HA Standard 4th Edition_2562

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-6.2 ประสทิ ธผิ ลของการปฏบิ ตั กิ าร (Operational Effectiveness) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจวา่ มกี ารจดั การการปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงานอน่ื และทำ� ใหอ้ งคก์ ร ประสบความส�ำเร็จ. ก. ประสิทธิภาพและประสิทธผิ ลของกระบวนการ ข. การเตรียมพร้อมดา้ นความปลอดภัยและภาวะฉกุ เฉนิ ควบคมุ ตน้ ทุนโดยรวมของการปฏิบตั ิการ สภาพแวดลอ้ มของการปฏบิ ัตกิ ารท่ีปลอดภัย ปอ้ งกนั อุบตั กิ ารณ์ ความผดิ พลาด การตอ้ งทำ� งานซำ้� 1 การป้องกนั อุบัตเิ หตุ การตรวจสอบ การวิเคราะห์ต้นเหตุ การท�ำให้ฟนื้ คืนสภาพ 1 ลดค่าใช้จ่ายในการตรวจสอบและทดสอบ การเตรยี มพรอ้ มตอ่ ภยั พบิ ัติหรอื ภาวะฉุกเฉิน ปรับปรงุ รอบเวลา ผลิตภาพ ปัจจยั ด้านประสทิ ธิภาพ และประสทิ ธิผลอ่ืนๆ ระบบงานและสถานทท่ี �ำงาน; 2 การปอ้ งกนั การบริหารจดั การ ความต่อเนอ่ื งของการให้บริการ การเคล่อื นย้าย การทำ� ให้ฟ้ืนคนื สสู่ ภาพเดมิ ; ระบบสารสนเทศมีความมนั่ คงปลอดภยั และพรอ้ มใชต้ อ่ เนอ่ื ง การปฏิบตั กิ ารมีประสทิ ธผิ ล 45 ส่งมอบคุณค่าแกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ ับผลงานอน่ื องคก์ รประสบความสำ� เร็จ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-6.1 กระบวนการ (OPT.1) องค์กรออกแบบ จัดการ และปรับปรุงการจัดบริการสุขภาพ/กระบวนการท�ำงานที่ส�ำคัญ เพ่ือส่งมอบ คณุ ค่าแกผ่ ปู้ ว่ ย/ผู้รับผลงานอ่นื และทำ� ใหอ้ งคก์ รประสบความส�ำเร็จ. ก. การออกแบบบริการและกระบวนการ (1) องค์กรระบุข้อก�ำหนดของบริการสขุ ภาพท่สี �ำคัญ. (2) องคก์ รระบุกระบวนการทำ� งานท่ีส�ำคญั และข้อกำ� หนดสำ� คญั ของกระบวนการเหลา่ น้ี. (3) องค์กรนำ� หลักฐานทางวชิ าการ แนวทางปฏิบตั ิของวชิ าชพี เทคโนโลยี ความรขู้ ององคก์ ร คุณคา่ ในมุมมอง ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงานอน่ื ความคลอ่ งตวั ความปลอดภยั และมติ คิ ณุ ภาพตา่ งๆ มาใชใ้ นการออกแบบบรกิ าร สุขภาพและกระบวนการ. (4) นโยบาย ยทุ ธศาสตร์ แผนงาน กระบวนการ/ระเบียบปฏิบตั ิ และรายงานการประชมุ ที่สำ� คญั ได้รบั การจดั ท�ำเปน็ เอกสาร มกี ารอนมุ ัติ11 มกี ารควบคมุ ข้อมลู เป็นปัจจบุ นั มกี ารทบทวนปรบั ปรงุ เปน็ ระยะตามก�ำหนด เวลาหรือตามความจำ� เปน็ . 11 การอนมุ ตั อิ าจอยใู่ นรปู แบบการลงนามโดยผมู้ อี ำ� นาจอนมุ ตั ิ นโยบาย/แผน/เอกสาร หรอื อยใู่ นรปู แบบรายงานการประชมุ ทบ่ี นั ทกึ มตกิ ารอนมุ ตั ิ ของคณะกรรมการก�ำกบั ดูแล 46 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ข. การจดั การและปรับปรุงกระบวนการ (1) องค์กรท�ำให้มั่นใจว่าการปฏิบัติงานประจ�ำวันของกระบวนการท�ำงานต่างๆ เป็นไปตามข้อก�ำหนดที่ส�ำคัญ ของกระบวนการ. มกี ารใช้ขอ้ มลู /ตัวช้วี ัดที่เหมาะสมในการควบคุมและปรับปรุงกระบวนการท�ำงาน. (2) องค์กรระบุกระบวนการสนับสนุนท่ีส�ำคัญ. การปฏิบัติงานประจ�ำวันของกระบวนการสนับสนุนเหล่าน้ีตอบ สนองตอ่ ความตอ้ งการสำ� คัญขององค์กร. (3) องคก์ รปรบั ปรงุ กระบวนการทำ� งานเพอื่ ยกระดบั การจดั บรกิ ารสขุ ภาพและผลการดำ� เนนิ การขององคก์ ร เสรมิ สรา้ งความแข็งแกรง่ ของสมรรถนะหลักขององคก์ ร และลดความแปรปรวนของกระบวนการ. ค. การจดั การห่วงโซอ่ ปุ ทาน (1) องค์กรจดั การห่วงโซอ่ ปุ ทานเพอื่ ใหม้ ่ันใจวา่ องค์กรจะไดร้ บั ผลิตภัณฑแ์ ละบริการ12 ทีม่ ีคณุ ภาพสงู โดย: l การเลือกผู้สง่ มอบ (ทง้ั ผลิตภัณฑแ์ ละบรกิ าร) ที่ตรงกบั ความต้องการขององค์กร; l มกี ารจดั ทำ� ข้อก�ำหนดที่ชดั เจนและรดั กุม; l มีการวัดและประเมนิ ผลการดำ� เนนิ การของผสู้ ง่ มอบ; l ให้ขอ้ มูลปอ้ นกลบั แก่ผสู้ ่งมอบเพ่อื ให้เกดิ การปรบั ปรงุ ; l จัดการกบั ผูส้ ่งมอบทีม่ ีผลการด�ำเนินการไมต่ รงตามขอ้ กำ� หนดทีต่ กลงกนั ไว.้ 12 ผลติ ภณั ฑ์ เช่น เวชภัณฑ์ อปุ กรณท์ างการแพทย์ น�ำ้ ยาตรวจทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย;์ บรกิ าร เช่น งานท�ำความสะอาด งานรักษา ความปลอดภยั งานบริการอาหาร มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 47

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ง. การจดั การนวัตกรรม (1) องค์กรส่งเสริมให้น�ำโอกาสเชิงกลยุทธ์มาพัฒนานวัตกรรม มีการสนับสนุนการเงินและทรัพยากรอ่ืนๆ ท่ี จำ� เป็น. จ. การจดั การดา้ นการเรยี นการสอนทางคลินิก (1) การเข้าร่วมกับสถาบันการศึกษาในการจัดการศึกษาและฝึกอบรมแก่บุคลากรสาธารณสุข ได้รับความเห็น ชอบและกำ� กบั ตดิ ตามโดยผกู้ ำ� กบั ดแู ลกจิ การและผนู้ ำ� องคก์ ร (เฉพาะกรณที ส่ี ถานพยาบาลไมไ่ ดเ้ ปน็ สว่ นหนง่ึ ของสถาบันการศึกษา). (2) องค์กรมีทรพั ยากรทเ่ี พยี งพอในการสนบั สนุนการจัดการศึกษาและฝกึ อบรม: l จ�ำนวนและความเชี่ยวชาญของอาจารยผ์ ้สู อน; l จำ� นวนและลกั ษณะที่หลากหลายของผู้ป่วย; l สถานที่ เทคโนโลยี และทรพั ยากรอนื่ ๆ. (3) มกี ารระบตุ วั อาจารยผ์ สู้ อนพรอ้ มทงั้ ภาระรบั ผดิ ชอบและอำ� นาจตดั สนิ ใจทช่ี ดั เจนตามขอ้ กำ� หนดของหลกั สตู ร. (4) มีการก�ำกับดูแลที่เพียงพอส�ำหรับแต่ละระดับของนักศึกษาและผู้รับการฝึก เพ่ือให้ม่ันใจในความปลอดภัย ของการดูแลผู้ป่วย และการได้รับประสบการณ์การเรียนรู้ที่ใกล้เคียงกัน. มีความชัดเจนในการบันทึก หลกั ฐานของการกำ� กับดแู ล และความชดั เจนในการใช้บันทึกของนักศึกษาหรือผู้รบั การฝกึ เป็นหลกั ฐานทาง กฎหมาย. 48 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร (5) มีการจัดท�ำข้อตกลงในความร่วมมือที่จะสนับสนุนกันและกันระหว่างองค์กรและสถาบันการศึกษา รวมถึง หน้าท่ีรับผิดชอบท่ีคาดหวัง ระดับของการปฏิบัติท่ีอนุญาตให้นักศึกษาและผู้รับการฝึกท�ำได้. มีการจัดท�ำ เอกสารเกี่ยวกับสถานะและการบรรลเุ ปา้ หมายการเรียนรขู้ องนักศกึ ษาและผู้รับการฝึก. (6) นกั ศึกษาและผู้รับการฝึก ปฏิบตั ิตามนโยบายและระเบยี บปฏบิ ตั ิขององค์กรทกุ ฉบบั . (7) องค์กรสร้างเจตคติท่ีดีในเร่ืองคุณภาพและความปลอดภัยแก่นักศึกษาและผู้รับการฝึก เป็นต้นแบบท่ีดีของ ระบบคุณภาพ เชน่ องค์กรแพทย์ ความปลอดภยั ในการใช้ยา การเรยี นรู้จากความผดิ พลาด ระบบบริหาร ความเส่ยี ง ฯลฯ. นกั ศกึ ษาและผ้รู ับการฝึกเข้าร่วมในกจิ กรรมต่างๆ ของระบบคณุ ภาพและความปลอดภัย. (8) มกี ารตดิ ตามประเมินผลโปรแกรมการเรียนการสอนทางคลนิ กิ ท้ังในมิติดา้ นการเรียนรู้ และคณุ ภาพ/ความ ปลอดภัย ของการให้บรกิ าร. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 49

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-6.2 ประสิทธิผลของการปฏบิ ัตกิ าร (OPT.2) องคก์ รทำ� ใหม้ นั่ ใจวา่ มกี ารจดั การการปฏบิ ตั กิ ารอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล เพอ่ื สง่ มอบคณุ คา่ แกผ่ ปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงานอนื่ และท�ำใหอ้ งค์กรประสบความสำ� เร็จ. ก. ประสิทธิภาพและประสิทธผิ ลของกระบวนการ (1) องคก์ รควบคมุ ต้นทนุ โดยรวมของการปฏิบัตกิ าร ด้วยการปอ้ งกนั อบุ ตั กิ ารณ์ ความผดิ พลาด และการต้อง ท�ำงานซ�้ำ, การลดค่าใช้จา่ ยในการตรวจสอบและทดสอบ, การนำ� เรอื่ งของรอบเวลา ผลติ ภาพ ปัจจยั ดา้ น ประสิทธภิ าพและประสิทธิผลอ่ืนๆ มาพิจารณากระบวนการทำ� งาน. ข. การเตรยี มพร้อมดา้ นความปลอดภัยและภาวะฉุกเฉิน (1) องคก์ รทำ� ใหเ้ กดิ สภาพแวดลอ้ มของการปฏบิ ตั กิ ารทป่ี ลอดภยั โดยคำ� นงึ ถงึ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ การตรวจสอบ การวิเคราะห์ต้นเหตุของความลม้ เหลว และการทำ� ใหฟ้ น้ื คืนสสู่ ภาพเดมิ . (2) องค์กรท�ำให้ม่ันใจว่ามีการเตรียมพร้อมของระบบงานและสถานที่ท�ำงานต่อภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน โดยคำ� นงึ ถึงการป้องกัน การบรหิ ารจดั การ ความตอ่ เน่ืองของการใหบ้ รกิ าร การเคลอื่ นย้าย การทำ� ให้ฟน้ื คืนสสู่ ภาพเดิม รวมถงึ การพึ่งพาก�ำลงั คน ผู้สง่ มอบ และพนั ธมติ ร. องคก์ รทำ� ให้มน่ั ใจว่าระบบสารสนเทศมี ความมั่นคงปลอดภัยและพรอ้ มใชอ้ ยา่ งต่อเนื่อง. 50 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ตอนที่ IV ผลลัพธ์ Organization Profile IV-1 ผลด้านการดูแลสุขภาพ กำ� ลI-ัง5คน IV-2 ผลดา้ นการมุง่ เนน้ ผู้ปว่ ย กาI-ร1น�ำ กลI-ย2ทุ ธ์ การปฏI-ิบ6ัตกิ าร ผลIลVพั ธ์ และผู้รบั ผลงาน ผI-ู้ร3บั ผผู้ปลว่งายน/ IV-3 ผลดา้ นก�ำลังคน IV-4 ผลดา้ นการนำ� I-4 การวดั วเิ คราะห์ และจัดการความรู้ IV-5 ผลดา้ นประสทิ ธผิ ลของ กระบวนการทำ� งานสำ� คัญ IV-6 ผลด้านการเงนิ ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทดี่ แูIIลI ผู้ป่วย II-1 การบรหิ ารความเส่ียง ความปลอดภัย คณุ ภาพ III-1 การเข้าถงึ และเข้ารับบริการ II-2 การกำ� กบั ดูแลด้านวชิ าชพี III-2 การประเมินผู้ป่วย II-3 สิ่งแวดลอ้ มในการดูแลผู้ป่วย III-3 การวางแผน II-4 การป้องกันและควบคมุ การตดิ เช้ือ III-4 การดูแลผปู้ ว่ ย II-5 ระบบเวชระเบยี น III-5 การให้ขอ้ มูลและเสริมพลัง II-6 ระบบการจดั การด้านยา III-6 การดูแลต่อเนื่อง II-7 การตรวจทดสอบเพ่ือการวินจิ ฉัยโรคฯ II-8 การเฝ้าระวังโรคและภยั สขุ ภาพ II-9 การท�ำงานกบั ชุมชน กระบวนการดแู ลผูป้ ว่ ย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 51

