Angiografija u kliničkoj praksi

OCT Angiografija u kliničkoj praksi Sanja Sefić Kasumović, Aida Kasumović, Emir Čabrić, Lejla Muhamedagić, Orhan Lepara, Nesina Avdagić Angiografija u kliničkoj praksi

OCT angiografijau kliničkoj praksiSanja Sefić KasumovićAida KasumovićEmir ČabrićLejla MuhamedagićOrhan LeparaNesina AvdagićSarajevo, 2017 1

Autori: OCT ANGIOGRAFIJA Sanja Sefić Kasumović, Aida Kasumović, Emir Čabrić, U KLINIČKOJ PRAKSI Lejla Muhamedagić, Orhan Lepara, Nesina Avdagić IZVOD IZ RECENZIJA Izdavač: Tekst je pisan jasno, pregledno, sustavno, stručno i znavstveno, omogućujući jednostavnošću iznošenja PZU Očna poliklinika “Dr. Sefić”, Sarajevo lako čitanje i lako razumijevanje kompleksne primjene OCTA dijagnostike u oftalmologiji. Predstavlja jednu konciznu, a dovoljno detaljnu monografiju o novoj metodi OCTA pretraga u oftalmologiji, potrebnu Recenzenti: u našoj sredini jer slične knjige nismo imali. Takve knjige, nažalost, nema ni u širem regionu jer se radi o Akademik MUSTAFA SEFIĆ, prof. dr. med. sc., oftalmolog najnovijoj tehnologiji tako da su iskustva oftalmologa veoma rijetka i oskudna. Posebno je važno napome- nuti da su u knjizi korišteni vlastiti materijali sa vlastitim opisima i komentarima nalaza što daje veliku Dr. med. sci VAHID JUSUFOVIĆ, vanredni profesor znavstvenu težinu materijalu. Pojedine su slike sastavljene i od 20 pojedinačnih slika koje su prikazane kao jedna slika tako da čitalac može lako uporediti pojedinačne slike na jednom mjestu. Prva autorica se Lektura: bavi OCTA dijagnostikom od samog pojavljivanja ove moderne tehnologije u svijetu i predstavlja ustvari Zrinka Ilić pionira ovog dijela struke u jugoistočnoj Evropi. Bilo bi veoma korisno prevesti knjigu i na engleski jezik kako bi bila pristupačna i čitaocima šireg područja. U bosansko – hercegovačkoj bibliografiji (i širem Index: regionu) pojavom ove knjige s uzornim prilozima i autori i svi mi možemo biti više nego zadovoljni. Jelena Koprivica Djelo se može smatrati naučno – nastavnom literaturom i preporuča se za objavljivanje... Akademik MUSTAFA SEFIĆ, prof. dr. med. sc., oftalmolog Prelom i dizajn: Wire, Digital Creative Agency, Sarajevo Radi se o izvornom djelu, usudio bih se reći pionirskom, jer na našim i širim prostorima ne postoji ova- ko sublimirana publikacija iz ove oblasti. Ogroman tehnološki napredak OCT, posebno OCT angiografije Agencija Irina, Sarajevo predstavljena u svjetskoj medicini tek 2014. godine, zaživjela je na prostorima Bosne i Hercegovine zah- valjujući transferu tehnologije i predanom radu Sanje Sefić Kasumović. U oftalmološkim udžbenicima i Štampa: monografijama tema OCT angiografije skoro da se i ne spominje. Radi se o novoj dijagnostičkoj proceduri Amos graf d.o.o., Sarajevo koje je u kliničkoj praksi uvedena samo prije 3 godine. Ovaj rukopis je dobar primjer uspostave korelacije sa svjetskom literaturom iz oblasti sofisticirane oftal- Tiraž: mološke dijagnostike, sa dokumentiranim nalazima koji liječniku daju mogučnost pažljive komparacije sa 200 komada ranijim nalazima klasičnog OCT-a. Autori ovog djela didaktički su veoma vješto uveli čitaoca u anatomiju, fiziologiju i patologiju najčešćih oboljenja stražnjeg segmenta oka. Iskoristili su dosadašnja saznanja CIP - Katalogizacija u publikaciji literature i svoja iskustva. Posebna pažnja posvećena je danas dostupnim biološkim lijekovima iz grupe Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo inhibitora endotelijalnog faktora rasta novih krvnih sudova, kao što su neselektivna monoklona antitijela 617.7-073 (Bevacizumab), selektivna monoklona antitijela (Ranibizumab) te protein sličnog djelovanja (Aflibecept). OPTICAL coherence tomography Sa ovakvim pristupom autori su poslije objašnjenja i dokumentiranja analiziranih nalaza OCT angiografije OCT angiografija u kliničkoj praksi / Sanja Sefić Kasumović ... [et al.] ; čitaocu dali korisne smjernice u smislu moguće terapije sa dokumentiranim primjerima iz prakse. [index uradila Jelena Koprivica]. - Sarajevo : Monografija „OCT angiografija u kliničkoj praksi“ ispunjava zahtjeve edukativne literature iz domena Očna poliklinika \"Dr. Sefić\", 2017. - 200 str. : ilustr. ; 28 cm dijagnostike i terapije oboljenja stražnjeg segmenta oka. Može poslužiti specijalistima oftalmologije, Iz biografije autora: str. 5. - Bibliografija uz tekst. - Registar. specijalizantima oftalmologije i optometrije te studentima medicine... ISBN 978-9926-8162-0-9 Dr. med. sci VAHID JUSUFOVIĆ, vanredni profesor 1. Gl. stv. nasl. 2. Sefić Kasumović, Sanja Medicinski fakultet u Tuzli COBISS.BH-ID 23920646 32

OCT ANGIOGRAFIJA U KLINIČKOJ PRAKSIIZ BIOGRAFIJE AUTORADoc. dr. med. Sanja Sefić – Kasumović Dr. Aida Kasumović Doc. dr. med. Elmir Čabrić PZU Očna poliklinika “Dr. Sefić“ Sarajevo Docent na Medicinskom fakultetu u ZeniciPZU Očna poliklinika “Dr. Sefić“ Sarajevo JU Poliklinika sa dnevnom bolnicom Doboj JugDocent na Medicinskom fakultetu u Tuzli Direktor i Šef službe za očne bolestiMr. med. sci. dr. Lejla Muhamedagić Doc. dr. med. Orhan Lepara Prof. dr. Nesina AvdagićSpecijalista oftalmolog Docent na Katedri za fiziologiju čovjeka Vanredni profesorJU Dom zdravlja Kantona Sarajevo Medicinski fakultet u Sarajevu Katedra za fiziologiju Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu45

OCT ANGIOGRAFIJA U KLINIČKOJ PRAKSIUvod2014. godine prvi put sam vidjela Optovue Angiovue mašinu na 32. Kongresu hirurga refraktivnehirurgije i katarakte u Londonu. Od tada, sve do danas, godinu dana nakon svakodnevnog ko-rištenja, moja fascinacija novom tehnologijom ne jenjava. Ja sam jednostavno, postala ovisnik osavršenstvu jednostavnosti koju mi pruža nova mogućnost analize krvnih sudova oka. Ne koris-ti boju, traje nekoliko minuta, zjenica se ne širi, pacijent je cijelo vrijeme aktivni sudionik pregle-da i ne postoji mogućnost bilo kakve alergijske reakcije. Može se ponavljati nebrojeno puta prijei poslije vitrealne terapije, lasera ili operacije. Angioanalitikom boje se i vizualiziraju promjeneprotoka, „šeta“ se kroz slojeve kapilarnih pleksusa, nastale se promjene pohranjuju tako da semože raditi uporedna analiza. Izuzetno je jednostavan za prikaz pacijentu jer je razumijevanjemehanizama razvoja bolesti temelj povjerenja u predloženu terapiju.Ne smijemo zaboraviti da OCT angiografija, kao i svaka pretraga, ima svoje limite i nesav-ršenstva. Pravilan odabir protokola pregleda, veličine i dubine presjeka, uvećanja promatraneregije omogućavaju bolje razumijevanje patologije očnoga dna. Doprinos OCT angiografijeliječenju vaskularnih i degenerativnih bolesti retine opšte je poznat i svuda prihvaćen u sva-kodnevnoj kliničkoj praksi. Analiza parapapilarne prokrvljenosti, protoka unutar diska, analizarešetkaste ploče otvaraju nova vrata boljem razumijevanju patofiziologije glaukoma te pozi-cionira OCT angiografiju kao standard protokola pregleda glaukomskog pacijenta.Posebnu zahvalnost dugujem inžinjeru, gospodinu Zoranu Cekiću koji mi je pomogao da ra-zumijem i shvatim prinicipe rada Optovue AngioVue mašine. Bez njegove pomoći put mogaučenja i korištenja angioanalitike u svakodnevnoj praksi bio bi mnogo duži.Isto tako duboku zahvalnost želim uputiti gospođi Zrinki Ilić čija mi je dobrota, životno iskust-vo i enormno obrazovanje pokazalo da dobar govornik, za što se smatram, istovremeno neznači biti i dobar pisac. Bez njenih uputa moji bi opisi neovaskularizacija ličili na nevješt ura-dak bez prave poruke čitaocu.Ipak, moja najdublja zahvalnost je upućena mojim roditeljima koji su mi svojim primjerompokazali da je život, doživotno učenje, a gubitak strasti za novim stvarima, aparatima ili teh-nologijama početak starosti. A ko želi ostariti?Knjiga je napisana iz najiskrenije želje da prenesem svoje znanje analizaranja protoka krvnihsudova očnog dna mojim kolegama. Jer, kako je rekao uvaženi akademik Pavao Rudan:„Samo je obrazovan narod, slobodan narod“. Dajem Vam knjigu na čitanje. Sanja Sefić Kasumović67

OCT ANGIOGRAFIJA U KLINIČKOJ PRAKSI 10 Optička koherentna tomografija 118 Epiretinalna membrana (ERM), 22 angiografija (OCT angiografija, Celofanska makulopatija, 38 OCTA) Macular Pucker 58 Horoidalne neovaskularizacije 64 (Choroidal neovascularisation, 122 Vitreomakularni trakcioni 70 CNV) sindrom (VMT) 86 Dijabetička retinopatija (DR) 128 Pseudoruptura makule 96 (Macular pseudohole, MPH) Centralna serozna horioretinopati- ja, Centralna serozna retinopatija, 132 Lamelarna makularna rupa Central Serous Chorioretinopathy, CSCR, CSR 138 Makularna rupa pune debljine Suha forma senilne makularne (Full thickness macular hole, degeneracije (Age-related macular FTMH), stepen 4. degeneration, ARMD) Sadržaj> Eksudativna (vlažna) senilna 144 Ablacija retine (AR) makularna degeneracija (Neovas-8 cular/Exudative/Wet Age-Related 148 Toksoplazmatski horioretinitis Macular Degeneration, ARMD) Miopska degeneracija 152 Albinizam Polipoidna horoidalna vaskulopatija (PCV), Idiopatska polipoidna horioretinopatija (IPCV) 102 Arterijska okluzivna bolest 156 X-vezana juvenilna retinoshiza, XJR (X-linked juvenile reti- noschisis, XLRS) 106 Retinalna venska okluzija (RVO) 160 Radijacijska retinopatija 112 Scintilirajuća sinhiza (Synchisis 164 Glaukom scintillans), Holesteroloza 114 Ablacija stražnjeg staklovine, 184 Optički neuritis i papilarni edem Posterior Vitreus Detachment, PVD

OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA ANGIOGRAFIJA (OCT ANGIOGRAFIJA, OCTA)Optička koherentna poboljšanja kvaliteta slike. Smanjuje se broj ponovl- ta ili treptaja kapcima, ali i malih distorzija pokretatomografija angiografija jenih B-skenova potrebnih za snimanje kvalitetne slike (manjih od 100 µm). Dvostepena korekcija smanjuje(OCT angiografija, OCTA) krvnih sudova. Na ovaj se način u veoma kratkom greške pokreta te optimizira dobijeni signal. roku osigurava visoko kvalitetna slika. Posmatrajući SSADA algoritam nudi najkvalitetniju dostupnu slikuOptička koherentna tomografija angiografija (OCT angiografija, OCTA) predstavlja novu promjenu u intenzitetu piksela na tačno određenoj OCT angiografije. Ova tehnologija daje veći odnosi neinvazivanu dijagnostičku metodu koja omogućava registraciju pokretnih kontrastnih lokaciji možemo generirati dekorelacionu vrijednost, signala i šuma, te daje bolji i precizniji prikaz vasku-slika mikrovaskularne cirkulacije. Temelji se na dvije patentirane tehnologije: angiografiji marker koji govori da li postoji kretanje. Prema tome larizacije.dekorelacije amplitude podijeljenog spektra (Split Spectrum Amplitude Decorrelation dijelovi slike mogu predstavljati protok unutar krvnihAngiography – SSADA protokol) i tehnologiji korekcije pokreta (Motion Correction Technology sudova ili prikazivati crno obojene regije bez detekcije Građa zdrave retine– MTC). Kompanija OptoVue lansirala je prvi OCTA sistem, AngioVue, na XXXII Kongresu protoka. SSADA algoritam generira sliku protoka krvihirurga katarakte i refraktivne hirurgije u Londonu 2014. godine. Danas OCT angiografija i sliku funkcije B-skena. Zahvaljujući velikom broju Zdrava retina analizirana optičkom koherentnompredstavlja sastavni dio dijagnostičke oftalmološke prakse. B-skenova na AngioVue sistemu možemo napraviti tomografijom (OCT) pokazuje postojanje slijedećih 3-D mapu retinalne vaskularizacije. retinalnih slojeva: unutarnja granična membrana, MCT (Dual Truck Moton Correction Technology) je sloj nervnih vlakana, sloj ganglijskih ćelija, un- još jedan od protokola koji izdvaja AngioVue sistem utarnji mrežasti sloj, unutarnji zrnasti sloj, vanjski od ostalih. MCT je izumio James Fujimoto. MTC se mrežasti sloj, vanjski zrnasti sloj, vanjska granična pomoću video praćenja ili trekinga (transferzalno membrana, sloj fotoreceptora i sloj retinalnog pig- ispravljanje) koristi i za ispravljanje nakon snimanja mentnog epitela. (longitudinalno ispravljanje). Snažan MTC zasniva se na regulatornom trekingu velikih sakadičnih pokre-OptoVue je razvila novi, neinvazivni način mikrova- bez upotrebe kontrasta. Slika jasno prikazuje krvni Slika 1. (A) OCT B-sken. Prikaz makule sa anatomskim slojevima čije je razumijevanje i prepoznavanje obaveznoskularnog snimanja i vizualizacije krvnih sudova koji protok željenog dijela i debljine presjeka retine u za pravilno tumačenje OCT i OCTA slike.omogućava njihovu identifikaciju uz pomoć detekcije trenutku snimanja. Važno je shvatiti da se informaci- Unutarnja granična membrana predstavlja bazalnu membranu izgrađenu od Milerovih ćelija (Müller cells, MC).kretanja crvenih krvnih ćelija, eritrocita, kroz mrežu je dobijene OCTA protokolom razlikuju od onih koje Sloj nervnih vlakana formiraju aksoni ganglijskih ćelija. Sloj ganglijskih ćelija predstavljaju jezgra stanica čiji ak-krvnih sudova. OCTA je za sada najnaprednija mašina su dobijene fluoresceinskom angiografijom (FA). FA soni formiraju vidni živac. Unutarnji mrežasti sloj je dio sinapsi između aksona bipolarnih stanica i dendrita gangli-u obradi slike krvnih sudova retine. Ne radi se samo koristi kontrastnu boju za vizualizaciju zida krvnog jskih i amakrinih stanica. Unutarnji zrnasti sloj sastoji se od jezgara i perikariona amakrinih, bipolarnih i horizon-o unaprijeđenom klasičnom OCT-u, već o sistemu suda. AngioVue sistem reagira na kretanje krvnih talnih ćelija. Vanjski mrežasti sloj je mjesto sinapsi između štapića i čunjića s jedne, i bipolarnih stanica sa drugekoji pored strukture daje puno informacija i o funkciji. ćelija te na taj način detektira protok, a ne zid krv- strane. Vanjski zrnasti sloj čine tijela i jezgre fotoreceptora, štapića i čunjića. Vanjska granična membrana odvajaSistem se razlikuje od tradicionalne angiografije, kao nog suda. AngioFlow snimanje je brzo, ne zahtijeva unutarnji segment fotoreceptora od jezgri i tijela tih ćelija. Fotoreceptorski sloj izgrađen je od vanjskih i unutarnjihšto je fluoresceinska, jer ne koristi kontrastnu boju te pripremu niti širenje zjenica te traje nekoliko minuta. segmenata štapića i čunjića. Sloj retinalnog pigmentnog epitela predstavlja sloj kuboidnih epitelnih stanica koje seje u potpunosti neinvazivan. Jasno se prikazuju kapilarne abnormalnosti. Nema nalaze ispod fotoreceptornih ćelija i sa kojima su u konstantnom direktnom kontaktu.AngioVue sistem tokom obrade bilježi sliku maku- curenja, magle i mrlja pa su slike pretjerano oštre ile ili vidnog živca različite veličine za manje od 3 previše suhe. OptoVue koristi Avanti sistem, brz SD- 11sekunde. Slike se prikupljaju u nizu te se naknadno OCT sistem za obradu slike, kao osnovu platforme zaprovodi korekcija pokreta radi uklanjanja sakadičnih AngioVue sistem.artefakata. OCTA program dozvoljava snimanje retine sa triSegmentacija u slojeve vrši se automatski radi uvećanja: 3x3 mm, 6x6 mm i 8x8 mm. Uvećanjemidentifikacije protoka na mjestu interesa, te s toga 3x3 mm i 6x6 mm mogu se jasno vizualizirati krvnidozvoljava praćenje patoloških stanja na različitim sudovi, dok se za detaljnu analizu preporučujedubinama. Za razliku od dosadašnjih tradicionalnih slikanje uvećanjem 3x3 mm. Prikazi angiografijeangiografskih tehnika, pomoću AngioVue sistema slikani uvećanjem 8x8 mm daju opšti, grublji pregleddobija se duboka ciljna slika, te je omogućena seg- i orijentaciju u analizi retinalne vaskularne patologije.mentacija i izolacija određenih slojeva retine uz vi- Angiografiju dekorelacije amplitude podijeljenogsoku rezoluciju slike. Pomoću ove napredne tehnike spektra (SSADA) razvio je David Huang iz Centra zajednostavnije se otkrivaju početne promjene na retini oftalmološku optiku i lasere u Portlandu, Oregon.te se oboljenja dijagnosticiraju u ranim fazama. Ovaj algoritam uzima uzastopne OCT skenove u nizuOCTA prikazuje vaskularne strukture retine in vivo i zatim poredi svaki OCT sken sa narednim. SSADA algoritam koristi više spektara iz jednog B-skena radi10

Slika 2. Prikaz patoloških A OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA promjena koje se mogu ANGIOGRAFIJA (OCT ANGIOGRAFIJA, OCTA) vizualizirati OCT-om. Na slici je obilježena subret- Slika 4. (A i B) OCTA površinske i duboke inalna tečnost, odvajanje vaskularne mreže zdravog oka (3x3 mm). retinalnog pigmentnog B Vide se paučinasto raspoređeni kapilari epitela i odvajanje stražn- koji tvore mrežu oko koncentrične je hijaloidne membrane. centralne avaskularne zone (FAZ). Slika 3. Prikaz patoloških A promjena koje se mogu vizualizirati OCT-om. Na slici se vide cistoidni makularni edem i subretinalna tečnost.Retina je sastavljena od tri vaskularne mreže, jedne donje kapilarne arkade. Kapilari su raspoređeni i BC Dpovršinske i dvije duboke. OCTA sistem dvije duboke povezani na taj način da formiraju pravilnu čipkastuvaskularne mreže ne može prikazati odvojeno, te ih ili paučinastu mrežu oko centralne foveolarne ava- Slika 5. (A-D) Pravilna analiza OCT i OCTA protokola podrazumijeva istovremeno tumačenje slike dobivene OCTprikazuje kao jedinstven, uniformni sloj. Stoga prili- skularne regije kružnog oblika (Foveolar Avascular B-skenom (A), anfas OCT-om (B), analizu mape debljine makule (C) i OCTA SSADA algoritma (D). Na slici (A)kom korištenja OCTA analiziraju se dvije vaskularne Zone-FAZ). Debljina krvnih sudova je homogena, prikazana je velika zona odvajanja pigmentnog epitela (Pigment epithelial detachment-PED), subretinalna tečnost,mreže, površinska i duboka. Površinska (superficijal- bez proširenja ili omči. Krvni sudovi su na OCTA pri- te odvajanje zadebljane epiretinalne membrane. Slika (B) prikazuje hiperreflektivnu zonu koja odgovara područjuna) vaskularna mreža locirana je u sloju ganglijskih kazani kao bijele linearne končaste strukture koje PED-a. Slika (C) prikazuje mapu debljine retine sa vrijednostima većim od fizioloških. Edem makule (439 µm) ićelija i nervnih vlakana. Rezolucija SSADA protokola grade simetričnu mrežu na tamnijoj podlozi. paramakularnog područja odgovara pojavi subretinalne tečnosti. Na slici (D) se vidi neovaskularizacija u makuli.OCTA prepoznaje površinsku vaskularnu mrežu 60µm ispod unutarnje granične membrane (Inner lim- Duboka vaskularna mreža unutarnje retine sastoji 13iting membrane-ILM). Duboka vaskularna mreža lo- se od gusto raspoređenih, sitnih i jako razgranatihkalizirana je između unutarnjeg zrnastog i vanjskog kapilara koji prate raspored superficijalne mrežemrežastog sloja. Aparat duboku vaskularnu mrežu te su između sebe povezani tankim horizontalnimprepoznaje 30 µm od unutarnjeg mrežastog sloja. vezama i anastomozama. Mreža je pravilna i seže do FAZ-a, kao i superficijalna. Debljina krvnih su-Superficijalna vaskularna mreža je građena od dova je također jednaka. Vezu između površinske imnogobrojnih kapilara linearnog rasporeda koji duboke mreže predstavljaju male kose anastomozeformiraju mrežu prema fovei te formiraju gornje i koje idu od jednog do drugog sloja.12

OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA ANGIOGRAFIJA (OCT ANGIOGRAFIJA, OCTA) Slika 7. (A) OCTA površinskog vaskularnog pleksusa (3x3 mm). Prikazuju se bijele razgranate končaste strukture koje pred- stavljaju krvni protok na tamnijojA BCD podlozi. Vidi se centripetalno slijevanje kapilara koji grade paučinastu simetričnu mrežu oko centralne kružne ava- skularne zone (FAZ). Na OCT B-skenu označen je sloj u un- utarnjem dijelu retine (između crvene i zelene linije) koji E F GH odgovara mjestu na kojem seSlika 6. (A-H) Detaljna dijagnostička obrada pored nalaza anfas OCT-a i standardne OCTA podrazumijeva i angioanaliti- nalazi superficijalni vaskularniku FAZ-a i regija bez protoka. (A-D) Prikaz zdravog oka. Anfas OCT (A) prikazuje urednu makulu i papilu vidnog živca sa pleksus. B-sken daje mogućnosturednim tokom i izgledom velikih krvnih sudova. Površinska vaskularna mreža (B) na anfas angiogramu pokazuje urednu kontrole dubine posmatranogstrukturu i izgled. (C) Prikaz foveolarnog i parafoveolarnog područja na anfas angiogramu. (D) Angioanalitikom označen krvnog pleksusa. Slika (B) OCTAFAZ (žuta boja) koji odgovara centralnoj zoni bez protoka. FAZ je uredne veličine, urednog oblika i odgovara zdravom dubokog vaskularnog pleksusanalazu. Ne vide se parafoveolarne regije sa smanjenim protokom. (E-H) Prikaz oka sa neproliferativnom dijabetičkom (3x3 mm). Dublju mrežu graderetinopatijom. (E) Anfas OCT je bez značajnih patoloških promjena. (F) Površinska vaskularna mreža pokazuje uvećan sitniji i manji končasti kapi-i iregularan oblik FAZ-a, te parafoveolarna međukapilarna proširenja (regije vaskularnog drop outa). (G) Prikaz fove- lari koji su gusto isprepleteniolarnog i parafoveolarnog područja na anfas angiogramu. Poredeći sa odgovarajućom slikom zdravog oka vidi se da je A B i također okružuju FAZ. NaFAZ znatno proširen. (H) Angioanalitikom je prikazan iregularan i bizaran oblik FAZ-a, te brojna parafoveolarna područja Akapilarnog drop outa. Promjene su karakteristične za neproliferativnu dijabetičku retinopatiju. B-skenu prikazana je dubina retine (između dvije zelene linije) kroz koju se prostire duboka vaskularna mreža.Prikaz slojeva retine velikih krvih sudova prikazuje kao velika i tamna regija Slika 8. (A) OCTA vanjskepomoću OCTA na strukturnom i anfas OCT-u. U sloju vanjske retine i retine (3x3 mm). Prikazuje se horoiokapilarisu ne vizualizira se FAZ. tamna, avaskularna regija van-U zdravom oku anfas OCT angiogram, idući od prvih jske retine. Hiperreflektivnijapovršinskih do najdubljih slojeva, prikazuje pros- Da bi se što jednostavnije i bolje detektirala i an- područja predstavljaju artefak-tor iznad unutarnje granične membrane (ILM) kao alizirala standardna patologija retine, vrlo je bitno te uzrokovane projekcijom pro-taman, avaskularan prostor vitreusa. Unutarnja znati automatizirane debljine i granice pojedinih toka krvi iz unutarnjih retinal-retina pokazuje velike krvne sudove u superficijalnom slojeva koje AngioVue sistem slika. Ove automatski nih krvnih sudova na retinalnipleksusu te sitnu gustu kapilarnu mrežu u dubokom određene veličine tokom pregleda mogu se ručno pigmentni epitel (RPE). Prili-pleksusu. Protoka i krvnih sudova nema u području korigirati i prilagoditi potrebama snimanja. Ovakve kom analize ovog sloja trebafoveole (FAZ). Vanjska retina je avaskularna i na slici mogućnosti omogućuju jasno definiranje mjesta biti oprezan jer se refleksijeOCTA se prikazuje kao tamna zona bez krvnih sudova. nastanka patološkog procesa, njegovu veličinu te (artefakti) mogu protumačitiOvaj sloj predstavlja dio slike na kojem se najčešće progresiju u slojeve retine. Artefakti i greške prilikom kao postojanje krvnih kapilaravide artefakti radi refleksije protoka unutarnjih slojeva snimanja mogu se ukloniti i dati čistu sliku vaskular- ili neovaskularizacija u ava-retine. Artefakti protoka uklanjaju se post-procesing izacije željene dubine. AngioVue sistem prepoznaje: skularnom sloju. OCT B-skensoftverom. Horiokapilarni sloj pokazuje sliveni protok prikazuje dubinu retine kojalobularno-zrnaste strukture koju je teško prepoznati Površinski vaskularni pleksus – 3 µm ispod un- odgovara vanjskoj retini. Slikajer je gusta i zbijena u makuli. Lakše ju je prepozna- utarnje granične membrane (Inner limiting mem- (B) OCTA horiokapilarnog slojati pored makule gdje je grublja. Duboka horoidea brane-ILM) i 15 µm ispod unutarnjeg mrežastog (3x3 mm). Protok u ovom slojupokazuje velike krvne sudove, ali se teže interpretira sloja (Inner plexiform layer-IPL), ima lobularno-zrnastu struk-zbog projekcije protoka, sjena i artefakata snimanja Duboki vaskularni pleksus - od 15 µm do 70 µm turu, te su kapilari jako sitni iu obliku resa. Radi toga se dio unutarnjih horoidalnih ispod IPL, zbijeni. OCT B-sken pokazuje retinalnog pigmentnog epitela (RPE), B veliku gustinu vaskularizacije14 Horoidalni sloj - nalazi se od 30 µm do 60 µm horoidalnog sloja. ispod RPE. 15

OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA ANGIOGRAFIJA (OCT ANGIOGRAFIJA, OCTA)Prikaz OCTA zdravog oka pacijenta od 24 godine Analiza kapilarnih Regije protoka slojeva pomoću OCTA (Flow area) A BC DSlika 9. (A-D) OCTA SSADA protokol zdravog oka (3x3 mm). Prikaz superficijalnog vaskularnog kapilarnog pleksu- OCTA je nezamjenjiv dijagnostički alat u sva- Ova vrsta mjerenja je od posebnog interesa zasa (A), dubokog vaskularnog kapilarnog pleksusa (B), vanjske retine (C) i horiokapilarnog sloja (D). U unutarnjim kodnevnoj kliničkoj praksi radi vizualizacije praćenja razvoja neovaskularne membrane uslojevima retine vide se potpuno uredne vaskularne mreže i uredna veličina FAZ-a (približno 0.4 mm u dijametru). vaskularnih pleksusa i detekcije promjena slučajevima koji su tretirani anti-VEGF terapi-Avaskularna zona vanjske retine je tamna, sa minimalnom vizualizacijom artefakata projekcije protoka. Horiokapi- protoka. Angioanalitika predstavlja odnedavno jom ili steroidima. Za razliku od svima poznatelaris prikazuje gustu zrnastu vaskularizaciju. prihvaćen i razvijen softver koji daje dodatne fluoresceinske angiografije, gdje zadržavanjePrikaz OCTA zdravog oka pacijenta od 82 godine mogućnosti u kvantifikaciji i procjeni patoloških ili curenje kontrastne boje maskira morfologiju stanja retine. Podaci se pohranjuju i mogu se kapilarne mreže, OCT angiografija nema boje i A BC D iznova ponavljati i porediti. Angioanalitika nam pokazuje jasno protok u krvnim sudovima odab-Slika 10. (A-D) OCTA SSADA protokol zdravog oka osobe stare 82 godine (3x3 mm). Prikaz superficijalnog vaskular- omogućava mjerenje i analizu regija sa i bez ranog segmenta. Ispitivač treba jasno odreditinog kapilarnog pleksusa (A), dubokog vaskularnog kapilarnog pleksusa (B), vanjske retine (C) i horiokapilarnog protoka, prikazuje gustoću kapilarnih mreža i granicu analiziranog segmenta koji softver au-sloja (D). U unutarnjim slojevima retine vide se uredne vaskularne mreže i uredna veličina FAZ-a u odnosu na dob. kvantificira veličinu i izgled FAZ-a. tomatski identificira i izračuna protok u toj regiji.Poredeći sa slikom 9. vidi se da su krvni sudovi i kapilari u dva vaskularna pleksusa sklerotski izmijenjeni i rjeđi. Svi se podaci pohranjuju radi poređenja i analize.Avaskularna zona vanjske retine prikazuje jače artefakate projekcije protoka u odnosu na vanjsku retinu osobemlađe dobi. Horiokapilaris prikazuje grublju zrnastu vaskularizaciju. Slika 11. (A i B) Angioanalitika pro- toka u vanjskom sloju retine dva oka16 sa CNV. Ucrtavanjem regije intere- sa softver žutom bojom označava krvne sudove i regije sa protokom, dok regije bez protoka ostaju tamne. Na slici (A) vidi se CNV tip II oblika klupka te okolni crni halo. Slika (B) prikazuje također CNV tip II, s tim da je ova neovaskularizacija veća i ima koraljni oblik. Također se uočava u pojedinim dijelovima oko neovaskularizacije crni halo. Softver u isto vrijeme numerički izražava veličinu protoka u izabranoj regiji, što je vrlo bitno za kvantitativno poređenje i praćenje odgovora na terapiju. U donjim dijelovima slike prikazan je OCT B-sken koji odgov- ara regijama anfas slika. AB 17

Regije bez protoka (Nonflow area) ili regije Mapa gustine protoka OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJAsa ispadom u protoku (Vascular dropout area) (Flow density map) ANGIOGRAFIJA (OCT ANGIOGRAFIJA, OCTA)Regija bez protoka je područje vaskularnog oštećenja, ishemije ili vaskularnog drop outa. Tačno označa- Ova vrsta angioanalitike postala je odnedav- ranog protoka dok tople, žuto-narančaste bojevanje, mjerenje i poređenje regija bez protoka daje nove mogućnosti u praćenju ishemičnih retinopatija. no dostupna i dizajnirana je s ciljem da se na označavaju regije urednog ili pojačanog proto-SSADA protokol bilježi regije u kojima se ne detektira vaskularni protok odvojeno u površinskom i dubokom jednoj mapi odvoje regije urednog protoka od ka. Mapa gustine protoka također omogućujevaskularnom pleksusu. Ispitivač može izabrati regiju interesa i manuelno označiti sumnjive dijelove na koji- onih koje imaju oslabljen do potpuno reduciran mjerenje gustine vaskularizacije po segmentimama softver automatski oboji ishemične regije. Ishemične regije boje se u žuto i softver istovremeno računa protok (odvajanje regija sa i bez protoka). Omjer pri čemu su vrijednosti izražene u procentimanjihovu veličinu. Podaci se automatski pohranjuju i mogu koristiti radi praćenja i poređenja. površine regija sa protokom i bez protoka može na anfas angiogramu. Ova analiza daje podatke biti prikazan brojčano ili pomoću skale u boja- o prosječnoj gustini kapilarne mreže u svakom ma. Na ovoj skali rezultat se izražava u bojama sektoru makularno i paramakularno. Kalkulaci- toplog i hladnog spektra pa hladne, plave boje ja gustine kapilarne može se primijeniti kako za označavaju regije oslabljenog i krajnje reduci- superficijalni tako i za duboki vaskularni plek- sus. Ova se mogućnost angioanalitike koristi u svim vaskularnim okluzivnim bolestima, u praćenju dijabetičke retinopatije te u procjeni regresije promjena nakon laser fotokoagulacije i/ili anti-VEGF terapije. A BC Slika 13. Mapa gustine protoka površinskog vaskularnog sloja kod zdravog oka. U centru slike prikaz je angiografijeSlika 12. (A-C) Angioanalitika regija bez protoka u površinskom sloju retine zdravog oka, oka sa neproflifer- uredne površinske vaskularne mreže, odgovarajuća slika anfas OCT te u donjem dijelu OCT B-sken koji pokazujeativnom dijabetičkom retinopatijom i oka sa ishemičnom formom dijabetičke retinopatije. Ispitivanjem regija lokalizaciju analiziranog površinskog sloja unutarnje retine. Slika u boji, dolje-desno, prikazuje mapu gustine pro-bez protoka, klikom na miš, softver boji sve regije vaskularnog drop outa u žuto. (A) U zdravom oku vidi se žuto toka na kojoj se vidi da preovladavaju tople, žuto-narančaste boje koje označavaju regije sa vaskularnim protokom.obojena centralna regija foveolarne avaskularne zone (FAZ). Softver automatski numerički izražava veličinu Centralno se vidi uredno plavo obojen FAZ koji nije vaskulariziran. Tabela u gornjem-desnom dijelu slike prikazujeFAZ-a i regija bez protoka. FAZ u ovom primjeru iznosi 0.352 mm2 što predstavlja fiziološku vrijednost. Parafove- numeričke vrijednosti gustine protoka po segmentima, a izražene su u postocima.olarno se ne vide uvećanja međukapilarnih prostora ni ispadi u vaskularizaciji. Prikazuje se pravilna, simetričnai gusta površinska vaskularna mreža. (B) U oku sa neproliferativnom dijabetičkom retinopatijom vidi se proširen 19i lako iregularan oblik FAZ-a, parafoveolarno proširenje međukapilarnih prostora (vaskularni drop out) i brojnemikroaneurizme (koje za ovu analizu nisu bitne). Regija bez protoka u ovom primjeru kvantitativno iznosi 0.797mm2 što je vrijednost veća od fiziološke. (C) U oku sa ishemičnom formom dijabetičke retinopatije vide se žuteplaže različite veličine koje predstavljaju regije vaskularnog ispada. Pravilni kružni oblik FAZ-a se ne prikazuje tepovršina označenih regija bez protoka iznosi 1.620 mm2.18

Slika 14. Mapa gustine protoka površinskog vaskularnog sloja oka sa ishemičnom formom dijabetičke retinopati- OPTIČKA KOHERENTNA TOMOGRAFIJA ANGIOGRAFIJA (OCT ANGIOGRAFIJA, OCTA)je. U centru slike je prikaz angiografije površinske vaskularne mreže koja pokazuje FAZ izbrisanih ivica, proširenemeđukapilarne prostore bez protoka i nepravilne, tanke krvne kapilare. Prikazuje se i odgovarajuća slika anfas LiteraturaOCT, te u donjem dijelu OCT B-sken koji pokazuje lokalizaciju analiziranog površinskog sloja unutarnje retine.Mapa gustine protoka (u donjem-desnom dijelu slike) prikazuje regije hladnih, plavih tonova koje označavaju regije 1. Lumbroso B, Huang D, Souied E, Rispoli M. Practical handbook of OCT angiography. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers;sa smanjenim ili u potpunosti reduciranim kapilarnim protokom. Vrlo je malo regija toplijih boja i one su u izrazito 2016. p. 1-21.bljeđih tonova, što označava progresivno slabljenje vaskularizacije ovog sloja. Tabela u gornjem desnom dijelu slikeprikazuje numeričke vrijednosti gustine protoka po segmentima izraženo u postocima. 2. Lumbroso B, Huang D, Chen JC, Jia Y, Rispoli M, Romano A et al. Clinical OCT angiography atlas. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. p. 1-20.Usporedba OCTA ljenih efekata kao što su mučnina, povraćanjesa fluoresceinskom i rjeđe anafilaktički šok. Neinvazivna priroda 3. Chen CL, Wang RK. Optical coherence tomography based angiography. Biomed Opt Express. 2017;8(2):1056–1082.i indocijanin grin OCTA dopušta češće i bolje praćenje pacijenta 4. Hoon M, Okawa H, Della Santina L, Wong RO. Functional architecture of the retina: development and disease. Prog Retin Eye Res. 2014;42:44-84.angiografijom (FAG i ICG) kao i evaluaciju odgovora na terapiju. Propušta- 5. Simon S. Gao, Yali Jia, Miao Zhang, Johnny P. Su, Gangjun Liu, Thomas S. Hwang et al. Optical coherence tomography angiography. Invest Oph- nje boje na FAG-u predstavlja ključni znak zaDonedavno su FAG i ICG bili zlatni standard u prepoznavanje vaskularne patologije kao što su thalmol Vis Sci. 2016; 57(9):27–36.slikovnom prikazu retinalne vaskularizacije. neovaskularizacije ili mikroaneurizme. Bitno je 6. Chalam KV, Sambhav K. Optical coherence tomography angiography in retinal diseases. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(1):84–92.Poredeći OCTA sa ove dvije metode, može se shvatiti da OCTA ne može pokazati propuštanje 7. Zhang A, Zhang Q, Chen CL, Wang RK. Methods and algorithms for optical coherence tomography-based angiography: a review and comparison.zaključiti da nova metoda ima brojne predno- jer nema aplikacije boje, već se patologija vizu-sti ali i razlike. SSADA protokol je neinvazivna alizira drugačijim metodama koje su bazirane J Biomed Opt. 2015;20(10):100901.metoda, ne zahtijeva pripremu pacijenta niti na analizi dubine i izgleda vaskularne promjene. 8. Wylęgała A, Teper S, Dobrowolski D, Wylęgała E. Optical coherence angiography: a review. Medicine (Baltimore). 2016;95(41):e4907.intravensku aplikaciju kontrasta, vrlo je brza i Horoidalne neovaskularizacije prikazuju se kao 9. Son T, Wang B, Thapa D, Lu Y, Chen Y, Cao D, Yao, X. Optical coherence tomography angiography of stimulus evoked hemodynamic responses inomogućava izradu slike u nekoliko minuta. FAG jasni vaskularni modeli prisutni iznad RPE (CNVi ICG su metode kod kojih, usljed intravenske tip II) ili između Bruhove membrane i RPE (CNV individual retinal layers. Biomed Opt Express. 2016;7(8):3151-3162.aplikacije kontrasta, može doći do brojnih neže- tip I). OCTA dopušta preciznu analizu i mjerenje 10. Talisa E de Carlo, Andre Romano, Nadia K Waheed, Jay S Duker. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J Retina regija bez kapilarnog protoka, kao i neovaskula-20 rizacija i regija sa pojačanim protokom, upravo Vitreous. 2015;1:5. iz razloga što nema curenja boje i maskiranja 11. de Carlo TE, Romano A, Waheed NK, Duker JS. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J Retina Vitreous. 2015;1:5. slike kao kod FAG. 12. Jia Y, Bailey ST, Hwang TS, McClintic SM, Gao SS, Pennesi ME et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of vascular abnor- malities in the living human eye. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(18):E2395-402. 13. Shoughy SS, Kozak I. Selective and complementary use of optical coherence tomography and fluorescein angiography in retinal practice. Eye Vis (Lond). 2016;3:26. 14. Campbell JP, Zhang M, Hwang TS, Bailey ST, Wilson DJ, Jia Y, Huang D . Detailed vascular anatomy of the human retina by projection-resolved optical coherence tomography angiography. Sci Rep. 2017;7:42201. 15. Jayadev C, Jain N, Sachdev S, Mohan A, Yadav NK. Utility of noninvasive imaging modalities in a retina practice. Indian J Ophthalmol. 2016;64(12):940-943. 16. Spaide RF, Curcio CA. Evaluation of segmentation of the superficial and deep vascular layers of the retina by optical coherence tomography angiography instruments in normal eyes. JAMA Ophthalmol. 2017;135(3):259-262. 17. Coscas G, Lupidi M, Coscas F. Heidelberg spectralis optical coherence tomography angiography: technical aspects. Dev Ophthalmol. 2016;56:1-5. 18. Coscas G, Lupidi M, Coscas F. Image analysis of optical coherence tomography angiography. Dev Ophthalmol. 2016;56:30-6. 19. Fang PP, Lindner M, Steinberg JS, Müller PL, Gliem M, Charbel Issa P et al. Clinical applications of OCT angiography. Ophthalmologe. 2016; 113(1):14-22. 21

Horoidalne neovaskularizacije lipidni eksudati, odljubljenje RPE i subretinalna HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDAL(Choroidal neovascularisation, CNV) fibroza (disciformni ožiljak). NEOVASCULARISATION, CNV)Horoidalne neovaskularne membrane ili horoidalne neovaskularizacije (Choroidal neovascular Tipovi CNV mentnog epitela i iznad Bruhove membrane, nalazimembrane, CNVM; Choroidal neovascularisation, CNV) predstavljaju novonastale krvne sudove koji se jedna ili nekoliko iregularnih i značajno većihrastu ispod retine i narušavaju centralni vid. CNV tip 1 je poznata kao okultna neovaskularizaci- neovaskularizacija tipa 1. Ukoliko se ne liječi, ovaj ja i javlja se ispod RPE te uzrokuje njegovo plitko oblik neovaskularizacije lagano prelazi u fibrova-Horoidalni krvni sudovi su klasificirani na osnovu morfologije, tipa odvajanja njihovih ogranaka, odizanje. Dakle, lokalizacija CNV tip 1 je najčešće skularni plak. Hemoragije su česte, kao i pojavapostojanja vaskularnih petlji, lokalizacije petlji te na osnovu gustine, debljine i izgleda kapilara. između eleviranog RPE i Bruhove membrane. Uko- edema i tvrdih eksudata. Mogu se javiti i prekidi uMorfološki, novonastali mladi krvni sudovi mogu imati izgled glave meduze, koraljni oblik, izgled liko dođe do proliferacije fibrovaskularnog tkiva, vanjskim slojevima retine sa teškim oštećenjemtočka bicikla, izgled krošnje drveta ili potpuno osušenog drveta, mogu stvarati končaste i filamentozne izdignuti RPE može imati slojevit izgled. Često se fotoreceptornog sloja. Fibroza se javlja u kasnijimformacije ili formacije oblika klupka vune s petljama na periferiji (oblik bubrežnog glomerula). prikazuje i subretinalna tekućina. Rizik rascjepa stadijima i predstavlja ireverzibilnu fazu bolesti. eleviranog pigmentnog epitela je visok. CNV tip 1 CNV tip 3 je poseban tip neovaskularizacije koji sePrema gustoći, izgledu i debljini kapilara mogu se razlikovati tanki i zgusnuti ili s druge strane, deblji, može imati raznovrsnu morfologiju. Može imati može javiti u neovaskularnoj senilnoj makularnojravniji, rigidniji i robustniji kapilari. Petlje ili krvne omčice su uglavnom lokalizirane na okrajinama i koraljni ili lepezasti oblik, oblik glave meduze, oblik degeneraciji. Predilekcijsko mjesto za ovaj tip CNVperiferiji CNV gdje se mogu spajati te neovaskularna formacija dobija oblik točka, lepeze ili koralja. točka bicikla, krošnje drveta, glomerula ili klup- je neurosenzorna retina i praćena je teleangiek- ka. CNV tip 1 će, ukoliko se ne liječi, napredovati tatičnim odgovorom i promjenama. Termini koji suEpidemiologija i etiologija Mehanizam nastanka CNV nije u potpunosti jasan. i formirati fibrovaskularni plak. Krvarenja i lezije se prije upotrebljavali za ovaj tip CNV su retinalna Smatra se da svaki patološki proces koji zahva- vanjskog retinalnog sloja u kasnijim fazama evolu- angiomatozna proliferacija (Retinal angiomatousCNV se često nalazi u sklopu slike senilne ta RPE i Bruhovu membranu može dovesti do cije CNV-a veoma su česte pojave. Fibroza nastaje proliferation-RAP) i horioretinalna anastomozamakularne degeneracije (ARMD) i to u slučaju ek- nastanka CNV kao komplikacije. RPE proizvodi u krajnjim stadijima i predstavlja ireverzibilnu fazu (Retinal choroidal anastomosis-RCA). CNV tip 3sudativne forme, gdje bolesni krvni sudovi izrasta- faktor PEDF (Pigment epithelium derived factor) bolesti. obuhvata fokalnu neovaskularnu proliferaciju izju iz horiokapilarisa. Razvijaju se između Bruhove koji ima inhibitorni efekat na razvoj CNV (inhibitor CNV tip 2, poznata kao klasična neovaskularizacija, dubokog retinalnog sloja (u biti RAP), intrareti-membrane i retinalnog pigmentnog epitela, kada angiogeneze). S druge strane, u slučaju hipoksije, razvija se u subretinalnom prostoru iznad retinal- nalni neovaskularni produžetak priležećeg okult-govorimo o tipu I subepitelijalnih neovaskular- hiperglikemije, aktivacije protein kinaze C, pov- nog pigmentnog epitela. Ovi krvni sudovi mogu pro- nog CNV-a tipa 1 (u biti RCA) i de novo probijanjeizacija (okultni tip, CNV 1). Ukoliko se razvijaju i ećanja količine reaktivnih spojeva kisika, aktivi- dirati u vanjski retinalni sloj koji je u zdravom oku Bruhove membrane sa neovaskularnom infil-rastu u pre-epitelijalnom subretinalnom prostoru, ranih onkogena i citokina dolazi do stvaranja VEGF avaskularan. Veličina CNV tipa 2 je najčešće manja tracijom retine.govorimo o tipu 2 neovaskularih krvnih sudova faktora (Vascular endothelial growth factor). VEGF nego veličina CNV tipa 1. Uz ovu neovaskularizaciju(klasična membrana, CNV II). Eksudat i krva- predstavlja okularni faktor angiogeneze koji potiče se gotovo uvijek može vidjeti intraretinalna tekući- Dijagnostikarenja mogu biti prisutni u oba slučaja. Nastanak razvoj CNV. Ravnoteža između koncentracije faktora na (difuzni edem ili cistoidni edem) i nakupljanjeCNVM može biti povezan i sa pretpostavljenim koji sprečavaju (PEDF) i potiču angiogenezu (VEGF) tekućine ispod retine, što može dovesti do plitkog Prvi korak u dijagnostici je klinički pregled fundu-sindromom okularne histoplazmoze, miopskom uvjetuje razvoj CNV. retinalnog odljubljenja. Morfološki ove neovasku- sa na kojem iskusan oftalmolog može detektiratimakularnom degeneracijom i traumama, mada larizacije mogu imati slične oblike kao i CNV 1. sivkaste ili izmijenjene regije koje mogu biti sumn-postoje i idiopatski slučajevi. ARMD predstavlja Simptomi i znaci Obično ne dolazi do odvajanja pigmentnog epitela, jive na CNV. Anamneza je vrlo bitan dio pregleda,najčešći uzrok gubitka vida u populaciji starijoj od dok su pojave hemoragija vrlo česte. Ukoliko se ne pomoću nje može se dobiti uvid u rizične faktore za50 godina u razvijenim zemljama. 90 % gubitka Pacijenti se često žale na bezbolni gubitak vida, počne sa terapijom ovi novi krvni sudovi mogu rasti CNV (godine, postojanje dijabetesa, miopije od ranijevidne oštrine kod ARMD nastaje zbog razvoja CNV. metamorfopsiju, pojavu paracentralnog ili cen- iznenađujuće brzo, čak po nekim studijama i do 9 ili nekih drugih stanja koja povlače nastanak CNV).Miopija predstavlja drugi po redu uzrok nastanka tralnog skotoma i jasnu promjenu u veličini slike. mm dnevno. Pregledom očnog dna kliničar može uočiti i subreti-CNV u Americi i Evropi, te kod 5-10 % miopa dolazi Klinički se kod pacijenata sa CNV mogu vidjeti CNV tip 4 ili miješani tip neovaskularizacije je nalne hemoragije, nakupljanje subretinalne tekućinedo pojave CNV. subretinalna krvarenja, subretinalna tečnost, slučaj kada postoji i tip 1 i tip 2 CNV u istom oku, sa i lipidne eksudate. Fluoresceinska angiografija (FAG) plitkim odvajanjem pigmentnog epitela, subretinal- i indocijanin grin angiografija (ICG) dugo su bile neo-22 nom tečnošću, cistoidnim edemima, krvarenjima i phodne za dijagnozu određenih sumnji na CNV dok je promjenama u vanjskim retinalnim slojevima. Ovaj OCT uvijek bitno doprinosio u dijagnostici. tip CNV uključuje istovremeno postojanje dvije ili Pojavom OCTA dijagnostika CNV je mnogostruko više paralelne, zaravnjene, u različitim slojevima olakšana i pacijentu i ljekaru. Omogućena je jasna lokalizirane vaskularne formacije. CNV tip 2 nalazi vizualizacija, mjerenje i praćenje neovaskularnih se iznad retinalnog pigmentnog epitela, ima kružni membrana pa je pacijenta moguće bezbroj puta ili lepezast oblik i pokazuje brojne guste vaskularne slikati bez ikakve mogućnosti neželjenih efeka- petlje na periferiji. Dublje, ispod retinalnog pig- ta pa čak i bez standardnog širenja zjenica. OCTA omogućava dubinsku i slojevitu analizu retinalne mikrocirkulacije. Prednosti OCTA u odnosu na FAG 23

