ปฏิบัติการการพยาบาลพื้นฐาน day 7-11 มิย1m

ขอ้ มูลการรักษา วนั ที่ 2 (08/06/2564) vital signs -Temperature ( T ) = 36.5 องศา -Pulse ( P ) =100 ครง้ั /นาที -Respiratory rate (RR) = 24ครัง้ /นาที -Blood pressure (BP) =140/90 มม/ปรอท มีเพ่มิ ยา : -Lasix (Furosemide) 40 mg iv g 8hr -berodual 1 NB g 6 hr -nothing per oral (NPO) -Oxygen mask Saturation 96% -0.9 Normal salutine 1000ml iv 10ml/hr อาการ : มอี าการหายใจหอบเหนอ่ื ย ไมสามารถทาํ กจิ วัตรประจําวนั ของตนเองได เชน ไมสามารถเขา หอ งน้าํ ไดดว ยตน เอง ปสสาวะชวงเชา1คร้ังชวงดึก1คร้ังไมม ีการถา ยอจุ าระ มอี าการนอนหลับๆตืน่ ๆตลอดทง้ั คนื ไมม ีอาการปวดทอ ง

daily plan (08/06/2564) เวลา กจิ กรรม 08.00-09.00 น. Pre conference 09.00-12-00น. วดั Vital signs, สรางสมั พันธภาพ,การจัดสิง่ แวดลอมโดยการจดั ใหอากาศภายในหอ งมีการถา ยเทไดสะดวกโดยการเปด ผา มา นเปดหนา เปด พัดลมเบาๆ และ ลด สงิ่ รบกวนตางๆ คือการปด ไฟภายในหอ ง ลดเสียงทวี ี -การเปด ผัดลมผานใบหนาเบาๆ -การเปดมา นเปดหนาตา ง -การลดเสยี งรบกวน จากเสยี งทีวี หรือลด เสียงของการพดู คยุ -ประเมนิ การนอนหลบั พกั ผอนโดยการเขา ไปพูดคยุ ซักถาม และสงั เกตสหี นา ทาทาง -.แนะนาํ การนอนทา fowler’s position 30-45 องศาหรอื การนอนโดยใชห มอนรองหลงั ไวดา นหลังเพ่อื ลดอาการหายใจหอบเหนื่อย 13.00- 15.00น. Round PT,วดั Vital signs, -ซกั ประวตั เิ พ่มิ เตมิ สื่อสารกับผูปวย โดย การพูดกับผปู ว ยดว ยคําถามปลายปด และใชคาํ พูดสั้นๆ เพียง 1 - 2 คาํ -ใหความร็เุ ก่ียวกับทาในการลกุ ขึ้นยนื 15.00-16.00น. Post conference,

สรุป ขอ วินจฉัยการพยาบาล วนั ที่ 8 มยิ 2564 1.การแลกเปลี่ยนกาซลดลงเนื่องจากหายใจหอบเหน่อื ย 2.เสียงตอ การขาดภาวะสมดุลของนํ้าและอิเล็กโทรไลต 3.เสย่ี งตอภาวะพกั ผอ นไมเ พียงพอเนือ่ งจากนอนไมห ลับ 4.ความสามารถในการทํากิจวัตรประจาํ วนั ลดลง

nursing care plan (08/06/2564) ขอวนิ จิ ฉยั /ขอมูล วัตถปุ ระสงค/ เกณฑการ กิจกรรมการพยาบาล เหตุของการพยาบาล ผลการประเมนิ สนบั สนุน ประเมนิ ผล การแลกเปลย่ี นกา ซลดลง วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมนิ สญั ญาณชพี สงั เกตอาการ สหี นา ลกั ษณะ อาการหายใจทางปาก หายใจหอบเหนื่อย ประเมินเสียง 1.เพ่อื ทราบอาการหายใจลาํ บาก 1.vital signs เนือ่ งจากหายใจหอบ การแลกเปลี่ยนกา ซมีประสทิ ธิ ปอด ประเมนิ สีของเลบ็ ปลายมือปลายเทา เยอ่ื บผุ ิวหนงั 2. เพอ่ื ใหผ ูปวยสามารถหายใจได Respiratory rate-=24ครง้ั /นาที เหนือ่ ย มากยิ่งขึน้ 2.จดั ใหน อนในทา fowler’s position 30-45 องศาหรือ สะดวกมากยิ่งขึน้ ในทา ท่สี ขุ สบาย 2.Saturation96% เกณฑก ารประเมนิ สามารถใชห มอนลองหลงั ไวดานหลัง 3.เพ่ือเพมิ่ oxygenให เพียงพอตอ 3.สีหนาทาทางไมสดใส S : สหี นออ นเพลีย 1.vital signs 3.ให oxygen mask with bag 10 lit/min รางกายทค่ี วรจะไดร ับ ไมส ามรถหยบิ จบั ของไดคลองแคลว -มอี าการเหน่อื ยขณะ Respiratory rate-=16-20ครั้ง/ 4.สอ่ื สารกบั ผปู วย โดย การพดู กับผปู วยดว ยคําถามปลายปด และใชค ําพดู ส้นั ๆ เพียง 1 - 2 คาํ ใหผ ปู ว ยสามารถ 4.เพ่อื ลดอาการเหนือ่ ยระหวางการ -ฟง เสยี งปอด ไดย นิ เสียงท่สี ัน้ และ นาที ตอบคําถามโดยการ พยักหนา สา ยศรี ษะ สือ่ สารระหวางผูปวยกับพยาบาล ทึบ หายใจ 2.สีหนา ทาทางไมสดชืน่ -ยงั มีอาการหายใจเหน่ือยหอมไหมคะ 5 เพือ่ ลดส่งิ กระตุนตางๆทมี่ ีผล -สามารถพดู คุยโตกลบั กลับพยาบาล O: ออ นเพลยี มอี าการงวง -อยาจะใหพ ยาบาลชวยปรบั เตียงขน้ึ หรือลงอกี ไหมคะ ทาํ ใหเกิดความไมสุขสบายทางดา น ไดนาน15นาทโี ดยไมม ี -vital signs -ฟงเสยี งปอด ไดย ินเสียง 5.ดูแลจดั สิ่งแวดลอม ใหผ ปู วยพกั ในหองทีม่ ีอากาศถา ยเทสะดวก แสงสวางเพยี งพอ รา งกายและดา นจิตใจ อาการ Respiratory rate- =24 Crepitation -ตั้งบรเิ วณที่ผปู วยบอก การเปด พดั ลมผานตัวเบาๆ 6.เพอ่ื วางแผนการพยาบาลตอไปใน - การหายใจลาํ บาก คร้งั /นาที -สามารถพดู คุยโตกลบั กลับ -เปด มานเปด หนา ตาง(สาํ หรบั การพกั หอ งพิเศษ) การลดการเกิดอุบตั ิเหตุ -การแสดงความเหนือ่ ยลา -มีสหี นาดวงตาท่ีไมสดใส พยาบาลไดนานกวา 20นาทีโดย -ผปู ว ยอยูหองรวมใหพ ิจารณาการเปด มา นอกี ที่ -การสับสนของผูปวย -เหน่ือยเมอื่ สอ่ื สารกบั ไมมี หากเตรียงขา งๆเสยี งดังรบกวนก็ใหพ ิจารณาการปด มานไวด า นทีมเี สียงรบกวน พยาบาล อาการ -หากเตยี งขางๆดงั ทั้ง2ขางพจิ ารณาใหผูปว ยพกั เตยี งท่ตี ดิ ลมิ หนา ตา งเพ่อื ปด มานอีกดา นนึง่ ทมี่ ีเสยี งรบกวน แตยัง - การหายใจลาํ บาก ตอ งอยใู นสายตาของพยาบาล -การแสดงความเหน่ือยลา -การลดเสยี งรบกวน จากเสียงทวี ี -การสบั สนของผปู วย 6.ดูแลใหไดรับยาขยายหลอดลม berodual 1 Nebulizer ( nb)ทกุ 6 ชัว่ โมง และสงั เกตอาการขางเคียงกลา มเน้อื สัน่ กระสบั กระสาย อาการหัวใจเตน เรว็ เวยี นศรษี ะ ใจสั่นหรอื ปวดศรษี ะ

ขอ วนิ จิ ฉัย/ขอมลู วตั ถุประสงค/เกณฑก าร nursing care plan (08/06/2564) เหตขุ องการพยาบาล ผลการประเมิน สนับสนุน ประเมนิ ผล กิจกรรมการพยาบาล เสียงตอ การขาดภาวะ เพอ่ื ผูปว ยไดรบั สารนาํ้ เพียง 1.ประเมนิ และสังเกตอาการทั่วไปทจ่ี ะเสี่ยงตอการขาดสารนา้ํ 1.เพอ่ื หาความเสยี่ งตอการเกิด -ผูปวยมีอาการ สมดลุ ของนํ้า และอิเล็กโตรไลตเ พยี งพอ -รา งการออนเพลยี ภาวะขาดสารน้าํ เพือ่ เปน ออ นเพลีย และอเิ ล็กโทรไลต ตอความตอ งการของ -ผวิ แหง ปากแหง ตาแหง แนวทางในการใหค ําแนะนํา -ผูปวยNPO s -กระหายนา้ํ รางกาย -มีการขบั ถายนอ ย 2.เพือ่ ฟนฟูสวนท่แี หงใหชมุ ช่นื -ผิวหนงั มคี วามชมุ ช่นื -ออนเพลีย เกณฑก ารประเมินผล 2.หากมีอาการดัวกลาวควรปฏบิ ตั ิดังน้ี ข้นึ -ปากไมแหง แตกรมิ ผี -ปสสาวะนอ ย 1.ไมม อี าการผิวแหง ปาก -ผิวแหงควรนําโลชัน่ ครมี หรือนํา้ มนั ทาเพอ่ื เพิม่ ความชุมชนื 3.เพอ่ื ประเมินภาวะสุขภาพและ ปากมีความชุม ชนื - O -มีผิวแหง ปาก แหง -ปากแหง ควรทาลิปมนั หรือวาสลนี ภาวะแทรกซอ นตา งๆของโรค ดวงตาสดใส แหง ตาแหง ตาแหง -ตาแหงควรกระพลบิ ตาบอ ยๆ 4.เพ่อื ใหผปู วยไดรับสารน้าํ ที่ -มอี าการบวมของขาท้ัง2 -ผล 2.ไดร บั สารน้ําอยา งนอยวัน -ลดอาการขาบวมโดยยกขาใหส งู ขึ้นขณะนอนหงาย เพื่อชวยใหเ ลือดไหลเวียนไดส ะดวก เพยี งพอตอ ความตอ งการ ขางedema 1+ hematocrit=56.9% ละ2000-3000cc -ยืดเหยียดขาอยเู สมอ จะทําใหเลอื ดไหลเวยี นไดด ียิง่ ข้ึน 5.เพอ่ื ไดทราบถงึ ภาวะการขาด -pitting edema 2+ หรอื ประมาณ -หนนุ เทา ใหสงู ขณะนอนหลับ หากขาและเทาอยใู นระดบั ท่สี งู พอในขณะนอนหลบั กจ็ ะชวยให น้ําในเลอื ดและหาวิธกี าร ที่ขาทง้ั 2 ขา ง วนั ละ8-12แกว อาการบวมลดลง พยาบาลตอไป 3.ไมม อี าการบวมของขาท้ัง -ใสเ ส้ือผา ท่ีไมร ดั แนน จนเกินไป 2ขา ง -หลกี เล่ียงการสวมใสเส้ือผา ทรี่ ดั บริเวณตนขา หรอื ขอ เทา เพราะอาจทําใหเทา บวมได 4.ดูแลใหไดรับสารน้าํ ทางหลอดเลือดดาํ 0.9% Normal saline solution 1000 milliliter 20 milliliter/hour 5.ตรวจคาํ นวณหา I/O(intake/output)ใหผ ปู วยเกบ็ ปรมิ าณปส สาวะทุกครั้งเม่อื ปสสาวะ

