A betegség okának, lefolyásának, szövődményei- és alternatív medicina felé. Kellő mennyiségű, nek, kezelésének megismerése javítja az együtt- minőségű adat hiányában nehéz ezekről véleményt működést, a terápiás adherenciát. Ha a beteg akár alkotni, akár a hatékonyság, akár a biztonság psychésen, akár szomatikusan alkalmatlanná válik vonatkozásában alapvető az óvatosság beteg és az önmenedzselésre, a családra, esetleg ismerő- orvosa részéről is. A gyógyszerek számának sökre, környezetben élőkre kell támaszkodnunk. csökkentése hasznos lehet. Kényes feladat annak a pontnak a megtalálása, Örvendetes, hogy egyre több idős beteg végez vér- amikor ki kell vennünk a beteg kezéből a gyógy- cukor önellenőrzést. Ha ez nem is jár közvetlenül az szert, inzulint, vércukor mérőt és külső segítséggel anyagcsere javulásával, feltétlenül segíti a hyper- és irányítani a pontos kezelést. Sok idős ember hypoglykaemia, a vércukor ingadozások felisme- ellenkezőleg, maga kéri a segítséget, a terápia kellő rését, a terápia élethelyzetekhez adaptálását, a biz- empátiával erre irányítható. Az idős ember állapo- tonságot, végső soron az eredményes gondozást. tának követése, rendszeres felmérése lehetővé teszi A diabetes mellitus kezelése csapatmunka. A a kezelés céljainak, eszközeinek felülvizsgálatát, képzett dietetikus, szakápoló, diabetológus, a módosítását. szerteágazó szövődmények miatt a psychiáter, neu- rológus, szemész, fogorvos, gasztroenterológus, Konklúzió kardiológus, nephrológus, érsebész, orthopéd sebész, rheumatológus, gyógytornász szerepe is Napjainkban a gyógyszeres és inzulinkezelés, egyértelmű, idős korban gyakrabban és tartósab- valamint vércukor mérés folyamatos fejlődésének ban. Mivel a beteg gondozásának jelentős része a vagyunk tanúi. A terápia evolúciója egyre biztonsá- háziorvos révén történik, a háziorvos kollégák geriát- gosabb és hatékonyabb módszerek felé mutat, riai, diabetológiai képzése kulcsfontosságú. Érvé- mely időskorú cukorbetegeink gyógyítását is nyes ez az idős betegekkel foglalkozó körzeti tökéletesíti, egyénre szabottá teszi. Természetesen asszisztensnőkre, az idősotthonok, ápolási és reha- eredményesek akkor lehetünk, ha nem feledkezünk bilitációs osztályok ápolónőire, ápolóira is. meg a megfelelő életmódról, diétáról, kommuniká- A terápia egyik sarokköve a beteg edukáció. cióról sem. A legfontosabb visszaigazolás a páciens Függően az idős cukorbeteg szellemi szintjétől, életminőségének javulása. jellemvonásaitól, ismereteitől, ez lehet nehezebb, lassúbb, de szebb, eredményesebb is, mint a fiata- labb korosztályoknál.58

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 59. oldal DOMBORÓCZKI ZSOLT: AZ IDŐSKORI DIABETES MELLITUS – 2. RÉSZIrodalom 1. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011, 154: 602-13. 2. Johnsen SP, et al. Risk and short term prognosis of myocardial infarction among users of antidiabetic Drugs. Am J Ther. 2006, 13 (2): 134-140. 3. Schwartz SL. Treatment of Elderly Patients with Type-2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review of the Benefits and Risks of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors. Am J Geriatr Pharmacother. 2010,8: 405-18. 4. Viljoen A, Meek CL, Gadsby R, Viljoen S, Langerman H, Sinclair AJ. The tolerability and safety of DPP-4 inhibitors for the treatment of older people with type 2 diabetes mellitus: an observational study. British J of Diabetes & Vascular Disease. 2013, 13:187-91. 5. Barzilai N, et al Diabetes. 2009, 58 (suppll. 1): A587. 6. Barnett AH, et al. Linagliptin for patients aged 70 years or older with type 2 diabetes inadequately controlled with common antidiabetes treatments: a randomised, double blind, placebo-controlled trial. Lancet 382, 9902: 1413-23. 7. Strain WD, Lukashevich V, Kothny W, Hoellinger MJ, Paldanius PM. Individualised treatment targets for eldery patients with type 2 diabetes using vildagliptin as add-on or lone therapy (INTERVAL): a 24 week, randomised, dou- ble blind, placebo-controlled trial.Lancet, 2013. aug. 3, 382 (9890): 409-16. 8. Karyekar CS, Ravichandran S,, Allen E, Fleming D, Frederich R. Tolerability and efficacy of glycemic control with saxagliptin in older patients with inadequately controlled type 2 diabetes mellitus.Clin Interv Aging, 2013, 8: 419-30. 9. Rizzo MR, Barbieri M, Boccardi V, Angelotti E, Marfella R, Paolisso G. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors have protec- tive effect on cognitive impairment in aged diabetic patients with mild cognitive impairment. Journals of Gerontology, 2014 Sep; 69 (9): 1122-31.10. Lingvay I, Pérez Manghi F, García-Hernández P, Norwood P, Lehmann L, Tarp-Johansen MJ, Buse JB; DUAL V Investigators. JAMA. 2016 Mar 1; 315(9): 898-907.11. Garber AJ, et al. Lower Risk of Hypoglycemia with Insulin Detemir than with Neutral Protamine Hagedorn Insulin in Older Persons with Type 2 Diabetes: a Pooled Analysis of Phase III trials. J. Am Geriatr Soc 55: 1735-40, 2007. 59

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 60. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXIS Tromboembólia profilaxis - kockázatfelmérő kérdőív használata Császár Tamás Zala Megyei Szent Rafael Oktató Kórház, Geriátria, Krónikus Belgyógyászat és Mozgásszervi rehabilitáció Összefoglalás szövődmény. A vénás trombózis kialakulásához a vér fokozott alvadékonysága és a stasis együttesen A vénás tromboembólia (VTE) jelentős morbiditási vezet. A VTE-vel kapcsolatos halálesetek kétharma- és mortalitási tényező a kórházba felvett idős da kórházi bennfekvések során következnek be. betegek körében. A vénás tromboembólia rizikója Sokszor klinikailag tünetmentesen zajlanak, emiatt mind a nagy sebészeti és a traumatológiai műtéten nehezen ismerhetők fel. A kórházban exitáló átesett betegeknél, mind az akut belgyógyászati betegek 5-10%-ában tüdőembólia vezet a beteg betegség miatt kezeltek esetén magas. A rizikóval halálához (8). rendelkező geriátriai betegek jelentős része azon- A VTE incidenciája az életkor előrehaladtával ban, a hazai és nemzetközi ajánlások ellenére meredeken nő, 80 éves kor felett 450-600/100000 antikoaguláns profilaxis nélkül marad. A betegek lakosra tehető (13). A VTE jelentőségét nagy mortali- trombózis kockázatának felmérése kockázatbecslő tása is alátámasztja. Hazánkban a VTE halálozása kérdőív segítségével jelentős és fontos lépés a 100000 lakosra vonatkoztatva 10 fő. Ennél azonban vénás tromboembólia-események megelőzésében. jóval magasabb arányban kell a VTE veszélyével A kérdőív felvételével könnyen megállapítható a számolni fekvőbeteg intézményben ápolt idősek, trombózisveszély mértéke és elrendelhető a szük- daganatos betegek, műtéten, stroke-on átesett séges profilaxis alkalmazása. A szerző ismerteti a betegek esetében (16). Az Egyesült Államokban nagy forgalmú geriátriai osztályuk tromboembólia- végzett felmérésből az derült ki, hogy a magas kockázat felmérő gyakorlatát és a VTE-profilaxis kockázati csoportba tartozó betegek csupán 32%-a széles körű alkalmazásával elért eredményeiket. részesült trombózis profilaxisban. Egy másik vizs- gálat szerint azon betegek közül, akikben trombózis Kulcsszavak: vénás tromboembólia, kockázat- alakult ki a kórházi bennfekvés ideje alatt, felmérés, profilaxis mindössze 42% kapott heparin profilaxist (5). Az ENDORSE vizsgálat az akut kórházi betegellátás- Rövidítések ban vizsgálta a vénás tromboembólia kockázatát és a hatásos profilaxis alkalmazását. Ez volt az első ACCP = American College of Chest Physicians, COPD nemzetközi felmérés, amely áttekintést adott a = krónikus obtruktív tüdőbetegség, ENDORSE = kórházi VTE kockázatáról és a kórházban végzett Epidemiologic International Day for the Evaluation ACCP (American College of Chest Physicians) of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in irányelvek szerinti profilaxisról (3). A nemzetközi the Acute Hospital Care Setting, LMWH = kis vizsgálat hazai ágában a sebészeti betegek közül molekulatömegű heparin, MEDENOX = Medical 87%, a belgyógyászati osztályokon kezelt betegek patients with Enoxaparine, MVT = mélyvénás trom- esetében csak 28% kapta meg a hatásos profilaxist. bózis, NYHA = New York Heart Association, PE = Másképpen fogalmazva, a kórházban kezelt belgyó- tüdőembolia, UHF = nem frakcionált heparin, VTE = gyászati betegek 72%-a nem kapott VTE-profilaxist vénás tromboembólia. (9). Az eredmények világítottak rá arra, hogy szükséges Bevezetés a VTE-kockázatának felmérése kockázatfelmérő kérdőívvel és a megfelelő dózisú és időtartamú A vénás tromboembólia (VTE), mely magába foglal- trombózis profilaxis alkalmazása. ja a mélyvénás trombózist (MVT) és a tüdőembóliát (PE), kórházban kezelt idős betegekben gyakori60