su mnogobrojne i uključuju neinvazivnost, visoku ja CNV je često toliko jasno prikazana da ne ostavlja dovati i prodirati kroz RPE te na kraju završiti u sloju HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDALrezoluciju, trodimenzionalnu sliku sa mogućnošću mjesto sumnji u dijagnozu. Kapilari mogu biti gusto vanjske retine. Neovaskularne mreže su široke i imaju NEOVASCULARISATION, CNV)segmentiranja prilikom analize, ne traži aplikaciju raspoređeni ili mogu biti rijetki. Također se mogu visok indeks protoka. Morfološki imaju oblike kao CNVkontrastne boje i vrijeme snimanja traje manje od prikazivati kao tanki i izvijeni ili kao deblji i ravniji. 1 i CNV 2 u odgovarajućim slojevima. Gustina mreže petlje. Tekućina je prisutna u gotovo svim slučajevimapet minuta. FAG pruža bolju sliku široke periferije, ali Vaskularne petlje vide se na periferiji CNV i sudjeluju može varirati, te se može vidjeti gusto nabijena mreža i povezana je sa plitkim odvajanjem pigmentnog epite-metoda je invazivna, traži korištenje kontrastne boje, u formiranju oblika neovaskularizacije koje liče na krvnih kapilara, kao i rijetka mreža tankih kapilara. la, odvajanjem neuroepitela i sa nastankom difuznogpotrebna je prisutnost tima za reanimaciju (jer se u klupko, točak bicikla ili lepezu. One mogu biti rijetke, Kao posljedica arterijalizacije i relapsa, krvna mreža ili cistoidnog edema.1:25000 slučajeva javlja anafilaktički šok), cijena mu učestale ili jako guste sa kompleksnom arborizaci- može izgledati grublje, ravnije i rigidnije. Vaskularne CNV tip 3, kao poseban oblik neovaskularizacijeje visoka, ima slabiju rezoluciju, ne pruža mogućnost jom i grananjem. Vaskularne petlje se rjeđe vide kod petlje mogu se vidjeti na periferiji neovaskularizacije koji se može vidjeti u neovaskularnoj formi senilnesegmentacije slojeva retine već daje sliku samo filamentoznih neovaskularizacija i neovaskularizacija te ovisno o obliku CNV-a mogu biti učestale, rijetke i makularne degeneracije, može se pomoću OCTApovršine retine, slika je dvodimenzionalna, informacije koje imaju oblik krošnje drveta. Neovaskularizacija tanke ili guste i fibrilarne. Na OCTA angiogramu se u detaljnije analizirati. Na OCTA su karakterističnekoje daje vezane su za dinamiku krvnog protoka te je obično ima jedan trunkus ili snop krvnih sudova koji sloju vanjske retine može vidjeti klasična neovasku- retino-retinalne anastomoze koje se pojavljuju uvrijeme trajanja pretrage od 5 do 30 minuta. je hrani dopremajući krv. Anfas angiogram horoidal- larizacija tipa 2, najčešće lepezastog oblika ili oblika dubokom vaskularnom pleksusu i formiraju mrežuOCTA predstavlja metodu kojom se pacijentu može nog sloja predstavlja mjesto vizualizacije CNV tip I. koji liči na točak bicikla, sa tankom okolnom tamnom visokog indeksa protoka pramenastog oblika una brz, efikasan i siguran način dijagnosticirati CNV kapilarna mreža može se vidjeti i na anfas OCT halo zonom. Ispod RPE i iznad Bruhove membrane sloju vanjske retine koji na koncu završava u slojubolest. Prepoznavanje neovaskularne membrane u horoidalnom sloju u vidu hiperreflektivnih oštro u istom oku se može vidjeti jedna ili nekoliko neova- ispod RPE. Pramenasta lezija odgovara maloj leziji(CNV) na vrijeme izuzetno je bitno jer pacijenti koji ograničenih neovaskularnih membrana. skularizacija tipa 1. CNV tipa 1 su mnogo šire, veće i oblika glomerula na anfas angiogramu u slojusa terapijom krenu na vrijeme imaju bolju progno- CNV tip 2 predstavlja prisustvo mreže mladih nepravilnije. Imaju mnogobrojne deblje vaskularne horiokapilarisa. OCTA potvrđuje hipotezu da je zazu bolesti. Anti-VEGF terapija kao monoterapija ili krvnih sudova iznad RPE i protok se može vizual- većinu slučajeva CNV tipa 3 karakteristično stva-u kombinaciji sa laser fotokoagulacijom lakše se izirati u vanjskom sloju retine koji je u normalnim ranje intraretinalnog vaskularnog kompleksa uodabira u situaciji kada se svakodnevno može slikov- okolnostima avaskularan. Novostvoreni krvni su- dubokoj kapilarnoj mreži unutarnje retine.no pratiti stanje pacijenta, razvoj promjena i efekat dovi naknadno se šire dublje u avaskularnu zonuterapije. OCTA može jasno prikazati znake regresije vanjske retine. CNV tip 2 je uvijek manja od tipa Morfološki oblici neovaskularizacijaCNV i povlačenja bolesti. Softver je također nezam- 1. Indeks krvnog protoka je u ovom tipu neova-jenjiv u diferencijaciji tipa mikrovaskularne promjene skularizacija također visok i vide se slični mor- Slika 1. OCT angiografija vanjskog retinalnog sloja ijer jasno vizualizira u kojem je sloju ona lokalizirana. fološki oblici kao kod tipa 1. Češće se mogu uočiti horiokapilarnog sloja (3x3 mm). Prikazana je širokaOCTA odvojeno prikazuje četiri sloja retine, površins- neovaskularne mreže lepezastog oblika i oblika CNV tipa 2 lepezastog oblika sa vaskularnim petljamaki unutarnji sloj, duboki unutarnji sloj, sloj vanjske točka bicikla sa vaskularnim petljama na periferi- i jasno formiranim kapilarnim omčicama na periferijiretine i horiokapilarni sloj. Mogu biti prikazane ji. Jasno se vidi granica između regije patološki neovaskularizacije. Ne prikazuje se tamni halo okoneovaskularizacije u pojedinom sloju kao i one koje izmijenjenih krvnih sudova i normalne retine. neovaskularizacije, što ukazuje da se radi o aktivnomrastu prema naprijed i probijaju RPE. OCTA ima mo- Kapilari su obično gusto nabijeni, tanki i brojni. obliku CNV-a koji se intenzivno periferno širi.gućnost i kvantitativnog praćenja razvoja i aktivnosti Nakon ponovljenog tretmana dolazi do fenomenaneovaskularnih promjena uz pomoć angioanalitike arterijalizacijeu kojem kapilari postaju širi, deblji ABkoja nudi kvantifikaciju indeksa protoka kapilarne i grubljeg izgleda, dok tanki kapilari nestaju. CNV Slika 2. (A i B) OCT angiografija vanjskog retinalnog sloja i horiokapilarnog sloja dva oka sa neovaskularizacijama tipa 2mreže u segmentu regije interesa. uvijek pokazuje jedan veći trunkus ili snop krvnih (3x3 mm). Oba primjera u oba sloja retine prikazuju neovaskularizaciju tipa 2 koja ima oblik točka bicikla. Vide se brojne kapilara koji ga prehranjuje, sa centrifugalno vaskularne petlje i omčice na periferiji neovaskularizacije. U vanjskom sloju retine se u oba primjera vidi tamni halo kojiOtkrivanje horoidalnih usmjerenim ograncima koji formiraju oblik točka jasno odvaja neovaskularizaciju od okoline. U primjeru na slici (A) vidi se rjeđa ali veća neovaskularizacija, dok se na slicineovaskularizacija bicikla ili lepeze na jednoj strani. Često je prisut- (B) prikazuje neovaskularizacija gusto nabijenih kapilara koja je površinski manja od one na slici A.pomoću OCTA na i tekućina, posebno ako krvni sudovi prodiru u neuroepitel. Dolazi do podlijevanja subretinalne 25CNV tip 1 se uvijek javlja ispod RPE i krvni protok se tečnosti i stvaranja malih prostora cistoidnog ede-ne vidi u normalnom avaskularnom sloju vanjske ma. Mogu se ponekad vidjeti hemoragije i promjeneretine. Ova neovaskularizacija može se širiti u vanjsku vanjskog retinalnog sloja, te fibroza i teža oštećenjaretinu i probijati RPE. CNV tip 1 najčešće stvara široku fotoreceptornog sloja. U većini slučajeva kod CNVmrežu krvnih kapilara i karakterizira je visok indeks 1 i CNV 2 može se vidjeti tamni halo koji okružujeprotoka. CNV 1 je u većini slučajeva veći i širi od CNV neovaskularizaciju.2. Već ranije u ovom poglavlju su navedeni raznovrsni CNV tip 4 uključuje postojanje dvije ili više novost-oblici koje ovi krvni sudovi mogu formirati. Morfologi- vorene vaskularne mreže koje se nalaze u dva para- lelna sloja retine (istovremeno postojanje CNV tipa 124 i CNV tipa 2 u jednom oku). Neovaskularizacija može inicijalno biti locirana ispod RPE, vremenom napre-

HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDAL NEOVASCULARISATION, CNV)Slika 3. OCT angiografija vanjskog retinalnog sloja i horiokapilar- Slika 4. OCT angiografija horoidalnog slojanog sloja (3x3 mm). Prikaz CNV tipa 2 koja ima koraljni oblik. (3x3 mm). Vizualizira se CNV tipa 1 koja imaNeovaskularizacija je izgrađena od velikog broja malih, gusto is- filamentozan oblik zapetljanih mladih krvnihprepletenih i nabijenih krvnih sudova koji međusobno tvore brojne sudova. Ovaj oblik neovaskularizacije često sepetlje i omče. Vidi se tanki crni halo oko CNV u oba sloja. može vidjeti u slučajevima senilne makularnePrimjeri očiju sa neovaskularizacijom degeneracije i epiteliopatije. Vaskularne petlje su vrlo rijetke i ne mogu se vizualizirati. Vidi se tamni halo samo oko jednog dijela CNV. Slika 6. Nalaz OCT angiografije oka sa vlažnom formom senilne makularne degeneracije pacijenta Z.P., 67 godi- na. Prikazuje se OCTA SSADA protokol svih slojeva retine (3x3 mm), fundus fotografija i OCT B-sken makularnog područja. Na anfas angiogramu horoidalnog dijela u centru vidi se nekoliko pupoljastih hiperreflektivnih i gusto zbijenih neovaskularizacija bez okolnog tamnog haloa. Vanjska retina je avaskularna i nije došlo do probijanja RPE. Površinska i duboka vaskularna mreža je pravilna, gusta i simetrična, a u dubokom pleksusu vide se i brojne anas- tomoze. OCT B-sken prikazuje nepravilan i zadebljan RPE sa subretinalnim hiperreflektivnim zadebljanjem. A Slika 7. (A) OCT B-sken makularnog područja oka sa neovaskularizacijom, paci- jenta D.M., 45 godina. Vide se male cistoidne promjene sa intraretinalnom tekućinom u unutarnjoj retini i subretinalni edem sa odvajanjem senzorne retine. RPE je stanjen i u centru prekinut. U centralnom dijelu, u sloju vanjske retine, prikazujeSlika 5. Nalaz OCT angiografije oka sa vlažnom formom senilne makularne degeneracije pacijentice F.B., 73 godine. B se zamagljena hiperreflektivnaNa nalazu je prikaz OCTA SSADA protokola svih slojeva retine (3x3 mm), fundus fotografija i OCT B-sken makular-nog područja. Prikazuje se uredan površinski i duboki vaskularni pleksus sa urednom veličinom i oblikom FAZ-a te zona koja odgovara neovasku-avaskularna vanjska retina sa minimalnim artefaktima protoka. U horiokapilarnom sloju vidi se filamentozna neova- larizaciji. (B) Mapa debljine ret-skularizacija tipa 1. Prikazuje se malo klupko hiperreflektivnih mladih i gusto zbijenih krvnih sudova i crni okolni halo. ine sa segmentima zadebljanjaOCT B-sken prikazuje iregularan, hiperreflektivan i zadebljan RPE sa mjestimičnim prekidima u kontinuitetu, plitko makularnog područja central-odvajanje senzorne retine, nakupljanje intraretinalne tekućine i hiperreflektivan subretinalni fluid koji odgovara CNV. no, superiorno i temporalno.26 27

ABC D HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDAL NEOVASCULARISATION, CNV)Slika 8. (A-D) OCTA SSADA protokol istog oka kao na prethodnoj slici sa prikazom vaskularizacije svih slojeva retine(3x3 mm). Površinski i duboki vaskularni pleksus pokazuju izmijenjen izgled, FAZ je izbrisanih ivica i kontura te su A Slika 11. (A) OCT B-sken okavidljive brojne anastomoze između ova dva sloja. U vanjskom retinalnom sloju i horiokapilarisu prikazuje se central- sa vlažnom formom senilnena neovaskularizacija koja ima koraljni oblik i koja je sastavljena od velikog broja gusto nabijenih kapilara. Radi se o makularne degeneracijeCNV tipa 2 jer je promjena probila RPE i vizualizira se u vanjskom sloju avaskularne retine. Oko neovaskularizacije pacijentice M.L., 69 godina.se u oba sloja prikazuje tamni halo. Vidi se subretinalno hiperre- flektivno zadebljanje, nepra- vilan i zadebljan RPE i plitki PED. Dolazi do nakupljanja intraretinalne i subretinalne tekućine, te do zadebljanja B horoidalnog sloja. (B) Mapa debljine retine. Vidi se cen- tralno zadebljanje makule. ABC DA Slika 9.(A i B) OCT B-sken i mapa debljine retine istoga oka kao na slikama 7 i 8 nakon aplikacije tri intravitrealne injekcije Lucentisa. Obje slike potvrđuju jasno sma- njenje retinalnog i subretinalnog edema, te se na OCT B-skenu vidi i pravilniji RPE. Mapa debljine retine pokazuje značajno manje vrijednosti zadebljanja makular- B nog područja. Slika 12. (A-D) OCTA SSADA protokol oka sa slike 11 (3x3 mm). Površinska i duboka vaskularna mreža ne pokazu- ju značajnije vaskularne promjene. U dubokoj vaskularnoj mreži vidi se nekoliko anastomoza i blagi kapilarni ispad (kapilarni drop out) koji mijenja oblik FAZ-a. U vanjskom retinalnom sloju i horiokapilarnom sloju prikazuje se CNV filamentoznog, končastog oblika (kao šaraf). Ne prikazuje se okolni tamni halo oko CNV-a, ali se u horiokapilarnom sloju vidi nekoliko okolnih regija sa ispadom kapilarnog protoka. Slika ukazuje da se radi o razvijenoj, aktivnoj neova- skularnoj membrani tipa 2.ABC D A Slika 13. (A i B) OCTB-sken i mapa debljine retine oka sa prethodne dvije slike dan nakon aplikacije prve intravitrealne injekcije Lucentisa. Vidi se manji retinalni i subretinalni edem te pravilniji i manje valovit RPE. Na mapi debljine retine prikazuju se manje numeričke vrijednosti veličine edema. BSlika 10. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na slici 7 i 8 sa prikazom anfas vaskularizacije svih slojeva retine 29(3x3 mm) nakon tri injekcije Lucentisa. U vanjskom sloju retine i horiokapilarisu uočava se duplo manja veličina neova-skularizacije, smanjena razgranatost i značajno veći crni halo oko CNV-a. Vidljivo je poboljšanje i u unutarnjim slojevimaretine, gdje se vidi manji broj anastomoza i pravilnija paučinasta kapilarna mreža. Uočava se nekoliko nepravilnih, rigid-nih i osušenih krvnih sudova u dubokom vaskularnom pleksusu. I dalje ostaje izmijenjen oblik FAZ-a.28

HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDAL NEOVASCULARISATION, CNV)AB C DSlika 14. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na slici 11 i 12 sa prikazom anfas vaskularizacije svih slojeva Slika 17. Angioanalitika OCTA koja prikazuje dubinu i stepenretine (3x3 mm) dan nakon prve injekcije Lucentisa. Prikazuje se značajno manje vijugava i razgranata filamentozna proširenosti neovaskularizacije. Prikazuje se crveno-žuta neo-CNV, gube se okolne sitne grančice neovaskularizacije i počinje se formirati okolni crni halo. Ove promjene ukazu- vaskularna formacija koja ukazuje da je došlo do probijanja RPEju da je membrana manje aktivna. Duboki vaskularni pleksus pokazuje izmijenjen oblik i veličinu FAZ-a, te brojne i širenja u vanjski sloj retine (žuta boja označava krvne sudovesitne mirkoaneurizme i anastomoze. Površinski sloj unutarnje retine je uredan. u vanjskoj retini, dok se oni crveno boje u horoidalnom sloju). Angioanalitika jasno pokazuje da se radi o CNV tip 2.A Slika 15. (A) OCT B-sken A makularnog područja oka sa A Slika 18. (A) OCT B-sken neovaskularizacijom pacijen- makularnog područja oka sa tice Z.Š., 50 godina. Prikazuje proliferativnom dijabetičkom se zadebljanje makule sa retinopatijom pacijentice centralnim subretinalnim E.H., 62 godine. Prikazuje se hiporeflektivnim i hiperre- odvajanje sezorne retine i uz flektivnim edemom i neravno, rub hiperreflektivni retinal- talasasto grupiranim RPE. U ni i subretinalni edem. (B) vitreusu se prikazuju hiperre- Mapa debljine retine. Vidi se flektivne tačkice koje ukazuju zadebljanje makule u superi- na holesterolozu i hiperre- ornom dijelu i centralno, dok B flektivnu stražnju hijaloidnu se stanjenje vidi u inferior- membranu. (B) Mapa debljine B nom dijelu. Nazalno i tempo- retine. Prikazuje se centralno ralno debljina makularnog zadebljanje makule. područja odgovara fiziološ- kom nalazu. BCDAB C DSlika 16. (A-D) OCTA SSADA protokol oka sa slike 15 (3x3 mm). Površinska i duboka vaskularna mreža ne pokazuju znača- Slika 19. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na prethodnoj slici sa prikazom vaskularizacije svih slojevajnije vaskularne promjene osim što se vidi nekoliko mikroaneurizmi i anastomoza između slojeva. U vanjskom retinalnom retine (3x3 mm). U površinskom i dubokom vaskularnom pleksusu vide se izmijenjen oblik i veličina FAZ-a, brojnesloju, i jasnije u horoidalnom, prikazuje se široka, razgranata i procvjetala CNV koja ima oblik točka bicikla. Vide se brojne mikroaneurizme, kapilarne omčice i anastomoze. Vizualiziraju se proširenja međukapilarnih prostora bez protokasitne vaskularne petlje i omčice na periferiji neovaskularizacije te se dijelom prikazuje crni halo. U sloju vanjske retine i IRMA. U vanjskom sloju retine vidi se mala, kružna i oštro ograničena neovaskularizacija koja je probila RPE (CNVpromjene se vide slabije i ne može se sa sigurnošću reći da li se radi o neovaskularizaciji ili artefaktu protoka zbog re- tip 2), dok se u horoidalnom sloju vidi značajno veća, gusto razgranata, zrnasto-lobularna hiperreflektivna zona kojafleksije okolnih slojeva. Da bi se sa sigurnošću utvrdilo da li se radi o CNV tip 2 preporučuje se uraditi angioanalitiku. odgovara CNV tip 1. Nalaz ukazuje da se radi o miješanom obliku neovaskularizacije (CNV tip 4).30 31

A Slika 20. (A i B) OCTB-sken i HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDAL mapa debljine retine oka sa NEOVASCULARISATION, CNV) prethodne dvije slike nakon aplikacije dvije intravitrealne Terapija injekcije Eylea. Uočava se manji retinalni i subretinalni edem, te Osnovni princip liječenja horoidalnih neovaskularnih membrana je anti-VEGF terapija. pliće odvajanje senzorne retine. Mapa debljine retine prikazuje Vaskularni endotelni faktor rasta (Vascular endothelial growth factor-VEGF) manje vrijednosti u centralnom Vaskularni endotelni faktor rasta (Vascular endothelial growth factor-VEGF) predstavlja glikoproteinske supstance i superiornom dijelu. koje imaju značajnu ulogu u stimuliranju angiogeneze, odnosno stimuliranju rasta krvnih sudova u fiziološkim i pa- tološkim okolnostima. Osim što uzrokuje nastanak neovaskularizacije, VEGF utiče na povećano propuštanje krvnih B sudova. Neovaskularizacija igra važnu patofiziološku ulogu u tumorogenezi i u gubitku vida čiji su uzrok ishemijski poremećaji retine ili vlažna forma senilne makularne degeneracije. Glavni induktor povećane produkcije VEGF jeAB C D hipoksija. Osim što uzrokuje povećanu produkciju VEGF, hipoksija dovodi i povećanja ekspresije receptora za VEGF na endotelnim stanicama. Porodica VEGF uključuje pet glikoproteinskih faktora rasta: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C,Slika 21. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na slici 18 i 19 nakon aplikacije dvije intravitrealne injekcije Ey- VEGF-D i placentni faktor rasta (eng. placental growth factor -PlGF).lea. U površinskom i dubokom vaskularnom pleksusu vide se manje izražene promjene u smislu IRMA. CNV tip 1 u U patologiji očnih oboljenja najviše je uključen VEGF-A, koji uzrokuje angiogenezu i povećano propuštanje krvnihhoroidalnom sloju je značajno manja, hiporeflektivnija i slabije razgranata. CNV tip 2 se još uvijek jasno vizualizira, sudova, a svoje djelovanje ostvaruje putem receptora VEGFR1 (poznat i kao FLT-1) i VEGFR2 (poznat i kao KDR).čini se nepromijenjen, ali je crni okolni halo značajno uvećan što ide u prilog smanjenju aktivnosti procesa. Obzirom da VEGF-A najviše kontribuira u patologiji očnih oboljenja, on je ujedno i najčešća meta djelovanja lijekova iz grupe VEGF inhibitora.32 Inhibitori VEGF Angiogeneza je proces od ključne važnosti u razvoju oka, ali i u patogenezi raznih očnih oboljenja kao što su di- jabetička retinopatija, senilna makularna degeneracija, neovaskularizacija rožnice, rubeoza šarenice, retinopatija prematurusa, okluzija retinalne vene, neovaskularni glaukom i mnoge druge. Obzirom na široku lepezu očnih oboljenja čijem nastanku doprinose angiogeneza i VEGF, razvijen je novi terapijski pristup njihovog tretiranja korištenjem inhibitora vaskularnog endotelnog faktora rasta. Lijekovi iz skupine VEGF inhibitora, ili anti-VEGF lijekovi, su substance koje djeluju tako da zaustavljaju rast i formiranje neovaskularizacije mehanizmom kompet- itivne inhibicije. Mogu se koristiti u liječenju brojnih očnih oboljenja kod kojih dolazi do stvaranja novih, patoloških krvnih sudova ili otoka na retini. Od svih vaskularnih endotelnih fakora rasta, najdominantniji u očnoj patologiji je VEGF-A i posreduje kako u retinalnoj, tako i u horoidalnoj angiogenezi. U ljudskoj populaciji do sada je identificirano devet izoformi ovog faktora rasta, a to su: VEGF121, VEGF145, VEGF148, VEGF162, VEGF165, VEGF165b, VEGF183, VEGF189 i VEGF206. Utvrđeno je da njegov nivo u vitreusu raste proporcionalno stepenu težine dijabetičke reti- nopatije, a najviši je kod pacijenata sa proliferativnom dijabetičkom retinopatijom i dijabetičkim edemom makule. Njegova inhibicija upotrebom anti-VEGF trenutno predstavlja temelj terapije i za senilnu makularnu degeneraciju i za dijabetičku retinopatiju. Cilj anti-VEGF tretmana je suzbijanje patološke neovaskularizacije i progresije bolesti, te zaustavljanje progresije oštećenja vidne oštrine. Lijekovi iz grupe anti-VEGF mogu se podijeliti u tri glavne farmakološke klase: 1. Lijekovi usmjereni na sve VEGF izoforme 2. Lijekovi koji inhibiraju VEGF receptore 3. Lijekovi koji inhibiraju VEGF nizvodnu signalizaciju Anti-VEGF je kao lijek prvi put upotrijebljen 1997. godine kada su ga Gordon i saradnici aplicirali pacijentima sa na- predujućim karcinomom. Anti-VEGF lijek koji su koristili bio je bevacizumab (Avastin), kao humanizirana anti-VEGF antitijela koja po mehanizmu djelovanja blokiraju sve VEGF izoforme. U prvoj fazi ispitivanja lijeka ustanovljeno je da bevacizumab u tretiranju karcinoma ima minimalnu toksičnost. U drugoj fazi ispitivanja aplicirani bevacizumab u kombinaciji sa fluorouracilom i leukovorinom, kao kemoterapijskim lijekovima, omogućava značajno duže preživl- javanje pacijenata sa kolorektalnim karcinomom u odnosu na pacijente tretirane samo kemoterapijskim lijekovi- ma. Slični rezultati postignuti su i u trećoj fazi ispitivanja učinaka bevacizumaba u kombinaciji sa kemoterapijskim lijekovima kod pacijenata sa kolorektalnim karcinomom. Analizirajući pomenute rezultate, 2004. godine američka Agencija za hranu i lijekove (eng. FDA - Food and Drug Administration), odobrila je korištenje bevacizumaba u kom- binaciji sa kemoterapijskim lijekovima za liječenje karcinoma debelog crijeva, ali ne i za upotrebu u oftalmološkim oboljenjima.Paralelno sa razvojem anti-VEGF terapije u karcinomatoznim bolestima, otvorila se i nova terapijska 33

strategija u liječenju oftalmoloških oboljenja, za čiju se patogenezu znalo da VEGF i angiogeneza igraju ključnu HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDALulogu. Prva bolest u kojoj su se počeli primjenjivati anti-VEGF lijekovi bila je neovaskularna senilna makularna NEOVASCULARISATION, CNV)degeneracija, a prvi upotrijebljeni lijek iz grupe anti-VEGF lijekova bio je pegaptanib (Macugen). Ovaj lijek je RNKaptamer koji vezuje i neutralizira VEGF165 izofomu (a vjerovatno i VEGF188, iako to još uvijek nije potkrijepljeno Ranibizumab (Lucentis®)dokazima). S obzirom na to da je usmjeren protiv samo jedne izoforme VEGF, ovaj lijek se danas sve manje upotre- Ranibizumab je fragment humaniziranog rekombinantnog monoklonskog antitijela, proizvedenog na stanica-bljava, a kao njegova zamjena više se upotrebljavaju lijekovi koji su usmjereni protiv svih izoformi VEGF, kao što su ma Escherichia coli tehnikom rekombinantne DNA. Ovaj lijek ima isti mehanizam djelovanja kao i bevacizumab,bevacizumab i ranibizumab. Međutim, neizostavno je napomenuti da i u novijim studijama postoje dokazi da je ovaj odnosno pokazuje visok afinitet za sve izoforme VEGF-A. Na taj način ne dozvoljava vezivanje VEGF-A za receptorelijek vrlo djelotvoran u tretiranju pojedinih vrsta makularnog edema. VEGFR1 i VEGFR2. Upotreba ovog lijeka odobrena je 2005.godine za liječenje subretinalne neovaskularizacije kod senilne makularne degeneracije. Ono što ga razlikuje od bevacizumaba je znatno manja molekulska masa (49Bevacizumab (Avastin®) kDa) i kraći poluživot. Kao fragmentu antitijela sa odlikama niske molekulske mase ovom lijeku je omogućeno da prodire u sve slojeve retine i dospije do ciljanog dijela. Na molarnoj osnovi utvrđeno je da je ranibizumab u odnosuNakon što je odobren za tretiranje karcinoma, uz činjenicu da je u patogenezi neovaskularne senilne makularne na bevacizumab 5 do 20 puta potentniji lijek. Djelujući na način da kompetitivno inhibira VEGF-A u ekstracelular-degeneracije uključen VEGF, bevacizumab će se početi upotrebljavati i u tretiranju pomenute bolesti po principu nom prostoru u svim slojevima retine, njegova je primjena indicirana u velikom broju oboljenja kao što su senilna„off-label“ primjene. makularna degeneracija, dijabetička retinopatija, okluzija retinalne vene, dijabetički makularni edem, horoidalna neovaskularnizacija kod patološke miopije i brojna druga. Studije koje su ispitivale učestalost pojave ozbiljnijihBevacizumab predstavlja rekombinantna humanizirana monoklonska imunoglobulinska G1 (IgG1) antitijela usm- neželjenih efekata nakon njegove intravitrealne primjene pokazale su da se oni vrlo rijetko pojavljuju te da nemajerena protiv svih formi VEGF-A. Ovaj lijek, dobiven metodom genetičkog inžinjeringa na stanicama jajnika kineskog većeg sistemskog rizika pri upotrebi ovog lijeka. S druge strane, njegovi benefiti su višestruki.hrčka, vezuje se za VEGFR1 (FLT-1) i VEGFR2 (KDR) receptore na endotelu i time inhibira biološku aktivnost ljudsk- Veliki broj dosadašnjih studija pokazao je da intravitrealna primjena ranibizumaba statistički značajno poboljšava vidnuog VEGF, kako u in vitro, tako i u in vivo uslovima. Molekularna težina bevacizumaba iznosi 149-kD. Bevacizumab je oštrinu ili u ogromnom procentu dovodi do njene stabilizacije kod pacijenata sa senilnom makularnom degeneraci-u oftalmološkim oboljenjima u početku pronašao mjesto u tretiranju vlažne forme senilne makularne degeneracije, jom. Također je dokazano da intravitrealna administracija ranibizumaba, u periodu praćenja od dvije godine, sprečavaa nakon toga i u drugim oftalmološkim oboljenjima poput proliferativne dijabetičke retinopatije, neovaskularizaci- gubitak vida i dovodi do poboljšana vidne oštrine kod pacijenata sa minimalno klasičnom ili okultnom horoidalnomje rožnice, retinopatije prematurusa, okluzije retinalne vene, neovaskularnog glaukoma i dr. U in vitro uslovima neovaskularizacijom kod senilne makularne degeneracije. U periodu praćenja od jedne godine dokazano je takođerzabilježeno je da bevacizumab smanjuje VEGF permeabilnost i proliferaciju u kulturi svinjskih horoidalnih stanica, da je u liječenju dijabetičkog makularnog edema intravitrealna aplikacija ranibizumaba sa brzom ili odloženom prim-inhibira VEGF-stimuliranu proliferaciju horoidalnih stanica majmuna i inhibira VEGF-stimuliranu migraciju endo- jenom lasera znatno efikasnija metoda liječenja u odnosu na samostalnu primjenu lasera bez injekcije ranibizumaba.telnih stanica humane umbilikalne vene. Aplicirani ranibizumab u kombinaciji sa verteporfin fotodinamskom terapijom može u periodu od šest mjeseci dovesti do potpune regresije polipa kod pacijenata sa polipoidnom horoidalnom vaskulopatijom. Intraokularna injekcija ran-Jednu od prvih studija u praćenju efikasnosti bevacizumaba kod pacijenata sa neovaskularnom senilnom makular- ibizumaba pruža efikasan tretman za liječenje edema makule nastalog usljed okluzije grane retinalne vene. Iako jenom degeneracijom izveli su Michels i saradnici, koji su nakon sistemske administracije ovog lijeka uočili da kod dokazan kao jako učinkovit lijek za veliki broj oftalmoloških oboljenja, njegov nedostak je ekonomske prirode jer jetretiranih pacijenata dolazi do poboljšanja oštrine vida, nalaza optičke koherentne tomografije i angiografskih ranibizumab znatno skuplji lijek u odnosu na bevacizumab.parametara. Uz povoljne rezultate studije, isti autori su također, predočili obećavajući dokaz o sigurnosti primjenelijeka. Ubrzo nakon toga veliki broj istraživača počeo je sa intravitrealnom primjenom lijeka. Razlog više za intra- Aflibercept (Eylea®)vitrealnu upotrebu bili su dokazi o neželjenim efektima bevacizumaba primljenog sistemski u višim dozama kod Aflibercept je relativno novi lijek koji se koristi za tretman neovaskularne senilne makularne degeneracije i odobrenpacijenata sa karcinomom, kod kojih su kao komplikacije uočene gastrointestinalne perforacije, neutropenija, te je od FDA 2011. godine. U znanstvenoj literaturi bio je poznat pod nazivom zamka za VEGF. On je fuzijski protein,povećan rizik fatalnih ishoda zbog krvarenja. U skladu s tim istraživači preporučuju, čak i ako se u tretiranju oftal- molekulske mase od 115 kDa, a za razliku od ranibizumaba i bevacizumaba, aflibercept se vezuje za VEGF-A,moloških oboljenja koriste mnogo manje doze ovog lijeka, da to ipak bude intravitrealna primjena. Studije koje VEGF-B, te za placentni faktor rasta za koji se vjeruje da igra ulogu u progresiji neovaskularne senilne makularnesu ispitivale učestalost pojave ozbiljnijih neželjenih efekata intravitrealne primjene bevacizumaba pokazale su da degeneracije. Aflibercept neutralizira biološke aktivnosti koje su posredovane VEGF, uključujući retinalnu i horoi-su njihove stope vrlo niske i da nema većeg sistemskog rizika pri upotrebi ovog lijeka. Korisnosti bevacizumaba dalnu neovaskularizaciju, čime posljedično uzrokuje smanjenje edema retine, subretinalne tekućine i hemoragije.zabilježene su u širokom dijapazonu oftalmoloških oboljenja. Nedavno je sprovedena studija koja je potvrdila da S obzirom na to da je afinitet vezivanja aflibercepta za VEGF znatno jači u poređenju sa bevacizumabom i ranibi-rana intravitrealna aplikacija bevacizumaba inhibira neovaskularizaciju rožnjače. Ispitujući učinke intravitrealno zumabom, to potencijalno omogućava duže djelovanje jednog lijeka u oku te povećava dužinu trajanja pauze izmeđuprimijenog bevacizumaba kod pacijenata sa dijabetičkim makularnim edemom utvrđeno je da kod 55 % pacijenata dva tretmana. Prednost manjeg broja tretmana ima veliku korist za pacijenta jer je na taj način smanjen rizik po-dolazi do poboljšanja vida na oku u koje je apliciran lijek. Primjenom ovog lijeka dokazano je statistički značajno jave neželjenih efekata povezanih sa aplikacijom intravitrealne injekcije. Neizostavno je reći da aflibercept ima nizaksmanjenje centralne debljine makule kod edema nastalog usljed okluzije grane centralne retinalne vene. Dokazan imunogeni potencijal upravo zbog svog sastava koji čine sekvence ljudskih aminokiselina.je i značajno bolji ishod liječenja pacijenata sa proliferativnom dijabetičkom retinopatijom ukoliko prije panretinalne Značajni rezultati primjene ovog lijeka su prvo dokazani u terapiji senilne makularne degeneracije, a potom i ulaserske fotokoaglacije intravitrealno prime injekciju bevacizumaba. U nedavnoj studiji sprovedenoj u Srbiji pokaza- drugim oftalmološkim oboljenjima praćenim retinalnim vaskularnim promjenama. Prateći efekte intravitrealneno je da intravitrealna primjena ovog lijeka efikasno blokira patofiziološki proces neovaskularizacije kod pacijenata injekcije aflibercepta u eksudativnoj senilnoj makularnoj degeneraciji pokazano je da značajno utiče na poboljšanjesa senilnom makularnom degeneracijom. Nakon stratifikacije pacijenata sa senilnom makularnom degeneracijom vidne oštrine, u ogromnom procentu dovodi do njene stabilizacije i da se u ishodu učinci aflibercepta statističkina klasični, minimalno klasični i okultni tip, autori su ustanovili da je nakon primjene intravitrealne injekcije bevaci- značajno ne razlikuju od učinaka ranibizumaba. Studija koje je pratila uspješnost liječenja neovaskularne senilnezumaba kod pacijenata sa klasičnim i minimalno klasičnim tipom nakon 4-6 nedelja došlo do statistički značajnog makularne degeneracije afliberceptom, nakon što su ti pacijenti prethodno bili tretirani sa bevacizumabom i/ilipoboljšanja korigirane vidne oštrine. ranibizumabom, iznijela je zaključak da je aflibercept alternativni lijek za pacijente prethodno tretirane pomenutim lijekovima. Terapija afliberceptom uspjela je riješiti problem upornog javljanja eksudativne tečnosti koja nije moglaRezultati velikog broja dosadašnjih studija pokazali su na eksperimentalnim i elektrofiziološkim testiranjima biti otklonjena bevacizumabom i/ili ranibizumabom. Rezultati u ovoj skupini pacijenata pokazali su statistički znača-na životinjama i ljudima, da intravitrealna primjena bevacizumaba očituje pozitivne efekte u velikom broju oftal- jno poboljšanje najbolje korigirane vidne oštrine, stabilnost u vidnoj oštrini, značajno smanjenje centralne fovealnemoloških oboljenja, uz izostanak retinalne toksičnosti, kao i nepostojanje ozbiljnih sistemskih i lokalnih oftal- debljine, kao i smanjenje volumena makularnog područja na OCT. Slični rezultati su dobijeni nakon primjene tera-moloških neželjenih efekata. Još jedna od prednosti ovog lijeka je vrlo prihvatljiva cijena. pije afliberceptom kod pacijenata sa dijabetičkim makularnim edemom.34 35