I/O(intake/outtake) iv ช บ ด total oral 160ml 160ml 160ml total intake NPO NPO NPO 480ml output 160ml 160ml 160ml 150ml urine 50ml 0ml 100ml

ขอวนิ ิจ/ขอมูล วัตถุประสงค/ เกณฑก าร กจิ กรรมการพยาบาล nursing care plan (08/06/2564) เหตุผลการพยาบาล ผลการประเมนิ สนับสนนุ ประเมนิ ผล เสี่ยงตอภาวะพักผอน วัตถุประสงค 1.ประเมินการนอนหลบั พักผอ นโดยการเขาไปพูดคุยซักถาม 1.เพอ่ื ทราบถึงชว งระยะ -นอนหลบั ไดม ากขึน้ ไมเ พียงพอเนื่อิ งจาก ผปู วยนอนหลับพักผอ นได -เม่อื คื่นนอนหลบั สบายไหมคะ เวลาในการนอนหลับ ประมาณ1-2ชัว่ โมง นอนไมหลับ เพยี งพอ -ระหวางวนั ไดน อนพักบางไหมคะ พักผอน ยงั มีอาการนอนหลบั S:นอนไมห ลับเพราะ เกณฑก ารประเมินผล 2.ประเมนิ ความรูแ ละความเขาใจของผูปวยเก่ียวกับอาการที่เปนอยู 2.เพอื่ ผอนคลายและลด ๆตืน่ ๆ กงั วลเกี่ยวกับอาการที่ -ผูปว ยมีความรูเกยี่ วกบั -ยงั มอี าการกลวั เกี่ยวกับการหายใจเหน่ือยบอยอกี ไหมคะ ปจจยั ท่นี อนไมหลบั -ผูปวยมสี ีหนา ทาทาง เปนอยใู นขณะนี้ อาการทเ่ี ปน อยมู ากข้ึน -จําไดไ หมคะวาอาการดังกลาวสามารถทจ่ี ะรกั ษาโดยวิธใี ดบางคะ 3.เพ่ือเพิ่มความสบายให ไมยม้ิ แยมแจม ใส ยงั มี -นอนหลบั ๆตน่ื ๆ สามารถพูดอธบิ ายได 3.สงเสรมิ ใหผ ูป ว ยมีการนอนหลบั ไดม ากขึน้ ดแู ลจัดส่งิ แวดลอม ใหผ ูปวยพักในหอ งทมี่ อี ากาศถายเทสะดวก กบั ผปู ว ยขณะอยบู น อาการงว งนอน O:มสี หี นาทาทางไม -นอนหลับได 6-8 ช่ัวโมงตอ แสงสวางเพียงพอ เตยี งนอน ย้ิมแยมแจมใส วัน -ตั้งบรเิ วณท่ผี ปู ว ยบอก การเปดพดั ลมผา นตวั เบาๆ 4.เพอ่ื ไดทราบถึงการ นอนหลบั ๆต่ืนๆตลอด -ผูป วยมสี ีหนา ทา ทาง -เปด มา นเปดหนาตาง(สาํ หรับการพกั หอ งพิเศษ) เปลยี่ นในการปฏิบตั คิ รัง้ ทั้งคนื ยมิ้ แยม แจม ใส ไมม ีอาการ -ผปู ว ยอยูห อ งรวมใหพ ิจารณาการเปดมานอกี ที่ นี้ งวงนอน หากเตรยี งขา งๆเสยี งดงั รบกวนกใ็ หพจิ ารณาการปดมา นไวดา นทีมเี สียงรบกวน 7.เพ่ือจะไดไ มร บกวนผู -หากเตยี งขา งๆดงั ท้งั 2ขา งพิจารณาใหผ ูปว ยพกั เตียงทต่ี ดิ ลมิ หนาตางเพอ่ื ปดมา นอีกดานนึง่ ทมี่ เี สียงรบกวน แตยงั ปว ยบอ ยเกนิ ไป ตอ งอยใู นสายตาของพยาบาล -การลดเสยี งรบกวน จากเสยี งทีวี 4..ลดปจจัยที่สง ผลตอการนอนหลบั ของผปู วย เชน ความปวด ความหอบเหนื่อย โดยการปรบั เตยี งนอนใหอ ยูใน ระดบั หวั สูง 30-45องศา หรอื สามารถใชหมอนลองหลังไวด า นหลัง 5.สอนเทคนิคการผอ นคลาย วิธที ี่ งา ย โดยใหฝกหายใจเขา ออกชา ๆ โดยเร่ิมหายใจเขา ครง้ั ท่ี 1 นับ 1 หายใจเขา ครง้ั ท่ี 2 นบั 2 จนไปถึงท่ี5ในการหายใจเขาแตละครัง้ เมือ่ ครบ5เริ่มตน นับ 1 ใหม

nursing care plan (08/06/2564) ขอวินจิ ฉยั /ขอ มลู วัตถปุ ระสงค/ เกณฑ กจิ กรรมการพยาบาล เหตขุ องการพยาบาล ผลการประเมิน สนับสนุน การประเมินผล ความสามารถในการ วัตถปุ ระสงค 1. ประเมนิ ความสามารถในการทาํ กจิ วัตรประจําวนั ของผปู ว ย 1.เพอ่ื ตดิ ตามการเปลีย่ นแปลง 1.ผปู ว ยยังไม ทํากิจวตั รประจําวันลด เพอ่ื ใหสามารถทํา -ประเมนิ ความสามารถในการแตง ตัว และพฒั นาการของผปู วย สามารถ ลง กิจวัตรประจําวนั ได -ประเมินการชว ยตนเองในการพลกิ ตะแคงตวั หรือการลกุ ขึ้นนง่ั และยืนได 2.เพื่อชว ยใหผูป ว ยในการ ปฎิบตั กิ ิจวตั ร S:ผปู ว ยบอกวา ไม มากข้ึน 2. ดแู ลชวยเหลือในการเคล่ือนไหวและชว ยเหลือตามความเหมาะสม เคลื่อนไหวเกดิ ความม่ันใจทีจ่ ะ ประจาํ วันดว ยตน สามารถเดนิ เขา หองนาํ้ เกณฑการประเมิน -ชวยหยบิ Plastic Urine Pot หรือ โถสแตนเลสใหเพ่ือขับถา ย เคลอ่ื นไหวรา งกายดว ยกันตนเอง เองไดบ างสว น ไดดวยตนเอง 1.ผูปวยสามารถ และทาํ กจิ วัตรประจําวนั ดวยตน -ไมส ามมารถ O:ผปู วยไมส ามมารถ ปฎบิ ัติกจิ วัตรประจํา - จัดหาแปรงสฟี น และนา้ํ ใหผ ูปว ยไดทําความสะอาดปากและฟน อยา งนอยวันละ 2 ครงั้ เอง แตงตัวไดดว ยตวั แตงตัวไดดวยตัวเองไม วนั ดวยตนเองไดบาง -ดแู ลชวยเหลือใหผูปว ยสามารถลุกข้ึนเตยี งไดอยางสะดวก -.เพือ่ ใหผูปวยสขุ อนามัยชอ งปาก เอง สามารถเขา หอ งน้ําได สวน วิธกี ารลุกจากเตยี ง ที่ดี -สามารถพลกิ สามารถพลิกตะแคงตวั -สามมารถแตงตัวได 1.พลกิ ตัวนอนตะแคงดานซา ยจะใชมือขวายัน งอเขา และสะโพกเลก็ นอย -เพือ่ ลดการเกิดอุบัตเิ หตผุ ลัดตก ตะแคงตัวหรือลกุ หรอื ลุกขน้ึ น้งั และยืนได ดว ยตัวเอง และถาพลกิ ตะแคงดานขวาจะใชม ือดานซายยัน งอ เขาและสะโพกเลก็ นอ ย เตยี ง ขึ้นนั้งและยืนได แตย งั ตองมีคนชวย -สามารถพลกิ ตะแคง 2.ใชมือท้ังสองขา งยันตวั ใหล กุ ข้ึน พรอ มกับคอยๆ ยกขาทงั้ สองหอยลงขาง 3.เพื่อเพมิ่ ความสะดวกแกผ ปู วย แตย ังตอ งดูแผน ตัวหรอื ลกุ ขนึ้ นั้งและ เตียง มากข้นึ และลดปญ หาอนั ตราย พับ ยืนได 3.จากนั้น ยันตัวลุกขึ้น นงั่ ตรงจะตองนัง่ ใหรูสึกปลอดภัยกอนถึงจะเรมิ่ ลกุ จากการเดนิ ที่จะเกิดข้ึน โดยการยนั ทั้งมอื ขาวและซายเพ่ือดนั รา งกายข้นึ มาแลว ยนื ขน้ึ 3.จัดสงิ่ แวดลอ มใหผ ูปว ยสามารถหยบิ ของไดสะดวกมากขึ้น -วางสงิ่ ของสาํ คัญไวใ กลต วั ผูป ว ยเชน โทรศัพยม อื ถือ ทรพั ยสนิ มาคา ตางๆ

แผน พบั วิธีการลุกจากเตยี ง 1.พลิกตัวนอนตะแคงดา นซา ยจะใชม ือขวายนั งอ เขาและสะโพกเลก็ นอ ย และถา พลกิ ตะแคงดาน ขวาจะใชม อื ดา นซา ยยนั งอเขา และสะโพก เลก็ นอ ย 2.ใชม ือท้ังสองขางยันตวั ใหล ุกขน้ึ พรอ มกบั คอ ยๆ ยกขาทงั้ สองหอยลงขางเตียง 3.จากนนั้ ยนั ตวั ลุกขึน้ นง่ั ตรงจะตองนั่งใหร สู ึก ปลอดภัยกอนถงึ จะเริม่ ลกุ โดยการยนั ทัง้ มือขาว และซา ยเพือ่ ดันรา งกายขน้ึ มาแลวยนื ขึ้น หมายเหตุ : ในแผน ผับจะเปน การนอนแนวราบแตส ามารถนําขั้นตอนการลุกนน้ั ใน ผปู ว ยท่ีนอนทา fowler’s position ไดเพื่อลดอาการเหนอื่ ยในการลุกขนึ้ น้ังได

ขอ มลู การรกั ษาวันที่3 (09/06/2564) vital signs -Temperature ( T ) = 36.5 องศา -Pulse ( P ) =100 ครั้ง/นาที -Respiratory rate (RR) = 24คร้ัง/นาที -Blood pressure (BP) =140/90 มม/ปรอท แบบแผนการรักษาของแพทย :ยงั ไมม กี ารเปลีย่ นแปลงแผนการรักษา อาการ : มอี าการหายใจหอบเหนอ่ื ยอยู สามรถพดู คยุ โตกลบั ไปมากบั พยาบาลไดนานถึง25-30นาทแี ตยัง ไมสามารถทาํ กจิ วตั รประจําวันของตนเองได เชน ไมสามารถเขา หองนํ้าไดด วยตนเอง ยงั มีอาการนอนหลบั ๆตนื่ ๆตลอดทั้งคืน ไมมีอาการปวดทอง มอี าการปากแหงปากเปน รอ งแตก และมีความกงั วลเก่ยี วกับอาการที่เปน อยู

