งานนำเสนอ2 NCDs

แนวคิดการจดั การโรคเร้อื รงั 23/08/2561

แนวคิดการจัดการโรคเร้ือรัง๑.๑ ธรรมชาติของโรคเร้อื รัง ๑) ภาวะ Acute และ Chronic ๒) การเกิดภาวะแทรกซ้อน ๓) การเกิดโรครว่ ม๑.๒ การจัดการโรคเร้ือรัง (Chronic disease management) ๑) แนวคิดการจดั การโรคเรื้อรงั ๒) รูปแบบการจดั การโรคเรื้อรงั - Chronic Care Model - Trajectory Model - Integrate Care Model

The World Health Organization defines chronic diseases as,“diseases of long duration and generally slow progression.”Common themes found in other definitions state that chronic diseases:„ Have many causes but often share common risk factors„ Usually begin slowly and develop gradually over time„ Can occur at any age, although they become more common in later life„ Can impact quality of life and limit daily activities„ Require ongoing actions on a long-term basis to manage the disease, withinvolvement from individuals, health care providers, and the community

สถติ โิ ลก- องค์การอนามยั โลกได้ทานายไว้วา่ ในปี พ.ศ. 2573 ประชากรโลกจานวน 23 ล้านคนจะเสยี ชีวติ จากโรคหลอดเลอื ดสมองและหวั ใจ โดยร้อยละ 85 อยใู่ น ประเทศกาลงั พฒั นา- 17.5 ล้านคนของประชากรทงั้ โลกในปี 2005 เสยี ชีวิตจากโรคหลอดเลอื ดสมองและหวั ใจ ซง่ึ 80% อยใู่ นประเทศกาลงั พฒั นาและเป็นประชากรกลมุ่ วยั แรงงาน- ประชากรโลกเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหวั ใจถงึ 17 ล้านคน หรือ คดิ เป็น 48%ของการเสยี ชีวิตจากโรคไมต่ ดิ ตอ่ ทงั้ หมดรองลงมาคือ โรคมะเร็ง 21% โรคถงุ ลมโป่ งพอง รวมโรคปอดเรือ้ รังและหอบหืด12% (4.2 ล้านคน) และ โรคเบาหวาน 4% (1.3 ล้านคน)





https://axenehp.com/chronic-disease-burden/

ความแตกตา่ งอตั ราตายและสดั ส่วนการตายก่อนวยั อนั ควร (30-69 ปี) ของ 5 โรคไม่ติดตอ่ สาคญัระหวา่ งปี 2555 - 2558

จานวนครัง้ ของการนอนโรงพยาบาล และอัตราผู้ป่ วยในด้วยโรคไม่ตดิ ต่อท่ีสาคัญ ทมี่ า: รายงานประจาปี 2559 สานกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ

ท่มี า: รายงานประจาปี 2559 สานกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ



Key features of chronic illnesses are:„ มีความซบั ซ้อนและสามารถเกิดได้หลายสาเหตุ„ มกั เร่ิมมอี าการคอ่ ยเป็ นคอ่ ยไป„ เกิดขนึ ้ ทว่ั ทงั้ วงจรชีวติ พบเป็ นปกตเิ มื่ออายมุ ากขนึ ้„ สามารรถแบง่ กลมุ่ ในบคุ คลตามอายุ ปัจจยั เสีย่ งร่วมกนั และการตอบสนองของระบบท่ีเป็ นไปได้„ สง่ ผลตอ่ คณุ ภาพชีวิตทงั้ ทางด้านข้อจากดั ด้านร่างกาย ความพกิ าร„ อาการท่ีเกิดขนึ ้ เป็ นแบบถาวรในระยะยาวท่ีนาไปสกู่ ารเสื่อมสภาพในคณุ ภาพชีวิต„ คา่ ใช้จา่ ยในแงข่ องการให้บริการสงู ขนึ ้„ เกิดความไมเ่ ทา่ เทียมกนั ด้านสขุ ภาพอยา่ งมีนยั สาคญั„ เป็นสาเหตทุ ี่พบบอ่ ยท่ีสดุ ของการเสยี ชีวติ ก่อนวยั อนั ควร

https://www.ncoa.org/blog/10-common-chronic-diseases-prevention-tips/

Contrast between acute and chronic illnessOnset Acute Illness Chronic IllnessDuration of disease Abrupt Generally gradual and often insiduous ShortCause Long-term-may beDiagnosis and Usually single lifelongprognosis Usually accurateGoal of treatment Usually multiple and change overPatient’s role Often uncertainStaff’s role Cure-return to normal ▶ Adapt to a c time hanged life life ▶ Manage day-to-day symptoms Comply with the treatment Self-manage treatments, plan diet, medications, etc. Provide medical care ▶ Provide medical care ▶ Prepare patients to self-manage