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-1 การบริหารความเสยี่ ง ความปลอดภัย และคณุ ภาพ (RSQ) II-1.1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ (Quality Management) มกี ารบรหิ ารงานคุณภาพ ทป่ี ระสานสอดคลอ้ งกนั ในทกุ ระดบั . ก. ระบบบรหิ ารงานคุณภาพ การประสานการขบั เคลอ่ื น QA/QI/RM/PS อยา่ งบรู ณาการ 4 การทำ� งานเปน็ ทมี นยิ าม การเชอ่ื มโยงกบั แผนกลยทุ ธ์ การบรู ณาการและ 3 ประสานงานในทกุ ขน้ั ตอน โครงสรา้ งคณุ ภาพและผรู้ บั ผดิ ชอบ การสอ่ื สารและแกป้ ญั หา ทมี ในงานประจำ� วนั ทมี พฒั นาคณุ ภาพ ทมี นำ� ทางคลนิ กิ และทมี นำ� ของระบบงาน การสนบั สนนุ จากผนู้ ำ� 1 กรอบการบรหิ ารงานคณุ ภาพ Action 5 ประเมนิ ตนเอง นโยบาย ลำ� ดบั ความสำ� คญั 2 วฒั นธรรม ทบทวน Concepts ใชว้ ธิ กี ารทหี่ ลากหลาย พจิ ารณาความตอ้ งการและขอ้ กำ� หนดตา่ งๆ (ผปู้ ว่ ย วชิ าชพี องคก์ ร มาตรฐาน HA) กำ� กบั ตดิ ตาม แกป้ ญั หา Context Purpose Design Learning Criteria/Knowledge 7 กปารรพะเฒั มนินแาคลณุะชภน้ี าำ�พ 10 เผยแพรข่ อ้ มลู Improve บรกิ าร ผลการดแู ลรกั ษา 9 ปนฏำ� แบิ ผตั นิ &พฒัตดิ นตาาไปม 8 จดั ทำ� แผนพฒั นาคณุ ภาพ 6 วดั ผลการดำ� เนนิ การ ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ ร ข. คุณภาพการดแู ลผปู้ ่วย นำ� แผนไปปฏบิ ตั ิ 4 แผนพฒั นาคณุ ภาพ 1 ทบทวนการใหบ้ รกิ ารและการดแู ลผปู้ ว่ ย 2 กำ� หนดกลมุ่ เปา้ หมายการพฒั นา 3 ตดิ ตามผลการดแู ลผปู้ ว่ ย 52 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-1.2 ระบบบรหิ ารความเสีย่ ง (Risk Management System) องคก์ รมรี ะบบบริหารความเส่ียงและความปลอดภยั ทม่ี ีประสิทธิผลและประสานสอดคล้องกนั เพ่ือจดั การความเสี่ยงและสร้าง ความปลอดภยั แก่ผปู้ ่วย/ผู้รับบรกิ าร เจา้ หนา้ ท่ี และผทู้ ี่มาเยือน. ก. ขอ้ กำ� หนดทว่ั ไป 4 การรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ 5 จดั การประเดน็ เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงค์ ความปลอดภยั ทสี่ ำ� คญั เหตเุ กอื บพลาด ประเดน็ ทอ่ี งคก์ ารอนามยั โลกระบุ 3 การประเมนิ ความเสยี่ ง รายงาน ตรวจสอบขอ้ เทจ็ จรงิ ปฏบิ ตั กิ าร เปา้ หมายความปลอดภยั ผปู้ ว่ ยและ ควรครอบคลมุ การจดั การดา้ นยา การพลดั ตกหกลม้ ฝกึ อบรม จดั ทำ� บนั ทกึ วเิ คราะหส์ าเหตรุ ากเหงา้ เจา้ หนา้ ทข่ี องประเทศไทย ออกแบบ สอ่ื สาร อบุ ตั เิ หตุ การบาดเจบ็ การตดิ เชอื้ การระบตุ วั ผปู้ ว่ ย การสง่ ตอ่ ขอ้ มลู โภชนาการ ความเสย่ี งจากการใชเ้ ครอื่ งมอื ใหข้ อ้ มลู ผไู้ ดร้ บั ผลกระทบ สรา้ งความตระหนกั นำ� ไปปฏบิ ตั ิ ความเสย่ี งจากภาวะเจบ็ ปว่ ยในระยะยาว 1 กรอบการบรหิ ารความเสยี่ ง Action 6 กปารระปสรทิ ะธเมผิ นิล 2 การสนบั สนนุ ระบบบรหิ ารความเสยี่ ง โครงหลกั Design กระบวนการ Learning ของโปรแกรมบรหิ าร การจดั การภายในองคก์ ร บรหิ ารความเสย่ี ง ความเสยี่ งและความปลอดภยั นโยบายบรหิ ารความเสย่ี ง แผนการบรหิ ารความเสย่ี ง ความเสยี่ งทจี่ ะจดั การ กระบวนการบรหิ ารความเสย่ี ง ทะเบยี นจดั การความเสย่ี ง รายงานอบุ ตั กิ ารณ์ กำ� กบั ตดิ ตาม ทบทวน Improve ระบบบรหิ ารความเสยี่ ง ข. ข้อก�ำหนดเฉพาะประเด็น 2 อาคารสถานที่ พน้ื ทใ่ี ชส้ อย และคปวรามะสปทิ ลธอผิ ดลภยั ทมี่ ี อปุ กรณเ์ ครอ่ื งมอื ยา 1 โปรแกรมสขุ ภาพและความ และวสั ดคุ รภุ ณั ฑ์ (II-3.1, 3.2, 6) 3 การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ ปลอดภยั ของบคุ ลากร (I-5.1 c) เวชระเบยี น (II-4, 5) มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 53

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-1.1 การบริหารงานคุณภาพ (RSQ.1) มกี ารบรหิ ารงานคุณภาพ ที่ประสานสอดคล้องกนั ในทุกระดับ. ก. ระบบบรหิ ารงานคุณภาพ (1) องคก์ รนำ� ระบบบรหิ ารงานคณุ ภาพสกู่ ารปฏบิ ตั ิ โดยมอี งคป์ ระกอบสำ� คญั เพอื่ สนบั สนนุ การออกแบบ การนำ� ส่กู ารปฏิบตั ิ การธ�ำรง และการพฒั นากระบวนการบริหารงานคุณภาพดังตอ่ ไปนี้: l หลักการหรอื แนวคดิ ของการบริหารงานคณุ ภาพ (concepts); l บริบทจ�ำเพาะขององคก์ ร รวมถึงความตอ้ งการของผรู้ บั บริการ (context); l หลกั เกณฑ์ แนวปฏบิ ตั ิ ความรู้ชดั แจ้งและความร้ใู นตัวบุคคล (criteria); l วัตถปุ ระสงคค์ ณุ ภาพ (objective/purpose); l การออกแบบท่เี น้นคนผูใ้ ชง้ านเป็นศูนยก์ ลาง (design); l การน�ำระบบทีอ่ อกแบบไปสกู่ ารปฏบิ ัติ (action); l การก�ำกบั ตดิ ตาม ประเมนิ ผล และการเรียนรู้ (learning); l การออกแบบใหม่ การปรับแต่ง การพัฒนา นวตั กรรม การบรู ณาการ (improve); l การมีผู้ได้รบั มอบหมายใหร้ ับผดิ ชอบการส่งเสรมิ และประสานงานการพฒั นาคณุ ภาพ. 54 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (2) ผูน้ ำ� ทุกระดบั สนบั สนนุ ความพยายามในการพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภัยโดย: l กำ� หนดนโยบาย เปา้ ประสงค์ ลำ� ดบั ความสำ� คญั และความคาดหวงั ในเรอ่ื งคณุ ภาพและความปลอดภยั ; l สง่ เสรมิ วฒั นธรรมความปลอดภัย การเนน้ คนเปน็ ศนู ยก์ ลางการพฒั นาอย่างตอ่ เน่อื ง และการเรียนร้;ู l ทบทวนและกำ� กบั ตดิ ตามผลการดำ� เนนิ การ และความกา้ วหนา้ ของการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง รวมทง้ั ชว่ ย แก้ไขปัญหาอปุ สรรค. (3) มกี ารน�ำระบบการบริหารงานคุณภาพ ความปลอดภยั และความเส่ียง ไปสู่การปฏบิ ัติทีม่ ีการประสานงาน และบูรณาการ ดงั ต่อไปน:้ี l ก�ำหนดนยิ ามเชงิ ปฏิบัตกิ ารของค�ำว่า “ความเสยี่ ง” และ “คุณภาพ”; l ก�ำหนดใหก้ ารบรหิ ารงานคณุ ภาพ ความปลอดภัย และความเสยี่ ง สอดคลอ้ งและเป็นส่วนหน่ึงของแผน กลยทุ ธ์ขององค์กร; l มีการประสานและบรู ณาการแผนงาน/กิจกรรมท้งั หมดเกีย่ วกบั คณุ ภาพ ความปลอดภยั และความเสี่ยง ในทกุ ข้นั ตอนของการวางแผน การดำ� เนนิ งาน และการประเมินผล; l มกี ารจดั โครงสรา้ งงานคณุ ภาพทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ลและเหมาะสมกบั ลกั ษณะองคก์ ร เพอื่ สนบั สนนุ และประสาน แผนงานตา่ งๆ. มกี ารกำ� หนดหนา้ ท่ีความรบั ผิดชอบ (accountability & responsibility) ในการพัฒนา คุณภาพและการพฒั นาผลการด�ำเนินงาน. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 55

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (4) มกี ารส่งเสรมิ การทำ� งานเปน็ ทีมในทุกระดับ: l มกี ารสอื่ สารและการแก้ปญั หาท่ีได้ผล ทั้งภายในหนว่ ยงาน ระหวา่ งหน่วยงาน ระหว่างวิชาชพี ระหวา่ ง ผปู้ ฏิบตั ิงานกับผบู้ ริหาร และระหวา่ งผใู้ ห้บรกิ ารกับผรู้ ับบรกิ าร; l บคุ ลากรรว่ มมอื กนั ในการปฏบิ ตั งิ านประจำ� ดว้ ยการดแู ลผปู้ ว่ ยและใหบ้ รกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพสงู โดยตระหนกั ในความปลอดภยั และความรบั ผิดชอบของวิชาชีพ; l องค์กรสง่ เสรมิ ใหม้ ีทมี พัฒนาคุณภาพทีห่ ลากหลาย; l องค์กรจัดให้มีทีมคร่อมสายงานหรือทีมสหสาขาวิชาชีพท�ำหน้าท่ีดูแลภาพรวมของการพัฒนา ก�ำหนด ทศิ ทาง ใหก้ ารสนบั สนนุ ตดิ ตามกำ� กบั การพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั ในดา้ นตา่ งๆ เชน่ ทมี นำ� ทาง คลนิ กิ ทีมน�ำของระบบงานสำ� คัญขององคก์ ร. (5) องค์กรใชก้ ารประเมนิ ตนเองเพอ่ื คน้ หาโอกาสในการพฒั นา: l มีการใช้เทคนิคการประเมินผลในรูปแบบต่างๆ อย่างเหมาะสมเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา ตั้งแต่วิธีการ เชงิ คณุ ภาพ ไปถงึ การประเมินที่เปน็ ระบบโดยใชว้ ธิ กี ารเชิงปริมาณ หรือการวจิ ัย; l มีการเปรียบเทียบผลการด�ำเนินงานกับความต้องการของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ แนวปฏิบัติท่ีมีหลักฐาน วิชาการรองรับ มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐานอ่ืนๆ เป้าหมายและวัตถุประสงค์ขององค์กร/ หน่วยงาน ตัวเทียบในระดับชาติหรือระดับสากลท่ีเหมาะสม. องค์กรควรเข้าร่วมในโปรแกรมตัวชี้วัด เปรยี บเทยี บ; 56 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล l มีการใช้วธิ ีการประเมินตนเองทีห่ ลากหลาย ไดแ้ ก่ การแลกเปล่ียนเรยี นรู้ การอภิปรายกลมุ่ การเขียน บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ และรายงานการประเมนิ ตนเอง การใชต้ วั ตามรอยทางคลนิ กิ การเยย่ี มสำ� รวจภายใน การสำ� รวจและสมั ภาษณผ์ ปู้ ว่ ย การทบทวนเชงิ คณุ ภาพ การตรวจสอบและปอ้ นกลบั ขอ้ มลู การนำ� เสนอ เพ่ือรบั ฟงั ข้อวิพากษ์ การทบทวนหลงั กิจกรรม การติดตามตัวช้วี ดั . (6) องค์กรวัดผลงานคณุ ภาพทั้งในระดบั กระบวนการและผลลัพธ์ โดยครอบคลุมประเด็นเหล่านี้เป็นอยา่ งต�ำ่ : l การก�ำกบั ดูแลองค์กร; l การก�ำกับดแู ลทางคลนิ กิ ; l การบริหารจัดการองค์กร ซ่ึงครอบคลุมกิจกรรมการให้บริการ การบริหารก�ำลังคน การควบคุม การติดเช้อื การจดั การความเสี่ยง; l การใช้บริการและประสทิ ธภิ าพของการใหบ้ รกิ าร; l ผลการดำ� เนินงานของระบบบริหารงานคณุ ภาพ; l ความพึงพอใจของผปู้ ว่ ยและผู้รับบริการ; l ตวั ช้ีวดั อ่ืนๆ ที่เก่ยี วข้องกับลกั ษณะของการดแู ลหรือบริการสุขภาพที่ให้บรกิ าร. (ดเู พ่ิมเตมิ ในเกณฑ์ข้อ I-4.1 และ part IV) (7) มีการน�ำข้อมูลที่ได้จากการประเมินตนเองและการประเมินผลการด�ำเนินงานมาใช้ในการประเมินและชี้น�ำ การพัฒนาคุณภาพ. (ดูเพมิ่ เตมิ ในเกณฑ์ขอ้ I-4.1) มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 57

