e-book ธิญาดา มิตสุวรรณ เลขที่3 ห้อง1 รหัส 6117701001007

1 NURNS09 การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 ADULT NURSING II นางสาว ธญิ าดา มิตสุวรรณ เลขที่ 3 ห้อง 1 รหสั 6117701001007

2 บทนา สื่อนาเสนอในปัจจุบนั น้ไี ด้มกี ารพัฒนารูปแบบให้มคี วามโดดเด่นน่าสนใจด้วยเทคโนโลยีมลั ตมิ เี ดียการ นาเสนอข้อความหรือเนื้อหาในปริมาณมากๆในลกั ษณะของสื่อส่ิงพิมพ์หรือหนังสืออเิ ลก็ ทรอนิกส์ e-book ก็ มกี ารเปลีย่ นแปลงรูปแบบจากสื่อสิ่งพิมพ์หรือหนงั สือทเี่ ป็ นไฟล์เนื้อหาเพยี งอย่างเดียวต้องดูด้วยเทคนิคการ เล่ือนภาพเป็ นเทคนิคการนาเสนอทีม่ ลี ักษณะการเปิ ดหน้าหนังสือแบบเสมือนจริงเนือ้ หาท่ีนาเสนอเป็ นไปได้ ท้งั ข้อความ ภาพนงิ่ อันเป็ นการใช้ความสามารถของเทคโนโลยมี ลั ตมิ เี ดยี มาผสมผสานกับ e-book ได้อย่าง ลงตัวและเป็ นสื่อท่ไี ด้รับความนิยมอย่างมากในปัจจุบนั ผ้จู ัดทาจงึ เลือกโปรแกรม epub เนื่องจากใช้ง่ายสะดวกในการนาเสนอในรูปแบบออนไลน์ได้ การจัดทาหนังสืออิเลก็ ทรอนิกส์ e-book ประกอบด้วย เนื้อหา 2 บท ผ้จู ดั ทาหวงั เป็ นอย่างยง่ิ ว่าหนงั สือ อเิ ลก็ ทรอนิกส์นี้จะเป็ นประโยชน์ต่อผ้ทู ่ีได้ศึกษาไม่มากก็น้อยหากมีสิ่งใดจะต้องปรับปรุงหรือมีข้อผิดพลาด ผ้จู ัดทาขอน้อมรับในข้อชี้เเนะ เเละจะนาไปแก้ไขและพฒั นาให้ถูกต้องสมบรู ณ์ต่อไป ธญิ าดา มิตสุวรรณ ผ้จู ดั ทา

สารบัญ 3 เร่ือง หน้า แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวัยผ้ใู หญ่ท่ีมีภาวะการ เจบ็ ป่ วยเฉียบพลัน วกิ ฤต 4-7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต And of lite care in ICU 7-10 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ 10-17 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ภี าวะวิกฤตจากปัญหาปอดทาหน้าที่ ผิดปกตแิ ละการฟื้ นฟสู ภาพปอด 17-24 การจัดการเก่ยี วกบั ทางเดนิ หายใจและการพยาบาล ผ้ปู ่ วยทใ่ี ช้เครื่องช่วยหายใจ 24-34 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทีม่ ภี าวะวิกฤตและฉุกเฉิน ของหลอดเลอื ดหวั ใจ กล้ามเนื้อหวั ใจ 34-44 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวิกฤต หลอดเลือดเอออร์ตา ลนิ้ หัวใจและการฟื้ นฟสู ภาพหัวใจ 44-46 การพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มภี าวะวกิ ฤตหัวใจ ล้มเหลวและหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ 47-58 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสันหลงั 59-60 การพยาบาลผ้ใู หญ่ทม่ี ปี ัญหาในภาวะวิกฤตระบบทางเดินปัสสาวะ 61-69 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ภี าวะช็อกและการพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มี อวัยวะล้มเหลวหลายระบบบ 70-74 การฟื้ นคืนชีพ 75-86

4 หน่วยที1่ แนวคิดทฤษฏหี ลกั การพยาบาลในวยั ผูามหมาย เฉียบพลนั หมายถงึ กะทนั หันเช่นปวดหวั เฉียบพลัน ความหมาย วิกฤต หมายถงึ เวลาหรือสถานะการณ์อนั ตรายเกี่ยวกบั ความเป็นความตาย การพยาบาลผ้ปู ่ วยวกิ ฤต หมายถงึ การพยาบาลเฉพาะทางในการดูแลผปู้ ่ วยที่มีอาการหนกั หรือคุกคามชีวติ การเฝา้ ระวงั อาการเปลย่ี นแปลงอย่างใกลช้ ิดประคบั ประคองทางดา้ นร่างกายจิตสงั คมให้พน้ ขดี อนั ตรายใน หอผปู้ ่ วยหนกั ประเดน็ ปัณหาทเ่ี กียวข้องเกี่ยวกับการดูแลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วยเฉียบ พลันวกิ ฤต 1.มีปัณหาซบั ซ้อนตอ้ งไดร้ ับการดแู ลใกลช้ ิดตอ้ งพ่งึ พาอุปกรณช์ ้นั สูงตอ้ งมีสถานทีห่ รือมีหน่วยทีมสุขภาพท่ี มคี วามรู้ความสามารถเฉพาะทาง 2.ผูป้ ่ วยวิกฤตมีจานวนมากข้ึนไมใ่ ช่เฉพาะไอซียแู ต่กระจายอยู่ตามหอผปู้ ่ วยตา่ งๆ 3.มีปัญหาทเ่ี กิดจากการจดั การของสหสาขาอาชีพในทีมสุขภาพซ่ึงมีท้งั แพทย์ พยาบาล นกั บาบดั ทางเดิน หายใจ ท่ยี งั เกิดอุบตั กิ ารความเส่ียง ปัญหาอุบตั กิ ารณ์ที่พบบ่อย คือ 1.การจดั การทางเดนิ หายใจ 2.การดแู ลสายยางท่ีสอดใส่เขา้ ไปในร่างกายเผอ่ื ตรวจการรกั ษา 3.ปัณหาในการใหย้ าเชน่ การใหย้ านอนหลบั มีผลเสียมากกว่าผลดี 4.)มโี รคตดิ เชื่ออบุ ตั ิซ้าและอุบตั ใิ หม่ ไดแ้ ก่ 4.1การติดเช่ือในโรงพยาบาล เช่น โรคเอดส์ วณั โรคปอด ไขห้ วดั ใหญ่ 4.2การระบาดโรคติดเช่ืออบุ ตั ใิ หม่ ไดแ้ ก่ โรคไขห้ วดั สายพนั ธุ์ใหม่2009และในปัจจบุ นั ไดแ้ กเ่ ช่ือไวรัสโควิด 19ซ่ึงทาให้มีอาการรุนแรงจากปอดอกั เสบรุนแรง 5)มกี ารระบาดไขห้ วดั ใหญ่สายพนั ธุใ์ หม่2009ทร่ี ุนแรงกวา้ งขวางข้นึ 6)ผสู้ ูงอายุเพ่ิมข้ึนเม่ือเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั และวิกฤตจะทาใหเ้ ส่ียงอนั ตรายและภาวะแทรกซอ้ นมากข้ึนและ รุนแรงกว่ากลุม่ อ่ืน 7)มีการบาดเจ็บเพม่ิ ข้นึ จราจรอบุ ตั ภิ ยั ทาให้ผูป้ ่วยฉุกเฉินและวิกฤตเพิม่ มากข้นึ

5 8)มีการใชเ้ ทคโนโลยชี ้นั สูงมากข้ึนการเส่ียงICU delirium เพม่ิ มากข้ึนคา่ ใชจ้ า่ ยสูงข้ึนเทคโนโลยีตา่ งๆตอ้ ง นาเขา้ จากต่างประเทศส่งผลต่อครอบครวั ผปู้ ่ วยและประเทศ 9)ประชาชนเขา้ ถงึ บริการมากข้ึนท้งั โลกติดเชื่อและไม่ติดเชื่อมากข้ึน 10)ประเทศต่างๆประสบณป์ ัณหาการขาดแคลนพยาบาล 11)พบวา่ ชดุ ของICU delirium พบมากในผปู้ ่ วยที่ใชเ่ ครื่องช่วยหายใจ 12)ทกุ ประเทศทวั่ โลกพบวา่ โรคหวั ใจเป็นสาเหตกุ ารตายอนั ดบั 1 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่มี กี ารเจบ็ ป่ วยภาวะวกิ ฤต ม3ี องคป์ ระกอบ คอื 1.ผปู้ ่ วยทีม่ ภี าวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต 2.การใหก้ ารพยาบาลผปู้ ่ วยระยะวิกฤต 3.สิ่งแวดลอ้ มภายในหอผูป้ ่ วย 3.1ส่ิงแวดล้อมทางกายภาพ ไดแ้ ก่ โครงสร้างท่ีมที ่ีทางานของพยาบาลอย่ตู รงกลางมีเตียงผปู้ ่ วยอยลู่ อ้ มรอบ เพ่ือทจ่ี ะพรอ้ มใหก้ ารชว่ ยเหลอื ดูแล 3.2สิ่งแวดล้อมด้านจติ ใจ กอ่ ใหเ้ กิดความเคลียดต่อผปู้ ่ วยและครอบครัว ส่ิงเร้าท่ที าให้เกดิ ความเครียดทม่ี ี ผลตอ่ ะระดบั ของแสงสว่าง ส่ิงเร้าท่ีทาใหเ้ กิดความเครียดทม่ี ผี ลต่อพยาบาล ไดแ้ ก่ ความคาดหวงั ของตวั เอง ผบู้ งั คบั บญั ชาเพ่ือนร่วมงาน เป็นตน้ ความท้าทายของพยาบาลในการดแู ลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วยเฉียบพลันวกิ ฤต การดูแลผูป้ ่ วยในภาวะน้ีมีความเกย่ี วขอ้ งกบั ปัจจยั หลายดา้ นและคณุ ภาพในการพยาบาลผปู้ ่ วยไดแ้ ก่ 1.การเขา้ สู้ประชาคมอาเซียนพยาบาลตอ้ งพฒั นาดา้ นภาษาองั กฤษ 2.ความตอ้ งการบคุ ลากรทางสุขภาพพยาบาลตอ้ งพฒั นาความรู้ทางวิชาการและคณุ ภาพทางการพยาบาล ผปู้ ่ วยเฉียบพลนั และวิกฤต 3.มีโรคตดิ เชื่อด้อื ยาโรคจากเช้ือหวดั เกา่ และอุบตั ใิ หมเ่ พม่ิ ข้นึ พยาบาลตอ้ งต่ืนตวั วางแผนในการจดั การที่ เหมาะสม 4. มีภยั พิบตั ิท้งั ทางธรรมชาติและสาธารณภยั อุบตั เิ หตุความรุนแรงในสงั คมพยาบาลตอ้ งปรับตวั เพ่มิ ข้ึน 5.พยาบาลตอ้ งสามารถดูแลผูป้ ่ วยทมี่ ีการใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทยโ์ ดยถือผูป้ ่ วยเปนส่วนกลาง 6.มปี ระชากรสูงอายุมากข้ึนพยาบาลตอ้ งมคี วามรูแ้ ละทกั ษะในการดูแลมากข้นึ

6 7.พยาบาลตอ้ งมหี นา้ ท่ีส่งเสริมการบริการทม่ี คี ุณภาพเนน้ กลบั บา้ นไดเ้ ร็วข้ึน 8.จากปัณกาการขาดแคลนพยาบาลมีการเปิ ดการเรียนการสอน การใช้กระบวนการพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต เร่ิมจากการคน้ หาปัญหาจากผปู้ ่ วยและครอบครวั ประกอบดว้ ย5ข้นั ตอน 1.การประเมินสภาพเป็นข้นั ตอนแรก ไดแ้ ก่ การซกั ประวตั คิ วามเจบ็ ป่ วยการตรวจร่างกายตามระบบผลการ ตรวจพเิ ศษต่างๆ 2.การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลระบุถึงปัญหาและทาให้มีการบริการทม่ี คี ณุ ภาพ 3.การวางแผนการพยาบาลเปนการวางแผนกิจกรรมทจ่ี ะแกป้ ัณหาโดยจดั ลาดบั ความสาคณั ของปัญหา 4.การปฏิบตั กิ ารพยาบาลเป็นการเอาแผนการพยาบาลมาปฏบิ ตั จิ ริงและตอ้ งบนั ทึกกิจกรรมการพยาบาลทุก คร้งั 5.การประเมินผลทางการพยาบาลกาหนดเกณฑผ์ ลลพั ธุเ์ พ่อื ประเมนิ ความสาเร็จในการพยาบาลซ่ึงตอ้ งนามา ประเมนิ สภาพซ้าและดาเนินตามข้นั ตอนอย่างตอ่ เน่ือง การประเมินภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต ปัญหาส่วนใหญม่ ปี ัญหาทกุ ระบบ เช่น การหายใจ การไหลเวยี นโลหิตความเจบ็ ปวด การตดิ เช่ือในกระแส เลอื ด ไม่รู้สึกตวั ทรมานจากร่างกายเคลื่อนไหวไมไ่ ด้ ตอ้ งเฝา้ ระวงั การเปลี่ยนแปลงอยา่ งใกลช้ ิดและเฝา้ ระวงั เพอื่ ให้การรกั ษาพยาบาลมปี ระสิทธิภาพ เชน่ 1.EKG monitor เครื่องวดั ความดนั การไหลเวยี นโลหิต 2.แบบประเมินความเจ็บปวดท้งั แบบสอบถามดว้ ยวาจาและแบบสังเกตพฤตกิ รรมของผปู้ ่ วยเชน่ ประเมนิ ระดบั ความปวดโดยใชแ้ บบวดั ระดบั ความปวด0-10คะแนนโดยคะแนน0หมายถงึ ไม่เจ็บปวดคะแนน10 หมายถึงเจบ็ ปวดมากทีส่ ุด 3.แบบประเมินความรุนแรงของการเจ็บป่ วยวิกฤต 4.แบบประเมนิ ภาวะเคลียดและความวิตกกงั วล 5.แบบประเมินภาวะสับสนเฉียบพลนั ในผปู้ ่ วยICU สรุปการพยาบาลผ้ปู ่ วยในภาวะเฉียบพลนั วิกฤติเป็ นภาวะคุกคามต่อชีวติ ผปู้ ่ วยและทาใหม้ ีผลตอ่ ผว่ ยและ ครอบครวั การพยาบาลในภาวะน้ีเป็นการชว่ ยเหลอื ผปู้ ่ วยทางดา้ นร่างกายและจิตใจเพอ่ี ให้ผูป้ ่ วยปลอดภยั เพอื่ ให้ผูป้ ่ วยและครอบครวั สามารถเพชิญกบั ปัณหาและความเครียดในระยะการเจบ็ ป่วยจากภาวะวิกฤติและ

7 เกิดผลลพั ธุท์ ่ีดีตอ่ พยาบาลผดู้ แู ลผปู้ ่ วยและระบบบริการสุขภาพในภาพรวมเพราะถา้ ไมไ่ ดร้ ับการดแู ลที่ ถูกตอ้ งจะทาให้เกดิ ผลเสียตามมาระยะเวลาในการดูแลผูป้ ่ วยนานข้ึนเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆทาให้ร่างกาย ทรุดโทรมจนถงึ ข้นั เสียชีวติ ท้งั น้ีพยาบาลทดี่ แู ลผูป้ ่ วยตอ้ งปรบั ตวั เพ่ือเผชิญปัญหาภาวะวิกฤต จากการดูแล ผปู้ ่ วยเพอื่ ให้การชว่ ยเหลอื ไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพ บทที่ 3 การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤตAnd of lite care ICU บริบทของผ้ปู ่ วยระยะท้ายในหอผ้ปู ่ วยไอซียู ในการให้ทุกพนั ธกานตแ์ ละการติดตามการมกี ารใชเ้ ทคโนโลยีที่ทนั สมยั และจะรับผปู้ ่ วยท่มี โี อกาสหายสูง ลักษณะของผ้ปู ่ วยระยะท้ายในไอซียู มกี ารรกั ษาที่ซับซอ้ นเคร่ืองมือหลายชนิด มกี ารเจบ็ ป่ วยทีเ่ กิดจากอวยั วะทางานลม้ เหลวหรือโรคอตั รายต่างๆ ที่มีโอกาสรอดนอ้ ยหรือมีแนวโนม้ ว่าไมส่ ามารถช่วยชีวติ ไดแ้ ละมีอาการแยล่ ง แนวทางการดแู ลผ้ปู ่ วยระยะท้ายในไอซียู การดูแลแบบองคร์ วมตามมาตรฐานวชิ าชีพทางดา้ นจติ วญิ ญาณ เพราะจิตวิญญาณเป็นแก่นหลกั ของชีวติ ให้ การดแู ลญาตโิ ดยสอดคลอ้ งกบั บริบทวฒั นธรรมความเชื่อศาสนาและสงั คมของผปู้ ่ วยและญาติ และควรดแู ล จิตใจของตนเองในขณะดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยใหพ้ รอ้ ม การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวติ ในผ้ปู ่ วยเรื้อรัง ผูป้ ่ วยเร้ือรงั ระยะทา้ ยไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดอยูใ่ นภาวะพ่ึงพงิ และดูแลตนเองได้ ปัญหามีการควบคุม ยากและซับซอ้ นและมกั มอี าการท่ีแย่ลง ความสามารถในการทาหนา้ ท่ขี องร่างการลดลงทอ้ แทว้ ติ กกงั วล ซึมเศรา้ หมดหวงั กลวั ตายและการมกี จิ เรื่องคา้ งทไ่ี ม่ไดจ้ ดั การก่อนตาย แนวทางการดแู ลผ้ปู ่ วยเรื้อรังระยะท้าย ควรใหค้ าแนะนาแกผ่ ปู้ ่ วยหรือญาตใิ นการตอบสนองทางดา้ นร่างกายและจดั สภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสม และดูแลเพือ่ ตอบสนองดา้ นจติ ใจและอารมณท์ ้งั ผปู้ ่ วยและญาติเขา้ ใจปฏิกิริยาของผปู้ ่ วยต่อความเจ็บป่ วย และความความตายเป็นผฟู้ ังท่ดี ีและแสดง ปฏกิ ริ ิยาตอบรบั พอสมควรและให้ความเตรียมพรอ้ มแกญ่ าตใิ น การเขา้ หาผปู้ ่ วยในชว่ งเวลาสุดทา้ ยให้กาลงั ใจแกค่ รอบครัวและญาติของผปู้ ่ วยให้ดาเนินชีวติ ตอ่ แมผ้ ปู้ ่ วยจะ เสียชีวติ

