Revista Spineleaks N.º 4 - Janeiro 2022

4n.º Spineleaksjaneiro2022 Curso Ibérico para Obtenção do Diploma em Patologia de Coluna: uma enorme mais-valia Novas tabelas ADSE “Recordo sempre as palavras do meu 6 questions to learn from pai: ‘primeiro sê humano, o resto vem an international expert Conheça as diferentes opiniões dos especialistas. ADSE e hospitais privados por acréscimo’ ” S. Rajasekaran, Ganga Hospital, na Índia Bruno Santiago, vice-presidente SPPCV Spineleaks - 1

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EDITORIAL Estimados colegas, Começamos o ano de 2022 com um novo número Ricardo Rodrigues-Pinto, da Spineleaks, que desta forma também celebra o Conselho Editorial Spineleaks final do seu primeiro ano. Como resolução de novo ano, comprometemo-nos a continuar a fazer chegar à e comentado pelo Dr. Pedro Santos Silva, que parece comunidade médica e científica, envolvida no tratamento questionar a utilidade da microdiscectomia no tratamento da patologia da coluna em Portugal, os temas mais das hérnias discais e que nos faz pensar sobre se a quentes, os artigos mais provocadores e a noticiar o que exigência e o rigor metodológico das grandes publicações de mais relevante se vai passando. (como a Lancet Rheumatology), não poderá levar também ao desvirtuamento dos resultados (trata-se de um estudo O problema da sustentabilidade da ADSE, bem como randomizado controlado que de, um universo de 1055 a desatualização entre as suas regras e tabelas de doentes, apenas inclui 163 na análise final e que permite pagamento e a prática médica moderna levou a uma um crossover de 41% entre grupos de tratamento). atualização das mesmas no final do último ano. Estas mudanças foram recebidas com alguma inquietação Também sobre as hérnias discais lombares o Dr. por parte das estruturas hospitalares e dos seus corpos Bruno Santos traz-nos um artigo que avalia o impacto clínicos. Existe medo de que a normalização por baixo da dimensão do fragmento herniário no sucesso do dos preços a pagar pelos procedimentos leve ao tratamento conservador. Já a Dra. Ana Luís comenta uma abandono, por parte dos profissionais mais qualificados, revisão sistemática com meta-análise sobre o efeito da bem como a limitações na utilização de tecnologia mais cimentoplastia nas fraturas vertebrais patológicas (por evoluída, tal como a neuronavegação. neoplasia). Nesta Edição da Spineleaks fomos ouvir a opinião do Noticiamos também os eventos do último trimestre de Prof. Eugénio Rosa, membro do Conselho Diretivo da 2021, onde destacamos o Curso Ibérico para obtenção ADSE, da Eng. Isabel Vaz, vice-presidente do Grupo Luz do diploma europeu em patologia da coluna e o X Saúde, e de dois diretores clínicos de Hospitais privados, Congresso da SPPCV, presidido pelo Dr. Pedro Varanda e também cirurgiões de coluna: o Dr. José Carlos Vilarinho e que, apesar de (mas também por) ser um evento virtual, e o Dr. Eduardo Mendes. permitiu trazer a Portugal algumas das pessoas mais influentes no tratamento e na investigação da patologia Da Índia trazemos nesta edição entrevistas com o Prof. da coluna em todo o mundo. Esperemos que, em 2022, Rajasekaran e o Dr. Marcos Silva. O Prof. Rajasekaran possamos estar juntos presencialmente no XI Congresso. é um dos pilares da AOSpine e um dos mais relevantes Deixo-vos com a leitura da vossa Spineleaks. cirurgiões e investigadores em patologia da coluna da Índia e do mundo e a sua inspiradora entrevista revela a humanidade e enorme exigência que pauta a sua atuação. O Dr. Marcos Silva partilha connosco a experiência enriquecedora que viveu durante o seu estágio no Ganga Hospital, com o Prof. Rajasekaran. Nesta edição, os comentários aos artigos científicos ficam a cargo de elementos que não o habitual corpo editorial. Contamos com um artigo provocador escolhido Spineleaks - 3

FICHA TÉCNICA ÍNDICE Esta publicação é dirigida a profissionais de saúde. 05 Novas Tabelas ADSE FICHA TÉCNICA da Revista SPINELEAKS Eugénio Rosa Revista da Sociedade Portuguesa de José Vilarinho Patologia da Coluna Vertebral (SPPCV) Isabel Vaz Eduardo Mendes CONSELHO EDITORIAL Carla Reizinho 13 Conheça a Estrutura da SPPCV Jorge Alves Ricardo Rodrigues-Pinto “Recordo sempre as palavras do meu pai: ‘primeiro sê humano, o resto vem por acréscimo’ ” SECRETARIADO SPINELEAKS/SPPCV: Cristiana Mota Bruno Santiago E-mail: [email protected] 16 Internacional EDIÇÃO, DESIGN E PAGINAÇÃO: 6 questions to learn from an international expert Miligrama Comunicação em Saúde, Prof. S. Rajasekaran Unipessoal, Lda. Morada: Rua Melvin Jones, n.º 5, Alfragide 20 Espaço Internos 2610-297 AMADORA Site: https://www.miligrama.com.pt Caso Clínico E-mail: [email protected] 22 Artigo Científico | Comentários PROPRIEDADE Sociedade Portuguesa de Patologia da Pedro Santos Silva Coluna Vertebral Bruno Direito Santos Sede Oficial: Escritório nº E03 Estrada de Ana Luís São Bartolomeu,169 1750-276 Lisboa 30 Notícias de Eventos Site: https://sppcv.org/ 37 Notícias E-mail: [email protected] 38 Cultura e Lazer 40 Estágio no Exterior DIREÇÃO SPPCV (2021-2022) 46 A fechar Presidente: Nuno Neves 47 Espaço Internos Vice-Presidentes: Bruno Santiago e Pedro Varanda Caso Clínico - Resolução Tesoureira: Ana Isabel Luís Secretário-Geral: Nélson Carvalho 4 - Spineleaks

NOVAS TABELAS ADSE “As novas tabelas não fecharam a porta à inovação” Eugénio Rosa membro do Conselho Diretivo da ADSE Eugénio Rosa, membro do Conselho Diretivo da ADSE, eleito pelos representantes dos beneficiários no Conselho Geral de Supervisão (CGS), fala sobre os motivos que levaram à alteração das tabelas pela ADSE e das suas mais-valias. O que levou à necessidade entre prestadores para os mes- uma forma arbitrária, mas sim com de mudança das tabelas pela mos medicamentos, próteses base em critérios objetivos. Em rela- ADSE? e consumíveis que, em muitos ção às próteses, utilizaram-se como casos, atingiam 400 por cento, referência as médias e medianas Eugénio Rosa (ER) – Fundamental- 500 por cento e mesmo mais de dos preços faturados pelos presta- mente três razões, a saber: 1.000 por cento. dores à ADSE em anos anteriores. E não se fechou a porta à inovação. (1) Havia preços de atos ou exa- Não havia limites de preços nestas Assim em relação às novas próteses mes que já não eram atualiza- áreas e muitos prestadores (não que apareçam no mercado, desde dos há muitos anos, por isso todos) aproveitavam essa situação que o prestador prove o preço de estavam desatualizados e havia para faturar à ADSE preços inacei- aquisição com base na fatura, a necessidade de os corrigir; táveis. A continuar esta situação era ADSE acrescenta a margem cons- a própria sustentabilidade e con- tante da lei e financia a 100 por (2) Havia atos e exames novos, tinuidade da ADSE que estaria em cento. Em relação aos medicamen- consequência da inovação perigo, para além de criar graves tos, tomaram-se como base os pre- e desenvolvimento, que não injustiças e concorrência desleal ços divulgados pelo INFARMED, a constavam da tabela, e que era entre prestadores, pois alguns ob- que se acrescentou uma margem de importante introduzir para que tinham sobre-lucros com tal prática 33 por cento com um limite máximo os beneficiários da ADSE pu- enquanto aqueles que não as utili- de 50 euros por comprimido e 200 dessem ter acesso a eles; zaram não obtinham. euros por injetável. (3) Finalmente, na tabela existiam Quais foram as principais al- Em relação a mais de 600 proce- muitos códigos abertos (pró- terações? dimentos cirúrgicos, foram fixados teses, medicamentos e consu- preços máximos, tendo como base míveis hospitalares), onde os ER – Fixaram-se preços máximos as médias e medianas dos preços prestadores podiam faturar os para as próteses, medicamentos e faturados pelos prestadores em preços que quisessem, regis- procedimentos cirúrgicos, não de anos anteriores. E pela 1.ª vez a tando diferenças significativas de preços faturados à ADSE, Spineleaks - 5

ADSE fixou preços para as técni- Teme que a diminuição da Como conseguirão acompa- cas inovadoras utilizadas em várias remuneração por parte dos nhar as inovações e cuidados dessas cirurgias (robótica, neuro- profissionais de saúde os leve diferenciadores na saúde com navegação, tesoura ultrassónica, a deixar de trabalhar com a as restrições impostas? laparoscopia) que na tabela ante- ADSE? rior não constavam. ER – Em relação a próteses e ER – É falso que a ADSE tenha re- medicamentos da forma indicada Como foram recebidas estas duzido os honorários dos médicos. anteriormente. Assim relativamente alterações pelas entidades A nível de consultas, a ADSE au- às novas próteses, a ADSE financia prestadoras de cuidados de mentou o preço da esmagadora a 100 por cento, desde que o saúde? maioria das consultas em 35,4 por prestador apresente a fatura, e cento. Em relação aos procedimen- sobre o preço de aquisição a ER – De uma forma positiva, porque, tos cirúrgicos, em todos eles, manti- ADSE acrescenta a margem legal, em muitos casos, representavam veram-se os valores dos honorários prevista no art.º 18.º do Decreto-Lei atualização de preços e inclusão de que a ADSE pagava aos médicos, 7/2017, e paga a 100 por cento; atos e exames, cuja inexistência se como é confirmado pelos valores em relação a novos medicamentos, queixavam há muito tempo a gene- que constam de uma coluna que foi a atualização é permanente com ralidade dos prestadores. E mesmo acrescentada, para informação, na base na aprovação dos novos depois da divulgação da nova ta- nova Tabela de Cirurgia do Regime medicamentos pelo INFARMED e bela do Regime Convencionado, a Convencionado que está disponível nos preços fixados por ele e que ADSE ainda fez mais algumas cor- no “site” da ADSE. servem de base à fixação dos reções de preços e atos mais com- preços pela ADSE; em relação aos plexos, procurando assim respon- O que aconteceu, é que alguns procedimentos cirúrgicos, através der a dificuldades levantadas por prestadores, para manter as eleva- da atualização periódica, baseada prestadores. Uma das razões foi, das margens de lucro, reduziram os num mínimo de casuística dos também, o de garantir aos benefi- honorários que pagavam aos médi- preços faturados a ADSE. ciários o acesso, em Regime Con- cos, em muitos casos, para um valor vencionado, a esses atos e exames inferior ao pago pela ADSE. mais complexos. 6 - Spineleaks

NOVAS TABELAS ADSE “A ADSE é uma ideia de justiça social na área dos Cuidados de Saúde que não se deve deixar morrer” José Vilarinho diretor clínico do Hospital de Alfena – Grupo Trofa Saúde Em entrevista à Spineleaks, o médico José Vilarinho, diretor clínico do Hospital de Alfena – Grupo Trofa Saúde, fala sobre o impacto das alterações no regime de ADSE, frisando que o doente deve continuar a “ser o centro do interesse de todos”. O que levou à necessidade esta filosofia é cumprida de forma to por consulta é apenas a reposi- de mudança das tabelas pela voluntária, abdicando de uma per- ção de uma clara injustiça do paga- ADSE? centagem do seu salário e reforçada mento do ato médico. Está correto e por contribuições pessoais, quem a só peca por tardio. Já a constituição José Vilarinho (JV) – A ADSE é uma pode considerar uma forma de pri- dos famosos “pacotes fechados” ideia de justiça social na área dos vilégio injusto? Seria claramente be- para atos médicos, principalmente Cuidados de Saúde, que só pode néfico se fosse extensível um maior nos atos cirúrgicos, pode levar a ser enaltecida e não se deve deixar número de cidadãos. A polémica uma tal turbulência, que coloque em morrer. da eventual injustiça nasce quando risco os direitos de que tantos se ha- a sua sustentabilidade é posta em bituaram a usufruir. Alguns pacotes Premiar os servidores do Estado com causa e podem ser os impostos de fechados, ao abdicarem da cober- um Serviço de Saúde autossusten- todos nós a ser chamados, mais uma tura total da despesa dos materiais tável, suportado pela contribuição vez, para cobrir falhas de orçamen- a utilizar e ao reduzirem o montante solidária e proporcional à massa tação. Será legítimo e louvável, que, da contribuição a ser dividida entre salarial, que permita aos seus uten- num esforço de contenção e equi- a Instituição, pelo seu investimento e tes, sem perder o direito ao SNS, líbrio orçamental, a ADSE faça um os honorários médicos, podem levar recorrer às instituições privadas na esforço para cumprir o seu desígnio. a uma forma que no final das con- perspetiva de contribuição/copa- tas feitas, ou o ato não é sustentável gamento é uma ideia generosa. Quais foram as principais alte- pela instituição, ou o trabalho das rações? equipas médicas é reduzido a ní- Contribui para retirar pressão sobre veis de injustiça e pouca dignidade. o SNS e permite um acesso rápido JV – Os problemas e as críticas Se a ADSE se queixa de abusos no aos cuidados de saúde básicos, es- apontadas não são em relação à passado, relativos a “codificações colher o médico ou cirurgião a que lógica desse esforço de boa gestão, criativas”, porventura exageradas, o utente quer recorrer e ter liberda- mas, sim, na forma como está a ser pode queixar-se então de alguma de de escolha, mediante a opção proposto. O aumento do pagamen- má gestão da sua estrutura. individual do que cada um está disposto a investir na sua saúde. Se Spineleaks - 7

Por que razão partilha essa vi- de cirurgiões quebra-se a confiança necessário para se chegar a um or- são? entre as partes, o que pode con- çamento, que possa ser analisado duzir à natural recusa de trabalhar pelo doente e pela equipa cirúr- JV – Em primeiro lugar, porque a co- com condições insustentáveis, facto gica, o que já constitui um viés na dificação construída pelo somatório que no final irá penalizar principal- forma rápida como o doente era dos vários atos cirúrgicos é uma for- mente o doente, que devia ser o habitualmente tratado. ma legítima de atuar e, por vezes, centro do interesse de todos. a única de contornar o baixo valor Pensa que vai ser possível man- atribuído a cada ato. Qual foi o impacto na constitui- ter cuidados diferenciados aos ção da sua equipa clínica? Hou- doentes com patologia da co- Em segundo lugar, porque a haver ve médicos que deixaram de luna, realizando cirurgias com- abusos e tentativas de fraude, estes trabalhar com a ADSE? plexas com elevados gastos em terão sido sempre pontuais, tornan- material de implante e uso de do a ideia da sua generalização JV – Nesta fase não se nota ainda meios como neuronavegação, muito injusta para os valores éticos, esse impacto, pelo esforço que tem no qual os hospitais fizeram um da esmagadora maioria das institui- sido realizado pelas equipas consti- grande investimento? ções e profissionais médicos. tuídas para analisar cada proposta cirúrgica, tentar negociar contra- JV – Se contrariarmos a tendência Em particular, nunca entendi como propostas e apresentar a conclu- natural da segurança do ato cirúr- era possível não se ter optado pela são final de cada orçamentação gico e da otimização dos resultados constituição de gestores médicos, às equipas cirúrgicas, cabendo a serem obtidos com meios técnicos especialistas nas várias áreas cirúr- estas a resposta final. Tem havi- mais sofisticados e, naturalmente, gicas, que verificassem se as codi- do, da parte da ADSE, a abertura mais caros, com redução desse in- ficações solicitadas correspondiam de canais de comunicação e bom vestimento, caminhamos no sentido efetivamente ao planeamento cirúr- senso, pelo que esperamos ainda errado da evolução lógica da Me- gico de cada patologia. por soluções que permitam conti- dicina em todo o Mundo. nuar a parceria de tantos anos. Ou a lógica de cada ato ter uma Sente que as novas remunera- aprovação prévia mediante um re- Como médico, sente que as no- ções refletem o valor “justo” latório clínico objetivo, corroborado vas regras de pagamento pode- para os procedimentos (consul- por exames de diagnóstico, avalia- rão ter impacto no tratamento ta e cirurgia) que os elementos dos por uma direção clínica diferen- oferecido aos doentes? do corpo clínico realizam? ciada. JV – O doente ADSE é exatamente JV – Quero sentir que a lógica do Esta seria a melhor forma de ten- igual aos outros nos seus direitos e bom senso e o colocarmos sempre dencialmente uniformizar, nivelar os deveres. Se o médico, na sua liber- o ser humano doente no centro da custos de cada procedimento, sem dade de profissional liberal, aceitar atuação dos subsistemas e hospitais deixar de aceitar particularidades trabalhar com as condições boas privados vai continuar a prevalecer, de cada cirurgia, fazendo com que ou más que lhe são apresentadas, conduzindo a soluções aceitáveis. a ideia do “pacote fechado” fosse cumpre-lhe dar o seu máximo para substituída pelo simples exercício do tratar o doente de forma profissional Os utentes da ADSE têm mostra- bom senso. e eticamente irrepreensível. do algum desagrado relativa- mente a esta situação? Que impacto esta mudança terá Qual foi o impacto na cirurgia para a ADSE? Para os benefi- da coluna? JV – Nota-se alguma desilusão e ciários? Para os prestadores de desistência pela parte de alguns saúde? JV – A nível pessoal não senti ainda doentes ao verificarem que os co- esse impacto, pelo facto de conti- pagamentos propostos ultrapas- JV – Toda a gente faz contas. Se as nuar a haver alguma indefinição e sam a sua capacidade económica. propostas da ADSE nivelarem por negociações em curso. Notamos, A maior parte tem níveis salariais baixo, não forem sustentáveis pelas no entanto, um muito maior tempo baixos e já faz um esforço razoável Instituições, não compensarem de na sua contribuição fixa mensal. forma justa o trabalho diferenciado 8 - Spineleaks

