PERKI BULLETIN JANUARI 2021

JANUARY 2021 FIRST EDITION PERKI MEDAN BULLETIN FEATURED ARTICLES Goodbye 2020, Hello 2021 : The Year in Review Nizam Zikri Akbar Pencitraan Non-Invasif Pada Penyakit Jantung Koroner Hilfan Ade Putra Lubis, Puja Nastia, Fildzah Yamami Lung Ultrasound Pada Pasien COVID-19 : Strategi Alternatif Dalam Keterbatasan di Tengah Pandemi Zunaidi Syahputra PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA CABANG MEDAN WWW.PERKIMEDAN.ORG

STNETNO02 Goodbye 2020, Hello 2021 ! The Year in Review 12 Pencitraan Non-Invasif pada Penyakit Jantung Koroner 19 Lung Ultrasound Pada Pasien COVID-19 : Strategi Alternatif Dalam Keterbatasan Pandemi 26 Tentang Edisi Perdana PERKI Medan Bulletin 27 PERKI Medan Bulletin Team 01

goodbye 2020, hello 2021 ! the year in review Nizam Zikri Akbar Ketua PERKI Cabang Medan Ketika kita dilantik menjadi pengurus baru di Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia Cabang Medan (PERKI Medan) pada akhir tahun 2019, tidak ada satu orang pun yang menyangka bahwa dunia ini akan dilanda pandemi Virus Corona (COVID-19) yang kemudian mengubah semua aspek dalam kehidupan kita. Inilah tahun terberat yang kita jalani, tahun yang kita semua berharap tidak akan pernah terulang lagi dalam hidup kita. Tahun 2020 merupakan tahun yang penuh air mata karena kehilangan orang yang kita sayangi, sahabat yang kita cintai dan guru-guru yang kita hormati. Pandemi ini memaksa kita untuk mundur sejenak dan merefleksikan kembali diri kita, keluarga dan tentunya organisasi yang kita cintai ini. Namun, ada yang bilang tahun 2020 itu adalah tahun dimana kita belajar untuk selalu bersyukur atas apa yang telah kita miliki selama ini. Bagi kami, para pengurus PERKI Medan, tahun 2020 merupakan tahun yang istimewa, tahun dengan campuran yang aneh antara rasa kekecewaan dan kebahagiaan dari berbagai penemuan baru. Ketika akhir tahun semakin mendekat, seberkas harapan muncul untuk tahun 2021, adalah adanya vaksin yang efektif dan aman serta kembalinya kehidupan kita menjadi normal. Harus selalu diingat bahwa kembalinya kehidupan kita yang normal tersebut juga disertai dengan nilai-nilai yang kita dapatkan selama pandemi ini. Kita menjadi sadar untuk lebih banyak menghabiskan waktu bersama keluarga, kita menjadi lebih bijaksana untuk membuat waktu bersama keluarga menjadi lebih \"fun-time\" dan diatas segalanya, kita menjadi lebih sadar untuk menjaga kesehatan diri, keluarga dan lingkungan kita. Dalam setiap jurnal kardiologi, pada setiap akhir tahun kita selalu menjumpai artikel \"Top Ten in Cardiology\". Pada kesempatan kali ini, saya mencoba membuatnya dalam level lokal yaitu untuk Sumatera Utara, dan saya hanya bisa mengidentifikasikan dalam 8 hal saja : 02

