รายงานเยี่ยมบ้านนักเรียน ปีการศึกษา 2565

1

2

3 รายงานการเย่ียมบา้ นนักเรยี น ชัน้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1/1 ปีการศึกษา 2565 ครูทปี่ รึกษา 1. นายจุมพล ผ่านชมภู 2. นายกติ ติชัย ปีณะสา โรงเรียนกุมภวาปี สานักงานเขตพืน้ ท่กี ารศึกษามธั ยมศกึ ษาอุดรธานี สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาข้นั พ้ืนฐาน กระทรวงศกึ ษาธิการ

4 บันทกึ ข้อความ ส่วนราชการ โรงเรียนกุมภวาปี ตาบลกมุ ภวาปี อาเภอกมุ ภวาปี จังหวดั อุดรธานี ใ ที่ วันที่ 18 กรกฎาคม 2565 เรอ่ื ง รายงานการเยี่ยมบา้ นนักเรียน ปกี ารศึกษา 2565 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- เรยี น ผ้อู านวยการโรงเรยี นกุมภวาปี ด้วยกลุ่มบริหารกิจการนักเรียน ได้ดาเนินการตามโครงการส่งเสริมและพัฒนาคนดีศรีกุมภวาปี ประจาปีการศึกษา 2565 ได้กาหนดให้มีกิจกรรมการเยี่ยมบ้านนักเรียน ในการดูแลช่วยเหลือนักเรียน โดยมี จุดมุ่งหมายเพื่อสร้างความสัมพันธ์และความเข้าใจท่ีดี ระหว่างผู้ปกครอง กับครูและโรงเรียน รับทราบ ขอ้ เทจ็ จรงิ สภาพความเปน็ อยขู่ องนกั เรยี น และติดตามช่วยเหลอื นักเรียน ไดอ้ ย่างเหมาะสมตอ่ ไป บัดน้ี ข้าพเจ้านายจุมพล ผ่านชมภู และนายกิตติชัย ปีณะสา ครูท่ีปรึกษาช้ันมัธยมศึกษาปีท่ี 1/1 จงึ ขอรายงานการเยี่ยมบา้ นนกั เรียนระดับช้นั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 1/1 ประจาปกี ารศึกษา 2565 จงึ เรียนมาเพ่ือโปรดทราบ และโปรดพิจารณา (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา) ครทู ี่ปรึกษานักเรียนชนั้ มธั ยมศึกษาปที ี่ 1/1 ครทู ่ีปรกึ ษานักเรียนชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ 1/1 18 กรกฎาคม 2565 18 กรกฎาคม 2565 ความเหน็ ของหวั หนา้ ระดับ ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ลงชอื่ ........................................................... (นายธนวรรษน์ เหงา้ ดา) หวั หน้าระดบั มัธยมศึกษาปีท่ี 1 18 กรกฎาคม 2565 ความเห็นของหัวหน้ากลมุ่ บริหารกจิ การนกั เรยี น รองผอู้ านวยการกลุม่ บรหิ ารวิชาการ ............................................................................... ................................................................................. ............................................................................... ................................................................................. ลงช่อื ..................................................... ลงชื่อ..................................................... (นายรฐั พงษ์ วิชยั วงศ์) (นายศภุ ศร ไชยคุณ) .........../…………../………... .........../…………../………...

5 ความเห็นของผอู้ านวยการโรงเรียนกุมภวาปี  ทราบ ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ลงช่ือ............................................................ (นายสวุ ทิ รู ย์ ภักดสี มยั ) ผู้อานวยการโรงเรยี นกมุ ภวาปี .........../…………../………...

ก คานา การเย่ียมบ้านนักเรียน เป็นกิจกรรมที่มีความสาคัญและจาเป็นอย่างยิ่งในการดาเนินงานระบบการดูแล ช่วยเหลือนักเรียน ซึ่งการดาเนินงานดูแลช่วยเหลือนักเรียนอย่างมีขั้นตอน พร้อมด้วยวิธีการและเครื่องมือ การทางานท่ีชัดเจน โดยมีครูท่ีปรึกษาเป็นบุคลากรหลักในการดาเนินงาน พร้อมท้ังความร่วมมืออย่างใกล้ชิดของ ครูท่ีเก่ียวข้องหรือบุคคลภายนอก โดยเฉพาะอย่างย่ิงกับผู้ปกครองนักเรียน โรงเรียนกุมภวาปีจึงจัดให้มีกิจกรรม เยี่ยมบ้านนักเรียน ตามโครงการส่งเสริมและพัฒนาคนดีศรีกุมภวาปี ประจาปีการศึกษา 2565 ขึ้น เพื่อดูแล ช่วยเหลือนักเรียน รับทราบสภาพความเปน็ อยู่ของนักเรียน สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหวา่ งบา้ นกับโรงเรียน อีก ทั้งครูและผู้ปกครองนักเรียนจะได้หาแนวทางร่วมกันในการหาวิธีการส่งเสริมและพัฒนาผู้เรียน รวมท้ังการ ปอ้ งกันและแก้ไขปัญหาของนักเรียนรว่ มกัน อนั นาไปสกู่ ารดาเนินงานให้มีประสทิ ธิภาพมากยงิ่ ขึ้น การจัดทารายงานผลการเยี่ยมบ้านนักเรียนครั้งนี้ เป็นการรายงานผลการเย่ียมบ้านนักเรียนที่ได้ ดาเนินการระหว่างวนั ที่ 29 มถิ นุ ายน – 8 กรกฎาคม 2565 เพอื่ เป็นสารสนเทศการดแู ลช่วยเหลอื นักเรยี น และ รายงานผลการดาเนินงานให้ผู้บังคับบัญชาทราบ อันนาไปสู่การนาผลการรายงานไปสู่การวางแผนการ ดาเนนิ งานระบบการดแู ลช่วยเหลอื นักเรียนในโรงเรยี นต่อไป ลงช่อื ครูที่ปรกึ ษา (นายจมุ พล ผา่ นชมภ)ู ลงชือ่ ครูท่ปี รึกษา (นายกติ ติชัย ปีณะสา)

สารบัญ ข เร่อื ง หน้า บันทกึ ข้อความรายงานผลการเยย่ี มบ้านนกั เรยี น คานา ก สารบญั ข รายงานการเยย่ี มบ้านนกั เรยี น 1 สรุปผลการเย่ียมบ้านนกั เรยี น 2 ภาคผนวก 5 คาสง่ั ท่ี 183/2565 เรอ่ื ง แต่งต้งั คณะกรรมการดาเนินการเย่ยี มบ้านนกั เรยี น ประจาปกี ารศึกษา 2565 - แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา้ นรายบคุ คล (ทีบ่ นั ทึกข้อมูลนักเรยี นทั้งหมด) - ภาพประกอบการเยยี่ มบา้ นนักเรยี น

