การใชก้ ระบวนการพยาบาล ในการดูแลมารดาทมี่ ปี ัญหาสุขภาพ (ภาวะแทรกซอ้ น) ในระยะหลงั คลอด
1.การตกเลือดหลงั คลอด บทท่ี 11 4. Sub involution 2.การตดิ เชอ้ื หลังคลอด 5. Hematoma 3.เต้านมอักเสบ เตา้ นมเปน็ ฝี 6. ความผดิ ปกตทิ างดา้ นจิตใจหลังคลอด 2
การตกเลอื ดหลงั คลอด หมายถงึ ภาวะท่ีมีการเสียเลอื ดหลังจากทารกคลอดทางช่องคลอดต้งั แต่ 500 มิลลิลิตรข้ึนไป หรือมากกว่า 1,000 มิลลิลิตรใน กรณีผา่ ตดั คลอด หรือเมื่อมีการลดลงของความเข้มข้นของเลือด(Hematocrit) ต้ังแต่ร้อยละ 10 หรือเสียเลือด หรือเสียเลือด ตง้ั แต่ร้อยละ 1 ของน้าหนกั ตวั ผู้คลอด ตัวอยา่ ง มารดาหลังคลอด 4 ชว่ั โมง ระหว่างคลอดเสยี เลอื ดไป 500 cc ก่อนคลอด Hct= 34% หลังคลอด Hct= 29% วิธที า ถา้ ร้อยละ 100 ค่า Hct จะลดลง 34 ค่า Hct ลดลงเหลือ 29 จะเทา่ กับ 34×29/100 =9.86 ดงั นนั้ การลดลงของHctจะเทา่ กบั รอ้ ยละ 9.86 3
การตกเลอื ดหลงั คลอด ตารางท่ี 1 แสดงระดับความรุนแรงและปรมิ าณการเสียเลอื ดในสตรีตัง้ ครรภ์ ระดับความรนุ แรง ปรมิ าณการเสยี เลือด ความดันโลหิต อาการและอาการแสดง ปรับตัวได้ 10 – 15% (500 – 1000 มล.) ปกติ ใจสั่น วิงเวียน หัวใจเตน้ เร็ว นอ้ ย 15 – 25% (1000 – 1500 มล.) ต่ากว่าปกติเล็กน้อย อ่อนเพลยี เหง่ือออก หวั ใจเตน้ เร็ว ปานกลาง 25 – 35% (1500 – 2000 มล.) 70-80 mmHg กระสับกระสา่ ย ซีด ปัสสาวะออกนอ้ ย มาก 35 – 45% (2000 – 3000 มล.) 50-70 mmHg เปน็ ลม เหนือ่ ยหอบ ปัสสาวะไม่ออก 4
สาเหตุ สาเหตุของการตกเลอื ดหลงั คลอดมี 4 สาเหตุหลัก (4T) คอื 1.Tone หมายถึง มดลูกหดรดั ตวั ไมด่ ี (Uterine atony) พบประมาณรอ้ ยละ 70 2.Trauma หมายถึง การบาดเจ็บของชอ่ งทางคลอด พบประมาณร้อยละ 20 3.Tissue หมายถงึ สว่ นของรกคา้ งในโพรงมดลกู พบประมาณรอ้ ยละ 10 4.Thrombin หมายถงึ ภาวะความผิดปกตใิ นกลไกการแขง็ ตวั ของเลอื ด พบประมาณรอ้ ยละ 1 5
จำแนกออกเป็ น 2 ชนิด ไดแ้ ก่ 6
1 “ การตกเลือดระยะแรก เป็นการตกเลือด ภายใน 24 ชัว่ โมงแรกหลงั คลอด (early postpartum hemorrhage / immediate postpartum hemorrhage) 7
สาเหตขุ องการตกเลอื ดระยะแรก 1. ภาวะตกเลือดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี เกิดจากปัญหาหรืออุปสรรคในกลไกหลักของการหยุดเลือดหลังคลอดซ่ึงเกิดจากการที่ กลา้ มเน้อื มดลูกหดรัดตวั เมื่อมีสาเหตใุ ดกต็ ามที่ทาให้กล้ามเนือ้ มดลกู หดรัดตัวไมด่ ี จะสง่ ผลตามมาคอื การตกเลือดหลังคลอด เกดิ จากกลา้ มเน้อื มดลกู ออ่ นแรง ปัจจยั การทีม่ ดลกู มกี ารยืดขยายมากในขณะตั้งครรภ์ เนอื่ งจากการคลอดเร็ว หรอื การคลอดยาวนาน การติดเช้ือในมดลกู การใหย้ าทท่ี าให้มดลกู ขยายตวั รกค้าง มดลูกปลิ้น 8
สาเหตุของการตกเลอื ดระยะแรก 2. ภาวะตกเลอื ดจากการฉกี ขาดของช่องคลอด การฉีกขาดของช่องทางคลอด อาจมีการฉกี ขาดของเนอื้ เยื่อและการบาดเจ็บ ต่อหลอดเลือด ทาใหเ้ ลือดออกรุนแรงได้ การฉกี ขาดของชอ่ งทางคลอดเกิดได้ตั้งแต่แผลฝีเย็บด้านนอก ช่องคลอด ปากมดลูก ตัวมดลกู หรอื อาจมกี ารฉีกขาดทะลุไปยังชอ่ งทอ้ ง ทาให้เสีย่ งตอ่ การเสียชวี ติ ของผ้คู ลอดมากขน้ึ ปจั จยั การคลอดทีใ่ ช้สูติศาสตร์หตั ถการ การคลอดโดยการใช้คีม เกิดการคลอดเรว็ ผดิ ปกติ การใชเ้ คร่ืองดูดสุญญากาศ ทารกตัวโต 9
