คู่มือการช่วยส่องกล้อง

คูม่ ือการเรียนรู้ • อุปกรณ์และการช่วยแพทย์ ทาหตั ถการการส่องกลอ้ ง • ระบบทางเดินอาหาร • ท่อทางเดินน้าดี และท่อตบั อ่อน สุชาติ สวสั ด์สิ ุขโข

คำนำ ค่มู อื น้ีจดั ทาข้นึ เพื่อไวเ้ ป็นแนวทางในการเรียนรู้ ชนิดของเคร่ืองมอื และอปุ กรณ์ และการช่วยหัตถการในแบบฉบบั ทีเ่ ขา้ ใจงา่ ย โดยเฉพาะผทู้ กี่ าลงั ศกึ ษาและผูท้ เี่ ริ่มทางาน ในหน่วยงาน การส่องกลอ้ งในระบบทางเดินอาหาร ท่อทางเดินน้าดีและท่อตบั ออ่ น ผจู้ ดั ทาหวงั เป็นอยา่ งยิ่งวา่ จะทาใหเ้ กิดประโยชน์ สาหรบั ผทู้ ่กี าลงั เรียนรู้เก่ียวกบั การช่วย ในการทาหัตถการ ในส่วนของการส่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหาร ทอ่ ทางเดินน้าดีและ ตบั ออ่ น ขอขอบพระคณุ คณะอาจารยท์ กุ ท่านที่ให้ความรู้ และประสบการณ์ รวมถงึ เอกสารอา้ งองิ ตา่ งๆ ทีท่ าใหส้ ามารถทาคมู่ อื ฉบบั ยอ่ น้ีออกมา

สำรบำญ 1. ส่วนตา่ งๆของกลอ้ งส่องตรวจ 5. เครื่องมอื และอปุ กรณ์ทางดา้ นการส่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหาร 11. การทาหตั ถการเปลย่ี นสาย Gastrostomy Tube 12. หตั ถการการใส่สายให้อาหารทางกระเพาะอาหารผ่านทางหน้าทอ้ ง 15. Treatment of Achalasia 17. อปุ กรณแ์ ละเครื่องมือร่วมทใี่ ชใ้ นการทา POEM 18. การขยายหลอดอาหาร Dilatation of Esophagus 23. การใส่ท่อขยายชนิดโลหะสาหรับหลอดอาหารและทางเดินอาหารส่วนตน้ 25. การใส่ท่อขยายชนิดโลหะในลาไส้ Colonic Stent 27. Polypectomy 29. หตั ถการเทคนิคการทา Endoscopic mucosal resection (EMR) 31. Endoscopic submucosal dissection (ESD) 32. Endoscopic Jejunal Feeding Tube 35. Endo Loop / Loop Cutter 37. Esophageal Variceal LigationI ( EVL ) 39. Glue Injection 40. Sengstaken-Blakemore Tube 43. อปุ กรณท์ ีใ่ ชใ้ นการวนิ ิจฉัยและรักษาโรคระบบทางเดนิ น้าดี และตบั ออ่ น 55. การส่องกลอ้ งตรวจทอ่ ทางเดนิ น้าดีและตบั อ่อน ( ERCP ) 62. การเตรียมความพรอ้ มของหอ้ ง และ อุปกรณ์

ควำมรู้และเทคนคิ ในกำรช่วยแพทย์ ENDOSCOPE เจา้ หนา้ ท่ีหอ้ งส่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหารจะตอ้ งมคี วามรู้ การฝึกทกั ษะ ความสามารถ เก่ียวกบั เทคนิคการชว่ ยแพทยใ์ นการทาหตั ถการเกี่ยวกบั การส่องกลอ้ งของระบบทางเดินอาหาร และเรียนรู้เครื่องมือตา่ งๆ และการดแู ลเครื่องมอื ในการทาหัตถการส่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหาร และใหบ้ ริการผปู้ ่ วยท่ีมารับบริการ ท้งั ในระยะก่อน ขณะ และหลงั การส่องกลอ้ งระบบทางเดิน อาหาร ซ่ึงหมายถึง พยาบาลและเจา้ หนา้ ท่ีที่เกี่ยวขอ้ งกบั หอ้ งส่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหาร จะตอ้ ง ดแู ลผปู้ ่ วยท่มี ารบั บริการไดต้ ลอดเวลา เพอ่ื ลดความเสี่ยงทีอ่ าจเกิดข้ึนกบั ผปู้ ่ วยทม่ี ารับบริการ ชว่ ย ให้ผปู้ ่ วยทีม่ ารับบริการปลอดภยั และไดร้ ับการพยาบาลท่มี ีคุณภาพอยา่ งดีท่ีสุด ดงั น้นั จึงตอ้ งมกี ารฝึกฝน เรียนรู้กนั อยูอ่ ยา่ งต่อเน่ือง เพือ่ ใหเ้ กิดความคล่องตวั ในการทางาน โดยการเรียนรู้ จากผทู้ ่ีมปี ระสบการณใ์ นการชว่ ยแพทยส์ ่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหาร เพราะจะทา ให้ผูเ้ รียนรู้ เข้าใจ และสามารถปฏิบตั ิงานได้ รวมถึงการหาความรู้ท้งั ในและนอกสถานที่ อย่าง ตอ่ เน่ือง เพื่อทจ่ี ะไดเ้ พมิ่ พูนความรูแ้ ละทกั ษะจะไดน้ ามาใชป้ ระโยชน์ไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง ในปัจจุบนั มีกลอ้ งท่ีใชใ้ นการส่องกลอ้ งระบบทางเดินอาหารอยหู่ ลายชนิด และยงั มีหลาย บริษทั ท่ีนาเสนอแข่งขนั กนั อยูใ่ นทอ้ งตลาด ดงั น้นั การเลือกซ้ือคงตอ้ งข้นึ อยูก่ บั หลายปัจจยั ในการ เลือกใช้ของแต่ละโรงพยาบาล แต่สิ่งหน่ึงท่ีบริษทั กลอ้ งท่ีออกแบบมาโครงสร้างของกลอ้ งมกั จะ คลา้ ยๆกนั ดงั น้นั จงึ ตอ้ งศกึ ษาลกั ษณะและกลไกของกลอ้ ง โดยรวมดงั ท่จี ะกลา่ ว กลอ้ งในปัจจบุ นั น้ี เป็นกลอ้ งชนิด ทเี่ รียกว่า Flexible Video Scope เป็นกลอ้ งรุ่นใหม่ ท่ี สามารถมองเหน็ ผ่าน Monitor ทาใหแ้ พทยแ์ ละผชู้ ่วยมองเหน็ ภาพ ในขณะทาหัตถการไปพร้อมๆ กนั จึงทาให้การรกั ษาทาไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว และมคี วามปลอดภยั มากยิง่ ข้นึ และไดม้ ีการนาเทคโนโลยี ใหม่ เขา้ มาใชใ้ นการส่องกลอ้ งร่วมดว้ ย หรือทเ่ี รียกวา่ AI ยอ่ มาจาก Artificial Intelligence คือ ปัญญาประดษิ ฐ์ โปรแกรมทีถ่ กู เขียนและพฒั นาให้มีความฉลาด มีความสามารถคดิ วิเคราะห์ วางแผน และตดั สินใจได้ จากการประมวลผลของฐานขอ้ มูล และยงั สามารถดดั แปลงการ ประมวลผล ประยกุ ต์ ให้เป็นไปตามสถานการณ์ตา่ งๆ ร่วมได้

1 ส่วนประกอบของกล้องแบ่งได้เป็ น 4 ส่วน คือ 1. Light source and processor เคร่ืองกาเนิดแสงในปัจจุบันมีหลอดไฟอยู่ 2 ชนิด คือ Halogen lamp และ Xenon lamp โดยทวั่ ไป Xenon lamp จะให้แสงสว่างมากกว่า Halogen lamp และมีราคาแพงกว่า ระบบของ การส่งภาพที่มีอยู่ 2 ระบบคือ RGB System และ REAL Color System แต่ REAL Color System จะสามารถแยกสีได้ชัดเจนกว่า RGB system ทาให้เวลาดูภาพท่ีจอมอนิเตอร์ จะชัดเจนและ สบายตากว่า 2. Universal Cord คือสายท่เี ช่ือมต่อระหวา่ ง Light Guide Connector Section กบั Control Section บางรุ่นของ กลอ้ งสายจะหมนุ ได้ 180 องศาทาใหส้ ายไมม่ ว้ นเป็นเกลียวขณะท่ีบิดกลอ้ ง

2 3. Control section เป็นส่วนทค่ี วบคุมการทางานตา่ งๆ ของกลอ้ ง ประกอบดว้ ย - Angulation control knobs เป็นกลไกการควบคมุ การเปล่ียนทศิ ทางของกลอ้ งในส่วน ของ bending section ซ่ึงมีลกั ษณะ เป็นวงลอ้ 2 วง ซอ้ นกนั วงลอ้ วงใหญจ่ ะควบคมุ การหมนุ ข้นึ ลง (up-down) ส่วนวงลอ้ วงเล็ก จะควบคุมการเล้ียว ซ้าย-ขวา (left-right) แต่ละวงลอ้ จะมีคนั บงั คบั ที่ เรียกว่า (locking lever) ติดอยขู่ า้ งๆ ทาหนา้ ทล่ี ๊อกวงลอ้ ใหญใ่ หอ้ ยูใ่ นตาแหน่งทตี่ อ้ งการ คนั บงั คบั น้ี จะมอี กั ษร (F) พร้อมกบั ลูกศรช้ีไปขา้ งหนา้ - Suction valve / air-water เป็ นป่ ุม 2 ป่ ุมวางเรียงกนั ตามแนวด้านหน้าของตัว Control section ควบคุมโดยใชม้ อื ซา้ ย ป่ มุ บนถา้ กดลงจะเป็น suction ป่ มุ ลา่ งถา้ ปิ ดรูจะเป็นการเป่ าลม แตถ่ า้ กดลงจะเป็ นการพ่นน้า - Channel opening or working channel อาจมีช่องเดียวหรือ 2 ช่อง เป็นช่องท่ีใส่อุปกรณ์ ต่างๆผ่านเขา้ ไปในตวั กลอ้ งหรือฉีดน้าลา้ ง * กลอ้ งบางรุ่นจะมีตวั water jet ไวต้ อ่ กบั เคร่ืองปั๊มน้า สาหรบั ไวล้ า้ งโดยไมต่ อ้ ง ผา่ นชอ่ ง working channel

3 4. Insertion tube เป็นส่วนท่ีสอดเขา้ ไปใน lumen ของระบบทางเดินอาหาร มีผิวเรียบ สีดา มีขีดและตวั เลข กากบั เพื่อบอกระยะ ส่วนปลายของกลอ้ งเรียกว่า bending section ยาวประมาณ 9-10 c.m.ส่วนน้ีจะ ถูกห่อหุ้มด้วยยางพิเศษ ยืดหยุน่ ได้ดี ทางานร่วมกบั ตวั Control ของ Angulation Control Knobs & Lock ส่วนปลำยของกล้องระบบทำงเดนิ อำหำรมีอยู่ 2 ชนิด คือ 1. End viewing คือชนิดของกล้องท่ีมีสัญญาณภาพอยู่ด้านหน้าของกล้องส่องตรวจ โดยตรงปลายสุดของกลอ้ ง Distal end จะมีเลนส์และไฟ light guide ท่อพ่นน้า พ่นลม air / water ช่องดูดและชอ่ งใส่เคร่ืองมอื suction channel / Instrument channel

4 2. Side viewing คอื กลอ้ งชนิดท่ีส่องมีสญั ญาณภาพ ทางดา้ นขา้ งซ่ึงส่องเป็นมมุ ต้งั ฉาก กบั แนวแกนของกลอ้ ง เรียกวา่ กลอ้ ง Duodenoscope ใชส้ าหรบั ทา Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) ซ่ึงมกี ลไกพเิ ศษที่สามารถยกหรือกระดกเครื่องมือทีจ่ ะใส่เขา้ ไปในท่อทางเดินน้าดี ซ่ึง เรียกว่า forceps raiser elevator ปัจจบุ นั มีการพฒั นาบริเวณของปลายกลอ้ ง เนื่องจากการลา้ งท่ีทา ความสะอาดยาก อาจทาใหก้ ารลา้ งไมส่ ะอาด จะทาให้เกิดการตดิ เช้ือกบั ผปู้ ่ วยได้ จึงมกี ารพฒั นาให้ สามารถถอดตวั หุ้มปลายกลอ้ งออกได้ เพื่อให้ลา้ งไดส้ ะอาด ลดการตดิ เช้ือทจ่ี ะเกิดข้ึนได้

5 เครื่องมือและอปุ กรณ์ทำงด้ำนกำรส่องกล้องระบบทำงเดนิ อำหำรและตับอ่อน - Biopsy forceps เป็นสายยาวทีส่ ามารถใส่ ผ่านกลอ้ งของระบบทางเดิน อาหารทม่ี ีลกั ษณะ เหมือน ปากคีบ ใชส้ าหรับตดั ชิน้ เน้ือ ในระบบทางเดินอาหาร เพ่อื ตรวจหาเซลลม์ ะเร็ง ในรายที่ มีเน้ืองอก แผลเร้ือรัง หรือมี mucosa ผิดปกตเิ พอ่ื นาไปตรวจวนิ ิจฉยั ทางพยาธิสภาพ และยงั ตรวจหา เช้ือ Helicobacter Pylori ท่ที าใหเ้ กิดแผลในกระเพาะอาหารและลาไส้เล็ก ความยาวข้นึ อยูก่ บั ชนิด ของกลอ้ งท่ใี ชง้ าน การใส่สาย biopsy forceps เขา้ ไปในช่อง instrument channel จะตอ้ งปิ ดใหแ้ น่น เพ่อื ไมใ่ หม้ กี าร เปิ ดอา้ ในระห่างท่ีใส่ผา่ นกลอ้ งลงไป เพราะจะทาให้เกดิ ความเสียหายกบั กลอ้ งส่องตรวจได้ - Injection Needle เป็ นสายท่ีมีลักษณะเป็ นเส้นยาวไวส้ าหรับฉีดยา หรือสารละลายต่างๆ ในการทา หัตถการการส่องกล้องโดยผ่าน Instrument Chanal ของกล้องส่องตรวจ ใน ปัจจบุ นั ทใี่ ชม้ ีขนาดความยาวอยู่ 2 แบบคอื 180 cm. สาหรับใชก้ ารตรวจ ระบบทางเดินอาหารส่วนบนและ 240 cm. ใช้สาหรับทางเดิน อาหารส่วนลา่ ง ขนาดของปลายเข็มมคี วามยาวของปลายเข็มที่ใช้อยู่ มคี วามยาวอยทู่ ่ี 4 mm. และ 6 mm. ขนาดของเข็มท่นี ิยมใชก้ นั มอี ยูด่ งั น้ี No.21 No.23 No.25 และNo.26 ตัวเข็มทาด้วยโลหะต่อกับ catheter อาจทาด้วย plastic, spring coil หรือ teflon เพอื่ ให้เกิดความแข็งแรงและมี flexibility ในขณะทแี่ ทงเขม็ เขา้ ไปในหลอดเลือด โดยจะไมท่ าให้หลอดเลอื ดฉีกขาด ขณะทีแ่ ทงเขม็ เขา้ ไป

