CAPITULO-6

CAPÍTULO 6Vacunas y Enfermedades preveniblesmediante vacunación.6.1 Consideraciones generalesLa vacunación es el procedimiento de administración de un agente específico, aunqueinofensivo, componentes antigénicos que en individuos vacunados inducen inmunidadprotectora frente a los correspondientes agentes infecciosos. En la práctica, los términos«vacunación» e «inmunización» se utilizan a menudo indistintamente.6.1.1. Prevención de enfermedadesLa vacunación es un método altamente eficaz para prevenir determinadas enfermedadesinfecciosas. Las vacunas generalmente son muy seguras y las reacciones adversasgraves son infrecuentes. Con los actuales programas de inmunización rutinarios, seprotege a la mayoría de los niños del mundo frente a numerosas enfermedadesinfecciosas que antes se cobraban millones de vidas cada año. Para los viajeros, lavacunación ofrece la posibilidad de evitar enfermedades peligrosas que se puedencontraer fuera del propio país. Sin embargo, todavía no se han desarrollado vacunascontra algunas de las infecciones más letales, incluida la tuberculosis, el paludismo y elVIH/SIDA.6.1.2. Vacunación y otras precaucionesA pesar de su efectividad en la prevención de enfermedades, las vacunas no protegentotalmente al 100% de los receptores. El viajero vacunado debe saber que siempre existeriesgo de contraer las enfermedades contra las que se ha vacunado. Por ejemplo, lavacunación no es un sustituto para evitar agua y comida potencialmente contaminada.Se deben seguir aplicando todas las demás precauciones frente a las infecciones (véaseel Capítulo 3).6.1.3. Planificación previa al viajeAntes de partir, los viajeros deben informarse sobre el riesgo de contraer enfermedadesen el país o países que pretenden visitar y las medidas que hay que tomar para prevenirla enfermad. No hay un único calendario o esquema de vacunación que se ajuste a todoslos viajeros. Cada calendario debe personalizarse y adaptarse a la historia de vacunaciónde cada individuo, los países que se van a visitar, el tipo de viaje y su duración, y lacantidad de tiempo del que se dispone antes de partir.La consulta médica previa a la partida, es una buena oportunidad para que el profesionalsanitario revise el estado de inmunización de los viajeros, se ofrezcan las vacunashabituales recomendadas en los calendarios de vacunación nacionales no completadas,además de las necesarias para el viaje. 1

Después de la vacunación, la respuesta inmune del individuo vacunado varía con el tipode vacuna, el número de dosis requeridas y si el individuo ha sido vacunadopreviamente contra la misma enfermedad. Por esta razón, se aconseja consultar a unmédico en medicina del viajero entre 4 a 8 semanas previas al viaje con el fin de dartiempo suficiente para que el programa óptimo de vacunación se complete. Sinembargo, aun cuando la salida sea inminente, todavía hay tiempo para proporcionarconsejos y, posiblemente, algunas vacunas.6.1.4. Pautas de vacunación y administración de vacunasLas vacunas que se pueden recomendar o considerar para los viajeros se encuentranresumidas en la Tabla 6.1. Se puede encontrar más información sobre calendariosvacunales en los capítulos correspondientes de vacunas, así como documentos deposicionamiento de la OMS con respecto a diferentes vacunas(http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/). Las tablas resumende las vacunas rutinarias se encuentran en el siguiente enlace:http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.Se proporcionan recomendaciones sobre intervalos de administración de vacunasrequeridas, aunque, se pueden hacer pequeñas variaciones para acomodarse a lasnecesidades del viajero si no puede cumplir la pauta de vacunación según lorecomendado. De forma general, es aceptable alargar los intervalos entre dosis, esinnecesario repetir dosis vacunales previas, a menos que se explicite como tal en lasprescripciones técnicas, y no es aconsejable acortar significativamente los intervalos.Tabla 6.1 Vacunas para viajeros Categoría Justificación de Vacunación Vacuna1. Vacunas relacionadas con los viajes Estas vacunas se recomiendan para Cólera Hepatitis A a y/o E conferir protección contra Encefalitis Japonesa a Meningococoa enfermedades endémicas en el país de origen o de destino. Protegen los Polio (recuerdo a adultos) viajeros y previenen la diseminación de Encefalitis por garrapatas a enfermedades en el propio territorio y Fiebre Tifoidea entre países. Fiebre Amarilla a Rabia2. Vacunas exigibles b Algunos países requieren prueba de Vacuna contra la Poliomielitis (OPV o3. Vacunación Rutinaria vacunación a los viajeros para la entrada IPV, véase el texto en poliomielitis en la en su territorio sección 6.2); También revisar la lista de países que actualmente requieren la Estas vacunas no son específicas para los prueba de vacunación frente a la viajeros, pero la consulta previa al viaje poliomielitis a la entrada de viajeros en es una buena oportunidad para revisar sus territorios: el estado de vacunación de los lactantes, http://www.who.int/ith/2015-ithcounty- niños, adolescentes y adultos. list.pdf?ua=1 Fiebre Amarilla para viajeros que se dirigen o proceden de países o zonas de riesgo de fiebre amarilla (ver listado de países) Meningococo (frente a los serogrupos A, C, Y y W135) (requisito para peregrinos en Arabia Saudí; actualización disponible http://www.who.int/wer). Difteria, tétanos, y Tos ferina Hepatitis B (Hep B) Haemophilus influenzae tipo b Papilomavirus Gripe 2

Sarampión, Rubéola, Parotiditis Neumococo Poliomielitis Rotavirus c Tuberculosis (BCG) d Varicela cª Estas vacunas también están incluidas en el programa de inmunización de rutina en varios países de alto riesgob Respecto a las enfermedades en esta categoría se presenta un resumen de las recomendaciones de vacunación (sección 6.3).c Hasta el momento, se introduce en el programa de inmunización de rutina de un número limitado de países.d Ya no es vacuna rutinaria en la mayoría de los países industrializados.Estos requisitos o recomendaciones para los viajeros internacionales serán publicadosy/o actualizados en la página web de la OMS “Viajes internacionales y salud”:http://www.who.int/ith/en/ apartado \"Listado de Países\": http://www.who.int/ith/2015-ith-county-list.pdf?ua=1 Estado Oficina Requisitos Estados Miembro ITH2015 Regional OMS*Bahréin EMRO (2015): Todos los viajeros provenientes de países endémicos de polio deben tenerBrunei Darussalam WPRO prueba de vacunación frente a la misma Requiere la vacunación de la polio a los viajeros procedentes de países endémicos (2015)Egipto EMRO (2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis a aquellos viajeros que procedanIndia SEARO de Guinea Ecuatorial, Camerún, Pakistán y Siria (2015): Exige una dosis de OPV al menos 4 semanas antes de la salida a viajerosRepública Islámica de EMRO residentes nacionales provenientes de países endémicos (Afganistán, Nigeria yIrán Pakistán), así como viajeros procedentes de países con circulación de poliovirus importados (Etiopía, Kenia, Somalia y República Árabe de Siria).Líbia EMRO (2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis para todos aquellos niños de menos de 15 años de edad que llegan a Irán procedentes de países endémicos deMaldivas SEARO polio o países reinfectados, y son residentes en estos países, (2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis a todos aquellos viajerosNepal SEARO residentes en Afganistán o Pakistán entre 12 meses y 4 semanas previas al inicio delIrak EMRO viaje,Qatar EMRO (2015) Requiere prueba de vacunación frente a la poliomielitis para los viajeros procedentes de países exportadores de poliovirus.Arábia Saudi EMRO Se recomienda la vacunación para los viajeros procedentes de países en los que está circulando el virus de la polio.Seychelles AFRO (2015): exige vacunación de polio a viajeros procedentes de países con brotes de pólio. (2015): exige la vacunación con OPV a todo viajero procedente de países endémicos, y viajeros con origen Irak y destino países endémicos. (2015) Se requiere certificado internacional de vacunación contra la poliomielitis según el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (Anexo 6) para todos los viajeros que llegan provenientes de países exportadores de poliovirus. (2015): exige la vacunación de la polio a los peregrinos que se dirigen a La Meca con motivo del Hajj y el Umrah. Independientemente de la edad y del estatus vacunal, se exigirá la presentación documental de una dosis de OPV o IPV entre los 12 meses y al menos 4 semanas previas a la salida, de aquellos viajeros provenientes de países endémicos, para la autorización del visado de entrada (2015): vacunación frente a la polio para todos aquellos viajeros procedentes de países endémicos o infectados de polioSri-Lanka SEARO (2015): Requiere la vacunación de la polio a los viajeros procedentes de países EMRO endémicos y países infectados.República Árabe de (2015): Se requiere la vacunación frente a la polio a viajeros provenientes deSíria Camerún, Guinea Ecuatorial, Pakistán, y a viajeros con origen Siria y destino otros países.* AFRO, Región de África; EMRO, Región del Mediterráneo Oriental; SEARO, Sur de Asia Sudoriental; WPRO, Región delPacífico Occidental 3

6.1.5. Inyecciones segurasEn la administración de las vacunas se debe aplicar el mismo nivel de seguridad quepara cualquier otra inyección. Se debe utilizar una aguja y una jeringuilla estériles encada inyección, desechándolas de forma segura.La OMS recomienda utilizar jeringuillas de un solo uso o preparados monodosisdesechables siempre que sea posible. No se debe volver a enfundar las jeringuillas (paraevitar pincharse) y deben ser eliminadas de una forma que sea segura para el receptor, elproveedor y la comunidad* (*Sobre prácticas y procedimientos relacionados con laadministración óptima de inyecciones así como material de uso. Ginebra, OrganizaciónMundial de la Salud, 2010; WHO/EHT/10.02).6.1.6. Combinaciones Vacunales y co-administración de vacunas.Las vacunas inactivadas, generalmente, no interfieren con otras vacunas inactivadas ovivas y cada vacuna se puede administrar simultáneamente en sitios anatómicosdiferentes o espaciamiento de al menos 2,5 cm (o 1 pulgada) con el fin de distinguir lacausante de cualquier reacción local.La mayoría de las vacunas vivas pueden administrarse simultáneamente, procurando suadministración en diferentes localizaciones anatómicas. Sin embargo, si dos vacunasvivas no se inyectan el mismo día, deberá haber un intervalo de al menos cuatrosemanas entre las dos. Tanto la vacuna antipoliomielítica oral (OPV) como la vacunaoral contra la fiebre tifoidea Ty21a, se pueden administrar simultáneamente con, o encualquier intervalo antes o después, vacunas vivas inyectables. Se han notificado másbajas tasas de seroconversión para parotiditis, rubéola y fiebre amarilla (pero no para elsarampión), en pacientes vacunados simultáneamente con fiebre amarilla y triple vírica,en comparación con los sujetos que recibieron estas dos vacunas con una diferencia de30 días.Actualmente, se dispone de una serie de vacunas combinadas que ofrecen proteccióncontra más de una enfermedad y, es probable, que en próximos años se disponga denuevas combinaciones. Para vacunaciones rutinarias de la infancia, las vacunascombinadas difteria/tétanos/tos ferina (DTP) y sarampión/parotiditis/rubéola (triplevírica) se usan ampliamente en niños. Otros ejemplos de vacunas combinadasactualmente disponibles son hepatitis A+B y hepatitis A+tifoidea, VPI+DTP,VPI+DTP+Hib, triple vírica + varicela y VPI+DTP+HepB+Hib1 . Está disponible ahoraen Europa, una nueva vacuna combinada de Haemophilus Influenzae tipo b y NeisseriaMeningitidis tipo C (Hib/MenC). En adultos, la vacuna combinada difteria-tétanos (concontenido reducido de difteria, Td), se prefiere utilizar a la vacuna antitetánicamonovalente. Las vacunas combinadas, ofrecen importantes ventajas para los viajeros alreducir el número de inyecciones. En general, las vacunas combinadas aprobadas sontan seguras y efectivas como las vacunas monovalentes individuales para unadeterminada enfermedad. Sin embargo, al comparar los acontecimientos adversos tras lavacuna triple vírica y las combinadas con varicela, la primera dosis de vacuna1 DTP= Difteria, Tétanos, Tos ferina; VPI = vacuna de la Poliomielitis inactivada; Hib = vacuna contraHaemophilus Influenzae tipo b; Hep B = vacuna contra la Hepatitis B; Triple vírica=Sarampión, Paperas,Rubéola 4

combinada con varicela se asocia con un riesgo ligeramente elevado de convulsionesfebriles después de la vacunación.6.1.7. Elección de vacunas para el viajeLas vacunas para viajeros incluyen: (1) las vacunas que se recomiendan antes de viajar adeterminados países o regiones; (2) las vacunas requeridas para entrar a ciertos países; y(3) vacunas básicas utilizadas en la mayoría de los programas de rutina nacionales, enparticular pero no exclusivamente en los niños.La mayoría de las vacunas administradas rutinariamente en la infancia requieren una ovarias dosis de recuerdo periódicas para mantener niveles eficaces de inmunidaddurante toda la vida. Los adultos, a menudo, descuidan mantener al día las vacunacionesde recuerdo, especialmente, si el riesgo de infección es bajo. Algunos adultos de másedad pueden no haberse vacunado nunca o bien pueden haber perdido la inmunidad conel tiempo. Es importante ser consciente de que enfermedades como la difteria y lapoliomielitis, que ya no ocurren en la mayoría de los países industrializados, puedenestar presentes en los países visitados por el viajero. Entre las precauciones previas alviaje se deben incluir dosis de recuerdo de las vacunas de uso rutinario, si no se hamantenido la pauta establecida, o una serie completa de inmunización primaria para laspersonas que nunca se han vacunado. Las vacunas adecuadas también debe garantizarsea los habitantes de las zonas endémicas que viajan a lugares no endémicos con el fin deprevenir la introducción/reintroducción de enfermedades como la poliomielitis, la fiebreamarilla, el sarampión y la rubéola.Será recomendable administrar otras vacunas según la evaluación individualizada delriesgo del viaje en cada viajero (véase también el Capítulo 1). Se deben tener en cuentalos siguientes factores para recomendar las vacunas apropiadas: • Riesgo de exposición a la enfermedad. • Edad, estado de salud, historia de vacunación. • Reacciones a anteriores dosis de vacuna, alergias. • Riesgo de infectar a otros. • Coste.Hoy en día, se requiere sólo la vacuna contra la fiebre amarilla, en determinadassituaciones, por el Reglamento Sanitario Internacional (2005). La vacunación contra lafiebre amarilla se realiza por dos motivos diferentes: (1) para proteger al individuo enregiones donde hay riesgo de infección por fiebre amarilla; y (2) para proteger a paísesvulnerables de la importación de virus de la fiebre amarilla. Por lo tanto, el viajerodebería vacunarse si visita un país donde hay riesgo de exposición a la fiebre amarilla.En algunos países no endémicos, la vacunación contra la fiebre amarilla es unprerrequisito de entrada; aplicándose a todos los viajeros que llegan de un país o zonade riesgo endémica de fiebre amarilla.La vacunación contra la enfermedad meningocócica (vacuna tetravalente) es exigida porArabia Saudí a los peregrinos que visitan La Meca y Medina anualmente para el Hajj oel Umrah como trabajadores estacionales. 5