Literatura HOROIDALNE NEOVASKULARIZACIJE (CHOROIDAL NEOVASCULARISATION, CNV)1. Regatieri CV, Branchini L, Duker JS. The role of spectral-domain OCT in the diagnosis and management of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42:56-66. 30. Gerding H, Monés J, Tadayoni R, Boscia F, Pearce I, Priglinger S. Ranibizumab in retinal vein occlusion: treatment recommendations by an ` panel. Br J Ophthalmol. 2015;99(3):297-304.2. Major JC Jr, Wykoff CC, Mariani AF, Chen E, Croft DE, Brown DM. Comparison of spectral-domain and time-domain optical coherence tomog- raphy in the detection of neovascular age-related macular degeneration activity. Retina. 2014;34(1):48-54. 31. Koh A, Lee WK, Chen LJ, Chen SJ, Hashad Y, Kim H, Lai TY, Pilz S, Ruamviboonsuk P, Tokaji E, Weisberger A, Lim TH. EVEREST study: effi- cacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients3. Sulzbacher F, Kiss C, Munk M, Deak G, Sacu S, Schmidt-Erfurth U. Diagnostic evaluation of type 2 (classic) choroidal neovascularization: opti- with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2012;32(8):1453-64. cal coherence tomography, indocyanine green angiography, and fluorescein angiography. Am J Ophthalmol. 2011;152(5):799-806. 32. Brown DM, Campochiaro PA, Bhisitkul RB, Ho AC, Gray S, Saroj N, Adamis AP, Rubio RG, Murahashi WY. Sustained benefits from rani4. Kuehlewein L, Bansal M, Lenis TL, Iafe NA, Sadda SR, Bonini Filho MA et al. Optical coherence tomography angiography of type 1 neovascu- bizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. 2011;118(8):1594- larization in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):739-48. 602.5. Castillo MM, Mowatt G, Elders A, Lois N, Fraser C, Hernández R et al. Optical coherence tomography for the monitoring of neovascular 33. Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, Li Z, Saroj N, Rubio RG, Lai P. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: long-term age-related macular degeneration: a Systematic Review. Ophthalmology. 2015;122(2):399-406. follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology. 2012;119(4):802-9.6. Schachat AP, Thompson JT. Optical coherence tomography, fluorescein angiography, and the management of neovascular age-related macu- 34. Risimić DS. Primena VEGF inhibitora u oftalmologiji. Zbornik radova i sažetaka, II Kongres oftalmologa Bosne i Hercegovine, Banja Luka, Maj lar degeneration. Ophthalmology. 2015;122(2):222-3. 2012. Str: 132-135.7. Torrecillas-Picazo R, Cerdà-Ibáñez M, Almor Palacios I, Hervás Hernandis JM, Ramón-Cosín R, Ruiz Del Rio N, Duch-Samper A. Analysis and 35. Mavija M. Šta je novo u liječenju senilne makularne degeneracije. Acta Ophthalmologica. 2014;40(2):29-40. follow-up of type 1 choroidal neovascularisation with optical coherence tomography-angiography after antiangiogenic teatment. Arch Soc Esp 36. Sarwar S, Clearfield E, Soliman MK, Sadiq MA, Baldwin AJ, Hanout M, Agarwal A, Sepah YJ, Do DV, Nguyen QD. Aflibercept for neovascular Oftalmol. 2017; pii: S0365-6691(17)30007-2. age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD011346.8. Mastropasqua R, Di Antonio L, Di Staso S, Agnifili L, Di Gregorio A, Ciancaglini M, Mastropasqua L. Optical coherence tomography angiography 37. Ho VY, Yeh S, Olsen TW, Bergstrom CS, Yan J, Cribbs BE, Hubbard GB 3rd. Short-term outcomes of aflibercept for neovascular age-related in retinal vascular diseases and choroidal neovascularization. J Ophthalmol. 2015;2015:343515. doi: 10.1155/2015/343515. macular degeneration in eyes previously treated with other vascular endothelial growth factor inhibitors. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):23-9. Sulzbacher F, Pollreisz A, Kaider A, Kickinger S, Sacu S, Schmidt-Erfurth U; Vienna Eye Study Center. Identification and clinical role of choroi- 28.e2. bizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. Ophthalmology. dal neovascularization characteristics based on optical coherence tomographyangiography. Acta Ophthalmol. 2017; doi:10.1111/aos.13364. 2011;118(8):1594-602. 33. Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, Li Z, Saroj N, Rubio RG, Lai P. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: long-term10. Costanzo E, Miere A, Querques G, Capuano V, Jung C, Souied EH. Type1choroidal neovascularization lesion size: indocyanine green angiogra- follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology. 2012;119(4):802-9. phy versus optical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):OCT307-13. 34. Risimić DS. Primena VEGF inhibitora u oftalmologiji. Zbornik radova i sažetaka, II Kongres oftalmologa Bosne i Hercegovine, Banja Luka, Maj 2012. Str: 132-135.11. Novais EA, Adhi M, Moult EM, Louzada RN, Cole ED, Husvogt L et al. Choroidal neovascularization analyzed on ultrahigh-speed swept-source 35. Mavija M. Šta je novo u liječenju senilne makularne degeneracije. Acta Ophthalmologica. 2014;40(2):29-40. optical coherence tomography angiography compared to spectral-domain optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 36. Sarwar S, Clearfield E, Soliman MK, Sadiq MA, Baldwin AJ, Hanout M, Agarwal A, Sepah YJ, Do DV, Nguyen QD. Aflibercept for neovascular 2016;164:80-8. age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD011346. 37. Ho VY, Yeh S, Olsen TW, Bergstrom CS, Yan J, Cribbs BE, Hubbard GB 3rd. Short-term outcomes of aflibercept for neovascular age-related12. Shahzad R, Siddiqui MA. Choroidal neovascularization secondary to best vitelliform macular dystrophy detected by optical coherence tomog- macular degeneration in eyes previously treated with other vascular endothelial growth factor inhibitors. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):23- raphyangiography. J AAPOS. 2016; 1091-8531(16)30648-6. 28.e2.13. Lee J, Rosen R. Optical coherence tomographyangiography in diabetes. Curr Diab Rep. 2016;16(12):123. 3714. Chawla R, Mittal K, Vohra R. Optical coherence tomographyangiography study of choroidal neovascularization associated with focal choroidal excavation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(10):969-971.15. Malihi M, Jia Y, Gao SS, Flaxel C, Lauer AK, Hwang T et al. Opticalcoherence tomographic angiography of choroidal neovascularization ill-de- fined with fluorescein angiography. Br J Ophthalmol. 2017;101(1):45-50.16. Nakao S, Kaizu Y, Oshima Y, Sakamoto T, Ishibashi T, Sonoda KH. Optical coherence tomographyangiography for detecting choroidal neovas- cularization secondary to punctate inner choroidopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016; 47(12):1157-1161.17. Tan AC, Dansingani KK, Yannuzzi LA, Sarraf D, Freund KB. Type 3 neovascularization imaged with cross-sectional and en face optical coher- ence tomography angiography. Retina. 2017;37(2):234-246.18. Homayouni M. Vascular endothelial growth factors and their inhibitors in ocular neovascular disorders. J Ophthalmic Vis Res. 2009;4(2):105-19. Boyer DS, Hopkins JJ, Sorof J, Ehrlich JS. Anti-vascular endothelial growth factor therapy for diabetic macular edema. Ther Adv Endocrinol Metab. 2013;4(6):151-69.20. Amadio M, Govoni S, Pascale A. Targeting VEGF in eye neovascularization: What's new?: A comprehensive review on current therapies and oligonucleotide-based interventions under development. Pharmacol Res. 2016;103:253-69.21. Kim LA, D'Amore PA. A brief history of anti-VEGF for the treatment of ocular angiogenesis. Am J Pathol. 2012;181(2):376-9.22. Takahashi H, Shibuya M. The vascular endothelial growth factor (VEGF)/VEGF receptor system and its role under physiological and patholog- ical conditions. Clin Sci 2005;109:227–41.23. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, Marcus EN, Venkatraman AS. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology 2005; 112: 1035–47.24. Chan CK, Jain A, Sadda S, Varshney N. Optical coherence tomographic and visual results at six months after transitioning to aflibercept for patients on prior ranibizumab or bevacizumab treatment for exudative age-related macular degeneration (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2014;112:160-98.25. Chen WL, Chen YM, Chu HS, Lin CT, Chow LP, Chen CT, Hu FR. Mechanisms controlling the effects of bevacizumab (avastin) on the inhibition of early but not late formed corneal neovascularization. PLoS One. 2014;9(4):e94205.26. Varma P, Walia S. Bevacizumab (Avastin) for ocular disorders. IJPR. 2013;3(4):59-68.27. Karadžić J, Kovačević I, Ljikar J, Grgić Z, Devečerski G. Pharmacological intravitreal treatment for macular edema in branch retinal vein occlusion - three-month results. Med Pregl. 2015;68(9-10):295-300.28. Risimić DS. Uticaj intravitrealne terapije inhibitorima angiogeneze na funkcionalni nalaz kod različitih tipova subretinalne neovaskularne membrane. Zbornik radova i sažetaka, I Kongres oftalmologa Republike Srpske, Bijeljina, Maj 2015. Str: 95-100.29. Fong AH, Lai TY. Long-term effectiveness of ranibizumab for age-related macular degeneration and diabetic macular edema. Clin Interv Aging. 2013;8:467-83.36

DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR)Dijabetička retinopatija (DR) koja se manifestira pojavom novih krvnih sudova i Diferencijalna bujanjem glijalnog tkiva retine. Novonastali krvni dijagnoza:Dijabetička retinopatija predstavlja poremećaj retine bolesnika sa šećernom bolesti (Diabetes sudovi građeni su samo od endotela, bez pericita,mellitus, DM) i vodeći je uzrok gubitka vida odraslih osoba između 20 i 74 godine. Glavni te su skloni ekstravazaciji u okolno retinalno tkivo Radijacijska retinopatija,rizični faktori za nastanak DR su dužina trajanja šećerne bolesti i visina šećera u krvi (ŠUK). i vitreus. Neovaskularizacije se mogu pojaviti bilo Hipertenzijska retinopatija,Zbog akumulacije glukoze/fruktoze u krvi nastaju oštećenja na razini malih krvnih sudova gdje na retini (New Vessels Elsewhere-NVE), u Opstrukcija retinalnih vena,koji su osjetljiviji na lošu kontrolu ŠUK-a pa se razvijaju mikroangiopatske promjene. Ove području papile očnog živca (New Vessels at Disc- Okularni ishemični sindrom,promjene rezultiraju okluzijom i povećanom propusnošću krvnih sudova te hipoksijom, NVD) ili na irisu (New Vessels at the Iris-NVI) Vaskulitisi (sarkoidoza, lupus),ishemijom i edemom retine. pa se proces dovršava razvojem neovaskularnih Anemija, leukemija, krvnih sudova u očnom uglu. Dugotrajne neova- Coatsova bolest, skularizacije praćene su proliferacijom fibroznog Retinopatija srpastih ćelija, tkiva sa formiranjem fibrovaskularnih membrana Jatrogeno izazvana retinopatija (interferon, koje povlače okolno tkivo te uzrokuju trakcijsku indometacin, hemoterapija). ablaciju retine.Epidemiologija i etiologija DM tipa 2. Procijenjeno je da u zemljama Evrope Dijabetički makularni centralni edem (DME) javlja i SAD-a prevalenca DR među pacijentima sa DM se prilikom razvoja preproliferativne i prolifer-Dijabetička retinopatija javlja se isključivo kod tipa 1 iznosi između 36,5-93,6%, dok prevalenca ativne DR i uzrok mu je porast vaskularne pro-pacijenata oboljelih od šećerne bolesti. Čak do 84 VTDR iznosi između 6,7-34,9 %. Prevalenca DME pusnosti. Uzroci gubitka vidne oštrine su pojava% bolesnika sa šećernom bolešću tipa I razvi- među pacijentima sa DM tipa 1 je između 4,2 i 7,9 DME, makularne kapilarne nonperfuzije, krva-je retinopatiju tokom 20 godina, dok je u istom %, dok je kod pacijenata sa DM tipa 2 između 1,4 renja u staklovinu ili ablacije retine.razdoblju razvije oko 50 % bolesnika sa šećer- i 12.8 %. Prevalenca DME među pacijentima sanom bolešću tipa II. Što duže pacijent boluje, dijabetesom je općenito niža nego prevalenca DR. Stadij DR Oftalmoskopski nalazrizik pojave DR raste. U perodu od 1990. do 2010. Bez vidljive retinopatije Ne vide se abnormalnostigodine DR je rangirana kao peti najčešći uzrok Simptomi i znaci Početna NPDR Vide se samo mikroaneurizme (MA)sljepoće koji se mogao spriječiti, te peti najčešći Srednje razvijena NPDR Vidi se više od samo MA, ali ipak manje promjena negouzrok srednjeg ili teškog gubitka vidne oštrine. U Bolest je u početku asimptomatska, međutim u razvijenom stadiju NPDR. Dodatno se mogu uočiti:2010. godini, od 285 miliona ljudi oboljelih od DM kada dođe do promjena u makuli ili do vitrealnog Razvijena NPDR • Tačkasta i/ili mrljasta krvarenjau svijetu, jedna trećina imala je početne znakove krvarenja mogu se pojaviti pad vidne oštrine ili • Meki (cotton-wool) eksudatiDR, a jedna trećina znakove DR koja ugroža- ispadi u vidnom polju. Prema težini kliničke slike PDR • IRMAva vid (vision-threatening diabetic retinopaty, DR se dijeli na blaži, neproliferativni oblik (NPDR) Vidi se najmanje jedno od slijedećeg:VTDR) koja je definirana kao pre-proliferativna i teži, proliferativni oblik bolesti (PDR). • Više od 20 intraretinalnih krvarenja u svakom od 4DR (PPDR), proliferativna DR ili DR sa prisust- Pregledom očne pozadine u midrijazi mogu se kvadrantavom dijabetičkog makularnog edema (DME). Do uočiti jedan ili više znakova DR. U neprolifer- • Jasna venska proširenja (perle) u najmanje 2 kvadrantasada su objavljene mnoge studije o učestalosti, ativnom obliku DR na fundusu se mogu vidjeti • Izrazit IRMA u najmanje jednom kvadrantu, bezrasprostranjenosti i faktorima rizika DR širom mikroaneurizme, tačkasta, mrljasta i plamenasta znakova proliferativne retinopatijesvijeta, uključujući regionalne i etničke razlike, retinalna krvarenja, edem retine (najčešće DME), Uključuje jedno ili oboje:ali u konačnici epidemiološki podaci o DME meki (cotton-wool) i tvrdi lipidini eksudati te • Neovaskularizacijarelativno su oskudni. Pregledni članci iz 2012. arterio-venske anastomoze (Intra-Retinal Micro- • Vitrealno/preretinalno krvarenjegodine ukazuju da 7 % bolesnika sa dijabetesom vascular Abnormalities - IRMA).možda ima DME, te da su fakori rizika za DME Napredovanjem bolesti dolazi do začepljenja 39slični onima za DR. Prevalenca DR je veća kod venula i arteriola te razvoja proliferativne DRpacijenata sa DM tipa 1 nego kod pacijenata sa38

Dijagnostika ćenja nervnih vlakana i javljaju se na rubovima Difuzni edem DIJABETIČKA ishemičnih regija. OCT pokazuje nodularne RETINOPATIJA (DR)Pregled stražnjeg segmenta oka izvodi se met- hiperreflektivne regije ili elongirane lezije Difuzni edem prisutan je kod većine pacije-odom direktne ili indirektne oftalmoskopije. Ana- nervnih vlakana koje vremenom daju sjenu na nata sa DR. OCT pokazuje povećanje debljine epiretinalna membrana. Trakcija na površini ret-lizira se očno dno sve do krajnje periferije, s ciljem dubljim slojevima. Anfas OCT ih locira u sloju retine te prisutnost brojnih malih iregularnih ine pogoršava edem i formira nabore, te uzrokujedijagnostike i praćenja DR. U svakodnevnoj kliničkoj nervnih vlakana. mikrokavitacija koje retini daju izgled spužve. retinalno savijanje, što se jasno može vidjeti napraksi pregled se vrši pomoću biomikroskopa Hiporeflektivne regije se šire i najčešće se vide u prikazu anfas OCT-a. Neuroretina je zadebljana ii indirektne nekontaktne lupe koja omogućava Tvrdi eksudati vanjskom dijelu retine (vanjski mrežasti i van- nestaje normalna foveolarna depresija. Važno jestereobiomikroskopski pregled fundusa. Fundus jski zrnasti sloj). Nakon pet godina progresije odrediti edem mjereći debljinu i volumen makule.fotografija se koristi kao dokument praćenja pro- Tvrdi eksudati sastoje se od lipoproteina koji pre- difuznog edema iregularne mikrokavitacije Debljina retine je u direktnoj korelaciji sa vidnomgresije bolesti te adekvatnog odgovora na terapiju. cipitiraju na granici između edematozne i zdrave formiraju pseudociste. oštrinom. Mjerenje debljine i volumena retinal-Pomaže pravilnoj procjeni stepena razvoja DR. retine. Locirani su u dubljim slojevima retine i često nog edema neophodno je radi prognoze bolestiAnaliza stereoskopskih fundus fotografija je subjek- se javljaju oko vaskularnih intraretinalnih abnor- Cistoidni makularni edem te određivanja indikacije za laser ili operaciju.tivna metoda, gotovo kao i oftalmoskopija, gdje su malnosti, odakle i kreće formiranje edema. Tvrdi (CME)čak i među ekspertima prisutne velike varijacije u eksudati mogu biti okruglastog ili zvjezdolikog Progresija neproliferativ-tumačenju dobijenih nalaza. oblika i hiperreflektivni su na OCT-u. Tvrdi eksudat Difuzni retinalni edem nakon dužeg vremenskog nog u proliferativni oblikZbog potrebe postavljanja dijagnoze DR što ranije daje sjenu u dubokim slojevima. Ako se razvijaju perioda dovodi do nekroze Müller-ovih ćelija pa dijabetičke retinopatijei na što objektivniji način, koriste se nove autom- dalje, stvaraju makularnu fibrozu sa plakovima koji se formiraju cistoidne kavitacije unutar retine.atizirane slikovne tehnologije, prije svega optič- dovode do oštećenja vida. CME je inicijalni stadij koji predstavlja pseudoci- Kada se počne razvijati DR, retinalne strukture suka koherentna tomografija (Optical coherence ste unutarnjeg i vanjskog zrnastog sloja. Ciste se najčešće u fiziološkim vrijednostima. Na snimcimatomography, OCT). OCT predstavlja neinvazivnu, Hemoragije vremenom mogu spajati, pri čemu nestaje tkivo OCT-a nekada se vide mali hiperreflektivni depozitinekontaktnu dijagnostičku metodu visokog između njih, i mogu formirati velike regije slive- sa sjenama u dubljim dijelovima (tvrdi eksudati).stepena senzitivnosti i specifičnosti u dijagnozi Retinalne hemoragije su u površnom sloju i najče- nih i povezanih kavitacija. One se počinju stvarati Često se vizualizira i edem. U razvijenom stadijuDR i praćenju efekta terapije. Predstavlja zapra- šće su plamenastog oblika. Vide se kao hiperreflek- u unutarnjem i vanjskom zrnastom sloju i šire se eksudati su gušći i brojniji te uvijek magle i sjenevo svojevrsnu optičku biopsiju jer omogućava tivni oblici i formacije koje stvaraju sjene u dubljim na vanjski i unutarnji mrežasti sloj. Napredovali sliku. Moguća je serozna elevacija sa oštećenjemsnimanje in situ i in vivo, bez prethodne pripreme slojevima. Male hemoragije se jedva vide. CME može zahvatati cijelu debljinu retine sa atro- fotoreceptorskog sloja.pacijenta. OCT kvantificira zadebljanje retine, fijom kompletnog okolnog tkiva. Ukoliko se progresija nastavi nakon laser tretmanaprati razvoj makularnog edema (CME, DME), te Makularni edem Anfas OCT prikazuje CME obično saćastog oblika i anti-VEGF injekcija, retina gubi normalnu struktu-vizualizira vitreomakularne trakcije u pacijena- ili u obliku latica cvijeta, ovisno o sloju gdje je ru. Slojevi retine se ne mogu više lako prepoznati ita sa makularnim edemom. Nezaobilazan je u Makularni edem može biti vaskularni, trakcioni ili smješten. Saćasti oblik CME sa brojnim cističnim vide se brojni tvrdi eksudati. Laser ožiljci predstav-praćenju djelotvornosti terapije, određuje vrijeme mješoviti. OCT nalaz retinalnog edema je tipičan prostorima različite veličine i porastom debljine ljaju vertikalne stubiće poput sjene, koji idu krozpočetka anti-VEGF terapije i njenu efikasnost, te i sastoji se od zadebljanja retine i prisutnosti najčešće se javlja u vanjskom mrežastom i vanj- sve slojeve retine. Progresija bolesti u makuli ide upomaže prilikom odlučivanja između tretmana hiperreflektivnih tvrdih eksudata u dubljim slo- skom zrnastom sloju. Ako je oblika latica cvijeta, smjeru formiranja makularnog fibroznog plaka. Vidilaserom ili vitrektomijom. jevima retine (vanjski mrežasti, vanjski zrnasti i smješten je najčešće u unutarnjim slojevima. se centralno fibrozno tkivo kao centralni hiperre- fotoreceptorni sloj). Stvaranje makularnog edema flektivni nodul koji je vezan za atrofiju i deformacijuOCT u neproliferativnoj počinje propuštanjem tekućine iz oštećenog zida Serozno odvajanje cijele makule. Mapa debljine retine pokazuje cen-dijabetičkoj retinopatiji kapilara i iz intraretinalnih mikrovaskularnih fovealnog područja tralne atrofične zone okružene edemom. promjena. Tvrdi eksudati se uvijek mogu uočitiNeproliferativna dijabetička retinopatija na granici zdrave i edematozne retine. Inicijalni Serozno odvajanje retine uvijek je u makuli i Proliferativna dijabetička(NPDR) podrazumijeva promjene na krvnim edem je fokalni, a poslije se širi i formira difuzni vezano je za pogoršanje CME. Najčešće se javlja retinopatijakapilarima retine koji mogu biti okludirani sa edem. Određeni autori smatraju da je spužvasta, desetak godina nakon početka bolesti. Smatraregijama bez protoka ili dilatirani sa edemom. edematozna regija posljedica oštećenja Müller- se normalnim razvojnim putem progresije di- Proliferativnu dijabetičku retinopatiju (PDR) karak-OCT klasificira i kvantificira postojanje edema. ovih ćelija. OCT pokazuje zadebljanu i spužvastu jabetičkog edema. Serozno odvajanje je rjeđe terizira stvaranje neovaskularizacija i/ili prereti-Pomoću OCTA mogu se jasno vidjeti prereti- retinu sa mnoštvom cistoidnih prostora. Edem se u difuznom edemu. Javlja se u 10 % oboljelih nalnih krvarenja. Novonastali krvni sudovi javljajunalne i intraretinalne hemoragije, epiretinalne kvantificira mjerenjem debljine retine. od DR. U mnogim se slučajevima na OCT-u vidi se na granicama ishemičnih regija i u optičkommembrane, te meki i tvrdi eksudati. OCT-om se disku. Retinalne ishemične regije na OCT-u poka-ne može vidjeti ishemija. Meki eksudati (cotton zuju zadebljanje unutarnjih slojeva sa spužvastimwool) su površinski, vezani za ishemična ošte- edematoznim promjenama. PDR je češća kod40 41

DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR)mlađih ljudi. Formiraju se novi krvni sudovi, prvo kapilarima postoji dovoljno brz protok koji softver Neproliferativna dijabetička retinopatijapreretinalni, a zatim prepapilarni i intravitrealni. može registrirati. Ako su kapilari obliterirani iliPreretinalni krvni sudovi predstavljaju mlade i trombozirani. mikroaneurizme se ne mogu vizuali- ABnježne krvne sudove koji se javljaju na rubovima zirati OCTA-om. Budući da je protok u mikroaneu- Slika 1. OCTA SSADA protokol površinskog i dubokog vaskularnog pleksusa (3x3 mm). (A) OCT angiografija prikazujeishemičnih regija. Zid je građen od sloja stanica rizmama najčešće veoma spor, SSADA protokol če- površinski kapilarni pleksus koji ima nježnu čipkastu strukturu. Vide se blago razmaknuti kapilari (međukapilarni dropkoje su visoko propusne i vrlo fragilne. OCT poka- sto ne registrira i ne prikazuje sve mikroaneurizme. out) dok je FAZ uredne veličine i pravilnog kružnog oblika. Vidi se nekoliko mikroaeurizmi.zuje neovaskularne membrane samo kada ima Širenje oblika FAZ-a je u direktnoj vezi sa razvojem Na slici (B) prikazan je duboki unutarnji sloj retine sa većim brojem mikroaneurizmi, koje su prikazane kao hiperre-dovoljno fibrotičnog tkiva. Fibroglijalne membrane i ishemičke makulopatije. flektivne tačkice, i naglašena kapilarna mreža koja je segmentirana i asimetrična.deformacije profila retine jasno se vide na mjestima FAG se danas više ne koristi za pacijente kojima tre-gdje trakcija uzrokuje laganu retinalnu elevaciju. ba dijagnosticirati minimalne dijabetičke promjene,Retinalni edem je prisutan ispod retinalnih trakcija. već se savjetuje za pacijente u slučajevima sumnjePrepapilarni krvni sudovi stvaraju neovaskularizaci- na novonastalu neovaskularizaciju i promjene naju na papili i obično popunjavaju papilarni pit. periferiji. FAG pokazuje pojavu hiperfluorescencijeTrakciona retinalna ablacija se OCT-om može sa kasnom propusnošću.tačno locirati i pratiti, što je izuzetno važno za Od ostalih dijagnostičkih metoda kod DR u obzirodređivanje težine oblika DR te za praćenje us- dolazi „Red-free“ fundus fotografija koja demon-pješnosti konzervativnog ili operativnog liječenja. strira prisutnost retinalnih krvarenja, a koja se nisuOCT jasno pokazuje progresiju ablacije u području vidjela pri normalnom svjetlu te mikroaneurizme ikoje je vezano za gornju i donju vaskularnu arka- IRMA koje se nisu jasno vidjele pregledom. Ultra-du, kao i mjesto gdje fibrovaskularni krvni sudovi sonografija je također nezaobilazna kod retinalnihuzrokuju iskrivljenje. ablacija kada su zamućeni optički mediji (usljed katarakte ili krvarenja u staklovini).OCTA SSADA protokolOCTA SSADA protokol omogućava detaljnu analizuvaskularnih anomalija kroz četiri sloja, površinskii duboki unutarnji retinalni sloj, vanjski sloj retine ihoriokapilarni sloj. OCTA često pokazuje promjenekoje se ne mogu vidjeti fundoskopski niti OCT struk-turnom analizom. Foveolarna avaskularna zona(FAZ) kod DR se obično širi, prisutne su mikroaneu-rizme i dolazi do povećanja međukapilarnih pro-stora (međukapilarni drop out). Porast i promjenaFAZ-a najbolje se vidi u površinskom vaskularnompleksusu dok se dilatacije i promjene na kapilarimavide najbolje u dubokom vaskularnom pleksusu.Mikroaneurizme se mogu vidjeti samo ukoliko u42 Slika 2. Prikazan je angionalitikom obrađen FAZ u površinskom unutarnjem sloju retine. Uočava se povećanje i blaga promjena oblika FAZ-a što je jedan od patognomoničnih znakova za NPDR. Žuto obojene regije predstavljaju mjesta bez protoka u centru veličine 0,49 mm2. Desni dio slike prikazuje OCT B-sken sa označenim površinskim slojem koji je anali- ziran angioanalitikom. 43

Slika 3. Angioanalitikom je prikazana mreža gustoće DIJABETIČKAkapilarne mreže u biranom površinskom/dubokom slo- RETINOPATIJA (DR)ju unutarnje retine istoga oka kao na prethodnim slika-ma. Plavom bojom softver označava regije i segmente Slika 5. Angioanalitika OCTA površinskog vaskularnogoslabljenog protoka ili regije kritično slabog protoka. pleksusa oka sa NPDR kao na slici 4. FAZ je označen žutomCijela regija makule i paramakularno ima difuzno osla- bojom, veličine koja je gotovo uz gornju granicu očekivanogbljen protok. Promjene su karakteristične za NPDR. od 0,406 mm2. Oblik mu je izmijenjen, iregularan i okružen je uvećanim međukapilarnim regijama bez protoka. Desni dio slike OCT B-skenom prikazuje protok i dubinu analizira- nog sloja. Vidi se da se analizira unutarnji sloj retine. AB ABSlika 4. OCTA SSADA protokol površinskog i dubokog vaskularnog pleksusa (3x3 mm). (A) U površinskom sloju Slika 6. OCTA SSADA protokol površinskog i dubokog vaskularnog pleksusa (3x3 mm). (A) Prikazuje površinski slojunutarnje retine vide se promjene u kapilarnoj mreži koja gubi finu paučinastu strukturu i simetriju. Parafo- unutarnje retine u kojem se vide izvijugani kapilari, brojne mikroaneurizme i omčice te brojne male cistoidne regijeveolarno vide se uvećanja međukapilarnih prostora (drop-out). Krajevi kapilara su izvijugani i stvaraju omčice. bez protoka. FAZ je nejasno ograničen. (B) Prikazuje vaskularizaciju dubokog sloja unutarnje retine sa tipičnimFAZ ima lako izmijenjen ovalan oblik i doima se kao da se spaja sa regijama međukapilarnog „drop-outa“. (B) znacima NPDR. Vide se brojne anastomoze površinskog i dubokog sloja unutarnje retine, brojne mikroaneurizme iOCTA dubokog sloja unutarnje retine sa jasno uvećanim FAZ-om nepravilnog oblika, brojnim mikroaneurizma- omčice. Fina simetrija paučinaste mreže je izmijenjena te se vide brojni cistoidni međukapilarni prostori drop out-a.ma, omčicama i krivinama koje daju asimetričan i izmijenjen izgled kapilarne mreže, te se jasno prikazuju Ovakva slika dubokog sloja mogla bi se smatrati tipičnim prvim znakom NPDR. Duboki sloj unutarnje retine je pre-velike i crne regije kapilarnog drop out-a. dilekciono mjesto promjena kod DR i nalaz je gotovo patognomoničan.44 45

DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR) AB CAB Slika 7. (A) Prikazana je angioanalitika OCTA Slika 9. (A) OCTA SSADA protokol površinskog sloja unutarnje retine sa pravilnim kapilarnim protokom, čipkastom površinskog sloja makule istoga oka kao i simetričnom strukturom mreže uz potpuno uredan i očuvan oblik FAZ-a. Uz foveolu vidi se nekoliko blago na slici 6. Vidi se bizaran oblik FAZ-a čija proširenih međukapilarnih prostora bez protoka. (B) Angiografija ističe promjene u dubokom vaskularnom veličina nije iznad fiziološke, međutim oblik pleksusu gdje se vide mikroaneurizme (kao hiperreflektivne tačkice), vaskularne omčice, te blage nepravilnosti je iregularan, kao rasut u više dijelova. Izgled i asimetrije kapilarne mreže. (C) Angioanalitika FAZ-a potvrđuje nalaz angiografije gdje se žutom bojom tačno FAZ-a je patološki. (B) Prikaz mape gustoće označava kapilarni drop out (brojni međukapilarni prostori oko FAZ-a), te je veličina FAZ-a izvan očekivanih kapilarne mreže unutarnje retine. Uočava se vrijednosti (0,618mm2). dominacija plavičastih nijansi koje obilježavajuC oslabljen protok i uvećanje međukapilarnih prostora (kapilarni drop out). (C) Prikaz dubine analiziranog sloja pomoću OCT B-skena. A BC A BCSlika 8. (A) Prikaz površinskog vaskularnog pleksusa sa OCTA SSADA protokolom kod NPDR. Uočava se izmijenjen Slika 10. (A) OCTA SSADA protokol površinskog vaskularnog pleksusa. FAZ izgleda blago uvećan, sa okolnim pov-oblik i veličina FAZ-a, veliki cistoidni prostori bez protoka i brojne velike mikroaneurizme. Vide se pravi, veliki krvni ećanjima međukapilarnih prostora bez protoka. (B) Angiografski prikaz dubokog vaskularnog pleksusa sa tipičnimsudovi i gubitak fine kapilarne mreže sa nježnim i čipkastim kapilarima. promjenama okrajina krvnih kapilara. Slika (C) prikazuje angioanalitikom izmijenjen izgled i veličinu FAZ-a. Veličina(B) OCTA SSADA protokol dubokog vaskularnog pleksusa gdje je naglašena promjena makularne regije. Vidi se FAZ-a do 0,631 mm2. Obojeni su i okolni prostori međukapilarnog drop out-a.ispad u protoku (drop out) koji je potpuno sliven i proširen, a anastomoze su još vidljivije i grublje. Na slici (C)angioanalitikom FAZ-a u površinskom sloju dobija se njegova tačna veličina (0,929 mm2) koja ukazuje na njegovo 47uvećanje. Jasnije se vidi i njegov rasparčan oblik, te uvećanje međukapilarnih prostora bez protoka i ishrane.46

DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR) A BC A BCSlika 11. (A) OCTA prikaz drugog oka pacijenta sa slike 10. Površinski vaskularni pleksus pokazuje jače promjene Slika 13. (A) OCTA SSADA protokol površinskog vaskularnog pleksusa oka sa dijabetičkim promjenama. Prikazanopa se vide promijenjen i iregularan oblik FAZ-a, mikroaneurizme, vaskularne omče i brojna proširenja međuka- je makularno područje oslabljenog protoka sa proširenim međukapilarnim prostorima, brojnim omčicama i zakrivl-pilarnih prostora oko FAZ-a. (B) U dubokom vaskularnom pleksusu uočavaju se također promjene sitne kapilarne jenim okrajinama kapilara koji dovode do asimetrije vaskularne mreže. (B) U dubokom vaskularnom pleksusumreže, mikroaneurizme i omčice sa anastomozama površinskog i dubokog sloja unutarnje retine. (C) Angioanaliti- jasnije se vide vaskularne omčice i brojne hiperreflektivne vaskularne mikroaneurizme. U lijevom dijelu slike videkom se boje regije bez protoka koje mijenjaju oblik i veličinu FAZ-a na 0,59 mm2. se dvije veće ishemične regije smještene jedna ispod druge. Krvni kapilari između su zgusnuti i formiraju nepravil- nu gustu mrežu. (C) Angioanalitika potvrđuje postojanje međukapilarnih ishemičnih regija i lako uvećanog FAZ-a koji daje veličinu od 0,678 mm2. A BC AB CSlika 12. (A) OCTA SSADA protokol površinskog vaskularnog pleksusa oka sa NPDR. Vide se naglašene vaskularnepromjene, potpuno poremećena čipkasta i nježna vaskularna mreža kapilara koja se prikazuje kao grublja i rigidnija, brojne Slika 14.(A) OCTA SSADA protokol površinskog vaskularnog pleksusa drugog oka istog pacijenta kao na slici 13.mikroaneurizme i cistoidne regije vaskularnog drop-outa. (B) Angiografski prikaz dubokog vaskularnog sloja prikazuje iste Uočavaju se crne regije bez protoka koje su značajno veće (vaskularni drop-out), gubi se fina, paučinasta i gustapromjene, s tim da FAZ izgleda još veći i iregularniji jer se spaja sa susjednim međukapilarnim regijama bez vaskularnog kapilarna struktura, te se prikazuje nekoliko mikroaneurizmi. (B) OCTA dubokog vaskularnog pleksusa koji pred-protoka. Mikroaneurizme, vaskularne omče i anostomoze su naglašenije u ovom sloju. stavlja patognomoničan nalaz za DR sa brojnim hiperreflektivnim mikroaneurizmama, anastomozama i grubljim(C) Agioanalitikom FAZ-a i okolnih regija vaskularnog drop-outa dobija se veličina regije bez protoka od 0,825 mm2. izgledom kapilara u regiji koja je u potpunosti ishemična. (C) Angioanalitikom se prikazuju obojene ishemične plažeJasnije se prikazuje izdužen i nepravilan oblik FAZ-a. u makularnoj regiji, FAZ je u potpunosti zbrisan pa je tako potpuniji raniji zaključak da se radi o razvijenoj formi ishemične retinopatije.48 49

Preproliferativna dijabetička retinopatija DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR) AB C D B Slika 16.(A) Angioanalitika OCTA SSADA algoritmom istoga oka kao na prethodnoj slici. Žuto su obojene regije ishemije, dok je dio centralnog edema osjenčen (FAZ iznosi 0,463 mm2). Slika (B) OCT B-sken pokazuje dubinu analiziranog sloja A (površinski sloj unutarnje retine).E FG H AB C D IJ E FG HSlika 15. OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine i OCT B-sken (3x3 mm). (A-D) OCTA oka sarazvijenom formom preproliferativne DR. U površinskom i dubokom vaskularnom pleksusu vide se brojne mikroan- IJeurizme, vaskularne omče, krivudanje i nepravilni tok krvnih kapilara koji kvari simetriju guste čipkaste vaskularne Slika 17. OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine i OCT B-sken drugog oka istoga pacijenta samreže, te defekt u centru koji odgovara cistoidnom edemu u zahvaćenom sloju (edem se najbolje prikazuje na OCT prethodnih slika (3x3 mm). (A-D) Angiografija prikazuje oko sa uznapredovalom preproliferativnom dijabetičkom reti-B-skenu, slike (I i J). Vide se i brojne anastomoze između dva sloja unutarnje retine. Sloj vanjske retine je očekiva- nopatijom gdje se u površinskim i dubokim unutarnjim slojevima vide promjene koje nazivamo intraretinalne mikroan-no avaskularan (tamne boje), nezahvaćen i nema probijanja iz horoidalnog sloja. Horoidalni sloj je uredne grube giopatske abnormalnosti (IRMA). Uočavaju se brojni šantovi, vaskularne petlje i neočekivani tortuozitet koji dovodi dolobularno-zrnaste strukture. Vide se krupniji krvni sudovi. (E-H) Anfas OCT odgovarajućih slojeva retine sa ranije asimetrije. Vidi se oslabljena perfuzija unutarnje retine. FAZ je iregularnog oblika, te se unutar foveolarnog područjaopisanom angiografijom. Površinski i duboki sloj unutarnje retine pokazuje cistoidne prostore koji odgovaraju CME vide sitne hiporeflektivne zone koje odgovaraju cistama. (E-H) Anfas OCT jasno pokazuje saćaste promjene u unutarn-sa tvrdim eksudatima (hiperreflektivne tačkice). RPE i Bruhova membrana intaktna, ali se vide tvrdi eksudati i joj retini koje odgovaraju CME. Hiperreflektivne tačkaste nakupine uz edem odgovaraju tvrdim eksudatima. Ne vidi senaslućuje hiporeflektivan edem. Horoidalni sloj uredan. Znakova probijanja ili neovaskularizacije nema. (I i J) OCT neovaskularizacija ni probijanje RPE na anfas OCT-u. (I i J) OCT B-sken. Prikazuje se CME i plitka serozna ablacija, aliB-sken prikaz sa zadebljanom retinom, CME i intaktnim slojem RPE i Bruhove membrane. očuvan RPE. Vide se hiperreflektivne tačkice koje odgovaraju tvrdim eksudatima.Snimak odgovara preproliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji. 5150

DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR)Proliferativna dijabetička retinopatija B A B A Slika 20. (A) Angioanalitika makule OCTA SSADA protokolom istoga oka kao na prethodnoj slici. Gornji dio slike A prikazuje žuto obojen FAZ iSlika 18. (A) OCT B-sken oka sa proliferativnom dijabetičkom retinopatijom. Vidi se CME, deformitet u RPE, prekid regije međukapilarne ishemije veličine do 1,074 mm2 sa označenim slo-RPE i brojni zrnati tvrdi eksudati (hiperreflektivne tačkice). (B) Mapa debljine retine. Uočava se zadebljanje čitavog jem dubine analize protoka na OCT B-skenu (donji dio slike A). (B) Mapamakularnog područja, foveolarno i do 624 µm. gustine protoka istog oka. Preovladava plava, hladna boja koja ukazuje na velike regije bez ili značajno oslabljenog protoka makularnog područ- ja. Žute regije odgovaraju protoku i vidi se da su vrlo rijetko raspoređene. AB C D A B CD Slika 21. (A-D) OCTA SSADA protokol svihSlika 19. (A-D) OCTA SSADA protokol unutarnje i vanjske retine skupa sa horoideom u oku sa PDR (3x3 mm). E F slojeva retine oka sa PDR. U površinskom iPovršinski i duboki unutarnji sloj pokazuju sve znake IRMA, te brojne cistične regije ishemije. Sloj vanjske retine G H dubokom vaskularnom pleksusu vidi se IRMA,pokazuje sitnu centralnu neovaskularizaciju oblika procvale grančice koja probija RPE. Horoidea pokazuje dok se u vanjskom sloju retine i horiokapilar-poremećenu grubu zrnastu strukturu sa vidljivom aktivnom neovaskularnom grančicom koja se širi u okolno isu prikazuje nježna centralna neovaskular-horoidalno tkivo. izacija. Probijeni su RPE i Bruhova membrana. (E i F) Angioanalitikom je prikazan izmijenjen52 i usitnjen oblik FAZ-a sa veličinom ishemične regije do 1,503 mm2. (F) Uočava se neovasku- larizacija obojena žutom bojom koja potiče iz horoidalnog dijela i probija Bruhovu mem- branu i RPE. Zbog toga se CNV može vidjeti u vanjskom sloju retine koji je inače avaskular- an. (G i H) OCT B-sken na kojem se vidi CME, shiza retine te brojni tvrdi eksudati koji prave sjenu na RPE koji je nepravilan, zadebljan, a mjestimično i nedostaje. 53

DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR) A BC D A BC D Slika 24. (A-D) OCTA SSADA protokol retine istoga oka sa slike 23 (3x3 mm). Površinski sloj unutarnje retine je E Slika 22. (A-D) OCTA SSADA protokol retine uredan, sa blago umanjenim FAZ-om ovalnog oblika. Duboki unutarnji sloj sa IRMA. Vanjski sloj retine prikazuje G drugog oka istog pacijenta kao na slici 21. nježnu neovaskularizaciju oblika klupka. Horoidalni sloj pokazuje CNV istog oblika te ukazuje na njenu aktivnost. Uočavaju se svi znaci PDR u svim slojevima Neovaskularni krvni sudovi se poput krošnje šire u okolno zdravo tkivo horiokapilarisa (CNV tip II). A retine. U vanjskoj retini i horiokapilarisu F prikazuje se sitna gusto zbijena centralna A BC D54 neovaskularizacija. (E) Angioanalitika prika- Slika 25. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka dan nakon intravitrealne injekcije Lucentisa (3x3 mm). Površinski zuje crveno-žuto obojenu centralnu neova- i duboki sloj unutarnje retine ne pokazuje značajnije promjene. CNV u vanjskom sloju i horiokapilarisu gotovo je skularizaciju vanjskih slojeva retine, dok se na duplo manje razgranata i gusta i počinje se stvarati crni halo okolo neovaskularizacije, što predstavlja znak njene slici (F) prikazuje ista neovaskularizacija na smanjene aktivnosti. granici unutarnje i vanjske retine. OCT B-sken prikazuje CME difuznog tipa u svim slojevima Slika 26. (A) OCT B-sken istoga oka dan nakon H retine (G i H). injekcije Lucentisa. Prikazuje se pliće odvajanje Slika 23. (A) OCT B-sken senzorne retine i značajno oka sa proliferativnim manji subretinalni oblikom DR. Vidi se odva- hiperreflektivni fluid. janje senzorne retine, Pigmentni epitel je ravniji retinalne ciste i subreti- i manje zrnast. (B) Mapa nalni hiperreflektivni fluid. retinalne debljine tretiranog RPE je nepravilan, zrnast oka na kojoj svi parametri i na određenim mjestima pokazaju značajno manje prekinut. (B) Mapa debljine B vrijednosti i manji centralni retine sa vidljivim central- A edem. nim edemom. Okolna retina je očekivane debljine, a u 55 B donjem dijelu stanjena.

A BC D DIJABETIČKA RETINOPATIJA (DR)Slika 27. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na prethodnim slikama dan nakon druge injekcije Lucentisa. CNV jemanje razgranata, vidi se crni halo u vanjskom sloju i vrlo malo mladih grančica koje govore u prilog aktivnosti procesa. Pacijentima sa netretiranom PDR i krvarenjima u staklovinu preporučuje se rano izvođenje vitrektomije, posebno ako postoje znaci rubeoze irisa. Slika 28. (A) OCT B-sken istog oka dan nakon druge Ukoliko se radi o neproliferativnoj DR ili minimalnim promjenama krvnih sudova, pacijenti se naručuju injekcije Lucentisa. Uočava na redovne kontrole u vremenskim razmacima od 6 do 12 mjeseci. Pacijentima sa DME i ozbiljnim se mirnija slika aktivnosti neproliferativnim promjenama ili proliferativnim promjenama trebaju kontrole na 2 do 4 mjeseca. procesa retine sa diskretnim retinalnim edemom, ravnijim Literatura RPE, te veoma plitkim sub- retinalnim hiperreflektivnim 1. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet. 2010;376(9735):124–36. fluidom. 2. World Health Organization, Global report on diabetes. Geneva, 2016. Accessed 20 January 2016. (B) Na mapi debljine retine 3. Bourne RR, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H et al. Causes of vision loss worldwide, 1990–2010: a systematic analysis. vidi se makula čije su vrijed- nosti potpuno fiziološke. Lancet Glob Health. 2013;1(6):e339–49. B 4. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. A Diabetes Care. 2012;35(3):556–64.Terapija 5. Thomas RL, Dunstan FD, Luzio SD, Chowdhury SR, North RV, Hale SL et al. Prevalence of diabetic retinopathy within a national diabetic reti-Liječenje pacijenta sa dijabetičkom retinopatijom mora uključivati i dijabetologa. Pacijentima mora biti nopathy screening service. Br J Ophthalmol. 2015;99(1):64–8.jasno da je obavezna stroga kontrola tromjesečne vrijednosti HbA1c glikoliziranog hemoglobina koje 6. Hautala N, Hannula V, Palosaari T, Ebeling T, Falck A. Prevalence of diabetic retinopathy in young adults with type 1 diabetes since childhood:moraju biti manje od 7. Izuzetno je važno održavati normalan krvni pritisak. Navedeni faktori značajnosmanjuju rizik razvoja, ali i progresije dijabetičke retinopatije. the Oulu cohort study of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):749–52.DR se tretira fokalnim ili grid laserom, intravitrealnim anti-VEGF injekcijama, intravitrealnim injekcijama 7. Bertelsen G, Peto T, Lindekleiv H, Schirmer H, Solbu MD, Toft I et al. Tromso eye study: Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy.kortikosteroda ili hirurškim procedurama. Vitrektomija je indicirana kod vitrealnih ablacija i trakcija, ali ikod trakcija koje vuku makulu i uzrokuju DME koji ne odgovara na medikamentoznu terapiju. Acta Ophthalmol. 2013;91(8):716–21.Proliferativna dijabetička retinopatija kao i ozbiljna neproliferativna retinopatija tretiraju se 8. Dedov I, Maslova O, Suntsov Y, Bolotskaia L, Milenkaia T, Besmertnaia L. Prevalence of diabetic retinopathy and cataract in adult patients withpanretinalnom fotokoagulacijom (PFC). Ukoliko se planira panretinalna fotokoagulacija na oku samakularnim edemom, savjetuje se prvo uključiti anti-VEGF terapiju ili fokalnu fotokoagulaciju zato što type 1 and type 2 diabetes in Russia. Rev Diabet Stud. 2009;6(2):124–9.PFC može u pojedinim slučajevima dovesti do pogoršanja makularnog edema. 9. Roy MS, Klein R, O’Colmain BJ, Klein BE, Moss SE, Kempen JH. The prevalence of diabetic retinopathy among adult type 1 diabetic persons inUkoliko je DR u visoko odmaklom stadiju sa neovaskularizacijom diska ili ponovljenim vitrealnimhemoragijama i preretinalnim krvarenjima, istovremeno se ordiniraju i anti-VEGF terapija i PFC. the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):546–51. 10. Villena JE, Yoshiyama CA, Sanchez JE, Hilario NL, Merin LM. Prevalence of diabetic retinopathy in Peruvian patients with type 2 diabetes:56 Results of a hospital-based retinal telescreening program. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(5):408–14. 11. American Academy of Ophthalmology Vision Rehabilitation Committee.Preferred practice pattern guideliness. Vision rehabilitation for adults. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2007. 12. Chew EY, Klein ML, Ferris FL, III, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exu- date in diabetic retinopathy. Early treatment diabetic retinopathy study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1079–1084. 13. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, Remaley NA, Jovanovic-Peterson L, Knopp RH et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The diabetes in early pregnancy study. National Insitute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995; 18:631-37. 14. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, Barton F, Aiello LM, Chew EY et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and ser- vere visual loss: Early treatment diabetic retinopathy study report number 18. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39(2):233-52. 15. Salz DA, Witkin Aj. Imaging in diabetic retinopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(2):145-50. 16. Ishibazawa A, Nagaoka T, Takahashi A, Omae T, Tani T, Sogawa K et al. Optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy: A prospective pilot study Am J Ophthalmol. 2015;160(1):35-44. 17. Bandello F, Corbelli E, Carnevali A, Pierro L, Querques G. Optical cocherence tomography angiography of diabetic retinopathy. Dev Ophthal- mol. 2016;56:107-12. 18. Lee J, Rosen R. Optical coherence tomography angiography in diabetes. Curr Diab Rep. 2016;16(12):123. 19. Hwang TS, Jia Y, Gao SS, Bailey ST, Lauer AK, Flaxel CJ et al. Optical coherence tomography angiography features of diabetic retinopathy. Retina. 2015; 35(11):2371-6. 20. Chalam KV, Sambhav K. Optical coherence tomography angiography in retinal diseases. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(1) 84-92. 21. Stanga PE, Papayannis A, Tsamis E, Stringa F, Cole T, D'Souza Y, Jalil A. New findings in diabetic maculopathy and proliferative disease by swept-source optical coherence tomography angiography. Dev. Ophthalmol 2016;56:113-21. 22. Matsunaga DR, Yi JJ, De Koo LO, Ameri H, Puliafito CA, Kashani AH. Optical coherence tomography angiography of diabetic retinopathy in human subjects. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(8):796-805. 23. Barham R, El Rami H, Sun JK. Evidence-based treatment of diabetic macular edema. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):56-66. 24. Nicholson BP, Schachat AP. A review of clinical trials of anti-VEGF agents for diabetic retinopathy. Graefe's Archive for Clinical and Experi- mental Ophthalmology. 2010;248 (5):915-930. 25. Mrugacz M, Krajewska M, Bryl A, Szuszkiewicz M. Evaluate the effectiveness of laser therapy in the treatment of diabetic maculopathy. Pol Merkur Lekarski. 2013; 34(204):351-4. 26. Thomas BJ, Shienbaum G, Boyer DS, Flynn HW Jr. Evolving strategies in the management of diabetic macular edema: Clinical trials and current management. Can J Ophthalmol. 2013;48(1):22-30. 27. Heier JS, Bressler NM, Avery RL, Bakri SJ, Boyer DS, Brown DM et al. 3rd American society of retina specialists Anti-VEGF for diabetic mac- ular edema comparative effectiveness panel. Comparison of aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab for treatment of diabetic macular edema: Extrapolation of data to clinical practice.JAMA Ophthalmol. 2016;134(1):95-9. 28. Thomas BJ, Yonekawa Y, Wolfe JD, Hassan TS. Contralateral eye-to-eye comparison of intravitreal ranibizumab and a sustained-release dexamethasone intravitreal implant in recalcitrant diabetic macular edema. Clin Ophthalmol. 2016;10:1679-84. 57

