แนวคดิ และหลกั การในการรกั ษาโรคเบอื้ งต้นสาหรบั พยาบาลเวชปฏบิ ัติ 20/08/2018 https://jlcreason98.weebly.com/nurse-practitioner-website.html
แนวคดิ และหลกั การในการรกั ษาโรคเบอ้ื งต้น สาหรบั พยาบาลเวชปฏบิ ตั ิ๑.๑ หลกั การตัดสินทางคลนิ ิก (Clinical reason) และการวินิจฉัยแยกโรค๑.๒ การจดั การอาการในภาวะฉกุ เฉินและเร่งดว่ นความหมายและคาจากดั ความFast trackTriageการคดั กรองและจัดลาดับความต้องการการดแู ล๑.๓ หลกั การตดั สินใจเพือ่ การรักษาเบ้ืองตน้ การตดิ ตามการรกั ษา และการส่งตอ่๑.๔ ความปลอดภัยผูป้ ่วยและจรยิ ธรรมวิชาชีพ๑.๕ การบนั ทึกผลการตรวจรกั ษาเบ้ืองตน้ ในภาวะเจบ็ ปว่ ย ฉุกเฉินและเรง่ ด่วน
ผู้ปว่ ยชายอายุ70 ปมี ีอาการไข้สูง หนาวสั่น ซมึ ลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล สัญญาณชีพแรกรับที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชน BP 60/40 mmHg, PR 120/min, RR 26/min, SpO298%, T 38.8 C, E4M6V5 จงใหก้ ารวนิ ิจฉัยโรค?
What is ‘clinical reasoning’? Clinical reasoning describes the thinking and decision-making processes associated with clinical practice
Clinical reasoning หมายถึง กระบวนการรู้คิดที่มีความซับซ้อนซ่ึงใช้กลยุทธ์ท้ังการคิดอย่างเป็นรูปแบบและไม่เป็นรูปแบบในการคิดวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วย ประเมินข้อมูลที่สาคัญ และช่ังน้าหนักเพื่อเลือกกิจกรรมสาหรับการดูแลผปู้ ่วย โดยแกนสาคญั ของมโนทศั น์คอื กระบวนการรู้คิด (cognition)อภิปัญญา (metacognition) และความรู้เฉพาะสาขาของวชิ าชีพ สาหรับกลยุทธ์ทั้งการคิดอย่าง เป็นรูปแบบและไม่เป็นรูปแบบในการคิดวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วยจะบูรณาการ การวิเคราะห์ตัดสินใจ (decision analysis)กระบวนการรบั รขู้ อ้ มูล (information process) และการหยั่งรู้ (institution)ในการนาไปส่กู ารประเมนิ ขอ้ มลู ผูป้ ่วย SIMMONS B. (2010) Clinical reasoning: concept analysis. Journal of Advanced Nursing 66(5), 1151–1158.
Why is clinical reasoning important?• Diagnosis is wrong 10-15% of the time• Diagnostic error is more likely to lead to harm than other types of error• Two thirds of the root causes of diagnostic error involve errors in reasoning – most commonly when the available data is not synthesised correctly
Clinical Reasoning types• Narrative• Procedural• Pragmatic• Interactive• Intuitive• Conditional• Diagnostic
Two-Process Model of Clinical Reasoning
Dual process theorySystem 1 System 2• Intuitive, heuristic (patterns) • Analytical, systematic• Automatic, subconscious • Deliberate, conscious• Fast, effortless • Slow, effortful• Low/variable reliability • High/consistent reliability• Vulnerable to error • Less prone to error• Highly affected by context • Less affected by context• High emotional involvement • Low emotional involvement• Low scientific rigour • High scientific rigour