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 61. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXISMódszer kázatú pontszám miatt 381 beteg nem kapott profi- laxisként antikoagulánst. A retrospektív elemzésA Zala Megyei Szent Rafael Kórház 60 ágyas szerint, a 452 betegből három esetben, annakGeriátria, Krónikus Belgyógyászat és Rehabilitációs ellenére, hogy kaptak profilaktikus LMWH-t, trom-Osztályán 2005 óta alkalmazzák az István Lajos pro- boembóliás szövődmény alakult ki. A 381 betegfesszor nevével fémjelzett KOCKA program trom- közül, akik a felmérés alapján nem részesültek pre-bózis kockázat felmérő kérdőívet. A súlyozott vencióban, egy esetben lépett fel VTE-szövődmény.rizikóskálán alapuló kockázatfelmérő kérdőív segít- Ennél az esetnél alacsony kockázat volt a felmérésségével határozták meg az osztályra felvett összes eredménye. Az esetek utólagos elemzése alapjánbetegnél a trombózis kockázat mértékét. A KOCKA megállapítható volt, hogy sem a kockázat-felmérés,program kérdőíve 19 rizikót pontoz 0 és 8 pont sem a profilaktikusan alkalmazott LMWH dózisa ésközött. A rizikót az elért pontok összeadása után az adagolás gyakorisága nem volt megfelelő ebbenelért pontszám alapján mérték fel. A betegeket ala- a négy esetben.csony, közepes és magas kockázatnak megfelelőensorolták a profilaxist kapók vagy a nem kapók közé. MegbeszélésAlacsony kockázatnál nem részesítették antikoagu-láns profilaxisban a beteget. Közepes kockázat A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaságesetén minden körülményt figyelembe véve dön- 2010-ben megjelent 4. magyar antithrombotikustötte el a felvevő orvos, hogy kapjon-e a beteg irányelvében, amely az Egészségügyi Minisztériumkórházi bennfekvése alatt preventív célból LMWH-t hivatalos irányelve, hívta fel a figyelmet a vénásvagy nem. Ha a trombózis kockázata nagy, kötelező tromboembólia rizikó felmérésének szükséges-volt a profilaktikus antikoaguláns adása. A dózist és ségére és ajánlotta a kérdőív használatát mindena profilaxis időtartamát a beteg testsúlya és a koc- sebészeti és nem sebészeti fekvőbeteg osztályonkázat mértéke, fennállásának ideje szabta meg. A (11).kockázat felmérő kérdőív a kórlap integráns részévé A klinikai gyakorlatban általános, sebészeti-műtétivált és egyben az osztály egyik minőségbiztosítási és belgyógyászati rizikófaktorokat különböztetünkindikátora. meg. Az általános kockázati tényezők közé a mozgásszegénység, az immobilitás és az elhízás tar-Eredmények toznak. A sebészeti-műtéti rizikófaktorokat a műtét neme, tartama, a beteg kora, kórelőzményben2013-ban összesen 833 beteget (489 nő, 344 férfi) mélyvénás trombózis és/vagy tüdőembólia,kezeltek az osztályon. Fele-fele arányban érkeztek a daganat jelenléte határozzák meg. A belgyógyá-betegek átvételre a traumatológiai, neurológiai, szati kockázati tényezők közé a fentieken túl asebészeti és a belgyógyászati jellegű osztályokról, szívelégtelenség, a krónikus obstruktív tüdőbeteg-valamint háziorvosi beutalóval felvételre az osz- ség (COPD), szívinfarktus, stroke utáni állapot, aktívtályra (1.ábra). malignus betegség, nefrózis szindróma, gyulladásos bélbetegség, exikózis, polyglobulia, thrombocyosis1. ábra Az osztályon 2013. évben ellátott betegek tartoznak (9,14).nemenkénti bontásban A sebészeti és a nem sebészeti fekvőbeteg osztályra felvett betegnél már felvételkor fel kell mérni a VTEMinden betegeknél felvették a trombóziskockázat kockázat mértékét és az aktuális helyzetnekfelmérő kérdőívet. A számított pontszámok átlaga megfelelő csoportba kell besorolni a betegeket. A9,4 -10,2 pont közé esett. Az előzetes felmérés VTE-kockázat alapján három kockázati csoportalapján 452 beteg kapott közepes vagy magas különíthető el. A csoportosítás nem csak fekvő-kockázatú besorolás alapján profilaktikusan beteg osztályon kezelt idősek, hanem az otthonuk-szubkután LMWH-t. Alacsony vagy közepes koc- ban és a szociális intézményben kezeltek esetén is alkalmazható. (11) Kis kockázat áll fenn 70 év alatti életkorban, immo- bilizációval nem járó megbetegedések esetén. A VTE előfordulása ebben a csoportban trombózis profilaxis nélkül 1% alatt van. Közepes a kockázat minden nem nagy sebészeti, nőgyógyászati, urológiai műtét és mozgásképtelenség esetén. A VTE kockázatát 5-20% közé teszik. A nagy kockázati csoportba a 70 éves kor feletti, immobil, elektív 61

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 62. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXIS csípő-, térdprotézis műtéten, nagy hasi sebészeti, A SIRIUS vizsgálatban megállapították, hogy a gyul- nőgyógyászati, urológiai műtéten átesett, daganat- ladásos bélbetegségek a VTE rizikóját háromszoros- sebészeti, korábbi VTE-eseménnyel rendelkező és ra növelik (15). csípőtáji törés miatt operált betegek tartoznak. A Az aktív daganatos betegségek jelentős VTE-rizikót kockázatot tovább növeli a kísérő szívelégtelenség, jelentenek, a VTE gyakoriságát 15%-ra becsülik. A idült tüdőbetegség és a stroke utáni állapot. A VTE műtéten átesett daganatos betegeknél a mélyvénás előfordulás gyakorisága ebben a csoportban eléri a trombózis esélye legalább kétszerese, a letális 20-40%-ot (5,14). tüdőembóliáé háromszorosa a nem daganat miatt Ennek alapján dönthető el, szükséges-e trombózis műtött betegeknek. A VTE gyakorisága daganat- megelőzés bevezetése. Kis kockázati csoportba tar- típus és lokalizáció szerint különböző. Független tozó betegekben elegendő a korai mobilizálás rizikótényezőnek számítanak a gyomor-, a pan- elrendelése. Közepes és nagy trombózis kockázat creas-, a veserákok és az agydaganatok. A relatív esetén általános, mechanikai és gyógyszeres rizikó a méh- és agydaganatoknál, a petefészek- és megelőzést kell alkalmazni. A felmérés eredményét pancreas rákoknál a legmagasabb, a fej-nyak-, a és az ennek megfelelő intézkedést írásban kell húgyhólyag és az emlőrákoknál a legalacsonyabb rögzíteni és a beteg kórlapjában megőrizni. Ha a (12). beteg a felmérés alapján közepes vagy nagy trom- bózis kockázatú, a gyógyszeres profilaxist azonnal el A tromboembóliák megelőzésének fizikai és kell kezdeni. Ha a profilaktikus antikoagulálás ellen- gyógyszeres lehetősége javallt, mechanikai megelőzést kell biztosítani. A profilaxis időtartama a VTE kockázat mértékétől és A fizikális módszerek a vénás áramlás sebességét egyéb körülmény figyelembe vételétől függ. Általá- növelve gátolják a trombózis képződését. Fekvő ban addig tart, amíg a kockázati tényezők fennáll- betegnél a legegyszerűbb módszer a trombózis nak (4,6). megelőzésére a mobilizálás, a végtagok passzív mozgatása, ágyban történő pozicionálás, fel- és A legfontosabb belgyógyászati rizikótényezők kiültetés. A VTE-megelőzés eszközei a rugalmas harisnyák és a felfújható intermittáló, pneumatikus A tartós ágynyugalom és a csökkent mobilitás kompressziós eszközök. A kompressziós harisnyát fontos rizikótényező, mely az életkor előrehaladá- és/vagy a rugalmas pólyát az alsó végtagon alkalmaz- sával exponenciálisan nő. Az Egyesült Államokban va fontos a megfelelő méret és a II-es kompressziós kimutatták, hogy 50 év felett a rizikó 10 évente fokozat kiválasztása (5). megduplázódik. Az anamnézisben szereplő korábbi Közepes és nagy VTE-kockázatú idős betegeket a VTE-esemény további rizikót jelent. A MEDENOX mechanikus profilaxis mellett gyógyszeres profilaxis- vizsgálat eredményei a következőket igazolták (1,2): ban kell részesíteni. Gyógyszeres véralvadásgátlás nem frakcionált heparinnal(UFH), kis molekulasúlyú – A korábbi tromboembóliás esemény szignifikáns heparinnal, K-vitamin antagonistával, legújabban összefüggést mutat a későbbi VTE-kockázattal. FXa-gátló rivaroxabannal, és a közvetlen trombin- gátló dabigatrannal végezhető (17). A nem frak- – Az elhízás kétszeresre növeli a vénás trombózis cionált heparin alkalmazása profilaxis céljából ma rizikóját. már háttérbe szorult. A K-vitamin-antagonisták (acenocumarol, warfarin) alkalmazásánál figyelem- – A nefrózis szindróma, a pangásos szívelégtelen- be kell venni, hogy az idős betegnél biztosított-e a ség a csökkent mobilitású betegekben fokozza a pontos gyógyszerszedés, a laborkontroll és hajla- VTE előfordulását. mos-e elesésre. Az oralisan naponta kétszer adandó rivaroxaban közvetlenül gátolja az Fxa-t, nem – A krónikus obstruktív tüdőbetegség akut exacer- igényel laboratóriumi ellenőrzést. A dabigatrant batióját, az akut fertőzés jelenlétét és a szeptikus naponta egyszer alkalmazzák és főként a vesén át állapotot kórházban fekvő betegekben a VTE- választódik ki. Geriátriai fekvőbeteg ellátásban ma rizikótényezők közé sorolták. túlnyomórészt kis molekulatömegű heparinokat (LMWH) alkalmaznak. Az LMWH-k az FXa-t gátolják – Kimutatták, hogy az LMWH-profilaxis a NYHA III. és a vesén keresztül választódnak ki. Mivel csökkent és IV. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő veseműködés esetén gyorsan kumulálódhatnak, betegcsoportban 71%-os VTE-rizikócsökkenést veseelégtelenségben óvatosan, a vesefunkció ellenőr- eredményezett a placebóval szemben. zése mellett, a dózis csökkentésével adhatók. Az LMWH-k nem igényelnek rendszeres laboratóriumi – Az egyes predisponáló rizikótényezők egységes rizikóvá adódnak össze.62