6 Hemostatic Clip เป็นโลหะท่ีใชส้ าหรบั หนีบเส้นเลือด หรือในจดุ ทม่ี ีเลอื ดออก และในตา แหน่งทมี่ กี ารตดั ชิน้ เน้ือออกไปเพอ่ื ลดอาการของเลอื ดออกให้ไดม้ ากทส่ี ุด ในปัจจุบนั มี คลิปทใ่ี ชห้ นีบเส้นเลอื ดอยูห่ ลายประเภท เช่น Disposible Clip ทาจาก Palladium มี Handle และ Catheter เพ่อื load clip เขา้ ไปใน tube sheath แตเ่ มอ่ื กางออกแลว้ ไม่สามารถจะปิ ดไดจ้ นกว่าจะไดต้ าแหน่งทตี่ อ้ งการจะหนีบ Disposible Clip ( ZEO Clip ) เป็น clip ชนิดทส่ี ามารถ lode clip เขา้ ไปใน tube sheath เม่ือกางออกแลว้ สามารถ เปิ ด ปิ ด หรือ หมุนได้ จนกว่าจะไดต้ าแหน่งทีต่ อ้ งการจะหนีบ ถา้ ตวั clip หลุดออกจากตวั ดา้ ม clip ก็สามารถ remove clip ท่ยี งั ไม่ไดห้ นีบออกมา lode เขา้ กบั ตวั system ของ clip ใหม่ได้ ดา้ ม clip มีความแขง็ แรงทนทาน Special Clip เป็นตวั หนีบพิเศษท่ีสามารถ เปิ ด หรือ ปิ ด ได้ในระหว่างการใชง้ าน มีขนาดท่ีกวา้ งมากกวา่ Dis.clip ช่วยให้การท่ีจะหนีบในตาแหน่งที่ตอ้ งการได้ง่ายข้ึนเหมาะสาหรับบริเวณที่มีขนาดกวา้ ง และใหญ่ มีขนาดความกวา้ งของคลิปหลายขนาด เช่น 11 mm.,12 mm. / 13 mm. / 16 mm. เป็นตน้

7 OvesCo Clip เป็น clip ทีม่ ีลกั ษณะพิเศษเฉพาะ มีขนาดความกวา้ ง แขง็ แรง และขนาดใหญ่ มกั นิยมใชใ้ น รายทผ่ี ูป้ ่ วยเกิดชอ่ งรอยรัว่ ในระบบทางเดินอาหาร ไวป้ ิ ดรอยรวั่ หรือรอยฉีกขาด และไวห้ นีบบริเวณเสน้ เลือดท่ีมีขนาดใหญ่ เพ่ือหยุดการไหลของเลือดไดเ้ ป็นอยา่ งดี สิ่งท่ีตอ้ งเตรียมในการทาหตั ถการ -Gastroscope -OvesCo clip Set -Grasping forceps Arigator forceps ANCHOR TWIN GRASPER OvesCo clip การประกอบตวั clip เขา้ กบั กลอ้ งส่องตรวจจะทาการประกอบลกั ษณะคลา้ ยๆ กบั การประกอบ EVL จะมลี กั ษณะดงั ภาพ

8 1.เมื่อแพทยใ์ ส่กลอ้ งพรอ้ มประกอบ Clip แลว้ กจ็ ะใส่กลอ้ งเขา้ ไปยงั ตาแหน่งทต่ี อ้ งการ จะใช้ Suction ลองดดู ดวู ่าบริเวณท่จี ะ clip เขา้ มาจนไดข้ อบเขตท่ีตอ้ งการหรือไม่ 2.หรือถา้ บริเวณที่จะตอ้ งการคลปิ มีขนาดกวา้ งไม่ สามารถดูด suction เขา้ มาใน cap ได้ ก็อาจจาเป็นตอ้ งใช้ forceps ทเ่ี ตรียมไวต้ ามลกั ษณะของตาแหนง่ ทจ่ี ะทาการ clip ใส่ผ่านชอ่ ง working channel ของกลอ้ งลงไปชว่ ยจบั ในตาหน่งท่ีตอ้ งการ 3.ยกข้นึ มาพรอ้ ม suction ร่วมดว้ ย และตอ้ งให้แน่ใจว่า ส่วน ปลายของ forceps ทีใ่ ชช้ ่วยจบั ยกเขา้ มาอยใู่ น cap แลว้ กอ่ นทจ่ี ะปล่อย clip มฉิ ะน้นั จะทาให้ clip ติดกบั forceps จะทาให้ไมส่ ามารถถอย กลอ้ งและดึง forceps ออกมาได้ ก็จะเกิดอนั ตรายแก่ผปู้ ่ วยได้ ขอ้ ควรระวงั ! ตอ้ งปิ ด forceps ใหส้ นิททุกคร้งั ในขณะท่ใี ส่ ผา่ นกลอ้ ง เพราะถา้ ไมส่ นิทอาจทาให้เส้นดา้ ยทอ่ี ยใู่ นชอ่ งของ working channel ติดกบั forceps ในขณะที่ใส่เขา้ ไปได้

9 - Hemostatic Bipolar prob เป็นลกั ษณะของสายท่มี ีส่วนปลายของสายมีลกั ษณะเป็นเกลยี ว ไวส้ าหรบั จ้ีหรือห้าม เลือด ปลายสายจะมีตวั ส่ือนาความรอ้ นเพ่ือที่จะไปสมั ผสั ในตาแหน่งท่ีเลือดออก หรือเส้น เลือดท่ีตอ้ งการแลว้ แต่ความเหมาะสม ในการใชง้ านในตาแหน่งต่างๆ เป็นสาย ขนาด 7 -10 fr. ยาวประมาณ 240-350 cm. มที ้งั เป็นแบบท่ีมีเข็ม ไวส้ าหรบั ฉีดยาหา้ มเลือดร่วม และแบบ ไม่มีเข็ม เข็มท่ีโผล่ออกมาจะยาวประมาณ 4 mm. ปลาย catheter เป็นโลหะท่ีทาจาก 24 kt, Coild, Silver, Palladium ท้งั แบบ bipolar และ monopolar เม่ือต่อเขา้ กบั เครื่องจ้ีไฟฟ้า จะ ปลอ่ ยกระแสไฟ จะกอ่ ให้เกิดความร้อนบริเวณทเ่ี ป็นโลหะทาให้เลือดหยุด ในปัจจุบนั สาย จะเป็ นลายเกลียว เพ่ือป้องกันการติดของเน้ือเย่ือบุท่ีไหม้ และมีช่องสาหรับฉีดน้าทาให้ มองเหน็ ตาแหน่งท่ี Bleeding ไดช้ ดั เจน

10 - Argon plasma coagulation (APC) เป็นสายท่ีใชใ้ นการพ่นห้ามเลือดโดยใชค้ วามร้อนร่วมกบั ก๊าซอาร์กอน ทาให้เส้น เลอื ดบริเวณท่ใี ชง้ านมีการหดตวั โดยส่วนใหญ่จะใชก้ บั เสน้ เลอื ดที่มขี นาดเลก็ หรือคนไขท้ ี่มี เลือดออกจาก Radiation Proctitis, Colitis, Tumer bleeding เป็นตน้ สำย APC Prob มอี ยู่ 3 ชนดิ คอื A. สายทอ่ี อกทางตรงหรือปลายสาย (Axial) (A) B. สายทีอ่ อกดา้ นขา้ ง (SideFire) (S) C. สายที่ออกเป็นลกั ษณะเป็นรอบวงกลม (Circumferential) (C)

11 กำรทำหตั ถกำรเปลี่ยนสำย Gastrostomy Tube การทาหตั ถการเปลี่ยนสาย Gastrostomy Tube - สาย Gastrostomy Tube ท่นี ิยมใชก้ นั อยใู่ นปัจจุบนั ชนิด Balloon ชนิด Non Balloon ชนิดทต่ี ดิ กบั ผนงั หนา้ ทอ้ งเรียกวา่ Skin level กำรจดั เตรียมประกอบด้วย - สาย Gastrostomy Tube ทีแ่ พทยต์ อ้ งการ - น้ายา ทาความสะอาดผนงั หนา้ ทอ้ ง - Set Dressing - Syring 50 cc. Irr. - Syring 20 cc. - N.S.S กำรช่วยทำหตั ถกำร 1. เมอื่ ผปู้ ่ วยทจ่ี ะเปล่ียนสายมาถงึ ให้สารวจสายที่ติดอยกู่ บั ผนงั หนา้ ทอ้ งผปู้ ่ วยว่าเป็นชนิดไหน จะไดเ้ ตรียมไวไ้ ดถ้ กู ตอ้ ง 2. ผชู้ ว่ ยจะนาผา้ gauze ทีป่ ิ ดสายตรงผนงั หนา้ ทอ้ งออก ถา้ สายท่ีจะเปลี่ยนเป็นแบบบอลลูน ให้ ผชู้ ว่ ยใช้ syring เปลา่ ดดู น้าออกจาก balloonใหห้ มด 3. เตรียมถงุ มือให้แพทยแ์ ละเปิ ด set dressing ไว้ เทน้ายาสาหรบั ทาความสะอาดหนา้ ทอ้ ง ไว้ ใน set dressing เพ่อื ให้แพทยไ์ วท้ าความสะอาดบริเวณสายท่ผี นงั หนา้ ทอ้ ง

12 4. แพทยจ์ ะดึงสายเกา่ ออกแลว้ ใส่สายใหมท่ นั ที เม่ือแพทยใ์ ส่เรียบร้อยแลว้ ถา้ เป็นชนิดที่มี บอลลูน แพทยจ์ ะใส่สายเขา้ ไปให้ลกึ แลว้ นา syring ทใี่ ส่น้าไว้ ใส่ผา่ นช่องบอลลูนของสาย ปริมาตรน้า ดทู ี่ซองบรรจุหรือทส่ี ายแลว้ แตช่ นิดของสายน้นั ๆ 5. หลงั จากน้นั แพทยใ์ ส่น้าในบอลลูนแลว้ ก็จะทาการถอยสายข้ึนมาให้ตดิ กบั ผนงั ในกระเพาะ แลว้ ดขู ดี ทรี่ ะบุไวท้ สี่ ายว่าอยูใ่ นระดบั ของเดิมของผปู้ ่ วยหรือไม่ บางคร้งั อาจจะคลาดเคลอ่ื น นิดหน่อยเน่ืองจากพยาธิสภาพของผปู้ ่ วย อาจอว้ นข้ึนหรือผอมลง 6. เมื่อสายทีใ่ ส่ลงไปเรียบร้อยดีแลว้ แพทยก์ จ็ ะเล่อื นแป้นท่สี าย (external bumper) ใหช้ ิดกบั ผนงั หนา้ ทอ้ งของผปู้ ่ วย เพอื่ ป้องกนั การเล่อื นของสาย สงั เกตดุ ดู ว้ ยว่าเมอื่ ติค external bumper อยทู่ ่ตี าแหนง่ ขีดท่ีสายเทา่ ไหร่ ให้ทา mark หรือบณั ทกึ ไวใ้ นสมุดคมู่ ือดว้ ย จะไดร้ ู้ วา่ สายมกี ารเลอื่ นหรือไม่ 7. ทาการตรวจสอบว่าสายทใ่ี ส่ใหม่เขา้ ไปอยใู่ นช่องทอ้ งหรือไม่ โดยการนา Syring 50 cc.Irr. สวมทป่ี ลายสายแลว้ เทน้าใส่ผ่านสายลงไปดูวา่ น้าผ่านไปดว้ ยดีหรือไม่ จากน้นั ผูช้ ่วยจะทา การตดิ ผา้ เทปให้ เรียบรอ้ ย 8. ทาการนดั ผปู้ ่ วยมาเปล่ียนสายอกี คร้งั ตามระยะเวลาทก่ี าหนด พร้อมแนะนา วธิ ีการดแู ลสาย หรือให้คูม่ อื แนะนาในการดูแลสาย ใหก้ บั ผปู้ ่ วยทกุ คร้งั Technique of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) หัตถการการใส่สายให้อาหารทางกระเพาะอาหารผ่านทางหนา้ ทอ้ ง วัตถปุ ระสงค์ 1. เพอ่ื เป็นทางให้อาหารสาหรับผปู้ ่ วย ในกรณีที่ตอ้ งให้อาหารเป็นเวลานาน และระบบ ทางเดินอาหารยงั ใชง้ านไดด้ ี ผปู้ ่ วยในกลมุ่ น้ีเป็นผูป้ ่ วยทีม่ ีโรคหรือระบบทางสมอง ทาใหไ้ ม่ สามารถกลืนอาหารไดห้ รือผปู้ ่ วยที่ไม่รู้สึกตวั 2. เพอ่ื ใชใ้ นกรณีที่ตอ้ งการ Decompress ของกระเพาะอาหาร เป็นเวลานาน (chronic gastric decompression ) โดยคาดหวงั ว่าน่าจะทาให้ การดูแลผปู้ ่ วยและคณุ ภาพชีวิตดีข้ึน

13 3. ใชเ้ ป็นการรกั ษา gastric volvulus โดยการ ใช้ PEG ยึดกระเพาะอาหารให้ตดิ กบั ผนงั หนา้ ทอ้ งดา้ นหนา้ 4. เพื่อเป็นทางใหย้ าหรืออาหารบางอยา่ งทมี่ รี สชาดไมช่ วนรบั ประทานเป็น เวลานานๆ 5. ใช้ modified จาก PEG เป็น Jejunal extension ป้องกนั การ aspiration จากการให้อาหาร เป็ นตน้ Techniques กำรทำ PEG 1. จดั ท่าผปู้ ่ วยนอนหงาย ใส่ mouth guard และเตรียมสาย suction ไว้ สาหรบั ดูดเสมหะหรือ น้าลายผปู้ ่ วย 2. แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ ง Endoscopy เพื่อเขา้ ไปดบู ริเวณกระเพาะอาการเพ่ือระบุ ตาแหน่ง 3.ใชน้ ้ิวกดผนงั หนา้ ทอ้ งดูบริเวณ ท่จี ะเลอื กเจาะใส่สาย บริเวณ midepigastrium ถงึ บริเวณ upper quadrant ดา้ นซา้ ยใตช้ ายโครงโดยเลือก ตาแหน่งที่มี maximal transilumination ดูจากไฟท่ี ส่องผา่ นหนา้ ทอ้ งและใชน้ ้ิว กดดู maximal blunt indentation ดจู ากจอ monitor และ mark ตาแหน่ง ท่ตี อ้ งการเจาะใส่สาย 4. ทาความสะอาดผิวหนงั บริเวณหนา้ ทอ้ งทท่ี าการ mark ไว้ และปผู า้ ช่องแบบ sterile technique 5. ถา้ มแี พทยเ์ พียงทา่ นเดียวในการทา แพทยจ์ ะใหผ้ ชู้ ว่ ยถอื กลอ้ งเพอื่ ดตู าแหน่งในกระเพาะ อาหารอยา่ ใหเ้ ลือ่ นจาก ตาแหน่งทดี่ ไู ว้ 6. แพทยจ์ ะฉีดยาชาเฉพาะที่ ตรงบริเวณท่ี markไวบ้ นผนงั หนา้ ทอ้ งแลว้ ลง incision ยาว ประมาณ 1 cm. ผา่ น skin และ Subcutaneous tissue 7. จากน้นั แพทยจ์ ะใชเ้ ข็ม Medicut แทงผ่าน incision จนทะลุเขา้ ไปใน lumen ของกระเพาะ อาหาร โดยตอ้ งเห็นภาพจากจอ monitor ตลอดเวลาแลว้ ดึงเข็มส่วนท่ี เป็น stylet ออกเหลอื ไวแ้ ต่ที่ เป็นส่วนของ cannula ไว้

