คู่มือประเมินปี 65

48 แบบรายงานผลการใหบ้ รกิ ารวิชาการแกส่ ังคม เกี่ยวกับโครงการสัตวป์ ลอดโรค คนปลอดภยั จากโรคพษิ สุนขั บา้ ตามพระปณธิ านศาสตราจารย์ ดร.สมเดจ็ พระเจ้านอ้ งนางเธอ เจา้ ฟ้าจฬุ าภรณวลัยลักษณ์ อัครราชกุมารี กรมพระศรสี วางควฒั น วรขตั ติยราชนารี 1. ช่อื -สกลุ ผ้รู ายงาน 2. สถานะผรู้ ายงานท่เี กยี่ วข้องกับการบริการวิชาการแกส่ ังคม 3. ชอ่ื โครงการท่ใี ห้บรกิ ารวิชาการ 4. ปัญหาของชมุ ชนทีเ่ ก่ียวข้องกบั โรคพิษสุนขั บ้า(อธิบายโดยสรุป) 5. วนั /เดอื น/ปี ท่ดี ำเนนิ กจิ กรรม 6. หน่วยงานทเ่ี ขา้ ร่วมดำเนินการ 7. จำนวนอาจารยท์ ่เี ขา้ ร่วมดำเนินการ (ขอใหแ้ นบรายชื่อ - สกุล และสถานทีป่ ฏิบตั ิงานตามแบบฟอร์ม) 8. จำนวนนักศึกษาท่ีเขา้ ร่วมดำเนินการ นักศึกษาหลกั สตู ร.......................... ช้ันปที ี่ ..................จำนวน.....................คน ช้ันปที ่ี ..................จำนวน.....................คน ชน้ั ปที ี่ ..................จำนวน.....................คน ช้นั ปีที่ ..................จำนวน.....................คน กรณีมนี ักศกึ ษามากกวา่ 1 หลักสตู ร พิมพ์เพมิ่ ได้ 9. จำนวนประชาชนในชมุ ชนที่เข้าร่วมดำเนนิ การ.................คน 10. ผลการดำเนินงานตามโครงการ (อธิบายโดยสรปุ ) 11. หมายเหตุ กรุณาแนบโครงการของวิทยาลัยรว่ มดว้ ย

49 แบบฟอร์มรายงานคณาจารยท์ เ่ี ข้าร่วมดำเนนิ โครงการสตั วป์ ลอดโรค คนปลอดภยั จากโรคพิษสนุ ขั บา้ ตามพระปณธิ านศาสตราจารย์ ดร.สมเด็จพระเจ้าน้องนางเธอ เจา้ ฟ้าจฬุ าภรณวลัยลักษณ์ อคั รราชกุมารี กรมพระศรีสวางควฒั น วรขตั ติยราชนารี โครงการ................................................................................................................ สถานทดี่ ำเนินการ................................................................................................. วนั เดือน ปี .......................................................................................................... ลำดบั ชือ่ -สกลุ สถานที่ปฏิบตั ิงาน