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 63. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXISellenőrzést, használatuk során ritkán jelentkezik kockázata alacsony, gyógyszeres profilaxis nemvérzéses szövődmény és sokkal ritkábban váltanak indokolt. 6 és 10 pont közötti érték közepes trom-ki heparin indukálta trombocytopeniát. A kezelés bózis kockázatot jelent, a gyógyszeres profilaxistelső hetében fellépő trombocytopenia idejében minden esetben egyedileg kell mérlegelni. 10 ponttörténő észlelésére a kiindulási trombocyta-szám felett magas a trombózis kockázata, ennek meg-ismételt meghatározása ad segítséget (4,6). felelően gyógyszeres profilaxist kell alkalmazniA másodlagos megelőzés időtartamát a trombózis- (7,11).ra hajlamosító tényezők határozzák meg. A műté- A Kocka program rizikóbecslő kérdőíve a minden-teket követően beigazolódott, hogy a nagy napi gyakorlatban egyszerűen alkalmazható. Időskockázatú csípőműtétek, vagy daganatos bete- beteg, 75 év feletti életkor három pontos rizikót, ageken végzett műtétek esetén nem elégséges a kb. 72 óránál hosszabb ágynyugalom négy pontosegy hetes perioperatív alvadásgátlás. Elhúzódó, 4-6 rizikót, a szívelégtelenség, idült tüdőbetegséghetes megelőzésre van szükség, mivel a VTE jelent- további öt pontot jelent. Csípőtáji műtét utánikezésének második csúcsa 3-4 hét múlva észlelhető állapot nyolc pontot, stroke utáni állapot öt pontot(5). kap a felmérésben. Az elért pontok összege szerintA Magyar Irányelvek (11), összhangban az ACCP sorolják a beteget alacsony, közepes vagy magasajánlásával (5), nagy kockázatú belgyógyászati- trombózis kockázati csoportba (7). A trombózisgeriátriai betegségek jelenlétében a kismolekula- kockázatának megítéléséhez használt kérdőívet aztömegű heparinok alkalmazását javasolja a VTE 1. táblázat mutatja be.kivédésére. Az LMWH-kat profilaxisra naponta A 4. magyar Irányelv szerint nagy és közepes trom-egyszer kell adni szubkután. Nagy trombózis kock- bózis kockázatú sebészeti és hospitalizált belgyó-ázat esetén azonban profilaxisra is napi két alkalom- gyászati betegek esetében ajánlott a VTE-profilaxismal adandók. Általánosan elfogadott a rizikócso- Ha a javallat bármelyike fennáll és nincs abszolútport és a testsúly adaptált adagolás. ellenjavallat, gyógyszeres profilaxisban kell része-A frakcionált heparin-készítmények előnyei: a síteni a betegeket, amely szubkután LMWH adásátkórházon kívüli alkalmazhatóság, az öninjekciózás jelenti. Ha a gyógyszeres profilaxis ellenjavallt,lehetősége, a napi egyszeri injekció. Az idős mechanikai megelőzés jön szóba. A profilaxis mind-betegek profilaktikus antikoaguláns kezelése előtt addig szükséges, amíg a kockázati tényezők fenn-gondos állapotfelmérés és az ellenjavallatok szám- állnak (4).bavétele szükséges. Legfontosabb szempontok: biz-tosított-e az együttműködési készség, a gyógyszer Konklúzióbeadása, hajlamos-e a beteg elesésre. 75 éves, vagyidősebb betegeknél a kis molekulatömegű heparin- A trombózis kockázat felmérő kérdőív használatakezelés beállítása előtt a vesefunkció ellenőrzése nem csak kórházban kezelt idős betegek körében,szükséges. Súlyos vesekárosodásban (kreatinin- hanem csökkent mobilitású vagy immobilitás miattclearence kisebb, mint 30ml/perc) az LMWH dózisá- ágyhoz kötött, idősotthonban ápolt ellátottaknak csökkentése szükséges. Ha a beteg felvételkor esetén is javasolt. Minden esetben, amikor kockázatoralis antikoagulánson volt, az átállítás mérlege- felmérés révén a vénás tromboembólia veszélyelendő, különösen akkor, ha nem biztonságos a megállapítható, részesüljön minden beteg gyógy-gyógyszer szedése és a laborkontroll is kérdéses, szeres és/vagy fizikális trombózis profilaxisban. Avalamint fokozott esési hajlam esetén. megelőzés lépéseit a 2. táblázat tartalmazza. A geriátriai és/vagy krónikus belgyógyászati osztá-Kérdőív a trombózis kockázatának felderítésé- lyokon kezelt betegeket, akiknél a csökkent mobili-hez és mértékének megítéléséhez tás mellett további rizikófaktorok is megállapít- hatók és nincs ellenjavallat, gyógyszeres trombózisA tromboembólia kockázat felméréséhez rizikó- profilaxisban kell részesíteni. Profilaxisra elsősorbanbecslő kérdőív használata szükséges. A hazai LMWH-t kell alkalmazni, veseelégtelenség eseténkockázatbecslő kérdőív a Virchow-féle trombózis csökkent dózisban. A profilaxis időtartamát a koc-elmélet 3 fő kiváltó tényezőinek megfelelően (a kázati tényezők összessége határozza meg (3. táb-véráramlás megváltozása, a vérösszetétel megvál- lázat). A rizikófelmérő kérdőív széleskörű használatatozása és az érfal kóros elváltozása) csoportosított elősegíti, hogy minden idős beteg, akinél közepeskérdések alapján méri fel a kockázatot. vagy magas VTE-kockázat állapítható meg, kapjonA kérdőív a pozitív válaszokat pontszámokkal trombózis profilaxist.értékeli. A pontok összeadása révén 3 kockázatikategória alakítható ki. 6 pont alatt a trombózis 63

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 64. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXIS64

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 65. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXIS 2. táblázat: A tromboembóliák megelőzésének lépései:– kérdőíves anamnézis felvétele– kockázat kategorizálás (alacsony, közepes, magas)– komorbiditás figyelembe vétele (alapbetegség, diabetes, adipositas, tumor)– kistömegű frakcionált heparin-készítmény használata– kockázat-adaptált és testsúlyra számított adagolás (dózis, tartam)– fizikális gyógymódok alkalmazása (kompressziós harisnya, rugalmas pólya, mozgásterápia) 65