1 รายงานการเยี่ยมบา้ นนกั เรยี น ชนั้ มธั มศึกษาปีที่ 1/1 ประจาปีการศึกษา 2565 โรงเรยี นกุมภวาปี อาเภอกมุ ภวาปี จงั หวัดอุดรธานี สานักงานเขตพน้ื ทกี่ ารศกึ ษามัธยมศึกษาอดุ รธานี เลขที่ ช่อื -นามสกลุ เลขที่ หมู่ ทอ่ี ยู่ อาเภอ ครูผ้เู ย่ยี มบา้ น วนั ทเี่ ยีย่ ม บา้ น ตาบล 1 เดก็ ชายกอ้ งภานพุ งศ์ โทวันนงั ธนชั ญ์ 170 8 บะยาว บุง่ แกว้ โนนสะอาด นายกติ ติชยั ปณี ะสา 01/07/65 2 เดก็ ชายกติ ตภิ มู ิ อาจหยุด 26 2 โนนสะอาด คอนสาย กู่แก้ว นายจุมพล ผ่านชมภู 01/07/65 3 เดก็ ชายกติ ตศิ ักด์ิ วันแสงซอ่ื 25 5 นาเรียง ตาดทอง ศรธี าตุ นายจุมพล ผา่ นชมภู 04/07/65 4 เดก็ ชายกีรติ ศรคี ณู 73 8 โสกปลาซวิ หนองแสง หนองแสง นายกติ ติชัย ปณี ะสา 04/07/65 5 เด็กชายจิรัฐตกิ าล อินทะโก 333 1 นาแบก เวยี งคา กมุ ภวาปี นายจมุ พล ผ่านชมภู 29/06/65 6 เดก็ ชายชินวฒุ ิ อนิ ทะสิทธ์ิ 53 7 นาดี นาดี หนองแสง นายกิตตชิ ยั ปณี ะสา 29/06/65 7 เด็กชายธนวัตน์ มลู ทิพย์ 121 6 ปอ กมุ ภวาปี กมุ ภวาปี นายจุมพล ผ่านชมภู 29/06/65 8 เดก็ ชายธนากร พรหมทา 22 4 สรา้ งบง ผาสกุ กุมภวาปี นายจุมพล ผา่ นชมภู 02/07/65 9 เด็กชายธวัช ทวยเพียง 5 11 โนนมะข่า หนองหว้า กุมภวาปี นายจมุ พล ผ่านชมภู 01/07/65 10 เดก็ ชายธีราทร เครอื เนตร 75 7 เหล่าหมากบา้ แชแล กมุ ภวาปี นายจมุ พล ผ่านชมภู 01/07/65 11 เด็กชายนภาดล โหน่งหนา่ ย 168 7 พันดอน พนั ดอน กมุ ภวาปี นายจมุ พล ผา่ นชมภู 02/07/65 12 เด็กชายนัฐพงษ์ มุงกลาง 88 13 โนนนา้ ยอ้ ย แชแล กุมภวาปี นายจมุ พล ผา่ นชมภู 01/07/65 13 เดก็ ชายบุรศิ ร์ ปัสนา 78 3 กุดขนวน บุ่งแก้ว โนนสะอาด นายกติ ตชิ ยั ปณี ะสา 01/07/65 14 เดก็ ชายแบน็ น่ี มาตวงค์ 160 8 โนนหิน เวยี งคา กุมภวาปี นายกติ ตชิ ยั ปณี ะสา 01/07/65 15 เดก็ ชายปรเมษฐ์ บตุ ตะหนิ 240 3 โนนมะข่า หนองหวา้ กมุ ภวาปี นายจุมพล ผา่ นชมภู 01/07/65 16 เด็กชายปวริศ สุโพธแิ์ สน 11 10 คาเจรญิ พันดอน กมุ ภวาปี นายจมุ พล ผ่านชมภู 02/07/65 17 เดก็ ชายพรชัย พนั ชมภู 68 10 คาเลา เวยี งคา กมุ ภวาปี นายจุมพล ผา่ นชมภู 04/07/65 18 เด็กชายพรรณชาติ ขนั ชมภู 142 10 ศรีสขุ ทา่ ล่ี กุมภวาปี นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา 04/07/65 19 เดก็ ชายพรากรณ์ กองเกิด 183 1 หนองแสง หนองแสง หนองแสง นายกติ ตชิ ยั ปณี ะสา 04/07/65 20 เดก็ ชายภูมใิ จ โคตรคา 48 11 นาฝาย นาดี หนองแสง นายกิตติชัย ปณี ะสา 04/07/65 21 เด็กชายไมเคลิ กัมเปออล 117 8 โนนสวรรค์ ท่าลี่ กุมภวาปี นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา 04/07/65 22 เดก็ ชายวสรุ ัตน์ มุกดามว่ ง 202 9 ปะโค ปะโค กุมภวาปี นายกิตตชิ ัย ปณี ะสา 04/07/65 23 เด็กชายวนั มงคล ทุงจันทร์ 102 10 ดอนเงนิ แชแล กมุ ภวาปี นายจุมพล ผา่ นชมภู 01/07/65 24 เด็กชายศิริชัย โคตรพรมศรี 122 3 หมากบ้า เชียงแหว กุมภวาปี นายจุมพล ผ่านชมภู 02/07/65 25 เดก็ ชายศวิ ะ อรุ ะสนิท 203 1 ไผ่ ตูมใต้ กุมภวาปี นายจมุ พล ผา่ นชมภู 02/07/65 26 เด็กชายอคั รชัย อ่อนนอ 48 13 อนามัยไทยเจริญ หว้ ยสามพาด ประจกั ษ์ฯ นายจุมพล ผา่ นชมภู 02/07/65 27 เดก็ ชายอัครวินท์ สารีบุตร 75 6 ยางหล่อ แชแล กุมภวาปี นายจุมพล ผ่านชมภู 01/07/65 28 เดก็ ชายอัศวิน อนิ ระนันท์ 268/4 3 ดงเมือง กมุ ภวาปี กุมภวาปี นายจมุ พล ผ่านชมภู 03/07/65 29 เดก็ หญิงธนัญชนก ดอนดี 66 7 ดอนสวรรค์ ตูมใต้ กมุ ภวาปี นายจมุ พล ผา่ นชมภู 02/07/65

2 รายงานการเยี่ยมบา้ นนกั เรยี น ช้นั มัธมศึกษาปีที่ 1/1 ประจาปกี ารศึกษา 2565 โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกมุ ภวาปี จังหวัดอุดรธานี สานักงานเขตพื้นทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษาอดุ รธานี เลขท่ี ชื่อ-นามสกุล ท่ีอยู่ ครูผเู้ ยย่ี มบา้ น วันที่เย่ียม 30 เด็กหญงิ ชลลดา ภูษฤี ทธิ์ เลขท่ี หมู่ บา้ น ตาบล อาเภอ นายกิตติชยั ปณี ะสา 02/07/65 31 เด็กหญงิ ธนชั ชา แกว้ วงษา หนองแสง นายจุมพล ผา่ นชมภู 01/07/65 32 เดก็ หญิงปรยี าภรณ์ กาไรทอง 138 2 นาฝาย นาดี กุมภวาปี นายกิตติชยั ปณี ะสา 01/07/65 33 เดก็ หญงิ ภัทราพร พรหมจักร กุมภวาปี นายจมุ พล ผ่านชมภู 02/07/65 34 เด็กหญงิ วรทั ยา พลม่ัน 166 2 โนนสาราญ หนองหว้า กุมภวาปี นายจุมพล ผา่ นชมภู 02/07/65 35 เด็กหญงิ อณภุ า มณรี ตั น์ กุมภวาปี นายกิตตชิ ัย ปณี ะสา 02/07/65 36 เด็กชายววิ ธิ ชัย เบิกบานดี 144 12 แสงสว่าง ทา่ ลี่ กมุ ภวาปี นายกติ ตชิ ยั ปณี ะสา 02/07/65 37 เด็กชายวรี ะวชิ ญ์ ขนุ พบิ ลู ย์ กุมภวาปี นายจุมพล ผ่านชมภู 29/06/65 38 เดก็ หญิงเกสรา สทิ ธิจนั ทร์เสน 67 11 เชียงแหว เชียงแหว กมุ ภวาปี นายจุมพล ผา่ นชมภู 02/07/65 กุมภวาปี 221 8 โนนสมิ มา ตมู ใต้ 104 12 แสงสว่าง ทา่ ลี่ 143 2 โคกสว่าง สอี อ 203 4 ดงเมอื ง กุมภวาปี 86 8 กงพาน พันดอน สรปุ การออกเยีย่ มบ้านนักเรยี น ช้นั มธั ยมศึกษาปที ี่ 1/1 ประจาปีการศึกษา 2565 โรงเรยี นกุมภวาปี สานักงานเขตพ้นื ท่ีการศึกษามัธยมศึกษาอุดรธานี จานวนนักเรยี นท้ังหมด 38 คน ชาย 30 คน หญงิ 8 คน ครูที่ปรึกษา 1. นายจุมพล ผา่ นชมภู 2. นายกติ ติชยั ปีณะสา ข้อท่ี รายการ รวม (คน) ร้อยละ 1 นักเรยี นท่อี อกเยยี่ มบ้าน 1.1 ชาย 30 78.95 1.2 หญิง 8 21.05 2 บา้ นทอี่ าศยั 2.1 บา้ นตนเอง 31 81.58 2.2 บา้ นเชา่ 3 7.89 2.3 บา้ นของญาติ 4 10.53 3 ท่อี ยู่ปจั จบุ นั ของนกั เรยี น (ตาบล, อาเภอ) 3.1 ต.กมุ ภวาปี อ.กุมภวาปี 3 7.89 3.2 ต.คอนสาย อ.กแู่ ก้ว 1 2.63 3.3 ต.เชยี งแหว อ.กุมภวาปี 2 5.40 3.4 ต.แชแล อ.กมุ ภวาปี 4 10.53 3.5 ต.ตาดทอง อ.ศรีธาตุ 1 2.63 3.6 ต.ตมู ใต้ อ.กุมภวาปี 3 7.89 3.7 ต.ทา่ ล่ี อ.กมุ ภวาปี 4 10.53

3 ข้อท่ี รายการ รวม (คน) รอ้ ยละ 7.89 3.8 ต.นาดี อ.หนองแสง 3 5.40 2.63 3.9 ต.บ่งุ แก้ว อ.โนนสะอาด 2 2.63 7.89 3.10 ต.ปะโค อ.กุมภวาปี 1 7.89 2.63 3.11 ต.ผาสุก อ.กมุ ภวาปี 1 5.40 7.89 3.12 ต.พันดอน อ.กมุ ภวาปี 3 2.63 3.13 ต.เวียงคา อ.กมุ ภวาปี 3 44.74 15.79 3.14 ต.สีออ อ.กุมภวาปี 1 36.84 2.63 3.15 ต.หนองแสง อ.หนองแสง 2 34.21 3.16 ต.หนองหว้า อ.กมุ ภวาปี 3 2.63 10.53 3.17 ต.ห้วยสามพาด อ.ประจักษศ์ ลิ ปาคม 1 52.63 4 สถานภาพของบดิ ามารดา 23.68 21.05 4.1 บดิ ามารดาอยูด่ ้วยกัน 17 7.89 36.84 4.2 บดิ ามารดาแยกกนั อยู่ 6 10.53 4.3 บิดามารดาหยา่ รา้ ง 14 7.89 15.79 4.4 บิดาถึงแกก่ รรม 1 18.42 23.68 5 บุคคลทน่ี ักเรยี นอาศัยอยู่ด้วย 10.53 23.68 5.1 อยรู่ ่วมกบั บดิ ามารดา 13 2.63 5.2 อยู่กบั บิดา 1 10.53 5.3 อยกู่ ับมารดา 4 5.5 อย่กู ับญาติ 20 6 อาชพี ของผู้ปกครอง 6.1 เกษตรกร 9 6.2 คา้ ขาย/ ธรุ กิจสว่ นตัว 8 6.3 รับราชการ/ รฐั วิสาหกจิ 3 6.4 รับจ้าง 14 6.5 อืน่ ๆ 4 7 รายได้รวมในครวั เรอื น 7.1 ตา่ กวา่ 5,000 บาทต่อเดือน 3 7.2 5,001 - 10,000 บาทต่อเดือน 6 7.3 10,001 – 15,000 บาทต่อเดือน 7 7.4 15,000 – 30,000 บาทต่อเดือน 9 7.5 มากกว่า 30,000 บาทต่อเดือน 4 7.5 รายไดไ้ มแ่ น่นอน 9 8 การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรียน 8.1 เดนิ เทา้ 1 8.2 ผูป้ กครองมาสง่ 4