สาเหตุของการตกเลอื ดระยะแรก 3. ภาวะตกเลอื ดหลังคลอดจากการมรี กค้าง หรือเศษรกคา้ ง การมรี กคา้ ง หรือเศษรกคา้ งที่ช้ินส่วนมากพอควรจะทาให้เกิด การตกเลอื ดในระยะแรกได้ เพราะช้นิ ส่วนของรกจะขดั ขวางการหดรดั ตัวของมดลกู ทาใหเ้ ลอื ดออกในปริมาณมาก การทาคลอดรกไมถ่ ูกตอ้ ง ปจั จยั รกมีการฝงั ตวั ลึก การให้ยากระต้นุ การหดรดั ตัวของมดลูกมากเกนิ ไป ใช้ยา Methergin กอ่ นรกคลอด 10
สาเหตขุ องการตกเลอื ดระยะแรก 4. ภาวะตกเลอื ดจากกลไกการแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ กลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ พบได้น้อยแต่การแก้ไขมีความ เฉพาะเจาะจง หากได้รับการแก้ไขล่าช้า อาจทาใหม้ ารดาหลงั คลอดเสียชวี ิตได้ ทารกตายในครรภ์ ปัจจัย ประวัตโิ รคเลอื ดกอ่ นการตั้งครรภ์ ภาวะเกลด็ เลือดตา่ โดยไม่ทราบสาเหตุ เลอื ดแขง็ ตัวชา้ เนอ่ื งจากมคี วามผดิ ปกตขิ องปจั จัยการแขง็ ตัวของเลือด หรอื ฮีโมฟลิ เลยี (Hemophilia) 11
2 “ การตกเลือดระยะหลงั เปน็ การตกเลือดที่ เกิดขนึ้ ภายหลัง 24 ช่ัวโมงหลงั คลอด ไป จนถงึ 6 สัปดาห์หลงั คลอด (late postpartum hemorrhage) 12
สาเหตขุ องการตกเลอื ดระยะหลงั การตกเลือดในระยะหลงั เกดิ ไดน้ ้อยกว่าการตกเลือดระยะแรก สาเหตุเกิดจากมดลูกเข้าอู่ช้ากว่าปกติ (Sub involution) มีเศษรกคา้ ง และเยอ่ื บโุ พรงมดลูกอักเสบ โดยปัจจัยสาคัญท่ีทาให้เกิดการตกเลือด ในระยะหลงั คอื มีการลว้ งรกมากอ่ น และมเี นอื้ งอกมดลูก 13
สาเหตขุ องการตกเลอื ดระยะหลัง พยาธิสภาพ ธรรมชาติของมดลกู หลังรกคลอด ผนังมดลูกตาแหน่งท่ีรกเกาะ และมีหลอดเลือดหล่อเลี้ยงอยู่เป็นจานวนมาก เมือ่ รกลอกตัว หลอดเลือดท่มี ปี ลายเปิดจากตาแหน่งท่ีรกเกาะ จะถูกบีบรัดตัวเพื่อให้หลอดเลือดหยุดไหล โดย เซลลข์ องกล้ามเน้อื มดลูกซ่ึงประสานล้อมรอบหลอดเลือดรวมท้ังมีกระบวนการแข็งตัวของลิ่มเลือด แต่กรณีที่ เกดิ ความผดิ ปกตขิ องกลา้ มเนื้อมดลูก หรือมีส่ิงมาขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก จะทาให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี หรอื ในกรณชี อ่ งทางคลอดมีการฉีกขาด หรอื กลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ จะส่งผลให้เสียเลือดในปริมาณ มากขน้ึ และหากไม่แกไ้ ข มารดาหลงั คลอดจึงเกดิ ภาวะตกเลือดตามมาได้ 14
สาเหตุของการตกเลือดระยะหลัง อาการและอาการแสดง 1. การมีเลือดออก อาจมีเลือดออกมาใหเ้ หน็ ภายนอก หรอื อาจมเี ลือดขงั อยู่ภายในโพรงมดลกู ชอ่ งทอ้ ง ช่องทางคลอด ใน รายที่มเี ลือดออกใหเ้ ห็น สามารถสังเกตลกั ษณะของเลอื ดทจ่ี ะบอกสาเหตขุ องการเกดิ ภาวะตกเลอื ดได้ ไดแ้ ก่ เลือดไหลพงุ่ ออกจานวนมาก และมีลม่ิ เลอื ดสีแดงคลา้ ปน เกดิ จากมดลกู ปลนิ้ หากมเี ลือดสีแดงสดไหลออกมาเรื่อยๆหรอื พุ่งอออกตาม จงั หวะชีพจร เกดิ จากการฉกี ขาดของช่องทางคลอด และหากเลอื ดมีสคี ลา้ และหยดุ ไหลเมอ่ื คลงึ มดลูกหรอื ทาใหม้ ดลูกหดรดั ตวั ดี มสี าเหตุจากมดลกู หดรัดตวั ไม่ดี เม่อื มเี ศษรกคา้ งจานวนมากพอจึงตกเลอื ดทันที แตห่ ากมีความผิดปกติเกย่ี วกับกลไก การแข็งตัวของเลือด เลือดจะหยุดไหลชา้ เน่อื งจากมรี ะดับของไฟบรโิ นเจนตา่ 15
