14.ทีมบูรณาการสุขภาพ การเรียนรู้พัฒนา และการคุ้มครองเด็ก

เล่มวิจัย โครงการทีมบูรณาการสุขภาพ การเรียนรู้พัฒนา และการคุ้มครองเด็ก เพื่อการสร้างเสริมสุขภาวะ กลุ่มเด็ก ยากจน และมีความขาดแคลนแบบพหุปัจจัย โด ย รองศาสตราจารย์ นายแพทย์อดิศักดิ์ ผลิตผลการพิมพ์และคณะ สถาบันแห่งชาติเพื่อการพัฒนาเด็กและครอบครัว มหาวิทยาลัยมหิดล 2563

รายงานวิจยั ฉบบั สมบรู ณ์ โครงการ ทมี บรู ณาการสุขภาพ การเรยี นรู้พัฒนา และการคุม้ ครองเด็ก เพื่อการสร้างเสริมสขุ ภาวะ กลมุ่ เดก็ ยากจน และมคี วามขาดแคลนแบบพหปุ ัจจยั Integrated child health, development, and protection team for well-being promotion among children in low income and multiple deprived families รองศาสตราจารย์ นายแพทยอ์ ดิศกั ดิ์ ผลิตผลการพมิ พ์1 หวั หน้าโครงการ ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ ดร.จิราวรรณ กล่อมเมฆ2 ทมี นกั วจิ ยั ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ชญาภรณ์ ตวี ารี3 ทีมนักวิจัย แพทยห์ ญงิ สาวติ รี ไกรขจรกิตติ4 ทีมนักวจิ ัย นางสุวะรยี ์ ดาเนนิ วุฒิ5 ทมี นักวจิ ัย นางงามตา รอดสนใจ6 ทีมนกั วิจยั นางสาวนจุ นา กนั แกว้ 6 ทมี นักวจิ ยั นางสาวบุศราพร จงเจริญถาวรกลุ ¹ ทีมนกั วิจัย นางสาวมาริสา นิ่มกุล¹ ทีมนกั วจิ ัย มูลนธิ สิ ร้างเสรมิ ความปลอดภยั ในเด็ก “โครงการนไี้ ดร้ ับทนุ อุดหนนุ จากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)” ความเหน็ และข้อเสนอแนะที่ปรากฏในเอกสารน้ีเป็นของผู้วิจัย มใิ ช่ความเหน็ ของสถาบนั วจิ ัย ระบบสาธารณสุข พฤษภาคม 2563 1=สถาบันแห่งชาตเิ พือ่ การพฒั นาเด็กและครอบครัว มหาวิทยาลัยมหดิ ล 2=คณะพยาบาลศาสตร์มชิ ชั่น มหาวทิ ยาลยั นานาชาตเิ อเซีย-แปซิฟกิ 3=สถาบันการพยาบาลศรสี วรินทิรา สภากาชาดไทย 4=รพ.สมทุ รสาคร กระทรวงสาธารณสขุ 5 =สานักงานสาธารณสขุ จงั หวัดสมทุ รปราการ 6=ศนู ย์วิจยั เพอื่ สร้างเสรมิ ความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บในเดก็ ภาควชิ ากุมารเวชศาสตร์ รพ รามาธบิ ดี

กิตติกรรมประกาศ งานวิจัยฉบับนี้สาเร็จลงได้ด้วยดี เน่ืองจากผู้วิจัยได้รับความร่วมมือ ดูแลเอาใจใส่เป็นอย่างดีจาก หลายๆฝ่าย โดยเฉพาะสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ผู้สนับสนุนทุนการทาวิจัย สถาบันแห่งชาติเพ่ือการ พัฒนาเด็กและครอบครัว มหาวิทยาลัยมหิดล ศูนย์วิจัยเพื่อสร้างเสริมความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บ ในเด็ก มูลนิธิสร้างเสริมความปลอดภัยในเด็ก ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี ผดู้ าเนนิ การวิจัย ขอขอบคุณ พญ.สาวิตรี ไกรขจรกิตติ กุมารแพทย์ โรงพยาบาลสมุทรสาคร คุณสุวะรีย์ ดาเนินวุฒิ พยาบาลวิชาชีพ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรปราการ ท่ีให้ความอนุเคราะห์ประสานงาน ทีมบูรณาการ จังหวัด ขอขอบคุณผู้นาชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุข อาสาสมัครพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ อาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมู่บ้าน ครูในศนู ย์พฒั นาเด็กเล็ก จังหวดั กรุงเทพมหานคร จงั หวัดสมทุ รปราการ จังหวัดสมุทรสาคร จังหวัดนครปฐม สานักงานสาธารณสุขจังหวดั สมุทรปราการ โรงพยาบาลสมุทรสาคร ท่ีได้ ให้ความรว่ มมอื ในการดาเนนิ การเกบ็ ขอ้ มลู ลงพ้นื พ้ืนท่ี ขอขอบคุณ บิดา มารดา ผู้ดูแลหลักครอบครัวเด็กยากจน จังหวัดกรุงเทพมหานคร สมุทรสาคร สมทุ รปราการ นครปฐม ทีใ่ ห้ความรว่ มมอื และข้อมูลในการทาวิจัย ขอขอบคณุ นักวชิ าชีพ และ คณะครูศนู ย์พัฒนาเดก็ ปฐมวยั สถาบันแหง่ ชาติเพื่อการเด็กและครอบครัว มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ท่ีไดท้ าการประเมินพัฒนาการ พฤตกิ รรมเด็ก และ พฤตกิ รรมการดูแลเดก็ เชิงลึก ผู้วิจัยรู้สึกซาบซ้ึงในความกรุณาและความปรารถนาดีของทุกท่านเป็นอย่างย่ิง จึงกราบขอบพระคุณ และขอบคุณไว้ในโอกาสน้ีสาหรับข้อบกพร่องต่าง ๆ ท่ีอาจจะเกิดขึ้นนั้น ผู้วิจัยขอน้อมรับและยินดีท่ีจะรับฟัง คาแนะนาจากทกุ ท่านทไ่ี ดเ้ ขา้ มาศกึ ษาเพ่ือเป็นประโยชน์ในการพัฒนางานวจิ ยั ต่อไป คณะผวู้ ิจยั พฤษภาคม ๒๕๖๓

บทสรปุ สาหรับผู้บริหาร การศึกษาน้ีไดศ้ ึกษาความสัมพนั ธ์ของภาวะสุขภาพและความยากจนขาดแคลน โดยศกึ ษากลุ่มตัวอย่างที่ ได้รับการชี้เป้าโดยชุมชนเองตามความรับรู้สภาพความยากจนขาดแคลนของชุมชน จากพ้ืนที่ 4 จังหวัด ได้แก่ กรุงเทพมหานคร สมุทรสาคร สมุทรปราการและนครปฐม รวม 458 คน ผลการศึกษาพบความสัมพันธ์ของ ความยากจนรายได้ท่ีน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3000 บาทต่อคนต่อเดือน ความขาดแคลนพหุปัจจัย 4 มิติหรือ มากกว่าในทง้ั หมด 9 มติ ิ ภาวะวกิ ฤตครอบครัว 2 ข้อหรือมากกวา่ ใน 5 ขอ้ มีความสมั พันธ์กับการเลย้ี งดูท่ีไม่ บรรลุผลสุขภาวะ 2 ข้อหรือมากกว่า โดยความยากจนรายได้ที่น้อยกว่า 3000 บาทเพ่ิมความเส่ียง 2.4 เท่า ความขาดแคลนพหุปัจจัย 4 หรือมากกว่าเพิ่มความเสี่ยง 1.8 เท่า และ ภาวะวิกฤตครอบครัว 2 หรือมากกว่า เพ่ิมความเสย่ี ง 2.6 เทา่ เมื่อจัดกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงเข้าด้วยกัน ได้แก่ กลุ่มที่มีปัจจัยภาวะวิกฤตครอบครัว หรือไม่มีภาวะวิกฤต ครอบครัวแต่ต้องมีปัจจัยความยากจนสองด้านร่วมกันได้แก่ยากจนรายได้และขาดแคลนพหุปัจจัย เป็นกลุ่ม เส่ียงสูง จะพบว่ากลุ่มนี้ มีความเส่ียงสูงกว่ากลุ่มที่มีปัจจัยความเส่ียงต่าถึงสามเท่า ได้แก่กลุ่มท่ีไม่มีภาวะ วิกฤตครอบครัว ไม่มีทั้งความยากจนรายได้และความขาดแคลนพหุปัจจัย หรือมีความยากจนรายได้หรือความ ขาดแคลนพหปุ ัจจัยเพยี งดา้ นใดดา้ นหนง่ึ ในการศึกษาน้ีได้จัดตั้งทีม ทีมบูรณาการสุขภาพ การเรียนรู้พัฒนา และการคุ้มครองเด็ก เพ่ือการสร้าง เสริมสุขภาวะกลุ่มเด็กยากจน และมีความขาดแคลนแบบพหุปัจจัย โดยผู้นาชุมชน อพม อสม และครูในศูนย์ พัฒนาเด็กปฐมวัยในพื้นที่ ทีมบูรณาการถูกพัฒนารวม 39 ทีมใน 4จังหวัด ทีมบูรณาการได้รับการอบรมใน หลักสูตรเสริมสร้างทักษะการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิดและการสร้างเสริมสุขภาพและส่งเสริมการเรียนรู้เด็กปฐมวัย สาหรับชมุ ชน การดแู ลเด็กทไี่ ด้รบั ประสบการณเ์ ลวร้าย สทิ ธเิ ดก็ และการคุ้มครอง และการสง่ ตอ่ เพื่อสมรรถนะ แห่งตนให้สูงข้ึนทาให้บุคลากรในทีมมีความม่ันใจในการประเมินและสร้างเสริมสุขภาพกลุ่มเด็กยากจนก่อนลง เย่ียมในพ้ืนท่ที ีต่ นเองรบั ผิดชอบ รูปแบบการสร้างเสริมสุขภาวะกลุ่มเด็กยากจนและขาดแคลนแบบพหุปัจจัยโดยทีมบูรณาการสุขภาพ ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน ดังนี้ 1) การวินิจฉัยปัญหาความต้องการทางสุขภาพและพัฒนาการโดยการเย่ียม บ้านโดยทีมบูรณาการสุขภาพร่วมกับเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องในการดูแลเด็กท่ีครอบครัวยากจน 2) การวางแผน ปฏิบัติการ โดย ทีมบูรณาการสุขภาพท่ีมีสมาชิกในหลายรูปแบบ 3) การปฏิบัติการช่วยเหลือโดยสมาชิกทีม บูรณาการแต่ละด้านและเช่ือมต่อหน่วยงานพื้นท่ีและส่วนกลางที่เกี่ยวข้องในแต่ละด้าน รวมท้ังการให้ความรู้ คาแนะนา เพ่ือเสริมสร้างความเข้มแข็งในการดูแลตนเองของครอบครัว 4) การประเมินผลโดยทีมพัฒนา รปู แบบลงพ้ืนที่ร่วมกบั ทมี บรู ณาการสุขภาพ ได้ติดตามกลุ่มเสี่ยงสูงดังกล่าวจานวน 101 รายจาก 183 ราย โดยทีมบูรณาการสุขภาพ การเรียนรู้ พัฒนา และการคุ้มครองเด็ก พบวา่ เพียงรอ้ ยละ 38 ของเดก็ ในกลมุ่ เส่ยี งสงู นีเ้ ทา่ นนั้ ที่ไดร้ ับการลงทะเบียนเข้าสู่ โครงการเงินอดุ หนนุ ทากแรกเกิดของรัฐบาลและได้เงิน 600 บาทต่อเดอื นจนถึงอายุ 6 ปี รอ้ ยละ 69 ของกลุ่ม เส่ียงสูงได้รับการดูแลที่ไม่บรรลุผลสุขภาวะมากกว่า 2 ใน 6 ด้าน ร้อยละ 73 ไม่ได้รับการดูแลทางอารมณ์ที่

เหมาะสมโดยมีท้ังการดูแลแบบละเลยหรือทาร้ายทางอารมณ์และร่างกาย ร้อยละ 65 ต้องอยู่ในครอบครัวที่มี การแตกแยก หยา่ ร้าง หรอื ตายจาก ร้อยละ 55 อยใู่ นครอบครัวท่มี ีความรุนแรง รอ้ ยละ 26 อย่ใู นครอบครัวท่ี มีการเสพหรือค้ายาเสพติด ร้อยละ 31 อยู่ในครอบครัวท่ีมีการติดคุก ผลการประเมินพัฒนาการพบว่า ร้อยละ 24 มีพัฒนาการล่าช้า ร้อยละ 9 มีพัฒนาการล่าช้ามาก แม้เด็กจะต้องอยู่ในครอบครัวท่ีมีความไม่พร้อมมาก เพียงใด แต่ร้อยละ 64 ของเด็กกลุ่มน้ีก็ยังถูกเลี้ยงดูโดยครอบครัว ไม่ได้ใช้บริการศูนย์พัฒนาเด็กปฐมวัย หรือ บริการอนื่ ใดที่ให้การดแู ลเด็กฐมวัยทดแทนครอบครวั ในการประเมินผลหลังการสร้างเสริมสุขภาวะกลุ่มเด็กยากจนและขาดแคลนแบบพหุปัจจัยโดยทีม บูรณาการสุขภาพการเรียนรู้พัฒนาและการคุ้มครองเด็ก พบว่าปัจจัยส่งเสริมการทางานของทีมได้แก่ การ เตรียมทีมดว้ ยโปรแกรมการสร้างเสรมิ ความรู้ความสามารถของงานแตล่ ะด้านและสรา้ งความรบั รู้ความสามารถ ที่แตกตา่ งกนั ของคนในทีมจะสง่ ผลต่อการปฏิบัติงานของทมี บุคคลากรในทีมบูรณาการสุขภาพฯทมีจุดแข็งแตกต่างกันได้แก่ ครูในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีจุดเด่นใน การค้นหาเด็กกลุ่มเส่ียงและส่งเสริมสติปัญญา การเรียนรู้และจิตใจของเด็กได้ดี บุคลากรทางสาธารณสุขเช่น อาสาสมัครสาธารณสขุ มีจุดเด่น คอื ความเชย่ี วชาญในการเยยี่ มบา้ น ทาให้เดก็ ได้รบั การตดิ ตามทีต่ ่อเนื่องส่งต่อ ปัญหาทางสุขภาพได้ สาหรับอาสาสมัครพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ (อพม.) หรือ ผู้นาชุมชน จุดเด่นคอื ทาใหเ้ ดก็ ไดเ้ ข้าถงึ สิทธสิ์ วัสดิการน้ันๆ โดยงา่ ย การลงพื้นทีป่ ฏบิ ตั ิการเยีย่ มบา้ นมากกว่าหรือเท่ากบั 2 คร้ังจะเห็นผลการเปลีย่ นแปลงทชี่ ดั เจนข้ึนและ ยิ่งมีทีมวิชาชีพเช่นบุคลากรสุขภาพ นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ นักกิจกรรมบาบัด นักคุ้มครองเด็ก เสริม ทมี เป็นบางครงั้ ของการเยี่ยมยงิ่ เพ่ิมประสิทธภิ าพการดูแลกลุ่มเส่ียงสงู ดีย่ิงขน้ึ การส่งเสรมิ ผดู้ ูแลเด็กให้มีความ สนใจในการดูแลเด็กให้ใกล้ชิดอย่างสนุกสนาน สนใจกระตุ้นการเรียนรู้ของเด็ก โดยแนะนาการประดิษฐ์ของ เล่น ฝึกการเล่นกับเด็ก การเล่านิทาน โดยสนับสนุนอุปกรณ์ ของเล่น หนังสือบางส่วนเป็นจุดเร่ิมต้น จะทาให้ การสอนผู้ดูแลเด็กโดยทีมบูรณาการ และการสอนเด็กโดยผู้ดูแลเด็กง่ายน่าสนใจ การสนับสนุนให้กระบวน ทางานของทีมบูรณาการสุขภาพเป็นไปอย่างต่อเน่ือง และมกี ระบวนการพัฒนาอยางเป็นระบบ (PDCA cycle) จะทาให้กลุม่ เด็กยากจนและครอบครวั ได้รับการช่วยเหลอื อย่างแท้จริงและย่งั ยนื การแก้ปัญหาเด็กในครอบครัวยากจน โดยเฉพาะครอบครัวมีภาวะวิกฤตร่วมด้วย ต้องเสริมด้วย นโยบายการสนบั สนุนของภาครัฐและภาคท้องถ่ินที่มคี วามเข้าใจและปฏิบัติอย่างจริงจัง พลังการดูแลในชุมชน โดยอาสาสมคั รต่างๆรว่ มกบั ศนู ย์สุขภาพรูปแบบต่างๆและศนู ย์พฒั นาเดก็ ปฐมวัยในชุมชนเป็นพลังเสรมิ ท่ีนับได้ วา่ เปน็ ทุนทสี่ าคัญของชมุ ชน ในการดูแลเดก็ กลุม่ เปราะบางนี้ แนวคดิ ในการขยายผลได้แก่ 1. ผลักดนั นโยบายการสนบั สนนุ ของภาครฐั และภาคท้องถน่ิ ในการจดั ต้ังทมี บูรณาการเพอื่ การพัฒนา และคุ้มครองเด็กปฐมวัยและใช้กลไกการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงสูง การเยี่ยมบ้านต่อเนื่องในกลุ่มเสี่ยง เป็นกลยทุ ธสาคญั 2. ผลักดันโครงสร้างเพื่อเสริมพลังการดูแลในชุมชน ให้มีศูนย์สุขภาพรูปแบบต่างๆและศูนย์พัฒนา เดก็ ปฐมวัยรปู แบบต่างๆในชุมชน เพ่ือครอบคลุมเด็กปฐมวัยทกุ กลุม่ อายตุ ง้ั แต่แรกเกดิ ถงึ 6-8 ปี 3. ผลักดนั การสรา้ งนวัตกรรมการดูแลเด็กปฐมวยั รปู แบบตา่ งๆเช่น เครื่องมือ คู่มือกระบวนการ การ ฝึกอบรมเพื่อสร้างความรู้ ความตระหนัก ทักษะการดูแลและป้องกันเด็กยากจน ขาดแคลน เด็ก

ได้รับประสบการณ์เลวร้ายในชีวิต แก่ผู้ดูแลเด็ก ผู้บริหารชุมชน อาสาสมัครชุมชน ครู พี่เลี้ยงใน ศูนย์พัฒนาเด็กและชุมชน หรือศูนย์สุขภาพหรือศูนย์การเรียนรู้การพัฒนาอ่ืนๆที่ถูกจัดต้ังสาหรับ เด็กปฐมวยั และครอบครัวในชุมชน 4. สาหรับศูนย์พัฒนาเด็กปฐมวัยท่ีเป็นโครงสร้างท่ีถูกจัดต้ังอย่างเป็นระบบในชุมชนในปัจจุบัน ต้อง เป็นโดยเป็นจุดเช่ือมโยงทีมบูรณาการในพ้ืนท่ีเพื่อทางานกับเด็กปฐมวัยยากจน โดยได้รับการ สนับสนุนเชงิ นโยบายและการลงทนุ ท้ังในระดับท้องถิ่นและระดบั ประเทศ

Abstract This study examined the relationship between health conditions and poverty. The study groups were selected by the community team according to their own perception of the poverty condition. Totally 458 children from 4 provinces, namely Bangkok, Samut Sakron, Samut Prakan and Nakhon Pathom, were enrolled. The study revealed that children living in low income families (< 3000 baht per person per month), in severe deprived families (deprivation index≥4 in 9 factors), and in dysfunctional families (family dysfunction index≥2 in 5) were associated with poor parenting leading to unmet health needs (poor grade care profiles ≥2 in 6 categories). Low income families (< 3000 baht per person per month) increased risk 2.4 times. Severe deprived families (deprivation index≥4 in 9 factors) increased risk 1.8 times and dysfunctional families (family dysfunction index≥2 in 5) increased risk 2.6 times. We grouped all children with family dysfunction index≥2 and those with the combination of low income index and multiple deprivation index together as a high risk group. It was found that this group had three times more risk than those with a low risk group (the group of children with family dysfunction index<2, without or only one index of low income and deprivation family). This study developed the Integrated Health – Learning – Protection team (H-L-P team) to promote the well-being of poor children. This community based team composed of the community leaders, child care providers, health care volunteers and community development volunteere. Totally the 39 H-L-P teams were developed in 4 provinces. The integrated team has been trained in programs for building newborn childcare skills and enhancing health and promoting early childhood learning for the community, caring for a child who has had an adverse childhood experiences, children's rights and how to protect them, and how to refer for help. This training give staff members confidence in assessing and promoting poor children's health before visiting areas of their responsibility. A health promotion model for poor and needy children was developed by the H-L-P team, which consisted of 4 steps: 1) Identify the complex health and development problems by the home visit program 2) Action planning by the various members of the H-L-P team 3) Assisted operations by members of the integration team each side and connect relevant local or state departments in each area, including education and advice to empower the families. 4) Evaluation by the model development team in cooperation with the integrated health team. A total of 101 cases in the high-risk groups were followed up by the H-L-P team. It was found that only 38% of children in this high-risk group were enrolled in the government's cash transfer program for children in poor families (600 baht per month until the age of 6 years).

