Revista Spineleaks N.º 2 - Julho 2021

2n.º Spineleaksjulho2021 Congresso SILACO 2021: Participação portuguesa em destaque Publicação dirigida a profissionais de saúde. A importância das tecnologias da “Ser médico é uma forma de 7 questions to learn from saúde e dos profissionais de saúde estar na vida” an international expert Henrique Martins, Associate Professor in Health Pedro Varanda, vice-presidente da SPPCV Claudio Lamartina, Chairperson AO Management and Leadership Spine International at FCS-UBI, ISCTE-IUL, ISCSP-ULisboa Spineleaks - 1

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EDITORIAL Após o choque inicial, o mundo parece estar em fase Jorge Alves, Conselho Editorial avançada de adaptação e de reequilíbrio face aos Spineleaks efeitos deletérios da pandemia COVID-19. Um artigo muito interessante que nos transporta para Os programas de vacinação nos países desenvolvidos uma visão futurista, onde o trabalho médico se torna estão a entrar em velocidade de cruzeiro e já começa a desburocratizado e é facilitado por sistemas inteligentes haver espaço para a doação de vacinas aos países mais que atuam em várias vertentes da nossa atividade. desfavorecidos, claro sinal de alívio e de promoção da entreajuda e solidariedade, tão necessárias entre povos Da cidade italiana de Milão, e mais especificamente, do nos grandes embates da humanidade. Esperamos que as Istituto Ortopedico Galeazzi, recebemos para entrevista novas variantes do SARS-CoV-2 não nos preguem uma o Prof. Claudio Lamartina, que muito nos honrou ao ter partida. aceitado o convite. Trata-se de uma figura brilhante da comunidade internacional de cirurgiões da coluna, e no- Os serviços de saúde começam a normalizar a sua ativi- tabilizou-se pela sua contribuição para o ensino, extensa dade e as nossas vidas rapidamente voltam ao normal. publicação de artigos e governação de várias socieda- Sim, muito rapidamente retornamos à azáfama do dia-a- des científicas, das quais salientamos a AOSpine. Des- -dia, e regressa a perceção que as 24 horas não chegam taca-se ainda pela sua vasta experiência no tratamento para fazer face a todas as solicitações e responsabilida- cirúrgico de casos complexos, nomeadamente na área des. Volta o nervoso miudinho, a sensação de inquietude, das deformidades da coluna do adulto. e neste contexto, surge a segunda edição da Spineleaks. A relação da SPPCV com a SILACO está cada vez mais Mas, antes de prosseguirmos com a segunda edição, o sólida, tendo sido fortalecida pela intensa participação Conselho Editorial quer deixar uma palavra de agrade- dos nossos sócios em destacadas posições na estrutura cimento aos múltiplos sócios da SPPCV que se manifes- do Congresso daquela sociedade. Congratulamo-nos taram agradados com a qualidade da edição inaugural ainda pela eleição do Prof. Paulo Pereira como 2.º vice- e que enviaram mensagens de encorajamento para a -presidente da SILACO, garantindo assim, um elemento continuação do trabalho inicialmente desenvolvido. português no trajeto presidencial daquela organização científica. Nesta edição vamos privar com o Dr. Pedro Varanda, reconhecido cirurgião de coluna e diretor do Serviço de Nesta época, em que muitos de nós aproveitamos para Ortopedia do Hospital de Braga. É conhecido pelo seu reunir as famílias e gozar um merecido período de rigor e pela sua tenacidade, e tem pautado a sua car- descanso, a Comissão Científica deixa votos de umas reira pelo investimento no desenvolvimento da cirurgia excelentes férias para todos os sócios da SPPCV. mini-invasiva e também das abordagens anteriores da coluna toracolombar. A organização de um curso prático anual espelha o seu comprometimento com o ensino. Foi mandatado como Presidente do X Congresso da SPPCV, que vai decorrer em outubro do presente ano, em for- mato virtual, e que aguardamos com anseio. Todos lhe reconhecemos mérito e é com muito gosto que lhe pro- porcionamos o devido destaque. O Prof. Doutor Henrique Martins, doutorado pela Uni- versidade de Cambridge e docente em diversas institui- ções de ensino superior em Portugal, aceitou o desafio para escrever um artigo sobre Saúde Digital. Este apre- senta a sua visão sobre a aplicabilidade e benefícios do uso das tecnologias digitais nos sistemas de saúde. Spineleaks - 3

FICHA TÉCNICA ÍNDICE Esta publicação é dirigida a profissionais de saúde. 05 Tecnologias da Saúde FICHA TÉCNICA DA REVISTA SPINELEAKS A importância das tecnologias da saúde e dos Revista da Sociedade Portuguesa de profissionais de Saúde Patologia da Coluna Vertebral (SPPCV) Henrique Martins CONSELHO EDITORIAL Carla Reizinho 07 Conheça a Estrutura da SPPCV Jorge Alves Ricardo Rodrigues-Pinto “Ser médico é uma forma de estar na vida” Pedro Varanda SECRETARIADO SPINELEAKS/SPPCV: Cristiana Mota 10 Internacional E-mail: [email protected] 7 questions to learn from an international expert Claudio Lamartina EDIÇÃO, DESIGN E PAGINAÇÃO: Miligrama Comunicação em Saúde, 12 Espaço Internos Unipessoal, Lda. Morada: Rua Melvin Jones, n.º 5, Alfragide Caso Clínico 2610-297 AMADORA Site: https://www.miligrama.com.pt 14 Artigo Científico | Comentários E-mail: [email protected] Ricardo Rodrigues-Pinto PROPRIEDADE Jorge Alves Sociedade Portuguesa de Patologia da Carla Reizinho Coluna Vertebral Sede Oficial: Escritório nº E03 Estrada de 23 Notícias de eventos São Bartolomeu,169 1750-276 Lisboa Congresso Virtual SILACO 2021 Site: https://sppcv.org/ E-mail: [email protected] 27 Agenda de eventos DIREÇÃO SPPCV (2021-2022) Notícias Presidente: Nuno Neves Vice-Presidentes: Bruno Santiago e 29 Cultura e Lazer Pedro Varanda 30 A fechar Tesoureira: Ana Isabel Luís 31 Espaço Internos Secretário-Geral: Nélson Carvalho Caso Clínico - Resolução 4 - Spineleaks

TECNOLOGIAS DA SAÚDE A importância das tecnologias da saúde e dos profissionais de saúde Henrique Martins, MD, PhD, MLaw, FIAHSI, Associate Professor in Health Management and Leadership at FCS-UBI, ISCTE-IUL, ISCSP-ULisboa, HL7 Europe Foundation, Board of Directors No setor da saúde as coisas não outros setores de atividade. Ora nos gabinetes do Ministério da fecharam durante a pandemia. Não aqui só há uma forma de o fazer, Saúde. Não são necessárias houve, nem haveria, a capacidade educar e investir. Os orçamentos apenas tecnologias digitais “que de passar tudo para online e outras tecnológicos na saúde têm de subir assistam” os profissionais. É urgente formas de teletrabalho. Cuidar, para 2 a 3 por cento do orçamento implementar em Portugal o concei- prevenir, diagnosticar e tratar, é, e das organizações de saúde e o to e prática de secretariado clínico, continuará a ser, algo muito físico. mesmo ao nível nacional em relação fortemente treinado em competên- O toque é vital. ao orçamento do ministério. Isto, se cias digitais. Só assim será possível De forma simples poderíamos dizer se pretende ter de facto uma saúde recuperar o atraso de milhões de que os profissionais que trabalham digital em Portugal. Eu, enquando atos médicos, farmacêuticos, de en- e têm de dar respostas em tempos responsável pela SPMS, já dizia fermagem e de outros profissionais, de pandemia estão confrontados isto em 2018, 2019 e, talvez por que ficaram por fazer e fazem falta com dois conjuntos de desafios. o ter reiterado em 2020, sai da ainda ser feitos. Continuar a dar as respostas que SPMS por dizer isso mesmo. Talvez por tudo isto, em tempos já davam antes, e que em muitas Ora vejamos, como podem os pro- de pandemia ficou claro que: dimensões pecavam por curtas: fissionais fazer mais consultas, e O toque é vital, mas também Portugal não estava bem em Saú- melhores, se não tiverem mais tec- mortal. As tecnologias, como o de Mental, Infeções Nosocomiais, nologia. Reconhecimento de voz, “ecrã no gabinete do médico a obesidade, rastreio oncológico, sistemas de registo ágeis, equipas cortar a relação médico-doen- diagnóstico precoce e acompanha- de análise de dados a trabalhar a te”, a receita sem papel, ou “as mento de síndromes demenciais, informação que eles introduzem, e tele-coisas”, que outrora foram entre muitos outros. Criar uma res- o que talvez seja frequentemente criticados e colocados “do ou- posta extra, a prevenção contra uma esquecido, uma ligação entre todos tro lado” do fazer bem ao outro, doença pandémica nova, e tratar e os sistemas de informação, no setor tornaram-se as novas pontes, depois acompanhar em follow-up público e privado, oportunidade que janelas e formas de ver e ouvir os todos os que contraíram a doença. a pandemia poderia ter alavancado doentes de sempre, e mesmo os Acresce a estes dois desafios um houvesse conhecimento ou humilda- novos doentes. terceiro: recuperar o atraso no uso de para recuperar propostas de lei, de tecnologias digitais quando se sobre o Registo de Saúde Eletrónico, compara o setor da saúde com os e lei de dados em saúde, deixadas Spineleaks - 5

As tecnologias da saúde e na saú- pactos da Inteligência Artificial, da rão anos do profissional-em-rede, de, sempre existiram, e são funda- robótica, das “digital therapeutics” ou profissional-como-rede e não mentais, as novas, contudo, são e mais ainda a mudança para o for- mais o profissional individual. Estes digitais. Há que saber usá-las, rees- mato de prestação no contexto da “cérebros e corações” distribuídos, truturar processos, e mudar signifi- telesaúde. entre vários profissionais de saúde, cativamente a forma como pensa- As diferentes profissões precisam focalizados e centrados no desafio mos e usamos os dados em saúde. de encontrar pontes humanas inter- que cada doente coloca, têm de ser É na datificação inteligente dos pro- pessoais e interprofissionais, já que agregados por lideres da saúde, e cessos de gestão, clínica e organi- a maioria dos problemas atuais de têm de não só conhecer e usar ade- zacional, e mesmo nos processos baixo desempenho e erros em me- quadamente e exigentemente as de prestação de cuidados, que está dicina são, em última análise, re- tecnologias digitais, como, quan- verdadeiramente a resposta eficaz lacionáveis com problemas de co- do sejam eles os coordenadores, para uma resposta eficaz dos pro- municação, multiprofissionalismo e diretores, supervisores e gestores fissionais. bons “espaços comuns”. intermédios, têm de conhecer o su- As tecnologias digitais trazem um Se é verdade que cada profissional ficiente sobre saúde digital, para ai, potencial imenso de novas arti- individualmente pode e deve conti- nesse contexto, criarem as novas culações profissionais, através do nuar a procurar uma relação espe- respostas integradas e integrantes. aumento de capacidade de ges- cial e terapêutica com o cidadão, Pois, no final, serão sempre eles e tão de competências profissionais doente ou cuidador, não é menos elas, os profissionais de saúde, que das organizações ou dos próprios verdade que 2021 e seguintes se- terão de cuidar de todos. macrossistemas, como sejam os gru- pos privados ou o SNS. O primado da equipa multidisciplinar multi- -organizacional e multi-profissional é cada vez mais uma evidência. A medicina e a prática de saúde são altamente dependentes do conhe- cimento e da ciência. Inteligência Artificial e inteligência aprimorada, bem como profissionais híbridos, dividindo as tarefas entre humanos e robôs. Estas componentes forma- rão uma nova força de trabalho. Os profissionais de saúde do futuro têm de ser transformados e capacitados para conhecer o potencial das tec- nologias digitais, sobretudo os im- 6 - Spineleaks

