Panduan Pencegahan Jatuh

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu indikator mutu pelayanan dari sasaran keselamatan pasien yaitu dilihat dari jumlah pasien yang berisiko jatuh. Tujuan dari sasaran itu sendiri adalah untuk mengurangi kejadian risiko jatuh pada pasien. Pada saat penilaian akreditasi, aspek yang dinilai adalah usaha rumah sakit dalam mengurangi risiko jatuh (Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2013a). Meminimalkan cidera merupakan salah satu dari sasaran keselamatan pasien (SKP) / International Patient Safety Goal (IPSG), yang juga salah satu dari standar Joint Commission International (JCI). Hal tersebut dikembangkan untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang berpotensi menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan atau KTD (Aprilia, 2011). Cedera yang dimaksud dalam hal ini adalah cedera yang diakibatkan karena jatuh yang terjadi saat perawatan di rumah sakit. Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien pada rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan serta fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi tersebut termasuk riwayat jatuh, pemberian obat dan terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien (Kemenkes RI, 2011). Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit, selain itu juga rumah sakit sebaiknya memfasilitasi dengan peralatan yang menunjang dan meminimalkan lingkungan yang dapat meningkatkan kejadian jatuh pada pasien serta peran para petugas dan keluarga dalam mewujudkan tujuan tersebut. Jatuh dapat terjadi pada semua tipe institusi pelayanan kesehatan, pada semua populasi pasien kecuali pasien yang tidak sadar dan bayi yang belum dapat berjalan. Pada usia anak-anak, kejadian jatuh sering tidak dilaporkan dikarenakan sering dianggap sebagai masa perkembangan anak, dalam hal belajar berjalan atau memanjat dan jatuh ke lantai (Morse, 2009). Bagi anak, seluruh aktivitasnya adalah bermain yang juga mencakup bekerja, kesenangannya dan metode bagaimana mereka mengenal dunia. Ketika bermain, anak tidak hanya sekedar melompat, melempar atau berlari, tetapi mereka bermain dengan menggunakan seluruh emosi, perasaan, dan pikirannya (Soetjiningsih, 2013). Begitu pula pada anak sakit, anak lebih aktif diatas tempat tidur. Dengan kondisi tempat tidur yang tinggi dari permukaan lantai serta kondisi handrail merupakan beberapa penyebab cedera akibat jatuh pada anak. Oleh sebab itu, perlunya disusun panduaan pencegahan risiko pasien di rumah sakit untuk mencegah terjadinya pasien jatuh atau meningkatkan keselamatan pasien. Pelaksanaan pemantauan risiko jatuh dimulai dengan melakukan skrining pasien risiko jatuh, melakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan antara lain skala Morse untuk pasien dewasa, Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak, Get up and go test untuk 1

pasien rawat jalan dan Edmonson untuk pasien psikiatri. Pemantauan risiko jatuh kemudian dilanjutkan dengan pengkajian ulang risiko jatuh: jika ada riwayat jatuh, perubahan kondisi, pengobatan yang mempengaruhi peningkatan risiko jatuh. B. Pengertian 1. Pengertian jatuh Jatuh adalah suatu keadaan yang membuat seseorang mendadak terbaring di tanah, lantai atau tingkat lebih rendah, bisa dari posisi berdiri, di tempat tidur atau kursi (Bullen, 2009). Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat kejadian, mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai atau tempat lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka. 2. Penyebab jatuh Menurut Morris and Isaacs (1980) cit Morse (2009) membagi penyebab jatuh dalam 2 kategori yaitu faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik disebabkan oleh penyakit dan kondisi pasien seperti stroke atau amputasi. Faktor ekstrinsik disebabkan oleh lingkungan seperti faktor yang menyebabkan pasien tergelincir atau tersandung. Menurut Bullen (2009) terdapat faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor intrinsik (personal) meliputi kurang latihan, masalah keseimbangan, masalah penglihatan, multiple medikasi, kondisi kronis (stroke, parkinson, osteoporosis), gangguan kognisi, riwayat jatuh sebelumnya. Faktor ekstrinsik (lingkungan) meliputi pencahayaan yang tidak adekuat, permukaan yang tidak rata, keterbatasan melangkah (seperti tidak adanya handrail), serta lantai yang tidak aman. Selain itu faktor ekstrinsik lain meliputi tangga yang tidak aman, kamar mandi dengan bak mandi/closed terlalu rendah atau tinggi dan tidak memiliki alat bantu pegangan, tali atau kabel yang berserakan dilantai, karpet yang terlipat dan benda-benda dilantai yang membuat orang sering terantuk (Setiati dan Laksmi, 2006). 2

