trauma final

Trauma Damage Resuscitation อาจารยท์ )ปี รกึ ษา พญ. วสี ธรี าทร จดั ทาํ โดย นรพ. กฤษณา ขอบใจ นรพ. กติ ตมิ า โตมาปา

Contents คาํ จาํ กดั ความ การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma การประเมนิ ผูป้ ่วยก่อนผ่าตดั การดูแลและระงบั ความรูส้ กึ ในผูป้ ่วย Trauma Massive Hemorrhage Damage control resuscitation

คาํ จาํ กดั ความ Trauma = wound (บาดแผลท5เี กดิ ข;ึนกระทนั หนั ) Trauma Blunt injury Penetrating injury Blast injury Thermal injury

การประเมนิ ผปู้ ่วย Trauma PRIMARY SURVEY RESUSCITATION SECONDARY DEFINITIVE CARE SURVEY

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey A . Airway maintenance (with cervical spine control ) B. Breathing (give supplemental oxygen ) Resuscitation C. Circulation (establish venous access) D. Disability (determine neurologic status) Secondary survey E. Expose patient for complete examination Definitive care

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey A . Airway maintenance ( with cervical spine control ) 1. Look for chest wall movement / retraction / nasal flaring Resuscitation 2. Listen for breath sounds / stridor / obstructed ventilation 3. Feel for air movement Secondary survey Definitive care

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey B. Breathing (give supplemental oxygen ) 1. Determine whether ventilation is adequate Resuscitation 2. Inspect chest to exclude open pneumothorax / sucking chest Secondary survey wound / fail segment 3. Auscultate for bilateral sound Definitive care 4. provide assisted for ventilatory failure

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey C. Circulation (establish venous access) 1. Check peripheral pluse / capillary refill / blood pressure Resuscitation 2. Obtain electrocardiogram 3. Grade shock according to vital signs Secondary survey 4. Correct hypovolemia and obtain blood samples Definitive care

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey D. Disability (determine neurologic status) 1. Evaluate central function Resuscitation A : Alert V : Responds to vocal stimulus Secondary survey P : Responds to painful stimulus U : Unresponsive Definitive care 2. Evaluate patient for complete examination E. Expose patient for complete examination

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey การรกั ษาเบHอื งตน้ เพอOื ช่วยชีวติ ผูป้ ่วย N.ควบคมุ การเสยี เลอื ด Resuscitation _.การใหส้ ารนาํe และเลอื ดชดเชย Secondary survey Definitive care

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey Y. การซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกายเพมOิ เตมิ อย่างละเอยี ดทกุ ระบบ Resuscitation เพอOื คน้ หาอวยั วะทOไี ดร้ บั บาดเจบ็ เพมOิ เตมิ Secondary survey f. การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร i. การสง่ ตรวจทางรงั สวี ทิ ยา Definitive care j. การใหย้ า antibiotic / tetanus prophylasis m. ประเมิน FAST Track

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey A : Allergy Resuscitation M : Medication P : Past illness Secondary survey L : Last meal E : Event Definitive care

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey Focused Assessment Sonography of Trauma ( F A S T ) Resuscitation 1. Hepatorenal 2. Splenorenal Secondary survey 3. Cul de sac 4. Pericardium Definitive care

Focused Assessment Sonography of Trauma ( F A S T )

การประเมนิ ผูป้ ่วย Trauma Primary survey การรกั ษาหลงั จากวนิ ิจฉยั เบHอื งตน้ Resuscitation Exploratory laparotomy : การบาดเจบ็ ในช่องทอ้ ง Secondary survey Craniotomy : การบาดเจบ็ ทOมี ีเลอื ดออกในกะโหลกศีรษะ Intensive care Unit , ( ICU ) : นําผูป้ ่วยเขา้ รบั การรกั ษาในหออภบิ าล Definitive care ผูป้ ่วยหนกั Go on surgery

การประเมนิ ผู้ป่ วยก่อนผ่าตดั การประเมินผูป้ ่วยฉุกเฉิน A . Airway maintenance ( with cervical spine control ) B. Breathing (give supplemental oxygen ) C. Circulation (establish venous access) qหายใจเอง หรอื ใสท่ ่อช่วยหายใจ qประเมินทางเดินหายใจดูความยากงา่ ยในการใสท่ ่อช่วยหายใจ q ประเมินความรูส้ กึ ตวั ดว้ ย Glasgow coma score q NPO Time q คลาํ ชีพจร ตรวจวดั สญั ญาณชีพ qประเมินการบาดเจบ็ อนOื ๆ : c- spine injury / Fracture base of skull / Blunt injury / Hemo-pneumothorax / cardiac temponade 16/02/66