NOVAS TABELAS ADSE “O grupo Luz Saúde tentou manter o maior número de serviços e procedimentos convencionados” Isabel Vaz vice-presidente do grupo Luz Saúde A vice-presidente do grupo Luz Saúde, Isabel Vaz, fala das principais alterações às tabelas da ADSE, da motivação dessas mudanças e do impacto das mesmas. Recentemente houve uma al- copagamento dos vários cuidados inferiores ao que as seguradoras de teração nas regras de paga- de saúde, promovendo um maior saúde praticam. mento dos atos médicos pela controlo de utilização, sobretudo ADSE. O que acha que levou no ambulatório (iii); uma revisão Que impacto pensa que esta à necessidade de mudança da rede de prestadores de cuida- mudança terá para a ADSE? das tabelas pela ADSE? dos, de acordo com o seu nível de Para os beneficiários? E para diferenciação e promoção de uma os prestadores de saúde? Isabel Vaz (IV) – a) Essencialmente, estratégia de preços baseada no a perceção por parte da ADSE de valor (value based healthcare); e IV – a) Para os prestadores que se que tem um problema de sustenta- (iv) uma promoção de políticas de dedicam essencialmente aos cui- bilidade a prazo e que a solução incentivo à prevenção de saúde dados ambulatórios não cirúrgicos para uma redução, ou menor ritmo dos seus beneficiários em coopera- (consultas, meios complementares de crescimento dos seus custos, pas- ção com os prestadores. Um corte de diagnóstico e terapêutica stan- sa pela redução de preços das suas de preços momentâneo, mesmo dard), o impacto é nulo ou positivo, tabelas, e que tal é possível con- acreditando que será possível sem essencialmente devido ao aumento cretizar na medida em que a ADSE consequências negativas (que não do preço das consultas; considera, também, que os presta- é), apenas poderá reduzir os cus- b) Para os prestadores hospitalares, dores beneficiam de uma margem tos num momento inicial, mas não o que prestam cuidados ambulatórios excessiva na sua atividade. ritmo de crescimento dos mesmos e de internamento, incluindo cirur- b) Do nosso ponto de vista, a rea- de forma estrutural. gia, oncologia, urgência, entre ou- lidade não sustenta estas perce- tros serviços mais diferenciados, as ções. Desde logo, a ADSE não tem Quais foram as principais al- tabelas da ADSE não remuneram um problema de sustentabilidade terações? adequadamente os prestadores, e a curto e médio prazo, tem, aliás, em vários procedimentos/serviços acumulados vários superavits nos IV – a) Um corte unilateral dos tornaram-se mesmo inviáveis. Os últimos anos. Adicionalmente e mais preços nos cuidados/serviços mais hospitais que prestam cuidados mais importante, os custos com a saúde diferenciados, como a oncologia diferenciados e complexos (i.e., que só poderão crescer a menor ritmo médica (quimioterapia), cirurgias e fazem cirurgia oncológica e car- se forem tomadas medidas estru- todos os consumos inerentes a estes diovascular complexa, unidades turais como: (i) a revisão dos be- cuidados (consumíveis, fármacos e de cuidados intensivos e com ser- nefícios cobertos pelo subsistema; próteses intraoperatórias); viços de internamento de medicina) (ii) uma alteração dos critérios de b) Aumento do preço das consultas são os prestadores mais afetados médicas, ainda assim, para níveis e que deixam de poder prestar di- Spineleaks - 9

versos cuidados de saúde por estes xaram de trabalhar para a a um custo adequado e economica- serem inviáveis de acordo com a ADSE, porque a retribuição mente viável para todos os interve- legis artis clínica e com os padrões não é devidamente compen- nientes. internacionais de qualidade e segu- satória. Sabendo que a mão Julgo que no setor privado da saú- rança dos doentes, nomeadamente de obra qualificada é um dos de é crucial o reconhecimento dos em termos de rácios de profissionais fatores que garante qualida- cidadãos e as escolhas que fazem de saúde, adequação das instala- de em saúde, o que pensam – quer da sua seguradora/sub- ções e equipamentos, tecnologias fazer para conseguir garantir sistema, quer dos prestadores em de informação e controlo de infe- essa qualidade no tratamento quem confiam – é o que dá força ção; de doentes da ADSE? às nossas opções estratégicas, mas c) Os beneficiários serão os mais dada a assimetria de conhecimento afetados, pois deixam de poder IV – a) O grupo Luz Saúde tentou, na dinâmica da procura e da oferta aceder a alguns cuidados de saúde sempre, com a colaboração incan- subjacente ao setor da saúde, julgo no regime convencionado em alguns sável do seu corpo clínico, manter o que as entidades reguladoras de hospitais, precisamente aqueles que, maior número de serviços e proce- saúde independentes terão de as- pela natureza diferenciada das suas dimentos convencionados; sumir um papel cada vez mais rele- equipas clínicas e sofisticação dos b) Nos casos em que isto não foi vante no futuro. cuidados prestados, são tendencial- possível, criou uma tabela de pre- mente mais procurados; ços especiais, alinhados com os Qual foi o impacto na cirurgia d) Para a ADSE, julgo que este tem praticados pelo setor segurador, da coluna? sido um processo desafiante, que destinados aos beneficiários da ainda não terminou, e que abriu ADSE, que queiram aceder a estes IV – a) O impacto na cirurgia da portas para uma reflexão profunda serviços/procedimentos em regime coluna deu-se, fundamentalmente, sobre a sua sustentabilidade a lon- livre (i.e., de reembolso). ao nível dos procedimentos que re- go prazo e para o estabelecimento querem a utilização do sistema de de verdadeiras reformas estruturais, Onde está o ponto de equi- neuronavegação. Como os pacotes que não poderão continuar a ba- líbrio entre o esmagamento de procedimentos cirúrgicos não in- sear-se no esmagamento das mar- dos preços e a garantia da corporam os custos com a utilização gens dos prestadores de cuidados, qualidade assistencial? deste sistema, o beneficiário passou com consequências imprevisíveis a suportar os mesmos. para o equilíbrio do sistema como IV – Essa é a linha vermelha que um todo. no grupo Luz Saúde não ultrapas- Pensa que vai ser possível samos e, pela nossa dimensão e manter cuidados diferencia- Como é que estas alterações solidez, conseguimos ser resilientes dos aos doentes com pato- foram recebidas pelo corpo a pressões mediáticas ou outras. logia da coluna, realizando clínico? Somos um grupo de referência no cirurgias complexas com ele- setor privado, temos responsabi- vados gastos em material de IV – Em regra geral, foram recebidas lidades de ensino e formação mé- implante e uso de meios como de forma negativa, pois implicou em dica, de enfermagem e de técnicos neuronavegação, no qual os muitas situações, nomeadamente de saúde. O Hospital da Luz Lisboa hospitais fizeram um grande na cirurgia mais diferenciada, redu- é acreditado pela Joint Commission investimento? ções de honorários. Gerou-se, so- International. O nosso corpo clínico bretudo, um sentimento de injustiça é reconhecido pela sua qualidade e IV – Como o material de implante e de incompreensão face a cortes diferenciação. Essa é a nossa força é comparticipado pela ADSE, não sem critérios claros e clinicamente e também a nossa responsabilidade vemos à partida problemas em transparentes, que é o que aconte- para contribuir para a sustentabili- realizar este tipo de cirurgias, com ce quando se compara cegamente dade financeira do setor e continuar exceção dos procedimentos que re- custos de procedimentos sem olhar a colaborar proativamente com a querem a utilização de neuronave- ao risco subjacente, quer da situa- ADSE e demais entidades pagado- gação, como acima referido. ção clínica em si, quer das con- ras de serviços de saúde, para que dições de segurança em que são esses equilíbrios sejam alcançados Os utentes da ADSE têm mos- feitos. e os cidadãos possam aceder a trado algum desagrado rela- cuidados de saúde de qualidade, tivamente a esta situação? Temos ouvido relatos de co- alcançando os melhores resultados legas credenciados que dei- de saúde na perspetiva dos doentes IV – Não temos dados para res- ponder. 10 - Spineleaks

NOVAS TABELAS ADSE “A tabela está desfasada da realidade e a sua revisão não corrigiu este desfasamento” Eduardo Mendes diretor clínico do Hospital CUF Viseu Eduardo Mendes, diretor clínico do Hospital CUF Viseu, também se pronuncia sobre as novas alterações às tabelas da ADSE. Recentemente houve uma al- Quais foram as principais al- Que impacto pensa que esta teração nas regras de paga- terações? mudança terá para a ADSE? mento dos atos médicos pela Para os beneficiários? Para os ADSE. O que levou à neces- EM – Foram alteradas as codifi- prestadores de saúde? sidade de mudança das tabe- cações dos atos médicos, privile- las pela ADSE? giando pacotes cirúrgicos, mas não EM – Perdeu-se uma excelente adequados aos reais procedimentos oportunidade de realizar um tra- Eduardo Mendes (EM) – O motivo e sem definição clara dos valores balho sério, rigoroso e credível na da mudança das tabelas da ADSE referentes ao ato médico/prestado- maioria das codificações cirúrgicas. partiu da própria ADSE e dos pró- res; foi alterado o modelo de paga- Existe uma tabela de codificação de prios prestadores. A ADSE por con- mento de implantes; foram impostos atos médicos elaborados pela Or- siderar pagar demasiado nos atos e dias de internamento empacotados dem dos Médicos em processo de consumíveis. não adequados à realidade dos revisão e em eminente publicação, Os prestadores por considerarem procedimentos cirúrgicos (implican- utilizada por todos os pagadores, que os preços tabelados pela ADSE do relatórios justificativos infinitos exceto os subsistemas públicos. já não se adequam aos tempos pre- para possibilitar a faturação); foram sentes de uma medicina evoluída introduzidos mecanismos de auto- A tabela da ADSE está completa- tecnologicamente com custos cada rizações prévias e justificação de mente desfasada da realidade e vez mais elevados. conjunto alargado de atos; foi re- sua revisão não corrigiu este desfa- Ambos fizeram valer as suas posi- visto em alta o preço das consultas samento, apenas o transferiu. Conti- ções, mas as novas tabelas foram de especialidade, mas ainda longe nua a não privilegiar a inovação e a impostas pela ADSE apesar do es- dos valores praticados pelas entida- tecnologia sem prejuízo de peque- forço negocial com os prestadores des privadas seguradoras. nas alterações pontuais. que, inevitavelmente, se irá manter no futuro. Imagina-se que esta alteração terá objetivos economicistas e norma- lizadores de procedimentos por Spineleaks - 11

parte da ADSE, mas reduziu muito que são deficitárias na oferta de nas para alguns atos de cirurgia de o acesso aos cuidados de saúde prestação, quer em termos de aces- crânio não tendo sido alargada aos aos seus beneficiários em diversas so (número reduzidos de especialis- procedimentos de coluna. áreas. Como sabemos, algumas fi- tas com tempos de espera longos), caram mesmo de fora de qualquer quer em termos de atos médicos/ Sente que as novas remune- prestação em todas as entidades, cirúrgicos (não devidamente valo- rações refletem o valor “jus- obrigando a revisão e novas ne- rizados). to” para os procedimentos gociações como no caso da obs- (consulta e cirurgia) que os tetrícia (partos) e da maioria de Qual foi o impacto na cirurgia elementos do corpo clínico procedimentos de cirurgia geral. da coluna? realizam? Assim como a prestação de atos de gastroenterologia, que apresenta EM – Tal como todas as áreas a EM – De longe as novas remune- uma assimetria de acesso regional cirurgia da coluna também foi alvo rações refletem um valor justo para enorme, com prestadores comple- da redução, quer pela não valori- a atividade desenvolvida: áreas de tamente ausentes do acordo em de- zação dos atos médicos tecnolo- diferenciação de excelência com terminadas zonas do país. gia/inovação (cirurgia minimamen- curvas de aprendizagem longa, de Para os prestadores mais diferencia- te invasiva/neuronavegação), quer enorme responsabilidade devem dos houve perda real de atividade pelo valor elevado dos implantes. ser devidamente valorizadas, o que e faturação, mesmo excluindo atos não acontece com as novas tabelas manifestamente valorizados abaixo Pensa que vai ser possível da ADSE. do preço real de custo. manter cuidados diferencia- dos aos doentes com pato- Os utentes da ADSE têm mos- Qual foi o impacto na consti- logia da coluna, realizando trado algum desagrado rela- tuição da sua equipa clínica? cirurgias complexas com ele- tivamente a esta situação? Houve médicos que deixaram vados gastos em material de de trabalhar com a ADSE? implante e uso de meios como EM – Sim, quando no seu dia a dia neuronavegação, no qual os verificam que vão perdendo aces- EM – As novas tabelas implicaram hospitais fizeram um grande so a uma diversidade de cuidados revisão na constituição das equi- investimento? (considerando que os valores de pas, uma vez que a perda real de desconto são superiores a alguns rendimento nos honorários levou a EM – Penso que irá haver dificul- seguros de saúde), consideram e que muitos médicos abandonassem dades em várias áreas recentes de argumentam com a necessidade de a sua prestação. evolução tecnológica. Mas, ironi- manter negociações para alarga- Houve variabilidade, mas as equi- camente, a neuronavegação foi mento dos seus benefícios. pas médicas com atividade mais uma área nova contemplada ape- diferenciada, não reconhecendo a sua valorização nas novas tabelas, abandonou a prestação de servi- ços. Esta atitude diminui o número original de elementos prestadores que constituíam as equipas. Acresce a dificuldade colocada na determi- nação inicial de equipas fixas, obri- gando a substituição de elementos em caso de abandono. Como médico, sente que as novas regras de pagamento poderão ter impacto no trata- mento oferecido aos doentes? EM – Sem dúvida, como disse an- teriormente há áreas diferenciadas 12 - Spineleaks

CONHEÇA A ESTRUTURA DA SPPCV Bruno Santiago “Recordo sempre as palavras do meu pai: ‘primeiro sê humano, o resto vem por acréscimo’ ” É difícil imaginar-se a fazer algo que não esteja rela- cionado com Medicina. Esta é uma vocação “genuína” que lhe surgiu, muito precocemente, desde criança. Já nessa altura, Bruno Santiago, vice-presidente da SPPCV, sentia um “certo fascínio” pela profissão, que considerava ser uma forma de vida “muito altruísta”. Considera que ser médico é ajudar A minha mãe trabalhava num hos- Vejo estes aspetos algo negligen- os outros em alturas de sofrimento, pital e com alguma frequência visi- ciados na formação médica e no sem esquecer a sua dignidade e o tava-a depois da escola. Sentia um exercício de alguns colegas já trei- respeito que lhe é devido. certo fascínio, pelo que achava ser nados, talvez por serem bem mais uma forma de vida muito altruísta. difíceis de ensinar, vinculados que Contudo, a paixão pela profissão estão ao carácter. não o impede de dedicar todo o O que significa para si ser médi- tempo necessário à sua família e co? Mesmo com a evolução tecnoló- de pertencer aos órgãos sociais da gica a que as nossas gerações as- SPPCV, contribuindo para o seu de- BS – Significa ajudar o outro, em sistiram, persiste ainda uma certa senvolvimento. momentos de particular sofrimento, arte na capacidade de converter a insegurança e dificuldade emocio- crueza dos números e estatísticas, Se não fosse médico o que seria? nal. Recordo-me sempre das pa- que sustentam determinada evi- Bruno Santiago (BS) – É muito di- lavras do meu pai, que frequente- dência, numa recomendação para fícil de dizer. Provavelmente seria mente dizia: “primeiro sê humano, a pessoa que temos à nossa frente, empresário. Tive uma experiência o resto vem por acréscimo”. Esse com as suas circunstâncias únicas, enriquecedora na criação de uma exercício de humanismo é precisa- expectativas e valores. empresa familiar com sucesso, na mente o pilar desta profissão. área da resposta social. Foi muito Porquê Neurocirurgia? O que o interessante, mesmo considerando Motivou-me a ter uma disponibili- atrai tanto nesta especialidade, todas as incertezas e dificuldades, dade muito própria, um enorme res- em geral, e na patologia da co- vivi momentos de enorme aprendi- peito pela integridade do doente, a luna vertebral, em particular? zagem. par e passo com um empenho diá- rio, mesmo em situações extremas BS – No 5.º ano da Faculdade – fiz Quando é que percebeu que a de trabalho. Percebi cedo que, para o curso na Faculdade de Medicina Medicina seria o seu futuro? além dos conhecimentos técnicos de Lisboa - tomei a decisão de se- BS – Tive esta vocação muito pre- e do treino cirúrgico, era essencial guir uma carreira cirúrgica, que me coce, mas genuína, desde criança. uma comunicação, empatia e pos- pareceu mais atrativa e na qual cla- tura ética irrepreensíveis para com o ramente me sentiria mais realizado. doente. Ainda nesse ano, tive a disciplina de Spineleaks - 13

