PDTA e disuguaglianze

COME CREARE E USARE IL CAPITALE SOCIALE? 37 Figura 4.1 Incidenza e prevalenza del diabete e distribuzione della ricchezza a Torino Indice di deprivazione Molto ricco Ricco Medio Deprivato Molto deprivato Le mappe Incidenza di del disagio diabete (x1000) socio-economico standardizzata e del diabete per età, 2016-2018 coincidono <10,7 10,7-11,9 12,0-12,6 12,7-14,4 >14,5 Prevalenza di diabete standardizzata per età, 2018 <5,4 5,4-5,79 5,8-6,39 6,4-7,5 >7,5 Caratteristiche Incidenza Prevalenza HB glicata Mortalità 2016 - 2018 2018 2018 2016 - 2018 Casi x 1000 (IC95%) Casi x 100 (IC95%) Casi x 100 (IC95%) Casi x 100 (IC95%) Totale 10.388 11,46 54.795 5,92 42.132 76,89 7.139 12,61 Sesso Uomini 5545 12,76 (12,66-12,86) 29.152 6,55 (6,48-6,62) 22.390 76,80 (76,32-77,29) 3792 12,66 (12,29-13,05) Donne 4843 10,25 (10,17-10,34) 25.643 5,34 (5,28-4,41) 19.742 76,99 (76,47-77,50) 3347 12,54 (12,15-12,95)

38 DISUGUAGLIANZE E PDTA prattutto motivate rispetto all’obiettivo di far del bene ai loro amici – a individuare chi fosse a rischio di diabete. Gra- zie a un accordo con le farmacie della zona, abbiamo inviato le persone che la rete aveva in qualche modo individuato a fare i test e a verificare se fossero realmente a rischio per poi entrare nel circuito della cura e della prevenzione del sistema della diabetologia (figura 4.2). In un tempo brevissimo per le azioni sociali, un mese, con l’attivazione di cinque gruppi presenti sul territorio (un incontro formativo per gruppo), sono state individuate 22 persone che si sono rivelate a rischio secondo il questio- nario validato in uso alle farmacie e di queste 12 sono anche risultate positive al test della glicemia alterata a digiuno. Questo esperimento ha dimostrato che la difficol- tà dei servizi ad intercettare i soggetti a rischio seguendo i canali istituzionali è superabile: se si entra all’interno delle reti di conoscenza costruendo un rapporto di fiducia Figura 4.2 Esperimento: processo di individuazione di persone a rischio da parte dei servizi sanitari usando le reti sociali nel quartiere Le Vallette a Torino Popolazione 31 identificata per persone lo screening Valutazione del 9 (29%) 22 (71%) rischio attraverso <soglia ≥soglia questionari validati di rischio di rischio Test della glicemia 9 (41%) 12 (55%) 1 (4%) effettuato a digiuno <soglia ≥soglia test non in farmacia di rischio di rischio eseguito

COME CREARE E USARE IL CAPITALE SOCIALE? 39 con le persone, attraverso gli ambienti sociali esistenti, si possono ottenere risultati importanti. Se questo esperi- mento venisse fatto in modo sistematico a Torino potrebbe portare ad individuare centinaia o migliaia di soggetti che sfuggono alla prevenzione, per la difficoltà di coinvolgerli e raggiungerli. Secondo i servizi di diabetologia a Torino sono svariate migliaia e il costo sociale ed economico della mancata prevenzione è molto elevato. 3 Un altro esperimento più complesso fatto a Trieste eviden- zia un ulteriore aspetto importante e cioè che le caratteri- stiche del capitale sociale, quello utile alla salute, non sono indeterminate, generiche, come quando si parla di reti socia- li in senso generale. Quando le persone sono inserite in un contesto di vicinato, di relazione, dove hanno delle intera- zioni significative, scattano dei meccanismi di autoaiuto e di aiuto reciproco, di condivisione di informazioni, di capacità di coinvolgimento delle persone, di fiducia, che diventano decisivi per proteggere la salute (figura 4.3). Queste relazio- ni stabili possono essere create e potenziate dagli stessi ser- vizi, se i professionisti toccano con mano che questo modo di lavorare potenzia l’effetto delle loro stesse competenze tecnico-sanitarie. Allora, se gli operatori sanitari nei nuovi servizi territoriali, nelle Case della comunità, nelle strutture di prossimità – non solo gli infermieri di comunità, anche i medici e tutti quei soggetti che hanno un rapporto continuo con le persone sul territorio – inserissero tra i loro obiettivi anche l’attenzione alle relazioni, sia individuali sia con i soggetti collettivi pre- senti sul territorio, si costruirebbero delle strutture sociali nuove e stabili mettendo le persone più vulnerabili in una condizione di aumentata capacità di controllo sulla propria salute.

40 DISUGUAGLIANZE E PDTA Figura 4.3 Capitale sociale creato dai servizi sanitari e sociali, per la salute e l’equità: l’esperienza delle micro-aree a Trieste Le persone Le persone vulnerabili, Le persone vulnerabili senza adeguato capitale sociale, non riescono vulnerabili hanno a evitare i rischi sociali e di salute. si trovano meno risorse Aumentare il capitale sociale riduce i rischi prima e capacità in cattiva individuali salute Capitale sociale È una risorsa chiave per controbilanciare gli effetti negativi sulla salute degli eventi avversi. Ciò dipende da specifiche proprietà misurabili del capitale sociale: SP1: Livello di capabilities delle persone vulnerabili, che consente loro di fronteggiare eventi rischiosi per la salute SP2: Livello di empowerment delle persone vulnerabili SP3: Livello di fiducia delle persone vulnerabili nelle persone loro prossime H1 H2 H3 Le pratiche di servizio Questi meccanismi La crescita di queste socio-sanitarie sociali rafforzano proprietà aumenta innovative specifiche proprietà le capabilities e, possono attivare del capitale sociale quindi, aumenta in modo intenzionale le capacità e sistematico di controllo sulla meccanismi sociali propria salute per generare delle persone capitale sociale vulnerabili UNA DESCRIZIONE GRAVIDANZA IN ITALIA PERIODICO AL FINE INAPPROPRIATEZZA FUTURI. UNO STRUMENTO INTERESSATI AD FARMACI NELLE DONNE DELLA QUALITÀ DELLE L’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OsMed), tra mite l’istituzione della rete MoM-Net, ha condotto uno studio di popolazione basato sull’integrazione dei diversi flussi informativi sanitari regionali che ha consentito di condurre un’analisi rap presentativa della prescrizione dei farmaci prima, durante e dopo la gravidanza in Italia e di valutare la variabilità interregionale dei pa ern prescrittivi dei farmaci nell’ambito dell’assistenza alla donna in età fertile, in gravidanza e nel Gruppo di lavoro Servizio sanitario pubblico territoriale, professionale sul in cooperazione con gli altri territorio specifico servizi e istituzioni

COME CREARE E USARE IL CAPITALE SOCIALE? 41 3 Nel caso di Trieste l’abbiamo misurato e pubblicato su inca- rico della stessa Direzione sanitaria, ma la sperimentazione di questo orientamento è attiva in diversi servizi. Tutto que- sto richiede un’attenzione particolare delle direzioni e dei professionisti alle persone e ai ruoli di genere anche dentro le strutture relazionali: ad esempio, vediamo come sia più difficile coinvolgere nell’attività fisica le donne che hanno problemi di diabete, ma se si costruiscono dei contesti rela- zionali dove le signore amiche si organizzano per camminare nel parco quella difficoltà sparisce. Quindi i nuovi servizi territoriali dovrebbero lavorare con metodo, con sistematici- tà, in sinergia con gli altri attori che operano nel territorio, ponendo attenzione alle relazioni sociali e alla dimensione sia biologica sia sociale nei diversi ambienti, riuscendo ad agevolare tutti, in modi diversi, per contribuire a ridurre le disuguaglianze. Bibliografia 1. Gnavi R, Piccariello R, Pilutti S, Di Monaco R, Oleandri S, Costa G. L’e- pidemiologia a supporto delle priorità di intervento: il caso del diabete a Torino. Epidemiol Prev 2020; 44(5-6):172-8. 2. Di Monaco R. “Chronic disease & risk factors. Results of the urban pilot project in Turin founded by EIT Food innovation programme”. Relazione conclusiva del progetto “Social capital in local food systems: increasing capabilities of diabetic people in deprived neighborhoods”. Documento interno. Torino, 2022. 3. Di Monaco R, Pilutti S, d’Errico A, Costa G. Promoting health equity through social capital in deprived communities: a natural policy expe- riment in Trieste, Italy. SSM Popul Health 2020; 12:100677.