14 8. ใส่ snare ผา่ นชอ่ ง Working channel ของ scope ลงมาคลอ้ งจบั บริเวณ ปลายของ cannula พรอ้ มกบั ใส่ guide wire ผ่านรู sheath ของ cannula ผ่านลงมาใน กระเพาะอาหาร 9. ใช้ snare จบั guide wire ให้แน่นแลว้ นา guide wire ออกพรอ้ มกบั กลอ้ ง endoscope ออกทางปาก 10. ใชป้ ลาย guide wire คลอ้ งกบั ส่วนปลายของสาย gastrostomy ให้แน่น อยา่ ให้เป็นปมใหญ่ 11. แพทยจ์ ะทาการดงึ ปลายสาย guide wire ทโี่ ผ่ลอยบู่ ริเวณผิวหนงั หนา้ ทอ้ งเพอื่ ลากเอาสาย gastrostomy ผา่ นจากปากลงไปสู่กระเพาะ ดึงจนปลายสาย ของ gastrostomy โผลข่ ้นึ มาเหนือบริเวณผนงั หนา้ ทอ้ งแลว้ ดึงจน internal bumper ข้นึ ไปชิด ผนงั ของกระเพาะอาหาร แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ ง endoscope ลงไปดู ในตาแหน่งของ internal bumper และบริเวณผนงั กระเพาะ บริเวณทเ่ี จาะว่า เรียบร้อยดีไหม 12. ตดิ external bumper เพ่อื ป้องกนั การเลอ่ื นของสาย สังเกตดุ ูดว้ ยว่า เม่ือ ติด external bumper อยทู่ ี่ตาแหน่งขดี ทีส่ าย gastrostomy เทา่ ไหร่ใหท้ า mark ไว้ ดว้ ย จะไดร้ ู้วา่ สายมีการเล่ือนหรือไม่ แลว้ ใส่ตวั camp สาย เสร็จแลว้ ตดั สายให้ เหลอื ยาวประมาณ 1 ฟตุ 13. ใส่ connector ทป่ี ลายสายทีต่ ดั แลว้ มว้ นสายติดผา้ เทปไวท้ ี่ ผนงั หนา้ ทอ้ งให้เรียบร้อย คอยสงั เกตบริเวณตาแหน่งผนงั หนา้ ทอ้ งที่ทาการเจาะวา่ มี เลอื ดออก หรือไม่หลงั จากทาเสร็จประมาณ 0.5 – 1 ชม. 14. ทาการนดั ผปู้ ่ วยมาเปล่ยี นสายอกี คร้ังตามระยะเวลาท่กี าหนดพรอ้ มแนะนา วธิ ีการดแู ลสายหรือ ให้ค่มู ือในการดูแลสายใหก้ บั ผูป้ ่ วยทกุ คร้งั

15 Achalasia Balloon Dilatation ใชส้ าหรบั ถา่ งขยายหลอดอาหาร เป็นการทาบอลลูนบริเวณหูรูดหลอดอาหาร เพอ่ื ให้หูรูดขยายตวั ออกมากข้นึ แตอ่ าจตอ้ งทาซ้าหลายคร้ังหากกลา้ มเน้ือหูรูดหลอดอาหารไมค่ ลาย ตวั ดงั เดิม เป็นความผิดปกตขิ องหลอดอาหาร เกิดจากหูรูดหลอดอาหารส่วนทีเ่ ช่ือมต่อระหวา่ ง หลอดอาหารส่วนอาหารไมค่ ลายตวั ในขณะทอ่ี าหารเคล่อื นทีผ่ า่ นหลอดอาหารลงสู่กระเพาะ เป็น เหตใุ ห้เกิดการไหลปลายกบั กระเพาะยอ้ นกลบั ของอาหารหรือของเหลว ส่งผลใหผ้ ปู้ ่ วยกลืนลาบาก แสบรอ้ นกลางอก แน่นอก หรือน้าหนกั ลด โดยสามารถรกั ษาไดด้ ว้ ยการใชย้ า การทาบอลลนู หรือการผ่าตดั เพื่อใหห้ ลอดอาหารบริเวณดงั กลา่ วกลบั มาทางานไดใ้ กลเ้ คยี งกบั ปกตมิ ากที่สุด Achalasia - เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกตขิ องการบีบตวั ของหลอด อาหาร โดยหลอดอาหารส่วนปลาย ที่ทาหนา้ ทีค่ ลา้ ยหรู ูด (Lower Esophogeal Sphincter) (LES ) ไมค่ ลายตวั ขณะกลืนอาหาร ทาใหอ้ าหารไม่ สามารถผา่ นลงไปใน กระเพราะอาหารได้ เม่ือเป็นมากข้นึ ส่งผลใหห้ ลอด อาหารช่วงบนขยายตวั ออกใหญข่ ้นึ อาหารจะคา้ งในหลอดอาหาร กลืน ลาบากอาจพบอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมดว้ ย การรับประทานอาหารแขง็ งา่ ยกวา่ อาหารเหลว ถา้ เป็นมากข้ึนจะสารอกเอาอาหารทีไ่ มย่ อ่ ยออกมา หรือมอี าการสาลกั การตรวจดว้ ยการกลืนสารทึบ แสงทางหลอดอาหาร ตีบแคบเล็ก คลา้ ยปากนก ทีเ่ รียกว่า Bird Beak Apperance การตรวจทางกลอ้ ง ส่องทางเดินอาหารจะ พบหลอดอาหารขยายโตกว่าปกติ บริเวณส่วนลา่ งของหลอดอาหาร จะไม่ เปิ ดใหก้ ลอ้ งผ่านไดอ้ ยา่ งง่ายตอ้ งใชแ้ รงดนั วินิจฉยั ทแ่ี น่นอน ดว้ ยการตรวจวดั ความดนั ของบริเวณ LES ทีส่ มั พนั ธก์ บั การกลืน (Esophogeal Manometric study) ซ่ึงจะพบวา่ หลอดอาหาร ไมม่ กี ารบีบ ตวั ความดนั ขณะพกั จะสูงกวา่ ความดนั ของกระเพาะอาหาร บริเวณหลอดอาหารส่วนปลายส่วนที่ ทาหนา้ ทคี่ ลา้ ยหูรูด มคี วามดนั สูง และการคลายตวั ตอบสนองตอ่ การกลืนลดลงหรือไมม่ ี ข้ันตอนและเทคนคิ กำรทำกำรขยำยด้วย Pneumatic Balloon Dilation 1. ทดสอบเครื่องมือชุด Pneumatic balloon dilation ว่าเคร่ืองวดั ความดนั ทางานตามปกติ และบอลลนู ไมร่ ั่ว 2. ให้ยาชาเฉพาะที่ ดว้ ย 10% Xylocaine spray ใหย้ าแกป้ วดและยาสลบผปู้ ่ วย

16 3. ให้ผปู้ ่ วยนอนควา่ํ หรือหงาย และตะแคงหนา้ ไปดา้ นซา้ ย ให้ผปู้ ่ วยกดั mouth guard ไว้ และวางสายดูดเสมหะไวข้ า้ ง ๆ แพทยจ์ ะส่องกลอ้ ง เพ่อื ใหแ้ น่ใจวา่ เป็น Achalasia และไมพ่ บพยาธิสภาพอน่ื ๆ เช่น เน้ืองอก การอกั เสบ หรือมภี าวะเสี่ยงต่อการ ทะลุ และอาหารคา้ งอยใู่ นหลอดอาหาร 4. ผชู้ ่วยส่งสายลวดนา guide wire ให้แพทยใ์ ส่ผา่ นลงไปในกลอ้ งจนถึงกระเพาะ อาหาร จากน้นั แพทยจ์ ะคอ่ ย ๆ ถอยกลอ้ งออกมาพรอ้ มกบั ใส่ guide wire เพือ่ ทจ่ี ะเหลือ guide wire ไวเ้ ป็น ตวั นาเพ่ือทจ่ี ะใส่สาย Pneumatic balloon dilation จนถึงหลอดอาหาร ส่วนปลายท่ีทาหนา้ ทีค่ ลา้ ยหูรูด (Lower Esophogeal sphincter) แลว้ ติด External marker บนตวั ผปู้ ่ วยตรงตาแหน่งปลายกลอ้ ง โดยดจู ากภาพรังสี (Fluoroscopy) ให้ เหน็ ชดั ข้นึ จากน้นั ถอยกลอ้ งออกจนพน้ ออกมาจาก ปากของผปู้ ่ วยใหผ้ ชู้ ่วยทอี่ ยบู่ นหวั เตียงจบั guide wire ไวใ้ ห้แน่น 5. แพทยจ์ ะใส่สาย Pneumatic balloon dilation ตาม ขนาดทีเ่ ลือกไวแ้ ลว้ ผ่าน guide wire ท่คี าไว้ ให้ตาแหน่งของ แถบ marker ที่อยคู่ ู่ติดกนั ตรงกลางของบอลลนู อยรู่ ะดบั เดียวกนั External marker ถา้ มีสารทึบแสงอยจู่ ะเห็นแถบ marker น้ีอยตู่ รงกลางของ รอยขอดโดยดจู ากภาพรังสี (Fluoroscopy) 6. บบี ลมเขา้ บอลลนู ดูรอยแลว้ ปรับใหต้ รงกบั marker ตรงกลางคู่ ของสายบอลลนู จากน้นั คอ่ ย ๆ เพม่ิ ความดนั จนรอยขอดท่ีเหน็ จากภาพรังสี (Fluoroscopy) บริเวณ marker หายไป จะใชค้ วามดนั ประมาณ 5-12 ปอนด์ (psi) ตอ่ ตารางนิ้ว แลว้ ปล่อยไว้ 30 - 60 วินาที จากน้นั ดูดเอาลมออกจาก บอลลนู แลว้ เอาสายออก 7. แพทยจ์ ะส่องกลอ้ งหรือให้ผปู้ ่ วยกลืนสารทบึ แสง และ Fluoroscopy เพอ่ื ตรวจว่ามีเลอื ด ไหลในปริมาณทีม่ าก หรือทะลเุ กิดข้ึนหรือไม่จะไดท้ าการแกไ้ ข

17 *ปัจจุบนั มีการทาหัตถการโดยใช้การส่องกลอ้ งเพ่อื แกไ้ ข โรคการบีบตวั ผดิ ปกติของหลอด อาหารโดยเรียกการทาหัตถการน้ีว่า POEM ( Peroral Endoscopic Myotomy ) คอื การผา่ ตดั ผ่าน กลอ้ งเพื่อตดั กลา้ มเน้ือหูรูดของหลอดอาหารใหค้ ลายตวั ซ่ึงอาจจะใชเ้ วลานานในการทาหัตถการ ประมาณ 1 – 3 ชม. ข้นึ อยกู่ บั ความชานาญของแพทย์ และพยาธิสภาพของผปู้ ่ วย ในขณะทา หตั ถการ อปุ กรณ์และเครื่องมือร่วมทใี่ ช้ในกำรทำ POEM 1. Gastroscope with cap 2. Electrosurgical Knife / Electrosurgical grasping forceps 3. Injection Needle 4. Electrosurgical Unit 5. Hemostatic Clips 6. Co2 Machine 7. NSS. / Indigo carmine หรือ methylene blue 8. Adenaline 9. Endoscopic flushing pump

18 กำรขยำยหลอดอำหำร DILATATION OF ESOPHAGUS แบ่งกลุม่ ใหญเ่ ป็น benign และ malignant strictures 1. Benign, fibrotic strctures พบมากท่สี ุดคือบริเวณ esophagus ส่วนใหญ่ จะพบ esophageal strictures มากทส่ี ุดใน benign strictures ท้งั หมด 2. Malignant strictures ท่ีพบวา่ เป็นขอ้ บง่ ช้ีมากที่สุด ในปัจจบุ นั คอื กล่มุ ของ advanced carcinoma ของ esophagus หรือไมส่ ามารถผา่ ตดั ได้ เนื่องจากสภาพร่างกายของผปู้ ่ วยไมแ่ ข็งแรง พอทจ่ี ะทาผา่ ตดั อุปกรณ์ทใ่ี ช้สำหรับเป็ นตวั ถ่ำงขยำยโดยตรงได้แก่ 1.Balloon Dilator + Pneumatic Pump 1.1. สายบอลลูนยาวเพื่อการขยาย (Dilating balloon) ในกรณีที่ตอ้ งการขยาย โดยใชบ้ อลลูน ซ่ึงมี หลายชนิดเช่น ใช้ขยายโดยผ่าน Working channel ของกลอ้ ง endoscope เรียกว่า TTS หรือ TTC (Through the scope or Throgh the channel) ส่วน บอลลูนชนิดทั่วไป ที่ใช้ขยายโดยไม่ต้องผ่าน กลอ้ งก็อาจจะตอ้ งใชก้ ลอ้ ง endoscope ส่องตามลงไปดขู า้ ง ๆ หรืออาศยั X-Ray (Fluoroscopy) เพ่ือ ตรวจสอบตาแหน่งท่ี ถกู ตอ้ งของบอลลูนในขณะท่ีทาการถา่ งขยาย Balloon จะมหี ลายขนาด ต้งั แต่ 6-10,10-12,12-15,15-18,18-20 mm. Balloon ชนิดน้ีมี lumen สาหรับใส่น้าหรือใส่แรงลมเพ่ือให้ balloon ขยายตัว และช่อง สาหรับใส่ guide wire balloon ประเภทน้ีไม่เหมาะสาหรับการถ่างขยายรอยตบี ทม่ี องไม่เห็นรู เพราะ อาจเกิด flasse tract ได้ตวั balloon จะมีขีดทึบรังสี เพื่อบอกตาแหน่งของ balloon หากตอ้ งการเหน็ รูปร่างของ balloon ก็ใชน้ ้าผสมกบั สารทบึ รงั สีร่วมกบั การทา X-Ray - ในการถา่ งขยายเราจาเป็นตอ้ งใชแ้ รงดนั ภายใน balloon สูงประกอบกบั balloon แต่ ละขนาดจะทนแรงอดั สูงสุดไมเ่ ทา่ กนั จาเป็นตอ้ งใชอ้ ปุ กรณว์ ดั แรงดนั เป็นตวั ควบคุม ซ่ึงจะมี handle บีบแรงดนั ผ่าน syringe 50 c.c.และมาตรวดั แรงดนั