Algunos países libres de polio también pueden exigir a los viajeros procedentes depaíses o zonas con notificación de poliovirus salvaje (actualizaciones disponibles enhttp://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx), lainmunización contra la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, por ejemplo,en Brunei Darussalam, India y Arabia Saudita (véase también el capítulo 9). Losviajeros deben contar con un registro escrito de todas las vacunas administradas,utilizando preferentemente el certificado internacional de vacunación (lo que se requiereen el caso de la vacunación contra la fiebre amarilla). Se pueden obtener actualizacionesen http://www.who.int/ith/en/.6.2. Vacunas de uso rutinario y selectivoLas recomendaciones sobre las vacunas de uso rutinario son facilitadas por la OMS endocumentos de posicionamiento sobre las mismas, actualizados con regularidad:(http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/).Dado que la información proporcionada en este capítulo es limitada, se anima a loslectores a que consulten los documentos de posicionamiento sobre las vacunas de laOMS, así como, las directrices nacionales sobre las vacunaciones rutinarias. Serecomienda que los viajeros se aseguren de tener actualizadas todas las vacunacionesrutinarias. Se puede encontrar información sobre la seguridad de las vacunas rutinariasen http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html.La información relativa a enfermedades prevenibles mediante vacunación y vacunasdisponibles se relaciona a continuación.CÓLERACausa: Bacteria Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O139.Transmisión: Se produce infección a través de la ingestión de alimentos o aguacontaminados, directa o indirectamente, por heces o vómitos de personas infectadas. Elcólera afecta sólo a las personas, no existe insecto vector ni reservorio animal.Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad entérica aguda de diversa gravedad. Lamayoría de las infecciones son asintomáticas. En los casos leves se produce diarrea sinotros síntomas. En los casos graves aparece bruscamente diarrea acuosa profusa connáuseas y vómitos, dando lugar a rápida deshidratación. En casos severos si en un plazode pocas horas no se instaura rápidamente el tratamiento, se puede producir la muertepor colapso circulatorio debido a la deshidratación.Distribución: El cólera se produce, principalmente, en países pobres con saneamientoinadecuado y carencia de agua de bebida potable, y en países afectados por catástrofes,guerras y conflictos armados donde las infraestructuras pueden haber quedadodestruidas. Muchos países en desarrollo están afectados, especialmente en África y Asiay, en menor medida, en países de América Central y del Sur (ver mapa).Riesgo para los viajeros: El riesgo para la mayoría de los viajeros es muy bajo, inclusoen países donde el cólera es epidémico, si adoptan unas sencillas medidas de 6

precaución. Los trabajadores de ayuda humanitaria en áreas de desastres o en campos derefugiados son personas que pueden estar en riesgo.Precauciones Generales: Se deben tomar las mismas precauciones que para otrasenfermedades diarreicas, evitar el consumo de alimentos, agua y bebidas potencialmentecontaminadas. El viajero debe llevar consigo sales de rehidratación oral para combatir ladeshidratación y la depleción electrolítica en caso de diarrea severa (véase el Capítulo3). La vacunación contra el cólera no se requiere como condición de entrada en ningúnpaís.Vacuna: La vacuna oral consiste en células enteras inactivadas de V. cholerae O1, encombinación con la subunidad B recombinante de la toxina colérica (WC/rBS), que secomercializa desde principios de 1990. Esta vacuna inactivada se tolera bien y confiereun alto nivel de protección (en torno al 85%) durante 6 meses después de la segundadosis, en todos los vacunados de edades superiores a los 2 años. Dos años después, laeficacia protectora de la inmunización se ha reducido a alrededor del 60%, y después de3 años, el nivel de protección sólo es del 0-18%.La inmunización primaria consiste en dos dosis orales, separadas entre > 7 días (aunque< 6 semanas), para los adultos y niños mayores de 6 años. Para niños entre 2-5 años deedad se recomiendan 3 dosis. No se recomienda tomar ni alimentos ni bebidas una horaantes y una hora después de la vacunación. Si la segunda dosis se retrasa más de 6semanas, la primovacunación se tiene que repetir.Tras la inmunización primaria, la protección contra el cólera aparece a la semana de laadministración. Las dosis de recuerdo se recomienda después de los dos años de lavacunación primaria en adultos y niños mayores de 6 años, y cada 6 meses para niñosde edades entre 2-5 años. La vacuna no está autorizada para menores de 2 años. Enestudios de viajeros a países o zonas que comunicaron brotes de cólera, la vacunaWC/rBS también indujo aproximadamente un 50% de protección a corto plazo contra ladiarrea causada por la bacteria Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC).Dos vacunas bivalentes orales frente al cólera estrechamente relacionadas, estándisponibles en India y Vietnam. Estas vacunas de células muertas/inactivadas contienenserogrupos O1 y O139 de V. cholerae y no contienen la subunidad de toxina B. Ambasvacunas han evidenciado seguridad y eficacia, proporcionando del 66% al 67% deprotección durante al menos dos años contra la sintomatología clínica significativa delcólera en los países o zonas que comunicaron brotes.Tipo de vacuna a) Inactivada oral de células enteras O1con subunidad B. b) Inactivada oral serogrupos O1 y O139.Número de dosis a) Dos dosis (separadas entre un mínimo de 1 semanaContraindicaciones y un máximo de 6 semanas). Tres dosis en niñosReacciones adversas con edades comprendidas entre los 2 a 5 años (separadas por un mínimo de 1 semana y un máximo de 6). b) Dos dosis separadas por 14 días en mayores de 2 año. Se recomienda 1 dosis de recuerdo a los 2 años transcurridos. Hipersensibilidad a dosis anterior Se notificaron trastornos digestivos leves 7

Antes a la partida 2 semanasConsiderada paraPrecauciones especiales Viajeros con alto riesgo (ej. trabajadores de ayuda de urgencia) NingunaDIFTERIA/ TÉTANOS/ TOS FERINADIFTERIALa protección frente a la difteria no es una necesidad específica para los viajeros. En lamayoría de los países la vacuna contra la difteria se administra habitualmente en lainfancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con lasrecomendaciones nacionales.Causa: Toxina de Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheria) y ocasionalmentetoxina de Corynebacterium ulcerans (C. ulcerans).Transmisión: C. diphtheriae presente en el tracto respiratorio se transmite a través degotitas y contacto físico cercano; C. ulcerans por contacto cercano.Naturaleza de la enfermedad: Las manifestaciones clínicas son generalmente leves,pero, ocasionalmente, la potente toxina bacteriana puede producir pseudo-membranasobstructivas en el tracto respiratorio superior (croup), daño miocárdico y de otrostejidos. Las manifestaciones sistémicas son menos probable que sean causadas por C.ulcerans.Distribución geográfica: Muy rara en países con altas coberturas vacunales con lavacuna frente a la difteria/tétanos/tos ferina (DTP). La incidencia aumenta en 8

situaciones de hacinamiento, áreas con programas de vacunación insuficientes ycondiciones higiénicas deficientes.Riesgo para los viajeros: El riesgo de exposición aumenta en áreas con bajascoberturas de vacunación frente a la DTP.Vacuna: Para la vacunación primaria o de refuerzo deben utilizarse, con arreglo a lasrecomendaciones nacionales, vacunas DTP combinadas. Los individuos ≥ 7 años deedad deben recibir combinaciones con contenido reducido de toxoide diftérico (toxoidetetánico y diftérico reducido o vacuna de tétanos/ difteria/ tos ferina acelular).TÉTANOSLa protección frente al tétanos no es una necesidad específica para los viajeros. En lamayoría de los países la vacuna antitetánica se administra habitualmente en la infancia.De acuerdo con las recomendaciones nacionales, las vacunas del tétanos debenofrecerse a los viajeros no vacunados o inadecuadamente vacunados.Causa: Bacteria Clostridium tetani (C. tetani).Transmisión: Las esporas de C. tetani pueden contaminar el tejido necróticoanaeróbico y transformarse en bacterias vegetativas que producen toxinas.Naturaleza de la enfermedad: potentes neurotoxinas bacterianas vegetativasprocedentes de C. tetani pueden causar espasmos musculares locales o tétanosgeneralizado. El tétanos generalizado sin tratamiento es a menudo fatal.Distribución geográfica: Las esporas de C. tetani se encuentran ampliamentedistribuidas a nivel global, especialmente en el suelo.Riesgo para los viajeros: El riesgo está vinculado a la presencia de lesionescontaminadas. Este riesgo no aumenta necesariamente cuando se viaja.Vacuna: Los viajeros deben vacunarse con tétanos/difteria o con vacunas combinadasde DTP de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Las personas ≥ 7 años de edaddeben recibir combinaciones de tétanos con contenido reducido de toxoide diftérico.TOS FERINALa protección frente a la tos ferina no es una necesidad específica para los viajeros. Enla mayoría de los países la vacuna contra la tos ferina se administra habitualmente en lainfancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con lasrecomendaciones nacionales.Causa: Bacteria Bordetella pertussis.Transmisión: (B. pertussis) Se transmite principalmente por gotitas aéreas procedentesde las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas. 9

Naturaleza de la enfermedad: La bacteria Bordetella que causa la tos ferina colonizasólo las células ciliadas de la mucosa respiratoria provocando una infección respiratoriaaguda, caracterizada por graves episodios de tos espasmódica durante la faseparoxística. En la primera infancia, la tos ferina puede ser atípica y a veces peligrosapara la vida. Las manifestaciones de la enfermedad son menos dramáticas con la edad,incluso en adultos.Distribución geográfica: la incidencia de la tos ferina depende de la cobertura devacunación frente a DTP; la enfermedad es común donde la cobertura es baja y rara vezse ve en los países con alta cobertura de vacunación frente a DTP.Riesgo para los viajeros: El mayor riesgo se presenta para aquellos lactantes novacunados que visitan países con baja cobertura de vacunación frente a DTP.Vacuna: Para la primovacunacón, así como para la vacunación de refuerzo se debeutilizar vacuna acelular (Pa) o vacunas de pertussis de células enteras (Pw) encombinación con vacunas contra la difteria (D) y el tétanos (T). El programa debeadecuarse a las recomendaciones nacionales. Los individuos ≥7 años de edad debenrecibir combinaciones con contenido de toxoide diftérico reducido.HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO BLa protección contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) no es una necesidadespecífica para los viajeros. En muchos países la vacuna Hib se administrahabitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de <5 añosde edad de acuerdo con las recomendaciones nacionales.Causa: La bacteria Haemophilus influenzae tipo b (Hib).Transmisión: gotitas respiratorias.Naturaleza de la enfermedad: importante agente causal de neumonía, meningitis,septicemia, epiglotitis y otras infecciones potencialmente mortales principalmente enniños de entre 3 meses a 5 años.Distribución: Prevalente en los países con baja cobertura de vacunación frente al Hib.Riesgo para los viajeros: El riesgo es probable que aumente en un entorno de bajacobertura de vacunación contra Hib.Vacuna: vacuna conjugada de polisacárido-proteína. En los lactantes debeadministrarse de forma primaria 2 ó 3 dosis, la primera dosis a las 6 semanas de edad opoco después. La vacuna Hib no es necesaria en niños sanos mayores de 5 años.HEPATITIS ACausa: Virus de la hepatitis A (VHA). 10

Transmisión: El virus se transmite directamente a través del contacto estrecho conpersonas infectadas por vía fecal-oral, por el consumo de agua o alimentoscontaminados. No hay insecto vector ni reservorio animal (aunque algunos primates nohumanos a veces están infectados).Naturaleza de la enfermedad: La hepatitis viral aguda se caracteriza por la apariciónrepentina de fiebre, malestar, náuseas y trastornos abdominales, seguido de ictericiaunos días más tarde. En niños muy pequeños la infección suele ser leve o asintomática,mientras que en los niños mayores la enfermedad es comúnmente sintomática. Laenfermedad suele ser más grave en los adultos y la recuperación completa puede tardarvarios meses. La tasa de mortalidad es superior al 2% para los mayores de 40 años deedad y aproximadamente el 4% de las personas de 60 años o más.Distribución: Mundial, pero es más habitual allí donde las condiciones sanitarias sondeficientes (ver mapa).Riesgo para los viajeros: Los viajeros no inmunes que van a países en desarrollocorren un riesgo significativo de infección. El riesgo es especialmente alto para losviajeros expuestos a deficientes condiciones de higiene, mala alimentación y control delagua de bebida. Las personas nacidas y criadas en países en desarrollo, así comoaquellas personas nacidas antes de 1945 en países industrializados, generalmente se haninfectado con el virus VHA, y es probable que sean inmunes.Precauciones: Evite el agua y los alimentos potencialmente contaminados.El uso de inmunoglobulina está siendo gradualmente sustituida a nivel mundial por lavacunación frente a la Hepatitis A.Vacuna: Hay dos tipos de vacunas contra el VHA actualmente disponibles a nivelinternacional. Ambas son seguras y altamente inmunógenas y proporcionan largaduración de la protección, posiblemente de por vida, en niños y adultos.1) Vacunas inactivadas con formaldehído: Las vacunas VHA inactivadas se utilizan enla mayoría de los países. Se dispone de vacunas monovalentes contra la VHAinactivadas en dosis pediátrica (0,5 ml) para niños de > 1 año a 15 años, y en dosis paraadultos (1 ml). Las vacunas de hepatitis A inactivadas son seguras y altamente eficaces.Dos dosis son necesarias para viajeros con riesgo significativo de contraer la HepatitisA e individuos inmunocomprometidos. No obstante, en individuos sanos, la efectividadque se alcanza con una única dosis es comparable. Una vacuna combinada de hepatitisA/tifoidea (ViCPS), administrada en una sola dosis, confiere un alto nivel de proteccióncontra estas dos enfermedades. Debe considerase la vacuna combinada de hepatitis A yhepatitis B para viajeros que puedan estar expuestos a ambos microorganismos (vervacunas contra la hepatitis B).2) Vacunas vivas atenuadas (cepas H2 y LA-1 de VHA). Estas vacunas se fabrican enChina y están disponibles en varios países. La presencia de anticuerpos anti-VHA (IgG)fue documentada después de 15 años en el 72% al 88% de los vacunados, lo que implicaque, en la mayoría de los casos, se consigue una protección a largo plazo contra lahepatitis A con vacunas vivas atenuadas. 11

Tipo de vacuna Inactivada o viva. Las vacunas inactivadas son de administración intramuscular en dos dosis. La vacuna vivaCalendario atenuada se administra una única dosis subcutánea.Recuerdos Vacuna inactivada: dos dosis, la segunda dosis es flexible (aContraindicaciones partir de 6 meses hasta 4-5 años), pero suele ser de 6-18Reacciones adversas meses. Si es necesario, este intervalo puede extenderse a 18-36Antes de la partida meses. En personas sanas, una única dosis parece tener similar eficacia.Recomendada paraPrecauciones especiales Vacuna viva: una dosis. La edad mínima para la vacunación VHA viva o inactivada es de 1 año. Puede no ser necesario. Severa Hipersensibilidad a dosis anterior. Vacuna inactivada: reacción local leve de corta duración, reacción sistémica leve. Vacuna viva: baja notificación. Vacunas inactivadas y vivas: la protección se alcanza 2-4 semanas después de la primera dosis. Dado el largo período de incubación de la hepatitis A (un promedio de 2-4 semanas), la vacuna puede ser administrada hasta el día de salida y todavía proteger a los viajeros. La vacunación frente a la hepatitis A debe considerarse a todos aquellos viajeros de >1 año de edad que se dirijan a zonas de riesgo moderado a alto de infección. Aquellos con elevado riesgo de infección, como inmunocomprometidos o enfermos con afecciones hepáticas crónicas, deberían asegurarse la vacunación con independencia de donde viajen. Además, las personas con mayor riesgo de hepatitis A como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los que requieren tratamiento de por vida con hemoderivados de la sangre, y las personas que se inyectan drogas deben vacunarse. Ninguna. 12