1. COVID-19 DAN KARDIOLOGI \"Tidak ada kata yang lebih tepat menggambarkan kengerian wajah terseram dari penyakit ganas dan jahat ini\", kutipan tulisan dr. Andika SItepu, Sp.JP(K) di Facebook-nya. Inilah penyakit seribu wajah, gejalanya sama berupa nyeri dada hebat yang khas, gambaran EKG menunjukkan elevasi segmen ST, hasil laboratorium ditemukan peningkatan kadar biomarker jantung, dan uniknya angiografi koronernya normal. Selain itu masih banyak hal yang belum kita ketahui tentang penyakit ini dan hubungannya dengan penyakit jantung. 2. COVID-19 DAN KARDIOLOG Hingga saat ini sekitar 200 orang dokter telah gugur dalam perang melawan pandemi ini, dan 10 di antaranya adalah kardiolog, termasuk di antaranya adalah guru yang paling saya hormati dr. Otte J. Rachman, Sp.JP(K). Banyak dokter muda yang masih memiliki masa depan yang panjang gugur sebagai martir dalam perang melawan pandemi ini. 3. COVID-19 DAN PENDIDIKAN SERTA KURSUS KARDIOLOGI Pandemi ini memaksa kita untuk mengurangi aktifitas berkumpul bersama orang banyak dan hal ini berpengaruh sangat besar dalam proses pendidikan para calon kardiolog. Saat ini semua acara-acara ilmiah seperti laporan pagi, pembacaan jurnal, refarat, pembacaan proposal, tesis akhir, bahkan sampai wisuda dan konvokasi dilakukan secara daring atau online. Kondisi ini juga berimbas pada pelatihan ACLS kita, syukur atas gerak cepat pengurus pusat, pelatihan ACLS kita di bawah koordinasi dr. Henry D. Panjaitan, Sp.JP(K) adalah pelatihan yang paling aman untuk peserta maupun instruktur tanpa menghilangkan kualitas peserta yang mengikutinya. 4. ZERO FLUOROSCOPY UNTUK PENANGANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN Tanpa banyak bicara tim Divisi Pediatrik Kardiologi kita yang dimotori oleh Dr. Ali Nafiah Nasution, Sp.JP(K) dan di backup oleh echocardiographer Dr. Andre Pasha Ketaren, Sp.JP(K) dan \"new comer\" Dr. T. Winda Ardhini, Sp.JP(K) sudah melakukan 10 kasus zero fluoroscopy untuk mengobati penyakit jantung bawaan (PJB). Mulai dari amplatzer septal occluder (ASO), amplatzer ductal occluder (ADO) dan amplatzer muscular VSD occluder (AMVO) telah berhasil dilakukan di Pusat Jantung Terpadu (PJT) RSHAM. Para penderita penyakit ini mudah-mudahan akan lebih tertangani secara lebih luas di tahun 2021 ini. 03

Pelatihan ACLS PERKI Cabang Medan selama pandemi COVID-19 tetap dilaksanakan namun dengan menerapkan protokol kesehatan pada peserta. Skill Megacode oleh instruktur dr. Arfian Amin Nasution, Sp.JP. 04

Ujian Megacode oleh koordinator ACLS Medan dr. Henry D. Panjaitan, Sp.JP(K), ujian dilakukan dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan. Beratnya pandemi COVID-19 selama tahun 2020 tidak menghalangi semangat kerja seluruh tim kardiologi untuk menangani pasien PJB di Sumatera Utara. 05

Dr. Ali Nafiah Nasution, Sp.JP(K) sebagai operator dalam tatalaksana Zero Fluoroscopy di Pusat Jantung Terpadu (PJT) RSUP Haji Adam Malik Medan. Pelaksanaan tindakan Zero Fluoroscopy oleh dr. Ali Nafiah Nasution, Sp.JP(K) sebagai operator bersama dengan kedua echocardiografer dr. Andre Pasha Ketaren, Sp.JP(K) dan dr. T. Winda Ardhini, Sp.JP(K), residen kardiologi beserta tim laboratorium kateterisasi PJT RSUP Haji Adam Malik Medan. 06

5. GAIRAH BARU DALAM PENANGANAN GAGAL JANTUNG Obatnya sudah beredar sekitar 2-3 tahun di kota kita, namanya Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor (ARNI) berisi Sacubitril plus Valsartan, tapi efeknya baru terasa ketika Dr.Yuke Sarastri, Sp,JP(K) dkk membuka \"Klinik Gagal Jantung\" pertama di Sumatera Utara yaitu di Pusat Jantung Terpadu (PJT) RSUP Haji Adam Malik. Terasa ada gairah baru dalam penanganan penyakit kronis yang merupakan end-stage dari seluruh penyakit jantung ini. Dr. Yuke Sarastri, Sp.JP(K) sebagai perintis Klinik Gagal Jantung di Sumatera Utara memberikan penyuluhan awam gagal jantung di PJT RSUP H Adam Malik Peresmian Klinik Gagal Jantung oleh Kepala PJT terdahulu dr. Nizam Zikri Akbar, Sp.JP(K) beserta segenap Tim Direksi RSUP Haji Adam Malik Medan. 07

Peresmian ini turut dihadiri oleh Kepala Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK USU Prof. dr. Harris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) dan Tim Direksi RSUP Haji Adam Malik Medan. Foto bersama Staff Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular dan Tim Direksi RSUP Haji Adam Malik. 08