เวลา กจิ กรรม daily plan (09/06/2564) 08.00-08.30 น. จดั สิ่งแวดลอมโดยการจัดใหอ ากาศภายในหอ งมกี ารถายเทไดสะดวกโดยการเปดผามา นเปดหนา เปด พดั ลมเบาๆ และ ลดส่ิงรบกวนตางๆ คือการปด ไฟภายในหอ ง ลดเสียงทีวี -การเปดผดั ลมผานใบหนา เบาๆ -การเปด มา นเปด หนา ตา ง -การลดเสยี งรบกวน จากเสียงทวี ี หรือลด เสียงของการพูดคยุ 08.30-09.30 น. Pre conference รับเวร 09.30-10.00 น. -วดั สญั ญาณชีพ (vital signs ) -ประเมินความสามารถในการทาํ กิจวตั รประจาํ วนั ของผปู วยโดย เมินการรบั ประทานอาหารดว ยตนเอง ประเมินการแตง ตวั และเปลยี่ นเสอ้ื ผา ดว ยตนเอง และประเมนิ การทําะระสว นตวั ในการเขา หอ งน้ํา 13.00-15.00 น. .ซักถามประวตั ิเพม่ิ เตมิ ถามเก่ียวอาการทเี่ ปน อยใู นขณะน้ี ซกั ถามเกีย่ วกบั การมีปญ หาการกงั วล 15.00-16.00 น. ความเครยี ด สอนเทคนคิ การหายใจ Post conference

สรุป ขอ วนิ จฉัยการพยาบาล วันท่ี 9 มยิ 2564 1.การแลกเปลี่ยนกา ซลดลงเนอื่ งจากหายใจหอบเหน่อื ย 2.เสียงตอการขาดภาวะสมดุลของน้ําและอเิ ล็กโทรไลต 3.เสย่ี งตอภาวะพกั ผอนไมเ พียงพอเน่อื งจากนอนไมหลบั 4.ความสามารถในการทาํ กจิ วตั รประจาํ วันลดลง

ขอวินจิ ฉยั /ขอมลู วัตถุประสงค/เกณฑการ nursing care plan (09/06/2564) เหตุของการพยาบาล ผลการประเมิน สนับสนุน ประเมินผล กิจกรรมการพยาบาล การแลกเปลย่ี นกา ซ วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมนิ สญั ญาณชีพ สงั เกตอาการ สหี นา ลกั ษณะ อาการหายใจทางปาก หายใจหอบเหน่ือย ประเมินเสยี งปอด ประเมินสี 1.เพือ่ ทราบอาการหายใจลําบาก 1.vital signs ลดลงเน่ืองจากหายใจ การแลกเปลยี่ นกา ซมปี ระสิทธิ ของเล็บ ปลายมอื ปลายเทา เย่อื บผุ วิ หนงั 2. เพือ่ ใหผ ปู ว ยสามารถหายใจได Respiratory rate-=24คร้ัง/ หอบเหนือ่ ย มากยง่ิ ขึ้น 2.จัดใหนอนในทา fowler’s position 30-45 องศาหรือสามารถใชหมอนลองหลงั ไวด า นหลงั สะดวกมากยงิ่ ขึ้น ในทาท่ีสุข นาที เกณฑก ารประเมนิ 3.ให oxygen mask with bag 10 lit/min สบาย 2.Saturation96% S : สหี นออ นเพลยี 1.vital signs 4.สื่อสารกับผูปว ย โดย การพูดกบั ผปู วยดว ยคําถามปลายปด และใชคําพดู ส้นั ๆ เพียง 1 - 2 คํา ใหผ ปู วยสามารถตอบคําถามโดย 3.เพ่อื เพิ่ม oxygenให เพียงพอ 3.สหี นา ทา ทางไมสดใส -มีอาการเหนอ่ื ย Respiratory rate-=16-20ครั้ง/ การ พยักหนา สา ยศีรษะ ตอ รางกายที่ควรจะไดรับ ไมส ามรถหยบิ จบั ของได นาที -ยังมีอาการหายใจเหน่อื ยหอมไหมคะ 4.เพื่อลดอาการเหน่ือยระหวา ง คลองแคลว ขณะหายใจ 2.สหี นาทา ทางไมสดชน่ื -อยาจะใหพยาบาลชว ยปรบั เตียงข้นึ หรอื ลงอีกไหมคะ การสือ่ สารระหวา งผปู วยกบั -ฟงเสยี งปอด ไดยนิ เสยี งท่ี O: ออ นเพลีย มอี าการงว ง 5.ดูแลจดั ส่ิงแวดลอ ม ใหผ ูปว ยพักในหองทมี่ ีอากาศถายเทสะดวก แสงสวา งเพยี งพอ พยาบาล สน้ั และทบึ -vital signs -ฟงเสยี งปอด ไดย ินเสียง -ตั้งบริเวณท่ผี ูปว ยบอก การเปด พดั ลมผานตวั เบาๆ 5 เพือ่ ลดส่ิงกระตุน ตา งๆท่มี ผี ล -สามารถพูดคุยโตก ลบั กลับ Respiratory rate- Crepitation -เปดมา นเปด หนา ตา ง(สาํ หรบั การพักหอ งพเิ ศษ) ทาํ ใหเ กิดความไมส ขุ สบายทาง พยาบาลไดน านถงึ 25-30 =24คร้งั /นาที -สามารถพูดคุยโตก ลับกลับ -ผูปว ยอยหู องรวมใหพจิ ารณาการเปดมานอีกที่ ดานรางกายและดา นจติ ใจ นาทีโดยไมมี -มสี ีหนาดวงตาทีไ่ ม พยาบาลไดนานกวา 20นาทีโดย หากเตรียงขางๆเสยี งดังรบกวนกใ็ หพิจารณาการปดมา นไวด า นทมี ีเสยี งรบกวน 6.เพื่อชว ยลดความ ตึงตวั ของ อาการ สดใส ไมมี -หากเตยี งขางๆดงั ทงั้ 2ขางพิจารณาใหผ ูปว ยพกั เตียงทต่ี ิดลมิ หนาตางเพื่อปดมานอีกดา นนง่ึ ท่มี เี สียงรบกวน แตยังตอ งอยูในสายตา กลามเน้ือ และลดความวิตกกังวล - การหายใจลาํ บาก อาการ ของพยาบาล 7.เพอื่ วางแผน การพยาบาลตอ ไป -การแสดงความเหนือ่ ยลา - การหายใจลําบาก -การลดเสียงรบกวน จากเสียงทวี ี ในการลดการเกิดอุบัตเิ หตุ -การสับสนของผูปว ย -การแสดงความเหนื่อยลา 6.สอนเทคนิคการหายใจ ใหห ายใจเขา ออกชา ๆ ลกึ ๆเทาที่ผปู ว ยจะปฏิบัติได -การสับสนของผปู ว ย -เรม่ิ หายใจเขา ครง้ั ท่ี 1 นบั 1 แลว หายใจออกนบั 1 -หายใจเขาครง้ั ที่ 2 นับ 2 แลวหายใจออกนบั 2 จนไปถึงท่ี 5 เมือ่ ครบ 5 เริ่มตน นับ 1-2-3-4-5 ใหมท ําจนอาการหายใจหอบเหนอื่ ยมอี าการทด่ี ีขึ้น 7.ดแู ลใหไ ดร ับยาขยายหลอดลมberodual 1 Nebulizer ( nb)ทุก6 ช่ัวโมง และสังเกตอาการขา งเคยี งกลามเน้ือสั่น กระสับกระสาย อาการหัวใจเตน เรว็ เวยี นศรษี ะ ใจสน่ั หรือปวดศรีษะ

ขอวนิ จิ ฉัย/ขอ มูล วัตถุประสงค/ เกณฑการ nursing care plan (08/06/2564) เหตุของการพยาบาล ผลการประเมิน สนบั สนุน ประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล เสียงตอ การขาดภาวะ เพือ่ ผปู วยไดรับสารนํ้าเพยี ง 1.ประเมินและสงั เกตอาการทว่ั ไปทีจ่ ะเสยี่ งตอ การขาดสารน้ํา 1.เพื่อหาความเสี่ยงตอการเกิด -ผูปว ยมอี าการ สมดลุ ของนา้ํ และอิเล็กโตรไลตเ พยี งพอ -รา งการออนเพลีย ภาวะขาดสารนา้ํ เพือ่ เปน ออ นเพลีย และอเิ ลก็ โทรไลต ตอความตองการของ -ผิวแหง ปากแหง ตาแหง แนวทางในการใหคาํ แนะนาํ -ผวิ หนังมีความชมุ ช่ืน s -กระหายนาํ้ รางกาย -มกี ารขับถา ยนอย 2.เพื่อฟนฟสู วนทแี่ หง ใหชมุ ช่ืน -ปากไมแ หง แตกริมผี -ออ นเพลีย เกณฑก ารประเมินผล 2.หากมีอาการดัวกลาวควรปฏบิ ตั ิดงั นี้ ขึน้ ปากมีความชมุ ชืน - -ปส สาวะนอย 1.ไมม ีอาการผิวแหง ปาก -ผิวแหง ควรนาํ โลชน่ั ครีม หรือน้ํามนั ทาเพื่อเพม่ิ ความชุมชืน 3.เพอ่ื ประเมนิ ภาวะสุขภาพและ ดวงตาสดใส O -มีผวิ แหง ปาก แหง -ปากแหงควรทาลิปมันหรือวาสลนี ภาวะแทรกซอนตา งๆของโรค -ผูปวยมอี าการ แหง ตาแหง -ตาแหงควรกระพลิบตาบอยๆ 4.เพอ่ื ใหผูปวยไดรบั สารน้าํ ที่ ออ นเพลีย -ผล edema 1+ ทข่ี า 2.ไมมอี าการบวมของขาทง้ั -ลดอาการขาบวมโดยยกขาใหส งู ขนึ้ ขณะนอนหงาย เพือ่ ชว ยใหเลอื ดไหลเวียนไดส ะดวก เพียงพอตอความตองการ -ไมม อี าการบวมของขา ทัง้ 2 ขาง 2ขา ง -ยดื เหยียดขาอยูเสมอ จะทําใหเ ลอื ดไหลเวียนไดด ียิ่งข้นึ 5.เพอื่ ไดทราบถึงภาวะการขาด ทัง้ 2ขา ง -หนุนเทา ใหส งู ขณะนอนหลับ หากขาและเทา อยูในระดับที่สูงพอในขณะนอนหลับก็จะชว ยให น้ําในเลอื ดและหาวธิ ีการ อาการบวมลดลง พยาบาลตอไป -ใสเส้ือผาทีไ่ มร ัดแนน จนเกนิ ไป -หลกี เลยี่ งการสวมใสเ ส้อื ผา ทีร่ ัดบริเวณตน ขา หรือขอ เทา เพราะอาจทาํ ใหเทาบวมได 4.ดูแลใหไ ดรับสารนํ้าทางหลอดเลอื ดดํา 0.9% Normal saline solution 1000 milliliter 20 milliliter/hour 5.ตรวจคาํ นวณหา I/O(intake/output)ใหผ ปู วยเกบ็ ปริมาณปส สาวะทุกครั้งเมอื่ ปสสาวะ