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (8) องคก์ รจดั ทำ� แผนการพฒั นาคณุ ภาพเพอ่ื ตอบสนองตอ่ โอกาสการพฒั นาทรี่ ะบไุ ว.้ แผนการพฒั นาคณุ ภาพควร: l มกี ารจัดท�ำในรูปแบบทเ่ี ปน็ ทางการ; l ครอบคลุมการพัฒนาของท้ังองคก์ ร; l สง่ เสริมการพัฒนาคณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนื่อง; l มีการก�ำหนดหน่วยงานทร่ี บั ผดิ ชอบ; l สามารถใช้ติดตามประเมินผลได.้ (9) องคก์ รน�ำแผนพฒั นาคณุ ภาพไปดำ� เนนิ การโดยมีการติดตามประเมินผลการพัฒนา. (10) องคก์ รเผยแพรข่ อ้ มลู ประเภทของบรกิ ารทม่ี กี ารเปดิ ใหบ้ รกิ าร ผา่ นชอ่ งทางการสอ่ื สารทเ่ี ขา้ ถงึ ไดโ้ ดยสะดวก มีการปรบั ปรงุ ข้อมลู อย่างสมำ�่ เสมอเพ่อื ความถูกต้องเปน็ ปจั จุบนั . ถา้ มีความพรอ้ ม ควรแสดงข้อมลู ผลการ ดูแลผู้ปว่ ยและผลการดำ� เนนิ การขององค์กร. 58 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ข. คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ว่ ย (1) มกี ารทบทวนการใหบ้ รกิ ารและการดแู ลผปู้ ว่ ย13 อยา่ งสมำ่� เสมอ เพอื่ ประเมนิ คณุ ภาพและประสทิ ธภิ าพของ การดูแล และค้นหาโอกาสพฒั นา. (2) ทมี ดแู ลผปู้ ว่ ยกำ� หนดกลมุ่ ประชากรทางคลนิ กิ 14 ทจ่ี ะเปน็ เปา้ หมายในการพฒั นา รวมถงึ มกี ารกำ� หนดเปา้ หมาย และวตั ถปุ ระสงค์ในการดูแลผู้ป่วยและการพฒั นาคณุ ภาพดว้ ย. (3) ทมี ดูแลผู้ป่วยก�ำหนดตัวชว้ี ดั ท่เี หมาะสมในการก�ำกบั ติดตามผลการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย. (4) ทีมดูแลผู้ป่วยจัดท�ำแผนการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย โดยใช้กิจกรรมและวิธีการท่ีหลากหลายในการปรับปรุง การดแู ลผูป้ ว่ ย เช่น ความร่วมมือของทมี สหสาขาวชิ าชพี วิถีองคร์ วม การใชข้ อ้ มูลวิชาการ การวิเคราะห์ สาเหตรุ ากเหงา้ การสร้างนวตั กรรม การเปรียบเทียบกับผู้ทท่ี ำ� ไดด้ ีท่ีสุด. การปรับปรุงการดูแลผู้ปว่ ยควร ครอบคลุมมิตดิ า้ นการปอ้ งกัน สร้างเสรมิ รกั ษา ฟนื้ ฟู ตามความเหมาะสม. 13 การทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย การทบทวนเวชระเบียน/การตรวจสอบทางคลินิก/การ ทบทวนโดยเพอื่ นรว่ มวชิ าชพี การทบทวนอบุ ตั กิ ารณ/์ ภาวะแทรกซอ้ น/การเสยี ชวี ติ การทบทวนการใชท้ รพั ยากร การทบทวนคำ� รอ้ งเรยี นของ ผปู้ ่วย/ผ้รู บั บริการ การประเมนิ ความรู้ความสามารถและทักษะ การทบทวนการสง่ ตอ่ ผปู้ ่วย การทบทวนการใชย้ า การทบทวนการใชเ้ ลอื ด การทบทวนการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล การทบทวนตัวชวี้ ดั 14 กล่มุ ประชากรทางคลนิ ิก (clinical population) คอื กลุ่มผ้ปู ว่ ยดว้ ยภาวะใดภาวะหนึ่งหรือได้รบั การรักษาด้วยวธิ ีใดวธิ หี น่งึ เช่น ผู้ปว่ ยโรค เบาหวาน ทารกแรกเกดิ ผูป้ ่วยวณั โรค ผ้ตู ดิ เชื้อ HIV ผูร้ ับการผา่ ตัดสมอง มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 59

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-1.2 ระบบบริหารความเส่ียง (RSQ.2) องคก์ รมรี ะบบบรหิ ารความเสยี่ งและความปลอดภยั ทมี่ ปี ระสทิ ธผิ ลและประสานสอดคลอ้ งกนั เพอ่ื จดั การ ความเสย่ี งและสรา้ งความปลอดภยั แกผ่ ูป้ ว่ ย/ผู้รบั บริการ เจา้ หน้าที่ และผทู้ ่ีมาเยอื น. ก. ขอ้ ก�ำหนดทัว่ ไป (1) องคก์ รดำ� เนนิ การระบบบรหิ ารความเส่ียง โดยมีองค์ประกอบส�ำคญั ทส่ี นับสนุนการออกแบบระบบ การน�ำ ไปปฏบิ ตั ิ การธำ� รง และการปรับปรงุ กระบวนการบริหารความเสีย่ ง รวมทงั้ มาตรการทั้งเชิงรกุ และเชิงรับ ดงั ต่อไปน้:ี l โครงหลกั ของการบรหิ ารความเสยี่ ง เชน่ นโยบายการบรหิ ารความเสย่ี ง ขอบเขตการประเมนิ ความเสย่ี ง วตั ถุประสงค์ ภารกิจ และความมุ่งม่ันในการบรหิ ารความเสีย่ ง ท่ีสอดคลอ้ งกบั บริบทขององคก์ ร; l การจดั การภายในองคก์ ร เชน่ สรปุ แผนจดั การความเสย่ี งทส่ี ำ� คญั การออกแบบกระบวนการและกจิ กรรม การเชอื่ มโยงกบั ระบบอน่ื การกำ� หนดองคป์ ระกอบและบทบาทหนา้ ทคี่ วามรบั ผดิ ชอบของทมี ทรพั ยากร ทใ่ี ช้ การอบรมบคุ ลากร กระบวนการการสอ่ื สารกบั ผทู้ ม่ี สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี การกำ� กบั ตดิ ตามและประเมนิ ผล; l รายการความเสยี่ งทจ่ี ะจดั การ ควรครอบคลุมความเสย่ี งดา้ นยุทธศาสตร์ ด้านคลนิ ิก ดา้ นปฏิบตั กิ าร ดา้ นการเงิน และด้านอันตรายต่างๆ. (2) ระบบบรหิ ารความเสยี่ งได้รบั การสนบั สนนุ โดยการมีนโยบาย แผน ระเบียบปฏิบัติ ทะเบยี นจดั การความ เสี่ยง (risk register) และกระบวนการต่างๆ ดังน้:ี 60 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล l นโยบายการบริหารความเสี่ยง แสดงความมุ่งม่ันขององค์กรในการบริหารความเสี่ยงและแสดงทิศทาง ในการดำ� เนินงาน; l แผนการบริหารความเส่ียง แสดงวิธีการท่ีองค์กรจะใช้ในการบริหารความเสี่ยง เช่น ระเบียบปฏิบัติ วธิ ีปฏิบตั ิ ความรบั ผดิ ชอบ กจิ กรรม และทรพั ยากรท่ีจะใชใ้ นการบริหารความเส่ยี ง; l กระบวนการบรหิ ารความเสี่ยง ประกอบด้วยการระบคุ วามเสย่ี ง การวเิ คราะห์ความเส่ียง (โอกาสท่ีจะ เกิด และผลท่ีจะตามมา) การจัดล�ำดับความส�ำคัญของความเสี่ยงแต่ละชนิด แผนรับมือหรือป้องกัน ความเสย่ี ง การก�ำกับติดตามและทบทวนความเสีย่ ง; l ทะเบียนจัดการความเสยี่ ง ควรใชบ้ นั ทกึ ข้อมลู ความเส่ียงทงั้ หมดที่ระบไุ ว้ (ทงั้ ทางด้านคลนิ ิก และด้าน ท่ีไม่ใช่คลินิก) และมีการปรับปรุงข้อมูลอย่างสม�่ำเสมอ. ควรมีการจัดระดับความเส่ียงท่ีระบุตามความ รุนแรงและโอกาสเกิดผลกระทบต่อองคก์ ร. ควรมแี ผนในการหลกี เลีย่ ง ควบคมุ บรรเทา และก�ำกับ ติดตามความเส่ยี งแตล่ ะรายการทร่ี ะบุไว;้ l มรี ะเบยี บปฏบิ ตั ใิ นการรายงานอุบตั กิ ารณ์รวมทัง้ การจัดการเมอ่ื ไดร้ ับรายงานและการบันทกึ ข้อมลู ; l องค์กรควรเฝ้าติดตามในประเด็น ผลการด�ำเนินงานจริงเทียบกับแผนการด�ำเนินงาน ตรวจสอบ สถานการณ์ปัจจุบันและประเด็นเฉพาะที่เกิดข้ึนในช่วงเวลาใดเวลาหน่ึง แล้วน�ำข้อมูลจากการก�ำกับ ตดิ ตามและทบทวนไปใชใ้ นการพัฒนา. (ดเู พ่ิมเตมิ ในเกณฑ์ขอ้ I-4.1) มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 61

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล (3) องค์กรมีการประเมนิ ความเสย่ี งภายในองค์กร ท้งั นี้ เพอ่ื ปกป้องผปู้ ่วย/ผรู้ ับบริการ จากผลไม่พงึ ประสงค์ท่ี อาจจะเกดิ ข้นึ จากการใหบ้ รกิ าร การประเมนิ ความเสยี่ งควรครอบคลมุ ประเดน็ เรื่อง: l การจัดการด้านยา; l การพลัดตกหกล้ม อบุ ตั เิ หตุ การบาดเจบ็ ; l การควบคมุ การตดิ เช้อื ; l การระบตุ ัวผูป้ ่วยผดิ พลาด; l การสอื่ สารท่ีผดิ พลาดในช่วงการสง่ มอบผปู้ ่วยให้หน่วยงานอนื่ ดแู ลต่อ; l โภชนาการ; l ความเสย่ี งจากการใชเ้ ครือ่ งมอื เชน่ การใสท่ อ่ หรอื สายทผี่ ดิ พลาด, แผลไฟไหม/้ การบาดเจ็บจากการ รกั ษาด้วยเลเซอร์; l ความเสี่ยงจากภาวะเจ็บปว่ ยในระยะยาว เช่น แผลกดทับ. (4) องคก์ รมกี ระบวนการในการรายงาน สืบหาสาเหตุ และดำ� เนนิ การที่ตอบสนองตอ่ อุบัติการณ์ เหตกุ ารณ์ไม่ พึงประสงค์ และเหตุเกือบพลาด ทีส่ ง่ ผลตอ่ ผปู้ ่วย/ผรู้ ับบรกิ าร เจ้าหน้าท่ี หรอื ผมู้ าเยือน และน�ำไปสู่การ พัฒนาบรกิ ารใหด้ ขี ึ้น. กระบวนการควรครอบคลมุ เรอ่ื ง: l การอบรมเจา้ หนา้ ทใี่ นการระบคุ วามเสย่ี ง การรายงานการตรวจสอบขอ้ เทจ็ จรงิ และการวเิ คราะหส์ าเหตุ รากเหง้า (root cause analysis); l วธิ ีการจัดท�ำเอกสารและรายงานอุบัติการณ/์ เหตุการณ์; 62 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล l การวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า; l ข้ันตอนในการใหข้ อ้ มูลแกผ่ ปู้ ่วย/ผรู้ ับบรกิ าร ท่ีได้รบั ผลกระทบจากเหตกุ ารณ์ไม่พงึ ประสงค์. (5) องคก์ รจดั การประเดน็ ทีเ่ กีย่ วกับความปลอดภยั ของผู้ปว่ ย/ผรู้ บั บริการ ตามลกั ษณะบรกิ ารท่ีองค์กรจัดให้มี โดยครอบคลมุ ประเดน็ สำ� คญั ดา้ นความปลอดภยั ทอี่ งคก์ ารอนามยั โลกระบุ15 และสอดคลอ้ งกบั เปา้ หมายความ ปลอดภยั ของผ้ปู ว่ ยและเจา้ หนา้ ทีข่ องประเทศไทย. ยทุ ธศาสตร์และมาตรการป้องกนั ท่กี ำ� หนดขน้ึ ควรมีการ ออกแบบท่ีรัดกุม มีการสื่อสารโดยละเอียด และมีการสร้างความตระหนักเพื่อให้เกิดการน�ำไปปฏิบัติท่ีมี ประสทิ ธผิ ล. (6) มีการประเมินประสิทธิผลของโปรแกรมการจัดการความเส่ียงและความปลอดภัยอย่างสม่�ำเสมอ เพื่อน�ำ ข้อมลู ไปใช้ในการพัฒนา. 15 ตัวอยา่ งเช่น Global Patient Safety Challenge: “Clean Care is Safer Care (2005)”, “Safe Surgery Saves Lives (2008)”, “Medication Without Harm (2017)” มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 63