CENTRALNA SEROZNA HORIORETINOPATIJA, CENTRALNA SEROZNA RETINOPATIJA, CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY, CSCR, CSRCentralna serozna horioretinopatija, Diferencijalna dijagnoza potrebna FAG koja u ranoj fazi pokazuje hiper-Centralna serozna retinopatija fluorescenciju, a u kasnijoj znak poznat kao „dim(Central Serous Chorioretinopathy, Idiopatska polipoidalna horoidalna vaskulopati- cigarete“. Promjena vezana za hiperfluorescenci-CSCR, CSR) ja (IPCV), ju poznata je i kao „window“ defekt. Ablacija retinalnog pigmentnog epitela sa neo- OCT B-sken prikazuje dobro ograničenu regi-Centralna serozna horioretinopatija (CSR) je idiopatski poremećaj vanjske hematoretinalne vaskularnom membranom (RPE/CNV), ju odvajanja i ablacije neurosenzorne retine sabarijere koji uzrokuje seroznu ablaciju makularnog područja. Pit optičkog diska, jasno vidljivim nakupljanjem tekućine u pros- Periferni horoidalni tumori, toru između vanjske retine i sloja pigmentnogEpidemiologija i etiologija Simptomi i znaci Regmatogena ablacija retine, epitela. U 80 % slučajeva javlja se istovremeno i Senilna makularna degeneracija, ablacija sloja pigmentnog epitela. Postoji utisakCSR se najčešće javlja među muškarcima izlo- Pacijenti navode pad vida na jednom oku, Horoidalne upale. da je retina zadebljana, naročito horoidalni sloj.ženim psihičkom stresu i to najčešće između 20. zamagljen vid, te sliku koja je obojena nježnim Zadebljanje retine prolazi kako se CSR spontanoi 50. godine života. Ova bolest je vezana za A tip pastelnim tonovima, najčešće smeđim ili crven- Dijagnostika oporavlja i povlači.ličnosti s incidencom od 10/100 000 stanovnika. kastim nijansama. Često se javlja centralni Hronični oblik bolesti FAG-om pokazuje difuznuMeđu ženama je CSR šest puta rjeđa. Bolest relativni skotom, što pacijenti opisuju kao „mrlju“ Amslerov test je uvijek pozitivan. Oftalmoskopski hiperfluorescenciju. Na OCT-u se uz odvajanjeje obično unilateralna i nepoznate etiologije. u centru fiksacije. Od simptoma mogu se javiti i se vidi serozno odignuće retine u području maku- senzorne retine vidi i nakupljanje hiperreflektiv-Rizični faktori su stres, trudnoća, upotreba lo- promjene veličine slova, mikropsija ili makropsija le. Ranije epizode bolesti dovode do atrofije RPE nog materijala u subretinalnom prostoru. Cis-kalnih i sistemskih kortikosteroida, hipertenzija, i metamorfopsija. Nerijetko se opisuju prethodne koji se mijenja, krivi i elevira formirajući grud- toidne retinalne promjene te stanjenje retine videalergijske bolesti i Kušingov sindrom. Lokali- epizode pada vida, stalne promjene refraktivne vice. Vidna oštrina se smanjuje, a horoidalni sloj se u područjima sa hroničnim oblikom bolesti.zirana horoidalna propusnost dovodi do prolaska anomalije i često mijenjanje naočala, te rast zadebljava. Horoidalna neovaskularizacija (CNV) Stanjenje retine je vezano za gubitak fotorecepto-transudata kroz retinalni pigmentni epitel i do dalekovidnosti. se javlja u 3-4 % pacijenata. ra i promjene koje su prisutne u sloju pigmentognjegovog nakupljanja u subretinalnom prosto- Radi se o seroznom odvajanju senzorne retine u OCT pokazuje subretinalnu tekućinu i elevira- epitela. Gubitak fotoreceptora vezan je za padru. Stanje najčešće prolazi samo od sebe, bez području makule, sa ili bez odvajanja retinalnog nu, odignutu retinu sa ili bez ablacije retinalnog vidne oštrine čak i kada se kompletno resorbiraikakvog tretmana. pigmentnog epitela. Ponekad je bolest teško pigmentnog epitela. Veoma rijetko je za dijagnozu subretinalna tekućina. Kako se hronični oblik otkriti radi odvajanja retinalnog pigmentnog epi- bolesti oporavlja, tako se na OCT-u vidi povlačen- tela. Za CSR su karakteristični retinalno stanjen- je subretinalne tekućine. Potrebno je stalno je, cistoidni retinalni edem i gubitak retinalnog pratiti oporavak i stanje pacijenta. pigmentnog epitela. Prikaz oka sa akutnim oblikom CSR58 Slika 1. OCT B-sken makularnog područja i papile očnog živca pacijentice Š.N, 40 godina. Prikazano je odvajanje senzorne retine uz uredan RPE. Između RPE i vanjske retine dolazi do nakupljanja subretinalne tečnosti. 59

Slika 2. Anfas OCT istoga oka. CENTRALNA SEROZNA HORIORETINOPATIJA, CENTRALNA SEROZNAU površinskom unutarnjem RETINOPATIJA, CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY, CSCR, CSRsloju vidi se velika sjena iregija hiporeflektivnosti koja Prikaz oka sa hroničnim oblikom CSRodgovara površini odvajanjasenzorne retine. U dubo- Slika 4. (A) OCT B-skenkom unutarnjem sloju vidi se makularnog područja pacijentaokrugla regija hiporeflektivno- R.P., 28 godina, koji liječi hroničnisti okružena hiperreflektivnim oblik CSR duže od godinuprstenom. Uočavaju se hiper- dana. Vidi se plitko odvajanjereflektivne tačkice koje odgov- senzorne retine uz nepravilan,araju nategnutim i pritisnutim hiperreflektivni RPE. Prikazujefotoreceptorima vanjskog sloja. B se i plitka hiporeflektivna zonaU vanjskom sloju vide se velikikrvni sudovi i refleksi elongi- između senzorne retine i RPEranih fotoreceptora. Na mapi koja odgovara subretinalnomretinalne debljine očitava se edemu. (B) Mapa debljine retinezadebljanje makule. bez zadebljanja. Notiraju se vrijednosti centralnog dijela koje A su čak blago ispod referentnih.A BC D A BC D E FG H E FG HSlika 3. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva makularnog područja istoga oka (3x3 mm). Slika Slika 5. (A-H) Uporedni prikaz slojeva retine OCTA SSADA protokolom i anfas OCT-om istoga oka kao na slici 4 (3x3 mm). Slika 5A i 5B. Površinski i duboki vaskularni sloj unutarnje retine bez patoloških promjena, FAZ urednog oblika i veličine.3A i 3B. Angiografskih promjena u površinskom i dubokom sloju unutarnje retine nema, dok se na anfas OCT-u Odgovarajuće slike anafas OCT-a 5E i 5F prikazuju hiporeflektivnu zonu i hiperreflektivni rub baze odvajanja senzorne retine te brojne hiperreflektivne tačkice (nategnuti i elongiralni fotoreceptori). Slika 5C i 5D angiografski prikaz vanjskeodgovarajućih slojeva (3E i 3F) vidi kružna hiporeflektivna zona koja odgovara bazi odvajanja senzorne retine. Slika retine i horiokapilarisa. U vanjskom sloju vidi se nježna CNV koja odgovara fibroziranoj bjeličastoj membrani na istoj3C i 3G. Vanjski sloj angiografski ne pokazuje neovaskularizaciju, dok se na anfas OCT-u i dalje vidi tamna sjena. lokaciji na anfas OCT-u 5G. Angiografija horiokapilarisa pokazuje tamnije kružne regije bez protoka (baza odvajanja) a uz njihove rubove aktivne neovaskularizacije. Anfas OCT horoidee 5H odgovara nalazu angiografije i pokazuje hiporeflek-Slika 3D i 3H. Horoidea na angiogramu ne pokazuje promjene u vaskularizaciji, dok se na anfas OCT-u i u ovom tivne rupe bez protoka sa nježnim procvalim neovasularizacijama uz rub (hiperreflektivne bjeličaste zone).sloju vidi hiporeflektivna kružna regija. 6160

Slika 6. OCT B-sken Slika 7. (A) OCT B-sken CENTRALNA SEROZNA HORIORETINOPATIJA, CENTRALNA SEROZNA makule i papile vidnog makule istoga oka kao na RETINOPATIJA, CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY, CSCR, CSR živca pacijentice A.M.,36 slici 11. Sagitalni presjek godina. U makularnom makularnog područja Terapija području, nazalno prema sa seroznim odvajanjem senzorne retine uz RPE koji je Većina promjena povlače se spontano unutar 4 mjeseca. U 85 % slučajeva oporavlja se vidna oštrina do 1,0, ali u papili, uočavaju se lako eleviran i nepravilan. Vidi 30-50 % pacijenata stanje prelazi u hronični oblik. Hronični oblik bolesti te stanja koja karakteriziraju stalni reci- odvajanje senzorne retine se mostić retinalnog tkiva koji divi imaju nešto slabiju prognozu. Ne preporučuje se korištenje steroida u obliku kapi ili peroralno. Tretman Argon i subretinalna tečnost koju vuče RPE i formira blagi PED. laserom i Iridex žutim laserom skraćuje vrijeme oporavka ne mijenjajući dugoročnu prognozu liječenja. Ne utiču premošćuje tračak očuvanog Dijelom je istanjen RPE. (B) na ponovnu pojavu bolesti. Intravitrealni anti-VEGF tretman savjetuje se kod sekundarne pojave CNV-a, ali se ne i neodignutog tkiva retine. Prikaz mape debljine retine savjetuje kod primarnog oblika bolesti. Istražuju se terapije hormonalne blokade, inhibicije kortikosteroida i mine- A B sa zadebljanjem centralno i ralokortikosteroida. Stanje je potrebno stalno kontrolirati i pratiti na 3 do 6 mjeseci.62 nazalno. Literatura Slika 8. Angioanalitika OCTA istoga oka kao 1. Kawada T. Shift Work: A Risk Factor for central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2016;171:151. na prethodnim slikama. Prikazuje se obojena 2. Islam QU, Hanif MK, Tareen S. Frequency of systemic risk factors in central serous chorioretinopathy. J Coll Physicians Surg Pak. 2016;26(8):692-5. neovaskularizacija na „mostu“ retinalnog tkiva i mjestu elevacije i nepravilnosti RPE. Arora S, Pyare R, Sridharan P, Arora T, Thakar M, Ghosh B. Choroidal thickness evaluation of healthy eyes, central serous chorioretinopathy, and Radi se o aktivnoj neovaskularizaciji koja fellow eyes using spectral domain optical coherence tomography in Indian population. Indian J Ophthalmol. 2016;64(10):747-751. pravi retino-retinalnu anostomozu koja potiče 3. Lavinsky F, Lavinsky D. Novel perspectives on swept-source optical coherence tomography review. Int J Retina Vitreous. 2016;2:25. iz dubokog vaskularnog pleksusa i završava 4. Shinojima A, Kawamura A, Mori R, Fujita K, Yuzawa M. Findings of optical coherence tomographic angiography at the choriocapillaris level in u dijelu ispod RPE. Membrana ima oblik central serous chorioretinopathy. Ophthalmologica. 2016;236(2):108-13. bubrežnog glomerula na anfas angiogramu 5. Chan SY, Wang Q, Wei WB, Jonas JB. Optical coherence tomographic angiography in central serous chorioretinopathy. Retina. 2016;36(11):2051- horoidalnog sloja i radi se o posebnom tipu 2058. neovaskularizacije, CNV tip 3. 6. Agarwal A, Garg M, Dixit N, Godara R. Evaluation and correlation of stress scores with blood pressure, endogenous cortisol levels, and homocysteine levels in patients with central serous chorioretinopathy and comparison with age-matched controls. Indian J Ophthalmol. 2016;64(11):803-805. 7. Ünlü C, Erdogan G, Gezginaslan TA, Akcay BI, Kardes E, Bozkurt TK. Subfoveal choroidal thickness changes after intravitreal bevacizumab therapy for central serous chorioretinopathy. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(5):308-311. 8. Yang D, Eliott D. Systemic mineralocorticoid antagonists in the treatment of central serous chorioretinopathy. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):36-42. 9. Agrawal P. Increased choroidal vascularity in central serous chorioretinopathy quantified using swept-source optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2017;174:176-177. 10. Feucht N, Maier M, Lohmann CP, Reznicek L. OCT angiography findings in acute central serous chorioretinopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016; 47(4):322-7. 12. Weng S, Mao L, Yu S, Gong Y, Cheng L, Chen X. Detection of choroidal neovascularization in central serous chorioretinopathy using optical coherence tomographic angiography. Ophthalmologica. 2016;236(2):114-21. 13. Shinojima A, Fujita K, Mori R, Kawamura A, Yuzawa M, Yasukawa T. Investigation of the etiology of central serous chorioretinopathy using en-face optical coherence tomography and indocyanine green angiography. Ophthalmologica. 2016;236(2):100-7. 14. Nelis P, Clemens CR, Alten F, Eter N.OCT Angiography reveals changes in foveal vessel architecture and foveal flow in central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol. 2016. doi: 10.1111/aos.13299. 15. Regatieri CV, Novais EA, Branchini L, Adhi M, Cole ED, Louzada R et al. Choroidal thickness in older patients with central serous chorioretinopathy. Int J Retina Vitreous. 2016;2:22. 16. Tekin K, Sekeroglu MA, Cankaya AB, Teke MY, Doguizi S, Yilmazbas P. Intravitreal bevacizumab and ranibizumab in the treatment of acute central serous chorioretinopathy: A single center retrospective study. Semin Ophthalmol. 2016;1-6. 17. Ezuddin NS, Lanza NL, Weng CY. Subthreshold micropulse laser photocoagulation in the management of central serous chorioretinopathy. Int Ophthalmol Clin. 2016; 56(4):165-74. 18. Shin KH, Kim JH, Cho SW, Lee TG, Kim CG, KimJW. Efficacy of intravitreal bevacizumab for recurrent central serous chorioretinopathy in patients who had previously responded well to the same therapy. J Ocul Pharmacol Ther. 2016; 32(7):425-30. 19. Shinojima A, Sawa M, Sekiryu T, Oshima Y, Mori R, Hara C et al. A multicenter randomized controlled study of antioxidant supplementation with lutein for chronic central serous chorioretinopathy. Ophthalmologica. 2017; doi:10.1159/000455807. 20. Xu Y, Su Y, Li L, Qi H, Zheng H, Chen C. Effect of photodynamic therapy on optical coherence tomography angiography in eyes with chronic central serous chorioretinopathy. Ophthalmologica. 2017; doi:10.1159/000456676. 21. Altinkaynak H, Kurkcuoglu PZ, Caglayan M, Yorgun MA, Yuksel N, Kosekahya P et al. A novel marker in acute central serous chorioretinopathy: Thiol/disulfide homeostasis. Int Ophthalmol. 2017; doi:10.1007/s10792-017-0444-3. 22. Ruiz-Medrano J, Pellegrini M, Cereda MG, Cigada M, Staurenghi G. Choroidal characteristics of acute and chronic central serous chorioretinopathy using enhanced depth imaging optical coherence tomography. Eur J Ophthalmol. 2016; doi: 10.5301/ejo.5000796 63

SUHA FORMA SENILNE MAKULARNE DEGENERACIJE (AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD)Suha forma senilne makularne Simptomi i znaci bolesti Diferencijalna dijagnoza:degeneracije (Age-relatedmacular degeneration, ARMD) Bolest karakteriše postepeni, blago do umjereno Neovaskularna ARMD, izraženi pad vidne oštrine tokom nekoliko mjese- Pattern distrofija,Senilna makularna degeneracija (Age-related macular degeneration, ARMD) je bilateralna, ci ili godina. Pacijenti se žale na iskrivljenu sliku, Viteliformna makularna distrofija,ali asimetrična degenerativna bolest makule koja narušava centralni vid. Bolest se dijeli osobito pri čitanju, poremećaj dubinskog, kolor- Toksična makulopatija (prouzorokovanana dva osnovna tipa: suhu i vlažnu (eksudativnu) formu. Gubitak vida kod suhog oblika nog i noćnog vida, slabo prilagođavanje na prom- hlorokinom, fenotijazinom i kantaksantinom),ARMD napreduje sporo, tokom nekoliko godina ili decenija, dok kod vlažnog oblika ARMD do jenu svjetlosnih uslova i teško prepoznavanje lica. Multifokalni horioiditis,pada vida dolazi znatno brže, tokom nekoliko mjeseci. U posljednjoj fazi bolesti prisutan je U slučaju geografske atrofije makule, pad vida Makularne teleangiektazije tip II.apsolutni centralni skotom, dok je periferni vid očuvan. Genetski faktori, faktori sredine i stil može biti izraženiji (apsolutni centralni skotom)života (pretilost, pušenje) znatno povećaju rizik za nastanak bolesti. nego kod eksudativne ARMD. DijagnozaSuha forma senilne makularne degeneracije (Dry age-related macular degeneration) Druze su obično najraniji klinički znak koji sepovezana je sa pojavom druza, promjenama RPE, mogućim odvajanjem pigmentnog epitela može uočiti na očnoj pozadini kod suhe forme ARMD se može dijagnosticirati kliničkim pregle-(Pigment epithelial detachment-PED) i često progredira u geografsku atrofiju makule. ARMD. Najčešće se uočavaju na stražnjem polu, dom makule, fundus fotografijom, fundus auto- iako se mogu nalaziti na svim dijelovima retine. fluorescencijom (FAF), optičkom koherentnomEpidemiologija i etiologija ka ARMD još uvijek nisu u potpunosti razjašnjeni. Klinički se vide kao žućkasto-bjeličaste nakupine tomografijom (OCT), fluoresceinskom angiografi- U početku bolesti dolazi do taloženja lipida ispod smještene duboko u retini, između Bruhove jom i pomoću OCTA. Kliničkim pregledom očnogSuha makularna degeneracija je vodeći uzrok sl- Bruhove membrane, a zatim se formiraju vidljive membrane i RPE. Druze se dijele prema veličini dna mogu se uočiti druze ili geografska atrofija.jepoće osoba starijih od 65 godina u industrijski raz- druze. Istovremeno dolazi do zadebljanja Bruhove na male, srednje i velike. Male druze su veličine Kolor fotografija također pokazuje druze, prom-vijenim zapadnim zemljama, a Svjetska zdravstvena membrane, degeneracije elastina i kolagena unutar ispod 63 µm, srednje između 63 i 125 µm, a jene u RPE i geografsku atrofiju retine. OCT jeorganizacija procjenjuje da je 2002. godine od ove nje, kalcifikacija i nakupljanja egzogenih proteina i velike iznad 125 µm. Tvrde druze su male, često ključna pretraga za postavljanje dijagnoze. Druzebolesti 14 miliona ljudi bilo slijepo ili ozbiljno vidno lipida. Posljedično dolazi do oštećenja fotoreceptor- se mogu vidjeti i u potpuno zdravim očima i ne se vide kao mali depoziti ispod Bruhove mem-ugroženo. Tačna patogeneza i mehanizam nastan- nog sloja i gubitka vidne oštrine. povećavaju rizik pojave neovaskularne ARMD. brane. Geografska atrofija se na OCT-u prikazuje Meke druze su veličinom srednje ili velike. Mogu kao odsustvo i promjene vanjskih slojeva retine. biti diskretno ograničene ili međusobno slivene, Odsustvo subretinalne i/ili intraretinalne tekućine te značajno povećavaju rizik pojave i progresije je vodeći znak za isključivanje prelaska suhe u neovaskularne ARMD. Druze same po sebi ne neovaskularnu, vlažnu formu ARMD. Fluores- dovode do oštećenja centralne vidne oštrine, ceinska angiografija (FAG) koristi se za evaluaciju međutim pacijenti mogu imati blago oštećenu prisustva horoidalne neovaskularizacije. Kod kontrastnu osjetljivost, metamorfopsiju i teškoće suhe ARMD nema vidljivog propuštanja u kasnoj pri adaptaciji na svjetlo i tamu. Posebno se žale fazi. OCTA predstavlja novu neinvazivnu metodu na probleme pri čitanju. kojom se na još lakši i brži način može isključiti Geografska atrofija se klinički prikazuje u vidu postojanje neovaskularizacija. regija hipopigmentacije ili depigmentacije RPE te označava regije gubitka vanjske retine. U početku se stvaraju male diskretne regije koje se vreme- nom spajaju u veće. Vidna oštrina može biti zna- čajno oštećena ako promjene zahvate fovealno područje. Atrofična područja se najčešće javljaju na mjestu pojave prvih druza.64 65

SUHA FORMA SENILNE MAKULARNE DEGENERACIJE (AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD) BC A BC D A E FG HSlika 1. (A) OCT B-sken makularnog područja 70-godišnjeg pacijenta sa ARMD. Jasno se vide druze između RPE Slika 3. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine istoga oka kao na prethodnim slikama (3x3i Bruhove membrane koje uzrokuju sitna ispupčenja i daju karakterističan talasast izgled na presjeku OCT-a. mm). (A, B) Površinski i duboki unutarnji sloj retine ne pokazuje patološke promjene u građi i strukturi kapilarne(B) Fundus fotografija na kojoj je prikazana papila vidnog živca sa velikim krvnim sudovima, lako hiporeflektivno mreže. Oblik i veličina FAZ-a odgovaraju fiziološkom nalazu. (C) Vanjski dio retine je uredan, bez neovaskularizacije.makularno područje i između ove dvije zone tamna mrlja koja odgovara opacitetu u vitreusu koja pravi sjenu i na (D) Horoidalni sloj pokazuje sliku tipičnu za površinski sloj unutarnje retine jer se gubi očekivana gruba lobular-odgovarajućem dijelu OCT B-skena. (C) Mapa debljine retine. Prikazana je uredna debljina makularnog područja no-zrnasta vaskularna struktura ovog sloja. Ni u ovom sloju se ne prikazuje CNV što ukazuje da se radi o suhoj(preovladava zelena boja u svim segmentima). formi ARMD. (E-H) Anfas OCT odgovarajućih slojeva istoga oka. Vanjski retinalni sloj i horiokapilaris prikazuju tip- ične promjene koje odgovaraju geografskoj atrofiji i suhoj ARMD. Prikazuju se hiporeflektivnezone atrofije koje ličeAB CD na šare leoparda. Posebno su guste i slivene u horoidalnom sloju.Slika 2. (A-D) Anfas OCT istoga oka po slojevima (12x9 mm). Površinski sloj unutarnje retine (A) odgovara opisu 67fundus fotografije (slika 1.B). (B) U dubokom sloju unutarnje retine vide se oštro ograničene hiperreflektivne zone,nepravilno razbacane po retini, te paramakularne cirkularne promjene koje odgovaraju promjenama u vanjskom ihoroidalnom sloju. (C) U vanjskom sloju retine vide se promjene čitavom površinom stražnjeg pola koje daju zrnas-to-lobularan izgled na anfas OCT-u. Tamna mrlja koja se nalazi između makule i papile vidnog živca u svim slojevimaretine odgovara opacitetu staklovine.66