ขอ วนิ ิจ/ขอมูล วตั ถปุ ระสงค/เกณฑก าร nursing care plan (09/06/2564) เหตผุ ลการพยาบาล ผลการประเมนิ สนบั สนนุ ประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล เสยี่ งตอภาวะ วัตถุประสงค 1.ประเมินการนอนหลับพักผอ นโดยการเขาไปพดู คยุ ซักถาม 1.เพือ่ ทราบถึงชว งระยะ -นอนหลับไดม ากขึ้น พักผอ นไมเ พยี งพอ ผปู วยนอนหลับพักผอ นได -เมื่อคน่ื นอนหลับสบายไหมคะ เวลาในการนอนหลับ เลก็ นอย 4-5ชว่ั โมง เนิอื่ งจาก เพยี งพอ -ระหวางวันไดน อนพักบางไหมคะ พกั ผอน ยงั มอี าการนอนหลบั นอนไมหลับ เกณฑการประเมนิ ผล 2.ประเมินความรแู ละความเขาใจของผูป วยเก่ยี วกับอาการท่เี ปน อยู 2.เพ่อื ผอ นคลายและลด ๆตน่ื ๆตลอดทัง้ คืน S:นอนไมหลบั -ผปู ว ยมคี วามรเู กยี่ วกับ -ยังมอี าการกลัวเกย่ี วกับการหายใจเหนอ่ื ยบอ ยอกี ไหมคะ ปจ จัยทน่ี อนไมห ลับ -ผปู วยมสี หี นา ทาทาง เพราะกังวลเกย่ี วกบั อาการทเ่ี ปน อยูมากขนึ้ -จําไดไหมคะวา อาการดังกลาวสามารถทีจ่ ะรักษาโดยวธิ ีใดบางคะ 3.เพอ่ื เพิ่มความสบายให ยิ้มแยม แจมใส ยังมี อาการท่เี ปน อยูใ น สามารถพูดอธิบายได 3.สงเสรมิ ใหผ ปู วยมีการนอนหลบั ไดม ากขึน้ ดแู ลจัดสิ่งแวดลอ ม ใหผูป วยพกั ในหอ งทมี่ อี ากาศถายเทสะดวก กับผปู วยขณะอยบู น อาการงว งนอน ขณะนี้ -นอนหลับได 6-8 ชั่วโมงตอ แสงสวางเพียงพอ เตยี งนอน -นอนหลบั ๆตื่นๆ วัน -ต้ังบรเิ วณที่ผูปวยบอก การเปดพดั ลมผานตัวเบาๆ 4.เพ่อื เพิม่ การหายใจให O:มสี ีหนาทา ทางไม -ผปู ว ยมสี ีหนาทา ทาง -เปด มา นเปด หนาตา ง(สําหรับการพกั หองพิเศษ) มปี ระสิทธิภาพมากขน้ึ ยิ้มแยม แจม ใส ยิ้มแยมแจม ใส ไมม ีอาการ -ผูปวยอยหู อ งรวมใหพจิ ารณาการเปดมา นอีกท่ี 5.เพอื่ ฝกวิธกี าร นอนหลบั ได 2-3 งว งนอน หากเตรียงขา งๆเสยี งดงั รบกวนกใ็ หพ จิ ารณาการปดมา นไวด านทมี เี สียงรบกวน ผอนคลาย ช่วั โมง -หากเตยี งขางๆดงั ทงั้ 2ขา งพิจารณาใหผ ปู วยพักเตียงทต่ี ดิ ลิมหนาตางเพื่อปด มานอกี ดา นน่งึ ที่มเี สยี งรบกวน แตย ัง ตอ งอยูในสายตาของพยาบาล -การลดเสยี งรบกวน จากเสยี งทวี ี 4..ลดปจจยั ทส่ี ง ผลตอการนอนหลบั ของผูปวย เชน ความปวด ความหอบเหน่ือย โดยการปรบั เตียงนอนใหอยูใน ระดบั หัวสงู 30-45องศา หรือ สามารถใชหมอนลองหลงั ไวดานหลัง 5.สอนเทคนคิ การผอ นคลาย วธิ ีที่ งา ย โดยใหฝก หายใจเขา ออกชา ๆ โดยเรม่ิ หายใจเขา ครั้งท่ี 1 นบั 1 หายใจเขา คร้ังท่ี 2 นับ 2 จนไปถึงท่5ี ในการหายใจเขาแตละครัง้ เม่ือครบ5เร่ิมตน นบั 1 ใหม

ขอวนิ ิจฉัย/ขอ มลู วัตถปุ ระสงค/ เกณฑ กจิ กรรมการพยาบาล nursing care plan (09/06/2564) เหตุของการพยาบาล ผลการประเมิน สนับสนุน การประเมนิ ผล ความสามารถในการ วัตถุประสงค 1. ประเมนิ ความสามารถในการทาํ กิจวตั รประจาํ วันของผูปว ย 1.เพอื่ ตดิ ตามการเปลยี่ นแปลง 1.ผปู ว ยยงั ทํากจิ วัตรประจําวนั ลด เพอื่ ใหส ามารถทาํ -ประเมนิ ความสามารถในการแตง ตวั และพฒั นาการของผูปว ย สามารถ ลง กจิ วัตรประจาํ วันได -ประเมนิ การชว ยตนเองในการพลิกตะแคงตัวหรอื การลุกขึน้ นง่ั และยนื ได 2.เพ่อื ชวยใหผ ูป วยในการ ปฎบิ ตั ิกจิ วตั ร S:ผปู วยบอกวาไม มากขน้ึ 2. ดูแลชวยเหลือในการเคล่ือนไหวและชว ยเหลอื ตามความเหมาะสม เคล่ือนไหวเกิดความมน่ั ใจที่จะ ประจําวันดวยตน สามารถเดนิ เขา หองน้ํา เกณฑก ารประเมนิ -ชวยหยิบ Plastic Urine Pot หรือ โถสแตนเลสใหเพื่อขบั ถา ย เคล่อื นไหวรางกายดว ยกนั ตนเอง เองไดบ างสว น ไดด วยตนเอง 1.ผปู ว ยสามารถ และทาํ กิจวตั รประจาํ วันดว ยตน -ไมสามมารถ O:ผปู วยไมส ามมารถ ปฎิบตั กิ จิ วตั รประจํา - จัดหาแปรงสีฟน และน้ําใหผูป วยไดท าํ ความสะอาดปากและฟนอยา งนอยวันละ 2 ครัง้ เอง แตง ตวั ไดด ว ยตวั แตงตวั ไดด วยตวั เองไม วนั ดว ยตนเองไดบ าง -ดูแลชวยเหลือใหผปู วยสามารถลุกขน้ึ เตยี งไดอ ยา งสะดวก -.เพอื่ ใหผ ูป วยสุขอนามัยชอ งปาก เอง สามารถเขาหอ งนาํ้ ได สว น วธิ กี ารลกุ จากเตียง ที่ดี -สามารถพลิก สามารถพลิกตะแคงตัว -สามมารถแตงตัวได 1.พลกิ ตวั นอนตะแคงดานซา ยจะใชม อื ขวายนั งอเขา และสะโพกเล็กนอย -เพ่อื ลดการเกิดอุบัติเหตผุ ลัดตก ตะแคงตัวหรอื ลุก หรอื ลกุ ขึ้นน้งั ไดแตตอ ง ดว ยตวั เอง และถาพลกิ ตะแคงดานขวาจะใชมอื ดานซา ยยนั งอ เขา และสะโพกเลก็ นอ ย เตียง ขน้ึ นัง้ ไดยงั ตองมคี มีคนชวยพยุง -สามารถพลิกตะแคง 2.ใชม ือท้งั สองขา งยนั ตวั ใหลกุ ข้นึ พรอ มกบั คอยๆ ยกขาทง้ั สองหอ ยลงขา ง 3.เพ่ือเพิม่ ความสะดวกแกผ ูปว ย นชวย ตัวหรือลกุ ข้ึนน้ังและ เตยี ง มากขึ้นและลดปญหาอนั ตราย ยืนได 3.จากนั้น ยันตวั ลกุ ข้นึ นั่งตรงจะตอ งนงั่ ใหรูสึกปลอดภัยกอนถึงจะเรม่ิ ลกุ จากการเดินทจ่ี ะเกดิ ข้นึ โดยการยนั ท้ังมอื ขาวและซา ยเพ่อื ดันรา งกายขึ้นมาแลว ยืนข้ึน 3.จดั สิ่งแวดลอมใหผปู วยสามารถหยบิ ของไดสะดวกมากข้นึ -วางส่ิงของสาํ คัญไวใ กลต ัวผปู วยเชน โทรศัพยม อื ถือ ทรัพยส นิ มาคา ตางๆ

ขอ มูลการรักษาวันท่ี4 (10/06/2564) vital signs -Temperature ( T ) = 37 องศา -Pulse ( P ) = 100 คร้งั /นาที -Respiratory rate (RR) = 22 ครง้ั /นาที -Blood pressure (BP) = 138/86มม/ปรอท อาการ : มอี าการหายใจหอบเหนอื่ ยลดนอ ยลง สามารถพูดคุยโตกลบั ไปมากับพยาบาลไดมากกวา 30นาทแี ละสามารถทาํ กิจวัตรประจาํ วันของตนเองได เชน สามารถเขา หองนาํ้ ได ดว ยตนเอง สามารถนอนหลับไดในเวลากลางคนื มีอื าการหลับๆตนื่ ๆลดนอยลง มอี าการปากแหง ปากเปนรอ งแตกลดนอยลง

เวลา กจิ กรรม daily plan (10/06/2564) 08.00-08.30 น. จัดสง่ิ แวดลอมรอบเตยี ง,การจัดสงิ่ แวดลอมโดยการจัดใหอ ากาศภายในหองมกี ารถายเทไดส ะดวกโดยการเปดผามา นเปดหนา เปดพดั ลมเบาๆ และ ลดส่ิงรบกวน ตางๆ ทําความสะอาดเตียงนอนของผูปว ยโดยการเปลยี่ นผาปทู ี่นอนและปลอกหมอนใหม 08.30-09.30 น. รับเวร, Pre conference 09.30-11.00 น. วัดสญั ญาณชีพ (Vital signs) -ทบทวนเกยี่ วเทคนิคการหายใจเขาออกเพ่อื ผอ นคลาย -ประเมนิ และสังเกตอาการท่วั ไปที่จะเสีย่ งตอการขาดสารน้ํา -ใหค ําแนะนาํ เก่ยี วการดแู ลตนเองเม่อื ผิวแหง 13.00-15.00 น. วดั สัญญาณชีพ (Vital signs),ทบทวนเทคนิคการผอ นคลาย,Post conference

สรุป ขอ วินจฉยั การพยาบาล วนั ที่ 10 มิย 2564 1.การแลกเปลีย่ นกา ซลดลงเนื่องจากหายใจหอบเหนอ่ื ย 2.เส่ยี งตอภาวะพกั ผอนไมเ พียงพอเน่ืองจากนอนไมห ลบั 3..ความสามารถในการทาํ กิจวตั รประจําวนั ลดลง