สาเหตุของการตกเลือดระยะหลงั อาการและอาการแสดง 2. การหดรัดตวั ของมดลูก กรณีท่ีมีเลือดค่งั อยู่ในมดลกู จะคลาพบว่ามดลูกน่มิ ไม่ตึงตวั คลาพบว่ามดลกู อยู่เหนือสะดือ หรอื ขนาดโตกว่าปกติ แตห่ ากพบมดลุกหดรดั ตัวดี แต่ยังมีเลือดออกทางช่องคลอดเปน็ จานวนมาก อาจเกดิ จากชอ่ งทางคลอดฉีก ขาด เมื่อตรวจภายในจะพบรอยฉีกขาดของช่องทางคลอด 3. อาการและอาการแสดงของการเสียเลอื ด ได้แก่ หน้าซดี ตวั เยน็ เหงอ่ื ออก ใจส่ัน กระสบั กระสา่ ย ชพี จรเบาเร็ว ความดัน โลหติ ตา่ หนาวสน่ั จากการทม่ี เี ลอื ดไปเลีย้ งสมองนอ้ ยลง ปสั สาวะออกนอ้ ยลง หากมอี าการรุนแรง มารดาหลังคลอดจะช็อก ไมร่ ู้สกึ ตวั และอาจเสียชวี ิต 16
สาเหตขุ องการตกเลอื ดระยะหลัง อาการและอาการแสดง 4. อาการแสดงของการตดิ เช้อื ในโพรงมดลกู ไดแ้ ก่ นา้ คาวปลามกี ลิน่ เหม็น มสี คี ลา้ หรอื สีน้าตาล และร่างกายมอี ุณหภูมสิ งู กว่าปกติ เมือ่ ตรวจทางชอ่ งคลอดอาจพบเศษรกค้าง ซึ่งเป็นสาเหตุการณต์ ดิ เชือ้ 5. อาการแสดงของภาวะมดลูกปลิน้ หากสาเหตกุ ารณ์ตกเลอื ดเกดิ จากภาวะมดลูกปล้นิ มารดาหลังคลอดจะมีอาการปวด ทอ้ งน้อยรุนแรง รูส้ ึกถ่วงในอุง้ เชงิ กรานเหมอื นมกี อ้ นจกู อยู่ท่ชี ่องคลอด อาการเจบ็ ปวดอย่างรนุ แรงเกดิ ใน 12 ชั่วโมงหลงั คลอด และบางรายอาจตรวจพบมดลกู โผลอ่ อกมาทางช่องคลอด 17
ผลกระทบตอ่ ภาวะสุขภาพของผู้คลอดมดี งั น้ี 18
ผลกระทบตอ่ ภาวะสุขภาพของผ้คู ลอดมดี ังน้ี 1. มอี าการแสดงของการเสยี เลือด ได้แก่ ซีด เหงือ่ ออก ตวั เยน็ ใจส่ัน ความดนั โลหิตต่า ชีพจรเบาเร็ว มีภาวะขาดออกซิเจน ถา้ เสยี เลือดมากอาจเกดิ ภาวะชอ็ ก ไตวาย หวั ใจวาย มีความผิดปกตใิ นการแข็งตวั ของเลอื ด และเสยี ชวี ิตได้ 2. สขุ ภาพออ่ นแอลง เปน็ โรคโลหติ จาง มภี ูมติ า้ นทานตา่ ตดิ เชอ้ื งา่ ย ปริมาณนา้ นมน้อย และสขุ ภาพทรดุ โทรมจากการเสยี เลือดในปริมาณมาก 3. มภี าวะเบาจดื (diabetes insipidus) คอื อ่อนเพลีย ปากแหง้ คอแห้ง กระหายนา้ มาก ด่ืมน้ามาก และถา่ ยปสั สาวะมาก (ประมาณ 5-30 ลิตร/วนั ) 19
ผลกระทบตอ่ ภาวะสุขภาพของผคู้ ลอดมีดงั น้ี 4. มีภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ ับเลอื ด ได้แก่ ไข้ ผน่ื แพ้ ลมพิษ เม็ดเลอื ดแดงแตก และหัวใจวาย 5. ผลกระทบระยะยาวจาการตกเลือดหลงั คลอด คือ สุขภาพทรุดโทรม ซดี อ่อนเพลีย ภูมติ า้ นทานตา่ และอาการทร่ี ุนแรง คอื เกดิ กลมุ่ อาการ Sheehan syndrome ซึ่งเกดิ จากการเสยี เลอื ดอยา่ งรนุ แรง สง่ ผลให้เลือดไปเลยี้ งสมองนอ้ ยลง เม่อื ตอ่ ม ใต้สมอง (pituitary gland) ขาดเลือดไปเล้ียง ทาใหไ้ ม่หลัง่ ฮอร์โมนออกซโิ ทซนิ และโปรแลคติน ซงึ่ เป็นออร์โมนทกี่ ระตุ้น เซลล์ของการสร้างและหล่งั น้านม และไม่มีประจาเดอื น 20