6. DIMULAINYA ERA ABLASI DI KOTA MEDAN Para penderita aritmia di Sumatera Utara patut bersyukur atas dimulainya era ablasi untuk penyakit-penyakit kelainan irama jantung ini. Dr. Anggia Chairuddin Lubis, Sp.JP(K) yang mempelopori era ini, ke depannya mungkin memerlukan tambahan seorang electrophysiologist lagi, mengingat banyaknya kasus kita disini dan kesibukannya memimpin PJT. Poin 4,5 dan 6 ini tidak akan terjadi kalau tidak ada dukungan yang luar biasa dan tanpa reserve dari Dirut RSUP H. Adam Malik Dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP(K) dan Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Prof. dr. Harris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) serta bimbingan senior Prof. Dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K) dan DR.Dr Zulfikri Muchtar, Sp.JP(K). Pelaksanaan tindakan Electrophysiology Study (EPS) oleh dr. Anggia Chairuddin Lubis, Sp.JP(K) sebagai operator bersama residen kardiologi beserta tim laboratorium kateterisasi Pusat Jantung Terpadu (PJT) RSUP Haji Adam Malik Medan. 09

7. DIMULAINYA PERKI LIVE Salah satu dari penemuan baru kami adalah memanfaatkan secara optimal pemakaian sosial media sebagai platform untuk mengedukasi orang awam dan para dokter umum serta sharing pengetahuan dengan para kardiolog. Para pengurus beserta seluruh anggota Perki Medan, bahkan para alumni yg bertugas diluar Sumatera Utara, bahu membahu untuk mensukseskan acara PERKI Live di Youtube Channel PERKI Medan. Ke depannya website kita di www.perkimedan.org akan terintegrasi dengan seluruh kegiatan kita mulai dari kursus ACLS, EKG, BHD dan acara Live kita. Platform lain yang kita rambah adalah Facebook, Twitter, Instagram bahkan TikTok. Saya bersyukur mempunyai tim media sosial yang terdiri dari kardiolog-kardiolog muda calon pemimpin masa depan Perki Medan. Acara Live yang rutin hadir di Youtube Channel PERKI Medan 10

8. SGLT-2 INHIBITOR Inilah obat yang sudah lama kita tunggu-tunggu. Diabetes mellitus selalu menjadi penghalang dan pemberat dalam mengobati penyakit jantung. Jika kita melihat kasus Uperio, mungkin baru 2-3 tahun lagi kita menyadari manfaat obat ini. Isu lain yang mungkin mengganjal adalah apakah ini obat yang hanya boleh diresepkan oleh Internis atau juga boleh oleh kardiolog. Tahun 2021 sendiri memiliki berbagai tantangan ke depannya dan kita semua berharap pandemi ini segera berakhir. Seiring dengan semakin banyaknya kardiolog di Sumatera Utara, terutama di Medan ini, maka akan banyak rumah sakit (RS) yang membentuk \"Heart Centre\" masing-masing. Para \"Young Guns\" yang memimpin PJT harus lebih kreatif dan innovatif agar PJT RSUP H. Adam Malik tetap merupakan pusat utama pelayanan dan pendidikan kardiologi seperti yang diimpikan Alm. Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy, Sp.JP(K). Para kardiolog yang berada di luar pusat pendidikan tidak perlu khawatir, akan selalu ada tempat untuk berkreasi dan menunjukkan eksistensi diri karena kita semua bersaudara dalam ilmu yang bernama kardiologi dan organisasi yang bernama PERKI. 11