HEPATITIS BLa protección frente a la hepatitis B (VHB) no es una necesidad específica para losviajeros. En la mayoría de los países la vacuna contra la VHB se administrahabitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdocon las recomendaciones nacionales.Causa: Virus de la hepatitis B (VHB).Transmisión: Puede transmitirse por vía perinatal de madres infectadas a sus bebés, através de inyecciones o transfusiones de hemoderivados contaminados o por penetraciónen la piel con agujas contaminadas. Además, la hepatitis B se transmite con frecuenciapor las relaciones sexuales.Naturaleza de la enfermedad: Cuando se contrae por vía perinatal o en la primerainfancia, la infección raramente produce síntomas, pero pueda transformarse en unaenfermedad hepática crónica que puede convertirse en cirrosis y/o cáncer en eltranscurso de décadas. La infección en niños mayores y adultos con más frecuenciacausa la hepatitis aguda, pero rara vez enfermedad hepática crónica.Distribución: La prevalencia de la hepatitis B en una población se describe por lapresencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) en suero. Lasprevalencias más altas se encuentran en algunos países de África y Asia oriental conbajas coberturas de vacunación frente a la hepatitis B. En poblaciones vacunadas depaíses industrializados la prevalencia de la hepatitis B es sobre todo baja. A nivelmundial, las tasas de prevalencia muy altas se pueden encontrar entre ciertostrabajadores sexuales y usuarios de drogas inyectables.Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros no inmunes dependeprincipalmente de las conductas personales de riesgo y la prevalencia de HBsAg en lapoblación de que se trate. A excepción de la infección nosocomial durante el ingreso deemergencia en centros de salud mal equipados con riesgo de contraer la hepatitis B, parael viajero medio es poco probable que se incremente.Precauciones: Ver las precauciones para HIV/SIDA y otras enfermedades detransmisión sexual (capítulo 5).Vacuna: El ingrediente activo de la vacuna contra la hepatitis B es el HBsAg. La serieprimaria de vacunación consiste normalmente en una dosis de vacuna monovalente alnacimiento, seguida de 2 ó 3 dosis de vacuna monovalente o combinada a intervalos deuno a varios meses. Para niños mayores y adultos se recomiendan 3 dosis a intervalosapropiados, utilizando una monovalente o bien, una combinación de hepatitis A y B.Recomendado para: La vacuna de la Hepatitis B se debe de considerar para todos losindividuos no inmunes que viajen a países o zonas con moderado o alto riesgo deinfección. Se puede administrar a niños desde el nacimiento. 13

HEPATITIS ETipo de vacuna Vacuna recombinante basada en genotipo 1 de la proteína de la cápside, que protege contra los 4 genotipos del virus de laNº de dosis hepatitis E de relevancia humana.ContraindicacionesReacciones adversas 3 dosis (administradas por vía intramuscular en 0, 1 y 6 meses).Antes de la partida La posible necesidad de dosis de refuerzo en > 2 años aún noRecomendada para está definida.Precauciones especiales No se han descrito, a excepción de alergia grave a los componentes de la vacuna. Reacciones locales raras. 4 semanas. Viajeros cooperantes, sanitarios y trabajadores de ayuda humanitaria que viajan a áreas con brotes de hepatitis E. Hasta el momento no hay datos de seguridad disponibles para su uso en niños, ancianos, mujeres embarazadas o pacientes con enfermedad hepática crónica o inmunodeficiencias.Causa: Virus de la hepatitis E (VHE), tiene cuatro genotipos conocidos que infectanhuéspedes mamíferos (genotipos 1, 2, 3 y 4).Transmisión: El virus generalmente se adquiere a través del agua contaminada. Latransmisión fecal-oral directa de persona a persona también es posible. No hay insectovector. Varios animales domésticos, como los cerdos, pueden ser reservorios.Naturaleza de la enfermedad: Las características clínicas y el curso de la enfermedadson generalmente similares a los de la hepatitis A. En mujeres embarazadas hay unadiferencia importante entre la hepatitis E y la A: durante el tercer trimestre de embarazo,la hepatitis E se muestra mucho más severa, con mortalidades que alcanzan cifras del20% o mayores. Además de las mujeres embarazadas, las personas con enfermedadhepática preexistente y personas inmunodeprimidas están en mayor riesgo deenfermedad grave después de la infección por VHE. 14

Distribución: VHE es la principal causa de hepatitis viral aguda en países en desarrollo.Cada año los genotipos 1 y 2 del VHE puede dar cuenta de aproximadamente 20,1millones de infecciones, 3,4 millones de casos sintomáticos, 70.000 muertos y 3.000muertes fetales.Riesgo para viajeros: Los viajeros a países en desarrollo pueden estar en riesgo cuandose exponen a malas condiciones de salubridad, agua de bebida y sistemas desaneamiento.Precauciones: Los viajeros deben de seguir las condiciones generales para evitarcomida potencialmente contaminada o agua no potable (Capítulo 3).Vacuna: Recientemente se ha desarrollado y autorizado en China una vacuna para lahepatitis E. La vacuna contiene un recombinante viral proteíco de la cápsidecorrespondiente al genotipo 1 del VHE, pero es probable que se proteja frente a loscuatro genotipos. Se administran tres dosis por vía intramuscular a los 0, 1 y 6 meses.Hasta el momento, esta vacuna ha demostrado un perfil de seguridad favorable, asícomo una excelente inmunogenicidad y eficacia clínica cuando se usa en individuossanos con edades comprendidas entre los 16-65 años.La duración de la protección es de al menos dos años.Debido a la falta de información suficiente sobre la seguridad, inmunogenicidad yeficacia en los grupos destinatarios importantes, como los niños menores de 16 años deedad, mujeres embarazadas y personas con trastornos hepáticos crónicos, no serecomienda actualmente esta vacuna para su uso rutinario en los programas nacionalesde países endémicos. Sin embargo, la vacunación contra el VHE puede considerarse ensituaciones especiales en las que el riesgo de contraer VHE es particularmente alto. Porejemplo, la OMS reconoce el alto riesgo de infección por VHE en viajeros/personalsanitario, trabajadores de ayuda humanitaria o cooperantes que viajan a áreas donde hayun brote en curso de hepatitis E. En tales circunstancias, cada persona debe ser evaluadaindividualmente equilibrando riesgos y beneficios de la vacunación.PAPILOMAVIRUS HUMANO (PVH)La protección frente a papilomavirus no es una necesidad específica para los viajeros.En la mayoría de los países la vacuna frente a papilomavirus se administrahabitualmente en la infancia. Previo al viaje, debe ofrecerse dicha vacunación a niñasjóvenes de acuerdo con las recomendaciones nacionales.Causa: Papilomavirus humano (PVH).Transmisión: Se transmite por contacto sexual.Naturaleza de la enfermedad: Aunque en la mayoría de las ocasiones causa unainfección benigna y transitoria de la mucosa genital, el VPH puede en ocasionesconducir al desarrollo de condiciones precancerosas y cánceres anogenitales. Algunosgenotipos de VPH pueden causar verrugas anogenitales y papilomatosis recurrente. 15

Distribución: El VPH es frecuente en todo el mundo. La incidencia más elevada decáncer de cuello de útero se da en América Latina y el Caribe, África subsahariana,Melanesia, y sur de Asia.Riesgo para los viajeros: La transmisión del PVH es más frecuente mediante laactividad sexual, (ver precauciones en el capítulo 5, que corresponde al “VIH/SIDA yotras enfermedades de transmisión sexual”).Vacuna: están disponibles dos vacunas frente a la infección por VPH. Una de ellas esbivalente (2 genotipos) y con 2 dosis protegen frente al cáncer genital. La otra vacuna estetravalente (4 genotipos) y 3 dosis protegen frente al cáncer y verrugas genitales. Lasvacunas están destinadas principalmente a las niñas de entre 9 a 14 años de edad, sonseguras y eficaces y cada vez más incluidas en los programas nacionales deinmunización.GRIPELa protección frente a la gripe estacional no es una necesidad específica para la mayoríade los viajeros. Durante la temporada de gripe, se debe ofrecer la vacunación a losviajeros de acuerdo con las recomendaciones nacionales.GRIPE ESTACIONALCausa: Los virus de la gripe son de tipo A y B. El virus tipo A causante de epidemiasestacionales presenta subtipos H1, H2 o H3 y N1 o N2. Más de un subtipo de virus Apuede circular en la comunidad durante la temporada estacional. También hay una sutilvariación genotípica entre las cepas de la gripe B.Transmisión: Por gotitas aéreas y por contacto directo. Durante la temporada de gripela tasa de ataque mundial anual se estima entre un 5% a un 10% en adultos y de un 20%a un 30% en niños.Naturaleza de la enfermedad: La infección respiratoria aguda, es en su mayoría leve,en ocasiones grave cursando con fiebre alta, dolor de garganta, tos y dolor. Lascomplicaciones incluyen neumonitis viral e infecciones secundarias como la neumoníabacteriana. La gripe es más grave en las personas de edad avanzada, mujeresembarazadas, niños pequeños y personas inmunocomprometidas.Distribución geográfica: Mundial. En el hemisferio norte, de noviembre a abril; en elhemisferio sur, de abril a septiembre. En las zonas tropicales no hay claro patrónestacional.Riesgo para los viajeros: Los viajeros no son un grupo de riesgo especial para la gripe,pero en algunos países donde la atención médica apropiada puede no estar disponible oes de difícil acceso para los no residentes, puede ocasionar enfermedad grave.Precauciones: Lavarse las manos frecuentemente y evitar lugares hacinados omultitudes puede ser de ayuda. En algunas situaciones, se puede recomendar la 16

profilaxis antivírica con inhibidores de la neuraminidasa, especialmente para laspersonas en situación de riesgo especial.Vacuna: las vacunas frente a la gripe son inactivadas o vivas atenuadas. Las modernasvacunas inactivadas consisten en virus fraccionados y vacunas de subunidades. Lasvacunas inactivadas se utilizan para niños de más de 6 meses, mujeres embarazadas,personas con condiciones médicas de alto riesgo y personas mayores. Las mujeres noembarazadas sanas de edades comprendidas entre 2 y 49 años pueden recibiralternativamente vacunas vivas atenuadas.Al igual que otros ciudadanos, los viajeros deben vacunarse de acuerdo a lasrecomendaciones de las autoridades sanitarias nacionales, pero deben ser conscientes deque pueden obtener beneficio en un hemisferio y una protección parcial en el otrohemisferio. Debido a que las cepas de la gripe que prevalecen en el hemisferio norte ysur pueden diferir de manera significativa, la composición de la vacuna es diferente paracada hemisferio y se especifica en diferentes momentos del año, justo antes del inicio dela temporada de gripe en cada uno de ellos.Precauciones y contraindicaciones: la vacunación está contraindicada en alergiasevera al huevo, incluyendo reacción anafiláctica.ENCEFALITIS JAPONESACausa: Virus de la encefalitis japonesa.Transmisión: Los cerdos y las aves silvestres representan el reservorio natural de estevirus, que se transmite a nuevos huéspedes animales y seres humanos por los mosquitosdel género Culex. Los mosquitos Culex pican principalmente durante el día.Naturaleza de la enfermedad: La mayoría de las infecciones son asintomáticas. En loscasos sintomáticos la gravedad varía: las infecciones leves se caracterizan por dolor decabeza con fiebre o meningitis aséptica, seguidos por una recuperación completa; loscasos graves tienen una aparición y progresión rápida, con dolor de cabeza, fiebre alta ysignos meníngeos. Son comunes las secuelas neurológicas permanentes entre lossupervivientes. Aproximadamente el 25% de los casos clínicos graves tienen unresultado mortal.Distribución geográfica: La encefalitis Japonesa (EJ) es la causa principal deencefalitis vírica en Asia y ocurre en la mayoría de los países asiáticos (mapa). Latransmisión ocurre principalmente en zonas rurales donde predomina la agricultura,debido a las prácticas de riego por inundación aunque puede aparecer cerca o en núcleosurbanos. La transmisión se produce principalmente durante la temporada de lluvias en elsudeste de Asia, pero puede tener lugar durante todo el año, sobre todo en zonas declima tropical. En las regiones templadas de China, Japón, la península de Corea y estede la Federación de Rusa, la transmisión se produce principalmente durante el verano yotoño. La enfermedad también se presenta en Bangladesh, zonas de la India y Pakistán,y Camboya, República Democrática Popular de Laos, Filipinas y otros países de laregión (véase el mapa). Sin embargo, la incidencia de la encefalitis japonesa ha idodisminuyendo en algunas regiones de China, Japón y la República de Corea y, más 17

recientemente, en Nepal, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam, en gran parte como resultadode la inmunización.Riesgo para los viajeros: El riesgo de encefalitis japonesa es muy bajo para la mayoríade los viajeros a Asia, en particular para los visitantes de corta estancia en las zonasurbanas. Sin embargo, depende de la estación, destino, duración y actividades que serealicen durante el viaje. Se recomienda la vacunación para aquellos viajeros con largaexposición al aire libre (campistas, senderistas, ciclistas, labor ocupacional, etc.) enzonas de riesgo y durante la estación de transmisión, especialmente en zonas donde sepractica el riego por inundación. Mientras que la encefalitis japonesa en los países ozonas de riesgo es principalmente una enfermedad de los niños, puede ocurrir enviajeros de cualquier edad. La prevención se realiza evitando la picadura del mosquito(capítulo 3) y mediante vacunación.Vacuna: están disponibles vacunas derivadas de células Vero inactivadas, vacunasvivas atenuadas y vivas recombinantes. Las vacunas derivadas de células Veroinactivadas y las vacunas recombinantes se utilizan generalmente en viajerosprocedentes de países no endémicos. La vacuna viva atenuada, la vacuna vivarecombinante y derivadas de células Vero inactivadas tienen perfiles de seguridadaceptables. Se recomienda la vacunación contra la encefalitis japonesa para los viajerosa zonas endémicas con amplia exposición al aire libre durante la temporada detransmisión. Las vacunas derivadas de cerebro de ratón inactivadas todavía estándisponibles en algunos países endémicos, pero muestran mayor reactogenicidad.Resumen de los datos de la vacuna:Tipo de vacuna y Calendario Las vacunas frente a la encefalitis japonesa se dividen en cuatro clases: vacunas derivadas de células Vero inactivadas, vacunas vivas atenuadas, vacunas vivas recombinantes (quiméricos), y vacunas derivadas de cerebro de ratón inactivada. Las vacunas derivadas del cerebro de ratón se sustituyen ahora comúnmente por las vacunas basadas en el cultivo de células, dado el perfil de seguridad de esta última. 1) Vacuna viva atenuada. En China, la primera dosis se administra por vía subcutánea a la edad de 8 meses, seguida de una dosis de refuerzo a los 2 años. En Australia, la primera dosis se administra a personas de ≥ 9 meses, y no se requiere refuerzo para personas con 18 años o tras una primera dosis. En algunos países, se pone un refuerzo adicional a los 6-7 años de edad. Sin embargo, la protección durante años se consigue con una sola dosis, y en muchos países no se recomiendan refuerzos posteriores. 2) La vacuna derivada de células Vero inactivada requiere 2 dosis intramusculares administradas con 4 semanas de diferencia. La edad recomendada para la primera dosis varía. Para niños de <3 años es de 0,25 ml, y para mayores de ≥ 3 años 0,5 ml. Los viajeros de edades ≥ 17 años que han recibido la inmunización primaria más de un año antes, se pueden administrar una dosis de refuerzo si se espera una exposición continuada o repetida al virus de la encefalitis japonesa. Actualmente el fabricante no emite ninguna recomendación para una dosis de refuerzo pediátrica. 3) Vacuna recombinante viva. La inmunización primaria consiste en una 1 dosis administrada por vía subcutánea a los 9 meses de edad o más. Se recomienda una dosis de refuerzo 12-24 meses después para <18 años de edad. Actualmente, no hay ninguna recomendación de refuerzo para los 18