Sheehan Syndrome เกดิ จาก Pituitary gland เกิดการขาดเลอื ดมาเลยี้ งอยา่ งเฉยี บพลนั ทาใหเ้ สยี การทางาน เหตุการณ์นีม้ ักเกดิ ในกรณที ่มี กี ารเสยี เลือดระหวา่ งต้ังครรภห์ รอื มกี ารตกเลอื ดหลงั คลอดอยา่ งมาก ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทาง ช่องคลอดหรือผ่าตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ งก็สามารถเกดิ ไดป้ รมิ าณเลอื ดที่เสยี จะมากจนผู้ปว่ ยมีภาวะช็อก ความดนั โลหิตตา่ มาก ทาใหเ้ ลือดไปเล้ยี งส่วนตา่ งๆของรา่ งกายรวมทงั้ ท่สี มองไมเ่ พยี งพอ ในช่วงตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอดใหม่ๆตอ่ มใตส้ มองจะมขี นาดใหญข่ นึ้ จงึ ทาใหม้ คี วามเสย่ี งในการขาดเลือดไปเลยี้ งได้งา่ ยกวา่ ชว่ งทไ่ี ม่ตั้งครรภ์ ท้งั นีต้ ่อมใต้สมองสมองหนา้ เปน็ ตอ่ มไร้ทอ่ ท่ีมคี วามสาคัญมากตอ่ รา่ งกายเพราะเปน็ แหลง่ สร้างฮอรโ์ มนหลายชนิดท่ีควบคุมการทางานต่างๆของรา่ งกาย เช่น ฮอรโ์ มนเพศ (FSH, LH) ฮอร์โมนการ สรา้ งนา้ นม (Prolactin) ฮอรโ์ มนกระตนุ้ การทางานของต่อมไทรอยด์ (TSH) หากต่อมใต้สมองสูญเสยี การ ทางานจะมผี ลทาให้ฮอรโ์ มนต่างๆเหลา่ นั้นในร่างกายเปล่ยี นแปลงไป จึงเกดิ เป็นอาการผิดปกติตา่ งๆท่ี รวมถงึ การเกดิ กลมุ่ อาการซแี ฮน 21
อาการกลุ่มอาการชแี ฮน (Sheehan Syndrome) 1. การไม่มีน้านมไหล เปน็ อาการบ่อยทส่ี ดุ และเห็นไดช้ ัดรวดเร็ว เกดิ จากต่อมใต้สมองไม่สามารถสรา้ ง ฮอร์โมนในการผลติ นา้ นม 2. ไมม่ ีประจาเดอื นหลังคลอด เกดิ จากต่อมใต้สมองไมส่ ามารถผลิตฮอรโ์ มนทจ่ี ะไปกระตุ้นรงั ไขใ่ ห้ สรา้ งฮอร์โมนเพศหญงิ ได้ 3. มอี าการฮอรโ์ มนไทรอยดต์ ่า/ภาวะขาดไทรอยดฮ์ อรโ์ มนเช่น มีอาการเดินช้า พดู ชา้ คดิ ช้า เซอ่ื งซมึ กินจุ อ้วน ผมรว่ ง เกดิ จากต่อมใต้สมองไมส่ ามารถสรา้ งฮอรโ์ มนไปควบคมุ การสรา้ งฮอร์โมนจากต่อม ไทรอยด์ได้ 4. การทางานตอ่ มหมวกไตผิดปกติ ทาให้การรกั ษาสมดุลของเกลอื แรใ่ นร่างกายเสียไปซง่ึ เป็น อนั ตรายตอ่ ชวี ิตได้หากต่อมใต้สมองสญู เสยี การสรา้ งฮอร์โมนควบคุมในสว่ นน้ี 5. มอี าการออ่ นเพลีย เหนือ่ ยลา้ เบื่ออาหาร 22
การวนิ ิจฉยั Sheehan Syndrome ประวตั ิทางการแพทย์ การตรวจร่างกาย การตรวจทาง หอ้ งปฏบิ ตั ิการ ท่ีสาคัญคือ ผู้ป่วยมีประวัติเสียเลือดมากระหว่าง ขึ้นอยูก่ ับวา่ ขาดฮอรโ์ มนชนิดใดมาก หากขาดเฉพาะ เ ป็ น ก า ร ต ร ว จ เ ลื อ ด เ พื่ อ ดู ร ะ ดั บ ฮ อ ร์ โ ม น ต่ า ง ๆ ที่ ตั้งครรภห์ รือ ระยะหลังคลอด ไม่มีน้านมเล้ียงดูบุตร ฮอรโ์ มนท่ีสร้างน้านมตรวจเต้านมหลังคลอดจะไม่มี เก่ียวข้องกับอาการผู้ป่วย เช่น ฮอร์โมนเพศหญิง เหน่ือยง่าย อ่อนเพลีย อ่อนล้า อาการของการขาด น้านมไหล หากขาดฮอร์โมนไทรอยด์จะพบว่ามี ไทรอยด์ฮอร์โมน จะพบว่าระดับฮอร์โมนที่ได้รับ ฮอร์โมนไทรอยด์ (ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน) ลักษณะ ร่างกายบวมฉุ เชื่องช้า หากขาดฮอร์โมน ผลกระทบจะอย่ใู นเกณฑต์ า่ ประจาเดือนไม่มาหรือประจาเดือนมาผิดปกติ ท้ังนี้ เพศพบว่าเต้านมไม่เต่งตึงและการตรวจภายในพบ อาการผิดปกติต่างๆอาจเกดิ หลังคลอดทันทีหรือกว่า ชอ่ งคลอดแหง้ ผนังช่องคลอดบาง จะแสดงอาการอาจใชเ้ วลาเป็นปีหรอื หลายปีได้ 23