Secara ringkas faktor penyebab jatuh dapat dilihat pada tabel berikut: Antisipasi Berhubungan dengan kondisi fisik Berhubungan dengan lingkungan (Faktor Ekstrinsik) Tidak dapat diantisipasi (Faktor Intrinsik) • Riwayat pernah jatuh • Lingkungan (lantai basah, • Inkontinensia urin/sering buang air pencahayaan yang buruk, kabel/tali, benda-benda di lantai) kecil • Status mental/gangguan kognitif • Alas kaki yang tidak • Masalah keseimbangan/ kekuatan, nyaman/sesuai mobilisasi • Roda pada tempattidur/kursi • Usia> 65 tahun • Dudukan toilet terlalu rendah • Penyakit kronis (diabetes, • Posisi tempat tidur terlalu tinggi osteoporosis) • Reaksi terhadap efek • Gangguan neurologis (stroke, samping/alergi obat parkinson) • Masalah penglihatan/pendengaran • Masalah nutrisi • Kejang • Aritmia • Sinkope • Drop attack (tiba-tiba terjatuh, tanpa ada penurunan kesadaran) C. Tujuan Mencegah kejadian jatuh pada pasien rawat jalan, instalasi rawat darurat, ruang hemodialisa , dan rawat Inap dengan cara : a. Mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dengan cara melakukan pengkajian awal risiko jatuh b. Melakukan pengkajian ulang pada semua pasien yang mengalami perubahan kondisi: post operasi, post anestesi, post pemberian obat laxantif, post pemberian diuretik, pemasangan infus, dll dan terapi yang mengakibatkan risiko jatuh, setelah pasien dipindahkan dari ruangan lain dan setelah kejadian jatuh. c. Melakukan monitoring dan pencegahan berkesinambungan terhadap pasien yang beriso tinggi d. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif 3

BAB II RUANG LINGKUP Panduan pencegahan jatuh ini diterapkan kepada semua pasien di RSUP Dr Sardjito yang menjalani pemeriksaan atau perawatan yang meliputi pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien di ruang hemodialisa, dan pasien di Instalasi Rawat Darurat Pengkajian pasien berisiko jatuh dilakukan oleh petugas kesehatan di : 1. Rawat jalan dan rawat darurat triase primer menggunakan skala get up and go test 2. Rawat darurat, rawat inap dewasa dan ruang hemodialisa menggunakan skala morse 3. Ruang Rawat Jiwa menggunakan skala Edmonson 4. Rawat Inap Anak menggunakan skala Humpty dumpty Semua petugas yang bekerja di Rumah Sakit harus memahami, memiliki komitmen yang tinggi d an b erta ng g ung j a wa b ter h ad ap keselamatan pasien termasuk dalam upaya mengurangi pasien jatuh di rumah sakit. 4

BAB III TATA LAKSANA A. Petugas penanggung jawab 1. Perawat 2. Dokter 3. Petugas skrining (tim escort, satpam) B. Perangkat kerja 1. Formulir pengkajian risiko jatuh 2. Formulir intervensi pencegahan jatuh 3. Formulir pedidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga multi disiplin 4. Formulir Asesmen rawat jalan 5. Formulir triase primer Gawat darurat 6. Formulir Catatan perkembangan pasien terintegrasi 7. Tanda Risiko Jatuh berupa segitiga warna kuning 8. Pita kuning untuk pasien rawat jalan 9. Stiker tanda risiko jatuh yang dipasang pada gelang identitas 10. Leaflet edukasi pencegahann jatuh 11. Banner edukasi pencegahan jatuh C. Penatalaksanaan 1. Penilaian/ pengkajian risiko jatuh dan intervensi di rawat jalan a. Petugas skrining (Tim Escort/ Satpam/ perawat/ dokter) melakukan skrining awal risiko jatuh terhadap pasien atau keluarga segera setelah pasien datang, sebelum menuju loket pendaftaran . b. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dengan: - gangguan berjalan - ganguan keseimbangan - memakai alat bantu jalan seperti : tongkat, crutch, walker, kursi roda - pasien yang berjalan dengan bantuan orang lain - Pasien dengn gangguan penglihatan - Pasien geriatri - Pasien rehabilitasi medis. - Pasien anak kurang dari 10 tahun, Pasien tersebut dianggap sebagai pasien berisiko tinggi jatuh, maka petugas skrining melakukan pencegahan jatuh dengan cara memasangkan pita kuning pada lengan kanan atas pasien atau bagian 5