CONHEÇA A ESTRUTURA DA SPPCV Pedro Varanda, vice-presidente da SPPCV “Ser médico é uma forma de estar na vida” Pedro Varanda pertence aos Órgãos Sociais da SPPCV desde janeiro de 2021, tendo assumido o cargo de vice-presidente. É também diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital de Braga, desde 2017. O Ortopedista lembra que, desde fosse grande queria ser médico, e Porquê a Ortopedia, em geral, e pequeno, o seu sonho era seguir mais especificamente, cirurgião. a patologia da coluna vertebral, Medicina. Considera que ser mé- em particular? dico é, acima de tudo, uma forma O que significa para si ser médico? PV - A Ortopedia tem um aspeto de estar na vida, apesar de muitas PV - Ser médico é muito mais do muito particular. Felizmente, trata- vezes ser necessário fazer um enor- que uma profissão. Vivi toda a mi- mos pessoas que geralmente não me “malabarismo” entre os vários nha infância e adolescência numa estão muito doentes. Isto é, apesar palcos da sua vida pessoal e pro- cidade pequena, em Lamego, onde de lhes chamarmos doentes, nor- fissional. Conta-nos que tem dois o médico tinha muito prestígio e era malmente são pessoas ativas, que filhos, a Francisca e o Rodrigo, que visto como alguém culto, respeitado fazem a sua vida, mas que, por al- diz serem a “luz dos seus olhos”. e respeitador e bastante influente na gum motivo, algo os torna doentes sociedade. temporariamente. Não carregam Se não fosse médico, o que seria? Mais tarde, vim a aprender, na fa- aquela carga de doença tão mar- Pedro Varanda (PV) - Surpreen- culdade e com quem me formou, cante como noutras especialidades. dentemente, talvez arquiteto. Isto que ser médico é também uma for- A Ortopedia é muito variada, temos porque sempre gostei muito de ma de estar na vida. cirurgias muito diferentes, de pato- Matemática e de Desenho, mas foi Atualmente, para mim, é muito mais logias muito distintas, consoante a um desejo muito fugaz, porque des- do que uma profissão, é muito difí- articulação. É uma especialidade de muito cedo dizia que quando fos- cil dissociar a pessoa da profissão. nada monótona. se grande queria ser médico. Deste Eu faço o que gosto. Face a muitos Além disso, outra curiosidade, e aqui modo, quando ainda no ensino portugueses sinto-me privilegiado retomamos novamente à infância: secundário tive que optar entre por poder fazer o que gosto. Claro sempre gostei de perceber como é Geometria Descritiva e Quimico- que, associada à profissão que de- que os brinquedos funcionavam por -tecnia, não houve hesitações. veria ser tratar e cuidar de doentes, dentro, ao ponto de os “esventrar” existem tarefas que já não são bem por forma a compreender todos os Quando é que percebeu que a médicas, como as muitas burocra- seus mecanismos. Medicina seria o seu futuro? cias que nos ocupam imenso tempo A componente prática inerente a PV - Há uma história curiosa: eu era e nos esgotam a paciência. esta área da cirurgia também me pequenito, tinha cerca de seis anos A vertente de formação (internos e atrai muito. Ou seja, a nossa inter- e o meu pai tinha sido submetido a alunos) também me dá muito prazer: venção tem um efeito imediato, sem uma cirurgia. Nessa altura, fiquei formar os colegas, vê-los crescer e que haja necessidade de aguardar fascinado com todo aquele ambien- desenvolverem-se a nível profissio- durante um longo período de tempo te hospitalar e com todos os interve- nal e pessoal é também muito gra- para ver os resultados. Por exem- nientes. Creio que foi a partir desse tificante. plo, há uma fratura e nós fixamos o momento que disse que quando Spineleaks - 7

osso partido, tendo um efeito quase parar e vestir para uma cirurgia e até muito absorvente, requer um verda- imediato. me deixaram apertar um parafuso. deiro “malabarismo”. Muitas vezes, E em particular, a cirurgia da coluna a vida pessoal é prejudicada em por ser o centro de todo o esqueleto. Tem alguma história que o tenha prol da vida profissional. Todos te- É aquilo que nos define como seres marcado e que queira partilhar? mos essa noção. vertebrados, mesmo até no sentido PV - Há várias. Somos todos cole- figurado do termo. É a parte ful- cionadores de histórias que nos vão E quais são os seus hobbies? cral do nosso organismo. Sem uma tocando de uma forma ou de outra. PV - Gosto muito de passear de coluna perfeitamente funcionante, Por vezes, é difícil mencionar algu- mota. É um excelente escape, por- somos inanimados, desarticulados, ma sem sermos demasiado preten- que quando andamos de mota não perdemos movimento e harmonia. siosos. Contudo, há histórias que pensamos em problemas. Deixa de Portanto, a área da patologia da são ensinamentos, principalmente interessar o destino, e o importan- coluna vertebral é absolutamente a quem se dedica a esta área da te passa a ser a viagem e desfrutar fascinante. patologia vertebral e que lida com dela! dramas. Todos nós já lidámos com Sentiu-se de alguma forma in- doentes que, por infortúnios vários, O que o levou a ligar-se à SPPCV fluenciado por alguém? ficaram paraplégicos ou tetraplégi- e a pertencer aos seus órgãos PV - Somos a soma de múltiplas in- cos. sociais na qualidade de vice- fluências, desde que nascemos até Recordo-me sempre da história de -presidente? à nossa vida adulta. Obviamente, uma adolescente que durante as PV - Liguei-me à Sociedade no final que do ponto de vista profissional férias de Verão, num acidente de do meu internato. Depois, a primeira há sempre pessoas que nos deixam mergulho, ficou tetraplégica. A for- pessoa que me desafiou a integrar marcas. ma como ela e a família viveram os órgãos sociais da SPPCV foi o Não quero cometer a indelicadeza aqueles dias de angústia marcaram- professor Paulo Pereira, já há 10 de me esquecer de alguém, pelo -me. Até hoje, mantemos uma boa anos. Desde então fui-me mantendo que vou omitir os nomes, mas desde relação e vou recebendo por email sempre ligado à Sociedade. o meu orientador de formação, pas- as várias conquistas em termos de É uma forma interessante de con- sado pelos orientadores de estágios vida pessoal e profissional. tribuirmos para a comunidade mé- e fellowships, aos meus diretores dica e de interagirmos com os nos- de serviço, todos me moldaram e Tem algum ritual durante ou an- sos colegas. E, depois, neste caso, contribuíram de forma indelével na tes da cirurgia? o estímulo para integrar os Órgãos minha carreira. Outros até com quem PV - Um ritual ou uma superstição Sociais na qualidade de vice-presi- nunca trabalhei diretamente, mas propriamente dito não tenho. Penso dente, tem a ver com este grupo de que me influenciaram pelo exemplo que todos os cirurgiões são obses- trabalho excecional com quem te- e pela amizade. Uns muito próximos, sivo-compulsivos. Faço os mesmos nho a honra e o prazer de colaborar com quem mantenho contacto qua- passos em todas as cirurgias. E mes- e tentar dar o meu modesto contribu- se diário e outros mais afastados, mo enquanto me preparo para a to para o sucesso da SPPCV. de Norte a Sul do País ou por esse cirurgia, mesmo antes de começar, Mundo fora, mas apenas em termos penso quais são os próximos pas- Projetos para o futuro? de distância, porque pontualmente sos, onde prevejo que haja maiores PV - Na Sociedade temos vários lá nos encontramos, presencialmente dificuldades. De resto, não tenho ne- projetos em andamento, que preten- ou, infelizmente, mais frequentemen- nhum ritual, em particular. demos cumprir. No imediato, o pro- te de forma virtual. jeto futuro mais premente para mim Tem dois filhos… é a organização do Congresso, em Ainda se recorda da primeira ci- PV - Sim, dois filhos pequenos. A outubro, uma vez que serei o coor- rurgia que fez ou assistiu? Francisca, com quatro anos, e o denador desse evento. PV - Recordo-me bem. Foi uma ci- Rodrigo, com dois. Estes dois pe- Outros projetos envolvem, por rurgia ortopédica, ainda enquanto queninos dão um sabor diferente à exemplo, a realização de um cur- estudante na faculdade, tendo sido vida, passaram a ser o centro das riculum em patologia da coluna a primeira que assisti e participei, no nossas vidas. vertebral e a criação de centros de Hospital de São João. referência de formação em patolo- Na altura, foi tudo muito emocio- Como é que concilia a Medicina gia da coluna vertebral. São alguns nante porque me ensinaram a pre- com a vida pessoal e familiar? dos projetos que pretendemos levar PV - É difícil, porque a Medicina é a cabo. 8 - Spineleaks

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INTERNACIONAL “7 questions to learn from an international expert Claudio Lamartina” 1 - Do you have any ritual important intellectual honesty is. riorly with T6-7 resection, kyphosis when preparing for surgery I was lucky enough to meet and correction, interbody mesh implan- (favourite music, food, other)? associate with giants of spinal tation and posterior stabilization Personally, I don’t have a precise surgery, such as Piere Stagnara, was free of intraoperative adverse ritual, but Galeazzi’s nurses always Raymond Roy-Camille, René Louis, events, including PEM and PESS begin the surgery making the sur- Franz Magerl and Robert Breadford monitoring. But upon awakening, geon wear the right glove first, and for a long time. But undoubtedly, the patient showed complete and then the left one. Obviously, I have Max Aebi was my mentor as well as permanent paraplegia that never always accepted this superstitious a true friend. His visionary, rigorous, improved, despite immediate reo- ritual and when I work away from tenacious, tireless and generous peration with the removal of the Galeazzi I follow the same ritual. being was and is for me the most implant and subsequent new stabi- 2 - Who has been the most important point of reference. lization. It was terrible for me to ex- influential person in your plain to the parents (both doctors) career? Why? 3 - Describe your worst or and especially to the boy, the seri- There are many. Ernesto Zerbi, most fearsome complication. ousness of the complication. the founder of Galeazzi. His most How did you deal with the important teaching was: in case of complications/ explain them 4 - Describe one of your most difficulties, the only thing we can do to the patient and what do successful cases to the date. is work harder and better; but also you do to avoid them in the What factors contributed to its the importance of discipline in the future? success? operating room. Antonino Zagra, It was over 15 years ago. A 17- In general, there are a lot more my boss for the first 15 years of year-old boy with T6-7 congenital cases with complications that remain my career, who showed me how kyphosis and progressive myelo- in my mind, than those that went pathy. The surgery performed poste- well (luckily, the latter are a lot more 10 - Spineleaks

than the former, despite the majority The follow-up was perfect. Subse- Study and follow an experiented of my patients need for complex quently the patient, now in her thir- surgeon, who can be the guide surgeries). ties and perfectly healed, brought and support of one’s growth. It is However, I remember very well the her daughter to me. She was also essential to understand that the case of a 14-year-old from Naples suffering from scoliosis but lucky of progress of spinal surgery derives with idiopathic scoliosis of over modest entity. from knowledge and not from the 100 °, Lenke 3. The operation was new products that the industry offers. performed many years ago, when 5 - What makes a successful Keep in mind that knowing when to the cord monitoring was performed spine surgeon (skills, prepa- operate is much more difficult than to with the intraoperative awakening ration, relationship with the operate. technique. The posterior approach patients, other)? with the Luque technique allowed for I believe that the most important 7 - Which novelty do you think a formidable correction of over 75%. factors are the preparation, the will impact the most the future Despite the negative wake up test, in passion, the talent and the desire to of spine surgery? whitch the patient was paraplegic accept the challenges of a relatively The development of non-fusion sur- upon awakening. But the immediate new surgery of great complexity gery, single position surgery, early re-operation with the removal of the and extension. surgery for adult degenerative de- rods allowed a complete recovery. formities, the correlation between One week after the new surgery, the 6 - Can you give some tips for spine and hip and the understan- patient showed a 70% correction young surgeons who want to ding of sagittal/coronal balance vs without any neurological problem. become spinal surgeons? sagittal/coronal alignment. Biography Claudio Lamartina Claudio Lamartina obtained his medical and surgical degree at the University of Palermo, Italy, in 1974; and did his specialisation at the Postgraduate School of Anaesthesiology and Intensive Care at the University of Milan, Italy, in 1977, and at the Postgraduate School of Orthopaedics and Traumatology at the University of Milan, Italy, in 1980. Claudio Lamartina is currently Chairman of the GSpine4 Department and Director of the Spine and C.R.C.I.S. Research Programme at Istituto Ortopedico Galeazzi, Milan, Italy. He is Professor of Orthopaedics and Traumatology at the University of Milan; Professor of Orthopaedics at the University of Turin and Doctor Honoris Causa in Human Medicine at the Antenor Orrergo De Trujillo Perù Private University. He has been involved in the organisation and realisation of AO activities as: director of the AOSpine Spine Center at Istituto Ortopedico Galeazzi in Milan, Italy; president of the AOSpine Europe and Africa Council (2013-2016); member of the AOSpine European Council (2007-2010); president of the AOSpine Italian Council (2004-2007); local host of the Milan World Spine Congress (2017); chairman of the AOSpine, European Spine Journal and EUROSPINE “Meet the Experts Forum” in Barcelona (2015); chairman of the AOSpine Advanced Level Specimen Course (AMTS) in Muttenz (2015); chairman of the AOSpine and EUROSPINE Symposium - Sagittal Balance in Ederly Patient in Strasbourg (2014); chairman of the AOSPINE Course in Xi’an (2005); chairman of the AOSpine International Intermediate Spine Course in Beijing (2004); He is faculty in many national and international AOSpine courses in the last 20 years. Among other also relevant activities, Claudio Lamartina also undertakes editorial activities. He is associate editor for clinical science of the European Spine Journal; reviewer for The Spine Journal and Global Spine Journal; editor of the AOSpine Masters Series Volume 8: Back Pain; editor of the AOSpine and European Spine Journal OOT Spinal Approaches videos; and editor of the ECCE-learning module on complications. Claudio Lamartina has written numerous peer-reviewed articles of his own. Spineleaks - 11