การรกั ษา Sheehan Syndrome การรักษากลุ่มอาการชีแฮนขึ้นกับอาการผู้ป่วย การดแู ลตนเองทสี่ าคัญเม่อื มีกลมุ่ อาการชีแฮน หรือฮอร์โมนท่ีขาดเช่น ในกรณีที่ไทรอยด์ 1. รับประทานยาหรือฮอร์โมนชดเชยที่แพทย์สั่งอย่าง ฮอร์โมนต่าต้องรักษาโดยการเสริมไทรอยด์ สม่าเสมอตามคาแนะนาของแพทย์ ฮอร์โมน หรอื ต้องใหฮ้ อร์โมนเพศหญิงชดเชยหาก 2. ออกกาลังกายสม่าเสมอตามควรกับสุขภาพเพ่ือให้ ฮอร์โมนเพศหญิงต่า เปน็ ตน้ สขุ ภาพแขง็ แรง 3. พบแพทย/์ ไปโรงพยาบาลตามแพทยน์ ัด 24
การตรวจเพือ่ วินิจฉัยภาวะตกเลอื ดหลังคลอด ซักประวัตผิ คู้ ลอดเกีย่ วกับการตั้งครรภ์ การคลอด และโรคประจาตวั อย่างละเอยี ด คาดคะเนปรมิ าณเลอื ดที่ออกทางช่องคลอด และพิจารณาดูวา่ สง่ ผลรุนแรงต่อ มารดาหลังคลอดเพยี งใด ตรวจการหดรดั ตวั ของมดลกู ดว้ ยการคลา ตรวจอาการแสดงของการเสยี เลือด 25
การตรวจเพ่อื วนิ จิ ฉยั ภาวะตกเลอื ดหลังคลอด ตรวจทางช่องคลอด ตรวจรกที่คลอดออกมาว่าครบหรือไม่ ถา้ ตรวจทกุ อยา่ งเบอ้ื งตน้ แลว้ พบว่าปกติให้ตรวจสอบการแขง็ ตัวของเลอื ด ถา้ มีอาการชอ็ กโดยเลือดทอ่ี อกในชอ่ งท้อง ควรนึกถงึ ภาวะมดลูกแตก 26
การรกั ษาภาวะตกเลอื ดหลังคลอด 27
การรกั ษาภาวะตกเลือดหลังคลอด 1 2 3 การดูแลรักษาทั่วไป การรักษาตามสาเหตุ การดูแลรกั ษาเพอ่ื ชว่ ยฟ้ืน คืนชพี ในภาวะฉุกเฉิน 28
การรกั ษาภาวะตกเลือดหลงั คลอด การดแู ลรักษาทัว่ ไป ตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ ประเมนิ สญั ญาณชพี เปิดเส้นใหส้ ารน้า/ใหเ้ ลือดทดแทน ใส่สายสวนปัสสาวะ 29
การรักษาภาวะตกเลือดหลงั คลอด การรกั ษาตามสาเหตุ มดลูกหดรัดตัวไมด่ ี 0.9% NSS + Syntocinon 20 u Cytotec 1,000 ไมโครกรัม เหนบ็ ทวารหนัก Methergin 0.2 mg 30
การรักษาภาวะตกเลือดหลงั คลอด การรกั ษาตามสาเหตุ รกฝังตวั แน่นผิดปกติ เศษรกค้าง การตกคา้ งของเศษรก เม่อื ทาคลอดรกไมส่ าเรจ็ การดแู ลท่ไี ดผ้ ลดีท่สี ดุ คอื การใหเ้ ลอื ดทดแทน ร่วมกบั การผา่ ตัดมดลกู รักษาโดยการใช้นว้ิ มอื หรือเครอื่ งมอื ขดู มดลกู 31
การรกั ษาภาวะตกเลือดหลงั คลอด การฉกี ขาดของช่องทางคลอด การรักษาตามสาเหตุ การรักษาทาด้วยการเยบ็ ซอ่ มด้วยไหมละลาย มดลกู แตก หรอื มดลกู ปล้นิ ถา้ มีรอยแตกไมม่ าก สามารถเย็บซ่อมมดลูก หรือผ่าตัดผูก เสน้ เลอื ดแดงได้ แต่ถา้ รอยแตกมากจนไม่สามารถซ่อมแซม ได้ ต้องตดั มดลูกทง้ิ เพ่ือรักษาชวี ิตมารดาหลังคลอด และใส่ มดลกู กลับคืนในกรณมี ดลูกปล้ิน 32
การรักษาภาวะตกเลือดหลงั คลอด การรักษาตามสาเหตุ ภาวะอกั เสบติดเชือ้ ในโพรงมดลกู ก้อนเลือดขงั ในช่องคลอด ดูแลรักษาโดยการใหย้ าปฏิชวี นะ รักษาด้วยการกรีดที่ช่องคลอดเพื่อเอาเลือดออก และใชผ้ า้ ก๊อตกดไว้ 33
การรักษาภาวะตกเลือดหลงั คลอด การดแู ลรกั ษาเพอ่ื ช่วยฟ้นื คนื ชพี ในภาวะฉกุ เฉิน 1. การใหส้ ารน้าทดแทนทันทีและเพียงพอเช่น Ringer 2. การให้เลอื ดทดแทน เลือดทดแทนทด่ี ีทส่ี ุด คอื Whole lactate, Normal saline or glucose 5% blood ซึง่ 1 ยูนติ จะเพม่ิ Hematocritได้ 3-4% สาหรบั ผทู้ เี่ สยี เลือดไมม่ ากอาจใหเ้ ปน็ Packed red cells เพราะหาไดง้ า่ ยกวา่ 34
การติดเชื้อหลงั คลอด
การตดิ เชอื้ หลงั คลอด ภาวะติดเช้อื หลังคลอด (puerperal infection) หมายถงึ ภาวะท่มี กี ารตดิ เช้ือแบคทีเรยี ภายใน ช่องคลอด มดลูก ชอ่ งท้อง หรือเตา้ นม ในระยะหลงั คลอด 6 สัปดาห์ สาเหตุ สาเหตุของการตดิ เช้อื หลังคลอดท่ีพบบอ่ ย ไดแ้ ก่ การตดิ เช้อื โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ การฉีกขาดของ ช่องทางคลอด และการผา่ ตดั คลอดทารกทางหนา้ ทอ้ ง การติดเชื่อที่พบบ่อยในระยะหลงั คลอด ได้แก่ การติดเช้ือ ของมดลกู การติดเช้อื ของแผล และเตา้ นมอักเสบ 36