19 1.2. สายลวดนา (Guide wire) เป็น hydrophilic guide wire เหมือนในการทา หตั ถการอื่นๆ แตใ่ นการใช้ Savay-Gillard Dilator น้นั อาจจะเลือกใช้ hydrophilic guide wire หรือ guide wire เฉพาะท่มี ากบั ชุดของ Savary-Gillard Dilator ก็ได้ 1.3. อุปกรณ์ควบคมุ ความดนั ในบอลลูน (ในกรณีท่ใี ช้บอลลนู ) โดยทวั่ ไปมกั เป็นบอลลนู ท่ี ใชน้ ้า (hydrostatic pressure) แต่ถา้ เป็นบอลลนู ท่ีใชใ้ นโรค Achalasia กจ็ ะใชเ้ ป็นอากาศ (Pneumatic pressure) จงึ ตอ้ งจดั เตรียมอปุ กรณท์ ่ใี ชว้ ดั ความดนั ในบอลลนู ให้เหมาะกบั การใชง้ านดว้ ย บอลลูนเพอ่ื กำรขยำย ( Balloon dilator) - อปุ กรณ์ที่ตอ้ งเตรียม 1. กลอ้ ง Gastroscopy 2. สายบอลลูน และ สายลวดนาทาง ( Guide wire ) 3.ที่ควบคมุ ความดนั บอลลนู Pneumatic Pump เทคนิคในกำรช่วยแพทย์ 1. เตรียมกลอ้ งให้พร้อม โดยตอ้ งตรวจสอบ ถึงขนาดของกลอ้ ง รวมท้งั ขนาด ของ working channel ทแ่ี พทยต์ อ้ งการดว้ ย เพราะในบางกรณีอาจตอ้ งใชก้ ลอ้ งทม่ี ี ขนาดเล็กหรือใหญ่ 2. เม่ือแพทยส์ ่องกลอ้ งเขา้ ไปตรวจสอบจนถงึ ตาแหน่งจะถา่ งขยาย แพทยจ์ ะใส่สายลวดนา ลงใน working channel ผชู้ ่วยจะส่งสายลวดนาใหแ้ พทยใ์ ส่ผ่านกลอ้ ง 3. แพทยจ์ ะสอดสายลวดนาให้พน้ ผ่านบริเวณ ตบี แคบ ลงไปดา้ นลา่ ง ให้เลยตาแหนง่ ของ บริเวณท่ีจะทาการขยาย 4. ส่งบอลลูน ตามชนิดและขนาดทแี่ พทยต์ อ้ งการและเลือกไว้ โดยใส่บอลลูนรอ้ ยตามลวด นาหรือ guide wire 5. แพทยจ์ ะใส่บอลลูนชนิดท่ตี อ้ งการลงไปตามสายลวดนา ใส่ผา่ น working channel ของ กลอ้ ง ( กรณีทีใ่ ชบ้ อลลูนชนิด TTS หรือ TTC ) จนสายบอลลูนเขา้ ไปถงึ บริเวณที่ตอ้ งการ

20 กรณีที่ไม่ไดใ้ ชบ้ อลลนู ชนิด TTS หรือ TTC แพทยจ์ ะคอ่ ย ๆ ถอยกลอ้ งออกมา พร้อม ๆ กบั การดนั สายลวดนาเขา้ ไปในอตั ราส่วน 1:1 และเมื่อปลายกลอ้ งพน้ ออกมา จากปากของผปู้ ่ วยพอดี ก็ ให้ผชู้ ว่ ยท่ีอยบู่ ริเวณศรี ษะของผปู้ ่ วย จบั สายลวดนาไวใ้ ห้แน่น ขณะทแี่ พทยถ์ อยกลอ้ งออกมาจน หมด เหลอื เฉพาะสายสวดนาไวใ้ นตาแหนง่ ท่ีตอ้ งการ 6. แพทยจ์ ะส่ังให้ Inflate baloon อยา่ งชา้ ๆ ดว้ ยน้า หรือ อากาศ ตามแต่ ชนิดของการขยาย และชนิดของสายบอลลูน โดยตอ้ งถามแพทยก์ ่อนเสมอ ว่าจะให้เพิม่ ความดนั ไปทเ่ี ท่าใดพร้อมท้งั คอยตรวจสอบความดนั จากหนา้ ปัดของเครื่องวดั และแจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบเป็นระยะจนไดข้ นาดหรือ จนถึงความดนั เทา่ ทต่ี อ้ งการ 7. หลงั จากขยายจนเป็นทน่ี ่าพอใจแลว้ แพทยจ์ ะส่ังใหล้ ดขนาดของ balloon แลว้ จะคอ่ ยๆ ถอยสาย balloon พรอ้ มสายลวดนาออกมา 8. หลงั จากน้นั แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งดูบริเวณทีข่ ยายอกี คร้ัง - ขณะที่ทาการขยายอยนู่ ้นั ตอ้ งมกี ารตรวจวดั และติดตามสญั ญาณชีพรวมท้งั ภาวะ ออกซิเจนในเลอื ดของผปู้ ่ วยอยตู่ ลอดเวลา เชน่ เดียวกบั การทาหตั ถการอน่ื ๆ ในผปู้ ่ วยบางราย แพทย์ อาจจะตอ้ งการตรวจเอกซ์เรยป์ อดหลงั จากการทาหัตถการ เพ่อื ตรวจดูภาวะแทรกซ้อน เชน่ การแตก ทะลุของทางเดินอาหารทีท่ าการถา่ งขยายและในผปู้ ่ วยบางราย อาจจะตอ้ งการสงั เกตอุ าการหลงั ทา ประมาณ 2 - 4 ชวั่ โมง หรืออาจจะตอ้ งให้ผปู้ ่ วยนอนสังเกตอาการในโรงพยาบาล ก่อนทีจ่ ะให้ผปู้ ่ วย กลบั บา้ น

21 2.Wire Guided bougie Dilator ( Savary Gilliard ) - เป็นอปุ กรณ์ที่ใชข้ ยายรอยตบี แคบของหลอดอาหาร (Esophageal Stricture ) Savary Gilliard ทา จาก polyvinyl chloride มกี ารติดแถบวตั ถุทึบรังสี ที่ส่วนปลาย สามารถมองเห็น ไดโ้ ดย ผ่าน x-ray ขนาดของ bougie dilator มีต้งั แต่ 5 mm.ถงึ 15 mm. มีขนาดความยาว 70 c.m.ถึง 100 c.m. ตรงแกนกลางของ dilator แต่ละเส้นมี central lumen ท่ีมเี ส้นผา่ ศนู ยก์ ลาง 1.8 mm. guide wire เป็น stainless ท่ีมปี ลาย tip เป็นแบบfloppy หรืออาจจะใช้ guidewire 0.035 ท่ีใชท้ า ERCP กไ็ ด้ Savary-Gillard Dilator, Mallony Dilator - อุปกรณท์ ่ตี อ้ งเตรียม 1. กลอ้ ง Gastroscopy 2. Savary-Gillard Dilator + Guide wire , Mallony Dilator Pneumatic set 3. เอกซเ์ รย์ ชนิด Fluroscopy เทคนิคในกำรช่วยแพทย์ 1.เตรียมกลอ้ งใหพ้ ร้อม โดยตอ้ งตรวจสอบถงึ ขนาดของกลอ้ งรวมท้งั ขนาด ของ working channel ทแ่ี พทยต์ อ้ งการดว้ ย เพราะในบางกรณีอาจตอ้ งใชก้ ลอ้ งทมี่ ขี นาดเล็ก 2. เมอื่ แพทยส์ ่องกลอ้ งเขา้ ไปตรวจสอบจนถึงตาแหน่ง ท่ีจะถา่ งขยาย ผชู้ ว่ ยจะส่งสายลวดนา ใหแ้ พทย์ แพทยจ์ ะ ใส่สายลวดนาลงใน working channel

22 3. แพทยจ์ ะสอดสายลวดนาให้พน้ ผา่ นบริเวณที่ตีบแคบ ลงไปดา้ นลา่ งใหเ้ ลย ตาแหนง่ ของ บริเวณที่จะทาการขยาย 4. หลงั จากน้นั แพทยจ์ ะทาการถอยกลอ้ งชา้ ๆ พร้อมกบั ใส่สายลวดนาเขา้ ไป จนปลายกลอ้ ง โผล่พน้ ออกมาทางปาก ผชู้ ่วยท่ีจบั ทีก่ นั กดั ไวจ้ ะตอ้ งจบั สายลวดนาไวใ้ ห้ แน่น แพทยจ์ ะถอยกลอ้ ง ออกเหลือไวแ้ ต่สายลวดนา 5. แพทยจ์ ะเลอื กขนาดของ Savary-Gillard Dilator โดยเริ่มจากเลก็ ไปหา ขนาดใหญ่ โดยท่ี ปลายของ Savary-Gillard Dilator จะมีรูตรงปลาย แพทยจ์ ะใส่ผา่ นสาย ลวดนาลงไป โดยท่จี ะตอ้ ง ทาการ Fluroroscopy สงั เกตุท่ีปลายของ Savary-Gillard Dilator ตลอดเวลา และจะทาการเปลี่ยนขนาดของ Dilator จน ไดข้ นาดทพ่ี อเหมาะจงึ จะถอย Savary-Glard Dilator พรอ้ ม สายลวดนาออกมาพรอ้ มๆกนั 6. แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งดูบริเวณทีข่ ยายอกี คร้งั เพอื่ ดูบริเวณที่ทาการขยายไดต้ ามตอ้ งการ Mallony Dilator ลกั ษณะคลา้ ยกบั ตวั Savary-Gillard Dilator แตเ่ ป็นยางลกั ษณะ เสน้ ตนั ยาว มีน้าหนกั เพ่ือให้เกิดแรงถ่วงส่ง ในการทจี่ ะใส่สายเขา้ ไปในตาแหน่งทตี่ อ้ งการขยาย โดยทวั่ ไปนิยมใชใ้ นการ ขยายหลอดอาหาร

23 กำรใส่ท่อขยำยชนดิ โลหะสำหรับหลอดอำหำรและทำงเดนิ อำหำรส่วนต้น METALLIC STENT FOR ESOPHAGUS AND UPPER GI TRACT ภาวะทีม่ กี ารตบี แคบของทางเดินอาหาร คอื หลอดอาหาร หรือ ส่วน pylorus และ duodenum ซ่ึงเกิดจากมะเร็ง ส่วนการตบี แบบทไี่ ม่ใช่สาเหตจุ ากมะเร็ง (benign stricture) น้นั ยงั ไมม่ ขี อ้ บ่งช้ีใน การใส่ทชี่ ดั เจน ยกเวน้ ในบางกรณีเท่าน้นั มะเร็งของหลอดอาหาร esophageal carcinoma, pylorus และ duodenum ทแ่ี พทยพ์ จิ ารณาแลว้ วา่ ไมส่ ามารถให้การรกั ษาไดด้ ว้ ยวธิ ีการผา่ ตดั หรือผปู้ ่ วยไม่ แข็งแรงพอท่ีจะเขา้ รบั การรกั ษาดว้ ยการผ่าตดั เป็นผปู้ ่ วยท่แี พทยจ์ ะสามารถพิจารณาให้การรกั ษา แบบประคบั ประคอง ( palliative treatment ) โดยการใส่ Metallic stent ให้เพอ่ื บรรเทาอาการ ท่ีตอ้ ง ทนกบั ความทรมานท่ไี ม่สามารถกลืน หรือ กินอาหารได้ Metallic Esophageal Stent เป็นทอ่ โลหะสาหรบั ถ่างขยายหลอดอาหารท่ตี บี ตนั เพื่อใหอ้ าหารผา่ นจากปากลงสู่ กระเพาะอาหารได้ Stent ทาจากวสั ดุ Nitinal, Cobalt base, Alloy สานกนั เป็นตาขา่ ยเล็กๆ มคี วาม ยืดหยนุ่ สามารถโคง้ งอไดต้ ามเส้นผา่ ศูนยก์ ลางเม่ือถา่ งขยายเตม็ ท่ปี ระมาณ 17-23 mm. ยาว 7-15 c.m. มที ้งั แบบชนิดทีใ่ ส่ผ่านกลอ้ งไดแ้ ละชนิดที่ตอ้ งใส่ผา่ น guide wire ไดเ้ ทา่ น้นั ทอ่ โลหะ แบง่ เป็น 2 ชนิดคอื -Partially Cover ตัว Stent จะมีวัสดุหุ้มอยู่ที่ตัว Stent ยกเวน้ ส่วนปลายท้งั สองด้าน ของ stent จะไม่มีวสั ดุห่อหุ้มส่วน ปลาย ด้านละประมาณ 1 c.m. เพ่ือไวเ้ ป็ นตัวช่วยยึดไม่ให้ stent เล่อื นไดง้ ่าย -Fully Cover บริเวณตัว Stent จะมีวัสดุหุ้มอยู่ทาจาก Partially Cover Polyurethane ช่วยป้องกนั การรุกล้าของเซลล์มะเร็ง เขา้ ไปภายใน ทอ่ และยงั สามารถใชเ้ ป็นตวั ยดึ ก้นั ช่องทะลรุ ะหวา่ งหลอดอาหาร กบั หลอดลม Tracheo esophageal fistula ไดอ้ กี Fully Cover

24 อุปกรณ์และกำรจดั เตรียม 1. กลอ้ ง Gastroscopy 2. ท่อขยายชนิดโลหะตามแบบ และขนาดทต่ี อ้ งการใช้ + Guide wire 3. เอกซ์เรย์ ชนิด Fluroscopy วธิ กี ำรช่วยแพทย์ -โดยทว่ั ไป แพทยจ์ ะทาการตรวจสอบตาแหนง่ ทจ่ี ะใส่ Metallic esophageal stent ในผูป้ ่ วย อีกคร้งั กอ่ นการทาหตั ถการ เช่น ดจู ากเอกซเ์ รยท์ ี่ เตรียมมา รวมถงึ ผลการตรวจ โดยการส่องกลอ้ งกอ่ นหนา้ น้ี เมอ่ื ตรวจสอบ เรียบร้อยแลว้ แพทยจ์ ะแจง้ วา่ ตอ้ งการใชท้ ่อขยายโลหะแบบและขนาด เทา่ ใด ตอ้ งประสานงานกนั ไวล้ ่วงหนา้ กบั เจา้ หนา้ ท่ีประจาห้องส่องกลอ้ ง เพราะในบางโรงพยาบาลอาจจะไม่สามารถเตรียมหา ทอ่ ขยายโลหะชนิดท่ี ตอ้ งการใชไ้ ดท้ นั ที ซ่ึงจะตอ้ งตดิ ต่อกบั ทางบริษทั ใหจ้ ดั หามาไวก้ ่อน เทคนิคในกำรช่วยแพทย์ 1. แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งดตู าแหน่ง อีกคร้งั วา่ จาเป็นตอ้ งการทีจ่ ะ ถา่ งขยายเพม่ิ หรือไม่ ในส่วนที่ตบี ซ่ึงตอ้ งการทจ่ี ะใส่ทอ่ ขยายชนิดโลหะ ถา้ เป็นท่หี ลอดอาหาร อาจจะเลอื กการใช้ เชน่ Savary Gillard , CRE Balloon dilator แตถ่ า้ ตอ้ งการขยายบริเวณ Pylorus หรือ Duodenum จะเลอื กใชเ้ ป็น CRE Balloon dilator 2. หลงั จากขยายแลว้ แพทยจ์ ะทาตาแหน่ง บนและล่าง ของบริเวณ ท่ีตีบ แคบไว้ (อาจใช้ External marker เช่น ลวดหนีบกระดาษที่เป็นโลหะ) หรือใช้ contrast dye ฉีดเขา้ ทบ่ี ริเวณ mucosa ใน ตาแหน่งท่ตี อ้ งการก็ได้ 3. แพทยจ์ ะใส่สายลวดนาทาง ( guide wire ) ผา่ น working channel ลงจนไปถงึ บริเวณกระเพาะอาหาร เสร็จแลว้ แพทยจ์ ะถอยกลอ้ ง ออกเหลือสายลวดนา guide wire ไว้ ผชู้ ว่ ยจะตอ้ งจบั สายลวดไว้ ใหแ้ น่น อยา่ ใหเ้ ลื่อน