ขั้นตอนของการคิดอยา่ งมีเหตผุ ลทางคลนิ กิ (clinical reasoning) ข้ันตอนท่ี 1สอบสวนหาสาเหตุของอาการเจบ็ ปว่ ย โดยการซกั ประวัติ และ ตรวจร่างกาย ข้ันตอนท่ี 2 พจิ ารณาสง่ ตรวจ (diagnostic tests) เพอื่ หาข้อมลู เพ่มิ เติม ขน้ั ตอนท่ี 3 ประมวลข้อมลู ทางคลนิ กิ เขา้ กบั ผลการส่งตรวจเพื่อให้การวนิ ิจฉยั และวางแผนการรกั ษา ข้ันตอนที่ 4ในกรณที ่ีมีทางเลือกหลายทาง ให้เลอื กวธิ ที เี่ หมาะสมที่สุดโดยชั่ง ระหวา่ งประโยชน์ท่ีผูป้ ่วยจะได้รับกับความเลย่ี ง ขั้นตอนที่ 5การรับฟังขอ้ คดิ เหน็ จากผู้ป่วยก่อนตดั สินใจดาเนินการหรอื ลงมือ ปฏบิ ตั ิ
Tracy Levett-Jones, et al. (2010)
การตัดสินทางคลินกิ มี 8 ขนั้ ตอน1) การพิจารณาสภาวะของผู้รบั บริการ อธบิ ายหรอื บนั ทกึ รายการข้อเท็จจริงบรบิ ท วัตถุหรอื บคุ คล2) การเก็บรวบรวมข้อมลู โดยตรวจสอบขอ้ มลู เดมิ และปัจจุบันจากแฟม้ ประวัติผรู้ ับบริการ เกบ็ รวบรวมขอ้ มูลใหม่และทบทวนความรูต้ า่ งๆ เช่น สรีรวิทยาพยาธวิ ิทยา เภสัชวิทยา วฒั นธรรม บรบิ ทของการดแู ล3) ประมวลข้อมูล คือ การวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อเข้าใจอาการและอาการแสดงแยกแยะความแตกต่างของข้อมูลทเี่ กี่ยวขอ้ งและไมเ่ ก่ยี วข้อง4) ระบุปญั หา5) ระบเุ ปา้ หมาย6) ลงมือกระทา7) ประเมินผลลัพธ์8) สะท้อนคิดขั้นตอนและการเรยี นรู้ใหม่Tracy Levett-Jones, et al. (2010)
Clinical reasoning
Reasoning FrameworkDiagnostic Reasoning Therapeutic Reasoning • Define the natural history of• Start with an Anatomic /Physiologic/Phenomenologic Dx the disease • Review treatment options and• Generate a Differential pathologic Dx• Arrive at a Clinical Dx alternatives• Review investigations • Consider• Consider factors from expectations – History risks – Physical examination • Decide upon a Treatment of – Investigations Choice.• Arrive at a Provisional (working) DxOffice for Faculty Development ABC Educational Primer for Physicians
Factors increasing the likelihood of diagnostic error INTERNAL FACTORS COGNITIVE EXTERNAL FACTORS Knowledge ERRORS/BIASES Distractions Training Use of intuitive (system Cognitive load Beliefs/values 1) decision-making Emotions Decision density Sleep/fatigue processes Time pressures Stress Ambient conditions DIAGNOSTIC ERROR Insufficient dataAffective/physical illness Team factors Overconfidence Patient factors Poor feedback Risk-taking behaviour
ประโยชนข์ องการคดิ อยา่ งมีเหตผุ ล ทางคลนิ ิก (clinical reasoning)1. เพม่ิ ศกั ยภาพของผู้ใหก้ ารรักษาในการดแู ลรักษาผู้ปว่ ย2. ใช้ทรัพยากรอย่างคมุ้ ค่า ประหยัด3. ไมท่ าใหผ้ ปู้ ว่ ยเส่ยี งตอ่ วิธกี ารตรวจรกั ษา