ESPAÇO INTERNOS Caso Clínico Homem, 37 anos de idade. História da doença atual Antecedentes pessoais O doente recorre ao Serviço de Ur- •Fratura de L3, submetido a instrumentação pedicular percutâ- gência por quadro de lombociatal- nea de L2-3-4, 6 anos antes. Apresentou recuperação com- gia direita com 6 semanas de evo- pleta, com consolidação da fratura, sem complicações. lução, sem traumatismo associado. Já avaliado no exterior por suspeita • Sem outras queixas, nomea- canal e foramen direito de L5 de fragmento discal extrusado, em damente sinais e sintomas de (cerca de 30 mm de extensão, contexto privado, tendo iniciado doença neoplásica. a ocupar a metade direita do tratamento analgésico e anti-infla- canal medular). Estes exames matório sem melhoria. Exames complementares de dia- identificaram ainda atingimen- gnóstico: to ósseo no pedículo direito de • Ciatalgia hiperálgica em terri- L5, e desvio das raízes de L5 e tório compatível com L5 e S1 à • Tomografia computorizada S1 direitas e do saco tecal. O direita. (TC) e Ressonância magnética caso foi discutido com Neuror- (RM) lombossagradas (Fig. 1): radiologia, sendo a natureza • Marcha claudicante. Sem défi- observada lesão heterogé- da lesão imprecisa. ces neurológicos motores. nea volumosa e parcialmente • Estudo analítico sem altera- quística em L5-S1 à direita, ções de relevo. • Parestesias na face posterior com ocupação extradural do da coxa direita, com apareci- mento de parestesias genitais na última semana, associada a disfunção eréctil. Sem hipos- tesia em sela. • Reflexo aquiliano abolido à direita. Internos e serviço responsável pelo caso clínico: Mário Baptista e Nuno Oliveira, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de Braga Contactos: [email protected] 12 - Spineleaks

ESTUDO IMAGIOLÓGICO • RM e TAC 1. Quais as principais hipóteses de diagnóstico? 2. Qual o tratamento mais adequado? 3. Proporia a realização de biópsia prévia à cirurgia? 4. Qual o prognóstico expectável? Fig. 1 – Imagens de RM e TC lombos- sagradas observando-se: lesão intraca- nalar extradural ao nível de L5-S1 (Fig. 1-A e 1-B) e compressão das raízes de L5 e S1 à direita (Fig. 1-C e 1-D). Quis- to com localização posterior às facetas direitas de L5-S1 (Fig. 1-C e 1-E). Lesão no pedículo de L5 à direita, com erosão óssea, na RM (Fig. 1-E e 1-F) e TC (Fig. 1-G e 1-H). Spineleaks - 13

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Surgical Treatment of Patients With Dual Hip and Spinal Degenerative Disease Comentário SPINE Volume 45, Number 10, pp E587–E593 Ricardo Rodrigues-Pinto ß 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. 1. Qual a importância do tema? SURGERY As patologias da coluna lombar e da anca ocorrem frequentemente Surgical Treatment of Patients With Dual Hip and de forma simultânea, fenómeno Spinal Degenerative Disease habitualmente designado como sín- drome anca-coluna. A literatura Effect of Surgical Sequence of Spinal Fusion and Total Hip Arthroplasty on Postoperative reporta que a taxa de luxação da Complications prótese da anca está aumentada em doentes com antecedentes de Daniel S. Yang, BS,� Neill Y. Li, MD,y Michael C. Mariorenzi, MD,y Dominic T. Kleinhenz, MD,y fusão lombar. No entanto, não Eric M. Cohen, MD,y and Alan H. Daniels, MDy existem dados que ajudem na de- cisão entre o timing e a sequênciaDownloaded from http://journals.lww.com/spinejournal by BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/OAVpDDa8KKGKV0Ymy+78= on 06/12/2021 ideal para a realização das duas cirurgias, pelo que, na presença de Downloaded from http://journals.lww.com/spinejournal by BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/OAVpDDa8KKGKV0Ymy+78= on 06/12/2021 Study Design. Retrospective study. P < 0.001), 6 months (aOR: 2.69, P < 0.001), and 12 months um doente com patologia lombar Objective. To determine how lumbar spinal fusion-total hip (aOR ¼ 3.28, P < 0.001) compared with those treated with THA e da anca concomitantemente, não arthroplasty (LSF-THA) operative sequence would affect THA following LSF. é claro qual o procedimento que outcomes. Conclusion. Patients with degenerative hip and lumbar spine deverá ser realizado em primeiro Summary of Background Data. Outcomes following THA in pathology who undergo THA prior to LSF have a significantly tempo, bem como os riscos associa- patients with a history of lumbar spinal degenerative disease and increased risk of postoperative dislocation, infection, revision dos a esta decisão. fusion are incompletely understood. surgery, and prolonged opioid use compared with THA after 2. Qual a questão clínica nuclear? Methods. The PearlDiver Research Program (www.pearldiver- LSF. Surgeons should consider the surgical sequence of THA Os autores pretenderam determinar inc.com) was used to identify patients undergoing primary THA. and LSF on outcomes for patients with this dual pathology. o impacto da fusão lombar sobre os Patients were divided into four cohorts: 1) Primary THA without Shared decision making between patients, spine surgeons, and resultados da artroplastia da anca. spine pathology, 2) remote LSF prior to hip pathology and THA, arthroplasty surgeons is necessary to optimize outcomes in Para tal, o estudo teve dois objetivos: and patients with concurrent hip and spinal pathology that had patients with concomitant hip and spine pathology. 1) Identificar a taxa de complica- 3) THA following LSF, and 4) THA prior to LSF. Postoperative Key words: complications, dislocation, dual hip-spine complications and opioid use were assessed with multivariable pathology, infection, lumbar spinal fusion, lumbar spine ções da artroplastia da anca logistic regression to determine the effect of spinal degenerative degenerative disease, opioid use, pearldiver, surgical sequence, (luxação, revisão e uso prolon- disease and operative sequence. total hip arthroplasty. gado de opioides) em doentes Results. Between 2007 and 2017, 85,595 patients underwent Level of Evidence: 3 com fusão lombar prévia à rea- primary THA, of whom 93.6% had THA without lumbar spine Spine 2020;45:E587–E593 lização de artroplastia da anca. degenerative disease, 0.7% had a history of remote LSF, and 2) Avaliar o timing e a sequência those with concurrent hip and spine pathology, 1.6% had THA T otal hip arthroplasty (THA) is an effective treatment ideal para a realização de fusão prior to LSF, and 2.4% had THA following LSF. Patients with hip for patients with debilitating hip pathology.1 How- lombar e artroplastia da anca and lumbar spine pathology who underwent THA prior to LSF ever, complications such as dislocation, infection, em doentes com ambas as pato- had significantly higher rates of dislocation (aOR ¼ 2.46, and persistent pain can be detrimental to outcomes logias. P < 0.0001), infection (aOR ¼ 2.65, P < 0.0001), revision surgery and have been shown to occur at higher rates in patients 3. Quais as características do (aOR ¼ 1.91, P < 0.0001), and postoperative opioid use at who have concomitant hip and spine pathology.2,3 Fur- estudo? 1 month (aOR: 1.63, P < 0.001), 3 months (aOR ¼ 1.80, thermore, several studies evaluating the surgical treat- A base de dados PearlDiver (que ment of spine and hip pathology have shown that THA contém dados de duas seguradoras From the �Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI; and patients with previous lumbar spinal fusion (LSF) are norte-americanas) foi usada para yDepartment of Orthopaedic Surgery, Alpert Medical School of Brown at increased risk of dislocation and revision.4–6 Indeed, identificar doentes submetidos a University, Providence, RI. the spine–hip relation has been frequently implicated to artroplastia primária da anca. Esses directly influence the risk of prosthetic impingement and doentes foram divididos em quatro Acknowledgment date: August 8, 2019. Acceptance date: November 5, dislocation.2,7 grupos: 2019. Currently, there is a paucity of literature investigating the The manuscript submitted does not contain information about medical surgical sequence of THA and LSF and how sequence may device(s)/drug(s). affect outcomes. In addition, despite the growing concern of opioid use within the United States, little is known on how No funds were received in support of this work. the sequence of these procedures influences postoperative pain and opioid use. Relevant financial activities outside the submitted work: grants, royalties. Address correspondence and reprint requests to Alan H. Daniels, MD, Department of Orthopaedic Surgery, Warren Alpert Medical School of Brown University, 1 Kettle Point Avenue, East Providence, RI 02914; E-mail: [email protected] DOI: 10.1097/BRS.0000000000003351 Spine Copyright © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reservwewdw..spinejournal.com E587 1) Doentes submetidos a artroplas- metidos a fusão lombar seguida tia da anca sem patologia con- de artroplastia da anca. comitante da coluna. Foram avaliadas as complicações pós-operatórias da artroplastia da 2) Doentes com antecedentes de fu- anca (luxação, complicações me- são lombar, prévia (em pelo me- cânicas, infeção, TVP, complica- nos dois anos) ao diagnóstico de ções neurológicas, respiratórias e coxartrose e posteriormente sub- cardíacas, revisão da artroplastia, metidos a artroplastia da anca. utilização de opioides e morte). 3) Doentes com coxartrose e pato- 4. Que resultados obtiveram? logia lombar concomitante sub- Dos 85.595 doentes submetidos a metidos a artroplastia da anca artroplastia primária da anca entre seguida de fusão lombar. 2007 e 2017, 80.131 (93.6%) não 4) Doentes com coxartrose e pato- logia lombar concomitante sub- 14 - Spineleaks