Reacciones adversas adultos.Contraindicaciones y Ocasionalmente reacción local o sistémica leve.Precauciones Una reacción de hipersensibilidad a una dosis previa constituye una contraindicación. Se debe evitar la vacuna viva atenuada durante el embarazo, a menos que exista un alto riesgo de exposición a la infección. Se han notificado, en raras ocasiones, efectos secundarios neurológicos graves atribuidos a la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón, pero no se ha confirmado una relación causal. Ocasionalmente se han observado reacciones alérgicas a los componentes de la vacuna; dado que dichas reacciones pueden ocurrir en un plazo de 2 semanas desde su administración, es recomendable asegurarse de que se cumple la pauta completa de la vacunación con suficiente antelación antes de la partida.SARAMPIÓNLa protección frente al sarampión no es una necesidad específica para la mayoría de losviajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a sarampión se administrahabitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdocon las recomendaciones nacionales.Causa: virus del sarampión.Transmisión: La transmisión se produce principalmente por gotículas respiratoriasaéreas. El virus es altamente contagioso.Naturaleza de la enfermedad: El sarampión es principalmente una enfermedad leve deniños pequeños, que se caracteriza por fiebre, tos, congestión nasal y erupción típica. Laenfermedad tiende a ser más grave en niños mayores y adultos. En los lactantes y en losindividuos que sufren de enfermedades crónicas, alteraciones de la inmunidad omalnutrición grave, el sarampión pueden ser grave o incluso mortal.Distribución geográfica: En el período anterior a la vacunación frente al sarampión, lasepidemias se produjeron en todo el mundo. Después de la introducción de la vacunaciónmasiva contra el sarampión, la transmisión autóctona prácticamente se detuvo en 19

muchos países industrializados. Sin embargo, todavía se producen brotes limitados apaíses o poblaciones con coberturas insuficientes (<90%) en la población.Riesgo para los viajeros: Para los viajeros no inmunes procedentes de áreas sintransmisión autóctona, el riesgo de exposición al sarampión se incrementa en ambientescon coberturas de vacunación insuficiente (tasa <90%).Vacuna: La vacuna viva atenuada está disponible ya sea en forma monovalente(sarampión solamente), o en combinaciones de una o más de las vacunas frente aparotiditis, rubéola y varicela. Se administran dos dosis intramusculares en un intervalode al menos 4 semanas.ENFERMEDAD MENINGOCÓCICATipo de vacuna (1) Vacunas de polisacáridos que incluyen de 2 a 4 serogrupos diferentes de meningococos: bivalente (A y C), trivalente (A, C yNº de dosis W-135) y tetravalente (A, C, Y y W-135). Las vacunas deContraindicaciones polisacáridos actualmente se sustituyen por:Reacciones adversas 2) Vacunas conjugadas monovalentes (A o C), bivalentes (A y C)Antes de la partida y tetravalente (A, C, Y y W-135).Recomendada paraPrecauciones especiales Para (1): una sola dosis (en su mayoría subcutánea) a personas > 2 años. Puede ser necesaria una dosis de refuerzo después de transcurridos de 3 a 5 años. Para (2): serie primaria de 1 a 3 dosis intramusculares con dosis de refuerzo posteriores, dependiendo de la elección de la vacuna, la edad y el estado inmunológico. Reacción alérgica grave previa a componentes de la vacuna. Aparte de las reacciones locales esporádicas, todas las vacunas meningocócicas tienen un excelente historial de seguridad. Normalmente alrededor de 2 semanas, pero puede variar en relación al tipo de vacuna. Viajeros procedentes de regiones de baja endemicidad que viajan a países altamente endémicos. En el cinturón africano de la meningitis, el riesgo de adquirir la infección es mayor durante la estación seca y para las personas en contacto estrecho y cercano con la población local. Ninguna.Causa: La bacteria Neisseria meningitidis. La mayoría de los casos de enfermedadmeningocócica están causados por los serogrupos A, B y C; con menos frecuencia seproduce infección por los serogrupos Y y X. El serogrupo W-135 es cada vez máspreocupante.Transmisión: La transmisión se produce por contacto directo de persona a persona,incluida la transmisión por aerosol y gotitas respiratorias de la nariz y la faringe depacientes o portadores asintomáticos. Los seres humanos son el único reservorio.Naturaleza de la enfermedad: Como regla general, la enfermedad endémica seproduce principalmente en niños y adolescentes, con tasas de ataque más altas en loslactantes de 3-12 meses. La meningitis meningocócica tiene un inicio repentino de dolorde cabeza intenso, fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez en el cuello, además devarios signos neurológicos. Las secuelas neurológicas permanentes son comunes y la 20

enfermedad es fatal en un 5% a un 10% de los casos. La septicemia meningocócica secaracteriza por colapso circulatorio, erupción cutánea hemorrágica y alta tasa demortalidad.Distribución geográfica: Se producen casos esporádicos en todo el mundo. En laszonas templadas, la mayoría de los casos ocurren durante los meses de invierno. Seproducen brotes localizados en espacios cerrados llenos de gente (por ejemplo,residencias y cuarteles militares). En el \"cinturón subsahariano africano de lameningitis\", grandes brotes tienen lugar durante la estación seca (de noviembre a junio).Los recientes brotes meningocócicos por el serogrupo Y en Estados Unidos, y los brotescausados por las cepas del serogrupo W-135, en Arabia Saudí y África Subsahariana,especialmente en Burkina Faso, Chad y Níger, y el serogrupo X en Burkina Faso yNíger, indican que estos serogrupos pueden estar cobrando importancia.Riesgo para los viajeros: El riesgo de enfermedad meningocócica en los viajeros es engeneral baja. Los viajeros a países industrializados se exponen a la posibilidad de casosesporádicos mayormente por los serogrupos A, B o C. Los brotes de enfermedadmeningocócica C se producen en escuelas, universidades, cuarteles militares y otroslugares donde se congrega un gran número de adolescentes y adultos jóvenes. Losviajeros al cinturón subsahariano de la meningitis pueden exponerse a brotes deenfermedad sobre todo del serogrupo A y W135, con tasas de incidenciacomparativamente muy altas durante la estación seca (diciembre-junio). Los viajeros alargo plazo que viven en contacto próximo con la población y los peregrinos a la Mecapara el Hajj y Umrah tienen especial riesgo.Precauciones: Evitar los espacios cerrados llenos de gente. Después de un contactopróximo con una persona afectada por una enfermedad meningocócica se debe solicitarconsejo médico sobre una posible quimioprofilaxis y vacunación.VacunaVacunas polisacáridasLas vacunas antimeningocócicas polisacáridas comercializadas internacionalmente sonbivalentes (grupos A y C) trivalentes (A, C y W-135) o tetravalentes (grupos A, C, Y eW-135). Las vacunas están compuestas por polisacáridos capsulares liofilizadospurificados termoestables de meningococos de los respectivos serogrupos. Después deuna dosis única, en la mayoría de los casos subcutánea, estas vacunas proporcionan unaexcelente protección contra el serogrupo específico con una duración de entre 2 a 4 añosen adultos y niños mayores de 2 años de edad. Las vacunas antimeningocócicaspolisacáridicas se encuentran a menudo reemplazadas por las vacunas meningocócicasconjugadas.Vacunas conjugadasUna respuesta inmunitaria dependiente de células T, se obtiene mediante la conjugacióndel polisacárido con una proteína portadora caracterizada por una mayorinmunogenicidad en lactantes, y una duración prolongada de la protección, y reducen elestado de portador nasofaríngeo de meningococos. Las vacunas meningocócicas 21

conjugadas están disponibles como vacunas monovalentes serogrupo A y serogrupo C;vacuna bivalente serogrupos A y C; y vacuna tetravalente A, C, Y y W-135.Las vacunas conjugadas son serogrupo-específicas y altamente inmunogénicas (> 90%).A diferencia de las vacunas polisacáridas del grupo C, las vacunas conjugadas del grupoC provocan respuestas de anticuerpos y memoria inmunitaria adecuadas, incluso enlactantes vacunados a los 2, 3 y 4 meses de edad. Se ha comercializado una vacunacombinada basada en Haemophilus Influenzae tipo B y Neisseria Meningitidisserogrupo C (HiBMecC), o serogrupo C e Y conjugado con toxoide tetánico (Hib yMenCY).Una vacuna antimeningocócica del serogrupo A conjugada (MenA), especialmente parasu uso en los países africanos del \"cinturón de la meningitis\", tiene autorización para suinmunización con una sola dosis en personas de edades comprendidas entre 1 a 29 años,demostrando ser segura y altamente inmunogénica.Se han aprobado internacionalmente tres vacunas conjugadas tetravalentes contra losserogrupos A, C, Y, W-135. Difieren en la proteína transportadora conjugada (CRM197,toxoide tetánico y toxoide diftérico), pero todas son administradas intramuscularmente ymuestran similar inmunogenicidad. Están autorizadas en una dosis única paraindividuos en edades comprendidas entre los 2 y los 55 años. Además, dos de estasvacunas ofrecen una pauta de dos dosis para niños entre 9 y 23 meses. En 2012 seautorizó en Europa una vacuna tetravalente conjugada que puede ser administrada comodosis única desde la edad de 1 año. Todas las vacunas conjugadas se pueden administrara adultos de más de 55 años de edad.Aunque las vacunas tetravalentes ofrecen la más amplia protección, no protegen contrael meningococo del serogrupo B y X, que son causas comunes de enfermedadmeningocócica en algunos países. Aparte de las reacciones locales transitorias, todas lasvacunas conjugadas meningocócicas tienen un excelente historial de seguridad.Vacunación requerida: Arabia Saudí exige prueba de vacunación antimeningocócicareciente (vacuna tetravalente) como un requisito de visado para peregrinos ytrabajadores extranjeros. Ver 6.3 “Requisitos vacunales”. 22

PAROTIDITISLa protección frente a parotiditis no es una necesidad específica para la mayoría de losviajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a la parotiditis se administrahabitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdocon las recomendaciones nacionales.Causa: el virus de la parotiditis.Transmisión: se contrae por gotículas provenientes del tracto respiratorio superior deindividuos infectados.Naturaleza de la infección: la mayoría de los niños tiene una enfermedad leve que secaracteriza por una inflamación transitoria de las glándulas salivales. La complicaciónmás común es la meningitis viral benigna, pero puede provocar orquitis en varonesadolescentes o adultos.Distribución geográfica: Después de la introducción de la vacunación a gran escala, latransmisión autóctona de la parotiditis prácticamente se detuvo en muchos paísesindustrializados. Los brotes todavía ocurren en países o sectores de la población coninsuficiente cobertura de vacunación.Riesgo para los viajeros: Para los viajeros no inmunes procedentes de áreas sintransmisión autóctona, el riesgo de exposición al virus de la parotiditis se incrementa enzonas con insuficiente cobertura de vacunación.Vacuna: La vacuna viva atenuada antiparotídica se suele administrar en combinacióncon la vacuna contra el sarampión y la rubéola (triple vírica), o rubéola, sarampión yvaricela. La vacuna es eficaz y segura. Después de la inmunización primaria (2 dosis enniños de 1-2 años), la protección contra la parotiditis es probable que se extienda hastala edad adulta.ENFERMEDAD NEUMOCÓCICAA pesar de que los viajeros no están en mayor riesgo de contraer la enfermedadneumocócica, el acceso a los servicios de salud puede estar limitado durante el viaje.Causa: muchos serotipos de la bacteria Streptococcus pneumoniae.Transmisión: por inhalación a través de gotículas respiratorias.Naturaleza de la enfermedad: Las infecciones neumocócicas no invasivas máscomunes incluyen enfermedades del tracto respiratorio superior y neumonía nobacteriemica. Neumonía con empiema y/o bacteriemia, bacteriemia febril y meningitisson las manifestaciones más frecuentes de la infección neumocócica invasiva. Laresistencia de estas bacterias a los antibióticos de uso común es cada vez máspreocupante. Tanto la neumonía como las infecciones neumocócicas invasivas nobacteriémicas se asocian con una mortalidad considerable, especialmente en niñospequeños, ancianos y personas inmunodeficientes. 23

Distribución geográfica: mundial.Riesgo para los viajeros: Antes de viajar a países con acceso limitado a servicios desalud, la vacunación frente a la enfermedad neumocócica invasiva es recomendable enniños <2 años de edad y en niños y adultos que se consideran con riesgo particular deenfermedad grave.Vacunas: a) Se encuentran disponibles vacunas conjugadas que contienen 10 (PCV-10) o 13 (PCV-13) serotipos de neumococo. Estas vacunas neumocócicas conjugadas (PCV) son seguras y eficaces, y pueden utilizarse desde la edad de 6 semanas. Ambas están autorizadas para la inmunización contra la enfermedad invasiva, neumonía y otitis media aguda causada por los respectivos serotipos de S. pneumoniae. b) Una vacuna antineumocócica de polisacáridos que incluye 23 serotipos (PPV23) está autorizada para mayores de 2 años. Es segura y eficaz frente a la enfermedad neumocócica invasiva y neumonía en adultos jóvenes sanos, pero muestra una eficacia limitada en otros grupos de edad, incluidas las personas de edad avanzada.POLIOMIELITISTipo de vacuna Vacunas vivas atenuadas contra la poliomielitis (OPV)Nº de dosis administradas por vía oral, y vacuna antipoliomielítica inactivadaContraindicaciones (IPV) de inyección intramuscular (o subcutánea).Reacciones adversas La serie primaria consta de tres dosis de OPV más uno de IPV.Antes de la partida En los países con alto riesgo de importación y posterior propagación del virus de la polio, la OMS también recomienda una dosis de OPV al nacer (\"dosis cero\"). Siempre que exista bajo riesgo de importación y una tasa de cobertura de vacunación elevada, se puede utilizar la vacunación rutinaria usando IPV seguido de OPV. La vacunación rutinaria con IPV polio solo se recomienda en países con una cobertura de vacunación > 90% y con bajo riesgo de importación de poliovirus salvaje. La OMS ya no recomienda un régimen de vacunación de sólo OPV. Alergia grave a los componentes de la vacuna. Los únicos eventos adversos graves asociados con la VPO son la ocurrencia rara de parálisis asociada (PPV) y la aparición de poliovirus derivados de la vacuna (PVOVc). La OPV puede administrarse de forma segura a mujeres embarazadas y personas infectadas por el VIH. Los viajeros procedentes de países libres de poliomielitis con destino a aquellos donde la poliomielitis es endémica deben completar la vacunación contra la poliomielitis en función de su programa nacional de vacunación. Las personas que recibieron la última dosis de la vacuna contra la poliomielitis (OPV o IPV) > 12 meses antes del inicio del viaje, deben recibir una dosis de refuerzo. Los que están vacunados de manera incompleta o no recibieron ninguna vacuna previamente, deben completar un calendario primario de vacunación antes de la salida. Las personas que residen en países con transmisión activa de poliovirus salvaje o derivado de la vacuna o son visitantes a largo plazo, deben haber completado un ciclo completo de vacunación contra la poliomielitis según las recomendaciones nacionales. Los viajeros procedentes de zonas infectadas deben recibir una 24