AB SUHA FORMA SENILNE MAKULARNE DEGENERACIJE (AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD) C DEFSlika 4. (A) OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca oka sa suhom formom ARMD, 68-godišnja pacijentica. TerapijaPrikazuju se druze između RPE i Bruhove membrane u makularnom području. Lako je odignuta hiperreflektivna epireti-nalna membrana. (B) Mapa debljine retine koja pokazuje urednu debljinu makularnog područja. (C-F) Anfas OCT istog oka Nema jasno definiranog tretmana ili postupka za suhu formu ARMD. Bolesnicima se preporučuje presta-(12x9 mm) na kojem se prikazuju makularno područje i papila vidnog živca po slojevima retine. Površinski sloj se doima nak pušenja, nošenje zaštitnih naočala protiv UV zračenja, redovna fizička aktivnost, održavanje tjelesneuredan, dok se paramakularne promjene vide u dubokom unutarnjem sloju retine, vanjskoj retini i horoidalnom sloju. težine i higijensko-dijetetski režim uz dodatni unos vitaminskih suplemenata (lutein, cink, bakar i ome- ga-3 masne kiseline). Vrlo je bitna kontrola dijabetesa, hipertenzije i statusa lipida u krvi. Oftalmološke A BC D studije (Age-Related Eye Disease Study-AREDS i Age-Realated Eye Disease Study 2) pokazuju da suple- menti - vitamin C (500 mg), vitamin E (400 IJ), cinkov oksid (80 mg), bakarni oksid (2 mg), lutein (10 mg), zeaksantin (2 mg) - smanjuju rizik progresije napredovalog oblika suhe ARMD i/ili pojave neovaskularnih promjena kod ARMD u 25 % pacijenata unutar 5 godina. Pacijentima se preporučuje oftalmološka kontro- la svakih tri do dvanaest mjeseci, što ovisi o stepenu razvoja bolesti te ozbiljnosti komplikacija. Preporu- čuju se česte samokontrole stanja vidne oštrine pomoću Amslerovog testa. Pad vidne oštrine, promjena veličine slike i njeno krivljenje često su jedan od znakova prelaska suhe u neovaskularnu ARMD. Literatura 1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaksanthin and omega 3-fatty acids for age-related macular degeneration; the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS) randomised clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005-15. 2. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE,Lee LY, Chew EY, Lindblad ASet al. A simplified severity scale for age-related macular degenerations:AREDS Report No.18.Arch Ophthalmol 2005;123(11):1570-74. 3. Yanoff M, Duker J. Ophthalmology, 3th edn.London:Mosby Elsevier, 2009. 4. Klein R, Cruickshanks KJ, Nash SD. The prevalence of age-related macular degeneration and associated risk factors. Arch Ophthalmol. 2010;128: 750–758. 5. Ferris FL III, Wilkinson CP, Bird A. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013;120:844–851. 6. Bird AC. Therapeutic targets in age-related macular disease. J Clin Invest. 2010;120: 3033–3041. 7. Nagiel A, Sadda SR, Sarraf D. A promising future for Optical Coherence Tomography Angiography. JAMA Ophthalmol. 2015;133:629-30. 8. Puliafito CA. OCT angiography: the next era of OCT technology emerges. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45:360. 9. Kuno N, Fujii S. Dry age-related macular degeneration: recent progress of therapeutic approaches. Curr Mol Pharmacol.2011;4(3):196-232. E FG H 69Slika 5. (A-H) OCTA SSADA protokol i anfas OCT uporednih slojeva retine istoga oka kao na slici 4 (3x3 mm). (A, B) Površinskii duboki unutarnji sloj su angiografski bez patoloških promjena. U vanjskoj retini (C) i posebno u horoidalnom sloju (D) vide setamne manje i veće zone bez protoka koje odgovaraju atrofiji. Ne prikazuju se neovaskularizacije. (E-H) Prikazan je anfas OCTodgovarajućih slojeva. U dubokom unutarnjem sloju vidi se hiporeflektivna centralna regija koja odgovara FAZ-u i okolne malesumnjive cistične promjene. U horoidalnom sloju prikazuju se karakteristične tamne mrljaste regije koje liče na šare leoparda.68

EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD)Eksudativna (vlažna) senilna makularna Simptomi i znaci bolesti otkriva pojavu relativnih centralnih skotoma i meta-degeneracija (Neovascular/Exudative/Wet morfopsiju. Obavezan znak vlažne forme ARMDAge-Related Macular Degeneration, ARMD) Pacijent se žali na nagli pad vida sa metamor- je CNV, te se prilikom fundoskopskog pregleda fopsijom i distorzijom. Fundoskopski se mogu može posumnjati na prisustvo subretinalne tečno- vidjeti subretinalna i intraretinalna nakupljanja sti, subretinalne hemoragije i lipidnih eksudata. tekućine, retinalna, subretinalna ili sub-RPE Fundus fotografija nije neophodna za dijagnozu, ali krvarenja, lipidni eksudati i/ili sivkasto-zelena također vizualizira druze, promjene u retinalnom membranozna promjena unutar fovealnog pod- pigmentnom epitelu, intraretinalna i subretinalna ručja. Može biti prisutno i odvajanje RPE. krvarenja i prisustvo CNV. Za dijagnostiku vlažne ARMD najvažniji su nalazi OCT-a i OCTA koji tačno Dijagnostika lokaliziraju neovaskularizaciju. Prisustvo subreti- nalne i intraretinalne tekućine ukazuje na aktivnost Kliničkim pregledom se najčešće otkriju promjene bolesnog procesa te napredovanje bolesti. OCTA je fundusa oba oka koje su asimetrične. Vidna oštrina nezamjenjiva u praćenju i liječenju oboljenja. FAG je smanjena. Amslerov test pomaže u dijagnozi i se koristi radi potvrde dijagnoze i određivanja tipa neovaskularne membrane, gdje se dokazuje pri-Eksudativna forma senilne makularne degeneracije (Age-Related Macular Degeneration, sustvo regija kasnog propuštanja kontrastne bojeARMD) predstavlja bolest koju karakterizira pojava patološke neovaskularne membrane kao znak aktivne CNV.porijeklom iz horiokapilarisa. Vodeći je uzrok sljepoće kod osoba starijih od 65 godina.Epidemiologija i etiologija bolesti koja ima izuzetno slabu prognozu. Bolest Slika 1. OCT B-sken je obično bilateralna, pritom oba oka nisu jedna- makularnog područja iRazvoj horoidalne neovaskularne membrane ko zahvaćena. U razvijenim zapadnim zemljama papile vidnog živca pacijen-(CNV) predstavlja najčešći uzrok gubitka vida u 2011. godine registrirano je 200 000 osoba sa ta Š.S., 67 godina. Prikazpopulaciji starijih pacijenata u razvijenim zapad- teškim oštećenjem vida od vlažne forme ARMD. intraretinalne tečnostinim zemljama. Iako je pojava vlažne forme ARMD Očekuje se da će do 2030. godine broj oboljelih sa koja je formirala cistoidnidosta rijetka (10 % od ukupnog broja oboljelih od ozbiljnom i trajno ugroženom vidnom funkcijom makularni edem. Vidi se iARMD), upravo je ovaj oblik napredovale ARMD kao posljedicom vlažnog oblika ARMD doseći plitko odvajanje retinalnoguzrok sljepoće 90 % oboljelih. Još uvijek nije 500 000. pigmentog epitela (PED).potpuno jasan patofiziološki mehanizam razvo- Slika 2. (A) OCT B-sken istogaja neovaskularne, vlažne forme ARMD. Nije u Diferencijalna dijagnoza: oka sa jasnije definiranim slo-potpunosti istražen mehanizam koji suhu i sporo jevima i cistoidnim edemom.progresivnu makularnu degeneraciju, koja se Centralna serozna horioretinopatija (CSR), Vidi se plitki sloj subretinalnoggodinama razvija i sporo napreduje, pretvara u Idiopatska horoidalna neovaskularna fluida i nepravilan retinalnivlažnu, neovaskularnu formu. Klinički znaci kao membrana (CNV), pigmentni sloj sa prekidima ušto su slivene druze, velike meke druze i fokalna Miopska CNV, kontinuitetu, PED. Prikazujehiperpigmentacija RPE mogu predstavljati rizične Bestova bolest, se i hiperreflektivni edemfaktore prelaza slabo progresivne suhe degener- Okularna histoplazmoza, ispod fovealnog područja uacije u aktivnu, agresivnu, veoma ozbiljnu formu Makularne distrofije (North Caroline, Doynes, Sorsby) subretinalnom prostoru. Slika (B) prikazuje mapu debljine70 retine, gdje se u superiornom B i nazalnom dijelu vidi edem do 373 µm. Temporalni i inferi- orni dio makularnog područja A uredne debljine, bez edema. 71

EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD) Slika 5. (A) OCT B-sken istoga oka. Vidi se subretinalni edem, A BC D nepravilno grupiran RPE i PED. B (B) Prikazana je mapa debljine E FG H IJ retine koja je u referentnimSlika 3. OCTA SSADA protokol, anfas OCT i OCT B-sken istoga oka sa uporednim prikazom slojeva retine (3x3 mm). A vrijednostima, blago stanjena(A-D) OCTA slojeva retine od površinskog do horoidalnog. U površinskom sloju unutarnje retine ne prikazuju se specifične u donjem dijelu perifoveolarno.patološke promjene. Oblik FAZ-a je blago izmijenjen, a krvni kapilari su lako sklerotično izmijenjeni. Duboki sloj unutarnjeretine sa intraretinalnim mikrovaskularnim abnormalnostima (IRMA). Vanjska retina prikazuje jasno nježnu i filamentoznu A BC Dneovaskularnu membranu koja je aktivna (CNV tip II). Horoidalni sloj pokazuje nepravilnu mrežu hiperreflektivnih krvnihsudova koja predstavlja razvijenu razgranatu CNV. (E-H) Anfas OCT odgovarajućih slojeva retine. U površinskom i dubokom E FG Hunutarnjem sloju retine vide se nepravilne hiporeflektivne saćaste promjene koje odgovaraju makularnom cistoidnom IJedemu. Na anfas prikazu unutarnjeg sloja vidi se nepravilna hiporeflektivna regija. Na vanjskom retinalnom i horoidalnom Slika 6. OCTA SSADA protokol, anfas OCT i OCT B-sken uporednih slojeva retine istoga oka kao na prethodnoj slici (3x3anfas prikazu vidi se hiporeflektivna regija iste veličine i oblika. Slike (I i J) prikazuju OCT B-sken odgovarajuće regije gdjese vide hiporeflektivne cistoidne promjene i hiperreflektivna subretinalna zona koja odgovara lokalizaciji CNV. mm). Slike (A-D) prikazuju angiografiju slojeva retine. Vidi se potpuno uredan površinski sloj unutarnje retine (A). Duboki Slika 4. OCT B-sken unutarnji sloj je fiziološki u odnosu na dob pacijenta jer se vide brojne omče i anastomoze površinskog i dubokog unutarn- makularne regije i papile vidnog živca jeg sloja te blage sklerotične promjene krvnih sudova. Diskretno je izmijenjen oblik FAZ-a (B). Slika (C) prikazuje vanjsku pacijentice R.J., 74 godine. Prikazuje retinu sa probijenima RPE i Bruhovom membranom te vidljivom filamentoznom promjenom koja jasno pokazuje prisustvo se uredna papila CNV tip II. U dubokom horoidalnom dijelu razvijena je filamentozna CNV koja je djelimično okružena crnim haloom bez vidnog živca ali se u krvnih sudova (D). Slike (E-H) prikazuju anfas OCT sa urednim unutarnjim slojevima, ali je u vanjskoj, a posebno u dubokoj makularnom pod- horoidei vidljiva razvijena fibrozirana hiperreflektivna promjena koja odgovara CNV-u. Vide se i hiporeflektivne regije koje ručju vidi iregularan odgovaraju cistoidnom edemu. Slike (I i J) prikazuju OCT B-sken odgovarajuće regije. Vide se nepravilan, valovit, iregular- RPE i centralni PED. an PED, hiperreflektivni subretinalni fluid i uz sami rub PED-a subretinalni edem. Upoređivanje slike presjeka i anfas slike veoma je važno radi pravilne lokalizacije, određivanja veličine i praćenja promjena.72 73

EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD) AB C DSlika 7. OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca pacijenta Z.L., 73 godine. Vidi se centralni E FGHmakularni intraretinalni edem, prekid RPE i ablacija stražnje staklovine koja se drži na rubu papile. IJ Slika 8. (A) OCT B-sken maku- Slika 9.(A-D) OCTA SSADA protokol (3x3 mm) svih slojeva retine istoga oka kao na prethodnoj slici. U površinskom i dubo- le istoga oka. Vide se hipore- kom unutarnjem sloju vidi se veliki drop out sa kompletnim gubitkom protoka. Uočavaju se samo veliki krvni sudovi. Oblik flektivne cistične promjene FAZ-a značajno je izmijenjen. U vanjskoj retini vidi se mala glomerularna neovaskularizacija, a u horoidei je vidljiva nježna sa jasnim prikazom oblika, CNV. (E-H) Anfas OCT odgovarajućih slojeva retine. Površinski i duboki unutarnji sloj sa hiporeflektivnim oštro ograničenim veličine i granica. Prikazan je cistoidnim područjima koja odgovaraju CME. U vanjskom retinalnom sloju prikazuje se hiporeflektivna regija sa nepravil- i diskretan rascjep unutarn- nim i izvijuganim sitnim krvnim sudovima i hiperreflektivnim tačkicama. Horoidea je izmjenjene građe i sa hiperreflek- jih slojeva retine, te stanjen i tivnim zonama koje odgovaraju CNV-u. (I i J) OCT B-sken odgovarajuće regije. Prikazuju se veliki sliveni cistoidni prostori prekinut retinalni pigmentni koji označavaju edem i istanjen i isprekidan sloj pigmentnog epitela. epitel. (B) Mapa debljine retine na kojoj se uočava centralni Slika 10. (A) OCT B-sken makularni edem u vrijednosti makularnog područja pacijen- od 476 µm. ta Z.U., 67 godina. Uočava se B velika subretinalna fibrozirana A i hiperreflektivna masa koja odiže makulu. RPE i Bruhova74 membrana kao i vanjski slojevi retine su zbrisani hiperreflek- tivnim tkivom. Uz sami rub fibrozne mase uočava se subretinalni fluid. (B) Mapa debljine retine. Debljina makule B iznosi 247 µm centralno te je u referentnim vrijednostima, dok su superiorne, temporalne i inferiorne vrijednosti debljine A tkiva smanjene. 75

A BC D EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD)Slika 11. (A-D) Anfas OCT slojeva retine istoga oka (12x9 mm). U svim slojevima oštro ograničen hiporeflektivni defekt Slika 14. (A) OCT B-sken(šupljina) koja odgovara odignuću subretinalnog prostora. U sloju vanjske retine uz rub hiporeflektivne regije vidi se hip- makularnog područja pacijentaerreflektivni obruč tkiva koji predstavlja lokalizaciju CNV-a. Na anfas snimci horiokapilarisa uočava se slična promjena. F.B., 73 godine. Prikazuje se retinalni i subretinalni edem, A BC D rascjep slojeva retine (shiza), PED i velike retinalne ciste. RPESlika 12. (A-D) OCTA SSADA protokol slojeva retine istoga oka (3x3 mm). U vanjskom sloju i horiokapilarisu prikazuje se je stanjen, prekinut i nepravilan sa grupiranjem i odignućima uosušena i mrtva neovaskularna membrana koja nije aktivna. Nema sitnih „pupanja“ okrajina krvnih sudova iz krošnje neo- pojedinim dijelovima. Slika (B)vaskularne membrane. Vidljiv je širok i jasno ograničen okolni crni halo koji ukazuje da se radi o ožiljku. Mapa debljine retine. Prikazuje se zadebljanje čitavog makular- Slika 13. Angioanalitika OCTA. Angiografskom anali- B nog područja sa vrijednostima do zom regije interesa zaključuje se da se radi o ožiljku 711 µm centralno. bez mladih krvnih sudova. Vidljivi su veliki krvni su- dovi u suhoj centralnoj šupljini, bez svježe i agresivne A neovaskularizacije. A BC D76 E FG H Slika 15. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na slici 14 (3x3 mm). U površinskom dijelu unutarnje retine vidi se vaskularna mreža bez patoloških promjena, sa urednim paučinastim rasporedom krvnih kapilara (A). Veličina FAZ-a je uredna. Duboki unutarnji sloj (B) pokazuje regije oslabljenog protoka (međukapilarni drop out) te FAZ izmijenjenog i uvećanog oblika koji je povezan sa manjim okolnim područjima bez kapilarnog protoka. Vide se anas- tomoze sa površinskim dijelom unutarnje retine. Slika (C) prikazuje vanjsku retinu sa klupkom sitnih i isprepletenih kapilara u foveolarnom području koji formiraju neovaskularnu membranu tipa II, a koja je probila sloj pigment- nih stanica i Bruhovu membranu. Uočava se okolni crni halo. Horoidea (D) u kojoj se vidi CNV i regija oslabljenog protoka. Slike (E-H) Anfas OCT odgovarajućih uporednih slojeva retine. U površinskom i dubokom unutarnjem sloju vide se hiporeflektivne regije (jedna veća i više manjih) koje odgovaraju presjeku cističnih prostora retine, dok se u vanjskoj retini vide dvije veće hiporeflektivne regije od kojih jedna odgovara presjeku intraretinalne tečnosti, a druga bazi odignuća PED-a. CNV se prikazuje kao hiperreflektivna fibrozna membrana na rubu hiporeflektivnog defekta, što se uočava u vanjskom i horoidalnom sloju retine. 77

ABC EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD)Slika 16.(A-C) OCTA SSADA protokol površinskog unutarnjeg sloja, vanjske retine i horiokapilarisa istoga oka i Slika 18. (A) OCT B-skenodgovarajući prikazi slojeva na OCT B-skenu (3x3 mm). Površinski dio unutarnje retine angiografski može biti makule pacijenta R.N., 68potpuno uredan i prikrivati promjenu u dubljim dijelovima. Vanjski dio retine u centru jasno prikazuje gusto zbi- godina. Vidi se subretinalnijenu hiperreflektivnu mrežu krvnih sudova koja predstavlja neovaskularizaciju. Promjena se vidi na istom mjestu u hiperreflektivni fluid kojihoroidalnom sloju (CNV tip II). Uz navedenu i opisanu promjenu u horiokapilarisu uočava se značajno veća, ali proz- mijenja oblik foveolarne de-račnija i manje zbijena čipkasta struktura okružena crnim haloom (CNV tip I) pa se u ovom slučaju može govoriti i o presije na poprečnom pres-mješovitom obliku neovaskularizacije ili CNV tip IV. jeku. Uočava se incipijentni retinalni edem i iregularan AB Slika 17.(A i B) Angioanali- RPE koji je dijelom stanjen, tika OCTA. Analitika pomaže a dijelom zadebljan i grupi-78 u određivanju lokalizacije ran. Na mapi debljine retine i stepena CNV-a. Na slici vidi se centralno stanjenje (A) ističe se žuto obojena B makule (B). neovaskularizacija koja predstavlja krvne sudove u A vanjskoj retini (CNV tip II), A BC D ali su vidljive i promjene mladih krvnih sudova u E FG H horoidalnom dijelu (crvena Slika 19. (A-D) OCTA SSADA protokol slojeva retine istoga oka kao na prethodnoj slici (3x3 mm). Angiografski se u površins- boja). Vidljiva je i tamni- kom dijelu ne vide signifikantne promjene vaskularizacije te je FAZ veličinom i oblikom uredan (A).Duboki unutarnji sloj ja regija bez protoka koja angiografski ne pokazuje značajne abnormalnosti osim grubljih anastomoza površinskog i dubokog dijela. FAZ je blago odgovara bazi PED-a. Na uvećan (B). Vanjski dio retine u centru prikazuje neovaskularizaciju sa sitnim i nježnim kapilarima poput guste mreže te slici (B) angioanalitikom je odvojenu postraničnu grublju CNV (C). Promjene se prikazuju i u horiokapilarisu pri čemu u ovom sloju dvije neovaskular- prikazana CNV (žuto oboje- izacije djeluju kao da su slivene (D). To je znak da postoji i nježna neovaskularizacija (sitni hiperreflektivni zrnasto-lobularni na) koja se vidi i iz dubokog aktivni krvni kapilari) u horoidalnom sloju između dvije neovaskularizacije tipa II. Nedostaje crni halo oko CNV-a što ukazuje sloja unutarnje retine (ljubi- často obojeni krvni sudovi). na njenu aktivnost. Slike (E-H). Anfas OCT po slojevima. Vidi se centralna hiporeflektivna avaskularna zona koja je prošire- na. Prikazuje se povlačenje površinskih slojeva i hiperreflektivne tačkice. U vanjskom dijelu retine anfas OCT prikazuje fibroznu hiperreflektivnu membranu u centru. Promjena se vidi i u horoidalnom sloju. 79

ABC EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD) Slika 22. (A) OCT B-sken makularnog područja pacijentice M.L., 65 godina. Vide se PED i nepravilan i istanjen RPE. Slojevi retine su uredni i ne prikazuje se edem i intraretinalna tečnost. Vidi se zadebljana ERM. Na slici (B) prikazana je mapa debljine retine sa fiziološkim vrijednostima. BSlika 20. (A-C) OCTA SSADA protokol površinskog unutarnjeg sloja, vanjske retine i horiokapilarisa istoga oka i A BC Dodgovarajući prikazi slojeva na OCT B-skenu (3x3 mm). Pravilna struktura površinskog sloja unutarnje retine daje Alažni dojam da je nalaz uredan, međutim u vanjskom sloju i horiokapilarisu jasno se vidi klasična neovaskular-izacija tipa II koja odgovara hiperreflektivnoj subretinalnoj nakupini prikazanoj na OCT B-skenu koja gura gornjeslojeve retine. Također se u horoidalnom sloju bolje vidi nježna, ali veća i razgranatija okultna neovaskularnamembrana tipa I (u foveoli, ispod RPE) koja spaja dvije susjedne CNV tipa II. E FG HSlika 21. Angioanalitika OCTA Slika 23.(A-D) OCTA SSADA protokol slojeva retine istoga oka (3x3 mm). U površinskom sloju unutarnje retineneovaskularizacije sa prethodnih slika. nema promjena, vidi se čipkasta i simetrična struktura kapilara sa urednom veličinom i oblikom FAZ-a (A). UJasno se prikazuju žuto obojene dubokom sloju unutarnje retine vide se proširen i iregularan oblik FAZ-a i nekoliko anastomoza (B). Vanjski slojneovaskularne membrane (CNV tip II) i retine je bez patoloških promjena, vidi se blaga refleksija okolnih slojeva (C). U horiokapilarisu (D) vide se sitneizmeđu njih crvenom bojom obojena CNV tip I. „propupale“ hiperreflektivne regije koje predstavljaju promjene krvnih sudova (CNV tip I). (E-H) Anfas OCT upored- nih slojeva retine. U slojevima unutarnje retine prikazuje se hiporeflektivna regija, neoštro ograničena, koja odgov- ara foveolarnom području. U vanjskoj retini vide se nepravilne zone hiporefleksije i hiperrefleksije koje odgovaraju PED-u. U horiokapilarnom dijelu vidi se mala hiperreflektivna kružna regija koja odgovara lokalizaciji CNV-a.80 81

ABC EKSUDATIVNA (VLAŽNA) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA (NEOVASCULAR /EXUDATIVE/WET AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, ARMD) A BC DSlika 24. (A-C) OCTA SSADA protokol površinskog unutarnjeg, vanjskog i horiokapilarnog sloja i odgovarajući E FG Hprikazi slojeva na OCT B-skenu istoga oka kao na prethodnoj slici (3x3 mm). Jasno se prikazuje nježna i gusta grana Slika 27. (A-D) OCTA SSADA protokol istoga oka kao na prethodnoj slici (3x3 mm). U površinskom i dubokom slojuneovaskularizacije u horiokapilarisu (C) ispod RPE (CNV tip I). unutarnje retine uočava se IRMA te brojne anastomoze ova dva sloja. FAZ je u dubokom unutarnjem sloju nepravil- nog oblika i blago proširen. U vanjskom dijelu vidi se hiperreflektivna neovaskularizacija uz sami rub tamne regije koja odgovara zoni subretinalne tečnosti. Neovaskularizacija ima izgled procvale grane (CNV tip II). U horoidalnom sloju retine vidi se filamentozna neovaskularizacija koja je gušća i ima formu klupka. (E-H) Anfas OCT odgovara nalazu OCTA te se na njemu vizualiziraju hiporeflektivne regije koje predstavljaju šupljine i hiperreflektivni fibrozni rub koji predstavlja neovaskularnu membranu (vanjski i horoidalni sloj retine). Slika 25. Angioanalitika OCTA. Analizom neovaskularizacije AB Slika 28.(A i B) sa prethodnih slika vidi se gusta, slivena zrnasta Angioanalitika OCTA. A neovaskularizacija koja se ističe u centru (obojena crveno) u Vide se dvije nježne horiokapilarnom sloju (CNV tip I). neovaskularne membrane82 različitog oblika. Obje su Slika 26. (A) OCT B-sken probile RPE i pružaju se u makularnog područja vanjsku retinu (CNV tip II). pacijenta LJ.S., 77 godi- na. Vizualizira se plitko 83 odvajanje senzorne retine i sliveni PED uz čije se rubove nalazi subretinalni edem. Uočava se nekoliko usjeka PED-a, a RPE se na njegovim krajevima nabire i skuplja. (B) Mapa debljine B retine. Prikazuje se blagi edem makule u temporal- nom dijelu.