tubuh yang terlihat dari pasien disertai dengan edukasi tujuan pemasangan pita . Khusus pasien anak dibawah 10 tahun dan pasien rehabilitasi medik tidak perlu dipasang pita kuning namun tetap dilakukan edukasi pencegahan jatuh . c. Pasien yang dikategorikan berisiko jatuh ditempatkan di area yang aman dan apabila akan melakukan pemeriksaan di lantai atas diharuskan menggunakan lift Contoh pelaksanaan pada tahap skrining “Selamat pagi bapak/ ibu perkenalkan saya petugas rumah sakit yang bertugas pada hari ini. Saat ini bapak / ibu berjalan menggunakan bantuan crutch maka bapak / ibu berisiko jatuh , ijinkan kami memasangkan pita kuning ini di lengan kanan bapak /ibu sebagai tanda pasien beriko jatuh di rumah sakit kami Pita ini kami pasang dengan tujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh tinggi dan untuk melakukan pencegahan kejadian jatuh. Selama menjalani pemeriksaan di sakit kami minta bapak / ibu berjalan dengan hati hati dan selalu minta pendampingan keluarga,silahkan bapak / ibu apabila menuju lantai atas selalu memggunakan lift ,dan pita kuning ini jangan dilepas selama berada di rumah sakit ini , atas kerjasamanya diucapkan terimakasih d. Setelah pasien sampai di poliklinik, perawat melakukan pengkajian pada semua pasien yang datang segera dengan menggunakan skala get up and go test, kemudian didokumentasikan pada lembar pengkajian rawat jalan di bagian “tindakan” dan pada SOAP rawat jalan pada kunjungan berikutnya e. Perawat melakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien dengan cara observasi langsung terhadap : 1) Gaya berjalan pasien : apakah lemah, sempoyongan, tidak seimbang atau terganggu 2) Apakah pasien menggunakan alat bantu (crutch/ tongkat, kursi roda / perabot, memegang pinggiran kursi/ meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk Apabila terdapat salah satu kategori di atas maka dianggap pasien berisiko jatuh rendah. Sedangkan, bila didapatkan keduanya dari data di atas maka pasien dikategorikan Risiko tinggi jatuh f. Apabila pasien dinyatakan berisiko jatuh tinggi maka Perawat / petugas kesehatan: 6

1) Melakukan edukasi pencegahan jatuh dan mendokumentasikan pada form asesmen awal rawat jalan pada bagian “tindakan” atau pada form SOAP kolom implementasi: 2) Materi edukasi pencegahan jatuh nya adalah: Edukasi yang diberikan: 1) Alasan pasien dipasang pita kuning pada lengan kanan atas 2) Pasien dengan pita kuning wajib menggunakan lift 3) Bila pasien berada di kursi roda/ kereta bayi/ brancart, pastikan roda dalam keadaan terkunci pada saat berhenti dan pastikan pengaman terpasang 4) Gunakan alas kaki yang aman (tidak licin, tidak berhak tinggi) dan pakaian yang pas. 5) Dampingi pasien yang risiko tinggi jatuh selama berada di lingkungan rumah sakit (ruang tunggu, ruang pemeriksaan,kamar mandi, eskalator, tangga, lift, dll) Khusus untuk pasien anak, ditambahkan edukasi: 1) Jangan pernah meninggalkan anak anda sendiri 2) Apabila anak digendong: gunakan alat gendongan yang aman g. Pasien di poliklinik Anak yang berumur kurang dari 10 tahun dan poliklinik Rehabilitasi Medik, merupakan kategori homogen dianggap berisiko tinggi jatuh, perawat/ dokter tidak perlu melakukan pengkajian , namun langsung melakukan pengelolaan sebagai pasien yang berisiko tinggi jatuh tetapi langsung dilakukan edukasi pencegahan jatuh kepada keluarga, dan didokumentasikan pada asesmen awal rawat jalan dan pada SOAP pada kunjungan berikutnya. h. Pasien rawat jalan dengan risiko tinggi jatuh yang sudah selesai menjalani pemeriksaan di poliklinik dan masih memerlukan pemeriksaan penunjang maka tanda risiko jatuh berupa pita kuning masih tetap dipasang atau diikat di lengan pasien sampai dengan pasien selesai menjalani pemeriksaan i. Pelepasan pita kuning dilakukan oleh pasien , keluarga atau security pada saat pasien akan meninggalkan Rumah Sakit 2. Penilaian/ pengkajian risiko jatuh dan intervensi Instalasi Rawat Darurat a. Pasien yang datang di Ruang triase primer di Instalasi Gawat darurat dilakukan skrining / pengkajian awal risiko jatuh menggunakan get up and go test oleh petugas, b. Apabila pasien dinyatakan rawat inap dan pasien dalam kategori hijau maka perawat /petugas kesehatan melakukan pengkajian 7

