ปฏิบัติการการพยาบาลพื้นฐาน day 7-11 มิย1m

Paracetamol 500 เปน ยาทใี่ ชเพ่อื บรรเทาอาการปวดและชว ยลดไข โดยนยิ มใชเ พ่ือรกั ษาอาการปวดท่ัวไป อาการปวดศีรษะ หรือไขห วดั ใหญ ทงั้ นี้ ยาพาราเซตามอลยังสามารถใชเพอื่ บรรเทาอาการปวดของ โรคขอ อกั เสบไดอ กี ดวย โดยยาชนิดนจ้ี ัดเปน ยาสามญั ประจาํ บานเพราะสามารถใชไดโ ดยไมตองมใี บสงั่ ยาของแพทย แตต อ งใชในปรมิ าณทีเ่ หมาะสม กลุม ยา:ยาระงับปวดและลดไข สรรพคุณ : ใชเ ปน ยาลดไขแกตวั รอนและใชเปนยาแกอ าการปวดทกุ ชนิดในระดบั เลก็ นอยถงึ ปานกลา กลไกการออกฤทธ์ิ ในปจ จุบันยงั ไมทราบกลไกการออกฤทธท์ิ ี่ชดั เจน แตเ ช่ือวา ยาพาราเซตามอลออกฤทธ์ิโดยการไปยับย้ังการสรา งสารโพรสตาแกลนดนิ ในระบบประสาทสวนกลางและเพ่ิมระดับกน้ั ความ เจบ็ ปวด นอกจากน้ียงั สามารถเหนี่ยวนาํ ฤทธบ์ิ รรเทาอาการปวดไดโดยการไปยับยงั้ เอนไซมไซโคลออกซีเจเนส โดยเฉพาะชนิดท่ี 2 แตม ีฤทธอ์ิ อน และยบั ยงั้ เอนไซมไ ซโคลออกซเี จเนสแบบผนั กลบั ได นอกจากนยี้ ังมกี ลไกอนื่ ๆ ท่สี ามารถยับยั้งอาการปวด เชน การกระตุนตวั รับแคนนาบนิ อยดชนิดท่ี 1 ทางออม เปน ตน]สว นกลไกการลดไขน นั้ ยาพาราเซตามอลจะไปยับย้ังการสรางสาร โพรสตาแกลนดิน ในระบบประสาทสว นกลางและยบั ย้ังศูนยควบคุมอุณหภูมิของรา งกายทีไ่ ฮโปทาลามสั ทําใหห ลอดเลือดสวนปลายขยาย และเพิม่ การไหลเวยี นของเลอื ด ผลขางเคยี ง ผลขางเคียงท่สี ําคญั คอื เปน พษิ ตอ ตับ ถาใชติดตอ กนั เปนเวลานานหรอื ใชมากเกินขนาด เชน เด็กครั้งละ 1,500-3,000 กรมั ผใู หญคร้งั ละ 7,000-10,000 มิลลิกรัม อาจทาํ ใหเซลลตับถกู ทาํ ลาย กลายเปน โรคตบั วายเฉยี บพลัน และทาํ ใหเสยี ชวี ิตไดถาใชยาน้เี กนิ ขนาดมาก ๆ อาจทาํ ใหเ กดิ ภาวะไตวายเฉียบพลัน จาก Renal tubular necrosis ได และถา ใชตดิ ตอกันเปนเวลานาน อาจ ทาํ ใหเกดิ ภาวะไตวายเรอื้ รงั ไดอ าจทําใหตับอักเสบจากสารพิษ ถาใชย าในขนาดวนั ละ 5,000-8,000 มิลลิกรมั ติดตอ กันหลายสปั ดาห หรอื 3,000-4,000 มิลลกิ รัม ตดิ ตอ กนั นาน 1 ป ผลขา งเคยี งท่ัวไปท่ีอาจพบคอื ปวดศีรษะ ปวดหรอื ไมส บายทอง คลื่นไส อาเจยี น] สว นผลขา งเคยี งท่ีพบไดนอ ย คอื อาการแพ เชน ผื่นคนั ผน่ื ลมพิษ บวมตามอวยั วะตา ง ๆ เชน ใบหนา ตา ริมฝป าก คอ มอื แขน นอง ขา ขอเทา หายใจหรือกลนื ลําบาก มีปญหาเก่ียวกับการหายใจ มไี ข เจบ็ คอ เสยี งแหบ ปสสาวะลาํ บากหรือมปี ริมาณเปลีย่ นแปลง มีเลอื ดออกหรอื มีรอยช้ําอยา งผดิ ปกติ ออ นเพลียผิดปกติ ตัวเหลืองตาเหลอื ง ผลขา งเคยี งทีอ่ าจพบไดนอ ยมาก คอื โลหิตจางจากเมด็ เลือดแดงแตก เม็ดเลือดขาวต่ํา เกล็ดเลอื ดตํ่า

daily plan วันท่ี08/06/64 เวลา กิจกรรม พักกลางวนั 11.30-12.30 12.30-13.20 ดcู hartของผปู ว ยเพื่อนจะไดทราบถึงการเปล่ียนแปลกอาการของผปู ว ย 13.20-13.40 รวมถึงตดิ ตามผลแลปอยง ตอเนื่อง 13.40-14.10 ประเมินสอบถามผปู วยวา มคี วามเขาใจเก่ียวกับโรคทเี ปนอยูแ ละวธิ ีการปฏิบัตติ นเพิ่มขึน้ มาก นอยแคไ หนโดยการต้งั คาํ ถามาํ ใหผ ปู ว ยตอบ เพอ่ื วางแผนการใหการพยาบาลไดดขี ้นึ -อธิบายเก่ียวกบั โรคไขเลือดออกใหผูป วยและญาติทราบเพ่อื คลายความกังวล วัดสัญญาณชีพ(v/s),i/o ถาไขส ูง>38องศาจะเช็ดตัวลดไขใหผูป ว ย 14.10-15.00 Post conference

เวลา กิจกรรม daily planวนั ท่ี 09/06/64 08.00-08.15 น จัดสงิ่ แวดลอ มรอบเตียงผูปว ย 08.15-9.00 น. รบั เวร 09.00-09.30 น. pre conference 9.30-11.30 น. -วัดสัญญาณชีพ(v/s), -การพยาบาลโดยการ เชด็ ตวั ลดไขอ ยา งถกู วิธี 11.30-12.10 -ติดตามผล HCT ทกุ 4 ชม. -ประเมินความรคู วามเขา ใจเก่ียวกับโรคไขเ ลือดออกของผปู ว ยและญาติ 13.00-14.00 - ซกั ประวัติเพมิ่ เตมิ 14.00-15.00 -ใหย าตามแผนการรักษาของแพทย Dexamethasone 4 mg v q^ 6 hr และติดตามผลขางเคียงของยา-เชน มอี าการบวมที่มอื หรอื ขอเทา -นอนไมห ลบั คล่นื ไส ปวดทอง ทอ งอืด - ใหส ารนํ้าทางหลอดเลือดดาํ ตามแผนการรกั ษา เพราะผูปวยมอี าการออนเพลีย -วัดสัญญาณชพี (v/s)ซ้ํา -เช็ดตัวลดไข -แนะนาํ อาหารทเ่ี หมาะสม และมีโภชนาการที่เพยี งพอ เชน อาหารท่ีครบ 5 หมู และแนะนําใหด่ืมน้าํ เกลอื แรท ดแทน -สงเสรมิ ความรูเร่ืองโรคไขเลือดออกแกผ ูป ว ย -ตมิ ตามผลCBC โดยเฉพาะ คา HCT ใน ทกุ 4 ชม -ดูชารจ ของผูปว ย Post conference

เวลา กจิ กรรม daily planวนั ท่ี 10/06/64 08.00-08.15 น จัดสิง่ แวดลอมรอบเตียงผปู วย 08.15-9.00 น. 09.00-09.30 น. รับเวร 9.30-11.30 น. pre conference 11.30-12.10 -Vital sign ถาไขส ูง>38องศา เชด็ ตวั ลดไขใ หผูปว ยและใหยา Paracetamol (500) prn(Pro re Nantes) 13.00-14.00 -เจาะhematocritทุก4ชัว่ โมง -สังเกตปริมาณปสสาวะและสขี องปสสาวะ -ประเมินการนอนหลับของผปู ว ยและสอบถามผปู ว ยวามีความวิตกกังวลกบั โรคทเี่ ปนอยูมากนอ ยแคไหน -แนะนาํ วิธปี ฏบิ ัติเพื่อเพมิ่ การนอนหลับใหสนทิ ขึ้น เชน -แนะนําใหพยายามหลีกเลยี่ งการนอนกลางวนั หรือจํากดั เวลาการนอนกลางวนั ไมค วรเกนิ คร่งึ ชั่วโมงในชวงบา ย -หลีกเลยี่ งการดม่ื สรุ าหรือเครื่องด่ืมทม่ี ีแอลกอฮอล เคร่อื งดม่ื ทม่ี ีคาเฟอนี เชน กาแฟ โดยเฉพาะเวลาเยน็ -ไมค วรดม่ื นํา้ ในชวงเวลา 4-5 ช่วั โมงกอ นทจี่ ะถึงเวลาเขา นอน ถามปี ญ หาปสสาวะกลางคนื บอยๆ -กําหนดเวลาอาหารมื้อเยน็ ใหค งทส่ี ม่ําเสมอและควรจะเปนอาหารทีม่ ี protein สงู เมื่อเทยี บกับม้ืออื่นๆ -จดั ส่ิงแวดลอม ใหมีอากาศถา ยเท แสงสวา งเพียงพอไมใ หอ ากาศหนาวหรอื รอนจนเกนิ ไป -ใหย าตามแผนการรกั ษาของแพทย Dexamethasone 4 mg v q^ 6 hr และติดตามผลขา งเคียงของยา-เชน มีอาการบวมท่ีมอื หรอื ขอ เทา -นอนไมหลบั คลืน่ ไส ปวดทอง ทองอดื - ใหสารนํ้าทางหลอดเลอื ดดําตามแผนการรกั ษา เพราะผปู วยมีอาการออนเพลีย -Vital sign ถา ไขสงู >38องศา เช็ดตัวลดไขใ หผ ูป ว ยและใหย า Paracetamol (500) prn(pro re nanta) -เจาะhematocrit ทกุ ๆ4ชั่วโมง -สงั เกตปริมาณปส สาวะและสีของปสสาวะ -ตดิ ตาม และประเมินภาวะช็อคของผปู ว ยหลงั ไขล ดลง เน่อื งจากพยาธิสภาพของโรค ทใี่ นระยะน้ีจะเกดิ ภาวะช็อคได โดยประเมนิ อาการของผปู วยคอื อาจจะมอี าการซึม เหงื่อออก มือเทาเย็น ชพี จรเตนเบาแตเร็ว ปวดทอง โดยเฉพาะบริเวณใตช ายโครงขวา ปส สาวะออกนอ ย อาจมีเลอื ดออกงาย เชน มีเลอื ดกาํ เดาไหล อาเจยี นเปนเลอื ด อุจจาระมีสดี าํ ในรายที่รนุ แรง จะมีความดันโลหติ ตํ่า ชอ็ ค และอาจถงึ ตายได ระยะนีก้ ินเวลา 24-48 ชั่วโมง -บนั ทึกปรมิ าณนา้ํ เขาออก



daily plan7/6/64 กจิ กรรม เวลา ทําความสะอาดเตยี งจัดสงิ่ แวดลอม 08.00-08.20 รับเวร 08.20-9.00 09.00-09.40 pre conference 09.40-10.00 10.00-11.00 วัดสัญญาณชีพ(v/s),i/o ถา ไขส ูง>38องศาจะเช็ดตวั ลดไขใ หผ ปู ว ย 11.00-11.30 -ซักประวตั เพมิ่ เตมิ ทเ่ี กย่ี วกบั อาการของโรคDHF เชน มอี าการเบ่อื อาหาร คลืน่ ไสอาเจียน ปวดศรี ษะ ปวดเมื่อยกลา ม เนอ้ื บางม๊ยั -แนะนําแนวทางในการดแู ลตนเองเชน 1. ใหทานอาหารยอยงาย งดอาหารทม่ี สี ีแดง,ดํา,นํ้าตาล เพราะแยกจากเลอื ดยาก 2.แนะนาํ ใหด ่ืมนา้ํ อยางเพียงพอ หากทานอาหารไมไ ด ใหร ับประทานนม หรอื จิบนาํ้ เกลือแรบอยๆ 3.แนะนําแนวทางในการดูแลตนเองเชนพยายามไมใหเกดิ บาดแผลเพราะเลอื ดจะหยุดยาก เตรยี มใหย าตามแผนการรกั ษาของแพทย Dexamethasone 4 mg v q^ 6 hr และสงั เกตอาการขางเคยี งของยา เชนอาการคล่ืนไสอาเจยี นหายใจเหนื่อยหอบ รวมถึงถา หากมรี างกายออ นเพลียจะจดั ใหสารนาํ้ ตามแผนการรักษาของแพทย

pre conference 07/06/64 -อาการแรกรบั กอ นมาโรงพยาบาล 2 วัน มอี าการ ตัวรอ น หนาวส่ัน -Vital sing(v/s) ไดT emperature (T)= 39 องศาเซลเซยี สท Pules (P)=104ครงั้ /นาที,Respiratory Rate(RR)=20ครง้ั /นาที Blood Plessure( BP)=120/80มม.ปรอท -นํ้าหนัก 80 kg. สวนสูง165cm. BMI =29.38 -ไมมปี ระวตั กิ ารเจ็บปวยในอดีตและประวัตกิ ารเจบ็ ปวยภายในครอบครัว แรกรับ -วัดสัญญาณชีพvital sing (v/s)ทกุ ๆ4ชั่วโมง -ดแู ลใหก ารพยาบาล เช็ดตวั ลดไขโดยวิธกี ารเช็ดเขาหาหวั ใจและวางผาบรเิ วณขอพบั ใหย าลดไขแ นะนาํ ใหด ม่ื นํ้าเยอะๆVital sing( V/S) ซ้าํ หลังจากเชด็ ตวั ลดไข3 0นาทีถา ไขย ังไมลดใหเ ช็ดตวั ลดไขใหมอ ีกคร้งั -ซกั ประวิตเิ พ่มิ เติม เก่ยี วกบั ทางเดินปส สาวะ วามีสี กล่ิน ผดิ ปกติ หรืออาการแสบขดั หรอื ไม -ซกั ประวตั ิตาม 11 แบบแผน และบันทกึ สารนํ้าทเี่ ขาออกรา งกาย -ดแู ลใหส ารนาํ้ ทางหลอดเลือดดาํ 0.9% NSS (Normal saline Solution)1000 ML v 100 ml/hr -ดแู ลใหย า Dexamethasone 4 mg v quaque(q^ )6 hr