25 4. ผชู้ ่วยจะส่งชุดทอ่ ขยายขนาดท่ีตอ้ งการใหแ้ พทยใ์ ส่ชุดทอ่ ขยายชนิด โลหะตามขนาดและแบบทเ่ี ลือกไว้ ใส่ผ่านสายลวดนา over guide wire พรอ้ มท้งั ดู จาก fluoroscope ว่า ไดต้ าแหน่งทต่ี อ้ งการแลว้ จึงทาการปลอ่ ยทอ่ โลหะออกเพ่อื ให้ กางออกในตาแหน่งท่ีตอ้ งการอยา่ งชา้ ๆ 5. เมอ่ื ปลอ่ ยท่อโลหะออกแลว้ แพทยจ์ ะถอยเอา loading system ออกมา ท้งั หมดพร้อมท้งั สายลวดนา อาจใช้ Endo clip หนีบ Stent เพอ่ื กนั เลื่อน 6. ตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนโดยการสงั เกตอาการของผปู้ ่ วยตรวจร่างกาย และเอกซ์เรยห์ รือฉีดสารทืบแสงเพือ่ ดูความเรียบร้อยอกี คร้งั Metallic Colonic Stent - เป็นท่อโลหะสาหรบั ถ่างขยายลาไส้ใหญ่ ที่ตีบตนั หรือเน้ืองอก เพื่อให้ของเสียท่ีอยู่ในลาไส้ระบายออกมาไดส้ ะดวก ใชใ้ นกรณีที่ผูป้ ่ วย ไม่สามารถท่ีจะผ่าตดั ไดท้ าให้มีสภาพร่างกายและจิตใจใหม้ ีความสบาย ได้ในระยะหน่ึง และผูป้ ่ วยที่สามารถทาการผ่าตดั ได้ Stent ทาจากวสั ดุ Nitinal Cobalt base, Alloy สานกนั เป็นตาข่ายเล็กๆ มีความยืดหยุน่ สามารถโคง้ งอไดต้ าม Anatomy เส้นผ่าศูนยก์ ลางเมื่อถ่าง ขยายเต็มทีป่ ระมาณ 22-25 mm. ยาว 6-12 c.m.แบง่ เป็น 2 ชนิดคอื -Non Cover Stent บริเวณตวั จะไม่มวี สั ดหุ ุ้มเป็นแบบท่ีมี ใชอ้ ยใู่ นปัจจบุ นั -Cover Stent บริเวณตวั Stent จะมีวสั ดุหุ้มอยูท่ าจาก Polyurethane ช่วยป้องกันการรุกล้า ของเซลลม์ ะเร็ง เขา้ ไปภายในทอ่ ในปัจจุบนั ไม่ค่อยมีแบบ cover อาจตอ้ งส่งั ทาในกรณีพเิ ศษ

26 อุปกรณ์ท่ีใช้ในกำรทำหตั ถกำรใส่ Colonic Stent - Gastroscope Therapeutic - Guidewire 0.035 - Catheter - Colonic Stent - CRE Balloon Dilate - Fluoroscope กำรช่วยทำหัตถกำร 1. แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งจนถึงตาแหน่งของลาไสท้ ่ี ผดิ ปกติ นิยมใชก้ ลอ้ ง Gastroscope Therapeutic เนื่องจาก สามารถใส่ตวั System Colonic Stent ผา่ นกลอ้ งไปไดเ้ ลยเพ่อื สะดวกในการท่ีจะใส่ หรือ ปล่อย Stent เขา้ ไปในลาไสใ้ หญ่ 2. แพทยจ์ ะใช้ Catheter พรอ้ ม guidewire ใส่ผ่านกลอ้ ง เขา้ ไปใหเ้ ลยตาแหน่งของลาไส้ท่ีผดิ ปกติ และฉีดสีผ่าน Catheter แลว้ ค่อยๆถอยสายกลบั มาเพอื่ จะไดเ้ ห็นตาแหนง่ ความยาวของ ลาไสใ้ หญท่ ่ีผดิ ปกตวิ ่ามีความยาวเทา่ ไร จะไดเ้ ลือก Stent ที่จะ ใส่ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 3. เมอ่ื วดั ไดข้ นาดแลว้ แพทยจ์ ะนา Catheter ออกเหลอื ไวแ้ ต่ Guidewire ผชู้ ่วยจะนา Stent system รอ้ ยผ่าน Guidewire เขา้ ไปในกลอ้ ง จนผ่านกลอ้ งเขา้ ไปในตาแหนง่ ทแี่ พทยต์ อ้ งการ จากน้นั แพทยจ์ ะสง่ั ใหผ้ ูช้ ่วยค่อยๆปล่อย Stent จาก system ชา้ ๆ จน Stent ออกมาจนหมด 4. เมอื่ ปล่อยทอ่ โลหะออกแลว้ แพทยจ์ ะถอยเอา loading system ออกมาท้งั หมดพร้อมท้งั สายลวดนา

27 5. ตรวจสอบภาวะแทรกซอ้ นโดยการสังเกตอาการของผปู้ ่ วยตรวจร่างกาย และเอกซ์เรย์ หรือฉีดสารทืบแสงเพ่อื ดคู วามเรียบรอ้ ยอกี คร้งั หมายเหตุ: หลงั จากใส่ Stent ให้ผูป้ ่ วยแลว้ ควรจะใส่ผา้ กนั เป้ื อนใหก้ บั ผูป้ ่ วยทนั ทีเพราะ หลงั จากใส่แลว้ อาจทาใหร้ ู้เปิ ดกวา้ ง ของเสียท่คี า้ งอยอู่ าจจะไหลลงมาได้ Snare polypectomy เป็นลกั ษณะสายทมี่ ีความยาว มีขนาดของสายประมาณ 7 fr.ส่วนปลายจะมีลกั ษณะเป็ นลวด รูปวงกลมหรือเหล่ียมข้ึนอยูก่ บั รูปแบบของลวด และบริษทั ที่ผลิด เอาไวใ้ ชส้ าหรับตดั ชิ้นเน้ือที่มี ลกั ษณะผดิ ปกตโิ ดยใชค้ วามร้อนร่วมในการตดั ชิ้นเน้ือออกมาตรวจ เพ่อื ทจี่ ะนาไปวนิ ิจฉัยว่าชิ้นเน้ือ หรือกอ้ นเน้ือทต่ี ดั ออกไปเป็นเน้ือ ทผี่ ิดปกติหรือไม่ จะไดว้ างแผนการรกั ษาอยา่ งทนั ท่วงที เวลาใช้ จะคลอ้ งต่ิงเน้ือเขา้ มาอยู่ในห่วงลวดก่อน และทาการตดั ดว้ ยกระแสไฟฟ้า เป็นกระแสไฟฟ้า ชนิด Monopolar เดินทางไปตามตัวนาเขา้ สู่เน้ือเยื้อ ส่วนขากลับของ กระแสไฟฟ้าจะเดินทางผ่าน plate ที่มีพ้ืนที่กวา้ งที่ติดอยกู่ บั ตวั ผปู้ ่ วย ผา่ นตวั นาอกี เสน้ หน่ึงกลบั มาสู่เครื่อง

28 Polypectomy การจดั เตรียมเคร่ืองมอื และอุปกรณ์ - เครื่องจ้ี ตดั ไฟฟ้าต่อวงจรไฟฟ้าใหค้ รบถว้ น ระวงั เร่ืองแผน่ ส่ือ plate ใหด้ ี - Snare wire loop - อุปกรณห์ ้ามเลอื ดอื่น ๆ - endoloop, injector, hemostatic clip - India ink, normal saline กำรช่วยทำหตั ถกำร 1. แพทยจ์ ะจดั ตาแหน่งปลายกลอ้ ง ใหอ้ ยหู่ ่าง polyp พอประมาณ ให้ polyp อยู่ ในระหวา่ ง 4 ถึง 8 นาฬกิ า เพราะเป็นตาแหน่งทเี่ ครื่องมือออกมาไดร้ ะยะทเ่ี หมาะสมในการทาหัตถการ 2. ให้ผชู้ ่วยส่งสาย snare ใหแ้ พทย์ แพทยจ์ ะใส่สาย Snare wire loop เขา้ ทาง working channel จนโผลอ่ อกทป่ี ลายกลอ้ ง 3. แพทยจ์ ะปรับปลายกลอ้ งให้ไดร้ ะยะที่จะทาการคลอ้ ง แพทยจ์ ะสัง่ ใหผ้ ูช้ ว่ ย กาง wire loop ออกพน้ polyethylene sheath แพทยจ์ ะทาการคลอ้ ง polyp และดนั polyethylene sheath ใหช้ ิดกบั polyp ในตาแหน่งที่ตอ้ งการรัด ผชู้ ่วยจะคอ่ ย ๆ ทาการหุบสาย wire loopให้รดั ตวั polyp แตไ่ ม่ตอ้ ง แน่นมากเผื่อวา่ ตอ้ งคลาย ถา้ ตาแหน่งไมเ่ หมาะสม 4. แพทยจ์ ะทาการยกปลายกลอ้ ง เพื่อยกตวั polyp ข้ึนจากผวิ เพื่อว่าตวั polyp ไมไ่ ดส้ ัมผสั ผวิ ในตาแหน่งอืน่ แพทยจ์ ะเริ่มทาการตดั polyp ผชู้ ว่ ยจะทาการรดั wire loop สังเกตวา่ เกิดฟองอากาศ ทข่ี ้วั ของ polypใหร้ ดั แน่นอาจจะโดยการนบั 1-2-3 ส่วนใหญจ่ ะใชเ้ วลาราว 3-5 วนิ าทจี น polyp ขาด 5. แพทยจ์ ะตรวจดทู ่ขี ้วั ของ polyp หรือบริเวณท่ที าการตดั วา่ มีเลอื ดออก หรือไม่ ถา้ มีใหท้ า การหา้ มเลอื ดแลว้ แพทยถ์ ึงจะถอยกลอ้ งออกมา

29 6. Cold snare เป็น snare ที่ไม่ตอ้ งตอ่ สายเขา้ กบั เคร่ืองจ้ตี ดั ไฟฟ้า ใน การตดั ชิน้ เน้ือทม่ี ขี นาดไมเ่ กิน 1 cm. หตั ถกำรเทคนิคกำรทำ EMR Endoscopic Mucosal Resection -หัตถการเทคนิคการทา EMR Techniques of Endoscopic Mucosal Resection เทคนิคการทา EMR คอื การใชส้ ารทเี่ ป็นของเหลวฉีดเขา้ ใตช้ ้นั เย้อื บุผิวทางเดินอาหารที่มีความผดิ ปกติ เพ่อื ให้ สามารถตดั ชิ้นเน้ือไดอ้ ยา่ งปลอดภยั และไดข้ อบเขตที่ตอ้ งการ เพ่อื ลดความร้อน ลดการ bleeding และเกิดการ perforation จากการทา polypectomy ให้นอ้ ยลงหรือไมเ่ กิดข้ึนเลย กำรเตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือ 1. สี เชน่ Indigo carmine หรือ methylene blue 2. N.S.S 3. Adrenaline 4. สายฉีดยา Injection needle 5. Snare wire loop 6. Grasping forceps

30 เทคนคิ กำรช่วยแพทย์ทำ EMR 1.แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งดูตาแหน่งของ lesion แพทยอ์ าจจะใชส้ ี spray ท่ี ตาแหน่งของ lesion หรือไม่ใชก้ ไ็ ด้ 2.ผชู้ ่วยจะทาการดดู สารละลายเตรียมไวใ้ น Syring แพทยบ์ างท่านก็อาจจะ ฉีด N.S.S ผสม adrenaline หรือ N.S.S อยา่ งเดียวหรือ N.S.S. ผสมสี เพ่ือดขู อบเขตของเน้ือเยอ้ื ที่นูนข้นึ มาไดอ้ ยา่ ง ชดั เจน ไลส่ ารละลายเขา้ ไปในเข็มท่ีเตรียมไว้ พรอ้ มทีจ่ ะทาการส่งใหแ้ พทย์ 3.เมอื่ แพทยร์ บั สายฉีดทสี่ ่งให้ ใส่ผา่ นกลอ้ งตรวจจนพน้ ออกจากตวั กลอ้ ง เม่อื ไดต้ าแหน่งที่ ตอ้ งการ แพทยจ์ ะแทงเข็มเขา้ ไป บริเวณของ lesion หรือรอบๆ lesion โดยแทงเขม็ เฉียงเขา้ ช้นั ของ submucosa ผชู้ ว่ ยจะตอ้ งคอ่ ยๆฉีดชา้ ๆ ให้แน่ใจว่าสารทฉ่ี ีดเขา้ ไปทาให้ lesion นูนข้นึ มาอยใู่ น ตาแหน่งทต่ี อ้ งการหรือไม่ เพราะบางคร้งั เวลาฉีดสารละลายเขา้ ไปอาจจะไม่นูนข้ึนมา ดงั น้นั ตอ้ ง คอยฟังแพทยอ์ ยูเ่ สมอ 4.แพทยอ์ าจจะตอ้ งฉีดหลายมมุ เพอื่ ใหต้ าแหน่งทต่ี อ้ งการยกนูนข้นึ มาทาใหเ้ หน็ ขอบเขตได้ ชดั เจน ข้อควรระวัง เนื่องจากเวลาฉีด เขม็ จะเปิ ดอยูต่ อ้ งระมดั ระวงั ดใู หด้ ี บางคร้ังแพทยอ์ าจจะดึง เข็มเขา้ มาในกลอ้ งโดยทีย่ งั ไม่ไดเ้ ก็บเขม็ ผูช้ ว่ ยอาจตอ้ งรีบปิ ดเขม็ ทนั ที กอ่ นแพทยจ์ ะดนั เขม็ ออกไป เพราะเขม็ ท่ีเปิ ดอยูแ่ ลว้ ไม่ทนั ปิ ด อาจจะทาใหก้ ลอ้ งเสียหายได้ 5.เมื่อแพทยฉ์ ีดไดใ้ นตาแหน่งท่ตี อ้ งการ ก่อนที่จะนาเขม็ ออกจากกลอ้ ง ให้ปิ ดเขม็ ให้สนิท 6.ส่ง snare wire loop ทเ่ี ตรียมไวใ้ หแ้ พทยใ์ ส่ผ่านกลอ้ งลงไปจนโผลพ่ น้ ปลายกลอ้ ง กาง snare wire loop ออกแพทยจ์ ะทาการคลอ้ ง lesion ทต่ี อ้ งการตดั 7.แพทยจ์ ะเริ่มทาการตดั ผชู้ ว่ ยจะทาการรดั snare wire loop ใหร้ ดั แน่นอาจจะโดยการนบั 1-2-3 ส่วนใหญ่จะใชเ้ วลาราว 3-5 วนิ าทจี น lesion ที่ฉีดและรัดไว้ ขาด 8.ถา้ ขนาดทตี่ ดั มวี งกวา้ งมาก อาจใช้ Hemostatic clip หนีบไวก้ ็ได้ ข้นึ อยูก่ บั ดุลพนิ ิจของแพทยท์ ่ีทา การรกั ษา ใช้ grasping forceps หรือทเี่ ก็บชิ้นเน้ือ เพื่อทาการเก็บส่งตรวจทางพยาธิต่อไป