Neurologia, que muito me interes- O timbre ético e a motivação para tempo efetivo, não vive apenas e sou. No ano seguinte, foi um passo a excelência em cirurgia da coluna só do dito “tempo de qualidade”. natural fazer a cadeira de Neuroci- foram-me profundamente marcados Este foco na família veio a influen- rurgia, na altura opcional. Foi aí que pelo Dr. Álvaro Lima, que deu início ciar algumas das minhas opções de fiquei fascinado por esta disciplina. a uma escola de cirurgia complexa carreira, mas sinto-me largamente Não só pelas excelentes aulas do e minimamente invasiva de coluna, recompensado. Prof. Lobo Antunes, que tirava do no serviço de Neurocirurgia onde seu tempo para se sentar connosco me formei, à qual depois dei con- Como é que concilia este “tem- e, por vezes, à cabeceira do doente tinuidade. po efetivo” para a família com a (que nunca esqueci), mas sobretu- Medicina? do pela elegância e exigência da Ainda se recorda da primeira ci- microcirurgia, pela variedade de rurgia que fez ou assistiu? BS – Confesso que tive que tomar procedimentos e situações decisivas decisões exigentes para o conseguir de vida ou morte. Não tive desde BS – A primeira cirurgia que fiz foi fazer. Alturas houve em que essa então qualquer dúvida na carreira uma trepanação do crânio para tra- conciliação era muito difícil, tal era que seguiria. tamento duma patologia traumática, a demanda de trabalho num serviço relativamente frequente – hematoma público com grande volume, um nú- Após o internato, em que tentei ter subdural crónico – ainda no interna- mero reduzido de especialistas e em uma formação geral muito sólida, to geral, obviamente ajudado. que tinha responsabilidades acres- as áreas a que mais me dediquei fo- cidas, a par e passo com alguma ram a neurocirurgia vascular – pelo Foi um momento de enorme realiza- atividade privada. desafio do gesto técnico – e a cirur- ção pessoal. A minha primeira cirur- gia da coluna. gia de coluna foi uma discectomia Foi, sem sombra de dúvida, deter- cervical anterior, operada na sala minante para a minha autonomia Este interesse pelo ráquis foi surgin- de urgência por dor incontrolável. e capacidade enquanto cirurgião. do naturalmente pela exposição, Por essa altura, ainda muito jovem, Mas acabei por perceber que, para enquanto interno, e por um aspeto impressionou-me a rápida recupe- ter tempo para a família teria que que achei particularmente desa- ração dos doentes e o impacto que, fazer opções, daí a escolha mais fiante, incutido também pelos meus efetivamente, podemos ter na vida recente, obviamente numa fase de mentores – a exigência do raciocí- das pessoas. maturidade cirúrgica e fruto das nio clínico, interpretação semioló- oportunidades que foram surgindo, gica e tomada de decisão, perante Tem algum ritual antes ou duran- de trabalhar apenas numa unidade várias opções de tratamento e uma te a cirurgia? hospitalar privada. evidência científica por vezes confli- tuosa. É um processo intelectual rico BS – Não tenho nenhuma supersti- Quais os seus hobbies? e raramente monótono. ção especial. Tenho por hábito rever mentalmente os passos da cirurgia, BS – Dedico todo o tempo que pos- Sentiu-se influenciado por al- enquanto faço a desinfeção das so às atividades em família e casal. guém? mãos. Não prescindo da magnifi- Adoramos viajar, férias e road-trips, cação com microscópio ou das mi- infelizmente menos frequentes em BS – Tive muitas influências desde nhas lupas cirúrgicas com luz frontal tempos de pandemia. Gosto muito o início da faculdade. Destaco um – preservo as mesmas há 15 anos. de passear pelas ruas de Lisboa, estágio que fiz num pequeno hos- Gosto de operar a ouvir música, com tudo o que nos tem para ofere- pital dos Açores onde aprendi, com embora nem sempre o faça. cer de dia e de noite. uma colega cirurgiã, a empatia e o altruísmo com que é possível exer- É casado? Tem filhos? O resto do tempo dedico sobretudo cer uma especialidade cirúrgica. ao cinema, à literatura e à informa- O Prof. Lobo Antunes no final do BS – Tenho uma família que diria ção. Tenho o vício de comprar livros curso foi determinante e uma inspi- numerosa, com dois filhos e dois que não tenho tempo para ler e al- ração para seguir esta carreira. Já enteados, em guarda partilhada. guns livros antigos. Em relação ao durante o internato fui muito influen- Sou um pai dedicado e faço as ati- desporto nos últimos anos acompa- ciado pela excelência cirúrgica e in- vidades todas com os meus filhos, nho a fórmula 1. O basquetebol e telectual do Dr. Manuel Cunha e Sá. mesmo as mais triviais. Acredito que o ténis, que em tempos joguei, não a parentalidade precisa mesmo de me tem restado tempo para praticar. 14 - Spineleaks

O que o levou a ligar-se à Biografia SPPCV e a pertencer aos seus órgãos sociais, na qualidade Bruno Santiago de vice-presidente? Licenciatura: BS – Comecei por ser sócio e par- 1999 – Faculdade de Medicina de Lisboa ticipar nas assembleias-gerais da SPPCV após o internato, desde Internatos: que me dediquei com mais afin- 2 000 - 2002 – Internato Geral, Hospital Garcia de Orta (HGO), co à cirurgia da coluna vertebral. Assisti ao crescimento da Socie- Almada dade, que por ser jovem e dotada 2 002 - 2009 – Internato de Formação Específica em Neurocirurgia de elementos muito proativos, se tornou um fórum particularmen- HGO te dinâmico e no qual me revejo. É um sucesso e motivo de orgulho Carreira profissional: – homenagem seja feita aos sócios Desde 2019 – neurocirurgião do Hospital da Luz Lisboa fundadores – a forma como se in- 2018 - 2021 – assistente hospitalar graduado do HGO tegraram tão bem especialistas de 2017 - 2019 – neurocirurgião do Hospital Cuf Infante Santo / Cuf origem distinta, mas com um inte- resse comum. Almada 2012 - 2017 – neurocirurgião do Hospital da Luz Lisboa e Setúbal Nos últimos anos tive a oportuni- 2011 - 2015 – neurocirurgião do Hospital SAMS dade de contribuir para os órgãos 2009 -2 018 – assistente hospitalar eventual do HGO sociais, primeiro como membro su- plente a convite do Dr. Tavares de Outras informações: Matos, depois como tesoureiro e 2021 - 2022 – vice-presidente SPPCV recentemente como vice-presiden- 2021 -2 023 – AO Spine Chairperson Portugal te, que muito me tem honrado. 2 021 -2 022 – coordenador da Comissão de Treino SPNC 2018 - 2019 – EANS Congress faculty Projetos futuros? 2018 - 2019 – Diploma de estudos avançados Nova Medical BS – Estou muito empenhado na School formação médica pós-graduada, 2017 – Effective Leadership Program – Nova Business School promovendo as atividades de trei- Membro da Eurospine, EANS, NASS, CNS, AO Spine no da AO Spine e da SPNC a que Revisor ad-hoc World Neurosurgery estou mais intimamente ligado. Coordenador da campanha “Olhe pelas suas costas” Mas o foco principal será dar con- tinuidade às iniciativas da SPPCV, Spineleaks - 15 em particular a organização do Congresso de 2022, em Lisboa, esperamos que em modo presen- cial. Muito em breve teremos notícias deste evento, para o qual convido todos a participarem. Colaborar na nossa sociedade tem sido parti- cularmente recompensador, espe- ro conseguir manter esta relação próxima e ajudar no que vier a ser necessário.

INTERNACIONAL “6 questions to learn from an international expert Prof. S. Rajasekaran” 1. How do you prepare for a start of the surgery. I am particular diologist and discuss your plan with surgical day? to make sure that I don’t have a your colleagues. It is surprising how late night on the eve of my surgical often new ideas will come up and S. Rajasekaran (SR) – Our surgical days and have at least six hours of the plans will change for the better lists are huge and long, typically sleep. There is no specificity on the during these discussions. starting at 6.00 am in the morning food but, of course, wellness of and going on ‘till evening 6.00 your tummy is very important during 2. Can you tell us about pm, and so mental and physical prolonged surgeries. Mentorship and the important preparation is important for us. It is Mentor in your life? important that every surgery, big or Apart from this, if there is a com- small, is approached with reverence, plicated surgery, a careful review SR – Mentorship is crucial in surgi- as we must remember that at the of the patient’s clinical and radio- cal development. A mentor not only receiving end of our scalpel is the logical condition, a trial run of the teaches surgery but also many more well-being of a patient who is a steps of surgery in the mind on the important things that are crucial for husband or wife or father or mother previous night and careful planning success - like discipline, patient care in a family. So, it is important that the is very useful. In complex cases, it is and empathy, hard work and, most surgeon’s mind is calm and fresh, also good to discuss the case and importantly, ethical practice. They and the body is not fatigued at the run through the images with your ra- say that ‘An apple never falls far 16 - Spineleaks

from its tree’. This applies not only to and no surgeon can escape these occurs, the surgeons would do their father and son but also to a mentor statistics. However, complications part free of cost and the hospital and mentee. So, I always tell ‘Look must be avoided like poison, be- would subside the services as at the mentor and you can predict cause they can destroy a patient’s much as possible. This is a powerful the character of the trainee sur- life and disable him completely. incentive to keep the complication geon’. What you learn during your They increase the rate of re-admis- rates at the lowest possible and formative training years stays strong sions, re-explorations, multiply the subsidizing the cost and sharing the through the rest of your life. costs, cause pain and suffering to loss brings the patient, his family the patient and the family. They also and the doctor together. We also I was very fortunate to have been occupy a large part of the work- frequently engage the patients and mentored by many people at diffe- ing time for the surgeon and, if not their relatives in frank discussions. rent stages of my training, who left controlled, can destroy the mo- I should state that if complications a strong and lasting impression. We rale of the unit and bring down the are honestly and transparently learn different things from different reputation of the team in society. So, managed with good support to the people. From my Professor Shri T I am very averse to both excuses patient, these patients are often the K Shanmugasundaram, I learnt to of ‘It is a known complication’ or most grateful patients you can have place the patient’s interest first rather ‘Our complication rates are lower in your practice. I have found that than the surgeon’s interest. He was than internationally accepted rates’. these patients often refer to us more a great teacher for the principle of Every effort has to be put to avoid a patients than patients who have had relying more on a thorough clinical complication, big or however small. a smooth sailing treatment pathway. examination backed up by appro- priate investigations. He was never If a complication occurs, how a 4. What makes a successful for very elaborate and extensive in- surgeon reacts to it is important. spine surgeons (skills, prepa- vestigations unless it was necessary. This is not only important for the ration, relationship with pa- He taught us ‘Never rely and jump patient and the doctor but also for tients, other)? for a new technique because it is the entire team, because transpa- novel; unless its efficacy and safe- rency and honesty help the decision SR – There are many facets to suc- ty are both proven beyond doubt. making easier and the management cess in spine surgery. Technical skill Every new technique has its learning of the complication more efficient. It and knowledge are an important curve and brings in newer complica- is important to document correctly part, but not everything. Good tions. Even the best of the techniques and clearly, so that everyone in the clinical acumen, ethics of placing will not give a good result when your current team and future teams will the patient’s interest and safety first, diagnosis and decisions are wrong; know the status of the patient very empathy to patient and relatives, you should not adopt a technique clearly. The senior surgeon must ability to be a team leader and unless you also know how to deal discuss with the patient the events player and also being a good with all the complications associa- and nature of the complication and mentor to the junior colleagues all ted with the technique’. He always also reassure them and discuss the contribute to success. A surgeon who mentioned ‘A fool with a new tool future plans to the best possible. is good in many things but lacks in is still a fool’. His teachings always It is worthwhile to get a second some is like a diamond which has a made us cautious before we adop- opinion if necessary and to plan flaw in one of its cuts and can never ted new technologies and techni- appropriately. Re-interventions must be complete or valuable. ques and that made us very safe for be clearly explained with discussions our patients. being factual. In countries like India Spine surgeries are prone for com- where more than 70% of the coun- plications, some of which can be 3. How do you deal with try is self-paying, complications disastrous. So, if you want to be suc- complications? can abnormally increase the cost, cessful in spine surgery, professio- making it difficult for the patient or nal excellence is a must. One has to SR – If you operate enough and family members to cope. It then patiently dedicate himself to acquire especially complex procedures, becomes important that the financial the knowledge and skills over a long you cannot avoid adverse events or strain can be mitigated as much period of years. Real learning for a complications. Every procedure has as possible. It is the policy in our surgeon can come only by working got a percentage of complications unit that whenever a complication in the wards and training in the ope- Spineleaks - 17

rating theatres under a good men- Another clue to avoid professional SR – Spine Surgery, in the last few tor and this can never be substituted fatigue is to be constantly impro- decades, has expanded and im- by the knowledge gained from the ving, learning and doing new proved with the introduction of books, google or YouTube videos. things. There has to be a novelty in a large number of implants with This knowledge will not make one what you are doing every day. If a newer designs and also technology, wise and give the power of correct surgeon is doing the same level of like navigated solutions and robotic judgement of ‘When to operate?’; professional work, when you are 30, surgeries. However, if you look at ‘Whom to operate?’ and very im- 40 and even at 50, work becomes it closely, many of these have mar- portantly also, ‘When not to opera- monotonous and boring. You have ginally improved the success rate of te?’ and to choose the appropriate to set new challenges and learn a technique or a surgical procedure surgery for the appropriate patient. constantly to be alive and impro- and have not greatly improved the So, finding a good mentor and ac- ving every year of your profession. science of spine surgery. quiring appropriate skills forms the foundation of success. I would also advise all young col- Future advances in spine surgery leagues to have a clear and big aim will be focused on understanding Sick patients often require more than in life. The big goal may be clinical, the basics of the etiology of diseases just skills from his surgeon. They look academic, in research or in all the at the genetic and molecular level for empathy, understanding and the three, but there must be what I call ‘a and in employing this knowledge to human touch. A surgeon however Difficult to attain goal’ in life. Aiming prevent the disease. Surgeons who skilled but who does not have these for higher things and striving hard can prevent a disease and promote can never be loved and respec- gives an extra energy that makes wellness will be more valued than ted by their patients. Similarly, the your journey and profession very surgeons who cut their patients to team also respects a surgeon who is enjoyable. Our former president Dr cure their disease. ‘Wellness’ rather empathetic to the juniors and para- APJ Kalam said succinctly, ‘Small than ‘Treating sickness’ will be the medical staff and forms a source of Aim is a Crime’. He asked every focus of future. The thrust will be knowledge, wisdom and leadership young person to have a big dream upon ‘Big data analysis’, ‘Machine to the whole team. All of these are which will engage the mind posi- learning’, ‘Artificial Intelligence’ important if you want to finish your tively and fully. He said, ‘Dreams and employment of molecular surgical career successfully. are not what you experience in your sciences like genomics, proteomics sleep in the night. Dreams are what and Nex-Genome sequencing to 5. Can you give some tips for fills your heart and does not allow understand and prevent diseases. young surgeons who want to you to sleep in the night’. So please All patients will not be treated alike become spinal surgeons? have a high aim and a continuous and will be segregated based effort to achieve it. on their genomic profiles, which SR – Amongst younger members determines the susceptibility of the of our profession, I frequently find 6. Which novelty do you think patient to the disease and response some confusion and challenges on will impact the most the future to treatment. ‘Appropriate medicine’ their ‘Work Life Balance’. This is un- of spine surgery? and ‘Affordable medicine’ will also derstandable as the training period be the key words of the future. in spine surgery is quite long and the working hours of everyday are also long. My tips to overcome profes- sional fatigue and maintain a high tempo throughout is to be passionate in what you are doing. I call pas- sion as ‘Vitamin P’ that gives enor- mous energy and high sustenance for hard work. Passion also makes learning interesting and enjoyable and the long pathway to mastery of spine surgery sustainable. 18 - Spineleaks

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ESPAÇO INTERNOS Caso Clínico Complicação rara após fixação de fractura da coluna dorsolombar. História da Doença Atual Antecedentes pessoais Doente politraumatizado, vítima de • Alcoolismo crónico (5L vinho/dia) acidente de mota de alta energia e • Hipoacúsia bilateral com projeção, de que resultou • Sem alergias medicamentosas conhecidas traumatismo do crânio e dorsolombar. Traumatismo abdominal com hema- to em Unidade de Cuidados In- À entrada no Serviço de Urgência, toma retroperitoneal com sinais de tensivos. Foi realizada uma abor- após abordagem segundo ATLS, o hemorragia recente e vários coágu- dagem multidisciplinar e o doente doente apresentava-se: los organizados nos recessos para- permaneceu com tratamento conserva- vertebrais, perifrénicos, para-renais e dor relativamente ao hematoma retrope- Escala de Coma de Glasgow 12 peri-renais à direita, sem sinais de ritoneal, iniciou antibioterapia empíri- (O4V2M6), sem défices neurológicos hemorragia ativa, identificados em ca por traqueobronquite aguda de aparentes; TC-toraco-abdomino-pélvica. aspiração e suporte por síndrome de privação alcoólica. Foi pedido o seu Hemodinamicamente estável e apiréti- Dado o estado geral do doente, parecer para orientação do caso. co; teve necessidade de internamen- Necessidade de oxigenoterapia 4L/ min para satO2 de 89%, sem evidência de pneumotórax ou derrame pleural; Traumatismo craniano com hemorragia extracraniana identificada em TC-crâ- nio-encefálica, sem outras alterações; Traumatismo dorsolombar com dor pal- pação da transição dorsolombar; Interno e serviço responsável pelo caso clínico: João Cruz, Luís Soares e Ricardo Simões do Hospital Divino Espírito Santo, São Miguel. Contacto do responsável pelo caso: [email protected] 20 - Spineleaks

IMAGIOLOGIA 1. Que lesão identifica e como classificaria a fratura? Fig. 1 – TC pré-op. Cortes sagitais (direita-esquerda). Fig. 2 – TC pré-op. Cortes axiais (céfalo-caudal). 2. Que tratamento proporia para o seu tratamento (tratamento cirúrgico urgente versus eletivo)? 3. Que lesão identifica neste exame de controlo? Fig. 3 – Angiografia pós- Fig. 4 – Corte coronal e axial de TAC toracoabdominopelvico. operatória. 4. É uma lesão comum neste tipo de fixação? Spineleaks - 21