Precauciones especiales dosis adicional de OPV o IPV al menos 4 semanas antes de la partida. Los viajeros urgentes que no recibieron ninguna vacuna contra la polio dentro de los 12 meses anteriores al inicio del viaje, todavía deben recibir una dosis de OPV o IPV antes de la salida. Para obtener un visado de entrada, algunos países libres de la enfermedad, requieren un certificado de vacunación contra la poliomielitis reciente para los viajeros procedentes de países afectados por poliomielitis. En algunos casos, se proporciona una dosis adicional de la vacuna contra la polio a la llegada (para conocer los requisitos y la lista de países, véase la sección 6.1).Causa: Tres tipos de poliovirus 1, 2 y 3.Transmisión: Los virus de la polio se propagan mayoritariamente por vía fecal-oral,aunque es común la vía de transmisión oral-oral.Naturaleza de la enfermedad: La poliomielitis, también conocida como parálisisinfantil o polio, es una enfermedad del sistema nervioso central. Después de unainfección asintomática primaria del tracto intestinal, menos del 1% de los infectadosdesarrollan la enfermedad paralítica. En los países en desarrollo, del 65-75% de loscasos que actualmente se presentan, se producen en niños menores de 3 años de edad yel 95% en niños menores de 5 años de edad. La parálisis resultante es permanente, apesar de la posibilidad de una cierta recuperación de la función. No existe curación.Distribución geográfica: Se ha hecho un progreso significativo hacia la erradicaciónmundial de la poliomielitis. En 2014 sólo se notificaron 359 casos de poliomielitisdebidos a poliovirus salvaje tipo 1 (WPV1), gran parte en los tres países que siguensiendo endémicos de polio - Afganistán, Nigeria y Pakistán-. A partir de finales denoviembre de 2015, sólo se reportaron 56 casos en todo el mundo, en Pakistán (40) y enAfganistán (16). Nigeria no ha comunicado ningún caso de poliomielitis desde julio de2014. Sin embargo, el riesgo de nuevos brotes tras la importación del virus en paíseslibres de la enfermedad con baja inmunidad en la población, persiste mientras latransmisión continúa en los países endémicos.Riesgo para los viajeros: Hasta que se haya certificado la erradicación de laenfermedad a escala mundial, continuará el riesgo de que la contraigan los viajeros quevan a las zonas infectadas, así como, de que los viajeros procedentes de las zonasinfectadas vuelvan a infectar las zonas libres de polio. Los viajeros que se dirijan o queprocedan de áreas infectadas o países con notificación de poliovirus salvaje o poliovirusvacunal, deben protegerse mediante la vacunación. Se pueden encontrar actualizacionessobre países infectados de polio, en la siguiente página web:www.polioeradication.org/casecount.asp.Vacunas: Ambas vacunas antipoliomielíticas, las vivas atenuadas (OPV) administradasoralmente, como las inactivadas (IPV) de inyección intramuscular o subcutánea, se usanampliamente a nivel internacional. La vacuna IPV se considera muy segura. El eventoraro adverso asociado al uso de la OPV es la poliomielitis paralítica asociada a lavacuna (VAPP), que puede ocurrir en las personas vacunadas o sus contactos, que seproduce una vez cada 2,4 millones de dosis. Los brotes de poliomielitis debidos apoliovirus circulantes derivados de la vacuna se siguen detectando ocasionalmente,principalmente en las zonas de baja cobertura de inmunización. 25

La OMS ya no recomienda un régimen sólo de vacunación con OPV. Para todos lospaíses que actualmente usan la OPV únicamente, debe añadirse, al menos, 1 dosis deIPV. En países donde la poliomielitis es endémica y en los países con alto riesgo deimportación y posterior propagación, la OMS también recomienda una dosis de OPV alnacimiento (\"dosis cero\"), seguido de la serie primaria de tres dosis de OPV y al menosuna dosis de IPV.La serie primaria consta de tres dosis de OPV más una dosis de IPV que puede iniciarsedesde las 6 semanas de vida, con un intervalo mínimo de 4 semanas entre las dosis deOPV. La vacunación rutinaria con una programación secuencial utilizando IPV seguidade OPV también se puede utilizar en los países con un bajo riesgo de importación depoliovirus y de alta tasa de cobertura de vacunación. La vacunación rutinaria contra lapolio solo debe ser utilizada en países con alta cobertura de vacunación (> 90%) y conbajo riesgo de importación y propagación del poliovirus salvaje.Antes de viajar a áreas con transmisión activa de poliovirus, los viajeros procedentes depaíses libres de la enfermedad deben asegurarse de que han completado la serie primariade vacunación contra la poliomielitis, en función de su respectivo programa nacional devacunación. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis que completaron unaserie de OPV o vacuna IPV con > 12 meses previos a la partida, deben recibir otra dosisde refuerzo. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis que no han recibidoninguna vacuna contra la polio previamente, deben completar un calendario primario devacunación contra la poliomielitis antes de la salida.Antes de viajar al extranjero, las personas de todas las edades que residen en paísesinfectados de polio (en aquellos con transmisión activa de poliovirus salvaje o presenciade poliovirus derivado de la vacuna) y visitantes a largo plazo a tales países (es decir,personas cuya estancia supera las 4 semanas en el país), deberían haber completado unciclo completo de vacunación frente a la poliomielitis cumpliendo con el calendarionacional. Los viajeros procedentes de zonas infectadas deben recibir una dosis adicionalde OPV o IPV en un plazo de entre 4 semanas a 12 meses antes del inicio del viaje, conel fin de aumentar la inmunidad de la mucosa intestinal y reducir el riesgo dediseminación del virus, lo que podría conducir a la reintroducción del poliovirus en unárea libre de polio. Para las personas que reciban solamente IPV, la OPV debería ser laopción para la dosis de refuerzo, si está disponible y es factible. En caso de viajesinevitables de última hora, los viajeros deben recibir una dosis de OPV o IPV antes dela salida, si no han recibido una dosis documentada dentro de los 12 meses anteriores alinicio del viaje.Algunos países libres de polio requieren a los viajeros residentes y visitantes a largoplazo procedentes de los países infectadas, documentación de vacunación reciente frentea la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, o pueden exigir a los viajeros laadministración de una dosis adicional a la llegada, o ambos (véase la lista de países másarriba en la sección 6.1).Se recomienda a todos los viajeros llevar un registro escrito de vacunación en el caso deque se solicite para la entrada en aquellos países que se visitan, preferiblemente usandoel Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis - RSI 2005 -. El certificado estádisponible en el sitio Web de la OMS http://www.who.int/ihr/IVC200_06_26.pdf. 26

RABIAResumen para la vacunación pre-exposición. (Para los datos post-exposición, véase eltexto completo más abajo.)Tipo de vacuna Vacuna moderna (en cultivos celulares o huevosNúmero de dosis embrionados).RecuerdoReacciones adversas Tres, los días 0, 7 y 21 ó 28, administración i.m. (1 ó 0,5Antes de la partida ml/dosis dependiendo del tipo vacuna) o i.d. (0,1 ml/por punto de inoculación intradérmica).Considerada en No se requiere rutinariamente para los viajeros en general.Precauciones especiales Reacciones locales o sistémicas menores. Profilaxis pre-exposición para quienes planean visitar un país o zona de riesgo, especialmente si la zona visitada está lejos de los principales centros urbanos y en ella no está garantizada la asistencia adecuada, incluida la disponibilidad de profilaxis antirrábica post-exposición. Aquellos que planean visitar un país o una zona con alto riesgo de exposición a rabia. Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales salvajes, que viven en libertad o en cautividad. Para los viajeros que participan en actividades de espeleología, la exposición ocasional al aire de las cuevas no es motivo de preocupación, si es necesario advertir de no manipular murciélagos.Causa: El virus de la rabia.Transmisión: La rabia es una enfermedad zoonótica que afecta a muy diversosanimales domésticos y mamíferos salvajes, incluido el murciélago. El virus estápresente primariamente en la saliva, y la infección en humanos normalmente se producepor la mordedura de un animal infectado, habitualmente el perro, el cual puede nomostrar síntomas o signos de rabia. La transmisión también ocurre ocasionalmente através de cualquier otro contacto con una especie sensible a la rabia como, por ejemplo,un rasguño profundo con hemorragia o lamedura sobre piel y mucosa rasgadas. No se 27

ha documentado en laboratorio la transmisión de persona a persona que no sea portrasplante de órganos.Naturaleza de la enfermedad: Esta encefalomielitis vírica aguda casi siempre esmortal. Inicialmente cursa con sensación de angustia, cefaleas, fiebre, malestar ycambios sensitivos alrededor del lugar de la mordedura del animal. Son frecuentessíntomas como excitabilidad, alucinaciones y aerofobia, seguidos, en algunos casos, demiedo al agua (hidrofobia) por espasmos de los músculos de la deglución, progresión adelirio, convulsiones y la muerte que sobreviene en pocos días. Una forma menosfrecuente, la rabia paralítica, se caracteriza por pérdida de sensibilidad, debilidad, dolory parálisis.Distribución geográfica: La rabia está presente en mamíferos de muchos países detodo el mundo (mapa). La mayoría de las muertes anuales por rabia que se estiman en55.000 y se producen en África y Asia. Se encuentra disponible más información en lapágina web:http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Rabies_ITHRiskMap.png?ua=1Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros a áreas o zonas consideradas deriesgo es proporcional a la probabilidad de contacto con mamíferos potencialmenterabiosos. En la mayoría de los países en desarrollo, la proporción estimada de perroscon respecto a seres humanos, tanto de particulares como sin dueño, es de 1:10 yanualmente se registran un promedio de 100 mordeduras sospechosas de perro rabiosopor 100.000 habitantes. Dado que la rabia es una enfermedad mortal, después de uncontacto sospechoso, especialmente mordeduras o arañazos, se debe pedirinmediatamente consejo médico en un centro sanitario, preferiblemente en el centro detratamiento contra la rabia de un hospital importante de la ciudad. Las medidas deprimeros auxilios deben iniciarse de inmediato (véase el apartado Profilaxispostexposición).Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros ygatos, y con animales salvajes y cautivos. Para los viajeros que practican espeleología,la exposición ocasional al aire de las cuevas no supone un riesgo, pero se les debeadvertir que no tengan contacto con los murciélagos. En la mayoría de los países delmundo, el contacto sospechoso con murciélagos debe ser seguido por la profilaxis post-exposición.El mapa presenta categorías de riesgo según la OMS: de no riesgo (zonas libres derabia), de bajo, medio y alto riesgo (rabia canina). La clasificación se basaprincipalmente en los hospedadores animales donde el virus de la rabia se mantiene enel país, como puedan ser los murciélagos y otros animales silvestres o perros, y de ladisponibilidad de datos fiables sobre la vigilancia de laboratorio basado en las especiesreservorio. El acceso a una atención médica y la disponibilidad de vacunas antirrábicasmodernas también se han tenido en cuenta. En los países pertenecientes a lascategorías 2-4, la vacunación pre-exposición se recomienda para los viajeros conciertas características: Categoría 1 : sin riesgo Categoría 2: bajo riesgo. En estos países o áreas de riesgo, los viajeros que hagan actividades en contacto directo con murciélagos (ej. profesionales que 28

trabajen en zonas salvajes, investigadores, veterinarios y viajeros de aventura que visitan las zonas donde se encuentran los murciélagos), deben de recibir profilaxis pre-exposición Categoría 3: riesgo medio. En estos países o zonas de riesgo, los viajeros que participan en cualquier actividad que les pudiera poner en contacto directo con los murciélagos y otros animales salvajes, especialmente los carnívoros (ej. profesionales que trabajen en zonas salvajes, investigadores, veterinarios y viajeros que visitan zonas de vida silvestre y donde los murciélagos se pueden encontrar de forma habitual) deben recibir profilaxis pre-exposición. Categoría 4: alto riesgo. En estos países o zonas de riesgo, los viajeros que pasan mucho tiempo en las zonas rurales participando en actividades como correr, montar en bicicleta, camping, senderismo, deben recibir profilaxis pre-exposición. También se recomienda para las personas con un riesgo profesional, como veterinarios, y los expatriados que viven en zonas con exposición a animales domésticos, especialmente perros y carnívoros salvajes. Los niños deben ser vacunados, ya que tienen mayor riesgo de exposición al jugar con animales, en particular con perros y gatos, pudiendo recibir mordeduras sin comunicar que hayan podido tener contacto con animales sospechosos de rabia. Vacuna: La vacunación contra la rabia se aplica en dos situaciones diferentes: • Para proteger a personas con probabilidad de exposición a la rabia, es decir, vacunación preexposición. • Para prevenir la manifestación clínica de la enfermedad, tras una exposición, generalmente después de la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia, es decir, profilaxis postexposición.Las vacunas usadas para la vacunación preexposición y postexposición son las mismas,aunque el calendario de administración difiere según el tipo de aplicación. Lainmunoglobulina antirrábica se utiliza únicamente para la profilaxis postexposición. Lasvacunas modernas, de cultivo celular o huevo embrionado, son más seguras y efectivasque las antiguas vacunas producidas en tejido cerebral. Actualmente, estas vacunasantirrábicas modernas están disponibles en los principales centros urbanos de la mayoríade los países del mundo en desarrollo. Mientras, la inmunoglobulina antirrábica escaseaen el todo mundo y puede no estar disponible, incluso, en los principales centrosurbanos de muchos países infectados por la rabia canina.Vacunación preexposiciónSe debe recomendar la vacunación preexposición a las personas con alto riesgo deexposición, como, el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia,veterinarios, manipuladores y técnicos especialistas de animales, así como, otraspersonas que viven o viajan a zonas donde la rabia es altamente enzoótica. Sin embargo,estudios de incidencia estratificados por edad, el colectivo de mayor riesgo son losniños que viven en regiones de rabia enzoótica del mundo en desarrollo. La vacunaciónpreexposición, por tanto, es recomendable para los niños que viven o visitan áreas dealto riesgo y también para aquellos individuos que viajan a zonas aisladas o a zonasdonde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a países 29

donde escasean los productos biológicos y las vacunas antirrábicas disponibleslocalmente, que podrían ser inseguras o ineficaces.La vacunación preexposición consiste en tres dosis, por vía intramuscular, de la vacunade la rabia producida en cultivo celular o huevo embrionado los días 0, 7 y 21 (o el día28, si es más conveniente); una variación de pocos días en el tiempo no es importante.En adultos y niños > 2 años, la vacuna siempre debe administrarse en la zona deltoideadel brazo; en niños pequeños (menores de 2 años) se recomienda el área antero lateraldel muslo. Nunca se debe utilizar el área de los glúteos, ya que la administración de lavacuna en esta zona da títulos de anticuerpos neutralizantes más bajos.Para reducir el coste de las vacunas obtenidas a partir de cultivos celulares para lavacunación antirrábica preexposición, puede considerarse la vacunación intradérmica de0,1 ml los días 0, 7 y 21 o 28. Esta vía de administración es una alternativa aceptable ala administración intramuscular estándar, pero es técnicamente más difícil y requiereuna formación adecuada del personal, así como supervisión médica cualificada. El usosimultáneo de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunasantirrábicas de cultivo celular administradas por vía intradérmica. Por consiguiente, laspersonas que están recibiendo profilaxis antipalúdica, o que no pueden completar laserie entera preexposición de tres dosis antes de comenzar la profilaxis antipalúdica,deben recibir vacunación preexposición por vía intramuscular.Las inyecciones de recuerdo o refuerzo periódicas, no se recomiendan a los viajeros engeneral. Sin embargo, en caso de exposición a mordeduras o arañazos de un animal quese sepa o se sospeche que tiene rabia, las personas que han recibido previamente unaserie completa de pre o postexposición (con cultivo celular o en huevo embrionado)deben recibir dos dosis de refuerzo de la vacuna. Idealmente, la primera dosis debe seradministrada en el día de la exposición y la segunda 3 días más tarde. Esto deberíacombinarse con el tratamiento de la herida a fondo (véase la \"profilaxispostexposición\", más adelante). La inmunoglobulina antirrábica no es necesaria para lospacientes vacunados previamente.Precauciones y contraindicaciones: Las vacunas modernas contra la rabia son bientoleradas. La frecuencia de reacciones adversas menores (dolor, eritema, hinchazón yprurito locales) varía mucho. Se han observado reacciones sistémicas ocasionales(malestar, dolores generalizados y cefaleas), tanto después de inyeccionesintramusculares como intradérmicas.Profilaxis antirrábica postexposiciónEn una zona con riesgo de enfermedad, si se produce una mordedura por animal u otrocontacto con un animal potencialmente rabioso, puede ser necesaria la profilaxisantirrábica post exposición. En dichas circunstancias, se deberá obtener consejo médicoinmediatamente.La estricta adherencia a las directrices recomendadas por la OMS para la óptimaprofilaxis antirrábica postexposición, garantiza la protección frente a la enfermedad. Laadministración de la vacuna y de inmunoglobulina, en caso necesario, debe ser realizadao supervisada directamente por un médico. La profilaxis postexposición depende del 30

tipo de contacto con el animal sospechoso o confirmado de padecer rabia, según loindicado a continuación:Tipo de contacto, tipo de exposición y profilaxis post-exposición recomendada:Categoría Tipo de contacto con un Tipo de Profilaxis postexposiciónI animal doméstico o salvajea exposición recomendadaII sospechoso o confirmado de rabia o un animal no disponible para su observación Tocar o alimentar a Ninguna Ninguna, si se dispone de animales, lametones sobre historia clínica fiable piel intacta Mordisqueo en piel Leve Administrar la vacuna inmediatamenteb Suspender descubierta, arañazos o el tratamiento si el animal excoriaciones menores sin permanece sano durante un hemorragia periodo de observación de 10 díasc o si se comprueba, mediante técnicas diagnósticas adecuadas en un laboratorio fiable, que el animal está libre de la rabiaIII Mordeduras o arañazos Grave Administrar transdérmicos simples o inmunoglobulina y vacuna múltiples, lametones sobre antirrábicas piel lesionada inmediatamente. Suspender Contaminación de el tratamiento si el animal membrana mucosa por permanece sano durante un saliva (ej. lametones) periodo de observación de Exposiciones a murciélagosd 10 díasc o si se comprueba, mediante técnicas diagnósticas adecuadas en un laboratorio fiable, que el animal está libre de la rabiaa La exposición a roedores, conejos y liebres casi nunca requiere profilaxis antirrábica específicapostexposición.b Si un perro o un gato aparentemente sanos residentes o procedentes de una zona de bajo riesgo essometido a observación, la situación puede justificar la demora del inicio del tratamiento.c Este periodo de observación se aplica exclusivamente a los perros y gatos. Salvo en el caso de especiesamenazadas o en peligro de extinción, se deberá sacrificar a los animales domésticos y salvajessospechosos de tener la rabia y sus tejidos deberán analizarse utilizando técnicas de laboratorio adecuadaspara detectar la presencia del antígeno rábico.d La profilaxis postexposición deberá considerarse cuando se ha producido el contacto entre un serhumano y un murciélago, salvo que la persona expuesta pueda descartar una mordedura o arañazo ocontacto con una membrana mucosa. 31