pencitraan non-invasif pada penyakit jantung koroner Hilfan Ade Putra Lubis, Puja Nastia, Fildzah Yamami Pusat Jantung Terpadu, RSUP Haji Adam Malik, Medan Penyakit jantung koroner masih menjadi penyebab kematian terbesar di dunia. Untuk itu dibutuhkan teknik pencitraan yang baik untuk meningkatkan deteksi pada pasien yang beresiko agar dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.1 Pencitraan non-invasif jantung merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai struktur dan fungsi jantung. Tindakan ini lebih mudah dilakukan, lebih aman dan dapat digunakan untuk menilai berbagai macam kelainan jantung, dibandingkan dengan teknik invasif yang lebih beresiko. Seiring dengan berkembangnya teknologi, semakin banyak pilihan pencitraan non-invasif yang dapat dilakukan dengan berbagai macam indikasi serta kelebihannya masing-masing. Tujuan dari pencitraan tergantung indikasi serta kondisi pasien tersebut. Pencitraan dapat dilakukan untuk diagnostik, pemilihan terapi, prognosis atau evaluasi.1,2 Empat modalitas teknik pencitraan non-invasif yang paling berkembang pesat hingga saat ini antara lain adalah computed tomography coronary artery calcium (CAC) scoring, computed tomography coronary angiography (CTCA), cardiac magnetic resonance (CMR), dan myocardial perfusion imaging on SPECT (MPI-SPECT).3 CORONARY ARTERY CALCIUM SCORING (CACS) Penilaian beratnya kalsifikasi pada arteri koroner merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang sudah cukup lama dipakai. Penggunaannya dilakukan pada potongan gambar non-kontras yang didapatkan dari multi-detector CT Scan yang dilakukan selama periode singkat saat pasien menahan nafas. Kalsium arteri didefinisikan sebagai adanya lesi dengan kepadatan lebih dari 130 Hounsfield unit di sepanjang area dengan luas minimal sebesar 1 mm2.2,3 12

Kalsifikasi dilaporkan dalam ukuran Agatston unit (AU) yang merupakan pengukuran semi-quantitatif yang menggabungkan komponen kepadatan serta distribusi kalsium. Selanjutnya nilai hasil pengukuran CACS terbagi dalam 6 kelas klasifikasi. Jika nilai skor 0 maka interpretasinya adalah ‘absent’. Jika nilai skor berada pada rentang 0-10 maka disebut ‘minimal’. Skor 10-100 disebut ‘mild'. Skor 100-400 disebut 'moderate’. Skor 400-1000 disebut ‘severe’ dan apabila nilai skor berada di atas 1000 maka disebut ‘extensive’.5 Penggunaan skoring ini dipakai pada pasien dengan kecurigaan angina dan pada populasi yang asimtomatik dan tidak direkomendasikan pada penilaian untuk menegakkan diagnosis pada pasien yang simtomatik. Oleh karena itu, baik pedoman ACC/AHA (2013) maupun ESC (2016) mengenai prevensi pada kelainan kardiovaskular memberikan rekomendasi kelas IIb dalam penggunaan CACS.2,3 Gambar 1. Contoh penilaian CACS dimana kalsifikasi dijumpai pada Left Anterior Descending (LAD) (orange) dan Left Circumflex Coronary Artery (LCx) (pink). 13

COMPUTED TOMOGRAPHY CORONAR ANGIOGRAPHY (CTCA) Cardiac CT merupakan modalitas yang cenderung baru dan cukup berkembang. Penggunaannya banyak diaplikasikan pada berbagai macam kelainan jantung baik. Antara lain diagnostik kelainan koroner, evaluasi post revaskularisasi baik PCI ataupun CABG, diagnostik kelainan jantung bawaan, serta evaluasi massa atau trombus intrakardiak.3.7 Penggunaan CTCA awalnya sulit dikarenakan kualitas gambar yang cukup rendah terkait artefak akibat pergerakan jantung, kalsifikasi yang padat atau adanya stent koroner. Namun hal ini sudah dapat diminimalkan dengan pemilihan dan persiapan pasien termasuk penggunaan agen beta bloker sebagai bagian dari protokol pemeriksaan. Teknik ini dilakukan pada CT Scan dengan potongan lebih dari 64 slice serta penggunaan kontras yang disuntikkan secara intravena dibawah paparan radiasi berkisar 3-5 mSv.8 CTCA dapat dipergunakan untuk kepentingan diagnostik maupun prognostik. CTCA digunakan sebagai alat diagnostik untuk memilih pasien dengan dugaan angina yang memerlukan tindakan angiografi koroner invasif dengan sensitifitas dan spesifitas yang cukup tinggi.7,8 Gambar 2. Berbagai derajat keparahan lesi arteri koroner yang didapatkan pada pemeriksaan CTCA 14