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Surgical microdiscectomy versus transforaminal epidural steroid injection in patients with sciatica secondary to herniated lumbar disc (NERVES): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial and economic evaluation Comentário Pedro Santos Silva Articles Surgical microdiscectomy versus transforaminal epidural steroid injection in patients with sciatica secondary to herniated lumbar disc (NERVES): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial and economic evaluation Martin John Wilby, Ashley Best, Eifiona Wood, Girvan Burnside, Emma Bedson, Hannah Short, Dianne Wheatley, Daniel Hill-McManus, Manohar Sharma, Simon Clark, Ganesan Baranidharan, Cathy Price, Richard Mannion, Peter J Hutchinson, Dyfrig A Hughes, Anthony Marson, Paula R Williamson 1. Qual a importância do tema? Summary Lancet Rheumatol 2021; Background The optimal invasive treatment for sciatica secondary to herniated lumbar disc remains controversial, 3: e347–56 Dor radicular secundária a uma with a paucity of evidence for use of non-surgical treatments such as transforaminal epidural steroid injection (TFESI) hérnia discal lombar é uma situação over surgical microdiscectomy. We aimed to investigate the clinical and cost-effectiveness of these options for Published Online muito frequente, com consequências management of radicular pain secondary to herniated lumbar disc. March 18, 2021 importantes na qualidade de vida https://doi.org/10.1016/ dos doentes, no recurso a cuidados Methods We did a pragmatic, multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial at 11 spinal units across S2665-9913(21)00036-9 de saúde e na abstenção laboral. the UK. Eligible patients were aged 16–65 years, had MRI-confirmed non-emergency sciatica secondary to herniated A evolução benigna da maioria lumbar disc with symptom duration between 6 weeks and 12 months, and had leg pain that was not responsive to See Online for video dos casos levanta problemas sobre non-invasive management. Participants were randomly assigned (1:1) to receive either TFESI or surgical a melhor orientação terapêutica, a microdiscectomy by an online randomisation system that was stratified by centre with random permuted blocks. The Department of Neurosurgery opção cirúrgica é eficaz, mas tem primary outcome was Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) score at 18 weeks. All randomly assigned participants (M J Wilby PhD, S Clark PhD), custos significativos associados; a who completed a valid ODQ at baseline and at 18 weeks were included in the analysis. Safety analysis included all Department of Pain Medicine injeção de corticóide epidural trans- treated participants. Cost-effectiveness was estimated from the EuroQol-5D-5L, Hospital Episode Statistics, medication (M Sharma FRCA), and foraminal (TFESI) é outra opção, usage, and self-reported resource-use data. This trial was registered with ISRCTN, number ISRCTN04820368, and Department of Pharmacology mais segura e barata. EudraCT, number 2014-002751-25. and Therapeutics (Prof A Marson MD), The Walton 2. Qual a questão clínica nuclear? Findings Between March 6, 2015, and Dec 21, 2017, 163 (15%) of 1055 screened patients were enrolled, with Centre NHS Foundation Trust, 80 participants (49%) randomly assigned to the TFESI group and 83 participants (51%) to the surgery group. At Liverpool, UK; Liverpool Clinical Comparar a eficácia e custo-efeti- week 18, ODQ scores were 30·02 (SD 24·38) for 63 assessed patients in the TFESI group and 22·30 (19·83) for Trials Centre (A Best MSc, vidade da microdiscectomia com a 61 assessed patients in the surgery group. Mean improvement was 24·52 points (18·89) for the TFESI group and G Burnside PhD, E Bedson PhD, TFESI para tratamento de dores ra- 26·74 points (21·35) for the surgery group, with an estimated treatment difference of –4·25 (95% CI –11·09 to 2·59; H Short BSc, D Wheatley BA, diculares por hérnia discal lombar. p=0·22). There were four serious adverse events in four participants associated with surgery, and none with TFESI. Prof P R Williamson PhD) and Compared with TFESI, surgery had an incremental cost-effectiveness ratio of £38 737 per quality-adjusted life-year Department of Pharmacology 3. Quais as características do gained, and a 0·17 probability of being cost-effective at a willingness-to-pay threshold of £20 000 per quality-adjusted and Therapeutics estudo? life-year. (Prof A Marson), University of Liverpool, Liverpool, UK; Trata-se do primeiro estudo multi- Interpretation For patients with sciatica secondary to herniated lumbar disc, with symptom duration of up to Centre for Health Economics cêntrico, randomizado e controlado 12 months, TFESI should be considered as a first invasive treatment option. Surgery is unlikely to be a cost-effective and Medicines Evaluation, a comparar estas duas opções para alternative to TFESI. Bangor University, Bangor, UK (E Wood MSc, Funding Health Technology Assessment programme of the National Institute for Health Research (NIHR), UK. D Hill-McManus PhD, Prof D A Hughes PhD); Leeds Copyright © 2021 Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license. Teaching Hospital NHS Trust, Leeds General Infirmary, Leeds, Introduction care within 12–24 months.4 However, given that patients UK (G Baranidharan FRCA); Pain Herniated lumbar disc resulting in back and leg pain affected by this condition are typically aged 40–45 years, Clinic, Solent NHS Trust, travelling below the knee, sciatica, or radiculopathy is a there is a risk of loss of livelihood if it is not managed Highpoint Venue, Bursledon, worldwide burden to society.1 The condition affects an promptly.2,3 Southampton, UK (C Price MD); estimated 11% of patients presenting to their primary- Academic Division of care provider worldwide, with an annual prevalence Treatment options have been considered by various Neurosurgery, University of estimated to be 2·2%.2,3 Generally, outcomes are expert-led guidelines,5–7 but no consensus exists for Cambridge, Cambridge favourable and 80% of patients improve with conservative transforaminal epidural steroid injection (TFESI) due University Hospitals NHS to a scarcity of class I evidence. Generally, once analgesia Foundation Trust, Cambridge, UK (R Mannion PhD, Prof P J Hutchinson FMedSci) Correspondence to: Mr Martin J Wilby, Department of Neurosurgery, The Walton Centre NHS Foundation Trust, Liverpool L9 7LJ, UK martin.wilby@ thewaltoncentre.nhs.uk www.thelancet.com/rheumatology Vol 3 May 2021 e347 tratamento de doentes com ciática. semanas e 12 meses de evolução, e Foram recrutados doentes de 11 diagnóstico de hérnia discal em RM. centros do Reino Unido, incluindo Foram excluídos doentes com défi- serviços de Neurocirurgia e Orto- ce motor significativo e síndrome pedia. Os doentes tinham entre 6 da cauda equina. Foram permitidas 22 - Spineleaks

mudanças de tratamento em caso 6. Que limitações este estudo Congresso da Eurospine de 2021. É de ineficácia do tratamento aloca- apresenta? habitual objetivar limitações da mo- do. O endpoint primário baseou-se bilidade no exame físico em doentes no questionário de incapacidade É justo considerar que neste estu- com dores severas, parece provável de Oswestry (ODQ) após 18 sema- do foram incluídos doentes pouco que este tipo de doentes tenha sido nas, foram avaliadas outras medi- graves, isto poderia facilmente ser menos recrutado. das de outcome como VAS, COMI desmentido se olharmos para valo- e EQ-5D. res basais das medidas de outcome, A noção de estudo multicêntrico é no entanto, parece existir um viés relativa, no apêndice podemos ver 4. Que resultados obtiveram? de seleção quando foram incluí- que todos os centros incluíram me- dos apenas 163 doentes de 1055, nos de 15 doentes, exceto um que Foram recrutados 163 doentes, inicialmente considerados. Além incluiu 80. 49% submetidos a TFESI e 51% disso, não parecem ter sido inclu- a cirurgia. Dezoito semanas após ídos doentes com défice, tal como Cerca de um terço dos doentes do os tratamentos, os resultados clí- foi admitido por um dos autores do grupo das infiltrações acabaram nicos medidos pelo ODQ foram estudo em apresentação durante o por ser operados. semelhantes nos dois grupos (me- lhora média de 24,52 para 63 QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE pacientes avaliados no grupo TFESI e melhora de 26,74 para Qual a importância do As dores radiculares por hérnia discal 61 pacientes avaliados no grupo tema? lombar são frequentes e muitos casos cirúrgico). Trinta e cinco por cento podem não necessitar de uma cirurgia, dos doentes randomizados para evitando os custos inerentes. TFESI foram operados mais tarde. Houve quatro efeitos adversos Qual a questão clínica Comparar infiltrações transforaminais de graves em quatro participantes nuclear? corticoide com microdiscectomia, para associados à cirurgia, e nenhum tratamento de ciatalgias. com a TFESI. A avaliação económica confirmou Quais as características do Estudo multicêntrico randomizado e con- mais custos para a cirurgia (dife- estudo? trolado realizado no Reino Unido, que rença de £2212) com um benefício incluiu doentes com ciática não compli- em QALYs residual (diferença no cada. EQ-5D de 0,057 entre os dois grupos após um ano). Que resultados obtiveram? Os resultados clínicos foram semelhantes nos dois grupos, com uma análise custo- 5. Como é que os resultados -efetividade desfavorável à cirurgia. deste estudo podem afetar a minha prática clínica? Como é que os resultados Em casos de ciáticas, sem défice a Este estudo, apesar de ter limita- deste estudo podem afetar a infiltração transforaminal de corticoide, ções, oferece evidência de que pelo menos em caso de ciáticas, minha prática clínica? é uma técnica que deve ser considerada não complicadas a TFESI, é uma técnica menos dispendiosa como inicialmente como alternativa à cirurgia. alternativa inicial à cirurgia. Que limitações este estudo Viés de seleção em favor de doentes apresenta? menos graves. Um terço dos doentes do grupo das infiltrações acabaram por ser operados. Spineleaks - 23

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Does Size Matter? An Analysis of the Effect of Lumbar Disc Herniation Size on the Success of Nonoperative Treatment Comentário Bruno Direito Santos Original Article Global Spine Journal 2020, Vol. 10(7) 881-887 Does Size Matter? An Analysis of the Effect of Lumbar Disc Herniation Size ª The Author(s) 2019 on the Success of Nonoperative Treatment Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/2192568219880822 journals.sagepub.com/home/gsj Anmol Gupta, BS1 , Shivam Upadhyaya, MD1, Caleb M. Yeung, MD1, Peter J. Ostergaard, MD1, Harold A. Fogel, MD1, Thomas Cha, MD1, Joseph Schwab, MD1, Chris Bono, MD1, and Stuart Hershman, MD1 1. Qual a importância do tema? Abstract A lombalgia com irradiação para o membro inferior (ciatalgia) é um Study Design: Retrospective study. dos principais motivos de consulta de patologia da coluna vertebral. Objective: In this study, we examined whether the size of a lumbar disc herniation (LDH) is predictive of the need for surgical A hérnia discal lombar (HDL) é a intervention within 2 years after obtaining an initial magnetic resonance imaging (MRI) scan. We hypothesized that a fragment that principal causa a justificar ciatalgia occupied a larger percentage of the spinal canal would not predict which patients failed conservative management. com ou sem outros sintomas asso- ciados. A importância do tratamen- Methods: Using the ICD-10 code M51.26, we identified patients at a single academic institution, across the 2-year period from to conservador na apresentação 2015 to 2016, who received a diagnosis of primary lumbar radicular pain, had MRI showing a disc herniation, and underwent at inicial da HDL sem défices neuro- least 6 weeks of nonoperative management. Patients experiencing symptoms suggesting cauda equina syndrome and those with lógicos, durante as primeiros 6-8 progressive motor neurological deficits were excluded from analysis, as were patients exhibiting “hard” disc herniations. Within semanas, foi previamente descrita. the axial view of an MRI, the following measurements were made on AGFA-IMPACS for a given disc herniation: the length of both Contudo, as práticas individuais the canal and the herniated disc along the anterior-posterior axis, the average width of the disc within the canal; the total canal variam existindo uma tendência ad area, and the area of the disc herniation. Data analysis was conducted in SPSS and a 2-tailed reliability analysis using Cronbach’s initium para optar por um tratamen- alpha as a measure of reliability was obtained. to cirúrgico precoce, que pode ser explicado pelo atraso na resolução Results: A total of 368 patients met the inclusion and exclusion criteria for this study. Of these, 14 (3.8%) had L3-L4 herniations, de sintomas de muito difícil controlo 185 had L4-L5 herniations (50.3%), and 169 had L5-S1 herniations (45.9%). Overall, 336 (91.3%) patients did not undergo surgery e pela tentativa de ganho de tempo, within 1 year of the LDH diagnosis. Patients who did not receive surgery had an average herniation size that occupied 31.2% of the na resolução do caso. A definição canal, whereas patients who received surgery had disc herniations that occupied 31.5% of the canal on average. A Cronbach’s de fatores de prognóstico clínicos alpha of .992 was observed overall across interobserver measurements. After controlling for age, race, gender, and location of e imagiológicos, que possam pre- herniation through a logistic regression, it was found that the size of the herniation and the percentage of the canal that was ver quais os doentes elegíveis para occupied had no predictive value with regard to failure of conservative management, generating an odds ratio for surgery of 1.00. tratamento conservador vs. cirúrgi- co é um desafio intemporal no co- Conclusions: The percentage of the spinal canal occupied by a herniated disc does not predict which patients will fail non- nhecimento da patologia da coluna operative treatment and require surgery within 2 years after undergoing a lumbar spine MRI scan. vertebral. A ressonância magnéti- ca (RM) é o exame complementar Keywords de eleição no diagnóstico da HDL. disc herniation, lumbar, discectomy, MRI, low back pain, back pain, cauda equina syndrome, failed back surgery O tamanho e o espaço ocupado pelo disco herniado são usados na Introduction 1 Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA prática como fatores de prognós- tico, ainda que sem validação Some surgeons use the size of a lumbar disc herniation (LDH) Corresponding Author: científica conhecida. to determine whether or not a patient will ultimately fail non- Stuart Hershman, Department of Orthopaedics Massachusetts General operative management and require surgery.1-3 Perhaps this Hospital, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114, USA. practice is the result of an underlying belief that spontaneous Email: [email protected] resolution of large herniations is rare and will ultimately Creative Commons Non Commercial No Derivs CC BY-NC-ND: This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial-NoDerivs 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) which permits non-commercial use, reproduction and distribution of the work as published without adaptation or alteration, without further permission provided the original work is attributed as specified on the SAGE and Open Access pages (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage). 2. Qual a questão clínica nuclear? 3. Quais as características do Neste estudo, os autores procuram estudo? estudar a associação entre o tama- Os autores realizaram um estudo re- nho da HDL e a probabilidade de trospetivo num único centro acadé- falência de 6 semanas de tratamen- mico. Foram incluídos doentes com to conservador. Procuram também dor radicular por HDL documentada identificar qual o melhor método por RM, no período compreendido para medir o tamanho da HDL na entre 2015 e 2016, e que tenham RM (cross section area vs. antero- completado 6 semanas de trata- -posterior, AP). mento conservador. O tratamen- 24 - Spineleaks

to conservador foi definido como No estudo estatístico, foi realizado doentes tratados conservadora e tendo recebido pelo menos duas o estudo de regressão logística con- cirurgicamente; modalidades entre as seguintes: trolado para a idade, sexo, raça e - O tamanho médio da HDL (% de anti-inflamatórios não esteróides localização para determinar se o hérnia a ocupar o canal vertebral) (AINEs), gabapentina, pregabalina tamanho da HDL (% de área ocu- foi idêntico em ambos os grupos; ou analgésicos; esteróide injetável; pada no canal vertebral) está cor- - A análise de regressão logística fisioterapia. Foram incluídas HDL relacionada com a probabilidade não identificou nenhum tipo de L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. O tempo de de o doente ser intervencionado correlação entre as características follow-up foi de dois anos. Foram cirurgicamente, após falência do demográficas ou o tamanho da excluídos doentes com HDL <2mm tratamento conservador. HDL e a probabilidade de ser ne- A-P, com défices neurológicos ou cessária cirurgia, após um período síndrome da cauda equina e evi- 4. Que resultados obtiveram? de 6 semanas de tratamento con- dência imagiológica de HDL “du- Foram incluídos 368 doentes e servador; ras”, i.e. com fragmentos ósseos ou foram verificados os seguintes resul- - O estudo intra e inter-observadores vestígios de cartilagem vertebral. tados: revelou que as medições lineares As medições da área e da distância - 3.8% (n=14) HD L3-L4, 50.3% são menos confiáveis e reprodutí- A-P do componente herniário e do veis, que as medições de área. canal vertebral foram realizadas no (n=185) HD L4-L5 e 45.9% corte axial de RM com maior com- (n=169) HD L5-S1; 5. Como é que os resultados promisso canalar conforme consta - 8.7% dos doentes foram interven- deste estudo podem afetar a nas Fig. 1 e Fig. 2. cionados cirurgicamente após fa- minha prática clínica? Foi realizada avaliação e validação lência de 6 semanas de tratamento O presente estudo confirma que a intra e inter-observadores do méto- conservador; maioria dos doentes com HDL não do de medição imagiológico. - Não se verificaram diferenças precisará de tratamento cirúrgico no demográficas entre os grupos de Figure 2. Schematic of a disc herniation as seen on magnetic resonance imaging. The shaded area represents the disc herniation. The shaded area and the hashed area in combination represent the canal area. Segment AB is the anterior-posterior length of the disc. Segment CD is the anterior- posterior measurement of the canal. Segments EF and GH represent the mid-width of the disc and canal, respectively. This image was adopted with permission from the study by Carragee and Kim. Figure 1. (a) A sample measurement of a patient’s disc herniation. (b) A sample measurement of that same patient’s canal area. Spineleaks - 25

curso da doença. Confirma também - Não inclusão de HDL “duras” e impacto no prognóstico da HDL que não existe associação entre o não consideração da utilidade do como a presença de discopatia e tamanho da HDL visualizada no tratamento conservador nesse sub- colapso discal, estenose foraminal, estudo por RM e a probabilidade grupo de doentes; a migração discal no plano sagital de falência do tratamento conser- e hipertrofia ligamentar e que con- vador, com consequente necessi- - Redução da predição da necessi- sideramos na nossa prática clínica dade de tratamento cirúrgico. Este dade cirúrgica a um único aspeto (até para a escolha da técnica ci- parâmetro imagiológico não deve imagiológico. Existem outras alte- rúrgica a usar). ser considerado como fator de rações anatómicas que podem ter prognóstico na decisão terapêu- tica, numa apresentação inicial. QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE Estudos prévios consideraram ou- tros fatores imagiológicos e iden- Qual a importância do A decisão de tratamento da hérnia discal tificaram um grau de compressão tema? lombar (HDL) continua a ser um desafio do saco dural superior a um ter- na nossa prática clínica, principalmente ço, como preditor de necessidade na seleção de doentes para tratamento cirúrgica. conservador vs. cirúrgico. O presente estudo releva a dificul- dade na identificação de fatores de Qual a questão clínica Estudar a associação entre o tamanho preditores de necessidade cirúrgica nuclear? da HDL em RM e a probabilidade de na apresentação inicial de HDL e falência de 6 semanas de tratamento que o tratamento requer paciência conservador. e uma cuidada gestão de especta- tivas. Quais as características do Estudo retrospetivo single-center de 368 A correta avaliação clínica e ima- giológica inicial, com a definição estudo? doentes. detalhada do início dos sintomas e sinais, assim como a exclusão de Que resultados obtiveram? O tamanho médio da HDL (% de hérnia défices neurológicos e da síndro- a ocupar o canal vertebral) foi o mesmo me da cauda equina, continuam a nos doentes com e sem necessidade de ser importantes para a seleção dos tratamento cirúrgico. A análise da regres- doentes, para tratamento conserva- são logística não identificou nenhum tipo dor. de correlação entre as características demográficas ou o tamanho da HDL e a 6. Que limitações este estudo probabilidade de ser necessária cirurgia, apresenta? após um período de 6 semanas de trata- O estudo apresenta as seguintes limi- mento conservador. tações: - Apesar de uniformizar um padrão Como é que os resultados Este parâmetro imagiológico não deve de decisão, a inclusão de doen- deste estudo podem afetar a ser considerado como fator de prognósti- tes apenas de um centro exclui a variabilidade, na maior ou menor minha prática clínica? co na decisão terapêutica, numa apre- tendência para oferecer tratamen- to cirúrgico que depende, entre sentação inicial. outros, do setting hospitalar; - Pouca objetividade na definição A correta avaliação clínica e imagioló- do início dos sintomas; - Pouca objetividade e variabili- gica inicial continuam a ser importantes dade na definição do tratamento conservador, sem isolamento nas para a seleção dos doentes para trata- estratégias específicas; mento conservador. Que limitações este estudo - Estudo single-center; apresenta? - Pouca objetividade na definição do início dos sintomas e do tratamento conservador; - Redução da predição da necessidade cirúrgica a um único aspeto imagioló- gico; - Exclusão de HDL “duras”. 26 - Spineleaks