tinham patologia da coluna con- um risco aumentado de luxação doente com coxartrose e patologia comitante, 621 (0.7%) tinham an- da prótese (aOR: 2.46 vs 1.29), lombar com necessidade de fusão, tecedentes de fusão lombar prévio infeção peri-protésica (aOR: 2.65 a realização da fusão lombar em ao diagnóstico de coxartrose. Dos vs 1.03), uso de opioides e revisão primeiro tempo poderá diminuir o doentes com patologia da anca e da artroplastia da anca (aOR: 1.91 risco de complicações da artroplas- da coluna lombar concomitante, vs 1.60) quando comparados com tia da anca. 2.016 (2.4%) foram submetidos a os doentes submetidos a fusão lom- artroplastia da anca após a fusão bar seguida de artroplastia da anca 6. Que limitações este estudo lombar e 1.356 (1.6%) foram sub- (grupo 4). apresenta? metidos a artroplastia da anca antes Este é um estudo baseado em da- da fusão lombar. 5. Como é que os resultados dos recolhidos retrospetivamente de Doentes com fusão lombar prévia deste estudo podem afetar a uma base de dados de companhias ao diagnóstico de coxartrose e minha prática clínica? de seguros norte-americanas. Tem a posteriormente submetidos a artro- A patologia degenerativa lombar ele associadas as limitações de co- plastia total da anca (grupo 2) não e da anca ocorrem frequentemente dificação das patologias, bem como tiveram risco aumentado de compli- nos mesmos doentes, e é importante a ausência de análise da gravidade cações nos primeiros 30 dias ou lu- perceber quais os riscos associa- das diversas situações clínicas, nem xação da prótese, quando compa- dos à realização de artroplastia da a variabilidade de técnicas cirúr- rados com os doentes submetidos a anca em doentes previamente sub- gicas utilizadas (nomeadamente a artroplastia da anca e sem patolo- metidos a fusão lombar, bem como localização e extensão da fusão gia lombar concomitante (grupo 1); perceber qual a sequência ideal de lombar e abordagem utilizada para o grupo 2 teve, no entanto, maior realização das cirurgias quando a artroplastia da anca, que pode- risco de cirurgia de revisão da pró- elas se apresentam ao mesmo tem- rão estar intimamente relacionadas tese e maior uso de opioides do que po. com a taxa de luxações e revisões). os do grupo 1. Não descurando a devida avalia- Apesar destas limitações, por utili- Quando comparados os doentes ção dos sintomas do doente, em zar uma base de dados tão exten- com patologia da anca e lombar que uma das patologias poderá ter sa, este estudo permite capturar um em simultâneo, aqueles submetidos claramente uma predominância clí- universo de cerca de 85 mil doentes a artroplastia da anca previamente nica sobre a outra, justificando uma submetidos a artroplastia da anca e à fusão lombar (grupo 3) tiveram priorização diferente das duas ci- fornecer dados que permitirão guiar rurgias, quando deparado com um o nosso critério cirúrgico. QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE Qual a importância do A ocorrência em simultâneo de patologia da anca e coluna lombar (vulgo, síndrome anca- tema? coluna) é frequente e não é claro qual a sequência ideal para a realização das cirurgias nestas situações. Qual a questão clínica 1) A realização da artroplastia da anca em doentes com antecedentes de fusão lombar nuclear? tem riscos aumentados? 2) Em doentes que se apresentem com as duas patologias em simultâneo qual a sequência ideal de realização das cirurgias? Quais as características Uma base de dados de doentes submetidos a artroplastia da anca foi analisada para do estudo? estudar a relação entre a fusão lombar (prévia ou posterior) e a ocorrência de complicações da cirurgia da anca. Que resultados Doentes com passado de fusão lombar (superior a dois anos), quando submetidos a obtiveram? artroplastia da anca, não tiveram taxa aumentada de luxação nem de complicações peri-operatórias, mas tiveram um risco aumentado de revisão e uso de opioides do que aqueles sem patologia lombar concomitante. Doentes com as duas patologias em simultâneo tiveram um risco aumentado de luxação, revisão e uso de opioides, quando a primeira cirurgia realizada foi a artroplastia da anca. Como é que os Na presença de um doente com patologia lombar e coxartrose concomitantes, na ausência resultados deste estudo de um claro predomínio dos sintomas de uma patologia sobre a outra, a fusão lombar podem afetar a minha deverá ser realizada previamente à artroplastia da anca. prática clínica? O doente deverá ser informado dos riscos acrescidos de complicações e revisão quando submetido aos dois procedimentos. Que limitações este Estudo retrospetivo com base numa base de dados de seguradoras, sem informações sobre estudo apresenta? gravidade das complicações nem sobre o tipo de cirurgia realizada. Spineleaks - 15

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Frailty adversely affects outcomes of patients undergoing spine surgery: a systematic review Comentário Jorge Alves, ortopedista 1. Qual a importância do tema? The Spine Journal 21 (2021) 988−1000 O envelhecimento da população a nível mundial associa-se a um Systematic Review / Meta-Analysis crescimento da prevalência de pa- tologia da coluna. Este fenómeno Frailty adversely affects outcomes of patients vai levar a um aumento da procura do seu tratamento, com sobrecarga undergoing spine surgery: a systematic review dos serviços de saúde que, reconhe- cidamente, já trabalham no limite. Vivien Chan, MDa, Jamie R. F. Wilson, MD, MSca,b, No período pré-operatório, é fun- Robert Ravinsky, MD, MPHc,d, Jetan H. Badhiwala, MD, PhDa,b, damental a avaliação do risco dos Fan Jiang, MDa,b, Melanie Anderson, MLISe, Albert Yee, MD, PhDa,f, doentes idosos, na medida em que Jefferson R. Wilson, MD, PhDa,g, Michael G. Fehlings, MD, PhDa,b,* as suas reservas fisiológicas estão depletadas, e, portanto, possuem a Division of Neurosurgery, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, M5T 2S8 menor capacidade de lidar com o b Division of Neurosurgery, Krembil Neuroscience Centre, Toronto Western Hospital, University Health Network, Toronto, stress provocado pelo ato anesté- sico-cirúrgico. No passado, os in- Ontario, M5T 2S8 vestigadores procuraram perceber c Department of Orthopaedic Surgery, University of Arizona College of Medicine - Phoenix, 755 E. McDowell Rd, 2nd Floor, o impacto da idade cronológica nos resultados clínicos de doentes Phoenix, AZ,85006 submetidos a cirurgia de coluna, d Spine Division, The CORE Institute, 18444 N. 25th Ave, suite 210, Phoenix, AZ, 85023 mas recentemente a fragilidade e Library and Information Services, University Health Network, Toronto, Ontario, M5T 2S8 tem ganho maior relevância nesse f Department of Orthopedic Surgery, Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, M4N 3M5 âmbito. Os inquéritos de fragilidade têm vindo a ser usadas como fer- g Department of Neurosurgery, St. Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, M5B 1W8. ramentas de estratificação de risco Received 18 August 2020; revised 16 December 2020; accepted 30 January 2021 em doentes com diversas patolo- gias de coluna que vão ser subme- ABSTRACT BACKGROUND: With an aging population, there are an increasing number of elderly patients tidos a procedimentos cirúrgicos. A undergoing spine surgery. Recent literature in other surgical specialties suggest frailty to be an estratificação do risco vai permitir important predictor of outcomes. ao cirurgião de coluna ponderar se PURPOSE: The aim of this review was to examine the association between frailty and outcomes os benefícios de certo procedimento after spine surgery. se vão sobrepor aos seus riscos, e STUDY DESIGN: A systematic review was performed. também realizar um aconselhamen- PATIENT SAMPLE: Electronic databases from 1946 to 2020 were searched to identify articles to mais objetivo ao doente e família. on frailty and spine surgery. Trata-se, portanto, de um conceito OUTCOME MEASURES: The primary outcome was adverse events. Secondary outcomes emergente ao qual é importante included other measures of morbidity, mortality, and patient outcomes. dar a devida atenção. METHODS: Sample size, mean age, age limitation, data source, study design, primary pathology, surgical procedure performed, follow-up period, assessment of frailty used, surgical outcomes, and 2. Qual a questão clínica nuclear? impact of frailty on outcomes were extracted from eligible studies. Quality and bias were assessed Devido ao elevado número de using the PRISMA 27-point item checklist and the QUADAS-2 tool. artigos recentemente publicados RESULTS: Thirty-two studies were selected for review, with a total of 127,813 patients. There sobre o tema, os autores procura- were eight different frailty indices/measures. Regardless of how frailty was measured, frailty was associated with an increased risk of adverse events, mortality, extended length of stay, readmission, and nonhome discharge. CONCLUSION: There is strong evidence that frailty is associated with an increased risk of morbidity and mortality in patients who received spine surgery. However, it remains inconclusive whether frailty impacts patient outcomes and quality of life after surgery. © 2021 Elsevier Inc. All rights reserved. Keywords: Frailty; Frailty Index; Elderly; Spine Surgery; Systematic Review; Meta-Analysis FDA device/drug status: Not applicable clinical fellows (D, Paid directly to institution/employer). JRW: Consult- Author disclosures: VC: Nothing to disclose. JRFW: Nothing to dis- ing: Stryker Canada (B). MGF: Nothing to disclose. close. RR: Nothing to disclose. JHB: Nothing to disclose. FJ: Nothing to disclose. MA: Nothing to disclose. AY: Grants: Zimmer Biomet, Depuy *Corresponding Author. Division of Neurosurgery and Spinal Program, Synthes J&J, (E, Paid directly to institution/employer); Stryker, Medtronic Department of Surgery, University of Toronto, Krembil Neuroscience Center, to university spine program (E, Paid directly to institution/employer); Fel- Toronto Western Hospital, 399 Bathurst St., Suite 4W-449, Toronto, Ontario, lowship Support: Zimmer Biomet, Stryker to support university hospital Canada M5T 2S8. Tel.: (416) 603-5627, Fax: (416) 603-5298 https://doi.org/10.1016/j.spinee.2021.01.028 E-mail address: [email protected] (M.G. Fehlings). 1529-9430/© 2021 Elsevier Inc. All rights reserved. ram estudar a associação entre a bém na sua qualidade de vida, fragilidade dos doentes e os resulta- após cirurgia de coluna? dos clínicos após cirurgia de coluna. 3. Quais são os instrumentos de As questões-chave colocadas foram medida de fragilidade que têm as seguintes: sido usados em cirurgia de 1. De que modo a fragilidade im- coluna? pacta na morbilidade e mortali- 3. Quais as características do dade após a cirurgia de coluna? estudo? 2. De que modo a fragilidade im- O estudo consistiu numa revisão pacta nos resultados clínicos re- sistemática e meta-análise de arti- portados pelos doentes, e tam- 16 - Spineleaks

gos publicados nas seguintes bases Os autores encontraram associa- de morbilidade e mortalidade no de dados: OVID Medline, Embase ção entre a fragilidade e o risco pós-operatório. Dado o aumento Classic & Embase, e na Cochrane de eventos adversos - morbilidade previsível da percentagem de doen- Central Register of Controlled Trials. (em 19 de 23 estudos), aumento tes idosos com patologia de coluna, As palavras-chave continham os do risco de mortalidade (12/13), estes instrumentos podem-se tornar conceitos de idoso frágil (frail, frail- aumento do tempo de internamento numa mais-valia para o cirurgião, ty, elderly, etc.) e também de cirur- (10/13) e aumento de readmissões pacientes e suas famílias, por forma gia de coluna. Foram utilizados os (3/4). A fragilidade também esteve a conseguirem, de modo mais apro- seguintes critérios de inclusão: (1) associada a um aumento dos custos priado, pesar os riscos e benefícios adultos submetidos a cirurgia de diretos (1/1) e aumento do risco de de um procedimento cirúrgico nes- coluna (incluindo vertebro e cifo- pseudartrose e de cifose juncional tes escalões etários. plastia); (2) uso de ferramenta de proximal (1/1). Foram identificados medição de fragilidade aplicada a 8 instrumentos de medição de fra- 6. Que limitações este estudo todos os elementos contidos no es- gilidade para avaliação dos doen- apresenta? tudo; (3) estudo da correlação entre tes, e o mais utilizado foi o Modified Em primeiro lugar, salienta-se a índice de fragilidade e a ferramen- Fraility Index 11 (mFI-11). Existem falta de inclusão de mais estudos ta de medição de resultados pós- poucos dados sobre o impacto da prospetivos, que garantissem maior -cirúrgicos. Os autores utilizaram a fragilidade na qualidade de vida robustez aos resultados. metodologia PRISMA (Preferred Re- relacionada com a saúde. Em segundo lugar, houve uma porting Items for Systematic Reviews grande heterogeneidade nas fer- and Meta-analyses) e incluíram 32 5. Como é que os resultados ramentas de medição utilizadas, de 4.732 estudos inicialmente iden- deste estudo podem afetar a contabilizando 8 índices de fragili- tificados. Foi dado maior interesse minha prática clínica? dade diferentes, assim como incon- à ocorrência de eventos adversos As ferramentas de medição de fra- sistências na metodologia de sua após a cirurgia. Outros parâmetros gilidade parecem permitir, de forma aplicação, tornando difícil reunir um analisados foram: 1) mortalidade; consistente, estratificar o risco nos conjunto de dados de elevada qua- 2) tempo de internamento; 3) taxa doentes que vão ser submetidos a lidade para sua análise. de readmissão; 4) destino de alta; cirurgia, e também predizer o risco 5) admissão em cuidados intensi- vos; 6) re-intervenções; 7) custos QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE diretos de hospitalização; 8) pseu- dartrose e cifose juncional proximal; Qual a importância do A fragilidade tem vindo a ser usada 9) sobrevivência e 10) resultados tema? como ferramenta de estratificação de clínicos. risco em doentes com patologia de Qual a questão clínica coluna. 4. Que resultados obtiveram? nuclear? Foram incluídos 32 estudos, dos Estudar a associação entre a fragilidade quais 22 eram ambispetivos, 10 Quais as características do dos doentes e os resultados clínicos retrospetivos e 1 prospetivo. 22 estudo? após cirurgia de coluna. estudos eram multicêntricos, e 20 Que resultados obtiveram? correspondiam ao nível 2 de evi- Revisão sistemática e uso da metodo- dência. As patologias mais estu- Como é que os resultados logia PRISMA. dadas foram as deformidades do deste estudo podem afetar adulto (9), as doenças degenera- a minha prática clínica? Os autores encontraram associação tivas (7), a doença metastática (4) Que limitações este estudo entre a fragilidade e o risco de eventos e nos restantes estudos, as fraturas, apresenta? adversos. os tumores, a lesão medular e a tu- berculose. O conjunto dos artigos Melhor ponderação do risco-benefício permitiu uma análise acumulada de de uma cirurgia em doentes idosos. dados correspondentes a 127,813 participantes. Foram analisados resultados de oito índices de fragilidade diferentes. Spineleaks - 17