4 ข้อท่ี รายการ รวม (คน) ร้อยละ 2.63 8.3 รถจักรยาน 1 10.53 2.63 8.4 รถจักรยานยนต์ 4 71.05 8.5 รถโดยสารประจาทาง 1 10.53 92.11 8.6 รถรบั สง่ นกั เรียน 27 7.89 5.40 9 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบต่อครอบครวั 5.40 9.1 ช่วยงานในไรน่ า 4 2.63 39.47 9.1 ช่วยงานบ้าน 35 18.42 76.32 9.2 คา้ ขายเลก็ ๆ น้อย ๆ 3 2.63 2.63 9.3 ช่วยดูแลคนป่วย/พกิ าร 2 2.63 9.4 ดแู ลนอ้ ง 2 2.63 7.89 10 กจิ กรรมยามว่าง/ งานอดเิ รก 86.84 10.1 ขายของทีบ่ ้าน 1 92.11 26.32 10.2 ดูทวี ี/ฟังเพลง 15 18.42 10.3 ไปหาเพอ่ื น 7 10.4 เล่นเกมคอม/มอื ถือ 29 10.5 ไปสวนสาธารณะ 1 10.6 อา่ นหนังสือ 1 11 พฤตกิ รรมและความเสีย่ ง 11.1 คบเพื่อนในกลมุ่ ใชส้ ารเสพตดิ 1 11.2 สมาชกิ ในครอบครวั เกี่ยวขอ้ งกับยาเสพติด 1 11.3 อยใู่ นสภาพแวดลอ้ มที่ใชส้ ารเสพติด 3 11.4 ไม่มี 33 12 สิ่งที่ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือ 12.1 ดา้ นการเรียน 35 12.2 ด้านพฤตกิ รรม 10 12.3 ด้านเศรษฐกจิ 7 ลงช่อื ............................................... ลงชอื่ ............................................... (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกติ ตชิ ัย ปณี ะสา) ครูที่ปรึกษาชั้นมธั ยมศึกษาปที ่ี 1/1 ครูที่ปรกึ ษาชั้นมธั ยมศึกษาปที ี่ 1/1 ผู้รายงาน ผรู้ ายงาน

5 ภาคผนวก

6 ภาคผนวก ก คาสง่ั เยี่ยมบ้านนักเรยี น





















7 ภาคผนวก ข แบบบันทึกข้อมลู การเยย่ี มบา้ นนักเรยี นรายบุคคล

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยย่ี มบ้านนักเรยี นรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอุดรธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ช่อื -นามสกุล เดก็ ชายก้องภานพุ งศ์ โทวนั นงั ธนัชญ์ ชอื่ เล่น ตอ่ ชน้ั ม.1/1 เลขท่ี 1 เกิดวันที่ 12 สิงหาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1419902662158 บ้านเลขที่ 170 หมทู่ ี่ 8 หม่บู ้าน บะยาว ตาบล บุ่งแก้ว อาเภอ โนนสะอาด จงั หวดั อุดรธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0863553628 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บิดาช่ือ นายธวชั ชัย เจรญิ ศรี เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1410800055190 เบอร์โทรศพั ท์ 0874622137 อาชพี ธุรกิจสว่ นตวั สถานทท่ี างาน อ.ไชยวาน การศกึ ษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดือน - สถานะ มชี วี ติ อยู่ มารดาชื่อ นางสาวเขมสิรธิ ร โทวันนงั ธนชั ญ์ เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1410500051997 เบอร์โทรศัพท์ 0863553628 อาชีพ รบั ราชการ สถานทีท่ างาน รร.ทุง่ ฝนวิทยาคาร การศกึ ษาสงู สุด ป.โท รายไดต้ อ่ เดือน 25,000 สถานะ มีชีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ชื่อ-นามสกุล นายสาคร โทวันนัง เบอร์โทรศัพท์ 0895769808 ความสัมพนั ธ์ ตา อาชพี ผปู้ กครอง ขา้ ราชการบานาญ สถานทที่ างาน - การศกึ ษาสงู สดุ ป.ตรี รายไดต้ อ่ เดอื น 29,000 3. การลงทะเบียนเพ่ือสวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครัวเรือน มีท่ีดินทากนิ (รวมเช่า) มีเกิน 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรียน) 8 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยู่รว่ มกนั 2 ช่วั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชกิ ในครอบครัว บิดา ห่างเหนิ มารดา สนทิ พช่ี าย/น้องชาย สนทิ พ่สี าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ เฉย ๆ 6. สง่ิ ที่ผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น, พฤติกรรม, เศรษฐกิจ 7. ความช่วยเหลอื ทคี่ รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรฐั - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา หย่ารา้ ง 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นสว่ นตวั ลักษณะท่ีอยู่อาศยั บ้านครึง่ ตึกครึ่งไม้ ทีอ่ ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเปน็ สดั สว่ นการนอนของนกั เรียน นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 23.5 กิโลเมตร วธิ เี ดนิ ทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นักเรยี น 14. การรับประทานอาหารของนักเรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ซ้อื ที่โรงอาหาร/รา้ นค้าโรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเสยี่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน มีโรคประจาตวั /เจ็บป่วยบอ่ ย 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ช่วยงานบ้าน, ช่วยดแู ลคนปว่ ย/คนพิการ 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรุนแรง ทะเลาะววิ าท กา้ วรา้ ว เกเร 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดเิ รก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอร์และอนิ เทอรเ์ นต็ ทบี่ า้ น เขา้ ถึง internet จากที่บ้าน 17. การใช้เครือ่ งมอื สอื่ สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศัพท์ระหวา่ งเรยี น 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล, รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้, รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนที่ได้รบั การเย่ยี มบา้ น บ้านญาต/ิ ผู้ปกครองท่ีไม่ใชญ่ าติ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น ลงชอ่ื .....................................................นักเรยี น ลงชื่อ.....................................................ผูป้ กครอง (เด็กชายกอ้ งภานุพงศ์ โทวันนงั ธนัชญ์) (นางสาวเขมสริ ธิ ร โทวนั นงั ธนัชญ์) ลงช่ือ.................................................ครผู เู้ ยยี่ มบ้าน ลงชื่อ.................................................ครูผู้เย่ียมบ้าน (นายจุมพล ผา่ นชมภู) (นายกิตตชิ ัย ปีณะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยยี่ มบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนักเรียน ชือ่ -นามสกุล เด็กชายกิตตภิ มู ิ อาจหยุด ช่อื เลน่ ภมู ิ ชนั้ ม.1/1 เลขท่ี 2 เกดิ วนั ท่ี 18 กนั ยายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600137041 บา้ นเลขที่ 26 หม่ทู ่ี 2 หม่บู า้ น โนนสะอาด ตาบล คอนสาย อาเภอ กูแ่ กว้ จงั หวดั อุดรธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0614946627 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าชือ่ นายเชิดศกั ด์ิ อาจหยดุ เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3120300218285 เบอร์โทรศพั ท์ 0895283632 อาชพี รบั จา้ งทัว่ ไป สถานท่ที างาน จ.นนทบุรี การศกึ ษาสงู สุด ม.6 รายได้ตอ่ เดือน 8,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ มารดาชือ่ นางสาวดารา สขุ รมย์ เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3410400303346 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0843906081 อาชีพ - สถานท่ีทางาน - การศกึ ษาสูงสดุ ม.6 รายไดต้ ่อเดือน - สถานะ มีชีวติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอร์โทรศพั ท์ - ชอ่ื -นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชพี ผ้ปู กครอง - สถานท่ีทางาน - การศกึ ษาสูงสุด - รายไดต้ ่อเดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพ่ือสวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีที่ดนิ ทากนิ (รวมเช่า) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 2 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ว่ มกัน 15 ชว่ั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครวั บดิ า สนทิ มารดา สนทิ พชี่ าย/นอ้ งชาย สนทิ พีส่ าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ปู่/ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ เฉย ๆ 6. ส่ิงท่ีผปู้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลอื ที่ครอบครัวไดร้ ับจากหน่วยงานของรัฐ - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) ไมแ่ น่นอน