dengan menggunakan menggunakan skala MORSE untuk pasien dewasa dan skala HUMPTY DUMPTY untuk pasien anak yang berumur ≥ 10 tahun sampai dengan 17 tahun , dan Edmonson untuk pasien gangguan jiwa. c. untuk pasien dengan kategori 1 (biru), 2 (merah) dan 3 (kuning) tidak tidak perlu dilakukan penilaian / pengkajian risiko jatuh tapi langsung dilakukan tatalaksana pencegahan jatuh berupa penandaan pada gelang identitas, tempat tidur atau brankar ,dan dilakukan edukasi, didokumentasikan pada lembar triase primer bahwa pasien risiko jatuh tinggi. Pada form pengkajian risiko jatuh tuliskan katagori kegawatanya dan pada baris / kolom tingkat risiko jatuh di form pengkajian lingkari RT (Risiko Tinggi 3. Penilaian/ pengkajian risiko jatuh dan intervensi Instalasi Rawat Inap a. Perawat melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk menggunakan form pengkajian risiko jatuh. b. Pasien rawat intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU), pasien dalam proses persalinan, pasien post operasi di ruang pemulihan (Recavery Room) serta pasien unit stroke tidak perlu dilakukan pengkajian risiko jatuh akan tetapi dilakukan tatalaksana pencegahan jatuh. c. Perawat / petugas kedehatan melakukan intervensi pencegahan jatuh Berdasarkan tingkat risiko 1) Risiko rendah : a) Pasien diorientasikan kondisi lingkungan / ruangan b) Pastikan bel / nurse call mudah dijangkau c) Pastikan roda tempat tidur pada posisi terkunci d) Posisikan tempat tidur pada posisi terendah e) Naikkan pagar pengaman tempat tidur f) Pastikan lampu tidur hidup pada saat malam hari g) Berikan edukasi pencegahan pada pasien atau keluarga 2) Risiko tinggi : a) Lakukan semua prosedur pencegahan jatuh rendah b) Pastikan tanda pasien risiko jatuh terpasang pada tempat tidur atau pintu kamar pasien untuk pasien VIP c) Beri tanda berupa stiker berwarna kuning pada gelang identitas pasien d) Pastikan alas kaki pasien tidak licin 8

e) Kunjungi dan amati pasien selama shif jaga secara periodik f) Beri penjelasan ulang tentang pencegahan jatuh untuk penunggu yang berbeda g) Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station ( bila mungkin h) Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan bila perlu i) libatkan keluarga untuk mengawasi pasien j) Pada pasien anak, edukasi keluarga untuk selalu mendampingi pasien selama perawatan k) Sertakan label risiko jatuh segitiga kuning pada saat pasien transportasi untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan ke unit lain. l) Tempatkan pasien jiwa yang berisiko jatuh di ruangan khusus m) Untuk pasien gaduh gelisah / gangguan jiwa bila perlu lakukan fiksasi/ pemasangan restrain pada pasien n) Monitoring keadaan pasien secara berkala melalui CCTV untuk pasien jiwa o) Monitoring langsung pasien jiwa berisiko jatuh setiap 2 jam 3) Untuk pasien gangguan jiwa dengan risiko tinggi jatuh tidak dilakukan penandaan pada gelang identitas maupun di sekitar lingkungan 4) Dalam melakukan intervensi jatuh tidak hanya berpatokan pada skor yang didapat tetapi lebih pada kebutuhan pasien. Misalnya pasien tidak beresiko jatuh tetapi membutuhkan intervensi jatuh, maka pencegahan jatuh harus tetap dilakukan. d. Rencana keperawatan diperbaharui sesuai dengan hasil pengkajian e. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien harus diiplementasikan secara optimal 4. Intervensi Sarana Prasarana dan Lingkungan Pasien Sarana prasarana dan lingkungan pasien yang meliputi : a. brankar b. Kursi roda c. standar infus d. tempat tidur e. bel pasien f. kondisi sarana ( lantai kamar mandi, perabot, lampu dan lain- laiin) dilakukan monitoring secara berkala dan kontinyu oleh petugas kesehatan dan petugas IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana prasarana Rumah Sakit) . 9