Chronic illness impactImpact on the Client and Family Quality of Life Compliance Family Care Giver Body Image Sexuality Powerlessness

Chronic illness impactImpact of the Health Professional Change agent Client and Family Education Advocacy Research in Chronic Illness Nurse Care Management Advance Practice Nursing in Chronic Illness

Chronic illness impactImpact of the Health System Financial impact Politic and Policy Home Health Care Long-Term Care Rehabilitation

SeverityDistribution of Chronic Illness in the population 5% Level 1 15% Level 2 80% Level 3 Undiagnoses disease Healthy population +/- Risk factor

The life-course approachHealthy populationRisk factors Disease Hospital care Terminal Progression disease Regulation Diagnoses of services Palliative care Treatment and rehabilitation Medical intervention and secondary prevention Primary prevention: group at riskPrimary prevention: population Source: adapted from Suñol et al.







Australia’s health, 2016

Australia’s health, 2016







องค์ประกอบสาคญั ของการบริหารจดั การโรคเรือ้ รัง1) การดแู ลรักษาเชิงรุกท่ีมกี ารวางแผนลว่ งหน้า2) ผ้ปู ่ วยและครอบครัวเป็ นศนู ย์กลางของการรักษา3) การดแู ลรักษาอยา่ งเป็ นระบบและเช่ือมโยง4) การดแู ลรักษาร่วมกนั ระหวา่ งสหสาขาวิชาชีพ5) ให้การดแู ลรักษาอยา่ งเนื่อง ณ จดุ บริการท่ีเหมาะสม

การจดั ระบบการดแู ลสุขภาพอย่างต่อเน่ืองอย่างมคี ุณภาพผู้รับบริการเป็ นศูนย์กลาง และมีความคุ้มค่า ประกอบด้วย „ การสนบั สนนุ ให้บคุ คล ครอบครัวมบี ทบาทในการดแู ลสขุ ภาพตนเองและสามารถพงึ่ พาตนเองได้ „ การมีสว่ นร่วมและสนบั สนนุ ให้บคุ คลสามารถดแู ลตนเองในครอบครัวและชมุ ชนให้นานเทา่ ที่จะเป็นไปได้ „ ได้รับการสนบั สนนุ จาก caregivers และ health providers „ การจดั บริการในทกุ กลมุ่ อายุ „ ให้การดแู ล แบบ long-term careเม่ือจาเป็น

การจะทาให้บรรลุจุดมุ่งหมายประกอบด้วย„ การสนบั สนนุ ผ้ปู ่ วยและครอบครัว„ การสนบั สนนุ ทางเลอื กแก่ชมุ ชน„ การลงทนุ ด้านบคุ ลากร„ การสร้างระบบการดแู ลตอ่ เน่ืองที่เข้มแข็ง„ การลงทนุ ด้านโครงสร้างพืน้ ฐาน„ เปล่ียนวิธีการดแู ลระยะยาวและระบบการจา่ ยเงนิ

แนวทางการดแู ลผู้ป่ วยโรคเรือ้ รังอย่างต่อเน่ืองเป้ าหมายการดแู ล มีคณุ ภาพชีวิตท่ีดแี ละมีอายขุ ยั ใกล้เคยี งปกติเป้ าหมายเฉพาะ การเข้าถงึ บริการ การสนบั สนนุ ในการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม การวินิจฉยั คดั กรอง การรักษาอยา่ งมีคณุ ภาพ การมสี ว่ นร่วมในการดแู ลของผ้ปู ่ วย การตรวจตดิ ตามเฝ้ าระวงั ภาวะแทรกซ้อน

การจัดระบบบริการการค้นหาและขนึ้ ทะเบยี นระบบบริการ เพ่อื - ช่วยเหลอื ผ้ทู ี่มีความเสย่ี งสงู - เพื่อการทบทวนตดิ ตาม - ตดิ ตามผ้ปู ่ วยขาดนดัการจัดทาแนวปฏิบตั ใิ นการดแู ลผู้ป่ วยของตนเอง - การป้ องกนั - การค้นหาและวินิจฉยั - การประเมินและดแู ลขนั้ ต้น - การปฏิบตั ติ น อาหาร ออกกาลงั กาย - การดแู ลระยะยาว

มาตรฐานการดแู ลความชกุ ของการเจ็บป่ วยกระบวนการดแู ลความชกุ ของปัจจยั เส่ยี งผลลพั ธ์ระยะสนั้ผลลพั ธ์ระยะยาว