Keys to Clinical Reasoning• Knowledge• Long term memory• Natural Feel of the therapist• Manual Skills• Communication skills with clientsand colleagues
Best Clinical Reasoning EBP Clinical ClinicalExperience Context
๑.๒ การจัดการอาการในภาวะฉกุ เฉินและเร่งดว่ น ความหมายและคาจากัดความ Fast track Triage การคดั กรองและจัดลาดับความต้องการการดูแล https://fr.dreamstime.com/illustration-stock-personnes-heureuses-dans-l-illustration-d-h-pital-image51929291
ความหมายและคาจากัดความฉุกเฉิน หมายถึง การเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน โดยปัจจุบันทันด่วนและตอ้ งการการช่วยเหลือและแก้ไข อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นอาจเป็นอนั ตรายถงึ ชีวิต หรือทาให้เกดิ ความพกิ ารและความทุกข์ทรมานอยา่ งมากได้
การแพทย์ฉกุ เฉิน (Emergency Medicine) ตามคาจากัดความของพรบ.การแพทย์ฉุกเฉิน ๒๕๕๑ มี ความหมาย ท่ีกว้าง โดยให้หมายถึง (๑)การปฏิบัติการฉุกเฉิน (๒) การศึกษา (๓) การฝึกอบรม (๔) การค้นคว้า(๕) การวจิ ยั และ (๖) การปอ้ งกันการเจ็บป่วยทีเ่ กดิ ข้ึนฉุกเฉิน โดยท้ัง (๑)– (๖) เก่ียวกับการประเมิน การ จัดการ การบาบัดรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินนับต้ังแต่การรับรู้ถึงภาวการณ์เจ็บป่วยฉุกเฉิน จนถึงการดาเนินการให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับการบาบัดรักษาให้พ้นภาวะฉุกเฉิน จาแนกเป็นการปฏิบัติการในชุมชน และการปฏิบัติการ ต่อผู้ป่วยฉุกเฉินท้ังนอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาล
Triageอา่ นวา่ ธรีอาช Triage มาจากคาศัพท์ภาษาฝร่ังเศสว่า Trier ตรงกับภาษาอังกฤษวา่ Sort Triage ในภาษาไทยแปลว่า การคัดแยก แยกจัดเป็นหมวด Triage มีบันทึกว่าใช้ในการจัดกลุ่มผู้บาดเจ็บในสงครามตง้ั แต่สมัยพระเจ้านโปเลียน โดยศัลยแพทย์ ช่ือ Baron DominiqueJean Larrey ตอ่ มาไดน้ ามาใช้กับการบาดเจ็บอ่ืนๆรวมถึงการเจ็บป่วยดว้ ย http://www.life-enhancement.com/magazine/article/3106-selenium-why-a-modest-deficiency-is-a-hazard-to-your-health
ประเภทของการคดั แยกสถานการณ์ไมป่ กติ◦Mass casualty / Disaster triage◦Battle Field Triage สงครามสถานการณป์ กติ◦Phone triage / Criteria-based dispatch◦Field Triage / Scene Triage◦Emergency Department Triage
Three – Level Acuity System Level Acuity Treatment & Sample conditionLevel 1 Emergent Reassessment time Immediately Cardiac arrest, Seizure, Anaphylaxis, MultipleLevel 2 Urgent trauma, Shock, Severe respiratory distress,Level 3 Non urgent 10-45 minutes Chest pain, Uncontrolled hemorrhage, Severe head trauma, Open chest/abdominal 30 minutes-2hours wound, Poisoning with neurological changes, Active labor pain Major fracture, Sever headache, Aggressive patient, Major burn, Stroke, Acute asthmatic attack, Urinary retention, Laceration (serious), Eye injury with vision loss, Pregnant (active bleeding), Drug ingestion Closed fracture, Abdominal pain, Noncardiac chest pain, Bleeding (stable vital sign)