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา แยกกนั อยู่ 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บา้ นส่วนตวั ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั บา้ นครง่ึ ตึกครึ่งไม้ ทอ่ี ยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั ดี ขนาดตวั บา้ น พอดี 12. ความเปน็ สัดส่วนการนอนของนกั เรยี น นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 16 กิโลเมตร วิธีเดินทางมาโรงเรียน รถรบั สง่ นกั เรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ห่อขา้ วมาทานท่ีโรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเส่ยี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน รา่ งกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ไม่มี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดิเรก ดทู วี /ี ฟงั เพลง 16. การเข้าถึงส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอร์เนต็ ทบี่ า้ น เข้าถึง internet จากทบ่ี า้ น 17. การใช้เครื่องมือสอ่ื สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถยนตน์ ่ังสว่ นบุคคล 19. ภาพถ่ายบ้านนกั เรียนท่ีไดร้ บั การเยย่ี มบ้าน บ้านท่อี าศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรยี น ลงชอื่ .....................................................นกั เรียน ลงช่ือ.....................................................ผู้ปกครอง (เดก็ ชายกติ ตภิ ูมิ อาจหยุด) (นางดารา สขุ รมย์) ลงชื่อ.................................................ครูผู้เย่ยี มบ้าน ลงช่อื .................................................ครผู เู้ ยยี่ มบ้าน (นายจุมพล ผา่ นชมภ)ู (นายกติ ติชัย ปณี ะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยยี่ มบ้านนักเรียนรายบคุ คล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อุดรธานี 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชอ่ื -นามสกุล เดก็ ชายกติ ติศกั ด์ิ วนั แสงซ่ือ ชือ่ เลน่ ตะ๊ ช้ัน ม.1/1 เลขที่ 3 เกดิ วนั ที่ 25 กันยายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1679900770679 บา้ นเลขท่ี 25 หมทู่ ่ี 5 หม่บู ้าน นาเรยี ง ตาบล ตาดทอง อาเภอ ศรีธาตุ จงั หวัด อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0646714658 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชอื่ นายวีระยุทธ วนั แสงซอื่ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1679900042576 สถานท่ีทางาน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - อาชพี รบั จ้างทวั่ ไป สถานะ มีชีวติ อยู่ การศึกษาสงู สดุ ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดอื น - เลขบัตรประจาตัวประชาชน 5410900025546 มารดาชือ่ นางสาวไปรยา รักชาติ สถานท่ที างาน - สถานะ มชี ีวิตอยู่ เบอร์โทรศพั ท์ 0989691492 อาชพี อสิ ระ การศึกษาสงู สดุ ป.ว.ส. รายได้ต่อเดอื น - 2.2 ข้อมูลผ้ปู กครอง เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื -นามสกุล - ความสมั พนั ธ์ - อาชพี ผู้ปกครอง - สถานที่ทางาน - การศกึ ษาสงู สดุ - รายได้ต่อเดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพื่อสวัสดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีท่ดี นิ ทากนิ (รวมเช่า) ไม่มีท่ดี ินเปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) 2 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยู่ร่วมกนั 15 ชว่ั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บิดา เฉย ๆ มารดา สนิท พี่ชาย/นอ้ งชาย ไมม่ ี พ่สี าว/นอ้ งสาว ไม่มี ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ หา่ งเหนิ 6. สิ่งที่ผูป้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลอื ทค่ี รอบครัวไดร้ บั จากหนว่ ยงานของรัฐ คนละคร่งึ 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) ไม่แนน่ อน

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หย่าร้าง ชารดุ 10. สถานท่ีอยู่อาศยั บา้ นเช่า ลักษณะท่ีอยู่อาศยั อาคารพาณิชย์ ทอ่ี ยู่อาศยั 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั พอใช้ ขนาดตัวบ้าน คอ่ นข้างคบั แคบ 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรยี น นอนรวมกัน 13. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 0.02 กโิ ลเมตร วธิ เี ดนิ ทางมาโรงเรียน เดินเทา้ 14. การรับประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเช้า รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ซือ้ ทโี่ รงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ชว่ ยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอร์เนต็ ท่บี า้ น เขา้ ถึง internet จากท่บี า้ น 17. การใช้เครื่องมอื สื่อสารอิเลก็ ทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศัพท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นท่ีได้รบั การเยี่ยมบ้าน บา้ นทอ่ี าศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น ลงชื่อ.....................................................นักเรียน ลงชื่อ.....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายกติ ตศิ ักดิ์ วันแสงซื่อ) (นางสาวไปรยา รกั ชาติ) ลงชอ่ื .................................................ครูผ้เู ยีย่ มบา้ น ลงชือ่ .................................................ครผู ู้เยยี่ มบ้าน (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกิตตชิ ยั ปณี ะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเย่ยี มบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ข้อมูลนกั เรยี น ชือ่ -นามสกุล เด็กชายกีรติ ศรีคูณ ชอ่ื เลน่ กอ้ ง ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 4 เกิดวนั ที่ 5 ตลุ าคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1669800402171 บ้านเลขท่ี 73 หมูท่ ่ี 8 หมูบ่ ้าน โสกปลาซวิ ตาบล หนองแสง อาเภอ หนองแสง จังหวดั อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0989367240 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชื่อ นายจิตกร ศรีคณุ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410100397451 สถานท่ที างาน - เบอร์โทรศัพท์ - อาชีพ รับจ้างท่วั ไป สถานะ มีชีวิตอยู่ การศกึ ษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดือน - เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3670700236278 มารดาช่ือ นางสาวอมั พกิ า สระเกตุ สถานทท่ี างาน - สถานะ มีชวี ิตอยู่ เบอรโ์ ทรศัพท์ - อาชพี - การศึกษาสงู สุด ไม่ทราบ รายไดต้ อ่ เดือน - 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ชอื่ -นามสกุล นายประดิษฐ ศรคี ณุ เบอร์โทรศัพท์ 0989367240 ความสมั พนั ธ์ ปู่ อาชีพผปู้ กครอง รับจ้างทัว่ ไป สถานทที่ างาน บ้านโสกปลาซิว การศกึ ษาสงู สุด ป.4 รายได้ตอ่ เดือน 700 3. การลงทะเบียนเพอ่ื สวสั ดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีทีด่ นิ ทากิน (รวมเชา่ ) ไม่มีที่ดนิ เปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรยี น) 3 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ่วมกนั 12 ช่ัวโมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครวั บดิ า เฉย ๆ มารดา เฉย ๆ พชี่ าย/น้องชาย เฉย ๆ พีส่ าว/นอ้ งสาว เฉย ๆ ป/ู่ ย่า/ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ 6. ส่ิงท่ีผ้ปู กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลือทคี่ รอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั เบย้ี ผสู้ งู อายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดือน) ไมแ่ นน่ อน