5. pengkajian ulang a. Semua pasien harus dilakukan pengkajian ulang a p a b i l a p a s i e n diindikasikan terjadi perubahan kondisi, perubahan terapi yang dapat mengakibatkan jatuh, setelah pasien dipindahkan, setelah kejadian jatuh pada pasien. b. Perubahan kondisi yang dimaksud meliputi: 1) Pasien pasca operasi, 2) Pasien post anestesi/ post sedasi 3) Penurunan kesadaran 4) Pemberian obat-obat IV tertentu seperti Cardiac Medication, anti diabetik Psycotropics, Antidepressant, dan Benzodiazepines, Laxantive, Diuretik c. Penilaian ulang risiko jatuh pada pasien gangguan jiwa selain hal diatas dilakukan apabila pasien mengalami perubahan kognitif, motorik, aktivitas, perubahan kesadaran dan setelah tindakan ECT (Elektro Convulsif Terapi) d. Pengkajian ulang menggunakan formulir asessmen risiko jatuh dengan menuliskan keterangan yang mengindikasikan dilakukan pengkajian ulang.pada kolom keterangan 6. Strategi Rencana Keperawatan a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu : 1) Tawarkan bantuan kekamar mandi setiap 4 jam (saat pasien bangun) 2) Bel pasien berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemontrasikan penggunaan bel. 3) Informasikan ke pasien jangan ragu untuk meminta bantuan 4) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan. 5) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan. 6) Rujuk ke bagian yang sesuai untuk pengkajian yang lebih spesifik misalkan: fisioterapi. 7) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur. b. Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: 1) Lakukan orientasi kamar tidur pada pasien. 2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivasi sehari-hari. 3) Pantau ketat efek obat- obatan termasuk obat psikotropika 4) Kurangi suara berisik 5) Lakukan pengkajian ulang 6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu: 1) Bel pasien berada dalam jangkauan 10

2) Posisi tempat tidur rendah 3) Lantai tidak silau/ memantul dan tidak licin 4) Pencahayaan yang adekuat 5) Ruangan rapi 6) Sarana toilet dekat dengan pasien 7. Manajemen setelah kejadian jatuh Jika ditemukan pasien jatuh di RSUP DR.Sardjito, hal yang harus dilakukan adalah: a. Segera memberi pertolongan serta mengkaji kondisi pasien tersebut. b. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala, dll) c.Nilai GCS dan tanda vital pasien d. Nilai adanya keterbatasan gerak e. Laporkan kondisi pasien kepada dokter ruangan, jika pada hasil pengkajian perlu penanganan tindak lanjut. f. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien g. Petugas yang pertama kali menemukan insiden, segera membuat laporan di lembar IKP (Maksimal pelaporan 2 x 24 jam) h. Kepala satuan kerja melakukan grading - Jika hasil grading warna biru - hijau, kepala satuan kerja melakukan investigasi sederhana selama 14 hari, kemudian hasil investigasi diserahkan ke Komite Mutu . dan Keselamatan Rumah sakit. - Jika hasil grading warna merah - kuning, dilakukan RCA oleh tim Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit 8. Edukasi Pasien/ Keluarga Pasien dan keluarga harus diberi edukasi mengenai faktor risiko jatuh, pencegahan jatuh yang harus dilakukan dan diharapkan keikutsertaannya dalam upaya pencegahan jatuh. a. Sebelum pemasangan tanda risiko jatuh, pasien dan keluarga diberikan edukasi arti tanda risiko jatuh dan langkah-langkah yang perlu diperhatikan dan dilakukan oleh pasien atau keluarga sebagai upaya pencegahan kejadian jatuh. b. Informasi pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu. c. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding 11

d. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat- obatan, efek samping obat bila ada. e. Edukasi yang dilakukan oleh perawat / petugas kesehatan didokumentasikan pada catatan edukasi terintergasi/formulir pemberian pendidikan kesehatan pasien/ keluarga interdisiplin (RM 2.02.216). 9. Dokumentasi a. Perawat melakukan pengkajian pada form pengkajian risiko jatuh. b. Perawat menyusun rencana intervensi yang akan dilakukan pada form perencanaan terintegrasi(RM 1.01.246 a ) c. Perawat menuliskan Intervensi pada form intervensi pencegahan jatuh ( RM 1.03.247 ),untuk risiko rendah dilakukan minimal setiap hari dan risiko tinggi minimal setiap 8 jam atau setiap shif jaga 12

BAB IV DOKUMENTASI Pengkajian awal dan pengkajian ulang risiko jatuh didokumentasikan dalam berkas rekam medis pada formulir yang sudah ditetapkan. Bukti Edukasi dituangkan dalam formulir pemberian edukasi pasien dan keluarga terintegrasi. Bukti dokumentasi yang terdapat dalam pengelolaan pasien risiko jatuh meliputi : 1. Form pengkajian risiko jatuh skala Morse 2. Form pengkajian risiko jatuh Humpty Dumpty 3. Form pengkajian risiko jatuh Edmonson 4. Form pengkajian awal pasien rawat jalan 5. Form Catatan perkembangan pasien terintegrasi 6. Form Edukasi pasien dan keluarga multidisiplin 7. Form intervensi pencegahan jatuh 13

Formulir pengkajian risiko jatuh rawat jalan di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta: 1.Get up and Go Test Pengkajian No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak A. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu B. Menopang saat akan duduk : Tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang Hasil Pengkajian Penilaian / Pengkajian No Hasil 1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b 2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b 3 Risiko tinggi Ditemukan a & b 14

2 Skala Morse Digunakan pada pasien yang dirawat di ruang rawat inap dewasa ,ruang hemodialisa dan IRD rawat inap dengan katagori hijau dilakukan pengkajian segera setelah pasien masuk di Ruangan . RSUP DRSARDJITO Nama : Pengkajian Risiko Jatuh : Dewasa (Skala MORSE) Tanggal Lahir TANGGAL/JAM ASSES FAKTOR RISIKO MEN AWAL REPENGKAJIAN * TR/ RR/ Ketera Keteran RT ngan: gan: NILAI Riwayat jatuh Kurang dari 3 25 RISIKO Kondisi bulan 15 JATUH Lebih dari satu diagnosa kesehatan penyakit 0 Di tempat tidur/ butuh bantuan 15 Bantuan perawat/ memakai kursi roda 30 ambulasi 20 Kruk, tongkat, walker 0 Terapi IV/ Furniture: dinding, meja, kursi, 10 antikoagulan almari 20 0 Gaya berjalan/ Terapi intravena terus menerus 15 berpindah Normal/ di tempat tidur/ Status Mental immobilisasi Lemah Kerusakan Orientasi dengan kemampuan sendiri Lupa keterbatasan TOTAL SKOR TR: tidak risiko (0-24), RR: risiko rendah (25-44), TR/ RR/ TR/ RR/ RT: risiko tinggi ( ≥45) (Lingkari) RT RT Nama perawat yang melakukan pengkajian Paraf perawat yang melakukan pengkajian *Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk dan ketika terjadi perubahan kondisi (post anestesi, post laksatif, post diuretik, post pemasangan infus, dll), ketika pindah dari bangsal lain, atau setelah kejadian jatuh. 15