69 % of the high-risk groups experienced the poor parenting leading to unmet health needs (poor grade care profiles ≥2 in 6 categories). 73% were not receiving adequate emotional care, with either neglect or emotional and physical abuse. 65% had to live in the single, divorced, or separated families. 55 % experienced the domestic violence. 26 % were in families with drug abuse or drug trafficked. 31 % were in the incarcerated families. 24% had developmental delays and 9% had a severe development Even though the children were in an extremely poor, deprived, and low potential family, 64% of them were still raised by their own family without using the community early childhood learning and care services in any way. The assessment of the H-L-P team by the model development team found that the factors that promote the team's work were the specific knowledge and skill training program for the different work of the member in the team and getting them to know each other. Each member in the H-L-P team had different strengths. The child care provider had a strong role in finding vulnerable children and promoting cognitive development, learning and mental well-being of children. Public Health Volunteers strength was the expertise in home visits. This allowed children to be continuously monitored for health problems. The social development and human security volunteers (NGOs) or the community leaders had a strength to make it easy for children to have access to those welfare system. At least 2 home visitation sessions will see a positive change in results. The professional teams such as health workers, psychologists, social workers, occupational therapist, child protector, supplementing the H-L-P team in some home visits was a great addition, and might get the better results for the high-risk groups. Encouraging caregivers to enjoy giving closed supervision for children, being interest in stimulating the learning skill for children was easily starting by introducing them for the program of making-toy-yourself, practicing playing with children, practicing storytelling, supporting toys and some books as a starting point. Supporting the ongoing work processes of the the H-L-P team with the systematic quality improvement process (PDCA cycle) will enable the poor children and their families to receive real and sustainable assistance. Tackling the child in poverty and family dysfunction must be supported by a public and local policy that had an extensive understanding and practice. The power of community volunteer, in conjunction with various community based health centers and early childhood development centers, was a complementary force that was an important community capital. In caring for these vulnerable children, we need to expand our results to policy by:

1. Promote public and local support policies in establishing the H-L-P integrated team for early childhood development and protection and implementing screening mechanisms for high-risk groups with an intensive home visit for this group as a key of success. 2. Promote the investment for more physical structures related to early childhood learning and care for children in poor families and dysfunctional family to cover all early childhood age groups from birth to 6-8 years. 3. Driving innovation of early childhood education and care such as tools, process manuals, training courses to create knowledge, awareness, care and protection skills for poor children and children in adversity. Those innovations were needed for the child care-takers, community administrators, community volunteers, child care providers in nursery-daycare center- kindergarten school, or other community based health centers or development learning centers established for early childhood or families. 4. Currently, early childhood development centers are systematically established in most communities. It must be the central network of the H-L-P integrated teams to work with poor children in the communities. This should be supported and invested by both local and national policy.

สารบัญ หนา้ บทที่ 1 หลกั การและเหตุผล 1 บทท่ี 2 บททบทวนวรรณกรรม 2 บทท่ี 3 วัตถุประสงค์ กรอบแนวคดิ สมมตฐิ านวิจยั 9 บทที่ 4 ระเบยี บวธิ ีการวจิ ยั วธิ กี ารประมวลผล และวเิ คราะห์ข้อมลู 11 บทท่ี 5 ผลการศึกษา 14 5.1 ผลการศกึ ษา สว่ นที่ 1: การวิเคราะห์ความสมั พันธ์ระหว่างความยากจนรายได้ ความขาด 14 แคลนพหุปจั จัย ภาวะวกิ ฤตครอบครัว กับผลลัพธ์ระดับการดูแลเด็กที่ไม่บบรลผุ ลสุขภาวะ ใน เดก็ ปฐมวยั 458 รายจากการชเ้ี ปา้ ความยากจน โดยชุมชน 5.2 ผลการศกึ ษา ส่วนท่ี 2: กลุ่มเสย่ี งสูงและการแก้ไขปัญหาโดยทีมบรู ณาการสุขภาพ- 23 พฒั นาการ-การคุ้มครอง 5.3 ผลการศึกษา สว่ นที่ 3: สรปุ การประเมินผลทีมบูรณาการตอ่ การทางานประเดน็ ผดู้ ูแล และ 73 ความสามารถใน การดูแล บทที่ 6 สรุปและข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย และการขยายผล 79 เอกสารอ้างอิง 85

สารบัญตาราง ตารางท่ี แสดง กลุ่มตัวอย่างเป้าหมาย จานวน 458 คน หน้า 1 แสดงความชุกของความยากจนขาดแคลนในเดก็ ท้ัง 9 ข้อ 14 2 แสดงจานวนมติ ิความยากจนขาดแคลนขาดแคลนสะสม 15 3 แสดงความสมั พนั ธ์ของความยากจนขาดแคลนมาก (MPI4) และ ความยากจน 16 4 จากรายได้ครัวเรือนต่อคนน้อยกว่าหรอื เทา่ กบั 3000 บาท กบั การลงทะเบยี น 17 เขา้ สู่โครงการเงินอดุ หนนุ ทารกแรกเกิดของรฐั บาล 5 แสดงความชุกของภาวะวิกฤตครอบครัวของเด็ก 18 6 แสดงความชุกของระดบั การดูแลที่ไม่บรรลุผลสขุ ภาวะ(unmet health need) 20 สะสม 7 แสดงความสมั พันธก์ ับการได้รับการเล้ยี งดทู ่ีไมบ่ รรลผุ ลสขุ ภาวะ กับความ 22 ยากจนรายได้ ความขาดแคลนพหุปัจจยั และภาวะวกิ ฤตครอบครัว 8 แสดงการวเิ คราะห์ logistic egression ความสัมพนั ธก์ บั การได้รบั การเลีย้ งดทู ่ี 23 ไมบ่ รรลุผลสขุ ภาวะ กับความยากจนรายได้ ความขาดแคลนพหุปจั จยั และ 9 ภาวะวิกฤตครอบครัว 24 เปรียบเทยี บจานวนเดก็ ที่ไดร้ ับการเลย้ี งดไู มบ่ รรลผุ ลทางสุขภาวะระหวา่ งกลุ่ม 10 ท่มี ปี ัจจยั ความเสีย่ งต่า (กลุ่มที่ 1-2-5 ตามตารางท่ี 7) และกลุ่มท่ีมปี จั จยั ความ 24 11 เสีย่ งสงู (กลุม่ ท่ี 3-4-6-7-8 ตามตารางที่ 7) 26 แสดงปญั หารวมของกลุ่มเสย่ี งสงู และกลุม่ เส่ียงต่าท่ีทาการเยี่ยมบา้ น 12 การปรับเปล่ยี นชือ่ กลุม่ เสีย่ งสงู เป็นกลมุ่ 1-5 ตามความเส่ยี งทจ่ี ะพบการเล้ยี งดู 27 ทีไ่ ม่บรรลผุ ลสขุ ภาวะตามตารางท่ี 7 13 แสดงจานวนทมี บูรณาการในพืน้ ท่ี 4 จงั หวัด และจานวนรายการเย่ียมบา้ นรอบ 27 14 2 และรอบ 3 38 15 แสดงช่ือทมี บูรณาการ งานต้นสงั กดั และช่ือเดก็ ท่ีทาการเยีย่ มบ้าน 51 สรุปการวางแผนชว่ ยเหลือเด็กและครอบครวั 124 ราย สรปุ การปฏบิ ตั ิงานของทีมบูรณาการช่วยเหลอื เด็กและครอบครวั 124 ราย

สารบญั ภาพ ภาพที่ หนา้ 1 เสน้ ความยากจน สดั ส่วนความยากจน และจานวนคนจน ปี 2531-2558 2 2 เปรียบเทยี บ สดั สว่ นการได้รับลงทะเบยี นเขา้ โครงการเงินอดุ หนนุ ทารกแรกเกิดของ 15 รัฐบาลระหวา่ งกลุ่มรายได้ครัวเรือนเฉลยี่ เท่ากับ 3000 บาทหรือน้อยกว่าตอ่ คน และ กลมุ่ ท่มี ากกวา่ 16 3 แสดงความชกุ ของจานวนมิติความยากจนขาดแคลนขาดแคลนสะสม 17 4 เปรยี บเทียบสดั ส่วนการลงทะเบียนเข้าสโู่ ครงการเงินอุดหนุนทารกแรกเกิดของ รฐั บาล ระหวา่ ง ระดับความยากจนขาดแคลนสะสม 0-7 มิติ 18 5 แสดงความชุกของจานวนภาวะวิกฤตครอบครวั สะสมจาก 0-5 ปจั จัย 19 6 เปรยี บเทียบ สัดสว่ นความยากจนขาดแคลนรุนแรง(MPI4) ระหวา่ งจานวนปจั จยั ภาวะวิกฤตครอบครวั สะสมจาก 0-5 ปจั จยั 20 7 แสดงความสมั พนั ธ์ของระดับการเลี้ยงดไู มบ่ รรลุผลทางสขุ ภาพและพฒั นาการ 2 ดา้ น หรือมากกวา่ กบั จานวนมติ ิความยากจนขาดแคลนแบบพหุปจั จยั สะสมจาก 0-7มติ ิ 21 8 แสดงความสมั พนั ธ์ของระดบั การเลย้ี งดูไม่บรรลุผลทางสขุ ภาพและพฒั นาการ 2 ดา้ น หรือมากกวา่ กับจานวนภาวะวิกฤตครอบครวั สะสม จาก 0-5 ปจั จัย 79 9 แสดงความสมั พันธข์ องความยากจนขาดแคลน ภาวะวิกฤตครอบครวั อันส่งผลให้เกดิ การเล้ียงดูไมเ่ หมาะสมในสภาพแวดลอ้ มท่ีมีความเส่ยี งนาไปสูค่ วามเสอ่ื มของสุข 81 ภาวะ ความไม่ปลอดภัย และพฒั นาการทไี่ ม่เตม็ ศักยภาพ 10 แสดงแนวคดิ ในการขยายผลทีมบรู ณาการโดยใช้ศูนย์พัฒนาเดก็ ปฐมวยั ในชุมชนเปน็ ศูนย์กลาง

1 บทท่ี 1 หลกั การและเหตุผล 1. หลกั การและเหตุผล ความเหล่ือมล้าและความยากจนขาดแคลนในเด็ก เป็นปัญหาท่ีทั่วโลกให้ความสาคัญ เน่ืองจากมี ผลกระทบกับ ภาวะสุขภาพของเด็กในหลายประเด็น เช่น การเจริญเติบโต พัฒนาการ การป่วยด้วยโรคต่างๆ การบาดเจ็บ และอัตราการเสียชีวิต ความยากจนขาดแคลนยังมีผลกับสมองของเด็กโดยตรง ดังจะเห็นได้จาก งานวิจัยของ Blair และคณะศึกษาเกี่ยวกับฮอร์โมนท่ีเก่ียวกับการตอบสนองต่อภาวะเครียด หรือ cortisol พบว่ามีระดับท่ีสูงขึ้นอย่างมีนัยสาคัญในกลุ่มเด็กที่มีปัญหาความยากจนขาดแคลน และได้รับการเลี้ยงดูเชิงลบ โดยสัมพันธ์กับระดับสติปัญญาท่ีต่ากว่าท่ีอายุ1 American Academy of Pediatrics ได้กล่าวถึงความสาคัญ ของสภาพสังคมที่ทาให้เกิดความเครียดต่างๆ หรือ toxic stress ว่าทาให้เกิดผลลบต่อการพัฒนาของสมอง ส่งผลต่อการเรียนรู้ ทักษะการปรับตัวเม่ือต้องเผชิญกับปัญหาท้ังในระยะสั้น และระยะยาว2-3 ซึ่งปัญหาด้าน พัฒนาการ และพฤตกิ รรมนี้ จะนาไปส่ปู ัญหาทางสังคมตอ่ ไปเม่อื เดก็ เตบิ โตเป็นผู้ใหญ่ในอนาคต หลายประเทศได้ตระหนักถึงความสาคัญของปัญหานี้ และมีนโยบายในการช่วยเหลือครอบครัวที่ ยากจนขาดแคลนในหลายรูปแบบแตกต่างกันไป Mexico เป็นประเทศแรกท่ีจัดตั้งโครงการให้เงินอุดหนุน ชื่อ Oportunidades และมกี ารศึกษาถงึ ประสิทธผิ ลของโครงการพบว่า ความสูงเพ่มิ ข้ึนในกลมุ่ ทยี่ ากจนขาดแคลน มาก และเด็กทารก ร่วมกับฮีโมโกลบินในเลอื ดมีค่าสูงข้ึนในกลุ่มที่ได้รบั เงนิ อุดหนนุ 4 อีกการศึกษาพบว่าเด็กใน โครงการอุดหนุนเงินน้ัน มีความสูงท่ีมากกว่า อัตราการเกิดภาวะเตี้ยน้อยกว่า อัตราการมีน้าหนักตัวน้อยน้อย กว่า และอัตราการมีน้าหนักเกินน้อยกว่า อย่างมีนัยสาคัญ5 โครงการเงินอุดหนุนเด็กในครอบครัวยากจนขาด แคลน Bolsa Família ใน Brazilเพ่ิมการเข้าถึงระบบบริการสาธารณสุขของเด็กในการได้รับการเฝ้าระวังการ เจรญิ เติบโต ไดร้ บั วคั ซีน ไดร้ บั การตรวจสุขภาพ อยา่ งมนี ยั สาคัญทางสถิติ6 ในประเทศไทย ปี2558 รัฐได้มีการ จัดตั้ง “โครงการอุดหนุนเงินเพ่ือเล้ียงดูเด็กแรกเกิด” เพื่อช่วยเหลือครอบครัวที่ยากจนขาดแคลนโดยให้เงิน อุดหนุนจานวน 400 บาทต่อคน และต่อมาเพิ่มเป็น 600 บาท โดยเป็นการให้เงินแบบไม่มีเงื่อนไข (non- conditional cash transfer) โครงการได้ส่งเงินช่วยเหลือเข้าสู่ครอบครัวโดยตรง (cash transfer) โดยยังไม่มี การเช่ือมโยงข้อมูลสู่เครือข่ายด้านต่างๆเพ่ือช่วยเหลือเด็กในภาวะความยากจนขาดแคลนแบบบูรณาการ ท้ังที่ ความยากจนขาดแคลนในเด็กเป็นความขาดแคลนในหลายมิติ (multidimensional deprivation) ซ่ึงนาไปสู่ ความเสยี่ งทางสุขภาพในหลายดา้ นเชน่ กนั การขาดความสามารถหรือขาดอ่านาจในการเข้าถึงการใช้ประโยชน์จากบริการสาธารณะ หรือ ผู้ ให้บริการสาธารณะละเลยต่อการเอ้ืออ่านวยให้กลุ่มคนเหล่าน้ีเข้าถึงระบบบริการได้โดยง่าย เป็นเหตุของ ความยากจนขาดแคลนในมิติท่ีแตกต่างจากรายได้ แต่จะส่งผลให้เกิดการเส่ือมสภาพหรือขาดขีด ความสามารถขน้ั พนื้ ฐานท่ีไมแ่ ตกต่างกนั

2 บทท่ี 2 บททบทวนวรรณกรรม ความยากจนขาดแคลน สุขภาพเด็ก และ นโยบายเงินอุดหนุนเพ่ือการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด ( Child Support Grant ) สถานการณ์ความยากจนขาดแคลนในประเทศไทย พบวา่ ตั้งแตป่ ี 2543 จานวนคนจนซ่ึงหมายถงึ จานวนประชากรที่มรี ายจา่ ยเพอื่ การอปุ โภคบริโภคเฉล่ยี ต่อคนตอ่ เดือนตา่ กว่าเส้นความยากจนขาดแคลนลดลง อย่าต่อเนื่อง ในปี 2558 มคี นจนร้อยละ 7 (แผนภาพท่ี 1) ทม่ี า: รายงานการวิเคราะห์สถานการณ์ความยากจนขาดแคลน และความเหล่ือมลา้ ในประเทศไทย ปี 2558, สานกั งานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกจิ และสังคมแห่งชาติ, สานักพัฒนาฐานขอ้ มลู และตัวช้ี วดั ภาวะสังคม ผลของความยากจนขาดแคลนตอ่ สุขภาพเด็ก หลายการศกึ ษาพบว่าเด็กทีอย่ใู นครัวเรือนที่ยากจนขาดแคลนจะได้รับผลกระทบทางสุขภาพ ตัง้ แต่แรกเกิดจนเปน็ ผู้ใหญ่ (adverse health outcomes in childhood and across the life course)7-15 เดก็ ทีเ่ กิดมาในครอบครวั ท่ียากจนขาดแคลนจะมีน้าหนักแรกเกดิ น้อยกว่า 2500 กรัม สูงกว่าในครอบครวั ที่ไม่ ยากจนขาดแคลน10 เดก็ อายุน้อยกวา่ 1 ปจี ะมีพัฒนาการล่าชา้ กวา่ เมอื่ เติบโตขนึ้ เด็กในครอบครวั ยากจนขาด แคลนจะมีพฒั นาการด้านร่างกาย สตปิ ญั ญาและการเรียนรู้ พฒั นาการดา้ นอารมณ์และสงั คมตา่ กว่าครอบครัว ท่ัวไป7-8,11 อีกทั้งยังมีการศึกษาท่ีพบว่าจะมอี บุ ัติการณ์การเกดิ โรคเรอื้ รงั โรคทีม่ ีผลจากพฤติกรรมสุขภาพ มากกวา่ เมอ่ื เติบโตข้นึ มาจนถึงวัยผใู้ หญ่7,11-15