Pre - operation Airway management Premedication 16/02/66 Rapid sequence indication with cricoid pressure ผูป้ ่วยใหค้ วามรว่ มมือ : 0.3 molar citrate 30 ml Awake intubation >>ลดกรดในกระเพาะอาหาร << Manual in line stabilization สอบถามศลั ยแพทย์ เร3อื งการไดร้ บั ยาแกป้ วด : morphineจากหอ้ งฉุกเฉิน การเตรยี มอปุ กรณ์ใสเ่ คร3อื งช่วยหายใจ Monitoring Indication for Endotracheal Intubation Noninvasive blood pressure (NIBP) Head injury Glasgow Coma Scale < 9 invasive blood pressure (IBP) Shock EKG Pulse oximeter Airway obstruction Temperature Combative patient requiring sedative Urine output Chest trauma with hypoventilation Post resuscitation hypoxia Cardiac arrest

Intra - operation Induction Maintanance Emergence - ความเขม้ ขน้ ของยาในเลอื ดเพม2ิ ข4ึน Maintain SBP > 100 mmHg. Extubation รูส้ กึ ตวั ดกี ่อนใหย้ าระงบั ความรูส้ กึ จาก ผูป้ ่วยสูญเสยี เลอื ดมาก Maintain Hct. Above individual transfusion ไมเ่ สยี เลอื ดมาก - การออกฤทธ;ขิ องยานานข4ึน threshold ไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นจากการผ่าตดั Electrolye balance ผูป้ ่วยตCนื ดเี ตม็ ทCี Criteria for extubation in trauma Pt. จาก การทาํ งานของตบั ลดลง Normalize : Coagulation balance Mental status - Ketamine : ICP สูง Urine output Airway anatomy and Reflexes Body temperature Respiratory mechanics หลกี เลย@ี งใน head inj. Systemic stability - BP ตาํ2 ใน pt. Sympathetic tone สูง Reverse systemic acidosis Ventilation support Maximize cardiac output by IBP / NIBP ผูป้ ่วยอาการหนกั - Succinylcholine cใlชoไs้ Mดeaใ้ aนjoirrebsmupreanrcge>e2n4cyhrc. a>s>ehyperkalemia << Document decrease in lactate to normal Shock - N2O หลกี เลย@ี งใน rang Massive blood transfusion & IV fluid - Propofol/ thiopental มภี าวะแทรกซอ้ นจากการผ่าตดั Vasodilate >>BP drop<< 16/02/66 Drug of Choice : Ketamine / Etomidate Drug of Choice : Vecuronium / Rocuronium ( 0.5 – 1.0 mg/kg ) (0.1 – 0.2 mg/kg ) ( 0.25 – 0.3 mg/kg )( 0.9 – 1.2 mg/kg )

Criteria for Extubation in Trauma Patient Mental status Resolution of intoxication Airway anatomy Appropriate cough Able to follow command and reflexes and gag Noncombative Ability to protect airway from pain adequately controlled aspiration No excessive airway edema or instability 16/02/66

Criteria for Extubation in Trauma Patient Respiratory Adequate tidal volume Systemic stability Adwquately mechanism and respiratory rate resuscitated Normal motor strength Small likelihood of Required FiO2 less urgent return to operating room than 0.50 Normothermic, without signs of sepsis 16/02/66

!. เสยี เลอื ดเกอื บเท่าตวั ของปรมิ าณเลอื ดในร่างกาย ภายใน >? ชม. >. เสยี เลอื ดปรมิ าณครCงึ หนCึงของปรมิ าณเลอื ดใน ร่างกายภายใน E ชม. E. มกี ารเสยี เลอื ด !FG มล./นาทอี ย่างต่อเนCือง ?. มกี ารเสยี เลอื ดอย่างต่อเนCืองปรมิ าณ !.F มล./กก./นาที มากกวา่ >G นาที 16/02/66

Hemorrhage classification as ATLS Class I Class II Class III Class IV Blood loss (mL) Up to 750 750-1500 1500-2000 >2000 Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15-30% 30-40% >45% Pulse rate <100 100-120 120-140 >140 Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased Pulse pressure Normal or increased Decreased Decreased Decreased Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35 Urine output (mL/hr) >30 20-30 5-15 Negligible CNS/Mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confulsed Confused, lethargic Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood Crystalloid and blood 2/16/23

2/16/23

2/16/23

Damage control resuscitation การก้ชู ีพโดยการควบคุมการบาดเจบ็ 2/16/23

Physiologic change Hypothermia Acidosis Coagulopathy

Damage 1. การผ่าตดั เพอ\\ื ควบคุมการเสยี เลอื ด (damage control control surgery) resuscitation 2. การเพม\\ิ อณุ หภมู กิ าย (rapid rewarming) 3. การคงสญั ญาณชพี ไวใ้ นระดบั ตาํ\\ (permissive hypotension) 4. การใหส้ ารนาํl ในปรมิ าณทจ\\ี าํ กดั (limited crystalloid transfusion) 5. การใหเ้ลอื ดและส่วนประกอบของเลอื ดในปรมิ าณทเ\\ี หมาะสม (ratio-based blood component therapy)