สรปุ ขอวนิ จฉยั การพยาบาล วนั ท่ี 7 มยิ 2564 1.เสยี่ งตอภาวะชกั เนื่องจากมไี ขส ูง 2.เสย่ี งตอภาวะขาดนํ้าและอเิ ลก็ โตรลยั ตเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคไขเ ลอื ดออก

nursขinอ วgินcจิ aฉrัยe/ขpอlมanลู ส0น7บั /ส0น6นุ /64 วตั ถปุ ระสงค/เกณฑก ารประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมนิ 2.เสยี่ งตอ ภาววะชักเน่ืองจากมีไขสงู วัตถปุ ระสงค 1.ประเมิน V/S และ อาการเตอื น เชน หนาแดง ตาลอย ซมึ ลง ไมพูด 1.เพอื่ เฝา ระวงั ภาวะชัก ไขลดลงหลังเชด็ ตวั ลดไขวดั อณุ หภูมิ ขอมูลสนับสนุน -เพื่อปอ งกนั ภาวะชกั ไมจา 2เพอ่ื ใหร า งกายไดรับน้าํ อยางเพยี งพอ =38.8 องศาเซลเซียส s 2.ดูแลใหไ ดร บั สารน้ําทางหลอดเลือดดํา 3.เพื่อใหอุณหภมู ริ า งกายลดลง P =88/min -ผูป วยบอกมีอาการหนาวสั่น เกณฑก ารประเมินผล 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr 4.เพราะส่ิงแวดลอมท่ีดีจะเปน ปจ จัยที่ชว ยในเรอ่ื งของ สมา่ํ เสมอ แรงดี -ผปู วยบอกมีอาการออนเพลยี -อุณหภูมขิ องรา งกายลดลงไมเ กิน38.5 3. เช็ดตัวลดไข ดวยนาํ้ อุน ดยใชผา ชบุ นํา้ หมาดๆเร่มิ เชด็ จากใบหนา จิตใจ ความสุขสบายและปอ งกนั อุบตั เิ หตุ BP=110/70mmHg. O องศาเซลเซยี ส คอ หลงั หู ไลจ ากสว นบนไปยงั สว นปลายของรางกาย ซึ่งเช็ดเขา หา 5.เพอ่ื ไมใ หผูปวยรสู ึกไมส บายตวั RR=20คร้ัง/นาที หายใจสมา่ํ เสมอ - อณุ หภมู ริ างกาย = 39 องศา - อุณหมขิ องรางกายลดลง ไมเ กนิ 38.9 หวั ใจของผปู วย โดยพักผา ไวท ี่ขอ พบั ตา งๆของรา งกาย วดั อณุ หภูมซิ ้ํา 6.ใหผปู ว ยรูสกึ อบอนุ มากยิง่ ขึ้น หลังเช็ดตัวลดไขวดั อุณหภมู =ิ 38.8 -สีหนา ไมสดช่ืน องศา หลังเช็ดตัว30นาที 7.เพือ่ ติดตามประเมินอาการหลงั ใหยา องศาเซลเซยี ส -สีหนาผปู ว ยสดชน่ื ขึ้น -อาการหนาวสน่ั ของผปู วยลดลง 4 จัดสง่ิ แวดลอม ยกไมกัน้ เตียง เปดหนาตางใหถ า ยเท เพ้มิ แสง สวางดวยการเปด มา น ยกไมก้นั เตยี งเพอื่ ปองกันอุบตั เิ หตุพลัดตกจากเตียง จดั วางของ ตําแหนง โตะ วา งของใหเปนระเบยี บ สะอาด 5.สวมใสเ สอื้ ผา ใหส ะอาด เพื่อใหผ ูปว ยรสู ึกสดชื่น สบายตัวสบายตัว 6. ดูแลปด พัดลม หม ผาหม เพ่ือใหผ ปู วยรสู กึ อบอุน มากขน้ึ 7. ดแู ลใหไ ดยา paracetamol(500) 1เมด็ ทกุ 4ชัว่ โมง ลดไขต าม แผนการรกั ษา และสังเกตอาการขา งเคยี งของยา เชน ปวดหรือไม สบายทอง คล่ืนไส อาเจยี น ผนื่ ลมพษิ บวมตามอวัยวะตา ง ๆ

nursing care plan 07/6/64 ขอ วินิจฉัย/ขอ มูลสนับสนนุ วัตถุประสงค/เกณฑการ กจิ กรรมการพยาบาล เหตผุ ลทางการพยาบาล ผลการประเมิน ประเมินผล 1.เสย่ี งตอภาวะขาดนํา้ และ อเิ ลก็ โตรลยั ตเ นอ่ื งจากพยาธิ วตั ถุประสงค 1.ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะขาดนาํ้ 1.เพอ่ื ใหไดทราบถงึ อาการและ ระดบั ความรนุ แรง มอี าการล่นื ไสอ าเจยี น ปาก สภาพของโรคไขเลอื ดออก สงเสริมใหไดร บั สารนํ้าเพียงพอ เชน ปากแหง อาการคลื่นไสอาเจยี น ของภาวะขาดนํ้าของผูปว ย แหง ตอความตองการของรางกาย 2.ตรวจวัด Vital sign เฝาระวงั และวัดอณุ หภมู ิ 2.เพอ่ื ใหไดทราบถึงอาการปจ จบุ นั และปอ งกันไม ปส สาวะ100/hrสเี หลืองเขม ขอมูลสนับสนุน เกณฑป ระเมินผล รา งกายทุก 4 ชว่ั โมง ใหอ ณุ หภมู ขิ องรางกายสงู เกนิ ไป Intake/Output(i/o) = s - อณุ หมิของรางกายลดลง ไม 3. ดูแลกระตุนใหไดรบั น้าํ ด่ืมอยา งเพียงพอวันละ 3.เพอ่ื ใหรา งกายไดร ับนาํ้ อยา งเพียงพอ ลดอาการ 1760/800ml -ผูปว ยบอกมอี าการออ นเพลีย เกิน 39 องศา 2,000-3,000 ซซี (ี 8-12 แกว ) ออ นเพลยี ของรา งกาย -ผูปวยบอกดืม่ น้ําไดน อยลง วันละ -ไมม ภี าวะขาดนํ้า คอื 4.ดูแลใหไ ดรับสารนาํ้ ทางหลอดเลอื ดดาํ ใหต รงตาม 4.เพ่อื ใหรางกายไดร บั สารน้ําไดอ ยางเพียงพอตามที่ 3-4แกว ออ นเพลีย รมิ ฝป ากและ แผนการรกั ษา 0.9% NSS (Normal saline รางกายตอ งการทดแทนสารนา้ํ ท่ีสญู เสียไป -ผูป ว ยบอกคลน่ื ไสอาเจยี น เย่ือบุปากแหง ความตงึ ตวั ของ Solution) 1000 ML v 100 ml/hr 5.เพอื่ ลดอุหณภมู ใิ นรา งกาย ไมใหส งู เกนิ ไป อยทู ี่ O ผวิ หนงั ลดลง หรือ กระหายนา้ํ 5. เช็ดตวั ลดไข ดวยนาํ้ อุน ดยใชผา ชุบนํา้ หมาดๆเรมิ่ เช็ดจาก ประมาณ ไมเ กิน 38.5 องศาเซลเซยี ส -สหี นาไมสดชน่ื ปสสาวะนอย สเี หลอื งเขม 6.เพ่ือประเมินสารนาํ ที่เขาออกในรา งกาย - ปสสาวะนอยสเี หลืองเขม ชพี จรไมเบา/เร็ว ใบหนา คอ หลังหู ไลจ ากสว นบนไปยังสวนปลายของรา งกาย ซง่ึ 7.เพื่อประเมนิ ผลวาปสสาวะมคี วามผดิ ปกติหรอื ไม -อุณหภูมิสงู 39องศาเซลเซียส -ปส สาวะไมต า่ํ กวา 30cc/ชม. สี เชด็ เขาหาหวั ใจของผปู วย โดยพกั ผาไวท ี่ขอ พบั ตางๆของรางกาย เหลอื งออ น วดั อุณหภูมซิ ํ้าหลังเช็ดตัว30นาที -สหี นาสดช่นื ข้ึน 6. จัดสิ่งแวดลอม เปด หนา ตา งใหถ ายเท เพมิ้ แสงสวา งดวยการ เปด มา น ยกไมก้นั เตียงเพอื่ ปองกนั อบุ ัติเหตุพลดั ตกจากเตยี ง จดั วางของ ตําแหนงโตะ วา งของใหเปน ระเบียบ สะอาด 7.ประเมนิ บนั ทกึ จํานวนนา้ํ ท่เี ขาออกรา งกายทกุ 8 ชม. 8.สังเกตสีของปสสาวะ และติดตามผลการตรวจ ความถว งจาํ เพาะของปสสาวะ

อาการ วนั ที่ 2 Vital sing(V/S) ไดT emperature ( T)= 39.4 องศาเซลเซยี ส,Pules( P)=102ครง้ั /นาที,Blood Pressure(BP)=110/80มม. ปรอท, Respiratory Rate(RR)=20 ครงั้ /นาที อาการวนั นปี้ วดหวั ออ นเพลยี ปวดเม่อื ยทัง้ ตวั ถา ยเหลวแตตอนที่ขับถา ยได ไมมีอุจจาระสดี ํา สีนํ้าตาล กินอะไรไมคอยได เบือ่ อาหาร คลน่ื ไสอ าเจยี น ดม่ื น้ําวันละ3-4แกว ปากแหง -ดแู ลใหสารน้ําทางหลอดเลือดดาํ 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr -ดูแลใหยา Dexamethasone 4 mg v q^ 6 hr -ตดิ ตามผล Hematocrit(HCT) ทกุ 4ช่วั โมง สรปุ ขอวินจฉัยการพยาบาล วันที่ 8 มยิ 2564 1.เส่ยี งตอภาวะชอ็ คเนอื่ งจากเลอื ดออกงา ย 2.เสยี่ งตอภาววะชกั เนอ่ื งจากมไี ขส ูง 3.เสีย่ งตอภาวะขาดน้าํ และอิเลก็ โตรลัยตเ นือ่ งจากพยาธสิ ภาพของโรคไขเ ลือดออก 4.ผูป ว ยญาติมคี วามกงั วลเก่ียวกับการเจบ็ ปว ย

nursing care plan 08/06/64 ขอวินจิ ฉัย/ขอ มูลสนบั สนนุ วตั ถปุ ระสงค/เกณฑการประเมนิ กิจกรรมการพยาบาล เหตผุ ลทางการพยาบาล ผลการประเมิน ผล 3.เส่ียงตอ ภาวะชอ็ คเนอ่ื งจาก วัตถุประสงค 1.วัดvital sing ทุก4ชั่วโมง 1.เพื่อประเมินการเปลยี่ นแปลงของ ไมมีภาวะเลือดออกงาย เลอื ดออกงา ย -เพื่อปอ งกันไมใ หเกิดภาวะ 2.ประเมนิ ภาวะเลือดออกงาย เชน เลอื ดออกตาม ภาวะสขุ ภาพ เชน เลือดออกตามไรฟน เลอื ดออกงา ย ไรฟน เลือดกําเดาไหล อจุ จาระเปน เลอื ด 2.เพอ่ื เฝา ระวงั ภาวะเลอื อกงา ย เลอื ดกําเดาไหล อุจจาระ ขอมูลสนบั สนุน 3.ใหความรูเกย่ี วกับการดแู ลตนเอง และสังเกต 3..เพ่ือใหผ ูปวยมีความรคู วามเขาใจ เปนเลอื ด S เกณฑป ระเมนิ ผล อาการตนเองเพอื่ ไมใ หเ กดิ การเลอื ดออกเพราะ เกย่ี วกบั การดแู ล/ สวั งเกตอาการของ -ไมมภี าวะเลอื ดออกงา ย เลอื ดจะหยุดยาก ตนเองไมใหเ ลือดออก -Platelet อยใู นระดับ - เชน เลือดออกตามไรฟน เชน 4.เพ่อื ระวังอุบตั เิ หตทุ ่ีจะทําใหผปู ว ยเสยี ปกติ คอื O เลือดกาํ เดาไหล อุจจาระ เลอื ด หากเสยี เลอื ดผูป ว ยจะเลอื ดหยดุ 203,000cell/mm3 -touniquet test = positive(7 มิย 64) เปน เลือด 1.งดอาหารที่มสี ีแดง,ดาํ ,น้าํ ตาล เพราะแยก ยาก -Platelet = จากเลอื ดยาก 5.เพอ่ื เฝาระวงั ไมใหค า Platelet อยใู น 203,000cell/mm3 -Platelet อยูในระดบั ปกติ ไมเ กิน 2.แนะนําการดูแลตนเอง เชน พยายามไมใ ห ระดบั สูงกวาปกติ เพราะอาจจะทาํ ให 140,000-400,000cell/ เกดิ บาดแผลเพราะเลอื ดจะหยดุ ยาก ผปู ว ยช็อคไดเ น่อื งจากเกลด็ เลอื ดใน mm3 รางกายสงู เกินไป 3.เมอ่ื แปรงฟนใหผูป ว ยแปรงอยางนุม นวล และใชข นแปรงท่ีไมแ ข็งจนเกินไป 4.ใหการพยาบาลอยางนุม นวลและระวงั อุบตั เิ หตุ เชน 1.ยกไมกัน้ เตยี งเพอ่ื ปองกันอบุ ัติเหตุพลัดตกจากเตียง 2.เม่ือเจาะเลอื ดผปู วย ตอ งกดบริเวณที่เจาะดว ยสาํ ลจี นแนใจวา เลอื ดหยดุ ไหล