Terapija PSEUDORUPTURA MAKULE (MACULAR PSEUDOHOLE, MPH)Pacijenti sa neovaskularnom membranom liječe se intravitrealnim injekcijama anti-VEGF. ANCHOR i MARINA su prvestudije koje potvrđuju upotrebu ranibizumaba od 2006. godine sa jasnim uputstvima i protokolom za upotrebu. MARINA 85studija (Minimally Classic/Occult trial of the Anti VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular AMD) jerandomizirana, dvostruko slijepa dvogodišnja studija mjesečne aplikacije ranibizumaba kod klasične ili okultne CNV nas-tale zbog vlažne forme ARMD. U grupi očiju tretiranih ranibizumabom dokazan je oporavak vidne oštrine za 7 slova dokje u grupi netretiranih prisutan gubitak vidne oštrine za oko 10 slova. ANCHOR studija (Anti-VEGF Antibody Ranibizumabfor the Treatment of Predominantly Classic Choroidal Neovascularisation in AMD) je multicentrična, randomizirana,dvostruko slijepa dvogodišnja studija koja komparira mjesečno davanje ranibizumaba u odnosu na verteporfin fotodi-namsku terapiju pacijenata sa predominantnom klasičnom CNV kod ARMD. Dvogodišnja studija ukazuje da 90 % pacije-nata tretiranih ranibizumabom nije imalo dramatičan gubitak vidne oštrine od oko 15 slova, dok je ovakav gubitak vidneoštrine bio prisutan kod 66 % pacijenata iz kontrolne grupe tretirane verteporfin fotodinamskom terapijom.VEGF (Vascuar endothelial growth factor) predstavlja vaskularni endotelni faktor rasta. Anti-VEGF lijekovi su danas u širokoj tera-pijskoj primjeni za oboljenja retine. Tri su anti-VEGF lijeka u upotrebi. I dalje se u svakodnevnoj praksi koristi „off-label“ lijek Avas-tin (bevacizumab). Lucentis (ranibizumab) i Eylea (aflibercept) su lijekovi čije aktivne molekule blokiraju oslobađanje vaskularnogendotelijalnog faktora rasta, zaustavljaju rast CNV-a i blokiraju stvaranje makularnog edema. Ne smije se zaboraviti ni tretmankonvencionalnom laser fotokoagulacijom kao ni Iridex, žuti laser kao metoda liječenja patologije centralne makule. Suplementivitamina, dijeta i prestanak pušenja preporučuju se tokom liječenja ARMD, naročito ako drugo oko pokazuje znake suhe degen-eracije makule. Formula koja se preporučuje slijedi uputstva rezultata AREDS studije (Age-Related Eye Disease Study) i uključujeuzimanje vitamina C (500 mg), vitamina E (400 IU), cink oksida (80 mg), bakarnog oksida (2 mg), luteina (10 mg) i zeaksantina (2mg). Pacijente koji liječe CNV treba kontrolirati često, čak svakog mjeseca. Ovakve kontrole preporučuju se sve dok se ne dobijuznaci stabilizacije bolesti. Kod 80 % pacijenata tretiranih anti-VEGF terapijom pokazuje se poboljšanje i oporavak vidne oštrine.20% pacijenata razvija znakove progresije CNV-a i edema u makuli, bez obzira na agresivnost terapije.Literatura 1. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY et al.Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degener- ation. N Engl J Med 2006;355(14):1432-44. 2. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CYet al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355(14):1419-31. 3. Yanoff M, Duker J. Gy,Ophthalmology, 3rd edn. London: Mosby Elsevier,2009. 4. de Carlo TE, Bonini Filho MA, Chin AT, Adhi M, Ferrara D, Baumal CRet al. Spectral-domain optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization. Ophthalmology 2015;122(6):1228-38. 5. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, Tan O, Klein ML, Flaxel CJet al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014;121(7):1435-44. 6. Moult E, Choi W, Waheed NK, Adhi M, Lee B, Lu CDet al. Ultrahigh-speed swept-source OCT angiography in exudative AMD. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(6):496-505. 7. Kuehlewein L, Bansal M, Lenis TL, Iafe NA, Sadda SR, Bonini Filho MAet al. Optical coherence tomography angiography of type 1 neovascularization in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):739-48. 8. Marques JP, Costa JF, Marques M, Cachulo ML, Figueira J, Silva R. Sequential morphological changes in the CNV net after intravitreal anti-VEGF evaluated with OCT angiography. Ophthalmic Res. 2016;55(3):145-51. 9. Marques JP, Silva R. Optical coherence tomography angiography in wet age-related macular degeneration (AMD). Eye Sci. 2016;31(1):1-3.10. Bressler NM, Bressler SB. Neovascular (Exudative or “Wet”) Age-related macular degeneration. In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, editors. Retina. London: Elsevier Saunders; 2013. p.1183–212.11. Kim KM, Kim JH, Chang YS, Kim JW, Kim CG. Long-term outcomes in patients with neovascular age-related macular degeneration who maintain dry macula after three monthly ranibizumab injections.Semin Ophthalmol. 2016;14:1-6.12. Taylor DJ, Hobby AE, Binns AM, Crabb DP. How does age-related macular degeneration affect real-world visual ability and quality of life? A system- atic review.BMJ Open. 2016;6(12).13. Solomon SD, Lindsley K, Vedula SS, Krzystolik MG, Hawkins BS. Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular age-related macular degen- eration. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD005139.14. Pedrosa AC, Reis-Silva A, Pinheiro-Costa J, Beato J, Freitas-da-Costa P, Falcão MS et al. Treatment of neovascular age-related macular degenera- tion with anti-VEGF agents: retrospective analysis of 5-year outcomes.Clin Ophthalmol. 2016;10:541-6.15. Alten F, Clemens CR, Eter N. OCT angiography strengthens the theory of a purely serous pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(8):1645-7.16. Lommatzsch A, Farecki ML, Book B, Heimes B, Pauleikhoff D. OCTangiography for exudative age-related macular degeneration: Initial experiences. Ophthalmologe. 2016;113(1):23-9.84

Miopska degeneracija MIOPSKA DEGENERACIJAMiopska degeneracija predstavlja proces aksijalne progresivne elongacije sa nastankom Prikaz oka sa miopijom (-19.0 dioptrija) pacijenta T.U., 52 godine, sa korigiranom vidnom oštrinom 0,5.stražnjeg stafiloma i sekundarno izazvanom degeneracijom makule. Slika 1. (A) OCT B-sken makularnog područja i pa-Epidemiologija i etiologija ti ožiljku sličnu promjenu (Forster-Fuchs mrlja). pile vidnog živca. Prikazuje Fuksova mrlja kao rezultat daje trajan i ireverzibilan se elongacija stražnjeg pola,Miopska degeneracija javlja se u slučajevima krat- skotom u vidnom polju. Mogu se javiti višestruka istanjena retina, ali očuvanakovidnosti većoj od 6 dioptrija. Neće svaka visoka napuknuća i pukotine Bruhove membrane koji makularna građa.miopija razviti miopsku degeneraciju. Prevalenca dovode do progresivnog ožiljavanja i atrofije, te cen- (B) Fundus fotografija prikazu-je 2,1 %, a žene su zahvaćene dva puta češće nego tralna regija može izgledati kao geografska atrofija je malu i ovalnu, horizontalnomuškarci. Patofiziološki mehanizam razvoja CNV-a koja u posljednjim stadijima može imitirati prom- izduženu papilu sa velikimu visoko kratkovidnom oku nije potpuno poznat. jene senilne makularne degeneracije. A parapapilarnim miopskimSmatra se da genetski i okolišni faktori igraju ključnu konusom. Krvni sudovi suulogu. Patološka i maligna miopija sa miopskom Diferencijana dijagnoza izrazito pravi i gube vijugavost.degeneracijom često je udružena sa određenim Makularna regija je zasjenjena.sistemskim sindromima kao što je Ehlers-Danlosov ARMD, (C) Mapa debljine retine.Pri-sindrom, Marfanov sindrom i Stiklerov sindrom. Okularna histoplazmoza. kazuje se istanjeno retinalnoMiopska degeneracija uzrokuje gubitak vidne oštrine tkivo radi izduženja i elongacijeznatno ranije nego što se to desi kod ARMD. Dijagnostika očnog bulbusa uzokovanog stražnjim stafilomom.Simptomi i znaci Dijagnoza se zasniva na karakterističnom nalazu C stražnjeg segmenta oka, nalazu OCT i OCTA koji BPacijenti su uglavnom asimptomatični dok se dokazuju prisustvo CNV. Pregledom se vide velikine pojave metamorfopsija i fotopsija uzrokovane horoidalni krvni sudovi, atrofične regije koje mogu A BC Dpuknućem Bruhove membrane i/ili pojavom i raz- biti difuzne ili fokalne, uvijek se vidi stražnji stafi-vojem CNV-a. Pacijenti sa visokom miopijom imaju lom uz ablaciju staklastog tijela, te miopska papila Slika 2. (A-D) Anfas OCT slojeva retine istoga oka (12x9 mm). Na snimku se vide brojni artefakti, ali se bitne prom-visok rizik pojave katarakte, glaukoma, ablacije vidnog živca koja je mala, blijeda i okružena para- jene jasno vide. (A i B) U površinskom i dubokom sloju unutarnje retine vidi se potpuno bijela papila sa hiperreflek-retine i vitrealnog odljubljenja u ranijoj životnoj dobi. papilarnim degenerativnim konusom. tivnim parapapilarnim konusom i pravim i uskim krvnim sudovima. (C, D) U vanjskom sloju retine i horoidalnomStražnji stafilom, koji se uvijek nađe kod pacijenata sloju vide se hiporeflektivne i hiperreflektivne regije atrofije slojeva retine i horoidalnog sloja.sa degenerativnom miopijom, predstavlja ektaziju OCT pomaže pri evaluaciji CNV i pridruženogsklere koja se najčešće dešava supero-temporalno. rascjepa retine (miopska makularna shiza). CNV 87Zatezanje sklere dovodi do progresivnog stanjenja se prikazuje kao elevirana i hiperreflektivna lezijaretine, RPE i horoidalnog sloja. Bruhova membra- u subretinalnom prostoru. Najčešće nema nak-na je acelularna i elastična do određene granice upljanja subretinalne i intraretinalne tekućine kodpa progresivnim rastezanjem dolazi do stvaranja miopske neovaskularne membrane što predstavljapukotina u Bruhovoj membrani („lacquer“ puko- razliku u odnosu na CNV kod ARMD.tine). Ukoliko dođe do urastanja horoidalne neova-skularne membrane u ovakvu pukotinu, može doći FAG pomaže u dijagnozi miopske CNV i pokazujedo akutnog krvarenja u makuli. Ovakva krvarenja su fokalno područje porasta hiperfluorescencije. Po-ograničena i mogu se resorbirati i za sobom ostavi- maže pogotovo u detekciji malih neovaskularizacija. ICG ne pomaže u dijagnostici CNV. Pomoću OCTA86 mogu se otkriti i prikazati najčešće male miopske neovaskularizacije tipa 2.

A BC D MIOPSKA DEGENERACIJA A BC DSlika 3. (A-D) OCTA SSADA protokol slojeva retine istoga oka (3x3 mm). (A,B) Površinski i duboki vaskularni plek- Slika 5. (A-D) Anfas OCT istoga oka (12x9 mm). (A) U površinskom sloju unutarnje retine vidi se hiporeflektivnasusi bez značajnijih promjena iako se mogu uočiti male regije bez protoka i nešto rjeđa i nepravilnija vaskularna regija makule sa povlačenjem ILM i okolnog retinalnog tkiva koje izgleda nabrano. (B) U dubokom unutarnjem slojumreža (usljed elongacije bulbusa). (C) Vanjski sloj retine je avaskularan i ne prikazuje patološke promjene. retine vidi se centralno hiporeflektivna šupljina i u donjem dijelu hiperreflektivni rub fibroznog tkiva. Prikazuje se(D) Horoidea je grublje zrnaste strukture i ne prikazuju se neovaskularizacije.Prikaz oka sa miopijom (-16.0 dioptrija) pacijentice M.T., 48 godina, sa korigiranom vidnom oštrinom 0,1. miopski konus i atrofija vidnog živca. (C,D) U vanjskom retinalnom i horoidalnom sloju vidi se fibrozirano hiperre- Slika 4. (A) OCT B-sken flektivno tkivo koje prekriva hiporeflektivne zone atrofije. makularnog područja i pa- pile vidnog živca. Uočava se A BC D stražnji stafilom, istanjena retina, subretinalni hiperre- E FG H flektivni fluid koji odgovara IJ CNV-u, mali PED, ali i uz sami Slika 6. (A-J) Uporedni prikaz slojeva retine OCTA SSADA protokolom, anfas OCT-om i OCT B-skenom (3x3 mm). (A-D) njegov rub plitko odvajan- U površinskom vaskularnom pleksusu ne vide se značajnije promjene. Duboki vaskularni pleksus pokazuje centralnu je senzorne retine. Vidi se i tamnu šupljinu koja FAZ pravi bizarnim i nepravilnim. U sloju vanjske retine i u horoidalnom sloju jasno se prikazuje A zadebljan horoidalni sloj. (B) centralna glomerularna neovaskularna membrana koja probija RPE (CNV tip II) sa okolnom regijom također izmijen- Fundus fotografija prikazuje jenih krvnih sudova koji su sumnjivi na CNV. (E-H) Anfas OCT prikazuje površinski sloj unutarnje retine bez značajnijih papilu izbrisanih granica sa promjena, jedino što se vidi je povlačenje ILM. U ostalim slojevima se jasno prikazuje hiporeflektivna i oštro ograniče- velikim miopskim degenera- na centralna promjena. U dubokom sloju unutarnje retine je promjena okružena hiperreflektivnim prstenom koji tivnim konusom. Krvni sudovi odgovara zadebljanju retine. (I i J) OCT B-sken sa prikazom nepravilnog, talasastog RPE, hiperreflektivnim subretinal- su pravi, karakteristični za nim fluidom i postraničnim odvajanjem senzorne retine. miopiju. Vidi se hiporeflektivna makula sa hiperreflektivnim 89 rubom koji je ograničava. (C) Mapa debljine makule. Vidi se centralno i temporalno zade- bljanje makule, što odgovara mjestu CNV-a. Nazalno je retina stanjena što odgovara C elongaciji bulbusa. B88

MIOPSKA DEGENERACIJA A BC D Slika 7. Angioanalitikom prikazana žuto-crvena obo- E FG H jena regija koja odgovara neovaskularnoj membrani Slika 9. (A-J) Uporedni prikaz slojeva retine OCTA SSADA protokolom i anfas OCT-om i OCT B-sken istoga oka dan kod visoko miopnog oka koja se penje i probija RPE nakon aplikacije intravitrealne injekcije Eylea. Vidi se CNV iste veličine ali manje razgranatosti sa zonama bez protoka iz horoidee. Na desnom dijelu slike je prikazan OCT unutar same neovaskularizacije (C,D). Na anfas OCT-u sve promjene djeluju malo mirnije i manje reflektivnije (E-H). B-sken sa protokom posmatranog sloja sa prikazanom CNV aktivnog i pojačanog protoka. Prikaz oka sa miopijom (-14.0 dioptrija) pacijentice A.T., 42 godine, sa korigiranom vidnom oštrinom 0,1. AB B A Slika 10. (A) OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca. Uočava seSlika 8. (A) OCT B-sken istoga oka dan nakon aplikacije intravitrelane injekcije Eylea. Vidi se diskretno manji sub- stražnji stafilom, subretinalni hiperreflektivni fluid koji upućuje na postojanjeretinalni hiperreflektivni edem, dok seroznog odvajanja uz rubove CNV-a gotovo da i nema. (B) Mapa debljine retine neovaskularizacije, shiza vanjskih i unutarnjih slojeva retine i cistoidni hipore-pokazuje manje numeričke vrijednosti debljine makule u poređenju sa stanjem prije injekcije. flektivni prostor u centru. (B) Fundus fotografija prikazuje malu papilu sa velikim miopskim degenerativnim konusom, prave i miopske krvne sudove te plaže atrofi-90 je retine. (C) Mapa debljine retine.Vidi se inferiorno i temporalno stanjena retina, C dok su vrijednosti u centru iznad fizioloških. 91

A BC D MIOPSKA DEGENERACIJA Prikaz oka sa miopijom (-14.0 dioptrija) pacijentice F.H., 55 godina, sa korigiranom vidnom oštrinom 0,15. E FG H ABSlika 11. (A-H) Uporedni prikazi slojeva retine OCTA SSADA protokola i anfas OCT (3x3 mm). (A) Angiografija istog oka Csa lako izmijenjenim površinskim slojem unutarnjeg dijela retine, FAZ je izbrisan i vide se mali artefakti pokreta. Uovom sloju se ne prikazuju ishemične regije i mreža kapilara izgleda uredna. (E) Anfas OCT odgovarajućeg sloja bez Slika 13. (A) OCT B-sken makularnog područja i papile vidnog živca. Uočava se stražnji stafilom, stanjena retina, hiper-značajnijih promjena. Vidi se nekoliko grupiranih promjena u obliku saća koje odgovaraju rascjepu u površinskom reflektivni subretinalni edem i zadebljanje horoidalnog sloja. (B) Fundus fotografija sa malom i miopski izmijenjenomsloju. (B) U dubokom unutarnjem sloju vidi se proširen FAZ i regije oslabljena protoka paramakularno, brojne anasto- papilom i miopskim konusom te regijom makule koja je hiperreflektivna. (C) Mapa debljine retine na kojoj se vidi stanje-moze i IRMA. (F) Na anfas OCT dubokog sloja vide se grupirani hiporeflektivni prostori slični saću koji odgovaraju shizi na makula u svim segmentima.unutarnjeg sloja retine i hiporeflektivni oštriji centralni prostor koji izgleda kao pukotina. (C) U vanjskom sloju retinevidi se filamentozna neovaskularizacija sa okolnim crnim haloom. Unutar neovaskularne mreže vizualiziraju se tamne A BC Dregije bez protoka. (D) Horiokapilaris pokazuje sliku CNV iste veličine i razgranatosti sa krvnim kapilarima koji su suhii ne pokazuju znakove aktivnosti. U prilog tome odgovara i postojanje crnih regija bez protoka unutar i oko neovasku- Slika 14. (A-D) OCTA SSADA protokol slojeva retine (3x3 mm). (A,B) U površinskom i dubokom vaskularnom pleksu-larizacije. Slika odgovara dijagnozi starog ožiljka. (G, H) Anfas OCT slike vanjskog i horoidalnog sloja retine pokazuju su vidi se nepravilna, istanjena i slabija struktura vaskularnih mreža. FAZ se može naslutiti, ali se ne uočava jasno,centralnu hiperreflektivnu široku regiju koja odgovara nalazu CNV, i hiporeflektivniju oštru granicu sa gornje strane. te je u dubokom pleksusu okružen sa nekoliko regija kapilarnog ispada. Vide se i brojne anastomoze, posebno u površinskom vaskularnom pleksusu. (C,D) U vanjskom retinalnom sloju i horiokapilarusu prikazuje se nepravilna, razgranata i aktivna neovaskularizacija grubljeg izgleda. Ne vidi se tipični okolni crni halo. Došlo je do probijanja RPE i radi se o CNV tipa 2. Prikaz oka sa miopijom (-15.0 dioptrija) pacijentice Š.S., 48 godina, sa korigiranom vidnom oštrinom 2/60. Slika 12. Anagionalitika OCTA sa prikazom neovaskularizaci- Slika 15. OCT B-sken gdje je prikazan stražnji je sa prethodne slike. Vidi se suha, prorijeđena i neaktivna stafilom sa kompletnim intraretinalnim membrana unutar ožiljka, bez uočljive jače obojenosti mladih rascjepom (shiza) u unutarnjem sloju retine. krvnih sudova koja bi ukazivala na aktivnost. OCT B-sken u Vide se jasno pukotine omeđene mostićima donjem dijelu slike prikazuje regiju u kojoj je neovaskularna retinalnog tkiva. membrana analizirana. 9392

Slika 16. Fundus fotografija istoga oka sa MIOPSKA brojnim krupnim opacitetima u staklovini DEGENERACIJA koji poput pahulja sjene sliku, sa izbri- sanom papilom, velikim parapapilarnim Terapija miopskim i degenerativnim konusom, te končastim, pravim i izgubljenim krvnim Nema dokazanog tretmana koji bi pomogao zaustaviti ili smanjiti rizik pojave progresivne miopije kod mladih ljudi sudovima. Retinoshiza se ne može vidjeti i djece. Za liječenje horoidalne CNV, kao sekundarne pojave miopske degeneracije, preporučuje se intravitrelano na fundus fotografiji. davanje anti-VEGF injekcija. Prognoza vidne oštrine kod pacijenata sa miopskom CNV je veoma relativna. U početku 70 % pacijenata ima vidnu oštrinu veću od 0,1, a 22 % ima veću od 0,5. U toku pet godina kod 89 % pacijenata dođe A BC D do pada vidne oštrine na manje od 0,1, a nakon deset godina taj postotak pacijenata se povećava na 96 %. E FG H LiteraturaSlika 17. (A-H) OCTA i anfas OCT uporednih slojeva retine istoga oka (3x3 mm). (A) Površinski vaskularni pleksus jeneprepoznatljiv i izbrisan. Izgubljena je pravilna čipkasta struktura, a vidi se samo nekoliko nepravilnih krvnih sudo- 1. Yoshida T, Ohno-Matsui K, Ohtake Y,Takashima T, Futagami S, Baba Tet al. Long term visual prognosis of choroidal neovascularisation in highva postranično. FAZ se ne uočava. (B) U dubokom vaskularnom pleksusu također se vidi kompletan gubitak krvnih myopia: a comparison between age groups. Ophthalmology. 2002;109(4):712-19.sudova, nema FAZ-a, te je nalaz angiografije gotovo isti kao nalaz odgovarajućeg sloja anfas OCT (F). Na obje slikevide se saćaste i spužvaste promjene strukture koje najviše liče na sliku juvenilne retinoshize. (C i D) Vanjski i horoi- 2. Yoshida T, Ohno-Matsui K, Yasuzumi K, Kojima A, Shimada N, Futagami Set al. Myopic choroidal neovascularisation: a 10-year follow up. Oph-dalni sloj na angiografiji ne prikazuju značajne promjene te se saćasti prostori ne vizualiziraju jer se radi o rascjepu thalmology. 2003;110:1297-305.unutarnjih slojeva retine. Vanjska retina je avaskularna, dok se u horoidalnom sloju vidi iregularnija i grublja zrnas-to-lobularna vaskularna struktura. Nalaz anfas OCT-a prati promjene na angiografiji i jasnije prikazuje retinoshizu i 3. Tideman JW, Snabel MC, Tedja MS, van Rijn GA, Wong KT, Kuijpers RW et al. Association of axial length with risk of uncorrectable visual impair-spužvastu ili saćastu strukturu retine (E, F, G). ment for Europeans with myopia. JAMA Ophthalmol. 2016;134(12):1355-1363.94 4. Hopf S, Pfeiffer N. Epidemiology of myopia. Ophthalmologe. 2017;114(1):20-23. 5. Ikuno Y, Sayanagi K, Soga K, Sawa M, Gomi F, Tsujikawa M, Tano Y. Lacquer crack formation and choroidal neovascularization in pathologic myopia. Retina. 2008;28(8):1124-31. 6. Fischer MD, Inhoffen W, Ziemssen F. Spectral domain optical coherence tomography in the treatment of myopic choroidal neovascularization. Ophthalmologe. 2012;109(8):758-65. 7. Hong YJ, Miura M, Makita S, Ju MJ, Lee BH, Iwasaki T, Yasuno Y. Noninvasive investigation of deep vascular pathologies of exudative macular diseases by high-penetration optical coherence angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(5): 3621-31. 8. Louzada RN, Ferrara D, Novais EA, Moult E, Cole E, Lane M et al. Analysis of scleral feeder vessel in myopicchoroidal neovascularization using optical coherence tomography angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(10): 960-964. 9. Querques G, Corvi F, Querques L, Souied EH, Bandello F. Optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Dev Ophthalmol. 2016;56:101-6. 10. Moghadas Sharif N, Shoeibi N, Ehsaei A, Mallen EA. Optical coherence tomography and biometry in highmyopia with tilted disc. Optom Vis Sci. 2016;93(11):1380-1386. 11. Lai TY, Cheung CM. Myopic choroidal neovascularization: diagnosis and treatment. Retina. 2016;36(9):1614-21. 12. Ikuno Y, Sayanagi K, Soga K, Sawa M, Tsujikawa M, Gomi F, Tano Y.Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization attributable to pathological myopia: one-year results. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):94-100. 13. Yoshida T, Ohno-Matsui K, Ohtake Y et al. Long-term visual prognosis of choroidal neovascularization in high myopia: a comparison between age groups. Ophthalmology. 2002;109:712-19. 14. Battaglia Parodi M, Iacono P, Bandello F. Correspondence of leakage on fluorescein angiography and optical coherence tomography parameters in diagnosis and monitoring of myopic choroidal neovascularization treated with bevacizumab. Retina. 2016;36(1):104-9. 15. Milani P, Massacesi A, Moschini S, Setaccioli M, Bulone E, Tremolada G et al. Multimodal imaging and diagnosis of myopic choroidal neovascu- larization in Caucasians. Clin Ophthalmol. 2016;10:1749-57. 16. Ng WY, Ting DS, Agrawal R, Khandelwal N, Htoon HM, Lee SY et al. Choroidal structural changes in myopic choroidal neovascularization after treatment with antivascular endothelial growth factor over 1 year. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(11):4933-4939. 17. Milani P, Massacesi A, Setaccioli M, Moschini S, Mantovani E, Ciaccia S et al. Sensitivity of fluorescein angiography alone or with SD-OCT for the diagnosis of myopic choroidal neovascularization. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(8):1891-900. 18. Matsuo M, Honda S, Matsumiya W, Kusuhara S, Tsukahara Y, Negi A. Comparison between anti-vascular endothelial growth factor therapy and photodynamic therapy for myopic choroidal neovascularization. Eur J Ophthalmol. 2012;22(2):210-5. 19. Munk MR, Rückert R, Zinkernagel M, Ebneter A, Wolf S. The role of anti-VEGF agents in myopic choroidal neovascularization: Current standards and future outlook. Expert Opin Biol Ther. 2016;16(4):477-87. 95

Polipoidna horoidalna Prikaz oka sa IPCV POLIPOIDNA HOROIDALNA VASKULOPATIJA (PCV),vaskulopatija (PCV), Idiopatska IDIOPATSKA POLIPOIDNA HORIORETINOPATIJA (IPCV)polipoidna horioretinopatija (IPCV) Slika 1. (A) OCTB-sken makular- nog područja i papile vidnog živca. Prikazuje se odvajanje retinal- nog pigmentnog epitela (PED) i postranično odvajanje kompletne senzorne retine subretinalnom tečnošćuIdiopatska polipoidna horioretinopatija (IPCV) je oboljenje koje karakteriziraju nakupljanjesubretinalne tekućine, subretinalna krvarenja, retinalni eksudati, odvajanje retinalnogpigmentnog epitela (Pigment epithelial detachment - PED), crveno-narandžaste subretinalnelezije, i/ili atrofija retinalnog pigmentnog epitela.Epidemiologija i etiologija Odsustvo druza i disciformnih ožiljaka pomažu u Slika 2.(A) OCT B-sken makule odvajanju IPCV od ARMD. Nisu uobičajene vit- istog oka (3x3 mm). PresjeciIPCV je početku nosila ime „stražnji uvealni realne hemoragije i sekundarni razvoj CNV-a. makule prikazuju veći PED isindrom krvarenja“ te je oboljenje prvi put opi- nepravilne pliće PED-ove zrn-sano kod Afroamerikanki. Najčešće se javlja kod Diferencijalna dijagnoza: aste površine koje se grupirajupripadnika crne rase i dominantan spol je ženski. B i prominiraju u subretinalni hi-Javlja se između 50. i 65. godine života. Ponekad Centralna serozna horioretinopatija (CSHR), poreflektivni fluid (sumnjivo nase radi samo o varijanti AMD. Ključni faktor Neovaskularna senilna makularna degeneraci- CNV). (B) Mapa debljine retinepatogeneze bolesti je dilatacija mreže unutarn- ja, A prikazuje zadebljanje čitavogjeg sloja horoidalnih krvnih sudova i propuštanje Horoidalni hemangiom, makularnog područja.tekućine koja odiže neurosenzornu retinu i dovodi Karcinoidna metastaza, metastaza karcinoma A BC Ddo ablacije i odvajanja retinalnog pigmentnog bubrega.epitela (RPE). Patofiziološki mehanizam razvoja Slika 3. (A-D) Anfas OCT slojeva retine od površinskog do horoidalnog. (12x9 mm). Na slici površinskog sloja un-IPCV nije do kraja poznat. Smatra se da i hiper- Dijagnostika utarnje retine vidi se hiporeflektivna regija te šupljina u području foveole (A). Duboki unutarnji sloj jasno pokazujetenzija može dovesti do dilatacije horoidalni široku hiporeflektivnu regiju koja odgovara edemu makule i nakupljanju subretinalne tečnosti. U sredini te regijekrvnih sudova. OCT se koristi za potvrdu PED-a. Vide se elevacije vidi se hiporeflektivna manja zona sa hiperreflektivnim rubom koji je oštro ograničava, što odgovara šupljini pres- i talasanja retinalnog pigmentnog epitela koja se jeka polipa (B). U vanjskom dijelu retine vide se slične promjene gdje se baza odignuća polipa još bolje vizualiziraSimptomi i znaci bolesti povezuju i slijevaju formirajući niz odignuća jasno (crna šupljina u sredini hiporeflektivne regije). Hiperreflektivne tačkice odgovaraju promjenama u fotoreceptornom ograničenih rubova sa ili bez oštrih usjeka. Ovakve sloju (C). Horoidea prikazuje tamnu zonu baze polipa (D).Pacijenti navode slabljenje vida tokom određenog vrste polipa se opisuju kao PED na OCT snimci.perioda i skotome sa ili bez metamorfopsije. Ako FAG nije neophodan za dijagnozu IPCV. Indocija- 97je pošteđena makula, pacijenti mogu dugo biti nin green angiografija (ICGA) je korisnija. Može seasimptomatski i nisu svjesni da imaju bolest. prikazati punjenje PED-a i regije neurosenzornogObično je bolest bilateralna, ali opisani su i uni- odvajanja i hiperfluorescencija u području horoi-lateralni slučajevi. Serosangvinozna neurosen- dalnog pleksusa.zorna i pigmentna epitelna ablacija najznačajniji Indocijanin green (ICG) jasno pokazuje prisustvosu znaci ovog oboljenja. Fundoskopski se mogu polipa horoidalnog sloja i često je neophodna zanaći crveno-narandžaste subretinalne lezije potvrdu dijagnoze. Uočava se rana hiperfluores-pogotovo ako su uključene u retinalnu atrofi- cencija horoidalne krvne mreže sa kasnom hiper-ju. Lezije se vide u makuli, ali i parapapilarno. fluorescencijom polipa na rubu horoidalne mreže koja može puštati.96