5. La gravidanza come determinante di mancata aderenza alle terapie A cura di Valeria Belleudi e Antonio Addis Il consumo di farmaci in gravidanza è un argomento di sa- lute pubblica di grande interesse per i possibili esiti che questo evento può avere sia sulla salute delle donne sia su quella dei neonati. Numerosi sono gli studi di prevalenza, a livello internazionale e nazionale, che hanno stimato come l’assunzione dei farmaci in gravidanza sia un evento molto frequente: i dati in letteratura riportano infatti percentuali che variano dal 30 fino al 90%. 1 2 Essendo la gravidanza un periodo molto particolare nel ciclo vitale della donna, la costruzione di un percorso diagnostico-terapeutico assisten- ziale dovrebbe prendere in considerazione le variabili che possono condizionare l’aderenza alle cure da parte della don- na nel periodo perinatale, ovviando se possibile ai problemi clinici e organizzativi che possono peggiorare l’assistenza alla gestante con patologie croniche. In primo luogo, occorre tener conto del fatto che le eviden- ze scientifiche sulla sicurezza, ma anche sull’efficacia, delle terapie sono poco robuste, proprio perché le donne in gra- vidanza rappresentano una popolazione solitamente esclusa dagli studi clinici. Allo stesso tempo, il rischio percepito 3 da parte di queste donne risulta molto alto, nonostante in Gravidanza e mancata aderenza alle terapie

44 DISUGUAGLIANZE E PDTA linea generale i dati disponibili siano confortanti riguardo al profilo di sicurezza: è stato dimostrato che meno dell’1% dei farmaci disponibili sul mercato ha un chiaro effetto te- ratogeno. Un altro elemento da tenere in considerazione è l’aumento della percentuale di gestanti con patologie cro- niche nel corso degli anni; questo è dovuto in parte anche all’aumento dell’età al parto. In Italia fino al 2019 gli studi che avevano trattato la pre- valenza d’uso in gravidanza si concentravano principalmente su analisi di tipo regionale. Tali premesse evidenziano la chiara necessità di avere in- formazioni di alta qualità sull’uso dei farmaci in gravidanza attraverso dati di real world. Questa esigenza di informa- zione è stata colta dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) 4 che sul finire del 2019 ha istituito il network MoM-Net, una rete interistituzionale, interregionale, multidisciplinare che, come illustrato nella figura 5.1, è costituita da otto Regioni con una buona rappresentanza geografica e alla quale parte- cipano professionisti sia di istituzioni di carattere nazionale (sono coinvolti il Ministero della Salute e l’Istituto Supe- riore di Sanità) sia provenienti dalle istituzioni di ricerca e dall’accademia. Il Dipartimento di Epidemiologia del servizio sanitario regio- nale del Lazio è coinvolto nella gestione degli aspetti meto- dologici, per quanto riguarda la creazione dell’infrastruttura necessaria alla condivisione dei dati, e nella parte scientifica e analitica. Questo network è stato tra i primi a implemen- tare un modello di condivisione dei dati tramite un common data model: ovvero le Regioni aderenti non hanno condiviso i dati a livello individuale, ma è stato possibile trasformare i dati in un formato comune che ha reso possibile una loro analisi.

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 45 Figura 5.1 Il network MoM-Net Lombardia Veneto Emilia-Romagna Umbria Toscana Lazio Puglia Sardegna Ministero della Salute 9 L’obiettivo del rapporto era monitorare l’uso dei farmaci pri- 5 ma, durante e dopo la gravidanza, in particolare andando a evidenziare quali fossero le caratteristiche socio-demografi- che delle donne incluse nella coorte-studio e quale potesse

46 DISUGUAGLIANZE E PDTA essere l’utilizzo dei farmaci a grande livello – quindi dei dati generali di prescrizione – per poi entrare nel merito dell’uso di tre gruppi di medicinali: i cosiddetti farmaci a supporto della gravidanza (come vitaminici, acido folico, antianemici, progestinici), i farmaci utilizzati nel corso della gravidanza per via delle procedure a cui le donne sono esposte (eparini- ci, antibiotici: e abbiamo ad esempio evidenziato il legame tra l’uso di antibiotici nel secondo trimestre e la procedura di amniocentesi, anche se questa indicazione non è supportata da linee guida) e infine i farmaci utilizzati per patologie preesistenti o incidenti (ad esempio antipertensivi, antidia- betici, antiepilettici, psicofarmaci). Altro elemento da approfondire nell’ambito dell’uso dei far- maci in gravidanza è il tema della variabilità, sia geografica sia legata alle caratteristiche della popolazione. Nel rapporto sono stati analizzati i pattern prescrittivi nella popolazione proveniente da Paesi a forte pressione migratoria e la diffe- renza tra donne con parto plurimo o singolo. Un primo aspetto rilevante da considerare riguarda le caratte- ristiche della popolazione analizzata. Sono state selezionate circa 450.000 donne tra i 15 e i 49 anni in 8 Regioni italiane, tra il 2016 e il 2018: la classe di età più frequente – circa il 35% – è quella tra i 30 e i 34 anni, il 37,5% ha un’età mag- giore di 35 anni; questa distribuzione di età indica quanto sia importante considerare che una gravidanza possa andare a influenzare i percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali di donne con patologie croniche. Il livello di istruzione del- la popolazione studiata è tendenzialmente modesto, con un 24% di donne con un livello di istruzione basso. È frequente una storia di parti precedenti e una percentuale intorno al 20% ha avuto esperienza di almeno un aborto precedente.

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 47 I dati di consumo di medicinali sono stati analizzati attraverso la prevalenza d’uso, ovvero la percentuale di donne che hanno avuto almeno una prescrizione di farmaci nel periodo conside- rato. Come illustrato nella figura 5.2, la gravidanza porta un aumento dell’utilizzo dei farmaci: si passa infatti da un 57% circa di donne con almeno una prescrizione nei nove mesi precedenti la gravidanza, a un 73% di donne con almeno una prescrizione in gravidanza, con un picco nel primo trimestre. La prevalenza aumenta all’aumentare dell’età; un dato atteso, certo, che conferma in particolare un aumento di prescrizioni rilevante nelle donne sopra i 40 anni di età (figura 5.3). Quali sono i farmaci che vengono somministrati alla donna prima, durante e dopo la gravidanza? Come vediamo nella figura 5.4, principalmente e soprattutto nel primo trimestre sono prescritti farmaci compatibili con lo stato di gravidan- za, come ad esempio acido folico o progestinici e gonadotro- pine, ma si registra anche un picco di antimicrobici nel se- condo trimestre, in particolare antibiotici, che è stato visto essere associato alla procedura di amniocentesi. Figura 5.2 Prevalenza d’uso generale di farmaci prima, durante e dopo la gravidanza 60 51 50 46 43 42 40 Prevalenza (%) 30 32 32 33 21 23 20 10 0 –III –II –I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza 57,1% 73,1% 59,3%

48 DISUGUAGLIANZE E PDTA Figura 5.3 Prevalenza d’uso di farmaci per classi di età 70 60 50 40 30 20 10 0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza ≤34 35-39 ≥40 Figura 5.4 Tipologia di farmaci prescritti alla donna prima, durante e dopo la gravidanza A B C G H J M N R 35,0 30,0 Prevalenza d’uso (%) 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza A – Apparato H – Preparati ormonali N – Sistema nervoso gastrointestinale sistemici, esclusi centrale e metabolismo ormoni sessuali P – Antiparassitari B – Sangue e organi J – Antimicrobici R – Sistema respiratorio emopoietici per uso sistemico S – Organi di senso C – Sistema L – Farmaci V – Vari cardiovascolare antineoplastici D – Dermatologici e immunomodulatori G – Sistema M – Sistema genito-urinario muscoloscheletrico e ormoni sessuali