การตดิ เชอื้ แผลฝี เย็บ (Episiotomy infection) การตดิ เชื้อแผลฝเี ยบ็ เป็นภาวะแทรกซ้อนของแผลทีเ่ กิดจากการตัดฝเี ย็บ เป็นช่องทางที่จะให้เชื้อแบคทีเรียเข้าไป มักมี สาเหตุจากการปนเปอ้ื นเช้อื แบคทเี รียเขา้ ไป มักมีสาเหตจุ ากการปนเปอื้ นเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus aureus อาจเกิดจาก ขณะคลอดและขณะเย็บแผลอาจมีการเป้อื นอุจจาระหรือเพราะมารดาหลังคลอดรักษาความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุไม่ดีพอ โดยมี อาการอักเสบของแผลฝีเย็บ เป็นหนอง แผลแยกหรือไหมท่ีเย็บแผลหลุด ซ่ึงแผลฝีเย็บแยกและแผลฝีเย็บท่ีติดเช้ือพบว่ามี ความสัมพันธ์กับการคลอดท่ียาวนาน จานวนคร้ังของการตรวจภายใน การมีน้าเดินก่อนคลอด การตัดชนิด mediolateral episiotomy และการฉกี ขาดของแผลฝเี ย็บระดบั 3 และ4 การติดเชื้อแผลฝเี ย็บเปน็ สาเหตหุ น่งึ ทีม่ ารดาหลังคลอดต้องกลบั เขา้ มา พักรักษาในโรงพยาบาล ในรายท่ีมีอาการรุนแรงและไม่ได้รับการรักษาเชื้อจะลุกลามเข้าไปในช่องคลอด หรือลุกลามไปยัง Parametrium ได้ การตัดฝีเยบ็ ที่มกี ารฉีกขาดถงึ ระดับ Third degree tear อาจมีการฉีดขาดต่อเนื่องถึงทวารหนัก ทาให้แผลฝี เยบ็ หายช้าและอาจแสดงอาการของการติดเชอ้ื หรือแผลฝีเย็บแยก 37
การตดิ เชอื้ แผลฝี เย็บ (Episiotomy infection) ปจั จัยท่ีมผี ลตอ่ การติดเชือ้ บรเิ วณแผล การตดิ เชอ้ื บริเวณแผลข้นึ อยู่กบั ปจั จัยใหญ่ๆ 3 ปจั จัย คือ จานวนและความรุนแรงของเช้อื โรค ความต้านทานของร่างกายทจ่ี ะตอ่ ตา้ นและกาจัดเช้ือแบคทเี รีย และปัจจัยเฉพาะท่ขี องร่างกาย 38
การตดิ เชอื้ แผลฝี เย็บ (Episiotomy infection) 1 ปจั จยั ด้านเช้ือโรค เชือ้ โรคท่ีมาจากนอกร่างกาย ได้แก่ เช้ือท่ีมีอยู่ท่ัวไปในบรรยากาศ หรืออยู่ตามส่วนอ่ืนๆของผู้ป่วยหรือ บคุ ลากร แพร่เช้ือโดย ไอ จาม หรือสัมผัสจากมือ การป้องกันการปนเป้ือนขณะคลอด การทาความสะอาด แผลฝีเยบ็ การใชเ้ ทคนคิ ปราศจากเชือ้ และใหย้ าปฏชิ ีวนะท่ีเหมาะสม สามารถปอ้ งกันการติดเชอ้ื แผลฝเี ยบ็ ส่วนเช้ือโรคที่มาจากรา่ งกายปกติ จะไม่ทาให้เกิดโรค นอกจากร่างกายมีความต้านทานลด ต้องมีจานวน การปนเปอ้ื นหรอื เขา้ สรู่ า่ งกายในปริมาณที่มากพอ แหล่งเชื้อก่อโรคมักพบว่าเกิดจากเช้ือประจาถ่ินภายใน ร่างกาย (Normal flora) ท่ีผิวหนังเย่ือบุหรืออวัยวะภายใน ซ่ึงส่วนใหญ่เป็นเช้ือ Gram positive cocci ได้แก่ เชอื้ Staphylococci แพรก่ ระจายได้ง่ายจากการสมั ผัส และการปนเปือ้ น 39