3.Skala Humpty Dumpty Parameter Kriteria Nilai Nilai Re skor Awal pengkajian Ket Ket Umur Di bawah 3 tahun 4 3 3 - 7 tahun 2 8 – 13 tahun 1 2 >13 tahun 1 4 Jenis Kelamin Laki-laki 3 Perempuan 2 1 Diagnosis Kelainan Neurologi 3 Perubahan dalam oksigenasi 2 1 (Masalah Saluran nafas, 4 Dehidrasi, Anemia, 3 Anoreksis, Sinkop/sakit 2 1 kepala,dll ) 3 2 Kelainan Psikis/Perilaku 1 Diagnosis lain 3 Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap 2 keterbatasan 1 Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel Pasien berada di tempat tidur Di luar ruang rawat Respon thd Dalam 24 jam Operasi/ Obat Dalam 48 jam terakhir Penenang/ Efek >48 jam/tidak ada anestesi Penggunaan Obat Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedatif Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksansia/Diuretika, Narkotik Salah satu dari pengobatan di atas Pengobatan lain TOTAL Ket: Risiko redah 7-11 Risiko tinggi ≥ 12 Keterangan : Humpty dumpty fall scale digunakan untuk anak umur ≥ 10 sd 17 tahun. Semua pasien anak berumur dibawah 10 tahun tidak perlu dilakukan pengkajian namun dikategorikan pasien berisiko jatuh dan dilakukan pengelolaan / pencegahannya. 16

4.Skala Edmonson RSUP DR. SARDJITO NO. PENGKAJIAN RISIKO RM JATUH PASIEN PSIKIATRI Nama : Tgl lahir : SKALA EDMONSON Jenis Kelamin : KRITERIA PARAMETER TGL/J PENGKA PENGKAJIAN ULANG ** AM JIAN Ketera Ketera Ketera Ketera ngan: ngan: ngan: Ketera 8 AWAL* ngan: ngan 10 Usia < 50 tahun 26 50 - 79 tahun -4 Status > 80 tahun 12 Mental 13 Kesadaran / Orientasi 14 Pola Ada kecemasan / Agitasi 8 BAB/BAK Kadang-kadang bingung 12 Konfusi / Disorientasi 10 Mampu mengontrol BAB/BAK dengan baik 12 Memakai dower cateter/ostony 12 10 Pengobatan BAB/BAK dibantu 10 *** Perubahan pola BAK (Incontinensia, Nocturia, Frequency) 8 12 Incontinensia tetapi dapat berjalan-jalan 10 8 Tidak memakai obat-obatan 10 12 Memakai obat-obatan jantung 7 Memakai obat psikotropika termasuk benzodiazepine 8 dan antidepresan 10 Diagnosis* Memakai obat anestesi, nyeri dalam 24 jam terakhir 8 ** 15 Gangguan Bipolar/Scizoafektif 12 Ambulansi/ Penyalahgunaan alkohol/zat lain 0 Keseimban Gangguan depresi mayor 8 gan *** Gangguan demensia/delirium 12 Mobilisasi mandiri 8 14 Mobilisasi pakai alat bantu Vertigo/hipotensi orthostatic/kelemahan anggota gerak Tidak siap/butuh bantuan dan kewaspadaan dalam kemampuan diri Nutrisi Tidak siap tetapi lupa keterbatasan diri Gangguan Intake makan minum kurang dalam 24 jam terakhir Tidur Riwayat Makan dan minum cukup jatuh Tidak ada gangguan tidur Ada laporan gangguan tidur dari pasien, keluarga dan staf Tidak ada riwayat jatuh Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir TOTAL SKOR TR/ TR/ TR/ TR/ TR/ TR: risiko rendah (< 90), RT: risiko tinggi (≥ 90) (Lingkari) TR/ RT RT RT RT RT RT Nama yang melakukan pengkajian Paraf perawat yang melakukan pengkajian ***Kriteria tersebut di atas dapat dinilai lebih dari satu parameter 17

LAMPIRAN 1. Contoh tanda risiko jatuh pada tempat tidur atau pintu pasien. Dewasa Anak 18

2. Daftar Obat yang dapat Meningkatkan Risiko Jatuh KELAS TERAPI GOLONGAN NAMA OBAT Analgetik Narkotika Fentanyl inj Fentanyl patch Antitusif Narkotika Morphine inj Anti Depresi Morphine tab SSRI Pethidin inj Tetra cyclic Sufentanil inj Tri cyclic Codein tab Codipront cap Anti Epilepsi, Anti Konvulsi Analog Gaba Fluoxetine tab Barbiturat Maprotiline HCl tab Amitriptylline tab Carbamazepine Imipramine tab Hydantoin Clomipramine tab Gabapentin cap Oxcarbazepine Phenobarbital inj Pregabalin Phenobarbital tab Carbamazepine tab Topiramate Phenytoin cap Valproat Phenytoin inj Phenytoin pulv Anti Epilepsi, anti Konvulsi, Benzodiazepines Oxcarbazepine capl Anti Ansietas, Premedikasi Pregabalin cap Anestesi Topiramate tab Valproate Na tab Anti Histamin Valproic acid syr Alprazolam tab Chlordiazepoxide, clidinium tab Clobazam tab Clonazepam tab Diazepam inj Diazepam rectal tube Diazepam syr Diazepam tab Estazolam tab Lorazepam tab Midazolam inj Cetirizine drops Cetirizine syr Cetirizine tab Chlorpheniramine maleat syr Chlorpheniramine maleat tab 19