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 66. oldal CSÁSZÁR TAMÁS: TROMBOEMBÓLIA PROFILAXIS 3. táblázat: Gyógyszeres trombózis profilaxis Javallatok: Immobilitás vagy csökkent mobilitás és az alábbiak közül az egyik megléte: 70 év feletti kor, korábbi VTE, elhízás, nefrózis, malignus betegség, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), gyulladásos bélbetegség, szepszis, pangásos szívelégtelenség. Eszköze: LMWH sc.adása Veseelégtelenség (GFR kisebb, mint 30 ml/perc) esetén az LMWH csökkentett dózisban adandó. Időtartama: A kórházi tartózkodás ideje alatt, vagy amíg a kockázati tényezők fennállnak. A kérdőív alapján az otthoni javaslat szükségessége is felmérendő. Ellenjavallatok: Nem megfelelő együttműködési készség, aktív vagy krónikus vérzés, thrombocytopenia (50 G/l alatt). Irodalom 1. Alikhan, R.,Cohen, A.T.,Combe, S. et al.: Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxa- parin: a subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood Coagul. Fibrinolysis, 2003,14,341-346. 2. Alikhan, R.,Cohen, A.T.,Combe, S. et al.: Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX study. Arch.Intern.Med.,2004,164,963-968. 3. Cohen,A., Alikhan,R., Arcelus,J.I. et al.:Assessment of venous thromboembolism risk and benefits of thrombopro- phylaxis in medical patients. Thromb.Haemost.,2005,94,750-759. 4. Dávid, M., Losonczy, H., Udvardy M. és mtsai:Vénásthromboembolia-kockázati kérdőív kórházban kezelt sebészeti és nem sebészeti betegek részére”A thromboemboliák kockázatának csökkentése és kezelése” című, 4.magyar antithromboticus irányelvben.Orv.Hetil.,2010,151,1365-74. 5. Geerts,W. H.,Bergqvist, D.,Pinco,G. F. et al.: Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicans Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest,2008,133,381-453. 6. Hirsh,J.,Bauer,K.A.,Donati,M.B. Et al.: Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidlines (8th Edition).Chest, 2008,133,141-159. 7. István L., Rák K., Losonczy H. és mtsa: A vénás thromboemboliák megelőzéséről és kezeléséről tartott konszenzus konferenciák tapasztalatai. Orv.Hetil.,2003,144,1427-31. 8. Kümpel, P.: Thrombose gefährdung im Krankenhaus. Pflegezeitschrift, 1995,5,274-278. 9. Losonczy H.,Tar A. és az ENDORSE magyar vizsgálói: Az ENDORSE vizsgálat magyarországi eredményei: az akut kórházi betegek vénás thromboembolia-kockázatának és profilaxisának nemzetközi, keresztmetszeti felmérése. Orv.Hetil.,2008,149,2069-76. 10. Lutz, L.: Medikamentöse Thromboseprophylaxe in der Inneren Medizin. Kompendium Herz-Kreislauf, 2007,3(1),23-28. 11. Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők és a Transzfuziológiai és Haematológiai Szakmai Kollégium: A thromboemboliák kockázatának csökkentése és kezelése.Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve. 2010. 12. Nagy Zs.: Daganatok és a hemosztázis.Pathology Onkology Research, 2007,Különszám 2,9-14. 13. Pfliegler Gy.: Újdonságok a vénás thromboemboliák diagnosztikája, kezelése és megelőzése terén. Hippocrates, 2007, 1, 32-36. 14. Pottier, P., Planchon, B., Pistorius, M.A. et al.:Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients in internal medicine: case-control study of 150 patients. Rev.Med.Interne, 2002,23,910-918. 15. Samama,M.M.: An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study.Arch.Intern.Med.,2000,160,3415-3420. 16. Sándor T.:A vénás tromboemboliák epidemiológiája Magyarországon.Magyar Orvos, 2007,15,43-46. 17. Weitz,J.I.,Hirsh,J.,Samama,M.M.:New antithrombotic drugs. American College of Chest Physicians Evidence Based Guidlines (8th edition).Chest.2008,133,234-256.66

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 67. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETENGerhard van Swieten, mint a moderngerontológia előfutáradr. Boga Bálint, ny. főorvos,Magyar Gerontológiai és Geriátriai TársaságÖsszefoglalás Gerhard van SwietenVan Swieten egy 1763-ban tartott beszédében, A beszéd és kinyomtatásának előzményeiamelynek szövegét halála után kinyomtatták, rész-letesen foglalkozik az időskor kérdéskörével. Kitér a Van Swieten kezdeményezésére és Mária Teréziabiológiai, pszichológiai és szociológiai változásokra, utasítására a bécsi egyetem számára 1753 és 1755a felmerülő gondokra és javaslatokat nyújt az között új épületet emeltek. Az impozáns, klasszikusegészséges életmód kialakítására, amelyek francia barokk stílusú épületet Nicolas Jadot demegkönnyítik a nehézségeket, sőt kellemessé Ville-Issey lotaringiai építész tervezte, aki egyébkénttehetik az időskort. Gondolatmenetében elegyíti az ekkor a bécsi udvar építésze volt. Az épületelméleti és a gyakorlati megközelítést, a klasszikus felavatása Mária Terézia és férje, I. Ferenc német-gondolkodók megállapításait, a történeti példákat római császár jelenlétében, 1756. április 5-énsaját orvosi tapasztalatával egészíti ki és ezáltal történt. Ettől kezdve minden évben a felavatásigyekszik azokat még hitelesebbé tenni. A modern évfordulóján ünnepi szakmai előadással emlékeztekgerontológiai ismeretek és koncepciók tükrében meg erről az eseményről. Maga van Swieten kétmegállapításai, ajánlásai többségükben ma is alkalommal tartott ilyen előadást. Először 1759-benmegállják a helyüket, így Gerhard van Swieten a „Oratio de medicina simplici vera” címen, melybenmodern gerontológia egyik előfutárának tekint- egyszerű módszereket, recepteket ismertetett azhető. orvosok számára a gyógyító gyakorlat elősegítése céljából. A másodikat 1763. április 11-én tartottaBevezetés „Oratio de senum valetudine tuenda” (Beszéd az öregek egészségének megőrzéséről) címmel, szin-Gerhard van Swieten (1700-1772) Mária Terézia tén latin nyelven (Glaser, 1964). Disszertációs témá-személyes udvari orvosa, a bécsi egyetem megújító- nak is szánta ezt. Johannes Theodor Kaenzler (1754-ja, a birodalom legfőbb egészségügyi hivatalnoka 1800), egyik doktorandusza 1778-ban, tehát vanvolt. Leidenből hívta meg, ahol Boerhaave Swieten halála után 6 évvel nyomtatásban kiadta atanítványa, munkatársa volt, de katolikus volta beszéd szövegét, disszertációja 10 tételének beve-miatt utódja nem lehetett a protestáns zetéseként. A szöveg kinyomtatása Johann Th. E.Hollandiában. Van Swietent tartják az I. Bécsi Orvosi von Trattner (1717-1798) bécsi nyomdájábanIskola megteremtőjének (Hoffmann, 1960). Emellett történt (Kaenzler, 1778).az ő javaslatára adta ki 1769. december 14-én MáriaTerézia „Intimatum”-át, amelyben elrendeli, hogy aNagyszombatban 1635 óta működő egyetemorvosi fakultással bővüljön (Schultheisz, 1962). Ez afakultás került át Budára, majd Pestre és lett a maiorvosegyetem elődje. Sokirányú munkásságábankevéssé ismert, hogy alapos, elemző gerontológiaitárgyú előadást is tartott, amelynek szövege halálaután nyomtatásban is megjelent (Schouten,1974).Jelen dolgozatban ennek megállapításait ismerte-tem, a modern ismeretekkel összemérve értékelem. 67

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 68. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETEN Forrásai egyes tételek, némileg más megfogalmazásban, Van Swieten számára az öregedés tüneteinek visszatérnek a szövegben. ismerete, testi-lelki jeleiről alkotott véleménye különböző forrásokból eredt. Az első rész felvázolja az előadás témáját, célját, ismerteti az öregedés lényegét, ebben az anatómiai 1. Kiváló mestere, Boerhaave, akit \"Európa orvosá- változásokat, elkülönítését az elaggottságtól és az nak\" tartottak, minden valószínűség szerint életerő megőrzésének lehetőségét. Ebben a ebben is adott széles, beható ismereteket részben jelenik meg a legjobban a szerző saját számára. A következő, mesterétől származó megközelítése. idézet támasztja ezt alá: „fenntartani a test A második részben a Cicero által felvetett négy gon- töretlen egészségét, a szellem állandó dot veszi sorba, amelyekkel az öregséget vádolják. élénkségét és nyugalmát és megőrizni a késő Elemzi – Cicero logikáját követve - , hogy mi az, ami öregségig, amikor betegség és küzdelem nélkül nem valós e hátrányok következményei között és mi a test és lélek búcsút mond egymásnak” (Cit: az, amit az idősnek bölcsen el kell viselnie. Többször Iván, 2011). Cicero kifejezéseit is használja. Mindegyik tételnél példákat említ megállapításának alátámasztására. 2. Saját hosszú évek alatt összegyűjtött orvosi A harmadik rész tartalmazza a címben megfogalma- (gyógyító) és bonctani tapasztalata. Diploma- zott egészségmegőrzés részletes kibontását. munkája az erek anatómiájával és működésével Először megemlíti azokat az elképzeléseket, ame- foglalkozott. Beszédében felhasznált több olyan lyek – véleménye szerint – nem hatékonyak, értel- megállapítást, amelyeket részletesebben koráb- metlenek. Ezután a testi sajátosságok előnyös ban a Commentaria-ban (Boerhaave orvosi befolyásolására alkalmas, az életmódot érintő aforizmáinak részletes feldolgozása, kommen- javaslatait sorolja fel (testi gyakorlatok, táplálkozási tálása) fejtett ki. A bécsi egyetemen élettant és előírások, ételek, italok részletezése), amit lelki, patológiát oktatott. magatartási ajánlásokkal egészít ki, elsősorban a fiatalabb generációkhoz fűződő viszony tekinte- 3. Jól ismerte a klasszikus, ókori szerzők tében. Ezeket is példákkal teszi érzékletessé. öregedésről írt megállapításait, munkáit. Az A záró sorokban szakmai utódait köszönti és kíván- előadásban néhol említi a szerzőket (pl. ja, hogy a felvázolt gondolatokat, ismereteket még Hippokratész), sok helyen azonban nem, így előbbre vigyék. például a Cicero által írt, sokak számára ismert alapmű (Cicero, 1987) tételeinek felsorolásánál, Az előadás nyomtatott szövegének részletes, bár egész gondolatmenetén végighúzódik részben magyarázó ismertetése ennek logikai felépítése. Egyes részek a Commentaria-ban idézett ókori orvosok Első rész. A szöveg ezzel az alapvető megálla- tételeinek és az ott kifejtett gondolatoknak pítással kezdődik: „Senectus lassae aetatis, sed non ismétlése (pl. Galénosz, l.később). fractae, nomen est; sensim enim sine sensu ingravescit aetas, nec subito frangimur sed diuturni- 4. Feltehető, hogy olvasta a korabeli jelentős szak- tate extinguimur.”„ Az öregség a (lassan) lankadó és könyveket, hiszen az egyetemi könyvtár elöljáró- nem a (hirtelen) megtört életkor neve, mivel lassan ja volt (pl. F. Hoffman nedvtana). észrevétlenül súlyosbodik a kor, nem hirtelen törünk össze, hanem folyamatosan hanyatlunk”, 5. Felhasználja különböző korok öregjeinek konkrét majd: „nem hirtelen csapás terít le, hanem történeteit egy-egy megállapítás alátámasztá- elenyészünk, minden egyes nap elvon valamit sára példaként. Ezek mások írásaiból (főleg erőnkből”. Ebben a megállapításban Seneca egyik Cicero említett művéből), illetve önéletírásokból levelére utal (Seneca, 1975, 26.). A gyakorlás (exerci- (pl. Cornaro) származnak. tatio) és a mértékletesség (temperantia) képes azonban az öreg számára is megőrizni valamit a 6. Saját maga személyes öregedési jelenségei is korábbi erőnlétből, ami által az öreg fogalma telje- adtak információt számára. Az előadás folyamán sen elkülönítendő az elaggott fogalmától („senex a többször utal saját korára („nos senes”: mi, decrepito distinguitur omnino”). Ezekben a monda- öregek). Ekkor ő 63 éves. tokban két alapvető megállapítás rejlik, egyrészt az, hogy az egészséges öregedés egy lassú, ter- A beszéd szerkezete mészetes folyamat, amelytől el kell különíteni azt a A bevezető részben viszonylag részletesen az ural- helyzetet, ha „törés” lép közbe és gyorsítja az kodó, az egyetem vezetőinek köszöntése, a tanulás, az ismeretszerzés értelmének kifejtése történik. Az előadásnak három része különíthető el, amelyek azonban élesen nem különülnek el egymástól,68