31 Endoscopic submucosal dissection (ESD) การทาหัตถการ ESD จะมีลกั ษณะคลา้ ยๆกบั การทา EMR แตกตา่ งกนั ตรงทก่ี ารทา EMR เป็นการฉีดยกเยอ่ื บผุ ิวทางเดินอาหาร submucosal แลว้ ตาแหน่งทจ่ี ะตดั ชิ้นเน้ือลอยนูนข้ึนมา กจ็ ะ ใชล้ วดไฟฟ้าหรือ snare polypectomy รดั ตดั ขอบเขตของเน้ือทผ่ี ดิ ปกตทิ ่ลี อยนูนข้นึ มา แต่การทา ESD เป็นการฉีด เพื่อทจี่ ะตดั ทม่ี ีขอบเขตกวา้ งและใชอ้ ปุ กรณ์ ในการตดั เลาะ บริเวณใตต้ าแหน่ง ของเน้ือท่ผี ิดปกติท่ีฉีดลอยข้ึนมาและใชอ้ ุปกรณ์ทค่ี ลา้ ยมีด ตดั เลาะในตาแหน่งของ submucosal ที่ ทาการฉีดยกข้ึนมา จากดา้ นหนา้ ไปจนถึงดา้ นหลงั ในขอบเขตของชิ้นเน้ือที่ผิดปกติ พดู งา่ ยๆกค็ ือ เหมอื นการเฉือน ตดั ออกน้นั เอง ปัจจุบนั มเี คร่ืองมือท่ีออกแบบมาเพื่อใหส้ ะดวกกบั การทาหัตถการ โดยสามารถใช้ จ้ี ตดั เลาะ และสามารถฉีดยกได้ ในขณะเดียวกนั โดยไมต่ อ้ งทาการเปลี่ยนอปุ กรณ์ ในระหว่างทา แตจ่ ะมรี าคาท่ีสูงกว่าเราเรียกเคร่ืองมอื ชนิดน้ีว่า HybridKnife ใช้ร่วมกบั เครื่องจ้ีไฟฟ้ำ ท่ี มรี ะบบต่อท่ตี วั เคร่ืองจี้ ตัด ไฟฟ้ำ กำรเตรียมอปุ กรณ์และเครื่องมือ 1. สี เช่น Indigo carmine หรือ methylene blue 2. N.S.S 3. Adrenaline 4. สายฉีดยา Injection needle 5. IT Knife / Duo Knife Nano / ( HybridKnife ) 6. Grasping forceps 7. Cap

32 Endoscopic Jejunal Feeding Tube - การทาหตั ถการ Jejunal Feeding ของระบบทางเดินอาหาร โดยทว่ั ไปจะมีอยู่ 2 แบบคอื 1. การใส่สาย Jejunal Feeding ผ่านสาย Gastrostomy Tube ทอ่ี ยบู่ นหนา้ ทอ้ ง ของผปู้ ่ วยลงสู่ ลาไส้เล็ก เรียกว่า Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Jejunal ( PEG-J ) อุปกรณ์ในกำรทำหัตถกำร Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Jejunal ( PEG-J ) - กลอ้ ง Gastroscopy - สาย Jejunal Feeding - Guide Wire , Forceps , Endo clip - เครื่อง Fluroscopy - สารทบึ แสง กำรช่วยทำหัตถกำร มี 2 วธิ ี วิธที 1ี่ . ในกรณที ี่ผ้ปุ ่ วยมสี ำย Gastrostomy tube อย่แู ล้ว - แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งผา่ นเขา้ ไปในกระเพาะอาหารเพื่อตรวจดูตาแหน่งของสาย gastrostomy - ผชู้ ว่ ยแพทยจ์ ะใส่ guide wire ผ่านทางสาย gastrostomy จนเหน็ ปลาย guide wire ออกจาก ชอ่ งของสาย gastrostomy เขา้ ไปในกระเพาะอาหาร - แพทยจ์ ะใช้ forceps ทเี่ ตรียมไวใ้ ส่ผ่านกลอ้ ง เพอื่ ท่ีจะใชจ้ บั guide wire ลากผ่านเขา้ ไปใน ลาไสเ้ ลก็ - เมือ่ แพทยล์ าก guide wire ลงไปในลาเล็กแลว้ ผชู้ ว่ ยจะนาสาย jejunal feeding ร้อย guide wire ผา่ นสาย gastrostomy ของผปู้ ่ วยเขา้ ไปในกระเพาะอาหารตาม guide wire ไปจนถึงตาแหน่ง ของลาไส้เลก็ ท่ีตอ้ งการหรือใช้ forceps จบั นาพาเขา้ ไปกไ็ ด้

33 - ผชู้ ่วยจะดนั สาย jejunal feeding เขา้ ไปจน connecter ของสาย jejunal feeding สวมเขา้ กบั สายของ gastrostomy จากน้นั ให้ดึง guide wire ออกฉีดสี ดูปลายสายใน x-ray flu ดูอกี คร้งั วธิ ที ่ี 2. - แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งผา่ นเขา้ ไปในกระเพาะอาหารเพือ่ ตรวจดูตาแหน่งของสาย gastrostomy - ผชู้ ่วยจะนาสาย jejunal feeding ผกู เชือกตรงบริเวณปลายสายใหม้ ี ห่วงคลอ้ งส้นั ๆ ใส่ผ่านสาย gastrostomy ของผปู้ ่ วยเขา้ ไปในกระเพาะอาหาร - เมื่อแพทยเ์ หน็ ปลายสายทีม่ ีห่วงคลอ้ งส่วนปลายสายแลว้ ผชู้ ่วยจะ ส่ง Endo clip ท่สี ามารถเปิ ดปิ ดไดใ้ หแ้ พทยใ์ ส่ผา่ นกลอ้ ง เพอ่ื คลอ้ งบริเวณ ห่วงทีป่ ลายสาย jejunal แลว้ กจ็ ะใส่กลอ้ งพรอ้ ม Endo clip เขา้ ไปจนถึง ตาแหน่งทีต่ อ้ งการ ก็จะทาการ clip สายไวใ้ นบริเวณที่ตอ้ งการ เพอ่ื เป็นการ ป้องกนั ไม่ให้สาย jejunal เลือ่ นหลดุ ออกจากตาแหนง่ ไดอ้ กี วธิ ีหน่ึง - แพทยท์ ีส่ ่องกลอ้ งดูอยูเ่ ห็นว่าสายไม่มกี ารเลือ่ นหลุด กจ็ ะทาการ ถอยกลอ้ ง ออกจากตวั ผูป้ ่ วย เป็นการเสร็จสิ้นการทาหตั ถการ - แพทยบ์ างทา่ นอาจฉีดสี ดูปลายสายใน x-ray flu ดอู กี คร้งั

34 2. กำรใส่สำย Jejunal Feeding เขา้ ทางจมกู ผ่านกระเพาะอาหารจนถงึ ลาไสเ้ ลก็ เรียกวา่ Naso Jejunal Feeding ( NJ ) อุปกรณ์ในกำรทำหัตถกำร Naso Jejunal Feeding ( NJ ) - กลอ้ ง Gastroscopy - สาย Jejunal Feeding - Guide Wire , Forceps , Endoclip - เครื่อง Fluroscopy , สารทึบแสง กำรช่วยทำหัตถกำร 1.แพทยจ์ ะทาการส่องกลอ้ งผา่ นเขา้ ไปในกระเพาะอาหารจนถึงตาแหนง่ ของลาไส้เล็กที่ ตอ้ งการ ผชู้ ่วยแพทยจ์ ะส่ง guide wire ใหแ้ พทยใ์ ส่ผา่ นกลอ้ งไปจนถงึ ตาแหน่งของลาไส้เลก็ ใหเ้ ลย ตาแหน่งทีต่ อ้ งการเพื่อป้องกนั ไม่ให้ guide wire เลอ่ื นออกมาในขณะที่กาลงั ใส่สาย 2.หลงั จากน้นั แพทยจ์ ะทาการถอยกลอ้ งชา้ ๆ พรอ้ มกบั ใส่สายลวดนาเขา้ ไป จนปลายกลอ้ ง โผล่พน้ ออกมาทางปาก ผชู้ ่วยที่จบั ทกี่ นั กดั ไวจ้ ะตอ้ งจบั สายลวดนาไวใ้ ห้ แน่น แพทยจ์ ะถอยกลอ้ ง ออกเหลือไวแ้ ตส่ ายลวดนา 3.นาสาย suction หรือ NG tube ร้อยผ่านจมกู เพ่ือมาออกทางปาก และจะเอา guide wire สอดใส่ผา่ นสาย suction หรือ NG tube ท่รี อ้ ยออกทางปาก เพ่ือจะพา ส่วนปลายของ guide wire มาออกทางจมูกแทน เพราะสาย NJ จะตอ้ ง ใส่ผ่านจมูกลงลาไสเ้ ล็ก 4.เม่ือ guide wire ออกมาทางจมูกแลว้ ก็จะนาสาย Jejunal Feeding ร้อยผา่ น guide wire ผา่ นจมกู ลงไป จนถงึ ลาไสเ้ ลก็ โดยขณะ ใส่สายลงไปให้ flu ดูตาแหน่งของสายเป็นระยะ จนแน่ใจวา่ ลงมาถงึ ตาแหน่งของลาไส้เลก็ ที่ตอ้ งการแลว้ โดยสายไม่มกี ารหกั งอ หรือใช้ สารทึบแสงฉีดเขา้ ไปทส่ี ายเพอ่ื ใหแ้ น่ใจ เสร็จแลว้ กค็ ่อยๆดึง guide wire ออกจากสาย NJ Tube อยา่ งชา้ ๆ และ flu ดตู าแหน่งของสายอีกคร้งั

35 ENDO LOOP มีลกั ษณะเหมือนห่วงไนลอน ท่ีใช้สาหรับรัดชิ้นเน้ือท่ีมีขนาดใหญ่ ก่อนที่จะทาการตดั ชิ้น เน้ือโดยใชล้ วดนาไฟฟ้าเพ่ือลดการเลือดออกหลงั จากตดั ชิ้นเน้ือออกมาแลว้ โดยส่วนใหญ่จะใชก้ บั กอ้ นเน้ือทมี่ ลี กั ษณะ มีกา้ นยาวเพอื่ ที่จะไดค้ ลอ้ งแลว้ รดั ใหแ้ น่น ไดอ้ ยา่ งเหมาะสมในปัจจุบนั มีใชอ้ ยู่ สองขนาด คือขนาด 20 มิลลิเมตร และ 30 มิลลิเมตร หรือใช้ร่วมกบั อุปกรณ์อ่ืนๆ เช่น Hemo clip เพื่อช่วยปิ ดตาแหน่ง บริเวณแผลท่ีตดั ให้เล็กลง - ลกั ษณะเป็นห่วงไนลอนที่สอดผา่ นท่อพลาสติก เวลาใชง้ าน จะมตี วั ดึงรูดใหท้ อ่ พลาสตกิ รูดไปท่ี loop ทาให้ loop รดั แน่นไมเ่ ลื่อนหลุด เพ่ือจะไดร้ ัด polyp ป้องกนั bleeding จากบริเวณท่ีตดั ดว้ ย polypectomy ที่มขี นาดใหญโ่ ดยการใส่ผา่ นกลอ้ งลงไป ส่วนประกอบของ Endo loop - ส่วนควบคมุ บน หรือ handle - Polyethylene sheath หรือปลอกพลาสตกิ ช้นั นอก - ทอ่ โลหะ – แกนช้นั ในท่อโลหะทม่ี ขี อเก่ียวที่ปลาย - Loop ข้ันตอนกำรทำหตั ถกำร 1. ดึง Polyethylene sheath เขา้ หาตวั ( handle) เพอื่ จะยน่ื ทอ่ โลหะ ใหอ้ อกพน้ sheath 2. คนั ส่วนควบคุมบน ( handle ) ลงลา่ งเพ่อื ยน่ื แกนช้นั ในของท่อ โลหะท่มี ขี อเกี่ยว endo loop ตรงส่วนปลาย 3. คนั ส่วนควบคุมบน ( handle ) ข้นึ เพอื่ ใหต้ วั endo loop ท่เี กี่ยวกบั แกนช้นั ในเขา้ มาอยูใ่ น ท่อโลหะ ตวั endo loop จะไดไ้ มห่ ลดุ จากขอท่เี ก่ียว 4. ดนั ตวั Polyethylene sheath ลงล่างเพ่อื ให้ตวั endo loop เขา้ มา อยดู่ า้ นใน ของ Polyethylene sheath

36 5. ยน่ื ปลายสายของ Polyethylene sheath ทม่ี ี endo loop อยดู่ า้ นในให้ แพทย์ สอดผ่าน working channel จนโผลพ่ น้ ปลาย scope 6. แพทยจ์ ะจดั ตาแหน่งของ scope และ endo loop ใหอ้ ยใู่ กลก้ บั ตาแหน่งทจ่ี ะ รดั เม่อื ไดต้ าแหน่งที่แหมาะสมแลว้ แพทยจ์ ะสงั่ ใหผ้ ชู้ ว่ ยกาง endo loop ออกโดยทผี่ ชู้ ว่ ย จะตอ้ งกนั ตวั Polyethylene sheath เขา้ หาตวั ควบคุม( handle ) เพือ่ ยน่ื endo loop ออก พน้ Polyethylene sheath เพื่อให้ endo loop กางออก 7. แพทยจ์ ะทาการคลอ้ ง endo loop ในตาแหน่งทีต่ อ้ งการรัด แพทยจ์ ะสง่ั ให้ ผูช้ ว่ ยคอ่ ยๆรัด endo loop เขา้ มาโดยผชู้ ว่ ยจะตอ้ งปิ ดส่วนควบคุมบน (handle) เพือ่ ใหแ้ กนช้นั ในทอ่ โลหะที่มขี อ เก่ียว endo loop อยถู่ อยเขา้ มา โดยทีป่ ลอกปลอกพลาสติก ของตวั endo loop จะถกู ตรึงดว้ ยทอ่ โลหะทาให้ loop อีกดา้ นของ endo loop จะมขี นาดเลก็ ลง จนรดั สิ่งทต่ี อ้ งการไดแ้ น่น 8. เมื่อรัดจนแน่นแลว้ ถา้ เป็นกอ้ นเน้ือ ( Polyp ) จะมีลกั ษณะของ ส่วนบนที่รัดมสี ีเขม็ กวา่ ส่วนใตล้ า่ งของ loop แพทยจ์ ะส่งั ใหป้ ลด endo loop ออกโดยท่ผี ชู้ ่วยจะตอ้ ง คนั ตวั ควบคมุ บน (handle) กางออก เพื่อใหแ้ กนในที่ มีขอเก่ียวย่นื ออกมาเพือ่ ปลด endo loop ใหห้ ลุดจากขอเก่ียว เสร็จแลว้ ใหเ้ ก็บแกนในเขา้ Polyethylene sheath ให้เรียบร้อยแลว้ คอ่ ยดึงสายออกจาก working channel หมายเหตุ: ปัจจุบนั มี Endoloop แบบ สาเร็จรูป โดยทปี่ ระกอบมาให้ เรียบรอ้ ยแลว้ ผูท้ ่ีรูข้ ้นั ตอนในการรัด ก็จะทางานไดง้ ่าย และรวดเร็วไดย้ ิ่งข้นึ และมีตวั ทีไ่ วต้ ดั endo loop เรียกวา่ ( Loop cutter ) Loop cutter มีลกั ษณะเป็นสายยาวคลา้ ยกบั สายท่ีไวห้ นีบหรือตดั ชิ้นเน้ือในระบบ ทางเดินอาหารแตกต่างกันท่ีส่วนปลายของสาย จะมีลักษณะเหมือนกรรไกรไวส้ าหรับตัด โดยทวั่ ไปจะไวใ้ ชต้ ดั ปลายสาย endo loop ในกรณีท่ีสายยาวบดบงั ตาแหน่งท่ีจะทาหัตถการ ทาให้ มองเห็น และมีพ้นื ที่ในการทาหัตถการต่อเน่ือง หรือไวใ้ ชส้ าหรับตดั สาย endo loop ในกรณีทรี่ ัดผิด ตาแหน่งเป็ นตน้