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ข. ข้อก�ำหนดจำ� เพาะ ระบบบรหิ ารความเสี่ยงดำ� เนนิ การแบบบูรณาการไปกับระบบงานท่เี ปน็ ความเส่ยี งทีส่ ำ� คญั ขององคก์ ร. (1) องคก์ รบริหารจดั การโปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภยั ของบคุ ลากร อย่างมปี ระสิทธภิ าพ. (ดรู ายละเอียดเพิ่มเตมิ ในหวั ข้อ I-5.1 ค.(1)) (2) องค์กรสรา้ งความมนั่ ใจวา่ อาคารสถานท่ี พื้นทใ่ี ช้สอย อปุ กรณ์เครอ่ื งมือ ยา และวสั ดคุ รุภัณฑ์ท่ใี ช้ เป็นไป ตามท่ีกฎหมาย/ระเบยี บท่เี กีย่ วขอ้ งก�ำหนด. อปุ กรณเ์ คร่ืองมือถกู ใชง้ านโดยค�ำนงึ ถึงความปลอดภยั . (ดรู ายละเอยี ดเพิ่มเตมิ ในหวั ข้อ II-3.1, II-3.2 และ II-6) (3) องค์กรวางแผนการจัดการระบบป้องกันและควบคุมการตดิ เชอ้ื อย่างเป็นระบบ และมกี ารออกแบบขั้นตอน ที่เหมาะสมในการจัดการเวชระเบียนผูป้ ว่ ย. (ดรู ายละเอยี ดเพม่ิ เติมในหวั ข้อ II-4 และ II-5) 64 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-2 การก�ำกบั ดแู ลด้านวชิ าชพี (PFG) II-2.1 การกำ� กบั ดแู ลวิชาชพี ดา้ นการพยาบาล (Nursing Governance) มรี ะบบบริหารการพยาบาลทร่ี ับผดิ ชอบต่อการจดั บริการพยาบาลทีม่ คี ุณภาพสงู เพ่ือบรรลพุ นั ธกิจขององค์กร. ก. การบรหิ ารการพยาบาล 4 ประสานความรว่ มมอื กบั คณะ กก. ระดบั องคก์ ร 1 ผนู้ ำ� ทมี การพยาบาล การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ การดแู ลผปู้ ว่ ย การใชย้ า การควบคมุ การตดิ เชอื้ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ งานคณุ ภาพและความปลอดภยั . 2 บคุ ลากรทางการพยาบาล ข. ปฏบิ ัติการพยาบาล มคี วามรคู้ วามสามารถ ปรมิ าณเพยี งพอ โครงสรา้ งและกลไก : กำ� กบั ดแู ลมาตรฐาน/จรยิ ธรรม 1 สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย 4 บนั ทกึ ทางการพยาบาล นเิ ทศ/กำ� กบั ดแู ล จรยิ ธรรมวชิ าชพี 6 3 สง่ เสรมิ การพฒั นาคณุ ภาพและ ประสานกบั วชิ าชพี อน่ื ความปลอดภยั ในการดแู ลผปู้ ว่ ย เปา้ หมาย/ผลลพั ธข์ อง สง่ เสรมิ การใชก้ ระบวนการพยาบาล ขอ้ มลู วชิ าการ ใชก้ ระบวนการพยาบาล ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล: สง่ เสรมิ การตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ 2 มาตรฐานวชิ าชพี เบด็ เสรจ็ ผสมผสาน ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย องคร์ วม การบรรเทาจากความทกุ ขท์ รมาน ดแู ลผอู้ ยรู่ ะหวา่ งฝกึ อบรม จดั การความรแู้ ละวจิ ยั สภาวะสขุ ภาพ วถิ ชี วี ติ การไดร้ บั ขอ้ มลู และการเรยี นรู้ บรบิ ททางสงั คม 3 ความสามารถในการดแู ลตนเอง การเสรมิ พลงั ความพงึ พอใจ 5 การบรหิ ารความเสย่ี ง/ ประเมนิ ความปลอดภยั /คณุ ภาพ สอดคลอ้ งกบั เปา้ หมายขององคก์ รและมาตรฐานวชิ าชพี 5 ปรบั ปรงุ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 65

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-2.2 การกำ� กบั ดูแลวชิ าชีพด้านการแพทย์ (Medical Staff Governance) มีการจัดตั้งองค์กรแพทย์ ท�ำหน้าที่ส่งเสริมและก�ำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ เพ่ือบรรลุ พนั ธกจิ ขององคก์ ร. 2 ใหค้ ำ� ปรกึ ษา ขอ้ เสนอแนะ 3 สรา้ งความมน่ั ใจในบรกิ ารทางการแพทย์ รว่ มวางแผน กบั ผบู้ รหิ าร ใชห้ ลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตรแ์ ละมาตรฐานวชิ าชพี มกี ารกำ� กบั ตดิ ตาม และพฒั นาคณุ ภาพ เคารพสทิ ธผิ ปู้ ว่ ย, เปน็ ไปตามจรยิ ธรรมวชิ าชพี บรกิ ารทางการแพทย์ และสาธารณสขุ 4 การสอื่ สารและแกป้ ญั หา ทม่ี คี ณุ ภาพสงู ภายในวชิ าชพี แพทย์ ระหวา่ งแพทยก์ บั หนว่ ยงาน/วชิ าชพี อน่ื ระหวา่ งแพทยก์ บั ผรู้ บั บรกิ าร 1 จดั ตง้ั องคก์ รแพทยร์ ะดบั รพ. 5 การทำ� หนา้ ทส่ี ำ� คญั : การตรวจสอบและประเมนิ คณุ สมบตั ขิ องแพทย์ การกำ� หนดสทิ ธกิ ารดแู ลรกั ษา การศกึ ษาตอ่ เนอื่ งของแพทยแ์ ละการแลกเปลย่ี นเรยี นรู้ การควบคมุ ดแู ลการปฏบิ ตั งิ าน การสง่ เสรมิ การปฏบิ ตั ติ ามมาตรฐานและจรยิ ธรรม การทบทวนและพฒั นาคณุ ภาพ ประสานความรว่ มมอื กบั การดแู ลผปู้ ว่ ย การพฒั นาคณุ ภาพเวชระเบยี น การสง่ เสรมิ การตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ และ คณะ กก. ระดบั องคก์ ร การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ การใชเ้ ทคโนโลยที เี่ หมาะสม การกำ� หนดหรอื รบั รองนโยบายทเ่ี กยี่ วกบั การดแู ลผปู้ ว่ ย 7 การใชย้ า การควบคมุ การตดิ เชอื้ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ 6 ขอ้ ตกลงและแนวทางปฏบิ ตั ิ งานคณุ ภาพและความปลอดภยั . การประกอบวชิ าชพี เวชกรรม ประเดน็ ทางจรยิ ธรรม/กฎหมาย/สงั คม คณุ ภาพและความปลอดภยั บนั ทกึ และการจดั ทำ� เอกสาร 8 ตดิ ตามกำ� กบั ประเมนิ ผล พฒั นาผลงานขององคก์ รแพทย์ 66 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-2.1 การก�ำกบั ดูแลวชิ าชพี ดา้ นการพยาบาล (PFG.1) มีระบบบริหารการพยาบาลท่ีรับผิดชอบต่อการจัดบริการพยาบาลท่ีมีคุณภาพสูง เพื่อบรรลุพันธกิจของ องคก์ ร. ก. การบรหิ ารการพยาบาล (1) ผู้น�ำการพยาบาลทุกระดับเป็นพยาบาลวิชาชีพท่ีมีความรู้ ความสามารถและประสบการณ์เพียงพอ ท้ังใน ดา้ นปฏบิ ัติการพยาบาลและดา้ นบรหิ ารการพยาบาล16. (2) ระบบบริหารการพยาบาลสรา้ งความมนั่ ใจวา่ จะมีก�ำลงั คนดา้ นการพยาบาลท่มี ีความรคู้ วามสามารถ17 และ ปริมาณเพียงพอ18 เหมาะสมกบั บรกิ ารท่ีองค์กรจัดให้มี โดยครอบคลมุ ท้ังบุคลากรขององค์กรและผปู้ ฏบิ ัติ งานที่มาจากภายนอก. 16 เช่น การนำ� ดว้ ยวสิ ัยทศั น์ การเปน็ โคช้ การมที กั ษะการสื่อสารที่ดี การมีทักษะการสรา้ งความสัมพันธ์ทด่ี ี 17 การสร้างความม่ันใจด้านความรู้ความสามารถ ได้แก่ การตรวจสอบและประเมินผลคุณสมบัติและสมรรถนะของบุคลากรพยาบาลให้ เหมาะสมกบั ลกั ษณะงาน การกำ� หนดขอบเขตการปฏบิ ัติการพยาบาลตามมาตรฐานวชิ าชีพ และการส่งเสริมการศึกษาต่อเนือ่ งของบุคลากร ทางการพยาบาลและการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 18 การสร้างความม่ันใจด้านความเพียงพอ ได้แก่ การก�ำหนดอัตราก�ำลังอย่างเหมาะสม และจัดให้มีบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติงาน เพียงพอกบั ความต้องการการพยาบาลของผูป้ ว่ ย มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 67

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (3) ระบบบรหิ ารการพยาบาลมีโครงสรา้ งและกลไกที่ทำ� หน้าที่สำ� คัญต่อไปนี้อยา่ งได้ผล: l การก�ำกับดูแลมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผู้ประกอบวชิ าชพี ; l การนิเทศ ก�ำกบั ดแู ล และส่งเสริมการพฒั นาคุณภาพและความปลอดภยั ในการดูแลผู้ปว่ ย l การสง่ เสรมิ การตัดสินใจทางคลินิกและการใช้เทคโนโลยที ่เี หมาะสม; l การควบคมุ ดแู ลการปฏบิ ตั ิงานของนักศึกษาพยาบาลที่อย่รู ะหวา่ งการเรยี นการสอน และพยาบาลท่ีอยู่ ระหว่างการฝึกอบรมในโรงพยาบาล; l การจัดการความรู้และการวจิ ยั เพ่อื สง่ เสริมการพัฒนาวิชาชพี . (4) ระบบบริหารการพยาบาลประสานความร่วมมือกับคณะกรรมการระดับองค์กรท่ีเก่ียวกับการก�ำกับดูแลทาง คลนิ ิก การดแู ลผูป้ ่วย การใช้ยา การควบคุมการติดเชื้อ การสร้างเสริมสุขภาพ งานคณุ ภาพและความ ปลอดภยั . (5) การจดั การความเสยี่ ง ความปลอดภยั และคณุ ภาพของปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล สอดคลอ้ งและสนบั สนนุ เปา้ หมาย/ วตั ถปุ ระสงคข์ ององค์กร และมาตรฐานจริยธรรมวชิ าชีพ. (6) มีการประเมินการบรรลุเป้าหมายของปฏิบัติการพยาบาลในองค์ประกอบด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย การบรรเทาจากความทกุ ขท์ รมาน การไดร้ บั ขอ้ มลู และการเรยี นรขู้ องผรู้ บั บรกิ าร ความสามารถในการดแู ล ตนเอง การเสรมิ พลัง ความพงึ พอใจ และน�ำผลการประเมินไปใช้ปรับปรงุ ปฏบิ ัติการพยาบาล. 68 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ข. ปฏบิ ตั ิการพยาบาล (1) พยาบาลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความเคารพในสทิ ธผิ ปู้ ว่ ยและจรยิ ธรรมวชิ าชพี โดยมกี ารประสานความรว่ มมอื กับวชิ าชีพอืน่ . (2) พยาบาลใหก้ ารพยาบาลบนพน้ื ฐานของการใชห้ ลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตรแ์ ละมาตรฐานวชิ าชพี การพยาบาลที่ ทันสมัย. (3) พยาบาลใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลบุคคล ครอบครัว และชุมชน ที่สอดคล้องกับภาวะสุขภาพ วิถีชีวิต และบริบททางสังคม ของผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง โดยมีการวางแผนการดูแลต่อเนื่องต้ังแต่ แรกรับจนหลังจ�ำหนา่ ย ร่วมกับทมี สุขภาพ และผรู้ ับบรกิ าร/ครอบครัว ทง้ั นี้ เพื่อใหผ้ ้รู บั บริการไดร้ บั บรกิ าร ที่มีคณุ ภาพสงู เบด็ เสร็จผสมผสาน และเปน็ องคร์ วม. (4) บนั ทกึ ทางการพยาบาลและรายงานทางการพยาบาลแสดงถงึ การพยาบาลผรู้ บั บรกิ ารแบบองคร์ วม ตอ่ เนอ่ื ง และเปน็ ประโยชน์ในการสื่อสาร การดแู ลตอ่ เนอ่ื ง การประเมนิ คุณภาพการพยาบาล การวจิ ัย และการใช้ เปน็ หลักฐานทางกฎหมาย. (5) มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลปฏิบัตกิ ารพยาบาล อยา่ งเปน็ ระบบ และมีการปรบั ปรงุ อยา่ งต่อเน่ือง. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 69