3 เด็กในครอบครัวท่ียากจนขาดแคลนจะไดร้ ับการเลยี้ งดูตง้ั แต่วัยเด็กท่ไี มด่ ี มีระดบั สุขภาวะที่ต่า (poor child well-being) และมีโอกาสไดร้ บั ความเส่ียงสะสมจากการได้รับประสบการณ์เลวรา้ ย (ACE: adverse childhood experience) ทีก่ ่อให้เกดิ ผลเสียต่อการสรา้ งเซลประสาทและโครงข่ายเช่ือมโยงเซล ประสาท7,11 ในประเทศสหรัฐอเมริกาไดม้ ีการศึกษาระบาดวทิ ยาของเร่อื งน้ี ตัง้ แตป่ ี 1995 และปี 1997 โดย จัดแบง่ ประสบการณ์เลวร้ายในชวี ติ เด็กออกเป็น 3 กลมุ่ ได้แกป่ ระสบการณก์ ารถกู ทารา้ ยแบ่งเป็นการทาร้าย รา่ งกาย (physical abuse) อารมณ์ (emotional abuse) และทางเพศ (sexual abuse) ประสบการณ์การถูก ละเลยแบ่งเปน็ การถูกละเลยทางกายภาพ (physical neglect) และทางอารมณ์ (emotional neglect) และ ประสบการณเ์ ลวรา้ ยจากการอย่อู าศัยในครอบครัวที่ทาหน้าทผี่ ิดปกติ (household dysfunction) อีก 5 เรอื่ ง ไดแ้ ก่ ครอบครัวทีม่ ีความรนุ แรง (domestic violence) มีความผดิ ปกติทางจติ (mental illness) มกี ารหยา่ รา้ ง (divorce) มกี ารใชส้ ารเสพติดรวมทง้ั การตดิ สรุ าแบบเมามาย (substance abuse) มีการก่ออาชญากรรม เปน็ ผูต้ ้องหาทางคดี (incarceration) เด็กที่ได้รับประสบการณเ์ ลวรา้ ย หลายขอ้ จะมีความเสย่ี งทีส่ ูงกวา่ ในการ มีพัฒนาการล่าช้ากวา่ สติปัญญาและการเรียนรู้ พัฒนาการดา้ นอารมณ์และสงั คมตา่ กวา่ อุบัติการณ์การเกดิ โรค เร้อื รงั โรคท่ีมผี ลจากพฤติกรรมสุขภาพ มากกวา่ เมื่อเตบิ โตขนึ้ มาจนถงึ วยั ผู้ใหญ่ และอุบัตกิ ารณ์การตายก่อนวัย ท่สี ูงกว่า12-17 โดยเฉพาะอย่างยิ่งพบผลลบตอ่ สขุ ภาวะตลอดชวี ิตในกลมุ่ ทม่ี ีACEเท่ากับหรือมากกว่า 4 ข้อ ใน 10 ข้อ ดังกล่าว ในประเทศพัฒนาหลายประเทศมีการเฝ้าระวงั ACE และพบความชุกในประชากรทว่ั ไปอยู่ทรี่ อ้ ยละ 6-12 การแทรกแซงครอบครัวยากจนขาดแคลนเพ่ือเปลย่ี นแปลงความเส่ียงต่อสุขภาพของเดก็ เป็นท่ียอมรบั กันทัว่ ไปว่าการลงทุนพฒั นาเด็กปฐมวยั จะเป็นการลงทุนท่ีคุ้มค่าในการใหผ้ ลการ ตอบแทนท่ีสงู โดยเฉพาะการลงทุนในกลมุ่ เด็กในครอบครัวที่ยากจนขาดแคลน ศ.ดร.เจมส์ เจ เอคแมน นัก เศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล 2542 ไดร้ ายงานไว้วา่ การลงทุนพฒั นาเด็กปฐมวัย เป็นการลงทุนท่คี ุ้มคา่ ให้ ผลตอบแทน แก่สงั คมทดี่ ีทสี่ ดุ ในระยะยาว โดยใหผ้ ลตอบแทนกลบั คืนมาในอนาคต 12.9 เท่าของเงินที่ลงทุนไป เมอ่ื คิดจากกล่มุ เดก็ ก่อนวัยเรียนที่ยากจนขาดแคลนจนถึงอายุ 40 ปี18 ในหลายประเทศ ไดม้ แี ผนงานการชว่ ยเหลือเดก็ ท่ียากจนขาดแคลน ซงึ่ ให้ความสาคญั กบั สิง่ ชว่ ยเหลือ กลมุ่ เป้าหมาย และ วธิ กี ารทีแ่ ตกต่างกันเช่น ดา้ นวิธกี ารแบง่ เปน็ การช่วยเหลอื ด้วยสิ่งอุปโภคหรอื บรโิ ภค (in-kind) หรือการช่วยเหลือด้วยรายไดเ้ ป็นตัวเงนิ (in-cash) ดา้ นกลุ่มเป้าหมายแบเ่ งป็นการชว่ ยเหลือ แบบครอบคลมุ ประชากรเด็กแรกเกดิ ทัง้ หมดเพ่ือลดความผิดพลาดของการค้นพบกลุม่ ยากจนขาดแคลนและ การลงทนุ ในการจัดการระบบ (universal group) หรอื การช่วยเหลือเฉพาะกลุ่มตามระดับความรุนแรงของ ความยากจนขาดแคลน(targeted group) ดา้ นวธิ ีการแบง่ เปน็ การใหโ้ ดยไม่มีเง่ือนไข (unconditional) หรอื แบบมีเงีอนไข (conditional) เช่น ประเทศเมก็ ซโิ กเปน็ โครงการใหเ้ งนิ ชว่ ยเหลือแบบมีเงือ่ นไข (conditional cash transfer) โดยเด็กยากจนขาดแคลนตอ้ งเขา้ รับการบรกิ ารทางการแพทยป์ ฐมภูมิ และประเมนิ ภาวะ สุขภาพ เงนิ ชว่ ยเหลอื จะนาไปสกู่ ารช่วยเหลอื ทางดา้ นอาหาร ระยะทสี่ องจะชว่ ยเหลือตอ่ เมื่อเข้าสรู่ ะบบ การศกึ ษาพบวา่ การเพ่ิมเงินสดให้กับครัวเรอื นท่ยี อมเขา้ สู่การรับบรกิ ารทางการแพทย์ปฐมภมู ิมีความสมั พันธ์ กบั ความสงู ตามอายุ และความเขม้ ข้นของฮโี มโกลบนิ ความชุกของเด็กเต้ียลดลงและความชุกของเด็กทม่ี ี

4 นา้ หนกั เกนิ ลดลงดว้ ย เด็กในครอบครวั ที่ครัวเรอื นได้รับเงินจานวนมากขน้ึ จากการเข้าสู่โครงการในระยะเวลาท่ี นานขน้ึ จะมีพัฒนาการทด่ี ีข้ึนในดา้ นการพฒั นากลา้ มเนือ้ (McCarthy Test of Children's Abilities) การ พฒั นาความรู้ความเขา้ ใจ (sub-scale ของ Woodcock-Muñoz) และการรับร้ทู างภาษา (Test de Vocabulario en Imágenes Peabody)5 ประเทศบราซิลมีระบบการแทรกแซงครอบครวั เพื่อชว่ ยเหลือเด็กโดยการใหเ้ งนิ ช่วยเหลอื แบบมี เงอ่ื นไข (conditional cash transfer) เรยี กว่า Bolsa Família ซ่ึงจากการประเมินโครงการพบว่าเดก็ เข้าสู่ ระบบบรกิ ารทางการแพทยป์ ฐมภมู ิมากขึน้ ทั้งเด็กและเด็กโตในครวั เรือนเดยี วกนั ส่งผลให้เดก็ ได้รบั การดแู ล สุขภาพปฐมภมู ิมากขึ้น ดงั นนั้ ผลลัพธต์ ่อสขุ ภาพจะดีไดห้ รอื ไมน่ ั้นตอ้ งมกี ารปรบั ปรุงคุณภาพการให้บริการ การแพทย์ปฐมภูมิ รวมทงั้ การชว่ ยเหลือทางสงั คมด้านต่างๆเพือ่ ส่งเสรมิ ความปลอดภัยแก่เดก็ ด้วย6 Glassman ได้ศึกษาประสิทธภิ าพของโครงการเงนิ อุดหนุนการเล้ียงดเู ด็กยากจนขาดแคลนแบบมี เงอ่ื นไขจาก 8 ประเทศไดแ้ ก่เนปาล ฮอนดูรสั เอลซลั วาดอ นคิ ารากัว เมกซโิ ก อินเดีย กตั มาลา และอรุ ุกวัย พบวา่ ในประเทศที่มรี ายได้น้อยและปานกลางเหลา่ นี้ โครงการนแ้ี สดงใหเ้ ห็นถึงการเพิม่ การใชบ้ ริการสุขภาพแต่ ไมส่ ่งผลตอ่ การลดการตายของมารดาและทารกแรกเกดิ มีการเขา้ รับการฝากครรภเ์ พม่ิ ขึ้น อตั ราการคลอดใน สถานพยาบาลสูงขึน้ การไดร้ ับวัคซนี ปอ้ งกันบาดทะยักสูงข้ึน และลดอุบัติการณข์ องน้าหนักตวั แรกเกิดน้อยลง โครงการไมไ่ ด้มผี ลกระทบสาคัญต่อการลดอัตราการเสยี ชีวติ ของมารดาและทารกแรก19 สาหรับประเทศไทย รัฐบาลมีได้เรม่ิ โครงการเงินอุดหนุนเพ่อื การเลี้ยงดเู ด็กแรกเกิดต้ังแต่ 1 ตค 2558 โดยใหเ้ งนิ แก่มารดาท่ีอยใู่ นครวั เรอื นที่รายไดต้ า่ กว่า 3000 บาทต่อหวั ต่อคน โดยใหเ้ พ่ือการเล้ียงดูเด็ก 400 บาทต่อเดือน และต่อมาเพ่มิ เปน็ 600 บาทต่อคนต่อเดอื โดยมรี ะยะเวลาการช่วยเหลอื เดก็ แรกเกดิ จนถงึ อายุครบ 3 ปี โดยกาหนดให้เดก็ ตอ้ งมีสญั ชาติไทย บิดามารดาหรอื ว่าบิดาคนเดียวเปน็ ผู้มสี ญั ชาตไิ ทย ไมเ่ ป็นผู้ ได้รบั สวสั ดิการหรอื สิทธิประโยชนอ์ ืน่ ใดๆจากหน่วยงานของรัฐบาลหรือรัฐวสิ าหกจิ 20 ในปีงบประมาณ 2559 พบวา่ มผี ู้ลงทะเบยี นทัง้ หมด 208737 คน ผลการสารวจนาร่องมารดาและเด็กในโครงการเงินอุดหนนุ เพื่อการเลี้ยงดูเดก็ แรกเกิด จังหวดั สมุทรสาคร โดย พญ.สาวติ รี ไกรขจรกิตติ รว่ มกับกลุ่มงานพัฒนาสงั คมและความม่ันคงมนุษย์จังหวัดสมทุ รสาคร21 ขอ้ มูลเดือนมิถุนายน 2560 มีผลู้ งทะเบยี นในโครงการท้ังหมดของจังหวดั สมทุ รสาคร 582 คน เปน็ ผู้อยใุ่ นเขตอาเภอเมือง 232 คน ได้ทาการสารวจนาร่องในจังหวัดสมทุ รสาครโดยเป็นความประสงค์ในการ ดาเนนิ การร่วมกับกล่มุ งานพัฒนาสังคมและความมนั่ คงมนุษยจ์ งั หวัดสมุทรสาครซ่ึงเป็นผรู้ บั ผิดชอบโครงการใน พน้ื ท่ี โดยสมั ภาษณม์ ารดา/ผูเ้ ลย้ี งดูเดก็ แรกเกิดที่ไดร้ บั เงินจากโครงการเงนิ อดุ หนุนเพอื่ การเลย้ี งดูเดก็ แรกเกิด ในเขต อ. เมือง จ.สมทุ รสาคร จานวน 30 ราย จาก 4 ตาบลไดแ้ ก่ ตาบลบางโทรดั 4 ราย ตาบลนาดี 9 ราย ตาบลคอกกระบือ 4 ราย ตาบลพันท้ายนรสิงห์ 13 ราย พบว่า มารดาส่วนใหญ่อายุ 20 ถึง 40 ปี (ร้อยละ 66) อายุที่น้อยที่สุดก็คือ 15 ปีอายุมากท่ีสุดคือ 45 ปี มารดาอายุน้อยกว่า 20 ปพี บถงึ ร้อยละ 30 (9ราย) เปรียบเทียบกับข้อมูลทั่วประเทศซึง่ มีเพยี งร้อยละ 23 (อัตราการคลอดของหญิงอายุ 15-19 ปีในจังหวัดสมุรสาคร สูงถึง 75 ต่อประชากรหญิงอายุ 15-19 ปี 1000

5 คน ซงึ่ สูงกว่าเกณฑ์เป้าหมายท่ีกรมอนามยั กาหนดไว้ไม่เกิน 50 ตอ่ ประชากรหญิง 15-19 ปีพันคน) การศึกษา ของมารดาร้อยละ 70 จบมัธยมต้นหรือต่ากว่า ซ่ึงสอดคล้องกับการสารวจของสานักงานสถิติแห่งชาติเมื่อปี 2552 อาชีพมารดาร้อยละ 70 เปน็ แม่บา้ นใกล้เคียงกับผลสารวจมารดาทัว่ ประเทศทร่ี ับเงนิ อุดหนุนปี 2559 ซง่ึ พบว่ารอ้ ยละ 65 ไม่ได้ทางาน ร้อยละ 94 ได้รับการตรวจครรภ์อยา่ งน้อย 4 ครง้ั มี 2 รายไม่ได้ฝาก ครรภ์ (รอ้ ยละ 6.6) รายท่ี 1 มารดาอายุ 45 ปี ไมท่ ราบว่าตัวเองต้ังครรภ์ อกี รายหนง่ึ เป็นหญงิ อายุ 23 ปีซึ่งมี ปญั หาครอบครัว และรายน้ีในทสี่ ุดไดค้ ลอดเองทบ่ี ้าน ปี 2558-2559 สถติ ิของประเทศพบวา่ มีหญิงต้งั ครรภ์ เพยี งรอ้ ยละ 1.9 ท่ีไม่ได้รบั การฝากครรภ์ ซ่งึ จะพบมากในครอบครัวที่ยากจนขาดแคลน และเพยี งรอ้ ยละ 0.9 ที่คลอดเองที่บา้ น ภาวะแทรกซ้อนระหวา่ งการต้ังครรภ์ 5 ราย รอ้ ยละ 86 มารดาได้รับการคุมกาเนิด การประเมนิ สุขภาวะของเด็กและครอบครัวดา้ นอ่นื ๆ (child and family well-being) พบว่าเดก็ อยอู่ าศัยในครัวเรือนท่มี ีบ้านต้ังอยบู่ นที่ดินทีไ่ ม่ใช่กรรมสทิ ธ์ของตนเองร้อยละ 53 สภาพบา้ นไม่มั่นคงถาวร ทรุด โทรม ร้อยละ 13 เดก็ ต้องอยู่ในครอบครัวทบ่ี ดิ ามารดาหยา่ ร้าง แยกทาง (26 ราย) หรือคนใดคนหน่งึ เสยี ชีวติ (1ราย) ร้อยละ 27 บิดาติดคุก 1 ราย บิดาเป็นนักเรียน 1 ราย นา้ หนักแรกเกิดของเด็ก รอ้ ยละ 90 อยูใ่ นเกณฑ์ ปกติ สองรายมีนา้ หนักนอ้ ยกวา่ 2500 กรมั (ร้อยละ 6.7) ซึง่ ต่ากวา่ อบุ ัตกิ ารณข์ องประเทศ ร้อยละ 90ของ เด็ก จะมีนา้ หนกั และสว่ นสงู อย่ใู นเกณฑ์ปกติ มภี าวะอว้ นสองราย (ร้อยละ 6.7) ได้รบั นมแมใ่ น 6 เดือน ร้อยละ 40 ซ่ึงสงู กว่าคา่ ของประเทศ ไม่พบรายใดมีพฒั นาการล่าชา้ เด็กหน่งึ รายไมไ่ ด้รบั วัคซนี ตามนดั พบวา่ มีอบุ ัติเหตุ จานวน 9 ราย หน่ึงรายเป็นการบาดเจ็บรุนแรงจากแผลความร้อนซ่งึ เป็นเด็กในครวั เรือนท่ียากจนขาดแคลน มาก และบิดามารดาแยกกันอยู่ คดิ เป็นรอ้ ยละ 30 มกี ารเจ็บป่วยรนุ แรงทจี่ ะต้องนอนโรงพยาบาลจานวน 3 ราย โดยเป็นโรคมอื เท้าปาก 1 ราย หลอดลมอกั เสบ 1 ราย และคออักเสบ 1 ราย จะเหน็ ได้ว่า ในกลุ่มตวั อย่าง ในกลมุ่ ตัวอยา่ ง 30 รายทีถ่ ูกจัดวา่ เปน็ กลมุ่ ครวั เรือนยากจนขาด แคลนนี้สว่ นหนง่ึ ไม่ได้พบปัจจัยความยากลาบากหรอื ความขาดแคลนจากปัจจัยอนื่ ท่ไี ม่ใช่ตัวเงนิ (deprivation) ในขณะเดียวกันปจั จัยสขุ ภาวะของเดก็ ในกลุม่ น้ี มหี ลายปจั จัยอยูใ่ นเกณฑด์ ีกว่าของค่าของประเทศ แตอ่ ีก หลายปัจจัยอยใู่ นเกณฑต์ า่ กว่า ซ่ึงมกั พบในครัวเรือนที่มีความยากจนขาดแคลนสงู หรือมปี ัจจัยอน่ื ที่บ่ง บอกได้เชน่ การหย่าร้าง การศกึ ษาท่ีตา่ แม่วยั รนุ่ เปน็ ต้น แมม้ ีหลายปัจจัยแต่การช่วยเหลือกลุ่มคนเหล่าน้ี ยังไม่ได้รบั การเพง่ เล็งเป็นพเิ ศษ นอกจากการไดร้ บั เงินอุดหนนุ เทา่ ๆกันกบั เดก็ ในครัวเรือนอน่ื ทมี่ ีปจั จยั เสีย่ งนอ้ ยกวา่ ความยากจนขาดแคลนแบบหลายมติ ิกบั สขุ ภาพและความปลอดภัยในเดก็ The Oxford Poverty and Human Development Initiative22 ได้พฒั นาวิธีสากล ในการวัด ระดับความยากจนขาดแคลนโดยไมอ่ ิงรายได้ ซึ่งเรยี กวา่ ดชั นคี วามยากจนขาดแคลนแบบหลายมติ ิ (Multidimensional Deprivation Index: MDI) โดยไดใ้ ชต้ วั ชี้วัดความขาดแคลนด้านตา่ งๆของครัวเรือน (household deprivation) เชน่ ความขาดแคลนดา้ นการศึกษา ดา้ นการดูแลสุขภาพ ดา้ นท่อี ยู่อาศัย ด้านการ มสี ่วนรวมในชมุ ชน เป็นต้น ตัวชี้วัดนสี้ ามารถใช้บง่ ชถ้ี งึ ความต้องการช่วยเหลอื ตามมติ ิท่เี กย่ี วขาดแคลนได้ ได้ใช้ เครอ่ื งมือน้ใี นการวดั ความยากจนขาดแคลนแบบหลายมติ ิใน 104 ประเทศกาลงั พฒั นาท่ัวโลก โดยใช้ตวั ชวี้ ดั 10

6 ตวั ไดแ้ ก่ จานวนปที ีเ่ รียน การเขา้ โรงเรียน ภาวะการตายของเดก็ ภาวะโภชนาการ ไฟฟา้ นา้ ด่ืมอนามยั ลักษณะ พ้ืนของที่อยูอ่ าศยั เชือ้ เพลงิ ในการทาอาหาร และสนิ ทรพั ย์ แต่ละตวั บ่งช้ีจะมีน้าหนกั เท่าเท่ากนั ครอบครัวที่ถูก ระบวุ ่ายากจนขาดแคลนในหลายมติ ิ คือมีคะแนนของความขาดแคลน รวมกันมากกวา่ รอ้ ยละ 30 ผลท่ีได้พบว่า คนท่ีจนที่สุดในโลกอยูใ่ นเอเชียใต้ ถงึ รอ้ ยละ 51 การศึกษาเคร่อื งมือความขาดแคลนแบบพหุปจั จยั ในประเทศไทย การศึกษาเครอ่ื งมือความขาดแคลนแบบพหุปจั จยั ในเด็กยากจนขาดแคลนโดยศึกษาในเด็กแรกเกิดถึง สองปีในครอบครัวยากจนขาดแคลนจากการรบั ร้โู ดยผูน้ าชุมชน 105 ราย ทอ่ี าศัยอยใู่ นกรงุ เทพมหานคร พบว่า มี 32 ราย (ร้อยละ 30.5) เม่ือมกี ารใช้แบบสารวจความขาดแคลนแบบพหุปัจจัย แล้วพบวา่ มีคะแนนความขาด แคลนแบบพหุปัจจัย มากกวา่ 3 ดา้ นข้ึนไปในจานวน 9 ดา้ น ในกลุ่มนี้พบวา่ ให้การเลี้ยงดูไม่เหมาะสม (โดยใช้ เครื่องมือสารวจระดับการเลี้ยงดู) ร้อยละ 47 ในขณะท่ีกลุ่มขาดแคลนน้อยกวา่ หรือเท่ากับ 3 ด้านพบการเลี้ยง ดูไม่เหมาะสมเพียงร้อยละ 13.7 หากพิจารณากลุ่มยากจนขาดแคลนจากการรับรู้โดยผู้นาชุมชนท่ีมีรายได้นอ้ ย กว่า 3000 บาทตอ่ คนตอ่ เดือนจะพบว่าร้อยละ 40 จะมีความขาดแคลนมากกว่า 3 ดา้ น เม่ือเปรียบเทียบเคร่ืองมือความขาดแคลนแบบพหุปัจจัย กับการใช้เครื่องมือช้ีวัดความยากจนขาด แคลนโดยใช้รายได้อย่างเดียวพบว่า ความไวในการค้นพบกลุ่มเลี้ยงดูไม่เหมาะสมของเครื่องมือความขาดแคลน แบบพหปุ ัจจยั เท่ากบั ร้อยละ 86 ในขณะที่ความไวของเคร่ืองมือรายได้อยทู่ ่รี ้อยละ 100 แต่ความเฉพาะเจาะจง ของเครื่องมือความขาดแคลนแบบพหุปัจจัย ดีกว่าท่ี ร้อยละ77.2 เปรียบเทียบกับร้อยละ 30.4 ของเครื่องมือ รายได้ การสง่ เสริมสุขภาพ การเรียนรู้ และการค้มุ ครองเด็กปฐมวัย เด็กปฐมวัยอายุระหว่าง แรกเกิด - 6 ปี เป็นวัยที่มีความสาคัญที่สุดของการสร้างรากฐานชีวิต เพราะ เด็กในวัยน้ีร่างกายจะมีการเจรญิ เติบโตอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะส่วนของสมอง ซ่ึงหากเด็กกลุ่มนี้ได้รบั การดแู ล สุขภาวะอย่างดีทุกด้าน ได้รับความเอาใจใส่/ความรัก/ความอบอุ่น ทาให้เด็กมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ดูแล ได้รับ การกระตนุ้ การเรยี นรู้ ฝึกความจา ความคดิ และการควบคุมตนเอง จะทาให้เด็กมกี ารเจรญิ เติบโตทด่ี ี มสี ุขภาพ สมบรู ณ์แข็งแรง มีพัฒนาการทส่ี มวัย มีความรู้คดิ (cognitive function) เรยี นรูแ้ ละมีทักษะการควบคุมตนเอง (self control) อย่างเหมาะสมตามวัย จะเป็นพื้นฐานท่ีดีในการพัฒนาไปสู่เด็กวัยเรียนและวัยรุ่นต่อไป ดังน้ัน การพัฒนาเด็กปฐมวัยต้องประกอบด้วยการพัฒนา 4 ด้านได้แก่ การดูแลการเจริญเติบโตและสุขภาพ รวมท้ัง การดูแลสุขอนามัยท่ีดีเช่น การบริโภคอาหาร เสื้อผ้า ที่อยู่อาศัย ความสะอาด การรักษาโรค (physical well being) การดูแลสุขภาพจิต ความรัก ความอบอุ่น การตอบสนองตามวัย (mental well being) การส่งเสริม พัฒนาการ การเรียนรู้ทักษะมนุษย์ ทักษะวิชาชีพ ได้แก่ ความจา การรู้คิด ภาษา คณิตศาสตร์ การอ่าน (development and learning skill) การส่งเสริมทักษะมนุษย์ เช่น การควบคุมตนเอง (self control) สมาธิ คุณธรรม จริยธรรม ความคิดสร้างสรรค์ (creativity) การตัดสินใจ (critical thinking) ความร่วมมือกับผู้อื่น (collaboration)