Selain untuk menegakkan diagnosa obstruksi arteri, CTCA juga dapat menilai derajat keparahan aterosklerosis pada pembuluh koroner, menilai ateroma non-obstruktif serta mengidentifikasi karakteristik plak sehingga sering dipakai dalam stratifikasi resiko untuk menilai prognosis pasien.7,8 CARDIAC MAGNETIC RESONANCE (CMR) Cardiac Magnetic Resonance (CMR) memiliki peran yang cukup penting dalam penilaian pasien dengan kelainan arteri koroner. Beberapa keunggulannya antara lain paparan radiasi yang minimal, fleksibel, memiliki resolusi spasial dan temporal struktur jantung yang sangat baik, serta kemampuan 3D yang memungkinkan untuk mengambil gambar dari potongan manapun.1 Penggunaan utama CMR adalah pada pasien PJK kronis untuk menilai iskemia miokardium dan viabilitas. Dobutamine stress functional CMR merupakan teknik yang cukup akurat dalam menilai iskemia. Namun teknik ini jarang digunakan karena berkembangnya penggunaan gadolinium yang dapat menilai baik iskemia dan viabilitas sekaligus dalam satu pemeriksaan. Gambar 3. Terdapat gambaran stress-induced iskemia yang luas pada saat stress (barisan atas) dibandingkan saat rest (baris bawah).9 15

Alasan lain adalah adanya penelitian yang menunjukkan pemeriksaan stress CMR dengan menggunakan vasodilator lebih efisien dibandingkan dengan dobutamin. Sehingga modilitas stress CMR yang sering digunakan adalah vasodilator stress perfusion CMR.9 CMR juga berkembang menjadi teknik gold-standard untuk menilai viabilitas dengan teknik yang disebut dengan LGE (late gadolinium enhancement). Teknik ini menunjukkan sinyal terang pada area miokard yang sudah infark sekitar 10-20 menit setelah injeksi gadolinium. Hal ini penting dilakukan pada pasien yang akan mendapat terapi revaskularisasi untuk memprediksi perbaikan miokard setelah revaskularisasi.7,9 Gambar 4. Gambaran two-chamber long-axis yang diambil 15 menit setelah injeksi gadolinium.9 MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING ON SPECT (MPI - SPECT) Kecurigaan akan adanya kelainan koroner dapat ditegakkan dengan menilai fungsi miokard dengan menggunakan teknik pencitraan perfusi miokard. Teknik ini dapat digunakan untuk menilai fungsi miokard serta perfusi aliran darah ke miokard.1,2 Pada pemeriksaan ini terdapat dua set data, yaitu stress dan rest. Data stress diambil pada saat pasien diberikan beban dengan menggunakan treadmill ataupun agen farmakologis. Data rest diambil pada saat pasien pada kondisi istirahat total pada hari yang sama ataupun berbeda. Setelah mendapatkan kondisi stress dan rest yang optimal, radioaktif diinjeksikan ke pasien.2,3,10 16

Agen yang paling sering dipakai adalah Thallium 201 (201TI) dan Technetium 99m (99mTc). Penilaian dilakukan dengan menggunakan teknik pencitraan SPECT menggunakan gamma camera yang mengambil gambar jantung secara 3D. Kemudian dinilai aktivitas miokard terhadap ambilan agen radioaktif ditiap segmen yang tampak pada bull eyes. Berdasarkan uptake dari tiap segmen ventrikel kiri akan diakumulasi nilai perfusi dalam bentuk persentasi. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi aliran darah abnormal ke miokard oleh karena adanya sumbatan atau penyempitan arteri koroner. Namun pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk menilai plak yang tidak menyebabkan berkurangnya aliran darah.10 Gambar 5. Hasil SPECT yang diinterpretasikan secara visual, terlihat adanya defek reversibel yang cukup berat (panah).3 KESIMPULAN Dengan berkembangnya teknologi, modalitas pencitraan non invasif pada penyakit jantung koroner sudah cukup banyak tersedia dengan segala kelebihan dan kekurangannya. Sehingga klinisi memiliki pilihan yang cukup luas untuk mengevaluasi pasien dengan kecurigaan penyakit jantung koroner. Sangat penting untuk mengerti risk-benefit tiap pemeriksaan pada pasien, sehingga pemeriksaan invasif dapat diminimalkan. 17