ปัญหาท่สี าคญั ในการดแู ลผู้ป่ วยเรือ้ รัง ได้แก่ „ การขาดแนวปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผ้ปู ่ วย „ การขาดการทางานเป็นทีมและการประสานงานในการดแู ลผ้ปู ่ วย „ การขาดในเชิงรุก โดยเฉพาะหนว่ ยบริการสขุ ภาพจะเน้นเป้ าหมายในการรักษาเป็ นหลกั „ ผ้ปู ่ วยขาดการเตรียมตวั ในการจดั การกบั ปัญหาสขุ ภาพของตนเอง

กรอบแนวคิดวิถีทางความเจ็บป่ วย (Trajectory Framework) จากกรอบแนวคิดความเจบ็ ป่ วยเรือ้ รังในปี ค.ศ.1960 , ค.ศ.1970ของ Strauss และเพ่ือนร่วมงาน ได้มีการพฒั นาแนวคดิ วิถีทางความเจบ็ ป่ วยเพม่ิ เติมในปี ค.ศ.1980 โดย Corbin และ Straussการพฒั นากรอบแนวคดิ นีเ้พ่ือให้พยาบาลควรได้รับ1. ความเข้าใจเกี่ยวกบั ประสบการณ์การเจ็บป่ วยเรือ้ รังของผ้ปู ่ วย2. รวบรวมบทความเก่ียวกบั การปฏิบตั ิการเจ็บป่ วยเรือ้ รังท่ีมีอยู่3. จดั หาทิศทางการสร้างแนวทางการปฏบิ ตั ิการพยาบาล , การสอน, วจิ ยั และการสร้ างนโยบาย

ระยะเร่ิมแรกของรูปแบบวิถีทางความเจบ็ ป่ วย1. ระยะ Pretrajectory phase หรือ ระยะการป้ องกนั ในระยะนีว้ ถิ ีทางความเจ็บป่ วยยงั ไมเ่ กิดขนึ ้ แตอ่ ยา่ งไรก็ตามมีปัจจยั ทางพนั ธกุ รรม หรือพฤติกรรมวิถีทางการดาเนินชีวติ ทาให้เกิดความเสี่ยงของคนต่อภาวะเรือ้ รังของโรค ตวั อยา่ ง เช่น คนอ้วน, ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยด้วยโรคหวั ใจของครอบครัว, ไขมนั ในเลอื ดสงู และการไมอ่ อกกาลงั กาย2. ระยะTrajectory phase เกิดอาการและอาการแสดงของโรคปรากฏและการวนิ ิจฉยั โรคเกิดขนึ ้ บคุ คลเริ่มจดั การกบั ปัญหาเก่ียวกบั ส่งิ ท่ีเกิดขนึ ้3. ระยะ Stable phase อาการแสดงความเจ็บป่ วยอย่ภู ายใต้การควบคมุ และจดั การโดยการจดั การ/ดแู ลระดบั ปฐมภมู ิเกี่ยวกบั โรคจะเริ่มเกิดขนึ ้ ท่ีบ้าน4. ระยะ Unstable phase คือ ระยะขาดความสามารถในการรักษา/ควบคมุ อาการที่เกิดขนึ ้

5. ระยะ Acute phase คือ เกิดความรุนแรงและอาการแสดงที่ไมส่ ามารถบรรเทาหรือเกิดอาการแทรกซ้อนของโรค6. ระยะ Crisis phase คือ เกิดภาวะฉกุ เฉินหรืออยใู่ นสถานะชีวิตถกู คกุ คามและต้องการการรักษาที่เร่งดว่ น7. ระยะ Comeback คือ เป็นการแสดงการย้อนกลบั ของความเจ็บป่ วยเรือ้ รังกลบั มาอยา่ งทีละนิดและยอมรับวา่ เกิดการเจ็บป่ วยและอาการแสดง8. ระยะ Downward phase คือ เป็นลกั ษณะทมี่ ีภาวะเพม่ิ ขนึ ้ ของการทดถอย, ความพิการเพ่ิมขนึ ้ และอาการแสดงเพม่ิ ขนึ ้ รูปแบบวิถีทางความเจบ็ ป่ วยจะจบลง9. ในระยะ Dying phase ซง่ึ มีการเพิม่ ขนึ ้ ทีละนิดหรือร่างกายหยดุ การทางานอยา่ งรวดเร็ว