9. สถานภาพของครอบครวั บดิ า มารดา หย่ารา้ ง 10. สถานที่อยู่อาศยั บา้ นสว่ นตวั ลักษณะที่อยู่อาศัย ตกึ ชนั้ เดียว ท่อี ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ดี ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเปน็ สดั สว่ นการนอนของนักเรยี น มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 20 กโิ ลเมตร วธิ ีเดินทางมาโรงเรียน รถรบั ส่งนกั เรยี น 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั หอ่ ขา้ วมาทานทโ่ี รงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรนุ แรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอนิ เทอร์เน็ตท่ีบ้าน เข้าถงึ internet จากที่บา้ น 17. การใช้เคร่ืองมือส่ือสารอิเลก็ ทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศัพท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถจกั รยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นท่ีได้รับการเย่ียมบา้ น บ้านญาติ/ผู้ปกครองทไ่ี ม่ใช่ญาติ ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น ลงชื่อ.....................................................นกั เรยี น ลงชอื่ .....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ ชายกีรติ ศรีคุณ) (นายประดษิ ฐ ศรีคณุ ) ลงชอ่ื .................................................ครูผเู้ ยี่ยมบ้าน ลงช่ือ.................................................ครผู ู้เย่ยี มบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกิตตชิ ยั ปีณะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยีย่ มบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนกุมภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นักเรยี น ชื่อ-นามสกุล เดก็ ชายจิรัฐติกาล อินทะโก ช่อื เล่น ฟฟี ่า ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 5 เกดิ วันท่ี 20 มิถุนายน 2553 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1419902686561 บ้านเลขท่ี 333 หมู่ท่ี 1 หมูบ่ า้ น นาแบก ตาบล เวยี งคา อาเภอ กุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0981909585 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชื่อ นายณฐั วฒุ ิ อินทะโก เลขบัตรประจาตัวประชาชน 1410400086713 เบอร์โทรศพั ท์ - อาชีพ - สถานท่ที างาน - การศึกษาสงู สุด ไม่ทราบ รายไดต้ อ่ เดือน - สถานะ มีชีวิตอยู่ มารดาชอื่ นางสาวจุฬามณี จนั ทะนติ ย์ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1429900515377 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0648765444 อาชีพ พนักงานบริษทั สถานทท่ี างาน - การศึกษาสงู สดุ ไม่ทราบ รายได้ต่อเดือน 24,000 สถานะ มชี ีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ชื่อ-นามสกุล นางณัฐริกาญจน์ เฮ้ารัง เบอร์โทรศพั ท์ 0615416232 ความสมั พันธ์ ยาย อาชีพผู้ปกครอง ธรุ กิจสว่ นตัว สถานทีท่ างาน บา้ นนาแบก การศึกษาสงู สดุ ไมท่ ราบ รายไดต้ ่อเดอื น 25,000-30,000 3. การลงทะเบยี นเพ่ือสวสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเ่ คย 4. สถานะครวั เรอื น มีทีด่ ินทากิน (รวมเชา่ ) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) 5 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยูร่ ่วมกัน 12 ชัว่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหว่างสมาชิกในครอบครวั บดิ า ห่างเหนิ มารดา สนทิ พชี่ าย/นอ้ งชาย สนทิ พีส่ าว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนทิ ญาติ เฉย ๆ 6. สง่ิ ที่ผปู้ กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลอื ทีค่ รอบครัวไดร้ บั จากหนว่ ยงานของรฐั - 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา หยา่ รา้ ง 10. สถานท่ีอยู่อาศัย บ้านสว่ นตัว ลักษณะท่ีอยู่อาศยั ตึกชนั้ เดียว ที่อยู่อาศัย ใหม่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั พอใช้ ขนาดตัวบา้ น คอ่ นข้างคับแคบ 12. ความเปน็ สัดส่วนการนอนของนักเรียน มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 2.5 กิโลเมตร วิธเี ดินทางมาโรงเรียน ผูป้ กครองมาสง่ 14. การรบั ประทานอาหารของนักเรยี น อาหารเชา้ ไม่รับประทาน อาหารกลางวนั ซือ้ ที่โรงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเสย่ี ง 15.1 สุขภาพของนักเรียน รา่ งกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ชว่ ยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรุนแรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เนต็ ท่ีบ้าน เขา้ ถงึ internet จากท่บี า้ น 17. การใช้เครอื่ งมือสอ่ื สารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศพั ท์ไมเ่ กนิ 1 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถยนตน์ ง่ั สว่ นบคุ คล 19. ภาพถ่ายบ้านนกั เรยี นทไ่ี ดร้ บั การเยย่ี มบา้ น บ้านญาติ/ผ้ปู กครองท่ไี ม่ใช่ญาติ ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น ลงช่ือ.....................................................นกั เรยี น ลงชอ่ื .....................................................ผปู้ กครอง (เดก็ ชายจริ ฐั ตกิ าล อินทะโก) (นางณฐั ริกาญจน์ เฮา้ รงั ) ลงชือ่ .................................................ครูผูเ้ ย่ียมบา้ น ลงชือ่ .................................................ครูผูเ้ ยีย่ มบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกิตติชยั ปีณะสา)

แบบบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอดุ รธานี 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชอ่ื -นามสกุล เดก็ ชายชนิ วฒุ ิ อินทะสิทธ์ิ ชอื่ เล่น น้า ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 6 เกดิ วันท่ี 3 พฤศจิกายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1419902640201 บ้านเลขท่ี 53 หมูท่ ี่ 7 หมู่บ้าน นาดี ตาบล นาดี อาเภอ หนองแสง จงั หวัด อดุ รธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0934320104 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชื่อ นายแสงสรุ ีย์ อนิ ทะสิทธ์ิ เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1412100011931 เบอรโ์ ทรศัพท์ - อาชีพ ทานา สถานที่ทางาน - การศกึ ษาสูงสดุ ม.3 รายไดต้ อ่ เดือน 50,000 สถานะ มีชีวติ อยู่ มารดาชื่อ นางเกศินี ทานา เลขบตั รประจาตัวประชาชน 1412100057558 เบอร์โทรศัพท์ - อาชพี - สถานท่ีทางาน - การศกึ ษาสงู สุด ป.4 รายไดต้ ่อเดอื น - สถานะ มีชวี ิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ชือ่ -นามสกุล นางพรมศรี ภักดส์ิ รสิทธ์ิ เบอร์โทรศพั ท์ 0934320104 ความสัมพันธ์ ยาย อาชพี ผู้ปกครอง ทานา สถานทที่ างาน - การศกึ ษาสูงสุด ป.4 รายไดต้ อ่ เดอื น 600 3. การลงทะเบียนเพ่อื สวสั ดิการแห่งรฐั (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครวั เรือน มีทด่ี ินทากนิ (รวมเชา่ ) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) 2 คน 5.2 สมาชิกในครอบครัวมเี วลาอย่รู ว่ มกัน 24 ช่ัวโมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บดิ า สนทิ มารดา ห่างเหิน พีช่ าย/น้องชาย ไมม่ ี พี่สาว/นอ้ งสาว ไมม่ ี ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนทิ ญาติ เฉย ๆ 6. สง่ิ ท่ีผปู้ กครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลอื ทีค่ รอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั เบยี้ ผสู้ ูงอายุ 8. รายไดข้ องบิดา มารดา (บาทตอ่ เดือน) มากกวา่ 30,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา หยา่ รา้ ง 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นส่วนตัว ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั บ้านครง่ึ ตกึ ครึ่งไม้ ท่ีอยู่อาศยั ชารุด 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ดี ขนาดตวั บา้ น พอดี 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนักเรยี น มีห้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน 22.4 กิโลเมตร วิธเี ดนิ ทางมาโรงเรยี น รถรับส่งนักเรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนักเรียน อาหารเชา้ รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ห่อขา้ วมาทานที่โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเส่ียง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแข็งแรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤติกรรมการใช้สารเสพตดิ อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใชส้ ารเสพตดิ 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรุนแรง ทะเลาะวิวาทประจา 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดิเรก เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอรเ์ น็ตทีบ่ า้ น เข้าถึง internet จากท่ีบ้าน 17. การใชเ้ คร่อื งมอื สอื่ สารอิเล็กทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนกั เรียนท่ีได้รับการเยย่ี มบา้ น พกั กบั ยาย บ้านสว่ นตัว ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน ลงชอื่ .....................................................นักเรียน ลงช่อื .....................................................ผ้ปู กครอง (เดก็ ชายชนิ วุฒิ อนิ ทะสทิ ธ์ิ) (นางพรมศรี ภกั ดิ์สรสทิ ธ์ิ) ลงชอื่ .................................................ครผู ้เู ยยี่ มบ้าน ลงช่อื .................................................ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกติ ติชัย ปีณะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านนักเรยี นรายบคุ คล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวัดอุดรธานี 1. ข้อมูลนักเรยี น ช่ือ-นามสกุล เด็กชายธนวัตน์ มลู ทพิ ย์ ช่ือเลน่ แตม้ ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 7 เกิดวนั ที่ 18 พฤษภาคม 2552 อายุ 13 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1416500000158 บ้านเลขที่ 121 หมู่ท่ี 6 หมู่บ้าน ปอ ตาบล กุมภวาปี อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0807316720 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าช่ือ นายชาตรี มูลทิพย์ เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410400095026 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0803132690 อาชพี รับจา้ งท่ัวไป สถานทที่ างาน บ้านปอ การศกึ ษาสูงสดุ ไม่ทราบ รายไดต้ ่อเดือน 3,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ มารดาช่ือ นางสาวรศั มี ภูหวังดี เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1410400137555 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0633738898 อาชพี พนักงานร้านซักผา้ สถานทท่ี างาน อาเภอกุมภวาปี การศกึ ษาสงู สุด ไม่ทราบ รายไดต้ อ่ เดอื น 5,000-10,000 สถานะ มีชวี ติ อยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง ชอ่ื -นามสกุล นางอาพร มลู ทพิ ย์ เบอร์โทรศัพท์ 0875507188 ความสัมพันธ์ ยา่ อาชพี ผ้ปู กครอง รับจา้ งทัว่ ไป สถานทท่ี างาน บ้านปอ การศกึ ษาสงู สดุ ไม่ทราบ รายไดต้ อ่ เดอื น - 3. การลงทะเบียนเพอื่ สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรือน มีท่ีดินทากิน (รวมเชา่ ) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธใ์ นครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตวั นกั เรียน) 7 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอย่รู ว่ มกนั 7 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพนั ธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครัว บิดา สนิท มารดา สนิท พี่ชาย/นอ้ งชาย ไม่มี พีส่ าว/น้องสาว สนทิ ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนิท ญาติ สนทิ 6. สิ่งท่ีผ้ปู กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลือทค่ี รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรัฐ เบ้ยี ผสู้ งู อายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดือน) 5,001-10,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา อยูด่ ้วยกัน 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นส่วนตัว ลกั ษณะท่ีอยู่อาศัย บา้ นครงึ่ ตกึ ครงึ่ ไม้ ที่อยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ดี ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรยี น มีหอ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 4.4 กิโลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรยี น ผ้ปู กครองมาสง่ 14. การรบั ประทานอาหารของนักเรียน อาหารเช้า รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซ้ือท่โี รงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเส่ียง 15.1 สุขภาพของนักเรียน ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ชว่ ยงานบ้าน 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดทู ีวี/ฟังเพลง 16. การเขา้ ถึงส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอินเทอร์เนต็ ทบ่ี ้าน เขา้ ถึง internet จากทบี่ า้ น 17. การใช้เคร่ืองมอื ส่อื สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใชโ้ ทรศพั ท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถยนตน์ ง่ั ส่วนบุคคล 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรียนท่ีไดร้ ับการเย่ียมบ้าน บา้ นทีอ่ าศัยอยู่กับพ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน ลงช่อื .....................................................นักเรียน ลงชื่อ.....................................................ผปู้ กครอง (เด็กชายธนวตั น์ มูลทพิ ย์) (นางอาพร มลู ทิพย์) ลงช่ือ.................................................ครผู ู้เย่ยี มบ้าน ลงช่ือ.................................................ครูผู้เยี่ยมบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกิตติชัย ปณี ะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยย่ี มบ้านนกั เรียนรายบุคคล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชอ่ื -นามสกุล เด็กชายธนากร พรหมทา ชอ่ื เล่น น้า ช้นั ม.1/1 เลขที่ 8 เกดิ วันท่ี 28 กรกฎาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1419902618311 บา้ นเลขที่ 22 หมู่ที่ 4 หมบู่ ้าน สรา้ งบง ตาบล ผาสกุ อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวัด อุดรธานี เบอร์โทรศัพท์ 0992537732 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าชื่อ นายสถิตย์ พรหมทา เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 3410400443334 เบอร์โทรศพั ท์ - อาชีพ - สถานท่ที างาน - การศึกษาสูงสุด ไม่ทราบ รายได้ต่อเดือน - สถานะ เสยี ชีวิต มารดาชือ่ นางวลยั รตั น์ พรหมทา เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1410700003201 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0858184948 อาชีพ ขา้ ราชการครู สถานทท่ี างาน โรงเรยี นบา้ นดงนอ้ ย การศึกษาสูงสุด ป.ตรี รายได้ต่อเดอื น 17,500 สถานะ มีชวี ิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง ช่อื -นามสกุล นางบุญชู พรหมทา เบอร์โทรศัพท์ 0646351088 ความสมั พันธ์ ยา่ อาชีพผ้ปู กครอง ค้าขาย สถานท่ีทางาน บา้ งสร้างบง การศึกษาสูงสุด ป.4 รายได้ตอ่ เดอื น 3,000 3. การลงทะเบียนเพอ่ื สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครวั เรอื น มีท่ีดนิ ทากิน (รวมเชา่ ) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) 3 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอย่รู ว่ มกัน 12 ชว่ั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหว่างสมาชกิ ในครอบครัว บดิ า ไม่มี มารดา สนทิ พ่ีชาย/น้องชาย ไม่มี พสี่ าว/นอ้ งสาว สนทิ ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ สนิท 6. สงิ่ ท่ีผ้ปู กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ เศรษฐกิจ 7. ความช่วยเหลือท่ีครอบครัวไดร้ บั จากหนว่ ยงานของรัฐ เบี้ยผสู้ งู อายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทต่อเดอื น) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครวั มารดาสมรสใหม,่ บดิ าถึงแก่กรรม 10. สถานท่ีอยู่อาศยั บ้านสว่ นตัว ลกั ษณะที่อยู่อาศัย บา้ นครง่ึ ตกึ คร่งึ ไม้ ทอ่ี ยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตวั บ้าน กวา้ งขวาง 12. ความเป็นสดั ส่วนการนอนของนกั เรียน นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 18.1 กโิ ลเมตร วธิ เี ดนิ ทางมาโรงเรียน รถโดยสาร 14. การรับประทานอาหารของนักเรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเช้า อาหารกลางวัน ห่อข้าวมาทานทโี่ รงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนักเรียน มโี รคประจาตัว/เจ็บปว่ ยบ่อย 15.2 ภาระงานความรับผิดชอบ ช่วยงานบ้าน, ชว่ ยดูแลคนป่วย/คนพิการ, ชว่ ยงานในไร่นา 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ขายของท่ีบ้าน 16. การเข้าถงึ สื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เนต็ ท่บี ้าน เขา้ ถึง internet จากท่บี ้าน 17. การใชเ้ ครือ่ งมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนกั เรยี นทไ่ี ด้รับการเย่ียมบ้าน บ้านญาต/ิ ผ้ปู กครองทีไ่ ม่ใช่ญาติ ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน ลงช่ือ.....................................................นักเรียน ลงชอ่ื .....................................................ผปู้ กครอง (เด็กชายธนากร พรหมทา) (นางบุญชู พรหมทา) ลงชือ่ .................................................ครผู เู้ ยี่ยมบา้ น ลงชือ่ .................................................ครผู ู้เย่ียมบา้ น (นายจมุ พล ผ่านชมภู) (นายกติ ติชยั ปณี ะสา)