7 ในการดูแลเด็กปฐมวัยใน 6 ปีแรกมีผู้ดูแลหลายประเภท และการพัฒนาเด็กให้ได้ท้ัง 4 ด้านน้ันมี ความสัมพันธ์กับ ลักษณะเด็กและลักษณะผู้ดูแล ผู้ดูแลที่ดีมีคุณภาพจะส่งเสริมการพัฒนาของเด็กท้ัง 4 มิติ ครอบครัวท่ีอยู่ในภาวะวิกฤตจะส่งผลให้เด็กตกอยู่ในภาวะยากลาบาก ขาดผู้ดูแลที่ดี การศึกษาในต่างประเทศ ท่ีช้ีบ่งว่าระบบศูนย์พัฒนาการเรียนรู้และดูแลเด็กปฐมวัยมีผลดีต่อสุขภาวะ ความปลอดภัย และการดูแลที่ ม่ันคงของเด็กปฐมวัย เด็กกลุ่มเส่ียง กลุ่มเปราะบางจะได้ประโยชน์ในการพัฒนาการรู้คิ ด (cognitive function) ในระยะยาวมากกว่ากลุ่มเด็กปกติท่ัวไป23 การจัดการให้เกิดระบบการเรียนรู้และการดูแลเด็ก ปฐมวัยที่มีคุณภาพ การเข้าถึงระบบได้ของกลุ่มเด็กยากจนขาดแคลน เด็กเปราะบาง และเด็กกลุ่มเสี่ยง จะ นาไปส่กู ารพฒั นาเด็กทัง้ 4 มติ ิ การดาเนนิ การดงั กลา่ วไดต้ ้องประกอบด้วย • ระบบข้อมูลที่ดีที่จะเข้าถึงกลุ่มเด็กปฐมวัยในกลุ่มเด็กยากจนขาดแคลน เด็กเปราะบาง และเด็กกลุ่ม เส่ียง ไดท้ ้ังหมด • ระบบขอ้ มลู ท่ีดีท่ีจะเข้าถึงผู้ให้บริการระบบบริการการเรียนรู้และดูแลเดก็ ปฐมวัย ทกุ รูปแบบท่ปี รากฎ อยู่ในชุมชน ทั้งระบบครัวเรือน ผู้ปกครองทดแทน พี่เลี้ยงบริบาลทารกและเด็กในครัวเรือน บ้านรับ เลีย้ งเด็ก เนอสเซอรี่ สถานพฒั นาเดก็ ปฐมวยั อนุบาล เตรียมอนุบาล เตรยี มประถม และอน่ื ๆ • เคร่ืองมือท่ีดี ท่ีมีหลักฐานเชิงประจักษ์ในการส่งเสริมการพัฒนา ทั้ง 4 มิติของเด็กปฐมวัยได้แก่ การ พัฒนา 4 ดา้ นไดแ้ ก่ การเจรญิ เติบโตและสุขภาพกาย สุขภาพจิตและอารมณ์ พัฒนาการและการรู้คิด และทักษะมนษุ ย์ • ระบบการจัดการท่ีดี ในการพัฒนาผู้บริหาร ผู้จัดการ ผู้ดูแลเด็ก และ ระบบการบริหารจัดการของ สถานพัฒนาเด็กปฐมวัยระดับท้องถิ่นเพ่ือรองรับการพัฒนาคุณภาพระบบการเรียนรู้และดูแลเด็ก ปฐมวัย สาหรบั เด็กปฐมวยั ทัว่ ไปและและกลุ่มเดก็ ยากจนขาดแคลน เด็กเปราะบาง และเดก็ กลุ่มเสี่ยง • การขบั เคล่ือนนโยบาย ในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้มีการจัดต้ังโปรแกรม Healthy Families America (HFA) ซึ่งเป็น โครงการของการป้องกันการทารุณกรรมเด็กอเมริการะดับชาติ วิธีการปฏิบัติเป็นโครงการท่ีใช้กลไกการเยี่ยม บ้านกลุ่มเสี่ยงโดยกลุ่มงานท่ีต้องให้บริการพ้ืนฐานด้านการดูแลสุขภาพและการคุ้มครองเด็ก เพ่ือสร้าง ปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับครอบครัว และเน้นการให้ความรู้แก่ครอบครัวเพ่ือสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อ กันระหว่างผู้ดูแลเด็กกับเด็ก ในทางปฏิบัติ HFA มีการเย่ียมบ้านอย่างน้อยหน่ึงครั้งต่อสัปดาห์ในช่วง 6 เดือน แรกหลังคลอด หลังจากเดือนแรก ๆ ความถ่ีในการเข้าชมจะขึ้นอยู่กับความต้องการและความคืบหน้าของ ครอบครัว โดยใช้เวลาในการเยี่ยมและให้ความรู้ ประมาณหนึ่งช่ัวโมง โดยมีสานักงานแห่งชาติต้ังอยู่ในเมืองชิ คาโกรัฐอิลลินอยส์ให้การสนับสนุนการให้ความช่วยเหลือด้านเทคนิค การฝึกอบรมและการตรวจรับรอง คุณภาพการให้บริการของเครือข่ายต่างๆ กรอบแนวคิดการดาเนินการ HFA ได้แก่ ความสัมพันธ์ท่ีดีของเด็ก และผู้เลย้ี งดเู ป็นรากฐานสาหรับการพฒั นาสุขภาพและคุณภาพมนุษยต์ ลอดชีวิต และการออกแบบโปรแกรมให้ ผู้ให้บริการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ให้บริการโดยตรงกับครอบครัว และผู้ให้บริการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดี ระหว่างผดู้ แู ลกบั เดก็ จะนาไปสคู่ วามเขม้ แข็งครอบครัว

8 ภาระกิจ HFA ประกอบด้วยการตรวจคัดกรองและการประเมินเพื่อกาหนดครอบครัวท่ีมีความเสีย่ ง ต่อการถูกทารุณกรรมเด็กหรือประสบการณ์ในวัยเด็กที่ไม่พึงปรารถนาอื่นๆบริการเย่ียมบ้านและการตรวจคัด กรองเปน็ ประจาเพื่อพฒั นาการเด็กและภาวะซึมเศร้าของมารดา มกี ารฝึกอบรม HFA ทมี สมาเสมอเพ่ือเพิ่มชีด ความสามารถ และมีการฝกึ อบรมการเรยี นรทู้ างไกลท่ลี ะเอียดรอบคอบซง่ึ รวมถึงการเข้าถึงโมดูล 14 โมดูล HFA ถกู ออกแบบมาสาหรบั ผปู้ กครองทตี่ ้องเผชิญกับปัญหามีความเสี่ยงตอ่ การเกิดความยากลาบาก ในการเลี้ยงดูเด็ก เช่น พ่อแม่เลี้ยงเด่ียว ยากจนขาดแคลนรายได้ต่า พ่อแม่ที่มีประสบการณ์เดิมท่ีเลวร้ายจาก การถูกเล้ียงดูมาไม่เหมาะสม มีประเด็นปัญหาสุขภาพจิตและ / หรือความรุนแรงในครอบครัว การประเมิน ของโครงการนมี้ ที ั้งการประเมนิ เชงิ ปริมาณ และเชงิ คุณภาพ โดยเฉพาะการใชก้ รณตี วั อย่างเปน็ เครื่องมือในการ ผลกั ดนั ใหม้ กี ารดาเนนิ โครงการต่อเนอื่ ง การประเมินทางการลงทนุ พบว่า HFA ค่าใช้จา่ ยโดยเฉลี่ยตอ่ ครอบครัว ตอ่ ปคี อื 3,674 เหรยี ญถึง 4,649 เหรียญสหรัฐข้ึนอยูก่ บั จานวนครอบครวั ท่ีให้บริการ24

9 บทที่ 3 วัตถุประสงค์ กรอบแนวคิด สมมติฐานวิจยั วตั ถุประสงค์ วตั ถุประสงคห์ ลกั ศกึ ษาผลของโครงการส่งเสริมสขุ ภาวะรายบคุ คลโดยทีมบรู ณาการสุขภาพ-พฒั นาการ-การ คมุ้ ครอง ต่อภาวะสุขภาพ พฒั นาการ และความปลอดภัย ในกล่มุ เดก็ ยากจนขาดแคลนขาดแคลนแบบพหุปัจจยั หรือมีภาวะวกิ ฤตครอบครัว วตั ถปุ ระสงค์ เฉพาะ 1. ศึกษาภาวะสุขภาพ พัฒนาการ และความปลอดภัย การเข้าถึงระบบบริการสุขภาพ ระบบ ส่งเสริมพัฒนาการและการเรียนรู้ และระบบคุ้มครองเด็กในกลุ่มเด็กยากจนขาดแคลนขาด แคลนแบบพหปุ จั จัย และหรอื มีภาวะวิกฤตครอบครัว 2. ศึกษาผลของการส่งเสริมสุขภาวะรายบุคคลโดยทีมบูรณาการสุขภาพ-พัฒนาการ-การ คุ้มครอง ต่อภาวะสุขภาพ พัฒนาการ การแก้ไขปัญหาการได้รับประสบการณ์เลวร้ายในวัย เด็ก (adverse childhood experiences: ACE) การเล้ียงดูเด็กแบบละเลย (neglect) หรือ กระทารุนแรง (abuse) ต่อร่างกายและอารมณ์ (physical and emotional) การเข้าถึง ระบบบริการสุขภาพ ในกลุ่มเด็กยากจนขาดแคลนขาดแคลนแบบพหุปัจจัย และหรือมีภาวะ วกิ ฤตครอบครวั กรอบแนวคดิ การวจิ ัย* (Conceptual framework) ความยากจนขาดแคลนหมายถึงความขาดแคลนสง่ิ จาเป็นพืน้ ฐานในการดารงคช์ วี ิตหรือคุณค่าของ ชีวิตในขั้นรุนแรง แม้ว่าความยากจนขาดแคลนจะมีนัยยะทางเศรษฐกิจ แต่รายได้ไม่เพียงพอ ไม่ใช่แนวคิดท่ี เก่ียวข้องโดยตรงกับความยากจนขาดแคลนเพียงอย่างเดียว แนวคิดท่ีกว้างขึ้นคือการขาดความสามารถหรือ ขาดอ่านาจในการเข้าถึงการใช้ประโยชน์ทรัพยากรทางเศรษฐกิจ สินค้าบริโภคอุปโภค หรือบริการ สาธารณะอนั สง่ ผลใหเ้ กดิ การเส่อื มสภาพหรือขาดขีดความสามารถข้ันพ้ืนฐาน25 สมมตุ ิฐานงานวจิ ัย (hypothesis) ได้แก่ เดก็ ท่ีอยใู่ นครวั เรือนท่ียากจนขาดแคลนที่มคี วามขาดแคลนหลายดา้ น เช่น ท่อี ยู่อาศยั นา้ ดื่ม สะอาด การใช้พลังงาน การสขุ าภิบาล การมีขา้ วของเคร่ืองใช้ ยาและการรักษาพยาบาลเม่ือเจบ็ ปว่ ย ความ มั่นคงทางอาหาร และการศึกษา จะมีความเสยี่ งตอ่ การไดร้ ับการดแู ลสขุ ภาวะท่ีไม่ดี เชน่ ไม่ได้รบั การดูแลด้าน สุขอนามัยและโภชนาการที่ดี ไมไ่ ด้รับการสง่ เสรมิ การการเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการ ไม่ไดร้ บั การดแู ลเมื่อ เจบ็ ปว่ ย ไมไ่ ด้รบั วัคซีนป้องกันโรค และความเส่ียงต่อการได้รับประสบการณเ์ ลวรา้ ยในวยั เดก็ (adverse childhood experiences: ACE) ซึ่งหมายถึง ถูกทอดทง้ิ การถกู ทารุณกรรม และการเลีย้ งดโู ดยครอบครวั ท่ีมี กลไกครอบครัวผดิ ปกติ ความเสย่ี งน้จี ะนาไปสโู่ อกาสท่สี งู กวา่ ทีจ่ ะมีอาการเจบ็ ปว่ ยและบาดเจบ็ รุนแรงในวยั เด็ก โอกาสทส่ี ูงกวา่ ในการเกิดความลา่ ช้าของพฒั นาการทุกด้าน และเกดิ พฤติกรรมเสีย่ งดา้ นสขุ ภาพ ซงึ่ จะสง่ ผล

10 ระยะยาวทาให้เกดิ โรคท่ีสมั พันธก์ ับพฤติกรรมสขุ ภาพ เดก็ ยากจนขาดแคลนทมี่ ภี าวะความขาดแคลนหลายด้าน นตี้ อ้ งการการดูแลสขุ ภาพ ส่งเสรมิ พฒั นาการ และการคุ้มครองเปน็ พเิ ศษในวยั ปฐมวยั ซงึ่ เปน็ วยั ท่สี าคญั ที่สดุ การดแู ลดงั กล่าวเป็นสิทธขิ ั้นพืน้ ฐานท่ีผ้มู สี ทิ ธเิ ข้าไม่ถงึ หรือ ผู้ให้บรกิ ารเข้าไม่ไดใ้ ห้ความสาคญั เปน็ พเิ ศษแก่ผู้มี สทิ ธิทเี่ ป็นกลมุ่ เส่ียงสูง การปรบั กระบวนการทางานแบบบูรณาการ ระบบข้อมูลที่ดี จะนาไปสกู่ ารเขา้ ถึงของผ้มู ี สิทธิทเี่ ป็นกล่มุ เสยี่ งสงู และนาไปสู่ผลลพั ธ์ทางสขุ ภาพ การเรียนรู้พฒั นา และ ความปลอดภัยทดี่ ขี ้นึ /

11 บทท่ี 4 ระเบียบวิธกี ารวจิ ัย (Study Design) วิธีการประมวลผล และวิเคราะห์ข้อมูล ระเบียบวธิ กี ารวิจัย (Study Design) งานวจิ ัยนเี้ ปน็ งานวจิ ัยเชิงสิทธมิ นุษยชน (human right based approach) ในดา้ น การเพ่มิ ขีด ความสามารถและการพฒั นาศกั ยภาพ (Empowerment and capacity development) ของผถู้ ือสทิ ธแิ ละผู้ ปฏิบตั หิ นา้ ที่ โดยใหไ้ ดเ้ ครื่องมือ กระบวนการทีส่ ามารถนาไปใช้ในระยะยาวได้ รวมทั้งมีการใชว้ ิธีการท่จี งใจใน การส่ือสารใหข้ ้อมลู แก่ผู้มีอานาจตดั สินใจท่ีจะชว่ ยให้ผ้ถู ือสทิ ธแิ ละผู้ปฏิบัติหนา้ ท่สี ามารถบรรลหุ น้าท่ีของตน ให้สอดคล้องกบั พนั ธกรณีระหวา่ งประเทศและหลกั สิทธเิ ด็กท่ีดีขน้ึ รปู แบบทางระบาดวิทยา: mixed approach, ประกอบดว้ ย Quantitative research: Quasi experimental study, prevalence survey และ Qualitative research: program evaluation research, Cost benefit analysis กลุ่มประชากรศึกษา (Study population): เด็กในครอบครัวที่มีความยากจนขาดแคลนแบบพหุปัจจัย (children in multi-dimension Deprivation) ทเ่ี กิดตั้งแต่ 1 ตลุ าคม 2558 จนถึง 31 ธันวาคม 2561 (อายุ แรกเกดิ ถึง 3 ปี 6 เดอื น) ใน 4 จังหวัด ไดแ้ ก่ กรงุ เทพมหานคร สมทุ รสาคร สมทุ รปราการและนครปฐม จานวน 458 คน วธิ ีการดาเนนิ งานวิจัย ข้ันตอนท่ี 1 ชุมชนช้ีเป้าเดก็ ในครอบครัวยากจนขาดแคลนในพ้ืนท่ีจากความรับรู้ของชุมชนและการสังเกตุ พนิ ิจ เร่ิมต้นโดยการจัดต้ังทีมวิจัยพ้ืนท่ีประกอบด้วย เจ้าหน้าท่ีสุขภาพ อสม ผู้นาชุมชน หรือครูพ่ีเล้ียงศูนย์ เด็กเล็ก คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างเป้าหมาย โดยทาการสารวจค้นหาครัวเรือนยากจนขาดแคลนในพื้นท่ีอย่าง ชัดเจนและได้ข้อมูลสนับสนุนจากผู้นาอ่ืนๆในชุมชน และเป็นครอบครัวที่มีเด็กทีเกิดต้ังแต่ 1 ตุลาคม 2558 จนถงึ 31 ธันวาคม 2561 โดยมหี ลกั เกณฑท์ ่ีสาคัญในการช่วยคดิ สงั เกตพุ นิ ิจ 10 ข้อ ดงั น้ี 1.ครอบครัวนี้ พ่อแม่ดูไม่มีความสามารถในการดูแลลูก เช่น พ่อแม่อายุน้อย เป็นวัยรุ่นหรือ พ่อแม่แยกทางกัน ตา่ งคนตา่ งอยู่ 2. ครอบครัวนพ้ี อ่ แม่ไมม่ กี ารศึกษา เรยี นไม่จบม.3 พอ่ เดก็ ก็ไมม่ งี านทา 3. ครอบครวั นีอ้ ยูไ่ มเ่ ปน็ หลกั แหลง่ เชน่ บกุ รุกท่ดี ินผอู้ ่ืน ตัง้ บ้านบนที่ดนิ ว่างเปล่า เช่าคนอื่นที่บุกรุกที่ดนิ อยู่ 4. ครอบครวั น้ีไม่เห็นมที รัพยส์ มบตั อิ ะไร ไม่มีของใชอ้ กี ไมม่ ีรถ ไม่มีของใช้ในบา้ น 5. ครอบครัวนี้หน้ีสิน ไม่มีปัญญาจ่าย ท้ังบ้านทางานไม่กี่คนแต่ภาระมากเช่นมี ลูกมาก หรือมีคนแก่ คนพิการ คนที่ตอ้ งดแู ล หาเงินไมไ่ ดห้ ลายคน