ARTIGO CIENTÍFICO | COMENTÁRIO Vertebral Augmentation of Cancer-Related Spinal Compression Fractures. A Systematic Review and Meta-Analysis Comentário Ana Luís SPINE Volume 46, Number 24, pp 1729–1737 ß 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. LITERATURE REVIEW Vertebral Augmentation of Cancer-Related Spinal Compression Fractures A Systematic Review and Meta-Analysis Ryan Mattie, MD,a Nick Brar, MD,b Jennifer T. Tram, BS,c Zachary L. McCormick, MD,d Douglas P. Beall, MD,e Andrew Fox, MD,f and Mikhail Saltychev, MD, PhDg 1. Qual a importância do tema? Study Design. Systematic review and meta-analysis. agement, Kiva implantation, PVP and radiofrequency therapy, Objective. To compare the magnitude and duration of pain PVP and chemotherapy, PVP and intrasomatic injection of Nas últimas décadas, na sequência relief with vertebral augmentation to any other therapy for the steroid, and PVP with 125I seeds. Two studies compared PVP da melhoria e do avanço das mo- treatment of cancer-related vertebral compression fractures with an additional therapy against the standard of care. With dalidades terapêuticas, tem-se as- through meta-analysis of randomized controlled trials. regard to changes in pain severity, the effect sizes varied from sistido ao aumento significativo da Summary of Background Data. Derived from search on 0.0 (95% –1.7 to 1.7) to –5.1 (95% –5.3 to –4.9). Most studies sobrevida dos doentes oncológicos. PubMed, EMBASE, CINAHL, Scopus, Central, Scopus, and Web demonstrated a positive and statistically significant effect associ- Cada vez mais, a patologia oncoló- of Science databases in May 2020. Studies selected were limited ated with PVP. Four of the seven studies demonstrated a gica é encarada como uma doença to randomized controlled trials comparing vertebral augmenta- clinically significant effect as well. Other than cement leakage, de evolução crónica e, subsequen- tion, either Balloon Kyphoplasty or Percutaneous Vertebroplasty with an event rate of 0.24 (95% CI 0.11–0.44) or 24% (95% CI temente, suscetível a várias compli- (PVP) with or without additional therapy to any other interven- 11%–44%), there were no major adverse events consistently cações durante o seguimento. tion or placebo/sham. observed across multiple studies. Methods. The methodological quality of each included study Conclusions. The included randomized controlled trials dem- A coluna vertebral é o local mais was assessed according to the Cochrane Collaboration’s onstrated an overall positive and statistically significant effect of frequente de metastização óssea. domain-based framework. Random effects model, Q test, and I2 vertebral augmentation surgeries, such as vertebroplasty and A destruição do corpo vertebral statistics were implemented. kyphoplasty, for the treatment of cancer-related vertebral com- por doença metastática ou cresci- Results. Of 180 records identified, 7 were considered relevant, pression fractures, especially when compared with nonsurgical mento tumoral infiltrativo e expansi- and included 476 participants. The risk of bias was considered management, radiofrequency ablation, or chemotherapy alone. vo, resulta frequentemente em dor, ‘‘Low’’ in all studies. In five of the studies, vertebral augmenta- Key words: cancer, compression fractures, kyphoplasty, pain, fraturas e diminuição da estabilida- tion alone (either PVP or Balloon Kyphoplasty) comprised one vertebral augmentation, vertebroplasty. de da coluna vertebral. group, while comparative treatments included nonsurgical man- Level of Evidence: 1 Spine 2021;46:1729–1737 Se por um lado, o tratamento con- servador, com terapêutica analgé- From the aDepartment of Interventional Pain Management, Providence O sseous metastases are a common complication sica (associado ou não a imobili- Cedars-Sinai Tarzana Medical Center, Los Angeles, CA; bDepartment of associated with multiple myeloma and many zação com ortóteses) é comumente Interventional Pain Management, Providence St. Joseph Health Southern insuficiente para alívio sintomático e California, Mission Hills, CA; cUniversity of California San Diego School of types of solid tumors. The spinal column is the para a estabilização da coluna; por Medicine, San Diego, CA; dDepartment of Physical Medicine and Rehabili- most frequent site of bone metastasis in the body.1 As a outro lado, as importantes comor- tation, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT; bilidades que estes doentes apre- eSpine Fracture Institute, Edmond, OK; fDirector of Neuro-Spine Surgery, result of the disease, many patients can develop painful sentam e o habitual acometimento Providence Cedars Sinai Tarzana Medical Center, Los Angeles, CA; and de múltiplas vértebras, aumentam o gDepartment of Physical and Rehabilitation Medicine, Turku pathologic vertebral compression fractures (VCFs). The risco cirúrgico, reservando-se, ge- University Hospital and University of Turku, Turku, Finland. ralmente, as cirurgias de fixação in- incidence rates of VCF associated with multiple myeloma terna, (artrodese) e descompressão Acknowledgment date: December 22, 2020. First revision date: February 19, 2021. Acceptance date: March 30, 2021. and cancers of the breast, prostate, and lung are 24%, 14%, 6%, and 8%, respectively.2 Spinal metastases are indicators The manuscript submitted does not contain information about medical device(s)/drug(s). of poor prognosis and are associated with a median survival of less than 1 year.3,4 No funds were received in support of this work. Traditional initial treatment for spinal metastases typi- Relevant financial activities outside the submitted work: board membership, consultancy, grants, stocks, royalties, payment for lecture. cally involves pain-relieving medications, and bracing is also Address correspondence and reprint requests to Ryan Mattie, MD, Depart- commonly employed. Unfortunately, the nonsurgical man- ment of Interventional Pain Management, Providence Cedars Sinai Tarzana Medical Center, 18370 Burbank Blvd., Suite 100, Tarzana, CA 91356; agement does not address the spinal instability caused by E-mail: [email protected] tumor damage, which may increase the risk of spinal col- DOI: 10.1097/BRS.0000000000004093 lapse and nerve compression.5 Patients with cancer fre- quently have numerous comorbidities that increase the Spine www.spinejournal.com 1729 Copyright © 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. para os doentes com déficit neuro- sintomáticas, refratárias ao trata- lógico. mento conservador, e que alivia a dor e previne o colapso vertebral. A cimentoplastia vertebral, quer seja por vertebroplastia percutânea 2. Qual a questão clínica nuclear? ou por cifoplastia com balão, é um Qual a magnitude e duração do procedimento minimamente invasi- alívio álgico obtido com a cimento- vo, que pode ser usado para tratar plastia vertebral, quando compara- as fraturas vertebrais compressivas Spineleaks - 27

da com qualquer outra terapêutica, e controlados selecionados foram qualquer uma das intervenções; no tratamento de fraturas vertebrais classificados quanto à sua qualida- compressivas patológicas? de metodológica, usando uma fer- - cifoplastia vs tratamento não ci- ramenta da Cochrane – Assessment rúrgico – efeito muito superior da 3. Quais as características do es- of the Risk of Systematic Bias, como cifoplastia em relação a esta con- tudo? tendo risco de viés sistemático: “bai- duta; xo”, “elevado” ou “incerto”. Trata-se de uma revisão sistemática - vertebroplastia vs vertebroplastia e meta-análise dos ensaios clínicos 4. Que resultados obtiveram? e ablação por radiofrequência randomizados e controlados (publi- combinadas – pequena superiori- cados em inglês), que comparam a Os autores identificaram 7 estudos dade da combinação de terapêu- cimentoplastia vertebral (cifoplastia que cumpriam os critérios de inclu- ticas no alívio álgico; com balão / vertebroplastia per- são e permitiam análise quantitati- cutânea), com ou sem terapêutica va, o que totalizou 476 participan- - vertebroplastia vs vertebroplas- adicional, com qualquer interven- tes. tia e injeção intrassomática de ção ou placebo realizados com o corticosteróide – existindo uma objetivo específico de tratar fraturas Para todos os estudos o risco de viés pequena superioridade da com- vertebrais compressivas de etiolo- sistemático foi avaliado e foi consi- binação no alívio álgico; gia oncológica. derado baixo. - vertebroplastia com cimento e Neste estudo, os doentes incluídos Todos os estudos incluíram doen- sementes radioativas de iodo- foram adultos com uma ou mais tes com dor severa refratária e sem 125 (125I) – tendo-se verificado fraturas vertebrais compressivas comobilidades graves. O número uma importante superioridade da lombares ou torácicas patológicas de fraturas compressivas vertebrais combinação terapêutica. devidas a metástases vertebrais ou dos doentes incluídos foi heterogé- mieloma mútiplo. neo, sendo que, por exemplo, no Nos restantes dois estudos, foi estudo com menor casuística foram comparada a vertebroplastia em Os outcomes avaliados foram: va- incluídos doentes com apenas uma conjugação com uma terapêuti- riação da dor avaliada por uma fratura e noutros estudos incluíram ca adicional (num quimioterapia escala validada e taxa de efeitos doentes com qualquer número de e noutro injeção vertebral de se- laterais. fraturas. mentes radioativas de 125I) com a terapêutica standard (quimiotera- A pesquisa e identificação dos Para avaliação da dor – outcome pia e radioterapia, respetivamente). estudos foi realizada em maio de primário, foram usadas a esca- O maior alívio álgico (variação do 2020, sem restrição de data, nas la analógica visual (VAS – visual VAS) e melhoria clínica (melhoria seguintes bases de dados: Pub- analog scale) e a escala numérica do Karnofsky) verificou-se no grupo Med, EMBASE, CINAHL, Scopus, (numerical rating scale). A variação de vertebroplastia e sementes ra- CENTRAL (Cochrane Central Re- da severidade da dor foi avaliada dioativas de 125I, comparado com gister of Controlled Trials) e Web para diferentes timings nos diferen- radioterapia. of Science. tes estudos (dado que os timings para avaliação da dor foi variável Também se verificou uma melhoria Foi usado o Endnote® para excluir entre estudos). do quadro álgico, mais acentuada estudos duplicados, teses, revi- com vertebroplastia e quimioterapia sões, casos clínicos e publicações Em cinco dos estudos a cimento- do que com quimioterapia isolada. em congressos. A seleção foi feita plastia vertebral isolada (cifoplastia através dos títulos, abstrats e secun- com balão ou vertebroplastia per- Em cinco dos estudos, foi avaliada dariamente dos full text dos artigos cutânea) constituiu um grupo, que a fuga de cimento como efeito ad- potencialmente relevantes, por dois foi comparado, em relação ao alí- verso, tendo-se verificado uma taxa revisores independente e sempre vio álgico, da seguinte forma: de ocorrência de 24% (com uma que houve divergência de opinião, grande heterogeneidade entre estu- esta foi resolvida por consenso ou - cifoplastia vs colocação de im- dos). Este foi o único efeito adverso por um terceiro revisor. plantes Kiva – tendo um efeito relatado, consistentemente nos estu- comparável nos dois grupos, mas dos incluídos. Os ensaios clínicos randomizados com melhoria franca da dor com 28 - Spineleaks

5. Como é que os resultados deste refratária por este tipo de fraturas, ainda nos timings de avaliação de estudo podem afetar a minha prá- mesmo quando já iniciaram outras eficácia no alívio álgico (o que di- tica clínica? terapêuticas. ficultou a análise e comparação da duração do controlo álgico). Os resultados deste estudo supor- 6. Que limitações este estudo tam a utilização da cimentoplastia apresenta? Num dos estudos incluídos foi per- vertebral percutânea no tratamento mitido o crossover para o grupo da de fraturas vertebrais compressivas Apesar desta revisão sistemática e intervenção o que pode potenciar o por doença metastática refratária meta-análise incluir apenas ensaios enviesamento dos resultados. ao tratamento conservador, já que clínicos randomizados e controla- este procedimento se associa a uma dos, a heterogeneidade dos proto- Todos os estudos incluíram pacien- redução da dor (estatisticamente colos destes estudos (tanto no que tes com dor refratária severa, mas significativa e com tradução clínica). diz respeito às terapêuticas usadas sem comorbilidades severas. Assim nos grupos da intervenção, como sendo, os resultados não são extra- Para além disso, os resultados deste nos grupos que serviram de con- poláveis para um grupo de doentes estudo parecem apontar para um trolo) constitui a principal limitação com que deparamos frequentemen- efeito sinergético da combinação desta publicação. Verificou-se ain- te na prática clínica. da cimentoplastia vertebral com da heterogeneidade dos estudos outras técnicas terapêuticas locais quanto ao número de fraturas dos Podem também ter existido outros como injeção de sementes radioa- doentes incluídos (desde estudos fatores confundidores como: os fár- tivas de 125I, ablação vertebral por em que os doentes selecionados só macos (analgésicos) administrados radiofrequência e injeção intrasso- apresentavam uma fratura, aos que no período peri-intervenção ou mática de corticosteróides. E, assim incluíram doentes com qualquer nú- aquando dos timings de reavalia- sendo, a cimentoplastia deve ser mero de fraturas compressivas) e ção clínica dos doentes, ou até va- considerada em pacientes com dor riação da técnica cirúrgica (para o mesmo procedimento). QUADRO-RESUMO COM FRASES-CHAVE Qual a importância do O aumento da sobrevida dos doentes oncológicos acompanha-se de complicações, tema? como a maior probabilidade de desenvolverem metástases vertebrais e fraturas vertebrais compressivas. É importante avaliar a efetividade da cimentoplastia no Qual a questão clínica controlo álgico desta patologia, dado que pela pouca invasibilidade/morbilidade nuclear? associada ao procedimento e pela simplicidade técnica, pode representar uma boa Quais as características do estratégia terapêutica. estudo? Qual a magnitude e duração do alívio álgico obtido com a cimentoplastia vertebral Que resultados obtiveram? no tratamento de fraturas vertebrais compressivas patológicas? Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados Como é que os resultados e controlados que comparam a cimentoplastia vertebral (com ou sem terapêutica deste estudo podem afetar a adicional), com qualquer intervenção ou placebo realizados com o objetivo minha prática clínica? específico de tratamento de fraturas vertebrais compressivas de etiologia oncológica. Que limitações este estudo Foram incluídos 7 ensaios clínicos randomizados, que incluíram 476 doentes. A apresenta? cimentoplastia vertebral percutânea, isolada ou em associação terapêutica, mostrou- -se eficaz no alívio álgico como tratamento de fraturas vertebrais compressivas devido a doença metastática refratária ao tratamento conservador . Reconhecer a utilidade da cimentoplastia vertebral percutânea, (isolada ou em associação terapêutica) no tratamento da dor associada a fraturas compressivas vertebrais metastáticas. Heterogeneidade da terapêutica tanto nos grupos da intervenção quanto nos controlos. Spineleaks - 29