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Consensus statement for perioperative care in lumbar spinal fusion: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS@) Society recommendations Comentário Carla Reizinho 1. Qual a importância do tema? The Spine Journal 21 (2021) 729−752 Em 2010 foi criado o grupo ERAS ERAS Guideline (Enhanced Recovery After Surgery), com o objetivo de criar linhas orien- Consensus statement for perioperative care in lumbar spinal tadoras de procedimentos para fusion: Enhanced Recovery After Surgery (ERASÒ) vários tipos de cirurgia, com o fim último de melhorar os resultados ci- Society recommendations rúrgicos, diminuir as complicações, melhorar a experiência do doente Bertrand Debono, MD*,a,b, Thomas W. Wainwright, PTc,d, e diminuir o tempo de internamen- Michael Y. Wang, MD, FACSe, Freyr G. Sigmundsson, MD, PhDf, to. O programa ERAS tem mostrado Michael M.H. Yang, MD, MSc, M.Biotechg, Henri€ette Smid-Nanninga, MSch, bons resultados quando aplicado a uma grande diversidade de proce- Aur�elien Bonnal, MDi, Jean-Charles Le Huec, MD, PhDj, dimentos cirúrgicos. William J. Fawcett, MD, FRCAk, Olle Ljungqvist, MD, PhDl, A cirurgia de fusão lombar tem au- Guillaume Lonjon, MD, PhDm, Hans D. de Boer, MD, PhDn mentado nos últimos anos devido ao aumento da esperança média a Paris-Versailles Spine Center (Centre Francilien du Dos), Paris, France de vida e consequente aumento de b Ramsay Sante�-Ho^pital Prive� de Versailles, Versailles, France incidência de patologia degenera- c Research Institute, Bournemouth University, Bournemouth, UK tiva, à melhoria do conhecimento da biomecânica da coluna, melhor d The Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals NHS Foundation Trust, Bournemouth, Bournemouth, UK preparação técnica dos cirurgiões, e Department of Neurological Surgery, University of Miami, Miller School of Medicine, Miami, FL, USA melhorias tecnológicas dos mate- riais de implante e desenvolvimen- f Department of Orthopedic Surgery, O€rebro University Hospital, So€dra Grev Rosengatan, O€rebro, Sweden to de técnicas menos invasivas. Se g Department of Clinical Neurosciences, Section of Neurosurgery, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada acrescentarmos a este crescimento o facto de haver uma grande diver- h Scientific Institute, Martini General Hospital Groningen, the Netherlands sidade de procedimentos pré, intra e i Department of Anesthesiology, Clinique St-Jean- Sud de France, Sante�cite� Group. St Jean de Vedas, Montpellier Metropole, pós-operatórios entre as instituições e países, obtemos resultados cirúrgi- France cos, complicações, velocidades de j Department of Orthopedic Surgery - Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, Bordeaux, France recuperação e tempos de interna- k Department of Anaesthesia, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, UK mento também eles muito díspares. Assim, há um racional clínico e l School of Medical Sciences, Department of Surgery, O€rebro University, O€rebro, Sweden económico significativo no sentido m Department of Orthopedic Surgery, Orthosud, Clinique St-Jean- Sud de France, Sante�Cite� Group. St Jean de Vedas, de homogeneização de práticas por forma a melhorar os resultados Montpellier Metropole, France de forma global. Idealmente, esta n Department of Anesthesiology, Pain Medicine and Procedural Sedation and Analgesia, Martini General Hospital Groningen, uniformização de práticas deve basear-se na evidência científica the Netherlands disponível. Received 30 August 2020; revised 2 December 2020; accepted 4 January 2021 Abstract BACKGROUND: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) evidence-based protocols for peri- operative care have led to improvements in outcomes in numerous surgical areas, through multi- modal optimization of patient pathway, reduction of complications, improved patient experience and reduction in the length of stay. ERAS represent a relatively new paradigm in spine surgery. PURPOSE: This multidisciplinary consensus review summarizes the literature and proposes rec- ommendations for the perioperative care of patients undergoing lumbar fusion surgery with an ERAS program. FDA device/drug status: not applicable. HSN: Nothing to disclose. AB: Nothing to disclose. JCLH: Nothing to Author Disclosures: BD: Consulting: Medtronic (B), Spineart (B), Cod- disclose. WJF: Royalities: Cambridge University Press (A). OL: Stock man Integralife (A), Baxter (A); Speaking and/or teaching arrangements: ownership: Encare AB (G); Consulting: Encare AB (C), Nutricia (B); Medtronic (B), Spineart (B), Codman Integralife (B), Baxter (B), Bard BD Speaking and/or teaching arrangements: Encare AB (B), BBraun (A), Fre- (B); Scientific Advisory Board/Other Office: Scientific Advisory Board for senius-Kabi (A); Trips/Travel: Encare AB (B), BBraun (A), Fresenius- Spineart. TWW: Consulting: Zimmer-Biomet (D), Depuy-Synthes (B), Kabi (A). GL: Nothing to disclose. HDB: Board of directors: Treasurer Firstkind Ltd (F); Grants: Zimmer-Biomet (F), Stryker (F). MYW: Con- ERAS_ Society; Grants: Research grant Merck (A). sulting fee or honorarium: Depuy-Synthes Spine (E), Spineology(C), Stryker (D); Royalties: Children’s Hospital of Los Angeles (C), Depuy- Funding: No financial support was received for this study. Synthes Spine (F), Springer Publishing (A), Quality Medical Publishing *Corresponding author. Paris-Versailles Spine Center (Centre Francilien (A); Stock Ownership: Innovative Surgical Devices (C), Medical Device du Dos), Ramsay Sant�e-Ho^pital Priv�e de Versailles, 7bis rue de la Porte de Partners (C); Consulting: Depuy-Synthes Spine (E), Spineology (C), Buc, 78000, Versailles, France. Tel.: 0033686848107. Stryker (D); Speaking and/or Teaching Arrangements: Medtronic (C), Globus (B). FGS: Nothing to disclose. MMHY: Nothing to disclose. E-mail address: [email protected] (B. Debono). https://doi.org/10.1016/j.spinee.2021.01.001 1529-9430/© 2021 The Author(s). Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) Apesar da disponibilidade de pu- 2. Qual a questão clínica nuclear? blicações acerca da aplicação de A questão clínica nuclear é adicio- protocolos ERAS na patologia da nar valor à cirurgia de fusão lom- coluna ser ainda recente e parca, bar através da aplicação de me- a necessidade de normas orienta- didas protocolares no pré, intra e doras baseadas no protocolo ERAS pós-operatório com o objetivo de e com base na evidência científica melhorar os resultados cirúrgicos, disponível é muito necessária e ur- reduzir as complicações, melhorar gente, tendo sido este o objetivo a satisfação do doente e diminuir o dos autores. tempo de internamento e portanto, 18 - Spineleaks

[32]. The GDG has an international representation consisting and observational cohort studies reporting on adults of experts involved in the practice of ERAS and spine surgery (≥18 years) undergoing lumbar spinal fusion surgery (orthopedic and neurosurgeons, anesthesiologists, dedicated related to one of the ERAS topics were included. Non- ERAS nurses, epidemiologists, and physiotherapists). The English studies were excluded. It is important to note that GDG was notified that this first set of recommendations although a systematic search was conducted using the devoted to spine surgery would focus on lumbar fusions, ERASÒ Society framework [32], the purpose of this search effectivfeolmy enetaxrclaudeifnicgiêncciearvfiincaanlceisrpainaes- surgeOrys,auatonrteesrieolraborarawmasanpoetstqouiosabtain aAcoamvapliraeçhãeonsdivaeesvuidmêmncaiaryfooiffethitae litera- approacshoecsia, daanda ceostme pplreoxceddeimfoernmtoit.y proceduresb,ibpliaorgtircáufilcaarlye proptuursee,rabmut reractoh-er to ednesuarceortdhoatcothme omosissttemrealevGaRnAt DinEforma- afiiHaiuLndpnpniDigtpdooaeTrBlnoprohana)bpde.kttyhereuvrFogbee3TtOeiaaceisrroaosyarsrlc.aciinseeviuct itcllsweehtvQiuaclopiaasncssnioredãoamlocoeoi-dithucnnasutorooanraaeiheaedddmddtlrs?gnmshiisbisoteocisoardtivsoos,toehesrsuststairaebeierdiísanosddsaxtosrmd.ueaoetg,.sspteor,raálneiaefeaTtilbgdtuGuómmt’crbintceehsistmpeastoeouãamaaeg,iersriidcodddgsanadyxscoeGeeoercçpalwcosoruwalãlrDatemiuapembreendoredcdvsGroyertebraihebiíesedsddsadeadeftteêew(roacishes..GcpnlrceieanTalaocnedoDosocihasrnewaclGrotteeudsmcaherpeeamdeu)otdfiedarenudmsnoaoeends---gsuaauutlsuoliicptdtneahaaegdrouplriddMnpHs-CmGAtreinhtcMesehraeooeeeeDhomEdardwnasnpaE(rDaGd,aeBtdsdelvfarcSiLodo.a.maewsisDoIdnoHvqrNFlçiremgaidu,iotuRdõtaspgEsMhetiareoeets)Tçea,reg,aseãnemtWfr,caioheoodsSimuEopndnterb-Hse,smmmradaieorbuebanlcoelmtaideef(ofciMsbelrsoCigtemosrnidoeoronQeg(trratoáaadisieeFnavrreeosfesrueiesvidtidnicscrnogcTadeitoeaoaaeebceil.leolhClrsvoiplwipainebatnessemofeayrcdceoela1tSedisclGioeondiaap)lqvuoThcm.stivstrbRraunerapsifhiesarbenpaiõjcpebaAseerhniiTadaleattlloyscsseiaoeuDss---,,hsturnrmeegEestchidhevosnefieymgtflns,royqefcvdçdrobdmotGuadereõlemieueaaunlvupdaeimDeasisesçpnxretnsisnsaoaãreeGniaatdiiõgtwlacfcfvonoc.tifeaaeê,areiociolcdaelitnsnua,sdtnreAiàlscoêscaaoaudsdosdmoonssiimnlunedeaaaomycoiidnsDbsenssvicsnnrdeaesddaaeeeofpredueneoeltcsllneaaipmhirdss,orasosnratnon.heesasoeamçuedyçtliijTçfnãvsnáauAooeastetãisocdhihvdednàr,vropohdetaemeeiadsea,cbpe.diisnmsasloopossDaeeatueErçaer.fnrunieeiaeaõxgvssRtddqcatfatwheeererqreooeiupAeaasraenxuessmageeltcvrsieSerEhclêcmaé[uepifejmda3eonháeRs,nsoeacn3rvgsudqsAaenstidedd]iusaacatutmm.tioíoeeSairssss--adarlteetioewtflypiguneiiloceerlyesssf MEDLIcNomE,o Eenmqbuaasder,amaenndtoCdoacShoracnieedaC- entralsisRteemgáistitcears,oef nsaios[3c1lín].icoRsecaolemam- enda4tio. nQsuearreesmulatadedobsaosebdtivoenramw?hether the CS20yo1snt9ter)mo. lNdneaaleetenfoidiuecsrsEisooteRercTteaeAsirirvrroSuaicialrehpogl(wesgqifiõuisuslet,etat(saees,rsra)ia,sn.ernclnweidlfeuepoesirimrtdmeoeierzmuotioresnoipodesedlodrcEgteoiRosicsnAtaotmtaSsrrs,,doalxleiumdnitztietsdroleeseiratriusv1zlDedas8anoecdsa(icsooRineqtsnimoCuvaseeTiib,steyntseee)rã.snmtouddoeaossdtsãidu(qtodlohTtueoeeaeasmblxcbicocltieayolnoulgmra1ídtolne)êo.fcmsso.eTaeobhvibss-eiedtsewtnreecenepFsbngaoeaittrlshridaasaefmoaha2sfzibi2sgreeatahnhilibtex,deelcoonemir.oseponaEcanedRosddeAmqroSaumustidnse6eaid,sn6ped.ld4sooaiis3rwtretia2ooc,bsinaolonernriatsiagevtdboafeafas-ersycetdslooownf Fig. 1. Summary of recommended perioperative topics for ERAS and lumbar fusion. Spineleaks - 19