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 49 Per quanto riguarda i farmaci utilizzati nelle terapie croniche (sezione al di sotto del 5% di prevalenza, figura 5.4), la prima distinzione che abbiamo voluto fare per le classi terapeutiche considerate, come ad esempio quella degli antipertensivi (fi- gura 5.5), è stata quella di suddividere le donne in due tipolo- gie: le utilizzatrici prevalenti, ovvero le donne che utilizzava- no un farmaco antipertensivo già prima della gravidanza, e le donne nuove utilizzatrici, in altre parole quelle che iniziavano a utilizzare un farmaco proprio durante la gravidanza per una patologia che presumibilmente risulta transitoria e associata alla gravidanza stessa. La figura 5.5 mostra come diminuisca la prevalenza d’uso nelle donne che già assumevano un medicinale (in colore blu) e come invece aumenti in modo evidente l’uso di antipertensivi nelle donne che ricevono una diagnosi nel corso della gravi- danza (in colore azzurro). Il tema dell’appropriatezza diventa a questo proposito un tema centrale. I diagrammi di Sankey (figura 5.6) – in cui, conviene ricordarlo, l’ampiezza delle frec- ce è proporzionale all’intensità dei flussi – mostrano se esisto- Figura 5.5 Antipertensivi: utilizzatrici prevalenti e incidenti 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Utilizzatrici prevalenti Nuove utilizzatrici in gravidanza

50 DISUGUAGLIANZE E PDTA Figura 5.6 Dinamiche di utilizzo di farmaci in gravidanza Utilizzatrici prevalenti: • Alta interruzione delle terapie • Leggero switch verso trattamenti di scelta in gravidanza • Permangono piccoli numeri di prescrizioni di farmaci inappropriati 100 80 Prevalenza d’uso (%) 60 40 20 0 Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Utilizzatrici incidenti: • Trattamenti di scelta in gravidanza 100 80 Prevalenza d’uso (%) 60 40 20 0 Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza no delle variazioni nella tipologia di farmaco utilizzata prima e durante la gravidanza: quello che possiamo osservare è che in rosso sono riportate le prevalenze d’uso di farmaci ritenuti incompatibili con la gravidanza, non suggeriti dalle linee gui- da. In gravidanza si riduce il ricorso a questi medicinali – fino talvolta ad annullarsi – ma a fronte di questa diminuzione non si riscontra uno switch terapeutico verso farmaci compatibili con la gravidanza. In sostanza, la gravidanza determina un abbandono della terapia.

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 51 Per quanto riguarda invece le donne con patologia incidente, i farmaci di scelta sono generalmente quelli ritenuti più compa- tibili con la gravidanza. Ovviamente rimangono delle aree rosse e arancioni che andrebbero ulteriormente investigate per ca- pirne l’appropriatezza d’uso. Un discorso particolare andrebbe riservato per le pazienti con diabete. Infatti, i farmaci utilizzati nel trattamento del diabete sono generalmente ritenuti sicuri in gravidanza e quindi troviamo già nel periodo precedente la gravidanza delle soglie più basse di farmaci che pongono dei rischi alle donne in età fertile. Tali soglie diminuiscono in gra- vidanza, ma non aumentano i consumi di farmaci compatibili: viene interrotta la terapia ritenuta poco sicura senza che vi sia uno switch verso una terapia compatibile con la gravidanza. Nell’analisi dei dati della rete MoM-Net è risultato interessante vedere come le donne provenienti da Paesi a forte pressione mi- gratoria abbiano un’insorgenza maggiore di diabete gravidico. Nel confronto della prevalenza d’uso overall tra le donne ita- liane e quelle provenienti da Paesi a forte pressione migratoria si nota come nel periodo pre-gravidico si abbia una prevalenza più bassa di uso di farmaci da parte di queste donne, mentre lo stesso dato si inverte in gravidanza (figura 5.7). Questo è un indicatore dell’importanza della gravidanza come momento per la presa in carico della salute di queste donne, che molto probabilmente avviene nel momento in cui entrano in contatto con i consultori. In questa popolazione si registrano infatti pre- valenze d’uso più alte di acido folico rispetto a quella italiana. Tornando al tema dell’uso di farmaci per patologie croni- che, l’effetto di abbandono della terapia non è costante per tutte le classi terapeutiche. Si può osservare ad esempio come negli antiasmatici vengano mantenuti gli stessi livelli di prevalenza d’uso sia pre-gravidanza, sia in gravidanza e post-gravidanza (figura 5.8). Si registra sempre un 7% di prevalenza d’uso e anche in questo caso, andando a vedere

52 DISUGUAGLIANZE E PDTA Figura 5.7 Prevalenza d’uso di antidiabetici in base al Paese di nascita 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Italia Paesi a forte pressione migratoria nel dettaglio quale tipologia di farmaco viene utilizzata, si nota uno switch terapeutico con un aumento della preva- lenza d’uso dei corticosteroidi inalatori (ICS) da soli e una diminuzione delle combinazioni, ad esempio LABA + ICS. Figura 5.8 Prevalenza d’uso di antiasmatici 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Antiasmatici Beta-2 agonisti Beta-2 agonisti selettivi selettivi a breve durata inalatori Antagonisti dei recettori Beta-2 agonisti selettivi leucotrienici in associazione Corticosteroidi inalatori Anticolinergici inalatori (da soli) (da soli)

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 53 Un altro aspetto che è stato considerato è come i diversi mo- delli assistenziali presenti sul territorio possono incidere sulla prevalenza d’uso; nella figura 5.9 è riportata la prescrizione delle preparazioni tiroidee, dove si osserva un aumento legato ai casi incidenti in gravidanza (in azzurro chiaro), ma rimane costante il trattamento di queste donne nel corso di tutta Figura 5.9 Prevalenza d’uso delle preparazioni tiroidee 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Utilizzatrici prevalenti Nuove utilizzatrici in gravidanza L’offerta di screening della funzionalità tiroidea in gravidanza potrebbe spiegare parte delle nuove utilizzatrici Lombardia Veneto Emilia-Romagna Prevalenza d’uso (%) Toscana Umbria Lazio Puglia Sardegna Pre- In Post- gravidanza gravidanza gravidanza Per l’Emilia-Romagna la valutazione Pre- In Post- Pre- In Post- della funzionalità tiroidea gravidanza gravidanza gravidanza gravidanza gravidanza gravidanza le gravide è gratuita per tutte

54 DISUGUAGLIANZE E PDTA la gravidanza, con livelli simili al pre- e al post-gravidanza. Questo aumento di casi presenta una forte variabilità regio- nale. In particolare, in Emilia-Romagna si osserva un aumento più rilevante rispetto alla media osservata nell’intera coorte, legato molto probabilmente al fatto che il sistema sanitario regionale dell’Emilia-Romagna prevede una valutazione della funzionalità tiroidea gratuita per tutte le donne in gravidanza. Figura 5.10 A Farmaci a rischio teratogeno/fetotossici ANTIEPILETTICI (N=3294; 0,7% delle donne in gravidanza) 100 80 Prevalenza d’uso (%) 60 40 20 0 Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Non utilizzatrici Acido valproico e derivati Altri antiepilettici PSICOFARMACI (N=3574; 0,8% delle donne in gravidanza) 100 80 Prevalenza d’uso (%) 60 40 20 0 Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Non utilizzatrici Politerapia Monoterapia

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 55 La rete offre comunque la possibilità di osservare cosa suc- cede alle categorie di farmaci a rischio teratogeno. Nelle figure 5.10 A e 5.10 B sono riportati i farmaci antiepilettici, antipsicotici e antidepressivi e si nota un importante abban- dono della terapia da parte delle donne che erano preceden- temente utilizzatrici di questi medicinali. Rimane in ogni classe di farmaci una quota parte di donne che continuano Figura 5.10 B Farmaci a rischio teratogeno/fetotossici ANTIPSICOTICI (N=1020; 0,2% delle donne in gravidanza) 100 80 Prevalenza d’uso (%) 60 40 20 0 Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Non utilizzatrici Atipici ed altri Tipici ANTIDEPRESSIVI (N=9260; 2,1% delle donne in gravidanza) 100 80 Prevalenza d’uso (%) 60 40 20 0 Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Non utilizzatrici Antidepressivi triciclici SSRI Altri antidepressivi