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-2.2 การก�ำกบั ดูแลวิชาชพี ดา้ นการแพทย์ (PFG.2) มีการจดั ตั้งองค์กรแพทย์ ท�ำหนา้ ที่ส่งเสรมิ และกำ� กบั ดูแลมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผปู้ ระกอบวิชาชีพ แพทย์ เพ่ือบรรลุพนั ธกจิ ขององค์กร. (1) มีการจัดตั้งองค์กรแพทย์ในระดับโรงพยาบาลเพื่อสร้างความม่ันใจว่าจะให้บริการทางการแพทย์ท่ีมีคุณภาพ สูงและดว้ ยความรับผิดชอบแหง่ วชิ าชีพ. (2) องคก์ รแพทยใ์ หค้ ำ� ปรกึ ษา ขอ้ เสนอแนะ และรว่ มวางแผนกบั ผบู้ รหิ ารเกย่ี วกบั การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ และ การจดั บรกิ ารทางการแพทย์และสาธารณสุขท่ีมีคุณภาพสงู . (3) องค์กรแพทย์สร้างความมั่นใจว่าการให้บริการทางการแพทย์อยู่บนพ้ืนฐานของการใช้หลักฐานทาง วทิ ยาศาสตร์และมาตรฐานวชิ าชพี เคารพในสิทธิผู้ป่วยและเป็นไปตามจรยิ ธรรมวชิ าชีพ. (4) มโี ครงสรา้ งและกลไกเพอื่ สง่ เสรมิ การตดิ ตอ่ สอ่ื สารและการแกป้ ญั หาภายในวชิ าชพี แพทย์ ระหวา่ งแพทยก์ บั ผปู้ ฏบิ ตั ิงานหรือหนว่ ยงานอ่นื และระหว่างแพทย์กบั ผ้รู ับบริการ. (5) องค์กรแพทยท์ ำ� หนา้ ท่สี �ำคัญต่อไปน้ีอย่างได้ผล: l การตรวจสอบและประเมนิ คณุ สมบัตขิ องแพทย์; l การกำ� หนดสทิ ธกิ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยของแพทยแ์ ตล่ ะคน เพอ่ื เปน็ หลกั ประกนั วา่ แพทยป์ ฏบิ ตั งิ านทต่ี นเอง มีความชำ� นาญ; l การศึกษาตอ่ เนื่องของแพทย์ และการแลกเปลีย่ นเรียนรู้; 70 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล l การควบคมุ ดแู ลการปฏบิ ตั งิ านของนกั ศกึ ษาแพทย์ แพทยท์ อ่ี ยรู่ ะหวา่ งการฝกึ อบรม และแพทยเ์ วรทไ่ี มใ่ ช่ แพทยป์ ระจำ� ; l การสง่ เสริมการปฏบิ ัติตามมาตรฐานและจรยิ ธรรมของผูป้ ระกอบวชิ าชีพ; l การสง่ เสริมการทบทวนและพฒั นาคุณภาพการดูแลผปู้ ่วย; l การส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน; l การส่งเสรมิ การตัดสินใจทางคลินกิ และการใชเ้ ทคโนโลยที ่เี หมาะสม; l การกำ� หนดหรอื รับรองนโยบายที่เก่ียวกับการดูแลผู้ปว่ ย. (6) มีข้อตกลงและแนวปฏิบัติในการท�ำงานของแพทย์ท่ีทุกคนยึดถือและน�ำไปปฏิบัติ ครอบคลุมเรื่องของการ ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ประเดน็ ทางจริยธรรม/กฎหมาย/สังคม คุณภาพและความปลอดภยั การพัฒนา ความร้คู วามสามารถในการบนั ทึกและการจดั ทำ� เอกสาร. (7) องค์กรแพทย์ประสานความร่วมมือกับคณะกรรมการระดับองค์กรที่เก่ียวกับการก�ำกับดูแลทางคลินิก การ ใช้ยา การควบคมุ การตดิ เชื้อ การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ คณุ ภาพและความปลอดภยั . (8) องคก์ รแพทยม์ กี ารก�ำกบั ติดตามและประเมินผลงาน เพือ่ น�ำไปสู่การพฒั นาคุณภาพอยา่ งตอ่ เนื่อง. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 71

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-3 ส่งิ แวดลอ้ มในการดแู ลผูป้ ่วย (ENV) II-3.1 ส่งิ แวดล้อมทางกายภาพและความปลอดภยั (Physical Environment and Safety) สงิ่ แวดลอ้ มทางกายภาพขององคก์ รเออ้ื ตอ่ ความปลอดภยั และความผาสกุ ของผปู้ ว่ ย เจา้ หนา้ ทแี่ ละผมู้ าเยอื น. องคก์ รสรา้ งความ มัน่ ใจว่าผอู้ ยู่ในพนื้ ที่อาคารสถานทจ่ี ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั วัสดแุ ละของเสยี อนั ตราย หรือภาวะฉกุ เฉินอ่ืนๆ. ก. ความปลอดภัยและสวสั ดิภาพ ค. การจดั การกบั ภาวะฉุกเฉนิ 1 โครงสรา้ งอาคารสถานท่ี การตรวจสอบ 1 วเิ คราะหค์ วามลอ่ แหลมตอ่ อนั ตราย 2 ระบบบรหิ ารอาคารสถานทแ่ี ละ รปภ. 3 คน้ หาความเสยี่ งและ การปฏบิ ตั ทิ ไ่ี มป่ ลอดภยั (hazard vulnerability analysis) 4 การบรหิ ารความเสยี่ งดา้ นสง่ิ แวดลอ้ ม 5 กแาลระใฝหกึ ค้ อวบารมมรู้ 2 วางแผน  ปฏบิ ตั ิ ประเมนิ ทำ� แผน นำ� ไปปฏบิ ตั ิ รบั ภยั พบิ ตั /ิ ภาวะฉกุ เฉนิ ข. วัสดุและของเสียอันตราย ความปลอดภยั ความผาสกุ 3 ฝกึ ซอ้ มสมำ่� เสมอ กระบวนการทป่ี ลอดภยั ของผปู้ ว่ ยและเจา้ หนา้ ที่ เลอื ก สมั ผสั จดั เกบ็ เคลอ่ื นยา้ ย ใช้ กำ� จดั ง. ความปลอดภัยจากอัคคีภัย 1 แผนความปลอดภยั จากอคั คภี ยั 2 สรา้ งความตระหนกั ฝกึ ซอ้ มประเมนิ ผล 3 ระบบและเครอ่ื งมอื ปอ้ งกนั /ควบคมุ ปอ้ งกนั ตรวจสอบ ดบั เพลงิ ขนยา้ ย ความพรอ้ มใช้ การฝกึ อบรม ความรู้ ตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รงุ รกั ษา 72 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-3.2 เครื่องมอื และระบบสาธารณูปโภค (Equipment and Utility System) องค์กรสร้างความม่ันใจว่ามีเครื่องมือท่ีจ�ำเป็น พร้อมใช้งาน ท�ำหน้าที่ได้เป็นปกติ และมีระบบสาธารณูปโภคที่จ�ำเป็นพร้อม ใชง้ านได้ตลอดเวลา. ก. เครื่องมอื ข. ระบบสาธารณูปโภค แผนบรหิ ารเครอ่ื งมอื  ปฏบิ ตั ิ แผนบรหิ ารระบบสาธารณปู โภค  ปฏบิ ตั ิ (ไดผ้ ล ปลอดภยั เชอ่ื ถอื ได)้ (ไดผ้ ล ปลอดภยั เชอ่ื ถอื ได)้ 1 คดั เลอื ก/จดั หา, จดั ทำ� บญั ชรี ายการ, 1 จดั ทำ� บญั ชรี ายการ, แผนผงั ตำ� แหนง่ ทตี่ งั้ , ตรวจสอบ ทดสอบ และบำ� รงุ รกั ษา, ใหค้ วามรผู้ ใู้ ช,้ ตรวจสอบ ทดสอบ และบำ� รงุ รกั ษา, แนวทางปฏบิ ตั เิ มอ่ื มเี หตฉุ กุ เฉนิ แนวทางปฏบิ ตั ฉิ กุ เฉนิ , ระบบระบายอากาศ 2 มเี ครอื่ งมอื ทจ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใช้ 2 ระบบบไำ� ฟรงุฟรา้กั /ษกาา๊ ซททดาสงอกบารตแรพวจทสยอส์ บำ� รอง 3 ตดิ ตาม/รวบรวมขอ้ มลู  วางแผนปรบั ปรงุ 3 ตดิ ตาม/รวบรวมขอ้ มลู  วางแผนปรบั ปรงุ หรอื จดั หาทดแทน หรอื สรา้ งทดแทน ระบบทพ่ี รอ้ มใชง้ าน เชอื่ ถอื ได้ ปลอดภยั มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 73

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-3.3 ส่งิ แวดลอ้ มเพอ่ื การสรา้ งเสรมิ สุขภาพและการพทิ ักษส์ ิง่ แวดล้อม (Environment for Health Promotion and Environment Protection) องคก์ รแสดงความมงุ่ มน่ั ในการท่จี ะท�ำให้โรงพยาบาลเป็นสถานท่ที ่ีปลอดภัย เอ้ือต่อสขุ ภาพและการสร้างเสริมสุขภาพ และพิทกั ษ์สิ่งแวดล้อม. ก. การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ ข. การพทิ กั ษส์ ่ิงแวดลอ้ ม 1 สภาพแวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี 1 ระบบบำ� บดั นำ�้ เสยี ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ รา่ งกาย จติ ใจ สงั คม จติ วญิ ญาณ ศกั ยภาพ เจา้ หนา้ ทผ่ี ดู้ แู ล การตรวจคณุ ภาพนำ้� นำ�้ ทผ่ี า่ นการบำ� บดั มคี า่ มาตรฐาน 2 สถานทแี่ ละสง่ิ แวดแลอ้ มเพอื่ การเรยี นรแู้ ละพฒั นา ทกั ษะการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ 2 ลดปรมิ าณของเสยี 3 การเขา้ ถงึ อาหาร/ผลติ ภณั ฑ์ นำ� มาใชใ้ หม่ ลดการใช้ แปรรปู ลดการใชว้ สั ดทุ ท่ี ำ� ลายสง่ิ แวดลอ้ ม สรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ ระบบและวธิ กี ารกำ� จดั ขยะทถ่ี กู สขุ ลกั ษณะ 3 ภาชนะรองรบั การแยกรบั /ขนยา้ ย/จดั ทพ่ี กั ขยะ 4 การใชว้ สั ดคุ รภุ ณั ฑ์ การฝกึ อบรม การกำ� จดั ขยะตดิ เชอ้ื /ขยะอนั ตราย ทไ่ี มเ่ ปน็ อนั ตรายตอ่ สขุ ภาพ การตรวจสอบผรู้ บั ชว่ ง รพ.เปน็ สถานทที่ ป่ี ลอดภยั 4 พทิ กั ษ์ ปกปอ้ ง ปรบั ปรงุ สงิ่ แวดลอ้ ม เออ้ื ตอ่ สขุ ภาพ รว่ มมอื กบั ชมุ ชน ประเมนิ และรบั ฟงั เสยี งสะทอ้ น เออื้ ตอ่ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ พทิ กั ษส์ งิ่ แวดลอ้ ม 74 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล II-3.1 สิง่ แวดลอ้ มทางกายภาพและความปลอดภัย (ENV.1) สง่ิ แวดล้อมทางกายภาพขององค์กรเอ้ือตอ่ ความปลอดภัยและความผาสกุ ของผูป้ ว่ ย เจา้ หน้าท่ี และผมู้ า เยอื น. องคก์ รสรา้ งความมน่ั ใจวา่ ผอู้ ยใู่ นพนื้ ทอ่ี าคารสถานทจ่ี ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั วสั ดแุ ละของเสยี อนั ตราย หรอื ภาวะฉกุ เฉินอ่ืนๆ. ก. ความปลอดภยั และสวัสดิภาพ (1) โครงสรา้ งอาคารสถานทขี่ ององค์กรเป็นไปตามกฎหมาย ขอ้ บงั คับ และข้อกำ� หนดในการตรวจสอบอาคาร สถานท.่ี การออกแบบและการจดั แบง่ พนื้ ทใี่ ชส้ อยของอาคารเออ้ื ตอ่ ความปลอดภยั ความสะดวกสบาย ความ เปน็ ส่วนตวั ของผ้ปู ่วย และการทำ� งานทมี่ ีประสทิ ธิภาพ. (2) มีผไู้ ด้รับมอบหมายให้ก�ำกบั ดแู ลระบบบรหิ ารอาคารสถานท่ี ความปลอดภยั และการรกั ษาความปลอดภยั . มีการตดิ ตามและปรับปรงุ ระบบดงั กล่าวในทุกแงม่ ุม. (3) องค์กรตรวจสอบอาคารสถานท่ีและส่ิงแวดล้อมเพ่ือค้นหาความเส่ียงและการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยด้าน สิ่งแวดลอ้ ม อยา่ งน้อยทกุ หกเดอื นในพ้นื ท่ที ีใ่ หบ้ รกิ ารผูป้ ว่ ย/ผูม้ าเยือน และทุกปใี นพ้ืนที่อน่ื ๆ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 75