nursing care plan 08/6/64 ขอวนิ ิจฉัย/ขอ มลู สนบั สนุน วัตถปุ ระสงค/เกณฑก ารประเมนิ กิจกรรมการพยาบาล เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมนิ ผล 1.เส่ียงตอภาวะขาดนํ้าและ วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะขาดนํ้า 1.เพื่อใหไดท ราบถึงอาการและ ระดับความรุนแรง มอี าการลนื่ ไสอ าเจยี น ปากแหง อเิ ลก็ โตรลัยตเนื่องจากพยาธิ สงเสริมใหไ ดร ับสารนาํ้ เพียงพอ เชน ปากแหง อาการคลืน่ ไสอ าเจยี น ของภาวะขาดนํา้ ของผปู ว ย ปสสาวะ120/hrสเี หลืองออ น สภาพของโรคไขเ ลือดออก ตอ ความตองการของรา งกาย 2.ตรวจวดั Vital sign เฝาระวงั และวัดอณุ หภูมิ 2.เพอ่ื ใหไ ดท ราบถึงอาการปจจุบัน และปอ งกนั ไม Intake/Output(i/o) = เกณฑประเมนิ ผล รางกายทุก 4 ช่วั โมง ใหอุณหภูมิของรา งกายสงู เกินไป 1760/880ml ขอมูลสนับสนุน - อณุ หมิของรา งกายลดลง ไม 3. ดูแลกระตุนใหไดร ับน้าํ ดื่มอยางเพียงพอวันละ 3.เพื่อใหรางกายไดรับน้าํ อยางเพยี งพอ ลดอาการ s เกิน 38.6 องศา 2,000-3,000 ซซี (ี 8-12 แกว ) ออ นเพลยี ของรา งกาย -ผปู ว ยบอกมอี าการออ นเพลยี -ไมมีภาวะขาดน้ํา คือ 4.ดแู ลใหไ ดรับสารนา้ํ ทางหลอดเลือดดําใหต รงตาม 4.เพื่อใหร างกายไดร ับสารน้าํ ไดอ ยา งเพียงพอตามท่ี -ผูปวยบอกดมื่ น้าํ ไดนอยลง วันละ ออนเพลีย รมิ ฝปากและ แผนการรกั ษา 0.9% NSS (Normal saline รางกายตอ งการทดแทนสารนาํ้ ท่สี ูญเสียไป 3-4แกว เยือ่ บุปากแหง ความตงึ ตัวของ Solution) 1000 ML v 100 ml/hr 5.เพอ่ื ลดอุหณภูมิในรางกาย ไมใหสูงเกินไป อยทู ี่ -ผูปวยบอกคลนื่ ไสอ าเจียน ผิวหนังลดลง หรอื กระหายนาํ้ 5. เช็ดตวั ลดไข ดว ยนํ้าอุน ดยใชผาชบุ นา้ํ หมาดๆเร่มิ เชด็ จาก ประมาณ ไมเ กนิ 38.5 องศาเซลเซยี ส -ผปู วยบอกถายเหลว 2 ครงั้ ปส สาวะนอ ย สเี หลืองเขม 6.เพ่อื ประเมินสารนาํ ท่เี ขา ออกในรา งกาย O ชีพจรไมเ บา/เรว็ ใบหนา คอ หลงั หู ไลจ ากสว นบนไปยังสวนปลายของรางกาย ซ่งึ 7.เพื่อตดิ ตามผลหากผดิ ปกติ -สหี นาไมสดช่นื -ปสสาวะไมต า่ํ กวา 30cc/ชม. สี เช็ดเขา หาหัวใจของผูปวย โดยพักผา ไวที่ขอพบั ตางๆของรางกาย 8.เพื่อใหไ ดท ราบผลของการใหการพยาบาลขางตน - ปส สาวะนอ ยสเี หลอื งเขม เหลอื งออ น วัดอุณหภูมิซาํ้ หลังเชด็ ตัว30นาที -ปากแหง -สีหนาสดชื่นข้ึน -อณุ หภมู สิ ูง 39.4องศาเซลเซียส 6. จดั สงิ่ แวดลอ ม ยกไมก นั้ เตยี ง เปด หนาตางใหถายเท เพิม้ แสงสวา งดวยการเปดมาน ยกไมก้ันเตยี งเพื่อปองกันอบุ ตั เิ หตพุ ลัดตกจากเตยี ง จัดวางของ ตําแหนง โตะวางของใหเปนระเบยี บ สะอาด 6. ประเมิน บันทกึ จํานวนน้าํ ท่ีเขาออกรา งกายทกุ 8 ชม. 7.สงั เกตสีของปส สาวะ และตดิ ตามผลการตรวจ ความถวงจาํ เพาะของปส สาวะ

nursing care plan 08/06/64 วัตถุประสงค/ เกณฑการประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล เหตผุ ลทางการพยาบาล ผลการประเมนิ ขอ วนิ ิจฉัย/ขอมูลสนับสนนุ 2.เสีย่ งตอ ภาววะชกั เนื่องจากมีไขส งู วตั ถุประสงค 1.ประเมนิ V/S และ อาการเตอื น เชน หนา แดง ตาลอย ซึมลง ไมพ ดู ไม 1.เพอ่ื เฝาระวงั ภาวะชกั ไขลดลงหลงั เชด็ ตวั ลดไขวดั อณุ หภูมิ ขอมลู สนับสนนุ -เพือ่ ปองกนั ภาวะชัก จา 2เพื่อใหร า งกายไดร บั นา้ํ อยางเพยี งพอ =39.2 องศาเซลเซียส s เกณฑการประเมนิ ผล 2.ดแู ลใหไ ดร บั สารนํา้ ทางหลอดเลือดดํา 3.เพ่อื ใหอ ณุ หภมู ิรางกายลดลง -ผูปวยบอกมอี าการหนาวสั่น 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr 4.เพราะสิ่งแวดลอมทีด่ จี ะเปนปจจยั ทีช่ ว ยในเรื่องของ Pules( P)=102ครงั้ / -ผูป วยบอกมอี าการออ นเพลีย เกณฑก ารประเมนิ ผล 3. เชด็ ตัวลดไข ดวยนํ้าอนุ ดยใชผ า ชบุ น้าํ หมาดๆเร่มิ เชด็ จากใบหนา คอ จิตใจ ความสุขสบายและปอ งกันอบุ ัตเิ หตุ นาทีสมํ่าเสมอ แรงดBี lood O -อุณหภูมขิ องรางกายลดลงไมเ กิน38.5 หลงั หู ไลจากสว นบนไปยงั สวนปลายของรางกาย ซง่ึ เช็ดเขา หาหัวใจของ 5.เพอ่ื ไมใ หผ ูปวยรสู ึกไมสบายตวั Pressure(BP)=110/80 - อณุ หภมู ิรางกาย = 39.4องศา องศาเซลเซยี ส ผปู วย โดยพักผา ไวท ่ีขอ พบั ตางๆของรา งกาย วัดอุณหภมู ซิ ํ้าหลังเชด็ ตัว 6.ใหผ ูป วยรสู กึ อบอุนมากย่งิ ขึ้น มม.ปรอท, Respiratory -สหี นา ไมสดช่ืน - อณุ หมขิ องรา งกายลดลง ไมเกิน 39.2 30นาที 7.เพอื่ ติดตามประเมินอาการหลงั ใหยา Rate(RR)=20 ครั้ง/ องศา นาที สม่าํ เสมอ -สีหนา ผูป วยสดช่นื ขน้ึ 4 จัดสงิ่ แวดลอม ยกไมก นั้ เตยี ง เปดหนาตา งใหถ า ยเท เพ้มิ แสงสวา ง -อาการหนาวส่นั ของผูปวยลดลง ดว ยการเปด มาน ยกไมก ้ันเตียงเพ่อื ปองกันอุบตั เิ หตุพลัดตกจากเตยี ง จดั วางของตําแหนง โตะวา งของใหเปน ระเบยี บ สะอาด 5.สวมใสเ ส้ือผา ใหสะอาด เพ่ือใหผูปว ยรูส ึกสดชืน่ สบายตัว 6. ดแู ลปดพดั ลม หม ผา หม เพ่อื ใหผ ปู ว ยรูสกึ อบอนุ มากขนึ้ 7. ดูแลใหไดย า paracetamol(500) 1เม็ดทุก4ช่วั โมง ลดไขต าม แผนการรักษา และสงั เกตอาการขางเคยี งของยา เชน ปวดหรือไม สบายทอ ง คลนื่ ไส อาเจยี น ผ่นื ลมพษิ บวมตามอวยั วะตา ง ๆ

ขอวนิ ิจฉยั /ขอ มูลสนับสนนุ วตั ถุประสงค/เกณฑก าร กจิ กรรมการพยาบาล nursing care plan 11/6/64 เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมนิ ประเมินผล ผปู ว ยญาตมิ คี วามกงั วลเกี่ยว เพ่ือลดความวิตกกังวลของผู 1แนะนาํ ตวั และสรา งสมั พนั ธภาพกับผปู วยและญาตริ วมทัง้ ปฏบิ ัติตอคนไขด วยความ 1.เพอ่ื ใหเ กิดความไววางใจและ -ผูปวยและญาติมีสีหนาที่ดขี นึ้ กับการเจ็บปวย ปว ยและญาติ และมีความ นมุ นวล และออ นโยน ใหความรว มมือในการรกั ษา ยมิ้ แยม สดชืน่ ขอมลู สนบั สนนุ รคู วามเขาใจเกีย่ วกับโรค 2อธิบายใหผปู ว ยและญาติทราบโดยยอ เก่ยี วกบั โรคไขเลือดออก พยาบาล -ญาตผิ ปู ว ยสอบถามเกีย่ วกบั SD-ผปู ว ยบอกวานอนไม เกณฑการประเมินผล -โรคไขเ ลือดเปน โรคท่เี กดิ จากการติดเช้อื ไวรัสเดงกี มักพบในประเทศเขตรอน ตดิ ตอจาก 2.เพื่อใหผปู วยและญาติมีความ อาการนอ ยลง หลบั เพราะกังวลเกี่ยวกับ -ผปู ว ยและญาติใหความรวมมอื คนสคู น โดยมยี ุงลาย(ตวั เมยี )เปนพาหะที่สาํ คัญ แหลง เพาะพนั ธุ คอื นาํ้ ใสท่ีขังอยตู าม รคู วามเขาใจถงึ โรคและอาการท่ี โรค เวลาใหก ารพยาบาล ภาชนะเกบ็ น้ําตางๆ โดยทวั่ ไปโรคไขเลือดออกจะพบมากในฤดูฝนเน่อื งจากยงุ ลายมีการ เปน OD-ญาตผิ ูปวยคอ ยสอบ -ผูปว ยและญาตมิ สี หี นา ยม้ิ แยม แพรพ ันธมุ ากในฤดฝู น 3.เพอ่ื ใหญ าตแิ ละผปู ว ยเกิด ถามอาการตลอดและสหี นา สดชน่ื อาการแสดงจะมี3ระยะคอื 1. ระยะไข (2-7 วัน) ผูปว ยจะมไี ขสูงเกือบตลอดเวลา เบือ่ ความมันใจและไมเ กิดความ มคี วามวติ กกังวล อาหาร คลื่นไส อาเจียน ปวดทอ ง มักมีหนาแดง และอาจมีผน่ื หรอื จดุ เลอื ดออกตามลาํ ตวั กงั วล -ผปู ว ยมีสีหนาวิตกกงั วล แขน ขา 2. ระยะช็อค ระยะนี้ไขจ ะเริม่ ลดลง ผปู วยจะซึม เหงื่อออก มือเทา เย็น ชีพจร เตน เบาแตเ ร็ว ปวดทอง โดยเฉพาะบรเิ วณใตช ายโครงขวา ปสสาวะออกนอย อาจมเี ลอื ด ออกงาย เชน มเี ลอื ดกําเดาไหล อาเจยี นเปน เลือด อุจจาระมสี ีดํา ในรายทรี่ ุนแรง จะมคี วามดันโลหิตตํา่ ชอ็ ค และอาจถึงตายได ระยะน้ีกนิ เวลา 24-48 ชว่ั โมง ซง่ึ ผปู ว ยแตละ รายไมจ าํ เปน ตองเปนรุนแรงและเขาสูภ าวะชอ็ คทกุ รายในผปู วยไขเ ลอื ดออกทีอ่ าการไม รุนแรง เม่อื ไขลดกจ็ ะมอี าการดขี นึ้ รบั ประทานอาหารได เขาสูระยะฟน ตวั 3. ระยะฟน ตัว อาการตา งๆจะเริ่มดขี นึ้ ผปู ว ยรูสึกอยากรับประทานอาหาร ความดันโลหติ สงู ขน้ึ ชีพจร เตนแรงขึ้นและชา ลง ปส สาวะมากขน้ึ บางรายมีผ่ืนแดงและมจี ดุ เลอื ดออกเลก็ ๆ ตามลาํ ตวั 3. ใหความมน่ั ใจวา ผปู วยจะไดร บั การชวยเหลอื ทันทีทผี่ ูป วยมีอาการผดิ ปกติ เพื่อลด ความวติ กกังวลและเช่ือม่ันในบุคลากรผูดแู ล เปดโอกาสใหญาติไดซ กั ถามขอ สงสยั หรือขอ ขอ งใจ และระบายความรูสกึ ตลอดจนเปดโอกาสใหได ปรึกษากับแพทยผรู ักษา อธบิ าย ใหญ าติทราบทกุ ครัง้ กอ นใหการพยาบาล