ขอ วินิจฉัย/ขอ มูล วตั ถปุ ระสงค/เกณฑการ nursing care plan (10/06/2564) เหตุของการพยาบาล ผลการประเมนิ สนบั สนุน ประเมนิ ผล กิจกรรมการพยาบาล การแลกเปล่ียนกา ซ วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมินสัญญาณชพี สังเกตอาการ สีหนา ลกั ษณะ อาการหายใจทางปาก หายใจหอบเหนือ่ ย ประเมนิ เสียงปอด ประเมินสี 1.เพอื่ ทราบอาการหายใจลาํ บาก 1.vital signs ลดลงเนื่องจากหายใจ การแลกเปลี่ยนกาซมีประสิทธิ ของเล็บ ปลายมือปลายเทา เยอื่ บุผวิ หนัง 2. เพ่อื ใหผปู ว ยสามารถหายใจได Respiratory rate-=22คร้ัง/ หอบเหนอ่ื ย มากยิ่งขน้ึ 2.จัดใหนอนในทา fowler’s position 30-45 องศาหรอื สามารถใชหมอนลองหลงั ไวด า นหลงั สะดวกมากยิ่งข้ึน ในทาท่สี ุข นาที เกณฑก ารประเมิน 3.ให oxygen mask with bag 10 lit/min สบาย 2.Saturation96% S : สีหนอ อ นเพลีย 1.vital signs 4.ส่อื สารกบั ผปู วย โดย การพดู กับผูปว ยดว ยคาํ ถามปลายปด และใชค าํ พดู ส้นั ๆ เพยี ง 1 - 2 คํา ใหผ ปู ว ยสามารถตอบคาํ ถามโดย 3.เพอื่ เพม่ิ oxygenให เพยี งพอ 3.สหี นาทาทางไมสดใส -มอี าการเหนื่อย Respiratory rate-=16-20ครั้ง/ การ พยักหนา สายศรี ษะ ตอ รางกายทคี่ วรจะไดร ับ ไมส ามรถหยิบจับของได นาที -ยงั มอี าการหายใจเหน่อื ยหอมไหมคะ 4.เพื่อลดอาการเหนอ่ื ยระหวาง คลอ งแคลว ขณะหายใจ 2.สหี นา ทา ทางไมสดชืน่ -อยาจะใหพยาบาลชวยปรับเตยี งข้นึ หรือลงอีกไหมคะ การสอื่ สารระหวางผปู ว ยกับ -ฟงเสียงปอด ไดยินเสียงที่ O: ออ นเพลีย มอี าการงวง 5.ดูแลจดั สิ่งแวดลอ ม ใหผปู วยพักในหอ งท่มี ีอากาศถา ยเทสะดวก แสงสวางเพยี งพอ พยาบาล สั้นและทบึ -vital signs -ฟงเสียงปอด ไดยนิ เสยี ง -ตัง้ บรเิ วณทีผ่ ูป ว ยบอก การเปดพดั ลมผานตวั เบาๆ 5 เพอ่ื ลดสิง่ กระตุน ตางๆทมี่ ีผล -สามารถพูดคุยโตกลบั กลับ Respiratory rate- Crepitation -เปด มา นเปดหนา ตา ง(สาํ หรับการพกั หอ งพิเศษ) ทาํ ใหเกดิ ความไมสุขสบายทาง พยาบาลไดกวา30นาทีโดยไม =24ครงั้ /นาที -สามารถพดู คยุ โตกลบั กลบั -ผปู ว ยอยหู อ งรวมใหพิจารณาการเปด มา นอีกที่ ดา นรางกายและดานจติ ใจ มี -มีสีหนาดวงตาท่ไี ม พยาบาลไดน านกวา 20นาทีโดย หากเตรียงขา งๆเสียงดงั รบกวนก็ใหพจิ ารณาการปดมานไวดานทีมีเสียงรบกวน 6.เพือ่ ชว ยลดความ ตงึ ตัวของ อาการ สดใส ไมม ี -หากเตยี งขา งๆดงั ท้งั 2ขา งพจิ ารณาใหผ ูป ว ยพักเตียงท่ตี ดิ ลมิ หนาตา งเพอ่ื ปด มานอกี ดานนึ่งที่มเี สยี งรบกวน แตย งั ตองอยใู นสายตา กลามเนือ้ และลดความวิตกกงั วล - การหายใจลําบาก อาการ ของพยาบาล 7.เพ่ือวางแผน การพยาบาลตอไป -การแสดงความเหน่ือยลา - การหายใจลําบาก -การลดเสียงรบกวน จากเสียงทวี ี ในการลดการเกดิ อบุ ตั ิเหตุ -การสับสนของผปู วย -การแสดงความเหนื่อยลา 6.สอนเทคนคิ การหายใจ ใหหายใจเขา ออกชา ๆ ลึกๆเทาท่ีผูป ว ยจะปฏิบัตไิ ด -การสับสนของผูปวย -เรมิ่ หายใจเขา ครัง้ ที่ 1 นบั 1 แลวหายใจออกนบั 1 -หายใจเขาครั้งท่ี 2 นับ 2 แลว หายใจออกนับ 2 จนไปถึงที่ 5 เมือ่ ครบ 5 เริ่มตน นบั 1-2-3-4-5 ใหมทําจนอาการหายใจหอบเหนือ่ ยมีอาการท่ีดขี น้ึ 7.ดแู ลใหไดร บั ยาขยายหลอดลมberodual 1 Nebulizer ( nb)ทกุ 6 ชัว่ โมง และสงั เกตอาการขางเคยี งกลามเน้อื ส่ัน กระสับกระสาย อาการหวั ใจเตนเรว็ เวียนศรษี ะ ใจสนั่ หรอื ปวดศรีษะ

ขอ วินจิ /ขอมลู วตั ถุประสงค/เกณฑก าร nursing care plan (10/06/2564) เหตุผลการพยาบาล ผลการประเมนิ สนบั สนนุ ประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล เส่ียงตอ ภาวะพักผอ น วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมนิ การนอนหลับพกั ผอนโดยการเขาไปพดู คยุ ซกั ถาม 1.เพอ่ื ทราบถึงชวงระยะ -นอนหลับไดม ากกวา ไมเพยี งพอเนอิื่ งจาก ผปู ว ยนอนหลับพกั ผอนได -เมอ่ื คน่ื นอนหลับสบายไหมคะ เวลาในการนอนหลบั 6ชวั่ โมงมแี อาการ นอนไมหลับ เพยี งพอ -ระหวา งวนั ไดนอนพกั บางไหมคะ พักผอน นอนหลบั ๆตน่ื ๆนอน S:นอนไมหลบั เพราะ เกณฑก ารประเมนิ ผล 2.ประเมนิ ความรูและความเขา ใจของผปู ว ยเกย่ี วกบั อาการท่ีเปนอยู 2.เพอ่ื ผอนคลายและลด ลง กงั วลเกย่ี วกบั อาการท่ี -ผูปวยมคี วามรเู ก่ียวกับ -ยงั มอี าการกลัวเกีย่ วกบั การหายใจเหน่อื ยบอยอกี ไหมคะ ปจจัยที่นอนไมห ลับ -ผูป วยมีสหี นาทาทาง เปนอยูในขณะนี้ อาการทเี่ ปน อยมู ากข้ึน -จาํ ไดไหมคะวาอาการดงั กลา วสามารถทจ่ี ะรกั ษาโดยวธิ ใี ดบา งคะ 3.เพ่ือเพมิ่ ความสบายให ยิม้ แยมแจมใส ยังมี -นอนหลับๆต่ืนๆ สามารถพดู อธบิ ายได 3.สง เสรมิ ใหผปู วยมีการนอนหลบั ไดมากข้ึน ดแู ลจัดสง่ิ แวดลอ ม ใหผปู ว ยพักในหองทม่ี อี ากาศถา ยเทสะดวก กบั ผปู วยขณะอยูบน อาการงว งนอน O:มสี หี นาทา ทางไม -นอนหลับได 6-8 ชวั่ โมงตอ แสงสวางเพียงพอ เตยี งนอน เล็กนอ ย ยิม้ แยม แจมใส วนั -ตั้งบรเิ วณทผ่ี ูปว ยบอก การเปดพดั ลมผานตวั เบาๆ 4.เพื่อไดท ราบถึงการ นอนหลบั ได 4-5 -ผปู วยมสี หี นาทา ทาง -เปดมา นเปดหนาตาง(สาํ หรบั การพักหอ งพเิ ศษ) เปล่ยี นในการปฏบิ ัตคิ ร้ัง ช่ัวโมง ยิ้มแยม แจมใส ไมมอี าการ -ผูป ว ยอยหู อ งรวมใหพิจารณาการเปดมานอีกที่ น้ี งว งนอน หากเตรียงขา งๆเสยี งดังรบกวนกใ็ หพิจารณาการปด มา นไวดานทีมีเสียงรบกวน 7.เพอ่ื จะไดไ มร บกวนผู -หากเตยี งขางๆดังทั้ง2ขา งพจิ ารณาใหผ ูปว ยพกั เตียงท่ีติดลิมหนาตางเพื่อปด มา นอีกดา นนง่ึ ทมี่ ีเสียงรบกวน แตย งั ปว ยบอ ยเกินไป ตอ งอยใู นสายตาของพยาบาล -การลดเสียงรบกวน จากเสียงทวี ี 4..ลดปจจัยทสี่ งผลตอการนอนหลบั ของผปู ว ย เชน ความปวด ความหอบเหนอ่ื ย โดยการปรบั เตยี งนอนใหอ ยใู น ระดบั หัวสูง 30-45องศา หรอื สามารถใชหมอนลองหลงั ไวด า นหลัง 5.สอนเทคนคิ การผอ นคลาย วิธีที่ งาย โดยใหฝก หายใจเขา ออกชา ๆ โดยเร่มิ หายใจเขา ครงั้ ท่ี 1 นบั 1 หายใจเขา ครั้งท่ี 2 นบั 2 จนไปถึงที5่ ในการหายใจเขา แตล ะคร้งั เมื่อครบ5เรมิ่ ตน นับ 1 ใหม

nursing care plan (10/06/2564) ขอวนิ จิ ฉัย/ขอมูล วตั ถุประสงค/ เกณฑ กิจกรรมการพยาบาล เหตขุ องการพยาบาล ผลการประเมิน สนับสนุน การประเมินผล ความสามารถในการ วตั ถุประสงค 1. ประเมินความสามารถในการทาํ กิจวัตรประจําวนั ของผูปว ย 1.เพ่อื ตดิ ตามการเปล่ยี นแปลง 1.ผูปว ยยัง ทาํ กิจวัตรประจําวันลด เพื่อใหส ามารถทํา -ประเมินความสามารถในการแตงตวั และพฒั นาการของผปู ว ย สามารถ ลง กจิ วตั รประจําวนั ได -ประเมนิ การชว ยตนเองในการพลกิ ตะแคงตัวหรอื การลกุ ข้ึนน่งั และยืนได 2.เพื่อชวยใหผปู ว ยในการ ปฎบิ ตั กิ จิ วตั ร S:ผปู วยบอกวา ไม มากขน้ึ 2. ดูแลชวยเหลือในการเคลอื่ นไหวและชวยเหลือตามความเหมาะสม เคล่ือนไหวเกิดความมน่ั ใจที่จะ ประจําวันดวยตน สามารถเดนิ เขาหอ งนํา้ เกณฑการประเมนิ -ชว ยหยิบ Plastic Urine Pot หรอื โถสแตนเลสใหเ พื่อขับถา ย เคลื่อนไหวรางกายดวยกันตนเอง เองไดบ างสว น ไดด วยตนเอง 1.ผูป วยสามารถ และทํากิจวตั รประจาํ วันดวยตน -สามมารถแตง ตวั O:ผูปว ยไมส ามมารถ ปฎิบัติกิจวัตรประจาํ - จัดหาแปรงสฟี น และนํ้าใหผูปวยไดท ําความสะอาดปากและฟน อยา งนอ ยวนั ละ 2 คร้งั เอง ไดด ว ยตวั เอง แตง ตัวไดด วยตวั เองไม วันดว ยตนเองไดบาง -ดูแลชว ยเหลอื ใหผูปวยสามารถลกุ ข้ึนเตยี งไดอยางสะดวก -.เพอ่ื ใหผ ปู ว ยสุขอนามยั ชองปาก -สามารถพลกิ สามารถเขา หอ งนํา้ ได สวน วิธีการลุกจากเตียง ทด่ี ี ตะแคงตัวหรือลกุ สามารถพลกิ ตะแคงตวั -สามมารถแตง ตัวได 1.พลิกตัวนอนตะแคงดา นซา ยจะใชม ือขวายัน งอเขา และสะโพกเล็กนอ ย -เพอื่ ลดการเกิดอบุ ัติเหตุผลัดตก ขึ้นนั้งได หรอื ลกุ ข้ึนน้ังไดแ ตตอง ดว ยตวั เอง และถาพลิกตะแคงดา นขวาจะใชมือดานซายยัน งอ เขาและสะโพกเลก็ นอย เตียง มคี นชวยพยงุ -สามารถพลิกตะแคง 2.ใชม ือทัง้ สองขา งยนั ตวั ใหล กุ ขน้ึ พรอมกับคอยๆ ยกขาทั้งสองหอ ยลงขา ง 3.เพ่อื เพ่ิมความสะดวกแกผูปวย ตัวหรือลกุ ข้ึนน้งั และ เตยี ง มากขน้ึ และลดปญ หาอนั ตราย ยนื ได 3.จากน้ัน ยันตวั ลุกขน้ึ นั่งตรงจะตองน่ังใหรสู กึ ปลอดภัยกอนถึงจะเรมิ่ ลุก จากการเดินที่จะเกดิ ขนึ้ โดยการยันทัง้ มอื ขาวและซายเพอื่ ดันรา งกายข้นึ มาแลวยนื ขนึ้ 3.จัดสง่ิ แวดลอมใหผปู ว ยสามารถหยิบของไดสะดวกมากขน้ึ -วางส่ิงของสําคัญไวใ กลต ัวผูปวยเชน โทรศัพยม ือถือ ทรพั ยสินมาคา ตางๆ