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (4) องค์กรประเมินความเสี่ยงด้านส่ิงแวดล้อมในเชิงรุก19. มีการจัดท�ำแผนบริหารความเส่ียงด้านสิ่งแวดล้อม และนำ� ไปปฏบิ ตั ิ เพื่อลดความเสีย่ งที่พบ ปอ้ งกันการเกดิ อันตราย ธ�ำรงไวซ้ ่งึ สภาพแวดล้อมท่สี ะอาดและ ปลอดภัยสำ� หรับผปู้ ่วย ผ้มู าเยือน และเจ้าหน้าท่ี. (5) บุคลากรทุกคนได้รับความรู้และการฝึกอบรมเกี่ยวกับบทบาทในการสร้างสิ่งแวดล้อมท่ีปลอดภัยและเอ้ือต่อ การทำ� งานอยา่ งมปี ระสทิ ธิผล. ข. วัสดุและของเสยี อันตราย (1) องคก์ รจัดการวัสดุและของเสียอันตราย20 อย่างปลอดภยั ดว้ ยการระบรุ ายการวัสดุและของเสยี อนั ตรายท่ี ใช้หรือที่เกิดขึน้ ใชก้ ระบวนการท่ีปลอดภัยในการเลือก สมั ผัส จดั เกบ็ เคลอ่ื นยา้ ย ใช้ และก�ำจดั วสั ดแุ ละ ของเสยี อนั ตรายดังกลา่ ว. 19 การประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มในเชงิ รกุ รวมถงึ การประเมนิ ความเสย่ี งทอี่ าจเกดิ จากงานกอ่ สรา้ ง ตกแตง่ ปรบั ปรงุ และรอ้ื ทำ� ลาย สงิ่ ก่อสรา้ ง 20 วสั ดแุ ละของเสยี อนั ตราย (hazardous materials and waste) ไดแ้ ก่ สารเคมี ยาเคมบี �ำบดั สารกมั มันตภาพรงั สี ของเสียทางการแพทย์ ทต่ี ดิ เชอื้ รวมทั้งของมคี ม 76 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ค. การจัดการกบั ภาวะฉุกเฉนิ (1) องค์กรด�ำเนินการวิเคราะห์ความลอ่ แหลมตอ่ การเกดิ อนั ตราย เพ่ือระบภุ าวะฉกุ เฉนิ 21 ทอ่ี าจเกดิ ขึน้ ได้ และ ส่งผลต่อความตอ้ งการดา้ นบรกิ ารสุขภาพในพืน้ ท.ี่ (2) องค์กรจัดทำ� แผนรองรบั ภาวะฉกุ เฉิน ครอบคลุมการเตรียมความพร้อมเพือ่ รองรับภยั พิบัติ การด�ำเนนิ งาน เมือ่ เกิดภาวะฉกุ เฉิน22 และน�ำไปใช้ปฏบิ ัตเิ มอ่ื เกดิ เหตกุ ารณ์. (3) องค์กรดำ� เนินการฝกึ ซอ้ มอยา่ งสมำ�่ เสมอ เพ่ือทดสอบการจัดการเมอื่ เกดิ ภาวะฉุกเฉนิ . 21 ภาวะฉุกเฉิน (emergency) ได้แก่เหตุการณ์ซ่ึงเกิดจากธรรมชาติหรือน�้ำมือของมนุษย์ท่ีมีผลสร้างความเสียหายต่อสิ่งแวดล้อมในการดูแล ผปู้ ว่ ย (เช่น พายุ น�้ำท่วม แผน่ ดนิ ไหว) ท�ำใหบ้ ริการผปู้ ่วยตอ้ งหยุดชะงกั (เชน่ ไฟฟา้ ประปา โทรศัพท์ ไมส่ ามารถใช้การได)้ หรือท�ำให้ ความตอ้ งการบริการเพมิ่ ขน้ึ อยา่ งฉบั พลนั (เชน่ อาวุธชีวภาพ ตึกถล่ม อบุ ตั ิเหตุหม)ู่ 22 การด�ำเนนิ งานเม่อื เกดิ ภาวะฉกุ เฉิน ควรครอบคลุมการดแู ลผูป้ ว่ ย การแยกผูป้ ่วยและการจัดการสิ่งปนเปื้อน กจิ กรรมช่วยเหลือเจา้ หนา้ ท่ี และครอบครัว การจดั หาวัสดุอปุ กรณ์ท่จี ำ� เปน็ ระบบสาธารณปู โภค การรักษาความปลอดภยั การสือ่ สาร การเคลือ่ นยา้ ย การจดั เตรียม สถานที่ส�ำรอง การประสานงานกับองคก์ รอน่ื และการรายงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 77

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ง. ความปลอดภัยจากอคั คภี ยั (1) องคก์ รจดั ทำ� แผนความปลอดภยั จากอคั คภี ยั และนำ� ไปปฏบิ ตั .ิ แผนครอบคลมุ การปอ้ งกนั /การลดความเสยี่ ง จากอคั คภี ยั การตรวจจบั แตเ่ รมิ่ แรก การดบั เพลงิ และการเคลอื่ นยา้ ย/ขนยา้ ยออกจากอาคารอยา่ งปลอดภยั เมือ่ เกดิ อัคคภี ยั หรอื ภาวะฉุกเฉิน. (2) องค์กรให้ความรู้เพื่อสร้างความตระหนักท่ัวท้ังองค์กร และด�ำเนินการฝึกซ้อมแผนอัคคีภัยอย่างสม�่ำเสมอ. มกี ารคน้ หาจดุ ออ่ นและโอกาสพฒั นา. มกี ารประเมนิ ความพร้อมใช้ของเคร่อื งมืออุปกรณต์ ่างๆ ประสิทธผิ ล ของการฝกึ อบรมเพอ่ื รองรับอัคคีภยั และความรูข้ องบุคลากรจากการฝึกซอ้ ม. (3) องคก์ รตรวจสอบ ทดสอบ บำ� รุงรักษาระบบและเคร่ืองมอื ตา่ งๆ ในการปอ้ งกันและควบคุมอัคคภี ัย23 อยา่ ง สมำ�่ เสมอ. 23 ระบบและเครอื่ งมือในการปอ้ งกันและควบคุมอัคคีภยั ได้แก่ เครื่องตรวจจับควัน เครอ่ื งแจ้งสญั ญาณไฟไหม้ ระบบดับเพลงิ (ท่อน�ำ้ สาร เคมดี บั เพลงิ ระบบฉีดนำ�้ ) อุปกรณผ์ จญเพลิง 78 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-3.2 เครื่องมือและระบบสาธารณูปโภค (ENV.2) องคก์ รสรา้ งความมนั่ ใจวา่ มเี ครอื่ งมอื ทจ่ี ำ� เปน็ พรอ้ มใชง้ าน ทำ� หนา้ ทไี่ ดเ้ ปน็ ปกติ และมรี ะบบสาธารณปู โภค ท่ีจำ� เป็น พรอ้ มใชง้ านไดต้ ลอดเวลา. ก. เครอ่ื งมอื (1) องค์กรจัดท�ำแผนบริหารเคร่ืองมือเพื่อการใช้งานที่ได้ผล ปลอดภัย และเช่ือถือได้ พร้อมท้ังน�ำไปปฏิบัติ ซง่ึ แผนประกอบด้วย: l กระบวนการคดั เลือกและจดั หาเครอื่ งมอื ; l การจัดท�ำบัญชรี ายการเคร่อื งมอื ที่ครอบคลมุ อยู่ในแผน; l การทดสอบสมรรถนะและความปลอดภัยของเคร่ืองมอื กอ่ นใช้งานครงั้ แรก; l การตรวจสอบ ทดสอบ และบ�ำรุงรกั ษาเคร่ืองมือ อยา่ งเหมาะสมตามช่วงเวลาทีก่ �ำหนด; l การใหค้ วามรู้แก่ผู้ใช;้ l การฝกึ อบรมเจา้ หนา้ ทใ่ี นการใช้เครอ่ื งมอื ไดอ้ ยา่ งปลอดภยั ; l แนวปฏิบัตฉิ ุกเฉินเมอื่ เครื่องมอื ไมส่ ามารถใช้งานได้. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 79

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (2) มเี ครือ่ งมอื แพทย์ทจ่ี �ำเปน็ พร้อมใช้ เพ่อื ใหก้ ารดูแลผ้ปู ่วยอย่างปลอดภัย. เคร่อื งมือที่ซับซ้อนต้องใชโ้ ดยผทู้ ่ี ผา่ นการฝึกฝนจนเกดิ ความชำ� นาญ และองค์กรให้การอนุญาตในการใชเ้ ครอ่ื งมอื ชิ้นน้ัน. (3) องค์กรติดตามและรวบรวมข้อมูลของระบบบริหารเครื่องมือ และน�ำข้อมูลไปใช้เพื่อการวางแผนปรับปรุง หรือจดั หาทดแทนในระยะยาว. ข. ระบบสาธารณปู โภค24 (1) องคก์ รจดั ทำ� แผนบรหิ ารระบบสาธารณปู โภคเพอ่ื การใชง้ านทไ่ี ด้ผล ปลอดภยั และเชื่อถือได้ พรอ้ มท้ังนำ� ไป ปฏบิ ตั ิ ซึง่ แผนน้ปี ระกอบดว้ ย: l การจดั ทำ� บญั ชรี ายการองค์ประกอบของระบบสาธารณปู โภค; l แผนผงั ตำ� แหนง่ ท่ตี ัง้ ตา่ งๆ ของระบบสาธารณปู โภค; l การตรวจสอบ ทดสอบ และบ�ำรุงรักษา อยา่ งเหมาะสมตามเวลาทกี่ �ำหนด; l แนวปฏบิ ตั ฉิ ุกเฉินเมอื่ ระบบสาธารณูปโภคไมส่ ามารถใช้งานได;้ l การลดปรมิ าณเชือ้ โรคใน cooling tower และระบบน้�ำ; l ประสทิ ธภิ าพของระบบระบายอากาศเพื่อควบคมุ การปนเป้ือนในอากาศ. 24 ระบบสาธารณปู โภค ไดแ้ ก่ ระบบไฟฟ้า ระบบนำ้� ประปา ระบบระบายอากาศและปรับอากาศ ระบบก๊าซที่ใชใ้ นทางการแพทยแ์ ละระบบ สุญญากาศ ระบบขนส่งวัสดุอุปกรณ์ ระบบไอนำ้� ระบบติดตอ่ สื่อสาร ระบบแลกเปล่ียนข้อมูลขา่ วสาร 80 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (2) องค์กรจัดให้มีระบบไฟฟ้าส�ำรองและระบบส�ำรองส�ำหรับก๊าซที่ใช้ทางการแพทย์ให้แก่จุดบริการที่จ�ำเป็น ทง้ั หมด25 โดยมกี ารบ�ำรุงรักษา ทดสอบ และตรวจสอบทีเ่ หมาะสมอยา่ งสมำ่� เสมอ. (3) องคก์ รตดิ ตามและรวมรวบขอ้ มูลเกย่ี วกบั ระบบสาธารณูปโภค เพ่อื ใช้วางแผนปรับปรุงหรอื สรา้ งทดแทน. 25 จดุ บรกิ ารทจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งมไี ฟฟา้ สำ� รอง ไดแ้ ก่ ระบบเตอื นภยั ไฟทางออก ปา้ ยบอกทางออก ระบบสอ่ื สารฉกุ เฉนิ ทเี่ กบ็ เลอื ด/กระดกู /เนอ้ื เยอื่ หอ้ งฉกุ เฉนิ ลฟิ ต์ (มอี ยา่ งนอ้ ย 1 ตวั สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถเดนิ ได)้ เครอื่ งอดั อากาศทางการแพทย์ ระบบสญุ ญากาศ จดุ ทตี่ อ้ งใชเ้ ครอื่ งมอื ชว่ ยชีวิต ห้องผา่ ตัด ห้องพักฟ้นื หอ้ งคลอด หน่วยทารกแรกเกิด มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 81

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-3.3 สง่ิ แวดลอ้ มเพ่ือการสร้างเสรมิ สุขภาพและการพทิ กั ษส์ ่ิงแวดลอ้ ม (ENV.3) องคก์ รแสดงความมงุ่ มนั่ ในการทจี่ ะทำ� ใหโ้ รงพยาบาลเปน็ สถานทที่ ป่ี ลอดภยั เออื้ ตอ่ สขุ ภาพและการสรา้ ง เสริมสุขภาพ และพทิ ักษส์ งิ่ แวดลอ้ ม. ก. การสรา้ งเสริมสุขภาพ (1) องคก์ รจดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพทด่ี ี ทงั้ ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และจติ วญิ ญาณ สำ� หรบั ผ้ปู ว่ ย ครอบครัว และบุคลากร. (2) องคก์ รจดั ใหม้ สี ถานทแ่ี ละสงิ่ แวดลอ้ มเพอื่ การเรยี นรแู้ ละพฒั นาทกั ษะสำ� หรบั บคุ ลากร ผปู้ ว่ ย ผรู้ บั บรกิ ารอน่ื ๆ และประชาชนทัว่ ไป. (3) องคก์ รสง่ เสรมิ การเขา้ ถึง การบริโภคอาหาร/ผลติ ภัณฑ์สร้างเสรมิ สขุ ภาพทีเ่ หมาะสม. (4) องคก์ รส่งเสริมใหม้ กี ารใชว้ ัสดุครภุ ณั ฑ์ทีไ่ มม่ ีอนั ตรายต่อสขุ ภาพ. 82 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคัญของโรงพยาบาล ข. การพทิ ักษส์ ่งิ แวดลอ้ ม (1) มีระบบบำ� บัดน�้ำเสยี ท่มี ปี ระสิทธภิ าพ: l มศี กั ยภาพในการบ�ำบดั เหมาะสมกบั ปริมาณน�ำ้ ท้ิงของโรงพยาบาล; l มีการดูแลรักษาระบบโดยผทู้ ่ไี ดร้ บั การฝกึ อบรม; l มกี ารตรวจคณุ ภาพของนำ�้ ทผ่ี า่ นการบำ� บัดตามข้อก�ำหนดของหน่วยราชการที่เกย่ี วข้อง; l น�้ำทิ้งท่ีผา่ นการบำ� บัดในช่วงเวลาทีร่ ะบบรบั ภาระมากทส่ี ุดมีค่ามาตรฐานตามที่หนว่ ยราชการก�ำหนด. (2) องค์กรจัดการเพ่ือลดปริมาณของเสียโดยจัดให้มีระบบการน�ำมาใช้ซ�้ำ (reuse) การลดปริมาณการใช้ (reduction) การแปรรปู (recycle) และลดการใชว้ สั ดุทที่ �ำลายส่ิงแวดล้อม. (3) มรี ะบบและวิธีการกำ� จัดขยะทีถ่ กู สขุ ลักษณะ: l มภี าชนะรองรับขยะท่เี หมาะสม และเพยี งพอ; l มีกระบวนการแยกรบั /ขนย้าย/จัดท่ีพกั ส�ำหรบั ขยะทว่ั ไป/ขยะตดิ เชื้อ/ขยะอนั ตราย ท่ีรัดกมุ ; l มีการฝกึ อบรมเจา้ หน้าทีท่ เ่ี ก่ยี วขอ้ งในเร่อื งการเคลอ่ื นยา้ ยและก�ำจัดของเสียอย่างถกู วิธ;ี l มีกระบวนการในการก�ำจัดขยะติดเช้อื และขยะอนั ตรายอยา่ งเหมาะสม; l มีการตรวจสอบการก�ำจดั ขยะติดเชื้อของผู้รบั ชว่ ง. (4) องคก์ รรว่ มมอื กับชมุ ชนและองคก์ รอนื่ ๆ ด�ำเนนิ การพิทกั ษ์ปกป้องและปรบั ปรุงส่งิ แวดลอ้ ม. องคก์ รประเมนิ และฟังเสียงสะทอ้ นในการกำ� จัดของเสียของโรงพยาบาลที่มีผลกระทบต่อชมุ ชน. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 83