Five – Level Acuity System Level Acuity Treatment & Sample conditionLevel 1 Resuscitative Reassessment Cardiac arrest, Seizure, Anaphylaxis, Multiple trauma, Shock,Level 2 Emergent time Severe respiratory distress, Chest pain, Uncontrolled hemorrhage, Severe head trauma, Open chest/abdominal wound, PoisoningLevel 3 Urgent Immediately with neurological changesLevel 4 Semi-urgentLevel 5 Routine 5-15 minutes Major fracture, Sever headache, Aggressive patient, Major burn, Stroke, Acute asthmatic attack, Urinary retention, Laceration 15-45 minutes (serious), Eye injury with vision loss, Pregnant(active bleeding), 1-2 hours Drug ingestion 4 hours Closed fracture, Abdominal pain, Noncardiac chest pain, Bleeding(stable vital sign), Drug ingestion, Renal calculi, Laceration Cystitis, Sore throat, Minor burn, Abscess, Minor bite, Constipation Routine physical, Suture removal, Prescription refill
การคัดแยกตามหลักของ Major Incident Medical Management andSupport (MIMMS)
MIMMS :triage sieve
MIMMS :triage sort
Fast track หมายถงึ การจดั บรกิ ารโดยมเี ปา้ หมายให้กับผ้ปู ว่ ยทผี่ ลการรักษาขึ้นอยู่กบัระยะเวลา (Time-Critical Condition) ไดร้ ับการรักษาแบบ Definitive Care ภายในระยะเวลาท่ีกาหนด (Golden Hour)Fast track เปน็ กระบวนการรักษาทีแ่ สดงประสทิ ธิภาพและมาตรฐานของการรักษาพยาบาลในห้องฉุกเฉิน เนอื่ งจากตอ้ งมกี ารจดั ระบบท่ดี ี (Well Organized) เปน็ มาตรฐาน ต้องมกี ารทางานรว่ มกนั แบบสหสาขาวิชาชีพ
การดูแล Fast track ทม่ี ีประสทิ ธิภาพ Detection เป็นการระบวุ า่ ผู้ปว่ ยเปน็ โรค/ภาวะในกล่มุ Time-Critical Condition และ Active ระบบ Fast track Determination เป็นการซกั ประวัติ ตรวจรา่ งกาย การสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการหรอื X-ray Do/Deed เป็นการตดั สนิ ใจรกั ษาแบบ Definitive care Determination เปน็ การส่งตอ่ ไปยงั โรงพยาบาลที่มศี กั ยภาพในการดแู ล
แนวปฏิบตั ิทีด่ ีของการทา Fast trackบุคลากรมคี วามรู้และทกั ษะมแี นวปฏิบตั ใิ นการรกั ษาที่เปน็ มาตรฐาน (Standard Protocol)มีอปุ กรณ์ เครอ่ื งมือ สถานทพ่ี รอ้ มใชแ้ ละเปน็ มาตรฐานมกี ระบวนการพัฒนาคุณภาพ เชน่ Trauma Quality ImprovementProgram
การจดั บริการตามขดี ความสามารถของสถานพยาบาลใน การทา Fast track STEMI (Door to Streptokinase ภายใน 30 นาที Door to PCI ภายใน 90 นาท)ี Stroke (Door to rtPA ภายใน 60 นาท)ี Trauma (Door to OR ภายใน 60 นาท)ี OHCA: Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Fast trackระบบ Trauma Fast Track (Head Inj, Multiple, Inj.Blunt Inj.etc)ระบบ Non-Trauma Fast Track (STEMI, Stroke, Sepsis, NewBorn, Neonatal , High Risk Pregnancy, Acute Psychosis, etc.)