37 ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION (EVL) Esophageal varice Band Ligation เป็นลกั ษณะของห่วงยางเส้นเลก็ ไวส้ าหรบั รดั เส้นเลอื ดในตาแหน่งของหลอดอาหารและยงั สามารถนาไปใชร้ ัดตาแหน่งท่ีสามารถใชเ้ คร่ืองมอื ในการรดั ได้ เคร่ืองมอื ประเภทน้ีตอ้ งต่อสวมเขา้ กบั กลอ้ งท่ีใชส้ ่องตรวจโดยจะใชก้ บั กลอ้ งส่องดรู ะบบทางเดินอาหารส่วนตน้ Gastroscope การ รักษา Esophageal Varices โดยใชย้ างเส้นเล็กๆ ที่ทาจาก latex หรือ neoprene รดั ที่ Varices ใช้ หลกั การเดียวกบั การรัดยางริดสีดวงทวาร จงึ ตอ้ งมอี ปุ กรณ์ทจ่ี ะนายางทีจ่ ะรัดมาตดิ กบั ปลายกลอ้ ง ส่องตรวจ ปัจจบุ นั บริษทั ทผ่ี ลิตออกมาใหใ้ ชก้ บั การทางานไดส้ ะดวกไมต่ อ้ งมาโหลดยางทลี่ ะเส้น ตา่ งจากในยุคแรกๆทีม่ ีการผลิตออกมา EVL เป็นการรัด varices ไดค้ ร้งั ละหลายๆเส้น โดยการใส่กลอ้ งเพยี งคร้ังเดียว โดยไม่ จาเป็นตอ้ งใส่ over tube เนื่องจากมี ligating ทีม่ ี band load อยหู่ ลายเส้นต้งั แต่ 4/5/6/7/8/10 เสน้ ให้ เลอื กใชต้ ามความเหมาะสมกบั จานวนของ varices ของผปู้ ่ วยแตล่ ะราย Varices ทีถ่ ูกรัดดว้ ย rubber band มกั จะบวม และดา ภายใน 1 สัปดาหจ์ ะพบวา่ ตาแหน่งน้นั มี slough ของ mucosa เป็น ulcer มี ความลกึ 1-2 mm. เมือ่ ถึง 2-3 สัปดาห์ กม็ กั จะมี healing โดยมี Reepithilealization ของ mucosa ส่วนในช้นั submucosa จะเป็น connective tissue มาแทนทีห่ ลอดเลอื ด และจะแทบไม่มกี าร เปลีย่ นแปลงในช้นั mucosa เลย ข้ันตอนกำร load band ligation 1. เตรียม Multi band ligater ให้เหมาะสมกบั จานวนของ Varices ที่จะรดั 2. นา Control handle เสียบเขา้ กบั scope ทาง working channel 3. นาสาย loading catheter ใส่เขา้ ทาง irrigation channel ของ Control handle จนปลายสาย โผล่ออกมาทางปลาย working channel ของ scope 4. เกี่ยวปลายสายของ trigger cord เขา้ กบั ปลายขอ ของสาย loading catheter โดยให้ปลายสายของ trigger cord ห่างจากขอเก่ียวของสาย loading catheter ประมาณ 2 c.m.

38 เพอ่ื ไม่ใหป้ มที่อยดู่ า้ นปลายของ trigger cord ตดิ ตรงบริเวณทางออก ของ irrigation Channel ขณะที่ดึงสาย loading catheter ออกทาง irrigation channel จนสามารถดึงสาย trigger cord ออกมา 5. นาสาย trigger cord ทอ่ี อกมาเก่ียวกบั ร่องทอ่ี ยบู่ ริเวณดา้ นบน ของ Control handle แลว้ หมุนให้เขา้ ท่สี วมปลายของ housing ที่ปลาย ของ scope จากน้นั คอ่ ยๆหมนุ Control handle จนสาย trigger cord ตงึ แลว้ เปิ ด light source สังเกตดุ ูวา่ สายของ trigger cord ท่เี หน็ ในจอ monitor วา่ บงั มมุ มองของ scope หรือไม่ ตอ้ งหมุน housing เพ่ือไมใ่ ห้ สายของ trigger cord มาบงั มมุ มอง จากน้นั จึงส่ง scope และ Multi band ligater ทพ่ี รอ้ มใชง้ านใหแ้ พทยเ์ พื่อท่จี ะ Scope และทาการ banding หรือรัดเสน้ เลอื ดในตาแหน่งท่ีตอ้ งการ

39 Glue Injection เคร่ืองมือและอุปกรณ์ 1. Gastroscopy Therapeutic 2. Histoacryl (Glue ) 3. Lipiodol ultra-fluide 4. Injection Needle No. 21,23 5. Syringe 3 cc. / 5 cc. 6. N.S.S. อุปกรณ์ป้องกัน - หมวก - Mask - แว่นตา - ถุงมอื - เส้ือคลุม เป็นตน้ ข้นั ตอนกำรเตรียมทำหัตถกำร 1. ดดู Lipiodol ultra-fluide ประมาณ 2 cc. ฉีดหล่อสาย Injection Needle แลว้ ฉีด air ไลส่ าย Injection Needle อกี คร้งั 2. ใช้ Syringe 3cc. ดดู Histoacryl 0.5cc. ผสมกบั Lipiodol 0.8cc. มาผสม ให้เขา้ กนั เตรียมไว้ และใช้ syringe 5cc. หรือ10cc. ดดู N.S.S. เตรียมไว้ 4 - 5 syringe 3. เมื่อแพทยป์ รับมุมกลอ้ งไดต้ าแหน่งท่ีจะฉีดให้ส่งปลายสาย Injection Needle ให้แพทยเ์ พ่ือ ใส่ผ่าน เขา้ ไปใน working channel ของ scope ระวงั ! จะตอ้ งเกบ็ เขม็ ให้สนิททุกคร้ังก่อนส่งใหแ้ พทย์ เมื่อ ปลายสายของ Injection Needle โผลท่ ่ปี ลายกลอ้ งแลว้ แพทยจ์ ะดนั สาย Injection Needle ไปที่ varic และจะส่ังให้ผูช้ ว่ ยดนั เขม็ เขา้ ไปใน varic พรอ้ มกบั ฉีด Histoacryl และ Lipiodol ท่ี ผสมไวจ้ นหมด 4. ก่อนทแ่ี พทยจ์ ะถอนเขม็ ออกผชู้ ่วยจะตอ้ งฉีด N.S.S.ทด่ี ดู ไวไ้ ลส่ ายประมาณ 2-3 cc. ทนั ที ก่อนท่ี แพทยจ์ ะถอนเข็มออกจากตาแหน่งของ varic เพ่อื ฉีดไล่ Histoacryl และ Lipiodol ท่ีผสมไวไ้ ม่ใหค้ า้ งอยู่ ในสาย 5. ขณะทีแ่ พทยจ์ ะถอนเขม็ ออกจากตาแหน่ง ของ varic ให้รีบฉีด N.S.S. ไลส่ ายอกี คร้งั ประมาณ 10 – 15 cc. เพื่อป้องกนั ไมใ่ ห้สายตนั และรีบเก็บเขม็ ให้ สนิททนั ที 6. แพทยแ์ ละผูช้ ว่ ยตอ้ งชว่ ยกนั สังเกตุวา่ มี glue ติดทีบ่ ริเวณปลายสายหรือไม่ ถา้ ไม่มกี ส็ ามารถดงึ สาย ออกจาก working channel ของกลอ้ งไดท้ นั ที แต่ถา้ มองดแู ลว้ ไม่แน่ใจกใ็ หค้ าสายไวแ้ ลว้ ดงึ กลอ้ งออกมาพรอ้ ม กบั สาย ถา้ ดึงออกมามี glue ติดท่สี ายใหใ้ ชผ้ า้ gauze ชบุ น้าเชด็ ปลายสายหรือตดั ปลายเข็มแลว้ ค่อยดึงสายออก

40 Sengstaken-Blakemore Tube Sengstaken-Blakemore (SB) เป็นสายยางสีแดงทีม่ ีบอลลูนไว้ สาหรับใชใ้ นการหยุดหรือชะลอเลือดออกจาก หลอดอาหารและกระเพาะ อาหาร ซ่ึงเป็นเส้นเลือดทีบ่ วมจากการไหลเวยี นของเลือดทอี่ ุดก้นั โดยทวั่ ไป ทอ่ จะสอดเขา้ ทางปาก แต่กส็ ามารถสอดเขา้ ไปทางจมกู หรือปาก เพือ่ ไปยงั กระเพาะอาหารไดแ้ ลว้ แตค่ วามเหมาะสม Sengstaken-Blakemore Tubeใชใ้ นกรณีฉุกเฉินเพ่อื ควบคุมเลือดที่ ออกจากหลอดอาหารและบริเวณรอยตอ่ ของหลอดอาหารและกระเพาะ อาหาร ทาใหเ้ ลือดออกมากเกินไปหรือชอ็ ก จากการเสียเลือดมากเกินไป หากปลอ่ ยทิ้งไวโ้ ดยไม่ไดร้ บั การรกั ษาหรือรกั ษาชา้ เกินไปจะทาใหผ้ ปู้ ่ วยเสียเลือดมากเกินไปอาจทา ให้เสียชีวิตได้ ก่อนทจี่ ะเลือกใชท้ ่อ SB แพทยจ์ ะใชม้ าตรการอ่นื ๆ ท้งั หมดเพือ่ ชะลอหรือหยดุ เลอื ด เทคนิคเหล่าน้ีอาจรวมถงึ การส่องกลอ้ งและการฉีดกาว หากแพทยเ์ ลือกใชท้ ่อหรือสาย SB จะไดผ้ ล เพียงชว่ั คราว SB มพี อร์อยู่ 2 แบบ คอื แบบ 3 พอร์ต และ 4 พอร์ต ซง่ึ แต่ละพอร์ตมีหน้ำท่แี ตกต่ำงกนั : • ช่องไวด้ ูด suction ในหลอดอาหาร ชนิดที่มี 4 พอร์ทจะมชี ่องน้ีเพ่ิมข้นึ มา (Esophageal aspiration port) • ชอ่ งบอลลูนในหลอดอาหาร (Esophageal balloon port) • ช่องบอลลนู ในกระเพาะอาหาร(Gastric balloon port) • ช่องไวด้ ดู suction ในกระเพาะอาหาร(Gastric aspiration port) ทีป่ ลายอีกดา้ นของทอ่ SB มลี ูกโป่ งสองลูก เม่อื พองตวั ลกู โป่ งเหลา่ น้ีจะกดดนั บริเวณท่มี ี เลือดออกเพื่อหยดุ การไหลของเลือด โดยทว่ั ไปท่อจะสอดเขา้ ทางปาก แตก่ ส็ ามารถสอดเขา้ ไปทาง จมูกหรือปากเพื่อไปยงั กระเพาะอาหาร ทอ่ หรือสาย SB ดงั กลา่ วประกอบดว้ ย 3หรือ 4 ทอ่ เลก็ รวมกบั ทอ่ ยาว ปลายเปิ ดทีก่ ระเพาะ ตอ่ ออกทป่ี ลายดา้ นนอก เอาไวด้ ดู และระบายเลอื ดออก รวมท้งั ตรวจสอบว่าเลือดหยุดหรือไม่ ท่อที่ สองเป็นทอ่ ลูกโป่ งเม่ือเป่ าลมหรือใส่น้า จะมลี กั ษณะทรงกลมๆ อยใู่ นกระเพาะ เพอ่ื ไปกดหลอด

41 เลอื ดทดี่ า้ นบนกระเพาะ และเป็น ตวั ลอ็ กดึงร้ังกระเพาะเวลาดึงสาย ส่วนทอ่ ท่สี ามเป็นท่อลูกโป่ ง เหมอื นกนั แตจ่ ะอยทู่ ่หี ลอดอาหารส่วนล่าง ลูกโป่ งเป็นทรงกระบอกยาวๆเขา้ กบั รูปร่างหลอดอาหาร เมอ่ื เป่ าออกก็จะแนบกบั หลอดเลอื ดทอ่ี ยทู่ ีผ่ ิวหลอดอาหารพอดี ดว้ ยการทา balloon temponade แบบน้ีการหา้ มเลือดแบบกดตรงๆแบบน้ี ทาใหป้ ระสิทธิภาพการหา้ มเลือดดีมาก แต่อยา่ งไรก็ตามน่ี ยงั เป็นการรกั ษาตามอาการ ตอ้ งใหย้ า หรือส่องกลอ้ งรดั หลอดเลอื ด ฉีดยา หรือผ่าตดั แกไ้ ขภาวะ ต่างๆ เป็นตน้ อปุ กรณน์ ้ีควรมีไวป้ ระจาแมว้ า่ โอกาสใชจ้ ะนอ้ ย การใส่ท่อชนิดน้ีสามารถช่วยชีวติ ผปู้ ่ วยใน เบ้อื งตน้ เพอื่ จะไดม้ ีเวลาเตรียมการรกั ษาในกรณีเลอื ดออกไดเ้ ป็นอยา่ งดี กอ่ นจะใส่ท่อน้ีน้นั ตอ้ ง ประเมินทางเดินหายใจผปู้ ่ วยก่อน ถา้ เสี่ยงต่อการเกิดสาลกั เลือด จะตอ้ งใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจก่อน หลงั จากเตรียมอปุ กรณ์ (ตอ้ งตรวจสอบลมร่ัวก่อนใช)้ อปุ กรณ์ในกำรเตรียมใส่สำย SB 1.Sengstaken-Blakemore Tube 2.ตวั วดั แรงดนั Manometor 3.ชามรูปไต หรือ ภาชนะใส่น้าสาหรับการทดสอบ บอลลนู 4.Syrings 50 ml. Irrigation. , Syrings 50 ml. ธรรมดา 5.ตวั หนีบสาหรบั lock สายบอลลูน 6.เชือกดึงพรอ้ มตวั tracktion 7.น้าหนกั ถ่วง 8.สาย Suction ข้ันตอนในกำรใส่ 1.ตอ้ งทาการหล่อลนื่ SB Tube ใส่ทอ่ เขา้ ทางจมกู หรือปากคลา้ ยๆการใส่สายใหอ้ าหาร nasogastric tube ทอ่ ยางจะเขา้ ไปตามช่องปากหรือจมกู ได้ 2.ให้ผูป้ ่ วยชว่ ยกลืนลงไปใส่ไปใหส้ ุดสาย หลงั จากน้นั ตรวจสอบว่าเขา้ กระเพาะอาหารหรือ เปล่า โดยใช้ syrings หรือ suction ทดสอบดวู ่ามีสารน้าหรือเลือดออกมาหรือไม่ ถา้ ไมม่ ีอาจสงสัย ทอ่ งอหรือใส่ลงปอด