8 หลกั การดูแลผ้ปู ่ วยเร่ือรังระยะท้ายในมิตจิ ิตวิญญา การให้ความรกั และกาลงั ใจจากญาติ ชว่ ยลดความกลวั ทาใหผ้ ูป้ ่ วยจติ ใจมนั่ คงข้นึ ใหเ้ วลาในการเตรียมตวั เตรียมใจเผือ่ ให้ผูป้ ่วยยอมรับความตายจะมาถงึ เลยให้ขอ้ มูลทเ่ี ป็นความจริงในทศิ ทางเดยี วกนั ช่วยปลด เปล้ืองสิ่งทคี่ า้ งคาใจหรือความรุ้สึกผิดให้ผูป้ ่ วยไปว่าสิ่งตา่ งๆใหม้ ากทส่ี ุด สรา้ งบรรยากาศท่ีสงบและการ กลา่ วคาอาลากรือขอขมาในกรรมใดๆทีล่ ว่ งเกนิ เพอื่ ใหผ้ ูป้ ่ วยไดน้ อ้ มจิตตใ์ หม้ ่งุ ต่อสิ่งท่ีดงี าม การพยาบาลผ้ปู ่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ ลกั ษณะของบคุ คลทมี่ จี ติ วญิ ญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง ความสามารถในการตระหนกั รู้และจิตศรัทธา คอื มีความเขา้ ใจธรรมชาตขิ องชีวิตและความตาย รูว้ ึกมคี ุณค่าในตนเองเช่ือมนั่ ในคุณงามความดเี ขา้ ใจ อารมณแ์ ละความรู้สึกและจดั การอารมณ์ -การยอมรับและเหน็ ใจต่อเพอื่ นมนษุ ย์ คือยอมรับความเป็นบคุ คลของผปู้ ่ วยมีทศั นคตทิ ด่ี ีมไี มด่ าเห็นอกเหน็ ใจเห็นความสาคญั ของการดแู ลแบบ ประคบั ประคอง -พฤตกิ รรมการพยาบาลท่ีมีจิตวญิ ญาณ มคี วามรู้แลพความเจ็บปวดแก่ผปู้ ่ วยดูแลเพื่อเตรียมตวั ก่อนตายและหลงั ตาย มศี ิลปะในการส่ือสารสามารถ ทางานเป็ นทมี •ความสาคญั ของการดแู ลผ้ปู ่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนษุ ย์(Humanized care)ปฏิบตั ติ ่อผปู้ ่ วยและความรกั ความเมตตาและเชี่ยวชาญทางดา้ นการแพทยแ์ ละพยาบาล ในการดแู ลเนน้ การให้คุณคา่ แกบ่ คุ คลมคี วาม ปราถนาที่ช่วยให้ผูป้ ่ วยผลทกุ ขท์ รมานและการดูแลท่ีคานึงถึงสิทธิและความแตกต่างทางวฒั ธรรม •และการดแู ลผ้ปู ่ วยด้วยหวั ใจความเป็ นมนษุ ย์ มจี ิตบริการโดยการให้บริการดุจญาติมิรปละเทา่ เทียมท้งั ดา้ นร่างกายและจติ ใจมคี วามเมตตากรุณาเพื่ออาทร ใจเคา้ มาใส่ใจเราในคณุ ค่าความเป็นมนุษย์ •ลกั ษณะของการเป็ นผ้ดู ูแลผ้ปู ่ วยระยะท้ายด้วยใจความเป็ นมนษุ ย์ มีความรู้สึกเมตตาสงสารเห็นอกเห็นใจมีจติ ใจชว่ ยเหลือการรูเ้ ขารูเ้ ราคอื รู้จกั ผปู้ ่ วยและรู้จกั ตนเอง เขา้ ใจและ ยอมรับพฤติกรรมของผปู้ ่ วยเขา้ ใจ วฒั นธรรม ศาสนาความเชื่อของผปู้ ่ วยใหค้ วามเคารพใหอ้ ภยั และอดทน มี

9 ทกั ษะการส่ือสารและสงั เกตตุ อ้ งเป็นผทู้ ่มี ีความผาสุขทางดา้ นจติ วิญญาณและทางานเป็นทมี ให้ความร่วมมือ ในการดแู ลผปู้ ่ วย •การพยาบาลแบบประคับประคอง การดแู ลผูป้ ่ วยท่คี รอบคลุมทกุ มติ สิ ุขภาพทง่ั ร่างกายจิตใจและจจิ วญิ ญาณ เนน้ ป้องกนั และบรรเทาความทกุ ข์ ทรมานเพิ่มคุณภาพชีวิตของผูป้ ่ วยและครอบครวั -แนวทางการพยาบาลแบบประคบั ประคอง การรักษาตามอาการของโรคพฒั นาคณุ ภาพชีวติ ผปู้ ่ วยและญาติชว่ ยให้ผปู้ ่ วยรับรู้ความตายเป็นเรื่องปกตแิ ละ เป็นเรื่องธรรมชาตแิ นวปฏิบตั กิ ารดแู ลผูป้ ่ วยเร้ือรงั ท่ีถูกตามชีวติ แบบประคบั ประคอง ด้านการจัดส่ิงแวดล้อม>>>ส่งเสริมผูป้ ่ วยและครอบครวั มีอสิ รภาพในการจดั สภาะแวดลอ้ มและจดั แยกห้อง ท่ีมสี ัดส่วนและสงบไวใ้ ห้ผูป้ ่ วยและญาติ ด้านการจัดทมี สหวิชาชีพ>>>เปิดโกาสวิชาชีพอนื่ มีส่วนร่วมโดยข้ึนอยู่กบั ปัณหาของผปู้ ่ วย ด้านการดูแลแบบองค์รวมสอดคล้องกบั วฒั ธรรมของผ้ปู ่ วยและครอบครัว>>>กาหนดการโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็น ศนุ ยก์ ลางฌฝโดยใชก้ ระบวนการพยาบาลเป็นเครื่องมอื ในการดูแล จดั ให้มีกจิ กรรมบาบดั ท่ชี ว่ ยให้จิตใจ ผอ่ นคลายเป็นโอกาสใหผ้ ูป้ ่ วยและครอบครวั ปฏบิ ตั กิ ิจกรรมทางศาสนา เรื่องการจัดการความเจบ็ ปวดโดยใช้ยาและไม่ใช้ยา>>>การบรรเทาปวดโดยวิธีการท่ไี มใ่ ชย้ าร่วมกบั การใช้ ยาเชน่ การผอ่ นคลายการกดจุดและประเมินตดิ ตามความรูส้ ึกของผปู้ ่ วย ด้านการวางแผนและจาหน่ายและการส่งต่อผ้ปู ่ วย>>>ประเมนิ ความพร้อมในการส่งต่อไปในโรงพยาบาล ใกลบ้ า้ นหรือกลบั ไปพกั ทบ่ี า้ น ด้านการตดิ ต่อสื่อสารและการประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ>>>จดั ระบบสื่อสารและใหค้ วามรูแ้ กาผปู้ ่ วย และครอบครัวต้งั แต่รบั ผูป้ ่ วยเขา้ รักษาและจาหน่ายหรือเสียชีวติ ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดแู ลผปู ่ วย>>>กาหนดขอ้ ตดลงร่วมกนั ระหวา่ งผปู้ ่ วยและครอบครวั และ ทีมสหวิชาชีพในการเคารพการตดั สินใจของผปู้ ่ วย ด้านการเพ่ิมสมรรถนะให้แก่บุคลากรและผ้บู ริบาล>>>สนบั สนุนให้มกี ารศึกษาวจิ ยั และเร่ืองการดแู ลแบบ แระคบั ประคองและใหน้ าวทยาการและทกั ษะมาใชใ้ นการพยาบาล ด้านจัดการค่าใช้จ่าย>>>สนบั สนุนคา่ ใชจ้ า่ ยและระยะเวลาทเี่ กมาะสมของการนอนโรงพยาบาลให้แก่ผปู้ ่ วย •หัวใจของการดแู ลผ้ทู ่ีจะจากไป

10 สารวจว่าตนเองมคี วามแขม้ เขง็ ที่จรั บั สภาพทางดายและอารมณ์ของผปู้ ่ วยไดห้ รือไมม่ คี วามรูแ้ ละเขเาใจส่ิงม่ี เกดิ ต่อผปู้ ่ วยเคารพความเห็นความปราถนาและสิทธิของผปู้ ่ วยแบ่งปันความรู้สึกกนั ใชน้ ้าเสียงในการสัมผสั ทอี่ ่อนโยนมีความหวงั แตไ่ มค่ วรใหค้ วามหวงั แก่ผปู้ ่ วยรกั และอภยั อย่างไม่มีเงอ่ื นไข หน่วยที่ 4 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ ระบบทางเดินหายใจ ระบบการหายใจหรืออาจเรียกว่าเป็นทางเดินหายใจเป็นระบบท่มี ที างตดิ ตอ่ กบั อากาศภายนอกโดยตรงใน การหายใจแตล่ ะคร้งั ตอ้ งสูดอากาศเขา้ ไปสู่ส่วนปลายสุดของทางเดินหายใจคือถุงลมปอด การประเมินภาวะสุขภาพของการหายใจ การประเมินภาวะสุขภาพของการหายใจการประเมนิ ภาวะสุขภาพพยาบาลทป่ี ฏบิ ตั ิงานจะตอ้ งมคี วามรู้ ความสามารถในการประเมินสภาพผปู้ ่ วยเพ่ือรายงานแพทยใ์ นการใหก้ ารช่วยเหลอื ผปู้ ่ วยใหเ้ หมาะสมและ ทนั ทว่ งทต่ี ่อไปในการประเมินภาวะสุขภาพของผปู้ ่ วยจะตอ้ งประกอบดว้ ยส่ิงตอ่ ไปน้ี 1. ประวตั ิ (Historical Assessment) ประวตั ิจะช่วยใหพ้ ยาบาลไดข้ อ้ มลู เกี่ยวกบั ภาวะสุขภาพทว่ั ๆไปของผูป้ ่ วยตลอดจนอาการและอาการแสดง ต่างๆทช่ี ่วยในการวินิจฉยั โรค • ประวตั เิ ก่ียวกบั สุขภาพของบคุ คลในครอบครวั ประวตั ิการใชย้ า ประวตั ิการแพแ้ ละประวตั เิ ก่ยี วกบั การสูบบหุ ร่ี ประวตั ิเก่ียวกบั อาชีพ • ประวตั ิเก่ยี วกบั อาการและอาการแสดงท่สี าคญั ไดแ้ ก่ อาการไอ เชน่ ไอแหง้ ๆ ไอมเี สมหะ ไอมีโลหิตปน -อาการเจบ็ หนา้ อก -อาการหายใจลาบาก เช่น ทางเดินหายใจถูกอุดตนั มีส่ิงกดี ขวางการขยายตวั ของปอด -หายใจมเี สียง เชน่ wheezing, Hoarseness of Voice, Stridor, Crepitation -อาการเขียนคล้า (Cuanosis) -ปลายน้ิวป่ มุ (Clubbing of the Fingers and Toes) การตรวจร่างกาย

11 การตรวจร่างกายในโรคระบบทางเดินหายใจมหี ลกั เช่นเดยี วกบั การตรวจร่างกายในระบบอน่ื ๆ คือ ประกอบไปดว้ ย • การดู (Inspection) • การคลา (Palpation) • การเคาะ (Percussion) • การฟัง ( scultion) การดหู น้าอก • 1. ดลู กั ษณะทว่ั ๆไปเชน่ ขนาดของรูปร่างท่าทางระดบั ความสูงการพดู สีผวิ หนงั ลกั ษณะการหาย ใจความตงึ ตวั ของผวิ หนงั รูปร่างกลา้ มเน้ือหนา้ อกและหนา้ อกท้งั สองขา้ งเท่ากนั หรือไม่ • 2. ดูรูปร่างของทรวงอกลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติเช่นอกนูนหรืออกไก่ (Pigeon Chest) อก ป่ มุ (Funnel Chest) อกถงั เบียร์ (Barrel Chest) หลงั โกง (Kuphosis) หลงั แอ่น (Lordosis) หลงั คด (Scoliosis) การคลาช่องอก การคลาเป็นการตรวจหลงั การดเู พอ่ื ชว่ ยสนบั สนุนการดูมวี ตั ถุประสงคเ์ พ่ือ • 1. คลาตรวจสอบบริเวณทกี่ ดเจ็บ (Tenderness) • 2. คลาหากอ้ นคลาตอ่ มน้าเหลือง • 3. คลาผิวหนงั คน้ หาลมใตผ้ ิวหนงั • 4. คลาหาความกวา้ งหรือแคบของซี่โครง • 5. คลาหาการเคล่ือนไหวของทรวงอกขณะหายใจ (Respiratory Excurtion) • 6. คลาเสียงสัน่ สะเทอื นของทรวงอก (Vocal fremitus หรือ Tactile fremitus) การเคาะช่องอก • - การเคาะทาใหเ้ กิดการสน่ั สะเทือนของผนงั หนา้ อกและอวยั วะทีอ่ ยูข่ า้ งใตท้ าใหเ้ กิดเสียงที่แตกต่างกนั ตามความทึบหนาของเน้ือเย่อื • - การเคาะจะเคาะท้งั ดา้ นหนา้ ดา้ นขา้ งดา้ นหลงั แต่ปกตเิ ริ่มเคาะดา้ นหลงั ก่อนแลว้ เคาะดา้ นขา้ งและ ดา้ นหนา้ ตามลาดบั การฟังช่องอก • - การฟังมปี ระโยชน์ในการประเมนิ อากาศทีผ่ า่ นเขา้ ไปในหลอดลมทาให้ทราบถึงการเปลีย่ นแปลงทาง พยาธิสภาพของทรวงอก

12 • - หูฟัง (stethoscope) มี 2 ดา้ นคือดา้ นแบน (diaphragm) ใชฟ้ ังเสียงสูงอกี ดา้ นเป็นรูประฆงั (bell) ใชฟ้ ัง เสียงตา่ แตใ่ นการฟังเสียงปอดจะใชด้ า้ นแบน เสียงหายใจ (Breath Sound) เสียงหายใจเกดิ ข้นึ เนื่องจากการเคลือ่ นไหวของอากาศในหลอดลมในขณะที่ผูป้ ่ วยหายใจเขา้ ออกการฟัง เสียงหายใจจึงตอ้ งสังเกตท้งั หายใจเขา้ และออก • 1. เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่ (Bronchial, Tracheal หรือ Tubular Breath Sound) เสียงน้ีเกิดจากขณะ หายใจมีลมผ่านทาใหเ้ กิดการสน่ั สะเทือนที่สายเสียงและเสียงประกอบต่างๆในชอ่ งคอส่วนจมกู และ หลอดลมคอ • 2. เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่ (Broncho Vesicular Sound) ฟงั ไดท้ บ่ี ริเวณชอ่ งซ่ีโครงที่สองดา้ นหนา้ หรือบริเวณกระดกู ไหปลาร้าดา้ นขวาหรือรอยต่อกระดกู หนา้ อกส่วนตน้ • 3. เสียงลมผ่านหลอดลมเล็ก (Vesicular Breath Sound) เสียงน้ีเกิดจากขณะหายใจลมจะผ่านทอ่ หลอก ลมฝอยและวนเวียนอย่ใู นถุงลมปอดฟังไดท้ ว่ั ไปทีบ่ ริเวณปอดท้งั 2 ขา้ ง ลกั ษณะเสียงผิดปกติ (Adventiteous Sound) เสียงผดิ ปกตแิ บ่งออกเป็น 2 พวกคอื • 1. เสียงทด่ี งั ตอ่ เน่ืองกนั (Continuous Sound หรือ Dry Sound) แบ่งเป็น 4 ชนิด • - เสียงลมผ่านหลอดลมใหญเ่ ป็นเสียงต่าทมุ้ (Low pitched Sound) เรียกว่า Rhonchi หรือ Rhonchi) เกดิ จากลมหายใจผา่ นหลอดลมใหญ่ท่ีมมี กู หรือเยอื่ บหุ ลอดลมบวม Sonorous • - เสียงลมผ่านหลอดลมเล็ก ๆ หรือหลอดลมทตี่ ีบแคบมากจะฟังไดเ้ สียงสูงเรียกวา่ พ heezing หรือ musical sound • - เสียงเสียดสีของเยอื่ หุ้มปอดท่ีอกั เสบลกั ษณะเสียงคลา้ ยถนู ้ิวมือขา้ งหูจะฟังไดย้ นิ ท้งั หายใจเขา้ -เรียกวา่ Pleural Priction • - เสียงที่เกิดจากการอดุ ตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ จะไดย้ นิ ต่อเนื่องกนั ขณะหายใจเขา้ เรียกวา่ Stridor • 2. เสียงทด่ี งั ไมต่ อ่ เนื่องกนั (Noncontinuous Sound หรือ moist Sound) เกิดจากทางเดนิ หายใจตีบแคบ ขณะหายใจออกเมอ่ื หายใจเขา้ ลมเปิ ดผ่านเขา้ ไปไดช้ า้ กวา่ ปกติขณะฟังสอนให้ผูป้ ่ วยหายใจเขา้ ลึก ๆ นบั 1-2-3 ในใจเสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟังไดท้ ี่ หลอดลมใหญ่ฟังไดย้ นิ เมื่อเริ่มหายใจเขา้ จนถึงชว่ งกลางของการหายใจเขา้ เสียงลมหายใจผา่ นน้ามูกใน หลอดลมฝอย (Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟังไดเ้ มือ่ เกือบส้ินสุดระยะหายใจเขา้ โรคหวดั (Common cold or Acute coryza)

13 โรคหวดั (Common cold or Acute coruza) เป็นโรคทตี่ ดิ ต่อกนั ไดร้ วดเร็วโดยเฉพาะในชุมชนหนาแน่นเชน่ หอพกั หอ้ งประชมุ ห้องเรียน ฯลฯ ผปู้ ่วยจะปรากฏอาการหลงั ไดร้ บั เช้ือไวรสั ประมาณ 2 วนั อบุ ตั ิการณแ์ ละ ระบาดวทิ ยาหวดั เป็นโรคทมี่ กี ารระบาดไดต้ ลอดท้งั ปี แต่จะมมี ากในฤดฝู นและฤดหู นาวโรคน้ีมีการติดตอ่ โดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม สาเหตุ: เกดิ จากเช้ือไวรสั หลายชนิดซ่ึงเรียกว่า Coryza Viruses ในผูใ้ หญ่โรคหวดั เกิดจากเช้ือไรโน ไวรัส (Rhinovirus) ลักษณะทางคลนิ ิกและพยาธิสรีรของหวัด มีอาการหลายอย่างเริ่มดว้ ยคดั จมกู จามคอแหง้ มนี ้ามกู ใส ๆ ไหลออกมามีน้าตาคลอกลวั แสงรู้สึกไม่สบาย ปวดมึนศรี ษะความรู้สึกในการรับกลน่ิ เส่ือมลงบางรายมีอาการปวดหูไอและอาจมอี าการออ่ นเพลยี โรคมกั ไม่เป็นนานเกิน 2 5 วนั แต่อาจมีอาการอยถู่ ึง 5-14 วนั ถา้ > 14 วนั และมไี ขเ้ ป็น Acute Upper Respiratory Infection URI) การประเมินสภาวะสุขภาพผปู้ ่ วยโรคหวดั • ประวตั ิอาการและอาการแสดง • การตรวจร่างกาย • การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร การรักษา ไม่มกี ารรกั ษาเฉพาะเป็นการรักษาตามอาการคอื ให้พกั ผอ่ นและให้ยาตามอาการ การวินิจฉัยทางการพยาบาล • 1. ผูป้ ่ วยขาดความสุขสบายเนื่องจากคดั จมกู น้ามกู ไหลปวดศรี ษะครน่ั เน้ือครนั่ ตวั • 2. มีการตดิ เช้ือซ้าเตมิ ไดง้ ่ายเน่ืองจากภูมิตา้ นทานของร่างกายลดลง โรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) การอกั เสบของหลอดลมแบบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis Tracheobronchitis) เป็นการอกั เสบของหลอดลม ใหญห่ รือหลอดลมคอหรือท้งั หลอดลมใหญแ่ ละหลอดลมคอเน่ืองจากมีการระคายเคืองหรือการตดิ เช้ือเป็น โรคท่พี บบอ่ ยในปัจจุบนั เน่ืองจากมลภาวะทางอากาศ อุบัตกิ ารณ์และระบาดวทิ ยา โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั เป็นโรคทพี่ บไดบ้ ่อยในประเทศไทยอีกโรคหน่ึง ท้งั น้ีเพราะสาเหตทุ ท่ี าใหเ้ กดิ โรคมไี ดท้ ้งั จากการตดิ เช้ือแบคทีเรียไวรสั ไมโคพลาสมาพยาธิและการระคาย เคอื งโดยเฉพาะสาเหตุจากการระคายเคืองเชน่ อากาศเยน็ ฝ่นุ ละอองต่างๆการสูบบุหรี่ เป็นตน้ การประเมินสภาวะสุขภาพผ้ปู ่ วย • ประวตั อิ าการ และอาการแสดง • การตรวจร่างกาย