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เช้อื (IC) II-4.1 ระบบการปอ้ งกนั และควบคุมการติดเชอ้ื (Infection Prevention and Control Program) องคก์ รจัดใหม้ ีระบบป้องกนั และควบคุมการติดเชอ้ื รวมถงึ ระบบเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ท่ีเหมาะสมกบั บริบท ได้รับการสนับสนนุ อยา่ งเพียงพอ และมกี ารประสานงานทด่ี ี. ก. ระบบการป้องกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ ข. การเฝา้ ระวังและควบคมุ การติดเชอ้ื 1 คณะกรรมการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื วเิ คราะหค์ วามเสย่ี ง 2 1 การเฝา้ ระวงั เชงิ รกุ ครอบคลมุ ทกุ บรกิ ารและทกุ พน้ื ที่ การตดิ เชอ้ื ทมี่ คี วามสำ� คญั ออกแบบ กำ� กบั ดแู ล กำ� หนดเปา้ ประสงค์ การตดิ เชอื้ สำ� คญั การดอ้ื ยาของเชอ้ื จลุ ขพี วางแผน ประสานงาน ตดิ ตามประเมนิ ผล ทางระบาดวทิ ยา รวมทงั้ การจา้ งเหมาภายนอก ประสานกบั ระบบรายงานโรคตามกฎหมาย 3 ออกแบบระบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ (IPC) 2 การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื อนื่ ๆ ใชค้ วามรทู้ างวชิ าการ การปฏบิ ตั ซิ งึ่ เปน็ ทย่ี อมรบั สอดคลอ้ งกบั ปญั หาสำ� คญั 3 ใชข้ อ้ มลู การเฝา้ ระวงั นโยบายและแนวปฏบิ ตั ิ ความรว่ มมอื & การประสานงาน 5 6 ใหข้ อ้ มลู แกผ่ ใู้ หก้ ารดแู ล บง่ ชกี้ ารระบาด ปรบั ปรงุ ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื การควบคมุ เชอื้ ดอ้ื ยา ทง้ั องคก์ ร กบั พนั ธมติ ร/ผปู้ ว่ ย/ครอบครวั 8 ระบบ IPC ปรบั ปรงุ แนวทางปฏบิ ตั ิ ใหค้ วามรู้ 4 โรคตดิ เชอิ้ อบุ ตั ใิ หม/่ อบุ ตั ซิ ำ้� ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู ติ า้ นทานตำ�่ ครอบคลมุ ทกุ พน้ื ทบ่ี รกิ าร 10 บคุ ลากรทส่ี มั ผสั โรคตดิ ตอ่ การใหว้ คั ซนี 4 บง่ ชกี้ ารระบาดและสอื่ สาร สำ� หรบั ผปู้ ว่ ย บคุ ลากร ผมู้ าเยอื น 7 การสนบั สนนุ จากผนู้ ำ� การจดั การสง่ิ แวดลอ้ ม จดั การและควบคมุ การระบาด บคุ ลากร ทรพั ยากร ระบบสารสนเทศ ใหค้ วามรู้ มอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบ อำ� นาจตดั สนิ ใจ 9 กลไกดำ� เนนิ งานและประสานงาน บคุ ลากร ผปู้ ว่ ย ครอบครวั ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ย 5 ทรพั ยากร รว่ มมอื กบั หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง พยาบาลควบคมุ การตดิ เชอื้ การตดิ เชอ้ื ตำ�่ ทสี่ ดุ คณุ สมบตั ิ บทบาทหนา้ ที่ การใชม้ าตรการควบคมุ หรอื ศกึ ษา 84 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-4.2 การปฏบิ ตั ิเพื่อการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื (Infection Prevention Practices) องค์กรสรา้ งความมน่ั ใจว่ามกี ารปฏบิ ตั ทิ ่เี หมาะสมเพ่อื การป้องกนั การตดิ เช้อื จากบรกิ ารสุขภาพ. ก. การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ ทั่วไป ข. การปอ้ งกนั การติดเช้อื ในกลุ่มเฉพาะ 1 การปฏบิ ตั เิ พอื่ ลดความเสย่ี งจากการตดิ เชอื้ ลดความเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอ้ื ทส่ี ำ� คญั ขององคก์ ร เชน่ การตดิ เชอื้ แผลผา่ ตดั การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจ standard precautions, isolation precautions, sterilization, scope 1 การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ reprocessing, single-use devices reprocessing (if permitted) การควบคมุ สงิ่ แวดลอ้ ม การตดิ เชอื้ จากการใหส้ ารนำ้� และการตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด โครงสรา้ งอาคารสถานท่ี การควบคมุ สภาพแวดลอ้ มดว้ ย การดแู ลผปู้ ว่ ยกลมุ่ พเิ ศษ 2 ผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ ซง่ึ ตดิ ตอ่ ไดท้ างโลหติ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู ติ า้ นทานตำ�่ 2 มาตรการทางวศิ วกรรมและการบำ� รงุ รกั ษาเพอ่ื ปอ้ งกนั การจดั การกบั การตดิ เชอื้ ดอื้ ยาและการตดิ เชอื้ อบุ ตั ใิ หม่ การแพรก่ ระจายเชอื้ มาตรการลดความเสย่ี งระหวา่ งการกอ่ สรา้ ง การแยกพนื้ ทใี่ ชง้ านสะอาดออกจากพน้ื ทป่ี นเปอ้ื น การลดความเสยี่ งจากการตดิ เชอ้ื ในพน้ื ทเ่ี ปา้ หมายสำ� คญั หอ้ งผา่ ตดั หอ้ งคลอด ผปู้ ว่ ยหนกั หอผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามแออดั การดแู ลเจา้ หนา้ ทที่ ส่ี มั ผสั เชอ้ื 3 หอ้ งฉกุ เฉนิ หอ้ งตรวจผปู้ ว่ ยนอกสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามตา้ นทานตำ่� หนว่ ย 3 สมั ผสั เลอื ด/สารคดั หลง่ั จากผปู้ ว่ ย ตดิ เชอ้ื จากการทำ� งาน ซกั ฟอก หนว่ ยจา่ ยกลาง โรงครวั หนว่ ยกายภาพบำ� บดั หอ้ งเกบ็ ศพ การตดิ เชอ้ื ตำ�่ ทสี่ ดุ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 85

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-4.1 ระบบการปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเช้ือ (IC.1) องคก์ รจดั ใหม้ รี ะบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื รวมถงึ ระบบเฝา้ ระวงั และตดิ ตาม ทเี่ หมาะสมกบั บรบิ ท ได้รบั การสนับสนนุ อย่างเพียงพอ และมกี ารประสานงานท่ดี ี. ก. ระบบการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เช้อื (1) มีคณะกรรมการท่ีประกอบด้วยสหวิชาชีพท่ีได้รับมอบหมายให้ท�ำหน้าท่ี ออกแบบ/ก�ำกับดูแลระบบป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อ. คณะกรรมการก�ำหนดเป้าประสงค์ วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ มาตรการ พร้อมทั้ง วางแผน ประสานงาน ติดตามประเมนิ ผลการปฏบิ ัติและสรุปผลการดำ� เนนิ งานเพือ่ น�ำมาปรบั ปรุง. (2) มกี ารวเิ คราะหค์ วามเสย่ี ง/โอกาสเกดิ การตดิ เชอื้ ทคี่ รอบคลมุ ทกุ บรกิ ารและทกุ พน้ื ท่ี ทม่ี ผี ลตอ่ ผปู้ ว่ ย เจา้ หนา้ ท่ี และผู้มาเยือน โดยค�ำนึงถึงลักษณะของงาน ลักษณะของกลุ่มผู้ป่วยและหัตถการ. การวิเคราะห์ควร ครอบคลมุ ถึงหน่วยงานจ้างเหมาภายนอก และการติดเชือ้ ทมี่ คี วามสำ� คญั ทางระบาดวิทยา. (3) องค์กรออกแบบระบบป้องกันและควบคุมการติดเช้ือบนพื้นฐานของความรู้ทางวิชาการ และการปฏิบัติซึ่ง เปน็ ทีย่ อมรับ ตลอดจนสอดคลอ้ งกับปญั หาการตดิ เชือ้ สำ� คญั ขององคก์ ร. 86 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (4) องคก์ รกำ� หนดนโยบายและเกณฑป์ ฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร ครอบคลมุ ประเด็นตอ่ ไปน้:ี l การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำ� แหนง่ จำ� เพาะ/เกย่ี วกบั อปุ กรณจ์ ำ� เพาะ เชน่ การตดิ เชอ้ื แผลผา่ ตดั การตดิ เชอื้ ระบบทาง เดนิ หายใจ การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ การตดิ เชอื้ จากการใหส้ ารนำ�้ และการตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด; l มาตรการเพื่อจัดการและควบคุมการแพรก่ ระจายของเชือ้ ดอ้ื ยา26; l มาตรการรบั มือกบั โรคติดเช้ืออุบัติใหม่ อบุ ตั ิซ�้ำ; l การดแู ลและป้องกันการตดิ เช้อื ในผปู้ ว่ ยท่ีมภี มู ติ ้านทานต่ำ� ; l การปอ้ งกนั การสมั ผสั เลอื ดและสารคดั หลง่ั ในระหวา่ งปฏบิ ตั งิ าน การดแู ลบคุ ลากรทส่ี มั ผสั เลอื ด สารคดั หลงั่ หรอื โรคตดิ ต่อ และมมี าตรการทป่ี ้องกนั ไม่ให้เกดิ การแพร่กระจายของเชอ้ื ในวงกวา้ ง (ในกรณีเป็น โรคท่รี ะบาดได้งา่ ย); l การให้บุคลากรไดร้ ับวคั ซีนปอ้ งกันโรคตามมาตรฐานทีแ่ นะน�ำโดยองคก์ รวชิ าชีพ. (5) องคก์ รมคี วามรว่ มมอื และการประสานงานทดี่ ใี นการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ภายในองคก์ รทว่ั ทง้ั องคก์ ร รว่ มกบั พนั ธมติ ร ผปู้ ว่ ย และครอบครวั . ระบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชือ้ ประสานกลมกลนื และเปน็ สว่ น หน่งึ ของโปรแกรมการพฒั นาคุณภาพและความปลอดภยั โดยรวมขององคก์ ร. 26 การควบคมุ การแพรก่ ระจายของเชอ้ื ดอ้ื ยา เชน่ การเฝา้ ระวงั เชอ้ื ดอ้ื ยา การสอ่ื สารขอ้ มลู แกเ่ จา้ หนา้ ทแ่ี ละผปู้ ว่ ย/ญาติ การปฏบิ ตั ติ ามหลกั contact precautions อยา่ งเคร่งครดั การดแู ลสิ่งแวดล้อมของผปู้ ว่ ย ขอ้ พึงระวงั ในขณะเคล่อื นย้ายหรือส่งต่อผปู้ ว่ ย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 87