REFERENSI 1.Mann D, Zipes D, Libby P, et al. 2015. Braunwald’s Heart Disease A textbook of Cardiovascular Medicine. 2.Perrone-Filardi P, Achenbach S, Mohlenkamp S, et al. Cardiac computed tomography and myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic individuals without known cardiovascular disease: a position statement of the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology. Eur Heart Journal 2011;32:1986-93. 3.Adamson P, and Newby D. Non-invasive imaging of the coronary arteries. Eur Heart Journal 2019;40:2444-54. 4.Ghosh N, Maze R, Chow B, et al. Noninvasive cardiovascular imaging in coronary artery disease. Imaging Med. 2010;2:271-88. 5.Blankstein R. Introduction to Noninvasive Cardiac Imaging. Circulation. 2012;125:267-71. 6.M R A Gani et al. Assesment of Cardiac function using myocardial perfusion imaging techniques on SPECT with 99mTc sestamibi. Journal of Physics: Conference Series. 2016; 694. 7.Budoff, M. The role of cardiac computed tomography in the evaluation of patients with stable ischemic heart disease. American College of cardiology. 2016. Via www.acc.org 8.Kramer, C. The role of CMR in the Assessment and prognosis of patients with stable CAD. American college of cardiology. 2016. Via www.acc.org. 18

Lung ultrasound pada pasien covid-19: strategi alternatif dalam keterbatasan di tengah pandemi Zunaidi Syahputra Rumah Sakit Umum Djoelham, Binjai, Sumatera Utara LATAR BELAKANG Semenjak Januari 2020, Covid-19 menjadi pandemi yang sangat serius di seluruh belahan dunia ini. Penyebaran yang cepat, diagnosis dan penatalaksanaannya cukup kompleks menjadi tantangan yang dihadapi para medis saat ini. Strategi diagnosis Covid-19 berpedoman kepada kriteria epidemiologis, gejala klinis serta pemeriksaan penunjang laboratorium (ELISA dan RT-PCR) dan pencitraan (Computed Tomography/CT-Thoraks). Pedoman tatalaksana dari World Heart Organization (WHO) lebih menekankan penggunaan metode RT-PCR untuk penegakan diagnosa Covid-19, namun tidak semua wilayah dan rumah sakit tersedia dan proses pemeriksaannya juga membutuhkan waktu. Sebuah systematic review dan meta-analysis mengatakan CT-Thoraks memberikan sensitivitas yang baik untuk mendeteksi Covid-19, terutama dalam kondisi pandemik berat, meskipun spesifisitasnya masih dipandang rendah. Yicheng fang dkk, dalam sebuah studi besar di China menyatakan sensitivitas CT-Thoraks pada infeksi Covid-19 lebih tinggi dibanding RT-PCR ( 98% vs 71%, p<0.001). Berdasarkan data ini dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan penunjang pencitraan dapat dipergunakan untuk membantu mendiagnosa Covid-19.1,2 CT-Thoraks masih dianggap sebagai gold standard untuk pencitraan dalam mengevaluasi thoraks, dalam hal ini Covid-19. Ironisnya, ketersediaan alat ini tidak dimiliki semua rumah sakit, terutama di daerah-daerah perifer. Kondisi lain adalah transportasi pasien yang dapat memberikan penularan dalam melakukan CT- Thoraks, bahaya radiasi dan kondisi pasien yang tidak layak transport menjadi keterbatasan dalam menegakkan diagnosis. 19

Gambaran yang didapat pada CT-Thoraks pasien COVID-19 adalah ground glass opacification (GGO) yang mengacu pada kerusakan parenkim paru, biasanya konsolidasi perifer dan crazy paving, kondisi yang lebih lanjut dapat dijumpai penebalan interlobular. Tipikal COVID-19 menginfeksi interstitial dan area perifer paru sehingga kondisi seperti ini dapat ditangkap dengan menggunakan lung ultrasound. Prosedur lung ultrasound (LUS) dapat memberikan informasi berupa gambaran GGO, konsolidasi, crazy paving serta perubahan lesi pada Covid-19. Lung ultrasound dapat membantu diagnosa Covid-19, pemantauan lanjutan dan membuat keputusan klinis dengan sensitifitas yang baik beberapa patologi pada pleura dan parenkim paru seperti pasien Covid-19. Keuntungan lainnya adalah lebih aman dari radiasi, portable, relatif murah, dan cepat. Lung ultrasound dapat menjadi alternatif bila dijumpai keterbatasan dalam mengakses pasien Covid-19 secara CT-Thoraks maupun metode lainnya. Keamanan dari penularan penyakit dengan prosedur proteksi yang tepat harus selalu menjadi prioritas dalam menggunakannya. PRINSIP LUNG ULTRASOUND Semenjak dahulu, pemeriksaan ultrasonografi pada paru-paru dianggap sebagai pemeriksaan yang tidak mungkin dilakukan. Hal ini disebabkan udara memiliki acustic mismatch yang sangat tinggi dengan jaringan di sekitarnya. Ketika bertemu dengan udara seluruh gelombang ultrasound akan direfleksikan sehingga struktur parenkim paru dibelakangnya tidak dapat divisualisasikan dengan baik. Pada paru normal, hanya pleura struktur yang tampak pada pemeriksaan LUS. Pleura parietal dan viseral akan tampak sebagai sebuah garis horizontal hiperkoik (pleural line) dengan ketebalan 0,2 sampai 0,3 mm. Pergerakan pleura viseral diatas pleura parietal yang diam akan tampak sebagai gerakan maju mundur horizontal (to and fro movement) dan sinkron dengan respirasi. Pergerakan ini dinamakan lung sliding. Selain itu, akan tampak artefak reverberasi yang dinamakan A-line. Artefak ini merupakan garis horizontal multipel yang berjarak sama (equidistant) satu dengan lainnya. Besar jarak tersebut merupakan pengulangan jarak dari transduser ke garis pleura. A-line menunjukkan bahwa parenkim paru di bawah garis pleura merupakan udara.5,6,7 20