การตดิ เชอื้ แผลฝี เย็บ (Episiotomy infection) 2 ปัจจัยความตา้ นทานของรา่ งกาย ปจั จยั ท่มี ผี ลตอ่ ร่างกายและภูมคิ ุม้ กนั โรคของผู้ปว่ ย ทาให้เกิดการติดเชอื้ ไดง้ า่ ยกวา่ ปกติ ได้แก่ สภาวะขาดสารอาหาร หญงิ ตั้งครรภท์ ่ีมีภาวะอ้วน หญงิ ตัง้ ครรภท์ ม่ี ภี าวะโลหติ จาง คือ ระดบั Hemoglobinตา่ กว่า 11 กรัมต่อเดซิลิตร หรือ Hematocritต่ากวา่ 33 % จากภาวะซดี ทาให้ความตา้ นทานตอ่ การตดิ เชอ้ื ในระยะหลังคลอดลดลง มีโอกาสตดิ เชอื้ ใน ระยะหลังคลอดได้ถึง 2 เท่า 3 ปจั จยั เฉพาะทีข่ องร่างกาย ถงึ แมแ้ ผลฝีเย็บไดร้ ับการเยบ็ ซอ่ มแซมเรยี บรอ้ ยแล้ว แตเ่ นอ้ื เยอื่ ยังปิดไม่สนิท จงึ เส่ียงต่อการปนเป้ือนของเชื้อ โรค การติดเชือ้ แผลฝีเยบ็ เชือ่ ว่ามาจากการติดเชอ้ื ภายนอกร่างกาย เช่น เช้ือแบคทีเรียจากลาไส้ส่วนล่างหรือ บริเวณทวารหนัก เชื้อแบคทเี รียทอ่ี ย่ใู นน้าคาวปลา ประกอบกับมีสาเหตุส่งเสริมที่สาคัญคือ การรักษาความ สะอาดบรเิ วณอวัยวะสบื พันธไุ์ มเ่ พียงพอหรอื ไมถ่ กู ตอ้ งหรอื การเปลย่ี นผา้ อนามัยไม่ถกู วธิ ี จากความออ่ นเพลีย มารดาจึงไม่สนใจดแู ลสุขอนามัยส่วนบคุ คล 40
การตดิ เชอื้ แผลฝี เย็บ (Episiotomy infection) ถงึ แมแ้ ผลฝีเยบ็ ไดร้ ับการเย็บซ่อมแซมเรียบร้อยแล้ว แต่เนื้อเย่ือยังปดิ ไมส่ นิท จงึ เสีย่ งต่อการปนเป้ือนของเช้ือ โรค สาหรับการติดเช้ือแผลฝีเย็บ เช่ือว่ามาจากการติดเช้ือภายนอกร่างกาย เช่น เช้ือแบคทีเรียจากลาไส้ สว่ นลา่ งหรือบรเิ วณทวารหนัก เชอื้ แบคทเี รียท่ีอยใู่ นนา้ คาวปลา ประกอบกับมีสาเหตุส่งเสริมที่สาคัญคือ การ รักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพนั ธุไ์ มเ่ พยี งพอหรือไมถ่ กู ตอ้ งหรือการเปลย่ี นผา้ อนามัยไม่ถูกวิธี จากการ คลอดยาวนานทาให้อ่อนเพลียมารดาสว่ นมากจึงไมส่ นใจดูแลสุขอนามัยส่วนบุคคล 41
เต้านมอกั เสบ เต้านมเป็นฝี
หวั นมแตก (Nipple abrasion) สาเหตุ หัวนมแตกเกิดจากทา่ อมุ้ ดูดนมไมถ่ ูกตอ้ งหรอื ทา่ อ้มุ ดูดนมถูกต้องแตล่ กู มภี าวะ tongue-tie สาเหตอุ าการ เจบ็ หวั นมเวลาลูกดดู นมเห็นรอยแตกทม่ี เี ลอื ดออกทหี่ ัวนมการปอ้ งกนั และอาการแสดง สอนทา่ อุ้มดดู นมและแก้ไขภาวะล้นิ ถกู ยดึ ตรงึ การรักษา เปลีย่ นท่าอุม้ ลกู ดดู นมเพอื่ หลกี เล่ยี งการระคายแผลแตก ถ้ามแี ตแ่ ผลแตกใช้นา้ นมทาหัวนมหลงั ม้ือ นมทกุ มอ้ื 43
ผ่นื ผวิ หนังลานนมหรอื เตา้ นมอกั เสบ Nipple หรือ breast eczema สาเหตุ เกิดจากแพ้ส่ิงทส่ี มั ผสั หรอื ทา แม่อาจ สาเหตุอาการ มปี ระวัติโรคภูมิแพ้หรอื หอบหดื และอาการแสดง เจ็บแสบ (Burning pain) เวลาลกู ดดู นมหรอื คันหัวนมลานหัวนมและหวั นมมผี ่ืนแดงขอบเขต การรักษา ชดั อาจมีสะเกด็ (scale) ตุ่มนา้ เลก็ ๆ (vesicle) นา้ เหลืองเยมิ้ หรอื แหง้ กรังและแตก (fissuring) อาการและอาการแสดงอาจคลา้ ยเต้านมอกั เสบจากเชอ้ื ราถ้าไม่มกี ารปวดร้าว • Betamethazone ointment 0.05-0.1% • Betamethazone ointment 0.05-0.1% และยาต้านเช้ือรา (clotrimazole, miconazole) • ทาหลงั ม้อื นมทกุ ม้ือหลงั จากอาการทุเลา (ปกตภิ ายใน 48 ชั่วโมง) ให้ลดจานวนครั้งของการทายา 44
ผนื่ ผิวหนงั ลานนมหรอื เตา้ นมอักเสบ Nipple หรือ breast eczema การป้องกนั เจ็บแสบ (Burning pain) เวลาลกู ดดู นมหรือคันหวั นมลานหวั นมและหวั นมมผี ืน่ แดงขอบเขต ชดั อาจมีสะเก็ด (scale) ตมุ่ นา้ เล็กๆ (vesicle) น้าเหลอื งเยม้ิ หรอื แห้งกรงั และแตก (fissuring) อาการและอาการแสดงอาจคลา้ ยเตา้ นมอกั เสบจากเช้อื ราถา้ ไม่มกี ารปวดร้าว การรกั ษา • Betamethazone ointment 0.05-0.1% • Betamethazone ointment 0.05-0.1% และยาตา้ นเชือ้ รา (clotrimazole,miconazole) • ทาหลังมือ้ นมทกุ มอ้ื หลงั จากอาการทุเลา (ปกตภิ ายใน 48 ชว่ั โมง) ใหล้ ดจานวนครง้ั ของการทายา 45