42 3.ใส่ลมหรือน้าเขา้ ไปในบอลลูนของกระเพาะ ช่ือบอลลนู จะติดไวท้ ่ปี ลายสาย แพทยบ์ าง ทา่ นนิยมใส่น้าหรือลมข้ึนอยกู่ บั ความตอ้ งการของแพทยแ์ ต่ละทา่ น 4.ใส่ลมหรือน้าคร้งั แรกประมาณ 50 - 100 cc. แลว้ ลองดึงดกู อ่ นว่าเลือ่ นหลุดหรือไม่ โดยทวั่ ไปปลายบอลลูนจะติดตรงรอยต่อกระเพาะและหลอดอาหาร ไมห่ ลุดออกมา ถา้ หลุดแสดงวา่ ปลายทอ่ อาจอยใู่ นหลอดอาหาร เมอ่ื ตรวจสอบตาแหนง่ แลว้ คราวน้ีใส่บอลลูน 150 - 300 cc. ปิ ด ปลายสายหรือใชต้ วั หนีบให้แน่น แลว้ ดึงใหต้ งึ มือพอประมาณ 5.ใส่บอลลนู สาหรับหลอดอาหาร โดยมาตรฐานเราจะใช้ มานอมเิ ตอร์ มาวดั แรงดนั ใส่ลม จนไดแ้ รงดนั ประมาณ 30-40 มลิ ลิเมตรปรอท (ต่อหัวตอ่ สามทาง) ในโรงพยาบาลทไ่ี มม่ ตี วั มานอ มเิ ตอร์วดั กใ็ ส่ลมประมาณ 30 - 40 cc. ปิ ดปลายสายใหแ้ น่นหรือใชต้ วั หนีบชว่ ยเชน่ กนั 6.ดึงสายใหต้ งึ ใชเ้ ชือกผกู โยงสายใหเ้ ป็นแนวพุง่ ตรงจากรูจมูก อยา่ เพิม่ องศามากหรือนอ้ ย ไป สายจะไปกดจมูกทาให้เจ็บมากได้ โยงผ่านเสาน้าเกลอื คลา้ ยลกู รอก หรือใชล้ กู รอกกไ็ ด้ เวลา ผปู้ ่ วยขยบั ตวั สายก็จะขยบั ข้นึ ลงไมต่ งึ ไมห่ ยอ่ นไป สายจะตึงพอดีๆเสมอ 7.ปลายเชือกหอ้ ยกบั ตมุ้ น้าหนกั ถ่วงประมาณ 0.5 - 1 กโิ ลกรมั หรือใชข้ วดน้าเกลือ 500 ml.- 1000 ml.ใชถ้ ่วง SB Tube บางรุ่นอาจมีแค่ 3 พอร์ต ไมม่ ีชอ่ งของ aspilation esophagus อาจจะตอ้ ง ใส่สายใหอ้ าหาร NG tube ลงไปอยทู่ ห่ี ลอดอาหาร เพอื่ ดูดเลือดหรือของเหลวส่วนท่ีคา้ งอยเู่ หนือ บอลลูนในหลอดอาหาร หรือไวต้ รวจสอบวา่ เลือดยงั ไหลหรือไม่ ดึงสายไวป้ ระมาณ 24 ชวั่ โมง ระหวา่ งน้กี แ็ กไ้ ขภาวะเลอื ดออก เลือดแข็งตวั ผดิ ปกติ เตรียมการส่องกลอ้ งประมาณ 24 ชวั่ โมงหรือ อาจส้ันกวา่ น้นั ถา้ เลอื ดหยดุ เพ่อื รอการส่องกลอ้ ง 3 WAY 4 WAY

43 Accessories for ERCP อปุ กรณท์ ใ่ี ชใ้ นการวนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคระบบทางเดินน้าดี และตบั ออ่ น Cannula Catheter เป็นสายท่ีใชส้ าหรับฉีดสารทึบแสง (Contrast medium) เขา้ ไปในท่อทางเดินน้าดีและตบั อ่อนเพื่อดูความผิดปกตติ ่างๆ ลกั ษณะของสายเป็นแบบ Teflon tube ใส ขนาด 4 fr. 5 fr. มีความยาว ประมาณ 200-210 c.m. ภายในมี Sylet ทาจาก Stanieless Steel ยาวประมาณ 100 c.m. ซ่ึงสามารถ ถอดออกได้ ทาหนา้ ท่ีเป็นตวั อุดก้นั ขณะฉีดสารทึบแสงไม่ให้ร่ัวออกทางส่วนหวั ของสาย Catheter และยงั เป็ นตวั ช่วยเพ่ิมความแข็งของสาย ทาให้สามารถใส่ผ่าน Working channelของกลอ้ ง ได้ รวดเร็วโดยไม่ทาใหส้ ายหักงอ ส่วนปลายสาย (Distal end) จะเรียวเล็กลงเพ่ือช่วยให้ cannulate ได้ ง่ายข้ึน มหี ลายแบบ ให้เลอื กใชแ้ ลว้ แต่ความเหมาะสมของ Papilla ดงั น้ี Standard Tip เป็นสายที่มีขนาดเทา่ กนั ตลอดท้งั สาย มปี ลายมน เล็กนอ้ ย เหมาะกบั Papilla ท่ีปกติเห็นรูเปิ ดค่อนขา้ งชดั เจน Tapred Tip จะมีส่วนของปลายสายเรียกเลก็ กว่า Standard Tip เหมาะสาหรับผปู้ ่ วยทม่ี ี Papilla เลก็ Ultra Taperd Tip เป็นสายท่มี ปี ลายเรียวเลก็ มาก เหมาะสาหรับminer papilla หรือ papilla ท่ีแคบและเล็กมากๆตอ้ งใชร้ ่วมกบั guide wire ทมี่ ีขนาดเล็ก ตามท่ีระบุไว้ Metal Tip ส่วนปลายของสายเป็นหัวเหล็ก เชน่ Bullet tip, Ball tip ใชใ้ น ผปู้ ่ วยทมี่ ี papilla คอ่ นขา้ งแขง็ SwingTip Catheter - เป็นสาย Catheter ที่สามารถปรับส่วนโคง้ ( up-down ) เพ่ือให้สามารถนาทางผ่านท่อทางเดินน้าดีไดง้ ่ายข้ึน แต่มีราคาแพงกว่า Catheter ทว่ั ไป

44 Guide Wire เป็นตวั ลวดนาทางเคร่ืองมือท่ีจะผ่านสู่ท่อทางเดินน้าดีและตับอ่อนเป็นอุปกรณ์ ที่ใช้เพ่ือ แลกเปล่ียนสลบั สายอุปกรณ์ต่างๆ ท่ีตอ้ งใชใ้ นการทาหัตถการโดยทว่ั ไป guide wire จะตอ้ งมีความยาว 450 ถงึ 480 c.m. เพราะ guide wire จะตอ้ งมคี วามยาวเป็น 2 เท่าของอุปกรณ์ต่างๆ เช่น Sphincterotomy, Balloon , Cannula cath. เป็นตน้ มี ขนาด ต้งั แต่ 0.018/ 0.021/ 0.025/ 0.035 เชน่ - Jag wire,Tracer guide wire , Visi guide ในปัจจุบนั ยงั มี guide wire (Speccial wire) ที่มีความลน่ื และสามารถผ่าน ตาแหน่ง ท่ีตีบเล็กไดอ้ ีกชนิดหน่ึงแต่มีขนาดความยาวประมาณ 260 cm. เช่น Turumo wire และ NAVI Pro ลักษณะเป็ น shot wire เป็ นต้น ใช้ในกรณีท่ี guide wire ปกตผิ า่ นไดย้ ากอาจตอ้ งใชค้ วามชานาญพเิ ศษร่วมดว้ ย Sphincterotome เป็นอปุ กรณ์ทใ่ี ชส้ าหรับตดั รูเปิ ดท่อทางเดินน้าดีในรายซ่ึงไม่สามารถ cannulate ดว้ ย สาย cannula cath ได้ หรือในกรณีท่ีตอ้ งการเปิ ดปากทางเพื่อเตรียมนานิ่วออก ในกรณีท่ีน่ิวมีขนาด ใหญห่ รือใส่ท่อระบาย เป็นอุปกรณ์ที่ทาหนา้ ทค่ี ลา้ ยมดี ไฟฟ้า (Electric Knife) ส่วนปลายของสายจะ มีลวดตดั (Cutting wire) ความยาวต้งั แต่ 15-35 mm. เมื่อต่อเขา้ กบั เคร่ืองจ้ี และปล่อยกระแสไฟฟ้า ไหลผ่านจะส่งผลให้เกิดความร้อนทีล่ วดตดั มีดา้ มจบั เป็นตวั ควบคมุ การโคง้ งอและมีชอ่ งสาหรบั ฉีด สารทึบแสง และใส่ guide wire ได้ เรียกว่า - Triple lumen การทา Endoscopic sphincterotomy (E.S.T.) เป็นการใชส้ ายสวน (catheter) เขา้ ไปใน instrumental channel ของกลอ้ ง เพ่ือตดั เปิ ด papilla ให้กวา้ งข้นึ เพ่ือสะดวก ในการทาหัตถการ เช่น คลอ้ งนิ่วออกของลวดตดั มีช่องสาหรบั ฉีดสารทบึ แสง และใส่ guide wire ได้ Sphincterotome มีหลายลกั ษณะใหเ้ ลอื กใชด้ งั น้ี

45 Pull type or Traction type เป็ นแบบที่นิยมใช้กนั โดยท่ัวไปเมื่อโก่งสาย catheter ลวดตัดจะหดส้ัน และสัมผสั กับ papilla ด้านบน ลักษณะของลวดตัดท่ี แตกตา่ งกนั - Triple Lumen มีช่องสาหรับใส่ Guide wire และฉีดสารทึบ แสงแยกจากกนั จึงไม่ ตอ้ งดึง Guide wire ออกหากตอ้ งการ ฉีดสารทบึ แสง Cutting Wire Coating คร่ึงหน่ึงของลวดตดั ท่ีอยู่ด้านนอก papilla เคลือบด้วยสาร PFA เป็ นฉนวนกันไฟฟ้า เหมาะสาหรับผู้ป่ วยที่มี Diverticular มีพ้ืนที่ในการตัดน้อย ป้องกนั การตดั ออกนอก transuerse fold และป้องกนั กระแสไฟฟ้าทาลายปลายกลอ้ ง Tip controllable บางรุ่นสามารถปรบั ทศิ ทาง cutting wire โดยการหมนุ บงั คบั ทดี่ า้ ม จบั ปรับใหอ้ ยใู่ นชว่ ง 11-13 นาฬิกา ซ่ึงเป็นระยะท่ีเหมาะสมในการตดั ข้อควรระวัง ผูท้ ่ีจะส่งเคร่ืองมือทุกคร้ังตอ้ งตรวจสอบลกั ษณะของสาย และ ลวดใหแ้ น่ใจวา่ พรอ้ มใชง้ านทุกคร้ังกอ่ นการใชง้ าน Needle Knife เป็นสายตดั ชนิดท่ีมีลวดตดั ย่ืนออกมา บริเวณส่วนปลายของสายเหมือน เข็ม ยาวประมาณ 3-5 mm. มีดตัดออกอาจมีลกั ษณะกลมหรือแบน (Needle or Flat type) สามารถปรับความยาวให้โผล่พน้ สาย catheter ได้ตามความตอ้ งการ ยาวประมาณ 3-7 mm. โดยทว่ั ไปนิยมใช้ 5 mm. ใชใ้ นผูป้ ่ วยที่มีปัญหามีนิ่วอุดตนั บริเวณปาก papilla ไม่สามารถสอดใส่ สายตดั ชนิดอื่นๆ เขา้ ไปใน papilla ไดห้ รือใชต้ ดั เปิ ดเพอ่ื ใหเ้ หน็ ตาแหน่งของทางเขา้ ของท่อทางเดิน น้าดี การใชง้ านควรใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั เพราะตอ้ งอาศยั ความชานาญของแพทยม์ ากพอสมควร มิเช่นน้นั อาจตดั ออกนอกทาง ทาให้เกิดการทะลุหรือมเี ลอื ดออกได้

46 Balloon stone Extractor เป็นสายอุปกรณ์อีกชนิดหน่ึงท่ีใช้ในการนานิ่วออกจากท่อทางเดินน้าดี และท่อตบั อ่อน มี หลายขนาดข้ึนอยกู่ บั ขนาดของท่อทางเดินน้าดีและตบั ออ่ น ปัจจุบนั ที่ใชอ้ ยจู่ ะมขี นาด 10-12, 12-15, 15-18 และ 18-20 mm. แต่บางบริษทั ก็ผลิตมาแบบ 12-20 mm. ก็มี บอลลนู จะไม่ แข็งแรงเหมือนตะกร้อ ถา้ ใช้แรงดนั สูงๆ หรือครูดกบั เหลี่ยมน่ิวที่คม อาจทาให้ balloon แตกได้ มกี ารพฒั นาบอลลูนให้ใชง้ านไดส้ ะดวกดงั น้ี -Triple lumen มชี ่องแยกระหวา่ ง Guide wire กบั Injection ทาใหไ้ มต่ อ้ ง ดึง guide wire ออกเม่อื ตอ้ งการฉีดสารทบึ แสง ประหยดั เวลา ลดปริมาณของ air bubble ทอี่ าจเกิดการดึง guide wire เขา้ ออก -Proximal Radiopaque Marker จะทาให้เห็นตาแหน่งของ balloon วา่ อยทู่ ไี่ หน -Inject Above balloon มีรู เปิ ดให้ Contrast medium ออกอยู่เหนือ balloon ใช้เป็ นตัว Occlusion Cholangiography ในกรณีที่มีการทา Sphincterotomy เพ่ืออุดก้นั ไม่ให้ contrast medium ไหลลงมาดา้ นลา่ ง -Inject Below balloon มรี ูเปิ ดให้ contrast medium ออกอยตู่ า่ กวา่ balloon ใชเ้ ป็นตวั Occlusion Cholangiography ของ CBD ทอี่ ยตู่ ่ากวา่ balloon เพื่อลากนิ่วทย่ี งั คา้ งอยอู่ อกให้หมด