NOTÍCIAS DE EVENTOS Curso Ibérico para Obtenção do Diploma em Patologia de Coluna A SPPCV e a GEER - Sociedade Espanhola de Estudo do Ráquis realizaram, no passado mês de outubro, a 4.ª edição do Curso Ibérico do Diploma Europeu de Coluna da Eurospine. Conheça a opinião dos intervenientes. Maia Gonçalves De acordo com o médico ortopedista, um dos principais _______ objetivos do curso passou por “criar um ambiente formativo altamente interativo, onde a discussão de “Este diploma é uma casos clínicos e a componente de treino prático de enorme mais-valia algumas técnicas cirúrgicas tem um cunho muito forte”. curricular para qualquer “Todos os candidatos devem fazer um estudo teórico cirurgião de coluna” pré-módulo com bibliografia disponibilizada e tem avaliação final”, referiu o médico. Médico ortopedista no Hospital da Luz Arrábida e Hospital da Luz Póvoa do Varzim, João Pedro Maia Para Maia Gonçalves, a obtenção deste diploma Gonçalves, que ao longo dos anos participou como é “uma enorme mais-valia curricular para qualquer faculty em cinco dos seis módulos do curso, participou cirurgião de coluna”. “A subespecialização para a desta vez no Módulo de Trauma, coordenado pelo Dr. qual a medicina evoluiu cria áreas médicas em que Tavares de Matos. “Foi da minha responsabilidade o internato de especialidade pode não conceder de a área das fraturas osteoporóticas, o seu diagnóstico forma estruturada o conhecimento fundamental para a e tratamento”, explica o coordenador da área de melhor prática médica, a área da coluna é uma delas. patologia de coluna vertebral. Este curso permite ultrapassar essa questão e contribuir para homogeneizar os cuidados médicos”, defende o responsável pela Unidade de Cirurgia de Coluna da Unidade Central do Porto da Fidelidade. Pedro Fernandes o médico ortopedista, “poderá representar uma _________ uniformização progressiva dos conceitos e atitudes terapêuticas indo ao encontro dos objetivos da “O curso poderá repre- Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna e que sentar uma uniformização passam pela uniformização de condutas”. progressiva dos conceitos e atitudes terapêuticas” Coordenador da Unidade de Cirurgia de Coluna do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Pedro Fernandes Especialista em Ortopedia e Traumatologia do sublinha que “basta mencionar que nesta área existe Centro Hospitalar Lisboa Norte e Hospital da Luz, um terreno de litigância considerável, relacionado com Pedro Fernandes considera que o curso representa persistência de dor crónica ou défices neurológicos, uma “oportunidade de aprendizagem, que vem ambas as situações muito debilitantes”. complementar a formação diária que os participantes vão tendo nos seus Serviços”. “São frequentes os descontentamentos com os “Reconhecendo-se alguma variabilidade nas filosofias resultados menos bons, falhas no diagnóstico de lesões de tratamento de algumas patologias entre as duas de nervo e menos frequentemente a cirurgias em níveis especialidades em foco”, o curso ibérico, defende errados. Daí que todo o treino possível seja bem-vindo como forma de diminuir o risco de complicações”, refere, ainda, o diretor da Clínica Universitária de Ortopedia da Faculdade de Medicina de Lisboa. 30 - Spineleaks

Gonçalo Freitas Para Gonçalo Freitas, que, este ano, efetivou ______ participação como formando, “iniciativas desta natureza” são uma mais-valia dado que permitem “A uniformização do “convergir conhecimentos lecionados por cirurgiões ensino é muito importante” que se dedicam exclusivamente a esta patologia segundo o estado da arte”. Neurocirurgião no Hospital Garcia de Orta, Gonçalo Freitas considera que o curso ibérico da coluna Gonçalo Freitas, que exerce também atividade ao é uma ferramenta de aprendizagem de especial serviço do Grupo CUF, elogia a componente prática relevância, uma vez que, atenta, “a uniformização uma vez que, “o exercício cirúrgico exímio advém da do ensino é muito importante”. “A cirurgia de coluna prática contínua e da repetição”. é considerada uma subespecialidade exercida, tanto pela Ortotraumatologia, como pela Neurocirurgia, “Numa realidade em que dispomos de uma tornando-se fundamental a criação de um tronco panóplia de técnicas cirúrgicas aliadas ao constante teórico-científico comum que veicule os conhecimentos desenvolvimento tecnológico, transversal às demais particulares inerentes a cada uma das especialidades”. especialidades médicas, é com grande desafio que avaliamos doentes cada vez mais complexos, sendo determinante este tipo de formações e uma dedicação exclusiva à patologia da coluna de forma a otimizar os resultados”, conclui. Francisco Gomes vertebral, deve obter sendo re- ______ conhecido universalmente como um certificado de qualidade “O Curso ibérico permite estreitar relações como clínico”. entre médicos portugueses e espanhóis” Para Francisco Gomes, o Especialista em Ortopedia e a exercer atividade no curso ibérico da coluna vem, Hospital da Figueira da Foz e no Hospital da Luz mais uma vez, permitir estreitar Coimbra, Francisco Gomes participou no Curso Ibérico relações entre médicos portugueses da Coluna como formando. O médico reconhece e espanhóis. “A não existência de relação que este curso é uma formação enriquecedora. ou a pobre relação que existe é uma barreira que “A grande mais-valia é a uniformização de critérios, atrasa a evolução da medicina em ambos os países. partilha de informação e resultados de determinados Este curso é um bom exemplo do que devemos fazer procedimentos, permitindo assim uma aprendizagem de maneira a aproximar dois países onde ambos temos coletiva entre formandos e formadores”, considera. muito a ganhar”, defende. Não tem por isso dúvidas O especialista em Ortopedia, com a diferenciação em afirmar que este é um exemplo a seguir. “Outras na patologia da coluna vertebral, defende que este sociedades devem seguir o exemplo das SPPCV/ diploma “é uma importante arma que qualquer GEER e lutarem por reuniões/cursos ou diplomas de cirurgião, que se esteja a diferenciar na área da coluna certificado, de maneira que a medicina ibérica seja mais reconhecida a nível mundial”, frisa o médico especialista. Spineleaks - 31

NOTÍCIAS DE EVENTOS “Conhecer e analisar aquilo que os portu- E no que respeita ao gueses fazem, tanto a nível cirúrgico, como poster? Que ideia científico, motivou-me” apresentou? AR – O nosso poster Médica interna de Formação Específica de Ortope- seguiu a mesma linha da dia e Traumatologia no Centro Hospitalar e Univer- comunicação apresenta- sitário do Porto, Ana Ribau faz um balanço da par- da e avalia a prática dos ticipação no Global Spine Congress, que decorreu cirurgiões da sociedade em Paris, França, de 3 a 6 de novembro, em formato IberoLatinoAmericana de híbrido. coluna no momento para a cirurgia em doentes Que balanço faz do Global Spine Congress? com lesão medular agu- Ana Ribau (AR) – Desloquei-me a Paris com quatro da. A pertinência destes questionários prende-se com colegas, do Centro Hospitalar Universitário do Porto, a necessidade de analisarmos as nossas práticas, para e apresentámos um total de cinco comunicações e três assim identificar falhas e nos ser possível melhorar. posters, em representação da Unidade Vertebro Medular do nosso serviço, o que foi uma honra e encarado com Quando e como nasce o seu interesse por esta área enorme prazer. científica? A presença física permitiu-nos contactar com outros AR – Ao longo do internato, o contato com a traumato- colegas, tendo fomentado uma maior partilha de expe- logia vertebro medular é amplo. As consequências de- riências. O Global Spine foi um congresso onde nos foi vastadoras destes traumas cativaram o meu interesse e permitido conhecer a evidência científica e a sua aplica- a vontade de procurar evidência científica. Conhecer e ção à atividade diária, sendo que contou com oradores analisar aquilo que os portugueses fazem, tanto a nível de excelência. cirúrgico como científico, motivou-me. Protagonizou duas comunicações livres durante o Na sua opinião, qual o estado do tratamento das evento científico. A saber: “Treatment Of Acute Spi- doenças da medula espinhal em Portugal? nal Cord Injuries: Use Of High-Doses Steroids – Sur- AR – Na minha opinião, os próximos anos serão de pro- vey Among Ibero-Latinoamerican Spine Surgeons” gresso, mas penso que caminhamos a par com os restan- e “Burst Fractures Without Neurological Injury-Pre- tes países europeus, num esforço conjunto e com a parti- ditive Factors For Surgical Treatment”. Pode explicar cipação ativa de Portugal. que assunto retratam? AR – Dada a grande controvérsia em volta da prescrição Que passos são prioritários concretizar no sentido de altas doses de corticoides na abordagem da lesão de se obter uma melhoria dos cuidados ao doente, medular aguda, e sendo que, em 2017, a AO Spine pu- quer no que toca a diagnóstico, quer no que toca à blicou guidelines para a administração dos mesmos, pre- prevenção? tendíamos com o primeiro trabalho conhecer as práticas AR – Na traumatologia vertebro medular há ainda alguns dos cirurgiões de coluna da sociedade IberoLatinoAme- espaços cinzentos e faltam alguns consensos. Penso que ricana. Contámos com a participação de 182 cirurgiões analisar o que já existe, identificar as falhas e caminhar e verificámos que as práticas são amplamente variáveis e na construção de linhas condutoras otimizará a aborda- que apenas 28 cirurgiões fazem a prescrição de acordo gem e o diagnóstico. A prevenção, acredito, que como com as guidelines. Pretendemos com isto, salientar que em tudo, passa por educar o maior número de pessoas este tema carece de mais estudo para que se atinja um possível, passar mensagens de forma simples. consenso. Por sua vez, no outro trabalho, debruçámo-nos sobre o Quais os principais desafios que se levantam no que tratamento das fraturas tipo burst, sem défices neurológi- respeita ao estudo de doenças da medula espinhal cos. São um desafio de decisão para os cirurgiões, uma em Portugal? vez que, os critérios para optar pelo tratamento cirúrgico AR – Penso que os maiores desafios aos estudos em Por- não são claros. Analisámos a atividade do nosso hospital tugal são a inexistência de uma articulação nacional, de ao longo de 1 ano – 97 fraturas – e, através de uma modo a conseguir-se estudos com mais valor. análise multivariada, verificámos que a idade e a classifi- cação TLICS são preditores da decisão, embora nenhum De momento, está dedicada a alguma nova inves- fator seja consensual. tigação? AR – Por agora, tenho o objetivo de concluir estes traba- lhos através da publicação de artigos. 32 - Spineleaks

NOTÍCIAS DE EVENTOS X Congresso da SPPCV O X Congresso da SPPCV, que decorreu de 28 a 30 de outubro, em formato virtual, foi um sucesso. “O X Congresso da SPPCV foi um momento-chave para troca de impressões e informações ” Vice-presidente da SPPCV, a esta área, o que de melhor se faz a nível nacional e médico e cirurgião, Pedro internacional”, disse. Varanda faz um balanço deste evento científico. Pedro Varanda considera que o encontro foi bem-suce- dido, uma vez que se sagrou “num momento-chave para A iniciativa, que teve como troca de impressões e informações; um momento de con- vívio e partilha entre todos os cirurgiões de coluna”. temas principais “Aborda- “Foi um congresso no qual todos aprendemos, ouvimos Pedro Varanda, presidente gens Anteriores da Coluna opiniões diferentes e tivemos a oportunidade de conhecer da Comissão Organizadora Vertebral” e “Endoscopia e ver o que é feito pelo mundo fora. Ao convidarmos pes- da Coluna”, contou com a soas que são opinion makers da respetiva área, nacionais e internacionais, podemos aprender dicas e pormenores participação de vários especialistas nacionais e interna- importantes sobre as técnicas cirúrgicas e colocar ques- tões… Eu aprendi imenso e estou certo de que até os ci- cionais, que aprofundaram o conhecimento sobre estes rurgiões mais experientes puderam acrescentar ao seu conhecimento”, aponta o médico e cirurgião. e outros assuntos basilares, tais como os “Traumatismos O foco está agora naquele que será o XI Congresso Vertebro-Medulares” e “A Carreira do Cirurgião de Co- da SPPCV. “O presidente do próximo congresso é o Dr. Bruno Santiago, e foram já reunidas ideias e lançados luna” e teve, ainda, um “excelente” curso pré-congresso alguns temas. Muito provavelmente, o modelo será híbri- do. Estamos todos com muita vontade de voltar aos con- dedicado às “Deformidades Cervicais”. gressos presenciais, mas haverá lugar, tudo indica, para uma ou outra palestra virtual”, concluiu, sublinhando: “Tendo em conta que foi um congresso exclusivamente “Aquilo que todos pretendemos na Direção da Socieda- online, penso que conseguimos apresentar um programa de é envolver os sócios, e que a SPPCV se mantenha viva. atrativo para todos os que se dedicam à patologia da O aumento gradual do número de sócios e novos sócios coluna. Do ponto de vista científico, o congresso cumpriu é importante, pois isso é que constitui a massa crítica com todas as expetativas. Tivemos palestrantes de alto essencial para a sobrevivência de uma sociedade.” nível e de todos os cantos do globo, uma vantagem ad- vinda de um congresso virtual”, destaca Pedro Varanda, presidente do congresso. “Numa mesma sessão tivemos palestrantes do Oriente e dos EUA. O objetivo principal do maior evento científico da sociedade foi cumprido: mostrar, a quem se dedica // “O X Congresso veio consolidar um trajeto de qualidade e maturidade” Artur Teixeira foi o presidente da Comissão Científica do Artur Teixeira, presidente X Congresso da SPPCV. O ortopedista, responsável pela da Comissão Científica Unidade da Patologia da Coluna Vertebral do Centro Hospital do Entre Douro e Vouga (CHEDV), considera que a edição deste ano “veio consolidar um trajeto de qualidade e maturidade”, que continuou o rumo definido pelos precedentes. Spineleaks - 33

“Tocando temas de grande interesse para todos e em “cabendo à Comissão Científica saudar e cumprimentar alguns aspetos verdadeiramente originais, trouxe uma as excelentes escolhas”. exaustiva revisão de conceitos, no que diz respeito a ma- térias como as deformidades cervicais, as lesões verte- “Foram enviadas 17 apresentações, que foram avalia- bro-medulares, as vias anteriores da coluna vertebral, a das por quatro elementos da Comissão Científica. Não cirurgia endoscópica e a carreira do cirurgião de colu- houve trabalhos recusados e dois deles foram premiados. na”, refere Artur Teixeira. Acredito que ainda há muito a fazer em matéria de estu- do e investigação na patologia da coluna vertebral em E continua: “Os oradores convidados são todos figuras Portugal, mas para quem acompanha a SPPCV desde a de destaque no panorama nacional e internacional no sua fundação, considero haver um crescente entusiasmo estudo e tratamento da patologia da coluna, contribuin- nesta área e em particular nas gerações mais novas”, ob- do em muito para a excelência científica do congresso. serva o ortopedista. No que diz respeito à participação penso que foi um su- cesso tendo em conta as limitações que um evento virtual Quanto à experiência de presidir a Comissão Científica implica e para o qual muito contribuíram a qualidade do do X Congresso, Artur Teixeira responde: “Sobretudo, foi programa e os esforços de divulgação.” um prazer e uma honra estar entre os melhores cirurgiões de coluna de Portugal. Não poderei deixar de agradecer A par das outras edições do Congresso, e de acordo com o convite para presidir esta comissão a um velho amigo Artur Teixeira, a seleção do programa científico foi da e que foi, indiscutivelmente, a personalidade central e ra- exclusiva responsabilidade da Comissão Organizadora, zão última do sucesso do X Congresso da SPPCV - o Dr. Pedro Varanda.” // Curva de aprendizagem na cirurgia endoscópica da coluna Alfredo Carvalho foi o sas a repetir ou a evitar, assim como dar conselhos iniciais a colegas que estão interessados em iniciar a cirurgia en- responsável pela apre- doscópica de coluna, baseados nas dificuldades e desa- fios que encontrei na minha experiência inicial.” sentação subordinada Durante a sua apresentação, o orador quis transmitir a ao tema “Curva de ideia de que a cirurgia endoscópica da coluna “tem uma curva de aprendizagem exigente, mas perfeitamente aprendizagem na ci- exequível e, sobretudo, segura”. rurgia endoscópica da “Na minha opinião o baixo nível de agressividade cirúr- gica, a elevada capacidade de visualização de todas as Alfredo Carvalho coluna – como começar estruturas e a rápida capacidade de recuperação dos doentes são os motivos que podem levar o cirurgião a e evoluir?”. O ortope- querer percorrer esta curva de aprendizagem”, observa Alfredo Carvalho. dista e cirurgião de coluna do Centro Hospitalar Cova da Quanto ao X Congresso da SPPCV a opinião do orto- Beira é da opinião de que os temas relativos à discussão pedista não podia ser melhor: “Sinceramente, foi um or- gulho para mim poder participar neste congresso, por- da curva de aprendizagem de uma nova técnica, seja ela que teve um elevado nível científico, com um programa abrangente e diferenciado, que reuniu vários especialis- qual for, “são de grande relevo e responsabilidade, uma tas de renome e com vários convidados que são referên- cias mundiais nas suas áreas. Penso que toda a estrutura vez que esta se configura como um possível momento de da SPPCV está de parabéns pelo trabalho que tem vindo a desenvolver.” ansiedade e de expectativa para o cirurgião e para a equipa”. “O sucesso das cirurgias durante a curva de aprendiza- gem é talvez o fator mais relevante na implementação efetiva das novas técnicas, na prática clínica habitual”, afirma Alfredo Carvalho. E continua: “Os objetivos da minha apresentação foram, sobretudo, demonstrar como consegui implementar esta nova técnica no Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira, podendo esse trajeto servir como exemplo de coi- 34 - Spineleaks