56 DISUGUAGLIANZE E PDTA a essere trattate; sarebbe utile capire come questa scelta possa dipendere dalla condizione di salute precedente alla gravidanza e quindi conoscere anche i livelli di gravità di queste pazienti. È utile inoltre tener conto del fatto che anche i fattori socio- demografici e socio-economici possono incidere sulla preva- lenza d’uso delle diverse terapie farmacologiche in gravidan- za. A tale proposito si può osservare come ad esempio per gli antidepressivi in pre-gravidanza si registri una maggiore prevalenza di utilizzo da parte di donne con un titolo di studio basso o medio, ma le differenze si azzerano nel se- condo e terzo trimestre di gravidanza ed anche nel periodo post-gravidanza, quindi la variabilità tra le diverse classi di- minuisce. L’abbandono della terapia, in altre parole, incide di più nelle classi con titolo di studio basso (figura 5.11). Per quanto riguarda gli antidepressivi, è sicuramente molto interessante capire anche quali sono i percorsi da effettuare per le nuove utilizzatrici post-gravidanza, associabili verosi- milmente a una depressione post-parto (figura 5.12). Che cosa succede invece per quei farmaci che rappresenta- no patologie croniche a bassa prevalenza? Lo studio Pso- MoTHER (Psoriasis in the Mothers with Treatments and Health 6 Endpoints Risk) si è interrogato proprio su come venissero utilizzate le terapie nuove e di vecchia immissione in com- mercio nelle donne in gravidanza con malattie infiammatorie immunomediate. Attraverso il record-linkage con i database disponibili nella Regione Lazio è stato possibile identificare i diversi trattamenti farmacologici erogati alla popolazione in studio e metterli in relazione con l’indicazione, distinguendo quindi le donne in gravidanza con psoriasi rispetto alle don- ne in gravidanza con artrite reumatoide: è interessante os- servare come i pattern prescrittivi in queste due popolazioni siano leggermente differenti (tabelle 5.1 e 5.2).

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 57 Figura 5.11 Prevalenza d’uso per titolo di studio 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Nessuno/elementare/ Diploma superiore media inferiore Diploma di laurea/ laurea/post-laurea Figura 5.12 Prevalenza d’uso per tipo di utilizzatrice 0,2 0,2 0,1 0,1 0 -III -II -I I II III +I +II +III Pre-gravidanza In gravidanza Post-gravidanza Utilizzatrici prevalenti Nuove utilizzatrici Nuove utilizzatrici post-gravidanza in gravidanza Quello che si nota è l’abbandono della terapia – anche in questo caso di farmaci biologici – da parte delle donne af- fette da psoriasi: si passa infatti da una prevalenza d’uso nel secondo trimestre pre-gravidanza del 10,5%, a uno 0% nel terzo trimestre di gravidanza.

58 DISUGUAGLIANZE E PDTA Tabella 5.1 Numero di parti esposti a farmaci antipsoriasici per trimestre, prima, durante e dopo la gravidanza Terapie per la psoriasi II trimestre I trimestre pre- pre- gravidanza gravidanza n % n % Biologiche 55 10,5 44 8,4 Sistemiche 38 7,2 31 5,9 Topiche 268 51,1 273 52,0 Nessun trattamento 164 31,2 177 33,7 Totale parti 525 525 I trimestre di II trimestre III trimestre gravidanza di gravidanza di gravidanza n % n % n % Biologiche 21 4,0 2 0,4 0 0,0 Sistemiche 24 4,6 12 2,3 13 2,5 Topiche 81 15,4 49 9,3 49 9,4 Nessun trattamento 399 76,0 462 88,0 458 88,1 Totale parti 525 525 520* I trimestre II trimestre post- post- gravidanza gravidanza n % n % Biologiche 21 4,0 40 7,6 Sistemiche 18 3,4 23 4,4 Topiche 74 14,1 82 15,6 Nessun trattamento 412 78,5 380 72,4 Totale parti 525 525 * Oltre le 27 settimane di gestazione

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 59 Tabella 5.2 Numero di parti esposti a farmaci antireumatici per trimestre, prima, durante e dopo la gravidanza Terapie per l’artrite reumatoide II trimestre I trimestre pre- pre- gravidanza gravidanza n % n % Biologiche 59 20,1 53 18,1 Sistemiche 77 26,3 56 19,1 Sintomatiche 109 37,2 115 39,2 Nessun trattamento 48 16,4 69 23,6 Totale parti 293 293 I trimestre di II trimestre III trimestre gravidanza di gravidanza di gravidanza n % n % n % Biologiche 38 13,0 2 0,7 5 1,7 Sistemiche 38 13,0 36 12,3 30 10,3 Sintomatiche 108 36,9 83 28,3 81 27,7 Nessun trattamento 109 37,2 172 58,7 176 60,3 Totale parti 293 293 292* I trimestre II trimestre post- post- gravidanza gravidanza n % n % Biologiche 26 8,9 44 15,0 Sistemiche 52 17,7 66 22,5 Sintomatiche 61 20,8 60 20,5 Nessun trattamento 154 52,6 123 42,0 Totale parti 293 293 * Oltre le 27 settimane di gestazione

60 DISUGUAGLIANZE E PDTA Lo stesso fenomeno si riscontra anche per i farmaci con- venzionali sistemici e per i topici. Nell’artrite reumatoide, invece, mentre i biologici sistemici diminuiscono in manie- ra importante, rimane alto l’utilizzo di farmaci sintomatici (cortisonici o antinfiammatori). Questo indica un bisogno di trattamento da parte di queste donne che viene in qualche modo soddisfatto con questo switch terapeutico. Conclusioni La panoramica offerta ci permette quindi di concludere che sicuramente ci sono differenze nell’uso dei farmaci in gra- vidanza che possono essere legate all’età, alla nazionalità, al titolo di studio/occupazione, alla Regione di residenza e anche all’indicazione dell’uso del farmaco, quindi alla storia clinica. La gravidanza influenza significativamente i pattern prescrittivi delle terapie croniche: è stato riscontrato un ab- bandono delle terapie farmacologiche per la maggior par- te delle classi analizzate. Non vi sono evidenze chiare che possono supportare l’appropriatezza di questo abbandono terapeutico. Il rischio associato al trattamento inadeguato delle pazienti affette da malattie croniche o incidenti in gra- vidanza è raramente oggetto di ricerca e potrebbero essere utili dei metodi anche più sofisticati – come ad esempio il metodo delle traiettorie, che permette di identificare cluster di donne che presentano un’aderenza al trattamento simile 7 nel corso della gravidanza – per mettere in relazione l’ade- renza dei farmaci durante la gravidanza con possibili effetti avversi sia nella donna che nel bambino. In conclusione, l’analisi delle prescrizioni prima, durante e dopo la gravidanza mette in evidenza problematiche che sarebbe necessario considerare nel momento della prepara- zione di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali e del-

GRAVIDANZA E MANCATA ADERENZA ALLE TERAPIE 61 la loro implementazione sul territorio. Allo stesso modo, il lavoro della rete di ricerca MoM-Net può rivelarsi prezioso per individuare aree critiche nei bisogni informativi del per- sonale sanitario, sulle quali i decisori e gli amministratori delle istituzioni potrebbero decidere di potenziare le attività formative. Bibliografia 1. Bonati M, Bortolus R, Marchetti F, Romero M, Tognoni G. Drug use in pregnancy: an overview of epidemiological (drug utilization) studies. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38(4):325-8. 2. Ventura M, Maraschini A, D’Aloja P, et al. Drug prescribing during pregnancy in a central region of Italy, 2008-2012. BMC Public Health 2018; 18(1):623. 3. Petersen I, McCrea RL, Lupattelli A, Nordeng H. Women’s perception of risks of adverse fetal pregnancy outcomes: a large-scale multinational survey. BMJ Open 2015; 5(6):e007390. 4. Belleudi V, Fortinguerra F, Poggi FR, et al. The Italian Network for Monitoring Medication Use During Pregnancy (MoM-Net): experience and perspectives. Front Pharmacol 2021; 12:699062. 5. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in gravidanza. Rapporto Nazionale. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco, 2020. 6. Belleudi V, Poggi FR, Perna S, et al. Drug discontinuation in pregnant women with psoriasis: The PSO-MOTHER cohort study. Pharmacoepide- miol Drug Saf 2020; 29(8):904-12. 7. Hurault-Delarue C, Chouquet C, Savy N, et al. How to take into account exposure to drugs over time in pharmacoepidemiology studies of pre- gnant women? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25(7):770-7.