Após eliminação de duplicações, O item “pré-habilitação do doente” ditória relativamente a este tópico. foram analisados 46.151 artigos e foi consensualmente eliminado da Assim, foram realizadas 28 reco- 256 foram incluídos na declaração análise, dado que a qualidade da mendações, acerca de 21 itens de consenso. evidência era muito baixa e contra- ERAS, que se descrevem na tabela abaixo: Itens Recomendação Qualidade Força da da Evidência recomendação Educação e Pré-operatório aconselhamento A educação pré-operatória ao doente é aconselhada. Baixa Forte Pré-habilitação Evidência insuficiente. Suplementação Doentes submetidos a cirurgia de fusão lombar devem Baixa Forte nutricional ter uma avaliação nutricional pré-operatória. Forte Forte Intervenções nutricionais devem ser oferecidas a doentes Baixa Forte identificados com mal nutrição. Forte Cessação Tabágica Terapêutica combinada de cessação tabágica é reco- Moderada Forte mendada num mínimo de 4 semanas antes da cirurgia. Alta Forte Cessação de consumo Programas de cessação alcoólica 4-8 semanas antes Moderada Forte alcoólico da cirurgia podem reduzir complicações operatórias. Moderada Forte Jejum e hidratos de Líquidos claros devem ser permitidos até duas horas an- Alta Forte carbono tes da indução anestésica e comida sólida até 6 horas. Forte A evidência é insuficiente quanto à suplementação de hidratos de carbono orais de forma rotineira no pré- -operatório. Medicação A administração de sedativos para reduzir a ansieda- Baixa pré-anestésica de, de forma rotineira, não está recomendada. A administração pré-operatória de paracetamol, AINEs Moderada e gabapentinóides, como parte de uma estratégia multimodal poupadora de opióides é recomendada. Gestão da anemia Anemia deve ser avaliada e corrigida antes de cirurgia Baixa de fusão lombar. Intra-operatório Profilaxia antimicrobia- Recomendado o uso de agente antimicrobiano de Alta na e preparação da largo espectro com cobertura de S. Aureus e repetição pele de administração em cirurgias mais longas. Limpeza/banho antisséptica na noite anterior à cirur- Baixo gia. Preparação cutânea com solução iodada com base Alta alcoólica ou clorohexidina. Protocolo anestésico Estratégias anestésicas multimodais modernas, incluin- Moderada standard do bloqueio neuromuscular e técnicas neuroaxiais devem ser usadas. Hipotermia intra- A normotermia deve ser mantida no peri e pós-operató- Alta -operatória preventiva rio, usando aquecimento pré e intra-operatório. 20 - Spineleaks

Itens Recomendação Qualidade Força da da Evidência recomendação Técnicas cirúrgicas Deve ser decidida caso a caso, com base nos objetivos Baixa Forte da cirurgia, treino e experiência do cirurgião e disponi- bilidade de tecnologias na instituição. Técnicas de anestesia A morfina intratecal, analgesia epidural, bloqueios local loco-regionais ou infiltração da ferida com agentes anestésicos de longa duração devem ser usados para melhorar o controlo da dor pós-operatória. Analgesia intratecal. Alta Forte Analgesia epidural. Alta Forte Bloqueios loco-regionais. Alta Fraca Infiltração da ferida. Alta Forte Gestão peri-operatória O objetivo é aproximação da euvolémia. Moderada Forte de fluídos A gestão de fluídos dirigida por objetivo não é neces- Baixa Forte sária para cirurgia a 1-2 níveis mas deve ser considera- da em caso de comorbilidades significativas. Nutrição oral pós- O retorno precoce à dieta normal é recomendado e Baixa Forte -operatória precoce deve ser promovido. Dreno urinário O uso rotineiro de cateter urinário não é recomendado Moderada Fraca em fusões curtas, com ou sem descompressão. Quando usado, deve ser removido nas primeiras horas de pós- -operatório, sob monitorização. Pós-operatório Analgesia A utilização de estratégia anestésica multimodal para Moderada Forte controlar a dor, evitando opioides está recomendada. Náuseas e vómitos Recomendada avaliação de risco de POVN, profilaxia Alta Forte (POVN) e estratégias de tratamento com diferentes classes de anti-eméticos. Gestão pós-operatória Não está recomendada a utilização de dreno de forma Moderada Forte de drenos rotineira em fusões lombares curtas. Profilaxia tromboem- Deambulação precoce e utilização de meios mecâni- Moderada Forte bólica cos de profilaxia devem ser encorajados em todos os doentes submetidos a cirurgia da coluna. Terapêutica farmacológica deve ser reservada para Baixa Forte grupos de risco específicos. Mobilização precoce Mobilização e fisioterapia precoces são recomenda- Baixa Forte e fisioterapia intra-hos- das. pitalar Melhoria contínua e São necessárias auditorias periódicas e feedback Baixa Forte auditoria por forma a implementar protocolos ERAS, manter a adesão e melhorar a qualidade. Spineleaks - 21

5. Como é que os resultados ções entre instituições poderá, não cirúrgica em detrimento de outra deste estudo podem afetar a só melhorar os resultados clínicos (embora as técnicas minimamente minha prática clínica? associados às cirurgias, bem como invasivas se aproximem concep- diminuir os vieses que estes fatores tualmente do propósito ERAS). Estes resultados enfatizam o facto possam introduzir em análises com- Da mesma forma também não de várias condicionantes poderem parativas entre diferentes técnicas foram analisados aspetos como ser otimizadas com consequente operatórias ou estratégias de tra- indicações clínicas para cirurgia melhoria de resultados, em vários tamento. Assim, abre-se caminho ou timing de tratamento, os quais momentos (pré-operatório, intra- para uma melhoria progressiva da obviamente também influenciam os -operatório e pós-operatório). As qualidade da evidência e potencial resultados. recomendações facilitam o envol- crescimento no número e qualidade A escassez de evidência não vimento alargado da equipa de das recomendações, com o fim úl- permitiu avaliar diversos temas, os cuidados ao doente, por forma a timo de acrescentar valor ao trata- quais podem constituir oportuni- respeitar as mesmas, desenvolven- mento do doente. dades de investigação, nomeada- do procedimentos internos nas ins- mente: medidas de pré-habilitação tituições com vista a facilitar a sua 6. Que limitações este estudo do doente, controlo de dor, aplicação (envolvendo anestesiolo- apresenta? melhoria da avaliação psicológica gia, enfermagem, etc). O desenvol- O estudo tem como objetivo chegar pré-operatória, recomendações de vimento destes procedimentos deve a um conjunto de recomendações reabilitação pós-operatória de incluir auditorias periódicas com gerais que fomentem a melhoria forma estandardizada, tratamento identificação de oportunidades de do cuidado do doente submetido a no ambulatório e integração de melhoria e desenvolvimento de es- cirurgia de fusão lombar. Assim, não resultados reportados pelo doente tratégias nesse sentido. há evidência científica que suporte (PROMs) na avaliação dos A generalização da homogeneiza- a utilização de determinada técnica resultados. ção na aplicação das recomenda- QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE Qual a importância O crescente aumento da cirurgia de fusão lombar e seu impacto social e económico do tema? justifica um esforço na melhoria de resultados clínicos. Recomendações de procedimentos estandardizados e homogéneos no pré, intra e pós-operatório são um facilitador para concretizar esse objetivo. Qual a questão clínica Que atitudes pré, intra e pós-operatórias estão associadas a uma melhoria de resultados nuclear? na cirurgia de fusão lombar, de acordo com a evidência científica atual? Quais as característi- Recomendações por grupo de experts fundamentadas em extensa e sistemática análise cas do estudo? da literatura, segundo metodologia ERAS. Que resultados Foi possível emitir 28 recomendações acerca de 21 itens após análise de um total de obtiveram? 66.432 artigos científicos. Como é que os Implementação de processos/protocolos que garantam a aplicação das resultados deste recomendações, de forma multidisciplinar na minha instituição. estudo podem afetar a minha prática clínica? Que limitações este A falta de evidência disponível inviabilizou emissão de recomendações acerca da estudo apresenta? vantagem na optimização pré-operatória da condição clínica do doente. Da mesma forma, não foi possível emitir recomendações relativas a escolha de técnica cirúrgica, indicações operatórias ou outros fatores relevantes. 22 - Spineleaks

NOTÍCIAS DE EVENTOS SILACO 2021: Participação portuguesa em destaque No Congresso Virtual SILACO 2021 ficou bem patente a presença e a participação portuguesa, assim como a vitalidade dos especialistas portugueses no que respeita ao tratamento e seguimento da patologia da coluna vertebral. Eleito 2.º vice-presidente Paulo Pereira é o primeiro representatividade português a assumir um das sociedades na- cargo na Junta Diretiva cionais que a inte- da SILACO gram e uma melhor clarificação das fun- Paulo Pereira, responsável ções de cada órgão pela Unidade de Coluna do Serviço e comissão. Preten de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Universitário de também unifor- de São João e professor auxiliar convidado da mizar o planea- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, foi mento e aumentar eleito 2.º vice-presidente da SILACO, para o biénio a qualidade científica das reuniões e cursos que 2021/2023, tornando-se assim o primeiro português organiza. Estes são valores e projetos com os quais a assumir um cargo na Junta Diretiva desta sociedade me identifico e que me motivam, pelo que decidi científica. A eleição ocorreu no passado dia 30 de apresentar a minha candidatura, com o apoio abril, na Assembleia Geral da SILACO, com votos da institucional das Sociedades Portuguesa e Espanhola maioria das sociedades nacionais que a integram. de Coluna Vertebral (SPPCV e GEER)”,afirma. “Trata-se de mais um desafio profissional que me Ao ser questionado acerca dos objetivos a que se permite dar a minha contribuição para que os valores propôs ao candidatar-se o 2.º vice-presidente da em que acredito enquanto médico e cirurgião de SILACO, Paulo Pereira responde que pretende co- coluna sejam difundidos, em especial junto dos colegas laborar de uma forma mais estruturada e institucional mais jovens e em países cujo acesso à formação é para a melhoria dos cuidados prestados aos doentes problemático. Coordeno também a comissão para com patologia da coluna vertebral. “Acredito que este a produção científica da SILACO, que pretende deve ser o propósito central das sociedades de coluna, elaborar recomendações referentes a diversos assuntos através da formação dos seus membros, promovendo relacionados com a patologia da coluna vertebral”, a divulgação do conhecimento científico, a partilha refere Paulo Pereira. de experiências e a interdisciplinaridade”, menciona. E continua: “Espero que a presença de um português Tal como refere, a coluna vertebral é uma região na Junta Diretiva da SILACO contribua para aproximar anatómica complexa, sede de patologia diversificada ainda mais Portugal das outras sociedades nacionais e frequente, que exige a cooperação entre diferentes que a constituem e para criar oportunidades para profissionais médicos e não médicos para se conseguir cooperação científica, académica e na organização proporcionar o melhor tratamento para o doente, de eventos.” sendo uma sociedade multinacional, como a SILACO, uma estrutura privilegiada para levar a cabo estas O atual 2.º vice-presidente da SILACO conta que a iniciativas. “Considero que o meu envolvimento com sua candidatura a este cargo partiu de um convite outras sociedades internacionais de coluna, como a da anterior Direção da SILACO, que considerou que EuroSpine e a World Spinal Column Society, possa teria “o perfil adequado para o cargo”. permitir alargar ainda mais esta cooperação”, observa Paulo Pereira. “Com 30 anos de existência, a SILACO pretende otimizar a sua estrutura interna, com uma maior Spineleaks - 23