Damage control surgery เร$มิ ตน้ ดว้ ยการหยุดเลอื ด และหยุดการปนเป7ือน (Hemorrhagic and contamination control) ในเบ7อื งตน้ ตามมาดว้ ยการทาํ Intraperitoneal packing และการปิดช่องทอ้ งแบบชวั$ คราว (Temporary abdominal closure) จากนน7ั นาํ ผูป้ ่วย ไปทาํ การช่วยเหลอื กูช้ พี ใหส้ ารนาํ7 และแกไ้ ขภาวะแขง็ ตวั ผดิ ปกตขิ องเลอื ดทห$ี ออภบิ าล ผูป้ ่วยหนกั (Intensive care unit) เมอ$ื สามารถบรรลเุ ป้าหมายดงั กลา่ วแลว้ จงึ นาํ ผูป้ ่วยกลบั มายงั หอ้ งผ่าตดั อกี ครง7ั เพอ$ื ทาํ การผ่าตดั แกไ้ ขการบาดเจบ็ ทงั7 หมด (Definitive surgery) 16/02/66

Damage control surgery

Rapid rewarming active internal rewarming การใหส้ ารนาํG และองคป์ ระกอบของเลอื ด ภาวะอณุ หภมู กิ ายตาํ0 ทาํ ใหก้ ารทาํ งานของ เกลด็ เลอื ด และกระบวนการสรา้ งลม0ิ เลอื ดผดิ ปกติ ผ่านเครDอื งควบคุมอณุ หภมู ิ ส่งผลใหม้ กี ารแขง็ ตวั ของเลอื ดผดิ ปกตมิ ากขGนึ 16/02/66 active external rewarming ลดการสูญเสยี ความรอ้ นออกจากตวั ผูป้ ่วย ควบคุมอณุ หภมู หิ อ้ งใหอ้ ยู่ใน เกณฑท์ เDี หมาะสม

Permissive hypotension พบวา่ กลมุ่ ทมDี กี ารรกั ษาโดยคง ผูป้ ่วยtraumatic brain ระดบั ความดนั โลหติ ตาํD มอี ตั ราการเสยี ชวี ติ ทตDี าํD injury (TBI) และผูป้ ่วยกลมุ่ หลอดเลอื ด กวา่ โดยเฉพาะในผูป้ ่วยทไDี ดร้ บั การบาดเจบ็ ใน หวั ใจตบี มอี ตั ราการเสยี ชวี ติ ทเ\\ี พม\\ิ มาก ช่องทอ้ ง แต่ระยะเวลาในการใชเ้ครDอื งช่วยหายใจ ขlนึ ถงึ v.w เท่า ในผูป้ ่วยทม\\ี ี SBP < 90 และระยะเวลาในการอยู่ ICU ไมต่ ่างกนั mmHg 16/02/66

Limited crystalloid infusion เกดิ จากการไดร้ บั สารนาํM ในปรมิ าณทมCี ากเกนิ ไป ส่งผลใหเ้กดิ การแตกสลายของลมCิ เลอื ด (disruption of clot formation) สภาวะเจอื จาง (dilutional coagulopathy) มกี ารศึกษาผูป้ ่วยอบุ ตั เิ หตทุ ไCี ดร้ บั สารนาํM ในปรมิ าณนอ้ ย (< !.F L) เปรยี บเทยี บกบั กลมุ่ ทไCี ดร้ บั สารนาํM ในปรมิ าณมาก (> 1.5 L) พบวา่ กลมุ่ ทไCี ดส้ ารนาํM ในปรมิ าณนอ้ ยกวา่ สมั พนั ธก์ บั การลดลงของการไดร้ บั เลอื ดและองคป์ ระกอบของเลอื ด อตั ราการเกดิ ภาวะ เลอื ดแขง็ ตวั ผดิ ปกติ และอตั ราการเสยี ชวี ติ อย่างมนี ยั สาํ คญั 16/02/66

Blood component therapy 1:1:1 FFP Platelet PRC การตรวจพเิ ศษ Viscoelastic 1. TEG monitoring 2. ROTEM 16/02/66

CASE STUDY 2/16/23

At ER 9/11/65 แรกรบั เพศหญงิ อายุ 23 ปี GA 35 wks. BW 55 kg HT 150 cm. E2V4M5 CC : โดยสารรถเกง๋ พลกิ ควาํU สลบ ไมท่ ราบระยะเวลาสลบนานเท่าไร ซมึ สบั สน กูภ้ ยั เบนทูลนาํ ส่ง รพ. !\".$! น. Physical examination : แผลหนา้ อกขวา ทอ้ ง (Multiple Avulsion wound ) A : Can talk , not cooperation , can’t evaluation c - spine B : Decrease BS Rt.lung Contusion Rt. Chest wall C : V/S BP = 156/108 mmHg. , HR = 150 /min หลงั จากนนั~ วดั ไมไ่ ด้ D : E2V5M6 pupil 3 mmRTLBE E : Avulsion wound at abdominal 16/02/66