14 • การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การรักษา เป้าหมายการรักษา เป็นการประคบั ประคแงไมใ่ ห้โรคลกุ ลามและป้องกันการติดเช้ือซ้าเติม • - ยาบรรเทาอาการไอ • - ยาขยายหลอดลม • - ยาปฏชิ ีวนะ • - ยาแกป้ วดลดไข้ การวินิจฉัยทางการพยาบาล • การหายใจไม่เพยี งพอเน่ืองจากหลอดลมหดเกร็งตวั • มีความบกพร่องในการแลกเปล่ยี นแก๊สเนื่องจากอตั ราส่วนของการระบายอากาศกบั การซึมซาบไม่สมดุล กนั • ออ่ นเพลยี เนื่องจากขาดออกซิเจนและการหายใจลาบาก • กลไกทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโล่งไม่มปี ระสิทธิภาพเนื่องจากการตดิ เช้ือและเสมหะเหนียว • แนวโนม้ ติดเช้ือแบคทีเรียซ้าเตมิ ไดง้ า่ ยเน่ืองจากขาดขอ้ มูลและการช่วยเหลือ • การดแู ลตนเองบกพร่องเนื่องจากขาดความรู้ โรคหอบหืด (Bronchial asthma) โรคหอบหืดหรือโรคหืดเป็นผลจากการหดตวั หรือตีบตนั ของกลา้ มเน้ือรอบหลอดลมช่องทางเดินหายใจ ส่วนหลอดลมทาใหห้ ายใจขดั และอากาศเขา้ สู่ปอดนอ้ ยลงปัจจยั ที่ทาใหเ้ กดิ การตีบตนั ของหลอดลมคอื อุบตั กิ ารณแ์ ละระบาดวิทยาหอบหืดเป็นโรคทเ่ี กิดข้นึ ไดก้ บั คนทุกเพศทกุ วยั แตม่ กั จะพบวา่ เร่ิมเป็นต้งั แต่ใน วยั เด็กมากกวา่ ร้อยละ 50 นอกจากน้ีกพ็ บว่าเกดิ มากในวยั หนุ่มสาวและวยั กลางคน สาเหตุส่ิงกระตนุ้ ให้จบั หืด ไดแ้ ก่ 1. เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2. กลนิ่ (อบั , ฉุน, น้าหอม) 3. ไขห้ วดั 4. ขนสัตว์ 5. ควนั บุหรี่ 6. ควนั จากการเผาไหม้ 7. ฝ่นุ จากท่ีนอน 8. ยาบางชนิด 9. เลน่ กีฬาหนกั ๆ 10. อากาศเยน็

15 พยาธสิ รีรวทิ ยา Bronchospasm Hypersecretion Mucous Membrane Edema การเปลีย่ นแปลง 3 อย่างขา้ งตน้ ส่งผลใหค้ วามตา้ นทานในหลอดเลอื ดสูงข้นึ การแลกเปล่ียนกา๊ ซผิดปกติทา ให้มภี าวะต่างๆตามมาสมรรถภาพในการทางานของปอดลดลง»ปริมาณอากาศทีค่ า้ งอยูใ่ นปอดหลงั หายใจ ออกเต็มทีส่ ูงข้นึ ออกซิเจนในโลหิตต่าลงคาร์บอนไดออกไซด์สูงข้ึน อาการผิดปกตดิ งั กลา่ วจะเพิม่ มากข้นึ จนผูป้ ่ วยบางรายมอี าการหอบหืดรุนแรงและไมต่ อบสนองต่อการรกั ษา ส่งผลให้ PaO2 PaCO2 4 โลหิตเป็นกรดและเกิดภาวะการหายใจวายไดอ้ าการหอบชนิดรุนแรง (Status Asthmaticus) การประเมินสภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคหอบหืด 1.ประวตั อิ าการและอาการแสดง-ประวตั ิของบุคคลในครอบครวั , การแพ-้ ประวตั ิของอาการเกดิ ข้ึนทนั ทกี าร ตรวจร่างกาย-หายใจเร็วมาก (tachypnea)-lung wheezing-ใชก้ ลา้ มเน้ือทรวงอกในการหายใจ-Cyanosis ฯลฯ 2.การตรวจพเิ ศษการตรวจเลือดดูค่า PaO, PaCO2 การทดสอบสมรรถภาพของปอดการทดสอบการแพ้ การรักษามี 2 อยา่ งคือหลีกเลยี่ งสารทแ่ี พแ้ ละใชย้ าสูดอย่างสมา่ เสมอ 1. หลีกเลี่ยงสารทแี่ พ้ 2. ยาสูดรกั ษา โรคหืดทจี่ าเป็นมี 2 ประเภทคือ 2.1. ยาสูดขยายหลอดลม 2.2. ยาสูดลดการอกั เสบ 3. การรกั ษาโดยฉีดสารภมู ิแพ้ การวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล มีความบกพร่องในการแลกเปล่ียนออกซิเจนเนื่องจากอตั ราการระบายอากาศ และการซึมซาบไมม่ สมดลุ ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เน่ืองจากมีการอดุ ก้นั ของหลอดลม วติ กกงั วลเน่ืองจากอยใู่ นภาวะวกิ ฤตเอ่อนเพลยี เนื่องจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจากการหอบ โรคปอดอดุ ก้นั เรื้อรัง Chronic Obstructive Pulmonary Disease โรคปอดอุดก้นั เร้ือรงั เป็นโรคหน่ึงทพ่ี บไดบ้ ่อยในผสู้ ูงอายุซ่ึงสาเหตทุ ี่สาคญั ที่สุดคือการสูบบุหรี่โดยโรคน้ี ประกอบไปดว้ ยโรค 2 ชนิดยอ่ ย คือ โรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถุงลมโป่ งพองโรคหลอดลมอกั เสบ เร้ือรงั น้นั ผปู้ ่ วยจะมีอาการไอและมีเสมหะเร้ือรังเป็น ๆ หาย ๆ อยา่ งนอ้ ยปี ละ 3 เดือนและเป็นอยา่ งน้อย 2 ปี ติดตอ่ กนั ส่วนโรคถงุ ลมโป่ งพองน้ันเกิดจากถงุ ลมโป่ งพองตวั ออกทาให้การแลกเปลยี่ นกา๊ ซผดิ ปกตไิ ป โดยทวั่ ไปเรามกั พบ 2 โรคน้ีเกิดร่วมกนั และแยกออกจากกนั ไดย้ าก สาเหตขุ อง COPD 1. การสูบบุหร่ี 2. มลภาวะทางอากาศ 3. การขาดแอลฟา 1 แอนตทิ ริพซิน (Alpha 1 antitrypsin) 4. การตดิ เช้ือ 5. อายุ การประเมินสภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรค COPD 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง-ประวตั ิการสูบบหุ รี่-ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว-ประวตั กิ ารเบ่ืออาหาร- ประวตั ิการใชย้ าเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจ

16 2. การตรวจร่างกายจะพบ-ผวิ กายเขยี วคล้า-การหายใจเกนิ มีลกั ษณะหายใจแรง-การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติมี ลกั ษณะหายใจแผว่ -ลูกกระเดอื กเคลื่อนท่มี ากกวา่ ปกติ-อกถงั เบียร์-หลอดเลอื ดดาท่คี อโป่ งนูน-การเคาะ ทรวงอกจะไดเ้ สียงกอ้ งทว่ั ทอ้ งการฟังจะไดเ้ สียง wheezing 3. การตรวจพิเศษการตรวจเลอื ดดคู ่า PaO,, PaCO, การทดสอบสมรรถภาพของปอดการถ่ายภาพรงั สีปอด การรักษา 1. การรักษาดว้ ยยา 2. การรักษาดว้ ยออกซิเจน 2.1. โดยการใหอ้ อกซิเจนขนาดต่า ๆ 2-3 LPM 2.2. โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ การวินิจฉัยทางการพยาบาล • มคี วามบกพร่องในการแลกเปลยี่ นออกซิเจนเนื่องจากอากาศผา่ นเขา้ ออกจากปอดลดลงไม่สามารถทาให้ ทางเดนิ หายใจสะอาดโล่งเน่ืองจากทางเดนิ หายใจมกี ารอดุ ก้นั อย่างถาวรและมเี สมหะคง่ั คา้ งเวติ กกงั วล เน่ืองจากอยูใ่ นภาวะวิกฤตออ่ นเพลียเน่ืองจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจากการหายใจ • อารมณ์หงุดหงดิ ง่ายเน่ืองจากการเจ็บป่ วยเร้ือรงั การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะลิม่ เลือดอดุ ตนั ในหลอดเลอื ดแดงปอด (Pulmonary embolism) Pulmonary Embolism หรือโรคลม่ิ เลือดอดุ ก้นั ในปอดเกดิ จากลิ่มเลือดหลุดไปอดุ ก้นั หลอดเลือดปอดทาให้ ผปู้ ่ วยมกั หายใจหอบเหนื่อยไอและเจ็บหนา้ อก อาการ หายใจลาบากหรือหายใจไมอ่ อกอาการเจ็บหนา้ อกไอผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลอื ดปนมากบั เสมหะหรือไอ เป็นเลอื ดมีไขว้ ิงเวียนศีรษะมเี หงอ่ื ออกมากกระสับกระส่ายหวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติชีพจรเตน้ อ่อนผิวมีสีเขยี ว คล้าปวดขาหรือขาบวมโดยเฉพาะบริเวณน่องหนา้ มดื เป็นลมหรือหมดสติ สาเหตุ ของโรคสาเหตมุ าจากลม่ิ เลือดทอ่ี ดุ ตนั บริเวณหลอดเลอื ดขาหลุดไปอดุ กนั หลอดเลอื ดปอดและ บางคร้งั อาจเกดิ จากการอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจนเน้ือเย่อื เน้ืองอกหรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอดได้ เชน่ กนั ปัจจยั ที่ทาให้เสี่ยงเกดิ ของโรค อายุพนั ธุกรรมอุบตั เิ หตุการประกอบการเจบ็ ป่ วยการสูบบหุ ร่ีอาชีพอว้ นการ ต้งั ครรภก์ ารใชฮ้ อร์โมน การวนิ จิ ฉัย • การตรวจเลือดเพอ่ื หาคา่ ดีไดเมอร์ (D-Dimer) การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT- Scan ) • การตรวจดว้ ยคลื่นแมเ่ หล็กไฟฟ้าการอลั ตราซาวดก์ ารตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ • การตรวจคลน่ื เสียงสะทอ้ นหวั ใจการฉีดสีดูหลอดเลอื ดปอด แนวทางการรักษาโรค Pulmonary Embolism การใชย้ าตา้ นการแข็งตวั ของเลือด ไดแ้ ก่ Heparin Warfarin การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลอื ดเพอ่ื กาจดั ลม่ิ เลอื ดทอ่ี ุดตนั การผ่าตดั

17 ภาวะแทรกซ้อนโรค Pulmonary Embolism หวั ใจตอ้ งทางานหนกั ข้ึนเพอ่ื ผลกั ดนั ให้เลอื ดไหลเวยี นเขา้ สู่ หลอดเลอื ดทม่ี ีลม่ิ เลือดอุดก้นั อย่จู งึ อาจทาใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซ้อนคือความดนั เลือดในปอดหรือหวั ใจห้อง ซา้ ยสูงซ่ึงจะส่งผลให้หัวใจออ่ นกาลงั ลงไดแ้ ละเม่อื เวลาผา่ นไปก็อาจทาใหผ้ ูป้ ่ วยเกิดภาวะความดนั ในปอด สูงเร้ือรงั ซ่ึงภาวะเหลา่ น้ีอาจเป็นอนั ตรายต่อชีวิตไดห้ าก (ไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาทนั การณ)์ บทท5ี่ การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวิกฤตจากปัญหาปอดทาหน้าทผี่ ิดปกตแิ ละการฟื้ นฟูสภาพปอด ปอดบวม/ปอดอกั เสบ (Pneumonia /แผ่น และระหวา่ งถงุ ลม เช้ือสามารถเขา้ ถงึ เน้ือปอดได้ 4 ทาง คือ หายใจเขา้ โดยตรง สูดสาลกั จากระบบทางเดินหายใจส่วนบนกระจายไปตามเยื่อบุหลอดลมและมาทาง กระแสเลือด อาการของผปู้ ่ วยส่วนใหญ่มีไข้ ไอ มเี สมหะต้งั แต่มูกขาว จนไปถึงสีเหลืองปนเขียว หอบ เหน่ือย เจบ็ หนา้ อกแบบ pleuritic ฟังปอดไดย้ นิ เสียง crackle,bronchial breath sound, egophony ใน ตาแหน่งท่ีเน้ือปอดผิดปกตแิ ละ เสียงหายใจเบา อาจเคาะทึบ (dullness on percussion) บริเวณท่ี มีconsolidation อาการแทรกซ้อน อาจทาให้เป็นฝีในปอด,หนองในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด,ปอดแฟบ,หลอดลมโป่ งพอง,เย่อื หุ้มสมองอกั เสบ,เยือ่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ,เย่ือบุช่องทอ้ งอกั เสบ,ขอ้ อกั เสบเฉียบพลนั ,โลหิตเป็นพษิ ทสี่ าคญั คือภาวะขาดออกซิเจนและ ภาวะขาดน้า 1.Community acquired pneumonia (CAP) เป็นโรคปอดอกั เสบที่เกดิ ข้ึนกอ่ นผูป้ ่ วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล เช้ือโรคสามารถเขา้ สู่ปอดไดห้ ลาย ทาง เชน่ การสูดเขา้ ทางเดนิ หายใจ (droplet nuclei) ในสถานทมี่ คี นอย่แู ออดั การสาลกั เช้ือจากปากเขา้ สู่ปอด หรือเช้ือมาตามกระแสเลอื ด เป็นเช้ือทพ่ี บทวั่ ไปและรกั ษาไม่ยาก เช่น Streptococcus pneumoniae , chlamydia pneumonia ผปู้ ่วยจะตรวจพบมีการอกั เสบของเน้ือปอดมีนิวโตรฟิลแทรกตามเน้ือเยือ่ และถุงลม ปอด มนี ้าคง่ั ในถุงลมเน้ือปอดเสียความยืดหยุ่นสูญเสียความสามารถในการแลกเปลยี่ นก๊าซ 2. Nosocomial pneumonia / Hospital acquired pneumonia (HAP)

18 เป็นโรคปอดบวมทเ่ี กดิ ข้ึนหลงั เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลแลว้ เกนิ 48 ชว่ั โมงข้ึนไป และท่ีเกดิ ข้ึนหลงั จาหน่ายผปู้ ่ วยออกจากโรงพยาบาลภายในเวลาไมเ่ กิน 2 สปั ดาห์ มกั พบในผปู้ ่ วยทใี่ ชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ จะ พบไดม้ ากถึงรอ้ ยละ 75 เพราะมี GNB colonize ในoropharynx ผปู้ ่ วยที่มโี รคอื่นท่ีทาใหก้ ลไกการป้องกนั ตนเองเสียไปหรือมภี มู ติ า้ นทานตา่ จากสาเหตตุ า่ งๆ เช่น ผปู้ ่ วยเอดส์ โรคเร้ือรงั ตา่ งๆ หรือไดร้ บั การรักษาท่ี เส่ียงตอ่ การตดิ เช้ือ เช่น prednisolone หรือการปนเป้ื อนใน aerosol จากเครื่องทาความช้ืนในเครื่องชว่ ย หายใจ มือบคุ ลากรในโรงพยาบาล เช้ือทพ่ี บมกั เป็นเช้ือทร่ี กั ษาคอ่ นขา้ งยากและเป็นเช้ือด้อื ยา โรคฝี ในปอด (Lung abscess) การติดเช้ือรุนแรงในเน้ือปอด มีการทาลายจนเน้ือปอดเน่าตาย เกิดเป็นโพรง หนองและเกิดหนองในเน้ือเยอ่ื ปอด เช้ือท่ีเป็นสาเหตเุ ป็นเช้ือแบคทเี รียชนิดไมใ่ ชอ้ อกซิเจน - ฝี เดียว (single lung abscess) มกั เกิดจากการสาลกั น้าลาย เศษอาหาร ฝีหนองจากการตดิ เช้ือท่ีเหงือก ฟัน ช่องปาก เขา้ สู่หลอดลม หรือการอุดก้ันภายในหลอดลมจากสิ่งแปลกปลอมหรือมะเร็ง จะทาใหเ้ กดิ การ อกั เสบตดิ เช้ืออยา่ งรุนแรง ฝีชนิดน้ีมกั มีกลิ่นเหมน็ - ฝี หลายอนั (multiple lung abscess) เกิดจากมีการตดิ เช้ือตามร่างกาย ทล่ี ิ้นหัวใจ หลอดเลอื ด เป็นฝีทต่ี บั หรือใตก้ ะบงั ลม เช้ือโรคจะกระจายเขา้ สู่กระแสเลือดไปฝังตวั ในเน้ือปอด ทาใหม้ ีการอกั เสบเกิดข้นึ และ ลุกลามออกไปจนเป็นโพรงหนอง เช้ือสาคญั ทีพ่ บบอ่ ยไดแ้ ก่ Staphylococcus Aspergillus และพวก Gram negative bacilli ปอดอกั เสบตดิ เช้ือแบคทีเรียชนิดท่ีทาใหเ้ กิดฝีในปอดบอ่ ยๆ เช่น ปอดอกั เสบจากเช้ือ Staphylococcus aureus มกั จะทาใหเ้ กดิ ฝีในปอดไดง้ ่าย ปัญหาการระบายอากาศไม่เพียงพอ : การอดุ ก้นั ทางเดนิ หายใจ (Airway Obstruction: acute / chronic)aspiration , mucous plug ทาให้อากาศผา่ นเขา้ ทอ่ ลม หลอดลมไมไ่ ดห้ รือไดน้ อ้ ย ทาให้ airway resistance สูง การระบายอากาศลดลง 1. Hypoventilation :จาก central sleep apnea สาเหตุมกั เกดิ จากความผดิ ปกตขิ องการควบคุมการหายใจ ดว้ ยสารเคมรี ่วมกบั upper airway obstruction พบในคนอว้ นมากๆ ตอ่ มทอนซิลโต ล้นิ โต หรือมีการอกั เสบ ของไขสันหลงั จนถึงกา้ นสมอง หรือ brainstem infarction อาการทพ่ี บ คือ มีอาการหยุดหายใจขณะนอนหลบั และมีCheyne -Stoke respiration การรักษา ตอ้ งแกไ้ ขจากสาเหตุ ขณะนอนหลบั จาเป็นตอ้ งจดั ท่านอนทีช่ ว่ ยเปิ ดทางเดินหายใจ เช่น การนอน ตะแคงและการใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจชนิด NIPPV 2. Hypoventilation : จากการไดร้ ับยานอนหลบั /ยากดการหายใจ/ morphine 3. Bronchospasm จากBronchialasthma