อาการ วนั ที่3 Vital sing(V/S) ไดT emperature (T)= 38.6องศาเซลเซียส,Pules (P)=104ครง้ั /นาที ,Respiratory Rate (RR)=20 ครัง้ /นาที ,Blood Pressure(BP)=130/80 มม.ปรอท ผลแลปHematocrit( HCT) = 37-38% อาการวันน้มี ปี วดหัว ปวดเมือ่ ย เบือ่ อาหารกินไมค อ ยได มีอาการขาดนํา้ ปากแหง แตถ า ยเหลวนอ ยลง(ถา ยแค2ครงั้ ) -ดูแลใหสารนํา้ ทางหลอดเลอื ดดาํ 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr -ดูแลใหยา Dexamethasone 4 mg v quaque(q^) 6 hr และยา paracetamol 500 mg -ติดตามผลHematocrit( HCT) ทกุ 4ชวั่ โมง สรุป ขอ วินจฉัยการพยาบาล วันที่ 9 มิย 2564 1.เสย่ี งตอ ภาววะชกั เนอ่ื งจากมีไขสงู 2..เสยี่ งตอการไดร บั สารอาหารไมเ พยี งพอตอความตองการของรา งกายเนอื่ งจากเบือ่ อาหาร

nursing care plan 09/06/64 วัตถุประสงค/ เกณฑการประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมนิ ขอ วนิ ิจฉัย/ขอมูลสนับสนนุ 2.เสีย่ งตอ ภาววะชกั เนื่องจากมีไขส งู วตั ถุประสงค 1.ประเมนิ V/S และ อาการเตอื น เชน หนา แดง ตาลอย ซึมลง ไมพ ูดไม 1.เพ่อื เฝาระวังภาวะชัก ไขล ดลงหลังเช็ดตัวลดไขว ัดอุณหภมู ิ ขอมลู สนับสนนุ -เพือ่ ปองกนั ภาวะชัก จา 2เพอ่ื ใหรา งกายไดรบั นา้ํ อยา งเพียงพอ =38.4 องศาเซลเซยี ส s เกณฑการประเมนิ ผล 2.ดแู ลใหไ ดร บั สารนํา้ ทางหลอดเลือดดํา 3.เพอ่ื ใหอุณหภูมิรา งกายลดลง -ผูปวยบอกมอี าการหนาวสั่น 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr 4.เพราะสิ่งแวดลอมทดี่ จี ะเปนปจ จยั ท่ีชว ยในเร่ืองของ Pules (P)=110ครัง้ / -ผูป วยบอกมอี าการออ นเพลีย เกณฑก ารประเมนิ ผล 3. เชด็ ตัวลดไข ดวยนํ้าอนุ ดยใชผ า ชบุ น้าํ หมาดๆเริ่มเช็ดจากใบหนา คอ จิตใจ ความสุขสบายและปองกนั อบุ ัตเิ หตุ นาที สม่าํ เสมอ แรงดี O -อุณหภูมขิ องรางกายลดลงไมเ กิน38.5 หลงั หู ไลจากสว นบนไปยงั สวนปลายของรางกาย ซงึ่ เช็ดเขาหาหัวใจของ 5.เพือ่ ไมใ หผปู ว ยรสู กึ ไมส บายตัว - อณุ หภมู ิรางกาย = 38.6องศา องศาเซลเซยี ส ผปู วย โดยพักผา ไวท ่ีขอ พบั ตางๆของรา งกาย วดั อุณหภมู ซิ า้ํ หลังเชด็ ตัว 6.ใหผ ปู ว ยรูสึกอบอุน มากยิง่ ข้ึน Blood -สหี นา ไมสดช่ืน - อณุ หมขิ องรา งกายลดลง ไมเกิน 38.4 30นาที 7.เพ่อื ตดิ ตามประเมนิ อาการหลงั ใหย า Pressure(BP)=130/ องศา 84 มม.ปรอท -สีหนา ผูป วยสดช่นื ขน้ึ 4 จัดสงิ่ แวดลอม ยกไมก นั้ เตยี ง เปดหนาตา งใหถา ยเท เพม้ิ แสงสวา ง -อาการหนาวส่นั ของผูปวยลดลง ดว ยการเปด มาน RespiratoryRate ยกไมก ้ันเตียงเพ่อื ปองกันอุบตั เิ หตุพลัดตกจากเตียง จัดวางของตําแหนง (RR)=24 ครงั้ /นาที โตะวา งของใหเปน ระเบยี บ สะอาด สม่ําเสมอ 5.สวมใสเ ส้ือผา ใหสะอาด เพ่ือใหผูปว ยรูส ึกสดช่นื สบายตัว 6. ดแู ลปดพดั ลม หม ผา หม เพ่อื ใหผ ปู ว ยรูสกึ อบอุนมากขน้ึ 7. ดูแลใหไดย า paracetamol(500) 1เม็ดทกุ 4ช่วั โมง ลดไขตาม แผนการรักษา และสงั เกตอาการขางเคยี งของยา เชน ปวดหรอื ไม สบายทอ ง คลนื่ ไส อาเจยี น ผ่นื ลมพษิ บวมตามอวัยวะตา ง ๆ

ขอวินิจฉัย/ขอมูลสนับสนนุ วัตถุประสงค/เกณฑการประเมนิ nursing care plan 09/06/64 เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมิน ผล กิจกรรมการพยาบาล 2.เสย่ี งตอ การไดรบั สงเสรมิ ใหผ็ูปว ยไดรับสาร 1.ประเมนิ ภาวะขาดสารอาหาร เชน ออนเพลยี เยือ่ บตุ าลา งซีด อาการบวม 1.เพราะจะทาํ ใหทราบถึงระดับ เส่ียงตอ ภาวะขาดสาร สารอาหารไมเพยี งพอ อาหารทเ่ี พียงพอตามที่ ตามแขนขา ความรนุ แรงของภาวะขาดสาร อาหารเนือ่ งจากมอี าการ ตอความตองการของ รา งกายตอ งการ 2.แนะนาํ ใหร บั ประทานหารอาหารท่ีมปี ระโยชนค รบ5หมูไดแกโปรตนี เชน เนื้อ อาหาร ออ นเพลีย รางกายเน่ืองจากเบ่อื เกณฑ หมู เนื้อไก เน้ือปลา นม ไข ถั่วเหลือง ถ่วั เขยี ว ถั่วลิสง คารโ บไฮเดรต เชน 2.เพื่อใหผูป วยไดรับประทาน ยงั ไมส ามารถรบั ประทาน อาหาร 1.ความเบื่ออาหารลดลง ขว าขนมปง เสนกว ยเตย๋ี ว เกลือแรหรือแรธ าตไุ ดแ กผ ักตางๆ วิตามนิ ไดแ กผล อาหารทม่ี ปี ระโยชน อาหารเพิ่มข้ึนไดมาก ขอ มลู สนับสนุน รบั ประทานอาหารไดอยา ง ละไม และไขมัน เชน เนย ชีส น้าํ มันปาลม นํา้ มนั มะพราว นํ้ามนั มะกอก 3.เพือ่ ใหปากชุม ชนื่ และเพิ่ม เนื่องจากมอี าการคล่ืนไส s นอ ย 1 ถวยตอ ม้อื น้ํามันงา นํ้ามนั ถั่วเหลือง นํ้ามนั เมลด็ ดอกทานตะวนั น้ํามนั ราํ ขาว นํ้ามนั เมล็ด ความอยากอาหาร อาเจียน -ผปู วยบอกวาเบ่อื 2.ผลการตรวจเลือด ดอกคาํ ฝอย นํ้ามนั ถว่ั ลิสง นาํ้ มนั ปาลม และแนะนาํ ใหรับประทานอาหารให 4.เพอ่ื เพม่ิ ทางเลือกในการ อาหาร ทานไดม้อื ละ ไดคา Hb มากกวา12.7 หลากหลาย รวมทงั้ ดมื่ น้าํ เยอะๆ รบั ประทานอาหารและทําให 2-3 คํา gm% 3.ดูแลความสะอาดของปากและฟนโดยการใหแ ปรงฟน และบว นปาก รับประทานอาหารไดเ พิม่ มากขน้ึ -ผูปวยบอกวาคลื่นไส g/dl 4.ถา เบือ่ อาหารโรงพยาบาลอาจใหผ ูป วย/ญาติ เลือกอาหารเองหรือแนะนํา 5.เพราะการเคย้ี วไมล ะเอยี ดจะ อาเจยี น 3.ผลการตรวจเลือด ญาตนิ าํ อาหารมาเองโดยไมข ัดกับโรคทีเ่ ปน หรือจะแนะนําเปน ใหท านอาหาร ทาํ ใหอ าหารยอยยาก O ไดคา ketone = ของทางโรงพยาบาลถาอยากกินอะไรเปนพเิ ศษใหญ าติทํามาเสริมและถาผูป วย 6.เพ่อื สรา งแรงจูงใจในการ -ผลการตรวจเลอื ด negative ไมส ามารถรบั ประทานอาหารในมือ้ เดียวไดปรมิ าณมากพอแนะนาํ ใหท าน รบั ประทานอาหาร คา Hb = 12.7 gm% อาหารคร้งั ละนอ ยแตเ พื่มจํานวนมื้อของอาหารเปน 5- 6 ม้ือ/วัน 7.เนอื่ งจากรางการออ นเพลยี -พบketone +1 5.แนะนาํ ใหท านอาหารชา ๆไมต อ งรีบ เพราะรับประทานอาหารไม 6.จัดอาหารใหม หี นา ตานารบั ประทานและใหท านขนาดยงั อุนอยู เพยี งพอ 7.ใหส ารนํา้ 0.9% NSS (Normal saline solution)1000 ML v 100 ml/hr

อาการ วันท่ี4 Vital sing(V/S) ไดT emperature (T)= 37องศาเซลเซยี ส,Pules (P)=110ครั้ง/นาที ,Respiratory Rate (RR)=24 ครงั้ /นาที ,Blood Pressure(BP)=130/84 มม.ปรอท ผลแลปHematocrit( HCT) = 37-38% ไขลดลง ปวดเมือ่ ย เริม่ ทานอาหารได อาการปากแหงลดลง มีความกังวลเกี่ยวกบั การเจ็บปว ย -ดูแลใหยา Dexamethasone 4 mg v quaque(q^) 6 hr -ดูแลใหส ารนํา้ ทางหลอดเลอื ดดาํ 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr -ติดตามผลHematocrit( HCT) ทกุ 4ชั่วโมง สรปุ ขอ วินจฉยั การพยาบาล วนั ท่ี 10 มยิ 2564 1.เสี่ยงตอ การเกิดภาวะชอ็ กเนอ่ื งจากเขา สรู ะยะฟนตวั 2.เสย่ี งตอ การพกั ผอ นไมเ พียงพอเนอ่ื งจากนอนไมห ลับ

ขอวินิจฉยั /ขอ มูลสนับสนนุ วัตถุประสงค/เกณฑก ารประเมินผล กิจกรรมการพยาบาล เหตผุ ลทางการพยาบาล ผลการประเมนิ เส่ยี งตอการเกดิ ภาวะช็อกเน่อื งจากเขา สู วัตถุประสงค 1.ตรวจวดั vital sing ทุกๆ4ชวั โมง 1.เพื่อทราบขอ มูลการเปลีย่ นแปลงของ ไมม ีถา ยอจุ จาระสดี ํา ระยะฟน ตวั -เพื่อปองกันไมใ หเกดิ ภาวะชอ็ ก 2.ทํา Intake/Output โดยแนะในใหผู รา งกายทุกๆ4ช่ัวโมง ไมมเี ลือดกําเดาไหล ขอมลู สนับสนุน เกณฑก ารประเมนิ ผล ปว ยดืม่ นาํ้ ในเหยอื กท่พี ยาบาลเตรียมหา ม 2.เพื่อประเมนิ สารน้ําและอิเล็กโตรลัยตใน ไมอ าเจียนเปนเลือด OD-ไขล ดลงอุณหภูมิรางกายอยทู 3ี่ 7 -อณุ หภูมริ า งกายปกติ36-37.4องศา นํานํา้ ไปลางหนา หรือลางมอื และ รา งกายวามคี วามสมดุลกนั หรอื ไมข องสาร Intake/Output(i/o)=1760/800ml องศาเซลเซยี ส เซลเซียส ถายปส สาวะเกบ็ ไวในขวดทพ่ี ยาบาล นํ้าท่ไี ดร ับและสารนา้ํ ท่ีออกจากรา งกาย Hematocrit 37% -อัตราการเตน ของหวั ใจ 110คร้ัง/นาที -อัตราการเตนของตัวใจปกต6ิ 0-100ครง้ั / เตรียมใหเพือ่ จะคํานวณสารนา้ํ ท่ีเขาออก และจะไดสงั เกตสี และปรมิ าณของ -ความดันโลหิต130/84 มม.ปรอท นาที จากรางกายไดอยา งแมน ยําและบนั ทกึ ปสสาววาผดิ ปกติหรือไม อัตราการหายใจ24คร้ัง/นาที -ความดนั โลหิตปกติ120/80ไมเกนิ มม. ทุกๆ8ชัว่ โมง 3.เพื่อใหผูปวยไดท ราบถงึ อาการทอี่ าจจะ SD.-ผูป ว ยบอกวา เริม่ ทานอาหารไดแลว ปรอท 3.อธบิ ายวาตอนน้ีผปู ว ยกําลงั อยูในระยะ เกิดขนึ้ และหากมีอาการผปู ว ยจะไดแจง -อตั ราการหายใจปกต1ิ 2-20คร้ัง/นาที ฟนตัวและจะมีอสการอะไรบา งท่สี ามารถ พยาบาลไดท นั ทว งที -Hematocrit 37-38% เกิดขน้ึ ไดในระยะน้ี 4.เพื่อตดิ ตามผลเพราะถาเกินคาปกติท่ี -อาจมีอาการซมึ เหงื่อออก มอื เทาเยน็ ชีพจรเตน hematocrit =37-54% แสดงวาพลาสมา รว่ั เขาระยะวกิ ฤติ เบาแตเรว็ ปวดทอง โดยเฉพาะบริเวณใตชายโครง อาจชอ็ กได ขวา ปส สาวะออกนอย อาจมีเลือดออกงาย เชน มี เลือดกําเดาไหล อาเจยี นเปน เลือด อุจจาระมสี ีดาํ 4.เจาะhematocrit ทุกๆ4 ช่วั โมง