NOTÍCIAS DE EVENTOS Futuramente, Paulo Pereira diz que é um objetivo (não só os cirurgiões) que lidam com estes doentes da pessoal e também da SPPCV que o congresso comunidade internacional”. SILACO 2025 se realize em Portugal, o que, no seu entender, é “uma excelente oportunidade para dar Além disso, termina dizendo que a cooperação a conhecer o que se faz no nosso país, relativamente internacional da SILACO com outras sociedades ao diagnóstico e tratamento da patologia da coluna multinacionais de coluna é também um objetivo vertebral, assim como para aproximar os médicos fundamental assumido pela Junta Diretiva. Tiago Costa, foi o vencedor do formação, uma vez que reuniu 3.º melhor póster do congresso palestrantes e participantes de todo o mundo, tendo promovido Tiago Costa, interno de formação “uma discussão produtiva de temas específica de Ortopedia e interessantes”. Traumatologia do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, foi o vencedor “O congresso superou as do 3.º melhor póster do XVI expectativas, pelo que pretendo Congresso Virtual SILACO 2021. O voltar a participar na próxima trabalho é subordinado ao tema “Exercício aquático edição, prevista para 2025, em no tratamento da lombalgia crónica: uma revisão Lisboa”, terminou Tiago Costa. baseada na evidência”. EXERCÍCIO AQUÁTICO NO TRATAMENTO DA Quando questionado acerca do significado desta LOMBALGIA CRÓNICA: uma revisão baseada na evidência distinção, o jovem médico refere que o prémio atribuído ao póster “salienta a pertinência do tema e Tiago Costa1, Sílvia Orange Costa2, Jorge Alves3 a necessidade de realizar mais estudos nesta área”. 1Interno Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Tâmega e Sousa; 2Interna Formação Específica em Medicina Geral e Familiar, USF Segundo explica, a lombalgia crónica é uma das São Vicente; 3Assistente Graduado em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Tâmega e Sousa principais causas de incapacidade e de procura de cuidados de saúde, sendo a sua abordagem INTRODUÇÃO transversal a diferentes especialidades. A LOMBALGIA tem um impacto significativo na qualidade de vida, sendo uma das principais causas de incapacidade, absentismo laboral e de “Apesar de ser prática comum a recomendação de procura de cuidados de saúde. Apesar de muitos clínicos recomendarem a prática de exercício aquático para o tratamento da LOMBALGIA exercício aquático nestes casos, os estudos sobre esta CRÓNICA, a evidência científica que apoie esta opção terapêutica é escassa. temática são escassos. Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão baseada na evidência sobre OBJETIVO Avaliar a evidência sobre a eficácia do exercício aquático no tratamento da lombalgia crónica no adulto. a eficácia do exercício aquático no tratamento da lombalgia crónica do adulto”, afirma Tiago Costa. METODOLOGIA E acrescenta: “Verificou-se que a prática de exercício P • Adultos (>18 anos) Pesquisa em bases de dados de Medicina Baseada na Evidência aquático é eficaz no tratamento da lombalgia crónica, com lombalgia crónica (>3 meses) de artigos publicados entre 01/2010 e 01/2021, utilizando os termos MeSH com melhoria da dor e da qualidade de vida dos doentes.” I • Exercício Aquático “Chronic Low Back Pain”, “Aquatic Exercise” e “Treatment” O futuro especialista considera que o congresso C • Comparação De 22 artigos, 5 cumpriam os critérios de inclusão: 1 meta-análise (MA), 1 revisão SILACO constituiu uma mais-valia para a sua sistemática (RS), 3 ensaios clínicos aleatorizados controlados (ECAC) O • Alívio da dor, melhoria funcional e da A escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) foi usada para atribuição dos qualidade de vida níveis de evidência (NE) e forças de recomendação RESULTADOS Referencias Intervenção Resultados NE META-ANÁLISE SORT 1 Shi, Zhongju, et al1 Exercício aquático no tratamento da Diminuição estatisticamente significativa da dor. SORT 1 lombalgia crónica. (N=331). Aumento estatisticamente significativo da função e da qualidade de vida . SORT 2 REVISÃO SISTEMÁTICA SORT 2 SORT 2 Joseph G Wasser, et al2 Programas de exercício de resistência, Programas de exercícios de resistência, aquático e pilates: alto impacto na aquático e pilates no tratamento da dor, funcionalidade e na qualidade de vida. lombalgia crónica. (N=1351). Exercício aquático com altas taxas de adesão em comparação com pilates. ENSAIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS JS Arakaki, et al3 Corrida aquática VS corrida em passadeira. Melhoria significativa da dor, função e qualidade de vida nos dois grupos. (N=60). Sem diferença estatística entre os grupos. Keane, Lynda G, et al4 Exercício aquático VS em terra VS repouso Melhoria clínica estatisticamente significativa do exercício aquático e do (N=29). exercício em terra em relação ao repouso. Exercício aquático - resultados mais precoces e mais custo efetivo. Homayouni, Kaynoosh, Exercício aquático VS fisioterapia. (N=50). Melhoria clínica estatisticamente significativa nos dois grupos no período et al5 inicial. No exercício aquático os resultados são sobreponíveis aos 3 meses. DISCUSSÃO A eficácia do exercício aquático é equivalente a outros tipos de exercício, ✓ A evidência sugere que o exercício aquático é eficaz no tratamento da lombalgia crónica do adulto, com melhoria da dor, da função e da qualidade de vida. o que reforça a importância de incentivar a prática de exercício físico, ✓ A metodologia adotada pelos estudos foi distinta (tipo de exercício, carga horaria e existência de instrutor). São necessários mais estudos de boa qualidade que fundamentem esta evidência. independentemente da modalidade. BIBLIOGRAFIA 1. Shi, Zhongju, et al. \"Aquatic exercises in the treatment of low back pain: a systematic review of the literature and meta-Analysis of eight studies.\" American journal of physical medicine & rehabilitation 97.2 (2018): 116-122. 2. Wasser, Joseph G., et al. \"Exercise benefits for chronic low back pain in overweight and obese individuals.\" PM&R 9.2 (2017): 181-192. 3. Arakaki, J. S., et al. \"FRI0769-HPR Evaluation of the effectiveness of deep water running for the treatment of chronic nonspecific low back pain.\" (2017): 1508-1509. 4. Keane, Lynda G. \"Comparing AquaStretch with supervised land-based stretching for chronic lower back pain.\" Journal of Bodywork and Movement Therapies 21.2 (2017): 297-305. 5. Homayouni, Kaynoosh, et al.\"Comparison of the effect of aquatic physical therapy and conventional physical therapy in patients with lumbar spinal stenosis (a randomized controlled trial).\" Journal of Musculoskeletal Research 18.01 (2015) 24 - Spineleaks

“Os cirurgiões de coluna portugueses “Com mais de 20 mostraram a vitalidade desta especialidade sociedades afiliadas no nosso país” na América Latina e Europa, esta socie- Nuno Neves, presidente da SPPCV, faz um balanço dade traz perspeti- muito positivo desta edição do Congresso SILACO, as- vas muito diversas, sim como da participação portuguesa no mesmo. “Os o que contribui cirurgiões de coluna portugueses aproveitaram este para um ambiente congresso para demonstrar a vitalidade desta espe- de troca livre de cialidade no nosso país. Tivemos 11 comunicações e ideias, que penso diversos especialistas foram moderadores de sessões”, ser um dos fatores mais interessantes da SILACO e observa. que, mais uma vez, se sentiu neste congresso”, E desenvolve: “Com a eleição do Prof. Paulo Pereira observa, acrescentando que houve uma preocupação para 2.º vice-presidente, do Dr. Jorge Alves para especial da organização em envolver diretamente as o Comité Científico e de Lisboa como sede para o diferentes sociedades no programa científico, com a Congresso 2025, afirmámos o nosso compromisso com realização de diversos Simpósios Binacionais, o que esta sociedade que, pela sua dimensão transatlântica, permitiu “sessões muito participadas”. poderá ter uma enorme relevância no panorama Os temas abordados foram muitos e diversos. No internacional.” entanto, Nuno Neves refere ter-se notado um destaque No que respeita, em particular à eleição de Paulo para as técnicas minimamente invasivas, em particular Pereira, Nuno Neves afirma que se deve, antes de para a endoscopia da coluna, “que está em fase de mais, “às suas inexcedíveis qualidades pessoais e amplo desenvolvimento em diversos países da América profissionais”. “Desde a primeira hora, apoiámos Latina e também em Portugal e Espanha”. “Aguarda-se ativamente esta candidatura, e o resultado é também com curiosidade o reporte de resultados em estudos de um reconhecimento da relevância da cirurgia da maior recuo e rigor metodológico”, indica. coluna portuguesa no panorama internacional, sendo Quanto à participação portuguesa, o presidente da para nós um motivo de orgulho. Estamos certos que SPPCV refere que, no primeiro dia, foi organizado um cumprirá o seu mandato de forma exemplar, podendo Simpósio Internacional SILACO, com a participação contar com a total colaboração da SPPCV”, salienta. dos presidentes ou responsáveis de diversas Além disso, Nuno Neves refere que, desde a adesão sociedades, com o tema “Fraturas da Coluna Cervical”. da SPPCV à SILACO, que ambicionavam receber o “No meu caso, a apresentação versou sobre a redução congresso em Portugal, pelo que a votação de Lisboa, por via posterior de luxação de facetas. Com esta como sede do Congresso SILACO 2025, foi unânime. apresentação procurei mostrar as técnicas de redu- “Estamos certos que, em conjunto com as próximas ção, truques e astúcias e resultados e complicações direções, iremos organizar um evento de grande expectáveis. Em conjunto com os restantes palestrantes qualidade científica e, com a expectável evolução procurámos encontrar critérios que orientem a melhor favorável da pandemia, um extraordinário ambiente abordagem para estas situações”, explica. social”, indica. Além disso, a SPPCV organizou com a Sociedade Ao falar do SILACO no geral, Nuno Neves menciona Espanhola de Coluna (GEER), um Simpósio Binacional que, mesmo tendo sido necessário alterar o congresso, sobre deformidades vertebrais no adulto, que foi co- que estava inicialmente previsto para a Cidade do moderado por Nélson Carvalho, secretário-geral da México, para o modo online, foi possível “organizar um SPPCV, e que contou com especialistas portugueses e evento de elevada qualidade e grande participação”, espanhóis. com o contributo de todas as sociedades afiliadas. Spineleaks - 25

NOTÍCIAS DE EVENTOS Lisboa foi eleita como palco do próximo Jorge Alves, ortopedista Congresso da SILACO, e membro do Conselho que se realiza em Editorial da Spineleaks, 2025. foi eleito para o Comité Científico da SILACO. Nélson Carvalho destaca participação portuguesa “Deformidades Vertebrais no Adulto” foi o tema da ano, Nélson Carvalho afirma que “a organização mesa moderada por Nélson Carvalho, assistente foi exemplar, permitindo uma participação fluida dos hospitalar de Ortopedia do Hospital de Curry Cabral palestrantes, moderadores e participantes”. e da Unidade da Coluna Vertebral do Hospital “A sociedade Iberolatinoamerica da coluna constitui Lusíadas Lisboa, em conjunto com o especialista um fórum alargado de milhares de profissionais falantes espanhol Antonio Martin, que constituiu o Simpósio das línguas espanhola e portuguesa, espalhados por Espanha - Portugal. todo o mundo, com interesse na patologia da coluna. Nélson Carvalho afirma que, com o advento do Face aos condicionamentos impostos por estes tempos desenvolvimento das novas técnicas e implantes de pandemia, o Congresso foi virtual, mas muitíssimo cirúrgicos, associados a uma cada vez maior participado.” longevidade da população, este é um tema que está Fazendo referência à participação portuguesa neste sempre em desenvolvimento, sendo decisiva a partilha congresso, Nelson Carvalho considera que a eleição de opiniões e experiências muito diversas. de Paulo Pereira para a Junta Diretiva da SILACO “é “Trata-se de um tema muito vasto, sendo impossível, um motivo de orgulho para todos”, sendo fruto não em apenas uma hora, abordar toda a complexidade só das suas capacidades individuais, mas também do científica inerente a este assunto. Ainda assim, a reconhecimento do trabalho e empenho das direções participação portuguesa foi muito objetiva, com anteriores e atual, na contribuição que Portugal o Dr. Jorge Alves, a sistematizar a importância da tem tido para o desenvolvimento e promoção desta seleção destes doentes, para um bom resultado sociedade científica, o que fica bem expresso com cirúrgico, e o Dr. Tavares de Matos, a enfatizar as a escolha de Lisboa para o palco do Congresso da vantagens das vias anteriores no tratamento cirúrgico SILACO, em 2025. das deformidades do adulto, com a demonstração de casos clínicos. O Dr. Manuel Fernández e a Dra. Felisa Sánchez Mariscal falaram, respetivamente, dos requerimentos e abordagens técnicas da via posterior e das complicações destes procedimentos”, observa Nélson Carvalho. De forma geral, falando do congresso SILACO deste 26 - Spineleaks