Decidi fazer apenas medicina privada - prós e contras “Decidi fazer apenas de saber viver com a incerteza, muito trabalho e espírito inovador, mas permite delinear sem restrições o caminho medicina privada - prós que pretendemos traçar para a nossa atividade profissio- nal. Por outro lado, transmiti a ideia de que a classe mé- e contras” foi o tema da dica deve, em minha opinião, ter um papel determinante na gestão e organização das estruturas de saúde sejam apresentação feita por públicas ou privadas, no sentido na defesa dos reais inte- resses dos doentes.” Luís Teixeira, elaborada Relativamente ao X Congresso, Luís Teixeira faz um balan- como resposta à solici- ço “claramente positivo”. “Numa altura em que a pande- mia ainda não acabou, o congresso deste ano realizado tação que lhe foi feita em moldes digitais, foi uma clara demonstração da capa- cidade de perseverança da Direção da Sociedade. Não Luís Teixeira pela Direção da SPPCV. substitui, em meu entender, os congressos presenciais, O ortopedista e diretor mas foi o congresso possível nas circunstâncias atuais, e uma clara demonstração da vitalidade da SPPCV, quer clínico do Spine Center pelo excelente conteúdo científico, quer pela significativa participação registada”, conclui o ortopedista. considera que, numa altura em que o número de médicos a exercer medicina privada em exclusividade é cada vez maior, é importante conhecer a realidade da medicina privada na área da Coluna Vertebral. “A minha experiên- cia de mais de 25 anos de prática médica dos quais mais de metade em exclusividade na privada, procurou ser um contributo para a análise do tema”, refere. E desenvolve: “A opção por uma carreira médica em ex- clusividade na medicina privada implica a capacidade // EndoLIF - How I do it? José Miguel Sousa fez uma apresentação subordinada José Miguel Sousa ao tema “EndoLIF – How I do it?”. Durante a sua interven- ção, o ortopedista do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental seus bons resultados clí- partilhou com os colegas que a endoLIF “é uma técnica nicos e potenciais vanta- cirúrgica emergente, com evidência científica de resulta- gens em relação a outras dos clínicos, taxas de fusão e de complicações sobrepo- técnicas cirúrgicas; rever níveis a técnicas atualmente mais implementadas, como o as principais indicações MIS-TLIF, mas com menores perdas hemáticas intraope- para esta técnica cirúrgi- ratórias e menor tempo de internamento”. ca, assim como as suas vantagens e riscos inerentes ao procedimento; ilustrar e descrever, passo a passo, a téc- O orador destacou a necessidade de o cirurgião ter ex- nica cirúrgica de fusão intersomática da coluna lombar periência e treino em cirurgia endoscópica da coluna assistida por endoscopia; e salientar pormenores técnicos lombar por via transforaminal, de forma a facilitar a cur- e passos críticos do procedimento, que são fundamentais va de aprendizagem da fusão intersomática da coluna para prevenir complicações e promover o sucesso da ci- lombar assistida por endoscopia; e, ainda, a importância rurgia”, afirma. do planeamento pré-operatório, do respeito pelos passos críticos da técnica, da orientação espacial permanente José Miguel Sousa considera que o X Congresso foi durante o procedimento e de uma boa comunicação com “um sucesso”. “Mais uma vez, um congresso com muita a equipa anestésica e de neuromonitorização, para oti- qualidade, temas atuais e de futuro, e com oradores de mizar os resultados da cirurgia. excelência mundial, com transmissão de experiências e de conhecimentos que poderemos implementar na nossa “Os meus objetivos foram apresentar a evidência científi- prática clínica”, referiu o ortopedista. ca atual, que suporta a implementação da técnica pelos Spineleaks - 35

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NOTÍCIAS Prémio Melhor Comunicação Prémio Melhor Poster Sérgio Duarte Costa, Carla Sousa, interna de Neu- médico interno de rocirurgia do Hospital Garcia Neurocirurgia do Hos- da Orta, recebeu o prémio pital Garcia de Orta, Melhor Comunicação, patroci- recebeu o prémio Me- nado pela Depuy Synthes, com lhor Poster, patrocina- a submissão do trabalho que do pela Medtronic. desenvolveu no âmbito da sua O trabalho vencedor tese de doutoramento em Me- relata um caso clínico dicina. de compressão me- “A atribuição deste prémio foi dular cervical por sar- o reconhecimento de um tra- coidose óssea, uma balho que não deixou de ser apresentação extre- um grande desafio, quer pela mamente rara. O tra- exigência requerida para a sua balho descreve o desafio diagnóstico e evolução realização, ao longo dos últimos três anos, quer por estar da doença e realça, ainda, o potencial de recu- a ser realizado, em simultâneo, com o internato de Neuro- peração motora, mesmo com um défice grave à cirurgia”, afirma Carla Sousa, acrescentando que, no seu apresentação. ponto de vista, a atribuição de prémios deste caráter “são De acordo com o autor, as conclusões indicam, importantes no incentivo à investigação”. que, dada a relativa benignidade da doença, é O trabalho premiado trata-se de um estudo pré-clínico importante pensar o tratamento com vista à es- em modelo animal (rato) de lesões medulares traumáticas. tabilização e fusão do segmento e controlo da A sua intenção centra-se na recuperação funcional dos doença de base animais, após uma contusão medular torácica alta, através Quando questionado sobre o significado deste de uma abordagem farmacológica. O fármaco em estudo prémio, Sérgio Duarte Costa responde que “o foi, efetivamente, eficaz na recuperação motora, sendo reconhecimento do nosso trabalho é importan- que a maioria dos animais recupera o suporte de peso a te”. Contudo, refere que, tratando-se de um caso partir de uma plegia inicial. “Este resultado é um alento clínico, reflete mais o trabalho do serviço onde para direcionar futuras investigações”, refere Carla Sousa. trabalha, do que o seu próprio. AGENDA DE EVENTOS JANEIRO FEVEREIRO MARÇO Curso internacional de infecciones post SRS Worldwide Course Pediatric Spinal Deformity: On the quirúrgicas en columna vertebral Data: 25 de fevereiro Cutting Edge IX Data: 13 e 14 de janeiro Local: online Data: 4 e 5 de março Local: Online Mais informações: Local: The Hotel Colonnade - Florida Mais informações: https://bit.ly/3G1OXPv Mais informações: https://bit.ly/3qSLxbM https://bit.ly/3zwYtb6 Spine Summit 2022 – 38th Annual Reunião: Dano e Responsabilidade Meeting of the Section on Disorders of SRS Worldwide Course Médico Legal the Spine and Peripheral Nerves Data: 11 e 12 de março Data: 22 de janeiro Data: 23 a 26 de fevereiro Local: Seoul, Korea Local: Colégio de Ortopedia / SEML* da Local: Las Vegas, Nevada Mais informações: SPOT Mais informações: https://bit.ly/3G1OXPv Mais informações: https://bit.ly/31vnIOm https://bit.ly/3HHUivS 12th Annual Meeting and 2022 Ins- tructional Course of Cervical Spine The NSpine Arosa Winter Masterclass Research Society – Asia Pacific Data: 17 a 21 de janeiro Data: 24 a 26 de março Local: Kulm Hotel - Arosa Switzerland Local: Online Mais informações: Mais informações: https://bit.ly/3qSvoD2 https://bit.ly/3HJUcnM Spineleaks - 37

AGENDA CULTURAL Cultura e lazer Magical Garden Alice – Jardim Fonte: Botânico Tropical de Belém https://www.timeout.pt/lisboa/pt/arte/magical-garden-alice O Magical Garden Alice é uma oportunidade de explorar o Jardim Botânico Tropical de Belém à noite, até dia 17 de abril, de terça a domingo, entre as 18h00 e as 23h00. Conta com as mais famosas personagens do mundo criado por Lewis Carrol, em Alice no País das Maravilhas, como o coelho, o gato, a lagarta azul e a rainha de copas. Durante este percurso passa por 24 expe- riências onde é transportado ao redor do mundo. Bilhetes disponíveis em: https://www.lisboa.magicalgarden.pt/ bilhetes Hike Land – Passadiços e Aldeias de Acompanhe os Jogos Xisto da Lousã Olímpicos de Inverno de Beijing! A Hike Land vai estar na Lousã, e dá a oportunidade de percorrer um trilho pedestre, que passa por duas Começa já no dia 2 de fevereiro os Jogos de 2022. das mais emblemáticas aldeias desta maravilhosa O evento estará disponível em transmissões televisi- serra. O percurso conta com a passagem pela vila vas e plataformas digitais de streaming, com os melhores da Lousã, até aos atraentes e recentes passadiços, momentos disponíveis nas redes sociais. Os parceiros de do castelo, até à Ermida da Piedade, da aldeia do transmissão serão revelados antes do início dos jogos. Talasnal até à Aldeia de Casal Novo. Dia 23 de janeiro pelas 10h00, venha caminhar Pequim foi a primeira cidade a sediar os Jogos Olímpicos connosco, e deixar-se deslumbrar pela magia desta de Verão e de Inverno, vários locais dos Jogos de 2008 serra, ao longo de 10km. vão ser agora reutilizados, como parte do Plano de Sus- Bilhetes disponíveis em: https://www.hikeland.pt/ tentabilidade do Comitê Organizador dos Jogos da XXIV eventos/passadicos-e-aldeias-de-xisto-da-lousa/ Olimpíada em Pequim. 38 - Spineleaks Saiba mais aqui: https://olympics.com/pt/noticias/ guia-dos-jogos-olimpicos-de-inverno-beijing-2022-tu- do-que-voce-precisa-saber

A obra “Dar e Receber” foi Hora da leitura! escrita por Adam Grant e fala-nos sobre as coisas em Robert Bryndza é o autor da comum entre as pessoas obra “Momento Final” um bem-sucedidas: motivação, policial emocionante que engenho e oportunidade, prende o leitor até à última aliadas a trabalho duro, ta- página. lento e sorte. A obra revela-se uma au- têntica aventura intensa e O autor diz-nos que a chave surpreendente. A história de- do sucesso é a forma como senvolve-se em volta de uma interagimos com os nossos investigação levada a cabo pares. por Kate Marshall e o seu parceiro, Tristan Harper, acerca de um desaparecimento decorrido à mais de uma década, Nas suas pesquisas percebe como o ambiente de trabalho de uma jovem jornalista mediática por ter denunciado um se tem vindo a tornar num espaço onde pessoas não estão caso de escândalo político. Através de uma investigação dispostas a ajudar sem terem recompensa inacabada, os detetives acabam por descobrir situações ainda mais sinistras. A obra “Renegados - Nas- Esta é uma obra de um autor bestseller internacional, conhe- cidos nos EUA” regista a cido pelos seus policiais singulares, “Robert Bryndza sabe conversa que Obama e como fazer os leitores revirarem as páginas”. Springsteen iniciaram no podcast homónimo copro- duzido pelo Spotify e que se tornou o mais ouvido de sempre, a nível global, nesta plataforma. Durante estas conversas íntimas, partilham histórias exclu- sivas e considerações acerca da vida, da música e do seu amor pelos Estados Unidos, com todos os desafios e contra- dições que isso implica. Num formato de álbum ilustrado, Renegados inclui ainda fotografias raras e exclusivas das coleções privadas dos au- tores, bem como material de arquivo inédito, incluindo algu- mas letras de músicas manuscritas de Springsteen e discursos anotados de Obama, oferecendo um retrato envolvente e belissimamente ilustrado de dois forasteiros que ajudaram a escrever a história dos Estados Unidos. Spineleaks - 39

ESTÁGIO NO EXTERIOR “Fui surpreendido por uma cultura de exigência, rigor, eficiência e ética de trabalho” Ortopedista desde 2020, Marcos Silva fez um estágio de seis semanas no Ganga Hospital, na Índia, tendo regressado em fevereiro de 2019, pouco tempo antes do início da pan- demia neste país. Apesar das diferenças culturais com que, obviamente, se deparou, o cirurgião do Cen- tro Hospitalar do Tâmega e Sousa gostou e aprendeu muito com a experiência que viveu naquele que é um dos melhores hospitais de toda a Ásia, sob a direção de uma das maiores autoridades mundiais em coluna, o Prof. Rajasekaran. O que o levou a decidir fazer colegas de renome e consagrados permite estágios, com durações um estágio no estrangeiro? entre os pares. variáveis, e que podem ir até a 1 ano, em Centros reconhecidos como Marcos Silva (MS) – O programa Não desvalorizando o que de bom de Excelência, por esta que é uma curricular do Internato de Formação se faz no nosso país, onde esses das sociedades de referência mun- Específica em Ortopedia consagra centros também existem, ainda que dial no tratamento da patologia da a possibilidade da realização de em menor número, é também habi- coluna vertebral. estágios extracurriculares, em áreas tual sermos incentivados por colegas do nosso interesse presente e futuro, mais velhos a “bebermos” dos conhe- Eu já tinha realizado um estágio nos por forma a podermos adquirir um cimentos dessas figuras de nomeada mesmos moldes em Munique, de conjunto de competências técnicas e a revivermos um pouco daqui- Traumatologia, e sob a chancela e teóricas, que não só complemen- lo que eles também experiencia- da AO Trauma, e tinha ficado muito tem e consolidem a nossa formação, ram nos seus estágios no estrangeiro agradado com as condições que me mas que, também, permitam a im- e que consideraram útil na sua for- providenciavam, sendo uma delas a portação de novas técnicas, difer- mação. atribuição de uma bolsa para cobrir enciadas e vanguardistas, e novos despesas do próprio estágio. modelos organizacionais na nossa Porque escolheu o Ganga prática clínica. Hospital para fazer o seu es- De entre as várias opções, escolhi tágio? o Ganga por três razões: pelo Com esse objetivo em mente, é ha- facto de ser dirigido pelo Prof. bitual que esses estágios decorram MS – A escolha do Ganga Hospital Rajasekaran, uma das maiores em centros altamente diferenciados surge num contexto de escolha de autoridades mundiais em coluna, e especializados no tratamento de hipóteses, para a realização de um e por ser considerada uma das patologias de determinada região observership, através da AO Spine. melhores instituições de toda a anatómica, centros esses que existem Ao pertencermos a esta sociedade Ásia; a segunda razão foi o facto com maior frequência no estrangeiro temos a possibilidade de nos can- de apresentarem, não só uma e que tipicamente são dirigidos por didatarmos a este programa, que casuística com um elevadíssimo 40 - Spineleaks

volume de cirurgias, maior do que ano; apresentar um bom conheci- Vertebral, nomeadamente a Indian qualquer outro hospital de entre os mento da língua exigida pelo Centro Orthopedic Association, a SICOT, disponíveis para a realização do a que nos candidatamos; ter parti- a Asia Pacific Spine Society e, mais estágio, cobrindo quase todas as cipado em, pelo menos, 5 horas de recentemente, a AO Spine Interna- patologias e regiões anatómicas, qualquer atividade da AO Spine, tional, e é detentor de mais de 100 mas, também, a sua diferenciação e incluindo cursos, congressos e we- publicações em revistas internacio- o recurso a praticamente todo o tipo binar; e nunca ter participado em nais. de técnicas disponíveis atualmente; nenhum fellowship prévio. Estes são e, por fim, aquele que era o motivo os requisitos necessários para nos Contudo, ao inteirar-me da orgâni- mais diferenciador: o contexto. Viver candidatarmos, além de cartas de ca do Ganga Hospital, apercebi-me na Índia, perceber como funciona recomendação e de um curriculum que o Prof. Rajasekaran era não só o um centro de referência e a maneira vitae atualizado. diretor do Departamento de Coluna, de pensar a cirurgia de coluna neste como também cofundador e copresi- país tão particular, com todas as As candidaturas são depois analisa- dente do Conselho de Administração suas vicissitudes culturais e sócio- das pelo departamento AO Spine de do hospital, cargo que partilhava económicas, a oportunidade de cada país e são atribuídas as vagas. com o seu irmão e diretor do Serviço adquirir conceitos fora da nossa Felizmente fui um dos selecionados. de Cirurgia Plástica. realidade europeia e ocidental... Tudo isso era altamente apelativo. O responsável pelo estágio foi É algo verdadeiramente incrível, uma o Prof. Rajasekaran. Fale um vez que se trata do melhor e maior Quais os requisitos necessári- pouco sobre este cirurgião. hospital privado de toda a Índia. os para que lhe aceitassem o Mesmo assim, o professor não ab- estágio? MS – O responsável máximo pelo dicava da sua atividade assistencial estágio era o Prof. Rajasekaran, regular no bloco, operando quase MS – Ser membro AO Spine; es- até porque é o diretor do Departa- todos os dias e com especial apetên- pecialista ou interno a partir do 4.º mento de Coluna do Ganga Hos- cia para os casos mais complexos. pital. Mas, por força das inúmeras No meio desta azáfama de cargos e responsabilidades, manteve sem- solicitações para pales- pre uma postura altamente didática, tras, webinars, cursos e pedagógica e extremamente cordial conferências, e até pe- para com os fellows. las próprias funções de chefia do departamento, Teve ainda a gentileza de, no fim do algum do meu observer- estágio, nos ter levado a jantar com ship decorreu sob a tuto- a sua família, onde me pude aperce- ria dos Drs. Ajoy Shetty e ber de toda a sua simplicidade e de Rishi Kanna, dois brilhan- um intelecto brilhante num contexto tes cirurgiões. muito mais informal. É, de facto, uma daquelas personalidades fascinantes O Prof. Rajasekaran é e absolutamente inspiradoras. mundialmente reconheci- do como uma das pessoas Com que tipo de patologias e cirurgiões de coluna teve contacto? mais influentes, principal- mente no tratamento de MS – A maior parte da atividade as- deformidades, pediátri- sistencial era traumática e degenera- cas e do adulto, e pelo tiva, mas pude contactar com alguma seu particular contribu- frequência, dado o volume absurdo to no estudo da patolo- de doentes intervencionados, com gia infeciosa da coluna patologias do foro infecioso, tumo- vertebral, nomeadamente ral, inflamatório, e até deformidades da espondilodiscite tu- pediátricas e do adulto. berculosa. Foi presidente de várias sociedades de Mas, mais do que o tipo de patolo- Ortopedia e de Coluna gias, e com algumas delas não tinha Spineleaks - 41

tido qualquer contacto prévio, o Aprendeu ou consolidou técnicas para uma descompressão mais surpreendente era a complexi- conhecimentos sobre téc- lombar mais rápida; tive contacto dade dos casos, nomeadamente nicas ou conceitos inova- com a técnica, à altura absoluta- em contexto traumático e de defor- dores? mente desconcertante para todos, midades. Era algo expectável, mas de realizar o trajeto dos parafusos mesmo assim conseguia sempre MS – Sim, essa foi também pediculares com broca; técnicas surpreender-nos. uma das grandes curiosidades de laminectomia cervical em blo- para a escolha de um centro na co; ou o conceito da colocação de Lembro-me, por exemplo, de me Ásia, aprender novas técnicas cages intersomáticas no mesmo tem- mostrarem uma publicação do e, também, uma nova forma po cirúrgico em que se realizava o serviço em que era apresentada de ver a intervenção na cirur- desbridamento cirúrgico de discites. a maior série mundial de fraturas gia de coluna, do seu ponto de Portanto, foram vários e muito valio- da coluna dorso-lombar tipo C da vista conceptual e teórico. sos os ensinamentos. classificação AO Spine, sem défices Nesse sentido, foi interessante neurológicos, cerca de 50 ou 60, e perceber que a escola indiana ou as técnicas por eles desenvolvidas asiática me pareceu ser menos para a redução e fixação das agressiva no tratamento cirúrgico, mesmas. com menor aplicação matemáti- ca daquilo que são, por exemplo, Lembro-me, também, de um os conceitos do balanço sagital e momento muito particular em que o coronal, em contraponto com a visão Prof. Rajasekaran estava a colocar da escola francesa ou americana. parafusos pediculares na coluna torácica de um doente com uma No que diz respeito às técnicas cirúr- deformidade bastante complexa, gicas, pude ter a minha primeira ex- praticamente na horizontal! periência com a endoscopia ou com aplicação de bloqueios facetários Portanto, praticamente todos os dias ou seletivos de raiz; aprendi técnicas contactávamos com casos pouco de redução de fraturas complexas, habituais. 42 - Spineleaks