12 6. บ้านโทรมเลย หรือ ไม่มีน้า ไมม่ ไี ฟ ไมม่ สี ้วม หรอื มีแต่ไม่มาตรฐานเลย มี 7. คนในบ้านอดมอื้ กนิ ม้อื ขอเขากิน ยมื เงนิ เขาบอกไมม่ ีจะกิน 8. คนในบา้ นเจบ็ ป่วยไมม่ ีเงนิ ไปหาหมอ ไปรพ. 9. ครอบครัวน้ีไม่รว่ มกิจกรรมชมุ ชนเลย แยกตัว แปลกแยก ไมย่ ่งุ กับใคร ไม่มีใครอยากไปยุ่งดว้ ย 10. ครอบครัวน้ีมีเรื่องแย่ๆอยู่มาก พ่อแม่เมา ตีกัน ติดคุก ติดยา ถูกไล่ท่ี กูกไล่ออกจากงาน ตกงาน เภทภัย มคี นตาย ขนั้ ตอนที่ 2 สารวจรอบท่ี 1 โดย แบบสอบถาม “ความขาดแคลนแบบพหุปัจจัย และระดบั การดูแลเด็กใน ครัวเรือน” หลังจากนั้น นักวิจัยพ้ืนที่ซ่ึงประกอบด้วย เจ้าหน้าท่ีสุขภาพ อสม ผู้นาชุมชน หรือครูพ่ีเล้ียงศูนย์เด็ก เล็ก ได้รับการฝึกอบรมการใชเ้ ครื่องมือ แบบสอบถาม “ความขาดแคลนแบบพหปุ ัจจยั และระดับการดูแลเด็ก ในครัวเรือน” ซ่ึงใช้โดยการสัมภาษณ์โดยตรง เครื่องมือประกอบด้วย สามส่วนได้แก่ ส่วนข้อมูลทั่วไป สว่ นข้อมลู ความยากจนขาดแคลนหลายมติ ิ ส่วนท่ีสามไดแ้ ก่การวดั ระดับการดแู ล แบบสอบถามทีใ่ ช้ ดงั น้ี o แบบสอบถามชุดท่ี 1 ขอ้ มูลเด็ก บดิ า มารดา ผู้เล้ียงดหู ลัก (เอกสารแนบ1) o แบบสอบถามชดุ ท่ี 2 การประเมินความยากจนขาดแคลนของครอบครัว/ครวั เรือน ของเด็ก (เอกสารแนบ2) o แบบสอบถามชดุ ที่ 3 แบบประเมินระดบั การเล้ียงดเู ดก็ 6 เดอื น – 2 ปี 6 เดอื น (เอกสารแนบ3) วิคราะห์ผลการสารวจรอบที่ 1 และนามาสู่การคัดเลอื กกลมุ่ เสี่ยงสูง ข้ันตอนที่ 3 พัฒนากระบวนการและทีมบูรณาการการเรียนรู้พัฒนาการและการคุ้มครองเด็ก วางแผน จัดการกลุ่มเสย่ี งสงู ฝกึ อบรม และเย่ียมบา้ น จัดทีมบูรณาการชุมชน 3 ด้านประกอบด้วย บุคคลที่จะทาหน้าที่ดูแล สอน ให้คาแนะนาในเรื่อง สุขภาพ บุคคลทาหน้าท่ีด้านส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนาการ และบุคคลทาหน้าที่ด้านคุ้มครองเด็ก วางแผน เยี่ยมบ้านกลุ่มเสี่ยงสูงเพ่ือแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพ พัฒนาการ และความปลอดภัย โดยจัดให้มีการอบรมทีม บูรณาการ ขน้ั ตอนที่ 4 การประเมินผลทีมบูรณาการ วตั ถุประสงค์เพ่ือศึกษาการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาวะกลมุ่ เด็กยากจนและขาดแคลนแบบพหปุ ัจจยั ของทีม บูรณาการการเรยี นร้พู ัฒนาการและการคมุ้ ครองเด็กในกรงุ เทพมหานคร โดยทาการวิจยั เชิงคณุ ภาพ (qualitative research) กรณศี กึ ษาเพื่อการอภิปราย (Descriptive case study) กลมุ่ ตัวอย่าง คือ ทมี บรู ณาการการเรยี นรู้พฒั นาการและการค้มุ ครองเดก็ การเกบ็ รวบรวมข้อมลู

13 1. ทมี ผวู้ ิจัยพัฒนาโครงรา่ งคาถามการสมั ภาษณเ์ ชิงลึก (In-depth interviews) สาหรับสมั ภาษณท์ มี บรู ณาการการเรียนรู้พฒั นาการและการคุม้ ครองเด็กและผ้ดู ูแลเดก็ และแบบสังเกตพฤตกิ รรมทีมบูรณาการฯ เก่ียวกับวิธีการปฏิบตั งิ านในการสร้างเสริมสุขภาวะเดก็ ยากจนและขาดแคลนแบบพหุปจั จยั 2. ทาการลงพ้ืนท่ี เพื่อรวบรวมข้อมูลโดยบันทึกในพืน้ ที่ (field note) บันทกึ เสียง และบันทกึ ภาพ 3. สัมภาษณ์เชิงลึก ผู้ใหข้ ้อมูล คอื บคุ คลที่มาจากทีมบูรณาการฯเป็นรายบุคคล และสัมภาษณเ์ ชิงลกึ ผู้ให้ข้อมลู คือ ผ้ดู แู ลเด็กหรอื สมาชกิ ในครอบครัว โดยสมั ภาษณถ์ งึ วิธกี ารสร้างเสริมสุขภาวะเดก็ ยากจนและขาด แคลนแบบพหุปจั จยั และขออนญุ าตบิ ันทึกเสียงแลว้ นามาถอดเทปบนั ทึกเสยี งหลงั ส้ินสุดการปฏบิ ตั แิ ต่ละวัน 4. สังเกตการทางานของทีมบูรณาการฯ ขัน้ ตอนการปฏิบัติหนา้ ที่ บริบททีเ่ ผชญิ การแก้ปญั หาและการ ดาเนนิ การ แล้วนามาเขยี นบันทกึ วันต่อวัน 5. การสนทนากลุ่ม (focus group discussion) กบั ทีมบูรณาการฯ เกย่ี วกบั วธิ กี ารปฏิบตั ิการในการ สรา้ งเสรมิ สขุ ภาวะทีด่ ีทั้งดา้ นร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการจัดการส่ิงแวดล้อมท่ีเอ้ือต่อภาวะสขุ ภาพทดี่ แี ละ ความปลอดภยั ของกลุม่ เด็กในครอบครัวยากจนและขาดแคลนแบบพหปุ จั จัยในชุมชนของตนเอง รวมถึง ความสาเร็จและขอ้ จากัด อปุ สรรคในการทางาน การแกไ้ ขปญั หา และผลลัพธ์ตามการรับรูข้ องกลมุ่ ขัน้ ตอนท่ี 5 การวเิ คราะหข์ ้อมูล 1. วิเคราะหข์ ้อมลู เชิงปรมิ าณ โดยคานวณจานวนและร้อยละของข้อมูลทีมบรู ณาการการเรียนรู้ พัฒนาการและการคมุ้ ครองเด็กในกรุงเทพมหานครและข้อมลู ของผดู้ ูแลเดก็ เกย่ี วกับการดูแลสุขภาวะเดก็ 2. วิเคราะห์ข้อมูลดว้ ยวธิ ีวเิ คราะห์เน้ือหาเชิงคุณภาพ (Content Analysis) จากการถอดเทป บนั ทกึ เสยี งสัมภาษณ์เชงิ ลกึ แบบคาตอ่ คาของทมี บรู ณาการฯ การสนทนากลุ่มของทมี บูรณาการสุขภาพ และ ผดู้ ูแลเด็ก วเิ คราะห์แกน่ ความคดิ ถอดรหัสคาและจดั กลมุ่ ความหมาย ผูว้ ิจัยดาเนนิ การตรวจสอบความ สอดคล้องของผลการวเิ คราะห์เปรียบเทียบเน้ือหาในกลมุ่ ผู้วจิ ัยโดยใช้หลกั การตรวจสอบความน่าเชือ่ ถือของลิ นคอรน์ และ กบู า8 มีการตรวจสอบสามเสา้ (triangulation) 3. สรุปผลการวิจัยโดยการพรรณารายละเอยี ดวธิ กี ารสร้างเสริมสขุ ภาวะเด็กยากจนและขาดแคลนของ ทีมบรู ณาการฯ ขั้นตอนท่ี 6 ขบั เคล่ือนนโยบาย ขยายผลรปู แบบดาเนินงาน

14 บทท่ี 5 ผลการศกึ ษา 5.1 ผลการศกึ ษา ส่วนที่ 1: การวิเคราะหค์ วามสัมพันธร์ ะหว่างความยากจนรายได้ ความขาดแคลนพหุปจั จัย ภาวะวิกฤตครอบครัว กับผลลัพธร์ ะดับการดแู ลเด็กทไ่ี ม่บบรลุผลสุขภาวะ ในเดก็ ปฐมวัย 458 รายจากการช้ีเปา้ ความยากจน โดยชมุ ชน กลุ่มตัวอย่างเป้าหมายท่ีไดร้ ับการช้ีเปา้ โดยชุมชนเองตามความรบั รสู้ ภาพความยากจนขาดแคลนของ ชุมชน และแบบสังเกตุพินิจ 10 ข้อ จากพ้ืนที่ 4 จงั หวดั ได้แก่ กรุงเทพมหานคร สมทุ รสาคร สมุทรปราการและ นครปฐม มจี านวน 458 คน ทยี่ ินยอมเขา้ สูง่ านวิจัย โดยรอบแรกเร่ิมจากการสัมภาษณ์ตามแบบสอบถาม “ความขาดแคลนแบบพหปุ จั จัย และระดบั การดแู ลเด็กในครวั เรือน” แบบ 1-3 (การยนิ ยอมขัน้ ตอนแรกน้ีใหใ้ ช้ จรยิ ธรรมการวจิ ัย หมายเลข COA.NO.MURA2018/523) ตารางที่ 1 แสดง กลุ่มตัวอย่างเป้าหมาย จานวน 458 คน จงั หวัด จานวนคน กรงุ เทพมหานคร 244 สมทุ รสาคร 55 สมทุ รปราการ 70 นครปฐม 89 1.1) รายได้ครวั เรอื นน้อยกว่า 3000 บาทต่อคนต่อเดือน และโครงการเงินอดุ หนนุ แรกเกิดของรัฐบาล ในกลมุ่ ตัวอย่างเปา้ หมาย 458 ราย ทไ่ี ด้รบั การชี้เปา้ จากความรับรู้ชุมชน ซ่งึ เป็นวิธีการช้ีเปา้ คล้ายกันกับ วิธกี ารในโครงการเงนิ อุดหนุนแรกเกดิ ของรฐั บาล พบวา่ ครอบครัวของเดก็ ที่มรี ายได้ครัวเรือนเฉลี่ยน้อยกว่า หรอื เทา่ กับ 3000 บาทต่อคนต่อเดือน จานวน 323 คน มเี พยี งรอ้ ยละ 37.2 ทีไ่ ดร้ บั การลงทะเบยี นในโครงการ เงนิ อดุ หนุนแรกเกดิ ของรัฐบาล และในกลุ่มทีร่ ายไดค้ รัวเรือนมากว่า 3000 บาทต่อคนต่อเดือน รอ้ ยละ 38.5 ได้รับการลงทะเบียนในโครงการเงินอุดหนนุ แรกเกดิ ของรัฐบาลเชน่ เดียวกัน ซ่ึงไม่แตกต่างกนั (p =0.786)

15 1.2) ความยากจนขาดแคลนขาดแคลนขาดแคลนแบบพหปุ ัจจัย (MDI) ในการศึกษาน้ีได้กาหนดตวั ชว้ี ัดความยากจนขาดแคลนของเด็กแบบพหุปจั จัย ไว้ 9 ข้อโดยเปน็ ความ ยากจนขาดแคลนทางกายภาพ 6 ข้อ ได้แก่ ความเปน็ เจ้าของบ้าน ทด่ี ิน สง่ิ ปลกู สร้าง เครือ่ งใชส้ ิง่ ของ ภาวะ หนส้ี ิน ลักษณะบา้ นท่ีอยอู่ าศัย ความมัน่ คงทางอาหาร การรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บปว่ ย ความถกู แปลกแยกจาก สงั คม 1 ข้อ และความด้อยศักยภาพของมารดาซึ่งเป็นความยากจนของเด็ก 2 ข้อ ไดแ้ ก่ การศึกษามารดาต่า กวา่ การศึกษาภาคบงั คบั และอายมุ ารดาน้อยกว่า 18 ปี รอ้ ยละ 92.6 ของเด็กในกลมุ่ ตวั อย่างเป้าหมาย (458 ราย) อย่ใู นครอบครัวทม่ี ีความยากจนอย่างนอ้ ย 1ใน9 มิติของความยากจนขาดแคลน และร้อยละ 73.5 จะมคี ่า MDI อยู่ที่ 0-3 ตารางที่ 2 แสดงความชกุ ของความยากจนขาดแคลนในเด็กท้งั 9 ขอ้ มีดงั น้ี มิตคิ วามยากจนขาดแคลนขาดแคลน จานวน รอ้ ยละ 1.ความเปน็ เจา้ ของบ้าน ทีด่ ิน ส่งิ ปลกู สรา้ ง 202 44.1 2.เครื่องใชส้ ่งิ ของ 240 52.4 3.ภาวะหนส้ี ิน 91 19.9 4.ลักษณะบ้าน ที่อยูอ่ าศยั 141 30.8 5.ความมนั่ คงทางอาหารอาหาร 166 36.2 6.การรักษาพยาบบาลเมอื่ เจ็บปว่ ย 71 15.5 7.การถูกแปลกแยกจากสังคม 83 18.1 8.การศกึ ษามารดาตา่ กวา่ การศึกษาภาคบงั คับขณะคลอด 164 35.8 9.อายุมารดาน้อยกว่า 18 ปขี ณะคลอด 65 14.2 หมายเหตุ เอกสารแนบ 1 -2

16 ตารางที่ 3 และ ภาพที่ 3 แสดงจานวนมติ คิ วามยากจนขาดแคลนขาดแคลนสะสม จานวนมติ คิ วามยากจนขาด แคลนขาดแคลนสะสม ความถ่ี รอ้ ยละ .0 34 7.4 1 มติ ิ 84 18.3 2 มติ ิ 102 22.3 3 มิติ 117 25.5 4 มิติ 55 12.0 5 มติ ิ 41 9.0 6 มิติ 16 3.5 7 มิติ 9 2.0 รวม 458 100.0 1.3) ความสมั พันธ์ของ MDI กับรายได้ครัวเรอื นน้อยกว่า 3000 บาทต่อคนต่อเดือน MDI ตัง้ แต่ 3 ขนึ้ ไป มีความสัมพันธก์ บั รายได้ครัวเรอื นน้อยกว่า 3000 บาทตอ่ คนตอ่ เดือน โดย • MDI>=3 มคี วามเสย่ี งต่อการมีรายได้ต่ากว่า 3000 บาทต่อคนต่อเดือนเป็น 1.6 เท่าของ MDI<3 (OR 1.60: 1.07, 2.40) โดยในกลุ่ม MDI>= 3 รอ้ ยละ 55 มรี ายได้ครัวเรือนต่ากว่า 3000 บาทตอ่ คนตอ่ เดือน • MDI>=4 มคี วามเส่ยี งต่อการมรี ายได้ต่ากว่า 3000 บาทต่อคนต่อเดือนเป็น 1.75 เทา่ ของ MDI>4 (OR 1.75: 1.07, 2.85) โดยใน MDI>=4 ร้อยละ 78.5 มรี ายได้ครวั เรือนต่ากวา่ 3000 บาทตอ่ คนต่อเดอื น หากตงั้ ค่า cut off ของกลุ่มยากจนขาดแคลนมาก ที่ MDI>=4 ซง่ึ จะมี กลุ่มเสย่ี งสงู ท่ีต้องทางานด้วยรอ้ ยละ 26 ในการศึกษาน้ีจะใชค้ า่ “ความขาดแคลนพหุปจั จัย 4 มิติหรือมากกว่า (MDI >=4 เรยี กวา่ MDI4) เปน็ คา่ “ความยากจนขาดแคลนมาก”

17 1.4) ความสัมพนั ธข์ อง MDI และ รายได้ครวั เรือนนอ้ ยกวา่ 3000 บาทตอ่ คนต่อเดอื น กับการเขา้ สโู่ ครงการเงิน อดุ หนนุ ทารกแรกเกดิ ของรัฐบาล พบวา่ ผู้ยากจนขาดแคลนมาก (MDI4) ทั้งกลุ่มทีร่ ายได้นอ้ ยกว่าหรือมากกวา่ 3000 บาทต่อคนต่อเดือน เพียงรอ้ ยละ 34-39 ของแต่ละกลมุ่ เท่านั้นที่ไดร้ ับการลงทะเบียนเขา้ สโู่ ครงการเงินอดุ หนนุ ทารกแรกเกิดของ รฐั บาล และไม่แตกต่างจากกลุ่มท่ียากจนขาดแคลนขาดแคลนนอ้ ยกวา่ 4 มิติ (p value = 0.83) ตามตาราง แสดง ภาพที่ 4 แสดง สัดสว่ น การลงทะเบียนเข้าสโู่ ครงการเงนิ อดุ หนนุ ทารกแรกเกิดของรัฐบาลของ ระดบั ความ ยากจนขาดแคลนจาก 0-7 มิติ ตารางที 4 แสดงความสัมพนั ธ์ของความยากจนขาดแคลนมาก (MDI4) และ ความยากจนจากรายได้ ครวั เรอื นต่อคนนอ้ ยกว่าหรือเท่ากับ 3000 บาท กับการลงทะเบียนเข้าสูโ่ ครงการเงนิ อุดหนุนทารกแรกเกิด ของรัฐบาล หมายเหตุ Cochran-Mantel-Haenszel test p= 0.823

18 1.5)ภาวะวิกฤตครอบครวั (family dysfunction: FD) ในกลมุ่ เด็กยากจนขาดแคลนขาดแคลน ภาวะวกิ ฤตครอบครัวของเด็ก (family dysfunction: FD) ในการศึกษาน้เี ม่อื เร่ิมต้นได้ศึกษาปัจจัย FD ไว้ 7 ปจั จยั ไดแ้ ก่ ครอบครัวที่มกี ารอพยพเนื่องจากบ้านทอ่ี ยอู่ าศยั ประสพเหตุภยั พิบตั ิหรือถกู ขบั ไล่ ครอบครัวมี การเจบ็ ปว่ ยหนักหรือสูญเสยี ครอบครวั ของเด็กท่ีมีการหยา่ ร้างแยกทาง ครอบครัวท่ีมคี วามรนุ แรง ครอบครวั ที่ มกี ารเสพหรือขายยาเสพตดิ ครอบครวั ที่มีปญั หาทางคดีจนต้องถูกจาขัง และครอบครวั ท่ีพ่อ แม่ หรือผเู้ ล้ียงดู หลักเป็นโรคจิตหรือมีปัญหาสขุ ภาพจิต ตอ่ มาไดป้ รับภาวะวิกฤตครอบครวั ใหม้ ีความสอดคล้องกบั การรายงานประสบการณ์ลวร้ายในชีวติ เด็ก ของหลายๆประเทศจึงได้ปรับเหลือ 5 ปัจจัย โดยไดต้ ัดปัจจยั การอพยพถิ่นฐาน แลt ครอบครัวมกี ารเจบ็ ป่วย หนักออกไป และรวมการตายของพ่อแม่หรือผู้ดแู ลหลักและครอบครวั ของเดก็ ที่มีการหย่าร้างแยกทางเป็น ปจั จยั การสญู เสยี ผูด้ ูแลหลัก ตารางที 5 แสดงความชกุ ของภาวะวกิ ฤตครอบครัวของเด็ก ภาวะวกิ ฤตครอบครัวของเด็ก จานวน รอ้ ยละ 1.ครอบครวั ของเด็กทีม่ ีการหยา่ ร้างแยกทาง หรอื การสูญเสีย 193 42.1 พอ่ แม่หรือผู้เลยี่ งดหู ลักไป 2.ครอบครัวท่ีมคี วามรุนแรง 116 25.3 3.ครอบครวั ทมี่ ีการเสพหรือขายยาเสพตดิ 65 14.2 4.ครอบครัวท่ีมปี ญั หาทางคดีจนต้องถูกจาขงั 76 16.6 5.ครอบครัวเป็นโรคจิตหรือมีปญั หาสุขภาพจติ 18 3.9 หมายเหตุ เอกสารแนบ 2 ข้อมูลเก่ียวกับ ภาวะวิกฤตภิ ายในครอบครวั / ครวั เรือน ท่ีไดเ้ กิดข้ึน ตง้ั แต่ เด็กแรกเกดิ จนถงึ ปัจจบุ ัน ภาพที่ 5 แสดงความชกุ ของจานวนภาวะวิกฤตครอบครัวสะสมจาก 0-5 ปัจจัย