6. Costruire percorsi di cura per le persone migranti A cura di Marco Canevelli 1 I dati forniti dalle Nazioni Unite dell’ultimo Migrant Stock ci mostrano come in tutte le regioni del mondo si sia assisti- to nel corso degli ultimi trent’anni a un netto aumento del numero di migranti anziani ultrasessantenni (figura 6.1). In Italia, dal 1990 a oggi, il numero di migranti ultrasessantenni è quasi quadruplicato (figura 6.2). Si tratta quindi di un cam- biamento demografico ben evidente in molti Paesi e che porta con sé chiaramente anche una transizione di tipo epidemiolo- gico. Siamo abituati a considerare i migranti come persone per lo più giovani adulte, che si confrontano con patologie acute o tipiche dell’età adulta, dalle malattie infettive alle patologie psichiatriche, con connotati di acuzie. La realtà demografica ed epidemiologica inizia invece a descrivere un quadro carat- terizzato anche dalla presenza di malattie croniche, sebbene sicuramente l’attenzione sulle patologie tipiche dell’età geria- trica sia stata fino a oggi molto inferiore. L’attenzione per i problemi cognitivi delle persone migranti nasce quindi da una considerazione di tipo epidemiologico e demografico: l’invecchiamento della popolazione, considera- to la principale trasformazione in atto a livello globale, non riguarda solo le persone native, ma anche chi nel corso della

64 DISUGUAGLIANZE E PDTA Figura 6.1 Numero di migranti anziani nel mondo 1 per classi di età Mondo 16 12 Milioni 8 4 1990 2020 1990 2020 1990 2020 1990 2020 60-64 65-69 70-74 75+ Fonte: UNDESA Interntional Migrant Stock 2020 Figura 6.2 Numero di migranti anziani in Italia per classi di età 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 60-64 65-69 70-74 75+

COSTRUIRE PERCORSI DI CURA PER LE PERSONE MIGRANTI 65 vita si sposta e cambia il proprio luogo di vita. Questa nuova attenzione sulla demenza è stata sollecitata da molte istitu- zioni di sanità pubblica e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ed è stata accompagnata dall’impegno di alcune im- portanti associazioni di pazienti e familiari a livello europeo, come Alzheimer Europe, che per la prima volta a partire dal 2017 hanno iniziato a considerare i migranti come un gruppo di popolazione importante su cui focalizzare l’attenzione per la presenza di disturbi cognitivi e di demenza. Il progetto ImmiDem, finanziato nell’ambito della ricerca finalizzata con l’obiettivo di fornire una prima caratterizza- zione sul piano clinico ed epidemiologico del fenomeno della demenza nei migranti, è coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità con la collaborazione del Dipartimento di Epidemiolo- gia del servizio sanitario della Regione Lazio e dell’Ospedale Sacco di Milano. Un tentativo di fornire una stima approssimativa delle di- mensioni di questo fenomeno è stato avviato alcuni anni 2 fa, applicando i tassi età e sesso-specifici di prevalenza della demenza al numero dei migranti anziani presenti nei vari Pae si europei. Il risultato è la stima nel 2019 di quasi 600.000 casi di demenza che interessano persone migranti, definendo così le persone nate in un Paese differente rispet- to a quello in cui risiedono in quel momento. È quindi un fenomeno emergente ma che probabilmente già sta raggiun- gendo delle dimensioni rilevanti in molti Paesi del mondo. A questo livello si innesta la seconda osservazione, più clinica, che si concentra su un aumento del numero di visite presso i centri per le demenze. Un numero sempre più elevato di persone che non sono nate in Italia si rivolge ai servizi la- mentando un disturbo cognitivo e in alcuni casi presentando già un quadro di demenza conclamato.

66 DISUGUAGLIANZE E PDTA Quali sono le complessità aggiuntive della demenza che in- sorge in una persona che proviene da una differente cultu- ra, quali sono le barriere, le complessità che ci troviamo ad affrontare? Un primo aspetto riguarda l’approccio diagno- stico. Abbiamo a disposizione degli strumenti di valutazio- ne cognitiva che sono stati quasi interamente sviluppati in contesti occidentali, perlopiù europei e nordamericani, e questi test possono risultare inappropriati nel fornire una valutazione cognitiva di persone provenienti da altre cul- ture. Quando chiediamo a un paziente di dirci la data del giorno in cui ci troviamo e l’indirizzo del posto in cui sia- mo, o facciamo riferimento ad alcuni aspetti di cultura ge- nerale, presupponiamo e diamo per scontato che ci sia un certo grado di conoscenza di quelle che sono le norme e le tradizioni del luogo in cui questa persona si trova a vivere. Nella maggior parte di queste conversazioni non c’è solo una barriera di tipo linguistico, ma è presente una questione cul- turale molto più ampia: posso portare come esempio quello di una paziente peruviana che viveva in Italia da tantissimi anni e che comprendeva perfettamente le domande che le ponevo. Uno dei test più famosi utilizzati in tutto il mondo per la valutazione della memoria presuppone il compito di memorizzare tre semplici parole, in italiano “casa”, “pane” e “gatto”. La signora aveva una selettiva difficoltà a me- morizzare la parola “gatto”, perché nel Paese andino da cui proveniva il gatto non era così comune come in Italia, in cui il gatto è il principale animale domestico. Ci sono quindi delle problematiche nella struttura dei test che non si ridu- cono esclusivamente alla barriera linguistica. La letteratura scientifica in ambito neuropsicologico ci dice che in realtà molti gruppi culturali utilizzano alcune funzioni del cervel- lo in modo profondamente differente: pensiamo ad esempio alle culture orientali, in cui c’è una tendenza spiccata a in- sistere sulle funzioni visuospaziali, con un approccio quasi olistico alla percezione, rispetto alle culture occidentali che

COSTRUIRE PERCORSI DI CURA PER LE PERSONE MIGRANTI 67 sono molto più analitiche e attente ai dettagli. Partire dal presupposto che un test possa essere valido per persone di qualsiasi cultura è quindi chiaramente una grande forzatura e può portare a un problema di misdiagnosi o di un’alterazione nella classificazione. C’è poi il tema dell’alfabetizzazione sanitaria: esistono tan- tissime differenti narrazioni sulla demenza. In molte culture la demenza rappresenta una componente inevitabile del pro- cesso di invecchiamento e come tale non è una condizione che va medicalizzata o che richiede aiuto medico. In altre culture è una patologia che ha le componenti di una malattia psichiatrica, di malattia mentale, e comporta quasi auto- maticamente un’esclusione dalla vita sociale; il tema dello stigma è fortemente legato a queste differenti concezioni e ai significati attribuiti al termine “demenza”. La letteratura internazionale ci dice che i migranti con di- sturbi cognitivi, così come quelli affetti da altre patologie, tendono a rivolgersi ai servizi nel Paese in cui si trovano più tardivamente rispetto alle persone native e questo può por- tare a diagnosticare la demenza in una fase ormai conclama- ta e molto avanzata, quando i pochi trattamenti disponibili sono sicuramente inefficaci. Tutti quegli aspetti che vanno dall’inclusione della famiglia al coinvolgimento del caregiver, fino alla partecipazione sociale e familiare, possono risultare più complessi. Anche quello della prevenzione è un tema centrale in cui esistono grandi differenze. Negli ultimi anni, 3 grazie anche ai lavori di una Lancet Commission, è stato posto l’accento su 12 fattori di rischio modificabili per la de- menza il cui controllo potrebbe portare nel tempo a una net- ta riduzione della prevalenza di queste patologie; ebbene, questi 12 fattori di rischio non hanno la stessa prevalenza in tutti i gruppi culturali e, se vogliamo che le nostre politiche preventive siano efficaci, dobbiamo fornire dei messaggi pre-