nursing care plan 10/6/64 ขอ วินจิ ฉัย/ขอ มูลสนับสนนุ วตั ถปุ ระสงค/ เกณฑก าร กิจกรรมการพยาบาล เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมิน ประเมินผล เสี่ยงตอ การพกั ผอนไม วตั ถุประสงค 1.ประเมนิ อาการงว งนอนและการพกั ผอนเพียงพอใน 1.เพอ่ื จะไดท ราบแผนการนอนหลบั ผปู ว ยนอนไมหลบั เพยี งพอเน่อื งจากนอนไม -สง เสริมใหผูป ว ยนอนหลับ แตละวัน ของผปู วยและจะไดทราบวาการ เนอื่ งจากมคี วามเครียด หลบั ผักผอ นไดเ พิม่ ขนึ้ โดย สอบถามผปู วยถึงแผนการนอนหลับในแตล ะวนั กี่ นอนไมห ลบั ในคร้งั น้มี ีผลเกี่ยวขอ ง เกย่ี วกบั โรคทเ่ี ปนอยู ขอมูลสนับสนนุ เกณฑก ารประเมนิ ผล ชม หรอื ประเมนิ ความวติ กกงั วลและความเครียดของ กับความวติ กกงั วลหรือความเครยี ด SD-ผปู วยบอกวา พยาบาล -ไมม ีอาการบงชวี้ าพักผอน โรคท่กี ําลังเปนอยูโดยการสอบถาม ของโรคทีเ่ ปน อยหู รอื ไมถา หาก เดนิ ท้ังคนื ทําใหน อนไม ไมเ พยี งพอ เชน หาวบอ ย 2.แนะนาํ วธิ ีปฏิบัตเิ พ่อื เพม่ิ การนอนหลับใหสนทิ ขน้ึ เก่ียวขอ งกจ็ ะใหการพยาบาลดาน หลับ ออ นเพลีย ปวดศรีษะ เชน การใหค วามรเู กย่ี วกับโรคใหผ ูปว ย OD-สีหนาไมสดชนื่ มนึ งง ขอบตาเขยี วคลํา้ -แนะนาํ ใหพ ยายามหลีกเลี่ยงการนอนกลางวัน หรอื ไดท ราบและไมเ กดิ ความกังวลใจจน -ขอบตาคลํ้า จํากัดเวลาการนอนกลางวัน ไมค วรเกินครึ่งชวั่ โมงใน นอนไมหลบั และสอนเทคนคิ การ -ทางทางอิดโรยออ นเพลยี ชวงบาย คลายเครยี ด -ไดรับยา -หลีกเลยี่ งการดม่ื สรุ าหรอื เครื่องด่มื ทมี่ ีแอลกอฮอล 2.เพ่ือใหผูปว ยหลับสนิทและสรา ง Dexamethasone เครือ่ งด่มื ท่ีมีคาเฟอนี เชน กาแฟ โดยเฉพาะเวลาเยน็ สขุ นิสยั ใหแกผปู วย -ไมค วรดมื่ นํ้าในชวงเวลา 4-5 ชัว่ โมงกอนทจ่ี ะถงึ เวลา เขา นอน ถามปี ญหาปสสาวะกลางคืนบอ ย ๆ -กาํ หนดเวลาอาหารม้อื เยน็ ใหค งทส่ี มา่ํ เสมอและควร จะเปนอาหารที่มี protein สูง เม่ือเทยี บกับมื้ออ่นื ๆ

ขอ วนิ ิจฉยั /ขอมลู สนับสนนุ วัตถปุ ระสงค/ เกณฑก ารประเมนิ ผล กิจกรรมการพยาบาล เหตุผลทางการพยาบาล ผลการประเมิน 3.จดั สิง่ แวดลอ มใหเ หมาะสม เชน 3.เพราะการจัดส่ิงแวดลอ ม -ใหมีอากาศถายเทไดสะดวก เปน การสงเสริมใหม กี ารนอนหลบั -มแี สงสวางเพยี งพอไมมากจน ผักผอนไดอ ยางเพยี งพอไดย งิ่ ขน้ึ เกินไปหรอื อาจจะปดมานคร่ึง 4.เพอ่ื ใหผปู วยนอนหลับไดส นทิ นงึ เพ่อื ไมใหเกิดการรบกวนจาก และไมเกดิ อาการออ นเพลยี เตียงดา นขาง -ไมใหอากาศรอ นหรือหนาวจน เกนิ ไป -ขจัดสง่ิ รบกวนจากภายนอกเชน เสยี งโทรทัศน -จดั เตียงนอนใหเ หมาะสม หมอน นอนไมสูงจนเกินไปทาํ ใหป วดคอ 4.จัดกิจกรรมพยาบาลในชวงเวลา ทีไ่ มรบกวนการนอนของผปู วย

สรปุ อาการ Vital sing(V/S) ไดT emperature (T)= 37องศาเซลเซียส,Pules (P)=110คร้งั /นาที ,Respiratory Rate (RR)=24 ครงั้ /นาที ,Blood Pressure(BP)=130/84 มม.ปรอท ผลแลปHematocrit( HCT) = 37-38% ไขลดลง ปวดเมื่อยเลก็ นอย เร่มิ ทานอาหารได อาการปากแหง ลดลง ขอ วนิ จฉยั การพยาบาล วนั ที่ 11 มิย 2564 1.สง เสรมิ ความรเู ร่อื งโรคไขเ ลอื ดออกแกผูป ว ย

เวลา กิจกรรม daily planวนั ท่ี 11/06/64 08.00-08.15 น จัดสิ่งแวดลอ มรอบเตียงผปู วย 08.15-9.00 น. 09.00-09.30 น. รบั เวร 9.30-11.30 น. pre conference 11.30-12.00 -Vital sign 13.00-14.00 - off iv fulid เนือ่ งจากผปู ว ยสามารถรบั ประทานอาหารไดแ ลว - on heplock เพื่อใหย าทางหลอดเลอื ดดํา 14.00-15.00 -ใหยาตามแผนการรกั ษาของแพทย Dexamethasone 4 mg v q^ 6 hr และตดิ ตามผลขา งเคียงของยา-เชน มอี าการบวมที่มือหรอื ขอ เทา -นอนไมห ลับคลน่ื ไส ปวดทอง ทองอดื -Vital sign -แนะนาํ ผปู ว ยเก่ยี วกบั การปองกนั การไขเ ลือดออก คือ แนะนําให ทายากันยุงเวลาลงสวน กาํ จดั น้าํ ที่ขงั อยตู ามภาชนะเก็บน้าํ ตางๆ เพ่อื ปองกนั ไมใหยุงมาวางไข เปน ตน Post conference

1.เส่ยี งตอ การกลับ เพ่อื ใหผ ูปว ยและญาตมิ ีความ 1.ประเมนิ ความรูความเขnา uใจrsเiกnยี่g วcกarบั eโpรคlaไnขเ0ล8อื/0ด6อ/6อ4กของผปู วย 1.เพือ่ ใหทราบถงึ ความรคู วามเขา ใจ ผูปวยและญาตสิ ามารถ มาเปนซํา้ เนือ่ งจาก รูเกยี่ วกบั โรคไขเลือดออก และญาติ เก่ียวกบั โรคไขเลือดออกของผปู ว ยจะ ตอบคําถามเก่ยี วกับ ผูป ว ยพรอ งความรู และ ตระหนกั ถึงวธิ กี าร 2.ใหค วามรเู กยี่ วกบั โรคไขเ ลอื ดออก อธบิ ายเกย่ี วกับ ไดเปน แนวทางในการใหการพยาบาล อาการ สาเหตุของโรคได เรือ่ งการปอ งกัน ปอ งกนั สาเหตุ ซ่ึงเปนโรคท่เี กิดจากกาโรมียุงลายไปกดั คนเปน โรคแลวมา อยา งถกู ตอ ง ตรงจุด และวิธีปอ งกนั ได 3 ขอ ไขเ ลอื ดออก เกณฑ กัดเรา 2.เพื่อใหผปู ว ยและญาติมคี วาม ขน้ึ ไป ขอมลู สนับสนนุ 1.ผูป วยและญาตสิ ามารถ มอี าการคอื ไขสูงเกือบตลอดเวลา เบ่ืออาหาร คลืน่ ไส อาเจยี น รูความเขาใจเกีย่ วกับโรคไขเลอื ดออก S : ผปู วยบอกวา ไม ตอบคําถามพยาบาลเก่ียวกบั ปวดทอง มกั มีหนาแดง และอาจมผี ืน่ หรอื จดุ เลอื ดออกตามลําตวั เพ่ิมมากขึ้น ทราบวธิ กี าร ขอ มูลของโรคไขเ ลือดออกที่ แขน ขา และตระหนักถงึ การปองกนั การเปน ปอ งกันจากโรค ไดแ นะนําไป ไดอยางถกู ตอง แนวทางการปองกนั คือ ไขเ ลอื ดออก ไขเลอื ดออก อยา งนอย 3.เพื่อใหไดท ราบถึงความเปน ไปของ 2.ผูปว ยสามารถทําตามคาํ 1. ตองระวังเรือ่ งไมใหยุงกดั โดยทายากันยงุ ทกุ ครั้งกอ น ความรูความเขาใจของผปู ว ย และ แนะนาํ ได จะเขาสวน ใสเส้อื แขนยาว นอนในมงุ ญาตเิ กยี่ วกับเร่ืองโรคไขเ ลอื ดออก 2.กําจดั และลดแหลงเพาะพันธล ูกน้าํ ยุงลายโดย 5 ป ปด ฝาโอง ให สนิทดวยผาและฝาปดความเสีย่ งใหท กุ ชวี ติ ของ ครอบครัว เทนาํ้ ขงั ในภาชนะทป่ี ด ไมไ ด เชน กระถางตนไม กะลา มะพราว กันไมใหยุงลายไปวางไข จนกลายเปนยุงกนิ เลอื ดเรา -ปรับปรงุ สิง่ แวดลอม ทาํ ลายและคว่ําภาชนะท่นี า้ํ ขงั หรือไมใ ช แลวปฏิบัติเปน ประจําทกุ วันศุกร 3.กาํ จดั ยงุ โดยการใชย าฆา ยุง 4.การใชก ลนิ่ กนั ยงุ เชน ตะไครหอม เปลอื กสม เปน ตน 5. ใสเกลือ นํ้าสมสายชหู รือผงซักฟอกลงในน้ํา จานรองตกู ับขา วเพอ่ื ปองกันไมใหยงุ วางไข 3.ประเมินความรคู วามเขา ใจเกีย่ วกบั โรคไขเลือดออกของผปู ว ย





สรปุ กรณศี ึกษา กรณีศึกษา ผูปว ยชายไทยอาย2ุ 9ป มอี าชีพทําสวน เขารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลพัทลงุ เมอ่ื วันท7่ี มิถุนายน 2564 กอนมาโรงพยาบาล กอนมาโรงพยาบาล2วัน มอี าการตวั รอ นหนาวสัน่ ไดรบั การ วินจิ ฉัย Dengua Hemorrhagic Feverหรอื โรคไขเลือดออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ อณุ หภมู ิ 39 องศาเซลเซียส,อตั ราการหายใจ 20 คร้งั /นาท,ี อัตราการเตนของหัวใจ 106 ครงั้ /นาที ความดนั โลหิต 120/80 มม. ปรอท ไดรับการรกั ษาดว ยยา Dexamethasone 4 mg v q^ 6hr. และยา Paracetamol(500) 1 teb q^ 4hr prn มใี หส ารนํา้ 0.9% NSS (Normal saline Solution) 1000 ML v 100 ml/hr ผลแลปcomplete blood count พบความผดิ ปกติของ white blood cell สูงกวา ปกติ = 5,000-10,900cell/mm3,Hemoglobin = 12.7g/dL ตา่ํ กวา ปกติ,Mean cell volume = 49.5G/dL ตํ่า กวาปกต,ิ Mean cell hemoglobin= 16.7pg ตํา่ กวา ปกต,ิ Eosinophile = 0% ตาํ่ กวา ปกติ ผลแลปการตรวจปส สาวะ Urinary analysis พบ Ketone +1 = Negative ไดว างแผนการพยาบาลตามกระบวนการทางการพยาบาลและใหการพยาบาลอยา งตอ เนอ่ื งจนผูปว ยมีอาการดขี ึ้น ผปู วยไมเ คยเขา รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลมากอน ครัง้ น้เี ปน ครั้งแรก จึงไดใ หค าํ แนะนาํ เกย่ี วกับวธิ ีการปอ งกันการเกดิ ไขเลอื ด ปอ งกันการเกดิ มาเปน ซาํ้ และไปตรวจรา งกายประจําปส มา่ํ เสมอ เนอ่ื งจากผปู ว ยไมไ ดต รวจรางกายประจําป แพทยอนุญาตใหก ลบั บานวันท่ี 12 มิถนุ ายน 2564 รวมรับไวใ นการดแู ล 5 วนั

การพยาบาลผูปว ยทม่ี ีภาวะไมส มดลุ ของสารนาํ้ และอิเล็กโตรลยั ต สารน้ําและอเิ ลก็ โตรไลตในรางกาย นา้ํ เปน สารอาหารทไี่ มใ หพ ลงั งานแกรางกาย แตเ ปน สารอาหารท่ีสําคญั ท่สี ุดสาํ หรบั สงิ่ มีชวี ติ เพราะสว นประกอบหลักของสารนํ้าในรา งกายถึง 70 % สารนํา้ และอเิ ลก็ โตรลยั ต ชวยใน การ สงผานสารอาหารเขา สเู ซลล ควบคมุ และรกั ษาอุณหภูมขิ องรา งกายใหอ ยูในระดบั ปกติโดยการนําความรอ นและการระเหย ในแตล ะวัน มีปริมาณของสารนํ้าทไ่ี ดรับและสญู เสยี โดยเฉล่ยี 2,500 มล.ตอวนั ปริมาณสารน้าํ ทรี่ างกายไดร บั ไดแก 1.เมทาบอลซิ มึ 200 ml เปนปฏิกริ ยิ าเคมีตา งๆ ทเ่ี กิดขนึ้ ภายในสง่ิ มีชีวิต เชน การสรางพลงั งาน การยอยอาหาร การหายใจ เปนตน 2.อาหาร 700 ml 3. เคร่ืองด่มื 1600 ml ปริมาณสารนํ้าทอ่ี อกจากรางกาย ไดแ ก 1.เหง่อื 100 ml 2.อุจจาระ 200ml 3.การระเหย 700 ml 4. ปส สาวะ 1500 ml ดังนัน้ สารนํ้าท่ีควรไดรบั ในแตล ะวนั ควรเทา กบั ปรมิ าณของสารนา้ํ ที่รางกายสญู เสียไป