KELAS TERAPI GOLONGAN NAMA OBAT Anti Migren Barbiturat Cyproheptadine tab Anti Parkinson Antagonis dopamine Desloratidine syr Anti Psikotik Anti psikotik generasi pertama Desloratidine tab Anti psikotik generasi kedua Duradryl inj Anti Angina Anti Aritmia Dimenhydrinate tab Diphenhydramine inj Fexofenadine tb Hydroxyzine tab Loratadine syr Loratadine tab Loratadine, pseudoephedrine cap Mebhydrolin syr Mebhydrolin tab Pheniramine hydrogen maleat tab Pseudoephedrine, terfenadine syr Pseudoephedrine, terfenadine tab Belladona, ergotamin tartrate, phenobarbital tab Bromocriptine tab Pramipexole tab Levodopa, Benserazide cap Levodopa, Carbidopa, Entecapone tab Chlorpromazine inj Chlorpromazine tab Fluphenazine decanoate inj Haloperidol inj Haloperidol sol Haloperidol tab Clozapine tab Olanzapine inj Olanzapine tab Quetiapine tab Risperidone tab Diltiazem inj Diltiazem tab Gliseril trinitrat tab Isosorbide dinitrate inj Isosorbide dinitrate tab Isosorbide mononitrate tab Nitroglycerin inj Verapamil inj Verapamil tab Amiodarone inj Amiodarone tab 20

KELAS TERAPI GOLONGAN NAMA OBAT Anti Hipertensi ACE Inhibitor Digoxin inj Digoxin tab Alfa blocker Captopril tab Angiotensin II Reseptor Enalapril tab Antagonis Imidapril tab Lisinopril tab Beta Blocker Ramipril tab Doxazosin mesylat tab Laxative Calcium antagonist Tamsulosine tab Terazosin HCL tab Loop Diuretic Thiazide Candesartran cilexetil tab Emollient Irbesartan tab Osmotik Losartan K tab Kontak laxative Telmisartan tab Valsartan tab Enema Atenolol tab Bisoprolol tab Carvedilol tab Metoprolol inj Metoprolol tartrate tab Propanolol tab Amlodipine tab Nicardipine inj Nifedipine tab Furosemide inj Furosemide tab Hydrochlorotiazide tab Liq paraffin kombinasi syr Lactulosa syr Magnesium Sulfat powder Bisacodyl tab Bisacodyl sup Na picosulfat drop Na lauryl sulfoacetate Na fosfat 21

3. Cheklist sarana/prasarana yang mengakibatkan risiko jatuh No Sarana/ Kondisi sarana/peralatan Ya Tdk peralat an 1 Kursi Rem : aman untuk di gunakan roda Bagian kaki : mudah di atur Pedal kaki : dapat dilipat dengan mudah sehingga pasien dapat berdiri : tidak melengkung. Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas 2 Brankar Rem : aman untuk digunakan Penghalang : mudah di buka jika diperlukan untuk transfer Roda : stabil dan dapat bergerak bebas Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas Baut : terpasang bagus tidak ada yang lepas 3 Standar Mudah dinaikan dan diturunkan infus Roda stabil mempunyai tiga/lima kaki dan dapat bergerak bebas 4 Tempat Mudah dinaikkan dan diturunkan. tidur Roda mudah berputar kondisi bagus,terkunci aman Rem kuat dan aman saat digunakan Over bed table : Roda dapat terkunci posisikan di dinding-sisi tempat tidur Kondisi semua baut dalam keradaan terpasang bagus dan tak ada yang lepas Bila ada raistrain ,kondisi raistrain bagus tidak ada baut yang terlepas 5 Bel Lampu bel diluar pintu dapat menyala saat digunakan Suara belldi nurse station terdengar jelas Nomer kamar muncul pada monitor bel. Sinyal ruang panel dapat menyala saat digunakan. 22