19 1.6) ความสัมพนั ธข์ องภาวะวกิ ฤตครอบครัวและความยากจนขาดแคลนขาดแคลนแบบพหุปัจจัย เมื่อพจิ ารณาดว้ ย Chi Square of trends พบว่า ในกลุ่มทม่ี จี านวนปจั จยั ภาวะวกิ ฤตครอบครวั มากขน้ึ สัดสว่ นความยากจนขาดแคลนรนุ แรง(MDI4) จะสูงข้ึน ตามตารางแสดง OR ของ linear of trends ของ MDI4 พบว่าจานวนปจั จยั ภาวะวิกฤตครอบครัวเพ่ิมมากข้ึนตามลาดบั ข้นั จะมีสดั สว่ นผู้ยากจนขาดแคลนขาดแคลน รนุ แรงมากขน้ึ ตาม ความชุกของปัจจัยภาวะวิกฤตครอบครัวสะสมรอ้ ยละ 95 อยู่ท่ี 0-3ปัจจยั ภาวะวิกฤต ครอบครวั ทเ่ี พิ่มเพยี ง 1 ปัจจัยจาก 0=>1 เพมิ่ สัดสว่ นของความยากจนขาดแคลนขาดแคลนถึง 2.3 เทา่ ตัว ภาพที่ 6 เปรยี บเทียบ สัดส่วนความยากจนขาดแคลนรุนแรง(MDI4) ระหว่างจานวนปัจจัยภาวะวกิ ฤต ครอบครวั สะสม 0-5 ปจั จยั 1.7)ระดับการดูแลท่ไี ม่บรรลุผลสุขภาวะ(unmet health need) ไดจ้ ดั ทาแบบสารวจระดบั การดูแลเดก็ 6 ดา้ น ไดแ้ ก่ 1) อาหารโภชนาการ 2) การดูแลบ้าน ทีอ่ ยอู่ าศยั ขา้ งของเครื่ององใช้ เส้อื ผ้า เคร่ืองน่งุ ห่มใหเ้ หมาะสมสาหรับเดก็ 3) สุขอนามยั และความสะอาด 4) การดแู ล ด้านสขุ ภาพการเจ็บปว่ ย 5) การเฝา้ ระวังดูแล จัดส่งิ แวดล้อม 6) การรับร้แู ละตอบสนองทางอารมณ์ โดยให้ คะแนนลาดบั ข้นั แตล่ ะด้าน1-4 คะแนน โดยใหร้ ะดบั คะแนน 1-2 เปน็ ระดับท่รี บั ได้ และระดบั 3-4 เปน็ ระดบั ท่ี ไมบ่ รรลผุ ลสุขภาวะต้องไดร้ บั การแก้ไข ผลพบดังนี้ พบวา่ รอ้ ยละ 60.9 ของเดก็ กลุ่มตัวอยา่ งเป้าหมาย ได้รบั การดูแลผ่านในระดับทด่ี หี มดทกุ ดา้ นหรือไม่ ผา่ น เพยี งด้านใดด้านหน่งึ กลุ่มท่ไี ม่ผ่าน 2 ดา้ นหรือมากกวา่ คิดเปน็ ร้อยละ 39.1

20 ตารางที่ 6 แสดงความชุกของระดบั การดแู ลทไ่ี ม่บรรลผุ ลสุขภาวะ(unmet health need)สะสม จานวนระดับการดูแลท่ีไม่บรรลผุ ลสขุ ภาวะ ความถ่ี ร้อยละ .0 140 30.6 1 ด้าน 139 30.3 2 ดา้ น 81 17.7 3 ดา้ น 56 12 .2 4 ดา้ น 28 6.1 5 ดา้ น 10 2.2 6 ดา้ น 4 0.9 รวม 458 100.0 1.8 ) ความสมั พันธ์ของการดแู ลที่ไม่บรรลุผลทางสุขภาพและพฒั นาการและความยากจนขาดแคลนแบบพหุ ปจั จยั เมอ่ื พิจารณาดว้ ย Chi Square of trends พบว่า ในกลมุ่ ทม่ี จี านวนมติ ิความยากจนขาดแคลนรนุ แรง สะสมเพิ่มมากข้ึน สัดส่วนระดบั การเลย้ี งดไู มบ่ รรลุผล 2 ดา้ นหรอื มากกวา่ จะสูงขน้ึ ตาม โดยเฉพาะท่ีจานวนมติ ิ ความยากจนขาดแคลนรนุ แรง 4ด้าน หรอื มากกว่า (MDI4) จะมคี วามเสี่ยง (odd ratio, OR) ของการไดร้ ับการ ดูแลทไ่ี ม่พึงประสงคส์ งู ขนึ้ แบบกา้ วกระโดด ภาพท่ี 7 แสดงความสัมพันธข์ องระดับการเล้ียงดูไม่บรรลุผลทางสุขภาพและพัฒนาการ 2 ดา้ นหรอื มากกวา่ กบั จานวนมิตคิ วามยากจนขาดแคลนแบบพหุปัจจัยสะสม จาก 0-7 มติ ิ

21 1.9 ) ความสมั พันธข์ องการดูแลที่ไมบ่ รรลผุ ลสุขภาวะและภาวะวกิ ฤตครอบครวั เม่อื พิจารณาด้วย Chi Square of trends พบวา่ จานวนภาวะวกิ ฤตครอบครวั สะสมเพมิ่ ขึ้น สัดส่วน ระดบั การเล้ยี งดูไม่บรรลผุ ล 2 ด้านหรอื มากกว่า จะสูงขึ้น โดยเฉพาะในกล่มุ ที่มจี านวนภาวะวิกฤตครอบครวั มากกว่า 2 ใน 5 ข้อจะมคี วามเสย่ี ง (odd ratio, OR) ของการไดร้ ับการดูแลท่ีไม่พึงประสงคส์ ูงขึ้น แบบก้าว กระโดด ภาพที่ 8 แสดงความสัมพันธ์ของระดับการเลย้ี งดูไม่บรรลุผลทางสุขภาพและพัฒนาการ 2 ด้านหรือ มากกวา่ กับจานวนภาวะวกิ ฤตครอบครวั สะสม จาก 0-5 ปจั จยั 1.10) ความสัมพันธข์ อง ความยากจนรายได้ ความขาดแคลนพหุปัจจัย ภาวะวกิ ฤตครอบครวั และการเล้ียงดูท่ี ไม่บรรลุผลสขุ ภาวะ จากข้อ 1.1-1.8 สรปุ ไดว้ า่ ความยากจนรายได้ ความขาดแคลนพหุปัจจัย ภาวะวกิ ฤตครอบครัว มี ความสัมพนั ธ์ซ่งึ กนั และกนั และส่งผลตอ่ การเลีย้ งดทู ่ีไม่บรรลุผลสุขภาวะซงึ่ เปน็ intermediate pathway ท่ี ส่งผลตอ่ สขุ ภาพโดยรวม พฒั นาการทีล่ ่าช้า ความพร้อมในการเรียนรู้ต่อไป โดย ในการศึกษาน้ีได้กาหนดให้การ เลยี้ งดูทยี่ อมรบั ได้ ตอ้ งผ่านเกณฑ์อยา่ งน้อย 5 ใน 6 ดา้ น ตามขอ้ 1.7 ดงั นนั้ หากไม่ผ่านเกณฑ์ 2 ดา้ นหรือ มากกวา่ จดั ใหเ้ ปน็ การเล้ยี งดูทไ่ี มบ่ รรลุผลสุขภาวะ ซง่ึ จะมีเดก็ ในกลุ่มตวั อย่าง 179 ราย (รอ้ ยละ 39) ถูกจดั อยู่ ในกลุ่มนี้ เมื่อแบ่งประเภทเด็กท่ยี ากจนรายได้ ขาดแคลนพหปุ ัจจัย และมภี าวะวิกฤตครอบครัวเป็น 8 กลุ่ม ตาม ตารางท่ี 7 จะพบว่าปัจจัยความยากจนรายไดอ้ ย่างเดียว ปจั จัยภาวะวกิ ฤตครอบครัวอย่างเดยี ว และมีปัจจัย ใดๆ 2ใน3 ดา้ นหรือมากกวา่ จะมคี วามสัมพันธ์กับการไดร้ ับการเลีย้ งดูท่ีไมบ่ รรลผุ ลสุขภาวะ และปจั จยั ท้ังสามมี แรงเสริมซงึ่ กนั และกนั ใหม้ ีความรนุ แรงมากยง่ิ ขนึ้ (ตารางท่ี 7 ) โดยภาวะวกิ ฤตครอบครัวจะเปน็ ปัจจัยทสี่ าคัญ ท่เี พิ่มความเสย่ี งต่อการเส่ียงดูทไ่ี มบ่ บรลุผลสุขภาวะไดม้ ากกวา่ ปัจจัยอ่ืน

22 ตารางที่ 7 แสดงความสัมพันธ์กบั การไดร้ บั การเลี้ยงดูทีไ่ ม่บรรลผุ ลสุขภาวะ กบั ความยากจนรายได้ ความ ขาดแคลนพหปุ ัจจัย และภาวะวิกฤตครอบครวั 8 ประเภทของกลุ่มเด็ก แบง่ ตามความยากจนรายได้ ความยากจน ไดร้ บั การดูแลไมบ่ รรลุผลสุขภาวะ ขาดแคลน และภาวะวกิ ฤตครอบครัว >= 2 ใน 6 ดา้ น ร้อยละ ยากจนขาด จานว ของ ร้อยละ ยากจนจาก แคลน ภาวะวกิ ฤต นเดก็ เด็ก ของ ความเส่ียง รายได้ รุนแรง ครอบครัว ใน ทั้งหม จานว เดก็ ใน (OR:Odd Ratio, (<=3000) (MDI>=4) รนุ แรง >=2 กล่มุ ด นเด็ก กลุม่ 95%CI) 1- - - 86 18.8 14 16.3 1 2 1.47 - + - 18 3.9 4 22.2 [0.42;5.13] 3 4.71** - - + 23 5.0 11 47.8 [1.74;12.80] 4 5.14* - + + 8 1.7 4 50.0 [1.15;23.03] 5 2.78** +- - 171 37.3 60 35.1 [1.45;5.34] 6 5.50*** ++ - 60 13.1 31 51.7 [2.56;11.81] 7 6.13*** + - + 57 12.4 31 54.4 [2.83;13.30] 8 11.22***[4.50;2 + + + 35 7.6 24 68.6 8.01] หมายเหตุ * = แตกต่างอยา่ งมีนัยสาคญั p<.05, ** p<.01, ***p<.001 การวิเคราะหโ์ ดยใช้ logistic egression ผลความสมั พนั ธข์ องความยากจนรายไดท้ นี่ ้อยกว่า 3000 บาทต่อคนต่อเดือน ความขาดแคลนพหุปัจจัย ภาวะวิกฤตครอบครัว โดยใช้ logistic regression พบวา่ ความขาดแคลนพหปุ จั จัย 4 หรอื มากกว่าในทั้งหมด 9 ขอ้ ภาวะวิกฤตครอบครวั 2 หรือมากกวา่ ใน 5 ขอ้ และความยากจนรายได้ท่นี ้อยกว่า 3000 บาทต่อคนต่อ

23 เดือน มีความสมั พันธ์กับการเล้ยี งดทู ี่ไมบ่ รรลุผลสุขภาวะ2 ข้อหรอื มากกว่า โดยความยากจนรายไดท้ ี่น้อยกวา่ 3000 บาทเพิ่มความเสีย่ ง 2.4 เทา่ ความขาดแคลนพหปุ จั จยั 4 หรือมากกวา่ เพ่ิมความเสี่ยง 1.8 เท่า และ ภาวะ วิกฤตครอบครัว 2 หรอื มากกว่า เพิม่ ความเสี่ยง 2.6 เท่า หรือไดส้ มการ ความเสีย่ งของเด็กทีจ่ ะอยู่ภายใตก้ ารเลยี้ งดูท่ีไมบ่ รรลุผลสุขภาวะ= 0.412+ 2.4(ความยากจนรายได้) + 1.8 (ความยากจนขาดแคลนพหปุ จั จยั ) + 2.6 (ภาวะวกิ ฤตครอบครัว) OR (GC >=2/6) = 0.412+ 2.4(LC<3000) +1.8(MDI>=4/9) +2.6(FD>=2) ตารางท่ี 8 แสดงการวเิ คราะห์ logistic egression ความสัมพนั ธก์ บั การไดร้ บั การเลีย้ งดทู ี่ไม่บรรลุผลสุข ภาวะ กับความยากจนรายได้ ความขาดแคลนพหปุ ัจจัย และภาวะวกิ ฤตครอบครวั B Std. Error Wald df Sig. Exp(B) 95% Confidence 1 .000 2.398 Interval for Exp(B) 1 .000 Lower Upper 0 Bound Bound 1 การเลย้ี งดทู ไ่ี ม่บรรลผุ ลทางสขุ ภIาnพtแeลrcะeพpฒั t นาการ -.885 .246 12.905 0 [INCgr3000=0] 1 [INCgr3000=1] .875 .236 13.721 0 1.510 3.809 [MDI49=.0] 0b [MDI49=1.0] [AcFD2=.00] .576 .224 6.594 .010 1.779 1.146 2.763 [AcFD2=1.00] 0b .944 .223 17.964 .000 2.570 1.661 3.977 0b 5.2 ผลการศกึ ษา สว่ นที่ 2: กลุ่มเส่ียงสงู และการแก้ไขปญั หาโดยทีมบูรณาการสขุ ภาพ-พฒั นาการ-การคุม้ ครอง 2.1 กลุ่มเสี่ยงสูงทีไ่ ด้รับการตดิ ตามเพอื่ ทดลองสร้างทีมบรู ณาการในพนื้ ที่ในการแกไ้ ขซ่อมแซมปัญหาการ เลย้ี งดเู พ่ือใหบ้ รรลผุ ลสุขภาวะ จากผลวิจยั สว่ นที่ 1 กลุ่มทมื ีการเลีย้ งดทู ี่ไม่บรรลุผลสุขภาวะ มีจานวน 179 ราย (ร้อยละ 39) ถูกจดั แบ่ง ออกเป็น 8 กล่มุ ย่อยดงั ตารางท่ี 7 เมื่อเปรียบเทยี บปัจจัยความยากจนรายได้ ขาดแคลนพหปุ จั จัย และภาวะ วิกฤตครอบครวั จะพบว่ากลมุ่ ทเี่ ลยี้ งดทู ่ไี ม่บรรลผุ ลสุขภาวะจะมีค่าปัจจัยเส่ยี งทัง้ 3 ปจั จัยสูงกว่า ตามตารางท่ี 7 เม่ือจดั กลุ่มทีม่ ีความเสย่ี งสงู เข้าดว้ ยกัน ได้แก่ กลุ่มท่ีมปี จั จยั ภาวะวกิ ฤตครอบครัว หรือไม่ มีภาวะวิกฤตครอบครวั แตม่ ปี จั จยั ความยากจนสองดา้ นรว่ มกันไดแ้ ก่ยากจนรายไดแ้ ละขาดแคลนพหปุ จั จัย เปน็ กลมุ่ เส่ยี งสงู (กลุม่ ท่ี 3-4-6-7-8 ตามตารางท่ี 7) จะพบว่ากล่มุ น้มี ีจานวน 183 ราย ในจานวนนีจ้ ะมีการ เลย้ี งดูไมบ่ รรลุผลสขุ ภาวะจานวน 101 ราย (รอ้ ยละ 55.2) จะมคี วามเส่ียงสงู กวา่ กลุ่มท่มี ปี จั จัยความเส่ียงตา่ ถงึ สามเท่า ได้แกก่ ลมุ่ ท่ีไม่มภี าวะวกิ ฤตครอบครัว ไม่มที งั้ ความยากจนรายไดแ้ ละความขาดแคลนพหุปัจจยั หรือมีความยากจนรายไดห้ รอื ความขาดแคลนพหปุ จั จัยเพียงดา้ นใดด้านหนึ่ง ได้แก่กลมุ่ ท่ี 1-2-5 ตามตารางท่ี 7) (ตารางท่ี 9)

24 ตารางท่ี 9 เปรยี บเทียบจานวนเดก็ ท่ีไดร้ ับการเล้ียงดไู มบ่ รรลผุ ลทางสุขภาวะระหว่างกลมุ่ ทีม่ ีปจั จัยความ เสยี่ งตา่ (กลุ่มที่ 1-2-5 ตามตารางที่ 7) และกล่มุ ท่ีมีปัจจัยความเส่ียงสูง (กลุ่มที่ 3-4-6-7-8 ตามตารางที่ 7) 8 ประเภทของกลุ่มเด็ก แบ่งตามความยากจนรายได้ ความยากจนขาด ได้รับการดแู ลไมบ่ รรลุผลสุข แคลน และภาวะวกิ ฤตครอบครัว ภาวะ >= 2 ใน 6 ด้าน ร้อย ยากจน ภาวะ ละ จาก ยากจนขาด วิกฤต ของ รอ้ ยละ ความเส่ยี ง รายได้ แคลน ครอบครั จานว เด็ก ของ (OR:Odd (<=300 รุนแรง วรุนแรง นเด็ก ทง้ั หม จานว เดก็ ใน Ratio, 0) (MDI>=4) >=2 ในกล่มุ ด นเดก็ กลมุ่ 95%CI) กลุ่มที่มปัจจยั - - - ความเสย่ี งต่า - + - (กลุ่ม 1-2-5) + - - 275 60.0 78 29.1 1 กลุม่ ทมี่ ปี ัจจัย - - + ความเสี่ยงสงู - + + (กลุม่ 3-4-6-7- + + - 8) + - + 3.11*** ++ + [2.10;4.60 183 40 101 55.2 ] การเปรยี บเทียบลักษณะ รายได้ ความขาดแคลนพหปุ ัจจยั การลงทะเบียนโครงการเงินอุดหนนุ ระดบั ความใส่ใจในการดแู ลสุขภาพและการเลยี้ งดู ระหว่างกลุ่มเสย่ี งสูงและกลุ่มความเสี่ยงต่าจากวธิ กี ารแบ่งกลุ่ม ดงั กลา่ ว ไดแ้ สดงใน ตารางท่ี 10 ตารางที่ 10 เปรียบเทียบลักษณะกลุ่มที่มีปจั จัยความเส่ียงตา่ (กลุ่มท่ี 1-2-5 ตามตารางท่ี 7) และกลุ่มที่มี ปัจจัยความเส่ียงสูง (กลุ่มที่ 3-4-6-7-8 ตามตารางที่ 7) กลุ่มความ กล่มุ ความ เสยี่ งตา่ เสีย่ งสงู (n=275) (n=183) OR [95%CI] p อายุเฉลี่ย (เดือน) (อายุตา่ สุด-สงู สุด) ) 19.6(5- เมอื่ เริ่มเข้าส่โู ครงการ 18.7(1-46) 36) Ns เพศ ชาย:หญงิ 1.02 1.23 Ns

25 รายได้ครัวเรือนน้อยกวา่ 3000 บาท 171 (62.2) 152 2.9 [1.89 ;4.71] .000*** ต่อคน 18 (6.5) (83.1) ;32.18 .000*** 103 ขาดแคลนแบบพหปุ ัจจยั >= 4 มิติ (56.3) 18.38 [10.50 ] Ns ลงทะเบียนในโครงการเงนิ อุดหน นทารกแรกเกดิ 102(37.1) 70(38.3) ระดบั ความใสใ่ จของการดูสุขภาพ และการเล้ยี งดู 1.การดแู ลไมผ่ ่านเกณฑด์ า้ น 11 (4.0) 25 (13.7) 3.8 [1.82 ;7.93] .000*** โภชนาการ 2.การดูแลไม่ผ่านเกณฑ์ด้านกายภาพ 86 (31.3) 97 (53.0) 2.48 [1.68 ;3.65] .000*** 3.การดแู ลไม่ผ่านเกณฑ์ดา้ น 13 (4.7) 31 (16.9) 4.11 [2.01 ;8.06] .000*** สขุ อนามยั ความสะอาด 4.การดูแลไม่ผ่านเกณฑ์ด้านการ 4 (1.5) 15 (8.2) ;18.53 เจ็บป่วย 6.01 [1.97 ] .000*** 5.การดูแลไมผ่ า่ นเกณฑ์ดา้ นความ 62 (22.5) 78 (42.6) ปลอดภยั 123 2.55 [1.70 ;3.84] .000*** 6.การดูแลไม่ผา่ นเกณฑด์ า้ นอารมณ์ จติ ใจ การใหค้ วามรักความอบอุ่น 110 (40.0) (67.2) 3.08 [2.08 ;4.55] .000*** • การทาร้ายทางกาย 11 (4.8) 30 (16.4) 4.71 [2.29 ;9.66] .000*** (physical abuse) • การทารา้ ยทางอารมณ์ 125 2.55 [1.72 ;3.77] .000*** (emotional abuse) 126 (45.8) (68.3) • การละเลยทางกายภาพ 20 (7.3) 51 (27.9) 4.93 [2.82 ;8.61] .000*** (physical neglect) • การละเลยทางอารมณ์ 2 (0.7) 5 (2.7) Ns (emotional neglect) การดแู ลไม่ผา่ นเกณฑ์ 2ใน 6 ข้อ 101 3.11 [2.10 ;4.60] .000*** หรือมากกว่า 78 (28.4) (55.2) หมายเหตุ ปัญหาการเลี้ยงดแู บบละเลยหรอื ทารุณกรรม (child neglect or abuse: CM) มี 5 ชนิด ไดแ้ ก่ การ ละเลยทางอารมณ์ (emotional neglect) การคุกคามทางอารมณ์ (emotional abuse) การละเลยทางกาย (physical neglect) การทารณุ กรรมทางกาย (physical abuse) การทารุณกรรมทางเพศ (sexual abuse)