19 4. Hypoventilation : การอุดก้นั จากกอ้ นมะเร็ง Malignant Lung Tumor มะเร็งปอด เป็นเน้ือรา้ ยในเซลลบ์ ุ ระบบหายใจที่สาคญั 4 ชนิดไดแ้ ก่ 1) Small cell carcinoma 2)Squamous cell carcinoma 3) Adenocarcinoma 4) Large cell carcinoma สาเหตทุ ่สี าคญั ทีส่ ุด คือการสูบบุหร่ี ผลกระทบจากมะเร็ง เน้ือเยอ่ื มะเร็งปอดไมส่ ามารถแลกเปลย่ี นก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซดไ์ ด้ 2)อดุ ตนั การไหลของอากาศจากเน้ืองอกลุกล้าเขา้ ไปในเน้ือปอดทอ่ี ยูร่ อบทางเดินหายใจ 3) หากเซลลม์ ะเร็งลุกลามไปต่อมและท่อน้าเหลือง 4) หากมีการกระจายของเน้ืองอกออกไปจะทาใหเ้ กิดอาการ เช่น เสียงแหบ เนื่องจากกด recurrence laryngeal nerve, กลนื อาหารลาบากถา้ กดหลอดอาหาร เกดิ SVC syndrome ถา้ กดหลอดเลอื ด superior venacava ซ่ึงทาใหเ้ กดิ การหายใจต้นื หนา้ แขน ลาตวั ท่อนบนบวม neck vein engorged เจบ็ หนา้ อก อาการ เตือนของมะเร็งปอด ไดแ้ ก่ มีการเปล่ยี นแปลงของรูปแบบการหายใจ หายใจลา้ บาก ไอตดิ ต่อกนั เป็นเลอื ด สดหรือเสมหะมเี ลอื ดปน มีสีสนิมเหล็ก เป็นหนอง อ่อนเพลยี วัณโรค วณั โรคปอดมลี กั ษณะติดเช้ือและเกิดการทาลายส่วนของการแลกเปลีย่ นก๊าซ เน้ือปอดท่เี ป็นโรคกด เบียดหลอดลม ทาให้หลอดลมตีบ แฟบ ทาให้ปอดแฟบ เน้ือทีใ่ นการแลกเปลี่ยนกา๊ ลดลง Hypoventilation : การอดุ ก้นั จากหลอดลมโป่ งพอง (Bronchiectasis) เป็นความผดิ ปกตขิ องหลอดลมขนาด กลางและเล็ก มกี ารขยายตวั หรือโป่ งออกอย่างถาวร จากการอกั เสบเร้ือรัง มีการเพิ่มจานวนของเซลลต์ ่อม เมอื เป็นผลใหม้ ีการสรา้ งเมือกหรือเสมหะเพ่มิ ข้นึ มีการตดิ เช้ือของปอด มกี ารทาลายเยื่อบุและผนงั ของหลอ ดลภพม ผลทาใหห้ ลอดลมบางตอนมกี ารโป่ งออกและบางตอนตีบลง กลไกการป้องกันการเกดิ โรคของ หลอดลมและปอด รวมท้งั การกาจดั เสมหะเสียมกั เร่ิมมกี ารอกั เสบท่หี ลอดลมกอ่ น ทาใหม้ กี ารทา้ ลายเย่อื บุ และผนงั ช้นั ในของหลอดลม ทาใหห้ ลอดลมส่วนน้นั เปลี่ยนรูปโป่ งพองข้นึ และอาจคดงอ ผนงั หลอดลม อ่อนแอลงและถูกกดให้ตบี ไดง้ ่าย ผลจากการอกั เสบซ้าๆ ทาให้มีการสรา้ งเสมหะมากข้ึน นอกน้นั เสมหะยงั ไอออกยาก เพราะขนกวดั ทบี่ ุในเน้ือผวิ ของหลอดลมทางานผิดปกติ และจากการท่หี ลอดลมตีบ ทา้ ให้ เสมหะออกมาไมส่ ะดวก ผลคอื มเี สมหะคง่ั และเช้ือโรคจะย่ิงเตบิ โตงา่ ยและมากข้ึน ซ่ึงทา้ ใหม้ ีการอกั เสบ มากข้ึน และลามไปถงึ เน้ือปอดที่อยู่ใกลเ้ คยี ง ผนงั ของหลอดลมจะหนาจากการอกั เสบ และมกี ารทาลายที่ ผนงั มีเสมหะคงั่ ในหลอดลม เกิดท้งั การอดุ ตนั การไหลของอากาศและติดเช้ือ

20 สาเหตุ ทพี่ บมกั เกิดจาก 1) โรคปอดบวมท่ที าใหม้ กี ารทาลายของเน้ือปอดอยา่ งเร้ือรัง 2) ฝีในปอด (Lung abscess) วณั โรคปอด และ เช้ือ Mycobacterium avium-intracellulare complex 3) โรคหลอดลมตบี หรืออดุ ตนั เร้ือรังจากทกุ สาเหตุ 4) การทาลายของปอดและหลอดลมหลงั การสูดสาลกั 5) อ่นื ๆ เชน่ Cystic fibrosis , Primary ciliary dyskinesia , Pulmonary fibrosis หรือ พบร่วมกบั โรคขอ้ อกั เสบและออโตอิมมูน อาการและอาการแสดง พบว่าผปู้ ่ วยมีไข้ หายใจลาบาก มเี สียง wheezing – rhonchi จากเสมหะ ไอเร้ือรังมากกว่า 4 สปั ดาห์ มเี สมหะปนเลอื ด 200-300 ม.ล. /วนั ในกรณีที่มกี ารอกั เสบติดเช้ือ ของหลอดลมแทรกซ้อน กล่ินเหม็นเป็นท่รี งั เกยี จ ถา้ บว้ นเสมหะไวใ้ นขวด ต้งั ทิ้งไวจ้ ะแยกออกเป็น 3 ช้นั ช้นั ลา่ งสุดเป็นช้นั หนองขน้ ช้นั กลางเป็นของเหลวใส และช้นั บนสุดเป็นฟอง มี clubbing of finger และ cyanosis ในระยะทา้ ย Hypoventilation : atelectasis จากสาเหตตุ า่ ง ๆ : abdominal distension from ascites ,peritonitis , mass การมนี ้าในชอ่ งทอ้ งจากสาเหตตุ า่ งๆมะเร็งตบั ตบั แขง็ กอ้ นในชอ่ งทอ้ ง การผา่ ตดั ใหญ่ทางหนา้ ทอ้ ง และการอกั เสบของเย่อื บุช่องทอ้ ง มีผลทา้ ให้ปอดส่วนลา่ งขยายตวั ไมส่ มบรู ณ์ เนื่องจากอากาศจะเขา้ สู่ถงุ ลม ปอดบริเวณดงั กลา่ วไดล้ ดลง เกิดถงุ ลมแฟบ ผลติ surfactant ลดลงหรือไม่มี ส่งผลทาให้เกดิ การไหลลดั ของ เลือด (Shunt) ผปู้ ่วยจะมอี าการหายใจเร็ว เหน่ือย มอี าการ (sign) คอื decrease breath sound , hypoxia , hypercapnia การรักษาพยาบาล คือ แกไ้ ขทีส่ าเหตุ (เช่น การเจาะน้าในชอ่ งทอ้ ง) และเพม่ิ Tidal volume ในการหายใจโดย การจดั ท่านงั่ ศีรษะสูงและสอนการหายใจลกึ ๆ Hypoventilation : Exacerbations of airway diseases เป็นภาวการณ์เกดิ กาเริบของโรคปอดเร้ือรงั ท่ีเคยสงบ ทาให้โรคทางเดนิ หายใจที่เคยมีอาการสงบเกดิ เป็น ปัญหาหรือมีอาการทรุดลงจากเดมิ ผปู้ ่ วยจะเกดิ อาการหอบเหนื่อย แน่นหน้าอก ฟังเสียงหายใจมี wheeze ไอ มากข้ึน มเี สมหะเพิม่ และเปลี่ยนสีเป็นสีเขียวเหลืองคลา้ ยหนอง มไี ข้ ทา้ กจิ กรรมไดน้ อ้ ยลง อาการทตี่ รวจ พบ ไดแ้ ก่ ชพี จรเตน้ เร็ว ออ่ นเพลีย สับสน ซึม เป็นผลให้ผูป้ ่ วยตอ้ งมีการปรับพฤติกรรมการใชย้ ามากหรือถ่ี ข้นึ ทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมาพบแพทยก์ ่อนนดั หรือไปทหี่ ้องฉุกเฉิน เชน่ ผปู้ ่ วยโรคปอดอดุ ก้นั เร้ือรงั (AECOPD: acute exacerbation COPD) ทีม่ ีการตดิ เช้ือในระบบต่างๆ โดยเฉพาะทางเดินหายใจ ไดร้ บั สารระคายเคอื ง มี อารมณเ์ ปลย่ี นแปลงหรือมีความเครียด

21 ปัญหาการระบายอากาศไม่เพยี งพอ : ความผดิ ปกตขิ องประสาทและกลา้ มเน้ือของการหายใจ 1. Increased intracranial pressure from intracerebral infection / hematoma 2. Anxiety/fear/pain : ความเครียดทางร่างกายและจติ ใจอาจไปกระตนุ้ ท่ี Respiratory center โดยตรง หรือ การทางานของ Limbic system ทาให้หายใจเร็ว แกไ้ ขโดยใหต้ ้งั ใจหายใจชา้ ๆและ ลกึ 3. ความผิดปกตขิ องรอยตอ่ ประสาท และกลา้ มเน้ือลาย (Neuromuscular Junction) ปัญหาการระบายอากาศไม่เพยี งพอ :ภาวะความผดิ ปกติของ acid-base และ electrolytes 1.ภาวะโปตัสเซียมในเลือดตา่ Hypokalemia ภาวะน้ีมีมกั มีการสูญเสียโปตสั เซียมเป็นส่วนใหญ่ ะส่วนนอ้ ยเกดิ จากกินโปตสั เชียมนอ้ ยเกินไป 7%) ระดบั การขาดโปตสั เซียม ถา้ ระดบั ในพลาสมาที่ 3-3.5 mEq/L มกั จะไมม่ ีอาการ หาก < 3.0 mEq/L เริ่มมีออ่ นเพลยี ไม่มแี รง ทอ้ งผูก และ <2 mEq/L อาจเกดิ อาการรุนแรงเช่น ทาให้กลา้ มเน้ือทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั เป็นอมั พาต ( paralysis respiratory muscle ) ผปู้ ่วยอาจไดร้ ับอนั ตรายถึงแกช่ ีวิต การรกั ษาพยาบาลท่สี าคญั จงึ ตอ้ งแกไ้ ขท่สี าเหตุ ใหโ้ ปตสั เซียมเพม่ิ อย่างชา้ ๆ และสังเกตความลึกและอตั ราการหายใจ 2. ภาวะฟอสเฟตในเลอื ดตา่ Hypophosphatemia ภาวะน้ีอาจเกดิ จากการกินยาเคลือบกระเพาะ ใชย้ าพน่ ขยายหลอดลมกล่มุ beta2-agonists ร่วมกบั drip Aminophylline หาก serum phosphate < 0.8 mmol/L จะพบกลา้ มเน้ือท่เี กย่ี วขอ้ งกบั การหายใจทางาน บกพร่องเกิดภาวะการหายใจลม้ เหลว และอาการเลวร้ายลงในผปู้ ่ วยโรคหืดรุนแรง จงึ ตอ้ งมีความระมดั ระวงั การใชย้ ารักษาในทางเดินหายใจในผปู้ ่ วยโรคหืดระยะเฉียบพลนั 3. ภาวะด่างจากเมตาบอลกิ : Metabolic alkalosis ภาวะดา่ งในเลอื ดเกิดจากสาเหตตุ า่ งๆ เชน่ ร่างกายมีการสร้าง HCO3 มากข้นึ หรือไตกา้ จดั HCO3 ไดช้ า้ หรือ มีการสูญเสีย H+ ออกจากร่างกายจากสาเหตุตา่ งๆ ผลคอื ร่างกายมีpH เป็นดา่ ง หาก pH > 7.6 จะมผี ลกระทบ ตอ่ ระบบประสาท , หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ,หลอดเลือดหดตวั , และระบบการหายใจจะมกี ารปรบั ชดเชย โดยกด หรือลดการหายใจให้นอ้ ยลงเพ่ือเกบ็ คาร์บอนไดออกไซด์ เพอื่ ลด pH เลอื ดที่เป็นดา่ ง ในภาวะเลือดเป็นด่าง จะมีการเปลีย่ นแปลงในระดบั เซลลเ์ มด็ เลอื ดแดง กลา่ วคือ Hemoglobin จะจบั กบั ออกซิเจนแน่นข้ึนและ ปล่อย O2 ใหเ้ น้ือเยือ่ ลดลง ทา้ ใหเ้ น้ือเย่อื ขาดออกซิเจนได้ การรักษาพยาบาลที่สาคญั จึงตอ้ งแกไ้ ขทีส่ าเหตุ และค่อยๆ ปรบั สมดลุ กรดดา่ งให้เขา้ สู่ภาวะปกติ

22 4. ภาวะ Hypermagnesemia ส่วนใหญ่พบในรายผปู้ ่ วยโรคไตวายเร้ือรัง หรือ ผปู้ ่ วยทไี่ ดร้ บั แมกเนเซียม จากภายนอกมากเกนิ ไป ในระดบั ท่แี มกเนเซียมมากกว่า 2.5 mEq/l จะลดความไวของ Ach ที่ motor end plate และมผี ลใหก้ ลา้ มเน้ือหวั ใจออ่ นเเรง หยุดหายใจ การรักษาพยาบาล จึงเป็นวธิ ีที่ตอ้ งลดระดบั แมกเนเซียม ทาไดโ้ ดยการให้แคลเซียมเพ่ือตา้ นฤทธ์ิและ dialysis ปัญหาการระบายอากาศไม่เพียงพอ : Hypometabolism 1. Myxedema ตอ่ มธยั รอยดท์ างานบกพร่องธยั รอยด์ฮอร์โมนต่าลงทาให้เมตาบอลิซมลดลง มผี ลต่อการ ระบายอากาศลดลง การแกไ้ ขตอ้ งรักษาที่สาเหต1ุ 6ปัญหาการกาซาบ (perfusion defect) : Q ความผิดปกติ หรือปัญหาการกาซาบเกิดจากการไหลเวยี นเลอื ดผดิ ปกติหรือโครงสรา้ งของหลอดเลอื ดฝอยผดิ ปกติ หรือ การอดุ ตนั จาก thrombo – embolism ความผิดปกตขิ อง perfusion ที่พบได้ - Arteriovenous malformations - High – altitude pulmonary Vascular disease - Pulmonary arterial hypertension and Pulmonary venous hypertension - Pulmonary vasculitis - Acute thrombo – embolism disease ปัญหาการซึมซาบ (Diffusion defect) เมอ่ื มี alveolar – capillary membrane ผิดปกติ จะมเี ย่อื บุ (basement membrane) ผิดปกติ O2ไมส่ ามารถซึมเขา้ สู่ alveolar capillary ไดส้ มบูรณ์ ทา้ ให้เกิดภาวะ Hypoxemia หาก alveolar capillary membrane หนามากข้ึนกวา่ เดมิ 10 เทา่ จะส่งผลให้ PaO2 ตา่ ลง 1 มม.ปรอท ปัญหาน้ีอาจ เกิดข้ึนขณะออกกาลงั กาย เน่ืองจาก transit time ลดลงดว้ ย ผปู้ ่ วยทีม่ ีปัญหาการซึมซาบมกั มอี าการและ อาการแสดงของ Ventilation Perfusion mismatching หรือ Shunt ดว้ ยเสมอ ส่วน CO2 มกั ไมม่ ปี ัญหา เนื่องจากมีการแพร่ผ่านเลอื ดสู่ถงุ ลมปอดไดด้ กี ว่าออกซิเจนถึง 20 เท่า 1.ปอดโป่ งพอง (Pulmonary emphysema) โรคน้ีเป็นหน่ึงในโรคปอดอุดก้นั เร้ือรังเชน่ เดยี วกบั chronic bronchitis มีความผดิ ปกติเกดิ ที่ถงุ ลมปอดส่วนปลายสุด ทีต่ อ่ กบั หลอดลมฝอยคอื มีการโป่ งพองและเกดิ การ ทาลายของผนงั ถงุ ลม ทาให้ผนงั ถุงลมเส่ือมร่วมกบั มีทาลายของผนงั หลอดเลือดท่ถี ุงลมปอดปอดมีความ ยดื หยนุ่ ตวั ลดลง ผนงั ถงุ ลมฉีกขาดทาใหถ้ งุ ลมหลายถุงแตก รวมกนั เป็นถงุ ลมท่ีมีขนาดใหญข่ ้นึ เป็นผลให้ พ้ืนท่ผี ิวของถุงลมปอดที่ใชใ้ นการแลกเปล่ียนกา๊ ซมีปริมาณลดลง มีการคง่ั ของคาร์บอนไดออกไซด์และมี ออกซิเจนในเลือดตา่ ดว้ ย สาเหตุสาคญั คอื การมี Alpha1 antitrypsin ซ่ึงอาจเป็นความผิดปกติทางพนั ธุกรรม และในผูใ้ หญ่ การสูบบุหรี่เป็นสาเหตุสาคญั ท่ีสุด อาการผปู้ ่ วยจะแตกตา่ งกนั ไดม้ ากต้งั แตม่ ีอาการเล็กนอ้ ย

23 จนถงึ ขนาดไม่สามารถดารงชีวติ ไดต้ ามปกติ ระยะแรกจะมอี าการ ไอเร้ือรัง อาจมีเสมหะร่วมดว้ ย เป็นหวดั งา่ ยแตห่ ายชา้ หลอดลม อกั เสบบอ่ ยๆ หากยงั สูบบหุ รี่อยู่ ระยะตอ่ มาจะมอี าการเหน่ือยหอบมากข้ึนเร่ือยๆ หนา้ อกบวมโป่ งหายใจมเี สียง wheeze ออกแรงไดน้ อ้ ย ข้ึนบนั ไดหรือเดนิ เร็วๆ กเ็ หนื่อย ระยะสุดทา้ ย ผปู้ ่วย จะเหนื่อยแมก้ ารเดินไปมาในบา้ น และอยเู่ ฉยๆเหน่ือย ตอ้ งนอนเฉยๆ และตอ้ งใชอ้ อกซิเจน ช่วยในการ หายใจตลอดเวลา เน่ืองจากถุงลมถูกทาลายจนไมส่ ามารถทา หนา้ ท่ีไดอ้ กี การรักษาพยาบาล เชน่ เดยี วกบั กล่มุ โรคCOPD 2. Diffuse interstitial lung disease การอกั เสบจากสาเหตุตา่ ง ๆ ในถุงลมปอด / respiratory bronchiole เชน่ Severe Acute Respiratory Syndrome : (SARS) , Influenza ( Bird flu :H5N1) , ไขห้ วดั ใหญส่ าย พนั ธุใ์ หม่ ชนิด A H1 N1 3.เพิ่มความหนาของ alveolar – capillary membrane การเกิดพงั ผดื ของปอดเป็นภาวะท่ีเน้ือปอดเป็น แผลเป็น ท้งั หมด สาเหตเุ กดิ จากการอกั เสบเร้ือรังจาก ภาวะ sarcoidosis, Wegener's granulomatosis , การตดิ เช้ือ , สารจากสิ่งแวดลอ้ ม เช่น asbestos, silica, การไดร้ บั กา๊ ซ บางชนิดซ้าๆ , การไดร้ ับรงั สี เช่น การฉาย แสงเพื่อรกั ษามะเร็งบริเวณทรวงอก, และภาวการณเ์ จบ็ ป่ วยเร้ือรัง (lupus, rheumatoid arthritis) ในบางราย เกิดจากการเกดิ ปฏกิ ิริยาต่อการสูดดมสารเคมี สารชีวภาพ ฝุ่นละอองท่ีมีเช้ือ แบคทเี รีย รา ส่วนประกอบจาก สตั ว์ การรกั ษาค่อนขา้ งย่งุ ยากและการตอบสนองอาจไม่ดี และอาจตอ้ งใชย้ ากดภมู ิ ตา้ นทานร่วมดว้ ย พยาธิ สภาพท้งั หมด ส่งผลทาใหเ้ กดิ การหายใจลม้ เหลวและการตอบสนองตอ่ การรักษาไม่ดี ภาวะปอดบวมนา้ Pulmonary edema พบในผปู้ ่ วยที่มีหวั ใจหอ้ งซา้ ยวาย มแี รงดนั ของน้าในกระแสเลือดสูง (Hydrostatic Pressure) ทาให้มีการดนั น้าสะสมใน Lung interstitium & alveoli เมือ่ น้าร่ัวซึมเขา้ ไปถงุ ลม ปอด (alveolar edema) จะส่งผลให้สาร surfactant ถูก เกิดเจอื จาง ส่งผลให้alveoli collapse เมื่อหายใจเขา้ ก๊าซ O2 เขา้ ไปสู่ถงุ ลมไมไ่ ด้ เกิด Right to left shunt ทาให้เกดิ severe hypoxia , hypercapnia และ VA/Q mismatch ภาวะหัวใจล้มเหล Heart failure ภาวะหายใจลม้ เหลว คอื ภาวะที่ปอดไม่สามารถรักษาระดบั แรงดนั ของ ออกซิเจน (PaO2 ) และ/หรือ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (PaCO2 ) ใหอ้ ย่ใู นระดบั ปกตไิ ด้ แบ่งออกเป็ น 1. การล้มเหลวทเี่ กดิ จากการขาดออกซิเจน (oxygenation failure, type I respiratory failure) คอื ภาวะที่ แรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2 ) ตา่ กวา่ 60 ม.ม.ปรอท จากคา่ ปกติ 80 - 100 ม.ม.ปรอท 2. การล้มเหลวท่เี กดิ จากการคัง่ คาร์บอนไดออกไซด์ คือ ภาวะท่ีแรงดนั ของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง สูงกว่า 50 ม.ม.ปรอท จากคา่ ปกติ 35 - 45 ม.ม.ปรอท และ pH < 7.3 โดยทว่ั ไปพบว่ามีPaO2 ตา่ ร่วมดว้ ย ภาวะหายใจลม้ เหลวอาจแบง่ ตามระยะเวลาทท่ี าให้เกดิ