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 69. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETENéletvéghez közeledést, és az öregedés alapfolya- Második rész. Négy dologgal szokták az időskortmata lassítható, másrészt a természetes öregedési vádolni: 1. elvon a teendők végzésétől, 2. a testfolyamat végén, ha hosszan tart, ennek minősé- gyengébb lesz, 3. megfoszt az örömtől, 4. közel viszgétől elkülönítendő, megfordíthatatlan elaggott- a halálhoz. Ennek a négy vádnak felsorolása telje-sági állapot következik be. Ez a gondolat már sen Ciceronak az öregségről szóló, jól ismertHippokratésznél megtalálható. művének a tételeit idézi. Van Swieten nem említi sem az elején, sem az egyes kérdések kifejtésénélEzután következik az elaggásba vezető öregedési Cicero nevét, valószínűleg azért, mert annyirafolyamat anatómiai és élettani leírása: „a meg- ismert volt az idézett mű, hogy mindenki számárakeményedett erek szaporodnak, csaknem minden evidens volt a felvetések eredete. A tételeket sorbafunkció alábbhagy vagy romlik, az érzékek gyengül- veszi, egyenként részletesen tárgyalja, értelmezi ésnek, a memória bizonytalan, a nagy erekben a – Cicerohoz hasonlóan – a finom elemzés soránfolyadékáramlás nehezített, a testnedvek hideggé cáfolja azt, ami nem valós e vádakból és megma-és nyálkássá fajulnak el (cacochymia), a nagy erek gyarázza azokat, amelyeket a természet törvényeporcossá, majd csontossá válnak, a szív által kilökött szerint el kell viselni. Vegyük sorra az egyes tételeketvér számára nem tágulnak, nem reagálnak a van Swieten megközelítésében!folyadék tartalmára, ezek alapján elkerülhetetlen ahalál, amely még a legegészségesebb embereknél 1. Az idős nem erővel, gyorsasággal, mozgékony-is a hosszú élet működéséből következik.” Ebben az sággal végzi feladatait, azokat nem is igénylik tőle,utolsó stádiumban levő embereket nem öregnek, hanem tanáccsal, irányítással, bölcsességgel, amelyhanem elaggottnak (decrepitus) nevezzük. készségek nemhogy nem csökkennek, hanemA régiek – mondja – az emberi életet mécseshez növekszenek a korral. Az öreg kormányos ül a hajóhasonlítják. Itt kimondatlanul is – többek között – tatjában és irányítja a többieket, azok mozognak aHippokratészre, Senecára (Seneca, 1975, 54.) utal. A fedélzeten, árbocra másznak, a vitorlát igazgatják, őláng elhasználja tápanyagát (pabulus), sercegve kormányozza a hajót a zátonyok között és betereli amár-már kialszik, fénye pislákol. Ezért nevezik a kikötőbe. Ez az általánosítható hasonlat is Ciceronapkelte előtti és napnyugta utáni szürkületet művéből származik. A vakmerőség a fiatalok, a böl-hasonló szóval: crepusculum. Tehát – többszörösen csesség az öregek tulajdonsága. Testileg lehet öregmegerősíti – nem az öregség, hanem az elaggott az ember, de szellemileg erőteljes maradhat, azon-kor felel meg ennek az utolsó időnek, amelyben ban a testi erő az öreget sem hagyja el teljesen.csak vergődik az élet lángja, majd elenyészik a lég- Quintus Maximus hadvezetői érdemeit említi pél-ben. Nagy lélekkel elviselhetők ezek a vesződségek, daként a Hannibal elleni háborúban. Az idősekmivel rövidek és ekkor tompulnak érzékeink. képességei megmaradnak, ha gyakorlás és szorga-Nehezebb azonban azoknak, akik szemlélik a lom kíséri, a dolgok emlékezete nem szűnik meg, hafájdalmat viselőket, főleg, ha kiváló tehetségű állandóan gondozzák. „Manent ingenia senibus,emberekről van szó. Ebben az állapotban azonban modo studium et industria, nec deest memorianem szabad hosszabbítani az elaggottság idejét, senibus illarum rerum, quarum curam habent.” Catonemcsak azért, mert ez meghaladja mesterségünk öregen is tanulmányozta a görög tudományokat.határait, hanem mert inkább a szenvedést hosszab- Plato 81 éves korában írás közben halt meg. Mindezbítja meg, mint az életet. bizonyítja, hogy az öregség nem von el a teendők-Az időskor viszont lehet friss, erőteljes, ezt meg- től, vannak idősek számára adott feladatok, melyekőrizni nem kell habozni, mert ezáltal családunknak okosságot, példamutatást, tekintélyt igényelnek.és az államnak is használunk. Sokan azt mondják,hogy nehéz életkorban vannak az öregek, de lehet 2. Másik panasz az öregségre, hogy a test gyengébb.ez könnyű, nemcsak nem terhes, hanem kellemes. Illő-e azonban panaszkodni arról, ami a természetHa nem érezzük benne jól magunkat, nem a kor rendje szerint szükségszerű? A természet azt, amithibája, hanem a miénk. „Nostrum est non aetatis felépített, le is bontja. A bölcs ennél fogva jobbanvitium, si displiceat senectus.” A nyugodt, tiszta, elviseli és nem szomorkodik. Amennyi erővel ren-tisztességgel leélt élet nyújt szelíd, békés öregséget. delkezünk, annyit kell használni. Nem kívánhatjuk aMindenki akarja ezt, de ha elérik, szidják. „Omnes bika vagy az elefánt erejét, sem visszakerülni aillam optant, eandem accusant adepti.” Paradoxnak gyerekkorba. Balgák, akik nem kielégültek aztűnik, de valóban igaznak tartható, hogy boldogan időskor tekintélyével és különböző cselekkelélhetnek az idősek már azáltal, hogy ha csak a saját megjátsszák a fiatalt (például feketére festik ajavaikat felismerik. hajukat), így nevetségessé is válnak. 69