ขอมลู กรณีศกึ ษาวันที่5 (11/06/2564) vital signs -Temperature ( T ) = 37 องศา -Pulse ( P ) = 100 ครง้ั /นาที -Respiratory rate (RR) = 20 ครั้ง/นาที -Blood pressure (BP) = 138/86มม/ปรอท อาการ : มอี าการหายใจหอบเหนอ่ื ยลดนอ ยลง สามารถพดู คยุ โตก ลบั ไปมากับพยาบาลไดแ ละสามารถทํากจิ วัตรประจาํ วนั ของตนเองได เชน สามารถเขาหอ งน้ําไดดวยตนเอง สามารถพลกิ ตะแคงและลกุ ขึน้ นัง้ และยืนไดด วยตนเอง สามารถนอนหลบั ไดในเวลากลางคืนประมาณ7ชั่วโมง มืีอาการหลับๆตื่นๆลดนอยลง กงั วลเก่ยี วกบั การดูแลตนเองเก่ยี วกับโรค

เวลา กิจกรรม daily plan (11/06/2564) 08.00-08.30 น. จัดส่งิ แวดลอ มรอบเตยี ง ใหผปู วยพักในหอ งที่มีอากาศถายเทสะดวก แสงสวางเพียงพอ 08.30-09.30 น. -การเปด พดั ลมผา นตัวเบาๆ ต้งั บริเวณทผ่ี ปู วยบอก 09.30-11.00 น. -เปด มา นเปดหนา ตาง (สําหรบั การพักหอ งพิเศษ) -ผูป วยอยหู องรวมใหพิจารณาการเปด มา นอีกท่ี 13.00-15.00 น. หากเตรยี งขา งๆเสียงดงั รบกวนกใ็ หพจิ ารณาการปดมานไวด านทีมีเสียงรบกวน 15.00-16.00 น. -หากเตยี งขางๆดงั ทง้ั 2ขางพจิ ารณาใหผปู วยพกั เตยี งท่ีตดิ ลมิ หนา ตางเพ่อื ปดมา นอีกดา นนง่ึ ท่ีมเี สียงรบกวน แตยงั ตองอยใู นสายตาของพยาบาล -การลดเสยี งรบกวน จากเสียงทีวี รบั เวร ,Pre conference วดั สญั ญาณชพี (Vital signs) -ทบทวนเกยี่ วเทคนิคการหายใจเขา ออกเพ่อื ผอ นคลายซา้ํ และตง้ั คาํ ถามเพื่อประเมนิ ระดบั ความเขาใจของผปู วย ในการใหค วามรูค ร้ังลา สดุ วดั สัญญาณชีพ ใหความรูเกี่ยวกบั การปฏบิ ตั ติ นในการดูแลตนเองเพือ่ ลดความเสียงจากอาการแทรกซอนของโรค Post conference

สรุป ขอ วินจฉยั การพยาบาล วันที่ 11 มยิ 2564 1.การแลกเปล่ยี นกา ซลดลงเน่อื งจากหายใจหอบเหนอื่ ย. 2.มีภาวะเครยี ดเนอ่ื งจากตองปรับเปลย่ี นแบบแผนการดาํ เนนิ ชวี ติ

ขอวินิจฉยั /ขอมลู วตั ถุประสงค/ เกณฑการ nursing care plan (11/06/2564) เหตุของการพยาบาล ผลการประเมิน สนบั สนนุ ประเมนิ ผล กิจกรรมการพยาบาล การแลกเปลย่ี นกา ซ วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมินสัญญาณชีพ สังเกตอาการ สหี นา ลกั ษณะ อาการหายใจทางปาก หายใจหอบเหนื่อย ประเมนิ เสยี งปอด ประเมินสี 1.เพือ่ ทราบอาการหายใจลาํ บาก 1.vital signs ลดลงเนือ่ งจากหายใจ การแลกเปล่ียนกาซมีประสิทธิ ของเล็บ ปลายมอื ปลายเทา เยื่อบผุ ิวหนัง 2. เพือ่ ใหผปู วยสามารถหายใจได Respiratory rate-=20ครง้ั / หอบเหนอ่ื ย มากย่ิงขน้ึ 2.จดั ใหน อนในทา fowler’s position 30-45 องศาหรอื สามารถใชหมอนลองหลังไวด านหลัง สะดวกมากยงิ่ ขึน้ ในทา ทสี่ ขุ นาที เกณฑการประเมนิ 3.ให oxygen mask with bag 10 lit/min สบาย 2.Saturation96% S : สีหนออนเพลีย 1.vital signs 4.ส่ือสารกบั ผูปว ย โดย การพูดกับผูป ว ยดว ยคําถามปลายปด และใชคาํ พูดส้ันๆ เพียง 1 - 2 คํา ใหผ ปู วยสามารถตอบคําถามโดย 3.เพอื่ เพมิ่ oxygenให เพียงพอ 3.สีหนา ทา ทางสดใส -มอี าการเหนอ่ื ย Respiratory rate-=16-20ครัง้ / การ พยักหนา สา ยศรี ษะ ตอรา งกายทคี่ วรจะไดรับ สามรถหยบิ จับของได นาที -ยงั มีอาการหายใจเหนอ่ื ยหอมไหมคะ 4.เพื่อลดอาการเหนือ่ ยระหวาง คลองแคลว ขณะหายใจ 2.สีหนาทา ทางไมสดช่นื -อยาจะใหพยาบาลชวยปรบั เตียงขึน้ หรอื ลงอีกไหมคะ การสื่อสารระหวางผปู วยกบั -ฟงเสียงปอด ไดยินเสยี งที่ O: ออ นเพลยี มีอาการงวง 5.ดแู ลจดั ส่งิ แวดลอม ใหผูปวยพกั ในหอ งทีม่ อี ากาศถา ยเทสะดวก แสงสวา งเพยี งพอ พยาบาล สน้ั และทึบ -vital signs -ฟงเสยี งปอด ไดยนิ เสียง -ตงั้ บริเวณท่ผี ปู ว ยบอก การเปด พดั ลมผา นตัวเบาๆ 5 เพอ่ื ลดสิ่งกระตนุ ตางๆที่มผี ล -สามารถพดู คุยโตกลับกลบั Respiratory rate- Crepitation -เปดมานเปดหนาตาง(สําหรบั การพกั หอ งพเิ ศษ) ทําใหเ กิดความไมส ขุ สบายทาง พยาบาลไดกวา 30นาทโี ดยไม =22คร้ัง/นาที -สามารถพูดคยุ โตกลบั กลับ -ผปู ว ยอยูห อ งรวมใหพ จิ ารณาการเปด มา นอกี ที่ ดานรางกายและดา นจิตใจ มี -มีสหี นาดวงตาท่ีไม พยาบาลไดน านกวา 20นาทีโดย หากเตรียงขา งๆเสียงดังรบกวนก็ใหพ จิ ารณาการปดมา นไวด า นทีมีเสียงรบกวน 6.เพ่อื ชว ยลดความ ตึงตวั ของ อาการ สดใส ไมม ี -หากเตียงขางๆดงั ทั้ง2ขางพจิ ารณาใหผูปวยพักเตียงทีต่ ิดลิมหนาตา งเพ่อื ปดมา นอกี ดา นน่ึงทมี่ ีเสียงรบกวน แตยงั ตอ งอยูในสายตา กลา มเน้อื และลดความวติ กกังวล - การหายใจลาํ บาก อาการ ของพยาบาล 7.เพอ่ื วางแผน การพยาบาลตอไป -การแสดงความเหนื่อยลา - การหายใจลําบาก -การลดเสียงรบกวน จากเสียงทวี ี ในการลดการเกดิ อุบตั ิเหตุ -การสับสนของผูปว ย -การแสดงความเหนอ่ื ยลา 6.สอนเทคนคิ การหายใจ ใหหายใจเขาออกชา ๆ ลึกๆเทาที่ผปู วยจะปฏิบัตไิ ด -การสับสนของผูปวย -เรมิ่ หายใจเขา ครงั้ ที่ 1 นบั 1 แลว หายใจออกนับ 1 -หายใจเขา ครงั้ ที่ 2 นับ 2 แลวหายใจออกนบั 2 จนไปถึงท่ี 5 เมอื่ ครบ 5 เรม่ิ ตน นับ 1-2-3-4-5 ใหมทาํ จนอาการหายใจหอบเหนอื่ ยมอี าการทด่ี ขี ้นึ 7.ดแู ลใหไดร บั ยาขยายหลอดลมberodual 1 Nebulizer ( nb)ทุก6 ชว่ั โมง และสังเกตอาการขา งเคยี งกลามเนอ้ื สนั่ กระสับกระสาย อาการหวั ใจเตนเรว็ เวยี นศรีษะ ใจสั่นหรือปวดศรีษะ