24 1. ระยะเฉียบพลัน คอื มี PaO2 ตา่ หรือมี PaCO2 สูงข้ึนอยา่ งรวดเร็วจนร่างกายไมส่ ามารถปรบั ตวั ได้ เป็น สาเหตุสาคญั ใหผ้ ูป้ ่ วยเสียชีวิตไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว 2. ระยะเรื้อรัง คอื มีPaO2 คอ่ ยๆลด หรือมี PaCO2 ค่อยๆ สูงข้นึ และร่างกายปรบั ตวั ได้ เชน่ ผปู้ ่วย COPD 3. ระยะเฉียบพลนั ร่วมกบั เรื้อรัง (Acute on chronic) คอื ผปู้ ่วยทม่ี ีภาวะหายใจลม้ เหลวอยู่กอ่ นแลว้ เกิด ภาวะแทรกซอ้ นทา้ ให้ PaO2 ลดลงอยา่ งรวดเร็ว 4. ความผิดปกตขิ องระบบประสาทส่วนปลายและกล้ามเนื้อลาย เช่น โรคบาดทะยกั การกินยาฆา่ แมลง 5. ความผิดปกตขิ องหัวใจและหลอดเลอื ดต่างๆ กลไกการเกิดภาวะหายใจลม้ เหลว อาจเกิดข้นึ กลไกเดียว หรือเกดิ ร่วมกนั หลายกลไก บทท่ี6 การจดั การเกย่ี วกับทางเดนิ หายใจและการพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจ(Weaning) การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ การหย่าเครื่องช่วยหายใจ หมายถึง กระบวนการลดและเลือกใชเ้ ครื่องช่วยหายใจหรือใหผ้ ูป้ ่ วยหายใจเอง โดยไมพ่ ่งึ พาเคร่ืองชว่ ยหายใจ หลกั การหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1)พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้ึน 2)กาลงั สารองของปอดเพียงพอ 3)ผปู้ ่ วยมภี าวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั วธิ ีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ แบง่ เป็น 3 วธิ ีวิธีที่ 1 และวิธีท่ี 2 เป็นการหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจขณะยงั ใช้ เครื่องช่วยหายใจ วธิ ีที่ 3 เป็นการหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจดว้ ยอุปกรณ์ oxygen T-piece วธิ ที ี1่ การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ที่ผปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คอื เคร่ืองช่วยหายใจจะชว่ ยให้มีแรงดนั บวกเทา่ ทก่ี าหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้

25 วิธีท่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลักการ คือ ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การชว่ ยหายใจของเครื่องช่วยหายใจ ซ่ึง เครื่องจะชว่ ยหายใจเท่ากบั อตั ราที่กาหนดไว้ วธิ ที ่ี3 โดยใช้ T-piece แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนดิ ท่ี 1 ทดลองให้ป่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial:SBT)หรือถา้ หายใจเอง ไดน้ านมากกว่า30นาที จะมโี อกาสถอดทอ่ หายใจออกได้ ชนิดที่ 2 ให้ผูป้ ่วยฝึกหายใจเองทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลักการ คอื ให้ผูป้ ่วยหายใจเองเทา่ ที่ทาไดแ้ ตไ่ ม่ควรเหน่ือย สลบั กบั การพกั โดยใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ เช่น ให้ ผปู้ ่ วยหายใจเอง 5-30 นาที สลบั กบั ใหเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ 1 ชม. (full support) ถา้ หายใจไดไ้ มเ่ หนื่อยนานกว่า 30-120 นาที แสดงวา่ สามารถหยุดใชเ้ ครื่องช่วยหายใจได้ การพยาบาลผ้ปู ่ วยทอี่ ยากเคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะคอื • ระยะก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ ก่อนหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจควรมกี ารประเมนิ ความพร้อมดงั น้ี 1)ประเมินสภาพทว่ั ไปผปู้ ่วยควรจะรูส้ ึกตวั พยาธิสภาพดขี ้ึน 2)ผปู้ ่ วยมสี ัญญาณชีพคงท่ี 3)PEEP ไม่เกนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4)ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง • ระยะหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ การพยาบาลระยะยาวเครื่องช่วยหายใจ 1)พดู คุยให้กาลงั ใจให้ความมนั่ ใจ 2)จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 30 - 60 องศา 3)ดดู เสมหะใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4)สังเกตอาการเหงือ่ แตกซึมกระสบั กระส่าย

26 5)วดั สัญญาณชีพทุก 15 นาที-1 ชว่ั โมง • ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ ผปู้ ่ วยท่ีWeanสาเร็จ เม่ือผปู้ ่วยหยา่ เครื่องช่วยหายใจหรือหายใจเองไดโ้ ดยไมใ่ ชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 30 -120 นาที และแพทยต์ รวจดูอาการแลว้ ข้นั ตอนต่อไปจะถอดทอ่ ช่วยหายใจให้ผปู้ ่ วยจงึ ควรมีการประเมนิ และ เตรียมอปุ กรณ์การถอดเคร่ืองช่วยหายใจดงั น้ี 1)ประเมินระบบมีความรู้สึกตวั ดี 2)ประเมนิ ปริมาณเสมหะผูป้ ่ วยเสมหะไมเ่ หนียวขน้ 3)วดั cuff leak test มเี สียงลมร่ัว 4)ใหผ้ ูป้ ่ วยงดน้าและอาหาร 4 ชวั่ โมงเพ่อื ป้องกนั การสาลกั 5)เตรียมอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน 6)Checkอปุ กรณใ์ ส่ทอ่ ช่วยหายใจให้มพี ร้อมใช้ • Endotracheal tube No.7,7.5,8 • Laryngoscope/blade เชค็ ไฟใหส้ วา่ งดี • Ambu bag (self inflating bag) • Mask No.3,4 • Oral airway No.4,5 • Stylet • Syringe 10 CC. • K-Y jelly • ระยะถอดท่อช่วยหายใจและดเู เลหลังถอดท่อช่วยหายใจ 1)บอกใหผ้ ูป้ ่ วยทราบ 2)Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้งั แลว้ บอกใหผ้ ูป้ ่ วยสูด หายใจเขา้ ลกึ พร้อมบบี ambu bag คา้ งไวแ้ ละใช้ syringe 10 CC. ดดู ลมในกระเปาะทอ่ ชว่ ยหายใจออกจน หมดแลว้ จงึ ถอดท่อช่วยหายใจออก 3)หลงั ถอดท่อช่วยหายใจให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกใหผ้ ูป้ ่ วยสูดหายใจ เขา้ ลกึ ๆ 4)จดั ทา่ ผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5)check Vital signs,O2 saturation

27 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตทางเดินหายใจส่วนบน สาเหตุของทางเดนิ หายใจส่วนบนอดุ ก้นั (Upper airway obstruction) 1)บาดเจ็บจากสาเหตตุ า่ งๆเชน่ ถกู ยงิ ถูกทารา้ ยร่างกายไดร้ บั อุบตั ิเหตรุ ถมอเตอร์ไซคร์ ถยนตไ์ ฟไหมห้ รือ สาลกั น้ากรดหรือสารเคมี 2)มกี ารอกั เสบติดเช้ือบริเวณทางเดนิ หายใจส่วนบนเชน่ กล่องเสียงอกั เสบอวยั วะในช่องปากอกั เสบ 3)มกี อ้ นเน้ืองอกมะเร็ง 4)สาลกั สิ่งแปลกปลอมเช่นเศษอาหารฟันปลอม 5)ช็อคจากปฏิกริ ิยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6)โรคหอบหืดโรคหลอดลมอดุ ก้นั เร้ือรัง 7)มภี าวะกล่องเสียงบวมเน่ืองจากการคา้ ทอ่ ชว่ ยหายใจนาน อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั ( signs and symptom) 1)หายใจมีเสียงดงั 2)ฟังดว้ ยหูฟังมเี สียงลมหายใจเบา 3)เสียงเปล่ียน 4)หายใจลาบาก 5)กลนื ลาบาก 6)นอนราบไมไ่ ด้ 7)ริมฝีปากเขยี วคล้า วิธที าให้ทางเดินหายใจโล่งจากการอุดก้นั ของส่ิงแปลกปลอมในช่องปากและทางเดินหายใจ(Methods of Airway Management) 1)การจดั ท่าจดั ท่านอนตะแคงเกือบควา่ หนา้ 2)ใชม้ ือเปิ ดทางเดนิ หายใจถา้ เห็นสิ่งแปลกปลอมในคอให้ใชน้ ้ิวลว้ งลงในคอและกวา่ สิ่งแปลกปลอมออกมา 3)กาจดั สิ่งแปลกปลอมในปากและคอดว้ ยการใชค้ รีมหยบิ ออก 4)การบบี ลมเขา้ ปอด 5)การใชอ้ ุปกรณใ์ ส่ท่อทางเดินหายใจ 6)การป้องกนั เสมหะอุดตนั 7)ทาหตั ถการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจาก ทางเดนิ หายใจ การสาลักส่ิงแปลกปลอมและมกี ารอุดก้นั ทางเดนิ หายใจส่วนบน(Upper airway obstruction) 1)ารอดุ ก้นั แบบไมส่ มบูรณ์(incomplete obstruction) 2)การอดุ ก้นั แบบสมบูรณA (complete obstruction) อาการและอาการแสดงผ้ปู ่ วยท่ีมกี ารอุดก้นั สมบูรณ์(incomplete obstruction)

28 เอามอื กมุ คอ ไมพ่ ูด ไมไ่ อ ไดย้ ินเสียงลมหายใจเขา้ เพยี งล็กนอ้ ย หรือไมไ่ ดย้ ินเสียงลมหายใจ ริมฝีปากเขียว หนา้ เขยี ว และอาจลม้ ลง ในการช่วยเหลือผ้ปู ่ วยสาลกั ส่ิงแปลกปลอมและมีการอดุ ก้นั ทางเดินหายใจส่วนบนชนิดอุดก้นั สมบูรณ์ --- กรณชี ่วยเหลือทาabdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ สิ่งอุดก้นั ไมห่ ลดุ ออกหรือหลุดออก และผูป้ ่ วยมภี าวะหวั ใจหยดุ เตน้ ใหร้ ีบทาการกดหนา้ อกนวดหวั ใจ หลงั จากนวดหนา้ อกกอ่ นช่วยหายใจให้ เปิ ดปากดู ถา้ พบสิ่งแปลกปลอมตอ้ งรีบเอาออกและรีบชว่ ยหายใจ การเปิ ดทางเดินหายใจให้โล่ง โดยใช้อุปกรณ์ oropharyngeal airway --- การเลอื กขนาด Oropharyngeal airwayโดยการวดั ทบี่ ริเวณมมุ ปากถงึ ต่ิงหูของผูป้ ่ วย การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่งโดยใส่ Nasopharyngeal airway สามารถเลอื กขนาดจากการวดั ท่ไี ดจ้ ากใตร้ ู จมูกถงึ ต่ิงหูของผูป้ ่ วย ข้นั ตอนการใส่ • แจง้ ให้ผูป้ ่ วยทราบ • จดั ท่าศรี ษะและใบหนา้ ในแนวตรง • หล่อลน่ื อุปกรณด์ ว้ ย k-y gel กอ่ นเสมอเพ่ือป้องกนั การบาดเจบ็ ของผนงั จมูก • สอดNasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหน่ึงอย่างนุ่มนวล **ระวงั bleeding การช่วยหายใจทางหน้ากาก (mask ventilation) เป็นการช่วยหายใจกรณีผปู้ ่ วยมภี าวะ hypoxiaและหายใจ เฮอื กหรือหยุดหายใจเพ่ือให้ผูป้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนกอ่ นใส่ท่อช่วยหายใจ อุปกรณ์ -Oropharyngeal airway / nasal airway เพือ่ เปิ ดทางเดินหายใจให้โลง่ กรณีล้นิ ตกอดุ ก้นั -Self inflating bag (ambu bag) - Mask No 3, 4 - อุปกรณใ์ ห้ O2 -เคร่ืองSuction / สาย suction การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) -กรณีผปู้ ่ วยมปี ัญหาร่างกายขาดออกซิเจน หรือไม่รูส้ ึกตวั และหยดุ หายใจ และไมม่ แี พทยใ์ ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ หรือกรณีใส่ทอ่ ช่วยหายใจยาก หรือใส่ท่อชว่ ยหายใจไม่ได้ การช่วยเหลอื ผ้ปู ่ วยทมี่ ีปัญหาภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจส่วนบนโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ

29 ข้อบ่งชี้ ผปู้ ่ วยทีม่ ีทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั และหายใจเหน่ือย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซิเจน / หยุดหายใจ สาเหตุ เชน่ บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดนิ หายใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรงไดย้ าขยายหลอดลมแลว้ อาการไม่ดีข้นึ และร่างกายขาดออกซิเจน การพยาบาลผ้ปู ่ วยทีใ่ ช้เคร่ืองช่วยหายใจ ความหมายของเคร่ืองช่วยหายใจ • เคร่ืองชว่ ยหายใจเป็นอุปกรณ์ทางการแพทยซ์ ่ึงใชใ้ นการช่วยหายใจทาให้เกดิ การไหลของอากาศเขา้ และออกจากปอดใชส้ าหรบั ผปู้ ่ วยทไ่ี มส่ ามารถหายใจเองไดห้ รือหายใจไดแ้ ต่ไมเ่ พียงพอต่อความ ตอ้ งการของร่างกาย หลกั การทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ ขบวนการดนั อากาศเขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การ เช่น เดยี วกบั การเป่ าปาก หรือเป่ าอากาศเขา้ ไปในปอดของผปู้ ่ วย เม่ือปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จงึ ปลอ่ ยให้ อากาศระบายออก วงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจ แบง่ เป็น 4 ระยะ 1)Trigger คือ กลไกกระตนุ้ แหล่งจ่ายก๊าซทาให้เกิดการหายใจเขา้ เกิดไดจ้ ากความดนั ปริมาตร การไหลและ เวลา 2)Limit คอื กลไกทดี่ ารงไว้ โดยเคร่ืองมกี ารจากดั คา่ ความดนั ปริมาตร การไหล ไมใ่ ห้เกิดอนั ตรายตอ่ ปอด ของผปู้ ่ วย 3)Cycle คอื กลไกท่ีเปลยี่ นจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรือปริมาตร (volume cycle) 4)baseline คือ กลไกที่ใชใ้ นการหยดุ จา่ ยกา๊ ซ ไม่ว่าจะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เมื่อสิ้นสุด การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเริ่มตน้ จนส้ินสุดการหายใจออก baseline จงึ มคี า่ เป็น 0 ชนดิ การทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคุมการหายใจเขา้ (control variable) แบ่งเป็น 4 ชนิด 1)เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามที่กาหนด (flow control variable) 2)เคร่ืองกาหนดปริมาตรตามทกี่ าหนด (Volume control variable) 3)เคร่ืองกาหนดความดนั ถงึ จดุ ที่กาหนด (Pressure control variable)

30 4)เคร่ืองกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ข้อบ่งชี้ในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ จะใชใ้ นกรณีผปู้ ่ วยมภี าวะวกิ ฤตของร่างกายซ่ึงเป็นผปู้ ่ วยที่มีอวยั วะสาคญั ของร่างกายทางานลม้ เหลวและมีปัญหาซับซอ้ นในการรักษาพยาบาลโดยเฉพาะอย่างยง่ิ ปัญหาท่ีนาเขา้ สู่ ภาวะเส่ียงทจ่ี ะเกดิ การหายใจลม้ เหลว ส่วนประกอบของเคร่ืองช่วยหายใจ เคร่ืองช่วยหายใจมหี ลายยห่ี อ้ และหนา้ จอมหี ลายรูปแบบแต่มสี ่วนประกอบหลกั ๆประมาณ 4 ส่วน คอื • ส่วนที่ 1 เป็นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ(Ventilation control system)ซ่ึงผใู้ ชส้ ามารถ ปรบั ค่าใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ่ วย • ส่วนที่ 2 เป็นระบบการทางานของผปู้ ่ วย(Patient monitor system ) • ส่วนท่ี 3 เป็นระบบสัญญาณเตอื นท้งั การทางานของเคร่ือง(Alarm system) • ส่วนที่ 4 เป็นส่วนทใี่ ห้ความชมุ่ ชื่นแกท่ างเดนิ หายใจ(Nebulizer or humidifier) หลกั การต้งั เครื่องช่วยหายใจ แบง่ เป็น 2 ชนิดหลกั ๆคือ 1)ชนดิ ช่วยหายใจ (full support mode) แบง่ เป็น 1)การควบคุมด้วยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) แบ่งเป็น 1.1)continuous Mandatory Ventilation: CMV คอื เครื่องช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรือชว่ ยหายใจ เองท้งั หมดตามท่ถี กู กาหนด ใชส้ าหรับผูป้ ่ วยที่มีภาวะวิกฤต เชน่ มีภาวะชอ็ ครุนแรง และสญั ญาณชีพไมค่ งที่ (vital signs unstable) ไม่รู้สึกตวั สมองบาดเจบ็ รุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมพี ยาธิสภาพรุนแรง หรือ หลงั ผา่ ตดั ใหญแ่ ละผูป้ ่ วยยงั หายใจไมเ่ พียงพอ นิยมใช้ 2 วิธี คอื 1) การควบคุมด้วยปริมาตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) การควบคมุ ด้วยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2)Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธีท่ใี หผ้ ูป้ ่วยหายใจกระตนุ้ เครื่อง (patient trigger) เครื่องจงึ จะ เร่ิมชว่ ยหายใจ โดยกาหนดเป็นความดนั หรือปริมาตรตามทไ่ี ดก้ าหนดไว้ แตอ่ ตั ราการหายใจจะกาหนดโดย ผปู้ ่ วย ถา้ ผูป้ ่ วยไมห่ ายใจ เครื่องจะชว่ ยหายใจตามอตั ราการหายใจที่ต้งั คา่ ไว้ ใชใ้ นกรณี เช่น ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั สัญญาณชีพคงท่ี และเริ่มหายใจเองไดบ้ า้ ง