Como viu o Hospital do ponto o hospital muito bem estruturado e pal dificuldade residiu na ambien- de vista organizacional? altamente eficiente. Como seria de tação gastronómica, uma vez que esperar, os indianos têm uma cul- a comida indiana é extremamente MS – O hospital funcionava sob um tura laboral muito vincada, quase condimentada. Outra, talvez, terá conceito muito particular. É um hos- patológica até, e, além disso, muito sido a ambientação ao ritmo frené- pital Orto-Plástico, se é que o pode- respeitadora das hierarquias. tico e aos horários de trabalho. Ali mos chamar assim, uma vez que só não há descanso, trabalha-se inclu- apresenta duas áreas principais de Apresentavam um ritmo de trabalho sivamente aos domingos, e com o intervenção, Ortopedia e Cirurgia frenético, assente em circuitos mui- bloco operatório a iniciar frequen- Plástica, e que era gerido por dois to protocolados, e em que as dis- temente a sua atividade às 6h00. irmãos, cada um diferenciado nas trações, o desperdício e a incerteza Isso foi algo ao qual me demorei a suas respetivas áreas de intervenção, eram reduzidos ao mínimo. Um outro habituar. Com algum sono à mistura. e pelas esposas. aspeto muito importante era a cons- tante reavaliação e auditoria que Participou em algum projeto Começou por ser um hospital de 10 faziam ao seu próprio trabalho. de investigação? camas e que, ao longo dos anos, foi crescendo, pautado pela prestação Quais as principais diferenças MS – Não, todos os projetos de in- de cuidados altamente diferencia- entre o seu hospital e o que o vestigação já estavam a decorrer, e dos, até se tornar o maior e melhor acolheu? o tempo da minha permanência não hospital privado da Índia, com cer- foi assim tão longo que me permitisse ca de 700 camas e 18 mil cirurgias MS – Demasiadas para uma única contribuir. realizadas anualmente. entrevista, até pelo contexto cultu- ral absolutamente antagónico. Mas, O estágio correspondeu às Baseia-se num modelo de gestão creio que a principal reside no fac- suas expectativas? muito particular em que se prestam to de o hospital que me acolheu ser serviços em função do valor que gerido e conduzido por médicos MS – Completamente. A todos o doente pode pagar. Assim, por que, apesar da sua atividade gesto- os níveis. Em termos profissionais exemplo, tínhamos pacientes muito ra, mantinham e coordenavam a superou as expectativas, que já ricos, que tinham acesso aos mel- atividade assistencial, e que sabem eram elevadas, principalmente em hores implantes e à utilização da que a prestação de serviços diferen- termos técnicos e organizacionais. neuronavegação, por exemplo, ciados, de forma eficiente, centrada Já esperava que o ritmo laboral, e o e que ficavam “hospedados” em no doente, com cultura autocrítica número e diversidade de patologias e condições mais sumptuosas face ao e protocolada, é essencial para a cirurgias a que ia ser exposto fossem normal da comunidade indiana, en- rentabilidade e sustentabilidade do impensáveis para a minha realidade tre outras regalias; enquanto que os hospital. ocidental, mas ainda assim consegui doentes com menores possibilidades ser surpreendido pela cultura de financeiras, que muitas das vezes Estamos a falar de um hospital que exigência, rigor, eficiência, e ética nem pagavam, tinham acesso a im- consistemente apresenta exercícios de trabalho com que me deparei. plantes e outros materiais mais bara- financeiros com lucro, mesmo reali- Mais, sinto que consegui assimilar tos, como os campos cirúrgicos, por zando centenas de cirurgias em re- alguns dos aspetos, de uma forma exemplo, e ficavam acomodados gime pro bono, prestando serviços diferente de olhar para a patologia em quartos com menores regalias, de excelência. de coluna, e isso também era algo entre outras coisas. O excedente que que pretendia. era gerado pelos serviços prestados Que dificuldades teve? a clientes mais ricos era usado para Em termos pessoais ou sociais, foi permitir a realização de cirurgias a MS – Não tive muitas. Apesar da uma experiência estranha. Viver o doentes com maiores dificuldades diferença cultural e de costumes dia a dia de uma cidade do sul da financeiras. E mesmo assim, o hos- gritante, acabei por não sentir Índia é uma experiência, no míni- pital apresentava lucro nos vários grandes dificuldades, uma vez que mo, diferente, a começar logo pelo exercícios financeiros. já por algumas vezes viajei por facto de a cidade ser uma confusão países asiáticos e sabia com o que constante. Em termos organizacionais, achei estaria a contar. Creio que a princi- Spineleaks - 43

A cultura indiana é fascinante e o partilho uma relação de amizade, complexos da nossa prática clínica modo de estar na vida dos indianos, e com quem troquei e troco ainda em Penafiel. muito despretensioso, muito ainda bastantes ideias sobre os ensinamen- centrado na família e na preocu- tos que recebemos. Um outro aspeto muito positivo deste pação com o bem-estar de todos, estágio foi o de me consciencializar seguindo os princípios da religião Obviamente, um centro de referência mais para o que se faz na Ásia, que hindu, é muito sedutora. Mas, por mundial e, principalmente, asiático, é extremamente bom, mas muitas outro lado, estive numa cidade que gerido pela personalidade do Prof. vezes desconhecido pelo ocidente. tinha muito pouco a oferecer em Rajasekaran, é bastante procurado Principalmente através de socie- termos daquilo que são os nossos não só pelos colegas locais, que dades de coluna asiáticas, hoje em padrões mais ocidentais de lazer e pretendem iniciar ou complementar dia, consumo e até procuro muito entretenimento, algo limitativa e, até, a sua especialização, mas, também, mais informação, sob a forma de proibitiva. Por isso, digo que foi uma por fellows de todo o mundo que, revistas, publicações, e, fundamen- experiência um pouco estranha. Mas tal como eu, pretendem realizar talmente, webinars, sobre o que se repetia, sem dúvida. um estágio de curto ou longo pra- vai produzindo neste continente, zo. Para se ter uma noção do crivo algo que não acontecia antes deste Estabeleceu contactos com existente para a atribuição de um estágio. colegas locais ou visitantes de fellowship de 3 anos a colegas in- outras nacionalidades para dianos, apenas um a dois colegas Do que aprendeu, o que é que futuro networking? eram selecionados, todos os anos, a gostava de transportar para partir de um universo de 50 mil can- a sua prática clínica? MS – Claramente. Antes de mais, didatos! devo referir que o meu estágio foi MS – Além de alguns aspetos partilhado com um colega portu- E foi exatamente com os colegas técnicos, que acredito que podem guês, o Dr. Rafael Portela, também indianos que acabávamos por pas- tornar a minha intervenção prática/ ele já recém-especialista, com o qual sar mais tempo, que estabelecemos cirúrgica mais eficiente, gostaria de mais pontes de contacto. Em espe- - e já estou a tentar fazê-lo - incor- porar alguns aspetos organiza- cial, o Dr. Rishi Kanna, cionais, como a criação de sistemas que inclusivamente me protocolados de diagnóstico e de ajudou na revisão de intervenção, multidisciplinares e um artigo que pub- acessíveis a todos os colegas, de liquei e que, já por patologias que requeiram ação uma ou outra ocasião, urgente e eficiente, mas também de se mostrou disponível avaliação e de categorização dos para oferecer o seu resultados das nossas intervenções, input em casos mais 44 - Spineleaks

por forma a ter um olhar mais crítico frequentem alguns dos seus progra- algum tempo para explorarmos e autoavaliativo. mas formativos, e que estejam aten- melhor a cidade. tos às datas de abertura de inscrição No entanto, algo imperdível e que Que conselhos deixa aos co- destes estágios. recomendo vivamente é a visita a legas que possam pretender um dos maiores centros de Yoga repetir a sua experiência? Que dicas culturais deixa da Índia, o Isha Yoga Complex, para quem pretende visitar a onde está, também, aquele que MS – Bem sei que a ideia de realizar cidade onde esteve? é considerado o maior busto do um estágio na Ásia, e mais propria- mundo, com cerca de 34 metros de mente na Índia, não é apelativa à MS – Honestamente, muito poucas. altura, em honra à Deusa Lord Shiva, maioria das pessoas. A quem estiver Apesar de ser uma cidade com uma das divindades mais antigas a considerar realizar este tipo de ex- cerca de 3,5 milhões de habitantes, e importantes da religião Hindu. É periência recomendo, apenas, que Coimbatore é uma cidade muito um sítio de culto e de reverência por não se deixe influenciar por alguma virada para o trabalho, muito indus- parte dos indianos e uma experiência ideia pré-concebida ou algum pre- trial, e, também, algo conservadora muito engraçada. conceito de que não há serviços de nos seus costumes. Razão pela qual O melhor mesmo é tentar conhecer qualidade nestes países. Uma parte os eventos culturais e atividades de os costumes e hábitos da cultura muito considerável da inovação no lazer são muito parcos. A oferta é indiana, através do contacto com tratamento da patologia da coluna realmente escassa. os colegas de estágio, o que pode vertebral está a ser desenvolvida conduzir a experiências muito inte- nestes centros asiáticos. Não só pela Também é verdade que os factos de ressantes, como a que tivemos quan- sua capacidade de trabalho notável termos atividade de bloco pratica- do, subitamente, nos deparámos e pelo enorme investimento que es- mente todos os dias e de querermos num casamento indiano, com toda a tão a realizar, mas, também, porque aproveitar algum do tempo para pompa e circunstância digna de um têm acesso a um número considera- estudarmos e cimentarmos o que filme de Bollywood. velmente maior de doentes, em com- víamos durante o estágio nos tirou paração com a nossa realidade, o que lhes permite obter uma enorme expertise em termos cirúrgicos, as- sim como uma quantidade brutal de dados, que usam para publicar es- tudos de alta robustez científica, em grande número. Um outro conselho que considero útil é o de usufruírem e explorarem as possibilidades de fellowships da fundação AO Spine ou até de outras sociedades. Para isso, é necessário que se inscrevam como sócios, que Spineleaks - 45

A FECHAR When you’re finished changing, you’re finished Ben Franklin Nuno Neves bons modelos de a melhoria da prestação de cuida- Presidente SPPCV dados para classi- dos. São essencialmente quatro as ficar, processar e áreas em que a sua aplicação se Às 8 horas, Nuno deu entrada no analisar, e a capa- encontra mais adiantada: Centro de Cirurgia Ambulatória do cidade de compu- - Preparação e estudo pré-operató- Porto. Há cerca de 2 meses o as- tação potente com sistente virtual do seu smart device custo acessível li- rio, seleção do doente e predição detetou alterações na marcha e ca- mitaram, durante de outcomes; pacidade funcional que entendeu muito tempo, este - Melhoria da qualidade e reprodu- serem devidas a problemas da co- avanço tecnoló- tibilidade da investigação em co- luna. gico. Nos últimos luna vertebral; De imediato agendou uma consulta anos, as barreiras são cada vez - Apoio cirúrgico peri-operatório e online que confirmou o diagnóstico. menores e as aplicações cada vez colheita e processamento de da- Após uma análise da matriz de ris- mais vastas, não parando de nos dos; cos, benefícios, resultados e preços, surpreender, atingindo níveis de in- - Performance cirúrgica intra-opera- optou por uma cirurgia realizada teração próximos do humano (uma tória. por um conceituado cirurgião ame- demonstração do assistente virtual ricano que, no New York Spine Cen- Duplex da Google é bem elucida- Devidamente utilizada, a AI po- ter, controla o robot que realizará a tiva). derá contribuir para o aumento da cirurgia de hoje. 3 horas depois está As áreas de Deep Learning e Machi- eficiência, melhoria da qualidade a caminho de casa, com uma série ne Learning (capacidade de gera- e redução da heterogeneidade da de wearables que monitorizarão a ção de algoritmos autonomamente prática clínica. recuperação e orientarão a reabili- ou com mínima intervenção huma- Contudo, a determinação de orien- tação domiciliária, para que dentro na), Processamento de linguagem e tações para a utilização desta de duas semanas possa estar de Robótica encontram aplicação evi- tecnologia parece estar atrasada volta ao seu dia a dia habitual. dente nos cuidados de Saúde e a AI relativamente ao rápido desenvol- Ficção científica? Na realidade tem sido usada com sucesso na or- vimento e aplicação a que estamos todas estas tecnologias estão em ganização dos fluxos de trabalho, a assistir. Têm sido apontadas uma desenvolvimento e algumas estão na otimização dos ciclos financeiros série de questões práticas, éticas e já disponíveis na prática clínica. e das cadeias de fornecimento, e na legais como riscos para a privaci- A Inteligência Artificial (AI) está a melhoria da experiência dos doen- dade, confidencialidade e autono- mudar o mundo e a Medicina não tes. mia, quer do médico quer do doen- escapa a esta revolução. O recurso à AI já mostrou um tre- te, qualidade e generalização dos A AI pode ser definida como a ca- mendo potencial nas áreas da ima- dados utilizados, transparência dos pacidade das máquinas de atuarem gem médica e anatomia patológica algoritmos ou responsabilidade mé- como seres humanos, permitindo e parece também promissora no su- dico-legal. que os sistemas tomem decisões porte à capacidade de diagnóstico Não há dúvida que estamos a assis- de forma independente, precisa e e decisão médica, pese embora al- tir a uma revolução e não há como apoiada em dados digitais, diante guns falhanços estrondosos de que negar o potencial que a AI tem na de determinadas situações. o Watson da IBM é um excelente prestação de cuidados de saúde. O acesso a grande quantidade e exemplo. Como médicos, devemos usar esta Artigos recentes no Economist ou na tecnologia em benefício dos nos- Forbes apontam para a possibilida- sos doentes e mantermo-nos alerta de de a maioria das funções mé- quanto aos eventuais riscos éticos e dicas estarem esgotadas no futuro, legais da sua aplicação. No fundo, ficando os cuidados de saúde entre- adotar a atitude de respeito, com- gues a robots e enfermeiros. paixão e empatia que nos faz hu- Também na patologia da coluna manos e que nos levou a abraçar vertebral a AI está a contribuir para esta profissão. 46 - Spineleaks

ESPAÇO INTERNOS – RESOLUÇÃO Caso Clínico Resolução do caso: 1. Que lesão identifica e como 2. Que tratamento proporia? anestésicas. Foi realizada uma ins- classificaria a fratura? trumentação transpedicular por via Por ser uma fratura do tipo B, e percutânea a 3 níveis (2 parafusos Fratura de L1, com atingimento do portanto, instável e com risco de D12, 2 parafusos a nível da fratu- muro posterior, sem recuo do mes- lesão neurológica, optou-se pelo ra L1 e 2 parafusos L2). No pós- mo. AO B3N0M2. tratamento cirúrgico eletivo quan- -operatório, com status neurológico do o doente apresentou condições mantido e com dor controlada. Fig. 2 – TC pós-op. Parafusos D12 Fig. 1 – Rx controlo pós-operatório. Fig. 3 – TC pós-op. Parafusos L1. Spineleaks - 47

Fig. 5 – TC pós-op sagital Fig. 6 – TC pós-op sagital paramediano direito. paramediano esquerdo. Fig. 4 – TC pós-op. Parafusos L2. 3. Que lesão identifica neste parafuso transpedicular direito de tou lesão da aorta abdominal com exame de controlo? L1. Por abordagem multidisciplinar, formação de pseudoaneurisma. foi realizada a embolização arterial Assim sendo, em caso de instabili- Apesar de se manter hemodina- do mesmo com agente embólico dade hemodinâmica ou em caso micamente estável e com hemo- (Onyx) o que resultou na exclusão de difícil controlo da hemoglobina, globina mantida sem necessidade do pseudoaneurisma. pode estar recomendado o estu- transfusional, foi realizada uma TC- do imagiológico (angio-TC) para -toraco-abdomino-pélvica de con- 4. É uma lesão comum neste tipo exclusão de eventual lesão vascular trolo do hematoma retroperitoneal, de fixação? e formação de pseudoaneurisma. onde foi detetado um pseudoaneu- risma de artéria lombar paraverte- Num estudo retrospetivo realiza- Zhao et al 2018 bral direita, volumoso com cerca de do por Zhao et al (2018) com 781 5cm e sinal de hemorragia ativa. A doentes submetidos a fixação trans- Complications of percutaneous nível topográfico localizado na pro- pedicular de fraturas toracolomba- pedicle screw fixation in treating ximidade do nível da fratura e do res e lombares, 1 doente apresen- thoracolumbar and lumbar fracture. Fig. 7 – Embolização arterial do pseudoaneurisma. Esquerda (imagem inicial) Direita (injeção de agente embólico e exclusão do pseudoaneurisma) 48 - Spineleaks

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