แบบบนั ทึกข้อมูลการเยีย่ มบ้านนักเรยี นรายบคุ คล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี 1. ข้อมูลนกั เรียน ชื่อ-นามสกุล เด็กชายธวชั ทวยเพียง ช่อื เลน่ แบงค์ ชั้น ม.1/1 เลขท่ี 9 เกดิ วนั ท่ี 22 สิงหาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600136258 บา้ นเลขท่ี 5 หมู่ที่ 11 หม่บู ้าน โนนมะขา่ ตาบล หนองหว้า อาเภอ กมุ ภวาปี จังหวดั อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0984076162 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาชอื่ นายฉลอง ทวยเพยี ง เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1410400113559 เบอร์โทรศัพท์ - อาชีพ รบั จา้ ง สถานท่ที างาน - การศกึ ษาสูงสดุ ไม่ทราบ รายได้ต่อเดือน - สถานะ มชี วี ิตอยู่ มารดาชอื่ นางสาวราตรี เดชนาดี เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 1410400182551 เบอร์โทรศพั ท์ 0623128066 อาชีพ พนกั งานบรษิ ัท สถานท่ที างาน กรุงเทพมหานคร การศกึ ษาสูงสุด ไม่ทราบ รายได้ต่อเดอื น - สถานะ มชี วี ิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง ชื่อ-นามสกุล นางทองเพชร เดชนาดี เบอร์โทรศัพท์ - ความสัมพนั ธ์ ยาย อาชพี ผู้ปกครอง เกษตรกร สถานท่ที างาน บ้านโนนมะข่า การศกึ ษาสงู สดุ ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดอื น 500 3. การลงทะเบยี นเพื่อสวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีท่ดี ินทากนิ (รวมเชา่ ) มีเกนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธ์ในครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 7 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยู่ร่วมกัน - ชวั่ โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธร์ ะหว่างสมาชิกในครอบครัว บิดา สนิท มารดา สนทิ พ่ชี าย/น้องชาย ไม่มี พ่สี าว/นอ้ งสาว สนิท ป่/ู ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ ห่างเหิน 6. สิง่ ท่ีผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลอื ท่คี รอบครัวได้รับจากหน่วยงานของรฐั เบี้ยผู้สูงอายุ 8. รายไดข้ องบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) ไมแ่ น่นอน

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา หยา่ รา้ ง 10. สถานที่อยู่อาศัย บ้านส่วนตัว ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั บ้านไมส้ องชน้ั ทอ่ี ยู่อาศัย เกา่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย พอใช้ ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเปน็ สัดสว่ นการนอนของนกั เรยี น นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น 7 กโิ ลเมตร วิธเี ดินทางมาโรงเรยี น รถรับส่งนกั เรยี น 14. การรบั ประทานอาหารของนักเรยี น อาหารเช้า รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวนั ซ้ือท่ีโรงอาหาร/ร้านคา้ โรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเสย่ี ง 15.1 สุขภาพของนกั เรียน สมรรถภาพรา่ งกายตา่ 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด สมาชิกในครอบครัวเกยี่ วข้องกับยาเสพติด 15.4 พฤตกิ รรมการใชค้ วามรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามวา่ ง/งานอดิเรก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถึงสื่อคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เนต็ ที่บ้าน เข้าถึง internet จากท่ีบา้ น 17. การใช้เคร่ืองมือสื่อสารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศัพท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบ้านนกั เรียนทไ่ี ด้รบั การเย่ยี มบ้าน บ้านญาต/ิ ผู้ปกครองท่ไี ม่ใชญ่ าติ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน ลงชอ่ื .....................................................นักเรยี น ลงชอ่ื .....................................................ผู้ปกครอง (เดก็ ชายธวชั ทวยเพยี ง) (นางทองเพชร เดชนาดี) ลงชอื่ .................................................ครูผ้เู ยี่ยมบ้าน ลงช่ือ.................................................ครูผ้เู ยี่ยมบา้ น (นายจมุ พล ผา่ นชมภู) (นายกติ ติชยั ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยี่ยมบ้านนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อุดรธานี 1. ข้อมลู นักเรียน ชื่อ-นามสกุล เด็กชายธรี าทร เครอื เนตร ชอื่ เลน่ ตาล ชั้น ม.1/1 เลขที่ 10 เกดิ วนั ท่ี 17 กุมภาพนั ธ์ 2553 อายุ 13 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600129880 บ้านเลขที่ 75 หมู่ที่ 7 หมบู่ า้ น เหลา่ หมากบา้ ตาบล แชแล อาเภอ กุมภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0652491808 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บดิ าช่ือ นายศกั ดินนท์ เครือเนตร เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3410600545661 เบอร์โทรศพั ท์ 0969189472 อาชพี รับจา้ งทว่ั ไป สถานทีท่ างาน ต่างประเทศ การศึกษาสูงสดุ ม.6 รายได้ต่อเดอื น 10,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ มารดาชอ่ื นางอมร ผายเพชร เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3410400359635 เบอร์โทรศพั ท์ 0935658972 อาชพี รับจา้ งทว่ั ไป สถานทีท่ างาน บา้ นเหลา่ หมากบา้ การศกึ ษาสูงสุด ม.6 รายไดต้ อ่ เดือน 6,000 สถานะ มีชวี ิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอร์โทรศัพท์ - ชอื่ -นามสกุล - ความสมั พันธ์ - อาชพี ผูป้ กครอง - สถานที่ทางาน - การศกึ ษาสงู สุด - รายไดต้ ่อเดือน - 3. การลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครัวเรอื น มีทีด่ ินทากิน (รวมเชา่ ) มเี กนิ 1 ไร่ 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครัว 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) 3 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอย่รู ่วมกนั 17 ช่วั โมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั บิดา สนิท มารดา สนทิ พี่ชาย/น้องชาย เฉย ๆ พ่สี าว/น้องสาว เฉย ๆ ป่/ู ยา่ /ตา/ยาย เฉย ๆ ญาติ เฉย ๆ 6. สง่ิ ท่ีผู้ปกครองต้องการให้ความช่วยเหลือ การเรียน 7. ความช่วยเหลือท่ีครอบครัวได้รบั จากหน่วยงานของรฐั เบีย้ ผู้สูงอายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดอื น) 5,001-10,000