31 2)ชนิดหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรับผปู้ ่วยที่หายใจเองไดแ้ ลว้ เชน่ ผปู้ ่ วยรูส้ ึกตวั ดี สัญญาณชีพคงที่ มี พยาธิสภาพของโรคดีข้นึ แบ่งเป็น 2.1)mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เคร่ืองชว่ ยหายใจตามปริมาตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ท่ตี ้งั คา่ ไว้ และตามเวลาทีกาหนด ไมว่ า่ ผปู้ ่ วยหายใจเองหรือไม่ เช่น ถา้ ผปู้ ่ วยไมห่ ายใจใน 1 นาที เคร่ืองจะชว่ ยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การต้งั คา่ จึงมี Tidal volume ใน V- SIMV และมีpressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และตAองต้งั คา่ FiO2 , rate (อตั ราการหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2.2)mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครื่องชว่ ยเพ่ิมแรงดนั บวก เพ่อื ชว่ ยเพมิ่ ปริมาตรอากาศ ขณะผปู้ ่ วยหายใจเอง ซ่ึงจะชว่ ยลดการทางานของกลา้ มเน้ือหายใจ การต้งั ค่า (setting) จึงไม่กาหนด rate (อตั ราการหายใจ) แต่ตอ้ งต้งั FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 2.3)Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผปู้ ่ วยกาหนดการหายใจเอง โดยเคร่ืองไมต่ ้งั ค่า (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเคร่ืองชว่ ยเพ่มิ แรงดนั บวกตอ่ เนื่องตลอดเวลา เพื่อให้มีแรงดนั บวกคา้ งในปอด ชว่ ยเพมิ่ ปริมาตรของปอด การต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ้งั PEEP นน่ั เอง การพยาบาลผ้ปู ่ วยทท่ี าท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ • การพยาบาลขณะคาท่อช่วยหายใจ 1.1)ตรวจวัดสัญญาณชีพ ตดิ ตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจและคา่ ความอ่มิ ตวั ของออกซิเจนควรตรวจวดั สญั ญาณชีพ และบนั ทึกทุก 1-2 ชว่ั โมงหรือข้ึนอยู่กบั สภาพของผปู้ ่ วย 1.2)จัดท่านอนศีรษะสูง 45 ถึง 60 องศาเพ่อื ให้ปอดขยายตวั ดี 1.3)ดูขนาดท่อช่วยหายใจ เบอร์อะไร เลขท่ตี าแหน่งความลึกทเี่ ทา่ ไร และลงบนั ทึกทุกวนั ดูการผูกยึดทอ่ ชว่ ยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ น่นเพื่อไมใ่ หเ้ ลือ่ นหลุด 1.4)ฟังเสียงปอด เพื่อประเมินว่ามีเสียงผิดปกติหรือไม่ เชน่ Wheezing,Crepitation 1.5)ติดตามผลเอกซเรย์ปอด ขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไม่กม้ หรือเห็นหนา้ เพือ่ ดคู วามผดิ ปกตขิ องปอดและดู ตาแหน่งความลึกของท่อช่วยหายใจทเี่ หมาะสม ปกติปลายทอ่ อยเู่ หนือCarina 3-4 cm 1.6)ตรวจสอบความดนั ในกระเปาะของท่อช่วยหายใจทุกคร้ัง เมอ่ื มีขอ้ บง่ ช้ีเพื่อให้ทางเดนิ หายใจโล่ง

32 1.7)ทาความสะอาดช่องปาก ดว้ ยน้ายา 0.12%chlorhexidine12%chlorhexidine ทกุ 8 ชวั่ โมง • การพยาบาลขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.1)ดแู ลสายท่อวงจรเคร่ืองช่วยหายใจ ไมใ่ หห้ ักพบั หรือหลุดและหมน่ั เติมน้าในหมอเคร่ืองช่วยหายใจใหม้ ี ความช้ืนเสมอ 2.2)ดูแลใหอ้ าหารทางสายยางอย่างเพยี งพอ 2.3)ตดิ ตามคา่ อลั บูมนิ 2.4)ดูแลให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับ สารน้าและอเิ ล็กโทรไลตท์ างหลอดเลือดดาและตดิ ตามคา่ CPV 2.5)ติดตาม urine out put 2.6)ตดิ ตามผล aterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดงเพอื่ ดคู า่ ความผิดปกติของกรด-ดา่ ง 2.7)การดแู ลดา้ นจิตใจ ผปู้ ่ วยทใ่ี ช้ เครื่องชว่ ยหายใจและอยู่ใน ICU มกั จะพบปัญหามคี วามกลวั วิตกกงั วล ครียด รู้สึกเป็นบุคคลไร้ค่าเหมือน โดนทอดทง้ิ ม่สามารถตดิ ต่อกบั บคุ คลภายนอกไดแ้ พทยเ์ เละพยาบบาลจงึ ควรพูดคยุ ใหก้ าลงั ใจและตอบขอ้ สงสัยบอกวนั เวลาให้ผูป้ ่ วยทราบและอาจให้ผูป้ ่วยส่ือสารดว้ ยการเขียนหรือใชภ้ าพและส่งเสริมการนอน หลบั พกั ผ่อนอย่างเพยี งพอในเวลากลางคืน 4-6 ชว่ั โมง ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ผปู้ ่ วยท่ีคาทอ่ ช่วยหายใจและใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจมีโอกาสเกดิ ปัญหาและภาวะแทรกซอ้ นต่อระบบตา่ งๆดงั น้ี • ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาให้ความดนั โลหิตตา่ • ระบบหายใจ 2.1)อาจเกิดการบาดเจบ็ กล่องเสียง หลอดลมบวม เยอ่ื บหุ ลอดลมคอขาดเลอื ดไปเล้ียง เกดิ แผลและทาให้ หลอดลมตีบแคบ 2.2)ภาวะถุงลมปอดแตก(pulmonary barotrauma) จากการต้งั tidal volume มากเกินไป หรือต้งั คา่ PEEP สูง กวา่ 10 cmH2O 2.3)ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกิดข้นึ ไดจ้ ากการต้งั ปริมาตรการหายใจต่าหรือการดูดเสมหะในท่อช่วย หายใจนานจึงตอ้ งใหอ้ อกซิเจนดว้ ยการบีบโปรดช่วยหายใจหลงั จากการดดู เสมหะ 2.4)ภาวะพิษจากออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากผปู้ ่ วยไดร้ ับความเขม้ ขน้ ของออกซิเจน FiO2 มากกว่า 0.5 (50%) หรือ 100 % ตดิ ตอ่ นาน24- 48 ช.ม จะเกิดการทาลายเน้ือปอด ถุงลมขาดก๊าซไนโตรเจน จงึ มี โอกาสเกดิ พษิ ของออกซิเจน ถา้ พยาธิสภาพดีข้นึ จะตอ้ งค่อยๆ ปรับ FiO2 ลดลง 2.5)ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด (respiratory acidosis) หรือดา่ ง (respiratory alkalosis) จึงตอ้ งปรับปริมาตร ลมหายใจ หรืออตั ราการหายใจใหเ้ หมาะสม และตดิ ตามผล arterial blood gas เป็นระยะ

33 2.6)ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ(ventilator associated pneumonia : VAP) มกั พบในผปู้ ่ วย ท่ใี ส่ทอ่ ช่วยหายใจ และใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ ชว่ ง 4 วนั หรือนานกวา่ ซ่ึงอาจเกดิ จากเช้ือแบคทีเรียในช่องปาก หรือทางเดินหายใจสือดแดงเพื่อดูคา่ ความผดิ ปกตขิ องกรด-ด่าง(secretion) น้าย่อย หรือปนเป้ื อนเช้ือจาก อปุ กรณ์ • ระบบทางเดินอาหาร ผปู้ ่ วยทใ่ี ชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจอาจมีแผลหรือเลอื ดออกในทางเดินอาหารจาก ภาวะเครียดหรือขาดออกซิเจนแพทยจ์ งึ ให้ยาลดการหลง่ั กรด • ระบบประสาท เนื่องจากเครื่องช่วยหายใจให้แรงดนั บวกทาใหเ้ ลือดดาไหลกลบั จากสมองนอ้ ยลง อาจทาให้ผูป้ ่ วยมคี วามดนั ในกะโหลกศีรษะจึงควรจดั ท่าศรี ษะสูง 30-45 องศาระวงั ไมใ่ ห้คอพบั และป้องกนั การไอและตา้ นเครื่อง • ปัญหาด้านจิตใจ ผปู้ ่ วยอาจมคี วามเครียด กลวั วิตกกงั วล คบั ขอ้ งใจท่ตี อ้ งพ่งึ พาผอู้ ่นื ถูกจากดั การ เคลอื่ นไหวสาหรบั ผปู้ ่ วยท่อี ยู่ในหอผปู้ ่ วยวิกฤตเกนิ 3 วนั อาจมอี าการ ICU syndrome พยาบาลจึงควรทกั ทายบอก วนั เวลา ใหผ้ ูป้ ่วยรับรู้ทุกวนั ดูแลช่วยเหลอื กิจวตั ร ต่างๆ ให้กาลงั ใจ แนวปฏิบตั ิในการป้องกันการเกดิ ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ (VAP : ventilation associated pneumonia) 1)จดั ทา่ ผปู้ ่ วยใหศ้ รี ษะสูง 30-45 องศา 2)ทาความสะอาดชอ่ งปากอย่างนอ้ ยวนั ละ 2 คร้งั 3)ลา้ งมอื ก่อนและหลงั สัมผสั ผูป้ ่ วยทกุ คร้งั และสวมถุงมอื กอ่ นสัมผสั เสมหะจากทางเดนิ หายใจ 4)ดูแลใหย้ าป้องกนั การเกิดแผลในทางเดินอาหารและดแู ลไม่ให้ทอ้ งอืดแน่นตงึ 5)กระตนุ้ ให้ผูป้ ่ วยขยบั ตวั พลิกตะแคงตวั ทุก 2 ชว่ั โมงและกระตนุ้ การไอเพ่อื ลดการคง่ั ของเสมหะ 6)ดูดเสมหะในช่องปากบอ่ ยๆและดูดเสมหะในชอ่ งทางเดนิ หายใจดว้ ยหลกั aseptic technique 7)ลดระยะเวลาการใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ มีการประเมนิ การหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวนั เพือ่ เลกิ ใชเ้ ครื่องช่วย หายใจใหเ้ ร็วท่ีสุด

34 หน่วยที่ 7 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวิกฤตและฉุกเฉินของหลอดเลอื ดหวั ใจ กล้ามเนือ้ หัวใจ การพยาบาลผ้ปู ่ วยระบบหัวใจ และหลอดเลอื ด การเก็บรวบรวมข้อมูล การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ในการประเมนิ ผปู้ ่ วยระบบหวั ใจประกอบดว้ ย 1. การซักประวตั ิ 2. การตรวจร่างกาย 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ การซักประวตั ิ ประวตั ทิ ี่ไดเ้ ป็นเคร่ืองวดั สมรรถภาพของระบบหวั ใจและหลอดเลือด ทส่ี าคญั ไดแ้ ก่ • อาการหอบเหน่ือย (dyspnea) • บวม (edema) • เจบ็ หนา้ อก (chest pain) • ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วย เชน่ RHD, HT, Congenital Heart Disease • ประวตั ิครอบครวั และปัจจยั เส่ียงตา่ งๆ 1) O: Onset ระยะเวลาทีเ่ กิดอาการ เช่น อาการเกิดข้นึ อยา่ งไรขณะเกดิ อาการ ผปู้ ่ วยกาลงั ทาอะไร เพ่ือให้ ทราบวา่ อาการเกดิ ข้ึนนานแค่ไหน เป็นเฉียบพลนั หรือเร้ือรงั 2) P: Precipitate cause สาเหตชุ กั นาและการทเุ ลา เชน่ อะไรทาให้อาการดขี ้นึ อะไรทาให้ อาการแย่ลง 3) Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก เช่น มีอาการอยา่ งไร 4) R: Refer pain สาหรับอาการเจ็บร้าว เจบ็ ตรงไหน เจบ็ รา้ วไปที่ไหนตาแหน่งใดบา้ ง 5) S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก หรือ Pain score 6) T: Time ระยะเวลาทีเ่ ป็น หรือเวลาทเ่ี กิดอาการที่แน่นอน ปวดนานกน่ี าที - อาการอ่อนเปล้ยี (fatique) มกั พบในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจเกือบทกุ ราย จาก CO ลดลง ความสามารถในการทา กิจกรรมลดลง - อาการบวม (edema) ตาแหน่งทบี่ วม ความรุนแรง และระยะเวลา - เป็นลมหรือหมดสติ (syncope) จากเลอื ดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ควรซกั ถามเกย่ี วกบั ระยะเวลา - หายใจลาบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทาให้มีเลอื ดคง่ั ที่ปอด - อาการเหน่ือยเม่อื ออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) - แน่นอดึ อดั นอนราบไม่ได้ (orthopnea) - เม่อื นอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มีอาการแน่นอดึ อดั หายใจไม่ทนั ตอ้ งลกุ ข้ึนมานงั่ ไอ (paroxysmal noctunal dyspnea)

35 - อาการใจสั่น (palpitation) อาจมสี าเหตุจาก arrhythmia - ไอ หรือไอเป็นเลอื ด (cough, hemoptysis) มกั พบเมื่อมี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะน้าเกนิ (volume excess) - ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตุลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั หรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไมพ่ อ - น้าหนกั (weight) อาจมอี าการบวมทาใหน้ ้าหนกั ตวั เพมิ่ - chest pain การตรวจร่างกาย การดทู ว่ั ๆ ไป (general inspection) - สังเกตผิวหนงั – สงั เกตลกั ษณะนิ้ว - เส้นเลอื ดดาท่ีคอ(neck vein) ว่าโป่ งหรือไม่ ถา้ โป่ งอยู่แสดงวา่ มRี t.side heart failure การคลา (Palpation) - คลาชีพจร เช่น อตั ราการเตน้ ความแรงและเบา ความสม่าเสมอ เปรียบเทียบความแรงของชีพจรท่ี คลาได้ ท้งั 2 ขา้ ง การเคาะ Percussion) - การเคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะไดเ้ สียงทึบถา้ เคาะทบึ ไดเ้ ลย mid clavicular line แสดงว่ามี หวั ใจโต การฟัง (Auscultation) เป็นการฟังเลอื ดทไ่ี หลผ่านภายในหอ้ งหวั ใจ การฟังบริเวณลนิ้ หัวใจ 4 แห่ง • Pulmonic area ซ่ีโครงที่ 2 ซา้ ย • Tricuspid area ซ่ีโครงที่ 3-4 ซา้ ย • Mitral area Apex • Aortic area ช่องซ่ีโครงที่ 2 ขวา Heart Sounds - First heart sound (S1): การปิ ดของ mitral และ tricuspid valve ฟังเป็นเสียงเดียว คลา carotid pulse หรือ apex พร้อมๆกบั การฟัง

36 - Second heart sound(S2): การปิ ดของ aortic valve และ pulmonic valve ประกอบดว้ ย A2, P2 (เสียง S1,S2 เป็นเสียงหวั ใจปกติโดยชว่ ง S1 จะส้ันกวา่ S2 ลกั ษณะเสียง ทไี่ ดย้ นิ คอื ลบึ -ดึบ (lub-dub) - Third heart sound(S3) เกิดตามหลงั เสียง S2 คือช่วงตน้ ของ ventricle คลายตวั เป็น เสียงส่ันสะเทอื นทเ่ี กดิ จากการไหลของเลือดอยา่ งรวดเร็ว: early diastolic filling of volume overloaded ventricle , heart failure,cardiomyopathy รูปแบบของเสียง ลึบ-ดบึ -ดฮั (lub-dub-duh) - Fourth heart sound(S4): เกิดตามหลงั atrial contraction (S1) รูปแบบของ เสียงคอื ดี-ลบึ -ดบึ (de-lub-dub) พบในผปู้ ่ วย heart failure, MI, AS, PS การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษต่างๆ Laboratory test เป็นการทดสอบท่ีทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารใชป้ ระเมินภาวะโรคหวั ใจเรียกว่า Cardiac Marker ที่สาคญั ประกอบดว้ ย - CKMB กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด - Troponin T หรือ TNT กลา้ มเน้ือหัวใจไดร้ บั บาดเจ็บ - NT-proBNP (N-terminal-pro brain natriuretic peptide) - LDH การ - hs-CRP การอกั เสบ การตรวจเลอื ดทางเคมที ัว่ ไป Hyperkalemia • มผี ลต่อการบบี ตวั ของหวั ใจ ทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ ลง • กดการทางานของ AV conduction • EKG พบคล่ืน T สูง (tall T wave) คลนื่ QRS และคล่นื P จะกวา้ งช่วง PR จะยาวข้ึน • ถา้ potassium ข้นึ ถึง 10-14 mEq/L จะกดการท างานของ AV conduction เพ่มิ มากข้ึน อาจทาให้เกดิ Ventricular fibrillation หรือหวั ใจหยดุ เตน้ Hypokalemia • พบในผปู้ ่ วยท่ีมีการสูญเสียโปแตสเซียมทางระบบทางเดินอาหาร • ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ

37 • มผี ลต่อคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจและการนาสญั ญาณหวั ใจเชน่ เดยี วกนั •อาจพบหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะชนิด supraventricular, ventricular dysrhythmias การตรวจเลอื ดทางเคมีทัว่ ไป การตรวจทางโลหติ วิทยา • WBC สูงเม่ือมีการอกั เสบ เชน่ RHD, Endocarditis, MI • Blood coagulation (PT,PTT)มกั ตรวจในผปู้ ่ วยโรคหวั ใจทมี่ คี ลน่ื ไฟฟ้าหัวใจเป็น AF เนื่องจากผปู้ ่ วยกลมุ่ น้ี มโี อกาสเกิดล่ิมเลือดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) ผปู้ ่ วยจะไดร้ บั ยาละลายลมิ่ เลือดชนิด heparin, caumadin or warfarin และไดร้ ับการเจาะเลือด เพื่อหาระยะเวลาการแข็งตวั ของเลอื ด การตรวจคลนื่ เสียงสะท้อน (Echocardiography) เป็นการตรวจโดยใชค้ ล่นื เสียงผา่ นทางtransducer เขา้ ทางผนังหนา้ อกเม่อื ไปกระทบส่วนต่างๆ ของหวั ใจจะ สะทอ้ นกลบั สามารถบนั ทึกบนจอภาพบนแผ่นฟิลม์ Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทกึ การ เปลีย่ นแปลงของ electrical activity ทผ่ี ิวของร่างกายจากการท างานของ กลา้ มเน้ือหัวใจเพ่ือชว่ ยวินิจฉัยโรค ทางระบบหวั ใจและบอกถงึ พยาธิสภาพท่เี กิดข้นึ การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหวั ใจ Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทึกการเปลี่ยนแปลงของ electrical activity ท่ผี วิ ของร่างกายจากการทางานของกลา้ มเน้ือหัวใจ เพอ่ื ชว่ ยวนิ ิจฉัยโรคทางระบบหวั ใจและบอกถงึ พยาธิสภาพทีเ่ กิดข้นึ การตรวจการสวนหัวใจ Coronary angiography คือการตรวจหัวใจโดยการใส่สายสวนหัวใจเขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงหรือหลอดเลอื ด ดา เพอ่ื สอดใส่สายสวนชนิดตา่ งๆเขา้ ไป หรือเพ่อื ทาหตั ถการเชน่ การทาBalloon ใส่โครงตาขา่ ยขยายหลอด เลอื ดหวั ใจ ถา้ เขา้ ทางหลอดเลอื ดดา สายสวนจะเขา้ ห้องหวั ใจดา้ นบนขวา • ประเมนิ การทางานของหัวใจซีกขวา • ดคู วามผดิ ปกตขิ องลิ้นหัวใจ (tricuspid, pulmonic) ถา้ เขา้ ทางหลอดเลอื ดแดงสายสวนจะผ่านไปทหี่ ลอดเลือด Aortar เขา้ สู่หลอดเลือด coronary artery ท้งั ซา้ ยและขวา • ดวู ่าตีบหรือตนั หรือไม่ • ตรวจทกุ รายกรณีทตี่ อ้ งรกั ษาโดยการผ่าตดั