วถิ ที างความเจ็บป่ วย: การนาไปใช้Pretrajectory phase การนาไปใช้Trajectory phase • ป้ องกนั การเกิดโรคเรือ้ รังหรือลดปัจจยั เสีย่ ง • การวางแผนการรักษาพยาบาลหรือการช่วยเหลือที่Stable phase เก่ียวข้องกบั ความเจ็บป่ วยเรือ้ รังUnstable phaseAcute phase • ควบคมุ จดั การอาการให้คงท่ีCrisis phase • ทาให้กลบั ไปสรู่ ะยะคงที่ไมต่ องเข้ารักษาในรพ.Comeback • จดั การควบคมความเจ็บป่ วยและอาการให้ได้Downward phase • ช่วยรักษาชีวิตของผ้ปู ่ วยไว้ให้ได้Dying phase • เน้นการสง่ เสริมสขุ ภาพ ร่วมมือกบั ผ้ปู ่ วย ครอบครัวชมุ ชน •จดั การเพ่ือให้ปรับตวั กบั สภาวะถดถอย •ดแู ลใกล้ชิด ให้สขุ สบาย จากไปอยา่ งสงบ



The Corbin and Strauss Chronic Illness TrajectoryFramework consists of six steps:1. Identifying the trajectory phase.2. Identifying problems and establishing goals.3. Establishing plans to meet goals.4. Identifying factors that facilitate or hinder attainment of goals.5. Implementing interventions.6. Evaluating the effectiveness of interventions.

The Chronic Care modelChronic care model (CCM) พฒั นาขนึ ้ ในช่วงปี พ.ศ. 2541-2545โดย MacColl Institute for Healthcare Innovation4 ซงึ่ เป็ นกลมุ่นกั วจิ ยั นาโดย Edward H Wagner เพ่ือสร้างความชดั เจนเกี่ยวกบัประเภทมาตรการและสร้างต้นแบบการดแู ลโรคเรือ้ รัง.โดยกลุ่มนกั วิจัย ได้ให้คาจากัดความว่า \"ภาวะป่ วยเรือ้ รัง\" คือภาวะใดๆที่ ต้ องอาศัยกิ จกรรมและการตอบสนองต่อเนื่องจากผ้ปู ่ วย ผ้ดู แู ล และระบบบริการการแพทย์ ภาวะนีค้ รอบคลมุ มติ ทิ างกาย ใจ และพฤตกิ รรม.

แบบแผนการดแู ลรักษาอย่างต่อเน่ือง (Chronic care model) 42

KEY ACTIONS FOR SELF-MANAGEMENT SUPPORTEnsure patient participation in the process of care;Promote the use of lay or peer educators; z Use group visits;Develop patient self-regulatory skills (i.e., managing health, roleand emotions related to chronic conditions);Promote patient communication skills (especially with regard tointeractions with health professionals and the broader health system) Negotiate with patient goals for specific and moderatelychallenging health behavior change;

KEY ACTIONS FOR SELF-MANAGEMENT SUPPORTStimulate patient self-monitoring (keeping track of behaviors); Promote environmental modification (creating a context tomaximize success); Ensure self-reward (reinforcing one’s behavior with immediate,personal, and desirable rewards); Arrange social support (gaining the support of others); Use the 5As approach during routine clinical encounters.



กรอบแนวคดิ คลนิ ิก NCD คุณภาพ 2559

กรอบแนวคดิ คลินิก NCD คุณภาพ 2561 กระบวนการหลัก กจิ กรรมหลกั 4C- comprehensive , coordination ,continuity, community participation P A CQI D C

แนวทางการพฒั นาคลินิก NCD คุณภาพ การปรับวิสยั ทศั น์ เป้ าประสงค์และกลยทุ ธ์ดาเนินการให้เกิดการบรู ณาการการบริการ เพ่ือให้เออื ้ ตอ่ การป้ องกนั และจดั การโรคได้ดีขนึ ้พฒั นาคลนิ ิก NCD ให้มีคณุ ภาพ โดยประยกุ ต์การจดั การโรคเรือ้ รัง (IntegratedChronic Care Model) และยดึ ผ้ปู ่ วยเป็นศนู ย์กลาง (Patient Centered)เพม่ิ การดแู ลแบบผสมผสาน (Comprehensive Care) โดยบรู ณาการการป้ องกนัในการจดั การโรคเรือ้ รัง การประสานการดาเนินการร่วมกนั ในการดแู ล(Coordination of Care) และความตอ่ เนื่องของการดแู ลตลอดช่วงอายุ (Continuityof Care )เพิ่มคณุ ภาพในกระบวนการจดั การ (Management Quality) และคณุ ภาพการดแู ลรักษา (Clinical Quality)เชื่อมโยงการเข้าถงึ การดแู ลในระดบั บคุ คล ครอบครัว และชมุ ชนมีการสนบั สนนุ การใช้ข่าวสาร และทรัพยากรร่วมกนั

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072013000400039&script=sci_arttext&tlng=en

The Expanded Chronic Care Model