(1) Tratamiento local de heridasRealizar un enérgico lavado y enjuagado con jabón o detergente y agua, seguidamentese aplicará etanol o una solución acuosa de yodo o povidona.(2) Inmunización pasivaDeberán administrarse las inmunoglobulinas antirrábicas humanas (IGRH) o lasinmunoglobulinas antirrábicas equinas purificadas (IGRE) o F(ab’)2, en todas lasexposiciones de categoría III, así como, en algunas exposiciones de categoría II. Lainmunización pasiva se debe administrar antes de la administración de la primera dosisde vacuna o inmediatamente después en el régimen profiláctico postexposición. Si noestá disponible de forma inmediata, la inmunización pasiva se puede administrar hasta 7días después del inicio de la primera serie de la profilaxis postexposición (con la vacunaen cultivo celular o huevos embrionados).Posología y administración: La dosis para IGRH es de 20 UI/kg de peso corporal, ypara IGRE y los productos F (ab’)2 es de 40UI/Kg de peso corporal. La dosis completade inmunoglobulina antirrábica, o la dosis más alta posible, deberá administrarse en laherida y alrededor de ella. La dosis restante debe inyectarse por vía intramuscular en unpunto distante del punto de administración de la vacuna. Deben evitarse las inyeccionesmúltiples en la herida. Si la dosis de inmunoglobulina antirrábica es demasiado pequeñapara infiltrarla en todas las heridas, como puede ser el caso de un individuo conmordeduras graves, la dosis correcta de inmunoglobulina antirrábica puede diluirse ensuero fisiológico para poder tratar todas las heridas.(3) Inmunización activaLas vacunas de cultivo celular o huevo embrionado se deben utilizar siempre en laprofilaxis postexposición. Se pueden administrar por vía intramuscular o intradérmica.Pautas posológicas por vía intramuscular: Se recomiendan dos pautas por víaintramuscular para la vacunación postexposición, de 5 o de 4 dosis i.m.; la pauta decinco dosis es la que se utiliza con más frecuencia: Pauta de “5 dosis”: esta pauta de cinco dosis se administra los días 0, 3, 7, 14 y 28 en el músculo deltoides. Pauta de “4 dosis”: se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en el músculo deltoides derecho y una en el izquierdo) y una dosis los días 7 y 21 en el músculo deltoides.Una alternativa de régimen postexposición en individuos sanos e inmunocompetentesque reciben adecuado tratamiento de la herida, además de la inmunoglobulinaantirrábica autorizada por la OMS, consiste en cuatro dosis administradas i.m. en losdías 0, 3, 7 y 14.Pautas posológicas por vía intradérmica: La administración intradérmica de las vacunasantirrábicas de cultivo celular y de huevos embrionados se ha utilizadosatisfactoriamente en muchos países en desarrollo, que por motivos económicos nopueden aplicar la pauta de 5 o 4 dosis de administración intramuscular. 32

Inyección intradérmica en 2 puntos: Una inyección intradérmica en 2 puntos diferentes los días 0, 3, 7 y 28.La dosis utilizada para cada pauta vacunal es la misma en ambos casos: 0,1 ml para lasvacunas antirrábicas de células Vero purificadas y 0,1 ml para las vacunas obtenidas apartir de células de embrión de pollo purificadas.ROTAVIRUSLa protección frente a la diarrea por rotavirus no es una necesidad específica para losniños que viajan. En los países donde se vacuna de rutina en la infancia frente a lasinfecciones provocadas por rotavirus, se administran pautas incompletas o se omite laadministración de esta vacuna según la edad del niño, se debe ofrecer la vacunación alos niños de acuerdo con las recomendaciones nacionales.Causa: cepas de rotavirus altamente contagiosas.Transmisión: Principalmente por vía fecal-oral y por contacto directo o indirecto.Naturaleza de la enfermedad: La infección por rotavirus se caracteriza por diarreaacuosa, vómitos y fiebre, principalmente en niños de > 2 años. Los casos más gravespueden requerir terapia de rehidratación rápida, especialmente en los niños pequeños.Distribución geográfica: En todo el mundo es causa importante de deshidratación pordiarrea en niños, pero los resultados fatales se presentan predominantemente en paísesen desarrollo.Riesgo para los viajeros: Los niños < 2 años de edad no vacunados tienen mayorriesgo de infección por rotavirus en entornos con falta de higiene o salubridad. El riesgoes insignificante para niños mayores y adultos, la mayoría de los cuales son inmunes.Vacuna: están disponibles dos vacunas vivas atenuadas orales; una monovalenteconteniendo una única cepa de rotavirus, otra pentavalente compuesta por cinco cepas.Cuando se administra de acuerdo con las respectivas recomendaciones nacionales (o 33

siguiendo el programa de vacunación contra la DTP), estas vacunas son eficaces yseguras.RUBÉOLALa protección frente a la rubeola no es una necesidad específica para la mayoría de losviajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a la rubeola se administrahabitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdocon las recomendaciones nacionales.Causa: El virus de la rubéola.Transmisión: Principalmente a través de gotitas respiratorias expelidas y transportadaspor el aire.Naturaleza de la enfermedad: La rubéola es generalmente una enfermedad infantilleve caracterizada por fiebre moderada, linfadenopatía y erupción cutánea. En losadultos, se pueden producir artralgias y artritis transitorias. La infección por rubéola enlos primeros meses de gestación a menudo resulta en aborto involuntario, muerte omúltiples defectos fetales (síndrome de rubéola congénita).Distribución geográfica: Mundial, aunque la incidencia depende de la cobertura devacunación frente a la rubéola.Riesgo para los viajeros: Los viajeros que no están inmunizados contra la rubéola seexponen al riesgo cuando visitan países en los que la cobertura vacunal es deficiente.Debe prestarse especial atención para garantizar la protección de las mujeres quepueden quedarse embarazadas durante el transcurso del viaje.Vacuna: la vacuna viva atenuada está disponible en forma monovalente o encombinaciones de una o más de las vacunas frente al sarampión, parotiditis, y varicela.Se administran dos dosis intramusculares con un intervalo de al menos cuatro semanas.ENCEFALITIS POR GARRAPATASResumen de los datos de la vacuna:Tipo de vacuna Vacuna inactivada.Número de dosis Vacunas de Europa occidental: se recomienda un intervalo de 1-3 meses entre las dos primeras dosis, y de 5-12 meses entre la segunda y tercera dosis. Cuando se requiere una protección rápida, por ejemplo para las personas que van a viajar a zonas endémicas, el intervalo entre las dos primeras dosis se puede reducir a 1-2 semanas. En las personas sanas de edad <50 años el refuerzo o dosis booster se ofrece de forma convencional a intervalos de 3-5 años si el riesgo de exposición continúa, aunque en algunas zonas endémicas se utilizan ahora (Suiza) intervalos de ≤ 10 años. En las personas mayores de 50 años o más, se recomiendan intervalos de refuerzo de 3-5 años hasta que se encuentre disponible más información al respecto. Vacunas rusas: los intervalos recomendados son de 1-7 meses 34

entre las dos primeras dosis, y 12 meses entre la segunda y la tercera dosis. La dosi de refuerzo se recomienda cada 3 años para los que están en continuo riesgo de exposición. También existe una vacuna china, que se utiliza en las zonas fronterizas del norte de China. Los detalles de su composición, la seguridad, la eficacia y eficiencia no se han publicado en revistas internacionales.Reacciones adversas Hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna;Antes de la partida reacción adversa a dosis previa.Considerada en Administrar la segunda dosis 2 semanas antes de la salida.Precauciones especiales Sólo destinos de mayor riesgo. Impedir que las garrapatas se alimenten de sangre adhiriéndose a la piel mediante el uso de prendas de vestir y repelentes apropiados; eliminar las garrapatas tan pronto como sea posible.Causa: Virus de la encefalitis por garrapatas. Se conocen tres subtipos del agentecausal; el subtipo europeo (occidental), el subtipo extremo oriente (encefalitisprimaveroestival) y el subtipo siberiano.Transmisión: a través de la picadura de garrapatas infectadas (que a menudopermanecen firmemente adheridas a la piel durante varios días) o en ocasiones por laingestión de leche no pasteurizada. No hay transmisión directa de persona a persona.Naturaleza de la enfermedad: Cursa con una sintomatología similar a la gripe, que sesigue en alrededor del 30% de los casos con fiebre alta y signos de afectación delsistema nervioso central. La encefalitis que se desarrolla durante esta segunda fasepuede generar parálisis, secuelas permanentes o la muerte. La gravedad de laenfermedad se incrementa con la edad del paciente.Distribución geográfica: tiende a presentarse de manera localizada en la actualidad,aún dentro de las zonas endémicas, la mayor incidencia de casos clínicos se notifican enáreas focales de los Estados Bálticos, Eslovenia y la Federación Rusa. Se ha notificadouna alta incidencia en el Distrito Federal del Noroeste de la Federación Rusa. Otrospaíses que han notificado casos en sus territorios, o que se consideran en situación deriesgo debido a la prevalencia alta y localizada del virus en las garrapatas, son Albania,Austria, Bielorusia, Bosnia, Bulgaria, China, Croacia, Dinamarca, Finlandia, Alemania,Grecia, Hungría, Italia, Mongolia, Noruega, Polonia, la República de Corea, Rumania,Serbia, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia, Suiza, Turquía y Ucrania.Riesgo para los viajeros: Los viajeros pueden encontrarse en riesgo de abril anoviembre en las zonas endémicas. El riesgo es mayor en excursiones y acampadas dezonas boscosas a altitudes en torno a los 1.500 m.Precauciones: Prevenir las picaduras de las garrapatas y que éstas se adhieran a la pielmediante el uso de ropa apropiada, incluyendo pantalones largos y calzado cerrado,durante las excursiones o acampadas en países o zonas de riesgo. Los repelentes quecontienen dietiltoluamida proporcionan protección relativa durante varias horas. Toda lasuperficie corporal debe ser sometida a una exploración diaria y eliminar tan pronto 35

como sea posible las garrapatas adheridas. Además, debe evitarse el consumo deproductos lácteos sin pasteurizar en dichas áreas.Vacuna: La vacuna se debe ofrecer a las personas que viajan de zonas no endémicas azonas endémicas si su itinerario incluye numerosas actividades al aire libre.Las dos vacunas fabricadas en Europa occidental se considera que son seguros yeficaces para las personas de edades ≥1 año. Ambas vacunas están disponibles enformulaciones para adultos y niños/pediátricas. Las dos vacunas fabricadas en laFederación Rusia también se consideran seguras y eficaces para los individuos conedades ≥ 3 años, aunque los datos de apoyo son más limitados. Además, hay una vacunafabricada y comercializa en China. Las vacunas actuales parecen proteger contra todoslos subtipos del virus de la encefalitis transmitida por garrapatas que circulan en zonasendémicas de Asia y Europa. La vacunación contra la enfermedad requiere una serieprimaria de tres dosis; los que van a seguir exponiéndose al riesgo probablementedeberían recibir una o más dosis de refuerzo.Hay poca información disponible sobre la duración de la protección tras la finalizaciónde la serie primaria de vacunación con las tres dosis y en la necesidad de, y losintervalos óptimos entre, las posibles dosis de refuerzo ulteriores.A medida que la incidencia de la encefalitis transmitida por garrapatas varía dentroincluso de las regiones geográficas endémicas, las estrategias de inmunización públicadeben basarse en las evaluaciones de riesgos realizadas a nivel nacional o regional, ydeben adecuarse a la situación endémica local.Reacciones adversasLos efectos adversos comúnmente reportados con las vacunas de Europa occidental, sonenrojecimiento transitorio y dolor en el sitio de la inyección en ≤ 45% de los casos yfiebre ≥ 38 ° C en ≤ 5.6%, ninguno de los cuales es grave o potencialmente peligroso.Ambas vacunas rusas son moderadamente reactógenas pero sin provocar reaccionesadversas graves.No existe información disponible sobre el producto chino.TUBERCULOSIS (TB)La vacunación de los niños pequeños contra la tuberculosis no es una necesidadespecífica para la mayoría de los viajeros. En muchos países la vacunación con BCG derecién nacidos y lactantes se administra de manera rutinaria. A los niños pequeños novacunados que son trasladados a ambientes con alta prevalencia de tuberculosis se lesdebe ofrecer la vacunación de acuerdo con las respectivas recomendaciones nacionales.Causa: El bacilo de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis.Transmisión: Por la inhalación de gotitas microscópicas que contienen M. tuberculosis.Naturaleza de la enfermedad: En la mayoría de los casos, la exposición a M.tuberculosis da como resultado una infección latente, que sólo ocasionalmente se 36

convierte en una enfermedad activa. La tuberculosis puede afectar a cualquier órgano,pero, desde el punto de vista de la salud pública, la enfermedad pulmonar activa con ladifusión de micobacterias es la manifestación más importante. En los bebés, se puedenproducir meningitis tuberculosa o enfermedad diseminada. La resistencia a múltiplesfármacos de M. tuberculosis es un problema de rápido crecimiento.Distribución geográfica: En todo el mundo entre las poblaciones desfavorecidas, peromás común en los países pobres (véase el mapa). La tuberculosis es altamenteprevalente entre los individuos infectados por el VIH.Riesgo para los viajeros: La mayoría de los viajeros tienen riesgo bajo de tuberculosis(TB). Para aquellos viajeros que proceden de países con endemicidad baja, que porejemplo se dirigen a trabajar en actividades de ayuda humanitaria o de emergencia enlos países de alta endemia de tuberculosis, el riesgo puede ser considerable. Losindividuos con infección por el VIH son particularmente susceptibles.Precauciones: Siempre que sea posible, los viajeros deben evitar el contactoprolongado y cercano con personas conocidas o sospechosos de tuberculosis pulmonar.Puede ser aconsejable una prueba de la tuberculina antes y después de una misión dealto riesgo en el extranjero, por ejemplo, para los profesionales de la salud ytrabajadores de ayuda humanitaria.Vacuna: las vacunas de BCG se basan en cepas de Mycobacterium vivas atenuadasoriginarias del bacilo atenuado de Calmette-Guérin. Aparte de su efecto documentadocontra la meningitis tuberculosa y la enfermedad diseminada en niños, la vacunacióncon BCG es de uso muy limitado para la mayoría de los viajeros. 37