38 การตรวจหลอดเลอื ดแดง(Arteriography) - วธิ ีตรวจเหมือนการตรวจสวนหวั ใจ - ดูวา่ มเี ลือดออก - การอดุ ตนั - การโป่ งพองของหลอดเลือดแดง - ความผดิ ปกติของหลอดเลอื ด การทดสอบการออกกาลังกาย (Exercise test) เป็นการทดสอบสมรรถภาพของหัวใจและการไหลเวยี นโลหิต ประโยชน์ 1. ทราบขดี ความสามารถในการทางานหรือออกกาลงั กาย 2. ช่วยในการวนิ ิจฉยั เพอื่ ทดสอบความรุนแรงของโรคหัวใจซ่ึงอาจซ่อนเรน้ ไวแ้ ละปรากฏเม่อื มีอาการ เหนื่อยจดั 3. ชว่ ยในการตดั สินความอดทนต่อการผ่าตดั 4. ชว่ ยประเมนิ ผลสมรรถภาพหัวใจกอ่ นและหลงั การฟ้ืนฟู สมรรถภาพ การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์(Radionuclide) เป็นการตรวจโดยใชส้ ารกมั มนั ตรงั สีในการประเมนิ กลา้ มเน้ือหัวใจตายทนี่ ิยมตรวจไดแ้ กว่ ิธี Advance diagnosis imagine technique • CT (Computer Tomography) • MRI (Magnetic Resonance Imagine) • PET (Position Emission Tomography) Doppler Ultrasound ตรวจในกรณีที่สงสยั วา่ มีการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดเชน่ Deep Vein Thrombosis (DVT), Carotid Artery Stenosis การพยาบาลผ้ปู ่ วยหลงั ผ่าตดั ทาทางเบยี่ งหลอดเลือดหวั ใจ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีซ่ึงเป็นหลอดเลือดทนี่ าเลอื ดไปเล้ียงส่วนตา่ งๆของ กลา้ มเน้ือหวั ใจโดยหลอดเลือดแดงโคโรนารีจะแตกแขนงจากส่วนตน้ ของหลอดเลอื ดแดงใหญเ่ อออร์ตาใน ส่วนทเี่ รียกวา่ Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็นหลอดเลือดโคโรนารีหลกั สองเส้นคือ • หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีขวา เป็นหลอดเลอื ดท่ีนาเลือดไปเล้ยี งในส่วนของหัวใจห้องบนขวาและ หอ้ งลา่ งขวา • หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีซ้าย หลอดเลือดแดงโคโรนารีซา้ ยแตกแขนงออกเป็น 2 ส่วน

39 -Left anterior Descending Artery หลอดเลอื ดท่นี าไปเล้ียงในส่วนของหวั ใจหอ้ งล่างซ้ายผนงั ก้นั หัวใจรวมไปถึง หวั ใจทางดา้ นหนา้ -Left Circumflex Atery หลอดเลอื ดท่ีนาเลอื ดไปเล้ยี งในส่วนของหวั ใจหอ้ งบนซ้ายผนังหวั ใจทางดา้ นขา้ งรวมไป ถึงออ้ มไปเล้ยี งหวั ใจดา้ นหลงั แนวคดิ และความหมาย กลมุ่ อาการหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั acute coronary syndromeเกิดจากพยาธิสภาพของหลอดเลอื ดแดงโคโรนารีที่ เกิดไขมนั สะสมบริเวณช้นั ในและพอกทบั หนาตวั ข้ึนจนกลายเป็น fibrous plagueทาใหเ้ ลือดไหลผา่ นไมส่ ะดวกและ เกดิ การเสียดสีกนั ของเลือดเเละ fibrous plague ซ่ึงเป็นผลทาให้fibrous plagueเกิดการแตกทาใหเ้ กดิ เลือดและสารท่ี ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั มาเกาะกล่มุ กนั บริเวณที่แตกและเกาะติดกบั ผนงั หลอดเลือดทาให้เกดิ ล่มิ เลอื ดอดุ ตนั ในหลอด เลือดเลอื ดจงึ ทาใหป้ ริมาณเลอื ดที่ไหลไปเล้ยี งกลา้ มเน้ือหวั ใจลดลงจนเกิดภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี • ความดนั โลหิตสูง • เบาหวานหรือน้าตาลในเลือดเพ่ิมข้นึ • การสูบบหุ รี่ • อายุที่เพม่ิ ข้ึน • ไขมนั LDL และไขมนั HDL • ไขมนั โคเลสเตอรอล • น้าหนกั เกินหรืออว้ น • ไขมนั ไตรกลีเซอไรด์ การรักษาโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารีจุดมุ่งหมายของการรกั ษาคอื ทาใหอ้ าการเจบ็ แน่นหนา้ อกดี ข้ึนป้องกันการเกิด acute myocardial infarction และป้องกนั การเกดิ sudden cardiac death มีแนวทางในการรักษา 3 ทาง • รกั ษาดว้ ยยา • รกั ษาโดยใชบ้ อลลนู ถา่ งขยายหลอดเลอื ดหัวใจ • การผ่าตดั ทางเบ่ียงหลอดเลือดหวั ใจ การผา่ ตดั ทางเบ่ยี งหลอดเลือดหัวใจ การรกั ษาโดยการผ่าตดั เป็นกระบวนการผ่าตดั โดยใชเ้ สน้ เลอื ดทข่ี าและ ผนงั หนา้ อกเพือ่ ทาการต่อเชื่อมเสน้ เลอื ดใหม่ โดยเลีย่ งจุดทต่ี บี ตนั วิธกี ารผ่าตดั ทาทางเบ่ยี งหลอดเลอื ดหวั ใจ

40 เป็นการผ่าตดั รักษาเส้นเลอื ดหวั ใจตบี ซ่ึงการปิ ดของหลอดเลอื ดหวั ใจโคโรนารีบ่อยทีส่ ุดคอื • การตบี ของเส้นเลือดหัวใจ 1 เสน้ เรียกว่า Single vessel disease • การตบี ของเส้นเลอื ดหวั ใจ 2 เสน้ Double vessel disease • การตีกลองเส้นเลอื ดหวั ใจตีบ 3 เสน้ Triple vessel disease ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด 1 เพื่อเพมิ่ อตั ราการรอดชีวิตของผูป้ ่ วย 2 เพื่อบรรเทาอาการเจบ็ แน่นหนา้ อก ชนิดของการผ่าตัด ชนดิ ของการผ่าตัดหวั ใจแบบเปิ ด การผา่ ตดั โดยอาศยั cardiopulmonary bypass อาจร่วมกบั การทาให้หัวใจหยุดเตน้ ขณะผ่าตดั หรือหวั ใจยงั เตน้ ขณะ ผ่าตดั • ข้อดี คือ สามารถเยบ็ ตอ่ หลอดเลือดใหช้ ดั เจนแมน่ ยาในขณะท่ีหัวใจหยดุ เตน้ • ข้อเสีย คือ อาจก่อใหเ้ กิดglobal ischemia ของกลา้ มเน้ือหัวใจขณะผา่ ตดั การผ่าตัดหัวใจแบบปิ ด เป็นการผ่าตดั โดยไม่ใช้ cardiopulmonary bypassขณะทีผ่ า่ ตดั หัวใจยงั คงเตน้ ตามปกติ • ข้อดี หลกี เลีย่ งผลขา้ งเคียงและภาวะแทรกซอ้ นจาก cardiopulmonary bypass หลีกเลย่ี งภาวะglobal ischemiaกลา้ มเน้ือหัวใจ สามารถผา่ ตดั โดยไมต่ อ้ งทาหัตถการต่อ ascending aorta ความเสี่ยง ของการเกิด stroke จึงต่า ใชเ้ ลือดและส่วนประกอบของเลอื ดนอ้ ย • ข้อเสีย ารผา่ ตดั จะยุ่งยากข้ึนถา้ มีภาวะtachycardiia ลนิ้ หวั ใจขนาดใหญ่หลอดเลอื ดโคโรนารีขนาด เลก็ หรือจมลึกในช้นั กลา้ มเน้ือ การผ่าตดั หัวใจแบบเปิ ด • on pump surgery • off pump surgery • Robot assist surgery หลอดเลอื ดในการทางานเบ่ยี งหลอดเลอื ดหัวใจ หลอดเลือดในการทางานเบ่ียงหลอดเลอื ดหวั ใจ(Bypass conduit) conduitทด่ี คี วรมขี นาดและความหนาของ ผนงั หลอดเลอื ดทีเ่ หมาะสมกบั หลอดเลือดหวั ใจ Arterial conduit มขี นาดและความหนาของผนังหลอด เลอื ดเหมาะกวา่ Venous conduitและมีlong-term patencyดกี วา่

41 การรักษาด้วยยาหลังผ่าตดั 1.anti platelets -แอสไพรินขนาด 100 มิลลิกรัมถงึ 325 mg ตอ่ วนั ตลอดชีพเพอื่ ลดภาวะแทรกซอ้ นทางเดินหายใจและหลอด เลือด -clopidogrel 75 มลิ ลกิ รัมต่อวนั ในผปู้ ่ วยทไ่ี ม่สามารถรบั ยาแอสไพรินได้ 2.Statin therapy ให้ในผปู้ ่ วยทกุ รายยกเวน้ ถา้ มีขอ้ ห้าม 3.beta blogger พิจารณาใหใ้ นผปู้ ่ วยทกุ รายถา้ ไม่มีขอ้ ห้ามเพอื่ ลดอุบตั ิเหตกุ ารออกของ atrial fibrilationและ เพอ่ื ลดการเกดิ perioperative myocardial 4.Angiotensin-Converting Enzyme lnhibiters และในผปู้ ่ วย angiotensin receptor blocker ให้ในผปู้ ่ วยทกุ รายถา้ ไม่มีขอ้ หา้ ม ภาวะแทรกซ้อนหลงั การผ่าตดั • Early Complication After Cardiac Surgery • Late Complication After Cardiac Surgery ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตัด • ปริมาณเลือดออกจากหวั ใจลดลง low cardiac output หมายถงึ ภาวะลดลงชว่ั คราวในการไหลเวยี น เลือดท้งั ระบบเน่ืองจากการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจเสียหนา้ ทีส่ ่งผลให้เกิดความไม่เพียงพอใน การนาส่งออกซิเจนตอ่ ความตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนภายในเซลล์ ปัจจัยเสี่ยงท่ีทาให้เกดิ ภาวะ low cardiac output ปัจจยั เส่ียงจากตวั ผูป้ ่วยไดแ้ กโ่ รคหัวใจเชน่ หวั ใจโตหวั ใจขาดเลือดมกี ลา้ มเน้ือหัวใจตายหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ หัวใจห้องลา่ งซา้ ยเป็นปกตอิ ยา่ งรุนแรง ปัจจยั ในการรักษา ไดแ้ ก่ การผ่าตดั ระยะผ่าตดั และหลงั ผ่าตดั ภาวะเลอื ดออกมาก เพราะอุณหภูมิต่า ภาวะชอ็ คจากมขี องเหลวกดเบียดหัวใจหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะและปริมาณเลอื ดในร่างกายลดตา่ หรือจากการใช้ ยาในระยะ 2 ชว่ั โมงแรกหลงั ผา่ ตดั หวั ใจท่ีพบไดม้ ากท่สี ุดคือ • Hypovolemia เป็นสาเหตทุ ่พี บมากที่สุดทาให้เกิดภาวะ low cardiac output หลงั การผา่ ตดั หัวใจซ่ึง การเกดิ ภาวะน้ีมสี าเหตุจากการสูญเสียเลือดและปริมาณของเหลวภายในหลอดเลอื ดการขยายตวั ของหลอดเลอื ดและการไดร้ ับยาขยายหลอดเลือด • bleeding เกดิ จากหลายกลไกสาคญั ที่สุดคอื จากภาวะอณุ หภมู ริ ่างกายตา่ การไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยา ตา้ นเกลด็ เลือดและจากการใชเ้ ครื่องปอดและหัวใจเทยี มมีผลตอ่ สภาวะการแข็งตวั ของเลอื ด

42 • Cardiac tamponade เป็นภาวะช็อกจากหัวใจถกู บบี รัดระยะวกิ ฤตเป็นภาวะทีม่ ีการคงั่ ของสารน้า ในช่องเยื่อหุม้ หวั ใจแรงดนั ภายในห้องหัวใจสูงทาใหป้ ระสิทธิภาพการบีบตวั ของหวั ใจและการ ไหลเวียนเลือดลดลงถา้ บบี รดั กุมแรงอาจทาให้ผูป้ ่ วยเสียชีวติ • ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ พบบ่อยมกั เป็นความผิดปกติมาก่อน การผา่ ตดั ความผิดปกติทีเ่ กิดข้ึน ภายใน 24 ชว่ั โมงแรกมที ้งั ลกั ษณะเตน้ ชา้ นอ้ ยกว่า 60 คร้ังต่อนาทีหรือเตน้ เร็วมากกวา่ 100 คร้งั ต่อ นาทบี อกถึงกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลอื ด • ภาวะปอดแฟบเกดิ จากการถูกจากดั การเคลอื่ นไหวหายใจต้นื เน่ืองจากปวดแผลผ่าตดั มีส่ิงอดุ ตนั ใน หลอดลมเลก็ ๆถงุ ลมในปอดแฟบลงมแี รงดนั จากช่องเยือ่ หุ้มปอดไมส่ ามารถไอขบั เสมหะออกได้ อย่างมีประสิทธิภาพและการระบายออกของอากาศไมเ่ พยี งพอ • ปอดอักเสบ บเกิดจากการทถ่ี ูกจากดั การเคลื่อนไหวปลอดไ่่สามารถขยายตวั ไดเ้ ตม็ ทขี่ ณะอย่ใู นท่า นอนหรือขบั เอาเสมหะออกไดต้ ามปกติประสิทธิภาพการไอลดลงเกดิ จากการสะสมของเสมหะทา ให้เกดิ การติดเช้ือของปอดได้ ความไม่สมดลุ ของสารน้ําและอิเลก็ โทรไลต์ การผ่าตดั หวั ใจและหลอดเลือดทาใหม้ ีการจดั การเกี่ยวกบั สารน้าและอเิ ลก็ โทรไลตถ์ า้ ไมส่ ามารถควบคมุ ระดบั โซเดยี มและโพแทสเซียมให้อยู่ในระดบั ปกตจิ ะส่งผลตอ่ ปริมาณของเหลวท่ไี หลเวยี นในร่างกายและการทางาน ของกลา้ มเน้ือหัวใจเช่นระดบั โพแทสเซียมในเลอื ดต่าจะชกั ทาให้เกิดภาวะหวั ใจเตน้ ผิดปกติโดยเฉพาะในรายทมี่ ี การรกั ษาดว้ ยยาดิจิทาลิสการมีระดบั โพแทสเซียมสูงในเลอื ดทาใหก้ ลา้ มเน้ือหวั ใจบีบตวั ลดลงจนกระทง่ั หวั ใจ หยดุ เตน้ ภาวะสับสนเฉียบพลนั ผปู้ ่ วยทไี่ ดร้ ับการผา่ ตดั หัวใจหากเกดิ ภาวะสบั สนเฉียบพลนั จะส่งผลใหม้ ีอตั ราการป่ วยและการตายเพม่ิ ข้นึ ถึง 30 เปอร์เซ็นตแ์ ละ 25% ตามลาดบั 25% ของผสู้ ูงอายทุ ี่มีภาวะสบั สนเฉียบพลนั จะเสียชีวิตภายใน 6 เดอื นและยงั ทา ใหผ้ ูป้ ่ วยมกี ารรบั รูแ้ ละความสามารถในการทาหนา้ ทล่ี ดลง กระบวนการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวทิ ยาดา้ นสารสื่อประสาทสภาวะทีส่ ารสื่อประสาทไมส่ มดลุ ในผสู้ ูงอายมุ ี ความเพ่ิมข้นึ ของสารสื่อประสาทและการลดลงของcholinergicเม่อื มีการผา่ ตดั ซ่ึงกระบวนการผ่าตดั มกี าร ควบคุมความดนั โลหิตและมกี ารใชเ้ ครื่องปอดและหัวใจเทียมเป็นปัจจยั กระตนุ้ การลดลงของความดนั โลหิต ในช่วงผา่ ตดั ทาให้เกดิ เลอื ดไปเล้ียงอวยั วะสาคญั ลดลงการนาออกซิเจนลดลงสมองเป็นอวยั วะที่มีความไวตอ่ การ ขาดออกซิเจนไดร้ ับผลกระทบนามาสู่การเปลยี่ นแปลงระดบั สารส่ือประสาททาให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลนั โรคหลอดเลอื ดหัวใจ(Coronary Artery Disease) อาการเจ็บหน้าอก

43 อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงทเ่ี กิดจากปัจจยั เหน่ียวนาทส่ี ามารถทานายไดเ้ ช่นการออกกาลงั กายเกดิ อารมณ์รุนแรง อาการจะดขี ้ึนหากไดน้ อนพกั ระยะเวลาทเ่ี จ็บประมาณ 0.5 ถงึ 20 นาทเี กิดจากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบ เกนิ กวา่ 75 เปอร์เซน็ ต์ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดไม่คงที่ มีระดบั ความเจ็บปวดรุนแรงกวา่ การเจ็บหนา้ อกชนิดคงท่ีเจบ็ นานมากกว่า 20 นาทีไมส่ ามารถทาให้อาการดีข้ึนดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนิดอมใตล้ นิ้ จานวน 3 เมตรควรไดร้ ับการรักษา ทีโ่ รงพยาบาลอย่างเร่งด่วน การเปลยี่ นแปลงของกลา้ มเน้ือหัวใจบริเวณท่ขี าดเลือดมาเล้ยี งแบง่ ความรุนแรงเป็น 3 ลกั ษณะ • กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดไปเล้ียง ischemia เป็นภาวะที่เลอื ดไปเล้ยี งกลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลงเป็น เหตุให้เซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ยซ่ึงเป็นภาวะเร่ิมแรกของกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย คล่นื ไฟฟ้ามี คลน่ื Tลกั ษณะหวั กลบั • กลา้ มเน้ือหวั ใจไดร้ ับบาดเจบ็ เป็นภาวะพเิ ศษของกลา้ มเน้ือหัวใจขาดออกซิเจนแตย่ งั ทางานได้ แต่ไมส่ มบรู ณ์ • กลา้ มเน้ือหัวใจตาย infarction ภาวะท่ีกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดออกซิเจนมาก การรักษาโรคหลอดเลอื ดหัวใจ หลักการรักษาผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ • ลดการทางานของหัวใจ,หลกี เล่ยี งสาเหตหุ รือปัจจยั เสี่ยงทที่ าให้เกดิ อาการเจบ็ หนา้ อก หลกั การรักษาผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ลดการทางานของหวั ใจ ,หลีกเลี่ยงสาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงที่ทาให้เกดิ อาการเจ็บหนา้ อก 1.,ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด,ยายอ่ืนๆเชน่ ยาแกป้ วดยาตา้ นการเตน้ ผดิ จงั หวะของหัวใจยาขบั ปัสสาวะยาระบายและ ยาลดความวติ กกงั วลพจิ ารณาเป็นรายบุคคล การสวนหัวใจขยายเส้นเลอื ดหวั ใจโคโรนารี คือการสอดใส่สายสวนหวั ใจเขา้ สู่หลอดเลือดหวั ใจอาจใส่ทางหลอดเลอื ดแดงบริเวณขาหนีบหรือบริเวณขอ้ พบั แขน เพื่อขยายเส้นเลือดหวั ใจโคโรนารีตีบ ¨ Percutaneous transluminal coronary angiography-PTCA ¨ Coronary atherectomy ¨ Intracoronary stent ¨ Eximer laser coronary angioplasty 3.การผ่าตดั เป็นการผ่าตดั ทาทางเบ่ยี งเพ่ือใหเ้ ลอื ดเดนิ ทางออ้ มไปเล้ยี งกลา้ มเน้ือหัวใจส่วนปลาย,ทาให้หวั ใจหยุดเตน้ ดว้ ยน้ายาคาดิโอพรีเจยี ,มที ้งั ชนิดทจี่ าเป็นตอ้ งใชป้ อดหวั ใจเทยี มและ OPCAD