68 DISUGUAGLIANZE E PDTA ventivi che siano culturalmente appropriati. Alcuni di questi fattori si associano a degli aspetti legati a culture locali, e quindi intervenire su tali fattori presuppone di calare l’a- zione all’interno del contesto culturale, altrimenti la nostra politica di prevenzione sarà probabilmente destinata a fallire in ampie fasce della popolazione. Per cercare di andare a valutare il livello di preparazione dei nostri centri per la demenza in Italia, noti come Centri per i disturbi cognitivi e le demenze o CDCD, negli ultimi due 4 anni abbiamo condotto una survey per ottenere informazio- ni sul numero di migranti che sono stati seguiti in queste strutture nel corso del 2019, su quali fossero le principali complessità incontrate nella valutazione clinica e diagnosti- ca e sugli strumenti utilizzati per la diagnosi. È stato prima condotto uno studio pilota con un numero limitato di 24 centri e due focus group che hanno consentito di definire il questionario. Successivamente sono stati contattati tutti i CDCD italiani attraverso l’Osservatorio demenze dell’Istituto Superiore di Sanità. Questa survey (svolta su 340 centri, il 60% di quelli presenti sul territorio italiano) ha permesso di valutare che nel 2019 un numero considerevole di migranti (4500) si è effettivamente rivolto ai CDCD (con un netto gradiente nord-sud, nel senso che nei centri localizzati nel sud Italia il numero di migranti è più ridotto). Circa la metà dei 4500 migranti è stata sottoposta a una valutazione co- gnitiva completa e quindi già a oggi circa l’1% di tutte le visite erogate da questi servizi è rivolto a persone che non sono nate in Italia. Ci siamo concentrati quindi sulle potenziali risorse dei centri nel gestire questo fenomeno emergente (figura 6.3); per al- cuni aspetti le risorse sembrano essere presenti, ad esempio molto spesso i membri dello staff del CDCD conoscono alme- no un’altra lingua oltre all’italiano e questo sicuramente po-

COSTRUIRE PERCORSI DI CURA PER LE PERSONE MIGRANTI 69 Figura 6.3 Risorse disponibili per i migranti con disturbi cognitivi e demenza nei CDCD italiani 4 per macroarea geografica 80 70 60 * 50 % 40 30 * * * 20 10 0 Mediatori Interpreti Assistenti Membri Materiale Strumenti di Membri culturali sociali dello staff informativo valutazione dello staff con un tradotto tradotti che parlano background almeno una migratorio lingua straniera *p <0,001 (test del χ quadro) Totale Nord Centro Sud trebbe facilitare l’accesso. La possibilità di attivare i servizi di assistenti sociali è buona, mentre è difficile attivare i ser- vizi di mediazione culturale e ancor più quello di interpreti; si ha inoltre una ridotta disponibilità di materiale informa- tivo sulla demenza, che potrebbe essere invece molto utile proprio per aumentare l’alfabetizzazione sanitaria di pazienti e familiari, e di strumenti di valutazione cognitiva. In particolare, da questo punto di vista, sia in termini di accu- ratezza, quindi di completezza dell’esame che viene utilizzato, sia in termini di adattamento culturale del test al migrante, la qualità è sicuramente bassa. In conclusione, quindi, in più di tre quarti dei centri italiani il livello di qualità della valu- tazione cognitiva offerta al migrante è insufficiente o molto scadente, e anche in questo caso purtroppo – come già ave-

70 DISUGUAGLIANZE E PDTA vamo dimostrato in altre survey dei CDCD italiani – i CDCD del Sud Italia sembrano essere meno attrezzati per fornire una valutazione cognitiva di livello adeguato (figura 6.4). Figura 6.4 Preparedness dei CDCD italiani Valutazione cognitiva dei migranti per macroarea geografica Accuratezza Totale Nord Centro * Sud 0 20 40 60 80 100 % Nessuna Insufficiente Sufficiente Sensibilità culturale Totale Nord Centro * Sud 0 20 40 60 80 100 % Scadente Parziale Sufficiente Qualità complessiva Totale 18,7 68,2 13,1 Nord 12,4 70,2 17,4 Centro 15,6 69,8 14,6 * Sud 33,7 62,8 3,5 0 20 40 60 80 100 % Molto scadente Insufficiente Sufficiente *p <0,001 (test del χ quadro)

COSTRUIRE PERCORSI DI CURA PER LE PERSONE MIGRANTI 71 La collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia del servizio sanitario della Regione Lazio ha permesso anche di studiare quella che è la prevalenza della demenza a livel- lo regionale attraverso un record-linkage dei vari database. 5 Nello studio che stiamo finalizzando abbiamo identificato che, sulla base delle prescrizioni di farmaci anti-demenza, delle dimissioni ospedaliere e delle esenzioni, le persone con demenza che vivevano nella nostra Regione alla fine del 2018 sembravano avere una prevalenza della demenza che è circa la metà o addirittura un quarto rispetto a quella degli italiani in base alla classificazione in Paesi altamente svilup- pati o a elevata pressione migratoria. Sembra quindi che effettivamente i migranti sviluppino meno demenza rispetto alle persone nate in Italia e questo dato si allinea con quanto già disponibile in letteratura e negli studi svolti in Paesi soprattutto scandinavi, 6-8 che riportano una ridotta frequenza e prevalenza della demenza nei migranti. Più che trattarsi di un profilo di rischio favorevole nel mi- grante, i dati suggeriscono che si sia di fronte a una sotto- diagnosi del problema. È verosimile che i migranti abbiano un ridotto accesso ai servizi e alla diagnosi e di conseguenza siano meno intercettati dai flussi. Questo studio ci ha con- fermato, poi, come sarà difficile disegnare dei percorsi per le persone migranti: solo nel Lazio sono più di 80 i Paesi del mondo rappresentati tra le persone con demenza (figura 6.5). È chiaro quindi che sarà difficile tenere conto dell’enor- me variabilità culturale ed etnica presente nei nostri servizi. Per concludere, uno degli ambiti su cui il progetto ImmiDem si è più concentrato è la valorizzazione delle buone prati- che. Per disegnare un percorso più efficace ed efficiente si può partire anche dall’implementazione in contesti diversi di una pratica che si candida come riferimento: per esem- pio, nell’interazione con tutti i CDCD è emersa un’attività

72 DISUGUAGLIANZE E PDTA Figura 6.5 Paesi di provenienza dei migranti presenti nella Regione Lazio al 31 dicembre 2018 Paesi altamente sviluppati Paesi ad alta pressione migratoria Paese di origine N Libia 171 Tunisia 105 Francia 98 Etiopia 75 Egitto 73 Romania 66 Spagna 45 Stati Uniti 39 Gran Bretagna 37 Serbia 35 Albania 29 Argentina 26 Grecia 26 Germania 25 Filippine 21 Perù 21 ... del centro di Trento che grazie a un’interazione virtuosa con l’università e con alcune associazioni dei pazienti forniva dei vademecum sulla malattia di Alzheimer tradotti in varie lingue, non solo quelle più comunemente parlate nel nostro Paese ma anche quelle più comunemente parlate dai badanti e dalle badanti che si occupano dei nostri pazienti (rume-

COSTRUIRE PERCORSI DI CURA PER LE PERSONE MIGRANTI 73 no, ucraino, russo, ecc.). Il sito dedicato al progetto Immi- Dem (https://immidem.it/) ha proprio anche questa finalità: rendere queste buone pratiche note e conosciute, così che l’attività di condivisione e disseminazione possa informare e migliorare i percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali di tutte le realtà del nostro Paese. Bibliografia 1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2020). International Migrant Stock 2020 (United Nations database, POP/DB/MIG/Stock/Rev. 2020). 2. Canevelli M, Lacorte E, Cova I, et al. Estimating dementia cases amongst migrants living in Europe. Eur J Neurol 2019; 26(9):1191-9. 3. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet 2020; 396(10248):413-46. 4. Canevelli M, Cova I, Remoli G, et al.; ImmiDem Study Network; Immi- Dem Study Group. A nationwide survey of Italian Centers for Cognitive Disorders and Dementia on the provision of care for international migrants. Eur J Neurol 2022; 29(7):1892-902. 5. Cascini S, Canevelli M, Agabiti N, et al.; ImmiDem Study Group. Case identification and characterization of migrants with dementia in the Lazio region using health administrative data. Submitted. 6. Diaz E, Kumar BN, Engedal K. Immigrant patients with dementia and memory impairment in primary health care in Norway: a national regi- stry study. Dement Geriatr Cogn Disord 2015; 39(5-6):321-31. 7. Stevnsborg L, Jensen-Dahm C, Nielsen TR, Gasse C, Waldemar G. Ine- qualities in access to treatment and care for patients with dementia and immigrant background: a Danish nationwide study. J Alzheimers Dis 2016; 54(2):505-14. 8. Wändell P, Carlsson AC, Li X, Gasevic D, Sundquist J, Sundquist K. Dementia in immigrant groups: a cohort study of all adults 45 years of age and older in Sweden. Arch Gerontol Geriatr 2019; 82:251-8.