Jika jumlah udara berkurang dan densitas pulmonal meningkat akibat adanya transudat, eksudat, kolagen atau darah maka acustic mismatch antara pleura dan jaringan sekitarnya akan berkurang sehingga sebagian gelombang ultrasound dapat menembus jauh ke dalam parenkim dan sebagian di antaranya akan direfleksikan kembali ke transduser. Fenomena ini akan menghasilkan artefak reverberasi vertikal yang dikenal dengan B-line atau comet-tail artefact. Akhirnya jika jumlah udara berkurang lebih jauh seperti yang dijumpai pada konsolidasi pulmonal, maka paru-paru akan dapat divisualisasi sebagai parenkim solid seperti hati atau limpa. Gambar 1. Prinsip dasar lung ultrasound GAMBARAN LUNG ULTRASOUND PADA COVID-19 Pada pemeriksaan LUS pasien Covid-19, B-lines dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, yaitu terpisah-pisah atau menyatu, yang muncul dari satu pleural line dan dari konsolidasi kecil dengan menyebar ke bawah seperti sinar terang. Gambaran B-lines yang sangat patognomonik untuk Covid-19 terutama dijumpai pada masa awal infeksi yaitu “large beam of light”. Gambaran ini berupa papan besar bercahaya yang terpancar dari pleural line yang tidak teratur dan kadang hilang timbul selama respirasi. Peneliti dari China menyebutnya sebagai “waterfall”. Gambaran ini diikuti adanya konsolidasi yang tidak merata, sehingga diagnosis mengarah Covid-19 menjadi kuat terutama masa pandemi seperti sekarang.1,2,3,4 21

Perjalanan pasien Covid-19, dapat juga kita cermati dengan bantuan lung ultrasound. Berikut gambaran lung ultrasound yang akan dijumpai dalam tahapan infeksi covid-19 dibandingkan dengan temuan hasil CT-Thoraks.2,4 Gambar 2. Normal : Tampak gambaran normal CT-Thoraks dan garis horizontal multipel yang berjarak sama (equidistant) satu dengan lainnya, dan disebut dengan A-lines pada lung ultrasound. Gambar 3. Fase awal Covid-19 : Pada gambaran ini tampak adanya vertikal B-lines, juga bentuk khas \"large beam of light\". Sementara itu pada gambaran CT-Thoraks dapat dijumpai penebalan interlobar. 22

Gambar 4. Fase intermediate Covid-19 : Terlihat penebalan pleura dengan B-lines yang irreguler dan menyebar dengan konsolidasi kecil. Pada CT-thoraks ditemukan gambaran ground glass oppacification (GGO) yang jelas. Gambar 5. Fase severe Covid-19 : Dijumpai kompleksitas GGO pada CT- Thoraks, sementara hasil dari LUS dapat ditemukan multipel irreguler B-lines dengan penebalan pleura, subpleura dengan konsolidasi yang lebih besar.. 23