44 ปัญหาสาคญั สาหรับผปู้ ่ วยหลอดเลอื ดหัวใจทกุ รายทไ่ี ดร้ ับการรกั ษาทางยาการขยายหลอดเลือดหัวใจและการผ่าตดั ซ่ึงมีโอกาสกลบั เป็นซ้าถา้ ยงั มีพฤติกรรมเส่ียงอยู่ บทที่ 8 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมภี าวะวิกฤตหลอดเลอื ด aorta ลนิ้ หวั ใจและการฟื้ นฟูสภาพหวั ใจโรคหลอดเลอื ด หวั ใจ การพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หัวใจ ความหมายของโรคล้นิ หัวใจ Valvular Heart Disease ความผดิ ปกติของลน้ิ หัวใจ อาจเป็นเพยี งลิน้ เดียวหรือมากกว่า ทาให้มผี ลตอ่ การ ทางานของหวั ใจส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลอื ด จนเกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลนิ้ หวั ใจทพ่ี บ บอ่ ยมกั จะเป็นลน้ิ หวั ใจทางดา้ นหัวใจซีกซ้าย คือ mitral valve และ aortic valve โรคลนิ้ หัวใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มกี ารตบี แคบของล้ินหวั ใจไมตรลั ทาให้มีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หัวใจหอ้ งล่างซา้ ยในขณะที่คลายตวั คลายล้ินเปิ ดบบี ล้ินปิ ด Causes - Rheumatic > 90% - Congenital - Rheumatoid arthritis - Systemic Lupus Erythematosus: SLE - Carcinoid Syndrome - Asymptomatic for approximately 20 years - Presenting symptoms: - CHF (50%) - Atrial fibrillation การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี น ข้นึ อย่กู บั ความรุนแรงของโรค การเปล่ยี นแปลงทเ่ี กิดข้ึนมีดงั น้ี 1. ความดนั ในหัวใจห้องบนซ้ายเพม่ิ เนื่องจากเลอื ดผา่ นลนิ้ หัวใจทตี่ ีบไดน้ อ้ ยลง ผลท่ตี ามมา คือ ผนงั หวั ใจหอ้ งบน ซา้ ยหนาตวั ข้นึ (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลลง (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพม่ิ ข้นึ เนื่องจากความดนั ในหลอดเลอื ดดาปอด และใน หลอดเลือดฝอยเพิ่มข้ึน ถา้ เป็นมากน้า จะเขา้ มาอย่ใู นถงุ ลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพิ่มมากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดที่ปอดหดตวั ทาใหเ้ ลอื ดผา่ นไปทีป่ อดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทาให้

45 - มีอาการหายใจลาบากเม่อื ออกแรง (DOE) - อาการหายใจลาบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea) - หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน 2. CO ลดลง ทาให้เหนื่อยงา่ ย ออ่ นเพลีย 3. อาจมีภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะแบบ AF ผูป้ ่ วยจะมีอาการใจสั่น 4. อาจเกิดการอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลร่ัว (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคท่ีมีการร่ัวของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจห้องล่างซ้ายเขา้ สู่หัวใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะที่หวั ใจบีบ ตวั คลายล้ินเปิ ดบบี ล้ินปิ ด อาการและอาการแสดงแตกตา่ งกนั ตามพยาธิสภาพอวายคือบวมเจบ็ บริเวณตบั หรือเบือ่ อาหาร Causes - Rheumatic disease - Endocarditis - Mitral valve prolapse - Mitral annular enlargement - Ischemia - Myocardial infarction - Trauma อาการและอาการแสดง แตกตา่ งกนั ตามพยาธิสภาพอาการทพ่ี บคือ 1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ - Dyspnea on exertion (DOE) - Orthopnea – PND 2. อาการท่เี กดิ จาก CO ลดลง คอื เหน่ือยและเพลยี ง่าย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบอื่ อาหาร โรคลนิ้ หวั ใจหวั ใจเอออร์ตคิ ตบี Aortic stenosis เป็นโรคที่มกี ารตบี แคบของลิ้นหัวใจเอออร์ติคขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายไปสู่เอออร์ตาร์ในชว่ ง การบีบตวั โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ติคร่ัว Aortic regurgitation เป็นโรคท่ีมีการร่วั ของปริมาณเลอื ดท่สี ูบฉีดออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หัวใจหอ้ งลา่ งซา้ ย ในชว่ งหวั ใจคลายตวั Causes - Rheumatic heart disease - Endocarditis - Aortic root dissection - Trauma - Connective tissue disorders

46 อาการและอาการแสดง ส่วนใหญจ่ ะไมม่ ีอาการ เม่อื มอี าการมากจะพบ - DOE - Angina - ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรูส้ ึกเหมือนมีอะไรตุ๊บๆ อยู่ทคี่ อหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก - พบภาวะหวั ใจโต หรือมนี ้าคงั่ ท่ปี อด - การตรวจหัวใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีท่ชี ว่ ยในการวินิจฉัยโรคล้นิ หวั ใจไดอ้ ย่างมาก การตรวจสวนหวั ใจ - ชว่ ยในการประเมนิ ว่าล้ินหัวใจรว่ั หรือตบี มากแค่ไหน บอกสาเหตทุ ี่แทจ้ ริงของโรคลนิ้ หัวใจ คานวณขนาดล้นิ หวั ใจ วดั ความดนั ในห้องหัวใจและมกั ทาก่อนการรกั ษาดว้ ยวิธีผา่ ตดั การรักษาโรคลนิ้ หวั ใจ 1. การรักษาทางยา มเี ป้าหมายเพ่ือช่วยให้หวั ใจทาหนา้ ทีด่ ขี ้นึ ช่วยกาจดั น้าที่เกินออกจากร่างกาย โดยยาเพิ่ม ความสามารถในการบบี ตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาทใี่ ชส้ ่วนใหญเ่ ป็นยาก ลมุ่ เดียวกบั ท่ีรักษาภาวะหวั ใจวาย 2. การใชบ้ อลลนู ขยายลิ้นหวั ใจท่ตี บี โดยการใชบ้ อลลูนขยายล้นิ หัวใจ 3. การรักษาโดยการผ่าตดั (Surgical therapy) ทาในผูป้ ่ วยที่มีล้นิ หัวใจพิการระดบั ปานกลางถึงมาก ลนิ้ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) ลิ้นหวั ใจเทียมที่ทาจากเน้ือเย่อื คนหรือสตั ว (Tissue prostheses) เชน่ ลน้ิ หวั ใจหมู ข้อดี คือไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดลิ่มเลือด มกั ใชใ้ นผูส้ ูงอายุหรือผทู้ ่ีไม่สามารถใหย้ าละลายลิ่มเลือดไดแ้ ตอ่ าจตอ้ ง รับประทานยากดภูมคิ มุ้ กนั ข้อเสีย คือ มคี วามคงทนนอ้ ยกวา่ ล้นิ หวั ใจเทียมสังเคราะห์

47 บทที่ 9 การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะวิกฤตหัวใจล้มเหลวและหวั ใจเต้นผิดจงั หวะ การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ กลา้ มเน้ือหัวใจประกอบดว้ ยเซลลส์ าคญั 2 ชนิด • ชนิดท่ีทาหนา้ ท่หี ดตวั Mechanical cell • ชนิดทีก่ าเนิดกระแสไฟฟ้าแนะนากระแสไฟฟ้า คลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจปกติ • SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60 ถงึ 100 คร้ังตอ่ นาที • AV node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40 ถงึ 60 คร้ังต่อนาที • ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราตา่ กว่า 40 คร้งั ตอ่ นาที การบนั ทึกคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ เป็นภาพบนั ทกึ การเปลี่ยนแปลงของคล่ืนไฟฟ้าทผ่ี วิ ของร่างกาย ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ normal waveform • กระดาษกราฟมาตรฐานประกอบดว้ ยตารางสี่เหลีย่ มเลก็ และใหญข่ นาด 1 มลิ ลิเมตร 5 มิลลิเมตร • แกนต้งั คอื ความดนั นบั เป็นโวลตถ์ า้ คล่นื ไฟฟ้าสูงแสดงวา่ กลา้ มเน้ือหัวใจหนามากหรือบีบตวั มากถา้ คลื่นไฟฟ้าต่าแสดงว่ากลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยหรือบบี ตวั นอ้ ย • แกนนอนคือเวลากาหนดความเร็วของคลื่นท่ี EKG 25 มลิ ลิเมตรต่อวนิ าทดี งั น้นั 1 ชอ่ งเลก็ ตาม แนวนอนใชเ้ วลา 1/25 = 0.04 วินาที ดงั น้นั กระดาษ EKGจึงสามารถคานวณอตั ราการเตน้ ของหัวใจใน 1 นาทไี ดโ้ ดยนบั คลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจท่เี กดิ ใน 30 ช่องใหญ่แลว้ คณู ดว้ ย 10 คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกตปิ ระกอบดว้ ย คลน่ื P,Q,R,S • P waveเป็นคล่ืนที่เกิดเมอ่ื มกี ารบบี ตวั ของเอเทรียมดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงเกิดในเวลาใกลเ้ คียงกันปกติ กวา้ งไมเ่ กิน 2.5 มิลลเิ มตรหรือ 0.10 วินาที • PR interval ชว่ งระหว่างคลืน่ Pและคลน่ื คอื ระยะทางจากจดุ เร่ิมตน้ ของคล่ืนP ไปสู่จุดเริ่มตน้ ของ คลน่ื QRSเป็นการวดั ระยะเวลาคล่นื ไฟฟ้าจากการเร่ิมตน้ บีบตวั ของเอเทรียมไปสู่AV node ,Bundle of his ปกตใิ ชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วนิ าทีค่าปกติเท่ากบั 0.1 2 ถงึ 0.20 วนิ าที -ถา้ PR intervalเร็วกว่าปกตแิ สดงวา่ อาจมีชอ่ งนาสัญญาณผดิ ปกติ -ถา้ PR intervalชา้ กวา่ ปกติแสดงว่ามกี ารปิ ด

48 • QRS complex เป็นคลน่ื ที่เกิดเมอ่ื มีการบีบตวั ของ ventricle ดา้ นขวาและทรายซ่ึงปกตอิ าจจะเกดิ พร้อมหรือใกลเ้ คยี งกนั มที ศิ ทางข้ึนหรือลงได้ -ความกวา้ งของคล่ืน 0.06 10.10 หรือไม่เกิน 0.1 2 วินาที -ถา้ คล่ืนกวา้ งแสดงว่ามีการปิ ดก้นั สัญญาณบริเวณBundle of his • คลื่นT เป็นคล่ืนทตี่ ามหลงั Q R S เกดิ จากการขยายตวั ของ ventricle ปกตสิ ูงไมเ่ กิน 5 มิลลเิ มตรกวา้ ง ไมเ่ กนิ 0.1 6 วนิ าที -ผทู้ ีม่ ีภาวะ hyperkalemia จะพบคลน่ื Tสูงข้ึน -กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดพบคลน่ื Tหัวกลบั • U wave เป็นคลน่ื บวกทีเ่ กดิ ตามหลงั T waveปกตไิ มค่ ่อยพบคล่ืนน้ีจะสูงข้นึ ชดั เจนเมอ่ื ภาวะ โพแทสเซียมต่า left ventricle ขยายโต • ST-T wave เป็นจุดเช่ือมต่อระหวา่ งจุดส้ินสุด Q R S complexจนถงึ จุดเริ่มตน้ ของคลื่นTโดยจะ บนั ทกึ ไดเ้ ป็นแนวราบสูงข้นึ หรือตา่ ลงไมเ่ กิน 1 มิลลเิ มตรและความกวา้ งไมเ่ กนิ 0.12 วนิ าที -ในภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือดกลา้ มเน้ือหัวใจบาดเจบ็ และกลา้ มเน้ือหัวใจตายจะพบST segmentยกข้นึ หรือตา่ ลง • U waveปัจจุบนั ยงั ไมท่ ราบแหล่งที่มาของคลน่ื น้ีแตเ่ ชื่อกนั ว่าเป็น -ภาวะ afterdepolarizationsของ ventricle -อาจพบในภาวะปกตหิ รือในภาวะ hypokalemia • QT interval ระยะเวลาทีใ่ ชใ้ นการdepolarizationจนถึง repolarizationของ ventricle ปกติ 0.32 ถงึ 0.48 s e c ถา้ หากว่ายาวมากเกินไปจะบ่งบอกถงึ สภาวะslowed ventricular repolarizationมกั จะเกิด จาก -hypokalemia หรือ electrolyte in balance • RR interval ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycleใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของ หัวใจห้องล่างค่าปกติ 60-100 คร้ังตอ่ นาทีถา้ ตา่ กว่า 60 เรียกว่าbradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรียกวา่ tachycardia การแปลผลคล่นื ไฟฟ้าหัวใจประกอบดว้ ยหลกั สาคญั 4 ประการ • รูปร่างและตาแหน่ง • อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ • ระยะเวลาการนาสัญญาณไฟฟ้า • จงั หวะการเต้นของหัวใจ ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ คือภาวะทีเ่ กิดการกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจหรือการนากระแสไฟฟ้าหัวใจผดิ ไป จากภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ

49 สาเหตุ โรคหรือปัจจยั ท่กี ่อให้เกิดภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ • โรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด 1. ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย 2. โรคกลา้ มเน้ือหัวใจผิดปกติและอกั เสบ 3. โรคลิ้นไมทรัลพกิ าร 4. โรคเย่ือหุ้มหัวใจ 5. โรคภาวะความดนั โลหิตสูง 6. โรคหัวใจอนั เนื่องมาจากปอด • ภาวะทไ่ี ม่เก่ยี วข้องกบั โรคหัวใจ 1. โรคคอพอกเป็นพิษ 2. ภาวะเลอื ดเป็นกรดหรือดา่ ง 3. โรคของ connective tissue • สารหรือยาท่มี ีผลต่อหวั ใจ 1. ภาวะเครียดโกรธจดั โมโหจดั 2. บุหรี่เหลา้ คาเฟอนี 3. ยารักษาโรคหอบหืด ยารักษาโรคจติ และภาวะซึมเศรา้ ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 1. แบ่งตามอัตราการเต้นของหัวใจได้ 2 กลุ่มคอื • Tachyarrhythmia • Bradyarrythmia 2. แบ่งตามพ้นื ที่ • หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะท่มี ีจุดกาเนิดจาก SA node Supraventricular 1. หัวใจเตน้ ชา้ กวา่ ปกติ ลกั ษณะทางคลนิ กิ ผูป้ ่วยมกั ไมม่ ีอาการแตถ่ า้ หวั ใจเตน้ ชา้ มากเชน่ นอ้ ยกว่า 50 คร้ังตอ่ นาที เป็นลม มนึ ศีรษะ ถา้ รุนแรงมากอาจชกั หัวใจหยุดเตน้ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ -อตั ราการเตน้ หวั ใจท้งั เอเทรียมและ ventricle ประมาณ 40 ถงึ 60 คร้งั ต่อนาที -จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสม่าเสมอ -P wave ปกติ นาหนา้ QRS complexทุกจงั หวะ -PR interval ปกติ

50 -QRS complexปกติ 1.2หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ ลกั ษณะทางคลินิก ส่วนใหญ่ไมม่ ีอาการเพยี งแตห่ ัวใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติในบางรายมีอาการใจส่ันหายใจลาบาก 1.3หัวใจเต้นไม่สมา่ เสมอ ตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจจะพบอตั ราการเตน้ ของหัวใจท้งั เอเทรียมและ ventricle จะเปลย่ี นแปลงตามกนั ในอตั รา 60-100 คร้ังตอ่ นาที,จงั หวะการเตน้ ของหัวใจไม่สมา่ เสมอ, P waveปกตนิ าหนา้ QRS complex ถูก จงั หวะ, PR intervalปกต,ิ QRS complexปกติ • หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทีม่ ีจดุ กาเนิดจากเอเทรียม หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะทีม่ ีจดุ กาเนิดจากเอเทรียมมสี าเหตุ จาก -ความเครียด, Electrolyte imbalance ,Hypoxia, Digitalis intoxication, Hyperthyroidism, Pericarditis, Alcohol intoxication -เอเทรียมเต้นก่อนจงั หวะ เกดิ จากมีจดุ กาเนิดไฟฟ้าในเอเทรียมทาหนา้ ทแ่ี ทน SA node -เอเตรียลฟลัตเตอร์ เกดิ จากจดุ กาเนิดไฟฟ้าภายในผนงั เอเทรียมทาหนา้ ทีแ่ ทน SA nodeการ์ตนู ใหเ้ อเที่ยมบบี ตวั 250 ถงึ 300 คร้ังตอ่ นาทีซ่ึง SA nodeไมส่ ามารถรับสัญญาณไดถ้ กู จงั หวะลกั ษณะP waveเหมอื นฟันเลอ่ื ย -เอเตรียลฟิ บริลเลช่ัน เกิดจากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเทรียมทาหนา้ ที่แทน SA nodeโดยปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าในอตั รา 250 ถงึ 600 คร้งั ตอ่ นาทสี ัญญาณไฟฟ้าถูกส่งไปยงั AV nodeไม่สม่าเสมอทาให้ AV nodeไมส่ ามารถรบั สัญญาณไดท้ กุ จงั หวะเป็นผลให้ ventricular responseไม่สม่าเสมอ -Supraventricular Tachycardia • หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node เกดิ จาก AV ทาหนา้ ท่แี ทนSA nodeส่งสัญญาณไฟ 2 ทางคอื ทางหน่ึงจงยอ้ นกลบั ไปทเี่ อเทรียมทาใหเ้ อเทรียมบบี ตวั อีกทางหน่ึงส่งสญั ญาณไปท่ี ventricle ทาให้ ventricles ตวั ในอตั รา 40 ถึง 60 คร้งั ต่อนาทเี กดิ จากSA nodeขาดเลอื ด • หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะทม่ี ีจุดกาเนิดจาก ventricle -ventricle เตน้ กอ่ นจงั หวะ เกดิ จากจดุ กาเนิดไฟฟ้าใน ventricle ทาหนา้ ทปี่ ล่อยสญั ญาณไฟฟ้าแทนSA nodeในบาง จงั หวะมกั พบร่วมกบั AMI,Digitalis intoxication,Hypokalemia,Acidosis • ใจเต้นผดิ จังหวะที่มกี ารปิ ดก้นั การนาสัญญาณ AV node • ชนิดของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 4. หวั ใจเต้นผิดจงั หวะที่มจี ุดกาเนดิ จากเวนตริเคิล 4.1 เวนตริเคิลเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) • ชนิดตา่ งๆ ของ PVC • -Unifocal PVC -Multifocal PVC • -Bigeminy PV -Trigeminy PVC