FIEBRE TIFOIDEAResumen de los datos de la vacuna:Tipo de vacuna En la actualidad, están disponibles en el mercado internacional dos vacunas contra la tifoidea de seguridad y eficaciaContraindicaciones demostrada:Reacciones adversasAntes de la partida (1) La vacuna oral viva atenuada de Salmonella TyphiConsiderada en Ty21a (vacuna Ty21a) en cápsulas con cubiertaPrecauciones especiales entérica. La vacunación primaria consta de tres o cuatro cápsulas, una cápsula cada dos días. La revacunación se recomienda después de entre 1 a 7 años. Hasta la fecha, Ty21a se ha utilizado principalmente para proteger a los viajeros; (2) La vacuna inyectable de polisacárido capsular Vi (ViCPS) intramuscular en una dosis única en > de 2 años. Para mantener la protección, la revacunación se recomienda cada tres años. Está disponible en algunos países una vacuna de fiebre tifoidea & hepatitis A. Alergia grave a cualquiera de los componentes de la vacuna. Ambas vacunas son seguras y bien toleradas. En general, la inmunidad se desarrolla en torno a 7-10 días tras la primovacunación. Viajeros de largo plazo (> 1 mes) a zonas altamente endémicas, en particular cuando son frecuentes las cepas de S. Typhi resistentes a los antibióticos. Se debe evitar el Proguanil, la mefloquina y los antibióticos desde 3 días antes hasta 3 días después de la administración de Ty21a.Causa: El bacilo de la fiebre tifoidea Salmonella Typhi, infecta sólo a los sereshumanos. Otras especies de Salmonella que causan fiebres paratifoideas y entéricassimilares, infectan a animales domésticos y a humanos.Transmisión: La infección se transmite por el consumo de alimentos o aguacontaminados. En ocasiones se produce transmisión fecal-oral directa. El mariscorecogido en fondos contaminados por aguas residuales, constituye una importantefuente de infección. La infección se produce al comer fruta o verdura fertilizadas conexcrementos humanos, al tomarlas crudas, así como por leche y productos lácteoscontaminados. Las moscas pueden transferir la infección a los alimentos, causando unacontaminación que puede ser suficiente para causar infección humana. Lacontaminación de los suministros de agua puede producir epidemias de fiebre tifoideacuando un gran número de personas utilizan la misma fuente.Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad sistémica de diversa gravedad. Los casosgraves se caracterizan por la aparición gradual de fiebre, dolor de cabeza, malestar,anorexia e insomnio. El estreñimiento es más común que la diarrea en adultos y niñosmayores. Sin tratamiento, la enfermedad progresa con fiebre sostenida, bradicardia,hepatoesplenomegalia, síntomas abdominales y, en algunos casos, neumonía. Enpacientes de piel clara, aparecen puntos rosas (pápulas), que desaparecen con la presión,sobre la piel del tronco en hasta el 20% de los casos. En la tercera semana, los casos notratados, desarrollan nuevas complicaciones gastrointestinales y complicacionescerebrales, que pueden llegar a ser mortales en el 10 al 20% de los casos. Las tasas más 38

altas de mortalidad se notifican en niños de edades < 4 años. Alrededor del 2%-5% seconvierten en portadores crónicos, ya que la bacteria persiste en el tracto biliar aunquehayan desaparecido los síntomas.Distribución: Hay un mayor riesgo de fiebre tifoidea en los países o regiones con bajosniveles de higiene y de instalaciones de suministro de agua.Riesgo para los viajeros: todos los viajeros a zonas endémicas están en riesgopotencial frente a la fiebre tifoidea, aunque es generalmente bajo en centros turísticos yde negocios donde los estándares de alojamiento, saneamiento e higiene de losalimentos son altos. Las áreas de alta endemicidad incluyen África del norte y oeste, surde Asia, zonas de Indonesia y Perú. En el resto, el riesgo por lo general está relacionadocon la exposición a bajos niveles de higiene. Incluso los viajeros vacunados deben tenercuidado para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminada ya quela vacuna no confiere una protección del 100%. Hay aumento de la resistencia aantibióticos en países altamente endémicos.Precauciones: Adoptar todas las precauciones necesarias frente a la exposición ainfecciones transmitidas por los alimentos y el agua (véase el Capítulo 3).VacunaLa vacunación frente a la fiebre tifoidea se dirige a viajeros a destinos de riesgo alto,sobre todo a aquellos que se alojen en zonas endémicas durante > 1 mes y/o en lugaresdonde son frecuentes las cepas de S. Typhi resistentes a antibióticos. Para los turistasque viajan desde áreas no endémicas a áreas endémicas, se recomienda una dosis derefuerzo entre 1 a 7 años, dependiendo de las recomendaciones nacionales.Actualmente se dispone de dos vacunas tifoideas de demostrada seguridad y eficacia enel mercado internacional: • Ty21a oral. Esta cepa viva atenuada mutante de Salmonella typhi Ty21a, se presenta en cápsulas entéricas recubiertas. Hasta la fecha, Ty21a se ha utilizado principalmente para proteger a los viajeros y no para controlar la fiebre tifoidea endémica en los países en desarrollo. En Australia y Europa se administran tres comprimidos en los días 1, 3 y 5; la serie se repite cada año para aquellos individuos que viajan desde países no endémicos a países endémicos, y cada tres años para individuos que viven en países o áreas de riesgo. En Norteamérica se administran 4 pastillas en los días 1, 3, 5 y 7, y se recomienda revacunación transcurridos 7 años en Canadá y 5 años en EE.UU. para todos independientemente del riesgo en el país o área de residencia.La duración de la protección tras la inmunización con Ty21a no está muy bien definiday puede variar con la dosis de vacuna y posiblemente con exposiciones subsecuentes aS. Typhi (refuerzo natural). • Vi CPS inyectable. La vacuna de polisacárido capsular Vi (CPS Vi), se administra por vía i.m. en una dosis única, induciendo inmunidad 7 días después de la inoculación. En las zonas o áreas de riesgo, la eficacia protectora es del 72% después de 1,5 años y del 50% a los 3 años. La vacuna está autorizada para 39

> 2 años. Para mantener la protección se recomienda la revacunación cada 3 años. La vacuna de polisacárido Vi puede ser coadministrada con otras vacunas pertinentes para los viajeros internacionales - como la fiebre amarilla y la hepatitis A - y con las vacunas de los programas rutinarios de inmunización infantil.También está disponible en algunos países una vacuna combinadaantitifoidea/antihepatitis A.Precauciones y contraindicaciones: Ambas vacunas son seguras y no haycontraindicaciones a su uso más allá de reacciones de hipersensibilidad grave acomponentes de la vacuna. Se debe interrumpir el proguanil, la mefloquina y losantibióticos desde 3 días antes de comenzar la administración de Ty21a, hasta 3 díasdespués.No se recomiendan estas vacunas en los programas de inmunización infantil: lainformación disponible sobre su eficacia en niños menores de 2 años es insuficiente.VARICELALa protección frente a la varicela no es una necesidad específica para la mayoría de losviajeros. En muchos países la vacunación frente a la varicela se administra en lainfancia. Se puede ofrecer a aquellos viajeros que carezcan de vacunación siguiendo lasrecomendaciones nacionales.Causa: El altamente contagioso virus Varicella-zoster (VVZ).Transmisión: La transmisión es mediante gotículas, aerosol o contacto directo oindirecto.Naturaleza de la enfermedad: La varicela es una enfermedad de la infancia en sumayoría leve, pero puede ser más grave en adultos. Se caracteriza por fiebre y malestargeneral seguido por un exantema vesicular con picor. La enfermedad puede ser mortal,especialmente en los recién nacidos o en los individuos inmunocomprometidos.Después de la infección, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos; a partir dela reactivación posterior, el VVZ puede causar herpes zoster.Distribución geográfica: mundial.Riesgos para los viajeros: población en general.Vacuna: viva atenuada, a menudo disponible en combinación con vacunas frente alsarampión, rubéola y parotiditis.FIEBRE AMARILLAResumen de los datos de la vacuna: (Para obtener el certificado internacional devacunación o profilaxis, ver sección 6.3). 40

Tipo de vacuna Virus vivos atenuados.Número de dosisRecuerdo Una dosis de 0,5 ml.Contraindicaciones Una dosis única de vacuna de fiebre amarilla es suficiente para conferir inmunidad protectora de por vida contra laReacciones adversas enfermedad; no es necesaria una dosis de recuerdo, peroAntes de la partida todavía puede requerirse en algunos países. Están en cursoRecomendada para los ajustes de las disposiciones relativas a la duración de la validez de los certificados ajo el Reglamento SanitarioPrecauciones especiales Internacional (IHR2005). Los bebés menores de 6 meses, historia de alergia al huevo o a cualquiera de los componentes de la vacuna, hipersensibilidad a una dosis previa; timoma o historia de timectomía, inmunodeficiencia medicamentosa, enfermedad o infección sintomática por el VIH. En raras ocasiones, neurológicas (encefalitis) o insuficiencia multiorgánica similar a la del virus salvaje de la fiebre amarilla. El Certificado Internacional de Vacunación es válido desde 10 días después de la vacunación. Todos los viajeros a zonas endémicas y cuando sea obligatoria. No se recomienda a niños de 6-8 meses, excepto durante las epidemias cuando el riesgo de transmisión del virus de la fiebre amarilla es muy alto. Deben considerarse cuidadosamente antes de la vacunación los riesgos y beneficios de la vacunación en este grupo de edad. La vacuna no se recomienda durante el embarazo o la lactancia. Sin embargo, se puede vacunar a las mujeres embarazadas o durante la lactancia en situaciones epidémicas o si viajan inevitablemente a un país o a una zona de riesgo.Causa: El virus de la fiebre amarilla (YFV).Transmisión: La fiebre amarilla se produce en zonas urbanas y rurales de África yAmérica Central y del Sur. En las zonas selváticas y boscosas, los monos son elprincipal reservorio de la infección, la cual es transmitida por mosquitos de mono amono y, en ocasiones, a los seres humanos. En las zonas urbanas los mosquitostransmiten el virus de persona a persona, y la introducción de la infección en áreasurbanas densamente pobladas puede conducir a grandes epidemias de fiebre amarilla.En África, es común un patrón intermedio de transmisión en las sabanas húmedas dondelos mosquitos infectan a monos y a seres humanos, causando brotes localizados.Naturaleza de la enfermedad: Aunque muchas infecciones son asintomáticas, lamayoría de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada por dos fases.Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia, náuseas y/ovómitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el 15% de los pacientes, despuésde algunos días, progresan a una segunda fase con reaparición de la fiebre, desarrollo deictericia, dolor abdominal, vómitos y manifestaciones hemorrágicas; la mitad de estospacientes mueren 10-14 días después del comienzo de la enfermedad. 41

Distribución geográfica: Zonas tropicales de África, Centro y Sudamérica. Latransmisión puede ocurrir a altitudes de hasta 2.300 metros en las Américas y,posiblemente, superior en África. Los países o zonas donde el virus de la fiebre amarillaestá presente son muy superiores a las comunicadas oficialmente. Algunos paísespueden carecer de casos, simplemente por la alta cobertura vacunal contra la fiebreamarilla en la población o por la escasa vigilancia. La revisión de la clasificación delriesgo en los países y las recomendaciones de vacunación frente a la fiebre amarilla serecogen en la adenda de 2014 (listado de países y Anexo 1) de “Viajes internacionales ysalud”.Riesgo para los viajeros: Además de áreas de alta endemicidad de fiebre amarilla,puede tener lugar también en zonas de baja endemicidad si el itinerario implica unafuerte exposición a los mosquitos, por ejemplo durante un viaje largo en zonas rurales.Se requiere un certificado válido de vacunación frente a la fiebre amarilla a aquellosviajeros hacia y desde zonas endémicas de fiebre amarilla (ver sección 6.3 másadelante)Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el día, así como, durante elatardecer (véase el Capítulo 3).Vacuna: la vacuna contra la fiebre amarilla es altamente eficaz (cercana al 100%). Unasola dosis de vacuna es suficiente para conferir inmunidad protectora sostenida de porvida; no siendo necesaria una dosis de refuerzo. Se puede administrar simultáneamentecon otras vacunas. Como regla general, cualquier vacuna viva se puede administrar demanera simultánea o tras un intervalo de 4 semanas. La vacuna oral frente a lapoliomielitis se puede administrar en cualquier momento con la de la fiebre amarilla.Se debe administrar la vacuna a viajeros no vacunados de edad > 9 meses, con destino yprocedentes de zonas de riesgo, a menos que pertenezcan al grupo de individuos paralos que está contraindicada la vacunación. Se recomienda la vacunación -si estáindicada-, para mujeres embarazadas o lactantes que viajan a zonas endémicas, cuandodicho viaje no puede evitarse o no puede posponerse. La vacuna puede administrarse apersonas infectadas por el VIH asintomáticos con recuentos ≥ 200 células/mm³ delinfocitos T CD4 +. Aunque se dispone de datos limitados sobre la seguridad einmunogenicidad de la vacuna cuando se utiliza en niños infectados por el VIH, sepuede administrar a todos los niños clínicamente bien. Las pruebas de VIH no son unrequisito previo para la vacunación.Reacciones adversasEn los ensayos clínicos, los eventos adversos no graves, tales como dolor de cabeza,mialgia, febrícula, molestias en el lugar de inyección, prurito, urticaria y erupcióncutánea se reportaron en un 25% de los casos.Las reacciones adversas graves, pero muy raras, se dividen en tres categorías: (1) Hipersensibilidad grave inmediata o reacciones anafilácticas. Se estima que las reacciones anafilácticas ocurren en el 0,8/100.000 vacunas, con mayor frecuencia en personas con alergia al huevo; 42

(2) La enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla, manifestaciones neurológicas debidas a la invasión viral directa del SNC por el virus de la vacuna con resultado de meningitis o encefalitis, o a una reacción autoinmune tal como el síndrome de Guillain-Barré o encefalomielitis aguda diseminada. (3) La enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla, que es causada por la replicación y diseminación del virus de la vacuna de una manera similar al virus natural, con fallo multiorgánico con resultado de muerte en > 60% de los casos. El riesgo de efectos adversos es mayor en personas de edades ≥ 60 años, aunque el riesgo general sigue siendo bajo.Precauciones y contraindicaciones:La vacuna está contraindicada en niños < de 6 meses y no se recomienda para niños deentre 6-8 meses, salvo en caso de epidemia cuando el riesgo de infección por el virus dela fiebre amarilla puede ser muy alto. Otras contraindicaciones para la vacunacióncontra la fiebre amarilla son la inmunodeficiencia grave y la hipersensibilidad grave alhuevo.Sobre la base de los datos actualmente disponibles, se recomienda precaución en lavacunación de personas ≥ 60 años de edad. Debe realizarse una evaluación de riesgos ybeneficios de la vacunación frente a la fiebre amarilla para personas ≥ 60 años de edadque no han sido vacunados previamente. La vacunación contra la fiebre amarilla esobligatoria para los viajeros a ciertos países y se recomienda para todos los viajeros apaíses o zonas con riesgo de transmisión de la fiebre amarilla (ver lista de países yAnexo 1).La validez ilimitada del certificado de vacunación frente a la fiebre amarilla entrará envigor legalmente en junio de 2016. Hasta entonces, el texto actual del ReglamentoSanitario Internacional (2005) sobre la vacunación frente a la fiebre amarilla ycertificados sigue siendo aplicable, y algunos países podrán seguir requiriendo a losviajeros la prueba de vacunación o un refuerzo en los últimos 10 años (véase la sección6.3 bajo las vacunas requeridas). 43