Gambar 6. Fase Akhir Covid-19 : Ditemukan gambaran B-lines confluent, penebalan pleural line, konsolidasi kecil yang menjadi konsolidasi lobus. Hampir semua jaringan paru berubah menjadi jaringan ikat. Pada gambaran CT-Thoraks dijumpai GGO yang luas dan menyebar serta merata, sehingga menjadi konsolidasi lobus. Bila dicermati gambaran lung ultrasound dapat memberikan informasi spesifik pada fase awal pasien Covid-19 berupa gambaran B-lines fokal dan penebalan pleural line. Sementara pada CT-Thoraks belum ditemukan gambaran tipikal Covid-19.4 Dalam menginterpretasikan hasil lung ultrasound, kita juga harus memperhatikan kondisi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Beberapa gambaran lung ultrasound yang dijumpai terkadang memberikan gambaran menyerupai penyakit lain. Ada beberapa pola yang lebih cenderung untuk mendiagnosa ke arah penyakit lain, daripada Covid-19. Misalnya, dijumpai pleural line yang reguler, keberadaan B line yang simetris dan berhubungan dengan keparahan sesak napas merupakan gambaran tipikal untuk edema paru akut. Konsolidasi paru yang besar dengan atau tanpa effusi pleura dan adanya dynamic air bronchogram menandakan infeksi bakteri. Gambaran effusi pleura sangat jarang dijumpai pada pasien Covid-19. Beberapa hasil pemeriksaan darah dapat mendukung diagnosa Covid-19 bila dijumpai gambaran spesifik lung ultrasound. Nilai leukosit yang cenderung normal atau turun, procalciltonin serum yang normal lebih cenderung dijumpai pada pasien covid-19.2 24

Meskipun data studi belum begitu banyak, serta didasarkan pendekatan empiris dan pengalaman klinisi, lung ultrasound dapat membantu dalam menegakkan diagnosa Covid-19, terlebih dengan situasi keterbatasan dalam pandemi ini. REFERENSI 1.Zhao W, Zhong Z, Xie X, et al. Relation between chest CT findings and clinical conditions of corona virus disease (COVID-19) pneumonia : a multicenter study. AJR Am J Roentgent. 2020 May;214(5):1072-7. 2.Farrow R, Becherer-Bailey G, Mantuani D, Nagdev A. Early multi organ point of care ultrasound evaluation of respiratory disease during SARS-Cov-2 outbreak : Case report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2020 Apr;4(2):129-133. 3.Shaw J, Louw E, Koegelenberg C. Lung ultrasound in COVID-19: Not novel, but necessary. Respiration 2020;99:545-547. 4.Vopicelli G, Elbarbary M, Blaivas M et al. International evidence based recommendations for point of care lung ultrasound. Intensive Care Med (2012)38:577-591. 5.Volpicelli G, Gargani L (2020) Sonographic signs and patterns of Covid-19 pnemonia. Ultrasound J (2020) 12:22. 6.Nazerian P, Cerini G, Vanni S et al. Diagnostic accuracy of lung ultrasonography combined with procalcitonin for the diagnosis of pneumonia. Critic Ultrasound J 8(1):17. 7.Peng QY, Wang XT, Zhang LN. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 eoidemic. Intensive Care Med (2020)46:849-850. 25

A Little Bit About Our First Edition! PERKI MEDAN BULLETIN Pada tahun 2021 ini, PERKI Cabang Medan hadir dengan inovasi terbaru, yaitu PERKI Medan Bulletin dengan tema \"Share Our Knowledge\". Di tengah beratnya pandemi COVID-19 yang masih berlangsung hingga saat ini, kita selalu dituntut untuk tetap mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan. Sementara dalam praktek sehari-hari, beban kerja sering kali menyita waktu dan akhirnya menyebabkan keterbatasan dalam mencari artikel ilmiah yang update dan terpercaya. Sesuai dengan tema dasarnya, PERKI Medan Bulletin berkomitmen untuk menghadirkan artikel yang bermutu sebagai bahan bacaan berkualitas bagi dokter umum, kardiolog maupun sejawat lain yang tertarik dengan bidang kardiovaskular ini. Semoga PERKI Medan Bulletin dapat memberikan manfaat bagi kita semua. 26 Terima kasih. 26

perki medan bulletin team NIZAM AKBAR T.WINDA ARDINI JAYA SUGANTI AHMAD HANDAYANI ARFIAN AMIN JOY WULANSARI ZUNAIDI STEFANIE NASUTION PURBA SYAHPUTRA TARIGAN 27

PERKI CABANG MEDAN