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 70. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETEN Azok sírnak a legjobban, akiknek élete dorbézolás- hatatlan istenek nem elragadták az életből, hanem sal vagy dologtalansággal telt és így hamarabb a halált ajándékozták neki. Az idős nem szeren- múlni kezd. „Virium … defectio adolescentiae vitiis csétlen, csaknem elérte, amit remélt. „Quod ado- efficitur saepius quam senectutis.” Az erő csökke- lescens sperat, senex jam consecutus est: ille vult nése az ifjúság hibái által gyakrabban bekövetkezik, diu vivere, hic diu vixit.” Amit az ifjú remél, az idős mint az öregség által. már elérte: az sokáig akar élni, ez sokáig élt. A fiat- alok nemcsak könnyebben betegszenek meg, 3. Szoktuk az öregséget szidni amiatt, hogy meg- hanem gyakrabban súlyosan, betegségük foszt az élvezetektől. Ezt nagyon átgondoltan kell nehezebben kezelhető és rosszabb a haláluk. Az mérlegelni. A fiatal nehezebben viseli el a libidó idős várhat könnyű halált agónia nélkül, amit elvesztését, de szerelmes időst látni nevetséges. Ezt euthanasia-nak hívnak, semmilyen halál nem kön- sok komédiaíró ki is használta, ilyen szereplőkkel nyebb, mint az öregkoré. Az éretlen almát igazi hahotát tudtak a nézőkből kiváltani. Nagy erőszakkal tépik le a fáról, az érett spontán leesik. Az kegyelem az öregség számára, hogy az nem öreg lélek az ajkaknál van, nem kell nagy erőfeszítés, következhet be, ami általában nem kívánatos. De az hogy kiszabaduljon. A boldog halálról olvashatunk idősnek nem kell szenvednie a békés, nyugodt a szent iratokban. Így Jákobról (Mózes, I. 48-49), aki örömök hiányától. „Conscientia bene actae vitae et ágyában fekve megáldotta gyermekeit, elmondott, multorum benefactorum recordatio quam jucun- elrendezett mindent és nagy lélegzettel kilehelte da!” A jó tevékenységgel leélt élet tudata és a sok lelkét. Hasonlóan a nagy bibliai öregek utolsó óráik- jótett emléke: milyen kellemes! Solon mondta, hogy ban összegyűjtötték övéiket és így elbúcsúzva öregedése folyamán nap mint tanul és van-e ennél távoztak (Ábrahám, Ismael, stb., Mózes, I. 25.). Bár nagyobb élvezet, és ha utódai ezt folytatják, kisebb kevés év van még az életből hátra, ezek értékesek. hiányérzettel fog meghalni. Ha a nagyapát unokái „Ultimum illud vitae stadium magno in pretio játszva körbeveszik, a jövő reménységét látja és habendum foret.” Az idősek bölcsessége tovább nagy öröm tölti el. növekszik, tanácsaikkal mérséklik a fiatalok vakmerőségét és így a császár, a haza és a család 4. Az utolsó vád: az öregség nincs messze a haláltól. hasznára vannak. Minden életkor behatárolt, csak az Sokan azt gondolják, hogy az öregek ezért időskornak nincs határa. A születéstől a tizen- szomorúak, morózusak, pedig a halál minden kor- negyedik évig a csecsemő- és gyerekkor tart, azután ban fenyeget. Egyharmada az embereknek korai a pubertas következik, 20 éves korig a süvölvény- életkorban elhalálozik, és mily sokan virágzó korban korról beszélünk, a 20. évben az ifjúkor kezdődik, a vesztik életüket. Hippokratész már leírta, hogy az 30. évtől a férfi- vagy megállapodottság kora idősek kevésbé betegszenek meg mint a fiatalok következik a 60. évig, ekkor kezdődik az öregkor, (Hippokratész, Aph.); amikor a „népbetegségek”, amelyet a halál zár le. Az emberi élet hosszát 70, azaz epidémiák átvonulnak, kevesebb idős esik életerőseknek 80 évben lehet meghatározni. Ha bele, mintha a vad pestis tiszteletet adna az ősz tovább tart, nyomorúságos és alig lehet életnek fejnek. A lélek hibája, nem a koré, hogy amikor nevezni. Mózes azonban a zsidókat Egyiptomból 80 esendőségünk jelentkezik, nem úgy halunk meg, éves korában vezette ki (Mózes, II. 7) és 40 éven át a mint aki kimegy az életből, hanem mintha kivon- nép elöljárója volt. Mind a jelenlegi (18.), mind az szoltak volna. Erre példa Bassus Aufidius (Seneca, előző században voltak, akik egészségben éltek 1975, 30.) esete, aki érezve a halál közeledtét vidá- századik évük után is. Vannak feljegyzések ilyen man, mint egy idegen jövevényt várta. Ha az erős személyekről, például egy 152 éves angliai idős katonák a sok veszedelem közt képesek vidáman úrról, akit 105 éves korában házasságtörés miatt élni, az élet terhét viselő öreg ne lenne képes kön- egyházi büntetésnek vetettek alá. nyed lélekkel várni a közelgő halált?! A rosszul élt élet után a halál büntetés, de másokat naggyá tesz. Harmadik rész. Van Swieten ezek után azon „Illos piget mori, quos vixisse pudet. … mortis lehetőségek kérdéskörére tér át, amelyek képesek appropinquatio animi robur et constantiam auget az egészséges időskort megőrizni. Először kijelenti, in prudenti sene …” Azt bántja a halál, aki szégyellt hogy hatástalannak tartja az élet meghosszab- élni. A halál közelsége növeli a lélek erejét és bítására ajánlott szereket és titkos módszereket. Így kitartását a bölcs öregben. A bajok között élő öreg a ravasz ügynökök által árult és hosszú életet ígérő kiegyensúlyozott lélekkel viseli el azokat, tudván, szereket, melyekkel a gyanútlan embereket becsap- hogy nem sokáig kell tűrnie és a jövendő bajoktól ják (például múmiából származó kivonat). De megmenekül. Cicero L. Crassus temetésén mondta, ugyancsak elutasítja a tudós van Helmont cédrusfa- hogy – bár fájdalmas az itt maradottaknak – a hal- kivonatát és Paracelsus elképzelését, aki aranyból70

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 71. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETENakart emberi nedvekkel jól vegyülő folyadékot hajlítása, feszítése véd az elmerevedés ellen, a moz-kivonni és ezzel Matuzsálem-kort elérni. Az időskort dulatlanság még összecsontosodást is okozhat, akárkövető halál ugyanis magának az életnek következ- korábbi életkorban is, sőt csonttörés után a hosszantében, legegészségesebb életvitelnél is, elkerül- fekvő betegnél. Óvakodjanak az idősek a sokáighetetlen. „Mors senilis per ipsam vitam etiam sanis- tartó előrehajló üléstől, úgy púpossá válhatnak.simam sequitur inevitabilis.” Gerincüket egyenesen tartsák és időnként oldalraEzután a szerző ismét a szervezet időskori átalakulá- mozgassák, gyakran kis sétával váltsák. Az öregségsát ismerteti, kiindulva a fiatalkori tulajdonságokból ne tegyen erőtlenné, lankadttá, hanem tevékenységés a változások ismeretében tér rá utána ezek élet- jellemezze, az idős mindig csináljon valamit, gyako-módbeli befolyásolásának részletezésére. Fiatalkor- rolja, amit korábban végzett. „Senectus nunquamban minden lágy, nedvvel teli, a test növekedésével iners et languida fit, sed operosa et semper agensminden ér tágulni-hosszabbodni képes, az ízületek aliquid.” Erre jó példaként említi a földművelésthajlékonyak, a szalagok elviselik a megnyúlást, így (kertművelést), ezt nem gátolja az öregség. Ádám iskönnyű minden végtag mozgása. Felnőttkorban a ezt kapta feladatul eredetileg az Istentől. Ezen kívültest ereje nagyobb, de lassan csökken a testrészek – ismét Cicerot idézve – több régi személy példájáthajlékonysága, az áramló folyadék nyomása és az említi. Szimbolikus értelmet is kap a faültetés az-erek ellenállásának egyensúlya arra vezet, hogy által, hogy a fa alatt, amelyet a nagyapa plántált,megáll a test növekedése. Ezután az ember így egykor majd az unokák élvezik az árnyékot. Ehhezmarad, alig változik. Elkerülhetetlenül törvényszerű, kapcsolható az, hogy ha egy idős király vagyonáthogy idővel magától az egészséges élet működé- arra fordítja,hogy építkezéseivel, közkutakkal, utaksétől a szolid részek megkeményednek, elkérgesed- építésével alattvalói javát szolgálja, ezzel el is rejtinek, merevek lesznek, a folyadékáramlás impulzusá- előrehaladott korát. Egész Európa tisztelni fogja.nak ellenállnak, összehúzódnak, és csökken a test Ezek után a táplálkozásra, ételekre, italokra tér át,izmossága. „Solidae partes per ipsam vitae sanae amelyek szükségesek az erőnlét megtartásához. Aactionem callosae redduntur et rigidae.” Ebben a diétában gyakran hibák történnek, a kihágásért amondatban az előadó a fentebb idézett tételt pon- szervezet megbűnhődik. Az idős tartózkodjék atosabban körülírja. A bőr száraz lesz, a zsírszövet fel- mértéktelenségtől, az erős fűszerektől. Fogyasszaszívódik, így a testváz összeesik, a vénák, ínszalagok fiatal állatok, első sorban baromfiak húsát, gabona-előtűnnek. A csigolyatestek közötti szalagok féléket, mint rizst, árpát, zabot, és tojást, olajbogyót,eltűnnek, csigolya csigolyához ér, ezáltal csökken a saját termesztésű kerti növényeket, tejet, friss, lágytest magassága, előregörbül a hátgerinc, púposság vajat, folyami halat, enyhén kelesztett, jól kisültalakul ki. Ezekből látható, hogy mennyire jól kenyeret. Azt tartják, hogy a bor az idősek tejemondták a régi orvosok: „Senectus est nihil aliud (vinum lac senum), mérsékelt fogyasztása valóbanquam siccum et frigidum corporis temperamentum, előnyös. Az óbor különösen hasznos, de az sokannorum multitudine proveniens.” Az öregség nem pénzbe kerül, nem mindenki engedheti meg magá-más, mint a test száraz és hideg állaga, amelyet az nak. Kis pohár bor, akár cseppenként fogyasztvaévek számának szaporodása hoz létre. A természet viszont elérhető. Nincs azonban szégyenletesebbfolyamatát, a kiszáradást, kikerülni nem tudjuk, így annál, ha egy öreg ember részeg, remegő kézzelöregszünk és halunk meg. Minden , ami a kis erek fogja a poharat. Bortól felmelegedni nem méltatlan.által mozgatott igen finom folyadéktól függ, Plutarchos nagyapja mérsékelt borfogyasztás után,elenyészik, a hallás nehezül, a látás gyengül, a jókedvűen víg adomákkal vidámította és oktattafolyadékok hideg és nyálkás formába alakulnak át, vendégeit egy lakomában.degenerálódnak, a tüdő nem tud megtisztulni a Hibáztathatók az öregek, akik nehézkesek, zsémbe-nyáktól, köhögés, nehézlégzés a következmény. sek, hangosak. Ez természetük hibája, nem az öreg- ségé. „Haec morum vitia, non senectutis”.Ezek alapján van Swieten 3 célt fogalmaz meg az Nehézségek közt is őrizzük meg a nyájasságot, neegészség megőrzésére: gyűlöljük a fiatalok örömét. Kevés kortársunk él, vagy akik élnek, szétszórtan találhatók. Ezért vagy• szárazságot és merevséget megszüntetni; kapcsolatban maradunk a fiatalokkal vagy morózu-• a hideg, nyálkás testnedveket eltávolítani; san, magányban élhetünk. Utóbbinál viszont semmi• a legfinomabb nedveket enyhe ingerekkel fel sem ártalmasabb az egészségre („nihil magis sani- tati noxium est”). A komor, mindig régebbi korukról hígítani. beszélő öregektől még a szeretetteljes fiatalok is menekülnek, de a kedves, közvetlen magatar-Az első célt szolgálják: fürdők, a test gyenge tásúakat nemcsak tisztelik, hanem szeretik is.dörzsölése, olajos kenés (Galénosz, a.). Az ízületek 71