การพยาบาลผูปวยทม่ี ภี าวะไมสมดลุ ของสารนา้ํ และอิเลก็ โตรลัยต อเิ ลก็ โทรลัยดเปน เกลอื แรท่ีละลายอยใู นสารน้ําแลวแตกตัวเปน อะตอมหรือโมเลกลุ ที่มปี ระ สามารถจําแนกตามลักษณะประจุได 2 กลมุ คอื กลุม ทม่ี ีประจุบวกไดแก โซเดยี ม ทาํ หนา ทก่ี ํากบั สมดลุ ของนํ้า โดยท่นี ้าํ เคลอ่ื นทไ่ี ปยงั สวนตา งๆตามความเขมขนของโซเดียมในรางกาย นอกจากน้ันโซเดียมเปนปจ จัยสําคญั ทสี่ ง ผานกระแสประสาท การหดตวั ของกลา มเนอ้ื และการคงไวซ ่ึงภาวะสมดลุ ของกรด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํา (Hypokalemia) ภาวะ hypokalemia คอื การมรี ะดับ โพแทสเซียมในเลือด นอ ยกวา 3.5 mEq/L ซ่งึ สาเหตุท่ีพบไดบ อ ยคอื มีการสูญเสียโพแทสเซียมทางลาํ ไส (ทองเสยี , การไดย าระบาย), ทางไต(hyperaldosteronism, ภาวะนาํ ตาลสงู , การไดยาขับปสสาวะชนดิ K–depleting diuretics, ยาปฏชิ วี นะ เชน carbenicillin, sodium penicillin, amphotericin B), การเคลอื่ นของโพแทสเซยี มเขาสเู ซล และภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition) ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตําชนดิ รนุ แรง มผี ลกระทบตอเสน ประสาทและกลามเนื้อ รวมท้ังกลามเนื้อหวั ใจโดยเฉพาะในผูปวยท่เี ปน โรคหลอดเลือดหัวใจ หรือไดร บั ยา digitalis อยเู ดมิ อาการของภาวะ hypokalemia คือ ออนเพลยี , กลามเน้อื ออ นแรง, ภาวะหายใจลําบาก, ทอ งผูก, ileus, ตะคริว ถาเปนรุนแรงขนึ้ จะมผี ลตอคลน่ื ไฟฟาหัวใจ โดยมกี ารเปลี่ยนแปลง EKG คอื มีU wave, T wave flattening, หัวใจเตน ผิดจังหวะโดยเฉพาะ ventricular arrhythmias, pulseless electrical activity (PEA) หรือ asystole ก็สามารถเกิดได โพเทสเขยี ม ทําหนา ที่สําคญั ดา นการสง ผา นประสาทและการหดตวั ของกลามเนอื้ โดยเฉพาะเนอื้ เยื่อประสาท กลา มเนื้อหวั ใจ กลา มเนอื้ ลายเนื้อเรียบ และการคงไวซ งึ่ ภาวะสมดลุ ของกรด-ดางโดยการแลกเปลย่ี นกบั ไฮโดนเจน แมกนเี ซยี ม ทาํ หนาทีเ่ ก่ียวกบั กระดูกและฟน การสงผา นกระแสประสาทและการทํางานของกลามเนื้อหวั ใจ การคลายตัวของ การกระตุน ปฏกิ ริ ิยาทางเคมีของเอนไซมแ ละการขยายหลอดเลอื ด

การพยาบาลผปู วยที่มีภาวะไมส มดุลของสารน้าํ และอเิ ลก็ โตรลัยต แคลเซยี ม ทาํ หนาท่ีในการสรา งกระดกู และฟน การแข็งตัวของเลอื ด (Blood coagulation) การสง ผา นกระแสประสาท การทํางานของกลามเน้ือหัวใจและการหดตวั ของกลามเน้อื กลมุ ทมี่ ีประจลุ บไดแก คลอไรค ทําหนาทีร่ ักษาภาวะสมดลุ กรด-ดาง ทําปฏกิ ิริยากับไฮโดรเจนเปนกรดเกลอื ในกระเพาะอาหาร เปน บฟั เฟอรใ นการแลกเปล่ยี นออกซเิ จน และคารบ อนไดออกไซดข องเมด็ เลือดแดง และการรักษาความดนั ออสโม ซสิ โดยทํางานรว มกบั โซเดยี มคลอไรคเ ปนองคป ระกอบหลักของสารนํา้ แทรก นา้ํ เหลือง น้าํ ยอยในกระเพาะอาหารและตบั ออ น น้ําดี นํ้าลายและเหงื่อ ไบคารบอเนต ทําหนาที่รักษาภาวะสมดลุ กรด-คา งโดยการเปน บัฟเฟอรเ มือ่ เกิดภาวะกรดเกนิ ในรปู ของโซเดียมไบคารบ อเนต ฟอสเฟต ทําหนา ทีเ่ ก่ยี วกบั การสรางอะดนี าลนี การสรา งกระดูกและฟน การรกั ษาภาวะสมดลุ กรค-ดา งและระดับแคลเขียม และเปน ปจ จยั รว มในกระบวนการผาผลาญคารโบไฮเครด โปรตนี และไขมนั และชว ยให วิตามินปต ง ๆทําหนาท่ีอยา งมีประสทิ ธภิ าพ

การพยาบาลผูปวยทีม่ ีภาวะไมส มดุลของสารนํ้าและอเิ ลก็ โตรลัยต หลักการพยาบาลผปู วยท่มี ีปญ หาความไมส มดลุ ของสารน้ําและอิเด็คโทรลยั ต 1. การซักประวัติเพื่อประเมินความเส่ยี งตอ การเกดิ ความไมสมดุลของสารนํา้ และอเิ ลด็ โทรลัยต ตวั อยา ง โดยการเจบ็ ปว ยเฉยี บพลนั เชน ทองเสีย อาเจยี น ภาวะไข การไดรบั ยา เชน ยาขับปสสาวะ ยาระบาย แบบแผน โกชนาการ และแบบแผนการขับถาย รวมท้ังจากอาการและอาการแสดงของภาวะขาดนํ้า ภาะบวมน้ํา ภาวะอิเล็กโทรลยั คสงู หรอื ตา่ํ 2.การตรวจรางกายเพอ่ื ประเมินอาการแสดงของความไมส มดลุ ของสารนาํ้ และอเิ ล็ดโทรลัยด เชน ประเมนิ ลกั ษณะของผิวหนงั เช่อื บุในชองปาก ระบบหวั ใจและหลอดเลือด ระบบหายใจ และระบบประสาท 3.ประเมินภาวะขาดน้ํา เชน ความเตง ตึง (Turgor) และภาวะการบวมนา้ํ เชน การกดบมุ 4.การติดตามเฝาระวงั (Monioring) ภาวะไมสมดลุ ของสารนา้ํ และอิเลด็ โทรลยั ค จากผลตรวจทาหอ งปฏบิ ัตกิ าร และจากปรมิ าณสารน้ําเขาและออกโคยรวมทกุ 8 ช่วั โมงและทุก 24 ชัว่ โมงในแบบบนั ทกึ สารนา้ํ เขาและออก 5.พยาบาลตองคอยดูแล แนะนําเรื่องอาหารการกนิ ของผปู ว ยใหถ ูกตอ งและไดรบั สารอาหาร สารนา้ํ ที่เพยี งพอเหมาะสม กบั ลกั ษณะเฉพาะโรคของผปู ว ย และไมข ดั กับแผนการรักษา 6.บนั ทกึ ชนดิ และปรมิ าณสารนํา้ เขา และออกจากรางกายแตละรายการโดยเร็วที่สุด เพอ่ื ใหไดขอมลู ทถ่ี ูกตอ งและครบถว น โดยบนั ทกึ แยกตามแหลงของสารน้ําเขา เชน นา้ํ ดม่ื อาหารทใ่ี หท างสายใหอ าหาร สารนา้ํ ท่ีใหทาง หลอดเลือดคํา (Intravenous drip) เลอื ดและสว นประกอบของเลือด และแหลง ของสารนํา้ ออก เชน อาเจียน อุจจาระ การเสยี เลือด สารคดั หลั่งจากแผลที่มีทอ ระบาย โดยระบุจํานวนครงั้ อยา งละเอยี ด รวมทั้งสรปุ ขอ มลู โดยรวมทุก 8 ชัว่ โมง และทุก 24 ชั่วโมง

iv ช บ ด total oral 800ml 800ml 800ml total intake 960ml 480ml 480ml 4320ml output 1760ml 1280ml 1280ml 1900ml urine 800ml 600ml 500ml stool เหลว 3 ครั้ง เหลว 2 ครงั้ เหลว 1 คร้ัง intake / output = 4320/1900



case 3 เพศชาย อายุ32 ป อาชีพทําสวน 1. นางสาวสายวารี บุญชวย 622111027 อาการแรกรับ / หอบเหนอื่ ย นอนราบไมไ ด มา6ชว่ั โมง.Percutaneous Transluminal Angioplasty 2. นางสาวสารีนา บอื โต ( PTAหลอดเลือดสมองตบี รกั ษาไดไ มตองผา ตดั ) 622111028 -Temperature ( T ) = 37 องศา -Pulse ( P ) =101 คร้ัง/นาที 3. นางสาวสิตีมูสลิหะฮ สาโอะ 622111029 -Respiratory rate (RR) = 24คร้ัง/นาที -Blood pressure (BP) =163/107 มิลลิเมตร/ปรอท order for one day order for continuation -Complete blood count ,Blood urea nitrogen ,Creatinine, Electrolytes -NPO(nothing per oral) - vital signs -I/O(intake/outtake) - Ekg(Electrocardiogram) -Amlodipine 5 miligram (mg)po od pc -berodual 1Nebulizer(NB) ทุก15นาที 3dose -losartan 50 milligram(mg) po1 bid pc -berodual 1Nebulizer(NB) ทุก 4ชั่วโมง prn ทุก8ชั่วโมง dyspnea - Acetylcysteine 1 tid pc -Dexamethasone 8 miligram iv stat then 4 milligram(mg) iv ทุก8ชม. -Bromhexine 1 tid pc -Oxygen mask with bag 10 lit/min keep Oxygen Saturation 96% -Paracetamol 10 miligram(mg) iv q4ชวั่ โมง -0.9% Normal saline solution 1000 iv 20 ml/hr

ภาวะหวั ใจวาย (Congestive Heart Failure:CHF) พยาธสิ ภาพ 1.กลามเนื้อหวั ใจลม เหลวเปนความผดิ ปกตขิ องกลา มเนอ้ื หัวใจทงั้ หมดหรอื เปน บางสวน แลวมผี ลใหความแข็งแรงของการ บบี ตวั ลดลง ปรมิ าณเลอื ดท่ีถกู บบี ออกมาจงึ ไมเ พยี งพอ ตอ ความตองการของเน้ือเยอ่ื โดยเฉพาะ ขณะทีม่ กี ารออกแรงเพ่มิ 2.ภาวะหัวใจลม เหลวเลอื ดคั่ง มกี ารคง่ั ของเลอื ดตามเน้อื เย่ือสวนปลายและบวม เปน การแสดงถงึ ระยะสุดทา ยของพยาธสิ ภาพ ของกลา มเนื้อท่ีไมส ามารถทาํ งานไดตามปกติ เมอ่ื ใดทปี่ รมิ าณเลอื ดออกจากหัวใจลดลงรางกายจะมกี ลไกการปรบั ตัว 3 อยาง 1.เพมิ่ การกระตนุ ประสาท ทําใหหลอดเลอื ดหดตัว เลอื ดดาํ ไหลกลับสหู วั ใจมากข้ึนหัวใจบีบตวั เร็วและแรงขน้ึ ทําใหปริมาณ เลอื ดท่อี อกจากหวั ใจเพิม่ ข้ึน 2.เพิม่ ความหนาของกลา มเน้อื หัวใจ มกี ารเพ่มิ ใยกลา ม เนอื้ แตไมม ีเพมิ่ จํานวนเซลล 3.กระตนุ การทาํ งานของระบบ renin angiotensin ทาํ ใหม กี ารดดู กลบั ของโซเดียม และน้าํ เขาสูร า งกายมากขน้ึ สง ผลให ปริมาณของเลอื ด ในระบบไหลเวยี นเพิ่มขึ้น เมอ่ื ปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อกจากหัวใจลดลง กระตนุ hypothalamus ให้ หลงั Antidiuretic hormone ไดยเู รติกฮอรโ มน ทําใหม กี ารดูดกลับเพ่มิ ขนึ้ สง ผลใหปริมาณเลือด ในระบบไหลเวยี นเพมิ่ ขึ้น สาเหตุการเกิด มาจากหวั ใจขาดเลอื ดไปเล้ยี ง ความดนั โลหิตสูง ความผิดปกตขิ องกลามเนอื้ หัวใจ เชน myocarditis ความ ผิดปกติของลิน้ หวั ใจตบี ร่ัว หรอื ภาวะหวั ใจทาํ งานหนกั ข้นึ

วธิ ีการรกั ษา 1. ลด physical activity และเพ่ิมออกซเิ จนแกเ นอื้ เยือ่ รา งกาย 2. จํากดั นาํ้ และเกลือ โดยการจาํ กัดนา้ํ เหลอื รอยละ 50-80 ของmaintenance การลดอาหารเค็มให Sodiumไมเ กิน 2 mEq/kg/day 3. ยาควบคมุ หวั ใจวาย -ยาปดก้ันการทํางานของเบตา (Beta-Blockers) ชวยชะลอการทํางานของหัวใจ และลดความดนั โลหติ ยานี้อาจกอใหเ กดิ ผลขา งเคยี ง เชน วิงเวียนศรี ษะ อาการเหนือ่ ย หรือมองไมช ัดได -ยาลดการบีบตวั ของหวั ใจ (Hydralazine with Nitrate) อาจใชใ นกรณีท่ีผปู ว ยไมสามารถใชยาเอซอี ีอนิ ฮิบเิ ตอรได ซึง่ จะ ตองใชภายใตค ําส่ังของแพทยเทา นั้น -ยาไดจอกซนิ (Digoxin) ชวยเพิ่มความแขง็ แรงของการบีบตัวของหวั ใจ และชว ยลดอัตราการเตน ของหัวใจ สามารถใชร ว ม กับยาชนิดอนื่ ได แตม ผี ลขา งเคยี ง คอื อาจทาํ ใหเ วียนศรี ษะ และมองเห็นไมช ดั 4. การผาตัด และการสวนหัวใจ กรณที ม่ี สี าเหตุมาจากโรคหัวใจทจ่ี าํ เปนตองไดร บั การรกั ษา โดยการผา ตัด หรือสวนหัวใจ การผาตัดปลูกถา ยหัวใจ (heart transplantation) การผา ตัดเพอ่ื ชวยรกั ษาภาวะหวั ใจลม เหลวอน่ื ๆ 5.การแกไขความผิดปกติทาง metabolic เชน แคลเซียมตาํ่ ,แมกนเิ ซียมตํา่ , ภาวะเลอื ดเปนกรด