EVENTOS NOTÍCIAS NSPINE 2021 Médicos querem evitar mergulhos Data: 13 a 16 de julho perigosos em praias e piscinas Local: Online A SPPCV está a promover uma campanha de cons- Mais informações: http://www.nspine.com ciencialização para a prevenção das lesões da co- Cervical Spine Research Society – European luna, causadas por mergulhos em praias e piscinas, Section 26th Annual Meeting junto das crianças e dos jovens adolescentes. Data: 29 de setembro a 1 de outubro “Com esta iniciativa queremos alertar os mais jo- Local: Paris, França vens para os riscos que correm quando dão mergu- Mais informações: http://www.csrs-europe-congress.com lhos, tanto nas piscinas como nas praias, em águas 36.º Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa pouco profundas, e que podem provocar lesões de Neurocirurgia permanentes na coluna”, explica o ortopedista Data: 9 a 11 de setembro Nuno Neves, presidente da SPPCV. Local: Hotel Crowne Plaza, Porto “Há saltos que podem mudar a tua vida. Protege Mais informações: https://bit.ly/3dlIjHU a tua coluna!” é o mote desta campanha que vai 9.º Congresso Nacional de Ortopedia Infantil estar disponível nas redes sociais, durante a época Data: 16 a 18 de setembro balnear deste ano. Local: Aveiro Mais informações: http://www.spot.pt SPPCV consciencializa portugueses SPINE 20 sobre escoliose Data: 17 a 18 de setembro Local: Roma, Itália No âmbito das comemorações do Dia Internacional Mais informações: http://spine20.org/event/ de Sensibilização para a Escoliose, que se assinalou a EUROSPINE 2021 26 de junho, a SPPCV promoveu, junto dos órgãos de Data: 6 a 8 de outubro comunicação social, uma campanha de divulgação Local: Viena, Áustria desta doença. Mais informações: https://bit.ly/3gZq3Gc 40.º Congresso Nacional de Ortopedia e Spineleaks - 27 Traumatologia (SPOT) Data: 21 a 22 de outubro Local: Online Mais informações: http://www.spot.pt X Congresso da Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral Data: 28 a 30 de outubro Local: Online Mais informações: http://www.sppcv.org Programa de Educação e Atualização em Patologia de Coluna Data: 4 de dezembro Local: Online Mais informações: http://www.sppcv.org

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AGENDA CULTURAL Cultura e lazer Bom tempo convida a atividades ao ar livre A nova zona verde da Praça de Espanha, em Lisboa, faz Créditos da foto: https://bit.ly/3vY2l1u agora a articulação entre o Jardim da Fundação Calouste Gulbenkian e o Corredor Verde de Monsanto. O Parque Mostra de Cinema de Animação Urbano Gonçalo Ribeiro Telles da Estónia abriu em junho, tem seis hec- tares, mil árvores, zonas de Para celebrar os 100 anos de relações estadia e de lazer, caminhos diplomáticas entre Portugal e Estónia, o pedonais, parques infantis, Convento São Francisco, em Coimbra, uma ciclovia e três estações de apresenta em colaboração com a Embaixa- bike sharing. da da Estónia, duas sessões de curtas-me- tragens de cinema de animação estónio, Créditos da foto: Créditos da foto: © Diana Quintela / nos dias 21 e 29 de agosto. Este evento https://www.porto.immersivus.com/ Global Imagens está integrado no SEMESTRE EUROPEU – A EUROPA EM COIMBRA 2021. Bilhetes disponíveis em: http://www.coim- braconvento.pt/pt/bilheteira/ Experiência artística imersiva no Porto As Furnas da Alfândega do Ponha a leitura Porto foram transformadas em dia! numa monumental tela onde o conteúdo multimédia é projetado no chão, paredes e teto, preenchendo todo o espaço com cores e animações. Neste espaço são desenvolvidas diversas experiências Imagine que decide passar a correr dez quilómetros imersivas, com diferentes temas e artistas, nacionais e inter- por dia. Se é um corredor profissional, até pode saber nacionais, que através da união de tecnologia e arte, dá a a pouco. Mas se nunca correu na vida, já é dema- oportunidade aos visitantes de experienciar a arte e cultura siado ambicioso para ser logo alcançado. de uma forma inovadora. Em “Hábitos atómicos”, James Clear, um dos maio- Saiba mais em: https://www.porto.immersivus.com/ res especialistas mundiais em hábitos, mostra passo a passo como usar mudanças minúsculas na sua vida e, Mais um livro que, embora tenha mesmo assim, conseguir resultados. sido publicado em 1989, conti- nua a ser um dos preferidos dos O autor deixa-nos pe- leitores, com mais de 15 milhões quenas dicas, como a de exemplares vendidos, em regra dos dois minutos, todo o mundo. que irão permitir que, se treinar todos os dias, mes- Em “Os 7 Hábitos das Pessoas mo que num período mui- Altamente Eficazes”, Stephen to curto de tempo, pode R. Covey apresenta uma abor- estar a caminho da sua dagem centrada em princípios primeira maratona. simples para a resolução de pro- blemas, tanto pessoais como pro- Neste livro revolucionário fissionais, através de exemplos vai ficar ainda a conhecer ilustrativos e ideias perspicazes. as quatro leis para a for- mação de hábitos e como implementá-las. Spineleaks - 29

A FECHAR Bruno Santiago vice-presidente da SPPCV Um dos impactos da pandemia one-on-one já é possível, novos -cirúrgica, e, sobretudo, do carác- COVID-19 na cirurgia da coluna simuladores muito realistas foram ter e valores individuais de cada um. vertebral foi a repercussão no desenvolvidos e a realidade aumen- Permanece atual, 25 anos depois, a treino dos internos, motivada pela tada já começa a ser implementada. análise acutilante sobre o ensino e a acrescida redução da exposição Em alguns países o conceito de ética do Prof. João Lobo Antunes, no cirúrgica durante vários meses, coaching cirúrgico começa a dar os seu livro “Um Modo de Ser, que a que previamente já se encontrava primeiros passos. todos recomendo uma atenta sob pressão em alguns serviços, leitura. mas também pelo cancelamento Existem, no entanto, algumas ver- de cursos práticos em modelos ou tentes da educação cirúrgica que Regressando ao treino de compe- espécimens anatómicos. Sem dú- não devem ser negligenciadas. A tências técnicas, com a retoma do vida que, paralelamente, assistimos formação em investigação cientí- desconfinamento e progressão da a um salto geracional em termos fica clínica é um exemplo. Outro, vacinação, novas oportunidades de aprendizagem passiva, com um de não menor relevância, é o trei- surgem e este é o momento de apos- crescimento exponencial de pales- no em competências não-técnicas tarmos em eventos presencias de tras virtuais, algumas de enorme (soft skills), variável esquecida e qualidade. O treino da anatomia e qualidade, de congressos e reuniões poucas vezes retratada em reuniões técnica cirúrgica em simuladores ou científicas online e de plataformas de científicas, dentro e fora de portas, cadáveres é absolutamente essen- partilha de conhecimento médico, apesar do tremendo impacto que cial para a consolidação dos gestos que democratizaram o acesso ao podem ter no bem-estar dos cirur- cirúrgicos. Por outro lado, a possibi- conhecimento. Isto oferece-nos hoje giões e no outcome dos doentes. lidade de interação com formado- um enorme manancial de recursos Estas incluem a resiliência, a gestão res e a partilha de experiências são educativos, é certo, apesar de se do stress perante um complicação, enormes mais-valias, a par e passo impor uma seleção qualitativa, mas o respeito e comunicação com com a socialização com amigos e o treino prático hands-on é essencial doentes e colegas e a liderança colegas que partilham as mesmas e não pode ser relegado. informal. Incluo ainda a ética, de vicissitudes diárias. A SPPCV conti- ensino mais difícil, cujos princípios nua empenhada neste propósito e, Tem sido notória a evolução tecno- na prática da cirurgia da coluna são este ano, retomará o Iberian Spine lógica em benefício da educação fundamentais. Bem sei que depen- Diploma, com treino prático em ca- cirúrgica nos últimos anos. O de muito dos exemplos que vamos dáver de várias técnicas cirúrgicas, ensino remoto da técnica cirúrgica tendo na nossa formação médico- nesta edição com um novo módulo no curso básico e dando início ao 30 - Spineleaks módulo avançado. Para que estas e outras iniciativas tenham sucesso, tendo em conta a escala do nosso País e, sobretudo, para que a indús- tria mantenha o seu imprescindível apoio, é absolutamente vital que todos participem ativamente nas ini- ciativas da SPPCV, como temos feito até agora, enquanto formadores, formandos e sócios, contribuindo para uma nova geração de cirur- giões de ainda maior qualidade no nosso País.

ESPAÇO INTERNOS - RESOLUÇÃO Caso Clínico Resolução do caso: 1. Quais as principais hipóteses 2. Qual o tratamento mais com descompressão neurológica de diagnóstico? adequado? através de uma abordagem mini- -invasiva paramediana de L5-S1, Hérnia discal, quisto sinovial, Tendo em conta a progressão das assistida por microscópio. lesões quísticas (quisto gangliónico, queixas, com dor de difícil controlo quisto aracnoideu extradural, e aparecimento das parestesias com Foi realizada exérese de um quis- quisto do ligamento amarelo, envolvimento genital, optámos pelo to sinovial ao nível articulação L5- quisto de Tarlov), schwannoma tratamento cirúrgico. Foi realizada S1 direita (Fig. A e B); efetuada quístico, osteoma osteoide ou extração percutânea do material uma hemilaminectomia direita de osteoblastoma, abcesso epidural, de fixação prévia e exérese lesional L5, com disseção da lesão epidural metástase, linfoma. Spineleaks - 31

aderida à dura (Fig. C e D) e des- pressão. Assim, e dada a probabi- queixas mecânicas futuras. No en- compressão das raízes de L5 e S1 lidade baixa de neoplasia maligna tanto, devido à apresentação atípi- (Fig. E); realizada facetectomia par- primária, optámos por uma biópsia ca da lesão e incerteza diagnóstica, cial inferior de L5 e pediculotomia excisional. a instrumentação do segmento afe- de L5 à direita, com exérese da le- tado foi diferida até à confirmação são intraóssea (Fig. F) e curetagem 4. Qual o prognóstico expectá- do diagnóstico, podendo vir a ser do pedículo. vel? necessária de acordo com a evolu- ção clínica do doente. O diagnóstico de quisto sinovial foi Os antecedentes de instrumentação confirmado por estudo anatomopa- dos segmentos L2-L4 poderão ter Evolução tológico, em todas as amostras. contribuído para as alterações de- generativas observadas, causadas O doente apresentou uma recupe- 3. Proporia a realização de por uma hipermobilidade ao nível ração pós-operatória sem intercor- biópsia prévia à cirurgia? de L5-S1, que levou à formação de rências, com resolução completa da um quisto volumoso com envolvi- dor e dos sintomas genito-urinários Visto a preocupação principal ser mento epidural. após o primeiro mês pós-opera- o quadro neurológico progressivo, tório. Aos 6 meses de seguimento, optámos por não realizar biópsia A descompressão realizada pode- mantém apenas parestesias espo- prévia, pois não seria possível rá levar à instabilidade de L5-S1, rádicas na face posterior da coxa aguardar o resultado desta sem pelo que a fusão posterior des- direita. realizar qualquer tipo de descom- tes níveis poderia evitar eventuais 32 - Spineleaks

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