๑.๓ หลกั การตัดสินใจเพือ่ การรกั ษาเบ้ืองตน้ การตดิ ตามการรักษา และการสง่ ต่อ
ขอบเขตของการรักษาโรคเบอื้ งตน้ 1.สามารถตรวจ ประเมินสภาพ วนิ ิจฉัยแยกโรควา่ อยใู่ นกลมุ่ ใด แล้วใหก้ ารรักษาดูแลชว่ ยเหลอื ทเ่ี หมาะสม ตามขอ้ กาหนดการรกั ษาโรคเบ้อื งตน้การใหภ้ ูมคิ มุ้ กนั โรคและการวางแผนครอบครวั กลุ่มอาการ / ความเจ็บป่วยฉกุ เฉนิ ท่ตี ้องรีบชว่ ยเหลอื และส่งต่อไปรบั บริการท่ีเหมาะสม กลุ่มอาการ / ความเจบ็ ปว่ ยทอี่ าจเป็นความเจ็บปว่ ยทร่ี า้ ยแรงตอ้ งการการส่งตอ่ เพอื่ รบั การรักษา กลมุ่ อาการ / ความเจบ็ ปว่ ย โรคท่ีพบบ่อยทใี่ ห้การบรรเทาอาการ /ใหก้ ารรกั ษาได้ 45
ขอบเขตของการรกั ษาโรคเบ้อื งตน้ (ตอ่ ) 3. ให้การดแู ลช่วยเหลอื ส่งตอ่ การรกั ษาโรค และอาการทพ่ี บบอ่ ยและทาหตั ถการทก่ี าหนด 4. ให้ยาเพอื่ บรรเทาอาการ / รักษาโรคตามแนวทางทีก่ าหนดไว้ 5. ให้ภมู ิคมุ้ กนั โรคพื้นฐานและให้บรกิ ารวางแผนครอบครวั 6. ติดตามผล การให้การชว่ ยเหลอื รกั ษา 7. รบั ดแู ลผปู้ ว่ ยตอ่ เพ่อื ใหก้ ารดูแลทตี่ อ่ เนือ่ ง
ขอ้ บงั คับสภาการพยาบาล วา่ ด้วยข้อจากดั และเงอ่ื นไขการประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2550เงอื่ นไขการรักษาโรคเบอื้ งตน้1. ตรวจวนิ จิ ฉัยและบาบดั โรคตามมาตรฐานของการประกอบ วิชาชีพฯ2. ให้ผ้ปู ่วยไปรับการบาบดั รักษาจากผปู้ ระกอบวิชาชีพอื่น เมื่อ- อาการไมบ่ รรเทา- อาการรนุ แรงเพิม่ ข้ึน- เปน็ โรคตดิ ต่อทต่ี อ้ งแจง้ ความตาม พรบ.โรคตดิ ตอ่- มเี หตุเกีย่ วกบั การบาบัดรกั ษา เช่น เครอื่ งมอื อปุ กรณ์ การบาบดั รกั ษา /เวชภัณฑ์
ขอ้ บงั คบั สภาการพยาบาล วา่ ดว้ ยขอ้ จากดั และเงื่อนไขการประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2550 (ตอ่ ) 3. ต้องใช้ยาตามค่มู อื ยาท่ีสภาฯกาหนด 4. ตอ้ งให้ภูมคิ มุ้ กนั โรคตามทก่ี ระทรวงสาธารณสุขกาหนด 5. ต้องบันทกึ รายงานเกีย่ วกับประวัติผู้ปว่ ย อาการของโรค การ รักษาพยาบาลหรือบรกิ ารทีไ่ ด้รบั ใหบ้ นั ทึกตามแบบของสภาฯ และ เกบ็ ไว้เป็นหลักฐาน (อย่างน้อย 5 ปี)
Nurses’ Activities in Primary Health Care Organizations• Triage of walk-in patients• Counseling regarding smoking cessation, nutrition, and physicalactivity• Patient education• Counseling regarding sexually transmitted infections• Liaison and coordination with other health organizations• Support to physicians’ clinical activities• Involvement in clinical decision making• Clinical activities performed as part of a collective order• Systematic follow-up of certain patients https://constellation.uqac.ca/4461/1/Borges%20Dasylva%20et%20al.%20%282018%29.pdf
การดแู ลระหว่างสง่ ตอ่ ( During transfer )1. ให้การดแู ลผู้ป่วยฉกุ เฉินตามมาตรฐานวิชาชพี และโรคร้ายแรง2. ดแู ล และเฝ้าระวงั อาการผู้ปว่ ยในแต่ละระดบั ความเฉียบอยา่ งเหมาะสม3. บนั ทกึ ขอ้ มลู การดูแลและเฝ้าระวังอาการผปู้ ่วยระหว่างส่งต่อ4. หากผ้ปู ว่ ยมอี าการเปลย่ี นแปลงระหว่างสง่ ต่อให้รายงานตามข้อตกลงของแต่ละพืน้ ท่ี5. รายงานสถานพยาบาลปลายทางเมื่อใกล้ถึงตามความเหมาะสม6. ประเมนิ ความพร้อม และความปลอดภยั ของผ้ปู ว่ ยฉุกเฉินก่อนการเคลือ่ นยา้ ยลงจากรถ
Search