คา แปลผลท่ีผิดปกติ - EKG สามารถบอกวา มคี วามผิด ปกติของหัวใจ เชน หัวใจโต (chamber enlargement) หัวใจเตน ผิดจังหวะ เชน atrial fibrillation ซ่ึงอาจเปน สาเหตุของหัวใจ ลมเหลว อาจจะพบ Sinus Tachycardia มภี าวะหัว ใจเตนเรว็ ได - CBC เพ่ือตรวจหาภาวะซีด ซงึ่ อาจทําใหมอี าการ เหนือ่ ย และอาจเปน ปจ จยั กระตุนใหภ าวะหัวใจ ลม เหลวแยลง -ELECTROLYTE การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมนิ การทาํ งานของไต ซ่งึ การทาํ งานของไต ที่ลดลงอาจทํา ให เกิดภาวะนํา้ เกนิ และมอี าการและ อาการแสดงเหมอื นภาวะหวั ใจลม เหลว อาการ หายใจหอบเหนอื่ ย นอนราบไมไ ดต อ งนอนหรอื นง่ั พิงหมอนหลายใบ มีอาการไอ ออ นเพลีย มี pitting edema 2+ ทขี่ า ทง้ั 2 ขา ง และทอ งบวม ไมม ีอาการบวมทห่ี นาหรอื หนงั ตา มีปส สาวะออกนอย หรอื ปส สาวะบอ ยตอนกลางคนื ชีพจรเตน เร็ว 101 ครงั้ /นาทีความดนั โลหติ สงู มีเสยี ง wheezing at upper lobe both lungs และ มีเสียง crepitation at lower lobe both lungs และเคาะปอดได เสียงทึบ

ยาท่ีผปู วยไดรบั Dexamethasone ชอ่ื สามญั Dexamethasone ประเภท สเตยี รอยด Antiinflammation, Immunosuppressant ขอ บงช้ี รกั ษาอาการแพยาอยางเฉยี บพลันCerbral edema เนือ่ งจากเนื้องอกในสมอง Craniotomy หรอื Head injury การออกฤทธ์ิ มีฤทธ์ทิ าง Glucocorticoid มากกวา Mineralocorticoid คลา ย Corticosteroid ตัวอน่ื ยา นี้เปนทัง้ ยากดภมู ติ านทานและเปน ยาตา นการอกั เสบ ผลขา งเคยี ง แพช นิด Anaphylaxis หากใหย าเรว็ หายใจลาํ บาก นอนไมห ลบั กระสับกระสา ย วิตก กงั วล ซึมเศรา ปวดศรี ษะ อารมณแปรปรวน ชัก มอี าการทางจติ Vertigo หวั ใจ เตนผิดจงั หวะ บวม สูญ เสียโปแตสเซียม ความดนั โลหิตสงู เปน Cushing’s syndrome หากใชเ ปนยายอดตา จะมีตาพรา มวั แสบตา เปน cpCataracts มคี วามอยากอาหารเพ่ิมขน้ึ อาหารไมย อย คลื่นไส แผลในกระเพาะอาหาร ติดเชอ้ื ทางเดนิ หายใจ ในชองปากมีแผล บรเิ วณทใ่ี หย า ปวดกลา มเน้อื ออนเพลยี กระดูกพรุน กระดกู หัก ไมมีประจาํ เดอื น มสี วิ แผลเร้ือรัง

Bromhexine ชอ่ื สามญั Brohexine ประเภท ยาลดความหนืดขนั ของเสมหะ ขอ บงช้ี รกั ษาผปู วยหลอดลมอกั เสบอยา งเฉยี บพลนั และเร้อื รัง และผูปว ยที่มเี สมหะเหนียว มากๆ ออกฤทธิ์ ชว ยใหเ สมหะทเ่ี หนียวเหลวขนึ้ ขับพวกมกู โดยไปทาํ ลาย Disulfide bond ของ Mucoprotein ซึ่งเปน ตัวทําใหม ูกหรือเสมหะทเ่ี ปนหนองเหนียวออนตวั ลงและขับออกไดงาย ผลขา งเคยี ง ซึม งวงนอน เยื่อบุปากอักเสบ น้าํ มกู ใสๆไหล จกุ เสยี ดที่หลอดอาการ คล่ืนไส อาเจยี น ทอ งเสยี ผื่นลมพิษ ควรระวังในผูปวยที่เปน โรคหอบหืด เพราะอาจทาํ ใหหลอดลม เกร็ง อาจมอี าการการไข หนาวสน่ั

Berodual (Ipratropium) ชื่อสามญั Ipratropium bromide ประเภท ยาขยายหลอดลม ขอบงใช รกั ษาผูปว ย Chronic bronchitis และ Emphy การออกฤทธ์ิ ยาประกอบดว ย Ipratropium bromide ซง่ึ เปนยาประเภท Anticholinergic ออกฤทธ์ิลดการเกรง็ ของ หลอดลม และ Fenoterol hydrochloride ซ่งึ เปนยา B-adrenergic ออกฤทธ์ขิ ยายหลอดลม ตัวยาทั้งสองนอ้ี อกฤทธด์ิ ว ย กลไกตา งกันและเสริมฤทธิ์กนั เปน ผลให Berodual มขี อบเขตการใชส ําหรบั รกั ษาโรคหลอดลมและปอดที่มหี ลอดเกรง็ ตวั Berodualn เหมาะท่จี ะใชในผูปวยที่มีหลอดลมตบี เฉยี บพลนั เชน โรคหดื เปนตน ผลขางเคียง อาจพบอาการกลา มเนือ้ ส่ัน กระสับกระสาย ทีพ่ บไมบอยนัก ไดแก อาการหวั ใจเตน เร็ว เวยี นศรีษะ ใจส่ัน หรอื ปวดศรษี ะ โดยเฉพาะในผปู ว ยทีม่ ีความไวตอ ยาสูง การใชก ลุม ทก่ี ระตุน B2-adrenoceptor อาจทาํ ใหระดับของโป แตสเซียมในเลือดต่ําลง ในบางรายอาจพบอาการขา งเคยี งเฉพาะท่ี เชน ปากแหง ระคายคอ หรอื อาการแพได

Paracetamol ช่ือสามัญ paracetamol / Acetamin ประเภท ยาระงบั ปวดและลดไข ขอ บงใช ควบคุมอาการปวดศรีษะ ปวดหู ปวดประจําเดอื น ปวดขอ ปวดกลามเนือ้ ปวดฟน ลดไข จากการตดิ เชื้อ แบคทีเรยี หรอื ไวรสั ใชในผปู วยท่แี พแ อสไพริน มปี ญ หาเลอื ดออก ออกฤทธ์ิ โดยการไปยบั ยั้งการสรางสารโพรสตาแกลนดอน (Prostaglandin) ในระบบประสาทสว นกลางและเพิ่มระดบั กน้ั ความเจบ็ ปวด (Pain threshold)นอกจากน้ยี งั สามารถเหน่ยี วนําฤทธิ์บรรเทาอาการปวดไดโดยการยับยงั้ เอนไซมไซ โคลออกซเี จเนส (Cyclooxgenase) โดยเฉพาะชนดิ ท่ี2 แตมฤี ทธ์อิ อ น และยับยงั้ เอนไซมโคลออกซเี จเนสแบบผนั กลับ ได นอกจากนี้ยังมีกลไกอนื่ ๆทส่ี ามารถยบั ยง้ั อาการปวด ออกฤทธิ์โดยการไปยบั ยง้ั การสรางสารโพรสตาแกลนดิน (Prostaglandin) ในระบบประสาทสวนกลางและเพมิ่ ระดบั กน้ั ผลขางเคียงจากการใชย าพาราเซตามอลไดแก อจุ จาระเปนเลือด หรอื มสี ีดาํ ปสสาวะเปน เลือด ปสสาวะนอยลงอยางไม มีสาเหตุ มีอาการไข หนาวสัน่ ปวดทีห่ ลังสวนลางอยางรนุ แรง มีจุดแดงเล็ก ๆ ขึ้นตามผิวหนัง มผี ืน่ คนั เจบ็ คอ มแี ผลรอน ใน หรอื จุดขาว ๆ ขึน้ ท่ีริมฝปากหรอื ภายในชองปาก เลอื ดออกผิดปกติ เหนอื่ ยงา ยผดิ ปกติ ตาเหลือง ตวั เหลือง

Acetylcysteine ชื่อสามัญ Acetylcysteine ประเภท ยาลดความหนืดขันของเสมหะ ขอบงช้ี รักษาโรคทางเดนิ ทางใจท่ีมเี สมหะมาก ไดแก Chronic emphysema,Chronic asthmatic bronchitis, Tuberculosis, Bronchiectasis, Bronchitis,Pneumonia, และ Tracheobronchitis ออกฤทธิ์ ชว ยใหเสมหะทเ่ี หนยี วเหลวขึ้น ขับพวกมกู โดยไปทาํ ลาย Disulfide bond ของ Mucoprotein ซ่ึงเปนตัวทําใหม ูกหรอื เสมหะทเี่ ปนหนองเหนียวออ นตวั ลงและขับออกไดงาย ผลขางเคยี ง ซึม งวงนอน เย่อื บุปากอกั เสบ นาํ้ มูกใสๆไหล จุกเสยี ดท่ีหลอดอาการ คลืน่ ไส อาเจียน ทองเสีย ผ่ืนลมพิษ ควรระวงั ในผปู ว ยทีเ่ ปนโรคหอบหืด เพราะอาจทาํ ใหห ลอดลม เกร็ง อาจมีอาการการไข หนาวสั่น

Amlodipine ช่อื สามญั Amlodipine Besylate ประเภท ยาลดความดนั โลหติ และเปน Calcium antagonists ขอ บงใช ควบคมุ ความความดนั โลหิตสงู บรรเทาอาการเจบ็ ปวดหนา อกจากเลือดไปเลย้ี งหวั ใจไมเ พียงพอ การออกฤทธิ์ ขัดขวางการเคลื่อนทข่ี องแคลเซยี มไปยังกลามเนอื้ หวั ใจ หลอดเลือด กลา มเนอ้ื เรียบ ทาํ ใหก ารหดตวั และ การเกรง็ ตัวของเซลลกลามเนอื้ ลดลง ยาจะทาํ ใหห ลอดเลือดขยายตวั ความดันโลหิตลดลง หลอดเลอื ดที่ไปเลย้ี งหัวใจ ขยายตวั ทําใหก ลา มเนื้อหัวใจไดรับเลอื ดไปเล้ียงเพียงพอ ลดอาการเจ็บหนาอก ยาดดู ซึมไดดดี วยวธิ ีรับประทาน ผลขางเคยี ง ซึมเศรา เวยี นศรีษะ ออนเพลีย เหนือ่ ยงาย ใจส่นั นอนไมห ลับ ตามัว เยอ่ื บุตาอักเสบเห็นภาพซอ น ไดย นิ เสยี งห่งึ ๆ ในหู หายใจหอบ หายใจมเี สียงหวดี มเี ลอื ดกําเดาออก บวมตามปลายแขนและขา หวั ใจเตนชาไมส มา่ํ เสนอ ความดันโลหติ ต่ํา เจ็บหนา อก หัวใจวาย คล่อื ไส เบอ่ื อาหาร ทองผกู อาหารไมยอิ ย ปากแหง สมรรถภาพทางเพศลดลง มี ผน่ื แดง คนั ตามผวิ หนงั เปน ตะคริว นาํ้ หนักขนึ้ มึนงงเวลาเปลี่ยนอริ ิยาบถ ผมรว ง ปวดตามขอ ปวดหลงั

Lasix (furosemide) ชือ่ สามัญ Furosemide ประเภท ยาขับปส สาวะ ขอบง ใช ลดบวมจากสาเหตุ ตบั แข็ง หัวใจวาย และโรคไต รวมทั้ง Nephrotic syndrome ใหทางหลอดเลือดดําในผูปว ย Acute pulmonary edema และใชลดความดันโลหิตสงู ดวย การออกฤทธ์ิ ยับยงั้ การดูดกลบั ของโซเดียมและคลอไรด ที่ Ascending limb of จึงมีผลยับย้ังการดูดกลบั ของคลอไรด จงึ มผี ลยับยั้งการดดู กลบั ของโซเดยี มดว ย ถาใหยาในขนาดสงู สามารถยับยง้ั การดดู กลับของโซเดยี มบริเวณบรเิ วณ Proximal และ Distal tubule ทําใหรา งกายเสียโซเดียมและคลอไรดอ อกมากับปส สาวะจํานวนมาก รวมทัง้ เสยี โปเเต สเซยี ม แมกนเี ซยี ม และแคลเซียม ผลขางเคยี ง รา งกายขาดนา้ํ อยางรวดเร็ว ปริมาณเลอื ดไหลเวยี นลดต่ําผิดปกติ ความดันโลหิตต่ําเม่ือเปลยี่ นทา ทําใหม ี อาการมึนงง สบั สน มีอาการของการสูญเสยี โซเดียม โปแตสเซยี ม และแคลเซียม เชนอาการออนเพลีย ไมมีแรง เปน ตะคริว เบอ่ื อาหาร เปน ตน นอกจากน้ียังทําใหมยี เู รียไนโตรเจน ครอี ะตินนิ กรดยูริก และนาํ้ ตาลในเลอื ดสูง

pre conferencepr วันท่ี1 ( 07/06/2564 ) กจิ กรรมการพยาบาล (เเรกรับ) 1. vital signs ผูป ว ย 2.ดแู ลจัดสิ่งแวดลอมรอบเตยี ง-ตัง้ บริเวณท่ผี ูป วยบอก การเปด พัดลมผา นตวั เบาๆ -เปดมา นเปดหนาตาง(สําหรบั การพกั หองพเิ ศษ) -ผปู ว ยอยหู องรวมใหพจิ ารณาการเปด มา นอีกท่ี หากเตรียงขางๆเสียงดงั รบกวนกใ็ หพ จิ ารณาการปด มานไวดา นทมี เี สยี งรบกวน -หากเตยี งขางๆดงั ทั้ง2ขางพิจารณาใหผปู ว ยพกั เตียงท่ีตดิ ลมิ หนาตา งเพือ่ ปดมานอีกดานนึง่ ทีม่ ีเสียงรบกวน แตย ังตองอยใู นสายตาของพยาบาล -การลดเสยี งรบกวน จากเสียงทวี ี 3.จดั ทานอนในทา fowler’s position 30-45 องศาหรือสามารถใชหมอนลองหลงั ไวด า นหลงั ถา ผูป ว ยนอนไมไดก ็แนะนําใหเปนการนั้งแทน 4.ปฏบิ ัติตามOrder forone day ท่ีแพทยสัง้ 5.ประเมนิ และสงั เกตอาการ การหายใจลาํ บากหรือการเหนอื่ ยลา หรือการสบั สนของผูปวย 6.วัด vital signs ทุกๆ4ชม. 7.ซกั ประวัติผปู ว ยเพมิ่ เตมิ สอ่ื สารกับผูปวย โดย การพดู กับผปู ว ยดวยคาํ ถามปลายปด และใชคําพดู สั้นๆ เพยี ง 1 - 2 คาํ