9. สถานภาพของครอบครัว บดิ า มารดา อย่ดู ้วยกนั 10. สถานที่อยู่อาศยั บ้านส่วนตวั ลกั ษณะท่ีอยู่อาศยั บา้ นไมส้ องชนั้ ที่อยู่อาศยั เกา่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศยั ปานกลาง ขนาดตัวบ้าน พอดี 12. ความเปน็ สัดสว่ นการนอนของนักเรียน มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 10.6 กิโลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรยี น รถรับสง่ นกั เรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซ้ือทีโ่ รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรียน 15. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น รา่ งกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดิเรก ดูทีว/ี ฟังเพลง 16. การเขา้ ถึงส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอรเ์ นต็ ที่บ้าน เข้าถงึ internet จากที่บา้ น 17. การใช้เครื่องมอื ส่ือสารอิเล็กทรอนิกส์ ใช้โทรศัพท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นที่ไดร้ บั การเยีย่ มบา้ น บา้ นทอี่ าศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น ลงชอื่ .....................................................นกั เรียน ลงชือ่ .....................................................ผู้ปกครอง (เด็กชายธรี าทร เครอื เนตร) (นางอมร ผายเพชร) ลงชือ่ .................................................ครูผู้เย่ยี มบา้ น ลงชอ่ื .................................................ครผู ้เู ยยี่ มบา้ น (นายจมุ พล ผา่ นชมภู) (นายกิตติชัย ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเย่ียมบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จังหวดั อดุ รธานี 1. ขอ้ มูลนักเรยี น ช่อื -นามสกุล เด็กชายนภาดล โหนง่ หน่าย ชอื่ เล่น สกาย ช้ัน ม.1/1 เลขท่ี 11 เกดิ วนั ท่ี 22 สงิ หาคม 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1139700082889 บา้ นเลขที่ 168 หมู่ที่ 7 หมู่บา้ น พันดอน ตาบล พันดอน อาเภอ กุมภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0648842125 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าชอื่ นายอนนั ท์ โหนง่ หน่าย เลขบตั รประจาตัวประชาชน 3600400289295 เบอร์โทรศพั ท์ 0922837815 อาชีพ รับจา้ ง สถานท่ที างาน กรงุ เทพฯ การศกึ ษาสูงสดุ ไมท่ ราบ รายได้ตอ่ เดอื น 15,000-20,000 สถานะ มชี ีวิตอยู่ มารดาชื่อ นางสาวรศั มี ช่างหม้อ เลขบัตรประจาตัวประชาชน 3410401130771 เบอร์โทรศพั ท์ - อาชพี รบั จา้ ง สถานทท่ี างาน ประเทศเยอรมนี การศกึ ษาสงู สดุ ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดือน 15,000-20,000 สถานะ มีชีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผ้ปู กครอง ช่ือ-นามสกุล นางสาวหนงึ่ ฤทัย ถาวรรัมย์ เบอร์โทรศพั ท์ 0614829370 ความสัมพนั ธ์ พ่ี อาชีพผปู้ กครอง ค้าขาย สถานท่ที างาน บา้ นพันดอน การศกึ ษาสูงสดุ ม.6 รายไดต้ ่อเดอื น 20,000-25,000 3. การลงทะเบยี นเพ่ือสวสั ดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครัวเรือน มีที่ดินทากนิ (รวมเชา่ ) ไมม่ ีท่ดี ินเป็นของตนเอง 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) 5 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอยู่รว่ มกนั 12 ชั่วโมงต่อวัน 5.3 ความสาพันธ์ระหวา่ งสมาชิกในครอบครวั บดิ า เฉย ๆ มารดา เฉย ๆ พ่ีชาย/นอ้ งชาย สนทิ พส่ี าว/น้องสาว สนทิ ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย สนิท ญาติ สนิท 6. สง่ิ ท่ีผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลอื ที่ครอบครัวไดร้ ับจากหนว่ ยงานของรฐั เบ้ียผูส้ ูงอายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทต่อเดือน) 10,001-15,000

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา แยกกนั อยู่ 10. สถานท่ีอยู่อาศยั บา้ นญาติ ลกั ษณะที่อยู่อาศัย บา้ นครึ่งตึกคร่ึงไม้ ทอ่ี ยู่อาศยั ใหม่ 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศยั ดี ขนาดตวั บา้ น กวา้ งขวาง 12. ความเปน็ สดั สว่ นการนอนของนกั เรยี น นอนรวมกนั 13. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 8.5 กิโลเมตร วิธีเดนิ ทางมาโรงเรียน รถรับสง่ นกั เรยี น 14. การรับประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเช้า ไมร่ ับประทาน อาหารกลางวนั ซอื้ ท่โี รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรยี น 15. พฤตกิ รรมและความเสี่ยง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น ร่างกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรับผดิ ชอบ ช่วยงานบา้ น, ค้าขายเล็ก ๆ น้อย ๆ 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง ไม่มี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก ดทู วี /ี ฟงั เพลง, เลน่ เกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอร์และอินเทอร์เน็ตทบ่ี า้ น เขา้ ถงึ internet จากทบ่ี ้าน 17. การใชเ้ คร่อื งมือสอ่ื สารอิเลก็ ทรอนิกส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครวั เรอื น รถยนต์นงั่ สว่ นบคุ คล, รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเลก็ /รถตู้, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบา้ นนกั เรยี นท่ีได้รบั การเยยี่ มบ้าน บา้ นญาติ/ผู้ปกครองทไี่ ม่ใช่ญาติ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน ลงช่ือ.....................................................นกั เรียน ลงชอ่ื .....................................................ผ้ปู กครอง (เด็กชายนภาดล โหนง่ หน่าย) (นางสาวหนงึ่ ฤทัย ถาวรรัมย์) ลงชื่อ.................................................ครผู เู้ ยย่ี มบ้าน ลงช่อื .................................................ครูผเู้ ยยี่ มบา้ น (นายจุมพล ผ่านชมภู) (นายกติ ติชยั ปีณะสา)