26 พบวา่ รอ้ ยละ 55 มีการคุกคามทางอารมณ์ รอ้ ยละ 15.5 ละเลยทางร่างกาย เมื่อพิจารณาปจั จยั เลีย้ งดไู ม่ เหมาะสมสะสม พบว่าร้อยละ14.6 มีปจั จัยการเลีย้ งดูไมเ่ หมาะสมเท่ากบั 2 หรือมากกว่า ไม่มีประวตั เิ ดก็ คนใด ทถี่ ูกกระทาทางเพศในการศึกษาน้ี 2.2 การจัดต้ังทมี บรู ณาการ จัดตั้งทมี บูรณาการสขุ ภาวะ-การเรยี นรู้-การคุ้มครองเด็กปฐมวัยชุมชน (ทมี สรค) ในแตล่ ะชุมชน ประกอบด้วย 1. ทีมสุขภาพ พยาบาล รพสต (หรือศูนย์บริการสาธารณสุขใน กทม) อสม (อสส ในกทม) 2. ทมี เรยี นรู้-พฒั นาการ (เพ่ิมเติมจากทีมสขุ ภาพซ่ึงทาการตรวจคัดกรองพฒั นาการตาม DSPM) ครูพี่ เลี้ยงศนู ย์เด็กเลก็ ครูอนบุ าล ผู้มบี ทบาทในการพฒั นาเด็กปฐมวัยรปู แบบอืน่ ๆในชุมชน 3. ทีมคมุ้ ครองเดก็ ได้แก่ นกั สังคมหรือพัฒนาสงั คมหรือพัฒนาชมุ ชนขององค์กรท้องถิ่นหรอื เขต อพม หรอื ผนู้ าชมุ ชนอน่ื โดยทมี สรค จะทาการเยย่ี มบ้านกลมุ่ เส่ียงสูงท้ังหมด 183 ราย ตามตารางที่ 7 โดยไดจ้ ดั เรียงลาดับตาม ความเสี่ยงใหมจ่ ากกล่มุ ที่ 3-4-6-7-8 เป็นกลุม่ 1-5 ตามลาดับความเสี่ยงดงั ตารางที่ 11 ตารางท่ี 11 การปรับเปล่ยี นช่ือกลุ่มเส่ยี งสงู เปน็ กลุ่ม 1-5 ตามความเสย่ี งทจ่ี ะพบการเลีย้ งดทู ไ่ี มบ่ รรลผุ ลสุข ภาวะตามตารางท่ี 7 ยากจน จานวนการดูแลไม่ จาก ขาดแคลน ภาวะวิกฤต บรรลผุ ลสขุ ภาวะ / ความเส่ียง รายได้ รุนแรง ครอบครัว จานวนเดก็ ในกลมุ่ (รอ้ ย (OR:Odd Ratio, (<=3000) (MDI>=4) รุนแรง >=2 ละ) 95%CI) กลุ่มท1่ี 4.71** - - + 11/23 (47.8) [1.74;12.80] กลมุ่ ท2่ี 5.14* -+ + 4/8 (50.0) [1.15;23.03] กลุ่มท3ี่ 5.50*** ++ - 31/60 (51.7) [2.56;11.81] กลมุ่ ท4่ี 6.13*** + - + 31/57 (54.4) [2.83;13.30] กลุ่มท5ี่ 11.22***[4.50;28.0 ++ + 24/35 (68.6) 1] หมายเหตุ * = แตกต่างอย่างมนี ยั สาคัญ p<.05, ** p<.01, ***p<.001

27 ผลการดาเนินงาน ไมส่ ามารถจดั ต้ังทีมบูรณาการไดท้ ุกพน้ื ท่ี จดั ตงั้ ได้จริง 39 ทีม ในพ้ืนท่ี 4 จงั หวัด ไดแ้ ก่ กรงุ เทพมหานคร สมุทรสาคร สมทุ รปราการและนครปฐม ดงั แสดงในตารางที่ 12 เยี่ยมบ้านกลุม่ เสย่ี งสูง ได้ 101/183 ราย บางทีมได้เย่ียมบ้านกลุ่มเสย่ี งต่าเพ่ิมเตมิ เนื่องจากจดั ต้ังทีมได้แต่ไม่มีกลมุ่ เส่ยี งสูงในพื้นท่ี จึง ดาเนนิ การเยีย่ มบ้านและฝึกปฏบิ ตั ิงานกับกล่มุ เส่ียงต่าท่ีมี โดยรวมไดท้ าการเย่ยี มบา้ น 124 ราย เปน็ กลุ่มเสย่ี ง สงู 101 ราย และกลุ่มเสี่ยงต่า 23 ราย ตารางที่ 12 แสดงจานวนทีมบรู ณาการในพนื้ ที่ 4 จังหวัด และจานวนรายการเยย่ี มบ้านรอบ 2 และรอบ 3 จงั หวดั สารวจ จานวนทีมสรค(ทีม) เย่ียมกลุ่มเสย่ี งสูงรอบ เยย่ี มกลุ่มเส่ยี งสูงรอบท่ี- รอบท1่ี ( ทีจ่ ัดต้ังข้นึ และ ท2ี่ (คน) โดยทมี 3 (คน)โดยทีมบูรณาการ คน) ปฏิบัตงิ านได้ บูรณาการ และทีมประเมนิ กรงุ เทพมหานคร 244 16 51 50 สมุทรสาคร 55 5 20 8 สมทุ รปราการ 70 15 48 29 นครปฐม 89 3 5 4 รวม 458 39 124 91 ทีมบูรณาการมีทั้งหมดจานวน 39 ทีม เป็นทีมจากชุมชนในจังหวัดกรุงเทพมหานคร จานวน 16ทีม (ร้อยละ 41.0) ในจานวนนี้มี 5 ทีมที่ต้องทางานข้ามพ้ืนที่เนื่องจากในพ้ืนที่ที่มีกลุ่มเส่ียงไม่สามารถจัดต้ังทีมได้ ทีมจากชุมชนในจังหวัดสมุทรสาคร มีจานวน 5 ชุมชน (ร้อยละ 12.8) ทีมจากชุมชนในจังหวัดสมุทรปราการ มี จานวน 15 ชุมชน (รอ้ ยละ 38.5) ทีมจากชุนชนในจงั หวัดนครปฐม มีจานวน 3 ชมุ ชน (ร้อยละ 7.7) ดงั แสดงใน ตารางท่ี 13 ตารางที่ 13 แสดงช่ือทีมบูรณาการ งานตน้ สงั กดั และชือ่ เด็กที่ทาการเย่ียมบา้ น จงั หวัดกรุงเทพมหานคร ทีมบรู ณาการ 1: เขตดสุ ิต หมายเลขรหัสแทนชอื่ เด็กทเ่ี ย่ียมบา้ น นางสาวจนั ทร์ใด เหมะธุรนิ ทร์ ครู 38 นางสาวนัยนา ยลจอหอ ประธานชมุ ชน นาง อนิลธติ า เจริญวงค์ หมายเลขรหัสแทนชอื่ เด็กท่เี ยี่ยมบ้าน ทมี บรู ณาการ 2: เขตมนี บุรี อสส. 49 ครูบงั อร ตงสาลี ครู นางลาดวน โซ๊ะมณี อสส 51 น.ส.จันทร์จิรา ดเี หลือ อพม. ทีมบรู ณาการ 3: เขตมีนบรุ ี หมายเลขรหัสแทนชอื่ เด็กท่เี ย่ียมบา้ น นางสาว อัญชิตา กอนี กรรมการชุมชน 58

นางมยุร.ี หวงั พิทักษ์ อสส 28 นางสนุ สิ า มูหะหมดั สะฮัก ครู 59 ทมี บูรณาการ 4: เขตคนั นายาว/เขตมีนบรุ ี หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กทีเ่ ย่ียมบ้าน 65 นางสาวจนั ทร์จริ า ดีเหลือ อสส. 66 73 นางวารุณี บัวดา ครู หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทเ่ี ย่ียมบา้ น 64 นางรัตนา มสุ ตอฟาดี อพม. 76 ทีมบรู ณาการ 5: เขตมนี บุรี หมายเลขรหัสแทนชอื่ เด็กที่เย่ียมบ้าน 97 นางสาวอรวรรณ ยะซัน ครู 99 นางสาวมทุ ิตา คงพิกลุ ชัย อสส. หมายเลขรหัสแทนชอ่ื เด็กที่เย่ียมบ้าน 103 นางสาวศวิ าพร เสมสมบุญ กรรมการชุมชน หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทีเ่ ยี่ยมบา้ น ทีมบรู ณาการ 6: เขตลาดกระบงั 111 112 นางชฎาพร วงค์สระทอง ครู 117 หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทเ่ี ย่ียมบ้าน นางประยงค์ คงหนว่ ย อสส. 120 123 นางกรรณิการ์ จนั ทรป์ ระสงค์ กรรมการชมุ น หมายเลขรหัสแทนช่ือเด็กท่ีเย่ียมบา้ น ทีมบรู ณาการ 7: เขตหนองจอก 151 154 นางนิตยา มานมูเราะห์ ครู หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กที่เยี่ยมบ้าน นางสมพร ยามา กรรมการชุมชน 158 163 นางวัชลีย์ เพช็ บรุ ี อสส. ทีมบรู ณาการ 8: เขตบางซื่อ นางสุกญั ญา ธนะคุปต์ อสส. นางสาว ทัศนีย์ สงั ขโห ครู นางสาวจุมพติ า ทักษณิ อพม. ทมี บรู ณาการ 9: เขตจตจุ กั ร นางกนกวรรณ ดว้ งเงิน อสม. นางกิตต์ิรวี ธนาอมรสวัสด ิ์ อพม. นางจินดา นา้ ดอกไม้ ครู ทีมบูรณาการ 10: เขตทุ่งครุ นางสายใจ แสงมาน อพม. นางวรรณา แสงอ่อน อสส. นางจริ ญญิ ญา ชิงดวง ครู ทีมบูรณาการ 11: เขตสายไหม นางนติ ยา ปรชี าสวสั ด์ิ อพม. นางสนุ ยี ์ แดงประสาน อสส.

29 นางอไุ รวรรณ แคลว้ จนทร์ ครู ทมี บูรณาการ 12: เขตดอนเมือง หมายเลขรหสั แทนช่ือเด็กทเ่ี ยี่ยมบา้ น นางพรทิพย์ เขยี นนุกลู อพม. 172 นางชไมพร ศรสี ุคนธมติ ร อสส. 174 นางสาวจนิ ตนา ฤทธิ์เดช ครู ทีมบรู ณาการ 13: เขตหลักส่ี หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กท่เี ย่ียมบ้าน นางจริยพร นยิ มสวัสดิ์ อพม. 184 นายบญุ สม สสี ุวรรณ อสส. 192 นางอรุณวดี สว่างเนตร ครู ทมี บูรณาการ 14: เขตตลงิ่ ชัน หมายเลขรหสั แทนช่ือเด็กที่เยี่ยมบา้ น นายนารถ โพธ์ิสิทธ์ิ อสส. 193 นางประยูร พุกทอง อพม. 196 นางมกุ ดา ไทยหอม ครู ทมี บรู ณาการ 15: เขตบงึ กุ่ม หมายเลขรหัสแทนชื่อเด็กทเี่ ย่ียมบ้าน นางสมมติ ร์ ไพโสภา อพม. 203 ครขู ันแกว้ สนั แดง ครู 204 นางพร ขดั สายะ อสส. 206 210 ทมี บรู ณาการ 16: เขตจอมทอง หมายเลขรหสั แทนช่อื เด็กทเ่ี ย่ียมบา้ น นาง กอบกลุ นะนิล อพม. 227 นางฉันทนา ปญัญายิ่งยง อสส. 235 นาง ประทิน บุญประเสรฐิ ครู รายชอื่ ทีมบรู ณาการข้ามพืน้ ท่ี จังหวัดกรุงเทพมหานคร ทมี บรู ณาการขา้ มพ้ืนที่ 1: เขตมนี บุรี หมายเลขรหัสแทนชอ่ื เด็กที่เยี่ยมบา้ น นางบังอร ตงสาลี ครู 68 น.ส.จนั ทรจ์ ิรา ดเี หลอื อพม 88 น.ส.มทุ ติ า คงพิกุลชัย อสส 89 93 ทมี บูรณาการขา้ มพืน้ ที่ 2: เขตราชเทวี หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กท่เี ย่ียมบา้ น 2 นางสกุ ญั ญา ธนะคุปต์ อพม. นางสดุ า ลาวัลยร์ ตั นากลุ อสส. 13 นางสาว ทัศนีย์ สังขโห ครู 14

30 ทีมบูรณาการขา้ มพ้นื ที่ 3: เขตบางเขน 15 หมายเลขรหัสแทนชอ่ื เด็กที่เยี่ยมบา้ น นางกนกวรรณ ด้วงเงนิ อสม. 177 179 นางกติ ติ์รวี ธนาอมรสวัสด ์ิ อพม. 180 หมายเลขรหัสแทนช่ือเด็กที่เยี่ยมบา้ น นางจินดา นา้ ดอกไม้ ครู 220 224 ทีมบูรณาการขา้ มพ้นื ที่ 4: เขตบางแค 226 หมายเลขรหัสแทนชื่อเด็กที่เยี่ยมบา้ น นางสายใจ แสงมาน อพม. 237 อสส. 242 นางวรรณา แสงอ่อน ครู นางจริ ญิญญา ชิงดวง อสส. อพม. ทมี บรู ณาการขา้ มพืน้ ที่ 5: : เขตภาษีเจริญ ครู นายนารถ โพธสิ์ ิทธ์ิ นางประยูร พุกทอง นางมุกดา ไทยหอม จงั หวดั สมุทรสาคร ทีมบูรณาการ 17: รพ.สมทุ รสาคร หมายเลขรหัสแทนชอื่ เด็กทเ่ี ยี่ยมบ้าน น.ส.วรรณวณัช ทบั สน นางวันเพ็ญ ภู่แสง ครู 251 นางชญาภา ชืน่ สงวน นางสาวพชั รี มูลเทพ กรรมการชมุ ชน ทีมบรู ณาการ 18: สอ.นาโคก นางสาวสวุ รรณา ส่ือสุวรรณ อสม. หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทีเ่ ย่ียมบ้าน นางภทั ราภรณ์ ทองคง ผู้ประสาน 266 นางสาวเพ็ญศรี แจ่มมี นางสาวขวัญเรือน โพคา ครู ทมี บรู ณาการ 19: สอ.ทา่ จนี นางสาวจันจริ า จอดเกาะ อพม. หัวหนา้ ทมี 267 นายชัยฤกษ์ ขิมกระโทก นายอรุณ กลมละม้าย อสม. นางสาวลลติ า อุดสม ทมี บูรณาการ 20: สอ.บางกระเจ้า ผู้ประสาน นางศิรลิ ักษณ์ พันธบ์ ้านแหลม นางสาวฐติ ิมา ป่นิ มองเล หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทเ่ี ย่ียมบา้ น ครู (หัวหน้าทมี ) 284 อสม 286 อพม. ผปู้ ระสานงาน หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กทเ่ี ยี่ยมบา้ น 294 วิชาการสาธารณสุข 295 ครปู ฐมวยั

31 นางสาววรรณา ปัน้ ภิรมย์ อสม. หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กทเี่ ยี่ยมบ้าน นายสัญญา บัวแก้ว กรรมการชุมชน 299 ทมี บูรณาการ 21: สอ.บา้ นขอม 1.นางอัญชลี พวงเพชร พยาบาลวชิ าชีพชานาญ การ 2.นางสาวพรทิพา เหวา่ มี ครอู ัตราจา้ ง โรงเรียน เทศบาลวัดเจษฎาราม 3.นางสมศรี ปน่ั สมตน (เชยวทิ ยาทาน) 4.นางอนนั ต์ เลกิ บางพลัด อสม. อพม. จงั หวดั สมุทรปราการ ทมี บรู ณาการ 22: ทมี สถานอี นามัยเฉลมิ พระเกียรตฯิ บ้านคลอง หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทเ่ี ยี่ยมบา้ น บางป้ิง 344 345 น.ส.ปิยะธิดา พมิ ศรพงศ์ นักวชิ าการสาธารณสขุ 346 347 นางสาวณัฐสดุ า ดารงค์สุทธิ ครู ศพด. 348 นางอรณุ โรจน์ สงา่ งาม ประธานชมุ ชนประธานอสม. ทีมบรู ณาการ 23: ทีมรพ.สต.บางบอ่ หมายเลขรหัสแทนชือ่ เด็กที่เยี่ยมบ้าน น.ส.ศิรวิ รรณ จนั ทศรี จนท.รพ.สต.หวั หนา้ ทีม 300 นางปรียานันท์ จนั แดง ครู 306 ผญ.เด่น ทิมกลน่ั อพม.หรือผู้นาชุมชน น.ส.สุคีร์ แสงทิม อสม. ทีมบูรณาการ 24: ทีมรพ.สต.คลองด่าน หมายเลขรหัสแทนชื่อเด็กที่เย่ียมบา้ น 309 นางพนารัตน์ อนตั วรสกลุ จนท.รพ.สต.หวั หน้าท่ี น.ส.เบญญาภา กาญจนศริ ิ ครู นส.สนุ ีย์ ตนั ตวิ ุฒิ อสม. ทีมบูรณาการ 25: ทีมศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลนคร หมายเลขรหสั แทนช่ือเด็กทเี่ ย่ียมบ้าน สมุทรปราการ 352 357 นางบัวทอง นนท์ศริ ิ พยาบาล วิชาชีพชานาญการ 362 นางสาวศริ นิ ทรา เกตุพานชิ ครู ศพด. นางสมคดิ จติ รีงาม ผนู้ าชมุ ชนอสม.

32 ทีมบรู ณาการ 26: ทมี รพ.สต.มังกรทอง 356 360 น.ส.ธญั ชนก นกั คา้ จนท.รพ.สต.หัวหน้าทมี 361 358 น.ส.ศิรธิ ร บวั ยัง ครู 359 หมายเลขรหสั แทนชอื่ เด็กท่เี ย่ียมบ้าน น.ส.ชยตุ า แจ่มจารสั อพม.หรือผูน้ าชมุ ชน 349 น.ส.ฉอ่มิ เสือประเสรฐิ อสม. หมายเลขรหสั แทนชื่อเด็กทเี่ ย่ียมบา้ น 366 ทีมบูรณาการ 27: ทมี รพ.สต.สาโรงเหนือ หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กท่เี ยี่ยมบา้ น นางคณาธปิ ญา ปันดิษฐ์ จนท.รพ.สต.หัวหนา้ 322 นางคานงึ นิยมสุข ครรู ร.อนบุ าลศรีสวาท หมายเลขรหัสแทนชอ่ื เด็กทเ่ี ยี่ยมบา้ น 332 นางจารนัย ขัดมะโน กรรมการชุมชน 333 ทมี บรู ณาการ 28: ทมี รพ.สต.อยเู่ จริญ หมายเลขรหัสแทนช่ือเด็กที่เย่ียมบ้าน 331 น.ส.นัทธมน ปิณทวนิช จนท.รพ.สต.หวั หน้าทมี หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กทเ่ี ยี่ยมบ้าน นางรวงทอง ดวงจนั ทร์ ครูประจาชัน้ 337 นายสมปอง ปานอนิ ทร์ ผใู้ หญบ่ ้าน นางปรดี า เพชรประดิษฐ์ อสม. ทมี บูรณาการ 29: ทีมรพ.สต.สาโรง น.ส.เพชรินทร์ ค้าคูณ จนท.รพ.สต.หวั หน้าทีม นางสุไพลี คงแสงบุตร ครเู กษยี ณ นายกาจัด พิมพ์สุวรรณ ผู้นาชมุ ชน นายศริ ิ ขนั เบ็ญจรงค์ อสม. ทมี บูรณาการ 30: ทีมรพ.สต.บางกอบัว นางสพุ ัตรา พชิ พนั ธ์ จนท.รพ.สต.หัวหน้าทีม ครูกรกมล ทรงนิลรกั ษ์ ครู ศพด. บางกอบัว นางกรวรรณ ทองแกว้ ผู้ใหญ่บ้าน นางจันทนา เจรญิ แพทย์ อสม. ม.6 ทีมบูรณาการ 31: ทีมรพ.สต.คลองทะเล นายครรชิต เนียมหอม จนท.รพ.สต.หวั หนา้ ทมี น.ส.สายรุง้ เหลอื งอ่อน ครู ศพด.บา้ นคลองทะเล น.ส.อรุณี น่วมมานพ ผูน้ าชุมชน(สารวตั รกานัน)