At ER 9/11/65 Secondary survey : none A : Allergy M : Medication : none P : Past illness L : Last meal : NO U/D Pregnancy G1P0 GA 35 wks E : Event : NPO 01.30 น. : โดยสารรถเกง๋ พลกิ ควาํ\\ สลบ ไมท่ ราบระยะเวลาสลบนานเท่าไร ซมึ สบั สน กูภ้ ยั เบนทูล นาํ ส่ง รพ. 16/02/66

At ER 9/11/65 Treatment IV fluid : RLS 1000 ml. iv load •f.•• น. MTB มาให้ stat iv push ทาํ EFAST : Positive / Hepatorenal , Position : จดั ท่า uterine displacement splenorenal ส่ง CT NC : Brain / Spine Chest x - ray : no IF , no pneumo- On foley cath Hemothorax , no Fx.Rib On O 2 mask c bag 15 L/min Flim pelvic : seen Left pelvic Rami Fx. Drug : Transamine 1 gm. IV drip in 10 min stat DTX = 208 mg% Hct. = 22 % 16/02/66

At ER 9/11/65 •‚.ƒŽ น. ให้ MBT - PRC 2 unit •‚.ƒ• น. 1B4P7=bp8m0/.50 mmHg และวดั BP ไมไ่ ด้ FHS = - SDP 1 unit •‚.ƒ‡ น. - FFP 2 unit Problem Sx. DX. Blunt abdominal injury with FAST Positive •‚.•• น. Plan set OR for Explor-lap Emer ซมึ ลง , หอบเหนDือยมากขGนึ , RR 40 /min , O2sat = 93% FAST Track to OR —> 80 % On ETT no 7.5 mark 20 cms. Etomidate 20 mg.IV E2VTM4 •‚.•‡ น. Pelvic blinder 16/02/66

At ER 9/11/65 ••.•• น. Set OR Emergency Explore laparotomy Œ•.Ž• น. - G / M for OR PRC 4 unit FHS : no fetal heart rate *** ไมส่ ามารถตดิ ต่อญาติ *** FFP 1200 ml. - นาํ MTB ไปพรอ้ มคนไขไ้ ป OR - Ceftriaxone 2 gm. to OR - Metronidazone 500 mg. 16/02/66

Hemorrhage classification as ATLS Class I Class II Class III Class IV 750-1500 1500-2000 >2000 Blood loss (mL) Up to 750 15-30% 100-120 Blood loss (% blood Up to 15% Normal 30-40% >45% volume) Decreased 20-30 At ER Pulse rate <100 20-30 120-140 >140 9/11/65 Blood pressure Normal Decreased Decreased Pulse pressure Normal or Decreased Decreased increased Respiratory rate 14-20 30-40 >35 Urine output (mL/hr) >30 5-15 Negligible CNS/Mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargic Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and Crystalloid and blood blood

No U/D 9 พ.ย. 65 เวลา 03.00น. Full stomach Hypovolemic shock Dx : DFIU with hypovolemic shock with Liver laceration Hb 4.2 (EBL 1500 ml) OP : EL with hysterotomy with drainage control peri hepatic PRC 3unit Gelo 500ml packing LRS 1600 ml Voluven 800 ml V/S : BP 88/47mmHg, HR 128/min, RR 20/min EBL 1500ml O2sat 98% (on ETT จาก ER) E2VTM4 problem list : hypovolemic shock, Anemia Hct 22%, pregnancy GA 35wks, blunt trauma, Full stomach Post OP ยา้ ย ICU Trauma 16/02/66

At ICU trauma post OP Day 1 2/16/23

DTX 33mg% 9 พ.ย. 65 เวลา 18.30น. (2nd look operation) Hb 3.3 g/dl Dx : liver injury BP 88/66 mmHg Gelofusine 500ml PRC 1121 ml OP : EL with hepatic pack with remove clot HR 180 /min Voluven 500 ml FFP 741 ml RR 40 /min Acetar 200 ml SDP 275 ml V/S : BP 88/60mmHg, HR 180/min, RR 44/min O2sat 88% (on ETT ) O2sat 88% EBL 1000ml + Blood clot E1VTM1 16/02/66 2000ml problem list : hypovolemic shock, Anemia Hct 15%,, blunt trauma, S/P explor-lap with hysterotomy Post OP ยา้ ย ICU Trauma

At ICU trauma post OP 2nd look 2/16/23

At ICU trauma post OP 2nd look 2/16/23

2/16/23