ขอ วินจิ ฉยั /ขอมูล วัตถปุ ระสงค/เกณฑ nursing care plan (11/06/2564) เหตผุ ลการ ผลการประเมนิ พยาบาล สนับสนนุ การประเมิน กิจกรรมการพยาบาล มภี าวะเครยี ดเนื่องจากตอ งปรับ วตั ถปุ ระสงค 1.อธิบายใหผูปว ยเขาใจ วาผปู วย 1.เพือ่ เพิม่ ความเขา ใจแกผ ูปว ย -ผูปวยมสี ีหนายิม้ แยม ไมแสดงอาการค้วิ เปลยี่ นแบบแผนการดําเนนิ ชวี ิต ภาวะความเครยี ดลดลง และสามารถ 1.1สามารถดําเนนิ ชวี ติ ไดอ ยางปกติ 2.เพอื่ ไดแกปญหาท่ตี รงจุดและ S : เครยี ดอยากกลับไปใชชีวติ ที่ ปรับตัวใหเ ขากับแบบแผน การดาํ เนิน 1.2สามารถมชี ีวิตยืนยาวไดอยา งมีคณุ ภาพท่ดี ถี ามกี ารดแู ลสุขภาพถกู ตอ ง ตรงประเดน็ ขมวด บา น ชีวิตทเี่ ปลี่ยนแปลงได โดยมกี ารปฏิบตั ิ ดัง้ นี้ 3.เพอ่ื เพ่ิมความรูค วามเขาในการ -มสี ีหนา เครียดนอ ยลง O เกณฑประเมนิ ผล -การเลือกรบั ประทานอาหารทีม่ ีประโยชต อ รางกาย ปฏิบัตติ นมากยิ้งขนึ้ -พูดคุยไดม ากขนึ -มีสหี นาเครียด ไมค อ ยพดู คว้ิ - สามารถบอกวธิ ปี ฏบิ ตั ติ วั ไดถกู ตอ งและ -หลกี เล่ยี งอาหารทาํ ใหไ ขมนั สงู เลอื กทานเนอื้ สัตวไมติดมันและ ไขมนั นอ ย 4.เพื่อชว ยลดความ ตึงตัวของ -สามารถบอกวิธีการดแู ลตนเองทถ่ี กู ตอง ขมวดอยูตลอดเวลา ใหความรว มมือในการรักษา เชน ปลา ไข เตา หู ไกไ มต ดิ หนงั เลอื กเมนู ตม / ปง / ยา ง / นง่ึ ใหมากกวา กลา มเนอื้ และคลายความวติ ก เลือกรับประทานอาหารท่ีมีประโยชนไ ด -ผปู วยบอกวา ถา มอี าการเหนื่อย - สหี นา เครียดนอ ยลงพดู คุยมากข้นึ ผดั และ ทอดหลกี เล่ียงการดม่ื แอลกอฮอล กงั วล โดยผูปวยบอกวาไมก นิ อาหารทมี่ ีรถเคม็ ก็จะทํางานไดนอยลงและตอ ง ไดแ ก โจก็ ผง บะหมีก่ งึ่ สําเร็จรูป ไขเ ค็ม ปรับเปล่ียนเวลาเพื่อการรักษา - หลีกเลย่ี งอาหารรสเคม็ เชน ไสก รอก น หมูแผน หมหู ยอง บะหมี่กงึ่ ผลไมดอง ออกกําลังกายอยา งสมา่ํ เสมอ สําเร็จรปู อาหารกแปรรูป โจก ผง ซุปผง ผักผลไมดอง ไขเ ค็ม งดสบู บหุ รีแ่ ละจํากดั การดม่ื แอลกอฮอล ไมเ กิน 1-2 แกวตอวัน หรืองดอยา ง - เนน อาหารที่มเี สนใย เลือกทานขาว/ขนมปง /ธญั พชื ทไี่ มขดั สี เพิม่ การ เด็ดขาด เนื่องจากแอลกอฮอลม ผี ลกดการ ทานผกั และผลไม เพราะเสนใยจากอาหารจะชวยลดการดดู ซมึ ไขมนั ทํางานของหัวใจ -สามารถบอกวธิ ีการผอนคลายได โดย -การออกกําลงั กายอยางสม่ําเสมอ การหายใจเขา ออกชา ๆ ลกึ ๆ 2.เปดโอกาสใหใ หผปู ว ยซักถามในสิง่ ท่ีสงสยั และตอบปญ หาตางๆใหผูป วย เขา ใจ

3.ใหความรแู ละแนะนําการดูแลตวั เอง -จาํ กัดการรบั ประทานเกลอื โซเดยี ม (2-3 กรัมตอ วนั ) ควรหลีกเลยี่ งอาหารรสเคม็ อาหารกระปอง และของหมกั ดอง และไมเ ตมิ เกลอื นํา้ ปลา หรอื ซีอิ๊วลงไปเพมิ่ ควรจาํ กดั ปริมาณนาํ้ ด่มื ตามแผนการรกั ษา -งดสบู บหุ ร่แี ละจํากัดการดื่มแอลกอฮอลไ มเ กิน 1-2 แกวตอวนั หรืองดอยางเดด็ ขาด เน่อื งจากแอลกอฮอลมีผลกดการ ทํางานของหัวใจและทาํ ใหเ กดิ ภาวะกลา มเนือ้ หัวใจเสื่อม -หมนั่ ออกกําลงั กายทพ่ี อเหมาะอยางสมํ่าเสมอ คือ การเดนิ บนทางราบ โดยเร่มิ ทีละนอ ยๆ จาก 2-5 นาทีตอ วันเปน เวลา 1 สัปดาหแลว เพ่ิมเปน 5-10 นาทีตอ วัน หรอื เขาสูโปรแกรมการฟนฟูหวั ใจดว ยการออกกาํ ลังกาย หากมีอาการ เหนอ่ื ยลา ออ นเพลยี รูสึกไมส ุขสบายควรงดออกกําลงั กาย -รับประทานยารักษาอยางสม่ําเสมอ หากมอี าการผิดปกติใดๆ ทเี่ ปน อาการขา งเคียงของยาตองปรกึ ษาแพทยก อนหยดุ รับประทานยาทกุ คร้ัง หากซอื้ ยารบั ประทานจากรานยาตองปรกึ ษาแพทยถ งึ ผลขา งเคียงของยาตอหัวใจ ไต หรอื ปฏิกริ ยิ ารวมกบั ยาอน่ื ท่ีใชร กั ษาอยู -ลดความเครียดดว ยวธิ กี ารตา งๆ เชน ออกกาํ ลงั กายที่พอเหมาะ การทาํ สมาธิ -มาตรวจและพบแพทยต ามนัดอยา งสมาํ เสมอ 4แนะนําวิธีการผอ นคลายความเครียดโดยใชวิธกี ารท่เี หมาะสมกบั ผูปว ย คอื เทคนคิ ฝกการหายใจ-ใหห ายใจเขา ออกชา ๆ ลึกๆเทา ทผ่ี ปู วยจะปฏิบตั ิได -เรมิ่ หายใจเขา ครง้ั ท่ี 1 นบั 1 แลวหายใจออกนบั 1 -หายใจเขา คร้งั ที่ 2 นบั 2 แลวหายใจออกนบั 2 จนไปถึงท่ี 5 เมอ่ื ครบ 5 เร่ิมตนนับ 1-2-3-4-5 ใหมทําจนอาการหายใจหอบเหนือ่ ยมีอาการทีด่ ีขึ้น

การพยาบาลผปู วยท่ีมีไข กลไกการเกิดไขมหี ลายสาเหตุ ไดแ ก การตดิ เชอื้ การบาดเจบ็ ของเนือ้ เยอื่ จากสาเหตุตางๆ เชน การผา ตดั มะเร็ง กลา มเน้ือขาดเลอื ดไปเล้ียง การเกิดไขมี 3 ระยะ (1)ระยะหนาวส้ัน เปนระยะเร่ิมตน ของการมีไข ทไ่ี ดรบั การกระตนุ จากศูนยค วบคมุ อุณหภูมทิ ี่ ไฮโปทาลามสั ทาํ ใหอ ุณหภมู ริ า งกายสงู ขนึ้ เกิดกลไกการสรางความรอนจงึ ทาํ ใหเ กดิ การส่นั ของ กลา มเน่ือและการหดของหลอดเลอื ดทาํ งานมากขน้ึ (2)ระยะดาํ เนนิ ของไข เปน ระยะทีอ่ ุณหภูมขิ องรา งกายสงู ถึงระดบั ที่กาํ หนดไว ผูปวยมีผิวหนงั อุน หนาแดง ตวั แดง รสู ึกรอ นเนอื่ งจากหลอดเลือดบรเิ วณผวิ หนังขยายตวั ข้ึน อัตราการเตน ของชพี จร เรว็ และหายใจเรว็ เนือ่ งจากอัตราการเผาผลาญมากขน้ึ (3) ระยะไขล ด เปนระยะที่ไขถ ูกกําจัดไปแลว โดยศูนยค วบคุมอณุ หภมู ทิ ่ไี ฮโปทาลามัสกําหนด อณุ หภูมิของรา งกายใหอยูในระดบั ปกติ การประเมนิ ภาวะไขโดยปกติในโรงพยาบาลจะมกี ารวดั อุณหภมู ิวันละ2คร้งั เชา,เยน็ สว นผูป ว ยท่มี ี อาการเปลี่ยนแปลงจะวัดทกุ 4 ชั่วโมง แตถาผูปวยอาการหนักหรือผปู วยหลงั ผา ตดั จาํ เปน ตอ ง ติดตามเฝา ดูอาการอยางใกลชิด

การปฏิบตั เิ ทคนคิ การพยาบาลผปู ว ยท่มี ีไข 1.การวดั อุณภูมิ อายุ แรกเกดิ 3ขวบ 7ขวบ-วัยผูใหญ วัยผูสงู อายุ องศาเซลเซยี ด 35.5-37.5 37.2 37 36 2.การวัดชีพจรปกตจิ ะตองประเมินอตั ราการเตน จังหวะ และปริมาตรของชีพจร ซ่ึงในชวงพกั ผใู หญจะมอี ตั ราการ เตนของหัวใจประมาณ 60-100ครั้ง/นาทีสวนในเดก็ จะมีอตั ราการเต็นของหวั ใจประมาณ90-140ครงั้ /นาที 3.การนบั การหายใจตอ งสงั เกตจากจาํ นวนครัง้ ของการหายใจ ความลึกของการหายใจ จังหวะของการหายใจ และลักษณะของการหายใจ คาปกติ 16-20 ครงั้ /นาที 4.การวดั ความดันเปนการวดั การทาํ งานของหัวใจและแรงตา นทานของหลอดเลือดสวนปลาย คา ความดนั โลหติ ท่ีวดั ไดม ี 2 คา คือ คาแรกหรอื คาตัวบนท่ีวดั ได คือ คา ความดันขณะหัวใจบบี ตวั (Systolic pressure) คาท่สี องหรอื คาลาง คอื (Diastolic pressure) เปน ความดนั ขณะทห่ี วั ใจหอ งลา งซายพกั หรือคลายตัวจึงเปนความดนั ตาํ่ สดุ 5.การวัดความอิ่มตวั ออกซเิ จนของฮโี มโกลบนิ จากชพี จร เปน วิธกี ารตรวจระดบั ออกซิเจนในเลือด และคาทีไ่ ดขึ้น อยกู ับปรมิ าณการไหลเวียนเลอื ดและฮโี มโกลบิล ซึ่งถาคาอมิ ตัวออกซเิ จนของฮีโมโกลบินจากชพี จรมากกวา รอ ยละ 95 แสดงวา ออกซิเจนในเลอื ดแดงอยูใ นเกณฑป กติ 6.การลูบตวั ผปู ว ยทม่ี ไี ขเพื่อความสขุ สบายใชกับผูปว ยทมี่ ีอณุ หภูมิรา งกายสงู กวา ปกติ เปนการนาํ ความรอนออก จากรางกายสูผา เปยกที่ลบู ตวั ใชผ าชบุ นาํ้ ใหเ ปย กลูบสว นตางๆที่เปน จดุ รวมของหลอดเลดื ขนาดใหญใ ตผ ิวหนงั เชน หนาผาก ซอกคอ รักแร ขาหนบี และขอพบั ตาง เพื่อถา ยเทความรอนจากหลอดเลือดสูผวิ หนงั