33 น.ส.จันทมิ า อ่วมสอาด อสม.หม่ทู ่ี 6 ทมี บูรณาการ 32: ทมี รพ.สต.คลองสวน หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กทเ่ี ยี่ยมบา้ น 335 นางสาวสุกญั ญา ทิพชัย จนท.รพ.สต.หวั หน้าทีม หมายเลขรหสั แทนช่ือเด็กที่เยี่ยมบ้าน นางสาวจันทรจ์ ริ า พงึ่ สาย ครู ศพด.บ้านคลองสวน 323 นายชยั พร กลิ่นกล้า ผนู้ าชมุ ชน(ผู้ใหญ่บ้าน) หมายเลขรหสั แทนชอ่ื เด็กทเ่ี ย่ียมบ้าน 317 น.ส.วรรณา สวุ พฒั น์ อสม.หม่ทู ่ี 4 ทีมบูรณาการ 33: ทมี รพ.สต.บางจาก น.ส.ธิดารัตน์ ทองอนิ ทร์ จนท.สาธารณสุข น.ส.นา้ ทิพย์ ปยิ ะนิรันดร์,น.ส.สุ (คร)ู รรี ัตน์ เบญกุล นางอุไรวรรณ ขาวเขยี ว (ผู้นาชุมชน) นายเกิดศุกร์ เกิดความเย็น (อสม.) ทีมบูรณาการ 34: ทีมรพ.สต.บางแก้ว น.ส.นภาพร อรินทร์ จนท.รพ.สต.หัวหน้าทมี นางประสทิ ธ์ิ ณ แน่งน้อย ครศู พด. นางสาวกชพร ศรสงั ขท์ อง อสม./อพม. ทมี บูรณาการ 35: ทีมรพ.สต.ราขาเทวะ หมายเลขรหัสแทนชื่อเด็กท่ีเยี่ยมบา้ น นางสาวดวงเนตร สังกรณยี ์ จนท.รพ.สต.หวั หนา้ ทีม 320 นางสาวชมัยพร สทุ ธิรัตน์ ครูศนู ย์พฒั นาเด็กเล็กวดั ก่งิ 321 แกว้ หมายเลขรหัสแทนช่อื เด็กที่เย่ียมบา้ น 318 อสม. หมู่ 13 ทีมบรู ณาการ 36: PCU รพ.เซน็ ทรลั ปาร์ค น.ส. อภิญญา พวงแก้ว นกั วชิ าการสาธารณสขุ น.ส. ธญั จิรา จันทรเ์ ปรม ครู (ศพด.) นาย ประยุทธ โพธเ์ิ งนิ ผชู้ ว่ ยผใู้ หญ่บ้าน(ผู้นาชมุ ชน) นาง ไพรนิ ทร์ แกว้ มณี อาสาสมคั รประจาหมบู่ า้ น ทมี บรู ณาการ 37: ต.กาแพงแสน จังหวัดนครปฐม นายสมศกั ดิ์ ชูสขุ อพม หมายเลขรหัสแทนชื่อเด็กที่เยี่ยมบ้าน 403 นางสาวรสสคุ นธ์ จันทรห์ อม อสม 405

นางวัชราภรณ์ มณตรี ครู 34 ทมี บรู ณาการ 38: ต.สนามจันทร์ นางประยูร หอมระเหย อพม หมายเลขรหัสแทนช่อื เด็กท่ีเยี่ยมบา้ น นางกนกศรี พรรณรักษา ครู 410 นางสญามล หอมระเหย ทีมบูรณาการ 39: ต.วังเยน็ อสม หมายเลขรหัสแทนช่ือเด็กท่เี ยี่ยมบ้าน นางชะเอม ชิวปรีชา ครู 421 อพม นางสาวละออง กาญจนานฤนาท นางสาวสุภาพร พวงสกุล 2.3 การฝึกอบรมทมี บูรณาการสขุ ภาพ ไดท้ าการฝกึ อบรมทีมบรู ณาการสุขภาพ การเรียนรูพ้ ัฒนา และการคุ้มครองเดก็ (ทมี สรค) เพ่ือ เย่ยี มบ้านกลุม่ เสย่ี งสูง และดาเนนิ การสง่ เสริมสขุ ภาพ การเรียนรู้ และการคมุ้ ครองเด็ก เพ่อื จดั ทาแผนการดูแล สขุ ภาวะ-การเรยี นรู้-การคุ้มครอง รายบคุ คล (Individual plan of education-care-protection for early childhood หรือ แผน สรค) • จดั อบรมทีมบูรณาการสขุ ภาพ การเรยี นรูพ้ ัฒนา และการคุม้ ครองเด็ก วันอาทิตย์ที่ 15 กันยายน 2562 ณ โรงพยาบาลรามาธบิ ดี โดยมีกระบวนการ Workshop ดังนี้ 1. เทคนคิ การเล่านิทานโดยใช้ของเลน่ เป็นสอื่ 2. ดีได้ ไม่ต้องตี 3. การเข้าถงึ สวัสดิการและการช่วยเหลอื 4. Eat & Teeth 5. แนวทางในการลงพ้นื ทีต่ ิดตามชว่ ยเหลือกล่มุ เด็กยากจนขาดแคลนขาดแคลน 6. ความปลอดภัยในบ้านสาหรบั เดก็ 7. การประเมนิ พฒั นาการเด็กโดยใช้ DSPM • จัดอบรมแลกเปลย่ี นเรยี นรู้ เพ่อื จัดทาแผนการดแู ลสุขภาวะการเรียนรู้การคุ้มครอง รายบคุ คล รว่ มกบั มลู นิธิศภุ นมิ ิตแหง่ ประเทศไทย วนั ที่ 17 -19 มกราคม 2563 ณ สถาบนั แหง่ ชาตเิ พ่ือการพัฒนาเด็กและ ครอบครวั โดยมีหัวข้อดังน้ี หลกั สตู รเสรมิ สรา้ งทกั ษะการเลย้ี งดเู ด็กแรกเกดิ ถงึ สามปี o หนว่ ยการเรียนรทู้ ี่ 1 เสน้ ทางการเจรญิ เตบิ โตของเด็ก o หนว่ ยการเรยี นรู้ที่ 2 การพฒั นาเดก็ แบบองคร์ วม o หน่วยการเรียนรู้ที่ 3 ความรสู้ ึกไวและการตอบสนองของผู้เล้ียงดู o หนว่ ยการเรียนรทู้ ่ี 4 แนวทางการเลยี้ งดูเพื่อสง่ เสรมิ พัฒนาการดา้ นร่างกาย o หนว่ ยการเรียนรู้ท่ี 5 แนวทางการเลี้ยงดเู พ่ือส่งเสรมิ พฒั นาการดา้ นการรู้คิด

35 o หน่วยการเรยี นรู้ที่ 6 แนวทางการเลี้ยงดูเพื่อสง่ เสรมิ พฒั นาการด้านสติปญั ญา o หนว่ ยการเรียนร้ทู ี่ 7 การเลน่ และการสื่อสาร o หนว่ ยการเรียนรทู้ ่ี 8 สิ่งแวดลอ้ มในบา้ น o ความสาคัญของทมี บรู ณาการสุขภาพการเรียนรู้พัฒนาและการคมุ้ ครองเด็กเพ่ือการสร้าง เสริมสขุ ภาวะกล่มุ เด็กยากจนขาดแคลนขาดแคลน o เลี้ยงลกู ดว้ ยวนิ ยั เชิงบวก o แลกเปล่ียนเรยี นรู้ จากประสบการณ์ตดิ ตามเยี่ยมบ้าน การนาเสนอเคส และ การวางแผน ช่วยเหลือ o อธบิ ายแบบสอบถาม วิธีการประเมนิ วางแผนตดิ ตามรายบคุ คล จากการอบรม 2 คร้งั ท่ผี า่ นมาทาใหท้ มี มที ักษะตา่ งๆ เพือ่ นาไปใชใ้ นการลงพนื้ ท่ีเยย่ี มบ้าน ดังนี้ - วิธกี ารและทกั ษะการเก็บข้อมูลตามแผน และการเกบ็ ข้อมลู เพ่อื การประเมนิ ตามวงรอบ - ความรเู้ รื่องการเขา้ ถงึ ชดุ สิทธิประโยชน์ และบรกิ ารสาธารณะในด้านการดูแล การพฒั นาเรียนรู้ และ การคุม้ ครองเดก็ ปฐมวัย - ความรู้เรื่องระบบการดแู ลและการส่งต่อ - วธิ ีการการดูแลสุขภาพ และการส่งเสรมิ พฒั นาการ - การสง่ เสรมิ การเรยี นรู้ และพฤติกรรม (การอ่านนทิ าน การเลน่ ของเล่น ก่านโดยการออกกาลงั กาย การ ส่อื สารกับเดก็ เพ่ือสรา้ งความคิดสรา้ งสรรค์ การควบคุมเด็กเชิงบวก กาตอบสนองปัญหาทางอารมณ์ ของเด็ก) - การป้องกันการบาดเจบ็ ในเด็ก การป้องกันการเล้ียงดไู มเ่ หมาะสม การทารุณกรรมในเดก็ ทงั้ ทาง รา่ งกายและอารมณ์ - การปรบั เปลีย่ นส่ิงแวดลอ้ ม - กระบวนการเยย่ี มบ้าน โดยทีมบรู ณาการ สรค - การรบั คาปรึกษาโดยทีมพี่เลี้ยงและการตรวจสอบคุณภาพ ความถกู ต้อง - เครอ่ื งมอื ต่างๆทใ่ี ช้ - การดแู ล โดยปรึกษาทีมพ่เี ลีย้ ง หรอื การสง่ ใหค้ าแนะนาท่ีบา้ น - การบันทกึ ขอ้ มูลการลงทนุ ค่าใช้จา่ ยทางตรงและอ้อม/ - การประชมุ กลมุ่ เพ่ือนข้างเคียงเพือ่ แลกเปลย่ี นความเห็น วเิ คราะหป์ ัญหา - การเขียนรายงานเชงิ คุณภาพต่อปญั หาอุปสรรคท่ีพบ

36 2.4 ผลการเย่ียมบ้านรอบ 2 การพฒั นาแผน สรค รายบคุ คล และการทา่ งานกบั ครอบครัว โดยทมี บรู ณา การสุขภาวะ-การเรยี นรู้-การคมุ้ ครอง (ทีมสรค) ได้ทาการเย่ียมบา้ นกลมุ่ เสย่ี งสงู จานวน 101 รายจาก 183 ราย ในจานวน 101 รายน้ี 70 รายมี ระดบั การเลีย้ งดูไม่บรรลุผลสุขภาวะ มีการเย่ียมกลมุ่ เสีย่ งต่า 23 ราย ในจานวนนี้ 11ราย มรี ะดับการเลยี้ งดูไม่ บรรลผุ ลสุขภาวะ เหตผุ ลทเี่ ย่ยี มกลุ่มเสี่ยงสงู ไม่ครบท้ัง 183 ราย และมีการเยยี่ มกล่มุ เส่ยี งตา่ ในบางรายน้เี พราะวา่ มีการ ย้ายทีอยูข่ องเด็กไปอยู่ต่างจงั หวดั ในบางพืน้ ที่ทมี บูรณาการไม่สามารถจัดต้งั ได้ ในทางตรงกนั ข้ามบางพ้ืนทก่ี ลุ่ม บรู ณาการสามารถรวมตวั กันไดแ้ ละพร้อมทจ่ี ะดาเนนิ การแตพ่ บว่าเป็นพื้นทมี่ ีเด็กกลมุ่ เส่ียงสูงเพยี งรายเดียว หรอื ไม่มเี ลยจงึ ใหเ้ ยีย่ มบ้านกลมุ่ ความเสีย่ งตา่ เพมิ่ เติมหรอื ให้ทางานข้ามพนื้ ท่ีเพ่ือให้ทีมทางานไดม้ ีการปฏบิ ตั ิ นาไปสูก่ ารประเมินการทางานของทีมต่อไปได้ 2.4.1 ผลการประเมนิ ปัญหากลมุ่ เสย่ี งสูงจากการเย่ียมบ้าน สาหรบั ผลการปฏิบัติงานในการเยี่ยมบ้านกลุ่มเสี่ยงสูงจานวน 101 ราย และกลุม่ เสยี่ งต่าอีก 23 ราย ไดแ้ สดงในตารางที่ 10 ตาราง 10 แสดงปญั หารวมของกลมุ่ เสี่ยงสูงและกลุ่มเส่ียงต่าที่ทาการเย่ียมบา้ น 124 ราย กลุ่มความเสย่ี งสงู กลุม่ ความเสีย่ งต่า (n=101) (n=23) เพศ ชาย:หญงิ 1.24:1 2.28:1 ปญั หาด้านความยากจน รายไดค้ รวั เรอื นน้อยกว่า 3000 บาทตอ่ คน 88 (87.1) 12 (52.2) ความขาดแคลนพหปุ จั จัย 70 (69.3) 8 (34.8) ปญั หาด้านสิทธิ และการเข้าถึงบริการ ลงทะเบียนในโครงการเงินอดุ หนนทารกแรกเกดิ 38 (37.6) 7 (30.4) มีทะเบียนเกดิ มผี ู้ปกครองตามกฎหมาย 99 (98.6) 23 (100) หลกั ประกันสขุ ภาพ 99 (98.6) 22 (25.7) ไมไ่ ด้ใช้บริการศนู ย์ดูแลทารก ศนู ย์พัฒนาเด็กปฐมวยั 65 (64.4) 12 (52.2) • เหตุท่ีไมน่ าเขา้ เพราะไม่สามารถจ่ายคาเรยี น ค่าดูแล 3 (17.6) รายวนั รายเดอื น 20 (23.3) • เหตทุ ่ไี ม่นาเข้าเพราะไมส่ ามารถจ่ายคา่ อปุ กรณ์การเรียน 4 (23.5) ชุดเสื้อผ้า 15 (17.4) • เหตทุ ี่ไมน่ าเข้าเพราะไมส่ ามารถจ่ายคา่ เดินทาง 7 (8.1) 2 (11.8)

• เหตทุ ี่ไม่นาเขา้ เพราะอยู่ห่างไกลศนู ย์ 16 (18.6) 37 ปัญหาการเล้ยี งดู และ ระดับความใส่ใจของการดูสุขภาพและ การเลย้ี งดู 21 (20.8) 2 (11.8) การดูแลไมผ่ ่านเกณฑ์ดา้ นโภชนาการ 66 (65.3) การดูแลไม่ผา่ นเกณฑ์ด้านกายภาพ 23 (22.8) 2 (8.7) การดูแลไม่ผ่านเกณฑ์ด้านสขุ อนามยั ความสะอาด 12 (11.9) 10 (43.5) การดแู ลไม่ผ่านเกณฑด์ า้ นการเจบ็ ป่วย 59 (58.4) 5 (21.7) การดูแลไมผ่ า่ นเกณฑ์ดา้ นความปลอดภัย การดูแลไม่ผ่านเกณฑด์ า้ นอารมณ์ จิตใจ การให้ความรกั ความ 74 (73.3) 0 (0) อบอนุ่ 11 (41.8) 24 (23.8) • การทาร้ายทางกาย (physical abuse) 76 (75.2) 12 (52.2) 39 (38.6) • การทาร้ายทางอารมณ์ (emotional abuse) 5 (5.0) 2 (8.7) 70 (69.4) 12 (52.2) • การละเลยทางกายภาพ (physical neglect) 6 (26.1) 66 (65.3) • การละเลยทางอารมณ์ (emotional neglect) 56 (55.4) 0 (0) ไดร้ ับการดูแลไมบ่ รรลผุ ลสุขภาวะ >= 2 ใน 6 ดา้ น 26 (25.7) 11 (47.8) ภาวะวกิ ฤตครอบครัว: ผูป้ กครองหรอื ผดู้ แู ลหลัก 31 (30.7) แยกทาง ตาย เจ็บป่วยหนักจนพกิ าร 6 (5.9) 14 (60.9) กอ่ ความรุนแรงในครอบครวั 2 (8.7) ใช้หรอื จาหน่ายยาสพตดิ 15 (15.6) 0 (0) ถุกจองจาจากคดตี า่ งๆ 11 (11.6) 1 (4.3) เปน็ โรคจิตหรือปี ัญหาทางสุขภาพจติ 24 (23.8) 0 (0) ปญั หาสุขภาวะ ปัญหาสุขภาพกาย 9 (8.9) 2 (9.1) ปัญหาสขุ ภาพจติ 4 (18.2) พัฒนาการชา้ ไมผ่ ่านเกณฑ์ตามอายุ (DSPM) 3 (13) พฒั นาการชา้ มาก ไมผ่ ่านมากก่า 1 เกณฑ์ทตี่ ่ากวา่ เกณฑ์อายุ 1 (4.3) (DSPM)

38 2.4.2 การวางแผนและการติดตามเพ่ือช่วยเหลอื เด็กและครอบครัว การวางแผนเพอื่ ช่วยเหลือเด็กและครอบครวั เปน็ การวางแผนเพื่อชว่ ยเหลอื เด็กและครอบครัว ทผี่ ู้ ประเมนิ มีความเหน็ วา่ กาลังประสบกบั ความทุกข์ยากลาบาก หรือกาลังอยใู่ นอันตราย เป็นการวางแผนว่า ควร จัดการอยา่ งไรกับประเด็นตอ่ ไปนี้ 1. ความตอ้ งการพน้ื ฐานของเด็กตามปญั หาสุขภาพ ความปลอดภยั และพฒั นาการของเด็ก 2. ปญั หาความสามารถในการดแู ลเด็กของพ่อแม่หรอื ผปู้ กครอง ทีท่ าให้เกดิ ความอ่อนแอ ในการดแู ลเด็ก 3. ปัญหาจากชมุ ชน สังคม ส่งิ แวดลอ้ มทม่ี ีผลกระทบต่อสุขภาพ ความปลอดภยั และ พัฒนาการเดก็ การวางแผนเพื่อชว่ ยเหลือทงั้ 124 ราย ไดแ้ สดงในตารางที่ 11 ตารางที่ 14 สรุปการวางแผนชว่ ยเหลือเด็กและครอบครัว 124 ราย เลขที่ วิเคราะหแ์ นวทางการแก้ไขปัญหาในขอ้ 1-3 ที่ท่านคิดว่าสาคญั โดยให้แนวทางท่ีท่านทาได้ ทันที หรอื ต้องประสานกับใคร หน่วยงานใด เพอ่ื ให้เกิดการกระทาอย่างไร เพ่ือใหเ้ ดก็ ไดร้ ับการ ดแู ลสุขภาพ ความปลอดภยั และส่งเสริมพฒั นาการที่ดีของเด็ก 2 ปัญหาต่างๆเน่ืองจากเป็นทีมบูรณาการอยู่คนละเขต จึงได้แนะนาให้ผู้ประสานเคสมาประสานต่อ สานักงานเขตเร่ืองความปลอดภัยภายในชุมชนเร่ืองของสิ่งแวดล้อม สุขภาพประสานต่อศูนย์ สาธารณสุขโดยผ่าน อสส พัฒนาการเด็กอาศัยพ่ีท่ีเล้ียงคอยสอนและแนะนาให้เข้าเรียนท่ีโรงเรียน สอนศาสนาประจาชมุ ชน 13 หน่วยงานท่ีจะรองรับคนในชุมชนครอบครัวเป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุข สานักงานเขตทุกฝ่าย โดย ประธานชมุ ชนและกรรมการชมุ ชน รวมท้งั อสส ภายในชมุ ชน 14 แก้ไขปัญหาเร่ืองสุขภาพ อนามัยของเด็กประสานพยาบาลจากศูนย์สาธารณสุขโดยผ่าน อสส ประจาชุมชน แก้ไขสภาพแวดล้อมโดยผ่านผู้นาชุมชนเร่ืองน้าท่วมขังเป็นแหล่งเพาะพันธ์ยุงและ เชือ้ โรคได้ โดยแจง้ สานกั งานเขตฝ่ายสิง่ แวดลอ้ ม 15 แก้ไขปัญหาเร่ืองสุขภาพ อนามัยของเด็กประสานพยาบาลจากศูนย์สาธารณสุขโดยผ่าน อสส ประจาชุมชน แก้ไขสภาพแวดล้อมโดยผ่านผู้นาชุมชนเร่ืองน้าท่วมขังเป็นแหล่งเพาะพันธ์ยุงและ เชอ้ื โรคได้ โดยแจ้งสานักงานเขตฝ่ายสิ่งแวดล้อม 25 แนะนาให้ไปแจ้งสิทธิการเล้ียงดูซึ่งเป็นการแจ้งสิทธไิ ด้จากกระทรวงพัฒนาสังคมฯโดยทาเรื่องผา่ น สานักงานเขต 38 ซ่อมแซมบ้าน โดยประสานท่ีสานักงานเขตดุสิตเพ่ือทาเร่ืองของจัดสรรงบประมาณให้เป็นท่ีอู่ ปลอดภัยสาหรับเด็ก การเตรียมความพร้อมให้กับเด็กเพื่อให้ศูนย์พัฒนาเด็กก่อนวัยเรียนรับเข้า ดแู ล ประสานกรมกจิ การเดก็ เพื่อทาเร่ืองสงเคราะห์ในเรื่องทจี่ าเป็นเบ้ืองตน้