เตา้ นมอักเสบ (mastitis) เตา้ นมอักเสบเกดิ จากการตดิ เช้อื แบคทีเรยี ทางเขา้ ของจลุ ินทรยี ์ อาการแสดง ( Signs) •เขา้ ทางทอ่ นานา้ นมสู่กลบี สรา้ งน้านม •เตา้ นมมีแดงกดเจบ็ แข็งรอ้ นกว่าปรกติ •เข้าทางแผลแตกที่หวั นมแลว้ เขา้ สทู่ อ่ นา้ เหลอื ง •มีอาการแสดงทางรา่ งกาย •เขา้ ทางกระแสเลือด - ไข้ (>) จลุ นิ ทรียท์ ่เี ป็นสาเหตุ - ไมส่ บายตัว (malaise) •Staphylococcus aureus - คล่นื ไส้อาเจียน (อาจมี) •Escherichia coli (Amoxycillin/Clavulanate) •Streptococcus (พบไดน้ ้อยมาก) 46
เต้านมอักเสบ (mastitis) การป้องกัน หากมี blocked duct ได้รบั การวนิ จิ ฉัยและแก้ไขโดยเรว็ ภายใน 24 ชม. จะสามารถปอ้ งกนั การเกดิ เตา้ นมอักเสบ การรักษา • การพกั ผ่อน • ไมต่ ้องงดการดูดนมการระบายนา้ นมจากเตา้ ช่วยลดการคัดตรงึ เตา้ นมโดยใหล้ ูกดูด นมหรอื การบบี • การนวดคลงึ เต้านม (local massage) • การประคบด้วย moist heat (ลดการคัดความปวด) • ยาต้านจุลชีพเริ่มเรว็ ทีส่ ดุ ระยะเวลาของการรกั ษา 10-14 วัน - Cloxacillin/Dicloxacillin 500 Mg ทุก 6 ชม. - Amoxycillin-Clavulanic acid 375 Mg. วันละ 3 มอ้ื ถา้ รนุ แรงให้ 625 Mg. วัน ละ 3 ม้อื - ยาระงบั ปวด (Ibuprofen) 400 Mg. ทุก 6 ชม 47
ฝที ี่เต้านม (Breast Abscess) ฝีที่เต้านม เป็นภาวะแทรกซอ้ นของเตา้ นมอกั เสบเกดิ จากแบคทีเรยี ทีท่ าใหเ้ ต้านมอกั เสบ อาการแสดงของเตา้ นมอักเสบและคลาได้ก้อนทกี่ ดเจบ็ มากแมค้ ลาเบาๆผวิ หนังเหนือก้อน อาการ ทค่ี ลาไดอ้ าจแดงหรอื ไมแ่ ดงตอ้ งคดิ ถึงภาวะนี้เมอ่ื แสดง - ภาวะเตา้ นมอักเสบทใ่ี ห้ยาต้านจลุ ชีพช้ากว่า 24 ชว่ั โมงภายหลงั มีอาการหรอื - ใหย้ าต้านจุลชพี นาน 1-2 วนั แล้วอาการไข้และเจ็บปวดไมท่ ุเลา การ ยืนยันการวินจิ ฉยั โดยการเจาะได้หนองอาจตรวจเตา้ ด้วยคลื่นความถสี่ งู ( Ultrasound ) วินจิ ฉัย 48
ฝที ่เี ต้านม (Breast Abscess) การรักษา • ใหน้ มแม่ตอ่ ได้ ถ้าให้ดดู ไมไ่ ดต้ ้องระบายนา้ นมด้วยการบบี หรอื ป๊ัมออก • Needle Aspiration เจาะหลายๆครง้ั หรอื ใสห่ ลอดสวน (Catheter) ระบายหนอง • หลีกเลีย่ ง I & D หากตอ้ งผ่าตัดใหล้ งมดี ตามแนวรศั มขี องเตา้ นมอย่าลงตามขวางเพราะจะ ตัด ทอ่ น้านมอยา่ กรีดที่รอยต่อระหว่างเต้านมกบั ลานหวั นมเพราะจะตัดท่อนา้ นมจานวน มาก และขดั ขวางการใหล้ กู ดดู นม • ให้ยาตา้ นจลุ ชีพ Amoxicillin/Clavulanate 625 Mg.วันละ 3 ม้ือ Clindamycin 300 มก.วนั ละ 2-4 มื้อ • ยาระงบั ปวด Ibuprofen 49
เชอื้ ราของเต้านม (candidiasis of breast) การอักเสบของลานหวั นมและหวั นมจากเช้อื ราเปน็ ปญั หาทพี่ บบอ่ ยมักปรากฏอาการภายหลัง แม่สามารถผลิตนา้ นมแม่ได้เพยี งพอแลว้ สาเหตุ แผลถลอกและ/หรอื การมเี ลอื ดออกและการซึมของซีรมั ที่เกดิ จากทา่ อมุ้ ดดู นมไมถ่ ูกตอ้ ง (poor latch) ทาให้ Candida albicans เปล่ียนรูปจากยสี ตเ์ ป็น hyphae แลว้ กอ่ ให้เกิดโรค 50
Search