วธิ ิการเชด็ ตวั ลดไขทไ่ี ดผ ลดแี ละไดร ับความนิยมมากทสี่ ุด คอื การเชด็ ตวั ลดไขด วยนาํ้ ธรรมดา เพ่ิมการเชด็ ตวั ลดไข 1.การเชด็ ตวั ลดไข ควรใชผ าชบุ น้ําเชด็ ลูบตวั ไปในทศิ ทางเขา หาหวั ใจ เพ่ือชวยกระตุนใหเลือดไหลเวียนกลับสูหัวใจไดดแี ละเรว็ ขึ้น และหมนุ เวยี นเลือดใหมจากภายในรา งกายออกมา แทนที 2.วางผาไวบรเิ วณทีเ่ ปน ทรี่ วมของเสน เลือด และบริเวณท่ีมเี สนเลือดขนาดใหญ เชน ซอกคอ ขอ พบั แขน ขอพับขา รกั แร เปน ตน เปลี่ยนผาบอ ยๆ เม่อื ผาอนุ ขน้ึ เพือ่ ชว ยใหเกิดการ ถา ยเทและนําความรอนออกจากรงกายไดอ ยางมปี ระสทิ ธภิ าพ 3.ระหวา งการเช็ดตวั ควรกระตนุ ใหผปู ว ยด่ืมน้าํ บอยๆ เพอื่ ชดเชยนํา้ ภายในรางกาย และกระตุนใหผ ปู ว ยอยากขับถา ยปสสวะ ซง่ึ จะชว ยใหเกดิ การพาความรอนจากภายในของ รางกายออกมาดว ย 4.รกั ษาอณุ หภมู ิของนํา้ ใหค งที และตํา่ กวา อณุ หภูมิของรา งกายผูป ว ย โดยเตมิ นาํ้ บอ ยๆ หรอื เปลย่ี นนํ้า 5.ควรเช็ดตัวดวยความนมุ นวลและรวดเร็ว โดยใชเ วลาประมาณ 15-20 นาที ถาผูปวยมีอาการหนาวสัน่ ใหหยุดเช็ดตัว และดแู ลใหค วามอบอุน จนกวาอาการหนาวส่ันจะทุเลาลง 6.ขณะเชด็ ตัวควรใหผปู วยเคลอื่ นไหวนอ ยที่สุด เพอื่ ลดการเผาผลาญภายในรางกาย

Blood Urea Nitrogen( BUN) Creatinine Electrolyte ชนดิ การตรวจ ผลตรวจ คาปกติ แปลผล ความหมาย Potassium 3.97 mmol/L 3.5-5.1 ปกติ Sodium 138.9 mmol/L 136-146 ปกติ choride 101.7 mmol/L 101-109 ปกติ carbondioxide 32.2 mmol/L 21-31 สงู กวา -อาจเกิดจากการอาเจียนอยางรุนแรง (CO2) ปกติ -อาจเกดิ จากโรคปอดอดุ กั้นเรื้อรงั -อาจเกดิ จากการใชยาที่มไี บคารโ บเนต เชน ยารักษา กระเพาะอาหารอื่น ๆ เชน โรคหรอื ภาวะเบื่ออาหาร, โรค หวั ใจ, นํ้าทวมปอด Blood Urea 13.9 mg/dl 8.0-20.0 ปกติ Nitrogen Creatinnine 0.66 mg/dl 0.55-1.02 ปกติ Estimatet 119.76 (s1) ปกติ GFR = [ความเขม ขน Cr ในปส สาวะ x ปริมาตรปส สาวะ ในหน่ึงนาที] / ความเขมขน ของ Cr ในเลอื ด glomerular filtration ml/min >90 rate

Complete Blood Count: CBC การตรวจนับเม็ดเลือดอยา งสมบรู ณ ชนิดของการตรวจ ผลตรวจ คาปกติ แปลผล ความหมาย White Blood cell 9.84 10^3/uL 4.0-10.0 ปกติ Neutrophils 58.6 % 50.0-70.0 ปกติ อาจเกิดจากภาวะขาดนํ้า (Dehydration), โรคปอดเร้อื รัง (Chronic lung disease), การสบู บหุ ร่ี Lymphocytes 28.0 % 20.0-40.0 ปกติ (Smoking),โรคหัวใจแตก าํ เนิด (Congenital heart disease) Monocytes 10.8 % 3.0-12.0 ปกติ อาจเกดิ สภาวะรา งกายขาดนํา้ Eosinophils 2.1 % 0.0-5.0 ปกติ บง ชว้ี า อาจเกดิ โรคโลหิตจางอนั เน่ืองอันเนอ่ื งมาจากเซลลเ ม็ดเลือดแดงเลก็ เกนิ ไป Red blood cell 7.44 10^6/uL 3.80-5.30 สงู กวาปกติ Hemoglobin 16.8 g/dl 14-18 gm% ปกติ Hematocrit 56.9 % 37.0-54.0 สูงกวาปกติ Mean corpuscular volume 76.4 fL 80.0-100.0 ตํ่ากวาปกติ Mean corpuscular 23pg 27.0-34.0 ตาํ่ กวาปกติ บงชี้วาอาจกําลังเกดิ โรคโลหติ จางชนดิ เมด็ เลอื ดแดงมขี นาดเลก็ กวา ปกติ

Complete Blood Count: CBC การตรวจนบั เมด็ เลือดอยา งสมบูรณ ชนิดของการตรวจ ผลตรวจ คา ปกติ แปลผล ความหมาย Mean corpuscular 29.5 g/dl 32.0-36.0 ตา่ํ กวาปกติ อาจเกดิ สภาวะเมด็ เลอื ดแดงซีด(hypochoromia) ไมส แี ดงสดตามปกติ hemoglobin concentration เนื่องจากรา งกายอาจมคี วามบกพรอ งหรือขาดธาตเุ หล็ก Red cell distribution 16.3 % 11.0-16.0 สูงกวาปกติ อาจจะมีความเสียงตอ ภาวะโรคดลหิตจาง Platelet count 232 10^3/uL 150-450 ปกติ Platelet smear Adequate Adequate ปกติ Red cell morphology ปกติ Normal Normal Red blood cell (Rbc)

Chest x – ray (CXR) Cardiomegaly pulmonary congestion Cardiomegaly คือ ภาวะหวั ใจโต สาเหตุจากโรคอวน โรคความดันโลหติ สูง โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลอื ดสูง pulmonary congestion ภาวะเลือดคงั่ ในปอด คือการที่มีการตกเลอื ดอยางเฉียบพลันจาก ปอด เปน อาการสําคญั ของโรคภาวะหวั ลมเหลว

Electrocardiogram (EKG) Sinus Tachycardia คือ ภาวะหัวใจเตนเร็วผดิ ปกติในขณะท่ีผูปว ยไมไ ดทาํ กจิ กรรม ใดๆอยกู ารเตน ของหัวใจจะเตน มากกวา 100 ครั้งตอนาที ซ่งึ อตั ราการเตน ของหวั ใจปกตจิ ะอยูทปี่ ระมาณ 60-100 คร้ังตอ นาที พบไดใน โรคไทรอยด โรคโลหิตจาง โรคปอดบวม หวั ใจวายหรอื หวั ใจลมเหลว

สรปุ กรณีศึกษา กรณีศึกษา เพศชายสัญชาตไิ ทย ศาสนาอสิ ลาม อายุ32ป มีอาชพี ทาํ สวนเขา รบั การรกั ษา ณ โรงพยาบาลพทั ลุง วนั ที 7เดอื นมถิ ุนายน พ.ศ.2564กอนมาโรงพยาบาล มอี าการหายใจหอบเหนอื่ ยนอนราบไมไดม า 6ชวั่ โมง มปี ระวตั ิ เปน โรคความดันสงู มา2 ป ตงั่ แต2562 รักษาทีโ่ รงพยาบาลพทั ลุง ไดรบั ยา -Amlodipine 5 miligram (mg)po od pc และlosartan 50 milligram(mg) po1 bid pc ในการรักษาโรคความดนั ไดร บั การวนิ ิฉยั Congestive Heart Failure:CHFหรือ ภาวะหวั ใจวาย ตรวจวัดสญั ญาณชีพ อณุ หภมู ิ 37 องศาเซลเซยี ส,อัตราการหายใจ 24 ครง้ั /นาที,อัตราการเตน ของหวั ใจ 101 ครงั้ /นาที ความดนั โลหติ 163/107 มิลลเิ มตร/ปรอท ไดรับยา -Amlodipine 5 miligram (mg)po od pc และlosartan 50 milligram(mg) po1 bid pc ในการรักษาโรคความดัน ตรวจแลปBlood Urea Nitrogen Creatinine Electrolyte พบcarbondioxide สงู กวาปกตแิ ละ ตรวจComplete Blood CountพบRed blood cellสูง Hematocritสงู Mean corpuscular volumeตํ่าMean corpuscular hemoglobinต่าํ Mean corpuscular hemoglobin concentrationต่าํ และRed cell distributionสูง ผลElectrocardiogram ไดผ ล Sinus Tachycardia คือ ภาวะหัวใจเตนเรว็ ผดิ ปกตใิ นขณะทผ่ี ูป ว ยไมไดทํากจิ กรรมใดๆอยกู ารเตน ของหัวใจจะเตน มากกวา100 ครัง้ ตอ นาที ผูปว ยมีอาการหายใจหอบเหนือ่ ยรักษา อากรดัง้ กลา วโดยยาberodual 1Nebulizer(NB) ทกุ 15นาที 3dose ,berodual 1Nebulizer(NB) ทุก 4ช่วั โมง prn ทกุ 8ช่วั โมง dyspnea , Dexamethasone 8 miligram iv stat then 4 milligram(mg) iv ทุก8ชม, Oxygen maskwith bag 10 lit/min keep Oxygen Saturation 96% และ0.9% Normal saline solution 1000 iv 20 ml/hr ผูป ว ยมีอาการปสสาวะนอย จงึ รักษาดวยยาLasix (Furosemide) 40 mg iv g 8hr ผูปวยมอี าการขาบวมทงั้ 2ขา งจึงแนะน้าํ วธิ ีการปฏิบัติตนเพ่อื ลดอาการบวมของขาผูป ว ยปฏิบตั ิมีอาการดีขึ้นเปน ระยะ ผลChest x – rayไดผ ล Cardiomegaly pulmonary congestion คอื ภาวะหวั ใจโตมีเลอื ดคงั่ ในปอดจงึ ไดท าํ การพยาบาลโดยการปรับทานอน fowler’s position สอนเทคนคิ การหายใจและเทคนิคการโตต อบคาํ ถามกบั พยาบาลไดว างแผนใหการพยาบาลตาม กระบวนการทางการพยาบาล มกี ารเฝาระวงั อาการและอาการแสดงอยางตอ เน่ือง อาการของผูปวยคอ ยๆดขี ้นึ ตามลาํ ดับ ผปู ว ยรายนีม้ ีโรคประจาํ ตัวคือ โรคความดันมกี ารตรวจรา งกายทกุ ครัง้ เม่ือหมอนัดตรวจรับยาความดันโดยใชส ิทธบิ ัตรทองไมเคยเจ็บปวยตองนอนโรงพยาบาล เนอ่ื งจากผปู วยขาด ความเกี่ยวกับการดูแลตนเองจึงเนนใหค วามรคู วามเขาใจเกยี่ วกบั โรค การปฏิบัตติ ัวและไดแ นะนาํ ถึงการปฏิบัติตนในการดูแลตนเอง การเลอื ก รับประทาน หลงั จากใหความรูผูปวยและญาตมิ คี วามรู ความเขา ใจเก่ยี วกับการปฏิบัติตนมากยิ่งขึน้ แพทยยงั ไมอ นญุ าตใหก ลับบานตองนอนเฝา รอดูอาการตอ ไป