6.3. Vacunas requeridas6.3.1. Fiebre AmarillaLa vacunación contra la fiebre amarilla es necesaria para impedir la importación delvirus en países donde no hay transmisión de la fiebre amarilla, pero donde estánpresentes el mosquito vector y los huéspedes primates no humanos. La vacunación esun requisito de entrada para todos los viajeros procedentes (incluyendo el tránsitoaeroportuario) de países donde existe un riesgo de transmisión de la fiebre amarilla.Si la vacunación contra la fiebre amarilla está contraindicada por razones médicas, esnecesario llevar consigo un certificado médico de exención.El Certificado Internacional de Vacunación contra la fiebre amarilla es válido desde los10 días posteriores a la vacunación primaria y, aunque un recuerdo a los 10 años no esnecesario, puede ser requerida en algunos países. Se están llevando a cabo revisiones dela validez de la duración del certificado en el contexto del IHR.Para información sobre los países que exigen certificación de la vacunación contra lafiebre amarilla como condición de entrada, véase el listado de países:http://www.who.int/ith/2015-ith-county-list.pdf?ua=1. 44

Los viajeros deben ser conscientes de que aunque un país no exija la vacunación nosignifica que no haya riesgo de exposición a la fiebre amarilla en ese país.Se incluyen al final de este capítulo notas explicativas sobre el certificado internacionalde vacunación o profilaxis. El pasado 23 de mayo de 2005 se adoptó por la AsambleaMundial de la Salud -Resolución WHA58.3-, una revisión del Reglamento SanitarioInternacional que entró en vigor en junio de 2007 (véase el anexo 2). A partir de juniode 2007, el anterior \"certificado internacional de vacunación o revacunación contra lafiebre amarilla\" fue sustituido por el \"certificado internacional de vacunación oprofilaxis\". Cabe señalar que la principal diferencia entre éste y el certificado anterior esla exigencia de precisar la fiebre amarilla en el espacio habilitado a tal efecto cuando seexpide el certificado.6.3.2. Enfermedad MeningocócicaLa vacunación contra la enfermedad meningocócica es exigida por Arabia Saudí a todoslos peregrinos que visitan La Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro período(Umrah). Los mismos requerimientos se aplican a los trabajadores inmigrantes.Actualmente, y tras la aparición en los años 2000 y 2001 de casos de enfermedadmeningocócica asociada a N. meningitidis W-135 entre los peregrinos, se exigevacunación con la vacuna tetravalente (A, C, Y y W-135). Los requisitos de vacunaciónpara los peregrinos del Hajj se emiten y publican cada año en el WeeklyEpidemiological Record2.6.3.3. PoliomielitisAlgunos países libres de poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes de paísescon notificación de presencia de poliovirus salvaje (verhttp://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx) que sevacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada. Las actualizacionesse publican en el Weekly Epidemiological Record. Para más información sobre el visadopara el Hajj, véase el Capítulo 9.6.4. Grupos especiales6.4.1. Lactantes y niños pequeñosDado, que no todas las vacunas pueden administrarse a niños muy pequeños, esespecialmente importante asegurar su protección frente a riesgos sanitarios, como lasenfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos, por mediosdistintos a la vacunación. Algunas vacunas pueden ser administradas en los primerosdías de vida (BCG, vacuna contra la poliomielitis oral y hepatitis B). Otras vacunas nose deben administrar antes de determinada edad (ej. difteria/tétanos/tos ferina), o antesde los 6 meses (encefalitis japonesa) ni antes de los 9 meses (fiebre amarilla). Dado quepuede ser difícil reducir la exposición de los niños a peligros ambientales, esespecialmente importante asegurarse de que sus vacunaciones rutinarias están 45

completamente actualizadas. Un niño que viaja al extranjero, antes de terminar la pautacompleta de vacunas rutinarias, está expuesto al riesgo de las enfermedades preveniblesmediante vacunación.6.4.2. Adolescentes y adultos jóvenesLos adolescentes y los adultos jóvenes, constituyen el grupo más numeroso de viajerosy el grupo con más probabilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual uotras infecciones relacionadas con los viajes. Tienen un riesgo especialmente altocuando viajan con un presupuesto limitado y usan alojamientos de mala calidad (p. ej.,mochileros) y cuando sus estilos de vida pueden incluir conductas sexuales de riesgo yotros peligros en los que incurren bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Dado quela reducción de los riesgos mediante la modificación de las conductas puede no serfiable, se debe recomendar encarecidamente a este grupo la administración de todasaquellas vacunas necesarias antes del viaje, adoptando todas las demás precaucionespara evitar las enfermedades infecciosas.6.4.3. Viajeros frecuentesLas personas que viajan mucho, generalmente en avión, a menudo descuidan lasprecauciones con respecto a su salud. Al haber viajado muchas veces sin sufrirproblemas de salud importantes, pueden descuidar la actualización de sus vacunaciones.Este tipo de viajeros supone un problema especial para el personal sanitario que, noobstante, debe promover el cumplimiento.6.4.4. EmbarazoEl embarazo no debe disuadir a una mujer de recibir vacunas que son seguras y que vana proteger tanto su salud como la de su hijo. Sin embargo, se debe tener cuidado paraevitar la administración inadecuada de ciertas vacunas que podrían dañar al no nacido.Las vacunas muertas o inactivadas como la vacuna de la gripe, de toxoides opolisacáridos capsulares y vacunas conjugadas, normalmente se pueden administrardurante el embarazo. Excepto la vacuna de la polio oral, las vacunas vivas generalmenteestán contraindicadas a causa de los riesgos, en gran parte teóricos, para el bebé. Porconsiguiente, las vacunas del sarampión, parotiditis, rubéola, varicela y fiebre amarillase deben evitar durante el embarazo. Sin embargo, será necesario sopesar los riesgos ybeneficios en cada caso individual. La vacunación contra la fiebre amarilla puede serconsiderada en el período temprano del embarazo, cuando el riesgo de exposición seconsidera mayor que el riesgo para el feto (véase la Tabla 6.3). Para información másdetallada, véanse los documentos de posición sobre las vacunas específicas en:http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/. 46

Table 6.3 Vacunación en el EmbarazoVacuna Uso en el Embarazo ComentariosBCGa No Usar vacuna inactivadaCólera Sí, administrar vacuna oral inactivada Seguridad no determinada si indicada. Sólo vacuna acelularHepatitis A (vacuna viva) NoHepatitis A (inactivada) Sí, administrar si indicada Seguridad no determinadaHepatitis B Sí, administrar si inactivada Evitar salvo alto riesgoGripe Sí, administrar si indicadaEncefalitis Japonesa No para vacunas vivasSarampióna NoEnfermedad meningocócica Sí, administrar si indicadaParotiditisa NoTos ferina (Tdap) Sí, administrar si indicadaPoliomielitis: Sí, administrar si indicada OPVa Sí, administrar si indicada IPV NoRubéolaa Sí, administrar si indicadaTétanos/difteria Sí, administrar si indicadaRabiaTifoidea Ty21aa NoVaricelaa Sí, administrar si indicadaFiebre amarillaaa Vacuna viva6.4.5. Viajeros mayoresIncremento del número de viajeros mayores mal vacunadosLos viajeros mayores de 60 años o más constituyen una proporción cada vez mayor deviajeros internacionales. A medida que se incrementa la edad comúnmente se agravanlas enfermedades infecciosas, ya que desafortunadamente y en general, la cobertura devacunación en este grupo de edad es baja. En la mayoría de los casos, la vacunación deviajeros sanos de edad avanzada no se diferencia de la vacunación de los adultos másjóvenes. Surgen consideraciones especiales, sin embargo, para las personas de edadavanzada que no han sido completamente inmunizados en el pasado y/o que tienenproblemas médicos preexistentes.Especialmente en la vejez, no se recuerdan con exactitud las infecciones previas pasadasy las vacunas administrados. Muchos de ellos nunca han sido vacunados con lasvacunas utilizadas en los programas rutinarios de inmunización infantil. Aunque lamayoría de los hombres que sirvieron en el ejército hace menos de 50-60 años fueronvacunados contra el tétanos/difteria, las mujeres de igual edad probablemente nuncarecibieron ninguna vacuna. Dado que la inmunización contra la poliomielitis entró envigor en la década de los 60, la mayoría de los adultos nacidos con anterioridad nofueron vacunados contra la polio, aunque muchos pueden haber adquirido la inmunidad 47

natural tras contacto temprano con poliovirus salvajes. Además, las personas de edadavanzada en todo el mundo pueden haber adquirido inmunidad natural frente a lahepatitis A.El envejecimiento del sistema inmunológicoEl sistema inmunológico humano sufre cambios característicos (inmunosenescencia) alaumentar la edad con el resultado de un aumento de la incidencia y la gravedad de lasenfermedades infecciosas. Además, el envejecimiento tiene un impacto significativo enel resultado inmunológico tras la vacunación. En las personas mayores, se reducenvarias funciones de la inmunidad celular y las respuestas de anticuerpos se muestranmás débiles, se desarrollan más lentamente y disminuyen más rápidamente que en laspersonas más jóvenes. Por otro lado, el impacto del envejecimiento sobre el sistemainmunológico muestra una considerable variación individual y no hay un límite de edadque haya sido identificado por encima del cual las vacunas se consideran no indicadas.Vacunas para personas de edad avanzadaLa mejora de las estrategias de vacunación, los nuevos adyuvantes y las nuevas vacunasdesarrolladas específicamente para el sistema inmune de edad avanzada contribuirán asuperar las limitaciones de la inmunosenescencia. Por ejemplo, las vacunas de la gripe yvirus zoster, con una mayor concentración de antígeno, se han desarrolladoespecíficamente para la población de edad avanzada. Como la duración de la protecciónse reduce habitualmente, se pueden acortar los intervalos recomendados de refuerzopara este grupo de edad, como es el caso de las vacunas frente a la encefalitistransmitida por garrapatas.Vacunas de especial relevancia para las personas de edad avanzadaDe particular relevancia para las personas de edad avanzada son las de ladifteria/tétanos/tos ferina, gripe estacional, antipneumocócica y herpes zoster. Unaformulación adecuada de la vacuna frente a la difteria/tétanos/tos ferina se administracada 10 años. Incluso después de muchos años de administrada una pauta de vacunaciónincompleta, se debe limitar a seguir con la siguiente dosis.La vacunación frente a la gripe estacional es muy recomendable ya que constituyen ungrupo de riesgo para presentar infecciones graves por el virus de la gripe. En individuossanos, la vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV23) normalmente se aplica sólouna vez, aunque en individuos inmunocomprometidos se debe considerar de 1 a 2refuerzos. Desafortunadamente, la protección tras la vacunación frente a la enfermedadneumocócica, así como frente a la gripe estacional disminuye con la edad, por lo tantola eficacia de estas vacunas es menor.La mayoría de las personas nacidas antes de 1970 experimentaron una infección naturalfrente al sarampión, rubéola y parotiditis, considerando que tienen inmunidad de porvida frente a estas enfermedades. La mayoría de los adultos también son inmunes trascontacto natural frente a la varicela. Sin embargo, la protección contra la varicela no seextiende l virus herpes zóster. Alrededor de un 30% de personas desarrollarán zósterdurante su vida, debido principalmente a la inmunosenescencia y a condicionesinmunosupresoras relacionadas con la edad. Por esta razón, algunos países recomiendan 48

la vacunación zóster para todos los adultos mayores de 60 años o más. A pesar de que lavacuna es segura y, a corto plazo (<4 años), es eficaz contra el herpes zóster y laneuralgia post-herpética, los datos disponibles sugieren que la inmunidad desaparece alargo plazo.Para quienes viajen a ciertos países de África, América Central o del Sur, donde serequiere la vacunación frente a la fiebre amarilla, y aunque en general esta vacuna vivaatenuada es muy segura, los eventos adversos graves pueden estar asociados con laprimovacunación, particularmente en individuos de edad avanzada. Por lo tanto, unaevaluación del riesgo-beneficio debe preceder a la posible vacunación de fiebre amarillaen personas ≥ 60 años de edad.Surgen consideraciones especiales en el caso de los viajeros de la tercera edad conproblemas de salud crónicos preexistentes (véase más adelante).6.4.6. Viajeros con problemas médicos crónicosLos viajeros con afecciones crónicas que condicionan un deterioro de la inmunidad,incluidos cáncer, diabetes mellitus, infección por VIH y tratamiento con medicamentosinmunosupresores, pueden tener riesgo de complicaciones severas tras la administraciónde las vacunas que contienen microorganismos vivos. Por lo tanto, puede serrecomendable evitar las vacunas de sarampión, poliomielitis oral, fiebre amarilla,varicela y BCG en estos viajeros. Para los viajes a un país donde es obligatoria lavacunación de la fiebre amarilla, será necesario llevar una certificación médica deexención.Los viajeros con enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias crónicas o diabetesmellitus tienen un alto riesgo de padecer gripe grave y sus complicaciones. Esrecomendable la vacunación anual habitual contra la gripe. Para los viajes de unhemisferio a otro, poco tiempo antes, o durante la temporada de la gripe, se debeproceder a la vacunación tan pronto como sea posible inmediatamente antes de la salidadurante las dos semanas previas o después de manera inmediata a la llegada a destino.Para las personas que carecen de un bazo funcional, se recomienda considerar lassiguientes vacunas adicionales: Hib, vacuna de meningococos (vacuna conjugada C ovacuna conjugada tetravalente) y vacuna contra neumococos, además de la vacunaciónregular contra gripe.6.4.7. Viajeros con VIHVer Capítulo 9.6.5. Reacciones adversas y contraindicaciones(Véanse los cuadros 6.4 y 6.5)6.5.1. Reacciones a las vacunasAunque las vacunas son generalmente efectivas y seguras, ninguna vacuna es totalmentesegura para todos los receptores. En ocasiones, la vacunación puede producir ciertos 49

efectos secundarios leves: reacción local, febrícula y otros síntomas sistémicos, quepueden desarrollarse como parte de la respuesta inmunitaria normal. Además, ciertoscomponentes de las vacunas (Ej. coadyuvante de aluminio, antibióticos o conservantes)producen reacciones ocasionales. Una vacuna eficaz, reduce estas reacciones al mínimoinduciendo al mismo tiempo la máxima inmunidad. Las reacciones graves son raras.Los profesionales sanitarios que administran vacunas tienen la obligación de informar alos receptores sobre las reacciones adversas conocidas y sobre la probabilidad de queocurran.Cualquier contraindicación conocida debe ser claramente anotada en la cartilla devacunación de un viajero para poder evitar la vacuna en el futuro. En circunstanciasexcepcionales, el sanitario puede considerar que el riesgo de una determinadaenfermedad es mayor que el riesgo teórico de la vacuna, y aconsejará su administración.6.5.2. Reacciones leves comunes a las vacunasLa mayoría de las vacunas producen algunas reacciones locales y/o sistémicas leves conrelativa frecuencia. Estas reacciones ocurren generalmente un día o dos después de lainmunización. Sin embargo, los síntomas sistémicos (principalmente fiebre y/o rash)que se presentan en el 5%-15% de los vacunados contra el sarampión/triple víricapueden ocurrir 5-12 días después de la administración, y frecuentemente atribuibles a lavacuna; se puede clasificar como acontecimientos normales de la infancia.6.5.3. Reacciones adversas graves infrecuentesLa mayoría de las reacciones raras a las vacunas (detalladas en la Tabla 6.4) remitenespontáneamente y no originan problemas a largo plazo. La anafilaxia, por ejemplo,aunque potencialmente mortal, se puede tratar y no presenta efectos a largo plazo.Todas las reacciones graves deben ser notificadas inmediatamente a la autoridadsanitaria nacional competente y se deberán anotar en la cartilla de vacunación. Además,se deben dar instrucciones al paciente y sus familiares para evitar la vacunación en elfuturo.6.5.4. ContraindicacionesLas principales contraindicaciones para la administración de vacunas se resumen en laTabla 6.5.Tabla 6.4.Reacciones adversas graves infrecuentesVacuna Posibles reacciones adversas por millón Tasa esperada (a) de dosisBCG Linfadenitis supurativa 100-1.000 (principalmente en individuos inmunodeficientes) Osteítis-BCG 1-700 (rara vez con las BCG-infección diseminada vacunas actuales) 50 0,19-1,56