สรปุ ขอวินจฉยั การพยาบาล วันที่ 7 มยิ 2564 1.การแลกเปลี่ยนกาซลดลงเนื่องจากหายใจหอบเหน่อื ย 2.เสย่ี งตอภาวะพักผอ นไมเ พยี งพอเนือ่ งจากนอนไมห ลับ 3.ความสามารถในการทาํ กจิ วตั รประจําวนั ลดลง

ขอ วินจิ ฉัย/ขอ มูล วตั ถปุ ระสงค/ เกณฑก าร กจิ กรรมการพยาบาล nursing care plan (07/06/256 4) เหตผุ ลการพยาบาล ผลการประเมนิ สนบั สนุน ประเมิน การแลกเปลี่ยนกา ซลด วตั ถปุ ระสงค 1.ประเมนิ สัญญาณชีพ สงั เกตอาการ สหี นา ลกั ษณะ อาการหายใจทางปาก หายใจหอบเหน่อื ย ประเมนิ เสียงปอด 1.เพอ่ื ทราบอาการหายใจลาํ บาก 1.vital signs=Respiratory ลงเน่ืองจากหายใจหอบ การแลกเปลย่ี นกาซมปี ระ 2. เพื่อใหผ ูปวยสามารถหายใจได rate 24คร้งั /นาที เหนอ่ื ย สิทธิมากยิ่งขน้ึ ประเมนิ สขี องเลบ็ ปลายมอื ปลายเทา เยือ่ บผุ ิวหนัง สะดวกมากยิง่ ขน้ึ ในทา ท่ีสุขสบาย 2 oxygen saturation 96% S : สีหนาออนเพลีย เกณฑก ารประเมนิ 2.จดั ใหน อนในทา fowler’s position 30-45 องศาหรอื 3.เพ่ือเพ่มิ oxygenให เพียงพอตอ 3.มอี าการหอบเหน่ือยและ 1.vital signs สามารถใชห มอนลองหลังไวด า นหลัง รางกายท่ีควรจะไดร ับ เหน่ือยลา ระหวางสื่อสารกับ -,มอี าการเหนื่อย Respiratory 3.ให oxygen mask with bag 10 lit/min 4.เพอื่ ลดอาการเหนือ่ ยระหวางการ พยาบาล ขณะหายใจ rate-=16-20ครั้ง/นาที 4.สอื่ สารกบั ผูป วย โดย การพูดกบั ผปู วยดว ยคําถามปลายปด และใชคาํ พดู ส้ันๆ เพยี ง 1 - 2 คาํ ใหผปู วยสามารถตอบคาํ ถามโดยการ สือ่ สารระหวางผปู ว ยกับพยาบาล O: 2.สีหนาดวงตาสดใส พยักหนา สา ยศีรษะ 5 เพอ่ื ลดส่งิ กระตุนตางๆท่มี ผี ล -vital signs ไมแ สดงความเหนอื่ ยลา -ยงั มอี าการหายใจเหนือ่ ยหอมไหมคะ ทาํ ใหเกิดความไมส ุขสบายทางดา น =Respiratory rate 24 -อยาจะใหพยาบาลชวยปรับเตียงขน้ึ หรอื ลงอกี ไหมคะ รางกายและดานจิตใจ คร้งั /นาที 5.ดูแลจดั สิ่งแวดลอ ม ใหผ ูป ว ยพักในหองท่ีมีอากาศถายเทสะดวก แสงสวางเพยี งพอ 6.เพ่อื วางแผน การพยาบาลตอ ไป -มสี หี นาทา ทางไมส ดใส -ตัง้ บรเิ วณท่ีผปู วยบอก การเปดพดั ลมผา นตัวเบาๆ ในการลดการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ -เปด มานเปด หนาตาง(สาํ หรับการพกั หองพิเศษ) -ผปู ว ยอยหู อ งรวมใหพ ิจารณาการเปด มา นอกี ที่ หากเตรยี งขางๆเสยี งดงั รบกวนก็ใหพจิ ารณาการปด มา นไวด า นทมี เี สียงรบกวน -หากเตยี งขางๆดงั ท้ัง2ขางพิจารณาใหผ ปู วยพักเตยี งทต่ี ดิ ลิมหนาตางเพ่อื ปดมานอกี ดา นน่ึงทีม่ เี สียงรบกวน แตยงั ตอ งอยใู นสายตาของ พยาบาล -การลดเสียงรบกวน จากเสียงทวี ี 6.ดูแลใหไ ดรับยาขยายหลอดลม berodual 1 Nebulizer ( nb)ทุก6 ชวั่ โมง และสงั เกตอาการขางเคียงกลา มเนื้อสน่ั กระสับกระสาย อาการหวั ใจเตน เร็ว เวยี นศรีษะ ใจส่นั หรอื ปวดศรษี ะ

ขอวินิจ/ขอมูล วัตถปุ ระสงค/ เกณฑก าร กิจกรรมการพยาบาล nursing care plan (07/06/256 4) เหตผุ ลการพยาบาล ผลการประเมนิ สนับสนนุ ประเมินผล เสย่ี งตอ ภาวะพกั ผอ น วตั ถุประสงค 1.ประเมินการนอนหลบั พักผอ นโดยการเขาไปพดู คุยซกั ถาม 1.เพื่อทราบถงึ ชว งระยะ -นอนหลบั ยงั มอี าการ ไมเ พยี งพอเนือิ่ งจาก ผปู วยนอนหลบั พักผอนได -เมอื่ คื่นกอ นมาโรงพยาบาลนอนหลบั ประมาณกี่ชั่วโมงไดคะ เวลาในการนอนหลบั นอนหลบั ๆตื่นๆ นอนไมห ลับ เพียงพอ -ระหวา งวันไดนอนพกั บางไหมคะ พักผอน ตลอด S:นอนไมหลบั เพราะ เกณฑการประเมินผล 2.ประเมนิ ความรูแ ละความเขา ใจของผูปว ยเกี่ยวกบั อาการทเ่ี ปนอยู 2.เพือ่ ผอ นคลายและลด -ผปู วยมีสหี นาทาทาง กังวลเกีย่ วกับอาการท่ี -ผปู ว ยมีความรูเก่ยี วกับ -ยังมีอาการกลัวเก่ียวกบั การหายใจเหนอื่ ยบอยอีกไหมคะ ปจ จัยท่นี อนไมห ลับ ไมย ้มิ แยม แจม ใส มี เปน อยูในขณะน้ี อาการท่ีเปน อยมู ากข้ึน -จาํ ไดไ หมคะวาอาการดังกลา วสามารถทจ่ี ะรักษาโดยวธิ ีใดบา งคะ 3.เพ่อื เพ่ิมความสบายให อาการงวงนอน -นอนหลบั ๆต่นื ๆยังไม สามารถพดู อธบิ ายได 3.สง เสรมิ ใหผ ูปวยมกี ารนอนหลับไดม ากขึน้ ดูแลจัดสง่ิ แวดลอ ม ใหผปู ว ยพักในหอ งทมี่ ีอากาศถายเท กับผปู วยขณะอยบู น ไดนอน -นอนหลบั ได 6-8 ชั่วโมง สะดวก แสงสวางเพียงพอ เตียงนอน O:มีสหี นา ทา ทางไม ตอวนั -ต้งั บริเวณท่ีผปู วยบอก การเปด พัดลมผา นตัวเบาๆ 4..เพื่อจะไดไ มร บกวนผู ย้มิ แยม แจม ใส -ผูปว ยมสี หี นาทาทาง -เปด มา นเปดหนา ตาง(สําหรบั การพกั หองพิเศษ) ปวยบอ ยเกินไป ยิ้มแยมแจม ใส ไมมอี าการ -ผปู วยอยูหองรวมใหพจิ ารณาการเปด มานอกี ท่ี งว งนอน หากเตรยี งขา งๆเสียงดังรบกวนก็ใหพ ิจารณาการปด มา นไวดานทมี ีเสยี งรบกวน -หากเตยี งขา งๆดังทง้ั 2ขางพิจารณาใหผ ปู ว ยพกั เตยี งทต่ี ดิ ลมิ หนา ตา งเพ่ือปด มานอีกดานน่งึ ทมี่ ีเสียง รบกวน แตย ังตอ งอยใู นสายตาของพยาบาล -การลดเสียงรบกวน จากเสียงทวี ี 4..ลดปจ จยั ท่สี งผลตอการนอนหลับของผปู ว ย เชน ความปวด ความหอบเหนือ่ ย โดยการปรบั เตียงนอน ใหอ ยใู นระดบั หัวสูง 30-45องศา หรือสามารถใชหมอนลองหลงั ไวดานหลงั

ขอ วินิจฉยั /ขอมลู สนบั สนุน วัตถปุ ระสงค/ เกณฑก าร nursing care plan (07/06/2564) เหตุผลกิจกรรมการพยาบาล ผลการปฏิบตั ิ ประเมินผล กจิ กรรมการพยาบา ความสามารถในการทํากิจวัตร วตั ถุประสงค 1. ประเมนิ ความสามารถในการทาํ กจิ วัตรประจาํ วนั ของผปู ว ย 1.เพอ่ื ติดตามการเปล่ยี นแปลงและ 1ผปู วยไมสามารถ ประจาํ วนั ลดลง เพอื่ ใหสามารถทํากิจวตั ร -ประเมนิ ความสามารถในการแตง ตัว พัฒนาการของผปู วย ปฎบิ ัตกิ ิจวัตรประจําวันดว ย S-ผปู วยบอกวาไมสามารถเดินเขา ประจําวนั ไดมากขึน้ -ประเมินการชวยตนเองในการพลิกตะแคงตวั หรอื การลกุ ข้ึนนั่งและยนื ได 2.เพอื่ ชว ยใหผูป ว ยในการเคลอ่ื นไหวเกดิ ตนเอง หอ งนํ้าไดดวยตนเอง เกณฑการประเมนิ 2. ดแู ลชวยเหลอื ในการเคลือ่ นไหวและชวยเหลือตามความ ความมัน่ ใจท่ีจะเคล่ือนไหวรางกายดวยกนั -ไมส ามมารถแตง ตวั ไดด วย เพราะเหนอ่ื ยเมอื่ ปฏิบัติ 1ผูป วยสามารถปฎบิ ัตกิ จิ วตั ร -ชว ยหยบิ Plastic Urine Pot หรือ โถสแตนเลสใหเ พอ่ื ขับถาย ตนเองและทํากจิ วัตรประจาํ วนั ดวยตนเอง ตวั เอง O จากการสังเกตผปู วยยังไม ประจาํ วนั ดวยตนเองไดบาง - จัดหาแปรงสฟี น และนํา้ ใหผปู ว ยไดท ําความสะอาดปากและฟนอยางนอย -.เพือ่ ใหผูปวยสขุ อนามยั ชอ งปากทีด่ ี -ไมสามารถเขาหอ งนํ้าได สามารถปฎิบัติกิจวตั รประจําวันดว ย สว น วันละ 2 ครัง้ -เพื่อลดการเกิดอุบัติเหตผุ ลัดตกเตียง -สามารถพลกิ ตะแคงตัวหรอื ตนเองไดบ างสวน -สามมารถแตงตัวไดด วยตัว -เชด็ ตวั ทาํ ความสะอาดรา งกายอยางนอ ยวันละ1คร้งั 3.เพ่ือเพิ่มความสะดวกแกผปู ว ยมากขนึ้ ลกุ ขึ้นน้ังและยนื ไดแ ตย ังตอ ง -ไมสามมารถแตง ตัวไดด ว ยตวั เอง เอง -ดแู ลชวยเหลอื ใหผ ูปว ยสามารถลุกขนึ้ เตยี งไดอ ยางสะดวก และลดปญหาอนั ตรายจากการเดนิ ทจ่ี ะ มีคนชว ย -สามารถพลกิ ตะแคงตวั หรอื ลุกข้นึ -สามารถพลิกตะแคงตัวหรือ 3.จดั ส่งิ แวดลอ มใหผ ปู วยสามารถหยบิ ของไดสะดวกมากข้นึ เกิดข้ึน นง้ั และยืนได ลกุ ขน้ึ นงั้ และยืนได -วางสนิ ของสําคญั ไวใกลตวั ผปู ว ยเชน โทรศัพยม อื ถอื ทรัพยสนิ มาคาตางๆ แตยังมีอาการเหน่อื ย 2.สามารถปฏิบัติตามคาํ แนะนําเกยี่ วกับลุกขึ้นนั้งขาง เตยี งทีถ่ กู ตอง