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 72. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETEN Tehát ha az ifjúság távol tartja magát tőlünk, akkor ajánlja azoknak, akik szép öregkort akarnak magunkat vádolhatjuk. „Si nos juventus fugiat nos megérni, és ki ne akarna? ipsos culpemus senes.” Cato fiatal korában az öreg Van Swieten a beszéd záró részében az ifjúsághoz Quintus Maximus-szal mint azonos korúval szól („patriae spes, gaudium nostrum”: a haza társalgott, őtőle pedig idős korában fiatal társai reménysége, a mi örömünk), a fiatalkor a jövendő kívántak sok tanácsot kapni. Tegyük félre a komor- gyümölcsök számára a tavasz. Az erkölcsös tettek- ságot, örökös ingerültséget, örömmel nézzük a kel teli életet megtisztelt öregkor követi, a jó tettek fiatalokat, akik azt élvezik, amit mi régen. Okos taná- az emlékezetet gazdagítják.„In juventute parandum csainkkal, figyelmeztetéseinkkel életüket könnyeb- est, in senectute utendum.” Amit tettünk fiatal- ben irányítják. „Sic senes ex juventibus gaudium, illi korunkban, azt használjuk öregkorban. Az uralkodó a nobis utilitatem haurient.” Mi örömöt, ők útmu- által lehetővé tett tanulást szorgalommal kell tatást kapnak. Így teljessé tudjuk tenni életünk igénybe venni. Mi, öregek, élettel és munkával tel- „meséjét”. ten vidáman hagyjuk el ezt az életet, szívünkben Ezután van Swieten ismét a biológiai egészség- melengetjük a reményt, hogy az Akadémia tagjai megőrzés témájára tér vissza. Előrehaladott korban nemcsak követik az elődök nyomait, hanem meg is – mint már fentebb említésre került – a belső haladják azokat. szervek nyákkal telítődnek. Gyakran elég ennek megszüntetésére mézet használni. Egy fejedelem A megállapítások, javaslatok összevetése a mai megkérdezett hajdan egy 100 éves öreget, hogy gerontológiai elvekkel miáltal érte meg ezt a magas kort, ő ezt válaszolta: (1). A gerontológia ma általánosan elfogadott Extus oleo, intus melle (kívül olajjal, belül mézzel). nézete szerint az öregedés élettani folyamat Olajjal a test merevségét szüntetjük meg, a méz (Róbert, 2010), amely azonban a funkciócsökkenés szappanszerű tisztító ereje pedig a zsigereket és morfológiai elváltozások következtében szabadítja meg a nyákos felrakódástól. Az idősek párhuzamot mutathat a patológiai folyamatokkal ezért fogyasztanak annyiszor mézet, vagy magában, (kvázi-patológiásnak nevezhetők). Van Swieten vagy hozzáadva negyedrész ecetet, sőt néha még lényegében ezt vallja: lassú hanyatló folyamat, tengeri hagymát is, ami még hatásosabbá teszi. elkülönítve a „megtört” életkortól, mely alatt Ugyancsak ezért használják a mulsát, amely mézből valószínűleg külső behatás (betegség, baleset) által készül, vízben oldva, főzve, szűrve, fermentálva és okozott gyors szervezeti romlást ért. Ezek alapján így borszerű zamatot nyer. Ma ezt hydromelnek is egyértelmű, hogy nem „az öregedés, mint beteg- nevezik. Így a testnedv csökkenése és besűrűsödése ség” koncepciót fogadja el (Terentius: Phormio: enyhe, de hatékony stimulussal mérsékelhető. Az senectus ipsa morbus,). orvosok szerint szédülés, memóriazavar, végtagre- (2). Jelenleg 3 csoportra osztjuk az öregedés okát megés ellen cephalica típusú füvek használhatók, magyarázó teóriákat: a genetikailag meghatáro- így rozmaring, levendula, mézfű, kakukkfű, főleg zott, az „elhasználódási” és ezek együttes hatására hideg borral (így zamata megmarad) vagy mulsával épülő elméletekre (Semsei, 2004). Utóbbi tűnik a keverve. Talán mindezt meghaladja a friss borban legvalószínűbbnek. Van Swieten beszédében mind- levő ingeranyag. Ismert, hogy a frissen préselt két folyamatra való utalás megjelenik. A mécsesben szőlőlé édes, de gyorsan fermentálva erjedéssel eleve adott a tápanyag (pabulus) mennyisége, mely borrá változik. Így kellemes illatok válnak ki belőle végül csak pislákoló fényt ad: a genetikai eredet és csodálatosan hatnak testünk legfinomabb ned- képletes megfogalmazása. Az a megállapítás, hogy veire. Az erjedésben keletkező anyagok a musttal az élet működtetése (acta vita) elkerülhetetlenül egyesülve a legjobb megújulási szer öregek öregedéshez vezet, a elhasználódás, az elkopás számára, ez néhány hónap alatt a borból eltűnik szerepét emeli ki. A két fajta öregedési ok kapcso- vagy alig marad meg belőle. Ennek a hatásnak latával nem foglalkozik. demonstrálására idézi Cornaro, neves velencei pol- (3). Van Swieten határozottan elkülöníti az öregedés gár önéletírását (Cornaro, 1558), amelyben leírja, első fázisát (csak ezt nevezi öregségnek: senectus) a hogy már öregkorában egyik nyár folyamán étvágy- második, az elaggott fázistól (decrepitus), azaz az talan lett, nagy mértékben elgyengült, de az újbor öregséget, amely a képességek megmaradásától fogyasztása után életereje visszatért, már néhány függően sokáig fennállhat, az életképesség erős nappal ezt követően jobbra fordult állapota. 83 beszűkülésének végső, rövid időszakától. A jelen- éves korában lóra ült, órákig sétált, komédiát írt. 100 legi gerontológiai elmélet is elkülöníti az ún. har- éves kora után fokozatos hanyatlás után éles szem- madik életkort a negyedik életkortól, amelyek mel és elmével, székében ülve, unokáinak énekelve, között az önellátást biztosító fizikai és mentális agónia nélkül halt meg. A szerző ezt szép példaként készségek megléte jelenti a határt (Laslett, 1994).72