ตอนท่ี II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล (6) การปอ้ งกนั และควบคุมการติดเช้ือครอบคลมุ ทกุ พน้ื ทีบ่ ริการส�ำหรับผปู้ ว่ ย บคุ ลากร และผูม้ าเยือน รวมไป ถงึ การจัดการสิง่ แวดล้อม. (7) ผนู้ ำ� สนบั สนนุ ระบบปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ โดยจดั ใหม้ บี คุ ลากรทมี่ คี วามสามารถ มที รพั ยากรเพยี งพอ และมีระบบสารสนเทศทร่ี องรบั การท�ำงาน. (8) องคก์ รใหค้ วามรเู้ กยี่ วกบั การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ แกบ่ คุ ลากร แพทย์ ผปู้ ว่ ย ครอบครวั และผดู้ แู ล ผปู้ ่วย. (9) องคก์ รจดั ให้มีกลไกดำ� เนนิ งานและประสานงานกจิ กรรมป้องกนั และควบคุมการตดิ เชื้อทง้ั หมด โดยมีแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าทห่ี อ้ งปฏิบัตกิ าร และนกั จดั การด้านส่ิงแวดลอ้ ม เขา้ มามีส่วนร่วม. (10) มีพยาบาลควบคมุ การตดิ เช้อื (ICN) อย่างนอ้ ยหนึ่งคน โดย ICN ควรมจี ำ� นวนทเ่ี หมาะสมกับจำ� นวนเตยี ง ของโรงพยาบาล ท�ำหน้าที่รับผิดชอบการด�ำเนินงานระบบป้องกันและควบคุมการติดเช้ือ. ผู้ท�ำหน้าท่ีน้ีมี คณุ สมบัติที่เหมาะสม ผ่านการศึกษา ฝึกอบรม ประสบการณ์ และมีการก�ำหนดบทบาททช่ี ดั เจน โดยมี อำ� นาจทจ่ี ะใชม้ าตรการควบคมุ การตดิ เชอ้ื หรอื ดำ� เนนิ การศกึ ษาเมอื่ รบั รวู้ า่ จะมอี นั ตรายเกดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ว่ ยหรอื บคุ ลากรของโรงพยาบาล.27 27 นอกจาก ICN แล้ว องคก์ รควรพจิ ารณาใหม้ ี infection control practitioner ซง่ึ เปน็ แพทย/์ นักเทคนคิ การแพทย์ ที่เข้าใจเรื่องการป้องกนั และควบคมุ การตดิ เช้ือ เพอ่ื เข้ามาร่วมทำ� งานเป็นทมี กับ ICN 88 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล ข. การเฝา้ ระวงั และควบคมุ การติดเชือ้ (1) องค์กรเฝ้าระวังการตดิ เชอื้ จากบริการสขุ ภาพในเชิงรกุ จากล�ำดบั ความส�ำคญั ท่รี ะบไุ ว้โดยใชค้ �ำจำ� กัดความที่ เป็นมาตรฐาน วิธีการเฝ้าระวังและการวิเคราะห์ซ่ึงเป็นที่ยอมรับทางวิชาการและสอดคล้องกับบริบทของ องค์กร ครอบคลมุ ตลอดภาวะต่อเนอ่ื งของการดูแล รวมทั้งติดตามแบบแผนการด้ือยาของเชื้อจุลชพี และ ประสานกับระบบรายงานโรคตามท่ีกฎหมายกำ� หนด. (2) องคก์ รมกี ระบวนการในการวนิ ิจฉัยและยืนยันเม่อื สงสยั การติดเชื้อจากบริการสขุ ภาพอย่างรวดเร็ว ส�ำหรบั ผู้ป่วยซึ่งไมไ่ ด้มีระบบการเฝ้าระวังไปข้างหน้าในข้อ (1). (3) องค์กรใช้ผลของการเฝ้าระวังเพื่อให้ข้อมูลแก่ผู้ให้การดูแลผู้ป่วย เพ่ือบ่งชี้การระบาด ปรับปรุงระบบการ ปอ้ งกนั และควบคุมการตดิ เชือ้ ปรบั ปรุงวธิ กี ารปฏิบตั แิ ละป้องกันการติดเช้อื ในลกั ษณะเดียวกนั และเพอื่ ให้ ความรแู้ กบ่ ุคลากร. (4) องคก์ รจดั ทำ� แนวทางการบง่ ชก้ี ารระบาดและนำ� ไปปฏบิ ตั ิ มกี ารระบกุ ารระบาดในลกั ษณะของบคุ คล สถานที่ เวลา และสื่อสารขอ้ มลู ใหห้ นว่ ยงานท่ีเกยี่ วขอ้ ง. (5) องคก์ รมอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบพรอ้ มดว้ ยทรพั ยากรและอำ� นาจตดั สนิ ใจทเ่ี พยี งพอ เพอ่ื จดั การและควบคมุ การ ระบาด โดยร่วมมือกบั หน่วยงานที่มอี ำ� นาจหนา้ ทีเ่ กย่ี วข้อง. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 89

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-4.2 การปฏิบตั ิเพือ่ การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2) องค์กรสรา้ งความม่ันใจวา่ มกี ารปฏิบตั ิทเี่ หมาะสมเพอ่ื การป้องกนั การตดิ เช้อื จากบริการสขุ ภาพ. ก. การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ท่ัวไป (1) มกี ารจดั ทำ� ระเบยี บปฏิบตั ใิ นการลดความเสีย่ งจากการติดเชอ้ื และน�ำไปปฏบิ ตั ิ ดงั ตอ่ ไปน:้ี l การใช้ standard precautions28 และ isolation precautions; l การท�ำความสะอาด ท�ำลายเชอื้ และท�ำใหป้ ราศจากเชือ้ ; l การ reprocess กลอ้ งส่องอวยั วะต่างๆ ท่ีใชใ้ นการวินจิ ฉัยและรักษาเพือ่ น�ำกลบั มาใชใ้ หม่; l การจัดการกับวัสดุที่หมดอายุ และการน�ำอุปกรณ์การแพทย์ท่ีออกแบบเพื่อใช้คร้ังเดียวกลับมาใช้ใหม่ (ถ้าสามารถน�ำมาใชไ้ ด้)29. 28 Standard precautions คอื ชดุ ของการปฏบิ ตั พิ นื้ ฐานเพอื่ ลดความเสยี่ งในการแพรก่ ระจายเชอ้ื ทใี่ ชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ยทกุ ราย ไมว่ า่ ผปู้ ว่ ยนน้ั จะมกี ารตดิ เชอื้ หรอื มอี าการหรอื ไม่ อาทิ การทำ� ความสะอาดมอื (hand hygiene) การใชเ้ สอื้ ผา้ และอปุ กรณป์ อ้ งกนั สว่ นบคุ คล การปอ้ งกนั การถูกเข็มหรือวัสดุมีคมอื่นทิ่มต�ำ สุขอนามัยเก่ียวกับการไอจาม การท�ำความสะอาดสิ่งแวดล้อม การจัดการเสื้อผ้าและเครื่องนอนผู้ป่วย การจดั การขยะ การจดั การเครอ่ื งมอื ทใ่ี ชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ย 29 การใช้งานเครอ่ื งมือและอุปกรณท์ างการแพทยซ์ �ำ้ จะเกดิ ขน้ึ ไดภ้ ายใตเ้ งอ่ื นไขทสี่ อดคล้องกบั ค�ำแนะนำ� การใชง้ านจากผู้ผลิตและมาตรฐานการ ปฏิบัติที่เป็นที่ยอมรับ การจัดการครอบคลุมถึง: การก�ำหนดชนิดของวัสดุอุปกรณ์ที่อนุญาตให้ใช้งานซ้�ำได้ จ�ำนวนคร้ังสูงสุดท่ีจะใช้ซ�้ำได้ ลกั ษณะทางกายภาพทบี่ ง่ ชว้ี า่ วสั ดอุ ปุ กรณน์ นั้ ไมค่ วรนำ� มาใชซ้ ำ้� แลว้ กระบวนการทำ� ความสะอาดวสั ดอุ ปุ กรณน์ นั้ ระบบเฝา้ ระวงั ความปลอดภยั ในการใชง้ านวสั ดุอปุ กรณ์น้นั 90 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (2) มกี ารควบคุมส่ิงแวดล้อมเพื่อลดความเส่ียงในการแพรก่ ระจายเช้ือโรคและการปนเปื้อนในสิง่ แวดลอ้ ม: l จดั โครงสรา้ งอาคารสถานที่ วางระบบการควบคมุ สภาพแวดลอ้ มโดยใชว้ ธิ กี ารและอปุ กรณท์ เ่ี หมาะสม30 และบ�ำรุงรกั ษาอาคารสถานที่ เพือ่ ป้องกนั การแพรก่ ระจายส่งิ ปนเปอ้ื นและเชื้อโรค; l ประเมนิ ความเสยี่ งในการตดิ เชอ้ื และผลกระทบอน่ื ทเี่ กดิ จากงานกอ่ สรา้ ง ตกแตง่ ปรบั ปรงุ และรอื้ ทำ� ลาย สง่ิ กอ่ สรา้ ง แล้ววางมาตรการเพอ่ื ลดความเสี่ยงทจี่ ะเกดิ ขึ้น; l แยกบรเิ วณใช้งานท่สี ะอาดจากบรเิ วณปนเปอ้ื น. (3) มกี ารระบพุ น้ื ทที่ ำ� งานทต่ี อ้ งใสใ่ จในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื และมกี ารดำ� เนนิ การเพอ่ื ลดความเสยี่ ง ต่อการตดิ เชื้อตามมาตรการทีก่ �ำหนด โดยพน้ื ที่ท่ีควรใหค้ วามสำ� คัญ ได้แก:่ l ห้องผ่าตัด; l หอ้ งคลอด; l หอผปู้ ว่ ยวกิ ฤติ; l หอผปู้ ว่ ยอายุรกรรม ศลั ยกรรม กุมารเวชกรรม โดยเฉพาะพน้ื ทท่ี ม่ี คี วามแออดั ; l หน่วยบรกิ ารฉุกเฉิน; l หน่วยตรวจผู้ป่วยนอก โดยเฉพาะส�ำหรับผู้ป่วยความต้านทานต�่ำ ผู้ป่วยวัณโรคที่ยังไม่ได้รับการรักษา เพียงพอ และผู้ปว่ ยเด็ก; 30 การควบคมุ สภาพแวดลอ้ ม เชน่ positive pressure ventilation system, negative pressure ventilation system, biological hoods in laboratories, การจดั การการไหลของอากาศ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 91

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล l หนว่ ยซกั ฟอก; l หน่วยจา่ ยกลาง; l โรงครัว; l หน่วยกายภาพบำ� บดั ; l ห้องเกบ็ ศพ. ข. การปอ้ งกนั การตดิ เชื้อในกลุ่มเฉพาะ (1) มีการด�ำเนินการเพื่อลดความเส่ียงของการติดเชื้อที่ส�ำคัญขององค์กร เช่น การติดเช้ือแผลผ่าตัด การ ตดิ เชื้อระบบทางเดนิ หายใจ การติดเช้ือระบบทางเดนิ ปสั สาวะ การติดเช้อื จากการให้สารนำ้� และการตดิ เชอื้ ในกระแสเลือด. (2) มีระเบยี บปฏบิ ัติในการดแู ลผู้ป่วยทตี่ ิดเช้ือซง่ึ ติดตอ่ ไดท้ างโลหิตและผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู ติ า้ นทานต�ำ่ การจัดการกับ การตดิ เชอื้ ทด่ี ้ือยาและการติดเชอื้ ที่อุบตั ขิ นึ้ ใหม.่ (3) มกี ารกำ� หนดขน้ั ตอนในการดแู ลเจา้ หนา้ ทท่ี ส่ี มั ผสั เลอื ด/สารคดั หลงั่ จากผปู้ ว่ ย หรอื เจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคจากการ ทำ� งาน. มีมาตรการป้องกนั ไมให้เกิดการแพรก่ ระจายของเช้อื ตอ่ จากเจา้ หนา้ ทผ่ี ู้ติดเชอื้ . 92 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS) II-5.1 ระบบบรหิ ารเวชระเบียน (Medical Record Management System) องคก์ รจดั ให้มรี ะบบบรหิ ารเวชระเบียนที่มปี ระสทิ ธิภาพเพื่อตอบสนองความตอ้ งการของผ้เู กย่ี วข้องทุกฝ่าย. ก. การวางแผนและออกแบบระบบ ข. การรกั ษาความปลอดภยั และความลบั 1 เปา้ หมายของการบนั ทกึ เวชระเบยี น การจดั เกบ็ เวชระเบยี น เหมาะสม รกั ษาความลบั ปลอดภยั จากการสญู หาย/เสยี หาย การสอ่ื สาร ความตอ่ เนอ่ื ง การประเมนิ คณุ ภาพ 1 ทางกายภาพ ปอ้ งกนั การแกไ้ ขดดั แปลง/เขา้ ถงึ /ใช้ โดยผไู้ มม่ หี นา้ ที่ การรกั ษาและทำ� ลายตามกฎหมายและระเบยี บ 2 ประเมนิ ความตอ้ งการ ออกแบบ นโยบายและแนวปฏบิ ตั ใิ นการรกั ษาความลบั ระบบ ผใู้ หบ้ รกิ าร ผบู้ รหิ าร บคุ คล/หนว่ ยงานภายนอก 2 ผมู้ สี ทิ ธเิ ขา้ ถงึ ขอ้ มลู ทเ่ี ขา้ ถงึ ได้ ขอ้ มลู ทเี่ กบ็ ในคอมพวิ เตอร์ 5 การเปดิ เผยขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย วธิ ปี ฏบิ ตั เิ มอ่ื มกี ารละเมดิ ประเมนิ 3 ขอ้ กำ� หนด 3 การใหค้ วามรแู้ กบ่ คุ ลากร และปรบั ปรงุ 4 ผมู้ สี ทิ ธบิ นั ทกึ สญั ญลกั ษณแ์ ละคำ� ยอ่ ความรบั ผดิ ชอบในการรกั ษาความลบั การทวนสอบคำ� สง่ั ดว้ ยวาจา บนั ทกึ รหสั จดั ทำ� ดชั นี รหสั โรคและหตั ถการมาตรฐาน 4 การใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ถงึ ขอ้ มลู ในเวชระเบยี นของตน ประมวลเปน็ สารสนเทศ วธิ กี ารบนั ทกึ การแจง้ เตอื นขอ้ มลู สำ� คญั บนั ทกึ ความกา้ วหนา้ การดำ� เนนิ การ บนั ทกึ เหตกุ ารณส์ ำ� คญั มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 93

ตอนที่ II ระบบงานสำ� คญั ของโรงพยาบาล II-5.2 เวชระเบียนผู้ปว่ ย (Patient Medical Record) ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอส�ำหรับการส่ือสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และ การใชเ้ ป็นหลักฐานทางกฎหมาย. 1 2 บันทึกเวชระเบียนมขี ้อมูลเพยี งพอสำ� หรับ ทบทวนเวชระเบียนเปน็ ระยะ  การระบุตัวผูป้ ่วย ประเมินความสมบูรณ์  มขี อ้ มูลสนับสนนุ การวนิ ิจฉยั โรค ความถกู ตอ้ ง  ประเมนิ ความเหมาะสมของการดแู ลรกั ษา  ทราบความเป็นไป การเปล่ียนแปลง และผลการรกั ษา การบันทึกในเวลาทกี่ �ำหนด  เอือ้ ตอ่ ความต่อเนื่องในการดูแล  ให้รหัสได้อย่างถกู ต้อง  การบันทกึ ทถ่ี กู ตอ้ ง การใชเ้ ปน็ หลักฐานทางกฎหมาย  การประเมนิ คุณภาพการดูแลผู้ปว่ ย 94 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4