แบบบันทกึ ข้อมูลการเยยี่ มบ้านนักเรียนรายบคุ คล โรงเรียนกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวดั อดุ รธานี 1. ข้อมูลนักเรียน ช่อื -นามสกุล เด็กชายนัฐพงษ์ มงุ กลาง ช่ือเล่น ฟโี น่ ชน้ั ม.1/1 เลขท่ี 12 เกดิ วนั ที่ 12 มนี าคม 2553 อายุ 12 ปี เลขประจาตวั ประชาชน 1418600143033 บา้ นเลขที่ 88 หมทู่ ี่ 13 หม่บู า้ น โนนนา้ ย้อย ตาบล แชแล อาเภอ กมุ ภวาปี จงั หวัด อุดรธานี เบอร์โทรศพั ท์ 0989417552 2.1 ข้อมูลบดิ า-มารดา บดิ าช่ือ นายสุนันท์ มุงกลาง เลขบัตรประจาตวั ประชาชน 1410400049699 สถานทที่ างาน - เบอร์โทรศัพท์ - อาชพี รบั จ้าง สถานะ มชี ีวิตอยู่ การศึกษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายไดต้ อ่ เดอื น - เลขบัตรประจาตัวประชาชน 2410900021554 มารดาช่อื นางสาวจันทรา ปานชาลี สถานทที่ างาน - สถานะ มีชีวิตอยู่ เบอรโ์ ทรศัพท์ - อาชีพ - การศึกษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดอื น - 2.2 ข้อมูลผู้ปกครอง เบอร์โทรศัพท์ 0822682890 ชอ่ื -นามสกุล นางเทา มุงกลาง ความสัมพนั ธ์ ยาย อาชพี ผู้ปกครอง - สถานท่ีทางาน - การศึกษาสูงสุด ไมท่ ราบ รายได้ต่อเดอื น - 3. การลงทะเบยี นเพอื่ สวัสดิการแห่งรัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) เคย 4. สถานะครวั เรือน มีท่ดี ินทากนิ (รวมเช่า) ไม่มีท่ีดินเปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพนั ธใ์ นครอบครวั 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 6 คน 5.2 สมาชกิ ในครอบครัวมีเวลาอยรู่ ว่ มกนั - ชัว่ โมงต่อวนั 5.3 ความสาพนั ธร์ ะหว่างสมาชกิ ในครอบครวั บิดา เฉย ๆ มารดา ไม่มี พชี่ าย/น้องชาย ไมม่ ี พี่สาว/นอ้ งสาว ไม่มี ปู่/ย่า/ตา/ยาย สนทิ ญาติ ไมม่ ี 6. ส่ิงท่ีผู้ปกครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรยี น 7. ความช่วยเหลือทคี่ รอบครัวไดร้ ับจากหน่วยงานของรฐั เบย้ี ผสู้ ูงอายุ 8. รายได้ของบดิ า มารดา (บาทตอ่ เดือน) ไม่แนน่ อน

9. สถานภาพของครอบครัว บิดา มารดา แยกกนั อยู่ 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นสว่ นตัว ลักษณะท่ีอยู่อาศัย บา้ นคร่งึ ตกึ ครง่ึ ไม้ ทอ่ี ยู่อาศยั เกา่ 11. ความสะอาดของที่อยู่อาศัย ปานกลาง ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเปน็ สัดส่วนการนอนของนกั เรยี น มีหอ้ งนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 8.2 กโิ ลเมตร วิธเี ดนิ ทางมาโรงเรียน รถรบั ส่งนกั เรียน 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรียน อาหารเชา้ รบั ประทานอาหารเชา้ อาหารกลางวัน ซ้อื ทโ่ี รงอาหาร/ร้านค้าโรงเรยี น 15. พฤติกรรมและความเสยี่ ง 15.1 สุขภาพของนักเรยี น รา่ งกายแขง็ แรง 15.2 ภาระงานความรบั ผิดชอบ ช่วยงานบา้ น 15.3 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ไม่มี 15.4 พฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กจิ กรรมยามว่าง/งานอดเิ รก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเขา้ ถึงสื่อคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอร์เน็ตที่บา้ น เข้าถึง internet จากทีบ่ ้าน 17. การใชเ้ ครอ่ื งมอื สอ่ื สารอิเล็กทรอนกิ ส์ ใช้โทรศพั ท์ 2-3 ชม./วัน 18. ยานพาหนะในครัวเรือน รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรยี นท่ีไดร้ ับการเย่ียมบ้าน บ้านทอี่ าศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถ่ายสภาพบา้ นนักเรียน ลงช่ือ.....................................................นักเรียน ลงชือ่ .....................................................ผู้ปกครอง (เดก็ ชายนฐั พงษ์ มงุ กลาง) (นางเทา มงุ กลาง) ลงชอื่ .................................................ครผู ู้เยยี่ มบ้าน ลงชอ่ื .................................................ครผู ้เู ยยี่ มบ้าน (นายจมุ พล ผา่ นชมภ)ู (นายกิตติชยั ปณี ะสา)

แบบบนั ทกึ ข้อมูลการเยยี่ มบ้านนกั เรียนรายบคุ คล โรงเรยี นกมุ ภวาปี อาเภอกุมภวาปี จงั หวัดอุดรธานี 1. ขอ้ มูลนักเรียน ช่ือ-นามสกุล เด็กชายบุริศร์ ปัสนา ชอ่ื เล่น ไตตน้ั ชนั้ ม.1/1 เลขที่ 13 เกิดวนั ที่ 19 พฤศจิกายน 2552 อายุ 12 ปี เลขประจาตัวประชาชน 1418600139583 บ้านเลขท่ี 78 หม่ทู ี่ 3 หมูบ่ า้ น กุดขนวน ตาบล บุ่งแก้ว อาเภอ โนนสะอาด จังหวดั อุดรธานี เบอรโ์ ทรศัพท์ 0958266046 2.1 ข้อมูลบิดา-มารดา บิดาช่ือ นางประสงค์ ปัสนา เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 0570789038019 เบอรโ์ ทรศัพท์ 0881513366 อาชพี รับจ้างท่วั ไป สถานทที่ างาน กรุงเทพมหานคร การศกึ ษาสงู สุด ป.6 รายไดต้ ่อเดอื น 30,000 สถานะ มชี วี ิตอยู่ มารดาชื่อ นางสาวศิรินภา ปัสนา เลขบตั รประจาตวั ประชาชน 3410500211991 เบอรโ์ ทรศพั ท์ 0657495335 อาชีพ แมบ่ ้าน สถานท่ที างาน - การศึกษาสงู สุด ม.6 รายได้ตอ่ เดือน - สถานะ มีชีวิตอยู่ 2.2 ข้อมูลผปู้ กครอง เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื -นามสกุล - ความสัมพนั ธ์ - อาชีพผูป้ กครอง - สถานทที่ างาน - การศกึ ษาสูงสดุ - รายไดต้ อ่ เดือน - 3. การลงทะเบียนเพือ่ สวสั ดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ไม่เคย 4. สถานะครวั เรือน มีท่ีดินทากิน (รวมเช่า) ไม่มีท่ดี นิ เปน็ ของตนเอง 5. ความสัมพันธ์ในครอบครัว 5.1 จานวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) 6 คน 5.2 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอยู่ร่วมกัน 12 ช่วั โมงต่อวนั 5.3 ความสาพันธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครัว บิดา สนทิ มารดา สนทิ พ่ชี าย/น้องชาย ไม่มี พ่สี าว/นอ้ งสาว สนทิ ปู่/ยา่ /ตา/ยาย สนทิ ญาติ เฉย ๆ 6. สิง่ ที่ผปู้ กครองตอ้ งการให้ความช่วยเหลือ การเรียน, พฤติกรรม 7. ความช่วยเหลอื ทค่ี รอบครัวได้รับจากหนว่ ยงานของรัฐ เบ้ียผูส้ งู อายุ 8. รายได้ของบิดา มารดา (บาทต่อเดือน) 15,001-30,000

9. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา อยูด่ ว้ ยกนั 10. สถานที่อยู่อาศัย บา้ นส่วนตัว ลักษณะที่อยู่อาศยั บา้ นครึง่ ตกึ ครงึ่ ไม้ ทอ่ี ยู่อาศัย เก่า 11. ความสะอาดของท่ีอยู่อาศัย ปานกลาง ขนาดตัวบา้ น พอดี 12. ความเป็นสัดสว่ นการนอนของนักเรียน มหี ้องนอนของตนเอง 13. ระยะทางจากบ้านถงึ โรงเรียน 16.6 กิโลเมตร วธิ ีเดนิ ทางมาโรงเรยี น รถรบั สง่ นกั เรยี น 14. การรบั ประทานอาหารของนกั เรยี น อาหารเชา้ รับประทานอาหารเช้า อาหารกลางวนั ซื้อทโ่ี รงอาหาร/รา้ นคา้ โรงเรียน 15. พฤติกรรมและความเส่ียง 15.1 สุขภาพของนกั เรยี น มีโรคประจาตวั /เจ็บป่วยบอ่ ย 15.2 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบ ช่วยงานบ้าน 15.3 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด ไมม่ ี 15.4 พฤติกรรมการใช้ความรนุ แรง ไมม่ ี 15.5 กิจกรรมยามว่าง/งานอดเิ รก เล่นเกมคอม/มือถือ 16. การเข้าถงึ ส่ือคอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เทอร์เน็ตทบ่ี า้ น เข้าถึง internet จากทีบ่ า้ น 17. การใช้เครอื่ งมือส่อื สารอิเล็กทรอนิกส์ ใชโ้ ทรศัพท์ 2-3 ชม./วนั 18. ยานพาหนะในครัวเรอื น รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้, รถจักรยานยนต์ 19. ภาพถา่ ยบ้านนกั เรียนทีไ่ ดร้ ับการเยยี่ มบา้ น บา้ นที่อาศัยอยู่กบั พ่อแม่ ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น ลงชอ่ื .....................................................นกั เรียน ลงชือ่ .....................................................ผปู้ กครอง (เดก็ ชายบุริศร์ ปสั นา) (นางสาวศิรนิ ภา ปสั นา) ลงช่ือ.................................................ครูผเู้ ยย่ี มบ้าน ลงชอื่ .................................................ครผู ้เู ย่ยี มบ้าน (นายจมุ พล ผ่านชมภ)ู (นายกิตติชัย ปณี ะสา)