7. Prevenire le disuguaglianze di accesso alla Rete A cura di Eugenio Santoro Con la pandemia di covid-19 si è assistito a una vera e pro- pria esplosione nell’adozione di strumenti legati alla tele- medicina. Uno dei primi Paesi che già a marzo del 2020 do- cumentava il superamento delle visite online rispetto alle 1 visite in presenza è stata la Catalogna. Negli Stati Uniti, grazie all’effetto della parificazione – soprattutto in termini di rimborso – delle visite online rispetto a quelle offline, e alla deregulation che ha consentito ai medici di liberarsi di responsabilità penali in caso di errori commessi durante la visita a distanza o di scarsa aderenza ai principi che rego- lano la privacy dei pazienti, c’è stato un grande aumento – pari a 10 volte – di prestazioni di telemedicina e di televi- site, rispetto alla fase pre-pandemia. 2 Quello che però già da qualche tempo viene documentato è che l’impiego di questi strumenti introduce delle disugua- glianze: uno dei primi studi a documentare le disuguaglianze introdotte dalla sanità digitale è stato effettuato su dati am- ministrativi, in Ontario, confrontando il numero di televisite prima e dopo la fase acuta della pandemia. Nelle zone rurali, il numero di televisite è passato da 11 per 1000 abitanti a 147 per 1000 abitanti, mentre nei centri urbani si è passati

76 DISUGUAGLIANZE E PDTA da 7 visite per 1000 abitanti a 220 visite per 1000 abitanti: è segno che la crescita c’è stata, ma a favore delle zone ur- bane. Limitando l’analisi ai pazienti che hanno usufruito di prestazioni di telemedicina (indipendentemente dal numero di prestazioni) si è osservato che la crescita si è concentrata tra i pazienti adulti, lasciando ai margini giovani e anziani. Questi ultimi, invece, sono tra le categorie che più potrebbe- ro trarre vantaggio da questo genere di prestazioni. Un altro studio statunitense ha quantificato l’utilizzo di te- 3 levisite in ambito chirurgico: sono state confrontate le pre- stazioni di televisita chirurgica prima e dopo la fase acuta della pandemia, sulla base di dati derivati dalle assicura- zioni. L’aumento era evidente: prima della pandemia faceva ricorso a prestazioni di telemedicina solo l’1% dei pazien- ti, mentre nella fase acuta della pandemia si è passati al 34%. Quando però sono state confrontate le caratteristiche dei pazienti sottoposti a televisita chirurgica si è osservato che, di nuovo, l’uso di prestazioni di televisita chirurgica era ridotto nelle zone rurali, rispetto a quelle urbane, e in particolare nelle zone maggiormente svantaggiate dal punto di vista economico. In ambito oncologico sono stati osservati dati molto simi- 4 li. Esistono correlazioni inverse tra le caratteristiche de- mografiche/socio-economiche dei pazienti con una diagnosi di tumore di testa e collo e il ricorso a prestazioni di tele- medicina. L’analisi ha permesso di concludere che i pazienti non assicurati, quelli seguiti dal programma Medicaid e, in generale, quelli con redditi familiari più bassi hanno avuto meno probabilità di completare una visita di telemedicina rispetto agli altri pazienti. Questa differenza non si è invece manifestata tra le visite telefoniche.

PREVENIRE LE DISUGUAGLIANZE DI ACCESSO ALLA RETE 77 Un ulteriore studio ha documentato l’esistenza di disugua- 5 glianze anche in ambito pediatrico: pazienti pediatrici che provengono da famiglie economicamente svantaggiate han- no infatti meno probabilità di fruire delle prestazioni di te- lemedicina e il risultato è coerente in tutti i gruppi etnici. Il ricorso alla telemedicina sembra quindi essere legato all’e- mergenza, terminata la quale si assiste a un suo ridimensio- namento. Soprattutto, in base agli studi citati, si arriva al paradosso per cui coloro che potrebbero avvantaggiarsi della telemedicina sono in realtà coloro che ne fanno meno uso. A questo bisogna aggiungere un altro genere di disugua- glianza: quella legata al funzionamento di determinati software. Pensiamo ad esempio ai sistemi di intelligenza artificiale non sufficientemente addestrati per gestire situa- zioni cliniche che coinvolgono donne o minoranze etniche e 6 che quindi contengono inevitabilmente dei bias. Esistono evidenze che l’algoritmo di intelligenza artificiale Babylon (software usato in Inghilterra) è stato addestrato in maniera scorretta. Lo testimonia il caso di una fumatrice di 59 anni con sintomi di attacco di cuore che ha ricevuto una diagnosi di attacco di panico, mentre a un utente di sesso maschile, con la stessa storia e sintomatologia, è stato diagnosticato come probabile un attacco di cuore. E ancora, le donne di colore potrebbero essere colpite da tali bias in modo mag- giore rispetto alle donne bianche perché sviluppano malattie cardiovascolari prima e hanno tassi di mortalità per malattie cardiovascolari più elevati. Altro caso noto riguarda sistemi di intelligenza artificiale a scopo diagnostico utilizzati negli Stati Uniti che avrebbero dovuto identificare possibili mela- nomi ma, essendo stati istruiti su casi di individui e pazienti con pelle bianca, andavano incontro a fallimenti clamorosi laddove il sistema veniva utilizzato su individui con pelle scura.

78 DISUGUAGLIANZE E PDTA Cause e rimedi Le cause di queste disuguaglianze sono già state identifi- 7-9 cate; principalmente c’è un problema di carenza delle in- frastrutture che rende difficile, se non impossibile, l’accesso alla Rete da parte di alcune persone, in particolare quelle che vivono nelle zone rurali e in quelle economicamente più svantaggiate. Ancora, in certi Paesi del mondo, ma per certi aspetti anche in Italia, i costi per le tecnologie sono tut- tora eccessivamente elevati, elemento che inevitabilmente lascia ai margini chi non può permettersi un collegamento a Internet. C’è poi un problema di digital literacy e di di- gital health literacy: le persone non sono sufficientemente formate e consapevoli della possibilità di utilizzare questi strumenti e il loro livello di coinvolgimento è ancora scarso. C’è poi certamente un problema di digital divide che può spiegare perché le persone anziane non riescono a utilizza- re questi strumenti. C’è infine una questione che riguarda i medici e la loro difficoltà a stabilire un rapporto empatico con il paziente attraverso i sistemi di telemedicina, che ren- dono più complicata la comunicazione verbale. Inoltre, negli Stati Uniti molti sostengono che rimborsare una prestazione erogata in telemedicina parificandola alla prestazione in pre- senza disincentivi i medici a seguire quest’ultima modalità. Quali possono essere i rimedi? Come rendere compatibili i percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali con un mag- giore ricorso alla telemedicina? La prima cosa è sicuramente la necessità di miglioramento dell’infrastruttura. A questo il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) in Italia dovrebbe in qualche modo porre rimedio; certamente occorre migliorare la fiducia dei cittadini nei confronti degli stru- menti di digital health, con progetti di inclusione digitale che siano capaci di coinvolgere e convincere il più possibile i cittadini che non usano questi strumenti a farlo. C’è la