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 73. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETEN(4). Van Swieten részletesen leírja az öregedés Ezek révén antibakteriális, immunerősítő, gyulla-folyamán bekövetkező, főleg keringési és a mozgás- dásellenes, sebgyógyulást segítő, sejtosztódástszervrendszerre vonatkozó anatómiai elváltozá- stimuláló és antioxidáns hatást mutat (Molan, 2001).sokat és ezek hatását az életfunkciókra. Saját bonc- (7). Van Swieten ajánlja az időseknek a bor mérték-tani és gyakorló orvosi tapasztalatai segítettek ezek letes fogyasztását, utalva a rég ismert mondásra,meghatározásában. Az erek megkeményedését, hogy a bor az öregek teje (már a salernói orvosiamit ma érelmeszesedésnek nevezünk, ő elpor- iskola vallotta ezt). Példákkal támasztja alá ezt acosodásnak, elcsontosodásnak hívja és a véráram javaslatát is. Modern vizsgálatok igazolják a pozitívhaladását nehezítő hatását ecseteli (jóval Harvey hatást, utánkövetéses összehasonlító vizsgálatok,felfedezése után vagyunk!). Az ízületek merev- állat- és biokémiai kísérletek tartoznak ezekhez. Aségének, a csigolyák közti porckorongok elkopásá- fő hatóanyag a resveratrol (fenolszerű anyag), amelynak (spondylosis) leírása szintén mai tudásunknak a SIR1 génen keresztül fejti ki anti-aging hatását ésmegfelelő. Az izmok mennyiségének megfogyat- amely első sorban a vörös borban található megkozása is a modern geriátria egyik vezető problé- (újabban fehér borban is megfelelő mennyiségetmája (sarcopenia) (Losam, 2004). mutattak ki) (Kandela, 1998; Yuan, 2013). Ez az(5). Az öregedés lényegét Hippokratész (Hippokra- anyag antioxidáns hatású is, gátolja az érelmesze-tész, Reg.) és Galénosz (Galénosz, b.) tanításai sedés kialakulását, ami magyarázza az ún. franciaalapján a kihűlés és kiszáradás (frigidus et siccus) paradoxont, (a zsíros ételek atherogén hatásátfolyamatának tartja, ennek következménye a felfüggeszti) ami szintén előnyös az idős emberektestnedvek nyákossá válása. Ez a megállapítás nem számára. Fontos a mértékletesség, férfiaknak 3-4felel meg mai álláspontunknak azzal együtt, hogy egység, nőknek 2-3 egység javasolható napontabizonyos mértékig ezek a jelenségek az öregedés (1egység=8g alkohol). Van Swieten nem beszélfolyamán megtalálhatók. Az alapanyagcsere a külön vörös és fehér borról, de a must és a friss borműködő sejtek mennyiségének csökkenése miatt erősebb hatását kiemeli. Feltehető – mostani tudá-szintén csökken (Donhoffer, 1961), azonban a sunkkal –, hogy ezekben nagyobb a resveratrol kon-hőleadás is mérséklődik, így egészében a test- centrációja, ami idővel alacsonyabb lesz a bomláshőmérséklet nem változik. A test víztereiben vál- következtében.tozás tapasztalható, valóban a sejtközi (intersticiális) (8). Az idegrendszeri panaszoknál említett gyógy-folyadék mennyisége csökken, az ereken belüli növények mai napig használatosak a népi és ter-nedvtartalom nem változik, de összességében a test mészetgyógyászatban, mindegyiket sokfajta testivíztartalma a fiataloknál mért 66%-ról 45-50 %-ra bajnál használják. Idegtüneteknél főleg a mézfű,csökken. Fontos viszont tudni, hogy a kompenzá- mozgásszervi panaszoknál a rozmaring emelhetőciós mechanizmusok gyengülése miatt külső ki.hatásra kihűlés vagy kiszáradás könnyen kialakul- (9). A mozgásszervek állapotának megőrzésére éshat. A szövegben leírt zsírszövet-apadás – vizsgála- javítására szolgáló javaslatai ma is irányadók, de ter-tok alapján - csak 75 év felett lehet jellemző, addig mészetesen több vonatkozásban kiegészítve.gyakran inkább szaporodik az átlaglakosságban. Helytelen testtartás kerülése, rövid séta, fürdés, ola-(6). Étkezési, diétás ajánlásai ma is megtalálhatók a jos masszázs alkalmazása a követendő módszerek.táplálkozási szakemberek idősek számára összeállí- Utóbbit külön párhuzamba állítja a mézzel, az olajtott szakkönyveiben (Zajkás, 1987), javaslataiban, kívülről, a méz belülről oldja az öregedés szerviígy pl. a baromfihús, a kerti főzelékfélék, stb. Termé- következményeit.szetszerűleg javaslatai nem fedik le a ma ajánlott és (10.) Lelki, viselkedési ajánlásainál érezhető saját,szükségesnek tartott élelmek összes csoportját, de korából fakadó tapasztalata, bár ezeknél is követia felsoroltak a most gyakran említett mediterrán Cicero tanácsait. A lelki derű megőrzése, adiéta összetevői közt megtalálhatók. Külön kitér tevékenységek végzése (kertművelés, másokrészletesen, példákkal, hivatkozásokkal alátámaszt- irányítása) alapvető kívánalom (az aktivitás, mintva, a méz pozitív, öregedési folyamatok elleni öregkorban is szükséges követelmény a 2.hatására, amely elsősorban a kiszáradás miatt világháború után jelent meg, mint általánosbesűrűsödő, nyákossá váló testnedvek felhígítása irányelv, Havighurst, 1961). Ne legyen az idősáltal jönne létre. Ma minden életkorban előnyös morózus, mert elérte, amit akart: a hosszú életet. Atulajdonságai következtében kerül a méz a javasolt gyakorlás által a szellemi készségek és a memóriaétkek közé (Zimlat, 1989), nem a fenti hatás (bár a megőrizhető (jelen korunkban az idősek tanulá-légutakban és emésztő rendszerben az is tapasztal- sának jelentősége felértékelődött, Jászberényi,ható), hanem gazdag bioaktív összetevői miatt (flavo- 2011), így a jelen beszédben ennek említése mo-noidok, fenolok, enzimek, vitaminok, nyomelemek). dern gondolatot fogalmaz meg). 73

IDŐSGYÓGYÁSZAT 2. évf. 2. szám 74. oldal BOGA BÁLINT: GERHARD VAN SWIETENA fiatalabb generációval való jó kapcsolat meg- A magány ártalmas az egészségre. Egészébentartása elengedhetetlen és ez – talán a 21. század- mértékletességgel és jótettel kellemessé (jucunda)ban meglepő ez a fordulat – csupán az idős ember tehető az időskor. Az utóbbi évtizedek fő geronto-magatartásán múlik. Most inkább az idősekkel lógiai paradigmája, a „sikeres öregedés” (successfulkapcsolatos negatív társadalmi attitűd elemzése aging, Baltes, 1990), mint elérhető állapot lényegé-van napirenden (age-izmus). Az unokákkal is ben ugyanezt az alapelvet fogalmazza meg, ter-közvetlen lehet a viszony és jövőjük egyengetésére mészetesen a modern kor körülményeit és ered-már ekkor lehet gondolni. ményeit figyelembe véve. Irodalom 1. Baltes, P. B., Baltes, M. M.: Successful aging: Perspectives from the behavioral sciences. NY, Cambridge University Press, 1990. 2. Cicero: Az idősebb Cato vagy az öregségről. In: Cicero válogatott művei, Európa Könyvkiadó, Budapest, 1987. 346- 380. o. 3. Cornaro, Luigi: Trattato della vita sobria. Padua, 1558. 4. Donhoffer Szilárd: Kórélettan. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1961. 5. Galénosz: De Sanitate tuenda. a.: Lib. V. cap. 3. tom. VI. pag. 144.; b.: Lib. V. cap. 9. tom. VI. pag. 154. 6. Glaser, Hugo: Gerhard Freiherr van Swieten. Ambrosius Barth Verlag, Leipzig, 1964. 7. Havighurst, R. J.: \"Successful ageing\". The Gerontologist 1961, 1, 8-13. 8. Hippokratész: Aphorismos. II. 39.; Regimen I. XXXIII. 9. Hoffmann, F.: Gerhard van Swieten (1700-1772), der Begründer der alteren (ersten) Wiener Medizinschule im 18. Jahrhundert. Med. Monatschr. 1960, 14, 535-37. 11. Iván László idézi: A geriátria rendszerszemlélete és gyakorlata. In: Boga B., Samu A.: Klinikum és farmakoterápia időskorban.Vox Medica Kiadói Kft., Budapest, 2011. 32. o. 12. Jászberényi József: Geronto-edukáció.PrintX-Budavár, 2011. 13. Kaenzler, J. Th. : Gerhardi L. B. van Swieten Oratio de senum valatudine tuenda, quam adjectis thesibus medico-prac- ticis annuente inclyta facultate medica ... edidit Joannes Theodorus Kaenzler, Aquisgranensis ... Viennae, typ. Joan. Thom. Nob. De Trattnern, MDCCLXXVIII. 14. Kandela, P.: The properties and pleasures of wine. Lancet 1998, 352, 663. 15. Laslett, P.: The Third Age, the Fourth Age and the Future. Ageing and Society 1994, 14(3), 436-447. 16. Losam, K. K.: Sarcopenia and Aging. Nutritions Reviews 2003, 61(5), 157-167. 17. Molan, P.: Why honey is effective as a medicine? The scientific explanation of its effect. Bee World 2001, 82(1), 22-40. 18. Mózes I. és II. könyve, Biblia, Ószövetség 19. Róbert László: A hosszú élet titkai. Egészség és öregedés - a \"fiatal öregek\". Akkord Kiadó Kft., Budapest, 2010. 20. Schouten, J.: Gerard van Swieten, a Pioneer in the Field of Geriatrics. Geront. Clin. 1974, 16(4), 231-235. 21. Schultheisz Emil: Gerhard van Swieten:. Orv. Hetil. 1962, 103, 1277-80. 22. Semsei Imre: Néhány gondolat az öregedési elméletekről. Magyar Tudomány 2004, (12), 1335. 23. Seneca: Erkölcsi levelek. Európa Könyvkiadó, Budapest, 1975. 24. Yuan, H., Marmorstein, R.: Red wine. Toast of the Town. Science 2013, 339, 1156-57. 25. Zajkás Gábor: Az időskorúak táplálkozása. In: Marton T.: A korszerű és egészséges táplálkozás. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1987. 26. Zumlat, A., Lulat, A.: Honey - a remedy rediscovered. JRSM 1989, 82(7), 384-5. (Latin szövegből a szező fordított) (Az Orvostörténeti Közleményekben megjelent dolgozat módosított változata, 2014, 226-229, 37-50.)74