PREVENIRE LE DISUGUAGLIANZE DI ACCESSO ALLA RETE 79 necessità di rivedere il processo di sviluppo di questi stru- menti – spesso si tratta di “soluzioni” calate dall’alto – quasi mai co-disegnate e co-create insieme ai cittadini/pazienti. In determinati casi, inoltre, può essere più facile utilizzare una tecnologia più semplificata rispetto a quella che la sa- nità digitale mette a disposizione: ad esempio alcuni studi dimostrano che l’invio di messaggi sms è più efficace nel raggiungere determinati obiettivi rispetto a strumenti tec- nologicamente più avanzati. Ad esempio, uno studio statu- 10 nitense condotto a febbraio 2022 ha voluto misurare l’ef- ficacia di un programma di sorveglianza basato su semplici sms durato 14 giorni (più eventuali 7 giorni) su pazienti con covid-19. Il programma ha coinvolto 3488 pazienti i cui esiti di malattia sono stati confrontati con quelli di 4377 pazienti di controllo. A 30 giorni dalla positività, erano deceduti 3 pazienti rispetto a 12 nel gruppo di controllo, quindi con una riduzione relativa della mortalità del 64% a favore del gruppo di intervento. Risultati interessanti si sono osservati anche negli accessi al pronto soccorso e negli esiti a 60 giorni. Probabilmente, quindi, per certi tipi di attività, dei semplici messaggi di testo potrebbero essere dei buoni stru- menti in grado di superare i limiti finora descritti. È necessario però prima di tutto condurre studi clinici in grado di misurare l’efficacia e la sostenibilità economica dei sistemi di telemedicina e condurre ricerche in grado di iden- tificare quali sono i pazienti, e quali le patologie e le aree mediche, che possono beneficiare maggiormente dell’impie- go di questi strumenti. Bibliografia 1. Pérez Sust P, Solans O, Fajardo JC, et al. Turning the crisis into an opportunity: digital health strategies deployed during the COVID-19 outbreak. JMIR Public Health Surveill 2020; 6(2):e19106.

80 DISUGUAGLIANZE E PDTA 2. Chu C, Cram P, Pang A, Stamenova V, Tadrous M, Bhatia RS. Rural te- lemedicine use before and during the COVID-19 pandemic: repeated cross-sectional study. J Med Internet Res 2021; 23(4):e26960. 3. Chao GF, Li KY, Zhu Z, et al. Use of telehealth by surgical specialties during the COVID-19 pandemic. JAMA Surg 2021; 156(7):620-6. 4. Tam S, Wu VF, Williams AM, et al. Disparities in the uptake of te- lemedicine during the COVID-19 surge in a multidisciplinary head and neck cancer population by patient demographic characteristics and socioeconomic status. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2021; 147(2):209-11. 5. Brociner E, Yu KH, Kohane IS, Crowley M. Association of race and socioeconomic disadvantage with missed telemedicine visits for pe- diatric patients during the COVID-19 pandemic. JAMA Pediatr 2022; 176(9):933-5. 6. Figueroa CA, Luo T, Aguilera A, Lyles CR. The need for feminist intersec- tionality in digital health. Lancet Digit Health 2021; 3(8):e526-e533. 7. Rodriguez JA, Shachar C, Bates DW. Digital inclusion as health care - supporting health care equity with digital-infrastructure initiatives. N Engl J Med 2022; 386(12):1101-3. 8. Mecklai K, Smith N, Stern AD, Kramer DB. Remote patient monitoring - overdue or overused? N Engl J Med 2021; 384(15):1384-6. 9. Honeyman M, Maguire D, Evans H and Davies A. Digital technology and health inequalities: a scoping review. Cardiff: Public Health Wales NHS Trust, 2020. 10. Delgado MK, Morgan AU, Asch DA, et al. Comparative effectiveness of an automated text messaging service for monitoring COVID-19 at home. Ann Intern Med 2022; 175(2):179-90.

Postfazione A cura di Roberto Da Cas I dati Istat indicano che in Italia, nel 2021, la povertà asso- luta riguarda il 7,5% delle famiglie e il 9,4% degli individui. Dietro a queste percentuali di per sé significative ci sono però le vite di 5,6 milioni di individui, di cui 1,4 milioni minori, e ancora più drammatica è la situazione della popo- lazione straniera, con un’incidenza di povertà assoluta pari al 32,4%. Gli effetti economici della pandemia da covid-19 hanno ovviamente favorito la crescita della povertà assoluta, determinando anche qualche cambiamento strutturale delle famiglie povere assolute e aumentando la fascia di coloro che si trovano in condizione di “marginalità sociale”, che non riguarda solo gli stranieri irregolari e i senza tetto (i cosiddetti “invisibili”) ma sempre di più i cittadini italiani. In questo ambito opera il Poliambulatorio Caritas di Roma, servizio a bassa soglia di accesso per persone in condizioni di marginalità sociale che, in collaborazione con il reparto di Farmacoepidemiologia e farmacosorveglianza dell’Istituto Superiore di Sanità, sta conducendo il progetto “Bisogni di salute e uso dei farmaci in un ambulatorio per persone af- ferenti ai servizi della Caritas di Roma in condizione di mar- ginalità sociale”, finanziato dalla Regione Lazio. Il razionale

82 DISUGUAGLIANZE E PDTA del progetto parte dal presupposto che vi sono pochi studi ed evidenze sull’uso dei farmaci in popolazioni in condizio- ne di marginalità sociale e/o irregolarità giuridica, anche in applicazione alla legge 166/2016 (legge Gadda). Per tale motivo, obiettivo primario dello studio è quello di conoscere lo stato di salute, l’uso dei farmaci e identificare le possibili reazioni avverse nella popolazione assistita, per ottimizzare la distribuzione dei farmaci stessi e migliorare l’aderenza ai trattamenti. Il Poliambulatorio è infatti dotato di un servizio farmaceutico che riceve in donazione, da singoli, parrocchie e gruppi, farmaci integri e in corso di validità per la loro di- stribuzione coerentemente con la legge 166/2016 “ai fini di solidarietà sociale e per la limitazione degli sprechi”. Il progetto ha portato all’elaborazione di un sistema infor- matico attraverso il quale è possibile registrare i farmaci ero- gati ai pazienti del Poliambulatorio inserendo l’informazione sulla scheda digitale di ogni paziente: non si tratta di un si- stema di cartella clinica informatizzata ma di un programma dove per ogni paziente sono inseriti, nel giorno successivo all’accesso al servizio, i dati riportati sulla cartella carta- cea. In particolare: informazioni socio-anagrafiche, data di accesso, tipo di visita effettuata, richieste di esami e visite prodotte dal medico e diagnosi emerse, codificate utilizzan- do il sistema di classificazione internazionale delle malattie (ICD-10). Grazie al progetto è stata definita una nuova se- zione della scheda informatica dove è possibile registrare i farmaci dispensati attraverso l’inserimento del codice AIC (Autorizzazione all’Immissione in Commercio) presente sulla confezione. Tra i risultati attesi del progetto vi è un miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e di presa in carico terapeu- tica, oltre alla produzione di un modello di intervento per servizi a bassa soglia, non trascurando la necessaria profes-

POSTFAZIONE 83 sionalità (formazione specifica) e l’attenzione in termini di sorveglianza ad eventuali reazioni avverse da farmaci. Allargando l’orizzonte della presa in carico terapeutica a quello dei percorsi assistenziali (PDTA) ci si potrebbe lecita- mente chiedere: È possibile (e necessario) costruire dei PDTA per questi gruppi di popolazioni? Per rispondere a questa do- manda si può prendere come riferimento quella che viene definita come la Sanità pubblica di prossimità, la quale pre- vede che alcune attività sanitarie siano svolte direttamente nei luoghi di vita dei gruppi “emarginati” o “inconsapevoli” e, spesso, più o meno consapevolmente invisibili. Offren- do attivamente interventi (in particolare di orientamento e prevenzione) negli edifici occupati, nei campi rom, nelle ag- gregazioni spontanee e baraccopoli, nelle mense sociali, nei mercati rionali, nei luoghi di lavoro ad alto sfruttamento, ma anche dando risposta ai bisogni primari (pasti regolari, un letto dove dormire, un posto per la cura della propria igiene personale) di queste persone. Infatti la garanzia dei diritti non può esaurirsi nella semplice offerta di prestazioni e/o di percorsi assistenziali, ma deve attuarsi anche nel modifica- re il margine sociale, certamente condizionato da politiche globali. Alcune riforme strutturali spostano il margine: pen- siamo alla legge sulla cittadinanza per i minori stranieri, o all’introduzione del salario minimo, o ancora a una diversa politica sulla casa partendo dall’approccio, non esaustivo, dell’housing first.

Finito di stampare nel mese di novembre 2022 da Ti Printing S.r.l. Via delle Case Rosse 23, 00131 Roma per conto de Il Pensiero Scientifico Editore, Roma